Malformaciones congénitas (generalidades)

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Ciencias de la Salud Anatomía Patológica II (IX Semestre) III bloque – Clase 1

Malformaciones Congénitas (Bases) Alipio Hernández

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Defectos morfológicos presentes al nacer ~ 3% de RNs vivos con una anomalía mayor (de significancia cosmética y/o funcional) Causa más común de mortalidad en el 1er año de vida

Severidad de las malformaciones Pérdida del huevo fertilizado Aborto espontáneo

RN muerto RN vivo con desventajas

Causas de Anomalías Congénitas Humanas Causas

Frecuencia (%)

Genéticas Aberraciones cromosómicas

10–15

Herencia mendeliana

2–10

Ambientales

Infecciones materna/placentaria (rubéola, toxoplasmosis, sífilis, CMV, VIH)

2–3

Enfermedades maternas (diabetes, fenilcetonuria, endocrinopatías)

6–8

Medicamentos y químicos (alcohol, antagonistas de ácido fólico, andrógenos, fenitoina, talidomida, warfarina, ácido 13-cisretinoico, otros)

1

Radiaciones

1

Multifactorial (genes múltiples? ambiente)

20–25

Desconocida

40–60

Adapted from Stevenson RE, et al (eds). Human malformations and related anomalies. New York, Oxford University Press, 1993; pp. 115.

PerĂ­odos crĂ­ticos del desarrollo de varios Ăłrganos y sistemas, con las malformaciones resultantes

Moore KL. The developing human. 5th ed. WB Saunders: Philadelphia, 1993; pp. 156.

Períodos críticos del desarrollo y malformaciones resultantes Blastogénesis

Organogénesis

Fenogénesis

Semanas 0 a 4

Semanas 4 a 8

Semanas 9 a 38

Concepción y período embrionario temprano

Período embrionario

Período fetal

Embrión como campo de desarrollo único

Campos de desarrollo secundarios

Órganos y tejidos en crecimiento y diferenciación

Malformaciones: Severas Complejas Multisistémicas o politópicas Frecuentemente letales

Malformaciones: Menos severas Menos complejas Localizadas o monotópicas Menos letales

Anomalías menores y trastornos fisiológicos compatibles con la vida

MALFORMACIÓN Malformación Primaria

Síndrome Secuencia Complejo Asociación

DISRUPCIÓN Malformación Secundaria

(Secuencia)

DEFORMACIÓN

(Secuencia)

DISPLASIA

Anomalías Menores

(Secuencia)

Defectos de campo de desarrollo (monotópico y politópico) Línea media

Teratogénica Por radiación Metabólicas Infecciosas Otras

No metabólica Metabólica

Malformaciรณn

MALFORMACIÓN

Error primario de la morfogénesis (proceso de desarrollo intrínsecamente anormal) Usualmente multifactoriales Afectan sistemas corporales únicos o consisten en múltiples malformaciones que comprometen muchos órganos

Pueden variar en severidad desde incidentales hasta letales

Frecuencia de las Malformaciones Congénitas Más Comunes en USA Malformación

Frecuencia por 10.000 nacimientos

Pies deformes sin anomalías del SNC

25.7

Conducto arterioso permeable

16.9

Defecto septal ventricular

10.9

Labio hendido sin o con paladar hendido

9.1

Espina bífida sin anencefalia

5.5

Hidrocefalia congénita sin anencefalia

4.8

Anencefalia

3.9

Deformidad por reducción (músculo esquelético)

3.5

Atresia rectal e intestinal

3.4

James LM. Maps of birth defects occurrence in the U.S., birth defects monitoring program (BDMP) / CPHA, 1970–1987. Teratology, 1993; 48: 551.

ApĂŠndices auriculares

Sindactilia / Polidactilia

Labio y paladar hendidos

Hidrocefalia congĂŠnita

Anencefalia

Hernia diafragmรกtica

Gastrosquisis

Onfalocele

Atresia intestinal

Campo de desarrollo morfogenético Área, porción o grupo celular del embrión destinada a formar ciertos órganos o estructuras Unidad coordinada a efectos inductivos de crecimiento y diferenciación

Defectos de campo de desarrollo morfogenético (malformaciones): Monotópicos: anomalías contiguas (un campo de desarrollo) Politópicos: anomalías distantes (varios campos de desarrollo).

Línea media Tipo especial de campo de desarrollo Plano de clivaje de gemelos y determinante de posición visceral Defectos: fusiones, segmentación, necrosis o reabsorciones morfogenéticas, rotaciones y otros movimientos morfogenéticos

Complejo arrinencefalia-holoprosencefalia

Sirenomelia

Síndrome de Goldenhar Displasia óculo-aurículo-vertebral Defecto de morfogénesis de primero y segundo arcos branquiales

Anomalía hemifacial: hipoplasia malar, maxilar y mandibular (incluida musculatura) Microtia, apéndices y orificios preauriculares, anomalías de oído medio, lengua y paladar blando, estrabismo, microftalmia

Hemivértebras Otros: remanentes de hendidura branquial en cuello, anomalía laríngea, hipoplasia/aplasia pulmonar, encefalocele occipital, anomalías renales, retardo psicomotor y de crecimiento

Defectos de separaciĂłn (lĂ­nea media)

Malformaciรณn ano-rectal: ano imperforado

Hipospadias

Espina bĂ­fida

Defectos de cierre

MALFORMACIÓN

Anomalía única (aislada) o asociada en patrones de anomalías congénitas múltiples Clasificación de las malformaciones múltiples: 1) Síndrome 2) Secuencia 3) Complejo 4) Asociación

MALFORMACIÓN

Síndrome  Malformaciones múltiples, patogenéticamente relacionadas, que se presentan con un patrón de combinación más o menos constante y no representan secuencia ni defecto de campo de desarrollo politópico

 Defectos de dos o más campos de desarrollo o defecto de un campo de desarrollo (mayor) y algunas anomalías menores

 Momento de acción del mecanismo causal: concepción  Causa conocida / patogénesis ignorada  Agente etiológico usualmente único (por ej. infección viral o anormalidad cromosómica) que afecta simultáneamente a varios tejidos en desarrollo

 Historia natural similar y recurrencias obedecen leyes de herencia  Variaciones y diferencias en cuanto al grado de severidad de anomalías entre pacientes, pero generalmente suficientes como para identificar al síndrome

con

las similitudes

Trisomía 21

Síndrome de Down

MALFORMACIÓN

Secuencia  Anomalía única o mecanismo inicial que actúa como factor desencadenante de una serie de eventos que conducen a la formación de anomalías múltiples , relacionadas entre sí por un fenómeno de producción en “cascada”

 Momento de acción del mecanismo causal: organogénesis  Causa desconocida / patogénesis comprendida por la cronología de los mecanismos implicados

 El defecto puede ser de un órgano o sistema o puede afectar diferentes órganos o sistemas

Secuencia de Pierre Robin

MALFORMACIÓN

Complejo  Conjunto de defectos morfológicos de causa y patogénesis desconocidas, pero con una región embriológica común o adyacente en su desarrollo (defecto de campo politópico)

 Momento de acción del mecanismo causal: embriogénesis  Suele originarse por alteración en el desarrollo embrionario de vasos sanguíneos o por fuerzas mecánicas directas y anormales, con el consecuente desarrollo anormal de las estructuras afectadas

Complejo de Poland Ausencia del mĂşsculo pectoral mayor Hipoplasia de arteria subclavia (asociada) causa alteraciones en mano ipsilateral (braquisindactilia / oligodactilia)

MALFORMACIÓN

Asociación 

Combinación de malformaciones congénitas (no ocasional / no fortuita), pero no tan fuerte y estrecha como en los síndromes



Dos o más anomalías congénitas que ocurren juntas con mayor frecuencia a lo esperado para el azar

 Momento de acción del mecanismo causal: blastogénesis  Causa desconocida / patogénesis ignorada  Denominadas por un acrónimo que enumera las iniciales de la malformaciones presentes (en inglés)

A S O C I A C I O N E S V

Vertebral anomalies

A

Anal anomalies

C

Cardiac defects

T E

Tracheo-esophageal fistula

R

Renal anomalies

L

Limb anomalies

C

Colobomatous

H

Heart defects

A

Choanal atresia

R

Retarded growth

M U

MĂźllerian duct aplasia

G

Genital anomalies

R

Renal agenesis

E

Ear anomalies of seafness

C S

Cervicothoracic Somite anormalies

Malformaciones Congénitas Grupo

Tiempo de afección

Etiología

Fisiopatología

Recurrencia

Síndrome

Concepción

Conocida

Ignorada

Variable por herencia

Secuencia

Organogénesis

Desconocida

Comprendida

Moderada

Complejo

Embriogénesis

Desconocida

Ignorada

Baja

Asociación

Blastogénesis

Desconocida

Ignorada

Muy baja

Aviño FJA, Terence WB. Síndrome dismórfico con anomalías congénitas múltiples: clasificación actual. Rev Mex Pediatr 2009; 76(3): 132-5.

MALFORMACIÓN Malformación Primaria

Síndrome Secuencia Complejo Asociación

DISRUPCIÓN Malformación Secundaria

(Secuencia)

DEFORMACIÓN

(Secuencia)

DISPLASIA

Anomalías Menores

(Secuencia)

Defectos de campo de desarrollo (monotópico y politópico) Línea media

Teratogénica Por radiación Metabólicas Infecciosas Otras

No metabólica Metabólica

Disrupciรณn

DISRUPCIÓN

Disrupción o malformación secundaria: Defecto morfológico por destrucción secundaria de parte de un órgano, un órgano entero o de una región corporal, previamente normales en su desarrollo, por un trastorno extrínseco a la morfogénesis (contraste con malformaciones) No son hereditarias ni recurrentes en embarazos subsecuentes Pueden ser anatómicamente idénticas a las malformaciones (distinción basada en malformaciones asociadas y/o historia de exposición gestacional a un agente o evento teratogénico)

Ejemplo clรกsico de disrupciรณn Bandas o bridas amniรณticas por ruptura del amnios, que rodean, comprimen o adosan partes del feto en desarrollo

Ejemplo clรกsico de disrupciรณn Bandas o bridas amniรณticas por ruptura del amnios, que rodean, comprimen o adosan partes del feto en desarrollo

Agentes Teratogénicos Agentes Biológicos

Rubéola Citomegalovirus Herpes simple I y II Influenza Parotiditis VIH Toxoplasmosis Virus de la encefalitis equina venezolana Sífilis

Agentes Químicos

Medicamentos Sedantes y tranquilizantes Antineoplásicos Anticonvulsivantes Anticoagulantes Alcohol Cocaina Otras sustancias (mercurio, plomo, etc.)

Agentes Físicos

Radioterapia Radiografías Radioisótopos Iodo radioactivo Hipertermia Factores mecánicos

Metabolismo Materno

Bocio endémico Diabetes mellitus Fenilcetonuria Tumores virilizantes Lupus eritematoso sistémico

Embriopatía por Rubéola Período de riesgo: Desde poco antes de la concepción hasta las 16 semanas de gestación

Incidencia de malformaciones depende del momento de la infección materna: 50% durante el primer mes 20% durante el segundo mes 7% durante el tercer mes

Tríada clásica (de Gregg):

Microcefalia (retardo mental)

Cardiopatía (persistencia del conducto arterioso)

Cataratas y sordera

Otros defectos fetales variados

EmbriopatĂ­a por talidomida (Focomelia)

EmbriopatĂ­a por warfarina

Déficit de Ácido Fólico En más del 70% de los casos resulta de defectos del tubo neural (particularmente anencefalia)

0,4 mg diarios de ácido fólico durante el embarazo: reduce incidencia de DTN en ~ 60%

Antagonistas de Ácido Fólico y Derivados Aminopterina (antagonista de ácido fólico) Metotrexato (derivado metil de ácido fólico) Cuando administrados durante el primer trimestre, pueden causar: Anomalías craneales y de miembros, déficit de crecimiento y microcefalia

Anormalidades en el Síndrome de Alcohol Fetal

Lisencefalia

De desarrollo Déficit de crecimiento perinatal y postnatal Retardo del crecimiento Craneo-faciales Microcefalia Fisuras palpebrales cortas Pliegues epicánticos Hipoplasia maxilar Paladar hendido Micrognatia Miembros Anormalidades articulares Patrón alterado de pliegues palmares SNC Disminución del peso cerebral Heterotopia neuronal Agenesia del cuerpo calloso Deformidad/agenesia del vermis cerebeloso Fusión/disminución de volumen de tálamos Anormalidades de girus dentado y oliva inferior Siringomielia Otros Anomalías cardíacas Genitales externos anómalos Hemangiomatosis capilar Disfunción motora fina

Anomalías Congénitas Mayores en Hijos de Madres Diabéticas SNC Anencefalia Holoprosencefalia Arrinencefalia Encefalocele occipital Sistema cardiovascular Transposición de grandes vasos Defecto septal ventricular Defecto septal auricular Tetralogía de Fallot Ventrículo único Atresia de válvula mitral Estenosis pulmonar Corazón izquierdo hipoplásico Malformación de Ebstein Otras anormalidades Atresia auricular bilateral Labio hendido Onfalocele Agenesia renal unilateral Pulmones hipoplásicos Regresión caudal Amelia de miembros superiores

MALFORMACIÓN Malformación Primaria

Síndrome Secuencia Complejo Asociación

DISRUPCIÓN Malformación Secundaria

(Secuencia)

DEFORMACIÓN

(Secuencia)

DISPLASIA

Anomalías Menores

(Secuencia)

Defectos de campo de desarrollo (monotópico y politópico) Línea media

Teratogénica Por radiación Metabólicas Infecciosas Otras

No metabólica Metabólica

Deformaciรณn

DEFORMACIÓN

Frecuente (~ 1-2% de RN, grados variables) Trastorno extrínseco del desarrollo (similitud con disrupción y contraste con malformación) Cambios secundarios en la forma de órganos o partes del cuerpo (inicialmente normales) por fuerzas biomecánicas extrínsecas y/o defectos intrínsecos

 Causa más común: restricción uterina (durante semanas 35-38 de gestación, volúmen del feto sobrepasa al tamaño del útero y cantidad de líquido amniótico)

 Factores maternos: primer embarazo, útero pequeño, útero malformado (bicorne) y leiomiomas

 Factores fetales y placentarios: oligohidramnios, fetos múltiples, presentación fetal anormal, anomalías del SNC

Pie equino varo

Artrogriposis congĂŠnita

MALFORMACIÓN Malformación Primaria

Síndrome Secuencia Complejo Asociación

DISRUPCIÓN Malformación Secundaria

(Secuencia)

DEFORMACIÓN

(Secuencia)

DISPLASIA

Anomalías Menores

(Secuencia)

Defectos de campo de desarrollo (monotópico y politópico) Línea media

Teratogénica Por radiación Metabólicas Infecciosas Otras

No metabólica Metabólica

Secuencia

SECUENCIA

Patrón de anomalías múltiples (en cascada) derivadas de una anomalía previa o de un factor mecánico conocido Constelación de anomalías en una secuencia puede ser explicada por una aberración única y localizada en la organogénesis (sea malformación, disrupción o deformación), la cual ocasiona efectos secundarios en otros órganos

Diagrama de la Secuencia de Potter Agenesia renal (fetal)

Amnion nodosum

Ruptura amniรณtica

Otros

OLIGOHIDRAMNIOS

COMPRESIร N FETAL

Hipoplasia pulmonar

Cara aplanada

Defectos posicionales de manos y pies

Presentaciรณn podรกlica

Secuencia de Potter

Aspecto facial tĂ­pico de la secuencia de Potter: pabellones auriculares aplanados de implantaciĂłn baja, pliegue mentoniano, ojos muy separados y puente nasal ancho

RN con cara aplanada y pie equino varo derecho

Displasia

DISPLASIA Trastorno de la histogénesis (diferenciación tisular) Resultado morfológico de la organización anormal de las células en los tejidos Ocurre tardíamente y en alguna extensión independiente de la morfogénesis (desarrollo orgánico)  Morfogénesis es un proceso exclusivamente prenatal (embrionario)  Histogénesis continúa en el período post-natal en tejidos que no han experimentado diferenciación final durante el proceso de crecimiento y desarrollo  Displasias pueden ser predisponentes para el desarrollo de cáncer Displasias no metabólicas y metabólicas Afectan una o varias capas germinales Localizadas o generalizadas

DISPLASIA

DISPLASIA NO METABÓLICA Síndrome de Wiedemann-Beckwith (WBS) Neurofibromatosis (NF) Neoplasia endocrine múltiple (MEN) Esclerosis tuberosa (TS) Síndrome de von Hippel-Lindau (VHL) Síndrome de Cowden Síndrome de carcinoma basocelular (BCCS) Síndrome de Proteus Síndrome de Pallister-Hall Síndrome de Marfan DISPLASIA METABÓLICA Síndrome de Zellweger (síndrome cerebrohepatorrenal) Defecto de peroxisomas Síndrome de Smith-Lemli-Opitz Defecto de la síntesis de colesterol

Síndrome de Wiedemann-Beckwith

Gigantismo

Macroglosia

Onfalocele

Otras anomalías: Hipoglicemia neonatal Hernia umbilical Visceromegalia Pabellones auriculares (pliegues, indentaciones) Nevus facial en flama Hemihipertrofia Retardo mental Riesgo incrementado para neoplasias malignas (tumor de Wilms) Pronóstico favorable si se manejan complicaciones neonatales 85% esporádicos y 15% familiares

Genes causantes descritos en un dominio de impronta genética en la región 11p15.5

SĂ­ndrome de Wiedemann-Beckwith

DISPLASIA

 Ocurrencia esporádica  Herencia mendeliana: mutaciones autosómicas dominantes  Componente de cualquier síndrome de aneuploidía y probablemente una razón para el incremento de tumores malignos asociados  Pueden ser inducidas ambientalmente por radiación, virus y carcinógenos

Displasias leves comunes en la población normal: pecas, hemangioma capilar sobre glabela o sutura metópica de frente, manchas café, nevus

MALFORMACIÓN Malformación Primaria

Síndrome Secuencia Complejo Asociación

DISRUPCIÓN Malformación Secundaria

(Secuencia)

DEFORMACIÓN

(Secuencia)

DISPLASIA

Anomalías Menores

(Secuencia)

Defectos de campo de desarrollo (monotópico y politópico) Línea media

Teratogénica Por radiación Metabólicas Infecciosas Otras

No metabólica Metabólica

AnomalĂ­as menores

ANOMALÍAS MENORES

Malformaciones Leves

Anomalías Menores

Rasgos del todo/nada, no se clasifican por grado ni su extremo leve las acerca a la normalidad No son variantes normales en la población

Son variantes normales del desarrollo Representan los detalles más finos de nuestros rasgos, que se forman durante estadios tardíos del desarrollo Atributos que nos hacen morfológicamente únicos Patrimonio étnico y familiar

MALFORMACIÓN Malformación Primaria

Síndrome Secuencia Complejo Asociación

DISRUPCIÓN Malformación Secundaria

(Secuencia)

DEFORMACIÓN

(Secuencia)

DISPLASIA

Anomalías Menores

(Secuencia)

Defectos de campo de desarrollo (monotópico y politópico) Línea media

Teratogénica Por radiación Metabólicas Infecciosas Otras

No metabólica Metabólica

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. Seventh edition. Elsevier Saunders: China, 2005.

Stocker JT, Dehner LP. Pediatric pathology. Second edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2002.

Gilbert-Barness E, Debich-Spicer DE. Handbook of pediatric autopsy pathology. Humana Press: New Jersey, 2005.

Aviño FJA, Terence WB. Síndrome dismórfico con anomalías congénitas múltiples: clasificación actual. Rev Mex Pediatr 2009; 76(3): 132-5.

Elaborado por: Dr. Alipio Hernández Correo electrónico: alipiohf@gmail.com Fecha de elaboración: Septiembre de 2016 Fecha de última actualización: Septiembre de 2016