komplet am review 8 17

AK TUALIT Y Z MEDICÍNY

10. dubna 2017, cena 26 Kč

AMReview Lékové audity racionalizují medikaci zapomenutých pacientů

Studie FOURIER: významné snížení LDL cholesterolu, ale i KV příhod

08 Potenciál úspor pro zdravotnictví na příkladu diabetu

B

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

FLEXIBILNÍ POUŽITÍ VE SCHVÁLENÝCH INDIKACÍCH

1

Přesvědčivé výsledky u vhodných pacientů s diabetes mellitus 2. typu

1

Míra kardiovaskulární bezpečnosti potvrzena studií TECOS. 2

✓

Zkrácená informace o léčivém přípravku Januvia® 25, 50 a 100 mg potahované tablety (25, 50 nebo 100 mg sitagliptinu v jedné potahované tabletě). Indikace: U pacientů s diabetes mellitus 2. typu je přípravek Januvia indikován ke zlepšení kontroly glykémie: v monoterapii u pacientů, u kterých úprava stravy a cvičení samotné neposkytují dostatečnou kontrolu glykémie a u kterých metformin není vhodný; v dvojkombinační perorální terapii 1. s metforminem, 2. se sulfonylureou (SU), 3. s thiazolidindionem (TZD), 4. s inzulinem (s metforminem nebo bez něj); v trojkombinační perorální terapii 1. s SU a metforminem, 2. s TZD a metforminem. Dvojkombinační i trojkombinační terapie je indikována, pokud léčba uvedenými léčivými látkami samotnými spolu s úpravou stravy a cvičením nezajistí dostatečnou úpravu glykémie. Dávkování a způsob podání: 100 mg p. o. jednou denně v monoterapii nebo v kombinované léčbě. Lze užívat nalačno i s jídlem.

U pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu [CrCl] ≥ 50 ml/min) není nutno dávku přípravku Januvia upravovat. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl ≥30 až <50 ml/min) je třeba snížit dávku přípravku Januvia na 50 mg jednou denně, u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl <30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin (ESRD) na 25 mg jednou denně. Podávání přípravku Januvia pacientům s těžkou poruchou funkce jater nebylo hodnoceno a je třeba opatrnost. Januvia se nesmí užívat během těhotenství a kojení. Kontraindikace: hypersenzitivita na kteroukoli složku přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek Januvia se nemá podávat pacientům s DM 1. typu nebo používat k léčbě diabetické ketoacidózy. Při použití přípravku Januvia v kombinaci s SU nebo s inzulinem může být žádoucí snížit dávku SU nebo inzulinu, aby se snížilo riziko hypoglykémie.

Užívání inhibitorů DPP-4 je spojováno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, musí být přípravek Januvia a jiné potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysazeny. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených sitagliptinem hlášeny závažné hypersenzitivní reakce. Jestliže je podezření na hypersenzitivní reakci, je nutno užívání přípravku Januvia přerušit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Klinická data ukazují, že riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivy je nízké.

Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými NÚ byly infekce horních cest dýchacích, nazofaryngitida a bolest hlavy. Hypoglykémie byla hlášena v kombinaci s SU nebo inzulinem. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny závažné hypersenzitivní reakce a případy akutní pankreatitidy. Zvláštní opatření pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu a velikost balení: 14, 28, 30, 56, 84, 90 nebo 98 potahovaných tablet a 50 x 1 potahovaná tableta v perforovaném jednodávkovém blistru. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire N11 9BU, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/07/383/013 - 018,023,024. Poslední revize textu: 28. 1. 2016.

Přípravek Januvia je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Merck Sharp & Dohme s. r. o., Hadovka Office Park, Evropská 2588/33a, 160 00, www.msd.cz .

POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Reference: 1. SPC Januvia. 2. Green JB et al. N Engl J Med. 2015;373:232–242. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com www.msd.cz

01-2018-DIAB-1206834-0000

AM Review 8/2017

1

Obsah Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

4

Téma Senioři v ústavech užívají léčiva, aniž by někdo vůbec věděl, proč jim byla kdysi předepsána

25

11 ACC 66

th Annual Scientific Session Mortalitní studie FOURIER ukázala i to, že léčba je velmi bezpečná a pacienty dobře snášená

30

Management chronických nemocí Při lepší kompenzaci diabetiků může systém zdravotního pojištění za 20 let ušetřit 18,3 miliardy korun

Pro lékařské praxe Jak elektronizaci vidí ambulantní specialisté

Kongresová review

Medicínská review

ACC 66th Annual Scientific Session 14 Sakubitril/valsartan mění paradigma léčby chronického srdečního selhání

Aktuality 22 Poprvé na světě kombinace POEM a G-POEM

Hrátky s kazuistikami 17 Jak rozum, moudrost a chytrost řeší kazuistiky?

Farmakoterapie 27 Nová data o anti-IL-17 léčbě psoriázy 29 Nová léčba RS cílí na B lymfocyty Z odborného tisku 32 Stejné výsledky PCI bez ohledu na místo?

Historie 53 Jan Dlabač – lékař lidumil

toto vydání našich novin otevírá článek o vysoce užitečném projektu Senior Ústavu lékového průvodce, který podrobuje lékovým auditům medikaci lidí žijících v domovech sociální péče. Tito pacienti patří k nejzranitelnějším z hlediska polékových problémů. V ústavech žijí těžce nemocní, nemohoucí lidé, kteří potřebují koordinovanou péči různých specialistů, jenže ti se poté, co byli zrušeni ústavní lékaři, v domovech vyskytují většinou jen sporadicky.

Zmínění pacienti přitom pravidelně užívají v průměru osm různých léků, což je kritická hranice, kdy by se měla jejich farmakoterapie periodicky přehodnocovat.

V praxi se ale dostávají ke konzultaci, až když se objeví problém.

Zahraniční studie prokázaly, že za šest procent neplánovaných hospitalizací mohou právě polékové problémy, nemluvě o akutních ošetřeních v ambulancích. Jak upřesnila vedoucí Oddělení klinické farmacie Nemocnice Na Homolce PharmDr. Milada Halačová, přibližně polovině těchto obtíží lze předejít například vhodnou volbou a úpravou dávky či sledováním lékových interakcí. A u dalších komplikací lze zasáhnout v případě jejich rozvoje, pokud se může ošetřující lékař nad medikací poradit s klinickým farmaceutem, jak je to dnes již zcela běžné ve vyspělé cizině.

Dnes už sice kliničtí farmaceuti v několika českých nemocnicích s úspěchem působí, do zařízení sociální péče či do ambulantní sféry se však zatím ke škodě nejen pacientů, ale i celého zdravotnického systému dosud nedostali. Nežádoucí účinky léčiv přitom bývají hlavní příčinou rozvoje křehkosti seniorů, ti pak končí v dlouhodobé ústavní péči, což ve výsledku představuje neúčelně vynaložené vysoké náklady.

Ve Spojených státech ekonomové vyčíslili, že jeden dolar investovaný do klinického farmaceuta se více než čtyřnásobně vrací zdravotnímu systému. Co myslíte, nebyly by to efektivněji vynaložené peníze než například plošné snížení ochranného limitu doplatků na léky, jež chce vláda zavést od příštího roku?

S přáním pěkného jara Marcela Alföldi Šperkerová

AM Review | číslo 8/2017, vyšlo 10. dubna 2017 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2017 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: Martin Kula | šéfredaktor vydavatelství: Jan Kulhavý | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576 | šéfredaktorka AM Review: Ing. Marcela Alföldi Šperkerová | zástupkyně šéfredaktorky: Mgr. Kristýna Čillíková | redakce: Mgr. Tomáš Polák, Eva Srbová, Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová, Mgr. Lenka Kadeřávková, Bc. Lenka Kabeláčová | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | ilustrace na titulní straně: Maria Makeeva | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, tel.: 724 811 983, Mgr. Eva Sádlová, tel.: 605 208 985, Pavel Doležal, tel.: 602 632 349 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS. | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka: 800 300 302, www.postabo.cz | dáno do tisku: 6. dubna 2017 | příští číslo vychází: 2. května 2017 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

ANO chce změnit vedení holdingu

INVESTICE Zhruba pět miliard korun ročně ze spotřební daně z tabáku a alkoholu by mělo jít na investice v nemocnicích.

Prohlásil to ministr zdravotnictví Miloslav Ludvík 2. dubna v televizním pořadu Otázky Václava Moravce. S penězi by měl podle něj hospodařit zvláštní fond podobný fondu dopravy, ze kterého se staví a opravují silnice. Příslušný koncepční materiál chce prý předložit ve vládě v květnu nebo červnu, řešit věc na úrovni zákona ale podle něj bude až příští vláda a sněmovna.

REGIONÁLNÍ ZDRAVOTNICTVÍ Hnutí ANO trvá na tom, že by Jihočeský kraj měl personálně obměnit vedení krajských nemocnic. Předseda představenstva většiny těchto nemocnic Martin Bláha podle ANO pochybil. ČSSD, která tvoří s ANO a hnutím Jihočeši 2012 v kraji koalici, s tím však nesouhlasí. Bláhu kritizuje i opozice za to, že jeho roční odměny v krajském holdingu Jihočeské nemocnice dosahují

5mld.

Ministr Ludvík hodlá prosadit, aby pět miliard ze spotřební daně z tabáku a alkoholu šlo do zdravotnictví.

MMR má peníze na psychiatrii v regionech DOTACE Ministerstvo pro místní rozvoj (MMR) chce přispět ke zlepšení dostupnosti a kvality psychiatrické péče v mimopražských regionech. Má na to připraveno 190 milionů korun z evropských dotací. Žádosti jsou přijímány na základě vyhlašovaných výzev jednotlivých místních akčních skupin. Minimální příspěvek na jeden projekt není stanoven, maximální je 40 milionů korun. Žádosti lze podávat od letošního 5. dubna do 31. října 2022.

7,2 milionu Kč. Prostřednictvím vysokých odměn prý Bláha vyvádí z nemocnic peníze. Dále se jim nelíbí, že Bláha nechal postavit na svém pozemku rekreační objekty pro hejtmana Jiřího Zimolu a jeho náměstka Jaromíra Slívu (oba ČSSD). Pod Jihočeské nemocnice spadá osm krajských zdravotnických zařízení, Bláha je v sedmi z nich předsedou představenstva a v osmém místopředsedou.

K inkriminované stavbě letoviska hejtman Zimola uvedl, že část peněz už Bláhovi zaplatil a zbytek uhradí ve chvíli kolaudace.

Kaplani do státních zdravotnických zařízení Pro koncepci a strategii duchovní péče zřídí ministerstvo zdravotnictví poradní orgán šechna lůžková zařízení, jejichž zřizovatelem je ministerstvo zdravotnictví, by měla mít svého kaplana, který bude součástí týmu nemocnice. Doporučuje jim to metodický pokyn, který ministerstvo připravilo a který bude účinný od poloviny dubna. Předpis stanovuje mj. kvalifikační požadavky na kaplany, jejich práva a povinnosti.

Dosud neexistovala právní norma, která by působení duchovních v tuzemských nemocnicích zakotvovala. Většina velkých státních nemocnic tuto službu v současnosti poskytuje, podle předsedy Asociace nemocničních kaplanů Vítězslava Vursta, který působí v olomoucké fakultní nemocnici, to vždy závisí na vstřícnosti vedení.

Podle pokynu musí mít zájemce o post nemocničního kaplana dokončené teologické vzdělání na magisterském stupni, musí ab-

V

solvovat kurz nemocničního kaplanství, který nabízí v ČR tři teologické fakulty. Měl by mít také nejméně tříletou praxi v pastorační péči a musí získat pověření České biskupské konference a Ekumenické rady církví v ČR. Ministerstvo také zřídí Radu pro duchovní péči, která by měla řešit koncepční a strategické otázky týkající se duchovní péče v nemocnicích. Bude mít osm členů, mezi nimiž budou zástupci církví, ministerstva a nemocnic.

Nemocniční kaplani jsou v současnosti sdruženi ve dvou organizacích – Asociaci nemocničních kaplanů (ANK) a Katolické asociaci nemocničních kaplanů v ČR (KANK). Podle webových stránek ANK působí kaplani asi ve třech desítkách tuzemských nemocnic.

KANK uvádí kontakty na katolické nemocniční kaplany ve zhruba 45 městech.

Ekumenická nemocniční kaple sv. Václava je součástí pražské Thomaeyrovy nemocnice. Za minulého režimu byla využívána jako sklad dřeva.

Postup MZ půjde znovu k soudu Pražský městský soud musí opět přezkoumat zákonnost postupu ministerstva zdravotnictví (MZ), které žadatelce z Ligy lidských práv neposkytlo analýzu o trestní odpovědnosti rodiček v souvislosti s porodem doma. Rozhodl o tom 28. března Ústavní soud.

MZ si analýzu nechalo zpracovat v roce 2009.

Právnička Ligy lidských práv Zuzana Candigliota později požádala o její poskytnutí na základě zákona o svobodném přístupu k informacím.

Ministerstvo to odmítlo s odůvodněním, že jde o výklad právních předpisů zpracovaný výhradně pro vnitřní potřeby. Podle MZ také nebylo možné vyloučit materiální porušení autorských práv advokátní kanceláře, která analýzu zpracovávala.

Městský soud žalobu proti rozhodnutí MZ dříve dvakrát zamítl.

PRÁVO

Zakázaný vývoz LÉKOVÝ OBCHOD Ministerstvo zdravotnictví zakázalo až do odvolání vývoz léků na závažné alergické reakce Epipen a Emerade. Důvodem je, že u některých šarží injekčního pera Epipen se může vyskytovat závada a na trhu by nemusel být dostatek těchto léků.

Seznam šarží s možnou závadou lze nalézt na webu Státního ústavu pro kontrolu léčiv.

Rubriku připravili z agenturních zdrojů: TOP, LEK; foto: archiv, Profimedia, archiv TN

Miliardy pro nemocnice

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

3

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

VFN: Úspěch kardiochirurgů Na II. chirurgické klinice kardiovaskulární chirurgie Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) a 1. LF UK v Praze byl úspěšně operován třístý pacient pro chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi (CTEPH).

Principem unikátního výkonu je odstranění usazených organizovaných krevních sraženin z plicních cév. Operace se provádí v mimotělním oběhu, který je nutno na klíčovou část operace dokonce zastavit.

Poškození mozku v této fázi operace lze předejít hlubokým podchlazením pacienta na tělesnou teplotu kolem 17 °C. Kardiocentrum VFN se tak řadí mezi přední světová pracoviště tohoto typu.

ZDRAVOTNÍ PÉČE

IF Hartenberg nakupoval ZDRAVOTNICKÝ OBCHOD

Královéhradeckou Hepato-Gastroenterologii HK, která se zaměřuje na nemoci jater a zažívacího ústrojí, koupila skupina FutureLife, jež je součástí investičního fondu Hartenberg. Ten spadá pod firmu SynBiol, která dříve patřila vicepremiérovi Andreji Babišovi. Po přijetí zákona o střetu zájmů její akcie vložil do jednoho ze dvou svěřenských fondů.

Hepato-Gastroenterologie HK má zhruba osmnáct zaměstnanců a v roce 2015 vykázala obrat 40 milionů korun. Informaci zveřejnil server E15.

Komora odmítá Vyzulův návrh Tyto výroky zazněly v poslanecké sněmovně v průběhu semináře tematicky zaměřeného na výskyt dětské obezity:

„V České republice v současnosti zcela chybí ekonomické nástroje ke zhodnocení časově náročné práce pediatra spojené s prevencí a léčbou dětské obezity.“ Petr Tláskal, předseda Společnosti pro výživu

„Již šestkrát od roku 2010 jsme žádali ministerstvo zdravotnictví o grant na celostátní antropologický výzkum, který se realizoval naposledy v roce 2001. Vždy byla naše žádost z finančních důvodů zamítnuta. Aktuální výzkum by umožnil porovnat výšku, váhu dětí, ale i další data včetně informací získaných od rodičů. Pediatr při každé preventivní prohlídce hodnotí dítě podle růstových grafů, což je dané vyhláškou ministerstva zdravotnictví o preventivních prohlídkách z roku 2012.“

Česká lékařská komora (ČLK) poslala 4. dubna poslancům dopis s negativním stanoviskem k návrhu poslance Vyzuly na doplnění zákona č. 96/2004 Sb., o vzdělávání zdravotníků, o obory terapeuta a specialisty čínského léčitelství. Dokument mj. uvádí: „Vědecká rada ČLK zásadně odmítá návrh na zavedení odborné způsobilosti k výkonu povolání ‚terapeuta tradiční čínské medicíny‘ a ‚specialisty čínské medicíny‘. Vědecká rada ČLK považuje tzv. tradiční čínskou medicínu za pouhé léčitelství. Tento návrh je nebezpečným průlomem, neboť legislativně přiznává čínskému léčitelství statut medicínského oboru, a tím zvý-

LEGISLATIVA

hodňuje čínské léčitelství oproti jiným léčitelským metodám. Vědecká rada ČLK trvá na stanovisku, že léčitelství, ať již vychází z jakýchkoli tradic, není zdravotnickým povoláním.

Představenstvo ČLK se s doporučením vědecké rady ztotožnilo na svém zasedání 25. března.

Pneumokokových onemocnění ubylo Počet případů invazivního pneumokokového onemocnění loni meziročně klesl zhruba o pětinu, na 323. Zemřelo ale stejně lidí jako v roce 2015, a to 66. Nejvíce onemocnění způsobených pneumokoky bylo loni v Praze, v Moravskoslezském a Jihomoravském kraji. Vyplývá to ze statistik, které zveřejnil Státní zdravotní ústav (SZÚ). V loňském roce

STATISTIKA

spadalo více než 80 % všech evidovaných výskytů do věkové kategorie osob ve věku 40 let a výše. Nejvyšší počet případů, 163, byl loni stejně jako v předchozích letech u osob starších 65 let.

Invazivní pneumokoková onemocnění v ČR Počet onemocnění

Zdroj: SZÚ

Počet úmrtí

343

385

335

424

337

413

323

47

53

61

69

52

66

66

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Jitka Riedlová, Ústav anatomie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze

Karvinsko láká lékaře Náborovými příspěvky chce Moravskoslezský kraj řešit nedostatek lékařů na Karvinsku, kam by potřeboval přilákat především další internisty. Pro lékaře, který ve výběrovém řízení získá místo v nemocnici v Karviné-Ráji, Havířově nebo Orlové, je připraven stotisícový příspěvek.

Primář může získat dvojnásobek. Kraj chce nalákat i absolventy, jimž nabízí stipendium v posledních dvou letech studia.

PERSONALISTIKA

100 tisíc 200 tisíc

Sto či dvě stě tisíc náborového příspěvku mohou získat lékaři na Karvinsku.

4

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

Téma

A

ntihypertenziva v medikaci, ač má pacient nízký krevní tlak. Zbytečně vysoké dávky statinů v primární prevenci, a naopak žádné naordinované statiny v sekundární prevenci po prodělaném akutním koronárním syndromu. Vysoké dávky diuretik, které zvyšují riziko hypokalemie, hypomagnezemie a změn kognitivních funkcí. Antipsychotika a benzodiazepiny dlouhodobě v terapii bez kontroly psychiatra.

A naopak nulová substituce vitaminu D či kalcia.

Jde o příklady nejčastěji diskutované medikace u seniorů žijících v domovech sociální péče. Tito lidé pravidelně užívají v průměru osm různých léků. Informace zjistil tým Ústavu lékového průvodce (ÚLP) během projektu Senior, který podrobuje farmakoterapii obyvatel domovů sociální péče lékovým auditům. Na projektu spolupracuje skupina klinických farmaceutů pod vedením PharmDr. Milady Halačové z Nemoc-

nice Na Homolce v Praze a Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). „Lékoví auditoři“ dosud navštívili pět zařízení sociální péče, prošetřili medikaci 357 jejich klientů s průměrným věkem 83 let. Vydali celkem 788 doporučení, přičemž jen u 53 seniorů nebylo žádné potřeba. „Pacienti v průměru užívali 8,2 léku.

To vnímám jako kritickou hranici.

V seniorském věku dochází k významným strukturálním a funkčním změnám, a proto by měla být medikace pravidelně revidována,“ upozornila PharmDr. Milada Halačová, Ph.D., vedoucí Oddělení klinické farmacie Nemocnice Na Homolce.

Křehcí lidé v zemi nikoho Hlavním úkolem projektu Senior Ústavu lékového průvodce je propojit ošetřující lékaře, geriatry, klinické farmaceuty a ošetřovatelský personál, aby společně rozhodli o co nejoptimálnější farmakoterapii klientů domovů pro seniory.

„Lékové analýzy mají vést k podávání léků, které jsou pro pacienta v jeho situaci nejvhodnější a prokazatelně účinné, ve vhodných dávkách. Jejich úkolem je také sledovat lékové interakce, nežádoucí účinky a pravidelné revize předepsaných a užívaných léků. To vše by mělo vést ke zjednodušení lékového režimu,“ popsal PharmDr. Zdeněk Blahuta, MHA, ředitel SÚKL. Věk klientů těchto zařízení sociálních služeb se neustále zvyšuje a jejich zdravotní stav se zhoršuje.

Většina proto vyžaduje stálou zdravotně-ošetřovatelskou péči. Pacienti senioři vykazují přitom řadu specifik, jako jsou: ► křehkost – hůře se adaptují na změny; ► multimorbidita, a tedy větší počet užívaných léků; ► neschopnost či neochota spolupráce při léčbě – nedodržují doporučení lékaře a pravidla, která se k léčbě vztahují;

Ilustrace: Maria Makeeva

Lékové audity racionalizují medikaci zapomenutých pacientů Senioři v ústavech užívají léčiva, aniž by někdo vůbec věděl, proč jim byla kdysi předepsána

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

5

TÉMA

► horší funkce některých orgánů, citlivost tkání atd., takže léky u starších lidí mohou vzhledem k anatomicko-morfologickým změnám působit jinak než u mladší populace.

Tito pacienti vykazují proto vyšší náchylnost k rozvoji nežádoucích účinků léků. „Nežádoucí účinky léků jsou závažným příčinným prvkem rozvoje křehkosti těchto pacientů, ztráty soběstačnosti, dlouhodobé ústavní péče a neúčelně vysokých nákladů. Je to plýtvání prostředky,“ upozornil geriatr a internista MUDr. Zdeněk Kalvach.

Zároveň se tito lidé pohybují na pomezí dvou systémů – zdravotního a sociálního, v Česku tedy v podstatě v zemi nikoho. Není přitom žádným tajemstvím, že jsou často léčeni poměrně distančně a že na ně navštěvující lékař nemá čas. Pro tuto skupinu se proto začal vžívat termín „zapomenutí pacienti“. „Díky lékovým auditům v domovech seniorů bylo možné získat řadu užitečných dat a potvrdit, že léky jsou často předepisovány a užívány v neprospěch pacienta, v některých případech mohou dokonce závažně ohrozit jeho zdraví a v krajním případě i život,“ zdůraznil PharmDr. Blahuta. Pravidelnou revizí nasazené farmakoterapie u klientů v domovech pro seniory tak lze výrazně zlepšit jejich kvalitu života a předcházet řadě zdravotních komplikací či obtíží. Ústav lékového průvodce hodlá v projektu, jenž si získává stále větší respekt, pokračovat ve spolupráci se SÚKL a Nemocnicí Na Homolce. Letos bude auditovat medikaci klientů v dalších domovech v Praze a na Vysočině, pro rok 2018 se již hlásí první domovy především z Jihočeského kraje. „Rozběhnout by se také měl pilotní projekt kontinuálního sledování účelné a bezpečné farmakoterapie v multidisciplinárním týmu v domově Palata v Praze,“ popsala ředitelka ÚLP PhDr. Ivana Plechatá. Ústav také provozuje elektronickou poradnu o lécích pro pacienty a pro lékaře. Ve spolupráci s odbornými společnostmi chce tým dále připravit metodické postupy sledování farmakoterapie v sociálních zařízeních. „V budoucnu bychom rádi zavedli certifikát ‚zařízení bezpečné a účelné farmakoterapie‘,“ plánuje Plechatá. Čtvero antihypertenziv na tlak 90/60 Audity jsou dobrovolné, všichni klienti poskytli informovaný souhlas

s nahlížením do své zdravotnické dokumentace, již poskytl jak praktický lékař, tak i ošetřovatelský personál. „Klinický farmaceut nemůže do medikace zasahovat bez ošetřujícího lékaře. Naším primárním partnerem je lékař, pacient až sekundárním,“ zdůraznila PharmDr. Halačová.

Z bezmála osmi set vydaných doporučení se jich nejvíce týkalo léků, u nichž nikdo nebyl schopen dohledat indikaci, proč je pacienti užívají. To klinická farmaceutka označuje za důkaz, že k přehodnocování medikace vůbec nedochází. „Uvedu příklad: není výjimkou pacient s tla-

opakování jeho problémů,“ zdůrazňuje farmaceutka. Někteří pacienti také nejsou zajištěni antikoagulací např. v diagnózách fibrilace síní apod. „Dále vigantol, vitamin D, je léčivo, které jsme viděli velmi sporadicky, naopak bisfosfonáty u devadesátiletých pacientů, léky s biologickým poločasem 15 let, nejsou výjimkou,“ pokračuje ve výčtu negativ Milada Halačová.

Dalším velkým problémem jsou nežádoucí účinky léků. U seniorů se vyskytují ve 20–40 % případů, naopak u populace středního věku v 5–10 % případů. Není jednoduché

Senioři žijící v ústavech se pohybují na pomezí dvou systémů – zdravotního a sociálního, v Česku tedy v podstatě v zemi nikoho. Často jsou navíc léčeni poměrně distančně a lékař na ně nemá čas. kem krve 90/60 a kombinací čtyř antihypertenziv, která užívá historicky z dob, kdy byl o dvacet let mladší, aktivní a běhavý,“ popisuje. Řádově stovka problematických preskripcí se týkala nevhodných dávek. U seniorské populace musejí být totiž zcela jinak nastavené než u lidí ve středním věku. Dávky musejí reflektovat změny ve funkci eliminačního orgánu a změny receptorového zastoupení a citlivosti receptorů, na něž léčiva působí.

Opět není výjimkou pacient, který dlouhá léta užívá denně 80 mg omeprazolu, léku na snížení acidity. „To má pro něj negativní důsledky a tato dávka není ani dávkou profylaktickou, ani kurativní,“ vysvětluje Halačová.

U statinů se objevují hned dva problémy: v primárních prevencích jsou užívány ve zbytečně vysokých dávkách, a naopak se na ně zapomíná v sekundární prevenci u pacientů po akutních koronárních syndromech. To, že je senior křehký a náchylnější k rozvoji nežádoucích účinků, ještě neznamená, že by mu měla být upírána nějaká terapie, v medikaci však často chyběly léky s jasně prokázaným účinkem a v indikaci důležité. Například pacient byl po čerstvě zaléčeném akutním koronárním syndromu, ať už intervenčně anebo konzervativně, bez jakékoliv antiagregace. „Kyselina acetylsalicylová, lék za pár korun, chybí, a přitom je zásadní pro prognózu pacienta, pro prevenci

nežádoucí účinek cíleně diagnostikovat, protože ho často maskují primární onemocnění pacienta anebo jenom zhoršuje symptomy nemoci, již léčí. Cílená diagnostika je nesmírně důležitá, vyžaduje však kontinuitu spolupráce farmaceuta a lékaře. Zejména kvůli zhodnocení, zda intervence vedly k úlevě, či nikoliv.

Posledním velkým tématem byla doporučení k monitoringu lékových problémů, tedy k laboratorním či fyzikálním vyšetřením, která by měla zajistit bezpečnost terapie. „Nebylo výjimkou, že cíleně z preventivních důvodů byl pacient vyšetřen naposledy před pěti lety, a pak už se jenom řešily akutní problémy jako infekce močových cest, dýchacích cest apod.,“ doplňuje Halačová. Vyskytovala se také preskripce léčiv nevhodných ve stáří, tedy těch, které jsou spojeny s nejvyšším výskytem NÚ, lékové interakce a duplicity. Halačová problematiku ilustrovala na příkladu 89leté pacientky (viz Kazuistika „zapomenuté“ pacientky).

Občané druhé kategorie „Jak je vidět, podceňovaní geriatričtí pacienti jsou nesmírně stateční a odolní, protože vydržet toto setrvalé trýznění je velmi pozoruhodné,“ komentoval uvedená zjištění geriatr a internista MUDr. Kalvach.

Považuje je za téměř poplašnou zprávu, přestože jsou potvrzena řadou osobních zkušeností. Do zařízení sociální péče nepřijde lékař,

6

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

TÉMA

Takový postup ale vyžaduje lékaře, jeho klinickou zkušenost a jeho čas. Chybí advokát pacienta – praktický lékař –, tedy někdo, kdo sladí rozporuplná doporučení specialistů, k nimž rodina zavezla třeba babičku a kteří spolu pochopitelně nekomunikují. „Ten by jim řekl: pánové, musíte se domluvit, nemůže jeden říci warfarin navýšit, a druhý warfarin vysadit,“ popisuje MUDr. Kalvach.

Do toho se ztrácí přehled o tom, kdo má primární osobní zodpovědnost, a málokde to platí tak zřetelně jako v ústavech sociální péče, kde není lékař, někdo musí rozhodnout za něj a přenáší se zodpovědnost mezi lékařem, personálem a lidmi v přímé péči. „Je to výraz despektu ke křehkým geriatrickým pacientům, ke kvalitě a smyslu jejich života. U těchto lidí hrozí paliatizace, jež ale není o odstoupení od marné léčby. Naopak, musíme si připustit, že někdy někdo může odstoupit od účinné léčby pacienta, který za to prostě nestojí. Jednou protože je to moc drahé, jindy protože je to moc složité anebo to nikoho nezajímá,“ zdůrazňuje MUDr. Kalvach. Ústavní lékaři byli zrušeni politickým rozhodnutím, přitom situace v těchto zařízeních se v posledních letech dramaticky proměnila.

Není pravda, že v domovech pro seniory žijí šťastní zdraví lidé, kteří se věnují ochotnickému divadlu. Žijí tam 90letí multimorbidní lidé, velmi často imobilní, kteří užívají řadu léků. Nejsou ve stabilizova-

ném stavu, imunní vůči všem chorobám, ale jejich stav kolísá a dochází k dekompenzacím. A nemívají jasně stanovenou diagnózu a prognózu.

Od 80. let minulého století trvá v ČR evergreen roztržení zdravotně sociální péče. Panuje naprostý zmatek v tom, co je dlouhodobá, co následná či co pseudogeriatrická péče. „Řešení jsou nekoncepční, neucelená a krátkodobá, což vede k dysbalanci odborné, etické a ekonomické. Vznikají negativní kompetenční konflikty, nikdo nemá zodpovědnost za existenci černé díry, do níž spadlo sto, tisíc lidí, kteří zemřeli. To se musí řešit na hodně vysoké úrovni,“ apeluje MUDr. Kalvach. České zdravotnictví se přirovnává k ementálu. Je to skvělá hmota, v Česku existuje řada světově špičkových pracovišť, ale mezi nimi jsou díry. U ementálu čím více děr a čím větších, tím lépe. „U zdravotnictví je to bohužel naopak a křehcí lidé včetně jejich receptorů mizejí v černých dírách negativních kompetenčních konfliktů a drahých úspor,“ zdůrazňuje geriatr. Nutně proto potřebujeme zásadní odborně-politické řešení, které bude nadresortní, eticky obhajitelné a ekonomicky udržitelné.

Marcela Alföldi Šperkerová marcela.alfoldi@ambitmedia.cz

Foto: Profimedia

preskripce se vyřizují po telefonu a jsou podložené bianko recepty a žádankami na pomůcky. Z hlediska veřejného zdravotnictví tak vznikají „občané druhé kategorie“.

A vznikne ještě větší tlak. V rozmezí let 2011–2025 totiž zestárne početná poválečná, tzv. babyboomová generace. Zažíváme tak nejvyšší nárůsty lidí v seniorském věku, a to zhruba o 55–60 tisíc ročně ve věkové skupině 65 let a více. „Geriatričtí pacienti mají své zcela specifické medicínské problémy a potřeby, které naše málo geriatricky gramotné zdravotnictví příliš nerespektuje a jejich stav mnohdy i v dobré víře a vůli zhoršuje. Výzvy jsou výrazně organizačně politické, tedy na úrovni „public health“. Jde o dostupnost potřebné zdravotní péče včetně účelné farmakoterapie pro specifické skupiny občanů, k nimž typicky patří lidé v ústavní péči, ale i mnozí senioři žijící v doma,“ zdůrazňuje MUDr. Kalvach.

U křehkých pacientů je třeba navíc postupovat individuálně, a nelze tedy použít analogii pediatrických doporučení dle věku a váhy dětí. Tím vznikají zvýšené nároky na podloženost lékařských i obecně zdravotnických úvah a rozhodnutí, měly by se více využívat nálezy evidence-based medicine. Základem je revize farmakoterapie a její pružné modulování podle stavu pacienta včetně aktivního sledování a vyhledávání nežádoucích účinků. Nejsou totiž v této skupině nemocných výjimkou, ale naprostým pravidlem.

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

7

8

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

TÉMA

Kazuistika „zapomenuté“ pacientky (z prezentace PharmDr. Milady Halačové, Ph.D.)

► Polymorbidní pacientka, 89 let, 44 kg, 152 cm, přijata před 5 lety ► Hypertenze, FIS s rychlou odpovědí komor (chronicky warfarinizovaná), srdeční selhání NYHA II–III (EF 25%), CHRI, osteoporóza, CHOPN? (těžká dušnost), dna, těžký depresivní syndrom, DM na dietě, opakované pády, četné hematomy, parestezie (po operaci karpálního tunelu úleva) ► Stesky pacienta: po ztrátě partnera zhubla 15 kg, je apatická, spavá, výrazné zhoršování kognice, často není orientovaná ani místem, ani časem, nechutenství (nemůže polykat), nauzea a časté zvracení, průjmy (poslední 2 měsíce), problémy s očima (rozmazané vidění), bolí ji hlava, má závratě, potí se, přestala chodit (leží, posazovaná), suchá, svědivá kůže

► Laboratoř 12/2016: Hg 110 g/l, jinak v normě, GFR 0,41 ml/s (výpočtem), ionty: K+ 5,8 mmol/l!, Na+ 141 mmol/l, kyselina močová 325 mmol/l, JT nejsou k dispozici, TSH 21 mU/l!, moč – chemicky i sediment v normě ► TK 84/50, TF 45 (izolovaný nález)

Výsledky laboratoře ► Poslední zápis obvodního lékaře v dokumentaci z roku 2012, pravidelně konzultován po telefonu z urgentních důvodů (IMC, ataky dušnosti pacientky, infekce dýchacích cest)

Léky, které pacientka užívala Název léku

Název účinné látky

Dávkování

salmeterol/flutikason

1–0–1

amiodaron

1–0–0

digoxin

1–0–0

DILATREND 6,25 mg

carvediol

1–0–0

VEROSPIRON 25 mg

verospiron

1–0–1

FURON 40 mg

furosemid

½–0–0

ALENDRONAT SANDOZ 70 mg

alendronát

1× týdně

MILURIT 300 mg

alopurinol

1–0–0

WARFARIN 3 mg

warfarin

1–0–0 (INR~ 2,5)

pentoxifylin

1–1–1

dihydroergotoxin

20–20–20 gtt

bisulepin

0–0–1

AIRFLUSAN FORSPIRO 50/250 µg CORDARONE 200 mg DIGOXIN 0,125 µg

PENTOMER RET 400 mg SECATOXIN GTT DITHIADEN TBL 2 mg

KOMENTÁŘ

K medikaci pacientky

PharmDr. Milada Halačová, Ph.D., Nemocnice Na Homolce, Praha

Amiodaron, digoxin a carvediol Tyto tři léky sice mohou být současně preskribovány, ale pacient musí být monitorován. Jde jak o významnou farmakodynamickou interakci, jež vede ke snižování tepové frekvence (u pacientky je TF 45), tak i o farmakokinetickou interakci – nastává ovlivňování plazmatických hladin digoxinu. Ten je následně vylučován renálně. Pacientka, která váží jen 44 kg, je z mého pohledu předigitalizovaná a gastrointestinální nežádoucí účinky, které uvádí, stejně jako problémy s vizem, mohou způsobovat vysoké dávky digoxinu.

Verospiron s furosemidem Podle ošetřujícího lékaře furosemid nepodáván pravidelně, ani ne půl tablety obden, takže zůstává čisté kalium šetřící diuretikum v dávce 50 mg denně. Při kalemii kolem šesti musíme být

velmi opatrní – tento lék nemá v medikaci pacientky co dělat.

Alendronát Pacientka ho užívá 10–11 let, od roku 2006. Nejsme schopni zajistit compliance při polykání tohoto přípravku. Její dysfagie tedy může jít za tímto lékem nebo nemusí, ale v tomto věku je léčivo zcela zbytné.

Milurit U pacientky nikdy neproběhl dnavý záchvat. Tzn. možná léčíme laboratorní hodnotu hyperurikemie, ale ani tím si nemůžeme být jistí, proto by toto léčivo nemuselo v medikaci zůstávat.

Warfarin V pořádku, ale pokud by došlo ke změně medikace, například by kardiolog vyloučil amiodaron, musí dojít k přenastavení Quickova testu.

Pentomer se Secatoxinem Historicky nasazen z dob, kdy byla pacientka před operací karpálního tunelu. Dnes ji nic netrápí. Secatoxin vede k těžkým ortostatickým hypotenzím. Pacientka pravidelně padá, takže nedoporučuji užívání ani jednoho z těchto dvou léků.

Dithiaden Je otázkou, zda je správná volba dithiaden na noc pro tuto pacientku.

V medikaci chybí: ► substituce vitaminu D, ► snaha o zaléčení těžké deprese pacientky (možná by se spousta věcí vyřešila), ► dovyšetření vysokého TSH.

AM Review 8/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

9

10

AM AM Review 8/2017

KO M ANGR N A ŽER ESOVÁ S K Á R E V IE W

ACC 66th Annual Scientific Session DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

17.–19. března 2017

Wahington D.C., USA

American College of Cardiology

accscientificsession.acc.org

Pokles LDL cholesterolu ve studii FOURIER Zdroj: prezentace Dr. Sabatineho

100

placebo

LLD Cholesterol (mg/dl)

90

59% průměrné snížení (95% CI 58–60), P < 0,00001

80 70 60

„Vůbec poprvé jsme svědky toho, že snižování LDL cholesterolu pomocí inhibice enzymu PCSK9 vede ke klinicky významnému kardiovaskulárnímu benefitu, kterého bylo dosaženo snížením hodnot LDL cholesterolu na medián 0,7 mmol/l.“

Absolutní snížení: 56 mg/dl (1,4 mmol/l) (95% CI 55–57)

50 40 30

evolokumab 30 mg/dl (0,7 mmol/l), IQR 19–46 mg/dl (0,4–1,19 mmol/l)

20 10 0 0

12

24

36

48

60

72

84 týdny

96 108 120 132 144 156 168

prof. dr. Marc S. Sabatine Brigham and Women‘s Hospital v Bostonu a Harvard Medical School v Bostonu

AM Review 8/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

11

ACC 66th Annual Scientific Session

Evolokumab významně snižuje výskyt KV příhod Mortalitní studie FOURIER ukázala i to, že léčba je velmi bezpečná a pacienty dobře snášená

Na výsledky velké studie FOURIER s vůbec prvním zástupcem nové skupiny hypolipidemik, inhibitorů PCSK9, napjatě čekali snad všichni účastníci kongresu ACC ve Washingtonu – stovky z nich zaplnily hlavní přednáškový sál v pátek 17. března už po sedmé hodině ranní, další stovky posluchačů stály před sálem nebo obklopily obrazovky přichystané v přilehlých prostorách, záznam se přenášel také do rozlehlého presscentra určeného novinářům z celého světa. Výsledky studie představil hlavní investigátor Dr. Marc S. Sabatine z Brigham and Women’s Hospital a Harvard Medical School, Boston, USA, a to hned po ranním slavnostním zahájení kongresu. Díky únorovým předběžným zprávám společnosti Amgen, která je výrobcem evolokumabu (Repatha), už všichni věděli, že studie dosáhla primárního i sekundárního cíle, nebylo však ani zdaleka zřejmé, o jak velká čísla půjde. Napětí v sále se dalo krájet, protože očekávání byla velká, možná až nerealisticky.

Tak velké snížení hodnot LDL cholesterolu tu ještě nebylo Dlouho očekávané výsledky lze shrnout tak, že studie FOURIER, zaměřená na kardiovaskulární výsledky při léčbě evolokumabem a zahrnující 27 564 pacientů, vůbec poprvé prokázala, že maximální snížení koncentrací LDL cholesterolu nad rámec hodnot, kterých je možné dosáhnout nejlepší dostupnou terapií, vede k dalšímu snižování závažných kardiovaskulárních příhod včetně infarktů myokardu (IM), cévních mozkových příhod (CMP) a koronárních revaskularizací. Jinými slovy, opět se prokázalo, jako naposledy ve studii IMPROVE-IT s ezetimibem, že „čím níže, tím lépe“.

Pacienti zahrnutí do studie měli v osobní anamnéze IM, CMP nebo ischemickou chorobu dolních končetin a měli nasazenu optimální hypolipidemickou léčbu statiny. Přesto většina z nich nedosahovala cílových hodnot LDL cholesterolu – medián činil 2,4 mmol/l. Během přibližně dvouleté terapie evolokumabem (medián 2,2 roku) se podařilo koncentrace LDL cholesterolu snížit velice významně, o 59 %, takže medián hodnot činil 0,78 mmol/l. Po 48 týdnech terapie

byly koncentrace LDL cholesterolu sníženy na minimálně 0,6 mmol/l u 42 % pacientů léčených evolokumabem ve srovnání s < 0,1 % pacientů léčených placebem (p < 0,001). Léčba evolokumabem měla navíc příznivé účinky i na další aterogenní složky lipidového spektra.

Studie byla statisticky uzpůsobena pro zhodnocení složeného cíle MACE (velké kardiovaskulární příhody, Major Adverse Cardiovascular Event), který zahrnoval první infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin (klíčový sekundární cíl). Ukázalo se, že přidání evolokumabu k optimální statinové léčbě vede ke statisticky významnému 20% snížení (p < 0,001) rizika těchto příhod.

Výrazný přínos léčby byl sledován od šestého měsíce terapie a stále rostl s délkou trvání studie. Ve skutečnosti rozsah snížení rizika složeného cíle MACE rostl v průběhu času, od 16 % v prvním roce sledování až po 25 % po prvním roce sledování.

Studie také prokázala statisticky významné 15% snížení (p < 0,001) rizika rozšířeného primárního složeného cíle MACE sestávajícího z hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris, koronární revaskularizace, IM, CMP nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin.

U pacientů léčených evolokumabem došlo ke snížení rizika IM (o 27 %, p < 0,001), CMP (o 21 %, p = 0,01) a koronární revaskularizace (o 22 %, p < 0,001).

V souladu s nejnovějšími klinickými studiemi zaměřenými na intenzivnější snižování koncentrací LDL cholesterolu (např. Cannon CP et al., N Engl J Med 2015 nebo The Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, Lancet 2010) nebyl zjištěn účinek na kardiovaskulární mortalitu, stejně jako na hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris. Prezident ACC Dr. Richard Chazal v jednom z komentářů dodal, že ze statinových studií je velmi dobře dokumentováno, že trvá relativně dlouho, než se intenzivní snižování LDL cholesterolu transformuje do klinického benefitu.

Analýza ukázala, že snížení relativního rizika fatálního a nefatálního infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody

činilo 19 % v prvním roce léčby (p = 0,003) a 33 % po prvním roce léčby (p < 0,00001).

Studie FOURIER má dvě hlavní limitace, a to relativně krátkou dobu sledování a to, že zahrnula jen pacienty se známým KV onemocněním. Další studie s inihibitory PCSK9 by se tak měly zaměřit i na další skupiny nemocných s vysokým KV rizikem, například diabetiky bez KV choroby.

Bezpečnost, ostře sledovaný ukazatel Ve studii s téměř 60 000 pacientoroky sledování nebyla pozorována žádná nová rizika související s bezpečností léčby, a to ani u pacientů, kteří dosáhli velmi nízkých koncentrací LDL cholesterolu. V celkovém výskytu nežádoucích účinků, závažných nežádoucích účinků a nežádoucích účinků vedoucích k přerušení léčby nebyly zjištěny významné rozdíly mezi oběma studijními skupinami. Srovnatelný byl i výskyt nově vzniklého diabetu (8,1 % evolokumab, 7,7 % placebo), svalových nežádoucích účinků (5 % evolokumab, 4,8 % placebo), katarakty (1,7 % evolokumab, 1,8 % placebo), neurokognitivních nežádoucích účinků (1,6 % evolokumab, 1,5 % placebo) a alergických reakcí (3,1 % evolokumab, 2,9 % placebo). Lokální reakce v místě vpichu byly častější ve skupině léčené evolokumabem (2,1 % evolokumab, 1,6 % placebo). Ve skupině léčené evolokumabem byly v průběhu studie nově detekovány vázané protilátky u 43 pacientů (0,3 %) a neutralizující protilátky u žádného z pacientů.

Protože potenciální nežádoucí účinky je třeba sledovat dlouhodobě, studie bude pokračovat otevřenou fází, která by měla zahrnout cca 6000 pacientů studie FOURIER. Podstudie EBBINGHAUS: evolokumab nezhoršuje kognitivní funkce Výsledky studie zaměřené na hodnocení kognitivních funkcí u cca 2000 pacientů léčených evolokumabem ve studii FOURIER byly ve Washingtonu představeny hned druhý den. Mezi aktivně léčenou skupinou a skupinou na placebu nebyly po 19 měsících léčby zjištěny signifikantní rozdíly v testech hodnotících stav paměti a dalších kognitivních funkcí. Analýzy také ukázaly, že kognitivní funkce neby-

12

AM Review 8/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

ACC 66th Annual Scientific Session

Poměr rizika, 0,85 (95% CI, 0,79–0,92), p < 0,001

Primární cíl

14,6

Poměr rizika, 0,85 (95 % CI, O,79 = 10,7 0,92) placebo P < 0,001 6,0

9,1

12,6

evolokumab

5,3 0

0

6

6

12

12

18

18

34

30

36

24

30

36

Měsíce

placebo

13780

13278

12825

11871

7610

3690

686

evolokumab

13784

13351

12939

12070

7771

3746

689

Hlavní sekundární cíl

Poměr rizika, 0,80 (95% CI, 0,73–0,88), p < 0,001 10 9 8 placebo 7 6 5 3,7 4 3 2 3,1 1 0

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

0

0

6

6

12

12

18

18

9,9 6,8 7,9 5,5

34

evolokumab

30

36

24

30

36

Měsíce

Počet osob v riziku placebo

13780

13449

13142

12288

7944

3893

731

evolokumab

13784

13501

13241

12456

8094

3935

724

ly ovlivněny výší hodnot LDL cholesterolu, a to ani u jedinců, kteří na konci studie dosáhli koncentrací pod 0,6 mmol/l, což je, jak uvedl Dr. Robert P. Giugliano z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu, velice důležitá informace pro klinickou praxi. Studie EBBINGHAUS (Evaluating PCSK9 Binding antiBody Influence oN coGnitive HeAlth in high cardiovascUlar risk Subjects) je dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná randomizovaná noninferioritní studie, v níž byly hodnoceny kognitivní funkce, a to na začátku sledování a poté v určených časových bodech. Primárním výsledkem byl tzv. Spatial Working Memory strategy index hodnotící exekutivní funkce, zatímco sekundární výsledky (fungování paměti, pracovní paměť, rychlost psychomotorických funkcí) byly posuzovány pomocí programu CANTAB. Kristýna Čillíková kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

Řekli o studii FOURIER: „Vůbec poprvé jsme svědky toho, že snižování LDL cholesterolu pomocí inhibice enzymu PCSK9 vede ke klinicky významné-

mu kardiovaskulárnímu benefitu, kterého bylo dosaženo snížením hodnot LDL cholesterolu na medián 0,7 mmol/l. Jde o mnohem nižší hodnoty, než jsou ty doporučené. Snížení rizika pak rostlo s dobou, po kterou byli pacienti léčeni. Tento poznatek poukazuje na potřebu dlouhodobého a opravdu razantního snižování LDL cholesterolu v krvi u pacientů s již prodělaným kardiovaskulárním onemocněním.“ prof. dr. Marc S. Sabatine z Brigham and Women‘s Hospital v Bostonu a Harvard Medical School v Bostonu

„Jde o převratnou změnu pro pacienty s vysokým kardiovaskulárním rizikem.

Navzdory optimálně vedené moderní léčbě měli tito nemocní stále značné riziko další srdeční příhody. Je pozoruhodné, jak velký vliv na snížení rizika srdeční příhody měla léčba evolokumabem, přestože trvala jen přibližně dva roky. Absolutní přínos léčby evolokumabem bude ještě vyšší než ten, který jsme pozorovali v klinické studii, protože výskyt kardiovaskulárních příhod v klinické praxi bývá dvakrát až třikrát častější než ten, který lze

Zdroj: prezentace Dr. Sabatineho

Počet osob v riziku

Kumulativní incidence (%)

Evolokumab je humánní monoklonální protilátka inhibující proprotein konvertázu subtilisin/ kexin 9 (PCSK9). Váže se na PCSK9 a inhibuje jeho navázání na LDL receptor. Tím je zabráněno degradaci LDL receptoru a ten může být recyklován zpět na povrch jaterní buňky. Inhibicí vazby PCSK9 na LDL receptor zvyšuje evolokumab počet LDL receptorů schopných vychytávát LDL částice z krevního oběhu. Výsledkem je snížení koncentrací LDL cholesterolu v krvi.

Evolokumab je zatím schválen ve více než 40 zemích včetně USA, Japonska a Kanady a také ve 28 zemích Evropské unie. V ČR stále nejsou u konce jednání o úhradách vzhledem k vysokým nákladům na léčbu evolokumabem (cca 14 400 USD na jednoho pacienta/rok, tj. cca 360 000 Kč), podobným problémům čelí ale i ostatní země.

V současnosti je tak léčba evolokumabem podávána jen těm nejrizikovějším pacientům a vedou se diskuse o tom, zda výsledky studie FOURIER budou dostatečně přesvědčivé pro plátce zdravotní péče. Jak uvedl Dr. Sabatine, redukci KV rizika během dvouleté léčby lze vyjádřit číslem NNT (number needed to treat – počet osob, které je třeba léčit, aby se zabránilo jedné příhodě IM, CMP nebo úmrtí z KV příčin).

To po dvou letech léčby evolokumabem činí 74 a po třech letech by činilo 50. Zda je na základě NNT léčba evolokumabem nákladově efektivní pro širší populaci pacientů, nelze podle Dr. Sabatineho bez nákladové analýzy zatím jasně říci. K ekonomické stránce věci se ve Washingtonu vyjádřil i prezident ACC Dr. Richard Chazal. Řekl, že ačkoli je nyní těžké předvídat, jak se plátci zdravotní péče rozhodnou, není pochyb o tom, že recentně nabyté důkazy podporující používání nových hypolipidemik skutečně začnou vyvíjet tlak na plátce, aby hledali cesty, jak léčbu hradit.

Kumulativní incidence (%)

O evolokumabu

16 14 12 10 8 6 4 2 0

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

AM Review 8/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

13

ACC 66th Annual Scientific Session

Sledujte congress-live.eu Najdete zde navíc exkluzivní komentáře ke studii FOURIER a EBBINGHAUS od prof. MUDr. Radka Pudila, Ph.D., prof. MUDr. Miroslava Součka, CSc., nebo MUDr. Lukáše Zlatohlávka, Ph.D.

typicky zaznamenat v důsledně kontrolovaných studiích.“ Dr. Sean E. Harper, executive vice president of research and development, Amgen

„Největší dojem na mě udělaly křivky, které se rozcházely v průběhu času. Zdá se tedy, že výsledky léčby v budoucnu budou ještě lepší, než jsou teď, po dvou letech.“ Dr. Valentin Fuster, šéfredaktor Journal of the American College of Cardiology

„Jednoduše řečeno, jsem spokojen. Výsledky naplnily očekávání, pokles rizika primárního sledovaného cíle na úrovni 16 % v prvním roce studie se zvýšil až na 25 % v dalším roce sledování, což je rozhodně velmi dobrý výsledek. Zejména si musíme připomenout, že pacienti měli uspokojivě nastavenou hypolipidemickou léčbu už při zahájení studie – 69 % z nich užívalo vysoce intenzivní terapii statinem – a to jenom podtrhuje význam pozitivního výsledku. Výsledky studie, ve které evolokumab vedl ke snížení hodnot LDL cholesterolu o dalších téměř 60 % a dovedl pacienty v aktivně léčené větvi studie k průměrné LDL cholesterolemii 0,78 mmol/l, opět potvrzují princip, že čím nižší LDL cholesterol, tím lépe. Vzhledem k velmi cílenému mechanismu účinku evolokumabu si navíc nemusíme klást otázky, nakolik je pozorovaný efekt způsobený ovlivněním lipidového metabolismu a jaký je případný podíl pleiotropních účinků – můžeme si být jisti, že nositelem příznivého dopadu terapie je právě snížení koncentrací aterogenních lipoproteinů.

A ještě jeden komentář: výsledky studie FOURIER jsou pro Česko velmi relevantní – vždyť jen v naší zemi do ní bylo zařazeno 2221 pacientů, což je 8 % celkové populace ve studii. Za tuto stopu v další mimořádně důležité kapitole výzkumu možností ovlivnění kardiovaskulární prognózy pacientů si všichni čeští investigátoři zaslouží velký dík.

A zda budou mít výsledky této studie nějaký dopad na stále neuzavřený proces stanovení úhrad inhibitorů PCSK9 v České republice? Chtěl bych věřit, že ano. Vždyť velmi dobře naplánovaný výzkumný pro-

O studii FOURIER

gram testující monoklonální protilátky proti PCSK9 vedl k rychlé kumulaci údajů umožňujících jejich schválení pro klinickou praxi evropskými lékovými autoritami již před několika lety. Nakonec se těmto lékům ve studii FOURIER dostalo i nejsilnějšího důkazu – snížení hodnot LDL cholesterolu navozené PCSK9 inhibicí naprosto podle očekávání snižuje riziko aterotrombotických cévních příhod. Z odborného pohledu už tedy neschází nic, co by bylo třeba pro rozhodnutí o zavedení těchto léčiv do klinické praxe. Ba naopak, řada léčiv byla do systému úhrad zařazena, aniž by takovou úroveň dokladů o své účinnosti a bezpečnosti měla. Navíc jsou pacienti, pro které nové léky nutně potřebujeme, a proto doufám, že běžící jednání se zrychlí a zdravotní pojišťovny proces stanovení úhrad co nejrychleji uzavřou. Součinnost odborných společností jsme opakovaně nabízeli a jsme stále připraveni udělat maximum pro to, abychom my i naši pacienti mohli benefit nové léčby využít.“ doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.,

Studie FOURIER (Further cardiovascular OUtcomes Research with PCSK9 Inhibition in subjects with Elevated Risk) je mezinárodní, dvojitě zaslepená, randomizovaná a placebem kontrolovaná klinická studie třetí fáze, která zahrnula přibližně 27 500 pacientů, již měli buď infarkt myokardu, ischemickou cévní mozkovou příhodu nebo symptomatickou ischemickou chorobu dolních končetin a současně hodnoty LDL cholesterolu ≥ 1,8 mmol/l při optimalizované léčbě statiny. Optimalizovaná léčba statiny byla definována jako dávka atorvastatinu min. 20 mg denně nebo její ekvivalent u jiného statinu, s doporučením užívat, pokud je to schváleno lékařem, atorvastatin aspoň v dávce 40 mg denně (nebo ekvivalentní dávku jiného statinu).

Pacienti byli randomizováni k subkutánní léčbě evolokumabem v dávce 140 mg každé dva týdny, nebo v dávce 420 mg měsíčně, nebo k léčbě placebem podané taktéž jednou za 14 dní, nebo jednou za měsíc. Studie pokračovala, dokud alespoň 1630 pacientů neprodělalo klíčovou sekundární velkou kardiovaskulární příhodu, tj. smrt z KV příčin, infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.

předseda České společnosti pro aterosklerózu

„FOURIER je vůbec první ukončená mortalitní studie s inhibitory PCSK9. Měla končit až v roce 2018, ale překvapivě byla ukončena předčasně, a to pro pozitivní výsledky v aktivně léčené skupině pacientů. Bohužel nevím, jaký budou mít výsledky studie FOURIER dopad na stano-

revue K ARDIOLOGICK Á

INTERNÍ MEDICÍNA

KARDIOTOXICITA Nová antikoagulancia v kardiologii Moderní antitrombotická léčba po AKS Farmakoterapie srdečního selhání a IM Betablokátory v registru FAR NHL

vení úhrad pro inhibitory PCSK9 v Česku, a ani o současné situaci nemám aktuální informace. Pevně ale věřím, že se vše pohne k lepšímu, tedy k zabezpečení úhrady a k prospěchu našich pacientů.“ prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., přednosta Interní kardioangiologické kliniky FN Brno

Právě vyšlo nové číslo časopisu Kardiologická revue – interní medicína s tématy: Kardiotoxicita protinádorových léčiv v experimentu Problematika kardiotoxicity primární léčby pacientek s karcinomem ovaria Kardiotoxicita – současná doporučení Rivaroxaban – farmakologický profil

1

2017 / ročník 19

www.kardiologickarevue.cz

Edoxaban – farmakologický profil

14

AM Review 8/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

ACC 66th Annual Scientific Session

Sakubitril/valsartan mění paradigma léčby chronického srdečního selhání Optimální implementace léčby ARNI by mohla zabránit 28 tisícům úmrtí ročně

Srdce jako endokrinní orgán Situaci v posledních letech mění k lepšímu nový pohled na patofyziologii HF, a především příchod nových léčebných možností. Dnes je akceptován tzv. neurohumorální model HF, podle něhož je onemocnění spojováno s nefyziologickou aktivací neurohumorálních mechanismů, které způsobují retenci sodíku a vody a vazokonstrikci, což vede k chronickému přetížení srdce, fibrotickým změnám srdečního svalu a následně k remodelaci. Natriuretické peptidy (hlavně ANP a strukturně podobný BNP) se snaží během progrese choroby udržet rovnováhu, a vyvolávají tedy vazodilataci, natriurézu a diurézu, snižují napětí myokardu, relaxují jeho hladkou svalovinu a navozují reverzní remodelaci. Zvýšení koncentrací natriuretických peptidů se v současnosti používá jako jeden z průkazů poruchy funkce myokardu a stanovení BNP či NT-proBNP je důležitou součástí diagnostiky HF dle nových doporučených postupů (viz níže).

Studie PARADIGM-HF hodnotící účinnost a bezpečnost léčby sakubitril/valsartanem ukázala mj. to, že hodnoty NT-proBNP mají i prognostický význam: odrážejí se v poměru úmrtí a hospitalizací, což se potvrdilo u 62 % nemocných z podskupiny pacientů (n = 2080) majících vstupní koncentrace NT-proBNP > 1000 pg/ml. Hodnota byla dále sledována, nejprve byla zaznamenána po první fázi studie, poté po randomi-

zaci, pak v prvním a osmém měsíci léčby ve druhé fázi studie. Ke snížení koncentrace NT-proBNP ≤ 1000 pg/ml došlo dříve než v prvním měsíci u 24 % nemocných a toto snížení bylo spojeno se zlepšenými výsledky v porovnání s účastníky studie, jejichž hladina zůstala > 1000 pg/ml. Celkově dosáhlo snížení koncentrace NT-proBNP více pacientů léčených sakubitril/valsartanem než enalaprilem (31 vs. 17 %).

A konečně, natriuretické peptidy už umíme využívat léčebně, jako nejvýhodnější se zatím jeví inhibice degradace natriuretických peptidů, které jsou v organismu inaktivovány neutrální endopeptidázou neprilysinem. První látky založené na tomto mechanismu účinku se objevily již na začátku 80. let minulého století, ale postupně se ukázalo, že nejúčinnější je současná inhibice neprilysinu a ovlivnění RAAS. Za prvního zástupce nové lékové skupiny zvané ARNI je považován supramolekulární komplex sakubitril/valsartan, duální inhibitor neprilysinu a blokátor receptoru AT1 pro angiotenzin II (Entresto).

Prof. Gass shrnul dnes již dobře známou průlomovou, dvojitě zaslepenou studii třetí fáze klinických zkoušek PARADIGM-HF, jejíž výsledky byly představeny v roce 2014. Sakubitril/valsartan byl porovnáván s ACE inhibitorem enalaprilem a šlo o největší studii, která kdy byla u pacientů se srdečním selháním provedena. Studie byla předčasně zasta-

vena po střední době sledování 27 měsíců – komise monitorující data došla při interim analýze k závěru, že by nebylo etické pacienty v kontrolní větvi s inhibitorem ACE dále držet na léčbě, která jednoznačně vede k horším výsledkům. Studie byla zahájena zaváděcí fází, ve které všichni nemocní absolvovali dvoutýdenní léčbu enalaprilem následovanou několikatýdenním podáváním sakubitril/ valsartanu, aby se prokázala tolerance léčby. V tomto období bylo vyřazeno 12 % pacientů, častěji byla důvodem intolerance enalaprilu. Do samotného srovnání nakonec vstoupilo 8399 pacientů se srdečním selháním NYHA II–IV s ejekční frakcí < 35 %, kteří již byli léčeni nejlepší možnou standardní terapií. Nemocní byli v poměru 1 : 1 randomizováni do dvou skupin. Dostávali buď sakubitril/ valsartan v dávce 97/103 mg dvakrát denně, nebo enalapril 10 mg dvakrát denně – tedy dávku, která již prokázala účinek na snížení mortality v klinických studiích. Primární cílový ukazatel byl složen z KV mortality a hospitalizace pro srdeční selhání. Ve srovnání s enalaprilem sakubitril/valsartan snížil riziko KV mortality o 20 % (13,3 % vs. 16,5 %; HR 0,80; p < 0,0001) a riziko hospitalizace pro srdeční selhání o 21 % (12,8 % vs. 15,6 %; HR 0,79; p < 0,0001). Jak uvedl prof. Gass, tento účinek byl konzistentní napříč všemi předem specifikovanými podskupinami.

Foto: Profimedia

Chronické srdeční selhání (HF) je velmi časté a závažné onemocnění, které představuje značnou zátěž nejen zdravotní, ale také ekonomickou. Na kongresu ACC ve Washingtonu připomněl prof. Alan Gass z Advanced Heart Failure and Cardiac Transplantation, Westchester Medical Center, New York, USA, že v současnosti trpí HF přibližně 6 milionů Američanů a v roce 2030 jich bude o dva miliony více.

Celkové roční náklady související s HF se tak zvýší ze současných 30,7 mld. dolarů na 70 mld. dolarů, což je nárůst o alarmujících 127 %. Doplnil také, že jeden ze čtyř nemocných s HF prodělá závažnou kardiovaskulární (KV) příhodu, přičemž úmrtím z KV příčin jsou ohroženy i osoby ve stadiu NYHA II a III.

AM Review 8/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

15

Entresto™je klinicky účinnější než ACE inhibitor u pacientů se systolickým srdečním selháním.1

21

20

% %

% %

SNÍŽENÍ RIZIKA KARDIOVASKULÁRNÍHO ÚMRTÍ OPROTI ENALAPRILU1 (p<0,001)

SNÍŽENÍ RIZIKA HOSPITALIZACE KVŮLI SRDEČNÍMU SELHÁNÍ OPROTI ENALAPRILU1 (p<0,001)

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8.

ZKRÁCENÁ INFORMACE ENTRESTO™ 24 MG/26 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO™ 49 MG/51 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO™ 97 MG/103 MG POTAHOVANÉ TABLETY Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje 24,3 mg, 48,6 mg nebo 97,2 mg sacubitrilum a 25,7 mg, 51,4 mg nebo 102,8 mg valsartanum (jako komplex sodné soli sakubitril-valsartan). Indikace: K léčbě symptomatického chronického srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí u dospělých pacientů. Dávkování: Doporučená zahajovací dávka přípravku Entresto je jedna tableta 49 mg/51 mg dvakrát denně. Dávka by měla být zdvojnásobena za 2 – 4 týdny do dosažení cílové dávky jedna tableta 97 mg/103 mg dvakrát denně, podle tolerance pacienta. Při problémech s tolerancí (systolický krevní tlak ≤95 mmHg, symptomatická hypotenze, hyperkalemie, renální dysfunkce) se doporučuje úprava dávek souběžných léčivých přípravků, přechodná titrace dávek přípravku Entresto směrem dolů nebo jeho vysazení. Kontraindikace: Současné užívání s ACE inhibitory. Přípravek Entresto nesmí být podán do 36 hodin po ukončení léčby ACE inhibitorem. Angioedém související s předchozí léčbou ACE inhibitory nebo s léčbou ARB v anamnéze. Dědičný nebo idiopatický angioedém. Současné užívání s léčivými přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo u pacientů s poruchou funkce ledvin (eGFR <60 ml/min/1,73 m2). Závažná porucha funkce jater, biliární cirhóza a cholestáza. Druhý a třetí trimestr těhotenství. Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění/varování: Duální blokáda RAAS •Léčba přípravkem Entresto nesmí být zahájena do 36 hodin po užití poslední dávky ACE inhibitoru. Pokud je léčba přípravkem Entresto ukončena, léčba ACE inhibitorem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky přípravku Entresto. •Kombinace přípravku Entresto s přímými inhibitory reninu jako je aliskiren se nedoporučuje.

•Přípravek Entresto obsahuje valsartan, a proto nemá být podáván současně s jiným přípravkem obsahujícím ARB. Hypotenze: Léčba nemá být zahájena, dokud STK není ≥100 mmHg. U pacientů léčených přípravkem Entresto byly hlášeny případy symptomatické hypotenze, zejména u pacientů ve věku ≥65 let, pacientů s renálním onemocněním a pacientů s nízkým STK (<112 mmHg). Při zahajování léčby přípravkem Entresto nebo během titrace jeho dávek je třeba rutinně monitorovat krevní tlak. Symptomatická hypotenze se objeví pravděpodobněji, pokud byl pacient v objemové depleci, např. při léčbě diuretiky, dietním omezení soli, průjmu nebo zvracení. Deplece sodíku a/nebo objemová deplece mají být korigovány před zahájením léčby přípravkem Entresto, ale tato korektivní akce musí být pečlivě vyvážena oproti riziku objemového přetížení. Porucha funkce ledvin: Pacienti s lehkou a středně těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin podléhají většímu riziku rozvoje hypotenze. U pacientů v terminálním stádiu renálního onemocnění se podávání přípravku Entresto nedoporučuje. Užívání přípravku Entresto může být spojeno se sníženou funkcí ledvin. Riziko může být dále zvýšeno dehydratací nebo současným užíváním nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). Hyperkalemie: Léčba nemá být zahájena, pokud je sérová hladina draslíku >5,4 mmol/l. Užívání přípravku Entresto může být spojeno se zvýšeným rizikem hyperkalemie, i když hypokalemie se může také vyskytnout. Pokud je sérová hladina draslíku >5,4 mmol/l, je třeba zvážit vysazení. Angioedém: U pacientů léčených přípravkem Entresto byl hlášen angioedém. Pokud se objeví angioedém, má být podávání přípravku Entresto ihned ukončeno a má být poskytnuta vhodná léčba a sledování až do doby kompletního a trvalého ústupu známek a příznaků. Přípravek nesmí být znovu podán. Angioedém spojený s otokem laryngu může být fatální. Pokud je pravděpodobné, že je obstrukce dýchacích cest způsobena otokem jazyka, glottis nebo hrtanu, je třeba nasadit rychle vhodnou terapii, např. roztok adrenalinu 1 mg/1 ml (0,3 – 0,5 ml) a/nebo přijmout opatření nutná k zajištění průchodných dýchacích cest. Pacienti černošské rasy mají zvýšenou vnímavost k rozvoji angioedému. Pacienti se stenózou renální arterie: Přípravek Entresto může zvyšovat hladinu urey v krvi a kreatininu v séru u pacientů s bilaterální nebo unilaterální stenózou renální arterie. U pacientů se stenózou renální arterie je třeba dbát opatrnosti a doporučuje se sledovat renální funkce. Pacienti s poruchou funkce jater: U pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh klasifikace B) nebo s hodnotami AST/ALT více než dvojnásobek horní hranice normálního rozmezí je k dispozici omezená klinická zkušenost. U těchto pacientů může být expozice zvýšena a bezpečnost není stanovena. Pokud se přípravek používá u těchto pacientů, doporučuje se dbát opatrnosti. Interakce: Opatrnosti je zapotřebí při současném podání se statiny, sildenafilem, lithiem, kalium šetřícími diuretiky včetně antagonistů mineralokortikoidů (např. spironolakton, triamteren, amilorid), náhradami draslíku nebo solemi s obsahem draslíku, nesteroidními antirevmatiky včetně selektivních COX-2 inhibitorů, inhibitorů OATP1B1, OATP1B3, OAT3 (např. rifampin, cyclosporine) nebo MPR2 (např. ritonavir). Těhotenství a kojení: Užívání přípravku Entresto se nedoporučuje během prvního trimestru těhotenství a je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství. Kvůli možnému riziku nežádoucích reakcí u kojených novorozenců/dětí se přípravek nedoporučuje během kojení. Nežádoucí účinky: Velmi časté: Hyperkalemie, hypotenze, porucha funkce ledvin. Časté: Kašel, anemie, hypokalemie, hypoglykemie, závrať, bolest hlavy, synkopa, ortostatická hypotenze, průjem, nauzea, gastritida, selhání ledvin, únava, astenie. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Dostupné lékové formy/velikosti balení: PVC/PVDC/Al blistry v balení obsahujícím 14, 20, 28 nebo 56 potahovaných tablet nebo vícenásobná balení obsahující 168 (3 balení po 56) nebo 196 (7x28) potahovaných tablet (pouze dvě nejvyšší síly). Poznámka: Dříve než lék předepíšete, přečtěte si pečlivě úplnou informaci o přípravku. Reg. č.: EU/1/15/1058/001 – 016. Datum registrace: 19.11.2015. Datum poslední revize textu SPC: 16.6.2016. Držitel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, Frimley Business Park, Camberley GU16 7SR, Velká Británie. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není dosud hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

ENTRESTO™ je ochranná známka společnosti Novartis AG. REFERENCE: 1. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: 993–1004. 2. Roversi S, Tonelli R, Fabbri L M. Breakthroughs in internal and respiratory medicine. The Lancet Respiratory Medicine; Vol. 3; 2015; 600–602.

CZ1611554531/11/2016

Novartis s. r. o., Gemini, budova B Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 tel.: 225 775 111, fax: 225 775 222, www.novartis.cz

16

AM Review 8/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

ACC 66th Annual Scientific Session

„Z medicínského hlediska není důvod, proč u indikovaných pacientů tento lék neupřednostnit před inhibitory ACE a sartany.“ prof. Alan Gass, Westchester Medical Center, New York, USA

Studie však byla designována tak, aby data měla dostatečnou sílu i na vyhodnocení rozdílu v celkové mortalitě, a také v této analýze sakubitril/valsartan uspěl.

Celková mortalita poklesla o 16% (17 % vs.

19,8 %; p < 0,001). Podobně ve prospěch studijní látky dopadlo také hodnocení závažnosti symptomů měřené dotazníkem KCCQ. Neméně důležité bylo zjištění, že sakubitril/valsartan je lék bezpečný a pacienty dobře snášený.

Analýza publikovaná v roce 2016 (Gregg C. Fonarow a kol., JAMA Cardiol) se pokusila na americké populaci pacientů s HF se sníženou ejekční frakcí kvantifikovat, kolika úmrtím by se podařilo zabránit správně implementovanou léčbou ARNI (sakubitril/valsartanem). Počet pacientů v USA vhodných k léčbě sakubitril/valsartanem byl určen na základě dat American Heart Association Heart Disease and Stroke Statistics a podroben hodnocení na základě indikačních a vylučovacích kritérií pro léčbu sakubitril/valsartanem. Rozpětí redukce mortality, které bylo použito

v analýze, vycházelo ze studie PARADIGM-HF. Autoři rovněž stanovili NNT (number-needed-to-treat) pro období 12 měsíců, aby odhadli potenciál léku v zabránění úmrtí. Na základě těchto dat bylo zjištěno, že léčba sakubitril/valsartanem by mohla potenciálně zachránit téměř 28 500 životů. „Prodloužení přežití pomocí léčby sakubitril/valsartanem je tak významné, že z medicínského hlediska není důvod, proč u indikovaných pacientů tento lék neupřednostnit před inhibitory ACE a sartany,“ myslí si prof. Gass.

Připomeňme, že sakubitril/valsartan má už své pevné místo v nových amerických i evropských doporučených postupech pro léčbu HF, které byly vydány loni a v zásadě si jsou podobné. Dosud bylo HF děleno podle hodnoty ejekční frakce (EF) levé komory na HF se sníženou EF a HF se zachovanou EF. Nově se objevuje skupina třetí, a to HF s hodnotou EF v rozmezí 41–49 %, tedy jakési střední pásmo (heart failure with mid-range ejection

fraction). Byla také stanovena jasná kritéria pro diagnostiku všech tří stupňů HF. Např. byla arbitrárně stanovena hranice pozitivity natriuretických peptidů, která se používá k potvrzení diagnózy HF. V případě, že hodnoty NT-proBNP jsou nižší než 125 pg/ml a hodnoty BNP nižší než 35 pg/ml, lze chronické HF pravděpodobně vyloučit. Sakubitril/valsartan je na základě výsledků studie PARADIGM-HF doporučen místo inhibitorů ACE k dalšímu snížení rizika hospitalizací pro HF a úmrtí pacientů s HF se sníženou ejekční frakcí, kteří zůstávájí symptomatičtí navzdory optimální léčbě inhibitory ACE, betablokátory a antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA).

Kongresové zpravodajství

Kristýna Čillíková kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

AM Review 8/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

17

Hrátky s kazuistikami DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

28. únor 2017

restaurace a penzion U Salzmannů, Plzeň

Akademie postgraduálního vzdělávání v medicíně, s. r. o.

www.gsymposion.cz

Jak rozum, moudrost a chytrost řeší kazuistiky?

Složitosti volby antikoagulancií v atypických případech, neobvyklé projevy neuropatie a hypoglykemie, z lipidologie do kardiologie a endokrinologie a zpět

Na konci února se v Plzni uskutečnil edukační seminář, kde se zkušení specialisté pokusili ukázat, jak lze řešit zdánlivě složité případy a jak lze najít postupy, kterými se dostat až k cíli. MUDr. Michaela Šnejdrlová, Ph.D., Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha, ukázala na případu pacienta se závažným hyperkortizolismem, kterému byl nakonec diagnostikován bronchiální karcinoid, jak překvapivě pestrou škálu paraneoplastických projevů může ukázat klinická praxe: od nevysvětlitelných teplot a změn v krevním obrazu přes různé endokrinopatie či neuropatie nejasné etiologie. MUDr. Marek Janka, Koronární jednotka interního oddělení Oblastní nemocnice Kladno, hledal odpověď na to, jak by měla vypadat optimální antiagregační a antikoagulační léčba u pacientky po infarktu myokardu (IM) a opakované cévní mozkové příhodě (CMP) s trombem v hrotu levé srdeční komory. Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, Interní klinika 2. LF UK a FN Motol Praha, upozornil na nástrahy komunikace a na neuropatii, stále nevyřešený závažný problém moderní diabetologie.

A konečně, prof. MUDr. Richard Češka, CSc., Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha, popsal možnosti, jak léčit pacienta s fibrilací síní a amiodaronovou tyreotoxikózou II. typu.

Když jsou data stará a guidelines mlží, je třeba odvahy „My kardiologové moc rádi pracujeme s guidelines, občas ale narážíme na to, že nemáme dostatek důkazů a musíme si vypomoct klinickou zkušeností a používáním zdravého rozumu,“ uvedl svou kazuistiku MUDr. Janka. Bývalá zdravotní sestra (63) s diabetem, hypertenzí, dyslipidemií a hypotyreózou v osobní anamnéze přijela na urgentní příjem se čtyři hodiny trvající bolestí na hrudi, které předcházela v uplynulých sedmi dnech námahová angina pectoris. Ženě byl diagnostikován akutní IM s elevací ST úseku (STEMI) a implantován potahovaný stent. „Ramus interventricularis anterior byl uzavřený, s trombotickými hmotami. Objevena byla i další stenóza, která ale neměla prioritu v akutní fázi onemocnění a my jsme se rozhodli ji vyřešit později,“ popsal nález MUDr. Janka a doplnil, že echokardiografie první den po IM ukázala rozsáhlou akinezi přední stěny, septa a hrotu a těžkou systolickou dysfunkci s EF 30 %. Šestý den, když už měla být přeložena na standardní oddělení, prodělala nemocná akutní CMP. Byla převezena na neurologickou JIP a podstoupila i. v. trombolýzu. Následná echokardiografie prokázala velký trombus v hrotu levé komory srdeční, který nebyl na předchozích vyšetřeních detekovaný. Týž den došlo také k akutní ischemii pravé dolní

končetiny s akutním uzávěrem a. f. communis dextra. V Nemocnici Na Homolce lékaři akutně provedli embolektomii a pacientka byla vrácena na koronární jednotku do Kladna. „Řešili jsme, jak se postavit k antikoagulační a antiagregační léčbě. Dostupná evidence totiž pochází ještě z doby, kdy se infarkty myokardu léčily trombolýzou a byla k dispozici jiná medikace než dnes. Aktuální konsenzus ECS pro terapii STEMI zní, že diagnostikované nástěnné tromby vyžadují perorální antikoagulační terapii antagonisty vitaminu K až po dobu šesti měsíců. Pokračují však konstatováním, že toto doporučení nebylo v době stentů a duální antiagregační terapie potvrzeno. Kombinace perorální antikoagulace a duální antiagregace zvyšuje riziko krvácení a optimální doba trvání této trojkombinace není známa. Důležité je proto zvážit relativní rizika krvácení a trombózy ve stentu. Je doporučeno opakovat ultrazvuk každé tři měsíce, a pokud už není trombus nalezen, je možné přerušit léčbu dříve než za šest měsíců,“ citoval MUDr. Janka evropská guidelines. Podle jeho slov nelze na danou klinickou situaci jednoznačně přenést ani doporučení týkající se pacientů s fibrilací síní (AF). „U pacientů po akutním koronárním syndromu, kteří musejí být antikoagulovaní kvůli fibrilaci síní, postupujeme tak, že pokud mají nízké riziko krvácení jako naše pacientka, u níž

18

AM Review 8/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

Hrátky s kazuistikami

Tři otázky pro prof. Milana Kvapila:

1

Podtitul semináře zní Jak rozum, moudrost a chytrost řeší kazuistiky? V přiložené pozvánce citujete Čapkovu Knihu apokryfů, podle níž je chytrost dar nebo talent, rozum je přednost čili síla a moudrost je ctnost. Jak lze těchto tří schopností intelektu využít při péči o pacienty?

Nad odpovědí hloubám od té doby, co jsme se s Richardem (Češkou – pozn. red.) domluvili na spolupráci v rámci kazuistických seminářů. Máme společný náhled na aktuální situaci v medicíně, EBM (Evidence-Based Medicine – pozn. red.) je dokonalý výdobytek, ale jaksi zprůměrován pacienty. A do myslí lékařů podsouvá myšlenku, že veškerá léčba může být také vlastně univerzální. Jsme zastánci myšlenky, že EBM vytyčuje hranice pole, kde může lékař ukázat to správné „ars medici“.

No a právě vyváženost v přístupu k nemocným, která balancuje mezi moudrostí, chytrostí a rozumem, je jednou z dovedností, bez které medicína nemůže být nikdy tou správnou.

2

Pokud by si měli posluchači kazuistického semináře odnést jen jedno poselství, které by to podle vás mělo být?

Pokora.

3

I kdyby existovalo ideální antidiabetikum, tak zřejmě nikdy nezajistí ideální výsledky v léčbě diabetu. Jak se vám s touto myšlenkou žije?

Frustracemi netrpím, již na začátku zájmu o diabetologii jsem se musel vypořádat s myšlenkou, že dobro nelze vnutit. Léčbu nabízíme, spolupráci nabízíme, vědomosti nabízíme. Kdo je uchopí, může zvítězit. Kdo ne, nemusí prohrát, ale šance má nižší.

jsme stanovili riziko podle HAS-BLED skóre, podáváme trojkombinaci po dobu šesti měsíců. Nejsou však k dispozici data k jiným lékům, než je warfarin. Po šesti měsících se má vysadit jedno antiagregans a pacienti dostávají duální léčbu, warfarin s anopyrinem nebo klopidogrelem. Po roce této léčby následuje doživotní perorální antikoagulační terapie.“ V citované kazuistice vyšli lékaři z tohoto schématu a pacientce podávali šest měsíců anopyrin, klopidogrel a warfarin.

V době, kdy byla pacientka ještě na triple terapii, podstoupila plánovanou intervenci stenózy na ramus circumflexus. Během výkonu prodělala ischemickou CMP. Akutní CT mozku neprokázalo ischemii a hemoragii, CT angiografie byla bez obliterace a trombus v levé komoře srdeční nebyl přítomen. „Navzdory této příhodě jsme se rozhodli nezměnit strategii a pacientce jsme po půlroce ukončili antikoagulační terapii a od dvanáctého měsíce jí podávali již jen anopyrin. Pacientka je aktuálně stabilizovaná a dobře se vyrovnává s neurologickým postižením,“ uzavřel MUDr. Janka. V následné diskusi doplnil, že riziko krvácení u pacientů na antikoagulační léčbě je v praxi obecně nízké, zatímco například právě u nemocných s fibrilací síní dramaticky roste s přibývajícím věkem riziko kardiovaskulárních příhod, a proto je u nich antikoagulační léčba kriticky důležitá. „V řadě indikací je dosud nezastupitelný warfarin, navíc s tímto lékem máme bohaté zkušenosti. Na druhou stranu moderní NOAC jsou právě pro stárnoucí pacienty ideální. Je asi jen otázkou času, kdy se jejich užívání stane u starších osob rutinním.“ Já o voze, ty o koze Na případu muže s hypoglykemiemi se prof. Kvapil snažil ukázat, jak obtížná může být komunikace mezi lékařem a pacientem a jak lékaři mnohdy nesprávně porozumějí obtížím svých nemocných.

Diabetik druhého typu byl léčen kombinací metforminu s glimepiridem a po určité době zlepšené kompenzace došlo opět ke zhoršení glykovaného hemoglobinu.

Muž při kontrole udal, že mívá vždycky dopoledne hlad. Lékař jej edukoval o důležitosti diety a jejího dodržování. „Teprve při pozdější hospitalizaci pro hraniční

hypoglykemii vyšlo najevo, že pacientův hlad byl jeho popisem stavu spojeného s hypoglykemií. Lékař tuto informaci nedokázal správně interpretovat. O rizicích hypoglykemií máme řadu dat. Možná by ale stálo za to mít na medicíně předmět jakéhosi navozování pocitů pacientů, aby budoucí lékař na vlastní kůži poznal pocity spojené například s hypoglykemií,“ uvedl prof. Kvapil.

V druhé části svého sdělení připomněl, že velkým problémem diabetologie zůstává končetinová neuropatie, která se může rozvíjet i u diabetiků s dobrou kompenzací. „Neumíme si představit, jaké to je mít anestezii nohou, při níž chybí zpětná vazba v podobě bolesti. Důsledkem může být vážné poranění nebo popálení končetin,“ zdůraznil a dodal, že je nutné mít na paměti, že nemocní s neuropatií mají i vysoké kardiovaskulární riziko. V dnešní době je možné léčit symptomatickou neuropatii infuzemi kyseliny thioktové, která je v současnosti zřejmě jedinou účinnou farmakoterapií příznaků neuropatie – navíc ji hradí zdravotní pojišťovny a lze ji podávat i ambulantně. Jak poznamenal prof. Kvapil, některá data naznačují, že by kyselina thioktová mohla ovlivňovat také patofyziologii neuropatie. „Vážně ale pochybuji o smysluplnosti používání vybraných neurologických léků při léčbě neuropatie. Mají celou řadu nežádoucích účinků, pacientům s projevy neuropatie tudíž nijak neulevíme, když jim přivodíme další nepříjemné symptomy,“ myslí si prof. Kvapil.

Postmoderní interna?

Poslední kazuistika plzeňského semináře popisovala pacienta, který začal být v roce 2012 léčen v Centru preventivní kardiologie (CPK) VFN v Praze. Byl to šedesátník s hypertenzí, dyslipidemií, GE refluxem a hypertrofií prostaty (BHP), který užíval kombinaci antihypertenziv, statin, ezetimib, omeprazol a lék na BHP. Pacient, ačkoli žil ve stresu spojeném s podnikáním, byl dlouhodobě kompenzovaný.

Jednoho dne byl nicméně přijat na pohotovost IKEM pro náhle vzniklou dušnost a bolest na hrudi. EKG a biochemie byly negativní, koronarografie ukazovala normální nález. Pacient se vrátil do CPK, kde mu byla předepsána lehká anxiolytika.

AM Review 8/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

19

FLEXIBILNÍ POUŽITÍ VE SCHVÁLENÝCH INDIKACÍCH

1

Přesvědčivé výsledky u vhodných pacientů s diabetes mellitus 2. typu

1

Míra kardiovaskulární bezpečnosti potvrzena studií TECOS. 2

✓

Zkrácená informace o léčivém přípravku Janumet® 50 mg/850 mg a 50 mg/1 000 mg potahované tablety (50 mg sitagliptinum a 850 nebo 1 000 mg metformini hydrochloridum v jedné tabletě).

Terapeutické indikace: spolu s dietními a režimovými opatřeními ke kontrole glykémie u dospělých pacientů s DM 2, kteří nejsou adekvátně kompenzováni pomocí dietních a režimových opatření a maximální tolerovanou dávkou samotného metforminu, nebo u pacientů, kteří jsou již léčeni kombinací sitagliptin a metformin v jednotlivých tabletách. Janumet je též indikován v kombinaci se sulfonylureou (SU) nebo v kombinaci s thiazolidindionem (TZD) spolu s dietními a režimovými opatřeními, pokud maximální tolerovaná dávka metforminu a sulfonylurey nebo TZD neposkytuje adekvátní kontrolu glykémie. Janumet je též indikován v kombinaci s inzulinem jako doplněk k dietním opatřením a cvičení ke zlepšení kontroly glykémie u pacientů, pokud stabilní dávka inzulinu a metforminu samotných neposkytuje odpovídající kontrolu glykémie. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku; všechny typy akutní metabolické acidózy, diabetické prekóma; závažné renální selhání (GFR < 30 ml/min); akutní stavy, které mohou narušit renální funkce; akutní nebo chronické onemocnění, které může způsobit tkáňovou hypoxii; poškození jater; akutní intoxikace alkoholem, alkoholismus; kojení. Dávkování a způsob podání: u dospělých s normální funkcí ledvin (GFR ≥ 90 ml/min) 2x denně p.o. v průběhu jídla. Obvyklá zahajovací dávka musí obsahovat sitagliptin v množství 50 mg dvakrát denně plus již užívanou dávku metforminu. U dospělých se středně závažnou poruchou funkce ledvin (GFR 30 – 60 ml/min) je třeba upravit (snížit) dávku dle stupně ledvinného postižení – blíže viz úplný Souhrn informací o přípravku.

Pokud je Janumet užíván v kombinaci s SU nebo inzulinem, může být potřebná dávka SU nebo inzulinu nižší, aby se snížilo riziko hypoglykémie. U pacientů s mírným poškozením ledvin není nutná úprava dávkování.

Bezpečnost a účinnost přípravku Janumet u dětí a dospívajících od narození do 18 let nebyla stanovena. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Rychlost glomerulární filtrace má být vyšetřena před zahájením léčby a následně v pravidelných intervalech. Janumet má být dočasně vysazen při výskytu stavů, které mění renální funkci. Při podezření na závažnou hypersenzitivní reakci na sitagliptin přerušte podávání přípravku Janumet. V poregistračním období byly spontánně hlášeny případy akutní pankreatitidy. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, musí být přípravek Janumet a jiné potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysazeny. Laktátová acidóza je velmi vzácná, ale závažná metabolická komplikace v důsledku kumulace metforminu. V případě výskytu jakéhokoliv typu acidózy je třeba podávání přípravku Janumet ihned přerušit a zahájit vhodná korektivní opatření. V průběhu léčby je třeba pravidelně sledovat sérové koncentrace kreatininu. Přípravek Janumet je třeba vysadit 48 hodin před elektivním chirurgickým zákrokem za použití celkové, subarachnoidální nebo epidurální anestezie. Janumet nemá být nasazen dříve než 48 hodin po zákroku a pouze po ověření normální funkce ledvin. Janumet se musí vysadit před vyšetřením nebo v době vyšetření pomocí kontrastních látek s obsahem jódu a znovu nasadit 48 hodin po vyšetření a pouze po ověření normální funkce ledvin. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: souběžné použití s alkoholem se nedoporučuje. Doporučuje se pečlivé monitorování glykemické kontroly, pokud se souběžně podávají kationtové léčivé přípravky, které se eliminují renální tubulární sekrecí. Je třeba provádět častější kontroly krevní glukózy při léčbě glukokortikoidy, diuretiky, beta-2-agonisty a ACE inhibitory. Podávání léčivých přípravků, které mohou akutně narušit renální funkci, má být u pacientů léčených metforminem zahajováno s opatrností. Těhotenství a kojení: Janumet se nesmí podávat v průběhu těhotenství ani kojení. Nežádoucí účinky: S přípravkem Janumet tablety nebyly provedeny žádné terapeutické klinické studie, ale byla prokázána jeho bioekvivalence se sitagliptinem a metforminem podávanými současně. Nejčastěji hlášenými NÚ byly nauzea, zvracení, flatulence, zácpa, bolest hlavy a sucho v ústech. Hypoglykémie byla hlášena v kombinaci s SU a inzulinem. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny následující nežádoucí účinky (četnost není známa): reakce přecitlivělosti včetně anafylaxe, intersticiální plicní nemoc, angioedém, vyrážka, kopřivka, kožní vaskulitida a exfoliativní kožní stavy včetně Stevens-Johnsonova syndromu, pankreatitida, artralgie, myalgie, bolesti v končetinách a zádech, zhoršení renálních funkcí včetně akutního selhání ledvin, pruritus, bulózní pemfigoid a artropatie. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Při řízení nebo obsluze strojů je třeba mít na paměti, že při použití sitagliptinu byly hlášeny případy závratí a somnolence. Pacienti mají být upozorněni na možnost hypoglykémie při kombinaci s SU či inzulinem. Druh obalu a velikost balení: Neprůhledné blistry (PVC/PE/PVDC a hliník). V ČR je k dispozici balení po 56 a 196 potahovaných tabletách. Uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 °C. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Velká Británie. Reg. čísla: EU/1/08/455/001 – 22. Datum první registrace: 16. 7. 2008. Poslední revize textu: 12. 12. 2016.

Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným Souhrnem údajů o přípravku, který naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Merck Sharp & Dohme s. r. o., Hadovka Office Park, Evropská 2588/33a, 160 00, www.msd.cz .

POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Reference: 1. SPC Janumet. 2. Green JB et al. N Engl J Med. 2015;373:232–242. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

01-2018-DIAB-1206833-0000

20

AM Review 8/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

Hrátky s kazuistikami

„Důležité je zvážit relativní rizika krvácení a trombózy ve stentu. Je doporučeno opakovat ultrazvuk každé tři měsíce, a pokud už není trombus nalezen, je možné přerušit léčbu dříve než za šest měsíců.“ MUDr. Marek Janka, Koronární jednotka interního oddělení, Oblastní nemocnice Kladno

Za šest měsíců byl přivezen na urgentní příjem VFN s bolestí na hrudi, dušností, nepravidelným pulzem a AF. Čerstvé ischemické změny nalezeny nebyly. „Pacientovi jsme provedli vyšetření štítné žlázy a echokardiografii, která ukázala dilatovanou levou síň. Podařilo se provést elektrokardioverzi a pacientovi jsme nasadili antiarytmikum propafenon,“ popsal průběh léčby prof. Češka a doplnil, že ač u tohoto nemocného s AF byla indikace antikoagulační léčby hraniční, byl mu předepsán warfarin, který byl později vyměněn za NOAC (dabigatran). Pacient trpěl nežádoucími účinky propafenonu (dyspepsie, paroxysmy, palpitace), proto mu byl lék vyměněn za amiodaron a opět vyšetřena činnost štítné žlázy. Po dvou letech se přestal cítit dobře, EKG bylo v normě, ale koncentrace TSH se dostaly na téměř neměřitelné hodnoty – lékaři diagnostikovali amiodaronovou ty-

reotoxikózu II. typu. Nemocný byl přijat na lůžko a dostával prednison v dávce 60 mg a plnou dávku betablokátoru. Léčba vedla k úpravě stavu, významně se snížila odpověď srdečních komor a pomalu se normalizovaly i laboratorní hodnoty. „Přemýšleli jsme, co dál – zda řešit problémy se štítnou žlázou operací nebo podáním radiojódu, nebo se zaměřit na fibrilace síní a provést radiofrekvenční ablaci, kterou jsme pacientovi navrhovali již po selhání propafenonu, ale on toto řešení odmítl,“ pokračoval prof. Češka a dodal, že tyreopatie je vyskytující se komplikací léčby amiodaronem, který patří mezi často podávané léky. „Dlouho jsme hledali betablokátor, který by našemu pacientovi zpomalil srdeční frekvenci. Teď se zdá, že mu dobře funguje lék Lokren. Palpitace tedy aktuálně nepředstavují hlavní problém, tím se jeví následky tříměsíčního užívání vyšších dávek prednisonu. Dnes pacient

přišel na kontrolu a stěžoval si na dušnost, což může souviset s amiodaronem, ale může jít na vrub i levostranné kardiální dekompenzaci a retenci tekutin,“ doplnila MUDr. Šnejdrlová, která má pacienta rovněž v péči. Dodala, že pacient zřejmě v brzké době podstoupí tyreotomii a radiofrekvenční ablaci. „S posouváním možností moderní medicíny se před nás stavějí nové výzvy. Naši pacienti přežívají v dobré kondici situace, které by dříve byly fatální. Na jednu stranu je to bezpochyby dobře, na stranu druhou nevíme, které klinické situace jsou dány účinky léků, a které jsou vyjádřením přirozeného průběhu nemoci,“ uzavřel prof. Kvapil.

Kristýna Čillíková kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

Nenechte si ujít 26.–28. dubna 2017 kongresové zpravodajství na

Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR Klinický den ČSPM: Geriatrická paliativní péče I. 12. dubna Krajský úřad Kraje Vysočina, Jihlava Česká společnost paliativní

Povinný kurz specializačního vzdělávání Onkourologie II (nádory prostaty, varlat a penisu) 12. dubna Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

XIII. regionální konference Nejedlého Kladno 12. dubna Galerie Kladno Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP

17. jarní cyklus seminářů Interna informans 12. dubna IBS hotel Vladimir, Ústí nad Labem Česká internistická společnost

medicíny ČLS JEP

Česká urologická společnost ČLS JEP

www.paliativnimedicina.cz

www.cus.cz

www.cskb.cz

www.interna-informans.cz

CLIII. přednáškový večer Spolku moravskoslezských farmaceutů 12. dubna Dům techniky, Ostrava-Mariánské Hory

Pracovní den nemocničních lékárníků 12. dubna Lékařský dům, Praha 2

Škola funkční urologie: Diagnostika a léčba mLUTS 13. dubna Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

Pediatrická akademie 2017 13. dubna Autoklub ČR, Praha

České farmaceutické společnosti

Česká urologická společnost

Česká farmaceutická společnost

ČLS JEP

ČLS JEP

www.cfs-cls.cz

www.cfs-cls.cz

www.cus.cz

www.ahou.cz

Povinný kurz specializačního vzdělávání Onkourologie I (nádory močového měchýře a ledvin) 13. dubna Urologická klinika FN Brno

Interaktivní kardiologické sympozium 13. dubna Hotel HN Prague City, Praha 5

Konference Nemocniční paliativní péče 13. dubna Hotel Ambassador – Zlatá Husa, Praha 1

Kazuistiky 13. dubna Lékařský dům, Praha 2

I. interní klinika kardiologická

Česká společnost paliativní

LF MU Brno

a Ústav farmakologie LF UPOL

medicíny ČLS JEP

www.cus.cz

www.interna-cz.eu

www.interna-cz.eu

www.csaki.cz

Problematika kastračně rezistentního karcinomu prostaty 18. dubna Clarion Congress Hotel, České Budějovice

Problematika kastračně rezistentního karcinomu prostaty 19. dubna Lesní hotel, Zlín

Psychologie v paliativní medicíně 19.–21. dubna Masarykův onkologický ústav, Brno

10. Pfeifferovy dny „Quo vadis rehabilitace?“ 19. dubna Posluchárna kliniky, Albertov 7, Praha 2

Česká urologická společnost

Česká urologická společnost

Česká společnost paliativní

Klinika rehabilitačního lékařství

ČLS JEP, Česká onkologická

ČLS JEP, Česká onkologická

medicíny ČLS JEP

1. LF UK a VFN Praha

společnost ČLS JEP

společnost ČLS JEP

www.linkos.cz

www.linkos.cz

www.paliativnimedicina.cz

www.reha.lf1.cuni.cz

Infekce po transplantaci ledviny 19. dubna Hotel ILF, Praha 4

Pediatrická akademie 2017 20. dubna Holiday Inn, Brno

XXVI. otoneurologický kongres 20. dubna Novotného lávka, Praha 1

Katedra nefrologie IPVZ

dětských lékařů ČLS JEP

Multioborové setkání odborníků zabývajících se chirurgií pánevního dna 20. dubna Dříteč

Sekce nemocničních lékárníků

ČLS JEP

Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP

ČLS JEP

Odborná společnost praktických

Otoneurologická sekce ČSORLCHHK ČLS JEP

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP

Česká chirurgická společnost ČLS JEP

www.ipvz.cz

www.ahou.cz

www.neurooto.net

www.chirurgie.cz

4. ústecké stomatologické dny 20.–21. dubna Clarion Congress Hotel, Ústí nad Labem

Bioimplantologie 2017 20.–21. dubna Brno

XXI. hradecké pneumologické dny 20.–22. dubna Univerzita Hradec Králové

Oddělení ústní, čelistní

ČLS JEP

73. klinická konference Revmatologického ústavu Praha 21. dubna Clarion Congress Hotel, Praha

Společnost pro bioimplantologii

Česká pneumologická a ftizeologická

a obličejové chirurgie, Masarykova

společnost ČLS JEP, Plicní klinika

nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.,

LF UK a FN Hradec Králové

www.bos-congress.cz

Klinika revmatologie 1. LF UK, Revmatologický ústav Praha

Krajská zdravotní a. s. www.spolecnostprobioimplantologii.cz

www.pneumologie.cz

Datum a místo konání vybrané akce si raději ověřte na příslušné webové adrese.

Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na kristyna.tesarova@ambitmedia.cz.

www.revmatologicka-spolecnost.cz

22

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

Medicínská review Poprvé na světě kombinace POEM a G-POEM IKEM jako první využil oba miniinvazivní postupy najednou aděje pro nemocné achalázií jícnu, kteří zároveň trpí gastroparézou – to je historicky první úspěšná kombinace perorální endoskopické myotomie jícnu (POEM) s perorální endoskopickou myotomií žaludku (G-POEM), novou miniinvazivní metodou léčby gastroparézy.

V rámci jediného zákroku k ní jako první na světě přikročil 3. dubna doc. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., z Kliniky hepatogastroenterologie Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), Praha. Dosud

byly obě metody využívány striktně odděleně, což pro pacienty znamenalo větší zátěž.

Zákrok trval celkem 74 minut.

Pětasedmdesátiletá pacientka pocítila výrazné zlepšení obtíží již po 24 hodinách. Problémy s přijímáním potravy přitom měla už 30 let.

Výkon popsal doc. Martínek následovně: „Pomocí několika malých řezů ve stěně jícnu a následně pak i ve spodní části žaludku, kde povolíme pylorus, trávicí trakt zprůchodníme. Potrava ze žaludku se může dostat jícnem a žaludkem dál

N

do střev, a nemocní tak většinou mohou přijímat potravu jako dříve.“ Spojení obou zákroků do jednoho je pro pacienty mnohem méně zatěžující. „Podstupují jen jednu anestezii, antibiotika se podávají jen jednou, vše proběhne v relativně krátkém čase a i následná rekonvalescence se minimalizuje na pouhé hodiny a dny,“ doplnil doc. Martínek.

IKEM zatím zůstává jediným pracovištěm v ČR, které se na POEM a G-POEM zaměřuje. RED

Magnetický uhlík se může uplatnit v biomedicíně Nekovový magnet olomouckých vědců funguje i při pokojové teplotě ědci z Regionálního centra pokročilých technologií a materiálů (RCPTM) Přírodovědecké fakulty Univerzity Palackého (UP) v Olomouci prolomili dogma, podle nějž jsou využívané magnetické materiály připravované na bázi kovů a jejich sloučenin. S využitím grafenu, což je supertenká forma uhlíku, vyrobili první nekovový magnet, který si zachovává magnetické vlastnosti až do pokojové teploty.

Chemicky upravený magnetický grafen může najít využití mimo jiné i v biomedicíně. Práci nedávno publikoval prestižní časopis Nature Communications.

V

Magnetismus bez orbitalů d Jak upřesnil hlavní autor projektu a ředitel RCPTM prof. RNDr. Radek Zbořil, Ph.D., tým chemicky upravil grafen, jedinou dvoudimenzionální vrstvu atomů uhlíku, dalšími nekovovými prvky, konkrétně fluorem, vodíkem a kyslíkem, čímž vytvořil

Listy grafenu

nové zdroje magnetických momentů, které „spolu úžasně komunikují i při pokojové teplotě“.

V abstraktu v Nature Communications autoři shrnují mechanismus následovně: „Materiály založené na kovových prvcích, které mají orbitaly d a projevují magnetismus při pokojové teplotě, jsou známy po staletí a používány v obrovském množství technologií. Vývoj uhlíkových magnetů, které mají magnetické vlastnosti i při pokojové teplotě, a přitom obsahují výlučně orbitaly sp, představuje velkou výzvu v chemii, fyzice, spintronice a vědě o materiálech. V naší práci popisujeme sérii organických magnetů fungujících při pokojové teplotě připravených jednoduchou a kontrolovatelnou cestou založenou na substituci atomů fluoru ve fluorografenu hydroxylovými skupinami.

V závislosti na chemickém složení (poměr F/OH) a pokrytí sp3 tyto nové grafenové deriváty ukazují antiferomagnetické uspořádání při

pokojové teplotě, které u jakýchkoli materiálů na bázi sp nebylo nikdy pozorováno. Tyto 2D magnety podstoupily přechod do feromagnetického stavu při nízkých teplotách, což ukazuje mimořádně vysoký magnetický moment. Vyvinutý teoretický model řeší původ magnetismu přítomného za pokojové teploty na základě sp2 konjugovaných diradikálových motivů vložených v sp3 matrici a supervýměnných interakcí přes funkcionalizaci OH.“ Využití v praxi může trvat ještě dlouho, možností je ale řada – od spintroniky a elektroniky po medicínu, například při cíleném transportu léčivých látek či separaci molekul s využitím vnějšího magnetického pole. V současné době tým již pracuje na aplikacích organických magnetů i vývoji přesných teoretických modelů, a to společně s kolegy z Japonska nebo Belgie.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

PORADNA Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Elektronická komunikace a elektronické podpisy V dnešní Poradně bychom chtěli poskytovatele, kteří se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou komunikují elektronicky přes aplikaci EP2 Workspace nebo využívají možnosti elektronicky podepisovat smluvní dokumenty mimo tuto aplikaci, upozornit na zásady elektronické komunikace a zároveň připomenout postup při řešení potíží.

VZP ČR se snaží umožnit svým smluvním partnerům komunikovat elektronicky co nejjednodušším způsobem, a to zejména pomocí aplikace EP2 Workspace. Aplikace EP2 Workspace umožňuje efektivní a zabezpečenou komunikaci. Její výhodou je možnost hromadného elektronického podpisu, automatického generování elektronických příloh č. 2 a v neposlední řadě dává přehled o smluvních dokumentech poskytovatele zdravotních služeb na jednom místě. Zřízení přístupu do aplikace je vyřizováno na oddělení správy smluv příslušné regionální pobočky, kde poskytovatelé mohou získat veškeré potřebné informace.

EP2W na webových stránkách (www.vzp.cz /e-vzp/ep2-workspace).

Kvalifikovaný elektronický podpis

Podepisování dokumentů v aplikaci EP2 Workspace

Uživatele aplikace EP2 Workspace bychom na tomto místě rádi upozornili na správný postup podepisování a předávání dokumentů zpět VZP ČR, ať už hromadně nebo naopak jednotlivě.

V souvislosti se zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, jsou zdravotní pojišťovny povinny zveřejňovat smlouvy a dodatky, z nichž vyplývá výše úhrady zdravotní pojišťovny poskytovateli za poskytnuté hrazené služby nebo rozsah poskytovaných hrazených služeb, a to ve lhůtě do 60 dnů od uzavření příslušného dokumentu. Stává se však, že uživatel dokument elektronicky podepíše, ale nepředá jej prostřednictvím aplikace zpět do VZP ČR, což komplikuje včasné

JUDr. Lenka Havlasová, ředitelka Odboru smluvní politiky

zveřejnění dokumentů, které musí projít ještě řádnou anonymizací citlivých údajů. Pro předání podepsaných dokumentů zpět je po provedení elektronického podpisu za poskytovatele nutné předmětné dokumenty v aplikaci označit a stisknout tlačítko „Vrátit podepsaný dokument“.

Podrobněji je proces podepisování popsán v uživatelské příručce, která je dostupná přímo v aplikaci EP2 Workspace nebo v dokumentu Jednoduchý pomocník pro aplikaci

V zájmu bezpečnosti VZP ČR akceptuje při podepisování elektronických dokumentů pouze tzv. kvalifikovaný certifikát. V tomto ohledu postupuje plně v souladu s platnými právními normami, zejména s ustanoveními § 5–7 zákona č. 297/2016 Sb., o službách vytvářejících důvěru pro elektronické transakce. Uznávaným elektronickým podpisem se rozumí zaručený elektronický podpis založený na kvalifikovaném certifikátu vydaném akreditovaným poskytovatelem certifikačních služeb a obsahujícím údaje, které umožňují jednoznačnou identifikaci podepisující osoby.

Více se o uznávaných certifikačních autoritách mohou poskytovatelé dozvědět na našich webových stránkách (www.vzp.cz) v sekci e-VZP.

Vzdálená podpora

V případě, že se při práci s aplikací EP2 Workspace vyskytnou jakékoliv potíže, ať už s přihlášením nebo elektronickým podepisováním, je pro poskytovatele připravena vzdálená podpora. Stačí zaslat e-mail na ekk@vzp.cz a v něm uvést příslušné IČZ, kontaktní telefon a stručný popis problému (např. problém s podpisem či s přihlášením).

Problém bude následně řešit technik VZP ČR pomocí vzdáleného připojení.

VZP úhrady promiliardy všechny Kč. segmenty za péči VZP dáletos letosnavýší na péči 161,73 Oproti aloňsku o 5,9 miliardy korun více než loni. je otosvé o 9klienty miliardzaplatí více. Přidáno dostanou všechny segmenty.

3VZP0758_podval_AM_Review_190x61mm.indd 1

Komerční prezentace

S námi jistotu!se vyplatí!

Být našímmáte partnerem

25.2.2016 12:08:44

24

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

AKTUALITY

Chytrý přístroj zlepší možnosti angiografie Miniinvazivní terapie pomáhá pacientům s kardiologickými, neurologickými a onkologickými onemocněními

N

kultní nemocnice Hradec Králové (FN HK) prof. MUDr. Antonín Krajina, CSc. „Díky lepší kontrole a také zvětšení obrazu můžeme léčit nemocné, pro které by byl otevřený chirurgický výkon příliš zatěžující,“ dodal prof. Krajina.

Detaily aorty či celého koronárního stromu Miniinvazivní terapie pomáhá především kardiologickým, neurologickým a onkologickým pacientům, jejichž zdravotní stav vyžaduje například výměnu srdeční chlopně, uzavření nebo naopak otevření cévy.

12palcový, respektive 20palcový plochý detektor s vysokým rozlišením obrazu a širokým zorným polem umožňuje velmi dobře zobrazit cílové orgány a tkáně, například detaily aorty či celého koronárního stromu.

To vede mj. k přesnějšímu a rychlejšímu umístění instrumentů. „Kvalita zobrazení je klíčová pro efektivní provádění potřebných operací. Lékaři získávají přehled o veškerém dění na sále a mají snadnou možnost jej ovlivňovat pouhým dotykem prstu, podobně jako pilot ve své kabině,“ uvedl Dr. Barry T. Katzen, zakladatel a hlavní lékař Miami Cardiac & Vascular Institutu působícího v rámci zdravotnického zařízení Baptist Health South Florida v Miami, USA. Přístrojovou novinku je možné ovládat buď právě prostřednictvím dotykové obrazovky, anebo klasicky myší, vždy podle

Angiografický přístroj lze použít v mnoha oborech.

potřeby lékaře či jiného personálu. Ostatně uživatelská přívětivost byla jedním z klíčových zadání, které měla technologie splnit. Výrobci v tomto případě slibují velmi intuitivní ovládání a celkově velmi jednoduché a snadno zapamatovatelné postupy.

Jak uvedl aplikační specialista společnosti Philips MUDr. Jiří Daniel, firma původně plánovala využít operační systém Windows. „Ovšem postupně se ukázalo, že Windows není schopen vyhovět našim požadavkům, proto bylo potřeba vyvinout nový operační systém, který umožní procesování všech částí platformy ve své flexibilitě, rychlosti atd.,“ uvedl. Tím se nakonec stal ConnectOS, který plynule zabezpečuje hladké propojení informací ze všech relevantních technologií na operačním sále v reálném čase.

Zároveň s ohledem na jednoduchý a standardizovaný hardware a software umožňuje tento systém dodatečně přidávat nová řešení, aplikace a přídatné funkcionality.

Minimalizace chyb Přístroj pracuje se sadou karet s předepsanými protokoly pro jednotlivé zákroky, a tím umožňuje optimalizovat a standardizovat nastavení systému u jednotlivých pacientů, což napomáhá minimalizaci chyb.

V České republice jsou podobné přístroje k dispozici ve všech krajských a fakultních nemocnicích, a to zvlášť pro invazivní kardiologická, dále pro akreditovaná cerebrovaskulární centra, ale využívá je také řada menších pracovišť zabývajících se katetrizačními metodami. Nový přístroj splňuje požadavky těch nejspecializovanějších pracovišť s dvojsměnným provozem. Kolik z nich bude usilovat o tuto technologickou novinku, zatím není zřejmé.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz Foto: archiv Philips

a český trh zamířila technologická novinka společnosti Philips, která je určena pro léčebné výkony prováděné vnitřkem cév a kontrolované rentgenovým prosvěcováním s následným digitálním zpracováním, a navíc s možností zapojení hybridního zobrazení modalitou podobnou výpočetní tomografii a propojení s ultrazvukovým přístrojem.

Ovládání celého komplexního přístroje je velmi jednoduché, využívá chytrého softwaru.

To vše umožňuje detailní zobrazování cév, které je jako přirozená cesta využíváno pro léčebné zákroky bez nutnosti operace. Angiografické přístroje Azurion lze využít v mnoha medicínských oborech, jako je radiologie, intervenční kardiologie, intervenční onkologie či intervenční neuroradiologie. Mezi hlavní benefity nové platformy, kterou firma Philips představila koncem března v Praze, patří především výborná kvalita zobrazovaných záznamů, které jsou pořizované při velmi nízké dávce záření. Konkrétně je obstarává MRC200+ rentgen, jenž zajišťuje speciální filtraci radiace.

Přístroj umožňuje paralelní činnost více zaměstnanců v oddělených místnostech a následné sdílení a propojení získaných informací. Například zatímco probíhá angiografie v katetrizační laboratoři, může druhý lékař ve vyšetřovně kontrolovat předchozí snímky stejného pacienta či připravovat jejich využití k optimální navigaci výkonu např. na mozkových tepnách, které nelze zobrazit v jedné projekci.

To vede k zefektivnění činnosti specializovaného pracoviště. „Pro kontrolu složitých větvení mozkových tepen je možné u takového specializovaného přístroje zapojit současně dvě projekce, což umožňuje kontrolovat výkon ve dvou rozměrech. Anebo provést prostorové zobrazení cévního stromu tak, že rentgenka přístroje snímá záznam nástřiku tepen při oběhu kolem hlavy pacienta. Těchto výkonů není mnoho, ale o to víc je navigace a kontrola jejich průběhu důležitá,“ popsal výhody tohoto řešení přednosta Radiologické kliniky Fa-

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

25

MANAGEMENT CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Potenciál úspor pro zdravotnictví na příkladu diabetu Při lepší kompenzaci diabetiků může systém zdravotního pojištění za 20 let ušetřit 18,3 miliardy korun iabetes mellitus je chronické celoživotní onemocnění, které zkracuje očekávanou délku života, snižuje kvalitu života a znamená významně zvýšené náklady ve srovnání s populací bez této diagnózy.

Zahraniční i česká data jednoznačně ukazují, že většina zdravotních výloh je vynaložena na léčbu komplikací.

Výdaje na hospitalizace u pacientů s diabetem druhého typu v České republice tvořily 61 procent přímých nákladů na diagnózu, celkové náklady na tuto diagnózu pak tvoří přibližně 10 procent veškerých nákladů na zdravotní péči (Doležal 2009).

Diabetes je zdravotní a ekonomickou hrozbou ve většině vyspělých zemí, kde se jeho prevalence v populaci neustále zvyšuje. Státy, které umějí predikovat vývoj zdravotních výdajů, si to uvědomují. Například Velká Británie provedla projekci přímých i nepřímých nákladů na diabetes prvního i druhého typu mezi lety 2010/2011 a 2035/2036. Celkové náklady v tomto období vzrostou z 23,7 miliardy liber na 39,8 miliardy a z toho přímé zdravotní náklady se téměř zdvojnásobí, z 9,8 miliardy na 16,9 miliardy liber. Podíl diabetu na celkových výdajích britského zdravotnictví vzroste z 10 na 17 procent (Hex 2012).

Diabetes je tak modelovým onemocněním s obrovským populačně zdravotním, sociálním a ekonomickým dopadem, kdy preventivní a včasné intervenční programy mají ve střednědobém horizontu jednoznačný ekonomický přínos.

Správce zdravotního pojištění by se měl zajímat, jaká je kompenzace jeho klientů, a motivovat poskytovatele k tomu, aby tato kompenzace – a tedy prevence výskytu klinických komplikací – byla co nejlepší.

D

Kompenzace diabetiků v Česku Průřezové analýzy dat z České republiky naznačují, že populace diabetiků u nás má z hlediska kompenzace ke spokojenosti daleko.

Například nedávno prezentovaná analýza 3905 pacientů ukázala, že

cílových hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA1c) podle doporučených postupů (5,3 %) nedosahuje ani 50 procent léčených diabetiků (Kvapil 2015). Horší kompenzace diabetu ve smyslu vyšších hodnot HbA1c, krevního tlaku, tělesné hmotnosti a krevních lipidů zvyšuje riziko výskytu mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací, a tím navyšuje náklady na léčbu tohoto onemocnění.

Dlouhodobé výsledky léčby diabetu, výskyt komplikací a náklady na ně je možné modelovat farmakoekonomickými modely, které s velkou přesností ukazují tyto parametry v horizontu 20–30 let. Je možné tak poměřit náklady vložené do projektů prevence, časného záchytu a včasné a agresivní intervence oproti ekonomickým přínosům, které bude mít za následek lepší kontrola a nižší výskyt diabetu. Níže jsou uvedeny výsledky dvou takových projektů v České republice z nedávné doby.

Ekonomický potenciál dosahování cílových hodnot Regulace zdravotních pojišťoven má dnes očekávané cílové hodnoty, nad které je třeba intenzifikovat či

„Diabetes je modelovým onemocněním s obrovským populačně zdravotním, sociálním a ekonomickým dopadem, kdy preventivní a včasné intervenční programy mají ve střednědobém horizontu jednoznačný ekonomický přínos.“

MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D. Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (iHETA)

změnit antidiabetickou léčbu, na 6,0 procenta glykovaného hemoglobinu, i když doporučení odborných společností je ještě o něco přísnější (5,3 procenta HbA1c). Z celkového počtu diabetiků má cca 40 procent hodnoty glykovaného hemoglobinu nad hranicí 6,0 procenta (Kvapil 2015).

Pomocí celoživotního farmakoekonomického modelu, který umí na základě klinických charakteristik definované kohorty diabetiků a jejich kompenzace predikovat pravděpodobnost výskytu mikro- a makrovaskulárních komplikací v čase, byla simulována hypotetická situace, ve které by cílových hodnot glykovaného hemoglobinu nižších než 6,0 procenta dosáhli všichni diabetici druhého typu v České republice.

Musíme si uvědomit, že v roce 2015 bylo u nás 789 900 diabetiků druhého typu. Touto simulací si můžeme zviditelnit ekonomický potenciál špatné kompenzace diabetu v Česku.

Výsledky ukazují, že skrytý ekonomický potenciál nedostatečné kompenzace diabetu je tu obrovský. Pokud bychom dosáhli cílových hodnot podle regulací zdravotních pojišťoven, ušetřil by systém zdravotního pojištění v průběhu 20 let 18,3 miliardy korun ve srovnání se situací, kdy by kompenzace zůstala na současné úrovni (viz Potenciál kompenzace diabetu druhého typu pro 20 let).

Vedle ekonomických benefitů by bylo dosaženo zlepšení zdravotního stavu populace diabetiků.

V průběhu 20 let by se zabránilo 4073 úmrtím, 3126 infarktům myokardu, 4830 terminálním stadiím selhání ledvin s nutností hemodialýzy nebo transplantace, 2242 amputacím a 6725 případům makulárního edému.

Potenciál kompenzace diabetu druhého typu pro 20 let

18,3 miliardy korun

je možné uspořit v nákladech zdravotních pojišťoven díky optimální kompenzaci diabetu druhého typu

4073

úmrtím

lze zabránit

3126

infarktů myokardu nemusí postihnout pacienty

4830

terminálním stadiím selhání ledvin s nutností hemodialýzy nebo transplantace je možné se vyhnout

2242 amputací

nemusí být třeba

6725 případům makulárního edému by optimální kompenzace diabetu

Zavádění nových antidiabetik do praxe Nová antidiabetika ze skupiny inhibitorů DPP-4 a agonistů GLP-1 jsou v České republice používána v terapii diabetu druhého typu již několik let a jsou možností, jak zlepšit kompenzaci diabetu, prognózu pacientů a pokusit se dostat pod kon-

měla zabránit

26

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

Úspory pojišťoven při optimální kompenzaci diabetu druhého typu Zdroj: archiv autora 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 –2 000 000 000 –4 000 000 000 –6 000 000 000 –8 000 000 000 –10 000 000 000 –12 000 000 000 –14 000 000 000 –16 000 000 000 –18 000 000 000 –20 000 000 000

Náklady při terapii DPP-4 inhibitory v porovnání se současnou léčbou Zdroj: archiv autora Onemocnění očí

6,2 % 23,7 %

100 %

17,7 % 18,4 %

7,8 %

Ulcer/amputace/neuropatie

31,9 %

Renální onemocnění 25,6 % Kardiovaskulární onemocnění

5,8 % Management onemocnění

24,0 %

Léčba (DPP 4 nebo kombinace starších AD)

6,9 % 3,7 %

28,2 %

DPP4

V analýze celkového procentuálního zastoupení nákladů na zdravotní péči jsou dominantními náklady na léčbu komplikací (47,6 procenta náklady na mikrovaskulární a 18,4 procenta náklady na makrovaskulární komplikace) a jen menší část (28,2 procenta) je investována do DPP-4 inhibitorů (viz Náklady při terapii DPP-4 inhibitory v porovnání se současnou léčbou).

Výsledky ukazují, že v porovnání s terapií, kterou byli pacienti léčeni před příchodem nových antidiabetik, přináší převedení na DPP-4 inhibitory a GLP-1 agonisty prodloužení očekávané délky života, včetně délky života v plné kvalitě. Rovněž dochází k úspoře nákladů na léčbu komplikací ze zdravotního pojištění.

Výsledky vyjádřené na kohortu 1000 diabetiků druhého typu ukazují, že v kohortě nových antidiabetik se získá ve 20letém časovém horizontu 360/450 let života a 310/390 QALY. To znamená úsporu 5,2/4,8 milionu korun přímých nákladů na kardiovaskulární komplikace, 16,5/25,4 milionu korun nákladů na renální komplikace a 10,5/14,1 milionu korun nákladů na diabetickou nohu.

MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., Institut pro zdravotní ekonomiku

bez DPP4

a technology assessment (iHETA) (převzato z publikace Mederi: Chronické nemoci – největší výzva zdravotnictví)

trolu náklady na léčbu komplikací.

Cílem farmakoekonomického projektu bylo na základě reálných dat z běžné klinické praxe České republiky popsat účinnost, bezpečnost a nákladovou efektivitu léčby pacientů, u nichž byla zahájena terapie inhibitory DPP-4, respektive agonisty GLP-1 (Doležal 2015).

V první fázi byl proveden sběr dat klinických údajů před zahájením léčby moderními antidiabetiky a poté v následujících 12 měsících. Pro všechny pacienty byly sbírány tyto údaje: demografické údaje, doba od diagnózy, tělesná hmotnost, BMI, HbA1c, systolický a diastolický krevní tlak, celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceridy. Ve druhé fázi byla získaná klinická data vložena do farmakoekonomického modelu, který je schopen na základě velkých mortalitních prognostických kohort (Framingham Heart Study, UKPDS, ACCORD) predikovat dlouhodobý výskyt mikroa makrovaskulárních komplikací, délku života a délku života ve stan-

dardní kvalitě (tzv. QALY, Quality Adjusted Life Years).

Výsledky ekonomických simulací v časovém horizontu 20 let ukazují, že převedení špatně kompenzovaných diabetiků druhého typu na moderní antidiabetika ve srovnání se stavem, kdy léčba pokračuje bez uspokojivého zlepšení, má významné dopady na délku života i délku života ve standardní kvalitě. Ve skupině DPP-4 inhibitorů dochází u jednoho diabetika k prodloužení délky života o 0,36 roku a 0,31 QALY a ve skupině GLP-1 agonistů o 0,45 roku a 0,39 QALY.

Literatura 1. Doležal T., Písaříková Z., Zemanová P., Bartášková D. Náklady na diabetes 2. typu v podmínkách zdravotního systému České republiky. Vnitř Lék 2009; 55(4):342–344.

2. Hex N. et al. Estimating the current and

Více let života ve zdraví Farmakoekonomický model predikoval, že zlepšení kompenzace diabetu je provázeno snížením výskytu mikro- a makrovaskulárních komplikací. Například kumulativní incidence terminálního selhání ledvin (ESRD, end-stage renal disease) se snížila z 7,87 na 6,95 případu na 100 pacientoroků při léčbě DPP-4 inhibitory a z 10,35 na 8,52 případu při léčbě GLP-1 agonisty.

future costs of Type 1 and Type 2 diabetes in the UK, including direct health costs and indirect societal and productivity costs.

Diabet Med 2012 Jul; 29(7):855–62.

3. Kvapil M. Distribuce hodnot glykovaného hemoglobinu v populaci diabetiků 2. typu: projekt Valetudo. Vnitř Lék 2015; 61(1):81–83.

4. Doležal T., Kruntorádová K. Klinický a ekonomický přínos nových antidiabetik v České republice. Vnitř Lék 2015; 61(Suppl 3):50–53.

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

27

FARMAKOTERAPIE

Nová data o anti-IL-17 léčbě psoriázy Přerušení podávání secukinumabu a jeho následné opětovné nasazení nezhorší dlouhodobé výsledky soriáza, též lupénka, je chronické neinfekční zánětlivé autoimunitní onemocnění postihující celosvětově více než 125 milionů lidí.

Nejčastější formou (až z 80 %) je psoriáza ložisková neboli plaková charakterizovaná vyvýšenými zarudlými ložisky pokrytými stříbřitě bílými šupinami odumřelých kožních buněk.

Lupénka pro svého nositele nepředstavuje jen estetický problém, který sám o sobě významně ovlivňuje kvalitu jeho života, ale vede i ke společenskému vyloučení, ztrátě sebeúcty a depresivním stavům.

Přibližně třetina nemocných totiž vyvine psoriatickou artritidu, autoimunitní kloubní postižení provázené bolestivostí a ztuhlostí a vedoucí časem k nevratnému poškození kloubů. Psoriáza je navíc spojena s vyšším rizikem komorbidit, jako jsou diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění či deprese.

Na průběhu autoimunního zánětu se podílí řada faktorů, jedním z nich je i prozánětlivý cytokin interleukin IL-17 produkovaný pomocnými Th17 buňkami. Právě na IL-17 cílí první humánní monoklonální protilátka secukinumab (Cosentyx, Novartis) registrovaná v indikacích léčby psoriázy, psoriatické artritidy a nově také ankylozující spondylitidy.

Secukinumab v předchozích klinických studiích prokázal v léčbě psoriázy setrvalou účinnost a superioritu oproti placebu, ustekinu-

P

mabu i etanerceptu vyjádřenou dosažením PASI 90–100, to znamená 90–100% zlepšení výchozí hodnoty indexu plochy postižení a závažnosti psoriázy (psoriasis area and severity index, PASI).

Zároveň byla potvrzena téměř nulová imunogenicita – častý problém většiny biologických léků, v jehož důsledku ztrácejí v průběhu času dlouhodobou účinnost. Pouze 11 z 2842 pacientů s psoriázou (tzn.

0,4 %) ve studiích vyvinulo protilátky proti secukinumabu.

Po pouhých 16 týdnech je původní odpověď zpátky Předchozí data prokázala příznivější výsledky při kontinuálním podávání secukinumabu oproti intermitentní léčbě. Někteří pacienti s psoriázou však v průběhu svého onemocnění vyžadují přerušení léčby. Na otázku, zda je u nich i po dočasném vysazení možno při opětovném nasazení secukinumabu dosáhnout předchozí léčebné odpovědi, se zaměřila analýza prezentovaná počátkem letošního března v průběhu výročního zasedání American Academy of Dermatology v americkém Orlandu.

Jednalo se o data z extenze studií ERASURE (secukinumab vs. placebo) a FIXTURE (secukinumab vs. placebo nebo etanercept). Nemocní, kteří na konci těchto studií (po 52 týdnech) dosáhli odpovědi PASI 75 a více, byli randomizováni k podávání secukinumabu (150 nebo

Role interleukinu IL-17A v patofyziologii psoriázy

300 mg), nebo placeba jednou za čtyři týdny po dobu dalších 52 týdnů. Nemocní z placebového ramene, kteří v průběhu sledování zaznamenali relaps svého onemocnění, byli převedeni na léčbu secukinumabem.

Během pouhých 16 týdnů od opětovného léčení secukinumabem dosáhlo: ► 94 % (ze 136 pacientů) své předchozí odpovědi PASI 75, ► 79 % (ze 117 pacientů) své předchozí odpovědi PASI 90 a ► 67 % (ze 67 pacientů) své předchozí odpovědi PASI 100.

Navíc žádný z pacientů hodnocených v prezentované analýze nevyvinul proti secukinumabu protilátky. RED

Nadbytek keratocytů působí ZTLUŠTĚNÍ POKOŽKY

Signalizace keratocytům k vyššímu množení Zvýšená produkce IL-17A

Vzniká „začarovaný kruh“

Signalizace buňkám imunitního systému k migraci k místu zánětu

Buňky imunitního systému produkují stále více IL-17A.

LOŽISKA Koncentrace buněk imunitního systému působí zánětlivou reakci SVĚDĚNÍ ZARUDNUTÍ

Nadprodukce IL-17A chybně signalizuje, že je třeba dalších keratocytů a buněk imunitního systému.

Secukinumab v ČR – nová indikace navíc Rozhodnutím Státního ústavu pro kontrolu léčiv z 9. února letošního roku je secukinumab v ČR hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikacích: 1. Léčba středně těžké až těžké psoriázy s PASI > 10 u dospělých pacientů.

2. Léčba aktivní a progresivní psoriatické artritidy (secukinumab samotný nebo v kombinaci s methotrexátem) u dospělých pacientů.

3. Léčba závažné aktivní ankylozující spondylitidy se závažnými axiálními symptomy, zvýšenými sérologickými markery zánětlivé aktivity u dospělých pacientů: ► pokud nebylo dosaženo adekvátní terapeutické odpovědi konvenční léčbou.

28

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

Z LÉKOVÝCH AGENTUR

Stahování vadné šarže přípravku Epipen 300 µg SÚKL Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) informuje o stahování šarže č. 5FA665H léčivého přípravku Epipen 300 mikrogramů, předplněné pero, kód SÚKL 0180471, u níž uplyne doba použitelnosti 31. 3. 2017. Stahování je prováděno až z úrovně pacientů. Důvodem tohoto kroku je možná závada v jakosti spočívající v riziku nevysunutí jehly v případě aplikace léku.

Epipen 300 mikrogramů, předplněné pero, obsahující epinefrin (adrenalin) je určen k akutní léčbě těžkých alergických reakcí (způsobených alergeny v potravinách, lécích, hmyzím kousnutím nebo

bodnutím apod.) a je dostupný na základě lékařského předpisu.

Tato závada v jakosti se doposud v České republice u stahované šarže nevyskytla. Stahování probíhá na základě informací poskytnutých držitelem rozhodnutí o registraci, společností Meda Pharma, jelikož z Japonska byly nahlášeny dva případy, kdy se jehla při aplikaci nevysunula.

V lékárnách jsou dostupné jiné šarže tohoto léčivého přípravku na výměnu za stahovanou šarži 5FA665H, případně je možné používat nahrazující léčivý přípravek Emerade 300 mikrogramů. RED

Na trhu v EU přibude dalších šest léků EMA Výbor pro humánní léčivé přípravky (PRAC) Evropské lékové agentury (EMA) na svém březnovém zasedání doporučil schválení šesti léků. Jedná se o: ► dinutuximab beta (Dinutuximab beta Apeiron, EUSA a Apeiron) pro léčbu vysoce rizikového neuroblastomu – přípravek získal „povolení za výjimečných okolností“ (authorisation under exceptional circumstances), čeká jej tedy specifické poregistrační monitorování; ► nonacog beta pegol (Refixia, Novo Nordisk) pro léčbu a profylaxi krvácení u pacientů s hemofilií B;

► pentosan polysulfate sodium (Elmiron, Janssen) pro léčbu syndromu bolestivého měchýře charakterizovaného buď glomerulacemi, nebo Hunnerovými vředy; ► rekombinantní vakcínu proti meningokoku séroskupiny B (Trumenba, Pfizer); ► fluciclovine 18F (Axumin, Blue Earth Diagnostics), diagnostickou látku určenou k detekci rekurence karcinomu prostaty při pozitronové emisní tomografii (PET); ► generický přípravek Ivabradine Accord pro léčbu anginy pectoris a chronického srdečního selhání. RED

Nedostupnost vakcíny Boostrix Polio inj. stříkačka SÚKL Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) informuje o aktuální nedostupnosti vakcíny Boostrix Polio inj. stříkačka. Přestože SÚKL médiím poskytuje ucelené informace, ne vždy jsou použity v plném rozsahu.

V případě aktuální nedostupnosti zmíněné vakcíny tak může vlivem některých médií docházet ke zkreslení celé situace. SÚKL proto zveřejňuje všechny informace, které má v současné době k dispozici.

Držitel rozhodnutí o registraci, společnost GlaxoSmithKline, s. r. o., Praha, nahlásil u léčivého přípravku Boostrix Polio inj. stříkačka přerušení dodávek s tím, že jejich obnovení předpokládá v květnu tohoto roku.

Jako důvod přerušení uvedl výpadek ve výrobě. Dle informací od držitele by tedy měl být krátkodobý.

Vakcína je určena k přeočkování, které má být podáno během širšího časového rozmezí. Zároveň je případně možné k přeočkování použít kombinaci vakcíny Boostrix inj. stříkačka (záškrt, tetanus, pertuse) s vakcínou Imovax Polio (dětská obrna). Není tedy pravdou, že by rozočkované děti zůstaly bez možnosti přeočkování.

O nahlášených výpadcích léčivých přípravků včetně možných náhrad SÚKL průběžně informuje na svých webových stránkách. Široká laická i odborná veřejnost mají tedy tyto informace nepřetržitě k dispozici (http://www.sukl.cz/vypadky-leku). SÚKL

Evropské přehodnocování valproátu SÚKL Evropská léková agentura (EMA) zahájila přezkum rizika používání léčivých přípravků obsahujících valproát u dívek a žen ve fertilním věku a u těhotných. Tyto léčivé přípravky jsou v Evropské unii registrovány pro léčbu epilepsie, bipolární poruchy a v některých státech i k léčbě migrény.

Přípravky obsahující valproát EMA přehodnocovala již před několika lety. Na základě výsledků bylo v roce 2014 doporučeno omezit používání přípravků obsahujících valproát u žen a dívek z důvodu možného těhotenství a následného rizika vzniku vrozených malformací a vývojových problémů u dětí. Doporučení

měla za cíl zvýšit informovanost o rizicích při užívání valproátu a omezit jeho používání na případy, kde je jedinou možnou léčbou. Dále bylo také v rámci EU doporučeno provedení studií, které měly zjistit efektivitu uvedených nových opatření. Některé členské státy EU následně zahájily vlastní hodnocení jejich dopadu na národní úrovni a po čase byly vzneseny obavy ohledně jejich efektivity.

Francouzská léková agentura ANSM požádala o nové evropské přehodnocení efektivity zmíněných opatření a o přezkoumání, zda bude nutno vydat nová opatření na evropské úrovni.

Výbor pro posuzování rizik (PRAC) EMA přehodnotí všechny do-

stupné údaje a poradí se s relevantními skupinami lékařů i pacientů.

Během zasedání PRAC se má konat i veřejné slyšení, kde zájemci budou moci vznést připomínky.

Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) připomíná lékařům, že valproát může být u žen a dívek pro léčbu epilepsie a bipolární poruchy použit pouze v případě, že jiná léčba není účinná nebo ji pacientka netoleruje. Ženy, u kterých je valproát jedinou možnou léčbou, musejí užívat účinnou antikoncepci.

Každá pacientka má od lékaře dostat edukační materiály, které informují o rizicích valproátu v těhotenství. RED

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

29

Nová léčba RS cílí na B lymfocyty První přípravek účinný i při PPRS může na trh v USA merický Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) 28. března schválil ocrelizumab (Ocrevus, Genentech) jako chorobu modifikující přípravek určený k léčbě pacientů s relabující i primárně progresivní roztroušenou sklerózou (RRS, PPRS).

Toto rozhodnutí je historickým milníkem v léčbě obou forem roztroušené sklerózy (RS). V indikaci PPRS až dosud chyběly přípravky, které by dokázaly zpomalit průběh nemoci, a ocrelizumab je první účinnou látkou, která u pacientů s PPRS prokázala významný přínos. V klinických studiích RRS ocrelizumab dokázal účinně zastavit průběh onemocnění téměř u poloviny léčených pacientů. O historický okamžik se jedná i z hlediska budoucnosti výzkumu a léčby RS. Ocrelizumab je totiž prvním přípravkem, který je zaměřen na B lymfocytární složku imunitního systému. Stanovisko FDA tak otevírá novou éru léčby RS. Žádost společnosti Genentech o schválení ocrelizumabu v současnosti posuzují i regulační agentury v Evropě.

A

Zaměřeno na CD20 pozitivní B lymfocyty Vše začalo před 15 lety, kdy vyšlo najevo, že B lymfocyty nesoucí na svém povrchu molekulu CD20 hrají při RS významnější roli, než se předtím myslelo. Výzkum naznačil, že B lymfocyty přímo zapříčiňují poškození myelinové pochvy axonů, a jak se vědci domnívají, i neuronů jako takových.

Tato nová zjištění nevyvracejí časnější poznatky o zapojení T lymfocytů do patogeneze RS, jak zdůraznil Dr. Peter Chin ze společnosti Genentech. Dle Dr. China výzkumy také podporují myšlenku, že B lymfocyty spolupracují s T lymfocyty při tvorbě zánětlivých mozkových lézí a následné progresi postižení. Časné experimenty s deplecí B lymfocytů vyústily v provedení multicentrické randomizované, částečně zaslepené, placebem a IFN-ß1a kontrolované studie fáze II (NCT00676715) s ocrelizumabem, humanizovanou monoklonální protilátkou, která se selektivně zaměřuje na B lymfocyty nesoucí protein CD20. Studie se účastnili pacienti s relaps-remitentní RS (RRRS). Po téměř dvou letech zmíněné studie u dvou třetin pacientů užívajících ocrelizumab nebyla po-

zorována jakákoli aktivita onemocnění – žádné nové mozkové léze, žádné relapsy ani progrese neurologické disability. Hlavní investigátor studie dokonce označil tyto závěry za „jedny z nejpozoruhodnějších, jaké byly pozorovány ve studii fáze II provedené u RRRS“.

Přesvědčivá účinnost a přijatelné nežádoucí účinky Program klinického testování fáze III byl odstartován dvěma studiemi RRS – OPERA I a OPERA II – a studií ORATORIO, která hodnotila, zda ocrelizumab může přinést benefit i pacientům s PPRS. Rané zprávy o významné účinnosti ve všech třech studiích byly oznámeny v roce 2015, celková data, která je potvrdila, pak v prosinci 2016.

Nežádoucí účinky ocrelizumabu byly ve studiích mírné. Míra nežádoucích účinků, včetně závažných, byla u pacientů s RRS léčených ocrelizumabem nebo IFN-ß1a a u pacientů s PPRS užívajících ocrelizumab nebo placebo podobná. Podobná mezi srovnávanými skupinami byla i frekvence infekcí. Obávaná progresivní multifokální leukoencefalopatie nebyla zjištěna u žádného z účastníků zmíněných studií. Ocrelizumab se totiž, jak uvedl Dr. Chin, nezaměřuje ani na kmenové buňky, ani na plazmatické buňky, které produkují protilátky, protein CD20 nebyl nalezen na mnoha buňkách imunitního systému, takže ty mohou pokračovat v boji s infekcí a dalšími nemocemi.

Vzhledem k faktu, že pro populaci pacientů s RS jsou nejdůležitějšími benefity časné agresivní léčby bezpečnost a efektivita terapie, jak vyplývá z diskuse na toto téma vedené s nemocnými, příchod ocrelizumabu může znamenat zásadní výzvu pro interferony jako 1. linii léčby.

Analýza studií fáze III nicméně přece jenom přinesla zjištění, které nejprve vyvolalo znepokojení. Napříč všemi třemi studiemi byla u pacientů léčených ocrelizumabem zjištěna dvojnásobná míra nádorových onemocnění oproti kontrolám. Tento výskyt ale nevybočil z epidemiologických norem v obecné populaci, proto se vědci usnesli, že není důkaz o tom, že by ocrelizumab měl vlastnosti podporující nádorové bujení.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

ORATORIO Zdroj: NEJM Dec 21, 2016

► globální multicentrická randomizovaná, dvojitě zaslepená studie fáze III; ► délka trvání přes 120 týdnů; ► 732 pacientů s PPRS; ► léčba: ocrelizumab 600 mg i. v. každých 24 týdnů, nebo placebo; ► výsledky – ocrelizumab oproti placebu: – o 25 % snížil relativní riziko progrese disability ve 24. týdnu, – o 29 % zlepšil výkon v testu chůze na 25 stop (Timed 25-Foot Walk, T25-FW) hodnoceném ve 120. týdnu, – o 17,5 % snížil ztrátu celkového objemu mozku hodnocenou ve 120. týdnu, – významně snížil objem hyperintenzních T2 lézí (ve 120. týdnu na ocrelizumabu snížení oproti výchozímu stavu o 3,4 %, zatímco na placebu zvýšení o 7,4 %, p < 0,0001).

Tato data doplnilo sdělení zveřejněné v rámci fóra ACTRIMS 2017 uvádějící, že u 42,7 % pacientů s PPRS užívajících ocrelizumab nebyla ve 120. týdnu dokumentována „žádná potvrzená progrese disability“.

OPERA I a II Zdroj: NEJM Dec 21, 2016

► dvě globální multicentrické randomizované, dvojitě zaslepené studie fáze III; ► délka trvání 96 týdnů; ► 1656 (821, resp. 835) pacientů s RRS (RRRS a sekundárně progresivní RS s relapsy); ► léčba: ocrelizumab 600 mg i. v. každých 24 týdnů, nebo IFN-ß1a 44 µg s. c. třikrát týdně; ► výsledky – ocrelizumab oproti IFN-ß1a: – snížil roční míru relapsů o 46 %, resp.

47 % (p < 0,001 a p < 0,001), – zvýšil podíl pacientů, kteří v 96. týdnu dosáhli stavu „bez průkazu aktivity onemocnění“ (no evidence of disease activity, NEDA), o 64 %, resp. o 89 % (recentní analýza ukázala, že čím déle byli pacienti léčeni, tím větší část z nich dosáhla NEDA), – významně snížil podíl pacientů, u nichž došlo k progresi disability, což bylo zjištěno ve 12. (9,1 vs. 13,6 %) i ve 24. týdnu (6,9 vs. 10,5 %), – o 94 %, resp. o 95 % snížil počet T1 gadolinium-enhancujících lézí (p < 0,0001 a p < 0,0001).

30

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Jak elektronizaci vidí ambulantní specialisté Rada Sdružení ambulantních specialistů ČR, o. s., (SAS) vydala tiskové prohlášení, v němž deklaruje svůj postoj a požadavky k elektronizaci zdravotnictví ada SAS je jednoznačného názoru, že jakýkoli systém elektronizace českého zdravotnictví musí plnit následující kritéria:

R

2. Dobrovolnost pro pacienty i zdravotnická zařízení (lékaře) Tuto podmínku lze zajistit jen tehdy, pokud bude systém nastaven tak, že bude třeba aktivního přihlášení všech dotčených (pacienta i lékaře), jakékoli jiné smlouvy musejí být řešeny mimo – na zvláštním papíře či elektronicky. Myslí se tím jakékoli jiné smlouvy a dodatky (např.

mimo smlouvy a úhradové dodatky mezi ZZ a zdravotními pojišťovnami, ZP), pokud by v dané věci chtěla být ZP aktivní.

3. Použitelnost bez rizik plynoucích z právní odpovědnosti Údaje zapsané v systému musejí mít charakter zdravotnické dokumentace, musí být jasně stanoven rozsah dat, která mají být do systému zadána (např. soupis diagnózy užívané medikace včetně dávkování), musí být stanovena právní odpovědnost za škody způsobené tím, že v systému budou neplatná nebo mylná data.

Každý pacient musí mít jednoho jediného lékaře (nejspíše registrujícího praktického lékaře), který bude garantovat, že data uvedená v systému jsou platná a lze se na ně spolehnout. Tento lékař by jako jediný měl právo vpisovat do „hlavního chorobopisu“. Ostatní by v něm směli jen číst, sami by mohli vpisovat pouze do vedlejších souborů s tím, že lékař s vyššími právy by data přepisoval právě do „hlavního chorobopisu“.

4. Finanční rentabilita Všechny výdaje a práce spojené se zápisem a evidencí dat v systému musejí být řádně a plnohodnotně zaplaceny. Tím je myšleno: náklady na čipové karty, interface pro napojení do PC, software, školení, čas strávený zadáváním dat atd. Měl by být zajištěn cenový dohled státu nad tím, aby obsluha této komunikace nebyla nepřiměřeným ziskem jak privátních firem, tak ZP. Cena práce lékaře v souvislosti se zápisem dat by nesměla být nižší, než je cena práce za jinou zdravotnickou péči.

5. Maximální uživatelský komfort Práce s elektronicky uloženými daty musí lékaři pomáhat a šetřit čas, nikoli situaci komplikovat a zdržovat jej. Uživatelsky nejpříjemnější se jeví systém, kdy data s sebou do ambulance přinese sám pacient (např. na kartičce pojištěnce s čipem). Lékař by se pak nemusel komplikovaně probojovávat přes různá hesla do různých serverů a být trvale on-line. Prostě by vložil kartičku s čipem do čtečky, pacient by zadal PIN a data by byla okamžitě k dispozici.

Foto: Profimedia

1. Bezpečnost proti úniku, zneužití, prodeji dat To znamená bez užití centrálního úložiště dat a bez potřeby trvalého připojení PC užívaného zdravotnickým zařízením (ZZ) na internet. Optimální varianta je, aby data byla uložena na čipové kartě, kterou by měl pacient u sebe.

Zdůvodněním tohoto požadavku je skutečnost, že v současné době nejsou bezpečná žádná existující data, která jsou kdekoli centrálně shromažďována nebo uložena v kterémkoli PC připojeném na internet (nejbezpečnější jsou dnes ta data, která vůbec neexistují).

Proto se jeví jako nejbezpečnější, aby byla uložena na médiu, jejž bude mít pacient u sebe (např. uvedená čipová karta, resp. karta pojištěnce s čipem), které ale nebude využíváno k žádným jiným účelům než ke komunikaci pacienta se zdravotnickým zařízením. Přístup k datům by byl podmíněn souhlasem (sdělením přístupových hesel) pacienta.

Případy nouze (bezvědomí pacienta) by musely být ošetřeny ve zvláštním režimu. Je možno uvažovat např. tak, že by existoval základní soubor dat (která jsou nutná pro zajištění přežití) o pacientovi, samozřejmě s jeho souhlasem.

Přístupové heslo tohoto souboru, kde by byla opravdu jen zásadní data, např. alergie na včelí jed, diagnóza diabetes mellitus apod., by bylo lékařské veřejnosti obecně známé u všech pacientů.

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

31

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

6. Ochrana know-how lékařů/poskytovatelů zdravotní péče Systém musí počítat s tím, že lékaři jsou v současném režimu de facto podnikateli, kteří sice spolupracují v péči o pacienta, zároveň o něj ale také soutěží hlavně kvalitou své práce, jejíž nedílnou součástí je i kvalita jimi vedené dokumentace a psaných zpráv. Představa, že všichni lékaři začnou dávat veškerá data, své úvahy, diagnostické závěry atd. volně k dispozici na jakékoli médium, resp. do jakéhokoli univerzálního úložiště, je jistě falešná a neplatná. Tlak na lékaře tímto směrem povede jen k degradaci rozsahu „veřejné“ části dokumentace. Systém musí dát lékaři právo chránit své know-how.

7. Financování oddělené od systému veřejného zdravotního pojištění Financování systému musí být zajištěno z jiných zdrojů, než je solidární zdravotní pojištění. Buď přímými platbami pacientů, nebo formou jejich připojištění na tuto službu.

Musí být jednoznačně zajištěno, aby služby spojené s tímto systémem nekonzumovaly peníze vybrané od občanů ČR k zajištění zdravotní péče o ně.

8. Požadavek na elektronizaci zdravotnictví musí být určen výhradně zájmem pacienta V elektronizaci jsou zaangažované různé zájmové skupiny napojené na zdravotnictví. Vidí tu obrovský zdroj příjmu typu rozsáhlé státní zakázky. Tomuto základnímu zájmu podřizují představy o realizaci a dalších podmínkách.

Důslednou elektronizací by mohli dosáhnout stavu, kdy bez nich nebude možno vůbec poskytovat jakoukoli léčebně preventivní péči, tedy stavu totální závislosti systému. To není možné připustit.

Výčet hlavních zájmových skupin Ambulantní specialisté v dokumentu definují následující zájmové skupiny, jichž se elektronizace týká: ► Pacienti – mohou mít z elektronické dokumentace profit, je ovšem třeba odfiltrovat potenciální rizika. ► Poskytovatelé – v některých případech získají časový profit, zkrátí se doba potřebná na anamnézu, zápisy mohou být zdrojem příjmu, ale převažují negativa v případě centrálního úložiště dat. ► Zdravotní pojišťovny – potřebná data mají, ale nevyužívají je; vnucovaná teorie o úsporách a mož-

nostech kontrol zakrývá skutečný účel, jímž jsou další zdroje příjmu pro zainteresované jedince. ► IT firmy – výrazný zájem ekonomický, zajištěný příjem na léta dopředu, jsou schopny ovládnout zdravotnictví. ► Farmaceutické firmy a dodavatelé zdravotnické techniky – výrazný zájem vyplývající z kompletní informační databáze v případě centrální databanky; úniku dat nelze zabránit.

Závěr Rada SAS v závěru konstatuje: Elektronizace má být v první řadě prospěšná pacientům a zvyšovat komfort práce lékařům, resp. zdravotnickým zařízením, bez zbytečného prodražování poskytování zdravotní péče.

Nemá jít o shromažďování dat, ale o jejich výměnu, a to bez bezplatného předávání know-how lékařů.

Skutečná úspora nebude v nějaké pomyslné redukci počtu zdvojených vyšetření (kterých je tak málo, že náklady na jejich redukci by byly vyšší než sama péče), ale ve zrychlení práce s daty bez potřeby je přepisovat z papíru na papír při zachování záruky, že data, která lékař ze systému dostane, jsou platná a pravdivá. RED

LÉKAŘSKÝ BAROMETR

Zdroj: Link-in

Jak ambulantní specialisté pohlížejí na spolupráci s klinickými farmaceuty v péči o polymorbidní pacienty?

Považujete za optimální využívat v péči o své polymorbidní pacienty spolupráci s klinickým farmaceutem?

18 % určitě ne

Prostřednictvím specializovaného zdravotnického centra Link-in provádí AM Review pravidelně rychlé průzkumy postojů a názorů lékařů. Většinou oslovujeme praktické lékaře, praktické pediatry a ambulantní specialisty.

Tentokrát nás zajímalo, jak lékaři prvního kontaktu pohlížejí na možnost spolupráce s klinickými farmaceuty – stovce ambulantních gynekologů byla položena tato dvojice otázek: 1. Považujete za optimální využívat v péči o své polymorbidní pacienty spolupráci s klinickým farmaceutem?

2. Máte již konkrétní zkušenost s touto spoluprací?

Oproti předchozím anketám tentokrát dotázaní odpověděli striktně, bez doprovodných komentářů.

Spolupráci s klinickými farmaceuty v případě polymorbidních pacientů považuje za vhodnou (odpovědi „určitě ano“ a „spíše ano“) většina dotázaných – celkem 62 procent.

Naproti tomu celkem 28 procent ji neshledává jako optimální (odpovědi „spíše ne“ a „určitě ne“).

Zkušenost s touto spoluprací již ze své praxe má 21 ze 100 dotázaných lékařů, ostatních 79 nikoli.

Více k tentokrát diskutované problematice lze najít v rubrice Téma, která uvádí toto vydání AM Review. RED

16 % určitě ano

10 % spíše ne

10 % nedokážu posoudit

HOVOŘÍME S LÉKAŘI Specializované callcentrum zaměřené na komunikaci a multichannel marketing pro zdravotnické pracovníky www.link-in.cz

46 % spíše ano

32

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

Z ODBORNÉHO TISKU

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Stejné výsledky PCI bez ohledu na místo? chillovou patou zavádění stentu do proximální části ramus interventricularis anterior (RIA) je podle post hoc analýzy studie PROTECT přetrvávající vyšší riziko infarktu myokardu (IM). Další dlouhodobé výsledky pacientů se stenty uvolňujícími léčivé látky (drug-eluting stents, DES) implantovanými do RIA se velmi podobaly výsledkům pacientů, kteří podstoupili perkutánní koronární intervenci (PCI) jiných cév. „Toto zjištění může v éře DES naznačovat, že léze v proximálním RIA již nemá prognózu odlišnou od léze v jiných místech,“ napsali Dr. Ariel Roguin, PhD., z izraelského Zdravotnického centra Rambam a spol. v JACC: Cardiovascular Interventions vydaném letos 27. března. „Tyto výsledky odpovídají analýze studie COURAGE, v níž onemocnění proximálního RIA nemělo vliv na výskyt úmrtí nebo IM.“ Prospektivní randomizovaná studie PROTECT byla provedena v letech 2007 a 2008. V jejím rámci bylo rozděleno 8709 pacientů buď k léčbě stentem uvolňujícím zotarolimus, nebo stentem uvolňujícím sirolimus. U 29,1 % pacientů byly stenty

A

implantovány do proximálního RIA. Během čtyřletého sledování byl pozorován vyšší počet IM ve skupině po implantaci stentů do proximálního RIA (6,2 % oproti 4,9 %, p = 0,015), zbývající ukazatele se mezi touto skupinou a skupinou nemocných, kteří podstoupili PCI jiných cév, téměř nelišily: ► trombóza stentu 2,1 % vs. 2,0 % (p = 0,800), ► úmrtí 5,8 % pro obě skupiny (p > 0,999), ► klinicky řízené selhání cílové cévy 14,8 % vs. 13,5 % (p = 0,109), ► závažné nežádoucí srdeční příhody 15,0 % vs. 13,7 % (p = 0,139).

Podle multivariační analýzy byl stent v proximálním RIA nezávislým prediktorem IM (p = 0,038).

Na procento nežádoucích účinků neměl žádný vliv typ implantovaného stentu, adherence k duální antiagregační terapii, kterou pacienti užívali až po dobu 12 měsíců od PCI, byla v obou skupinách vysoká. Nicméně ze základních charakteristik pro kohortu se stenty v proximálním RIA vyplývá mladší věk a méně rizikových faktorů aterosklerózy, jakož i menší počet předchozích koro-

nárních revaskularizací v anamnéze. S vyšší pravděpodobností se u těchto pacientů vyskytovala nestabilní angina pectoris.

Skupina Dr. Roguina nemohla vyloučit přítomnost neměřených zkreslujících faktorů výběru a neznámých zavádějících faktorů. Kromě toho autoři uznali, že neměli k dispozici žádné informace o srdečním selhání nebo kvalitě života po PCI. Upozornili ovšem, že „neexistují žádné randomizované studie, které by porovnávaly dlouhodobé výsledky PCI s koronárním bypassem v rámci léčby izolované léze proximálního RIA“ a dále že „je nepravděpodobné, že tyto studie budou provedeny, a proto musíme dospět k těmto závěrům na základě nepřímých porovnání“.

Publikovaná zjištění následně v USA vedla k vyjádření nesouhlasných odborných stanovisek.

Roguin A. et al.: Long-term outcomes of stenting the proximal left anterior descending artery in the PROTECT trial. JACC Cardiovasc Interv 2017; DOI: 10.1016/j.jcin.2016.12.028.

Přínos laparoskopické kolektomie pro mladší i starší pacienty e studie zahrnující téměř 80 tisíc pacientů, kteří v roce 2013 podstoupili laparoskopickou nebo otevřenou kolektomii, vyplývá, že s laparoskopickou kolektomií souvisí nižší míra opakovaných hospitalizací a nižší nutnost péče po propuštění, a to u mladších i starších pacientů. Zjištěné poznatky prezentoval Dr. Hemalkumar B. Mehta, PhD, z University of Texas Medical Branch, USA, na letošním výročním zasedání Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) v Houstonu.

Mehta a jeho kolegové použili celostátní databázi opakovaných hospitalizací v roce 2013, první vnitrostátně reprezentativní údaje o opakovaných hospitalizacích pacientů všech věkových kategorií, aby přezkoumali vliv laparoskopické kolektomie u mladších (19–64 let) a starších (65–90 let) pacientů. Kohorta nakonec zahrno-

Z

vala 79 581 dospělých, kteří podstoupili elektivní kolektomii: levou hemikolektomii, pravou hemikolektomii a sigmoidektomii. Mehta poznamenal, že soubor údajů zahrnoval pacienty s pojištěním i bez něj, což se podílelo na „jedinečnosti studie“.

Jak Dr. Mehta a spol. zjistili, laparoskopická kolektomie byla častější u mladších pacientů (41,9 vs. oproti 38,5 %, p < 0,0001) a bez ohledu na věk pacienti, kteří podstoupili laparoskopickou kolektomii, s nižší pravděpodobností potřebovali další péči po propuštění: ► zařízení s odbornou ošetřovatelskou péčí (SNF) a zařízení s intermediální péčí (ICF) vyžadovalo z mladších pacientů 1,3 % po laparoskopické vs. 7,0 % po otevřené kolektomii a ze starších pacientů 11,0 % po laparoskopické vs. 31,0 % po otevřené kolektomii, ► domácí zdravotní péči potřebovalo z mladších pacientů 6,0 %

po laparoskopické vs. 23,8 % po otevřené kolektomii a ze starších pacientů 6,1 % po laparoskopické vs. 25,1 % po otevřené kolektomii.

Z multinomiálního logistického modelu upraveného s ohledem na riziko vyplývala z hlediska propuštění pacienta významná interakce mezi věkem a kolektomií: ► laparoskopický přístup měl výraznější vliv na propouštění do SNF/ICF u mladších pacientů (OR 0,35 vs. OR 0,43 u starších pacientů), ► podobné výsledky byly pozorovány u mladších a starších pacientů z hlediska propouštění do domácí péče (OR 0,31 vs. OR 0,57).

Mehta H. et al.: Outcomes of laparoscopic colectomy in younger and older patients.

SAGES 2017; P003.

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

DO VAŠÍ KNIHOVNY

33

VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

Tituly si můžete objednat na: www.ambitmedia.cz/predplatne

T H E J O U R N A L O F T H E C Z E C H A N D S LOVA K O N CO LO G I C A L S O C I E T I E S

Aortální nedomykavost

Melanom Imunoterapie a cílená léčba

Jan Vojáček, Pavel Žáček, Jan Dominik a kol.

Ivana Krajsová, Jan Bauer

Grada 2016, 512 stran, 799 Kč

Maxdorf 2017, 381 stran, 795 Kč

ISBN: 978-80-247-5685-1

ISBN: 978-80-7345-515-6

Aortální nedomykavost patří mezi základní srdeční chlopenní vady a je úzce spjata s výskytem dilatačního postižení vzestupné aorty. Teprve v posledních letech je tradiční chirurgická léčba náhradou chlopně obohacena o systematicky budovanou strategii záchovné rekonstrukce chlopně. Monografie autorů z Kardiochirurgické kliniky FN Hradec Králové s účastí mezinárodního kolektivu spoluautorů podává ucelený obraz této srdeční vady. Kniha popisuje mj. anatomii, možné anomálie, patofyziologii, moderní pojetí dynamické funkce aortálního kořene, možnosti kvantifikace významnosti vady pomocí echokardiografie a srdeční katetrizace, ale i CT a MRI, uvádí všechny způsoby léčby, výklad geometrických principů a interpretaci echokardiografických nálezů a neopomíjí ani zhodnocení metod, porovnání výsledků léčebných postupů a doporučení pro sledování nemocných v ambulantní péči.

Tato aktuální a praktická monografie uvádí čtenáře do problematiky cílené léčby a imunoterapie melanomu, a to na pozadí srozumitelného výkladu jeho molekulární biologie a imunologie. Kromě aktuálně užívaných terapeutických postupů popisuje také nejbližší perspektivy imunoterapie a cílené léčby melanomu. Kniha obsahuje přehled nejvýznamnějších genetických, biologických a imunologických charakteristik různých typů a forem melanomu, se zvláštním zřetelem na buněčné signální cesty, které jsou rozhodující pro vznik a další vývoj melanomu. Dále zde čtenář nalezne přehledný popis mechanismu účinku jednotlivých způsobů imunoterapie, cílené a biologické léčby schválených ke klinickému použití, ale i těch, které jsou ve fázi III klinického vývoje, a souhrn výsledků jednotlivých terapeutických možností v klinických studiích.

KLINICKÁ ONKOLOGIE

Klinická onkologie

Z obsahu: Káva v chemoprevenci nádorů Aktuální doporučení pro prevenci a terapii venózní trombembolické nemoci u onkologicky nemocných Stereotaktická radioterapie karcinomu prostaty – efektivita a toxicita

Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495X. ISSN 1802-5307 on-line přístup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, EBSCO, SCOPUS, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus

ročník 30 | 2017 | číslo

2

V Y B Í R Á M E Z O B S A H U

D. Fayette, L. Gahérová, H. Móciková, J. Marková, T. Kozák, J. Horáček: Poškození kognitivních funkcí po chemoterapii u pacientů s Hodgkinovým lymfomem – patofyziologie a rizikové faktory J. Halámková, M. Penka: Aktuální doporučení pro prevenci a terapii venózní trombembolické nemoci u onkologicky nemocných

Předplaťte si Florence

J. Neuwirthová, B. Gál, P. Smilek, P. Urbánková: Káva v chemoprevenci nádorů E. Skácelíková, D. Feltl, J. Cvek, T. Jelenová, L. Knybel, H. Tomášková: Stereotaktická radioterapie karcinomu prostaty – efektivita a toxicita

www.klinickaonkologie.cz

4/17

a získejte poukaz na koncerty FOK v hodnotě 1200 Kč přístup do elektronického archivu na www.florence.cz

ODBOR N Ý Č ASOPIS PRO NEL ÉK A ŘSK É ZDR AVOT NIC K É PR ACOV NÍK Y

duben 2017 / ročník XIII

florence 60 Kč, 3,50 € / www.florence.cz

seriál

Máte v jídelníčku dostatek vlákniny? rozhovor

Zájem o plastickou chirurgii bude pořád odborné téma

Lymfoscintigrafie k detekci sentinelových uzlin praxe

Hygiena rukou jako prevence nozokomiálních nákaz časopis obsahuje recenzované články

Florence Odborné téma

750 Kč roční předplatné

ČESKÁ A SLOVENSKÁ

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie + AM Review zdarma

ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP

M M II NNIIMMOONNOOG GR AR FAI FE I E

Adultní formaE. Ehler Pompeho nemoci Loketní nerv et al

S. Voháňka

PK OŘ EN HT RL OE D V ENRÝZ ER E F E R Á T

Rehabilitace funkcíM.uKrivošík, pacientů s roztroušenou sklerózou Disekci karotidkognitivních antikoagulujeme?

R. Herzig, A. Tomek

D. Chmelářová et al

PP ŘŮEVHOL DE DN NÍ ÝP RR ÁE FCEER Á T

Epidemiological Study of Neurodegenerative Parkinsonism “Hornacko”, Incidence cévní mozkové příhody v Evropě – systematická review inT. Bryndziar et al a Specific Region of the South-eastern Moravia, Czech Republic K. Mensikova et al

PŮVODNÍ PRÁCE KRÁTKÉ SDĚLENÍ

Okulárna myasténia gravis v Slovenskej republike I. Martinka et al Diazepam i. m. – nejčastěji užívaný, ale nevhodný lék ke zvládnutí akutní úzkosti, K R Á T K É S D Ě L EaN Íagresivity J. Vevera et al agitovanosti Fingolimod v reálné klinické praxi V. Tichá et al

KAZUISTIKA K A Z U I S T poranění IKA Střelné

hlavy replikou historické zbraně – M. Vidlák et al patofyziologie a popisvkazuistiky „Awake“ resekce gliomu poloze pacienta v polosedě – kazuistika

R. Bartoš et al

Vydává ČLS JEP. JEP.ISSN ISSN1210-7859.

1210-7859.ISSN ISSNpro proon-line on-linepřístup přístup1802-4041.

1802-4041.

Indexováno/excerpováno: Indexováno/excerpováno: Thomson Reuters Web of Knowledge: Journal Journal Citation Citation Report, Report,Web WebofofScience, Science,Index Copernicus, Index Copernicus, Medica, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE/Excerpta Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus, EBSCO Scopus ročníkročník 77 | 110 | číslo | 80 ||2014 113 | 2017

62

csnn 6 2014.indb 661

www.csnn.eu

6.11.2014 11:44:35

Předplaťte si na rok Českou a slovenskou neurologii a neurochirurgii a získáte jako bonus půlroční předplatné AM Review zdarma.

chirurgie, radioterapie

V Y B Í R Á M E Z O B S A H U

Seriál H. Málková: Máte v jídelníčku dostatek vlákniny?

Odborné téma: Chirurgie, radioterapie V. Hůlková, V. Ossowská, J. Badurová: Extrakraniální stereotaktická radioterapie s řízeným dýcháním J. Mojžíšová, Z. Kozel: Lymfoscintigrafie k detekci sentinelových uzlin Praxe J. Horová, Z. Šafránková, L. Štich: Hygiena

43

rukou jako prevence nozokomiálních nákaz Rozhovor M. Hettnerová: Zájem o plastickou chirurgii bude pořád Historie A. Salzmanová, J. Čadová: Historie ochranných pracovních pomůcek nejen na operačních sálech

www.florence.cz

34

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

HISTORIE

Jan Dlabač – lékař lidumil Muž, jehož ušlechtilost, obětavost a laskavost inspirovala i spisovatelku Boženu Němcovou

S

Disertace o vinné révě Jedna disertace však poněkud vybočuje z řady ostatních. Nazývá se De vino Melnicensi a jejím autorem je Jan Dlabač. Latinský text se zabývá historií, vlastnostmi i různými odrůdami mělnické vinné révy, způsobem jejího pěstování, vlastnostmi a složením půdy vinohradů a konečně možnostmi uplatnění produktu vinné révy v každodenním životě a v medicíně. Dlabač chválí víno jako nápoj, který je mezi všemi lihovinami nejpříjemnější, lidské povaze nejpřirozenější.

Nadaný historik Jan Dlabač se narodil jako nejstarší dítě ze šestnácti sourozenců v Nymburce, kde jeho otec byl váženým měšťanem. Dlabač se původně chtěl stát knězem, nebyl ale přijat do semináře, a tak se rozhodl pro medicínu. Po promoci se vrací do svého rodného města. Jan měl vedle svého povolání i další zájmy – historii a archeologii. Sepsal podrobné dějiny města Nymburka, které však podle nařízení gubernia musely být napsány v německém jazyce. V předmluvě se tedy Dlabač budoucím čtenářům omlouvá: „Měl jsem původ-

ně v úmyslu sepsati tento spis ve své drahé mateřštině, avšak ohled na guberniální nařízení z 21. srpna 1835 mě pohnul k volbě německé řeči! Nechť mě omluví moji budoucí spoluobčané, kteří se dožijí, jak doufám, v mnohém ohledu lepších časů.“ Kronika se dosud nedočkala svého publikování, avšak pracovníci Polabského muzea připravili přehled díla a v nejbližší době chystají jeho vydání. V historii i archeologii byl Jan Dlabač uznávaným odborníkem, jak dokazuje jeho jmenování dopisujícím členem Archeologického sboru Národního muzea, přispívajícím členem spolku historiků a členem Společnosti českého muzea. K jeho značné archeologické znalosti přispěla též znalost několika jazyků – vedle tehdy samozřejmé němčiny znal francouzštinu, trochu angličtinu i ruštinu a především italštinu. K tomuto jazyku ho poutala historie jeho rodiny. Dlabačův dědeček byl Ital, jmenoval se De Georgi. Přišel do Nymburka za prací, oženil se a v Čechách zůstal.

Předlohou pro literární postavu Když byl do Nymburka přeložen Jan Němec, Dlabač se sblížil s Boženou Němcovou. Jeho obětavost a laskavý přístup k nemocným inspirovaly spisovatelku ke ztvárnění postavy lékaře v její povídce V zámku a podzámčí. Lidský, obětavý, ušlechtilý, nezištný lékař je v textu Němcové věrným zobrazením Jana Dlabače.

Jan Dlabač se narodil roku 1809 v Nymburce, zemřel roku 1873 v Praze.

Původně se chtěl stát knězem, nebyl ale přijat do semináře, a tak se rozhodl pro medicínu.

Byl uznávaným odborníkem také v historii a archeologii.

Ve své lékařské disertaci se zabýval možnostmi uplatnění produktu vinné révy v každodenním životě a v medicíně.

Inspiroval spisovatelku Boženu Němcovou ke ztvárnění postavy lékaře v povídce V zámku a podzámčí.

Svou obětavost dokázal v roce 1840, kdy vypukla v Nymburce epidemie cholery. Podlehlo jí třicet nemocných a sám Dlabač se při ošetřování svých pacientů nakazil a onemocněl. Je zajímavé, že k dokončení zmíněné povídky napomohl i další lékař – Dušan Lambl. Dr. Josef Čejka, první lékař Němcové, který byl jejím přítelem a obdivovatelem, před cestou na slunný jih, kam si odjel léčit nemocné plíce, předal svou pacientku právě Lamblovi. I to byl lékař a literát, a tak Němcová vítala jeho připomínky a rady ke svým textům. Sestra dr. Lambla v pamětech vzpomíná, že Němcová často navštěvovala jejich rodinu a předčítala z vlastních rukopisů: „Poslouchali jsme s matkou pozorně, Němcová pak čekávala na mého bratra a dávala si mnohé věci opravovat.

Tak tomu bylo i při povídce V zámku a podzámčí. Když dočetla, pozvedl k ní bratr tázavě své hluboké černé oči. ‚Jsem u konce,‘ praví Němcová. ‚Povídka však nemá konce, každý se otáže, co ten chlapec, co Sára a co ti druzí,‘ praví bratr. ‚Ale mne to již mrzí opravovat a dodělávat,‘ pohodí paní Božena hlavou. Bratr vzal listy do rukou a dopsal sám konec k povídce, pozorný čtenář jistě srovná a pozná její sloh.“ Němcová si dopisovala s Dlabačem i později z Prahy, často citovaný je její dopis, kde vypráví o svém setkání s Purkyněm: „My často, tuze často mluvíme o Vás.

Purkyně je člověk jako děcko, přívětivý a upřímný.“ Dlabač miloval i hudbu, ta mu usnadňovala snášet mnohé trpké chvíle života. Nejsmutnější byla doba, kdy se musel smířit s předčasným odchodem choti, kterou nazýval svým „dobrým géniem“.

Po šedesátce Dlabače začaly sužovat zdravotní potíže, proto se odstěhoval k provdané dceři do Prahy. Ta ho obětavě ošetřovala. Raněn mrtvicí podlehl zápalu plic 27. srpna 1873.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

Repro: archiv autora

tudium lékařství končilo do poloviny 19. století obhájením disertační práce. Byl to někdy popis zajímavých případů nebo shrnutí znalostí o určitých otázkách, vzácně výsledky vlastních výzkumů. Jindy však práce naznačovala budoucí zaměření kandidáta lékařství a jeho úspěšnou dráhu. Tak například pozdější profesor vnitřního lékařství Jan Radomil Čejka pověstný svou skvělou diagnostikou poklepem a poslechem již svou disertaci věnoval právě této otázce.

Po zahájení přednášek ze zubního lékařství profesorem Františkem Nesslem se objevilo několik disertací věnovaných zubům, dásním, slinným žlázám a čelistem. J. E. Purkyně podal disertaci o příspěvcích k vidění ze subjektivního hlediska, která upoutala pozornost samotného J. W. Goetha, který se s mladým vědcem setkal a vyjádřil se o něm velmi příznivě.

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,

ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše.

Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com ®°«°®¯·«ÁÍÐΫ¯°®·²¯³«®®®®

35

36

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

PERSONÁLNÍ INZERCE

Volná místa LÉKAŘKA/LÉKAŘ NA ZÁSTUP

Hledám do zavedené ordinace VPL sídlící na poliklinice ve Vlašimi lékařku/lékaře na zástup cca 2 dny v týdnu a dále dle dohody.

Zručná a zkušená sestra. Možnost pozdějšího odkoupení praxe.

Nabídky prosím na e-mail: zastup.ordinace@seznam.cz LÉKAŘ/LÉKAŘKA

Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4 - Krč přijme lékaře/ lékařku na akreditované pracoviště všeobecného praktického lékařství pro dospělé.

Požadujeme: vysokoškolské vzdělání (lékařská fakulta), vhodné i pro absolventy, praxe a specializovaná způsobilost výhodou, zájem o obor.

Popis pracovní činnosti: praktický lékař pro dospělé v plném

rozsahu lékařské odbornosti, primární preventivní péče, zdravotní prohlídky zaměstnanců v rozsahu pracovně lékařských služeb.

Nabízíme: plný nebo částečný pracovní úvazek, výhodné platové podmínky, motivační složky platu, možnost dalšího profesního růstu, příjemné pracovní prostředí, menší kolektiv.

Zaměstnanecké benefity: pro mimopražské možnost ubytování, vlastní mateřská škola a jesle, vlastní rekreační zařízení, příspěvek na penzijní připojištění nebo soukromé životní pojištění, příspěvek na závodní stravování v areálu nemocnice.

Nástup dle dohody.

Bližší informace u vedoucí odd. IPP Mgr., Bc. Alice Strnadové, MBA. Kontakt: e-mail: alice.strnadova@ftn.cz, tel.: 261 083 113, mobil: 603 587 551.

CHYBÍ VÁM LIDI?

SALZBURG SEMINARS 2017 Prestižní lékařské vzdělávání v Rakousku

• 37 týdenních seminářů v Salzburgu • Témata pokrývající různé medicínské obory • Přední lektoři z amerických a rakouských univerzit • Navazující pracovní stáže

Do 31.5.2017 se můžete přihlásit na tyto semináře:

CME KRED ITY

• Pediatric Palliative Care, CME • Family Medicine, CME •Leadership in Healthcare • Rehabilitation Medicine • Diagnostic Imaging • Oncology B: Thoracic and Head & Neck Cancers • Cardiology • Medical Leadership, CME • Lipid Metabolism • Cardiac Surgery• Dermatology • Chronic Inflammatory Skin Diseases

Více informací o projektu naleznete na www.vdv.cz/projekty/salzburg-seminars/ Přihlašování na semináře probíhá on-line na » http://platform.aaf-online.org Účast je zdarma, lékaři hradí pouze cestovní náklady.

Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů.

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Zajímavá příležitost pro mladé lékaře nebo studenty medicíny

Hledáme externí autory do redakce AM Review AK TUALIT Y Z MEDICÍNY

10. dubna 2017, cena 26 Kč

AMReview Lékové audity racionalizují medikaci zapomenutých pacientů

Studie FOURIER: významné snížení LDL cholesterolu, ale i KV příhod

08 Potenciál úspor pro zdravotnictví na příkladu diabetu

Novinářská akreditace na mezinárodní a české kongresy zdarma Úhrada cestovních nákladů včetně ubytování Odpovídající honorář

Svůj životopis a motivační dopis zasílejte na marcela.alfoldi@ambitmedia.cz.

38

AM Review 8/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

U roztroušené sklerózy je každé spojení rozhodující Jak významnou roli hrají B-buňky v aktivitě nemoci u roztroušené sklerózy?

Roche s.r.o., Futurama Business Park Bld F, Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8, Česká republika tel.: +420 220 382 111, e-mail: prague.info@roche.com, www.roche.cz CZ/NEUR/0217/0003