Page 1

7–8/12

florence vychází pod patronací České asociace sester červenec–srpen 2012 / ročník VIII / 60 Kč, 2,90 € / www.florence.cz

Odborn ý č a sopis pro oše t řovat el s t ví a os tat ní zdr avot nick é prof e se

časopis obsahuje recenzované články

s. 5 / Rozhovor

Chybám se snažíme předcházet s. 7 / Odborné téma

Odběry krve, dezinfekce v ambulantní praxi s. 25 / Výzkumné sdělení

Posudzovanie kognitívnych porúch u seniorov s. 36 / Zpravodaj ČAS

Aktivity ČAS zasahují i daleko za hranice ČR

Odborné téma

Sestra v ambulanci


www.bonno.cz

NOVINKA: Oboj�ivelná obuv Bonno Beany® je vyrábìna z ultralehkého materiálu s tvarovou pamìtí, tak�e botu na chodidle takøka nevnímáte.

Pøezujte do pohodlí. Obuv Bonno Beany® je neobyèejnì mìkká a pohodlná. Je testována a schválena jako lehká pracovní obuv.

Dlouhodobé sledování a praktické zkou�ky prokázaly postupné mírnìní

Splòuje parametry ÈSN EN ISO 20347. Materiál obuvi je odolný vùèi bakteriím a zápachu. Uvnitø boty se neusazuje vlhkost, a voda tak obuv nepo�kozuje. Podrá�ka je testována na protiskluznost a splòuje normu SRA.

bolesti kolenních kloubù a sní�ené

Úèinnì tlumí nárazy a vibrace pøi do�lapu.

zatí�ení zádového svalstva!

Nezanechává na podlaze �mouhy. Ventilaèní otvory zaruèují dobré provzdu�òování a komfort. Obuv je snadno omyvatelná vodou.

Objednávky na adrese: BONNO GASTRO SERVIS s.r.o. Husova 523 370 21 Èeské Budìjovice oopp@bonno.cz


1

editorial florence 7–8/12

Čas odhalí pravdu

D

ějiny jsou jako moře. Zdálky vypadají monumentálně, ale když jste uprostřed, tak se vám dělá špatně, prohlásil kdysi česko-polský esejista a aforista Gabriel Laub, a měl pravdu. I nám se může dělat špatně z některých afér posledních dní, které hýbou světem, nebo alespoň tím mediálním, ale tak to zkrátka chodí. Jedna vlna přijde a druhá odejde. Aféru s miliónovými úplatky v krabici od vína a v trezoru pod podlahou vystřídá aféra nákupu předražených letadel a jistě to nebude trvat dlouho a objeví se zas nějaká další podle pravidla: když se dva perou, třetí se směje. Zda budou mít tyto kauzy s jepičím životem nějaký vliv na chod dějin, teprve ukáže čas. Nikdo z nás to neovlivní, stejně tak jako neovlivníme, jak se na nás budou naši potomci dívat za několik desítek či stovek let. Jedno však udělat můžeme. Můžeme udělat všechno pro to, aby na nás nezapomněli. A to nejen tím, že jim zničíme přírodu a předáme ekonomicky i morálně zhuntovanou zemi, ale i tím, že pro ně uchováme předměty naší denní potřeby. Nic totiž nevypoví o člověku a o jeho způsobu života víc než věci, jimiž se obklopoval. Archeologové by o tom mohli vyprávět. A zřejmě i tohle měli na mysli ve Slezské nemocnici v Opavě, když se před několika lety rozhodli, při stěhování ze starých provozů, shromáždit a uschovat věci dávno nepoužívané. Díky jejich prozřetelnosti tu dnes mohou sestry zavzpomínat na časy, kdy se veškerý čas netrávený u pacienta věnoval vyvařování a dezinfekci nástrojů či injekčních stříkaček, kdy se hodiny a hodiny vyplňovaly a zakládaly formuláře, jejichž vyplnění dnes zabere jen několik málo minut, protože jsou všechny v elektronické podobě, ale i na oblečení, které měla každá z nich doma a pečlivě se o ně starala. V Opavě totiž vzniklo ojedinělé muzeum ošetřovatelství, do kterého jsme se vypravili a vy se tak můžete na následujících stránkách podívat, jaké cennosti tu uchovávají. A protože rtuť na teploměrech za okny nám dává znát, že je tu léto, čili že se blíží doba dovolených a zaslouženého odpočinku, udělejte si výlet a zajeďte se tam podívat sami. Určitě nebudete litovat. Stojí to rozhodně za to. Krásné léto!

Magda Hettnerová, šéfredaktorka magda.hettnerova@ambitmedia.cz

florence Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz. Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Více odborných článků najdete na webu v rubrice Florence +

Florence je také na facebooku. Přidejte se k nám!


obsah

2

téma čísla

Sestra v ambulanci Doporučené postupy k odběru krve, který je často mylně považován za rutinní výkon bez rizika.

florence 7–8/12

1 / Editorial 3 / Informujeme Vítejte ve starých časech 5 / Rozhovor s Lenkou Gutovou Lenka Gutová: „Chybám se snažíme předcházet“

Odborné téma

Sestra v ambulanci 7 / Doporučené postupy k odběrům krve – prevence preanalytické variability 12 / Dezinfekce v ambulantní praxi Stomie 14 / Z praxe zkušené stomasestry (III. díl)

7

Recenzované články Zkušenosti z praxe s kazuistikou 17 / Řízená hypotermie u pacienta po kardiopulmonální resuscitaci Výzkumná sdělení 23 / Stud a strach odložte stranou – prevence rakoviny varlat u mužů v reprodukčním věku 25 / Posudzovanie kognitívnych porúch u seniorov Zkušenosti ze zahraničí 30 / Jak pečovat o diabetickou nohu

31 / Praxe Kolorektální karcinom – screening imunochemickou metodou v ordinaci praktického lékaře

z dalšího obsahu

Zpravodaj ČAS

17

4 / XII. konference pneumologické sekce ČAS 3 35 / Jiráskovy dny letos připomněly několik výročí 36 / Aktivity ČAS zasahují i daleko za hranice Česka 37 / Cenu in memoriam dostala Eva Kvasnicová

Řízená hypotermie u pacienta po kardiopulmonální resuscitaci

Servis

38 / Na Žofíně se představila revoluční novinka v laparoskopii 39 / Lékařům v Krči se podařilo operovat multirezistentní TBC

41 Co přinesl nový zákon záchranářům?

www.florence.cz Ročník VIII., číslo 7–8, červenec–srpen 2012 Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 6. 2012 Foto na titulní straně: Profimedia

fota: Profimedia a B. Braun Medical, s. r. o.

Na Žofíně se představila revoluční novinka 38 v laparoskopii

41 / Legislativa – názory Co přinesl nový zákon záchranářům? (I. díl) 42 / Historie Všeobecná fakultní nemocnice v Praze ošetřuje a léčí již více než 200 let 44 / Na příště 44 / Lekce angličtiny

Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny (uprostřed čísla)


3

informujeme text a foto: Magda Hettnerová

Vítejte ve starých časech Nemocnice v Opavě otevřela unikátní muzeum ošetřovatelství.

P

amatujete si, když se ještě pacientům dávaly infúze ve skleněných lahvích, injekční stříkačky byly na vícero použití a nemocní leželi na kovových postelích s drátěnkou místo roštu a na matracích z koňských žíní? Ne? Pak vyrazte do nově otevřeného Muzea ošetřovatelství ve Slezské nemocnici v Opavě. V prostorách bývalé dialýzy v pavilonu L vznikla ve dvou místnostech jedinečná a ucelená expozice, která představuje pomůcky a předměty pro ošetřovatelství, které jsou už dávno minulostí. K vidění tu jsou nejen sesterské uniformy, ale i ukázka oblečení na operační sál, včetně bílého pláště z roku 1945. Skleněné vitríny pak skrývají takové poklady, jako jsou učebnice ošetřovatelství v chirurgii z roku 1938 od profesora Arnolda Jiráska, ruční zápisky lékařských přednášek z pozůstalosti některých sester, ale třeba i lékárenské váhy z roku 1937, vyrobené v New Yorku. „Snažila jsem se, aby tu byl vždy nějak tematicky zaměřený koutek,” vysvětluje náměstkyně ředitele pro ošetřovatelskou péči Slezské nemocnice v Opavě Mgr. Lenka Hanková, která je autorkou projektu. „Takže tu teď máme například místo, které odpovídá přednemocniční péči, kde jsou umístěny různé brašny Červeného kříže, které dříve souvisely s činností sester - dobrovolnic. Máme tu i staré ochranné vaky z 80. let minulého století, které měly sloužit k evakuaci dětí do jednoho roku do krytu v případě napadení chemickou či biologickou zbraní. Sestry to běžně neznají, ale těm, které pracovaly v jeslích nebo na obvodech, je to důvěrně známé. Musely totiž školit maminky dětí v tomto věku a musely o tom vést evidenci,” popisuje Hanková. „Dále tu máme koutek, který je zařízený jako ošetřovna. V něm je stůl a starý psací stroj, pultík, na němž bývaly umístěny knihy například při příjmu

pacientů, jsou tu nejrůznější formuláře, které dnes existují jen v elektronické podobě, a podobně,” pokračuje. Součástí tohoto koutku je i skříň s pomůckami. V ní jsou umístěny například rtuťové teploměry, různé kazety, bubny aj. „Jsou tu i staré kazety na vyvařování. Dříve totiž musela sestra, když nebyla u pacienta, dělat celou řadu úkonů,” vysvětluje Hanková. „To, co je dnes na jednorázové použití, jako jsou jehly, stříkačky a jiné,

V muzeu, které vzniklo díky Mgr. L. Hankové (na snímku), jsou k vidění mimo jiné i staré brašny Červeného kříže.


4

florence 7–8/12

informujeme V muzeu jsou k vidění nejen sesterské uniformy, ale i ukázka oblečení na operační sál. Asi nejstarším exponátem z celého muzea je dóza na sádru, která se na naše území dostala za 2. světové války.

se dříve vyplachovalo, čistilo, sterilizovalo, dezinfikovalo a znovu používalo,” říká. Další exponáty, které se v muzeu nacházejí, souvisejí například s ortopedií, očním lékařstvím, lékárenstvím či chirurgií. „Máme tu například staré amputační nože, ruční pilu a ruční vrtačku, což jsou nástroje, které dnes už spíše připomínají středověká mučidla, a veřejnost, když se na ně dívá, tak u nich také zpravidla zbledne,” směje se náměstkyně. Asi nejstarším exponátem z celého muzea je dóza na sádru, která se na naše území dostala za 2. světové války jako pomoc od UNRRA (United Nations Relief and Rehabilitation Administration, v podstatě první projekt svého druhu mezinárodní humanitární a rozvojové pomoci pod hlavičkou Spojených národů, pozn. red.). Ostatní předměty pak pocházejí z doby poválečné a z období socialismu. „Kolem 50. let, kdy se zdravotnictví po válce trochu zklidnilo, se lidé začali více zabývat kvalitou v nemocnicích a zlepšováním toho, co se dochovalo z období před válkou. Především lékaři museli na mnoha nástrojích pracovat a zdokonalovat je, takže názvy nástrojů a pomůcek z té doby nesou jména svých

vynálezců nebo designerů,” vysvětluje Hanková. „Spousta sester, které sem přijdou, si vzpomíná, že s těmito věcmi pracovaly,” říká. Návštěvníci, kteří muzeum otevřené každé poslední úterý v měsíci vždy od 13 hodin navštěvují, však nejsou jen z řad zdravotníků. „Hodně spolupracujeme i se Střední zdravotnickou školou v Opavě a se Slezskou univerzitou, které nám při vytváření muzea také pomáhaly. Chodí sem ale i laická veřejnost. Už tu byli žáci základní školy v Opavě, ale třeba i lidé, kteří se jezdí léčit do nedalekých lázní v Karlově Studánce,” popisuje ­náměstkyně. A jak vůbec muzeum vzniklo? „Bylo to v době, kdy se rušily staré, nevyhovující provozy v Popské a Vančurově ulici a stěhovaly se sem do Olomoucké ulice. Při vyklízení půd, skladů a všelijakých zákoutí jsme narazili na spoustu věcí, které se už dávno nepoužívaly. A protože jsem takový sběratel, napadlo mě, že bychom je mohli schovat a jednoho dne si udělat nějakou výstavu například ve vitrínách na chodbě ředitelství,” vzpomíná Hanková. Jenže předmětů přibývalo a už to nebyly jen kanyly a injekční stříkačky, ale i nábytek. „Začali jsme to ukládat do jednoho skladu, který ale brzy začal být malý. V té době k nám na-

stoupila jako asistentka ředitele Renáta Mrkvová, která objevila, že Nadace OKD se v projektu pro budoucnost zmiňuje o projektu zachování starých řemesel a povolání. Přiběhla za mnou, abych se do něj přihlásila se svým muzeem ošetřovatelství. Vidím to jako dnes, měla jsem na sepsání projektu čtyři hodiny, protože to byl poslední den, kdy se bylo možné přihlásit. No, a v září loňského roku jsme od nadace dostali 115 tisíc korun, za které jsme muzeum vybudovali,” říká Hanková. „Pracovali jsme na něm ve svém volném čase, o sobotách a o nedělích. Když se rozkřiklo, co chystáme, začali mi lidé posílat věci, které měli schované. Jeden čas to v mé kanceláři vypadalo jako na půdě nějaké šílené babičky,” směje se Hanková. Vše se ale nakonec podařilo stihnout, a tak se letos 5. března za výrazného přispění všech vrchních sester, sanitářů a provozních zaměstnanců Slezské nemocnice i ošetřovatelských škol v Opavě a dalších příznivců muzeum slavnostně otevřelo. Bližší informace včetně otevírací doby a kontaktního mobilu, na němž je možné si prohlídku objednat i mimo otevírací dobu, najdou zájemci na webových stránkách www.­nemocnice.opava.cz. 


5

rozhovor s Lenkou Gutovou ptala se: Jarmila Škubová, fota: archiv Lenky Gutové

Lenka Gutová: „Chybám se snažíme předcházet“ V našem rozhovoru jsme se chtěli podívat do nemocnice, která se podle JCI u nás akreditovala nejdříve – do ÚVN – Vojenské fakultní nemocnice Praha. Náměstkyní ředitele pro nelékařské zdravotnické profese a řízení kvality zdravotní péče je Mgr. Lenka Gutová, MBA, která byla u těchto procesů od samých počátků, tedy od roku 2004. Byli jste první a šli jste cestou neprošlapanou. Co pro vás znamená JCI dnes, po osmi letech zkušeností? Od tohoto našeho úspěchu uplynul už dlouhý čas. Podařilo se nám získat mezinárodní certifikát v roce 2004. Přípravy však začaly již dlouho předtím. Jako dnes si však vzpomínám na seznámení s Davidem Marxem, dlouholetým spolupracovníkem tehdejšího ředitele ÚVN MUDr. Miroslava Bartoše. Nevím dnes již, zda bylo rozhodnutí bez hlubší znalosti problematiky zvyšování kvality neuvážené, nebo zda se jednalo o promyšlené strategické rozhodnutí. Domnívám se, že to dnes již není podstatné. Léta další však ukázala, že cesta nebyla jednoduchá. Podařilo se nám ještě v roce 2007 certifikát obhájit, ale zdaleka ne tak lehce jako při prvním akreditačním šetření. Mezinárodní standardy pak prošly opakovaně revizemi a dnes již pracujeme se 4. vydáním. Vývoj ve Spojených státech se přirozeně nezastavil a to se také odrazilo na požadavcích indikátorů jednotlivých standardů. Ty pak byly předmětem dalekosáhlé diskuse o tom, zda jsou vůbec pro české zdravotnické prostředí vhodné. V praxi se však ukazuje, že požadavky jsou přísné oprávněně a že vždy míří k bezpečné péči o pacienta nebo o jeho blízké. Jako příklad mohu uvést dle mého názoru oprávněný požadavek na kontrolu lékařem předepsaných léčiv při vstupním lékařském vyšetření a pak při změně medikace v průběhu hospitalizace, neboť při

zařazení klinického farmaceuta do týmu poskytujícího zdravotní služby se ukazuje toto rozhodnutí nejenom efektivní z hlediska ekonomického, ale především prospěšné pro pacienta. Současný management ÚVN se po strategických úvahách při aktualizaci strategie ÚVN v loňském roce rozhodl podstoupit akreditační šetření dle standardů SAK, o. p. s. (Spojená

Nic nejsou sebelepšímu manažerovi platné vize a příkazy, pokud nemá vedle sebe tým, který tyto představy sdílí.

akreditační komise, pozn. red.). Věřím, že po obdržení oficiálního stanoviska správní rady SAK, o. p. s., o výsledku šetření v naší nemocnici budeme dál směřovat opět k mezinárodní akreditaci JCI. V prvním týdnu v květnu u vás proběhla akreditace SAK. Jak se do ní promítla nová legislativa, zejména zákon o zdravotních službách? Od 1. dubna letošního roku je účinná nová legislativa – zákon č. 372/2012 Sb., jehož nedílnou součástí je uplatňování práv pacienta v praxi českých zdravotnických zařízení. Někdo je připraven lépe a někoho čeká ještě velký kus práce. Pozitivní však je zjištění, že i správci finančních prostředků našich pacientů nebo potenciálních pacientů si už uvědomují, že i externí hodnocení kvality poskytovaných zdravotních služeb může přinést pacientům prospěch. Při navazování kontraktů je toto hledisko jako mnoho dalších též zohledněno. Snad i proto našlo téma kvalita a její hodnocení své místo v nové legislativě. Zákonodárci se dle mého názoru projevili tentokrát jako prozřetelní. K nové legislativě nutno však dodat, že její důsledné dodržování v praxi bude velmi obtížné. Ostatně první náznaky možných novelizací jsou toho důkazem. S novou legislativou bylo nutné pracovat zejména na aktualizaci vnitřních předpisů, které jsou v ÚVN vytvořeny již desetiletí. Mnohé byly průběžně aktualizovány, ale souběh akreditačního šetření a účinnosti nové legislativy


6

florence 7–8/12

rozhovor s Lenkou Gutovou ptala se: Jarmila Škubová, fota: archiv Lenky Gutové

k věci

→ Certifikát kvality JCI

S prezidentem V. Klausem v roce 2004, kdy v ÚVN Praha proběhla akreditace JCI, při předání certfikátu. U mikrofonu šéf JCI pro Evropu Paul van Ostenberg.

byl pro nás opravdu velmi obtížný. Vždyť prováděcí vyhlášky spatřily světlo světa oficiálně v průběhu března. Do poslední chvíle nemůžeme vědět, jaká bude jejich konečná verze. S jakým pocitem jste k akreditaci přistupovala? Z čeho jste měla největší obavy? S pocitem odpovědnosti osoby zodpovědné za přípravu k akreditačnímu šetření. Nic nejsou sebelepšímu manažerovi platné vize a příkazy, pokud nemá vedle sebe tým, který tyto představy sdílí. Já mám v ÚVN velké štěstí. Mohu pracovat s lidmi, kteří jsou ochotni jít za co nejlepším výsledkem a tak také řídí své podřízené. Chyby přirozeně děláme, to by nebylo normální. I na nás si pacienti stěžují. Chybovat je lidské, ale naší společnou povinností je nastavovat chybám překážky. A těchto nástrojů zná management kvality teoreticky mnoho. Uplatnit je však všechny v praxi není vždy jednoduché. Chce to zapojit do programu kvality mnoho dalších spolupracovníků, a ty mnohdy najít není snadné. Nedomnívám se, že chyby někdo dělá úmyslně, ale je nutné se systematicky zabývat tím, proč naši podřízení chybují, a těmto chybám pak předcházet dalšími nápravnými opatřeními v praxi. Za co jste byli nejvíce pochváleni? Za smysluplné a jednoduché dokumentování poskytované ošetřovatelské péče a za naši týmovou spolupráci.

Jaké novinky chystáte v nemocnici pro ošetřovatelskou péči? Souvisejí s dalším současně probíhajícím IT projektem – aktualizací našeho klinického informačního systému. Chystáme elektronickou ošetřovatelskou dokumentaci a elektronickou evidenci podávání léčiv. Směřujeme v souladu se strategií nemocnice k „bezpapírové instituci“. Zda se nám to podaří, ukáže čas. Předpoklady v legislativě jsou, ale zkušenosti s e-health v českém prostředí nejsou vždy pozitivní. Prováděcí vyhlášky nemáme, ale doufáme, že představy zákonodárců budou v praxi v budoucnosti realizovány. Začátkem května jste oslavila padesáté narozeniny a v ÚVN strávila svůj profesní život. Jak se vám profese slučuje s rodinou? Když spočítám hodiny v této instituci strávené, bylo jich daleko více než s mojí rodinou. Přesto jsem pyšná na svoje dvě dcery Andreu a Radku, které sice nejdou ve šlépějích své matky, ale pevně věřím, že budou jednou na výsledky své práce v oboru, který si obě vybraly, stejně pyšné, jako jsem dnes já. Úroveň práce nelékařských profesí v ÚVN neoceňuji jenom já, ale i naši pacienti. Pravidelné šetření pohledu pacientů „Kvalita očima pacientů“ na poskytování péče v ÚVN vychází pro sestry v naší nemocnici velmi pozitivně. Od roku 2007, kdy jsme se poprvé zúčastnili tohoto šetření, si udržujeme 3. příčku mezi sestrami v hodnocených nemocnicích. Naše sestry

V ČR je dnes už několik nemocnic, které se rozhodly akreditovat se podle JCI. Joint Commission International (JCI) je mezinárodní organizace, která od roku 1998 akredituje zdravotnic­ ká zařízení mimo USA. Je dceřinou společností společnosti JCAHO, největší akreditující organizací v USA s dlouholetou tradicí. Mimo Spojené státy je dnes přes 80 nemocnic akredi­ tovaných podle JCI. Ve standardech JCI se klade velký důraz zejména na zajištění bezpečí pacientů během hospitalizace a pre­ venci omylů při poskytování péče. Jejich součástí jsou tzv. bezpečnostní cíle, které mapují „rizikové“ situace během pobytu pacienta v nemocnici. Ukládají například, že si nemocnice musí stanovit jasná pravidla pro identifikaci pacienta (např. jako pre­ venci záměny pacienta a provedení výkonu na jiném pacientovi), postup pro kontrolu správné strany operace (jako prevenci provedení operačního výkonu například na jiné končetině), pravidla pro ordinaci a podávání léků, pro vzájemné sdělování infor­ mací o pacientech mezi zdravotníky. Akreditace se uděluje na dobu tří let. Poté se o ni musí zařízení znovu ucházet a doložit zlepšení a optimali­ zaci postupů, zejména právě v oblasti řízení rizik, personálního řízení a kom­ petencí lékařů, lékové politiky či konti­ nuální tvorby odborných standardů. Od roku 2004, kdy u nás jako první nemocnice vstoupila na cestu akre­ ditace podle JCI Ústřední vojenská nemocnice Praha, se čas od času ve­ dou diskuse, zda americké standardy, které se logicky v průběhu let mění a zpřísňují, jsou pro naše aktuální podmínky vhodné. splnily podmínky nutné k získání certifikátu Spokojený pacient v kategorii Sestry lůžkových zařízení v roce 2010. Pacienti přicházející do našeho zařízení mají vysoká očekávání. V loňském roce se nám podařilo podmínky nutné ke splnění udělení certifikátu také splnit. V současné době čekáme na vyjádření MZ ČR k žádosti o udělení certifikátu. Mám z toho velkou radost a výsledek je pro mě osobně velkou motivací do další práce. 


7

→ Doporučené postupy k odběrům krve

foto: Profimedia

→ Dezinfekce v ambulantní praxi

sestra v ambulanci odborné téma

Doporučené postupy k odběrům krve – prevence preanalytické variability Ing. Mgr. David Hepnar, MBA Sang Lab – klinická laboratoř, s.r.o. Karlovy Vary e-mail: david.hepnar@sanglab.cz

MUDr. Jitka Podroužková, Eva Kašubová Sang Lab – klinická laboratoř, s.r.o. Karlovy Vary

S

Každý z nás se za svůj život setkal s odběrem krve jako pacient. My jako zdravotníci a profesionálové považujeme odběr krve za rutinní záležitost, se kterou se běžně setkáváme v ambulancích, nemocnicích nebo laboratořích. Základním předpokladem pro získání správných výsledků laboratorní analýzy krve je optimální postup při odběru a transportu vzorku do laboratoře.

tojí za to zmiňovat se o takové rutině, jako je odběr krve? Určitě ano. Byť zdánlivě jednoduchá záležitost je klíčovým momentem, který ovlivňuje mnoho navazujících kroků. Odběr krve řadíme z pohledu laboratorního vyšetření do tzv. preanalytické fáze. Je to moment, který předchází samotné analýze vzorku v laboratoři. Již z toho lze odvodit, že chyba vzniklá při odběru bude mít vliv nejen na analýzu, ale samozřejmě i na výsledek a jeho interpretaci. A právě proto je

nutné, aby odběr krve měl svá pravidla a byl proveden s maximální pečlivostí a zodpovědně. Vnímat odběr krve jako akt, kdy ze žíly nebo prstu nabíráme krev a snažíme se ji získat do odběrové zkumavky, je chybné. Tím nejdůležitějším při odběru krve je pacient. Většina pacientů jde na odběr krve obvykle s obavami. Odběr jim není příjemný, vystavuje je stresu, obvykle jsou ještě pacienti zatíženi myšlenkami na očekávané výsledky. Proto je velmi


8

odborné téma Sestra v ambulanci

florence 7–8/12

1

2

3

4

5

6

7

8

Obr. 1–7 / Postup při odběru krve Obr. 8 / Kapilární odběr

fota: Sang Lab

důležité s pacientem během odběru komunikovat a snažit se odbourat všechna zmíněná negativa, která mají bezprostředně vliv na správně provedený odběr. Pacient by měl být řádně poučen nejenom o tom, co pro něj odběr znamená, ale měl by získat informace, jak se chovat před odběrem. A zde je na místě především dobrá komunikace nás, zdravotníků.

Ovlivnitelné faktory před odběrem krve Edukací pacienta lze zcela nebo částečně ovlivnit: → Provedení odběru v ranních hodinách nalačno, protože obsah látek v krvi během dne kolísá. → Nevhodnou konzumaci tučného jídla večer před odběrem. → Vynechání léků 24–72 hodin před odběrem (Vynechat se mají všechny léky, u kterých to jde, včetně vitamínů s minerály. Mnohdy totiž není zcela jasné, co přesně užívané léky u laboratorních vyšetření ovlivňují.). → Nevhodnou konzumaci černé kávy a alkoholických nápojů, případně kouření.

Rozdělení

Žilní odběr – venepunkce K odběrům se používají povrchové žíly horních končetin, protože se nacházejí těsně pod kůží. Při výběru místa je třeba

věnovat pozornost tomu, zda se v blízkosti nenacházejí žádné jiné struktury jako např. arterie (důvodem jsou jiné laboratorní hodnoty v arteriální a žilní krvi, větší nebezpečí vzniku hematomů). Nejčastěji venepunkci provádíme v oblasti předloktí. Pro odběr upřednostňujeme střední kubitální žílu. Je nejstabilnější, nachází se blízko povrchu a pokožka je nad ní nejméně citlivá. U starších pacientů může být provedení vpichu obtížnější, protože kůže ztrácí elasticitu a v okolí cévy může být více podkožního tuku. Cévy jsou křehčí a častěji vzniká hematom. Pokud nelze odběr provést z oblasti předloktí, lze využít žílu na palcové straně zápěstí nebo na přední straně paže (hřbet ruky). Abychom odběr provedli hned napoprvé, je důležité vybrat co nejlepší žílu.Dobré žíly jsou měkké, pružné, po stlačení se znovu naplní a jsou dobře podloženy podkožním tukem. Špatné žíly jsou vyvýšené, pohyblivé, sklerotické, fibrózní, trombotické, tvrdé, zanícené, tenké a křehké. Mohou být i podlité a nedoporučuje se odebírat ze žil, které jsou blízko v oblastech infekce, např. impetiga. Odběr krve → Při samotném provádění venepunkce je důležité pacientovi zabezpečit pohodlí.


Sestra v ambulanci odborné téma

→ Krev je vhodné odebírat vsedě, pacient má být před odběrem asi 30 minut v klidovém režimu. Na tuto skutečnost se velmi často zapomíná a pacient obvykle v ranním spěchu přejde k odběru krve ihned po příchodu na odběrové místo. → Není-li odběr prováděn vsedě, je nutné uvést na žádanku polohu pacienta při odběru, protože tělesná poloha značně ovlivňuje hodnoty vysokomolekulárních látek, jako jsou bílkoviny, lipidy, enzymy. U vyšetřovaných vestoje vede fyzická námaha ke změnám látek podílejících se na energetickém metabolismu (glukóza, triacylglyceroly, laktát), dochází k zahuštění makromolekulových látek, zvyšuje se aktivita CK, AST a jiných enzymů, koncentrace kreatininu a naopak snižuje se hladina tyroxinu. Kapilární odběr Kapilární odběr by měl být použit tam, kde pro analýzu postačí malé množství krve a výsledek laboratorního vyšetření není příliš ovlivňován hemolýzou. Odběr se běžně používá pro stanovení krevního obrazu, bilirubinu, glukózy nebo CRP. → Odběr provádíme většinou z prstu, u dětí z ušního lalůčku nebo patičky. → Ke zvýšení prokrvení se používá teplý vlhký obklad 3 minuty před vlastním odběrem. → Provedeme dezinfekci místa vpichu. Necháme dokonale zaschnout dezinfekční prostředek, hrozí nebezpečí hemolýzy. → Lancetou uděláme ranku, ze které necháme vytéct kapku krve (nevhodné je použití jehly, neboť poranění je hloubkové, velmi malé a z toho vyplývá malá tvorba kapky). Tu setřeme a teprve nyní začneme nabírat krev do předem připravených zkumavek. → Nikdy násilím netlačíme na zakončení prstu, v takovém případě je krev většinou hemolytická a musíme odběr opakovat. → Po správném nabrání krve odstraníme kapiláru a uzavřeme mikrozkumavku. Na závěr opatrně promícháme, aby se zabránilo sražení vzorku. Na ranku po vpichu přiložíme tampon, který si pacient přidrží.

Postup při žilním odběru krve by měl být následující: 1. Příprava materiálu a příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci záměny vzorků. Záměna vzorku je jednou z nejvážnějších chyb, která při odběru může vzniknout. Je velmi obtížné ji zpětně prokázat a její důsledky mohou být až fatální. K přípravě materiálu patří i kontrola exspirace používaných pomůcek. 2. Kontrola identifikace pacienta dostupným způsobem. Je důležité ověřit totožnost toho, koho odebíráte. Laboratorní vyšetření se neprovádí jen jako prevence nebo diferenciální diagnostika, ale např. k vyloučení pohlavně přenosných chorob nebo z důvodů forenzních. Jsou známy případy, kdy pacient na odběr poslal někoho jiného, aby tak ovlivnil výsledek laboratorního vyšetření. 3. Ověření dodržení potřebných dietních omezení před odběrem. Zeptat se pacienta, zda přišel na odběr „nalačno“, je zřejmě rutinou, kterou dělá každý z nás, ale vnímání pojmu „nalačno“ je různé. Mnohdy si pacient pod pojmem „nalačno“ představuje ranní kávu s mlékem a cukrem nebo lehkou snídani. Proto se ověření dietních omezení před odběrem nemá zanedbat, a pokud nejsou dodržena, je lepší odběr (pokud je to možné) neprovádět a přesunout na jiný termín. 4. Kontrola dostupnosti všech pomůcek potřebných pro odběr. V odběrových centrech nebo ordinacích máme obvykle k dispozici vše, co pro odběr potřebujeme. Tam, kde odběry nejsou příliš časté, nebo v režimu domácí péče je nezbytná kontrola dostupnosti, protože jakákoliv komplikace při odběru může významně ovlivnit konečný výsledek laboratorního ­v yšetření. 5. Seznámení pacienta s postupem odběru. Pacient musí dostat všechny informace o tom, jak bude odběr krve probíhat. A to nejenom o samotném odběru, ale také o tom, co po odběru následuje. Velkým problémem bývají rodiče dětí. Ti vnímají odběr jako velmi nepříjemnou záležitost a mnohdy zkomplikují samotný odběr více, než by tomu bylo bez jejich přítomnosti. Dobrá komunikace s pacientem umožňuje

inzerce

Seni usnadňuje život Seni Care - tři kroky péče o pokožku

Inkontinenční vložky, pleny, kalhotky a podložky

Široká nabídka absorpčních výrobků, díky nimž se rozloučíte s pocitem nejistoty: AIR

označení prodyšnosti produktu, kdy jeho vnější vrstva je vyrobena ze speciálního prodyšného laminátu, který nepropouští tekutinu, pouze vzduch, a umožňuje tak pokožce volně dýchat.

LATEX FREE

produkt s touto značkou neobsahuje žádné latexové prvky. Všechny elastické části jsou vyrobeny z elastické příze, což minimalizuje riziko vzniku alergických reakcí.

ODOUR STOP

označení přítomnosti superabsorbentu s antibakteriálními vlastnostmi, jenž zamezuje množení bakterií a zabraňuje tak vzniku nepříjemného zápachu.

EXTRA DRY SYSTEM (EDS)

vrstva, která se nachází pod svrchní vlákninou, umožňuje rychlejší a přesnější distribuci vlhkosti uvnitř savého jádra, což podstatně zvyšuje pocit sucha a zlepšuje komfort použití výrobku.

9


10

odborné téma Sestra v ambulanci

Tab. 1

florence 7–8/12

Doporučené pořadí provádění odběrů do jednorázových preparovaných zkumavek

Barevný kód (Vacuette, Otevřený systém)

Barevný kód (Monovette)

Typ preparace

Získávaný materiál

Doporučený počet promíchání po odběru

Modrá

Zelená

Na-citrát (1:10)

Plazma

3–4

Černá

Fialová

Na-citrát (1:5)

Plná krev

8–10

Bílá

Aktivátor srážení

Sérum

5–6

Červená Červená / Zlatá

Hnědá

Aktivátor srážení

Sérum

5–6

Zelená

Oranžová

Heparin (Li-, NH4)

Plazma

8–10

Fialová

Červená

EDTA

Plná krev

8–10

Růžová

Bílá

Bez preparace

Sérum, krevní koláč

8–10

Šedá

Žlutá

NaF

Plazma

8–10

zdroj: Sang Lab

snadný přechod k odběru a k jeho bezproblémovému ukončení. Pacient musí být poučen také o tom, proč si místo vpichu po odběru krve a po zakrytí vpichu podržet nebo proč po odběru zůstat ještě několik minut v čekárně. 6. Zajištění vhodné polohy paže. Je nutné myslet na pohodlí pacienta, a proto by vhodná poloha paže měla být kompromisem mezi dobrým přístupem k žíle a pacientovým pohodlím. K tomu v odběrových centrech slouží odběrová křesla. Nicméně je zřejmé, že v ambulancích, u lůžka pacienta nebo v režimu domácí péče je nutné hledat jiné vyhovující řešení. 7. Kontrola identifikačních údajů na zkumavkách, bezprostředně před odběrem je nutné zkontrolovat kvalitu jehly (neporušený obal = sterilita), stříkaček, zkumavek. V návaznosti na první bod postupu a jeho významnost je nezbytné provést opakovanou kontrolu odběrového materiálu a u sterilních pomůcek kontrolu sterility (neporušenost obalu). 8. Dezinfekce místa vpichu doporučeným prostředkem a oschnutí kůže. Místo vpichu je zapotřebí nejprve dezinfikovat. K tomu lze použít lihové roztoky, tinktury nebo aerosolové přípravky. U nemocných s alergií na běžné dezinfekční prostředky používáme 70–80% alkohol nebo alkoholéter, obvykle dodávané jako komerční výrobky. Alkoholové roztoky nelze použít k dezinfekci při odběru na alkohol. Po dezinfekci nelze provádět další palpaci místa vpichu a dezinfikované místo by mělo až do samotného vpichu zůstat bez kontaktu. 9. Provedení venepunkce dle typu odběrového systému. Systémů je dostupných několik a liší se i z pohledu techniky odběru. Uzavřený systém – vakuový odběr – zkumavky jsou evakuované tak, aby byl nabrán přesný objem krve, uvedený na zkumavce. Je důležité

Špatně odebraný vzorek krve může mít za následek prodloužení či nesprávně zvolenou další terapii pacienta.

sledovat tok krve a vysazení zkumavky provést až tehdy, kdy je tok krve ukončen. Předčasné přerušení odběru může vést k nesprávnému objemu krve ve zkumavce. To může mít za následek odmítnutí vzorku v laboratoři nebo chybný výsledek laboratorního vyšetření. Otevřený systém klasickou Luer stříkačkou a jehlou – odběr volně proudící krve do předem připravených zkumavek nebo velmi jemným tahem pístu stříkačky. Při vyprazdňování stříkačky s krví nesmí dojít k silnému tlaku, aby nedocházelo k pěnění krve. Pokud krev ze stříkačky vyprázdníme do zkumavky pod tlakem, dochází obvykle k hemolýze. Krev na hematologická a ­koagulační vyšetření je nepřípustné natahovat do Luer stříkačky. Obecně lze říct, že odběr klasickou Luer stříkačkou by měl patřit spíše k minulosti. Počet rizik spojených s touto technikou odběru je ­příliš vysoký, než aby stálo za to ji používat. 10. Ukončení venepunkce. Po vyjmutí jehly ze žíly přiložíme tampon, který si pacient přitlačí minimálně po dobu 60 sekund, aby se zabránilo vzniku hematomu. Pacient by během této doby neměl paži ohýbat, aby se žíla nepohnula, krev nevytekla mimo ni a nezpůsobila vznik podlitiny. Místo poté zkontrolujeme a necháme buď otevřené nebo překryjeme náplastí. 11. Likvidace použitého materiálu. Bezprostředně po odběru je nutné v souladu s hygienickými předpisy zneškodnit kontaminované jednorázové pomůcky, především jehly. Neuvádí-li výrobce jinak nebo nepožaduje-li laboratoř jiný postup, je doporučeno provádět odběr do jednorázových preparovaných zkumavek v tomto pořadí: tab. 1. 12. Režim pacienta po odběru. Pacient by měl po odběru zůstat v klidu. Proto je nutné vyzvat ho, aby po dobu 10–15 minut zůstal dle možností


Sestra v ambulanci odborné téma

v čekárně nebo na místech, která jsou dobře dostupná z odběrového místa. Pokud se pacient po uplynutí doby cítí bez potíží, může odejít. 13. Transport materiálu do laboratoře. Odebranou krev je vhodné z odběrového místa co nejdříve přesunout do laboratoře ke zpracování. Běžná doba transportu v závislosti na typu laboratorního vyšetření by neměla přesáhnout 0,5–2 hodiny a obvyklá teplota pro transport je 20 °C. Je vhodné, aby transport materiálu do laboratoře zajišťovali zdravotničtí pracovníci, kteří jsou součástí komunikace mezi lékařem, sestrou a laboratoří.

Chyby při odběru krve Při odběrech krve může vzniknout mnoho chyb, které mají vliv na výsledek laboratorního vyšetření. Je důležité zmínit, že ve většině případů je důsledkem chyby hemolýza – rozpad červených krvinek. Důsledkem hemolýzy je ovlivnění koncentrace např. draslíku v séru a výsledek laboratorního vyšetření neodpovídá stavu pacienta, ale stavu odebrané krve – a takový výsledek je pro lékaře nepoužitelný. Hemolýza má vliv i na mnoho dalších vyšetření a je velmi pravděpodobné, že hemolytický vzorek bude v laboratoři odmítnut nebo nebude vydán výsledek. Chybu je pak nutné hledat ve špatném odběru krve nebo dlouhotrvajícím transportu. Hemolýzu mimo jiné způsobuje znečištění jehly nebo pokožky od ještě nezaschlého dezinfekčního roztoku, znečištění odběrových nádob stopami saponátů, použití příliš úzké jehly, kdy se krev silně nasává, prudké vstřikování krve ze stříkačky do zkumavky, nebo pokud se krev nechala stékat po povrchu kůže a pak se teprve zachycovala do zkumavky, dále pak prudké třepání krve ve zkumavce po odběru, uskladnění plné krve v lednici bez separace séra nebo zmrznutí vzorku krve.

Chyby při přípravě pacienta → Absence lačnění – je nejčastější chybou na straně pacienta, která významně ovlivňuje výsledek laboratorního vyšetření. Požité tuky a cukry ovlivňují laboratorní vyšetření. Absence lačnění a nedodržení dietetických opatření vedou k tomu, že je sérum silně chylózní a ikterické. Chylozita a iktericita znemožňují provést většinu laboratorních vyšetření a laboratoř obvykle výsledek nevydá a odběr je nutné provést znovu.

→ Nevysazení léků – je běžnou chybou pacienta. Konzultaci, které léky vysadit a jaký mohou mít vliv na výsledky laboratorních vyšetření, musí provádět ošetřující lékař ve spolupráci s laboratoří. → Nevhodná doba odběru – chybou je, pokud odběr nebyl proveden ráno nebo byla zvolena nevhodná doba ­odběru. U většiny laboratorních vyšetření je zcela nezbytné provádět odběr ráno, cca 1–2 hodiny po ukončení spánku a po odpovídajícím lačnění. Odběr v jiné než této době je možný pouze tam, kde případná hemolýza, ­chylozita nebo ­iktericita neovlivňují konkrétní laboratorní vyšetření. → Fyzická zátěž – v některých případech je možné, že odběr byl proveden po mimořádné fyzické zátěži. Proto je důležitá komunikace s pacientem před odběrem a informace o fyzické zátěži by měla vést k odmítnutí odběru a naplánování na jiný termín, pokud to situace umožňuje. → Dehydratace – u starších pacientů se stává, že před odběrem dlouho nepili a výsledky mohou být ovlivněny dehydratací. Je zřejmé, že u akutních odběrů nemůže být nepití důvodem k odmítnutí, ale tam, kde je to možné, je nutné pacienta dostatečně poučit o tom, že součástí přípravy k odběru je standardní pitný režim. To nejdůležitější, co je nutné pro správný odběr udělat, je mít dostatek informací a zajistit dobrou komunikaci mezi pacientem a zdravotníky. Je zřejmé, že na poměrně jednoduchém výkonu, jakým odběr krve je, se podílí velké množství zúčastněných – pacient, indikující lékař, odebírající sestra, pracovníci laboratoře, případně pracovníci zajišťující transport materiálu do laboratoře. Otázkou však zůstává, do jaké míry lze v tomto řetězci zajistit postup, kde na konci budou správné výsledky vyšetření. Špatně odebraný vzorek krve může mít za následek prodloužení či nesprávně zvolenou další terapii pacienta. Laboratoř by měla být tím, kdo upozorní na případné chyby své zdravotnické kolegy nebo doporučí jiný postup. Odebírající sestra nebo lékař jsou klíčovými osobami v komunikaci s pacientem a právě jejich erudice a schopnost předat všechny nezbytné informace jsou velmi důležité. Správné provedení odběru patří do rukou zdravotnickým profesionálům, kteří spolu umějí dobře komunikovat.

Více o autorech Ing. Mgr. David Hepnar, MBA 1988: Gymnázium Ostrov; 1993: St.Pe­ tersburgský báňský institut – užitá ­geofyzika, PřF UK Praha; od 1998: Sang Lab – klinická laboratoř, s.r.o., Karlo­ vy Vary, vedoucí laboratoří, jednatel společnosti, manažer jakosti; 2009: VŠCHT Praha – obecná a aplikovaná biochemie; 2010: PIBS Praha – studium MBA; 2011: PřF UK Praha – mikrobiolo­ gie; od 2011: Privalab: místopředseda sdružení

MUDr. Jitka Podroužková 1981: Gymnázium Plzeň; 1987: Lékařská fakulta UK Plzeň; 1987–1995: MÚNZ Plzeň, Městská nemocnice; 1991: atestace I. st. v oboru interní lékařství; 1995: licence ČLK obor interní lékařství; 1995–2008: Že­ lezniční poliklinika Plzeň; 1997: atestace I. st. – klinická biochemie; 2000: licence ČLK – klinická biochemie; 2005: specia­ lizační způsobilost – klinická biochemie; od 2008: Sang Lab – klinická labora­ toř, s.r.o., Karlovy Vary

Eva Kašubová 1991: ukonč. SZŠ Karlovy Vary – dětská sestra; 1991–1994: dětské odd., Karlo­ varská krajská nemocnice, dětská sestra u lůžka; od 2003: Sang Lab – klinická laboratoř, s.r.o., Karlovy Vary, odběrová sestra

11


odborné téma Sestra v ambulanci

florence 7–8/12

Dezinfekce v ambulantní praxi Mgr. Pavla Všetečková Oddělení hygieny a epidemiologie FN Brno pvseteckova@fnbrno.cz

Ambulantní složka zdravotní péče je specifická velkým obratem pacientů a představuje stejné riziko nákazy jako nemocnice. Eliminace rizika přenosu patogenních mikroorganismů na pacienty a ochrana zdravotnických pracovníků je obecným cílem postupů vedoucích k prevenci infekcí.

D

ezinfekce je jedním z efektivních postupů, jak bránit přenosu mikroorganismů. Ve zdravotnických provozech se využívá především účinku chemických látek s testovaným mikrobicidním účinkem. K dezinfekci je možné využít i jiných metod, avšak pouze velmi omezeně. Jde např. o termickou dezinfekci, UV záření nebo ionty kovů vykazujících antimikrobiální aktivitu, např. stříbra (využívá se jako součást např. intravaskulárních katetrů). Terminologicky bychom měli odlišovat dezinfekční prostředky jako antimikrobiální látky používané pouze na neživé objekty od antiseptik patřících mezi dezinfekční prostředky používané pouze na živé tkáně, jako jsou kůže a sliznice. Jaká jsou tedy pravidla správného používání dezinfekčních prostředků? V následujících bodech si můžete ověřit, zda máte postup správně nastaven: foto: Profimedia

12

→ Informace od výrobce. Jsou zcela stěžejní pro správné použití dezinfekčního přípravku, ovšem za současného respektování legislativních požadavků (tč. vyhl. č. 195/2005 Sb.). → Spektrum účinnosti. Výběr rozsahu potřebné mikrobicidní účinnosti se odvíjí od předpokládané míry rizika výskytu infekčních agens. Za základní účinnost se považuje účinnost baktericidní a virucidní, tj. s účinností proti HBV, HIV. Tuberkulocidní účinnost volíme na specializovaných plicních či infekčních ambulancích nebo tam, kde očekáváme kumulaci pacientů s rizikem TBC. MRSA se z hlediska citlivosti na dezinfekční prostředky chová jako běžná bakterie, použijeme tedy prostředky s baktericidní účinností bez nutnosti specifického testování. K přípravkům se sporicidní účinností sáhneme v případě, že ošetřujeme pacienta s prokázaným původcem Clostridium difficile. → Koncentrace a doba expozice. To jsou dva souvztažné údaje, které nemůžeme libovolně modifikovat, ale musíme striktně respektovat, jak jsou uvedeny na etiketě. Koncentrace se liší přípravek od přípravku, a to v návaznosti na spektrum účinnosti. Kritériem výběru přípravku může být i doba expozice. V ambulancích např. s velkým obratem vyšetřovacího instrumentária nebo s frekventovaným využitím malých ploch volíme přípravky s kratší dobou expozice 15 min a méně. → Voda. Používá se z vodovodního rozvodu, výjimkou mohou být slizniční antiseptika, kde výrobce může doporučit ředění fyziologickým roztokem či injekční vodou. Pokud výrobce neuvádí jinak, ředí se dezinfekční prostředky většinou studenou vodou, aby se omezil jejich dráždivý účinek. Teplota studené vody v rozvodech může kolísat od 10 °C (v zimě) do 18 °C (v létě), rozpustnost práškových přípravků podpoříme teplotou spíše kolem 20 °C. → Postup ředění. Většina pracovních roztoků se připravuje rozpuštěním odměřeného množství koncentrátu v odměřeném množství vody. Celkové množství pracovního roztoku zahrnuje objemové množství koncentrátu a vody (např. při přípravě 8 l roztoku s koncentrací 0,5 % vlijeme 40 ml koncentrátu do 7,96 l vody). U práškových dezinfekčních přípravků je ředění jednodušší, odměřené množství přípravku vsypeme do vody, jejíž množství se rovná výslednému objemu pracovního roztoku. → Dezinfekce ploch postřikem je zejména v ambulancích velmi oblíbená pro svoji jednoduchost a rychlost použití. Způsob


Sestra v ambulanci odborné téma

provedení však často neodpovídá doporučenému postupu výrobce, a plochy tudíž nebývají bezpečně vydezinfikované. Na dezinfikovanou plochu se rozprašovačem musí nanést tolik přípravku, aby plocha byla souvisle mokrá, tj. na 1 m2 40–50 ml přípravku. Vytváření aerosolu s sebou navíc nese zvýšenou expozici chemickým látkám. Vhodnější alternativou je použití vlhčených dezinfekčních ubrousků na plošnou dezinfekci, při kterém dochází i k důležité mechanické očistě ploch. → Střídání přípravků. Tato povinnost vyplývá z národní legislativy a výrobci ji ve svých návodech a na etiketách neuvádějí. Důvodem střídání je prevence vzniku rezistence mikroorganismů na dezinfekční prostředky a důležité je především u plošné dezinfekce. Povinnost střídání dezinfekcí, daná vyhláškou, není blíže specifikována, tudíž v oblastech, kde existuje více účinných látek, bychom měli střídání zachovávat (výjimkou jsou dezinfekce na ruce, kde si musíme vystačit s alkoholovými přípravky, ale i přesto je vhodné mít na pracovišti alespoň dva druhy prostředků z důvodu indivi­duální kožní snášenlivosti). Dva přípravky obecně na prostřídání postačují. Doba nepřetržitého používání by neměla překročit jeden měsíc. Principem střídání je použití různých účinných mikrobicidních látek. V praxi dochází k častým chybám při sestavování dezinfekčních plánů právě ve výběru přípravků bez ohledu na jejich účinnou látku. Název přípravku sám o sobě o účinné látce nic nevypovídá.

Efektivní vy­ užití dezinfekčních prostředků je součástí strategie vedoucí k prevenci vzniku infekcí při poskytování zdravotní péče.

Obaly od dezinfekčních přípravků naopak není vhodné používat k uchovávání jiných tekutin, např. vody na květiny, hrozí riziko záměny a použití místo dezinfekčního prostředku. → Používání výrobků od na trhu zavedených firem. Výrobků a výrobců, respektive dovozců na český trh přibývá a zorientovat se v předložených výsledcích různojazyčných testů účinnosti zahraničních laboratoří není úplně jednoduché. Ministerstvo zdravotnictví přenáší odpovědnost za veškeré deklarované údaje o produktu na výrobce a dovozce, což v naší právní kultuře nemusí být jistotou pro nás uživatele.

Při změně přípravku je vhodné plochy nejprve setřít vodou se saponátem, aby nedocházelo k reakcím reziduí chemických látek a vzniku např. zápachu, lepivosti nebo neodstranitelných skvrn.

Efektivní využití dezinfekčních prostředků je součástí strategie vedoucí k prevenci vzniku infekcí při poskytování zdravotní péče. Výběr vhodných dezinfekčních prostředků, koncentrace a doby expozice, stejně tak jako frekvence jejich užití jsou založeny na posouzení rizika vzniku infekce spojené s užíváním zařízení a pomůcek a s ohledem na rizikovost prováděných zdravotnických výkonů. Racionální výběr a použití dezinfekčních postupů by měly probíhat i se zřetelem na ochranu životního prostředí.

→ Výměna pracovních roztoků. Je dalším požadavkem, který vyplývá ze zmiňované vyhlášky, a občas bývá nepřesně převáděn do praxe s ohledem na údaje o stabilitě roztoků, uváděné výrobci. Pracovní dezinfekční roztoky se musí měnit nejdéle po 12 hodinách od

Literatura 1. Rutala WA, Weber DJ and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for Disinfection and Sterili­ zation in Healthcare Facilities, 2008. Dostupné na: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/ Disinfection_Nov_2008.pdf.

naředění, podle stupně zatížení biologickým materiálem i častěji. V ambulancích, které fungují v nepřetržitém provozu, je na toto potřeba pamatovat a na nádobu s roztokem uvést nejen datum, ale i hodinu ředění. → Míchání dezinfekčních přípravků s čisticími, dezinfekčními či jinými, např. enzymatickými přípravky není přípustné, narušuje se tím dezinfekční účinnost. → Bezpečné skladování. Dezinfekční prostředky se skladují v originálních uzavřených obalech, odděleně od potravin, případně jiných chemikálií. Při rozplňování do menších, původně originálních obalů je třeba označit tyto datem exspirace a číslem šarže z původního obalu. K uchovávání dezinfekčních prostředků není přípustné používat obaly od potravin či nápojů.

Více o autorce Mgr. Pavla Všetečková 1994: ukonč. SZŠ, Brno – diet. sestra; 1997: LF MU, Brno – bak. stud. – výživa člověka; 1998: ukonč. SZŠ, Brno – všeob. sestra; 2000–2001: IGEK, FN Brno – sestra u lůžka; 2000: LF MU, Brno – magistr. stud. – zdrav. vědy, spec. pedag.; od 2001: OHE, FN Brno – odb. prac. ochr. a podp. veř. zdraví; od 2006: LF MU, Brno – exter. pedag.; od 2007: NCONZO Brno – exter. pe­ dag.; 2011: Práv. fak. MU, Brno – bak. stud. – právní spec., veřejná správa

13


14

→ Coloplast Dialog Study

foto: Profimedia

→ Certifikované kurzy pro stomické sestry

odborné téma stomie

Z praxe zkušené stomasestry Mgr. Iva Otradovcová Ústavní stomická a edukační sestra, ÚVN – Vojenská fakultní nemocnice Praha, Chirurgická klinika 2. LF UK iva.otradovcova@uvn.cz Bc. Svatava Nováková, Marcela Kenezová

V

letech 2009 a 2010 probíhala velká mezinárodní klinická studie v 18 zemích světa. Do studie se zapojilo 500 stomických sester a více než 3 000 nemocných se stomií – ileostomií, kolostomií a urostomií. Cílem studie bylo zjistit, jak klinicky ověřené důkazy a kvalitní ošetřovatelská péče stomických sester v kombinaci s aplikací dvouvrstevného lepicího materiálu ovlivňují kvalitu života stomiků a stav jejich peristomální kůže. Do klinické studie bylo zařazeno i 6 center – stomických poraden v České republice. Zařazovací kritéria umožnila přijmout do studie 92 kolostomiků a ileostomiků. Studie respektovala podmínky v reálném životě a umožnila zařazení stomiků všech věkových kategorií, se všemi typy stomií, s různými tvary a ve-

(III. díl)

Zhruba 83 % stomií se v České republice zakládá pro maligní onemocnění tlustého střeva. Vyplynulo to z výsledků mezinárodní klinické studie Coloplast Dialog Study, která probíhala v letech 2009 a 2010 a do níž se v ČR zapojilo šest center – stomických poraden s celkem 92 kolostomiky a ileostomiky. likostmi stomií, ze všech národních a národnostních skupin. Respondenti studie museli být plnoletí a stomii museli mít minimálně 6 měsíců. Zadavatelé studie museli splnit všechny zákonem stanovené procedurální podmínky pro povolení klinické studie – souhlas zdravotnického zařízení, souhlas etické komise, souhlas SÚKL, certifikace všech dokumentů atd. Dotazník Stoma – QoL byl zaměřen na faktory, které mohou ovlivňovat kvalitu života stomika a jeho blízkých. Stomik odpovídal na dvacet otázek. Ukázalo se, že některé oblasti jsou pro stomiky více důležité a jiné je skoro neoslovují. Hodně emotivní byly reakce na otázky týkající se sexuální a citové oblasti. Objektivní hodnocení stavu peristomální kůže probíhalo za pomoci DET skóre. Vybraní stomici, kteří podepsali souhlas se


stomie odborné téma

studií, navštívili ambulanci stomické sestry. V soukromí vyplnili dotazník kvality života. Stomická sestra odstranila původní stomický systém, zhodnotila a obodovala stav peristomální kůže, vše zdokumentovala a vydala jednodílný nebo dvoudílný stomický systém s podložkou z dvouvrstevného materiálu. Stomik používal nové pomůcky 4–6 týdnů a poté opět navštívil stomickou poradnu. Stomická sestra opět zhodnotila a obodovala stav peristomální kůže, provedla zápis do dokumentace a informovala se, jak byl stomik spokojen s dvouvrstevným materiálem pomůcky. Při druhé návštěvě stomik opět vyplnil dotazník kvality života. Pro objektivní hodnocení byly použity dva nástroje: 1) Stoma – QoL = standardizovaný dotazník kvality života stomika. 2) DET skóre – Ostomy Skin Tool = standardizovaná pomůcka pro objektivní hodnocení stavu peristomální kůže má dvě části. První část pomůcky je hodnoticí. DET jsou počáteční písmena anglických slov: Discolouration – změna barvy, Erosion – eroze, poškození kůže, Tissue overgrowth – nadměrný růst tkáně. Druhá část pomůcky je diagnostická. AIM jsou počáteční písmena anglických slov: Assessment – posouzení, Intervention – intervence nebo zásah, Monitoring – sledování. DET skóre pomáhá objektivně hodnotit stav peristomální kůže a nabízí sestrám společný jazyk pro popis stavu peri­ stomální kůže. DET skóre používá přímé klinické pozorování, přesné bodové hodnocení ve všech třech sledovaných oblastech a celkové skóre vyjádřené číslem. Opakované použití DET skóre (výpočet celkového počtu bodů) umožňuje pravidelné monitorování a vyhodnocování stavu peristomální kůže. Po obodování všech tří oblastí provedeme součet bodů a okamžitě zjistíme aktuální stav peristomální kůže (zlepšení nebo zhoršení). Hodnocení lze provádět jednorázově například při předávání nemocného do jiného zdravotnického zařízení, nebo konti­nuálně na časové ose pro hodnocení kvality ošetřovatelské péče. Používání DET skóre v praxi vypadá na první pohled velmi komplikovaně, ale stomické sestry, které pomůcku používaly několik měsíců, tvrdí, že jde o jednoduchý hodnoticí nástroj. Pomocí DET skóre popisujeme změny peristomální kůže, stanovujeme diagnózy a léčbu. Pomůcka zkracuje čas, který sestra potřebuje k vyšetření a vyhodnocení kožní poruchy. DET skóre lze použít při každé kontrole stomie a peristomální kůže, u všech typů stomií a u všech typů stomických systémů. Podobně hodnotíme bolest na hodnoticí škále nebo používáme tabulku Nortonové při prevenci a sledování dekubitů. Pomůcka není určena k předpovědi zlepšení nebo zhoršení stávajícího stavu peristomální kůže. Nelze ani předpovědět, zda dojde k nějakým abnormálním kožním úkazům. Neslouží ani k tomu, abychom s její pomocí určovali rozsah požadované péče o nemocného. Pomůcka DET skóre byla vytvořena ve spolupráci a s podporou společnosti Coloplast. Poradní výbor GAB (Global Advisory Board) společnosti Coloplast tvoří zkušené stomické sestry z dvanácti zemí (Austrálie, Dánsko, Česká republika, Francie, Holandsko, Itálie, Kanada, Německo, Španělsko, Švédsko, Velká Británie a USA). Sestry z GAB spolupracují se zkušenými stomickými sestrami jednotlivých zemí a vzájemně si předávají informace a zkušenosti. Stomické sestry v České republice používají DET skóre od roku 2009. Některé sestry ho na svém

k věci

a názorně demonstrační části a 40 hodin v praktické části. Délka studia od zahá­ jení do ukončení závěreč­ nou zkouškou je 6 měsíců. Celkový počet kreditů za te­ oretickou i praktickou část vzdělávacího programu je 48 kreditních bodů po absolvování kurzu a složení závěrečné zkoušky.

ÚVN – Vojenská fakultní nemocnice Praha nabízí od podzimu roku 2011 certifi­ kované kurzy pro stomické sestry s názvem „Komplex­ ní péče o nemocné se stomií na trávicím nebo močovém traktu“. Cílem tohoto kurzu je připravit všeobecnou ses­ tru s praxí pro poskytování vysoce specializované péče o nemocného s ileostomií, kolostomií, urostomií a tr­ valou drenáží, aby mohla získat zvláštní odbornou způsobilost k výkonu anotovaných činností dle vyhlášky č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pra­ covníků. Podmínkou pro získání zvláštní odborné způsobilosti je: zařazení do certifikovaného kurzu, absolvování povinné teoretické a praktické části a úspěšné složení závě­ rečné zkoušky (teoretické, praktické). Délka vzděláva­ cího programu je 40 vyu­ čovacích hodin v teoretické

Činnosti, ke kterým získává kompetence absolvent certifikovaného kurzu: 1. Komplexní (teoretická, praktická, předhospita­ lizační, předoperační, pooperační a násled­ ná) edukace stomika, nemocného s terminální drenáží a jejich blízkých. 2. Rozpoznávání a řešení komplikací u stomie, peristomální kůže a ter­ minální drenáže. 3. Znalost ošetřování u všech typů stomií, drenáží a komplikací. 4. Znalost všech typů a druhů stomických zdravotnických pro­ středků a jejich vhodná aplikace. 5. Indikace a praktické provedení léčebné a defekační irigace do stomie. 6. Vedení a vzdělávání ošetřovatelského týmu při ošetřování nemocné­ ho se stomií a drenáží – ústavní stomická sestra. 7. Samostatné vedení stomické poradny.

→ Certifikované kurzy pro stomické sestry

Certifikát o absolvování kurzu vystavuje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Pro mimopražské účastníky je certifikovaný kurz zdar­ ma. Je hrazen z Evropského sociálního fondu – operační program Lidské zdroje a zaměstnanost. Zájemce o kurz se musí přihlásit přes web stránky IPVZ (www.vzdelava­ ni-zdravotniku.cz) nebo ÚVN (www.vzdelavani.uvn.cz). V letošním roce zbývá poslední termín, který je vypsán na říjen. V roce 2013 končí vzdělávací programy dotované ESF. Kurzy budou pokračovat i v dalších letech, ale účast­ ník si je bude hradit z vlastních zdrojů nebo mu je může hradit zaměstnavatel. Více informací podá koordinátorka vzdělávacích programů ÚVN Praha Bc. Pavla Dvorská.

15


16

odborné téma Stomie

pracovišti zařadily mezi standardní hodnoticí nástroje. Pomocí diagnostické pomůcky AIM zhodnotíme příčinu problému a pomůcka nám nabídne možnosti řešení. Na mezinárodním setkání stomických sester v listopadu 2010 jsme měli možnost vyzkoušet si on-line verzi DET skóre a diagnostické pomůcky AIM.

Závěry z klinické studie v České republice Z výsledků studie v ČR vyplynulo, že 83 % stomií se zakládá pro maligní onemocnění tlustého střeva, 40 % stomiků používá dvoudílný systém, 57 % jednodílný systém a 3 % jiné typy stomických pomůcek. Při první návštěvě vyhodnotily sestry, že 49 % respondentů má normální zdravou kůži a 51 % respondentů má kůži nějak poškozenou. Naopak respondenti při sebehodnocení stavu peristomální kůže signalizovali problémy pouze v 26 % a 74 % hodnotilo kůži jako zdravou. I přes malý počet respondentů studie se objevily rozdíly mezi první a druhou návštěvou. U většiny stomiků s porušenou peri­ stomální kůží došlo po používání pomůcek s dvouvrstevným materiálem ke zlepšení nebo vyhojení. Dotazník kvality života byl pro malý počet respondentů vyhodnocen pouze orientačně. Ze sta možných bodů stanovili stomici kvalitu života při první návštěvě na hodnotě 63 a při druhé návštěvě na hodnotě 64,4.

Závěry z celé mezinárodní klinické studie Ve dnech 12.–13. listopadu 2010 proběhlo v sídle firmy Coloplast v Kodani slavnostní vyhodnocení mezinárodní klinické studie. Vyhodnocení se zúčastnily stomické sestry ze všech participujících států (USA, Francie, Polsko, Maďarsko, Velká Británie, Portugalsko, Severní Korea, Španělsko, Itálie, Japonsko, Argentina, Německo, Nizozemí, Česká republika, Island, Slovensko, Kanada a Austrálie). Českou republiku reprezentovalo 17 zkušených stomických sester. Sesbíraná data potvrdila významnou a důležitou roli stomické sestry v péči o stomika. Významný rozdíl je v návštěvě stomických poraden. Naši stomici navštěvují poradny stomických sester téměř pravidelně, ale v ostatních státech navštěvuje poradnu pouze menšina stomiků a většinou nepravidelně. Dokonce 13 % respondentů dochází do poradny méně než jednou ročně. Možné vysvětlení tkví v nutnosti preskripce stomických pomůcek u našich stomiků. U 60 % respondentů popsaly sestry

florence 7–8/12

poškozenou peristomální kůži, ale pouze 32 % stomiků si to uvědomovalo. Stomici si uvědomovali a přiznávali závažnější a bolestivější poškození. Nadpoloviční většina stomiků používala při první návštěvě nějaký doplňkový sortiment (přídržný pásek, pastu, ochranný film, ochrannou roušku atd.). Při druhé návštěvě používali stomici o 10 % méně doplňkového sortimentu. Vhodně vybraná pomůcka s podložkou z dvouvrstevného materiálu významně zlepšila stav peristomální kůže oproti první návštěvě. Z výsledků klinické studie vyplynulo, že ne všichni pacienti, kteří mají poškozenou peristomální kůži, si to uvědomují. Vyhodnocení dotazníku kvality života potvrdilo, že od začátku do konce studie došlo ke zlepšení. Na zlepšení se podílí mnoho oblastí, kdy dominuje vhodná stomická pomůcka. Studie potvrdila, že kvalitu života respondentů ovlivňuje častost podtékání pod pomůcku, strach ze zápachu, zvuky vydávané stomií, plnost sáčku a potřeba vědět, kde je nejbližší toaleta. Studie potvrdila, že doba od operace, věk, typ stomie, kožní komplikace nemají vliv na kvalitu života stomika. Závěrečné výsledky ohodnotily péči českých stomických sester jako čtvrtou nejlepší. Nejvyšší DET skóre (to znamená nejvíce poškozenou peristomální kůži) měli stomici z Japonska, Kanady, Dánska, Francie a Argentiny. Nejnižší DET skóre (to znamená nejméně poškozenou peristomální kůži) měli stomici ze Španělska, Velké Británie, České republiky a Slovenska. Klinická studie potvrdila, že klinicky ověřené důkazy a kvalitní péče stomické sestry v kombinaci s vhodně vybranou pomůckou s podložkou z dvouvrstevného lepicího materiálu mohou zlepšovat stav peristomální kůže a zvyšovat kvalitu života nemocných se stomií.

Více o autorce Mgr. Iva Otradovcová 1981: SZŠ; 2011: absolutorium VŠ – ošet­ řovatelství a management, Mgr.; 1994: PSS – ošetř. péče o nemocné v chirurgii, NCONZO, Brno; 1999: PSS – ARIP, NCONZO, Brno; 2004: PSS – péče o nemocné se stomií, NCONZO, Brno; 1981–1994: FNKV, Chirurgická klinika; 1994–1998: IKEM, Kli­ nika nefrologie; 1998–2004: IKEM, Klinka transplantační chirurgie; 2004–dosud: Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha, Chirurgická klinika 2. LF UK

obsah

recenzované části Zkušenosti z praxe s kazuistikou 17 / Řízená hypotermie u pacienta po kardiopulmonální resuscitaci

Výzkumná sdělení 23 / Stud a strach odložte stranou – prevence rakoviny varlat u mužů v reprodukčním věku 25 / Posudzovanie kognitívnych porúch u seniorov

zkušenosti ze zahraničí 30 / Jak pečovat o diabetickou nohu


Zkušenosti z praxe s kazuistikou recenzované články

Řízená hypotermie u pacienta po kardiopulmonální resuscitaci Souhrn / Terapeutická hypotermie prokazatelně vede ke zlepšení neurologického výsledku u pacientů po srdeční zástavě. Úkolem je dosáhnout požadované teploty 33–34 °C a výhodou je chlazení pacienta již v terénu. Je několik metod umožňujících řízenou hypotermii. Během řízené hypotermie je důležitá nepřetržitá monitorace pacienta a také je třeba pacientovi podávat kontinuálně analgosedaci. Hypoxie díky této metodě nemá na organismus tak devastující vliv. Klíčová slova / kontinuální monitorování – přístroj Coolgard – terapeutická hypotermie. Controlled hypothermia after cardio­pulmonary resuscitation Summary / It has been clearly established that therapeutic hypothermia leads to improved neurological outcome in patients after cardiac arrest. The challenge is to achieve the target temperature of 33 °C to 34 °C and cooling the patient already before the arrival to hospital is an important advantage. There are several methods used to induce controlled hypothermia. Continued monitoring of the patient is necessary during use of controlled hypothermia and the patient must be continuously administered analgesics and sedatives. Thanks to this method the impact of hypoxia on the organism is less devastating. Keywords / continuous monitoring – Coolgard device – therapeutic hypothermia.

Recenzovaly Mgr. Alena Chmaitilliová II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie 1. LF UK a VFN, Praha, vrchní sestra Hana Fišerová Interní kardiologická klinika FN Brno, vrchní sestra

Nikola Brizgalová, DiS. KKN Karlovy Vary, ARO – lůžková část npechova@seznam.cz

Úvod

Nárůst počtu pacientů se srdeční zásta­ vou, a tím i počet resuscitovaných, sou­ visí se zvýšeným výskytem civilizačních chorob. Zlepšující se postupy ze strany primární péče, jednak spektrem léků, ale také rozrůstající se sítí kardiointervenč­ ních center, nabízejí pacientovi lepší mož­ nosti léčby srdeční zástavy. Musíme však myslet také na časový faktor, který je stá­ le nejzásadnějším markrem ovlivňujícím kvalitu přežití pacienta po kardiopulmo­ nální resuscitaci (KPR). Během KPR do­ chází k hypoxii (nedostatek kyslíku pro tělesný metabolismus) z nedostatečného přísunu kyslíku do jednotlivých orgánů, nejcitlivější na hypoxii je mozková tkáň, dochází k odumírání mozkových buněk, které již nejsou schopné regenerace. Bě­ hem srdeční zástavy dojde k centralizaci oběhu a prioritně jsou zásobovány kys­ líkem buňky srdeční a buňky centrální nervové soustavy (CNS). Pokud dojde ke zničení větší části mozkové tkáně, nastá­ vá nezvratné poškození tohoto orgánu, projevující se například otokem s násle­ dujícím neurologickým poškozením. CNS reaguje na hypotermii při poklesu o jeden stupeň tělesné teploty snížením mozkové­ ho metabolismu o 6–7 %, dále klesá intra­ kraniální tlak (ICP), který je velmi vysoký např. při posthypoxickém edému mozku, devastujícím mozkovou tkáň utlačením. Terapeutická hypotermie všeobecně zpo­ malí metabolismus v celém organismu, buňky důležitých orgánů nemají tako­ vou potřebu kyslíku, a proto se jejich tole­ rance zvýší. S největší pravděpodobností nedojde k poresuscitační nemoci, kterou doprovází např. ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome – syndrom akutní re­ spirační tísně) nebo dokonce SIRS (Sys­ temic Inflammatory Response Syndro­ me – syndrom multiorgánové dysfunkce).

Podchlazení organismu – terapeutická hypotermie – je novým krokem v terapii srdeční zástavy. Z mnoha studií je zřejmé, že řízená hypotermie u pacienta po KPR je přínosem hlavně z hlediska pozdějšího neurologického nálezu, ale také jako pre­ vence poresuscitační nemoci, která výraz­ ně zhoršuje prognózu pacienta.

Chlazení pacienta v terénu

Během resuscitace je velmi důležitá mo­ nitorace základních životních funkcí pa­ cienta. Monitorujeme 4svodové EKG (kon­ tinuální sledování srdeční akce, detekce poruch srdečního rytmu), SpO2 (transku­ tánně měřená saturace kapilární krve), NIBP (neinvazivní krevní tlak měřený po­ mocí manžety) a CO2 ve vydechovaném vzduchu (měřený z ventilačního okruhu pacienta). Nezbytně nutné je sledování vědomí pacienta, nejlépe podle stupnice GCS (Glasgow Coma Scale). Po zajištění základních vitálních funkcí se přistupuje k chlazení pacienta. Nejnovější metodou je použití přístroje RhinoChill. Je to metoda používaná v přednemocniční péči (PNP) k ochlazování mozku pomocí speciálního nosního katetru. Dochází zde k odpařová­ ní perfluorohexanu, který je ve formě spre­ je aplikován pomocí tohoto speciálního katetru na sliznici nosohltanu a parana­ zálních dutin. Dochází přímo k ochlazová­ ní mozku přes bázi lební a nepřímo krevní cestou přes bohatě prokrvené okolní tká­ ně. Nejlépe je začít s ochlazováním ihned po zajištění dýchacích cest endotracheální rourkou (ETI) a pokračovat v něm po celou dobu transportu až do předání pacienta na příslušné oddělení, které je schopno pokračovat v terapeutické hypotermii. Vý­ hodou tohoto přístroje je možnost snadné, rychlé a neinvazivní aplikace. Každý sanitní vůz nemá k dispozici přístroj RhinoChill, ale může využít dal­

17


18

recenzované články Zkušenosti z praxe s kazuistikou

ších možností. Každého resuscitované­ ho s teplotou nad 35 °C, s výjimkou pří­ tomných vylučovacích kritérií, je potřeba chladit. Některé vozy záchranné služby jsou vybaveny ledničkou na infúzní roz­ toky. V tomto případě se podávají rychle 2 litry chladných krystaloidních roztoků a zbytek chlazených vaků se může použít na zevní obložení pacienta. Chladivé ob­ klady se pokládají na velké cévy (ze stra­ ny na krk, do třísel atd.).

Terapeutická hypotermie v intenzivní péči

V poresuscitační péči je řízená hypoter­ mie dnes již považována za standardní součást terapie po KPR. Nemocní po KPR by proto měli být směrováni do zdravot­ nického zařízení, které touto metodou disponuje. Indikace – řízená hypotermie je indi­ kována u nemocných po KPR nebo u ne­ mocných s předpokladem závažné mozko­ vé hypoperfuze; u pacientů, u nichž doba mezi časem zástavy a zahájením resusci­ tace (laické i odborné) není prokazatelně delší než 15 minut a přetrvává bezvědomí. Kontraindikace – dobré vědomí (pa­ cient vyhoví výzvě), terminální stav zá­ kladního onemocnění, klinický stav, jehož závažnost s největší pravděpodob­ ností vylučuje přežití nemocného, pa­ cient se známým imunodeficitem, poru­ cha koa­g ulace s klinickými známkami závažného krvácení a  bradykardie se známkami nízkého srdečního výdeje. Přístroj Coolgard – tato endovasku­ lární metoda využívající speciální ka­ tetr, který je zaveden do dolní duté žíly cestou veny femoralis, je velmi efektivní. V uzavřeném okruhu proudí chladný fy­ ziologický roztok, jehož teplota a rychlost cirkulace jsou řízeny extrakorporální jed­ notkou, která vyhodnocuje informace na základě teploty tělesného jádra. Tato tep­ lota je měřena z teplotního čidla napoje­ ného na speciální permanentní močový katetr (PMK). Způsob zavedení je totožný se zaváděním centrálního žilního katet­ ru (CŽK), nezbytností je použití sterilního stolku a aseptický přístup jak ze strany lékaře, tak i ze strany všeobecné sestry. Tento speciální katetr je trojcestným CŽK, který má ovšem další vstup a výstup pro uzavřený okruh cirkulace chladicího mé­ dia (fyziologický roztok 1/1; FR). Tento FR protéká v balóncích podél katetru, a tak

dochází k tepelné výměně mezi chlad­ ným roztokem a krví. Je důležité začít s chlazením pacienta co nejdříve, a proto při příjmu na inten­ zivní lůžko je prvním krokem podání chladných krystaloidních roztoků. Tím předcházíme prodlevě před zavedením katetru k  přístroji Coolgard. Součástí každého přístroje je zjednodušený ná­ vod k použití a samotná příprava přístro­ je není složitá. Nutností je speciální set, na který napojíme FR o objemu 500 ml, přístroj Coolgard, má jednu hnací pum­ pu, a samotná příprava nezabere více než 10 minut. S uvedenou endovaskulární metodou jsme schopni pacienta zchladit do 60 minut na cílovou tělesnou teplotu jádra 33–34 °C. Přístroj získává informa­ ce o teplotě jádra z teplotního čidla v per­ manentním močovém katetru a díky této zpětné vazbě je schopen reagovat na pří­ padnou změnu teploty. Coolgard udržuje nastavenou tělesnou teplotu s možnou odchylkou 0,2 °C. Teplota 33–34 °C je udr­ žována 24 hodin. Výhody a nevýhody metody. Největ­ ší výhodou popsané endovaskulární me­ tody je možnost kontrolovaného ohřevu po skončení řízené hypotermie. Zahří­ vání lze kontrolovat nastavením přístro­ je, např. 0,35–0,5 °C za hodinu, na cílo­ vou teplotu 36,5–37 °C. Doporučuje se také udržovat pacienta dalších 48 hodin v normotermii, protože po skončení tera­ peutické hypotermie má většinou pacient sklon k reaktivní hypertermii, která s se­ bou může přinést velkou řadu komplika­ cí. Velkou výhodou endovaskulárních metod je fakt, že výrazně usnadňují prá­ ci ošetřujícímu personálu a umožňují tak soustředit se na další aspekty intenzivní péče o kriticky nemocného. Za nevýhodu mohou někteří považovat vysokou poři­ zovací cenu přístroje, ale také náklady spojené s provozem (drahé sety, katetr i dražší močový katetr, který je nutností). Ukončení řízené hypotermie. Plá­ nované ukončení řízené hypotermie se provádí po uplynutí 24 hodin a pacient se kontrolovaně zahřívá. V rámci ohří­ vání dochází k vazodilataci, a proto pa­ cienta v případě potřeby podporujeme katecholaminy, popř. použijeme volumo­ terapii. Normotermii udržujeme dalších 48 hodin. Neplánovaně můžeme terapeu­ tickou hypotermii ukončit při zlepšení neurologického nálezu (pacient vyhoví

florence 7–8/12

výzvě), v tomto případě nemusíme dodr­ žet 24hodinnový protokol a můžeme za­ čít zahřívat dříve, je ale třeba neurychlo­ vat zahřívání, protože by mohlo dojít ke komplikacím typu bradykardie až zásta­ vy nebo k nežádoucímu závažnému krvá­ cení. Neplánovaně můžeme hypotermii ukončit rovněž při nové přítomnosti vy­ lučovacích kritérií a také při život ohro­ žující koagulopatii a krvácení. Sedace. Při terapeutické hypoter­ mii musí být pacient dokonale sedován, protože podchlazení organismu může způsobit třesavku, která produkuje tep­ lo, a také svaly tím mají větší nároky na kyslík. U těchto pacientů podáváme tlu­ mení kontinuálně pomocí lineárních dávkovačů. Používáme opioidní anal­ getika – Sufenta Forte (sufentanilum) v kombinaci s benzodiazepiny (Mida­ zolam – midazolam-hydrochlorid) nebo Propofol 1% (propofolum), ten však není doporučován u pacientů s prodělaným akutním infarktem myokardu. Propofol má kardiodepresivní účinky. Analgose­ dace je dávkována individuálně, neboť citlivost na tyto léky je různá. Pokud do­ chází k třesavce i při kontinuální seda­ ci, je možné využití svalových relaxancií (Tracrium – atracurium-besylate). Tato dokonalá analgosedace s sebou může přinášet pokles krevního tlaku, a proto­ že je důležité udržovat dostatečnou per­ fuzi orgánů, udržovat MAP (střední ar­ teriální tlak) nad 65 mm Hg, je výhodou při potřebě použití katecholaminů – No­ radrenalin (Norepinefrin-Tartarát), Dopa­ min (dopamin-hydrochlorid). Při terapeutické hypotermii udržu­ jeme pacienta v umělém spánku, a pro­ to je třeba komplexní ošetřovatelské péče. Na JIP nebo ARO pacienta konti­ nuálně monitorujeme a všechna data pravidelně zaznamenáváme do doku­ mentace. Pečujeme o pacienta jako ce­ lek a celkovou hygienu provádíme 2krát denně. Zvláštní péči věnujeme invaziv­ ním vstupům, vždy k nim přistupujeme asepticky. Tělesnou teplotu měříme kon­ tinuálně a zaznamenáváme každou ho­ dinu, stejně jako základní životní funk­ ce (IBP – invazivní krevní tlak měřený z arte­r iálního katetru, EKG, SpO2 , CO2 , bilanci tekutin). Pacienta pravidelně od­ sáváme z ETI a udržujeme dýchací cesty průchodné, sledujeme dechovou aktivi­ tu pacienta během řízené ventilace.


Zkušenosti z praxe s kazuistikou recenzované články

1

2

3

4

Obr. 1 / Intranazální systém ochlazování RhinoChill Obr. 2 / Přístroj Coolgard připojený ke katetru Obr. 3 / Pacient v chladicím obleku Obr. 4 / Snímek pořízený při katetrizaci fota: 1. Fotoarchiv firmy Benechill (http://www.puro-klima.cz); 2. Fotoarchiv firmy Medial, 2009; 3. Fotoarchiv ARO nemocnice Karlovy Vary, 2008; 4. Fotoarchiv kardiologického oddělení nemocnice Karlovy Vary, 2011

Alternativní metody chlazení

Patří mezi ně kombinace zevního a vnitř­ ního chlazení. Shodně se začíná s ochla­ zením podáním chladného krystaloid­ ního roztoku intravenózně v množství 30 ml/kg o teplotě 4 °C přetlakovou man­ žetou (maximálně do 60 minut od obno­ vení vlastního oběhu). Tyto metody ne­ zajišťují pacientovi takový komfort jako metody endovaskulární. Pacient musí být také kvalitně ztlumen. Fyzikální chlazení – 2 litry chladného krystaloidního roztoku intravenózně, dále podáváme každou hodinu do žaludku ces­ tou NGS (nazogastrická sonda) 150 ml FR zchlazeného na 4 °C. Pacienta obkládáme chladnými gely (nesmí být zmrzlé), které

pokládáme do oblastí velkých cév (do ob­ lasti karotid, třísel, na hlavu, popř. na ja­ terní krajinu). Pokud tato opatření nejsou dostatečná, doplňuje se toto chlazení ješ­ tě podáním studeného FR 1/1 o množství 150 ml do močového měchýře cestou PMK každou hodinu. Takto pacienta chladíme 24 hodin a pravidelně sledujeme jeho tě­ lesnou teplotu. Nevýhodou tohoto chla­ zení je obtížná kontrola a regulovatelnost tělesné teploty, je zde nebezpečí „přechla­ zení“ a pacient se může dostat do kritické hypotermie, která obnáší mnoho kompli­ kací. Mohou se vyskytnout také místní re­ akce na přímý kontakt s chladivými gely. Výhodou této metody je, že k chlazení není potřeba zvláštního vybavení, je levná

a všem dostupná. I při této metodě je nut­ né pacienta kontinuálně sedovat a moni­ torovat. Po uplynutí 24 hodin je vysazová­ no aktivní chlazení a pacient je postupně ohříván na požadovaných 36,5 °C. V pří­ padě nedosažení cílové hypotermie uve­ deným způsobem je aktivní ochlazování prováděno 24 hodin a poté ukončeno. Chladicí obleky a dečky – na někte­ rých pracovištích se používají chladicí obleky nebo dečky. Začátek chlazení je v rámci fyzikálního chlazení stejný, pro­ vádí se RIVA (rychlá intravenózní apli­ kace krystaloidního roztoku), dále se pacient balí na 24 hodin do chladicího obleku, ve kterém proudí studená teku­ tina. Je zde menší možnost místních re­

19


20

recenzované články Zkušenosti z praxe s kazuistikou

akcí na kůži. Chladicí dečky se pokládají pod pacienta a na něj, proudí v nich také chladný roztok, jehož teplota nesmí být nižší než 8 °C. Nutná je kontrola kožní­ ho krytu v místech kontaktu s chladicími prostředky.

Komplikace řízené hypotermie

Nejsou časté, můžeme se setkat s krvá­ cením, zejména do gastrointestinálního traktu. Dalšími komplikacemi mohou být poruchy rytmu, zejména bradykar­ die a snížení srdečního výdeje. Může do­ jít ke komplikované poruše v iontogramu a rozkolísání vnitřního prostředí. Nutná je pravidelná kontrola laboratorních vý­ sledků, hlavně ionty, ABR (acidobazická rovnováha) a ostatní biochemická a he­ matologická vyšetření. Můžeme se setkat s infekčními komplikacemi, a to z důvo­ du imunosupresivního účinku hypoter­ mie, patří sem bakteriémie, pneumonie, tracheobronchitida. K infekčním kompli­ kacím většinou dochází například vlivem předchozí aspirace před endotracheální intubací nebo při ní, anebo při kardio­ pulmonální resuscitaci. Během RIVA může dojít ke vzniku plicního otoku. Při zevním chlazení může také dojít ke vzni­ ku omrzlin v místě položení chladicích prostředků, zejména u pacientů s chla­ dovou alergií.

Výhody kontrolované normotermie

Udržování normotermie je schopen zajis­ tit pouze endovaskulární systém, přístroj Coolgard. Normotermii udržujeme 48 ho­ din po zahřátí na požadovanou teplotu 36,5 °C. Tím zabráníme reaktivní hyper­ termii, která může působit na organis­ mus velmi nepříznivě. U ostatních metod se normotermie udržuje velmi obtížně, a proto hypertermie doprovází velké pro­ cento chlazených pacientů. Hypertermie může nastartovat zánětlivou odpověď or­ ganismu a s tím související velkou skupi­ nu komplikací, např. ARDS, SIRS, septic­ ký stav atd. Speciální katetr na chlazení k přístro­ ji Coolgard můžeme pacientovi ponechat až 4 dny a poté ho vyjímáme. Před vy­ jmutím katetru je třeba odpojit přístroj od bočních vstupů, a tím vypustit ba­ lónky naplněné fyziologickým roztokem. Odstraníme stehy fixující katetr ke kůži, opatrně vytáhneme katetr a tlakem na

místo vpichu tamponujeme preventivně proti krvácení vně i podkožně, přiložíme tlakový obvaz a doporučíme pacientovi, aby alespoň 2 hodiny nehýbal dolní kon­ četinou a měl ji nataženou. Je nutné pra­ videlně místo vpichu kontrolovat, aby ne­ došlo k opětovnému krvácení.

Kazuistika

51letý pacient podstoupil kardiopulmonální resuscitaci, PTCA (perkutánní transluminální koronární angioplastika) a následnou terapeutickou hypotermii přístrojem Coolgard, výsledkem je dobrý neurologický nález pacienta. Anamnéza – z  osobní anamnézy máme informace pouze o tom, že prodě­ lal běžná dětská onemocnění a s ničím se neléčí. Jeho rodinná anamnéza je za­ jímavá, otec i babička zemřeli na akutní infarkt myokardu. Nyní pacient pracuje dlouhodobě v zahraničí a živí se manuál­ ní prací. Přiznává 10 cigaret denně, poz­ ději od manželky, která pracuje jako vše­ obecná sestra, je získána informace, že pacient je interně zdráv, pouze mu byly naměřeny vyšší hodnoty cholesterolu v krvi, alergii neudává. Status praesens – pacient udává, že před třemi týdny byl na manipulacích u fyzioterapeuta pro potíže se zablokova­ nou páteří. Dnes, 9. 12. 2011, při cestě ze zaměstnání, zhruba v 17 hodin, měl náhle pocit na omdlení, horkost v obličeji, pocit pálení žáhy a brnění v levé horní končeti­ ně. Dojel domů, tam se najedl a vypil jed­ no pivo, poté šel spát. Ve 21.30 hodin se probudil s pocitem celkové nevůle a roz­ hodl se, že si dojede do nemocnice. Sedl do auta a sám jel na interní ambulanci nemocnice v Karlových Varech, kam do­ razil ve 22.30 hodin. Pacient subjektivně udává pocit tlaku v epigastriu, pocit tla­ ku do krku, zažívací potíže neguje, má pocit parestezie v levé horní končetině. Objektivně je orientován místem i časem, spolupracuje, bez dušnosti, krevní tlak má 165/100 mm Hg, puls 70/min, SpO2 98 %. Hlava bez známek zevního trau­ matu, zornice izokorické, krk zevně bez nálezu, štítná žláza nezvětšena. Hrudník poklepově plný, dýchání sklípkové, akce srdeční pravidelná, břicho měkké, peri­ staltika slyšitelná, dolní končetiny bez otoků, puls hmatný. EKG – sinus, frekvence 65/min, elevace ST (úseku EKG křivky ve svodech II, III).

florence 7–8/12

Závěr – akutní infarkt myokardu dia­ fragmatické oblasti, kontaktován kardio­ log, podán Kardegic (lysin-acetylsalicylát) 500 mg, Plavix (clopidogreli-sulfas) 75 mg 4 tablety, Heparin (heparinum-natricum) 5 000 j. Náhle vzniká porucha vědomí, cyanó­ za, dále progreduje bezvědomí, na moni­ toru náhlá porucha rytmu – komorová fibrilace, zahájena KPR. Podán Meso­ cain (Trimecaini-hydrochloridum) 1 amp., Cordarone (amiodaroni hydrochloridum) 1  amp., výboj 1krát defibrilace, poté bradykardie pod 30/min, podán Atro­ pin (atropin-sulfát monohydrát) 0,5 mg 1 amp., dále dle monitoru sinusový ryt­ mus s ojedinělými extrasystolami. Příchod pracovníků anesteziologickoresuscitačního oddělení, nalezena cya­ nóza, neměřitelná saturace, podán Mi­ dazolam 5 mg, endotracheální intubace rourkou číslo 8,0, UPV (umělá plicní venti­ lace) pomocí režimu SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation – plně řízený ventilační režim), zaveden perma­ nentní močový katetr s teplotním čidlem a podán studený FR o objemu 1 000 ml do periferního žilního katetru. Pacient je od­ vezen na kardiointervence, kde probíhá 60minutový výkon s nálezem stenózy jed­ noho segmentu, aplikován jeden stent. Výkon proběhl bez komplikací, bez nutnosti podání katecholaminů. Během výkonu docházelo ke kašli, ale není va­ lidní vědomí. Na ARO se s  pacientem přijíždí v 0.40 hodin 10. 12., jsou mu za­ vedeny invaze – arteriální katetr cestou a. radialis sin., speciální katetr k přístro­ ji Coolgard cestou v. femoralis a NGS. Odebrán kompletní vstupní screening do laboratoře. Probíhá kompletní mo­ nitorace a zabezpečování pacienta na lůžku. V 1.00 hodin pacientovi připojen endovaskulární systém na chlazení a ve 2.00 dosaženo cílové teploty 33,5 °C. Kon­ tinuální sedace – ­Sufenta Forte (sufentanilum) rychlostí 3 ml/hod, Propofol 1% (propofolum) rychlostí 15 ml/hod. Pacient od příjmu stabilní, bez nut­ nosti použití katecholaminů, akce srdeč­ ní pravidelná, ojediněle komorové extra­ systoly, jinak sinusový rytmus. Kontrolní ranní odběry, zde již hodnoty hs (hightsenzitivního) troponinu jsou na nejvyš­ ší hodnotě (2 157). Diuréza je spontánní a dostatečná, ABR bez poruchy pH, fyzio­ logická hodnota laktátu.


Zkušenosti z praxe s kazuistikou recenzované články

V plánu je pokračování v řízené hypo­ termii po dobu 24 hodin, poté pomalé za­ hřívání a sledování vědomí pacienta. 11. 12. od 1.00 hodin nastaveno na pří­ stroji Coolgard pomalé zahřívání o 0,5 °C za hodinu. V 7.00 hodin dosaženo cílo­ vé normotermie, při ranní vizitě léka­ ři rozhodli o přepojení pacienta na zá­ stupovou ventilaci pomocí režimu CPAP (­Continuous Positive Airway Pressure – režim, který umožňuje pacientovi spon­ tánně dýchat při kontinuálním přetlaku v dýchacích cestách), sníženo množství léků na tlumení. Při spontánní ventila­ ci přes UPV a plném vědomí bude pokus o extubaci pacienta. Po ranní toaletě je pacient při plném vědomí, špatně toleru­ jící ETI, má stabilní oběh a prognosticky příznivý průběh, to lékaře přesvědčí o ex­ tubaci. Pacient je v 10.30 hodin extubován a na několik hodin je mu ponechána kys­ líková maska s přívodem kyslíku 4 l/min. Později při stabilizaci oxygenace pone­ chán pacient bez O2 suplementace. Pacient je klidný, orientovaný a dobře spolupracuje, subjektivně udává boles­ ti hrudního koše po KPR, bolest levého ramene při pohybu. Akce srdeční pravi­ delná, 90/min, IBP (Invasive Blood Pres­ sure – invazivní krevní tlak) 125/80, bez dušnosti, bez přísunu kyslíku má SpO2 hodnotu 94 %. Kolem 13. hodiny obno­ ven perorální příjem tekutin. Kvůli lep­ šímu pohybu a komfortu pacienta vyta­ žen katetr k přístroji Coolgard dříve, bez možnosti využití udržování normotermie 48 hodin. Zaveden periferní žilní katetr. Na 12. 12. naplánován překlad na INT JIP. 12. 12. pacient přeložen na interní jed­ notku intenzivní péče, je stabilní: normo­

tenze, akce srdeční pravidelná, saturace výborná, vědomí na úrovní škály GCS 15 bodů. Močení spontánní, bilance teku­ tin vyrovnaná. Laboratorní výsledky bez patologických změn. 13. 12. provedeno pacientovi transto­ rakální ECHO, jehož závěrem je porucha kinetiky posteroseptálně, kde je akiné­ za, těžká hypokinéza báze spodní stěny, dobrá funkce levé komory, stopové regur­ gitace na A-V úsecích. V 15.00 je pacient přeložen na standardní interní oddělení, kde je hospitalizován do 15. 12. a poté je propuštěn do domácího léčení. Je mu do­ poručena kontrola do tří dnů u praktic­ kého lékaře s kontrolou krevního tlaku a eventuální úpravou případné hyper­ tenze. Dále bude sledován kardiologem. Pro bolesti a pocit parestezie levé horní končetiny je pacient doporučen na neu­ rologické vyšetření. V propouštěcí zprá­ vě je doporučena kontrola lipidogramu, dodržování racionální výživy, nízkocho­ lesterolové diety, zvýšení fyzické aktivity a odstranění kuřáckých návyků. Pacient je poučen o nutnosti dodržo­ vat předepsanou medikaci – Trombex (clopidogreli sulfas) 75 mg 1-0-0 po dobu 12 měsíců, Anopyrin (kyselina acetylsalicylová) 100 mg 0-1-0 (doživotně), Lescol XL (fluvastatinum natricum) 0-0-1, Pres­ tarium NEO (perindoprilum argininum) 1-0-0, Concor 2,5 (bisoprololi fumaras) 0-0-1, Controloc 20 (pantoprazolum natricum sesquihydricum) 0-0-1. Při rychlé a odborné resuscitaci ne­ došlo k hypoxii tkání, a proto pacientův neurologický nález je bez patologických změn. PTCA proběhlo bezodkladně, a proto došlo k rychlému zprůchodnění

Literatura 1. Dostál P. Řízená hypotermie v inten­ zivní péči – praktické provedení. [cit. 2008-11-4]. Dostupné na: http://www. polymed.cz/cms/pdfs/MEDVision_ MUDr_Dostal.pdf. 2. Dostál P, Černý V, Cvachovec K et al. Anesteziologie a intenzivní medicína. Praha, 2009. [cit. 2009-05-18]. Dostupné na: http://www.prolekare.cz/anesteziolo­ gie-intenzivni-medicina-clanek/konsen­ zualni-stanovisko-k-pouziti-terapeutic­ ke-hypotermie. ISSN 1803-6597. 3. Ošťádal P, Janotka M et al. Zdravotnic­ ké noviny. Praha, 2009. [cit. 2009-11-6].

postižené koronární tepny. Došlo k vyu­ žití všech dosažitelných možností léčby, pacient byl hospitalizován po KPR pou­ hých 6 dní. Terapeutická hypotermie z velké čás­ ti zabrání vzniku poresuscitační nemoci, která bezpochyby zhoršuje prognózu pa­ cienta po kardiopulmonální resuscitaci. Na jednotkách intenzivní péče a ane­ steziologicko-resuscitačních odděleních, která zajišťují poresuscitační péči, by měly být vytvořeny protokoly na terapeu­ tickou hypotermii.

Diskuse a závěr

Na anesteziologicko-resuscitačních od­ děleních nebo jednotkách intenzivní péče je doporučeno vytvoření protokolu pro řízenou hypotermii, ale také důklad­ ná edukace personálu k této metodě. Do­ poručuje se začít s chlazením pacienta co nejdříve, a proto by bylo velkým pří­ nosem vytvoření protokolu a dovyba­ vení vozů zdravotnických záchranných služeb pro terapeutickou hypotermii. Pacient po KPR je ohrožen v mnoha směrech, zejména poresuscitační nemocí, která ho ohrožuje na životě ještě v několi­ ka dalších hodinách po resuscitaci. Tera­ peutická hypotermie při včasném zavede­ ní z velké části zabrání posthypoxickému poškození orgánů, a tím také rozvoji této komplikace. Povšechná ischemie během oběhové zástavy může vést k aktivaci celé řady patofyziologických procesů, které mohou způsobit další, často fatální po­ škození. Včasná terapeutická hypotermie může zabránit z velké části rozvoji těchto procesů a měla by být již standardním vý­ konem v intenzivní péči. 

Více o autorce Dostupné na: http://www.zdn.cz/clanek/ postgradualni-medicina/endovaskular­ ni-rizena-hypotermie-u-nemocnych-posrdecni-zastave-448001. ISSN 1214-7664. 4. Puroklima. 2011. Přístroj RhinoChill. Dostupné na: http://www.puro-klima.cz/ CZ/406/rhinochill%20/. 5. Sýkora R. Vnitřní lékařství. Praha, 2011. [cit. 2011-01-12]. Dostupné na: http://www.vnitrnilekarstvi.cz/vnitrnilekarstvi-clanek/infekcni-komplikace-upacientu-po-srdecni-zastave-pri-terapeu­ ticke-hypotermii. ISSN 1801–7592.

Nikola Brizgalová, DiS. 1996: ukonč. SZŠ, Příbram – všeob. sestra; 1999: ukonč. vyšší odborné studium, Plzeň – dipl. zdrav. záchra­ nář; 2005: ukonč. PSS – ARIP; nyní: bakalář. studium – zdrav. záchra­ nář – předpokl. ukonč. 2012, Praha; 2000–2004: Nemocnice Karlovy Vary, ARO, všeob. sestra; 2004–2007: ÚZZS K. Vary, záchranářka; od 2007: KKN K. Vary, ARO, všeob. sestra

21


Předplaťte si časopis Florence a získejte jedinečný dárek balíček kosmetiky Aloetrox v hodnotě 465 Kč Péče o nohy Ráno po dlouhé noci

ztvrdlá kůže, praskliny, plísně, pocení

oteklá víčka, kruhy pod očima, vrásky

Rekonvalescence po úrazech klouby, zlomeniny, pohmožděniny, výrony

Těžké unavené nohy bolest nohou, křečové žíly, žilní nedostatečnost

Nabídka s kódem AM51207A platí pro standardní roční předplatné do 2. 9. 2012 nebo do vyčerpání zásob pouze pro nové předplatitele. Dárky jsou rozesílány do 5 týdnů od obdržení platby za předplatné.

objednávám předplatné časopisu Florence s balíčkem kosmetiky Aloetrox

(Florence + Zdravotnické noviny)

570 Kč / 31,9 EUR 455 Kč / 28,05 EUR 1 220 Kč / 67,64 EUR

AM51207A Objednávky předplatného pro ČR poštou: Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, e-mailem: predplatne@ambitmedia.cz, telefonem: 800 300 302 (zdarma) Objednávky předplatného pro SR e-mailem: predplatne@abompkapa.sk, telefonem: 02/444 42 773, 02/444 58 821

Předplatné zahrnuje 11 čísel časopisu Florence. V případě Balíčku 1 + 1 zahrnuje navíc 40 čísel Zdravotnických novin.

ODBĚRATEL

FAKTURAČNÍ ÚDAJE

Titul

Organizace

Jméno a příjmení

Adresa

Organizace

PSČ a město

Obor činnosti

Adresa

DIČ

PSČ a město

Telefon

Telefon

E-mail

(nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

E-mail Datum

Podpis

tento kód uvádějte při objednávce

Způsob úhrady

* Pro uplatnění studentského předplatného je třeba doložit platné potvrzení o studiu.

složenka

faktura

Nabídka platí do 2. 9. 2012. Objednávkou dává předplatitel dobrovolně souhlas se zařazením svých osobních údajů do databáze společnosti Ambit Media, a. s., se sídlem Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5-Smíchov, jakožto správce, a s  jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a  tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., a  to na dobu neurčitou, resp. do odvolání souhlasu. Předplatitel bere na vědomí, že má práva dle § 11, 21 zák. č.  101/2000 Sb. Více na ­w ww.­ambitmedia.­c z.

Standardní, roční Studentské, roční * Balíček 1 + 1, roční

Kód nabídky


Výzkumné sdělení recenzované články

Stud a strach odložte stranou – prevence rakoviny varlat u mužů v reprodukčním věku Souhrn / Testikulární germinální nádory jsou nejčastější zhoubné nádory varlat u mužů v České republice ve věku od 15 do 25 let. Celkově tyto nádory tvoří 2 % všech zhoubných nádorů. Nádory varlat se mohou vyskytovat v každém věku muže, nejčastěji však mezi 20. až 40. rokem. Přibližně 10 % nemocných má v anamnéze kryptorchismus (nesestouplé varle). Jedno až tři procenta nádorů varlat postihují obě varlata současně nebo následně. Klíčová slova / testikulární nádory – rizikové faktory – klinické příznaky. Shame and fear aside party – prevention of testicular cancer in men of reproductive age Abstract / In the Czech Republic, testicular terminal cancer is the most common cancer in males aged ­15–25 years. This cancer constitutes 2% of all malignant tumours. Testicular cancer can appear in any age of a male, but it is most common in males between 20 and 40 years. About 10% of patients have the history of cryptorchidism. In 1–3% of cases, the testicular cancer affects both the testicles concurrently or subsequently. Key words / testicular cancer – risk factors – clinical signs.

Lucie Zámečníková, DiS. absolventka SZŠ a VOŠ Znojmo, obor diplomovaná všeobecná sestra zaminka2@seznam.cz

Úvod

Rakovina varlat je označení pro celou velkou skupinu zhoubných nádorů, kte­ ré se od sebe liší původem, stupněm di­ ferenciace, biologickým chováním atd. Vzniká abnormálním množením bu­ něk varlete. Mnohonásobně častěji se zhoubné nádory vyskytují ve varlatech vývojově nesestouplých do šourku a za­ držených po narození v tříselném kaná­ le nebo v dutině břišní. Tento takzvaný kryptorchismus je prekancerózou vyža­ dující buď včasnou operační korekci již v raném dětském věku, nebo později již úplné odstranění varlete, které už pak stejně není funkční a ohrožuje postižené­ ho zhoubným zvrhnutím.

Klinické příznaky

Nejčastějším klinickým symptomem je nebolestivé zatuhnutí a zvětšení varlete. Projevem může být i hmatatelný novotvar na varleti nebo jeho blízkém okolí. Někdy dochází i ke zvětšení prsních žláz (tzv. gy­ nekomastii). Pokud je onemocnění velmi pokročilé a vznikají vzdálené metastázy, pak se přidají klasické příznaky nádoro­ vého onemocnění – únava, hubnutí, leh­ ce zvýšená teplota a nechutenství.

Typy nádorů

Recenzovali Doc. MUDr. Miroslav Hanuš, CSc. Urocentrum Praha, s. r. o, Praha MUDr. Aleš Fiala Privátní urologická ambulance, Benešov

Rozlišujeme především zárodečné neboli germinální nádory (do kterých patří se­ minom, spermatocytární seminom – vy­ skytující se u mužů nad 50 let, embryo­ nální karcinom, nádor ze žloutkového váčku, choriokarcinom, teratom). Tyto nádory se vyskytují především v mla­ dém věku. Dále pak negerminální nádo­ ry (nádory z Leydigových buněk, Sertoli­ ho buněk a smíšené nádory). Nezřídka se

setkáváme také s nádory smíšenými (ger­ minální a negerminální), které obsahují více uvedených podtypů. Kdy je nutno vyhledat lékaře: → Každá změna objemu varlete – zvětše­ ní, zmenšení. → Ztvrdnutí varlete. → Výskyt hrbolků či bulek a další od­ chylky od normálního stavu. → Bolest ve varleti nebo ve skrotu. → Tupá bolest v dolní partii břicha nebo v tříslech. → Pocit napětí, citlivost a zvětšení prs­ ních žláz. Vyjmenované symptomy však nemusejí být známkami zhoubné choroby. Léka­ ře je třeba navštívit, jestliže kterýkoliv z těchto příznaků trvá déle než dva týd­ ny. Falešný stud, strach nebo i lhostej­ nost nejsou v tomto případě na místě. Příčina nádoru není přesně známa, jako nejčastější faktory se uvádějí kryptor­ chismus, atrofie varlete, trauma, infekční postižení a genetická zátěž v rodině. Často se správná diagnóza objevuje velmi pozdě vhledem ke studu a podcenění příznaků, které bývají ze strany pacienta často baga­ telizovány. Důvodem může být i strach ze strany nemocného z očekávané diagnó­ zy, méně často i nesprávná diagnóza při prvním lékařském vyšetření. Pacient má ihned při prvních příznacích navštívit urologa. Diagnóza je stanovována bioche­ mickým vyšetřením markerů (alfafetopro­ tein a choriogonadotropin) a ultrazvuko­ vým vyšetřením skrota.

Výzkumné šetření

Ve zkoumaném souboru bylo zahrnuto 100 respondentů ve věku 20 až 70 let. Vý

23


24

recenzované články Výzkumné sdělení

florence 7–8/12

nadvarle

nadvarle

obal varlete

nádor

nádor

bulka

1

2

3

pyj

nádor varlete

vodní kýla

zánět nadvarlete

šourek

Obr. 1–2 / Pohmatový nález nádoru Obr. 3 / Postup při samovyšetření Obr. 4 / Průřez šourkem při různých chorobách Obr. 5 / Varle má vejčitý tvar a na pohmat je mírně citlivé

varlata

4

zkum probíhal od listopadu 2011 do led­ na 2012. Cíle výzkumu 1. Zjistit informovanost mužů o problema­ tice nádorového onemocnění varlat. 2. Zjistit, zda si muži vyšetřují varlata, a důvody vedoucí k jejich nevyšetřo­ vání. 3. Zjistit, zda muži pravidelně absolvují preventivní prohlídky u praktického lékaře a zda je vyšetření varlat její součástí.

Výsledky

Celkově 98 % mužů uvedlo, že již o ra­ kovině varlat někdy slyšelo, a to převáž­ ně z médií či od přátel. Z celkového počtu pouze 21 % respondentů tuto informaci získalo od svého praktického lékaře. Pa­ desát šest procent respondentů uvedlo, že jsou pro ně dosud získané informace dostačující nebo se o tuto problematiku nezajímají. V další části průzkumu bylo zjištěno, že muži mají informace mylné a nedo­ stačující. Převážná část dotazovaných uvedla, že nádorové onemocnění varlat se projevuje u mužů nad 50 let. Naopak správně uvedli příznaky, jako je bulka či uzlík ve varleti. Samovyšetření var­ lat neprovádí 77 % respondentů. Důvo­ dy nevyšetřování byly následující: nevě­ dí, jak se provádí, nezajímají se, tíží je strach z nálezu na varleti či že je bude samovyšetření bolet. 46 % mylně uvá­

5

dí, že se samovyšetření provádí jednou za rok. U 71 % respondentů neprovádí praktický lékař vyšetření varlat při pre­ ventivní prohlídce. Prevence nádorů varlat: → Pravidelně si provádět samovyšetření varlat.

Jak samovyšetření provádět

Samovyšetření varlat není náročné. Pro­ vádějte jednou za měsíc, nejlépe pokaž­ dé ve stejný den a nejlépe ihned po tep­ lé koupeli nebo sprchování. Teplá sprcha nebo koupel umožní změknutí šourku a vyšetřování varlat je tak snazší. → Postavte se před zrcadlo a prohlížejte si šourek. Uvědomte si, zda necítíte na jedné straně šourku větší tah (jedno varle je těžší než druhé a táhne se za semenný vývod).

zdroj: ÚZIS

Tab. 1

I ncidence a mortalita nádorů varlat v České republice

Věk

Incidence: 100 000

Mortalita: 100 000

0,4

0,0

15–19 let

4,9

0,3

20–24 let

10,8

0,5

25–29 let

15,5

0,7

0–4 roky

→ Hledejte změny v objemu, v symetrii varlat, jejich nepravidelnosti a změny na kůži. → Vyšetřujte pohmatem každé varle zvlášť oběma rukama. Ukazováky a prostředníky obou rukou vsuňte pod varle, palce umístěte na jeho přední stěnu. Jemně prohmatávejte mezi pal­ cem a ostatními prsty povrch varlete. → Hledejte jakékoliv nepravidelnosti v konzistenci, objemu i povrchu. Ně­ které nesouměrnosti jsou zcela běžné. → V přední části šourku je uloženo varle, v zadní horní části je za ním nadvar­ le. To může být mylně považováno za ­nádor. Pravidelným samovyšetřováním lze do­ sáhnout včasné diagnózy, a tím pod­ statně zvýšit šanci na úplné vyléčení možného zhoubného nádoru. Vyšetře­ ní varlat lékařem by samozřejmě mělo patřit do základní sestavy preventivní prohlídky.

Závěr

Nádory varlat jsou onemocněním s vý­ razným rasovým, geografickým a věko­ vým výskytem. Z dlouhodobých studií vyplývá, že 90 % všech testikulárních nádorů ve světě se objevuje u rasy bílé, 6,6 % se vyskytuje u rasy černé a zby­ tek připadá na ostatní rasové skupiny. V dnešní době se však nádory varlat díky pokročilým technikám dají dobře léčit.


Výzkumné sdělení recenzované články

Na 95 % nemocných se vrací do běžné­ ho života i k práci, kterou vykonávali. Plodnost muže je zachována u ­60–75 % nemocných. Ze statistik vyplývá, že 8,8 muže na 100 000 obyvatel onemocní nádorem varlat. Češi se ve výskytu nádo­ rových onemocnění varlat drží na 7. mís­ tě ve světě. Nádory varlat zůstanou trvale typic­ kým tématem pro osobní zdravotní od­ povědnost mužů v produktivním věku a samovyšetřování. 

Literatura 1. Kolektiv autorů. Onkologická rizika. 1. vyd. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2001, 96 s. ISBN 80-238–7620-1. 2. Kolektiv autorů: Výkladový ošetřova­ telský slovník. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 568 s. ISBN 978-80-247-2240-5. 3. Richard A, Edwards S. Repetitorium pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada Pub­ lishing, 2004, 376 s. ISBN 80-247-0932-5. 4. Vokurka M, Hugo J et al. Velký lékařský slovník. 8. vyd. Praha: Maxdorf, 2011, 1 143 s. ISBN 978-80-7345-166-0.

5. Vorlíček J et al. Klinická onkologie, II. díl – Speciální část. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 1995, 223 s. ISBN 80-210-1257-9. 6. Vorlíček J, Kopečný M, Vorlíčková H. Komplexní ošetřovatelská péče u onko­ logicky nemocných. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 1989, 48 s. ISBN 80-7013-038-5. 7. Abramáhová J. O varlatech a nádorech varlat [online]. [cit. 29.2.2012]. Dostupné na: http://www.linkos.cz/zhoubne-nadory-muz­ skeho-pohlavniho-ustroji-c60-c62-1/o-varla­ tech-a-nadorech-varlat/ [online]. 10.2.2007.

Posudzovanie kognitívnych porúch u seniorov PhDr. Terézia Fertaľová, PhD. Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove, Katedra ošetrovateľstva

PhD., PhDr. Iveta Ondriová, PhD. Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove, Katedra ošetrovateľstva

PhDr. Dagmar Magurová, PhD. Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove, Katedra ošetrovateľstva

tfert@unipo.sk

Súhrn / Starnutie je súčasťou života každého človeka. Biologické a psychologické zmeny pri starnutí sa zvyčajne objavujú postupne, v priebehu rokov či desaťročí. Výsledkom toho je, že neexistuje jeden určitý vek, o ktorom možno jednoznačne povedať, že človek je starý. Ľudia vo veku 65 a viac rokov majú najmenej jedno chronické telesné ochorenie a mnoho z nich aj viac. Významnú podskupinu tvorí staršia populácia s psychickými poruchami. Posúdenie kognitívnych porúch je súčasťou komplexného posudzovania seniorov. Údaje získavame pomocou rôznych metód. Jednou z takýchto metód posudzovania kognitívnych funkcií je meranie pomocou meracích nástrojov. Je to doplnková metóda zberu údajov. Významnú úlohu zohráva práve sestra, ktorá získava potrebné údaje už v prvom kroku ošetrovateľského procesu. Kľúčové slová / kognitívne poruchy – posudzovanie – senior – sestra – ošetrovateľstvo. Assessment of cognitive disorders in elderly Summary / Aging is part of life for everyone. Biological and psychological changes in aging usually occur gradually over years or decades. The result is that there is a certain age, which can clearly say that the man is old. People aged 65 and over have at least one chronic physical illness, and many more. Is a significant subset of elderly population with mental disorders. Assessment of cognitive disorders is part of a comprehensive assessment of the elderly. Collect data using different methods. One of these methods of assessing cognitive function is measured by measuring instruments. It is a complementary method of data collection. Important role to play just a nurse who obtains the necessary data in the first step of the nursing process. Key words / cognitive disorders – assessment – senior – nurse – nursing.

Úvod

K psychickým poruchám u seniorov radí­ me aj kognitívne poruchy, ktoré sa vysky­ tujú u seniorov najčastejšie. Posúdenie kognitívnych porúch je súčasťou kom­ plexného posudzovania seniorov. Úda­ je získavame pomocou rôznych metód. Jednou z takýchto metód posudzovania kognitívnych funkcií je meranie pomo­ cou meracích nástrojov. Je to doplnková metóda zberu údajov. Významnú úlohu

zohráva práve sestra, ktorá získava po­ trebné údaje už v prvom kroku ošetrova­ teľského procesu.

Cieľ práce

Po preštudovaní literatúry a na zákla­ de praktických skúsenosti sme stanovili prieskumný problém. Predmetom nášho prieskumu bolo zistiť, či sestry pracujúce na geriatrickom a doliečovacom oddelení sa pri poskytovaní komplexnej ošetrova­

teľskej starostlivosti zaoberajú posudzo­ vaním kognitívnych funkcií u seniorov.

Recenzovaly PhDr. Lada Cetlová Vysoká škola polytechnická Jihlava Mgr. Hana Svobodová přednostka Ústavu ošetřovatelství 3. LF UK, Praha

25


26

recenzované články Výzkumné sdělení

Na základe formulácie prieskumné­ ho problému sme si stanovili nasledujú­ ce ciele prieskumu: → zistiť, či sestry potrebujú posudzovať úroveň kognitívnych funkcií u seniorov a aké metódy zberu údajov používajú pri posudzovaní kognitívnych funkcií; → zistiť využívanie posudzovacích škál sestrou pri diagnostike kognitívnych porúch u seniorov; → zistiť, ako sestry posilňujú kognitívne funkcie; → zistiť, či je posudzovanie kognitív­ nych zmien prínosom pri poskytova­ ní ošetrovateľskej starostlivosť.

Súbor

Reprezentatívny súbor tvorilo 50 respon­ dentov. Respondenti boli vyberaní na základe dostupnosti a výhodnosti. Re­ spondentky boli sestry pracujúce na ge­ riatrickom a doliečovacom oddelení vo Vranovskej nemocnici, n. o., Nemocnici s poliklinikou Sv. Jakuba, n. o., Bardejov, a  Nemocnici A. Leňa, n. o., v Humen­ nom. Podmienkou bolo, aby sestry pra­ covali na oddelení dlhšie ako dva roky. Prieskumu sa zúčastnili sestry vo veku od 21 do 57 rokov.

Metodika

Zber empirických dát bol realizovaný do­ tazníkovou metódou. Dotazník bol zosta­ vený na základe preštudovanej literatúry, ako aj na základe poznania aktuálnej si­ tuácie posudzovania kognitívnych funk­ cií v praxi. Úvod dotazníka tvorilo oslove­ nie respondentov, stručné oboznámenie s dotazníkom a s formou, akou majú do­ tazník vyplniť. Dotazník bol anonymný a dobrovoľný. Použili sme zatvorené otáz­ ky a Likertovu škálu, pričom bolo potreb­ né odpovedať na 3 identifikačné položky a 12 dotazníkových položiek v rámci pro­ blematiky. Prieskum bol realizovaný od 15. 2. 2010 do 12. 3. 2010. Použili sme 50 dotazníkov. Návratnosť dotazníkov bola 100%. Kvantitatívnu analýzu sme robili metódou opisnej štatistiky a kvalitatív­ nu analýzu indukciou, dedukciou, ana­ lýzou, syntézou a porovnávaním. Súbor respondentov tvorilo 50 sestier vo veku 24–57 rokov. Takmer polovica respon­ dentiek boli vo veku 31–40 rokov. Vo veku 21–30 rokov bolo 12 sestier a 10 sestier vo veku 41–49 rokov. Najmenšiu skupinu tvorili sestry po 50. roku veku.

florence 7–8/12

Výsledky

Starostlivosť o seniorov si vyžaduje do­ statočnú úroveň vedomostí sestier. Chce­ li sme vedieť, aké majú sestry ukončené vzdelanie, čo je dôležitým údajom pri ďalšej analýze dotazníkových položiek. V tabuľke č. 1 uvádzame, aké majú sestry ukončené vzdelanie. Stredoškolské vzde­ lanie s maturitou na SZŠ malo 35  respon­ dentiek, 2 sestry mali ukončený bakalár­ sky stupeň a 3 sestry magisterský stupeň vysokoškolského vzdelania, ktoré sú zá­ roveň vedúcimi sestrami na geriatrickom a na doliečovacích oddeleniach, 10 se­ stier študuje na vysokej škole. Ukončené vzdelanie sestier Vzdelanie sestier

n

%

stredoškolské vzdelanie

35

70

vysokoškolské 1. stupeň – bakalárske

2

4

vysokoškolské 2. stupeň – magisterské

3

6

študuje na vysokej škole

10

20

Spolu

50

100

Dĺžka praxe sestier na geriatrickom a do­ liečovacom oddelení je dôležitá pre získa­ vanie skúseností pri práci so seniormi. Na­ jviac sestier je s praxou 21 rokov a viac. Len 5 sestier bolo s praxou do 3 rokov. Väčšina sestier má dlhoročnú prax na geriatrickom a doliečovacom oddelení, a tým aj dosta­ tok skúseností a praktických zručností pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti seniorom s kognitívnymi poruchami.

Interpretácia jednotlivých položiek prieskumu

Položka 1: Súhlasíte s tvrdením, že posudzovanie úrovne kognitívnych (poznávacích) funkcií je dôležitou súčasťou pri vykonávaní komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti? Včasná diagnostika dáva šancu seniorom s kognitívnymi poruchami na úspešnosť v liečbe a predĺženie plnohodnotného ži­ vota. Pri posudzovaní seniora je potreb­ né, aby si sestra dobre všímala všetky, aj najmenšie zmeny sociálneho správania a kognitívnych funkcií, ktoré môžu byť príznakom zhoršenia zdravotného sta­ vu. Obzvlášť je to dôležité pre sestry pra­ cujúce na geriatrických a doliečovacích oddeleniach.

K tejto položke sa vyjadrilo 50 respon­ dentiek, čo predstavuje 100 %. Z toho 4 respondentky sú úplne presvedčené, že posudzovanie úrovne kognitívnych funkcií je dôležitou súčasťou komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti, čo pred­ stavuje 8 %, súhlasilo s týmto tvrdením 41 respondentiek, čo predstavuje 82 %, a na možnosť neviem odpovedalo 5 re­ spondentiek, čo predstavuje 10 %. Zo získaných údajov vyvodzujeme, že posudzovanie úrovne kognitívnych funk­ cií je takmer pre všetky sestry pracujúce na geriatrickom a doliečovacom oddelení dôležitou súčasťou komplexnej ošetrova­ teľskej starostlivosti. Položka 2: Stretávate sa pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti s pacientom/klientom v seniorskom veku s  kognitívnymi poruchami? V súčasnosti v celej spoločnosti, v zahra­ ničí aj na Slovensku, narastá počet senio­ rov s kognitívnymi poruchami, najmä pri demencii. Chceli sme vedieť, ako často prichádzajú sestry do kontaktu s týmto pacientom/klientom. Na položku odpovedalo 50 responden­ tiek, čo predstavuje 100 %. Často sa so se­ niormi s kognitívnou poruchou stretáva 39 respondentiek, čo predstavuje 78 %, a len občas 11 respondentiek, čo predsta­ vuje 22 %. Zistili sme, že na geriatrických a doliečovacích oddeleniach sa sestry čo­ raz častejšie stretávajú so seniormi s ko­ gnitívnymi poruchami. Položka 3: Podľa vás, potrebujete v čase prijatia pacienta/klienta získavať informácie a  údaje signalizujúce poruchy kognitívnych funkcií? Už pri prijatí seniora na oddelenie potrebuje sestra získavať okrem základných informá­ cií v psychickej, fyzickej a sociálnej oblasti aj údaje signalizujúce kognitívne poruchy, aby vedela, ako k pacientovi pristupovať, správať sa a komunikovať s ním. Na položku odpovedalo 100 % respon­ dentiek, čo predstavuje 50 sestier. Už pri príjme pacienta 25 sestier si všíma u pa­ cienta príznaky signalizujúce poruchy kognitívnych funkcií a ďalších 24 ses­ tier len pacienta, ktorý už príde s kogni­ tívnou poruchou. Nevedela sa vyjadriť 1 respondentka. Z analýzy vyplýva, že polovica sestier si už pri príjme každého pacienta všíma zmeny signalizujúce po­


Výzkumné sdělení recenzované články

ruchy kognitívnych funkcií, bez toho, či už pacient/klient trpí kognitívnou poru­ chou, alebo nie. Takmer polovica sestier získava tieto údaje len u se­niora, ktorý už má poruchy kognitívnych funkcií. Položka 4: Zisťujete pri posudzovaní pacienta s kognitívnou poruchou aj jeho orientáciu a výkonné funkcie (motivácia a vôľa, plánovanie činnosti a správanie)? V závislosti od stupňa poškodenia ko­ gnitívnych funkcií je u seniora narušená orien­tácia v mieste, čase a neskôr aj oso­ be. Dochádza aj k narušeniu exekutív­ nych funkcií. Z  50 respondentiek, čo predstavuje 100 %, sa vyjadrilo 34 sestier, že u pacienta s kognitívnymi poruchami zisťujú aj jeho orientáciu a výkonné funkcie. Na možnosť niekedy, iba ak ide o pacienta s demen­ ciou, sa vyjadrilo 16 respondentiek. Z výsledkov sme sa dozvedeli, že dve tretiny sestier majú vedomosti o súvislos­ ti orientácie a výkonných funkcií s kogni­ tívnymi poruchami, a preto posudzujú aj tieto funkcie, a 32 % sestier ich zisťuje, iba ak ide o  seniora s demenciou. Položka 5: Aké metódy zberu údajov najčastejšie používate pri posudzovaní kognitívnych zmien? Posudzovanie seniora predstavuje kom­ plexné zhodnotenie zdravotného stavu s rešpektovaním osobitostí geriatrické­ ho veku. Posúdenie kognitívnych porúch je založené na zbieraní údajoch rôzny­ mi metódami. K hlavným metódam zbe­ ru údajov patrí rozhovor a pozorovanie. Už pri nich môžeme zaznamenať zmeny týkajúce sa kognitívnych funkcií a sprá­ vania sa seniora. Každá sestra by mala získavať informácie aj od príbuzných a priateľov, ktorí nám často povedia o pa­ cientovi viac, ako zistíme sami. V tejto položke mohli sestry označiť viac možností, a to, ktoré z uvedených metód najčastejšie používajú pri po­ sudzovaní kognitívnych zmien. Spolu sestry uviedli 118 odpovedí. Z 50 sestier používa rozhovor 46 sestier a pozorova­ nie pacienta 36 sestier. Od príbuzných a pria­teľov zisťuje údaje 22 sestier a po­ sudzovacie škály používa 14 sestier. Zistili sme, že sestry najčastejšie zís­ kavajú informácie na základe rozhovoru s pacientom a pozorovaním pacienta. Už

menej sestry získavajú údaje od príbuz­ ných a priateľov. Najmenej sestry využí­ vajú posudzovacie škály. Položka 6: Súhlasíte s tvrdením, že posudzovacie škály sú vhodnou doplnkovou metódou pri posudzovaní kognitívnych funkcií u seniorov? Posudzovacie škály sú jednou z doplnko­ vých metód posudzovania a diagnostiky kognitívnych porúch u seniorov. Nena­ hrádzajú klinické vyšetrenie, ale sú popi­ sované ako nástroje vhodné pri získavaní údajov o kognitívnych funk­ciách seniora a súčasne pomáhajú pri plánovaní a hod­ notení ošetrovateľských činností. K položke sa vyjadrilo 50 respondentiek, čo predstavuje 100 %. Z toho 3 respondent­ ky sú úplne presvedčené, že posudzovacie škály sú vhodnou doplnkovou metódou pri posudzovaní kognitívnych funkcií u senio­ rov, čo predstavuje 8 %, s týmto tvrdením súhlasilo 39 respondentiek, čo predstavu­ je 78 %, nevedelo sa vyjadriť 8 responden­ tiek, čo predstavuje 16 %. Došli sme k záveru, že takmer všetky sestry súhlasia s  posudzovacími škála­ mi ako vhodnou doplnkovou metódou pri posudzovaní kognitívnych funkcií. Z toho 3 sestry, ktoré mali vysokoškolské vzdelanie 2. stupňa a boli zároveň vedúci­ mi sestrami na geriatrickom a doliečova­ com oddelení, sú o tom úplne presvedče­ né. Pre zaujímavosť 8 sestier sa nevedelo vyjadriť k tomuto tvrdeniu, a boli to prá­ ve najmladšie sestry, ktoré mali najmenší počet rokov praxe a nemali vysokoškol­ ský stupeň vzdelania. Položka 7: Najčastejšou metódou pre orientačné vyšetrenie kognitívnych funkcií sestrou je Folsteinov test (Mini-Mental test). Poznáte ho? V praxi najčastejšie používaným testom posudzovania kognitívnych funkcií ses­ trou je test kognitívnych funkcií podľa Folsteina, hodnotiaci orientáciu, pamäť, pozornosť, reč, konštruktívne schopnos­ ti. Je to orientačný test k zisteniu stupňa kognitívnej poruchy. Na položku odpovedalo 50 responden­ tiek, čo predstavuje 100 %. Áno odpove­ dalo 24 respondentiek, čo predstavuje 48 %, nie, nepoznám tento test, odpo­ vedalo 24 respondentiek, čo predstavuje 48 %, a iné posudzovacie škály poznajú 2 respondentky, čo predstavuje 4 %.

Zo zistených údajov vyvodzujeme, že len polovica sestier pozná MMSE, a sú to práve sestry, ktoré majú vysokoškolský stupeň vzdelania alebo študujú na vyso­ kej škole. Položka 8: Ako často využívate posudzovacie škály počas hospitalizácie pacienta/klienta? Posudzovacie škály sa používajú už pri príjme pacienta na zistenie prítomnosti kognitívnej poruchy alebo, ak sa už vy­ skytuje, na zistenie stupňa poškodenia. Rovnako sa odporúča využívať ich na zhodnotenie úspešnosti v liečbe a taktiež pri plánovaní ošetrovateľských interven­ cií a hodnotení ošetrovateľskej činnosti. Z  50 respondentiek, čo predstavu­ je 100 %, nepoužíva posudzovacie šká­ ly 34 sestier, čo predstavuje 68 %. Len 16 ses­t ier používa posudzovacie škály, z ktorých 11 sestier, čo predstavuje 22 %, posudzuje kognitívne funkcie už pri prí­ jme pacienta a 5 sestier, čo predstavuje 10 %, používa posudzovacie škály viac­ krát pri plánovaní a hodnotení úspešnos­ ti liečby a ošetrovateľskej starostlivosti počas celej hospitalizácie pacienta. Pri prepustení pacienta nepoužíva posudzo­ vacie škály ani jedna sestra. Z analýzy výsledkov sme usúdili, že väčšina sestier nepoužíva posudzovacie škály. Z opýtaných sestier, ktoré použí­ vajú posudzovacie škály, len niektoré si uvedomujú význam opakovaného použí­ vania posudzovacích škál počas hospita­ lizácie pacienta. Sestry používajú posud­ zovacie škály len pri prijatí pacienta. Položka 9: Súhlasíte s tvrdením, že posilňovanie kognitívnych funkcií je dôležitou súčasťou poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti u seniora? Súčasťou ošetrovateľskej starostlivostí je aj posilňovanie kognitívnych funkcií, aby si senior čo najdlhšie zachoval naj­ väčšiu možnú samostatnosť a nezávis­ losť od iných, aby sa cítil v  spoločnosti potrebný, užitočný a nebol úplne závislý na druhej osobe. K položke sa vyjadrilo 50 responden­ tiek, čo predstavuje 100 %. Z toho 10 re­ spondentiek, čo predstavuje 20 %, je úplne presvedčených, že posilňovanie kognitívnych funkcií je dôležitou súčas­ ťou poskytovania ošetrovateľskej sta­ rostlivosti, súhlasilo s týmto tvrdením

27


28

recenzované články Výzkumné sdělení

31 respondentiek, čo predstavuje 62 %, nevedelo sa vyjadriť 9 respondentiek, čo predstavuje 18 % sestier. Zistili sme, že väčšina sestier súhlasí s tvrdením, že posilňovanie kognitívnych funkcií u seniorov je dôležitou súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti. Nenašla sa ani jedna sestra, aby nesúhlasila s týmto tvrdením. Položka 10: Ako posilňujete kognitívne funkcie počas ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta/klienta s kognitívnou poruchou? Pri posilňovaní kognitívnych funkcií môže sestra využívať pestrú škálu mož­ ností rehabilitácie kognitívnych funkcií a tréningu sebaobslužných činností. Zále­ ží už len od posúdenia sestry, aké praktiky sú najvhodnejšie a potrebné pre seniora. V tejto položke podľa toho, ktoré z uve­ dených metód používajú, mohli sestry zaznamenať viac možností. Sestry spo­ lu zaznamenali 136 odpovedí. Z 50 opý­ taných sestier používa pri posilňovaní kognitívnych funkcií pamäťový tréning len 10 sestier, nácvik bežných denných činností 31 sestier, zapájanie pacienta/­ /klienta v rámci možností do rôznych ak­ tivít 33 sestier, udržiavanie a zlepšovanie maximálnej možnej úrovne sebestačnosti seniora 35 sestier, verbálnu a neverbálnu komunikáciu pri posilňovaní kognitív­ nych funkcií seniora využíva 25 sestier. Validačnú terapiu nepoužíva žiadna ses­ tra a 2 sestry nepoužívajú žiadne metódy posilňovania kognitívnych funkcií. Z analýzy sme zistili, že sestry pri po­ silňovaní kognitívnych funkcií naj­v iac zapájajú pacienta do rôznych aktivít, opakovane nacvičujú udržiavanie a zlep­ šovanie jeho sebestačnosti a často s ním verbálne komunikujú. Zaujímavým ziste­ ním boli 2 sestry, ktoré u pacientov nepo­ silňujú kognitívne funkcie. Položka č. 11: Je pre vás posudzovanie kognitívnych funkcií prínosom pri vykonávaní ošetrovateľskej činnosti? Pre sestru je prínosom každý údaj, ktorý zistíme o pacientovi, zvlášť ak ide o se­ niora s kognitívnou poruchou. Na zákla­ de včas získaných informácií o kogni­ tívnych funkciách môže sestra zostaviť ošetrovateľský plán a následne poskyt­ núť pacientovi kvalitnú ošetrovateľskú starostlivosť, výsledkom ktorej je spokoj­

nosť samotného seniora, jeho rodinných príslušníkov, ale aj spokojnosť zdravot­ níckych pracovníkov. Z 50 respondentiek, čo predstavuje 100 %, je pre 45 sestier, čo predstavuje 90 %, posudzovanie kognitívnych funk­ cií prínosom. Pre 5 sestier, čo predstavuje 10 %, je prínosom len niekedy. Touto položkou sme zistili, že pre sestry pracujúce na geriatrickom a do­ liečovacom oddelení je posudzovanie kognitívnych porúch u seniorov častým prínosom pri poskytovaní ošetrovateľ­ skej starostlivosti. Položka 12: Myslíte si, že potrebujete ďalšie vzdelávanie v oblasti posudzovania a posilňovania kognitívnych funkcií seniorov? Sústavné vzdelávanie geriatrických ses­ tier a využívanie vedomostí v praxi má svoje opodstatnenie pri  poskytovaní kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti o se­niora, výsledkom ktorej je spokojný se­nior a aj jeho rodinný príslušníci. Na položku odpovedalo 50 responden­ tiek, čo predstavuje 100 %. Na možnosť áno, privítala by som, odpovedalo 26 re­ spondentiek, čo predstavuje 52 %, na možnosť nie, nepotrebujem, odpovedalo 9 respondentiek, čo predstavuje 18 %. Na možnosť neviem sa vyjadriť odpovedalo 15 respondentiek, čo predstavuje 30 %. Zo získaných údajov sme zistili, že polovica sestier by rada privítala ďalšie vzdelávanie v oblasti kognitívnych funkcií u seniorov.

Diskusia

V súčasnej dobe narastá počet seniorov s kognitívnymi poruchami, ktoré ovplyv­ ňujú nielen samotného seniora, ale aj jeho celú rodinu a v zdravotníckom zariadení aj celý zdravotnícky tím. Prieskumným pro­ blémom bolo zistiť, či sa sestry pracujúce na geriatrickom a doliečovacom oddelení pri poskytovaní komplexnej ošetrovateľ­ skej starostlivosti zaoberajú posudzova­ ním kognitívnych porúch u seniorov. Ná­ sledne sme si stanovili ciele. Prvým cieľom bolo zistiť, či sestry potrebujú posudzovať úroveň kognitívnych funkcií u seniorov a aké metódy zberu údajov používajú pri posudzovaní kognitívnych funkcií. Na základe analýzy výsledkov sme zistili, že počet seniorov s kognitívnymi poruchami, najmä pri demencii, neustá­

florence 7–8/12

le narastá. Väčšina sestier pracujúcich na geriatrických a doliečovacích oddele­ niach uvádza častý výskyt seniorov s ko­ gnitívnymi poruchami. Tým sa potvrdi­ li slová Haniskovej (2006), ktorá uvádza stonásobný nárast: z 0,4 % na 40 % de­ mentných pacientov s kognitívnymi po­ ruchami medzi 59. a  90. rokom života. Na základe týchto skutočnosti 90 % ses­ tier považuje posudzovanie úrovne ko­ gnitívnych funkcií za dôležitú súčasť pri poskytovaní komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti. Sestry už pri prijatí pacienta/klienta posudzujú prejavy signalizujúce poru­ chy kognitívnych funkcií. Polovica ses­ tier (50 %) potrebuje získavať informácie u každého hospitalizovaného seniora, takmer polovica sestier (48 %) sa vyjad­ rila, že nie je to potrebné u všetkých pa­ cientov/klientov, iba u seniorov, u kto­ rých sa porucha kognitívnych funkcií už vyskytuje. Kognitívne funkcie sú najviac postihnuté pri demenciách, ale ich do­ časné alebo trvalé poškodenie môže byť súčasťou iných ochorení, a to si niektoré sestry neuvedomujú. S kognitívnymi funkciami je spojená aj orientácia a výkonné funkcie. Sestrám na základe vlastných teoretických vedo­ mostí a praktických skúseností je táto skutočnosť známa. Tu sa potvrdili slová Kalvacha a kol. (2008), že pacienti s ko­ gnitívnymi poruchami sa zle orientujú v priestore, čase a nakoniec aj osobe a na tieto všetky poruchy nadväzujú poru­ chy exekutívnych funkcií. Z opýtaných respondentiek 68 % sestier posudzuje orien­táciu a výkonné funkcie u všetkých seniorov a 32 % sestier zisťuje orientáciu a výkonné funkcie, len  ak ide o pacienta/ klienta s demenciu. Ďalej sme zisťovali, aké metódy zberu údajov pri posudzovaní sestry najčastej­ šie používajú. Z opýtaných respondentiek 72 % až 92 % vie, že naj­v iac informácií o príznakoch kognitívnych porúch zistia od samotného seniora, a to pozorovaním a rozhovorom. Z tejto skupiny 22 sestier využíva ako zdroj informácií aj údaje od rodinných príslušníkov a priateľov. Len 14 sestier používa aj posudzovacie šká­ ly. Zaujímavým zistením boli dve sestry, ktoré kognitívne funkcie neposudzujú vôbec. Druhým naším cieľom bolo zistiť, čo si sestry myslia o posudzovacích


Výzkumné sdělení recenzované články

škálach a ako často ich používajú pri posudzovaní kognitívnych zmien. Tomuto cieľu sme venovali tri polož­ ky. V prvej položke sme chceli vedieť, či sestry súhlasia s posudzovacími škálami ako o vhodnej doplnkovej metóde pri po­ sudzovaní kognitívnych funkcií seniora. Úplne je o tom presvedčených 6 % sestier a súhlasilo s týmto tvrdením 78 % respon­ dentiek, čím sa potvrdili slová Bórikovej a Žiakovej (2009), že meranie pomocou meracích nástrojov je jedna z metód, kto­ rá je chápaná ako vhodná doplnková me­ tóda k iným metódam zberu údajov pri posudzovaní kognitívnych porúch u se­ niorov a získavania objektívnych parame­ trov. Slová Tomagovej (2009) o MMSE ako najznámejšej a najpoužívanejšej škále pri posudzovaní a dia­gnostike kognitívnych funkcií sestrou u nás sa nám potvrdili ­čiastočne, pretože len polovica opýtaných respondentiek (48 %) tento nástroj pozná a takmer polovica (48 %) MMSE nepozná, čo sa odrazilo aj v nasledujúcej položke, v ktorej 68 % sestier uviedlo, že posud­ zovacie škály nepoužíva. Z 50 opýtaných respondentiek využíva posudzovacie šká­ ly iba 22 % sestier, a to len pri prijatí pa­ cienta, a 10% sestier používa posudzo­ vacie škály počas hospitalizácie seniora viackrát. Došli sme k záveru, že sestry ne­ majú dostatok vedomostí o posudzovacích škálach a aj väčšina z tých, čo ich poznajú, si neuvedomuje ich využitie v praxi. Tretím cieľom bolo zistiť, či sestry posilňujú kognitívne funkcie u se­ niorov. Otázky boli zamerané na súhlas sestier s tvrdením, či posilňovanie kogni­ tívnych funkcií u seniorov má významnú

úlohu pri poskytovaní ošet­rovateľskej starostlivosti a ako sestry posilňujú tie­ to funkcie. S posilňovaním kognitívnych funkcií ako s dôležitou súčasťou poskyto­ vania ošetrovateľskej starostlivosti o se­ niora s kognitívnou poruchou súhlasí 82 % sestier. Najčastejšie posilňujú ko­ gnitívne funkcie aktivizá­ciou pacienta do rôznych činností v rámci jeho možností (33 z 50 ses­tier), nácvikom bežných den­ ných činností (31 z 50 ses­t ier) a udržia­ vaním a zlepšovaním bežných denných činností (35 z 50 sestier) s používaním správnej verbálnej a neverbálnej komuni­ kácie (25 z 50 ses­tier). Len 10 sestier z opý­ taných používa pamäťový tréning na po­ silnenie pamäti seniora a ani jedna sestra nepoužíva validačnú terapiu. Domnieva­ me sa, že sestry sa s touto tera­piou ešte nestretli. V obidvoch položkách sa našli dve sestry, ktoré nevedeli zaujať stanovis­ ko, či je posilňovanie kognitívnych funk­ cií pre seniora dôležité.  Zároveň uviedli v druhej položke, že neposilňujú kogni­ tívne funkcie. Posledným cieľom bolo zistiť, či je posudzovanie kognitívnych porúch u seniorov prínosom pre sestru. Pre sestru je prínosom každý získaný údaj o pacientovi/klientovi, zvlášť ak ide o kognitívnu poruchu u seniora. Na zá­ klade včas získaných informácií o kogni­ tívnych funkciách môže sestra zostaviť ošetrovateľský plán a následne poskyt­ núť pacientovi/klientovi kvalitnú ošetro­ vateľskú starostlivosť, výsledkom ktorej je spokojnosť samotného seniora, jeho rodinných príslušníkov, ale aj spokoj­ nosť zdravotníckych pracovníkov. Zistili

Literatura 1. Bóriková I, Žiaková K. Problematika posudzovacích nástrojov v ošetrovateľstve. In Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech. [online]. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2007. s. ­13–17, [cit.2009-12-11]. Do­ stupné na: <http://zsf.osu.cz/ uon/dokumenty/uon-publikace/ ebn-2007.pdf>. ISBN 978-807368-230-9. 2. Hanisková T. Zlepšenie dia­ gnostiky demencie v primárnej praxi. In Via practica. ISSN

sme, že väčšina sestier (90 %) považuje posudzovanie kognitívnych funkcií pri vykonávaní komplexnej ošetrovateľskej činnosti za prínosné, a to u každého se­ niora. V závere dotazníka sme chceli ve­ dieť, či by sestry privítali ďalšie vzdeláva­ nie, ak sa im naskytne možnosť ďalej sa vzdelávať, v oblasti posudzovania a po­ silňovania kognitívnych funkcií u senio­ rov. Viac než polovica sestier by privítala ďalšie vzdelávanie.

Záver

Ošetrovateľstvo ako integrovaná vedná disciplína je zamerané na pomoc človeku ako holistickej bytosti. Zdôrazňuje potre­ bu individuálnej a integrovanej starostli­ vosti o klienta. Rovnako je to aj u senio­ rov s kognitívnymi poruchami, ktoré sa týkajú ľudí na celom svete. V súčasnosti patria k jedným z najčastejších porúch u seniorov. Veľa neurologických chorôb priamo súvisí so starnutím a často pri­ spieva k strate kognitívnych funkcií. Vý­ skumy potvrdzujú, že kognitívny pokles nie je normálnou súčasťou starnutia pre väčšinu seniorov. Zmeny v závislosti od poškodenia siahajú od mierneho kogni­ tívneho deficitu až po demenciu. Práve sestra na geriatrickom a doliečovacom oddelení má významnú úlohu v starost­ livosti o seniora s kognitívnou poruchou. Posudzovaním kognitívnych porúch ako súčasti komplexného posúdenia a zhod­ notenia bio-psycho-sociálnych potrieb a zdravotného stavu  poskytne senio­rovi kvalitnú ošetrovateľskú starostlivosť, ktorá si vyžaduje uspokojenie telesných, duševných a sociálnych potrieb. 

Více o autorce 1336-4790, 2006, roč. 3, č. 7–8, s. 333–336. 3. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R, Zavázalová H., Sucharda P. a kol. Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha: Grada Publis­ hing, 2004. 864 s. ISBN 80-2470548-6. 4. Tomagova M. Meracie nástro­ je v diagnostike kognitívnych zmien u seniorov. In Teória, výskum a vzdelávanie: Zborník v ošetrovateľstve a v pôrodnej asistencii. Martin, 2009. ISBN 978-80-88866-61-9, s. 316–331.

PhDr. Terézia Fertal'ová, PhD. 1995: ukonč. SZŠ sv. Bazila Veľkého; 1998: ukonč. bakalár. štúdium – LF Univerzity Pavla Jozefa Šafári­ ka, Košicie; 2000: ukonč. magister. štúdium – Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity, Trnava; 2009: rigor. riadenie na Fakulte zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity, Trnava; 2010: ukonč. doktorandské štúdium na Fakulte zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity, Trnava; 1995– 1996: Nemocnica s poliklinikou v Bardejove, Psychi­ atrické oddelenie, zdravotná sestra; ­1998–2000: SZŠ Poprad, učiteľka ošetrovateľstva; 2000–2001: LF UPJŠ v Košiciach, asistentka; ­2001–2003: SZŠ Prešov, učiteľka odborných predmetov; od 2003: Fakulta zdravotníctva PU, odborná asistenka na Katedre ošetrovateľstva

29


30

recenzované články zkušenosti ze zahraničí

florence 7–8/12

Jak pečovat o diabetickou nohu Článek přináší shrnutí obsahu nové směrnice (guideline) britského Národního institutu pro zdraví a klinickou excelenci (NICE). Komplikace diabetu představují pro britskou Národní zdravotnickou službu velkou finanční zátěž. Nově vydaná směrnice obsahuje doporučení ke zvládání komplikací postihujících dolní končetiny ve zdravotnických zařízeních pro akutní péči.

Z impaktovaného časopisu: Collier M. How to manage the diabetic foot. Nursing Times, 2011, 107, č. 13, s. 19. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz. Mezititulky redakční.

Úvod

Diabetes představuje jednu z největších zdravotních výzev, které bude muset brit­ ské zdravotnictví řešit. V roce 2010 bylo ve Velké Británii registrováno 2,3 miliónu dia­ betiků a odhaduje se, že diabetem 1. nebo 2. typu trpí až 3,1 miliónu občanů Velké Británie. Do roku 2030 by tímto onemoc­ něním mohlo trpět až 4,6 miliónu Britů. S tím, jak se prodlužuje život obyva­ tel, se rovněž zvyšuje incidence kompli­

kací diabetu (Anderson a Roukis, 2007). K  těmto komplikacím patří postižení dolních končetin, které je nejčastější pří­ činou netraumatických amputací kon­ četin (Boulton et al., 2005). Komplikace diabetu, postihující dolní končetiny, za­ hrnují neuropatie, angiopatie, deformity, infekce, vředy a gangrénu.

Klíčová doporučení

Nová směrnice britského Národního in­ stitutu pro zdraví a klinickou excelenci (NICE) obsahuje pokyny týkající se zá­ kladních komponentů nemocniční péče o pacienty s diabetickými komplikacemi postihujícími dolní končetiny. Přináší na důkazech založená doporučení k zajiště­ ní optimální terapie pacientů v zařízeních akutní péče a  navrhuje koordinovaný a systematický přístup k péči o pacienty, aby se na minimum omezilo riziko dalších komplikací. Klíčové je doporučení, aby každá ne­ mocnice měla vypracovaný plán péče o pacienty trpící syndromem diabetické nohy, kteří vyžadují nemocniční péči, a aby se o realizaci tohoto plánu staral multidisciplinární tým zaměřený na péči o nohy. Tento tým by měl být složen z dia­ betologa, chirurga se znalostmi terapie diabetické nohy, specializované diabeto­ logické sestry, specialisty na péči o nohy (podiatrist) a sestry specializující se na hojení ran (tissue viability nurse). Role sestry specializující se na hojení ran je důležitá, ale je nutné, aby nenahrazova­ la, nýbrž doplňovala roli specialisty na péči o nohy. Kdykoliv je to možné, měl by tento specialista být členem týmu, pro­ tože často může představovat důležitý spojovací článek mezi pracovníky půso­ bícími ve zdravotnických zařízeních pro akutní péči a v primární péči. Autoři této směrnice považují za důle­ žité zajistit neodkladnou terapii diabetic­ kého postižení dolních končetin a také poskytnout těmto pacientům během jejich pobytu v nemocnici podporu. Doporuču­ jí: „Pacient by měl mít přidělenou kontakt­ ní osobu, která zajistí, aby terapie postu­ povala podle nemocničního plánu péče, a která bude odpovědná za to, že pacien­

tům budou poskytnuty potřebné informa­ ce o jejich diagnóze, terapii, péči a podpo­ ře, kterou mohou očekávat, za sdělování relevantních informací (včetně propouš­ těcí zprávy) v rámci nemocnice, mezi ne­ mocnicemi a mezi nemocnicí a primární či komunitní péčí.“ Dokument obsahuje doporučení, aby specifické pomocné terapie byly používá­ ny pouze v rámci klinických studií. Mezi tyto terapie patří: kožní náhrady, elek­ trická stimulační terapie, autologní, des­ tičkami obohacený plazmatický gel, rege­ nerativní matrice a deltaparin. Dále sem patří využití růstových faktorů (faktor stimulující kolonie granulocytů /G-CSF – granulocyte colony-stimulating factor/, destičkový růstový faktor /PDGF – pla­ telet-derived growth factor/, epidermální růstový faktor /EGF – epidermal growth factor/ a transformující růstový faktor beta /TGFB – transforming growth factor beta/) a hyperbarické kyslíkové terapie. Ani podtlaková terapie ran by neměla patřit k rutinně používaným metodám, měla by se využívat pouze v rámci klinic­ kých studií nebo jako záchranná terapie (hrozí-li amputace). Klinická a ekonomická efektivnost podtlakové terapie ran a hyperbarické kyslíkové terapie jsou doporučovány jako témata pro další výzkum. Ten je nut­ ný, než bude možné tyto terapie přijmout jako praxi založenou na důkazech.

Závěr

Tato směrnice zdůrazňuje důležitost efek­ tivní terapie pacientů trpících diabetic­ kými problémy dolních končetin během hospitalizace v zařízeních akutní péče a poskytuje na důkazech založená do­ poručení pro jejich terapii. Jejím cílem je pomoci sestrám zhodnotit stav těchto pa­ cientů, aktivně se zapojit do poskytování odpovídající péče a podle potřeby posky­ tovat pacientům individualizované infor­ mace. Má zajistit omezení rozdílů v úrov­ ni péče, která je pacientům během jejich hospitalizace poskytována, což by mělo vést ke snížení počtu amputací, zlepšení kvality života takto postižených pacientů a snížení výdajů. 


praxe

Kolorektální karcinom – screening imunochemickou metodou v ordinaci praktického lékaře Bc. Vít Blanař studující navazujícího magisterského programu ošetřovatelství, Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice blanarvit@seznam.cz

Souhrn / Pro stále vysokou incidenci kolorektálního karcinomu je žádoucí zdokonalovat screeningové metody, zejména u cílových skupin s nejvyšším rizikem. Kolorektální karcinom je jedním z nejčastějších nádorových onemocnění v české populaci. Celoevropsky se zhoubné novotvary tlustého střeva a rekta vyznačují nadprůměrným výskytem i úmrtností. Klíčová slova / kolorektální karcinom – imunochemický screening. Colorectal cancer – screening immunochemical method in general praktice Abstract / Colorectal cancer is one of the most common cancers in the Czech population. Throughout Europe with malignant tumors of the colon and rectum characterized by above-average incidence and mortality. For the still high incidence, it is desirable to improve screening methods, especially in the target groups at highest risk. Key words / colorectal cancer – immunochemical screening.

Úvod Kolorektální karcinom je zhoubný nádor vycházející z epiteliálních buněk sliznice tlustého střeva. Patří mezi nádory žlázového původu – adenokarcinomy. Vzniká na podkladě maligního zvratu adenomových polypů. Za rizikový faktor pro vznik karcinomu z adenomu se považuje velikost polypu nad 1 cm a mnohočetný výskyt polypů (vilózní struktura, stupeň dysplazie aj.). Kolorektální karcinom se vyskytuje u dlouhotrvajících idiopatických zánětů. Nejčastěji je lokalizován v konečníku (30–60 %), a dále v sigmoideu (26–30 %). Z hlediska vzniku kolorektálního karcinomu je důležitá rodinná anamnéza. Dědičná nádorová onemocnění představují 2–5 % všech zhoubných nádorů, ale i přes poměrně malý výskyt nádorového onemocnění zasluhují mimořádnou pozornost. Právě na základě rodinné anamnézy lze tyto disponované pacienty včas odhalit, dispenzarizovat, vyšetřit cytogeneticky nebo popřípadě preventivně léčit.

Klinické příznaky Kolorektální karcinom se vyvíjí dlouho, často 5–15 let. První příznaky bývají závislé především na umístění nádoru a jeho velikosti. Počáteční příznaky jsou zpravidla malé a střídavé, proto dochází poměrně často k jejich bagatelizaci a následnému pozdnímu záchytu onemocnění. Projevy karcinomu

jsou závislé na jeho umístění. V pravé polovině tlustého střeva rostou nádory často bez povšimnutí. Obvykle na sebe upozorní jen chudokrevností a slabým krvácením do střeva. Až v pokročilejším stadiu může být karcinom hmatný v pravém ­podbřišku. Objevují se celkové příznaky hubnutí a zvýšená teplota. Karcinomy umístěné v levé polovině střeva se projevují dříve. Vyvolávají poruchy vyprazdňování, plynatost. Nemocný si může všimnout přítomnosti čerstvé krve ve stolici. Pokud nádor roste do průsvitu střeva (pozdní příznak), hrozí jeho úplný uzávěr a znemožnění dalšího posunování ­střevního ­obsahu ­směrem ke konečníku. Vzniká náhlá ­příhoda břišní.

Prevence → Primární prevence – účelem je omezování příčin, které se podílejí na vzniku nádorů. Obecně lze říct, že mezi ně patří kouření, alkohol a životní styl. Mezi prokázaná negativa patří strava s malým podílem vlákniny, ovoce i zeleniny a naopak vysoký podíl živočišných tuků, uzenin, obezita a nedostatek tělesného pohybu. Výživa a životní styl se podílí na vzniku tohoto onemocnění ze 70–80 %. → Sekundární prevence – spočívá především v časném záchytu onemocnění ještě v léčitelném stadiu. V České republice jde o preventivní screening okultního krvácení ve stolici u asymptomatické populace ve věku nad 50 let. Dalším preventivním programem je vyhledávání jedinců vysoce rizikových pro vznik a rozvoj kolorektálního karcinomu. Jsou to osoby s pozitivní rodinnou anamnézou nebo osoby s některou z chorob, u kterých lze vysoké riziko vzniku karcinomu tlustého střeva předvídat. Jde o polypózy, stavy po resekcích tlustého střeva, nespecifické střevní záněty a dědičné syndromy, například Lynchův syndrom, Peutzův-Jeghersův syndrom, Crowdenův syndrom a další (Holubec, 2004). → Terciární prevence – včas zachytit případný návrat nádorového onemocnění u dříve léčených osob. V dispenzární péči je vhodné pátrat po možných metastázách, ale i po dalším výskytu karcinomu v místě předchozího nálezu.

Kolorektální screening Screening znamená plošné vyšetřování populace za účelem detekce léčitelného onemocnění v jeho časných stadiích, kdy pacienti ještě nemají potíže a příznaky. Pro svou biologickou povahu a dlouhodobý průběh transformace z adenomového polypu na maligní tumor je kolorektální karcinom z hlediska zdravotní politiky vhodný pro screeningový program. Při ­včasném zjištění onemocnění nebo jen přítomnosti polypů je možné zahájit efektivní léčbu s příznivou prognózou. Cílem je najít polypy a identifikovat tak rizikové jedince pro další preventivní kontroly v průběhu života. Screeningový test

31


32

praxe

Tab. 1 Věk

florence 7–8/12

Absolutní a relativní četnosti výsledků vyšetření v jednotlivých kategoriích Negativní iFOB

Negativní iFOB relativní četnost v %

Pozitivní iFOB

Pozitivní iFOB relativní četnost v %

Pozitivní nálezy na kolonoskopii

50–60

78

72 %

31

28 %

21

61–70

57

73 %

21

27 %

13

71–80

30

75 %

10

25 %

9

81–90

9

100 %

0

0%

0

Celkem

174

74 %

62

26 %

44

Graf. 1

P  očet vyšetření na okultní krvácení ve stolici ve věkových kategoriích

Graf. 2

120 109

100

51–60

61–70

71–80

81–70

30

29

25 20

100

40 9

35

150

60 40

V  ýsledky kolonoskopického vyšetření

200 174

80

78

Graf. 3

V  ýsledky vyšetření

62

53

50

20 9

0 Negativní FOB

15 8

9 6

Pozitivní Kolonoskopie Odmítnutí FOB kolonoskopie

5 1

0 Vnitřní hemeroidy

Divertikly

Polypy

10

Karcinom

0 Negativní nález

pozn.: FOB (Fecal Occult Blood) = detekce okulního krvácení

je vhodný pro velký objem testované populace, měl by být jednoduchý, rychlý a co nejméně náročný jak pro vyšetřujícího i vyšetřovaného, tak po finanční stránce. Mezi jednotlivé metody screeningu můžeme zařadit digitální vyšetření konečníku. Mělo by se provádět u pacientů nad 40 let nebo při anamnéze rektálního krvácení, ale pro nízkou senzitivitu není doporučováno jako řádný populační test. Další metodou je testování na okultní krvácení, které je dnes nejvíce rozšířené. Mezi další metody patří radiodiagnostické a endoskopické metody, které však pro svou náročnost nejsou v masovém měřítku vhodné.

gují na potravu. Mezi další výhody patří spolehlivost pro zjištění diagnózy kolorektálního karcinomu, rychlé vyhodnocení, vysoká senzitivita a nepřítomnost reakce na krvácení z horních částí gastrointestinálního traktu. Imunochemické testy se dají hodnotit jak kvalitativně (pozitivita nebo negativita testu), tak i kvantitativně (zjišťujeme, kolik je ve vzorku hemoglobinu). Pro pozitivitu testu je u nás určena hranice 75 μg/l. Další kvantitativní odlišení množství hemoglobinu má především prediktivní hodnotu.

Testy na okultní krvácení

Ve zkoumaném souboru bylo zahrnuto 236 pacientů ve věku nad 50 let. Všichni jedinci byli zahrnuti do screeningu kolorektálního karcinomu v ordinaci praktického lékaře, který byl prováděn kvalitativní imunochemickou metodou. Výzkum probíhal od ledna 2010 do prosince 2011.

Screeningové testy pro zjištění okultního krvácení ve stolici jsou guajakové testy (např. Haemoccult test). Další možností jsou testy hem-porfyrinové, metoda jejich vyhodnocení je však pro běžnou praxi nevhodná. Třetí možností je imunochemický test okultního krvácení (iFOBT). Guajakové testy zjišťují přítomnost hemoglobinu ve vzorku pomocí oxidační reakce. Tento jednoduchý princip je však i nevýhodou, test je ovlivnitelný potravou, například některou kořenovou zeleninou, masem nebo vitaminem C. Imunochemické testy jsou dnes hodnoceny jako až třikrát spolehlivější než testy guajakové. Fungují na principu detekce proteinu lidského hemoglobinu, proto nerea-

Výzkumné šetření

Cíle výzkumu 1. Zjistit četnost pozitivních výsledků ve zkoumaném souboru. 2. Zjistit četnost pozitivity vyšetření v jednotlivých věkových kategoriích. 3. Porovnat nález okultního krvácení s výsledky kolonoskopického vyšetření.


praxe

Výsledky Celkově byl pozitivní nález u 62 vyšetřovaných, z toho 44 nálezů bylo ověřeno při kolonoskopii; 9 nálezů bylo při kolonoskopickém vyšetření negativních a 9 pacientů toto vyšetření odmítlo (tab. 1, graf 2 a 3). Pozitivita imunochemického testu se pohybuje mezi 25–28 % ve věkových kategoriích 50–60, 61–70, 71–80 let. V kategorii 81–90 let byly všechny výsledky negativní (tab. 1).

Statistika Podle statistik Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) za rok 2009 bylo hlášeno 8 205 zhoubných novotvarů kolorekta, tedy téměř stejně jako v roce předchozím. Z toho bylo 4 839 případů u mužů, což činí 94 případů na 100 tisíc mužů. U žen činila incidence 3 366 případů (tj. 63 případů na 100 tisíc žen). Podle Skály (2012) však Česká republika již není

na vrcholu v incidenci kolorektálního karcinomu. První příčku nyní zaujímá Maďarsko. U mužů je na druhém místě Česká republika a u žen je před námi ještě Slovensko. Pro stále vysokou incidenci je žádoucí zdokonalovat screeningové metody, zejména v cílových skupinách s nejvyšším rizikem.

Závěr Zdokonalení screeningových metod může vést ke zkvalitnění péče o pacienta a zlepšení prognózy u pacientů s časně zjištěným onemocněním. Vyšší využití imunochemických testů je celoevropským trendem. Společnost všeobecného lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně doporučuje postupné nahrazení guajakových testů imunochemickými, proto je vhodné se s danou metodou lépe seznámit. Do budoucna je žádoucí zaměřit se na cílené zvaní pacientů ke screeningu. 

Literatura

Více o autorovi

1. Bartoňková H et al. Manuál prevence a časné detekce nádorových onemocnění: prevence nádorových onemocnění ve 21. století; národní program zdraví. 1. vyd. Brno: MOÚ, 2002; 94 s. ISBN 80-238-9513-3. 2. Holubec L. Kolorektální karcinom: současné možnosti diagnostiky a léčby. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 175 s. ISBN 80-247-0636-9. 3. Jablonská M et al. Kolorektální karcinom: Časná diagnóza a prevence. 1. vyd. Praha: Grada, 2000, 455 s. ISBN 80-716-9777-X.

4. Skála B. Možné změny ve screeningu kolorektálního karcinomu. Practicus: Od­ borný časopis společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. 2012, roč. 11, č. 1, s. 4. ISSN 1213-8711. 5. Srb T. Zhoubné nádory v roce 2009. ÚZIS ČR [online]. 24. 1. 2012 [cit. 2012-03-29]. Dostupné na: http://www.uzis.cz/rychleinformace/zhoubne-nadory-roce-2009.

Bc. Vít Blanař 2007: ukončení studia oboru všeo­ becná sestra – VOŠZ a SZŠ, Hradec Králové; 2010: ukončení studia oboru všeobecná sestra, Univerzita Pardubice

inzerce

MILIONOVÉ ROČNÍ PŘÍJMY

Lukrativní pracovní pobyty v prestižních zahraničních nemocnicích pro sestry, porodní asistentky, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, záchranáře, laboranty, lékaře a další zdravotnický personál Saúdská Arábie, Bahrajn, Katar, Dubaj, Anglie a další destinace Rovněž pro uchazeče s nízkou úrovní znalosti angličtiny! Komplexní předodletová příprava v akreditovaných kurzech Zprostředkování zaměstnání je pro uchazeče BEZPLATNÉ

www.g5plus.com

inz_192x70mm_G5.indd 1 Výtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková erná

bezplatná infolinka 800 88 88 96

2011-03-21 18:02:15

33


34

zpravodaj

florence 7–8/12

ČAS

XII. konference pneumologické sekce ČAS Rehabilitace u pacientů s plicním onemocněním a karcinom plic – to byla témata XII. konference pneumologické sekce ČAS, která se konala 19. května v Praze. Zúčastnilo se jí 60 převážně pneumologických sester z celé republiky. Respirační fyzioterapie Dopolední blok věnovaný rehabilitaci zahájila Mgr. Kateřina Neumannová (Rehabilitační oddělení, Palackého Univerzita, Olomouc) podrobným přehledem technik dechové rehabilitace, doplněným přehledem dechových pomůcek, které jsou v současné době dostupné na našem trhu. Seznámila přítomné s jednotlivými technikami dechové rehabilitace, uvedla, jaké dechové pomůcky se při nich používají, a řadu cvičení s pacientem ukázala na videu. Zdůraznila význam respirační fyzioterapie u pacientů s plicním onemocněním, která je nedílnou a velmi důležitou součástí ošetřovatelské péče o pacienty. Na první sdělení navazovala přednáška MUDr. Vladimíra Koblížka, Ph.D. (Plicní klinika FN Hradec Králové) Pulmonální rehabilitace u osob s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), ve které autor upozornil, že pravidelné cvičení pacientům s CHOPN zvýší toleranci fyzické zátěže, zlepší kvalitu života, i když většinou nepřinese výrazné zlepšení plicních funkcí. Na PK FN HK prošlo klasickým rehabilitačním programem od roku 2006 již 294 pacientů s CHOPN, někteří opakovaně. Mgr. Petra Žurková (Klinika nemocí plicních a TBC FN Brno) ve svém sdělení vysvětlila význam respirační fyzioterapie u nemocných s cystickou fibrózou. Pravidelná dechová rehabilitace u pacientů s tímto závažným onemocněním zlepšuje průchodnost dýchacích cest, snižuje bronchiální obstrukci, zlepšuje a udržuje ventilační parametry, podporuje prevenci plicních komplikací, zlepšuje kvalitu života a prodlužuje jeho délku, proto má nezastupitelné místo v léčebném plánu. Kolegyně ze Slovenska Bc. Viera Szijártová (Klinika pneumológie a ftizeológie, Nemocnica Ružinov, Bratislava) formou kazuistiky poukázala na proces mobilizace a rehabilitace ve vztahu k dlouhodobé umělé plicní ventilaci (UPV) a analgosedaci ve sdělení Mobilizácia a rehabilitácia pacienta po dľhodobej pľucnej ventilácii. Pacientka s chřipkou (H1N1), komplikovanou syndromem systémové zánětlivé odpovědi (SIRS), syndromem multiorgánové dysfunkce (MODS) a pneumonií byla 32 dní napojena na UPV a po přeložení na standardní oddělení kliniky byla zcela imobilní, neschopná vykonávat jakýkoli pohyb na lůžku a kvůli zavedené tracheostomické kanyle nebyla možná ani verbální komunikace. Po 30 dnech trpělivé práce sester a fyzioterapeutů a po odstranění kanyly

byla pacientka propuštěna do domácího ošetřování mobilní, schopná mluvit, chodit a vykonávat činnosti denního režimu. Blok zakončil MUDr. Koblížek přednáškou Výživa u pacientů s respiračními chorobami. Problém výživy může nastat u pacientů s CHOPN, kde u těžkých stavů hrozí kachexie, u pacientů s astmatem musíme myslet na potravinovou alergii, pacienti s maligním onemocněním jsou ohroženi malnutricí, u pacientů s polykacími obtížemi může dojít k aspiraci atd., proto je důležité sledovat nutrici pacientů a včas ji léčit. Léčba je možná pomocí nutriční výživy (sipping), podávané enterálně nebo parenterálně. Problém s nutricí u pacientů s plicními nemocemi je častý, a přestože je nutrice snadno monitorovatelná veličina a jsou dostupné komplexní intervence, dochází k závažným důsledkům poruchy výživy, a to včetně mortality.

Karcinom plic Odpolední blok přednášek na téma karcinom plic zahájil odborný garant konference MUDr. Viktor Kašák (Lerymed, spol. s r. o. Praha) sdělením o důležitosti včasného záchytu karcinomu plic v terénní pneumologické praxi. Zdůraznil, že nezbytná je dobrá spolupráce a komunikace s ostatními lékaři, především s praktickými. Nutná je ostražitost terénních pneumologů u pacientů v dlouhodobé péči s jinými diagnózami chronických onemocnění dýchacího ústrojí, např. s astmatem nebo CHOPN, a samozřejmě u kuřáků. Právě absolutní zákaz kouření je jedinou primární prevencí karcinomu plic. Uvedl, že bohužel polovina případů je zachycena v klinickém stadiu IV, jenom 10 % diagnostikovaných pacientů přežívá 5 let a 20 % je operováno (údaje z let 2000–2004). Ošetřovatelská péče u pacienta s bronchogenním karcinomem byla tématem sdělení Bc. Evy Prchalové (Rehabilitační klinika FN Hradec Králové), která za nejdůležitější atributy v ošetřovatelství onkologických pacientů označila porozumění, úctu, empatii a lidský přístup. Pokračovala prof. Jana Skřičková, CSc. (Klinika nemocí plicních a TBC FN Brno) velmi přehlednou a didaktickou přednáškou Karcinom plic. Pod diagnózu karcinom plic – bronchogenní karcinom (BRCA) řadíme nádory průdušnice, nádory průdušek a nádory plic. Podle biologických vlastností se BRCA dělí na nemalobuněčný, malobuněčný a kombinovaný.


zpravodaj čas

V České republice bylo v roce 2009 diagnostikováno 6 435 případů BRCA, u mužů je incidence 3,5krát vyšší než u žen. U počátečního stadia BRCA nejsou většinou žádné příznaky, u pokročilého stadia je to dlouhotrvající kašel, změna charakteru chronického kuřáckého kašle, hemoptýza, mohou být bolesti na hrudníku, chrapot, dušnost, polykací potíže atd. Mezi základní diagnostické metody patří anamnéza, fyzikální vyšetření, zobrazovací metody a bronchoskopie, definitivním potvrzením diagnózy je až diagnóza morfologická. Přednášející uvedla, že léčba BRCA by měla probíhat v pneumoonkologických centrech, a zmínila také možnosti léčby karcinomu. Přednáška byla doplněna krátkými kazuistikami, bronchoskopickými a rtg nálezy. Eva Kašáková (Lerymed, spol. s r. o. Praha) poté prezentovala kazuistiku Karcinom plic u pacienta s tuberkulózou. Pacientovi, kuřákovi s náloží 200 tisíc cigaret, byla v roce 1998 diagnostikována tuberkulóza (TB), kterou kvůli špatné compliance léčil 2 roky. Po vyléčení chodil na pravidelné kontroly na oddělení a v roce 2008 přišel pro obtíže a na rtg plic byl popsán bronchogenní karcinom, který byl morfologicky verifikován jako nemalobuněčný BRCA. Následovala operace, kterou pacient zvládl bez komplikací a po níž absolvoval 4 cykly adjuvantní chemoterapie. Po 14 letech od stanovení dg TB a po 4 letech od stanovení dg BRCA je muž bez obtíží i recidiv obou nemocí, přestal kouřit a stal se z něj vzorný pacient. Další kazuistiku – Beznadějný případ? – prezentovala Monika Macháčková (Lerymed, spol. s r. o. Praha). Představila příběh 50letého muže, u kterého byl zjištěn rozsáhlý bronchoalveolární karcinom, který byl hodnocen jako inoperabilní.

Praha / XIX. pražské chirurgické dny

Jiráskovy dny letos připomněly několik výročí Ve znamení výročí se nesl letošní XIX. ročník Pražských chirurgických dní (PCHD), který se konal ve dnech 31. května až 1. června v pražském Clarion Congress Hotelu Prague. Letos totiž uplynulo přesně 130 let od založení I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a zároveň 125 let od narození jedné z nejvýraznějších postav české chirurgie, profesora Arnolda Jiráska, s jehož jménem je tento kongres od samého počátku spojován (Jiráskovy dny). V úvodu prvního dne sesterské sekce proto nemohla chybět přednáška jedné ze zakladatelek PCHD, vrchní sestry I. chirurgické kliniky 1. LF UK

Pacient se s tímto závěrem nespokojil a na jiném pracovišti mu byla provedena pravostranná pneumonektomie s následnou adjuvantní chemoterapií. Dnes, 10 let po operaci, je 60letý pacient ve velmi dobré kondici, pracuje, cestuje a vede plnohodnotný život. Slovenské sestry Mgr. Zuzana Varjasiová a Katarína Žvachová (Klinika pneumológie a ftizeológie, Nemocnica Ružinov, Bratislava) si připravily sdělení o úloze sestry při morfologizaci bronchogenního karcinomu. Zdůraznily, že role sestry při odběrech vzorků na morfologické ověřování BRCA je velmi důležitá, nezbytná je ale spolupráce celého bronchoskopického týmu. Práce bronchoskopické sestry vyžaduje specifické odborné znalosti, flexibilitu a zručnost. Nikdy nesmí zapomenout na pacienta, musí se chovat empaticky, emočně ho podporovat a snažit se uspokojit jeho fyzické i psychické potřeby. Závěr konference patřil Mgr. Janě Zelenkové (Pneumologická klinika FN Motol, Praha), která se zamýšlela nad etickými aspekty v péči o pacienta s karcinomem. Ošetřovatelská péče o onkologicky nemocné je pro zdravotníky fyzicky, ale i psychicky náročná. Zdravotník musí tolerovat výkyvy nálad pacienta, vyhnout se jakékoli kritice, chovat se vždy empaticky, od nemocného, mnohdy umírajícího neutíkat a nezavírat se na sesternu. Velmi emočně silnou přednášku doplnila autorka dvěma kazuistikami onkologicky nemocných pacientů, kteří svému onemocnění podlehli. V této přednášce zazněla věta, kterou je vhodné zprávu o konferenci uzavřít: „Vítězstvím není jen vyrvat pacienta smrti, ale také jej dovést ke smrti důstojně.“  

a VFN v Praze Mgr. Dagmar Škochové, MBA, na téma Tradice a rozvoj ošetřovatelství (významné sestry na klinice prof. Jiráska). V ní zazněla nejen taková jména, jako byly Sylva Macharová, Ruth Tobolářová, Anna Rypáčková, Jarmila Roušarová či Marta Šindlerová, ale i osudy významných lékařů spojených s I. chirurgickou klinikou, jež se stala kolébkou celé české chirurgické školy, jako byli profesoři dr. Vilém Weiss, dr. Karel Maydl, dr. Otakar Kukula či MUDr. Rudolf Jedlička. Následující přednášky pak byly rozděleny do několika sekcí. Velký ohlas vyvolaly například kazuistiky Bc. Jarmily Rabové z Chirurgické kliniky 2. LF UK a FN Motol, která se věnovala tématu ošetřování ran u pacientů bez přístřeší. Na případech 46letého bezdomovce, 59leté bezdomovkyně a 69letého pacienta (casus socialis) ukázala, jak těžká je ošetřovatelská péče u tohoto typu pacientů. Zazněla i celá řada ka-

Eva Kašáková, předsedkyně sekce

zuistik týkajících se polytraumat u dětí i dospělých. Netradiční přednášku předvedly zdravotní sestry Tereza Jurčíková a Jarmila Zachová z I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, které ukázaly, že ruce mohou fungovat i jinak než jako nástroj v chirurgii. Zatímco jedna z nich přednášela na téma problematika neslyšících pacientů a komunikace s nimi, druhá celou přednášku tlumočila do znakové řeči. Obě se tuto techniku učí na kurzech znakové řeči pro zdravotníky, které se konají na Foniatrické klinice VFN v Praze. O spánku, jeho poruchách a souvislostech s nočními směnami pohovořil MUDr. Radkin Honzák, CSc., z Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK a IKEM Praha a o příjemné zpestření se jako každý rok i letos postaral v závěrečném dni kongresu prof. PhDr. Petr Weiss, Ph.D., ze Sexuologického ústavu 1. LF UK a VFN v Praze se svou ­přednáškou na téma sexuální přitažlivost mužů.  mhe

35


36

zpravodaj čas

florence 7–8/12

Aktivity ČAS zasahují i daleko za hranice Česka Česká asociace sester je největší profesní sdružení zastupující nelékařské profese v ČR. Jednou z významných oblastí zájmu ČAS je také rozvoj spolupráce na mezinárodní úrovni. ČAS je členem Mezinárodní rady sester (ICN; www.icn.ch) a Evropské federace sester (EFN; www.efnweb.eu). O významu členství v těchto organizacích jsme informovali v květnovém čísle Florence. Vedle toho jsou však ČAS a některé z jejích odborných sekcí zapojeny do celé řady mezinárodních projektů. O některých z nich bychom vás ve stručnosti chtěli informovat. Mezinárodní spolupráce odborných sekcí ČAS

Mezinárodní projekty s účastí ČAS

Projekt E-learning – Přenos inovací v oblasti moderního zdravotnického vybavení

ČAS je partnerem v dvouletém mezinárodním projektu E-learning – Přenos inovací v oblasti moderního zdravotnického vybavení, který je realizován v rámci programu Lifelong Learning Programme/Leonardo da Vinci. Koordinátorem projektu je firma Linet, spol. s. r. o. a účastní se ho další partneři z Německa, Francie, Španělska a také český partner Městská nemocnice v Litoměřicích. V rámci projektu bylo díky spolupráci partnerů vytvořeno devět inovativních a interaktivních e-learningových kurzů, které mají za cíl předávat zdravotnickému personálu potřebné aktuální znalosti z oblasti zdravotnické techniky zajímavou a zábavnou formou. Akreditované kurzy jsou vytvořeny v několika jazycích (ČJ, AJ, NJ, FJ, ŠJ) a budou k ­dispozici od ­ř íjna 2012 on-line na stránkách: http://www.linetscholaris.cz/e-learning a také na CD. Interaktivní kurzy jsou zaměřeny na oblast prevence dekubitů, výskyt pádů, zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a jiná témata. Bridge to employment Projekt BTE „Most k zaměstnání“ je zaměřen na zdravotnické asistenty. Klade si za cíl vybavit studenty dodatečnými dovednostmi, které jsou nutné pro úspěšnou kariéru ve zdravotnictví ve 21. století. ČAS je partnerem v tomto ­projektu.

Další festival psychiatrického ošetřovatelství proběhne letos v září ve ­Stockholmu. I zde zástupci ČAS aktivně vystoupí.

Spolupráce nefrologické sekce ČAS a EDTNA/ERCA EDTNA/ERCA – European Dialysis and Transplant Nurses Association – European Renal Care Association (Evropská asociace dialyzačních a transplantačních sester – Evropská asociace péče o nemocné s chorobami ledvin). Užší spolupráce nefrologické sekce ČAS s touto mezinárodní organizací se datuje do roku 2001. V tomto roce dvoudenním kongresem v Brně započala tradice multidisciplinárních nefrologických kongresů s mezinárodní účastí. Další aktivitou, kde se české sestry seznamují s činností EDTNA/ERCA, jsou pracovní dny, které organizuje významná osobnost Jitka Pancířová, která byla po dvě volební období prezidentkou této mezinárodní organizace. Pracovní dny sestrám zprostředkovávají nejzajímavější projekty a přednášky ze zahraničních kongresů. Letos se konal 17. ledna již třetí pracovní den. Obě pořádající organizace (nefrologická sekce ČAS a EDTNA/ERCA) spolupráci vnímají jako významný oboustranný přínos, a hodlají proto takto úzce spolupracovat i do budoucna. Aktuálně se společně připravuje XII. multidisciplinární nefrologický kongres s mezinárodní účastí, který se bude konat v Brně ve dnech 6.–7. prosince 2012. Mezinárodní spolupráce psychiatrické sekce ČAS Iniciátorem spolupráce psychiatrické sekce ČAS s Evropskou asociací psychiatrických sester byl Mgr. Tomáš Petr, který v roce 2005 navázal kontakt s tehdy ještě pracovní skupinou PNWG (Psychiatric Nursing Work Group). Pracovní skupina se později transformovala v asociaci


zpravodaj čas

s názvem Horatio. Od roku 2006 je psychiatrická sekce ČAS řádným členem asociace Horatio a aktivně se podílí na její činnosti. Dosavadní aktivity Horatia byly zaměřeny především na propojování národních asociací a organizaci vzdělávacích akcí. V roce 2008 byl takovou akcí první festival psychiatrického ošetřovatelství na Maltě, kde zástupci psychiatrické sekce ČAS představili psychiatrické ošetřovatelství v ČR. V roce 2010 psychiatrická sekce ČAS ve spolupráci s asociací Horatio uspořádala mezinárodní kongres psychiatrického ošetřovatelství v Praze. Kongresu se zúčastnilo 300 psychiatrických sester z 27 zemí Evropy a také z Austrálie, Kanady, USA, Thajska, Taiwanu a Japonska. Rok 2011 byl ve znamení diskusí o významu psychiatrického ošetřovatelství a o roli psychiatrických sester. Výsledkem těchto debat je Deklarace z Turku, ve které je definován specifický přínos sester v péči o duševně nemocné i doporučení pro jejich vzdělávání. V září letošního roku proběhne další festival psychiatrického ošetřovatelství, tentokrát ve Stockholmu. I zde aktivně vystoupí zástupci psychiatrické sekce ČAS, tentokrát s projektem edukačního programu Cesta, který byl oceněn Národní psychiatrickou cenou profesora Vladimíra Vondráčka. Mezinárodní spolupráci v oblasti psychiatrického ošetřovatelství se daří rozvíjet i směrem na východ. Během konference ve slovenské Radavě v roce 2011 bylo založeno uskupení slo-

Cenu in memoriam dostala Eva Kvasnicová Slzy dojetí i smutku provázely předávání cen Florence Nightingale, které se uskutečnilo 7. června v Divadle Na Jezerce v Praze. Dříve než vystoupil zdejší divadelní soubor s hrou Charleyova teta, patřilo divadelní pódium sestrám. Cenu za rozvoj oboru převzala z rukou předsedkyně sekce managementu ČAS Anny Chrzové dlouholetá členka ČAS, místopředsedkyně neonatologické sekce a vrchní sestra neonatologického oddělení VFN v Praze Blanka Najmanová. Cenu za rozvoj ČAS převzala od Bc. Anny Skalické členka disciplinární komise ČAS a pokladnice regionu Praha Alena Rejlová Poustková a cenu za rozvoj ošetřovatelství si odnesla předsedkyně pneumologické sekce ČAS Eva Kašáková. Cenou za celoživotní dílo byla oceněna Bc. Milena Zvoníčková,

Mezinárodní spolupráce onkologické sekce ČAS Konference Mezinárodní společnosti onkologických sester se bude konat 9.–13. září 2012 v Praze. ČAS je oficiálním partnerem na této konferenci, zástupci onkologické sekce jsou v přípravném výboru konference. http://www.isncc.org/conference/17th_ICCN/ Mezinárodní spolupráce pedagogické sekce ČAS Zástupci pedagogické sekce ČAS se zúčastní mezinárodní konference Polské asociace sester a partnerů v Lublinu ve dnech 12.–14. září 2012. Konference má název Klinická výuka sester v Evropě a zabývá se následujícími tématy: organizační aspekty klinické výuky, implementace Boloňského procesu a Směrnice 36, sestry mentorky, hodnoty v klinické výuce, nové technologie v klinické výuce, očekávání studentů atd. Kontaktní e-mail: udineconference2012@gmail.com   Mgr. Veronika Di Cara a Mgr. Tomáš Petr

která až do jara letošního roku působila jako předsedkyně regionu Praha ČAS a která je členkou ČAS od jejího založení. „Milena Zvoníčková je velmi spravedlivá, umí se zapálit pro věc, je zodpovědná a vždy s přehledem řídila práci svého regionu,” popsal oceněnou člen prezidia ČAS Mgr. Tomáš Petr, který celé odpoledne moderoval. „Nezkazí žádnou legraci a její taneční umění je vyhlášené. Je to prostě nóbl fajn dáma s dlouhou špičkou,” uzavřel Petr. foto: Eva Svobodová

Praha / Ceny Florence Nightingale

žené ze zástupců psychiatrických sester ze Slovenska, ČR, Polska a Maďarska. Byla založena tradice společných setkávání, nazvaná „Visegrádská čtyřka psychiatrického ošetřovatelství“, v jejímž rámci bude probíhat výměna zkušeností a společné projekty. První společnou akcí je odborná konference, která se koná v říjnu tohoto roku v Budapešti.

Kromě cen byly sestry zahrnuty i dary od sponzorů. Mediálním partnerem akce byl časopis Florence.

Na závěr pak znovu vystoupila prezidentka ČAS Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, aby předala poslední, mimořádné Čestné ocenění za celoživotní dílo v ošetřovatelství a za přínos pro rozvoj ČAS Evě Kvasnicové in memoriam. Dlouholetá předsedkyně chirurgické sekce ČAS a od roku 2007 členka prezidia ČAS zemřela nečekaně dne 17. srpna 2011. „Eva Kasnicová byla velkou propagátorkou spolupráce ČAS se Slovenskou komorou sester a porodních asistentek,” upozornila. „Měla ráda svět i se všemi jeho těžkostmi. Právě u ní platí nerudovské: Čím jsem byl, tím jsem byl rád. Její nečekaná smrt zasáhla nejen její rodinu, ale i velké množství jejích přátel a kamarádů. Vzpomínáme na její humor, na její schopnost vcítit se do situace druhých, pomoci nejen slovem, ale i skutkem. Byla zdravotní sestrou, která byla vzorem pro všechny zdravotníky nelékaře, ale i uznávanou odbornicí mezi lékaři a manažery. V srdcích a myslích nás všech zůstává Eva Kvasnicová taková, jaká byla vždy. Milá, přátelská, obětavá a pracovitá,” uzavřela Jurásková.  mhe

37


38

servis

florence 6/12

Praha 134. Žofínské fórum

výstava

Praha Tisková konference – Thomayerova nemocnice v Praze

Vyškov Výstava čokolády

Čokoládové mámení aneb víte, jak vznikla čokoláda? Praha / 134. žofínské fórum

Na Žofíně se představila revoluční novinka v laparoskopii Reformy v praxi českého zdravotnictví – kvalita péče, úspory a nová úloha pojišťoven, to všechno byla témata 134. žofínského fóra, které se konalo 11. června v Praze. Hned v úvodu vystoupil ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., s přednáškou věnovanou systému českého zdravotnictví a jeho reformám. Uvedl, že podle evropského spotřebitelského indexu zdravotní péče (EHCI) pro rok 2012 se česká zdravotní péče zlepšuje. Nyní je na 15. místě oproti původnímu 17. místu a ve výkonnosti zdravotní péče tak šlape na paty Německu. Ministr také upozornil, že komplexní lázeňská péče by se měla hradit z veřejného zdravotního pojištění jen u vážných diagnóz, jako jsou mrtvice či náhrada kyčelního kloubu. Naopak přestat hradit by se měla po operaci žlučníku. foto: B. Braun Medical, s. r. o.

Vyškov / Když se řekne čokoláda, představí si vět­ šina z nás tabulku hříšné chuti, zabalenou v láka­ vém obalu. Málokdo však ví, že původně byla tato pochoutka tekutá a ani trochu sladká. Pokud byste se chtěli dozvědět o histo­ rii čokolády, o způsobu její výroby a prodeje víc, pak se vydejte do Vyškovského muzea (www.muzeumvyskovska.cz). Každý den kromě pondělí až do konce srpna se tu koná výstava s názvem Čokoládové mámení, která vás zavede až ke starým Aztékům. Ti se totiž naučili vyrábět z kakaových bobů nápoj, který byl hořký a přidával se do něj pepř, česnek a pálivé papričky. Čoko­ ládový nápoj se zabydlel nejprve na španělském dvoře a jeho recept byl dlouho utajován. Čokoláda v podobě tabulek a bon­ bónů spatřila světlo světa až v 19. století. Nebyla však pro každého. Pro své léčivé účinky byla k se­ hnání pouze na předpis v lékárnách. Pokud byste chtěli čokoládu i ochutnat, můžete navštívit cukrárnu Janský, která je hned na­ proti muzeu a které je část expozice věnována. jp

Jak funguje přístroj EinsteinVision si pod dohledem ředitele společnosti B. Braun Medical, s. r. o., pro ČR a SR L. Klepáče (vpravo), vyzkoušel i ředitel VZP P. Horák (vlevo).

Poté následovaly příspěvky ředitele Vše­ obecné zdravotní pojišťovny MUDr. Pavla Horáka, CSc., MBA, výkonného ředitele České aso­ ciace pojišťoven Ing. Tomáše Síkory či prezidenta České lékárnické komory PharmDr. Lubomíra Chudoby. Se zajímavým sdělením vystoupil ředitel a jednatel společnosti B. Braun Medical, s.r.o., v ČR a SR MUDr. Lubomír Klepáč, MBA. Přítomné seznámil nejen s bohatou historií této rodinné firmy, která přináší na trh novinky již více než 170 let, ale i s revoluční novinkou v laparoskopických operacích – přístrojem EinsteinVision. „Tato technologie přináší bezpečnější operativu, více možností pro lékaře a méně pooperačních komplikací,” řekl. Jedinečnost přístroje spočívá v tom, že umožňuje operatérovi a jeho týmu 3D vidění pomocí speciálních brýlí, které mají během výkonu nasazeny. Lékaři tak mají lepší představu o anatomických strukturách v operačním poli a jejich zásah může být mnohem přesnější. „První chirurgická laparoskopie byla provedena již před více než 100 lety. Všechny zobrazovací metody však měly doposud jedno společné – zobrazovaly pouze dvojrozměrně, obraz byl plochý,“ upozornil Klepáč. To se však díky nové technologii změnilo. „Laparoskopický zákrok probíhá s EinsteinVision klasickým způsobem. Rozdíl je hlavně ve výstupech na monitoru,“ řekl. Tři roviny a vysoká kvalita obra-


foto: B. Braun Medical, s. r. o.

servis

Při operaci testovali přístroj EinsteinVision i lékaři ve Fakultní nemocnici Hradec Králové.

zu jsou podle jeho slov nejdůležitějším prvkem celého systému. „Zajišťují je 3D stereoskopické laparoskopy a speciální robotické rameno, na němž je umístěna kamera. Vysoké rozlišení Full HD monitoru významně napomáhá operatérovi rozeznat, správně uchopit a přesně oddělit i velmi jemné tkáně a křehké struktury,“ popsal Klepáč. Operatér tak vidí nejen více detailů, ale především je schopen vnímat hloubku. „Tím se zvyšuje přesnost operačního výkonu a snižuje se únava lékaře,“ vysvětlil. Navíc díky integrovanému záznamovému zařízení lze nahrávat fotografie i videosoubory v dvojrozměrném zobrazení

krátce

s vysokým rozlišením, a na celý průběh operace je tedy možné se zpětně podívat. „Přístroj, jehož vývojem strávili němečtí kolegové tisíce hodin, se uplatní při 99 procentech všech laparoskopických výkonů v oborech, jako jsou obecná chirurgie, urologie či gynekologie. Česká republika je třetí zemí na světě, kde se přístroj testuje,“ uvedl Klepáč s tím, že vyzkoušet si jej mohli i návštěvníci fóra. Přístroj má už za sebou i několik operací. Své zkušenosti s ním už mají lékaři v Praze, Brně, Hradci Králové, Olomouci a Třinci. Jedinečnost práce s ním si pochvaluje například přednosta chirurgické kliniky v Hradci Králové MUDr. Alexander Ferko, CSc.: „Provedli jsme s ním celou řadu operačních výkonů dutiny břišní a musím říct, že práce s EinsteinVision překonala naše očekávání. Za mimořádně přínosné považujeme 3D zobrazení v malé pánvi při operacích konečníku. Detailní obraz tu umožní identifikaci jednotlivých nervů, potažmo jejich zachování. Tím se zajistí lepší funkční výsledky po operaci, jako jsou funkce svěračů, sexuální funkce či močení.” Chválou nešetřil ani primář chirurgie Daniel Worek z ­Nemocnice Třinec. „Je to oproti klasické laparoskopii obrovský rozdíl,“ řekl po operaci. „Díky 3D brýlím jsem perfektně rozeznal anatomické struktury v operačním poli a zákrok jsem tak mohl p ­ rovést ­naprosto precizně a ­přesně,“ ­dodal.  mhe

Případů týrání seniorů přibývá Česko / Více než 12 tisíc hovorů ročně přijme bezplatná nonstop krizová linka Senior telefon, kterou provozuje občanské sdru­ žení Život 90. Jen loni za­ znamenala na 300 nových případů týrání seniorů. Ve více než polovině případů byly tyrany děti či vnouča­ ta. Ve zhruba 70 případech šlo o týrání mezi seniory. „Zkušenost s týráním má více než pětina Čechů starších 60 let,” upozornil ředitel sdružení Mgr. Jan Lorman s tím, že většina případů zůstane skryta. Oběti se totiž bojí sankcí, ale také se stydí za chování svých dětí. „Projevy násilí nejsou jen fyzické útoky. Je to i psychické týrání, zanedbávání péče o se­ niory a zneužívání jejich majetku,” řekl Lorman s tím, že v létě narůstá po­ čet telefonátů na krizovou linku 800 157 157 o více než třetinu. mhe

Praha / Tisková konference

foto: archiv

Lékařům v Krči se podařilo operovat multirezistentní TBC Unikátní operaci multirezistentní tuberkulózy (TBC) mají za sebou lékaři z oddělení hrudní chirurgie Pneumologické kliniky Thomayerovy nemocnice v Praze. Odstraněním části pravé plíce zasažené TBC, která byla rezistentní na podávané léky, zachránili život mladému muži z Běloruska. Ten by bez operace pravděpodobně zemřel. Pacient se s tuberkulózou začal léčit v Bělorusku v roce 1997. O osm let později, kdy už žil v České republice, se u něj objevila recidiva nemoci. Klasická léčba však nebyla úspěšná. Potvrdilo se, že jde o multirezistentní formu TBC, na kterou běžné léky a antibiotika nezabírají. Proto byla zahájena terapie speciální kombinací léků, z nich se řada dováží ze zahraničí. Přesto se však nemoc vrátila. Nemocný měl totiž v pravé plíci

39

nepropásněte Praha / 6.–8. 8.

Certifikovaný kurz: Systemizace a hodnocení kvality nutriční péče Poprad / 6–7. 9.

XIV. Celoslovenská konferencia sestier pracujúcich v psychiatrii s medzinárodnou účasťou na tému „Kompetencie a kľúčové roly sestry v psychiatrickom ošetrovateľstve“ Thomayerova nemocnice v Praze

* více informací a další akce najdete v přiloženém kalendáři akcí


40

servis

anketa Souhlasíte se zvyšováním kompetencí NLZP?

70 % / Ne 20 % / Ano 10 % / ale ne všem NLZP * Anketní otázka pro příští měsíc zní: Domníváte se, že při péči o pacienta porušujete své kompetence vyplývající z platné legislativy? (vyhláška č. 55/ 2011 Sb.) Hlasovat můžete na našem facebooku. Výsledky uveřejníme v příštím čísle Florence.

florence 7–8/12

rozsáhlou kavernu, která byla zdrojem relapsu onemocnění. Užívané léky se dostávaly krevním oběhem do dutiny jen obtížně a mykobakterie TBC v ní zůstávaly. Pacient však opakovaně odmítl chirurgické řešení. „Při poslední hospitalizaci jsme mu opět vysvětlili, že bez operace velmi pravděpodobně zemře nebo stráví zbytek života v izolaci na uzavřeném oddělení jednotky pro léčbu multirezistentní tuberkulózy,“ řekla primářka doc. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D. Poté už pacient se zákrokem souhlasil. Operace byla podle primáře MUDr. Vladislava Hytycha, Ph.D., naplánována a připravena za nejvyšších hygienických opatření na oddělení hrudní chirurgie. Byly instalovány speciální HEPA filtry na klimatizaci, které bránily průniku bakterií mimo operační sál. Výkon byl naplá-

nován na sobotní dopoledne, tedy mimo běžný provoz oddělení. Při operaci lékaři poměrně obtížně odstranili větší část horního plicního laloku s kavernou a poté byl nemocný převezen na izolaci Anesteziologicko-resuscitační kliniky TN. Pooperační průběh byl bez komplikací. Nyní je pacient v dobrém zdravotním stavu a je v péči specializované jednotky kvůli podávání zajišťovací fáze léčby. Od poslední pozitivity je nutná terapie po dobu dalších 18 měsíců. Léčba multirezistentní TBC je dlouhodobá. Trvá několik let a někdy i do konce života. Její značná část – nejméně šest měsíců – probíhá na speciálním uzavřeném oddělení. Thomayerova nemocnice se jako jediná v ČR specializuje právě na tuto formu TBC, která není u nás běžná. Trpí jí převážně cizinci.  jp

nové knihy * Kniha s označením náš tip je podrobněji recenzována na našem webu. / www.florence.cz

Psychologie a komunikace pro záchranáře v praxi / Alena Andršová / Grada Publishing 2012, 128 s., 179 Kč / Kniha se zabývá základní psychologickou problematikou pacienta a záchranáře v přednemocniční péči. Jejím cílem je zprostředkovat poznatky z psychologie lékařské, zdravotnické, psychologie zdraví a nemoci a v neposlední řadě také komunikace v kontextu urgentní medicíny. Publikací, které se zabývají psychologií a komunikací ve zdravotnictví, je na trhu poměrně dostatek, nicméně podobná, ­věnující se problematice akutního ohrožení zdraví, zcela chybí.

Dětská sestra v primární a komunitní péči / Lucie Sikorová / Grada Publishing 2012, 192 s., 249 Kč / Na českém trhu zcela ojedinělá odborná publikace, která je určena především studentům ošetřovatelství, porodní asistence, dětským sestrám a porodním asistentkám působícím v primární a komunitní péči, ale i poskytovatelům výchovné péče ve specializovaných zařízeních péče o děti. Kniha obsahuje důležité poznatky a informace nezbytné pro plánování a poskytování ošetřovatelské a edukační péče o děti a dorost v zařízeních primární péče. Důraz klade především na rozvoj schopnosti posoudit a identifikovat potřeby dětských členů komunity i schopností sester přispět ke zlepšení zdravotního stavu dětí v prostředí rodiny a komunity.

Barevný atlas farmakologie Překlad 4., z anglického, zcela přepracovaného a rozšířeného vydání / Heinz Lüllmann, Klaus Mohr, Lutz Hein / Grada Publishing 2012, 384 s., 799 Kč / Barevný atlas farmakologie – původním názvem „Kapesní atlas farmakologie”, publikovaný poprvé v Německu v roce 1990 – vyšel od té doby již v 15 jazycích. Knihu ocení nejen lékaři a lékárníci, kteří si mohou díky ní na první pohled oživit známé farmakologické vztahy, ale i zdravotní sestry. Stručnou a přehlednou knihu doplněnou mnoha barevnými nákresy a ilustracemi využijí také studenti medicíny, farmacie a biologických věd jako základní přehled o farmakologii a jako pomůcku k jejímu zopakování.

Jak mít život pod kontrolou 6 kroků k dosažení trvalé prosperity / Ethan Willis, Randy Garn / Grada Publishing, 2012, 144 s., 199 Kč / Tato kniha inspirovala mnoho lidí k dosažení jejich snů. Nabízí osvědčené strategie, nástroje, cvičení a vhledy, které pomohly tisícům lidí dosáhnout úspěchu. Je o proměně – vašich zvyklostí, postojů a reakcí. Cílem je změnit samotnou koncepci toho, co si představujeme pod pojmem prosperita, jak jí dosáhnout a možná, ze všeho nejvíce, jak si ji udržet.


41

legislativa – názory Text: Bc. Drahomír Sigmund

Co přinesl nový zákon záchranářům? (I. díl)

Od 1. dubna 2012, kdy vstoupil v platnost zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ­zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě a zákon č. 375/2011 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o zdravotních službách, zákona o specifických zdravotních službách a zákona o zdravotnické službě, už uplynula nějaká doba. Ne sice dostatečně dlouhá na to, aby se daly provádět první analýzy, ale dostatečně dlouhá na to, abychom se možnými dopady některých ustanovení mohli zabývat již dnes. Proto se ve svém článku zamýšlím pouze nad těmi ustanoveními, která nám při jejich dodržování dělají a do budoucna zcela jistě budou dělat problémy, a která nám komplikují naši činnost při výkonu povolání. Ač nerad, musím začít s médii nejdiskutovanější věcí, kterou je dojezd posádky zdravotnické záchranné služby (ZZS) do 20 minut dle § 5 zákona č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě. Nejen proto, že neznám zemi, kde by byl dojezd ZZS takto striktně stanoven zákonem, ale především kvůli skutečnostem, které popíši dále, tuto věc odmítám. Zdůvodnění, že je to jakési vodítko, pro dislokaci výjezdových posádek po ČR je nedostatečné, protože problematika počtu a rozmístění výjezdových stanovišť a posádek by s dojezdem ZZS neměla mít nic společného. K tomuto účelu měl být vydán nějaký jiný, závazný, zákonem či vyhláškou daný plán plošného pokrytí České republiky výjezdovými základnami záchranky, který by měl časovou hranici dojezdu za XY minut v ideálních podmínkách reflektovat. Je jasné, že nikdy nenastane doba, kdy budou posádky ZZS schopny pokaždé dorazit na místo události do zákonem stanovených dvaceti minut. Důvodů je mnoho. Může jít o klimatické podmínky

(sníh, náledí, mlha apod.), ale i o si­ tuace, kdy jsou všechny posádky z dané lokality na výjezdu u jiných pacientů a zdravotnické operační středisko nemá koho okamžitě vyslat. Proto čeká, až se nějaká posádka uvolní, nebo musí si­ tuaci vyřešit vysláním posádky ze vzdálenějšího místa. I v České republice jsou, stejně jako v jiných zemích, vzdálená, neobydlená a těžko dostupná místa, do nichž posádky i při největší snaze nemohou stihnout přijet ze svých stanovišť do zákonem stanoveného limitu. Také může dojít k nedorozumění v komunikaci mezi operátorem zdravotnického operačního střediska a volajícím, takže vozidlo může být vysláno na špatnou adresu či na špatné místo události, ať už z viny operátora, nebo z viny volajícího. Jistě bych našel i další důvody, jako jsou defekt či porucha sanitního vozidla, nehoda vozidla záchranné služby, momentální náhlá zdravotní indispozice člena posádky apod., kdy ZZS do zákonem stanovených dvaceti minut zkrátka nepřijede. Samozřejmě, že tyto důvody pacienta v ohrožení nebo jeho příbuzné a známé, kteří budou v místě události, zajímat nebudou. Mnoho z nich si bude stěžovat a nemálo z nich se možná bude chtít i soudit o finanční odškodné. Proč to nezkusit, když zákon hovoří jasně a porušen byl. Ani ustanovení o nenadálých dopravních či povětrnostních podmínkách či jiných případech hodných zvláštního zřetele jim tuto chuť nemusí vzít, protože důkazní břemeno bude na straně poskytovatele ZZS: jak moc byla

Bc. Drahomír Sigmund

mlha nebo náledí a zdali vůbec, apod. Protože mnoho let pracuji na letecké záchranné službě, dobře vím, jak to s mlhou či špatnou viditelností je a jak se situace může lišit po několika stech metrech nebo na jedné a druhé straně kopce. Jak bude ZZS za rok u soudu prokazovat, že zrovna na tom kterém úseku mlha skutečně byla, opravdu nevím. Stížnost nebo žaloba ex post je ale ten civilizovanější příklad. Umím si totiž představit mnoho situací, kdy budou posádky, které bez odpočinku jedou z jednoho výjezdu na druhý, pacientem, jeho příbuznými, známými a někdy jen přihlížejícími napadány, kde že jsou? Jak to, že nepřijely do dvaceti minut? Mnoho takových konfliktů zcela jistě přeroste z verbálních do fyzických útoků. Přitom posádka může přijet na místo od převzetí výzvy v limitu, ale výzva mohla už předtím nějakou dobu čekat na přidělení posádce na operačním středisku, což posádka ani neví. Jsem tedy přesvědčen, že toto ustanovení nepřinese žádný bonus pacientům, ale že naopak znesnadní práci členům posádek zdravotnické záchranné služby, které vystaví nejednomu útoku, a poskytovatelům služby, které vystaví stížnostem a žalobám. 

Více o autorovi Bc. Drahomír Sigmund 1984­–1988: 33. tankový pluk, velitel plu­ kovního obvaziště, zdravotník na ošet­ řovně VÚ 4423 Přáslavice; 1988–1991: MORA, n. p., Mariánské údolí, směnový mistr; 1991–1994: 33. tankový pluk, veli­ tel plukovního obvaziště, zdravotník na ošetřovně VÚ 4423 Přáslavice; 1994: ZZS Olomouckého kraje, stanoviště Olomouc, hlavní sestra Zdravotnické záchranné služby Olomouckého kraje, p. o.; 1994: RLP, RZP Olomouc; 1996: LZS Olomouc; od 2006: prezident Komory záchranářů zdravotnických záchranných služeb ČR


42

florence 7–8/12

historie text: Mgr. Dita Svobodová, foto: archiv

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze ošetřuje a léčí již více než 200 let Když v roce 1785 začalo s podporou císaře Josefa II. vyjednávání o vybudování pražských zdravotních ústavů, v němž rozhodující úlohu sehráli tehdejší nejvyšší zdravotní úředník v Čechách a pozdější první ředitel všeobecné nemocnice Tadeáš Bayer spolu s ředitelem pražské polytechniky a stavitelem Franzem A. L. Hergetem, nikdo dozajista netušil, že se po více než dvou stech letech existence stane z všeobecné nemocnice jedno z nejvýznamnějších středisek lékařské a ošetřovatelské péče u nás.

V

šeobecná nemocnice, která „nahradila“ původní pražské špitály, vznikla v rámci josefínských reforem, které se v rakouské monarchii uskutečňovaly koncem 18. století. Jejich smysl a cíl v oblasti zdravotní a chudinské péče souvisel s myšlenkou vytvořit stabilní, prosperující a vojensky silný stát. Po dlouhých a vysilujících válkách (války o rakouské dědictví) a hladomorech byl stav obyvatelstva neutěšený. Jeden ze způsobů, jak tuto situaci zvrátit, představovaly reformy zdravotnictví. V roce 1781 stanovil císař Josef II. takzvaná direktivní pravidla, která stanovila, jak mají být vybudovány centrální zdravotní ústavy. Všeobecné nemocnice měly zabezpečit péči o chudé a osaměle žijící nemocné, nemajetné rodičky zase měly nalézt ochranu v porodnicích, nalezincích a sirotčincích. O práceneschopné, opuštěné a chronicky nemocné se měly starat chorobince a o duševně choré ústavy pro choromyslné. Prostředky na jejich vybudování a chod chtěla monarchie získat tak, že zruší vybrané kláštery, nezpůsobilé špitály, chudobince či útulky, jejich budovy prodá a sou-

Tak vypadala nemocnice v roce 1792

středí sociální nadace a fondy do fondů centrálních. Přestože direktivní pravidla byla do Čech poslána ještě téhož roku, kdy vznikla, trvalo ještě léta, než byla realizována.

Průtahy ukončil až císař Zatímco například ve Vídni vznikla všeobecná nemocnice již v roce 1784 a v Brně o dva roky později, Praha čekala s otevřením zdravotních ústavů až do 80. a 90. let 18. století. První návrhy umisťovaly všeobecnou nemocnici do budovy zrušeného kláštera a prelatury na Karlově. Porodnice měla být v kapitulním domě u sv. Apolináře a blázinec a chorobinec v bývalém klášteře u sv. Ka-

teřiny. Protože však areál na Karlově trápil nedostatek vody (několikrát denně ji sem musely dovážet koňské potahy), navrhli F. L. Herget a T. Bayer, aby ústavy vznikly na rozhraní Starého a Nového Města, konkrétně v oblasti dnešního náměstí Republiky. Nemocnice měla být v prostorách strahovských premonstrátů u sv. Benedikta a porodnice a blázinec v bývalém klášteře kapucínů u sv. Josefa. Vybudování ústavů tu mělo být levnější a pro praktikující mediky, jejichž teoretická příprava probíhala v Karolinu, by to bylo blízko. Jednání se protahovala, až do nich nakonec zasáhl sám císař Josef II., který v roce 1786 navštívil Prahu. Po prohlídce několika církevních i světských staveb poukázal na málo využitou budovu novoměstského ústavu šlechtičen u sv. Andělů na tehdejším Dobytčím trhu (dnešní Karlovo náměstí), do níž se mohla nemocnice umístit. Dne 18. září 1788 byl z Vídně poslán konkrétní návrh s pokyny pro organizaci chudinské a zdravotní péče. Podklady počítaly s umístěním nemocnice a blázince na Dobytčím trhu; přípis obsahoval i požadavky na úpravy ústavu šlechtičen pro potřeby


43

zdravotnictví. Nákladné rekonstrukce započaly v roce 1789 a brzy po otevření pokračovaly další přestavby. Postupně se přikupovaly i sousední objekty. První pacienty byla nemocnice připravena přijmout na sklonku roku 1790 a jejich pravidelný příjem byl zahájen 2. ledna 1791. Personál sestával ze dvou skupin: vyššího personálu (prvý a druhý lékař, prvý a druhý ranlékař, správce nemocnice, kontrolor a úřední písař) a z ostatních zaměstnanců (pět podranlékařů, ošetřovatelé, vrátný, pradleny, sluhové, donašeči nemocných a kuchaři). Kapacita nemocnice byla 300 lůžek (ústav choromyslných měl 57 lůžek) a ošetřovatelský personál, který spal v místnostech společně s nemocnými, měl k dispozici 34 lůžek.

Třetina přijatých nemocných zemřela Všeobecné nemocnice měly sloužit všem lidem bez ohledu na jejich stav, náboženské vyznání či národnost. Výjimkou byli pacienti, kteří trpěli nevyléčitelnou chorobou. Těm byl určen chorobinec. Na bezplatnou péči měli nárok pouze nemajetní Pražané, kteří žili v Praze nejméně deset let a předložili osvědčení chudoby, které dostávali ve farním okrsku svého bydliště. Platící pacienti byli léčeni na pokojích 1. a 2. třídy, přičemž Pražané měli nižší taxy. Tato výhoda byla zrušena až v roce 1928 a třídy zanikly o dvacet let později, v roce 1948. Všeobecná nemocnice se tak už v počátku své existence stala útočištěm především nejchudších obyvatel. K ošetření se sem pacienti dostávali mnohdy až v kritickém stavu nebo dokonce již mrtví. Úmrtnost byla tehdy velice vysoká. V prvním roce existence nemocnice zemřela více než jedna třetina přijatých pacientů, což však nijak neubírá na významu nemocnice, která u nás představovala podstatný kvalitativní skok ve vývoji lůžkových zařízení. Nedlouho po jejím otevření začala klinická výuka, která měla do té doby místo v Nemocnici u milosrdných bratří. Lékařská škola se již v počátku rozdělila na lékařskou, takzvanou interní, a chirurgickou. Každou z nich vedl profesor, který měl k ruce asis­tenta. Placeni byli ze studijního fondu a jejich pravomoc byla omezena pouze na klinic-

ké pokoje. Společně s klinikami vznikaly i ambulance, jejichž existence ovšem mezi studijním a nemocničním fondem vyvolávala spory o jejich právním postavení a financování. V meziválečném období vznikaly v rámci některých klinik i odborné specializované poradny, jako byly například poradna sportovní a tělocvičná, diabetologická, kardiologická, tuberkulózní aj. Jejich postavení a financování bylo ovšem problematické.

VFN v Praze dnes ošetří milióny nemocných Rozvoj lékařství a nárůst počtu pacientů si vyžádal i nové pomocníky. Tím byly položeny základy tuzemského ošetřovatelství. První ošetřovatelé a ošetřovatelky se rekrutovali z nejchudších vrstev obyvatelstva, protože služba v nemocnici byla namáhavá a málo placená. Zatímco v prvních desetiletích působili v nemocnici jako ošetřovatelé také muži, od roku 1844 v ní pracovaly jako ošetřovatelky – sestry výhradně ženy. Ošetřovatelská škola v nemocnici vznikla až v roce 1916. (Pozn.: Vůbec první česká ošetřovatelská škola vznikla v Praze v roce 1874.) Dnes poskytuje VFN v Praze péči dospělým i dětem ve všech základních medicínských oborech. Je výukovou platformou pro studenty 1. lékařské fakulty UK. Skládá se ze 44 pracovišť a počet ošetřených a hospitalizovaných pacientů každoročně stoupá. Zatímco na konci tisíciletí ošetřila VFN v Praze ambulantně okolo 1,5 miliónu pacientů ročně, v roce 2008 jich bylo již téměř 2,5 miliónu. S rostoucími nároky na zdravotnická zařízení si nemocnice vytyčila za cíl soustavně rozvíjet a udržovat kvalitu a bezpečí poskytované péče. V roce 2001 byla nemocniční lékárna VFN jako vůbec první lékárna v Česku certifikována podle normy CSN EN ISO 9001:2001 a systém řízení kvality podle normy ISO byl zaveden i do všech jednotlivých pracovišť. Od roku 2009 se nemocnice soustavně připravuje na národní akreditaci Spojené akreditační komise. Z posledních úspěchů v této oblasti stojí za zmínku například vítězství v letošním ročníku celostátní soutěže Bezpečná nemocnice, v níž VFN v Praze uspěla s projektem Elektronické sledování nežádoucích událostí. 

k věci

→ Od fondu ke znárodnění Po dokončení první velké přestavby nemocnice se v druhé polovině 70. let 19. století začaly objevovat návr­ hy na kompletní přestavbu nemocni­ ce. Zůstaly však nerealizovány nebo z nich zbyla jen torza. Ani v období mezi dvěma světovými válkami nedocházelo k rozsáhlejším přestav­ bám. Prováděly se jen nejnutnější opravy. Tento vývoj analogicky provázel i složitý vývoj správní. Nemocnice původně vznikla jako nadační ústav, který se zodpovídal nejvyššímu zemskému úřadu – čes­ kému guberniu. Toto právní postave­ ní nemocnice přetrvalo až do období protektorátu, kdy byl Fond Všeo­ becné nemocnice zrušen a rozdělen. Česká část nemocnice přešla pod zemskou správu coby zemský ústav a její název zněl Zemská nemocnice. Správu bývalých částí nemocnice převzala německá říše, resp. úřad říšského protektora. Po skončení 2. světové války byl v roce 1946 fond obnoven a až do komunistického pře­ vzetí moci v roce 1948 byla nemocni­ ce fondovým ústavem. V lednu 1949 byla nemocnice zestátněna a v roce 1953 rozdělena na fakultní nemocnici I. a II. První byla zařízením KNV Praha a druhá ÚVN.

Literatura 1. Hlaváčková L, Svobodný P, Bříza J. Dějiny Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (1790–2010). 3. vyd. Praha: Maxdorf, rok 2011 2. Interní materiály VFN v Praze

Více o autorce Mgr. Dita Svobodová Všeobecná fakultní nemocnice v Praze a 1. LF UK, Praha; náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu VFN v Praze dita.svobodova@vfn.cz 1998: SZŠ Jihlava; 2001: Bc. studium na LF UP Olomouc; 2005: Mgr. studium na 1. LF UK; 2008: zahájeno doktorské studium v Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP, Olomouc


44

florence 7–8/12

fota: Profimedia

připravujeme

téma příštího čísla

Sestra v domácí péči Jak pečovat o pacienty v domácí péči a jak může výživa pomáhat v prevenci dekubitů.

Psychiatrická sestra terén Klinika ESET přijme psychiatrickou sestru pro práci ve vlastním prostředí pacienta (terén). Nutné psychiatrické vzdělání (VŠ, VOŠ psychiatrická sestra) a registrace. Vítáme psychoterapeutický výcvik (alespoň započatý). Nabídky s profesním CV zasílejte na: ESET, paní Renata Konopásková, Vejvanovského 1610, 149 00 Praha 4, e-mail: klinikaeset@volny.cz, tel./ fax.: 242 485 855.

Nabízíme podporu dalšího vzdělávání, zaměstnanecké benefity. Nabídky s životopisem zasílejte e-mailem: jana.martinu@vfn.cz nebo volejte 224 964 117.

CHYBÍ VÁM LIDI?

Nutriční terapeut/ka

Dále připravujeme: → Příběh pacientky odkázané na domácí umělou plicní ventilaci → Rozhovor s Petrou Růžičkovou

+ Seriál o komunikaci

angličtina inzerce

personální inzerce

SALMONELLA Patient: Good morning. Can I ask you a few questions about salmonella? They say there is a big danger of salmonella infection nowadays. Nurse: Good morning, yes, that’s true. Patient: Well, I have two children and I would like to know how to protect them and how to recognize this illness. Nurse: You can get salmonella by eating food contaminated by salmonella – this can happen during food processing or food handling (for example by unwashed hands). Beef, poultry, milk, and eggs are very often infected with salmonella. Contaminated foods usually look and smell normal. Salmonella is also in the faeces of some animals and you can become infected if you do not wash your hands after contact with these faeces. Reptiles and for example hamsters usually carry salmonella. You should always wash your hands immediately after handling one of these animals. Patient: And what are the symptoms? Nurse: Usually diarrhoea, fever, and abdominal cramps. They start 12 to

Nutričního terapeuta/tku pro práci v nově zrekonstruovaném stravovacím provozu přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Nástup ihned. Požadujeme: odbornou a zdravotní způsobilost, trestní bezúhonnost podle zákona č. 96/2004 Sb., osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu (není podmínkou), schopnost pracovat samostatně i v týmu, počítačovou gramotnost.

72 hours after infection, and the illness usually lasts 4 to 7 days. Patient: How do doctors diagnose salmonella? Nurse: They ask questions about your symptoms, foods you have recently eaten, and your work and home environments. A stool analysis and blood tests can be done to confirm the diagnosis. Patient: And how is salmonella treated? Nurse: Most people recover without special treatment. Dehydration caused by diarrhoea is the most common complication. To prevent dehydration try to drink a cup of water or rehydration drink for each large stool you have. Sometimes diarrhoea and dehydration can be so severe that it is necessary to go to the hospital. Try to avoid foods that are high in fat and sugar, spicy foods, alcohol, and coffee for 2 days after all symptoms have disappeared. Patient: Is there any prevention? Nurse: To prevent salmonella do not eat raw or undercooked eggs. Raw eggs can be used in some foods such as salad dressings, ice cream, and mayonnaise. Avoid raw or unpasteurized milk or other dairy products. Wash or peel fruit and vegetables before eating it. Wash your

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

hands before handling any food, after contact with animal faeces and after handling reptiles (including turtles) and other animals carrying salmonella. Patient: Thank you very much. Nurse: You’re welcome.

SLOVNÍ ZÁSOBA nowadays → v dnešní době to recognize → rozpoznat to happen → stát se food processing → zpracování potravin handling → manipulace beef → hovězí poultry → drůbež faeces → výkaly reptile → plaz hamster → křeček immediately → ihned abdominal cramps → křeče v břiše environment → prostředí stool → stolice to confirm → potvrdit to recover → zotavit se severe → zlý, těžký to avoid → vyhýbat se to disappear → zmizet raw → syrový undercooked → nedovařený dairy → mléčný to peel → oloupat, okrájet including → včetně turtle → želva You’re welcome. → Není zač.

www.florence.cz / Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5, florence.redakce@ambitmedia.cz, tel.: +420 222 352 578 / Šéfredaktorka: Magda Hettnerová, DiS.,­ e-mail: ­magda.hettnerova@ambit­media.cz / Redakce: Jana Přecechtělová, e-mail: jana.precechtelova@ambitmedia.cz / Redakční rada: Mgr. Dana Jurásko­ vá, Ph.D., MBA, předsedkyně, Mgr. Hana Svobodová, Mgr. Lenka Gutová, MBA, Mgr. Galina Vavrušková, Bc. Vladěna Homolková, Tamara Starnovská, Mgr. Iva­ na Kirchnerová, RNDr. Romana Mrázová, Ph.D. / Grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník / Vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz / Ředitel vydavatelství: RNDr. Martin Slavík / Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz / Marketing: Bc. Julie Langerová, DiS., gsm.: +420 725 826 434, e-mail: julie.langerova@ambitmedia.cz / Obchod:Šedá: Alexandra Manová, tel.: +420 724 811 983, e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz, Oranžová: CMYK 0-72-100-0 Oranžová: PMS 021 CMYK 0-0-0-75 Šedá: CMYK 0-0-0-75 Šedá: PMS 7545 Marie Janovicová, tel.: +420 602 386 866, e-mail: marie.janovicova@ambitmedia.cz / Personální inzerce: fax: +420 222 352 572, e-mail: radkova.inzerce@ambitme­ dia.cz / Tisk: Tisk Horák a.s., Drážďanská 83A, 400 07 Ústí nad Labem / Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax:  284  011  847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800  300  302, www.periodik.cz; SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy  predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk / Cena výtisku: 60 Kč, roční předplatné: 570 Kč / 31,90 eur / Časopis vychází 11krát ročně (v červenci vychází letní dvojčíslo) / Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X / Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se sou­ hlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. / Copyright © Ambit Media, a. s., 2012


Aesculap ® EinsteinVision ®

r ě m z o r Třetí i i p o k s o v lapar

Robotickým ramenem asistovaná laparoskopie spolu

s unikátní kvalitou obrazu definuje zcela nová měřítka v chirurgii. Nejmodernější technologie 3D Full HD, mimořádně kvalitní 32” monitor a zejména robotické rameno přinášejí do konvenční laparoskopie nové standardy.  Perfektní přehled a orientace v operačním poli  Naprostá jistota v pohybu nástroji a snížení rizika komplikací  Optimální koordinace oka a ruky zrychluje operaci a snižuje únavu operatéra  Ideální pro delikátní a technicky nejnáročnější operace  Bezproblémové zvládnutí laparoskopické operační techniky pro mladé chirurgy

Endoskopie - novinky, trendy, zkušenosti

B. Braun Medical s.r.o. | Divize Aesculap V Parku 2335/20 | CZ-148 00 Praha 4 Tel. +420-271 091 111 | www.bbraun.cz

Aesculap je registrovaná obchodní značka Skupiny B. Braun

www.einstein-vision.cz

FLORENCE_FULL_7-8_2012  

Odborný časopis pro ošetřovatelství a ostatní zdravotnické profese

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you