Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central by Alipio Hernández

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Ciencias de la Salud Anatomía Patológica II (IX Semestre) / Unidad 2

CLASE 5

Enfermedades Infecciosas del Sistema Nervioso Central Alipio Hernández

Google: issuu – alipio hernández

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SNC

 Vías de entrada  Agentes causales  Meningitis bacteriana aguda y crónica  Micosis  Parásitos  Virus

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SNC

GENERALIDADES

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SNC • • • •

Devastadoras o letales si no se tratan Evolución clínica: súbita/rápida o indolente/progresiva Simuladoras de otras enfermedades Factores de riesgo: edad, condición socioeconómica, estado inmunológico e historia de viajes, enfermedades debilitantes o infección sistémica • Manifestaciones clínicas dependen de localización y extensión de la infección, naturaleza de la respuesta inflamatoria del huésped y agente infeccioso causal DIAGNÓSTICO

• • • •

Historia clínica Estudios imagenológicos (TAC, RMN) Estudios serológicos LCR: citoquímico y citomorfológico, cultivo microbiológico y pruebas moleculares • Material de biopsia: histopatología con tinciones especiales, inmunohistoquímica, FISH y PCR

HISTOQUÍMICA (COLORACIONES ESPECIALES) PARA MICROORGANISMOS

Coloración

Microorganismo

Hematoxilina y eosina ()

Bacterias como bastones o cocos azules (independientemente de la reacción al Gram); colonias como grupos azules difusos; hongos azules

Reacción del ácido periódico de Schiff (PAS)

Hongos (excepto Cryptococcus) rojos; define estructuras como vasos sanguíneos, membranas basales

Método de metenamina de plata de Gomori o Grocott

Hongos negros (incluye Histoplasma, Candida, Blastomyces, Cryptococcus)

Ziehl-Neelsen

Organismos ácido-alcohol resistentes (incluidos Mycobaterium tuberculosis y Mycobactrium leprae) y Cryptosporidium se ven rojo brillante

Fite modificado, Grocott, Gram

Nocardia roja con el Fite modificado, negra con Grocott y púrpura con Gram

Warthin-Starry

Espiroquetas negras

Tinción de Gram modificada de Brown-Hopps o Brown-Brenn

Bacilos Gram positivos azules; Gram negativos rojos; fondo amarillento

Giemsa

Leishmania o malaria: organismos azules

Louis DN, Frosch MP, Mena H, et al. Non-neoplastic diseases of the central nervous system. The American Registry of Pathology and Armed Forces Institute of Pathology: Washington DC, 2009: 133

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SNC Naturaleza de la reacción inflamatoria indica agente infeccioso causal probable (criterio no absoluto) INFLAMACIÓN PURULENTA

INFLAMACIÓN GRANULOMATOSA INFLAMACIÓN LINFOCÍTICA

Bacterias Micobacterias y hongos Virus

INFLAMACIÓN LINFOPLASMOCITARIA

Parásitos protozoarios

INFLAMACIÓN LINFOCÍTICA Y EOSINOFÍLICA

Parásitos metazoarios

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SNC / DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

PARÉNQUIMA

MENINGES

Sitio de Términos infección

Definición y consideraciones especiales

PAQUIMENINGITIS

Inflamación de la duramadre

(LEPTO) MENINGITIS

Inflamación del espacio subaracnoideo

ABSCESO EPIDURAL

Exudado purulento en el espacio epidural, limitado por suturas craneales

EMPIEMA SUBDURAL

Exudado purulento libre en el espacio subdural

ENCEFALITIS o MIELITIS

Inflamación del parénquima cerebral o medular espinal Términos reservados para infecciones virales Más de un sitio anatómico: • Meningoencefalitis • Meningoencefalomielitis

CEREBRITIS

Inflamación purulenta focal y pobremente delimitada del parénquima cerebral Por bacterias u hongos Lesión precursora del absceso cerebral

ABSCESO CEREBRAL

Lesión parenquimatosa consistente en núcleo necrótico con exudado inflamatorio, rodeado por cápsula fibrosa Por bacterias u hongos

Plexos coroideos

Vasos parenquimatosos

VÍAS DE ENTRADA DE LOS AGENTES INFECCIOSOS AL SNC

TCE penetrante Osteomielitis

Otitis media Mastoiditis

Fractura de cráneo Vasos meníngeos Siembra hematógena desde sitios distantes de infección (ej. endocarditis y bronquiectasias)

Senos paranasales Nasofaringe Dientes

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SNC

INFECCIONES BACTERIANAS

Meninges y Espacio de Robin-Virchow

Duramadre Aracnoides

Espacio subaracnoideo

Trabécula aracnoidea Vaso sanguíneo Piamadre

Neurona

Corteza cerebral

Ross MH, Pawlina W. Histology: a text and atlas. LippIncott Williams  Wilkins, 2011.

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA Agentes infecciosos más frecuentes por edad Menores de 3 meses

Streptococcus grupo B (RN) Listeria monocytogenes Escherichia coli (RN) Streptococcus pneumonie (neumococo)

3 meses a 18 años

Neisseria meningitidis (meningococo) Streptococcus pneumonie (neumococo) Haemophlilus influenzae

18 años a 50 años

Streptococcus pneumonie (neumococo) Neisseria meningitidis (meningococo) Haemophlilus influenzae

Mayores de 50 años

Streptococcus pneumonie (neumococo) Listeria monocytogenes Bacilos Gram negativos

Infección adquirida en la comunidad vs nosocomial Louis DN, Frosch MP, Mena H, Rushing EJ, Judkins AR. Non-neoplastic diseases of the central nervous system. The American Registry of Pathology and Armed Forces Institute of Pathology: Washington DC 2009: 134.

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA Meningitis / Leptomeningitis purulenta aguda (horas a días) Bacterias producen inflamación del espacio subaracnoideo (entre piamadre y aracnoides) LCR como medio de cultivo propicio para bacterias Manifestaciones clínicas: fiebre, rígidez de nuca y alteración del estado mental Otras: cefalea, vómitos y convulsiones focales o generalizadas Signos clásicos: rígidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinski RN: inestabilidad autonómica y convulsiones Anciano: alteración del estado mental TAC / RMN: engrosamiento y realce de meninges Método diagnóstico más importante: punción lumbar

En LCR: • Polimorfonucleares neutrófilos (evidencia fuerte de meningitis bacteriana) •  glucosa y  proteínas • Identificación del agente causal por examen directo, cultivo o PCR

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA Hallazgos macroscópicos Exudado purulento que opacifica leptomeninges Usualmente en convexidades cerebrales, pero puede extenderse a la base cerebral y desde el espacio subaracnoideo intracraneal al intraespinal Complicación rara: abscesos cerebrales a través de los espacios de Robin-Virchow

• Neumococo: exudado copioso y verdoso, en convexidades cerebrales cercano al seno sagital • Meningococo: edema y congestión cerebral severos, con exudado mínimo • H. influenzae: exudado basal + necrosis extensa de corteza cerebral y sustancia blanca subcortical por daño vascular • En neonatos: exudado basal en la mitad de los casos y difuso en la otra mitad + infartos hemorrágicos frecuentes por trombosis y obstrucción de arterias penetrantes

Meningitis bacteriana aguda

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Hallazgos microscópicos Congestión + gran número de PMN + detritus necrótico En espacio subaracnoideo y espacios perivasculares de Robin-Virchow Daño de vasos meníngeos y corticales: trombosis e infartos Coloraciones especiales necesarias para identificar bacteria causal Luego de 2-3 semanas: aparecen células inflamatorias crónicas (macrófagos, linfocitos y plasmocitos) + proliferación fibroblástica

Tratamiento antibiótico previo: reduce el exudado inflamatorio y la probabilidad de detectar al agente infeccioso

Meningitis bacteriana aguda

Meningitis bacteriana aguda y vasculitis

Meningitis bacteriana aguda y espacios perivasculares de Robin-Virchow

Neisseria meningitidis MENINGOCOCO Gram negativo

Streptococcus pneumoniae NEUMOCOCO Gram positivo

Haemophilus influenzae (cocobacilo Gram negativo)

Staphylococcus aureus (cocos Gram positivos) y Escherichia coli (bacilos Gram negativos)

MENINGITIS CRÓNICA Evolución clínica  4 semanas

CAUSAS PRINCIPALES DE MENINGITIS CRÓNICA

Bacterias

Mycobacterium tuberculosis Borrelia burgdorferi Treponema pallidum Especies de Brucella Especies de Nocardia Especies de Actinomyces

Hongos

Cryptococcus neoformans Coccidioides immitis Blastomyces dermatitidis Histoplasma capsulatum Candida albicans Sporothrix schenckii Paracoccidioidomicosis

Parásitos

Especies de Acanthamoeba Naegleria fowleri Acanthamoeba cantonensis

Inicio insidioso Fiebre, cefalea, rígidez de nuca y alteración del estado mental

RMN con contraste de gadolinium: realce de meninges Diagnóstico en LCR

Louis DN, Frosch MP, Mena H, Rushing EJ, Judkins AR. Nonneoplastic diseases of the central nervous system. The American Registry of Pathology and Armed Forces Institute of Pathology: Washington DC 2009: 139.

Meningitis bacteriana crรณnica

ABSCESO CEREBRAL Neocavidad limitada por una cápsula fibrosa y ocupada por exudado purulento y tejido necrótico Intraparenquimatoso

Asociado con tasas elevadas de deterioro neurológico y muerte Ocurre a cualquier edad Factores de riesgo: cardiopatías congénitas, endocarditis bacteriana, abscesos pulmonares y bronquiectasias, sinusitis paranasal Agentes etiológicos más frecuentes:

• Varios tipos de Streptococcus y Staphylococcus aureus • Usualmente polimicrobianos • Inmunocomprometidos: hongos y Toxoplasma gondii

ABSCESO CEREBRAL Manifestaciones clínicas dependen del tamaño y localización del absceso, estado inmunológico del huésped y agente causal Hipertensión intracraneal, cefalea, fiebre, déficits neurológicos focales, convulsiones y alteración del estado mental RMN con contraste: realce en anillo (pared del absceso), fino y uniforme

Punción lumbar contraindicada si hay hipertensión intracraneal

ABSCESO CEREBRAL Hallazgos macroscópicos • Localizados en cualquier parte (más comunes en hemisferios cerebrales) • Usualmente solitarios • Émbolos sépticos producen abscesos múltiples (siembra hematógena), en el terrirorio de ACM y en interfase sustancia gris-blanca • En lóbulos temporales o frontales cuando complica infecciones de oído medio o senos paranasales

Cerebritis (lesión inicial): área irregular de inflamación aguda, ablandamiento, hiperemia y edema En días: necrosis licuefactiva, neocavidad y exudado purulento Cápsula fibrosa aparece entre 10 a 14 semanas Si absceso no es drenado o tratado con antibióticos, puede ocurrir herniación y ruptura hacia el sistema vetricular, espacio subaracnoideo o parénquima adyacente (abscesos “hijos”)

Cerebritis

Absceso cerebral

Abscesos cerebrales mĂşltiples

Absceso cerebral

ABSCESO CEREBRAL

Hallazgos microscópicos Absceso madura en días a semanas y termina compuesto por: 1) Núcleo central de detritus purulento 2) Tejido de granulación (capa interna), donde no hay BHE (escape de contraste causa el realce en anillo característico) 3) Anillo periférico fuerte de fibroblastos y colágeno 4) Zona parenquimatosa circunvecina con astrogliosis, microgliosis y edema Situación particular donde fibroblastos aparecen en el cerebro

Edema ABSCESO SECUNDARIO con ruptura hacia ventrículo ABSCESO PRIMARIO

Tentorio

Hipertensión intracraneal con herniación transtentorial y hemorragia de Duret

Colágeno Fibroblasto Neutrófilos y macrófagos Bacterias piógenas Detritus necrótico Linfocitos

Vasos sanguíneos Gliosis reactiva

ABSCESO CEREBRAL

Cerebritis

Absceso cerebral

Núcleo necrótico

Cápsula fibrosa

Tejido nervioso normal

ABSCESO EPIDURAL • Usualmente espinal • Síndrome medular de inicio rápido • Causa más común: siembra hematógena por S. aureus

EMPIEMA SUBDURAL • Colección de pus en el espacio subdural • Usualmente supratentorial • Extensión directa desde infección intracraneal contigua (sinusitis) • En niños, complicación de meningitis • Mismos agentes causales que abscesos • Clínica similar a abscesos, pero convulsiones más comunes • Requiere drenaje quirúrgico • Exudado purulento con ocasionales calcificaciones distróficas

Absceso epidural

Empiema subdural

NEUROTUBERCULOSIS

Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch)

Bacilo ácido-alcohol resistente (1 a 3 m), de multiplicación muy lenta Detectado mediante Ziehl-Neelsen, rodamina-auramina o PCR Provoca inflamación crónica granulomatosa necrotizante (Granuloma caseificante característico, pero no exclusivo de TBC) 2 a 4 semanas posterior a infección pulmonar primaria: Diseminación hematógena extrapulmonar (sitios múltiples) Puede afectar cerebro, médula espinal, nervios craneales o espinales, meninges, cráneo o columna vertebral

NEUROTUBERCULOSIS MENINGITIS CRÓNICA – TUBERCULOMAS – ENFERMEDAD DE POTT

Mycobacterium tuberculosis

Tinciรณn de Ziehl-Neelsen

Tinciรณn de rodamina-auramina

NEUROTUBERCULOSIS

Tubérculo (granuloma caseificante) Necrosis caseosa central Capa periférica con linfocitos, histiocitos epitelioides y células gigantes tipo Langhans

Tuberculoma LOE esférico con núcleo necrótico, zona periférica de inflamación crónica granulomatosa y anillo fibrocolagenoso externo

Granuloma caseificante de la TBC (tubĂŠrculo)

Granuloma caseificante de la TBC (tubĂŠrculo) / CĂŠlulas gigantes tipo Langhans

NEUROTUBERCULOSIS TUBERCULOMAS  Localizados en cualquier parte del neuroeje (especialmente hemisferios cerebrales, cerebelo y protuberancia)  Fosa posterior más frecuente en niños  Tuberculosis miliar (tuberculomas múltiples y diminutos)  Complicación: ruptura hacia LCR (meningitis)

Tuberculoma cerebral

NEUROTUBERCULOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA Prototipo de meningitis bacteriana crónica Preferentemente en base cerebral, tallo encefálico y médula espinal Meninges gruesas de aspecto gelatinoso y nodular Tubérculos en meninges, parénquima nervioso superficial y revestimiento ventricular Complicaciones: • Fibrosis del espacio subaracnoideo (hidrocefalia obstructiva comunicante) • Obstrucción de agujeros de Luschka y Magendie (hidrocefalia obstructiva no comunicante) • Parálisis de nervios craneales (por exudado inflamatorio basal) • Vasculitis (endarteritis obliterativa) e infartos (usualmente en territorios de arterias penetrantes de núcleos basales y tallo cerebral)

Meningitis tuberculosa crรณnica y endarteritis obliterante

NEUROTUBERCULOSIS

ENFERMEDAD DE POTT Espondilitis tuberculosa Afecta vértebras, articulaciones y discos intervertebrales

Ruta hematógena de infección Más frecuente T8 a L3 Destrucción de uno o varios cuerpos vertebrales y discos intervertebrales, colapso vertebral, deformidad y daño medular espinal

Enfermedad de Pott

NEUROSÍFILIS Espiroqueta Treponema pallidum Organismo helicoidal de 0,15 x 6 a 50 m Detección por coloración de Warthin-Starry, microscopía de campo oscuro e inmunofluorescencia Diagnóstico serológico (VDRL, FTA-ABS / MHA-TP) Respuesta inflamatoria al treponema: linfoplasmocitaria

Treponema pallidum

Tinciรณn de Warthin-Starry

Treponema pallidum

MicroscopĂa de campo oscuro

Inmunofluorescencia

Treponema pallidum

InmunohistoquĂmica

NEUROSÍFILIS Infección por contacto sexual Otros modos: contacto directo con lesión activa, infección transplacentaria y transfusión sanguínea

Estadios evolutivos: • Sífilis primaria (3 sem): chancro • Sífilis secundaria (3 sem a 6 m): erupción cutánea máculopapular difusa + meningitis, neuritis óptica, iritis, uveítis / fase latente de años de duración • Sífilis terciaria (1 a 25 años): neurosífilis, cardiopatía y trastornos oculares

VARIANTES DE NEUROSÍFILIS

• Meningitis sifilítica aguda • Meningitis sifilítica crónica (neurosífilis meningovascular) • Neurosífilis parenquimatosa (demencia paralítica) • Mieloneuropatía sifilítica (tabes dorsal) • Neurosífilis gomatosa • Neurosífilis congénita

NEUROSÍFILIS MENINGITIS SIFILÍTICA AGUDA En sífilis primaria o secundaria Transitoria, asintomática o clínicamente leve

NEUROSÍFILIS MENINGOVASCULAR (MENINGITIS SIFILÍTICA CRÓNICA) En sífilis terciaria Presentación común: ACV en adulto joven (territorio ACM o ramas de arteria basilar) Meningitis crónica + infartos parenquimatosos (corteza y tallo cerebral) por arteritis (endarteritis obliterante) Leptomeninges fibrótica y gruesa, con gomas ocasionales Inflamación linfoplasmocitaria

Neurosífilis meningovascular (meningitis sifilítica crónica)

NEUROSÍFILIS

MIELONEUROPATÍA SIFILÍTICA (TABES DORSAL) Mieloneuropatía: degeneración progresiva de raíces dorsales y cordones posteriores de la médula espinal Infección sifilítica  inflamación y fibrosis de vaina aracnoidea cónica que cubre raíces dorsales (proximal a ganglios espinales)  compresión y daño axonal  degeneración Walleriana de cordones posteriores de la médula espinal

Pérdida de propiocepción y dolor punzante o lancinante en distribución de raíces nerviosas comprometidas Signo de Romberg (+): inestabilidad y caída en la oscuridad o con ojos cerrados

MieloneuropatĂa sifilĂtica (tabes dorsal)

NEUROSÍFILIS NEUROSÍFILIS PARENQUIMATOSA (DEMENCIA PARALÍTICA) • • • • •

Deterioro intelectual progresivo, convulsiones y eventual muerte Atrofia cerebral por pérdida de neuronas corticales y astrocitosis difusa Meninges gruesas y opacas Microglia elongada con incrustación férrica característica (inespecífica) Ependimitis granular

NEUROSÍFILIS GOMATOSA Goma: masa circunscrita con necrosis coagulativa central, zona intermedia de inflamación linfoplasmocitaria y anillo externo de tejido de granulación con ocasionales células gigantes y epitelioides (especie de granuloma) Reacción de hipersensibilidad al treponema Usualmente confinada a duramadre

NeurosĂfilis parenquimatosa (demencia paralĂtica)

Ependimitis granular

NeurosĂfilis gomatosa

NEUROSÍFILIS

SÍFILIS MENINGOVASCULAR • Meninges gruesas • Endarteritis obliterante con plasmocitos SÍFILIS PARENQUIMATOSA (demencia paralítica) • Pérdida neuronal

• Astrogliosis

• Microglía elongada

• Granulaciones ependimarias TABES DORSAL (degeneración de columna posterior) Vaina aracnoidea con inflamación y fibrosis

Ganglio espinal dorsal Duramadre

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SNC

INFECCIONES VIRALES

MENINGITIS VIRAL AGUDA AGENTES CAUSALES • Enterovirus (eco, polio, coxsakie) • Arbovirus (encefalitis de San Luis, virus del Nilo Occidental) • Virus de herpes simple (usualmente tipo 2) • Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) • Coriomeningitis linfocítica • Varicela zoster, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus • Virus de la parotiditis (“paperas”) • Adenovirus Louis DN, Frosch MP, Mena H, et al. Nonneoplastic diseases of the central nervous system. The American Registry of Pathology and Armed Forces Institute of Pathology: Washington DC 2009: 138.

 Usualmente leve y autolimitada (sin secuelas)  Principalmente en niños y adultos jóvenes  Enfermedad febril de inicio abrupto, con cefalea severa  LCR: pleocitosis linfocítica,  proteínas y glucosa normal  Dx: serología, PCR o aislamiento viral (cultivo)

MENINGITIS VIRAL AGUDA Hallazgos Anatomopatológicos  Ligera opacidad de leptomeninges y edema cerebral

 Infiltrado mononuclear escaso en leptomeninges  Inflamación linfocítica en plexos coroideos + necrosis ependimaria

 Ependimitis granular como signo de meningitis viral remota

MENINGITIS ASÉPTICA Meningitis estéril Inflamación linfocítica sin aparente agente infeccioso CAUSAS Muchos casos terminan siendo virales (meningitis viral aguda) Situación muy rara en caso de bacterias, hongos y parásitos

• Meningitis viral • Meningitis bacteriana, micótica o parasitaria (protozoarios) parcialmente tratada • Infección parameníngea (ej. absceso espinal o intracraneal, infección oculta de seno paranasal) • Endocarditis • Meningitis relacionada a cáncer (ej. carcinoma, linfoma, leucemia) • Hemorragia subaracnoidea • Meningitis química • Sarcoidosis • Medicamentos (ej. agentes de contraste intratecal, quimioterapia) • Otras enfermedades inflamatorias Louis DN, Frosch MP, Mena H, et al. Non-neoplastic diseases of the central nervous system. The American Registry of Pathology and Armed Forces Institute of Pathology: Washington DC 2009: 138.

ENCEFALITIS VIRAL Infección viral del cerebro • Epidémica o esporádica • Heterogeneidad clínica y patológica • Familia de herpes virus como causa más importante de encefalitis virales esporádicas • Rutas de infección: viremia y transporte axonal • Reactivación de infecciones latentes

PATOLOGÍA Hallazgos inespecíficos: linfocitos perivasculares, macrófagos, activación microglial y gliosis Hallazgos específicos: inclusiones virales (no todas las infecciones virales) Diagnóstico por serología, HIS, PCR, IHQ y cultivo viral

TOPOGRAFÍA DE LA ENCEFALITIS VIRAL Leucoencefalopatía multifocal progresiva (sustancia blanca cerebral)

Panencefalitis esclerosante subaguda (cerebro) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (corteza cerebral y cerebelo)

Poliomielitis (motoneuronas del asta anterior y núcleos motores bulbares)

Encefalitis por herpes simple (lóbulo temporal) Encefalitis de Von Economo (mesencéfalo e hipotálamo) Encefalitis rábica (tallo cerebral y cerebelo)

Fuller GN, Goodman JC. The central nervous system. In: Strayer DS, Rubin E. Rubin´s Pathology. Seventh edition. China: Wolters Kluwer Health 2015: 1413-1501.

HISTOLOGÍA DE LA ENCEFALITIS VIRAL Linfocitos en el espacio subaracnoideo

Aracnoides

Arteria

Manguitos linfocitarios perivasculares

CORTEZA CEREBRAL Espacio de Robin-Virchow Microglía

Célula de Gitter Neuronofagia Astrogliosis Nódulo microglial

Manguitos linfocitarios perivasculares

Neuronofagia

Nรณdulo microglial

MacrĂłfagos y CĂŠlulas de Gitter

Astrocitosis

INCLUSIONES VIRALES Herpes simple (tipo A de Cowdry)

Citomegalovirus

Neurona

Neurona o Astrocito

Rabia (cuerpo de Negri) Neurona

LeucoencefalopatĂa multifocal progresiva

Panencefalitis esclerosante subaguda

Oligodendrocito

Neurona

Fuller GN, Goodman JC. The central nervous system. In: Strayer DS, Rubin E. RubinÂ´s Pathology. Seventh edition. China: Wolters Kluwer Health 2015: 1413-1501.

POLIOMIELITIS Poliovirus (género enterovirus) (ARN virus sin envoltura) Inflamación de sustancia gris de la médula espinal y tallo cerebral Epidemias en la antigüedad / Enfermedad prevenible por vacuna Ruta de infección: fecal-oral

Virus infecta motoneuronas (asta anterior)  cromatolisis y neuronofagia  pérdida neuronal y degeneración de raíces ventrales y nervios periféricos

Inicio: fiebre, malestar y cefalea En días: signos meníngeos y parálisis (músculos de cuello, tronco y miembros) Mejoría a la semana y algunos músculos quedan paralíticos Mortalidad: 5-25% (insuficiencia respiratoria)

Poliomielitis

RABIA Virus de la rabia (ARN virus con envoltura, familia rhabdovirus) Reservorios: perros, lobos, zorros y zorrillos; murciélagos y animales domésticos (vacas, cabras y cerdos) Infección vía saliva contaminada a través de mordedura Transporte axonal retrógrado (nervios periféricos) a médula espinal y cerebro

RABIA En tallo cerebral, cerebelo e hipotálamo: linfocitos perivasculares, neuronas con cromatolisis/neuronofagia y nódulos microgliales Cuerpo de Negri: inclusión eosinofílica citoplasmática en neuronas (hallazgo diagnóstico) Manifestaciones clínicas:

• Período de latencia de 10 días a 3 meses • Espasmos dolorosos de garganta, dificultad para tragar y tendencia a aspirar líquidos (“hidrofobia”) • Irritabilidad, agitación, convulsiones y delirio • LCR: pleocitosis linfocítica,  proteínas y glucosa normal • Letalidad de 100% (en semanas) Profilaxis post-exposición con vacuna y suero antirrábico

Cuerpo de Negri (encefalitis rรกbica)

HERPES VIRUS

Familia grande de ADN virus con nucleocápside Causan infecciones latentes de por vida

FAMILIAS

VIRUS

Alfaherpesviridae

Virus de herpes simple 1 (VHS-1) Virus de herpes simple 2 (VHS-2) Virus de varicela zoster (VVZ)

Gammaherpesviridae

Virus de Epstein-Barr (VEB) Virus del sarcoma de Kaposi (VVH-8)

Betaherpesviridae

Citomegalovirus (CMV) Virus del exantema súbito (VES) Virus del herpes humano 7 (VHH-7) En amarillo: virus que afectan al SNC

ENCEFALITIS POR HERPES SIMPLE Encefalitis aguda esporádica más común VHS-1 (herpes labial) común / VHS-2 (herpes genital) raro • Encefalitis fulminante por infección primaria o reactivación de infección latente • Infección latente en ganglio del trigémino y entrada al cerebro vía nervios trigéminos u olfatorios • Fiebre, cambio de personalidad y convulsiones • LCR: linfocitosis,  proteínas y glucosa normal • Edema, hemorragia y necrosis de uno o ambos lóbulos temporales, cortezas insulares y superficie orbitaria de lóbulos frontales • Inflamación mononuclear parenquimatosa, perivascular y leptmeníngea • Inclusiones intranucleares tipo A de Cowdry en neuronas, células gliales y endotelio • Dx por IHQ, PCR o cultivo viral • Encefalitis neonatal fulminante (infección vía canal del parto) • Encefalitis difusa (no lobar) • Edema, hemorragia y necrosis extensa en cerebro y cerebelo

Encefalitis por herpes simple

Inclusiones intranucelares en encefalitis por herpes simple

Inclusiรณn tipo A de Cowdry

InmunohistoquĂmica para el virus del herpes simple

VIRUS DE VARICELA ZOSTER

 Virus neurotrópico  Causa varicela y queda latente en ganglios dorsales o del trigémino  Reactivación produce herpes zoster (culebrilla)  Puede causar encefalitis zoster, mieloradiculitis y vasculopatías/vasculitis de vasos grandes o pequeños (infartos hemorrágicos)

 Inclusiones tipo Cowdry tipo A en neuronas, glía y endotelio  Dx por PCR de LCR  Vacuna recomendada para mayores de 60 años

Herpes zoster (culebrilla)

CITOMEGALOVIRUS Viremia y entrada al cerebro Afecta cerebro, médula espinal, nervios craneales y raíces espinales

Citomegalia + inclusiones basofílicas con halo (“ojo de búho”), intranucleares y citoplasmáticas en epéndimo, astrocitos, neuronas y endotelio) NIÑOS

ADULTOS

Infección transplacentaria Encefalitis congénita (in útero) Necrosis y calcificación periventricular Hidrocefalia, microcefalia, malformaciones corticales (oligo/paqui/polimicrogiria) y quistes periventriculares Manifestaciones clínicas variables

Reactivación de infección latente por inmunosupresión (SIDA y transplantados) Varios patrones: 1) Encefalitis necrotizante 2) Encefalitis latente con nódulos microgliales e inclusiones de CMV (predilección por tallo cerebral) 3) Ventriculitis, con pérdida del epéndimo 4) Mielorradiculitis lumbosacra

Encefalitis congĂŠnita por CMV

Citomegalovirus (inclusiรณn tipo A de Cowdry)

Ependimitis por citomegalovirus

InmunohistoquĂmica para CMV (LSAB/DAB, x40)

ENCEFALITIS POR ARBOVIRUS Arbovirus (arthropod-borne viruses) Zoonosis transmitidas por artrópodos (mosquitos, garrapatas) Familias Togaviridae, Bunyaviridae y Flaviviridae incluyen mayoría de arbovirus que causan encefalitis humana

PATOLOGÍA • • • • •

Encefalitis clásica (nódulos microgliales + linfocitos perivasculares) Severidad variable (meningitis linfocítica leve a encefalitis severa) Topografía variable según tipo de virus Examen macroscópico irrelevante No producen inclusiones

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Casos leves producen un síndrome catarral y pasan desapercibidos • Casos severos de inicio abrupto, con fiebre, cefalea, vómitos, signos meníngeos, letargia y coma • Riesgo de muerte en edades extremas • Supervivientes pueden quedar con deterioro cognitivo y epilepsia • Dx por serología y aislamiento viral

ENCEFALITIS POR ARBOVIRUS Virus

Vector

Distribución

Encefalitis de San Luis

Mosquito

América del norte y sur

Encefalitis equina del oeste

Mosquito

América del norte y sur

Encefalitis equina venezolana

Mosquito

América del norte y sur

Encefalitis equina del este

Mosquito

América del norte

Encefalitis de California

Mosquito

América del norte

Encefalitis del Valle de Murray

Mosquito

Australia, Papua Nueva Guinea

Encefalitis japonesa B

Mosquito

Asia del este y sureste

Encefalitis transmitida por garrapatas Garrapata

Europa oriental, Escandinavia

Encefalitis del Nilo occidental

Global

Mosquito

Fuller GN, Goodman JC. The central nervous system. In: Strayer DS, Rubin E. Rubin´s Pathology. Seventh edition. China: Wolters Kluwer Health 2015: 1413-1501.

PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA Encefalitis de Dawson Enfermedad viral crónica y letal por infección persistente con un virus de sarampión defectuoso (proteína M) Principalmente en niños y adolescentes (raro en adultos) Sarampión antes de los 2 años de edad e inicio de la enfermedad 6-8 años después Deterioro cognitivo y de comportamiento, seguido de mioclonos y parálisis, mutismo, coma y muerte Duración promedio: 2 años PATOLOGÍA • Pérdida neuronal, gliosis acentuada en sustancia gris y blanca, linfocitos/macrófagos perivasculares y desmielinización irregular • Afecta a todo el SNC • Neuronas afectadas pueden tener ovillos neurofibrilares • Cambios citopáticos virales dispersos: inclusiones intranucleares tipo A de Cowdry en neuronas y oligodendrocitos Dx: serología, HIS, PCR e IHQ

Panencefalitis esclerosante subaguda

RMN T2

Panencefalitis esclerosante subaguda

Inclusiรณn intranuclear del virus del sarampiรณn

LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA

 Enfermedad desmielinizante fatal de evolución lenta  Reactivación de infección latente en MO por poliomavirus o virus JC (familia papovavirus)  Principalmente en inmunocomprometidos (coexistencia usual con VIH)  Otros: pacientes tratados por lupus eritematoso o cáncer, transplantados y complicación del Natalizumab (para enfermedad de Crohn o esclerosis múltiple)  Destrucción de oligodendrocitos  desmielinización multifocal  Astrocitos infectados extremadamente pleomórficos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Demencia, debilidad, pérdida de visión y ataxia  Muerte a los 6 meses  RMN: áreas de sustancia blanca hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, sin realce con contraste ni efecto de LOE

….. Dx por PCR en LCR

LeucoencefalopatĂa multifocal progresiva

LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA PATOLOGÍA Lesiones desmielinizantes pequeñas (mm), redondas, gelatinosas o cavitadas, localizadas a lo largo de la unión sustancia gris-blanca de hemisferios cerebrales y tallo cerebral Con el tiempo, confluyen y se agrandan, afectando sustancia blanca y gris superficial y profunda Hallazgos histológicos típicos:  Desmielinización irregular con macrófagos, con axones y cuerpos neuronales indemnes (tinción de lugol fast blue para mielina, tinción de plata de Bielschowsky para axones e IHQ para neurofilamento)  Astrocitos grandes, pleomórficos y bizarros (simulan células malignas)  Oligodendrocitos con núcleos grandes, basofílicos, “en vidrio esmerilado” (efecto citopático viral)  Inflamación inaparente Virus JC (+) por IHQ o HIS IHQ p53 (+) en oligodendrocitos y astrocitos infectados

LeucoencefalopatĂa multifocal progresiva

Luxol fast blue

LeucoencefalopatĂa multifocal progresiva

Luxol fast blue

LeucoencefalopatĂa multifocal progresiva

Oligodendrocito con inclusiĂłn viral

Astrocito tipo I de Alzheimer

LeucoencefalopatĂa multifocal progresiva

InmunohistoquĂmica para virus JC

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

SNC como ógano blanco principal para el VIH

Enfermedad del SNC es común en SIDA Lesión del SNC en pacientes con VIH/SIDA: • Directa por el VIH • Indirecta por infecciones oportunistas o neoplasias • Iatrogénica por tratamiento antirretroviral

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) VIH  susceptibilidad para infecciones oportunistas (frecuente reactivación de infecciones latentes o persistentes) Estigmas del SIDA: • Meningitis criptocócica • LOEs intraparenquimatosos por toxoplasma • Linfoma primario del SNC Tratamiento antirretroviral  incidencia de infecciones oportunistas y linfoma primario del SNC (virus de Epstein-Barr) Tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) produce reconstitución inmune, con beneficios para mayoría de pacientes Algunos desarrollan síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI): respuesta inflamatoria angiocéntrica exagerada mediada por linfocitos T citotóxicos

SIRI “paradójicamente” empeora el proceso inflamatorio causado por la infección oportunista

PRINCIPALES ENFERMEDADES INFECCIOSAS RELACIONADAS CON EL VIH SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Infecciones bacterianas

Tuberculosis Mycobacterium avium-intracellulare Sífilis

Infecciones micóticas

Meningitis por Cryptococcus neoformans Candida sp. Coccidioides immitis

Infecciones parasitarias

Toxoplasmosis

Encefalitis virales (no VIH)

Citomegalovirus

Encefalopatías primarias por VIH

Encefalitis de células gigantes multinucleadas (encefalitis por VIH) Enfermedad de sustancia blanca asociada a VIH (leucodistrofia por VIH) Enfermedad de sustancia gris / neocortical (poliodistrofia por VIH) Patrones mixtos

Mielopatía vacuolar Meningitis linfocítica SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

Meningitis monofásica aguda

Polirradiculopatía progresiva Polirradiculopatía múltiple Citomegalovirus

Louis DN, Frosch MP, Mena H, et al. Non-neoplastic diseases of the central nervous system. The American Registry of Pathology and Armed Forces Institute of Pathology: Washington DC 2009: 147.

(Complejo Demencia-SIDA)

ENCEFALOPATÍA POR VIH

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Infección cerebral por VIH produce encefalitis por VIH (evento temprano) Macrófagos infectados infiltran cerebro y LCR Inespecíficos: infiltrados linfocíticos y nódulos microgliales Luego sobreviene encefalopatía por VIH (patrones topográficos definidos de daño cerebral) Expresión clínica: complejo demencia-SIDA (causa más frecuente de demencia en jóvenes) Patogénesis: daño neuronal/glial por proteínas retrovirales y/o factores neurotóxicos y mielinotóxicos liberados por macrófagos

Encefalopatía por VIH comprende: • Leucoencefalopatía (sustancia blanca cerebral) • Poliodistrofia difusa (corteza cerebral y sustancia blanca subcortical) • Lesión de ganglios basales • Atrofia cerebral Tratamiento antirretroviral no modifica incidencia de encefalopatía por VIH: medicamento no atraviesa BHE y VIH entra tempranamente al SNC en monocitos infectados

(Complejo Demencia-SIDA)

ENCEFALOPATÍA POR VIH

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

PATOLOGÍA Cerebro normal o atrófico (especialmente en región frontotemporal) Ocasional decoloración de sustancia blanca y núcleos basales

Cambios histológicos típicos en sustancia gris y blanca subcortical: • Macrófagos gigantes multinucleados, infectados por VIH (IHQ), perivasculares • Escasa inflamación linfocítica perivascular y nódulos microgliales • Desmielinización difusa, astrogliosis y pérdida neuronal Patrones topográficos de lesión definen el tipo de encefalopatía

Encefalitis por VIH

Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) Encefalitis por VIH (LSAB/DAB, x40)

EncefalopatĂa por VIH

MielopatĂa vacuolar por VIH

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SNC

INFECCIONES MICÃ&#x201C;TICAS

INFECCIONES MICÓTICAS Hongos: plantas carentes de clorofila, viven en el suelo a nivel mundial Mayoría patógenos para humanos Frecuentemente oportunistas Rutas de infección: inhalación o inoculación de esporas Infección primaria y extensión al SNC por vía hematógena Infecciones micóticas del SNC más comunes: • En inmunocompetentes: Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum y Blastomyces dermatitidis • Infecciones oportunistas en pacientes con SIDA (Crytococcus), neutropenia, transplantados o diabéticos (Aspergillus) o con catéteres intravasculares permanentes (Candida) Presentación clínica usual: meningitis subaguda o crónica Pueden causar abscesos intraparenquimatosos con déficits focales

INFECCIONES MICÓTICAS Morfología de los hongos en tejidos:

LEVADURAS

HIFAS

División por gemación

Crecimiento por ramificación o extensión longitudinal

Hongos dimórficos: levaduras en tejidos e hifas in vitro

INFECCIONES MICÃ&#x201C;TICAS

Levaduras

Hifa no tabicada

Hifa tabicada

Pseudohifa

INFECCIONES MICÓTICAS

Levaduras (pequeñas) • No obstruyen capilares • Causan leptomeningitis

Hifas (grandes) • Invaden y obstruyen vasos sanguíneos medianos y grandes • Causan infartos y abscesos parenquimatosos

Hongos pueden no ser evidentes con HE Confirmación por tinciones especiales (PAS y Grocott), IF e IHQ Serología, PCR o cultivo

CRIPTOCOCOSIS

Cryptococcus neoformans Levadura esférica, encapsulada, ubicuitosa, mundial En excremento de palomas y suelo Patógeno en inmunocomprometidos (infección oportunista) e inmunocompetentes Estigma de SIDA

Ruta de infección: inhalación e infección pulmonar; extensión al SNC por vía hematógena Meningitis (sin o con lesiones parenquimatosas) o abscesos (criptococomas) Áreas más frecuentemente afectadas: meninges, ganglios basales y cerebelo

Criptococosis

Lesiones intraparenquimatosas parecidas a “burbujas de jabón”

Criptococosis

Espacio de Robin-Virchow

Criptococosis



Criptococosis

MucicarmĂn

Grocott

ASPERGILOSIS Género Aspergillus Hifa ubicuitosa Especies patógenas: A. fumigatus, A. falvus y A. níger Principalmente en inmunocomprometidos

Rutas de entrada al SNC: • Hematógena (desde infección pulmonar) • Extensión desde senos paranasales, órbita u oído medio • TCE penetrante Infección supurativa o granulomatosa con tendencia a la angioinvasión Vasculitis infecciosa resulta en trombosis, necrosis e infarto Preferencia por arterias tálamoperforantes y lenticuloestriadas (tálamos y núcleos basales) Complicaciones: aneurismas micóticos, HSA y trombosis vascular

Aspergilosis



Aspergilosis

PAS

Grocott

Aspergilosis



Aspergilosis



Aspergilosis



Aspergilosis

Grocott

MUCORMICOSIS RINOCEREBRAL FICOMICOSIS / CIGOMICOSIS Familia Mucoraceae (géneros Rhizopus, Mucor y Absidia) Hifas no septadas Ubicuitosas en suelo, estiércol y materia vegetal en descomposición Infección angioinvasiva agresiva exclusiva de inmunosuprimidos, adictos a drogas IV y diabéticos pobremente controlados

Ruta de infección al SNC: hematógena o extensión desde senos paranasales, nariz o piel Senos paranasales o nariz  órbita  seno cavernoso  cerebro Afecta vasos grandes de base del cráneo, órbita y cuello Obstrucción vascular e infarto distal Signos Dx: mucosa nasal negra y signo del cornete negro (RMN) En cerebro: necrosis y hemorragia en regiones órbito-frontales Émbolos micóticos con predilección por ganglios basales Inflamación aguda supurativa

Mucormicosis rinocerebral

RMN con contraste: signo del cornete negro

Mucormicosis rinocerebral



Mucormicosis rinocerebral

PAS

Grocott

Mucormicosis rinocerebral



COCCIDIOIDOMICOSIS Coccidioides immitis En suelo seco de clima árido Forma micelial genera artroconidias altamente infecciosas Ruta de infección: inhalatoria (artroconidias) Infección pulmonar inicial usualmente asintomática Inmunocomprometidos: neumonía, infección diseminada y meningitis Pacientes tratados de manera indefinida (cura rara) Meningitis basal Lesiones cerebrales superficiales o profundas, únicas o múltiples Compromiso de cualquier nivel de la médula espinal

Inflamación aguda supurativa, crónica o granulomatosa Vasculitis como complicación

Coccidioidomicosis

Lesiones lĂticas en bĂłveda craneana

Meningitis basal

Coccidioidomicosis



Coccidioidomicosis



Coccidioidomicosis

Grocott

BLASTOMICOSIS Blastomyces dermatitidis Hongo dimórfico del suelo Principalmente en agricultores Ruta de infección: inhalación de esporas Infección pulmonar primaria Infección de piel por diseminación hematógena o inoculación (mordedura de perro, accidente de laboratorio o autopsia) Afección rara del SNC y usualmente en inmunocomprometidos o enfermos crónicos Meningitis aguda o crónica o LOE solitario Sitios predilectos: meninges basales, tálamos y ganglios basales

Inflamación mixta: abscesos y granulomas necrotizantes

Blastomicosis

Blastomicosis 

PAS

Grocott

CANDIDIASIS Candida albicans (especie más común) Levadura gemante (forma pseudohifas tabicadas) Ubicuitosa en el ambiente y comensal en intestino y piel Infección micótica sistémica más común Infección micótica nosocomial más común Factores de riesgo: alimentación parenteral, inmunosupresión, antibioticoterapia de amplio espectro, dispositivos permanentes (derivación neuroquirúrgica, catéter urinario, catéter vascular)

Compromiso del SNC por ruta hematógena (cualquier parte) Produce microabscesos, asociados con invasión vascular y hemorragia (recuerdan infartos hemorrágicos), preferentemente en unión sustancia gris-blanca Morbilidad y mortalidad altas

Candidiasis



Candidiasis



PAS

Candida albicans Pseudohifa Levadura gemante

Candidiasis

Papanicolaou

Candidiasis



Candidiasis

PAS

Grocott

HISTOPLASMOSIS

Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico

Inhalación de conidias

Micelio en el suelo

Levaduras en el huésped

Colonización de macrófagos y enfermedad

HISTOPLASMOSIS

Histoplasma capsulatum Ruta de entrada: inhalación Infección pulmonar primaria usualmente asintomática Diseminación hematógena en inmunosuprimidos y edades extremas Compromiso del SNC común en la histoplasmosis diseminada Meningitis crónica más frecuente Ocasionalmente: meningitis aguda o LOEs parenquimatosos Inflamación granulomatosa necrotizante Colección densa de macrófagos que contienen en el citoplasma numerosos organismos

Histoplasmosis



Histoplasmosis



Histoplasmosis

PAS

Grocott

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SNC

INFECCIONES PARASITARIAS

PROTOZOARIOS

METAZOARIOS

Unicelulares

Pluricelulares

Toxoplasmosis Amebiasis Malaria

Cisticercosis

TOXOPLASMOSIS Toxoplasma gondii Protozoario ubicuitoso Parásito intracelular obligado Toxoplasmosis es una zoonosis Huésped definitivo: gatos y otros felinos Ruta de infección: oral, transplacentaria, transfusiones, transplantes Un tercio de la población mundial con infección crónica por T. gondii Mayoria con inmunidad protectora Vulnerables: fetos, RN e inmunocomprometidos Estigma de SIDA por reactivación de quistes latentes Toxoplasmosis es la causa más frecuente de LOEs intracraneales múltiples en SIDA Casi la mitad de los pacientes VIH (+) desarrollan toxoplasmosis

TOXOPLASMOSIS Ciclo vital de T. gondii: •

• • • • • • • • • • • • • •

Dos fases: • Sexual: sólo en felinos (gatos domésticos y salvajes), que son huéspedes primarios del parásito • Asexual: en cualquier animal de sangre caliente (mamíferos y aves) Huéspedes intermediarios (otros animales y humanos) ingieren ooquistes en vegetales inadecuadamente lavados o quistes tisulares en carne cruda o inapropiadamente cocida Se liberan esporozoítos desde ooquistes o bradizoítos desde quistes, los cuales invaden células intestinales Dentro de las células, forman una vacuola parasitófora y luego un quiste con bradizoitos (forma de replicación lenta del parásito) Células infestadas se rompen y liberan taquizoítos que infectan células contiguas o se diseminan a todo el cuerpo vía linfática y hematógena T. gondii puede infectar cualquier tipo de célula, excepto eritrocitos Se forman quistes en los tejidos, especialmente en músculo y cerebro Por su localización intracelular, quistes escapan del sistema inmune del huésped y pueden permanecer viables por décadas sin producir enfermedad Dentro de quistes, el parásito sufre divisiones binarias hasta que la célula infestada se rompe, liberando taquizoítos móviles A diferencia de bradizoitos, taquizoitos libres desencadenan una respuesta inflamatoria aguda y son eliminados de manera eficaz Algunos taquizoítos logran infectar otras células, manteniendo el ciclo de vida del parásito Fase sexual se lleva a cabo en el felino Quistes tisulares son ingeridos por el gato (por ejemplo, al comerse un ratón infectado) En intestino delgado, sucede la reproducción sexual y se forman ooquistes, que son expulsados con las heces y contaminan el suelo Se repite así el ciclo vital del parásito

CICLO VITAL DE Toxoplasma gondii

TOXOPLASMOSIS

TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA • En fetos y RN • Posible sólo si infección materna es adquirida durante el embarazo y transmitida a través de la placenta • Susceptibilidad y severidad varían con la edad del embarazo • Diagnóstico por serología, PCR en líquido amniótico o identificación del parásito en tejido placentario o fetal • Lesiones necróticas limitadas y dispersas a lesiones necrotizantes extensas con trombosis vascular • Distribución característica en regiones periventricular y periacueductal, frecuentemente asociadas a calcificación • Lepotomeningitis mixta causa hidrocefalia obstructiva

TOXOPLASMOSIS

TOXOPLASMOSIS DEL ADULTO • Lesiones únicas o múltiples, hemorrágicas, necróticas o parcialmente cavitadas • En sustancia gris, unión córticomedular o ganglios basales • Imágenes: LOEs redondos, únicos o múltiples, con realce en anillo o nodulares • Manifestaciones clínicas muy variables • Respeta leptomeninges • Inflamación mixta necrotizante con vasculitis • Quistes y taquizoítos diagnósticos • Al mes: necrosis se organiza y parásitos desaparecen • Lesiones crónicas consisten en espacios quísticos

Toxoplasmosis

TOXOPLASMOSIS

En tejidos: Bradizoítos: forma de división lenta, dentro de un quiste grande (10-200 m)

Taquizoíto o trofozoíto: forma invasora de división rápida, pequeño en forma de coma Taquizoítos evidentes con Giemsa o IHQ

Ooquiste presente sólo en reservorios

Toxoplasmosis

Toxoplasma Cerebelo (LSAB/DAB, x40)

AMEBIASIS

Amebas intestinales

Amebas de vida libre son protozoarios anfizoícos (libres en suelo y agua o parásitos) Distribución mundial amplia

AMEBIASIS Morfología amebiana • Aunque en ocasiones malinterpretadas como macrófagos, amebas son identificadas en tejidos teñidos con HE y resaltadas con tinciones de PAS y tricrómico de Masson • Quistes (resistentes e infectantes) y trofozoítos (móviles y reproductivos) • Trofozoítos de todas las amebas tienen forma ameboide irregular • Trofozoítos de Acanthamoeba miden 8-12 m, de citoplasma vacuolado y núcleo con cariosoma grande, redondo, denso, con halo (“ojo de toro”) • Trofozoítos de Balamuthia son más grandes, 15-35 m, con cariosoma nuclear menos prominente • Quistes de Acanthamoeba redondos, 10-15 m, de pared gruesa y rugosa de doble contorno • Quistes de Balamuthia más grandes, 15-30 m, de pared más gruesa y contenido refráctil más globular

Entamoeba histolytica

Acanthamoeba

Naegleria fowleri

AMEBIASIS

PATRONES DE LA INFECCIĂ&#x201C;N AMEBIANA DEL SNC:

1) Meningoencefalitis amebiana primaria (Naegleria fowleri) 2) Encefalitis amebiana granulomatosa (Acanthamoeba o Balamuthia mandrillaris)

3) Absceso cerebral (Entamoeba histolytica)

AMEBIASIS MENINGOENCEFALITIS AMEBIANA PRIMARIA • • • •

Letal y fulminante, exclusivamente por Naegleria fowleri Jóvenes sanos con historia de natación reciente en agua dulce estancada Amebas infectan mucosa nasal e invaden SNC vía lámina cribosa Inflamación aguda supurativa, necrotizante y hemorrágica, en base cerebral, tronco encefálico y cerebelo

ENCEFALITIS AMEBIANA GRANULOMATOSA • Más indolente, por Acanthamoeba (A. culbertsoni, A. castellanii y A. polyphaga) o Balamuthia mandrillaris • Personas debilitadas, malnutridas, crónicamente enfermas o inmunocomprometidas • Por diseminación hematógena desde infecciones en piel, córnea o vías respiratorias • Inflamación granulomatosa difusa, con vasculitis de pequeños vasos, necrosis y hemorragia multifocal • Afecta hemisferios cerebrales, ganglios basales, tallo cerebral y cerebelo

Encefalitis amebiana

AMEBIASIS

ABSCESOS CEREBRALES AMEBIANOS • Muy raros y fatales • Por Entamoeba histolytica • Infección primaria o secundaria desde amebiasis en cualquier parte del cuerpo

MALARIA o PALUDISMO

Género Plasmodium Especies que producen malaria en humanos: P. falciparum, P. malariae, P. ovale y P. vivax Parásito intracelular obligado Transmitida a humanos a través de la picadura del mosquito Anopheles hembra infectado Casos extremadamente raros de transmisión transplacentaria o a través de trasfusión sanguínea

Malaria cerebral causada exclusivamente por Plasmodium falciparum

MALARIA o PALUDISMO Ciclo de vida del Plasmodium • Vector: mosquito / Huésped: vertebrado • Dos ciclos de reproducción del parásito: esporogonia (ciclo sexual por unión de gamentos femenino y masculino) y esquizogonia (ciclo asexual por fragmentación) • Hembra de mosquito Anopheles infectada inocula con su saliva esporozoítos en el huésped • Vía hematógena, esporozoitos alcanzan el hígado (etapa hepática o exoeritrocitaria) • Esporozoitos infectan hepatocitos y se multiplican por fragmentación para formar esquizontes, que se rompen y liberan merozoítos • Merozoítos liberados pueden infectar a nuevos hepatocitos o irrumpir en la circulación sanguínea • En sangre (etapa eritrocítica o sanguínea), merozoítos infectan glóbulos rojos, donde se nutren de hemoglobina y se transforman en trofozoítos • Trofozoítos se dividen asexualmente formando esquizontes hemáticos, que se rompen y liberan nuevos merozoítos • Mayoría de merozoítos liberados infectan a nuevos GRs (ciclo repetitivo) y sólo algunos se transforman en gametos femeninos y masculinos • Anopheles hembra no infectada pica al enfermo, ingiere gametocitos e inicia el ciclo de reproducción sexual del parásito • En el intestino del mosquito, ocurre unión de gametos femenino y masculino, formación de un cigoto o huevo móvil (oocineto) y posterior ooquiste, que al romperse libera esporozoitos que alcanzarán las glándulas salivales del mosquito para iniciar un nuevo ciclo infeccioso

Ciclo vital del Plasmodium CICLO EXOERITROCITARIO (HEPÁTICO)

Trofozoíto

CICLO ERITROCITARIO

CICLO SEXUAL (esporogónico)

CICLO ASEXUAL (esquizogónico)

Malaria

Extendido de sangre perifĂŠrica: trofozoĂtos de Plasmodium falciparum

Malaria

Extendido de sangre perifĂŠrica: esquizonte de Plasmodium falciparum

Malaria

Extendido de sangre perifĂŠrica: trofozoĂtos de Plasmodium falciparum con hemozoina

MALARIA o PALUDISMO

P. falciparum altera superficie de GRs infectados y promueve adherencia a células endoteliales de la microcirculación Citoadherencia por protuberancias de la membrana plasmática de los GRs que se producen por exportanción de proteínas parasitarias

Hallagos clínicos e imagenológicos • • • • •

Período de incubación: 10-14 días Malaria cerebral (aguda): obnubilación mental profunda o psicosis Prodrómicos: cefalea y dolor muscular Convulsiones comunes en niños RMN: infartos corticales o áreas hiperintensas en sustancia blanca en T2 y FLAIR

PatologĂa microvascular en malaria

Malaria

MALARIA o PALUDISMO

Hallazgos macroscópicos • Afectación generalizada del SNC • Microinfartos y microhemorragias (petequias) por obstrucción del flujo sanguíneo en pequeños vasos

Hallazgos microscópicos • Pequeños vasos dilatados y obstruídos por microtrombos (algunos repletos de protozoarios) • Pigmento malárico oscuro en luces capilares • Granulomas de Dürk: nódulos microgliales con centro necrótico

Malaria

Placenta

TĂŠcnica de gota gruesa para diagnĂłstico de malaria

CISTICERCOSIS Taenia solium (tenia del cerdo) Platelminto (“gusano plano”) de la clase Cestoda Distribución mundial amplia Ciclo de vida de T. solium • Humanos son huéspedes definitivos • Infección por ingestión de carne de cerdo contaminada con cisticercos • Cisticerco: quiste parasitario con un escólex (cabeza de larva) invaginado y líquido claro • Cisticerco madura a tenia adulta en el intestino delgado • Tenia adulta desprende proglótides grávidos con huevos hacia las heces • Cerdo (huésped intermediario) ingiere huevos (alimentos contaminados) que penetran su TGI, entran al torrente sanguíneo y se enquistan en tejidos (incluído músculo) • Humanos como huéspedes intermediarios accidentales, al ingerir huevos expulsados por un portador o propios si portan tenia adulta • Quistes parasitarios en cerebro producen neurocisticercosis • Otros sitios favoritos de cisticercos: músculo esquelético, piel y ojos

Taenia solium

TENIASIS

CISTICERCOSIS PORCINA

CISTICERCOSIS HUMANA

Ciclo de vida de Taenia solium

Ciclo de vida de Taenia solium Ganchos

Ventosas

Ganchos

Cisticerco con escólex evaginado

Oncosfera (embrióforo)

Vesícula

Invaginación temprana Ganchos Cuello

Cuello Ventosa

Ventosa

Proglótides Aparición de ganchos y ventosas

Cisticerco

Escólex con remanente vesicular

Extremo anterior de una tenia jóven

MĂşsculo de cerdo con cisticercos

MĂşsculo de cerdo con cisticerco

Cisticercosis cutรกnea y ocular

CISTICERCOSIS

Neurocisticercosis • Múltiples quistes parasitarios (hasta 1 cm) en SNC • Intraparenquimatosos o extraparenquimatosos (ventrículos o espacio subaracnoideo)

Neurocisticercosis racemosa • Forma agresiva, resistente a tratamiento y propensa a complicaciones • En ventrículos o espacio subaracnoideo (cisternas basales o región silviana) • Cisticercos crecen libremente en el LCR • Gran quiste ( 5 cm) o coalescencia de numerosos quistes a manera de racimo de uvas

CISTICERCOSIS Manifestaciones clínicas • • • • •

Dependen del número, tamaño y localización de cisticercos Característico: epilepsia Otros: déficits neurológicos, hipertensión intracraneal y deterioro mental Lesiones subaracnoideas pueden causar meningitis Lesiones intraventriculares o acueductales pueden causar hidrocefalia

Mientras la larva del cisticerco se mantenga viable habrá tolerancia inmune y respuesta inflamatoria mínima Enfermedad sintomática se produce cuando la larva muere y ocurre la exposición antigénica Inflamación aguda seguida de inflamación crónica granulomatosa que cesa paulatinamente y deja una cicatriz fibrosa Cisticerco involuciona durante el proceso inflamatorio y desaparece o termina calcificado

NEUROCISTICERCOSIS COMO UNA DE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE EPILEPSIA Y LOEs INTRACRANEALES

CISTICERCOSIS ESTADIOS EVOLUTIVOS DEL PARÁSITO EN LA NEUROCISTICERCOSIS Estadio no quístico

Invasión parasitaria inicial (asintomática e imagenológicamente indetectable)

Estadio vesicular

Cisticerco viable (quiste con escólex): lesiones hipodensas o inaparentes en TAC y RMN

Estadio coloidal

Larva muerta (ausencia de escólex) con fuerte reacción inflamatoria: realce en anillo con edema periférico en TAC y RMN

Estadio nodular

Retracción y absorción del quiste: realce nodular

Estadio calcificado

Nódulo calcificado

Diagnóstico por ELISA en LCR Tratamiento médico o quirúgico Resección quirúrgica reservada para quistes viables Medicamentos antihelmínticos efectivos en algunos casos Complicación del tratamiento médico: edema cerebral masivo por la magnitud de la respuesta inmune que genera la muerte de los parásitos

CISTICERCOSIS Hallazgos macroscópicos • Quistes únicos o múltiples (hasta cientos), brillantes, traslúcidos, con escólex blanco opaco hacia un polo • En parénquima superficial, ventrículos o meninges • Forma racemosa (quiste grande o racimo de quistes más pequeños) en ventrículos o espacio subaracnoideo (cisternas basales o región silviana)

Hallazgos microscópicos • • • •

Inflamación necrotizante con organismos degenerados Núcleo necrótico rodeado por inflamación mixta exuberante Células gigantes ocasionales Superficie externa del quiste consistente en cutícula eosinofílica ondulada, apoyada sobre una capa densa de núcleos e internamente tejido conectivo laxo y larva provista de ventosas y ganchos • Restos parasitarios degenerados pueden ser irreconocibles y estar calcificados

Neurocisticercosis

Neurocisticercosis racemosa

Neurocisticercosis

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Agamanolis D. Neuropathology - an illustrated interactive course for medical students and residents [internet]. Northeast Ohio Medical University (NEOMED); 1998 [actualizada en 2014; acceso julio 2017]. Disponible en: http://neuropathology-web.org/index.html. • Armstrong D, Halliday W, Hawkins C, Takashima S. Pediatric neuropathology. A text–atlas. Japan: Springer 2007: 112-21. • Fuller GN, Goodman JC. The central nervous system. In: Strayer DS, Rubin E. Rubin´s Pathology. Seventh edition. China: Wolters Kluwer Health 2015: 14131501. • Haberland C. Clinical neuropathology. Text and color atlas. Demos Medical Publishing, LLC: New York 2007: 261-70. • Kradin RK. Diagnostic pathology of infectious disease. Saunders Elsevier: Philadelphia, 2010. • Louis DN, Frosch MP, Mena H, Rushing EJ, Judkins AR. Non-neoplastic diseases of the central nervous system. The American Registry of Pathology and Armed Forces Institute of Pathology: Washington DC 2009: 131-82. • Prayson R. Neuropathology review. Second edition. Humana Press: Cleveland 2008: 31-4.

Elaborado por: Dr. Alipio Hernández Correo electrónico: alipiohf@gmail.com Fecha de elaboración: Febrero de 2018 Fecha de última actualización: Febrero de 2018