Issuu on Google+

V tomto vydání

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 61 • číslo 31–32 • 30. července 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

Angiologie, křižovatka ­medicínských odborností První prázdninové dny se Praha stala hostitelkou XXV. světové­ ho kongresu International Union of Angiology (IUA). Do české metropole přijelo přibližně 1200 kongresových delegátů, vysta­ vovatelů a dalších účastníků ze 66 zemí. Největší bylo zastoupení tuzemských lékařů, dále zdravotníků z Itálie, Slovenska, Řecka, Polska, Ruska, USA, Brazílie, Francie a Argentiny. „O pořadatelství kongresu jsme zažádali zhruba před deseti lety. Domnívám se, že finálnímu rozhodnutí napomohla určitá tradice české angiologie a její aktivita v International Union of Angiology. Vzpomenul bych třeba prof. Prusíka, který byl jednou ze zakládajících osobností této mezinárodní odborné společnosti v 50. letech minulého století a již v roce 1961 přivezl do hlavního města tehdejšího Československa mezinárodní angiologickou akci. Později prof. Reiniš byl zase naším zástupcem v IUA a před 34 lety uspořádal v Praze XI. světový kongres této organizace,“ uvedl pro Zdravotnické noviny prezident kongresu MUDr. Karel Roztočil, CSc., předseda České angiologické společnosti ČLS JEP. Jak dále dodal, odborný program sjezdu se podařilo vytvořit tak, aby pokrýval problematiku angiologie, flebologie i cévní chirurgie ve velmi širokém rozsahu. IUA není zaměřena pouze na jednu odbornost, ale má za cíl sdružovat všechny odborníky se zájmem o cévní onemocnění, ať už jde o angiology, chirurgy, kardiology, intervenční radiology, diabetology, nefrology, dermatology či neurology.

VFN modernizovala kardiocentrum z prostředků EU str. 2

Do vaší knihovny

str. 3

Angiologie, křižovatka medicínských odborností str. 4–5 n z farmacie Glatiramer acetát podávaný třikrát týdně snižuje počet relapsů roztroušené sklerózy str. 6

Vznikne evropská síť vaskulárních center?

Prezident kongresu MUDr. Karel Roztočil s pěveckým sborem Boni pueri. Foto: archiv AMCA sítě vaskulárních center. Je představa, že jedno takové centrum by mělo pokrýt 500 000 až milión obyvatel. V současnosti máme v ČR asi šest nebo sedm pracovišť, která by mohla být podle kritérií IUA akreditována. I když to není úplně nutnou podmínkou, zdá se nám jako výhodné, aby taková pracoviště existovala v lokalitách, kde jsou již vytvořena kardiocentra,“ upřesnil MUDr. Roztočil.

organizačního charakteru. Je potěšující, že pražský kongres přispěl i k založení nové organizace, která bude zaměřena na cévní internu. Jde o logický krok odstraňující dosud existující asymetrii – evropské společnosti cévních chirurgů a intervenčních radiologů již dávno existují. Zvolený název společnosti – European Society of Vascular Medicine, by se měl vyrovnat i s rozdílným chápáním termínu angiologie, která není ve všech zemích uvažována jako internistický obor. V příštím roce by se měl konat první sjezd této společnosti.  více k tématu na str. 4 a 5

Nová společnost vaskulární medicíny

Vedle odborného programu probíhala i řada setkání administrativního nebo

Nesmírně pracovitý člověk, který dosáhl impozantních vědeckých úspěchů díky své buldočí povaze. Takový byl podle svých spolupracovníků a významných českých vědců prof. RNDr. ­Antonín Holý, DrSc., dr. h. c. mult., který zemřel v pondělí 16. července ve věku 75 let. prof. Holého několikrát navrhovala na Nobelovu cenu. „Že ji nedostal, to všichni cítíme jako křivdu,“ dodal prof. Havlas. „Ve svém životě jsem potkal jen málo tak chytrých, v případě pana profesora Holého se dá říct geniálních, ale zároveň nenápadných lidí jako on. Za jeho nenápadností se ale skrývala

Foto: Profimedia

Právě prof. Havlas spolupracoval s prof. Holým dlouhá desetiletí. „Prožili jsme spolu celý vědecký život, nejdřív byl on mým ředitelem. Byl nesmírně pracovitý, přesně věděl, co chce, a šel za tím, měl vše dobře promyšlené a dokázal své okolí přimět k tomu, aby mu pomohlo v jeho cílech a plánech.“ Akademie věd ČR (AVČR)

str. 2

Strategie léčby dyslipidémií –  stará i nová bojiště str. 3

Prof. Holý: Nenápadný muž s buldočí povahou Ironií osudu právě v ten den americký FDA udělil jeho molekule tenofoviru v kombinaci s emtricitabinem (Truvada) schválení pro užití v prevenci nákazy HIV. Vedle tenofoviru (Viread), nejúčinnějšího dostupného antiretrovirotika užívaného v léčbě AIDS, stál prof. Holý mj. i za objevem a vývojem cidofoviru (Vistide) působícího proti herpesvirovým infekcím nebo adefoviru (Hepsera) užívaného v terapii virové hepatitidy typu B. Celkem byl prof. Holý autorem či spoluautorem stovek publikací a kolem šedesáti patentů, které z jeho mateřského Ústavu organické chemie a biochemie Akademie věd ČR (ÚOCHB) udělaly jedno z nejbohatších pracovišť světa. „Za celou dobu jsem to kumulativně vlastně ani nepočítal, ale loni to bylo 1,4 miliardy korun. Z toho jsme museli zaplatit daň, poplatky autorům a podobně. Celkově byl roční zisk ústavu 800 miliónů, i přes velké investice do vědy,“ popsal ve sdělovacích prostředcích přínos Holého laboratoře prof. RNDr. Zdeněk ­Havlas, DrSc., bývalý ředitel ÚOCHB.

n z medicíny 60 let ZN

Olympionici pod drobnohledem antidopingových komisařů str. 2

Multidisciplinarita byla vyjádřena i v mottu kongresu: Praha, křižovatka Evropy a historie – Angiologie, křižovatka medicínských odborností.

Jedním z aktuálních témat, o kterém se na pražském kongresu diskutovalo u kulatého stolu, byla problematika organizace a akreditace vaskulárních center, která by měla na základě multi­disciplinární spolupráce zajišťovat specializovanou péči pro pacienty s nejzávažnějšími cévními onemocněními. Hnacím motorem této aktivity je prof. Fabrizio Benedetti-Valentini z Itálie. V rámci tohoto bloku byl vypracován evropský standard vaskulárních center, který bude předložen jednotlivým zemím k diskusi a připomínkám. Ve vaskulárním centru by měla být zastoupena cévní chirurgie, cévní interna a intervenční radiologie, aby byla poskytována komplexní péče pro vybrané pacienty, jejichž řešení vyžaduje společnou aktivitu různých odborností. „IUA by se díky své multidisciplinaritě mohla akreditací ujmout a v příštích letech podpořit v Evropě rozvoj

Z OBSAHU

cíle­vědomost a obětavost. Zároveň měl čich na to, co by mohlo být zajímavé,“ vzpomíná prof. Ing. Jiří Drahoš, DrSc., dr. h. c., předseda Akademie věd ČR. S prof. Holým se přišly v úterý 24. července do Velké síně strašnického krematoria rozloučit více než tři stovky lidí, mezi nimi i předchůdce prof. Drahoše v čele AVČR a nynější místopředseda Učené společnosti ČR prof. RNDr. Václav Pačes, DrSc. „Příklad bychom si měli vzít z toho, že vyšel ze základního výzkumu. Výsledky základního výzkumu ale dokázal převést až k patentům. Dnes někteří kapitáni průmyslu základní výzkum zpochybňují, byl to ale Holý, kdo dokázal základní výzkum dovést do praktických aplikací,“ uvedl prof. Pačes s tím, že jeho bývalý kolega dosáhl významných vědeckých úspěchů také díky své „buldočí povaze“. „Důležitá byla i jeho úžasná píle, svému povolání se věnoval na sto procent,“ podtrhl prof. Pačes. Podle jeho slov chtěl jako každý vědec, aby byla jeho práce uznávaná, ale nikdy nezveřejňoval výsledky svého výzkumu dříve, než si jimi byl naprosto jist. „I z toho bychom si měli vzít poučení,“ dodal prof. Pačes. red

Farmaceutický trh

str. 6

Z lékových agentur

str. 6

np  ro lékařské

praxe

Paradox suchého oka – slzení str. 7 n pro lůžková

zařízení

Jsou pro pojišťovny všechny kraje rovnocenným partnerem? str. 8 Kvalita v lůžkových zařízeních  u nás a ve Švýcarsku str. 9 Postup lege artis ve světle zákona o zdravotních službách str. 9 n události, fakta,

názory

Šetří prevence náklady na zdravotní péči? Jak do ní optimálně investovat? str. 10 Uvědomují si, že okrádají nemocné?

str. 10

Korespondence mezi AČMN  a ústavními činiteli utěšeně přibývá str. 11 Lineární funkce „čím více peněz, tím zdravější lidé“ neplatí str. 11 OSZSP se ptá ministra, hejtmanů a pojišťoven  na záměry s nemocnicemi str. 12 Zpravodajský deník

str. 12

n servis Personální inzerce

str. 12


z medicíny

6

n Psali jsme před... 60 lety

LE

19

T

52

-20

12

...ty pravé s tradicí

První číslo Zdravotnických novin vyšlo 21. července 1952. Rozhodli jsme se čtenářské obci nabídnout jakousi sondu do šedesátileté historie novin, pohled na jejich cestu k podobě, která jako jediná má rozumné oprávnění – k médiu, které nezaujatě informuje o všem, co souvisí se zdravotnictvím a medicínou. Až do konce letošního roku si laskavý čtenář bude moci v každém čísle Zdravotnických novin přečíst ukázky z jejich produkce v uplynulých desetiletích.

Proč čtu ZN? Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., předseda České chirurgické společnosti ČLS JEP Zdravotnické noviny mám rád. Rychle dostanu podstatné informace o tom, co se v lékařské komunitě v posledních dnech odehrálo. Přitom nejsem vystaven přemíře PR článků s následnou záplavou inzerce. V rozhovorech jsou otázky kladeny způsobem svědčícím o připravenosti redakce. Vedle aktuálních událostí lze najít pohled právníka či ekonoma. Ve všech případech, kdy výbor České chirurgické společnosti ČLS JEP považoval za vhodné či nutné určitou informaci zveřejnit, redakce vyšla vstříc. Zdravotnické noviny považuji za dobře vedený informační zdroj. Do dalších let jim přeji stále tak dobrého šéfredaktora a členy redakce, jako mají nyní. Budou zárukou kvality. Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA, předseda České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP Podle mého názoru je dobře, že v ČR vycházejí Zdravotnické noviny. Zlepšují naši informovanost i vzájemnou komunikaci. Poskytují fórum pro širokou paletu informací, sdělení, komentářů, prohlášení, popularizujících odborných sdělení i osobních zpráv, které zajímají především zdravotníky a které by v jiných médiích byly považovány za okrajové. Prostředí ve zdravotnictví je velmi turbulentní, orientovat se v dění není lehké a každá informace je vítaná. Věřím, že i v době elektronické komunikace mají tištěná média své nezastupitelné místo, a budu se rád se Zdravotnickými novinami setkávat i v budoucnu.

K zvláštní léčebné péči v r. 1954 Ožehavým a v mnoha bodech stále nevyjasněným problémem našeho zdravotnictví byla vždy zvláštní léčebná péče. Její hlavní linie s krásným heslem „lázně pracujícím“ se vcelku zachovávala, ale stále nové a každým rokem se měnící nařízení vnášelo často zmatek jak mezi lékaře, tak mezi pojištěnce. Pracovníci ROH vinili lékaře, že mnohdy navrhují blahovolně zvláštní léčebnou péči i těm, kteří si ji z různých důvodů nezaslouží. Lékaři se bránili tím, že konečný výběr provádějí a jsou za něj odpovědny komise ROH. Komise nepracovaly ovšem vždy a všude odpovědně a velký vliv zde měly často i osobní věci. Mnoho nepříjemností způsobila nešťastně volená a nešikovně stylizovaná kartička, kterou se oznamovalo pojištěnci, že jeho žádost o zvláštní léčebnou péči se zamítá. Jestliže měl nemocný doporučení ke zvláštní léčebné péči od svého ošetřujícího lékaře, nemohl nikdy pochopit, jak mu může komise z jeho závodu napsat, že jeho nemoc nevyžaduje lázeňskou léčbu; zvláště, když tato komise často ani s lékařem nespolupracovala. Učitel, který třicet let pracoval na horské škole, se nemohl smířit s větou, „že vzhledem k druhu jeho práce nemůže si léčit svou vážnou nervovou chorobu v lázních“. (I když povaha jeho práce nemoc zhoršovala.) Právě tak se nemohla s podobným rozhodnutím smířit matka několika dětí, která onemocněla těžkým reumatismem, nemohla pracovat a do lázní se nedostala jen proto, poněvadž pro rodinného příslušníka neměl závod jejího manžela v lázních místo. Ale to je za námi… Dnes máme před sebou nové směrnice pro zvláštní léčebnou péči v zařízeních ROH. Začínáme se s nimi seznamovat a pomalu píšeme nové žádosti. Nové směrnice mají zřejmě mnoho kladů, jsou pružnější a mohou při dobré

organisaci celé akce našemu zdravotnictví prospět. Jen jedno nás lékaře zaráží. S rodinnými příslušníky se opět počítá až na posledním místě. Musí být jednou jasno, že spokojenost a pracovní výkon muže nezávisí jen na jeho osobním zdraví, ale také na zdravotním stavu jeho manželky, či dalšího člena rodiny. Naše matky a manželky mají plné právo na veškerou péči, kterou naše zdravotnictví poskytuje, tedy i na zvláštní léčebnou péči. Bude nutné provést v této věci nápravu, jinak nám zůstane opět mnoho žen bez zvláštní léčebné péče, kterou nutně potřebují k upevnění svého zdraví. Tak, jako nám zůstávaly před lety… Je nutno zvýšit počet míst pro rodinné příslušníky a posuzovat u nich vážnost choroby, počet dětí a všechny ostatní okolnosti jako u pracujících. Vyhláška o tom, že rodinní příslušníci mohou do lázní ve větším počtu v zimních měsících, v lednu, v únoru a v březnu – je malou útěchou. Většina rodinných příslušníků se léčení v těchto drsných zimních měsících vzdá. Při léčení v uzavřených sanatoriích, kde jsou všechna zařízení v jednom bloku, nebo dokonce v jedné budově, ovšem zima nerozhoduje. Nikdo by ale nemohl trvale jezdit po koupeli půl hodiny autobusem v 10stupňovém mrazu nebo pít za chladného rána horké prameny. Odnesl by to přinejmenším silným nachlazením. A tak se my, lékaři, přimlouváme za tisíce nemocných matek a manželek, které lázně nutně potřebují. Nechť je jim léčení dopřáno ve větší míře než loni, ale i v krásných jarních a letních měsících. Vždyť výsledek pobytu v lázních závisí ve značné míře také na podmínkách klimatických. Nechť nová zvláštní léčebná péče je novou i v této otázce. MUDr. Jan Lokay, Rokytnice v Orl. horách. Zdravotnické noviny č. 1/1954

Skláři bez piva Není vždy snadné překonat staré zvyky. S tím se setkávají zdravotníci ve své práci velmi často. Kolikrát se už marně pokoušeli, aby naučili dělníky v horkých provozech pít místo piva nealkoholické nápoje. Proto tím více těší zpráva z OÚNZ v Novém Boru. Společně s hospodářským odborem ONV se podařilo zdravotníkům zajistit zásobování sklárny bezalkoholickými nápoji. Bylo třeba hodně osvětové práce, než překonali starý názor sklářů, že pivo živí a sklář by bez něho nemohl pracovat. Skláři poznali sami, že pití piva v takovém množství, aby ukojili žízeň (průměrně vypili pět litrů za směnu) neosvěžuje, ale naopak zmalátňuje. Při práci v horkých provozech se současně s vodou vypařuje z těla určité množství kuchyňské soli. Pijí-li dělníci jenom pivo nebo i čistou vodu, nahrazuje se v těle pouze voda (ta se znovu vypotí) a ne sůl. V minerálních vodách jsou soli obsaženy. Při jejich pití (skláři si oblíbili Vratislavickou s příchutí) se tedy nahrazují i minerální látky, které ztrácí tělo potem. Skláři to poznali na stoupajícím pracovním výkonu.  Zdravotnické noviny č. 49/1954

VFN modernizovala kardiocentrum z prostředků EU Z Integrovaného operačního programu, který je součástí Ev­ ropského fondu pro regionální rozvoj, získala Všeobecná fa­ kultní nemocnice v Praze více než 54 miliónů korun na moder­ nizaci a obnovu přístrojového vybavení Komplexního kardio­ vaskulárního centra. Celkový rozpočet projektu činil více než 75 miliónů, nemocnice jej spolufinancovala z 38,8 procenta. Díky projektu VFN v Praze pořídila dva nové přístroje. V lednu uvedla do provozu angio CT – 256řadý výpočetní tomograf Brilliance iCT společnosti Philips – v hodnotě více než 31,5 miliónu. Ten umožní díky vysoké rychlosti skenování a výrazně snížené radiační zátěži nově vyšetření věnčitých tepen. U jedinců s nízkým a středním rizikem ischemické choroby srdeční tak bude možno spolehlivě zobrazit postižení věnčitých tepen a analyzovat strukturu aterosklerotických plátů. Část pacientů díky tomu nemusí podstupovat invazivní katetrizaci koronárních tepen. Spolu s CT byl dodán i iterativní rekonstruktor iDOSE4, který nabízí snížení šumu ve zhotovených vyšetřeních nebo provedení některých vyšetření s nižší radiační zátěží. K dispozici je také multimodalitní diagnostický portál Intellispace s mnoha speciálními softwarovými balíčky, např. pro analýzu věnčitých tepen, výdutí břišní aorty či perfuze mozku. Druhým přístrojem je angiografická linka Siemens Artis Zee za více než 20 miliónů, která byla v nemocnici instalována v červnu letošního roku. Angiolinka bude sloužit k provádění diagnostických a terapeutických zákroků v oblasti periferních tepen prakticky v celém anatomickém rozsahu s výjimkou cév koronárních. Vysoká rozlišovací schopnost zvýší bezpečnost sofistikovaných intervenčních zákroků, jakými jsou např. implantace stentgraftů nebo intrakraniální intervence. Cílovou skupinou jsou hlavně pacienti s aterosklerotickým postižením, ale např. i s vaskulitidami. Další významnou skupinu tvoří diabetici. Digitální angiograf umožní i péči o pacienty s cévními mozkovými příhodami v mnohem větším rozsahu než doposud a také detailnější zobrazení plicního řečiště u nemocných s plicní arteriální hypertenzí.

Výběrová řízení ušetřila 23 miliónů

Jak uvedl MUDr. Jan Bříza, CSc., MBA, náměstek ředitelky VFN v Praze pro vědu, výzkum a vzdělávání, díky výběrovým řízením se podařilo snížit náklady na pořízení obou přístrojů na minimum a ušetřit více než 23 miliónů korun oproti předpokládaným cenám zakázek. „Oba přístroje znamenají posun komplexního kardiovaskulárního centra dopředu. Jsem rád, že jsme byli schopni provázat všechny jeho součásti do smysluplné spolupráce – a to i v poměrně komplikované struktuře, která ve VFN z historických důvodů existuje. Vážím si nejen spolupráce s kardiochirurgy a anesteziology, ale i s kolegy z ostatních interních klinik a také z kliniky radiodiagnostické, která se díky novému přístroji angio CT stává velkou oporou naší práce,“ konstatoval prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. jat

Olympionici pod drobnohledem antidopingových komisařů Nejmodernější technologie společnosti GE, sponzora Her XXX. olympiády v Londýně, bude mít klíčovou roli v boji proti dopingu. Biomolekulární zobrazovací přístroj ImageQuant LAS4000 představuje zásadní součást testovacího procesu na rekombinantní erytropoetin. Technologie zobrazí látku, jež se používá k nárůstu počtu červených krvinek, které umožňují transport většího množství kyslíku v krvi, a tím se zvyšuje výkon sportovce. Test na EPO je jedním z mnoha, které bude během olympiády provádět nejmodernější testovací laboratoř v historii olympijských her, antidopingové vědecké centrum umístěné v essexském městě Harlow. Oficiálním poskytovatelem antidopingové laboratoře je společnost GlaxoSmithKline, která analytikům z King’s College v Londýně dodala prostor a vybavení. Certifikovaný analytik Christiaan Bartlett uvedl: „Běžně testujeme asi 7000 vzorků ročně. Během olympijských her budeme jen za 17 dní testovat 5000 vzorků a dalších 1250 během paralympiády. Pokrok v digitálním zobrazení za posledních 10 let se odráží ve schopnosti LAS4000 zachytit vysoce kvalitní obraz s vynikající citlivostí a velmi krátkou dobou snímání. Společně s elektroforézou a imunoblotem nám technologie ImageQuant poskytuje vysoce podrobné informace.“ Kromě využití k dopingovým testům se ImageQuant používá v řadě laboratoří akreditovaných Světovou antidopingovou agenturou. Vědci na celém světě technologii využívají také při výzkumu nových léčebných postupů. red Foto: www.ibtimes.com

2

ročník 61 číslo 31–32 30. července 2012

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 31–32, 30. července 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí ­Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí ­spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | Bc. Jiří Škuba | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta ­Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro p ­ ředplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 26. července 2012. Příští číslo vychází 13. srpna 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost i­nzerátů. | Vychází minimálním ­distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky


ročník 61 číslo 31–32 30. července 2012

Strategie léčby dyslipidémií – stará i nová bojiště V Lichtenštejnském paláci na Malé Straně se začátkem června uskutečnilo nejstarší pravidelné setkání odborníků se zájmem o výzkum a léčbu aterosklerózy i jejích komplikací – Šobrův den neboli XXVI. konference o hyperlipoproteinémiích. Akci tradičně pořádala Česká společnost pro aterosklerózu, letos v čele s novým před­ sedou doc. MUDr. Michalem Vrablíkem, Ph.D., a Centrum preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Doc. Vrablík popsal dvěma stům účastníkům minulost, současnost i budoucí perspektivy hypolipidemické léčby. Starší bojiště hájí fibráty, které se uplatňují hlavně u pacientů se smíšenými aterogenními dyslipidémiemi. Novými zbraněmi se mají stát, brzy i v ČR, inovativní lékové formy – fibráty nesené nano­částicemi. Bojovníky současnosti jsou na poli primární i sekundární prevence bezesporu statiny. Ovlivňují výskyt kardiovaskulárních onemocnění i KV a celkovou mortalitu, významněji pak ve vyšších dávkách. I statiny si však prožily „horké chvilky“. Naposledy letos v únoru, když americký FDA vydal varování, že mohou zvyšovat glykovaný hemoglobin, a tím i riziko vzniku diabetu 2. typu, a zvyšovat riziko narušení kognitivních funkcí. „Mezi těmito varováními poněkud zapadla jiná informace, a sice že u pacientů léčených statiny není nutné rutinně sledovat jaterní funkce, protože jejich jaterní bezpečnost byla prokázána,“ zdůraznil doc. Vrablík a dodal, že zcela aktuálně jsou k dispozici důkazy o tom, že statiny fungují skutečně na všech „bojištích“. Velká analýza publikovaná letos v květnu v Lancetu ukázala, že u jedinců s nízkým (pod 5 %) i vysokým rizikem, kteří jsou léčeni statiny, dochází k jeho stejně významnému snížení.

Obstojí koncept HDL cholesterolu?

„Pokud se týká novinek v hypolipidemické léčbě, myslím, že máme zase po dlouhé době o čem hovořit,“ předznamenal doc. Vrablík další část své přednášky. Zabýval se nejprve inhibitory CETP (cholesterol ester transfer proteinu), které významně zvyšují HDL cholesterol. První zástupce, torcetrapib, překvapivě neuspěl ve studiích ILLUSTRATE a ILLUMINATE. Jeho neúspěch byl vysvětlen tzv. off-target efekty, nesouvisejícími s hlavní účinností léku na lipidový mechanismus. Bylo prokázáno, že torcetrapib zasahuje do systému renin-angiotenzin-aldosteron a tím výrazně zvyšuje krevní tlak. Zastaveny byly letos v květnu také studie s dalcetrapibem, který, ačkoli zvyšoval HDL-c o 30 % a měl neutrální vliv na krevní tlak, nepřinášel signifikantní klinický benefit. Plánované uvedení dalcetrapibu na trh v květnu 2013 tak bylo zrušeno. Pokračuje také vývoj dalších dvou molekul – anacetrapibu a evacetrapibu. Optimisté se domnívají, že obě látky mají odlišné vlastnosti, jiným způsobem a jinou silou inhibují CETP, což je může předurčit k úspěchu v boji proti porušenému lipidovému metabolismu. Potvrdit či vyvrátit by to měly výsledky studií ­REVEAL a ACCELERATE, které zahrnují více než 40 000 nemocných. Otázkou zůstává, zda je inhibice CETP správným konceptem. Nedávno se totiž teorie ovlivňování HDL-c otřásla v základech, když v rozsáhlé studii britští vědci odhalili genetický polymorfismus spojený se zvýšenými hodnotami HDL-c. Nositelé této vzácné alely však nejsou vůbec chráněni před vaskulárními příhodami. Tyto závěry jsou jako první svého druhu v ostrém rozporu s dosud provedenými epidemiologickými i některými intervenčními studiemi. „Nemůžeme si být jistí už vůbec ničím,“ poznamenal doc. Vrablík. Jak dále uvedl, velice slibným hypolipidemikem se jevilo tyreomimetikum eprotirom, které ovlivňuje LDL-c i HDL-c, triglyceridy i lipoprotein (a). Studie AKKA však byla předčasně ukončena z důvodu preklinické toxicity přípravku. U některých pacientů užívajících eprotirom docházelo k významné elevaci jaterních testů. Budoucnost hypolipidemické léčby se ubírá cestou ovlivňování dalších enzymatických a transportních systémů, které se uplatňují v regulaci lipidového metabolismu. Jeden ze směrů představují tzv. MTP (microsomal triglyceride transfer) proteiny, které zasahují především do formace chilomikronů a vLDL částic. Zástupcem je lomitapid. Existují první práce,

3

z medicíny

Doc. Michal Vrablík. Foto: čil které dokládají, že tato léčba významně funguje i u homozygotů s familiární hypercholesterolémií. Nejširší oblastí terapie dyslipidémií, která se nyní otevírá, je však biologická léčba. Patří sem např. ­antisense terapie (mipomersen – inhibitor syntézy apolipoproteinu B) či monoklonální protilátky proti PCSK9. Mipomersen významně snižuje všechny ­aterogenní lipidové částice včetně lipoproteinu (a) a brzy bude registrován, pravděpodobně pro osoby s familiární hypercholesterolémií. Monoklonální protilátky proti PCSK9 významně snižují LDL-c a lipo­protein (a) – jak u osob s familiární hypercholesterolémií, tak i s jinými formami dyslipidémie. „Nově vznikající hypolipidemická léčba je podávána parenterálně a vyniká vysokou účinností. Na druhé straně při jejím užívání uniformně dochází k elevaci intrahepatálního tuku, tudíž budeme muset vyčkat na definitivní výsledky studií týkající se bezpečnosti těchto léků,“ uzavřel doc. Vrablík.

Dieta v prevenci aterosklerózy

Jedním z dalších témat letošního Šobrova dne byly doporučené postupy Evropské společnosti pro atero­ sklerózu s názvem European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012), resp. rozbor části věnované dietním opatřením v prevenci aterosklerózy v podání MUDr. Evy Motykové z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Podle doporučení nepotřebují dietní intervenci osoby s rizikem podle SCORE pod 1 % a s koncentracemi LDL-c pod 2,5 mmol/l. Jedná se však o velice malé procento jedinců, většina populace intervenci životosprávy potřebuje. Pokud se týká nasycených mastných kyselin (MK), doporučuje se v prevenci KV onemocnění snížení jejich příjmu na max. 10 % denního příjmu energie, a to jejich nahrazením polynenasycenými MK (PUFA). Mononenasycené MK (MUFA) mají příznivý efekt na HDL-c, pokud nahrazují nasycené MK nebo karbohydráty v potravě. „Ukazuje se, že je účinnější omezit potraviny s vysokým glykemickým indexem, než se zaměřit na extrémní redukci nasycených mastných kyselin v potravě. Neprokázalo se totiž, že by snižovaly riziko KV onemocnění,“ uvedla MUDr. Motyková a dodala, že vliv na KV riziko mají MUFA obsažené v přirozené potravě, nikoli uměle přidávané do margarínů. Bohatým zdrojem jsou hlavně ryby, ale také vlašské ořechy nebo zvěřina a maso zvířat krmených trávou. Jedna až dvě porce ryb týdně zřejmě snižuje KV mortalitu o 36 % a celkovou mortalitu o 17 %. Doporučena je tedy konzumace ryb alespoň 2× týdně, jedna porce by měla obsahovat rybu tučnou.

Zástupci PUFA ze skupiny n-3 jsou považováni za důležitou složku potravy. Nemají sice vliv na sérové koncentrace cholesterolu, snižují však KV mortalitu a mortalitu na CMP a podle všeho také riziko fatálních KV příhod. „Podle posledních prací bychom měli udržet příjem omega-6, jejichž hlavním zdrojem jsou za studena lisované rostlinné oleje, a zvýšit příjem omega-3,“ shrnula MUDr. Motyková. Podtřída nenasycených MK zvaná trans-tuky zvyšuje celkový cholesterol a snižuje HDL-c. Trans-tuky jsou obsaženy v margarínech a průmyslových potravinách, část přijímáme v mléčných výrobcích a mase. Nahrazení 1 % trans-tuků tuky nasycenými, MUFA nebo PUFA, snižuje celkový cholesterol. Naopak, pokud podíl trans-tuků v denním příjmu energie činí více než 2 %, zvyšuje se riziko KV onemocnění o 23 %. Stále se také diskutuje o konzumaci másla. Jak uvedla MUDr. Motyková, zdá se, že je nelze jednoznačně zavrhnout. Máslo vyrobené z mléka pasoucích se krav obsahuje vyšší množství konjugované kyseliny linolové, která působí antiaterogenně a snižuje riziko obezity i nádorových onemocnění. Tato kyselina je zastoupena i v mase skotu krmeného trávou. Určité renesance se dočkala vejce – meta­ analýza z roku 2004 ukázala, že jejich konzumace nezvyšuje koncentrace cholesterolu v krvi a zdravé osoby z nich naopak profitují. V roce 2010 bylo zjištěno, že konzumace vajec přispívá k výskytu větších LDL částic, jež jsou méně aterogenní. Na druhé straně by vejce neměli jíst diabetici. Podle MUDr. Motykové je také jednoznačně prokázáno, že KV riziko i KV mortalitu snižuje vláknina v potravě. Z evropských doporučení tedy vyplývá, že by strava měla být co nejpřirozenější a nejpestřejší. Preferovat bychom měli potraviny sezónní, pocházející od lokálních pěstitelů.

Metabolický syndrom – užitečný klinický koncept

Primář III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Petr Sucharda, CSc., popsal historii formulování metabolického syndromu, který sám o sobě není nemocí, ale lidským konstruktem. Lze jej definovat až 16 různými způsoby, z nichž každý má jiný význam a jen některé jsou statisticky signifikantní z pohledu výskytu KV onemocnění. MUDr. Sucharda shrnul, že metabolický syndrom představuje užitečný klinický koncept, který je zásadní pro praxi – pokud má pacient zvětšený obvod pasu, je třeba mu změřit krevní tlak, sérové lipidy a glykémii. Na hypertenzi jako jeden z rizikových faktorů se zaměřil i MUDr. Jan Václavík, Ph.D., z I. interní kliniky LF UP a FN Olomouc. Popsal vlastní pozitivní zkušenosti s použitím „metabolicky neutrálního“ přístupu k léčbě arteriální hypertenze s podáním fixních kombinací blokátorů kalciových kanálů a inhibitorů ACE. Ty vedou nejen k lepší kontrole krevního tlaku, ale snižují výskyt nežádoucích účinků a až o čtvrtinu zlepšují compliance pacienta. Ne­méně podstatná jsou také nefarmakologická opatření – zhubnutí a pravidelný fyzický pohyb, dieta se sníženým obsahem soli a alkoholu nebo přísun nenasycených mastných kyselin v potravě. „Kardiometabolické riziko lze úspěšně snižovat aerobní fyzickou aktivitou ­trvající 30 až 45 minut, nejlépe třikrát až čtyřikrát týdně. Našim pacientům doporučujeme pohyb, který je baví. Třeba turistiku, fotbal, kolo nebo nordic ­walking,“ upřesnil MUDr. Václavík. O zhodnocení odpoledního bloku zaměřeného na problematiku laboratorních ukazatelů rizika aterosklerózy jsme požádali doc. Vrablíka: „Zdůraznil bych například příspěvek RNDr. Kováře z IKEM v Praze, který pojednal o diagnostice primární hypertriglyceridémie. Po vyloučení sekundárních příčin a při pečlivé charakterizaci lipoproteinového fenotypu lze dnes identifikovat několik genů, které vedou k poruše metabolismu částic bohatých na triglyceridy. Doc. Málek z Nemocnice Na Homolce v Praze zase na souboru více než 500 nemocných poukázal na významný vztah mezi tíží koronarografického nálezu a koncentrací lipoproteinu (a). Opět jsme si připomněli nutnost jeho vyšetřování, zejména u pacientů s předčasnou manifestací aterosklerózy nebo s manifestní aterosklerózou i přes relativně příznivou konstelaci běžných rizikových faktorů.“ čil

n DO VAŠÍ KNIHOVNY MikroRNA v onkologii

Ondřej Slabý, Marek Svoboda et al. Galén 2012, 324 stran ISBN: 978-80-7262-587-1 MikroRNA představují extrémně rychle rostoucí oblast molekulární biologie a poznatky o nich se již staly jedním ze základních stavebních kamenů nádorové biologie. Z tohoto postavení vyplývá i potenciální využití mikroRNA v klinické praxi, a to jak v diagnostice, tak v terapii nádorových onemocnění. To, že se jedná o reálné předpoklady, dokazuje i vstup prvních léčiv na bázi mikroRNA do klinických hodnocení. První monografie na toto téma v naší literatuře přináší informace o základních principech biologie mikroRNA a metodách jejich studia, ale především systematicky zpracovává zapojení mikroRNA do patogeneze hlavních skupin solidních a hematologických malignit, s užším zaměřením na vy­ užití mikroRNA jako biomarkerů v diagnostické a prediktivní onkologii a pro terapeutické účely.

Loketní kloub – ortopedie a traumatologie Radek Hart, Miloš Janeček, Ilona Klusáková, Pavel Buček Maxdorf 2012, 560 stran ISBN: 978-80-7345-195-0

Druhé vydání specializované učebnice je opět organizováno do tří částí. V prvních kapitolách všeobecné části je uvedena anatomie, biomechanika a základní vyšetřovací metody. Následně jsou popsány základní operační přístupy a zásady artroskopie. Ve druhé části, věnované ortopedické problematice, jsou stručně popsány jednotlivé nemoci dětského věku. Zařazeny jsou i kapitoly týkající se zánětlivých a degenerativních chorob, nádorů a ostatních onemocnění. V úvodu třetí, traumatologické části jsou probrány úrazy dětského věku a po nich poranění lokte u dospělých. Na závěr jsou zařazeny poúrazové stavy – nestabilita, ztuhlost a heterot­opické osifikace. Snahou autorů bylo zahrnout do tohoto 2. vydání všechny podstatné nové poznatky a postupy. Všechny kapitoly byly revidovány, a pokud to současný stav vědění vyžadoval, byly doplněny o nejnovější zkušenosti autorů s léčbou onemocnění a ošetřováním poranění loketního kloubu. Zásadně byla také rozšířena obrazová dokumentace, a to tak, aby přínos publikace pro praxi byl co největší. Učebnice je určena zejména všem mladým ortopedům, traumatologům a všeobecným chirurgům, je ale vhodná i pro studenty medicíny, které problematika pohybového aparátu zaujala a kteří se již rozhodli se jí po promoci na ortopedických či chirurgických pracovištích dále věnovat. Prostudování některých kapitol lze však doporučit i praktickým lékařům, protože právě ti se ve svých ordinacích jako první setkávají se synovitidami, entezopatiemi, burzitidami a dalšími onemocněními v oblasti loketního kloubu.


4

z medicíny

ročník 61 číslo 31–32 30. července 2012

Angiologie, křižovatka medicínských V angiologii existuje celá řada kontroverzních témat, jejichž řešení není jednoznačně rozhod­ nuto. Přímo během pražského setkání IUA, jež se uskutečnilo začátkem prázdnin, byly prezen­ továny tři významné guidelines. První doporučené postupy jsou věnovány diagnostice a léčbě povrchové žilní trombózy. Toto onemocnění bylo donedávna považováno za takřka banální, nevyžadující zvláštní pozornost. Ukazuje se však, že procento komplikací – například embolií – ani v tomto případě není zanedbatelné. Podle mezinárodního konsensu, který zaštítila IUA, bychom tedy povrchové tromboflebitidy měli léčit intenzivněji a mnohem častěji s použitím antikoagulancií. Díky tomuto stanovisku by se v budoucnu mělo hodně změnit myšlení lékařů v primární péči. Jedinci s povrchovými žilními trombózami totiž tvoří značnou část jejich praxe. Konsensus byl publikován v červnovém vydání časopisu International Angiology (Kalodiki E, et al. Superficial vein thrombosis: a consensus statement. International Angiology 2012;31(3):203–216). Druhý prezentovaný konsensus IUA, který nebyl dosud zpracován písemně, je zaměřen na arteriovenózní malformace, které nejsou v ordinacích angiologů příliš časté, tudíž jejich řešení bývá problémové. Pacienti s AV malformacemi jsou někdy velmi kompromitovaní, mají třeba viditelné změny na orgánech nebo i zevnějšku, které je žádoucí korigovat. Byl tedy vypracován dokument, který vznikl spoluprací specialistů skutečně z celého světa. Nová klasifikace AV mal-

formací by měla být založena na identifikaci specifických mutací, které vyvolávají molekulární defekty vedoucí k různým klinickým obrazům a „angioarchitektuře“. Z hlediska praxe lze za významné považovat také další doporučené postupy týkající se užití generik nízkomolekulárních heparinů. Bylo totiž zjištěno, že ne všechny tyto analogické přípravky splňují stejná bezpečnostní i účinnostní kritéria. Proto byl vypracován konsensus, který by měl zaručit určitou úroveň použitelnosti generik nízkomolekulárních heparinů. U nás není situace s těmito přípravky zatím nijak problémová, protože v ČR nejsou distribuovány. Ve světě, zejména pak ve Spojených státech, tomu tak ale není, a je jen otázkou času, kdy budou analoga nízkomolekulárních heparinů šířeji dostupná i u nás. Také tento dokument byl krátce před pražským kongresem publikován v International Angiology (Harenberg J, et al. Ensuring safety of biosimilar low-molecular-weight heparins: a consensus statement of the International Union of Angiology. International Angiology 2012;31(2):101–104).

ICHDK má 14 % českých pacientů starších 50 let

Součástí XXV. světového kongresu IUA byly ještě dvě další akce. Usku-

že prevalence ICHDK byla v tomto souboru nemocných 13,7 %. Výsledky potvrdily, že postižení periferních tepen se zhoršuje s věkem. V populaci 50- až 55letých jedinců byl výskyt ICHDK 4,5 %, zatímco u pacientů nad 80 let to bylo 20,4 procenta. Většina pacientů byla asymptomatická. Hyper­tenze byla přítomna u 89 % nemocných, dyslipidémie u 74 %, diabetes u 44 %, téměř polovinu pacientů tvořili aktivní či bývalí kuřáci a desetina měla poruchu funkce ledvin. Ischemická choroba srdeční byla popsána u třetiny souboru. Projekt potvrdil, že měření ankle-brachial ­ ­indexu v ordinacích praktiků je skutečně funkční, vede k významnému zlepšení záchytu časných fází ICHDK a umožňuje zahájení adekvátní léčby a prevence kardiovaskulárních příhod. Druhý projekt představil MUDr. Jiří Matuška z Hodonína a ukázal předběžné výsledky českého registru pacientů s povrchovými žilními trombózami. Do spolupráce je zapojeno 21 center z celé ČR, ve kterých bylo za prvních 6 měsíců zařazeno a zhodnoceno 186 pacientů s povrchovými tromboflebitidami. Naprostá většina z nich byla léčena antikoagulancii – asi polovina nízkomolekulárními hepariny v terapeutických dávkách, asi 23 % nízkomolekulárními hepariny s převedením na warfarin a 17 % dostávalo LMW hepariny ve snížených dávkách. Souhrnné výsledky registru budou k dispozici v závěru letošního roku.

tečnil se 8. kongres Central European Vascular Forum, které bylo založeno v roce 1997 a sdružuje 9 evropských zemí včetně ČR, a dále 37. angiologický den České angiologické společnosti ČLS JEP. Jedna ze sekcí byla věnována časným markerům preklinické aterosklerózy. Jedná se o velmi aktuální téma a zatím je situace taková, že v terénu je stále nejjednodušší záchyt ještě asymptomatické aterosklerózy postihující periferní tepny pomocí měření ankle-brachial indexu. Ten zatím nebyl nahrazen ničím jednodušším, levnějším a citlivějším. Během pražského setkání byly doc. MUDr. Deborou Karetovou, CSc., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze prezentovány aktuální výsledky získané v programu Czech ABI, který je zaměřen na časný záchyt postižení periferních tepen u vysoce rizikových pacientů v ordinacích praktických lékařů. Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je spojována s výrazně zvýšeným rizikem kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod, bohužel je často nedostatečně diagnostikována a léčena. Do projektu Czech ABI bylo v loňském roce zapojeno 99 praktických lékařů, kteří změřili ankle-brachial index u 6685 pacientů ve věku 50 let nebo starších s přítomností minimálně jednoho rizikového faktoru ICHDK či aterosklerózy. Ukázalo se,

n S prof. Janem Peregrinem nejen o kontroverzích totiž přítomna porucha ledvinných funkcí a kontrastní látka by jim mohla potenciálně uškodit. Pokud má pacient tkáňový defekt, který se po ­angioplastice zhojí, je známo, že dojde-li poté k znovuuzavření tepny, nemocný není ve většině případů symptomatický. Samozřejmě, že samotná angioplastika nestačí, ale je nutná i dokonalá kontrola diabetu a kvalitní podiatrická péče.

n Co bylo cílem sympozia CIRSE? Byli jsme vyzváni, abychom na kongresu představili společnost a přednesli state of the art prezentace o cévních intervencích. CIRSE je zaměřena na zlepšení péče o pacienty prostřednictvím podpory výuky, vědy, výzkumu a klinické praxe v oblasti kardiovaskulární a intervenční radiologie. Pro mě bylo pražské sympozium relativně velkým zklamáním, protože jsem pozval současného prezidenta Michae­ la J. Lee z Dublinu a předsedu vědeckého výboru Roberta A. Morgana z Londýna, ale sál byl bohužel naplněn ani ne zpola. Přitom témata sympozia byla podle mého názoru poměrně zajímavá, částečně i kontroverzní. n Kolik účastníků tedy přišlo? Asi 60 až 70 lidí, a to je málo. Důvodem může být, že velká část kongresových delegátů se nevěnuje intervencím, ale spíše diagnostice a léčbě žilních onemocnění, nebo jsou z periferie, kde považují takové metody za nadstandard. n O čem přednášeli zahraniční kolegové? První prezentace Roberta Morgana byla věnována užití stentgraftů při terapii výdutí břišní a hrudní aorty.

U aneurysmat břišní aorty jde o rutinní metodu. Indikována je zejména u pacientů, již mohou profitovat z toho, že nebudou dlouhodobě v narkóze a nebudou mít delší dobu zasvorkovanou břišní aortu. U aneurysmat hrudní aorty je situace trochu komplikovanější, protože indikací je celá řada – včetně akutního úrazu, tedy trans­ sekce. Pokud je stentgraft možno zavést, znamená to pro pacienta zásadní změnu v procentu komplikací a úspěšnosti. Ve srovnání s chirurgickým řešením má tato endovaskulární metoda technickou úspěšnost zhruba stejnou, ale morbiditu a především mortalitu velmi podstatně nižší. Jedná se o velký pokrok, protože operace bývá rozsáhlá a relativně riziková. Mick Lee se pak v dalším vystoupení zabýval již 50 let kontroverzním tématem – a sice zavádění kaválních filtrů do lumen dolní duté žíly jako prevence komplikací tromboembolické nemoci. V podstatě neexistuje evidence o tom, jak dalece jsou tyto filtry prospěšné. Chybí randomizovaná studie, kterou už nikdy nikdo neudělá, protože se empiricky ví, že se filtry do dolní duté žíly implantují. n Osobně jste prezentoval problema­ tiku angioplastik bércových tepen.

Foto: archiv AMCA

Součástí světového kongresu International Union of Angiology byla mj. sekce věnovaná intervenčním metodám, kterou uspo­ řádala Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE). S��jejím pastprezidentem prof. MUDr. Janem H. Peregrinem, CSc., přednostou Pracoviště radiodiagnostiky a intervenční radiologie IKEM v Praze, ZN hovořily krátce po skončení setkání.

Jedná se o poměrně aktuální téma. Před několika lety byl uvedený výkon považován za ne příliš klinicky úspěšný, v současnosti však začíná být velmi využívaný. V IKEM máme jednu z největších skupin pacientů s infrapopliteálními angioplastikami, kteří jsou kontrolovaní. Jedná se o více než 1400 jedinců. Myslím si, že dnes už nikdo nepochybuje o tom, že bércové tepny mají být předmětem angioplastiky, pokud je výkon technicky schůdný a pokud pacientovi hrozí pro ischémii ztráta končetiny nebo má výrazné klidové bolesti. Většinu nemocných tvoří diabetici, kteří klidové bolesti nemívají a přicházejí až s gangrénou nebo tkáňovým defektem. Jak jsme prokázali v našem souboru, výkon má technicky poměrně vysokou úspěšnost, nicméně nevíme, jaká je dlouhodobá průchodnost tepen, protože pacienty nekontrolujeme rutinně zobrazovacími metodami. U velké části z nich je

n Na které další přednášky z pohle­ du intervenčního radiologa byste upozornil? Aktivně jsem se zúčastnil sekce o léčbě asymptomatického zúžení karotid. Jde opět o kontroverzní téma. Ve své přednášce jsem se zaměřil na všechny randomizované studie, kterých je překvapivě velmi málo – pouze osm –, jež srovnávají karotickou endarterektomii a zavádění stentu, a to u symptomatických i asymptomatických zúžení. Za pozornost pak stojí čtyři práce z poslední doby, do nichž bylo zařazeno dohromady přes 2500 nemocných. Obecně výsledky ukazují na to, že chirurgický přístup má méně komplikací a je technicky úspěšnější než přístup endovaskulární. Rozdíl není nijak dramatický, ale existuje. Trochu to popírají výsledky studie EVA3S, která byla provedena ve frankofonních zemích, zejména ve Francii, a kde byl rozdíl ve výskytu závažných komplikací mezi stentováním a chirurgií signifikantní – přibližně 9 versus 3,5 procenta. Domnívám se, že v tomto případě katetrizující lékaři nebyli dost zkušení nebo dostali instrumentárium, se kterým nebyli

zvyklí pracovat. Protože rozdíl je příliš velký oproti ostatním pracím. Závěr je tedy takový, že pokud je pacient vhodný k chirurgickému řešení, měl by být skutečně operován. Pokud se vyskytuje určité riziko – například špatný přístup ke karotidám, restenóza po předchozím výkonu, tracheostomie nebo stenóza lokalizována příliš vysoko, až pod čelistí –, je vhodné provést endovaskulární výkon, nejsou-li kontraindikace. n Není to trochu překvapivý závěr? Zejména poslední dvě studie jsou poměrně velmi objektivní a výsledky skutečně vycházejí lehce v neprospěch stentování. Je otázkou, zda to platí třeba u pracoviště, kde dělají 5 až 10 endovaskulárních výkonů týdně a mají s tím velké zkušenosti, nebo tam, kde jich dělají 5 do roka a každý výkon je v podstatě premiéra. To samozřejmě není ve studiích zohledněno. Totéž platí i pro chirurgický přístup. Zdá se mi ale, že chirurgie obecně je na pracovištích etablována podstatně déle a představuje větší rutinu. Z akceptovatelných randomizovaných prací tedy vyplývá, že riziko cévní mozkové příhody nebo smrti je u karotického stentování 1,5- až dvojnásobně vyšší. n Existuje algoritmus terapie asym­ ptomatického zúžení karotid? Máme-li náhodný nález stenózy karotidy a pacientovi opravdu nic není, je otázkou, co bychom měli udělat. Pro tyto případy totiž neexistuje žádná velká studie. Empiricky se tvrdí, že pokud stenóza zaujímá 90 % a více,


odborností

Foto: ZN

Elektronické postery na vyšší úrovni

Jak dále uvedl prezident kongresu, po stránce organizační návštěvníky sjezdu asi nejvíce překvapila inovovaná posterová sekce. Téměř tři sta účastníků zařazených k prezentaci posterů připravilo krátké prezentace, které byly promítány na velkých dotykových panelech, u nichž probíhaly četné diskuse. Celou posterovou část kongresu to pozvedlo na vyšší úroveň, než bývá obvyklé, a díky rozdělení do sekcí s moderovanou diskusí se plakátová sdělení formálně přiblížila ústním prezentacím. Inovací však bylo v odborném programu více. Každý den ráno začínal dvěma interaktivními workshopy, které byly zcela zaměřeny na rutinní praxi. Přednášející prezentovali kazuistiky, na které posluchači reagovali a navrhovali způsob řešení. Další velmi praktická část kongresu byla věnována ultrasonografickému vyšetřování cév, které je základní diagnostickou metodou angiologických pracovišť. Organizátoři byli rádi, že se na sjezdu podařilo shromáždit skutečně interdisciplinární spoluúčast a přivítat 25 mezinárodních společností a organizací, například Mayo Clinic, Loyola University, European Society of Lymphology, European Society for Vascular Surgery, European Atherosclerosis Society či Cardiovascular and Interventional Radio­ logical Society of Europe, které svým zaměřením významně obohatily program. jat

intervenčních metod má být pacient určitě operován nebo – dle nálezu – léčen endovaskulárně. Pokud je v rozmezí 50 až 70 %, má být určitě pouze jednou za půl roku sonograficky sledován, zda se karotida neuzavírá více nebo zda se tam nevytvářejí nestabilní sklerotické pláty. Zóna 70% až 80% zúžení je velmi diskutabilní. Osobně bych spíše doporučoval také pouze ultrazvukovou kontrolu a samozřejmě antiagregační terapii. Obecně lze říci, že má-li pacient asymptomatickou jednostrannou stenózu karotidy, existuje u něj v nejbližším roce jedno- až dvouprocentní riziko závažného postižení – mozkové příhody nebo smrti, zatímco v případě symptomatického zúžení je to 7 až 12 procent. Musíme si ale uvědomit, že pokud je pacient s asymptomatickou stenózou léčen chirurgicky nebo endovaskulárně, má tento výkon riziko iktu až tři procenta. n Záleží třeba také na věku nemocného? Ano. Čím je pacient starší, tím je riziko endovaskulárního výkonu oproti chirurgickému vyšší. Až do 70 let věku je riziko přibližně stejné, poté se prognózy katetrizace zhoršují. Osmdesátiletý pacient, pokud je to možné, by endovaskulární výkon neměl podstupovat vůbec a měl by být léčen konzervativně nebo operován. Není také úplně jasné, kdy má být nemocný s malou cévní mozkovou příhodou, jež úplně odezní, katetrizován. Je známo, že pokud se výkon udělá do týdne od příhody, má pacient velkou šanci, že nebude mít další iktus. Naopak čím později se inter-

5

z medicíny

ročník 61 číslo 31–32 30. července 2012

vence provede, tím vyšší je riziko, že se CMP zopakuje. Ovšem na druhé straně víme, že při zavádění stentu do karotidy je toto období pro katetrizaci nejrizikovější. Je tedy otázkou, jak udělat timing. Existuje shoda nebo doporučení, které není podpořeno žádnou velkou studií, že výkon, ať už katetrizační či chirurgický, má být proveden druhý týden nebo po desátém dnu od příhody. Ale je to jen dohoda. Dalším kontroverzním tématem je používání protektivních filtrů při výkonu na karotidách. Ve Spojených státech bez nich nesmíte udělat žádný takový zákrok, ale neexistuje randomizovaná studie, která by prokázala, že tyto filtry mají prospěch pro pacienta. U nás je samozřejmě aplikujeme také, protože jsme to jednou ne­ udělali a u pacienta se vyskytl iktus. Zajímavé je, že ve dvou z těch čtyř velkých randomizovaných studií někteří pacienti filtr dostali a někteří nikoli – záleželo na uvážení lékaře. Avšak mezi oběma skupinami nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v počtu komplikací. n Co vás na celém kongresu zaujalo nejvíce? Skutečně velmi se mi líbila posterová sekce, která probíhala na velkých interaktivních flat panelech. Na dotykové obrazovce si každý mohl najít práci, která ho zajímala, zobrazenou ve vynikajícím rozlišení. Nikdy, ani na zahraničních akcích, jsem neviděl takto zorganizovanou posterovou sekci. Podle mě jde o velký krok vpřed.  jat

n Očima přímých účastníků Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, Praha

Příčinou žilního bércového vředu je ambulantní žilní ­hypertenze. Čím vyšší je žilní tlak, tím vyšší je riziko žilního vředu. Standardní techniky pro léčbu žilní hyper­ tenze (krosektomie, striping, endovenózní ablace, skleroterapie) mají za cíl snížit žilní hypertenzi, jejich účinek je však pomalý a spojený s recidivami. V Praze byla představená nová technika TIRS (Terminal Interruption of the Reflux Source), která pomocí ultrazvukem kontrolované pěnové skleroterapie eliminuje rozsáhlý reflux v dilatovaných podkožních venózních pleteních přímo v místě žilního bércového vředu, rychle a účinně snižuje lokální žilní ­hypertenzi a výrazně tak urychluje hojení vředu. Studie, která sledovala vliv jednoduchého domácího cvičení, dorziflexe nohy, na zlepšování funkční kapacity zvyšováním přítoku arteriální krve do dolní končetiny u pacientů s ICHDK, prokázala u všech pacientů výrazné zvýšení krevního toku po dorziflexi. Největší vliv mělo cvičení u pacientů s velmi nízkým kotníkovým tlakovým indexem (KTI < 0,5), u kterých efekt přetrvával mnohem déle.

Doc. MUDr. Dalibor Musil, Ph.D., I. interní klinika LF UP a FN Olomouc

MUDr. Jan Marušiak, Ph.D., Oddělení cévní a rekonstrukční chirurgie Krajské nemocnice Liberec

Světový kongres IUA dobře ukázal široký záběr a interdisciplinární charakter současné angiologie. Pro mne osobně byl i vzpomínkou na kongres IUA, který se konal v Aténách v roce 1980 a kterého jsem se zúčastnila těsně po ukončení studia medicíny. Mezi 126 sekcemi mě zaujaly sekce pořádané některými národními společnostmi. Pro mne osobně bylo velkou ctí, že jsem byla vyzvána k proslovení přednášky o léčbě hypertenze u nemocných s ICHDK v sekci organizované britskou Royal Society of Medicine (Vascular Medicine Section). Ostatní řečníci v tomto bloku zdůraznili špatnou kontrolu rizikových faktorů u pacientů s ICHDK. V průběhu kongresu se také uskutečnily dvě soutěže o nejlepší přednesené práce. V soutěži pro mladé lékaře do 35 let zvítězil můj postgraduální student MUDr. Peter Wohlfahrt, který se systematicky věnuje problematice tuhosti tepen.

Z mnoha přednášek a posterů, které jsem viděl, slyšel a četl ve sborníku, jsem se pokusil vybrat a stručně okomentovat některé z těch, jež mě zaujaly. Léčba aneuryzmatu břišní aorty (AAA) je doménou cévních chirurgů, o čemž svědčilo množství prací z celého světa prezentovaných v Praze na toto téma. Farmako­ terapie zatím nepřinesla přesvědčivé výsledky. Shrnutí doposud publikovaných studií ukázalo, že beta-blokátory ani ACE inhibitory nemají vliv na zvětšování aneuryzmatu a snížení rizika jeho ruptury. Naopak vliv statinů je zřejmě pozitivní. Protože se zdá, že v patogenezi AAA hraje klíčovou roli zánět, objevují se nové práce zkoumající vliv antibiotik (tetracyklinů a makrolidů) na další průběh onemocnění. Na kongresu se objevilo několik prací hodnotících na velkých souborech krátkodobé a střednědobé výsledky moderní endovenózní terapie varixů dolních končetin. Italská práce sledovala efekt endovenózní laserové léčby (EVLL) velké a malé safény u 1182 pacientů po 3, 6 a 12 měsících. V 94 % byl tento přístup kombinován s konvenční chirurgií (flebektomie, přerušení perforátorů). Po 12 měsících došlo k rekanalizaci uzavřené žíly pouze v 0,46 %. U 74 % pacientů žíla ošetřená laserem do 6 měsíců zmizela. Neobjevily se žádné závažné komplikace a všichni pacienti udávali výrazné estetické a funkční zlepšení. Jiná studie po téměř desetiletém sledování 1198 pacientů (1586 žil) po EVLL kmenových varixů dolních končetin potvrdila přetrvávající efekt léčby v 93,9 %. Endovenózně lze léčit nejen safény, ale i další podkožní žíly na dolní končetině (přídatné safény, Giacominiho žíla). Práce českých autorů prokázala efektivní endovenózní laserovou léčbu také u výrazně dilatovaných kmenových varixů velké a malé safény, kdy se žilní lumen podařilo uzavřít v 96,87 % případů. Podle oficiálního doporučení 2012 pro antitrombotickou léčbu ICHDK je u všech pacientů efektivní monoterapie aspirinem. Duální protidestičková léčba aspirinem a thieno­pyridiny, rutinně podávaná po implantaci stentu, byla hodnocena velmi kriticky pro nedostatek dat u pacientů s ICHDK. Individuálně přizpůsobená antitrombotická léčba může být užitečná u jedinců s vysokou reaktivitou trombocytů, u kterých je zvýšené riziko trombózy ve ­stentu, nebo kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních úmrtí. Ve spojení s etiopatogenezí tromboembolické nemoci se začal objevovat termín paradox faktoru V Leiden (FVL), který poukazuje na relativně nižší riziko plicní embolie ve srovnání s rizikem hluboké žilní trombózy u nositelů Leidenské mutace faktoru V. Retrospektivní studie hodnotila tento paradox u 575 českých pacientů a prokázala nižší prevalenci FVL u pacientů s izolovanou symptomatickou plicní embolií (15,7 %) ve srovnání s pacienty s izolovanou hlubokou žilní trombózou dolních končetin (25 %). Tento rozdíl byl ještě výraznější u nemocných s izolovanou proximální hlubokou žilní trombózou (28,4 %). Přestože je endovenózní terapie varixů dolních končetin poměrně mladou radikální léčebnou metodou chronického žilního onemocnění, již se objevují modifikace, které mají zlepšit účinnost a bezpečnost tohoto způsobu léčby. Na kongresu byla představena multicentrická prospektivní studie (Bratislava, Praha, Budapešť), která u radio­ frekvenční endovenózní ablace velké safény použila v oblasti safénofemorální junkce v třísle tumescentní techniku. Injekčním vytvořením tekutinové kolekce mezi stehenní žílou a velkou safénou lze docílit během endovenózního výkonu úplné ochrany stehenní žíly a kompletní komprese velké safény. Radiofrekvenční léčba je tak mnohem účinnější a bezpečnější.

Během angiologického kongresu v Praze jsem za nejzajímavější téma považoval blok přednášek týkající se zavádění nových perorálních antikoagulancií do širší klinické praxe. Důležité bylo především celosvětové porovnání indikací, zkušeností a právních aspektů této léčby, nikoli pouze naše středoevropská strategie, ze které většinou v ČR vycházíme. Sdělení na toto téma byla podle mého názoru velmi přínosná pro účastníky kongresu z různých kontinentů světa.

MUDr. Jan Piťha, CSc., Laboratoř pro výzkum aterosklerózy IKEM, Praha

Podle mého názoru jedním z nejzajímavějších témat byla sdělení a diskuse týkající se řešení významných stenóz karotických arterií, především jsou-li asymptomatické. Zde se zcela naplnilo hlavní heslo kongresu, protože řešení tohoto problému se týká řady lékařských oborů. Neurologů, kteří musejí spolehlivě určit, zda je stenóza karotidy skutečně (a)symptomatická. Angiologů a radiologů, kteří musejí co nejpřesněji určit stupeň zúžení dané tepny, případně je intervenčně vyřešit angioplastikou. Cévních chirurgů, kteří provádějí klasické operační ře��ení stenózy. Kardiochirurgů, jimž nestabilní zúžení karotidy může komplikovat plánovaný revaskularizační výkon na koronárních tepnách. A také (preventivních) kardiologů, neboť stenóza karotické arterie je varovným ukazatelem přítomnosti možného závažného postižení koronárních tepen. V zásadě převládá shoda, že velkou část pacientů s asymptomatickou významnou stenózou karotidy lze léčit konzervativně, intenzivní intervencí tradičních ovlivnitelných rizikových faktorů (kouření, hypertenze, dyslipidémie a diabetes), případně léčit i antiagregancii. Tito jedinci jsou totiž ohroženi daleko více koronární příhodou než mozkovou. Určit, kdo bude mít prospěch z následného intervenčního zákroku či operace, by měl tým odborníků za použití dalších pomocných vyšetřovacích metod. Kromě klasických ultrazvukových vyšetření extrakraniálních mozkových tepen a kontrastní angiografie se pozornost zaměřuje i na transkraniální ultrazvuk k určení rezerv mozkového krevního průtoku a na ještě náročnější metody typu magnetické rezonance kombinované s pozitronovou emisní tomografií k určení zranitelnosti či nestability atero­sklerotických plátů v karotidách. Poměrně velká neshoda panuje v otázce, jak intervenčně řešit stenózu karotické arterie – zda angioplastikou, či chirurgickou revaskularizací. U některých pacientů je rozhodnutí jasné vzhledem k anatomickým poměrům či anomáliím a stavu budoucího operačního pole, většina nemocných se však pohybuje právě v šedé zóně, kdy rozhodnutí není jednoznačné. Doposud publikované studie přinášejí kontroverzní výsledky a jsou interpretovány různě. Na kongresu na toto téma probíhaly velice živé diskuse, zejména mezi intervenčními angiology a radiology na straně jedné a chirurgy na straně druhé. Každá skupina samozřejmě preferuje řešení bližší jejich specializaci. K jedno­značnému závěru se nedospělo, hlavním kritériem tedy zůstávají jasné indikace určené anatomickými poměry a přidruženými onemocněními a zejména co nejmenší počet komplikací při daném výkonu na konkrétním pracovišti bez ohledu na prováděnou metodiku. U asymptomatických pacientů se dříve uváděla hodnota 3 % komplikací při a po výkonu včetně komplikací při angiografii, většina přednášejících a diskutujících se shodla na ještě přísnějších kritériích (kolem 1 %).


6

z farmacie

ročník 61 číslo 31–32 30. července 2012

Glatiramer acetát podávaný třikrát týdně snižuje počet relapsů roztroušené sklerózy

GALA je rok probíhající randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie, která zahrnovala více než 1400 pacientů z různých zemí původu. Nemocným v jedné ze dvou skupin byl třikrát týdně podáván glatiramer acetát v dávce 40 mg/1 ml injekčního

roztoku. Primárním cílem bylo snížení počtu relapsů (annualized relace rate, ARR). Ve srovnání s placebem došlo u pacientů s aktivní léčbou k poklesu ARR o 34,4 % (p < 0,0001). Předběžná analýza získaných dat zároveň odhalila, že bylo dosaženo také

Ilustrační foto: Profimedia

Výrazný úspěch v léčbě relaps-remitentní formy roztroušené sklerózy prezentovala v polovině června farmaceutická spo­ lečnost Teva Pharmaceuticals. Na základě výsledků klinické studie fáze III GALA (Glatiramer Acetate Low-Frequency ­Administration) oznámila, že její produkt glatiramer acetát (Copaxone) v injekční formě aplikovaný subkutánně třikrát týdně o více než třetinu snižuje počet relapsů ve srovnání s placebem.

sekundárního cíle, tedy redukce atrofie mozkové tkáně. Po úvodních dvanácti měsících dojde k prodloužení studie, podle jejích

n FARMACEUTICKÝ TRH

O 2,5 mld. ročně mohou přijít Pfizer a BMS Americký Food and Drug Administration neschválil farmaceutickým společnostem Pfizer, Inc., a Bristol-Myers Squibb, Co., registraci antikoagulancia apixabanu (Eliquis) v indikaci pro srdeční arytmie. Podle serveru akcie.cz regulátor požaduje po obou firmách více dat a upřesnění informací z již proběhnuvších studií. Analýza společnosti Sanford C. Bernstein tvrdí, že pokud by byl lék v dané indikaci schválen, mohl by do roku 2015 vydělat na tržbách až 2,5 mld. USD ročně. Na přípravek Eliquis obě americké společnosti spoléhají, jelikož jejich předchozí nejlépe se prodávající výrobky loni ztratily patentovou ochranu. Schválení tohoto léku se nyní minimálně pozdrží.

Německý Merck bude s Indy spolupracovat na biosimilars Indický výrobce generik Dr. Reddy’s Laboratories Ltd. zahajuje spolupráci s německou farmaceutickou společností Merck KGaA. Obě firmy budou sdílet náklady na výzkum i vývoj a zaměří se na biosimilars v onkologii. Uvedl to server bloomberg.com. Merck se tímto krokem snaží proniknout na nové trhy vzhledem k tomu, že příští rok expirují některé jeho patenty na biofarmaceutika. Současně připravuje reorganizaci a plánuje uzavřít ženevskou pobočku své divize Serono. Už dříve vytvořila Dr. Reddy’s  joint venture společnost s japonskou firmou Fujifilm Corp., která bude produkovat konkurenceschopné generické přípravky. Společnost Dr. Reddy’s byla založena v roce 1984. Kromě výroby generických léků se zaměřuje na výzkum v oblasti metabolických poruch a kardiovaskulárních onemocnění. Působí nejen v Indii, ale i v USA, ­Evropě a Rusku.

Walgreen a Alliance Boots vytvořily první globální lékárnu Největší řetězec lékáren v USA Walgreen, Co., kupuje 45% podíl v britské Alliance Boots GmbH za 6,7 mld. USD. Akvizice posílí pozici Walgreen jako největšího provozovatele lékáren na světě. Uvedl to server patria.cz. Walgreen vlastní 8300 lékáren ve všech státech USA. Své produkty a služby nabízí jak v lékárnách, tak i prostřednictvím pošty, telefonicky nebo přes internet. Prodává léky na předpis i bez předpisu. Firma byla založena v Chicagu v roce 1901. Loni Walgreen koupila společnost Drugstore za 409 mld. USD. Letos na jaře získala některá aktiva BioScrip, Inc. Alliance Boots je přítomna – jak přímo, tak prostřednictvím přidružených společností a společných podniků – ve více než 25 zemích včetně ČR. Zaměstnává přes 116 000 lidí.

autorů je však už nyní zřejmé, že glatiramer acetát signifikantně redukuje aktivitu onemocnění a zároveň má příznivé výsledky, pokud se týká bez-

pečnosti a tolerability. Nejčastějším nežádoucím účinkem byla reakce v místě vpichu, bolesti hlavy nebo zánět nosohltanu. Celková frekvence nežádoucích příznaků se však nelišila od placebové skupiny. „Výsledky studie hodnotíme velmi pozitivně. Ukázaly, že Copaxone nabízí pacientům efektivní a bezpečnou léčbu za použití vhodnějšího dávkovacího režimu,“ uvedl dr. Serge Stankovic, MSPH, první viceprezident Clinical Research, Global Branded R&D, Teva Pharmaceutical Industries Ltd. „Nicméně výzkumu a vývoji přípravků zlepšujících léčebné výsledky u pacientů s roztroušenou sklerózou se budeme věnovat i nadále,“ dodal dr. Stankovic. jšk

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR Letos v červnu získala díky své dceřiné společnosti Alliance Healthcare Deutschland GmbH Holdings dalších 14,1 % akcií jednoho z největších německých velko­obchodních farmaceutických obchodníků Andreae-Noris Zahn AG. Podle serveru allianceboots.com přitom připravuje převzetí celé této společnosti. Prostřednictvím zahraničních poboček tohoto německého velkoobchodníka se pak dostane na trhy v Rumunsku, Litvě a Chorvatsku.

Pfizer loni v ČR zdvojnásobil zisk Na 231 mil. korun u nás loni více než zvdojnásobila zisk americká farmaceutická společnost Pfizer, Inc., ve srovnání s rokem 2010. Tržby vzrostly o 4 % na 6,8 mld. Uvedl to server patria.cz. Podle výroční zprávy ovládá zhruba 5,3 % českého trhu s léčivy, uvedla agentura ČTK. Největší výrobce léků na světě má v ČR pobočku od roku 1993. Vedle léčiv Pfizer prodává i veterinární přípravky. Jak uvádí server patria.cz, svoji divizi Animal Health nyní připravuje na vstup na burzu.

Roche zefektivní výzkum a vývoj Švýcarská farmaceutická společnost Roche Holding, Ltd., uzavře výzkumný závod v Nutley ve Spojených státech. Propustí tak tisíc zaměstnanců v rámci konsolidace svého výzkumu a vývoje. Uvedl to server patria.cz. Jak upozorňuje server finance.cz, jedná se o 80 let starou laboratoř, ve které bylo vyvinuto sedativum Valium. Všechny aktivity v Nutley budou ukončeny do konce příštího roku. Podrobnosti o tom, kolik finančních prostředků se tímto krokem ušetří, zveřejní společnost spolu se svými pololetními výsledky. Ušetřené peníze chce Roche přesunout do vývoje nových produktů. V posledních letech totiž společnost zvýšila počet testovaných léků, což je pro ni finančně náročnější. V minulých dvou letech firma propustila přes 70 tisíc zaměstnanců. Jak uvedl server akcie. cz, Bank of America zařadila Roche na svůj seznam nejvíce preferovaných farmaceutických firem.

Brazilský MultiLab koupila Takeda Japonská Takeda Pharmaceutical Company Limited oznámila, že její dceřiná společnost Takeda Pharmaceutical Brasil SA dokončila akvizici brazilské Multilab Industria e Comercio de Produtos Farmaceuticos. Uvedl to server takeda.com. Multilab je středně velká farmaceutická firma. Specializuje se na značková generika a na OTC produkty, ve kterých drží zhruba 30 % brazilského trhu. Takeda tak postupně posiluje svůj vliv v dalších zemích. Jak uvádí server patria.cz, v dubnu a srpnu 2010 založila dvě dceřiné společnosti v Brazílii a Koreji. V březnu 2011 pak další dvě dceřiné společnosti, a to v Indii a Číně. Loni na podzim Takeda koupila 100% podíl ve společnosti ­Nycomed A/S. Z agenturních zdrojů připravil hj

Oznámení SÚKL Ze dne 17. 7.: Na základě upozornění držitele rozhodnutí o registraci, společnosti Sandoz, Státní ústav pro kontrolu léčiv informuje, že u dvou šarží (CC6031 – 304 ks a CG5790 – 300 ks) léčivého přípravku Omnitrope 6,7 mg/ml, inj sol 1 × 1,5 ml je na zadní straně krabičky chybně uveden objem zásobní vložky. Vypuštěním desetinné čárky je zde uveden chybně objem 15 ml, zatímco správně má být 1,5 ml. Veškeré další informace, včetně uvedení objemu zásobní vložky na přední straně krabičky, jsou uvedeny správně. Dvě zmíněné šarže již nejsou k prodeji ze společnosti Sandoz, byly doprodány 18. června 2012. V současné době je několik málo kusů přípravku na skladech distributorů, tudíž mohou být v lékárnách a u pacientů. Ze dne 20. 7.: Na základě opatření držitele rozhodnutí o registraci, společnosti MUCOS Pharma GmbH & Co. KG, se stahuje z úrovně zdravotnických zařízení léčivý přípravek Wobenzym (doplněk názvu por tbl ent, velikost balení 40 tbl., šarže 3F0069, použitelnost do 12/2012, velikost balení 800 tbl., šarže 3L0012, použitelnost do 04/2013, a šarže 3F0069, použitelnost do 12/2012). Léčivé přípravky se stahují z důvodu závady v jakosti – zjištění odchylky od spodní hranice celkové proteolytické aktivity u retenčních vzorků v průběhu doby použitelnosti.

Zbraň proti „overprescribingu“ Novou strategii hodnocení rizik a zmírňování následků (Risk Evaluation and Mitigation Strategy, REMS) pro opioidy s prodlouženým uvolňováním a dlouhodobě působící (ER/LA) schválil americký Food and Drug Administration (FDA). Opatření bylo připravováno tři roky a dotkne se téměř 20 farmaceutických společností a 30 výrobků včetně jejich generických verzí. „Cílem nové strategie je ujištění, že zdravotní profesionálové mají dostatečné informace, které potřebují k předepisování opioidních analgetik,“ uvedla dr. Margaret Hamburgová z FDA. Samy firmy nemají s novými regulemi výraznější problémy. „Podporujeme REMS jako součást federální strategie, která by měla vést ke zpomalení epidemie ‚oveprescribingu‘ opioidních analgetik ve Spojených státech,“ uvedl Kevin Wiggins ze společnosti Endo Pharmaceuticals. REMS je součástí americké iniciativy pro řešení epidemie zneužívání receptových léčiv, jejich nesprávného užití či předávkování. Představuje nová bezpečnostní opatření zaměřená na snížení rizik a zlepšení bezpečnosti při používání uvedených forem opioidů, přičemž zajišťuje přístup k potřebným léčivým přípravkům pro pacienty trpící bolestmi. Strategie vyžaduje cílené vzdělávací programy pro předepisující lékaře. Očekává se, že společnosti splní tuto povinnost tím, že zajistí vzdělávací granty pro poskytovatele kontinuálního vzdělávání, kteří budou školení rozvíjet a poskytovat.

Omezení pro kalcitonin Výbor Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), který patří pod European Medicines Agency (EMA), doporučil, aby léky obsahující kalcitonin byly používány pouze pro krátkodobou léčbu, jelikož existují důkazy, že delší užívání je spojeno s vyšším rizikem vzniku a rozvoje nádorového onemocnění. Lékaři by dále neměli předepisovat tuto skupinu léčiv ve formě nosního spreje v terapii osteoporózy. Kalcitonin by tak měl být podáván pouze intravenózně, a to v následujících indikacích: n Jako prevence akutní ztráty kostní tkáně z důvodu náhlé ztráty pohyblivosti, s doporučenou léčbou na dva týdny a maximální na měsíc. n U pacientů s Pagetovou chorobou, kteří neodpovídají na alternativní léčbu, nebo u nemocných, pro něž není klasická terapie vhodná. Limitem by měly být tři měsíce. n U hyperkalcémie způsobené onkologickým onemocněním.


ročník 61 číslo 31–32 30. července 2012

7

pro lékařské praxe

Paradox suchého oka – slzení

i

„I v oftalmologické obci je sicca syndrom spíše marginalizovanou oblastí. Ale nabývá na významu tlakem pacientů, kteří mají subjektivní nepříjemný pocit, jenž většinou příliš neustupuje a bývá trvalý. Díky tomu se oftalmologové naučili diferencovat suché oko a vědí, které složky slzného filmu mohou chybět a které léky je tedy třeba podávat. U praktických lékařů toto vůbec neočekávám. U nich se daný problém v podstatě redukuje na to vědět, že sicca syn­ drom existuje, umět rozlišovat mezi kvantitativní a kvalitativní poruchou a trochu více se ptát na možné obtíže,“ říká MUDr. Pavel Němec z Oční kliniky 1. LF UK a ÚVN – Vojenské fakultní nemocnice Praha.

n Připomeňte prosím nejprve, jak je syndrom suchého oka definován. Pacientům obvykle velmi zjednodušeně říkáme, že mají nestabilní slzný film, a to z hlediska jeho množství nebo kvality. K tomu, aby se stal nestabilním a nedostatečně chránil povrch oka, přispívají dvě skutečnosti. Buď porušení tohoto povrchu – třeba operačními či laserovými výkony – a změna žláz, které secernují jednotlivé složky slzného filmu, nebo přítomnost systémového onemocnění. Slzy mají tři základní složky – proteinovou, která se secernuje pohárkovými buňkami, vodnou, jež je produkována přídatnými slznými žlázami, a lipidovou, která se tvoří v meibomských žlázách ve víčku. Všechny tři musejí být v takové rovnováze, že pravidelným mrkáním – řekněme 7× až 8× za minutu – si je roztíráme a interval mezi mrknutím vydrží slzný film vždy bez poruchy. Pokud tomu tak není, znamená to, že má špatnou kvalitu, rozpraská, dojde k expozici povrchu oka a následné rohovkové či spojivkové epitelopatii. n Která porucha slzného filmu bývá častější? Ve více než 95 procentech případů jde právě o kvalitativní změny. Většinou chybí lipidová složka, jen u některých jedinců to bývá proteinová. Kvantitativní změny, tedy pravý sicca syndrom, při kterém je skutečně málo slz, se vyskytuje u méně než pěti procent pacientů – především v souvislosti se systémovými chorobami, avitaminózami a podobně. n Zastavme se u kvalitativní poruchy. Jak ji lze diagnostikovat? Rozeznat pacienta se suchým okem je velmi snadné. Praktičtí lékaři se mohou orientovat podle několika ukazatelů. Existují tři základní skupiny nemocných, u nichž se tento syndrom vyskytuje nejčastěji. První tvoří lidé starší 50 let, typicky v poměru 2:1 pro ženy – u nich to souvisí zejména s menopauzou a hormonálními změnami. Druhou skupinou, spíše profesní, jsou lidé pracující v klimatizovaných prostorách, v místnostech se zářivkami, přesušeným či proudícím vzduchem a dlouhodobě hledící do blízka. Poslední, velmi podstatnou skupinu ve vyspělých zemích před-

stavují pacienti po refrakčních výkonech, kdy dochází k parciálním denervacím povrchu oka a navození sicca syndromu. Sice dočasného, ale určitou dobu to nemocné trápí. n S jakými příznaky se pacienti svěřují nejčastěji? Paradoxně se značným slzením oka a s pocity pálení, řezání, přítomnosti cizího tělesa nebo písku. Právě na to organismus reaguje tím, že začne produkovat hodně vodné složky a vinou toho vyplaví ještě více lipidů, které pak nemohou stabilizovat povrch oka. Slzení je tedy typické. Jedinci, kteří mají vážnější a dlouhotrvající změny, budou kromě těchto subjektivních vjemů popisovat i zhoršenou kvalitu vidění. Praktičtí lékaři by se také měli ptát na to, kdy se u pacientů problémy vyskytují nejčastěji. Je totiž poměrně velký rozdíl v tom, zda je to hned ráno po probuzení a během dopoledne příznaky ustupují, nebo zda se naopak přes den stupňují a k večeru zvýrazňují. První charakteristika ukazuje na poruchu lipidové složky – tím, že přes noc nesecernujeme slzy, je při nízké lubrikaci, tedy nedostatku lipidů, oko po ránu jakoby přilepené k víčku a při otevření dojde k drobné mechanické epitelopatii. U druhé skupiny jedinců naopak chybí vodná složka – během dopoledne to tolik nevadí, protože teprve nastává fáze znehodnocování povrchu oka, ale postupně během dne se symptomy zhoršují. Takže i podle této velmi zjednodušené diferenciální diagnostiky lze odhadovat, která složka je u pacienta více postižena. n A podle toho nasadit i správnou terapii? Obecně řečeno, pokud budou mít praktici podezření, že jde o poruchu lipidové vrstvy, pak je dobré doporučit kapky, které v očích zůstávají déle. Vhodným přípravkem je například Systane Balance – jediné lipidové kapky, které jsou na trhu k dispozici. Pokud je problém vážnější, lze použít gelové přípravky, třeba Systane Gel, Oftagel, Hylo-Gel a další, které vytvoří „medovou“ ochranu povrchu oka a vydrží v něm o něco déle. Důležité je také nemocného upozornit, aby několikrát denně dodržoval určité zásady – hygienu okraje víček, pravidelné masáže, nahřívání, uvolňo-

– zejména starších pacientů – na možné obtíže. Je potřeba si uvědomit, že jde o formu chronického zánětu. Pokud je neléčený nebo alespoň symptomaticky netlumený, může daleko více změnit charakter tarzální spojivky nebo okrajů víček a později i expoziční zóny oka. Jde obvykle o změny, které jsou hůře vratné – vazivové přestavby, jež deformují a ničí část žlázek secernujících slzný film. Včasné zahájení substituční léčby tedy rozhodně přispívá k tomu, že budou pacienti dlouhodobě spokojenější.

vání meibomských žlázek a promnutí víček. V případě deficiencí vodné složky lze používat čistě vodné přípravky, kterých je obrovské množství a kterých bylo vždy dost. Mezi ty kvalitnější patří Hylo-Comod či Systane Ultra, jež mají určitý mukomimetický efekt a tedy zlepšují přilnavost kapky k povrchu oka. Pacientům je potřeba říci, že musejí tyto přípravky užívat frekventněji, protože se rychleji dostávají z povrchu oka, a vysvětlit jim, aby je aplikovali vždy podle potřeby, která bude různá. U gelových či lipidových kapek se dá předpokládat, že určitým „strojovým“ podáváním se subjektivní příznaky dají docela dobře eliminovat, to znamená 2 až 4 aplikace denně by měly stačit. n Je syndrom suchého oka podceňovaným problémem? Určitě ano, přestože se suchým okem má nějakou zkušenost sto procent lidí. I v oftalmologické obci je sicca syndrom spíše marginalizovanou oblastí. Ale nabývá na významu tlakem pacientů, kteří mají subjektivní nepříjemný pocit, jenž většinou příliš neustupuje a bývá trvalý. Díky tomu se oftalmologové naučili diferencovat suché oko a vědí, které složky slzného filmu mohou chybět a které léky je třeba podávat. U praktických lékařů toto vůbec neočekávám. U nich se daný problém v podstatě redukuje na to vědět, že sicca syndrom existuje, umět rozlišovat mezi kvantitativní a kvalitativní poruchou a trochu více se ptát

n Kdy je již vhodné odeslat nemocného k oftalmologovi? Pokud praktický lékař doporučil pacientovi se suchým okem určitou léčbu, potom je dobré se při příští návštěvě zeptat, zda má subjektivní pocit, že mu pomohla. Pokud ne, pak důrazně doporučuji optat se, jak se jmenují kapky, které nemocný používá, a zda je má u sebe. Protože pokud to neví a nemá je, pak se jednoznačně neléčí a obtíže logicky neustupují. Takových kverulantů je bohužel mnoho. Pokud pacient léčbu užívá a nepomáhá mu, pak je vhodné doporučit, aby při další návštěvě oftalmologa nastínil i tento problém. Třetí návštěva by tedy měla být už u očního lékaře. n Specifickou skupinou jsou pacienti s kvantitativní poruchou slzného filmu… Ta je závažnější, protože základem je systémové onemocnění, většinou autoimunitního charakteru, které způsobí přestavbu secernující tkáně v celém organismu. V případě sekrece slzného filmu jsou postiženy obvykle přídatné slzné žlázy, tedy vodná složka. Pacienti mají typicky pozitivní Schirmerův test, při kterém je zjištěna velmi nízká produkce slz. Proto tedy kvantitativní porucha. Léčba by měla být primárně vedena proti autoimunitnímu onemocnění, protože jeho stabilizace vede k tomu, že zdravá secernující tkáň je výrazně méně napadána vlastními obrannými komplexy a nedochází k vazivové přestavbě. Pokud je pacient špatně kompenzován bazálně, ani terapie suchého oka nebude mít tak dobré výsledky. Nemocní jsou mnohdy odkázáni na velmi časté užívání kapek – třeba každé

půl hodiny. To je enormní zátěž na kvalitu jejich života. Lze také použít jinou než základní symptomatickou léčbu. Existují například imunosupresiva pro ­lokální aplikaci nebo můžeme přistoupit k obstruktivním metodám, jež brání rychlému odtoku slz. Nicméně jde už o terapii těžce porušeného povrchu oka, daleko výhodnější je pokusit se o systémovou kompenzaci onemocnění. n Se kterými autoimunitními chorobami je sicca syndrom spojován nejčastěji? Typickým představitelem je Sjögrenův syndrom, sklero­dermie, revmatoidní artritida či systémový lupus erythematodes. Další významnou skupinu tvoří atopici. Ti mají nejen kožní změny, ale také se u nich časem – okolo 15. až 20. roku věku – projeví atopická blefarokeratokonjunktivitida, vedoucí k poruše secernujících žláz slzného filmu. Takže jsou sicca syndromem vlastně ohroženi až v době, kdy už dominantní kožní příznaky raného dětství odeznívají. Ireverzibilním syndromem suchého oka jsou ale také ohroženi lidé, kteří prodělali chemická oční traumata či pracovali s vápnem, rozpouštědly, činidly, chemickými nátěrovými látkami… Dochází u nich k vazivové přestavbě spojivky, zániku většiny pohárkových buněk i přídatných slzných žláz a tudíž k desikaci oka. Spíše okrajovou skupinu pak tvoří onkologičtí pacienti. U nich je však sicca syndrom – i ze subjektivního hlediska – pouze marginálním problémem. Objevit se může u všech jedinců, kteří prodělávají výraznou chemoterapeutickou léčbu. Při ní dochází ke změně většiny sekretorických žláz, vlasového porostu i řas a jejich ukotvení. Dále pak u pacientů, kteří měli jakékoli ozařování v kraniální oblasti. n Může při zanedbání léčby suchého oka dojít až k těžkému zrakovému postižení? Určitě. Týká se to dominantně té malé skupiny pacientů se systémově podmíněnými sicca syndromy. U nich je skutečně tak výrazný nedostatek slz, že nekryjí povrch oka v podstatě ani dvě nebo tři sekundy. Takzvaný tear film break-up time je u zdravého jedince mezi 10 až 15 sekundami, takže když mrká každých 8 sekund, nedochází k porušení krycí vrstvy slzného filmu. U nemocných se systémovými chorobami bývá frekvence mrkání často mnohem delší, někteří z nich mají navíc denervovaný povrch oka, takže necítí bolest a mohou mrkat až v 15sekundových intervalech. Doba, po kterou není povrch oka chráněn, je tedy velmi dlouhá. Dochází postupně k odumírání buněk, rozvoji eroze, která je naprosto „skvělou“ živnou půdou pro sekundární infekci, a vzniku bakteriálního vředu. Ten obvykle rychle expanduje do hloubky rohovky a skutečně může až penetrovat oko. jat

Inzerce

NĚKTERÉ POVRCHY STOJÍ ZA TO CHRÁNIT POVRCH OKA JE JEDNÍM Z NICH. Přípravky řady Systane® přinášejí úlevu od projevů suchého oka a pomáhají chránit a udržovat zdravý oční povrch.1-6 Díky naší produktové řadě Systane® dostane péče o oči nový rozměr.

Chránit oči se vyplatí

Reference: 1. Christensen MT, Blackie CA, Korb DR, et al. An evaluation of the performance of a novel lubricant eye drop. Poster D692 presented at: The Association for Research in Vision and Ophthalmology Annual Meeting; May 2-6, 2010; Fort Lauderdale, FL. 2. Lane S, Paugh JR, Webb JR, Christensen MT. An evaluation of the in vivo retention time of a novel artificial tear as compared to a placebo control. Poster D923 presented at: The Association for Research in Vision and Ophthalmology Annual Meeting; May 3-7, 2009; Fort Lauderdale, FL. 3. Davitt WF, Bloomenstein M, Christensen M, et al. Efficacy in patients with dry eye after treatment with a new lubricant eye drop formulation. J Ocul Pharmacol Ther. 2010;26(4):347-353. 4. Alejandro A. Efficacy of a Novel Lubricant Eye Drops in Reducing Squamous Metaplasia in Dry Eye Subjects. Presented at the 29th Pan-American Congress of Ophthalmology in Buenos Aires, Argentina, July 7-9, 2011. 5. Wojtowica JC., et al. Pilot, Prospective, Randomized, Double-masked, Placebo-controlled Clinical Trial of an Omega-3 Supplement for Dry Eye. Cornea 2011:30(3) 308-314. 6. Geerling G., et al. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Subcommittee on Management and Treatment of Meibomian Gland Dysfunction. IOVS 2011:52(4).

Alcon Pharmaceuticals (Czech Republic) s.r.o. Budova Gemini B, Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 tel.: +420 225 775 111 www.cz.alcon.com ©2012 Novartis Pharma/OTC/SYF/PA/120723/CZ


8

pro lůžková zařízení

ročník 61 číslo 31–32 30. července 2012

Jsou pro pojišťovny všechny kraje rovnocenným partnerem? Zdravotní pojišťovny uzavřely s ministerstvem zdravotnictví memorandum o restrukturalizaci lůžkového fondu, jehož přílohou jsou kritéria, která mají být v tomto procesu využita. Posléze pojišťovny 30. června zveřejnily seznam necelých 60 lůžkových zařízení, s nimiž prozatím dohodly jejich budoucí podobu. K to­ muto tématu jsme zaslali krajským reprezentacím několik anketních otázek: 1. Prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ing. Jaromír Gajdáček, Ph.D., MBA, naznačil, že kraje budou moci k jednání předložit vlastní představu struktury zařízení akutní lůžkové péče na svém území. Vy­ užil váš kraj této možnosti? V jaké míře se vaše představa liší od požadavků zdravotních pojišťoven? Můžete uvést konkrétní příklady, ať už po oborech nebo po konkrétních zařízeních? 2. Ve zmíněné tabulce publikované pojišťovnami je u uvedených zařízení poznámka „shoda“. Znamená to, že u nich nedojde k žádné změně, nebo že se obě strany bez problémů na změnách dohodly? Můžete opět uvést příklady? 3. Účastní se zástupci kraje i jednání pojišťoven se zařízeními, která mají jiného zřizovatele než kraj? 4. Určitá kritéria pro restrukturalizaci lůžkového fondu jsou v příloze memoranda. Používají se při jed­ náních ještě nějaká další? 5. Jaká je úloha krajů při jednáních o přímo řízených zařízeních? (Pozn. red.: K 9. červenci v seznamu přibyly tři další nemocnice, odpovědi vycházejí ze stavu k polovině června.)

Pojišťovny s krajem nejednají

konů do režimu jednodenní péče na lůžku v Nemocnici Frýdlant. Krajní situací bylo zrušení lůžkového oddělení chirurgie v Nemocnici Tanvald, a. s., a to z důvodu dlouhodobě nedostatečného personálního zajištění. Odbor zdravotnictví LK vždy zastával názor, aby i v menších nemocnicích LK byla zachována akutní lůžková péče v základních oborech, tj. interně a chirurgii. Na jaře roku 2012 pak došlo k podpisu písemné dohody mezi zástupci jednotlivých poskytovatelů akutní lůžkové péče, zástupci pojišťoven a zástupci LK o konkrétní optimalizaci lůžkového fondu s účinností od 1. 1. 2013. 2. Shoda neznamená žádnou redukci, nýbrž dohodu o optimalizaci uvedenou v zápisu z proběhlého jednání. Zda to bude takto zdravotními pojišťovnami akceptováno, nám není známo, neboť zástupci LK nejsou přítomni při jednáních o smlouvách a podle dosavadních sdělení jednotlivé nemocnice tyto smlouvy dosud neobdržely. Do celé situace vnáší určité prvky nejistoty rozhodnutí vedení VZP o zrušení krajské pobočky pro Liberecký kraj v Liberci a její přesun do Ústí nad Labem. 3. Zástupci kraje se jednání o smlouvách neúčastní, a to ani u krajských nemocnic, ani u nemocnic jiných zřizoe c r j k e vatelů. ý b a i r

3. Nebyli jsme přizváni. Nepovažuji to za šťastné, protože i zařízení jiných zřizovatelů patří do systému zdravotní péče v našem kraji. 4. Není mi známo, že by při vyjednávání byla kritéria ještě rozšiřována. 5. V našem kraji jsou přímo řízené pouze tři psychiatrické léčebny a mám-li správné informace, jich se v této fázi restrukturalizace dotýká pouze okrajově. Pravdou je, že Asociace krajů ČR ze strany ministerstva zdravotnictví ani ze strany zdravotních pojišťoven oslovena nebyla. MUDr. Jiří Běhounek, hejtman Kraje Vysočina

Kraj je o výsledcích jednání dodatečně informován 1. Zástupci našeho kraje z vlastní iniciativy předložili zdravotním pojišťovnám představy kraje o lůžkovém fondu (počty akutních lůžek i lůžek následné péče). Opakovaná jednání proběhla během května. Představy kraje a zdravotních pojišťoven se přibližně shodovaly. Stejný názor mají kraj i pojišťovny na potřebnost zvýšení počtu lůžek následné péče, zejména rehabilitačních, ale i ošetřovatelských. Především v některých oborech, jako jsou oční lékařství a ORL, podporujeme jednodenní chirurgii. V těch zdravotnických zařízeních, ve kterých je to možné, jsme pro společný lůžkový fond, superspecializované zdravotní služby je jednoznačně vhodné a pro pacienta i bezpečné směřovat do center. Olomoucký kraj ale není zřizovatelem žádné nemocnice v kraji, nemocnice mají buď soukromého provozovatele, nebo jsou státní. Kraj zřizuje pouze dva ústavy následné péče. 2. „Shoda“ neznamená, že v těchto zdravotnických zařízeních ke změně nedojde. Může se změnit počet lůžek nebo jejich struktura podle potřebnosti, ale tyto změny jsou pro vedení zařízení akceptovatelné včetně úhrad péče. V Olomouckém kraji, kde je zdravotní péče poskytována celkem osmi nemocnicemi, jsou ve shodě se zdravotními pojišťovnami pouze dvě privátní zařízení – Jesenická nemocnice a Nemocnice Hranice. Tyto nemocnice mají jistotu, jakou péči a v jakém rozsahu budou od ledna příštího roku poskytovat na základě smlouvy s pojišťovnami. Ostatní s pojišťovnami zatím stále jednají. Odborné léčebné ústavy Paseka a Moravský Beroun, jejichž zřizovatelem je kraj, zatím ve shodě s pojišťovnami nejsou, neboť nabídka pojišťoven byla pro ně nepřijatelná. Jednání budou pokračovat. 3. Přímo se jednání neúčastní, v rámci dobré spolupráce dostává kraj následně informace. 4. Máme pouze zprostředkované informace. Podle nich se drží zástupci pojišťoven při jednáních zásad memoranda, posuzují obecná a odborná kritéria, jak zněla domluva. Rozhodující jsou informace o využití lůžkového fondu, geografické dostupnosti, ročních počtech provedených operací a výkonů v jednotlivých zařízeních, dále také kvalita a efektivita poskytované zdravotní péče, ale i klinicko-ekonomické parametry. 5. Vzhledem k tomu, že kraj není zřizovatelem žádné nemocnice, v tuto chvíli do jednání přímo nezasahuje. Ivo Heger, vedoucí tiskového oddělení Krajský úřad Olomouckého kraje

Kraj na jaře spolupodepsal dohodu s pojišťovnami

Svaz pojišťoven mystifikuje veřejnost

Kraj a pojišťovny dospěly ke kompromisu

ý sk

Olo mouc ý kraj k

1. Memorandum bylo podepsáno 20. června 2012, tabulka zveřejněna 30. června 2012. Do dnešního dne nebyli představitelé kraje oficiální cestou seznámeni se seznamem lůžkových zařízení, s nimiž se pojišťovny dohodly či nedohodly na jejich budoucí podobě. Nebylo tedy co předložit k jednání. 2. Tento dotaz je nutné směrovat na tvůrce tabulky. 3. Od podepsání memoranda a zveřejnění seznamu lůžkových zařízení, s nimiž se pojišťovny dohodly či nedohodly na jejich budoucí podobě, nebyli představitelé kraje informováni ani pozváni na žádné jednání pojišťoven. 5. Kraj nemá žádné zákonné kompetence ovlivnit výsledek jednání zdravotnických zařízení s pojišťovnami. Podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (ustanovení § 46), je zajištění poskytování zdravotní péče pojištěncům povinností zdravotních pojišťoven. Tuto povinnost plní zdravotní pojišťovny prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřely smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Tato zdravotnická zařízení tvoří síť smluvních zdravotnických zařízení zdravotní pojišťovny. Stanovení sítě zdravotnických zařízení (tedy i nemocnic) a rozsahu zdravotní péče v nich poskytované je tedy plně v odpovědnosti L k zdravotních pojišťoven. Proto byla v loňském roce hejtkraj ký c e mankou Ústeckého kraje svolána dvě jednání u kulat Ús tého stolu mezi zdravotními pojišťovnami, nemocnicemi a spádovými městy. Představitelé kraje na všech jednáních opakovaně vyjadřují názor, že předpokladem uvažovaných změn v oblasti poskytování akutní lůžkové péče je nutnost zachování kvalitní a dostupné zdraMo votní péče obyvatelům Ústeckého kraje. Optimalizaci rav kraj vnímá jako snahu o finanční úspory uvnitř nemocsk os nic, přičemž tyto úspory nezůstanou na účtech zdravotle k ních pojišťoven, ale budou účelně vynaloženy na poskytnutí r j aj z a r K zdravotní péče našim obyvatelům. Přitom platí, že změny mu1. Dne 30. března 2012 byl zdravotními pojišťovnami Močina sejí být realizovány velmi citlivě, s důrazem na zachování přístupu ravskoslezskému kraji zaslán první návrh restrukturalizace Vyso občanů našeho kraje nejen k nemocniční péči. Jakákoli úvaha a optimalizace lůžkového fondu ve všech zdravotnických o omezení zdravotní péče v některé z nemocnic musí být doprovázena zařízeních v kraji. První jednání v této věci proběhlo na krajjasnou vizí, jakým způsobem bude zajištěna péče o současné nebo budoucí ském úřadě za účasti všech zástupců dotčených zařízení, pacienty, aniž by došlo k výraznému zhoršení její dostupnosti. Přestože zádalší jednání již probíhala samostatně. konné kompetence Ústeckému kraji neumožňují rozhodovat o struktuře a rozsahu Moravskoslezský kraj v rámci kompetence zřizovatele a zakladatele zdravotní péče, činí vedení kraje veškerá možná opatření, aby sebemenší změny zdravotnických zařízení připravil svůj návrh optimalizace, kdy návrhy zdraneomezily přístup občanů kraje k potřebné zdravotní péči. votních pojišťoven byly rozděleny do tří dílčích celků – akceptovatelné návrhy, Zastupitelstvo Ústeckého kraje vyzvalo zdravotní pojišťovny, aby zachovaly nemocniční návrhy k diskusi a nepřijatelné návrhy. Takto předložené podklady byly předmětem dalpéči v základních oborech v oblasti Lounska prostřednictvím Žatecké nemocnice. ších jednání se zástupci pojišťoven, a to i za přítomnosti některých ředitelů nemocnic. Jak je uvedeno výše, představitelé kraje doposud nebyli seznámeni s výsledky jednotlivých Jako příklad lze uvést návrh pojišťoven na razantní zrušení akutních lůžek v orlovské části jednání nejen s přímo řízenými zařízeními, ale ani s ostatními zdravotnickými zařízeními. 4. Při jednáních se používala kritéria uvedená v memorandu, byť bylo podepsáno až 20. červNemocnice s poliklinikou Karviná-Ráj, p. o., dále pak redukci lůžek v rámci základních  Mgr. Magdalena Hanáčková, na 2012 a jednání v LK probíhala dlouho předtím. Nejčastějším kritériem bylo personální oborů některých nemocnic (chirurgie, interna) a z pohledu konkrétních oborů např. Krajský úřad Ústeckého kraje zajištění. ­hematoonkologie (Slezská nemocnice v Opavě, p. o., a NsP Havířov, p. o.). oddělení tiskových informací  5. Úloha LK je naplňována účastí jeho zástupců v orgánech akciových společností. Zástupci 2. Při uvedených jednáních dospěli zástupci kraje a zdravotních pojišťoven ke „shodě“, LK se přímo neúčastní jednání s pojišťovnami, to je vyhrazeno zástupcům managementu což v tomto případě znamená, že byl přijat kompromisní návrh, se kterým obě strany nemocnic. Zásadní otázky jsou pak řešeny především na jednání dozorčích rad. souhlasily. Konkrétním příkladem může být např. zrušení oddělení neurologie v Orlové, PhDr. Alena Riegerová, zrušení lůžkového oddělení oftalmologie ve Slezské nemocnici v Opavě, p. o., nebo zruvedoucí odboru zdravotnictví šení oddělení urologie ve Sdruženém zdravotnickém zařízení Krnov, p. o. Krajský úřad Libereckého kraje 3. První jednání se uskutečnilo za účasti zástupců všech dotčených zdravotnických zaří1. Liberecký kraj (LK) je zřizovatelem pouze dvou nemocnic s akutní lůžkovou péčí, a to Krajzení, další již probíhala separátně. ské nemocnice Liberec, a. s., a Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa, a. s. Ostatních šest ne4. Při samotných jednáních se zdravotními pojišťovnami byla využita především statismocnic je příspěvkovými organizacemi měst nebo fungují jako privátní subjekt. Z uvedeného tická data, kterými disponuje kraj (např. kritéria spádovosti, obložnosti, průměrné ošepak plyne nemožnost přímého ovlivnění restrukturalizace péče v jiných než krajských třovací doby, využití lůžek apod.). Konkrétní nemocnice také zpracovávaly důsledné odnemocnicích. borné obhajoby s doplněním specifických argumentů pro daná oddělení. Problematikou optimalizace lůžkového fondu se LK zabýval od jara 2011, kdy byla za tímto 1. Musím konstatovat, že představitelé Svazu zdravotních pojišťoven obratně mystifikují okolí. 5. Za všechna krajem zřizovaná a založená zdravotnická zařízení jednal kraj samostatně, účelem sestavena pracovní skupina složená ze zástupců vybraných poskytovatelů lůžkové Vyjednávání o smlouvě a tudíž o struktuře akutní lůžkové péče totiž probíhá mezi pojišťovtzn. jednotlivé nemocnice byly na jednání pouze přizvány. Hlavní prioritou kraje při jedpéče v LK bez ohledu na zřizovatele a zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) a Svazu nami a nemocnicemi. Názor zřizovatelů, tedy i krajů, zatím nebyl rozhodující. V případě jednání s pojišťovnami bylo především zajistit dostupnost a kvalitu péče občanům celého zdravotních pojišťoven (SZP). Na jejích jednáních byla diskutována představa jak pojišťoven, nání o již definitivní podobě by bez Kraje Vysočina probíhat nemělo. kraje. Proto byl zvolen tento přístup, aby případné rozhodnutí jednoho zařízení negatak samotných poskytovatelů i Libereckého kraje. V zásadních otázkách restrukturalizace doNaším cílem je udržet plnou strukturu a rozsah poskytované lůžkové zdravotní péče ve všech tivně neovlivnilo komplexnost či dostupnost dané odbornosti druhého zdravotnického cházelo ke shodě mezi všemi zúčastněnými. Jako příklad může posloužit názor na vytváření pěti nemocnicích kraje. Jsme připraveni diskutovat o způsobech poskytování této péče. zařízení.  Ing. RSDr. Karel Konečný, sjednoceného lůžkového fondu a jednodenní péče na lůžku – společný lůžkový fond chirurgie 2. Pokud je mi známo, shoda v případě pěti nemocnic zřizovaných Krajem Vysočina znamená náměstek hejtmana s urologií v Nemocnici Česká Lípa, traumatologie s ortopedií, převedení gynekologických vývůli nemocnic i pojišťoven se dohodnout. Moravskoslezského kraje


9

pro lůžková zařízení

ročník 61 číslo 31–32 30. července 2012

Kvalita v lůžkových zařízeních u nás a ve Švýcarsku V poslední době se hodně hovoří o zavírání některých nemocnic, se kterými pojišťovny neuzavřou smlouvu. Dokonce jsou již známa ta zdravotnická zaří­ zení, která smlouvu dostala. Jedním z kritérií, zda by k tomuto kroku mělo do­ jít, je i objektivní hodnocení kvality zdravotní péče. Akreditace v České republice jsou v plném proudu, ať už je provádí americká akreditační komise (JCHO), nebo případně Spojená akreditační komise ČR (SAK). Různé státy mají různě stanovené ukazatele kvality a standardy poskytované péče. Dovolte mi, abych informoval o tom, jak se na tuto problematiku dívají ve Švýcarsku. I když by se zdálo, že v tomto krásném státě všechno funguje, jak má, podle informací z tisku se hovoří o nedostatku indikátorů kvality, které by pomohly při hodnocení nemocnic. Podle místních předpisů a zákonů je možné, aby si pacient vybral ke své léčbě nemocnici i mimo kanton, ve kterém bydlí, a jeho rozhodování by mělo být založeno i na tom, jak kvalitní péče je v té či oné nemocnici poskytována. K tomu je potřeba vytvořit systém indikátorů kvality tak, aby bylo možné jednotlivé nemocnice srovnávat. Jedním z kritérií byla při hodnocení univerzitních nemocnic úmrtnost na množství léčených infarktů myokardu.

V úrovni péče nejsou vždy nejlepší univerzitní centra Vlastní indikátory kvality byly publikovány v tomto roce a zároveň se zveřejnily výsledky z let 2008/2009, přičemž bylo hodnoceno celkem 30 skupin nemocí včetně mortality, která je provázela. Byla hodnocena i standardizovaná úmrtnost, která pomohla porovnat tento ukazatel v celé zemi podle věku a pohlaví u hospitalizovaných pacientů. Hlavní ukazatele použil časopis L’Hebdo k porovnání kvality péče poskytované v některých nemocnicích ve Švýcarsku. Zvláštní pozornost byla věnována následujícím pěti oblastem: infarktu myokardu, mozkové mrtvici, pneumonii, herniím a náhradám kyčelního kloubu. Pro infarkt myokardu a pneumonii mají nejvyšší

typy nemocnic – univerzitní centra – nejnižší úmrtnost. Pro mozkovou mrtvici byly zjištěny minimální rozdíly i vzhledem k různým typům nemocnic a nejlepších výsledků při náhradě kyčelního kloubu bylo dosaženo na privátních klinikách specializovaných na tento typ operací. Velkou roli při hodnocení kvality poskytované péče hraje i počet případů, které jsou v daném zdravotnickém zařízení léčeny. Další indikátor – standardizovaná úmrtnost – je ukazatelem relativním a při malém množství případů může ovlivnit výsledky. Nehodnotil se celkový počet úmrtí v jednotlivých nemocnicích, protože ten záleží na struktuře léčené populace, nikoliv na kvalitě poskytované péče. Uváděná studie nepotvrdila, že velká univerzitní centra provádějící největší počet operací za rok jsou vždy lepší než menší nemocnice. Kromě celkového počtu operací je rovněž důležité, jak často vykonává danou operaci určitý chirurg, a to ve velkých centrech vzhledem k počtu lékařů může být méně často než v nemocnicích střední velikosti.

Další kritéria – úmrtnost, nozokomiální nákazy a rehospitalizace Indikátor úmrtnosti je hodně diskutabilní. Ve Švýcarsku umírá ročně v nemocnicích kolem 25 000 osob, což je z celkového počtu asi 40 procent. Většina z těchto úmrtí jsou přirozeným koncem života u osob velmi starých – pokud člověk zemře v 90 letech na infarkt, nejedná se o nic mimořádného. Uvádí se, že až třetinu úmrtí v nemocnicích reprezentují právě tito přestárlí lidé na konci svého života. Navíc univerzitní centra přijímají komplikovanější pacienty, jejichž léčba vyžaduje sofistikovanější servis a péči. V menších nemocnicích

je pak převážně starší klientela. Důležitým údajem ke sledování jsou náhlá, neočekávaná úmrtí, která nemusela nastat a mohla vzniknout jako následek nedostatečné kvality péče, samozřejmě mezi ně nebyla započítána úmrtí v důsledku nádorového onemocnění. Mezi dalšími indikátory byl hodnocen počet re­operací a rehospitalizací, kterým bylo možno se vyhnout, počet nozokomiálních infekcí, frekvence pádů pacientů, dekubity a v neposlední řadě spokojenost pacientů s péčí. Tyto údaje bohužel ještě nejsou všude zaznamenávány, a tudíž možnost vzájemného porovnávání zdravotnických zařízení podle těchto indikátorů je spíše hudbou budoucnosti. V současné době jsou k dispozici údaje z roku 2008 týkající se opětovného přijetí k hospitalizaci, kterému se dalo předejít – tento ukazatel dosáhl hodnoty 4,2 % ve všech švýcarských nemocnicích. Některé z univerzitních nemocnic měly rehospitalizací dokonce až 7,7 %. Míra nozokomiálních infekcí při operacích kolonu dosáhla 21,3 % například v Ženevě, zatímco v jiných nemocnicích – například na klinice v Beaulieu – bylo dosaženo výborných výsledků, zcela bez nozokomiální infekce. Průměrná hodnota nozokomiálních infekcí v celé konfederaci je uváděna ve výši 10,4 % oproti 8 % v Německu.

Kvalita jako kritérium výše úhrad Hodnocení kvality nemocnic je důležité pro pacienty, kteří hledají takovou nemocnici, která by jim nejvíce vyhovovala pro léčbu jejich onemocnění, ale je rovněž důležitým indikátorem pro orgány řídící zdravotnictví ve Švýcarsku, které stejně jako naše ministerstvo prostřednictvím pojišťoven rozhodují o uzavření malých nemocnic, což

stejně jako u nás způsobuje v příslušných kantonech pozdvižení. Ve Švýcarsku hodlají uzavřít ty nemocnice, kde jednotlivá oddělení neplní svou funkci a nezabezpečují plnou péči, tedy odbornost a kvalita mají větší váhu než politická rozhodnutí. I v tomto státě se hovoří o síti zdravotnických zařízení z hlediska zajištění potřebné zdravotní péče, nikoliv z hlediska počtu lůžek v jednotlivých oblastech či kantonech. Jedním z doporučení je forma spolupráce malých nemocnic směrem k určité garanci kvality, aby se vše nekoncentrovalo pouze do univerzitních center. Druhou možností je zřídit systém výjezdních specialistů, kteří by specializované výkony mohli provádět i v jiných nemocnicích než pouze v centrech (návrh ale nehovoří o pooperační péči, která po některých specializovaných výkonech může být nad možnosti dané nemocnice). Výsledky hodnocení kvality poskytované péče mohou být také používány jako kritéria pro platby zdravotních pojišťoven a umožní vzájemnou konkurenci mezi nemocnicemi – ty, které poskytují péči s vyšší kvalitou, by byly hodnoceny lépe i finančně (na rozdíl od situace v České republice, kde se hovoří o stejném ohodnocení stejného výkonu v jakékoli nemocnici). Nemocnice s průměrnou kvalitou poskytované péče tedy nemůže získávat stejné finanční ohodnocení jako ty, které se v kvalitě řadí na přední místa. A to by mělo být rozhodující nejen v této krásné alpské zemi – i u nás musí být kvalita zdravotní péče na co nejvyšší úrovni a k ní pak odpovídající ohodnocení. volně podle L’Hebdo No. 19 z 10. května 2012 MUDr. Stanislav Konštacký, CSc., Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové mezititulky redakce

Postup lege artis ve světle zákona o zdravotních službách V dubnu nabyl účinnosti zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), který mj. definuje pojem „lege artis“, jehož přesný obsah nebyl dosud v českém právním řádu jednoznačně vymezen. Přitom je běžně užíván v soud­ ní praxi při určování trestněprávní či občanskoprávní odpovědnosti osob ve zdravotnictví při poskytování zdravotní péče. Zejména při posuzování trestněprávní odpovědnosti zdravotnických pracovníků či při zkoumání obecné odpovědnosti zdravotnických zařízení za škodu způsobenou porušením právní povinnosti ve smyslu ustanovení § 420 zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů, musejí soudy mj. jednoznačně určit, zda ze strany zdravotnického pracovníka, resp. zdravotnického zařízení došlo k porušení právní povinnosti při poskytování zdravotní péče. (Pozn. autorky: V této souvislosti je třeba uvést, že zákon č. 372/2011 Sb. definuje zdravotnické zařízení pouze jako prostory určené pro poskytování zdravotních služeb. Odpovědným za porušení právní povinnosti tak může být ve smyslu uvedeného zákona toliko poskytovatel zdravotních služeb, kterým je fyzická nebo právnická osoba, jež má k poskytování zdravotních služeb oprávnění. Pro zjednodušení však v tomto článku budu i nadále používat pojem „zdravotnické zařízení“ ve smyslu osoby, jež může být za porušení právní povinnosti odpovědná.) Ve většině případů soudy postupují cestou zhodnocení jejich postupu při poskytování služby – jinými slovy zkoumají, zda péče byla poskytnuta v souladu s pravidly „lege artis“. Na první pohled se to zdá být bezproblémové, ale právě fakt, že vymezení postupu lege artis se nemohlo opřít o jednoznačnou definici pojmu v zákoně, docházelo k odlišnostem v interpre-

tacích. Někteří autoři dokonce tvrdí, že výraz „lege artis“ je termínem vágním a nepřesným, který se začíná stávat slangovým.

Pojem „náležitá odborná úroveň“ Lege artis lze volně přeložit jako postup podle pravidel lékařského umění. Aby mohlo být neposkytnutí péče v souladu s pravidly lege artis posouzeno jako porušení právní povinnosti, musí být taková povinnost uložena pracovníku nebo zařízení na základě zákona a v jeho mezích. Do účinnosti zákona o zdravotních službách byla definice lege artis vyvozována z ustanovení § 11 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, dle kterého zdravotní péči poskytovala zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, což bylo nejčastěji chápáno jako takové způsoby poskytování zdravotní péče, které jsou v souladu s nejvyšším stupněm vědeckého poznání a praxe. Zákon o zdravotních službách zavádí do právního řádu zdánlivě novou definici postupu lege artis, když v ust. § 28 odst. 2 stanoví, že pacient má právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni. Co se rozumí náležitou odbornou úrovní, pak definuje ust. § 4 odst. 5 jako poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznáva-

ných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Zákonodárce též do ust. § 45 odst. 1 zavedl povinnost poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni pro poskytovatele a v ust. § 49 odst. 1 písm. a) pro zdravotnické pracovníky.

Pojem „profesní povinnosti a standardy“ Než začneme hledat problematické body uvedené definice, je třeba připomenout, že pojem lege artis je vymezen i v Úmluvě Rady Evropy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny, vyhlášené pod č. 96/2001 Sb. m. s. (dále jen Úmluva), kterou je ČR vázána. Článek 4 Úmluvy stanoví, že jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. Vzhledem k tomu, že Úmluva je mezinárodní smlouvou, má dle článku 10 Ústavy ČR aplikační přednost před obyčejným zákonem, je-li s ní zákon v rozporu. Dle mého názoru není možné říci, že by ustanovení zákona o zdravotních službách, vymezující postup lege artis, byla s Úmluvou v rozporu. Naopak, tyto dva prameny práva jsou víceméně v souladu, i když každý z nich odkazuje pro splnění požadavků lege artis na jiné hodnoty. Bude-li zdravotník postupovat v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy (které dle mého názoru stanoví zejména Česká lékařská komora), bude jeho postup vždy hodnocen jako lege artis, jelikož profesní povinnosti a standardy budou

odpovídat pravidlům vědy a uznávaným lékařským postupům. Pokud by však zdravotník nedbal profesních povinností a standardů, protože nejsou v souladu s pravidly vědy a uznávanými lékařskými postupy, a namísto toho by postupoval dle takových pravidel a postupů, mělo by jeho počínání být hodnoceno dle mého názoru též jako lege artis. Zde je nutné připomenout, že postup lege artis je vymezen speciálně pro lékaře i v ust. § 2 odst. 1 Etického kodexu vydaného Českou lékařskou komorou, které stanoví, že lékař v rámci své odborné způsobilosti a kompetence svobodně volí a provádí ty preventivní, diagnostické a léčebné úkony, které odpovídají současnému stavu lékařské vědy a které pro nemocného považuje za nejvýhodnější. Přitom je povinen respektovat v co největší možné míře vůli nemocného (nebo jeho zákonného zástupce). Lékař je tedy povinen respektovat i současný stav lékařské vědy ve smyslu výše uvedeném.

Uznávané postupy Problémem postupu lege artis vymezeného zákonem a zdravotních službách zůstává nejasné určení toho, co jsou pravidla vědy a uznávané lékařské postupy. Některé postupy totiž mohou být sice uznávané, ale též poměrně zastaralé. „Lékařská věda připouští v řadě případů ne jeden, ale více různých postupů, metod a prostředků. Proto se zdůrazňuje, že lékař, který se přidržel kteréhokoli z uznávaných postupů, postupoval lege artis.“ (Císařová D, Sovová O, a kol. Trestní právo a zdravotnictví. 2. upravené a doplněné vydání. Praha: Orac, 2004.)

Ekonomické limity Problematickým se rovněž jeví regulativní dovětek v ust. § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách „s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“, který byl do zákona přidán na podnět České lékařské komory. Je zřejmé, že se bude jednat zejména o ekonomické možnosti daného zdravot-

nického zařízení, které je svázáno regulací úhrad od zdravotních pojišťoven. Proti sobě tak stojí povinnost zařízení poskytnout péči na náležité odborné úrovni a povinnost nepřekročit úhrady. Uvedený dovětek také evokuje problematiku týkající se poskytování péče v souladu s pravidly vědy a uznávanými lékařskými postupy (podle první části definice v § 4 odst. 5 zákona) zdravotnickými zařízeními bez náležitého vybavení, dostatečného množství financí či kvalifikovaného personálu. Zákonodárce se zakotvením regulativního dovětku zřejmě snažil zabránit extenzivnímu výkladu postupu lege artis, kdy pacient by mohl požadovat i takový druh léčby, který je sice v souladu s pravidly vědy, ale není ještě dostatečně vyzkoušen či je velice finančně náročný (a přitom existuje jiný, méně finančně náročný postup).

Zohlednění pacientovy vůle Pozitivem nové definice postupu lege artis se jeví zakotvení povinnosti poskytování zdravotní péče při respektování individuality pacienta. Tuto povinnost bude totiž dle mého názoru nutno vykládat nejen jako respektování zvláštností každého jednotlivého případu, ale i jako zohlednění pacientovy vůle, jež bude vyjádřena zejména jeho informovaným souhlasem. Takovou povinnost ostatně stanoví i kapitola II. Úmluvy a ust. § 2 odst. 1 Etického kodexu vydaného ČLK. Ačkoli se zákon o zdravotních službách snaží o nové definování postupu lege artis, je zde tento postup dle mého názoru pouze přesněji vymezen. Toto nové vymezení respektuje již existující praxi soudů, která zohledňuje finanční situaci českého zdravotnictví, a snaží se o respektování pacientovy individuality. V praxi tak nedojde k žádné dramatické změně, pokud se týká poskytování zdravotní péče a jejího hodnocení. Snad jen bude brán větší ohled na pacientovu vůli. Mgr. Vendula Mrázková, LL.M., advokátní koncipientka


10

události, fakta, názory

ročník 61 číslo 31–32 30. července 2012

n NÁZOR

Šetří prevence náklady na zdravotní péči? Jak do ní optimálně investovat? Tvrzení, že prevence šetří náklady na zdravotní péči, je natolik opakované, že už se vlastně stalo pravdou. Je to ale skutečný fakt, který jaksi automaticky opravňuje tímto směrem napřímit výdaje? Nejprve bude dobré přestat si plést výhody ekonomické s výhodami medicínskými. Zní to možná pro mnohé cynicky, ale pro systém zdravotního pojištění je výhodnější silný kuřák ignorující zdravotní prohlídky, který zemře poměrně rychle na bronchogenní karcinom v době, kdy hodlal coby začínající důchodce desítky let čerpat péči, až by nakonec beztak po dvou infarktech umřel na jiný nádor se shodnými náklady na onkologickou péči. Pečlivá preventivní medicína je schopna mu prodloužit život, ale jen za cenu vyšších nákladů. Pokud je nechce hradit nějakým privátním pojištěním v období starobního důchodu ze svého, je pro systém jen přítěží. Prevence má finanční smysl zejména tehdy, pokud udrží v systému co nejvíce nestátních plátců.

Prizmatem medicíny

Ani s medicínským pohledem to není zdaleka tak jednoduché, jak se často tvrdí. Jsou učebnicově jasně výhodné příklady, například smrtící infekce řešitelné očkováním, řekněme tyfus, cholera, tetanus. Mnohem složitější je situace třeba ve velmi často propagované onkologické prevenci. Ve Spojených státech se nyní ztratilo doporučení preventivní vyšetření na rakovinu prostaty pomocí testu PSA u mužů starších 70 let. Bylo prokázáno, že odhalení pomalu

rostoucího karcinomu pacientovi nic nepřináší. Často je nejlepší léčbou nedělat nic, neboť třeba operace přináší více komplikací a úmrtí. Pokud nemá muž tohoto věku obtíže, je lepší po nádoru ani nepátrat. Zrušením prevence zde naopak výrazně ušetříme – peníze i komplikace. Jiným zajímavým případem je mamografie k vyloučení karcinomu prsu. Různé ženy mají odlišnou míru rizika. Příliš častým vyšetřením vznikají škody. Preventivní vyšetření smysl má, ale musí se individualizovat podle stupně ohrožení pacientky.

Prizmatem ekonomiky

S ekonomickou stránkou věci je to ještě mnohem složitější. Hit posledních měsíců – očkování proti human papilloma viru s cílem prevence genitálních malignit. Podle studií funguje a část populace ochrání. Má ale finanční smysl očkovat celou populaci? Mnoho lidí žije natolik hygienicky a spořádaně, že je u nich riziko významně menší, očkování u nich má stejné náklady, ale menší ekonomické úspory. Naopak skupina promiskuitní, jež je na štíru s hygienou, tam je efekt veliký. O to více, že tito lidé na preventivní prohlídky nechodí. Z toho pramení logický ekonomický návrh – budeme očkovat jen vysoce rizikové pacienty. Dovedete si ale představit, jak nesmírně obtížné je politicky vysvětlit ta-

tínkům, kteří platí vysoké zdravotní pojištění, že jejich dcery nebudeme očkovat, neboť je kvalitně vychovali? Tedy u nás očkujeme všechny a to se dost možná ekonomicky nevyplatí (někteří autoři si to myslí, leč fakticky uvidíme za pár let…). Vakcína pomáhá i chlapcům, ale efekt je menší, tedy z plošného očkování „vypadli“. Kolik by měla stát vakcína, aby se ji vyplatilo zaplatit i chlapcům z méně rizikové skupiny?

Boj o lukrativní oblasti

Vraťme se k našemu sedmdesátníkovi s prostatou. Pokud se jedná o silného, dokonce pracujícího člověka, jakým je například nejbohatší muž planety Warren Buffett (diagnostikován a léčen), je na místě jak prevence, tak i léčba. U velmi nemocného rovesníka však hledat eventuální karcinom, ačkoliv pacient nemá žádné obtíže, je medicínsky i ekonomicky šílené. Je třeba se zjevně posu-

nout do přesně cílené prevence a též se otevřeně bavit o tom, že mnohá prevence je užitečným „nadstandardem“ pro samoplátce. Stav preventivních vyšetření v ČR je přímo úměrný finanční motivaci. Třeba v mně blízké stomatologii se onkologická prevence bezmála rozpadla, neboť zubní lékaři nemají takřka žádné finanční výhody z jejího uplatňování. Ale právě třeba vyšetření PSA nebo mamograf jsou natolik lukrativní, že jakmile se někde uvolní příslušná kapacita, nezřídka sledujeme souboj miliardářských českých finančních skupin o tuto příležitost. Samozřejmě by bylo ideální, kdyby se preventivní plán řídil především finanční výhodností pro zdravotní systém a ne schopností toho či onoho odvětví si prolobbovat lukrativní preventivní program, který vždy snadno získá širokou podporu veřejnosti.

Řešením je vznik skutečných zdravotních pojišťoven

Vyplatí se tedy prevence? Na tuto otázku neexistuje obecná odpověď. U každé preventivní metody musíme počítat, kolik nákladů na léčbu nám ušetří po odečtení nákladů na vlastní profylaxi. Jistě se už děsíte toho, že vyzvu ke vzniku nějaké Ústřední komise pro prevenci, jež bude pět let vybírat priority, až nakonec vybere ty zastoupené jednotlivými členy. Nebo prostě nedojde „rada moudrých“ k žádným závěrům. Věc je prostší. Pokud zřídíme skutečné zdravotní pojišťovny (místo současných přerozděloven zdravotní daně), ty si snadno spočítají,

jaká prevence se jim vyplatí. Je to jednoduchá pojistná matematika. Musejí hradit tolik léčby, že uvítají vše, co jim náklady sníží. Naopak, vyhnou se zbytečnostem. Musejí z toho mít ale výhody a nést důsledky za chybná rozhodnutí. Tedy žádné přerozdělování fondů. Pokud pojišťovny budou moci výsledky pacientům promítnout do sazeb pojistného (malus či bonus), popřípadě do míry úhrad (dodatečné benefity), jistě se zlepší kriticky nutná spolupráce pacientů. To, zda se prevence vyplatí, či ne, není otázka úvahy, ale výpočtu. Logicky tedy můžeme investovat, ale jen měrou menší, než jsou úspory. Investice se musejí zastavit či se mohou zvýšit podle skutečného přínosu takového projektu. To vše je ale možné jen v ekonomicky chladně uvažujícím systému zdravotních pojišťoven. Dokud máme zdravotní službu řízenou politiky, je prevence prostě otázkou vybraných priorit. Samotné zdůvodnění je vlastně nepodstatné – legitimita rozhodnutí vzniká volbami, nikoli nějakým propočtem. Je tedy zbytečné volat po prevenci. Zaveďme systém a ona se prosadí sama v optimální míře jako metoda snižování pojistného rizika, podobně jako zimní obutí u automobilů. Tedy kombinací finanční motivace a státní represe, jakou dnes známe třeba z očkování. Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc., 1. LF UK a VFN v Praze, mj. učitel managementu privátní praxe mezititulky redakce

n KOMENTÁŘ

Uvědomují si, že okrádají nemocné? „Když vše, co stojí za to, lze koupit nebo prodat, když závazky je možno porušit, nevedou-li k vlastním výhodám, když kupování se stává naší spásou a slogany reklam našimi litaniemi, když naše hodnota je měřena podle toho, kolik vyděláme a kolik vydáme, pak trh ničí každou ctnost, na níž po dlouhou dobu sám závisel.“ Takto popisuje dnešní situaci lord Jonathan Sacks. Lze s ním v mnohém souhlasit. Vše je přepočítáváno na peníze, pravá hodnota nikoho nezajímá – a natož hodnota těch věcí, které se penězi vyjádřit nedají. Lidé si půjčují, aby si mohli koupit to, co nepotřebovali a co dosud nemají. Dříve byl považován za bohatého ten, který se radoval z toho, co měl, a dnes naopak ten, který je schopen koupit si to, co dosud neměl. A tak touha po penězích vzrůstá a i hodnota člověka se měří podle toho, co vlastní, a nikoliv podle toho, čím ve skutečnosti je.

Existují různé definice kultury; nejjednodušší je ta, která říká, že kultura je moudrost a mravnost. Je-li moudrost redukována na výše uvedené, pak mravnost na tom není lépe. Donedávna se všichni ztotožňovali s určitými postoji a zásadami, a to ne proto, že byly formulovány v desateru (v našem kontextu „nepokradeš“ a „nepožádáš statku bližního svého“), nýbrž proto, že každý vnímal hlas svého svědomí, který mu pomáhal rozlišovat dobro a zlo. Svědomí je totiž jakýmsi oknem ke společné pravdě (conscientia – scio cum). Schvalování zla (v našem případě okrádání) bylo považováno za hřích. Dnes začíná převládat morální relativismus, který vše zamlžuje, a mnozí dokonce zpochybňují i existenci svědomí. Korupce, která se rozmáhá na všech možných frontách, je jedním z plodů uvedeného myšlení. Je ukázkou degradace kultury v důsledku

mizení jak moudrosti, tak i mravnosti. Bohatství bylo považováno (např. v tradici judaismu) za Boží požehnání, které však nebylo možno oddělit od zodpovědnosti; i proto bylo spojováno s povinností používat je pro dobro celé komunity. Je smutnou skutečností, že jsme dnes svědky podezření ze závažné korupce i v oblasti zdravotnictví, jíž se snad dopouštěli vysoce postavení lidé ve sféře managementu v propojení s výrobními firmami. Uvědomují si vůbec tito lidé, že vlastně v konečném důsledku okrádají nemocné, které by měli hájit proti všem, a to i tehdy, nejsou-li s nimi v bezprostředním přímém kontaktu? Nelze se jakkoliv schovávat za instituce. Jde o konkrétní jednotlivce, kteří mají odpovědnost a kteří by měli být důvěryhodní. I na ně se do určité míry vztahuje lékařská etika, v níž nejde jen o jakýsi kontrakt, ale o posvátnou smlouvu (covenant) mezi tím, kdo trpí, a tím, který má to privilegium, že mu může pomoci. Všichni jsme lidmi chybujícími a nikdo nemá právo druhého odsuzovat. Co však s tím? A tak i když se množí etické kodexy jednotlivých zdravotnických (a i jiných) pracovníků jako houby po dešti, je třeba začít jinak – každý

sám u sebe. Je třeba změnit sebe sama. Musíme mít dokonalé znalosti, musíme zvládat patřičné dovednosti a musíme zaujímat správné postoje. Především však záleží na tom, kdo jsme. A tak si položme každý pár otázek: Čím jsem já? Jsem poskytovatelem péče, anebo člověkem pečujícím? Považuji nemocného za klienta, anebo za pacienta – člověka trpícího (patior, pati)? Uvažuji o nemocných jen v jakési abstrakci? – tento přístup přece může vést až do jakéhosi odpudivého vakua bez vztahu, bez soucitu, bez lásky. Jsem si vědom(a) toho, že musím pěstovat nejen rozum, nýbrž i vůli a cit, jelikož jednostranné upřednostňování rozumu vede nutně k dezintegraci, která se pak odráží v jednostranném chápání všech věcí lidských? Jsem si vědom(a) toho, že každý z nás má dar svědomí, které nabádá k rozlišování dobra a zla, a snažím se o jeho tříbení k dobru? Žádný z nás přece nechce žít ve světě, kde zlo je bráno na lehkou váhu a kde zmíněné rozlišování není důležité. Zamýšlím se někdy nad svou vlastní důstojností? Jde o to být a ne jen jevit se. Jde přece o mnohem víc než o pár miliónů. Prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc., Ústav lékařské etiky LF MU, Brno


ročník 61 číslo 31–32 30. července 2012

n KOMENTÁŘ

n ZAZNAMENALI JSME

Korespondence mezi AČMN a ústavními činiteli utěšeně přibývá Asociace si stěžuje na vládu poslancům…

„Nemůžeme souhlasit s tím, že vláda otázku ohrožení a následného zrušení desítek regionálních nemocnic nechává ‚plně‘ na zdravotních pojišťovnách, které nemají žádnou odpovědnost před občany a které nikdo nevolil,“ uvádí mj. dopis rady Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) členům poslanecké sněmovny z 12. července. „Zatím zdravotní pojišťovny potvrdily pokračování činnosti jen 52 z celkového počtu 189 nemocnic a pokračuje hrubý a nevybíravý tlak na rušení jednotlivých oddělení a pracovišť ve zbývajících nemocnicích. To u malých a řady středních nemocnic nutně povede k hlubokému ekonomickému propadu a neodvratitelnému zániku zbytku nemocnice,“ pokračuje dopis AČMN. Uvedený postup podle asociace již dnes způsobuje destabilizaci většiny nemocnic, vede k rozpadu roky budovaných lékařských týmů, k neočekávaným a nezdůvodnitelným přesunům pacientů a k narušení dělby práce mezi nemocnicemi. Potenciálně ohrožené nemocnice mají již jen z tohoto důvodu problémy s dodavateli a ztížený přístup k úvěrům a jiným bankovním produktům, bez nichž je provoz nemocnic nemyslitelný. Ačkoli je proces restrukturalizace nemocničních lůžek v samém počátku, již se vyskytují první problémy s umístěním pacientů z rušených pracovišť. A to dokonce i ve fakultní nemocnici (FN Hradec Králové). Náklady na péči jsou přitom ve fakultních nemocnicích 1,5–2× vyšší, než vyžadovala péče v regionálních nemocnicích. AČMN je názoru, že stát se nemůže vzdát odpovědnosti za zajištění ústavního práva občanů na zdravotní péči a rozhodnutí o síti a počtu nemocnic předat korporacím, jejichž úkolem je pouze zajistit chod veřejného zdravotního pojištění a financování zdravotní péče. Dále je názoru, že stát nesmí připustit zasahování do zákonné odpovědnosti krajů za poskytování zdravotní péče na jejich území. Ústava ČR dovoluje zasahovat do činnosti územních samosprávných celků (tj. i nemocnic krajů a měst) jen k ochraně zákona a navíc jen způsobem stanoveným zákonem. Pro AČMN je nepřijatelné, aby vláda výkon svých exekutivních funkcí zakládala na memorandech zdravotních pojišťoven a aby zdravotnictví i v jiných otázkách bylo řízeno memorandy. Tím spíše, že poslední memorandum pojišťoven z 20. 6. 2012 otázku kritérií pro omezování nemocniční péče spíše zamlžilo. Poté, co se odborné společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně v naprosté většině distancovaly od odborných kritérií uváděných pojišťovnami, zůstaly mezi nimi jen požadavky na personální a technické vybavení, které jsou stanoveny právními předpisy a jejichž nedodržování je nemyslitelné, a počty provedených zdravotních výkonů. I toto poslední kritérium je neobjektivní, neboť počty těchto výkonů stanovovaly nemocnicím samy pojišťovny a pouze tyto počty hradily. Podle názoru nemocnic sdružených v AČMN vláda ČR rezignovala na svou ústavní povinnost rozhodovat o základních otázkách výkonu práv občanů při zajištění nemocniční péče a odmítla za takové rozhodování nést odpovědnost. „Proto se obracíme na vás, poslance nej-

11

události, fakta, názory

vyššího zákonodárného sboru ČR, abyste zvážili uplatnění ústavní odpovědnosti vlády poslanecké sněmovně a kontrolních pravomocí sněmovně svěřených. Abyste posoudili nezbytnost, účelnost a odpovědnost za postup při rušení nemocnic a to, zda zvolený postup bez jakékoli odpovědnosti odpovídá požadavkům demokratického právního státu,“ uvádí dopis rady AČMN.

… a ombudsmanovi

„Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR, Národní rada osob se zdravotním postižením a Svaz pacientů ČR nás informovaly o dopise, kterým se na veřejného ochránce práv obrátily ve věci připravovaného nařízení vlády, které má podstatně omezit dosavadní úroveň časové dostupnosti zdravotní péče. Chtěli bychom vás informovat, že AČMN, sdružující 127 nemocnic z celé ČR, se stanoviskem výše uvedených organizací plně souhlasí. Chceme vyjádřit názor, že uvedené nařízení vlády je pouze nástrojem k redukci současné sítě poskytování zdravotní péče, a to především péče nemocniční. Redukci nemocnic AČMN považuje za zbytečnou a neúčelnou, která nevratně omezí přístup občanů k poskytování nejvýznamnější součásti zdravotní péče a která poskytování této péče pouze prodraží,“ uvedl 16. července v dopisu veřejnému ochránci práv JUDr. Pavlu Varvařovskému výkonný ředitel AČMN Dr. Stanislav Fiala. AČMN uvádí, že v této věci opakovaně jednala s ministrem zdravotnictví a se zdravotními pojišťovnami. Neúspěch těchto jednání vedl k tomu, že se AČMN obrátila na vládu ČR s žádostí, aby se touto otázkou zabývala. Protože to vláda odmítla a přenechala veškerou odpovědnost zdravotním pojišťovnám, AČMN se obrátila na všechny poslance Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR, aby nepřipustili rozhodování o tak závažných otázkách mimo ústavní orgány s ústavní odpovědností. „Dovolujeme si i vás upozornit na situaci, kdy závažná rozhodnutí jsou realizována bez jakékoli ústavní odpovědnosti, což považujeme za neslučitelné s principy právního státu. Dovolte, abychom vás požádali o pomoc při odstranění tohoto stavu, dotýkajícího se základních práv všech občanů,“ uzavřel výkonný ředitel AČMN.

Na počátku byl dopis premiérovi

Celá záležitost už má delší historii. Už 26. dubna zaslal předseda AČMN MUDr. Eduard Sohlich, MBA, premiérovi a všem členům vlády dopis, v němž vyjadřuje nesouhlas shromáždění delegátů AČMN se způsobem restrukturalizace jako nepodloženým, účelovým a odborně nezdůvodněným, jednostranně postihujícím malé a střední nemocnice. „Shromáždění odmítlo, že vedle přirozené restrukturalizace nemocnic vlivem rozvoje medicínských postupů a technického vybavení, jakož i ekonomickým tlakem zvolených úhradových mechanismů, bylo současně přistoupeno k čistě administrativnímu rušení lůžek a celých oddělení nemocnic. Odmítlo administrativní provádění restrukturalizace podle kritérií VZP ČR, která nikde nebyla zveřejněna a od kterých se po jejich úniku ze zasedání správní rady VZP ČR sama distancovala,“ uváděl dále dopis.

Takto založenou restrukturalizaci delegáti shromáždění zhodnotili jako nelegitimní, bez odborné analýzy a odborného posouzení, bez projednání jakýmkoli orgánem, který má ústavní odpovědnost vůči občanům, tudíž bez jakékoli odpovědnosti za následky omezení a v důsledku faktické zrušení řady regionálních nemocnic. Ministr zdravotnictví ani žádný z dalších ústavních činitelů ani představitelé nejvýznamnějších zdravotních pojišťoven veřejně nedementovali zprávy některých médií, že v důsledku postupu VZP ČR a dalších pojišťoven může být administrativně a poté ekonomicky zlikvidováno 40–50 regionálních nemocnic. Důsledkem by podle dopisu bylo nejen výrazné snížení dostupnosti nemocniční péče pro občany mimo největší města ČR, ale i zásadní omezení práva svobodné volby zdravotnického zařízení a lékaře. „Proto se obracíme na vládu ČR, aby se postupem restrukturalizace nemocničních lůžek zabývala, stanovila jasná a jednoznačná kritéria restrukturalizace a tato kritéria zveřejnila. Současně žádáme vládu ČR, aby občany ČR ujistila, že nedojde k ohrožení a rušení desítek regionálních nemocnic,“ psalo se v dopisu AČMN.

Ministr Drábek: Dostupnost péče zajišťují kraje a obce

Na dopis AČMN 29. května reagoval ministr práce a sociálních věcí Dr. Ing. Jaromír Drábek. Kromě konstatování, že problematika zdravotní péče nespadá do kompetence jeho resortu, uvedl, že většina zdravotnických zařízení je zřízena a po ekonomické stránce spravována kraji a obcemi, které mají povinnost zajistit dostupnost zdravotní péče vzhledem k potřebám obyvatelstva. „V této souvislosti samy kraje, respektive obce rozhodnou o tom, zda zachovají stávající síť zdravotnických zařízení nebo přistoupí ke zrušení těch zdravotnických zařízení, jejichž provoz není z ekonomického hlediska dlouhodobě udržitelný, a to na základě krajské (obecní) koncepce rozvoje zdravotních služeb,“ napsal J. Drábek ve své odpovědi.

Premiér: Restrukturalizace musí vytvořit prostor pro navyšování mezd

Předseda vlády RNDr. Petr Nečas odpověděl asociaci 15. června, když ve svém dopisu uvedl: „Problematika restrukturalizace lůžkové péče spadá plně do působnosti zdravotních pojišťoven, které v dané věci musejí postupovat v souladu s právními předpisy, které mj. garantují zachování rozsahu a dostupnosti poskytování zdravotních služeb ve smyslu zajištění nároku pojištěnce na zdravotní péči. Restrukturalizace a redukce lůžkového fondu je nezbytný krok ke zvýšení efektivity poskytovaných zdravotních služeb a do budoucna i nezbytný krok k vytvoření prostoru pro další navyšování mezd zdravotnických pracovníků. … V případě smluvních vztahů vycházím ze skutečnosti, že podle dokumentu ‚Memorandum zdravotních pojišťoven o restrukturalizaci a redukci lůžkového fondu‘ ze dne 31. října 2011 jde o jednotný postup zdravotních pojišťoven v souladu se záměry ministerstva zdravotnictví zajistit vyšší kvalitu a bezpečnost při poskytování zdravotních služeb.“ red

Lineární funkce „čím více peněz, tím zdravější lidé“ neplatí Česká republika se řadí na přední světové příčky v počtu lékařů a návštěv lékařů. Když se však podíváme na očekávanou délku života, nepohybují se Češi na špici pomyslného žebříčku. Existuje optimální hranice mezi množstvím poskytované péče a evidentním zlepšením zdraví obyvatelstva? Dnes se ve zdravotnictví v Česku spotřebuje 270 miliard korun ročně. Je to hodně, nebo málo? Takto postavená otázka nemá odpověď. Ptejme se raději, proč stojí právě tolik. Efekt vynakládaných zdravotnických peněz na samotné zdraví populace není lineární funkcí – čím více peněz, tím zdravější lidé. V USA a na Kubě je očekávaná doba dožití při narození asi 75 let. Přitom se v USA vynakládá na osobu a rok dvacetkrát (!) více peněz na zdravotnictví než na Kubě. Náklady na zdravotnictví rostou všude – to není český problém. V průměru zemí OECD o 2 procentní body rychleji než HDP. Jako výmluva zde slouží evergreen – stárnutí populace, což není pravda. Člověk je nejnákladnější pro zdravotnictví v posledních dvou letech života. Ať se tyto dva roky odehrávají v mládí nebo ve stáří. Rozdíl je však v tom, že dnešní starý člověk může čerpat daleko více než stejně starý člověk v minulosti. Zdravotnictví stojí pořád víc a víc, protože se v něm odehrává stále více péče. Díky svým specifickým prvkům je tento růst omezený pouze množstvím „veřejných“ peněz, které lze do něj nasměrovat. Udržitelný rozvoj je možný, když se vezme příklad z jiných oblastí, kde lze srozumitelně rozdělit, co si občan koupí sám, na co se pojistí a co mu poskytne stát, protože se na to pojistit nelze. Budeme-li rozumět, že ve zdravotnictví jde především o peníze, a budeme s touto informací správně nakládat, pak možná nalezneme odpovědi na – velmi ekonomické – otázky dnešního zdravotnictví. Na odborné konferenci České asociace dodavatelů zdravotnických prostředků CzechMed 8. března 2012 poradce ministra zdravotnictví MUDr. Pavel Vepřek uvedl: „České zdravotnictví je dnes na půli cesty od přídělového systému k regulovanému trhu. Máme sice 7 + 1 zdravotní pojišťovnu, svobodnou volbu poskytovatele a pojišťovny, veřejné pojištění (13,5 %) i platby za státní pojištěnce, kompenzaci rizika (věk, vysoké náklady), rozsah hrazené péče určený zákonem, individuální smlouvy s poskytovateli, regulační poplatky 30–100 Kč a doplatky na léky i PZT, vynakládáme na zdravotnictví 7,7 % HDP, přičemž soukromé výdaje zajišťují 16,2 %, nicméně u všech těchto prvků je vždy nějaké ‚ale‘, které zatím neumožňuje jejich plné využití ve vztahu k efektivitě celého systému.“ Rozsah, úroveň a kvalita zdravotní péče závisí jak na zdrojích, tak na efektivitě jejich alokace a využití. Na uvedené odborné konferenci CzechMed byly definovány hlavní potřebné změny: n Úprava finančních toků tak, aby zdravotnictví bylo v trvalé finanční rovnováze a adaptabilní na vývoj, z vložených prostředků generovalo co nejvíce užitku. n Posílení role jednotlivých subjektů tak, aby se občané změnili z prosebníků v zákazníky, stát se zbavil většiny přímého a rozšířil sféru nepřímého řízení (regulace a dohled), pojišťovny a poskytovatelé začali skutečně být službou občanům. n Odstranění překážek mezi zdravotní a sociální péčí a vytvoření provázaného systému zdravotních a sociálních 11556_inz_107x195mm.qxd 24.7.2012 11:57 služeb. MUDr.StrÆnka Miroslav Palát,1prezident CzechMed Inzerce

MEZINÁRODNÍ KONFERENCE ASPEKTY PRÁCE POMÁHAJÍCÍCH PROFESÍ 14. – 15. 9. 2012, hotel Olympic****, Praha Vážená paní, vážený pane, dovolte mi pozvat Vás na: II. ročník mezinárodní konference pod názvem ASPEKTY PRÁCE POMÁHAJÍCÍCH PROFESÍ, která se koná dne 14. – 15. 9. 2012 v hotelu Olympic**** v Praze. Pořadatelem konference je Fakulta biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení technického v Praze – katedra lékařských a humanitních oborů. Fakulta biomedicínského inženýrství (www.fbmi.cvut.cz) a Společnost pro radio-biologii a krizové plánování České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Organizátorem konference je společnost V.M.EST, a.s. (www.vmest.cz) Bude nám ctí uvítat Vás na této akci.

doc. MUDr. Jozef Rosina, PhD. děkan FBMI ČVUT

Tématické okruhy pro letošní rok jsou: Fyzioterapie Medicína katastrof Urgentní medicína Odstraňování následků katastrof Psychické a etické aspekty traumy Aspekty zdravotní péče Experimentální radiobiologie Klinická radioboiologie Krizový management Krizové řízení Problematika ochrany obyvatel

Registrace účastníků k aktivní i pasivní účasti na:

http://www.awhp2012.cz


12

servis

OSZSP se ptá ministra, hejtmanů a pojišťoven na záměry s nemocnicemi S žádostí, aby informoval odbory a další veřejnost o svých konkrétních záměrech s lůžkovými zařízeními, se na ministra zdravotnictví doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc., obrátila 25. července předsedkyně Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZSP) Bc. Dagmar Žitníková. Připomíná, že odborový svaz je stále přesvědčen, že avizované rušení lůžek i celých nemocnic povede ke zhoršování dostupnosti zdravotní péče a že nebude splněno slibované zvýšení kvality péče a její bezpečnosti. Dalším dopisem se D. Žitníková obrátila i na hejtmanky a hejtmany všech krajů. Žádá o informace týkající se uzavírání smluv mezi zdravotními pojišťovnami a nemocnicemi v krajích a o sdělení, zda vědí, že by se u nich měla nějaká nemocnice uzavřít.

Podobný dopis zaslala 24. července ředitelům všech zdravotních pojišťoven místopředsedkyně OSZSP Ing. Ivana Břeňková, které je zároveň vedoucí tripartitního pracovního týmu ke zdravotnictví. Žádá o informace, které nemocnice mají již s pojišťovnou jistou smlouvu o poskytování zdravotní péče pro rok 2013 a následující období, ve kterých zatím nedošlo k dohodě a které již smlouvu ze strany zdravotní pojišťovny mít uzavřenu nebudou. Uvádí, že tyto informace budou využity při následujícím jednání se zřizovateli a zaměstnavateli a na jednání pracovního týmu Rady hospodářské a sociální dohody pro zdravotnictví. Plné znění všech tří zmíněných dopisů je dostupné na webových stránkách OSZSP. mk

n LIDÉ Ing. Roman Motyka Dlouholetý obchodní a marketingový manažer ve zdravotnickém ale i bankovním sektoru je novým Country Business Leaderem multitechnologické výrobní společnosti 3M Česko, spol. s r. o., Health Care (divize zdravotnictví). Převzal tím odpovědnost za fungování a rozvoj skupiny, do které patří profesionální zdravotnické produkty, dentální produkty značky 3M Espe a ortodontické produkty 3M Unitek. R. Motyka naposled působil ve společnosti Johnson & Johnson v pozici Market Access Director středoevropského regionu. Svou více než dvacetiletou manažerskou kariéru začínal v Zetoru, později pracoval v Citibank, v PepsiCo, Aholdu, Kraft F­ oods, Anheuser-Busch InBev. Je absolventem VUT v Brně, oboru ekonomika a řízení. ­Absolvoval řadu postgraduálních studijních programů, např. Master of Healthcare Administration studium na Advance Healthcare Management Institute v Praze nebo na Georgetown University ve Washingtonu. hj

ročník 61 číslo 31–32 30. července 2012

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK 17. červenec n Poslanci ČSSD v čele s JUDr. Janem Chvojkou předložili sněmovně návrh novely zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. Novela by měla mj. zúžit povinnost podrobit se vstupní lékařské prohlídce jen v případě pracovního poměru. K lékaři by tedy nemuseli pracovníci se smluvním vztahem, jako je dohoda o provedení práce nebo o pracovní činnosti.

18. červenec n Právní zástupce menšinového vlastníka IZIP, švýcarské firmy eHI eHealth International, Thomas Ladner sdělil, že společnost hodlá zvrátit rozhodnutí správní rady Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) o vypovězení smluv na projekt elektronických zdravotních knížek. Uvedl, že do konce září povedou„přátelské debaty“ a budou předkládat argumenty. Pokud neuspějí, zváží právní kroky.„Nemohu vyloučit arbitráž, ale věřím v sílu racionálních argumentů,“ řekl T. Ladner. n Předsedkyně poslanecké sněmovny Miroslava Němcová převzala další žádost policie o vydání poslance MUDr. Davida Ratha ke stíhání pro pokračující trestný čin přijetí úplatku. Podle státního zástupce JUDr. Petra Jiráta jde o přijetí úplatku v případech tří dalších veřejných zakázek, které zadával Středočeský kraj. n Krajská nemocnice Liberec oznámila, že plánuje modernizaci léčebny dlouhodobě nemocných. Přestavba, jejíž náklady se odhadují na více než 26 mil. Kč, by měla začít letos na podzim, a to za provozu zařízení.

19. červenec n Ministr zahraničí Karel Schwarzenberg přivezl do Prahy tři barmské děti ve věku 18 měsíců a 8 a 9 let, které se budou v Česku léčit v rámci humanitárního programu MEDEVAC. Děti trpí těžkými srdečními vadami, v pražské Fakultní nemocnici v Motole se podrobí operaci. Program MEDEVAC spravuje Ministerstvo vnitra ČR

ve spolupráci s ministerstvy zahraničních věcí, zdravotnictví a obrany. Program funguje od roku 1993, kdy vznikl jako reakce na válečný konflikt v Bosně a Hercegovině následovaný válečným konfliktem v Kosovu. n Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně (FNUSA) uvedla do provozu první moravské Centrum kochleárních implantací při Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. Kochleární přístroj již byl implantován prvnímu pacientovi.„Tím odpadá dojíždění pacientů do pražského centra ve FN Motol,“ uvedl ředitel FNUSA Ing. Petr Koška, Ph.D. V celé ČR bylo podle jeho slov loni operováno 441 dětí s vadou sluchu a dospělých ještě méně, což je ve srovnání s ostatními zeměmi Evropy nízké číslo.

22. červenec n Česká spořitelna poskytne Královéhradeckému kraji úvěr 600 mil. Kč na přestavbu Oblastní nemocnice Náchod, a. s. S jeho čerpáním se počítá od začátku r. 2013 do r. 2016. Na úrocích a dalších poplatcích zaplatí kraj 63,3 mil. Kč. Celkové náklady na přestavbu nemocnice byly odhadnuty na miliardu korun. Mluvčí kraje Mgr. Imrich Dioszegi uvedl, že 300 miliónů by kraj chtěl získat z fondů EU. Kraj nyní vybírá dodavatele stavby, která by měla začít do konce letošního roku.

23. červenec n Svitavský deník zveřejnil informaci o plánované modernizaci psychiatrického oddělení Svitavské nemocnice, a. s. Za více než 160 miliónů nemocnice zrekonstruuje stávající budovu a přistaví nový pavilón, který zdvojnásobí kapacitu. „Bývalý klášter sice má své historické kouzlo, ale technicky je to objekt velmi zastaralý,“ uvedl ředitel nemocnice MUDr. Pavel Havíř. Rekonstrukce je nyní ve fázi příprav, práce začnou v příštím roce.„Nejprve chceme postavit nový pavilón, pak opravovat stávající budovu,“ objasnil P. Havíř.

24. červenec n Mluvčí Úřadu Regionální rady Moravskoslezsko Mgr. Michal Sobek oznámil záměr vybudovat v areálu Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o., pavilón chirurgických oborů. „Asi 85 % nákladů, které činí 526 mil. Kč, uhradí dotace z Evropské unie,“ uvedl M. Sobek. Do pětipatrového pavilónu se přestěhují a budou nově vybavena oddělení chirurgicko-traumatologické, ortopedické a urologické. n Fakultní nemocnice Brno (FNB) společně s dalšími sedmi přímo řízenými zdravotnickými zařízeními poprvé nakoupila elektrickou energii pro provoz svých pracovišť prostřednictvím Českomoravské komoditní burzy Kladno. Centralizovaný nákup ušetří v příštím roce zapojeným zařízením celkem 12 mil. Kč.„Ve srovnání se stávající cenovou hladinou představuje vysoutěžená cena u odběru ve vysokém napětí pokles o 7 %, meziroční pokles u silové elektřiny v hladině nízkého napětí pak činil dokonce 19 %,“ uvedl MUDr. Roman Kraus, MBA, ředitel FNB, která sdružení nemocnic při nákupu zastupovala. n V Uherskohradišťské nemocnici, a. s., byla zahájena stavba centrálního chirurgického objektu. V budově budou multioborové JIP (interní a chirurgická), anesteziologicko-resuscitační lůžka, centrální operační sály a chirurgické lůžkové jednotky. Předpokládaný termín dokončení je v r. 2014. Náklady na hrubou stavbu jsou 308 mil. Kč, na medicínské vybavení 30 mil. Kč a na mobilní medicínské technologie cca 100 miliónů.

26. červenec n Úřad pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS) podezřívá společnosti Hospimed, s. r. o., a Puro-Klima, a. s., z údajného kartelu při zadávání veřejných zakázek. Vede s nimi správní řízení. Celkem už analyzoval v předběžném šetření a následně zahájeném řízení několik set zakázek. „Některé z nich se týkají i Středočeského kraje a tamních zdravotnických zařízení,“ sdělil předseda ÚOHS Ing. Petr Rafaj ČTK.  red, čtk, new, ita

n PERSONÁLNÍ INZERCE VÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ n Více pozic

Ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové vypisuje výběrové řízení na místa • z ástupce přednostky II. interní gastroenterologické kliniky pro LP Požadujeme: magisterské vysokoškolské vzdělání v oboru všeobecné lékařství, zdravotní způsobilost a bezúhonnost, specializovanou způsobilost v oboru v souladu se zákonem č. 95/2004 Sb. v platném znění, alespoň 10 let praxe, schopnost vedoucí, organizátorské a manažerské činnosti, schopnost publikační, pedagogické a vědecké činnosti, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991 Sb., znalost anglického jazyka, znalost práce na PC. Nabízíme: práci ve špičkovém zdravotnickém zařízení, možnost odborného rozvoje, sociální výhody, zvýhodněné ubytování pro svobodné. Nástup od 1. 10. 2012. Platové podmínky podle platných předpisů. Případné informace na tel.: 495 834 240 – sekretariát kliniky. Požadované dokumenty: přihláška k výběrovému řízení, životopis s přehledem profesní praxe, kopie dokladů o dosaženém vzdělání, kopie výpisu z rejstříku trestů (ne staršího 3 měsíců), kopie lustračního osvědčení (§ 4 zákona č. 451/1991 Sb. v platném znění). •v  rchní sestry II. interní gastroenterologické kliniky Požadujeme: vysokoškolské nebo středoškolské vzdělání příslušného směru, zdravotní způsobilost a bezúhonnost, specializovanou způsobilost v oboru, osvědčení ve smyslu § 66 zákona č. 96/2004 Sb., 5 let praxe výkonu zdravotnického povolání, z toho alespoň 3 roky v úseku činnosti, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991 Sb., schopnost vedoucí, organizátorské a manažerské činnosti, morální předpoklady, znalost cizího jazyka vítána, znalost práce na PC. Nabízíme: práci ve špičkovém zdravotnickém zařízení, možnost odborného rozvoje, sociální výhody, zvýhodněné ubytování pro svobodné. Nástup od 1. 10. 2012.

Platové podmínky podle platných předpisů. Případné informace na tel.: 495 832 124 – hlavní sestra. Požadované dokumenty: přihláška k výběrovému řízení, životopis s přehledem profesní praxe, kopie dokladů o dosaženém vzdělání, kopie výpisu z rejstříku trestů (ne staršího 3 měsíců), kopie lustračního osvědčení (§ 4 zákona č. 451/1991 Sb. v platném znění). Písemné přihlášky doložené kopiemi dokladů o získané kvalifikaci, životopisem a přehledem o průběhu předchozí praxe zasílejte do 15. 8. 2012 na adresu: Personální oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové.

n Učitel/učitelka

Děkan Lékařské fakulty UK v Hradci Králové vypisuje výběrová řízení na místa: •u  čitel/ka Kliniky infekčních nemocí s úvazkem 0,3 Požadavky: absolvent magisterského studijního programu Všeobecné lékařství, předpoklady pro pedagogickou činnost v českém i anglickém jazyce a vědeckovýzkumnou práci, schopnost týmové spolupráce, znalost práce na PC. •u  čitel/ka Porodnické a gynekologické kliniky s úvazkem 0,2 Požadavky: absolvent magisterského studijního programu Všeobecné lékařství, zařazení do specializační přípravy porodnictví a gynekologie, zkušenosti s pedagogickou a publikační činností, znalost anglického jazyka. Data nástupu dohodou. K přihláškám na vypsaná místa je třeba přiložit ověřené doklady o VŠ vzdělání včetně osvědčení o státní zkoušce, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, profesní životopis s uvedením přehledu odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, souhlas v souvislosti se zákonem o ochraně osobních údajů. Platové podmínky podle mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze. Přihlášky zasílejte do 30. 8. 2012 na sekretariát děkana Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, Šimkova 870, poštovní přihrádka 38, 500 38 Hradec Králové.

VOLNÁ MÍSTA n Lékař/lékařka

Městská nemocnice násl. péče (Praha 9) přijme na lůžkové odd. lékaře/ku. Splněný int. základ či atestace (interna, geriatrie) výhodou, ale není podmínkou. Nabízíme: klidnou práci v malém kolektivu, velmi dobrou dopravní dostupnost (přímo u metra), motivující platební ohodnocení (smluvní plat možný) a benefity. Částečný úvazek možný. Kontakt: p. Vašinková, tel.: 284 000 824, e-mail: vasinkova@mnnp.cz

n Psychiatr

Klinika ESET přijme psychiatra se zájmem o AT problematiku. Možné i pro absolventy po základním kmeni se záměrem pokračovat v atestaci pro psychiatr. Profesní CV zasílejte na e-mail: klinikaeset@volny.cz. Případné dotazy tel.: 242 485 855.

n Psychiatr

Psychiatrická léčebna Petrohrad, p. o., přijme na dohodu o pracovní činnosti lékaře psychiatra (i bez atestace) pro výkon ústavní pohotovostní služby. Požadujeme: odbornou a zdravotní způsobilost a trestní bezúhonnost podle zákona č. 95/2004 Sb. Finanční ohodnocení stanoveno dle sazeb v kolektivní smlouvě. Nástup ihned. Bližší informace: Ing. Ladislav Henlín, ředitel, tel.: 415 236 136, e-mail: ladislav.henlin@plpetrohrad.cz nebo personální oddělení: Jamborová Hana, tel.: 415 236 121, e-mail: hana.jamborova@plpetrohrad.cz

n Lékař/lékařka

Fakultní nemocnice v Motole přijme pro Oddělení spondylochirurgie lékaře/lékařky. Požadavky: ukonč. LF, zájem o obor, plný úvazek, vysoké prac. nasazení. Nabízíme: práci v ml. kolektivu, profesní růst, dobré platové podmínky, ubytování pro mimopražské. Písemné nabídky s CV zašlete: sekret. Odd. spondylochirurgie, FN Motol, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, nebo e-mail: renata.zachova@fnmotol.cz, jan.kryl@fnmotol.cz. Info: 224 432 581, 777 237 501.

n Lékař/lékařka

NEMOCNICE NA HOMOLCE, PRAHA 5 přijme lékaře/lékařku na úsek ambulance zobrazovacích metod oddělení nukleární medicíny – PET centra. Nabízíme: dobré platové ohodnocení, jednosměnný provoz s možností individuálního nastavení pracovní doby (vhodné i pro matky s dětmi), možnost nemocniční školky, úvazek 1,0 (možnost i zkráceného úvazku), příjemné pracovní prostředí v menším sehraném kolektivu, týden dovolené navíc, podmínky pro osobní a profesionální rozvoj, specializační vzdělávání v oboru nukleární medicína pro lékaře bez specializace, superspecializaci v nejmodernější PET/CT diagnostice, ubytování v blízkosti pracoviště. Nástup podle dohody. Požadavky na pracovní pozici: ukončený interní nebo radiologický kmen, popř. jeho dokončení v roce 2012, spolehlivost, systematičnost, pracovitost, samostatnost, chuť se učit. Specializovaná způsobilost či praxe v nukleární medicíně nebo radiodiagnostice je vítána, není však podmínkou. Žádost se životopisem zašlete na e-mailovou adresu otakar.belohlavek@homolka.cz.

n Lékař/lékařka

Společnost PRIVAMED Healthia s. r. o., Masarykova nemocnice Rakovník přijme • l ékaře/lékařku – pediatr s atestací Požadujeme: VŠ vzdělání, lékařská fakulta, praxe – atestace nebo v přípravě na atestaci, odborná způsobilost k výkonu povolání lékaře v ČR, licence pro výkon lékaře, zodpovědný přístup a samostatnost při řešení úkolů, morální a občanská bezúhonnost. Nabízíme: byt, příp. ubytování v areálu nemocnice, příspěvek na stravu, příspěvek na penzijní fond a životní pojištění, příspěvek na dovolenou, dodatková dovolená, platové podmínky podle dohody – smluvní plat. Pracoviště: Masarykova nemocnice Rakovník. • l ékaře/lékařku – absolvent – pediatr Požadujeme: ukončené VŠ vzdělání na LF, zodpovědný přístup a samostatnost při řešení úkolů, morální a občanská bezúhonnost. Nabízíme: odborná výchova a vzdělávání, profesní růst s intenzivním dalším

vzděláváním vč. kvalitní předatestační přípravy, byt, ubytování v areálu nemocnice, příspěvek na stravu, příspěvek na penzijní fond a životní pojištění, příspěvek na dovolenou, dodatková dovolená, platové podmínky podle dohody – smluvní plat. Pracoviště: Masarykova nemocnice Rakovník. Přihlášky se strukturovaným životopisem zasílejte na adresu: PRIVAMED Healthia s. r. o., Masarykova nemocnice v Rakovníku, sekretariát jednatele společnosti, Dukelských hrdinů 200/II, 269 29 Rakovník, tel.: 313 525 270, 313 525 296, e-mail: sekretariat@nemorako.cz, nemocnice@nemorako.cz

PRONÁJEM n Pronájem ordinace

Dlouhodobě pronajmu prostory vhodné pro lékařskou ordinaci v Kolíně. Jedná se o dvě místnosti o celkové výměře cca 40 m2. V každé z nich (čekárna i ordinace) je WC. U ordinace je sprchový kout. Topení – v každé místnosti plynová kamna Wawky. Ohřev vody – elektrický bojler. Samostatné měření plynu i elektřiny. Vše po celkové rekonstrukci. Přízemí, samostatný vchod. Cena 5900 Kč plus energie cca 1300 Kč až 1500 Kč. Možnost parkování. Informace na tel.: 776 726 610, e-mail: strnad.frantisek@volny.cz

KRAJSKÁ NEMOCNICE T. BATI, a. s., ZLÍN vyhlašuje výběrové řízení na pozici

PRIMÁŘ/KA

✓ traumatologického oddělení ✓ ORL oddělení ✓ hematologicko-transfúzního oddělení ✓ oddělení centrálních operačních sálů Požadavky: • atestace/specializovaná způsobilost v oboru • praxe v oboru minimálně 8 let • l icence České lékařské komory k výkonu funkce vedoucí lékař/ka – primář/ka • organizační a řídící schopnosti • morální a občanská bezúhonnost Plné znění inzerátu najdete na www.kntb.cz. Přihlášky zašlete do 31. 8. 2012 na adresu: Krajská nemocnice T. Bati, a. s., personální oddělení Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín nebo na e-mail: pavel.mica@bnzlin.cz


ZN 31-32_2012