Page 1

4/13

florence vychází pod patronací České asociace sester duben 2013 / ročník IX / 60 Kč, 2,90 € / www.florence.cz

Odborn ý č a sopis pro oše t řovat el s t ví a os tat ní zdr avot nick é prof e se

časopis obsahuje recenzované články

Odborné téma

Rehabilitace

s. 3 / Rozhovor

Kaplan není „servisman“ pro věřící s. 9 / Odborné téma

s. 21 / Zkušenosti z praxe

s. 36 / Zpravodaj ČAS

Alternativní rehabilitační metody

Specifika péče o pacienta po transplantaci jater

7. kongres primární péče se pyšnil rekordním počtem účastníků


1

editorial florence 4/13

Negativní emoce způsobují nemoce (Václav Dušek)

K

dyž jsem poprvé vyzkoušela lymfatické kalhoty, připadala jsem si jako tuba zubní pasty. U ní také postupujete od konce a snažíte se z ní vymačkat veškerý její obsah (pokud tedy nepatříte k lidem, kteří mačkají tubu s pastou od prostředka, což je pak oblíbeným zdrojem hádek mezi partnery). Byl to však jen první pocit spojený s trochou obav, co mě vlastně čeká. Každá další návštěva už byla příjemnější a utíkala mnohem rychleji, než by si člověk přál. Jedním z mnoha kladů nejen této masáže je totiž i neuvěřitelná relaxace, kterou zažijete a na kterou v dnešním uspěchaném světě příliš času nezbývá. A je to špatně, protože relaxace je součástí psychohygieny a měla by se stát běžnou součástí našeho života. Pomáhá nám nejen nabrat nové síly a předcházet různým zdravotním problémům, ale díky ní získáme i odstup od momentálních problémů a snáze tak najdeme jejich řešení nebo se jimi alespoň přestaneme tolik trápit. Způsobů a možností, jak se dá relaxovat, je nepřeberné množství a záleží jen na vás, který z nich si vyberete. Odměnou vám za to bude zdraví nejen fyzické, ale i duševní. A protože 7. dubna slavíme Světový den zdraví a protože již francouzský renesanční myslitel, humanista a skeptik Michel Eyquem de Montaigne říkal: „Abychom posílili ducha, musíme posílit svaly“, připravili jsme pro vás v tomto dubnovém čísle Florence malý dárek – DVD s cvičením pilates s cvičitelkou Ivanou Davidovou. Pilates se na rozdíl od ostatních sportů zaměřuje na posilování hloubkového svalstva a je založeno na správném držení těla. Je vhodné pro ženy i muže a začít se s ním může v každém věku. Díky tomuto DVD byste se měli naučit základní techniku a připravíte se tak na správný způsob cvičení doma nebo ve fitness centrech. A pokud vás cvičení neláká, můžete se podívat například na přehled vybraných alternativních rehabilitačních metod, který jsme pro vás v tomto čísle zaměřeném na ortopedii a rehabilitaci připravili. O práci vojenských a nemocničních kaplanů promluví major Mgr. Pavel Ruml z Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice v Praze, v recenzovaných článcích se dozvíte mimo jiné, jaké jsou vlastnosti a dovednosti sester z pohledu sester a pacientů, a na závěr vám přiblížíme historii bílého prášku, který se dostal až na Měsíc. Soutěživého ducha můžete uspokojit při zodpovídání našeho kvízu a stále ještě můžete posílat své kazuistiky do naší soutěže. ­Přeji vám ­hezké čtení.

florence Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz. Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Více odborných článků najdete na webu v rubrice Florence +

Magda Hettnerová, šéfredaktorka magda.hettnerova@ambitmedia.cz Florence je také na facebooku. Přidejte se k nám!


obsah

2

florence 4/13

1 / Editorial 3 / Rozhovor / Pavel Ruml Kaplan není „servisman“ pro věřící 8 / Rozhovor s garantkou vzdělávání občanského sdružení Seppia Mgr. Helenou Michálkovou, Ph.D.

téma čísla

Rehabilitace

Léčebná rehabilitace je komplex medicínských preventivních, diagnostických a terapeutických opatření směřujících k obnovení maximální funkční zdatnosti jedince postiženého na zdraví cestou odstranění či substituce, případně snížením či zpomalením progrese.

Odborné téma

9 / 13 /

9 17

14 /

Péče o děti se zevním fixátorem

17 /

Rehabilitace Alternativní rehabilitační metody Body trojího účinku: metoda, kterou můžeme využít při každé terapii, a úroveň naší péče se dostává o pár stupňů výš Ortopedie Léčba vlastními buňkami už není hudba budoucnosti Péče o děti se zevním fixátorem

Recenzované články

Zkušenosti z praxe 21 / Specifika péče o pacienta po transplantaci jater 25 / Naše zkušenosti s využitím minimálně invazivních podpor oběhu u nemocných s kardiogenním šokem Výzkumné sdělení 30 / Vlastnosti a dovednosti sester z pohledu sester a pacientů

z dalšího obsahu

Pro studenty 34 / Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední škola zdravotnická, Ústí nad Labem 36 / Tři fáze hojení ran – tři pravidla pro úspěšnou léčbu

25 Naše zkušenosti s využitím minimálně invazivních podpor oběhu u nemocných s kardiogenním šokem

Zpravodaj ČAS

38 / 7. kongres primární péče se pyšnil rekordním počtem účastníků 40 / I slova léčí

Servis

42 / Praxe a nové trendy v peritoneální dialýze v roce 2013 43 / Vzdělávání zdravotnických pracovníků všech kategorií v Thomayerově nemocnici 43 / Století Jedličkova ústavu připomene i dokument 44 / Ošetřovatelský proces účinně, kvalitně a bezpečně

38

Historie Bílý zázrak na migrénu, který se dostal až na Měsíc

46

www.florence.cz Ročník IX., číslo 4, duben 2013 Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 3. 2013 Foto na titulní straně: Profimedia

fota: Profimedia a archiv

7. kongres primární péče se pyšnil rekordním počtem účastníků

45 / Právo Soudněznalecký posudek v oboru ošetřovatelství 45 / Kvíz 46 / Historie Bílý zázrak na migrénu, který se dostal až na Měsíc 48 / Personální inzerce 48 / Lekce angličtiny


3

rozhovor s Pavlem Rumlem Ptala se: Magda Hettnerová, foto: archiv Mgr. Pavla Rumla

Kaplan není „servisman“ pro věřící Patnáct let pracoval major Mgr. Pavel Ruml jako evangelický farář na dvou sborech v Česku. V roce 1999 vstoupil do armády a s ní se jako vojenský kaplan dostal na mise v Bosně, Kuvajtu a v Kosovu. Dnes již sedmým rokem léčí duše ve Střešovicích. Působí totiž také jako nemocniční kaplan v Ústřední vojenské nemocnici – Vojenské fakultní nemocnici v Praze. Kolik je v současné době vojenských kaplanů? Momentálně je nás 27, ale od dubna nás bude o jednoho víc. Právě totiž dokončuje svůj výcvik první žena, která bude působit jako kaplanka ve službách Armády ČR.

Vy jste vojenský i nemocniční kaplan současně, liší se ta práce v něčem? Základní rozdíl je v tom, že farář se stará o život celé farnosti, tj. jako by byl manažerem podniku či organizace. Ve chvíli, kdy se stanete kaplanem

(což je termín používaný římskokatolickou církví), jste vyčleněn pro zcela konkrétní skupinu lidí – odpadne vám tedy spousta nejrůznějších starostí a můžete se soustředit velmi cíleně na svoji oblast. V tom je hlavní rozdíl mezi farářem a kaplanem. Rozdílů mezi


4

florence 4/13

rozhovor s Pavlem Rumlem

Návštěva kosovské rodiny (nahoře vlevo). Vojenská kaple na české základně v Kosovu (nahoře vpravo).

Svatba v Čechách (dole vlevo). Velké prádlo v Kuvajtu (dole vpravo).

vojenským a nemocničním kaplanem je více, ale ten zásadní spočívá v tom, že v armádě se věnuji zdravým, mladým nebo středněvěkým lidem, kteří jsou plni sil a má práce pro ně a s nimi má neuvěřitelné množství podob. Naopak v nemocnici mám na starost jen dva okruhy lidí – pacienty, kteří jsou nemocní, oslabení, ztrápení, a personál, což je široká škála odborníků, u kterých se předpokládá, že budou odolní, protože nesou na svých bedrech neštěstí mnoha a mnoha svých klientů. Ale samozřejmě každému z nich bylo dáno do vínku jen určité penzum sil, takže se i mezi nimi setkávám s celou škálou lidských osudů a údělů. Víte, já se ale před samotnou prací lékařů, zdravotních sester, asistentů i dalších, kteří ve zdravotnictví pracují, velice skláním. Je to fakt dřina. Jak jste se dostal k práci vojenského kaplana? Nevěřící by řekli, že to byla náhoda, my věřící říkáme, že to byla shoda okolností nebo Boží řízení. Působil jsem ve sboru v Letohradě, který byl dvacet let naším domovem. Třináct let jsem tam farářoval, ale věděl jsem, že jednoho dne budu muset odejít, protože tak to u nás v církvi chodí. Řekl jsem tehdy rodině, že ve chvíli, kdy dostaneme nějaké další

pozvání do sboru, tak je tentokrát laskavě neodmítnu a nehodím do koše, ale že se nad ním zamyslíme. Dostali jsme v té době dvě, do Prahy a do Pardubic, a přesně v tu chvíli přišlo i pozvání od armády. V té době totiž byli v armádě jen tři kaplani. Římskokatolická církev a naše – českobratrská evangelická – určila dva duchovní, kteří dostali za úkol tuto službu budovat. Proto oslovovali možné adepty z řad farářů a kněží a na mě přišla řada po náhodném setkání s jedním z nich, kdy jsme se potkali na ulici a jen tak v davu jsme na sebe houkli. „Ahoj, jak ti jde ta armáda?“ ptal jsem se ho. A on odpověděl: „Dobře. Počkej, nešel bys? Kolik je ti let?“ Řekl jsem, že 42. Tehdy se ale mohlo rukovat jen do 40 let. Za tři dny mi volal, že to půjde na základě jakési výjimky. Takže jste na to kývnul? Půl roku jsem se rozhodoval. Byl to dlouhý proces, který se táhnul a byl pro mě velmi nepříjemný. Znamenal pro mě velkou nejistotu, krok do neznáma, protože jsem měl odejít z toho svého církevního prostředí, které jsem znal od dětství a dob studia. Přičemž studovat za socialismu Evangelickou teologickou bohosloveckou fakultu znamenalo mít jen dvě perspektivy budoucnosti: buď být farářem na sboru, nebo být farářem

bez souhlasu, což jinými slovy znamenalo myč oken nebo topič. Tenkrát se nám o takovýchto možnostech ani nesnilo. Navíc jsem za sebou měl dva roky základní vojenské služby, což byla na jednu stranu krásná zkušenost – pracoval jsem ve vojenském zdravotnictví, ale na druhou stranu zkušenost hrůzostrašná, protože jsem sloužil v bolševické armádě s veškerou možnou šikanou, která se dala na faráře uplatnit. Takže s tímto v zádech bylo těžké se rozhodnout. Pocity jsem měl značně protichůdné. Nakonec ale zvítězilo ano a do armády jste vstoupil. Musel jste projít nějakým dalším výcvikem? Jak jsem již řekl, dostal jsem výjimku z ministerstva obrany, protože tenkrát jsem už neměl věk na to, abych mohl rukovat. Po změně zákona je dnes možné nechat se zrekrutovat v každém věku, jediným omezením je zdravotní stav. V roce 1999, kdy jsem rukoval já, byly ty podmínky trochu jiné než dnes, ale v zásadě se moc nelišily. Dělal jsem psychologické testy, fyzické testy a podstoupil jsem zdravotní prohlídku. Ještě před tím, než nás však církev do toho vojenského přijímacího procesu vyslala, podrobila nás důkladným a přísným psychologickým testům a kandidáta


5

sama nejprve odsouhlasila. Výcvik jsem už žádný dělat nemusel, protože díky své dvouleté základní vojenské službě jsem už všechno uměl. A dobře! Do jaké jednotky vás poslali? Sloužil jsem na 4. brigádě rychlého nasazení nejprve v Havlíčkově Brodě a dalších sedmi městech, kde měla brigáda své útvary. Byla to krásná a velmi „rychlá léta“. Pak jsem sloužil na velitelství v Olomouci, odkud jsem odešel sem do Prahy. Byl jste i na třech zahraničních misích. Jak tam vypadala vaše práce? V roce 2000 jsem byl v Bosně, ­2002–2003 jsem byl v Kuvajtu při válečné operaci Enduring Freedom a nakonec jsem byl v roce 2009 v Kosovu. A mezitím jsem byl v roce 2007 s filmovým štábem Václava Marhoula v Tunisku, kde točil svůj film Tobruk. Já to vydávám za misi, i když to samozřejmě žádná mise nebyla. Nicméně režisér celé dva měsíce natáčení jako misi pojímal, aby byly výkony herců autentičtější. Proto požádal AČR, aby s ním kromě důstojníka – poradce pro válečné scény – vyslala také kaplana jako doprovod filmového štábu. Byla to velká dřina, ale bylo to úžasné. Zahrál jste si ve filmu také? Nakonec ne. Byla mi nabídnuta atraktivní, asi desetivteřinová role závozníka, ale já jsem to odmítl. A bylo to dobře, protože jsem pak zjistil, že o ni velmi stál jeden kolega, který musel bohužel na pár dní odcestovat zpátky do ČR, a když se vrátil, bylo natočeno. Tak mu to bylo líto a mně bylo líto jeho, ale byl jsem rád, že jsem mu tu roli „nevyfouknul“. Vraťme se ale zpět k misím. Když se řekne vojenský kaplan, spousta lidí si asi vybaví televizní seriál M. A. S. H. Podobá se vaše práce něčemu z něj? To nemohu soudit, protože ten seriál téměř neznám. Viděl jsem jen pár dílů. Ale o práci v misích toho bylo už hodně řečeno. Kaplan má své místo ve štábu, v osobní skupině velitele. Máme zaručený přímý přístup k veliteli a ve chvíli, kdy je třeba něco řešit, nemusíme

postupovat hierarchicky. Kaplan toho má využívat pro dobro vojáků. Pokud jde o náplň práce, tak většina je jasná dopředu, ale část se řeší až na místě podle toho, jak ji život přináší. V obou balkánských misích byla významným prvkem naší práce práce pro civil. To znamená, že jsme byli stále venku – mimo základny – a pomáhali jsme místním. V Bosně jsme byli – kaplani všech armád – přímo pověřeni velitelem SFOR, abychom spolupracovali s místními duchovními. Bylo to jedinečné a nádherné, setkat se s místním katolickým knězem, ale i pravoslavným popem či muslimským duchovním imámem. Jezdil jsem autem a rozvážel jsem vodu a dárky. Myslím si, že každý vojenský kaplan se snaží zprostředkovat část humanitární pomoci ze své církve, takže i já jsem na obou dvou misích jistý dar zprostředkoval. Jak to vypadalo? Dá to hodně práce. Musíte vybrat rodinu, která má pomoc dostat, pak to někdo z církve přiveze a pak se musí zpětně kontrolovat, jak s tou pomocí naložili. Každá armáda má jednotku, která se jmenuje CIMIC, a ta má na starost péči o místní obyvatelstvo; a protože má vždycky dokonale zmapovanou situaci, pomáhala i mně vybrat rodinu, která měla pomoc dostat. Takže v Bosně jsme vybrali jednu rodinu, které jsme dali peníze na opravu domu. Ale takovým způsobem, že vojáci za ně nakoupili třeba prkna na opravu střechy, ty pak přivezli a bylo na té rodině, aby si střechu opravila. Jenže když jsme přijeli za 14 dní, zjistili jsme, že půlka prken chybí a střecha opravená není. Pán to prostě rozprodal. Pak jsme to museli dělat tak, že jsme mu přivezli třeba okno a dokud to nebylo usazené, nedostal nic dalšího. V Kosovu to bylo jednodušší, tam jsem

V Kuvajtu se v kapli na vojenské základně střídali se svými bohoslužbami katolíci, evangelíci, protestanté i pravoslavní.

navštívil asi 15 rodin, které by potřebovaly pomoc. Těm nejchudším jsme ji – paradoxně – ale nemohli dát, protože by ji zneužili. Nakonec jsme koupili jedné širší rodině, která přišla o otce ve válce, takže tam zbyl jeden hospodář na dvě stavení, automatickou pračku a sporák. Měli asi 10 dětí a byli strašně vděční. To bylo krásné. To je tedy jedna část vaší práce, a co děláte pro vojáky? To podstatné, kvůli čemu tam jsem, je práce pro vojáky, a ta má dvojí podobu. Jednak rozhovory s nimi a jednak bytí s nimi. To znamená, že kamkoli se jede, tak pokud je to jen trochu možné, jedu s nimi. Doma je to jiné, ale na misi se k tomu přidává ještě další krásná část naší práce, a tou je příprava bohoslužeb. Jsou dobrovolné, je to taková možnost pro vojáky, jak ještě jinak mohou vyplnit svůj volný čas. Na každé misi jsem měl velmi pěknou skupinku lidí, která chodila pravidelně na nedělní bohoslužby. Češi jsou obecně spíš ateisté, jaký zájem je o bohoslužby na misích? Procentuálně vyšší než v klasické české populaci. V Kuvajtu, kde byli kromě Čechů také Němci a Američané a posléze přijeli i Slováci, byla ta návštěvnost díky nim ještě vyšší. To už byl kostel jako hrom. Chodili i Američané na vaše bohoslužby? To ne. V Kuvajtu byla totiž naprosto dokonalá kaple, kde se sloužily mše od rána do večera. Bylo tam víc armád a každá měla svého kaplana. S tím mám zase spojené krásné zážitky, protože např. v neděli večer bývaly americké černošské bohoslužby, na které jsme se chodili dívat, protože to byl naprosto strhující zážitek. Jinak se tam ale střídali katolíci, evangelíci, protestanté a další. Pro mě bylo velmi zajímavé sledovat to „střídání stráží“ v kapli. Slyšet amerického pravoslavného kněze, který vedle kříže pověsil ikonu, což bylo samozřejmě správně, ale když s americkým přízvukem začal pronášet staroslověnskou liturgii, to jsem nemohl. Nicméně i to patří k tomu širokému spektru vojáků, kteří se na misích po-


6

florence 4/13

rozhovor s Pavlem Rumlem dobu. U nás je nemocniční kaplanství teprve v začátcích. Ve vězeňství vznikli kaplani už v roce 1990, v armádě jsme oficiálně vznikli v roce 1998 a ve zdravotnictví de facto ještě pořád neexistujeme. Ono je to celkem logické, že to jde takhle ztuha, protože zdravotnická zařízení jsou různého typu a nespadají jako jednotky v armádě pod jedno velení. Nicméně už teď má většina pražských nemocnic své kaplany na plný úvazek a objevují se i různě po republice.

tkávají. Takže i v té kapli se samozřejmě potkávala a střídala celá řada kaplanů. V Bosně jsme zase měli dvě základny. Na té, v níž jsem bydlel a kde by se dala mše sloužit ve společenské místnosti, o ni nebyl zájem, takže jsem jezdil na druhou základnu do Bosanské Krupy, což byla muslimská oblast, a tam jsem míval bohoslužby venku pod takovým starým asi třísetletým dubem. To byla nádhera. Měli jsme katedrálu s nejvyšší klenbou nebeskou. Zůstaly vám nějaké kontakty z misí? Moc ne. Ono to ani nejde. Jak jde život, tak není ani příliš sil udržovat pořád kontakty se všemi. Přicházejí neustále nové situace a noví lidé. Nicméně když se vrátil z Bosny i můj nástupce, který mě tam střídal, přivezl mi od místního imáma, s nímž jsem se tam stýkal, dar. Byl to Korán psaný v srbochorvatštině, v němž bylo napsáno věnování: Milému gospodinu Pavlu věnuje imám z Bosanské Krupy. To bylo krásné, ale tím to skončilo. Kontakty s vojáky z naší armády ale samozřejmě zůstávají, i když se rozutečeme po různých jednotkách. Ty jsou natolik nesmazatelné, že nám zůstanou nejspíš až do smrti. Co na vaši práci říká rodina? My máme tři děti a v době, kdy jsem šel do armády, jim bylo kolem patnácti let, takže už byly poměrně velké. Bylo to ale naše společné rozhodnutí. To muselo být.

Zpověď v poli. Vojenský kaplan je na misích především kvůli vojákům. Jde s nimi všude, kam je to možné, a pomáhá jim například tím, že s nimi rozpráví.

Sedmým rokem už působíte v nemocnici. Jaké byly vaše začátky? Dobrodružné. Když jsem v roce 2006 nastupoval do ÚVN, tak v Praze existovala jen jedna nemocniční kaplanka ve VFN. Byla to lékařka, kterou římskokatolická církev pověřila duchovní péčí o pacienty. Dlouho jsem o ní nevěděl, takže jsem hrdě říkal, že jsem první nemocniční kaplan. Ale aby nebyla mýlka, to není tak, že by do té doby faráři v nemocnicích a dalších zdravotnických a sociálních zařízeních nepracovali. Když jsem pracoval na sboru, také jsem do nemocnic a domovů důchodců docházel, ale když mluvíme o nemocničním kaplanství, mluvíme o tom, že kaplan je zaměstnancem nemocnice. Je v tom veliký rozdíl, což můžu sám posoudit. Patnáct let jsem docházel zvenku a sedm let pracuji uvnitř. Když je člověk členem té organizace, když ji něco stojí a ta organizace od něj něco očekává, má ta práce úplně jinou po-

Existuje nějaká jejich organizace? Jak jsem říkal, jejich vznik jde ztuha a krůček po krůčku, nicméně je nás stále víc a začali jsme se organizovat. Já sám se podílím na činnosti dvou skupin. Jedna je ve spojitosti s mou církví, tedy kaplani Českobratrské církve evangelické, a druhá je Asociace nemocničních kaplanů, která vznikla. Ta je ekumenická a zahrnuje všechny kaplany, kteří se chtějí stát členy. Pořádáme pravidelně semináře a konference na odborná témata, protože celoživotní vzdělávání patří k naší profesi. Pokud vím, také na Moravě existuje nějaké sdružení katolických nemocničních kaplanů. Jak na vás nemocnice a ostatní zařízení reagují? Setkáváme se s velikánskou vstřícností, ale i s velikým, někdy až záludným odporem. Neustále dokola opakujeme, že kaplan není „servisman“ pro věřící. Funkce kaplana není nutně spojená jen s vírou a náboženstvím. V roce 2010 se poprvé objevila funkce kaplana v katalogu profesí, který existuje v našem právním systému. Jsme v jedné kolonce s psychology a ještě dalšími dvěma profesemi. V armádě to už vojáci dávno vědí, že když chtějí, jdou za psychologem nebo za kaplanem, ve zdravotnictví to lidi teprve učíme. Člověk by očekával, že velká rodina české zdravotní péče si řekne: Hurá, zase je tu někdo, kdo chce přilepšit pacientům, udělat něco pro jejich dobro. Ale ono je to někdy naopak. Častokrát si myslí: hele, nějací flanďáci, nekalá konkurence nám tu chce zasahovat do našich odborností. To je veliká škoda a veliké nepochopení založené na předsudcích.


7

A předsudek fakticky znamená, že o věci nevíte nic, netušíte, jak to funguje, ale v každém případě máte naprosto jasno, o co jde. A uděláte si názor, aniž byste věděli… A to je škoda. Jak vypadá váš běžný pracovní den v nemocnici? Režim tady je celkem pravidelně nastavený. Po deváté hodině vyrážím do nemocnice. Dřív to nemá smysl, takže do té doby vyřizuji administrativu. V nemocnici jí sice nemám tolik, ale celkově je jí hodně a nevím, kde se pořád bere. Kromě nemocnice mám své povinnosti i vůči Armádě ČR i církvi, kde je všude celá řada zajímavých projektů, na kterých se podílíme, a musím to zvládat. Takže v nemocnici chodím na návštěvy, které jsou předem domluvené, a pak záleží na tom, co přijde. Pracuji na dvanáctky, takže třikrát v týdnu jsem tu do sedmi hodin do večera, a to je fajn, protože odpolední nebo večerní návštěvy jsou úžasné. Pacienti už mají po vyšetřeních a je na naše rozhovory klid. Večer mám zpravidla čas promluvit i s personálem, a protože dojíždím celotýdenně, netlačí mě čas, že bych musel v určitou dobu odejít. Můžu si tedy návštěvy dávkovat. Tato práce je docela vysilující, takže se snažím, aby návštěvy byly maximálně tři za sebou, a na další jdu zase až odpoledne a večer. Do náplně mé práce také patří přednášení na různých seminářích, kurzech a konferencích, které naše nemocnice pořádá, ať už pro naše zaměstnance, nebo pro ostatní. A pak to poslední, jak jsem již říkal, jsou mé intervence ve prospěch personálu, a ty probíhají tak, že kdo chce, zavolá, domluvíme se na nějaký čas a sejdeme se. Nemám tedy přesně stanovený čas, kdy bych byl k dispozici. Jaký je o vaše služby zájem ze strany pacientů? To je nevyzpytatelné. Protože tu jsem už sedmým rokem, mohu říct, že to nemá absolutně žádnou logiku ani žádná pravidla. V naší nemocnici je tento systém nastavený tak, že každý pacient má při hospitalizaci slyšet od sestry, která s ním vyplňuje ošetřovatelský dotazník, jasnou nabídku, jestli si mou návštěvu přeje. Pokud ji chce, pošle mi

sestra žádanku a já přijdu. Jenom občas se mi stane, že mám málo pacientů, a jakmile na to pomyslím, spustí se jich přímo lavina a většinou ještě v tu nejmíň vhodnou chvíli, třeba když mám třídenní služební cestu a podobně. Nicméně loni jsem udělal, aniž jsem si to uvědomil, svůj osobní rekord. Měl jsem celkem 730 intervencí včetně personálu, a to už bylo moc. Bylo to trochu nad moje síly, ztuhla mi záda. Práce pro pacienty je psychicky náročná a člověk, za kterým přijdu, musí mít pocit, že jej poslouchám a vnímám, nemůžu být myšlenkami jinde. Kromě toho také občas cestuji mimo nemocnici. Nicméně takový stabilní stav býval kolem 500 až 600 lidí za rok. Sloužíte i mše? Ne. Máme tu kapli, kterou nemocnice zřídila v 90. letech. Připadla do péče pana římskokatolického faráře z Břevnovského kláštera, který si to tu spolu

s jedním pánem, který tu kdysi sloužil jako pétépák a podílel se na stavbě některých pavilonů nemocnice, vzal na starost. Ten jeho spolupracovník si prý tehdy řekl, že jestli svoji vojnu přežije, že to nemocnici vrátí. Společně se jim tu podařilo shromáždit určité společenství lidí a každé pondělí se tu ve tři hodiny odpoledne konaly mše. Já jsem pak panu faráři dal vždy lísteček s několika jmény pacientů, kteří si přáli víc než jenom můj rozhovor, chtěli svátosti nebo kněze, a on je pak navštěvoval. Žel, pan farář zestárl, onemocněl a letos na začátku ledna zemřel a my za něj nemáme náhradu. Sloužit tu evangelické bohoslužby nemá smysl, tady mají smysl mše římskokatolické, ale i tak doufám, že se nám letos podaří kapli přestěhovat na lepší místo v nemocnici, a i kdyby se v ní neměly mše ani bohoslužby konat, pořád tu bude mít svůj velký a hluboký význam. 

k věci

→ Kdo je Pavel Ruml Sedmapadesátiletý major Mgr. Pavel Ruml vystudoval Evangelickou teologickou bohosloveckou fakultu a 15 let sloužil jako evangelický farář. V roce 1999, ve svých 42 letech, vstoupil do Armády České republiky jako kaplan a sloužil u 4. brigády rychlého nasazení. S ní se dostal i na zahraniční mise v Bosně, Kuvajtu a později i v Kosovu. V roce 2006 nastoupil jako nemocniční kaplan do Ústřední vojenské nemocnice v Praze, kde působí dosud. Loni se v této nemocnici konala historicky první stáž vojenských kaplanů, jejímž cílem bylo seznámit kaplany a zejména nováčky mezi nimi s kritickými zdravotními situacemi, s nimiž se mohou při své práci setkat tváří v tvář. Navštívili šest vybraných oddělení nemocnice, jako jsou ARO, operační sály, patologie a další, a letos se chystá další pokračování této stáže. Major Mgr. Pavel Ruml se také podílí mimo jiné i na práci kaplanů Českobratrské církve evangelické a nedávno vzniklé Asociace nemocničních kaplanů. Je ženatý, má tři děti.


8

florence 4/13

IPVZ

Rozhovor s garantkou vzdělávání občanského sdružení Seppia Mgr. Helenou Michálkovou, Ph.D. Sdružení se zabývá pomocí znevýhodněným osobám a jejich podporou tak, aby si jednotlivé skupiny byly sobě navzájem prospěšné a docházelo k integraci. Do cílové skupiny patří následující osoby: handicapovaní, osoby na mateřské či rodičovské dovolené, osoby dlouhodobě pečující o osobu blízkou a pracující rodiče. Občanské sdružení identifikuje problémy těchto osob a snaží se nalézt jejich řešení. Jaké zajímavé aktivity nyní Seppia pořádá? Co by mohlo zajímat především čtenáře časopisu Florence? Celoživotní vzdělávání se stalo součástí života všech nelékařských pracovníků. Přesto je pro sestry mnohdy obtížné k pracovním a rodinným povinnostem přidat vzdělávací aktivity. K usnadnění přístupu ke vzdělávacím aktivitám slouží online přednášky organizované občanským sdružením Seppia. Tyto přednášky jsou přístupné všem přes internetovou síť. Pozor, nejde však o e-learning. Všechny online přednášky jsou realizovány naživo a lektor komunikuje se svými studenty stejně jako ve třídě, pouze s tím rozdílem, že každý sedí doma u svého počítače. Všechny odborné přednášky jsou akreditovány Českou asociací sester a student získává po jejich absolvování kredity. 26. 2. 2013 byly ukončeny online přednášky financované ze zdrojů EU v rámci projektu individuálního vzdělávání nelékařských pracovníků. Kolik lidí jimi prošlo? A o jaké kurzy šlo? Občanské sdružení Seppia zrealizovalo od října 2012 do února 2013 celkem

18 odborných přednášek, které byly pro mimopražské studenty dostupné online přes internetovou síť. Do projektu bylo zapojeno 124 studentů, kteří se účastnili libovolného množství přednášek dle svého zájmu. Lektoři přednášeli ve virtuální učebně, v níž studenti přednášejícího vidí, slyší, co říká, a mohou přitom sledovat doprovodnou powerpointovou prezentaci lektora. Učebna má mnoho interaktivních prvků a umožňuje zapojení studentů přes chat, které studenti hojně využívali. Jednalo se například o přednášky s tématy psychosociální problémy stomiků, šikana ve zdravotnictví, péče o HIV pozitivního pacienta, komunitní ošetřovatelství, dětský pacient s ADHD a další. Seppia o. s. spolupracuje s časopisem Florence, takže na jeho webových stránkách www.florence.cz najdou zájemci v rubrice Kalendář termíny online přednášek, které sdružení pořádá. Na vašich stránkách jsme se dočetli o zajímavém a poměrně netradičním projektu, který realizujete pod názvem onlajňáci – o co jde? Je o projekt zájem? Z pohodlí domova a pomocí počítače se děti spojí s odborným lektorem a mo-

hou se doučovat matematiku, studovat angličtinu, připravit se k přijímacím zkouškám, naučit se programovat anebo navštěvovat filmový kroužek. Komunikace mezi žákem a lektorem probíhá pomocí chatu a videorozhovoru v online učebně na internetu. Online kroužky umožní bavit se či vzdělávat i dětem, pro které je dojíždění na kroužky nemožné například kvůli zdravotním problémům. V tuto chvíli máme otevřeno 6 kroužků a plánujeme otevřít dalších 10. Maximální počet studentů v online kroužku je 15 a délka jedné lekce je 45 minut.  PR Vzdělávání nelékařských pracovníků bylo realizováno prostřednictvím individuálního projektu OPLZZ „Prohlubování a zvyšování úrovně odborných znalostí nelékařských zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví se zaměřením na odborné profesní vzdělávání v manažerských dovednostech“ (číslo projektu CZ.1.04/1.1.00/46.00001). Projekt je financován z prostředků Evropského so­ciálního fondu (ESF) a státního rozpočtu ČR. Jeho realizátorem je Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví.


9

→ Alternativní rehabilitační metody

foto: Profimedia

→ Body trojího účinku

odborné téma rehabilitace

Alternativní rehabilitační metody Jana Přecechtělová redakce Florence

Mgr. Markéta Matoušková Krajská nemocnice Liberec, a. s.

P

Léčebná rehabilitace je nedílnou součástí zdravotní péče a zahrnuje jak diagnostické, tak terapeutické postupy. Velmi úzce prolíná a zasahuje i do ostatních klinických oborů moderní medicíny. Jedná se o velmi široký obor, jehož nedílnou součástí je i metodicko-terapeutický podobor fyzioterapie (Kolář et al., 2009).

řestože léčebná rehabilitace má hluboké historické kořeny, fyzioterapie je podobor relativně mladý. Její rozvoj ovlivňuje věda a výzkum moderní medicíny na straně jedné, poznatky z tradiční čínské medicíny a východní vlivy na straně druhé. Z toho plyne, že fyzioterapeut má k dispozici nepřeberné množství metod, díky kterým může ovlivnit pacientův zdravotní stav. Zmínit všechny metody, které může pacient v léčebné rehabilitaci využít, přesahuje rámec tohoto příspěvku. Proto bychom se chtěly věnovat především těm, které jsou pacientům často nabízeny v různých léčebných zařízeních. Nelze opomenout ani možnost zapůjčení rehabilitačních pomůcek – v Krajské nemocnici Liberec a. s. to jsou například pomůcky pro inkontinenci nebo motorové dlahy. Mnohé terapeutické metody, které nejsou hrazeny zdravotní pojišťovnou,

spadají do fyzikální terapie, neboť jsou aplikovány prostřednictvím přístrojů, jejichž pořízení a provoz jsou finančně náročné. Přestože je tato metoda u pacientů velmi oblíbená a hojně využívaná, měla by být metodou pouze doplňkovou. Fyzikální terapie využívá celou řadu energií, například mechanickou, tepelnou, elektrickou a podobně.

Fyzikální terapie Masáže – aplikace mechanické energie se ve fyzioterapii používá pro její analgetický nebo myorelaxační účinek, ale také pro její pozitivní působení na centrální nervový systém (limbický systém). Při masáži dochází k rozšíření cév a následně k lepšímu prokrvení příslušných tkání, což se navenek projevuje jako příjemný pocit tepla. Známe různé druhy masáží:


10

odborné téma REHABILITACE

→ Klasická – tyto masáže jsou jednou z nejstarších a nejpřirozenějších léčebných metod. Dnes se řadí k hlavním doplňkům rehabilitační léčby, např. při terapii bolestivých zad. Nezanedbatelný je v dnešní době také jejich relaxační účinek. → Lymfatická – manuální lymfatická drenáž – lymfatický (mízní) oběh se velmi podobá oběhu krevnímu. Větší lymfatické cévy jsou podobné jako žíly, lymfatické kapiláry jsou rozptýleny po celém těle. Součástí tohoto systému jsou i lymfatické uzliny a orgány (kostní dřeň, slezina, brzlík). Hlavní funkcí lymfatického systému je vstřebávání tělní tekutiny a její návrat do krevního řečiště, vázání tuků a účast na fungování imunitního systému. Tato speciální masáž má za úkol obnovit a zvýšit oběh lymfy. Lymfatický systém totiž nemá svoji pumpu. Jestliže nepracuje nebo je jeho činnost zpomalena, zůstávají zbytky látkové výměny v tkáních. Jedná se o velmi jemnou masážní techniku. Pomalými kruhovými hmaty a tlaky na kůži se aktivují zakončení lymfatických cévek, které odvádějí periferní mízu do sběrných lymfatických uzlin. Lymfatickou drenáží je vhodné ošetřovat zejména části těla, ve kterých se projevují poruchy lymfatického systému, a části těla jim přiléhající ve směru toku lymfy. Pomocí lymfatické drenáže lze zmírnit celulitidu, ulevit oteklým nohám, zrychlit metabolické procesy v těle, detoxikovat organismus. Mnohonásobně dokáže zkrátit dobu léčení výronů kloubů, zlomenin končetin, poúrazových a pooperačních stavů. Pomocí cíleného masážního tlaku a směru je možné lymfu aktivovat a dosáhnout odplavení škodlivin z těla ven. Lymfoterapeut manuální masáží odblokuje hlavní uzliny a odvede drenážovanou tekutinu vylučovacím systémem z těla ven. → Přetlaková masáž (lymfatické kalhoty) – v rehabilitačních a wellness zařízeních se s tímto přístrojem můžete setkat pod názvem Pneuven. Tato procedura je určena pro odstranění otoků, které vznikají městnáním krve nebo lymfy v horních nebo dolních končetinách. Součástí přístroje je návlek (na horní, dolní končetinu, celotělový), ve kterém dochází k postupnému nafukování oblastí ošetřované části těla, kde dochází k tlaku. Tímto přetlakem vzniká masážní vlna, která otok odvádí. → Bowenova tlaková masáž – dynamický systém masáže svalu a pojivové tkáně. Základem této techniky jsou speciální jemné pohyby, které provádí vyškolený terapeut ukazováky, prostředníky nebo palci. Polštářky prstů přetáhne kůži pacienta přes svalové bříško nebo šlachu, vyvine jemný tlak a přibližně po 2 vteřinách sklouzne s kůží zpět. Pohyby jsou prováděny na přesně popsaných bodech lidského těla v určeném sledu a v sériích, které jsou nazývány procedury. Procedury jsou zaměřeny na jednotlivé části těla a rozeznáváme např. proceduru na spodní části těla, horní části zad, zadní straně stehenních svalů. Pohyby posílají složitou zprávu do mozku tak, aby aktivovaly řadu reakcí, které poskytují svalu uvolnění. Vždy po několika pohybech následuje tzv. čekací doba. Jsou to dvouminutové přestávky, které jsou velmi důležitou součástí celého ošetření. Umožní tělu vyslané signály rozpoznat a zpracovat, například uvolněním a relaxací svalů. → Shiatsu – prastará japonská léčebná metoda, které poskytuje teoretickou základnu tradiční čínská medicína.

florence 4/13

Řadí se mezi masážní techniky, ale rámec masáže značně přesahuje. Je vynikající prevencí nejrůznějších civilizačních onemocnění, urychluje rekonvalescenci po nemoci či operaci, stabilizuje následky hormonálních výkyvů, je prevencí bolestí v zádech či křečových žil. Masáže pomáhají při celkové únavě a stresu, alergiích, dýchacích potížích. Odstraňují a zmírňují bolesti různého typu – zad, šíje. Jsou doporučovány pro regeneraci sportovců a k celkovému posílení krevního oběhu. Mohou zmírnit střevní a žaludeční potíže. Při ošetřování je někdy pociťováno příjemné teplo, mravenčení nebo i emociální uvolnění. Někdo pocítí přímo příliv energie a následně opětovný přísun vitality. Rázová vlna – je v dnešní době velmi využívanou metodou fyzikální terapie s primárním analgetickým účinkem a širokým spektrem použití. Hlavním principem terapie je aplikace přístrojově generovaných rázů v rozmezí od 1 do 20 Hz. Aplikátorová hlavice přístroje je zakončena úderníkem, který se přikládá na kůži nad ošetřovanou tkání. Počet aplikací je individuální, stejně jako reakce pacienta na zvolenou léčbu. Mezi nejčastěji využívané indikace patří calcar calcanei nebo entezopatie. Rázová vlna je také účinnou metodou u trigger pointů (Kolář et al., 2009). Léčba rázovou vlnou zbaví člověka bolesti, navodí hojivé a regenerační procesy. Podstatou účinku rázové vlny je zvýšení propustnosti buněčné membrány, stimulace buněčného dělení, stimulace produkce buněčných cytokinů, novotvorba cév, zlepšení krevní cirkulace a prokrvení, zlepšení metabolismu a rozpouštění vápenatých fibroblastů. Hlavním účinkem rázové vlny je snížení napětí tkáně (zmenšení úponových bolestí, snížení svalového napětí), zvýšení místního prokrvení a tím zvýšení metabolismu v místě aplikace, dále k produkci protizánětlivých látek a uvolnění oxidů dusíku, které mají hojivý a protibolestivý efekt. Rebox – je transkutánní neinvazivní elektroterapeutický přístroj. Rebox­Physio je konstruován pro léčbu a diagnostiku poruch pohybového aparátu a neurologických onemocnění. Je efektivní v léčbě akutní i chronické bolesti. Přístroj je využíván v rehabilitační a sportovní medicíně, ortopedii, neurologii a algeziologii, pro jeho snadnou obsluhu je možná i domácí léčba. Kryoterapie – celotělová kryoterapie je metoda, při níž je lidské tělo vystaveno extrémně nízké teplotě –110 °C až –160 °C. Délka doba pobytu v kryokomoře je 2–3 minuty. Jelikož se jedná o celotělovou aplikaci, účinkuje chlad na tělo velmi intenzivně, aktivuje organismus a pozitivně působí i na celkový zdravotní stav. Hluboký mráz nemůže při dodržení stanovených podmínek ublížit. Vzduch je absolutně zbaven vlhkosti. Tepny v periferii se při krátkodobém vystavení těla těmto extrémním teplotám masivně stáhnou (vazokonstrikce) a následně se po opuštění polária roztáhnou (vazodilatace), čímž se několikanásobně zvýší prokrvení. Zrychluje se odplavování škodlivých produktů metabolismu, urychluje se hojení zranění a odstraňují se pozůstatky zánětů. Celotělová chladová terapie se využívá při zánětlivých revmatických onemocněních, artrózách, lupénce a při léčbě chronických bolestí. Prokazatelně utišuje bolest, snižuje svalové napětí, snižuje aktivitu zánět-


REHABILITACE odborné téma

livých procesů, zvyšuje imunitu a obranyschopnost organismu, zvyšuje svalovou výkonnost a zlepšuje náladu. Laser – je řazen mezi fototerapie. Pro jeho trofotropní, tepelný účinek a fyzikální vlastnosti je vhodnou metodou především u jizev, popřípadě u různých druhů kožních defektů, proto je kromě léčebné rehabilitace využíván také v dermatologii a kosmetice.

1

Hydroterapie – řadíme do ní mj. různé druhy přísadových koupelí, které jsou nabízeny převážně v lázeňství. V běžných léčebných zařízeních jsou k dispozici například perličkové koupele.

2

Aplikace baněk – spadá do stejné kategorie fyzikální terapie jako masáže. Tato metoda se využívá k ovlivnění reflexních změn, které vznikají u poruch pohybového aparátu. Odstraní bolesti zad a kloubů (ramena, kolena, kyčle, bedra). Masáž můžeme aplikovat také pomocí vakuových elektrod, je to tedy kombinace mechanoterapie a elektroléčby. Tím, že v elektrodě kolísá intenzita podtlaku, dochází k masáži. Obdobný účinek bez po­užití elektroterapie může mít i přikládání baněk, které také s podtlakem pracují. Z fyziologického hlediska dochází při baňkování k hyperémii a k následné analgezii. Po uvolnění baněk je vhodná kratší regenerační masáž, která uvolní svaly a dokonale uvolní klienta. Baňkování je vhodné provést opakovaně 2–3krát za sebou. Potom dochází k úplnému uvolnění svalstva. Bolesti mizejí už po první terapii baňkami!

3

4

5

Obr. 1 / Skupinové cvičení na míčích. Obr. 2 / Přetlaková masáž (lymfatické kalhoty) pomáhá odstranit otoky. Obr. 3 / Baňkování zad a šíje. Obr. 4 / Tejpování pružnými tejpy. Obr. 5 / Aplikace Rebox terapie.

fota: Profimedia a archiv

Manuální techniky Kraniosakrální terapie – koncept této terapie se opírá o znalosti anatomie a fyziologie a dívá se na jedince jako na funkční, integrační systém. Vychází z pohybu tekutin mezi craniem (lebkou) a sacrem (kostí křížovou). Pracuje s pohyby lebečních kostí, obalů centrálního nervového systému nebo

mozkomíšního moku (Upledger et Vredevood, 2004). Její provádění není jednoduché, neboť vyžaduje maximální koncentraci terapeuta, ale i velmi dobrou palpační zkušenost. Dornova metoda – patří mezi druh manuální terapie, která vnímá, podobně jako kraniosakrální terapie, člověka jako celek. Pracuje jak s fyzickou, tak s psychickou stránkou člověka. Dornova metoda a Breussova masáž, která ji doplňuje, obnovují správnou funkci obratlů a kloubů (Raslan, 2003). Klouby a obratle pacienta se na milimetr přesně uvedou do správné polohy. Terapeut nikdy nepřesáhne práh bolesti a díky tomu, že pohyb není prováděn trhnutím, je tato metoda bezpečná. Terapeut vyvine jemný protitlak na příslušný obratel, který tak sám dosedne na správné místo. Breussova masáž – jde o jemnou energeticko­-manuální masáž zad v oblasti páteře, která uvolní tělesné, psychické i duševní blokády. Regeneruje meziobratlové ploténky, čímž se vyřeší široké spektrum zdravotních potíží, mimo jiné vede také k odbourání hluboko uložených psychických problémů. Akupunktura a akupresura – oba léčebné postupy spadají do tradiční čínské medicíny a vycházejí z dlouholeté empirie. Vzhledem k současné legislativě, kdy fyzioterapeut nesmí porušit kožní kryt pacienta, je v léčebné rehabilitaci využívána především akupresura – stlačování přesně definovaných bodů, kde, dle pojetí lidského těla čínskými lékaři, protéká vitální energie qi. Reflexní terapie – jedna z nejúčinnějších metod alternativní medicíny, která využívá skutečnosti, že všechny orgány těla nebo jeho části mají svoje reflexní místo (reflexní plosku) na chodidlech působením tlaku. Jde o relativně jednoduchou metodu, kterou lze dosáhnout velmi účinné a mnohdy i rychlé pomoci.

11


12

odborné téma REHABILITACE

Ostatní léčebné postupy Metoda Ludmily Mojžíšové – diagnosticko-terapeutická metoda, jež klade velký důraz na pacientovu spolupráci. Je známá především mezi ženami, které mají funkční infertilitu. Zakladatelka metody pracovala také se sportovci nebo s pacienty se skoliózou, kde využívala různé manuální techniky, jako jsou například mobilizace žeber. Tejpování – ve sportu a sportovním lékařství již řadu let standardně využívaná metoda. V posledních letech však tato metoda pronikla i do rehabilitace, kde zaznamenala značný úspěch při léčbě poruch pohybového aparátu u běžné populace. Metoda se neustále vyvíjí a můžeme ji podle způsobu využití a použitých materiálů rozdělit na tejpování s použitím fixačních tejpů nebo s využitím pružných, tzv. kineziotejpů. → Fixační – (pevné) tejpování využívá látkové materiály, které se lepí přímo na kůži nebo jsou případně podkládány speciální měkčenou vložkou z pěnového polyuretanu. Cílem je fixace kloubů a svalových skupin. Proto je používáme u zdravých jedinců jako ochranu exponovaných částí těla v těžkých terénech či po předchozích úrazech jako sekundární prevenci dalšího poškození. Pevné tejpy jsou tedy vhodnou alternativou ortéz v případech, kdy je cílem léčby neomezovat poraněný segment v jeho funkci zcela (jako je tomu u sádrové fixace), ale zachovat mu určitý stupeň pohybu. → Kineziotejping – používá elastické tejpovací pásky ze 100% bavlny. Kineziotejp je prodyšný, roztažitelný – dá se natáhnout o 68 % své původní délky, svou tloušťkou je podobný síle lidské pokožky. Je na něm naneseno vysoce hypoalergenní akrylátové lepidlo. Funkčnost tejpů spočívá především ve zvýšené cirkulaci přímo pod tejpem a následném zvýšení látkové výměny. Je tak adekvátní funkční podporou v prevenci poranění, po prodělaných úrazech nebo v léčbě akutních i chronických stavů. Je efektivním doplňkem při léčbě muskuloskeletárních problémů, neuro­

Literatura 1. Kolář P. Funkční změny hybného systému spojené s bolestivými stavy. In: Rokyta I et al. Bolest. Praha: Tigris, s. r. o., 2006, ISBN 80-903750-0-6. 2. Klusoňová E, Pitnerová J. Rehabilitační ošetřování pacientů s těžkými poruchami hybnosti. Brno: IDVPZ, 2000. 3. Pataky J. Učebnice reflexní terapie. Olomouc: Fontána, 1998, ISBN 80-86179-18-4. 4. Krivošiková M. Úvod do ergoterapie. Praha: Grada Publishing, 2011, ISBN 978-80-247-2699-0. 5. Kolář P, Kobesová A. Postural-locomotion function in the diagnosis and treatment of movement disorders. Clinical Chiropractic an International Journal, 2010, roč. 13, č. 1, s. 58–68. ISSN 1479-2354. 6. Lewit K. Manipulační léčba. Sdělovací technika. Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 2003, ISBN 8086645045. 7. Gericke R, Metzger T, Krestová L. MTC Medical taping koncept: osnovy a základní techniky. Učební materiál. 8. Kolář P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010, ISBN 978-7262-657-1.

florence 4/13

logických deficitů, otoků a bolestí. Terapeutický účinek kineziologické tejpovací pásky působí efektivně 24 hodin denně po dobu 4 až 6 dnů. Nespornou výhodou je zachování běžné hygieny, protože kineziotejpy jsou voděodolné a díky elasticitě neobtěžují při nošení, neomezují nervosvalovou funkci, zkracují dobu hojení a zvyšují pocit jistoty. Při výběru druhu tejpu je velice důležité si uvědomit smysl a cíl rehabilitační terapie a podle toho pak zvolit buď fixní tejp, anebo kineziotejp, příp. oba druhy zkombinovat. Skupinová cvičení – jsou určena jedincům se stejnou nebo velmi podobnou diagnózou nebo cílové skupině (například těhotným ženám, pacientům s metabolickým syndromem, kardiakům a dalším). Některá léčebná zařízení nabízejí také možnost využívat skupinová cvičení v rámci prevence vadného držení těla, bolestí zad a podobně. Ke cvičení jsou využívány různé pomůcky v závislosti na diagnóze pacienta: therabandy, overbally, gymbally. V některých zařízeních jsou pod dohledem fyzioterapeuta vedeny kruhové tréninky, aerobní tréninky na posilovacích strojích či velmi populární nordic walking.

Závěr Zmíněné metody jsou pouze částečným výčtem toho, co lze pacientům v současnosti nabídnout. V léčebné rehabilitaci v dnešní moderní medicíně existuje celá řada metod, které se navzájem prolínají a postupně na základě vědeckých poznatků a empirických zkušeností zdokonalují. Dostupnost a cena výše zmíněných metod se na jednotlivých pracovištích liší. Je závislá na nutnosti proškolení fyzioterapeutů a ergoterapeutů v dané metodě. Vzdělávací systém fyzioterapeutů se v současné době stává leckdy i byznysem. Proškolení v dané metodě je pro fyzioterapeuta finančně náročné, což se promítá do finální ceny nabízené metody pro pacienty. 

Více o autorkách Mgr. Markéta Matoušková 2006–2009: Bc. studium – 2. LF UK, Praha; 2009– 2012: Mgr. studium – 2. LF UK, Praha; 2008–2012: Wellcentrum pro zaměstnance firmy Henkel, Praha – masérka a cvičitelka na míčích; 2008–2009: VŠTJ medicina, Praha – masérka a instruktorka; 2009–2010: FN Motol – fyzioterapeutka; 2010–2012: Medlin s. r. o., Praha – fyzioterapeutka; 2010–2012: HarmonyDZ, Praha – cvičitelka na míčích; od 2012: Krajská nemocnice Liberec, a. s. – fyzioterapeutka

Jana Přecechtělová 1997: ukonč. SZŠ ­Vyškov – všeob. zdrav. sestra; 2003: ukonč. kurz psychologie a pedagogika dítěte; 1997–2010: KDIN, FN Brno, dětská sestra u lůžka; 2009–2011: PSS – ošetř. péče v pediatrii, FN Brno; 2011–2012: KPRCH FN Brno, dětská sestra na JIP; 2011: PSS – ARIP, NCONZO, Brno; 2012: certif. kurz zajišt. průchod. dých. cest, NCONZO, Brno; říjen 2012–únor 2013: KDO, FN Brno – dětská sestra na JIP; od květen 2012: redaktorka Florence


13

REHABILITACE odborné téma

Body trojího účinku:

foto: Profimedia

metoda, kterou můžeme využít při každé terapii, a úroveň naší péče se dostává o pár stupňů výš O co se jedná?

Body trojího účinku = neurovaskulární a neurolymfatické body; jde o systém bodů a míst na těle, jejichž dotekem navozujeme harmonii v organismu. Pozor! Nejedná se o akupunkturní body.

Proč trojího účinku?

Protože mají účinky nejen tělesné, ale i emoční a mentální. Současně pracují ve více rovinách.

V

30. letech minulého století udělal dr. Frank Chapman unikátní objev. Objevil neurolymfatické neboli Chapmanovy reflexy. Metodou pokusu a omylu zkoumal tělo, mapoval reflexní body a zóny na něm a zkoumal jejich reflexní účinky na orgány a žlázy. Zjistil, že třením a dotykem těchto míst dochází k aktivaci lymfatických cév příslušných orgánů a žláz a tím k odplavení metabolických odpadních produktů, čímž se výrazně zlepšil jejich stav a posílila jejich funkce. Byl to unikátní objev pro vědeckou komunitu, ale používal se velmi málo. V 60. letech minulého století tuto Chapmanovu mapu reflexů znovu objevil chiropraktik dr. Goodheart, který zkoumal, jestli je nějaké spojení mezi reflexy, svaly, orgány a meridiány čínské akupunktury. Mnohými pokusy opět ověřoval tato spojení a celou mapu doplnil. Zajímavé bylo především propojení vztahů „východní“ a „západní“ ­medicíny. V roce 1973 vydal dr. Thie učebnici Touch for Health, v níž byla práce s body a jejich užití popsána a byla tak předána široké veřejnosti. Od té doby je technika používání neurolymfatických a neurovaskulárních bodů rozvíjena, u nás však není známá. Využívá se v oblastech me-

dicíny, chiropraxe, masáží, psychologie, kineziologie i ve wellness centrech. Já sama s touto technikou pracuji od roku 2002, kdy jsem se s metodou seznámila na kurzu Neurovaskulární a neurolymfatické body MUDr. PhDr. Miroslava Krejčíře. Poté jsem se dostala i k učebnici dr. Thie. Zprvu jsem víc využívala neurovaskulární body na hlavě v určitém přesném systému, a to především k celkové harmonizaci klientů, pak jsem začala více využívat body neurolymfatické k hlubším lymfodrenážím organismu. Nyní již delší dobu využívám různé kombinace bodů a kombinuji tuto techniku s jinými terapiemi a jsem překvapena, jakým způsobem se prohlubují účinky a kvalita všech ošetření. Od roku 2009 tuto metodu vyučuji a předávám zkušenosti své i svých klientů. Body celkově harmonizují a vyrovnávají systém tělo – energetika – psychika, jsou tedy výbornou harmonizačněvitalizační metodou, neboť je to systém „vypouštěcích“ a „napouštěcích“ bodů. Metodu lze využít v profesionální péči o klienty i při každodenní péči o sebe a své blízké. Je nenáročná na podmínky a snadno využitelná i v domácím prostředí. V případě zájmu klienta o spolupráci je možné ho aktivně zapojit do péče o sebe sama.

Body se dají využít samostatně nebo v kombinaci s jiným typem masáže či jiné terapie. Terapie se použitím bodů zefektivňují, jejich účinky jsou mnohem rychlejší, hlubší a trvalejší. Body je možné využít v klasické rehabilitaci při povolování svalů před odblokováním, v terapiích používajících akupunkturní systém i při odstraňování nepříjemných psychických stavů. Při této metodě dochází k aktivaci orgánů nebo se navozuje hluboká relaxace po výkonu či při stresech. Dochází ke zřetelnému uvolnění svalů – lze zacílit nejen na jednotlivé svaly, ale i nespecificky na svaly celého těla. Metoda podporuje detoxikaci, pomocí bodů lze dělat doplňkovou diagnostiku, body propojují znalosti východní medicíny s klasickými terapiemi pracujícími se svaly a orgány. Pomocí bodů se snáze dostáváme k řešení problémů klientů při využití minimální fyzické námahy. Výrazné úspěchy máme při bolestivých stavech zad, odstraňování bolestí hlavy a migrén, bolestí ramen a kolen, brnění rukou, nevolnostech a zklidnění či harmonizaci autonomního nervového systému.  RNDr. Jana Daňková, e-mail: dankova@dotekprozdravi.cz, www.dotekprozdravi.cz


14

→ Léčba vlastními buňkami už není hudba budoucnosti

foto: Profimedia

→ Péče o děti se ­zevním fixátorem

odborné téma ortopedie

Léčba vlastními buňkami už není hudba budoucnosti Andrea Gutová PrimeCell a. s.

P

Léčba vlastními buňkami zaznamenává fenomenální růst a postupně prokazuje svou klíčovou roli v poskytování zdravotní péče nové generace pro léčbu akutních i chronických nemocí člověka.

optávka po léčbě s využitím vlastních buněk celosvětově stoupá, a to i v České republice. Důkazem toho je Národní Tkáňové Centrum a. s. (NTC) v Brně, které již od roku 2011 vyrábí první léčivý ortopedický přípravek z vlastních buněk pacienta pro léčbu poraněné kloubní chrupavky. Tento léčivý přípravek je součástí buněčných produktů Moderní terapie a právě tuto metodu léčby nabízejí vědci v Národním Tkáňovém Centru pacientům a lékařům v České republice jako jediní. „Čeští pacienti tak mohou jako jedni z mála na světě využít špičkových výsledků brněnských vědců, a to vlastní buňky k léčbě některých poranění a defektů, což je nejpřirozenější metoda léčby,“ říká MUDr. Barbara Kubešová, primářka Národního Tkáňového Centra a. s., které je společným podnikem Ministerstva zdravotnictví ČR a společnosti PrimeCell a. s. V současné době vyrábí Národní Tkáňové Centrum a. s. tento léčivý přípravek s názvem chondrograft pro pacienty ve Fakult-

ní nemocnici Královské Vinohrady, Fakultní nemocnici Brno a Fakultní nemocnici Motol. Díky špičkovým výsledkům a zájmu pacientů se však počet nemocnic v tomto roce zvýší. V roce 2013 tak bude léčba pomocí vlastních buněk pacienta možná v deseti nemocnicích v ČR. Jedná se o Nemocnici Na Bulovce, Fakultní nemocnici v Plzni, Ústřední vojenskou nemocnici – Vojenskou fakultní nemocnici Praha, Masarykovu nemocnici v Ústí nad Labem, Nemocnici Přerov, Centrum léčby pohybového aparátu, s. r. o., v Praze a SurGal Clinic, s. r. o., v Brně. V těchto nemocnicích probíhají v současné době všechny kroky, které jsou potřeba k udělení ­statutu odběrového zařízení pro léčbu pomocí chondrograftu. „Naši smluvní partneři loni odoperovali téměř sto pacientů. V tomto roce bychom rádi pomohli většímu množství pacientů v ČR a také jednáme s několika zahraničními partnery, abychom umožnili tuto léčbu i zahraničním pacientům,“ říká


ortopedie odborné téma

k věci

→ Průběh operace V případě, že po vyšetření odborným lékařem (ortopedem, chirurgem nebo traumatologem), které může zahrnovat zobrazení stavu chrupavky rentgenem nebo magnetickou rezonancí, je pacientův stav shledán jako potenciálně vhodný k léčbě chondrograftem, je pro pacienta dohodnut termín artroskopické operace. Teprve při ní, kdy lékař vidí pomocí kamery reálný stav chrupavky a velikost rány v ní, je rozhodnuto o odběru chrupavkové tkáně pro případné získání buněk k výrobě chondrograftu. 1. fáze – Odebrání chrupavkové tkáně V případě, že je pacientův stav chrupavky shledán vhodný k léčbě, odebere lékař z boční strany kloubu, která není při zatížení významně namáhána, malý kousek chrupavky (2 × 3 mm), který nemá vliv na funkčnost kloubu. Současně s tím je pacientovi odebrána jedna zkumavka krve, která slouží ke zjištění, zda pacient neprodělal virová onemocnění jako např. hepatitida B, hepatitida C, HIV. Virologické vyšetření je zákonným požadavkem, který je nutné provést, a tkáň nemůže být přenesena do laboratoří dřív, než je virologické vyšetření potvrzeno jako negativní. 2. fáze – Výroba nové chrupavky Jakmile je chrupavková tkáň odebrána, je převezena do laboratoří NTC, kde se následně zpracovává v tzv. „superčistých prostorách“. Z tkáně jsou získány chrupavkové buňky, které jsou dále množeny až do požadovaného počtu. Doba,

za kterou jsou buňky namnoženy, je individuální, dle růstu buněk (i chrupavkové buňky rostou každé jinak rychle). Pro nárůst dostatečného počtu buněk je třeba doba přibližně 3–4 týdnů. Poté, co je dosaženo vhodného počtu buněk (záleží na velikosti připravovaného chondrograftu), jsou buňky smíchány s takzvaným tkáňovým lepidlem, aby vznikla nová chrupavka, která vyplní chybějící nebo poškozenou část chrupavky. Velikost připravované chrupavky je dána velikostí poškozené chrupavky, kterou lékař zadá již na počátku kultivace buněk.

Poškozená chrupavka

1

Chrupavka po operaci

3. fáze – Implantace – vnesení nově připravené chrupavky chondrograftu do těla pacienta Při přípravě chondrograftu je celou dobu proces výroby monitorován, také každý vyrobený chondrograft, než je odeslán do nemocnice pro pacienta, je podroben několika kontrolám. Pacient je pozván na operaci, při které mu bude vnesen připravený chondrograft do postiženého místa v kloubu. Operace je prováděna v celkové narkóze. Rekonvalescence po výkonu trvá přibližně šest týdnů. Oba operativní zákroky jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou. Chondrograft není možné použít v případě, kdy je u pacienta diagnostikována artróza nebo jiný zánětlivý stav kloubů.

Ing. Petr Koška, MBA, výkonný ředitel PrimeCell a. s., mateřské společnosti Národního Tkáňového Centra a. s. „V letošním roce se bude jednat především o pacienty z Ruska a Saúdské Arábie,“ dodal Koška. „V České republice je však asi 25 tisíc indikací pro chondrograft ročně.“

Co je chondrograft a kdo jsou pacienti? Chondrograft představuje nejmodernější metodu léčby poraněné chrupavky především po úrazech nebo jejich chronických následcích ve formě chondropatií zejména v oblasti kolen-

2

Obr. 1 / Během výroby probíhá řada kontrol kvality, jednou z nich je kontrola vitality buněk ve vyrobeném chondrograftu – mikroskopicky je sledováno vycestování buněk. Obr. 2 / Prostory pro výrobu chondrograftu jsou ­laboratoře tzv. superčisté prostory, kde jsou monitorovány počty prachových částeček a kontaminace prostředí bakteriemi. Vzduch ve všech laboratořích je násobně filtrován hepafiltry a podmínky prostředí jako teplota a vlhkost jsou řízeny počítačem. fota: archiv autorky

ního a hlezenního kloubu. „Jedná se o vysoce účinný léčivý přípravek z vlastních buněk pacienta a zároveň první produkt buněčné terapie v České republice. Je to léčebná metoda využívaná pro ohraničené defekty většího rozsahu, nad 2 cm3. V hlezenním kloubu může být indikován i na menší defekty na talu,“ popisuje MUDr. Kubešová. Nejčastějšími pacienty jsou osoby ve věku 10–60 let. Patří mezi ně ale i profesionální sportovci, protože zejména při sportech dochází k častým úrazům kolene, jež končí poškozením chrupavky. V té se po nárazu vytvoří otvor, který nejenže dlou-

15


16

odborné téma ortopedie

florence 4/13

4

5

Obr. 3 / Kultivace buněk v superčistých prostorách Národního Tkáňového Centra a. s. při výrobě léčivého přípravku z vlastních buněk pacienta.

3

Obr. 4, 5 / Moderní terapie – Fluorescenční mikroskopie kmenových buněk rostoucích na 3D porézních nosičích.

fota: archiv autorky

ho bolí, ale také snižuje pohyblivost celé končetiny a zároveň může být začátkem degenerativního onemocnění postiženého kloubu končícího totální endoprotézou. „Možností, jak defekt v chrupavce zacelit, je několik, ale nejmodernějším postupem je transplantace náhradních chrupavek, které na míru zhotovíme z vlastních buněk pacienta v Národním Tkáňovém Centru a. s.,“ říká MUDr. Kubešová. Právě tomuto typu léčby se říká Moderní terapie. A o co vlastně jde? Pacientovi se odebere malá část chrupavky (2 × 3 mm), ze které se v superčistých prostorách laboratoří NTC a. s. vyizolují buňky pacienta zodpovědné za tvorbu chrupavky (chondrocyty). Buňky jsou následně tři až čtyři týdny kultivovány v laboratoři NTC a. s., než je dosaženo jejich potřebného počtu. Pak jsou smíchány s tkáňovým lepidlem a je vytvarován požadovaný tvar nové chrupavky. Nová chrupavka je přepravena do nemocnice, kde ji lékař pomocí tkáňového lepidla implantuje pacientovi do místa defektu. „Defekt chrupavky se vyplní vlastními buňkami pacienta, což je zásadní výhodou oproti jiným metodám, které jsou technicky náročné a způsobují vysoké zatížení pacienta, jako

například implantace autologních osteochondrálních štěpů (mozaiková plastika). Naopak využití vlastních buněk je nejlevnější metodou léčby a zároveň se při těchto postupech zvyšuje kvalita života. Zatím dosahujeme špičkových klinických výsledků a za celé období aplikace nebyly hlášeny ani zjištěny žádné nežádoucí účinky, pooperační komplikace nebo selhání implantátu,“ dodává MUDr. Kubešová.

Léčivé přípravky Moderní terapie Chondrograft patří do tzv. kategorie léčivých přípravků Moderní terapie (z angl. názvu Advanced Therapy Medicinal Products). Tyto léčivé přípravky posouvají hranice biologické a cílené léčby. Lze je klasifikovat jako biologické implantáty, které dle svého charakteru zvyšují kvalitu života lidí a pomáhají lékařům vrátit nemocné do aktivního plnohodnotného života. U většiny lékařských zákroků, kde je možné léčivé přípravky Moderní terapie použít, dochází k plné biologické léčbě prostřednictvím vlastního buněčného materiálu pacienta, a tak navíc dochází ke striktně personalizovanému přístupu k léčbě. 


ortopedie odborné téma

Péče o děti se zevním fixátorem Bc. Marta Sauerová Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno Bc. Michaela Malá Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno

J

Zevní fixace je chirurgická metoda používaná zejména ke stabilizaci kostí a měkkých tkání. Poskytuje volný přístup k dané lokalitě. Možnost rychlé aplikace, minimalizace nebezpečí vzniku infekce a šetření měkkých tkání jsou základní charakteristiky této metody.

ejí historie sahá 2400 let zpátky, kdy Hippokrates popsal formu zevní fixace pro fixaci zlomeniny holenní kosti. Tehdejší přístroj se skládal z těsně přiléhajících proximálních a distálních kožených kroužků spojených čtyřmi dřevěnými tyčemi. Další zmínky o použití zevní fixace se datují do roku 1840, resp. 1843, kdy ji Jean-Francois Malgaigne použil pro znehybnění zlomeniny bérce a pro perkutánní fixaci fraktury čéšky. V roce 1894 a 1902 nezávisle na sobě vynalezli a použili jednostrannou zevní fixaci Clayton Parkhill v Denveru a Albine Lambotte v Antverpách. Lambotte byl první, kdo používal závitové piny, nicméně jeho zařízení vyžadovalo počáteční otevřenou repozici zlomeniny a až poté naložení zevního fixátoru. V roce 1938 se Raoul Hoffmann z Ženevy, v návaznosti na práci ostatních, zasadil o další klinické rozšíření metody. Vyvinul techniku založenou na zavřené repozici s cílením pinů fixovaných do kostí přes kůži. Hoffmannova technika byla ilustrací jedné z prvních aplikací miniinvazivní ortopedické chirurgie vůbec. Opravdový rozkvět a počátek éry zevní fixace však nastal v roce 1950, kdy Gavril Abramovič Ilizarov z Kurganu v Sovětském svazu vymyslel a vyvinul novou metodu pro léčbu zlomenin, deformit a dalších kostních defektů. Kovový rám, který obepíná končetinu, připojil ke kostem perkutánně Kirschnerovými dráty. Ty jsou poté fixovány k externím kruhům, které jsou navzájem propojeny závitovými tyčemi. Tyto tyče umožňují měnit pozici kostních fragmentů bez otevření v místě zlomeniny, popřípadě dovolí korekci fragmentů při léčbě různých deformit a poté fixátor spolehlivě zafixuje kost až do úplného zhojení.

Konstrukce a použití zevních fixátorů Zevní fixátory mohou být co do své konstrukce unilaterální, kruhové nebo kombinované. Pro

řešení závažných stavů se od roku 1999 používají různé typy hexapodálních fixátorů, které jsou poslední generací zevních fixátorů, ty jsou za pomoci počítačového softwaru schopny velice přesně korigovat deformity ve všech třech rovinách, včetně korekce délkové úchylky. Naložení zevního fixátoru se provádí na operačním sále, obvykle v celkové anestezii. Zevní fixace je obvykle používána v případě kontraindikace vnitřní fixace nebo jako dočasné řešení s pozdější konverzí na jiný typ stabilizace. K nejčastějším indikacím zevní fixace patří stabilizace závažných tříštivých nebo otevřených zlomenin, stabilizace infikovaných nezhojených zlomenin, počáteční stabilizace kostí a měkkých tkání u polytraumatických pacientů, poranění pánevního kruhu. Dále pak v neakutní péči při korekci délkových rozdílů končetin za pomoci kalotaxe, korekce osových i rotačních deformit jak vrozených, tak získaných.

Zevní fixátory

Indikace v traumatologii: a) zevní fixátor pro zlomeniny humeru, respektive i předloktí; b) zevní fixátor u zlomenin pánve (nestabilní zlomeniny); c) zlomeniny femoru, hlavně diafýzy a distální metafýzy; d) zlomeniny bérce. Obecně jsou indikace zevních fixátorů v traumatologii dány buď tím, že jde o otevřenou zlomeninu (typu 2 a 3 dle Tscherneho), nebo je třeba zajistit stabilitu jako u zavřených zlomenin pánve. Indikace v ortopedii: a) zevní fixátor prodlužování délky dlouhých kostí; b) korekce deformit nohy nebo flekčních kontraktur kolenního kloubu.

Zevní fixace je obvykle používána v případě kontraindikace vnitřní fixace nebo jako dočasné řešení s pozdější konverzí na jiný typ stabilizace.

17


odborné téma ortopedie

Obávanou komplikací prolongací je subluxace kloubu, nejčastěji při femorální prolongaci kloubu kyčelního nebo kolenního.

florence 4/13

Typy zevních fixátorů Rámové – transfixující drát nebo hřeb prochází celou šířkou kosti a je upevněn do rámu zevního fixátoru. Z rámových zevních fixátorů se u nás nejčastěji používá Ilizarovův. V principu jde o fixaci sestavenou z půlkruhových oblouků, sestavených v kruhy, které jsou připevněny k podélným tyčím se závity. Transfixace kosti je zajištěna v každém kruhu dvěma Kirschnerovými dráty (K-dráty). Většinou je fixace nutná ve dvou etážích – nad a pod úrovní osteotomie. U typu Mefisto – nejsou transfixujícím prvkem K-dráty, ale Schanc šrouby, které pronikají do úrovně protilehlé kortikalis. Tyto šrouby mají ovšem výraznější průměr 4–5 mm a na rozdíl od K-drátů zanechávají po odstranění výraznější a hlouběji vtažené jizvy.

Příprava pacienta před operací Zvláště dítě je třeba k operaci se zevním fixátorem pozitivně motivovat. Nejvhodnější je foto: Profimedia

18

zprostředkovat kontakt s jiným pacientem, který již léčbu se zevním fixátorem prodělal (souhlas rodičů pacienta je však nezbytný). Vhodné jsou argumenty směřující ke zdůraznění významu plánované korekce (např. nebudeš muset nosit ortopedické boty, zbavíš se přístroje apod.). Nezastíráme ovšem i nepříjemné aspekty plánovaného výkonu (bolest, dlouhodobé omezení fyzické aktivity dané aplikací zevního fixátoru apod.). Před každou prolongační operací seznámí lékař pacienta a rodinu s eventuálními možnostmi vzniku problémů, nejen aby je poučil, ale hlavně aby je získal pro spolupráci. Prodlužování bérce bývá velmi často spojeno s valgózní úchylkou. V případě poruchy kostní novotvorby může být tato úchylka výraznější. V období po sejmutí aparátu je kostní regenerát v místě prolongace ještě obvykle nevyzrálý, pokud vznikne větší násilí, může dojít k jeho plastické deformitě. Obávanou komplikací prolongací je subluxace kloubu, nejčastěji při femorální prolongaci kloubu kyčelního nebo kolenního.

Hospitalizace Dítě je přijímáno na plánovanou operaci minimálně dva dny před výkonem. Při příjmu je nutné zkontrolovat, zda má všechna potřebná předoperační vyšetření. Před operací připravíme operační pole, dle potřeby vyholíme končetinu. V případě nálezu jakéhokoliv kožního defektu (zánětu) upozorníme lékaře. Lékař seznámí dítě (s ohledem na jeho věk) a rodiče s plánem operace a s pooperační péčí.

Bezprostřední péče o pacienta po operaci Na sále je provedena osteotomie kosti a je nasazen zevní fixátor. Ze sálu je zevní fixátor kryt sterilní operační rouškou a místa vstupu jednotlivých drátů do kůže jsou překryta sterilním krytím. Končetina je polohována ve zvýšené poloze. Naložení zevního fixátoru je spojeno s bolestí, která je dána transfixujícími prvky a provedenou osteotomií. Bedlivě sledujeme prokrvení končetiny, hybnost prstů a periferní čití. V případě zavedení Redonovy drenáže sledujeme množství odsáté krve. Pacient se zevním fixátorem v pooperačním období potřebuje analgezii, která je i prevencí eventuálního rozvoje algoneurodistrofického syndromu. Děti po operaci překládáme na dětskou JIP.

Kazuistika Chlapec V. P. (2002) spadl dne 3. 8. 2009 z prolézačky a způsobil si otevřenou zlomeninu LHK v zápěstí. Byl primárně ošetřen v krajském městě, kde byla akutní bolest tlumena opiáty.


ortopedie odborné téma

4 1

5 2

Obr. 1, 2 / Péče o zevní fixátor na HK.

3

Obr. 3 / Ilizarovův aparát na pravém předloktí chlapce V. P. Obr. 4, 5 / Femorální prolongace.

fota: archiv autorek

Následoval převoz sanitkou do FN Brno na Kliniku dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie. Bylo provedeno vstupní vyšetření – předoperační interní, laboratorní a doplnění rentgenových snímků. Chlapec byl hospitalizován s diagnózou: Fractura metaphyseos distalis ulnae l. sin. dislocata, Epiphyseolysis radii distalis l. sin. SH II comminutiva aperta disloc. Ještě téhož dne byl operován. Během operačního výkonu byla provedena důkladná očista otevřené rány s její následnou suturou a zavedením drénu. Poté bylo přistoupeno k nekrvavé repozici a k naložení sádrové fixace. Na kontrolních RTG snímcích z operačního sálu bylo popisováno postavení zlomenin jako uspokojivé. Dne 6. 8. 2009 byl chlapec propuštěn domů s plánovanou kontrolou 10. 8. 2009. Na RTG snímcích v den kontroly bylo postavení kostí dobré, ale z rány vytéká hnisavá sekrece, proto byla nasazena antibiotika. Následovaly pravidelné kontroly po třech dnech. Rána byla vždy ošetřena roztokem Betadine a sterilní Aquou. Dne 17. 8. 2009 byly provedeny stěry z rány na bakteriologické vyšetření, protože sekrece nadále přetrvává. Původní antibiotika byla změněna. Převaz opět za tři dny. Ze stěrů vyšel výsledek kultivace s nálezem:

Enterobacter a Escherichia coli. Podle citlivosti opět provedena změna antibiotik. Při kontrole dne 26. 8. 2009 je rána klidná, ale dochází k její dehiscenci – 0,5 mm. Po ošetření bylo na ránu použito krytí Argentum nitricum a Aquacel Ag. Dne 31. 8. 2009 rána zhojena, pohyb zápěstí bez omezení, na RTG snímcích lehké projasnění, proto konzultace s ortopedem. Ten doporučuje ortézu a kontrolu s RTG snímkem za týden. Nadále bez potíží. Další kontroly uspokojivé. Podle RTG snímků dochází k remodelaci kosti. Od 13. 9. 2009 byl chlapec předán do péče ortopeda. Na RTG snímcích stav po osteomyelitidě se skloněnou epifýzou – susp. kostní můstek, patrný mírný zkratek radia. Doporučena kontrola za půl roku 23. 5. 2010. Dochází k postupnému zvětšení zkratku, proto rozhodnuto o operačním řešení. Operace však odložena nejdříve z technických důvodů a poté ze zdravotních důvodů klienta. Dochází k ní až v březnu 2013, kdy na pravé předloktí je nasazen Ilizarovův aparát a je provedena osteotomie radia. Po operaci byl chlapec tři dny hospitalizován na jednotce intenzivní péče z důvodu velkých pooperačních bolestí, otoku horní končetiny a sníženého perorálního příjmu. Nasazení zevního fixátoru nenesl psy-

19


20

odborné téma ortopedie

florence 4/13

chicky moc dobře. Po překladu na standardní oddělení se jeho stav zlepšil. Proto se mohlo 10. den od operace přistoupit k prodlužování radia.

Následná péče V této fázi je už operační rána zhojená, ale trvalou péči vyžadují vstupní místa transfixujících prvků v kůži. Tato místa zásadně ničím nezalepujeme, aby byl možný odtok sekretu, který se tvoří mechanickou iritací při kontaktu měkkých tkání s kovem. Pravidelně tyto otvory čistíme sterilními tampony nebo štětičkami s lihobenzínem. Rehabilitace začíná 1.–2. den po operaci. Prodloužení se obvykle zahajuje 1. týden po operaci. Oba konce osteotomie jsou rozsunuty o 1 mm denně. Zároveň se provádí i očista fixátoru, Kirschnerových drátů, které vstupují do kůže. V tomto ustáleném stadiu dovolujeme pacientovi, aby se osprchoval, nesmí ovšem zevní fixátor dávat pod hladinu vody. Zevní fixátory je vhodné krýt sterilním plátěným obalem, který je vzdušný. Mezi celková opatření u pacientů se zevním fixátorem patří podávání antibiotik, strava bohatá na bílkoviny a vitaminy. Zvláště u pacientů s prodlužováním končetiny je důležitá motivace k přiměřené fyzické aktivitě, která v tomto případě napomáhá regeneraci kosti.

Péče o zevní fixátor Místa vstupu by měla být čištěna jednoduchým a bezbolestným způsobem. Péče o fixátor není náročná a po zaškolení není problém zvládat ošetření v domácím prostředí. První převazy provádí sestra za kontroly lékaře, později může očistu provádět sestra sama.

Literatura 1. Muller I. Ortopedie pro zdravotní sestry. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993, 119 s. ISBN 80-7013-154-3. 2. Vomela J et al. Chirurgie pro sestry I. část. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, 210 s. ISBN 80-7013-262-0.

Je třeba vymezit si na očistu dostatek času, aby byla péče provedena řádně a nedošlo ke vzniku infekce. Při každé očistě je potřeba zkontrolovat funkčnost fixátorů, dále všechna místa vstupu Kirschnerových drátů, všímat si sekrecí, zarudnutí v místě vstupu. Na každý drát se použije vždy nový sterilní tampón nebo štětička s dezinfekcí. Očistu provádíme tak dlouho, dokud neodstraníme všechny nečistoty jak v okolí vstupů, tak i všechny ostatní nečistoty (např. zaschlou krev, sekreci) na končetině, aby nedošlo k zanesení infekce do vstupů. První týden místa vstupu kryjeme sterilním krytím a celý zevní fixátor kryjeme sterilní rouškou. Později, kdy už není sekrece, nemusejí být vstupy kryty sterilním krytím. Doma pak může být zevní fixátor kryt jakoukoliv čistou látkou. Některé šikovné maminky si ušijí i speciální vak. V případě jakékoliv změny nebo zvýšené sekrece je potřeba informovat lékaře.

Komplikace I když je o zevní fixátor dobře postaráno, může i přesto dojít k vzniku infekce v místě vstupu Kirschnerových drátů. Infekce může způsobit nemalé komplikace. Příznaky infekce poznáme podle zarudnutí místa vstupu (erytém), otoku v místě vstupu, sekrece z místa vstupu, při přetrvávající bolesti v místě vstupu, při uvolnění drátu. Dojde-li k jednomu z těchto příznaků, je nezbytné navštívit lékaře. Dnešní moderní styl života vyžaduje větší pooperační pohodlí, rychlé hojení, včasnou rehabilitaci a brzký návrat do života. To platí i u dětí, čím dříve se vrátí ke kvalitnímu životu, tím lépe. V chirurgické léčbě to umožňuje zevní fixátor. 

Více o autorkách Bc. Marta Sauerová 1978: ukonč. SZŠ v Jihlavě – obor dětská sestra; 1986: ukonč. PSS – ošetřovatelská péče o děti a dorost; 2008: ukonč. Bc. studium – ošetřovatelství, LF MU, Brno; 1978–1987: FN Brno, Klinika dětské ortopedie – dětská sestra na lůžkovém oddělení; 1987–1990: FN Brno, staniční sestra; 1990–2001: vrchní sestra; 2001–2005: FN Brno, Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, staniční sestra; od 2005: vrchní sestra

Bc. Michaela Malá 1998: ukonč. SZŠ Nový Jičín – všeobecná sestra; 1998–2001: FN Brno, Ortopedická klinika, zdravotní sestra; od 2001: Dětská nemocnice FN Brno, KDCHOT, chirurgická JIP, zdravotní sestra; 2004: ukonč. PSS – psychologie a pedagogika dítěte; 2007: ukonč. PSS – dětská sestra ARIP; 2011: ukonč. Bc. studium – ošetřovatelství, UP Olomouc

obsah

recenzované části ZKUŠENOSTI Z PRAXE 21 / Specifika péče o pacienta po transplantaci jater 25 / Naše zkušenosti s využitím minimálně invazivních podpor oběhu u nemocných s kardiogenním šokem

výzkumné sdělení 30 / Vlastnosti a dovednosti sester z pohledu sester a pacientů


zkušenosti z praxe recenzované články

Specifika péče o pacienta po transplantaci jater Souhrn / Transplantace jater je komplexní léčebná metoda, při níž jsou z těla příjemce odstraněna nemocná játra a na jejich místo jsou přenesena játra dárcovská. Článek se zabývá pooperační péčí o transplantované pacienty, která probíhá v prvních pooperačních dnech výhradně na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče pražského Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). Transplantace jater patří v současné době k plně akceptované léčebné metodě ireverzibilního selhání jater. Klíčová slova / transplantace – sestra – pacient – játra – jaterní selhání. Specifity nurse care about patient after liver transplantation Summary / Liver transplantation is a complex curative method, when dysfunctional liver is removed from a reci­ pient’s body and donor’s liver is transferred on its place. The article deals with both the pre-operative and the postoperative care of transplanted patients. The pre-operative and postoperative care are under way mainly at the Clinic of anesthesiology, resuscitation and intensive care in Prague IKEM during the first postoperative days. At present the liver transplantation belongs to the fully accepted curative method of the irreversible failure of liver. Keywords / transplantation – nurse – ­patient – liver – failure of liver.

Recenzovali Mgr. Lenka Drahošová Katedra zdravotnických studií, Vysoká škola polytechnická Jihlava MUDr. Vladimír Mejzlík vedoucí transplantačního odd. 14, Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno

Mgr. Eva Pfefferová Katedra záchranářství a technických oborů, Fakulta zdravotnických studií, ZČU v Plzni + Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, IKEM, Praha

Úvod

Transplantace jater je v současné době zavedená, klinicky úspěšná metoda léčby ireverzibilního akutního a chronického selhání jater. První transplantace jater u člověka byla provedena v roce 1963. Po prvních méně úspěšných pokusech v polovině 60. let došlo k zásadnímu zlomu v období zavedení cyklosporinu do imuno­supresivních schémat okolo roku 1979. Od 80. let 20. století se stala transplantace jater běžnou léčebnou metodou jaterního selhání. (5, 6) V  ČR se transplantacemi jater zabývají dvě transplantační centra, a to Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně a Institut klinické a experimentální medicíny v Praze (IKEM). (6) V roce 2010 bylo v ČR provedeno 102 transplantací jater. Od začátku roku 2011 do konce října bylo transplantováno 72 jater, a to jak v pražském IKEM, tak v brněnském transplantačním centru. (2) Cílem léčby transplantací jater je záchrana a prodloužení života a v neposlední řadě též zlepšení jeho kvality. V  současnosti se provádí výlučně ortotopická transplantace, kdy jsou játra nemocného vyňata z  břišní dutiny a na jejich místo jsou vložena játra dárce. Celá operace musí být provedena rychle, protože játra dárce nesmějí být ponechána mimo tělo bez oběhu déle než 12 hodin. Vlastní transplantace je velice složitý chirurgický zákrok. Na operaci navazuje specializovaná pooperační péče, postupná rehabilitace a návrat do běžného života. K zachování dobré funkce transplantovaných jater je nezbytná celoživotní léčba, jejímž základem je podávání léků bránících odhojení ­přenesených ­jater – tzv. imunosupresiv. (3, 5)

Mgr. Monika Potěšilová Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, IKEM, Praha

Historie

První transplantaci jater uskutečnil v roce 1963 v americkém Denveru Thomas ­Starzl. Příjemcem byl tříletý chlapec s biliární atrézií, který však zákrok nepřežil pro nezvladatelnou poruchu hemokoagulace. Tomuto zákroku předcházela dlouholetá experimentální práce na zvířatech. První úspěšnou transplantaci jater provedl Starzl až v roce 1967. Pacientka po zákroku přežívala 400 dní, poté podlehla diseminovanému tumoru. (5) Druhý program transplantace jater na světě byl zahájen již o rok později na cambridgeské univerzitě. Přesto v té době bylo jednoleté přežívání pacientů po transplantaci jater okolo 30 %. Postupně docházelo ke zlepšování techniky odběru jaterního štěpu, zvyšovala se též kvalita předoperační i pooperační péče, což vedlo ke zvýšení přežívání transplantovaných. K zásadnímu zlomu však došlo až v období zavedení cyklosporinu A do imunosupresivních schémat okolo roku 1979. Od 80. let 20. století se stala transplantace jater běžnou léčebnou metodou jaterního selhání. (5, 6) V tehdejší Československé socialistické republice byla první klinická transplantace jater provedena v roce 1983 v Brně profesorem Kořístkem. Příjemcem byl pacient s tumorem jater, který je dosud naživu a je tak nejdéle přežívajícím pacientem s transplantovanými játry v České republice. V tehdejším IKEM dostaly přednost transplantace srdce a pankreatu, a tak se zde játra transplantují až od roku 1995. (5)

Indikace a kontraindikace transplantace jater

Mezi nejčastější indikace k transplantaci jater patří: a) akutní jaterní selhání, a to např. na podkladě intoxikace (např. parace-

21


22

recenzované články zkušenosti z praxe

tamolem) či metabolické poruchy (např. morbus Wilson). Pacient je v  tomto případě zařazen do urgentního pořadí na čekací listině a tím pádem má přednost před ostatními čekateli. b) chronická jaterní nedostatečnost, což bývají obvykle pacienti s pokročilou jaterní cirhózou. Nejčastějšími příčinami cirhózy jater je alkoholické poškození jater, virová onemocnění (HCV, HBV) či cholestatická onemocnění jater (primární sklerotizující cholangoitida). c) jiné indikace, jako je např. primární tumor jater. (1, 4) Kontraindikací transplantace jater je nekontrolovatelná sepse, nekontrolovatelná nitrolební hypertenze a další těžké komorbidity. Vždy je třeba zohlednit psychickou i sociální stránku daného pacienta (předchozí alkoholismus či sebevražedné sklony, sociální zázemí). (1)

Chirurgické techniky transplantace jater

V současné době se provádí několik technik transplantace jater, ale stále převažuje transplantace jater z mrtvého dárce – tzv. kadavera, od kterého se odebírají játra po stanovení mozkové smrti. Některá transplantační centra provádějí odběr jater od dárců s nebijícím srdcem – výsledky transplantací jater od těchto dárců jsou ovšem horší. Rozlišujeme více typů chirurgických technik, a to transplantaci celých jater (full-size liver transplantation), transplantaci části jater od mrtvého dárce (reduced-size liver transplantation), transplantaci jednoho dárcovského orgánu, který je rozdělen pro dva příjemce (splitliver transplantation) či transplantaci části jater od živého dárce (living-related liver transplantation). (5) Pro urgentní transplantaci je možné použít jinoskupinový kompatibilní jaterní štěp, není-li žádný stejnoskupinový dárce (0 jako univerzální dárce, AB jako univerzální příjemce). Podmínkou této transplantace je podávání erytrocytové masy krevní skupiny shodné s krevní skupinou transplantátu. Rizikem u těchto transplantací je možná hemolýza u příjemce. Jinou možností u urgentní transplantace jater je použití jinoskupinového nekompatibilního jaterního štěpu, kdy musí

být pacientovi před samotnou transplantací provedena plazmaferéza, aby bylo dosaženo nejnižšího titru protilátek – hemaglutininu, tím se předejde hemolýze a poškození štěpu. (3, 6)

Vlastní transplantace jater

Transplantace jater má tři fáze – odběr orgánu od dárce, odstranění nemocných jater příjemce (hepatektomie) a transplantace dárcovských jater. Vlastní operaci předchází podrobné vyšetření potenciálního dárce. Jaterní štěp se většinou získává z mrtvého dárce, kadavera. Dárcovský orgán se musí před implantací příjemci upravit, to se nazývá „back table“ a zahrnuje např. revizi žlučovodu či očištění žilních přítoků od zbytků bránice. Tato důležitá fáze transplantace probíhá před přenesením jater do těla příjemce. (5) Před samotným výkonem je pacient – příjemce přijímán na Kliniku hepatologie pražského IKEM, kde probíhá poslední předtransplantační vyšetření a samotná příprava nemocného na výkon. Transplantace jater je přibližně 6 až 12 hodin trvající chirurgický výkon. Pacient je uložen na operační stůl v poloze na zádech. Jsou mu zajištěny dýchací cesty (obvykle endotracheální intubací), centrální žíla, zaveden periferní žilní a arteriální katetr. Dále se zavede nazogastrická sonda, permanentní močový katetr a rektální teplotní čidlo. Obecně se dá říci, že transplantace jater zahrnuje tři fáze – hepatektomii příjemce, revaskularizaci dárcovského štěpu a rekonstrukci žlučových cest. (1) Při tomto zákroku jsou nejprve z těla příjemce odstraněna játra – hepatektomie, což je považováno za chirurgicky nejnáročnější část transplantace. Při samotné transplantaci se užívá techniky piggy-back, kdy se žíly jater našívají jako „batůžek“ na dolní dutou žílu, poté je provedena anastomóza arteria hepatica a naposledy anastomóza žlučovodů, většinou koncem ke konci (tzv. end-to-end). Po celou dobu výkonu a především v jeho preanhepatické fázi je nemocný ohrožen velkou krevní ztrátou v důsledku koagulopatie doprovázející většinu jaterních onemocnění. (1, 6) Výkon je prováděn v  celkové doplňované anestezii. Standardně se k operaci objednává z  transfuzní stanice

florence 4/13

7–10 TU resuspendovaných erytrocytů, 25 TU mražené plazmy (což není počet maximální, ale ani minimální) a v některých případech též trombocytový koncentrát. (1) Vzhledem k tomu, že v České republice jsou dvě pracoviště, která provádějí transplantace jater (IKEM, Praha a CKTCH, Brno), existují dvě čekací listiny a dva odběrové regiony, pro které platí následující alokační kritéria: pokud je čekatel v urgentním pořadí a dárce je z téhož regionu, je štěp poskytnut tomuto čekateli. Pokud není v regionu dárce urgentní čekatel, ale je urgentní čekatel ve druhém regionu, je štěp určen tomuto urgentnímu čekateli. Dále není-li v obou listinách čekatelů urgentní čekatel, dostává štěp čekatel téhož regionu, ve kterém je dárce orgánu, a konečně pokud není v regionu dárce čekatel, je štěp nabídnut pro příjemce z druhého regionu. (6)

Specifika pooperační péče na ARO

Časná pooperační péče o pacienty po transplantaci jater je v hlavních směrech podobná péči o pacienty po velkých břišních výkonech. Úspěch samotné transplantace je ovlivněn průběhem operace, přidruženými onemocněními a v neposlední řadě také specializovanou pooperační péčí probíhající první dny na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče. (1) Po převzetí z operačního sálu se u pacienta kontinuálně monitoruje především EKG křivka, tepová frekvence, arteriální krevní tlak, centrální žilní tlak, nitrobřišní tlak, tělesná teplota, parametry ventilace a oxygenace, výdej moče, krevní ztráty z operační rány i ze zavedených drénů. V komplikovaných případech je často nutné monitorovat hemodynamické parametry (u nás pomocí přístroje LiDCO). V pravidelných intervalech se kontrolují arteriální krevní plyny (ASTRUP) včetně koncentrace elektrolytů, glykémie a laktátu; dále jaterní testy (AST, ALT, ALP, GMT, bilirubin atd.), krevní obraz, koagulační parametry (Quick, aPTT, AT III), renální funkce (kreatinin clearence, kreatinin, urea), hladina podávaných imunosupresiv. Zpravidla třikrát týdně se provádí kultivační vyšetření moče, sputa, odpadů z drénu.


zkušenosti z praxe recenzované články

2

3

1 Obr. 1 / KARIP, IKEM Obr. 2 / Poškozená játra Obr. 3 / Příprava dárcovských jater fota: Mgr. Jiří Čáp

Standardně je ihned po příjezdu z operačního sálu prováděno rentgenové vyšetření srdce a plic, do 6 hodin po výkonu ultrazvukové dopplerovské vyšetření jaterního štěpu. Z  invazivních vstupů má nemocný zaveden centrální žilní katetr, arteriální katetr, nazogastrickou, popř. i nazojejunální sondu, permanentní močový katetr a periferní žilní katetr. Dýchací cesty jsou zpravidla zajištěny endotracheální kanylou, která slouží k provádění umělé plicní ventilace. Z ošetřovatelského hlediska je důležitá intenzivní dechová rehabilitace zahrnující podávání nebulizace v pravidelných intervalech k usnadnění uvolnění

sekretu z dýchacích cest, vibrační masáže, polohování a dokonalé odsávání jak z dolních, tak i horních dýchacích cest. Cílem je vždy časná extubace. Na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče zůstává nemocný několik dnů. Pokud se pooperační průběh vyvíjí bez komplikací, je pacient přemístěn na jednotku intermediální péče. Poté je přeložen na standardní lůžko na Klinice hepatologie, kde stráví 3–4 týdny, než je propuštěn do domácí péče. (1, 5)

Komplikace transplantace jater

Tato komplexní léčebná metoda je zatížena řadou více či méně závažných komplikací. Nejvíce komplikací se ob-

jevuje v prvních dnech a  týdnech po transplantaci. Obecně se soudí, že až 75 % nemocných, kteří zemřou v souvislosti s transplantací jater, podlehne některé z komplikací v průběhu prvních dvou měsíců. Některé komplikace vyplývají z technicky složitého operačního zákroku prováděného u nemocných v těžkém stavu, jiné vycházejí z dlouhodobé a často intenzivní imunosupresivní terapie. Komplikace jaterní transplantace se dají rozdělit do několika skupin, a  to na chirurgické (např. krvácení, trombóza a. hepatica, biliární stenóza nebo leak žlučovodu) a  infekční (infekce rány, virové infekce – cytomegaloviro-

23


24

recenzované články zkušenosti z praxe

vá infekce). Další komplikací je rejekce transplantovaného orgánu. Z jiného hlediska je možné komplikace dělit na rané a pozdní. Akutní rejekce (odmítnutí) transplantovaného orgánu je proces, při kterém imunitní systém příjemce poškozuje transplantovaný orgán. Tato komplikace se vyskytuje u 30–60 % transplantovaných a nejčastěji se odehraje v prvních

florence 4/13

3 měsících od operace, může k ní však dojít i kdykoliv později. K potvrzení diagnózy akutní rejekce slouží jaterní biopsie, která se provádí pod sonografickou kontrolou. (2, 3, 5, 6)

Závěr

Transplantace jater je úspěšná zavedená metoda zachraňující život pacienta s akutním nebo chronickým selháním

Literatura 1. Kieslichová E, Wohl P. Fulminantní selhání jater – patofyziologie, konzervativní a transplantační terapie. In: Zazula R. Ročenka intenzivní medicíny. Praha: Galén, 2005, 303 s. ISBN 8072623443. 2. Koordinační středisko transplantací – statistiky. [on line] aktualizace 8. 11. 2011 [cit 2011-28-11]. Dostupné z: http://www.kst.cz/web/?cat=4. 3. Lata J, Vaňásek T et al. Kritické stavy v hepatologii.

jater. Jednoroční přežívání pacientů po transplantaci jater provedené v IKEM přesahuje 90 %, pětileté přežívání se blíží 85 %. (2) Přesto transplantace jater zůstává náročnou nitrobřišní operací, vedenou u závažně nemocného člověka a kladoucí mimořádně velké nároky na celý transplantační tým, jehož nedílnou součástí jsou i sestry. (6) 

Více o autorkách 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 168 s. ISBN 80-247-0404-8. 4. Trunečka P. Indikace k transplantaci jater. Postgraduální medicína. 2002, roč. 3, č. 2, s. 79–84. ISSN 1212-4184. 5. Trunečka P, Adamec M et al. Transplantace jater. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2009, 290 s. ISBN 978-80-246-1671-1. 6. Třeška V et al. Transplantologie pro mediky. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2002, 125 s. ISBN 80-246-0331-4.

inzerce

Co přináší

lázeňská péče? Více informací naleznete na www.lecebnelazne.cz Léčba v českých a moravských lázních je založena na využití minerálních vod, peloidů (slatina, rašelina a bahno) a přírodních plynů a rovněž na pozitivním vlivu klimatu. Lázeňskou léčbu je tak možno považovat za výrazně šetrnější k lidskému organismu než je např. medikamentózní léčba či invazivní lékařský zákrok. Celý léčebný proces v lázních probíhá pod dohledem odborných lékařů a využívá nejmodernější léčebné a rehabilitační postupy současné medicíny. Kvalitní lázeňská kúra působí pozitivně nejen po dobu pobytu v lázních, ale její účinky se projevují ještě několik dalších měsíců. Návrh na lázeňskou péči vystavuje praktický lékař nebo ošetřující lékař při hospitalizaci. Pro zjednodušení celého procesu a rychlou orientaci lékařů připravil Svaz léčebných lázní ČR webové stránky www.lecebnelazne.cz, na nichž lze najít všechny potřebné informace včetně aktuálního Indikačního seznamu a elektronického formuláře Návrhu na lázeňskou péči s detailními pokyny k jeho vyplnění.

Mgr. Eva Pfefferová 2007: ukonč. Bc. studium – ošetřovatelství, ZSF JU, České Budějovice; 2009: ukonč. Mgr. studium – intenzivní péče, 1. LF UK v Praze; od 2008: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, IKEM, Praha – sestra specialistka; od 2010: Katedra záchranářství a technických oborů, Fakulta zdravotnických studií, ZČU v Plzni – odborný asistent Mgr. Monika Potěšilová 2006: ukonč. Bc. studium – ošetřovatelství, 1. LF UK v Praze; 2009: ukonč. Mgr. studium – intenzivní péče, 1. LF UK v Praze; 1999–2005: Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha; od 2005: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, IKEM, Praha – sestra specialistka

inzerce

Jste sympatická, veselá, odvážná, máte smysl pro humor, jste prostě ta nej? Chcete vyhrát luxusní zájezd a další atraktivní ceny? Pak právě pro Vás je tu soutěž o Nej sestřičku roku 2013!

sestřička

2013

BATIST Nej sestřička je soutěž, jejímž cílem je vybrat nejlepší zdravotní sestru z pohledu odborného i lidského, vyjádřit poděkování za náročnou práci zdravotních sester u nás i zviditelnit jejich poslání. Finálový večer se uskuteční 19. října 2013 v Městském divadle Dr. Josefa Čížka v Náchodě. Bližší informace a přihlášku najdete na www.nejsestricka.cz. K účasti Vás srdečně zve BATIST Medical a. s. - organizátor soutěže.

Lenka Nováková vítězka ročníku 2012

Generální mediální partner

Kampaň na propagaci léčebného lázeňství je realizována v rámci Integrovaného operačního programu financovaného Evropskou unií z Evropského fondu pro regionální rozvoj. Generální partner

Mediální partner

Generální partner


zkušenosti z praxe recenzované články

Naše zkušenosti s využitím minimálně invazivních podpor oběhu u nemocných s kardiogenním šokem Bc. Petra Ševčíková, Petr Ošťádal, Petr Neužil Kardiovaskulární centrum, kardiologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha

Souhrn / Kardiogenní šok je závažný stav, kdy srdce selhává jako pumpa a není schopno zajistit dostatečnou perfuzi tkání. Přes všechny pokroky v diagnostice a léčbě zůstává mortalita na kardiogenní šok vysoká a překračuje 50 %. V akutní kardiologii se v poslední době stále více uplatňují nové, neinvazivní technologie, které poskytují podporu selhávajícímu srdci, popřípadě mohou srdeční funkce i zcela nahradit. Analyzovali jsme 66 nemocných s kardiogenním šokem, u nichž jsme do dubna 2012 použili některý ze systémů srdeční podpory. Zjistili jsme, že největší skupinu takto léčených nemocných tvořili jedinci s akutním infarktem myokardu (46 %), druhou nejčastější příčinou kardiogenního šoku byla primární elektrická nestabilita myokardu (36 %). Celková mortalita byla v našem souboru 40 %. Zavedení systému pro srdeční podporu však s sebou nese potenciální rizika, vyplývající nejen z možných technických komplikací, ale i z velkého množství invazivních vstupů, zvýšené náchylnosti k infekcím, rizika krvácení nebo tromboembolických komplikací. Vzrůstající náročnost léčby s sebou přináší vyšší nároky na ošetřovatelskou péči a úlohu sestry v péči o tyto nemocné. Ošetřovatelská péče o nemocné s kardiogenním šokem, léčené mechanickou oběhovou podporou, zahrnuje péči o řadu invazivních vstupů, péči o základní životní funkce a základní znalosti o fungování použité metody. Klíčová slova / kardiogenní šok – srdeční podpory – ošetřovatelská péče. Mini-invasive mechanical circulatory support in patients with cardiogenic shock Summary / Cardiogenic shock is a serious, life-threatening situation, when heart muscle is unable to pump adequate amount of blood. Despite all advances in the diagnostic and therapeutic strategy in these patients, mortality remains high, usually above 50 percent. Recently, mechanical cardiac support systems have been introduced into the clinical practice and represent a rapidly developing segment in the field of acute cardiac care. We analyzed a group of sixty-six patients with cardiogenic shock, treated in our institution with mechanical cardiac support until April 2012. Major cause of shock in our group was acute myocardial infarction (46%) and refractory non-tolerated ventricular tachycardia (36%); all-cause mortality was 40%. Successful use of cardiac support system is, however, associated with several risks, coming not only from possible technical failure but also from high number of invasive accesses, increa­ sed susceptibility to infections, risks of bleeding or risk of thrombo-embolic complications. Extended possibilities for patients with cardiogenic shock are associated with increased demands on graduate nurse. Nursing service in these patients include knowledge of technical principles, care of invasive accesses, vital functions monitoring and prevention of possible general and specific risks. Keyword / cardiogenic shock – cardiac support – nursing service.

Úvod

V poslední době se stále častěji v klinické praxi v oboru akutní kardiologie uplatňují nové, minimálně invazivní metody, sloužící k podpoře nebo i k náhradě srdeční funkce, jestliže selhává jeho schopnost přepumpovat dostatečné množství krve; jedná se o tzv. mechanické srdeční podpory. Dříve byly tyto systémy používány výhradně v transplantačních centrech, ale v dnešní době nacházejí své uplatnění i v kardiocentrech bez transplantačního programu. Náplň ošetřovatelské péče na kardiologických jednotkách intenzivní péče – koronárních jednotkách se v posledních patnácti letech velmi změnila. Nové technologie v léčbě srdečního selhání – kardiogenního šoku s sebou přinášejí i náročnější

ošetřovatelskou péči o nemocné, u nichž byla zavedena srdeční podpora. Rostoucí náročnost je spjata i s dalšími požadavky, a to nejen v péči o nemocného, ale i v dostatečné znalosti přístrojové techniky a schopnosti předcházet komplikacím, které nefarmakologická léčba přináší.

Historie vývoje srdečních podpor

Na počátku cesty k dnešním systémům mechanické srdeční podpory stál, jak literární prameny (Aschermann et al., 2004) uvádějí, Angličan William Harvey (1578– 1657), který je autorem hypotézy o krevním oběhu či analogie mezi mechanismem činnosti srdce a hydraulické pumpy. Koncem 19. století byla popsána mechanická práce srdce a plic a byl objasněn princip výměny plynů a jejich transport.

V tomto období vyvinul německý vědec Max von Fray (1852–1932) přístroj pro mimotělní oběh s oxygenátorem a krevní pumpou, s nímž perfundoval končetiny psů, měřil lokální spotřebu kyslíku, tvorbu CO₂ a laktátu. K prudkému rozvoji vývoje mechanické srdeční podpory došlo ve světě po druhé světové válce. V roce 1953 John Gibonn úspěšně zavedl systém mimotělního oběhu do kardiochirurgické praxe.

Recenzovali Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. Interní kardiologická klinika, FN Brno MUDr. Pavel Sedloň multioborový interní JIP IK ÚVN Praha a Kardiologické oddělení ÚVN Praha

25


26

recenzované články zkušenosti z praxe

florence 4/13

1

4

2

5 3 Obr. 1 / Periferní zavedení arteriální a venózní kanyly (www.levitronix.com) Obr. 2 / Systém IMPELLA 2.5TM (www.impella.com) Obr. 3 / Systém TandemHeart (www.texasheart.org) Obr. 4 / Systém PulseCath iVAC 3L (www.pulsecath.com) Obr. 5 / Péče o nemocného na srdeční mimotělní podpoře fota: archiv autorky

V 60. letech minulého století byla představena koncepce prvních srdečních podpor; k rozvoji této technologie dále docházelo v 70. letech – zásadně k tomu přispěli Jarvik, Kolff a Olsen. První dlouhodobou srdeční náhradou byl Jarvik-7 TAH a ve druhé polovině 80. let už byly k dispozici první komerčně dostupné systémy mechanických srdečních podpor (Netuka, Malý, 2008).

Mechanické srdeční podpory

Mechanické srdeční podpory (schéma 1) jsou technologie, které mohou částečně nebo zcela nahradit kontraktilní funkci myokardu a v některých případech také funkci plic (systém ECMO), hovoříme o tzv. aktivních a pasivních systé-

mech. Tato nefarmakologická léčba vede ke znovuobnovení hemodynamických parametrů a orgánové perfuze u  kriticky kardiálně selhávajících nemocných a může sloužit k překlenutí doby do uzdravení myokardu, další intervence, do implantace dlouhodobé podpory nebo k zajištění urgentní transplantace. Využitelné jsou i u pacientů s nejistou prognózou, u nichž získáváme čas ke stabilizaci a pozdějšímu zhodnocení pacientova stavu. Správná indikace a dobré načasování implantace je zásadní pro dosažení dobrých výsledků (Krüger et al., 2010). Principem mechanických srdečních podpor je snížení zátěže levé komory, snížení odporu, proti kterému srdce pracuje, snížení spotřeby kyslíku

myokardem, čímž se může zastavit progrese ischémie, zvýšení středního arteriálního tlaku, minutového výdeje (CO), snížení tlaku v zaklínění (PCWP) a při vřazení membránového oxygenátoru nahrazují výměnu plynů v plicích. Obecně lze mechanické srdeční podpory rozdělit podle několika kritérií: Podle délky použití na: → krátkodobé (14–30 dnů) či → dlouhodobé (měsíce, roky); Podle krevního průtoku na: → pulzatilní a → nepulzatilní systémy; Podle způsobu podpory srdeční funkce na: → pasivní a  → aktivní;


zkušenosti z praxe recenzované články

Podle typu podpory na: → podporu pravé komory (RVAD), → podporu levé komory (LVAD) a → podporu obou srdečních komor (BiVAD) (Krüger et al., 2010). Kanyly minimálně invazivních systémů jsou zaváděny zpravidla punkční cestou (obr. 1) nebo cévní preparací, zejména u nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin. Místem cévního přístupu jsou nejčastěji vena a arteria femoralis. Během používání srdečních podpor je často nutná kontinuální antikoagulační léčba a je proto nutné sledovat koagulační parametry. Pasivní systémy podporují funkci srdce jako pumpy, ale nemají vlastní krevní průtok. Mezi tyto systémy patří intraaortální balónková kontrapulzace (IABK), která je dnes stále nejpoužívanější minimálně invazivní mechanickou podporou srdce. Principem IABK je synchronní nafukování a vyfukování kontrapulzačního balónu, umístěného v sestupné aortě pod odstupem velkých tepen. Balón je plněn inertním plynem – heliem z konzole kontrapulzačního přístroje. V diastole se kontrapulzační balón nafoukne, diastolický krevní tlak v řečišti před balónem stoupne, zvětší se průtok v koronárním řečišti a mozku; hovoříme o tzv. diastolické augmentované vlně. Na počátku systoly se balónek rychle vyprázdní, zvětší se průtok aortou a levá komora se tak vyprazdňuje proti nižšímu odporu. Synchronizace s vlastní srdeční činností je zajištěna podle EKG nebo podle invazivní monitorace tlakové křivky (Manďak, 2006). Aktivní systémy jsou schopny částečně nebo úplně zajistit srdeční výdej. Patří sem pulzatilní systémy, které generují krevní tok pohybující se membránou. Zástupcem této skupiny (obr. 4) je technologie PulseCath – iVAC 3L, iVAC 2L (PulseCath, Nizozemsko). Kanyla se v případě iVAC 3L zavádí jednoduchou preparací podklíčkové tepny, v případě iVAC 2L katetrizačně femorálním přístupem. Konec kanyly se umísťuje do levé srdeční komory a dvoucestný ventil do oblasti aorty. Na druhém konci katetru je připojena membránová pumpa, která je uložená extrakorporálně, na hrudníku nemocného, a je napojena na řídící jednotku – kontra-

pulzační přístroj. Do rezervoáru s membránou, který má diskovitý tvar, se v systole aktivně nasává krev z levé komory a ta je pak v průběhu diastoly aktivně vypuzena do oběhu (Krüger et al., 2010). Druhou skupinou technologií patřících do aktivních systémů srdeční podpory jsou systémy nepulzatilní, které vytvářejí kontinuální tok. Z této skupiny jsme měli možnost použít na našem pracovišti několik systémů pro extrakorporální membránovou oxygenaci (ECMO) – Levitronix CentriMag (Levitronix, USA); CardioHelp (Maquet, Německo); Performer CPB (Medtronic, USA); Bio-Console 560 (Medtronic, USA) – jedná se o mimotělní krevní oběh s krevní pumpou a vřazeným externím membránovým oxygenátorem, který umožňuje v případě nutnosti kompletní náhradu krevního oběhu pacienta, tj. náhradu funkce srdce a plic. Z pravé síně je neokysličená krev žilní kanylou nasávána a přiváděna do krevní pumpy a do oxygenátoru. Okysličená krev se vrací zpět prostřednictvím arteriální kanyly, nejčastěji do descendentní aorty. Minutový průtok je přímo závislý především na velikosti kanyl, žilním návratu, arteriální rezistenci a dalších faktorech. TandemHeart (Cardiac Assist, USA) pracuje na principu bypassu levá ­síň–aorta, čímž umožňuje objemové odlehčení levé komory (obr. 3). Systém vyžaduje provedení transseptální punkce k zavedení nasávací kanyly, která má vícečetné otvory pro zlepšení sacích parametrů. Tato kanyla odsává z levé síně okysličenou krev do centrifugální pumpy, která ji žene do arteriálního řečiště kanylou zavedenou do descendentní aorty (­Neužil et al., 2006). Impella 2.5 TM (Abiomed, USA) je perkutánně zaváděná levokomorová katetrová pumpa. Katetr je zaváděn femorální arterií retrográdní cestou přes aortální ústí do hrotu levé komory, konec katetru je opatřen atraumatickým pigtailem (obr. 2). Krev je nasávána z levé komory a přečerpávána do aorty; výhodou je relativně jednoduché zavedení – punkce jedné tepny. Mezi nevýhody patří limitovaný výkon pumpy – je schopna přečerpat pouze 2,5 l/min. Je-li u pacienta prováděna kardiopulmonální resuscitace či elektrický výboj externím defibrilátorem, je nutné čerpadlo od řídící jednotky dočasně odpojit.

Kritický stav pacienta, cizí materiál vřazený do krevního oběhu nemocného, dlouhodobá antikoagulace nebo celá řada technických selhání mohou vést ke vzniku jak časných, tak pozdních komplikací: → krvácení, trombocytopenie; → tromboembolické komplikace (vzduchová embolie, trombus); → ischémie – (např. obstrukce lumen femorální tepny kanylou); → infekce – riziko vzniku infekce zejména četnými invazivními vstupy; → traumatické komplikace – poškození cévy při punkčním zavedení kanyl (perforace, pseudoaneurysma); → selhání srdeční podpory – nefunkčnost přístroje.

Ošetřovatelská péče

Obecné ošetřovatelské postupy a metody v péči o kriticky nemocné jsou nedílnou součástí ošetřovatelské péče na koronárních jednotkách. Nové postupy v péči o nemocné v kardiogenním šoku a především minimálně invazivní mechanické srdeční podpory přinášejí nová úskalí, vyplývající především z vysoké technické náročnosti těchto technologií a zavádění nových invazivních vstupů. Právě vysoký počet zavedených invazivních vstupů a jejich velký průsvit představují rizika, bez jejichž zvládnutí ošetřovatelským personálem nelze úspěch této léčby předpokládat (obr. 5).

Soubor pacientů léčených aktivní mechanickou oběhovou podporou na koronární jednotce v Nemocnici Na Homolce

Oběhové podpory v léčbě kardiogenního šoku jsme na našem pracovišti začali používat v roce 2005. Na grafu 1 je vidět postupný vývoj používání srdečních podpor do dnešní doby. Rok 2008 byl pro využití nefarmakologické léčby indikovaných pacientů přelomovým rokem – v NNH došlo k zavedení nových oběhových srdečních podpor systému ECMO. Z těchto systémů jsme měli možnost využít následujících technologií: → Levitronix CentriMag (Levitronix, USA) – celkem u 30 nemocných; jeho sestavení, příprava a obsluha je relativně jednoduchá a dobře zvládnutelná; → technologie Bio-Console a Performer CPB (Medtronic, USA) jsme použili

27


28

recenzované články zkušenosti z praxe

Graf 1

florence 4/13

Použití srdečních podpor v Nemocnici Na Homolce v období 2005 až duben 2012

TandemHearth

ECMO

Impella

PulseCath 16 14 12 10 8 6 4 2 0

2005

2006

2007

2008

Graf 2

Graf 3

Zastoupení mužů a žen v souboru nemocných léčených srdeční podporou v Nemocnici Na Homolce

Devadesátidenní přežívání nemocných se srdeční podporou

ženy

2009

2010

2011

Schéma 1 Rozdělení srdečních mechanických podpor používaných v Nemocnici Na Homolce

Mechanické srdeční podpory Aktivní systémy

16

přežilo

Nepulzatilní systémy

60 % TandemHeart

Impella2,5TM

Pulzatilní systémy ECMO Levitronix Centrimage

muži

IV.12

50

Pasivní systémy Intraaortální balónková kontrapulzace PulseCath (iVAC 2L) PulseCath (iVAC 3L)

Bio-Console 560

zemřelo

40 %

Performer CPB LifeBridge CardioHelp

zdroj: výzkum autorek

vždy u jednoho nemocného, jejich náročné obsluhování vyžadovalo neustálou přítomnost perfuzionisty; → systém Cardiohelp (Maquet, Německo) jsme poprvé použili v roce 2011 u tří nemocných, jeho sestavení je relativně jednoduché a náročnost obsluhy je srovnatelná se systémem Levitronix. → Systém TandemHearth byl celkem zaveden u 14 nemocných; → Impella 2.5 u dvou nemocných; → systém PulseCath iVAC 3L u celkem 8 nemocných a  → PulseCath iVAC  2L u  dvou nemocných.

Soubor nemocných tvořilo 66 lidí, z toho 50 mužů (graf 2) v průměrném věku 61 let a 16 žen v průměrném věku 68 let, s diagnózou kardiogenního šoku nebo ohrožení jeho vznikem v souvislosti s akutní intervencí, hospitalizovanými na koronární jednotce NNH v období 2005 až duben 2012. Největší část nemocných, u nichž byla zahájena léčba srdeční podporou, tvořili jedinci s kardiogenním šokem, vznikajícím na podkladě akutního infarktu myokardu (AIM) – 46 %, a s akutním srdečním selháním – 36 %. Nemocní s elektrickou nestabilitou myokardu (komorová fibrilace, komorová tachykadie)

byli v následné době indikováni k elektrofyziologickému vyšetření – elektroanatomickému mapování levé komory, radiofrekvenční ablaci arytmogenního substrátu, eventuálně k implantaci ICD. U 18 % nemocných pokračovala nefarmakologická léčba na koronární jednotce k překlenutí doby potřebné k uzdravení poškozeného srdečního svalu („Bridge to recovery“). V našem souboru pacientů léčených aktivní mechanickou oběhovou podporou 34 nemocných (60 %) přežilo tři měsíce (graf 3) od zavedení srdeční podpory a 40 % nemocných zemřelo pod obrazem


zkušenosti z praxe recenzované články

bou přináší vyšší nároky na ošetřovatelskou péči a na zdravotní sestry. Klade se velký důraz na znalosti nejen v ošetřovatelském procesu, ale i na základní znalosti technologií využívaných k podpoře oběhu. Samozřejmostí jsou úkony jako sestavení přístroje, spolupráce s perfuzio­nisty a  dalšími členy týmu. Jsme však přesvědčeni, že používání minimálně invazivních mechanických srdečních podpor je zvládnutelné na kardiologicky zaměřené JIP – na koronární jednotce. Péče o nemocného napojeného na mimotělní oběhovou podporu byla pro nás velmi zajímavou zkušeností, a to i přes náročnější ošetřovatelskou péči, kterou tato

multiorgánového selhání. Zaznamenali jsme významný rozdíl v přežívání pacientů, kde byl systém zaváděn semiurgentně (např. jako podpora u rizikové intervence), a nemocných, kde se jednalo o neodkladné, urgentní zavedení (srdeční zástava, rychle progredující kardiogenní šok). Zatímco v semiurgentních případech dosahuje devadesátidenní přežívání 89 %, u nemocných s urgentním zavedením přežívá pouze 52 %. Tento rozdíl patrně odráží závažnost pacientova stavu před zavedením podpory.

Závěr

Můžeme konstatovat, že zavedení nových trendů v léčbě kardiogenního šoku s se-

léčebná metoda vyžaduje. Tyto možnosti léčby jsou nadějí pro další nemocné, kteří se s akutním srdečním selháním setkají. Oběhová podpora jim pomůže překlenout kritické období, kdy srdce selhává jako pumpa, ale také umožňuje překlenutí závažných komplikací během rizikové katetrizační intervence. Naše zkušenosti s miniinvazivní oběhovou podporou srdce ukazují, že tato metoda je technicky, organizačně a personálně zvládnutelná. V žádném z případů nedošlo k periprocedurálnímu úmrtí ani k závažným komplikacím spojeným se zavedením podpory. 

Literatura

Více o autorce

1. Aschermann A et al. Kardiologie II. díl. 1. vyd. Praha: Galén, 2004, 753 s. ISBN 807262-290-0. 2. Kettner J. Mechanické podpory krevního oběhu. Cor et Vasa. 2003, roč. 45, č. 9, s. 437–443. ISSN 0010-8650. 3. Kettner J, Mechanické srdeční podpory a náhrady. Kardiofórum. 2004, roč. 2, č. 1, s. 28–32. ISSN 1801-76062004. 4. Kettner J et al. První použití mechanické srdeční podpory v České Republice. Cor et Vasa. 2004, roč. 46, č. 3, s. 86–88. ISSN 0010-8650. 5. Krüger A et al. Perkutánně zaváděné mechanické srdeční podpory. Postgraduální medicína. 2009, roč. 11, č. 9, s. 1028–1030. ISSN 1212-4184. 6. Krüger A et al. Profylaktické použití mimotělní podpory oběhu s membránovým

oxygenátorem u rizikové perkutánní koronární intervence. Cor et Vasa. 2010, roč. 52, č. 3, s. 141–145. ISSN 0010-8650 7. Manďak J. Intraaortální balonková kontrapulzace. Praha: Grada, 2006. 159 s. ISBN 80-247-0734-9. 8. Netuka I et al. Mechanické srdeční podpory v terapii terminálního srdečního selhání. Cor et Vasa. 2008, roč. 50, č. 5, s. 207–214. ISSN 0010-8650. 9. Netuka I, Malý J. Mechanické srdeční podpory. Sanquis, 2008, č. 55, s. 22–24. ISSN 1212-6535. 10. Neužil P et al. Perkutánně zavedená mechanická podpora levé srdeční komory (pVAD) u nemocných s kardiogenním šokem – technika implantace. Intervenční a akutní kardiologie. 2006, roč. 5, č. 5, s. 131–134. ISSN 1213-807X.

Bc. Petra Ševčíková 1992–1996: SZŠ Kladno; 1997–1998: VFN v Praze, kurz intenzivní péče na koronární jednotce; 2003–2004: NCO NZO Brno, Anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče; 2007: FTNsP, Praha, certif. kurz pro sestry školitelky v klinické praxi; 2008–2011: VŠZ a SP sv. Alžbety, Bratislava, Ústav sv. Jana Nepomuka Neumanna, Příbram; od 1996: Nemocnice Na Homolce, Praha, všeobecná sestra se specializovanou působností

inzerce

MILIONOVÉ ROÿNÍ PĕÍJMY

LukraƟvní pracovní pobyty v presƟžních zahraniēních nemocnicích pro sestry, porodní asistentky, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, záchranáƎe, laboranty, lékaƎe a další zdravotnický personál Saúdská Arábie, Bahrajn, Katar, Dubaj, Anglie a další desƟnace RovnĢž pro uchazeēe s nízkou úrovní znalosƟ angliēƟny! Komplexní pƎedodletová pƎíprava v akreditovaných kurzech ZprostƎedkování zamĢstnání je pro uchazeēe BEZPLATNÉ

www.g5plus.com

inz_192x70mm_G5.indd 1 Výtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková erná

bezplatná infolinka 800 88 88 96

2011-03-21 18:02:15

29


30

recenzované články výzkumné sdělení

florence 4/13

Vlastnosti a dovednosti sester z pohledu sester a pacientů Souhrn / Cílem práce bylo zmapovat rozdílný pohled sester a pacientů na vlastnosti a dovednosti sester. Práce se zabývá problematikou vnímání a hodnocení vlastností a dovedností sester jimi samotnými v porovnání s hodnocením pacientů. Z analýzy dat je zřejmé, že pacienti hodnotili vlastnosti a dovednosti sester pozitivněji než samotné sestry. Oblastí, ve které pacienti shledávají nedostatky ze strany sester, je komunikace a zachování intimity. Naopak sestry hodnotily své vlastnosti a dovednosti kritičtěji i přesto, že pacienti jsou s poskytovanou péčí spokojeni. Klíčová slova / ošetřovatelství – komunikace – etika – empatie. A comparison of the different opinions of patients and nurses on nurse attributes and skills Summary / The aim was to describe the different opinions of nurses and pa­ tients. The nurses judged themselves, ­their skills and characteristics and this was compared to the opinions of the patients. Analysis of the collected data proved the nursing skills provided were better ­judged by the patients in comparison to the nurses themselves. The patients felt that communication skills can be improved as well as a greater respect of their intimacy. The nurses were more critical to themselves even though the patients were happy with the provided care. Keywords / nursing – communication – ethics – empathy.

Recenzovaly Mgr. Lenka Kroupová odborná asistentka, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Fakulta zdravotnických studií, Západočeská univerzita v Plzni Mgr. Milada Kochanová odborná učitelka, SZŠ a VOŠ zdravotnická Liberec

Mgr. Milada Žampachová KÚ Středočeského kraje, Praha

Úvod

Povolání všeobecné sestry je od jeho počátků do dnešní doby vnímáno jako poslání. Pro sestru je obětavá a profesionální péče o nemocné i zdravé nejen posláním, ale také zaměstnáním a povinností. Zdravotnická profese se řadí mezi nejnáročnější povolání vůbec. Nároky kladené na profesi všeobecné sestry vyžadují osobnost psychicky, fyzicky i sociálně vyzrálou, která je ochotná převzít velkou část zodpovědnosti nejen za sebe, ale i za ostatní. Pro práci všeobecné sestry je zapotřebí mít teoretické znalosti a praktické dovednosti, schopnosti rychle reagovat a rozhodovat se podle aktuálního stavu pacienta a v neposlední řadě disponovat určitými osobnostními předpoklady, jako jsou komunikační dovednosti, schopnost empatie a znalosti v oblasti etiky i morálky. S neustálým vývojem ve zdravotnictví je úzce spjata také nutnost ovládat informační technologie.

Metodika

Cílem práce bylo zmapovat rozdíly v pohledu sester a  pacientů na vlastnosti a dovednosti všeobecných sester. K naplnění cílů bylo použito kvantitativní šetření. Jako metoda pro získání dat byl po­užit nestandardizovaný dotazník. Cílovou skupinu tvořili pacienti a všeobecné sestry. Celkem bylo využito 52 dotazníků od všeobecných sester a 75 dotazníků od pacientů.

Diskuze

Sestry hodnotí své vlastnosti kritičtěji než pacienti. Při analýze výsledků obou skupin byly zjištěny významné odchylky v hodnocení sester oproti pacientům. Velmi překvapivé bylo hodnocení komunikačních dovedností sester. Z výsledků vyplývá, že

33 % pacientů je přesvědčeno, že komunikační dovednosti sester jsou na vysoké úrovni. Sestry si to myslí jen ve 21 %. Nesouhlas vyjádřilo 6 % pacientů. Nečekané zjištění bylo objeveno při analýze otázky vstřícného chování sestry k příbuzným pacienta (graf 1). Zde sestry uvedly, že vstřícně se chovají „vždy“ ve 27 %, zatímco pacienti se takto vyjádřili v nadpoloviční většině (55 %), což je vysoké hodnocení. Z toho vyplývá, že sestry předpokládají vyšší nároky ze strany pacientů a jejich příbuzných, v komunikaci s nimi shledávají nedostatky, které ovšem pro pacienty nejsou zřejmě tak zásadní, aby je hodnotili negativně. Na otázku, zda sestra provádí ordinace lékaře přesně a včas, uvedla nadpoloviční většina sester (60 %), že „vždy“. Přesto bychom si přáli toto číslo vyšší. Sestra by měla plnit ordinace přesně a včas vždy, a pokud by mělo dojít k prodlení, mělo by to být zapříčiněno mimořádnou situací, která by měla být zcela výjimečná. Stejné zjištění je i u odpovědi na jistotu při práci, kdy sestry odpovídaly, zda své práci dobře rozumějí. Z výzkumu je patrné, že sestry se hodnotily více kriticky, než je hodnotili pacienti. Celkem 90 % sester uvedlo, že „souhlasí“ nebo „velmi souhlasí“. Jde o skromnost, pokud sestry volí pouze „souhlasí“, nebo jsou si vědomy určitých nedostatků? Nebo jen mají pocit, že se nemají dopouštět samochvály? Domníváme se, že pozitivní hodnocení od pacientů bude pro zdravotníky ceněnou zpětnou vazbou, která jim dodá potřebnou motivaci pro jejich náročnou práci. Sestry se negativně hodnotí přes­ to, že výzkumná šetření prokázala, že sesterská profese je veřejností pozitivně hodnocena. V průzkumu prestiže jednotlivých povolání v české společnosti se profese všeobecná sestra umístila na 3. místě. Jako kritérium volili respondenti


výzkumné sdělení recenzované články

vážnost jednotlivých povolání, znalosti, které vyžaduje, důležitost pro společnost a zodpovědnost, kterou pracovník má (Pohlová, 2011). Další otázka se věnovala hodnocení péče (graf 2). Z jakého důvodu se 44 % sester domnívá, že poskytují kvalitní péči jen „velmi často“, proč to není „vždy“? Pokud mají sestry pocit, že neposkytují kvalitní péči vždy, je to z důvodu přetíženosti, či snad neznalosti? Pokud je sestra profesionálem ve svém oboru, poskytuje péči na standardní úrovni, může poskytnout pod tlakem v mimořádné situaci péči méně kvalitní? I v této otázce je patrné pozitivnější hodnocení ze strany pacientů. Sestry své praktické dovednosti hodnotí hůře než pacienti. Zachování intimity pacienta při poskytování péče je pro soukromí pacientů zásadní. Zde je patrný rozdíl, kdy sestry hodnotily zachování intimity svých pacientů pozitivněji než samotní pacienti. Analýzou dat zjistíme, že 62 % sester odpovědělo, že zachovávají intimitu „vždy“, pacienti takto odpovídali v 56 %. Dokonce se objevila odpověď „zřídka“, a  to u 5 % pacientů. Považujeme za zásadní sestry upozornit na zjištěný nesoulad. Pokud se sestry domnívají, že zachovávají intimitu, a toto procento je vyšší než v ostatních otázkách, je zde patrné jejich přesvědčení o této činnosti. Jelikož ale pacienti uvádějí nižší frekvenci odpovědi „vždy“, je vhodné tuto problematiku zviditelnit a neustále sestrám připomínat. V bodě č. 5 etického kodexu „Práva pacientů“ je jasně uvedeno, že v průběhu ošetření mají být brány maximální ohledy na pacientovo soukromí a stud. Nedílnou součástí práce sestry je její instrumentální zručnost (graf 3). V této otázce panovala téměř shoda v hodnocení sester i pacientů. Odpověď „velmi souhlasím“ a „souhlasím“ byla uvedena v 96 % u sester a v 97 % u pacientů. Hodnocení bylo tedy pozitivní u obou dotazovaných skupin. Negativní hodnocení ze strany pacienta se objevilo v 3 %. Zajímavou odpovědí bylo „nevím“, které se vyskytlo u 4 % sester. Je to dokladem přehnané skromnosti, či nejistoty? Sestra by měla umět posoudit sebe sama, zda je instrumentálně zručná, či nikoli. Odpověď „nevím“ je přinejmenším zarážející.

Graf 1

Vstřícné chování sestry k příbuzným

Sestra

Pacient

% 70

55,0 %

60

55,8 %

50 40

26,9 %

30

26,7 %

20

15,4 % 16,7 % 1,9 % 1,7 % Vždy

Graf 2

Velmi často

Někdy ano, někdy ne

10 0

Zřídka

Poskytování kvalitní péče

Sestra

Pacient

% 70 60

58,3 %

53,8 %

50

44,2 %

40

30,0 %

30 20 1,9 %

Vždy

Graf 3

Velmi často

8,3 % 0,0 %

Někdy ano, někdy ne

3,3 %

10 0

Zřídka

Instrumentální zručnost sestry

Sestra

Pacient

% 70

56,7 % 42,3 %

60

53,8 %

50 40

40,0 %

30 20 3,8 % Velmi souhlasím

Graf 4

Souhlasím

0,0 %

Nevím

0,0 %

3,3 %

10 0

Nesouhlasím

Rychlá reakce na zavolání

Sestra

Pacient

% 70

55,0 %

60

57,7 %

50 40

28,8 %

30

26,7 %

20

13,5 % 15,0 % 0,0 % Vždy

Velmi často

Někdy ano, někdy ne

3,3 %

10 0

Zřídka

zdroj: výzkum autorky

31


32

recenzované články výzkumné sdělení

Pozitivním zjištěním je, že i přesto, že se sestry domnívají, že na volání pacienta nereagují dostatečně včas (29 %), pacienti považují reakci za rychlou a odpověď „vždy“ volilo 55 % dotázaných. V této části jsme prokázali, že sestry kriticky vnímají svou práci a možná až zbytečně negativně hodnotí rychlost reakce na pacientovo zavolání (graf 4). Dalším příjemným zjištěním je pozitivní hodnocení preciznosti při provádění odborných výkonů. Uvedené odpovědi „vždy“ a „velmi často“ se u sester objevily v 96 %, pacienti tyto možnosti volili v 87 %. Nicméně odpověď „vždy“ bychom u sester uvítali ve vyšším procentu, než je

florence 4/13

54 %. Sestra musí veškeré odborné výkony provádět precizně a přesně, aby předešla možnému poškození pacienta.

Závěr

Cílem průzkumného šetření bylo zmapovat pohled sester a pacientů na vlastnosti a dovednosti sester. Při porovnání výsledků obou skupin jsme zjistili, že pacienti hodnotí vlastnosti a dovednosti sester lépe než sestry samotné. Dokládá to skromnost sester nebo jejich kritičtější myšlení, kdy více realisticky hodnotí svou práci. Pacienti hodnotili sestry většinou velmi dobře, přesto se v malé míře objevovaly i negativní reakce, které mo-

Literatura 1. Etický kodex „Práva pacientů“ 1992. [online]. [citované 2011-12-07]. Dostupné z: <http://www.mpsv.cz/ cs/840>. 2. Jarošová D, Tomášková H, Papastavrau E. Vnímání pečovatelského chování sestrami a pacienty chirurgických oddělení. Kontakt. 2010, roč. XII, č. 3, s. 281–287. České Budějovice, JU ZSF, ISSN 1212-4117.

hou vyplývat z osobní negativní zkušenosti. Pacienti mají právo na antipatii, nelze si myslet, že všichni jsou si sympatičtí. Negativní zkušenost nebo negativisticky naladěný pacient nemůže hodnotit pozitivně. Z analýzy všech výsledků vyplývají rozdíly v hodnocení vlastností a dovedností sester. Asi největším překvapením pro nás bylo hodnocení komunikačních dovedností, kdy jsme zjistili, že tato oblast je u sester velmi problematická. Z našeho průzkumu jasně vyplynulo, že komunikaci je nutné věnovat větší pozornost, stejně jako problematice osobního rozvoje sester v oblasti sebevědomí a sebehodnocení. 

Více o autorce Mgr. Milada Žampachová 1989: SZŠ Praha, zdravotní sestra; 1996: IPVZ, Instrumentování na operačním sále; 2010: ukonč. Bc. studium – ošetřovatelství, LF Hradec Králové; 2012: ukonč. Mgr. studium – ošetřovatelství, VŠ sv. Alžbety Bratislava; ­1989–2012: CLINICUM, a. s., instrumentářka na chirurgickém operačním sále; 2010: staniční sestra operačních sálů; od 2012: KÚ Středočeského kraje, Praha, odborný referent Odboru zdravotnictví

Soutěž Napište nejlepší kazuistiku a vyhrajte proměnu Setkali jste se ve své praxi s nějakým zajímavým, ojedinělým či jakkoli výjimečným případem? Napište nám ho jako kazuistiku a zapojte se do naší soutěže. Autor nejlepšího příspěvku získá proměnu od profesionálního prostějovského vizážistického salonu Da Vinci, Jana Padrnosová (výhra zahrnuje kosmetické a kadeřnické služby).  www.salondavinci.cz

Své příspěvky v rozsahu 3 000 až 6 000 ­znaků včetně mezer v  češtině nebo slovenštině nám zasílejte nejpozději do 20. dubna 2013 v elektronické podobě na adresu florence.redakce@ambitmedia.cz a do předmětu zprávy napište „soutěž – kazuistika“. Obrázkové či grafické přílohy pošlete samostatně jako přílohy ve formátu jpg. Kazuistiky v písemné formě posílejte na adresu: Redakce Florence, Ambit Media, a. s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, obrázkové či grafické přílohy pošlete uložené na CD spolu s textem. Obálku označte ­„soutěž ­–  kazuistika“. U  každého příspěvku musí být přiloženo prohlášení, že příspěvek nebyl dosud nikde publikován, a kontaktní údaje na autora (adresa, telefon a  e-mail). Ze všech zaslaných kazuistik vybere redakce Florence jednu vítěznou, jejíž autor získá hlavní cenu. Autoři dvou dalších nejlepších příspěvků získají knihu. Nejzajímavější kazuistiky budou otištěny v  časopise Florence nebo umístěny na webových stránkách www.florence.cz. Podmínky soutěže naleznete na webu www.florence.cz.


Předplaťte si časopis Florence

33

a získejte 2 vstupenky na kulturní akci v Praze

Nabídka s kódem AM513KA platí pouze pro standardní roční předplatné do 5. 5. 2013 nebo do vyčerpání zásob pouze pro nové předplatitele. Dárky jsou rozesílány do 5 týdnů od přijetí platby za předplatné.

+

Předplatitelé mají nově přístup do elektronického archivu časopisu na www.florence.cz

objednávám předplatné časopisu Florence s 2 vstupenkami na kulturní akci v Praze

AM513KA

Objednávky předplatného pro ČR poštou: Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, e-mailem: predplatne@ambitmedia.cz, telefonem: 800 300 302 (zdarma)

570 Kč / 31,9 EUR 455 Kč / 28,05 EUR

Objednávky předplatného pro SR e-mailem: predplatne@abompkapa.sk, telefonem: 02/444 42 773, 02/444 58 821

Předplatné zahrnuje 10 vydání časopisu Florence.

ODBĚRATEL

FAKTURAČNÍ ÚDAJE

Titul

Organizace

Jméno a příjmení

Adresa

Organizace

PSČ a město

Obor činnosti

Adresa

DIČ

PSČ a město

Telefon

Telefon

E-mail

(nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

E-mail Datum

Podpis

tento kód uvádějte při objednávce

Způsob úhrady

* Pro uplatnění studentského předplatného je třeba doložit platné potvrzení o studiu.

složenka

faktura

Nabídka s kódem AM513KA platí pouze pro standardní roční předplatné do 5. 5. 2013 nebo do vyčerpání zásob pouze pro nové předplatitele. Objednávkou dává předplatitel dobrovolně souhlas se zařazením svých osobních údajů do databáze společnosti Ambit Media, a. s., se sídlem Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5-Smíchov, jakožto správce, a  s  jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a  tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., a  to na dobu neurčitou, resp. do odvolání souhlasu. Předplatitel bere na vědomí, že má práva dle § 11, 21 zák. č. 101/2000 Sb. Více na ­w ww.­ambitmedia.­c z.

Standardní, roční Studentské, roční *

Kód nabídky


34

florence 4/13

pro studenty text: PhDr. Miroslava Zoubková, ředitelka školy, foto: VOŠZ a SŠZ v Ústí nad Labem

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední škola zdravotnická, Ústí nad Labem Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední škola zdravotnická (VOŠZ a SŠZ) v Ústí nad Labem byla založena v roce 1946 jako ošetřovatelská, posléze střední zdravotnická škola. V roce 1996 vznikla při střední škole i vyšší odborná škola, kde se vzdělávají studenti, kteří vykonali maturitní zkoušku.

S

tředoškolské vzdělání poskytuje škola v oborech Zdravotnický asistent, Laboratorní asistent, Asistent zubního technika, Masér sportovní a rekondiční, Zdravotnické lyceum a Ošetřovatel. Vyšší odborná škola vzdělává v oborech Diplomovaná vše­ obecná sestra, Diplomovaný zdravotnický záchranář, Diplomovaná dentální hygienistka, Diplomovaný farmaceutický asistent, Diplomovaný zdravotní laborant a Diplomovaný zubní technik. Ve škole se vzdělává okolo 1 100 žáků a studentů. V Ústí nad Labem probíhá výuka na dvou pracovištích – v budově školy v Palachově ulici, kde je umístěno i ředitelství, a v Moskevské ulici.

Studenti zde najdou moderně vybavené laboratoře pro výuku zubních techniků, farmaceutických asistentů a zdravotních laborantů, areál pro výuku dentálních hygienistek s 10 stomatologickými křesly včetně nezbytného přístrojového vybavení, dále odborné učebny pro výuku ošetřovatelských dovedností a specia­lizovanou učebnu pro výuku zdravotnických záchranářů, jejíž součástí je i maketa sanitního vozu, v níž si budoucí záchranáři zvykají na práci v prostorově omezených podmínkách vozu záchranné služby. Chloubou je též odborná učebna pro výuku psychologie a komunikace, uzpůsobená i k nácviku relaxačních technik. Školní knihovna

disponuje zhruba 20 000 převážně odborných publikací, ale je možné si tu zapůjčit i beletrii a cizojazyčnou literaturu. V roce 2008 připojil zřizovatel k ústecké škole Střední zdravotnickou školu v Teplicích, která je nyní pobočkou školy a zaměřuje se na vzdělávání zdravotnických asistentů, ošetřovatelů a žáků v oboru Masér sportovní a rekondiční. Učebny pro teoretickou výuku jsou ve všech budovách vybaveny moderní audiovizuální technikou. Součástí školy je i domov mládeže v ulici Kpt. Jaroše v Ústí n. L. Na základě těchto skutečností a dalších aktivit byl škole udělen v únoru 2011 titul Páteřní škola Ústeckého kraje.

→ studijní obory SZŠ Studijní obor Zdravotnické lyceum

Studijní obor Zdravotnický asistent

Studijní obor Laboratorní asistent

4leté denní studium zakončené maturitou. Absolventi jsou připraveni na studium na vysokých nebo vyšších odborných školách nejen s medicínským zaměřením, dále na přírodovědných, zdravotně-sociálních fakultách a na fakultách připravujících učitele dalších medicínských oborů.

4leté denní nebo 5leté dálkové studium zakončené maturitou. Výuka tohoto oboru probíhá v Ústí nad Labem i na odloučeném pracovišti v Teplicích. Absolvent je připraven k výkonu práce středního zdravotnického pracovníka pod odborným dohledem nebo pod přímým vedením všeobecné sestry nebo lékaře.

4leté denní studium zakončené maturitou. Laboratorní asistent najde uplatnění v biochemické, hematologické, mikrobiologické laboratoři a v dalších laboratorních komplexech státních i privátních zařízení, kde vykonává diagnostické a analytické činnosti pod odborným dohledem zdravotního laboranta nebo lékaře.

Studijní obor Asistent zubního technika

Studijní obor Masér sportovní a rekondiční

4leté denní studium zakončené maturitou. Absolvent tohoto oboru je připraven pro činnost středních odborných pracovníků v rámci léčebné péče v oboru zubního lékařství, zejména v oblasti stomatologické protetiky, pod dohledem zubního technika nebo zubního lékaře.

4leté denní studium zakončené maturitou, které se vyučuje pouze na odloučeném pracovišti v Teplicích. Absolvent se uplatní v povolání masér při poskytování profesio­ nálních masérských služeb v provozovnách, studiích, salonech a sportovních klubech. Bude poskytovat poradenské služby z hlediska péče o tělo, správné životosprávy a zdravého životního stylu.

Studijní obor Ošetřovatel 3leté denní studium zakončené závěrečnou zkouškou. Výuka tohoto oboru probíhá pouze na odloučeném pracovišti v Teplicích. Absolvent se uplatní ve zdravotnických zařízeních a v zařízeních sociálních služeb, zejména v nemocnicích nebo v ošetřovatelských centrech, v domácí ošetřovatelské péči, v léčebnách dlouhodobě nemocných, v ústavech sociální péče aj.


35

k věci

→ Čím se chlubí

Spolupráce se zahraničím Kromě výuky se škola zapojuje do celé řady mimoškolních aktivit. V rámci projektové činnosti spolupracuje již řadu let s projektovým centrem Management Akademie Sachsen International v Drážďanech. Díky této spolupráci navázala škola kontakt se školami vzdělávajícími zdravotnické pracovníky v Drážďanech a se záchranářskou školou v Riese. V rámci projektu Cíl 3 se uskutečňují výměnné stáže žáků a studentů ve zdravotnických zařízeních a zařízeních pro seniory. Čeští i němečtí studenti záchranářství se účastní společných cvičení se záchrannými složkami v České Kamenici. Své dovednosti předvedly v německých

mateřských školách i studentky dentální hygienistky se svým preventivním programem zaměřeným na prevenci zubního kazu a správnou techniku čištění zoubků. V rámci projektu Leonardo da Vinci pracovali zdejší žáci a studenti v zařízeních poskytujících péči seniorům a dlouhodobě nemocným v Anglii. Studenti – zubní technici se účastní odborných stáží v zubních laboratořích v SRN.

Domácí spolupráce V rámci „domácích“ projektů spolupracuje škola s Magistrátem města Ústí nad Labem a zdejší pobočkou VZP při výuce první pomoci a dentální hygieny v mateřských, základních i středních

Velkého úspěchu dosáhli žáci a studenti SZŠ a VOŠ – zubní technici loni v říjnu na mezinárodní výstavě Pragodent v Praze, kde získali 1. místo v mezinárodní soutěži ve zhotovování zubních náhrad a 2. místo v soutěži Škola roku, pořádané Komorou zubních techniků ČR. Škola též každoročně pořádá odbornou konferenci zdravotních laborantů s mezinárodní účastí Studentlab, na které prezentují své odborné přednášky nejen laboranti a lékaři z praxe, ale též žáci a studenti – laboratorní asis­ tenti a zdravotní laboranti. Loni obsadili 2. a 3. místo. „Ač žijeme v neustálých obavách o svoji budoucnost, přesto se snažíme připravit odborníky uplatnitelné v praxi nejen v České republice, ale i v zahraničí,“ říká ředitelka školy PhDr. Miroslava Zoubková. školách Ústeckého kraje. Žákyně SZŠ v Teplicích pořádají přednášky s praktickým nácvikem zaměřené na prevenci karcinomu prsu. O prospěšnosti těchto akcí svědčí řada děkovných dopisů od zástupců příslušných institucí. 

→ studijní obory VOŠ Studijní obor Diplomovaná dentální hygienistka

Studijní obor Diplomovaný farmaceutický asistent

Studijní obor Diplomovaný zdravotnický záchranář

Studijní obor Diplomovaný zubní technik

Studijní obor Diplomovaný zdravotní laborant

Studijní obor Diplomovaná všeobecná sestra

3leté denní nebo dálkové studium zakončené absolutoriem. Absolvent se uplatní ve státních a privátních stomatologických zařízeních. Je schopen podílet se na vstupním a kontrolním vyšetření dutiny ústní, edukovat klienty v rámci prevence zubního kazu a správného čištění chrupu a ve spolupráci s lékařem provádět odstraňování zubního kamene a další léčebně-preventivní úkony.

3leté denní nebo dálkové studium zakončené absolutoriem. Absolvent je připraven pro práci ve všech typech lékáren, v laboratořích pro kontrolu léčiv, výdejnách zdravotnických prostředků a prodejnách léčivých rostlin a distribučních firmách jako zdravotnický pracovník, a to v rozsahu a na úrovni stanovené zákonem č. 96/2004 Sb. a předpisy s ním ­souvisejícími.

3leté denní studium zakončené absoluto­ riem. Absolvent tohoto oboru pracuje v rámci specifické ošetřovatelské péče na úseku neodkladné péče a akutního příjmu, a to v rozsahu a na úrovni stanovené § 18 zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, § 18 a předpisy s ním souvisejícími.

3leté denní studium zakončené absolutoriem. Absolvent je připraven k výkonu práce zdravotnického pracovníka, který samostatně vykonává činnost v rámci léčebné a preventivní péče v rozsahu své odborné způsobilosti stanovené zákonem č. 96/2004 Sb., vyhlášky MZ ČR č. 55/2001 Sb. a vyhlášky č. 39/2005 Sb.

3leté denní nebo dálkové studium zakončené absolutoriem. Studiem získá absolvent vědomosti a praktické dovednosti v preanalytické části laboratorního vyšetření, v analytické části laboratorní diagnostiky samostatné zpracování biologického materiálu, následné vyhodnocení získaných hodnot a výsledků včetně screeningu.

3leté denní, popř. 3,5leté kombinované studium zakončené absolutoriem. Absolventi tohoto vzdělávacího oboru bez odborného dohledu a bez indikace poskytují, popřípadě zajišťují ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu v souladu s diagnózou stanovenou lékařem a v rozsahu své odborné způsobilosti.


36

florence 4/13

hojenĂ­ ran

TĹ&#x2122;i fĂĄze hojenĂ­ ran â&#x20AC;&#x201C; 7Ă&#x2018;LIÂť]HKRMHQĂ&#x2021;UDQt tĹ&#x2122;i pravidla pro ĂşspÄ&#x203A;ĹĄnou lĂŠÄ?bu WĂ&#x2018;LSUDYLGODSURĂ&#x201C;VSĂ&#x2020;wQRXOĂ&#x192;Ă&#x201A;EX Je potĹ&#x2122;eba sprĂĄvnÄ&#x203A; rozliĹĄit, v jakĂŠ fĂĄzi -HSRWĂ&#x2018;HEDVSUÂťYQĂ&#x2020;UR]OLwLWYMDNĂ&#x192;IÂť]L hojenĂ­ se rĂĄna nachĂĄzĂ­, a podle toho zvolit KRMHQĂ&#x2021;VHUÂťQDQDFKÂť]Ă&#x2021;DSRGOHWRKR]YROLW odpovĂ­dajĂ­cĂ­ lĂŠÄ?ebnĂŠ postupy a prostĹ&#x2122;edky. RGSRYĂ&#x2021;GDMĂ&#x2021;FĂ&#x2021;OĂ&#x192;Ă&#x201A;HEQĂ&#x192;SRVWXS\DSURVWĂ&#x2018;HGN\ KaĹždĂĄrĂĄna rĂĄnaprochĂĄzĂ­ prochĂĄzĂ­tĹ&#x2122;emi tĹ&#x2122;emistĂĄdii stadii KaĹždĂĄ hojenĂ­Â â&#x20AC;&#x201C; jednĂĄ se o Ä?isticĂ­, granulaÄ?nĂ­ hojení â&#x20AC;&#x201C; jednĂĄ se o Ä?istĂ­cĂ­, granulaÄ?nĂ­ a epitelizaÄ?nĂ­fĂĄzi. fĂĄzi.KlĂ­Ä?em KlĂ­Ä?emk k úspÄ&#x203A;ĹĄnĂŠmu a epitelizaÄ?nĂ­ ĂşspÄ&#x203A;ĹĄzhojenĂ­ rĂĄny je pakjesprĂĄvnĂŠ rozeznĂĄnĂ­ nĂŠmu zhojenĂ­ rĂĄny pak sprĂĄvnĂŠ tÄ&#x203A;chto fĂĄzĂ­, protoĹže z nich vyĹžarozeznĂĄnĂ­ tÄ&#x203A;chto fĂĄzĂ­,kaĹždĂĄ protoĹže kaĹždĂĄ duje odliĹĄnĂ˝ lĂŠÄ?ebnĂ˝ z nich vyĹžaduje odliĹĄnĂ˝postup lĂŠÄ?ebnĂ˝a prostĹ&#x2122;epostup podporujĂ­cĂ­ hojenĂ­. hojenĂ­. adek prostĹ&#x2122;edek podporujĂ­cĂ­ Ä&#x152;isticĂ­ (oznaÄ?ovanĂĄ Ä&#x152;istĂ­cĂ­ fĂĄzefĂĄze (oznaÄ?ovanĂĄ i jakoi jako zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂĄ Ä?i exsudativnĂ­) serozvojem vyznaÄ?uje Ä?izĂĄnÄ&#x203A;tlivĂĄ exsudativnĂ­) se vyznaÄ?uje rozvojem zĂĄnÄ&#x203A;tu, kterĂ˝m organismus zĂĄnÄ&#x203A;tu, kterĂ˝m organismus reaguje reaguje na pĹ&#x2122;Ă­tomnost neŞådoucĂ­ch na pĹ&#x2122;Ă­tomnost neŞådoucĂ­ch sloĹžek v rĂĄnÄ&#x203A;. doprovĂĄzĂ­ otok, zarudsloĹžek RĂĄnu v rĂĄnÄ&#x203A;. RĂĄnu doprovĂĄzĂ­ otok, zanutĂ­, jejĂ­ okolĂ­ je bolestivĂŠ a postiĹženĂŠ rudnutĂ­, jejĂ­ okolĂ­ je bolestivĂŠ a postiĹžemĂ­sto mĂĄ zvýťenou teplotu. V mĂ­stÄ&#x203A; nĂŠ mĂ­sto mĂĄ zvýťenou teplotu. V mĂ­stÄ&#x203A; rĂĄny rĂĄnymĹŻĹže mĹŻĹžedojĂ­t dojĂ­tke kevzniku vznikunekrĂłzy, nekrĂłzy, pĹ&#x2122;Ă­padnÄ&#x203A; pĹ&#x2122;Ă­padnÄ&#x203A;jejerĂĄna rĂĄnapostiĹžena postiĹženainfekcĂ­ infekcĂ­Ä?iÄ?i pokryta ďŹ brinovĂ˝m povlakem. Tyto pokryta fibrinovĂ˝m povlakem. Tyto

pĹ&#x2122;Ă­znaky pĹ&#x2122;edstavujĂ­ hlavnĂ­ pĹ&#x2122;ekĂĄĹžku pĹ&#x2122;Ă­znaky pĹ&#x2122;edstavujĂ­ hlavnĂ­ pĹ&#x2122;ekĂĄĹžku v nastartovĂĄnĂ­ procesu uzavĂ­rĂĄnĂ­ rĂĄny v nastartovĂĄnĂ­ procesu uzavĂ­rĂĄnĂ­ rĂĄny a jejich odstranÄ&#x203A;nĂ­ je tedy ĂşspÄ&#x203A;ĹĄnĂ˝ a jejich odstranÄ&#x203A;nĂ­ je tedy propro ĂşspÄ&#x203A;ĹĄnĂ˝ proces hojenĂ­ nezbytnĂŠ. V tĂŠto proces hojenĂ­ nezbytnĂŠ. V tĂŠto fĂĄzifĂĄzi bybychom k oĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ pouŞít chom mÄ&#x203A;li mÄ&#x203A;li k oĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ rĂĄny rĂĄny pouŞít krytĂ­ krytĂ­ s Ä?istĂ­cĂ­m ĂşÄ?inkem, abychom odstranili s Ä?istĂ­cĂ­m ĂşÄ?inkem, abycom odstranili nekrotickou tkĂĄĹ&#x2C6;, povlaky a infekci nekrotickou tkĂĄĹ&#x2C6;, povlaky a infekci a podpoĹ&#x2122;ili proces hojenĂ­ a pĹ&#x2122;echod do a podpoĹ&#x2122;ili proces hojenĂ­ a pĹ&#x2122;echod dodalĹĄĂ­ dalĹĄĂ­fĂĄze. fĂĄze. GranulaÄ?nĂ­ fĂĄze nastĂĄvĂĄ v momentÄ&#x203A;, GranulaÄ?nĂ­ fĂĄze nastĂĄvĂĄ v momentÄ&#x203A;,kdy kdyse sev rĂĄnÄ&#x203A; v rĂĄnÄ&#x203A;zaÄ?Ă­najĂ­ zaÄ?Ă­najĂ­tvoĹ&#x2122;it tvoĹ&#x2122;itnovĂŠ novĂŠkrevnĂ­ krevnĂ­ PĹ&#x2122;i tomto procesu neocĂŠvy.cĂŠvy. PĹ&#x2122;i tomto procesu neoangiogeneze angiogeneze rĂĄnuvyplĹ&#x2C6;uje postupnÄ&#x203A; vyplĹ&#x2C6;uje tkĂĄĹ&#x2C6;, rĂĄnu postupnÄ&#x203A; granulaÄ?nĂ­ granulaÄ?nĂ­ tkĂĄĹ&#x2C6;,sĂ­ĹĽ v nĂ­Ĺž vznikne sĂ­ĹĽ v nĂ­Ĺž vznikne kolagennĂ­ch vlĂĄken. kolagennĂ­ch vlĂĄken. nĂĄslednÄ&#x203A; slouŞí Ta nĂĄslednÄ&#x203A; slouŞíTa jako podklad pro jako podklad pro obnovenĂ­ pokoĹžky obnovenĂ­ pokoĹžky v mĂ­stÄ&#x203A; rĂĄny. Granuv mĂ­stÄ&#x203A; rĂĄny.jeGranulaÄ?nĂ­ tkĂĄĹ&#x2C6; je tedy Ĺže laÄ?nĂ­ tkĂĄĹ&#x2C6; tedy prvnĂ­m signĂĄlem,

se rĂĄna zaÄ?Ă­nĂĄ hojit, a tento proces je prvnĂ­m signĂĄlem, Ĺže se rĂĄna zaÄ?Ă­nĂĄ tĹ&#x2122;eba podpoĹ&#x2122;it aplikacĂ­ ĹĄetrnĂ˝ch lĂŠÄ?ebhojit, a tento proces je tĹ&#x2122;eba podpoĹ&#x2122;it nĂ˝ch prostĹ&#x2122;edkĹŻ. DĹŻleĹžitĂĄ je prevence aplikacĂ­ ĹĄetrnĂ˝ch lĂŠÄ?ebnĂ˝ch prostĹ&#x2122;ednadmÄ&#x203A;rnĂŠho rĹŻstu granulaÄ?nĂ­ tkĂĄnÄ&#x203A; kĹŻ. DĹŻleĹžitĂĄ je prevence nadmÄ&#x203A;rnĂŠho (hyper­ granulace), a traumatizarĹŻstu granulaÄ?nĂ­ tkĂĄnÄ&#x203A;infekce (hypergranulace rĂĄny. StejnÄ&#x203A; tak je nezbytnĂŠ udrĹžet ce), infekce a traumatizace rĂĄny. StejnÄ&#x203A; rĂĄnu v prostĹ&#x2122;edĂ­ s optimĂĄlnĂ­ vlhkostĂ­. tak je nezbytnĂŠ udrĹžet rĂĄnu v prostĹ&#x2122;edĂ­ EpitelizaÄ?nĂ­ s optimĂĄlnĂ­ vlhkostĂ­.fĂĄze zavrĹĄuje celĂ˝ proces hojenĂ­. Lze rozeznatcelĂ˝ podle novÄ&#x203A; EpitelizaÄ?nĂ­ fĂĄzeji zavrĹĄuje prokterĂ˝ se obces vznikajĂ­cĂ­ho hojenĂ­. Lze ji koĹžnĂ­ho rozeznat krytu, podle novÄ&#x203A; vykle zaÄ?ne objevovat v okrajĂ­ch vznikajĂ­cĂ­ho koĹžnĂ­ho krytu, kterĂ˝ se rĂĄny, pĹ&#x2122;Ă­padnÄ&#x203A; formÄ&#x203A; malĂ˝ch ostrĹŻvkĹŻ obvykle zaÄ?neve objevovat v okrajĂ­ch rĂĄny, uvnitĹ&#x2122;ve rĂĄny. VznikajĂ­cĂ­ buĹ&#x2C6;ky â&#x20AC;&#x17E;migrujĂ­â&#x20AC;&#x153; pĹ&#x2122;Ă­padnÄ&#x203A; formÄ&#x203A; malĂ˝ch ostrĹŻvkĹŻ porĂĄny. vlhkĂŠVznikajĂ­cĂ­ spodinÄ&#x203A; buĹ&#x2C6;ky rĂĄny, proto i v tĂŠto fĂĄzi uvnitĹ&#x2122; â&#x20AC;&#x17E;migrujĂ­â&#x20AC;&#x153; je nutnĂŠ vÄ&#x203A;novat ochranÄ&#x203A; po vlhkĂŠ spodinÄ&#x203A; rĂĄny,pozornost proto i v tĂŠto fĂĄzi pĹ&#x2122;ed vÄ&#x203A;novat vyschnutĂ­m rĂĄny a hypergranulaje nutnĂŠ pozornost ochranÄ&#x203A; NejefektivnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ zĂĄvÄ&#x203A;reÄ?nĂŠ pĹ&#x2122;edcĂ­.vyschnutĂ­m rĂĄny aprĹŻbÄ&#x203A;h hypergranulaci. hojicĂ­ fĂĄze tak zajistĂ­ opÄ&#x203A;t vlhkĂŠ krytĂ­ NejefektivnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ prĹŻbÄ&#x203A;h zĂĄvÄ&#x203A;reÄ?nĂŠ hojĂ­cĂ­ fĂĄzeuvolnujĂ­cĂ­ tak zajistĂ­ adekvĂĄtnĂ­ opÄ&#x203A;t vlhkĂŠ mnoĹžstvĂ­ krytĂ­ uvolĹ&#x2C6;ujĂ­cĂ­ molekul adekvĂĄtnĂ­ mnoĹžstvĂ­ molekul vody. vody. HojĂ­cĂ­ se defekt tak nenĂ­HojĂ­cĂ­ vystaven se defekt nenĂ­ vystaven riziku trauriziku tak traumatizace a zĂĄroveĹ&#x2C6; se namatizace nachĂĄzĂ­ v ideĂĄlchĂĄzĂ­ a zĂĄroveĹ&#x2C6; v ideĂĄlnĂ­mseprostĹ&#x2122;edĂ­ pro ĂşspÄ&#x203A;ĹĄnĂŠ nĂ­mzhojenĂ­.  prostĹ&#x2122;edĂ­ pro ĂşspÄ&#x203A;ĹĄnĂŠ zhojenĂ­. PR

SprĂĄvnĂŠ rozeznĂĄnĂ­ jednotlivĂ˝ch fĂĄzĂ­ hojenĂ­ vyĹžaduje cvik a lĂŠta praxe (u chronickĂ˝ch ran se navĂ­c jednotlivĂŠ fĂĄze pĹ&#x2122;ekrĂ˝vajĂ­ a mÄ&#x203A;nĂ­). Pomoci vĂĄm mĹŻĹže graďŹ ckĂĄ â&#x20AC;&#x17E;mapaâ&#x20AC;&#x153; tÄ&#x203A;chto fĂĄzĂ­ a doporuÄ?enĂ˝ch produktĹŻ z portfolia HARTMANN â&#x20AC;&#x201C; RICO.

Ă&#x;LVWĂ&#x2C6;FĂ&#x2C6;IÂź]H

3RVWXSRwHWĂ?HQĂ&#x2020;

VyÄ?iĹĄtÄ&#x203A;nĂ­ rĂĄny (odstranÄ&#x203A;nĂ­ nekrĂłzy, infekce a povlaku) a zpĹ&#x2122;Ă­stupnÄ&#x203A;nĂ­ jejĂ­ spodiny

3URGXNW

TenderWet 24 active kontinuĂĄlnÄ&#x203A; proplachuje rĂĄnu a uvolĹ&#x2C6;uje nekrĂłzu.

*UDQXODĂ QĂ&#x2C6;IÂź]H

(SLWHOL]DĂ QĂ&#x2C6;IÂź]H

3RVWXSRwHWĂ?HQĂ&#x2020;

3RVWXSRwHWĂ?HQĂ&#x2020;

3URGXNW

3URGXNW

Ochrana novĂŠ granulaÄ?nĂ­ tkĂĄnÄ&#x203A;, zvýťenĂĄ pozornost pĹ&#x2122;i oĹĄetĹ&#x2122;ovĂĄnĂ­ HydroTac kombinace polyuretanovĂŠ pÄ&#x203A;ny a vlhkĂŠho krytĂ­. RĂĄna je aktivnÄ&#x203A; hydratovĂĄna a zĂĄroveĹ&#x2C6; je absorbovĂĄn exsudĂĄt.

Podpora vlhkĂŠho prostĹ&#x2122;edĂ­ v rĂĄnÄ&#x203A;, ochrana novÄ&#x203A; vznikajĂ­cĂ­ tkĂĄnÄ&#x203A; Hydrosorb hydrogelovĂŠ krytĂ­, kterĂŠ do rĂĄny uvolĹ&#x2C6;uje molekuly vody a udrĹžuje v nĂ­ tak optimĂĄlnĂ­ vlhkĂŠ prostĹ&#x2122;edĂ­.


xxxx recenzované články

Francouzská dětská hypoalergenní kosmetika • hypoalergenní • dermatologicky testováno • vhodné pro atopiky a miminka s podrážděnou pokožkou

www.biolane.cz

37


zpravodaj

florence 4/13

ČAS

7. kongres primární péče se pyšnil rekordním počtem účastníků krátce zastavil u historie defibrilace. „V roce 1956 provedl americký kardiolog Paul Maurice Zoll první externí defibrilaci člověka a v roce 1979 byl v USA představen první automatizovaný externí defibrilátor,“ řekl. Od té doby se začala psát historie použití defibrilace v laické pomoci. Budova Rádia Svobodná Evropa se stala v roce 2002 historicky první budovou v ČR, která byla AED vybavena. Od roku 2005 je používání AED zahrnuto i do směrnice ERC Guidelines 2005. Jeho používání se už rozšířilo natolik, že v ČR jsou jimi vybavena nejen zdravotnická zařízení, ale i věznice, letiště, nákupní centra, sportovní areály, nádraží apod. Prvním městem, které AED začalo instalovat i v ulicích, se v ČR stalo Brno, které nakoupilo celkem 15 přístrojů, které jsou umístěny na vybraných místech. Monitorují je kamery, aby odolaly vandalům, a jsou vybaveny bezpečnostním čipem, který okamžitě alarmuje záchrannou službu, jakmile je přístroj aktivován. Místa, která jsou přístrojem vybavena, jsou většinou označena nálepkou se speciálními symboly. „V Evropě dochází k srdeční zástavě každých 45 vteřin. Nelze si proto myslet, že nemusíme znát zásady základní neodkladné resuscitace, protože se nás to netýká,“ upozornil Bradna.

Více než 1500 registrovaných účastníků se sjelo 1. a 2. března do TOP Hotelu Praha, kde se konal 7. kongres primární péče. Po oba dva dny měli možnost sledovat více než čtyři desítky přednášek a sympozií.

P

ři úvodních slovech pozdravili přítomné zástupci lékařských organizací – MUDr. Alena Šebková, předsedkyně OSPDL ČLS JEP, MUDr. Václav Šmatlák, předseda SPL ČR, předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., předseda ČLS JEP, či pražský primátor doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc., který převzal nad celou akcí záštitu. Za Českou asociaci sester pronesla úvodní slovo Jindra Pavlicová, která zastupovala prezidentku ČAS Mgr. Danu Juráskovou, Ph.D., MBA. Pro sestry byl první den konference připraven seminář na téma Použití automatizovaného externího defibrilátoru (AED), při kterém si mohly nově nabyté vědomosti i na místě vyzkoušet. Přednášející ze společnosti Life Support s. r. o. (www.lifesupport.cz) Mgr. Jan Bradna se v úvodu

7. kongres primární péče se konal v TOP Hotelu Praha.

Ideály mají do reality daleko

foto: www.tophotel.cz

38

V dopoledním programu druhého dne kongresu vystoupila jako první Mgr. Alice Strnadová, MBA, která přítomné seznámila s aktuálním děním kolem vzniku České komory zdravotnických pracovníků. Od listopadu 2011, kdy ČAS její vznik iniciovala, se již podařilo mimo jiné domluvit, že komora vznikne jako zcela nová organizace. „To znamená, že žádné profesní sdružení se do ní nemůže transformovat,“ upozornila Strnadová. Připravovat se začala i regionální organizační struktura komory. O čem se v současné době diskutuje, je mimo jiné i forma členství. „ČAS se přiklání k tomu, aby bylo nepovinné,“ dodala s tím, že veškeré informace a novinky ohledně vzniku komory naleznou zájemci na internetové adrese http://ckzp.cz.


fota: Magda Hettnerová

zpravodaj čas

S tím, jaké jsou ideály práce sester a jaká je realita, pak seznámila přítomné Jindra Pavlicová ve stejnojmenné přednášce, která vznikla na základě osobních zkušeností prof. PhDr. RNDr. Heleny Haškovcové, CSc., Jindry Pavlicové a studentů Vysoké školy zdravotnické v Praze 5. „Cílem všech sester by mělo být nejen poskytovat pacientovi komfort a kvalitní ošetřovatelskou péči, ale jak říkala naše učitelka doc. PhDr. Marta Staňková, CSc., nutné je také přidat srdce a léčivý úsměv,“ uvedla na začátku Pavlicová. Přestože sestry pro kvalitu své práce dělají mnoho (např. standardizace, efektivita výkonů, akreditace zařízení, vzdělávání, zvyšování kompetencí všeobecných sester apod.), chování některých z nich v reálu všechno toto snažení devalvuje. Podle prof. Haškovcové, která coby pacientka navštívila v průběhu ledna až června 2012 celkem 7 zdravotnických zařízení, 12 oddělení a jednou byla hospitalizována, jsou vám v této chvíli všechny znalosti a vědomosti na nic. „Pacient je živá, dýchající bytost, která má své obavy, naděje a strach,“ uvedla citaci Andersona. „Pacient je vždy ‚malinký‘ a má strach, protože neví, co mu je a co ho čeká,“ upozornila. Její jedinou výhodou jako poučené pacientky bylo, že znala prostředí nemocnic, neděsila se přístrojů a znala odborné pojmy. „Člověk v roli pacienta předpokládá, že lékař je jako Bůh. Ví a zná a pomůže vám. Partnerství s ním je částečně iluzí. U sestry pak předpokládá, že bude laskavá, vstřícná a bude mu oporou,“ citovala slova prof. Haškovcové přednášející. Realita však byla úplně jiná. „Nikdy jsem nebyla oslovena titulem,“ začala výčet prohřešků sester. „Při vyplňování neschopenky reagovala sestra slovy: Ježíš, vy máte titul? A nenapsala ho. Žádná sestra se nepředstavila jménem, jmenovky jsou psané malým písmem,“ pokračovala. „Před ostatními pacienty

Na kongresu vystoupily se svými přednáškami (zleva) Jindra Pavlicová, Tamara Starnovská a Mgr. Alice Strnadová, MBA.

v čekárně se mě sestra vyptávala, kde jsem se léčila, jakého mám praktického lékaře, kolik mám dětí, kolik potratů a kolik interrupcí, a to, prosím, na alergologii! Když jsem odmítla na otázky odpovědět, reagovala slovy: ‚To nejde, to musíte!‘“ Když se ohradila proti tomu, aby na ni sestra křičela, že ji slyší dobře, dočkala se odpovědi: „To se divím, ve vašem věku.“ Při čekání na vyšetření napočítala rekordních 23 sester – „majitelek klíčů“, které během pěti minut prošly chodbou v klapajících sešmajdaných pantoflích s hrnečky od kávy nebo bez nich. V průběhu vyšetření vyslechla rozhovory sester typu: „Kup mi sváču. Jdeš s Honzou večer do kina? Martin (zřejmě syn) má spalničky…“ a mnoho dalších. „Během hospitalizace jsem se cítila jako porouchaný budík. Dali mě na běžící pás a vzorně opravili. Ošetřovatelské výkony sester byly perfektní. Ale žádná z nich se neusmála, nepřidala ani slovo navíc, a když jsem se na něco zeptala, dostala jsem vždy tu samou odpověď: To vám vysvětlí lékař,“ popsala. „Studentka Vysoké školy zdravotnické v Praze zas byla svědkyní toho, jak sestra omyla inkontinentního pacienta sladkým čajem z jeho nočního stolku nebo jinou tekutinou, která byla zrovna po ruce, a svůj úkon komentovala slovy, která ani nelze reprodukovat,“ popisovala Pavlicová. Když se jiná studentka na praxi v nemocnici poranila o kontaminovanou jehlu, reagovaly sestry slovy: „To si vyřiďte ve škole.“ „Přitom v každém zdravotnickém zařízení je postup, jak mimořádné situace řešit,“ upozornila Pavlicová. Bizarní byl také způsob řešení stížností pacientů, s nímž se prof. Haškovcová setkala v jedné nemocnici. „Když jsem se zeptala, jak se personál staví ke kritice od pacientů, odpověděla mi sestra, že nijak. Důvod byl jednoduchý. Každý týden se totiž schránky vyprázdní a kritické dopisy vyhodí,“ popsala. Své zkušenosti pak uzavřela slovy: „Sestry jsou zručné a svou práci umějí. Ale jejich perfektní výkony jsou devalvovány ‚ledovou náručí‘.“

Jez, abys žil, nežij, abys jedl Se svým sdělením týkajícím se stravování zdravotníků vystoupila vrchní nutriční terapeutka Tho­ mayerovy nemocnice v Praze Tamara Starnovská. Šlo o výsledky průzkumu, který před osmi lety udělala ve spolupráci s nutriční terapeutkou Evou Chocenskou. Ve své přednášce upozornila na to, že mezi zdravotními sestrami se mnohem častěji objevují poruchy příjmu potravy než v ostatní populaci a že se u nich často setkáváme se dvěma jevy, které ovlivňují jejich psychiku a chování. Jedná se o „agresivní hypoglykémii“ a unavenou a nevšímavou „hypohydrataci“. „Aby se člověk správně stravoval, měl by dodržovat následující

39


40

zpravodaj čas

florence 4/13

rady: ­Pestré stravování z pestrého stolu po 3–4 hodinách, v každé porci jídla by měla být obsažena zelenina nebo ovoce, denně by měl konzumovat zakysané mléčné výrobky, vypít nejméně dva litry tekutin, jídlo šetrně tepelně upravovat a držet si přiměřenou tělesnou hmotnost,“ upozornila Starnovská. Na závěr konference pak vystoupila znovu Jindra Pavlicová, která seznámila přítomné s činností pracovní skupiny pro bezpečí pracovníků při ČAS. Ta vznikla v březnu 2011 a jejím cílem je podporovat kulturu bezpečí ve zdravotnictví prostřednictvím aktivit ČAS, podporovat pozitivní postoj zdravotníků a zaměstnavatelů pro kontinuální zvyšování bezpečné péče a bezpečného prostředí a podporovat výzkum v této oblas-

ti. Skupina také spolupracuje s pracovní skupinou ČAS pro kvalitu ošetřovatelské péče, s různými organizacemi, které se touto problematikou zabývají, ale také se skupinou soudních znalců a s jednotlivými sekcemi a regiony. „V současné době se problematika bezpečí zdravotnického personálu zaměřuje především na prevenci poranění ostrými předměty, s čímž souvisí implementace Směrnice Rady 2010/32/EU, která by měla být do letošního května zapracována i do české legislativy,“ upozornila Pavlicová. Více informací o činnosti této skupiny najdou zájemci na webu www.cnna.cz. Magda Hettnerová, redakce Florence

I slova léčí Dobrovolníci a dobrovolnické programy na onkologických pracovištích, to bylo téma odborné konference s názvem I slova léčí, kterou 27. února uspořádala Všeobecná fakultní nemocnice v Praze (VFN) společně s občanským sdružením Amelie. V Charvátově sále III. interní kliniky VFN v Praze se sešly desítky posluchačů, aby si vyslechly nejen obecné informace o dobrovolnických programech v ČR i na Slovensku, ale také aby si vyměnily své zkušenosti z praxe.

onkologického ústavu v Brně,“ popsala koordinátorka dobrovolníků Amelie pro Prahu Mgr. Šárka Slavíková. Role dobrovolníka v ambulanci a v denním stacionáři spočívá podle jejích slov zejména v rozptýlení pacientů a ve snaze zpříjemnit jim dlouhou chvíli. „Dobrovolníci rozdávají pacientům časopisy, křížovky, sudoku, ale i drobné občerstvení, jako je voda, káva nebo čaj. Nabízejí jim i možnost rozhovoru, informují je o možnostech psychosociální podpory v rámci občanského sdružení Amelie nebo jiných organizací a doplňují letáčky do připravených schránek,“ popsala Slavíková.

o úvodních slovech ředitelky nemocnice Mgr. Dany Juráskové, Ph.D., MBA, a náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu Mgr. Dity Svobodové představila koordinátorka dobrovolníků Ing. Gabriela Jičínská dobrovolnické programy ve VFN. Ty jsou v současné době tři – ADRA, Amelie a Celé Česko čte dětem. Probíhají na klinikách geriatrie, onkologie, foniatrie a na akutních lůžkách III. interní kliniky, chirurgie a neurologie. „Další specifické projekty ADRA probíhají i na Psychia­ trické klinice a na Gynekologicko-porodnické klinice, konkrétně na neonatologickém oddělení,“ popsala Jičínská. S občanským sdružením Amelie spolupracuje VFN v Praze od roku 2007, jeho dobrovolnické programy probíhají na klinice onkologie a na I. interní klinice, kde dobrovolníci zpříjemňují pacientům dlouhé čekání v prostorách hematoonkologické ambulance a denního stacionáře. „Tento program byl zahájen v únoru 2011. Jeho vznik iniciovala vrchní sestra, která měla s dobrovolníky dobré zkušenosti z Masarykova

I dobrovolníci musejí reagovat na změny ve zdravotnictví

P

Dobrovolníci v ambulancích a denních stacionářích rozdávají pacientům drobné občerstvení a snaží se jim zpříjemnit dlouhé čekání.

V loňském roce tuto službu zajištovalo na hematoonkologii během roku celkem sedm dobrovolnic, které společně odpracovaly 236 hodin a byly pacientům k dispozici dva dny v týdnu. „Nevýhodou tohoto programu je, že probíhá převážně v dopoledních hodinách, a tak není lehké dobrovolníky sehnat. Ti musejí být navíc dochvilní, spolehliví a více psychicky odolní, aby byli schopni vyslechnout nejrůznější osudy pacientů. V neposlední řadě je pak program náročnější na materiální a finanční zajištění,“ uzavřela Slavíková. Právě proto se bude Amelie letos snažit najít pro tento program stálé sponzory. S vývojem a současnou situací dobrovolnických programů v ČR seznámila přítomné odborná konzultantka zdravotně-sociálních dobrovolnických programů v ČR a supervizorka koordinátorů MUDr. Ivana Kořínková. O konkrétní nabídce programů sdružení Amelie, o. s., práci s dobrovolníky a jejich školeních


zpravodaj čas

Tab.

Doba realizace dobrovolnických programů na onkologiích

1999

2003

2004

2005

2006

2008

2009

2010

FN Motol, Praha 5

FN Brno

MOÚ Brno

FN Hradec Králové

VFN Praha 2

KZ Chomutov

FNKV Praha 10

Nemoc. Jihlava

FN Ostrava

ON Kladno

KN Liberec zdroj: MUDr. Ivana Kořínková

a asi 50 příležitostných. V dubnu letošního roku přibudou dobrovolníci i na ambulancích. „Důraz klademe především na kvalitu, nikoli na kvantitu,“ upozornila Mračková s tím, že dvě třetiny zájemců o dobrovolnictví organizace nepřijme. Na závěr konference se konala panelová diskuze, která se týkala tří oblastí: spolupráce nemocnice a vysílající dobrovolnické organizace, jak personál vnímá přínos dobrovolníků a výběr, vzdělávání a péče o dobrovolníky. Diskutující se při ní shodli na tom, že důležitá je nejen spolupráce vedení zdravotnického zařízení a jeho zaměstnanců s organizacemi zajišťujícími dobrovolnické programy, ale i to, aby mělo zdravotnické zařízení možnost spolupodílet se na výběru a vzdělávání dobrovolníků, a v neposlední řadě aby dobrovolnické programy pružně reagovaly na potřeby a vývoj medicíny. Doba hospitalizace onkologických pacientů se totiž výrazně zkrátila oproti předešlým letům, a tak je třeba hledat i jiné formy jejich podpory než u lůžka pacienta. Magda Hettnerová, redakce Florence

fota: Magda Hettnerová

i supervizi pak promluvila ředitelka sdružení Pavla Tichá. „Nejčastějšími zájemci o školení v Amelii jsou lidé starší osmnácti let, všech profesí a studenti vysokých škol, kteří buď nemají žádné zkušenosti s onkologickým onemocněním, nebo je mají z rodiny, anebo to jsou onkologičtí pacienti v remisi, kteří jsou klienty Amelie či jakékoli jiné pacientské organizace,“ popsala Tichá. Občanské sdružení Amelie (www.amelie-os.cz) má v současné době svá centra v Praze, Olomouci a Rakovníku, poskytuje v nich psychosociální pomoc pro onkologicky nemocné a jejich blízké. Mimo jiné provozuje i internetovou poradnu Linka Amelie, dobrovolnický program akreditovaný u MV ČR, vzdělávání pro členy pacientských organizací a akreditované vzdělávání zdravotníků, pracovníků v sociálních službách a úředníků. „Do roku 2013 jsme vyškolili 143 adeptů na dobrovolníky,“ popsala Tichá. 75 z nich pracuje jako dobrovolníci pro Amelii, o. s., 24 dobrovolníků bylo vyškoleno pro jiné dobrovolnické programy, 22 bylo aktivních členů pacientských organizací, 3 zástupci odborníků a 19 adeptů se do aktivit nezapojilo. V části konference nazvané Dobré příklady z praxe vystoupili zástupci Dobrovolnického centra Dobromysl, které působí v Komplexním onkologickém centru Krajské nemocnice Liberec, a. s., Dobrovolnického centra Motýlek, které působí na Interním a hematoonkologickém oddělení ve FN Brno, a koordinátorka Charity Ostrava Bc. Jana Camfrlová, která pohovořila o dobrovolnickém programu ve FN Ostrava. Mgr. Alžběta Mračková, koordinátorka programu z Dobrovolnické skupiny Vrba působící v Onkologickém ústavu sv. Alžbety v Bratislavě, seznámila přítomné se situací dobrovolníků na Slovensku. „Na Slovensku vznikl zákon o dobrovolnictví až v roce 2011,“ upozornila s tím, že dobrovolníci působí jen v hospicích. Dobrovolnická skupina Vrba působí výlučně v Onkologickém ústavu sv. Alžbety v Bratislavě, kde nabízí dospělým onkologickým pacientům kromě doprovázení na vyšetření i možnost rozhovorů, společenských her, klubovou činnost, ale i například mobilní knihovnu. V současné době má 15 pravidelných dobrovolníků

Účastníci panelové diskuze (zleva) předseda o. s. DC Motýlek Svatopluk Šmahlík, dobrovolnice Amelie, o. s. Martina Hučínová, ředitelka Amelie, o. s. Pavla Tichá, náměstkyně pro NLZP a kvalitu VFN Mgr. Dita Svobodová, vrchní sestra I. interní kliniky 1. LF UK a VFN Mgr. Darja Hrabánková-Navrátilová, vrchní sestra Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN Zdeňka Dlouhá a klinický onkolog a asistentka 1. LF UK MUDr. Alexandra Aschermannová.

41


42

servis

florence 4/13

Praha Czech PD Day Praha Výročí narození Josefa Thomayera

krátce

foto: archiv

Profesor Josef Thomayer se narodil před 160 lety

Praha Sté výročí Jedličkova ústavu

Brno Ošetřovatelský proces účinně, kvalitně a bezpečně

Praha / Czech PD Day

Praxe a nové trendy v peritoneální dialýze v roce 2013

Jako rodilý Chod byl J. Thomayer přesvědčen, že kulturní a intelektové bohatství českého národa pochází odtamtud. Byl to on, kdo podnítil A. Jiráska k napsání Psohlavců.

Praha / Nejvýraznější a nejrázovitější postava českého lékařství přelomu 19. a 20. století, věhlasný internista profesor Josef Thomayer, se narodil 23. března 1853 v Trhanově na Chodsku. Stal se jednou ze základních postav českého vnitřního lékařství a velkou měrou se zasloužil o zlepšení podmínek na českých klinikách. V letech 1902 až 1921 byl druhým přednostou II. interní kliniky, kterou neobyčejně povznesl. Vytvořil českou internistickou školu a byl ojedinělým pedagogem. Kromě odborných knih a lékařských časopisů psal a vydával i povídky pod pseudonymem R. E. ­Jamot.  ČTK, mhe

Přispět k tomu, aby se počet těchto pacientů zvýšil, mělo za úkol i 8. sympozium o perito­neální dialýze pracovišť Čech a Moravy, „Czech PD Day“, které se konalo 27. března v pražském hotelu Diplomat. Tématem letošního ročníku byla praxe a nové trendy v roce 2013. Záštitu nad akcí, na jejíž organizaci se podílely Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Plzeň, 1. LF UK a VFN v Praze, IKEM Praha a BAXTER CZECH, spol. s r. o., přijali rektor UK v Praze prof. RNDr. Václav Hampl, CSc., děkan LF UK v Plzni doc. MUDr. ­Boris Breuzberg, CSc., a děkan 1. LF UK v Praze prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. Jako první vystoupil se svým sdělením Vliv zánětů na kardiovaskulární onemocnění u pacientů podstupujících dialýzu jeden ze zahraničních hostů prof. Roberto Pecoits-Filho z Brazílie. Upozornil mimo jiné, že zánět jako marker kardiovaskulárního rizika se podílí na mortalitě pacientů na dialýze. O tom, jak důležitých je při PD prvních 90 dní, pohovořil prof. Peter Rutherford ze společnosti Baxter Healthcare SA, hostující profesor na britské Glyndwr ˆ University. Jak ukázala například nizozemská studie (Kolesnyk et al., 2010), v prvních třech měsících je u pacientů na dialýze velmi významné riziko úmrtnosti. Na dalších studiích pak ukázal nejčastější důvody, proč v prvních třech měsících pacienti přecházejí z PD na hemodialýzu. Nejčastějšími důvody jsou technické selhání, chybějící sociální podpora a infekce. „Pro to, aby pacient na PD vydržel, je důležitý dobrý start, dostatečná edukace a příprava pacienta v predialyzační fázi,“ upozornil

BAXTER CZECH, spol. s. r. o.

Pouze 8 % českých pacientů s nezvratným selháním ledvin se v ČR léčí pomocí peritoneální dialýzy (PD), a to i přesto, že tato metoda zachovává pacientům nezávislost a odborníci její klady neustále vyzdvihují.

Rutherford, který později vystoupil ještě s jednou přednáškou na téma problémy a řešení nízké glukózy při PD. Odpolední blok byl rozdělen na sesterskou a lékařskou sekci. V té například MUDr. Vladimíra Bednářová, CSc., z VFN Praha seznámila posluchače s tím, jak vypadá léčba vzácných peritonitid. Také v sesterské sekci zazněla řada zajímavých přednášek a kazuistik. Ohlas vyvolala například kazuistika V. Řapkové ze slovenského Zvolena. 49letého polymorbidního muže romské národnosti, který ukončil základní vzdělání ve 4. třídě a žil v otřesných hygienických podmínkách, se i přesto podařilo udržet 17 měsíců na PD bez jakýchkoli komplikací. „Zjistili jsme, že i ne­ edukovatelný pacient je schopný naučit se princip PD a vykonávat léčbu sám a že ani nevyhovující životní prostředí není překážkou PD,“ shrnula na závěr přednášející. Magda Hettnerová, redakce Florence


servis

krátce

Praha / Vzdělávání

Vzdělávání zdravotnických pracovníků všech kategorií v Thomayerově nemocnici delegováni na specializační studium v akreditovaných zařízeních, odborné semináře a konference, odborné kurzy (Bazální stimulace, Znakový jazyk, Odborný anglický jazyk, Mentor klinické praxe, Ošetřovatelská péče o cévní vstupy) i odborné kurzy ve formě e-learningu, vedoucí zaměstnanci uvítali možnost absolvovat kurzy Managamentu ve zdravotnictví. Díky velkému počtu kvalitních vzdělávacích aktivit se podařilo uspokojit potřeby našich zaměstnanců v oblasti vzdělání, zdokonalit jejich dovednosti i vědomosti a především posílit potřebu pracovat sám na sobě a ovlivňovat tak pozitivně i své okolí. Všechny tyto aspekty vedou ke zkvalitnění péče o pacienty i zlepšení spolupráce v týmu. Mgr. Hana Kramperová, MBA hana.kramperova@ftn.cz

Praha / Výročí

Století Jedličkova ústavu připomene i dokument lo nastartovat úctyhodný rozvoj nového pedago­ gicko-zdravotně-sociálního zařízení. Zpočátku to byl domov a škola pro deset dětí, posléze dětí s tělesným postižením přibývalo. Během 1. světové války začal ústav přijímat i válečné invalidy. Významné výročí letos připomene mj. i speciální Den otevřených dveří, který se bude konat 3. května, nebo výstava v centru současného umění DOX v Praze. Více informací najdete na www.jus.cz/100letjedle. tz, mhe foto: archiv

Sté výročí svého založení si letos připomíná Jedličkův ústav. Při této příležitosti se odehraje celá řada akcí. Tou nejbližší bude promítání dokumentárního filmu Tomáše Škrdlanta s názvem Století jedle, které se koná 10. dubna od 17.00 hodin v Modré posluchárně Filozofické fakulty UK v Celetné ulici č. 20 v Praze. Vstupné je zdarma. „Univerzita Karlova nezapomíná na své významné absolventy a jejich odkaz si při příležitostech, jakými jsou například nejrůznější výročí, pravidelně připomíná. Na práci Rudolfa Jedličky může být univerzita právem pyšná. A nejen univerzita,“ uvedl rektor UK profesor Václav Hampl. Jedličkův ústav byl v Praze na Vyšehradě v tichosti otevřen k 1. dubnu 1913 a přes 40 let byl provozován Spolkem pro léčbu a výchovu rachitiků a mrzáků v Praze. Předsedou spolku byl tehdy MUDr. Rudolf Jedlička, který v roce 1895 absolvoval lékařskou fakultu UK a se svým bratrem pracoval v soukromém sanatoriu v Podolí. Již ve své době byl považován za velmi zručného a odvážného chirurga. Od začátku se mu podaři-

Peníze z ESF pomohou postiženým foto: archiv

V Thomayerově nemocnici pracuje 1 500 zdravotnických pracovníků, kteří cítí potřebu celoživotního vzdělávání velmi naléhavě, tuto povinnost ukládá i platná legislativa. Jak zajistit tak velkému počtu zaměstnanců kvalitní vzdělání? Jednou z cest je získání prostředků z EU – z Evropského sociálního fondu. Thomayerova nemocnice v rámci projektu „Vzdělávání zdravotnických pracovníků jako cesta ke zvýšení kvality péče a spokojenosti pacientů i personálu“, CZ.2.17/1.1.00/33021, získala prostředky na vzdělávání ve všech potřebných oblastech kontinuálního vzdělávání. Pro všechny zdravotnické pracovníky (sanitáře, lékařské a nelékařské zdravotnické pracovníky) nabízíme vzdělávací akce přímo v nemocnici a zajišťujeme také možnost účasti na různých odborných akcích v rámci České republiky. Zaměstnanci jsou

43

Česko / Ergodiagnostika – podrobné vyšetření osob s těžším zdravotním postižením s cílem zjistit jejich pracovní předpoklady – bude dostupnější díky finanční podpoře z Evropského sociálního fondu a ministerstva práce a sociálních věcí. Během dvou let vznikne v ČR sedm nových ergodiagnostických pracovišť, díky nimž se lidé dozvědí, jaké zaměstnání je pro ně vhodné, včetně doporučené délky pracovní doby. V ČR dosud funguje pouze šest takovýchto pracovišť. Více informací najdete na www.pracovnirehabilitace.cz. tz Pravidelně aktualizovaný přehled vzdělávacích akcí naleznete nově na našich webových stránkách www.florence.cz v sekci Kalendář.

nepropásněte Praha / 10. 4.–12. 4.

Certifikovaný kurz Péče o pacienta s bolestí Praha / 13. 4.

XIII. konference pneumo­ logické sekce ČAS Praha / 25. 4.

Celostátní pracovní konference sekce zdravotních laborantů ČAS


44

servis

florence 4/13

anketa Myslíte si, že je stávající systém celoživotního vzdělávání NLZP nastavený dobře?

0 % / Ano 100 % / Ne * Anketní otázka pro příští měsíc zní: Setkali jste se ve své praxi s tím, že v případě malého počtu pacientů vás zaměstnavatel nechá doma a do práce si zavoláte, zda máte přijít, nebo čerpat přesčasy ? Hlasovat můžete na našich webových stránkách www.florence.cz a na našem facebooku. Výsledky uveřejníme v příštím čísle Florence.

Ošetřovatelský proces účinně, kvalitně a bezpečně „Vždy a za všech okolností je oddaná, poslušná, vzdělaná a věrná lékařům i pacientům. Ses­ tra však není kůň, sluha ani obecní policista.“ Slovy Florence Nightingale přivítal MUDr. David Marx, Ph.D., ředitel Spojené akreditační komise (SAK), 26. března posluchače na semináři s názvem Ošetřovatelský proces účinně, kvalitně a bezpečně, který se konal v Brně. V první části vystoupila PhDr. Marie Zvoníčková, odborná asistentka Ústavu ošetřovatelství 3. LF UK v Praze, se svojí přednáškou na téma Problematika ošetřovatelského procesu z praktického pohledu sestry. Poukázala na problémově orientovaný přístup k nemocným a jeho problémům, které sestra nemůže samostatně řešit. Vysvětlila

i důležitost správně vyplněné dokumentace, která je důležitá nejen pro pacienta a management nemocnice, ale která především chrání sestru. „Ses­tra je chápána jako člověk, který zodpovídá za vše, ale není za to dostatečně oceněn,“ zakončila svou přednášku Zvoníčková. S problematikou nutriční péče ve zdravotnickém zařízení vystoupila vrchní nutriční terapeutka Thomayerovy nemocnice v Praze Tamara Starnovská a o interdisciplinární spolupráci v pohybové aktivizaci nemocného promluvila Mgr. Růžena Hlavičková, vedoucí fyzioterapeutka Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny ÚVN Praha. Obě tyto oblasti se v praxi setkávají s největší mírou nepochopení. Buď se přehánějí a jsou neúčinné, nebo se nedělají vůbec. pre

nové knihy * Kniha s označením náš tip je podrobněji recenzována na našem webu. / www.florence.cz

Smyslová aktivizace v péči o seniory a klienty s demencí / Lore Wehner, Ylva Schwinghammer / Grada Publishing / 146 s., 299 Kč / Tato kniha bude přínosem nejen pro odborníky pečující o klienty v zařízeních, ale i v domácí péči, dále pro pečující z řad laiků, kteří se v domácích podmínkách snaží podpořit aktivitu seniorů a udržet je v dobré kondici. Celostní koncept smyslové aktivizace pro osoby velmi staré nebo klienty trpící demencí představuje další důležitou složku komplexní péče o seniory v sociálních zařízeních i v domácí péči. Podpora a procvičování smyslových funkcí přináší klientovi nejen příjemný pocit, ale zároveň je to pro něj také určitá forma prožití času.

Jděte po schodech 7 kroků ke skutečnému úspěchu / Rory Vaden / Grada Publishing / 200 s., 249 Kč / Jezdíte raději po eskalátorech, nebo chodíte po schodech? Volíte nejpřímější možnou cestu ke svému cíli, nebo postupujete rozvážně, krok za krokem? Skutečná cesta k úspěchu v kariéře, financích i v osobním životě vede právě přes ty překážky, které zrovna nemáme chuť překonávat. Co s tím? Řešení předkládá autor v této knize. Naučí vás na nepříjemnosti a překážky nahlížet z jiných úhlů, což vám usnadní jejich zdolávání. Ukáže vám cestu k novému způsobu myšlení a vnímání světa, vašeho okolí a především sebe sama.

Manuální lymfodrenáž podle dr. Voddera Praktický průvodce / Hildegard Wittlinger, Dieter Wittlinger, Andreas Wittlinger, Maria Wittlinger / Grada Publishing / 176 s., 299 Kč / Bohatě ilustrovaná kniha provází čtenáře od teoretických informací o významu manuální lymfodrenáže přes její indikace a kontraindikace, techniky a hmaty až po názorné ukázky ošetření jednotlivých částí těla. Jednotlivé postupy mohou využít nejen sestry a fyzioterapeuti pečující o klienty, kteří lymfodrenáž potřebují vzhledem ke svému onemocnění, ale lymfodrenáž je také vyhledávanou procedurou kosmetickou. Kniha slouží jako praktický průvodce masážních postupů při lymfodrenáži všech částí těla.

Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí 2., přepracované a doplněné vydání / Jindřich Špinar, Ondřej Ludka a kol. / Grada Publishing / 336 s., 479 Kč / Autoři sbírali cenné připomínky k předchozímu vydání zejména od studentů při výuce, a tak vznikla tato nová verze publikace. Obsahuje některé moderní postupy, vypouští některé části textu a naopak zařazuje nové pasáže důležité i z hlediska didaktického.


45

právo / Kazuistika soudního znalce text: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA

Soudněznalecký posudek v oboru ošetřovatelství Žádost o posudek:

Zdůvodnění:

Soudní znalec měl k dispozici policejní spis s výslechy, zdravotnickou dokumentaci včetně dokumentace z pitvy.

s rozsáhlými dekubity a rozsáhlým tumorem pravé očnice. Pacientka byla lucidní, bradypsychická, obtížně komunikující, anikterická a meningeální. Byla schopna podepsat informované souhlasy. Základní diagnóza bazaliom pravého oka, rozsáhlý dekubitus V. stupně v sakrální oblasti; dekubitus III. stupně na pravé lopatce, dekubitus IV. stupně na pravé kyčli, celkově byla kachektická. Po několika hodinách hospitalizace zemřela. Paní K. byla v péči dcery 10 let. Nejprve se o ni starala v jejím bytě, když byla péče stále časově náročnější, přestěhovala si ji dcera do svého bytu. Dle sdělení dcery byla schopna vyjádřit své potřeby, na bolesti si nestěžovala, nechtěla do nemocnice. I při konečné hospitalizaci byla velmi nespolupracující, odmítala např. infuze. Vzhledem k tomu, že paní K. pobírala příspěvek na péči, navštívila ji doma sociální pracovnice. Z výpovědi sociální pracovnice je patrno, že neshledala v domácnosti žádné problémy.

Anamnéza:

Závěr znalce:

Jednalo se o ženu ve věku 85 let, která byla v domácím ošetření dcery. Do nemocnice byla přivezena ve velmi špatném stavu – dehydratovaná, kachektická

Na základě prostudované dokumentace a znalostí a zkušeností v oboru ošetřovatelství znalec konstatuje, že k zanedbání péče o svěřenou osobu nedošlo.

Soudněznalecký posudek vyžádán Policií ČR.

Trestní oznámení: Trestní oznámení na neznámého pachatele za zanedbání péče s následkem smrti podal vedoucí pracovník oddělení nemocnice, na které byla přijata paní K. a několik hodin po přijetí zemřela.

Otázky pro znalce:

→ Soudní znalec má posoudit blíže nespecifikované období do dne úmrtí paní K., kdy mělo dojít k zanedbání péče o svěřenou osobu. → Posoudit, zda došlo k zanedbání péče o svěřenou osobu. → Soudní znalec měl sdělit ostatní okolnosti, které považoval za důležité.

Dokumenty pro znalce:

kvíz

Domácí péče o pacientku v takovém riziku je velmi obtížná. Nepříznivé okolnosti vzniku dekubitů jsou základní diagnóza bazaliom pravé očnice – vyčerpání organismu; nedostatečný příjem tekutin a stravy – změny ve stáří, snížený sací a polykací reflex a pocit žízně. Pro kompenzaci takového stavu je nutná výživa i hydratace parenterálně. Paní K. byla imobilní. Nepochybně se u ní rozvinul imobilizační syndrom se všemi důsledky. Rizikové faktory pro vznik imobilizačního syndromu – věk nad 65 let, inkontinence moče i stolice, změněný psychický stav a neschopnost spolupráce. Celkový počet podle Norton Scale 7 bodů v den přijetí do nemocnice. Je-li výpověď dcery pravdivá, paní K. dokázala vyjádřit své potřeby, nestěžovala si na bolesti, byla velmi dominantní, do nemocnice i přes naléhání dcery nechtěla. Dcera byla v submisivním postavení a neodvážila se přání matky nesplnit. Laická péče o takto polymorbidního člověka vysokého věku nemohla zabránit vzniku vážných komplikací a zhoršení celkového stavu. Dle výpovědi dcery i svědků se dcera snažila nalézt pomoc v lékárně. Kupovala obvazový materiál a rány ošetřovala dle svých laických znalostí. Pečovala o výživu a hygienu. Stav závažně nemocné pacientky s komplikacemi při přijetí odpovídal péči laickou osobou v domácím prostředí. Paní K. byla v péči dcery 10 let, z toho poslední 4 roky byla zcela imobilní. 

Pomůcka v minulém díle byl oxygenátor. Kosmetický balíček získaly: Lucie Posltová, Vendula Michalisková a Jana Kianicová. Gratulujeme.

Četli jste pozorně?

1

1. Do jaké doby sahá historie zevní fixace? 2. Jaký lék užíval spisovatel Franz Kafka proti znechucení životem? 3. Co je jedním z klíčových momentů pro úspěšné obnovení spontánního oběhu s následným přežitím pacienta bez neurologického defektu?

2

3

Své odpovědi na všechny tři otázky pište na adresu florence.redakce@ambitmedia.cz a do předmětu napište „kvíz“. Tři nejrychlejší, kteří správně odpoví, získají kosmetický balíček. Soutěž trvá do 24. dubna 2013.


46

florence 4/13

historie text: Jana Přecechtělová, redakce Florence, fota: Profimedia

k věci

→ Hojivý prostředek na všechny neduhy V roce 1899 si dala firma Bayer patentovat značku Aspirin a do prodeje se dostaly první tablety. O století později je aspirin nejužívanějším lékem na světě a má snad ze všech léků, co kdy existovaly, nejblíže k mýtu, jemuž se říká panacea, tedy hojivý prostředek na všechny neduhy. Spisovatel Franz Kafka bral aspirin proti znechucení životem a španělský filozof José Ortega y Gasset v něm viděl univerzální lék. Německá firma Bayer, která původně vyráběla jen nátěrové hmoty, se díky Aspirinu stala jedním z největších farmaceutických výrobců na světě.

Z

Bílý zázrak na migrénu, který se dostal až na Měsíc Je bílý jako padlý sníh. Je malý a užívá se po celém světě. Ročně ho lidé spolykají v množství asi 17 miliard pilulek, což je přes 40 000 tun. Pomáhá od bolesti hlavy, horečky, snižuje riziko infarktu, ale může i zabíjet.

pomaluje srážlivost krve, několikanásobně zvyšuje pravděpodobnost krvácení do mozku, žaludku nebo jinde v těle. Řeč je o aspirinu, bílém zázraku, o kterém si lidé myslí, že jeho svévolné zobání ničemu nevadí, a užívají jej jako vitaminové tobolky. Jako prevenci, která však škodí. Již v roce 1925 otiskly noviny Kölner Stadt-Anzeiger zprávu: „Jakmile na sobě shledáte nemoc, vezměte si do postele heřmánkový čaj a berte tři tablety Aspirinu denně. Budete fit v průběhu několika dní.“ Aspirin má vzácný rodokmen, ale původně vznikl jako lék pro tátu. Píše se 10. srpna 1897 a mladý chemik společnosti Bayer & Co. Felix Hoffmann, ve snaze najít efektivní a dobře snášené antirevmatikum pro svého otce, činí světový objev. Jako první na světě syntetizuje kyselinu acetylsalicylovou (ASA) v čisté a stabilní formě. O jedenáct dní později vyrábí další lék – heroin. Oba dva vydělají v následujících desetiletích závratné částky. V roce 1899 získává firma Bayer na AspirinTM ochrannou známku a tiskne reklamy. Na světě je zázrak. Je to však skutečný zázrak?

Moderní lék s kořeny v Africe Salicyláty jsou složkami listí a kůry vrby. To, že žvýkání listí a odvar z kůry vrby bílé (Salix alba) působí jako lék – snižuje horečku a tlumí bolest, se vědělo už ve starověké medicíně. Odvar z listí vrby pomáhal proti bolestem už za egyptských faraonů a použití vrbové kůry jako léku je zmíněno nejen v egyptských, ale i ve starých sumerských textech. Mezi


47

nimi nalezneme např. recepty na léčbu listy nebo semeny myrty, tymiánu, kořeny a kůrou vrby, fíky a datlemi. Znalosti o léčivých účincích při horečce a bolestech však byly s úmrtím Hippokrata v době 460–377 před Kristem zapomenuty. Lidé znovu nalezli léčivou sílu přírody intuitivně. Kde jinde by taky měl růst lék proti horečce a nachlazení, než u vody a v močálech, kde člověk nejsnáze onemocněl? Nejen báby kořenářky, ale i vyhlášení lékaři na těchto místech hledali ve snaze najít zázračný lék. V roce 1828 odpařil profesor farmacie Johann Andrea Bucher vodu z vrbového výluhu a získal tak směs tříslovin a dalších nečistot a také kyselinu salicylovou – nažloutlou hořkou látku, kterou pojmenoval salicin. O rok později se podařilo z vrbové kůry rozdrcené na prášek extrahovat aktivní látku salicin v čisté podobě. V roce 1876 začal lékař Thomas MacLagen prodávat přípravek z kůry vrby, salicin, pro léčbu bolesti kloubů, otoků a horečky při revmatismu. Profesor chemie Herman Kolbe zavedl syntézu kyseliny salicylové a v roce 1874 byla jedna chemická továrna v Drážďanech schopna dodávat kyselinu na trh za desetinu ceny materiálu extrahovaného z vrby. Salicin, který se také získával z květů tužebníku, měl ale vedlejší účinky. Byl velmi hořký, dráždil žaludek, způsoboval průjmy a někdy dokonce i smrt. Ani přeměna kyseliny salicylové na kyselinu acetylsalicylovou, kterou ze salicylanu sodného a acetylchloridu připravil v roce 1853 Charles Frederic Gerhardt, nevedla k podstatnému zlepšení tohoto léku, protože výchozí látka, připravená z rostlinného materiálu, nebyla příliš čistá. Tento objev proto upadl v zapomnění. K jeho znovuobjevení došlo až v roce 1897, kdy starou Gerhardtovu zprávu oprášil ctižádostivý mladík Felix Hoffmann a připravil podle ní lék. Při přípravě však zavedl do molekuly kyselinu octovou a vznikla tak kyselina acetylsalicylová, aspirin. Lék úspěšně vyzkoušel na mnoha nemocných revmatismem, zjistil, že funguje, a potvrdil se i její protihorečkový a protibolestivý účinek. Lék dostal jméno Aspirin. Název vznikl spojením písmen „A“ (acetyl chlorid), „SPIR“ (salicylic acid z vrby – Spirea ulmaria), a „IN“ což byla v té době

používaná koncovka pro medikamenty. Lék byl dlouho dodáván pouze v práškové formě. Tablety se objevily až v roce 1915. Aspirin znamenal pro firmu Bayer obrovský úspěch, ten ale záhy skončil. Zasloužila se o to Versailleská smlouva. Jmění firmy bylo rozebráno Spojenci a Bayer ztratil na svůj lék Aspirin výhradní právo. Od té doby se aspirin píše s malým „a“. Přestal být patentově chráněn v USA a v Anglii, ale je dále chráněn v jiných zemích. Proto se lék vyráběný u nás nazývá acylpyrin. Sláva aspirinu trvá už tři století. Figuroval ve stěžejních událostech v dějinách lidstva a dostal se dokonce i na Měsíc. V létě 1969 si jej tam totiž ve své palubní lékárničce odvezla posádka Apolla 11. Byl to v té době nejstarší „člen“ posádky. Už tehdy mu totiž bylo 70 let. A své narozeniny slaví dodnes. Od roku 2010 je v ČR k dispozici volně prodejný Aspirin Protect 100 mg, který se používá v indikaci prevence kardiovaskulárních onemocnění. Jde o poměrně novou enterosolventní formu tablety, která odolává kyselému ­prostředí žaludku a začne se vstřebávat až v neutrálním nebo zásaditém prostředí tenkého střeva. Tím je eliminováno lokální dráždění žaludeční sliznice.

A jak si aspirin vyrobit? Podívejte se, co radí německé webové stránky: 1. Shromáždíme čerstvé a vláčné větve a listy bílé vrby, které natrháme obvykle v blízkosti vodního zdroje, kde se jí nejvíce daří. Sklizeň je velice jednoduchá, ale je potřeba pracovat rychle, aby nám listy nezvadly. 2. Větve důkladně umyjeme a nakrájíme na malé části. Oddělíme listy a z větví oloupeme kůru. 3. Poté změříme množství ingrediencí, např. pokud máme dva šálky vrbové kůry, přidáme jeden šálek vody. 4. Dáme vařit vodu do hrnce, přivedeme ji k varu a poté odstraníme z plamene. Okamžitě přidáme kousky kůry a listů vrby bílé a přikryjeme těsným víkem. Směs necháme několik hodin v klidu louhovat. 5. Poté tekutinu slijeme a uložíme do tmavé skleněné nádoby a uložíme na chladném místě. Tato jednoduchá přirozená tinktura aspirinu vydrží asi jeden týden.

6. Pro silnější extrakt salicylanu lze místo vody použít alkohol, doba přípravy trvá déle, ale tinktura má trvanlivost jeden rok. Alkohol se nevaří, pouze se nalije ve větším množství na kůru a listy. Další postup je stejný. 7. Vrbová kůra má hořkou a nepříjemnou chuť. Pokud vám dělá problém tinkturu pít, vmíchejte do ní trochu medu. 

Měli byste vědět: Kyselina acetylsalicylová (Aspirin, Acylpyrin, Anopyrin, Godasal) Kdy pomůže

Pomáhá při mírné a střední intenzitě bolesti různého původu, při chřipkových onemocněních ­spojených s horečkou. Slouží také jako prevence onemocnění srdce a cév. → výhody Pomáhá zároveň proti bolesti a horečce, ve vyšších dávkách má protizánětlivé účinky. → nevýhody Děti do 16 let s horečkou nesmějí léky s jejím obsahem užívat, hrozí vznik Reyova syndromu, tedy poškození jater, mozku a jiných orgánů. Omezení je také u těhotných žen a žen, které se chystají otěhotnět. Obecně se nedoporučuje ani u seniorů. → na co si dát pozor Lék „ředí krev“, nesmějí ho tedy užívat lidé trpící krvácivými stavy po chirurgických operacích, lidé trpící akutní vředovou chorobou žaludku nebo dvanácterníku, nemocní astmatem. U žen v prvním a druhém trimestru a těch, co se teprve chystají otěhotnět, musí být dávka nízká a lék podáván co nejkratší dobu a vždy po poradě s lékařem.

Jak užívat

Obvykle se užívá v jednorázové dávce 500–1000 mg, kdy je dávku možné opakovat po 4–8 hodinách.

V jaké formě

Pouze ve formě tablet – klasické, enterosolventní a šumivé.


48

florence 4/13

personĂĄlnĂ­ inzerce VĂ­ce pozic

VĹĄeobecnĂŠ sestry

NaĹĄe zdravotnickĂŠ zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­ hledĂĄ fyzioterapeuta se specializovanou zpĹŻsobilostĂ­ na HPP na novÄ&#x203A; zĹ&#x2122;izovanĂĄ rehabilitaÄ?nĂ­ lĹŻĹžka. NabĂ­zĂ­me smluvnĂ­ platovĂŠ podmĂ­nky. OdmÄ&#x203A;ny podle kvality vykonanĂŠ prĂĄce, zĂĄvodnĂ­ stravovĂĄnĂ­, moĹžnost ubytovĂĄnĂ­. NĂĄstup moĹžnĂ˝ konec 1. Ä?tvrtletĂ­ nebo zaÄ?ĂĄtek 2. Ä?tvrtletĂ­ roku 2013. KrĂĄtkĂ˝ Ĺživotopis zaĹĄlete na e-mail: zdenek.moravek@ldn-bubenec.cz, vĂ­ce informacĂ­ na tel.: +420 777 253 940. DĂĄle hledĂĄme staniÄ?nĂ­ sestru. PoĹžadujeme: vzdÄ&#x203A;lĂĄnĂ­ podle zĂĄkona Ä?. 96/2004 Sb., PSS internĂ­ obor nebo geriatrie, praxe s vedenĂ­m kolektivu, organizaÄ?nĂ­ schopnosti. NabĂ­zĂ­me dobrĂŠ platovĂŠ podmĂ­nky, prĂĄci v dobrĂŠm kolektivu a mimopraĹžskĂ˝m moĹžnost ubytovĂĄnĂ­. SvĹŻj Ĺživotopis zasĂ­lejte na e-mail: info@ldn-bubenec.cz, vĂ­ce informacĂ­ na e-mailu: milada.appeltova@ldn-bubenec.cz, tel.: +420 724 870 450.

OblastnĂ­ nemocnice MladĂĄ Boleslav, a. s., pĹ&#x2122;ijme do pracovnĂ­ho pomÄ&#x203A;ru vĹĄeobecnĂŠ sestry na oddÄ&#x203A;lenĂ­ ARO, PlicnĂ­, IktovĂĄ jednotka, Interna. NabĂ­zĂ­me: pĹ&#x2122;Ă­jemnĂŠ pracovnĂ­ prostĹ&#x2122;edĂ­ v modernĂ­ a pĹ&#x2122;Ă­strojovÄ&#x203A; vybavenĂŠ nemocnici, moĹžnost hrazenĂ­ nĂĄkladĹŻ spojenĂ˝ch se specializaÄ?nĂ­m studiem, zvĂ˝hodnÄ&#x203A;nĂŠ pracovnĂ­ podmĂ­nky pro matky s malĂ˝mi dÄ&#x203A;tmi vÄ?etnÄ&#x203A; moĹžnosti jejich umĂ­stÄ&#x203A;nĂ­ ve vlastnĂ­ ĹĄkolce nemocnice, moĹžnost ubytovĂĄnĂ­, zvĂ˝hodnÄ&#x203A;nĂŠ stravovĂĄnĂ­, pĹ&#x2122;Ă­spÄ&#x203A;vky na penzijnĂ­ pĹ&#x2122;ipojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­ a rekreaci aj. SvĂŠ Ĺživotopisy vÄ?etnÄ&#x203A; souhlasu se zpracovĂĄnĂ­m osobnĂ­ch ĂşdajĹŻ zasĂ­lejte na uvedenou e-mailovou adresu. Kontakt: Ing. Jitka RejzlovĂĄ, e-mail: jitka.rejzlova@onmb.cz, tel.: 326 742 012.

CHYBĂ? VĂ M LIDI?

DÄ&#x203A;tskĂĄ sestra Do novĂŠ ordinace PraktickĂŠho lĂŠkaĹ&#x2122;e pro dÄ&#x203A;ti a dorost na Poliklinice Prosek â&#x20AC;&#x201C; Praha 9 pĹ&#x2122;ijmu na plnĂ˝ pracovnĂ­ Ăşvazek dÄ&#x203A;tskou sestru zpĹŻsobilou k vĂ˝konu povolĂĄnĂ­ bez odbornĂŠho dohledu. NĂĄstup moĹžnĂ˝ od 1. 6. 2013. Praxe v ordinaci PLDD vĂ­tĂĄna. SvĹŻj Ĺživotopis zasĂ­lejte na e-mail: g.hrubesova@gmail.com.

Pro zasĂ­lĂĄnĂ­ svĂŠ personĂĄlnĂ­ inzerce vyuĹžijte naĹĄi e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

angliÄ?tina inzerce

VĂĄĹĄ profesionĂĄlnĂ­ partner pro odbornĂŠ

medicĂ­nskĂŠ pĹ&#x2122;eklady a tlumoÄ?enĂ­

t0ECPSOĂ?QĹźFLMBEZ t(SBmDLĂ?[QSBDPWĂ&#x2C6;OĂ&#x201C;QĹźFLMBEĆ&#x2030; t-PLBMJ[BDFTPGUXBSF BXXXTUSĂ&#x2C6;OFL t5MVNPĹ&#x2DC;FOĂ&#x201C; t.VMUJNFEJĂ&#x2C6;MOĂ&#x201C;TMVäCZ <5>  <.>  <&>JOGP!USBEVDUFSBDPN www.traductera.cz

35x80.indd 1

Orthopaedics â&#x20AC;&#x201C; detrition of joints The first signs of arthritis can be noticed relatively early, sometimes even around the age of 20. Doctors believe that there can be a genetic predisposition to the disease. Nevertheless, it has been proved that arthritis can be prevented. Patient: What are the results of the examination, doctor? Doctor: Not very good, Mr Jones. The X-ray shows the start of damage to both knee joints and to hips, so-called arthritis. Patient: What? Arthritis? Thatâ&#x20AC;&#x2122;s impossible! Iâ&#x20AC;&#x2122;m only 35; I thought it was something that retired people usually have. Well, I sometimes have joint pain, thatâ&#x20AC;&#x2122;s true, especially in the morning. Doctor: This is very common in the beginning stages of the disease â&#x20AC;&#x201C; we call it initial pain that disappears after warming up the joints. Later, the pain will appear during periods of strain and in the final stage, the pain persists even at rest.

Patient: I see. And is there anything that can be done about it or is it irreversible? Doctor: The detrition is irreversible, but you can ease the symptoms to some extent. Good nutrition is very important, especially antioxidants, vitamins C and E, zinc and collagen. Regular exercise is also an essential part of prevention. Patient: Ok, so shall I start going to a gym? Doctor: Thatâ&#x20AC;&#x2122;s not necessary. The best exercise for your joints is cycling, swimming or a half-hour walk at least once a week. Patient: And what do you think about various food supplements for joints that are advertised everywhere? Should I take them? Doctor: Definitely. But in order to have the right effect on the joint nutrition, the supplements have to include clinically proven substances, such as glucosamine sulphate, collagen hydrolysate and chondroitin sulphate. So be careful which ones you choose. If you have more questions about the disease, I will be glad to answer them during your next check-up. See you then. Patient: See you.

SLOVNĂ? ZĂ SOBA detrition â&#x2020;&#x2019; opotĹ&#x2122;ebenĂ­ joint â&#x2020;&#x2019; kloub to notice â&#x2020;&#x2019; zaznamenat, vĹĄimnout si nevertheless â&#x2020;&#x2019; nicmĂŠnÄ&#x203A;, pĹ&#x2122;esto to prove â&#x2020;&#x2019; dokĂĄzat, ovÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;it examination â&#x2020;&#x2019; prohlĂ­dka, kontrola, vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ X-ray â&#x2020;&#x2019; rentgen, rentgenovĂ˝ snĂ­mek incipient â&#x2020;&#x2019; poÄ?ĂĄteÄ?nĂ­, vznikajĂ­cĂ­ hip â&#x2020;&#x2019; kyÄ?el, bok so-called â&#x2020;&#x2019; takzvanĂ˝ retired â&#x2020;&#x2019; dĹŻchodce, v dĹŻchodovĂŠm vÄ&#x203A;ku common â&#x2020;&#x2019; bÄ&#x203A;ĹžnĂ˝, obvyklĂ˝ to disappear â&#x2020;&#x2019; zmizet to warm up â&#x2020;&#x2019; rozehĹ&#x2122;ĂĄt se, rozcviÄ?it se, rozpohybovat se strain â&#x2020;&#x2019; nĂĄmaha, zatĂ­ĹženĂĄ, napÄ&#x203A;tĂ­ to persist â&#x2020;&#x2019; pĹ&#x2122;etrvĂĄvat rest â&#x2020;&#x2019; klid, pokoj irreversible â&#x2020;&#x2019; nezvratnĂ˝, trvalĂ˝ nutrition â&#x2020;&#x2019; výŞiva essential â&#x2020;&#x2019; dĹŻleĹžitĂ˝, zĂĄsadnĂ­ at least â&#x2020;&#x2019; aspoĹ&#x2C6;, minimĂĄlnÄ&#x203A;, pĹ&#x2122;inejmenĹĄĂ­m food supplement â&#x2020;&#x2019; potravinovĂ˝ doplnÄ&#x203A;k to advertise â&#x2020;&#x2019; inzerovat, dÄ&#x203A;lat reklamu nÄ&#x203A;Ä?emu definitely â&#x2020;&#x2019; rozhodnÄ&#x203A;, urÄ?itÄ&#x203A; in order to â&#x2020;&#x2019; aby to include â&#x2020;&#x2019; obsahovat, zahrnovat

12/13/12 12:48 PM

www.florence.cz / Adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, florence.redakce@ambitmedia.cz, tel.: +420 222 352 578 / Ĺ ĂŠfredaktorka: Magda HettnerovĂĄ, DiS.,­ e-mail: ­magda.hettnerova@ambit­media.cz / Redakce: Jana PĹ&#x2122;ecechtÄ&#x203A;lovĂĄ, e-mail: jana.precechtelova@ambitmedia.cz / RedakÄ?nĂ­ rada: Mgr. Dana JurĂĄskovĂĄ, Ph.D., MBA, pĹ&#x2122;edsedkynÄ&#x203A;, Mgr. Hana SvobodovĂĄ, Mgr. Lenka GutovĂĄ, MBA, Mgr. Galina VavruĹĄkovĂĄ, Bc. VladÄ&#x203A;na HomolkovĂĄ, Tamara StarnovskĂĄ, Mgr. Ivana KirchnerovĂĄ, RNDr. Romana MrĂĄzovĂĄ, Ph.D. / GrafickĂĄ Ăşprava: Josef Gabriel, Karel ZahradnĂ­k / Vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz / Ĺ&#x2DC;editel vydavatelstvĂ­: RNDr. Martin SlavĂ­k / Ĺ ĂŠfredaktor zdravotnickĂ˝ch titulĹŻ: Jan KulhavĂ˝, e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz / Marketing: Bc. Julie LangerovĂĄ, DiS., gsm.: +420 725 826 434, e-mail: julie.langerova@ambitmedia.cz / Obchod:Ĺ edĂĄ: Alexandra ManovĂĄ, tel.: +420 724 811 983, e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz, OranĹžovĂĄ: CMYK 0-72-100-0 OranĹžovĂĄ: PMS 021 CMYK 0-0-0-75 Ĺ edĂĄ: CMYK 0-0-0-75 PMS 7545 Josef MĂźller, tel.: + 420 730 169 422, Ĺ edĂĄ: e-mail: josef.muller@ambitmedia.cz / PersonĂĄlnĂ­ inzerce: fax: +420 222 352 572, e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz / Tisk: AHOMI, s. r. o., U LouĹže 579, 250 67 Klecany / PĹ&#x2122;edplatnĂŠ: Ä&#x152;R: POSTSERVIS, oddÄ&#x203A;lenĂ­ pĹ&#x2122;edplatnĂŠho, PodÄ&#x203A;bradskĂĄ 39, 190 00 Praha 9, fax: 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz; SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, VajnorskĂĄ 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk / Cena vĂ˝tisku: 60 KÄ?, roÄ?nĂ­ pĹ&#x2122;edplatnĂŠ: 570 KÄ? / 31,90 eur / Ä&#x152;asopis vychĂĄzĂ­ 10krĂĄt roÄ?nÄ&#x203A; (v lednu a v Ä?ervenci vychĂĄzĂ­ dvojÄ?Ă­slo) / Registrace: MK Ä&#x152;R-E 16134, ISSN 1801-464X / PĹ&#x2122;etisk a jakĂŠkoliv ĹĄĂ­Ĺ&#x2122;enĂ­ je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. NevyŞådanĂŠ pĹ&#x2122;Ă­spÄ&#x203A;vky se nevracejĂ­. Redakce neodpovĂ­dĂĄ za jazykovou sprĂĄvnost inzerĂĄtĹŻ. / Copyright Š Ambit Media, a. s., 2013


www.ambitmedia.cz ZDRAVOTNICKĂ&#x2030; 6 NOVINY

87

Rudolf Koppitz v BrnÄ&#x203A; 28 / Rozhovor s Federicem DĂ­azem 36 / NĂĄkupy regionĂĄlnĂ­ch galeriĂ­ 10 /

roÄ?nĂ­k 61 r Ä?Ă­slo 40 r 1. Ĺ&#x2122;Ă­jna 2012 cena 26 KÄ? r pro pĹ&#x2122;edplatitele 20 KÄ?

florence vychĂĄzĂ­ pod patronacĂ­ Ä&#x152;eskĂŠ asociace sester duben 2013 / roÄ?nĂ­k IX / 60 KÄ?, 2,90 â&#x201A;Ź / www.ďŹ&#x201A;orence.cz

BÄ&#x203A;hem tiskovĂŠ konference bylo navĂĄzĂĄno spojenĂ­ telemostem s D. HoĹ&#x2122;Ă­nkem a Dr. Gregory Worellem, kterĂ˝ je na Mayo Clinic ĹĄĂŠfem laboratoĹ&#x2122;e pro klinickou neurofyziologii a jeho hlavnĂ­m zĂĄjmem je vĂ˝zkum zobrazovĂĄnĂ­ rezistentnĂ­ch epilepsiĂ­. Dr. Worell podle svĂ˝ch slov klade maximĂĄlnĂ­ dĹŻraz na co nejrychlejĹĄĂ­ aplikaci vĂ˝sledkĹŻ vĂ˝zkumu do klinickĂŠ praxe. O dalĹĄĂ­ souÄ?ĂĄsti subprogramu Neuro 3 â&#x20AC;&#x201C; zobrazovĂĄnĂ­ gliomĹŻ â&#x20AC;&#x201C; informoval MUDr. Alberto Malucelli, kterĂ˝ v brnÄ&#x203A;nskĂŠ nemocnici pĹŻsobĂ­ potĂŠ, co natrvalo pĹ&#x2122;esĂ­dlil do Ä&#x152;eskĂŠ republiky,

12

Z OBSAHU ďż˝ z medicĂ­ny 60 let ZN

str. 2

10 let screeningu nĂĄdorĹŻ prsu str. 2 ďż˝ pro lĂŠkaĹ&#x2122;skĂŠ

praxe

ODBORNĂ PĹ&#x2DC;Ă?LOHA NOVIN

PaliativnĂ­ pĂŠÄ?e v NÄ&#x203A;mecku: deset let nĂĄskoku pĹ&#x2122;ed Ä&#x152;R

AVOTNICK Ă?CH str.ZDR 4 16. dubna 2012

www.zdravky.cz Recept na zachĂĄzenĂ­ s elektronickĂ˝m certiďŹ kĂĄtem str. 5

Onkologie

NÄ&#x203A;kterĂŠ nĂĄrodnĂ­ registry uĹž lze pouŞívat

4/2012

KONGRESOVĂ? LIST

str. 5

ďż˝ pro lĹŻĹžkovĂĄ

zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­

ODBORNĂ PĹ&#x2DC;Ă?LOHA

SAK pĹ&#x2122;edstavila novĂŠ

standardy 6 ZDR AVOTNICK Ă?CH NOVIN VyuĹžitĂ­ cĂ­lenĂ˝ch lĂŠkĹŻ v onkologii | Jejich zavedenĂ­ doakreditaÄ?nĂ­ klinickĂŠ praxe posĂ­lilo mj. str. i ĂşÄ?innost konvenÄ?nĂ­ chemoterapie â&#x20AC;˘ LĂŠÄ?ba 30. dubna 2012 â&#x20AC;˘ www.zdravky.cz pokroÄ?ilĂŠho a metastatickĂŠho karcinomu ledviny | Na zĂĄkladÄ&#x203A;kinformacĂ­ o genezi patologickĂ˝ch procesĹŻ doĹĄlo postupnÄ&#x203A; ZpĹŻsobilost vĂ˝konu povolĂĄnĂ­ ĹžlĂĄzy | NejdĹŻleĹžitÄ&#x203A;jĹĄĂ­m k vĂ˝voji novĂ˝ch lĂŠÄ?iv â&#x20AC;˘ Novinky v terapii karcinomu ĹĄtĂ­tnĂŠ vymezuje vyhlĂĄĹĄka str. 6pokrokem je schvĂĄlenĂ­ vandetanibu â&#x20AC;˘ OvariĂĄlnĂ­ karcinom â&#x20AC;&#x201C; stĂĄle aktuĂĄlnĂ­ problĂŠm | KlĂ­Ä?em k ĂşspÄ&#x203A;ĹĄnĂŠ lĂŠÄ?bÄ&#x203A; je co nejdokonalejĹĄĂ­ provedenĂ­ primĂĄrnĂ­ radikĂĄlnĂ­ operace

Telemostem spolu hovoĹ&#x2122;ili D. HoĹ&#x2122;Ă­nek z nÄ&#x203A;meckĂŠho Marburgu (vlevo) a G. Worell z Mayo Clinic (v pravĂŠm okĂŠnku vlevo, se svĂ˝m asistentem). Foto: fnusa a od ledna pĹ&#x2122;Ă­ĹĄtĂ­ho roku bude na stĂĄĹži u prof. Iana Parneyho na Mayo Clinic. A. Malucelli mimo jinĂŠ popisoval svĂŠ zkuĹĄenosti z nĂĄvĹĄtÄ&#x203A;vy Keni, kde existuje jedinĂŠ neurochirurgickĂŠ pracoviĹĄtÄ&#x203A; a pĹŻsobĂ­ celkem tĹ&#x2122;i neurochirurgovĂŠ. â&#x20AC;&#x17E;Spolu s ICRC a Mayo Clinic budou i finanÄ?nĂ­ zdroje pro zlepĹĄenĂ­ situace v tĂŠto africkĂŠ zemi,â&#x20AC;&#x153; prohlĂĄsil A. Malucelli.

FNUSA-ICRC bude vÄ&#x203A;deckĂ˝ vĂ˝zkum popularizovat

O dalĹĄĂ­m subprogramu s nĂĄzvem VÄ&#x203A;da pro zdravĂ­: popularizace lĂŠkaĹ&#x2122;skĂŠho vĂ˝zkumu hovoĹ&#x2122;ila jeho manaĹžerka Ing. LĂ­via PitoĹ&#x2C6;ĂĄkovĂĄ, M. A. KlĂ­Ä?ovĂ˝mi aktivitami v rĂĄmci ICRC Akade-

mie klinickĂŠho vĂ˝zkumu budou tematickĂĄ pĹ&#x2122;ednĂĄĹĄkovĂĄ road-show po vysokĂ˝ch ĹĄkolĂĄch, tĹ&#x2122;Ă­dennĂ­ seminĂĄĹ&#x2122; o klinickĂŠm vĂ˝zkumu a zapojenĂ­ nejlepĹĄĂ­ch ĂşÄ?astnĂ­kĹŻ seminĂĄĹ&#x2122;e jako asistentĹŻ klinickĂŠho vĂ˝zkumu. Pro vĂ˝zkumnĂŠ pracovnĂ­ky FNUSA budou organizovĂĄny ĹĄkolicĂ­ seminĂĄĹ&#x2122;e zejmĂŠna v oblasti komunikace vĂ˝sledkĹŻ vĂ˝zkumu, krĂĄtkodobĂŠ stĂĄĹže a kulatĂŠ stoly s novinĂĄĹ&#x2122;i. Program poÄ?Ă­tĂĄ i s popularizaÄ?nĂ­mi aktivitami smÄ&#x203A;rem k ĹĄirokĂŠ veĹ&#x2122;ejnosti. Ĺ&#x2DC;editel FNUSA Ing. Petr KoĹĄka, MBA, na tiskovĂŠ konferenci oznĂĄmil, Ĺže nemocnice 12. Ĺ&#x2122;Ă­jna slavnostnÄ&#x203A; otevĹ&#x2122;e prvnĂ­ dva provozy centra ICRC â&#x20AC;&#x201C; kardiologickĂ˝ a neurologickĂ˝. mt

4/2012

ďż˝ udĂĄlosti, fakta,

nĂĄzory

IntegrĂĄtor (kompletĂĄtor) ve veĹ&#x2122;ejnĂ˝ch zakĂĄzkĂĄch

str. 7

XXXVI. BRNÄ&#x161;NSKĂ&#x2030; ONKOLOGICKĂ&#x2030; DNY

ZvĂ­davĂŠ volĂĄnĂ­ do otevĹ&#x2122;enĂ˝ch ministerskĂ˝ch dveĹ&#x2122;Ă­ str. 7 VzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­ zdravotnĂ­kĹŻ â&#x20AC;&#x201C; Ä?emu se pĹ&#x2122;iuÄ?it a Ä?eho se vyvarovat? str. 8 ďż˝ servis PersonĂĄlnĂ­ inzerce

19.â&#x20AC;&#x201C;21. dubna str. 8

Brno

  



OSZSP vyzĂ˝vĂĄ: ObÄ?anĂŠ, braĹ&#x2C6;te svoje nemocnice!

www.zdravky.cz

10 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A; | 855 KÄ?

04

9 771213 839008

www.artcasopis.cz

�/��

PĹ&#x2122;ipravujĂ­ se aktivity ve vĂ˝chodnĂ­ Africe

-20

LĂ&#x2030;KAĹ&#x2DC;SKĂ&#x2030; LISTY

JednĂ­m z cĂ­lĹŻ spoluprĂĄce brnÄ&#x203A;nskĂŠho International Clinical Research Center pĹ&#x2122;i FakultnĂ­ nemocnici u sv. Anny (FNUSA-ICRC) s americkou Mayo Clinic v rĂĄmci vĂ˝zkumnĂŠho subprogramu Neuro 3 je laboratornĂ­ modelovĂĄnĂ­ krevnĂ­ho toku v mozkovĂ˝ch aneurysmatech a ovÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;ovĂĄnĂ­ matematickĂ˝ch dat zĂ­skanĂ˝ch poÄ?Ă­taÄ?ovou tomograďŹ Ă­ (CT) a magnetickou rezonancĂ­ (MR). Na tiskovĂŠ konferenci o tom 26. zĂĄĹ&#x2122;Ă­ informoval MUDr. AleĹĄ HejÄ?l, Ph.D., z neurochirurgickĂŠho pracoviĹĄtÄ&#x203A; FNUSA-ICRC. rĂ˝ se vÄ&#x203A;nuje diagnostice mozkovĂ˝ch nĂĄdorĹŻ a vĂ˝voji diagnostickĂŠho softwaru pro magnetickou rezonanci. V BrnÄ&#x203A; tento program vede neurochirurg MUDr. Daniel HoĹ&#x2122;Ă­nek, Ph.D., kterĂ˝ v souÄ?asnĂŠ dobÄ&#x203A; stĂĄĹžuje na Universitätsklinikum Giessen und Marburg, Klinik fĂźr Neurochirurgie, jako asistent prof. Christophera Nimskyho â&#x20AC;&#x201C; ten se specializuje na poÄ?Ă­taÄ?em Ĺ&#x2122;Ă­zenĂŠ operace a nÄ&#x203A;kterĂŠ metody zobrazenĂ­ pĹ&#x2122;i operaci mozku.

T

52

...ty pravÊ s tradicí

FNUSA-ICRC: TransatlantickĂŠ spojenĂ­ Ä?eskĂ˝ch dat a americkĂŠho modelovĂĄnĂ­

BrnÄ&#x203A;nskĂĄ nemocnice mĂĄ k dispozici mnoĹžstvĂ­ dat z modelovĂĄnĂ­ krevnĂ­ho toku v aneurysmatech pomocĂ­ CT a MR, na jejichĹž interpretaci spolupracuje s praĹžskou Matematicko-fyzikĂĄlnĂ­ fakultou UK. Mayo Clinic v jednĂŠ ze svĂ˝ch laboratoĹ&#x2122;Ă­ zkoumĂĄ parametry pĹ&#x2122;esnĂ˝ch plastovĂ˝ch modelĹŻ aneurysmat â&#x20AC;&#x201C; krevnĂ­ prĹŻtok, tlak a mĂ­ru rizika prasknutĂ­ vĂ˝dutÄ&#x203A;. â&#x20AC;&#x17E;CĂ­lem transatlantickĂŠ spoluprĂĄce je spojenĂ­ naĹĄich matematickĂ˝ch modelĹŻ a jejich laboratornĂ­ho modelovĂĄnĂ­, tĂ­m pĂĄdem z toho kaĹždĂĄ strana vytÄ&#x203A;Şí maximum,â&#x20AC;&#x153; pĹ&#x2122;iblĂ­Ĺžil A. HejÄ?l. DalĹĄĂ­ oblastĂ­, kterou se FNUSA-ICRC v rĂĄmci subprogramu Neuro 3 zabĂ˝vĂĄ, je traktografie mĂ­ĹĄnĂ­ch drah s cĂ­lem vĂ˝voje terapeutickĂ˝ch postupĹŻ pĹ&#x2122;i poranÄ&#x203A;nĂ­ch mĂ­chy. HlavnĂ­m cĂ­lem subprogramu Neuro 3 je vyuĹžitĂ­ modernĂ­ch zobrazovacĂ­ch metod pĹ&#x2122;i operacĂ­ch mozku a mĂ­chy. NeurochirurgovĂŠ se snaŞí o co nejĹĄetrnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ operace s niŞťím rizikem poĹĄkozenĂ­ mozku, a to jak u pacientĹŻ s mozkovĂ˝mi nĂĄdory, tak u pacientĹŻ, kteĹ&#x2122;Ă­ trpĂ­ epilepsiĂ­. Na Mayo Clinic je vedoucĂ­m tohoto programu prof. Bradley J. Erickson â&#x20AC;&#x201C; neuroradiolog, kte-

LE

19

ODBORNĂ&#x2030; FĂ&#x201C;RUM ZDRAVOTNICTVĂ? A SOCIĂ LNĂ? PĂ&#x2030;Ä&#x152;E www.zdravky.cz

â&#x20AC;&#x17E;Pod oznaÄ?enĂ­m â&#x20AC;&#x161;restrukturalizace sĂ­tÄ&#x203A; nemocnicâ&#x20AC;&#x2DC; je pĹ&#x2122;ipravovĂĄno jak pĹ&#x2122;Ă­mĂŠ ruĹĄenĂ­ regionĂĄlnĂ­ch nemocnic, tak zruĹĄenĂ­ klĂ­Ä?ovĂ˝ch oddÄ&#x203A;lenĂ­ v Ĺ&#x2122;adÄ&#x203A; z nich. OmezenĂ­ Ăşhrad za zruĹĄenou pĂŠÄ?i podlomĂ­ jejich ekonomickou stabilitu a v krĂĄtkĂŠ dobÄ&#x203A; povede k zĂĄniku dalĹĄĂ­ch desĂ­tek nemocnic,â&#x20AC;&#x153; pĂ­ĹĄe se mj. ve spoleÄ?nĂŠm prohlĂĄĹĄenĂ­ Asociace Ä?eskĂ˝ch a moravskĂ˝ch nemocnic (AÄ&#x152;MN), Asociace krajskĂ˝ch nemocnic, Svazu pacientĹŻ Ä&#x152;R (SP), NĂĄrodnĂ­ rady osob se zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m Ä&#x152;R, OdborovĂŠho svazu zdravotnictvĂ­ a sociĂĄlnĂ­ pĂŠÄ?e Ä&#x152;R (OSZSP) a LĂŠkaĹ&#x2122;skĂŠho odborovĂŠho klubu â&#x20AC;&#x201C; Svazu Ä?eskĂ˝ch lĂŠkaĹ&#x2122;ĹŻ, kterĂŠ bylo zveĹ&#x2122;ejnÄ&#x203A;no 25. zĂĄĹ&#x2122;Ă­ na tiskovĂŠ konferenci v Praze. jednĂĄnĂ­ pracovnĂ­ho tĂ˝mu pro zdravotnictvĂ­ 1. Ĺ&#x2122;Ă­jna 2012, na jehoĹž programu je i restrukturalizace a optimalizace zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e. â&#x20AC;&#x17E;SouÄ?asnÄ&#x203A; budeme distribuovat naĹĄi petici, a pokud se nĂĄm podaĹ&#x2122;Ă­ nashromĂĄĹždit deset tisĂ­c podpisĹŻ, budeme mĂ­t ĹĄanci na veĹ&#x2122;ejnĂŠ slyĹĄenĂ­ v senĂĄtu,â&#x20AC;&#x153; uzavĹ&#x2122;ela I. BĹ&#x2122;eĹ&#x2C6;kovĂĄ.

V dokumentu se dĂĄle uvĂĄdĂ­, Ĺže â&#x20AC;&#x17E;katastrofa s metanolemâ&#x20AC;&#x153; jen potvrzuje nezbytnost rychle dostupnĂ˝ch regionĂĄlnĂ­ch nemocnic vybavenĂ˝ch anesteziologicko-resuscitaÄ?nĂ­mi pracoviĹĄti, kterĂĄ jedinĂĄ jsou schopna poskytnout efektivnĂ­ pomoc. â&#x20AC;&#x17E;FakultnĂ­ a dalĹĄĂ­ centrĂĄlnĂ­ nemocnice jsou pĹ&#x2122;Ă­liĹĄ daleko a jejich kapacita by nestaÄ?ila,â&#x20AC;&#x153; pĂ­ĹĄĂ­ signatĂĄĹ&#x2122;i v prohlĂĄĹĄenĂ­, kterĂŠ zaslali nejen poslancĹŻm, senĂĄtorĹŻm a ombudsmanovi, ale i prezidentu republiky prof. Ing. VĂĄclavu Klausovi, CSc. SouÄ?asnÄ&#x203A; s prohlĂĄĹĄenĂ­m zveĹ&#x2122;ejnil petiÄ?nĂ­ vĂ˝bor petici vyzĂ˝vajĂ­cĂ­ obÄ?any k zĂĄchranÄ&#x203A; regionĂĄlnĂ­ch nemocnic.

â&#x20AC;Ś ministerstvo oponujeâ&#x20AC;Ś

Nemocnice varujĂ­â&#x20AC;Ś â&#x20AC;&#x17E;S velkĂ˝m znepokojenĂ­m vnĂ­mĂĄme, Ĺže je konec zĂĄĹ&#x2122;Ă­ a ŞådnĂĄ nemocnice nemĂĄ uzavĹ&#x2122;enou smlouvu se zdravotnĂ­ pojiĹĄĹĽovnou na pĹ&#x2122;Ă­ĹĄtĂ­ rok. To znamenĂĄ, Ĺže od 1. ledna 2013 tady nenĂ­ smluvnÄ&#x203A; zajiĹĄtÄ&#x203A;nĂĄ pĂŠÄ?e o naĹĄe pacienty,â&#x20AC;&#x153; prohlĂĄsil bÄ&#x203A;hem tiskovĂŠ konference mĂ­stopĹ&#x2122;edseda AÄ&#x152;MN prof. MUDr. Ing. Petr Fiala s tĂ­m, Ĺže absence smluvnĂ­ch dohod je jeĹĄtÄ&#x203A; akcentovĂĄna vĂ˝povÄ&#x203A;dĂ­ pojiĹĄĹĽoven vĹĄem zdravotnickĂ˝m zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­m, takĹže smluvnĂ­ vztah nebude od 1. ledna automaticky prodlouĹžen. â&#x20AC;&#x17E;Proto jsme se spojili se vĹĄemi lidmi dobrĂŠ vĹŻle a vĂ˝stupem je tato petice,â&#x20AC;&#x153; doplnil. â&#x20AC;&#x17E;NĂĄs vydÄ&#x203A;silo tĂŠmÄ&#x203A;Ĺ&#x2122; k smrti, Ĺže nÄ&#x203A;kterĂĄ zdravotnickĂĄ zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­ uĹž pĹ&#x2122;ipravujĂ­ vĂ˝povÄ&#x203A;di svĂ˝m zamÄ&#x203A;stnancĹŻm, protoĹže nevÄ&#x203A;dĂ­, co bude od

Ing. Ivana BĹ&#x2122;eĹ&#x2C6;kovĂĄ a Ä?lenovĂŠ petiÄ?nĂ­ho vĂ˝boru MUDr. Martin Engel a Bc. VĂĄclav KrĂĄsa. Foto: ZN 1. ledna. Proto vstupujeme do tĂŠto aktivity na obranu nemocnic,â&#x20AC;&#x153; Ĺ&#x2122;ekl prezident SP LuboĹĄ OlejĂĄr. MĂ­stopĹ&#x2122;edsedkynÄ&#x203A; OSZSP Ing. Ivana BĹ&#x2122;eĹ&#x2C6;kovĂĄ upozornila, Ĺže nejistota panujĂ­cĂ­ ohlednÄ&#x203A; poskytovĂĄnĂ­ zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e se netĂ˝kĂĄ jen pacientĹŻ a zamÄ&#x203A;stnancĹŻ, ale i nemocnic. â&#x20AC;&#x17E;ZdravotnickĂĄ zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­ netuĹĄĂ­, kterĂĄ z nich budou mĂ­t smlouvu s pojiĹĄĹĽovnou a zĹŻstanou a kterĂĄ nikoli,â&#x20AC;&#x153; sdÄ&#x203A;lila ZdravotnickĂ˝m novinĂĄm. Dodala, Ĺže dalĹĄĂ­m krokem OSZSP bude

Podle mluvÄ?Ă­ho ministerstva zdravotnictvĂ­ Vlastimila SrĹĄnÄ&#x203A; jde o jakĂ˝si â&#x20AC;&#x17E;koloritâ&#x20AC;&#x153;. â&#x20AC;&#x17E;VÄ&#x203A;tĹĄina informacĂ­, kterĂŠ odborĂĄĹ&#x2122;i uvĂĄdÄ&#x203A;jĂ­, se nezaklĂĄdĂĄ na pravdÄ&#x203A;. Z pohledu ministerstva se jednĂĄ o vstup odborĹŻ do pĹ&#x2122;edvolebnĂ­ kampanÄ&#x203A; prostĹ&#x2122;ednictvĂ­m vytvĂĄĹ&#x2122;enĂ­ naprosto zbyteÄ?nĂ˝ch obav mezi pacienty,â&#x20AC;&#x153; uvedl pro ZN. Podle nÄ&#x203A;j lze konstatovat, Ĺže Ä&#x152;R mĂĄ obrovskĂ˝ nadbytek akutnĂ­ch lĹŻĹžek ve srovnĂĄnĂ­ s vyspÄ&#x203A;lĂ˝mi evropskĂ˝mi stĂĄty, a je tĹ&#x2122;eba si uvÄ&#x203A;domit, Ĺže velkĂŠ mnoĹžstvĂ­ oddÄ&#x203A;lenĂ­ mĂĄ obloĹžnost pacienty jen z 50 Ä?i mĂŠnÄ&#x203A; procent. â&#x20AC;&#x17E;TakovĂĄto oddÄ&#x203A;lenĂ­ zbyteÄ?nÄ&#x203A; odÄ?erpĂĄvajĂ­ ďŹ nanÄ?nĂ­ prostĹ&#x2122;edky ze zdravotnĂ­ho pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­, aniĹž by poskytovala adekvĂĄtnĂ­ vĂ˝stupy prostĹ&#x2122;ednictvĂ­m poskytnutĂŠ pĂŠÄ?e. Tyto ďŹ nance nĂĄslednÄ&#x203A; chybÄ&#x203A;jĂ­ pro lĂŠÄ?bu zĂĄvaĹžnÄ&#x203A; nemocnĂ˝ch. Odbory by tedy mÄ&#x203A;ly jednoznaÄ?nÄ&#x203A; Ĺ&#x2122;Ă­ci pacientĹŻm, co chtÄ&#x203A;jĂ­ â&#x20AC;&#x201C; zda mĂ­t nemocnici â&#x20AC;&#x161;na kaĹždĂŠm rohuâ&#x20AC;&#x2DC;, jak tomu bylo za Marie Terezie, nebo zda chtÄ&#x203A;jĂ­, aby pacienti mÄ&#x203A;li sice o 10 minut delĹĄĂ­ dojezd, ale aby dostali tu nejlepĹĄĂ­ moĹžnou dostup-

nou pĂŠÄ?i. Ĺ&#x2DC;ada nemocnic mĂĄ samozĹ&#x2122;ejmÄ&#x203A; smlouvy se zdravotnĂ­mi pojiĹĄĹĽovnami jiĹž dĂĄvno uzavĹ&#x2122;eny a u tÄ&#x203A;ch, kterĂŠ je nemajĂ­, probĂ­hĂĄ intenzivnĂ­ jednĂĄnĂ­. TakĂŠ nenĂ­ pravda, Ĺže by mÄ&#x203A;lo dojĂ­t k zĂĄniku desĂ­tek nemocnic. Na druhĂŠ stranÄ&#x203A; je pravda, Ĺže zdravotnĂ­ pojiĹĄĹĽovny se Ĺ&#x2122;Ă­dĂ­ doporuÄ?enĂ˝mi standardy odbornĂ˝ch lĂŠkaĹ&#x2122;skĂ˝ch spoleÄ?nostĂ­, kolik a jakĂ˝ch vĂ˝konĹŻ by mÄ&#x203A;lo danĂŠ oddÄ&#x203A;lenĂ­ v nemocnici realizovat, aby bylo schopno zajistit kvalitnĂ­ a bezpeÄ?nou pĂŠÄ?i. ExistujĂ­ oddÄ&#x203A;lenĂ­, kterĂĄ jsou bohuĹžel velmi hluboko pod touto hranicĂ­, takĹže jistota kvality u nich nenĂ­. A pojiĹĄĹĽovny budou samozĹ&#x2122;ejmÄ&#x203A; chtĂ­t, aby se jejich pojiĹĄtÄ&#x203A;nci mohli lĂŠÄ?it v takovĂŠm zdravotnickĂŠm zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­, kde vĹĄe výťe uvedenĂŠ bude jednoznaÄ?nÄ&#x203A; zajiĹĄtÄ&#x203A;no. UrÄ?itĂ˝ tlak na urychlenĂ­ restrukturalizace vyvolĂĄvajĂ­ pochopitelnÄ&#x203A; takĂŠ neustĂĄle se zvyĹĄujĂ­cĂ­ mzdy lĂŠkaĹ&#x2122;ĹŻ, za nÄ&#x203A;Ĺž odbory velmi vĂ˝znamnÄ&#x203A; bojujĂ­. To znamenĂĄ, Ĺže i z toho dĹŻvodu, aby lĂŠkaĹ&#x2122;i byli spokojenÄ&#x203A;jĹĄĂ­ a jejich mzdy se mohly i nadĂĄle zvyĹĄovat, je racionalizace systĂŠmu velmi dĹŻleĹžitĂĄ. I na tomto pĹ&#x2122;Ă­kladu je vidÄ&#x203A;t urÄ?itĂĄ â&#x20AC;&#x161;schizofrenieâ&#x20AC;&#x2DC; odborĹŻ, kdy na jednĂŠ stranÄ&#x203A; zcela nepĹ&#x2122;irozenÄ&#x203A; odmĂ­tajĂ­ zvyĹĄovĂĄnĂ­ efektivity celĂŠho systĂŠmu, kterĂĄ bude mĂ­t prospÄ&#x203A;ch pro pacienta, a na druhĂŠ stranÄ&#x203A; naprosto nelogicky tlaÄ?Ă­ na zvyĹĄovĂĄnĂ­ nĂĄkladĹŻ celĂŠho systĂŠmu,â&#x20AC;&#x153; doplnil V. SrĹĄeĹ&#x2C6;.

48. DIABETOLOGICKĂ&#x2030; DNY V LUHAÄ&#x152;OVICĂ?CH 19.â&#x20AC;&#x201C;21. dubna LuhaÄ?ovice

â&#x20AC;Ś a pojiĹĄĹĽovna pĂ­ĹĄe smlouvy

VI. JARNĂ? INTERAKTIVNĂ? KONFERENCE SVL Ä&#x152;LS JEP

â&#x20AC;&#x17E;ZdravotnickĂ˝ch zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­, se kterĂ˝mi mĂĄme uzavĹ&#x2122;enu smlouvu na rok 2013, je zatĂ­m padesĂĄt pÄ&#x203A;t a jsou jmenovitÄ&#x203A; uvedena na webovĂ˝ch strĂĄnkĂĄch VĹĄeobecnĂŠ zdravotnĂ­ pojiĹĄĹĽovny, tak jak to uklĂĄdĂĄ ministerstvo,â&#x20AC;&#x153; reagovala na dotaz ZN Ĺ&#x2122;editelka odboru komunikace VZP Mgr. Anna VeverkovĂĄ, MPA. â&#x20AC;&#x17E;Na uvedenĂ˝ch strĂĄnkĂĄch je takĂŠ umĂ­stÄ&#x203A;no memorandum, ze kterĂŠho vyplĂ˝vĂĄ, podle jakĂ˝ch kritĂŠriĂ­ se poÄ?ty lĹŻĹžek posuzujĂ­ a smlouvy s jednotlivĂ˝mi nemocnicemi uzavĂ­rajĂ­,â&#x20AC;&#x153; zdĹŻraznila A. VeverkovĂĄ. zek

13.â&#x20AC;&#x201C;15. dubna Praha

ODBORN Ă? Ä&#x152; A SOPIS PRO OĹ E T Ĺ&#x2DC;OVAT EL S T VĂ? A OS TAT NĂ? ZDR AVOT NICKĂ&#x2030; PROF E SE

s. �� / Zpravodaj Ä&#x152;AS

SPECIFIKA PĂ&#x2030;Ä&#x152;E O PACIENTA PO TRANSPLANTACI JATER

ďż˝. KONGRES PRIMĂ RNĂ? PĂ&#x2030;Ä&#x152;E SE PYĹ NIL REKORDNĂ?M POÄ&#x152;TEM Ă&#x161;Ä&#x152;ASTNĂ?KĹŽ

roÄ?nĂ­k 55 | prosinec 2009 | Ä?Ă­slo 12 Indexed in EMBASE/Excerpta Medica, SCOPUS, MEDLINE/Index Medicus, Bibliographia medica Ä?echoslovaca, Index Copernicus, Chemical Abstracts, INIS Atomindex

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE

www.csnn.eu

s. �� / Zkuťenosti z praxe

ALTERNATIVNĂ? REHABILITAÄ&#x152;NĂ? METODY

Ä?asopis Ä&#x152;eskĂŠ internistickĂŠ spoleÄ?nosti a Slovenskej internistickej spoloÄ?nosti

Ä&#x152;ESKĂ A SLOVENSKĂ

www.urologickelisty.cz

s. ďż˝ / OdbornĂŠ tĂŠma

VnitĹ&#x2122;nĂ­ lĂŠkaĹ&#x2122;stvĂ­

11 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A; | 1320 KÄ?

KAPLAN NENĂ? â&#x20AC;&#x17E;SERVISMANâ&#x20AC;&#x153; PRO VÄ&#x161;Ĺ&#x2DC;Ă?CĂ?

VnitĹ&#x2122; LĂŠk 2009; 55(12) on-line na www.vnitrnilekarstvi.cz

4 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A; | 300 KÄ?

ODBORNĂ&#x2030; TĂ&#x2030;MA

Rehabilitace

s. ďż˝ / Rozhovor

www.vnitrnilekarstvi.cz

Ä?asopis obsahuje recenzovanĂŠ Ä?lĂĄnky

10 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A; | 570 KÄ?

www.florence.cz

ISSN 0042-773X ISSN pro on-line pĹ&#x2122;Ă­stup 1801-7592

22 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A; | 590 KÄ?

duben 2013 95 KÄ? / 4,50 ¤

Ä&#x152;ASOPIS Ä&#x152;ESKĂ&#x2030; NEUROLOGICKĂ&#x2030; SPOLEÄ&#x152;NOSTI Ä&#x152;LS JEP, Ä&#x152;ESKĂ&#x2030; NEUROCHIRURGICKĂ&#x2030; SPOLEÄ&#x152;NOSTI Ä&#x152;LS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOÄ&#x152;NOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOÄ&#x152;NOSTI SLS A Ä&#x152;ESKĂ&#x2030; SPOLEÄ&#x152;NOSTI DÄ&#x161;TSKĂ&#x2030; NEUROLOGIE Ä&#x152;LS JEP

MINIMONOGRAFIE

SpondylogennĂ­ cervikĂĄlnĂ­ myelopatie

Z. KadaĹ&#x2C6;ka

PĹ&#x2DC;EHLEDNĂ? REFERĂ T

Thunderclap headache

D. DoleĹžil et al

PĹŽVODNĂ? PRĂ CE

PorovnĂĄnĂ­ tĂ­Ĺže afĂĄzie u demence a cĂŠvnĂ­ mozkovĂŠ pĹ&#x2122;Ă­hody pomocĂ­ MASTcz a jejĂ­ vztah k tĂ­Ĺži kognitivnĂ­ho deficitu M. KoĹĄĹĽĂĄlovĂĄ et al KAZUISTIKA

KomplikovanĂĄ herpetickĂĄ nekrotizujĂ­cĂ­ meningoencefalitida s nutnostĂ­ neurochirurgickĂŠ intervence â&#x20AC;&#x201C; kazuistika P. PrĂĄĹĄil

VydĂĄvĂĄ Ä&#x152;LS JEP. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line pĹ&#x2122;Ă­stup 1802-4041. IndexovĂĄno/excerpovĂĄno: Index Copernicus, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Ä&#x152;echoslovaca, Scopus

roÄ?nĂ­k 73 | 106 | 2010 | Ä?Ă­slo

3

6 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A; | 750 KÄ?

04

T H E J O U R N A L O F T H E C Z E C H A N D S LOVA K O N CO LO G I C A L S O C I E T I E S

 ÇŁ 2 

 Â&#x2018;Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x201D;Â&#x2014;ÂŤÂ&#x2021;Â?ÂąÂ&#x2019;Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x2014;Â&#x2019;Â&#x203A;Â&#x2014;  Â&#x2021;Â&#x2019;Â&#x192;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x201D;Â&#x2021;Â?Â&#x17E;Â&#x17D;Â?Â&#x203A;Â&#x2022;Â&#x203A;Â?Â&#x2020;Â&#x201D;Ă&#x2014;Â? Â&#x2018;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x201D;ĂľÂ&#x2DC;Â&#x2022;Â&#x203A;Â?Â&#x2020;Â&#x201D;Â&#x2018;Â?

Â&#x160;Â&#x2021;Â&#x192;Â&#x2020; Â&#x2039;Â&#x2021;ÂŤÂ&#x201E;Â&#x192;Â&#x192;Â?ÂąÂ?Â&#x2039;Â&#x2021;Â&#x2014;  Â&#x2018;Â&#x201D;Â&#x2014;Â&#x2026;Â&#x160;Â&#x192; Â&#x152;Â&#x192;Â&#x2013;Â&#x2021;Â&#x201D;Â?Ă&#x20AC;Â&#x160;Â&#x2018; Â&#x2DC;Â&#x203A;Â&#x2026;Â&#x160;Â&#x203A;Â&#x2013;Â&#x17E;Â&#x2DC;Â&#x17E;Â?Ă&#x20AC; Â?Â&#x2018;Â?Â&#x152;Â&#x2014;Â&#x2030;Â&#x2018;Â&#x2DC;Â&#x192;Â?ÂąÂ&#x160;Â&#x2018; Â&#x201E;Â&#x2039;Â&#x17D;Â&#x2039;Â&#x201D;Â&#x2014;Â&#x201E;Â&#x2039;Â?Â&#x2014; Â&#x2DC;Â&#x203A;Â&#x2DC;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x192;Â?Â&#x17E; Â&#x2020;Â&#x2021;Â&#x2C6;Â&#x2039;Â&#x2026;Â&#x2039;Â&#x2013;Â&#x2021;Â? ͡͡Â&#x192;͡ÍšÂ&#x152;Â&#x2021;Â&#x2019;âĂ&#x20AC;ÂŤÂ&#x2039;Â?Â&#x2018;Â&#x2014;Â&#x2018;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x2DC;Â&#x192;Â&#x2022;Â&#x203A;Â?Â&#x2020;Â&#x201D;Â&#x2018;Â?Â&#x2014;Ǥ

Â?Â&#x2019;Â&#x192;Â&#x2039;Â&#x201D;Â&#x2021;Â&#x2020; Â&#x17D;Â&#x2039;Â&#x2DC;Â&#x2021;Â&#x201D; Â&#x2014;Â&#x2019;Â&#x2013;Â&#x192;Â?Â&#x2021; Â&#x2018;Â&#x2C6; Â&#x2026;Â&#x2018;Â?Â&#x152;Â&#x2014;Â&#x2030;Â&#x192;Â&#x2013;Â&#x2021;Â&#x2020; Â&#x201E;Â&#x2039;Â&#x17D;Â&#x2039;Â&#x201D;Â&#x2014;Â&#x201E;Â&#x2039;Â? Â&#x2026;Â&#x192;Â&#x2014;Â&#x2022;Â&#x2021;Â&#x2020; Â&#x201E;Â&#x203A; ͡͡ Â&#x192;Â?Â&#x2020; ͡Íš Â&#x2020;Â&#x2021;ƤÂ&#x2026;Â&#x2039;Â&#x2021;Â?Â&#x2026;Â&#x203A;Â&#x2039;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x160;Â&#x2021;Â?Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2021;Â&#x2026;Â&#x2014;Â&#x17D;Â&#x192;Â&#x201D;Â&#x201E;Â&#x192;Â&#x2022;Â&#x2039;Â&#x2022;Â&#x2018;Â&#x2C6;Â&#x2018;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x201D;Â&#x2022;Â&#x203A;Â?Â&#x2020;Â&#x201D;Â&#x2018;Â?Â&#x2021;Ǥ

͎Ǥ

ÂŤĂ&#x20AC;Â&#x2022;Â&#x17D;Â&#x2018; Â&#x2020;Â&#x2014;Â&#x201E;Â&#x2021;Â?ÍŽÍŹÍ­ÍŽ Â&#x201D;Â&#x2018;ÂŤÂ?Ă&#x20AC;Â?ͨͲ

Â&#x2039;Â&#x2021;ÂŤÂ&#x201E;Â&#x192;Â&#x192;Â&#x2026;Â&#x160;Â&#x192;Â&#x17D;Â&#x17E;Â&#x153;Â&#x2039;Â&#x2021;Â&#x152;Ă&#x20AC;Â&#x2026;Â?Â&#x2014; Â&#x153;Â&#x2019;Â&#x2018;Â?Ă&#x20AC;Â?Â?Â&#x203A; ǤÂ&#x2018;Â&#x2013;Â&#x201D;Â&#x17D;Ă&#x20AC;Â?Â&#x192;

Z obsahu: ABL1, SRC a dalĹĄĂ­ nereceptorovĂŠ tyrozinkinĂĄzy jako novĂŠ cĂ­le specifickĂŠ protinĂĄdorovĂŠ lĂŠÄ?by ZmÄ&#x203A;ny cĂ­lovĂ˝ch objemĹŻ pĹ&#x2122;i pouĹžitĂ­ magnetickĂŠ rezonance pro plĂĄnovĂĄnĂ­ radioterapie lĹŻĹžka prostaty â&#x20AC;&#x201C; pĹ&#x2122;edbÄ&#x203A;ĹžnĂŠ vĂ˝sledky CĂ­lenĂĄ lĂŠÄ?ba bronchioloalveolĂĄrnĂ­ho plicnĂ­ho adenokarcinomu inhibitory tyrozinkinĂĄzovĂŠ aktivity EGFR

VydĂĄvĂĄ Ä&#x152;LS JEP. ISSN 0862-495 X. ISSN 1802-5307 on-line pĹ&#x2122;Ă­stup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, SCOPUS, Bibliographia medica Ä?echoslovaca, Index Copernicus

roÄ?nĂ­k 23 | 2010 | Ä?Ă­slo

4

VÄ&#x203A;novĂĄno prof. MUDr. JindĹ&#x2122;ichu Ĺ pinarovi, CSc., FESC, k jeho 50. narozeninĂĄm

2

2010 / roÄ?nĂ­k 12

ObjednĂĄvejte na e-mailu: predplatne@ambitmedia.cz.

4 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A; | 600 KÄ?

www.csgh.info

Â&#x203A;Â&#x2020;Â&#x17E;Â&#x2DC;Â&#x17E;, Ǥ Â?Â&#x2020;Â&#x2021;Â&#x161;Â&#x2021;Â&#x2020;Â&#x2039;Â?ÇĄ   ÇĄ Č&#x20AC;ÇĄ  ÇĄ

 Â&#x2013;Â&#x2018;Â?Â&#x2039;Â?Â&#x2021;Â&#x2020;Â&#x2021;Â&#x161;ÇĄ Â&#x2018;Â&#x2018;Â&#x2020;Â&#x2026;Â&#x2039;Â&#x2021;Â?Â&#x2026;Â&#x2021;Â&#x192;Â?Â&#x2020;Â&#x2021;Â&#x2026;Â&#x160;Â?Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x203A;Â&#x201E;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x201D;Â&#x192;Â&#x2026;Â&#x2013;Â&#x2022;ÇĄÂ&#x2039;Â&#x201E;Â&#x17D;Â&#x2039;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x201D;Â&#x192;Â&#x2019;Â&#x160;Â&#x2039;Â&#x192;Â?Â&#x2021;Â&#x2020;Â&#x2039;Â&#x2026;Â&#x192;ÂŤÂ&#x2021;Â&#x2026;Â&#x160;Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2DC;Â&#x192;Â&#x2026;Â&#x192;

KLINICKĂ ONKOLOGIE

www.kardiologickarevue.cz

,Â&#x192;Â&#x2022;Â&#x2018;Â&#x2019;Â&#x2039;Â&#x2022;,Â&#x2021;Â&#x2022;Â?ÂąÂ&#x2030;Â&#x192;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x2021;Â?Â&#x2013;Â&#x2021;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?ÂąÂ&#x2022;Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2021;ÂŤÂ?Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x2039;ÇĄ,Â&#x2021;Â&#x2022;Â?ÂąÂ&#x160;Â&#x2021;Â&#x2019;Â&#x192;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?ÂąÂ&#x2022;Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2021;ÂŤÂ?Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x2039;ÇĄ Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2DC;Â&#x2021;Â?Â&#x2022;Â?Â&#x2021;Â&#x152;Â&#x2030;Â&#x192;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x2021;Â?Â&#x2013;Â&#x2021;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?Â&#x2021;Â&#x152;Â&#x2022;Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;ÂŤÂ?Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x2039;Â&#x192;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2DC;Â&#x2021;Â?Â&#x2022;Â?Â&#x2021;Â&#x152;Â&#x160;Â&#x2021;Â&#x2019;Â&#x192;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?Â&#x2021;Â&#x152;Â&#x2022;Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;ÂŤÂ?Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x2039;

6 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A; | 600 KÄ?

Â&#x192;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x2021;Â?Â&#x2013;Â&#x2021;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x203A;Â&#x192;Â?Â&#x2020; Â&#x2021;Â&#x2019;Â&#x192;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x203A;

6 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A; | 540 KÄ?

Â&#x192;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x2021;Â?Â&#x2013;Â&#x2021;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2021; Â&#x192;Â&#x160;Â&#x2021;Â&#x2019;Â&#x192;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2021;

www.klinickaonkologie.cz

͜͡͞ͺnjͽ͞ͽͺČ&#x2039;Â&#x201D;Â&#x2039;Â?Â&#x2013;Č&#x152;

͜͡͞ͺnj͚͜͞Č&#x2039;Â?ÇŚÂ&#x17D;Â&#x2039;Â?Â&#x2021;Č&#x152;




                 

         !    "

               !"##

            

  !"#$%& '( (   )* ((+, - (.   , /    0 , 1 2    (,  34

     

  

5 ( + , (.( 0

     

,   ,0   6 ( +   , + 7 ,0  + 8         

      # 9:4;3 36!  < ="$ $&#">79  (

? ,

Florence_4/13  

Odborný časopis pro ošetřovatelství a ostatní zdravotnické profese

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you