NIKS TIL TICS. Terapeutens manual

JUDITH BECKER NISSEN NIKS TIL TICS TERAPEUTENS MANUAL

JUDITH BECKER NISSEN i samarbejde med Martin Kærgaard & Lisbeth Laursen

NIKS TIL

TICS TERAPEUTENS MANUAL

k

is demg a k A orla F

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 2

17/04/2018 18.54

JUDITH BECKER NISSEN i samarbejde med Martin Kærgaard & Lisbeth Laursen

NIKS TIL

TICS TERAPEUTENS MANUAL

Akademisk Forlag

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 3

17/04/2018 18.54

NIKS TIL TICS. TERAPEUTENS MANUAL Judith Becker Nissen i samarbejde med Martin Kærgaard og Lisbeth Laursen © 2018 Akademisk Forlag, København – et forlag under Lindhardt og Ringhof Forlag A/S, et selskab i Egmont Mekanisk, fotografisk, elektronisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt efter Copydans regler, se www.tekstognode.dk/undervisning.

Forlagsredaktion: Dea Emilia Beck og Lene Kamuk Grafisk design: Jytte West/Westdesign Sats: Jytte West/Westdesign Bogen er sat med: Flama/Swift Omslag: Jytte West/Westdesign Tryk: BALTO print 1. udgave, 1. oplag, 2018 ISBN: 978-87-500-5138-1 www.akademisk.dk

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 4

17/04/2018 18.54

INDHOLD FORORD af Judith Becker Nissen

7 7

af Per Hove Thomsen

9

af Bernhard Weidle INDLEDNING Opbygning

11 13 15

Sådan bruger du manualen

15

Forældres forbehold over for terapeutisk behandling

18

I HVAD VED VI OM TICS? Sensoriske fænomener i Tourettes syndrom

22 26

Hyppighed og udvikling af tics over tid

27

Belastning ved tics

28

Samtidig forekomst af andre lidelser (komorbiditet)

29

Medicinsk behandling af TS

30

II HVORDAN STILLER VI DIAGNOSEN? Den generelle evaluering af barnet og dets sygehistorik

32 32

Beskrivelse af tics-symptomerne

33

Nødvendigheden af andre undersøgelser

34

III HVORDAN BEHANDLER VI TICS? Psykoedukation

38 39

Målbeskrivelse og registrering

43

Adfærdstræningsmetoder

50

Den kognitive komponent

65

Tilbagefaldsprofylakse

66

Forældreinvolvering

66

Træning i gruppesammenhæng

68

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 5

17/04/2018 18.54

IV BEHANDLINGEN TRIN FOR TRIN Session 1

72 73

Session 2

80

Session 3

89

Session 4

94

Session 5

100

Session 6

106

Session 7

112

Session 8

119

Session 9

127

BAGGRUNDEN FOR MANUALEN

134

OM FORFATTERNE

136

LITTERATUR

138

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 6

17/04/2018 18.54

FORORD af Judith Becker Nissen

Kan tics behandles med terapi? Er tics ufrivillige bevægelser, som man ikke selv kan kontrollere? Er det ikke kun medicin, der kan behandle tics?

Disse spørgsmål møder vi, når vi underviser i tics-lidelser, eller når børn og unge henvises til Tourette-ambulatoriet i Risskov. Tics kan behandles med terapi. Børn og unge kan gennem træning lære at få mere kontrol over deres tics-symptomer, så de bliver mindre belastende. Men det er vigtigt, at træningen gennemføres på en engagerende og legende måde og på børnenes og de unges præmisser og udviklingsniveau.

Vi hører ofte, at børn og unge med tics har meget forskellige oplevelser af, hvilke metoder der hjælper lige nøjagtig dem bedst, og at dette kan ændre sig over tid og også i forhold til, hvilke tics-symptomer der driller. Ligeledes oplever vi, at børn og unge gerne vil være sammen med andre i samme alder og med samme problematik. Det er ganske enkelt anderledes at træne, når man gør det med ligesindede.

Der findes to anerkendte udenlandske manualer til terapi mod tics-lidelser, en hollandsk og en amerikansk. Manualerne er beskrevet til individuel brug og har fokus på træning i en bestemt metode (enten Habit Reversal Training eller eksponering og responshindring). Det stod os derfor klart, at der var behov for en dansksproget og danskudviklet manual, der træner børnene og de unge i begge metoder og giver mulighed for både en individuel og en gruppebaseret tilgang. Derfor udviklede vi Niks til tics på grundlag af et klinisk randomiseret studie ved Tourette-ambulatoriet i Risskov.

Med manualen ønsker vi at give dig som terapeut en grundig indsigt i og viden om tics samt i de grundlæggende elementer i FORORD

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 7

7

17/04/2018 18.54

den terapeutiske behandling af tics. Udgangspunktet for behandlingen er metoderne Habit Reversal Training og eksponering og responshindring, og hvordan man med fordel kan kombinere dem.

De suppleres herudover med en beskrivelse af de kognitive elementer, der kan ses i relation til tics. Manualen er praktisk anlagt, anviser træningen trin-for-trin og giver bud på, hvad man kan gøre, hvis træningen ikke virker efter hensigten.

Sideløbende med terapeutmanualen har vi udviklet en arbejdsbog til barnet eller den unge, der indgår som en vigtig del af terapien, og hvor forældrearbejdet også nøje er beskrevet. Disse to bøger udgør tilsammen grundlaget for din træning sammen med barnet eller den unge, der skal lære at sige ”niks til tics”.

Niks til tics er udviklet på baggrund af et uvurderligt samarbejde, jeg har haft på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center med distriktspædagog Martin Kærgaard og børneneuropsykolog Lisbeth Laursen. Jeg har haft det primære ansvar for tilblivelsen, udarbejdelsen og udformningen af terapeutmanualen og arbejdsbogen, og jeg har anvendt manualen i det randomiserede kliniske projekt (individuelle og gruppebehandlingsforløb) samt deltaget i udarbejdelsen af de anvendte bilag. Martin har bidraget til selve udviklingen af manualen og givet konstruktive input til struktur og indhold. Han har deltaget i den praktiske anvendelse af manualen samt udarbejdelsen af arbejdsark. Lisbeth har givet konstruktive input og feedback i forhold til manualen samt afprøvet den i praksis som led i Tourette-ambulatoriets kliniske randomiserede studie.

Judith Becker Nissen Marts 2018

8

NIKS T IL T IC S

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 8

17/04/2018 18.54

Forord af Per Hove Thomsen Professor, dr.med., Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter Risskov

For ikke så mange år siden var behandling med medicin den mest almindelige; nu findes der afprøvede teknikker, hvor man ved træning og terapi kan opnå lovende resultater. Med denne bog foreligger der for første gang en manual for adfærdstræning for børn og unge med Tourettes syndrom baseret på dansk forskning. Bogen beskriver i detaljer, hvordan man som behandler griber terapien an trin for trin.

Ifølge befolkningsundersøgelser har ca. 1 procent af børn og unge Tourettes syndrom. Kendskabet til tilstanden er øget betragteligt gennem de seneste årtier, såvel i befolkningen som blandt professionelle. Tourettes syndrom er beskrevet i film og anden kunst og er ikke længere blandt fagfolk en tilstand, som kun karakteriseres af ”frække ord”. På trods af dette øgede kendskab er der fortsat mange børn med Tourettes syndrom, der ikke mødes med den nødvendige forståelse eller får den tilstrækkelige hjælp og behandling, som kan give dem en bedre tilværelse. Det kan denne bog bidrage til.

Tourettes syndrom er en belastende lidelse, som medfører ubehag for det ramte barn, risiko for stigmatisering og gener for de voksne omkring det. Tilstanden rammer med forskellig sværhedsgrad og med forskellige tics-symptomer, ligesom også forløbet på langt sigt er forskelligt. Nogle børn og unge formår at undertrykke eller udsætte deres tics i et vist omfang, så de bliver mindre socialt belastende, mens andre er i deres symptomers vold. Mange børn med Tourettes syndrom har også andre psykiske lidelser, fx i form af OCD eller ADHD. Denne bog er en hjælp til alle, som i deres professionelle virke kommer i berøring med børn og unge med Tourettes syndrom.

Forfatter, overlæge, forskningslektor og ph.d. Judith Nissen har mange års erfaring som speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri FORORD

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 9

9

17/04/2018 18.54

og som specialist i OCD og Tourettes syndrom. Hun har deltaget i forskning og bidraget til udviklingen af psykoterapeutisk behandling af OCD og Tourettes syndrom, så man har med manualen her de bedste forudsætninger for at yde kompetent terapi og støtte til børn og unge.

Per Hove Thomsen Marts 2018

10

NIKS T IL T IC S

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 10

17/04/2018 18.54

Forord af Bernhard Weidle Dr.med., ph.d., førsteamanuensis, Regionalt kunnskapssenter for barn og unge – psykisk helse og barnevern, NTNU, og overlæge, Barne- og Ungdomspsykiatrisk Klinikk, St. Olavs Hospital, Trondheim, Norge

Det var med stor glæde, at jeg tog imod invitationen til at skrive et forord til denne fremragende manual til behandling af børn og unge med tics.

Fra udviklingen af adfærdsorienterede teknikker til at reducere tics i 1970’erne har man måttet gå en lang vej for at gøre dem alment tilgængelige. Professor John T. Walkup fra Weill Cornell Medical College i New York, internationalt anerkendt ekspert i Tourettes Syndrom med over 20 års forskningserfaring, argumenterede i en præsentation på kongressen for det amerikanske Akademi for Børne- og ungdomspsykiatri i Chicago i 2008 for et paradigmeskifte inden for behandling af tics. Dette gjorde han på baggrund af de senere års empiriske studier af adfærdsorienteret behandling, som pegede på, at den tidligere anbefaling af medicinsk behandling som første valg burde revurderes.

I dag er adfærdsterapeutiske interventioner det første valg ved behandlingskrævende tics. Indtil videre er adfærdsterapeutiske interventioner blevet vurderet i seks oversigtsartikler. Den senest publicerede metaanalyse, der evaluerede otte randomiserede og kontrollerede studier med i alt 438 patienter (McGuire et al., 2014), konkluderede, at denne behandlingsform havde middel til stor effekt. I Danmark er adfærdsorienteret behandling af tics med fokus på selvhjælp beskrevet af Weidle (2011) og Sindø (2012).

Nærværende manual kombinerer de to evidensbaserede behandlingsmetoder for tics: Habit Reversal Training (HRT) og eksponering og responshindring (ERP). Langt de fleste empiriske studier har evalueret HRT, mens et enkelt studie (Verdellen, Keijsers & Hoogduin, 2004) har vurderet effekten af ERP i forhold til FORORD

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 11

11

17/04/2018 18.54

HRT. I HRT angriber man normalt et tic ad gangen, mens man i ERP opfordrer patienten til at undertrykke alle tics samtidigt.

Hvis man har mange forskellige og kontinuerlige tics, anbefales ERP, hvorimod HRT anbefales, hvis barnet ikke har så mange tics i sessionen. Det kan imidlertid være lettere at motivere børn og unge for HRT, hvor teknikken med en modbevægelse giver barnet et redskab, som kan gøre det lettere at tage kampen mod tics op. I klinisk praksis vil patientens præference og terapeutens erfaring være afgørende for behandlingsvalget. På den baggrund giver det perfekt mening at instruere og træne patienten i begge teknikker og finde ud af, hvad der fungerer bedst hos hver enkelt – HRT, ERP eller en kombination af dem begge.

En anden styrke ved manualen er, at den kan anvendes både individuelt og i grupper. Deltagelsen i en gruppe kan bidrage til større motivation til at træne og bedre selvtillid ved at dele problemerne med andre og dermed relativere dem. Manualen er skrevet af terapeuter, som har stor erfaring med denne type behandling, både i individuel og gruppesammenhæng. Manualens praksisnære perspektiv vil hjælpe terapeuter til at lære sig disse metoder, som traditionelt har været vanskelige at tilegne sig. I Norden, og i resten af verden, er det fortsat en stor udfordring at få adgang til terapeuter, som kan give denne type behandling. Med denne manual vil mange flere børn og unge med tics kunne få en kompetent behandling, symptomlettelse og bedre livskvalitet.

Bernhard Weidle Marts 2018

12

NIKS T IL T IC S

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 12

17/04/2018 18.54

INDLEDNING

Tics-lidelser kan være en svært belastende tilstand. For børn og unge kan tics have stor indflydelse på, hvordan de fungerer fagligt og socialt i og uden for skolen, og på deres udvikling i det hele taget. Det kan derfor være afgørende for, om de kan leve et normalt børne- og ungeliv, at de får den rette behandling. I mange år er tics-lidelser primært blevet behandlet med medicin, der kan reducere omfanget af tics. Desværre er behandlingen også ofte associeret med bivirkninger. Igennem de seneste år har der derfor været fokus på en mere terapeutisk tilgang til håndteringen af tics-lidelser, som har vist sig at være særdeles effektiv (Piacentini et al. 2010; Verdellen et al. 2004).

Denne bog er en struktureret og praktisk anvendelig manual, der kan danne et fundament for den terapeutiske behandling af børn og unge med tics-lidelser. Børn og unge med tics er meget forskellige, ikke alene på grund af deres alder, men også på grund af andre lidelser, familiemæssige forhold og problemer med grundlæggende kognitive ressourcer. Det er derfor vigtigt, at de tilbydes en behandling, der er tilpasset deres særlige situation. Manualen introducerer således til flere tilgange med fokus på Habit Reversal Training (HRT) og eksponering og responshindring (ERP). Via en kombination af disse får børnene og de unge et bredere repertoire af træningsmetoder og dermed en bedre mulighed for at arbejde effektivt med deres tics-lidelser. For eksempel kan de bruge HRT ved bestemte særligt svære tics-symptomer og i situationer, hvor der kræves mindre koncentration, samtidig med at de bruger ERP ved alle tics-symptomer, når de er hjemme og bedre kan koncentrere sig om træningen. Ved andre lidelser har en gruppebaseret terapeutisk tilgang vist sig yderst brugbar (blandt andet angstbehandlingsprogrammet Cool Kids), og mange børn og unge med INDLEDNING

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 13

13

17/04/2018 18.54

tics efterspørger muligheden for at være sammen med andre børn og unge med lignende vanskeligheder. På denne baggrund har det således været naturligt at opbygge manualen til både at kunne anvendes til individuel brug og i gruppebehandlingssammenhænge. Hver enkelt session gennemgår de grundlæggende temaer og træningen inden for disse samt beskriver forskelle i anvendelsen i individuel terapi og gruppeterapi. Til manualen hører en arbejdsbog med alle de ark og skemaer, der henvises til her i manualen, og som barnet skal bruge i terapien.

For læsevenlighedens skyld refereres i begge bøger primært til Tourettes syndrom (TS), men manualen kan lige så vel anvendes i behandlingen af andre tics-lidelser, herunder kroniske motoriske og vokale tics samt forbigående tics-lidelser.

Manualen er udarbejdet efter inspiration fra den amerikanske manual Managing Tourette Syndrome: A Behavioral Intervention (Woods et al. 2008) og den hollandske manual Tics – Therapist Manual & Workbook for Children (Verdellen et al. 2011). Begge manualer beskriver time for time-håndtering af tics hos børn og unge. Den amerikanske manual beskriver primært HRT (Habit Reversal Training) som led i en samlet behandlingspakke (CBIT – Comprehensive Behavioural Intervention for Tics), hvorimod den hollandske manual beskriver såvel ERP (eksponering og responshindring) som HRT, men som adskilte metoder. For begge manualer gælder det, at de er målrettet individuel behandling, og at der er fokus på træning i enten HRT eller ERP, men ikke begge metoder kombineret.

Se i øvrigt afsnittet ”Baggrunden for manualen” til slut i bogen.

14

NIKS T IL T IC S

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 14

17/04/2018 18.54

Opbygning Manualen er opbygget af fire kapitler.

Kapitel 1 beskriver den foreliggende viden om tics-lidelser.

Dette kapitel danner en væsentlig baggrund for forståelsen af tics-lidelser, herunder TS, og dermed for den grundlæggende psykoedukation til barnet og forældrene.

Kapitel 2 giver en vejledning i udredninger og vurderinger, som er nødvendige, før behandlingen påbegyndes, samt nogle overvejelser over, hvordan behandlingseffekten kan monitoreres. Der er her et særligt fokus på differential-diagnostiske overvejelser foruden overvejelser om, hvornår der bør viderehenvises til mere specialiseret udredning.

Kapitel 3 giver en grundig indføring i Habit Reversal Training (HRT) samt i eksponering og responshindring (ERP) i relation til tics-lidelser. Ligeledes er der fokus på opmærksomhedstræning, afslapningsteknikker og kognitive metoder i forhold til tics-symptomer. Kapitlet indeholder overvejelser om mulige årsager til manglende effekt samt håndtering heraf.

Kapitel 4 indeholder en session for session-beskrivelse til terapeuten. Manualen tager afsæt i individuel terapi, men beskriver modifikationer, der gør den lige så anvendelig til gruppeterapi.

Selvom manualen giver en grundig indføring i den terapeutiske behandling af tics, er det vores erfaring, at behandlingen er lettest at implementere i den kliniske dagligdag, hvis du som terapeut i forvejen er bekendt med og har arbejdet med de grundlæggende principper inden for kognitiv adfærdsterapi. Ligeledes er det en vigtig forudsætning, at du som terapeut kender til tics-lidelser og de andre lidelser, der ofte forekommer sammen med tics.

Sådan bruger du manualen Behandlingen i manualen består af otte sessioner suppleret med en booster-session. Sessionerne omfatter psykoedukation, konkret træning i HRT og ERP, funktionsanalyse og funktionsintervention INDLEDNING

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 15

15

17/04/2018 18.54

samt opmærksomhedstræning. En vigtig del af psykoedukationen består i at understrege, at formålet med den terapeutiske behandling ikke er at opnå helbredelse, men derimod at barnet og forældrene opnår konkret og brugbar viden om tics og metoder til at håndtere dem.

Selvom manualen er meget struktureret og detaljeret beskrevet, skal du anvende den fleksibelt og navigere efter barnets behov.

Der kan være dele, der er nødvendige at gentage eller forklare på en alternativ måde for at sikre, at beskrivelsen passer med barnets forståelsesniveau. Sørg for at bruge mange eksempler fra barnets eget liv, og at øvelserne tager udgangspunkt i barnets helt konkrete dagligdag. Barnets motivation er altafgørende, da det at lære metoderne kræver daglig og vedvarende træning. For at motivere barnet er du nødt til at formidle viden, opgaver og træning på en engageret og medinddragende måde. I terapien skal der være overvejende brug af in vivo-eksponeringer, hvilket betyder, at barnet udover at vise tics skal træne modbevægelser og at udholde ubehag i kroppen. Da det er påkrævet, at barnet også træner hjemme, skal alle øvelser og hjemmeopgaver såvel som de metoder, barnet kan anvende for at udholde ubehaget, være trænet grundigt i løbet af sessionen.

I den individuelle tilgang består den indledende session (session 1) af 75 minutter med efterfølgende inddragelse af forældrene i 15 minutter (samlet 90 minutter). Varigheden af de øvrige sessioner er 60 minutter med efterfølgende inddragelse af forældrene i 15 minutter (samlet 75 minutter). Forældrene deltager efter hver session. De kan eventuelt deltage i hele terapien, hvis det skønnes gavnligt. Det kan for eksempel være relevant, hvis barnet på grund af alder, modningsgrad eller anden lidelse har svært ved at gennemføre eller huske træningen alene, så det er nødvendigt med en meget tæt guidning fra forældrenes side, hvor de fungerer som co-terapeuter. Ved at blive inddraget i hele sessionen kan forældrene se, hvordan du træner med barnet, og måske endda selv under din guidning træne med barnet i sessionen. Det kan i nogle tilfælde også være relevant at optage træningen på for eksempel

16

NIKS T IL T IC S

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 16

17/04/2018 18.54

iPad, så barnet kan få videoen med hjem og bruge den i de efterfølgende hjemmetræninger.

I den gruppebaserede tilgang er hver session af to timers varighed. Forældrene inddrages i 20 minutter efter hver session, bortset fra session 8, hvor de deltager i 30 minutter. Også her kan individuelle videooptagelser være til hjælp.

Imellem de første to sessioner er der en uges mellemrum, hvorefter der mellem sessionerne 2, 3, 4, 5 og 6 er to uger og mellem sessioner 6, 7 og 8 er tre uger. Der kommer på den måde større og større fokus på egen træning af metoderne. Mellem session 8 og booster-sessionen anbefaler vi, at der går to måneder. De fleste børn og unge vil i dette forløb have opnået en god basis for at fortsætte deres træning, herunder også ved tilbagefald eller nyopståede symptomer. Enkelte kan have brug for en yderligere booster-session eller behandling af andre lidelser, der eventuelt er blevet tydeligere, efter at tics-symptomerne er blevet mindre belastende. Det kan for eksempel være mere grundlæggende vanskeligheder eller en opmærksomhedsproblematik, der primært var tilskrevet tics-lidelsen, men som fortsætter, selvom ticene bliver færre.

Manualen er udarbejdet til børn og unge fra 9 til 18 år, men for læsevenlighedens skyld omtales de fremover kun som ”barnet”, også når det drejer sig om gruppebehandling. Denne aldersafgrænsning er valgt på baggrund af erfaringer fra andre studier (Woods et al. 2008; Verdellen et al. 2011), der peger på, at erkendelsen og registreringen af prætics kan være vanskelig for yngre børn.

Yngre børn kan dog undertiden beskrive prætics som en kradsende fornemmelse, der udspiller sig i ”de store muskler”, for eksempel muskler i arme eller ben. Disse børn vil også kunne få udbytte af programmet. Ved gruppebehandlingen kræves det, at barnet kan indgå i og overholde de krav, der er til at indgå i en gruppe, herunder at kunne vente på tur, lytte til de øvrige, indgå i den fælles samtale, sidde roligt, tale pænt, overholde tavshedskrav samt indgå i den fælles træning (se s. 68 i forhold til nærmere beskrivelse af gruppetilgangen). I princippet kan alle børn og unge altså INDLEDNING

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 17

17

17/04/2018 18.54

have gavn af behandlingen, hvis du vurderer, at de er tilstrækkeligt motiverede, er i stand til at gennemføre træningerne og kan udholde det indre ubehag. Ofte vil man imidlertid anbefale, at børn og unge med andre diagnoser som ADHD, depression, spiseforstyrrelse eller psykose først skal behandles for disse lidelser, før behandlingsfokus rettes mod tics-symptomerne. I visse tilfælde vil det dog give mening af behandle for tics først. Det gælder for eksempel, hvis barnet er mest belastet af tics-symptomer og samtidig lider af OCD. Alle sessionerne gennemføres på baggrund af nærværende manual til dig som terapeut og bogen Niks til tics – arbejdsbog, som er barnets bog. Den kan købes på www.akademisk.dk. De to bøger er tæt koblede, hvorfor det er en forudsætning for tics-træningen, at familien anskaffer sig arbejdsbogen. Ligesom nærværende manual gennemgår arbejdsbogen sessionerne og træningsmetoderne, og det er også her, at barnet skal skrive sine hjemmeopgaver. Der er ligeledes plads til at skrive egne erfaringer og metoder, så den bliver en personlig og brugbar støtte, også ved fremtidige nye tics-symptomer. Arbejdsbogen henvender sig altså primært til barnet, men idet forældrenes hjemmeopgaver også står i bogen, skal de også kigge med. Det er vigtigt, at du guider dem i brugen af arbejdsbogen og i øvrigt opfordrer dem til at læse den for at kunne støtte deres barn i træningen.

Da manualen er udarbejdet til behandling af unge op til 18 år, vil den også kunne anvendes til voksne med tics, om end det kan kræve en del modifikationer i arbejdsbogen.

Forældres forbehold over for terapeutisk behandling Forældre er naturligvis bekymrede for deres børn, og det er vigtigt at berolige dem i forhold til terapiens måde at virke på, hvis man skal have deres opbakning. Ofte udtrykker forældre bekymring om, at tics-undertrykkelse vil føre til voldsom forværring af tics-symptomerne. Det kan mange forældre opleve, når børnene kommer hjem fra skole, hvor de har holdt deres tics tilbage, og så har voldsomme

18

NIKS T IL T IC S

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 18

17/04/2018 18.54

tics, så snart de kommer ind ad døren. Der er dog intet, der peger på, at en sådan ”rebound”-effekt forekommer i træningen mod tics (Himle et al. 2005; Woods et al. 2004; Woods et al. 2008; Specht et al.

2011). Den betydelige tics-forværring skal formentlig tilskrives andre faktorer end tics-undertrykkelsen, herunder at børnene er trætte efter en lang skoledag, og at de er trygge i hjemmet.

Ligeledes har forældre udtrykt bekymring for, at adfærdsterapi medfører tics-substitution, det vil sige, at nye tics bare afløser gamle tics som konsekvens af terapien. Heller ikke dette er der noget, der tyder på (Piacentini et al. 2010; Wilhelm et al. 2012; Deckersbach et al. 2006; Wilhelm et al. 2003). Nye tics skyldes formentlig snarere tics-lidelsens meget vekslende karakter.

Det er blandt behandlere en udbredt opfattelse, at det at være opmærksom på tics øger omfanget af dem, og nogle vil derfor mene, at man forværrer tics-lidelsen ved at give ticene opmærksomhed i den terapeutiske behandling. Det er rigtigt, at mange børn i starten af tics-træningen kan opleve en forbigående forværring. Der er dog intet, der tyder på, at terapeutisk behandling af tics har en vedvarende forværrende effekt (Woods et al. 1996; Brandt et al. 2015; Woods et al. 2001; van de Griendt et al. 2013).

Endelig kan forældrene udtrykke bekymring for, om gruppebehandling kan forværre tics eller endog fremprovokere nye tics. I et nyligt studie i gruppebehandling for unge med TS fandt man ikke, at det at være i gruppe øgede risikoen for at fremprovokere nye tics (Yates et al. 2016).

INDLEDNING

+6. korr. Nix til tics_terapeut_2018.indd 19

19

17/04/2018 18.54

Forfatterne har solid erfaring med behandling af tics. Med denne manual tilbyder de en konkret trin for trin-guide til et terapiforløb for børn og unge fra 9-års alderen.

Manualen er den første på dansk, der præsenterer de to tilgange Habit Reversal Training (HRT) og eksponering og responshindring (ERP), der har vist sig særdeles effektive til reduktion af tics og i forhold til børnenes generelle trivsel. En kombination af de to metoder giver børn og unge et bredere repertoire af redskaber. Én metode kan være hensigtsmæssig i situationer med mindre mulighed for koncentration, for eksempel i skolen, og en anden kan være mest velegnet, når de er hjemme.

Til terapiforløbet hører desuden Niks til tics – arbejdsbog, som er henvendt til børn og unge med tics.

978-87-500-5138-1

www.akademisk.dk

JUDITH BECKER NISSEN NIKS TIL TICS TERAPEUTENS MANUAL

Niks til tics er en behandlermanual skrevet til terapeuter, der arbejder med børn og unge, som er belastede af tics.