Page 1

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

Přílohy tohoto vydání

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 60 • číslo 51–52 • 19. prosince 2011 cena 26 Kč • pro předplatitele 19 Kč / 1,25 €

Redakce Zdravotnických novin Vám přeje mnoho úspěchů do roku 2012. Zároveň děkujeme našim autorům, čtenářům a inzerentům za jejich stálou přízeň. V ÚHRADY ZDRAVOTNÍ PÉČE PRO ROK 2012

Z připomínkového řízení k vyhlášce vzešlo několik kompromisů Reprezentace převážné většiny poskytovatelů adresovala ministerstvu zdravotnictví (MZ) zásadní výhrady vůči návrhu úhradové vyhlášky pro rok 2012. MZ nakonec v některých bodech přistoupilo na kompromis a vyhlášku po dílčích úpravách postoupilo legislativní radě vlády. Podle informací, které redakce měla k dispozici v době uzávěrky tohoto vydání ZN, by měla jít ještě před Vánoci do tisku. Koalice soukromých lékařů (KSL) konstatovala, že návrh vyhlášky je v hrubém rozporu s  programovým prohlášením vlády a memorandem mezi MZ a KSL z  letošního srpna. Navržená úhradová pravidla včetně nepřiměřeně tvrdých regulačních omezení by podle KSL vedla k ohrožení kvality a dostupnosti zdravotní péče ve všech typech ambulancí a zbytečnému nárůstu hospitalizací. Předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Václav Šmatlák v této souvislosti upozornil, že do režimu regulací byla zařazena i domácí péče. Nad tím se pozastavila i Česká asociace sester, podle které by to znamenalo absolutní útlum domácí péče právě v období, kdy je vyvozován zvýšený tlak na její poskytování v důsledku omezování kapacit lůžkových zdravotnických zařízení. Návrh vyhlášky pak podle KSL „přehlíží fakt, že platby za výkony ambu-

◗ Komentář

Hodnocení vědy vypovídá nejen o vědě Konsorcium šesti respektovaných zahraničních institucí v čele s Technopolis Group provedlo pro ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy od dubna 2009 do října 2011 rozsáhlý audit české vědy. Výsledná doporučení si proto zaslouží pečlivou pozornost všech institucí zasahujících v našem státě do administrace i exekuce vědy. O to více, že v řadě případů audit konstatuje i taková fakta, o kterých ve vědecké komunitě diskutujeme již dávno.

Jednou ze sporných oblastí byly dialyzační výkony. Jejich bodová hodnota se nakonec dostala na půl cesty mezi původním návrhem ministerstva a požadavkem poskytovatelů. Ilustrační foto: uzi lantních zařízení dlouhodobě stagnují a reálně klesají“.

SAS: změny referenčního období působí komplikace

Sdružení ambulantních specialistů ČR (SAS) nesouhlasí s tím, že referenčním obdobím je rok 2010, nikoliv 2011. Snížení výdajů na ambulantní péči kromě toho může paradoxně znamenat prodražení systému, protože důsledkem bude zvýšení počtu hospitalizací. „Neustálé vracení referenčního období o dva roky zpět je jednou ze základních příčin značného zkomplikování vyjednávání o regulacích mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami, neboť kvůli němu je třeba i věci dříve již vyjednané (např. před půl rokem) projednávat opa-

kovaně. Uzná-li například pojišťovna, že zdravotnické zařízení nemohlo při své práci postupovat levněji v roce 2010, ­neznamená to automatickou úlevu i pro rok 2011, protože pro každé z těchto období platí jiná referenční data. Jde o komplikaci, která v dobách, kdy referenčním obdobím byla pololetí předchozích let, neexistovala,“ uvedlo SAS ve svém stanovisku. SAS namítlo, že u ambulantních specialistů zůstává stejná základní hodnota bodu ve výši 1,02 Kč, a žádalo její zvýšení na 1,05 Kč, ovšem bezvýsledně. Navrhovanou degresivní hodnotu bodu 0,20 Kč označilo za nižší, než je hodnota vydaného spotřebního materiálu, resp. režijní hodnota přístroje užitého k výkonu.  dokončení na straně 2 ➥

Data z auditu, který svou šíří pokrýval všechny oblasti týkající se vědy a výzkumu, jsou předkládána s perfektním podkladovým materiálem nezávislými experty, nezatíženými osobními zájmy či vazbami. Zahrnují mj. otázky managementu včetně situace lidských zdrojů, financování, měření výkonnosti, práce s duševním vlastnictvím, spolupráce s průmyslem a mezinárodní integrace našeho výzkumu. Závěrečná zpráva včetně svých osmi příloh představuje na téměř 1300 stranách rozsáhlý soubor významných informací včleněných do mezinárodního kontextu. Zároveň poskytuje srovnání s (různě) fungujícími národními modely vědních struktur a politik. Silnou stránkou, zvyšující věrohodnost Prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. výsledků tohoto neobyčejně širokého Foto: Vladimír Brada projektu, byla špičková znalost jeho ­autorů jak v oblasti „vědecké reality“ obecně, tak i v tuzemském kontextu. Řada profesionálů, kteří se na auditu podíleli, měla krom znalostí administrace vědy v jejich domovských státech například osobní zkušenost s konverzí vědeckého ­systému v „nových“ zemích SRN. Někteří dokonce dlouhodobě spolupracují s naším MŠMT v rámci přípravy a negociací velkých projektů podporovaných Evropskou komisí. Validitu auditu navíc zvyšuje i jeho náročná finální oponentura týmem domácích vědců a administrátorů vědy. Zahrnuta do něj byla i některá vědecká pracoviště lékařských fakult. dokončení článku prof. A. Šedana straně 6 ➥

◗ Financování zdravotnictví

Konkurence pojišťoven – spása zdravotnictví? Diskuse o významu konkurence zdravotních pojišťoven v rámci veřejného zdravotního pojištění velmi v roce 1996 a v Nizozemsku v roce 2004. V Něsilně připomínají disputace v otázkách víry. Obvykle každý z diskutujících má tu svou a možnost­ mecku měli sice více (dokonce hodně) zdravotních pojišťoven odjakživa, ale pojištěnci dlouho přesvědčit jinověrce je velmi omezená. V každém případě je užitečné si alespoň utřídit argumenty. Účastníkem veřejného zdravotního pojištění je povinně obvykle celá populace, nanejvýš s některými výjimkami, jako jsou například nejlépe vydělávající osoby v Německu. Pojistný kmen veřejného zdravotního pojištění je tedy fixní a nelze jej žádnou aktivitou pojišťoven rozšířit. Celková výše pojistného ve veřejném zdravotním pojištění je určena na základě očekávané potřeby zdravotní péče celého pojistného kmene s tím, že pojištěnci participují na pojistném podle svých finančních možností. Výdělečně činné osoby, popřípadě jejich zaměstnavatelé platí obvykle podle svého příjmu a přispívají částečně nebo úplně na pojistné ostatních. Něčím přispívá stát z obecných daní. V monopolním uspořádání celý pojistný kmen spravuje jedna zdravotní pojišťovna nebo podobný úřad, který však může být teritoriálně rozdělen nebo může být rozdělen podle pevně určených skupin pojištěnců. Podstatné je, že si tyto pojišťovny nebo úřady při provádění zdra-

1912 ZN 51-52_1-8.indd 1

votního pojištění nekonkurují. V konkurenčním uspořádání si celkový pojistný kmen rozděluje několik zdravotních pojišťoven, přičemž příslušnost pojištěnce k té či oné zdravotní pojišťovně je jeho svobodným rozhodnutím.

V Evropě je monopol na straně plátce častější Obecně je sice konkurence prospěšná, avšak ve veřejném zdravotním pojištění má svá velká „ale“. V Evropě se dnes snaží o konkurenční model v podstatě jenom Švýcarsko, Nizozemsko, Německo, Belgie, Česká republika a Slovensko. Ve Švýcarsku a Nizozemsku je konkurenční model ve zdravotním pojištění do značné míry přirozeným pokračovatelem dřívějších privátních systémů, ze kterých tamější systémy veřejného zdravotního pojištění velmi nedávno vznikly – ve Švýcarsku

Argumentace pro pluralitu v ČR brzy ztratila na přesvědčivosti

neměli právo volby. Výsledkem byly doslova Proč se vlastně zavedla pluralita zdravotních enormní rozdíly v sazbách pojistného jednotlipojišťoven v českém veřejném zdravotním pových pojišťoven. Lékem na tento problém mělo jištění? Důvodů bylo několik. Kromě vrozené být otevření pojišťoven v roce 1996 s předchozím české vlastnosti být papežštější než papež zavedením přerozdělování, které mělo pojišťova snahy skupiny lidí kolem poslanců v podstatě ny motivovat k co největší hospodárnosti a omevšech tehdejších parlamentních stran zajistit si zit jejich snahu získávat jen určité klienty. Lék to nějakou obživu se oficiální argumentace soubyl jen částečný, a proto byl konkurenční model středila na potřebu zajistit specifickou zdravotní uplatňovaný u našich západních sousedů v roce péči pro zaměstnance určitých průmyslových 2006 znovu reformován. odvětví a na potřebu donutit Všeobecnou zdraO konkurenci zdravotních pojišťoven v Belgii RNDr. Ing. Jiří Němec, CSc. Foto: V. Brada votní pojišťovnu (VZP) platit více za zdravotní péči. První důvod poněkud ztratil na přesvědbylo donedávna možné mluvit velmi těžko, protože jednotlivé pojišťovny byly velmi těsně svázány s politickými stra- čivosti v okamžiku, kdy se v parlamentu rozhodlo, že zdravotní pojišnami a příslušnost k určité pojišťovně byla více výrazem politické pre- ťovny budou otevřené všem pojištěncům. ference pojištěnce než čehokoliv jiného.  dokončení článku RNDr. Ing. J. Němce na str. 4–5 ➥

15.12.11 18:27


◗ ◗ Z DOMOVA

2 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

◗ MZ ČR

MUDr. Vladimír Pavelka jmenován ředitelem IPVZ Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., jmenoval 9. prosince ředitelem Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) svého dosavadního prvního náměstka MUDr. Vladimíra Pavelku. Mezi jeho hlavní úkoly bude patřit koordinace procesu transformace post­ graduálního vzdělávání lékařů na lékařské fakulty a čerpání finančních prostředků z fondů EU na vzdělávání lékařských a nelékařských pracovníků.  „Děkuji Vladimíru Pavelkovi za výbornou práci, kterou odvedl na mini­ sterstvu. Jsem rád, že přijal tuto novou výzvu, protože oblast vzdělávání je pro nás klíčová. Zvláště nyní, kdy se snažíme velkou část agendy včetně pravomocí přesunout na lékařské fakulty. Důležité je i nově nastavit vztah mezi státní správou a univerzitami,“ řekl L. Heger. Podle ministra bude prioritou nového ředitele i znovuzavedení výuky veřejného zdravotnictví na IPVZ. MUDr. Pavelka prohlásil, že v  práci pro institut pro sebe vidí velkou příležitost. Ocenil činnost dosavadní pově­ řené ředitelky IPVZ Mgr. Venduly Pirkové, s jejíž spoluprací počítá i nadále.“ Pozice prvního náměstka ministra zdravotnictví zůstane v tuto chvíli neobsazena. red

◗ VZP ČR

Správní rada o odvolání P. Horáka a M. Šnajdra nejednala Zástupcům vládní strany Věci veřejné (VV) ve správní radě Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (VZP ČR) se ­nepodařilo včlenit do programu jednání rady 15. prosince návrh na odvolání ředitele pojišťovny MUDr. Pavla Horáka, CSc., MBA, a šéfa rady Bc. Marka Šnajdra. K prosazení tohoto jednacího bodu nestačila VV podpora ­sociálních demokratů a komunistů, proti hlasovali zástupci ministerstva zdravotnictví, ODS a TOP 09. Jak známo, VV již dříve podaly ve věci hospodaření VZP ČR a projektu elektronických zdravotních knížek IZIP ­jedno trestní oznámení na neznámého pachatele a druhé jmenovitě na P. Horáka, M. Šnajdra a předsedu dozorčí rady pojišťovny Ing. Josefa Kantůrka. Zároveň strana podala na finančním ředitelství v Praze podnět na pro­ vedení kontroly ve VZP. čtk

◗ Monitor

Platy vedoucích pracovníků FN Ministerstvo zdravotnictví zveřejnilo 6. prosince na svých webových stránkách (www.mzcr.cz) čisté příjmy klíčových zaměstnanců fakultních nemocnic za období posledních dvou let. Za­ reagovalo tak na přetrvávající spekulace v této oblasti. Platy jsou v tabulce uvedeny v čistém příjmu a jsou do nich zahrnuty všechny funkční příplatky, přesčasy a bonusy. red

Průměrný čistý měsíční příjem Rok 2010

Rok 2011

Ředitel

141 584 Kč

85 468 Kč

Přednostové klinik a ústavů

72 244 Kč

73 717 Kč

Primáři

59 862 Kč

65 650 Kč

ROČNÍK 60 n ČÍSLO 51–52 n 19. PROSINCE 2011

Z připomínkového řízení k vyhlášce... ➥ dokončení ze strany 1 Upravená verze vyhlášky už uvádí degresivní hodnotu bodu 0,30 Kč. V platnosti ovšem zůstává limit 100 % u všech položek regulací, což podle SAS znamená jejich zpřísnění o 5 % oproti roku 2011. V rámci dalších připomínek SAS například označilo snížení hodnoty bodu u výkonů implantace PMMA čočky a implantace měkké čočky ze 75 na 65 haléřů za neprojednané a  zcela neopodstatněné snížení jednotkové ceny práce. MZ nakonec hodnotu upravilo na 0,68 Kč. SAS rovněž nesouhlasí se stagnací úhrad pro klinické psychology. Určité obavy se týkaly screeningových ­vyšetření. Mamografický screening má podle náměstka ministra zdravotnictví Ing. Petra Noska nově propočítané výkony se zvýšením režie, takže celková úhrada by neměla klesnout. Mamografický screening, screening karcinomu děložního hrdla i kolorektálního karcinomu mimoto nejsou zahrnuty do vyžádané péče u zdravotnických zařízení, která na ně mají uzavřenu smlouvu se zdravotní pojišťovnou, neměly by tedy podléhat regulacím.

Hemodialýza: částečný ústupek ministerstva

Asociace dialyzačních středisek ČR (ADS) upozornila, že pokud úhrady za dialyzační výkony budou nastaveny podle původního návrhu vyhlášky (0,90 Kč pro zařízení provádějící hemodialýzu a 0,60 Kč pro hemodiafiltraci, v roce 2010 byla hodnota bodu v obou případech 1,08 Kč), dojde z ekonomických důvodů k uzavření některých zařízení poskytujících tuto péči. Nastanou problémy při přebírání pacientů jinými zařízeními a  zvýší se náklady na jejich transport. Omezením až zastavením poskytování hemodiafiltrací se sníží kvalita péče a zvýší se náklady na hospitalizace, komplement a léčiva. Lze také očekávat ztráty ISO certifikací pro neschopnost dodržet správné doporučené léčebné, ošetřovatelské a hygienické postupy z ekonomických důvodů. ADS navrhla zastropo-

vat úhrady na úrovni referenčního období roku 2010 ve dvou variantách. Podle první s hodnotou bodu 1,02 Kč pro zařízení provádějící hemodialýzu a 0,95 Kč pro hemodiafiltraci, podle druhé zafixováním objemu bodů na jednoho unikátního pojištěnce na úrovni roku 2010 s tím, že případný bodový nárůst nad tento objem by byl hrazen degresivní hodnotou bodu 0,20 Kč. Hodnota bodu pro druhou variantu by byla 1,04 Kč. „Změnu úhrady nelze podle našeho názoru řešit jen redukcí nákladů na spotřební materiál, je nutno zohlednit, že od doby přípravy kalkulačních listů se výrazně zvýšily nároky na kvalitu péče (bariérové hygienické režimy, ochranné pomůcky) a bezpečnost dialyzační procedury (významně snižující riziko hemodynamické nestability), ochranu cévního přístupu (pravidelné kontroly průtoku cévním přístupem), stejně jako v jiných oborech (např. v diabetologii) stouply náklady na edukaci (která u nás v nákladech vůbec není kalkulována), administrativu (tisky zpráv, dialyzačních protokolů, elektronická dokumentace vyžadující počítačové systémy a softwarové zázemí) a komunikaci s pacienty,“ uvedla ve svém stanovisku Česká nefrologická společnost (ČNS) s tím, že „výrazné a s námi nediskutované snížení úhrady hemodiafiltrace sníží kvalitu péče o komplikované a oběhově nestabilní pacienty. ČNS žádá, aby úhradová vyhláška umožnila výkonovou úhradu dialyzační péče na stejné úrovni jako v roce 2011 pro všechny poskytovatele péče a případné změny byly provedeny teprve poté, až proběhne ve spolupráci s námi kultivace seznamu výkonů.“ MZ nakonec v upravené verzi vyhlášky stanovilo hodnotu bodu na 0,95 Kč, respektive pro hemodiafiltraci na 0,80 Kč. MZ podle P. Noska s uzavíráním pracovišť z ekonomických důvodů nepočítá.

Nespokojena je i část nemocnic

Avizované zvýšení úhrad nemocnicím na 102–103 % oproti referenčnímu ob-

dobí roku 2010 podle Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) naprosto neodpovídá skutečnosti. Předběžná modelace ukázala, že pouze lůžková péče hrazená podle DRG může dosáhnout 98–100 % úhrady roku 2010, v ostatních oblastech péče by došlo k výraznému poklesu, v ambulantní péči na 80–87 % úrovně roku 2010. Následná péče by dosáhla 96 % nominálních úhrad roku 2011, uvedla AČMN. Podle P. Noska je pro následnou péči určeno 103 % paušálu roku 2010, což by mělo pokrýt platové požadavky lékařů a sester. Celostátní základní sazba DRG byla oproti původnímu návrhu 27 000 Kč zvýšena na 29 500 Kč.

Lékařská komora z principu nesouhlasí s regulacemi

Zásadní nesouhlas s návrhem vyhlášky vyjádřila také Česká lékařská komora (ČLK), její argumentace však byla založena především na makroekonomických ukazatelích: V MZ nezajistilo pro zdravotnictví adekvátní finanční příjmy v roce 2012, přestože ČLK v této oblasti opakovaně nabízela svou všestrannou pomoc a  podporu. V MZ nezajistilo kompenzaci zvýšení snížené sazby DPH z 10 na 14 procent. V MZ neprosadilo valorizaci plateb za státní pojištěnce. V MZ nevytvořilo seznam nadstandardních výkonů, jehož realizace by zvyšovala příjmy zdravotnických zařízení a zároveň snížila finanční výdaje z veřejného zdravotního pojištění. V MZ nevyužilo možnost potenciální úspory finančních prostředků ve výdajích za léčivé přípravky a  zdravotnické prostředky. ČLK nesouhlasí s principy regulačních mechanismů, které jsou v rozporu s pravidly lékařské etiky. Návrh vyhlášky podle komory ekonomicky postihuje zejména ambulantní zdravotnická zařízení, čímž se dostává do rozporu s programovým prohlášením vlády.  mt

www.zdravky.cz | ročník 60, číslo 51–52, 19. prosince 2011 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: PhDr. Helena Chvátalová, helena.chvatalova@ambitmedia.cz | Bc. Jiří Škuba, jiri.skuba@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | Mgr. Josef Gabriel, josef.gabriel@ambitmedia.cz | PhDr. Jaroslav Houštecký, jaroslav.houstecky@ambitmedia.cz | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro předplatitele 19 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 15. prosince 2011. Příští číslo vychází 2. ledna 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Vychází minimálním d ­ istribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2011 | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

Inzerce

VOLTE SRDCEM

KOMPLEXNÍ ŘEŠENÍ KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ*

Lécˇba hypertenze

Stabilizované symptomatické srdeční selhání pro stupně (NYHA II-IV)

Egilok® succ 25 mg; Egilok® succ 50 mg; Egilok® succ 100 mg; Egilok® succ 200 mg Zkrácená informace o přípravku: Egilok® succ 25 mg; Egilok® succ 50 mg; Egilok® succ 100 mg; Egilok® succ 200 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním Složení: Metoprololi succinas 23,75 mg; 47,5 mg; 95 mg; 190 mg v jedné tabletě. Indikace: Hypertenze; angina pectoris; srdeční arytmie, zejména supraventrikulární tachykardie; profylaktická léčba pro zajištění prevence úmrtí a opětovného infarktu po akutní fázi srdečního infarktu; palpitace způsobené funkční srdeční poruchou; profylaxe migrény; stabilizované symptomatické srdeční selhání. Dávkování a způsob podání: Jednou denně ráno, zapít vodou. Tablety musí být spolknuty celé nebo rozpůlené, nesmí se žvýkat nebo kousat. Mírná až středně těžká hypertenze: 47,5 mg 1× denně. Možno zvýšit na 95– 190 mg denně nebo kombinovat s jinými antihypertenzivy. Angina pectoris: 95– 190 mg 1× denně. Možno kombinovat s jinými přípravky na léčbu arteriosklerózy. Srdeční arytmie: 95– 190 mg 1× denně. Profylaktická léčba po infarktu myokardu: 190 mg 1× denně. Funkční srdeční poruchy s palpitací: 95 mg 1× denně. Možno zvýšit na 190 mg. Profylaxe migrény: 95– 190 mg 1× denně. Stabilizované symptomatické srdeční selhání: dávku je třeba nastavit individuálně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na metoprololi succinas nebo na kteroukoli pomocnou látku, AV blok II. nebo III. stupně, neléčené srdeční selhání a trvalá nebo periodická léčba pro zvýšení srdeční kontraktility, manifestující se a klinicky zřetelná sinusová bradykardie, hypotenze, těžké bronchiální astma nebo CHOPN těžkého stupně. Současné intravenosní podávání kalciových blokátorů typu verapamilu nebo diltiazemu nebo jiných antiarytmik (s výjimkou JIP). Podrobnější informace viz schválené SPC. Zvláštní upozornění: Betablokátory musí být podávany s opatrností astmatikům. Metoprolol může snižovat účinek léčby diabetu a maskovat symptomy hypoglykémie. Léčba betablokátory nesmí být náhle přerušena. Interakce: Verapamil, diltiazem, antiarytmika, indometacin, adrenalin, enzymové inhibitory. Metoprolol může potencovat účinek současně podávaných léků na snížení krevního tlaku. Nežádoucí účinky: Časté: závrať, bolest hlavy, bradykardie, posturální poruchy, studené ruce a nohy, funkční dušnost, nausea, bolest břicha, průjem, zácpa. Podmínky uchovávání: Žádné zvláštní podmínky pro uchovávání. Balení: 30 a 100 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: EGIS Pharmaceuticals PLC, Budapešť, Maďarsko. Registrační čísla: Egilok® succ 25 mg: 58/ 458/ 08– C; Egilok® succ 50 mg: 58/ 459/ 08– C; Egilok® succ 100 mg: 58/ 460/ 08– C; Egilok® succ 200 mg: 58/ 461/ 08– C. Datum první registrace: 13. 8. 2008. Datum revize textu: 24. 2. 2010. Pouze na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku se, prosím, seznamte s podrobnými informacemi v platném Souhrnu údajů o přípravku nebo na adrese firmy EGIS Praha spol. s r.o. *pozn. Podrobnější informace v plné verzi SPC přípravku

Egis Praha, spol. s r.o. Ovocný trh 1096/8, 110 00 Praha 1, tel.: (420) 227 129 111, fax: (420) 227 129 199, www.egispraha.cz

1912 ZN 51-52_1-8.indd 2

15.12.11 18:27


inzerce

ROČNÍK 60 n ČÍSLO 51–52 n 19. PROSINCE 2011

◗ VFN

◗ ◗ Z DOMOVA

◗ Věda a výzkum

Foto: ZN

Rekonstrukce za osmdesát miliónů

Celý rok trvala rekonstrukce prostor Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM) 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. V pondělí 12. prosince bylo nové pracoviště, které je dimenzováno na deset akutních pacientů, slavnostně otevřeno. „Byla to jedna z největších rekonstrukcí v historii nemocnice a stála téměř osmdesát miliónů korun,“ konstatovala Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, ředitelka VFN. Na snímku je přednosta kliniky doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc., u nového boxu intenzivní péče. jšk

Cena za hledání mutací fibrinogenu Ceny za zdravotnický výzkum a vývoj v roce 2011 předal 12. prosince v pražském Martinickém paláci ministr zdra­ votnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Hlavní ocenění obdržel Ing. Bc. Roman Kotlín, Ph.D., z Ústavu hematologie a krevní transfuze Praha za projekt Vrozené a získané dysfibrinogenémie a hypofibrinogenémie. Na projektu spolu­ pracovali prof. Ing. Jan E. Dyr, DrSc., a Ing. Jiří Suttnar, CSc. „Více než polovina úmrtí v dospělé populaci v rozvinutých zemích je způsobena následky poruch hemostázy, přede­ vším trombóz. Přes veškerý pokrok medicíny není známa příčina trombózy u zhruba 30 % pacientů. Cílem granto­ vého projektu bylo hledání mutací v klíčové molekule účastnící se zástavy krvácení – fibrinogenu. Mutace ve fibri­ nogenu způsobují dysfibrinogenémii nebo hypofibrinogenémii, které mohou vést jak ke krvácivým, tak k trombotickým příhodám. U nalezených mutací byl studován vztah strukturních změn fibrinogenu na jeho funkci,“ uvedl R. Kotlín. Čestné uznání ministra zdravotnictví získal Ing. Robert Fialka, MBA, z Koordinačního střediska pro resortní zdravot­ nické informační systémy za projekt Optimalizace vytěžování informací z klinických zdravotnických registrů NZIS. Spolupracovali s ním doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., doc. MUDr. Pavel Kasal, CSc., Ing. Fares Shima a doc. MUDr. Pavel Vavřík, CSc., MBA. Čestné uznání rovněž obdržela PharmDr. Kateřina Dvořáčko­ vá, Ph.D., se spolupracovnice­ mi PharmDr. Terezou Baut­ zovou a doc. PharmDr. Miloslavou Rabiškovou, CSc., za projekt Mikročásticová léková forma pro terapii nespecific­ kých střevních zánětlivých onemocnění. L. Heger zároveň vyhlásil Cenu veřejnosti za zdravotnický vý­ zkum a vývoj. Na webu mini­ sterstva mohou zájemci hlaso­ vat pro jednu z oceněných prací Oceněný tým (zleva): Ing. Kotlín, prof. Dyr a Ing. Suttnar. Foto: ZN až do 31. ledna 2012. zý

◗ Terapeutické využití konopí

Rozsah a legislativní podmínky užití kanabinoidů jsou definovány Pracovní skupina pro zpřístupnění konopí pro léčbu a výzkum v ČR, vedená děkanem 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy prof. MUDr. Tomášem Zimou, DrSc., MBA, naplnila svou misi. Jejím úkolem bylo definovat, za jakých podmínek je v České republice možno používat látky obsahující kanabinoidy pro léčebné a výzkumné účely, a navrhnout v tomto směru potřebné legislativní změny. „Pracovní skupina v první řadě shromáždila stanoviska jednotlivých odborných lékařských společností České lékařské společnosti J.  E.  Purkyně. Ty specifikovaly chorobné stavy a diagnózy, u kterých je možné konopí využívat. Jedná se zejména o chronické a neztišitelné bolesti u řady chorobných stavů, nevolnosti a zvracení jako průvodní znak některých velmi těžkých nemocí a jejich léčby, třes a poruchy svalového napětí, projevy některých kožních onemocnění a další,“ konstatoval prof. Zima v tiskové zprávě z 8. prosince. Dalším cílem skupiny bylo vypracovat návrh konkrétních legislativních změn, které povedou ke zpřístupnění konopí pro

pacienty s těmito diagnózami a zároveň zabrání jeho úniku na černý trh. Návrh se týká zejména zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech, a zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách, a skupina mj. doporučila zařadit léčebné konopí do přílohy č. 1 druhého zmiňovaného zákona. Tím se umožní, aby bez zvláštního povolení mohli s léčebným konopím nakládat jak lékaři a lékárníci, tak i pacienti, kteří takové konopí obdrží. „Současně pracovní skupina navrhla pověřit Státní ústav pro kontrolu léčiv výkonem pravomocí ‚Státní agentury pro léčebné konopí‘. Ta by zajišťovala kontrolu několika licencovaných pěstitelů,“ uvedl

Mylan Pharmaceuticals s.r.o., Průběžná 1108/77, 100 00 Praha 10 tel.: 274 770 201, fax: 274 772 648, www.mylancz.cz inzerce

národní protidrogový koordinátor Mgr. Jindřich Vobořil, Pg.Dip. Součástí předloženého návrhu není možnost, aby si pacienti mohli konopí pro svou léčbu sami pěstovat a nekontrolovaně je užívat. Distribuce by měla probíhat výhradně přes standardní síť lékáren a zdravotnických zařízení. Léčebné konopí by podle návrhu pracovní skupiny mělo být hrazeno z  prostředků zdravotního pojištění. Pracovní skupina dále považuje za ­nezbytné, aby bylo léčebné konopí vydáváno výhradně na „elektronický recept s omezením“. Tento postup umožňuje zajistit, aby konopí danému pacientovi nepředepsal více než jeden lékař a aby v lékárně nebylo vydáno nadměrné množství látky. Výhodou takto koncipované preskripce a distribuce je i to, že eRecept může být pacientovi specializovaným lékařem ­vydáván periodicky na dálku, zároveň ­systém zůstává dostatečně přehledný a kontrolovatelný. red

Exemestan Mylan 25 mg Omeprazol Mylan 40 mg Piperacilin/Tazobactam Mylan 4 g/500 mg Anastrozol Mylan 1 mg Ceftazidim Mylan 1 g, 2 g Ciclosporin Mylan 25, 50, 100 mg

◗ Zdravotnické odborové organizace

Gemcitabin Mylan 38 mg/ml

Happeningy Z3 proběhly ve čtrnácti městech

Granisetron Mylan 1 mg

Seriál happeningů organizovaný Zdravotnickou trojkou (Z3) neboli třemi zdravotnickými odborovými organizacemi (tj. Lékařským odborovým klubem – Svazem českých lékařů, Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče, Profesní a odborovou unií zdravotnických pracovníků) skončil 7. prosince na pražském Palackého náměstí před budovou ministerstva zdravotnictví. Odboráři od 10. listopadu na akcích v Pardubicích, Zlíně, Ostravě, Olomouci, Příbrami, Karlových Varech, Českých Budějovicích, Jihlavě, Brně, Liberci, Ústí nad Labem, Hradci Králové a Plzni deklarovali požadavek desetiprocentního zvýšení platů všech zdravotníků od ledna příštího roku.  red 1

2

3

Irinotecan Mylan 20 mg/ml

4

1

1912 ZN 51-52_1-8.indd 3

2

3

4

Foto: z archivu OSZSP

Letrozol Mylan 2,5 mg Oxaliplatina Mylan 5 mg/ml Paclitaxel Mylan 6 mg/ml ZN_onko_exemestan.indd 1

13.12.11 18:27 9:47 15.12.11


◗ ◗ EKONOMIKA

4 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

ROČNÍK 60 n ČÍSLO 51–52 n 19. PROSINCE 2011

Konkurence pojišťoven – spása zdravot ➥ dokončení ze strany 1 Druhý důvod byl celkem úsměvný, zejména proto, že ho uváděli i tehdejší představitelé ministerstva zdravotnictví, kteří museli vědět, že VZP byla v roce 1992 v příjmové části zcela napojena na příjmy ze státního rozpočtu. Na tuto argumentaci se raději zapomnělo po krachu asi patnácti zaměstnaneckých pojišťoven, kdy státní rozpočet musel zaplatit hodně miliard za jejich dluhy. Je to všechno již dost dávno, ale je to zkušenost důležitá pro současnost. Je totiž potřebné rozlišit dva pohledy na konkurenci zdravotních pojišťoven – pohled klienta zdravotní pojišťovny a pohled smluvního poskytovatele zdravotní péče. Začněme tím prvním.

Pojištěnci očekávají kvalitní a dostatečnou péči Pojištěnci určitě očekávají, že zdravotní pojišťovny jim poskytnou za jejich pojistné co nejvíce nebo že pojistné bude vzhledem k uzákoněnému rozsahu zdravotní péče co nejnižší. Dále počítají s tím, že síť smluvních zdravotnických zařízení bude adekvátní jejich potřebám. A nakonec jistě očekávají vlídné zacházení ze strany personálu zdravotních pojišťoven a zastání u své zdravotní pojišťovny v případě problémů ve zdravotnickém zařízení. Jestli konkurence zdravotních pojišťoven skutečně vede k větší efektivitě vynakládaných peněz ze zdravotního pojištění, to je velká otázka. Drtivá většina finančních prostředků zdravotních pojišťoven (více než 95 %) proudí do zdravotnických zařízení na úhradu zdravotní péče. Takže otázku lze formulovat také tak, zda konkurence zdravotních pojišťoven vede k větší efektivitě vynakládání prostředků na úhradu zdravotní péče. Finanční prostředky určené pro provoz zdravotních pojišťoven jsou totiž vždy větší v konkurenčním než v monopolním modelu. Zdravotní pojišťovny by se mohly pro efektivnost vynakládaných provozních prostředků rozkrájet, ale vždy to bude celkově více, než kdyby na trhu působila jenom jedna. Je zde několik faktorů, které prostě nelze pominout. Jednak působí ekonomie rozsahu, jednak se v monopolním modelu nevynakládají finanční prostředky na získání nových klientů, a ještě navíc polarita zdravotních pojišťoven zvyšuje náklady smluvních zdravotnických zařízení spojené s fakturací zdravotní péče. Nalezl jsem dokonce srovnání administrativních nákladů v americkém a kanadském zdravotnictví. V americkém zdravotnictví s pluralitou zdravotních pojišťoven je údajně celková režie, tj. provozní náklady pojišťoven a náklady zdravotnických zařízení spojené se zúčtovacím stykem se zdravotními pojišťovnami, něco kolem 30 procent. V kanadském modelu s monopolní národní zdravotní službou je to jen nějakých 16 procent. Vrátíme-li se do českého prostředí, můžeme konstatovat, že VZP tak, jak byla postavena, dříve i nyní, by zvládla se stejnými provozními prostředky všechny pojištěnce v České republice. Provozní náklady zaměstnaneckých pojišťoven jsou tedy daní, kterou platíme za pluralitu zdravotních pojišťoven u nás, když ještě pomineme těžko

odhadnutelné administrativní náklady navíc u poskytovatelů. Nic na tom nemění fakt, že v poslední době jsou průměrné provozní náklady na správu jednoho klienta u VZP větší než u zaměstnaneckých pojišťoven. Přes všechny možnosti moderních technologií, jako je centralizace informačních systémů, call centra atd., potřebný počet personálu zdravotní pojišťovny neurčuje jenom počet pojištěnců, ale i velikost území, na kterém působí. VZP byla historicky vybudována jako celoplošná pojišťovna a dosti rovnoměrný celoplošný úbytek pojištěnců ne­ umožňuje žádný region zcela opustit a tak výrazně ušetřit na provozních nákladech. K vlídnému jednání s klientem asi konkurence zdravotních pojišťoven nějak přispěje. Na druhé straně mohu z vlastní zkušenosti potvrdit vlídné zacházení i na správě sociálního zabezpečení a na finančních úřadech, což jsou do jisté míry instituce podobné zdravotním pojišťovnám a jsou přitom monopolní. Zastání se klienta v případě problémů ve zdravotnickém zařízení je možné spíše očekávat při konkurenčním modelu, na druhé straně však monopolní pojišťovna bude mít ve zdravotnickém zařízení určitě větší slovo. Každopádně tyto stránky činnosti zdravotních pojišťoven jsou jen obtížně měřitelné a spíše než na tom, zda máme či nemáme konkurenci zdravotních pojišťoven, záleží na konkrétních lidech.

přesvědčovat ke změně pojišťovny. U některých pacientů by to pro přejímající zdravotní pojišťovnu nebyla velká výhra, ale i to bylo možné ošetřit. Případný odpor VZP k živelnému nakupování přístrojů a s tím spojenému vykazování výkonů bylo v minulosti možné zlomit jednoduchou cedulkou, že příslušné vybavení je k dispozici jen pojištěncům některých pojišťoven. Nakonec i snaha o určitou racionalizaci sítě nemocničních zařízení prostřednictvím výběrových řízení v letech 1997–1998 vyšla naprázdno nejenom díky odporu prakticky všech tehdejších parlamentních politických stran, ale i v důsledku snahy některých zdravotních pojišťoven ignorováním závěrů výběrových řízení získat nové pojištěnce. Když to shrneme, musíme připustit, že na sebe naráží kartel plátců zdravotní péče a kartel jejích poskytovatelů. Poskytovatelé si konkurují jen velmi omezeně, protože většina z nich má lokální monopol. I ve větších městech jsou kapacity poskytovatelů zdravotní péče poměrně optimalizované. Menší zdravotní pojišťovna sice může nasměrovat své pojištěnce jen do určitého zařízení, které by poskytlo lepší podmínky, ale to už nemůže udělat například VZP, protože by pro její pacienty nebyla dostupná kapacita. Když se v síti budou držet nadbytečné kapacity, aby si pojišťovny mohly vybrat, bude to drahé, protože 70 % nákladů zdravotnických zařízení je fixních nebo semifixních. Nakonec

Graf 1 – Podíl pojištěnců migrujících mezi VZP a zam. pojišťovnami (oběma směry)

votnická zařízení budou volit svůj přístup podle toho, kterou má pacient pojišťovnu. Je to dobře a chceme to? Druhým problémem je, že v rámci svého manévrovacího prostoru jednotlivá zdravotní pojišťovna dosáhne vůči danému zdravotnickému zařízení nějaké optimální úhrady. Je ale otázkou, zda souhrn těchto optimálních úhrad po jednotlivých pojišťovnách může dosáhnout optima, kterého by mohl dosáhnout jeden monopolní plátce. Některé způsoby úhrady prostě není možné použít, protože strana plátců je rozdrobená. Například v Německu se tento problém řeší tak, že ze zákona se zdravotní péče poskytovatelů hradí zdravotními pojišťovnami kolektivně a jednotně. Každého samozřejmě napadne, zda se v takovém případě dá ještě hovořit o konkurenci zdravotních pojišťoven. Stejně tak v Nizozemsku je podstatná část cen zdravotní péče stále jednotná pro všechny zdravotní pojišťovny a i ve volném cenovém segmentu je praxe taková, že ceny zdravotní péče jsou u daného poskytovatele dány dohodou s nejsilnější pojišťovnou v regionu. O radikální krok se pokusili na Slovensku v rámci reformy zdravotního pojištění v roce 2004, když uzákonili možnost zdravotních pojišťoven a poskytovatelů urychleně zrušit smluvní vztah, pokud jedna strana získá jinde lepší finanční podmínky pro nákup, respektive prodej zdravotních služeb. Byla to snaha o čistý trh, který lze najít dnes už málokde, natož ve zdravotnictví. Když jsem se ptal tvůrců tamější reformy na zkušenosti s tímto opatřením, dostalo se mi jen mlhavých odpovědí.

Konkurence ve výši pojistného či v rozsahu hrazených služeb

V pluralitním systému mají pojišťovny slabší pozici při vyjednávání o cenách… O efektivnosti vynakládání prostředků na zdravotní péči se rozhoduje u poskytovatelů, je tedy čas se podívat na konkurenci zdravotních pojišťoven i z jejich hlediska. Všude, kde jsem měl možnost při projektech v zahraničí diskutovat o této otázce s poskytovateli zdravotní péče, se z jejich strany jednoznačně ukazovala preference pluralitního modelu. Poskytovatelé především oceňují, že nejsou závislí na jednom partnerovi, což činí jejich postavení ve smluvním vztahu silnějším. To však znamená, že nepočítají s tím, že by konkurující si zdravotní pojišťovny mohly vytvářet větší tlak na cenu poskytované zdravotní péče nebo na omezení sítě poskytovatelů než jeden monopolní plátce zdravotní péče. To by byli sami proti sobě. I česká zkušenost z devadesátých let nakonec ukazuje, že obavy z konkurujících si pojišťoven si poskytovatelé zdravotní péče příliš připouštět nemusejí. Zdravotní pojišťovny se vždycky snažily, aby nebyly těmi, kdo platí zdravotní péči nejméně, protože hrozilo, že lékaři budou pacienty

se to ukázalo ve Velké Británii v devadesátých letech minulého století při snaze budovat vnitřní trh zdravotnických zařízení a organizovat nákup například nemocničních služeb pro pacienty přes praktické lékaře. Pokud si ale konkurují zdravotní pojišťovny, oslabuje to jejich vyjednávací pozici ve vztahu k poskytovatelům zdravotní péče a stěží lze očekávat, že jejich konkurence přinese snížení ceny zdravotní péče. Spíše naopak.

…ale chování poskytovatelů ovlivňuje i způsob úhrady Lze samozřejmě namítnout, že nejde jenom o velikost úhrady zdravotní péče, ale i o způsob, jakým jednotlivé pojišťovny zdravotní péči hradí. Zvolí-li zdravotní pojišťovna nějaký lepší úhradový mechanismus, může na tom ve prospěch pojištěnců vydělat. I tento argument má ­ovšem svá úskalí. Tak především, úhradové mechanismy silně ovlivňují chování poskytovatelů. Stačí se jenom podívat na závislost počtu přijatých pacientů k nemocničnímu léčení na používaném úhradovém mechanismu u nás za posledních dvacet let. To však znamená, že zdra-

Otázkou je, čím si mají zdravotní pojišťovny konkurovat. První, co nás napadne, je cena pojištění. Takto si konkurují pojišťovny například ve Švýcarsku, Nizozemsku a částečně i v Německu. V prvních dvou zemích platí pojištěnec tzv. komunitní sazbu pojistného, to znamená pojistné stejné pro všechny pojištěnce příslušné pojišťovny. Ve Švýcarsku ještě záleží na kantonu. V Německu v roce 2008 cenovou konkurenci značně omezili, protože přešli na jednotnou sazbu pojistného podobnou jako u nás, jen určovanou vládou. Pojišťovny dostávají ale z tzv. zdravotního fondu po přerozdělení platby na každého pojištěného závislé na jeho individuálním riziku. Pokud pojišťovně tyto platby nestačí a nemá další rezervy, může po pojištěncích platících pojistné požadovat dodatečné pojistné, které je však omezeno jedním procentem jejich příjmu. V této situaci však mají pojištěnci právo rychleji zdravotní pojišťovnu opustit. V Nizozemsku zase státní rozpočet pokrývá značnou část růstu výdajů zdravotních pojišťoven dotacemi do přerozdělování, aby se zamezilo nadměrnému růstu nominálního pojistného účtovaného pojištěncům. Jak německou, tak nizozemskou cenovou konkurenci lze interpretovat tak, že tamější vlády, respektive zákonodárci si byli vědomi rizika, že ponechání pojistných sazeb jenom na konkurenci zdravotních pojišťoven může znamenat jejich nežádoucí růst. Skoro by se chtělo říci, že sami konkurenci zdravotních pojišťoven moc nevěří. Možná i proto,

že se v praxi ukázala poměrně malá citlivost pojištěnců na výši pojistných sazeb. Ve Švýcarsku jsou rozdíly v pojistném poměrně velké, přesto pojišťovnu mění každoročně jen asi 5 % pojištěnců. Podobný podíl platil i pro Německo do doby, než zde cenovou konkurenci zavedením zdravotního fondu a jednotné pojistné sazby značně částečně omezili. Pak klesl podíl migrujících pojištěnců na 3,5 % ročně. Celkem očekávaně pojišťovnu mění především zdraví pojištěnci, jak vyplývá například z německé statistiky o přerozdělování. Znamená to, že tzv. hlasování pojištěnců nohama není nějak účinným nástrojem pro ovlivnění chování pojišťoven. Pro zajímavost – u nás po turbulencích spojených se vznikem a bankroty zaměstnaneckých pojišťoven v průměru mění pojišťovnu ročně asi 1–2 % pojištěnců (viz graf 1). Kromě ceny pojištění si pojišťovny mohou konkurovat i rozsahem hrazené péče. Vzhledem k tomu, že garantovaný rozsah zdravotní péče je v evropských systémech zdravotního pojištění postaven obvykle velmi vysoko, prostor pro odlišení pojišťoven je zde poměrně malý. Nakonec to známe i ze začátku devadesátých let z českého systému, než byl tento prostor ještě víc omezen novelizací legislativy k veřejnému zdravotnímu pojištění. Ale i předtím pojišťovny nabízely navíc oproti standardu jen okrajové služby, byť často velmi dobře marketingově prodávané. Zdravotní pojišťovny si mohou konkurovat ještě diferenciací nabízeného pojistného produktu, tj. umožnit pojištěncům výběr například výše spoluúčasti v závislosti na výši pojistného, jako je tomu ve Švýcarsku, nebo podmínek čerpání zdravotní péče, jako je tomu v Německu. Nejde však jen o záležitost konkurenčních modelů, něco podobného existuje i v Dánsku s monopolní národní zdravotní službou. Diferenciace produktu sice vypadá lákavě, ale svým způsobem popírá jednu ze zásadních výhod veřejného zdravotního pojištění, které má ve srovnání s privátním pojištěním.

Možnost pojišťoven ovlivňovat výdaje je omezená Ať si pojišťovny konkurují velikostí pojistného nebo rozsahem zdravotních služeb, musejí mít možnost nějak ovlivňovat své výdaje. O omezené možnosti konkurujících si zdravotních pojišťoven působit na ceny zdravotní péče u poskytovatelů zdravotní péče jsme mluvili již výše. Jsou však ještě minimálně dvě oblasti, které by mohly ovlivňovat. Jsou to ceny léků a prostředků zdravotnické techniky v ambulantní sféře a péče o chronicky nemocné pacienty. Co se týče první oblasti, platí totéž co o cenách u poskytovatelů zdravotní péče. Vyjednávací pozice jedné zdravotní pojišťovny z několika je určitě slabší než státu jako celku. Otevřená je samozřejmě otázka motivace a nakonec i technická stránka celé věci. Lékárny a výdejny budou stěží tytéž položky nakupovat v rozdílných cenách podle pojišťoven pacientů. V této souvislosti se u nás na podporu konkurence uvádí příklad z Nizozemska, kde se podařilo dohodnout s dodavateli léků výrazné snížení cen generických léčiv, a toto snížení se dává do souvislosti se

Inzerce

n Cord Blood Center

Proč Pupečníková krev.cz? V České republice nedávno vznikla mezinárodní pracovní skupina, která se zabývá osvětou týkající se pupečníkové krve. Klade si za cíl mimo jiné chránit veřejnost před klamavými informacemi ohledně pupečníkové krve. Z rozhovoru s Mgr. Tomášem Pavlíčkem, zakladatelem nezávislé platformy Pupečníková krev.cz:

1912 ZN 51-52_1-8.indd 4

n Pane magistře, jste zakladatelem skupiny, která by měla garantovat, že veškeré informace poskytované o pupečníkové krvi budou správné. Proč tato skupina vznikla? Myslíte si, že informovanost v ČR není správná? Myslíme si, že pupečníková krev a vůbec kmenové buňky a celá tato oblast, se velice progresivně vyvíjí, ale přesto někdy v minulosti marketingová tvrzení předbíhala realitu. Proto, aby pupečníková krev měla důvěru, je potřeba informovat veřejnost jak odbornou, tak rodiče, objektivně. Především o tom, na co lze použít pupečníkovou krev, jaké to má právní a etické aspekty a samozřejmě striktně oddělovat využití, které už je možné v rámci současné medicíny a které je zatím předmětem klinických studií nebo výzkumu. n Jaké jsou tedy možnosti, jak naložit s pupečníkovou krví? Jsou v podstatě dvě. Jde o možnost pupečníkovou krev darovat do dárcovské banky, nebo si

ji uschovat v rodinné bance pro potřebu dítěte, případně sourozence. U obou variant se postupuje jinak, ale co se týče základních náležitostí, je to velice podobné. Vždy je třeba důkladné prostudování informovaného souhlasu, který je nejdůležitějším dokumentem k odběru a uchovávání pupečníkové krve. Pokud jej žena nemá, nebo jej nepodepíše, nesmí zdravotnický personál odběr pupečníkové krve provést. Pokud se rodiče rozhodnou pupečníkovou krev darovat, je třeba vědět, že na ni ztrácejí nárok. Nemohou například za rok požadovat její vydání. Pokud však onemocní jejich dítě a transplantát v dárcovské bance stále ještě je, může být samozřejmě použit. V případě uchovávání pro vlastní potřebu je nutné, aby se rodiče k odběru registrovali a podepsali tak smlouvu k uchovávání pupečníkové krve. n Jak je to v České republice s uskladňováním pupečníkové krve? Jde o běžný úkon, který se dělá ve všech zdravotnických zařízeních, nebo je potřeba si vybrat speciální odběrové místo?

Odběr, zpracování a uskladnění pupečníkové krve v České republice je přísně legislativně upraveno. Legislativa v ČR je v plné harmonii s evropskou legislativou. Důležité je, aby si rodiče, ještě než se rozhodnou k tomuto úkonu, ověřili, že odběr, zpracování a následné skladování pupečníkové krve provozují pouze taková zařízení, která k tomu mají povolení. Toto povolení uděluje Státní ústav pro kontrolu léčiv a rodiče si tuto skutečnost mohou ověřit v přehledu, který je zveřejněn na webových stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv nebo v povolení tkáňového zařízení, které může mít některé porodnice schváleny pod vlastním povolením. Jen tak mají jistotu, že odběr bude proveden kompetentním pracovištěm. Co se týče praktické stránky odběru, bohužel momentálně nemám přesné informace, v kolika porodnicích funguje dárcovská banka. Rodinná banka pupečníkové krve se všemi povoleními a odběrovými zařízeními existuje v současné době na trhu pouze jedna, Cord Blood Center, která nabízí odběry v 35ti odběrových zařízeních a v blízkých týdnech to bude přibližně 67 porodnic, což je přibližně 70 % porodnic v České republice.

15.12.11 18:27


◗ ◗ EKONOMIKA

ROČNÍK 60 n ČÍSLO 51–52 n 19. PROSINCE 2011

votnictví?

Graf 2 – Kumulativní růst výdajů na zdravotnictví nad rámec růstu HDP (2000 = 100 %) 180 %

Najít důkazy o výhodnosti konkurence je obtížné Ovlivňovat své náklady mohou zdravotní pojišťovny i v or­ ganizaci péče o chronicky nemocné pacienty. Zdá se, že to je fakticky jediný významnější prostor pro konkurenci zdra­ votních pojišťoven v Německu a asi i v Nizozemsku. To je nakonec i důvod pro zavádění sofistikovaných mechanismů přerozdělování, které mají zabránit tomu, aby se pojišťovny

120 % 100 % 80 % 60 %

Západoevropské země s konkurencí zdrav. pojišťoven

40 %

Západoevropské země bez konkurence zdrav. pojišťoven

20 %

chronicky nemocných pojištěnců nesnažily zbavit na úkor svých konkurentů, ale aby vhodnou koordinací péče nákla­ dy na zdravotní péči pro chronicky nemocné bez újmy na kvalitě snižovaly. Celá tato problematika by si vyžádala sa­ mostatné pojednání a zhodnocení. Jednak je otázkou, do jaké míry se výdaje zdravotního pojištění různými progra­ my koordinace péče skutečně šetří. Všiml jsem si při už výše zmíněné návštěvě Nizozemska, že si koordinaci zdravotní péče o chronicky nemocné pod svá křídla berou zvláštní smluvní subjekty s cílem vytváření zisku, což může být na­ konec kontraproduktivní. Druhou otázkou je, zda je úsilí o efektivní péči o chronicky nemocné spojeno opravdu jen s konkurencí zdravotních pojišťoven. Například v Německu velkou část programů péče o chronicky nemocné provozuje Sdružení pokladenských lékařů, které je prostředníkem mezi pojišťovnami a ambulantními lékaři a je současně i v monopolním postavení. Co říci závěrem? Veřejné zdravotní pojištění se provozuje v Evropě většinou s monopolem na straně plátce zdravotní péče. Zkušenosti z těch několika málo zemí, které zvolily konkurenční model, nesvědčí o tom, že by konkurenční model ve veřejném zdravotním pojištění byl nějak efek­ tivnější, ale nenajdeme asi ani průkazné informace svěd­ čící o úplném opaku. Průměrný růst výdajů na zdravot­ nictví v letech 2000–2009 v evropských zemích s konkurenčním modelem a s monopolním modelem uka­ zuje graf 2. Nějaké statisticky významné rozdíly zde ne­ vidíme. Vypadá to, že spíše než otázka konkurence či mo­ nopolu jsou pro udržení výdajů na zdravotnictví v rozumných mezích důležitější jiné faktory. Pamatuji si,

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2000

2001

Česká republika

0%

že když v Německu v devadesátých letech tehdejšímu mi­ nistru zdravotnictví a dnešnímu bavorskému předsedovi vlády položili otázku, proč má vlastně Německo více zdra­ votních pojišťoven, když by stačila jedna, odpověděl, že německý občan má mít právo volby. Třeba se silnější ar­ gument pro konkurenci zdravotních pojišťoven ani nalézt nedá a rozhodování o ní je čistě politickou záležitostí. Konkurence zdravotních pojišťoven je určitě nepřehléd­ nutelným rysem českého systému veřejného zdravotního pojištění. Jaký však měla vliv na jeho vývoj, to je otázka. Setkal jsem se s názorem, že jedině díky konkurenci zdra­ votních pojišťoven měla česká populace efektivně zajiš­ těnu zdravotní péči z veřejných zdrojů na rozdíl od ostat­ ních východoevropských zemí, kde občané platí hodně zdravotní péče z vlastní kapsy. Tento argument však ne­ bere v úvahu jedinečnou situaci České republiky na začát­ ku roku 1993. Tehdy se veřejné výdaje na zdravotnictví zvýšily ze dne na den téměř o třetinu, a to díky zastavení dotací na Slovensko po rozdělení společného státu. Ostat­ ní východoevropské země toto „štěstí“ neměly a nakonec Slovensko i s konkurenčním modelem má podíl privátních výdajů výrazně větší než Česká republika. Ačkoliv si uvědomuji, že tento článek vyznívá k významu konkurence zdravotních pojišťoven spíše skepticky, dou­ fám, že třeba podnítí širší diskusi k tomuto tématu bez ideologických předsudků. Možná se objeví pádné argu­ menty ve prospěch konkurence zdravotních pojišťoven a přispějí k úpravě českého systému veřejného zdravotní­ ho pojištění i jinými způsoby než jen neustálými privati­ začními snahami.  RNDr. Ing. Jiří Němec, CSc.

5

◗ Trh ve zdravotnictví

AstraZeneca chce koupit čínského výrobce generik

160 % 140 %

zavedením konkurence mezi tamějšími zdravotními po­ jišťovnami. Při poměrně oficiální návštěvě Nizozemska v rámci jednoho projektu Evropské unie se mi však dostalo vysvětlení, že tato dohoda s dodavateli byla na úrovni ho­ landského státu připravována delší dobu a s konkurencí zdravotních pojišťoven neměla mnoho společného. Na­ konec si nelze nevšimnout i na novodobé historii zdravot­ ního pojištění u nás, že pokud bylo potřeba prosadit opat­ ření s nějakým významnějším dopadem na poskytovatele zdravotní péče, nestačil zájem ani té nejsilnější pojišťovny a tato opatření musel pomoci prosadit stát. Vzpomeňme jenom akci Frekvence v roce 1996, snížení marží na léky o něco později nebo regulaci preskripce v roce 2006. Vní­ mavému pozorovateli asi stěží unikne fakt, že zatímco ur­ čení cen zdravotní péče bylo u nás až do roku 1998 pře­ devším záležitostí zdravotních pojišťoven, od té doby je hlavním aktérem stát zastoupený ministerstvem zdravot­ nictví. Stále se sice pořádají představení zvaná dohodo­ vací řízení o cenách, ale poté, co stát získal v roce 1998 pozici arbitra, všichni účastníci dohodování jednají s ohle­ dem na předpokládané stanovisko ministerstva. Nemyslím to jako kritiku současného stavu, pouze to konstatuji. K tomuto stavu vývoj v českém konkurenčním modelu dospěl, protože při zákonem regulovaných pří­ jmech zdravotního pojištění je potenciál pro vzájemnou dohodu pojišťoven a poskytovatelů ve všech segmentech najednou velmi omezený. Pro pojištěnce je to možná ještě dobrá zpráva, protože by se mohli dočkat i toho, že by se pojišťovny a poskytovatelé dohodli, ale zaplatili by to pojištěnci na neustále se zvyšujících sazbách pojistného.

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

Britská společnost AstraZeneca plc oznámila, že uza­ vřela dohodu o koupi čínského výrobce generik Guangdong BeiKang Pharmaceutical Company Ltd. Účinnost smlouvy je ještě podmíněna souhlasem čín­ ských regulačních orgánů, včetně ministerstva ob­ chodu. Transakce by měla být dokončena v prvním čtvrtletí r. 2012. Finanční podmínky akvizice server astrazeneca.com nezveřejnil. Od začátku své přítomnosti v Číně v r. 1993 Astra­ Zeneca v zemi investovala kolem 500 mil. USD a v r. 2010 tam měla obrat více než 1 mld. USD. Čínský farmaceutický trh vzrostl z 10 mld. USD v r. 2004 na 41 mld. USD v r. 2010 a podle IMS Health se očekává nárůst na více než 100 mld. USD do roku 2015.

Samsung a Biogen budou vyrábět biosimilars Jihokorejský elektrotechnický a strojírenský gigant Samsung oznámil, že vytvoří s americkou firmou Bio­ gen Idec Inc. a Quintiles Clinical Research Organiza­ tion společný joint venture podnik v hodnotě 300 mil. USD na výrobu biosimilars. Podle podmínek smlouvy vloží Samsung do společnosti 255 mil. USD za 85 % akcií a Biogen 45 mil. USD za 15% podíl.

Nový výrobní závod, jehož stavba začala ve volné ekonomické zóně v Songdo nedaleko Soulu v květnu 2011, bude vyrábět léky biologicky podobné, vč. ­rituximabu, infliximabu, etanerceptu a adalimuma­ bu. Podle serveru bloomberg.com chce již v roce 2013 dodávat první léčiva také do zámoří. Jak ZN již informovaly, Samsung dříve uvedl, že ma­ sivní investice do pěti rostoucích sektorů včetně bio­ farmak a zdravotnické techniky jdou ruku v ruce se zamýšleným ústupem z trhů elektrotechniky a elek­ troniky. Do zdravotnických oborů se firma do roku 2020 chystá investovat až 9,85 mld. USD.

Takeda posiluje obchod s vakcínami Japonská farmaceutická společnost Takeda Pharma­ ceutical Comp. Ltd. oznámila založení obchodní di­ vize vakcín. Její vytvoření od ledna 2012 má podpořit globální rozšíření vakcín z produkce firmy. Takeda pa­ tří v Japonsku už více než 60 let k významným doda­ vatelům pediatrických vakcín. Nyní klinicky testuje novou vakcínu proti Haemophilus influenzae typu b a kombinovanou vakcínu obsahující inaktivovaný po­ liovirus Sabin (S-IPV), která může hrát důležitou roli při vymýcení dětské obrny. Podle serveru takej.com vyvíjí rovněž vakcínu proti lidskému papilomaviru a též očkovací látky proti novým typům chřipky. Z agenturních a internetových zdrojů zpracoval hj

◗ Lidé V Mgr. David Rezničenko Od 1. ledna 2012 se ujme funkce ředitele Nemocnice Havlíčkův Brod. Vystřídá v ní MUDr. Víta Kaňkovského, který na vlastní žádost odchází. D. Rezničenko vystudoval obor ošetřo­ vatelství na LF UK v Hradci Králové a později i na Vysoké škole zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislavě. Do havlíčkobrodské nemocnice nastoupil v r. 1995 na pozici všeobecné sestry. V roce 2007 se po pěti letech práce v soukromém sektoru do nemocnice vrátil. V současné době je náměstkem ředitele pro ošetřovatelskou péči. red Inzerce

◗ Farmakoekonomika

Plní na našem trhu generika svoji roli? Pozice originálních a generických léčiv by měla být na trhu za normálních podmínek v určité rovnováze. Je vysoká cena originálních přípravků oprávněná? Měla by odrážet ohromné náklady vynaložené na jejich vývoj, proto jsou tato inovativní léčiva, která většinou přinášejí i nové terapeutické postupy, chráněna dvacetiletou patentovou ochranou. Uvádí se, že 9 z 10 nadějných molekul v určité fázi z regist­ Naše generika nebývají levná… račního procesu vypadává a že vývoj jednoho ori­ginálního Originální výrobci nesou na svých bedrech nemalá rizika, léčiva stojí daleko přes 1 miliardu amerických dolarů a trvá například v letech 2007–2010 bylo ve fázi III klinických stu­ 11–13 let. Například náklady na klinické studie pohltí až dií, tedy ve značně pokročilém stupni vývoje léků, zastaveno polovinu všech vynaložených prostředků, jen povinná far­ 83 nadějných projektů. Generičtí výrobci žádná taková rizika makovigilance stojí stovky miliónů dolarů. „Zdánlivě nám nepodstupují, je tedy nesmyslné, aby byla cena jejich pro­ může připadat, že dvacet let je na navrácení investovaných duktů srovnatelná s originálním přípravkem. Přesto se tak prostředků dost, někdy je to ale ošidné. Pa­tentová ochrana u nás většinou děje. „Koláč“ finančních prostředků určených totiž běží už od okamžiku objevení nové molekuly, nikoliv k léčbě konkrétní diagnózy v našich podmínkách není nafu­ od jejího uvedení na konkrétní trh. Každé zdržení při regis­ kovací, pojišťovny jej naopak ve většině případů po vypršení traci, každá pochybnost lékové agentury či vyžádání nových patentové ochrany originálu a příchodu generik sníží. dat může vyvolat nemalé zpomalení a na navrácení vyna­ „Nová generika na našem trhu obvykle nebývají nějak zvlášť ložených prostředků pak nezbývá tolik času,“ vysvětluje far­ levná. Je to logické – proč by generičtí výrobci dramaticky makolog MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., ředitel Institutu pro MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D. Foto: archiv ZN zlevňovali, když se rozpočet pojišťoven určený k financování zdravotní ekonomiku (iHETA), a dodává, že o farmaceutic­ léčby konkrétní diagnózy snížil, hodnota trhu poklesla a jde kém průmyslu se obecně hovoří jako o jednom z nejvýdělečnějších oborů podnikání. jen o to, kolik finančních prostředků si z něj jednotliví výrobci, a samozřejmě i origi­ Málokdo ale ví, že originální firmy reinvestují do vývoje nových molekul dvojnásobné nální firma po vypršení patentové ochrany, ‚ukousnou‘ – léčiva se tak vlastně ‚kani­ procento finančních prostředků (15,9 %) než například IT firmy a zhruba čtyřnásobně balizují‘,“ usmívá se T. Doležal. Jestliže tedy nastává situace, kdy se na trhu objeví více než automobilový průmysl. Podle studie Ernst & Young z loňského roku originální řada generik, jejichž cena, resp. doplatek se příliš neliší od původní ceny na­stavené firmy působící jen v ČR i­nvestovaly do vývoje 1,2 miliardy korun a na pouhých po­ originálním výrobcem, má potom smysl tato léčiva předepisovat? platcích SÚKL zaplatily 156 miliónů.

Originál, který se nepřizpůsobí cenou, odejde Generika s sebou nesou jedno zásadní očekávání – měla by být především levná a měla by díky tomu usnadnit přístup k dosud finančně příliš náročné terapii. Díky sníženým nákladům by měly zdravotní systémy, na jejichž trhy generika vstupují, ušetřit finanční prostředky, které by pak mohly být použity na financování léčby po­ mocí nových originálních léků. Obě skupiny by se tak měly navzájem doplňovat a vy­ važovat a měly by celkově zajistit lepší přístup pacientů k moderním lékům. Děje se tak i v našich podmínkách? Můžeme reálně ušetřit na generických léčivech? Náš systém je založen na referenčních úhradách a referenčních skupinách – pro jed­ nu skupinu platí základní úhrada, rozdíl mezi cenou a úhradou je potom doplatkem pacienta. Generikum po svém příchodu na trh sice srazí úhradu, ta je pak ale stejná pro originální i generický lék. Z pohledu pojišťovny tedy ztrácí generická politika smysl, platí se totiž za účinnou látku bez ohledu na to, kdo ji dodává. Systému zdra­ votního pojištění je v zásadě jedno, zda jsou používány originály nebo generika, rea­ lita je taková, že originální výrobce se buď cenou přizpůsobí generiku, anebo musí opustit trh (pro vysoký doplatek či neúnosné náklady pro nemocniční rozpočet). Z této ­reality musejí vycházet úvahy o zavedení generické preskripce a substituce.

1912 ZN 51-52_1-8.indd 5

… jaký má potom smysl je předepisovat?

Aby bylo nějaké generikum uvedeno na trh, musí ze zákona splnit relativně mírné podmínky. Sledováno je asi 20 zdravých, nikoliv nemocných dobrovolníků, ti užívají lék v předepsaných dávkách a pak jsou opakovaně měřeny jeho plazmatické koncen­ trace. Pokud jsou zjištěny v referenčním rozmezí, je vyhráno. Měří se ještě bioekvi­ valence – jednoduše řečeno, naměřené farmakokinetické křivky plazmatických kon­ centrací se u podaných léků musejí navzájem podobat. Nikdy ale nejsou hodnoceni nemocní lidé. Oproti tomu originální léky mají za sebou už v době uvádění na trh řadu velkých klinických studií s pacienty, které musely prokázat jejich bezpečnost a účinnost, v průběhu patentové ochrany navíc další klinické studie probíhají. „Pokud není generikum výrazně levnější, resp. pokud se doplatek za generikum ně­ jak zásadně neliší od doplatku za originální lék, pak podle mého názoru neexistuje jediný racionální důvod pro jeho preskripci. Originální lék má prokázanou účinnost a bezpečnost a pro zdravotní systémy v takovém případě neznamená výrazně větší zátěž,“ míní T. Doležal. „Příkladem může být současný příchod generických sildena­ filů, jejichž cena se od originálního produktu liší pouze v řádu jednotek procent. Rád bych slyšel jediný argument pro jejich předepisování, už proto, že tato účinná látka je plně hrazena pacientem a veřejné zdravotní rozpočty nikterak nezatěžuje.“  ram

PŘESEKNUTÍ VODOVODNÍHO POTRUBÍ NEMUSÍ MÍT

FATÁLNÍ NÁSLEDKY PŘEŘÍZNUTÍ ŽÍLY UŽ ALE ANO…

15.12.11 18:27


◗ ◗ K VĚCI

6 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

Hodnocení vědy vypovídá nejen o vědě ➥ dokončení ze strany 1 Hodnocení pro hodnocení nahrává projektům pro projekty Co ovšem považuji za opravdu nejzávažnější poselství auditu, je poměrně tvrdě formulovaný odkaz na zásadní zdroj problémů, s nimiž se potýkáme bez ohledu na to, v jaké vědecké instituci působíme. Co tím mám na mysli? Dovolím si citovat ze sumáře zprávy: „Věda a vývoj (v České republice) byly politizovány a diskuse byly ovlivňovány více zájmovými skupinami než strategickými vizemi. V důsledku častých změn vlád a ministrů je velmi obtížné definovat a implementovat konzistentní politiku vědy, vývoje a inovací.“ Shrnutí celého auditu dále uvádí, že nedůvěra v kroky vlády a potažmo její exekutivy představuje patrně nejzávažnější překážku konsenzuálního a koncepčního rozvoje národní vědní politiky. Bohužel, od tohoto problému, který leží za hranicemi vědeckého světa a je odrazem naší – eufemisticky řečeno – sociopolitické reality, se odvíjejí další jednotlivosti. Důsledky pak mohou připomínat kompenzační procesy provázející patologické stavy. Taková kompenzace je z bezprostředního hlediska účelná, patologický stav ovšem prohlubuje. Autoři auditu to ilustrují například naší metodikou hodnocení vědy, mezi námi přezdívanou „kafemlejnek“. Jednou z příčin její konstrukce byla snaha maximálně „depersonalizovat“ alokaci prostředků, protože důvěra v objektivní a nezávislé rozhodování ve věcech financování u nás prostě chybí. A všichni víme proč. Je zřejmé, že kvantitativní hodnocení dosažených výsledků je nezbytnou součástí hodnocení výkonu a jeho správné nastavení může snížit vytýkaná negativa jako publikační oportunismus, „shorttermismus“ atd. Význam peer review v hodnocení – doufejme – postupně poroste. Je však třeba připomenout, že je nejen nutné se je naučit přijímat, jak je v auditu uvedeno, ale rovněž je správně poskytovat. Víme například, že některé grantové agentury dostávají na většinu přihlášek projektů hodnocení (tuzemskými) oponenty 95–100 %, tedy na hranici absolutní dokonalosti. A­ udit konstatuje nedostatek „kultury hodnocení“. To je vnímáno spíše jako cesta perzekuce než stimulace. Místy se navíc překrývá pohled hodnocení vědy s pohledem hodnocení institucí a financování vědy. Je koncepční otázkou, zda v konkrétním případě hledáme cestu k hodnocení institucí. V tom případě je nezbytné zohlednit i další aspekty, například pedagogické aktivity, léčebně-preventivní péči atd. Takový pohled je vý-

znamný pro zřizovatele a pro porovnání institucí svého druhu. Pokud ovšem hledáme algoritmus hodnocení, který má být instrumentem distribuce prostředků na „vědu“, je užitečné (tam, kde je porovnatelnost racionální) hodnotit retrospektivně produktivitu, ale i prospektivně perspektivy vědecké činnosti daného pracoviště, bez jeho dalších aktivit. Zcela opomíjeno je u nás hodnocení poskytovatelů – z pohledu přínosu výsledků projektů, které podporují, nikoli tedy jen z formálních hledisek. Známe případy absurdních „vědeckých“ projektů, z nichž některé pro svou bizarnost dosáhly i publicity ve sdělovacích prostředcích. Sice probíhaly ve správném administrativním režimu, nicméně zcela neproduktivně. Přesto je poskytovatel, který jim přidělil veřejné prostředky, uznal za splněné.

Masifikace VŠ vzdělání degraduje Dalším důsledkem a zároveň „chronizujícím momentem“ neutěšeného stavu, jak vyplývá z auditu, je nedostatečně řešený rozvoj lidských zdrojů ve vědě. Je souběhem „inbreedingu“, nedostatečného ohodnocení zejména mladých vědců a postgra­ duálních studentů a následného odchodu nadaných pracovníků za jinou činností. Je to jedna z oblastí, v níž deklaratorní podpora vzdělávání, reálné kroky pouze z pohledu jednoho volebního období a absence dlouhodobé společenské vize působí velmi negativně. Nad rámec auditu je třeba konstatovat i to, že podle současných průzkumů nadprůměrně nadaní mladí lidé stále méně vyhledávají vysokoškolské studium v oblasti biomedicíny. Důsledkem pak může být začarovaný kruh přizpůsobování požadavků studijních programů klesajícím možnostem jejich studentů. Úroveň absolventů postgra­ duálního studia, ale i nižších programů je již nyní dramaticky závislá na konkrétní škole. Obdobně hodnota habilitací a jmenovacích řízení z hlediska jejich kritérií je značně variantní. Rostoucí počet škol, tlak na masifikaci vysokoškolského vzdělání a nedostatečné hodnocení učitelů povedou k inflačním dopadům v této oblasti. Zároveň budou i příčinou nízkého ­„in-comingu“ zahraničních učitelů a s tím související nedostatečné internacionalizace české vědy vůbec.

Cynismem a nestabilitou politiků vedeme v celé OECD Náš stát v porovnání s rozvinutými ekonomikami chronicky podfinancovává oblast vědy. Podíl průmyslových zdrojů v důsledku krize rovněž klesá a v řadě případů dochází spíše k tlakům vyvádět

prostředky „na vědu“ do jiných oblastí. To v kontextu s často spíše mantricky než racionálně zdůrazňovaným významem inovací a nestabilním institucionálním financováním vědeckých pracovišť problémy dále prohlubuje. Finanční nouze pak namísto logického akcentu společného zájmu protismyslně vede k roztržkám mezi vědeckými institucemi. Konstatovaná nízká úroveň spolupráce komerční sféry s akademickou je do značné míry způsobena nízkou absorpční kapacitou našeho průmyslu. Významná část patentů (či jinak chráněného duševního vlastnictví), které dojdou využití, nalézá své odběratele v „zahraničním“ průmyslu. Dialog vědy s průmyslem je proto nezbytné facilitovat. Nikoli pouze ze strany vědecké, ale rovněž – a možná zejména – ze strany průmyslové, která by se měla naučit artikulovat své potřeby. Řada užitečných a komerčně přínosných inovací „není žádná věda“. Vzniká ve skutečnosti jen minimální modifikací toho, co firma vlastní (a nemusí tedy hledat a hlavně platit), a nikoli jako produkt vědeckého bádání. Takové inovace by neměly patřit do diskusí o vědní politice státu, ale mezi marketingově-inovační aktivity průmyslových podniků. Zároveň je třeba seriózně připustit, že existuje mnoho výsledků vědecké práce, které inovacím sloužit nebudou, a přitom jsou nezbytnou součástí poznávacího procesu. Léčiva prof. Holého vznikla původně jako teoretické dílo geniálního syntetika a našla využití v praxi, aniž to bylo předem očekáváno. Obdobným příběhem je objev polovodičů či koncept PC, o jejichž přínosu (včetně ekonomického) nejsou nejmenší pochybnosti. Zpráva velmi dobře poukazuje na dosavadní nepřiměřenost „adoračního“ hodnocení i nevyužitých patentů ve stávající metodice hodnocení. Co říci závěrem? Obecným mementem je skutečnost, že jeden systém (například administrativní rámec vědy) může mít více dobrých a funkčních řešení, zatímco některá jsou exkluzivně špatná. Zásadní je však reálné naplňování dohodnutých a v čase konzistentních pravidel. Implementace doporučení auditu do strategických dokumentů upravujících fungování české vědy by měla být na pořadu dne. Bohužel, autoři auditu konstatují, že: „Úroveň cynismu a nestability politického života patří (v ČR) k nejhorším mezi zeměmi OECD.“ Doufejme, že toto prvenství, jehož dosažení nepochybně nebylo naší ambicí, nás definitivně neparalyzuje. Prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., proděkan 1. LF UK pro grantovou oblast a rozvoj, hodnotitel závěrečné zprávy o výsledcích auditu

Inzerce

24.–25. 2. 2012 TOP HOTEL Praha Congress Hall Blažimská 1781/4 149 00 Praha 4

6.

Sdružení praktických lékařů ČR, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR a Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP si vás dovolují pozvat na 6. Kongres primární péče

tematický program kongresu Registrační formulář, informace, program i abstrakta najdete na internetových stránkách www.splcr.cz, www.detskylekar.cz a www.ahou.cz.

ie oftalmolog

nešní Možnosti d blémy Aktuální pro ologii v endokrin oletí tkem 21. st Infekce počá

atologie pitoly z hem Vybrané ka – ansplantace Orgánová tr ? a! cn udou naděje do b ý systém Uropoetick

Akce je určena pro lékaře a sestry v primární péči a je zařazena do kreditovaného systému celoživotního vzdělávání.

1912 ZN 51-52_1-8.indd 6

ROČNÍK 60 n ČÍSLO 51–52 n 19. PROSINCE 2011

◗ Tři otázky pro… … MUDr. Zuzanu Roithovou, MBA, poslankyni Evropského parlamentu

Politicky se s M. Cabrnochem rozcházím, ale jeho očerňování odmítám V  Jak vnímáte jako europoslankyně fakt, že váš parlamentní kolega MUDr. Milan Cabrnoch při projednávání návrhu směrnice o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči údajně zatajil své spojení s projektem elektronických zdravotních knížek IZIP a měl se tak dostat do střetu zájmů? Takovou spekulaci jednoznačně vylučuji! Ačkoli nejsem přímo členkou zdravotního výboru Evropského parlamentu (EP), projednávání tohoto návrhu jsem se osobně účastnila a mohu potvrdit, že poslanec Cabrnoch opakovaně svůj vztah k projektu zdravotních knížek v ČR zdůrazňoval. Pokud vím, byl jedním z předkladatelů patentu v této věci dávno před svým zvolením do EP. Je-li nyní kritizován, nejde o nic jiného než o politický boj, kdy se jedni snaží očernit své politické protivníky. To je bohužel stále častější nejen v EP. V politice, kde oba shodou okolností působíme od roku 1998, se s MUDr. Cabrnochem zásadně rozcházíme a v EP reprezentujeme zcela odlišné politické strany s odlišným programem, zejména ve vztahu k dalšímu rozvoji Evropské unie. Nesouhlasím s euroskeptickým postojem ODS a Milan Cabrnoch je jedním z jeho představitelů. Spíše než o spolupráci by šlo v našem případě mluvit o dlouholetém sporu. Ale v případě směrnice o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči jde o jeden z mála příkladů, kdy prosazujeme společný názor – chceme dosáhnout co nejlepších pravidel pro to, aby se občané EU mohli léčit v různých zemích a dostávali nejlepší možnou péči. Společně jsme s poslancem Cabrnochem připravovali pozměňovací návrhy, mohu proto jednoznačně vyloučit jakýkoli jeho konflikt zájmů. Soudím, že poslanec Cabrnoch své povinnosti splnil. V  Ale to, že MUDr. Cabrnoch nedeklaroval jako poslanec EP vlastnictví akcií IZIP, je přece fakt? Podle platného jednacího řádu Evropského parlamentu, přesněji jeho přílohy 1, článku 9, odstavce 1, musí každý poslanec EP předložit každý rok osobní prohlášení, které obsahuje informace: a) o jeho profesních činnostech nebo jiných placených funkcích nebo činnostech, b) o jakékoli odměně, kterou poslanec dostává za výkon mandátu v jiném parlamentu, c) o jakékoli finanční, personální nebo materiální podpoře, které se mu dostává vedle podpory EP a kterou mu v souvislosti s jeho politickou činností poskytují třetí strany, jejichž totožnost musí být uvedena. Jak je snad z citace každému zřejmé, předložení přehledu cenných papírů vlastněných poslancem EP mezi těmito povinnostmi není. V  Jaký máte vy osobně názor na sdílení a výměnu zdravotních informací prostřednictvím internetu? Podobných projektů existuje v EU celá řada. Evropská komise dlouhodobě a soustavně podporuje vzájemnou výměnu informací mezi jednotlivými zeměmi. Klíčovým tématem je interoperabilita, tedy vytvoření takového prostředí, ve kterém budou zdravotní informace z jedné země srozumitelné a čitelné v jiných zemích. Český projekt zdravotních knížek je v EU hodnocen pozitivně. Podobně jako jiné podobné systémy je zásadní jeho přijetí lékaři. Ti zatím nejsou připraveni s podobnými systémy spolupracovat. Obávají se otevřít své záznamy jak pacientům, tak i jiným lékařům. Na druhé straně pro pacienty přináší sdílení informací kvalitnější zdravotní péči a pro pojišťovny mnohem větší přehled o tom, za jakou péči vydávají peníze svých pojištěnců.  red

◗ Poznámka

Proč přeregistrace lékaře nezatíží Na nedávném sněmu České lékařské komory zazněla mimo jiné kritika tzv. přeregistrací poskytovatelů zdravotní péče, kterou upravuje zákon o zdravotních službách. Padla dokonce zmínka o napadení přeregistrací u Ústavního soudu. Rozsah registračních údajů předkládaných krajům se oproti původním návrhům výrazně zredukoval – poskytovatelé péče by měli dodat své základní identifikační údaje, obor a poskytované zdravotní služby, místo výkonu služeb včetně kontaktní adresy a časového rozsahu poskytování zdravotních služeb. V případě dodání těchto několika málo údajů budou ze zákona automaticky přeregistrováni. Tento návrh jsme nakonec podpořili proto, že samotné kraje si stěžovaly, že v registracích není pořádek a některé registrace nejsou pravdivé a v souladu se zákonem. Část registrací totiž pochází ještě z devadesátých let a skutečně již neodpovídají realitě. Předpokládám, že jde o jednotlivé případy. Ale i kdyby bylo takto odhaleno jen několik málo jednotlivců, kteří poskytují zdravotní péči v rozporu s náležitostmi registrace, pak je to zcela v pořádku a děje se tak ve prospěch pacienta a v zájmu kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Informace, že fakultní nemocnice by se neměly podrobovat přeregistračnímu procesu, je chybná. Je tomu právě naopak, a mají na to dokonce kratší dobu než ostatní poskytovatelé. Fakultní nemocnice budou mít na přeregistraci 12 měsíců, čili u nich bude ze strany krajů přeregistrační proces zahájen. Dalším důvodem pro zavedení přeregistrace je, že se do značné míry změnila terminologie – nyní se budou poskytovat zdravotní služby a odborná zdravotní péče. Tomu je potřeba systém přizpůsobit. Pokud se tvrdilo, že k přeregistraci budou potřeba desítky dokumentů, není to pravda. Půjde opravdu jen o jednotlivé dokumenty, které lékaři mají u sebe – také kvůli jejich možnému vyžádání ze strany kraje nebo zdravotní pojišťovny, a to pro kontrolní účely. Skutečně náročné to bude pro fakultní nemocnice, které oněch registračních údajů musejí pochopitelně dodat daleko více. Jde o významná zařízení specializované péče a je správné na ně klást vyšší a přísnější nároky. Mgr. Martin Plíšek, náměstek ministra zdravotnictví pro legislativu a právo

15.12.11 18:27


◗ NĚCO NAVÍC

ROČNÍK 60 n ČÍSLO 51–52 n 19. PROSINCE 2011

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

7

◗ Hospicová a paliativní péče

Víme si rady s duchovními potřebami nemocných? S hledáním odpovědi nejsem a nikdy nebudu hotova. Složitost vyplývá z toho, že každý pacient je neopakovatelnou bytostí se svou vlastní osobní historií, vlastním vnitřním světem, do kterého může druhý nahlédnout jen tehdy, když mu to dotyčný člověk dovolí, a jen do té míry, do jaké mu dovolí. Avšak mnohé z toho, co jsem se od pacientů naučila, lze zobecnit, poučit se z chyb i z toho, co se podařilo – a byla by škoda nezpřístupnit to těm, kdo přebírají štafetu od nás, starších. Oni se už nemusejí bát, že je bude někdo za starost a za péči o duchovní potřeby nemocných pranýřovat a trestat. Ze škol vycházejí s povědomím, že nějaké duchovní potřeby nemocný člověk má a v rámci holistického přístupu by je neměli podceňovat. Ze zahraničních stáží se vracejí s překvapivým zjištěním, že věřit v Boha a posmrtný život je tam u většiny lidí normální. Po návratu do reality všedního dne pak narazí na problémy, s nimiž si moc nevědí rady.

Jak definovat „duchovní potřeby“

To, jak obtížné je obecně definovat pojem „duchovní potřeby“, vyplývá už z toho, že pokusů o definici lze v literatuře najít celou řadu. I když jsou tyto potřeby individuální, přece jen lze najít jednoho jmenovatele, společného nám všem. V nejširším slova smyslu je to podle mého soudu touha po lásce. Touha milovat a být milován. Ta je ve skutečnosti hluboce zakořeněnou a neuhasitelnou touhou po živém Bohu – i  když to takhle každý nepojmenuje. Kdesi uvnitř to ale v nás je, ať si to připustíme, nebo ne. Je i možné, že touha milovat a být milován je společná všem živým tvorům. Avšak na rozdíl od těch ostatních má pouze člověk speciální „nástroj“, který nazýváme svědomím. Jedině on je vybaven druhou signální soustavou a schopností klást si otázky po smyslu a cíli života a hledat na ně odpověď, schopností uvě-

Foto: uzi

Tuto otázku jsem si kladla na podzimní konferenci Asociace ­poskytovatelů hospicové péče a České asociace sester s názvem „Sestři, nebojte se, já přece vím, že umírám“.

domovat si konečnost svého pozemského bytí a uvažovat o tom, co ho přesahuje. Zkušenosti z hospiců potvrzují, že to není jen výsada věřících. I ten, kdo sám sebe označoval za nevěřícího, v závěru života překvapí své nejbližší tím, že nepochybuje, že kdesi za hranicí smrti existuje konkrétní „bod“ jako cíl, v němž se sbíhají tužby celých lidských dějin a civilizací, stejně tak jako tužby všech lidí, tedy i tužby jeho. Pro někoho je tím cílovým bodem Bůh a bez zábran ho i pojmenuje, jiný se pojmenování z různých důvodů vyhne, ale o  smyslu a  konečném cíli svého života kdesi za horizontem smrti v hloubi duše nepochybuje.

Proč?

Na tom je vidět, jak ošemetné je nálepkovat lidi a dělit je na věřící a nevěřící. Zda mohl nebo nemohl můj pacient dospět v poznávání smyslu a cíle svého života dál nebo hlouběji, to já nemohu posoudit. Avšak pokud bylo v mých silách mu v tom být nějak nápomocná a z nedbalosti bych jeho duchovní potřeby přehlížela a nepomohla mu, svědomí by mi to vyčítalo. A dokud bych to nějakým způsobem ne-

napravila, v oblasti mých vlastních duchovních potřeb bych velice strádala. Tím chci říct, že duchovní potřeby nemá jen člověk nemocný, má je každý. Problém je pouze v tom, že si někteří z nás pod tím pojmem neumějí nic představit. Po jedné mé přednášce se do diskuse přihlásila zdravotní sestra: „O  jakých duchovních potřebách to tu mluvíte? Ve zdravotnictví pracuji přes třicet roků a s něčím takovým jsem se u svých pacientů nesetkala ani jednou.“ Na otázku, z čeho tak usuzuje, odpověděla: „Nikdy po mně žádný pacient nechtěl, abych mu zavolala faráře!“ Z toho vyvodila závěr – nechce faráře, tudíž nemá žádné duchovní potřeby. To je mezi zdravotníky hodně rozšířený mýtus. Nerozlišují duchovní službu (např. udílení svátostí) a duchovní doprovázení, což je pojem mnohem širší. I zdravý člověk vyhledává duchovní pomoc a potřebuje radu. V nemoci pak často objevuje nové hodnoty, přehodnocuje jejich hierarchii, „ateista“ prosí o modlitbu a hledá smysl události, která ho zaskočila. Hledá smysl utrpení i smysl života, sám sebe se ptá „kdo jsem a kam jdu“… Nahlas to nejčastěji vyjádří otázkou „Proč?“ Na ni sice není vždy nutné odpovědět, ale je škoda nechat ji zapadnout a nevyužít jako odrazový můstek pro další komunikaci, během níž postupně – získáme-li pacientovu důvěru – jeho duchovní potřeby vyplavou na povrch.

Jak pomoci?

Tělesné potřeby zjišťovat umíme: „Bolí vás něco? Je stolice pravidelná? Zadýcháváte se při chůzi do schodů?“ Ovšem zjišťovat duchovní potřeby nemocného tímto způsobem dost dobře nejde. Nestačí ani dotazník s otázkami: „Věřící – ano/ne; pokřtěný – ano/ne“. Co jsme se z toho dozvěděli o duchovních potřebách nemocného? Vůbec nic. A co je snad ještě horší, jednou provždy jsme si ho zaškatulkovali, označili nálepkou „věřící“ nebo „nevěřící“. Nerespektování dynamiky pacientových postojů a potřeb je nebezpečné zejména u  nemocných s  infaustní prognózou.

◗ Pozvánka na výstavu

Příběh nemocné duše Mezinárodní putovní výstava z dějin psychiatrie byla zahájena v úterý 29. 11. v Muzeu policie v Praze na Karlově. K vidění bude na tomto místě do 28. února 2012. Rozsáhlá výstava Příběh nemocné duše zachycuje vývoj psychiatrie od poloviny 18. století do současnosti. Od starověku až do druhé poloviny 18. století se totiž lékaři zabývali duševně nemocnými jen příležitostně a okrajově. Příčinou toho byla jen nepatrná úspěšnost léčení duševních poruch a také fakt, že většina nemocných byli nemajetní lidé. Velký rozvoj přírodních věd a lékařství i zvyšující se společenská potřeba vedly na konci 18. století ke vzni-

ku nového oboru, jehož obsahem byla především samotná organizace ústavní péče a také „zklidňování“ nemocných. Do té doby byl mezi vězením a „blázincem“ jen ten rozdíl, že v blázinci nebyli duševně zdraví zločinci. H. J. Howard (1726–1790), který koncem 18. století cestoval po Evropě s cílem reformovat vězeňství, zjistil, že skoro ve všech věznicích, jež navštívil, byli umístěni i duševně nemocní. „Blázince byly pod úředním dozorem a lékařským vedením většinou jen formálně. Rozhodovali v nich nekvalifikovaní a špatně placení opatrovníci, či spíše dozorci. Agresivní nemocní byli vždy v malých celách, méně agresivní někdy ve velkých sálech, např. v nemocnici Hotel Dieu v Paříži byly kolem roku 1780 duševně nemocným vyhrazeny dva velké sály, každý pro čtyřicet nemocných, odděleně pro ženy a muže,“ uvádí jeden z panelů výstavy, kterou připravili pracovníci pražské Psychiatrické léčebny v Bohnicích MUDr. Ivan David, CSc., a Dagmar Žaludová. „Asi před pěti lety nás napadla myšlenka psychiatrického muzea, jaké je Dřevěné klecové lůžko (kopie) používané přibližně v letech 1840–1920 hlavně pro běžné v celé západní Evroepileptiky při záchvatu. Originál: Museum Dr. Guislain, Gent, Belgie (kopii vyrobila pě. Procestovali jsme asi čtyřicet psychiatrických Střední škola umělecká a řemeslná, Nový Zlíchov 1, Praha 5). Foto: ZN

1912 ZN 51-52_1-8.indd 7

U nich duchovní potřeby vystupují do popředí a bývají pacientovou prioritou. Často jde o potřebu usmíření, uzdravení vztahů, jak s lidmi, tak s Bohem. Co s tím? Je to soukromá věc pacienta? Jistě. Ale to neznamená, že to zároveň není i věcí nás, zdravotníků. Potřebuje-li pacient k vyřešení svých niterných záležitostí vytvořit podmínky a sám toho není schopen, musíme mu pomoci. Přivolat toho, koho potřebuje – jednou to budou jeho nejbližší, jindy duchovní nebo psycholog. Můžeme se dostat i do situace, kdy bude na tohle všechno pozdě. Půjde o  minuty, půjde o život, a my budeme jedinými svědky pacientovy duchovní tísně, strachu a hrůzy z  účtování. Proto bychom měli vědět, a i to umět nemocnému vhodným způsobem říct, že lítost může smazat vinu. Jistě, nic z toho, co se událo, nelze vymazat, to prostě zůstává. Kdyby však nebyla možnost opravného opatření, byl by to skutečně důvod k zoufalství. V takovém případě by mnohý z nás asi život neunesl. Člověk se mnohokrát nezachová, jak by měl. Nedělá jen dobro, páchá i zlo. Miluje, ale i nenávidí. Naštěstí opravné opatření existuje. Jmenuje se lítost.

Proces bilancování a zrání

Lítost skutečně může smazat vinu. Tohle je třeba vědět, protože s výčitkami svědomí se u umírajících pacientů setkáváme často. Dokud jsou lidé zdraví a při síle, často o nich platí slova, která kdysi dávno pronesl Plinius ml.: „Mnoho lidí se bojí o svou pověst, ale málo lidí se nebojí svého

svědomí.“ V této souvislosti je třeba připomenout, jak důležité je včasné sdělení nepříznivé prognózy nemocnému. Proč? Protože odstartuje důležitý proces bilancování a zrání. A ten potřebuje svůj čas. Otázka „proč?“ je asi nejčastější otázkou, kterou nás nemocný upozorňuje na strádání v oblasti duchovních potřeb. Ale není jediná. Přicházejí otázky po smyslu nemoci, smyslu života, smyslu utrpení – tedy otázky, které nazýváme existenciální, otázky po skutečnostech, jež nás přesahují. Jinak je formuluje praktikující křesťan, jinak člověk víru hledající, jinak ten, který připouští, že „něco“ nad námi musí být, a ještě jinak ten, který už pochopil, že to nejspíš nebude „něco“, ale „někdo“. Ve všech těchto otázkách však lze vystopovat hledání naděje. Doprovázející by neměl příliš argumentovat načtenými fakty, měl by víc naslouchat než mluvit. Jsou lidé, kteří v takové situaci nemusí mluvit vůbec, protože za ně hovoří jejich tvář. Ale i tvář umírajícího člověka, který dospěl do fáze smíření, protože umírá po životě naplněném, umírá smířen s lidmi i se svým Bohem a těší se na setkání s ním, dokáže zářit tak, že kolemstojící pochybovači připustí, že za hranicí smrti není jen „něco“, ale „někdo“. Doprovázení umírajících není záležitost jednostranná, ale jde o vzájemné obdarovávání – krása tváře člověka umírajícího v pravém slova smyslu šťastně je tím, co nám pomáhá naplňovat naše vlastní duchovní potřeby. My je totiž máme taky. MUDr. Marie Svatošová, zakladatelka hospicového hnutí v ČR

Inzerce

EXKLUZIVNÍ PARTNER

VÍME, JAK ŘEŠIT RIZIKA VAŠÍ PRÁCE

Peklo (1937) – Psychiatrická galerie a psychiatrické muzeum, Budapešť, Maďarsko. Foto: ZN zařízení západní Evropy, shromažďovali jsme myšlenky a informace a nakonec sice nevzniklo muzeum, ale alespoň tato mezinárodní putovní výstava,“ uvedla Dagmar Žaludová a dodala, že výstava je koncipována pro širokou veřejnost, informace jsou formulovány tak, aby jim veřejnost rozuměla. Podle ní je však návštěva výstavy Příběh nemocné duše velmi vhodná i pro odborníky a studenty medicíny, psychologie, sociologie a dalších oborů. „Témata z dějin psychiatrie se přednášejí jak studentům medicíny, tak i studentům předatestačním, a výstava tyto přednášky výrazně doplní,“ řekla D. Žaludová. Na výstavě se zájemci mohou seznámit nejen s dějinami psychiatrie, s jednotlivými psychiatrickými onemocněními a jejich projevy, ale také s výtvarnými díly duševně nemocných pacientů z evropských psychiatrických zařízení a s exponáty zapůjčenými z několika evropských psychiatrických muzeí a z lékařského muzea v Praze, které je součástí lékařské knihovny. A také s exponáty, které jako kopie reálných předmětů vyrobili studenti uměleckých škol. hech

1. lékařská pojišťovací www.lekarskapojistovaci.cz tel. +420 533 337 350

15.12.11 18:27


◗ ◗ SERVIS



◗ Personální inzerce ◗ VÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ V Primář/primářka

Očkujte vakcínou SILGARD®!

Ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze vyhlašuje výběrové řízení na obsazení funkce primáře I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí VFN a 1. LF UK v Praze. Požadavky: specializovaná způsobilost lékaře v oboru pneumoftizeologie, 10 let praxe v oboru, bronchologická erudice, morální a občanská bezúhonnost, organizační a komunikační schopnosti. Přihláška k výběrovému řízení musí obsahovat: osobní dotazník, životopis s přehledem dosavadní praxe, kopie dokladů o dosaženém vzdělání, výpis z rejstříku trestů, osvědčení podle zákona č. 451/1991 Sb., čestné prohlášení ve smyslu § 4 zákona č. 451/1991 Sb. Písemné přihlášky zasílejte do 31. 1. 2012 na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2.

V Vrchní sestra

JESSENIA a. s., Nemocnice Beroun, vypisuje výběrové řízení na obsazení místa vrchní sestry pro nově otevírané cca 100lůžkové Centrum medicínské rehabilitace s předpokládaným nástupem 1. 3. 2012. Kvalifikační předpoklady: nižší či vyšší vysokoškolské vzdělání, příp. vyšší odborné s ukončeným pomaturitním studiem, nejlépe v organizaci a řízení zdravotnictví. Minimálně 10 let praxe ve zdravotnictví, organizační a řídící předpoklady, zdravotní způsobilost a bezúhonnost podle zákona č. 96/2004 Sb., zkušenost v práci s počítačem, komunikační schopnosti. Písemné přihlášky k VŘ doplněné vlastnoručně psaným životopisem a profesním životopisem, kopie dokladů o vzdělání, osvědčení k výkonu zdravotnického povolání a platný výpis z rejstříku trestů zasílejte do 14 dnů od uveřejnění inzerátu na adresu: Ředitelství nemocnice Beroun, prof. Veselého 493, Beroun 3, příp. na e-mailovou adresu info@nember.cz

Vakcína SILGARD® = prevence: CERVIKÁLNÍ GENITÁLNÍ KARCINOM* BRADAVICE**

ROČNÍK 60 n ČÍSLO 51–52 n 19. PROSINCE 2011

PREMALIGNÍ PREMALIGNÍ PREMALIGNÍ LÉZE LÉZE LÉZE CERVIKÁLNÍ* VULVÁLNÍ* VAGINÁLNÍ*

* v příčinné souvislosti s jistými (onkogenními) HPV typy ** v příčinné souvislosti se specifickými typy HPV

◗ VOLNÁ MÍSTA V Zdravotní laborant/laborantka

Zkrácená informace o léčivém přípravku Silgard®, injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Vakcína proti lidskému papilomaviru [typy 6, 11, 16, 18] (rekombinantní, adsorbovaná). Kvalitativní a kvantitativní složení: 1 dávka (0,5 ml) obsahuje přibližně: Papillomaviri humani1 typus 6 proteinum L12, 3 - 20 mikrogramů; Papillomaviri humani1 typus 11 proteinum L12, 3 - 40 mikrogramů; Papillomaviri humani1 typus 16 proteinum L12, 3 - 40 mikrogramů; Papillomaviri humani1 typus 18 proteinum L12, 3 - 20 mikrogramů. Léková forma: Injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Indikace: Silgard je vakcína k použití od věku 9 let k prevenci: - premaligních genitálních lézí (cervikálních, vulválních a vaginálních) a cervikálního karcinomu v příčinné souvislosti s jistými onkogenními typy lidského papilomaviru (HPV); - bradavic zevního genitálu (condyloma acuminata) v příčinné souvislosti se specifickými typy HPV. Tato indikace je založena na průkazu účinnosti vakcíny Silgard u žen ve věku 16 až 45 let a u mužů ve věku 16 až 26 let a na průkazu imunogenicity vakcíny Silgard u dětí ve věku 9 až 15 let a dospívajících. Použití přípravku Silgard musí být v souladu s oficiálními doporučeními. Dávkování a způsob podání: Základní vakcinační řada sestává ze 3 samostatných 0,5ml dávek podaných podle následujícího schématu: 0, 2, 6 měsíců. Pokud je nezbytné alternativní očkovací schéma, druhá dávka musí být podána nejméně jeden měsíc po první dávce a třetí dávka musí být podána nejméně 3 měsíce po druhé dávce. Všechny tři dávky musí být podány během období jednoho roku. Potřeba podání dávky přeočkování nebyla stanovena. Doporučuje se, aby jedincům, jimž je podána první dávka přípravku Silgard, byly podány všechny tři dávky vakcinační řady přípravkem Silgard. Vakcínu je nutno aplikovat intramuskulární injekcí. Dětská populace: bezpečnost a účinnost přípravku Silgard u dětí mladších 9 let nebyla stanovena. K dispozici nejsou žádné údaje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Jedinci, u nichž se po podání dávky přípravku Silgard objeví příznaky hypersenzitivity, nesmí další dávku přípravku Silgard dostat. Podávání přípravku Silgard musí být odloženo u jedinců trpících závažným akutním horečnatým onemocněním. Přítomnost lehké infekce, jako je lehká infekce horních cest dýchacích, nebo horečka nízkého stupně však nejsou kontraindikací pro imunizaci. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Při rozhodování o vakcinaci jednotlivce se musí vzít v potaz riziko, že již byl vystaven působení HPV a potenciální přínos, který může z vakcinace mít. Stejně jako u všech injekčních vakcín musí být pro případ vzácných anafylaktických reakcí po aplikaci vakcíny snadno k dispozici odpovídající léčebná opatření. Očkovaní by měli být přibližně 15 minut po podání vakcíny Silgard pečlivě sledováni. Stejně jako u jiných vakcín se nemusí přípravkem Silgard zajistit ochrana všem očkovaným. Neprokázalo se, že by měl přípravek Silgard terapeutický efekt. Nejsou žádné údaje o použití přípravku Silgard u jedinců se sníženou imunitní reakcí. Tuto vakcínu je nutno podávat opatrně jedincům s trombocytopenií nebo s jakoukoli poruchou koagulace, protože po intramuskulárním podání takovým jedincům může dojít ke krvácení. Délka ochrany není v současnosti známa. Trvalá účinnost ochrany byla pozorována po dobu 4,5 roku po dokončení 3dávkové série. Nejsou k dispozici žádné údaje o bezpečnosti, imunogenicitě ani účinnosti, které by podporovaly zaměnitelnost přípravku Silgard s jinými vakcínami proti HPV. Interakce: Jedinci, kteří dostali imunoglobulin nebo krevní deriváty během 6 měsíců před první dávkou vakcíny, byli ve všech klinických studiích vyřazeni. Použití spolu s dalšími vakcínami: Při podání přípravku Silgard ve stejnou dobu (ale při podání vakcín do různých injekčních míst) s vakcínou proti hepatitidě typu B (rekombinantní) nedošlo k zásahu do imunitní odpovědi na HPV typy. Přípravek Silgard lze podávat současně s kombinovanou posilovací (booster) vakcínou obsahující diftérii (d) a tetanus (T) buď s pertusí [acelulární komponenta] (ap) a/nebo s poliomyelitis [inaktivovaná] (IPV) (vakcíny dTap, dT-IPV, dTap-IPV) bez významné interference s protilátkovou odpovědí na kteroukoli ze složek kterékoli z vakcín. Současné podávání přípravku Silgard s jinými vakcínami, než jsou vakcíny uvedené výše, nebylo studováno. Nezdá se, že by použití hormonální antikoncepce ovlivnilo imunitní odpověď na přípravek Silgard. Těhotenství a kojení: Údaje o podávání přípravku Silgard v průběhu těhotenství neprokázaly žádný bezpečnostní signál. Tyto údaje však nejsou dostatečné pro doporučení používání přípravku Silgard v průběhu těhotenství. Očkování je nutno odložit na dobu po ukončení těhotenství. Přípravek Silgard lze podávat během kojení. Nežádoucí účinky: Velmi časté (≥ 1/10): bolesti hlavy, v místě injekce: erytém, bolest, otok. Časté (≥ 1/100, < 1/10): pyrexie, nauzea, bolesti v končetinách, v místě injekce: hematom, svědění. Ostatní nežádoucí účinky byly hlášeny v nižších frekvencích (jako méně časté (≥ 1/1 000, < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000, < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), případně byla jejich četnost kvalifikována jako „není známo“, jelikož byly hlášeny dobrovolně z populace nejisté velikosti a nebylo vždy možné odhadnout jejich četnost ani stanovit příčinnou souvislost s expozicí vakcíně). Šlo o tyto nežádoucí účinky: idiopatická trombocytopenická purpura, lymfadenopatie. Hypersenzitivní reakce včetně anafylaktických/anafylaktoidních reakcí, točení hlavy, syndrom Guillain-Barrého, synkopa někdy doprovázená tonicko-klonickými pohyby, zvracení, artralgie, myalgie, astenie, zimnice, únava, celkový pocit nemoci, bronchospasmus a kopřivka. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2-8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte lahvičku ve vnější krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: 0,5 ml suspenze v přeplněné injekční stříkačce se dvěma jehlami v balení po 1 kuse. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Velká Británie. Registrační číslo(a): EU/1/06/358/007. Datum poslední revize textu: 27. 7. 2011.

Soukromá dermatohistopatologická laboratoř v Praze 8 přijme zdravotní laborantku. Nabízíme dobré platové podmínky a mladý kolektiv. Kontakt: tel. 283 024 140, e-mail: lumir.pock@volny.cz

V Lékař/lékařka

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme pro Urologickou kliniku odborného lékaře se specializovanou způsobilostí nebo v posledním roce specializačního vzdělávání před atestační zkouškou. Požadujeme: vážný zájem o obor a sebevzdělávání, dobré komunikační dovednosti, schopnost účastnit se týmové práce, znalost českého a anglického jazyka, flexibilitu. Nabízíme: profesní růst v oboru

a seberealizaci, možnost dalšího vzdělávání, vědecko-výzkumnou a pedagogickou činnost. Nástup od 1. 2. 2012 nebo podle dohody. Kontakt: Miroslava Forejtová tel. 224 967 847-8, e-mail: miroslava.forejtova@vfn.cz.

nástup možný ihned, popřípadě dle dohody. Bližší informace podá primář interního oddělení MUDr. Ivo Jörg, tel. 483 345 200, e-mail: jörg@nemjbc.cz, případně kontaktujte personální oddělení, e-mail: pavel.kures@nemjbc.cz

V Lékař/lékařka

V Lékař/lékařka

Psychiatrická léčebna v Kroměříži přijme lékaře/ku se specializací v oboru vnitřní lékařství. Požadujeme: VŠ vzdělání – specializovanou způsobilost v oboru vnitřní lékařství nebo v přípravě, zdravotní způsobilost a bezúhonnost. Nástup možný ihned. Tabulkový plat podle praxe. Byt k dispozici. Nabídky a životopis zasílejte e-mailem: pam@ plkm.cz, tel. 573 314 307, 304.

Hospic sv. Štěpána Litoměřice přijme lékaře/lékařku. Požadavky: empatické chování, morální a občanská bezúhonnost. Nabízíme: týmovou spolupráci, pronájem bytu 2+1, možnost dalšího růstu. Písemné nabídky zasílejte na e-mail: reditel@hospiclitomerice.cz

V Lékař/lékařka

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s., přijme lékaře nebo lékaře-absolventy na oddělení neurologie. Specializace v oboru vítána. Nástup možný ihned. Životopisy zasílejte na adresu: Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s., V. Klementa 147, 293 01 Mladá Boleslav, nebo na e-mail: nabor@onmb.cz

V Lékař/lékařka

Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., přijme lékaře/lékařku na hematologickou ambulanci interního oddělení. Je požadována specializovaná způsobilost v oboru hematologie a transfúzní lékařství, popřípadě lékař před atestací v této specializaci. Nabízíme: zajímavou práci v prosperující organizaci, podporu dalšího prohlubování a vzdělávání, velmi dobré finanční ohodnocení, možnost zajištění ubytování v centru města a v blízkosti nemocnice,

Poliklinika I. v Jablonci nad Nisou

REALITNÍ MAKLÉŘ

přijme

PRAKTICKÉHO LÉKAŘE pro dospělé

Začněte si v roce 2012

sami určovat výši Vašeho příjmu – změňte obor s nejúspěšnější realitní kanceláří.

do již zavedené ordinace. Nástup možný ihned.

Se vším ostatním Vám pomůžeme. CENTURY 21 Reality Express Václavské nám. 56 Praha 1 e-mail: marika.adamkova@century21.cz mob. +420 606 684 157 www.zlaty-makler.cz

Ušetřete 400 Kč při objednávce balíčku ročního předplatného Zdravotnických novin s Vnitřním lékařstvím! (Nabídka platí do 18. 12. 2011)

Možná i dohoda o přenechání celé ordinace pro provozování vlastní praxe. Bližší informace Ing. Kostelac, tel. 602 189 351, e-mail: kostelac@medsix.cz ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

V tomto vydání

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICT VÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE

ročník 59 r číslo 2 r 1. února 2010 cena 26 Kč r pro předplatitele 19 Kč / 1,25 € r www.zdravky.cz

SÚKL: Lékárníci se znovu mýlí!

4

Soběstačnost invalidů roste – kdo jim dá práci?

5

Mobilní nemocnice 6 pro oběti zemětřesení na Haiti

8

Pokroky medicíny v první dekádě třetího tisíciletí

V BEZPEČNOSTNÍ RENTGENY NA LETIŠTÍCH

XDATA A FAKTA Efektivní dávka ionizujícího záření, kterou kontrolovaná osoba obdrží v neprospěch svého zdraví při jedné kontrole, se pohybuje od 0,1 do 10 μSv (v závislosti na použitém principu prozařování). I ta nejvyšší hodnota přitom představuje pouze: max. 50 % dávky obdržené při jednom běžném rentgenovém vyšetření hrudníku; max. 100 % dávky obdržené od kosmického záření během hodiny letu v obvyklé cestovní výšce; max. 100 % dávky z výpustí dobře provozované jaderné elektrárny, kterou by člověk obdržel, kdyby se celý rok zdržoval těsně za jejím plotem.

členská země Evropské unie musí zaujmout vlastní stanovisko a regulovat používání těchto zařízení v souladu se svými platnými právními předpisy.

Pokud skenery, pak alternativně

Již v roce 2008 navrhla Evropská komise (EK) zařazení bezpečnostních skenerů osob do standardního vybavení evropských letišť. Poslanci Evropského parlamentu poté tlumočili převážně zamítavé reakce svých zemí. Výsledkem bylo pozastavení realizace návrhu EK a otevření veřejné diskuse k danému tématu. Členské země EU – včetně České republiky – upozornily především na nevyjasněné potenciální zdravotní účinky při používání těchto zařízení, ale také na řadu závažných otázek z oblasti etiky, ochrany lidských práv a ochrany osobnosti. Celotělové skenery totiž odhalují při kontrole intimní detaily kontrolovaných osob. Tyto přístroje jsou klasifikovány jako tzv. jednoduché zdroje ionizujícího záření a jako takové podléhají regulaci ze strany SÚJB. Ze společné diskuse s odborníky ministerstev zdravotnictví, vnitra a dopravy, Úřadu pro ochranu osobních údajů a Úřadu pro civilní letectví již v únoru

loňského roku vyplynulo, že SÚJB bude při posuzování žádosti brát v úvahu především to, zda použití rentgenového zařízení za účelem bezpečnostní kontroly osob bude pro konkrétní podmínky zdůvodněno. Přitom bude brát v úvahu mj., zda: V použití zařízení bude zaměřeno cíleně pouze na vybrané (podezřelé) osoby, V bude stanoven věkový limit takto kontrolovaných osob,

ISSN 0042-773X ISSN pro on-line přístup 1801-7592

Vnitř Lék 2010; 56(6) on-line na www.vnitrnilekarstvi.cz

Doporučení pozastavit registraci sibutraminu

Po loňském nezdařeném „vánočním“ atentátu na letadlo na lince z Amsterodamu do Detroitu se na evropský jednací stůl vrací otázka plošného zavedení bezpečnostních rentgenů, přesněji celotělových skenerů na letištích. Jejich instalaci již ohlásily Nizozemsko a Velká Británie. Problémem se bude zabývat i vláda ČR. V současné době totiž podle stanoviska vydaného 6. ledna Státním úřadem pro jadernou bezpečnost (SÚJB) neexistuje jednotné evropské doporučení, jak postupovat při schvalování a používání přístrojů využívajících ionizujícího záření pro bezpečnostní kontrolu osob. Každá

ní ziv klu ace í Ex form luvn in sm ry pro rtne pa P ČR VZ X EMA

Jde o zdraví, etiku, ale i o precedens

Koláž: Jindřich Studnička

První a jediná kvadrivalentní vakcína chránící proti pěti onemocněním

V kontrolované osoby budou informovány o dávce záření, kterou při jedné kontrole na daném rtg zařízení obdrží, o radiačním riziku s kontrolou spojeném a o celkové dávce záření, kterou může jedna osoba při daném způsobu kontroly obdržet v jednom roce. Kontrolovaná osoba musí mít také možnost tuto kontrolu odmítnout a podrobit se kontrole alternativní metodou – např. osobní prohlídce. Více na straně 4 ²

Čtěte stanoviska odborníků a diskutujte o tématu na www.zdravky.cz

Evropská léková agentura (EMA) ukončila přehodnocení bezpečnosti léčivých přípravků obsahujících sibutramin. Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) došel k závěru, že rizika těchto přípravků jsou vyšší než jejich přínosy a doporučil pozastavení registračního rozhodnutí pro tyto léčivé přípravky v celé Evropské unii. Doporučení Výboru na pozastavení rozhodnutí o registraci bylo nyní předáno Evropské komisi k přijetí rozhodnutí. Přehodnocení bylo iniciováno na základě dat ze studie SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcomes) ukazujících na zvýšené riziko závažných, nefatálních kardiovaskulárních příhod, jako jsou cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu, ve srovnání sibutraminu s placebem. Výbor CHMP zaznamenal, že použití sibutraminu nebylo u většiny pacientů zahrnutých ve studii SCOUT v souladu s informacemi uvedenými v textech doprovázejících přípravky, jelikož sibutramin je u pacientů se známým kardiovaskulárním onemocněním kontraindikován. Přípravky obsahující sibutramin jsou v ČR registrovány jako Lindaxa, Meridia, Sibutramin Sandoz a Sibutramin-Teva. Lékaři by neměli nadále předepisovat a lékárníci by neměli dále vydávat tyto přípravky. Pacienti, kteří v současnosti berou tyto léky, by si měli ve vhodném čase domluvit návštěvu svého lékaře, aby probrali alternativní opatření k redukci tělesné hmotnosti. Pacienti, kteří si přejí ukončit léčbu před návštěvou svého lékaře, to mohou udělat kdykoliv. súkl

Vnitřní lékařství časopis České internistické společnosti a Slovenskej internistickej spoločnosti

XČeský statistický úřad

Běžná cena předplatného:

Populace zestárne, ekonomická zátěž stoupne Již v roce 2014 ve všech krajích ČR početně převáží senioři nad dětmi. O dva roky později pak v celé ČR započne proces přirozeného úbytku obyvatelstva, kdy počet zemřelých každým rokem převýší počet nově narozených. Vyplývá to z Projekce obyvatelstva v krajích a oblastech ČR do roku 2065, kterou 19. ledna zveřejnil Český statistický úřad (ČSÚ). Ve Zlínském kraji přitom již k přirozenému úbytku obyvatelstva pravděpodobně došlo loni. Potvrdit by to měly statistické údaje za rok 2009, jejichž publikace se očekává v březnu. Pokud jde o vývoj úmrtnosti, střední délka života by se podle ČSÚ měla do roku 2065 zvýšit u mužů na 86,5 roku (loni 74,2 roku), u žen na 91 let (loni 80,3 roku).

O čem vypovídají indexy

Index stáří (počet osob ve věku 65 a více let na 100 dětí do 15 let) v celorepubliko-

vém měřítku překročil poprvé hranici 100 v roce 2006, v hlavním městě Praze dokonce v roce 1995. Na základě vývoje populace přirozeným pohybem (bez zohlednění vlivu migrace ze zahraničí) se bude index stáří ve všech krajích prudce zvyšovat. V roce 2014 je očekávána ve všech regionech početní převaha seniorů nad dětmi, a ta by měla být stále markantnější – ve 30. letech 21. století již bude dosahovat hodnoty 200 seniorů na 100 dětí. Druhý z indexů – index ekonomického zatížení – porovnává ekonomicky neaktivní a aktivní část populace (ve věku od 20 do 64 let). Tento poměr je zatím

příznivý, ve věku ekonomické aktivity se nacházejí nejsilnější generace narozené v polovině 70. let minulého století. Podle ČSÚ však ve vzájemném poměru časem převáží ekonomicky neaktivní složka obyvatelstva. Počátek tohoto stavu se očekává ve druhé polovině 40. let tohoto století, popř. na počátku 50. let 21. století. Ve druhé polovině páté dekády 21. století bude převis populace ve věku ekonomické neaktivity nejvyšší (hodnota indexu od 108 v Ústeckém kraji až po 136 v Praze), poté by se bilance měla mírně zlepšit. Převaha ekonomicky neaktivní části populace nad ekonomicky aktivními (zjednodušeně nad plátci daní, zdravotního i sociálního pojištění) však zůstane již trvalá a stane se jednou z hlavních překážek udržitelnosti průběžného financování důchodů, zdravotní či sociální péče. jak

Ukazatele očekávaného věkového složení Průměrný věk Kraj Hl. m. Praha Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Královéhradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Moravskoslezský

2009* 41,6 40,0 40,5 40,8 39,8 39,6 40,0 40,9 40,4 40,3 40,8 40,5 40,7 40,2

2035 49,2 46,5 47,1 47,3 46,7 45,8 46,4 47,1 46,6 46,6 47,1 47,2 47,4 46,9

2066 53,2 49,9 50,7 50,8 50,5 49,1 49,7 50,4 50,1 50,3 50,4 51,0 51,3 50,5

Index ekonomického zatížení

Index stáří 2009* 130 96 103 110 94 88 94 110 104 104 112 107 111 101

2035 270 194 207 212 200 177 188 204 192 194 206 208 214 201

2066 354 264 286 287 280 245 257 272 267 274 273 292 304 280

2009* 49 54 55 54 53 53 54 57 56 57 55 55 56 55

2035 75 75 78 77 77 75 77 80 77 79 78 78 78 79

* reálné definitivní údaje Pozn.: Index stáří = počet osob ve věku 65 a více let na 100 osob ve věku 0–14 let. Index ekonomického zatížení = počet osob ve věku 65 a více let a osob ve věku 0–19 let na 100 osob ve věku 20–64 let O Nejvyšší hodnota ve své kategorii, O Nejnižší hodnota ve své kategorii

Příloha:

2066 116 103 108 108 106 101 106 110 109 111 109 110 112 108

65. narozeniny vedoucího redaktora časopisu Vnitřní lékařství prim. MUDr. Petra Svačiny ročník 56 | červen 2010 | číslo 6

Zdroj: ČSÚ

Indexed in EMBASE/Excerpta Medica, SCOPUS, MEDLINE/Index Medicus, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus, Chemical Abstracts, INIS Atomindex

799 Kč + 1 320 Kč 2 119 Kč

1 719

1 719 Kč

Objednávejte na predplatne@ambitmedia.cz

Objednací kupón pro podání řádkové inzerce délka inzerátu

5 řádků

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku. Přípravek je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

10 řádků

15 řádků

Vyplňujte čitelně a hůlkovým písmem!

KONTAKTNÍ A FAKTURAČNÍ ÚDAJE: Organizace:

Rubrika: Nabídka práce

Adresa:

Počet opakování (pouze placená inzerce)

Práci hledá

Různé

PSČ a město:

DIČ:

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu: Ambit Media, a. s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 nebo na e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Telefon:

Cena je uvedena za jedno uveřejnění a nezahrnuje DPH.

Inzerce

IČ:

Copyright © (2011) Merck & Co., Inc. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6 - Česká Republika www.msdi.cz 08-13-GRD-2010-CZ-2199-J

INZ GRD_ODBORNA GALEN 1912 ZN 51-52_1-8.indd 8 121x420_newtir+SPC! [12-11].indd 1

7.12.11 14:05

E-mail: Jsem předplatitelem Zdravotnických novin:

ano

ne

Ceník řádkové inzerce: Do 5 řádků: 550 Kč, do 10 řádků: 1 100 Kč, do 15 řádků: 1 600 Kč, do 20 řádků 2 000 Kč, do 30 řádků 2 900 Kč, za každých dalších započatých 10 řádků: 900 Kč.

15.12.11 18:27

ZN 51-52_2011  

Zdravotnické noviny - odborné forum zdravotnictví a sociální péče

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you