Měla jsem možnost osobně sledovat jednotlivá období tohoto příběhu se šťastným koncem. Jako sestra na lůžkovém oddělení, stomasestra, která ho naučila ošetřovat stomii, jsem mu dodávala naději a spolu s ním měla radost z lepšícího se zdravotního stavu.
Obr. 5. Snímek pořizovaný na operačním sále – smrková větévka
nejsou známky krvácení, perforační otvor nenalezen. Nativní snímek břicha je negativní. Sonografie břicha nevylučuje malou kolekci tekutiny při bazi Douglasova prostoru. Z toho důvodu indikována irrigografie vodným kontrastem – je hodnocen únik kontrastní látky v distální oblasti rektální ampuly. Zdravotní stav vyžaduje zajištění subclavie, odebrány krevní vzorky, erymasy k operaci, zaveden permanentní katetr. Pacient přijat na JIP, zajištěn monitoring základních životních funkcí, připraven k akutní operaci. Při operaci nalezen perforační otvor rekta asi v 15 cm, dále cizí těleso – smrková větévka velikosti 12 cm. Provedena sigmoideostomie. Suturu perforace rekta nebylo možno provést – nachází se pod dnem pánevním. Do rekta proto zaveden pertubační drén. Pooperační období klient vzhledem k věku a dobrému zdraví zvládl velmi dobře. Naučil se ošetřovat stomii, a proto mohl být propuštěn do domácího ošetřování. Dochází na chirurgickou ambulanci do proktologické poradny k pravidelným kontrolám, je poučen o nutnosti rehabilitovat svěračový aparát konečníku pravidelným cvičením. Po 2 měsících byl extrahován pertubační drén, naplánována rehospitalizace za účelem vyšetření aborálního úseku střeva, jeho průchodnosti, vyloučení stenózy, včetně defekografie. Výsledky proběhlých vyšetření – irrigografie a defekografie – jsou velmi příznivé. Ampula volná, prostupná, svěrač konečníku normotonický s dobrou inervací a zcela funkční. Po 3 měsících od úrazu provedena dekolostomie, obnovena kontinuita trávicí trubice.
Kazuistika 3 Muž, Š. L., nar. 1966, poprvé si cizí těleso úmyslně zavedl v roce 1997. Byl zaměstnancem obchodu se zeleninou a tehdy se v alkoholovém opojení vsadil se spolupracovníky, že si zavede do konečníku rozvětvenou mrkev. Nejprve se styděl, cítil bolest a později rozkoš. Vzhledem k tomu, že mrkev nešla vytáhnout, navštívil nemocnici a byl přijat k operaci. V celkové anestezii v gynekologické poloze byl pokus o vytažení tělesa neúspěšný, mrkev byla až v rektosigmatu. Proto byla provedena dolní střední laparotomie a těleso se velmi obtížně podařilo bimanuálně extrahovat. Velikost mrkve byla 10 x 12 cm, téměř tvaru koule. Pooperační období zvládl dobře a byl propuštěn do domácího ošetřování. S aplikací cizího tělesa pokračoval muž po půl roce – zaváděl si pingpongové míčky (aby šly vytáhnout), opětovně cítil rozkoš. Aplikaci prováděl jednou za 2–3 měsíce. Byl ženatý, měl 14letou dceru. V roce 2002 se s ním manželka rozešla, neshody v sexuální oblasti, rozvedli se. Také s jinou ženou se po roční známosti rozešli. V té době si zavedl do konečníku 2 mikrotenové sáčky s granulemi pro psa. Dostavil se na chirurgickou ambulanci, močil po kapkách, proto zaveden permanentní katetr. Na stolici nechodil.
Obr. 6. RTG nativní snímek břicha vstoje, znázorňující psí granule v konečníku a rektosigmatu
praXE
Obr. 7. RTG snímek břicha vstoje, znázorňující postupný odchod granulí z konečníku. Fota archiv chirurgického oddělení nemocnice Přerov
Břicho bylo měkké, bez známek ileu. Při vyšetření per rectum – vyšetřitelné pro celou ruku – se podařilo část sáčku s granulemi extrahovat. Muž opakovaně docházel na kontroly na chirurgickou ambulanci, opakované RTG snímky prokazují postupný odchod granulí z konečníku. Po 8 dnech se podařilo spontánně vypudit zbytek sáčku s granulemi. V roce 2004 se vrátil k manželce; v sexu nejsou potíže, ale manželka nedává najevo své sexuální pocity. V roce 2005 si muž zavedl do konečníku 1,5litrovou PET láhev i s aviváží. Prožíval velkou rozkoš, hlavně při přelévání tekutého obsahu. S lahví chodil 14 dní. Na chirurgickou ambulanci přichází ve 24 hodin – má nauzeu, břicho je měkké, bez známek pneumoperitonea, palpačně citlivé v podbřišku. Udává bolest zad, dysurii, nejí. TK 130/80, puls 78. Při vyšetření per rectum je anus volně prostupný pro celou ruku, v 10 cm je hmatná PET láhev – nejde vytáhnout. Pacient připraven k operaci. Při divulzi anu je hmatné oválné dno PET láhve, manuálně nelze vybavit per rectum. Provedena explorativní laparotomie – láhev se nachází v sigmatu, které je extrémně rozepjaté, ale vitální, bez poškození. Per rectum láhev punktována, uvolněn její obsah, poté se bimanuálně, dosti obtížně, podařilo láhev per rectum extrahovat. Revidováno sigma – bez známek perforace. Po operaci pacient hospitalizován na JIP, na standardním oddělení a po týdnu propuštěn do domácího ošetřování. Psychiatrické konzilium hodnotí chování klienta jako poruchu sexuální preference, doporučeno sledování v psychocentru. Klient upozorněn na eventuální možnost vývodu střeva v budoucnosti. (hraverka@seznam.cz)
FlorEnCE 9/2009 35