GaH 1/2016

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

asopis eskÊ gastroenterologickÊ spole nosti, eskÊ hepatologickÊ spole nosti, Slovenskej gastroenterologickej spolo nosti a Slovenskej hepatologickej spolo nosti Vydåvå LS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica echoslovaca

IDIOPATICKÉ ST EVN� Zà N TY Aktualizovanå doporu ení pro podåvåní biologickÊ terapie IBD ImunopatologickÊ komplikace biologickÊ lÊ by blokåtory TNF-

Biosimilar in iximab CT-P13 treatment in patients with IBD MiniinvazivnĂ­ chirurgickĂŠ metody u pacient s IBD AtypickĂ˝ pr b h Crohnovy choroby s postiĹženĂ­m tlustĂŠho st eva

ISSN - (Print); ISSN - X (On-line)

Ăşnor ro nĂ­k Ă­slo

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha Obsah

Obsah Jubilejní rok ‌

Anniversary year ...

Editorial

M. LukĂĄĹĄ

LĂŠka skĂŠ um nĂ­

Medical art Editorial

M. BortlĂ­k

KvĂ­z | Quiz

IBD

Doporu ení pro podåvåní biologickÊ terapie u idiopatických st evních zån t : t etí, aktualizovanÊ vydåní

Guidelines for the administration of biological therapy in patients with in ammatory bowel diseases: third, updated edition Doporu enĂŠ postupy | Guidelines

M. BortlĂ­k , , D. uricovĂĄ, P. Kohout, M. Kone nĂ˝, J. KoĹželuhovĂĄ, A. NovotnĂ˝, V. Zbo il, L. ProkopovĂĄ, T. Douda, J. StehlĂ­k, O. ShonovĂĄ, K. MareĹĄ, L. Hrdli ka, P. Mat jkovĂĄ, Z. Ĺ erclovĂĄ, L. NedbalovĂĄ, M. TomanovĂĄ, M. Liberda, J. BronskĂ˝, K. MitrovĂĄ, P. Drastich, O. Ryska, P. Falt, J. B ezina, T. Va ĂĄsek, J. Kalvach, M. KolĂĄ a M. LukĂĄĹĄ

Biosimilar in iximab CT-P treatment in patients with in ammatory bowel diseases – a one-year, single-centre retrospective study

Skúsenosti s lie bou biosimilårnym in iximabom CT-P u pacientov s neťpeci ckými zåpalovými ochoreniami reva – retrospektívna ťtúdia P vodní pråce | Original article

T. Hlavaty, A. Krajcovicova, I. Sturdik, J. Letkovsky, T. Koller, J. Toth, M. Huorka

DlouhodobÊ funk ní výsledky a kvalita Şivota nemocných s ulcerózní kolitidou po proktokolektomii s ileopouch-anålní anastomózou

Long-term functional outcomes and quality of life after restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis P vodnĂ­ prĂĄce | Original article

M. KostrejovĂĄ , M. BortlĂ­k , , D. uricovĂĄ , , M. KolĂĄ , R. Sequens , , M. LukĂĄĹĄ ,

ImunopatologickĂŠ komplikace biologickĂŠ lĂŠ by blokĂĄtory TNF-

Immunopathological complications of anti-TNF- biological treatment P ehledovĂĄ prĂĄce | Review article

K. MalĂ­ kovĂĄ

Fekålní mikrobiålní transplantace u idiopatických st evních zån t

Faecal microbial transplantation in in ammatory bowel disease P ehledovĂĄ prĂĄce | Review article

J. B ezina, L. Bajer, J. Ĺ pi ĂĄk, P. Drastich

Miniinvazivní chirurgie v lÊ b nespeci ckých st evních zån t – výhody, rizika a perspektivy

Minimally invasive surgery in the treatment of in ammatory bowel disease – bene ts, risks and perspectives P ehledovå pråce | Review article

J. Ă–rhalmi , T. DuĹĄek , Z. Ĺ erclovĂĄ , O. Sotona , O. Ryska , O. MalĂ˝

AtypickĂ˝ pr b h Crohnovy choroby s postiĹženĂ­m tlustĂŠho st eva u mladĂŠho nemocnĂŠho

Atypical course of Crohn’s disease with colonic involvement in a young patient Kazuistika | Case report

P. VĂ­tek , , I. Mikoviny KajzrlĂ­kovĂĄ , P. Falt , , P. Zon a , , J. PlatoĹĄ , M. LukĂĄĹĄ

Gastroent Hepatol 2016; 70(1)

První volba při léčbě mírné až středně těžké Crohnovy choroby[1] Číslo 1 ve světových prodejích budesonidu (léčba Crohnovy choroby)[2]

Nyní od společnosti Tillotts Pharma

02-2016-EntAi-004-V0-CZ

Zkrácená informace o přípravku: NÁZEV PŘÍPRAVKU: Entocort 3 mg. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ: Budesonidum 3,0 mg v jedné tobolce. Obsah tobolek: ethylcelulosa, tributyl-acetylcitrát, disperze kopolymeru MA/EA 1:1 30%, triethyl-citrát (E1505), protipěnivá emulze, polysorbát 80 (E433), mastek (E553b), zrněný cukr (sacharosa a kukuřičný škrob). KLINICKÉ ÚDAJE: Terapeutické indikace: Léčba Crohnovy choroby postihující ileum a/nebo colon ascendens. Dávkování: U dospělých s mírnou až středně těžkou aktivní formou choroby se doporučuje podávat 9 mg budesonidu (3 tobolky) v jedné denní dávce po dobu až 8 týdnů. Plný účinek léčby se obvykle dostaví v průběhu 2-4 týdnů. Aby byla zajištěna remise choroby, doporučuje se podávat dále 6 mg (2 tobolky) v jedné denní dávce. Při převodu pacientů závislých na podávání prednisolonu na Entocort 3 mg se doporučuje podávat 6 mg budesonidu (2 tobolky) jednou denně. Dávka prednisolonu se postupně snižuje. U dětí starších než 8 roků s tělesnou hmotností nad 25 kg s mírnou až středně těžkou aktivní formou choroby se doporučuje podávat 9 mg budesonidu (3 tobolky) v jedné denní dávce po dobu až 8 týdnů. Plný účinek léčby se obvykle dostaví v průběhu 2-4 týdnů.

Když je dosaženo kontroly symptomů onemocnění, dávku je třeba titrovat na nejnižší účinnou dávku. Kontraindikace: Přecitlivělost na budesonid a ostatní složky přípravku.

Systémové a místní bakteriální, plísňové a virové infekce. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: U žen, které užívají estrogeny nebo perorální kontraceptiva, byly pozorovány zvýšené plazmatické koncentrace a zvýšená účinnost kortikosteroidů. Ovšem nízko dávkovaná perorální kontraceptiva, která zvyšovala plazmatické koncentrace prednisolonu více než dvakrát, neměla vliv na plazmatické koncentrace perorálně podaného budesonidu. Inhibice CYP3A4 ketokonazolem, itrakonazolem, proteázovými inhibitory či grepovou šťávou však může několikanásobně zvyšovat systémovou dostupnost budesonidu. Vzhledem k tomu, že neexistují klinické údaje, které by podporovaly dávkové doporučení, tyto kombinace je třeba vyloučit. Nežádoucí účinky: cushingoidní zjev, hypokalémie, poruchy chování, např. nervozita, nespavost a změny nálady, neostré vidění, palpitace, dyspepsia, kožní reakce (kopřivka a exantém), svalové křeče, menstruační poruchy, třes, anafylaktická reakce, zpomalení růstu, glaukom. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s tuberkulózou nebo jinými infekcemi, hypertenzí, diabetem, osteoporózou, peptickým vředem, glaukomem nebo kataraktou, nebo diabetem či glaukomem v rodinné anamnéze. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům, kteří jsou převáděni z léčby systémově působícími kortikosteroidy na Entocort 3 mg, protože tito pacienti mohou mít útlum kůry nadledvin. V průběhu dlouhodobé léčby glukokortikoidy u dětí a adolescentů se doporučuje pravidelně sledovat jejich tělesnou výšku. Někteří pacienti se v průběhu vysazování systémově působících kortikosteroidů necítí dobře. Stěžují si např. na bolest svalů a kloubů. Plané neštovice a spalničky mohou mít u pacientů léčených perorálně glukokortikoidy těžší průběh. Hepatální insuficience může ovlivnit eliminaci glukokortikoidů, vedoucí ke zpomalení rychlosti eliminace a vyšší systémové expozici. Přípravek obsahuje zrněný cukr (sacharosa a kukuřičný škrob). Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktosy, malabsorpcí glukosy a galaktosy nebo sacharózo-izomaltázovou deficiencí by tento přípravek neměli užívat. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: 56/1056/97-C. DATUM REVIZE TEXTU: 19. 6. 2013. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: AstraZeneca UK Limited, 2 Kingdom Street, London W2 6BD, Velká Británie. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci obdržíte na adrese společnosti Tillotts Pharma Czech, na Pankráci 129/1724, 140 00 Praha 4, tel.: +420 225 992 298.

Reference: 1. Dignass A et al. J Crohn’s Colitis 2010; 4: 28-62.

2. IMS, worldwide sales in kg, 2014; data available from Tillotts upon request.

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha Obsah

HEPATOLOGIE I HEPATOLOGY

KombinovanĂĄ lĂŠ ba chronickĂŠ hepatitidy B

Combination therapy of chronic hepatitis B P ehledovĂĄ prĂĄce | Review article

V. Hejda

R ZNÉ I OTHERS

NovĂ˝ len redak nĂ­ rady asopisu

New member of the editorial board Novinky z redakce/Editors news

XXI. Gastrofórum , .– . januår

Abstrakta | Abstracts

XXI. GastrofĂłrum

st Gastroforum, ZprĂĄvy z akcĂ­ | Congress reports

I. ierna

Výb r z mezinårodních asopis

The selection from international journals KomentĂĄ e | Comments

M. LukĂĄĹĄ, M. BortlĂ­k, M. KolĂĄ , T. Grega , L. Ba a, V. Zoundjiekpon , P. FojtĂ­k

Odpov na kvĂ­z | Answer to the quiz

AutodidaktickĂ˝ test | Self-educated test

CortimentŽ – první orålní budesonid pro lÊ bu mírn aŞ st edn aktivní ulcerózní kolitidy

CortimentŽ – rst oral budesonide for the treatment of mild to middle active ulcerative colitis LÊkový pro l | Drug pro le

M. LukĂĄĹĄ

Gastroent Hepatol 2016; 70(1)

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­Editorial brucha

Jubilejní rok ‌ Anniversary year ...

M. Lukåť KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

MilĂŠ kolegyn a kolegovĂŠ, na za ĂĄtku novĂŠho, . ro nĂ­ku naĹĄeho asopisu p ijm te up Ă­mnĂŠ p ĂĄnĂ­ pevnĂŠho zdravĂ­ a vĹĄeho dobrĂŠho v roce .

RĂĄdi bychom VĂĄs informovali o dalĹĄĂ­ch zĂĄm rech, kterĂŠ chce v tomto roce vedenĂ­ asopisu Gastroenterologie a hepatologie realizovat.

V listopadu , v pr b hu Ăşsp ĹĄnĂŠho

. eskÊho a slovenskÊho gastroenterologickÊho kongresu v Praze, se mimo jiných d leŞitých setkåní uskute nilo takÊ zasedåní redak ní rady, na kterÊm byl vytvo en plån rozvoje asopisu pro rok . Shodli jsme se, Şe celý nový ro ník by m l být sm ovån ke zlepťení odbornÊ a formålní kvality tak, aby v nåsledujícím roce bylo reålnÊ p ijetí periodika do databåze MEDLINE. K tomuto cíli sm ují veťkerÊ naťe aktivity i ur itÊ zm ny, kterÊ chyståme provÊst v tomto roce. O jakÊ úpravy se jednå?

V kaŞdÊm ísle bychom rådi zve ejnili p vodní pråci v angli tin a anglickå abstrakta vťech lånk budou korigovåna zahrani ní agenturou Bioedit tak, aby text odpovídal nejp ísn jťím kritÊriím. Povzbuzením pro mladÊ autory by m lo být vyhlåťení cen pro dv nejlepťí p vodní pråce za rok , kterÊ budou ohodnoceny åstkou K , na kterých se bude podílet odbornå spole nost a nakladatelství asopisu. P edpoklådåme, Şe rozťí ení o sekci v novanou d tskÊ gastroenterologii a hepatologii by nejen mohlo zvýťit zåjem o nåť asopis ze strany pediatr , ale takÊ by m lo poskytovat cennÊ informace pro praktickÊ gastroenterology a hepatology pro dosp lÊ. Redak ní rada prod lala malou obm nu, kdy za odstoupivťího koedi-

tora doc. MUDr. Jana MartĂ­nka, Ph.D. AGAF, byl do redak nĂ­ rady kooptovĂĄn doc. MUDr. TomĂĄĹĄ Hucl, Ph.D., kterĂŠho blĂ­Ĺže p edstavujeme na stran .

WebovÊ strånky asopisu prod laly v posledních m sících rovn Ş významnÊ zm ny. tenå a navťt vovatel naťich webových strånek mohl zjistit, Şe od listopadu måme digitalizovanå vťechna ísla vťech ro ník asopisu, a to od dubna aŞ do sou asnosti.

NeustĂĄle se snaŞíme vylepĹĄit vyhledĂĄvĂĄnĂ­ a p ehlednost webovĂ˝ch strĂĄnek asopisu. Upravujeme autodidaktickĂ˝ test v tom sm ru, Ĺže v p Ă­pad sprĂĄvnĂŠho zodpov zenĂ­ a vypln nĂ­ otĂĄzek „online“ p ijde tenĂĄ i automaticky certi kĂĄt poskytujĂ­cĂ­ kredity eskĂŠ lĂŠka skĂŠ komory do kontinuĂĄlnĂ­ho postgraduĂĄlnĂ­ho vzd lĂĄvĂĄnĂ­ lĂŠka . Koncem minulĂŠho roku byla zavedena novĂĄ sekce „In press“, kde jsou „online“ zve ej ovĂĄny prĂĄce jeĹĄt p ed tiĹĄt nou publikacĂ­. Smyslem je urychlenĂ­ ve ejnĂŠ prezentace prĂĄce, kterĂĄ by musela v n kterĂ˝ch p Ă­padech ekat n kolik m sĂ­c na vydĂĄnĂ­ v asopisu.

Trochu jsme se snaŞili upravit vzhled titulní strånky, kde podkreslenå maketa lidskÊho t la byla nahrazena obråzkem, který se vztahuje k hlavnímu tÊmatu ísla. Mimochodem, v d li byste, co obråzek na obålce znåzor uje? Není to mo skÊ dno ani akvårium, ale pohled rastrovacím elektronovým mikroskopem na drobný v edovitý defekt na sliznici tlustÊho st eva u nemocnÊho s ulcerózní kolitidou.

V tomto roce zakon enÊm ťestkou nås ekå ada významných historických výro í, z nichŞ to nejvýznamn jťí a nep ehlÊdnutelnÊ je . výro í narození ím-

skÊho císa e a eskÊho kråle Karla IV. ( . . ). Pro gastroenterologa zaujatÊho problematikou st evních zån t je vťak dobrÊ p ipomenout takÊ to, Şe p ed lety, v roce , ukon il tehdejťí dr. Ma atka pråce na svÊ monogra i Colitis ulcerosa, první a dnes jiŞ legendårní spis v eskÊm odbornÊm písemnictví, který se systematicky zabývå idiopatickými st evními zån ty. K jejímu vydåní v nakladatelství eskå gra ckå unie, a. s. v Praze vťak doťlo aŞ kråtce po únorovÊm pu i v dubnu . Je namíst poznamenat, Şe monografie poslouŞila autorovi takÊ jako habilita ní spis a Z. Ma atka byl na dlouhých let posledním, kdo na . LF UK v Praze svoji habilita ní tezi musel obhajovat v ådnÊm ízení.

BohuĹžel, pro n kolik dalĹĄĂ­ch generacĂ­ lĂŠka m l habilita nĂ­ proces jinĂŠ, p edevĹĄĂ­m politicko-spole enskĂŠ pozadĂ­.

Kvalitní a respektovaný asopis nelze vymyslet a nem Şe vzniknout n jakým rozhodnutím, musí být podloŞen systematickou prací a m l by vychåzet z pot eb p ísluťnÊ odbornÊ komunity, z jejich schopností a poŞadavk . Prosíme, abyste se aktivn zapojili do spole nÊho díla a p isp li radami, post ehy a p edevťím odbornými p ísp vky, abychom vytouŞenou metu, jeŞ je vstupem mezi prestiŞní periodika, kterou je indexace v asopiseckÊ databåzi MEDLINE, v roce dosåhli.

Za redakci asopisu Gastroenterologie a hepatologie prof. MUDr. Milan LukĂĄĹĄ, CSc. ĹĄĂŠfredaktor asopisu milan.lukas@email.cz

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 7

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha Editorial

LĂŠka skĂŠ um nĂ­ Medical art M. BortlĂ­k

KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s., Praha Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha

VĂĄĹženĂ­ kolegovĂŠ, novĂ˝ ro nĂ­k naĹĄeho asopisu otevĂ­rĂĄ tradi n Ă­slo v novanĂŠ idiopatickĂ˝m st evnĂ­m zĂĄn t m (IBD). A n kdy ozna ovanĂŠ jako „nespeci ckĂŠâ€œ, p edstavujĂ­ tyto zĂĄn tlivĂŠ choroby z ady d vod dosti speci ckou oblast gastroenterologie. JednĂ­m z nich je fakt, Ĺže a koli tato onemocn nĂ­ za Ă­najĂ­ zpravidla v mladĂŠm v ku, dĂ­ky chronickĂŠmu pr b hu a faktickĂŠ nevylĂŠ itelnosti postihujĂ­ nakonec jedince nap Ă­ generacemi. Vedle symptom jaksi „univerzĂĄlnĂ­ch“ tak ovliv ujĂ­ Ĺživoty pacient i speci cky – prĂĄv podle v ku postiĹženĂŠho. U d tĂ­ se obĂĄvĂĄme poruchy r stu a vĂ˝voje, adolescenti mĂ­vajĂ­ zase ast ji problĂŠmy s adherencĂ­ k lĂŠ b (kdo by takĂŠ cht l v letech eĹĄit n jakĂ˝ zĂĄn t ve st ev namĂ­sto uŞívĂĄnĂ­ si Ĺživota‌). ZĂĄhy p ichĂĄzĂ­ as zaklĂĄdĂĄnĂ­ rodiny a nemoc se rĂĄzem dostĂĄvĂĄ do pop edĂ­ zĂĄjmu spolu s otĂĄzkami o vlivu lĂŠk i nemoci samĂŠ na vytouĹženĂŠ potomstvo. V dosp losti pak nejvĂ­ce eĹĄĂ­me s pacienty problĂŠmy „spole ensko-pracovnĂ­â€œ. ObtĂ­ĹžnĂĄ Ăş ast na spole enskĂŠm Ĺživot , absence v zam stnĂĄnĂ­ a riziko nan nĂ­ch obtíŞí a nakonec i vliv onemocn nĂ­ na dlouhodobĂ˝ partnerskĂ˝ Ĺživot, to vĹĄe jsou problĂŠmy

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 8

ovliv ující nejen nemocnÊho, ale i naťe rozhodovåní a volbu terapie. S p ibývajícími roky pak nar stå význam p idruŞujících se onemocn ní a zejmÊna neŞådoucích ú ink naťí terapie, p edevťím infek ních komplikací. A tak nakonec dosp jeme k poznåní, Şe namísto dvou nozologických jednotek lÊ íme a sledujeme pacienty s nep eberným mnoŞstvím jejich variant, kterÊ vyŞadují nejen znalosti o aktuålním stavu poznåní, ale i naťe zkuťenosti, empatii a toleranci. Je rozumnÊ a nanejvýť Şådoucí hledat a zdokonalovat naťe postupy a ov enÊ informace o nich vklådat do podoby Doporu ení, Konsenz a dalťích forem nåvod , jak lÊ it (p ípadn nelÊ it) naťe pacienty.

Jen p i jejich uplat ovĂĄnĂ­ nezapomĂ­nejme na stĂĄle platnĂŠ „Ars medica magna est“.

S v domím výťe uvedenÊho se tedy m Şete pono it do tení tohoto ísla, jehoŞ sou åstí jsou nap . aktualizovanå Doporu ení pro podåvåní biologickÊ terapie u idiopatických st evních zån t (Bortlík et al). Pracovní skupina pro IBD jimi navazuje na p edchozí dv vydåní a sou asn si touto spole nou aktivitou p ipomínå letoťní . výro í svÊho vzniku. Vaťí pozornosti by ovťem ne-

m ly uniknout ani ostatní lånky s IBD tematikou. P vodní pråce zastupují lånky v novanÊ biosimilårnímu in iximabu (Hlavatý et al) a kvalit Şivota nemocných po chirurgickÊ lÊ b ulcerózní kolitidy (Kostrejovå et al), p ehledovÊ pråce pak p inåťejí informace o fekålní mikrobiålní transplantaci (B ezina et al), neŞådoucích ú incích anti-TNF protilåtek (Malí kovå) a miniinvazivní chirurgii u nemocných s IBD (Örhalmi et al). To vťe dopln no kazuistikou dokreslující fakt, Şe nejen lÊ ba, ale n kdy i samotnå diagnostika st evního zån tu m Şe p inåťet nemalÊ obtíŞe (Vítek et al). St evním zån t m je v novån i tradi ní kvíz a zåv re ný autodidaktický test a pozornÊmu tenå i jist neujde ani fakt, Şe ve Výb ru z mezinårodních asopis se objevují dv publikace eských autor .

Up Ă­mn doufĂĄm, Ĺže v tomto Ă­sle asopisu najdete informace uĹžite nĂŠ pro VĂĄs i VaĹĄe pacienty.

P eji VĂĄm p Ă­jemnĂŠ a inspirativnĂ­ tenĂ­!

MUDr. Martin BortlĂ­k, Ph.D. koeditor sekce IBD mbortlik@seznam.cz

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha KvĂ­z

KoŞní zm ny u pacienta s ulcerózní kolitidou vyŞadují multioborovou spolupråci M. Lukåť KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Pacientka, narozenå v roce a pracující jako d lnice, kterå nikdy våŞn nestonala, trpí od roku ulcerózní kolitidou s levostranným postiŞením.

Zpo åtku odpovídala velmi dob e na celkov i lokåln podåvanÊ aminosalicylåty, pozd ji vťak doťlo ke ztråt terapeutickÊ odpov di. Po p echodnÊ lÊ b kortikosteroidy, kterå byla sice efektivní, avťak spojenå s t Şkými neŞådoucími ú inky (deprese), bylo v roce uvaŞovåno o zahåjení biologickÊ lÊ by (BL). P i screeningovÊm vyťet ení na latentní tuberkulózu byl p ekvapiv zjiťt n pozitivní Quantiferon test a pozitivní koŞní test (Mantoux II test mm), byl konstatovån normålní nålez na skiagramu hrudníku a normålní nålez na výpo etní tomografii s vysokým prostorovým rozliťením plic. P ed plånovanou BL byla zavedena profylaktickå terapie izoniazidem a po dvou m sících bylo zahåjeno podåvåní in iximabu ve standardním reŞimu. Nemocnå snåťela lÊ bu velmi dob e a subjektivn nem la v tťí

obtíŞe. V roce byla kontroln p eťet ena pneumologem, který shledal negativní Quantiferon test, normålní nålez na skiagramu hrudníku a souhlasí s pokra ovåním v zavedenÊ BL. Koncem roku se klinický stav nemocnÊ trochu zhorťil, objevila se intermitentn krev ve stolici a kontrolní koloskopickÊ vyťet ení prokåzalo mírn aktivní zån tlivÊ zm ny v levÊm tra níku, hodnocenÊ podle endoskopickÊho indexu jako Mayo – . Ke ståvající lÊ b in iximabem ( mg/kg a osm týdn ) byla p idåna lÊ ba azathioprinem v dåvce mg denn . Kombinovanå terapie m la velmi dobrý efekt a v dalťím pr b hu nem la nemocnå ŞådnÊ st evní obtíŞe. V listopadu si v pråci zp sobila drobnou eznou rånu na t etím prstu pravÊ ruky.

Menťímu zran ní nev novala v tťí pozornost, vykonåvala s ním vťechny domåcí pråce a v novala se svým koní k m, v . akvaristiky. Poran ní na prstu se nezhojilo a vedlo k trvalÊmu hnisåní a zdu ení lymfatických uzlin

Obr. . Dva defekty na t etĂ­m prstu pravĂŠ ruky p ed lĂŠ bou.

v oblasti loketnĂ­ jamky na pravĂŠ paĹži.

Pacientka byla celkem dvakråt lÊ ena azitromycinem a oťet ena na chirurgickÊ ambulanci se zaloŞením dlahy na n kolik týdn . Po p echodnÊm zlepťení doťlo v kv tnu roku k recidiv hnisåní na t etím prstu a novÊmu zdu ení lymfatických uzlin v loketní jamce. V kv tnu byla provedena extirpace dvou zhnisaných lymfatických uzlin a z råny na prstu byl vypuťt n hnisavý sekret. V tÊto dob byla ukon ena terapie azathioprinem.

V zå í doťlo k novÊmu otev ení råny na t etím prstu a k dalťímu zv tťení lymfatických uzlin v uvedenÊ lokalizaci. V íjnu bylo provedeno podrobnÊ mikrobiologickÊ vyťet ení hnisavÊho sekretu z defektu na pravÊm prstu.

OtĂĄzka:

JakĂĄ je VaĹĄe diagnĂłza?

SprĂĄvnĂĄ odpov a komentĂĄ na str.

Obr. . HojĂ­cĂ­ se koĹžnĂ­ zm ny v pr b hu n kolikam sĂ­ nĂ­ terapie klaritromycinem.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 9

PRECIZNOST V LÉČBĚ Entyvio 300 mg: první a jediný biologický přípravek se selektivním účinkem ve střevě pro pacienty s ulcerózní kolitidou (UC) nebo Crohnovou chorobou (CD) 1,2

První a jediný biologický přípravek se selektivním účinkem ve střevě 1,2 Dosažení klinické remise u 42 % pacientů s UC a 39 % pacientů s CD1 Cíleným mechanismem účinku se liší od anti-TNF_ přípravků1

Zkrácené informace o léčivém přípravku Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky.

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg.

Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Ulcerózní kolitida: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii, nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF_), _ nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Crohnova choroba:: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii, nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF_), _ nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Ulcerózní kolitida: Doporučená dávka je 300 mg podávaných intravenózní infuzí v týdny nula, dva a šest a pak každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí pečlivě znovu posoudit pokračující léčbu. Někteří pacienti, u nichž došlo k poklesu odpovědi, mohou mít prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu přípravkem Entyvio obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Crohnova choroba: Doporučená dávka je 300 mg podávaných intravenózní infuzí v týdny nula, dva a šest a pak každých osm týdnů. Pacienti s Crohnovou chorobou, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky přípravku Entyvio v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, pokračujte od týdne 14 v terapii každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, v léčbě pacientů s Crohnovou chorobou by se nemělo pokračovat. Někteří pacienti, u nichž došlo k poklesu odpovědi, mohou mít prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu přípravkem Entyvio obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater nebyl zkoumán. Přípravek Entyvio je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 minut. Před podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je třeba sledovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby vedolizumabem musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu podle místní praxe. Pokud vznikne podezření na PML, léčba vedolizumabem se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Nejsou k dispozici žádné údaje z klinických studií o souběžném používání vedolizumabu s biologickými imunosupresivy. Proto se používání přípravku Entyvio u takových pacientů nedoporučuje. Pacienti podstupující léčbu vedolizumabem mohou pokračovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce by se mělo provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živé vakcíny lze podávat souběžně s vedolizumabem pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Indukce remise Crohnovy choroby může u některých pacientů trvat až 14 týdnů. Vedolizumab podávaný pacientům bez souběžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než u pacientů, kteří již užívají souběžně kortikosteroidy. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů (azathioprin, 6 merkaptopurin a methotrexát) a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Účinek vedolizumabu na farmakokinetiku běžně společně podávaných léčivých látek nebyl zkoumán. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s přípravkem Entyvio používat s opatrností. Těhotenství a kojení: U žen ve fertilním věku se důrazně doporučuje, aby používaly adekvátní antikoncepci k zabránění početí a pokračovaly v jejím užívání nejméně 18 týdnů od poslední léčby přípravkem Entyvio. Přípravek Entyvio lze v těhotenství použít pouze tehdy, když přínosy jasně převažují nad jakýmkoli potenciálním rizikem pro matku a dítě. Protože se protilátky z těla matky (IgG) vylučujíj do mateřského mléka, doporučuje p j se, abyy rozhodnutí, zda přerušit kojení nebo přerušit/zdržet se léčby přípravkem Entyvio bralo v úvahu přínos kojení pro dítě a přínos léčby pro ženu. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio může mít malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože u malého počtu pacientů byly hlášeny závratě. Nežádoucí účinky: Velmi časté: Nasofaryngitida, bolest hlavy, artalgie. Časté:: Bronchitida, gastroenteritida, infekce horních cest dýchacích, chřipka, sinusitida, faryngitida, parestézie, hypertenze, orofaryngeální bolest, ucpaný nos, kašel, anální absces, anální fisura, nauzea, dyspepsie, zácpa, abdominální distenze, flatulence, hemoroidy, vyrážka, pruritus, ekzém, erytém, noční pocení, akné, svalové spazmy, bolest zad, svalová slabost, únava, bolest v končetinách, pyrexie. Ostatní viz SPC. Ve studiích s vedolizumabem byly hlášeny závažné infekce, které zahrnují tuberkulózu, sepse (některé fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovirovou kolitidu. Výsledky z klinického programu do dnešního dne nenaznačují zvýšené riziko malignity při léčbě vedolizumabem, avšak počet malignit byl malý a dlouhodobá expozice byla omezená. Dlouhodobá hodnocení bezpečnosti probíhají.

Doba použitelnosti: 3 roky. Z mikrobiologického hlediska má být infuzní roztok použit okamžitě. Doba a podmínky uchovávání přípravku po naředění před použitím jsou v odpovědnosti ti uživatele a normálně by neměla být delší než 24 hodin při teplotě 2 °C až 8 °C, 12 hodin při teplotě 20 °C až 25 °C. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Injekční lahvičku uchovávejtee v chladničce (2 °C- 8 °C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Rekonstituovaný nebo naředěný roztok chraňte před mrazem. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharmaa A , Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001. Datum poslední revize: 20. 8. 2015.

A/S P pra Pří p vek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravk vkuu.

Reference: 1. SPC Entyvio 300 mg. 2. Pedersen J et. al. World J Gastroenterol 2014; 20(1): 64-77.

Takeda Pharmaceuticals Czech Republic s.r.o.

Panorama Business Center, Škrétova 490/12, 120 00 Praha 2, www.takeda.cz

CZ/VED/1509/0002

Jednotná dávka pro všechny pacienty: 300 mg i.v. infuze v týdny 0, 2, 6 a pak každých 8 týdnů1

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako IBD:prĂ­ ina doporu enĂŠ bolestĂ­postupy brucha

doi: . /amgh

Doporu ení pro podåvåní biologickÊ terapie u idiopatických st evních zån t : t etí, aktualizovanÊ vydåní Guidelines for the administration of biological therapy in patients with in ammatory bowel diseases: third, updated edition M. Bortlík , , D. uricovå, P. Kohout, M. Kone ný, J. KoŞeluhovå, A. Novotný, V. Zbo il, L. Prokopovå, T. Douda, J. Stehlík, O. Shonovå, K. Mareť, L. Hrdli ka, P. Mat jkovå, Z. Šerclovå, L. Nedbalovå, M. Tomanovå, M. Liberda, J. Bronský, K. Mitrovå, P. Drastich, O. Ryska, P. Falt, J. B ezina, T. Va åsek, J. Kalvach, M. Kolå a M. Lukåť

KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s., Praha Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha Pracoviťt spoluautor jsou uvedena na webovÊ strånce asopisu www.csgh.info.

lĂĄnek lze stĂĄhnout zde: Informace o stahovĂĄnĂ­ QR kĂłd naleznete na: www.qr-kody.cz/qr-ctecka

Úvod Biologickå lÊ ba (BL) idiopatických st evních zån t (IBD – in ammatory bowel disease), tedy Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease) a ulcerózní kolitidy (UC – ulcerative colitis), p edstavuje v sou asnosti nejú inn jťí zp sob medikamentózní lÊ by t chto onemocn ní. Její podåvåní je spojeno s vyťťí kvalitou Şivota nemocných, niŞťí pot ebou kortikoterapie, niŞťím po tem relaps a s tím související redukcí pracovní neschopnosti pacient [ – ].

BL sniŞuje pot ebu chirurgickÊ lÊ by st evních zån t a jejích dlouhodobých nåsledk , v . syndromu kråtkÊho st eva, kolektomie a nutnosti st evní derivace cestou stomie, sniŞuje tedy riziko zåvaŞnÊ invalidizace spojenÊ s nep íznivým pr b hem CD a UC [ – ]. Je vhodnå pro nemocnÊ se st ední a vysokou zån tlivou aktivitou, kte í nereagují na konven ní protizån tlivou terapii (zahrnující podåvåní glukokortikoid a imunosupresiv) nebo kte í tuto lÊ bu netolerují, dåle pro pacienty s komplikovaným pr b hem st evního zån tu a pro nemocnÊ s vysokým rizikem invalidizace a t Şkých strukturålních zm n v tråvicí trubici [ ].

Z ťirťího pohledu m Şeme do skupiny biologických lÊ iv za adit vťechny låtky p irozenÊ povahy nebo molekuly odvozenÊ od p irozen se vyskytujících låtek, kterÊ tlumí specifickå místa zån tlivÊ reakce. V sou asnÊ dob jsou v R k dispozici pro BL st evních zån t monoklonålní protilåtky proti tumor nekrotizujícímu faktoru (TNF- ) – in iximab (IFX), adalimumab (ADA), golimumab (GOL) – a protilåtka proti integrinovým receptor m , vedolizumab (VDZ). Díky rychlÊmu vývoji nových biologických p ípravk lze v nejbliŞťích letech o ekåvat zavedení nových molekul pat ících do skupiny biologických preparåt .

Intenzivní vývoj je zam en nejen na hledåní nových biologických lÊ iv, ale probíhå i v oblasti jiŞ zavedených p ípravk a jejich vyuŞití v klinickÊ praxi.

Sm uje k nachåzení optimålních indikací a terapeutických reŞim (dåvkovåní, intervaly, doprovodnå medikace) a ke sniŞovåní výskytu neŞådoucích ú ink , tedy zvyťovåní efektivity a bezpe nosti BL [ , ]. Pracovní skupina pro idiopatickÊ st evní zån ty GS LS JEP (PS IBD) proto p ipravuje pravidelnÊ aktualizace doporu ení k podåvåní BL nemocným s CD a UC, kterå vychåzejí

z poslednĂ­ch poznatk v tomto oboru a ze zkuĹĄenostĂ­ odbornĂ­k podĂ­lejĂ­cĂ­ch se na jejich p Ă­prav .

P edloŞený materiål je aktualizací Doporu ení p ipravených PS IBD v roce a [ , ]. P i jeho p íprav byl zvolen stejný postup jako u p edchozích verzí: stanovenå problematika byla rozd lena do n kolika okruh , kterÊ byly zpracovåny ur enými leny PS IBD. Ti vypracovali nåvrhy jednotlivých doporu ení, kterÊ byly poslÊze diskutovåny na zasedåní PS IBD v ervnu v echticích. JednotlivÊ body doporu ení byly p ijímåny jako konsenzuålní stanovisko po schvålení více neŞ % v tťinou ú astník . V p ípad nedostate nÊho souhlasu pokra ovala diskuze a p ísluťnÊ stanovisko bylo upraveno tak, aby bylo dosaŞeno alespo % shody. P i zpracovåní nålní verze textu byla úrove d kaz (EL – evidence level) v jednotlivých stanoviscích posouzena podle aktuålní verze oxfordskÊho Centra pro Evidence-Based Medicine z roku [ ].

Je pot eba zd raznit, Şe v d sledku velmi rychlÊho vývoje v oblasti BL se mohou n kterå p edklådanå stanoviska v dob jejich vydåní jiŞ mírn od-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

Hereditårny pro Doporu ení angioedÊm podåvåníako bioprí ina logickÊbolestí terapiebrucha u idiopatických st evních zån t : t etí, aktualizovanÊ vydåní

liťovat od aktuålního nåzoru. V íme, Şe tato doporu ení vytvå í ucelený p ehled o BL IBD, který je v souladu s doporu eními publikovanými a prezentovanými v posledních letech na mezinårodních i domåcích odborných fórech.

A. Indikace k zahåjení BL u CD (in iximab, adalimumab, vedolizumab) Stanovisko A BL CD je indikovåna u nemocných se st ední a vysokou aktivitou p i nedostate nÊm efektu konven ní lÊ by, u pacient s perianålními píťt lemi, p i kortikodependentním pr b hu onemocn ní (EL ), u nemocných ve vysokÊm riziku nep íznivÊho (invalidizujícího) pr b hu onemocn ní (EL ) a p i výskytu n kterých mimost evních projev souvisejících s aktivitou zån tu (EL ). Vhodnou indikací je asnå rekurence CD po resek ním výkonu (EL ).

Zåkladní terapií st ední a vysokÊ aktivity CD jsou topickÊ nebo systÊmovÊ glukokortikoidy a imunosupresiva (thiopuriny, event. metotrexåt). U nemocných, u kterých nedoťlo k remisi p i terapii podåvanÊ v doporu ených dåvkåch po dostate nou dobu (kortikorezistence), nebo u nemocných, u kterých je lÊ ba spojena s neŞådoucími ú inky nebo projevy intolerance, je indikovåno zahåjení BL [ , – ].

PerianĂĄlnĂ­ projevy CD, zejmĂŠna komplexnĂ­ pĂ­ĹĄt le, jsou projevem t ĹžkĂŠ formy CD bez ohledu na p Ă­tomnost a aktivitu luminĂĄlnĂ­ho postiĹženĂ­.

U nemocných se sloŞitými (komplexními) perianålními píťt lemi je nejú inn jťí terapií kombinace chirurgickÊ lÊ by a anti-TNF protilåtek (IFX nebo ADA), nejlÊpe je dokumentovåna ú innost IFX [ – ]. Konkomitantní terapie thiopuriny zvyťuje dåle efekt terapie. Ú innost samotných imunosupresiv (bez anti-TNF) není u perianålní choroby dostate n dokumen-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

tovåna [ , , ]. BL je vhodnå p ed chirurgickým eťením v podob lalokovÊ plastiky (advancement flap) ke zhojení zån tlivých zm n v oblasti anorektålní [ ]. P ed podåním BL je nutnÊ vylou it p ítomnost abscesu, event. zajistit jeho drenåŞ [ , ].

P i kortikodependentním pr b hu nemoci (nemoŞnost v pr b hu t í m síc sníŞit denní dåvku kortikosteroid pod mg prednisonu nebo ekvipotentní dåvku metylprednisolonu, nebo dojde-li k relapsu choroby do t í m síc po vysazení lÊ by kortikoidy) a neú innosti imunosupresivní terapie nebo u pacient , u kterých je imunosupresivní terapie spojena s neŞådoucími ú inky nebo intolerancí, je indikovåna BL. Jejím cílem je sníŞení nebo vysazení glukokortikoid a minimalizace jejich neŞådoucích ú ink [ , ].

Za akcelerovanou step-up (tÊŞ asn akcelerovanou) lÊ bu se povaŞuje zahåjení BL (obvykle v kombinaci s imunosupresivy) v kråtkÊm odstupu od stanovení diagnózy u pacient , kte í mají prognosticky nep íznivÊ znåmky pr b hu onemocn ní [ , ]. Jde p edevťím o nemocnÊ ve v ku niŞťím neŞ let v dob diagnózy, nemocnÊ s perianålním postiŞením, s postiŞením anorektålní oblasti, s extenzivním nebo plurisegmentålním postiŞením tenkÊho st eva, pacienty s rychlou progresí choroby do stadia penetrujících komplikací v podob intraabdominålních absces nebo píťt lí a nemocnÊ s proximålní lokalizací CD [ – ].

Vhodnou indikací je rovn Ş asnå rekurence CD po provedenÊm resek ním výkonu [ – ].

BL (p edevťím anti-TNF protilåtky) je ú innå v lÊ b n kterých extraintestinålních komplikací. Mimost evní projevy, kterÊ jsou znåmkou vysokÊ aktivity onemocn ní, p edstavují velmi vhodnÊ indikace k zavedení BL. Jde p edevťím o projevy koŞní (pyoderma gangrenosum, erythema nodosum), o ní (iridocyklitida, recidivující episkleritida) a kloubní (enteropatickå artritida I. typu) [ , – ]. Podåní BL je v t chto situacích vhodnÊ p i neú in-

nosti nebo intoleranci konven ní terapie. Po konzultaci s revmatologem je vhodnÊ zvåŞit BL u nemocných s IBD a koincidující ankylózující spondylitidou, sakroileitidou nebo revmatoidní artritidou [ , ].

B. Indikace k zahåjení BL u UC (in iximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab) Stanovisko B Indikací k zahåjení BL u pacient s UC je st ední a vysokå aktivita nemoci p i neú innosti konven ní terapie (EL ), akutní t Şkå ataka UC (tzv. zåchrannå terapie) (EL ), kortikodependence a výskyt n kterých mimost evních projev souvisejících s aktivitou st evního zån tu (EL ).

U pacient s UC, kte í nereagují na adekvåtní dåvku glukokortikoid a/nebo imunosupresiv nebo je u nich terapie spojena s intolerancí nebo výskytem neŞådoucích ú ink t chto lÊ iv, je indikovåna BL [ , , – ].

IFX ve standardním dåvkovacím reŞimu je stejn ú inný jako cyklosporin v zåchrannÊ lÊ b u nemocných s vysokou aktivitou UC, kte í neodpovídají na n kolikadenní ( – denní) podåvåní intravenózních glukokortikoid [ – ].

Podåní IFX v tzv. intenzi kovanÊm reŞimu významn zvyťuje ú innost terapie a je v sou asnÊ dob povaŞovåno za nejú inn jťí formu medikamentózní terapie akutní t ŞkÊ ataky UC [ , ].

Intenzi kovaným reŞimem rozumíme podåní zvýťenÊ dåvky ( mg/kg) na po åtku terapie nebo zkråcení intervalu mezi aplikacemi první a druhÊ, resp. druhÊ a t etí infuze na – týdny.

Cyklosporin je alternativou v tÊto indikaci u nemocných, kte í dosud nebyli lÊ eni thiopuriny. LÊ ba IFX po kú e cyklosporinu a opa n je zatíŞena zvýťeným rizikem zåvaŞných komplikací [ ].

U pacient s kortikodependentnĂ­m pr b hem, kte Ă­ nereagujĂ­ na tera-

Doporu ení pro podåvåní biologickÊ terapie u idiopatických Hereditårny st evních angioedÊm zån t : t etí, ako prí ina aktualizovanÊ bolestí brucha vydåní

pii thiopuriny, nebo u kterých je tato lÊ ba spojena s výskytem neŞådoucích ú ink nebo intolerancí, je vhodnå BL [ , – ].

BL (p edevťím anti-TNF protilåtky) je ú innå v lÊ b n kterých extraintestinålních komplikací u pacient s UC podobn , jako je tomu v p ípad CD [ – , ].

C. Kontraindikace biologickÊ lÊ by Stanovisko C Absolutní kontraindikací k podåní anti-TNF preparåt je p edchozí t Şkå alergickå reakce, aktivní infek ní onemocn ní, p ítomnost nedrÊnovanÊho abscesu, demyeliniza ní onemocn ní, zåvaŞnå kardiålní insuficience a vznik nåhlÊ p íhody b iťní (EL ). Relativní kontraindikací je nådorovÊ onemocn ní v anamnÊze (EL ). Kontraindikací lÊ by vedolizumabem je alergickå reakce a aktivní t Şťí infekce (EL ).

Vznik t ŞkÊ alergickÊ reakce nebo anafylaktickÊho ťoku je indikací k ukon ení terapie daným biologickým preparåtem. V takovÊm p ípad je moŞnÊ pacienta p evÊst na jiný anti-TNF preparåt nebo VDZ [ , , , ].

Probíhající t Şťí bakteriålní nebo virovå infekce i dokonce sepse je absolutní kontraindikací jakÊkoli imunosupresivní lÊ by v . BL [ , , ].

BL (anti-TNF protilåtky) zvyťuje riziko intracelulårních infekcí (tuberkulóza (TBC), histoplazmóza, listerióza), proto je nutnÊ p ed jejím zahåjením provÊst screening latentní TBC. BL je p i pozitivním nålezu moŞno podat aŞ po dohod s pneumologem, zpravidla po zavedení profylaktickÊ lÊ by antituberkulotiky (izoniazid) [ – ].

Podåvåní biologickÊ (anti-TNF) a imunosupresivní terapie u pacient s infekcí virem hepatitidy B (HBV) je spojeno s vysokým rizikem reaktivace HBV a moŞností rozvoje jaterního selhåní.

P ed zahåjením terapie anti-TNF protilåtkami je nutno provÊst vyťet ení infekce HBV a dle výsledku rozhodnout o dalťích opat eních (vakcinace, terapie antivirotiky, sledovåní) [ – ].

Na rozdíl od HBV neovliv uje biologickå (anti-TNF) a imunosupresivní terapie pr b h infekce virem hepatitidy C (HCV), a proto se podåní BL zdå být bezpe nÊ, a to i u aktivní chronickÊ HCV infekce [ , , , ].

NedrĂŠnovanĂŠ abscesovĂŠ loĹžisko, zejmĂŠna v dutin b iĹĄnĂ­, v pĂĄnvi nebo v perianĂĄlnĂ­ oblasti, p edstavuje vysokĂŠ riziko vzniku t ĹžkĂŠho septickĂŠho stavu. PodĂĄnĂ­ BL je moĹžnĂŠ aĹž po zajiĹĄt nĂ­ drenĂĄĹže abscesu [ , , ].

Z d vodu rizika exacerbace preexistujícího demyeliniza ního onemocn ní (roztrouťenå skleróza, optickå neuritida) je takovÊ onemocn ní povaŞovåno za kontraindikaci lÊ by anti-TNF protilåtkami. Rovn Ş nemocní s autoimunitními chorobami (nap . vaskulitidy, systÊmový lupus erytematodes a sklerodermie) jsou ve vysokÊm riziku aktivizace onemocn ní po podåní tÊto lÊ by [ – ].

Pokro ilÊ srde ní selhåvåní NYHA III– IV je absolutní kontraindikací anti-TNF terapie. U nemocných s mírnými, avťak manifestními projevy srde ní nedostate nosti (NYHA I– II), je vhodnÊ p ed eventuålním zahåjením BL konzultovat oťet ujícího kardiologa [ ].

Maligní onemocn ní v anamnÊze je relativní kontraindikací k zavedení BL anti-TNF protilåtkami. D vodem je moŞnÊ riziko recidivy nådorovÊho procesu p i potla ení imunitní reaktibility. BL by proto m la být zahåjena aŞ po porad s onkologem. V p ípad anamnÊzy kolorektålní dysplazie chybí v sou asnÊ dob d kazy, kterÊ by podporovaly, nebo brånily pouŞití BL [ ].

NĂĄhlĂĄ p Ă­hoda b iĹĄnĂ­ (perforace trĂĄvicĂ­ trubice, toxickĂŠ megakolon, masivnĂ­ krvĂĄcenĂ­) je indikovĂĄna k chirurgickĂŠ lĂŠ b a BL nemĂĄ v t chto p Ă­padech opodstatn nĂ­.

D. ScreeningovĂĄ vyĹĄet enĂ­ p ed zahĂĄjenĂ­m BL a prevence infek nĂ­ch komplikacĂ­ D . ScreeningovĂĄ vyĹĄet enĂ­ Stanovisko D P ed zahĂĄjenĂ­m BL je nutno provĂŠst screening latentnĂ­ TBC zahrnujĂ­cĂ­ RTG plic ve dvou projekcĂ­ch, Quantiferon test a/ nebo TBSpot test a/nebo koĹžnĂ­ test Mantoux II (EL ). P ed podĂĄnĂ­m anti-TNF protilĂĄtek je navĂ­c indikovĂĄno vyĹĄet enĂ­ infekce HBV (EL ). K vyĹĄet enĂ­ HBV je t eba stanovit HBsAg, anti-HBs a anti-HBc. DĂĄle se p ed BL doporu uje vylou it nasedajĂ­cĂ­ st evnĂ­ infekci bakteriĂ­ Clostridium di cile (EL ).

ProtilĂĄtky proti TNF potla ujĂ­ tvorbu granulom a ohrani enĂ­ mykobakteriĂĄlnĂ­ infekce. U pacient se skrytou (latentnĂ­) TBC hrozĂ­ proto riziko jejĂ­ reaktivace [ , , ]. V p Ă­pad reaktivace jsou ast ji pozorovĂĄny formy extrapulmonĂĄlnĂ­ a diseminovanĂŠ [ , ].

P ed zahåjením BL je nutno provÊst screening latentní TBC, který zahrnuje RTG plic ve dvou projekcích (p edozadní a bo ný snímek), Quantiferon test a/ nebo TBSpot test a/ nebo koŞní test Mantoux II [ , ]. A koli zavedení screeningu vedlo ke sníŞení výskytu TBC mezi pacienty s IBD lÊ enými BL, anti-TNF terapii je ståle nutno povaŞovat za rizikový faktor tuberkulózní infekce, zejmÊna v geograficky rizikových oblastech [ ].

P estoŞe podåvåní antiintegrinových protilåtek není spojeno s teoretickým rizikem reaktivace TBC, je uvedený postup doporu en i p ed podåním VDZ [ ].

Pacienti s chronickou HBV infekcí lÊ ení imunosupresivní a/ nebo BL (anti-TNF protilåtkami) mají zvýťenÊ riziko reaktivace HBV replikace s nåslednou hepatitidou a moŞným jaterním selhåním. P ed zahåjením lÊ by anti-TNF preparåty je nutno provÊst

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

Hereditårny pro Doporu ení angioedÊm podåvåníako bioprí ina logickÊbolestí terapiebrucha u idiopatických st evních zån t : t etí, aktualizovanÊ vydåní

vyťet ení infekce HBV, screeningovå vyťet ení zahrnují stanovení HBsAg, anti-HBs a anti-HBc [ , , – ].

SÊronegativita je indikací k vakcinaci, pozitivní výsledek HBsAg nebo anti-HBc je vhodnÊ konzultovat s hepatologem nebo infektologem. Pozitivita anti-HBc (¹ anti-HBs) vyŞaduje stanovení viremie (metodou polymeråzovÊ et zovÊ reakce – PCR). U chronických nosi HBsAg je vhodnå antivirovå profylaxe podåvanå po konzultaci s hepatologem nebo infektologem [ , , – ].

Vznik cytomegalovirovÊ (CMV) kolitidy v råmci reaktivace CMV infekce je pom rn astou infek ní komplikací u pacient s UC nebo CD kolitidou, kte í jsou lÊ eni imunosupresivy a/ nebo glukokortikoidy [ ]. Diagnostika se opírå o pr kaz CMV infekce z bioptických vzork sliznice st eva pomocí imunohistochemickÊho vyťet ení nebo metodou PCR. Pacienti s UC a CD mají zvýťenÊ riziko infekce Clostridium di cile ve srovnåní s non-IBD populací.

Dalťími rizikovými faktory pro rozvoj infekce je krom antibiotickÊ terapie a vyťťího v ku takÊ terapie imunosupresivy a kortikoidy [ – ]. Vzhledem k tomu, Şe projevy infekce Clostridium di cile klinicky napodobují relaps onemocn ní (UC), m li by mít vťichni pacienti s UC a CD p ed zahåjením BL vylou enu klostridiovou superinfekci.

Diagnostika je zaloĹžena na pr kazu klostridiovĂŠho toxinu A i B ve vzorku stolice [ , ].

D . Prevence infek nĂ­ch komplikacĂ­ Stanovisko D P ed zahĂĄjenĂ­m BL je doporu ena aplikace vakcĂ­ny proti infekci Streptococcus pneumoniae (EL ) a v p Ă­pad pot eby (sĂŠronegativita) vakcĂ­ny proti HBV infekci (EL ). VhodnĂĄ je kaĹždoro nĂ­ vakcinace proti viru ch ipky polyvalentnĂ­ subjednotkovou vakcĂ­nou.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

P estoŞe výsledky v tťiny kontrolovaných studií neprokazují významn zvýťenÊ riziko infek ních komplikací u pacient lÊ ených anti-TNF preparåty, kohortovÊ studie a registry når st rizika potvrzují [ ]. V p ípad VDZ je popisovån zvýťený výskyt nazofaryngitidy a infekcí horních cest dýchacích [ ]. V klinickÊ praxi je vhodnÊ p ed zahåjením BL provÊst o kovåní proti infekci Streptococcus pneumoniae, provåd t kaŞdoro ní o kovåní proti ch ipce a u sÊronegativních pacient provÊst vakcinaci proti HBV infekci [ , ]. Dalťí podrobnosti o infek ních komplikacích BL jsou uvedeny v kapitole H .

E. Podåvåní biologickÊ terapie E . Induk ní fåze lÊ by Stanovisko E Zåkladní schÊma induk ní fåze BL je shodnÊ u nemocných s CD a UC a pro jednotlivÊ preparåty jsou obvyklÊ nåsledující reŞimy: • infliximab (i.v. infuze) v dåvce mg/kg v týdnech , a ; • adalimumab (s.c.) v dåvce mg v týdnu , mg v týdnu a dåle mg kaŞdÊ dva týdny; • golimumab (s.c.) v dåvce mg v týdnu a mg v týdnu a dåle v dåvce mg kaŞdÊ ty i týdny, u nemocných s t lesnou våhou kg by tato dåvka m la být mg; • vedolizumab (i.v.) v dåvce mg v týdnu , a ; u nemocných s CD lze p i nedostate nÊm efektu zvåŞit dalťí aplikaci v týdnu .

CĂ­lem induk nĂ­ lĂŠ by je navozenĂ­ odpov di nebo remise onemocn nĂ­.

Optimåln se ú innost induk ní fåze hodnotí v .– . týdnu od zahåjení terapie [ , ]. K posouzení efektu BL CD a UC lze v zåvislosti na prvotní indikaci, lokalizaci a celkovÊm stavu pacienta pouŞít klinickÊ vyťet ení, laboratorní vyťet ení krve a/nebo stolice, endo-

skopickÊ vyťet ení a/nebo dalťí zobrazovací vyťet ení, zejmÊna transabdominålní sonografii, CT nebo MR enterografii, MR malÊ pånve a/nebo anorektålní endosonogra i. U nemocných s UC je vhodnÊ provÊst endoskopickÊ vyťet ení p ed rozhodnutím o dlouhodobÊm podåvåní BL. Za pozitivní odpov je povaŞovåno zlepťení výsledku kterÊhokoli z výťe uvedených vyťet ení. V p ípad pozitivní odpov di je nejvhodn jťím postupem pokra ovåní v dlouhodobÊ udrŞovací terapii p ísluťným preparåtem [ , , , , ].

Není-li dosaŞeno ŞådnÊ odpov di v induk ní fåzi terapie, není vhodnÊ pokra ovat v terapii daným lÊkem, je vhodnÊ zvåŞit p evedení pacienta na p ípravek s jiným mechanizmem ú inku (anti-TNF – antiintegrinovå protilåtka a naopak). N kterÊ pråce ukazují na moŞnost úsp ťnÊho p evedení primårních anti-TNF nonrespondÊr na jiný anti-TNF preparåt [ ].

E . Zåchrannå terapie UC Stanovisko E U nemocných s akutní t Şkou atakou UC je nejefektivn jťí zåchrannou terapií intenzifikovanå lÊ ba in iximabem (EL ). Tato terapie je ú inn jťí neŞ standardní induk ní lÊ ba. Za intenzifikovanou lÊ bu je povaŞovåno podåní infliximabu v dåvce mg/kg od po åtku terapie a/nebo zkråcení intervalu mezi aplikacemi. KonkrÊtní reŞim (dåvka, interval) volí oťet ující lÊka na zåklad posouzení stavu pa cienta a efektu podåvanÊ lÊ by.

Tzv. zåchrannå terapie p edstavuje speci ckou situaci u nemocných s UC (pop . neklasi kovatelnou formou IBD, IBD-U), p i níŞ nemocný s vysokou aktivitou zån tu v tlustÊm st ev nereaguje dostate n na intenzivní konven ní terapii (plnå dåvka i.v. kortikoid ) v pr b hu – dn a je vystaven vysokÊmu riziku kolektomie (viz tÊŞ kapitola B).

Doporu ení pro podåvåní biologickÊ terapie u idiopatických Hereditårny st evních angioedÊm zån t : t etí, ako prí ina aktualizovanÊ bolestí brucha vydåní

Podåní IFX je u v tťiny takových pacient lÊ bou volby [ , ]. Z d vodu vysokÊ aktivity zån tu spojenÊ s vysokou koncentrací TNF a nåslednou nadm rnou konzumpcí anti-TNF protilåtek, nep íznivÊho katabolickÊho stavu vedoucího k degradaci bílkovin (hypoalbuminemie) nebo v d sledku vysokých ztråt anti-TNF protein do lumen st eva p i t ŞkÊm st evním zån tu je v tÊto indikaci efektivn jťí intenzifikovaný reŞim podåvåní IFX ve srovnåní se standardním reŞimem [ , , – ]. Tento reŞim m Şe spo ívat v podåní zvýťenÊ dåvky ( mg/kg) na po åtku terapie a/nebo ve zkråcení intervalu mezi aplikacemi první a druhÊ, resp. druhÊ a t etí infuze na – týdny.

videlnĂĄ udrĹžovacĂ­ lĂŠ ba je preferovĂĄna p ed terapiĂ­ epizodickou (nepravidelnou) z d vodu vyĹĄĹĄĂ­ efektivity [ , ].

Tzv. bridging terapie (ukon ení BL po úsp ťnÊ indukci a pokra ovåní v lÊ b samotnými imunosupresivy) není u nemocných s CD a UC efektivní [ ].

E . Konkomitantní imunosupresivní terapie Stanovisko E Konkomitantní terapie imunosupresivy a infliximabem nebo adalimumabem je vhodnå nejmÊn po dobu – m síc (EL ). O dÊlce trvåní konkomitantní terapie musí rozhodnout oťet ující lÊka na zåklad posouzení pom ru rizika a p ínosu tÊto lÊ by.

E . UdrĹžovacĂ­ lĂŠ ba Stanovisko E

P i dosaŞení pozitivní odpov di induk ní terapie je vhodnÊ pokra ovat dlouhodobou udrŞovací lÊ bou daným preparåtem. JednotlivÊ p ípravky jsou standardn v udrŞovací terapii podåvåny nåsledovn : • infliximab (i.v. infuze) v dåvce mg/kg v intervalu osm týdn ; • adalimumab (s.c.) v dåvce mg kaŞdÊ dva týdny; • golimumab (s.c.) v dåvce mg kaŞdÊ ty i týdny, u nemocných s t lesnou våhou kg by tato dåvka m la být mg; • vedolizumab (i.v.) v dåvce mg v intervalu osm týdn .

DĂŠlka udrĹžovacĂ­ terapie nenĂ­ p edem stanovena, cĂ­lem lĂŠ by je dosaĹženĂ­ a udrĹženĂ­ kompletnĂ­ (hlubokĂŠ) remise.

U nemocných s komplikovaným pr b hem onemocn ní, p i p etrvåvající pot eb kortikoid , p i perzistující endoskopickÊ aktivit nemoci a p ítomnosti perianålní píťt le nebo znåmkåch nekompletního zhojení na MR a/nebo endosonografii je vhodnÊ dlouhodobÊ pokra ovåní v BL [ , , ]. Pra-

Konkomitantní imunosupresivní terapie thiopuriny podåvanå nejmÊn po dobu – m síc zvyťuje ú innost lÊ by IFX u pacient s CD i UC, kte í v minulosti nebyli lÊ eni imunosupresivy a anti-TNF protilåtkami [ , ].

Konkomitantní terapie må p íznivý vliv na farmakokinetiku IFX – zvyťuje sÊrovÊ koncentrace lÊku a sniŞuje tvorbu protilåtek proti IFX [ , ].

P Ă­znivĂ˝ vliv na farmakokinetiku IFX mĂĄ i konkomitantnĂ­ terapie metotrexĂĄtem, p estoĹže klinickĂ˝ benefit tĂŠto kombinace nebyl spolehliv prokĂĄzĂĄn [ ].

Nejvyťťí stupe d kaz o ú innosti konkomitantní imunosupresivní terapie p inåťejí dv prospektivní, randomizovanÊ kontrolovanÊ studie SONIC (CD) a SUCCESS (UC) [ , ]. V obou p ípadech byla potvrzena vyťťí ú innost kombinovanÊ lÊ by IFX a thiopurinovým imunosupresivem ve srovnåní s monoterapií IFX. TakÊ retrospektivní analýza souboru IBD pacient lÊ ených v podmínkåch klinickÊ praxe sv d í pro vyťťí efektivitu kombinovanÊ terapie [ ].

Klinický benefit konkomitantní terapie u nemocných jiŞ lÊ ených imunosupresivy je otazný a výsledky

studiĂ­ nejsou jednozna nĂŠ [ , ].

Ukon ení konkomitantní imunosupresivní lÊ by u nemocných se sou asnou lÊ bou IFX m Şe zvýťit riziko selhåní terapie [ , ].

A koli nejsou spolehlivå data potvrzující vliv konkomitantní imunosupresivní terapie na lÊ bu ADA, v klinickÊ praxi se jeví kombinovanå lÊ ba ú inn jťí oproti monoterapii ADA [ ]. Podobn jako p i terapii IFX je zvýťenÊ riziko infek ních komplikací p i kombinovanÊ lÊ b .

KonkomitantnĂ­ imunosupresivnĂ­ terapie sniĹžuje imunogenicitu VDZ, podrobn jĹĄĂ­ data o tomto efektu vĹĄak nejsou k dispozici [ , ].

E . ZtrĂĄta odpov di Stanovisko E P i ztrĂĄt odpov di na BL je nutno vylou it komplikace nemoci, nasedajĂ­cĂ­ oportunnĂ­ infekci a potĂŠ zvĂĄĹžit moĹžnost intenzifikace lĂŠ by.

Provådíme ji navýťením dåvky (in iximab), zkråcením intervalu mezi aplikacemi (infliximab, adalimumab, vedolizumab), nebo kombinací obou postup (infliximab).

CĂ­lem je obnova terapeutickĂŠho efektu lĂŠ by.

Ztråta odpov di (tzv. sekundårní non-response) postihuje – % pacient v pr b hu prvního roku lÊ by anti-TNF protilåtkami, v dalťích letech ztråcí ro n odpov – % takto lÊ ených pacient [ , , ]. V p ípad vedolizumabu zatím nejsou k dispozici dlouhodobå data z klinickÊ praxe, ve studiích Gemini I a Gemini II vťak podíl nemocných v remisi v pr b hu prvního roku lÊ by nar stal [ , ].

P i ztråt odpov di na BL je doporu eno ov it aktivitu st evního zån tu a vylou it komplikaci onemocn ní (stenóza, absces) nebo jeho lÊ by (zejmÊna infek ní komplikace). V p ípad vylou ení komplikací se doporu uje intenzi kovat BL navýťením dåvky nebo

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

Hereditårny pro Doporu ení angioedÊm podåvåníako bioprí ina logickÊbolestí terapiebrucha u idiopatických st evních zån t : t etí, aktualizovanÊ vydåní

zkråcením intervalu, pop . ob ma zp soby [ , , ]. P i lÊ b IFX lze navýťit dåvku aŞ na mg/kg a/nebo zkråtit interval aŞ na ty i týdny. P i lÊ b ADA zkracujeme interval na jeden týden, p i terapii VDZ na ty i týdny.

DĂŠlka podĂĄvĂĄnĂ­ lĂŠ by v intenzi kovanĂŠm reĹžimu nenĂ­ jasn stanovena.

V p ípad obnovení efektu lÊ by intenzifikovaným reŞimem je vhodnÊ zvåŞit nåvrat ke standardnímu reŞimu; tento postup je vťak spojen s rizikem relapsu onemocn ní, zejmÊna u pacient , u nichŞ byla intenzi kace nutnå v minulosti, proto je pot eba postupovat individuåln [ ]. Je vhodnÊ v tÊto situaci k úprav dåvkovåní vyuŞít monitorace farmakokinetických parametr tak, aby byla dosaŞena a udrŞena terapeutickå hladina lÊ iva [ , ].

E . FarmakokinetickÊ monitorovåní p i ztråt odpov di nebo nedostate nÊm efektu Stanovisko E Stanovení hladin anti-TNF preparåt a protilåtek proti anti-TNF je moŞno vyuŞít k rozhodnutí o dalťím zp sobu lÊ by zejmÊna u nemocných se ztråtou odpov di nebo nedostate nou primårní odpov dí.

Intenzi kace lÊ by je vhodnå p i nízkých hladinåch lÊku a absenci (nebo nízkÊm titru) protilåtek proti lÊku, p evedení na jiný anti-TNF preparåt nebo vedolizumab je vhodnÊ p i nízkÊ hladin lÊku a sou asnÊ pozitivit protilåtek (EL ). P i dostate nÊ hladin lÊku a nep ítomnosti protilåtek je vhodnå zm na na lÊk s jiným neŞ anti-TNF mechanizmem ú inku (vedolizumab) (EL ).

P í iny primårní neú innosti i sekundårní ztråty efektu BL mohou být farmakokinetickÊ nebo farmakodynamickÊ. Z hlediska farmakokinetiky se m Şe jednat o nedostate nou kon-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

centraci lÊ iva v krvi v d sledku tvorby protilåtek proti lÊku, vysokÊ aktivity zån tu spojenÊ s vysokou koncentrací TNF a nåslednou nadm rnou konzumpcí anti-TNF protilåtek nebo nep íznivÊho katabolickÊho stavu vedoucího k degradaci bílkovin. P í inou mohou být i vysokÊ ztråy anti-TNF protein do lumen st eva p i t ŞkÊm st evním zån tu [ , – ].

V p ípad farmakodynamických p í in hraje roli pravd podobn primårní dominance mechanizmu zån tu nezåvislÊho na TNF- nebo jeho zm na v pr b hu lÊ by [ ]. V sou asnÊ dob není jednozna n stanovena optimålní terapeutickå hladina anti-TNF preparåt ; v zåvislosti na detek ní metod se pohybuje v rozmezí , – , g/ml pro IFX a , – , g/ml pro ADA [ , , , – ]. Studie zkoumající efekt intenzifikace anti-TNF terapie u pacient s nedostate nou odpov dí nebo sekundårním selhåním lÊ by prokåzaly praktický p ínos farmakokinetickÊho monitorovåní v b ŞnÊ klinickÊ praxi [ , , ].

Tyto pråce ukåzaly, Şe: . intenzi kace lÊ by ståvajícím preparåtem je nejú inn jťí u pacient s nízkou hladinou anti-TNF a negativitou protilåtek proti lÊku; . pacienti s nízkou hladinou lÊku, avťak s p ítomností protilåtek, nejvíce pro tují ze zm ny anti-TNF preparåtu, p ípadn z p evedení na lÊ bu s jiným mechanizmem ú inku; . zm na terapie na lÊk s jiným mechanizmem ú inku je nejú inn jťí v p ípad dostate ných/ terapeutických hladin lÊku [ , , ].

N kterÊ pråce ukazují na benefit proaktivního m ení farmakokinetiky anti-TNF s nåslednou úpravou dåvkovåní. De nitivní p ínos tohoto postupu pro klinickou praxi bude vťak nutno ov it v dalťích klinických studiích [ ].

Podåvåní VDZ je pravd podobn spojeno s nízkým rizikem vzniku protilåtek proti tomuto lÊku, v kontrolovaných studiích byly zjiťt ny max. u % pacient [ , ]. Jejich klinický význam není zatím objasn n.

E . Ukon ení biologickÊ lÊ by Stanovisko E Ukon ení efektivní BL anti-TNF preparåty je spojeno se zvýťením rizika relapsu st evního zån tu. K relapsu dochåzí p ibliŞn u poloviny nemocných do dvou let od ukon ení anti-TNF terapie (EL ). DosaŞení hlubokÊ remise proto není automatickou indikací k ukon ení BL CD a UC. Rozhodnutí o p ípadnÊm ukon ení lÊ by by m lo vychåzet z celkovÊho zhodnocení pr b hu nemoci, p edchozí ú innosti medikamentózní lÊ by, p ítomnosti rizikových faktor a m lo by být diskutovåno s pacientem (EL ).

Ukon ení anti-TNF terapie, kterå je efektivní a je pacientem dob e tolerovåna, je spojeno se zvýťením rizika relapsu st evního zån tu ve srovnåní se stavem, kdy BL pokra uje [ – ].

K relapsu dochåzí aŞ u poloviny pacient do dvou let od ukon ení anti-TNF terapie, a to i u pacient , kte í dosåhli hlubokÊ remise nemoci (klinickå + biologickå + endoskopickå remise). DosaŞení hlubokÊ remise proto není automatickou indikací k ukon ení BL CD a UC [ ]. V sou asnÊ dob nejsou znåmy p esnÊ a spolehlivÊ prediktory relapsu po ukon ení BL. Mezi prediktory identi kovanÊ v dosavadních studiích pat í: absence hlubokÊ remise, p edchozí podåvåní BL, nutnost intenzifikace BL v minulosti, jinå neŞ kolickå lokalizace CD, nemoŞnost pokra ovat v lÊ b imunosupresivy (thiopuriny nebo metotrexåtem) po ukon ení BL, terapeutickå hladina anti-TNF protilåtky v krvi [ , ]. Rozhodnutí o p ípadnÊm ukon ení lÊ by by m lo vychåzet z celkovÊho zhodnocení pr b hu nemoci, p edchozí ú innosti medikamentózní lÊ by, p ítomnosti rizikových faktor a m lo by být diskutovåno s pacientem.

Nemocní by po ukon ení BL m li být nadåle sledovåni klinicky a laboratorn , dle p edchozího pr b hu one-

Doporu ení pro podåvåní biologickÊ terapie u idiopatických Hereditårny st evních angioedÊm zån t : t etí, ako prí ina aktualizovanÊ bolestí brucha vydåní

mocn nĂ­ je pak vhodnĂŠ i sledovĂĄnĂ­ endoskopickĂŠ a pomocĂ­ dalĹĄĂ­ch zobrazovacĂ­ch metod. V p Ă­pad dostupnosti vyĹĄet enĂ­ je vhodnĂŠ za adit mezi pouĹžitĂŠ metody stanovenĂ­ fekĂĄlnĂ­ho kalprotektinu, jehoĹž opakovanĂĄ elevace je prediktorem relapsu st evnĂ­ho zĂĄn tu.

P i relapsu CD a UC po p edchozím ukon ení BL je u v tťiny pacient optimålním postupem obnovení lÊ by d íve pouŞívaným preparåtem. Alternativou je pouŞití jinÊho biologika, lÊ ba kortikoidy nebo chirurgickå lÊ ba [ , – ].

F. Biologickå terapie ve speciålních situacích F . Gravidita, kojení a vakcinace novorozenc Stanovisko F Pacientky, kterÊ ot hotní v pr b hu terapie anti-TNF preparåty, mohou pokra ovat v tÊto terapii do konce druhÊho trimestru (v p ípad plnÊ remise st evního zån tu), event. po celou dobu gravidity (v p ípad trvající aktivity nebo p i vysokÊm riziku relapsu). BL anti-TNF protilåtkami je moŞnå v laktaci (EL ). Vakcinace Şivými vakcínami u novorozenc exponovaných BL intrauterinn musí být odloŞena do doby vymizení lÊku z jejich ob hu; o kovåní neŞivými vakcínami není omezeno (EL ). V dob porodu je proto vhodnÊ stanovení hladiny biologika v ob hu novorozence (pupe níkovå krev). Relevantní data o lÊ b vedolizumabem v dob t hotenství nejsou zatím k dispozici.

DosavadnĂ­ klinickĂĄ pozorovĂĄnĂ­ prokazujĂ­ bezpe nost podĂĄvĂĄni IFX i ADA v pr b hu gravidity. ProtoĹže se jednĂĄ o monoklonĂĄlnĂ­ protilĂĄtky, kterĂŠ aktivn prostupujĂ­ placentĂĄrnĂ­ bariĂŠrou od konce druhĂŠho trimestru, doporu uje se ukon it lĂŠ bu IFX nebo ADA na konci druhĂŠho trimestru gravidity [ , ].

V indikovaných p ípadech je moŞno BL podat i ve t etím trimestru. Dosa-

vadnĂ­, i kdyĹž limitovanĂĄ data ukazujĂ­, Ĺže anti-TNF- preparĂĄty neprochĂĄzejĂ­ v bec nebo jen v minimĂĄlnĂ­m mnoĹžstvĂ­ do mate skĂŠho mlĂŠka. Laktace proto nenĂ­ v pr b hu BL omezena. Ojedin lĂŠ klinickĂŠ zkuĹĄenosti ukazujĂ­ na to, Ĺže je moĹžnĂŠ BL zahĂĄjit takĂŠ u pacientek, u nichĹž dojde ke zhorĹĄenĂ­ stavu (relapsu IBD) v pr b hu gravidity [ , ].

BL v gravidit je dalťí oblastí, kde lze v sou asnÊ dob doporu it m ení hladin anti-TNF protilåtek. V zåvislosti na gesta ním týdnu v dob poslední aplikace lÊku, dåvce a zralosti retikuloendoteliålního systÊmu dít te, mohou anti-TNF protilåtky p etrvåvat v jeho ob hu aŞ do . m síce po narození, i kdyŞ obvykle mizí b hem prvních ťesti m síc Şivota [ , , ]. Stanovení hladiny anti-TNF v ob hu dít te se doporu uje p ed p ípadným o kovåním Şivými vakcínami v pr b hu prvního p l roku aŞ roku Şivota dít te (rotavirus, TBC). Pokud toto m ení není k dispozici, doporu uje se odloŞit o kovåní Şivými vakcínami min. do v ku ťesti m síc [ , ].

F . Periopera ní podåní BL Stanovisko F Jednozna nÊ posouzení rizika periopera ních a poopera ních komplikací v zåvislosti na p edopera ní aplikaci anti-TNF není moŞnÊ, zvýťenÊ riziko komplikací nelze vylou it zejmÊna u pacient s CD (EL ). Toto riziko m Şe souviset p edevťím s hladinou anti-TNF v sÊru v dob opera ního výkonu. Kombinace chirurgickÊ lÊ by (incize, drenåŞ, advancement flap) a anti-TNF preparåt je zåkladem lÊ by komplexních perianålních píťt lí u pacient s CD (EL ).

Výsledky studií zabývajících se otåzkou periopera ních a poopera ních komplikací u nemocných exponovaných p ed operací anti-TNF preparåt m se liťí, hlavními d vody jsou pravd podobn metodologickÊ odliťnosti studií a variabilní farmakokinetika a farmakodyna-

mika anti-TNF lĂŠ iv u IBD pacient [ ].

V p ípad UC p evlådå v sou asnÊ dob nåzor, Şe zvýťenÊmu riziku mohou být vystaveni nemocní podstupující konstrukci ileopouch-anålní anastomózy (IPAA) v první dob , zatímco provedení subtotålní kolektomie nebo proktokolektomie bez IPAA riziko komplikací nezvyťuje [ , ]. Ani u nemocných s CD nejsou sou asnÊ výsledky jednozna nÊ. Dv ze t í recentních metaanalýz vťak ukazují na moŞnost zvýťení rizika poopera ních komplikací (zejmÊna infek ních) v p ípad p edopera ní aplikace anti-TNF terapie [ – ]. Nebyl sice prokåzån rozdíl ve výskytu komplikací v zåvislosti na intervalu mezi poslední dåvkou a operací ( týdny vs. > týdny), u nemocných s CD se nicmÊn zdå, Şe riziko komplikací souvisí se sÊrovou hladinou anti-TNF a stoupå p i hladin p evyťující g/ml [ ]. Problematika poopera ních komplikací souvisejících s BL byla podrobn diskutovåna v první åsti Doporu ených postup chirurgickÊ lÊ by u nemocných s IBD [ ].

P edopera ní podåvåní anti-TNF terapie m Şe být v indikovaných p ípadech výhodnÊ z d vodu sníŞení rozsahu zån tlivÊho in ltråtu a omezení nåslednÊ chirurgickÊ resekce. Kombinace chirurgickÊ lÊ by (incize, drenåŞ, advancement flap) a anti-TNF preparåt je zåkladem lÊ by komplexních perianålních píťt lí u pacient s CD [ ]. V p ípad VDZ a GOL nemåme zatím dostatek informací k posouzení jejich vlivu na výskyt poopera ních komplikací.

F . Pouchitida Stanovisko F

In iximab je Ăş innĂ˝ v lĂŠ b chronickĂŠ refrakternĂ­ pouchitidy (EL ). Pro Ăş innost ostatnĂ­ch biologik chybĂ­ v sou asnĂŠ dob d kazy.

Chronickå pouchitida m Şe být p í inou selhåní IPAA s nutností trvalÊ ileostomie. Kumulativní pravd podobnost

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

Hereditårny pro Doporu ení angioedÊm podåvåníako bioprí ina logickÊbolestí terapiebrucha u idiopatických st evních zån t : t etí, aktualizovanÊ vydåní

nejmÊn jednÊ ataky pouchitidy se udåvå mezi a % [ ]. P ibliŞn – % pacient vyvine chronickou pouchitidu, kterå nereaguje na protrahovanou a/nebo kombinovanou terapii antibio tiky, p ípadn imunosupresivy nebo kortikoidy [ ]. Dle recentní metaanalýzy dosahuje kråtkodobå ú innost IFX % a dlouhodob odpoví p ibliŞn polovina lÊ ených [ ]. Informace o efektivit ADA jsou ojedin lÊ a neumoŞ ují posouzení efektu v tÊto indikaci. Nejsou k dispozici Şådnå data o efektivit GOL nebo antiintegrinových protilåtek (VDZ) v terapii pouchitidy [ ].

F . Idiopatický st evní zån t asociovaný s primårní sklerozující cholangitidou (PSC) Stanovisko F V sou asnÊ dob není znåmo, zda koincidující PSC ovliv uje ú innost BL u nemocných s IBD, rovn Ş není znåm efekt biologik na pr b h cholangitidy.

Hodnocení efektu BL u pacient s IBD a konkomitantní PSC je obtíŞnÊ pro nedostatek dat [ ]. Nedostate ný efekt BL u nemocnÊho s PSC je d vodem k asnÊ indikaci kolektomie z d vodu vysokÊho rizika kolorektålního karcinomu u t chto nemocných.

V indikovaných p ípadech, po zvåŞení vťech potenciålních rizik, je BL moŞnå i po transplantaci jater. V takovÊ situaci je vťak vŞdy nutno zvåŞit moŞnost chirurgickÊ lÊ by p ed podåním BL.

F . Vakcinace Stanovisko F ŽivÊ atenuovanÊ vakcíny jsou v pr b hu BL kontraindikovåny, neŞivÊ vakcíny jsou bezpe nÊ (EL ).

Aplikace BL m Ĺže zp sobit oslabenĂ­ Ăş inku vakcinace [ , ]. V p Ă­pad dostupnosti je vhodnĂŠ efekt ov it sĂŠ-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

rologickým vyťet ením. Podrobnosti týkající se o kovåní jsou uvedeny v Doporu eních pro prevenci oportunních infekcí a vakcinaci pacient s IBD publikovaných PS IBD v roce [ ].

PouŞití BL u d tí mladťích ťesti let je v kompetenci p ísluťnÊho specialisty – d tskÊho gastroenterologa. Podrobnå doporu ení pro lÊ bu d tských pacient jsou k dispozici na www.gastroped.cz.

F . Biologickå lÊ ba v d tskÊm v ku Stanovisko F U d tských pacient starťích ťesti let je in iximab povolen pro lÊ bu vysoce aktivní CD a UC, adalimumab lze pouŞít u nemocných s vysoce aktivní CD (EL ).

U d tských pacient s CD starťích ťesti let je schvåleno podåvåní ADA nebo IFX, pokud byla p edchåzející terapie kortikoidy a/nebo imunosupresivy inefektivní nebo byla spojena s významnými neŞådoucími ú inky. BL je indikovåna zejmÊna u pacient s CD, kte í mají perianålní formu onemocn ní, poruchu r stu i extraintestinålní p íznaky. KlinickÊ studie potvrdily vysokou ú innost ADA i IFX u d tských pacient s CD [ , ].

U d tských pacient s UC starťích ťesti let je schvåleno podåvåní IFX, pokud byla p edchåzející konven ní terapie inefektivní nebo byla spojena s významnými neŞådoucími ú inky. KlinickÊ studie potvrdily vysokou ú innost IFX u d tských pacient s UC [ ]. IFX m Şe být pouŞit i jako zåchrannå terapie u t ŞkÊ akutní formy UC [ ].

U – % d tí lÊ ených IFX byl popsån vznik zåvislosti na IFX, tzv. IFX-dependence charakterizovaný asným relapsem nemoci p i vysazení terapie s nutností opakovanÊho a dlouhodobÊho podåvåní terapie [

– ].

Z tohoto d vodu nenĂ­ obecn doporu ovĂĄno p eruĹĄenĂ­ efektivnĂ­ BL p ed ukon enĂ­m r stu a puberty.

ADA nenĂ­ doposud pro d tskĂŠ pacienty s UC o ciĂĄln povolen, nicmĂŠn n kterĂĄ data dokladujĂ­ jeho efektivitu a bezpe nost u pacient s UC [ ].

BL by m la být d tským pacient m podåvåna výhradn v centrech BL pro d ti – viz seznam na www.gastroped.cz.

G. Profylaxe a lÊ ba alergických reakcí na IFX G . Akutní alergickå reakce a premedikace p ed podåním infuze Stanovisko G Nejvýznamn jťím rizikovým faktorem pro vznik akutní (infuzní) alergickÊ reakce je epizodickå terapie in iximabem a opakovanå lÊ ba po p eruťení delťím neŞ ťest m síc (EL ). Nebyl prokåzån efekt premedikace kortikoidy a/nebo antihistaminiky v primårní prevenci infuzních alergických reakcí (EL ). V p ípad vzniku infuzní alergickÊ reakce je nutno okamŞit p eruťit infuzi, nåslednou lÊ bu alergickÊ reakce ídí oťet ující lÊka . Podåvají se systÊmov p sobící glukokortikoidy a antihistaminika, p ípadn kalcium, kyslík a infuzní roztoky, a to v zåvislosti na zåvaŞnosti a charakteru reakce. Je nutno monitorovat vitålní funkce pacienta (krevní tlak, srde ní frekvence, saturace O ).

Infuzní alergickÊ reakce (obvykle anafylaktoidního typu, non-IgE) jsou popisovåny u – % lÊ ených pacient a jsou ast ji spojeny se vznikem protilåtek proti IFX (ATI – antibodies to IFX) [ , ]. Rutinní stanovení ATI v klinickÊ praxi zatím není p ínosnÊ pro predikci alergických reakcí. Infuzní alergickÊ reakce jsou ast jťí p i epizodickÊm podåvåní IFX a opakovanÊm podåní IFX v asovÊm intervalu delťím neŞ ťest m síc od p edchozí aplikace, nejvyťťí riziko je pak p i podåní druhÊ infuze po obnovení lÊ by [ ]. UdrŞovací lÊ ba IFX v pravidelných asových intervalech a konkomitantní terapie imunosupresivy významn sniŞují vznik ATI a frekvenci alergických reakcí [ – ].

Doporu ení pro podåvåní biologickÊ terapie u idiopatických Hereditårny st evních angioedÊm zån t : t etí, ako prí ina aktualizovanÊ bolestí brucha vydåní

Zåkladem lÊ by akutní reakce je okamŞitÊ p eruťení infuze a podåní systÊmových kortikoid . LÊ bu ídí oťet ující lÊka v zåvislosti na zåvaŞnosti klinickÊho stavu. NezbytnÊ je po celou dobu monitorovat vitålní funkce pacienta. V p ípad t ŞkÊ reakce ohroŞující nemocnÊho bezprost edn na Şivot musí být zajiťt na anesteziologicko-resuscita ní pÊ e. T Şkå alergickå reakce je indikací k ukon ení lÊ by IFX s eventuålním p evedením na terapii jiným biologickým preparåtem.

U mírn jťích reakcí je po jejich úplnÊm odezn ní moŞno pokusit se pokra ovat v terapii IFX, o pokra ovåní musí rozhodnout lÊka po zvåŞení celkovÊho stavu pacienta. V p ípad pokra ující terapie se doporu uje p ed dalťí infuzí podat hydrokortizon mg i.v. nebo metylprednisolon mg i.v., s terapií antihistaminiky, nebo bez ní. D leŞitým opat ením je zpomalení infuze na polovinu aŞ t etinu p vodní rychlosti.

Toto doporu ení je zaloŞeno p evåŞn na klinických zkuťenostech, dostupnå data týkající se sekundårní prevence alergických reakcí jsou omezenå.

våní v lÊ b IFX obvykle vede ke zhorťení klinických projev opoŞd nÊ alergickÊ reakce. Z klinickÊho hlediska je d leŞitÊ, Şe v n kterých p ípadech nejsou bolesti kloub a sval projevem opoŞd nÊ alergickÊ reakce, ale imunopatologickým stavem jinÊho typu, nap . polÊkovÊho lupusu nebo jinÊ formy polÊkovÊ artropatie. Nejefektivn jťí terapií opoŞd nÊ reakce je podåní systÊmových kortikoid peroråln nebo intravenózn [ ].

H. NeŞådoucí ú inky biologickÊ terapie H . Infek ní komplikace biologickÊ terapie Stanovisko H BL anti-TNF preparåty je rizikovým faktorem infek ních komplikací, p edevťím oportunních infekcí (EL ). P i lÊ b vedolizumabem byl pozorovån vyťťí výskyt infekcí horních cest dýchacích (EL ).

P i vzniku infek nĂ­ komplikace je nutnĂĄ adekvĂĄtnĂ­ terapie a dle zĂĄvaĹžnosti stavu i p eruĹĄenĂ­ nebo ukon enĂ­ BL.

viry) nebo i mykotickými infekcemi.

KoŞní, respira ní a mo ovÊ infekce jsou p i anti-TNF terapii relativn astÊ. U vťech nemocných je doporu eno provÊst p ed zahåjením BL o kovåní proti infekci Streptococcus pneumoniae. Pa cienti s imunosupresivní lÊ bou mají zvýťenÊ riziko onemocn t sezónní ch ipkou [ ]. Je doporu eno pravidelnÊ preventivní o kovåní polyvalentní (trivalentní) subjednotkovou vakcínou jednou ro n . Podrobnosti týkající se prevence infek ních komplikací jsou uvedeny v doporu eních pro prevenci oportunních infekcí a vakcinaci pacient s IBD publikovaných PS pro IBD v roce [ ].

H . KoŞní neŞådoucí ú inky Stanovisko H KoŞní neŞådoucí ú inky v pr b hu BL jsou astÊ (EL ). Ve v tťin p ípad jde jen o mírnÊ projevy, kterÊ dob e reagují na lokålní nebo celkovou terapii. P i diagnostice a lÊ b koŞních komplikací BL je vhodnå spolupråce s erudovaným dermatologem.

G . OpoŞd nå alergickå reakce Stanovisko G Nebyl prokåzån efekt premedikace kortikoidy a/nebo antihistaminiky v primårní prevenci alergickÊ reakce opoŞd nÊho typu (EL ). P i jejím vzniku je doporu eno ukon ení lÊ by in iximabem a p evedení pacienta na jiný biologický preparåt (EL ). LÊ ba opoŞd nÊ alergickÊ reakce spo ívå v podåní systÊmových kortikoid .

AlergickÊ reakce opoŞd nÊho typu se objevují – dn po aplikaci infuze a projevují se bolestmi a ztuhlostí kloub , sval , hore kou a únavou [ ].

P i vzniku opoŞd nÊ reakce je preferovåno ukon ení terapie IFX a p evedení pacienta na lÊ bu jiným biologikem (jiný anti-TNF preparåt nebo VDZ). Pokra o-

Prospektivní sledovåní pa cient s CD lÊ ených IFX po dobu více neŞ p ti let ukåzalo signi kantní når st zåvaŞných infek ních komplikací [ ].

Riziko infekce navíc pravd podobn stoupå v p ípad kombinovanÊ terapie (anti-TNF, imunosupresivum, kortikoid) [ ]. Kombinace dvou uvedených lÊk zvyťuje riziko infekce trojnåsobn , p i aplikaci vťech t í lÊkových skupin sou asn stoupå riziko oportunní infekce aŞ × [ ].

Dalťí rizikovÊ faktory p edstavují v k (nad let), malnutrice a zåvaŞnå p idruŞenå onemocn ní [ , – ].

P estoŞe je anti-TNF terapie spojovåna zejmÊna s vyťťím rizikem intracelulårních infekcí (nap . TBC), v b ŞnÊ klinickÊ praxi se v d sledku provåd nÊho screeningu na TBC setkåvåme ast ji s jinými bakteriålními (pneumokok), virovými (herpetickÊ

KoŞní komplikace jsou p i anti-TNF terapii relativn astým problÊmem.

Krom koĹžnĂ­ch infekcĂ­ (virovĂŠ, bakteriĂĄlnĂ­ pyodermie nebo mykotickĂŠ infekce) se u – % lĂŠ enĂ˝ch pacient objevujĂ­ r znĂŠ neinfek nĂ­ koĹžnĂ­ projevy [ , ]. V tĹĄinou jsou mĂ­rnĂŠ anebo dob e reagujĂ­ na lokĂĄlnĂ­ terapii, vĂ˝jime n jsou d vodem k ukon enĂ­ BL. KlinickĂ˝ obraz koĹžnĂ­ch komplikacĂ­ je r znorodĂ˝, od suchĂŠ k Ĺže p es ekzematĂłznĂ­ a psoriaziformnĂ­ lĂŠze aĹž po de novo vzniklou psoriĂĄzu (tzv. paradoxnĂ­ reakce na BL) [ , ]. RizikovĂ˝m faktorem se zdĂĄ bĂ˝t pozitivnĂ­ „dermatologickĂĄâ€œ anamnĂŠza – tj. vĂ˝skyt koĹžnĂ­ch chorob (nap . psoriĂĄzy, atopickĂŠho ekzĂŠmu apod.) v minulosti [ ]. Je-li nutno BL z d vodu koĹžnĂ­ch komplikacĂ­ p eruĹĄit, je po op tovnĂŠm podĂĄnĂ­ anti-TNF protilĂĄtky vysokĂĄ

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

Hereditårny pro Doporu ení angioedÊm podåvåníako bioprí ina logickÊbolestí terapiebrucha u idiopatických st evních zån t : t etí, aktualizovanÊ vydåní

pravd podobnost relapsu koĹžnĂ­ch zm n.

H . Tvorba autoprotilĂĄtek a autoimunitnĂ­ onemocn nĂ­ Stanovisko H

Indukce tvorby autoprotilåtek (ANA, anti-dsDNA) v pr b hu BL je relativn astå, avťak jenom u malÊ åsti lÊ ených pacient vede ke klinicky manifestnímu polÊkovÊmu systÊmovÊmu lupusu (SLE). Vznik SLE ve v tťin p ípad vede k nutnosti ukon it BL (EL ). Aplikace anti-TNF lÊ iv m Şe indukovat vznik novÊho autoimunitního onemocn ní v råmci tzv. paradoxní autoimunitní reakce.

Indukce tvorby autoprotilåtek (ANA, anti-dsDNA) v pr b hu BL je astým jevem (aŞ % pacient ) [ , ].

U malĂŠ ĂĄsti t chto pacient ( – %) se vyvine i klinickĂ˝ obraz polĂŠkovĂŠho SLE, kterĂ˝ se projevuje bolestmi, p Ă­padn otoky kloub , sval , koĹžnĂ­m exantĂŠmem, vzĂĄcn ji serozitidou a vĂ˝jime n orgĂĄnovĂ˝m postiĹženĂ­m [ , , ]. ZĂĄvaĹžnĂŠ klinickĂŠ projevy polĂŠkovĂŠho SLE vyĹžadujĂ­ ukon enĂ­ BL, po kterĂŠm dochĂĄzĂ­ zpravidla k Ăşstupu obtíŞí [ , ]. Op tovnĂŠ podĂĄnĂ­ anti-TNF preparĂĄtu, kterĂ˝ indukoval vznik SLE, vede obvykle k recidiv klinickĂ˝ch projev [ ]. Nejsou dostate nĂĄ data tĂ˝kajĂ­cĂ­ se „bezpe nĂŠho“ p evedenĂ­ na jinĂ˝ biologickĂ˝ lĂŠk.

Vzåcnou komplikací BL anti-TNF lÊ ivy je indukce novÊho imunitn zprost edkovanÊho onemocn ní, kterÊ je samo indikací lÊ by anti-TNF (nap . psoriåza). Jednå se o "class e ect" anti-TNF preparåt , je znåm nap . v revmatologii, kde podåvåní anti-TNF protilåtek (nap . etanercept) vzåcn indukuje vznik CD. Vedle indukce psoriåzy, revmatoidní artritidy, nebo r zných typ vaskulitid je nutno tÊŞ pamatovat na moŞnost indukce demyeliniza ních chorob [ ].

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

H . NådorovÊ komplikace biologickÊ lÊ by Stanovisko H Dosud nebyla potvrzena jednozna nå souvislost mezi podåvåním BL a zvýťeným rizikem nådorových onemocn ní. Nelze vylou it podíl anti-TNF preparåt na zvýťení rizika vzniku maligního melanomu a hepatosplenickÊho T-lymfomu (HSTCL) (EL ).

V tťina dosavadních studií neprokazuje zvýťenÊ riziko vzniku solidních nådor p i podåvåní anti-TNF terapie [ , , , , ], a koli recentní pråce ukazuje moŞnost zvýťenÊho rizika maligního melanomu u pacient lÊ ených anti-TNF [ ].

Mírn zvýťenÊ riziko melanomu ovťem bylo zjiťt no i v populaci IBD pacient bez souvislosti s jakoukoli lÊ bou [ ], skute ný vliv anti-TNF terapie na vznik tÊto malignity proto z ståvå nejasný. Metaanalýza studií rovn Ş ukåzala, Şe pacienti lÊ ení anti-TNF preparåty m li trojnåsobn zvýťenÊ riziko non-hodgkinskÊho lymfomu (NHL) oproti b ŞnÊ populaci, není vťak jasnÊ, zda je toto riziko moŞno p i ítat samotnÊ anti-TNF terapii [ ]. V tťina pacient s NHL byla totiŞ sou asn lÊ ena thiopuriny, kterÊ jsou spojeny se zvýťeným rizikem NHL [ ]. Velmi vzåcnou, ale vysoce maligní komplikací popsanou u pacient s IBD na BL, je vznik HSTCL [ ]. Dosud bylo publikovåno n kolik desítek p ípad tÊto fatålní komplikace. Šlo p evåŞn o mladÊ jedince muŞskÊho pohlaví a vťichni doståvali konkomitantní terapii thiopuriny [ ]. Navíc vznik HSTCL byl popsån i v n kolika p ípadech monoterapie thiopuriny. Absolutní riziko vzniku HSTCL je velmi nízkÊ, nicmÊn je pot eba na n j myslet hlavn u mladých pacient muŞskÊho pohlaví lÊ ených kombinovanou lÊ bou.

I. Biosimilårní biologika Stanovisko I Biosimilårní preparåty (biosimilars) jsou biologickÊ låtky velmi podobnÊ originålním biologik m, jejichŞ biologickÊ vlastnosti nevykazují klinicky významnÊ odliťnosti od produkt originålních. V R je schvåleno uŞívåní biosimilårního infliximabu v indikacích shodných s in iximabem originålním. DostupnÊ informace v sou asnÊ dob potvrzují shodnou efektivitu a bezpe nost biosimilårního a originålního in iximabu (EL ). Rozhodnutí o typu pouŞitÊho lÊ iva by m lo být v kompetenci oťet ujícího lÊka e.

Jako biosimilårní preparåty jsou ozna ovåny novÊ verze biologických lÊ iv, kterÊ jsou originålním (referen ním) biologik m podobnÊ a sou asn u nich testovåním nelze prokåzat klinicky významnÊ odchylky ve smyslu kvality, fyzikåln -chemických vlastností, biologickÊ aktivity, bezpe nosti a terapeutickÊ ú innosti [ , ]. Výrobní postup biosimilårních preparåt je zaloŞen na stejnÊm principu, jako je tomu u referen ního produktu, v . vyuŞití Şivých bun ných linií k syntÊze proteinovÊ molekuly. Její komplexní charakter (v . terciårní a kvartÊrní sktruktury) m Şe být hlavním d vodem potenciålních rozdíl mezi referen ním a biosimilårním produktem. Pr b ŞnÊ úpravy výrobního procesu zavåd nÊ p i produkci referen ního (originålního) lÊ iva mohou rovn Ş vÊst k drobným odchylkåm mezi jednotlivými verzemi p vodního lÊku [ ].

Biosimilårní IFX (kódovÊ ozna ení CT-P ) je prvním biosimilårním preparåtem uvedeným do klinickÊ praxe pro lÊ bu IBD. Zp sob jeho uvedení do klinickÊ praxe se liťí od b ŞnÊho postupu p i vývoji nových lÊk i od postupu pouŞívanÊho u generických lÊ iv. Na zåklad analýz molekulårních vlastností a testovåním farmakokinetiky, farmakodynamiky a toxicity biosimilårního IFX byla potvrzena vysokå míra podobnosti s IFX

Doporu ení pro podåvåní biologickÊ terapie u idiopatických Hereditårny st evních angioedÊm zån t : t etí, ako prí ina aktualizovanÊ bolestí brucha vydåní

originålním [ ]. Dv rozsåhlÊ kontrolovanÊ studie u pacient s revmatoidní artritidou a ankylozující spondylitidou prokåzaly bioekvivalenci biosimilårního a originålního IFX v referen ních indikacích [ , ] a umoŞnily nåslednou extrapolaci t chto výsledk na vťechny indikace, v nichŞ je v sou asnÊ dob pouŞívån IFX originålní. Evropskå lÊkovå agentura schvålila pouŞití biosimilårního IFX v klinickÊ praxi v zå í roku [ ], od prosince je tento lÊk k dispozici i v R [ ].

V sou asnÊ dob existuje ada informací o efektivit a bezpe nosti biosimilårního IFX u pacient s IBD. V tťina t chto informací se týkå pacient naivních (d íve nelÊ ených anti-TNF preparåty) a potvrzuje klinickou ú innost a bezpe nost CT-P odpovídající zkuťenostem s originålním IFX [ – ]. Dosavadní výsledky rovn Ş sv d í pro srovnatelnou imunogenicitu biosimilårního a referen ního IFX, tato skute nost je povaŞovåna za jeden z hlavních faktor ovliv ujících moŞnost zåm ny biosimilårního a originålního IFX [ , ].

Limitovanå klinickå data neprokazují zvýťený výskyt komplikací u pacient po zåm n biosimilårního IFX za IFX referen ní (originålní) [ , – ].

DostupnÊ informace v sou asnÊ dob potvrzují shodnou efektivitu a bezpe nost biosimilårního a originålního IFX a rozhodnutí o typu pouŞitÊho lÊ iva by m lo být v kompetenci oťet ujícího lÊka e.

lený zdravotnický personål (IBD sestry), který je seznåmen s neŞådoucími ú inky terapie v etn alergických reakcí, kterÊ se mohou objevit v pr b hu aplikace lÊku a bezprost edn ní. Pacienta lze zaťkolit ve språvnÊ a bezpe nÊ aplikaci injekcí ADA a GOL, kterou m Şe nåsledn provåd t såm v domåcím prost edí [ , ]. Vzhledem k rozťi ujícímu se spektru biologických lÊ iv je nutnå trvalå edukace zdravotnických pracovník , v . sester, kterÊ BL aplikují.

J . Vybavení aplika ních místností Stanovisko J Podåvåní intravenózních infuzí by m lo probíhat ve speciåln vybavených a k tomuto ú elu ur ených místnostech, kde je p ístrojovÊ a medikamentózní vybavení pro eťení alergických reakcí.

J . Monitorovåní efektivity lÊ by a výskytu neŞådoucích ú ink Stanovisko J

Oťet ující lÊka kontroluje klinický stav pa cienta, efektivitu podåvanÊ terapie a výskyt neŞådoucích ú ink . Rozhoduje o lÊ ebnÊ strategii a eventuålním ukon ení lÊ by.

J . Databåze lÊ ených pacient

J. PodĂĄvĂĄnĂ­ biologickĂŠ terapie a monitorovĂĄnĂ­ pacient J . Aplikace infuzĂ­ nebo injekcĂ­ Stanovisko J Aplikaci infuzĂ­ nebo injekcĂ­ provĂĄdĂ­ lĂŠka nebo speciĂĄln vyĹĄkolenĂ˝ st ednĂ­ zdravotnickĂ˝ personĂĄl. Po nĂĄleĹžitĂŠm zaĹĄkolenĂ­ m Ĺže aplikaci subkutĂĄnnĂ­ch preparĂĄt provĂĄd t pacient v domĂĄcĂ­m prost edĂ­.

Aplikace infuzĂ­ s IFX nebo VDZ nebo injekcĂ­ s ADA nebo GOL provĂĄdĂ­ proĹĄko-

Stanovisko J V kaŞdÊm centru pro BL je doporu eno vÊst databåzi pacient lÊ ených biologickými preparåty pro moŞnost pr b ŞnÊho monitorovåní ú innosti lÊ by a výskytu neŞådoucích ú ink .

Literatura . Holdam AS, Bager P, Dahlerup JF. Biological therapy increases the health-related quality of life in patients with in ammatory bowel disease in a clinical setting. Scand J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / . .

.

. Armuzzi A, Pugliese D, Danese S et al.

In iximab in steroid- dependent ulcerative colitis: e ectiveness and predictors of clinical and endoscopic remission. In amm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / MIB. b e . . Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR et al. Maintenance in iximab for Crohn's disease: the ACCENT I randomised trial. Lancet ; ( ): – . . Rungoe C, Langholz E, Andersson M et al.

Changes in medical treatment and surgery rates in in ammatory bowel disease: a nationwide cohort study – .Gut ;

( ): – . doi: . / gutjnl - . . Frolkis AD, Dykeman J, Negrón ME et al.

Risk of surgery for in ammatory bowel diseases has decreased over time: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . / j.gastro.

. . . . Lichtenstein GR, Yan S, Bala M et al. In iximab maintenance treatment reduces hospitalizations, surgeries, and procedures in stulizing Crohn's disease. Gastroenterology ; ( ): – . . Bortlík M, uricovå D, Kohout P et al. Doporu ení pro podåvåní biologickÊ terapie u idiopatických st evních zån t : . vydåní.

Gastroent Hepatol ; ( ): – .

. Bortlík M. Vývoj lÊ by idiopatických st evních zån t v posledních letech.

Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Lukåť M. ObecnÊ principy biologickÊ lÊ by u IBD. In: Pavelka K et al (eds). Biologickå lÊ ba zån tlivých autoimunitních onemocn ní. Praha: Grada : – . . Lukåť M, uricovå D, Bortlík M. Doporu ení pro podåvåní biologickÊ terapie u idiopatických st evních zån t . es a Slov Gastroent a Hepatol ; ( ): – . . OCEMB Levels of Evidence Working Group. The Oxford Levels of Evidence: Oxford Centre for Evidence- Based Medicine. [online]. Available from www. cemb.net/ index.aspx?o= , . . D'Haens GR, Panaccione R, Higgins PD et al. The London position statement of the World congress of gastroenterology on biological therapy for IBD with the European Crohn's and colitis organization: when to start, when to stop, which drug to choose, and how to predict response? Am J Gastroenterol ; ( ): – ; quiz . doi: . / ajg. . . . Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: current management. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j.crohns. . . . . Mowat C, Cole A, Windsor A et al. Guidelines for the management of inflamma-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

Hereditårny pro Doporu ení angioedÊm podåvåníako bioprí ina logickÊbolestí terapiebrucha u idiopatických st evních zån t : t etí, aktualizovanÊ vydåní

tory bowel disease in adults. Gut ; ( ): – . doi: . / gut. . . . Hanauer SB, Sandborn WJ, Rutgeerts P et al. Human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody (adalimumab) in Crohn's disease: the CLASSIC- I trial. Gastroenterology ; ( ):

–

; quiz . . Colombel JF, Sandborn WJ, Rutgeerts P et al. Adalimumab for maintenance of clinical response and remission in patients with Crohn's disease: the CHARM trial. Gastroenterology ; ( ): – . . Sandborn WJ, Feagan BG, Rutgeerts P et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for Crohn's disease. N Engl J Med ; ( ): – . doi: . / NEJMoa .

. Sands BE, Feagan BG, Rutgeerts P et al. Effects of vedolizumab induction therapy for patients with Crohn's disease in whom tumor necrosis factor antagonist treatment failed. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . / j. gastro. . . . . Šerclovå Z, Ryska O, Bortlík M et al.

Doporu enÊ postupy chirurgickÊ lÊ by pacient s nespecifickými st evními zån ty – . åst: Crohnova nemoc. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . / amgh . . Yassin NA, Askari A, Warusavitarne J et al. Systematic review: the combined surgical and medical treatment of stulising perianal Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . / apt. . . Gecse KB, Bemelman W, Kamm MA et al. A global consensus on the classi cation, dia gnosis and multidisciplinary treatment of perianal fistulising Crohn's disease. Gut ; ( ): – . doi: . / gutjnl- - . . Bortlík M. Sou asný pohled na lÊ bu perianålních píťt lí u nemocných s Crohnovou chorobou. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Sands BE, Blank MA, Patel K et al.

Long-term treatment of rectovaginal stulas in Crohn's disease: response to in iximab in the ACCENT II Study. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . . Colombel JF, Schwartz DA, Sandborn WJ et al. Adalimumab for the treatment of stulas in patients with Crohn's disease. Gut ; ( ): – . doi: . / gut. . . . Van Assche G, Dignass A, Reinisch W et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Special situations. J Crohns Colitis ; : – . doi: . / j.crohns. . . .

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

. Lukåť M. Perspektivy biologickÊ lÊ by u idiopatických st evních zån t . Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Lakatos L, Kiss LS, David G et al. Incidence, disease phenotype at diagnosis, and early disease course in in ammatory bowel diseases in Western Hungary, – .

Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / ibd. .

. Peyrin-Biroulet L, Harmsen WS, Tremaine WJ et al. Surgery in a population-based cohort of Crohn's disease from Olmsted County, Minnesota ( – ). Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / ajg. . . . Galandiuk S, Kimberling J, Al- Mishlab TG et al. Perianal Crohn disease: predictors of need for permanent diversion. Ann Surg ; ( ): – ; discussion – . . Danese S, Colombel JF, Reinisch W et al. Review article: infliximab for Crohn's disease treatment- shifting therapeutic strategies after years of clinical experience. Aliment Pharmacol Ther ;

( ): – . doi: . / j.

- . . .x. . Regueiro M, Schraut W, Baidoo L et al.

In iximab prevents Crohn's disease recurrence after ileal resection. Gastroenterology ; ( ): – .e ; quiz . doi: . / j.gastro. . . . . Govani SM, Stidham RW, Higgins PD. How early to take arms against a sea of troubles? The case for aggressive early therapy in Crohn's disease to prevent brotic intestinal strictures. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j. crohns. . . . . De Cruz P, Kamm MA, Hamilton AL et al. Crohn's disease management after intestinal resection: a randomised trial.

Lancet ; ( ): – . doi: . / S - ( ) - . . Herfarth HH. Anti-tumor necrosis factor therapy to prevent Crohn's disease recurrence after surgery. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / j.cgh. . . . . Barrie A, Regueiro M. Biologic therapy in the management of extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . . Brooklyn TN, Dunnill MG, Shetty A et al.

In iximab for the treatment of pyoderma gangrenosum: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Gut ; ( ): – . . Fries W, GiofrÊ MR, Catanoso M et al.

Treatment of acute uveitis associated with Crohn's disease and sacroileitis with in iximab. Am J Gastroenterol ; ( ): – .

. Herfarth H, Obermeier F, Andus T et al.

Improvement of arthritis and arthralgia after treatment with in iximab (Remicade) in a German prospective, open- label, multicenter trial in refractory Crohn's disease. Am J Gastroenterol ; ( ): – . . LÜ erg R, Louis EV, Reinisch W et al.

Adalimumab produces clinical remission and reduces extraintestinal manifestations in Crohn's disease: results from CARE. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / ibd. . . Braun J, Brandt J, Listing J et al.

Treatment of active ankylosing spondylitis with in iximab: a randomised controlled multicentre trial. Lancet ; (

): – . . Dignass A, Lindsay JO, Sturm A et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part : current management.

J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j.crohns. . . . . Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG et al. In iximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med ;

( ): – . . Lukåť M. Biologickå lÊ ba u nemocných s ulcerózní kolitidou. Postgrad Med ; : – . . Reinisch W, Sandborn WJ, Panaccione R et al. -week e cacy of adalimumab in patients with moderately to severely active ulcerative colitis who failed corticosteroids and/ or immunosuppressants. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / MIB. b e f b . . Sandborn WJ, Colombel JF, D'Haens G et al. One-year maintenance outcomes among patients with moderately- to- severely active ulcerative colitis who responded to induction therapy with adalimumab: subgroup analyses from ULTRA . Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . / apt. . . Sandborn WJ, van Assche G, Reinisch W et al. Adalimumab induces and maintains clinical remission in patients with moderate- to- severe ulcerative colitis. Gastroenterology ; ( ): – .e – e . doi: . / j.gastro. . . . . Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C et al. Subcutaneous golimumab induces clinical response and remission in patients with moderate- to- severe ulcerative colitis. Gastroenterology ; ( ): – ; quiz e – e . doi: . / j. gastro. . . .

. Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C et al. Subcutaneous golimumab maintains clinical response in patients with moderate- to- severe ulcerative colitis. Gastroenterology ; ( ): – .e . doi: . / j.gastro. . . .

Doporu ení pro podåvåní biologickÊ terapie u idiopatických Hereditårny st evních angioedÊm zån t : t etí, ako prí ina aktualizovanÊ bolestí brucha vydåní

. Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med ; ( ): – . doi: . / NEJMoa . . Lukåť M. Vedolizumab v lÊ b ulcerózní kolitidy. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Järnerot G, Hertervig E, Friis- Liby I et al. In iximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebo- controlled study. Gastroenterology ; ( ): – . . Monterubbianesi R, Aratari A, Armuzzi A et al. In iximab three-dose induction regimen in severe corticosteroid-refractory ulcerative colitis: early and late outcome and predictors of colectomy. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . /j.crohns. . . . . Laharie D, Bourreille A, Branche J et al.

Ciclosporin versus infliximab in patients with severe ulcerative colitis refractory to intravenous steroids: a parallel, open- label randomised controlled trial. Lancet ;

( ): – doi: . /S ( ) - .. . Chang KH, Burke JP, Co ey JC. In iximab versus cyclosporine as rescue therapy in acute severe steroid- refractory ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis ; ( ): – . doi: . / s - - - . . Rosen MJ, Minar P, Vinks AA. Review article: applying pharmacokinetics to optimise dosing of anti-TNF biologics in acute severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . / apt. . . Gibson DJ, Heetun ZS, Redmond CE et al. An accelerated in iximab induction regimen reduces the need for early colectomy in patients with acute severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol ; :

–

. . Narula N, Fine M, Colombel JF et al.

Systematic Review: Sequential Rescue Therapy in Severe Ulcerative Colitis: Do the Bene ts Outweigh the Risks? In amm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / MIB. .

. Sandborn WJ, Hanauer SB. In iximab in the treatment of Crohn's disease: a user's guide for clinicians. Am J Gastroenterol ; ( ): – . . Gisbert JP, Marín AC, McNicholl AG et al. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of a second anti-TNF in patients with inflammatory bowel disease whose previous anti-TNF treatment has failed. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . / apt.

. . Rahier JF, Ben- Horin S, Chowers Y et al.

European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management

of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis ;

( ): – . doi: . / j.crohns. . . . . Stehlík J, Mareť K, Lukåť M et al. Doporu ení pro vakcinaci nemocných s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou na imunosupresivní a biologickÊ lÊ b . es a Slov Gastroent a Hepatol ; ( ): – . . Keane J, Gershon S, Wise RP et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha- neutralizing agent. N Engl J Med ; ( ): – . . Nathan DM, Angus PW, Gibson PR. Hepatitis B and C virus infections and anti-tumor necrosis factor-alpha therapy: guidelines for clinical approach. J Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . . Šperl J, Špi åk J, Lukåť M. Hepatologický dodatek ke lånku: Doporu ení pro vakcinaci a profylaxi infek ních chorob u nemocných s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou lÊ ených imunosupresivy a biologickou lÊ bou. es a Slov Gastroent a Hepatol; ( ): – . . Husa P, Šperl J, Urbånek P et al. Doporu ený postup diagnostiky a lÊ by chronickÊ hepatitidy B. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Mohan N, Edwards ET, Cupps TR et al.

Demyelination occurring during anti-tumor necrosis factor alpha therapy for in ammatory arthritides. Arthritis Rheum ; ( ): – . . Thomas CW, Weinshenker BG, Sandborn WJ. Demyelination during anti-tumor necrosis factor alpha therapy with in iximab for Crohn's disease. In amm Bowel Dis ; ( ): – .

. Cleynen I, Vermeire S. Paradoxical in ammation induced by anti-TNF agents in patients with IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / nrgastro. . . . Chung ES, Packer M, Lo KH et al. Randomized, double-blind, placebo- controlled, pilot trial of infliximab, a chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor-alpha, in patients with moderate- to- severe heart failure: results of the anti-TNF Therapy Against Congestive Heart Failure (ATTACH) trial. Circulation ; ( ):

– . . Kalman RS, Hartshorn K Farraye FA. Does a personal or family history of malignancy preclude the use of immunomodulators and biologics in IBD. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / MIB. . . Van Assche G, Lewis JD, Lichtenstein GR et al. The London position statement of the World Congress of Gastroenterology on Biological Therapy for IBD with

the European Crohn's and Colitis Organisation: safety. Am J Gastroenterol ; ( ): – ; quiz , . doi: . / ajg. . . . Jauregui- Amezaga A, Turon F, Ordås I et al. Risk of developing tuberculosis under anti-TNF treatment despite latent infection screening. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j.crohns. . . . . European Medicines Agency. EPAR – Product Information. Entyvio. EMA: Volume , . . Goodhand JR, Alazawi W Rampton DS. Systematic review: Clostridium di cile and in ammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther ;

( ): – . doi: . / j.

- . . .x. . Sinh P, Barrett TA, Yun L. Clostridium difficile infection and inflammatory bowel disease: a review. Gastroenterol Res Pract ; : . doi: . / / . . Issa M, Vijayapal A, Graham MB et al.

Impact of Clostridium di cile on in ammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . . Annese V, Duricova D, Gower- Rousseau C et al. Impact of new treatments on hospitalisation, surgery, infection, and mortality in IBD: a focus paper by the epidemiology committee of ECCO. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / ecco- jcc/ jjv .

. Brandse JF, van den Brink GR, Wildenberg ME et al. Loss of in iximab into feces is associated with lack of response to therapy in patients with severe ulcerative colitis.

Gastroenterology ; ( ): – . e . doi: . / j.gastro. . . . . Fasanmade AA, Adedokun OJ, Olson A et al. Serum albumin concentration: a predictive factor of in iximab pharmacokinetics and clinical response in patients with ulcerative colitis. Int J Clin Pharmacol Ther ; ( ): – .

. Malí kovå K, Bortlík M, uricovå D et al. Vliv albuminemie na farmakokinetiku in iximabu u nemocných s idiopatickými st evními zån ty. es a Slov Gastroent a Hepatol ; ( ): – .

. Yarur AJ, Jain A, Sussman DA et al. The association of tissue anti-TNF drug levels with serological and endoscopic disease activity in in ammatory bowel disease: the ATLAS study. Gut ; ( ): – . doi: . / gutjnl- - .

. Oussalah A, Evesque L, Laharie D et al. A multicenter experience with in iximab for ulcerative colitis: outcomes and predictors of response, optimization, colectomy, and hospitalization. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / ajg. . .

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

Hereditårny pro Doporu ení angioedÊm podåvåníako bioprí ina logickÊbolestí terapiebrucha u idiopatických st evních zån t : t etí, aktualizovanÊ vydåní

. Schnitzler F, Fidder H, Ferrante M et al.

Long-term outcome of treatment with infliximab in patients with Crohn's disease: results from a single-centre cohort. Gut ; ( ): – . doi: . / gut. . .

. Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W et al. In iximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn's disease. N Engl J Med ; ( ):

– . doi: . / NEJMoa .

. Panaccione R, Ghosh S, Middleton S et al.

Combination therapy with in iximab and azathioprine is superior to monotherapy with either agent in ulcerative colitis. Gastroenterology ; ( ): – .

. Nanda KS, Cheifetz AS Moss AC. Impact of antibodies to infliximab on clinical outcomes and serum infliximab levels in patients with in ammatory bowel disease (IBD): a meta-analysis. Am J Gastroenterol ; ( ): – ; quiz . doi: . / ajg. .

.

. Yarur AJ, Deshpande AR, Sussman DA et al. Serum adalimumab levels and antibodies correlate with endoscopic intestinal in ammation and in ammatory markers in patients with in ammatory bowel disease. Gastroenterology ; ( ): S – S .

. Vermeire S, Noman M, Van Assche G et al. E ectiveness of concomitant immunosuppressive therapy in suppressing the formation of antibodies to in iximab in Crohn's disease. Gut ; ( ): – .

. Feagan BG, McDonald JW, Panaccione R et al. Methotrexate in combination with in iximab is no more e ective than in iximab alone in patients with Crohn's disease.

Gastroenterology ; ( ): – . doi: . / j.gastro. . . . . Sokol H, Seksik P, Carrat F et al. Usefulness of co- treatment with immunomodulators in patients with in ammatory bowel disease treated with scheduled in iximab maintenance therapy. Gut ; ( ):

– . doi: . / gut. . . . Osterman MT, Haynes K, Delzell E et al.

E ectiveness and safety of immunomodulators with anti-tumor necrosis factor therapy in Crohn's disease. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – ; quiz e , e . doi: . / j.cgh. . . . . Oussalah A, Chevaux JB, Fay R et al.

Predictors of infliximab failure after azathioprine withdrawal in Crohn's disease treated with combination therapy. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / ajg. . . . Drobne D, Bossuyt P, Breynaert C et al. Withdrawal of immunomodulators after co- treatment does not reduce trough level of in iximab in patients with Crohn's disease. Clin Gastroenterol Hepa-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

tol ; ( ): – . doi: . / j. cgh. . . . . Paul S, Moreau AC, Del Tedesco E et al.

Pharmacokinetics of adalimumab in inflammatory bowel diseases: a systematic review and meta-analysis. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / MIB. . . Gisbert JP, PanÊs J. Loss of response and requirement of in iximab dose intensi cation in Crohn's disease: a review. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / ajg. . . . Caspersen S, Elkjaer M, Riis L et al. Infliximab for inflammatory bowel disease in Denmark – : clinical outcome and follow-up evaluation of malignancy and mortality. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – ; quiz . doi: . / j.cgh. . . . . Bortlik M, Duricova D, Malickova K et al. In iximab trough levels may predict sustained response to infliximab in patients with Crohn's disease. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j. crohns. . . .

. Vande Casteele N, Ferrante M, Van Assche G et al. Trough concentrations of infliximab guide dosing for patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . / j.gastro. . . . . Brandse JF, Mathôt RA, van der Kleij D et al. Pharmacokinetic features and presence of antidrug antibodies associate with response to in iximab induction therapy in patients with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / j. cgh. . . . . Adedokun OJ, Sandborn WJ, Feagan BG et al. Association between serum concentration of in iximab and e cacy in adult patients with ulcerative colitis. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . / j.gastro. . . . . Mazor Y, Almog R, Kopylov U et al.

Adalimumab drug and antibody levels as predictors of clinical and laboratory response in patients with Crohn's disease.

Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . / apt. . . Steenholdt C, Brynskov J, Thomsen O et al. Individualised therapy is more cost-effective than dose intensification in patients with Crohn's disease who lose response to anti-TNF treatment: a randomised, controlled trial.

Gut ; ( ): – . doi: . / gutjnl- - . . Roblin X, Marotte H, Rinaudo M et al.

Association between pharmacokinetics of adalimumab and mucosal healing in patients with in ammatory bowel diseases.

Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / j.cgh. . . . . Vaughn BP, Martinez- Vazquez M, Patwardhan VR et al. Proactive therapeutic concentration monitoring of infliximab may improve outcomes for patients with in ammatory bowel disease: results from a pilot observational study. In amm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / MIB. . . A f W, Loftus EV, Faubion WA et al.

Clinical utility of measuring in iximab and human anti-chimeric antibody concentrations in patients with in ammatory bowel disease. Am J Gastroenterol ; ( ):

– . doi: . / ajg. . . . Roblin X, Rinaudo M, Del Tedesco E et al. Development of an algorithm incorporating pharmacokinetics of adalimumab in in ammatory bowel diseases. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / ajg. . . . Steenholdt C, Molazahi A, Ainsworth MA et al. Outcome after discontinuation of in iximab in patients with in ammatory bowel disease in clinical remission: an observational Danish single center study. Scand J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / . . .

. Louis E, Mary JY, Vernier- Massouille G et al. Maintenance of remission among patients with Crohn's disease on antimetabolite therapy after in iximab therapy is stopped. Gastroenterology ; :

– ; quiz e . doi: . / j.gastro. . . . . Molander P, Färkkilä M, Salminen K et al. Outcome after discontinuation of TNF -blocking therapy in patients with inflammatory bowel disease in deep remission. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / MIB. . . Bortlik M, Duricova D, Machkova N et al.

Discontinuation of anti-tumor necrosis factor therapy in in ammatory bowel disease patients: a prospective observation. Scand J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / . . . . Torres J, Boyapati RK, Kennedy NA et al. Systematic review of e ects of withdrawal of immunomodulators or biologic agents from patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . / j.gastro. . . . . Pariente B, Laharie D. Review article: why, when and how to de- escalate therapy in in ammatory bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther ; ( ):

–

. doi: . / apt. . . van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB et al. The second European evidenced-based consensus on reproduction and

Doporu ení pro podåvåní biologickÊ terapie u idiopatických Hereditårny st evních angioedÊm zån t : t etí, ako prí ina aktualizovanÊ bolestí brucha vydåní

pregnancy in in ammatory bowel disease.

J Crohns Colitis ; ( ): – . . Nguyen GC, Seow CH, Maxwell C et al. The Toronto Consensus Statements for the Management of Inflammatory Bowel Disease in Pregnancy. Gastroenterology . S – ( ) – . doi: . / j.gastro. . . . . Bortlik M, Machkova N, Duricova D et al. Pregnancy and newborn outcome of mothers with in ammatory bowel diseases exposed to anti-TNF- therapy during pregnancy: three- center study. Scand J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / . . . . Bortlik M, Duricova D, Machkova N et al. Impact of anti-tumor necrosis factor alpha antibodies administered to pregnant women with in ammatory bowel disease on long-term outcome of exposed children.

In amm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / .MIB. . . f. . Mahadevan U, Wolf DC, Dubinsky M et al. Placental transfer of anti-tumor necrosis factor agents in pregnant patients with in ammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – ; quiz e . doi: . / j.cgh. . . .

. Zelinkova Z, van der Ent C, Bruin KF et al. Effects of discontinuing anti-tumor necrosis factor therapy during pregnancy on the course of in ammatory bowel disease and neonatal exposure. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / j.cgh. . . . . Šerclovå Z, Ryska O, Bortlík M et al.

Doporu enÊ postupy chirurgickÊ lÊ by pacient s nespecifickými st evními zån ty – . åst: p edopera ní p íprava. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . / amgh . . PanÊs J, Bouzas R, Chaparro M et al.

Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . / j.

- . . .x. . Narula N, Charleton D, Marshall JK. Meta-analysis: peri- operative anti-TNF

treatment and post-operative complications in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . / apt.

. . Kopylov U, Ben- Horin S, Zmora O et al.

Anti-tumor necrosis factor and postoperative complications in Crohn's disease: systematic review and meta-analysis. In amm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / ibd. .

. Rosenfeld G, Qian H, Bressler B. The risks of post-operative complications following pre-operative infliximab therapy for Crohn's disease in patients undergoing abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j. crohns. . . . . Lau C, Dubinsky M, Melmed G et al. The impact of preoperative serum anti-TNF

therapy levels on early postoperative outcomes in in ammatory bowel disease surgery. Ann Surg ; ( ): – . doi: . / SLA. . . Liu Z, Song H, Shen B. Pouchitis: prevention and treatment. Curr Opin Clin Nutr Metab Care ; ( ): – . doi: . / MCO. . . Pardi DS, D'Haens G, Shen B et al.

Clinical guidelines for the management of pouchitis. In amm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / ibd. . . Herfarth HH, Long MD, Isaacs KL. Use of biologics in pouchitis: a systematic review.

J Clin Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / MCG. .

. Bajer L, KamenĂĄ D, SticovĂĄ E et al.

Idiopatický st evní zån t u pacient s primårní sklerozující cholangitidou – samostatný fenotyp IBD. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Hyams J, Crandall W, Kugathasan S et al. Induction and maintenance infliximab therapy for the treatment of moderate- to- severe Crohn's disease in children.

Gastroenterology ; ( ): – . . Hyams JS, Griffiths A, Markowitz J et al. Safety and efficacy of adalimumab for moderate to severe Crohn's disease in children. Gastroenterology ;

( ): – . doi: . / j.gastro. . . . . Hyams J, Damaraju L, Blank M et al.

Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / j.cgh. . . . . Turner D, Travis SP, Gri ths AM et al.

Consensus for managing acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review and joint statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBD Working Group of ESPGHAN. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / ajg. . . . De Ridder L, Rings EH, Damen GM et al. In iximab dependency in pediatric Crohn's disease: long-term follow-up of an unselected cohort. In amm Bowel Dis ; ( ):

– . . Duricova D, Pedersen N, Lenicek M et al. Infliximab dependency in children with Crohn's disease. Aliment Pharmacol

Ther ; ( ): – . doi: . / j.

- . . .x. . Wewer V, Riis L, Vind I et al. In iximab dependency in a national cohort of children with Crohn's disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr ; ( ): – . . Volonaki E, Mutalib M, Kiparissi F et al. Adalimumab as a second-line biological therapy in children with refractory ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / MEG. . . Steenholdt C, Svenson M, Bendtzen K et al. Severe infusion reactions to infliximab: aetiology, immunogenicity and risk factors in patients with in ammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . / j.

-

. . .x.

. Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RD et al. Serious infection and mortality in patients with Crohn's disease: more than years of follow-up in the TREAT™ registry. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / ajg. . . . Toruner M, Loftus EV, Harmsen WS et al. Risk factors for opportunistic infections in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology ;

( ): – . doi: . / j.gastro. . . . . Fidder H, Schnitzler F, Ferrante M et al. Long-term safety of infliximab for the treatment of in ammatory bowel disease: a single-centre cohort study. Gut ; ( ): – . doi: . / gut. . . . Schneeweiss S, Korzenik J, Solomon DH et al. In iximab and other immunomodulating drugs in patients with in ammatory bowel disease and the risk of serious bacterial infections. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . / j.

- . . .x. . Duricova D, Bortlik M, Komarek V et al. W skin complications during therapy with anti-TNF preparations: experience of a single centre. Gastroenterology ; : S . . Fiorino G, Allez M, Malesci A et al. Review article: anti TNF-alpha induced psoriasis in patients with in ammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . / j.

- . . .x. . Rahier JF, Buche S, Peyrin-Biroulet L et al. Severe skin lesions cause patients with inflammatory bowel disease to discontinue anti-tumor necrosis factor therapy. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / j. cgh. . . . . Beigel F, Schnitzler F, Paul Laubender R et al. Formation of antinuclear and dou-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

Hereditårny pro Doporu ení angioedÊm podåvåníako bioprí ina logickÊbolestí terapiebrucha u idiopatických st evních zån t : t etí, aktualizovanÊ vydåní

ble-strand DNA antibodies and frequency of lupus-like syndrome in anti-TNF- antibody-treated patients with in ammatory bowel disease. In amm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / ibd. . . Vermeire S, Noman M, Van Assche G et al. Autoimmunity associated with anti-tumor necrosis factor alpha treatment in Crohn's disease: a prospective cohort study.

Gastroenterology ; ( ): – . . Subramanian S, Yajnik V, Sands BE et al. Characterization of patients with in iximab-induced lupus erythematosus and outcomes after retreatment with a second anti-TNF agent. In amm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / ibd. .

. Peyrin-Biroulet L, Deltenre P, de Suray N et al. E cacy and safety of tumor necrosis factor antagonists in Crohn's disease: meta-analysis of placebo- controlled trials.

Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / j.cgh. . . . . Long MD, Martin CF, Pipkin CA et al.

Risk of melanoma and nonmelanoma skin cancer among patients with in ammatory bowel disease. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . / j. gastro. . . . . Singh S, Nagpal SJ, Murad MH et al.

In ammatory bowel disease is associated with an increased risk of melanoma: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / j.cgh. . .

. . Siegel CA, Marden SM, Persing SM et al. Risk of lymphoma associated with combination anti-tumor necrosis factor and immunomodulator therapy for the treatment of Crohn's disease: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / j.cgh. . . . . Mackey AC, Green L, Leptak C et al.

Hepatosplenic T cell lymphoma associated with in iximab use in young patients treated for inflammatory bowel disease: update. J Pediatr Gastroenterol Nutr ; ( ): – . . Magro F, Peyrin-Biroulet L, Sokol H et al.

Extra- intestinal malignancies in inflammatory bowel disease: results of the rd ECCO Pathogenesis Scientific Workshop (III). J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j.crohns. . . . . Schreiber S, PanÊs J, Kwon B et al.

Biosimilar infliximab for inflammatory bowel disease: from concepts to clinical practice. Case study illustrated with CT- P . Expert Rev Gastroenterol Hepatol ; (Suppl ): – . doi: . / . . . . European Medicines Agency. Questions and answers on biological medicines (similar biological medicinal products).

EMA: Volume , .

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

. Reinisch W, Louis E, Danese S. The scientific and regulatory rationale for indication extrapolation: a case study based on the infliximab biosimilar CT- P . Expert Rev Gastroenterol Hepatol ; (Suppl ): – . doi: . / . . . . Park W, Hrycaj P, Jeka S et al. A randomised, double-blind, multicentre, parallel- group, prospective study comparing the pharmacokinetics, safety, and e cacy of CT- P and innovator in iximab in patients with ankylosing spondylitis: the PLANETAS study. Ann Rheum Dis ; : – .

. Yoo DH, Hrycaj P, Miranda P et al.

A randomised, double-blind, parallel- group study to demonstrate equivalence in e cacy and safety of CT- P compared with innovator in iximab when coadministered with methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: the PLANETRA study.

Ann Rheum Dis ; ( ): – . doi: . / annrheumdis- - . . Hlavaty T, Letkovsky J. Biosimilars in the therapy of in ammatory bowel diseases. Eur J Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / MEG. . . Lukåť M. Remsima™ – první biosimilårní infliximab. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Jung YS, Park DI, Kim YH et al. E cacy and safety of CT- P , a biosimilar of in iximab, in patients with in ammatory bowel disease: a retrospective multicenter study.

J Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / jgh. . . Farkas K, Rutka M, Bålint A et al.

Efficacy of the new infliximab biosimilar CT- P induction therapy in Crohn's disease and ulcerative colitis – experiences from a single center. Expert Opin Biol Ther ; ( ): – . doi: . / . . . . Gecse KB, Lovåsz BD, Farkas K et al.

Efficacy and safety of the biosimilar infliximab CT- P treatment in inflammatory bowel diseases: a prospective, multicentre, nationwide cohort. J Crohns Colitis ; ( ):

– . doi: . / ecco- jcc/ jjv . . Kone ný M. Naťe zkuťenosti s podåvåním biosimilårního infliximabu nemocným s IBD. Gastroent Hepatol ; (Suppl ): S . . Jahnsen J, Detlie TE, Vatn S et al. Biosimilar in iximab (CT- P ) in the treatment of in ammatory bowel disease: A Norwegian observational study. Expert Rev Gastroenterol Hepatol ; (Suppl ): – . doi: . / . . . . Ben- Horin S, Yavzori M, Benhar I et al.

Cross- immunogenicity: antibodies to in i-

ximab in Remicade-treated patients with IBD similarly recognise the biosimilar Remsima. Gut ; pii: gutjnl- - . doi: . / gutjnl- - . . MalĂ­ kovĂĄ K, uricovĂĄ D, BortlĂ­k M et al. Serum trough infliximab levels: a comparison of three di erent immunoassays for the monitoring of CT- P (infliximab) treatment in patients with inflammatory bowel disease. Biologicals ; ( ):

– . doi: . / j.biolo gicals. . . .

. Sieczkowska J, Jarz bicka D, Banaszkiewicz A et al. Switching between in iximab originator and biosimilar in paediatric patients with in ammatory bowel disease. Preliminary observations. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / ecco- jcc/ jjv

. . Nikiphorou E, Kautiainen H, Hannonen P et al. Clinical effectiveness of CT- P (Infliximab bio similar) used as a switch from Remicade (infliximab) in patients with established rheumatic disease. Report of clinical experience based on prospective observational data. Expert Opin Biol Ther ; ( ): – . doi: . / . .

. . Park SH, Kim YH, Lee JH et al.

Post-marketing study of biosimilar infliximab (CT- P ) to evaluate its safety and e cacy in Korea. Expert Rev Gastroenterol Hepatol ; (Suppl ): – . doi: . / . . .

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

MU Dr. Martin Bortlík, Ph.D. KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s. a . LF UK a ÚVN Praha Jankovcova

/ c Praha mbortlik@seznam.cz

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina IBD: original bolestĂ­ brucha article

doi: . /amgh

Biosimilar in iximab CT-P treatment in patients with in ammatory bowel diseases – a one-year, single-centre retrospective study Skúsenosti s lie bou biosimilårnym in iximabom CT-P

u pacientov s neťpeci ckými zåpalovými ochoreniami reva – retrospektívna ťtúdia T. Hlavaty, A. Krajcovicova, I. Sturdik, J. Letkovsky, T. Koller, J. Toth, M. Huorka IBD Center, Subdepartment of Gastroenterology and Hepatology, th Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Comenius University and University Hospital Bratislava, Slovak Republic

Summary: Background and Aims: CT-P is the rst approved in iximab (IFX) biosimilar drug. It has been proven to be equivalent to in iximab in several rheumatoid disorders; however, limited e cacy data are available for its use in in ammatory bowel disease. We evaluated our -year clinical data with CT-P to assess its e cacy and safety in in ammatory bowel disease patients.

Methods: This retrospective cohort study included all consecutive Crohn’s disease (CD) or ulcerative colitis (UC) patients treated between March and April . Clinical remission was evaluated at weeks after the rst induction treatment. Sustained clinical responses during CT-P maintenance treatments were assessed every eight weeks, both in CT-P -induced patients and those switching from IFX. Results: The cohort included in ammatory bowel disease patients ( CD, six UC). There was a median of ve CT-P administrations per patient (range: – ) and a total of total infusions. Thirteen patients (nine CD, four UC) underwent CT-P induction, and % achieved clinical remission ( / CD, / UC) by week . A sustained clinical response was observed in % of patients ( / CD, / UC) at week . Twelve patients ( CD, two UC) switched from in iximab, and % showed a sustained clinical response at week , . % ( / CD, / UC) at week , and % ( / CD, / UC) at week . Four CD patients discontinued CT-P therapy because they experienced infusion reactions or psoriasiform skin rashes, or because they showed a loss of response. Conclusion: Our data indicate that CT-P is comparable to IFX in terms of e ectiveness and safety.

Key words: Crohn’s disease – ulcerative colitis – therapy – in iximab – biosimilar – CT-P – retrospective study Súhrn: Úvod: CT-P je prvým schvåleným biosimilårom in iximabu. Jeho ekvivalencia s in iximabom bola potvrdenå v reumatologických ťtúdiåch avťak skúsenosti s jeho pouŞitím pri lie be neťpeci ckých revných zåpalov sú obmedzenÊ. Cie : Zhodnoti ú innos a bezpe nos lie by CT-P u pacientov s neťpeci ckými revnými zåpalmi po as prvÊho roka jeho klinickÊho pouŞívania. Metódy: Realizovali sme retrospektívnu ťtúdiu, do ktorej boli zaradení vťetci konzekutívni pacienti s Crohnovou chorobou (CD) alebo ulceróznou kolitídou (UC), ktorí boli lie ení v období od marca do apríla a boli im podanÊ aspo tri infúzie CT-P alebo ukon ili lie bu skôr z dôvodu neŞiaducej reakcie. Klinickå remisia bola zhodnotenå v . týŞdni po zahåjení induk nej lie by. U asti pacientov bol CT-P zamenený za IFX, ktorý uŞívali ako udrŞiavaciu lie bu (switch), v ase zåmeny boli vťetci v klinickej remisii. Pretrvåvajúca klinickå odpove bola hodnotenå kaŞdých osem týŞd ov u pacientov, ktorí zahåjili lie bu aj u tých, ktorým bola lie ba zamenenå. Výsledky: Kohorta pozoståvala z pacientov s neťpeci ckými revnými zåpalmi ( CD, ťes UC).

Spolu bolo podaných infúzií, mediån podaných infúzií bol (rozmedzie – ) . Trinås pacientov (devä CD, ťtyri UC) doståvalo CT-P ako induk nú lie bu a % ( / CD, / UC) dosiahlo klinickú remisiu do týŞd a a spomedzi tých, o dosiahli remisiu malo pretrvåvajúcu klinickú odpove v . týŞdni % ( / CD, / UC) pacientov. U pacientov ( CD, dva UC) bol in iximab zmenený na CT-P , spomedzi nich malo pretrvåvajúcu klinickú odpove % v . týŞdni, , % ( / CD, / UC) v týŞdni

a % ( / CD, / UC) v týŞdni . U ťtyroch pacientov s CD bola lie ba CT-P ukon enå pre infúzne reakcie, psoriatiformnÊ koŞnÊ lÊzie a stratu odpovede. Zåver: Naťe skúsenosti nazna ujú, Şe biosimilårny in iximab CT-P vykazuje porovnate#nú ú innos a bezpe nos ako originålny in iximab.

K ú ovÊ slovå: Crohnova choroba – ulcerózna kolitída – terapia – in iximab – biosimilår – CT-P – retrospektívna ťtúdia

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 27–36

Hereditárny Biosimilar in angioedém iximab CT-P13 ako treatment prí ina bolestí in patients bruchawith in ammatory bowel diseases – a one-year, single-centre retrospective study

Introduction Inflammatory bowel diseases (IBD), including ulcerative colitis (UC) and Crohn’s disease (CD), are idiopathic, chronic, relapsing in ammatory conditions of the gastrointestinal tract.

Inadequate treatment of moderate-to-severe IBD can result in disease progression, leading to intestinal and extraintestinal complications, major abdominal surgery, and disability [ ].

Infliximab (IFX) was the first FDA-approved monoclonal antibody targeting tumor necrosis factor (TNF- ).

IFX treatment has shown significant success in patients with moderate-to-severe luminal and stulising CD, moderate-to-severe UC, and several extraintestinal IBD complications in both children and adults [ – ]. However, IFX is costly, which limits its a ordability [ ].

Biosimilars are copies of biologic medicinal products. They have similar physicochemical characteristics, biological activity, clinical efficacy, and safety. CT-P was the first IFX biosimilar approved for use in adults and children with CD and UC [ ].

CT-P costs less than IFX, which increases the acces sibility of this bio logical therapy for low-income patients [ , ]. In fact, economic model l ing analyses predicted that CT-P would yield significant cost savings compared with IFX [ , ].

CT-P and IFX have identical aminoacid sequences, and are produced us ing the same human/ mouse cell hybrid clone technology [ , ].

However, because bio similars are manufactured in vitro, they possess subtle structural heterogeneity that could a ect their e cacy or immunogenicity [ , ]. Therefore, there is a critical need for reports describing the clinical results of newly introduced biosimilars, especially those describing treatments for indications that have not been formally studied.

Thus far, two head-to-head clinical trials have been performed compar-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 27–36

ing CT-P and infliximab for rheumatologic conditions. The first was a Phase I trial called PLANETAS that studied ankylosing spondylitis patients [ ]. The second was a Phase III trial called PLANETRA [ ]. This study enrolled patients with rheumatoid arthritis who still had active disease despite receiv ing methotrexate treatment [ , ]. Both trials showed that CT-P was comparable to IFX in terms of efficacy and safety, and the treatment was general ly well tolerated. Reports regarding CT-P in the IBD field are limited. Consequently, questions have been raised about its e cacy, safety, and interchangeability with IFX in IBD [ , , ].

In Slovakia, CT-P first became available in February . Our tertiary care hospital implemented CT-P

treatment for IBD patients soon after.

The aim of our study was to retrospectively assess CT-P ’s ef ficacy and safety in IBD patients over the rst months after the drug became available.

also included patients with IFX who were switched to CT-P . The induction regime consisted of three mg/kg CT-P infusions administered intravenously at weeks , and . All patients who achieved remission by week were converted to CT-P maintenance treatment.

Maintenance treatment consisted of intravenous mg/kg CT-P infusions administered every eight weeks; however, this regime was increased to an infusion every four weeks if the physician noted a loss of response (LOR). Remission and LOR are de ned in the CT-P ef ficacy and safety evaluation section. The inclusion criteria for the whole cohort of the present study were as follows: if the patient had received at least three CT-P infusions prior to the end of the study period, or if treatment had to be terminated due to an adverse event.

The patients received concomitant treatment with mesalazine, prednisone, or azathioprine if the gastroenterologist deemed it clinically necessary.

Materials and Methods

Clinicopathological variables The clinical and laboratory data of all eligible patients at baseline and follow-up were extracted from the patients’ electronic health records in the hospital information system.

The baseline data collected included demographic and clinical characteristics such as age, sex, disease duration, disease location, disease behaviour defined by the Montreal classification [ ], use of concomitant medication, use of previous anti-TNF- therapy, and history of major IBD-related abdominal surgery. For patients who switched from IFX maintenance therapy, the duration and dosing of the prior IFX treatments were also retrieved.

The following data were collected at baseline and every subsequent follow-up visit: clinical activity, clinical assessment of perianal stulas, disease-related quality of life (QoL), use of

Study design and patient selection This retrospective, single-centre cohort study included all consecutive adult ( years old) patients with CD or UC who were treated with CT-P in the IBD centre of the Department of Internal Medicine, University Hospital Bratislava, Ruzinov, Slovakia between March and April . This study was reviewed and approved by the Ethics Committee of the University Hospital Bratislava. All data in the research database were anonymised by replacing each subject’s personal identification data with a unique research ID number. All subjects provided written, informed consent approving use of their clinical and laboratory data for analyses.

CT-P was used for induction or maintenance treatment in patients with moderate-to-severe IBD. The study group on maintenance therapy

Biosimilar in iximab CT-P13 treatment in patients with in ammatory bowel diseases Hereditårny – a one-year, angioedÊm single-centre ako prí ina retrospective bolestí brucha study

Tab. . Clinical and demographic characteristics of the cohort at baseline.

Tab. . KlinickĂŠ a demogra ckĂŠ charakteristiky kohorty.

All patients (n = ) male/female median age (range) in years median disease duration (range) in years

location (%)a

Induction CD (n = )

Switch

UC (n = )

CD (n = )

UC (n = )

/

/

/

/

/

( – )

. ( . – . )

. ( . – . )

. ( . – . )

. ( . – )

. ( . – . )

. ( . – . )

. ( . – . )

. ( . – . )

. ( . – . )

–

L : ( %)

E :

L : ( %)

E :

–

L : ( %)

E : ( %)

L : ( %)

E : ( %)

–

L : ( %)

E : ( %)

L : ( %)

E : ( %)

–

L :

–

L : ( %)

–

–

B : ( %)

–

B : ( %)

–

–

B : (

%)

–

B :

–

–

B : ( %)

–

B : ( %)

–

IBD surgery (%)

( %)

( %)

( %)

current smoking (%)

( %)

(

%)

( %)

corticosteroids (%)

( %)

(

%)

( %)

azathioprine (%)

( %)

( %)

( %)

( %)

( %)

adalimumab (%)

–

( %)

past episodic IFX use

–

(

%)

( %)

( – )

( – )

behavior (%)a

concomitant therapy at baseline

previous anti-TNF- exposure

median number of IFX infusions before switch (range)

a according to the Montreal classi cation CD – Crohn’s disease, UC – ulcerative colitis, IBD – in ammatory bowel disease, IFX – in iximab, TNF- – tumor necrosis factor

concomitant im munosuppres sive medication, and C-reactive protein (CRP) levels, when available. CD and UC clinical activity was assessed at every visit using the Harvey-Bradshaw index (HBI) and the partial Mayo score (pMayo), respectively [ – ].

The pMayo score was used instead of the total Mayo score because not all patients underwent colonoscopy during CT-P therapy. The disease-related QoL was assessed at each visit using the short Inflammatory Bowel Diseases Questionnaire (sIBDQ) [ ].

CT-P e cacy and safety evaluation Clinical remission of CD patients was de ned as having an HBI score < and no active fistulas (i.e. closure of all draining fistulae, no perianal pain,

and no signs of fistula sepsis) [ ].

Clinical remission of UC patients was defined as a pMayo score < [ ].

Patients who achieved clinical remission with CT-P induction progressed to CT-P maintenance therapy.

Both the induction patients and those patients who switched to CT-P from IFX maintenance therapy were evaluated for sustained clinical response every eight weeks. Sustained clinical response for CD patients was defined as fol lows: the HBI score did not increase by more than two points, any stulas remained inactive, and no adverse events or LOR leading to CT-P discontinuation occurred. Sustained clinical response for UC patients was defined as follows: the pMayo score did not increase by more than one point and no adverse events or

LOR leading to CT-P discontinuation occurred.

Adverse events of special interest Adverse events of special interest were collected at each follow-up visit.

These adverse events included severe or opportunistic infections, acute or delayed hypersensitivity reactions, treatment discontinuation due to side e ects, and IBD-related hospital admission or surgery.

Statistical analyses Statistical tests were performed using SPSS . software (IBM SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Graphs were plotted using Analyse-it in Microsoft Excel (Analyse-it Software Ltd, Leeds, UK). Nominal and ordinal variables, such as clinical characteristics, clinical

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 27â&#x20AC;&#x201C;36

Hereditárny Biosimilar in angioedém iximab CT-P13 ako treatment prí ina bolestí in patients bruchawith in ammatory bowel diseases – a one-year, single-centre retrospective study

6 p = 0.02 5

HBI

4 3 2 1 0 D0

W2

W6

W14

Graph . Harvey-Bradshaw index score in Crohn’s disease patients during CT-P induction therapy. The box plot horizontal lines from top to bottom represent the maximum, upper quartile, median, lower quartile, and minimum values. The change in median values (▲) are plotted with a thick black line. The p value was calculated using the Wilcoxon rank sum test comparing W to W .

Graf . Harvey-Bradshaw index skóre u pacientov s Crohnovou chorobou po as induk nej terapie CT-P . Vodorovné iary v grafe reprezentujú maximum, horný kvartil, medián, dolný kvartil a minimum. Zmeny v hodnotách mediánu (▲) sú zazna ené v grafe hrubšou iernou iarou. Hodnota p bola vypo ítaná pomocou Wilcoxonovho testu porovnávajúc W k W .

W – baseline visit with the rst infusion, W – week , W – week , W – week after the rst CT-P infusion

8 p = 0.12

7

pMAYO

6 5 4 3 2 1 0 D0

W2

W6

W14

Graph . Partial Mayo scores of ulcerative colitis patients during CT-P induction therapy. The box plot horizontal lines from top to bottom represent the maximum, upper quartile, median, lower quartile, and minimum values. The change in median values (triangles) are plotted with a thick black line. The p value was calculated using the Wilcoxon rank sum test comparing W to W .

Graf . Parciálne Mayo scóre u pacientov s ulceróznou kolitídou po as induk nej terapie CT-P . Vodorovné iary v grafe reprezentujú maximum, horný kvartil, medián, dolný kvartil a minimum. Zmeny v hodnotách mediánu (trojuholníky) sú zazna ené v grafe hrubšou iernou iarou. Hodnota p bola vypo ítaná pomocou Wilcoxonovho testu porovnávajúc W k W .

W – baseline visit with the rst infusion, W – week , W – week , W – week after the rst CT-P infusion

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 27–36

remission rate, sustained clinical response rate, and adverse event rates, are presented as frequency and percentage. Continuous variables, including age, duration of treatment, HBI score, pMayo score, sIBDQ score, and CRP levels, were tested for normal distribution using the Kolmogorov-Smirnov test. All variables except sIBDQ scores had non-normal distributions and are presented as median, quartiles, and range. The statistical signi cance of the change in HBI score, pMayo score, and CRP levels between baseline and follow-up was tested using the Wilcoxon rank sum test. sIBDQ was reported as mean ± standard deviation, and the changes between baseline and follow-up were tested with a paired Student’s t-test. A p value < . was considered statistically signi cant.

Results Study population characteristics In total, IBD patients treated with CT-P during the study period met the inclusion criteria. Out of these, had CD, and six had UC. The demographic and clinical characteristics of the cohort are presented in table . Regarding treatments, patients received CT-P induction therapy and switched from IFX to CT-P maintenance therapy. In all maintenance therapy cases, the reason for switching was the reduced treatment cost.

Over al l, patients received CT-P infusions total, and there was a median of ve infusions per patient (range – ).

CT-P induction treatment e ectiveness In total, IBD patients underwent the six-week CT-P induction treatment.

Of those, nine had CD and four had UC. The treatment indications for CD patients were luminal disease (n = ) or combined luminal/perianal stulising disease (n = ). The treatment indications for UC patients were

Biosimilar in iximab CT-P13 treatment in patients with in ammatory bowel diseases Hereditárny – a one-year, angioedém single-centre ako prí ina retrospective bolestí brucha study

Maintenance treatment e ectiveness following induction therapy After weeks of CT-P induction therapy, patients were switched to maintenance therapy. The median follow-up time for patients who achieved clinical remission was weeks after the rst CT-P infusion. The patients’ QoL

*

70 60

** 57.5

58.1

W6 sIBDQ

W14 sIBDQ

53.5 50.3

50 slBDQ score

moderate disease activity (n = ) or mild activity complicated with severe nodular erythema (n = ). At weeks and , the clinical remission rates of all induction therapy patients were % ( / ). At week , the clinical remission rate was % ( / ) for all induction patients, % for the CD patients ( / ), and % for the UC patients ( / ). All three CD patients with fistulas experienced complete lesion closure. Out of the

induction patients, seven (three with CD, four with UC) received concomitant corticosteroid treatment at baseline ( – mg prednisone).

All of these patients discontinued steroid treatment within weeks after the rst CT-P infusion. CT-P

treatment was discontinued after the second infusion for two CD patients due to acute hypersensitivity infusion reactions (described in section Safety and adverse events of special interest).

The CD patients’ median HBI scores dropped signi cantly from at baseline to at week (p = . , graph ). Similarly, the UC patients’ median pMayo scores dropped from at baseline to . at week (p = . between week and ), (graph ).

The mean sIBDQ scores of the induction group improved signi cantly from . ± . at baseline to . ± . at week (p = . ) and . ± . at week (p = . ) (graph ). CRP values were collected for nine induction patients. The median CRP levels dropped from . mg/L (interquartile range (IQR) . ) at baseline to . mg/L (IQR . ) at week (p = . , graph ).

40 30 20 10 0 W0 sIBDQ

W2 sIBDQ

Graph . Disease-related quality of life of in ammatory bowel disease patients during CT-P induction treatment, determined using the short in ammatory bowel disease questionaire (sIBDQ). The data are expressed as mean ± standard deviation.

Graf . Kvalita života asociovaná s ochorením u pacientov s nešpeci ckým zápalovým ochorením reva po as induk nej terapie CT-P stanovená pomocou skráteného IBD dotazníka (sIBDQ). Dáta sú vyjadrené ako priemer ± štandardná odchylka.

W – baseline visit with the rst infusion, W – week , W – week , W – week after the rst CT-P infusion *p = . , **p = . relative to W , determined by paired t-test remained stable dur ing fol low-up and there were no signi cant sIBDQ score changes between week (the maintenance therapy baseline) and any of the follow-up visits.

By April , seven of these patients (three CD, four UC) had received at least

weeks of follow-up maintenance therapy. At week after the first CT-P infusion, sustained clinical response was maintained in six of the seven patients ( % total, / CD,

/ UC). One UC patient discontinued CT-P maintenance due to an acute hypersensitivity reaction during the fourth infusion at week . Only two patients completed weeks of follow-up. One CD patient experienced an LOR, indicated by perianal stula reopening. This patient’s dose interval was reduced to four weeks

between infusions. By week , this patient re-entered clinical remission accompanied by fistula closure. The UC patient remained on the normal maintenance regime throughout the study period, and remission persisted through week .

Maintenance treatment e ectiveness after switching from in iximab To evaluate the ef fectiveness of CT-P in patients induced with the originator, IFX, twelve IBD patients ( CD, two UC) switched from IFX to CT-P maintenance therapy. The median maintenance therapy follow-up time for these patients was weeks. Sustained clinical response was maintained in all patients at week . At weeks and , seven

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 27–36

Hereditárny Biosimilar in angioedém iximab CT-P13 ako treatment prí ina bolestí in patients bruchawith in ammatory bowel diseases – a one-year, single-centre retrospective study

40 35 30

CRP (mg/L)

25 20 15 10 5

4.0 1.0

0 W0 CRP

W14CRP

Graph . C-reactive protein levels in in ammatory bowel disease patients during CT-P induction therapy. The box plot horizontal lines from top to bottom represent the maximum, upper quartile, median, lower quartile, and minimum values. The changes in median values of individual patients (■) are plotted with grey lines.

Graf . Hladiny C-reaktívneho proteínu u pacientov s nešpeci ckým zápalovým ochorením reva po as induk nej terapie CT-P . Vodorovné iary v grafe reprezentujú maximum, horný kvartil, medián, dolný kvartil a minimum. Zmeny v hodnotách mediánu jednotlivých pacientov (■) sú zazna ené v grafe šedými iarami.

W – baseline visit with the rst infusion, W – week , W – week , W – week after the rst CT-P infusion of eight patients ( . % total, / CD, / UC) sustained clinical response.

At week , six of eight patients ( % total, / CD, / UC) remained in remission. The mean sIBDQ scores did not change signi cantly at any of the follow-up visits, indicating that the patients’ QoL was stable during maintenance therapy (graph ).

One CD patient showed LOR, and dose intensification was initiated at week after the switch. The patient regained clinical remission, and it was maintained until the end of the study period. Two patients discontinued CT-P after the switch. One CD patient developed psoriasiform dermatitis (described in section Safety and adverse events of special interest).

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 27–36

Notably, this patient retained clinical remis sion throughout the CT-P

treatment period. Another CD patient with a history of extensive fistulising perianal disease experienced an LOR dur ing CT-P maintenance therapy. This patient received three IFX infusions prior to the switch.

The CT-P dose was intensified to administration every four weeks; however, no improvements were observed, and CT-P treatment was discontinued. This patient was subsequently switched to adalimumab.

Safety and adverse events of special interest Overall, CT-P was well tolerated.

None of the patients experienced

severe or opportunistic infections, and there were no IBD-related hospital admissions or abdominal surgeries during the follow-up period. As mentioned above, two patients experienced acute hypersensitivity reactions to the second CT-P infusion. Both reactions occur red in CD patients receiv ing CT-P induction treatments. Both patients had been treated with IFX episodically prior to CT-P treatment.

One patient experienced psoriasiform dermatitis after the fourth CT-P

infusion. This patient had received IFX infusions prior to switching to CT-P . The dermatitis resolved itself after CT-P discontinuation. The patient was subsequently switched to adalimumab and retained clinical remission.

Discussion The purpose of this retrospective analysis was to evaluate outcomes for IBD patients treated with the IFX biosimilar CT-P . Our data showed an % clinical remission rate ( % CD, % UC) at week after initiating the six-week CT-P induction therapy.

Furthermore, all seven patients taking corticosteroids at the start of induction therapy discontinued steroid usage within weeks after the rst CT-P infusion. The general QoL of IBD patients improved signi cantly, as determined by improvement in mean sIBDQ score. Multiple randomised control led trials and retrospective cohort studies have evaluated IFX induction therapy e cacy in patients with IBD [ – , , ]. For CD, the reported response rates ranged from – %, and the remis sion rates – weeks after the first infusion were – % [ – , – ]. For UC, two randomised controlled trials of IFX treatment (ACT and ) showed eightweek clinical response and remission rates of % and %, resp., for ACT , and % and %, resp., for ACT [ ].

Previous cohort studies general ly reported higher IFX e cacies in UC,

Biosimilar in iximab CT-P13 treatment in patients with in ammatory bowel diseases Hereditárny – a one-year, angioedém single-centre ako prí ina retrospective bolestí brucha study

70.0 65.9

64.9

68.6

66.8

65.5

62.6

60.0

slBDQ (mean ± SD)

with reported response rates ranging – % and week – remission rates ranging – % [ –

]. Given our small cohort size and retrospective study design, we can not directly compare our study to those described above in a quantitative man ner.

Qualitatively, our observed remission rates are higher than those reported in previous studies. However, this could be due to our evaluation of the remission rate at week (fourth infusion), the number of patients that used concomitant azathioprine at baseline, and also the relatively low median HBI and partial Mayo at the time of the rst infusion.

In our study, % of patients who entered clinical remis sion fol lowing induction therapy had a sustained clinical response with maintenance therapy at week . Moreover, in the patients who switched maintenance treatment from IFX to CT-P maintenance therapy, % had a sustained clinical response weeks after the switch. Previous studies of IFX maintenance therapy have shown that it is ef ficacious and well tolerated [ , , , ]. In a large cohort of CD patients treated with IFX maintenance therapy for months, % of patients were primary responders, and . % of patients retained a sustained bene t by the end of the study period. The yearly drop-out rate was . – . % depend ing on whether IFX treatment was scheduled or episodic. In total, . % and . % had to stop IFX due to side effects and LOR, respectively [ ]. Similarly, a retrospective Canadian study on CD patients showed that the sustained response rates at weeks and were

. % and . %, respectively [ ].

Our data are consistent with those described for IFX, indicat ing that CT-P maintenance therapy for IBD is e cacious and well tolerated.

LOR is a signi cant consideration in biologic treatments. In our study, LOR was observed in three of the ( %)

55.3

55.5

45.6

45.1

56.7

50.0

63.7

61.6

57.7 51.7

49.9

48.5

47.8

55.5

53.8 44.0

42.4

40.8

40.0

38.1

30.0 20.0

10.0 0 N=

W0

W8

W16

W24

W32

W40

W48

W56

12

12

12

12

7

7

6

2

Graph . Disease-related quality of life of in ammatory bowel disease patients during CT-P maintenance treatment after switching from in iximab, determined using the short in ammatory bowel disease questionaire (sIBDQ). The data are expressed as mean ± standard deviation.

Graf . Kvalita života asociovaná s ochorením u pacientov s nešpeci ckým zápalovým ochorením reva po as udržiavacej terapie CT-P po zmene z in iximabu stanovená pomocou skráteného dotazníka pre nešpeci cké zápalové ochorenia reva (sIBDQ). Dáta sú vyjadrené ako priemer ± štandardná odchylka.

CD – Crohn’s disease, UC – ulcerative colitis, W – baseline visit with the rst infusion, W – week , W – week etc. after the rst CT-P infusion CT-P -treated patients, all of which had CD. The rst LOR occurred in the induction group at week ( / , %), and the other two occurred and

weeks after switching from IFX ( / , %). In all three cases, the CT-P dose was escalated by reducing the dosing interval from eight to four weeks. The induction LOR and -week IFX-switch LOR patients regained clinical remission within two CT-P infusions. However, the -week IFX-switch LOR patient had extensive perianal fistulas and did not respond to CT-P dose escalation. Previous studies of IFX maintenance therapy have shown that LOR is fairly common long term. An -year retrospective study of IFX treatment for CD observed

that % of patients required a dose change and % discontinued treatment due to LOR [ ]. Similarly, a -month randomised control trial of IFX maintenance therapy for CD showed that % of IFX-treated patients experienced LOR compared with % in placebo-treated patients. In that study, % of patients reestablished response by increasing the dose from to mg/kg [ ]. When considering the observation period di erences between our study (one year) and previous studies ( . – years), we expect to see much lower LOR rates for our CT-P therapies when compared with those IFX therapies. It is highly likely that a longer study with a larger number of patients will produce LOR

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 27–36

Hereditárny Biosimilar in angioedém iximab CT-P13 ako treatment prí ina bolestí in patients bruchawith in ammatory bowel diseases – a one-year, single-centre retrospective study

rates similar to those seen for IFX therapies.

In our study, CT-P therapy had to be discontinued in % ( / ) of patients due to adverse events. Reasons for discontinuation included two delayed hypersensitivity reactions and one case of psoriasiform dermatitis. A number of previous IFX studies report delayed hypersensitivity reactions at rates ranging – % [ , , , ]. This is in the line with our observation. While it is tempting to state that CT-P is relatively safe short term, given the brief observation period and small number of patients, drawing a de nitive conclusion is not advisable.

Currently, clinical experience with CT-P as an IBD treatment is limited.

The first clinical report on CT-P

treatment for IBD was a single-centre study in South Korea with a patient cohort ( CD, UC) [ ]. Of these, eight underwent CT-P induction therapy. Similar to our study, clinical remission was achieved at week after induction in all ve UC and two of the three CD patients. The remaining nine patients (four UC, ve CD) had previously undergone IFX maintenance therapy and were switched to CT-P .

Therapy was discontinued in one CD patient due to LOR and one UC patient due to arthralgia development.

A retrospective, multicentre study, also from Korea, was recently published [ ]. This cohort consisted of IBD patients ( CD, UC).

For patients undergo ing induction therapy, at week patients exhibited an % clinical response rate ( / CD, / UC) and a % remission rate ( / CD, / UC). At week , patients exhibited a % clinical response rate ( / CD, / UC) and a % remission rate ( / CD, / UC).

CT-P was discontinued in four UC patients due to skin rash, an infusion reaction, leukopenia, and B-viral hepatitis reactivation. In patients who switched from IFX, treatment e cacy was maintained in . % ( / ) of

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 27–36

CD patients and . % ( / ) of UC patients. In addition, ve patients (two CD, three UC) discontinued CT-P due to LOR, one discontinued because they wanted to switch back to IFX, and one discontinued due to adverse events (skin rash and arthralgia).

Jarz bicka et al. recently presented the interim results from a study of CT-P induction therapy in children with IBD (six UC, CD) [ , ].

A clinical response was seen in three out of four UC patients and out of CD patients by week . Therapy was discontinued in two CD and one UC patients due to LOR. One UC and one CD patient discontinued therapy due to infusion reactions. They also evaluated the short-term results of switching from IFX to CT-P in a cohort of ped iatric CD patients [ ]. Flare-ups were not observed after the first or second CT-P infusion. Moreover, serious adverse events and infusion reactions were not observed. In addition, a Hungarian group recently reported similar interim results.

A cohort of IBD ( CD,

UC) were administered CT-P induction therapy [ ]. At six weeks after the first infusion, the Crohn’s Disease Activity Index and pMayo scores in CD and UC patients, respectively, dropped significantly. In total, four infusion reactions occur red, all in patients who had previously received anti-TNF- therapy. While we cannot draw any strong conclusions due to the preliminary nature of these data, the results are, on the surface, similar to our own. When considering all the available data on CT-P treatment for IBD, the results indicate that CT-P

could be a viable and lower-cost replacement for IFX, especially for anti-TNF –naïve individuals.

Our study has several limitations.

First, it is a retrospective study, which limits the complexity of the data, especially in terms of safety. Second, it is a single-centre study, and the cohort

only included patients, which limits statistical power. The study population was also heterogeneous, including both CD and UC patients. Third, there was no control group to compare CT-P to IFX. Nevertheless, given the scarcity of data on CT-P treatment of IBD to date, our clinical experience in the rst months using CT-P may be useful.

We can derive several clinical implications from our results. First, CT-P

induction treatment for IBD seems to be as effective as IFX. Second, the switch from IFX to CT-P was largely safe, and patients showed clinical relapse and adverse event rates similar to those reported for IFX. Lastly, CT-P ’s safety pro le in IBD patients seems to be similar to that of IFX. However, given the limitations of our study and the two published previously, it is clear that prospective large-scale studies of CT-P safety and interchangeability with IFX in IBD patients are needed.

Abbreviations CD – Crohn’s disease CRP – C-reactive protein HBI – Harvey-Bradshaw index IFX – In iximab IBD – In ammatory bowel disease IQR – Interquartile range LOR – Loss of response pMayo – Partial Mayo Score sIBDQ – Short In ammatory Bowel Diseases Questionnaire TNF- – Tumor necrosis factor

UC – Ulcerative colitis

References . Mowat C, Cole A, Windsor A et al. Guidelines for the management of in ammatory bowel disease in adults. Gut ; ( ): – . doi: . /gut. . . . Present DH, Rutgeerts P, Targan S et al.

In iximab for the treatment of stulas in patients with Crohn’s disease. N Eng J Med ; ( ): – . . Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR et al. Maintenance in iximab for Crohn’s disease: the ACCENT I randomised trial.

Lancet ; ( ): – . . Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN et al. In iximab maintenance therapy for fistulizing Crohn’s disease. N Eng J Med ; ( ): – .

Biosimilar in iximab CT-P13 treatment in patients with in ammatory bowel diseases Hereditárny – a one-year, angioedém single-centre ako prí ina retrospective bolestí brucha study

. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG et al. In iximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Eng J Med ;

( ): – . . Hyams J, Crandall W, Kugathasan S et al. Induction and maintenance in iximab therapy for the treatment of moderate-to-severe Crohn’s disease in children. Gastroenterology ; ( ): – ; quiz – . . Burisch J, Vardi H, Pedersen N et al. Costs and resource utilization for diagnosis and treatment during the initial year in a European in ammatory bowel disease inception cohort: an ECCO-EpiCom Study. In amm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . /MIB. .

. European Medicines Agency. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Assessment report: Inflectra (infliximab). [online]. Available from: www. ema.europa.eu/ docs/ en_GB/ document_ library/ EPAR_-_Public_as ses sment_report/human/ /WC .pdf. . Rinaudo-Gaujous M, Paul S, Tedesco ED et al. Review article: biosimilars are the next generation of drugs for liver and gastrointestinal diseases. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . /apt. . . Hlavaty T, Letkovsky J. Biosimilars in the therapy of in ammatory bowel diseases. Eur J Gastroenterol Hepatol ; ( ): – – . doi: . /MEG. . . Brodszky V, Baji P, Balogh O et al. Budget impact analysis of biosimilar in iximab (CT-P ) for the treatment of rheumatoid arthritis in six Central and Eastern European countries. Eur J Health Econ ; (Suppl ): S –S . doi: . /s - - - . . Kim J, Hong JA, Kudrin A. year budget impact analysis of CT-P (In iximab) for the treatment of Crohn’s disease in UK, Italy and France. J Crohns Colitis ; (Suppl ): S –S . . Schwaber J, Cohen EP. Human x mouse somatic cell hybrid clone secreting immunoglobulins of both parental types.

Nature ; ( ): – . . Yoo DH, Hrycaj P, Miranda P et al. A randomised, double-blind, paral lel-group study to demonstrate equivalence in ef cacy and safety of CT-P compared with innovator in iximab when coadministered with methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: the PLANETRA study.

Ann Rheum Dis ; ( ): – . doi: . / an nrheumdis- -

. . McKoy JM, Stonecash RE, Cournoyer D et al. Epoetin-associated pure red cell aplasia: past, present, and future considerations. Transfusion ; ( ): – . doi: . /j.

- . . .x.

. Seidl A, Hainzl O, Richter M et al.

Tungsten-induced denaturation and aggregation of epoetin alfa during primary packaging as a cause of immunogenicity.

Pharm Res ; ( ): – . doi: . /s - - - . . Park W, Hrycaj P, Jeka S et al. A randomised, double-blind, multicentre, parallel-group, prospective study comparing the pharmacokinetics, safety, and efficacy of CT-P and innovator infliximab in patients with ankylosing spondylitis: the PLANETAS study. Ann Rheum Dis

; ( ): – . doi: . / annrheumdis- - .

. Danese S, Gomol lon F. Govern ing Board and Operational Board of ECCO. ECCO position statement: the use of biosimilar medicines in the treatment of in ammatory bowel disease (IBD). J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . /j. crohns. . . . . Gecse KB, Khanna R, van den Brink GR et al. Biosimilars in IBD: hope or expectation? Gut ; ( ): – . doi: . /gutjnl- -

. . Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classi cation of in ammatory bowel disease: report of a Working Party of the Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol ; (Suppl A): A– A. . Harvey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohn’s-disease activity. Lancet ; ( ): . . Vermeire S, Schreiber S, Sandborn WJ et al. Correlation between the Crohn’s disease activity and Harvey-Bradshaw indices in assessing Crohn’s disease severity. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ):

–

. doi: . /j.cgh. . . . . Sutherland LR, Martin F, Greer S et al. -Aminosalicylic acid enema in the treatment of distal ulcerative colitis, proctosigmoiditis, and proctitis. Gastroenterology ; ( ): – . . Irvine EJ, Zhou Q, Thompson AK. The Short Inflammatory Bowel Disease Questionnaire: a quality of life instrument for community physicians managing inflammatory bowel disease. CCRPT Investigators. Canadian Crohn’s Relapse Prevention Trial. Am J Gastroenterol ; ( ): – . . Lewis JD, Chuai S, Nessel L et al. Use of the noninvasive components of the Mayo score to assess clinical response in ulcerative colitis. In amm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . /ibd. . . Targan SR, Hanauer SB, van Deventer SJ et al. A short-term study of chimeric monoclonal antibody cA to tumor necrosis factor for Crohn’s disease. N Eng J Med ;

( ): – .

. Orlando A, Colombo E, Kohn A et al.

Infliximab in the treatment of Crohn’s disease: predictors of response in an Italian multicentric open study. Dig Liver Dis ;

( ): – .

. Ricart E, Panaccione R, Loftus EV et al. In iximab for Crohn’s disease in clinical practice at the Mayo Clinic: the rst patients. Am J Gastroenterol ; ( ): – . . Farrell RJ, Shah SA, Lodhavia PJ et al. Clinical experience with infliximab therapy in patients with Crohn’s disease. Am J Gastroenterol ; ( ):

– . . Seminerio JL, Loftus EV Jr, Colombel JF et al. In iximab for Crohn’s disease: the rst patients followed up through . Dig Dis Sci ; ( ): – . doi: . /s - - -z. . Ferrante M, Vermeire S, Katsanos KH et al. Predictors of early response to infliximab in patients with ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis ; ( ):

– . . Oussalah A, Evesque L, Laharie D et al.

A multicenter experience with in iximab for ulcerative colitis: outcomes and predictors of response, optimization, colectomy, and hospitalization. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /ajg. . . . Gonzalez-Lama Y, Fernandez-Blanco I, Lopez-SanRoman A et al. Open-label in iximab therapy in ulcerative colitis: a multicenter survey of results and predictors of response. Hepatogastroenterology ; ( – ): – . . Rutgeerts P, D’Haens G, Targan S et al.

Efficacy and safety of retreatment with anti-tumor necrosis factor antibody (in iximab) to maintain remission in Crohn’s disease. Gastroenterology ; ( ): – . . Armuzzi A, Pugliese D, Danese S et al.

Infliximab in steroid-dependent ulcerative colitis: effectiveness and predictors of clinical and endoscopic remission. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – – . doi: . /MIB. b e

. . Schnitzler F, Fidder H, Ferrante M et al.

Long-term outcome of treatment with in iximab in patients with Crohn’s disease: results from a single-centre cohort. Gut ; ( ): – . doi: . /gut. . . Teshima CW, Thompson A, Dhanoa L et al. Long-term response rates to in iximab therapy for Crohn’s disease in an outpatient cohort. Can J Gastroenterol ;

( ): – .

. Kang Y-S, Moon HH, Lee SE et al.

Clinical experience of the use of CT-P , a biosimilar to in iximab in patients with

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 27–36

HereditĂĄrny Biosimilar in angioedĂŠm iximab CT-P13 ako treatment prĂ­ ina bolestĂ­ in patients bruchawith in ammatory bowel diseases â&#x20AC;&#x201C; a one-year, single-centre retrospective study

inflammatory bowel disease: a case series. Dig Dis Sci ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - -

-z. . Jung YS, Park DI, Kim YH et al. E cacy and safety of CT-P , a biosimilar of infliximab, in patients with inflammatory bowel disease: a retrospective multicenter study. J Gastroenterol Hepatol . doi: . /jgh. . . Jarz bicka D, P$ocek A, Sieczkowska J et al. First observations of the use of biosimilar infliximab for treatment of ulcerative colitis in paediatric population. J Crohns Colitis ; (Suppl ): S â&#x20AC;&#x201C;S . .SieczkowskaJ, BanaszkiewiczA, P$ocekA et al. Assessment of safety and e cacy of biosimilar in iximab in children with Crohn disease: a preliminary report. J Crohns Colitis ; (Suppl ): S . . Jarz bicka D, Banaszkiewicz A, P$ocek A et al. Preliminary assessment of e cacy and safety of switching between origina-

tor and biosimilar infliximab in paediatric Crohn disease patients. J Crohns Colitis ; (Suppl ): S â&#x20AC;&#x201C;S . . Gecse K, Farkas K,Lovasz B et al. Biosimilar in iximab in in ammatory bowel diseases: rst interim Results from a prospective nationwide observational cohort. J Crohns Colitis ; (Suppl ): S â&#x20AC;&#x201C;S .

This work was supported by an unrestricted grant from Hospira, Inc. (Lake Forest, IL, USA).

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

Submitted/Doru eno: . .

Accepted/P ijato: . .

Assoc. Prof. Tibor Hlavaty, MD, PhD IBD Center Gastroenterology and Hepatology

th Department of Internal Medicine Faculty of Medicine Comenius University and University Hospital Bratislava Ruzinovska ,

Bratislava Slovak republic tibor.hlavaty @gmail.com

15. Ä?esko-slovenskĂŠ IBD sympĂłzium

IBD pracovnĂ­ dny, HoĹ&#x2122;ovice 2016 SpoluprĂĄce chirurga a gastroenterologa

Datum konĂĄnĂ­: 14.ŕ´°4.â&#x20AC;&#x201C;15.ŕ´°4.ŕ´°2016 Organizuje: NH Hospital a.s. â&#x20AC;&#x201C; Nemocnice HoĆ&#x17D;ovice MĂ­sto konĂĄnĂ­: Nemocnice HoĆ&#x17D;ovice, ZĂĄmek Zbiroh PoĆ&#x17D;adatel: Â&#x2122; PracovnĂ­ skupina pro IBD, GS LS JEP Â&#x2122; PracovnĂĄ skupina I Z, SGS SLS Â&#x2122; Sekce IBD chirurgie, CHS LS JEP

Workshop â&#x20AC;&#x201C; PerianĂĄlnĂ­ Crohnova nemoc (10 â&#x20AC;&#x201C;15 ĂşÄ&#x201C;astnĂ­kĆ˝) ParalelnĢ s odbornĂ˝m programem lĂŠkaĆ&#x17D;Ć˝ probĢhne sesterskĂĄ sekce, sekce posterĆ˝ HlavnĂ­ tĂŠmata: Â&#x2122; AkutnĂ­ stavy u IBD Â&#x2122; PSC Â&#x2122; Gravidita a IBD Â&#x2122; NeŞådoucĂ­ ĂşÄ&#x201C;inky konzervaĆ&#x;vnĂ­ lĂŠÄ&#x201C;by/pooperaÄ&#x201C;nĂ­ komplikace Â&#x2122; PooperaÄ&#x201C;nĂ­ recidiva

Akce bude ohodnocena kredity celoĹživotnĂ­ho vzdĢlĂĄvĂĄnĂ­ pro lĂŠkaĆ&#x17D;e i sestry. VzdĢlĂĄvacĂ­ akce je poĆ&#x17D;ĂĄdĂĄna dle StavovskĂŠho pĆ&#x17D;edpisu Ä&#x201C;. 16 LK

Registrace od 8. 2. 2016: www.congressprague.cz/horovice2016 (profesionĂĄlnĂ­ organizĂĄtor: Congress Prague)

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 27â&#x20AC;&#x201C;36

www.nemocnice-horovice.cz

První biosimilární monoklonální protilátka (mAb)

Získejte novou perspektivu INFLECTRATM je první biosimilární mAb. Její účinnost, bezpečnost a kvalita je srovnatelná s referenčním infliximabem1,2. Umožňuje zvýšení dostupnosti léčby.

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Zkrácená informace o léku: Inflectra 100 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje 100 mg infliximabum. Po rozpuštění obsahuje jeden ml roztoku 10 mg infliximabum.

Indikace: Revmatoidní artritida. V kombinaci s methotrexátem k redukci známek a příznaků, jakož i zlepšení fyzické funkce u dospělých pacientů s aktivní chorobou, jestliže odpověď na antirevmatická léčiva modifikující chorobu (DMARD), včetně methotrexátu, není postačující, u dospělých pacientů s těžkou, aktivní a progresivní chorobou, dříve neléčených methotrexátem nebo ostatními DMARD. Crohnova choroba u dospělých. Léčba středně závažné až závažné aktivní Crohnovy choroby u dospělých pacientů nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Léčba dospělých pacientů s aktivní Crohnovou chorobou s píštělemi, nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim konvenční léčby. Crohnova choroba u dětí. Léčba těžké aktivní Crohnovy choroby u dětí a dospívajících ve věku 6-17 let, kteří nereagovali na konvenční léčbu zahrnující kortikosteroid, imunomodulátor a primární nutriční terapii; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida. Léčba středně závažné až závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dospělých pacientů adekvátně nereagujících na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-merkaptopurinu (6-MP) nebo azathioprinu (AZA), nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida u dětí. Léčba závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dětí a dospívajících ve věku 6-17 let adekvátně nereagujících na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-MP nebo AZA, nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ankylozující spondylitida. Léčba závažné aktivní ankylozující spondylitidy u dospělých pacientů, kteří nereagovali adekvátně na konvenční léčbu. Psoriatická artritida.

Léčba aktivní a progresivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů v případě, že u nich nebyla předchozí odpověď na léčbu DMARD adekvátní. Přípravek Inflectra by měl být podáván v kombinaci s methotrexátem nebo samotný u pacientů s nesnášenlivostí methotrexátu nebo pacientů s kontraindikací podávání methotrexátu. Psoriáza. Léčba středně až velmi závažné psoriázy s plaky u dospělých pacientů, u nichž selhala, byla kontraindikována či nebyla tolerována jiná systémová léčba, včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo psoralenu s ultrafialovým zářením A (PUVA). Dávkování: Dospělí (18 let) Revmatoidní artritida: 3 mg/kg, i.v. infuze a následně další infuze 3 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každý 8. týden, podávání musí být současně s methotrexátem. Při nedostačující odpovědi během prvních 12. týdnů léčby nebo pokud dojde po jejich uplynutí ke ztrátě odpovědi, zvážit postupné zvýšení dávky o přibližně 1,5 mg/kg každý 8. týden do maxima 7,5 mg/kg. Středně závažná až závažná aktivní Crohnova choroba: 5 mg/kg, i. v. infuze a následně další infuze 5 mg/kg 2 týdny po první infuzi. Při žádné odpovědi po 2 dávkách by se neměla podávat žádná další léčba infliximabem. U reagujících jsou možné alternativní postupy: udržovací fáze: a) dodatečná infuze 5 mg/kg v 6. týdnu po počáteční dávce, s následnými infuzemi každý 8. týden nebo b) opětovné podání infuze 5 mg/kg v případě, že se opět objevily známky a symptomy nemoci. Crohnova choroba s píštělemi: 5 mg/kg, i.v. infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi. Při žádné odpovědi po 3 dávkách by se neměla další léčba infliximabem podávat. U odpovídajících na léčbu jsou alternativní postupy pro pokračování léčby: a) udržovací fáze: Další infuze 5 mg/kg každý 8. týden nebo b) opětovné podání: infuze 5 mg/kg, objeví-li se znovu známky a symptomy nemoci, následovaná infuzemi 5 mg/kg každý 8. týden. Ulcerózní kolitida: 5 mg/kg, i.v. infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každý 8. týden. U pacientů bez léčebného přínosu během prvních 14. týdnů léčby by mělo být pečlivě přehodnoceno další pokračování. Ankylozující spondylitida: 5 mg kg, i.v. infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každých 6 až 8 týdnů. U pacientů bez reakce na léčbu do šesti týdnů by se neměla další léčba infliximabem podávat. Psoriatická artritida: 5 mg/kg, i.v. a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každý 8. týden. Psoriáza: 5 mg/kg, i.v. infuze a následně další infuze 5 mg/ kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každý 8. týden. Při žádné odpovědi do 14 týdnů by se neměla další léčba infliximabem podávat. Pediatrická populace: Crohnova choroba (6 až 17 let): 5 mg/kg, i.v. infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Dostupné údaje nepodporují další léčbu u dětí a dospívajících, kteří nereagují během prvních 10 týdnů. Ulcerózní kolitida (6 až 17 let): 5 mg/kg, i.v. a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Dostupné údaje nepodporují další léčbu u dětí, kteří nereagují během prvních 8 týdnů. Poškození ledvinných a/nebo jaterních funkcí- přípravek Inflectra nebyl studován u této skupiny pacientů. Způsob podání: Přípravek Inflectra by měl být podáván ve formě i.v. infuze trvající 2 hodiny. Všichni pacienti musí být nejméně po dobu 1-2 hodin po infuzi sledováni pro akutní reakce spojené s infuzí. K dispozici musí být vybavení pro akutní pomoc a vybavení pro umělé dýchání. Ke snížení rizika vzniku reakcí spojených s infuzí, zvláště pokud se reakce spojené s infuzí dříve objevily, mohou být pacienti předléčeni např. antihistaminikem, hydrokortisonem a/nebo paracetamolem a rychlost infuze může být snížena. Kontraindikace: Pacienti s hypersenzitivitou na infliximab v anamnéze, na jiné myší proteiny nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti s tuberkulózou nebo s ostatními závažnými infekcemi, jako jsou sepse, abscesy a oportunní infekce. Pacienti se středně závažným nebo závažným srdečním selháním (NYHA třída III/IV). Zvláštní upozornění a opatření při používání: Infekce- před započetím, v průběhu a po ukončení léčby přípravkem Inflectra musí být

pacienti pečlivě monitorováni na přítomnost infekce včetně TBC. U léčených infliximabem byly pozorovány TBC, bakteriální infekce, včetně sepse a pneumonie, invazivní mykotické, virové a ostatní oportunní infekce. Před započetím léčby musí být všichni pacienti vyšetřeni na přítomnost aktivní a inaktivní (latentní) TBC. V případě diagnózy aktivní TBC nesmí být léčba přípravkem Inflectra započata. U podezření na latentní TBC by měl být konzultován lékař specializovaný na její léčbu. Pacienti s Crohnovou chorobou s píštělemi s akutními hnisajícími píštělemi nesmí zahájit léčbu, dokud není vyloučen zdroj možné infekce. Pacienti před zahájením léčby přípravkem Inflectra by měli být vyšetřeni na HBV infekci. Při pozitivním výsledku testu na HBV infekci se doporučuje konzultace s lékařem se zkušenostmi s léčbou hepatitidy B. Malignity- při současných znalostech nelze vyloučit možné riziko vývoje lymfomů a ostatních malignit u pacientů léčených látkami blokujícími TNF. Obezřetně je třeba postupovat při léčbě TNF blokátorem u pacientů s nádorovým onemocněním v anamnéze nebo při zvažování pokračování léčby u pacientů, u nichž se nádorové onemocnění objevilo. Interakce: Kombinace s jinou biologickou léčbou používanou k léčbě stejných stavů jako přípravek Inflectra, včetně anakinry a abataceptu, se nedoporučuje. Současně s přípravkem Inflectra se nedoporučuje aplikovat živé vakcíny. Ženy ve fertilním věku musí užívat adekvátní antikoncepci k zábraně otěhotnění a v jejím užívání pokračovat nejméně 6 měsíců po poslední kúře přípravkem Inflectra. Nežádoucí účinky: Infekce a infestace- Velmi časté: Virové infekce. Časté: Bakteriální infekce.

Méně časté: TBC, plísňové infekce, (např. kandidóza). Poruchy krve a lymfatického systému- Časté: Neutropenie, leukopenie, anémie, lymfadenopatie. Méně časté: Trombocytopenie, lymfopenie, lymfocytóza. Poruchy imunitního systémuČasté: Alergický respirační příznak. Méně časté: Anafylaktická reakce, lupus–like syndrom, sérová nemoc nebo reakce podobná sérové nemoci. Psychiatrické poruchy- Časté: Deprese, insomnie. Méně časté: Amnézie, agitace, zmatenost, somnolence, nervozita. Poruchy nervového systému- Velmi časté: Bolest hlavy. Časté: Vertigo, závratě, hypestezie, parestezie. Méně časté: Záchvaty, neuropatie. Poruchy oka- Časté: konjunktivitida. Méně časté: keratitida, periorbitální edém, hordeolum. Srdeční poruchy- Časté: Tachykardie, palpitace. Méně časté: Srdeční selhání (nově vzniklé nebo jeho zhoršení), arytmie, synkopa, bradykardie. Cévní poruchy- Časté: Hypotenze, hypertenze, ekchymóza, nával, zrudnutí. Méně časté: Periferní ischemie, tromboflebitida, hematom. Respirační, hrudní a mediastinální poruchy- Velmi časté: Infekce horních cest dýchacích, sinusitida. Časté: Infekce dolních cest dýchacích, dyspnoe, epistaxe. Méně časté: Plicní edém, bronchospasmus, pleuritida, pleurální efuze. Gastrointestinální poruchy- Velmi časté: Bolesti břicha, nausea. Časté: Krvácení do GIT, průjem, dyspepsie, gastroezofageální reflux, obstipace. Méně časté: Intestinální perforace, intestinální stenóza, divertikulitida, pankreatitida, cheilitida. Poruchy jater a žlučových cest- Časté: Abnormální funkce jater, zvýšené transaminázy. Méně časté: Hepatitida, hepatocelulární poškození, cholecystitida. Poruchy kůže a podkožní tkáně- Časté: Nově vzniklá psoriáza nebo její zhoršení, včetně pustulózní psoriázy, urtikarie, exantém, pruritus, hyperhidróza, suchost kůže, plísňová dermatitida, ekzém, alopecie. Méně časté: Bulózní erupce, onychomykóza, seborrhoea, rosacea, kožní papilom, hyperkeratóza, abnormální kožní pigmentace. Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně- Časté: Artralgie, myalgie, bolest zad. Poruchy ledvin a močových cest- Časté: Infekce močových cest. Méně časté: Pyelonefritida.

Poruchy reprodukčního systému a prsu- Méně časté: Vaginitida. Celkové poruchy a reakce v místě aplikace- Velmi časté: Reakce spojená s infuzí, bolest. Časté: Bolest na prsou, únava, horečka, reakce v místě vpichu injekce, zimnice, edém.

Méně časté: Zhoršené hojení. Vyšetření- Méně časté: Pozitivní autoprotilátka. Uchovávání: v chladničce (2 °C - 8 °C).

Velikost balení: 1, 2, 3, 4, 5 injekčních lahviček. Držitel rozhodnutí o registraci: Hospira UK Limited, Horizon, Honey Lane, Hurley, Maidenhead, SL6 6RJ, Velká Británie. Registrační číslo (a): EU/1/13/854/001, EU/1/13/854/002, EU/1/13/854/003, EU/1/13/854/004, EU/1/13/854/005. Registrace: 10/09/2013 Datum revize textu: 29/12/2015. Podrobné informace jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu. Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Plně hrazen z prostředků veřejného zdravotného pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. Podrobnější údaje najdete v příbalové informaci nebo jsou k dispozici na adrese: Hospira Czech Republic s.r.o., Stroupežnického 3191/17, Smíchov, 150 00 Praha 5, Česká republika. Tel. +420 283 004 111.

Webové stránky: www.hospira.com Literatura: 1. INFLECTRA™. European Public Assessment Report (EPAR). Dostupné na: www.ema.europa.eu/ema index.jsp? cur- l=pages/medicines/human/medicines/002778/human_med_001677.jsp&mid=WC0b01ac058001d124.

2. EMA. Guideline on similar biological medicinal products containing monoclonal antibodies – non-clinical and clinical issues. May 2012. Dostupné na: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2012/06/WC500128686.pdf.

CZ/INF/16/001 Únor 2016

HereditĂĄrny IBD: p vodnĂ­angioedĂŠm prĂĄce ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

doi: . /amgh

DlouhodobÊ funk ní výsledky a kvalita Şivota nemocných s ulcerózní kolitidou po proktokolektomii s ileopouch-anålní anastomózou Long-term functional outcomes and quality of life after restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis M. Kostrejovå , M. Bortlík , , D. uricovå , , M. Kolå , R. Sequens , , M. Lukåť ,

Gastroenterologie a digestivní endoskopie, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla BoromejskÊho v Praze KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty, ISCARE I.V.F. a.s., Praha

InternĂ­ klinika . LF UK a Ă&#x161;VN Praha

FarmakologickĂ˝ Ăşstav, . LF UK a VFN v Praze

ChirurgickĂŠ odd lenĂ­, NH Hospital a.s., Nemocnice Ho ovice

ChirurgickÊ odd lení, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla BoromejskÊho v Praze

Ă&#x161;stav lĂŠka skĂŠ biochemie a laboratornĂ­ diagnostiky, . LF UK a VFN v Praze

Souhrn: Ă&#x161;vod: TotĂĄlnĂ­ proktokolektomie s ileopouch-anĂĄlnĂ­ anastomĂłzou se stala standardem chirurgickĂŠ lĂŠ by u pacient s ulcerĂłznĂ­ kolitidou a familiĂĄrnĂ­ adenomatĂłznĂ­ polypĂłzou. JednĂĄ se o bezpe nĂ˝ vĂ˝kon s p ijatelnou mĂ­rou komplikacĂ­. CĂ­le a metodika: CĂ­lem retrospektivnĂ­ prĂĄce bylo vyhodnotit dlouhodobĂŠ vĂ˝sledky funkce ileopouch-anĂĄlnĂ­ anastomĂłzy a kvalitu Ĺživota u pacient s ulcerĂłznĂ­ kolitidou od roku do konce roku . K hodnocenĂ­ funk nĂ­ch vĂ˝sledk jsme pouĹžili standardizovanĂŠ dotaznĂ­ky kvality a funkce pouche a kontinence v neanonymnĂ­ koresponden nĂ­ form . VĂ˝sledky: DotaznĂ­ky kompletn a sprĂĄvn vyplnilo ( , %) respondent . MediĂĄn doby sledovĂĄnĂ­ byl , ( , â&#x20AC;&#x201C; , ) let. MediĂĄn v ku v dob operace byl ( â&#x20AC;&#x201C; ) let.

Pozdní komplikace se vyskytly u , % nemocných. Nej ast jťími p í inami morbidity byly anastomotickå striktura v , % a kompletní stula v , % p ípad , dåle selhåní pouche u , % a excize pouche u , %, jeden karcinom v anålním sv ra i.

Re-do pouche bylo nutnĂŠ v , % p Ă­pad . Alespo jednu ataku akutnĂ­ pouchitidy utrp lo % pacient . Chronickou pouchitidu jsme histologicky veri kovali u % nemocnĂ˝ch. MediĂĄn fekĂĄlnĂ­ kontinence podle Wexner Continence Grading Scale byl ( â&#x20AC;&#x201C; ) body. MediĂĄn po t stolic b hem dne byl ( â&#x20AC;&#x201C; ), b hem noci ( â&#x20AC;&#x201C; ), mediĂĄn po t stolic za hod byl ( â&#x20AC;&#x201C; ).

Kvalita Şivota z hlediska zdravotního stavu byla signi kantn sníŞenå zejmÊna v psychosociålní oblasti. Celkovå t lesnå i duťevní sloŞka zdraví byla signi kantn niŞťí oproti zdravÊ populaci (p < , ). Zåv r: V tťina pacient je pln kontinentních, nicmÊn t etina vykazuje niŞťí kvalitu Şivota oproti b ŞnÊ populaci. Tento fakt by m l být zohledn n p i zvaŞovåní vťech lÊ ebných alternativ.

KlĂ­ ovĂĄ slova: ulcerĂłznĂ­ kolitida â&#x20AC;&#x201C; kvalita Ĺživota â&#x20AC;&#x201C; restorativnĂ­ proktokolektomie â&#x20AC;&#x201C; ileopouch-anĂĄlnĂ­ anastomĂłza Summary: Introduction: Restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis has become a surgical procedure of choice in patients with ulcerative colitis. Aims and Methods: The aim of this study was to assess long-term functional results and quality of life in ulcerative colitis (n = ) patients who underwent ileal pouch anal anastomosis between and in two Czech re eral centers. Results: A total of ( . %) out of patients answered all of the questions in the questionnaires, % of whom were male. Median age at proctocolectomy was ( â&#x20AC;&#x201C; ) years and the median follow-up time was . ( . â&#x20AC;&#x201C; . ) years. The overall late complication rate was . %. Pouch failure occurred in . % patients, and pouch excision was required in two patients ( . %). In . % and . % of patients, respectively, anastomotic strictures and complete stula were detected. The â&#x20AC;&#x153;re-doâ&#x20AC;? pelvic pouch procedure was applied to . % of patients and % developed at least one episode of acute pouchitis, and % of patients su ered from chronic pouchitis. The median score of functional outcome was ( â&#x20AC;&#x201C; ), according to the Wexner Continence Score. The median number of bowel movements during the daytime was ( â&#x20AC;&#x201C; ), at night ( â&#x20AC;&#x201C; ), and in hours ( â&#x20AC;&#x201C; ). Impairments in health-related quality of life were mainly in psychological and social areas and to a lesser degree in the

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 38â&#x20AC;&#x201C;44

DlouhodobÊ funk ní výsledky a kvalita Şivota nemocných s ulcerózní kolitidou po proktokolektomii Hereditårny angioedÊm s ileopouch-anålní ako prí ina bolestí anastomózou brucha

physical area. The scores of Physical Component Summary and Mental Component Summary were signi cantly lower than those of the general population (p < . ). Conclusion: The majority of patients were fully continent; however, one third had a slightly lower quality of life than the general population, and had worse functional outcomes. This should be taken into account during the selection process for the best treatment alternative.

Key words: ulcerative colitis â&#x20AC;&#x201C; quality of life â&#x20AC;&#x201C; restorative proctocolectomy â&#x20AC;&#x201C; ileal pouch-anal anastomosis

Ă&#x161;vod UlcerĂłznĂ­ kolitida (UC) je spole n s Crohnovou chorobou (CD â&#x20AC;&#x201C; Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease) azena do skupiny idiopatickĂ˝ch st evnĂ­ch zĂĄn t (IBD â&#x20AC;&#x201C; in ammatory bowel disease). JednĂĄ se o civiliza nĂ­ onemocn nĂ­ dosud nezjiĹĄt nĂŠ etiologie a neĂşpln prozkoumanĂŠ patogeneze. Asi â&#x20AC;&#x201C; % nemocnĂ˝ch s UC musĂ­ bĂ˝t pro nep Ă­znivĂ˝ pr b h nemoci operovĂĄno. V tĹĄina pacient podstupuje operaci elektivnĂ­, mĂŠn neĹž tvrtina operovanĂ˝ch musĂ­ podstoupit vĂ˝kon akutnĂ­ z d vodu nezvladatelnĂŠho relapsu nebo pro nĂĄhle vzniklou komplikaci (toxickĂŠ megakolon, krvĂĄcenĂ­ nebo sepse). ChirurgickĂĄ intervence spo Ă­vĂĄ v odstran nĂ­ celĂŠho tlustĂŠho st eva (proktokolektomie) a konstrukci ileopouch-anĂĄlnĂ­ anastomĂłzy (IPAA). SpĂ­ĹĄe vĂ˝jime n je dnes provĂĄd na ileorektĂĄlnĂ­ anastomĂłza (podmĂ­nkou je klidnĂŠ rektum p ed operacĂ­) nebo je ponechĂĄna trvalĂĄ ileostomie [ ].

RestorativnĂ­ proktokolektomie s IPAA se stala v poslednĂ­ch letech standardem chirurgickĂŠ lĂŠ by pacient s UC [ ]. Jde o relativn bezpe nĂ˝ a efektivnĂ­, ale sou asn expert dependentnĂ­ chirurgickĂ˝ vĂ˝kon s p ijatelnou mĂ­rou komplikacĂ­ [ , ]. D Ă­v jĹĄĂ­ retrospektivnĂ­ a prospektivn observa nĂ­ studie prokĂĄzaly zlepĹĄenĂ­ kvality Ĺživota (QoL â&#x20AC;&#x201C; quality of life) podmĂ­n nĂŠ zdravotnĂ­m stavem (HRQoL â&#x20AC;&#x201C; health-related quality of life) v porovnĂĄnĂ­ s QoL p ed operacĂ­ [ â&#x20AC;&#x201C; ].

DlouhodobÊ komplikace ovliv ující negativn QoL p esto nejsou po chirurgickÊm výkonu v malÊ pånvi zcela výjime nÊ. AŞ % nemocných udåvå po tÊto operaci r zný stupe fekålní inkontinence, rizikem je rovn Ş poťkození urogenitålního traktu. Zån t ve

vytvo enÊm vaku (pouchitida) se objevuje v pr b hu let po operaci u poloviny nemocných, jeho chronickå forma m Şe vÊst k selhåní pouche aŞ u % pacient [ ]. UvedenÊ faktory mají negativní vliv na QoL, kterå je povaŞovåna za d leŞitý parametr p i hodnocení funk ních výsledk IPAA. Cílem tÊto studie bylo zhodnotit dlouhodobÊ funk ní výsledky a QoL u pacient s UC po IPAA ve srovnåní se standardem pro zdravou populaci stejnÊ v kovÊ kategorie a vyhodnotit funk ní výsledky fekålní kontinence ve vztahu k HRQoL u nemocných, kte í podstoupili IPAA v období od ledna

do prosince .

Metodika Do retrospektivnĂ­ studie bylo zahrnuto celkem nemocnĂ˝ch s UC, kte Ă­ podstoupili proktokolektomii a konstrukci IPAA v obdobĂ­ od ledna do konce prosince . VĹĄechny operace byly provedeny jednĂ­m operatĂŠrem na dvou pracoviĹĄtĂ­ch: v obdobĂ­ â&#x20AC;&#x201C; ve FN Plze a v letech â&#x20AC;&#x201C; v Nemocnici MilosrdnĂ˝ch sester sv. Karla BoromejskĂŠho v Praze. K hodnocenĂ­ funk nĂ­ch vĂ˝sledk jsme pouĹžili standardizovanĂŠ dotaznĂ­ky funkce pouche a kontinence, kterĂŠ zahrnovaly poloĹžek tĂ˝kajĂ­cĂ­ch se po tu stolic b hem dne a noci, hodnocenĂ­ etnosti a zĂĄvaĹžnosti fekĂĄlnĂ­ inkontinence a pot eby noĹĄenĂ­ hygienickĂ˝ch vloĹžek. K hodnocenĂ­ QoL byl pouĹžit dotaznĂ­k Cleveland Global Quality of Life Questionnaire (CGQoL) a standardizovanĂ˝ dotaznĂ­k SF- â&#x20AC;&#x201C; Short Form Health Survey [ ]. RozeslĂĄnĂ­ dotaznĂ­k p edchĂĄzel zvacĂ­ dopis a pohovor s pacientem po telefonu. DosaĹženĂŠ vĂ˝sledky jsme porovnĂĄvali s hodnotami publikovanĂ˝mi pro zdravou populaci ve stejnĂŠ v kovĂŠ kategorii a s normĂĄlnĂ­mi hodnotami pro

st edoevropskĂ˝ region [ â&#x20AC;&#x201C; ]. DotaznĂ­ky byly rozeslĂĄny jednorĂĄzov v obdobĂ­ .â&#x20AC;&#x201C; . dubna . Do ĹĄet enĂ­ byli za azeni jen nemocnĂ­, kte Ă­ sprĂĄvn vyplnili vĹĄechny dotaznĂ­ky a vrĂĄtili je do

. ervna .

Funk ní výsledky u pacient byly vyhodnoceny na zåklad Wexner Continence Grading Scale, kdy bod p edstavuje perfektní kontinenci a bod celkovou inkontinenci a dåle podle Vaizeyho et al [ , ].

Hladina statistickÊ významnosti ve vťech testech byla nastavena na , .

K porovnĂĄnĂ­ osmi kategoriĂ­ dotaznĂ­ku SF- s evropskĂ˝m standardem bylo pouĹžito t-testu. Porovnali jsme celkovou t lesnou (PCS â&#x20AC;&#x201C; physical component summary) a celkovou duĹĄevnĂ­ sloĹžku zdravĂ­ (MCS â&#x20AC;&#x201C; mental component summary) s hodnotou u b ĹžnĂŠ populace (p = ). U vĹĄech kategoriĂ­ dotaznĂ­ku SF- byla vypo Ă­tĂĄna hodnota Cronbachova , kterĂĄ se pohybuje od , do , , a zna Ă­ tak dostate nou spolehlivost testu. Pro porovnĂĄnĂ­ skupin nemocnĂ˝ch s inkontinencĂ­ a pacient pln kontinentnĂ­ch a skupiny nemocnĂ˝ch s pouchitidou a bez pouchitidy byl pouĹžit Mann-Whitneyho U test. K porovnĂĄnĂ­ v kovĂ˝ch skupin bylo uĹžito Kruskal-Wallisova a One-way ANOVA test . Dopad operace na QoL byl hodnocen metodou multivariantnĂ­ logistickĂŠ regrese adjustovanĂŠ pro pohlavĂ­, v k p i operaci a inkontinenci. U chronickĂ˝ch pouchitid byl kv li malĂŠmu po tu subjekt proveden jen vĂ˝po et crude odds ratio pro PCS a MCS. AnalĂ˝za dat byla provedena pomocĂ­ statistickĂŠho programu R [ ].

Výsledky Ze dotåzaných kompletn vyplnilo vťechny dotazníky ( , %) nemoc-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 38â&#x20AC;&#x201C;44

Hereditårny angioedÊm DlouhodobÊ funk ní výsledky ako prí ina a kvalita bolestí Şivota brucha nemocných s ulcerózní kolitidou po proktokolektomii s ileopouch-anålní anastomózou

Tab. . VĂ˝skyt pozdnĂ­ch komplikacĂ­ po IPAA; mediĂĄn sledovĂĄnĂ­ , ( , â&#x20AC;&#x201C; , ) let.

Tab. . Incidence of late postoperative complications in patients who underwent IPAA; median follow-up . ( . â&#x20AC;&#x201C; . ) years. akutnĂ­ pouchitida chronickĂĄ pouchitida stenĂłza v anastomĂłze chronickĂĄ pĂ­ĹĄt l kĂ˝la v jizv karcinom obstruk nĂ­ ileus prolaps pouche

( , %) ( %) ( , %)

( , %) ( %) ( , %) ( , %) ( , %)

IPAA â&#x20AC;&#x201C; ileopouch-anĂĄlnĂ­ anastomĂłza

Tab. . Funk ní výsledky IPAA. Tab. . Functional outcomes in patients after IPAA. po et stolic b hem dne

< ( %)

po et stolic b hem noci konzistence stolice

â&#x20AC;&#x201C; ( %)

> ( %)

( %)

â&#x20AC;&#x201C; ( %)

> ( %)

pevnĂĄ ( %)

kaĹĄovitĂĄ ( %)

tekutĂĄ ( %)

schopnost odliĹĄit plyn od stolice

%

pot eba protipr jmových lÊk

%

100 %

vĹždy

90 %

obvykle

80 %

obÄ?as

70 %

zĹ&#x2122;Ă­dka

60 %

nikdy

50 %

nĂ˝ch â&#x20AC;&#x201C; respondent vrĂĄtilo dotaznĂ­k pozd i neĂşpln vypln nĂ˝, bylo vy azeno z jinĂ˝ch d vod . Pom r muĹž a Ĺžen byl ( , %)/ . MediĂĄn doby sledovĂĄnĂ­ byl , ( , â&#x20AC;&#x201C; , ) let. MediĂĄn v ku byl ( â&#x20AC;&#x201C; ) let, % nemocnĂ˝ch bylo do let v ku, , % nad let. U % pacient byla totĂĄlnĂ­ proktokolektomie s IPAA indikovĂĄna elektivn , % podstoupilo urgentnĂ­ subtotĂĄlnĂ­ kolektomii. TĂŠm / nemocnĂ˝ch p ed operacĂ­ uŞívalo kortikoidy v dĂĄvce mg a vĂ­ce a % nemocnĂ˝ch v kombinaci s biologickou lĂŠ bou. V % p Ă­pad m l vĂ˝kon trojdobĂ˝ charakter s konstrukcĂ­ J-pouche s pojistnou ileostomiĂ­. AnastomĂłza byla ĹĄita staplerem.

Komplikace byly hodnoceny u ze

pacient , jejich p ehled je uveden v tab. . Reoperaci otev eným zp sobem podstoupilo pro pozdní komplikace celkem ( , %) pacient .

K selhĂĄnĂ­ pouche doĹĄlo u ( , %) nemocnĂ˝ch s mediĂĄnem , roky, IQR , ( , â&#x20AC;&#x201C; , ). Excize pouche byla nutnĂĄ ve dvou p Ă­padech ( , %) â&#x20AC;&#x201C; pro karcinom v anĂĄlnĂ­ p echodovĂŠ zĂłn a pro de novo diagnostikovanou CD s anovaginĂĄlnĂ­ pĂ­ĹĄt lĂ­, kterĂĄ byla pozd ji komplikovĂĄna pyoderma gangrenozum v permanentnĂ­ ileostomii. NovĂŠ konstrukci (re-do) pouche se podrobilo osm ( , %) nemocnĂ˝ch. Pouch byl vy-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 38â&#x20AC;&#x201C;44

40 % 30 % 20 % 10 % 0% typ inkontinence

tuhĂĄ

tekutĂĄ

plyny

zmÄ&#x203A;ny ĹživotnĂ­ho stylu

noĹĄenĂ­ vloĹžky

Graf . Distribuce pacient na Wexnerov ĹĄkĂĄle inkontinence (n = ).

Graph . Bowel movements score per hours in patients (men and women) after ileal pouch-anal anastomosis using the Wexner Continence Grading Scale. azen u ty pacient ( Ă&#x2014; pro chronickou pouchitidu s ileitidou, Ă&#x2014; pro CD a Ă&#x2014; pro pĂ­ĹĄt l v anastomĂłze). U ĹĄesti pacient ( , %) se selhĂĄnĂ­m pouche byla de novo histologicky veri kovĂĄna CD, u t Ă­ ( , %) neklasifikovatelnĂĄ kolitida.

Funk nĂ­ vĂ˝sledky IPAA P i vyhodnocenĂ­ fekĂĄlnĂ­ kontinence dle Vaizeyho jsme zjistili, Ĺže ve stavu perfektnĂ­ kontinence bylo , % nemocnĂ˝ch. MalĂĄ inkontinence se vyskytla u , %, st edn t ĹžkĂĄ inkontinence u , % a t ĹžkĂĄ inkontinence u , % nemocnĂ˝ch. MediĂĄn fekĂĄlnĂ­ kontinence byl podle Wexner Continence Grading Scale ( â&#x20AC;&#x201C; ) body, pr m r , ; SD , . MediĂĄn po tu stolic b hem dne byl ( â&#x20AC;&#x201C; ), b hem noci

( â&#x20AC;&#x201C; ), mediĂĄn po tu stolic za hod byl ( â&#x20AC;&#x201C; ) (tab. ). Gra ckĂŠ znĂĄzorn nĂ­ funk nĂ­ch vĂ˝sledk IPAA podle Wexnera zobrazuje graf .

R zný stupe mírnÊ fekålní inkontinence (ťpin ní, urgentní defekace a únik stolice) b hem dne hlåsilo % nemocných. No ní inkontinenci mírnÊho stupn jsme registrovali u % p ípad , u dvou pacient se jednalo o pravou fekålní inkontinenci (graf ).

SexuĂĄlnĂ­ poruchy se vyskytly u pacient ( , %) â&#x20AC;&#x201C; p t muĹž uvedlo retrogrĂĄdnĂ­ ejakulace a sedm erektilnĂ­ dysfunkci, p t Ĺžen popisovalo bolesti p i souloĹži.

P i vyhodnocenĂ­ QoL podle dotaznĂ­ku SF- a porovnĂĄnĂ­ se zdravou populacĂ­ stejnĂŠho v ku jsme zaznamenali mĂ­rnĂ˝, ale signi kantnĂ­ pokles vnĂ­mĂĄnĂ­

DlouhodobÊ funk ní výsledky a kvalita Şivota nemocných s ulcerózní kolitidou po proktokolektomii Hereditårny angioedÊm s ileopouch-anålní ako prí ina bolestí anastomózou brucha

Tab. . SkĂłre pro jednotlivĂŠ dimenze dotaznĂ­ku SF- u nemocnĂ˝ch pacient (muĹži a Ĺženy) po IPAA; mediĂĄn sledovĂĄnĂ­ , ( , â&#x20AC;&#x201C; , ) let.

Tab. . Mean scores for individual parameters of the SF- questionnaire in patients (men and women) who underwent IPAA, divided by age at pouch surgery; median follow-up . ( . â&#x20AC;&#x201C; . ) years.

MuĹži (n = ) pr m rnĂŠ hodnoty

Ženy (n = ) pr m rnÊ hodnoty

VĹĄichni nemocnĂ­ pr m rnĂŠ hodnoty

OxfordskĂ˝ standard HRQoL

,

,

,

,

, ***

, ***

, ***

,

duĹĄevnĂ­ zdravĂ­

,

, **

,

,

t lesnĂŠ funkce omezenĂ­ innostĂ­ v d sledku t lesnĂŠho zdravĂ­ energie/Ăşnava

, ***

,

, ***

,

emocionĂĄlnĂ­ Well-being

, **

,

, **

,

spole enskĂĄ aktivita

, ***

, ***

, ***

,

,

,

,

,

, ***

, ***

, ***

,

, ***

,

***

, ***

, ***

, ***

, ***

bolest vĹĄeobecnĂŠ zdravĂ­ celkovĂĄ t lesnĂĄ sloĹžka zdravĂ­

celkovĂĄ duĹĄevnĂ­ sloĹžka zdravĂ­

**p < , ; ***p < , (Cronbachovo ); algoritmy speci ckĂŠ pro danou zemi, IPAA â&#x20AC;&#x201C; ileopouch-anĂĄlnĂ­ anastomĂłza

60

100 %

vĹždy

90 % 80 %

obvykle

70 %

obÄ?as

60 %

*p < , 50

*

*

* *

*

*

PCS

MCS

*

40

zĹ&#x2122;Ă­dka

50 %

nikdy

40 % 30 %

30 20

20 % 10 %

10

0% dennĂ­

noÄ?nĂ­

0 PF

Graf . Výskyt mírnÊho stupn fekålní inkontinence (ťpin ní) b hem dne a noci (n = ).

Graph . Scores for mild faecal incontinence in patients after ileal pouch-anal anastomosis (soiling, spotting in underwear) during the day and at night.

HRQoL v p ti z osmi kategoriĂ­ t lesnĂŠho a duĹĄevnĂ­ho zdravĂ­ jak u muĹž , tak u Ĺžen. NemocnĂ­ byli limitovĂĄni v kategorii profesnĂ­ch a spole enskĂ˝ch aktivit, vitality, ĹživotnĂ­ho stylu, nĂĄpadn nĂ­zkĂŠ bylo vnĂ­mĂĄnĂ­ celkovĂŠho zdravĂ­ v d sledku psychickĂ˝ch problĂŠm . RozdĂ­l skĂłre pacient a zdravĂŠ populace se pohyboval v rozmezĂ­ â&#x20AC;&#x201C; bod . SkĂłre

RP

MH

VT

RE

SF

BP

GH

PF â&#x20AC;&#x201C; t lesnĂŠ funkce, RP â&#x20AC;&#x201C; omezenĂ­ innostĂ­ z d vodu t lesnĂŠho zdravĂ­, MH â&#x20AC;&#x201C; duĹĄevnĂ­ zdravĂ­, VT â&#x20AC;&#x201C; energie/Ăşnava, RE â&#x20AC;&#x201C; emocionĂĄlnĂ­ well-being, SF â&#x20AC;&#x201C; spole enskĂĄ aktivita, BP â&#x20AC;&#x201C; bolest, GH â&#x20AC;&#x201C; vĹĄeobecnĂŠ zdravĂ­, PCS â&#x20AC;&#x201C; celkovĂĄ t lesnĂĄ sloĹžka zdravĂ­, MCS â&#x20AC;&#x201C; celkovĂĄ duĹĄevnĂ­ sloĹžka zdravĂ­, IPAA â&#x20AC;&#x201C; ileopouch-anĂĄlnĂ­ anastomĂłza

Graf . Kvalita Ĺživota po IPAA â&#x20AC;&#x201C; SF- skĂłre.

Graph . Mean scores for quality of life and health according to SF- .

Well-being, dimenze duĹĄevnĂ­ pohody, jako jednoho z hlavnĂ­ch indikĂĄtor QoL bylo u Ĺžen vyĹĄĹĄĂ­ neĹž u muĹž . U vĹĄech nemocnĂ˝ch obou pohlavĂ­ bylo Well-being o â&#x20AC;&#x201C; body niŞťí proti zdravĂŠ populaci.

Skóre jednotlivých komponent dotazníku SF- a jeho srovnåní s hodnotami zdravÊ populace ukazuje

tab. a graf . Z výsledk mimo jinÊ vyplývå, Şe muŞi hodnotili svÊ fyzickÊ zdraví o n co lÊpe neŞ svÊ duťevní zdraví. VnímanÊ PCS a MCS u obou skupin bylo signifikantn niŞťí neŞ u zdravÊ populace (graf ). HRQoL nebylo zåvislÊ na pohlaví ani v kovÊ kategorii (do a nad let).

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 38â&#x20AC;&#x201C;44

Hereditårny angioedÊm DlouhodobÊ funk ní výsledky ako prí ina a kvalita bolestí Şivota brucha nemocných s ulcerózní kolitidou po proktokolektomii s ileopouch-anålní anastomózou

Tab. . Multivariantní regresní analýza adjustovanå pro v k, pohlaví a inkontinenci u nemocných po IPAA. U chronických pouchitid byl pro malý po et nemocných proveden jen výpo et crude odds ratio pro celkovou t lesnou sloŞku zdraví a celkovou duťevní sloŞku zdraví.

Tab. . Multivariate regression analysis adjusted for age, sex and incontinence in patients after IPAA. Due to the small number of patients, a calculation of the crude odds ratio for the overall physical component of overall health and mental health component was done for chronic pouchitis.

V k < let > let

PohlavĂ­

Inkontinence

Pouchitida (hrubĂŠ odds ratio)

celkovĂĄ t lesnĂĄ sloĹžka zdravĂ­ (PCS)

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , ) , ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

celkovĂĄ duĹĄevnĂ­ sloĹžka zdravĂ­ (MCS)

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , ) , ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

AdjustovanĂŠ odds ratio ( % CI)

IPAA â&#x20AC;&#x201C; ileopouch-anĂĄlnĂ­ anastomĂłza

Pr m rnÊ skóre komponenty fyzickÊho a duťevního zdraví u osob s inkontinencí bylo , resp. bod . Ženy s chronickou pouchitidou dosåhly v oblasti duťevního zdraví skóre , zatímco muŞi bod .

Nemocní s inkontinencí m li jen % ťanci na dosaŞení stejnÊho skóre v oblasti celkovÊ fyzickÊ komponenty jako pacienti bez poruchy kontinence a % ťanci stejnÊ celkovÊ duťevní komponenty zdraví. U nemocných s chronickou pouchitidou byly pravd podobnosti jeťt menťí. V oblasti PCS nemocní s pouchitidou m li jen % a v oblasti MCS % ťanci na stejnÊ skóre jako pacienti bez poruchy kontinence (p < , , resp. p < , ) (tab. ).

Index QoL z pohledu zdravotnĂ­ho stavu vyhodnocenĂ˝ podle dotaznĂ­ku CGQoL u pacient (u osmi pacient nejsou vĂ˝sledky k dispozici) dosahoval mediĂĄnovĂŠ hodnoty , ( , â&#x20AC;&#x201C; , ) a v i zdravĂŠ populaci nabĂ˝val niŞťích hodnot.

Diskuze Vyhodnotili jsme pozdní komplikace a HRQoL u / ( , %) nemocných po proktokolektomii s IPAA. Kvalita a funkce IPAA zna n zåvisí na kvalit provedenÊho chirurgickÊho výkonu. P i rozhodovåní o typu operace (dvou- nebo trojdobå) hraje d leŞitou roli indikace k operaci a zkuťenosti chirurga [ ]. Trojdobå operace u UC je vyhrazena pro pacienty s t Şkým aktivním onemocn ním, kte í byli v p edchå-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 38â&#x20AC;&#x201C;44

zejĂ­cĂ­ch tĂ˝dnech lĂŠ eni systĂŠmovĂ˝mi kortikoidy v dĂĄvce â&#x20AC;&#x201C; mg a vĂ­ce, s nĂ­zkou hladinou albuminu nebo v p Ă­padech, kdy je diagnĂłza nejasnĂĄ (UC vs.

CD) [ â&#x20AC;&#x201C; ]. Fleming et al povaĹžujĂ­ za nejd leĹžit jĹĄĂ­ faktor vĂ˝skytu septickĂ˝ch komplikacĂ­ pouze volbu opera nĂ­ho p Ă­stupu mezi laparoskopickou proktokolektomiĂ­ s IPAA (menĹĄĂ­ riziko) a otev enĂ˝m postupem s deriva nĂ­ ileostomiĂ­.

Významný rozdíl byl rovn Ş v etnosti výskytu infekce v rån . V multivariantní analýze byl opera ní p ístup jediným nezåvislým prediktorem výskytu septických komplikací [ ]. Pråce z roku porovnåvå výsledky laparoskopických a otev ených p ístup konstrukce IPAA u jedenåcti studií, kterÊ zahrnovaly pacient , z nich ( %) v laparoskopickÊ IPAA skupin [ ].

Pouze jedna studie byla randomizovanå. Nebyly zjiťt ny ŞådnÊ významnÊ rozdíly v úmrtnosti i ve výskytu komplikací mezi ob ma skupinami. Potenciåln by hlavní výhodou laparoskopickÊ techniky p i tomto typu operace mohlo být niŞťí riziko poopera ních adhezí v malÊ pånvi a niŞťí výskyt obstruk ních komplikací.

V recentní studii Fazio et al prezentují výsledky IPAA u pacient sledovaných od roku do b ezna . Pozdní komplikace s výjimkou chronických pouchitid se vyskytly u , % nemocných, u , % doťlo k selhåní pouche a u , % byla nutnå excize pouche. Autor uvådí % míru vý-

skytu de novo CD a karcinomu s high-grade dysplazií u , % nemocných.

Histologickå diagnóza UC byla potvrzena u % nemocných [ ].

VelkĂĄ metaanalĂ˝za pozdnĂ­ch vĂ˝sledk IPAA publikovanĂĄ nizozemskĂ˝mi autory v roce zahrnovala studiĂ­ a pacient . IPAA byly provedeny konven nĂ­m zp sobem. SelhĂĄnĂ­ pouche a pĂĄnevnĂ­ sepse se vyskytovala v , % ( , â&#x20AC;&#x201C; , ), resp. , % ( , â&#x20AC;&#x201C; , ) p Ă­pad . Ve srovnĂĄnĂ­ se studiemi publikovanĂ˝mi p ed rokem byl menĹĄĂ­ po et selhĂĄnĂ­ pouche o , % (p < , ).

Funk nĂ­ vĂ˝sledky z studiĂ­ od nemocnĂ˝ch prokĂĄzaly vĂ˝skyt spojenĂŠ incidence mĂ­rnĂŠ aĹž zĂĄvaĹžnĂŠ fekĂĄlnĂ­ inkontinence b hem dne , % ( , â&#x20AC;&#x201C; , ), resp. , % ( , â&#x20AC;&#x201C; , ). Pr m rnĂ˝ po et defekacĂ­ se pohyboval kolem , ( , â&#x20AC;&#x201C; , ) stolic za hod, s no nĂ­ frekvencĂ­ , ( , â&#x20AC;&#x201C; , ) stolic [ ]. TechnickĂŠ aspekty operace nem ly vliv na kone nĂ˝ vĂ˝sledek.

P i vyhodnocení QoL podle dotazníku SF- jsme zaznamenali mírný, ale signifikantní pokles ve vnímåní HRQoL v porovnåní se zdravou populací jak v oblasti fyzickÊho, tak v oblasti duťevního zdraví. U obou pohlaví bylo vťeobecnÊ hodnocení zdraví nízkÊ a dosåhlo jen , bod , tj. o bod mÊn neŞ u zdravÊ populace. ŠvÊdťtí auto i na zåklad hodnocení QoL podle dotazníku SF- u nemocných po IPAA dosp li k zåv ru, Şe vnímåní kvality zejmÊna duťevního zdraví

DlouhodobÊ funk ní výsledky a kvalita Şivota nemocných s ulcerózní kolitidou po proktokolektomii Hereditårny angioedÊm s ileopouch-anålní ako prí ina bolestí anastomózou brucha

u ťvÊdskÊ populace se v i zdravÊ populaci neliťilo [ ]. NicmÊn v dalťích studiích, v . pr ezovÊ studie (cross-sectional study), se u respondent z VelkÊ Britånie, Kanady a Austrålie [ , ] potvrdilo, Şe QoL po kolektomii pro UC je dobrå, ale u t etiny nemocných ovliv ují horťí funk ní výsledky operace více domÊny duťevního zdraví, coŞ je v souladu s výsledky naťeho ťet ení [ ]. HRQoL u nemocných po IPAA pro UC je sice signifikantn niŞťí proti zdravÊ populaci, ale je lepťí neŞ p ed operací [ ].

Posuzovåní HRQoL u r zn velkých skupin nemocných a u r znÊ populace nemocných je asto velice obtíŞnÊ z d vod nejednotnosti v pouŞití dotazník HRQoL. Výhodou dotazníku SF- je standardizace, kterå zaru uje moŞnost srovnåní s jinými pacienty po celÊm sv t . Rovn Ş CGQoL je jednoduchý a spolehlivý dotazník pro posuzovåní QoL u nemocných s IBD onemocn ním. Samostatn nebo v kombinaci s SF- je hojn pouŞívån v USA. Pouchitida je astou komplikací po IPAA. V naťem souboru nemocných byla histologicky verifikovanå chronickå pouchitida u pacient ( %). Tito pacienti m li signi kantn niŞťí QoL po fyzickÊ i duťevní strånce ve srovnåní s pacienty po IPAA s perfektní kontinencí (p < , ).

NiŞťí QoL u pa cient s chronickou pouchitidou by mohla být zap í in na zejmÊna tím, Şe tito pacienti trpí ast jťí inkontinencí, mají zvýťenou frekvenci defekací b hem noci a trpí psychickými a emo ními problÊmy. P í inou t ŞkÊ fekålní inkontinence u % nemocných byla jizevnatå deformita anu po p edchozích chirurgických zåkrocích (operace absces i píťt lí) provedených jiŞ p ed konstrukcí IPAA.

Zåv r Hodnocení QoL v naťem souboru prokåzalo p íznivÊ výsledky IPAA, kterå zlepťuje QoL u v tťiny nemocných

s UC. Funk ní poruchy po IPAA r znÊ intenzity må více neŞ t etina nemocných a podle stupn obtíŞí musí m nit Şivotní styl a denní aktivity.

Poruchy fekålní kontinence jsou spojeny se sníŞenou HRQoL ve srovnåní se zdravou populací i s nemocnými s perfektní kontinencí.

Vťechna tato úskalí chirurgickÊ lÊ by UC by m la být zohledn na p i zvaŞovåní vťech lÊ ebných alternativ.

Literatura . LukĂĄĹĄ M. Sou asnost a budoucnost v lĂŠ b ulcerĂłznĂ­ kolitidy. Gastroent Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Bach SP, Mortensen NJ. Revolution and evolution: years of ileoanal pouch surgery. Inflamm Bowel Dis ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . . Lovegrove RE, Heriot AG, Constantinides V et al. Meta-analysis of shortterm outcomes of J, W and S ileal reservoirs for restorative proctocolectomy. Colorectal Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Fazio VW, Oâ&#x20AC;&#x2122;Riordain MG, Lavery IC et al.

Long-term functional outcome and quality of life after stapled restorative proctocolectomy. Ann Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / - - . . Thirlby RC, Sobrino MA, Randall JB. The long-term bene t of surgery on health-related quality of life in patients with in ammatory bowel disease. Arch Surg ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Michelassi F, Lee J, Rubin M. Long-term functional results after ileal pouch anal restorative proctocolectomy for ulcerative colitis: a prospective observational study. Ann Surg ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . . Scarpa M, Angriman I, Ru olo C et al.

Health-related quality of life after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis: long-term results. World J Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Wuthrich P, Gervaz P , Ambrosetti P. Functional outcome and quality of life after restorative proctocolectomy and ileo-anal pouch anastomosis. Swiss Med Wkly ; ( â&#x20AC;&#x201C; ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: smw . . Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS

-item short-form health survey. I. Conceptual framework and item selection.

Med Care ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . SobotĂ­k Z. ZkuĹĄenosti s pouĹžitĂ­m p edb ĹžnĂŠ eskĂŠ verze americkĂŠho dotaznĂ­ku o zdravĂ­ (SF- ). ZdravotnictvĂ­ v eskĂŠ republice : ( â&#x20AC;&#x201C; ): â&#x20AC;&#x201C; . . Petr P. RegionĂĄlnĂ­ standard Kvality Ĺživota podmĂ­n nĂŠ zdravĂ­m. Kontakt ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Brazier JE, Harper R, Jones NM et al.

Validating the SF- health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. BMJ ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Sansoni J, Hawthorne G, Fleming G et al. The revised faecal incontinence scale: a clinical validation of a new, short measure for assessment and outcomes evaluation.

Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / DCR. b e c ac. . Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . R Core Team ( ). R: A Language and Environment for statistical computing.

R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. [online]. Available from: www.r-project.org. . Richardson D, deMontbrun S, Johnson PM. Surgical management of ulcerative colitis: a comparison of Canadian and American colorectal surgeons. Can J Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / cjs. . . Cohen JL, Strong SA, Hyman NH. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Grucela A, Steinhagen RM. Current surgical management of ulcerative colitis.

Mt Sinai J Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / msj. . . BortlĂ­k M, uricovĂĄ D, Kohout P et al.

Doporu ení pro podåvåní biologickÊ terapie u idiopatických st evních zån t : . vydåní.

Gastroent Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Travis SP, Stange EF, LĂŠmann M et al.

European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Current management. J of Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.crohns. . . . . Hicks CW, Hodin RA, Bordeianou L. Possible overuse of -stage procedures for active ulcerative colitis. JAMA Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / .jamasurg. . . Fleming FJ, Francone TD, Kim MJ et al.

A laparoscopic approach does reduce short-term complications in patients undergoing ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / DCR. b e

. . Ahmed Ali U, Keus F, Heikens JT et al.

Open versus laparoscopic (assisted) ileo pouch anal anastomosis for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. Cochrane Database Syst Rev ; ( ): CD . doi: . / .

CD .pub . . Fazio VW, Kiran RP, Remzi FH et al. Ileal pouch anal anastomosis: analysis of outcome and quality of life in patients. Ann Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; doi: . / SLA. b e d a . . de Zeeuw S, Ahmed Ali U, Donders RA. Update of complications and functional

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 38â&#x20AC;&#x201C;44

Hereditårny angioedÊm DlouhodobÊ funk ní výsledky ako prí ina a kvalita bolestí Şivota brucha nemocných s ulcerózní kolitidou po proktokolektomii s ileopouch-anålní anastomózou

outcome of the ileo-pouch anal anastomosis: overview of evidence and meta-analysis of observational studies. Int J Colorectal Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / s - - - . . Berndtsson IE, Carlsson EK, Persson EI et al. Long-term adjustment to liv ing with an ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / DCR. b e d . . Wuthrich P, Gervaz P, Ambrosetti P et al.

Functional outcome and quality of life after restorative proctocolectomy and ileo-anal pouch anastomosis. Swiss Med Wkly ;

( â&#x20AC;&#x201C; ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: smw- .

. Andersson T, Lunde OC, Johnson E et al. Long-term functional outcome and quality of life after restorative proctocolectomy with ileo-anal anastomosis for colitis.

Colorectal Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.

- . . .x.

. Brown C, Gibson PR, Hart A et al.

Long-term outcomes of colectomy surgery among patients with ulcerative colitis. Springerplus ; ( ): . doi: . / s - - - . eCollection . . Burisch J, Weimers P, Pedersen N. Health-related quality of life improves during one year of medical and surgical treatment in a European population-based inception cohort of patients with in ammatory bowel disease â&#x20AC;&#x201C; an ECCO-EpiCom study. J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.crohns. . . .

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

MU Dr. Marta Kostrejovå Gastroenterologie a digestivní endoskopie Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla BoromejskÊho Vlaťskå /

Praha martakostrejova@seznam.cz

Redakce asopisu Gastroenterologie a hepatologie vypisuje

SOUT Ĺ˝ O DV NEJLEPĹ Ă? P VODNĂ? PRĂ CE 2016 PodmĂ­nky sout Ĺže 1. Do sout Ĺže budou automaticky za azeny vĹĄechny prĂĄce p ijatĂŠ do redakce v obdobĂ­ od 1. 1. do 30. 11. 2016.

2. PrĂĄce budou hodnoceny leny redak nĂ­ rady.

3. Hlavními kritÊrii hodnocení budou odbornå úrove , originalita a p ínos zve ejn ných údaj .

4. Výsledky sout Şe budou vyhlåťeny v asopise Gastroenterologie a hepatologie 1/2017.

KaŞdå z vít zných prací bude ohodnocena åstkou 30 000 K .

Instrukce pro autory naleznete na internetových strånkåch asopisu www.csgh.info.

Texty vklådejte p es Open Journal System (p ístupný z webových strånek asopisu).

NejlepĹĄĂ­ kazuistika v roce 2015:

SzĂŠpeovĂĄ R et al. Porucha signalizĂĄcie drĂĄhy IL-10 a neĹĄpeci ckĂŠ revnĂŠ zĂĄpalovĂŠ ochorenie s ve mi v asnĂ˝m nĂĄstupom. Gastroent Hepatol 2015; 69(6): 536â&#x20AC;&#x201C; 540. doi: 10.14735/amgh2015536.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 38â&#x20AC;&#x201C;44

HereditĂĄrny angioedĂŠm akoIBD: prĂ­ ina p ehledovĂĄ bolestĂ­ brucha prĂĄce

doi: . /amgh /csgh.info

ImunopatologickĂŠ komplikace biologickĂŠ lĂŠ by blokĂĄtory TNF- Immunopathological complications of anti-TNF-

biological treatment K. MalĂ­ kovĂĄ KlinickĂĄ imunologie a alergologie â&#x20AC;&#x201C; laborato , Ă&#x161;stav lĂŠka skĂŠ biochemie a laboratornĂ­ diagnostiky, . LF UK a VFN v Praze

Souhrn: Biologickå lÊ ba terapeutickými monoklonålními protilåtkami namí enými proti cytokinu TNF- je velmi ú innå a bezpe nå, neŞådoucí ú inky jsou obvykle mírnÊ a dob e lÊ itelnÊ. Terapie vťak m Şe být provåzena i zåvaŞnými akutními a chronickými vedlejťími ú inky. Z povahy samotných biologických lÊ ivých p ípravk vyplývå, Şe tyto neŞådoucí reakce jsou d sledkem sekundårních imunopatologických zm n vyvolaných blokådou úst edního prozån tlivÊho cytokinu TNF- . Jde nej ast ji o reakce asnÊ a oddålenÊ p ecitliv losti na terapeutický imunoglobulin, o reakce související s indukovanou nerovnovåhou imunitního systÊmu, jakoŞ i o vzåcn jťí d sledky cytokinovÊ dysbalance nebo zk íŞenÊ antigenní reaktivity. lånek p inåťí p ehled a klasi kaci imunopatologických komplikací biologickÊ lÊ by blokåtory anti-TNF- .

KlĂ­ ovĂĄ slova: in iximab â&#x20AC;&#x201C; adalimumab â&#x20AC;&#x201C; TNF- â&#x20AC;&#x201C; idiopatickĂŠ st evnĂ­ zĂĄn ty Summary: Biological treatments employing therapeutic monoclonal antibodies against TNF- are very e ective and safe, and the side e ects of such treatments are usually mild and well-tolerated. However, such treatments are sometimes associated with severe acute and chronic side e ects, which have been attributed to secondary immunopathologies induced by TNF- blockage.

Early and delayed hypersensitivity reactions to therapeutic immunoglobulins are most frequent, as well as reactions associated with induced imbalances of the immune system. Cytokine imbalance or antigen cross-reactivity is signi cantly rarer. This paper reviews the classi cation and immunopathological complications of anti-TNF- blockers.

Key words: in iximab â&#x20AC;&#x201C; adalimumab â&#x20AC;&#x201C; TNF- â&#x20AC;&#x201C; in ammatory bowel diseases

Ă&#x161;vod Jako biologickĂŠ lĂŠ ivĂŠ p Ă­pravky jsou ozna ovĂĄna proteinovĂĄ i peptidovĂĄ lĂŠ iva p ipravenĂĄ expresĂ­ gen vnesenĂ˝ch do hostitelskĂŠho organizmu. BiologickĂĄ lĂŠ ba (BL) dnes pat Ă­ mezi nejrychleji rostoucĂ­ odv tvĂ­ farmakoterapie. NejvĂ­ce se rozvĂ­jejĂ­cĂ­ oblast modernĂ­ch biologickĂ˝ch lĂŠ iv p edstavujĂ­ terapeutickĂŠ monoklonĂĄlnĂ­ protilĂĄtky, jejichĹž hlavnĂ­ lĂŠ ebnĂŠ vyuĹžitĂ­ spo Ă­vĂĄ v terapii imunopatologickĂ˝ch chorob. V lĂŠ b idiopatickĂ˝ch st evnĂ­ch zĂĄn t (IBD) se v poslednĂ­ch desetiletĂ­ch vĂ˝znamnĂ˝m zp sobem uplat uje p edevĹĄĂ­m BL terapeutickĂ˝mi monoklonĂĄlnĂ­mi protilĂĄtkami proti cytokinu TNF- , a to zejmĂŠna terapie in iximabem a adalimumabem [ ].

Jako vťechny lÊky mohou mít i terapeutickÊ monoklonålní protilåtky proti TNF- neŞådoucí ú inky. NeŞådoucí ú inek lÊku lze de novat jako nep íznivou a nezamýťlenou odezvu na lÊ ivo. Jde o velmi heterogenní skupinu reakcí, kterÊ lze klasi kovat dle r zných kritÊrií. Tento lånek je v novån mechanizm m vzniku a managementu neŞådoucích ú ink anti-TNF- biologických lÊ iv, proto na úvod stru n zrekapitulujeme podstatu jejich farmakologickÊho ú inku.

Mechanizmus ú inku terapeutických monoklonålních protilåtek proti TNF- TNF- je cílovou strukturou BL IBD ze zcela pochopitelných d vod . Je to

cytokin produkovanĂ˝ bu kami imunitnĂ­ho systĂŠmu (ale nejen jimi) jako odpov na â&#x20AC;&#x17E;poplachovĂĄ hlĂĄĹĄenĂ­â&#x20AC;&#x153;.

TNF- pat Ă­ mezi hlavnĂ­ sloĹžky zĂĄn tlivĂ˝ch kaskĂĄd, indukuje produkci a sekreci ady dalĹĄĂ­ch prozĂĄn tlivĂ˝ch mediĂĄtor . V malĂ˝ch mnoĹžstvĂ­ch lokĂĄln moduluje funkce leukocyt a endoteliĂ­ â&#x20AC;&#x201C; indukuje expresi adhezivnĂ­ch molekul, zvyĹĄuje cĂŠvnĂ­ permeabilitu, stimuluje bu ky k produkci chemokin .

P i vysokĂŠ produkci p sobĂ­ TNF- systĂŠmov /endokrinn : p i jeho nadprodukci vznikĂĄ hore ka, dochĂĄzĂ­ ke kostimulaci makrofĂĄg a k produkci IL- a IL- , k indukci tvorby protein akutnĂ­ fĂĄze, prostaglandin a proteĂĄz a k aktivaci koagula nĂ­ kaskĂĄdy [ ]. SchĂŠma

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 45â&#x20AC;&#x201C;50

HereditĂĄrny angioedĂŠm ImunopatologickĂŠ komplikace ako prĂ­ ina biologickĂŠ bolestĂ­lĂŠ by brucha blokĂĄtory TNF-

intestinĂĄlnĂ­ epiteliĂĄlnĂ­ bu ky â&#x20AC;˘ Ăşbytek t snĂ˝ch spoj â&#x20AC;˘ indukce tvorby chemokin â&#x20AC;˘ atrahovĂĄnĂ­ bun k zĂĄn tu do st eva â&#x20AC;˘ indukce apoptĂłzy st evnĂ­ch epiteliĂ­

slizni nĂ­ T lymfocyty â&#x20AC;˘ zvýťenĂĄ produkce INF-@

TNF-

monocyty â&#x20AC;˘ atrahovĂĄnĂ­ do st evnĂ­ sliznice â&#x20AC;˘ tvorba granulom

endoteliĂĄlnĂ­ bu ky â&#x20AC;˘ zvýťenĂĄ exprese adhezivnĂ­ch molekul â&#x20AC;˘ indukce tvorby cytokin , chemokin â&#x20AC;˘ atrahovĂĄnĂ­ bun k zĂĄn tu

Obr. . Prozån tlivÊ p sobení TNF- u nemocných s IBD. Upraveno dle [ ].

Fig. . Proin ammatory action of TNF- in patients with IBD. Adapted from [

].

Tab. . Mechanizmus Ăş inku terapeutickĂ˝ch monoklonĂĄlnĂ­ch protilĂĄtek proti TNF- u IBD â&#x20AC;&#x201C; p edpoklĂĄdanĂĄ mĂ­sta zĂĄsahu lĂŠ iv dle [ ].

Tab. . The mechanism of action of therapeutic monoclonal anti-TNF-

antibodies in IBD â&#x20AC;&#x201C; the expected place of drug action according to [ ]. Ă&#x161; inek terapeutickĂŠ monoklonĂĄlnĂ­ protilĂĄtky proti TNF-

SloĹžka imunitnĂ­ho systĂŠmu prozĂĄn tlivĂŠ cytokiny

inhibice

aktivovanĂŠ lymfocyty

apoptĂłza

Th lymfocyty

inhibice aktivace

regula nĂ­ T lymfocyty

indukce proliferace

adhezivnĂ­ molekuly ICAM , VCAM

inhibice tvorby a exprese

slizni nĂ­ angiogeneze

inhibice

rovnovåha matrixových metaloproteinåz a jejich inhibitor

modulace

hojenĂ­ st evnĂ­ sliznice

podpora

prozĂĄn tlivĂĄ signalizace p es NF-&B

inhibice

MAPKs signalizace

stimulace

ICAM â&#x20AC;&#x201C; intercellular adhesion molecule, VCAM â&#x20AC;&#x201C; vascular cell adhesion molecule , MAPKs â&#x20AC;&#x201C; mitogenem aktivovanĂŠ proteinovĂŠ kinĂĄzy, NF-&B â&#x20AC;&#x201C; nukleĂĄrnĂ­ faktor kappa B

prozån tlivÊho p sobení TNF- u nemocných s IBD uvådí obr. .

TNF- se v organizmu vyskytuje ve form solubilní a transmembrånovÊ, p i emŞ solulibní vznikå odťt pením z transmembrånovÊ p sobením TNF-konvertujícího enzymu. Funk ní aktivitou disponují ob formy TNF. VåŞí se na receptory pro TNF, a to na TNF-RI a TNF-RII, kterÊ jsou exprimovåny na povrchu cílových bun k. Vazbou cyto-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 45â&#x20AC;&#x201C;50

kinu na receptor TNF-RI dochåzí k aktivaci transkrip ního faktoru NF-&B, a tím k aktivaci gen pro faktory ú astnící se zån tlivých kaskåd a proces apoptózy. Signalizace p es TNF-RII je obdobnå, nevede vťak k aktivaci apoptotických proces . Oba receptory existují v organizmu i v solubilní form , a fungují tak i jako p irození antagonistÊ samotnÊho cytokinu. TerapeutickÊ monoklonålní protilåtky proti

TNF- se våŞí s vysokou afinitou na rozpustnÊ a transmembrånovÊ formy TNF- a na jejich solubilní receptory, ímŞ inhibují funk ní aktivitu tohoto cytokinu [ , ]. P esný mechanizmus ú inku vťak znåm není. P edpoklådanå místa, na kterých anti-TNF- biologika blokují zån tlivÊ kaskådy, uvådí tab. .

Klasi kace imunopatologických neŞådoucích ú ink terapeutických monoklonålních protilåtek proti TNF- NeŞådoucí ú inky biologických lÊ iv souvisí s mechanizmy jejich ú inku a s charakterem cílových struktur, proti kterým jsou namí enÊ. V roce byla Pichlerem navrŞena a zåhy ťiroce akceptovåna novå klasifikace neŞådoucích ú ink biologik [ ], podle kterÊ je d líme do p ti t íd (tab. ).

ImunopatologickĂŠ neŞådoucĂ­ reakce typu ImunopatologickĂŠ neŞådoucĂ­ reakce typu jsou podmĂ­n ny vysokĂ˝mi hladinami cytokin . Klinicky se projevujĂ­ velmi heterogenn â&#x20AC;&#x201C; od ch ipkovitĂ˝ch p Ă­znak aĹž po t Ĺžkou cytokinovou bou i (â&#x20AC;&#x17E;cytokine stormâ&#x20AC;&#x153;), kterĂĄ se manifestuje formou multiorgĂĄnovĂŠ dysfunkce indukovanĂŠ nesprĂĄvnou/ nevhodnou a generalizovanou zĂĄn tlivou odpov dĂ­. Reakce typu jsou podmĂ­n ny nadm rnou tvorbou zejmĂŠna IL- , IL- a IL- v aktivovanĂ˝ch imunokompetentnĂ­ch bu kĂĄch (monocytech, makrofĂĄzĂ­ch, lymfocytech a/nebo NK bu kĂĄch). Tento typ neŞådoucĂ­ch Ăş ink anti-TNF- biologik je velmi vzĂĄcnĂ˝, u in iximabu nep evyĹĄuje , % vĹĄech hlĂĄĹĄenĂ˝ch neŞådoucĂ­ch Ăş ink [ ].

ImunopatologickÊ neŞådoucí reakce typu ImunopatologickÊ neŞådoucí reakce typu jsou u anti-TNF- biologik naopak pom rn astÊ a p edstavují významný klinický problÊm.

In iximab je chimĂŠrickĂĄ (lidskĂĄ/myĹĄĂ­) monoklonĂĄlnĂ­ protilĂĄtka, a je proto po-

ImunopatologickĂŠ HereditĂĄrny komplikace angioedĂŠm biologickĂŠ akolĂŠ by prĂ­ ina blokĂĄtory bolestĂ­ brucha TNF-

chopitelnĂŠ, Ĺže je pro pacient v imunitnĂ­ systĂŠm imunogenem. AvĹĄak i zcela humĂĄnnĂ­ adalimumab je induktorem tvorby protilĂĄtek, a to zejmĂŠna antiidiotypovĂ˝ch. Tvorba protilĂĄtek proti biologik m (ADA â&#x20AC;&#x201C; anti-drug antibodies) je dĂĄna nejen jejich imunogenicitou, ale je zĂĄvislĂĄ i na cest podĂĄnĂ­ (nitroĹžilnĂ­, podkoĹžnĂ­) nebo na soub ĹžnĂŠm podĂĄvĂĄnĂ­ imunosupresiv [ , ].

ADA jsou asto p Ă­ inou reakcĂ­ asnĂŠ a/nebo oddĂĄlenĂŠ p ecitliv losti, vedou tĂŠĹž ke snĂ­ĹženĂ­ Ăş innosti BL. asnĂŠ neŞådoucĂ­ polĂŠkovĂŠ reakce vznikajĂ­ do â&#x20AC;&#x201C; hod (ale i b hem n kolika vte in) po podĂĄnĂ­ in iximabu u cca % lĂŠ enĂ˝ch pacient ; nap . v klinickĂŠ studii ASPIRE (nemocnĂ­ s revmatoidnĂ­ artritidou lĂŠ enĂ­ in iximabem) se asnĂŠ reakce p ecitliv losti vyskytly u % a zĂĄvaĹžnĂŠ asnĂŠ reakce u , % nemocnĂ˝ch [ ]. K reakci asnĂŠ p ecitliv losti m Ĺže dojĂ­t aĹž po opakovanĂŠm setkĂĄnĂ­ s p Ă­ innĂ˝m antigenem, tj. lĂŠ ivem. P i prvnĂ­m setkĂĄnĂ­ s antigenem dochĂĄzĂ­ k senzibilizaci pacienta, ke stimulaci diferenciace speci ckĂ˝ch klon pomocnĂ˝ch Th lymfocyt a nĂĄsledn B lymfocyt , kterĂŠ za nou pod vlivem cytokin secernovat ADA. Tyto se navåŞí na receptory ŞírnĂ˝ch bun k a bazofil a po opakovanĂŠm setkĂĄnĂ­ s p Ă­ innĂ˝m antigenem dochĂĄzĂ­ k jejich masivnĂ­ degranulaci, k uvoln nĂ­ ady metabolit a ke spuĹĄt nĂ­ prozĂĄn tlivĂ˝ch signĂĄl a kaskĂĄd. Klinicky se asnĂŠ poinfuznĂ­ reakce projevujĂ­ nej ast ji sv d nĂ­m, otoky obli eje, rukou nebo rt , dysfagiĂ­, kop ivkou, bolestmi hlavy a sval , vzĂĄcn ji dochĂĄzĂ­ k t ĹžkĂ˝m celkovĂ˝m reakcĂ­m s moĹžnostĂ­ rozvoje aĹž anafylaktickĂŠho ĹĄoku. JestliĹže se objevĂ­ akutnĂ­ reakce p i podĂĄnĂ­ lĂŠ iva, musĂ­ bĂ˝t jeho podĂĄvĂĄnĂ­ okamĹžit p eruĹĄeno, k dispozici musĂ­ bĂ˝t vybavenĂ­ pro akutnĂ­ pomoc, jako je adrenalin, antihistaminika, kortikosteroidy a vybavenĂ­ pro um lĂŠ dĂ˝chĂĄnĂ­. K prevenci mĂ­rnĂ˝ch a p echodnĂ˝ch reakcĂ­ mohou bĂ˝t pacienti premedikovĂĄni nap . antihistaminikem, hydrokortisonem a/nebo paracetamolem.

Tab. . Klasi kace neŞådoucích ú ink biologik dle [ ].

Tab. . Classi cation of side e ects of biologics according to [ ].

Typ

Popis

reakce souvisejĂ­cĂ­ s cytokiny a jejich p sobenĂ­m

reakce asnĂŠ a oddĂĄlenĂŠ p ecitliv losti

@

reakce souvisejĂ­cĂ­ s nerovnovĂĄhou imunitnĂ­ho systĂŠmu

\

zk íŞenÊ reakce související s expresí stejnÊho antigenu v r zných tkåních

^

neimunologicky podmín nÊ neŞådoucí ú inky

P i lĂŠ b terapeutickĂ˝mi monoklonĂĄlnĂ­mi protilĂĄtkami se mohou vyskytnout rovn Ĺž pozdnĂ­ polĂŠkovĂŠ reakce p ecitliv losti ( .â&#x20AC;&#x201C; . den po podĂĄnĂ­).

Tento druh hypersenzitivity je podmĂ­n n tvorbou cirkulujĂ­cĂ­ch antigen-protilĂĄtkovĂ˝ch komplex , kterĂŠ se deponujĂ­ v postkapilĂĄrnĂ­ch venulĂĄch s lokĂĄlnĂ­ aktivacĂ­ komplementovĂŠho systĂŠmu. D sledkem je migrace polymorfonukleĂĄr a zĂĄn t v mĂ­st akumulace t chto imunokomplex . Klinicky se tyto reakce p ecitliv losti projevujĂ­ zejmĂŠna bolestmi kloub a sval , hore kou, koĹžnĂ­m exantĂŠmem, kop ivkou, bolestmi hlavy a n kdy dokonce dechovou tĂ­snĂ­. Velmi rizikovĂŠ je v tomto ohledu opakovanĂŠ podĂĄvĂĄnĂ­ in iximabu s delĹĄĂ­m asovĂ˝m odstupem. V klinickĂŠ studii ACCENT I (nemocnĂ­ s Crohnovou nemocĂ­) byla incidence â&#x20AC;&#x17E;serum-sickness-likeâ&#x20AC;&#x153; projev , % [ ].

SÊrovÊ protilåtky proti terapeutickým monoklonålním protilåtkåm lze pom rn snadno detekovat a kvanti kovat. V posledních p ti letech je komer n dostupných n kolik detek ních systÊm k monitorovåní výskytu sÊrových protilåtek proti infliximabu a adalimumabu, vesm s zaloŞených na principu enzymovÊ imunoanalýzy.

PublikovanĂŠ vĂ˝sledky klinickĂ˝ch studiĂ­ i klinickĂŠ zkuĹĄenosti ukazujĂ­, Ĺže â&#x20AC;&#x201C; % nemocnĂ˝ch s IBD primĂĄrn neodpovĂ­dĂĄ na terapii terapeutickĂ˝mi monoklonĂĄlnĂ­mi protilĂĄtkami proti TNF- a Ĺže v pr b hu jednoho roku dochĂĄzĂ­ ke ztrĂĄt odpov di u dalĹĄĂ­ p tiny pacient [ ]. NeodpovĂ­davost na terapii je do zna nĂŠ mĂ­ry tĂŠĹž p ipisovĂĄna imunogenicit biologik a tvorb ADA,

kterĂŠ neutralizujĂ­ lĂŠ ivo, a negativn tak ovliv ujĂ­ jeho efekt.

ImunopatologickÊ neŞådoucí reakce typu ImunopatologickÊ neŞådoucí reakce typu jsou dåny nerovnovåhou imunitního systÊmu neboli imunodeviací.

Tuto p i BL provådíme cílen za ú elem utlumení patologickÊho zån tlivÊho procesu, avťak neŞådoucím d sledkem m Şe být: . sekundårní imunode cience s nåslednou indukcí infekce; . indukce jinÊ imunopatologie, zejmÊna rozvoj nových autoimunitních fenomÊn ; . indukce vzniku malignit.

ImunopatologickĂŠ neŞådoucĂ­ reakce typu @ â&#x20AC;&#x201C; infekce TNF- je Ăşst ednĂ­m hrĂĄ em zĂĄn tlivĂ˝ch kaskĂĄd. Moduluje bun nou imunitnĂ­ odpov a je nezbytnĂ˝ pro eliminaci intracelulĂĄrnĂ­ch infekcĂ­ bakteriĂĄlnĂ­ho, virovĂŠho i mykotickĂŠho p vodu.

Intracelulårní patogeny nejsou v tťinou kråtce Şijícími polymorfonukleårními leukocyty zcela usmrceny, asto p eŞívají nap . v makrofåzích a jsou zna n odolnÊ proti nitrobun ným baktericidním reakcím. Infekce vyvolanå t mito bakteriemi m Şe být zvlådnuta jen po dostate nÊ aktivaci makrofåg . V neaktivovaných makrofåzích Şijí bakterie, viry i plísn chrån ny p ed ostatními obrannými mechanizmy a mnoŞí se. U intracelulårních parazit , i kdyŞ doťlo ke klinickÊmu uzdravení, proto nelze mít nikdy jistotu, Şe byly z organizmu zcela eliminovåny. asto latentn p eŞívají v makrofåzích a p i oslabení organi-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 45â&#x20AC;&#x201C;50

HereditĂĄrny angioedĂŠm ImunopatologickĂŠ komplikace ako prĂ­ ina biologickĂŠ bolestĂ­lĂŠ by brucha blokĂĄtory TNF-

zmu m Ĺže dojĂ­t k exacerbaci infekce.

Nitrobun n se mnoŞící mikrobi aktivují zejmÊna Th lymfocyty a stimulují tvorbu jejich cytokin , kterÊ p sobí regula n ve smyslu útlumu Th cytokinovÊ sít . Pokud tedy za ú elem BL IBD utlumíme úst ední prozån tlivý cytokin Th skupiny TNF- , negativn ovlivníme maturaci fagozom , apoptotickÊ procesy a aktivaci T lymfocyt , coŞ m Şe vÊst k sekundårní imunode cienci a ke klinickým projev m infekce.

U pacient lÊ ených monoklonålními protilåtkami proti TNF- byly pozorovåny tuberkulóza a jinÊ mykobakteriózy, bakteriålní infekce v . sepse a pneumonie, invazivní mykotickÊ, virovÊ a ostatní oportunní infekce. Tyto infekce mohou být vzåcn aŞ fatålní.

Incidence zåvaŞných systÊmových infekcí u nemocných s IBD na BL nep esahuje jednotky procent [ ]. V klinickÊ praxi jsou vťak významným problÊmem recidivující respira ní infekce (sinusitidy, faryngitidy, bronchitidy), mo ovÊ infekce, koŞní stafylokokovå furunkulóza aŞ karbunkulóza, slizni ní kandidózy (stomatitidy, vulvovaginitidy) a recidivující herpetickÊ infekce (herpes simplex virus, varicella zoster virus).

Díky aktivnímu screeningu latentní tuberkulózy (klinickÊ a rentgenovÊ vyťet ení, QuantiFERON TB-Gold test, T-Spot TB test, Mantoux) p ed zahåjením BL a p i provåd ní pravidelných kontrol v pr b hu lÊ by je v sou asnÊ dob incidence tuberkulózy p i BL v populaci IBD pacient velmi nízkå a nep edstavuje v tťí riziko. P ed zahåjením BL je vhodnÊ provÊst vťechny vakcinace podle sou asných sm rnic o o kovåní, pokud je to moŞnÊ, p i emŞ vťak o kovåní pacient s autoimunitními chorobami a imunokompromitovaných pacient må ur itå speci ka a efekt vakcinace m Şe být vlivem nemoci i terapie zm n ný [ ]. N kdy se v lÊ b opakovaných infekcí pacient na BL anti-TNF- p ípravky terapeuticky osv d uje pasivní imunizace polyspeci ckými imunoglobuliny. Kontraindikovåny jsou

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 45â&#x20AC;&#x201C;50

standardnĂ­ imunostimulĂĄtory typu inosin pranobexu.

ImunopatologickĂŠ neŞådoucĂ­ reakce typu @ â&#x20AC;&#x201C; autoimunita PodĂĄvĂĄnĂ­ bio logickĂ˝ch lĂŠ iv m Ĺže n kdy vĂŠst k demaskovĂĄnĂ­ preexistujĂ­cĂ­ cytokinovĂŠ dysbalance nebo ji m Ĺže p Ă­mo zp sobit. NĂĄsledkem m Ĺže bĂ˝t rozvoj autoimunitnĂ­ch chorob, autoin amatornĂ­ch syndrom a alergiĂ­.

Je znåmou skute ností, Şe nemocní lÊ ení anti-TNF- lÊ ivy tvo í významn asto orgånov nespeci ckÊ protilåtky typu antinukleårních protilåtek (ANA) a protilåtek proti dvouvlåknovÊ DNA [ , ]. Ve velkÊ belgickÊ studii vykazovala více neŞ polovina pacient s IBD lÊ ených in iximabem pozitivitu ANA, p i emŞ u tÊm / nemocných doťlo k výskytu t chto autoprotilåtek po mÊn neŞ t ech dåvkåch nitroŞilního in iximabu [ ]. Tyto autoprotilåtky jsou vťak v naprostÊ v tťin p ípad pouze laboratorním fenomÊnem a nejsou sdruŞeny s klinickými p íznaky systÊmovÊho lupusu (SLE).

Jejich vznik lze povaŞovat za vcelku fyziologický proces, který p ispívå k normålnímu odstra ovåní nukleårních antigen vzniklých v procesech apoptózy p i hojení st eva.

U malÊ åsti nemocných vťak nakonec k projev m polÊkovÊho SLE, leukocytoklastickÊ vaskulitidy, artritidy i jiných imunopatologických chorob dojde. Dosud není zcela znåmo, podle jakÊho klí e k rozvoji sekundårních iatrogenních autoimunit dochåzí.

Je moŞnÊ, Şe ve zvýťenÊm riziku jsou jedinci s predispozicí ve form nízkÊ aktivity deoxyribonukleåzy I [ ]. JinÊ teorie se zabývají významem nadprodukce B lymfocytårního aktiva ního faktoru, který je jako len molekulårní rodiny TNF ligand ovliv ovån anti-TNF- biologiky a jeho nadm rnå exprese m Şe vÊst ke klinickÊ manifestaci autoprotilåtkami mediovaných systÊmových nebo orgånov specifických autoimunit [ ]. Klinický obraz polÊkovÊho SLE zahrnuje bolesti a/nebo

otoky kloub a sval , koŞní exantÊm, serozitidy a výjime n viscerålní postiŞení. Tyto klinickÊ projevy obvykle vyŞadují ukon ení BL, po kterÊm dochåzí zpravidla k ústupu obtíŞí [ ].

ZåvaŞným klinickým problÊmem p i lÊ b IBD infliximabem nebo adalimumabem je paradoxní vznik t Şkých psoriaziformních koŞních lÊzí. Vyskytuje se v r znÊ mí e aŞ u % lÊ ených pacient [ ] a vysv tluje se zåvaŞnou nerovnovåhou mezi potla enou produkcí TNF- a významnou nadprodukcí interferonu- (IFN- ). Vznik psoriaziformních lÊzí je indukovån plazmocytoidními dendritickými bu kami, kterÊ in ltrují k Şi, a prost ednictvím hojn produkovanÊho IFN- spouťtí zån tlivÊ zm ny vedoucí ke vzniku koŞních defekt [ ]. Plazmocytoidní dendritickÊ bu ky jsou za normålních okolností inhibovåny cytokinem TNF- .

PakliŞe tento BL cílen zablokujeme, m Şe dojít u predisponovaných jedinc k rozvoji psoriåzy. P i rozsåhlÊm koŞním postiŞení bývå n kdy nezbytnÊ ukon ení BL, avťak v literatu e je referovåna kompletní regrese koŞních zm n po ukon ení anti-TNF- lÊ by jen u cca % postiŞených [ ].

ImunopatologickĂŠ neŞådoucĂ­ reakce typu @ â&#x20AC;&#x201C; onkogeneze JiĹž Paul Ehrlich a nĂĄsledn Burnet s Thomasem postulovali hypotĂŠzu, Ĺže aktivace zĂĄn tlivĂ˝ch proces jakoĹžto sou ĂĄst imunitnĂ­ odpov di vede k eliminaci zmutovanĂ˝ch bun nĂ˝ch struktur [ ]. Tento proces â&#x20AC;&#x17E;imunosurveillanceâ&#x20AC;&#x153; spo Ă­vĂĄ v rozeznĂĄnĂ­ aberantnĂ­ch protein nebo jejich komplex s MHC antigeny a v jejich eliminaci, p i kterĂŠ se uplat ujĂ­ p edevĹĄĂ­m CD ` cytotoxickĂŠ T lymfocyty, NK bu ky a prost ednictvĂ­m produkce TNF- a IFN-@ tĂŠĹž CD ` pomocnĂŠ T lymfocyty, vĂ˝znamnou protektivnĂ­ roli majĂ­ tĂŠĹž antiangiogenn p sobĂ­cĂ­ chemokiny.

Na druhou stranu, chronický zån t zvyťuje riziko nådorovÊho bujení, p i emŞ p edpoklådanými mechanizmy jsou poťkození DNA a/ nebo poten-

ImunopatologickĂŠ HereditĂĄrny komplikace angioedĂŠm biologickĂŠ akolĂŠ by prĂ­ ina blokĂĄtory bolestĂ­ brucha TNF-

ciace p eŞívåní, proliferace, migrace a invazivity nådorových bun k pod vlivem TNF, IL- , IL- chemokin a r stových faktor . Na molekulårní úrovni je klí ovým spojovacím lånkem mezi zån tem a malignitou transkrip ní faktor NF-&B, jehoŞ aktivace mimo jinÊho stimuluje proliferaci malign transformovaných bun k [ ].

Studie upozor ující na zvýťený výskyt n kterých malignit u nemocných lÊ ených anti-TNF- biologiky se za aly objevovat jiŞ koncem . let minulÊho století [ ], avťak dosud s kontroverzními zåv ry. Tab. uvådí p ehled n kterých významných metaanalýz výskytu malignit u nemocných lÊ ených infliximabem, adalimumabem a dalťími p ípravky namí enými proti TNF- .

P edpoklĂĄdĂĄ se, Ĺže pacienti s autoimunitnĂ­mi chorobami v . IBD jsou obecn vĂ­ce vnĂ­mavĂ­ k poĹĄkozenĂ­ DNA a anti-TNF- terapie m Ĺže tuto skute nost jeĹĄt potencovat, a podpo it tak malignĂ­ transformaci a vznik nĂĄdorovĂŠho onemocn nĂ­.

ImunopatologickÊ neŞådoucí reakce typu ImunopatologickÊ neŞådoucí reakce typu jsou podmín ny zk íŞenou reaktivitou cílovÊho antigenu biologickÊho lÊ iva s jinou tkåní/molekulårní strukturou v t le pacienta. P íkladem pro TNF a anti-TNF- lÊ bu je zk íŞenå tolerance bakteriålního lipopolysacharidu s jinými TLR -speci ckými ligandy v . TNF, coŞ m Şe mít negativní vliv na imunitní mechanizmy v pr b hu sepse nebo neinfek ního syndromu systÊmovÊ zån tlivÊ odpov di, a tedy na vysokÊ riziko imunoparalýzy a neodpovídavosti na bakteriålní endotoxin u nemocných lÊ ených anti-TNF- BL [ ].

ZĂĄv r KaĹždĂŠ lĂŠ ivo mĂĄ krom hlavnĂ­ho lĂŠ ebnĂŠho efektu, pro kterĂ˝ se vyuŞívĂĄ, Ăş inky dalĹĄĂ­ â&#x20AC;&#x201C; vedlejĹĄĂ­. N kterĂŠ z nich mohou vĂĄĹžn poĹĄkodit zdravĂ­ a/nebo

Tab. . Biologickå lÊ ba monoklonålními protilåtkami proti TNF- a výskyt malignit.

Tab. . Biological treatment with monoclonal anti-TNF- antibodies and occurrence of malignancies.

Autor studie

Nemoc

LĂŠ ba

ZĂĄv r

Peyrin-Biroulet et al [ ]

CD

IFX, ADA, CZP

neprokåzån zvýťený výskyt malignit

Siegel et al [ ]

CD

IFX, ADA, CZP

zvýťený výskyt non-hodgkinských lymfom

Deepak et al [ ]

CD, UC

IFX, ADA, CZP

zvýťený výskyt non-hodgkinských lymfom pouze p i soub ŞnÊ lÊ b thiopuriny

Beigel et al [ ]

CD

IFX

zvýťený výskyt lymfom a koŞních tumor

Dulai et al [ ]

CD

IFX

neprokåzån zvýťený výskyt malignit u d tí

CD â&#x20AC;&#x201C; Crohnova nemoc, UC â&#x20AC;&#x201C; ulcerĂłznĂ­ kolitida, IFX â&#x20AC;&#x201C; in iximab, ADA â&#x20AC;&#x201C; adalimumab, CZP â&#x20AC;&#x201C; certolizumab pegol

vývoj jedince nebo dokonce zp sobit smrt. I kdyŞ je bezpe nost lÊk p ed jejich uvedením na trh p ísn testovåna, nepoda í se vŞdy rozpoznat vťechna rizika vedoucí ke vzniku neŞådoucích ú ink . Biologickå lÊ iva mají mÊn neŞådoucích ú ink neŞ xenobiotika a obvykle nevykazují znåmky lÊkových interakcí, i kdyŞ pro de nitivní hodnocení je klinickå zkuťenost zatím omezenå. Je bohuŞel skute ností, Şe aŞ na výjimky dosud nemåme k dispozici Şådný spolehlivý biomarker, který by v klinickÊ praxi pomåhal vytipovat nemocnÊ se zvýťeným rizikem imunopatologickÊ komplikace BL. Opat ení k prevenci vzniku t chto neŞådoucích ú ink lÊ by jsou proto ve v tťin p ípad nesnadnå aŞ nereålnå.

Literatura . Bortlík M, uricovå D, Kohout P et al. Doporu ení pro podåvåní biologickÊ terapie u idiopatických st evních zån t : . vydåní.

Gastroent Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Sandborn WJ. Strategies for targeting tumour necrosis factor in IBD. Best Pract Res Clin Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Tilg H, Moschen A, Kaser A. Mode of function of bio logical anti-TNF agents in the treatment of inflammatory bowel diseases. Expert Opin Biol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Zbo il V. Infliximab v klinickĂŠ lĂŠ ebnĂŠ praxi. Klin Farmakol Farm ; : â&#x20AC;&#x201C; .

. Danese S. Mechanisms of action of in iximab in in ammatory bowel disease: an anti-inflammatory multitasker. Dig Liver Dis ; (Suppl ): S â&#x20AC;&#x201C;S . doi: . /S - ( ) - . . Pichler WJ. Adverse side-ef fects to bio logical agents. Al lergy ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Descotes J. Immunotoxicity of monoclonal antibodies. MAbs ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Nanda KS, Cheifetz AS, Moss AC. Impact of antibodies to infliximab on clinical outcomes and serum infliximab levels in patients with in ammatory bowel disease (IBD): a meta-analysis. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ajg. .

. . Fiorino G, Danese S, Pariente B et al. Paradoxical immune-mediated in ammation in inflammatory bowel disease patients receiving anti-TNF- agents. Autoimmun Rev ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. autrev. . . . . Visvanathan S, Marini JC, Smolen JS et al. Changes in biomarkers of inflammation and bone turnover and associations with clinical e cacy following in iximab plus methotrexate therapy in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Hanauer SB, Wagner CL, Bala M et al.

Incidence and importance of antibody responses to in iximab after maintenance or episodic treatment in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Dâ&#x20AC;&#x2122;Haens GR, Panaccione R, Higgins PD et al. The London position statement of the World congress of Gastroenterology on biological therapy for IBD with the European Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s and Colitis Organization: when to start, when to stop, which drug to

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 45â&#x20AC;&#x201C;50

HereditĂĄrny angioedĂŠm ImunopatologickĂŠ komplikace ako prĂ­ ina biologickĂŠ bolestĂ­lĂŠ by brucha blokĂĄtory TNF-

choose, and how to predict response? Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ajg. . . . Andersen NN, Jess T. Risk of infections associated with biological treatment in in ammatory bowel disease. World J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /wjg.v .i . . . StehlĂ­k J, MareĹĄ K, LukĂĄĹĄ M et al. Doporu enĂ­ pro vakcinaci nemocnĂ˝ch s Crohnovou chorobou a ulcerĂłznĂ­ kolitidou na imunosupresivnĂ­ a biologickĂŠ lĂŠ b . es a Slov Gastroent a Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . De Rycke L, Baeten D, Kruithof E et al.

The effect of TNFalpha blockade on the antinuclear antibody profile in patients with chronic arthritis: biological and clinical implications. Lupus ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Atzeni F, Turiel M, Capsoni F et al.

Autoimmunity and anti-TNF-alpha agents.

Ann N Y Acad Sci ; : â&#x20AC;&#x201C; . . Baert F, De Vos M, Louis E et al. Belgian IBD Research Group. Immunogenicity of in iximab: how to handle the problem?

Acta Gastroenterol Belg ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; .

. MalĂ­ kovĂĄ K, uricovĂĄ D, BortlĂ­k M et al.

Impaired deoxyribonuclease I activity in patients with in ammatory bowel diseases.

Autoimmune Dis ; : . doi: . / / . . Gottschalk TA, Tsantikos E, Hibbs ML. Pathogenic inflammation and its therapeutic targeting in systemic lupus erythematosus. Front Immunol ; : . doi: .

/ mmu. . . . Katsanos KH, Voulgari PV, Tsianos EV. Inflammatory bowel disease and lupus: a systematic review of the literature.

J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.crohns. . . . . Niess JH, Danese S. Anti-TNF and skin in ammation in IBD: a new paradox in gastroenterology? Gut ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /gutjnl- -

. . Tillack C, Ehmann LM, Friedrich M et al. Anti-TNF antibody-induced psoriasiform skin lesions in patients with in ammatory bowel disease are characteri-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 45â&#x20AC;&#x201C;50

sed by interferon-@-expressing Th cells and IL- A/IL- -expressing Th cells and respond to anti-IL- /IL- antibody treatment. Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /gutjnl- -

. . Cleynen I, Vermeire S. Paradoxical in ammation induced by anti-TNF agents in patients with IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /nrgastro. . . . Klein G, Klein E. Surveillance against tumors â&#x20AC;&#x201C; is it mainly immunological? Immunol Lett ; ( ): â&#x20AC;&#x201C;

. . Lawrence T. Macrophages and NF-&B in cancer. Curr Top Microbiol Immunol ;

: â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / _ _ . . Bickston SJ, Lichtenstein GR, Arseneau KO et al. The relationship between in iximab treatment and lymphoma in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Gastroenterology ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . . Peyrin-Biroulet L, Deltenre P, de Suray N et al. E cacy and safety of tumor necrosis factor antagonists in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: meta-analysis of placebo-controlled trials.

Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.cgh. . . .

. Siegel CA, Marden SM, Persing SM et al. Risk of lymphoma associated with combination anti-tumor necrosis factor and immunomodulator therapy for the treatment of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.cgh. . . . . Deepak P, Sifuentes H, Sherid M et al.

T-cell non-Hodgkinâ&#x20AC;&#x2122;s lymphomas reported to the FDA AERS with tumor necrosis factor-alpha (TNF- ) inhibitors: results of the REFURBISH study. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ajg. .

. . Beigel F, Steinborn A, Schnitzler F et al.

Risk of malignancies in patients with in ammatory bowel disease treated with thiopurines or anti-TNF alpha antibodies.

Pharmacoepidemiol Drug Saf ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /pds. . . Dulai PS, Thompson KD, Blunt HB et al.

Risks of serious infection or lymphoma with

anti-tumor necrosis factor therapy for pediatric in ammatory bowel disease: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. cgh. . . . . Potter C, Cordell HJ, Barton A et al.

As sociation between anti-tumour necrosis factor treatment response and genetic variants within the TLR and NF{kappa}B signal l ing pathways. Ann Rheum Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ard. . . . Tak PP. Role of tumor necrosis factor (TNF) in immune-mediated in ammatory diseases. [online]. Available from: www. medscape.org/viewarticle/ .

PrĂĄce byla podpo ena Nada nĂ­m fondem IBD-Comfort a grantem IGA MZ NT .

Autor deklaruje, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemå ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

MU Dr. Karin MalĂ­ kovĂĄ KlinickĂĄ imunologie a alergologie â&#x20AC;&#x201C; laborato Ă&#x161;stav lĂŠka skĂŠ biochemie a laboratornĂ­ diagnostiky . LF UK a VFN v Praze Karlovo nĂĄm.

Praha kmali@lf .cuni.cz

HereditĂĄrny angioedĂŠm akoIBD: prĂ­ ina p ehledovĂĄ bolestĂ­ brucha prĂĄce

doi: . /amgh

Fekålní mikrobiålní transplantace u idiopatických st evních zån t Faecal microbial transplantation in in ammatory bowel disease J. B ezina, L. Bajer, J. Špi åk, P. Drastich Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Souhrn: Etiopatogeneze idiopatických st evních zån t (IBD) není dosud pln objasn na. Jednu z teorií vzniku IBD p edstavuje neadekvåtní reakce slizni ní imunity na n kterÊ sloŞky st evního mikrobiomu. MoŞným terapeutickým p ístupem, jak zm nit sloŞení mikrobiomu, a tím potaŞmo i ovlivnit pr b h IBD, je uŞití fekålní mikrobiålní transplantace (FMT). FMT je lÊ ebnå metoda spo ívající v p enosu stolice od zdravÊho dårce pacientovi, ímŞ dochåzí k obnovení mikrobiålní homeoståzy st eva po r zn dlouhou dobu. FMT je vysoce efektivní v lÊ b rekurentní klostridiovÊ kolitidy a v tÊto indikaci se jednå o standardní, klinicky vyuŞitelnou metodu. V p ípad IBD se jednå o experimentålní metodu uŞívanou pouze v klinických studiích. V nejnov jťím systematickÊm p ehledu FMT je u ulcerózní kolitidy popisovån výrazn variabilní efekt FMT v dosaŞení remise i klinickÊ odpov di.

Recentn byly publikovĂĄny dv randomizovanĂŠ kontrolovanĂŠ studie, kterĂŠ nep inĂĄĹĄĂ­ jasnĂŠ d kazy o Ăş innosti FMT u nemocnĂ˝ch s ulcerĂłznĂ­ kolitidou. NicmĂŠn studie u ulcerĂłznĂ­ kolitidy nazna ujĂ­ p Ă­znivĂ˝ efekt zĂĄvislĂ˝ na vhodnĂŠm vĂ˝b ru dĂĄrce s bohatĂ˝m a dostate n diverzi kovanĂ˝m mikrobiomem, na zp sobu aplikace a frekvenci FMT. Data u Crohnovy choroby jsou nedostate nĂĄ, zdĂĄ se vĹĄak, Ĺže FMT mĂĄ v tĂŠto indikaci minimĂĄlnĂ­ efekt. FMT je bezpe nĂĄ metoda s minimem neŞådoucĂ­ch Ăş ink p i zachovĂĄnĂ­ striktnĂ­ch kritĂŠriĂ­ vyĹĄet enĂ­ dĂĄrc . DosavadnĂ­ studie ukazujĂ­ jen mĂ­rnĂ˝ efekt FMT u ulcerĂłznĂ­ kolitidy, nicmĂŠn se jednĂĄ o slibnou a bezpe nou metodu. Bude t eba dalĹĄĂ­ch dob e navrĹženĂ˝ch studiĂ­ na dostate nĂŠm po tu pacient k objasn nĂ­ otĂĄzek efektivity, mĂ­ry navozenĂ­ remise, nutnĂŠho po tu FMT k navozenĂ­ remise, dlouhodobĂŠ bezpe nosti a vhodnĂŠho zp sobu podĂĄnĂ­ FMT. KlĂ­ ovĂĄ slova: Crohnova choroba â&#x20AC;&#x201C; fekĂĄlnĂ­ bakteriĂĄlnĂ­ transplantace â&#x20AC;&#x201C; idiopatickĂŠ st evnĂ­ zĂĄn ty â&#x20AC;&#x201C; klostridiovĂĄ kolitida â&#x20AC;&#x201C; mikrobiom â&#x20AC;&#x201C; ulcerĂłznĂ­ kolitida Summary: The etiopathogenesis of in ammatory bowel disease (IBD) is not yet fully understood. One theory proposes that IBD onset is an overreaction of the gut immune system to some parts of the gut microbiome. Thus, one therapeutic approach is to employ a faecal microbiota transplant (FMT) to change the composition of the gut microbiome. FMT involves transplanting fecal matter or stool from a healthy donor to a recipient, leading to the reestablishment of gut microbiome homeostasis for a certain period of time. FMT is a standard, clinical procedure that is highly e ective for the treatment of recurrent clostridium di cile colitis. FMT in IBD is an experimental method used only in clinical trials. Recent studies have shown that FMT has a highly variable e ect on disease remission and clinical response. Two randomized control studies providing no compelling evidence for the e ectiveness of FMT in patients with ulcerative colitis have been published recently. However, studies of FMT treatment of ulcerative colitis suggest that bene cial e ects depend on the donor having a rich and diversi ed microbiome, method of administration, and the frequency of FMT. Finally, the e ectiveness of FMT treatment of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease has not yet been investigated thoroughly; however, the data so far indicate minimal bene cial e ects of FMT for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease patients. To sum up, FMT is a safe method with minimum adverse e ects when the donor is carefully selected. Although FMT treatment of ulcerative colitis is only moderately e ective, it represents a safe and promising therapeutic approach. However, there is an urgent need for a more thorough investigation of FMT in larger cohorts of patients to clarify the e ectiveness, remission induction rate, necessary number of FMT, long term safety, and proper application of FMT. Key words: Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease â&#x20AC;&#x201C; faecal bacterial transplantation â&#x20AC;&#x201C; in ammatory bowel disease â&#x20AC;&#x201C; clostridium di cile colitis â&#x20AC;&#x201C; microbiome â&#x20AC;&#x201C; ulcerative colitis

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 51â&#x20AC;&#x201C;56

Hereditårny Fekålní mikrobiålní angioedÊm transplantace ako prí ina u idiopatických bolestí bruchast evních zån t

Ă&#x161;vod

LidskĂ˝ mikrobiom obsahuje Ă&#x2014; vĂ­ce bun k, neĹž naĹĄe vlastnĂ­ lidskĂŠ t lo. Nejv tĹĄĂ­ zastoupenĂ­ mĂĄ v gastrointestinĂĄlnĂ­m traktu, a to jak celkovĂ˝m po tem, tak i po tem druh bakteriĂ­, kterĂ˝ m Ĺže dosahovat aĹž [ ], z nichĹž v tĹĄinu nejsme zatĂ­m schopni ani kultivovat.

NedĂĄvnĂŠ metagenetickĂŠ analĂ˝zy stanovily katalog gen lidskĂŠ mikrobioty s celkovĂ˝m po tem , mil. jedine nĂ˝ch gen , coĹž je p ibliĹžn Ă&#x2014; vĂ­ce, neĹž z kolika se sklĂĄdĂĄ lidskĂ˝ genom [ ]. St evnĂ­ mikrobiota funguje jako samostatnĂ˝ orgĂĄn lidskĂŠho t la. Ovliv uje ĹĄt penĂ­ a vst ebĂĄvĂĄnĂ­ Ĺživin, bariĂŠrovou funkci st evnĂ­ sliznice, metabolizmus, imunitnĂ­ systĂŠm hostitele, produkuje vitamin K, biotin a mastnĂŠ kyseliny s krĂĄtkĂ˝m et zcem. Vztah zdravĂŠ mikrobioty a hostitele p edstavuje symbiĂłzu. Zm ny mikrobioty mohou vĂŠst k naruĹĄenĂ­ tĂŠto symbiĂłzy, a tĂ­m ke vzniku n kterĂ˝ch onemocn nĂ­. Tento patofyziologickĂ˝ mechanizmus lze popsat na klostridiovĂŠ kolitid , ale mezi choroby se vztahem ke st evnĂ­mu mikrobiomu pat Ă­ i idiopatickĂŠ st evnĂ­ zĂĄn ty (IBD), syndrom drĂĄĹždivĂŠho tra nĂ­ku, jaternĂ­ encefalopatie, diabetes . typu, metabolickĂ˝ syndrom, nealkoholickĂĄ steatohepatitida, obezita, aterosklerĂłza, idiopatickĂĄ trombocytopenickĂĄ purpura, roztrouĹĄenĂĄ sklerĂłza, alergie, autizmus a dalĹĄĂ­.

FekĂĄlnĂ­ mikrobiĂĄlnĂ­ transplantace (FMT) je lĂŠ ebnĂĄ metoda spo Ă­vajĂ­cĂ­

v p enosu stolice od zdravÊho dårce pacientovi. Lze jí obnovit mikrobiålní homeoståzu st eva, a ovlivnit tak výťe zmín nå onemocn ní. První zmínky o FMT se datují let nazp t do starÊ íny, kdy Ge Hong popisuje lÊ bu pr jm a otravy jídlem pomocí FMT [ ]. První lånek v odbornÊ literatu e o úsp ťnÊm pouŞití FMT k lÊ b pseudomembranózní kolitidy byl publikovån v roce Eisemanem et al [ ].

Od tĂŠ doby byla publikovĂĄna ada p Ă­pad i studiĂ­ nazna ujĂ­cĂ­ Ăş innost FMT v lĂŠ b n kterĂ˝ch onemocn nĂ­. FMT je vysoce efektivnĂ­ v lĂŠ b rekurentnĂ­ pseudomembranĂłznĂ­ kolitidy. V tĂŠto indikaci se jednĂĄ o standardnĂ­, klinicky vyuĹžitelnou metodu. Principem lĂŠ by je napravenĂ­ â&#x20AC;&#x17E;ekologickĂŠ katastrofyâ&#x20AC;&#x153; zp sobenĂŠ v tĹĄinou pouĹžitĂ­m antibiotik s nĂĄslednĂ˝m p emnoĹženĂ­m kmene Clostridium di cile. Proto nenĂ­ p ekvapivĂŠ, Ĺže i jednorĂĄzovĂŠ i dvojnĂĄsobnĂŠ podĂĄnĂ­ FMT vede k vysokĂŠ frekvenci vylĂŠ enĂ­ ( â&#x20AC;&#x201C; %). OstatnĂ­ uvedenĂŠ indikace, v . IBD, jsou experimentĂĄlnĂ­ a jsou p edm tem pouze klinickĂ˝ch studiĂ­.

Vztah mikrobiomu a IBD není natolik objasn n jako u klostridiovÊ kolitidy. I p es intenzivní výzkum není ståle uspokojiv vysv tlena p esnå etiopatogeneze IBD, nicmÊn jednou z teorií vzniku IBD je neadekvåtní reakce imunitního systÊmu na n kterÊ sou åsti st evního mikrobiomu. Tato souvislost

Obr. . Filtrace p es sterilnĂ­ gĂĄzu.

Fig. . Filtration through sterile gauze.

Obr. . FekĂĄlnĂ­ transplantĂĄt.

Fig. . Faecal transplant.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 51â&#x20AC;&#x201C;56

byla doloŞena studiemi na zví ecích modelech, kdy absence mikrobiomu u geneticky predisponovaných myťí zabrånila rozvoji IBD. Je prokåzåno, Şe u pacient s IBD dochåzí ke sníŞení diverzity druh i zm nåm zastoupení st evní mikroflóry, je vťak otåzkou, zda se jednå o p í inu, nebo nåsledek.

Ke zvrĂĄcenĂ­ tohoto stavu, a tĂ­m i k potenciĂĄlnĂ­ lĂŠ b IBD, se nabĂ­zĂ­ pouĹžitĂ­ FMT.

Metodologie FMT P íprava a uchovåvåní FMT Zatím nebyl stanoven standardní protokol p ípravy FMT. V publikovaných studiích jsou velkÊ rozdíly ve zpracovåní stolice, pouŞitých rozpouťt dlech i zp sobu homogenizace a ltrace materiålu.

MalĂ˝ po et subjekt i nedostatek kontrol v t chto studiĂ­ch znesnad ujĂ­ vyvozenĂ­ jednozna nĂ˝ch zĂĄv r . P estoĹže kaĹždĂŠ pracoviĹĄt provĂĄdĂ­ FMT svĂ˝m vlastnĂ­m a asto originĂĄlnĂ­m zp sobem, lze popsat vĹĄeobecn p ijĂ­manĂ˝ zĂĄkladnĂ­ algoritmus provedenĂ­. Nej ast ji se rozpouĹĄtĂ­ g erstvĂŠ stolice ve fyziologickĂŠm roztoku o dostate nĂŠm objemu ( â&#x20AC;&#x201C; ml). Jako rozpouĹĄt dlo uŞívajĂ­ n kterĂĄ pracoviĹĄt i vodu nebo mlĂŠko.

K dokonalÊmu promísení lze uŞít b Şný kuchy ský mixÊr i tekutinu homogenizovat na zp sob shakeovåní. Takto vzniklý roztok se dvakråt p e ltruje p es oby ejnou sterilní gåzu (obr. ) k odstran ní v tťích zbytk stolice [ ]. Výsledný produkt, fekålní transplantåt (obr. ),

Fekålní mikrobiålní Hereditårny transplantace angioedÊm u idiopatických ako prí ina st evních bolestí brucha zån t

se nej ast ji uŞívå erstvý nebo ho lze uchovat hluboce zmraŞený s glycerolem i lyo lizací k pozd jťímu pouŞití.

V dostupnĂ˝ch studiĂ­ch FMT u klostridiovĂŠ kolitidy m la voda jako rozpouĹĄt dlo vyĹĄĹĄĂ­ mĂ­ru vylĂŠ enĂ­ neĹž fyziologickĂ˝ roztok ( , vs. %), avĹĄak relaps onemocn nĂ­ byl popisovĂĄn Ă&#x2014; vyĹĄĹĄĂ­. ZvyĹĄujĂ­cĂ­ se objem FMT vedl k mĂ­rn vyĹĄĹĄĂ­ Ăşsp ĹĄnosti lĂŠ by za p edpokladu dostate nĂŠho mnoĹžstvĂ­ rozpuĹĄt nĂŠ stolice (hmotnost < g zap Ă­ inila Ă&#x2014; ast ji relaps onemocn nĂ­) [ ]. Hamilton et al prokĂĄzali stejnou Ăş innost zmraĹženĂŠ FMT jako erstvĂŠ FMT v lĂŠ b klostridiovĂŠ kolitidy [ ]. Po tĂ˝dnech zmraĹženĂ­ FMT na â&#x20AC;&#x201C; °C byla pozorovĂĄna viabilita % bakteriĂ­. Pokud bude tato skute nost prokĂĄzĂĄna i u ostatnĂ­ch onemocn nĂ­, povede k podstatn prakti t jĹĄĂ­mu zp sobu distribuce a zvýťenĂ­ dostupnosti FMT v podob fekĂĄlnĂ­ch dĂĄrcovskĂ˝ch bank, kterĂŠ budou shromaĹž ovat zmraĹženou i lyo lizovanou stolici od kvalitnĂ­ch dĂĄrc . DalĹĄĂ­m logickĂ˝m krokem je p Ă­prava kapslĂ­ s lyo lizovanĂ˝m i speciĂĄln emulgovanĂ˝m fekĂĄlnĂ­m obsahem. K zajiĹĄt nĂ­ p esunu adekvĂĄtnĂ­ kvantity mikrobimu bude vĹĄak nutno aplikovat najednou velkĂŠ mnoĹžstvĂ­ kapslĂ­ (aĹž ).

Výb r a vyťet ení dårce Výb r dårce p edstavuje zåsadní aspekt úsp ťnÊ FMT. Je d leŞitý jak z hlediska bezpe nosti, tak efektivity FMT. Dårci stolice pro lÊ bu klostridiovÊ kolitidy jsou obvykle vybíråní z p íbuzných, partner , p åtel nebo zdravých dobrovolník . U jiných indikací (nap . autoimunitních) m Şe být p íbuzenský vztah na ťkodu. KaŞdý typ dårce må svÊ výhody i nevýhody. U p íbuzných a partner m Şe být menťí riziko p enosu infek ních nemocí. Na druhou stranu nep íbuzní mají vzhledem k rozdílnÊmu genetickÊmu pozadí a prost edí v tťí ťanci signifikantn zm nit mikrobiom p íjemce. Nejv tťím rizikem FMT je p enos infekce, proto musí být dårci pe liv vyťet eni.

Tab. . VyĹĄet enĂ­ dĂĄrce stolice.

Tab. . Screening of the stool donor.

KrevnĂ­ testy

krevnĂ­ obraz, jaternĂ­ testy, Ĺželezo hepatitida ABC, HIV- , HIV- , cytomegalovirus, virus Epstein-BarrovĂŠ, Herpes simplex, Varicella zoster, Treponema pallidum

Testy stolice

Yersinia spp., Salmonella spp., Shigella spp.

Campylobacter jejuni, C. di cile toxin, Helicobacter pylori standardnĂ­ parazitologickĂŠ vyĹĄet enĂ­

Potenciålní dårci stolice by m li být dotåzåni na cestovní historii, sexuålní chovåní, p edchozí operace, krevní transfuze a dalťí faktory, kterÊ zvyťují riziko p enosných chorob. Dåle bychom se m li ptåt na výskyt autoimunitních, nådorových a metabolických onemocn ní u p íbuzných prvního a druhÊho stupn . Dårci, kte í recentn uŞívali antibiotika i inhibitory protonovÊ pumpy ovliv ující sloŞení mikrobioty, by m li být vylou eni. Dalťím krokem je podrobnÊ vyťet ení vzork krve a stolice (tab. ). V systematickÊm p ehledu pacient s recidivující klostridiovou kolitidou Gough et al popisují mírn vyťťí úsp ťnost lÊ by u pacient lÊ ených FMT od p íbuzných dårc ( %) neŞ od nep íbuzných dårc ( %). Tento jev nebyl pozorovån u jiných chorob. Dåle nebyl zaznamenån signi kantní rozdíl u dårc stejnÊho a opa nÊho pohlaví [ ]. Zdå se, Şe pro l mikrobiomu dårce u klostridiovÊ kolitidy není d leŞitý. Dostupnå data u ulcerózní kolitidy (UC) vťak nazna ují vyťťí úsp ťnost lÊ by p i pouŞití stolice od dårce s v tťí diverzitou st evní mikrobioty. Tato pozorovåní bude nutnÊ ov it dalťími dob e navrŞenými studiemi, nicmÊn volba ideålního dårce s adekvåtním mikrobiomem bude do budoucna jist st Şejní.

U ostatních potenciålních indikací nejsou k výb ru dårce v sou asnÊ dob dostupnå data.

Zp sob podĂĄnĂ­ a p Ă­prava p Ă­jemce FMT lze podat nazogastrickou sondou, nazojejunĂĄlnĂ­ sondou, p i gastroskopii, koloskopii, klyzmatem a perorĂĄln

v kapsli. DostupnĂŠ studie FMT u klostridiovĂŠ kolitidy neukazujĂ­ signi kantnĂ­ rozdĂ­l mezi podĂĄnĂ­m nazogastrickou i nazojejunĂĄlnĂ­ sondou a koloskopickĂ˝m podĂĄnĂ­m [ , , â&#x20AC;&#x201C; ]. V p Ă­pad podĂĄnĂ­ FMT nazogastrickou i nazojejunĂĄlnĂ­ sondou n kte Ă­ auto i podĂĄvajĂ­ inhibitory protonovĂŠ pumpy ke snĂ­ĹženĂ­ kyselosti Ĺžalude nĂ­ho obsahu, coĹž vede ke zvýťenĂ­ p eŞívĂĄnĂ­ dĂĄrcovskĂŠho mikrobiomu. P i nazogastrickĂŠm a nazojejunĂĄlnĂ­m podĂĄnĂ­ klesĂĄ po et aplikovanĂ˝ch bakteriĂ­ i o n kolik ĂĄd , i p esto vĹĄak p eŞívĂĄ dostate nĂŠ mnoĹžstvĂ­ bakteriĂ­ k navozenĂ­ pot ebnĂŠho efektu FMT. NazogastrickĂŠ podĂĄnĂ­ skĂ˝tĂĄ riziko aspirace a nĂĄslednĂŠho rozvoje purulentnĂ­ bronchopneumonie, pro eĹž je tato metoda v sou asnosti opouĹĄt na.

Podåní za Treitzovu asu p i gastroskopii i pomocí nazojejunålní sondy toto riziko eliminuje, je vťak pro pacienty zna n nepohodlnÊ a z dlouhodobÊho hlediska nepouŞitelnÊ. P i koloskopickÊm podåní je pacient p ipraven osmotickým laxativem, coŞ m Şe napomåhat odstranit ståvající mikroflóru a usnadnit tím kolonizaci st eva dårcovským mikrobiomem. FMT je moŞnÊ p i výkonu podat sprejovåním do celÊho tlustÊho st eva, vzhledem k neúnosnosti astÊho opakovåní koloskopie je toto podåní vhodnÊ zejmÊna pro klostridiovou kolitidu a první podåní FMT v p ípad IBD. Pro opakovanÊ podåvåní se zdå být vhodnÊ klyzma, k jehoŞ delťímu udrŞení lze pouŞít loperamid. V období t sn p edchåzejícím FMT n kte í auto i podåvají k potla ení mikrobiomu p íjemce antibiotika, zejmÊna v lÊ b klostridiovÊ kolitidy [ ]. Tyto postupy vťak

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 51â&#x20AC;&#x201C;56

Hereditårny Fekålní mikrobiålní angioedÊm transplantace ako prí ina u idiopatických bolestí bruchast evních zån t

nejsou ov eny randomizovanými studiemi a kaŞdÊ centrum si vytvå í sv j vlastní protokol.

V roce publikovali Yougnster et al pilotní pråci s FMT v podob perorålních kapslí k lÊ b recidivující klostridiovÊ kolitidy se % ú inností po prvním podåní kapslí a % efektivitou po druhÊm podåní stejnÊho po tu kapslí [ ]. U ostatních nemocí potenciåln lÊ itelných FMT není dostatek evidence k vyvození zåv r o ú innosti jednotlivých druh podåní.

O zp sobu lĂŠ by tak rozhoduje zejmĂŠna anatomickĂĄ lokalizace danĂŠho onemocn nĂ­. V p Ă­pad IBD se zdĂĄ nejvhodn jĹĄĂ­m zp sobem jednorĂĄzovĂŠ podĂĄnĂ­ koloskopickĂŠ a formou klyzmatu.

Komplikace FMT je p i dodrŞení p ísných podmínek vyťet ení dårce a vhodnÊ indikaci povaŞovåna za bezpe nou metodu.

V Goughov systematickĂŠm p ehledu

pacient s recidivující klostridiovou kolitidou byl výskyt neŞådoucích ú ink , % za dodrŞení vťech pravidel vyťet ení dårce [ ]. Vzhledem k n kolika p ípad m aspirace p i nazogastrickÊm podåní se od n j v tťina autor v sou asnosti odklåní a preferují nazojejunålní sondu, p ípadn gastroskopickÊ podåní za Treitzovu asu. V tťina pacient lÊ enå FMT popisuje p echodný pr jem nebo zåcpu, mÊn asto bolesti a k e e b icha. U IBD pacient jsou ast ji zaznamenåvåny hore ky a kråtkodobå elevace zån tlivých parametr , coŞ nejspíťe souvisí s poruťenou bariÊrovou funkcí st evní sliznice. Jak jiŞ bylo zmín no výťe, obåvaným neŞådoucím ú inkem FMT je p enos infek ních nemocí. V dostupnÊ literatu e k tomu doťlo pouze ve dvou p ípadech, kdy se jednalo o norovirovou enteritidu [ ]. Dlouhodobå follow-up studie Brandta et al nazna uje vysokou bezpe nost FMT [ ]. Dalťí takovÊ studie budou pot eba k zjiťt ní souvislosti FMT se vznikem pozdních infekcí, zån t a nådorových onemocn ní.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 51â&#x20AC;&#x201C;56

IdiopatickÊ st evní zån ty Jednå se o chronickå rekurující zån tlivå onemocn ní tråvicího traktu provåzenå pr jmy a bolestí b icha. Mezi IBD pat í p edevťím Crohnova choroba (CD) a UC. I p es intenzivní výzkum není ståle uspokojiv objasn na p esnå etiopatogeneze t chto onemocn ní. Jednou z teorií vzniku IBD je neadekvåtní reakce imunitního systÊmu na n kterÊ sloŞky st evní mikrobiålní óry u geneticky predisponovaných jedinc [ , ]. Tato souvislost byla dokåzåna studiemi na zví ecích modelech. Je prokåzåno, Şe u pacient s IBD dochåzí ke sníŞení diverzity druh i zm nåm zastoupení st evní mikroflóry. ZejmÊna je p ítomna redukce kmene Fermicutes se sníŞením rod bi dobacteria a lactobacilus. Fermicutes jsou hlavní producenti mastných kyselin s kråtkým et zcem, mezi n Ş pat í i butyråt, který må imunoregula ní vlastnosti [ ]. N kterÊ studie prokazují ú innost butyråtových klyzmat v lÊ b refrakterních IBD [ , ].

LÊ ba IBD v posledních desetiletích zaznamenala výrazný rozvoj. K jiŞ dlouhodob uŞívaným skupinåm lÊk , mezi n Ş pat í steroidy, aminosalicylåty a imunosupresiva, p ibyla biologickå lÊ ba (BL). P esto åst pacient na lÊ bu nereaguje a n kte í mají významnÊ neŞådoucí ú inky plynoucí z uŞívanÊ terapie. I p es zavedení BL nedosahuje kvalita Şivota mnohých pacient poŞadovanÊ úrovn [ ]. Jeden z dalťích moŞných terapeutických postup , jak ovlivnit IBD, p edstavuje FMT. Principem ú inku FMT u IBD je navození zm ny ståvajícího mikrobiomu, coŞ nejspíťe vyŞaduje opakovanÊ, a nelze vylou it, Şe i dlouhodobÊ, podåní FMT.

UlcerĂłznĂ­ kolitida PrvnĂ­ publikovanĂ˝ p Ă­pad lĂŠ by UC pomocĂ­ FMT pochĂĄzĂ­ z roku od Benneta et al. SamotnĂ˝ Bennet si lĂŠ il pomocĂ­ FMT svoji sedm let trvajĂ­cĂ­ UC, coĹž vyĂşstilo v jeho dlouhodobĂŠ klinickĂŠ i histologickĂŠ vylĂŠ enĂ­ [ ].

V systematickĂŠm p ehledu publiko-

vanĂ˝ch p Ă­pad z roku identi kujĂ­ Anderson et al pacient s UC bez soub Ĺžn probĂ­hajĂ­cĂ­ klostridiovĂŠ kolitidy, kte Ă­ byli lĂŠ eni pomocĂ­ FMT. U z pacient ( , %) doĹĄlo k navozenĂ­ remise s moĹžnostĂ­ vysazenĂ­ zbylĂ˝ch lĂŠk [ ]. Tento systematickĂ˝ p ehled ovĹĄem zahrnuje pouze jednotlivĂŠ p Ă­pady a sĂŠrie p Ă­pad . Nejnov jĹĄĂ­ systematickĂ˝ p ehled FMT u UC z roku udĂĄvĂĄ velmi variabilnĂ­ dosaĹženĂ­ remise â&#x20AC;&#x201C; % u pacient v ĹĄesti studiĂ­ch (tab. ) [ ]. KritĂŠria remise a klinickĂŠ odpov di vĹĄak byla u kaĹždĂŠ studie odliĹĄnĂĄ. VĂ˝te nĂ˝ vĂ˝sledek % klinickĂŠ odpov di dosĂĄhla studie Borodyho, jednalo se vĹĄak o retrospektivnĂ­ studii zatĂ­Ĺženou moĹžnou zaujatostĂ­ p i vĂ˝b ru pacient . Vermiere et al lĂŠ ili osm pacient s medikamentĂłzn refrakternĂ­ UC pomocĂ­ FMT [ ].

Primårního cíle endoskopickÊ remise v osmÊm týdnu dosåhli dva z osmi pacient . P i zhodnocení efektivity bylo zjiťt no, Şe respondÊ i dostali FMT od dårce s bohatou a r znorodou mikrobiotou.

V roce publikovali Moayyedi et al vĂ˝sledky z prvnĂ­ randomizovanĂŠ placebem kontrolovanĂŠ studie fekĂĄlnĂ­ bakteriĂĄlnĂ­ transplantace u aktivnĂ­ UC. P tasedmdesĂĄt pacient s aktivnĂ­ UC (Mayo skĂłre > ) bylo randomizovĂĄno do dvou v tvĂ­ studie, prvnĂ­ byla lĂŠ ena ml klyzmatem FMT Ă&#x2014; tĂ˝dn celkov ĹĄest tĂ˝dn , druhĂĄ skupina dostĂĄvala placebovĂŠ klyzma. Studii dokon ilo pacient ( FMT a placebo).

Remise onemocn ní dosåhlo v lÊ enÊ skupin z pacient ( %), ve skupin s placebem z ( %), coŞ byl statisticky signifikantní rozdíl. Sedm z devíti pacient , kte í dosåhli remise, obdrŞelo FMT od stejnÊho dårce. Nebyl zaznamenån statisticky signifikantní rozdíl v neŞådoucích ú incích. Moayyediho studie zahrnovala velmi r znorodou skupinu pacient ( % pacient s pankolitidou, % pacient na lÊ b steroidy, % uŞívalo imunomodulåtory a % BL) a ml klyzma se zdå být pom rn malÊ k rozpuťt ní ideålního

Fekålní mikrobiålní Hereditårny transplantace angioedÊm u idiopatických ako prí ina st evních bolestí brucha zån t

Tab. . Studie fekĂĄlnĂ­ mikrobiĂĄlnĂ­ transplantace u ulcerĂłznĂ­ kolitidy [ ].

Tab. . Studies of faecal microbial transplantation in ulcerative colitis [ ].

Autor Angelberger Borody Greenberg Kump Kump Kunde

Rok

Po et pacient

DiagnĂłza refrakternĂ­ UC aktivnĂ­ UC UC refrakternĂ­ UC refrakternĂ­ UC aktivnĂ­ UC

Medikace -ASA ( ) ster ( ), anti-TNF ( ), MP ( )

-ASA ( ), MP ( ), ster ( )

KlinickĂŠ zlepĹĄenĂ­ % %

% %

% %

Remise %

%

%

UC â&#x20AC;&#x201C; ulcerĂłznĂ­ kolitida, -ASA â&#x20AC;&#x201C; aminosalicylĂĄty, MP â&#x20AC;&#x201C; -merkaptopurin, ster - kortikosteroidy

mnoĹžstvĂ­ stolice ( â&#x20AC;&#x201C; g). DĂĄle lze vytknout zmraĹženĂ­ fekĂĄlnĂ­ho transplantĂĄtu bez kryoprezervace a uchovĂĄvĂĄnĂ­ FMT p i pouhĂ˝ch â&#x20AC;&#x201C; °C [ ].

V dalťí randomizovanÊ kontrolovanÊ studii FMT u UC publikovanÊ v roce Rossenovou et al randomizovali pacient do dvou v tví lÊ ených FMT od dårce a FMT vlastními exkrementy (hrající roli placeba) [ ]. FMT byla podåvåna cestou nazojejunålní sondy celkov dvakråt, a to . a . týden. Primårní cíle studie byly klinickå remise (de novanå jako Simple Clinical Colitis Activity Index (SCCAI) ) a endoskopickå odpov (definovanå jako pokles endoskopickÊho Mayo score nejmÊn o ).

Primårního cíle dosåhlo z pacient lÊ ených FMT od dårce a z pacient lÊ ených placebem. Studie neprokåzala statisticky signi kantní rozdíl mezi FMT a placebem (p = , ). U pacient reagujících na lÊ bu bylo ve . týdnu studie zjiťt no podobnÊ sloŞení mikrobiomu jako u jejich dårc . U pacient nereagujících nebyla tato zm na pozorovåna.

U studie RossenovÊ lze jako nedostatek shledat pouze dv dåvky FMT v pr b hu celÊ studie a podåní nazojejunålní sondou, kterÊ sniŞuje p eŞívåní podaných bakterií [ ].

Zåv ry t chto dvou randomizovaných kontrolovaných studií jsou tedy rozporuplnÊ. K vyvození jednozna ných zåv r bude pot eba dalťích dob e designovaných studií na dostate nÊm vzorku pacient . Z dosavadních dat lze konstatovat mírný aŞ st ední efekt FMT u UC a d leŞitost výb ru vhodnÊho dårce. Vzhle-

dem k p edpoklådanÊmu mechanizmu ú inku formou mikrobiålního shiftu se jeví opakovanÊ a moŞnå i dlouhodobÊ podåní FMT s velkou výhodou.

Crohnova choroba Data týkající se lÊ by CD pomocí FMT jsou velmi omezenå. V Andersonov systematickÊm p ehledu je popsåno ťest pacient s CD lÊ ených FMT. LÊ ba vedla k navození remise v jednom p ípad ( , %) [ ]. Gordon et al v roce publikovali p ípad pacienta s t Şkou CD, který zareagoval na lÊ bu FMT [ ]. K posouzení efektivity a bezpe nosti FMT u pacient s CD je na www.clinicaltrials.gov registrovåno n kolik studií.

ZĂĄv r FekĂĄlnĂ­ bakterioterapie p estavuje ideĂĄlnĂ­ metodu k ovlivn nĂ­ sloĹženĂ­ mikrobiomu u st evnĂ­ch zĂĄn tlivĂ˝ch onemocn nĂ­. U klostridiovĂŠ kolitidy prokĂĄzala svoji vysokou Ăş innost a za adila se do standardnĂ­ch doporu enĂ˝ch postup pro rekurentnĂ­ formu nemoci. FekĂĄlnĂ­ bakterioterapie u UC v nejnov jĹĄĂ­m systematickĂŠm p ehledu navozuje remisi a klinickou odpov ve velmi variabilnĂ­m rozsahu â&#x20AC;&#x201C; %, resp. â&#x20AC;&#x201C; %.

Data k vyvozovĂĄnĂ­ zĂĄv r u CD jsou velmi insu cientnĂ­, zdĂĄ se vĹĄak, Ĺže v tĂŠto indikaci mĂĄ FMT minimĂĄlnĂ­ efekt.

FMT u pacient s IBD byla obecn dob e tolerovanå, s minimålními neŞådoucími ú inky zahrnujícími bolesti b icha, febrilie a p echodný vzestup zån tlivých parametr , coŞ souvisí nejspíťe s poruťenou bariÊrovou funkcí

st evnĂ­ sliznice. ObĂĄvanĂ˝ p enos infek nĂ­ch nemocĂ­ nebyl v recentnĂ­ch studiĂ­ch s dodrĹženĂ­m protokolu vyĹĄet enĂ­ dĂĄrce zaznamenĂĄn.

S výjimkou dvou výťe zmín ných randomizovaných studií jsou ostatní pråce publikovanÊ na tÊma FMT u IBD sÊrie p ípad a nekontrolovanÊ, asto retrospektivní studie s nízkou kvalitou provedení. Nelze proto vyvozovat jasnÊ zåv ry stran efektivity FMT v tÊto indikaci. V p íťtích n kolika letech lze o ekåvat v tťí mnoŞství kvalitních dat vzhledem k etným randomizovaným studiím registrovaným na www.clinicaltrials.gov (sedm studií na tÊma FMT u UC, dv na tÊma FMT u CD, t i na tÊma FMT u IBD). Tyto studie mají za cíl zodpov d t otåzky efektivity, míry navození remise, klinickÊ odpov di, nutnÊho po tu transplantací k navození remise, dlouhodobÊ bezpe nosti a vhodnÊho zp sobu podåní FMT. Dåle mohou p isp t k lepťímu porozum ní vztahu mezi mikrobiomem, st evní sliznicí a hostitelem. I p es zna nou kontroverzi a rozporuplnÊ výsledky lze FMT povaŞovat za slibnou metodu. as a zejmÊna dalťí studie odhalí, zda se jednå o progresivní ú innou metodu nebo jde o jednu ze slepých uli ek medicíny.

Studie FACTU Pod zĂĄĹĄtitou PracovnĂ­ skupiny pro IBD p i eskĂŠ gastroenterologickĂŠ spole nosti LS JEP je p ipravena multicentrickĂĄ, randomizovanĂĄ, kontrolovanĂĄ a prospektivnĂ­ studie FACTU (FekĂĄlnĂ­ bakterioterapie u levostrannĂŠ

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 51â&#x20AC;&#x201C;56

Hereditårny Fekålní mikrobiålní angioedÊm transplantace ako prí ina u idiopatických bolestí bruchast evních zån t

UC). Ve studii jsou dv v tve o cca pacientech, prvnĂ­ bude lĂŠ ena klyzmatem FMT a druhĂĄ standardnĂ­m mesalazinovĂ˝m klyzmatem. Mezi za azovacĂ­ kritĂŠria pat Ă­ levostran nĂĄ kolitida > cm trvajĂ­cĂ­ dĂŠle neĹž t i m sĂ­ce, Mayo skĂłre â&#x20AC;&#x201C; a endoskopickĂŠ Mayo skĂłre . DĂŠlka studie je plĂĄnovĂĄna na tĂ˝dn . PodĂĄvĂĄnĂ­ FMT je plĂĄnovĂĄno Ă&#x2014; u jednoho pacienta b hem prvnĂ­ch ĹĄesti tĂ˝dn studie. PrimĂĄrnĂ­m cĂ­lem studie je klinickĂĄ remise de novanĂĄ jako Mayo skĂłre < s ŞådnĂ˝m subscore > . SekundĂĄrnĂ­mi cĂ­li jsou endoskopickĂĄ remise de novanĂĄ jako endoskopickĂŠ Mayo skĂłre = a klinickĂĄ odpov de novanĂĄ jako snĂ­ĹženĂ­ Mayo skĂłre . Studie jiĹž zĂ­skala veĹĄkerĂĄ nutnĂĄ povolenĂ­ ke svĂŠmu zahĂĄjenĂ­. JejĂ­ start je plĂĄnovĂĄn na jaro .

V p Ă­pad zĂĄjmu o za azenĂ­ pacienta do studie kontaktujte dr. B ezinu na emailovĂŠ adrese jan.brezina@ikem.cz.

Literatura . Frank DN, Pace NR. Gastrointestinal microbiology enters the metagenomics era.

Curr Opin Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Qin J, Li R, Raes J et al. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. Nature ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /nature . . Zhang F, Luo W, Shi Y et al. Should we standardize the , -year-old fecal microbiota transplantation? Am J Gastroenterol ; ( ): . doi: . /ajg. . . . Eiseman B, Silen W, Bascom GS et al. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis. Surgery ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M et al. Duodenal infusion of donor feces for recur rent Clostridium dif ficile. N Engl J Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /NEJMoa . . Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection.

Clin Infect Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /cid/cir . . Hamilton MJ, Weingarden AR, Sadowsky MJ et al. Standardized frozen preparation for transplantation of fecal microbiota for recurrent Clostridium di cile infection. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ajg. . .

. Postigo R, Kim JH. Colonoscopic versus nasogastric fecal transplantation for the treat-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 51â&#x20AC;&#x201C;56

ment of Clostridium di cile infection: a review and pooled analysis. Infection ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / s - - . . Persky SE, Brandt LJ. Treatment of recurrent Clostridium di cile-associated diarrhea by administration of donated stool directly through a colonoscope. Am J Gastroenterol ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . . Yoon SS, Brandt LJ. Treatment of refractory/ recurrent C. di cile-associated disease by donated stool transplanted via colonoscopy: a case series of patients. J Clin Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /MCG. b e dac . . Angelberger S, Reinisch W, Makristathis A et al. Temporal bacterial community dynamics vary among ulcerative colitis patients after fecal microbiota transplantation. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ajg. . . . Youngster I, Russell GH, Pindar C et al.

Oral, capsulized, frozen fecal microbiota transplantation for relapsing Clostridium difficile infection. Jama ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /jama. . . . Schwartz M, Gluck M, Koon S. Norovirus gastroenteritis after fecal microbiota transplantation for treatment of Clostridium difficile infection despite asymptomatic donors and lack of sick contacts.

Am J Gastroenterol ; ( ): . doi: . /ajg. . . . Brandt LJ, Aroniadis OC, Mellow M et al.

Long-term fol low-up of colonoscop ic fecal microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ajg. . . . Nagalingam NA, Lynch SV. Role of the microbiota in in ammatory bowel diseases.

Inflamm Bowel Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ibd. . . DuPont AW, DuPont HL. The intestinal microbiota and chronic disorders of the gut.

Nat Rev Gastroenterol Hepatol ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /nrgastro. .

. . Sartor RB. Microbial in uences in in ammatory bowel diseases. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j. gastro. . . .

. Vernia P. Butyrate in the treatment of ulcerative colitis. Digest Liver Dis ; (Suppl ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /S - ( ) -X. . Hamer HM, Jonkers DM, Vanhoutvin SA et al. E ect of butyrate enemas on in ammation and antioxidant status in the colonic mucosa of patients with ulcerative colitis in remission. Clin Nutr ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.clnu. . . . . Lix LM, Gra LA, Walker JR et al. Longitudinal study of quality of life and psychological functioning for active, uctuating, and inactive disease patterns in inflammatory

bowel disease. Inflamm Bowel Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ibd. . . Bennet JD, Brinkman M. Treatment of ulcerative colitis by implantation of normal colonic ora. Lancet ; ( ): . . Anderson JL, Edney RJ, Whelan K. Systematic review: faecal microbio ta transplantation in the management of in ammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.

- . . .x. . Rossen NG, MacDonald JK, de Vries EM et al. Fecal microbiota transplantation as novel therapy in gastroenterology: a systematic review. World J Gastroenterol ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /wjg.v .i . . . Vermeire S, Joossens M, Verbeke K et al.

Donor species richness determines faecal microbiota transplantation success in in ammatory bowel disease. J Crohns Colitis ; jjv . doi: . /ecco-jcc/jjv . . Moayyedi P, Surette MG, Kim PT et al.

Fecal microbiota transplantation induces remission in patients with active ulcerative colitis in a randomized controlled trial. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.gastro. . . . . Rossen NG, Fuentes S, van der Spek MJ et al. Findings from a randomized controlled trial of fecal transplantation for patients with ulcerative colitis. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j. gastro. . . . . Gordon H, Harbord M. A patient with severe Crohnâ&#x20AC;&#x2DC;s colitis responds to Faecal Microbiota Transplantation. J Crohn Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j. crohns. . . .

Autor deklaruje, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemå ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

MU Dr. Jan B ezina Klinika hepatogastroenterologie Transplantcentrum IKEM VĂ­de skĂĄ / Praha jan.brezina@ikem.cz

HereditĂĄrny angioedĂŠm akoIBD: prĂ­ ina p ehledovĂĄ bolestĂ­ brucha prĂĄce

doi: . /amgh

MiniinvazivnĂ­ chirurgie v lĂŠ b nespeci ckĂ˝ch st evnĂ­ch zĂĄn t â&#x20AC;&#x201C; vĂ˝hody, rizika a perspektivy Minimally invasive surgery in the treatment of in ammatory bowel disease â&#x20AC;&#x201C; bene ts, risks and perspectives J. Ă&#x2013;rhalmi , T. DuĹĄek , Z. Ĺ erclovĂĄ , O. Sotona , O. Ryska , O. MalĂ˝

ChirurgickĂĄ klinika LF UK a FN Hradec KrĂĄlovĂŠ ChirurgickĂŠ odd lenĂ­, NH Hospital a.s., Nemocnice Ho ovice

Souhrn: TÊmatem p ehledovÊho lånku je miniinvazivní p ístup v chirurgickÊ lÊ b nespeci ckých st evních zån t . Jsou zde zhodnoceny výhody, nevýhody a rizika miniinvazivního p ístupu. Uvåd jí se novÊ metody miniinvazivního p ístupu, jako jsou jednoportový p ístup SILS a transanålní p ístup TAMIS. Z dostupných multicentrických studií a doporu ení lze laparoskopický p ístup doporu it zatím jen v indikaci primårních ileocekålních resekcí a pro konstrukce st evních vývod . I pro ostatní indikace jsou lepťí kråtkodobÊ výsledky. Výhody ostatních miniinvazivních metod nejsou zatím dostate n prozkoumanÊ.

KlĂ­ ovĂĄ slova: nespeci ckĂ˝ st evnĂ­ zĂĄn t â&#x20AC;&#x201C; Crohnova nemoc â&#x20AC;&#x201C; ulcerĂłznĂ­ kolitida â&#x20AC;&#x201C; laparoskopie â&#x20AC;&#x201C; SILS â&#x20AC;&#x201C; TAMIS Summary: This review examines the minimally invasive approach for the surgical treatment of in ammatory bowel disease. The advantages, disadvantages, and risks of the minimally invasive approach are evaluated. New minimally invasive approach methods, such as single-port laparoscopy (SILS) and the transanal approach (TAMIS), are reviewed. Based on the results of multicenter studies, the laparoscopic approach is still considered the optimal method for primary ileocecal resection and stoma construction. Also, it provides better short-term results for other indications. The bene ts of other minimally invasive techniques have not yet been su ciently explored.

Key words: in ammatory bowel disease â&#x20AC;&#x201C; Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease â&#x20AC;&#x201C; ulcerative colitis â&#x20AC;&#x201C; laparoscopy â&#x20AC;&#x201C; SILS â&#x20AC;&#x201C; TAMIS

Ă&#x161;vod I p es pokroky v medikamentĂłznĂ­ terapii nespeci ckĂ˝ch st evnĂ­ch zĂĄn t , zejmĂŠna zavedenĂ­m biologickĂŠ terapie, hraje chirurgie v lĂŠ b t chto onemocn nĂ­ stĂĄle d leĹžitou roli.

VĂ­ce neĹž % pacient s Crohnovou nemocĂ­ (CD â&#x20AC;&#x201C; Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease) podstoupĂ­ operaci do let od diagnĂłzy [ ]. V polovin p Ă­pad se jednĂĄ o postiĹženĂ­ terminĂĄlnĂ­ho ilea, v % se jednĂĄ o postiĹženĂ­ orĂĄlnĂ­ ĂĄsti tenkĂŠho st eva a u % pacient je postiĹženo tlustĂŠ st evo. Asi tvrtina t chto pacient prod lĂĄ v pr b hu Ĺživota dalĹĄĂ­ operaci pro relaps onemocn nĂ­. Naopak pacienti s ulcerĂłznĂ­ kolitidou (UC) podstoupĂ­ operaci v asi â&#x20AC;&#x201C; % p Ă­-

pad [ ]. U nich se v naprostÊ v tťin provådí restorativní proktokolektomie s ileoanålní J-pouch anastomózou. Laparoskopický p ístup je i s ohledem na mladý v k pacient velmi výhodný.

LaparoskopickĂ˝ p Ă­stup a nespeci ckĂŠ st evnĂ­ zĂĄn ty Relativn malĂ˝ po et multicentrickĂ˝ch, randomizovanĂ˝ch studiĂ­ doporu uje laparoskopickĂ˝ p Ă­stup k provedenĂ­ ileocĂŠkĂĄlnĂ­ resekce u pacient s nekomplikovanou stenĂłzou terminĂĄlnĂ­ho ilea (ECCO Statement F) [ â&#x20AC;&#x201C; ]. Rovn Ĺž doporu enĂĄ je laparoskopie k provedenĂ­ kolostomie nebo ileostomie [ ].

LaparoskopickĂĄ technika provĂĄd nĂĄ u pacient s UC mĂĄ v porovnĂĄnĂ­ s kon-

ven ním chirurgickým p ístupem lepťí kråtkodobÊ výsledky, a to i p es delťí opera ní as a vyťťí nåklady (ECCO Statement A, C) [ , , , ].

DalĹĄĂ­mi indikacemi k miniinvazivnĂ­ technice, pro kterĂŠ ale nenĂ­ zatĂ­m dostatek d kaz , pat Ă­ segmentĂĄlnĂ­ resekce tlustĂŠho nebo tenkĂŠho st eva, subtotĂĄlnĂ­ kolektomie s primĂĄrnĂ­ anastomĂłzou i restorativnĂ­ proktokolektomie s ileoanĂĄlnĂ­ J-pouch anastomĂłzou [ , , , â&#x20AC;&#x201C; , â&#x20AC;&#x201C; ].

Naopak relativnĂ­ kontraindikacĂ­ k laparoskopickĂŠmu p Ă­stupu je celkov ĹĄpatnĂ˝ stav pa cienta, akutnĂ­ a urgentnĂ­ operace [ ], stavy po p edchozĂ­ch operacĂ­ch pro nespeci ckĂ˝ st evnĂ­ zĂĄn t a stulujĂ­cĂ­ forma onemocn nĂ­.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 57â&#x20AC;&#x201C;60

HereditĂĄrny angioedĂŠm MiniinvazivnĂ­ chirurgie v ako lĂŠ b prĂ­ ina nespeci bolestĂ­ ckĂ˝ch brucha st evnĂ­ch zĂĄn t â&#x20AC;&#x201C; vĂ˝hody, rizika a perspektivy

Obr. . SILSâ&#x201E;˘ Port mm.

Fig. . SILSâ&#x201E;˘ Port mm.

TakĂŠ objemnĂ˝ mezikli kovĂ˝ i retroperitoneĂĄlnĂ­ nebo zĂĄn tlivĂ˝ pseudotumor jsou dalĹĄĂ­mi faktory proti miniinvazivnĂ­mu chirurgickĂŠmu eĹĄenĂ­ [ â&#x20AC;&#x201C; ].

V posledních letech se za ínå prosazovat laparoskopický p ístup i u operací pro takzvanou komplexní CD (zahrnuje reoperaci, stulace a multisegmentålní postiŞení), i kdyŞ jeho výhoda není zatím zcela evidentní. V roce

byl publikovĂĄn systematickĂ˝ p ehled nerandomizovanĂ˝ch studiĂ­ zahrnujĂ­cĂ­ch nemocnĂ˝ch operovanĂ˝ch pro komplexnĂ­ CD, v tĹĄinou se jednalo o reoperace. U t chto nemocnĂ˝ch byla nutnĂĄ konverze na konven nĂ­ p Ă­stup u â&#x20AC;&#x201C; % pacient . Poopera nĂ­ komplikace se vyskytly v â&#x20AC;&#x201C; %. ast ji byla provedena protektivnĂ­ stomie a ast ji doĹĄlo ke st evnĂ­mu poran nĂ­ b hem operace. ZĂĄv rem prĂĄce je, Ĺže laparoskopickĂ˝ p Ă­stup je u komplikovanĂŠ CD moĹžnĂ˝, jeho vĂ˝hodnost bude nutnĂŠ jeĹĄt ov it [ ].

Miniinvazivní chirurgie p inåťí benefit u pa cient s nespecifickými st evními zån ty stejn jako u nemocných se st evními malignitami.

ProvedenÊ minilaparotomie vedou k menťí poopera ní bolesti a je popisovanå i niŞťí spot eba analgetik.

U pacient je takÊ snadn jťí aplikace fast track protokolu. Tím je moŞnÊ dosåhnout asn jťího obnovení st evní pasåŞe, coŞ må efekt i na sníŞení incidence poopera ního ilea. Výsledkem je rychlejťí rekonvalescence a zkråcení doby hospitalizace [ , ].

Minilaparotomie vedou k niŞťímu po tu ranných infekcí a sniŞují výskyt in-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 57â&#x20AC;&#x201C;60

Obr. . Instrumentårium pro metodu SILS. Fig. . Instrumentation for the SILS method. cizionålních hernií. N kterÊ pråce udåvají i menťí krevní ztråty b hem laparoskopických výkon . Dalťí výhody laparoskopickÊho p ístupu jsou popsåny p i operacích v pr b hu t hotenství [ ].

Laparoskopie v oblasti malĂŠ pĂĄnve signi kantn sniĹžuje vĂ˝skyt sexuĂĄlnĂ­ch dysfunkcĂ­ u obou pohlavĂ­ [ â&#x20AC;&#x201C; ]. U Ĺžen po laparoskopicky provedenĂŠ restorativnĂ­ proktokolektomii s ileoanĂĄlnĂ­ J-pouch anastomĂłzou je zachovanĂĄ stejnĂĄ fekundabilita a fertilita jako u neoperovanĂŠ zdravĂŠ populace, u muĹž zase sniĹžuje vĂ˝skyt suchĂŠ ejakulace.

LaparoskopickĂ˝ p Ă­stup mĂĄ nespornĂŠ vĂ˝hody v etapovĂŠm p Ă­stupu pro UC, kdy se po laparoskopicky provedenĂŠ subtotĂĄlnĂ­ kolektomii s terminĂĄlnĂ­ ileostomiĂ­ provede rekonstruk nĂ­ fĂĄze v terĂŠnu prakticky bez adhezĂ­, a tedy s nĂ­zkĂ˝m rizikem konverze [ â&#x20AC;&#x201C; ].

P ekvapivý, ale významný je i cost-bene t ve prosp ch laparoskopickÊho p ístupu. V neposlední ad je lepťí výsledný kosmetický efekt Şådaný u mladých pacient .

DlouhodobÊ výsledky porovnåvající procento výskytu recidiv po ileokolickÊ resekci jsou naopak totoŞnÊ pro laparoskopický i pro konven ní p ístup [ , ].

Nevýhody laparoskopickÊho p ístupu spo ívají zejmÊna v nutnÊ selekci pacient . P i porovnåní vynikå zejmÊna výrazn jťí asovå nåro nost výkonu ve srovnåní s konven ním p ístupem. Learning curve je delťí neŞ u konven ního p ístupu. Laparosko-

pie je bez pochyby technicky nåro n jťí výkon v porovnåní s konven ním p ístupem. Chybí taktilní vjem operatÊra a p i výrazn jťím postiŞení tenkÊho nebo tlustÊho st eva je takÊ horťí manipulace s tkån mi s rizikem jejich iatrogenního poran ní. Pr b h operace i její výsledek je výrazn zåvislý na zkuťenosti operatÊra. U mÊn zkuťenÊho chirurga je vyťťí riziko konverze laparoskopickÊ operace na konven ní, kterå je ale ovlivn na i zåvaŞností onemocn ní. Nezåvislým faktorem pro konverzi je naproti tomu anamnÊza recidivující nemoci a p ítomnost intraabdominålního abscesu nebo píťt le [ ]. V literatu e je udåvåno riziko konverze asi %.

DalĹĄĂ­ miniinvazivnĂ­ techniky Mezi modernĂ­ p Ă­stupy v laparoskopickĂŠ chirurgii i pro nespecifickĂŠ st evnĂ­ zĂĄn ty pat Ă­ SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) [ , ,

] (obr. a ). JednĂĄ se o jednoportovĂ˝ p Ă­stup, kdy se jedinou incizĂ­, do kterĂŠ je zaveden speciĂĄlnĂ­ port, provede mobilizace postiĹženĂŠho Ăşseku st eva a stejnĂ˝m mĂ­stem se odstranĂ­ resekĂĄt. Resekci a anastomĂłzu lze provĂŠst bu v dutin b iĹĄnĂ­ (â&#x20AC;&#x17E;in technikaâ&#x20AC;&#x153;), anebo p ed st nou b iĹĄnĂ­ (â&#x20AC;&#x17E;out technikaâ&#x20AC;&#x153;). VĂ˝sledky v porovnĂĄnĂ­ se standardnĂ­m laparoskopickĂ˝m p Ă­stupem jsou stejnĂŠ. Pro SILS je samoz ejm lepĹĄĂ­ kosmetickĂ˝ efekt. NevĂ˝hodou je asovĂĄ i technickĂĄ nĂĄro nost a vyĹĄĹĄĂ­ nĂĄklady, protoĹže je nutnĂŠ speciĂĄlnĂ­ instrumentĂĄrium [ ].

Výzvou do budoucna je robotický p ístup, a to zejmÊna v pojetí jednoportovÊho robotickÊho p ístupu. Výhody a nevýhody jsou stejnÊ jako u jednoportovÊho p ístupu (SILS). BohuŞel tato technika vyŞaduje jeťt vyťťí ekonomickÊ nåklady. Hlavními indikacemi u obou p ístup jsou nekomplikovanå ileocÊkålní resekce a subtotålní kolektomie.

Mezi dalĹĄĂ­ novou techniku miniinvazivnĂ­ chirurgie pat Ă­ TAMIS (Transanal Minimally Invasive Surgery) (obr. ). Zde

MiniinvazivnĂ­ chirurgie v lĂŠ b nespeci ckĂ˝ch HereditĂĄrny st evnĂ­changioedĂŠm zĂĄn t â&#x20AC;&#x201C; vĂ˝hody, ako prĂ­ ina rizikabolestĂ­ a perspektivy brucha

Obr. . Port pro metodu TAMIS. Fig. . Port for the TAMIS method. se speciålní jednoportový systÊm zavådí do kone níku a transanåln se provede mobilizace a resekce rekta nebo proktektomie. Technika je vyuŞitelnå zejmÊna u pacient s obtíŞnými anatomickými pom ry v pånvi, u obÊzních pacient nebo u muŞ s úzkou pånví.

U vťech nových metod jsou data erpåna tÊm výhradn z retrospektivních monocentrických analýz. BohuŞel ståle nemåme dostate n silnå data z randomizovaných prospektivních studií.

Zåv r Laparoskopie je jednozna n preferovanå u primårních ileocekålních resekcí a konstrukcí st evních vývod .

Výhody laparoskopie lze maximåln vyuŞít u selektovanÊ skupiny pacient .

I pro ostatní indikace jsou lepťí kråtkodobÊ výsledky. Výhody ostatních miniinvazivních metod nejsou zatím dostate n prozkoumanÊ.

Literatura . Patel SV, Patel SV, Ramagopalan SV et al.

Laparoscopic surgery for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: a meta-analysis of perioperative complications and long term outcomes compared with open surgery. BMC Surg ; ( ): . doi: . / - - - . . Bernstein CN, Ng SC, Lakatos PL et al. A review of mortality and surgery in ulcerative colitis. In amm Bowel Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /MIB. b e f bb. . Van Assche G, Dignass A, Reinisch W et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: special situations. J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.crohns. . . .

. Canin-Endres J, Salky B, Gattorno F et al.

Laparoscopically assisted intestinal resection in patients with Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease.

Surg Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Milsom JW, Lavery IC, BĂśhm B et al. Laparoscopically assisted ileocolectomy in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Surg Laparosc Endosc

; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Bauer JJ, Harris MT, Grumbach NM et al.

Laparoscopic-assisted intestinal resection for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Tan JJ, Tjandra JJ. Laparoscopic Surgery for Crohn's Disease: A Meta-Analysis. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - - .

. Lee Y, Fleming FJ, Deeb AP et al. A laparoscopic approach reduces short-term complications and length of stay following ileocolic resection in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: an analysis of outcomes from the NSQIP database. Colorectal Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.

- . . .x. . Bergamaschi R, Pessaux P, Arnaud JP. Comparison of conventional and laparoscopic ileocolic resection for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; â&#x20AC;&#x201C;

. doi: . / .DCR. . .FB. . Young-Fadok TM, Long KH, McConnell EJ et al. Advantages of laparoscopic resection for ileocolic Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Surg Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / s . . Ĺ erclovĂĄ Z, Ryska O, BortlĂ­k M et al.

Doporu enĂŠ postupy chirurgickĂŠ lĂŠ by pacient s idiopatickĂ˝mi st evnĂ­mi zĂĄn ty â&#x20AC;&#x201C; . ĂĄst: Crohnova nemoc. Gastroent Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / amgh . . Maartense S, Dunker MS, Slors JF et al.

Laparoscopic-assisted versus open ileocolic resection for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: a randomized trial. Ann Surg ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; ; discussion â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / .sla. . .ec. . Ă&#x2DC;resland T, Bemelman WA, Sampietro GM et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.crohns. . . . . Casillas S, Delaney CP. Laparoscopic surgery for inflammatory bowel disease. Dig Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / . . Lefevre JH, Bretagnol F, OuaĂŻssi M et al.

Total laparoscopic ileal pouch-anal anastomosis: prospective series of patients.

Surg Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - - . . Chatzizacharias NA, Torrente F, Brennan M et al. Single port laparoscopic subtotal colectomy and ileostomy in an adolescent with ulcerative colitis. J Crohns

Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C;

. doi: . /j.crohns. . . . . Messenger DE, Mihailovic D, MacRae HM et al. Subtotal colectomy in severe ulcerative and Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s colitis: what bene t does the laparoscopic approach confer? Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /DCR. .

. Huang R, Valerian BT, Lee EC. Laparoscopic approach in patients with recurrent Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Am Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Hasegawa H, Watanabe M, Nishibori H et al. Laparoscopic surgery for recurrent Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Br J Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /bjs. . . Chaudhary B, Glancy D, Dixon AR. Laparoscopic surgery for recurrent ileocolic Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease is as safe and e ective as primary resection. Colorectal Dis ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.

. . .x. . Brouquet A, Bretagnol F, Soprani A et al. A laparoscopic approach to iterative ileocolonic resection for the recurrence of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Surg Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - - . . Beyer-Berjot L, Mancini J, Bege T et al.

Laparoscopic Approach Is feasible in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s Complex Enterovisceral Fistulas. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / DCR. b e fedeb. . Tavernier M, Lebreton G, Alves A. Laparoscopic surgery for complex Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. J Visc Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C;

. doi: . /j.jviscsurg. . . . . Hasegawa S, Nomura A, Kawamura J et al. Laparoscopic restorative total proctocolectomy with mucosal resection. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - -y. . Strong S, Steele SR, Boutrous M et al.

Clinical Practice Guideline for the Surgical Management of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s Disease. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /DCR. . . Vermeire S, Carbonnel F, Coulie PG et al. Management of in ammatory bowel disease in pregnancy. J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.crohns. . . . . Moftah M, Nazour F, Cunningham M et al. Single port laparoscopic surgery for patients with complex and recurrent Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.crohns. . . .

. Van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB et al. The second European evidenced-based consensus on reproduction and pregnancy in in ammatory bowel disease. J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ecco-jcc/jju . . Aytac E, Ozuner G, Isik O et al. Surgical management of patients with ulcerative colitis during pregnancy: Maternal and

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 57â&#x20AC;&#x201C;60

HereditĂĄrny angioedĂŠm MiniinvazivnĂ­ chirurgie v ako lĂŠ b prĂ­ ina nespeci bolestĂ­ ckĂ˝ch brucha st evnĂ­ch zĂĄn t â&#x20AC;&#x201C; vĂ˝hody, rizika a perspektivy

fetal outcomes. J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ecco-jcc/jju . . Pandey S, Luther G, Umanskiy K et al.

Minimally invasive pouch surgery for ulcerative colitis: is there a bene t in staging?

Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /DCR. b e

b . . Fleming FJ, Francone TD, Kim MJ et al. A laparoscopic approach does reduce short-term complications in patients undergoing ileal pouch-anal anastomosis.

Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /DCR. b e

. . Bartels SA, Vlug MS, Henneman D et al.

Less adhesiolysis and hernia repair during completion proctocolectomy after laparoscopic emergency colectomy for ulcerative colitis. Surg Endosc ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C;

. doi: . /s - - - .

. Gardenbroek TJ, Verlaan T, Tanis PJ et al. Single-port versus multiport laparoscopic ileocecal resection for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. J Crohns Colitis ; ( ): e â&#x20AC;&#x201C; e . doi: . /j.crohns. . . . . Sangster W, Messaris E, Berg AS et al.

Single-site laparoscopic colorectal surgery provides similar clinical outcomes compared with standard laparoscopic surgery: an analysis of patients. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / DCR. .

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

MU Dr. JĂşlius Ă&#x2013;rhalmi ChirurgickĂĄ klinika LF UK a FN Hradec KrĂĄlovĂŠ SokolskĂĄ

Hradec KrĂĄlovĂŠ julius.orhalmi@fnhk.cz

EndoskopickĂĄ sekce Ä&#x152;eskĂŠ gastroenterologickĂŠ spoleÄ?nosti Ä&#x152;LS JEP, EndoskopickĂĄ sekcia Slovenskej gastroenterologickej spoloÄ?nosti a Ä&#x152;eskĂĄ gastroenterologickĂĄ spoleÄ?nost poĹ&#x2122;ĂĄdajĂ­

38. Ä&#x152;ESKĂ&#x2030; A SLOVENSKĂ&#x2030; ENDOSKOPICKĂ&#x2030; DNY 5.â&#x20AC;&#x201C;6. 5. 2016 KongresovĂŠ centrum Aldis Hradec KrĂĄlovĂŠ

TECHNICKĂ? SEKRETARIĂ T GUARANT International Na PankrĂĄci 17, 140 21 Praha 4 Tel.: +420 284 001 444, fax: +420 284 001 448 E-mail: endoskopie2016@guarant.cz

WWW.ENDOSKOPICKEDNY2016.CZ 38CSED2016_inzA5.indd 1

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 57â&#x20AC;&#x201C;60

5.2.16 16:20

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ inaIBD: bolestĂ­ kazuistika brucha

doi: . /amgh

AtypickĂ˝ pr b h Crohnovy choroby s postiĹženĂ­m tlustĂŠho st eva u mladĂŠho nemocnĂŠho Atypical course of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease with colonic involvement in a young patient P. VĂ­tek , , I. Mikoviny KajzrlĂ­kovĂĄ , P. Falt , , P. Zon a , , J. PlatoĹĄ , M. LukĂĄĹĄ

BeskydskÊ Gastrocentrum, Interní odd lení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

LF OU v Ostrav

Centrum pÊ e o zaŞívací trakt, Vítkovickå nemocnice a. s., Ostrava

ChirurgickĂĄ klinika LF OU a FN Ostrava

KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Souhrn: Prezentujeme p ípad nemocnÊho, u kterÊho bylo nutnÊ pro t Şkou ataku kolitidy refraktorní na medikamentózní lÊ bu provÊst akutní kolektomii. P ed provedením rekonstruk ní operace byla na zåklad novÊho nålezu atypických v ed v pahýlu rekta revidovåna diagnóza sm rem k indeterminovanÊ kolitid s rysy Crohnovy choroby a bylo rozhodnuto o jinÊm typu rekonstruk ní operace. U nemocnÊho byla preferovåna ileorektålní anastomóza p ed ileopouch-anålní anastomózou.

KlĂ­ ovĂĄ slova: Crohnova nemoc â&#x20AC;&#x201C; kolitida â&#x20AC;&#x201C; kolektomie Summary: A case of a young man treated by acute colectomy for severe colitis refractory to pharmacologic therapy is presented.

Based on the presence of new atypical ulcers in his rectal stump, the disease was reclassified from ulcerative colitis to Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease before subsequent reconstructive surgery. Ileorectal anastomosis was prefered to ileal pouch anal anastomosis.

Key words: Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease â&#x20AC;&#x201C; colitis â&#x20AC;&#x201C; colectomy

Ă&#x161;vod T ĹžkĂĄ ataka kolitidy pat Ă­ mezi zĂĄvaĹžnĂŠ komplikace pr b hu idiopatickĂŠho st evnĂ­ho zĂĄn tu (IBD). Prezentujeme p Ă­pad nemocnĂŠho se zĂĄvaĹžnĂ˝m pr b hem t ĹžkĂŠ kolitidy refrakternĂ­ na medikamentĂłznĂ­ terapii a nutnostĂ­ revize p vodnĂ­ diagnĂłzy b hem nĂĄslednĂŠho sledovĂĄnĂ­ a plĂĄnovĂĄnĂ­ chirurgickĂŠ lĂŠ by.

Popis p Ă­padu JednĂĄ se o letĂŠho muĹže, kterĂ˝ byl rok v pĂŠ i gastroenterologa pro ulcerĂłznĂ­ kolitidu (UC) (totĂĄlnĂ­ tvar) v klinickĂŠ a laboratornĂ­ remisi na terapii g mesalazinu/den. NemocnĂ˝ byl p ijat na internĂ­ odd lenĂ­ pro asi tĂ˝den trvajĂ­cĂ­ pr jmy s frekvencĂ­ â&#x20AC;&#x201C; stolic/den

s p Ă­m sĂ­ krve, febriliemi aĹž °C a k e ovitĂ˝mi bolestmi b icha. P i vstupnĂ­m klinickĂŠm vyĹĄet enĂ­ byla zaznamenĂĄna sinusovĂĄ tachykardie /min a v laboratornĂ­m nĂĄlezu leukocytĂłza , Ă&#x2014; /l a elevace hodnoty CRP na hodnotu mg/l. NemocnĂ˝ byl p ijat k hospitalizaci s diagnĂłzou t ĹžkĂŠ ataky UC, byla vylou ena infekce Clostridium di cile, kultivace na ostatnĂ­ bakteriĂĄlnĂ­ patogeny v . Campylobater jejuni byla rovn Ĺž negativnĂ­. Vstupn byl proveden prostĂ˝ RTG b icha bez nĂĄlezu hladinek i volnĂŠho plynu, dĂĄle byla dopln na sigmoideoskopie s nĂĄlezem t ĹžkĂŠho ulcerĂłznĂ­ho zĂĄn tu s kontinuĂĄlnĂ­m postiĹženĂ­m rekta a sigmoidea (Mayo skĂłre ) (obr. ).

V lĂŠ b byly od po ĂĄtku hospitalizace nasazeny parenterĂĄlnĂ­ kortikoidy v dĂĄvce mg metylprednisolonu/den, infuznĂ­ terapie krystaloidy, v terapii byl nemocnĂ˝ od po ĂĄtku rovn Ĺž lĂŠ en parenterĂĄlnĂ­m cipro oxacinem. tvrtĂ˝ den hospitalizace trvaly pr jmovitĂŠ stolice ve frekvenci /den, subfebrilie, v laborato i doĹĄlo pouze k mĂ­rnĂŠmu poklesu CRP na mg/l.

KontrolnĂ­ RTG snĂ­mek b icha neprokĂĄzal patologickou dilataci kolon. Stav byl vyhodnocen jako nedostate nĂĄ odpov na lĂŠ bu a nemocnĂ˝ byl po konzultaci p eloĹžen k dalĹĄĂ­ terapii do centra pro biologickou lĂŠ bu. Zde bylo pokra ovĂĄno v lĂŠ b na multioborovĂŠ jednotce intenzivnĂ­ pĂŠ e a nemoc-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 61â&#x20AC;&#x201C;64

HereditĂĄrny AtypickĂ˝ pr b h angioedĂŠm Crohnovy akochoroby prĂ­ ina bolestĂ­ s postiĹženĂ­m bruchatlustĂŠho st eva u mladĂŠho nemocnĂŠho

Obr. . Endoskopie â&#x20AC;&#x201C; aktivnĂ­ proktokolitida (Mayo skĂłre).

Fig. . Endoscopy â&#x20AC;&#x201C; active proctocolitis (Mayo score).

Obr. . AktivnĂ­ proktitida (Mayo skĂłre).

Fig. . Active proctitis (Mayo score).

nÊmu byl celkov påtý den od prvního p ijetí do nemocnice podån parenterålní in iximab (IFX) jako zåchrannå terapie v dåvce mg/kg. Pacient byl dåle lÊ en komplexní podp rnou terapií v . parenterålní výŞivy. Po p echodnÊm zlepťení doťlo po p ti dnech ke klinickÊmu zhorťení s recidivou krvavých pr jm a febrilií. Bylo dopln no CT b icha s nålezem pankolitidy bez znåmek toxickÊho megakolon i mezikli kovÊho abscesu, nemocnÊmu byla proto s odstupem sedmi dn jeťt podåna dalťí dåvka IFX mg/kg. I p es tuto terapii doťlo ke klinickÊ progresi stavu s hemoragickými pr jmy, febriliemi, vzestupem CRP na mg/l a anemizací. U nemocnÊho byla proto indiko-

våna laparoskopickå totålní kolektomie se slepým uzav ením pahýlu rekta a terminålní ileostomií, kterå byla provedena . den od prvního p ijetí do nemocnice. Histologie z resekåtu potvrdila t Şkou pankolitidu s perikolitidou, nålez byl v souladu s diagnózou UC. U nemocnÊho doťlo p es nutri ní podporu k významnÊmu våhovÊmu úbytku o % t lesnÊ hmotnosti b hem jednoho m síce (vstupní hmotnost kg, po opera ním výkonu pak kg). Poopera ní pr b h byl ovťem p íznivý, dochåzelo k rychlÊ úprav nutri ního de citu a nemocný byl propuťt n do pÊ e gastroenterologa k dalťímu sledovåní a ur ení strategie dalťí lÊ by.

Obr. . Ulcerace v orålní polovin pahýlu rekta.

Fig. . Ulcers in the oral part of the rectal stump.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 61â&#x20AC;&#x201C;64

S odstupem osmi tĂ˝dn po operaci byla u nemocnĂŠho provedena kontrolnĂ­ endoskopie pahĂ˝lu rekta s nĂĄlezem vysoce aktivnĂ­ho zĂĄn tu (Mayo skĂłre ) (obr. ). Pacient byl lĂŠ en lokĂĄlnĂ­ aplikacĂ­ mesalazinu ve form Ă­pk , budesonidu ve form rektĂĄlnĂ­ p ny a byla mu nasazena imunosupresiva â&#x20AC;&#x201C; azathioprin v obvyklĂŠ dĂĄvce.

U nemocnÊho vťak byla vzhledem k anamnÊze vysoce aktivní UC rezistentní i na biologickou lÊ bu (BL) preferen n zvaŞovåna resekce pahýlu rekta a vytvo ení ileopouch- anålní anastomózy (IPAA) jako de nitivní eťení spíťe neŞ vytvo ení ileorektålní anastomózy (IRA).

P i kontrole po dalťích osmi týdnech byl vťak endoskopický nålez v pahýlu rekta p ekvapivý. Doťlo k regresi difuzní proktitidy, nov se vťak objevily pom rn hlubokÊ ulcerace v orålní polovin pahýlu (obr. ). Postupn byly vylou eny infekce cytomegalovirem a bakteriålní infekce, histologie prokåzala nespeci ckÊ zån tlivÊ zm ny. SÊrologie prokåzala negativitu p-ANCA a hrani ní pozitivitu ASCA protilåtek. K vylou ení IBD v jiných etåŞích gastrointestinålního traktu byly dopln ny gastroduodenoskopie, kapslovå enteroskopie a terminålní ileoskopie p es stomii,

Obr. . HojenĂ­ ulceracĂ­ b hem terapie adalimumabem â&#x20AC;&#x201C; bĂ­lĂŠ sv tlo.

Fig. . Mucosal healing during adalimumab therapy â&#x20AC;&#x201C; white light.

AtypickĂ˝ pr b h Crohnovy choroby s postiĹženĂ­m HereditĂĄrnytlustĂŠho angioedĂŠm st eva akou prĂ­ ina mladĂŠho bolestĂ­ nemocnĂŠho brucha

Obr. . HojenĂ­ ulceracĂ­ b hem terapie adalimumabem â&#x20AC;&#x201C; NBI. Fig. . Mucosal healing during adalimumab therapy â&#x20AC;&#x201C; NBI.

vťechny s normålním endoskopickým nålezem.

Vzhledem k velmi neobvyklÊmu nålezu v rektu bylo u nemocnÊho provedeno jeťt konziliårní vyťet ení na vyťťím pracoviťti, p i kterÊm byl nålez v rektu rovn Ş hodnocen jako velmi atypický pro UC. P i výkonu byly odebråny kontrolní biopsie z ulcerací rekta.

Dle patologickĂŠho nĂĄlezu sv d ily histologickĂŠ vzorky spĂ­ĹĄe pro Crohnovu chorobu (CD) neĹž pro UC. Vzhledem k tomu byla u nemocnĂŠho doporu ena BL ke zhojenĂ­ ulceracĂ­ pouche a nĂĄsledn pak provedenĂ­ IRA. U pacienta byla proto sedm m sĂ­c po provedenĂŠ kolektomii k stĂĄvajĂ­cĂ­ lokĂĄlnĂ­ i celkovĂŠ terapii p idĂĄna BL adalimumabem ve standardnĂ­m dĂĄvkovĂĄnĂ­.

P i endoskopickĂŠ kontrole po t ech m sĂ­cĂ­ch bylo jiĹž patrnĂŠ hojenĂ­ ulceracĂ­ (obr. a ), kterĂŠ byly po dalĹĄĂ­ch dvou m sĂ­cĂ­ch jiĹž kompletn reepitelizovĂĄny (obr. ). NemocnĂ˝ mĂĄ naplĂĄnovĂĄn termĂ­n IRA.

Diskuze T Şkå ataka UC je charakterizovåna více neŞ ťesti krvavými pr jmy za den a sou asn jakoukoli znåmkou systÊmovÊ toxicity (febrilie, tachykardie, elevace CRP a FW nad ) [ ].

NĂĄĹĄ pacient kritĂŠria t ĹžkĂŠ ataky UC

Obr. . KompletnĂ­ reeepitelizace ulceracĂ­ rekta.

Fig. . Complete reepithelisation of rectal ulcers.

spl oval. Metanalýza celkem studií u t chto nemocných ukåzala kompletní nebo åste nou odpov na intravenózní aplikace kortikosteroid u % p ípad , u % pacient bylo nutno provÊst kolektomii [ ]. Jako zåchrannå lÊ ba druhÊ linie jsou u t chto nemocných po zhodnocení terapie po hod od aplikace steroid nej ast ji zvaŞovåny cyklosporin nebo IFX. U naťeho nemocnÊho bylo onemocn ní po t ech dnech aplikace intravenózního metylprednisolonu hodnoceno jako refrakterní na terapii steroidy a byl aplikovån IFX. V aplikaci IFX u akutní t ŞkÊ ataky UC je obvykle pouŞívåno standardní dåvkovåní ( mg/kg, v týdnech , , a potÊ kaŞdých osm týdn ), recentní studie vťak prokåzala, Şe akcelerovaný reŞim, ve kterÊm jsou podåny první t i dåvky jiŞ b hem t í týdn , m Şe u pacient významn sníŞit riziko kolektomie [ ].

U naťeho pacienta byl pouŞit akcelerovaný reŞim s podåním druhÊ dåvky IFX s odstupem jednoho týdne, absence klinickÊ i laboratorní odpov di na lÊ bu vťak vedla k rozhodnutí o provedení kolektomie.

RozliĹĄenĂ­ mezi zĂĄkladnĂ­mi typy IBD (CD a UC) je obvykle u in no na zĂĄklad nĂĄlezu zobrazovacĂ­ch metod (endoskopie, MR, CT), histologie, sĂŠ-

rologie (ANCA, ASCA protilĂĄtky), fyzikĂĄlnĂ­ho vyĹĄet enĂ­ a klinickĂŠho pr b hu [ ]. Pokud provedenĂĄ vyĹĄet enĂ­ nesv d Ă­ jednozna n pro typ IBD, pouŞívĂĄ se pojem â&#x20AC;&#x17E;indeterminovanĂĄ kolitidaâ&#x20AC;&#x153;, p Ă­padn â&#x20AC;&#x17E;kolonickĂ˝ IBD, neklasi kovanĂ˝ typâ&#x20AC;&#x153;. V p Ă­pad naĹĄeho nemocnĂŠho sv d ily p vodnĂ­ parametry p ed t Ĺžkou atakou pro UC v . histologie, kontinuĂĄlnĂ­ho endoskopickĂŠho postiĹženĂ­ a pozitivity ANCA protilĂĄtek.

Po kolektomii a standardnĂ­ lĂŠ b typickĂŠ proktitidy vĹĄak doĹĄlo k rozvoji ulceracĂ­ v orĂĄlnĂ­ polovin slep uzav enĂŠho rekta a objevily se lehce pozitivnĂ­ ASCA protilĂĄtky. Po vylou enĂ­ infek nĂ­ch p Ă­ in byly histologie i endoskopickĂ˝ obraz na vyĹĄĹĄĂ­m pracoviĹĄti hodnoceny jako moĹžnĂĄ CD. PostiĹženĂ­ orĂĄlnĂ­ch partiĂ­ gastrointestinĂĄlnĂ­ho traktu CD se neprokĂĄzalo, avĹĄak vzhledem k tomu, Ĺže pacienti s indeterminovanou kolitidou ve â&#x20AC;&#x201C; % vyvinou CD v oblasti pouche, nebylo p istoupeno k IPAA, ale k IRA. V literatu e je u n kterĂ˝ch nemocnĂ˝ch s CD popisovĂĄna asociace pozitivity p-ANCA protilĂĄtek s kolonickĂ˝m postiĹženĂ­m obdobnĂŠho typu jako u UC. P edpoklĂĄdĂĄ se proto, Ĺže tyto protilĂĄtky jsou spĂ­ĹĄe spojeny s postiĹženĂ­m tlustĂŠho st eva neĹž s typem onemocn nĂ­ [ ]. Je takĂŠ popisovĂĄn vĂ˝znamnĂ˝

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 61â&#x20AC;&#x201C;64

HereditĂĄrny AtypickĂ˝ pr b h angioedĂŠm Crohnovy akochoroby prĂ­ ina bolestĂ­ s postiĹženĂ­m bruchatlustĂŠho st eva u mladĂŠho nemocnĂŠho

pokles titru ANCA protilåtek po proktokolektomii u nemocných s UC. Vývoj sÊrologie u naťeho pacienta by tÊto hypotÊze odpovídal.

Indikace chirurgickÊ lÊ by UC zahrnují akutní komplikace onemocn ní (perforace, toxickÊ megakolon, Şivot ohroŞující krvåcení, fulminantní pr b h refrakterní k medikamentózní terapii) a takÊ elektivní indikace (perzistující symptomy p es medikamentózní lÊ bu, vysokÊ riziko nådorovÊho onemocn ní). Na asovåní a typ výkonu zåvisí na t snÊ spolupråci gastroenterologa a chirurga [ ]. V akutním stavu se obvykle provådí urgentní kolektomie s terminålní ileostomií a slepým uzav ením rekta. Rekonstruk ní operace se nåsledn provådí po stabilizaci stavu pacienta v druhÊ dob [ ].

Pro v tťinu nemocných je vhodnÊ provedení restorativní proktektomie a IPAA. U pacient se ťpatnou funkcí sv ra je moŞnÊ provedení proktektomie a ponechåní terminålní ileostomie, p ípadn pak p i malÊm postiŞení rekta vytvo ení IRA. U pacient s indeterminovanou kolitidou je ovťem v p ípad nåslednÊ revize diagnózy k CD pozorovåno vyťťí riziko selhåní pouche [ ].

KlĂ­ ovĂ˝ pro rozhodnutĂ­ o dalĹĄĂ­ strategii chirurgickĂŠ lĂŠ by IBD naĹĄeho nemocnĂŠho byl tedy novĂ˝ endoskopickĂ˝ nĂĄlez ulceracĂ­ p ed rekonstruk nĂ­ operacĂ­. Po jejich zhojenĂ­ p i BL adalimumabem bylo indikovĂĄno provedenĂ­ IRA.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 61â&#x20AC;&#x201C;64

Zåv r P ed provedením rekonstruk ní operace po totålní kolektomii pro akutní ataku kolitidy refrakterní na medikamentózní lÊ bu byla na zåklad novÊho nålezu atypických v ed v pahýlu rekta revidovåna diagnóza sm rem k indeterminovanÊ kolitid s rysy CD. Na zåklad tÊto diagnostickÊ revize bylo rozhodnuto o jinÊm typu rekonstruk ní operace, coŞ se pro úsp ťnost chirurgickÊ lÊ by v naťem p ípad jeví jako klí ovÊ.

study. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Windsor A, Michetti P, Bemelman W et al. The positioning of colectomy in the treatment of ulcerative colitis in the era of biologic therapy. In amm Bowel Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Holubar SD, Larson DW, Dozois EJ et al.

Minimally invasive subtotal colectomy and ileal pouch-anal anastomosis for fulminant ulcerative colitis: a reasonable approach?

Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /DCR. b e a cc .

. Yu CS, Pemberton JH, Larson D. Ileal pouch-anal anastomosis in patients with indeterminate colitis: long-term results. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

Literatura . Dignass A, Eliakim R, Magro F et al.

Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part : definitions and diagnosis. J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.crohns. . . . . Turner D, Walsh CM, Steinhart AH et al.

Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and a meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Gibson DJ, Heetun ZS, Redmond CE et al.

An accelerated in iximab induction regimen reduces the need for early colectomy in patients with acute severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C;

. doi: . /j.cgh. . . . . Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T et al.

Toward an integrated clinical, molecular and serological classi cation of in ammatory bowel disease: report of a Working party of the Montreal world congress of gastroenterology. Can J Gastroenterol ; (Suppl A): Aâ&#x20AC;&#x201C; A. . Joossens S, Reinisch W, Vermeire S et al.

The value of serologic markers in indeterminate colitis: a prospective follow-up

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

MUDr. Petr Vítek, Ph.D., MBA BeskydskÊ Gastrocentrum Interní odd lení Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

El. KråsnohorskÊ Frýdek-Místek vitekp@nemfm.cz

HereditĂĄrny angioedĂŠm Hepatologie: ako prĂ­ ina p ehledovĂĄ bolestĂ­ brucha prĂĄce

doi: . /amgh

KombinovanĂĄ lĂŠ ba chronickĂŠ hepatitidy B Combination therapy of chronic hepatitis B V. Hejda GastroenterologickĂŠ a hepatologickĂŠ odd lenĂ­, . internĂ­ klinika LF UK a FN Plze

Souhrn: ChronickĂĄ hepatitida B z stĂĄvĂĄ zĂĄvaĹžnĂ˝m zdravotnĂ­m problĂŠmem p edevĹĄĂ­m pro svoje riziko progrese do jaternĂ­ cirhĂłzy s rozvojem komplikacĂ­ (portĂĄlnĂ­ hypertenze, jaternĂ­ selhĂĄnĂ­, hepatocelulĂĄrnĂ­ karcinom). V sou asnĂŠ dob mĂĄme k dispozici velmi Ăş innou a efektivnĂ­ lĂŠ bu nukleos(t)idovĂ˝mi analogy, kterĂĄ majĂ­ velmi nĂ­zkĂŠ riziko rozvoje mutacĂ­ vedoucĂ­ch k rezistenci a velmi Ăş inn suprimujĂ­ hladinu HBV DNA, kterĂĄ je hlavnĂ­m rizikovĂ˝m faktorem rozvoje uvedenĂ˝ch komplikacĂ­. Tyto lĂŠky vĹĄak nemajĂ­ ŞådnĂ˝ efekt na intracelulĂĄrnĂ­ rezervoĂĄr viru â&#x20AC;&#x201C; kovalentn vĂĄzanou cirkulĂĄrnĂ­ DNA â&#x20AC;&#x201C; a neovliv ujĂ­ syntĂŠzu HBsAg. Ĺ ance na eliminaci HBsAg, a tedy eradikaci infekce, je velmi nĂ­zkĂĄ, a tyto lĂŠky je proto nutnĂŠ uŞívat dlouhodob (event. doĹživotn ), nebo p i ukon enĂ­ lĂŠ by dochĂĄzĂ­ k novĂŠmu vzestupu viremie. LĂŠ ba pegylovanĂ˝m interferonem je druhou moĹžnostĂ­ terapie chronickĂŠ infekce virem hepatitidy B. Interferon svĂ˝m protivirovĂ˝m a imunomudula nĂ­m Ăş inkem ĂĄste n vede k eliminaci in kovanĂ˝ch hepatocyt , a tĂ­m sniĹžuje pool kovalentn vĂĄzanĂŠ cirkulĂĄrnĂ­ DNA v jĂĄtrech. Tato lĂŠ ba je asov ohrani enĂĄ a je spojena s vyĹĄĹĄĂ­ ĹĄancĂ­ na eliminaci HBsAg, ale je zatĂ­Ĺžena adou neŞådoucĂ­ch Ăş ink . Je logickou otĂĄzkou, zda kombinace obou skupin lĂŠk (nukleos(t)idovĂĄ analoga a pegylovanĂ˝ interferon) nem Ĺže vĂŠst k uplatn nĂ­ vĂ˝hod obou preparĂĄt a ke zvýťenĂ­ Ăş innosti lĂŠ by a event. k jejĂ­mu zkrĂĄcenĂ­, p edevĹĄĂ­m ve vztahu k optimĂĄlnĂ­mu vyĂşst nĂ­ lĂŠ by, tedy eliminaci HBsAg. KlĂ­ ovĂĄ slova: HBV â&#x20AC;&#x201C; HBsAg â&#x20AC;&#x201C; nukleos(t)idovĂĄ analoga â&#x20AC;&#x201C; PEG-IFN Summary: Chronic hepatitis B infection is still a major global medical problem because of the risk it poses for progression to liver cirrhosis and its associated complications (portal hypertension, liver failure, and hepatocellular carcinoma). However, a very e ective therapy based on nucleos(t)ide analogues is now available. This therapy, which is associated with a very low risk of development of resistant mutations, is very e ective for the suppression of hepatitis B virus DNA. However, it has a minimal e ect on the intracellular reservoir of hepatitis B virus (covalently closed circular DNA) and has a no e ect on HBsAg synthesis; thus, it does not provide a de nitive cure. Medication must be taken long-term (eventually lifelong), because stopping treatment leads to the reemergence of viremia. Therapy with pegylated interferon is another treatment option. Interferon, with its antiviral and imunomodulatory properties, can lead to clearance of infected hepatocytes and therefore a decrease in the level of covalently closed circular DNA in the liver. This therapy is taken only for a limited duration ( weeks) and, although it has more side e ects than nucleos(t)ide analogue therapy, it is associated with a higher chance of eliminating HBsAg. This paper will review the feasibility of using combinatory therapy with nucleos(t)ide analogues and pegylated interferon to shorten of length of therapy and increase the chance of obtaining a de nitive cure for HBV infection, i.e., HBsAg clearance.

Key words: HBV â&#x20AC;&#x201C; HBsAg â&#x20AC;&#x201C; nucleos(t)ide analogue â&#x20AC;&#x201C; PEG-IFN

Ă&#x161;vod Na celĂŠm sv t je chronicky in kovĂĄno virem hepatitidy B (HBV) p ibliĹžn

mil. osob a toto onemocn ní je p í inou cca tis. aŞ mil. úmrtí ro n [ ]. Ve vysp lých zemích v .

R doťlo v posledních dekådåch k významnÊmu poklesu incidence akutní hepatitidy B, p edevťím v d sledku ploťnÊho o kovåní [ , ]. Ståle se vťak v populaci vysp lých zemí nachåzí ada nemocných in kovaných v minulosti, u kterých onemocn ní dosp lo do po-

kro ilĂŠho stadia, a kte Ă­ tedy vyĹžadujĂ­ Ăş innou a efektivnĂ­ lĂŠ bu. Prevalence chronickĂŠ HBV infekce v EU je odhadovĂĄna na , â&#x20AC;&#x201C; , %. Asi u â&#x20AC;&#x201C; % nemocnĂ˝ch s chronickou hepatitidou B se vyvine jaternĂ­ cirhĂłza s asi % rizikem nĂĄslednĂŠho rozvoje hepatocelulĂĄrnĂ­ho karcinomu (HCC); ro nĂ­ riziko rozvoje HCC u pacient s HBV cirhĂłzou se pohybuje mezi a % [ , ].

HlavnĂ­m cĂ­lem lĂŠ by chronickĂŠ virovĂŠ hepatitidy B je prevence progrese do pokro ilĂŠ fĂĄze jaternĂ­ho onemocn nĂ­,

tedy cirhĂłzy jater s rizikem rozvoje komplikacĂ­. Obr. ukazuje zĂĄkladnĂ­ cĂ­le lĂŠ by chronickĂŠ HBV infekce. IdeĂĄlnĂ­m vyĂşst nĂ­m lĂŠ by by byla definitivnĂ­ a kompletnĂ­ remise onemocn nĂ­, emuĹž nejlĂŠpe odpovĂ­dĂĄ eliminace HBsAg (event. optimĂĄln HBs sĂŠrokonverze). DosaĹženĂ­ tohoto cĂ­le je vĹĄak v klinickĂŠ praxi pom rn vzĂĄcnĂŠ. DalĹĄĂ­m faktorem, kterĂ˝ je zĂĄsadnĂ­ pro pr b h onemocn nĂ­, je viremie (hladina HBV DNA v sĂŠru). Ve studii REVEAL bylo prokĂĄzĂĄno, Ĺže dlouhodobĂĄ pro-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 65â&#x20AC;&#x201C; 73

HereditĂĄrny angioedĂŠm KombinovanĂĄ lĂŠ ba chronickĂŠ ako prĂ­ ina hepatitidy bolestĂ­ B brucha

. HBsAg clearance (event. sĂŠrokonverze) . setrvalĂĄ suprese virovĂŠ replikace

. HBeAg eliminace (event. sĂŠrokonverze)

HBsAg clearance

HBV DNA suprese

ztrĂĄta HBeAg

Obr. . CĂ­le lĂŠ by HBV. Fig. . Goals of HBV treatment. gnĂłza pacient a p edevĹĄĂ­m riziko progrese onemocn nĂ­ je determinovĂĄno viremiĂ­. Pacienti s vyĹĄĹĄĂ­ viremiĂ­ majĂ­ vĂ˝znamn vyĹĄĹĄĂ­ riziko progrese hepatitidy B do cirhĂłzy a majĂ­ vĂ˝znamn vyĹĄĹĄĂ­ riziko rozvoje HCC [ , ]. StejnĂ­ auto i potĂŠ retrospektivn prokĂĄzali podobnou souvislost i mezi kvantitou HBsAg a rizikem uvedenĂ˝ch komplikacĂ­. Riziko rozvoje HCC b hem let sledovĂĄnĂ­ bylo , ; , a , % pro pacienty se sĂŠrovou hladinou HBsAg < , â&#x20AC;&#x201C; a IU/ml [ ]. Podobn ve studii ERADICATE bylo potvrzeno, Ĺže incidence HCC u HBeAg negativnĂ­ch pacient zĂĄvisĂ­ p edevĹĄĂ­m na hladin HBsAg. Tento zĂĄv r nebyl potvrzen u HBeAg pozitivnĂ­ch pacient [ ].

Pacienti s eliminacĂ­ HBsAg majĂ­ velmi nĂ­zkĂŠ riziko rozvoje HCC [ ]. Pacienti s kompenzovanou jaternĂ­ cirhĂłzou, kte Ă­ eliminovali HBsAg, majĂ­ dobrou prognĂłzu a tĂŠm % p eĹžitĂ­ po letech sledovĂĄnĂ­ [ ].

Virovå replikace a syntÊza HBsAg a význam kovalentn våzanÊ cirkulårní DNA v tomto procesu Pro pochopení, pro lze clearance HBsAg povaŞovat za marker vylÊ ení, a tedy prioritní cíl lÊ by, je nutnÊ znåt mechanizmus jeho syntÊzy a vztahu ke kovalentn våzanÊ cirkulårní DNA (cccDNA). HBsAg není produkt virovÊ replikace, ale je produkovån jako výsle-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 65â&#x20AC;&#x201C; 73

dek translace mRNA pochåzející z transkrip n aktivní cccDNA nebo HBV DNA integrovanÊ v hostitelskÊm genomu. Intracelulårní cccDNA funguje jako virový minichromozom v jåd e hepatocytu a slouŞí jako templåt pro HBV transkripci v jåd e, udrŞuje HBV infekci a p ítomnost cccDNA v jåd e je p í inou selhåní virovÊ clearance a relapsu virovÊ aktivity po ukon ení antivirovÊ terapie. HBsAg opouťtí bu ku dv ma odliťnými cestami, resp. ve dvou formåch. HBsAg po zpracovåní reverzní transkriptåzou vytvå í kompletn infek ní partikule (viriony) schopnÊ in kovat dalťí hepatocyty. Druhou cestou je p esun HBsAg do Golgiho komplexu a nåsledn je z bu ky exportovån jako prostý sfÊrický i filamentózní neinfek ní HBsAg ve form subvirových åstic. MnoŞství HBsAg v sÊru (neinfek ní HBsAg) v podstat odråŞí aktivitu replikace viru. Pokud je ale vlastní replikace viru pod kontrolou (bu spontånn , nebo pomocí inhibitor reverzní transkriptåzy), dochåzí k poklesu aŞ negativizaci produkce infek ních virion , coŞ klinicky odråŞí negativní viremie (HBV DNA v sÊru), ale produkce neinfek ního tubulårního HBsAg z cccDNA z ståvå p ítomnå a je detekovatelnå (kvantifikovatelnå) v sÊru.

MnoĹžstvĂ­ cccDNA (intracelulĂĄrnĂ­ marker infekce HBV) v jĂĄd e hepatocytu se v b ĹžnĂŠ klinickĂŠ praxi nedĂĄ zm it,

ale zdĂĄ se, Ĺže kvantita HBsAg (m itelnĂĄ v sĂŠru) nep Ă­mo odråŞí koncentraci cccDNA, a tĂ­m i po et in kovanĂ˝ch hepatocyt [ â&#x20AC;&#x201C; ]. M enĂ­ koncentrace HBsAg a jejĂ­ kvanti kace p ed lĂŠ bou umoĹž uje odhadnout Ăşsp ĹĄnost lĂŠ by. DynamickĂŠ sledovĂĄnĂ­ HBsAg b hem lĂŠ by potom umoĹž uje stanovit ĹĄanci na optimĂĄlnĂ­ vyĂşst nĂ­ lĂŠ by, tedy eliminaci HBsAg [ ]. VstupnĂ­ hladinu HBsAg a monitorace HBsAg b hem lĂŠ by je tedy moĹžnĂŠ povaĹžovat za prediktor odpov di na lĂŠ bu (nebo HBV DNA je negativnĂ­ relativn asn ) a ĹĄanci na eliminace HBsAg [ ].

Eliminaci HBsAg je potom moĹžnĂŠ s ur itou rezervou (vzhledem k p etrvĂĄvajĂ­cĂ­ p Ă­tomnosti cccDNA v jĂĄd e hepatocytu) povaĹžovat za vylĂŠ enĂ­ z chronickĂŠ virovĂŠ hepatitidy B. ZtrĂĄta HBsAg je spojena se zlepĹĄenĂ­m prognĂłzy pacient [ ]. ZdĂĄ se vĹĄak, Ĺže i p es eliminaci HBsAg doprovĂĄzenou poklesem cccDNA v hepatocytech (zĂĄbrana in kace dalĹĄĂ­ch hepatocyt a â&#x20AC;&#x17E;na ed nĂ­â&#x20AC;&#x153; in kovanĂ˝ch hepatocyt prolifera nĂ­ aktivitou zdravĂ˝ch hepatocyt ) bude stĂĄle v jĂĄtrech p etrvĂĄvat nĂ­zkĂĄ koncentrace cccDNA [ ].

Sou asnĂĄ terapie HBV infekce a mechanizmus jejĂ­ho Ăş inku V sou asnĂŠ dob mĂĄme k dispozici dv zĂĄkladnĂ­ skupiny lĂŠk : interferon (IFN), resp. pegylovanĂ˝ interferon (PEG-IFN) a nukleos(t)idovĂĄ analoga (NA); preparĂĄty prvnĂ­ volby jsou v sou asnĂŠ dob akceptovĂĄny pouze entecavir (ETV) a tenofovir (TDF). DalĹĄĂ­ protivirovĂŠ preparĂĄty jsou jako lĂŠky prvnĂ­ volby bu opuĹĄt nĂŠ, nebo vyhrazenĂŠ pro speciĂĄlnĂ­ klinickĂŠ situace â&#x20AC;&#x201C; lamivudin (LAM), adefovir dipivoxil (ADV) [ ].

Mezi ob ma skupinami lÊk jsou zåsadní rozdíly v podåvåní, toleranci a neŞådoucích ú incích, ú in nosti a p edevťím mechanizmu ú inku. Tyto rozdíly ukazuje tab. . Mezi preparåty ze skupiny NA (ETV a TDF) nejsou zåsadní rozdíly v ú innosti ani v riziku vzniku rezistentních mutací (kterÊ je velmi nízkÊ aŞ nulovÊ).

HereditĂĄrny KombinovanĂĄ angioedĂŠm lĂŠ ba akochronickĂŠ prĂ­ ina bolestĂ­ hepatitidy brucha B

LÊ ba NA je cílena na redukci viru (viremie) inhibicí reverzní transkriptåzy HBV DNA polymeråzy. I tento efekt a rychlÊ dosaŞení negativní viremie znamenå zlepťení prognózy pacient a sníŞení rizika progrese onemocn ní (viz výťe). NA nemají Şådný p ímý efekt na transkripci a translaci HBsAg a nemají Şådný (nebo minimålní) efekt na koncentraci a aktivitu cccDNA v jådrech hepatocyt . U lÊ by NA dochåzí pouze k pozvolnÊmu poklesu HBsAg (jehoŞ hladina odråŞí koncentraci cccDNA), který nekoreluje s relativn asnou negativizací viremie.

LĂŠ ba NA vede tedy k efektivnĂ­ zĂĄstav replikace viru, ale nikoli k eliminaci cccDNA v jĂĄd e hepatocytu, kde pokra uje i nadĂĄle sekrece HBsAg (i kdyĹž neinfek nĂ­ ve form lament).

Jak ukazuje graf a jak prokĂĄzaly dv studie zabĂ˝vajĂ­cĂ­ se sledovĂĄnĂ­m i matematickĂ˝m modelovĂĄnĂ­m kinetiky poklesu koncentrace HBsAg, ĹĄance na eliminaci HBsAg p i lĂŠ b NA (p edevĹĄĂ­m ETV a TDF) je velmi nĂ­zkĂĄ. PrvnĂ­ studie udĂĄvĂĄ mediĂĄn trvĂĄnĂ­ lĂŠ by do eliminace HBsAg ( â&#x20AC;&#x201C; ) let u HBeAg pozitivnĂ­ch pacient a ( , â&#x20AC;&#x201C; ) let u HBeAg negativnĂ­ch pacient [ ].

Ve druhĂŠ studii francouzĹĄtĂ­ auto i

Tab. . SrovnĂĄnĂ­ PEG-IFN a NA v lĂŠ b chronickĂŠ HBV infekce.

Tab. . Comparison of PEG-IFN and NA in the treatment of chronic HBV infection.

výhody

PEG-IFN

NA terapie

pevnå dÊlka lÊ by ( týdn )

silnĂ˝ a hlubokĂ˝ protivirovĂ˝ efekt

vyĹĄĹĄĂ­ ĹĄance na clearance HBsAg a HBs sĂŠrokonverzi

dobrĂĄ tolerabilita a p Ă­znivĂ˝ bezpe nostnĂ­ pro l

trvajĂ­cĂ­ imunitnĂ­ kontrola po lĂŠ b , p etrvĂĄvajĂ­cĂ­ efekt

perorĂĄlnĂ­ podĂĄvĂĄnĂ­

ŞådnÊ riziko vzniku rezistence

minimĂĄlnĂ­ kontraindikace k lĂŠ b regrese jaternĂ­ brĂłzy p i dlouhodobĂŠ lĂŠ b

st ednĂ­ protivirovĂ˝ efekt

dlouhodobĂĄ/doĹživotnĂ­ lĂŠ ba

niŞťí tolerabilita a neŞådoucí ú inky

riziko vzniku rezistence

injek nĂ­ podĂĄvĂĄnĂ­

nejasnĂ˝ dlouhodobĂ˝ bezpe nostnĂ­ pro l

kontraindikace u ady pacient

minimĂĄlnĂ­ ĹĄance na HBsAg eliminaci i sĂŠrokonverzi

nevýhody

PEG-IFN â&#x20AC;&#x201C; pegylovanĂ˝ interferon, NA â&#x20AC;&#x201C; nukleos(t)idovĂĄ analoga

u dlouhodob sledovanĂ˝ch a lĂŠ enĂ˝ch pacient s HBV infekcĂ­ a za pomoci matematickĂŠho modelovĂĄnĂ­ vypo Ă­tali asovĂ˝ mediĂĄn k eliminaci HBsAg na , let (interquartile range (IQR) , â&#x20AC;&#x201C; , ), coĹž dovozuje nutnost dlouhodobĂŠ i doĹživotnĂ­ lĂŠ by NA u pacient s chronickou hepatitidou B, zvlĂĄĹĄt u pacient HBeAg negativnĂ­ch (v R p evaĹžujĂ­), kde eliminace

HBsAg je v sou asnĂŠ dob jedinou akceptovanou moĹžnostĂ­, jak lze lĂŠ bu NA ukon it [ , ]. U pacient HBeAg negativnĂ­ch dojde v tĹĄinou po ukon enĂ­ terapie NA k relapsu onemocn nĂ­ s elevacĂ­ ALT a HBV DNA v sĂŠru [ ].

LÊ ba IFN, resp. PEG-IFN, kterå je podåvåna po asov omezenou dobu ( týdn ), kombinuje p ímý protivirový ú inek a imunomodula ní a imuno-

Dlouhodobå lÊ ba nukleos(t)idovými analogy vs. R PEG-IFN HBeAg pozitivní

HBeAg negativnĂ­

100 %

100 %

90 %

entecavir

90 %

entecavir

80 %

tenofovir

80 %

tenofovir

70 %

PEG-IFN

70 %

PEG-IFN

60 %

60 %

50 %

50 %

40 %

40 %

30 %

30 %

20 % 10 %

20 % 5% 2% 3%

5 %6 % 6 %

8%8%

0%

10 %

7%

9%

4%

0% 1 rok

1,5â&#x20AC;&#x201C;2 roky

3â&#x20AC;&#x201C;4 roky

1 rok

1,5â&#x20AC;&#x201C;2 roky

3â&#x20AC;&#x201C;4 roky

Graf . Ĺ ance na dosaĹženĂ­ eliminace HBsAg v zĂĄvislosti na typu a dĂŠlce lĂŠ by.

Graph .The likelihood of HBsAg elimination according to the type and duration of treatment.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 65â&#x20AC;&#x201C; 73

HereditĂĄrny angioedĂŠm KombinovanĂĄ lĂŠ ba chronickĂŠ ako prĂ­ ina hepatitidy bolestĂ­ B brucha

stimula nĂ­ Ăş inek a PEG-IFN interferuje s adou jednotlivĂ˝ch krok virovĂŠ replikace a ovliv uje bun nou protivirovou imunitu. PEG-IFN tedy indukuje imunitnĂ­ odpov v i infikovanĂ˝m hepatocyt m, coĹž m Ĺže vĂŠst v ur itĂŠm procentu p Ă­pad k eliminaci HBsAg, nicmĂŠn tento ŞådanĂ˝ cĂ­l je i zde relativn vzĂĄcnĂ˝ (ztrĂĄta HBsAg u â&#x20AC;&#x201C; % pacient ) [ , ].

Odliťným mechanizmem ú inku obou skupin lÊ iv lze tedy vysv tlit rozdíl mezi ur itou ťancí na eliminaci HBsAg p i lÊ b IFN a v podstat nulovou ťancí na ztråtu HBsAg p i lÊ b NA, p edevťím u HBeAg negativních pacient (graf ).

V sou asnÊ dob tedy måme k dispozici velmi ú innÊ preparåty, kterÊ vedou k rychlÊ a hlubokÊ supresi HBV DNA. Nemåme vťak k dispozici ŞådnÊ preparåty, kterÊ by vedly sou asn jak k supresi HBV DNA, tak i ke clearance HBsAg. Tento fakt vedl adu autor k myťlence, zda by event. kombinace preparåt z obou skupin (NA + PEG-IFN) nemohla vÊst ke zvýťení ú innosti lÊ by a ke zkråcení i omezení dÊlky podåvåní NA. Teoreticky by kombinace preparåt z obou skupin mohla mít aditivní i synergický efekt, který må i teoretickÊ zd vodn ní. NA vedou efektivn k zåstav replikace viru a zabråní infikaci nových hepatocyt i recyklaci cccDNA novými infek ními viriony (dochåzí k pomalÊmu poklesu koncetrace cccDNA v hepatocytech) [ ] a IFN lÊ bu intenzi kuje p ímým protivirovým a imunomodula ním ú inkem vedoucím ke sníŞení obsahu cccDNA a imunitní eliminaci in kovaných hepatocyt . Z tohoto d vodu se hlavní pozornost zam ila na kombinaci PEG-IFN s NA, nikoli na kombinaci n kolika NA, nebo jejich efekt je podobný a ťance na eliminaci HBsAg nízkå.

V sou asnÊ dob nejsou ŞådnÊ jasnÊ informace a dostupnÊ výsledky, kterÊ by oprav ovaly zahåjení kombina ní lÊ by v b ŞnÊ klinickÊ praxi a EASL guidelines [ ] zatím tuto lÊ bu nedoporu ují, resp. ji nezmi ují. V poslední dob se vťak objevila ada prací, kterÊ

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 65â&#x20AC;&#x201C; 73

se kombinovanou lÊ bou HBV infekce zabývají a kterÊ p inesly nový pohled na tento problÊm. NutnÊ je zmínit, Şe zatím jedinou akceptovanou výjimkou v tÊto oblasti je kombinovanå lÊ ba ETV + TDF u pacient s vyvinutou mnoho etnou rezistencí na r znÊ NA, kterå je povaŞovåna za zåchrannou terapii [ ].

KombinovanĂĄ lĂŠ ba HBV â&#x20AC;&#x201C; â&#x20AC;&#x201C; historie PrvnĂ­ pokus o kombinovanou lĂŠ bu studoval kombinaci lamivudinu (LAM) a PEG-IFN. Kombinace PEG-IFN + LAM ve vĹĄech studiĂ­ch prokĂĄzala rychlejĹĄĂ­ a siln jĹĄĂ­ virologickou a biochemickou odpov b hem lĂŠ by neĹž v tve s monoterapiĂ­. SetrvalĂĄ odpov se vĹĄak po ukon enĂ­ lĂŠ by neliĹĄila od monoterapie PEG-IFN. PEG-IFN prokĂĄzal ve v tĹĄin studiĂ­ vyĹĄĹĄĂ­ Ăş innost p i dosaĹženĂ­ HBeAg sĂŠrokonverze u HBeAg pozitivnĂ­ch pacient . Kombinace celkov vĹĄak neprokĂĄzala klinickĂ˝ bene t po tĂ˝dnech lĂŠ by a nĂĄslednĂŠm sledovĂĄnĂ­ a nenabĂ­dla vyĹĄĹĄĂ­ efekt neĹž monoterapie PEG-IFN i s p ihlĂŠdnutĂ­m k ĹĄanci na eliminaci HBsAg [ ]. VyĹĄĹĄĂ­ Ăş innost kombina nĂ­ lĂŠ by byla spojena s niŞťím rizikem vzniku rezistence na LAM [ â&#x20AC;&#x201C; ].

Kombinaci ADV s PEG-IFN zkoumaly pouze malĂŠ, nekontrolovanĂŠ studie.

Studie prokĂĄzaly, Ĺže tato kombinace vedla k v tĹĄĂ­ redukci cccDNA v hepatocytech (opakovanĂŠ jaternĂ­ biopsie) a k vyĹĄĹĄĂ­ pravd podobnosti eliminace HBsAg neĹž lĂŠ ba monoterapiĂ­ [ â&#x20AC;&#x201C; ].

Tyto studie m ly jiŞ delťí trvåní lÊ by ( týdn kombinovanÊ lÊ by s nåslednou lÊ bou týdn monoterapií ADV). Kombinovanå lÊ ba inhibovala virovou produkci z %, kdeŞto nåslednå monoterapie ADV pouze ze % [ ]. Výsledky byly potÊ potvrzeny ve v tťí skupin pa cient ( pacient , HBeAg negativních) lÊ ených kombinací PEG-IFN a ADV, kde doťlo k vymizení HBsAg u % HBeAg pozitivních pacient a u % HBeAg negativních pacient dva roky

po ukon ení lÊ by [ ]. Hlavním (a jediným) prediktorem pozitivního výsledku lÊ by (clearance HBsAg) byla nízkå hladina HBsAg p ed lÊ bou.

KombinovanĂĄ lĂŠ ba HBV â&#x20AC;&#x201C; ETV a TDF v kombinaci s PEG-IFN V poslednĂ­ dob se studie zam ily na kombinovanou lĂŠ bu PEG-IFN s Ăş inn jĹĄĂ­mi NA, tedy s ETV nebo s TDF. V nizozemskĂŠ studii [ ] bylo celkem pa cient s HBeAg pozitivnĂ­ HBV infekcĂ­ randomizovĂĄno bu do v tve tĂ˝dn ETV s nĂĄslednĂ˝m p idĂĄnĂ­m PEG-IFN po dobu dalĹĄĂ­ch tĂ˝dn , nebo pokra ovali v monoterapii ETV. Po . tĂ˝dnu pokra ovala monoterapie ETV do . tĂ˝dne u respondĂŠr i do . tĂ˝dne u nonrespondĂŠr . HlavnĂ­m cĂ­lem v tĂŠto studii byla clearance HBeAg v kombinaci s negativnĂ­ viremiĂ­ (HBV DNA < IU/ml).

Tohoto cíle bylo dosaŞeno na konci lÊ by ( . týden) u % pacient ve v tvi ETV + PEG-IFN a u % ve v tvi ETV (p = , ) a tento efekt p etrvåval i týdn po ukon ení lÊ by ( vs. %; p = , ). Kombinovanå lÊ ba vedla k signi kantnímu poklesu koncentrací HBsAg, HBeAg a HBV DNA (p < , ). Primårního cíle tedy (ze statistickÊho hlediska) dosaŞeno nebylo, ale kombina ní v tev prokåzala vyťťí ú innost. K eliminaci HBsAg doťlo pouze u jednoho pacienta ve v tvi s kombinovanou terapií.

V jinÊ studii bylo za azeno pacient s HBeAg pozitivní HBV infekcí [ ], kte í byli randomizovåni pro monoterapii PEG-IFN po dobu týdn , nebo v kombinaci s p idåním ETV od . do . týdne i p edlÊ ení ETV s nåsledným p idåním PEG-IFN. V tÊto studii bylo sice dosaŞeno signi kantního poklesu HBV DNA ve skupin s p idåním ETV b hem lÊ by PEG-IFN, ale tento pokles nebyl setrvalý po ukon ení lÊ by.

V ŞådnÊ skupin kombinovanÊ lÊ by nebylo prokåzåno, Şe by byla více efektivní neŞ monoterapie PEG-IFN. V ervenci byla publikovåna studie, kterå prokazuje pozitivní

HereditĂĄrny KombinovanĂĄ angioedĂŠm lĂŠ ba akochronickĂŠ prĂ­ ina bolestĂ­ hepatitidy brucha B

efekt na HBeAg sÊrokonverzi po p idåní PEG-IFN k jiŞ probíhající dlouhodobÊ lÊ b ETV u HBeAg pozitivních pacient , kte í b hem p edchozí dlouhodobÊ lÊ by ETV nedosåhli HBeAg sÊrokonverze [ ]. Celkem pacient bylo randomizovåno do v tve s p idåním PEG-IFN po dobu týdn nebo pokra ovali v p vodní monoterapii ETV a hlavním cílem byla HBeAg sÊrokonverze po týdnech od za åtku lÊ by. Ve skupin s kombinovanou lÊ bou dosåhlo po týdnech lÊ by sÊrokonverze % pa cient vs. % ve skupin monoterapie ETV (p < , ). Ke clear ance HBsAg doťlo vťak pouze u dvou pacient ( %) v kombina ní skupin vs. Şådný pa cient ve skupin monoterapie (p = , ).

V roce byla formou abstraktu prezentovåna studie, p i kterÊ byl HBeAg negativním pa cient m ( pacient ), kte í byli na dlouhodobÊ lÊ b NA (ETV i TDF) s dlouhodob negativní HBV DNA, p idån randomizovan PEG-IFN k jiŞ probíhající lÊ b ETV i TDF. Ve . týdnu lÊ by doťlo k eliminaci HBsAg u % nemocných na kombinovanÊ lÊ b oproti

týden

0

16

24

48

n = 186

TDF + PEG-IFN

n = 184

TDF + PEG-IFN o TDF

n = 185

TDF

n = 185

PEG-IFN

72

120

ZahĂĄjenĂ­ TDF bÄ&#x203A;hem sledovĂĄnĂ­, pokud byla naplnÄ&#x203A;na pĹ&#x2122;edem specifikovanĂĄ kritĂŠria bezpeÄ?nosti

Graf . Uspo ĂĄdĂĄnĂ­ studie GS-US- - .

Graph . Study GS-US- - arrangement. ŞådnÊmu pacientovi, kte í pokra ovali v monoterapii NA [

]. HlavnĂ­m prediktivnĂ­m faktorem eliminace HBsAg byla jeho nĂ­zkĂĄ vstupnĂ­ hladina.

Recentní studií, kterå se zabývå kombinací PEG-IFN a TDF, je studie Marcellina publikovanå v íjnu roku [ ].

Tato studie je nejv tťí a dosud nejlÊpe uspo ådanå. Do studie bylo za azeno dosud nelÊ ených pacient s chronickou hepatitidou B bez pokro ilÊho onemocn ní jater (Metavir F a F byla vylu ovací kritÊria)

HlavnĂ­mi cĂ­li tĂŠto studie byly: â&#x20AC;˘ detekce ztrĂĄty HBsAg v . tĂ˝dnu lĂŠ by, â&#x20AC;˘ ov enĂ­ hypotĂŠzy, Ĺže kombinovanĂĄ lĂŠ ba PEG-IFN a TDF je nejefektivn jĹĄĂ­ ve vztahu k eliminaci HBsAg. SekundĂĄrnĂ­mi cĂ­li tĂŠto studie byly: â&#x20AC;˘ sĂŠrokoverze HBsAg, â&#x20AC;˘ pokles HBsAg, â&#x20AC;˘ negativnĂ­ viremiie HBV DNA, â&#x20AC;˘ ztrĂĄta HBeAg a sĂŠrokonverze, â&#x20AC;˘ analĂ˝za rezistence na TDF.

týden studie 0

10

20

30

40

50

0 prĹŻmÄ&#x203A;rnĂĄ zmÄ&#x203A;na proti vstupu (log10 IU/ml)

48 â&#x20AC;&#x201C;0,2 TDF 120. tĂ˝den

â&#x20AC;&#x201C;0,3 log

TDF + PEG-IFN 16. týden ĺ TDF 32. týden

â&#x20AC;&#x201C;0,5 log

PEG-IFN 48. týden

â&#x20AC;&#x201C;0,8 log

TDF + PEG-IFN 48. týden

â&#x20AC;&#x201C;1,1 log

â&#x20AC;&#x201C;0,4 â&#x20AC;&#x201C;0,6 â&#x20AC;&#x201C;0,8

p < 0,001

p < 0,001

p = 0,016

â&#x20AC;&#x201C;1 â&#x20AC;&#x201C;1,2 â&#x20AC;&#x201C;1,4

Graf . Zm na koncentrace HBsAg b hem lÊ by ve . týdnu.

Graph . Change of HBsAg concentration during treatment at week .

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 65â&#x20AC;&#x201C; 73

pacienti se ztrĂĄtou HBsAg, Kaplan-MeierĹŻv odhad (%)

HereditĂĄrny angioedĂŠm KombinovanĂĄ lĂŠ ba chronickĂŠ ako prĂ­ ina hepatitidy bolestĂ­ B brucha

0,15 0,14 0,13 0,12 0,11 0,10 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0

72 týdnů

48 týdnů

TDF + PEG-IFN 48. týden

9,0 %

p = 0,003 PEG-IFN 48. týden TDF + PEG-IFN 16. týden ĺTDF 32. týden

p < 0,001

2,8 % 2,8 %

p = NS p = NS

TDF 120. týden 0

4

8

12

16

20

24

28

32

36

40 44

48

52

56

60

64

0% 68

72

týden

Graf . Ztråta HBsAg ve . a . týdnu.

Graph . Loss of HBsAg in week and .

Uspo ådåní studie a po ty pacient v jednotlivých ramenech ukazuje graf . Pacienti byli randomizovåni do ty ramen. V prvním ramenu byli pacienti lÊ eni týdn kombinací TDF + PEG-IFN. Ve druhÊm ramenu byli lÊ eni týdn kombinovanou lÊ bou s nåslednou monoterapií TDF. Ve t etím ramenu byli pacienti lÊ eni standartní dlouhodobou, asov neomezenou monoterapií TDF a ve tvrtÊm ramenu m li pacienti monoterapii PEG-IFN po dobu týdn . Zhodnocení efektu bylo potÊ provedeno ve . týdnu lÊ by a potÊ v . týdnu. V souboru bylo % pacient HBeAg pozitivních a % HBeAg negativních. V Şådných d leŞitých aspektech (v k, pohlaví, genotyp viru, viremie atd.) se uvedenÊ skupiny neliťily (p > , ). Jak ukazuje graf , k nejrychlejťímu a nejhlubťímu poklesu koncentrace HBsAg doťlo ve v tvi kombinovanÊ lÊ by PEG-IFN + TDF, naopak nejniŞťí pokles koncentrace HBsAg vykåzali pacienti s monoterapií TDF. Graf ukazuje p esv d iv , Şe pro dosaŞení eliminace HBsAg je klí ovÊ podåní PEG-IFN a dÊlka jeho aplikace.

Clearance HBsAg bylo po týdnech

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 65â&#x20AC;&#x201C; 73

lĂŠ by dosaĹženo u , % pacient lĂŠ enĂ˝ch tĂ˝dn kombinacĂ­ PEG-IFN a TDF. Naopak ke ztrĂĄt HBsAg nedoĹĄlo u ŞådnĂŠho pacienta lĂŠ enĂŠho monoterapiĂ­ TDF. Tyto vĂ˝sledky se jeĹĄt dĂĄle zvĂ˝raznily v . tĂ˝dnu studie ( tĂ˝dn lĂŠ by a tĂ˝dn sledovĂĄnĂ­), kdy k eliminaci HBsAg doĹĄlo u % pacient z prvnĂ­ho ramene (kombinovanĂĄ lĂŠ ba) a naopak u ŞådnĂŠho pacienta s monoterapiĂ­ TDF. U dalĹĄĂ­ch v tvĂ­ s PEG-IFN (monoterapie i lĂŠ ba tĂ˝dn s nĂĄslednĂ˝m TDF) doĹĄlo k eliminaci HBsAg u , % pacient . K eliminaci HBeAg doĹĄlo rovn Ĺž nej ast ji ve v tvi kombinovanĂŠ lĂŠ by ( , %) neĹž v obou ramenech monoterapie ( , % u PEG-IFN a , % u TDF) a k sĂŠrokonverzi HBeAg doĹĄlo u % pacient v kombinovanĂŠ v tvi a u , % s monoterapiĂ­ PEG-IFN a pouze u , % pacient lĂŠ enĂ˝ch monoterapiĂ­ TDF. Po ukon enĂ­ lĂŠ by doĹĄlo k vzestupu viremie u drtivĂŠ v tĹĄiny pacient , kde byla lĂŠ ba ukon ena, ale naopak v . tĂ˝dnu lĂŠ by byla HBV DNA nadĂĄle negativnĂ­ u % pacient ve skupin i nadĂĄle lĂŠ enĂ˝ch TDF. U v tĹĄiny pacient ( â&#x20AC;&#x201C; %) s ukon enĂ­m lĂŠ by ve . tĂ˝dnu bez eliminace HBsAg musela bĂ˝t zahĂĄ-

jena lÊ ba TDF pro vzestup viremie i vzplanutí hepatitidy. Z hlediska tolerance a bezpe nosti byly vťechny stanovenÊ lÊ ebnÊ reŞimy dob e tolerovanÊ a výskyt neŞådoucích ú ink byl podobný ve vťech v tvích studie.

ZĂĄvaĹžnĂŠ neŞådoucĂ­ Ăş inky byly popsĂĄny u â&#x20AC;&#x201C; % pacient v PEG-IFN v tvĂ­ch studie a u % pacient lĂŠ enĂ˝ch monoterapiĂ­ TDF.

Kombinace ETV a TDF Ve v tťin studií neprokåzala kombinace ETV s TDF Şådný bene t ve srovnåní s monoterapií. Avťak u pacient s opakovaným selhåním lÊ by v monoterapii r znými NA i u pacient s rezistencí proti ad NA m Şe tato kombinace znamenat profit a nejspíťe poslední moŞnost lÊ by (rescue terapie).

Ve studii, kterå neprokåzala Şådný bene t kombinovanÊ lÊ by u naivních pacient , bylo sledovåno dosud nelÊ ených pa cient s chronickou HBV infekcí. Nemocní byli randomizovåni bu do v tve s monoterapií ETV, i do v tve s kombinací ETV a TDF po dobu týdn . Po et pacient s negativní viremií byl v . týdnu lÊ by

HereditĂĄrny KombinovanĂĄ angioedĂŠm lĂŠ ba akochronickĂŠ prĂ­ ina bolestĂ­ hepatitidy brucha B

shodný v obou v tvích. Rovn Ş nebyl prokåzån rozdíl v po tu HBeAg sÊrokonverzí i ztråty HBeAg [ ]. Tato studie prokazuje, Şe kombinace r zných NA u dosud nelÊ ených pacient nemå Şådný význam.

V otev enÊ, multicentrickÊ studii byla kombinovanå lÊ ba ETV + TDF indikovåna u celkem pacient s pokro ilým onemocn ním jater a prokåzanou rezistencí na adu protivirových lÊk i s inkompletní virologickou odpov dí i selhåním p echozí lÊ by [ ]. Pacienti byli p ed za azením do tÊto studie lÊ eni pr m rn t emi r znými antivirotiky (v tťinou ADV i LAM). U pacient lÊ ených kombinovanou terapií doťlo po ťesti m sících k negativizaci viremie u z celkem za azených ( %). Celkem p t pacient eliminovalo HBeAg a u jednoho pacienta doťlo k HBsAg sÊrokonverzi. U pa cient s pokro ilým onemocn ním jater nedoťlo k ŞådnÊ klinickÊ dekompenzaci jaterního onemocn ní. Po normalizaci viremie a ALT byla lÊ ba deeskalovåna zp t na monoterapii. Studie prokazuje zåchranný efekt tÊto kombinovanÊ lÊ by u nemocných s multirezistencí na adu NA.

Diskuze S ohledem na poĹžadovanĂ˝ efekt lĂŠ by HBV infekce je v uvedenĂ˝ch studiĂ­ch sledovĂĄna p edevĹĄĂ­m ĹĄance na eliminaci HBsAg. Ă&#x161;vodnĂ­ studie s kombinovanou lĂŠ bou, publikovanĂŠ mezi roky a , kterĂŠ studovaly kombinaci PEG-IFN a LAM, prokĂĄzaly siln jĹĄĂ­ protivirovĂ˝ efekt kombinovanĂŠ lĂŠ by, kterĂ˝ vĹĄak nep etrval po ukon enĂ­ lĂŠ by, p idĂĄnĂ­ LAM k PEG-IFN nezvýťilo efekt lĂŠ by a studie neprokĂĄzaly ani aditivnĂ­ efekt, kterĂ˝ by vedl ke zvýťenĂ­ ĹĄance na HBsAg eliminaci.

Nåsledující studie s kombinací PEG-IFN + ADV byly malÊ, s r znorodým uspo ådåním, nicmÊn kombinovanå lÊ ba byla jiŞ podåvåna dÊle ( týdn ) a op t bylo prokåzåno, Şe kombinace PEG-IFN a NA vede k siln jťí protivirovÊ aktivit . Tyto studie rovn Ş pro-

kåzaly výrazn vyťťí protivirovou aktivitu kombinovanÊ lÊ by, kterå se projevila poklesem po tu in kovaných hepatocyt (HBsAg a HBcAg pozitivní hepatocyty), poklesem intracelulårní koncetrace cccDNA a p edevťím vyťťí efektivitou p i eliminaci HBsAg u HBeAg negativních pacient .

V poslední dob se analýza efektu kombinovanÊ lÊ by zam ila p edevťím na kombinaci PEG-IFN s potentními NA, tedy s ETV a TDF. V t chto studiích jiŞ bylo za azeno v tťí mnoŞství pacient . Nizozemskå studie publikovanå v roce ( pacient ) zahrnovala pouze HBeAg pozitivní pacienty a jejím cílem bylo p edevťím dosaŞení eliminace HBeAg v kombinaci s nízkou viremií. Tato studie prokåzala siln jťí protivirový efekt kombinovanÊ lÊ by, který ale nebyl dostate n statisticky významný. K eliminaci HBsAg doťlo pouze u jednoho pacienta ve v tvi kombinovanÊ lÊ by. Je vťak moŞnÊ, Şe tato dÊlka lÊ by ( týdn kombinovanÊ terapie) je nedostate nå. B hem kombinovanÊ terapie dochåzelo ke statisticky významnÊmu poklesu HBsAg a je otåzkou, zda by p i prodlouŞení lÊ by nebyly výsledky výrazn jťí, nebo dynamika poklesu HBsAg a jeho vstupní koncentrace jsou hlavními prediktivními faktory jeho eliminace. Rovn Ş studie z roku zahrnovala pouze HBeAg pozitivní pacienty. I zde byl protivirový ú inek kombinovanÊ lÊ by siln jťí, ale k eliminaci HBsAg doťlo jen u dvou nemocných lÊ ených kombinací. Ve studiích, kterÊ se zabývaly ETV, tedy nebyly dosaŞenÊ výsledky dostate nÊ k prokåzåní z etelnÊho, resp. zåsadního klinickÊho bene tu. Kombinovanå lÊ ba byla relativn kråtkå, nebyla primårn cílena na eliminaci HBsAg (v tťinou byli za azeni pacienti HBeAg pozitivní a HBe sÊrokonverze byla primårním cílem), a Şådnå studie proto nebyla dostate n robustní k prokåzåní tohoto efektu. Nejv tťí, nejlÊpe organizovanå, randomizovanå, multicentrickå studie, kterå se zabývala primårn efektem

kombinovanÊ lÊ by PEG-IFN + TDF na ztråtu HBsAg (tedy optimålním cílem lÊ by HBV chronickÊ infekce), byla publikovåna v íjnu [ ]. Studie byla organizovåna tak, aby nedokonalÊ aspekty p edchozích prací eliminovala. UmoŞnila porovnat efekt r znÊ dÊlky kombinovanÊ lÊ by i asov omezenÊ lÊ by monoterapií PEG-IFN. Jednå se o první studii, kde byla kombinovanå lÊ ba PEG-IFN + NA porovnåvåna jak s monoterapií NA, tak i monoterapií PEG-IFN. Rychlost poklesu koncentrace HBsAg (jehoŞ dynamika je markerem ťance na jeho eliminaci [ ]) byla nejv tťí ve v tvi s kombinovanou lÊ bou a významn se odliťovala od vťech dalťích v tví.

Eliminace HBsAg byla významn ast jťí (i statisticky) ve v tvi kombinovanÊ lÊ by (dosahuje % v . týdnu) proti ostatním skupinåm v . týdenní lÊ by monoterapií PEG-IFN (coŞ je parametr, který dosud nebyl prokåzån).

S ohledem na dosud znåmå fakta, kdy ťance na eliminaci HBsAg je moŞnå i po ukon ení lÊ by PEG-IFN (graf ), je moŞnÊ, Şe dojde jeťt v dalťím pr b hu sledovåní ke zvýrazn ní tohoto efektu. Studie poskytuje nepochybný d kaz, Şe pacienti lÊ ení potentními NA v kombinaci s PEG-IFN mohou ast ji eliminovat HBsAg neŞ pacienti lÊ ení monoterapií. K podobným výsledk m z hlediska eliminace HBsAg u pacient HBeAg negativních, kte í jiŞ byli dlouhodob lÊ eni NA a m li negativní HBV DNA, doťla francouzskå PEGAN studie (zatím dostupnå ve form abstraktu), kde v kombinovanÊ v tvi doťlo ve . týdnu ke ztråt HBsAg u % nemocných oproti nulovÊ ťanci ve v tvi NA. Její nevýhodou byla jednak absence v tve s monoterapií PEG-IFN a dåle nízkå tolerance, kdy ve v tvi s kombinovanou lÊ bou ukon ilo % pacient lÊ bu p ed asn pro niŞťí toleranci neŞådoucích ú ink PEG-IFN a obecn bylo problematickÊ pacienty, kte í byli dlouhodob lÊ eni NA bez neŞådoucích ú ink , ke vstupu do studie p esv d it.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 65â&#x20AC;&#x201C; 73

HereditĂĄrny angioedĂŠm KombinovanĂĄ lĂŠ ba chronickĂŠ ako prĂ­ ina hepatitidy bolestĂ­ B brucha

ZĂĄv r V sou asnĂŠ dob mĂĄme k dispozici Ăş innĂŠ lĂŠky (p edevĹĄĂ­m TDF a ETV), kterĂŠ s minimem neŞådoucĂ­ch Ăş ink vedou k pom rn rychlĂŠ a Ăş innĂŠ virologickĂŠ responzi a negativizaci viremie HBV, coĹž je velmi d leĹžitĂ˝ aspekt zlepĹĄenĂ­ prognĂłzy. Tyto preparĂĄty majĂ­ vĹĄak i nevĂ˝hody, kterĂ˝mi je p edevĹĄĂ­m velmi omezenĂĄ ĹĄance na eliminaci HBsAg. LĂŠky je nutnĂŠ podĂĄvat (p edevĹĄĂ­m u HBeAg negativnĂ­ch pacient ) dlouhodob i doĹživotn , p i emĹž jejich bezpe nostnĂ­ pro l je sice velmi p Ă­znivĂ˝, ale p i dlouhodobĂŠm podĂĄvĂĄnĂ­ s sebou nese jistĂŠ riziko neŞådoucĂ­ch Ăş ink [ , ]. Terapie PEG-IFN vede u malĂŠ ĂĄsti pacient ke clearance HBsAg, ale je zatĂ­Ĺžena neŞådoucĂ­mi Ăş inky. EventuĂĄln kombinovanĂĄ terapie PEG-IFN a NA, kterĂĄ by vyuŞívala aditivnĂ­ch i synergickĂ˝ch efekt obou skupin lĂŠk a odliĹĄnĂŠho mechanizmu Ăş inku, je moĹžnou cestou, jak tyto nevĂ˝hody p ekonat. PrvotnĂ­ vĂ˝sledky kombinovanĂŠ terapie nebyly p esv d ivĂŠ. ŽådnĂĄ kombinovanĂĄ lĂŠ ba nevedla k zĂĄsadn lepĹĄĂ­ Ăş innosti neĹž dosavadnĂ­ monoterapie. PoslednĂ­ studie shodn prokazujĂ­, Ĺže efektivita kombinovanĂŠ lĂŠ by je z hlediska eliminace HBsAg vyĹĄĹĄĂ­, nicmĂŠn stĂĄle nenĂ­ nikterak zĂĄsadnĂ­ i optimĂĄlnĂ­ (clearance HBsAg u â&#x20AC;&#x201C; % pacient po tĂ˝dnech kombinovanĂŠ lĂŠ by) a je stĂĄle otĂĄzkou, zda je tento vĂ˝sledek dostate nĂ˝ ke zm n klinickĂŠ praxe. Je moĹžnĂŠ, Ĺže Ăşpravou dĂŠlky lĂŠ by PEG-IFN i konsolida nĂ­ terapie po ukon enĂ­ PEG-IFN, p esn jĹĄĂ­ de nicĂ­ vstupnĂ­ch charakteristik pacient spojenĂ˝ch s pozitivnĂ­ odpov dĂ­ na kombina nĂ­ lĂŠ bu a stanovenĂ­m on-treatment monitorace (p edevĹĄĂ­m vstupnĂ­ hladina HBsAg a rychlost jeho poklesu) bude moĹžnĂŠ vĂ˝sledky dĂĄle zlepĹĄit. V sou asnĂŠ dob je jiĹž ve fĂĄzĂ­ch II klinickĂ˝ch studiĂ­ celĂĄ ada novĂ˝ch preparĂĄt z oblasti inhibice vstupu viru do bu ky, inhibitor tvorby virovĂŠ kapsidy, inhibitory tvorby cccDNA a jejĂ­ stability, imunomodula nĂ­ lĂĄtky, terapeutickĂŠ vakcĂ­ny

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 65â&#x20AC;&#x201C; 73

atd. [ ]. V tÊto situaci asi nelze p edpoklådat, Şe bude moŞnÊ zorganizovat podobn rozsåhlou studii (Marcellinova studie) zam enou na podobnÊ cíle. Je tedy nutnÊ vychåzet z toho, Şe kombinovanå lÊ ba PEG-IFN + NA må nepochybn vyťťí ú innost p i eliminaci HBsAg p i podobnÊ bezpe nosti jako monoterapie PEG-IFN. Je tedy asi moŞnÊ vysoce selektovan , na individuålní båzi, u nemocných bez pokro ilÊho onemocn ní jater a bez kontraindikace IFN a za pe livÊho monitorovåní HBV DNA a ideåln i hladiny HBsAg (dostupnÊ v R velmi omezen ) tento alternativní postup (po pe livÊ edukaci nemocnÊho) nabídnout a realizovat.

Literatura . Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepat ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Wasley A, Grytdal S, Gallagher K. Surveillance for acute viral hepatitis â&#x20AC;&#x201C; United States, . MMWR Surveill Summ ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . StĂĄtnĂ­ zdravotnĂ­ Ăşstav. VybranĂŠ infek nĂ­ nemoci v R v letech â&#x20AC;&#x201C; â&#x20AC;&#x201C; absolutn . [online]. DostupnĂŠ z: www.szu. cz/ publikace/ data/ vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech- - -absolutne. . Cadranel JF, Lahmek P, Causse X et al.

Epidemiology of chronic hepatitis B infection in France: risk factors for signi cant brosis â&#x20AC;&#x201C; results of a nationwide survey. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Hatzakis A, Wait S, Bruix J et al. The state of hepatitis B and C in Europe: report from the hepatitis B and C summit conference.

J Viral Hepat ; (Suppl ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.

- . . .x. . Chen CJ, Yang HI, Su J et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Iloeje UH, Yang HI, Su J et al. Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Lee MH, Yang HI, Liu J et al. Prediction models of long-term cirrhosis and hepatocellular carcinoma risk in chronic hepatitis B patients: risk scores integrating host and virus pro les. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / hep. . . Tseng TC, Liu CJ, Yang HC et al. Serum hepatitis B surface antigen levels help pre-

dict disease progression in patients with low hepatitis B virus loads. Hepatology

; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Fattovich G, Giustina G, Sanchez-Tapias J et al. Delayed clearance of serum HBsAg in compensated cirrhosis B: relation to interferon alpha therapy and disease prognosis. European Concerted Action on Viral Hepatitis (EUROHEP). Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Chan HL, Wong VW, Chim AM et al.

Serum HBsAg quanti cation to predict response to peginterferon therapy of e antigen positive chronic hepatitis B. Aliment Pharmacol Ther ; ( â&#x20AC;&#x201C; ):

â&#x20AC;&#x201C;

. doi: . / j.

- . . .x. . Nguyen T, Thompson AJ, Bowden S et al. Hepatitis B surface antigen levels during the natural history of chronic hepatitis B: a perspective on Asia. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.jhep. . . . . Seeger C, Mason WS. Hepatitis B virus biology. Microbiol Mol Biol Rev ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Thompson AJ, Nguyen T, Iser D et al.

Serum hepatitis B surface antigen and hepatitis B e antigen titers: disease phase influences correlation with viral load and intrahepatic hepatitis B virus markers. Hepatology ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / hep. . . Martinot-Peignoux M, Lapalus M, AsselahT et al. HBsAg quanti cation: useful for monitoring natural history and treatment outcome. Liver Int ; (Suppl ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / liv. . . Moucari R, Mackiewicz V, Lada O et al.

Early serum HBsAg drop: a strong predictor of sustained virological response to pegylated interferon alfa- a in HBeAg-negative patients. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / hep. . . Rehermann B, Ferrari C, Pasquinelli C et al. The hepatitis B virus persists for decades after patientsâ&#x20AC;&#x2122; recovery from acute viral hepatitis despite active maintenance of a cytotoxic T-lymphocyte response. Nat Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.jhep. . . . . Zoutendijk R, Hansen BE, van Vuuren AJ et al. Serum HBsAg decline during long-term potent nucleos(t)ide analogue therapy for chronic hepatitis B and prediction of HBsAg loss. J Infect Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / infdis/ jir . . Husa P, Ĺ perl J, UrbĂĄnek P et al. Diagnosis and therapy of chronic hepatitis B: Czech national guidelines. Klin Mikrobiol Infekc Lek ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Hadziyan nis SJ, Tas sopoulos NC, Heathcote EJ et al. Long-term therapy

HereditĂĄrny KombinovanĂĄ angioedĂŠm lĂŠ ba akochronickĂŠ prĂ­ ina bolestĂ­ hepatitidy brucha B

with adefovir dipivoxil for HBeAg-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Chevaliez S, HĂŠzode C, Bahrami S et al.

Long-term hepatitis B surface antigen (HBsAg) kinetics during nucleoside/ nucleotide analogue therapy: finite treatment duration unlikely. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.jhep. . . . . Petersen J, Ratziu V, Buti M et al. Entecavir plus tenofovir combination as rescue therapy in pre-treated chronic hepatitis B patients: an international multicenter cohort study. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.jhep. . . . . Marcellin P, Lau GK, Bonino F et al.

Peginterferon alfa- a alone, lamivudine alone, and the two in combination in patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX et al. Peginterferon Alfa- a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Janssen HL, van Zonneveld M, Senturk H et al. Pegylated interferon alfa- b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . . Wursthorn K, Lutgehetmann M, Dandri M et al. Peginterferon alpha- b plus adefovir induce strong cccDNA decline and HBsAg reduction in patients with chronic hepatitis B. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Lutgehetmann M, Volzt T, Quaas A et al. Sequential combination therapy leads to biochemical and histological improvement despite low ongoing intrahepatic hepatitis B virus replication. Antivir Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Takkenberg RB, Jansen L, de Niet A et al. Baseline hepatitis B surface antigen (HBsAg) as predictor of sustained HBsAg loss in chronic hepatitis B patients treated

with pegylated interferon-alpha a and adefovir. Antivir Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Brouwer WP, Xie Q, Sonneveld MJ et al.

Adding pegylated interferon to entecavir for hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B: A multicenter randomized trial (ARES study). Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / hep. . . Xie Q, Zhou H, Bai X et al. A randomized, open-label clinical study of combined pegylated interferon Alfa- a ( KD) and entecavir treatment for hepatitis B â&#x20AC;&#x17E;eâ&#x20AC;&#x153; antigen-positive chronic hepatitis B. Clin Infect Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / cid/ ciu . . Li GJ, Yu YQ, Chen SL et al. Sequential combination therapy with pegylated interferon leads to loss of hepatitis B surface antigen and hepatitis B e antigen (HBeAg) seroconversion in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients receiving long-term entecavir treatment. Antimicrob Agents Chemother ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / AAC. - . . Bourlière M, Rabiega P, Ganne-Carrie N et al. HBsAg clearance afer addition of weeks of PEGIFN in HBeAg negative CHB patients on nucleos(t)ide therapy with undetectable HBV DNA for at least one year: a multicenter randomized controlled phase III trial ANRS-HB PEGAN study: preliminary findings. Hepatology ; (Suppl): A (abstr. ). . Marcellin P, Ahn SH, Ma X et al. Combination of tenofovir disoproxil fumarate and peginterferon alfa- a increases loss of hepatitis B surface antigen in patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j. gastro. . . . . Lok AS, Trinh H, Carosi G et al. E cacy of entecavir with or without tenofovir disoproxil fumarate for nucleos(t)ide-naive patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.gastro. . . . . Manns MP, Akarca US, Chang TT et al.

Long-term safety and tolerability of en-

tecavir in patients with chronic hepatitis B in the rollover study ETV- . Expert Opin Drug Saf ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /

. .

. . Pipili C, Cholongitas E, Papatheodoridis G. Review article: nucleos(t)ide analogues in patients with chronic hepatitis B virus infection and chronic kidney disease.

Aliment Pharmacol Ther ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / apt. .

. Liang TJ, Block TM, McMahon BJ et al.

Present and future therapies of hepatitis B: from discovery to cure. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / hep. .

Publikace vznikla za podpory Gilead Sciences.

Podpo eno MZ R â&#x20AC;&#x201C; RVO (FN Plze â&#x20AC;&#x201C; FNPl, ).

Autor deklaruje, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemå ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

MU Dr. VĂĄclav Hejda GastroenterologickĂŠ a hepatologickĂŠ odd lenĂ­ . internĂ­ klinika LF UK a FN Plze Alej Svobody

Plze -LochotĂ­n hejdav@fnplzen.cz

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 65â&#x20AC;&#x201C; 73

HereditĂĄrny Novinky z redakce angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

NovĂ˝ len redak nĂ­ rady asopisu New member of the editorial board VĂĄĹženĂ­ a milĂ­ tenĂĄ i, rĂĄdi bychom VĂĄm p edstavili novĂŠho lena redak nĂ­ rady a od letoĹĄnĂ­ho ro nĂ­ku zĂĄrove i koeditora sekce KlinickĂĄ a experimentĂĄlnĂ­ gastroenterologie, doc. TomĂĄĹĄe Hucla. VĂ­ce informacĂ­ se o n m do tete v jeho Ĺživotopisu.

doc. MUDr. Tomåť Hucl, Ph.D. odpov dný za sekci Klinickå a experimentålní gastroenterologie ( R) V roce absolvoval . LF UK v Praze, nåsledn nastoupil na Kliniku hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha, kde p sobí dodnes. Absolvoval v deckÊ pobyty na Univerzit v Heidelbergu a Johns Hopkins Univerzit v Baltimore. Hlavním tÊmatem jeho výzkumných aktivit je molekulårní biologie karcinomu pankreatu, v roce na toto tÊma obhåjil titul Ph.D. a roku habilitoval.

V roce byl zvolen lenem výboru EvropskÊ spole nosti gastrointestinålní endoskopie, od roku je p edsedou její eduka ní komise. V roce byl zvolen lenem výboru endoskopickÊ sekce eskÊ gastroenterologickÊ spole nosti a novým lenem redak ní rady asopisu Gastroenterologie a hepatologie.

Partne i eskĂŠ gastroenterologickĂŠ spole nosti LS JEP ZlatĂ­ partne i

BronzovĂ­ partne i

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 74

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ Abstrakta brucha

doi: . /amgh

XXI. GastrofĂłrum .â&#x20AC;&#x201C; . januĂĄr ABSTRAKTA EndoskopickĂĄ lĂŠ ba dehiscence anastomĂłzy s pomoci DaniĹĄova stentu N. Brogyuk, Ĺ . SuchĂĄnek, B. Bungani , M. Zavoral InternĂ­ klinika . LF UK a Ă&#x161;VN Praha

Ă&#x161;vod: Dehiscence ezofagoenteroanastomĂłzy po totĂĄlnĂ­ gastrektomii pro karcinom je hlavnĂ­ asnou poopera nĂ­ komplikacĂ­.

Dehiscence je moĹžnĂŠ eĹĄit konzervativn nebo chirurgicky â&#x20AC;&#x201C; reoperacĂ­ a resuturou anastomĂłzy. V n kterĂ˝ch p Ă­padech je konzervativnĂ­ terapie neĂşsp ĹĄnĂĄ a chirurgickĂ˝ vĂ˝kon rizikovĂ˝ nebo technicky neproveditelnĂ˝. EndoskopickĂŠ zavedenĂ­ DaniĹĄova stentu m Ĺže bĂ˝t alternativnĂ­m eĹĄenĂ­m terapiĂ­ dehiscence anastomĂłzy.

Kazuistika: Žena, let, se stenózujícím tumorem Şaludku (histologicky difuzní typ), s anamnÊzou våhovÊho úbytku

kg/ m síce byla indikovanå k chirurgickÊ terapií. Dne . . intraopera n nålez tumoru penetrujícího do hlavy pankreatu a uzlinovým postiŞením p i malÊ kurvatu e aŞ subkardiåln , staging T N MX, byla provedena totålní gastrektomie, CHCE a PDE s anastomózou Y-Roux. Výkon bez komplikací. Devåtý poopera ní den se objevuje chylozní sekrece z drÊnu, dochåzí k vzestupu zån tlivých ukazatel . Na CT potvrzena insu cience ezofago-jejuno anastomózy s tekutinovou kolekcí v jejím okolí. I p es zavedenou transkutålní drenåŞ dochåzí k progresi nålezu. Osmnåctý poopera ní den p istoupeno k zavedení metalickÊho Daniťova stentu do jícnu, výkon bez komplikací. Sedmý den pro jeho dislokaci byla provedena repozice.

Desåtý den po zavedeni Daniťova stentu bylo provedeno CT vyťet ení hrudníku i b icha, kde byl patrný stent v oblasti gastroenteroanastomózy v nem nnÊ poloze bez patrnÊho leaku. Pacientka kv li komplikovanÊmu poopera nímu pr b hu malnutri ní, Şivenå nazojejunålní sondou, postupn zat Şovåna stravou, s dobrou tolerancí. PasåŞ st evní se obnovuje. Pacientka byla propuťt nå v celkov stabilizovanÊm stavu do domåcího oťet ovåní . hospitaliza ní den. V b eznu a ervnu CT hrudníku bez nålezu leaku, poloha stentu nezm n nå. Po p ti m sících ( . . ) p i endoskopickÊm vyťet ení v oblasti nad zavedeným stentem cca cm od ezåk byla nalezena stenóza velikosti cca mm, proto byla nejprve provedena dilatace stenózy a potÊ extrakce zavedenÊho stentu. Po extrakci stentu provedena RTG pasåŞ jícnem s vodním kontrastem, kde oblast ezofagoenteroanastomózy dob e pr chodnå bez znåmek úniku kontrastní låtky mimo zobrazenÊ åsti GIT. Dalťí etapa dilatace stenózy . . . V íjnu provedena kontrolní endoskopie horní åsti tråvicí trubice s nålezem dvou stenózujících úsek v oblasti ezofagogastroanastomózy, vzhledem k absenci symptomu dåle postupovåno konzervativn .

Pacientka nadĂĄle pokra uje v onkologickĂŠ terapii ve spĂĄdu.

ZĂĄv r: ZavedenĂ­ DaniĹĄova stentu je efektivnĂ­ endoskopickĂĄ metoda lĂŠ by poopera nĂ­ dehiscence ezofagoenteroanastomĂłzy.

NovĂĄ generĂĄcia cholangioskopie digitĂĄlny Spyglass â&#x20AC;&#x201C; diagnostickĂ˝ a lie ebnĂ˝ prĂ­stup R. Hus!ak , , J. UĹĄĂĄk , D. KudlovĂĄ , F. ZĂĄvada , , J. MartĂ­nek , GastroenterologickĂĄ a endoskopickĂĄ ambulancia, InternĂĄ klinika FZSP TU a FN Trnava, SlovenskĂĄ republika

. LF UK v Praze

Gastroenterologie, OblastnĂ­ nemocnice P Ă­bram, a.s.

Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Diagnostika biliårnych stenóz a hlavne odlíťenie benígnej od malígnej lÊzie je v beŞnej praxi ståle zloŞitÊ. SamotnÊ cholangiogra ckÊ nålezy pri ERCP alebo MRCP nie sú tak ťpeci ckÊ, aby jednozna ne ur ovali alťí management pacientov. Hlavný problÊm predstavujú indeterminovanÊ stenózy, u ktorých zåkladný diagnostický postup vråtane abdominålnych zobrazovacích techník a ERCP s cytologickým sterom nevedie k jednozna nej diagnóze. Perorålna cholangioskopia môŞe zlepťi ich diagnostiku priamou vizualizåciou a umoŞ uje cielený odber biopsií so zåmerom zvýťi diagnostickú vý aŞnos vyťetrenia. Nový systÊm pracu-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 77â&#x20AC;&#x201C; 83

HereditĂĄrny XXI. GastrofĂłrum angioedĂŠm 2016, 20.â&#x20AC;&#x201C; ako 23. prĂ­ ina januĂĄr bolestĂ­ 2016brucha

jĂşci na princĂ­pe digitĂĄlneho zobrazenia (Spyglassâ&#x201E;˘ DS) je charakterizovanĂ˝ vyĹĄĹĄou kvalitou obrazu oproti prvej generĂĄciĂ­, taktieĹž odber biopsiĂ­ sa zdĂĄ by jednoduchĹĄĂ­. IntrakorporĂĄlna litotripsia pod priamou vizuĂĄlnou kontrolou cholangioskopu je vysokoefektĂ­vna k dosiahnutiu kompletnĂŠho odstrĂĄnenia komplikovanej choledocholitiĂĄzy. Spyglassâ&#x201E;˘ DS predstavuje vĂ˝znamnĂ˝ pokrok v managemente ochorenĂ­ Ĺžl ovĂ˝ch ciest a predmetom najbliŞťích ĹĄtĂşdiĂ­ bude preukĂĄza jeho prĂ­nos v praxi.

MedikamentĂłzna prevencia post-ERCP pankreatitĂ­dy R. Hus!ak , , J. UĹĄĂĄk , D. KudlovĂĄ , F. ZĂĄvada , , J. MartĂ­nek ,

GastroenterologickĂĄ a endoskopickĂĄ ambulancia, InternĂĄ klinika FZSP TU a FN Trnava, SlovenskĂĄ republika

. LF UK v Praze

Gastroenterologie, OblastnĂ­ nemocnice P Ă­bram, a.s.

Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Ă&#x161;vod: AkĂştna pankreatitĂ­da je naj astejĹĄou a obĂĄvanou komplikĂĄciou endoskopickej retrogrĂĄdnej cholangiopankreatografie (ERCP). RutinnĂŠ podanie rektĂĄlneho indometacĂ­nu pred alebo po ERCP zniĹžuje riziko pankreatitĂ­dy (PEP). Jej incidencia v eurĂłpskych centrĂĄch dosahuje v priemere , %, pri om aĹžkĂŠ pankreatitĂ­dy predstavujĂş , %.

Cie : Stanovi incidenciu, zåvaŞnos a mortalitu PEP u neselektovaných pacientov a u pacientov s vyťťím rizikom PEP podstupujúcich ERCP a/alebo Spyglass.

Metódy: Single centrum retrospektívna analýza výskytu PEP v skupine pacientov bez súbeŞnÊho profylaktickÊho podania pankreatickÊho stentu. Vťetci pacienti dostali pred alebo bezprostredne po ERCP indometacínový ( mg) ípok. DiagnostickÊ kritÊria a zåvaŞnos PEP boli vyhodnocovanÊ pod#a ESGE kritÊrií. Pacienti so zvýťeným rizikom PEP sp~ ali minimålne jedno a viac kritÊrií: dysfunkciu Oddiho zviera a, údaj predchådzajúcej PEP, vek < rokov, ŞenskÊ pohlavie, nedåvnu epizódu akútnej pankreatitídy, problÊmovú kanylåciu > min, precut, pneumatickú dilatåciu naivnej papily, ampulektómiu a excesívne plnenie Wirsungu.

VĂ˝sledky: Od oktĂłbra do marca sme zdokumentovali celkovo vĂ˝konov. VĹĄeobecne incidencia PEP u neselektovanĂ˝ch pacientov dosiahla v naĹĄom sĂşbore , % ( % CI , â&#x20AC;&#x201C; , %) o predstavuje pacientov ( Ĺžien). V sĂşvislosti s PEP sme Ăşmrtie nezaznamenali. V skupine pacientov so zvýťenĂ˝m rizikom PEP jej incidencia dosiahla , % ( % CI , â&#x20AC;&#x201C; , %). Zo vĹĄetkĂ˝ch PEP #ahkĂŠ, stredne zĂĄvaĹžnĂŠ a aĹžkĂŠ pankreatitĂ­dy predstavovali , % ( ), , % ( ) a , % ( ).

AsymptomatickĂş elevĂĄciu amylĂĄz po ERCP sme pozorovali u pacientov ( %). Naj astejĹĄou indikĂĄciou ERCP bola choledocholitiĂĄza u , % ( ) pacientov.

Limitåcie: retrospektívna analýza, absencia kontrolnej skupiny.

Zåver: ProfylaktickÊ podanie indometacínovÊho ípku zniŞuje celkový výskyt PEP vråtane pankreatitídy u rizikových pacientov ( , % v naťom súbore vs. , % priemerne udåvanÊ riziko; rizikoví pacienti , vs. , % priemerne udåvanÊ riziko).

Kvalitativní hodnocení sloŞení re uxåtu pomocí hodinovÊ multikanålovÊ intraluminålní impedance a pH metrie jícnu a jeho vztah k mimojícnovým projev m re uxní choroby Š. Kone ný , M. Vlada ovå , T. Pavlík , J. Dolina

InternĂ­ gastroenterologickĂĄ klinika LF MU a FN Brno

Institut biostatistiky a analýz, LF a P F MU, Brno

Ă&#x161;vod: Re uxnĂ­ nemoc jĂ­cnu (GERD â&#x20AC;&#x201C; gastroesophageal re ux disease) je onemocn nĂ­ zp sobenĂŠ zp tnĂ˝m tokem Ĺžalude nĂ­ho obsahu do jĂ­cnu p i selhĂĄnĂ­ fyziologickĂ˝ch antire uxnĂ­ch mechanizm , kterĂŠ m Ĺže vĂŠst k jĂ­cnovĂŠ a mimojĂ­cnovĂŠ symptomatologii. ExtraezofageĂĄlnĂ­ re ux (EER) je stav kdy dojde k pr niku re uxĂĄtu nad hornĂ­ jĂ­cnovĂ˝ sv ra (HJS) do oblasti dutiny ĂşstnĂ­, hltanu, hornĂ­ch a dolnĂ­ch dĂ˝chacĂ­ch cest a vede ke vzniku patologickĂ˝ch zm n jako nap . chrapot, chronickĂ˝ kaĹĄel, granulom hlasivek, globus pharyngeus, laryngitida, faryngitida, rinosinusitida, otitida, karcinom hrtanu, bronchiĂĄlnĂ­ astma, CHOPN, spĂĄnkovĂĄ apnoe a nekardiĂĄlnĂ­ bolesti na hrudi. GERD m Ĺže zp sobovat tyto symptomy p Ă­mĂ˝m mechanizmem aspiracĂ­ nebo nep Ă­mĂ˝m nervov mediovanĂ˝m mechanizmem vagovĂŠho re exu.

Metody: VyĹĄet enĂ­ byla provedena pomocĂ­ nejmodern jĹĄĂ­ vyĹĄet ovacĂ­ metody pro diagnostiku GERD, hodinovĂŠ multikanĂĄlovĂŠ intraluminĂĄlnĂ­ impedance a pH metrie jĂ­cnu (MII-pH), kterĂĄ oproti stĂĄle nej ast ji pouŞívanĂŠ konven nĂ­ pH metrii dokĂĄĹže p esn detekovat pH a rozd lit epizody re uxu na kyselĂŠ (pH < ), slab kyselĂŠ (pH â&#x20AC;&#x201C; ) a zĂĄsaditĂŠ (pH > ) a rovn Ĺž poskytuje informace o sloĹženĂ­ re uxĂĄtu (kapalina, plyn a jejich kombinace).

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 77â&#x20AC;&#x201C; 83

HereditĂĄrny XXI. GastrofĂłrum angioedĂŠm ako 2016, prĂ­ ina 20.â&#x20AC;&#x201C; 23. bolestĂ­ januĂĄr brucha 2016

Hodnotili jsme zĂĄznam vyĹĄet enĂ­ od pacient ve dvou skupinĂĄch. V prvnĂ­ skupin bylo pacient s GERD a ist jĂ­cnovou symptomatologiĂ­, z toho muĹž a Ĺžen, pr m rnĂ˝ v k , roku ( â&#x20AC;&#x201C; let). V druhĂŠ skupin bylo pacient s EER symptomatologiĂ­, z toho muĹž a Ĺžen, pr m rnĂ˝ v k , roku ( â&#x20AC;&#x201C; let), kde pacient bylo odeslĂĄno k vyĹĄet enĂ­ z ORL,

z plicnĂ­ kliniky, z alergologie a jeden pacient z kardiologickĂŠ kliniky. Bylo hodnoceno DeMeester skĂłre, etnost re uxu dle pH (kyselĂŠ, slab kyselĂŠ a nekyselĂŠ) a zĂĄrove skupenstvĂ­ (kapalina, smĂ­ĹĄenĂ˝, plyn) a etnost pr niku do oblasti HJS podle skupenstvĂ­. StatistickĂĄ data byla hodnocena pomocĂ­ Mann-Whitneyova testu, Fisherova exaktnĂ­ho testu a pĂĄrovĂŠho Wilcoxonova testu.

Výsledky: Zjistili jsme statisticky významný rozdíl (p < , ) v hodnot DeMeester skóre, kterÊ bylo výrazn niŞťí v skupin s EER (mediån , vs. u GERD). Dåle byl u skupiny s EER proti skupin s GERD pozorovån významn menťí po et epizod smíťenÊho kyselÊho re uxu (p < , ) a celkovÊho kyselÊho re uxu (p < , ) a v tťí po et epizod smíťenÊho slab kyselÊho re uxu (p < , ), plynnÊho slab kyselÊho re uxu (p < , ) a celkovÊho slab kyselÊho re uxu (p < , ) a v tťí celkový po et epizod plynnÊho re uxu (p < , ). Dåle byl u skupiny s EER proti GERD významn vyťťí po et kapalných (p < , ), smíťených (p < , ), plynných (p < , ) i celkových (p < , ) re uxních epizod v úrovni elektrody Z (HJS). TakÊ jsme pozorovali zvýťený podíl nekyselých re uxních epizod u skupiny s EER (u % pacient ) vs. % u GERD, ale bez statistickÊ významnosti (p = , ). Srovnåvali jsme takÊ jednotlivÊ sloŞky kyselÊho a slab kyselÊho re uxu v råmci skupin pacient s GERD a EER, kde jsme zaznamenali ve skupin s GERD statisticky významn vyťťí po et epizod smíťenÊho kyselÊho re uxu proti smíťenÊmu slab kyselÊmu re uxu (p < , ) a niŞťí hodnoty plynnÊ sloŞky kyselÊho re uxu proti plynnÊ sloŞce slab kyselÊho re uxu (p < , ). Ve skupin s EER stejn jako u GERD byl menťí po et epizod plynnÊho kyselÊho re uxu proti epizodåm plynnÊho slab kyselÊho re uxu (p < , ), ale v tťí celkový po et slab kyselých re uxních epizod proti kyselým re uxním epizodåm (p < , ).

Zåv r: Potvrdili jsme naťi hlavní hypotÊzu, Şe pacienti s EER mají v tťí po et slab kyselých re uxních epizod a menťí po et kyselých re uxních epizod v porovnåní se skupinou pacient s klasickým GERD a zårove jsme zjistili díl í rozdíly v etnosti jednotlivých sloŞek re uxåtu. Pozorovali jsme takÊ niŞťí hodnoty DeMeester skóre, v tťí po et epizod plynnÊho re uxu a celkov výrazn v tťí po et pr nik re uxåtu vťech skupenství do oblasti HJS. Tyto rozdíly nazna ují rozdílný patofyziologický mechanizmus vzniku symptomatologie u EER a GERD a taky nutnost rozdílnÊho terapeutickÊho p ístupu k ob ma skupinåm v budoucnosti. V neposlední ade se MII-pH ukåzala jako p esnå a spolehlivå metoda k diagnostice a odliťení jednotlivých typ re uxu.

Perzistentní nebo rekurentní intestinålní metaplazie u pacient s normålní neo-Z-linií po RFA není rizikovým faktorem rekurence neoplazie J. Kraj íovå , J. Maluťkovå , M. Kollår , J. Špi åk , M. Stefanovå , J. Martínek Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

PracoviĹĄt klinickĂŠ a transplanta nĂ­ patologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

InternĂ­ odd lenĂ­, Nemocnice Na FrantiĹĄku, Praha

Ă&#x161;vod: V sou asnosti nenĂ­ jasnĂŠ, jestli perzistentnĂ­ nebo rekurentnĂ­ intestinĂĄlnĂ­ metaplazie (IM) v oblasti neo-Z-linie je rizikovĂ˝m faktorem pro rekurenci neoplazie asociovanĂŠ s BarrettovĂ˝m jĂ­cnem (BORN â&#x20AC;&#x201C; Barrettâ&#x20AC;&#x2122;s oesophagus related neoplasia) u pacient , kte Ă­ byli oĹĄet eni pomocĂ­ radiofrekven nĂ­ ablace (RFA).

CĂ­le a metody: CĂ­le studie byly: . posoudit dlouhodobou Ăş innost endoskopickĂŠ lĂŠ by (RFA s/bez endoskopickĂŠ resekce) pro BORN; . stanovit klinickou d leĹžitost perzistentnĂ­ nebo rekurentnĂ­ IM u pacient s makroskopicky normĂĄlnĂ­ neo-Z-liniĂ­ po RFA; . zkoumat p vod perzistentnĂ­/rekurentnĂ­ IM v oblasti neo-Z-linie.

Jednalo se o prospektivnĂ­ â&#x20AC;&#x17E;single centerâ&#x20AC;&#x153; studii u pacient , kte Ă­ podstoupili RFA pro BORN. Po lĂŠ b byli pacienti pravideln endoskopicky sledovĂĄni s kontrolnĂ­mi biopsiemi (neo-Z-linie a jĂ­cen). MediĂĄn sledovĂĄnĂ­ byl m sĂ­c . VĹĄechny vzorky zĂ­skanĂŠ od pacient s perzistentnĂ­/rekurentnĂ­ IM byly vyĹĄet eny na expresi cytokeratinu a (CK , CK ).

VĂ˝sledky: Do studie jsme zahrnuli pacient (pr m rnĂ˝ v k let, rozmezĂ­ â&#x20AC;&#x201C; ), kte Ă­ podstoupili endoskopickou terapii pro BORN â&#x20AC;&#x201C; asnĂ˝ adenokarcinom: ( %), high-grade dysplazie: ( %), low-grade dysplazie: ( %), v obdobĂ­ od do / . U pacient ( %) byla RFA jedinou lĂŠ ebnou modalitou vs. pacient ( %), u kterĂ˝ch byla RFA kombinovĂĄna s endoskopickou resekcĂ­ nebo endoskopickou submukĂłznĂ­ disekcĂ­. V sou asnosti pacient ukon ilo terapii. Celkov jsme dosĂĄhli kompletnĂ­ remise dysplazie v % a kompletnĂ­ remise intestinĂĄlnĂ­ metaplazie (CR-IM) v %. VĹĄichni pacienti s perzistentnĂ­ IM m li makroskopicky normĂĄlnĂ­ neo-Z-linii. U dvou pacient jsme zaznamenali rekurenci dysplazie a u pacient doĹĄlo k rekurenci IM. Ve vĹĄech p Ă­padech se jednalo o rekurenci IM v oblasti neo-Z-linie, kterĂĄ byla v % makroskopicky normĂĄlnĂ­ho vzhledu. Celkem % pacient s perzistentnĂ­/rekurentnĂ­ IM m lo typickou expresi cytokeratin jako u Barrettova jĂ­cnu (CK +, CK +).

Zåv r: V tťina pacient bez dosaŞení CR-IM nebo s rekurencí IM må makroskopicky normålní neo-Z-linii a IM je BarrettovskÊho p vodu. Perzistentní nebo rekurentní IM se nejeví být rizikovým faktorem rekurence BORN.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 77â&#x20AC;&#x201C; 83

HereditĂĄrny XXI. GastrofĂłrum angioedĂŠm 2016, 20.â&#x20AC;&#x201C; ako 23. prĂ­ ina januĂĄr bolestĂ­ 2016brucha

Vplyv nových perorålnych antikoagulancií na sliznicu hornÊho tråviaceho traktu ". Mihalkanin Gastroenterologickå ambulancia, Nemocnica Svidník n.o., Slovenskå republika

Cie#om pråce je poukåza na rizikovÊ skupiny pacientov a stavy so zvýťeným rizikom krvåcania do gastrointestinålneho traktu, moŞnosti zníŞenia tohto rizika.

AĹž doposia# bol warfarĂ­n jedinou moĹžnos ou perorĂĄlnej antikoagula nej lie by. Potreboval vĹĄak laboratĂłrne monitorovanie a individuĂĄlne dĂĄvkovanie. NovĂŠ perorĂĄlne antikoagulanciĂĄ (NOAK) (inhibĂ­tory trombĂ­nu a faktora Xa â&#x20AC;&#x201C; dabigatran, rivaroxaban apixaban), ktorĂ˝ch uŞívanie rĂ˝chlo narastĂĄ, predstavujĂş alternatĂ­vu namiesto lie by warfarĂ­nom. MajĂş predpovedate#nĂ˝ Ăş inok bez potreby monitorovania, menej interakciĂ­ s potravou a liekmi a lepĹĄĂ­ pomer Ăş innos /bezpe nos . UkĂĄzali svoju rovnakĂş Ăş innos v prevencii cievnej mozgovej prĂ­hody u pacientov s brilĂĄciou predsienĂ­, v tromboprofylaxii po ortopedickĂ˝ch vĂ˝konoch a pri lie be Ĺžilovej trombĂłzy ako doterajĹĄia lie ba.

NiektorÊ randomizovanÊ kontrolnÊ ťtúdie hovoria o izolovanom zvýťení rizika krvåcania do gastrointestinålneho traktu, ktorÊ je potenciålne fatålne, nan ne nåro nÊ, a ktorÊmu sa vieme vyhnú .

V zåvere predkladåme výsledky vlastnÊho súboru pacientov, u ktorých bol sledovaný vplyv NOAK na sliznicu hornÊho tråviaceho traktu porovnåvajúc ho s warfarínom.

KarcinĂłm Vaterovej ampuly u pacienta s familiĂĄrnou adenomatĂłznou polypĂłzou M. Sabol , R. DonĂĄt , P. MakovnĂ­k , P. ChvalnĂ˝ , J. Palaj , Ĺ . DurdĂ­k

Klinika onkologickej chirurgie LF UK a OĂ&#x161;SA Bratislava, SlovenskĂĄ republika

Odd lenie gastroenterolĂłgie, OĂ&#x161;SA Bratislava, SlovenskĂĄ republika

Ă&#x161;vod: FamiliĂĄrna adenomatĂłzna polypĂłza (FAP) je autozomĂĄlne dominantnĂŠ ochorenie, predstavujĂşce obligatĂłrnu prekancerĂłzu. ExtrakolonickĂĄ duodenĂĄlna manifestĂĄcia FAP je astĂĄ. Osoby s FAP mĂ´Ĺžu ma â&#x20AC;&#x201C; Ă&#x2014; zvýťenĂŠ riziko vzniku periampulĂĄrneho karcinĂłmu. U pacientov s FAP sa mĂ´Ĺžu periampulĂĄrne adenĂłmy asto malĂ­gne transformova na karcinĂłmy. PeriampulĂĄrne karcinĂłmy intestinĂĄlneho typu majĂş horĹĄiu prognĂłzu ako pravĂŠ ampulĂĄrne karcinĂłmy pankreatobiliĂĄrneho pĂ´vodu.

Kazuistika: Pacient, rokov, so st. p. subtotĂĄlnej kolektĂłmii s J-pouchom pre FAP v roku . V novembri vznik obĹĄtruk nĂŠho ikteru s cholangoitĂ­dou s endoskopickĂ˝m nĂĄlezom hyperplastickej polypĂłznej Vaterskej papily s high-grade dysplĂĄziou. RealizovanĂĄ implantĂĄcia duodenobiliĂĄrneho stentu. Pri endoskopickej kontrole v jĂşni nĂĄlez progresie polypoidnej lĂŠzie Vaterskej papily, opakovanĂĄ biopsia konĹĄtatuje in ltrĂĄciu Vaterovej ampuly adenokarcinĂłmom intestinĂĄlneho typu, G â&#x20AC;&#x201C;G . StagingovĂŠ CT a MRCP potvrdzuje tumor v oblasti Vaterskej papily s â&#x20AC;&#x17E;double-duct signâ&#x20AC;? a rozsiahlou regionĂĄlnou lymfadenopatiou. V oktĂłbri sme vykonali radikĂĄlny opera nĂ˝ vĂ˝kon v rozsahu proximĂĄlnej duodenopankreatektĂłmie sec. Whipple a extenzĂ­vnej lymfadenektĂłmie. Histologicky bol veri kovanĂ˝ dobre diferencovanĂ˝ invazĂ­vny adenokarcinĂłm ampuly, intestinĂĄlny variant, bez metastĂĄz v regionĂĄlnych lymfatickĂ˝ch uzlinĂĄch, pT pN ( / )M . Poopera nĂ˝ priebeh bez komplikĂĄciĂ­. Vzh#adom k absencii vĂ˝znamnĂ˝ch nepriaznivĂ˝ch prognostickĂ˝ch faktorov nebola adjuvantnĂĄ systĂŠmovĂĄ lie ba indikovanĂĄ.

Zåver: Z dôvodu vysokÊho rizika vzniku karcinómu z periampulårnych adenómov bolo vypracovaných nieko#ko endoskopických sledovacích protokolov a lie ebných stratÊgií. Duodenopankreatektómia predstavuje v lie be periampulårnych malignít jedinú potenciålne kuratívnu modalitu. Miera radikålnej resekability periampulårnych karcinómov je vysokå. Prítomnos lymfadenopatie nepredstavuje kontraindikåciu k resekcii.

Prediktory ĂĄste nĂŠ vs. kompletnĂ­ symptomatickĂŠ odpov di u pacient s achalĂĄziĂ­ jĂ­cnu po POEM Z. VackovĂĄ , H. Ĺ vecovĂĄ , P. Ĺ tirand , J. Ĺ pi ĂĄk , J. Kraj Ă­ovĂĄ , L. ZdrhovĂĄ , P. LoudovĂĄ , J. MartĂ­nek

Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

II. internĂ­ gastroenterologickĂĄ klinika LF UK a FN Hradec KrĂĄlovĂŠ

POEM je efektivnĂ­ metoda lĂŠ by achalĂĄzie jĂ­cnu s Ăşsp ĹĄnostĂ­ > %. Ă&#x161;sp ch lĂŠ by je de novĂĄn jako Eckardtovo skĂłre (ES) â&#x20AC;&#x201C; (nebo â&#x20AC;&#x201C; ). CĂ­lem naĹĄĂ­ studie bylo zhodnotit a identi kovat prediktivnĂ­ faktory pouze ĂĄste nĂŠ symptomatickĂŠ odpov di s reziduĂĄlnĂ­mi symptomy (ES nebo ) vs. kompletnĂ­ symptomatickĂŠ odpov di (ES ). Od roku bylo v IKEM pro-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 77â&#x20AC;&#x201C; 83

HereditĂĄrny XXI. GastrofĂłrum angioedĂŠm ako 2016, prĂ­ ina 20.â&#x20AC;&#x201C; 23. bolestĂ­ januĂĄr brucha 2016

vedeno POEM výkon u pacient . Celkový úsp ch lÊ by hodnocený ve . m síci po POEM byl %. Provedli jsme retrospektivní analýzu prospektivn sbíraných dat u pacient , u kterých bylo po POEM dosaŞeno úsp chu lÊ by (ES = , nebo ) a kte í dokon ili min. ťestim sí ní follow-up ( Şen, muŞ , pr m rný v k let). Byla provedena univariantní analýza a nåsledn multivariantní logistickå regrese. Z analyzovaných pacient m lo ( %) kompletní symptomatickou odpov (post-POEM ES = , skupina A). T iadvacet pacient ( %) m lo pouze åste nou symptomatickou odpov (post-POEM ES nebo , skupina B). Pr m rný v k pacient ve skupin B byl niŞťí ( vs. let). Podíl pacient , kte í jiŞ p ed POEM absolvovali jinou lÊ bu (Btx, BD), byl vyťťí ve skupin B ( vs. %), Pacienti ve skupin A m li vyťťí hodnoty jak pre-POEM IRP ( , vs. mm Hg), tak i pre-POEM LESRP ( vs. mm Hg). Mezi ob ma skupinami nebyl významný rozdíl v parametrech souvisejících s výkonem, stadiu choroby a p ítomnosti åste nÊ restaurace peristaltiky jícnu po POEM. Re uxní ezofagitida po POEM byla ast jťí ve skupin A ( vs. %). V multivariantní regresní analýze byly identi kovåny v k (< let; p = , ), pre-POEM LESRP (< mm Hg; p = , ) a p edchozí lÊ ba achalåzie (p = , ) jako nezåvislÊ prediktory inkompletní symptomatickÊ odpov di. Z pacient po POEM, u kterých je lÊ ba hodnocena dle ES jako úsp ťnå, % nedosåhne kompletní symptomatickÊ odpov di. Mladťí v k, niŞťí pre-POEM LESRP a p edchozí lÊ ba injekcí botulotoxinu i balonkovou dilatací jsou nezåvisle asociovåny, navzdory celkovÊmu úsp chu lÊ by s inkompletní symptomatickou odpov dí.

Thiopurines undertreatment among in ammatory bowel disease patients referred for anti-TNF therapy V. Sucha , , B. Kadleckova , B. Repakova , L. Krajciova , ". Jurgos , R. Petrovic , S. Kinova , V. Repiska , D. Bohmer , Z. Zelinkova

Jurgos s.r.o., Outpatient Department of Gastroenterology Bratislava, Slovak Republic st Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Comenius University and University Hospital Bratislava, Slovak Republic

IBD center and Gastroenterological-hepatological Center Assiduo, Bratislava, Slovak Republic

Institute of Medical Biology, Genetics and Clinical Genetics, Comenius Universityy and University Hospital Bratislava, Slovak Republic

Background and Aims: Thiopurines are e ective in maintaining remission of in ammatory bowel disease (IBD). Their e ect is dose-dependent, with optimal dose of â&#x20AC;&#x201C; . mg/kg for azathioprine and adequately reduced doses for -mercaptopurine and -thioguanines. In general, the doctorsâ&#x20AC;&#x2122; adherence to guidelines is often low and the real life â&#x20AC;&#x153;auditâ&#x20AC;? data on thiopurines dose used in IBD are scarce. In majority of countries, thiopurines are used as rst line maintenance therapy of IBD and patients are referred for anti-tumor necrosis factor (anti-TNF) therapy in case of side-e ects or thiopurines failure. Therefore, the aim of our study was rst, to assess the rate of deviation from normal thiopurines dose regimen among IBD patients referred for biological therapy. Second aim was to analyse whether the reasons for low dose thiopurines regimen were justified and properly documented.

Patients and Methods: All IBD patients referred for anti-TNF therapy in one referral center were included and their medical records were reviewed. The dose of azathioprine (AZA), the only thiopurine available for IBD treatment in Slovakia, at the time of indication for step-up to anti-TNF was noted, as well as reasons for the use of low dose of AZA de ned as dose lower than mg/kg. The rate of performed thiopurinemethyltransferase (TPMT) genotyping was noted.

Results: In total, IBD patients were eligible, patients were excluded because of lacking data, leaving patients for further analysis â&#x20AC;&#x201C; ( %) with Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease, ( %) with ulcerative colitis, ( %) IBD unclassified; ( %) were men; mean age years (range â&#x20AC;&#x201C; years). Overall, only patients ( %) had adequate dose of azathioprine; ( %) patients had not used AZA previously ( patients, %) or had low dose of AZA ( patients, %) without documented reasons. Fifty- ve ( %) patients had discontinued ( patients, %) or undergone dose reduction ( patients, %) of azathioprine because of adverse events. Reasons for discontinuation of treatment were myelotoxicity ( patients, % of all patients who discontinued), hepatotoxicity ( patients, %), pancreatitis ( patients, %), GI symptoms ( patients, %), allergic reactions and arthralgia ( patients, %); one female patient discontinued therapy for cervical carcinoma in situ. For patients ( %), the type of adverse reaction was not documented. Reasons for dose reduction were myelotoxicity ( patients, % of all patients who underwent dose reduction), hepatotoxicity ( patients, %), GI symptoms, arthralgia and u-like syndrome ( patients, %) and in four patients ( %) the type of adverse event was not specified. Only % of patients were TPMT genotyped, revealing three heterozygotes, in two of these patients the AZA dose was reduced.

Conclusion: In a real life clinical practice setting, substantial proportion of IBD patients referred for anti-TNF therapy are using low dose of azathioprine with only a minority for well documented reasons of biologically-determined intolerance.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 77â&#x20AC;&#x201C; 83

HereditĂĄrny XXI. GastrofĂłrum angioedĂŠm 2016, 20.â&#x20AC;&#x201C; ako 23. prĂ­ ina januĂĄr bolestĂ­ 2016brucha

Awareness of human papilloma virus infection among women with in ammatory bowel diseases â&#x20AC;&#x201C; results from patientsâ&#x20AC;&#x2122; survey V. Sucha , , B. Kadleckova , B. Repakova , K. Otottova , ". Jurgos , S. Kinova , Z. Zelinkova Jurgos s.r.o., Outpatient Department of Gastroenterology, Bratislava, Slovak Republic st Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Comenius University and University Hospital Bratislava, Slovak Republic

IBD center and Gastroenterological-hepatological Center Assiduo, Bratislava, Slovak Republic

Background and Aim: It has been suggested that women with in ammatory bowel disease (IBD) using immune suppressive (IS) therapy may be at increased risk of human papilloma virus (HPV) infection. However, no conclusive data are currently available on the real impact of IS therapy on incidence and carcinogenic potential of HPV infection in this setting.

With the lack of clear guidelines on gynecological surveillance of IBD patients on IS treatment, patientsâ&#x20AC;&#x2122; awareness represents an important tool for preventing HPV progression. Therefore, the aim of our study was rst, to evaluate the compliance of IBD female patients with the general cervical cancer screening procedure, and second, to assess their awareness of HPV infection.

Patients and Methods: We administrated a questionaire to a random selection of women with IBD in one referral center. The survey included questions on demographics, medical history, frequency of gynecological visits and their HPV status.

Results: In total, IBD patients completed the survey (mean age years, range â&#x20AC;&#x201C; years). The treatment used at the moment of the survey comprised -aminosalycilates ( patients; %), systemic corticosteroids ( patients; , %), azathioprine ( patients; , %), anti-TNF biologics ( patients; , %) and / of patients ( patients) were on combined immunosuppression. Overall, patients ( %) followed regular screenings procedures at the gynecologist. Seventy-six patients ( %) reported visiting their gynecologist once a year, patients ( %) more than once a year, nine patients ( %) every two years and patients ( %) visited their gynecologist irregulary. Only % of the patients undergoing regular gynecological examinations had Pap smear during these exams. In addition, only % of these patients reported to know the result of their last Pap smear. Regarding HPV status, only the minority ( %) of women knew whether they were HPV positive or not. There were no di erences in the awareness of HPV status, neither in the attendance of regular gynecological visits between patients with and without immune suppressive therapy. Nearly one / of women had never heard of HPV. Conclusion: The awereness of HPV infection among IBD female population is poor. In general, the compliance with the general gynecological screening procedure is unsatisfactory and substantial proportion of patients lack the knowledge of their own HPV status.

AkĂştna pankreatitĂ­da indukovanĂĄ hypertriglyceridĂŠmiou pri diabetickej ketoacidĂłze V. ZborovjanovĂĄ, V. ProchĂĄzka, M. Kone nĂ˝, D. VrzalovĂĄ II. internĂ­ klinika â&#x20AC;&#x201C; gastroenterologickĂĄ a hepatologickĂĄ LF UP a FN Olomouc

Ă&#x161;vod: HypertriglyceridĂŠmia indukovanĂĄ diabetickou ketoacidĂłzou tvorĂ­ â&#x20AC;&#x201C; % akĂştnych pankreatidĂ­d a asto je spojenĂĄ s primodiagnostikou diabetes mellitus I. typu.

Kazuistika: -ro ný muŞ bol prijatý pre bolesti brucha s maximom v epigastiu a zåstavu plynov. Laboratórne dominovali znåmky akútnej pankreatitídy s elevovanými amylåzami, lipåzami, hypercholesterolÊmiou a hypertriglyceridÊmiou pri taŞko korigovatelnej diabetickej ketoacidóze. CT brucha dokåzalo akútnu pankreatitídu Balthazar C. Pre novoobjavenú arteriålnu hypertenziu bola pacientovi podåvanå kombinåcia antihypertenzív, vråtane ACEi. Nåsledne dochådza k poklesu renålnych funkcií, ktorÊ sa nelepťia ani po vysadení ACEi, poruche koagulåcie so znåmkami subakútnej DIC, septickÊmu stavu, progresii respira nej insu ciencie aŞ nutnosti umelej p#úcnej ventilåcie. Na alej dochådza k nårastu intraabdominålneho tlaku na + mm Hg, kombinåcii ARDS s pneumóniou a uidothoraxom, progresii poťkodenia pankreasu a nårastu ascitu. Pacient bol indikovaný k chirurgickej revízii, pri ktorej sa odsalo ml ascitu, ml pleurålneho výpotku, zaviedli sa dva hrudnÊ a ťtyri bruťnÊ dreny. Bol na alej analgosedovaný, na umelej p#úcnej ventilåcii, noradrenalíne, maximålnych dåvkach diuretík, dialyzovaný. K zlepťeniu stavu dochådza len ve#mi pomaly a od umelej p#úcnej ventilåcie bol odpojený na . poopera ný de , kedy uŞ spontånne dýchal cez tracheostómiu, bruťnÊ rany boli uzatvorenÊ a dochådzalo k prejas ovaniu vedomia. Domov odchådza v stabilizovanom stave na . de hospitalizåcie.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 77â&#x20AC;&#x201C; 83

HereditĂĄrny XXI. GastrofĂłrum angioedĂŠm ako 2016, prĂ­ ina 20.â&#x20AC;&#x201C; 23. bolestĂ­ januĂĄr brucha 2016

Zåver: Prezentovaný bol pacient s aŞkou akútnou pankreatitídou, vyvolanou hypertriglyceridÊmiou pri diabetickej ketoacidóze. Diabetickå ketoacidóza s de citom inzulínu vedie k zvýťenej lipolýze, nåvratu vo#ných mastných kyselín do pe ene, sekrÊcii VLDL, o v spojení so zníŞenou aktivitou lipoproteínovej lipåzy spôsobuje hypertriglyceridÊmiu. Triglyceridy sú alej hydrolyzovanÊ na vo#nÊ mastnÊ kyseliny, ktorÊ majú toxický vplyv na pankreatickÊ tkanivo. Výskum poukazuje na poťkodenie mitochondrií, inhibíciu mitochondriålneho komplexu I. a V. a pokles ATP v acinårnych bunkåch pankreasu s ich nåslednou nekrózou. Lie ba spo íva v klasickej lie be akútnych pankreatitíd s pridaním inzulínovej infúzie do poklesu triglyceridov na hodnotu , mmol/l. Ak tåto vysokå hladina triglyceridov pretvåva viac ako hod, pacient je indikovaný k aferÊze.

XX. HradeckĂŠ gastroenterologickĂŠ a hepatologickĂŠ dny X. MezinĂĄrodnĂ­ endoskopickĂ˝ workshop 'K@UMÂŤÍŠY@GQ@MHĂ&#x2039;MÂŤÍŠGNRS

Profesor Lars Aabakken /QDRHCDMSÍŠ$2&$ÍŠ $UQNORJ§͊RONKDĂ&#x2039;MNRSHÍŠF@RSQNHMSDRSHMÂ&#x;KMÂŤÍŠDMCNRJNOHD

5ÂťTJNU§͊BDMSQTLÍŠ+§J@Ä&#x2014;RJ§͊E@JTKSXÍŠ4*ÍŠ UÍŠ@QDÂ&#x;KTÍŠ%@JTKSMÂŤÍŠMDLNBMHBD 2NJNKRJÂ&#x;ÍŠ ÍŠ ÍŠ ÍŠ'Q@CDBÍŠ*QÂ&#x;KNU§ /NÄ&#x2014;Â&#x;CÂ&#x; ÍŠ +§J@Ä&#x2014;RJÂ&#x;ÍŠE@JTKS@ 4*ÍŠ'Q@CDBÍŠ*QÂ&#x;KNU§ %@JTKSMÂŤÍŠMDLNBMHBD 'Q@CDBÍŠ*QÂ&#x;KNU§

.QF@MHY@Ă&#x2039;MÂŤÍŠY@IHÄ&#x;SĂ&#x2122;MÂŤ FDMSTQ@ÍŠ5NKDL@M -@ÍŠGÄ&#x2014;DADMDBGÍŠ(ÍŠ ÍŠ ÍŠÍŠ/Q@G@ÍŠ 3DK ÍŠÍŠ ÍŠ ÍŠ ÍŠ %@W ÍŠ ÍŠ ÍŠ ÍŠ GFGC UNKDL@M BY

17. â&#x20AC;&#x201C; 18. 3. 2016 #@KÄ&#x;ÂŤÍŠONCQNAMNRSHÍŠ@ÍŠQDFHRSQ@BDÍŠM@ÍŠVDAT ÍŠ VVV UNKDL@M BY GFGC

12. endoskopickĂ˝ workshop 2016 MĂ­sto konĂĄnĂ­: Lighthouse, budova B, pĹ&#x2122;Ă­zemĂ­ Jankovcova 1569/2c, Praha 7

1. dubna 2016, 08.45 â&#x20AC;&#x201C; 14.30 hod.

TĂŠmata: â&#x20AC;&#x201C; endoskopie u IBD â&#x20AC;&#x201C; endoskopickĂŠ trĂŠninkovĂŠ modely â&#x20AC;&#x17E;hands-on trainingâ&#x20AC;&#x153; Informace, registrace:

www.congressprague.cz/ew2016

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 77â&#x20AC;&#x201C; 83

HereditĂĄrny ZprĂĄva z akceangioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

XXI. GastrofĂłrum st Gastroforum, I. ierna II. detskĂĄ klinika LF UK a DFNsP Bratislava, SlovenskĂĄ republika

GastrofĂłrum patrĂ­ medzi najnavĹĄtevovanejĹĄie odbornĂŠ podujatie gastroenterolĂłgov. Konalo sa v termĂ­ne .â&#x20AC;&#x201C; . januĂĄra , tradi ne v krĂĄsnom prostredĂ­ Ĺ trbskĂŠho plesa vo VysokĂ˝ch TatrĂĄch. Ă&#x161; as bola po etnĂĄ, registrovanĂ˝ch bolo takmer lekĂĄrov.

Pre ve#ký úspech Gastrofóra sa ho zú ast ujú nielen gastroenterológovia, ale aj lekåri z iných odborov, ako sú hepatológovia, chirurgovia, patológovia, rådiológovia a vťetci tí, ktorým je blízka gastroenterologickå problematika.

Napriek tradi nÊmu prostrediu a termínu bolo tento rok XXI. Gastrofórum inovovanÊ a predstavilo sa v úplne novej koncepcii. Po inÊ roky bolo tematicky zameranÊ na ochorenia jednotlivých orgånov gastrointestinålneho traktu. Nako#ko vývoj a novinky v oblasti gastroenterológie ve#mi rýchlo napredujú vo vťetkých oblastiach, boli tento rok do programu zaradenÊ vťetky hlavnÊ nosnÊ tÊmy gastroenterologickej praxe.

Novinkou tohtoro nĂŠho GastrofĂłra bolo zriadenie â&#x20AC;&#x17E;teaching areaâ&#x20AC;&#x153;. Paralelne s odbornĂ˝m programom pod vedenĂ­m Endoskopickej sekcie Slovenskej gastroenterologickej spolo nosti sa konali akreditovanĂŠ workshopy na tĂŠmy hemostĂĄza, polypektĂłmia, ERCP a kolonoskopia. KaĹždĂ˝ workshop mal obmedzenĂ˝ po et Ăş astnĂ­kov, ktorĂ­ boli vopred prihlĂĄsenĂ­. Ă&#x161; astnĂ­ci workshopu si mohli prakticky vyskúťa a natrĂŠnova na pripravenĂ˝ch modeloch jednotlivĂŠ endoskopickĂŠ techniky, elektrokoagulĂĄciu a hemostĂĄzu.

Tåto inovåcia sa stretla s ve#kým ohlasom a pozitívnymi referenciami.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 84

Obr. . Prezident Slovenskej gastroenterologickej spolo nosti, doc. MUDr. "ubomĂ­r JurgoĹĄ, PhD. pri za atĂ­ XXI. ro nĂ­ka GastrofĂłra.

Fig. . President of the Slovak Society of Gastroenterology, Associate Professor Lubomir Jurgos at the opening of the st Gastroforum.

Program bol oproti iným rokom zo ťtyroch dní skråtený na tri dni, o to bol vťak intenzívnejťí. Sú as ou programu boli aj odbornÊ sympózia.

TÊmami prvÊho d a boli ochorenia paŞeråku so zameraním na re uxovú chorobu a achalåziu, imunitne mediovanÊ a funk nÊ ochorenia tråviaceho traktu. TÊmami druhÊho d a boli pankreatitídy, akútne stavy spojenÊ s krvåcaním, divertikulårna choroba a kolorektålny karcinóm. Posledný de bola rozoberanå problematika mezenteriålnej ischÊmie, hepatológie a neťpeci ckých revných zåpalov.

PrednĂĄĹĄky boli kvalitnĂŠ, s vysokou odbornou Ăşrov ou. Program obohatili nepochybne aj zahrani nĂ­ prednĂĄĹĄajĂşci z Holandska.

Okrem prednĂĄĹĄok boli tento rok prezentovanĂŠ tieĹž postery. Cenu za najlepĹĄĂ­ poster zĂ­skala prĂĄca MUDr. Veroniky Suchej s nĂĄzvom â&#x20AC;&#x17E;Thiopurines Undertreatment among In ammatory Bowel Disease Patients Referred for antiTNF Therapyâ&#x20AC;&#x153;.

Tohtoro nÊ Gastrofórum v novej koncepcii sa vydarilo, bolo významným odborným aj spolo enským obohatením.

TeĹĄĂ­me sa na XXII. GastrofĂłrum, ktorĂŠ sa bude kona .â&#x20AC;&#x201C; . januĂĄra .

MUDr. Iveta ierna, PhD. II. detskĂĄ klinika LF UK a DFNsP LimbovĂĄ Bratislava iicierna@gmail.com

1x denně

Buden ofalk Uno 9 mg

entero ® solven tní gra nule

pro léčbu Crohnovy nemoci a kolagenní kolitidy1

GYDQiFWQtN

Y]HVWXSQê WUDþQtN

QtN

WHQNp VWĜHYR

Qê WUDþ

VHVWXS

Schválen pro Crohnovu nemoc P

LOHX

Qt LQiO

WHUP

sigmoideum

Přímo k cíli

Ovocná citronová příchuť

Cílený účinek steroidu s významně nižší frekvencí výskytu nežádoucích účinků2–4

1. Mírná až středně aktivní forma Crohnovy nemoci postihující ileum a/nebo colon ascendens a aktivní kolagenní kolitida. 2. Ve srovnání se systémovými steroidy. 3. Andus T et al., Dig Dis Sci. 2003;48:373-8 4. Chande N et al., Cochrane Database Syst Rev. 2008; Issue 2:CD003575 Budenofalk® Uno 9mg enterosolventní granule Léčivá látka: budesonid. Složení: 1 sáček enterosolventních granulí obsahuje: léčivá látka: budesonidum 9 mg, pomocné látky: Methakrylátový kopolymer typ RL (typ A) (Eudragit RL), granulovaný methakrylátový kopolymer RS (typ B) (Eudragit RS), kyselina citronová (pro úpravu pH), monohydrát laktosy, citrónové aroma, magnesium-stearát, kopolymer MA/MMA 1.1 (Eudragit L 100), methakrylátový kopolymer typ S (Eudragit S 100), povidon K25, sukralosa, zrněný cukr (sacharosa a kukuřičný škrob), sorbitol (E420), mastek, triethyl-citrát, xanthanová klovatina. Indikace: Navození remise u pacientů s mírnou až středně těžkou aktivní formou Crohnovy nemoci postihující ileum a/nebo colon ascendens.

Navození remise u pacientů s kolagenní kolitidou. Kontraindikace: Hypersenzitivita na budesonid nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. SmPC, jaterní cirhóza. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Zvláštní opatrnosti je třeba u nemocných s tuberkulózou, hypertenzí, diabetes mellitus, osteoporózou, žaludečním nebo duodenálním vředem, glaukomem, kataraktou nebo výskytem diabetu, glaukomu v rodinné anamnéze. Varicella nebo spalničky mohou mít u nemocných léčených Budenofalk Uno 9mg enterosolventními granulemi závažnější průběh. Proto je třeba, aby pacienti, kteří se při léčbě tímto přípravkem dostali do styku s uvedenými onemocněními, aniž je v minulosti prodělali, informovali bezprostředně svého ošetřujícího lékaře. Přípravek obsahuje laktosu, sacharosu a sorbitol. Pacienti se vzácnou vrozenou nesnášenlivostí galaktosy nebo fruktosy, s glukoso-galaktosovou malabsorpcí, insuficiencí sacharoso-izomaltázy, Lapp deficiencí laktázy nebo s vrozenou deficiencí laktázy by neměli tento přípravek užívat. Podávání přípravku může vést k pozitivním výsledkům při dopingových testech. Fertilita, těhotenství a kojení: Přípravek by neměl být během těhotenství užíván, pokud pro to nejsou závažné důvody. Budesonid se vylučuje do mateřského mléka (jsou k dispozici údaje o vylučování po podání inhalačního budesonidu). Nicméně je předpokládán pouze malý vliv na kojené dítě při podávání terapeutické dávky. Rozhodnutí o přerušení kojení nebo léčby budesonidem musí být uděláno s ohledem na prospěch kojení pro dítě či ve prospěch terapie pro matku. Nejsou žádné údaje o vlivu budesonidu na fertilitu žen. Nežádoucí účinky: Poruchy metabolismu a výživy: Časté: Cushingův syndrom: měsíčkovitý obličej, obezita trupu, snížená tolerance glukózy, diabetes mellitus, retence sodíku s edémy, zvýšené vylučování draslíku, snížená funkce až atrofie kůry nadledvin, červené strie, steroidní akné, porucha sekrece pohlavních hormonů (amenorea, hirsutismus, poruchy potence). Velmi vzácné: zpomalení růstu u dětí. Poruchy oka: Velmi vzácné: glaukom, katarakta. Gastrointestinální poruchy: Velmi vzácné: žaludeční obtíže, gastroduodenální vřed, pankreatitida, zácpa. Poruchy imunitního systému: Časté: zvýšené riziko infekcí. Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně: Časté: bolest svalů a kloubů, svalová slabost a fascikulace, osteoporóza. Velmi vzácné: aseptická nekróza kosti (femur, hlavice humeru). Poruchy nervového systému: Časté: bolest hlavy. Velmi vzácné: pseudotumor cerebri včetně otoku papily u dospívajících. Psychiatrické poruchy: Časté: deprese, podrážděnost, euforie. Velmi vzácné: poruchy chování. Poruchy kůže a podkožní tkáně: Časté: alergický exantém, strie, petechie, ekchymóza, zpomalené hojení ran, kontaktní dermatitida. Cévní poruchy: Velmi vzácné: zvýšené riziko trombózy, vaskulitida (abstinenční syndrom po dlouhodobé léčbě). Celkové poruchy a reakce v místě aplikace: Velmi vzácné: únava, malátnost. Při převodu pacienta ze systémových glukokortikoidů na lokálně působící budesonid může dojít k exacerbaci extraintestinálních manifestací (především postižení kůže a kloubů). Dávkování: Dospělí nad 18 let: Doporučená denní dávka je 1 sáček (obsahující enterosolventní granule s 9 mg budesonidu) jednou denně ráno 30 minut před snídaní. Pediatrická populace (do 18 let): Přípravek by neměl být užíván u dětí a dospívajících vzhledem k nedostatečným zkušenostem s podáváním v dětském věku. Pacienti s poruchou funkce ledvin: Není doporučeno specifické dávkování (viz bod 5.2 SmPC). Pacienti s poruchou funkce jater: Není doporučeno specifické dávkování vzhledem k nedostatečným informacím (viz bod 4.3, 4.4 a 5.2).

Interakce: viz SmPC. Výdej: Pouze na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum poslední revize textu: 27. 6. 2014.

Pouze pro odbornou veřejnost. Další informace jsou dostupné v aktuálním SmPC. Před předepsáním přípravku si pozorně přečtěte souhrn údajů o přípravku (SmPC).

Obchodní zastoupení v ČR: Ewopharma, spol. s r. o., Burzovní palác, Rybná 682/14, 110 05 Praha 1 Tel.: +420 267 311 613, Fax: +420 267 317 247, E-mail: info@ewopharma.cz, www.ewopharma.cz

BuEG A4 007/08/2015

(makrogol (3350) + askorbĂĄt sodnĂ˝ + kyselina askorbovĂĄ + sulfĂĄt sodnĂ˝ + elektrolyty)

Ă&#x161;Ä?inek 4L. Komfort 2L.1

1L 1L

4L

3(*

$6&

Reference: 1. Ell C et al. Am. J. Gastroenterol. 2008 Apr;103(4):883-93

K vyprĂĄzdnÄ&#x203A;nĂ­ stĹ&#x2122;ev pĹ&#x2122;i pĹ&#x2122;Ă­pravÄ&#x203A; pacienta pĹ&#x2122;ed klinickou procedurou

50 mg a 25 mg azathioprinum

ZastoupenĂ­ spoleÄ?nosti Norgine pro Ä&#x152;eskou republiku: PharmaSwiss Ä&#x152;eskĂĄ republika s.r.o., Jankovcova 1569/2c, Lighthouse, Praha 7, 170 00 Tel.: +420 234 719 600, Fax: +420 234 719 619, E-mail: czech.info@valeant.com www.pharmaswiss.cz MOVIPREPÂŽ je registrovanĂĄ znaÄ?ka skupiny spoleÄ?nostĂ­ Norgine.

P cho Ĺ&#x2122;ibliĹž rob nÄ&#x203A; 4 rem ou lĂŠ 0 % ise Ä?enĂ˝ pac ie vp rĹŻb ch aza ntĹŻ s Ä&#x203A;hu thi C prv oprin rohno nĂ­h v e o ro m do ou sĂĄh ku lĂŠÄ? by 2 ne Azathioprin je lĂŠkem prvnĂ­ volby v dlouhodobĂŠ udrĹžovacĂ­ lĂŠÄ?bÄ&#x203A; idiopatickĂ˝ch stĹ&#x2122;evnĂ­ch zĂĄnÄ&#x203A;tĹŻ1 Ă&#x161;Ä?innĂ˝ v lĂŠÄ?bÄ&#x203A; tÄ&#x203A;ĹžkĂŠho zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂŠho onemocnÄ&#x203A;nĂ­ stĹ&#x2122;ev (Crohnova choroba nebo ulcerĂłznĂ­ kolitida) a revmatoidnĂ­ artritidy UdrŞí prokazatelnÄ&#x203A; navozenou remisi po indukÄ?nĂ­ lĂŠÄ?bÄ&#x203A; kortikosteroidy Vysoce efektivnĂ­ pooperaÄ?nĂ­ profylaxe u pĹ&#x2122;Ă­jemcĹŻ alogennĂ­ch transplantĂĄtĹŻ

PharmaSwiss Ä&#x152;eskĂĄ republika s.r.o.

Jankovcova 1569/2c, Lighthouse, Praha 7, 170 00 Tel.: +420 234 719 600, Fax: +420 234 719 619, E-mail: czech.info@valeant.com www.pharmaswiss.cz

ZkrĂĄcenĂĄ informace o pĹ&#x2122;Ă­pravku NĂĄzev: Imasup 25 mg, Imasup 50 mg, potahovanĂŠ tablety. SloĹženĂ­: Jedna potahovanĂĄ tableta obsahuje azathioprinum 25 mg nebo 50 mg.

Indikace: V imunosupresivnĂ­ch reĹžimech jako doplnÄ&#x203A;k k imunosupresivnĂ­m lĂĄtkĂĄm, kterĂŠ tvoĹ&#x2122;Ă­ zĂĄklad imunosuprese. V kombinaci s jinĂ˝mi imunosupresivnĂ­mi lĂĄtkami k prevenci odmĂ­tnutĂ­ transplantĂĄtu u pacientĹŻ, kteĹ&#x2122;Ă­ jsou pĹ&#x2122;Ă­jemci alogennĂ­ch transplantĂĄtĹŻ ledvin, jater, srdce, plic nebo slinivky. Jako imunosupresivnĂ­ antimetabolit, buÄ? samostatnÄ&#x203A;, nebo Ä?astÄ&#x203A;ji v kombinaci s jinĂ˝mi lĂĄtkami (obvykle kortikosteroidy) a postupy, kterĂŠ majĂ­ vliv na imunitnĂ­ odpovÄ&#x203A;Ä?. Je indikovĂĄn buÄ? samostatnÄ&#x203A;, nebo v kombinaci s kortikosteroidy, pĹ&#x2122;Ă­padnÄ&#x203A; jinĂ˝mi lĂŠÄ?ivĂ˝mi pĹ&#x2122;Ă­pravky a postupy v tÄ&#x203A;ĹžkĂ˝ch pĹ&#x2122;Ă­padech nĂ­Ĺže uvedenĂ˝ch onemocnÄ&#x203A;nĂ­, u pacientĹŻ, kteĹ&#x2122;Ă­ nesnĂĄĹĄejĂ­ steroidy nebo kteĹ&#x2122;Ă­ jsou zĂĄvislĂ­ na steroidech a jejichĹž reakce na lĂŠÄ?bu je neadekvĂĄtnĂ­ i pĹ&#x2122;es lĂŠÄ?bu vysokĂ˝mi dĂĄvkami steroidĹŻ: tÄ&#x203A;ĹžkĂĄ aktivnĂ­ revmatoidnĂ­ artritida, kterou nelze zvlĂĄdat mĂŠnÄ&#x203A; toxickĂ˝mi lĂĄtkami; Crohnova choroba nebo ulcerĂłznĂ­ kolitida; systĂŠmovĂ˝ lupus erythematodes; dermatomyozitida a polymyozitida; autoimunitnĂ­ chronickĂĄ aktivnĂ­ hepatitida; polyarteritis nodosa; autoimunitnĂ­ hemolytickĂĄ anĂŠmie; chronickĂĄ refrakternĂ­ idiopatickĂĄ trombocytopenickĂĄ purpura.

DĂĄvkovĂĄnĂ­ a zpĹŻsob podĂĄnĂ­: Transplantace: Podle zvolenĂŠho imunosupresivnĂ­ho reĹžimu je moĹžnĂŠ v prvnĂ­ den lĂŠÄ?by podat maximĂĄlnĂ­ dĂĄvku 5 mg/kg tÄ&#x203A;lesnĂŠ hmotnosti a den. UdrĹžovacĂ­ dĂĄvka se mĹŻĹže pohybovat v rozsahu 1â&#x20AC;&#x201C;4 mg/kg tÄ&#x203A;lesnĂŠ hmotnosti dennÄ&#x203A;. OstatnĂ­ stavy: ObvyklĂĄ poÄ?ĂĄteÄ?nĂ­ dĂĄvka je 1 â&#x20AC;&#x201C;3 mg/kg tÄ&#x203A;lesnĂŠ hmotnosti/den. Tuto dĂĄvku je nutnĂŠ upravit podle klinickĂŠ odpovÄ&#x203A;di. PerorĂĄlnĂ­ podĂĄnĂ­. Kontraindikace: hypersensitivita na azathioprin, 6-merkaptopurin nebo na kteroukoli pomocnou lĂĄtku; tÄ&#x203A;ĹžkĂŠ infekce; vĂĄĹžnÄ&#x203A; poĹĄkozenĂĄ funkce jater nebo kostnĂ­ dĹ&#x2122;enÄ&#x203A;, pankreatitida; kaĹždĂĄ ĹživĂĄ vakcĂ­na, zejmĂŠna vakcĂ­na BCG, vakcĂ­na proti neĹĄtovicĂ­m a proti ĹžlutĂŠ zimnici; tÄ&#x203A;hotenstvĂ­, pokud pĹ&#x2122;Ă­nosy nepĹ&#x2122;evåŞí rizika; kojenĂ­. ZvlĂĄĹĄtnĂ­ upozornÄ&#x203A;nĂ­: PouŞívĂĄnĂ­ azathioprinu mĹŻĹže bĂ˝t nebezpeÄ?nĂŠ; pĹ&#x2122;Ă­pravek tedy nesmĂ­ bĂ˝t pĹ&#x2122;edepsĂĄn, jestliĹže u pacienta nemohou bĂ˝t dostateÄ?nÄ&#x203A; sledovĂĄny toxickĂŠ ĂşÄ?inky po celou dobu lĂŠÄ?by. Pacienti se vzĂĄcnĂ˝mi dÄ&#x203A;diÄ?nĂ˝mi problĂŠmy s intolerancĂ­ galaktĂłzy, s vrozenĂ˝m nedostatkem laktĂĄzy nebo s poruchou vstĹ&#x2122;ebĂĄvĂĄnĂ­ glukĂłzy-galaktĂłzy by nemÄ&#x203A;li tento lĂŠÄ?ivĂ˝ pĹ&#x2122;Ă­pravek uŞívat. Interakce: KdyĹž je souÄ?asnÄ&#x203A; s azathioprinem podĂĄvĂĄn allopurinol, oxipurinol nebo thiopurinol, dĂĄvku azathioprinu je nutnĂŠ snĂ­Ĺžit na Ä?tvrtinu pĹŻvodnĂ­ dĂĄvky.

Pacienti musĂ­ bĂ˝t upozornÄ&#x203A;ni, aby pĹ&#x2122;ed chirurgickĂ˝m zĂĄkrokem informovali anesteziologa o lĂŠÄ?bÄ&#x203A; azathioprinem. Byly pozorovĂĄny interakce mezi azathioprinem a inďŹ&#x201A;iximabem pĹ&#x2122;i lĂŠÄ?bÄ&#x203A; Crohnovy choroby. Byla hlĂĄĹĄena inhibice antikoagulaÄ?nĂ­ho ĂşÄ?inku warfarinu a fenprokumonu pĹ&#x2122;i jejich souÄ?asnĂŠm podĂĄvĂĄnĂ­ s azathioprinem. SouÄ?asnĂĄ lĂŠÄ?ba azathioprinem a inhibitory ACE, trimethoprimem/sulfamethoxazolem, cimetidinem nebo indomethacinem zvyĹĄuje riziko myelosuprese. TÄ&#x203A;hotenstvĂ­ a kojenĂ­: Azathioprin se nesmĂ­ uŞívat bÄ&#x203A;hem tÄ&#x203A;hotenstvĂ­, aniĹž by se peÄ?livÄ&#x203A; nevyhodnotil pomÄ&#x203A;r rizika a pĹ&#x2122;Ă­nosu. UŞívĂĄnĂ­ azathioprinu je pĹ&#x2122;i kojenĂ­ kontraindikovĂĄno. DrĹžitel registraÄ?nĂ­ho rozhodnutĂ­: PharmaSwiss Ä&#x152;eskĂĄ republika s.r.o., Praha, Ä&#x152;eskĂĄ republika RegistraÄ?nĂ­ Ä?Ă­slo: 59/500-501/15-C. BalenĂ­ dostupnĂĄ na trhu: 100 potahovanĂ˝ch tablet. Datum revize textu: 7.10.2015. PĹ&#x2122;ed pĹ&#x2122;edepsĂĄnĂ­m se seznamte s ĂşplnĂ˝m souhrnem ĂşdajĹŻ o pĹ&#x2122;Ă­pravku. VĂ˝dej pouze na lĂŠkaĹ&#x2122;skĂ˝ pĹ&#x2122;edpis. Ă&#x161;plnou informaci o pĹ&#x2122;Ă­pravku zĂ­skĂĄte na adrese: PharmaSwiss Ä&#x152;R, s.r.o., Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7. URÄ&#x152;ENO PRO ODBORNOU VEĹ&#x2DC;EJNOST. PharmaSwiss Ä&#x152;eskĂĄ republika s.r.o., Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7 1) LukĂĄĹĄ K.: Memorandum k udrĹžovacĂ­ lĂŠÄ?bÄ&#x203A;. KongresovĂ˝ list 4. ZdravotnickĂŠ noviny 2011: 47-48 2) Colombel J. F. et al.: InďŹ&#x201A;iximab, Azathioprine, or Combination Therapy for Crohnâ&#x20AC;&#x2DC;s Disease. N Engl J Med 2010; 362: 1383â&#x20AC;&#x201C;1395.)

MOV, IMA-CZ1602-918

PEG + ASC

ZkrĂĄcenĂŠ informace o pĹ&#x2122;Ă­pravku NĂĄzev: Moviprep, prĂĄĹĄek pro perorĂĄlnĂ­ roztok. SloĹženĂ­: SĂĄÄ?ek A: Macrogolum 3350: 100 g, dĂĄle obsahuje natrii sulfas, natrii chloridum, kalii chloridum; sĂĄÄ?ek B: acidum ascorbicum, natrii ascorbas.

Indikace: U dospÄ&#x203A;lĂ˝ch k vyprĂĄzdnÄ&#x203A;nĂ­ stĹ&#x2122;ev pĹ&#x2122;i pĹ&#x2122;Ă­pravÄ&#x203A; pacienta pĹ&#x2122;ed klinickou procedurou, kterĂĄ vyĹžaduje vyprĂĄzdnÄ&#x203A;nĂ­ stĹ&#x2122;eva, napĹ&#x2122;. endoskopickĂŠ nebo radiologickĂŠ vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­. DĂĄvkovĂĄnĂ­ a zpĹŻsob podĂĄnĂ­: Postup oĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ vyĹžaduje dva litry roztoku. Velmi dĹŻleĹžitĂ˝m doporuÄ?enĂ­m je podat bÄ&#x203A;hem oĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ navĂ­c jeĹĄtÄ&#x203A; 1 litr tekutiny (vodu, dĹžus, vĂ˝varâ&#x20AC;Ś). BuÄ? se podĂĄ jeden litr pĹ&#x2122;Ă­pravku MOVIPREP veÄ?er pĹ&#x2122;ed vĂ˝konem a potĂŠ jeden litr pĹ&#x2122;Ă­pravku MOVIPREP brzy rĂĄno v den klinickĂŠho zĂĄkroku, nebo se obÄ&#x203A; dĂĄvky (2 litry) podajĂ­ jeĹĄtÄ&#x203A; týŞ veÄ?er pĹ&#x2122;ed klinickĂ˝m zĂĄkrokem nebo se obÄ&#x203A; dĂĄvky (2 litry) podajĂ­ v den zĂĄkroku. PerorĂĄlnĂ­ podĂĄnĂ­. Kontraindikace: Hypersenzitivita na lĂŠÄ?ivou lĂĄtku nebo na kteroukoli pomocnou lĂĄtku; gastrointestinĂĄlnĂ­ obstrukce nebo perforace; poruchy vyprazdĹ&#x2C6;ovĂĄnĂ­ Ĺžaludku (napĹ&#x2122;. gastroparĂŠza), u pacientĹŻ s ileem; u pacientĹŻ s fenylketonuriĂ­ ; u pacientĹŻ s deďŹ citem glukĂłzo-6-fosfĂĄt-dehydrogenĂĄzy; u pacientĹŻ trpĂ­cĂ­ch toxickĂ˝m megakolonem. NepouŞívejte u pacientĹŻ v bezvÄ&#x203A;domĂ­. ZvlĂĄĹĄtnĂ­ upozornÄ&#x203A;nĂ­: PodĂĄvat s opatrnostĂ­ u pacientĹŻ ve ĹĄpatnĂŠm celkovĂŠm zdravotnĂ­m stavu nebo u pacientĹŻ s vĂĄĹžnĂ˝m klinickĂ˝m poĹĄkozenĂ­m (pĹ&#x2122;. snĂ­ĹženĂ˝ dĂĄvicĂ­ reďŹ&#x201A;ex, zhorĹĄenĂ˝ stav vÄ&#x203A;domĂ­, tÄ&#x203A;ĹžkĂĄ renĂĄlnĂ­ insuďŹ cience, srdeÄ?nĂ­ selhĂĄvĂĄnĂ­, riziko arytmie, dehydratace, zĂĄvaĹžnĂĄ akutnĂ­ zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂĄ onemocnÄ&#x203A;nĂ­). JestliĹže se u pacienta objevujĂ­ pĹ&#x2122;Ă­znaky indikujĂ­cĂ­ elektrolytovou nerovnovĂĄhu, je tĹ&#x2122;eba zkontrolovat hladiny elektrolytĹŻ v plazmÄ&#x203A; a jakoukoliv abnormalitu vhodnÄ&#x203A; lĂŠÄ?it. JestliĹže pacienti pociĹĽujĂ­ pĹ&#x2122;Ă­znaky jako silnĂŠ nadĂ˝mĂĄnĂ­, bĹ&#x2122;iĹĄnĂ­ distenze, bolesti bĹ&#x2122;icha nebo jakĂĄkoliv jinĂĄ reakce, kterĂĄ ztÄ&#x203A;Ĺžuje pokraÄ?ovĂĄnĂ­ procesu pĹ&#x2122;Ă­pravy, mohou zpomalit nebo doÄ?asnÄ&#x203A; pĹ&#x2122;eruĹĄit pitĂ­ pĹ&#x2122;Ă­pravku MOVIPREP a majĂ­ se poradit se svĂ˝m lĂŠkaĹ&#x2122;em. Interakce: PrĹŻjem zpĹŻsobenĂ˝ podĂĄnĂ­m pĹ&#x2122;Ă­pravku pravdÄ&#x203A;podobnÄ&#x203A; zpĹŻsobĂ­ vĂ˝znamnou poruchu vstĹ&#x2122;ebĂĄvĂĄnĂ­ souÄ?asnÄ&#x203A; podanĂ˝ch lĂŠkĹŻ. Proto by se perorĂĄlnĂ­ lĂŠky mÄ&#x203A;ly podat nejpozdÄ&#x203A;ji do 1 hodiny pĹ&#x2122;ed aplikacĂ­ pĹ&#x2122;Ă­pravku. NeŞådoucĂ­ ĂşÄ?inky: Poruchy spĂĄnku, zĂĄvratÄ&#x203A;, bolesti hlavy, bolesti bĹ&#x2122;icha, zvracenĂ­, dyspepsie, ztuhlost, ŞízeĹ&#x2C6;, hlad. PodmĂ­nky uchovĂĄvĂĄnĂ­: pĹ&#x2122;i teplotÄ&#x203A; do 25°C; rekonstituovanĂ˝ roztok uchovĂĄvejte pĹ&#x2122;i teplotÄ&#x203A; do 25°C. Roztok mĹŻĹže bĂ˝t uchovĂĄvĂĄn v chladniÄ?ce. Roztok uchovĂĄvejte zakryty DrĹžitel registraÄ?nĂ­ho rozhodnutĂ­: Norgine Ltd., HareďŹ eld, VelkĂĄ BritĂĄnie. RegistraÄ?nĂ­ Ä?Ă­slo: 61/966/10-C. BalenĂ­: jedno balenĂ­ obsahuje dĂĄvku pro jedno oĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ ve dvou prĹŻhlednĂ˝ch sĂĄÄ?cĂ­ch. Datum revize textu: 30.6.2015. PĹ&#x2122;ed pĹ&#x2122;edepsĂĄnĂ­m se seznamte s ĂşplnĂ˝m souhrnem ĂşdajĹŻ o pĹ&#x2122;Ă­pravku. PĹ&#x2122;Ă­pravek je vĂĄzĂĄn na lĂŠkaĹ&#x2122;skĂ˝ pĹ&#x2122;edpis a nenĂ­ hrazen z prostĹ&#x2122;edkĹŻ veĹ&#x2122;ejnĂŠho zdravotnĂ­ho pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­. Ă&#x161;plnou informaci o pĹ&#x2122;Ă­pravku zĂ­skĂĄte na adrese: PharmaSwiss Ä&#x152;R, s.r.o., Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7. URÄ&#x152;ENO PRO ODBORNOU VEĹ&#x2DC;EJNOST.

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ KomentĂĄ brucha

VĂ˝b r z mezinĂĄrodnĂ­ch asopis The selection from international journals Water-aided colonoscopy in in ammatory bowel disease patients â&#x20AC;&#x201C; a randomised, single-centre trial Falt P, Ĺ majstrla V, FojtĂ­k P et al J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ecco-jcc/jjv .

Mezi alternativnĂ­ koloskopickĂŠ techniky se adĂ­ i metody vyuŞívajĂ­cĂ­ instilaci vody mĂ­sto insu ace vzduchu nebo CO za Ăş elem dosaĹženĂ­ distenze st eva b hem fĂĄze zavĂĄd nĂ­ koloskopu, zejmĂŠna techniky vodnĂ­ imerze a vodnĂ­ vĂ˝m ny. V minulosti byl jiĹž studovĂĄn p Ă­nos t chto metod z hlediska snĂ­ĹženĂ­ dyskomfortu a bolestivosti pro pacienta, doposud ale nebyla v novĂĄna pozornost uĹžitĂ­ t chto metod v p Ă­padech pacient s idiopatickĂ˝mi st evnĂ­mi zĂĄn ty, kte Ă­ p edstavujĂ­ speci ckou skupinu osob z hlediska demogra ckĂŠho, etnosti vyĹĄet enĂ­ i strukturĂĄlnĂ­ch zm n ve st ev . P emysl Falt z Centra pĂŠ e o zaŞívacĂ­ trakt vĂ­tkovickĂŠ nemocnice se s kolegy zam il na hodnocenĂ­ techniky vodnĂ­ imerze z hlediska dyskomfortu a Ăşsp ĹĄnosti v porovnĂĄnĂ­ s metodou zavĂĄd nĂ­ koloskopu za insu ace vzduchu prĂĄv u tĂŠto skupiny pacient . Celkem pacient spl ujĂ­cĂ­ch inkluznĂ­ kritĂŠria a ochotnĂ˝ch podstoupit kompletnĂ­ koloskopii s analgosedacĂ­ pouze na vyŞådĂĄnĂ­ bylo randomizovĂĄno do dvou skupin. Pacient m ve vodnĂ­ skupin byla p i zavĂĄd nĂ­ koloskopu do st eva instilovĂĄna pouze voda o teplot â&#x20AC;&#x201C; °C v mnoĹžstvĂ­ nutnĂŠm pro postup p Ă­stroje, p i vysouvĂĄnĂ­ bylo st evo pln roztaĹženo pomocĂ­ vzduchu. DruhĂĄ skupina podstoupila insu aci vzduchem p i zasouvĂĄnĂ­ i vysouvĂĄnĂ­ p Ă­stroje. Pacienti nev d li, jakĂĄ metoda je u nich pouŞívĂĄna a kaĹždĂŠ â&#x20AC;&#x201C; min byli sestrou dotazovĂĄnĂ­ na bolest na ĹĄkĂĄle â&#x20AC;&#x201C; . Za Ăşsp ch bylo povaĹžovĂĄno dosaĹženĂ­ cĂŠka za nepodĂĄnĂ­ analgosedace, kterĂĄ byla nabĂ­zena p i ohlĂĄĹĄenĂŠ bolesti stupn a vĂ­ce a zĂĄrove celkovĂ˝ nahlĂĄĹĄenĂ˝ dyskomfort po dosaĹženĂ­ cĂŠka nejvýťe . Takto de novanĂĄ Ăşsp ĹĄnost byla vĂ˝razn vyĹĄĹĄĂ­ u vodnĂ­ skupiny, a to , %, oproti kontrolnĂ­ skupin ( , %). Za rozdĂ­lem v Ăşsp ĹĄnosti stojĂ­ zejmĂŠna v tĹĄĂ­ reportovanĂ˝ dyskomfort kontrolnĂ­ skupiny (> u jednoho pacienta ve vodnĂ­ v tvi vs. u kontrol, pr m rn , Âą , vs. , Âą , ), jelikoĹž proporce pacient , kte Ă­ si vyŞådali analgosedaci, byla mezi skupinami srovnatelnĂĄ ( ve vodnĂ­ v tvi vs. u kontrol). VĂ˝znamn niŞťí bolestivost byla u vodnĂ­ skupiny zaznamenĂĄna i p i vytahovĂĄnĂ­ p Ă­stroje. Naopak as zavĂĄd nĂ­ koloskopu i celkovĂĄ doba vyĹĄet enĂ­ byly u obou skupin srovnatelnĂŠ, stejn jako proporce intubacĂ­ terminĂĄlnĂ­ho ilea, zavedenĂĄ dĂŠlka koloskopu, pot eba polohovĂĄnĂ­ nebo kompresĂ­ b icha a subjektivnĂ­ nĂĄro nost pro endoskopistu. Podle autor jsou vodnĂ­ koloskopickĂŠ techniky bezpe nou a mĂŠn bolestivou alternativou klasickĂŠ insu aci, kterĂŠ zĂĄrove oproti uĹžitĂ­ sedativ poskytujĂ­ vĂ˝hodu eliminace rizik spojenĂ˝ch s medikacĂ­, niŞťí doby zotavenĂ­, absence reĹžimovĂ˝ch omezenĂ­ po vĂ˝konu a pot eby doprovodu a niŞťích nĂĄklad na proceduru.

Discontinuation of anti-tumor necrosis factor therapy in in ammatory bowel disease patients: a prospective observation Bortlik M, Duricova D, Machkova N et al Scand J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /

. . .

Biologickå lÊ ba (BL) idiopatických st evních zån t (IBD) je tÊm dv dekådy sou åstí naťeho terapeutickÊho armamentaria, p esto existuje ståle ada nevyjasn ných otåzek týkajících se jejího pouŞívåní v klinickÊ praxi. Jednou z nich je problematika ukon ení lÊ by anti-TNF protilåtkami u pacient dlouhodob pro tujících z tÊto terapie. V posledních letech bylo publikovåno n kolik studií zabývajících se otåzkami bezpe nÊho ukon ení BL, rizika relapsu IBD a takÊ moŞností efektivní terapie v p ípad rekurence nemoci po ukon ení tÊto lÊ by. Na tyto otåzky se pokusili odpov d t i auto i eskÊ studie z IBD centra ISCARE v Praze, kte í sledovali skupinu pacient ( s Crohnovou chorobou (CD), s ulcerózní kolitidou (UC)), u nichŞ byla ukon ena lÊ ba in iximabem nebo adalimumabem ve fåzi klinickÊ a endoskopickÊ remise. Cílem pråce bylo zjistit, jak velkå åst pacient dosp je ve sledovanÊm období (mediån sledovåní byl m síc ) k relapsu onemocn ní, a jakÊ jsou rizikovÊ faktory tohoto relapsu. Ve shod s v tťinou podobných studií auto i ukåzali, Şe b hem dvou let po ukon ení terapie anti-TNF protilåtkami relabuje p ibliŞn polovina pacient , a Şe nejefektivn jťí lÊ bou relapsu je obnovení d íve ukon enÊ BL. Nejmenťímu riziku relapsu byli ve sledovanÊ skupin vystaveni nemocní s izolovanou kolickou formou CD. Zajímavým zjiťt ním byla skute nost, Şe ani dosaŞení tzv. hlubokÊ remise (nep ítomnost klinických, endoskopických i laboratorních znåmek aktivity st evního zån tu) neznamenalo statisticky významnÊ zvýťení ťance na udrŞení remise po ukon-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 87â&#x20AC;&#x201C;90

Hereditårny Výb r z mezinårodních angioedÊm asopis ako prí ina bolestí brucha

ení BL. Pråce p inesla dalťí potvrzení v sou asnosti p evlådajícího nåzoru: efektivní a pacientem dob e tolerovanå lÊ ba anti-TNF protilåtkami by m la být podåvåna dlouhodob a spolehlivÊ prediktory bezpe nÊho ukon ení terapie nejsou v sou asnÊ dob znåmy.

Trough concentrations of in iximab guide dosing for patients with in ammatory bowel disease Vande Casteele N, Ferrante M, Van Assche G et al Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.gastro. . . .

JiŞ adu let je znåmo, Şe efekt biologickÊ terapie IBD je, mimo jinÊ, zåvislý na hladinåch lÊ iv v krvi pacient . P ítomnost tzv. terapeutických hladin IFX prokazateln zvyťuje ťance na dosaŞení klinickÊho efektu i zhojení slizni ních zm n ve st ev .

Dosud vťak nebyla uspokojiv zodpov zena otåzka, zda úprava dåvkovåní IFX sm ující k dosaŞení tÊto hladiny p inåťí nemocným prokazatelný bene t ve srovnåní s b Şn pouŞívanou praxí, kdy je dåvkovåní (zejmÊna tzv. intenzi kace lÊ by spo ívající ve zkråcení intervalu mezi infuzemi nebo navýťení dåvky IFX) modi kovåno pouze v zåvislosti na klinickÊm stavu pacienta. Auto i prospektivní studie TAXIT (Trough Concentration Adapted In iximab Treatment) z belgickÊ Lovan sledovali

pacient s IBD lĂŠ enĂ˝ch IFX, u nichĹž se nejprve pokusili Ăşpravou dĂĄvky dosĂĄhnout stanovenĂŠ hladiny lĂŠ iva ( â&#x20AC;&#x201C; g/ml) a potĂŠ nemocnĂŠ nĂĄhodn rozd lili na ty, kte Ă­ byli lĂŠ eni podle hladiny lĂŠku a ty, u nichĹž byla terapie vedena tradi n , tedy podle klinickĂŠho stavu. Po jednom roce nebyl sice mezi sledovanĂ˝mi skupinami rozdĂ­l v udrĹženĂ­ remise ( vs. %), klinicky vedenĂ­ pacienti vĹĄak zaznamenali vyĹĄĹĄĂ­ podĂ­l relaps vyĹžadujĂ­cĂ­ch tzv. rescue terapii ( %) oproti nemocnĂ˝m lĂŠ enĂ˝m podle hladin lĂŠku ( %). DĂ­ky tomu, Ĺže u ĂĄsti pacient bylo moĹžno dĂĄvku IFX redukovat (jejich vstupnĂ­ hladina p evyĹĄovala g/ml), byla terapie zaloĹženĂĄ na m enĂ­ hladiny lĂŠku o % levn jĹĄĂ­ ve srovnĂĄnĂ­ s lĂŠ bou p ed snĂ­ĹženĂ­m dĂĄvky. Je z ejmĂŠ, Ĺže strategie lĂŠ by zaloĹženĂĄ na farmakokinetickĂ˝ch parametrech je potenciĂĄln perspektivnĂ­, nicmĂŠn k de nitivnĂ­mu potvrzenĂ­ jejĂ­ho p Ă­nosu je t eba dalĹĄĂ­ho klinickĂŠho vĂ˝zkumu.

Association between statin use after diagnosis of esophageal cancer and survival: a population-based cohort study Alexandre L, Clark AB, Bhutta HY et al Gastroenterology . [In press]. doi: . /j.gastro. . . .

Statiny (inhibitory -hydroxy- -methylglutaryl koenzym A reduktĂĄzy) jsou b Ĺžn uŞívĂĄny v prevenci kardiovaskulĂĄrnĂ­ch onemocn nĂ­. ExperimentĂĄlnĂ­ studie prokĂĄzaly, Ĺže statiny takĂŠ podporujĂ­ apoptĂłzu a inhibujĂ­ prolifera nĂ­ aktivitu nĂĄdorovĂ˝ch bun k u karcinomu jĂ­cnu. Leo Alexandre z anglickĂŠ University of East Anglia v Norwich se spolupracovnĂ­ky zkoumali efekt statin na mortalitu u pacient s diagnostikovanĂ˝m karcinomem jĂ­cnu. Do studie bylo zahrnuto pacient z VelkĂŠ BritĂĄnie, kterĂ˝m byl diagnostikovĂĄn karcinom jĂ­cnu v obdobĂ­ od ledna do listopadu . Pacienti byli sledovĂĄni do roku . K identi kaci pot ebnĂ˝ch dat slouĹžily t i databĂĄze: . NĂĄrodnĂ­ databĂĄze primĂĄrnĂ­ pĂŠ e, . NĂĄrodnĂ­ onkologickĂ˝ registr a . NĂĄrodnĂ­ statistickĂĄ databĂĄze VelkĂŠ BritĂĄnie. Na zĂĄklad tĂŠto studie bylo zjiĹĄt no, Ĺže uŞívĂĄnĂ­ statin v dĂĄvce â&#x20AC;&#x201C; mg denn po stanovenĂ­ diagnĂłzy adenokarcinomu jĂ­cnu je spojeno s poklesem mortality o % (HR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ).

Tento efekt nebyl pozorovĂĄn u spinocelulĂĄrnĂ­ho karcinomu.

Rates and predictors of progression to esophageal carcinoma in a large populationbased Barrettâ&#x20AC;&#x2122;s esophagus cohort Krishnamoorthi R, Borah B, Heien H et al Gastrointestinal Endoscopy . [In press]. doi: . /j.gie. . . .

Barret v jícen (BJ) p edstavuje rizikový faktor adenokarcinomu jícnu. V sou asnosti se endoskopickå dispenzarizace BJ ídí p ítomností dysplazie a dÊlky segmentu BJ. Absolutní riziko progrese BJ bez dysplazie do karcinomu jícnu je menťí, neŞ se d íve odhadovalo, a p edstavuje p ibliŞn , % p ípad ro n . Krishnamoorthi z Mayo Clinic v Rochestru v Minnesot spolu se spolupracovníky hodnotili progresi BJ do adenokarcinomu a prediktivní faktory progrese BJ do karcinomu. Do analýzy bylo zahrnuto celkem jedinc s BJ v období od kv tna do dubna . VeťkerÊ informace o pacientech byly získåny z Nårodní databåze primårní pÊ e VelkÊ Britånie (General Practice Research Database). Jednå se o nejv tťí soubor pacient s BJ, u kterých byly hodnoceny klinickÊ faktory a medikace v predikci progrese BJ do karcinomu. Mezi sledovanÊ prediktivní faktory pat ily v k, pohlaví, kou ení, p ítomnost hiåtovÊ hernie, nadvåha nebo obezita (BMI nad ), p ítomnost

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 87â&#x20AC;&#x201C;90

Hereditårny angioedÊm Výb r zako mezinårodních prí ina bolestí asopis brucha

diabetes mellitus . typu a medikace (NSAID, metformin, statiny, inhibitory protonovÊ pumpy). Dalťí potenciålní prediktivní faktory, jakými jsou dÊlka segmentu BJ a p ítomnost dysplazie, nebyly hodnoceny z d vodu absence informací v Nårodní databåzi VelkÊ Britånie. Pr m rný follow-up (SD) jedinc s BJ p edstavoval , ( , ) let. Z celkovÊho po tu jedinc s BJ vyvinulo ( , %) jedinc adenokarcinom jícnu b hem sledovacího období. Celkovå incidence adenokarcinomu jícnu v tÊto skupin inila , / jedinc ro n . Multivariantní analýzou auto i zjistili, Şe nezåvislÊ prediktivní faktory progrese BJ do karcinomu p edstavovaly vyťťí v k (HR , ), muŞskÊ pohlaví (HR , ) a nadvåha (BMI nad ; HR , ).

Se stoupajĂ­cĂ­ hodnotou BMI bylo riziko progrese vyĹĄĹĄĂ­. Z medikace byly pouze statiny (HR , ; p = , ) a inhibitory protonovĂŠ pumpy â&#x20AC;&#x201C; IPP (HR , ; p < , ) spojeny s protektivnĂ­m Ăş inkem v progresi BJ do karcinomu. Tyto vĂ˝sledky mohou pomoci k identi kaci vysoko rizikovĂ˝ch jedinc s BJ. Auto i zmi ujĂ­ nap . pouŞívanĂ­ chemoprevence (IPP, statiny) u jedinc s vyĹĄĹĄĂ­m BMI.

Risk of stricture after endoscopic submucosal dissection for large rectal neoplasms Ohara Y, Toyonaga T, Tanaka S et al Endoscopy ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: .

/s- - .

Vývoj endoskopickÊ submukózní disekce (ESD) umoŞnil provedení resekce rozsåhlých lÊzí (v celÊm obvodu) v rektu. Tento výkon vťak m Şe být komplikovån stenózou jizvy. Cílem tÊto studie bylo analyzovat frekvence a rizikovÊ faktory stenózy po extenzivní ESD, kterÊ byly målo popsåny v literatu e.

JaponskĂ˝ tĂ˝m okolo Ohary a Toyonagy provedl retrospektivn analĂ˝zu u pacient , u kterĂ˝ch byla provedena ESD lĂŠzĂ­ zaujĂ­majĂ­cĂ­ch vĂ­ce neĹž % obvodu v rektu v obdobĂ­ duben aĹž kv ten v Kobe. JedenĂĄct pacient podstoupilo R resekci (p Ă­tomnost hlubokĂŠ lymfo a/nebo angioinvaze) a osm z nich bylo operovĂĄno. Koloskopicky, k evaluaci vzniku stenĂłzy, bylo sledovĂĄno pacient . Byly analyzovĂĄny frekvence a rizikovĂŠ faktory stenĂłzy po extenzivnĂ­ ESD. TĂŠm % pacient m lo stenĂłzu po ESD. Riziko stenĂłzy vĂ˝znamn souvisĂ­ s rozsahem obvodu resekovanĂŠ lĂŠze. Ve skute nosti je stupe stenĂłzy , %, kdyĹž plocha resekovanĂŠ lĂŠze dosahuje % obvodu (n = ); , %, kdyĹž plocha resekovanĂŠ lĂŠze je v tĹĄĂ­ neĹž % obvodu a menĹĄĂ­ neĹž % obvodu (n = ), a % p i dosaĹženĂ­ plochy mĂŠn neĹž % obvodu (n = ). Doba trvĂĄnĂ­ ESD byla pr m rn min. Velikosti lĂŠzĂ­ byly p ibliĹžn Ă&#x2014; cm na výťku. ExtenzivnĂ­ ESD byla komplikovĂĄna perforacĂ­ ve dvou p Ă­padech a krĂĄcenĂ­m v jednom p Ă­pad . Tyto t i komplikace byly eĹĄeny endoskopicky. StenĂłzy se objevily v pr m ru , m sĂ­ce po ESD. StenĂłza byla symptomatickĂĄ jen v jednom p Ă­pad . Pacienti se stenĂłzou byli lĂŠ eni endoskopicky dilatacĂ­ (CRE balonem nebo buĹžiemi) v pr m ru t ikrĂĄt. Po et pot ebnĂ˝ch dilatacĂ­ byl vĂ˝znamn vyĹĄĹĄĂ­ u pacient po ESD zaujĂ­majĂ­cĂ­ % obvodu neĹž u pacient po parciĂĄlnĂ­ ESD zaujĂ­majĂ­cĂ­ plochu mezi % a < % ( vs. ). Tato studie ukazuje, Ĺže ESD v rektu je komplikovĂĄna stenĂłzou jen v p Ă­pad , kdy resek nĂ­ plocha p esahuje vĂ­ce neĹž % obvodu. Dojde-li ke stenĂłze, tato je mĂĄlokdy symptomatickĂĄ a snadno eĹĄitelnĂĄ endoskopicky (dilatacĂ­). Pravd podobn tedy musĂ­me mĂ­t menĹĄĂ­ strach ze stenĂłzy po ESD v rektu neĹž po ESD v jĂ­cnu a Ĺžaludku (kardie a pyloru), kde je kritickĂĄ resek nĂ­ plocha zaujĂ­majĂ­cĂ­ % obvodu. Prevence stenĂłzy po extenzivnĂ­ ESD v rektu nejsou v tomto lĂĄnku zmĂ­n ny, ale nezdajĂ­ se nutnĂŠ. NicmĂŠn sledovĂĄnĂ­ pacient po ESD by nem lo bĂ˝t opomĂ­jeno, aby se v as odhalila moĹžnĂĄ komplikace â&#x20AC;&#x201C; stenĂłza, kterou lze eĹĄit v as b ĹžnĂ˝mi endoskopickĂ˝mi metodami.

A prospective study of duodenal bulb biopsy in newly diagnosed and established adult celiac disease Evans KE, Aziz I, Cross SS et al Am J Gastroenterol . ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ajg. . .

NedåvnÊ zpråvy nazna ují, Şe biopsie z bulbu duodena m Şe být jedinÊ místo k prokåzåní atrofie klk u celiakie. NicmÊn je zde nedostatek dat u nov diagnostikovaných dosp lých pacient s celiakií a Şådnå data z t chto pacient s jiŞ prokåzanou celiakií. Cílem tÊto studie bylo porovnat histologickÊ nålezy v bulbu duodena a distålního dvanåctníku dosp lých pacient s celiakií (nov diagnostikovaných nebo jiŞ lÊ ených) proti kontrolåm. Biopsie byly posuzovåny podle Marshovy klasi kace. Celkem bylo vyťet eno pacient ( Şen a muŞ ) s pr m rným v kem let a tato skupina byla analyzovåna. Z celkovÊho po tu bylo vyťet ených s nov diagnostikovanou celiakií, s jiŞ zavedenou lÊ bou celiakie a vyťet ených kontrol. Nålez vilózní atrofie v bioptickÊm vzorku z bulbu duodena ve skupin nov diagnostikovanÊ celiakie v % a ve skupin jiŞ vedenÊ celiakie ve % vs. kontrolní skupina. Celkov p i srovnåní histologických nålez z bulbu duodena oproti distålnímu dvanåctníku byla diagnostikovåna atrofie v pom ru / u pacient se zvedenou lÊ bou a v pom ru / u nov diagnostikovaných pacient s celiakií. TakÊ byl jasný rozdíl v zåvaŞnosti postiŞení sliznice s kontrolní skupinou v pom ru / . U vťech pacient v pom ru bulbus-distålní duodenum bylo nalezeno t Şťí histologickÊ postiŞení u znå-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 87â&#x20AC;&#x201C;90

Hereditårny Výb r z mezinårodních angioedÊm asopis ako prí ina bolestí brucha

mých celiakií v pom ru / a v pom ru / u nov diagnostikovaných celiakií. Zåv rem lze íci, Şe vilózní atrofie se m Şe nachåzet takÊ v oblasti bulbu duodena. Tato studie nazna uje, Şe pro optimålní posouzení u pacient , u nichŞ je podez ení na celiakii (s pozitivní sÊrologií), a i u t ch s jiŞ vedenou celiakií je vhodnÊ provåd t bioptický odb r jak z apexu bulbu duodena, tak z distålního duodena.

ERCP for biliary stones in the elderly: should we stop ducking the cholecystectomy?

Strand DS Endosc Int Open ; ( ): E â&#x20AC;&#x201C;E . doi: .

/s- - .

Jak endoskopickĂĄ retrogrĂĄdnĂ­ cholangiopankreatografie (ERCP), tak pouĹžitĂ­ mechanickĂŠ litotrypse v eĹĄenĂ­ choledocholitiĂĄzy s provedenĂ­m s nkterotomie se s nkterickou balonkovou dilatacĂ­ nebo bez nĂ­ je standardnĂ­ metodou v jejĂ­m eĹĄenĂ­. Naproti tomu je spojeno s riziky komplikacĂ­, kterĂŠ tvo Ă­ kolem %. Vzhledem k tomu, Ĺže se prodluĹžuje st ednĂ­ dĂŠlka Ĺživota a nar stĂĄ po et pacient ve v ku p es let, musĂ­me po Ă­tat s nĂĄr stem po tu vĂ˝kon u t chto pacient . Na pracoviĹĄti autor provedli pr zkum v pr b hu poslednĂ­ch m sĂ­c a zjistili, Ĺže z celkovĂŠho po tu p Ă­pad bylo vĂ­ce neĹž % pacient ve v ku nad let a tĂŠm % vĂ˝kon bylo provedeno v kovĂŠ skupin â&#x20AC;&#x201C; let. Studie zkoumĂĄ krĂĄtkodobĂŠ i dlouhodobĂŠ vĂ˝sledky u t chto pacient , kte Ă­ podstoupili ERCP pro choledocholitiĂĄzu v letech â&#x20AC;&#x201C; . Pacienti byli rozd leni do dvou skupin, a to mladĹĄĂ­ ( pacient < let) a starĹĄĂ­ ( pacient let). D Ă­ve se tvrdilo, Ĺže rizika ERCP u starĹĄĂ­ch dosp lĂ˝ch jsou obecn p ijatelnĂĄ, a tak nar stĂĄ mnoĹžstvĂ­ Ăşdaj o rozdĂ­lech v tĂŠto v kovĂŠ skupin . PoslednĂ­ Ăşdaje ukazujĂ­, Ĺže pacienti ve v ku nad let majĂ­ o % niŞťí riziko akutnĂ­ post-ERCP pankreatitidy vs. mladĹĄĂ­ kohorta. Studie rovn Ĺž prokĂĄzala i podobnĂŠ vĂ˝sledky, pokud jde o krvĂĄcenĂ­, periprocedurĂĄlnĂ­ infekce (zĂĄn t Ĺžlu nĂ­ku nebo Ĺžlu ovĂ˝ch cest) a perforace. Naopak starĹĄĂ­ pacienti majĂ­ zvýťenĂŠ riziko vĂ˝skytu kardiopulmonĂĄlnĂ­ komplikacĂ­ spĂ­ĹĄe v rĂĄmci komorbidit neĹž v souvislosti s v kem.

ZatĂ­mco v tĹĄina studiĂ­ byla doposud zam ena na krĂĄtkodobĂŠ komplikace ERCP u starĹĄĂ­ch pacient , existuje pom rn mĂĄlo publikovanĂ˝ch Ăşdaj zkoumajĂ­cĂ­ch dlouhodobĂŠ vĂ˝sledky. Data ze studie nazna ujĂ­, Ĺže ĂşplnĂŠ odstran nĂ­ litiĂĄzy m Ĺže mĂ­t vliv na celkovĂŠ p eĹžitĂ­ starĹĄĂ­ch lidĂ­, kte Ă­ pot ebujĂ­ ERCP. SledovĂĄnĂ­ pacient bylo dosti dlouhĂŠ (v pr m ru dn â&#x20AC;&#x201C; starĹĄĂ­ kohorta). ZajĂ­mavĂ˝m nĂĄlezem je takĂŠ zvýťenĂĄ pravd podobnost ( , vs. , %) u pozdnĂ­ch pankreatobiliĂĄrnĂ­ch komplikacĂ­ u starĹĄĂ­ch pacient a d Ă­v jĹĄĂ­ projev komplikacĂ­ ( , vs. , dn ) vs. jejich mladĹĄĂ­ skupina. Tento rozdĂ­l se vztahoval na recidivujĂ­cĂ­ vĂ˝skyt litiĂĄzy a rozvoj cholangitidy. Oba tyto projevy byly ast jĹĄĂ­ u starĹĄĂ­ch pacient a dlouho po Ăşsp ĹĄnĂŠm ERCP. Spole nĂ˝m jmenovatelem bylo ponechĂĄnĂ­ cholecystolitiĂĄzy ve Ĺžlu nĂ­ku. Dle sou asnĂ˝ch doporu enĂ­ je cholecystektomie doporu ena pro kaĹždĂŠho, kdo m l komplikace cholelitiĂĄzy. Navzdory tomuto doporu enĂ­ je u starĹĄĂ­ch pacient dodrĹžovĂĄnĂ­ v praxi nĂ­zkĂŠ. K tomu dochĂĄzĂ­ i p esto, Ĺže je laparoskopickĂĄ cholecystektomie bezpe nĂĄ metoda i u velmi starĂ˝ch pacient .

Výkon se v tťinou neprovådí pro etnÊ komorbidity, nesamostatnost pacient , sníŞenou funk ní kapacitu vyťťí stupn rizika p i anestezii. To jsou ale kråtkodobÊ problÊmy. Z dlouhodobÊho hlediska je jasnÊ, Şe sta í pacienti pot ebují jasnou rozvahu a posouzení stavu s rozhodnutím o kråtkodobÊm efektu provedení ERCP a zårove je t eba vzít v potaz dlouhodobý prosp ch s trvalým odstran ním litiåzy a provedením cholecystektomie. Zkuťenosti nazna ují, Şe dobrå tolerance ERCP je pravd podobn znåmka dobrÊho výsledku cholecystektomie. lånky vybrali a komentovali prof. MUDr. Milan Lukåť, CSc. , MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. , , MUC Martin Kolå , MUDr. Tomåť Grega , MUDr. Lukåť Ba a , MUDr. Vincent Zoundjiekpon , MUDr. Petr Fojtík Ph.D.

KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

InternĂ­ klinika . LF UK a Ă&#x161;VN Praha

Centrum pÊ e o zaŞívací trakt, Vítkovickå nemocnice a. s., Ostrava

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 87â&#x20AC;&#x201C;90

Crohnova choroba Ulcerózní kolitida

Zkrácená informace o přípravku: Remsima 100 mg – prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje 100 mg infliximabum. Po rozpuštění obsahuje jeden ml roztoku 10 mg infliximabum. Terapeutické indikace: Revmatoidní artritida - v kombinaci s methotrexátem k redukci známek a příznaků, jakož i zlepšení fyzické funkce u: dospělých pacientů s aktivní chorobou, jestliže odpověď na antirevmatická léčiva modifikující chorobu (DMARD), včetně methotrexátu, není postačující; dospělých pacientů s těžkou, aktivní a progresivní chorobou, dříve neléčených methotrexátem nebo ostatními DMARD. Crohnova choroba u dospělých - léčba středně závažné až závažné aktivní Crohnovy choroby, u dospělých pacientů nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována, léčbě dospělých pacientů s aktivní Crohnovou chorobou s píštělemi, nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim konvenční léčby. Crohnova choroba u dětí - léčba těžké aktivní Crohnovy choroby u dětí a dospívajících ve věku 6-17 let, kteří nereagovali na konvenční léčbu zahrnující kortikosteroid, imunomodulátor a primární nutriční terapii; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida - léčba středně závažné až závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dospělých pacientů adekvátně nereagujících na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-merkaptopurinu (6-MP) nebo azathioprinu (AZA), nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida u dětí léčba závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dětí a dospívajících ve věku 6-17 let adekvátně nereagujících na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-MP nebo AZA,nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ankylozující spondylitida - léčba závažné aktivní ankylozující spondylitidy u dospělých pacientů, kteří nereagovali adekvátně na konvenční léčbu. Psoriatická artritida - léčba aktivní a progresivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů v případě, že u nich nebyla předchozí odpověď na léčbu DMARD adekvátní. Psoriáza - léčba středně až velmi závažné psoriázy s plaky u dospělých pacientů, u nichž selhala, byla kontraindikována či nebyla tolerována jiná systémová léčba, včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo PUVA. Dávkování dospělí: Revmatoidní artritida - 3 mg/kg podané ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 3 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každý 8. týden. Přípravek Remsima musí být podáván současně s methotrexátem. Středně závažná až závažná aktivní Crohnova choroba - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg 2 týdny po první infuzi. Udržovací fáze: Dodatečná infuze dávky 5 mg/kg v 6. týdnu po počáteční dávce, s následnými infuzemi každý 8.týden. Opětovné podání: Infuze dávky 5 mg/kg v případě, že se opět objevily známky a symptomy nemoci. Crohnova choroba s píštělemi - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi. Udržovací fáze: Další infuze 5 mg/kg každý 8.týden. Opětovné podání: Infuze 5 mg/kg, objeví-li se znovu známky a symptomy nemoci, následovaná infuzemi 5 mg/kg každý 8.týden. Ankylozující spondylitida - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každých 6 až 8 týdnů. Ulcerózní kolitida, psoriatická artritida, psoriáza - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každý 8. týden.

Zkrácené doby infuze - u všech indikací u dospělých osob, kteří tolerovali alespoň tři úvodní 2-hodinové infuze a kterým je podávána udržovací léčba, lze podat následné infuze trvajících nejméně 1 hodinu.

Pediatrická populace: Crohnova choroba (6 až 17 let) - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6.týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Ulcerózní kolitida (6 až 17 let) - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Kontraindikace: Pacienti s hypersenzitivitou na infliximab v anamnéze, na jiné myší proteiny nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti s tuberkulózou nebo s ostatními závažnými infekcemi, jako jsou sepse, abscesy a oportunní infekce. Pacienti se středně závažným nebo závažným srdečním selháním (NYHA třída III/IV). Infekce: Před započetím, v průběhu a po ukončení léčby přípravkem Remsima musí být pacienti pečlivě monitorováni na přítomnost infekce včetně tuberkulózy. U pacientů léčených infliximabem byly pozorovány tuberkulóza, bakteriální infekce, včetně sepse a pneumonie, invazivní mykotické, virové a ostatní oportunní infekce. Tuberkulóza: u pacientů léčených infliximabem byly hlášeny případy aktivní tuberkulózy. V případě diagnózy aktivní tuberkulózy nesmí být léčba přípravkem Remsima započata. Jestli je diagnostikována neaktivní (latentní) tuberkulóza, musí být před zahájením léčby přípravkem Remsima započata léčba latentní tuberkulózy antituberkulotiky. U rizikových pacientů by se měla před zahájením podávání přípravku Remsima zvážit antituberkulózní terapie. Hepatitida B: pacienti před zahájením léčby přípravkem Remsima mají být vyšetřeni na HBV infekci. U pacientů s pozitivním výsledkem testu na HBV infekci se doporučuje konzultace s lékařem se zkušenostmi s léčbou hepatitidy B. Přenašeči HBV, kteří potřebují léčbu přípravkem Remsima, by měli být pečlivě monitorováni ohledně známek a příznaků aktivní infekce HBV během léčby a po několik měsíců po jejím ukončení. U pacientů, u kterých dojde k reaktivaci HBV, by se mělo podávání přípravku Remsima zastavit a měla by se zahájit účinná antivirová terapie s vhodnou podpůrnou léčbou.

Neurologické příhody: používání TNF blokujících látek, včetně infliximabu, bylo spojeno s případy vzniku nebo exacerbací klinických symptomů a/nebo radiografického nálezu demyelinizačních poruch CNS a periferních demyelinizačních poruch. U pacientů s preexistujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními poruchami, je nutné pečlivě zvážit prospěch a riziko anti-TNF terapie před zahájením léčby přípravkem Remsima. Jestliže se tyto poruchy rozvinou, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Remsima. Malignity: u pacientů, kteří byli léčeni látkami blokujícími TNF včetně infliximabu byl hlášen výskyt melanomu a karcinomu z Merkelových buněk. Doporučuje se pravidelné kožní vyšetření, zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro vznik rakoviny kůže. Mělo by se pečlivě zvážit potenciální riziko kombinace AZA či 6-MP s infliximabem. Hematologické reakce: byly hlášeny pancytopenie,leukopenie, neutropenie a trombocytopenie. Přerušení léčby přípravkem Remsima by se mělo zvážit u pacientů s potvrzenými významnými hematologickými abnormalitami. Interakce: kombinace přípravku Remsima s jinou biologickou léčbou používanou k léčbě stejných stavů jako přípravek Remsima, včetně anakinry a abataceptu, se nedoporučuje. Současně s přípravkem Remsima se nedoporučuje aplikovat živé vakcíny. Nežádoucí účinky: virové infekce (např. chřipková onemocnění, infekce virem herpes simplex), bolest hlavy, vertigo, závratě, hypestezie, parestezie, hypotenze, hypertenze, ekchymóza, nával, zrudnutí, infekce horních cest dýchacích, sinusitida, infekce dolních cest dýchacích (např. bronchitida, pneumonie), dyspnoe, epistaxe, bolesti břicha, nauzea, průjem, dyspepsie, zvýšené transaminázy, urtikarie, exantém, pruritus, hyperhidróza, suchost kůže, reakce spojená s infuzí, bolest, bolest na prsou, únava, horečka, reakce v místě vpichu injekce. Uchovávání: v chladničce (2-8 °C). Držitel rozhodnutí o registraci: Celltrion Healthcare Hungary,Kft.1023,Budapest, Árpád Fejedelem útja 26-28, Maďarsko. Registrační číslo: EU/1/13/853/001.

Datum revize textu: 10.9.2013. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Podezření na nežádoucí účinky hlaste na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku, který je k dispozici na adrese společnosti.

Egis Praha spol. s r. o., Ovocný trh 1096/8, 110 00 Praha 1, www.egispraha.cz | www.egisbiologicals.com

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha KvĂ­z

Språvnå odpov na kvíz Oportunní infekce Mycobacterium marinum u imunokompromitovanÊho pacienta Jedním z nej ast jťích rizik biologickÊ lÊ by (BL) anti-TNF- preparåty je vznik oportunních infekcí. Vedle st evních (Clostridium difficile), plicních (Streptococcus pneumonie) i celkových infekcí herpetickými viry, se vzåcn ji mohou objevit takÊ n kterÊ intracelulårní infekce. Jejich vznik je vysv tlovån potla ením tvorby tumor nekrotizujícího faktoru imunokompetentními bu kami, který se významn podílí na tvorb granulom a likvidaci intracelulårní infekce. Reaktivace infekce zp sobenÊ Mycobacterium tuberculosis je dob e znåmou komplikací BL jiŞ od po åtku milÊnia. Vedle mykobakteriózy jsou v pr b hu BL zaznamenåvåny takÊ p ípady listeriovÊ nebo histoplazmovÊ infekce. Mycobacterium marinum je ve vod voln Şijící mikrob, který zp sobuje mykobakteriovÊ infekce u ryb. Jednå se o velmi pomalu rostoucí organizmus s pr m rnou inkuba ní dobou sedm m síc . Roste pouze p i niŞťích teplotåch a t lesnå teplota lov ka zastavuje r st t chto mykobakterií, proto p ípadnå infekce u lov ka je limitovåna jen na povrch t la. Bylo potvrzeno, Şe infekce Mycobacterium marinum je jedním z p vodc tzv. sporotrichoidovÊ lymfokutånní infekce, spole n s jinými vyvolavateli jako je Leishmania brasiliensis, Nocardia brasiliensis a Sporothrix schenckii [ ]. Jde o vzåcn se vyskytující a vlekle probíhající infek ní onemocn ní v podob povrchových defekt k Şe doprovåzenÊ koŞní a subkutånní lymfangitidou. Mikrobiologickå diagnóza je zaloŞena na kultiva ním pr kazu infek ního agens, p ípadn na zåklad vyťet ení polymeråzovÊ et zovÊ reakce ze vzork odebranÊ tkån nebo hnisavÊho sekretu. U naťí pacientky aŞ opakovanå kultivace po ťesti týdnech prokåzala ze tkån abscedovanÊ

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 92

lymfatickĂŠ uzliny p Ă­tomnost velmi pomalu rostoucĂ­ho organizmu Mycobacterium marinum (DermatovenerologickĂĄ klinika . LF UK Nemocnice Na Bulovce, Praha). DomnĂ­vĂĄme se, Ĺže infekce mykobakteriĂ­ byla aĹž druhotnĂĄ v mĂ­st , kde p ed tĂ­m vzniklo menĹĄĂ­ poran nĂ­ t etĂ­ho prstu. Nejpravd podobn jĹĄĂ­m vysv tlenĂ­m, jak k infekci doĹĄlo, je iĹĄt nĂ­ domĂĄcĂ­ho akvĂĄria.

V pr b hu lĂŠ by byla ukon ena terapie azatihoprinem, avĹĄak lĂŠ ba infliximabem probĂ­hala i nadĂĄle. Po zavedenĂ­ terapie klaritromycinem po dobu t Ă­ m sĂ­c doĹĄlo ke zhojenĂ­ defektu na prstu a vymizenĂ­ regionĂĄlnĂ­ lymfadenopatie. V popsanĂ˝ch p Ă­padech ze zahrani nĂ­ho pĂ­semnictvĂ­ doĹĄlo k infekci u nemocnĂ˝ch s idiopatickĂ˝mi st evnĂ­mi zĂĄn ty (IBD) na BL v d sledku malĂ˝ch od rek na prstech rukou p i iĹĄt nĂ­ akvĂĄria nebo p i poran nĂ­ p i koupĂĄnĂ­ v mo i. Po lokĂĄlnĂ­m chirurgickĂŠm oĹĄet enĂ­ a po cĂ­lenĂŠ antibiotickĂŠ lĂŠ b doĹĄlo u vĹĄech p Ă­pad k de nitivnĂ­mu vyhojenĂ­ koĹžnĂ­ho nĂĄlezu. NenĂ­ jednotnĂ˝ nĂĄzor, zda v t chto p Ă­padech BL p eruĹĄovat a pokra ovat aĹž po zhojenĂ­ koĹžnĂ­ho nĂĄlezu. Vzhledem k trvajĂ­cĂ­ lehkĂŠ aktivit ulcerĂłznĂ­ kolitidy v poslednĂ­ch m sĂ­cĂ­ch jsme se u naĹĄĂ­ nemocnĂŠ rozhodli vysadit pouze azathioprin a BL, z obavy p ed prudkĂ˝m relapsem, nep eruĹĄovat. LĂŠkem volby infekce Mycobacterium marinum je klaritromycin po n kolik m sĂ­c samostatn nebo v kombinaci s etambutolem nebo rifampicinem. PrvnĂ­ p Ă­pad koĹžnĂ­ infekce u nemocnĂŠho s IBD na BL zp sobenĂ˝ Mycobacterium marinum byl zaznamenĂĄn jiĹž v roce . Od tĂŠ doby m Ĺžeme v literatu e nalĂŠzt dalĹĄĂ­ kazuistickĂĄ sd lenĂ­ [ â&#x20AC;&#x201C; ]. NicmĂŠn se jednĂĄ o komplikaci velmi vzĂĄcnou, u kterĂŠ je diagnostika a lĂŠ ba zaloĹžena na spoluprĂĄci s dermatologem a infektologem.

Obr. . Výsledný stav po lÊ b klaritromycinem.

Literatura . Adams RM, Remington JS, Steinber J et al. Tropical fish aquariums. A source of Mycobacterium marinum infections resembeling sporotrichosis. JAMA ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Rallis E, Koumantaki-Mathioudaki E, Frangoulis E et al. Severe sporotrichoid sh tank granuloma following in iximab therapy. Am J Clin Dermatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Levesque BG, Sandborn WJ. Mycobacterium marinum infection of antitumor necrosis factor alpha therapy for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Inlamm Bowel Dis ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ibd. . . Kump PK, HĂśgenauer C, Wenzl HH et al.

A case of opportunistic skin infection with Mycobacterium marinum druring adalimumab treatment in a patient with Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. J Crohns Colitis ; ( ): e â&#x20AC;&#x201C;e . doi: . /j.crohns. . . .

ObrazovĂĄ dokumentace zap j ena s laskavostĂ­ prof. MUDr. Jany HercogovĂŠ, CSc. (p ednostky DermatovenerologickĂŠ kliniky . LF UK Nemocnice Na Bulovce, Praha).

prof. MUDr. Milan Lukåť, CSc. KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova

/ c Praha milan.lukas@email.cz

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina AutodidaktickĂ˝ bolestĂ­ brucha test

Kreditovaný test VåŞení tenå i, rådi bychom Vås informovali, Şe ve spolupråci s eskou gastroenterologickou spole ností a eskou lÊka skou komorou v sou asnÊ dob p ipravujeme kreditovaný test, který bude dostupný od p íťtího ísla na webových strånkåch asopisu www.csgh.info.

Autodidaktický test: IBD . Zkratka CT-P je ozna ením pro: a) speciålní zp sob CT vyťet ení b) p vodní in iximab syntetizovaný v roce prof. Vil ekem c) biosimilårní in iximab d) biosimilårní adalimumab . Efektivita fekålní mikrobiålní transplantace (FMT) je nejvyťťí u: a) Crohnovy choroby b) rekurentní klostridiovÊ kolitidy c) divertikulårní choroby tra níku d) ulcerózní kolitidy . Mezi vyťet ení, kterå je nutno provÊst u dårce stolice p ed FMT, nepat í: a) koloskopie b) kultiva ní vyťet ení stolice c) parazitologickÊ vyťet ení stolice d) vyťet ení infekce virem hepatitidy B . Mezi výhody miniinvazivní chirurgie u pacient s IBD nepat í: a) rychlejťí obnova st evní pasåŞe b) niŞťí riziko vzniku kýly v jizv c) niŞťí riziko poopera ních adhezí v malÊ pånvi d) niŞťí riziko rekurence Crohnovy choroby

. Kvalita Şivota je u nemocných po provedení proktokolektomie a konstrukci ileopouch-anålní anastomózy: a) stejnå jako u zdravÊ populace b) horťí neŞ p ed operací c) stejnå jako p ed operací d) lepťí neŞ p ed operací . Mezi imunopatologickÊ neŞådoucí reakce anti-TNF lÊ iv ozna ovanÊ jako typ pat í: a) akutní (infuzní) alergickå reakce b) infek ní komplikace c) autoimunitní choroby (nap . polÊkový lupus) d) nådorovå onemocn ní . Podåvåní biosimilårního in iximabu je schvåleno v t chto indikacích: a) pouze revmatoidní artritida a ankylozující spondylitida b) pouze Crohnova choroba c) pouze ulcerózní kolitida d) ve vťech výťe uvedených

. Studie TAXIT prokĂĄzala, Ĺže u pacient s IBD: a) terapie adalimumabem zaloĹženĂĄ na farmakokinetickĂŠm monitorovĂĄnĂ­ je

efektivn jťí neŞ lÊ ba vedenå dle klinickÊho stavu pacienta b) úprava dåvek in iximabu podle hladiny lÊku v krvi sniŞuje riziko relapsu b hem jednoho roku c) monitorovåní hladin in iximabu nemå Şådný význam pro pr b h onemocn ní d) lÊ ba zaloŞenå na farmakokinetickÊm monitorovåní nemå Şådný vliv na cenu lÊ by . Jakým zp sobem je aplikovån vedolizumab? a) mg subkutånn b) mg/kg intravenózn c) mg intravenózn d) mg/kg intravenózn . Prvním krokem p i ztråt odpov di na biologickou terapii IBD by m lo být: a) ov ení aktivity st evního zån tu a vylou ení komplikace, nap . abscesu b) okamŞitÊ navýťení dåvky lÊku na dvojnåsobek c) p evedení pacienta na jiný biologický preparåt d) opera ní výkon

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 93

20 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 590 KÄ? www.amreview.cz

10 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 570 KÄ? www.ďŹ&#x201A; orence.cz

AMReview 1 2

1â&#x20AC;&#x201C;2/16

MEDICĂ?NSK Ă REVIEW

KONGRESOVĂ REVIEW 57th ASH Annual Meeting

Je nerespektovĂĄnĂ­ ĂşhradovĂŠ vyhlĂĄĹĄky prohĹ&#x2122;eĹĄkem?

6

CĂ­lenĂĄ lĂŠÄ?ba krevnĂ­ch malignit signifikantnÄ&#x203A; zlepĹĄuje pĹ&#x2122;eŞívĂĄnĂ­

NĂ ZOR

ESMO Asia 2015 Congress

LUX-Lung 7 â&#x20AC;&#x201C; afatinib 12 v porovnĂĄnĂ­ s gefitinibem prodlouĹžil PFS pacientĹŻ s pokroÄ?ilĂ˝m NSCLC

1 2015 13. roÄ?nĂ­k

8. konference Sekce kolposkopie a cervikĂĄlnĂ­ patologie Ä&#x152;GPS Ä&#x152;LS JEP

Bi-, kvadri-, nona-... aneb Quo vadis, oÄ?kovĂĄnĂ­ proti HPV?

15

5. Ä?esko-rakouskĂŠ/stĹ&#x2122;edoevropskĂŠ nefrologickĂŠ sympozium

Empagliflozin â&#x20AC;&#x201C; prvnĂ­ zĂĄblesk na konci kardiovaskulĂĄrnĂ­ho tunelu DM2?

Prof. MUDr. Pavel Ĺ lampa, CSc., pĹ&#x2122;ednosta Kliniky radiaÄ?nĂ­ onkologie MOĂ&#x161;, Brno

PRO LĂ&#x2030;KAĹ&#x2DC;SKĂ&#x2030; PRAXE

Psychosomatika â&#x20AC;&#x201C; kapitola prvnĂ­: MocnĂŠ placebo

ledenâ&#x20AC;&#x201C;Ăşnor 2016 / roÄ?nĂ­k XII 60 KÄ?, 3,50 â&#x201A;Ź / www.florence.cz

9

LĂŠÄ?ba nĂĄdorĹŻ prostaty 25 modernĂ­ fotonovou terapiĂ­ je znaÄ?nÄ&#x203A; efektivnĂ­ â&#x20AC;&#x17E;ProtonovĂĄ terapie nedokĂĄĹže provĂŠst CT a RTG kontrolu pĹ&#x2122;Ă­mo ozaĹ&#x2122;ovacĂ­m pĹ&#x2122;Ă­strojem a pouŞívĂĄ pouze klasickĂ˝ RTG snĂ­mek ke kontrole polohy prostaty pomocĂ­ pĹ&#x2122;edtĂ­m invazivnÄ&#x203A; zavedenĂ˝ch kontrastnĂ­ch zlatĂ˝ch zrn. Tento snĂ­mek ale nedokĂĄĹže rozpoznat nĂĄplĹ&#x2C6; koneÄ?nĂ­ku a moÄ?ovĂŠho mÄ&#x203A;chĂ˝Ĺ&#x2122;e. FotonovĂĄ terapie mĂĄ vÄ&#x203A;tĹĄĂ­ moĹžnost pĹ&#x2122;esnĂŠho zamÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;enĂ­ cĂ­lovĂŠho objemu a zvlĂĄĹĄtÄ&#x203A; kritickĂ˝ch orgĂĄnĹŻ v okolĂ­ prostaty.â&#x20AC;?

ODBORN Ă? Ä&#x152; ASOPIS PRO NELĂ&#x2030;K A Ĺ&#x2DC;SK Ă&#x2030; ZDR AVOT NIC K Ă&#x2030; PR ACOV NĂ?K Y

florence

AK TUALIT Y ZÂ MEDICĂ?NY AÂ SYSTĂ&#x2030;MU ZDR AVOTNĂ? PĂ&#x2030;Ä&#x152;E / 25. ledna 2016Â / cena 26 KÄ? / ISSN 2336-7326

ZAZNAMENALI JSME

3 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 600 KÄ? www.urologickelisty.cz

32

18 Ä?asopis obsahuje recenzovanĂŠ Ä?lĂĄnky

â&#x20AC;&#x17E;V ledvinĂĄch empagliflozin navozuje hemodynamickĂ˝ efekt charakterizovanĂ˝ stimulacĂ­ tubuloglomerulĂĄrnĂ­ zpÄ&#x203A;tnĂŠ vazby, konstrikcĂ­ aferentnĂ­ arterioly a poklesem glomerulĂĄrnĂ­ hypertenze aĹž o 10 %.â&#x20AC;&#x153;

Ă&#x161;stavnĂ­ soud: oÄ?kovĂĄnĂ­ 34 lze odmĂ­tnout z dĹŻvodu svobody svÄ&#x203A;domĂ­

praxe

odbornĂŠ tĂŠma

Koronarografie

NemocniÄ?nĂ­ hygiena a dezinfekce

recenzovanĂŠ Ä?lĂĄnky

Screening civilizaÄ?nĂ­ch chorob u veĹ&#x2122;ejnosti v PlzeĹ&#x2C6;skĂŠm kraji

Prof. Christoph Wanner, Universitätsklinikum, WĂźrzburg, NÄ&#x203A;mecko

Karcinom prostaty

odbornĂŠ tĂŠma

Dezinfekce endoskopickĂ˝ch pĹ&#x2122;Ă­strojĹŻ

historie

HoreÄ?ka omladnic: zabijĂĄk matek, kterĂ˝ jeĹĄtÄ&#x203A; nezmizel

Karcinom ledviny EndourologickĂŠ vĂ˝zvy Guidelines karcinomu prostaty â&#x20AC;&#x201C; 4. Ä?ĂĄst

51

6 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 750 KÄ? www.csnn.eu

6 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 540 KÄ? www.eonkologie.cz

4 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 600 KÄ? www.kardiologickarevue.cz

6 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 600 KÄ? www.csgh.info

T H E J O U R N A L O F T H E C Z E C H A N D S LOVA K O N CO LO G I C A L S O C I E T I E S

Â&#x2014;Â&#x2030;Â&#x2014;Â&#x2022;Â&#x2013; ͸͜͡͝ Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2014;Â?Â&#x2021; ͟Ϳ Â&#x2014;Â?Â&#x201E;Â&#x2021;Â&#x201D; Íş

K ARDIOLOGICK Ă

Ä&#x152;ESKĂ A SLOVENSKĂ

revue

KLINICKĂ ONKOLOGIE

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE

͜͡͞ͺnjͽ͞ͽͺ Č&#x2039; Â&#x201D;Â&#x2039;Â?Â&#x2013;Č&#x152;

͜͡͞ͺnj͚͜͞ Č&#x2039; Â?ÇŚÂ&#x17D;Â&#x2039;Â?Â&#x2021;Č&#x152;

Gastroenterologie a hepatologie

IN TERNĂ? MEDICĂ?NA

Â&#x192;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x2021;Â?Â&#x2013;Â&#x2021;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x203A; Â&#x192;Â?Â&#x2020; Â&#x2021;Â&#x2019;Â&#x192;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x203A; ,Â&#x192;Â&#x2022;Â&#x2018;Â&#x2019;Â&#x2039;Â&#x2022; ,Â&#x2021;Â&#x2022;Â?Âą Â&#x2030;Â&#x192;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x2021;Â?Â&#x2013;Â&#x2021;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?Âą Â&#x2022;Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2021;ÂŤÂ?Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x2039;ÇĄ ,Â&#x2021;Â&#x2022;Â?Âą Â&#x160;Â&#x2021;Â&#x2019;Â&#x192;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?Âą Â&#x2022;Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2021;ÂŤÂ?Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x2039;ÇĄ Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2DC;Â&#x2021;Â?Â&#x2022;Â?Â&#x2021;Â&#x152; Â&#x2030;Â&#x192;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x2021;Â?Â&#x2013;Â&#x2021;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?Â&#x2021;Â&#x152; Â&#x2022;Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;ÂŤÂ?Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x2039; Â&#x192; Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2DC;Â&#x2021;Â?Â&#x2022;Â?Â&#x2021;Â&#x152; Â&#x160;Â&#x2021;Â&#x2019;Â&#x192;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?Â&#x2021;Â&#x152; Â&#x2022;Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;ÂŤÂ?Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x2039; Â&#x203A;Â&#x2020;Â&#x17E;Â&#x2DC;Â&#x17E; , Č&#x201A; Â&#x2039;Â?Â&#x2020;Â&#x2021;Â&#x161;Â&#x2021;Â&#x2020; Â&#x2039;Â? ÇĄ

ÇĄ Č&#x20AC; ÇĄ ÇĄ

Â&#x2013;Â&#x2018;Â?Â&#x2039;Â?Â&#x2020;Â&#x2021;Â&#x161;ÇĄ Â&#x2018;Â&#x2018;Â&#x2020; Â&#x2026;Â&#x2039;Â&#x2021;Â?Â&#x2026;Â&#x2021; Â&#x192;Â?Â&#x2020; Â&#x2021;Â&#x2026;Â&#x160;Â?Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x203A; Â&#x201E;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x201D;Â&#x192;Â&#x2026;Â&#x2013;Â&#x2022;ÇĄ Â&#x2039;Â&#x201E;Â&#x17D;Â&#x2039;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x201D;Â&#x192;Â&#x2019;Â&#x160;Â&#x2039;Â&#x192; Â&#x2021;Â&#x2020;Â&#x2039;Â&#x2026;Â&#x192; ,Â&#x2021;Â&#x2026;Â&#x160;Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2DC;Â&#x192;Â&#x2026;Â&#x192;

Ä&#x152;ASOPIS Ä&#x152;ESKĂ&#x2030; NEUROLOGICKĂ&#x2030; SPOLEÄ&#x152;NOSTI Ä&#x152;LS JEP, Ä&#x152;ESKĂ&#x2030; NEUROCHIRURGICKĂ&#x2030; SPOLEÄ&#x152;NOSTI Ä&#x152;LS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOÄ&#x152;NOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOÄ&#x152;NOSTI SLS A Ä&#x152;ESKĂ&#x2030; SPOLEÄ&#x152;NOSTI DÄ&#x161;TSKĂ&#x2030; NEUROLOGIE Ä&#x152;LS JEP

BezdrĂĄtovĂĄ kardiostimulace Novinky v koronĂĄrnĂ­ch intervencĂ­ch LĂŠÄ?ba ďŹ brilace sĂ­nĂ­ a anginy pectoris HOT lines z ESC a Ä&#x152;KS FixnĂ­ trojkombimnace â&#x20AC;&#x201C; kazuistika Studie TECOS

PĹŽVODNĂ? PRĂ CE

Z obsahu:

M. OrlickĂ˝ et al

a

L. VaculovĂĄ et al

Estimated Glomerular Filtration Rate in Oncology Patients before Cisplatin Chemotherapy

KAZUISTIKA

ͽ͜

ro

ent

e ro l o gi c k ĂŠ

ti

let

st

ModernĂ­ nanomedicĂ­na v lĂŠÄ?bÄ&#x203A; karcinomĹŻ plic

K R Ă T K Ă&#x2030; S D Ä&#x161; L E N Ă?

PsychogennĂ­ poruchy vidÄ&#x203A;nĂ­ u dÄ&#x203A;tĂ­

ĂŠg

VĂ˝sledky vÄ?asnĂŠm karotickej endarterektĂłmie po tranzitornej ischemickej atake

nos

R. Rusina et al

Ä&#x152;e s k

DiferenciĂĄlnĂ­ diagnostika tauopatiĂ­ â&#x20AC;&#x201C; klinickĂ˝ pohled

eÄ?

J. JeĹ&#x2122;ĂĄbek

P Ĺ&#x2DC; E H L E D N Ă? R E F E R Ă T

ol

MINIMONOGRAFIE

Diagnostika pacienta s akultnĂ­ zĂĄvratĂ­

sp

ExtraoseĂĄlnĂ­ EwingĹŻv sarkom, primĂĄrnĂ­ postiĹženĂ­ dÄ&#x203A;loĹžnĂ­ho Ä?Ă­pku â&#x20AC;&#x201C; kazuistika

AkutnĂ­ hyperkinetickĂŠ syndromy lĂŠÄ?enĂŠ stereotaktickĂ˝m neurochirurgickĂ˝m zĂĄkrokem â&#x20AC;&#x201C; tĹ&#x2122;i kazuistiky A. FeÄ?Ă­kovĂĄ et al 2 ,A

ͽ͜

VydĂĄvĂĄ Ä&#x152;LS JEP. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line pĹ&#x2122;Ă­stup 1802-4041.

IndexovĂĄno/excerpovĂĄno: Thomson Reuters Web of Knowledge: Journal Citation Report, Web of Science, Index Copernicus, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Ä&#x152;echoslovaca, Scopus

roÄ?nĂ­k 78 | 111 | 2015 | Ä?Ă­slo

, 2

2 ,

5

VydĂĄvĂĄ Ä&#x152;LS JEP. ISSN 0862-495X. ISSN 1802-5307 on-line pĹ&#x2122;Ă­stup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, EBSCO, SCOPUS, Bibliographia medica Ä?echoslovaca, Index Copernicus

roÄ?nĂ­k 28 | 2015 | Ä?Ă­slo

4

10 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 885 KÄ? www.artcasopis.cz 02

2015 / roÄ?nĂ­k 17

1 990 KÄ? www.artplus.cz

Ăşnor 2016

99KÄ? / 4,70 ¤

JiĹ&#x2122;Ă­ Ä&#x152;ernickĂ˝ v Rudolfinu 32 / Rozhovor s Danielem PitĂ­nem 44 / UmÄ&#x203A;leckĂŠ sbĂ­rky PNP

3

, Â&#x153; Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x160;Â&#x17D;Â&#x2021;Â&#x2020;Â&#x2014; Â?ÂłÂ?Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2039;Â?Â&#x192; Â&#x2030;Â&#x2021;Â?Â&#x2021;Â&#x201D;Â&#x192;Â&#x2026;Ă&#x20AC; Â&#x17D;ÂąÂ?Â&#x192;âþ Â&#x2039;Â&#x192;Â&#x2030;Â?Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2039;Â&#x2022; Â&#x192;Â?Â&#x2020; Â&#x2013;Â&#x160;Â&#x2021;Â&#x201D;Â&#x192;Â&#x2019;Â&#x203A; Â&#x2018;Â&#x2C6; Â&#x192;Â?Â&#x2021;Â?Â&#x2039;Â&#x2026;

Â&#x2019;Â&#x192;Â&#x2013;Â&#x2039;Â&#x2021;Â?Â&#x2013;Â&#x2022; Â&#x192;Â&#x153;Â&#x2014;Â&#x2039;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x2039;Â?Â&#x203A;

12 /

9 771213 839008

02

1 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 139 KÄ? www.artplus.cz

Vyberte si... www.ambitmedia.cz

Hereditårny angioedÊm ako prí ina bolestí LÊkovýbrucha pro l

doi: . /amgh

CortimentÂŽ â&#x20AC;&#x201C; prvnĂ­ orĂĄlnĂ­ budesonid pro lĂŠ bu mĂ­rn aĹž st edn aktivnĂ­ ulcerĂłznĂ­ kolitidy CortimentÂŽ â&#x20AC;&#x201C; rst oral budesonide for the treatment of mild to middle active ulcerative colitis M. LukĂĄĹĄ KlinickĂŠ a vĂ˝zkumnĂŠ centrum pro st evnĂ­ zĂĄn ty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Ă&#x161;vod V polovin . let minulĂŠho stoletĂ­ byl do terapie idiopatickĂ˝ch st evnĂ­ch zĂĄn t zaveden budesonid â&#x20AC;&#x201C; nehalogenovanĂ˝ glukokortikoid, jenĹž byl v nĂĄsledujĂ­cĂ­ch letech vyuŞívĂĄn jako zĂĄkladnĂ­ medikament u Crohnovy nemoci postihujĂ­cĂ­ terminĂĄlnĂ­ ileum a pravĂ˝ tra nĂ­k ve stadiu mĂ­rnĂŠ aĹž st edn vysokĂŠ zĂĄn tlivĂŠ aktivity. U nemocnĂ˝ch s ulcerĂłznĂ­ kolitidou (UC) se uplat oval v lokĂĄlnĂ­ lĂŠ b ohrani enĂ˝ch forem nemoci v podob nĂĄlev a nebo v poslednĂ­ch letech jako rektĂĄlnĂ­ p na.

Mechanizmus Ăş inku CortimentÂŽ mg je novĂ˝m lĂŠkem na naĹĄem trhu, dostupnĂ˝m od Ăşnora . Obsahuje syntetickĂ˝ glukokortikoid â&#x20AC;&#x201C; budesonid s vysokou a nitou ke glukokortikoidnĂ­mu receptoru, kterĂĄ je cca Ă&#x2014; vyĹĄĹĄĂ­ neĹž mĂĄ hydrokortizon a cca Ă&#x2014; vyĹĄĹĄĂ­ neĹž vykazuje prednisolon. Jeho vĂ˝znamnou p ednostĂ­ je vysokĂ˝ â&#x20AC;&#x17E; rst-pass e ectâ&#x20AC;&#x153;, kterĂ˝ spo Ă­vĂĄ v tom, Ĺže % vst ebanĂŠho budesonidu ze st eva je odbourĂĄno p i prvnĂ­m pr chodu jĂĄtry. To je takĂŠ podstatou jeho vysokĂŠ bezpe nosti a toho, Ĺže nevykazuje typickĂŠ vedlejĹĄĂ­ systĂŠmovĂŠ Ăş inky glukokortikoid . V p Ă­pravku CortimentÂŽ je k p ednosti samotnĂŠho budesonidu p idĂĄn jeĹĄt unikĂĄtnĂ­ vazebnĂ˝ systĂŠm ozna ovanĂ˝ jako MMX (multi-matrix), kterĂ˝ zabezpe uje uvoln nĂ­ Ăş innĂŠ lĂĄtky aĹž v tlustĂŠm st ev .

Na rozdĂ­l od p vodnĂ­ch perorĂĄlnĂ­ch p Ă­pravk obsahujĂ­cĂ­ch budesonid, jeĹž uvol ujĂ­ Ăş innou lĂĄtku po rozpuĹĄt nĂ­ polyakrylĂĄtovĂŠ prysky ice nebo etylcelulĂłzy p i pH , , je MMX systĂŠm zcela odliĹĄnĂ˝. Tablety p Ă­pravku CortimentÂŽ jsou pokryty gastrorezistentnĂ­ vrstvou, kterĂĄ brĂĄnĂ­ uvoln nĂ­ a inaktivaci Ăş innĂŠ lĂĄtky v Ĺžaludku, rozpouĹĄtĂ­ se aĹž p i pH , , k emuĹž zpravidla dochĂĄzĂ­ v oblasti terminĂĄlnĂ­ho ilea, resp. pravĂŠho tra nĂ­ku. PotĂŠ se z tablety vytvo Ă­ gel, kterĂ˝ je v centru tvo en lipo lnĂ­ hmotou, do kterĂŠ je â&#x20AC;&#x17E;vlisovĂĄnâ&#x20AC;&#x153; budesonid a zevnĂ­ vrstvou tvo enou hydro lnĂ­mi polymery. Tyto polymery nasĂĄvajĂ­ tekutinu ze st evnĂ­ho obsahu a sou asn se pomalu rozpouĹĄt jĂ­. Tak je umoĹžn no pomalĂŠ a kontinuĂĄlnĂ­ uvol ovĂĄnĂ­ budesonidu ze st edu p vodnĂ­ tablety do st evnĂ­ho lumen.

Scintigraficky byla demonstrovåna efektivita tohoto speci ckÊho systÊmu zajiťtující uvoln ní ú innÊ låtky aŞ v tlustÊm st ev . Vst ebåvåní budesonidu z tlustÊho st eva bylo veri kovåno na % podanÊ låtky, nicmÊn proti p ípravk m neobsahujících MMX systÊmu je významn opoŞd no ( vs. hod). FarmakokinetickÊ analýzy ukåzaly, Şe po týdenním podåvåní CortimentŽ mg v dåvce tbl denn nejsou ŞådnÊ znåmky akumulace lÊ iva v t le a Şe podåvåní lÊku na la no nebo s jídlem neovliv uje stupe resorpce v tlustÊm st ev ani farmakodynamickÊ

ú inky lÊku. Podåvåní p ípravku CortimentŽ je spojeno s mírným sníŞením koncentrace plazmatickÊho ranního kortizolu, coŞ je efekt podobný jako p i podåvåní jiných perorålních lÊ iv obsahujících budesonid.

KlinickĂĄ data PrvnĂ­ pilotnĂ­ studie byla provedena v letech â&#x20AC;&#x201C; na pacientech s levostrannĂ˝m tvarem UC s mĂ­rnou aĹž st ednĂ­ aktivitou (Rachmilewitz v index (CAI) ) a vylou enĂ­m extenzivnĂ­ kolitidy a se stabilnĂ­mi dĂĄvkami aminosalicylĂĄt g denn . PrimĂĄrnĂ­m â&#x20AC;&#x17E;endpointemâ&#x20AC;&#x153; studie byl pom r nemocnĂ˝ch, kte Ă­ dosĂĄhnou remise CAI nebo snĂ­ĹženĂ­ CAI o vĂ­ce neĹž % oproti vĂ˝chozĂ­mu stavu za ty i tĂ˝dny lĂŠ by p Ă­pravkem CortimentÂŽ mg Ă&#x2014; denn , v porovnĂĄnĂ­ s placebem. Do studie bylo za azeno celkem pacient . Za ty i tĂ˝dny lĂŠ by dosĂĄhlo primĂĄrnĂ­ho cĂ­le , % nemocnĂ˝ch lĂŠ enĂ˝ch p Ă­pravkem CortimentÂŽ v porovnĂĄnĂ­ se

, % nemocnĂ˝ch na placebu. RozdĂ­l byl statisticky vĂ˝znamnĂ˝. VelkĂĄ randomizovanĂĄ studie fĂĄze III ozna enĂĄ jako CORE II prob hla v Evrop , AustrĂĄlii a v Izraeli v letech â&#x20AC;&#x201C; a zahrnula celkem pacient s mĂ­rnou aĹž st edn aktivnĂ­ UC, (aktivita dle Mayo skĂłre â&#x20AC;&#x201C; ). NemocnĂ­ byli randomizovĂĄni do ty ramen na skupinu dostĂĄvajĂ­cĂ­ p Ă­pravek CortimentÂŽ mg denn , CortimentÂŽ mg denn , Ento-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 95â&#x20AC;&#x201C;96

HereditĂĄrny â&#x20AC;&#x201C;angioedĂŠm CortimentÂŽ prvnĂ­ orĂĄlnĂ­ako budesonid prĂ­ ina bolestĂ­ pro lĂŠ bu brucha mĂ­rn aĹž st edn aktivnĂ­ ulcerĂłznĂ­ kolitidy

cortÂŽ Ă&#x2014; mg denn a placebo po dobu osmi tĂ˝dn . PrimĂĄrnĂ­m cĂ­lem bylo zjistit pom r pacient , kte Ă­ dosĂĄhnou remise choroby, jeĹž byla ur ena velmi striktn : celkovĂŠ Mayo skĂłre mohlo bĂ˝t max. nebo , coĹž jinĂ˝mi slovy znamenĂĄ kompletnĂ­ klinickou a endoskopickou remisi nemoci. PrimĂĄrnĂ­ho cĂ­le studie dosĂĄhlo po osmi tĂ˝dnech lĂŠ by , % nemocnĂ˝ch na p Ă­pravku CortimentÂŽ mg; , % pacient v rameni s CortimentÂŽ mg; , % nemocnĂ˝ch v rameni s EntocortÂŽ Ă&#x2014; mg denn a , % proband lĂŠ enĂ˝ch placebem.

I kdyĹž absolutnĂ­ hodnota dosaĹženĂ˝ch remisĂ­ na plnĂŠ dĂĄvce p Ă­pravku CortimentÂŽ nebyla p Ă­liĹĄ vysokĂĄ, ze z ejmĂ˝ch d vod p Ă­sn ur enĂ˝ch kritĂŠriĂ­ remise a relativn krĂĄtkĂŠho podĂĄvĂĄnĂ­ lĂŠ by byl rozdĂ­l proti placebu statisticky vysoce signifikantnĂ­ a rovn Ĺž hodnota odds ratio (OR) byla velmi vysokĂĄ , . V porovnĂĄnĂ­ s placebovou v tvĂ­ bylo v aktivnĂ­m ramenu s p Ă­pravkem CortimentÂŽ mg dosaĹženo Ă&#x2014; vĂ­ce remisĂ­. Rovn Ĺž v sekundĂĄrnĂ­ch â&#x20AC;&#x17E;endpointechâ&#x20AC;&#x153; byly zjiĹĄt ny p Ă­znivĂŠ vĂ˝sledky. Probandi na terapii CortimentÂŽ mg denn v porovnĂĄnĂ­ s placebem m li vyĹĄĹĄĂ­ procento vĂ˝znamnĂŠho klinickĂŠho a endoskopickĂŠho zlepĹĄenĂ­ a statisticky signi kantn vyĹĄĹĄĂ­ po et histologickĂŠho zhojenĂ­ (OR = , ) a symptomovĂŠho zlepĹĄenĂ­ (OR = , ).

KlinickĂŠ hodnocenĂ­ CORE I bylo velkou registra nĂ­ studiĂ­ na americkĂŠm kontinentu a v Indii, kterĂŠ bylo provedeno ve stejnĂŠm obdobĂ­ â&#x20AC;&#x201C; jako CORE II. Celkem nemocnĂ˝ch s mĂ­rnou aĹž st edn aktivnĂ­ UC bylo randomizovĂĄno do ty ramen zahrnujĂ­cĂ­ch CortimentÂŽ mg, CortimentÂŽ mg, Asacol , g a placebo. PrimĂĄrnĂ­ â&#x20AC;&#x17E;endpointâ&#x20AC;&#x153; byl op t velmi p Ă­snĂ˝ â&#x20AC;&#x201C; kombinovanĂĄ klinickĂĄ a endoskopickĂĄ remise charakterizovanĂĄ globĂĄlnĂ­m Mayo indexem hodnotami nebo . Ve skupin nemocnĂ˝ch s p Ă­pravkem CortimentÂŽ mg denn dosĂĄhlo primĂĄrnĂ­ho cĂ­le , % v porovnĂĄnĂ­ s placebem ( , %), coĹž byl statisticky signi kantnĂ­ rozdĂ­l (p = , ).

RozdĂ­ly v dalĹĄĂ­ch skupinĂĄch CortimentÂŽ

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 95â&#x20AC;&#x201C;96

mg ( , %) a Asacol , g ( , %) byly numericky vyťťí neŞ u placeba, avťak nedosåhly statistickÊ významnosti. OR pro dosaŞení klinickÊ a endoskopickÊ remise byl , ; pro celkovÊ symptomovÊ zlepťení byl OR = , . CortimentŽ byl v obou studiích velmi dob e tolerovån; zåvaŞnÊ neŞådoucí ú inky se vyskytly výjime n , nej ast jťí z nich bylo zhorťení aktivity UC, nauzea, bolesti b icha, bolesti hlavy a zvracení.

V pr b hu lĂŠ by sice doĹĄlo k mĂ­rnĂŠmu snĂ­ĹženĂ­ rannĂ­ch koncentracĂ­ plazmatickĂŠho kortizolu, kterĂŠ ale neklesly pod dolnĂ­ hranici normĂĄlnĂ­ho rozmezĂ­.

Postavení p ípravku CortimentŽ v klinickÊ praxi CortimentŽ mg je vhodným lÊkem u nemocných, kte í vykazují mírn aŞ st edn vysokou aktivitu UC, a to i p es zavedenou lÊ bu aminosalicylåty.

V t chto indikacĂ­ch p edstavuje CortimentÂŽ novĂ˝ zp sob â&#x20AC;&#x17E;intenzi kaceâ&#x20AC;&#x153; konven nĂ­ terapie s tĂ­m, Ĺže u n kterĂ˝ch t chto nemocnĂ˝ch nahradĂ­ nutnost podĂĄvĂĄnĂ­ systĂŠmov p sobĂ­cĂ­ch glukokortikoid . Z hlediska snĂ­ĹženĂ­ potenciĂĄlnĂ­ch neŞådoucĂ­ch Ăş ink a minimalizace vzniku kortikodependence je to nepochybn velkĂ˝ p Ă­slib do budoucnosti. Ĺ etrnĂ˝ bude CortimentÂŽ mg p edevĹĄĂ­m pro starĹĄĂ­ pacienty, pro nemocnĂŠ s vĂ˝raznou komorbiditou, u kterĂ˝ch je daleko vyĹĄĹĄĂ­ riziko zĂĄvaĹžnĂ˝ch vedlejĹĄĂ­ch projev systĂŠmovĂŠ kortikoterapie (retence tekutin, otoky, hypertenze). SvĂŠ mĂ­sto nalezne takĂŠ u mladĹĄĂ­ch pacient , kte Ă­ netolerujĂ­ ani krĂĄtkodob podĂĄvanĂŠ systĂŠmovĂŠ glukokortikoidy (kosmetickĂ˝ efekt, nervozita, nespavost, t es), a takĂŠ u pacient s rizikem osteopenie. TeoretickĂ˝m p edpokladem, kterĂ˝ musĂ­ ov it klinickĂĄ prĂĄce, je vyuĹžitĂ­ p Ă­pravku CortimentÂŽ jako â&#x20AC;&#x17E;adjuvantnĂ­â&#x20AC;&#x153; terapie u pacient , kte Ă­ jsou dependentnĂ­ k systĂŠmov p sobĂ­cĂ­m kortikoid m, u kterĂ˝ch p idĂĄnĂ­ tĂŠto lĂŠ by umoĹžnĂ­ jejich postupnĂŠ vysazenĂ­ a nakonec i ukon enĂ­. Doporu enĂĄ doba podĂĄvĂĄnĂ­ je osm tĂ˝dn , potĂŠ lze uvaĹžovat o snĂ­-

ĹženĂ­ dennĂ­ dĂĄvky nap . na tbl ob den a po dalĹĄĂ­ch â&#x20AC;&#x201C; tĂ˝dnech lĂŠ by preparĂĄt vysadit. Obsah tablety s mg budesonidu poskytuje pacient m takĂŠ pot ebnĂ˝ komfort jedinĂŠ dennĂ­ dĂĄvky, coĹž vĂ˝znamn zvyĹĄuje adherenci pacient ke stanovenĂŠ lĂŠ b .

Vedle vyuŞití u nemocných s UC bude CortimentŽ lÊkem volby u nemocných s mikroskopickou kolitidou (kolagenní, lymfocytårní). Pråv moŞnost intermitentního pouŞívåní v období zhorťení mikroskopickÊ kolitidy s moŞností nåhlÊho ukon ení lÊ by, bez rizika významnÊho ovlivn ní hypotalamo-hypofyzo-adrenålní osy a selektivní p sobení na tlustÊ st evo by m ly být jeho hlavními p ednostmi takÊ i u t chto pacient .

SloĹženĂ­ p Ă­pravku Jedna tableta obsahuje mg budesonidu, mg monohydrĂĄtu laktĂłzy a lecitin zĂ­skanĂ˝ ze sojovĂŠho oleje, metakrylĂĄtovĂ˝ kopolymer A/B.

Literatura . Ferring Pharmaceuticals. CORTIMENT mg SPC. [online]. Available from: www. medicines.org.uk/ emc/ medicine/

. . Sandborn WJ, Travis S, Moro L et al.

Once-daily budesonide MMXÂŽ extended-release tablets induce remission in patients with mild to moderate ulcerative colitis: results from the CORE I study. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.gastro. . . . . Travis SP, Danese S, Kupcinskas L et al.

Once-daily budesonide MMX in active, mild-to-moderate ulcerative colitis: results from the randomised CORE II study. Gut ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / gutjnl - . . Fiorino G, Fries W, De La Rue SA et al.

New drug delivery systems in inflammatory bowel disease: MMX and tailored delivery to the gut. Curr Med Chem ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

prof. MU Dr. Milan Lukåť, CSc. KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova

/ c Praha milan.lukas@email.cz

…CORTIMENT 9 mg - JEDINÝ ORÁLNÍ BUDESONID INDIKOVANÝ PRO NAVOZENÍ REMISE U PACIENTŮ S LEHKOU AŽ STŘEDNĚ TĚŽKOU AKTIVNÍ ULCERÓZNÍ KOLITIDOU, KDE LÉČBA POMOCÍ MESALAZINU NENÍ DOSTATEČNÁ1 PRO VĚTŠÍ KOMFORT, ADHERENCI A KVALITU ŽIVOTA PACIENTŮ DÍKY:1 dávkování 1x denně nezávisle na příjmu potravy MMX technologii uvolňování budesonidu po celém tlustém střevě nízké systémové dostupnosti spojené s lokálním působením ve střevě

Zkrácená informace o přípravku Název přípravku: Cortiment 9 mg, tableta s prodlouženým uvolňováním. Složení: 9 mg budesonidu v 1 tabletě. Indikace: Navození remise u dospělých pacientů s mírnou nebo středně těžkou aktivní formou ulcerózní kolitidy v případech, kdy je léčba pomocí 5-ASA nedostatečná. Kontraindikace: Přecitlivělost na některou ze složek přípravku nebo na sójový olej. Dávkování: 1 tableta ráno s jídlem nebo nalačno po dobu až 8 týdnů. Zapít sklenicí vody, tablety nelámat, nedrtit a nežvýkat. Pediatrická populace: Nejsou zkušenosti, léčba se nedoporučuje. Pacienti s postižením jater a ledvin: léčba s opatrností. Zvláštní upozornění: U pacientů s rizikem nežádoucích účinků léčby kortikosteroidy (KS) - infekce, hypertenze, DM, vředová choroba GIT, osteoporóza, glaukom, katarakta apod. - léčba s opatrností. Při snížené funkci jater může dojít k ovlivnění vylučování budesonidu (vyšší systémová expozice). Při podávání přípravku jsou systémové hladiny KS nižší než při konvenční léčbě. Během léčby pravd. dochází ke snížení imunitní odpovědi na vakcinaci. Obsahuje lecitin a laktózu. Dle zvážení lékaře léčbu ukončovat postupně. Těhotenství: Biologická dostupnost přípravku nízká, vždy zvážit, zda přínos převažuje potenciální rizika léčby. Laktace: Vylučuje se do mateřského mléka jen v malých množstvích, individuálně zvážit poměr přínosu pro ženu oproti potenciálnímu riziku pro kojené dítě. Nežádoucí účinky: Časté: Nauzea, bolesti horních kvadrantů břicha a hlavy, nespavost, změny nálady, snížení kortizolémie, chřipka, virové infekce HCD. Méně časté: Abdominální distenze a bolesti břicha, průjem, dyspepsie, somnolence, akné, neúčinnost léku, bolesti končetin, Cushingoidní syndrom, anémie. Vzácné: Svědění, únava, periferní otoky. Příležitostně se mohou vyskytnout nežádoucí účinky typické pro systémové KS. Předávkování: Symptomatická léčba. Interakce: Metabolizuje se pomocí cytochromu P450 3A4, jehož inhibitory (ketokonazol, itrakonazol, inhibitory HIV proteázy, grapefruitová šťáva) mohou několikanásobně zvýšit a induktory (karbamazepin) naopak snížit systémovou expozici vůči budesonidu. Při souběžné léčbě diuretiky zvýšené vylučování draslíku, při souběžném podávání srdečních glykosidů riziko jejich zvýšeného účinku. Antacida a cholestyramin užívat s odstupem min. 2 hod. od podání přípravku. Podmínky uchovávání: Uchovávat do 30 °C. Držitel rozhodnutí o registraci: FERRING Pharmaceuticals CZ, s.r.o., ČR. Registrační číslo: 56/006/15-C. Datum revize textu: 14. 1. 2015. Výdej vázán na lékařský předpis. Plná úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se, prosím, seznamte s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku, který obdržíte na adrese: FERRING Pharmaceuticals CZ s.r.o., K Rybníku 475, 252 42 Jesenice u Prahy, Česká republika.

1. Cortiment 9 mg SPC.

FERRING PHARMACEUTICALS

FERRING Pharmaceuticals CZ s.r.o., K Rybníku 475, 252 42 Jesenice u Prahy

G/03/01/16

silné protizánětlivé aktivitě

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha TirĂĄĹž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukåť, CSc. KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy

MezinĂĄrodnĂ­ redak nĂ­ rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Department of Medicine Oslo University, Norway

Jerome D Wyae, MD, F.A.C.P Professor of Medicine, Chief of Gastrointestinal endoscopy unit Mount Sinai Hospital New York, USA

Peter Doyle Higgins MD, PhD Associate Professor Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

ZĂĄstupce vedoucĂ­ho redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) prof. MUDr. Peter MlkvĂ˝, CSc. Oddelenie laserovej medicĂ­ny OnkologickĂ˝ Ăşstav sv. AlĹžbety Heydukova , Bratislava SlovenskĂĄ republika pmlkvy@ousa.sk

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, Head of the Gastroenterology outpatient clinic st Department of Medicine Semmelweis University, Budapest, Hungary

Redak nĂ­ rada (Editorial Board) MUDr. Martin BortlĂ­k, Ph.D. doc. MUDr. Radan Br ha, CSc. MUDr. Iveta ierna, PhD. doc. MUDr. Tibor HlavatĂ˝, PhD. doc. MUDr. TomĂĄĹĄ Hucl, Ph.D. doc. MUDr. Peter Jar uĹĄka, PhD. MUDr. Branislav Kun ak doc. MUDr. Ladislav KuĹžela, CSc. MUDr. KatarĂ­na MitrovĂĄ, Ph.D. MUDr. Ĺ t pĂĄn SuchĂĄnek, Ph.D. prof. MUDr. Julius Ĺ pi ĂĄk, CSc. prim. MUDr. Ond ej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard Veseliny, PhD.

Výbor eskÊ gastroenterologickÊ spole nosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) P edseda (Chairman) M. Lukåť

Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA

VĂ˝bor Slovenskej gastroenterologickej spolo nosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman) Â&#x201E;. JurgoĹĄ

Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea

Výbor eskÊ hepatologickÊ spole nosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) P edseda (Chairman) P. Urbånek

Prof. Dr. Walter Reinisch Professor of Medicine Department of Internal medicine, Gastroenterology McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

Výbor Slovenskej hepatologickej spolo nosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman) P. Jar uťka

Harmonogram vydĂĄnĂ­ a tĂŠmatickĂŠ zam enĂ­ asopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok .

A time schedule of journal´s publication with major topics for . íslo / /

/ / / /

TĂŠma

Koedito i

TermĂ­n vydĂĄnĂ­

IBD hepatologie digestivnĂ­ endoskopie klinickĂĄ a experimentĂĄlnĂ­ gastroenterologie gastrointestinĂĄlnĂ­ onkologie d tskĂĄ gastroenterologie a hepatologie

M. BortlĂ­k/T. HlavatĂ˝ R. Br ha/P. Jar uĹĄka O. Urban/B. Kun ak T. Hucl/J. KuĹžela Ĺ . SuchĂĄnek/P. MlkvĂ˝ K. MitrovĂĄ/I. ierna

Ăşnor duben erven srpen Ă­jen prosinec

Š eskå lÊka skå spole nost J. E. Purkyn , Praha

Gastroenterologie a hepatologie VydĂĄvĂĄ eskĂĄ lĂŠka skĂĄ spole nost J. E. Purkyn ve spoluprĂĄci s nakladatelstvĂ­m Ambit Media, a. s.

Eviden nĂ­ Ă­slo MK R E . ISSN - (Print) ISSN - X (On-line).

On-line verze je p Ă­stupnĂĄ na adrese www.csgh.info asopis SGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica echoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova / , Praha Adresa pro korespondenci: obchodnĂ­ centrum Media Hall, BidlĂĄky , Brno Odpov dnĂĄ redaktorka: Mgr. AdĂŠla Ĺ muka ovĂĄ, e-mail: adela.smukarova@ambitmedia.cz, tel.: +

Gra ckĂĄ Ăşprava: Karel Zlevor ObjednĂĄvka p edplatnĂŠho na adrese: predplatne@ambitmedia.cz

www.sgssls.sk

VychĂĄzĂ­ krĂĄt ro n .

P edplatnĂŠ na rok inĂ­ K ( eur) + + poĹĄtovnĂŠ.

Informace o podmĂ­nkĂĄch inzerce poskytuje a objednĂĄvky p ijĂ­mĂĄ: Mgr. Blanka TurĂ­novĂĄ, MBA, e-mail: blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: +

Toto Ă­slo vychĂĄzĂ­ . .

www.csgh.info

Odhalte cestu k vyléčení *

u pacientů s chronickou hepatitidou C Prokázaná účinnost u širokého spektra pacientů s chronickou hepatitidou C G1, G4 a ko-infekcí HIV, nezávislá na pokročilosti onemocnění a na odpovědi na předchozí léčbu.1–8 Vysoká účinnost i u obtížně léčitelných pacientů (jak v režimu bez interferonu [IFN free], tak v režimu trojkombinace **).1–8 Jednoduché dávkování jedna tobolka jednou denně s ověřeným bezpečnostním profilem.1

Zkrácená informace o léčivém přípravku OLYSIO 150 mg tvrdé tobolky léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Můžete přispět tím, že nahlásíte jakékoli nežádoucí účinky, které se u Vašich pacientů vyskytnou. Název přípravku: OLYSIO 150 mg tvrdé tobolky. Účinná látka: simeprevirum Terapeutické indikace: Přípravek OLYSIO je indikován v kombinaci s dalšími léčivými přípravky pro léčbu chronické hepatitidy C (CHC) u dospělých pacientů. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka přípravku OLYSIO je jedna 150 mg tobolka jednou denně s jídlem po dobu 12 týdnů. Přípravek OLYSIO je nutno používat v kombinaci s jinými léčivými přípravky pro léčbu CHC. Před zahájením léčby u pacientů s genotypem HCV 1a se doporučuje provést testování na NS3 Q80K polymorfismus. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Účinnost přípravku OLYSIO nebyla studována u pacientů nesoucích HCV genotypy 2, 3, 5 nebo 6. Nejsou k dispozici žádná klinická data o použití přípravku OLYSIO u opakované léčby pacientů, u kterých selhala léčba zahrnující HCV inhibitor proteázy NS3-4A. ***Dekompenzace jater a selhání jater včetně fatálních případů, byly hlášeny z postmarketingového sledování u pacientů léčených přípravkem OLYSIO v kombinaci s peginterferonem alfa a ribavirinem a v kombinaci se sofosbuvirem. Proto je nutné u pacientů, u nichž je zvýšené riziko dekompenzace jater nebo selhání jater, sledovat jaterní funkce před léčbou přípravkem Olysio v kombinaci a pokud je klinicky indikováno, tak i v průběhu léčby. ***Byly hlášeny případy bradykardie při užívání přípravku OLYSIO v kombinaci se sofosbuvirem a současně podávaným amiodaronem. Amiodaron lze použít pouze u pacientů, kteří užívají přípravek OLYSIO v kombinaci se sofosbuvirem, pokud jiná antiarytmika nejsou tolerována nebo jsou kontraindikována. Je-li současné použití amiodaronu považováno za nezbytné, je doporučeno pacienty pečlivě sledovat před zahájením léčby přípravkem OLYSIO v kombinaci se sofosbuvirem. Kvůli dlouhému eliminačnímu poločasu amiodaronu je nutné náležitě sledovat i pacienty, kteří ukončili léčbu amiodaronem v uplynulých měsících a zahajují léčbu přípravkem OLYSIO v kombinaci se sofosbuvirem. Pro úplnou informaci viz Souhrn údajů o přípravku (SPC). Interakce: Primární enzym, který se účastní biotransforma-

W Tento

ce simepreviru je CYP3A4 a další léčivé přípravky mohou mít klinicky významné účinky na farmakokinetiku simepreviru prostřednictvím CYP3A4.

Proto se nedoporučuje současné podávání přípravku OLYSIO s látkami, které jsou středními nebo silnými inhibitory nebo induktory CYP3A4. Jaterní vychytávání simepreviru je zprostředkováno OATP1B1. Inhibitory OATP1B1 mohou vyvolat mírné zvýšení plazmatických koncentrací simepreviru. ***Koncentrace ledipasviru a simepreviru jsou zvýšené, pokud je simeprevir podáván současně s ledipasvirem. Současné podávání se nedoporučuje. Pro úplnou informaci viz Souhrn údajů o přípravku (SPC). Fertilita, těhotenství a kojení: Odpovídající a dobře kontrolované studie se simeprevirem u těhotných žen nejsou k dispozici. Přípravek OLYSIO by měl být používán v těhotenství nebo u žen ve fertilním věku pouze tehdy, pokud předpokládaný přínos léčby převýší riziko. Pacientky ve fertilním věku musí používat účinnou formu antikoncepce. Není známo, zda se simeprevir nebo jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence/děti nelze vyloučit. Je třeba se rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/zastavit léčbu přípravkem OLYSIO při zvážení přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby pro matku. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: OLYSIO nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Během prvních 12 týdnů léčby byly nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky (incidence ≥ 5 %) nauzea, vyrážka, pruritus, dyspnoe, zvýšení hladiny bilirubinu a fotosenzitivní reakce. Ukončení léčby simeprevirem v důsledku nežádoucích účinků nastalo u 0,9 % pacientů léčených simeprevirem s peginterferonem alfa a ribavirinem. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Druh obalu a obsah balení: Matný promačkávací blistr obsahující 7 tobolek. Velikost balení 7 nebo 28 tobolek.

Na trh nemusí být uvedeny všechny velikosti balení. Doba použitelnosti: 2 roky. Držitel rozhodnutí o registraci: Janssen Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Belgie. Registrační čísla: EU/1/14/924/001 (7 tobolek), EU/1/14/924/002 (28 tobolek). Datum revize textu: 06/2015.

Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Dříve, než začnete přípravek předepisovat, seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku (SPC), která je dostupná na vyžádání. Úplná

informace o přípravku je k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku nebo na adrese: Janssen-Cilag s. r. o., Karla Engliše 3201/6, 150 00 Praha 5, Tel: +420 227 012 254, fax: +420 227 012 328; www.janssen-cilag.cz. Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny také na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://www.ema.europa.eu. ***Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. * vyléčení z hepatitidy C bylo definováno jako trvalá virologická odpověď (SVR) s nedetekovatelnou hladinou HCV RNA (< 25 IU/ml) na konci léčby a 24 týdnů po plánovaném ukončení léčby (EOT) ve studii fáze IIb a HCV RNA < 25 IU/ml nebo nedetekovatelná 12 týdnů po plánovaném EOT ve studii fáze lll ** peginterferon alfa a ribavirin Reference: 1. OLYSIO® Souhrn údajů o přípravku, 06/2015 2. Jacobson IM, et al. Hepatology. 2013; 58 (Supp 1): 756A–757A. Abstract 1122.

3. Forns X et al, Gastroenterology, 2014, epub. http://dx.doi.org/10.1053/j. gastro.2014.02.051.

4. Zeuzem S, et al, Gastroenterology, 2014, epub. http://dx.doi.org/10.1053/j. gastro.2013.10.058.

5. Dieterich D, et al. CROI 2014. Oral abstract 24.

6. Moreno C, et al. EASL 2014. Poster P1319.

7. Sulkoski M et al. J Hepatol. 2014; 60: S1–22. Oral presentation O7.

8. Lawitz E et al. J Hepatol. 2014; 60: S523–S537. Abstract O165.

PHCZ/OLYS/0815/0002