Komplet bod 2017 patek (kopie)

AMReview KONGRESOVÉ NOVINY

28. dubna 2017

pátek Stáhněte si do svého mobilu: kongresové noviny program video

Praktický lékař zásadně ovlivňuje rychlost diagnostiky nádorových onemocnění

N

ádorové onemocnění je v mnoha případech diagnostikováno v nemocnicích nebo ambulancích specialistů jako akutní stav, přitom pacient již se svými potížemi dříve navštívil svého praktického lékaře. Zajímavá data na toto téma byla nedávno publikována v časopise British Journal of General Practice.

Asi čtvrtina pacientů, kterým bylo v Anglii diagnostikováno nádorové onemocnění jako akutní stav na ambulancích typu urgentního příjmu, předtím navštívila praktického lékaře pro symptomy stejného onemocnění nejméně třikrát. Přibližně třetina pacientů, u kterých byl prokázán nádor v akutním stavu, praktického lékaře pro potíže nevyhledala.

Analýza byla zaměřena na data 4647 pacientů s 18 různými nádorovými onemocněními. Cílem bylo zjistit, kolikrát pacient navštívil praktického lékaře, než bylo nádorové onemocnění

HPV vakcíny ochrání i proti análnímu karcinomu

že nejméně třikrát. Do této skupiny patřily častěji ženy, mladší lidé a pacienti etnických minorit.

K obtížněji diagnostikovatelným nádorům patřily nádory plic a myelom. Významný podíl na opožděné diagnostice měl výskyt nádoru v mladší věkové kategorii, než je obvyklé, a neobvyklé symptomy.

Očkování dívek proti lidskému papilomaviru mezi 13. a 14. rokem věku, které od roku 2012 v České republice hradí zdravotní pojišťovny, by mělo během následujících let výrazně pomoci snížit incidenci karcinomu děložního čípku. Nepovinné očkování je ale vhodné pro všechny ženy po zahájení sexuálního života.

Má totiž jednoznačný benefit i pokud jde o anální karcinom, nádory pochvy, zevního genitálu a orofaryngu. „Pokud pacientka chodí na pravidelné kontroly ke gynekologovi, přednádorové změny čípku lze podle mého názoru ohlídat. Problémem jsou spíše komplikace, u kterých víme, že jsou s HPV viry asociované, například právě anální karcinom,“ konstatovala onkogynekoložka MUDr. Lucie Mouková, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu v Brně.

pokračování na straně 2

pokračování na straně 3

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.

diagnostikováno na příjmové ambulanci jako akutní stav.

Mezi 29 % pacientů, kteří dříve nenavštívili praktického lékaře, převažovaly ženy, pacienti vyššího věku a z horších sociálních podmínek.

Ze 71 % pacientů, kteří byli diagnostikováni na urgentní ambulanci a zároveň dříve navštívili praktického lékaře, jich 41 % již dříve navštívilo praktického lékaře pro potí-

Z PŘEDNÁŠKY

UVNITŘ

3

5

9

Kde vidí hodnotu léčby pacient?

Rozhovory o závěru života nezvyšují depresivitu

O neuroaxiální blokádě nerozhoduje délka přežití pacienta

Z přednášky

Z přednášky

Z přednášky

Z DALŠÍHO OBSAHU 2 Nové aspekty v nutriční péči 7 Kapitoly z problematiky nádorů jícnu a žaludku 8 Management pacienta v éře imunoonkologie 10 PICC lze udržovat i bez komplikací

pátek 2

BOD 2017

28. dubna

dokončení ze strany 1

POZVÁNKA NA BLOK

Praktický lékař zásadně ovlivňuje rychlost diagnostiky nádorových onemocnění

Nové aspekty v nutriční péči

Autoři analýzy odmítají častý názor, že diagnóza nádorového onemocnění až s projevy akutního stavu je selháním primární péče, v mnoha případech pacient s lékařem dříve vůbec v kontaktu nebyl. Doporučují odstraňovat překážky, které jsou důvodem, proč pacienti s potížemi odkládají návštěvu lékaře.

Pro naši praxi z toho vyplývá, že kromě screeningu vybraných nádorových onemocnění je potřeba veřejnost opakovaně informovat o nutnosti návštěvy lékaře, pokud příznaky přetrvávají delší dobu a nelepší se. Program zaměřený na problematiku onkologických onemocnění v ambulancích praktických lékařů je tradiční součástí BOD. Bude dobré onkologickou tematiku častěji zařazovat také na odborné akce organizované praktickými lékaři.

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.

Kongresové noviny pro vás připravila redakce AM Review (Marcela Alföldi Šperkerová, Kristýna Čillíková, Lenka Kadeřávková, Eva Srbová, Anna Šolcová, Karel Zahradník, Dominik Böttger).

Zdroj fotografií: archiv, Profimedia

SÁL L. BAKEŠOVÉ pátek 10.00–11.20

Onkologický pacient je z nutričního hlediska v riziku poruchy výživy. Detekce rizika a prevence malnutrice, detekce už rozvinuté malnutrice a její léčba jsou důležitou součástí podpůrné péče o onkologického pacienta.

Správná výživa je významnou subvencí pro zvládnutí indikované léčby v plném rozsahu.

Způsoby jejího zajištění mohou mít různou formu. Od obecného nastavení algoritmu nutriční péče v nemocnici až po specifickou péči o pacienta u lůžka nebo v ambulanci. Důležitým faktorem pro fungování nutričních intervencí je i mezioborová spolupráce. Správně prováděný nutriční screening všeobecnou sestrou, zajištění kvalitně provedené specializované péče nutričním terapeutem, přímá návaznost na ošetření lékařem nutricionistou, to vše v součinnosti s ošetřujícím lékařem je základní predikcí

KE STAŽENÍ Odborný program je k dispozici i pro vaše mobilní telefony. Tradiční aplikaci SmartCongress BOD 2017 získáte zdarma ve svých mobilních zařízeních v aplikačních storech APPSTORE, GOOGLEPLAY a WINDOWSPHONE nebo na stánku společnosti C4P.

pro dobrou podpůrnou nutriční léčbu.

Zveme vás tímto na blok Nové aspekty v nutriční péči, ve kterém budou přednášet odborníci z Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii při České onkologické společnosti. Pracovní skupina již od roku 2010 připravuje doporučení ke zlepšení povědomí o nutrici, konkrétní edukační materiály k podpoře rutinní nutriční péče, jejichž cílem je zlepšení stavu výživy onkologických pacientů. V bloku

budou přednesena sdělení o významu, výskytu a léčbě malnutrice. Z konkrétních doporučení uslyšíme o správné péči o pacienty, kteří potřebují podporu enterální nebo parenterální výživou. A nakonec se dozvíme, zda lze nutriční intervencí ušetřit. Přijďte si ověřit své znalosti a prohloubit je o nové poznatky, které mohou zlepšit péči o vaše pacienty.

Z PROGRAMU PÁTEK

11.30–12.30 Edukační seminář Radiobiologie

BOD

12.30–13.30 Pohledy z praxe na zařazení přípravku Vectibix v léčebném schématu metastatického kolorektálního karcinomu / Workshop pro lékaře podporovaný společností AMGEN

SÁL J. BAKEŠE 7.15–8.20 Jak pokračovat v léčbě RCC po selhání VEGF blokády v 1. linii? / Vzdělávací sympozium podporované společností IPSEN 8.30–9.45 Edukační seminář Dlouhodobé žilní vstupy – indikace a komplikace

Kontakty: marcela.alfoldi@ambitmedia.cz kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

QR kód pro sledování videozpravodajství z kongresu

Bc. Věra Andrášková, MUDr. Štěpán Tuček, Ph.D.

10.00–11.20 Pokroky v biologii nádorů (volná sdělení)

SÁL J. ŠPRINDRICHA 7.15–8.20 Kvalitní péče o onkologického pacienta = komplexní péče o člověka / Vzdělávací sympozium podporované společností TEVA

pátek 28. dubna

BOD 2017

Z PŘEDNÁŠKY

dokončení ze strany 1

Kde vidí hodnotu léčby pacient?

HPV vakcíny ochrání i proti análnímu karcinomu

Z diskuse mezi kliniky, akademiky, ale i zástupci poskytovatelů a firem na workshopu nadačního fondu PharmAround by se mohlo zdát, že principy „value-based medicine“ jsou jednoznačně na vzestupu.

Důvodem jsou mimo jiné další a další molekuly vstupující do systému, rozšiřování indikací starších léků, s tím rostoucí náklady na onkologickou léčbu a úměrně tomu vzrůstající obavy regulátorů o finanční udržitelnost zdravotních systémů.

Různé skupiny proto přicházejí se stále sofistikovanějšími nástroji, jak oddělit „zrno od plev“, pokud se týká efektivity terapie a jejího přínosu pro pacienta. Z přednášek bylo zřejmé, že prostředky na měření „hodnoty“ léčebné intervence existují.

Jeden z nejnovějších nástrojů v onkologii, hodnoticí škálu ESMO-MCBS (Scale to Stratify the Magnitude of Clinical Benefit of Anti-Cancer Medicines), představil doc. T. Büchler z TN Praha.

Je otázkou, jak tento nástroj, který by měl pomoci i českým onkologům zhodnotit a použít

nejefektivnější léky pro jejich pacienty, vezmou v potaz české regulační autority a plátci.

Jak vtipně poznamenal prof. J. Fínek z FN Plzeň, většinou tyto nástroje používáme, jen když se nám hodí.

Vychází z reality života. Každý z účastníků českého zdravotnictví má trochu jiné priority a zájmy, jak ale pravil klasik, stejně je to nakonec o penězích, navíc o penězích mezi lednem a prosincem. Finální rozhodnutí tedy bude asi vždy o rozumném kompromisu mezi okamžitým nákladem a pozdějším přínosem.

Jedním ze základních principů „value-based medicine“

Jedním ze základních principů „valuebased medicine“ je vtažení pacienta do volby léčebného procesu v souladu s požadavkem na sdílené rozhodování.

8.30–9.45 Edukační seminář Sledování a péče o pacienta po ukončení kurativní léčby – I. část

8.30–9.45 Edukační seminář Kapitoly z problematiky nádorů jícnu a žaludku

10.00–11.20 Edukační seminář Sledování a péče o pacienta po ukončení kurativní léčby – II. část

10.00–11.20 Edukační seminář Kontroverze v léčbě kolorektálního karcinomu

11.30–12.30 Kazuistiky

11.30–12.30 LONSURF – Nové možnosti léčby pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem / Vzdělávací sympozium podporované společností SERVIER

13.30–15.30 Edukační seminář Sledování a péče o pacienta po ukončení kurativní léčby – III. část SÁL R. WERNERA 7.15–8.20 Vzdělávací sympozium Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii

je vtažení pacienta do volby léčebného procesu, konkrétní terapie, a to v souladu s požadavkem na sdílené rozhodování lékaře a pacienta. Tento přístup u nás zatím není samozřejmý a z častých rozhovorů s pacienty se zdá spíše raritní.

Hlavní bariéry budou pravděpodobně jak na straně lékařů, tak také na straně pacientů a provozních podmínek našich zdravotnických zařízení. Je proto škoda, že pacient se nejen nedozví o finančních nákladech své léčby (hovořit s pacientem o penězích je u nás přece nemorální), ale většinou se ho nikdo ani nezeptá, jaký přikládá význam, hodnotu či preferenci konkrétní terapii. Kdybychom se ho jednou dobře zeptali, třeba bychom se dozvěděli, že další (několikátou) linii onkologické léčby nechce, ale raději uvítá kvalitní paliativní služby a čas být se svými blízkými. Lékař by alespoň protentokrát nemusel mít před očima ustaraný výraz svého ekonomického náměstka.

Proto vakcinaci doporučuje také mužům. Kontraproduktivní u žen a dívek bývá podle MUDr. Moukové současný trend vyholování na zevních genitáliích, který vede ke vzniku mikrotraumat, což je cesta k šíření viru. Vzhledem k tomu, že výskyt HPV viru v populaci je 80 %, jde o snadnou cestu, jak umožnit rozvoj přednádorových změn zevního genitálu.

Prevalence karcinomu děložního čípku je v České republice zhruba 19 na 100 tisíc žen a úmrtnost kolem 7 na 100 tisíc žen. Ženy v tuzemsku se mohou již řadu let zapojit do programu cervikálního screeningu, kontroly jsou jednou ročně. V Česku jsou registrované celkem tři vakcíny, Gardasil 9, který má nejširší spektrum ochrany, zatím hrazen není.

PhDr. Ivana Plechatá

SÁL J. ŠVEJDY 8.45–9.45 Systémová léčba platina rezistentních pacientek s rekurentním karcinomem ovarií / Workshop pro lékaře společnosti ROCHE 10.00–11.00 Možnosti léčby ovariálního karcinomu u mutBRCA pozitivních pacientek / Workshop pro lékaře společnosti AstraZeneca SÁL V. MORÁVKA 8.30–9.45 Konference Laboratorní diagnostika v onkologii IV.

3

10.00–11.20 Konference Laboratorní diagnostika v onkologii V. 11.30–13.00 Konference Laboratorní diagnostika v onkologii VI. 13.30–14.30 Workshop – Externí audity v radioterapii

KNZP SÁL L. BAKEŠOVÉ 8.30–9.45 Prevence profesionálních onemocnění zdravotníků 10.00–11.20 Nové aspekty v nutriční péči

11.30–13.00 Moderní techniky v radioterapii, nukleární medicíně a radiologii JEDNACÍ SALONEK A 8.30–9.45 Management deliria u onkologického pacienta / Workshop 10.00–11.20 Nové trendy v prevenci a ošetřování postradiační reakce / Workshop 11.30–13.00 Moderní techniky v radioterapii, nukleární medicíně a radiologii

pátek 4

BOD 2017

28. dubna

Anketa

POZVÁNKA NA SEMINÁŘ

Kontroverze v léčbě kolorektálního karcinomu SÁL R. WERNERA pátek 10.00–11.20

Nové léčebné možnosti dokážou významně prodlužovat přežití i zlepšovat kvalitu života onkologických pacientů. Zkvalitňuje se ale podle vašeho názoru i paliativní péče?

MUDr. Pěva Vraštilová,

Prim. MUDr. Eugen Kubala,

radioterapeuticko-onkologické

Klinika onkologie a radioterapie

oddělení, FN Motol, Praha

LF UK a FN Hradec Králové

Možnosti jsou v současnosti více než dostačující, což je dobře – paliativní péči v každém případě stavím na stejný stupeň důležitosti jako péči kurativní. Pro kvalitní paliativní péči je nutné disponovat kapacitou jak lůžkovou, tak personální a finanční. Mám štěstí, že mohu pracovat ve velkém zařízení, proto se zázemím nemáme problém.

Nemohu hodnotit úroveň paliativní péče napříč Českou republikou, nicméně v Královéhradeckém kraji je nyní nastavena velmi dobře. Vše se musí opírat o propracovaný systém specializovaných institucí, jako jsou domácí či kamenné hospice. Pokud toto funguje, můžeme dosáhnout velice kvalitních výsledků.

Paliativní péče ale rozhodně nepatří do nemocnic.

Doc. MUDr. Michal Filip, Ph.D., neurochirurgie, Krajská nemocnice

MUDr. Juraj Tkáč,

T. Bati, Zlín

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha

Paliativní péče je v současnosti rozhodně na dobré úrovni, bohužel je podle mě však málo dostupná. Její postupy všichni dobře známe, většinou se ale potýkáme s nedostatkem lidí a prostředků.

Ty v České republice nejsou, zejména co se týče sféry ošetřovatelské. Jak je to jinde, nemohu posoudit.

Úroveň paliativní péče je stále vyšší, protože je zároveň stále více vyžadována. Již dávno není striktně upřednostňována péče kurativní. Věřím, že i pojišťovny budou postupně tuto oblast péče vnímat jako segment, který mohou svým klientům nabídnout.

V léčbě pokročilého kolorektálního karcinomu je řada klinických situací, kdy lze volit velmi rozdílný postup léčby a doporučení nejsou jednoznačná nebo nejsou zatím onkologickou veřejností zcela akceptována. Pro edukační seminář věnovaný pokročilému kolorektálnímu karcinomu jsme vybrali tři kontroverzní témata.

První z nich rozebírá problematiku stranové lokalizace primárního nádoru tlustého střeva a její vztah k volbě optimální systémové léčby, tedy volbu cílené léčby v 1. linii v závislosti na lokalizaci a obvyklých molekulárních prediktivních parametrech.

Jde o to, jak se rozhodovat v běžné ambulantní praxi, jakou cílenou léčbu vybrat pacientům bez mutace onkogenů RAS, pokud je primární nádor lokalizován v pravé, nebo levé části střeva.

Druhé téma jsme vybrali ještě kontroverznější. Zaměříme se na otázku, zda a v jakém případě se lze u pacientů s nádorem rekta vyhnout předoperační radioterapii, zda samotná chirurgická léčba v kombinaci se systémovou

léčbou nemůže mít stejné výsledky a s menší toxicitou než obvyklý postup s neoadjuvantní chemoradioterapií.

Posledním tématem je otázka indikace adjuvantní chemoterapie pacientům s karcinomem konečníku, kteří jsou po neoadjuvantní chemoradioterapii a následné operaci. Doporučení různých odborných společností nejsou v této otázce jednotná a je sporné, na jakých důkazech jsou tato doporučení založena. V praxi se ale běžně rozhodujeme, zda adjuvantní chemoterapii indikovat, nebo ne.

Přijďte se podívat na edukační sympozium věnované kontroverzním otázkám léčby kolorektálního karcinomu, neuděláte chybu.

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.

Jde o to, jak se rozhodovat v běžné ambulantní praxi, jakou cílenou léčbu vybrat pacientům bez mutace onkogenů RAS, pokud je primární nádor lokalizován v pravé, nebo levé části střeva.

pátek Z PŘEDNÁŠKY

Rozhovory o závěru života nezvyšují depresivitu

6

28. dubna

PTC_inz_Onkologicke-dny_TISK.pdf

které skupiny náš konkrétní pacient patří. Ukazuje se však, že sdělení prognózy nezhoršuje vztah lékaře a pacienta ani pacientův psychický stav.

Naopak, informovanost zlepšuje kvalitu života, snižuje stres a nezhoršuje depresivitu,“ uvedl Dr. Loučka. Průzkumy mezi rodiči onkologicky nemocných dětí ukázaly i to, že informace o prognóze je důležitý nástroj pro zachování naděje. Během semináře byly přehrány dva modelové rozhovory lékař – pacient a probrány zásady citlivé komunikace.

1

24.04.17

5

K

(Knowledge) – poskytněte informace. Pokud je to vhodné, začněte varovným výstřelem: „Obávám se, že mám pro vás špatné zprávy.“ Mluvte jednoduše, s pauzami, aby nemocný měl čas informace zpracovat. Po sdělení špatné zprávy by měl jako první promluvit nemocný.

Šestikrokový protokol pro sdělování špatné zprávy – SPIKES:

S

Interaktivní seminář ukázal, jak potřebné téma bylo otevřeno. „Čekali jsme, že přijde tak čtyřicet zájemců,“ svěřil se PhDr. Martin Loučka, Ph.D., ředitel Centra paliativní péče v Praze, který seminářem provázel. V místnosti se nakonec sešlo více než 100 posluchačů. Teoretická část zdůraznila výsledky studií a průzkumů na téma komunikace o závažném zdravotním stavu, prognóze a umírání. Je zjištěno, že až 80 % pacientů si přeje znát pravdu o své prognóze. „Každý pátý nemocný ale ne.

Proto je důležité zjistit, do

BOD 2017

(Setting) – příprava na rozhovor. Předem si nastudujte dokumentaci, připravte soukromí v tiché místnosti, vypněte telefon, postavte židle proti sobě. Už by mělo být jasné, zda pacient přijde sám, nebo s blízkou osobou. V úvodu vymezte čas, který na rozhovor máte.

P

(Patient perspective) – začněte pohledem pacienta. Zjistěte, jak rozumí svému zdravotnímu stavu. Ať mluví o tom, jaký byl před nemocí a co se chorobou změnilo.

I

(Invitation) – získejte souhlas s předáním informace.

Jak moc detailně chce být pacient informován o výsledcích vyšetření a prognóze?

E

(Empathize) – reflektujte emoce, vyjádřete podporu. Zeptejte se pacientů, jak se po špatné zprávě cítí, nebojte se projevit vlastní emoce.

S

(Summary and strategy) – dohodněte další postup. Mluvte o dalších krocích. Ověřte, zda pacient vše správně pochopil (ať sám shrne, co bylo řečeno a jak sdělí informaci blízkým). „Zjistěte také, kam půjde a jak stráví zbytek dne. Zjistěte, čeho se nejvíc obává, například bolesti. Jen tak mu budete schopni účinně pomoci,“ doporučuje Dr. Loučka.

15:48

INZERCE

Nádory u dětí

Prostata

Hlava a krk

Plíce

Zažívací trakt

Prsa

Mozek a CNS

lecimerakovinu.cz

Lymfomy

pátek 6

BOD 2017

28. dubna

Z PŘEDNÁŠKY

Stereotaktická protonová radioterapie nízce a středně rizikového Ca prostaty Úvod: Stereotaktická radioterapie karcinomu prostaty je běžnou modalitou fotonové radioterapie. Pencil beam scanning (PBS) umožňuje při stejné frakcionaci dosažení lepší dávkové distribuce a činí protonovou radioterapii přístupnější pro pacienty s karcinomem prostaty.

Materiál a metody: V období mezi únorem 2013 a květnem 2015 bylo léčeno 100 pacientů s karcinomem prostaty nízkého nebo středního rizika IMPT (protonovou radioterapií s modulovanou intenzitou), stereotaktickým režimem (36.25 GyE v 5 frakcích). Průměrný věk byl 64,2 roku, průměrná hodnota PSA před léčbou byla 5,6 µg/l (medián 5,2 µg/l). 52 pacientů (52 %) bylo ve skupině s nízkým rizikem, 48 pacientů (48 %) spadalo do skupiny se středním rizikem, 17 pacientů (17 %) mělo neoadjuvantní hormonální léčbu a žádný pacient neměl adjuvantní hormonální léčbu. Hodnotili jsme dozimetrická data, akutní toxicitu a průběžné výsledky.

Výsledky: Všichni pacienti dokončili léčbu bez přerušení. Medián doby sledování je 24,1 měsíce, průměrná doba léčby byla 9,3 dne (medián 9 dnů). Dozimetrické parametry byly následující (průměrné hodnoty): Velikost PTV = 107,85 cm3; Conformity Index = 1,01; PTV 98% = 35,58 GyE; Rektum Dmean = 10,95 GyE; Rek-

Stereotaktická protonová radioterapie karcinomu prostaty je proveditelná s vynikajícími dozimetrickými parametry a nízkým stupněm akutní a pozdní toxicity. Dosažené průběžné výsledky jsou slibné.

tum D20 cm3 = 8,33 GyE; Měchýř Dmean = 6,95 GyE; Stěna měchýře D15 cm3 13,75 GyE; Bulbus penisu 3 cm3 = 6,85 (GyE; Femur sin.

D10 cm3 15,84 GyE; Femur dx. D10 cm3 = 15,76 GyE. Akutní toxicita (CTCAE-v. 4) byla: GI (gastrointestinální) G1-15,38 %, G2-1,92 %, GU (genitourinární) G1-48,08%, G2-15,38 % pro nízké riziko a GI G1-16,67 %, G2-2,08 %, GU G1-58,33 %, G2-16,67 % pro riziko střední. Nebyla pozorována žádná toxicita grade 3. Gastrointestinální pozdní toxicita (CTCAE) grade 2 byla pozorována u 3 pacientů (3 %, rektální krvácení) a u všech tří se jednalo o krátkodobý problém. Genitourinární pozdní toxicita (CTCAE) grade 2 byla pozorována

u 1 pacienta (1 %, inkontinence). Dosud bylo v této skupině pacientů zjištěno 5 PSA relapsů (5 % nemocných) s následnými čtyřmi průkazy pánevní lymfadenopatie, ve dvou případech navíc s diseminací do skeletu. Nebyl pozorován žádný lokální relaps onemocnění Závěr: Stereotaktická protonová radioterapie karcinomu prostaty je proveditelná s vynikajícími dozimetrickými parametry a nízkým stupněm akutní a pozdní toxicity. Dosažené průběžné výsledky jsou slibné.

Kubeš J., Sláviková S., Vinakurau S., Vítek P., Ondrová B., Dědečková K., Vondráček V., Radostová N., Proton Therapy Center, Praha

Průměrné hodnoty dozimetrických parametrů PTV [cm3]

Conformity Index [-]

PTV 98% (GyE)

Rektum Dmean (GyE)

Rektum 20 cm3 (GyE)

Měchýř Dmean (GyE)

Měchýř 15 cm3 (GyE)

Bulbus 3 cc (GyE)

Femur sin. 10 cm3 (GyE)

Femur dx. 10 cm3 (GyE)

107,85

1,01

35,58

10,95

8,33

6,95

13,75

6,85

15,84

15,76

Dávky jsou uvedeny v GyE (koeficient 1,1 vůči fyzikální dávce).

pátek 28. dubna

BOD 2017

POZVÁNKA NA SEMINÁŘ

POZVÁNKA NA SEMINÁŘ

Radiobiologie

Kapitoly z problematiky nádorů jícnu a žaludku

SÁL J. BAKEŠE

7

pátek SÁL R. WERNERA

11.30–12.30

pátek

Radiobiologie je základním faktorem, který určuje úspěšnost léčby ionizujícím zářením. K tomu přistupuje samozřejmě technické a personální zabezpečení, koordinace s dalšími léčebnými modalitami.

Celá historie léčby nádorů využívající ozařování je úzce spjata s teoretickými i praktickými poznatky radiobiologie. Dále se vyvíjí a nalézá další odpovědi na otázky účinku záření na tkáně, zvláště v kombinaci s modifikátory. A samozřejmě také před nás kliniky staví řadu nejasných otázek.

Dlouhá léta nebyly otázky radiobiologie na programu BOD, proto nejen radioterapeutická veřejnost přivítá přednášky předních radiobiologů z renomovaných pracovišť (Biofyzikální ústav Akademie věd ČR, Univerzita obrany a ČVUT).

8.30–9.45

Edukační sdělení budou zaměřena na teoretické otázky, ale i na možné využití moderních poznatků radiobiologie v klinické praxi.

Pro onkology může být zajímavé sdělení o výzkumu dvouřetězcových zlomů DNA u malignit a nejen pro radiační onkology pak přednášky na téma biodozimetrie a interakce ionizujícího záření a laseru. Zvláště toto třetí sdělení naznačuje trend budoucího vývoje nových zdrojů záření.

Prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc.

V úvodu bloku zazní přednáška profesora Floriana Lordicka věnovaná novým možnostem v léčbě nádoru žaludku. Profesor Lordick je klinický onkolog a je předním světovým odborníkem specializovaným na nádory jícnu a žaludku. Je medicínským ředitelem univerzitního centra nádorových chorob v Lipsku a také sekretářem a nastávajícím předsedou EORTC Gastrointestinal Tract Cancer Working Group a prezidentem International Gastric Cancer Association (IGCA).

Další přednáška prezentovaná profesorem Ryškou z Hradce Králové je věnovaná molekulárním prediktorům v léčbě karcinomu jícnu a žaludku. Ačkoliv zaujímá nádor jícnu a žaludku přední místo mezi příčinami úmrtí na

nádorové choroby, je přístup k léčbě lokálně pokročilého onemocnění napříč světem velmi heterogenní.

Liší se i, co se chirurgických výkonů týče. Problematikou operativy a možnostmi minimálního invazivního přístupu se bude zabývat ve svém sdělení doktor Lukáš Adamčík z Nového Jičína.

Intervenční radiologie je nedílnou součástí péče o pacienty s nádorovým onemocněním a lokálně pokročilé tumory horního GIT nejsou výjimkou. Posledním přednášejícím tohoto bloku bude doktor Tomáš Andrašina v zastoupení profesora Válka z FN Brno.

Věříme, že náš blok bude inspirací k zajímavé multioborové diskusi.

MUDr. Radka Obermannová

POZVÁNKA NA SEMINÁŘ

Dlouhodobé žilní vstupy SÁL J. BAKEŠE pátek 8.30–9.45

Onkologičtí pacienti jsou vzhledem k charakteru podávané cytostatické léčby nejčastějšími adepty pro zavedení dlouhodobých centrálních žilních vstupů. Ve srovnání s některými vyspělými zeměmi však našim pacientům zavádíme dlouhodobých žilních vstupů přibližně 10× méně.

Příčinou tohoto stavu je mimo jiné víra klinických onkologů v periferní žilní vstupy,

nejistota při volbě ideálního dlouhodobého žilního vstupu, obavy z možných komplikací a nejistota při jejich řešení.

Proto jsme ve spolupráci se Společností pro porty a permanentní katétry připravili edukační blok, který má za cíl nalézt odpovědi na základní otázky týkající se problematiky dlouhodobých žilních vstupů.

Cílem edukačního bloku je podat posluchačům informace jednoduché, prakticky použitelné a současně vědecky podložené. Hlavními tématy jsou samotné indikace

k zavedení dlouhodobých centrálních žilních vstupů, volba vhodného dlouhodobého žilního vstupu a v neposlední řadě řešení infekčních a trombotických komplikací dlouhodobých cévních vstupů se snahou o bezpečnou mož-

nost jejich zachování. Uvítáme všechny posluchače, kteří mají zájem svým pacientům poskytnout moderní, komfortní, dlouhodobě funkční a bezpečný žilní vstup.

MUDr. Lukáš Sirotek, MOÚ v Brně

pátek 8

BOD 2017

28. dubna

Z PŘEDNÁŠKY

Management pacienta v éře imunoonkologie Dr. Ronnie Shapira-Frommerové z Izraele se zamyslela nad tím, čemu jsme se naučili za dobu studia a užívání imunoterapie v onkologii. „Hodnocení účinnosti léčby podle ‚tradičních‘ ukazatelů, jako jsou míra dosažení léčebných odpovědí, mediány doby bez progrese onemocnění nebo celkového přežití, nemusejí v imunoonkologii správně fungovat, je třeba hledat nějaké vhodnější,“ uvedla přednášející.

Lépe podle jejího názoru může posloužit třeba míra přežití předem definovaného časového úseku (smysluplného s ohledem na prognózu u daného typu nádoru).

Podle Dr. Shapira-Frommerové se hledá nová definice „klinického benefitu“. Nemusí být nutně založen na představě kompletní + částečné odpovědi + stabilního onemoc-

Podle Dr. Ronnie Shapira-Frommerové z Izraele se hledá nová definice „klinického benefitu" imunoterapie. Rozhodně by měl zohledňovat, jak výsledky léčby vnímá sám pacient.

nění ani na modifikovaných immune-related kritériích RECIST. Rozhodně by v něm však měl být brán ohled na to, jak výsledky své léčby vnímá sám pacient (se zvážením všech možných alternativ).

Tento přístup souvisí s kvalitou života a nežádoucími účinky imunoterapie – nejčastěji udávaná je únava a tělesná slabost, až v 34 %. Jed-

ná se o jev multifaktoriální, na němž se vedle účinků léku podílejí i symptomy onemocnění, deprese, sociální aspekty či motivace nemocných.

Dr. Shapira-Frommerová vyjádřila názor, že onkologové se mohou v této oblasti přiučit od jiných odborností – únavou a slabostí trpí např. 80 % pacientů s autoimunitními onemocněními, je

to dominantní symptom i při městnavém srdečním selhání a dalších kardiovaskulárních onemocněních. Příčinou je perzistentní aktivace sympatiku a nadbytek katecholaminu v orgánech a tkáních.

Ve velkých revmatologických studiích bylo prokázáno, že únava byla významně redukována, pokud byla nemocným s revmatoidní artritidou podávána antiTNF biologická léčba (adalimumab, etanercept), zatímco konvenční léky modifikující chorobu (leflunomid, methotrexát) takový účinek neměly. Ke snížení obtíží spojených s únavou a slabostí však pomohlo i to, když se management onemocnění zaměřil na zmírnění aktivity onemocnění, bolesti, depresí či poruch spánku, na zvýšení aerobních fyzických aktivit a na psychosociální behaviorální aspekty.

ZE SYMPOZIA

Exprese PD-L1: Co, proč a jak testovat?

Strategie léčby pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) se mění. O průlom se díky výsledkům studie KEYNOTE-024 postaral inhibitor PD-1 pembrolizumab – nový standard léčby 1. linie pokročilých NSCLC skvamózních i neskvamózních (bez aktivačních mutací EGFR nebo translokací ALK) při vysoké expresi PD-L1 ≥ 50 %.

Prof. L. Petruželka během satelitního sympozia MSD připomněl, že ve srovnání se standardní chemoterapií platinovým dubletem přináší léčba pokročilého NSCLC pembrolizumabem u vhodných pacientů delší PFS i OS, vyšší

míru léčebných odpovědí i jejich delší trvání a také nižší výskyt nežádoucích příhod souvisejících s léčbou. Studie KEYNOTE-024 poskytla i další důkaz o významu testování exprese ligandu PD-L1 jako zatím jediného využitelného prediktivního faktoru úspěšnosti imunoterapie.

Jaké informace od sebe vzájemně potřebují mít klinici a patologové, aby bylo testování PD-L1 úspěšné a správně interpretovatelné? Doc. R. Matěj představil konsenzus týkající se metodického aspektu vyšetřování a reportování exprese PD-L1.

Podmínkou pro získání relevantního výsledku je přítomnost min. 100 vitálních nádorových buněk ve vyšetřovaném vzorku. Pokud jich je k dispozici méně, je vyšetření nediagnostické, proto pokud je již z morfologie vzorku zjevné, že tato podmínka nebude splněna, provedení detekce PD-L1 není doporučeno.

Vyšetřit lze materiál pocházející z biopsie nebo z cytobloku (pokud pochází ze solidní tkáně a je zachyceno ≥ 100 vitálních nádorových buněk). Vyšetřit naopak nelze materiál z výpotku či jiné tekutiny a z cytologických nátěrů.

Co musí podle konsenzu standardně obsahovat výsledkový protokol z laboratoře pro ošetřujícího lékaře? Za prvé informaci o tom, jaký typ protilátky byl použit (v současnosti klony 22C3 nebo 28-8). Za druhé musí být uveden procentní podíl buněk s expresí PD-L1 (skóre TPS).

Závěr laboratoře musí být uveden explicitně slovně ve formátu: – „Negativní – exprese PD-L1 zastižena v < 1 % nádorových buněk“ nebo – „Pozitivní – exprese PD-L1 zastižena v XY % nádorových buněk“.

pátek 28. dubna

BOD 2017

9

Z PŘEDNÁŠKY

O neuroaxiální blokádě nerozhoduje délka přežití pacienta Až 30 % onkologických pacientů trpí nezvladatelnou bolestí, již není lehké konvenčními metodami tišit.

Ukazuje se ale, že uvažování o intratekálním či epidurálním podání analgezie, resp. podání lokálních anestetik, má velký význam právě u těchto pacientů. Lékař by při rozhodování, zda nasadit neuroaxiální analgezii, neměl dbát na očekávanou délku života pacienta. „Ta nerozhoduje. Důležité je, zda umíme pacientovi pomoci jinými

prostředky. Při uvažování o neuroaxiální analgezii spíš rozhoduje, zda si algeziolog troufá epidurál zavést, jestli to jde, nebo nejde. Pokud má pacient prognózu řádově ve dnech, je třeba zvážit, zda je nutné ho trápit. Ale pokud půjde o více dnů či týdnů, nebo jak bylo řečeno v prezentované kazuistice, kdy pacient žil ještě rok a v uspokojivém stavu, má určitě smysl přesvědčit i algeziologa,“ vysvětlila PharmDr. Šárka Kozáková.

Metoda se v Česku používá nerovnoměrně, záleží na zkušenostech a přístupu jednotlivých pracovišť. V těch, kde je pružný algeziolog, který je těmto postupům příznivě nakloněn, je podíl touto metodou zaléčených pacientů významně vyšší než tam, kde se metoda rutinně nepoužívá a přistupuje se k ní až v poslední fázi, když už jiná možnost tlumení nezvladatelné bolesti není.

O nasazení terapie musí rozhodovat multidisciplinární tým, v němž bude zastoupen

ošetřující lékař, který metodu indikuje, algeziolog a určitě také klinický farmaceut, jenž už běžně bývá ve velkých nemocnicích přítomen. „Pravidlo však vždy neplatí, jak se ukázalo ve zmíněné kazuistice, kdy algeziolog nasazení neuroaxiální analgezie nedoporučil, jenže ošetřující lékař se spolu s klinickým farmaceutem rozhodli, že to zkusí, protože již nebyla jiná možnost, jak pacientovi pomoci, aby se mohl aspoň vyspat,“ dodala Dr. Kozáková.

INZERCE

pátek 10

BOD 2017

28. dubna

Z PŘEDNÁŠKY

Jak postupovat v adjuvantní hormonální terapii Ca prsu Jak bylo publikováno v Lancet 2015, u ER+ pacientek trvá riziko vzdálené rekurence karcinomu prsu po skončení 5leté hormonální terapie, a to i 15 let. Na základě výsledků dosavadních klinických studií je dnes zřejmé, že adjuvantní 5letá léčba Ca prsu tamoxifenem (TMX) je lepší než observace, jak uvedla MUDr. Katarína Petráková, Ph.D., primářka Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu, Brno.

Ještě větší benefit přináší adjuvance inhibitory aromatázy (IA), alternativu k 5leté adjuvanci IA „up-front“ představuje 5letá sekvenční léčba obnášející 2–3 roky podávání TMX a po zbývající dobu IA. Menší míry relapsů lze dosáhnout prodlouženou adjuvancí

Dnes je zřejmé, že adjuvantní 5letá léčba Ca prsu tamoxifenem (TMX) je lepší než observace.

zahrnující u postmenopauzálních pacientek po 5 letech TMX dalších 5 let IA a u premenopauzálních pacientek (se středním až vysokým rizikem) podávání TMX po dobu 10 let.

Stále ale podle MUDr. Petrákové trvají nejasnosti, zda má u postmenopauzálních

pacientek význam prodloužená adjuvance IA (po 5leté adjuvantní léčbě IA další podávání IA) a co s pacientkami, které byly „up-front“ léčeny IA. Proto byly provedeny čtyři nové klinické studie (NSABP-B42, MA17R, DATA, IDEAL).

Na konferenci, která se konala v St. Gallen letos v březnu, se panel 50 odborníků na základě výsledků těchto studií usnesl, že: – u postmenopauzálních pacientek se středním až vysokým rizikem po 5 letech sekvenční adjuvantní léčby (TMX → IA) má smysl pokračovat dalšími 5 lety léčby IA; – u postmenopauzálních pacientek ve vyšším riziku relapsu užívajících adjuvantní léčbu IA je vhodné po 5 le-

tech prodloužení o dalších 3–5 let podávání IA; – pacientkám, které zůstaly po 5 letech adjuvantní léčby TMX premenopauzální, by mělo být nabídnuto prodloužení adjuvance TMX o dalších 5 let, pokud je u nich riziko relapsu střední nebo vysoké (důležité je zvážit benefit léčby); – u pacientek po 5 letech „up-front“ léčby IA je nutné další postup zvažovat podle rizikových faktorů – pro prodloužení podávání IA hovoří dobrá tolerance IA, stav bez rizika osteoporózy, mladší věk, vyšší riziko podle klinicko-patologických znaků (větší nádor, vyšší pozitivita ER a PR), proti mluví horší tolerance IA a nižší riziko relapsu.

Z WORKSHOPU

PICC lze udržovat i bez komplikací Periferně inzerovaný centrální katétr (PICC) byl vyvinut zejména za účelem bezpečné aplikace chemoterapeutik a dnes společně s intravenózními porty patří k tomu nejlepšímu, co lze pacientovi pro dlouhodobou léčbu chemoterapií nabídnout. I tento způsob je ale spojen s množstvím potenciálních komplikací, mezi které patří obstrukce systému, vznik infekce a vytržení katétru.

PICC může být fixován dvojím způsobem, ani jeden z nich nevyžaduje šití.

Hojně používán je systém StatLock – fixační podložka, která je nalepena pouze na kůži. Zdravotní sestry Zuzana Sýkorová a Eva Vykoukalová však v rámci svého workshopu doporučují SecurAcath,

Zuzana Sýkorová na workshopu lobbovala za standardní používání PICC.

dvojdílný druh fixace využívající dva kovové klipy zachycené přímo v podkoží. Tento systém je však i přes svou vysokou spolehlivost opředen mnohými obavami ze strany sester. Úskalí tkví zejména ve

vysokých nárocích na údržbu, aby se zabránilo vniku infekce.

Infekci se dá předejít proplachy a pravidelnými převazy.

Výměna krytí a důkladný proplach by měly být podle Zuzany Sýkorové prováděny jednou

týdně. Doporučen je systém start-stop, kdy je aplikace látky přerušována několikasekundovou pauzou po 2–3 ml. Proplach by měl být rovněž prováděn po aplikaci každých léčiv.

Prevencí může být dále vhodný výběr krytí. Eva Vykoukalová společně se svým týmem dokázala zabránit hromadění krve v oblasti vstupu přiložením sterilní hemostatické dentální kostky oxidované celulózy.

Další obavy sestry zmiňují v souvislosti s odstraněním SecurAcath fixace při ukončení léčby. MUDr. Vladimír Maňásek, odborník na aplikaci PICC, doporučuje pro vytažení rychlý pohyb švihem podobný vyháčkování, čímž je nutná bolest omezena na minimum a komplikace nastávají zcela výjimečně.

pátek 28. dubna

Je podle vašeho názoru možné vnímat prediktor imunoterapie jako selekční kritérium, které usnadní správný výběr pacientů vhodných pro imunoterapii?

Nepochybně. Selekce pacientů je důležitá, problémem je, že nemáme jednoznačné prediktory stanoveny. Ty jsou předmětem intenzivního výzkumu.

Anketa

Prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., přednosta Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc

U kterých onkologických indikací vidíte největší přínos imunoterapie?

Samozřejmě u maligního melanomu, karcinomu

ledviny, karcinomu plic, přibývají i další, jako jsou uroteliální nádory i nádory s nestabilitou genomu. Myslím si, že seznam indikací není konečný. Imunoterapie vlastně teprve začíná, takže jich bude určitě přibývat.

Jaké jsou vaše zkušenosti s podáváním imunoterapie u onkologických pacientů?

Viděl jsem řadu pacientů, kterým imunoterapie výrazně pomohla. Samozřejmě zatím neumíme vždy selektovat správné pacienty, respektive vybrat správnou léčbu pro správného pacienta. Nicméně úkolem příštích let je, abychom toho dosáhli.

POZVÁNKA NA BLOK

Prevence profesionálních onemocnění zdravotníků SÁL L. BAKEŠOVÉ pátek 8.30–9.45

Při poskytování zdravotní péče pacientům je zdravotník trvale vystaven působení řady rizikových faktorů v pracovním prostředí. Řadu z nich nelze eliminovat a mohou, i při důsledném dodržování preventivních postupů a používání OOPP, poškodit zdraví pracovníka. Zdravotnictví a sociální péče patří k ekonomickým odvětvím, která v ČR pravidelně zaujímají přední příčky v počtu uznaných nemocí z povolání.

Příspěvky v bloku věnovaném prevenci profesionálních onemocnění zdravotníků seznamují s kroky a postupy zaměstnavatelů

Kromě nejčastěji zjišťovaných infekčních nemocí zdravotníci trpí také alergiemi, kožními nemocemi a malignitami.

v prevenci pracovních rizik.

Význam prevence je zdůrazněn jednak na příkladu monitoringu cytostatik na onkologických pracovištích, jednak na práci s expozicí ionizujícímu záření při endoskopickém vyšetřování onkologických pacientů. Zmíněna je i aktuální problematika po-

ranění zdravotníků s rizikem přenosu infekce.

Další z příspěvků se zabývá nejčastějšími diagnózami, které byly v praxi po splnění daných podmínek v posledních letech uznány a odškodněny jako nemoc z povolání, a komentuje vývojový trend.

Kromě nejčastěji zjišťovaných infekčních nemocí zdravotníci trpí také profesními nemocemi z přetěžování, alergiemi, kožními nemocemi a malignitami.

Závěr bloku patří problematice zaměstnávání starších pracovníků ve věku 50+ a seznamuje s prvními výsledky výzkumu jejich pracovní schopnosti v podmínkách ČR. MUDr. Markéta Petrovová, Ph.D.

BOD 2017

11

POZVÁNKA NA PŘEDNÁŠKU

PET/CT vyšetření 18F-cholinem u karcinomu prostaty SÁL L. BAKEŠOVÉ pátek 12.25–12.35

V posledních letech nabývá na významu PET/CT vyšetření s využitím radiofarmaka 18F-cholin při řešení diagnostiky a léčby rakoviny prostaty a hepatocelulárního karcinomu.

U karcinomu prostaty má největší přínos v rámci primárního stagingu u pacientů s vysokým rizikem diseminace nebo v rámci monitorování léčby a při došetřování biochemického relapsu. U hepatocelulárního karcinomu má vyšetření přínos v rámci primárního stagingu i v rámci monitorování efektu terapie.

Přednáška stručně načrtne problematiku onemocnění, princip vyšetření PET/CT 18F-cholinem, dotkne se indikací, samotného provedení vyšetření a vysvětlí jednotlivé fáze vyšetření na kazuistikách pacientů s rakovinou prostaty.

Bc. Zdeňka Ďulíková

SÁL L. BAKEŠOVÉ

!

pátek 11.30–13.00 Blok Moderní techniky v radioterapii, nukleární medicíně a radiologii