MELANOMA Contenido del Informe Anatomopatolรณgico Dr. Alipio Hernรกndez
Melanomas
Gaceta Mexicana de OncologĂa 2016; 15: 268-77
Melanocito Melanosomas Melanina
MELANINA Palabra griega melas = negro
Pigmento pardo-negruzco, granular fino, citoplasmático Dos funciones vitales: Protección frente a radiación UV y captación de radicales citotóxicos Localización: melanocitos Origen: a partir de tirosina en melanosomas Melanocitos en: Piel (epidermis y bulbos pilosos), ojo (coroides, iris y retina) y aracnoides
Melanocitos Piel y pelos / Origen en cresta neural / Melanosomas con melanina Promedio 1 melanocito / 10 queratinocitos basales 1 melanocito transfiere melanosomas a 36 queratinocitos Melanófagos dérmicos
Coloración de piel depende de: • Tipos de melanina • Número de melanocitos • Velocidad de producción de melanosomas y melanina
Control: ACTH (hormona adrenocorticotrófica) y MSH (hormona estimulante de melanocitos), ambas secretadas por la hipófisis
Melanocitos en la epidermis
Melanocitos Inmunopositivos para HMB45, Melan-A y proteĂna S100
Melan-A
Célula Névica = Melanocito NEVUS / NEVUS DISPLÁSICO / MELANOMA
Nevus
Melanoma Nevus
Melanoma
A
Asimetría
B
Bordes
C
Color
D
Diámetro 6 mm
LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasin A. Pathology and genetics of skin tumors. Lyon: WHO/IARCPress 2006.
PROTOCOLO PARA EXAMINAR MELANOMAS CUTÁNEOS Frishberg DP, Balch C, Balzer BL, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with melanoma of the skin (by College of American Pathologist). Based on AJCC/UICC TNM, 7th edition Protocol web posting date: February 2015 www.cap.org/cancerprotocols
Tipo de procedimiento quirúrgico Lateralidad del espécimen Localización del tumor Tamaño del tumor Nódulos satélites macroscópicos Pigmentación macroscópica Tipo histológico Fase de crecimiento Espesor tumoral máximo (de Breslow) Nivel anatómico (de Clark) Ulceración Márgenes de resección quirúrgicos Índice mitótico Microsatelitosis Invasión tumoral angiolinfática Invasión tumoral perineural Linfocitos infiltrantes del tumor Regresión tumoral Ganglios linfáticos regionales Estadio patológico (pTNM) Hallazgos patológicos adicionales
LOCALIZACIÓN DEL TUMOR Melanomas ocurren en cualquier sitio Dos categorías: • Extremidades (brazos, piernas, manos y pies) • No extremidades (cabeza/cuello y tronco) Naser N. Cutaneous melanoma - a 30-year-long epidemiological study conducted in a city in southern Brazil, from 1980-2009. An Bras Dermatol 2011; 86 (5): 932-41.
Melanomas de extremidades con supervivencia superior (p < 0.0001) Accortt NA, Soong S. High-risk factors for melanoma metastasis. In: Hearing VJ, Leong SP. From melanocytes to melanoma. The progression to malignancy. New Jersey: Humana Press Inc 2006: 455-73.
LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasin A. Pathology and genetics of skin tumors. Lyon: WHO/IARCPress 2006.
Tipos Histológicos de Melanoma Melanoma de extensión superficial Melanoma léntigo maligno Melanoma lentiginoso acral Melanoma nodular
Melanoma desmoplásico Melanoma originado en nevus azul Melanoma originado en nevus congénico gigante Melanoma de niños Melanoma nevoide Melanoma persistente
Melanomas
ExtensiĂłn superficial
Lentiginoso acral
LĂŠntigo maligno
Nodular
Lentiginoso acral 6,0% Nodular 37,0%
Léntigo maligno 5,4%
Tipos Histológicos de Melanoma Nilton Naser. Cutaneous melanoma - a 30-year-long epidemiological study conducted in a city in southern Brazil, from 1980-2009. An Bras Dermatol 2011; 86 (5): 932-41.
Extensión Superficial 51,6%
Supervivencia según Tipo Histológico de Melanoma
Bellolio E, San Martín A, Quiñiñir L, Orellana J, Tapia O, Rifo P y cols. Evaluación de factores histológicos pronósticos de sobrevida en melanoma maligno cutáneo, seguimiento de 13 años. Rev Chilena de Cirugía 2010; 62 (4): 331-8.
Melanoma lĂŠntigo maligno
Melanoma lentiginoso acral
Progresiรณn tumoral en melanoma (modelo de Clark)
Seuradge J, Wong E. Melanoma. N Engl J Med 2006; 355 (1): 51-65.
FASE DE CRECIMIENTO
FASE DE CRECIMIENTO RADIAL (FCR) Melanoma No Tumorogénico Melanoma In Situ / Microinvasivo
FASE DE CRECIMIENTO VERTICAL (FCV) Melanoma Tumorogénico Melanoma Invasivo
Dermis sin células neoplásicas (in situ) o grupos celulares no mayores en tamaño que grupo celular intraepidérmico más grande (microinvasivo)
Dermis con masa de células neoplásicas
Componente dérmico sin mitosis Melanoma de extensión superficial (MES) Melanoma léntigo maligno (MLM) Melanoma lentiginoso acral (MLA)
Componente dérmico con mitosis Con FCR (90%): MES, MLM, MLA, otros Sin FCR (10%): melanoma nodular
Melanoma Microinvasor = Melanoma In Situ (NO PRODUCEN METÁSTASIS) Frishberg DP, Balch C, Balzer BL, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with melanoma of the skin (by College of American Pathologist). Arch Pathol Lab Med 2009; 133: 1560-7.
Melanoma invasivo temprano
Melanoma nodular
Melanoma microinvasivo (en fase de crecimiento radial o no tumorogĂŠnico)
Melanoma invasivo (en fase de crecimiento vertical o tumorogĂŠnico)
Formas Clínicas de Melanoma Tipo histológico
Frecuencia (%)
Edad media (años)
Duración de la fase radial
Léntigo maligno
5
65
5 – 20 años
Áreas expuestas a sol, especialmente regiones malar y pretemporal
Extensión superficial
70
44
1 – 7 años
Cualquiera, especialmente tronco en hombres y piernas en mujeres
2–8
65
1 – 3 años
Palmas, plantas, lecho ungueal, mucosas
10 – 15
53
------
Lentiginoso acral Nodular
Localización anatómica
Cualquiera
Accortt NA, Soong S. High-risk factors for melanoma metastasis. In: Hearing VJ, Leong SP. From melanocytes to melanoma. The progression to malignancy. New Jersey: Humana Press Inc 2006: 455-73.
ESPESOR TUMORAL MÁXIMO (de Breslow) Distancia entre capa granulosa (o base de úlcera) y punto más profundo de invasión Factor pronóstico más importante para melanomas estadios I y II Melanomas finos ( 1 mm) y gruesos (> 4 mm)
Espesor de Breslow
Supervivencia a 10 años
Melanoma in situ
100%
1,00 mm
90%
1,01 – 2,00 mm
80%
2,01 – 4,00 mm
60%
> 4,00 mm
< 50%
Breslow: melanomas < 0,76 mm en espesor asociados con pronóstico muy bueno y sin metastasis Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg 1970; 172 (5): 902–8.
AJCC acordó puntos de corte de 1 mm Supervivencia libre de enfermedad de 70 – 100% para melanomas finos Elder DE. Thin melanoma. Arch Pathol Lab Med 2011; 135 (3): 342–6.
Observed and predicted 10-year mortality rate of 15,320 patients with clinically localized melanoma based on the mathematical model f(t) = 1 â&#x2C6;&#x2019; 0.998e(â&#x2C6;&#x2019;211t = 0.009 t2), which is derived from the melanoma database of the American Joint Committee on Cancer (AJCC). t is the measured thickness (mm), and f(t) is the 10year melanoma-specific mortality rate (p <.0001). Balch CM, Soong S, Gershenwald JE, et al. Prognostic factors analysis of 17.600 melanoma patients. Validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system. J Clin Oncol 2001; 19: 3622-34.
NIVEL ANATÓMICO DE CLARK (niveles de invasión) Nivel I
Supervivencia Definición a 10 años 100%
Melanoma intraepidérmico (in situ)
II
96%
Melanoma en dermis papilar, sin llenarla ni expandirla (mayoría son melanomas microinvasivos)
III
86%
Melanoma llena y expande dermis papilar
IV
60%
Melanoma invade dermis reticular
V
53%
Melanoma invade hipodermis
LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasin A. Pathology and genetics of skin tumors. Lyon: WHO/IARCPress 2006.
Valor pronóstico del espesor tumoral de Breslow más confiable que el nivel anatómico de Clark
Fernandez-Flores A. Prognostic factors for melanoma progression and metastasis: from hematoxylin– eosin to genetics. Rom J Morphol Embryol 2012, 53 (3): 449–59.
ULCERACIÓN
Factor pronóstico negativo más fuerte en melanomas Supervivencia a 10 años
Melanomas estadios I y II
78%
No ulcerados
50%
Ulcerados
Accortt NA, Soong S. High-risk factors for melanoma metastasis. In: Hearing VJ, Leong SP. From melanocytes to melanoma. The progression to malignancy. New Jersey: Humana Press Inc 2006: 455-73.
MÁRGENES DE RESECCIÓN QUIRÚRGICOS Márgenes de resección quirúrgicos laterales y profundo No existe un margen “mínimo seguro” en la literatura
Espesor tumoral
Margen de resección recomendado
In situ
0,5 cm
1 mm
1 cm
1 – 2 mm
1 – 2 cm
2 – 4 mm
2 cm
> 4 mm
2 – 3 cm
Accortt NA, Soong S. High-risk factors for melanoma metastasis. In: Hearing VJ, Leong SP. From melanocytes to melanoma. The progression to malignancy. New Jersey: Humana Press Inc 2006: 455-73.
ÍNDICE MITÓTICO < 1 mitosis / mm2 1 mitosis / mm2 Se determina sólo en el componente dérmico
Factor pronóstico negativo (segundo más importante después del espesor tumoral) Fernandez-Flores A. Prognostic factors for melanoma progression and metastasis: from hematoxylin–eosin to genetics. Rom J Morphol Embryol 2012, 53 (3): 449–59.
Accortt NA, Soong S. High-risk factors for melanoma metastasis. In: Hearing VJ, Leong SP. From melanocytes to melanoma. The progression to malignancy. New Jersey: Humana Press Inc 2006: 455-73.
MACROSATELITOSIS MICROSATELITOSIS METÁSTASIS EN TRÁNSITO Satelitosis: nidos tumorales > 0,05 mm en dermis reticular, hipodermis o vasos por debajo del tumor invasor principal y separados de éste por al menos 0,3 mm de tejido normal Ocurre dentro de los 2 cm peritumorales
Metástasis en tránsito: tumor intralinfático en piel o hipodermis más allá de los 2 cm peritumorales Satelitosis y metástasis en tránsito con pronóstico equivalente a metástasis ganglionares Frishberg DP, Balch C, Balzer BL, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with melanoma of the skin (by College of American Pathologist). Arch Pathol Lab Med 2009; 133: 1560-7.
INVASIÓN ANGIOLINFÁTICA Y PERINEURAL
LINFOCITOS INFILTRANTES DEL TUMOR Respuesta inmune contra células de melanoma Reduce tasa de mortalidad y predice metástasis en ganglio linfático sentinela
Burton AL, Roach BA, Mays MP, et al. Prognostic significance of tumor infiltrating lymphocytes in melanoma. Am Surg 2011; 77 (2): 188–92. Mihm MC, Mulé JJ. Reflections on the histopathology of tumor-infiltrating lymphocytes in melanoma and the host immune response. Cancer Immunol Res; 3 (8): 827–35.
Melanoma y linfocitos infiltrantes del tumor (inmunohistoquĂmica para HMB45)
REGRESIÓN TUMORAL Fenómeno inmunomediado (linfocitos citotóxicos) Reemplazo de células tumorales por inflamación crónica, fibrosis, melanófagos y telangiectasias Usual en componente no tumorogénico No descrita en fase de crecimiento vertical Signo de mal pronóstico (regresión total fuertemente asociada con enfermedad metastásica) Crowon AN, Magro CM, Mihm Jr MC. Prognosticators of melanoma, the melanoma report, and the sentinel lymph node. Mod Pathol 2006; 19: S71–S87.
GANGLIOS LINFÁTICOS Ganglio linfático centinela (GLC) Ganglios linfáticos metastásicos Macrometástasis y micrometástasis (carga tumoral) Datos opcionales: extensión tumoral extraganglionar, tamaño del foco metastásico más grande en mm, localización del tumor metastásico (subcapsular y/o intramedular) y presencia de plastrón ganglionar
Tasa de supervivencia a 5 años de 56% para pacientes con GLC (+) vs 90% para pacientes con GLC ()
N° de GL metastásicos: factor predictivo más importantes de supervivencia en melanoma estadio III Accortt NA, Soong S. High-risk factors for melanoma metastasis. In: Hearing VJ, Leong SP. From melanocytes to melanoma. The progression to malignancy. New Jersey: Humana Press Inc 2006: 455-73.
ESTADIO PATOLÓGICO (pTNM)
Tumor primario (pT) pTX
Tumor primario indeterminado (ej. biopsia por raspado o melanoma regresivo)
pT0
Sin evidencia de tumor primario
pTis
Melanoma in situ Melanoma 1 mm de espesor, sin o con ulceración
pT1 pT1a
Melanoma 1 mm de espesor, sin ulceración, con < 1 mitosis/mm2
pT1b
Melanoma 1 mm de espesor, con ulceración y/o 1 mitosis/mm2
pT2
Melanoma de 1,01 a 2,0 mm de espesor, sin o con ulceración pT2a
Melanoma de 1,01 a 2,0 mm de espesor, sin ulceración
pT2b
Melanoma de 1,01 a 2,0 mm de espesor, con ulceración
pT3 2015 College of American Pathologists Based on AJCC/UICC TNM, 7th edition Protocol web posting date: February 2015 www.cap.org/cancerprotocols
Melanoma de 2,01 a 4,0 mm de espesor, sin o con ulceración pT3a
Melanoma de 2,01 a 4,0 mm de espesor, sin ulceración
pT3b
Melanoma de 2,01 a 4,0 mm de espesor, con ulceración
pT4
Melanoma mayor de 4,0 mm de espesor, sin o con ulceración pT4a
Melanoma mayor de 4,0 mm de espesor, sin ulceración
pT4b
Melanoma mayor de 4,0 mm de espesor, con ulceración
ESTADIO PATOLÓGICO (pTNM)
Ganglios linfáticos regionales (pN) pNX
Ganglios linfáticos regionales no pueden ser examinados
pN0
Ganglios linfáticos regionales sin metástasis
pN1
Metástasis en 1 ganglio linfático regional
pN1a
Metástasis clínicamente oculta (micrometástasis)
pN1b
Metástasis clínicamente aparente (macrometástasis) Metástasis en 2 ó 3 ganglios linfáticos regionales ó metástasis regional intralinfática sin metástasis ganglionares
pN2 2015 College of American Pathologists Based on AJCC/UICC TNM, 7th edition Protocol web posting date: February 2015 www.cap.org/cancerprotocols
pN3
pN2a
Metástasis clínicamente oculta (micrometástasis)
pN2b
Metástasis clínicamente aparente (macrometástasis)
pN2c
Metástasis satélite o en tránsito sin metástasis ganglionares Metástasis en 4 ó más ganglios linfáticos regionales ó plastrón ganglionar metastásico ó metástasis en tránsito ó satélite(s) con metástasis en ganglio(s) regional(es)
No aplican células tumorales aisladas ni micrometástasis descritas en mama
ESTADIO PATOLÓGICO (pTNM) 2015 College of American Pathologists Based on AJCC/UICC TNM, 7th edition Protocol web posting date: February 2015 www.cap.org/cancerprotocols
Metástasis distantes (pM) pMx y pM0
No aplicables (por el Patólogo)
pM1
Metástasis distante (documentada en el especímen) pM1a
Metástasis en piel, tejido subcutáneo o ganglios linfáticos distantes (dato opcional)
pM1b Metástasis a pulmón (dato opcional) pM1c
Metástasis o todas las demás vísceras o metástasis distantes en cualquier sitio asociado con deshidrogenasa láctica (LDH) sérica elevada (dato opcional)
Agrupamiento por Estadio Patológico Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio IA T1a N0 M0 Estadio IB T1b N0 M0 T2a N0 M0 Estadio IIA T2b N0 M0 T3a N0 M0 Estadio IIB T3b N0 M0 T4a N0 M0 Estadio IIC T4b N0 M0 Estadio IIIA T1–4a N1a M0 T1–4a N2a M0 Estadio IIIB T1–4b N1a M0 T1–4b N2a M0 T1–4a N1b M0 T1–4a N2b M0 T1–4a N2c M0 Estadio IIIC T1–4b N1b M0 T1–4b N2b M0 T1–4b N2c M0 Cualquier T N3 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Agrupamiento por Estadio Clínico Estadio 0 Tis N0 Estadio IA T1a N0 Estadio IB T1b N0 T2a N0 Estadio IIA T2b N0 T3a N0 Estadio IIB T3b N0 T4a N0 Estadio IIC T4b N0 Estadio III Cualquier T Cualquier N > N0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N Estadios I-II: enfermedad localizada Estadio III: extensión regional Estadio IV: extensión a sitios distantes Sobrevida a 5 años: 0 a II: 80% III: 35% Mt a distancia: < 10% 2015 College of American Pathologists. Based on AJCC/UICC TNM, 7th edition. Protocol web posting date: February 2015. www.cap.org/cancerprotocols.
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Survival curve by American Joint Committee on Cancer (AJCC) stage for melanoma patients
Accortt NA, Soong S. High-risk factors for melanoma metastasis. In: Hearing VJ, Leong SP. From melanocytes to melanoma. The progression to malignancy. New Jersey: Humana Press Inc 2006: 455-73.
A very simplified depiction of some of the main molecular pathways associated with melanoma
The orange circles signify the eight main molecular melanoma subtypes MAPK: Mitogen-activated protein kinase PI3K: Phosphatidylinositol 3-kinase MITF: Microphthalmia-associated transcription factor CDK: Cyclin-dependent kinase INK4A: Inhibitor of cyclin-dependent kinase 4A
Fernandez-Flores A. Prognostic factors for melanoma progression and metastasis: from hematoxylinâ&#x20AC;&#x201C;eosin to genetics. Rom J Morphol Embryol 2012, 53 (3): 449â&#x20AC;&#x201C;59.
Resección completa de lesión melanocítica para evaluación óptima Evitar biopsias por raspado y punch Contraindicado el corte congelado en material de biopsia o de resección quirúrgica (incluido ganglio linfático centinela), con el objeto de preservar el espécimen para estudio histológico definitivo Frishberg DP, Balch C, Balzer BL, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with melanoma of the skin (by College of American Pathologist). Arch Pathol Lab Med 2009; 133: 1560-7.
Elaborado por: Dr. Alipio Hernández Correo electrónico: alipiohf@gmail.com Fecha de elaboración: Diciembre de 2017 Fecha de última actualización: Diciembre de 2017