Newsletter AIDAP numero 39 by aidap aidap

Emozioni e Cibo Newsletter dell’Associazione Italiana Disturbi dell’Alimentazione e del Peso (AIDAP)

N. 39 | 2014

Raccomandazioni dietetiche

Euro 2,00 | ISSN 1720-5409 | Poste Italiane s.p.a. | Spedizione in Abbonamento Postale D.L. 353/2003 (conv. in L.27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DR Verona

Raccomandazioni per l’attività fisica

Terapia cognitivo comportamentale

Le tre componenti principali del trattamento dell’obesità basato sulla modificazione dello stile di vita

Cari soci, le recenti linee guida pratiche per il trattamento dell’obesità dell’American College of Cardiology, dell’American Heart Association e della The Obesity Society raccomandano di offrire un programma di modificazione dello stile di vita, che associa la terapia comportamentale alle raccomandazioni dietetiche e dell’attività fisica, a tutti i pazienti che hanno l’indicazione di perdere peso. Le linee guida sottolineano, inoltre, che i trattamenti più intensivi dell’obesità, come per esempio la terapia farmacologica e la chirurgia bariatrica, dovrebbero aggiungersi e non sostituirsi ai programmi di perdita di peso basati sulla modificazione dello stile di vita. La terapia comportamentale nei programmi di perdita di peso è principalmente basata sulla teoria dell’apprendimento (comportamentismo) e applica i principi del condizionamento classico e operante. Nelle sue evoluzioni più recenti include anche procedure cognitive come, per esempio, la tecnica di risoluzione dei problemi, la ristrutturazione cognitiva e le strategie per aiutare il paziente a sviluppare una forma mentis (mindset) di controllo del peso a lungo termine. Per tale motivo, per descrivere questa forma di trattamento, è più corretto oggi usare il termine “terapia cognitivo comportamentale”. La terapia cognitivo comportamentale, a differenza dei modelli educativi e terapeutici prescrittivi-direttivi, che dicono all’individuo cosa sbaglia e quello che deve cambiare, aiuta il paziente a raggiungere dapprima la conclusione che un segue pag. 2

In questo numero ARTICOLI SCIENTIFICI Diabete e obesità | Modificazione dello stile di vita nella gestione del diabete di tipo 2 e dell’obesità: progressi e sfide future | PAG. 3 Diabete e obesità | La terapia farmacologica del diabete tipo 2: nuovi farmaci e nuovi obiettivi | PAG. 11 Diabete e obesità | Strategie per aumentare la motivazione del paziente a modificare lo stile di vita | PAG. 14 Diabete e obesità | Strategie per adottare uno stile di vita attivo e per migliorare la fitness fisica | PAG. 18

Diabete e obesità | Quale tipo di dieta? | PAG. 21 Diabete e obesità | Riabilitazione intensiva ospedaliera nella gestione dell’obesità grave basata sulla terapia cognitivo comportamentale | PAG. 23 Diabete e obesità | Un nuovo programma basato sulla terapia cognitivo comportamentale per il disturbo da alimentazione incontrollata | PAG. 27 Memoriale | Prof. Albert J. Stunkard, 1922-2014 | PAG. 29

CALENDARIO CORSI E CONVEGNI Bardolino VR, 15 novembre 2014 | Obesità, sarcopenia e modificazione dello stile di vita | PAG. 9 Verona, 5-6 dicembre 2014 | Terapia cognitivo comportamentale del disturbo da alimentazione incontrollata | PAG. 10 Verona, a partire da ottobre 2014 | Supervisione casi clinici di pazienti affetti da disturbi dell’alimentazione e trattati con la CBT-E | PAG. 30 ATTIVITÀ DELL’AIDAP Attività e centri in Italia | PAG. 31

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determinato comportamento è un problema, poi ad aumentare la sua motivazione a cambiare e infine ad apprendere specifiche procedure e strategie per effettuare il cambiamento comportamentale e cognitivo. In altre parole, quando applicata al trattamento dell’obesità, la terapia cognitivo comportamentale aiuta l’individuo a diventare un esperto nella gestione del suo peso e non un semplice recettore passivo di informazioni su cosa deve fare. Gli studi più recenti, come per esempio il Look HAED study, hanno confermato che la modificazione dello stile di vita basata sulla terapia cognitivo comportamentale è efficace nel determinare una perdita di peso a lungo termine (più di 10 anni) in un’ampia percentuale di pazienti affetti da diabete di tipo 2 e obesità. In Italia i programmi di modificazione dello stile di vita basati sulla terapia cognitivo comportamentale sono scarsamente applicati e tuttora predomina un trattamento dell’obesità che “prescrive” la dieta e l’attività fisica, nonostante la sua provata inefficacia nel determinare una perdita di peso a lungo termine.

Per superare questo problema, l’AIDAP da vari anni organizza corsi di formazione e congressi con il fine di disseminare il trattamento dell’obesità e del diabete di tipo 2 con programmi di modificazione dello stile di vita basati sulla terapia cognitivo comportamentale. L’ultimo convegno organizzato su questo tema si è svolto il 24 maggio 2014 a Desenzano del Garda. Al convegno hanno partecipato più di 200 specialisti che hanno apprezzato la natura interattiva e informale degli interventi e, con le loro domande, hanno reso molto stimolante e produttiva la giornata. Questa esperienza positiva ci ha spinto a chiedere ai relatori del convegno di preparare un breve articolo per Emozioni e Cibo prendendo spunto dall’argomento da loro trattato. Grazie alla loro gentile disponibilità siamo riusciti a dedicare questo numero di Emozioni e Cibo interamente alla descrizione delle più moderne evoluzioni dei programmi di modificazione dello stile di vita dell’obesità e del diabete di tipo 2 basati sulla terapia cognitivo comportamentale. Rimanendo nel tema della formazione, vi segnalo che il 15 novembre 2014 si terrà un convegno organizzato dalla Casa di Cura Villa Garda a Bardolino (VR) sul tema “Obesità, sarcopenia e modificazione dello stile di vita” la cui partecipazione è gratuita. Infine, il 5 e 6 dicembre si terrà a Verona un workshop sulla terapia cognitivo comportamentale del disturbo da alimentazione incontrollata, dove sarà presentato un innovativo trattamento per affrontare sia i meccanismi di mantenimento eterogeni che operano nel mantenere gli episodi bulimici, sia la perdita di peso nei pazienti che hanno una condizione di obesità coesistente. Ringraziandovi per il sostegno che continuate a dare alla nostra società scientifica, vi auguro una buona lettura della nostra rivista.

Riccardo Dalle Grave Responsabile scientifico AIDAP Convegno del 24 maggio 2014 a Desenzano del Garda (BS)

Newsletter della Associazione Italiana Disturbi dell’Alimentazione e del Peso (AIDAP) Via Sansovino, 16 - 37138 Verona - Tel. (045) 8103915 Fax (045) 8102884 - E-mail: info@aidap.org Sito web: www.aidap.org EMOZIONI E CIBO: Periodico semestrale dell’Associazione AIDAP Iscrizione Tribunale di Verona - n. 1377-data 28/08/99 DIRETTORE RESPONSABILE: Mauro Cappelletti PROGETTO GRAFICO: POSITIVE PRESS - Via Sansovino 16 - Verona Sito web: www.positivepress.net

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SOCI ONORARI AIDAP: Ms. Jane Brody, Prof. David Garner, Prof. Francesca Brambilla, Ms. Dacia Maraini, Prof. Michele Carruba, Ms. Maria Teresa Ruta, Dr. Johan Vanderlinden, Prof. Christopher Fairburn, Prof. James Look, Prof. Stephen Wonderlich, Prof. Anthony Fabricatore, Dr. Zafra Cooper, Prof. Eric Stice, Dr. Roberta Sherman, Prof. Ron A. Thompson. CONSIGLIERI: Cappelletti Mauro (Presidente AIDAP), Dalle Grave Riccardo (Segretario Scientifico AIDAP), Camporese Lucia, Banderali Arianna, Filardo Domenico, Mangeri Felice.

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articolo scientifico diabete e obesità Modificazione dello stile di vita nella gestione del diabete di tipo 2 e dell’obesità: progressi e sfide future A cura di: Riccardo Dalle Grave1, Arianna Banderali1, Massimiliano Sartirana2 1 Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda, Garda (VR) 2 Unità Operativa Locale AIDAP. Verona

I programmi di modificazione dello stile di vita per la gestione dell’obesità e del diabete sono molto diversi dai tradizionali trattamenti dietologici prescrittivi. In questi ultimi, il dietologo o il diabetologo “prescrivono” la dieta e l’esercizio fisico e spingono il paziente a seguire in modo rigoroso le indicazioni applicando la sola forza di volontà. Questo semplice approccio può essere efficace nel breve termine, ma spesso fallisce nel lungo termine, perché l’individuo, non avendo acquisito abilità necessarie per controllare il peso corporeo, riprende i suoi comportamenti abituali e recupera il peso perduto. Nei programmi di modificazione dello stile di vita basati sulla terapia cognitivo comportamentale, invece, gli obiettivi sono aiutare il paziente a sviluppare specifiche abilità per riuscire a gestire il suo peso a lungo termine. Per tale motivo il trattamento prevede un coinvolgimento attivo del paziente che, oltre a ricevere informazioni dettagliate sull’obesità, sul diabete e sulle modificazioni dello stile di vita necessarie per perdere e mantenere il peso, è aiutato a sviluppare specifiche abilità cognitive e comportamentali per migliorare l’aderenza alle raccomandazioni dietetiche e dell’attività fisica.

i comportamenti implicati nello sviluppo dell’obesità (alimentazione eccessiva e scarsa attività fisica) sono determinati, oltre che da meccanismi fisiologici, anche dall’educazione (apprendimento vicario), da stimoli ambientali e dalle loro conseguenze. Ciò ha portato a sviluppare specifici programmi educativi per i pazienti affetti da obesità e a ideare strategie per facilitare il cambiamento dell’alimentazione e dell’attività fisica, attraverso l’educazione e la modificazione degli stimoli ambientali (antecedenti) e delle conseguenze (rinforzi) dell’assunzione di cibo. In seguito, la terapia comportamentale ha inserito nei suoi programmi procedure e strategie per identificare e affrontare i processi cognitivi che ostacolano la perdita e il mantenimento del peso, e specifiche raccomandazioni dietetiche e per l’attività fisica: un trattamento che oggi è chiamato dagli anglosassoni “weight loss lifestyle modification” (Figura 1).

Raccomandazioni dietetiche

Raccomandazioni per l’attività fisica

ORIGINI STORICHE E MODERNI SVILUPPI La terapia di modificazione dello stile di vita dell’obesità basata sulla terapia cognitivo comportamentale ha le sue origini storiche con il lavoro di Ferster e collaboratori (1), che per primi illustrarono l’applicazione della terapia comportamentale nel campo del controllo del comportamento alimentare, e con il resoconto di Stuart (2), che descrisse otto pazienti trattati con successo. Il trattamento, ideato per fornire al paziente un insieme di procedure e strategie per modificare le abitudini alimentari e i livelli di attività fisica, era basato sui principi dell’apprendimento (comportamentismo) e sull’osservazione che

Terapia cognitivo comportamentale

FIGURA 1. Le tre componenti principali del trattamento dell’obesità basato sulla modificazione dello stile di vita.

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STRUTTURA DEL TRATTAMENTO

RACCOMANDAZIONI DIETETICHE

I programmi di modificazione dello stile di vita basati sulla terapia cognitivo comportamentale includono una fase di preparazione, dedicata alla valutazione diagnostica e alla preparazione del paziente, una fase intensiva di perdita di peso di 16-24 settimane e una fase di mantenimento del peso (Figura 2). Mentre c’è un consenso sulla durata della fase di perdita di peso (6 mesi), perché il calo ponderale tende a raggiungere un plateau in circa 6 mesi, non ci sono dati definitivi su quale debba essere la durata ottimale della fase di mantenimento del peso, sebbene le linee guida pratiche per il trattamento dell’obesità del 2013 raccomandino un programma di mantenimento del peso perduto a lungo termine (>1 anno) [1].

Le raccomandazioni dietetiche dai programmi di modificazione di stile di vita sono finalizzate a produrre un deficit energetico di 500-750 kcal al giorno per ottenere una perdita di peso variabile di 1/2-1 kg la settimana. I dati degli studi più recenti hanno evidenziato che il tasso di perdita di peso non è influenzato dalla composizione qualitativa della dieta (cioè dalla percentuale relativa di proteine, carboidrati e grassi), nonostante l’industria della dieta ogni anno proponga in modo fraudolento diete miracolose che promettono importanti cali di peso, ma dall’aderenza dell’individuo alla restrizione calorica. L’aderenza alla dieta è migliorata aumentando la struttura del piano alimentare e limitando le scelte alimentari, due strategie che riducono gli stimoli alimentari ambientali e i potenziali errori sul calcolo dell’introito energetico. A tal fine è consigliabile fornire ai pazienti il piano alimentare, la lista della spesa e le ricette dietetiche. Un’altra strategia efficace per aumentare l’aderenza alla dieta, sebbene sia gradita solo da un sottogruppo di pazienti, è l’uso dei pasti sostitutivi.

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA E PREPARAZIONE DEL PAZIENTE La valutazione diagnostica dei pazienti con obesità dovrebbe includere la misurazione del peso corporeo, dell’altezza e della circonferenza vita, e la valutazione del rischio di malattie cardiovascolari e di diabete, del comportamento alimentare, dei livelli di attività fisica, del funzionamento psicosociale e della qualità della vita. È anche importante verificare la motivazione del paziente a modificare lo stile di vita, analizzando con lui i motivi per cui desidera perdere peso. Inoltre, vanno rivisti i precedenti tentativi di perdita di peso, il sostegno dei familiari, degli amici e dei colleghi di lavoro e l’esistenza di eventuali ostacoli al cambiamento comportamentale [6]. Parte integrante della fase di preparazione è anche informare i pazienti sugli obiettivi, la durata, l’organizzazione, le procedure e i risultati del trattamento possibilmente con l’ausilio di materiale scritto.

Valutare e preparare il paziente alla modificazione di stile di vita

FASE DI PERDITA DI PESO (6 mesi)

RACCOMANDAZIONI PER L’ATTIVITÀ FISICA L’attività fisica consigliata nei programmi di modificazione dello stile di vita si basa sul concetto di stile di vita attivo, che significa aumentare l’attività fisica nelle attività abituali fino ad arrivare gradualmente a compiere almeno 10.000 passi al giorno. Alternative al cammino sono la corsa (20-40 minuti al giorno), la bicicletta o il nuoto (45-60 minuti al giorno). In generale, l’esercizio ha l’obiettivo di creare un deficit calorico di almeno 400 kcal/die, per favorire la perdita di peso, mantenere la massa muscolare e prevenire la fluttuazione del peso corporeo. L’adesione all’attività fisica, al contrario dell’adesione alla dieta, aumenta riducendo la sua struttura. Per esempio, i pazienti tendono a fare più attività fisica quando sono istruiti ad adottare une stile di vita attivo da soli a casa rispetto a quando gli è chiesto di partecipare a sedute di gruppo in palestra. Inoltre, l’aumento dello stile di vita attivo (per esempio, usare le scale invece dell’ascensore, andare a piedi piuttosto che usare la macchina, e ridurre l’uso di dispositivi salva-lavoro) determi-

FASE DI MANTENIMENTO DEL PESO (almeno 1 anno)

Raccomandazioni dietetiche Raccomandazioni per l’attività fisica Affrontare gli ostacoli alla pedita di peso Affrontare gli ostacoli al mantenimento del peso FIGURA 2. Organizzazione generale di un programma di perdita di peso basato sulla modificazione dello stile di vita.

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na una perdita di peso simile, ma un migliore mantenimento del peso perduto, rispetto a un programma strutturato di attività fisica che prescrive una determinata frequenza, durata e intensità dell’esercizio. Infine, i pazienti incoraggiati a eseguire periodi brevi e ripetuti di esercizio durante la giornata (per esempio, della durata di 10 minuti) “accumulano” una maggiore quantità di esercizio rispetto a quando sono istruiti a completare l’attività fisica in un’unica sessione giornaliera.

TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE La terapia cognitivo-comportamentale dei programmi di perdita di peso include una serie di procedure per affrontare gli ostacoli alla perdita e al mantenimento del peso, descritte sinteticamente nella Tabella 1. Tradizionalmente il trattamento è stato somministrato in gruppi condotti da terapeuti diversi e comprendeva una serie di lezioni che seguivano un ordine pianificato in anticipo, indipendentemente dai progressi del paziente. Questa scarsa individualizzazione del trattamento è stata parzialmente superata dai programmi più recenti di modificazione dello stile di vita, come per esempio il Look HAEAD (Action for Health in Diabetes) study che ha associato ala terapia di gruppo a incontri mensili individuali con un case manager, ma la struttura è rimasta ancorata a un modello di trattamento standardizzato. La formulazione personalizzata è una rappresentazione visiva (un diagramma) dei principali processi cognitivo comportamentali che ostacolano la perdita di peso del paziente, ideata dal gruppo di Villa Garda per individualizzare il trattamento. La formulazione, creata passo dopo passo in collaborazione con il paziente, comprende gli stimoli alimentari e non alimentari, le conseguenze positive dell’assunzione di cibo e i pensieri problematici che influenzano il comportamento alimentare del paziente (Figura 3). La formulazione, una volta costruita, permette al terapeuta di discutere con il paziente le sue implicazioni. L’argomento principale è che il controllo dell’alimentazione non dipende solo dalla forza di volontà, ma dall’acquisizione di specifiche strategie per affrontare i processi comportamentali e cognitivi che ostacolano l’aderenza ai cambiamenti alimentari necessari per perdere peso. Il terapeuta deve spiegare che la formulazione è provvisoria e che sarà modificata con l’acquisizione di maggiori informazioni durante il trattamento. Inoltre, la formulazione permette di implementare “solo” le strategie che sono utili per affrontare i problemi che operano nel singolo paziente (per esempio, controllo degli stimoli ambientali se sono presenti eccessivi stimoli alimentari; ristrutturazione cognitiva se sono presenti pensieri problematici che ostacolano l’adesione al piano alimentare; fare attività alternative al cibo per gratificarsi, se il cibo è usato per gratificarsi; tecnica di risoluzione dei problemi, se alcuni eventi influenzano il comportamento alimentare, ecc.).

EFFICACIA DEGLI INTERVENTI BASATI SULLA MODIFICAZIONE DELLO STILE DI VITA L’efficacia dei programmi di modificazione dello stile di vita basati sulla terapia cognitivo comportamentale nel trattamento dell’obesità è stata ampiamente valutata dalla ricerca. I risultati che i trattamenti riescono a ottenere a breve medio termine sono soddisfacenti: in media l’80% circa degli individui ottiene una perdita di peso del 10% in circa sei mesi una quantità di perdita di peso che soddisfa il criterio di successo (cioè, una riduzione del 5-10% in peso iniziale) proposto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Questa riduzione del peso è associata a una notevole riduzione di incidenza del diabete di tipo 2, delle comorbilità mediche peso-correlate (per esempio, apnee del sonno, diabete, ipertensione, dislipidemia), delle problematiche psicosociali peso-correlate (per esempio, depressione, insoddisfazione corporea) e della qualità della vita. Il problema principale dei programmi standard di modificazione dello stile di vita è il mantenimento del peso perduto. I pazienti di solito recuperano circa il 30- 35% del loro peso nell’anno successivo. Tuttavia, i programmi di nuova generazione, che hanno incluso specifiche procedure per prevenire il recupero del peso, come per esempio quelle incluse nel Look AHEAD study, hanno dimostrato che dopo 10 anni il calo medio dell’intero campione è del 6% e più del 50% dei partecipanti affetti da diabete di tipo 2 e obesità riescono a mantenere una perdita di peso maggiore o uguale al 5% [2].

MODIFICAZIONE DELLO STILE DI VITA PIÙ TERAPIA FARMACOLOGICA Uno dei fattori implicati nel fallimento a lungo termine del trattamento dell’obesità è la pressione biologica a recuperare peso. È pertanto razionale pensare di associare la modificazione dello stile di vita a terapie farmacologiche mirate a mitigare la pressione biologica al recupero del peso. Uno studio ha confrontato gli effetti della modificazione dello stile di vita e della sibutramina da soli o in combinazione. I partecipanti trattati con il trattamento combinato hanno raggiunto una perdita di peso quasi due volte maggiore di quelli trattati con una sola terapia. Questi dati dimostrano che la modificazione dello stile di vita e la terapia farmacologica hanno un effetto addittivo quando sono utilizzati in combinazione. Purtroppo, l’analisi preliminare del Sibutramina Cardiovascular Outcomes Trial, che ha valutato la sicurezza di sibutramina in soggetti con preesistenti malattie cardiovascolari o diabete mellito, ha mostrato una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari nel gruppo trattato con sibutramina rispetto a quello con placebo e, sulla base di questi risultati, la sibutramina è stata ritirata dal mercato. La disponibilità di nuovi farmaci, recentemente approvati dalla Food and Drug

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Procedure per affrontare gli ostacoli alla perdita di peso Automonitoraggio

Attività alternative

v I pazienti sono istruiti a scrivere in anticipo (per esempio, il giorno prima) in una scheda di automonitoraggio (chiamata anche diario alimentare) il tempo, la quantità, il tipo e il contenuto calorico dei cibi e delle bevande che consumeranno e a monitorare in “tempo reale”, appoggiando la scheda di automonitoraggio sul tavolo, se rispettano quello che avevano pianificato. Più frequente è l’uso del diario alimentare, maggiore è la perdita di peso. v L’attività fisica può essere registrata nello stesso modo, in minuti di attività fisica programmata e in passi utilizzando un pedometro. v I pazienti sono incoraggiati a controllare il loro peso regolarmente (per esempio, una volta a settimana), perché la misurazione frequente del peso è associata un migliore mantenimento del peso a lungo termine. Sono, inoltre, istruiti a riportare il numero del peso in un grafico e a interpretare le variazioni ponderali delle ultime quattro settimane.

v I pazienti sono aiutati a individuare gli stimoli non alimentari (per esempio, i cambiamenti emotivi) che favoriscono l’alimentazione in eccesso e a gestirli praticando attività alternative al mangiare.

Definizione degli obiettivi v I pazienti sono istruiti a pianificare obiettivi settimanali specifici e quantificabili (per esempio, l’aumento di 1.000 passaggi a settimana), che dovrebbero essere realistici e moderatamente impegnativi da raggiungere.

Controllo degli stimoli v I pazienti sono invitati a ridurre gli stimoli ambientali che favoriscono l’alimentazione in eccesso e a incrementare gli stimoli per fare attività fisica. v I pazienti sono incoraggiati ad aumentare gli stimoli positivi per il comportamento auspicabile, ed educati a creare un sistema di ricompensa per rafforzare l’adesione alle raccomandazioni dietetiche e dell’attività fisica.

Risoluzione dei problemi proattiva v I pazienti sono invitati a pensare in anticipo ai problemi che potrebbero influenzare negativamente la loro alimentazione e ad applicare la procedure di risoluzione dei problemi in modo proattivo.

Ristrutturazione cognitiva v La procedura è utilizzata per aiutare i pazienti a identificare e a ristrutturare i pensieri problematici che ostacolano l’aderenza ai cambiamenti dello stile di vita. Attraverso questa procedura, i pazienti imparano a identificare i pensieri che influenzano il loro tono dell’umore e il loro comportamento e che un modo più razionale e funzionale di interpretare gli eventi può aiutarli a migliorare l’aderenza alla dieta e all’attività fisica.

Coinvolgimento degli altri significativi v I pazienti sono incoraggiati a valutare i pro e i contro di coinvolgere gli altri significativi (per esempio, il partner o i genitori o gli amici) nel trattamento per creare un ambiente che faciliti il loro cambiamento di stile di vita. Le esigenze variano da paziente a paziente, e il coinvolgimento degli altri significativi può includere fare la lista della spesa assieme, cucinare e mangiare gli stessi alimenti, fare esercizio assieme, creare un ambiente rilassante, fornire supporto nei momenti di difficoltà. L’efficacia del coinvolgimento degli altri significativi nel favorire la perdita di peso è stata dimostrata da numerosi studi.

Procedure per affrontare gli ostacoli al mantenimento del peso Cura continuativa v Un modello di trattamento basato sulla cura continuativa è spesso necessario per fornire ai pazienti il supporto necessario per aiutarli a mantenere i comportamenti necessari per controllare il peso a lungo termine. L’efficacia della cura continuativa nel mantenere il peso perduto è stata dimostrata da numerosi studi.

Training per allenare la mente al controllo del peso a lungo termine v I pazienti sono aiutati a sviluppare una forma mentis focalizzata al mantenimento del peso a lungo termine. A tale riguardo, uno studio ha trovato che l’associazione di procedure cognitive a un programma di modificazione dello stile di vita si associa a un migliore mantenimento della perdita di peso, ma questo risultato non è stato confermato da un trial controllato randomizzato.

Intervallo di mantenimento del peso e automonitoraggio del peso a lungo termine v La misurazione frequente del peso (almeno una volta la settimana) è associata a un migliore mantenimento del peso. Per tale motivo si raccomanda ai pazienti di controllare il proprio peso almeno una volta alla settimana e di interpretare ogni variazione di peso ogni 4 settimane anche nella fase di perdita di peso. v I pazienti sono incoraggiati a mantenere il loro peso entro un intervallo di 2-3 kg (il binario mantenimento del peso) perché i cambiamenti del contenuto idrico del corpo determinano frequenti oscillazioni ponderali.

Piano di mantenimento del peso v Verso la fine del trattamento, i pazienti sono incoraggiati a sospendere l’uso del diario alimentare e dell’attività fisica e a costruire un piano scritto di mantenimento del peso, che dovrebbe includere sia le procedure e le strategie volte a mantenere il peso sia quelle per affrontare un eventuale aumento di peso sopra la soglia stabilita.

TABELLA 1. Principali procedure cognitivo comportamentali per affrontare gli ostacoli alla perdita e al mantenimento del peso.

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Administration, ma non ancora in Europa, riapre la possibilità di combinare la modificazione dello stile di vita con i farmaci nella gestione dei pazienti affetti da obesità.

alternativa alla chirurgia bariatrica, per i pazienti con obesità grave.

MODIFICAZIONE DELLO STILE DI VITA PIÙ CHIRURGIA BARIATRICA

MODIFICAZIONE DELLO STILE DI VITA PIÙ RICOVERO RIABILITATIVO INTENSIVO Un recente studio effettuato presso la Casa di Cura Villa Garda in 88 pazienti con obesità grave ha valutato l’efficacia del ricovero riabilitativo associato alla modificazione dello stile di vita basata sulla terapia cognitivo comportamentale [3]. Il trattamento è stato diviso in due fasi: (1) la Fase 1 (trattamento ospedaliero; 3 settimane) comprendeva una dieta ipocalorica associata a sedute giornaliere di esercizi aerobici (per esempio, 30 minuti di tapis roulant o cyclette), 6 sedute di ginnastica sotto la guida di fisioterapisti, e 15 gruppi cognitivo comportamentali (5 la settimana), (2) la Fase 2 (trattamento ambulatoriale; 40 settimane) comprendeva 12 sedute di 45 minuti ciascuna, con una dietista formata nella terapia cognitivo comportamentale dell’obesità. Nei pazienti che hanno completato il trattamento (N = 69), la perdita media di peso a 43 settimane è stata del 15,0%. Il calo ponderale si è associato a una diminuzione marcata dei fattori di rischio cardiovascolari e a un miglioramento dei sintomi di depressione e ansia, dell’insoddisfazione corporea e delle abbuffate. Questi dati suggeriscono che il trattamento riabilitativo intensivo sembra potenziare l’effetto della modificazione dello stile di vita sulla perdita di peso e può essere indicato, come

La chirurgia bariatrica è raccomandata per pazienti selezionati con obesità di classe 3 (IMC > 40) o di classe 2 (IMC tra 35 e 39,9) e patologie concomitanti quando i metodi meno invasivi si sono rivelati inefficaci [1]. Gli interventi chirurgici determinano un cospicuo calo ponderale nei primi 6-12 mesi variabile dal 20% al 45% del peso pre-operatorio. La perdita di peso è mantenuta soprattutto con la diversione bilio-pancreatica e il by-pass gastrico, mentre con il bendaggio gastrico e la sleeve gatrectomy il peso è parzialmente recuperato e il calo ponderale medio a distanza di anni si stabilizza attorno al 15-20%. Tradizionalmente la chirurgia bariatrica ha dato scarsa attenzione alla modificazione dello stile di vita dei pazienti e si è soprattutto concentrata per favorire la perdita di peso del paziente. Tuttavia, è stato recentemente dimostrato che l’associazione della chirurgia bariatrica con un programma di modificazione dello stile vita migliora l’esito del trattamento chirurgico, perché determina una riduzione significativamente più rapida dell’IMC, della perdita di peso in eccesso e della massa grassa, rispetto ai trattamenti chirurgici che non aiutano i pazienti a modificare il loro stile di vita. Questi dati indicano che la chirurgia bariatrica può ottenere migliori risultati se integrata con una più ampia gestione

Pensieri problematici Quanto ritorno a casa dal lavoro mi devo rilassare mangiando. Non posso tollerare questa ansia… devo mangiare qualcosa per calmarmi. Sono debole e senza autocontrollo.

Stimoli antecedenti Alimentari Ho molte scorte di cibo (patatine, gelato, dolci, ecc.) Non alimentari Ansia, stress. Ora del giorno.

Conseguenze positive Alimentazione in eccesso

Dopo aver mangiato mi sento più calmo e meno stressato. Mangiare fino a sentirmi pieno mi fa sentire bene.

FIGURA 3. Esempio di formulazione personalizzata dei processi cognitivo comportamentali che ostacolano la perdita di peso.

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dell’obesità che include un programma strutturato di modificazione dello stile di vita basato sulla terapia cognitivo comportamentale.

vamente elevato. Un’alternativa è che il trattamento, dopo la valutazione medica del paziente, sia somministrato da un “consulente di modificazione dello stile di vita” che abbia ricevuto una formazione specifica (Figura 4). Purtroppo, in Italia non esistono corsi di laurea dedicati alla formazione di professionisti competenti nella modificazione dello stile di vita. Eccezioni sono rappresentate dal corso universitario di alta formazione dell’università di Bologna che fornisce la qualifica di “esperto nel miglioramento dello stile di vita” e dal Master organizzato dalla Positive Press sul trattamento dei disturbi dell’alimentazione e dell’obesità. Infine, per fare fronte a questa grave carenza, già da molti anni l’AIDAP organizza corsi, seminari e congressi che formano i professionisti per trattare i pazienti affetti da obesità e da diabete di tipo 2 con le più moderne procedure di modificazione dello stile di vita basata sulla terapia cognitivo comportamentale.

TERAPIA A PASSI SUCCESSIVI BASATA SULLA MODIFICAZIONE DELLO STILE DI VITA I trattamenti dell’obesità a disposizione sono molteplici e hanno un’indicazione dipendente dal livello di gravità dell’eccesso ponderale del paziente. La Tabella 2 riporta un semplice schema che mostra come la terapia debba essere graduata in base alla gravità dell’obesità, ai rischi potenziali che essa comporta per la salute e ai danni che eventualmente abbia già arrecato. La sequenza scalare di interventi progressivamente più intensivi può anche avvenire nel singolo paziente, in risposta a necessità cliniche o al fallimento degli interventi terapeutici meno intensivi. È in questo contesto che si può parlare di terapia “sequenziale” o a “passi successivi” dell’obesità. Va sottolineato che la terapia farmacologia, il ricovero riabilitativo intensivo e la terapia chirurgica non vadano mai considerate sostitutive, ma bensì aggiuntive, alla modificazione dello stile di vita che rappresenta la terapia fondamentale per una gestione efficace e salutare dell’obesità [1].

Medico Valutazione diagnotisca e gestione farmacologica delle complicanze

Dietista/nutrizionista

Fisioterapista/ laureato in scienze motorie

Raccomandazioni dietetiche

Raccomandazioni per l’attività fisica

EQUIPE MULTIDISCIPLINARI O CONSULENTE DI MODIFICAZIONE DELLO STILE DI VITA?

Consulente di modificazione dello stile di vita

Per somministrare un programma di perdita di peso basato sulla modificazione dello stile di vita sono necessarie competenze di medicina, di nutrizione, di fisiologia dell’esercizio fisico e di psicologia cognitivo comportamentale. Per questo motivo è stato proposto che il trattamento dell’obesità debba essere somministrato da un’equipe multidisciplinare che includa le seguenti figure professionali: medico, dietista/nutrizionista, psicologo e fisioterapista/laureato in scienze motorie (Figura 4). Equipe di questo tipo sono difficili da formare e l’integrazione delle varie figure professionali è complessa. Inoltre, il costo della terapia può essere eccessi-

Terapia cognitivo comportamentale

Psicologo FIGURA 4. Figure professionali coinvolte nel trattamento dell’obesità basato modificazione dello stile di vita.

Indice di Massa Corporea Trattamento Modificazione dello stile di vita Farmacoterapia Riabilitazione intensiva ospedaliera Chirurgia

25-26,9

27-29,9

30-34,9

35-39,9

>40

Con comorbilità

TABELLA 2. Trattamenti indicati per la gestione dell’obesità sulla base dell’Indice di Massa Corporea e della comorbilità.

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BIBLIOGRAFIA 1. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, … Yanovski SZ (2014). 2013 AHA/ ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol, 63(25 Pt B), 2985-3023.

2. Wing RR (2010) Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med 170:15661575. 3. Dalle Grave R, Calugi S, Gavasso I, El Ghoch M, Marchesini G (2013) A randomized trial of energy-restricted high-protein versus high-carbohydrate, low-fat diet in morbid obesity. Obesity 21:1774-1781.

Obesità, sarcopenia e modificazione dello stile di vita 15 Novembre 2014 Hotel Caesius Thermae SPA Bardolino VR

Programma

Relatori

09:00 Strategie per aumentare l’aderenza alla modificazione dello stile di vita nella gestione dell’obesità | Prof. Giulio Marchesini 09:30 Riabilitazione ospedaliera dell’obesità e modificazione dello stile di vita | Dr. Riccardo Dalle Grave 10:00 Chirurgia bariatrica e modificazione dello stile di vita | Prof. Luca Busetto

Coffe breack

11:00 Obesità e sarcopenia | Prof. Mauro Zamboni 11:30 Terapie multi-modali per il ridotto metabolismo energetico dell’invecchiamento | Prof. Enzo NIsoli 12:00 Ruolo della riabilitazione fisica nella gestione del paziente obeso e sarcopenico | Dr. Fabio Soave 12:30-13:00

Discussione

Segreteria organizzativa Via Menotti 1/a - 20129 Milano - Tel. 027491345 Fax 02715734 - E-mail: donatella.oliva@errekappa.it

Prof. Luca Busetto | Centro per lo Studio e il Trattamento Integrato dell’Obesità - Unità Bariatrica dell’Azienda Ospedaliera di Padova. Prof. Giulio Marchesini | Responsabile SSD Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica. Università di Bologna. Dr. Riccardo Dalle Grave | Responsabile Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda. Prof. Enzo Nisoli | Centro per lo studio e la ricerca sull’obesità. Università di Milano. Dr. Fabio Soave | Fisioterapista Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda. Prof. Mauro Zamboni | Direttore Clinica Geriatrica, AOUI Verona, Università di Verona.

Il convegno è a numero chiuso (100 partecipanti) ed è gratuito. Sono previsti crediti ECM.

Provider ECM

PP POSITIVE PRESS

POSITIVE PRESS | Via Sansovino 16 - 37138 Verona Tel. 0458103932 Fax 0458102884 - E-mail: corsi@positivepress.net

Casa di cura privata

Villa Garda

2014 | EMOZIONI E CIBO N. 39

Terapia cognitivo comportamentale del disturbo da alimentazione incontrollata Verona, 5-6 dicembre 2014 Il workshop si aprirà con una descrizione delle conoscenze scientifiche più aggiornate sul disturbo da alimentazione incontrollata. Poi, saranno illustrate in dettaglio le principali procedure della terapia cognitivo comportamentale del disturbo da alimentazione incontrollata (CBT-BED), dall’assessment alla conclusione del trattamento. Particolare enfasi sarà posta sui metodi innovativi per affrontare l’identificazione e la gestione dei meccanismi di mantenimento degli episodi bulimici e la presenza di problemi coesistenti come, per esempio, l’immagine corporea negativa e l’eccesso di peso. Le principali procedure saranno illustrate con esempi clinici e i partecipanti saranno incoraggiati a presentare i propri casi clinici per la discussione. Dopo aver partecipato a questo workshop i partecipanti:

Saranno aggiornati sulle caratteristiche cliniche, i fattori di rischio e di mantenimento e i dati sull’efficacia delle terapie del disturbo da alimentazione incontrollata

Miglioreranno le conoscenze sulle più moderne procedure e strategie cognitivo comportamentali per il trattamento del disturbo da alimentazione incontrollata

Apprenderanno quando e come affrontare alcuni problemi coesistenti al disturbo da alimentazione incontrollata come, per esempio, l’immagine corporea negativa e l’obesità.

S Sabato, 6 dicembre 09:00-11:00

Modulo aggiuntivo “Affrontare l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo” 11:00-11:30 Pausa 11:30-13:00 Modulo aggiuntivo “Affrontare la gestione del peso in eccesso”. 13:00-14:00 Pranzo 14:00-16:00 Esercitazioni pratiche e role playng 16:00-16:30 Pausa 16:30-18:00 Esercitazioni pratiche e role playng Valutazione ECM

Materiale A tutti i partecipanti verranno consegnate: > le copie delle diapositive presentante > il materiale per applicare il trattamento

Docenti Durante il corso sarà presentato il libro “Disturbo da alimentazione incontrollata. Che cos’è. Come affrontarlo”, Dalle Grave R. (2014). Verona: Positive Press

Programma dettagliato Venerdì, 5 dicembre 09:00-10:00

Informazioni generali sul disturbo da alimentazione incontrollata > Caratteristiche cliniche > Fattori di rischio > Meccanismi di mantenimento degli episodi bulimici > Efficacia e limiti dei trattamenti 10:00-11:00 Valutazione diagnostica e intervento motivazionale 11:00-11:30 Pausa 11:30-13:00 Modulo 1. Instaurare l’automonitoraggio Modulo 2. Mangiare in modo regolare Modulo 3. Fare il bilancio 13:00-14:00 Pranzo 14:00-16:00 Modulo 4. Affrontare gli episodi bulimici residui (parte 1) 16:00-16:30 Pausa 16:30-18:00 Modulo 4. Affrontare gli episodi bulimici residui (parte 2) Modulo 5. Concludere il programma e prevenire la ricaduta

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Dr. Riccardo Dalle Grave | Medico psicoterapeuta, specialista in scienza dell’alimentazione ed endocrinologia Dr.ssa Simona Calugi | Psicologa, psicoterapeuta e dottore di ricerca Dr. Massimiliano Sartirana | Psicologo e psicoterapeuta

Quote di iscrizione Tipologia di iscrizione Quota intera NON socio AIDAP Socio operativo AIDAP* Socio ordinario AIDAP* Sostenitore Professionista AIDAP* Iscrizione SENZA crediti ECM

entro il 05-11-2014

dopo il 05-11-2014

e 280,00 + IVA e 150,00 + IVA e 190,00 + IVA e 220,00 + IVA e 180,00 + IVA

e 310,00 + IVA e 165,00 + IVA e 210,00 + IVA e 240,00 + IVA e 200,00 + IVA

* in regola con la quota associativa AIDAP 2014

Accreditamento ECM | per medici, psicologi, biologi nutrizionisti, dietisti

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EMOZIONI E CIBO N. 39 | 2014

articolo scientifico diabete e obesità La terapia farmacologica del diabete tipo 2: nuovi farmaci e nuovi obiettivi A cura di: Giulio Marchesini e Luca Montesi SSD Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna

La diabetologia è stata probabilmente seconda soltanto all’oncologia nello sviluppo di nuovi farmaci negli ultimi anni. Gli analoghi dell’insulina hanno completamente modificato l’approccio terapeutico al diabete tipo 1, mentre nel diabete tipo 2 nuovi farmaci si stanno imponendo in modo deciso alla vecchie sulfoniluree. Lo sviluppo è stato così rapido da superare la possibilità di verificare appieno il potenziale dei vari farmaci e di schemi terapeutici basati su solide evidenze scientifiche. È oggi possibile non solo trattare l’insulino-resistenza e la progressiva perdita della funzione beta-cellulare, ma altri difetti patogenetici come il ridotto effetto incretinico e l’aumentato riassorbimento tubulare di glucosio a livello renale possono essere efficacemente contrastati dai farmaci incretino-mimetici (DPP-4 inibitori e GLP-1 agonisti) e dai farmaci inibitori del co-trasporto Sodio/Glucosio (SGLT-2 inibitori), questi ultimi di prossima introduzione anche in Italia. Questo permette una terapia sempre più ragionata e tarata su specifici difetti metabolici, terapia che richiede una prescrizione personalizzata e rende difficile stilare protocolli generali. Tutto ciò si somma all’acquisizione di una maggiore consapevolezza che i target terapeutici non possono essere generalizzati, ma vanno individualizzati anch’essi sulla base delle caratteristiche cliniche di ogni persona con diabete. Questa affermazione trova sostegno nelle evidenze recenti che un approccio terapeutico particolarmente aggressivo (target terapeutico di emoglobina glicata A1c tra 6.5 e 7%) non produce vantaggi significativi in termini di eventi cardiovascolari, anzi tende a peggiorare la sopravvivenza stessa delle persone con diabete. Il fallimento dei 3 grandi studi di intervento che ricercavano target di A1c particolarmente sfidanti è stato messo in rapporto agli eventi ipoglicemici che questa strategia terapeutica produce, aumentando il numero di eventi vascolari e la mortalità nella popolazione più fragile [1]. L’ipoglicemia infatti ha effetti negativi sul sistema cardiovascolare, aumentando la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, favorendo le aritmie per l’allungamento del tratto Q-T all’ECG a seguito della secrezione di catecolamine, e

compromettendo la funzione endoteliale. Va detto che i trial di intervento falliti negli ultimi anni erano stati tutti condotti con farmaci insulino-secretagoghi della classe delle sulfoniluree/glinidi o con insulina, e risultati diversi sono attesi con le nuove classi terapeutiche, a basso rischio di ipoglicemia. Gli studi oggi disponibili sugli eventi cardiovascolari in soggetti con diabete ad alto rischio, condotti con DPP-4 inibitori (alogliptin e saxagliptin), pur fallendo negli obiettivi primari, hanno confermato la mancanza di altri possibili eventi avversi significativi e si rimane in attesa dei risultati di nuovi studi. Per quanto riguarda le ipoglicemie, il problema è stato a lungo sottovalutato. Oggi il maggior rischio di ospedalizzazione per evento avverso metabolico nel diabete non è più il coma iperglicemico (cheto-acidosico o iperosmolare), ma l’ipoglicemia, che non si è sostanzialmente ridotta negli anni, almeno nell’esperienza degli Stati Uniti [2], ed è probabilmente sottostimata. Il recente studio Italiano HYPOTHESIS, condotto in collaborazione in il Centro Studi e Ricerche della Società Italiana dell’Emergenza-Urgenza, conferma che gli accessi in pronto Soccorso per ipoglicemia riguardano soprattutto una popolazione fragile, gravata da molteplici comorbidità, che fa uso di farmaci ipoglicemizzanti, che possono facilmente indurre ipoglicemia, in particolare sulfoniluree e glinidi. L’ipoglicemia si associa frequentemente a traumi o incidenti stradali, è causa di ricovero in circa un terzo degli eventi e circa i 10% dei soggetti ricoverati viene a morte nel corso del ricovero [3]. Un’ultima considerazione riguarda la crescente importanza dell’insufficienza renale nel rischio di complicanze. Studi di popolazione hanno infatti messo in evidenza come la progressiva riduzione della funzione renale, molto frequente nella popolazione con diabete fino all’insufficienza renale terminale ed alla dialisi/trapianto, accresce in modo esponenziale il rischio di eventi cardiovascolari e farmaci rispettosi della funzione renale devono quindi essere usati preferenzialmente nella popolazione più fragile.

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TRATTAMENTO DEL DIABETE ED INTERVENTO SULLO STILE DI VITA Ma come inserire il trattamento del diabete nel processo di educazione allo stile di vita, alla sana alimentazione, all’attività fisica e, infine, alla perdita di peso? Gli interventi finalizzati allo stile di vita documentano una significativa perdita di peso ed un miglioramento del controllo metabolico. Il grande studio di intervento LookAhead, condotto negli Stati Uniti sull’esperienza del Diabetetes Prevention Program, conferma che è possibile modificare lo stile di vita delle persone, producendo un’efficace perdita di peso e migliorando il controllo metabolico [4]. Purtroppo, i risultati raggiunti non si sono tradotti in una significativa riduzione del rischio cardiovascolare e lo studio è stato prematuramente terminato [5]. Anche nell’esperienza della Diabetologia di Bologna, un percorso di terapia cognitivo-comportamentale ed anche un intensivo counseling sullo stile di vita producono una significativa perdita di peso, un miglioramento dell’emoglobina glicata ed una riduzione del ricorso alla terapia insulinica in un follow-up di 4 anni [6]. La classica terapia ipoglicemizzante con sulfoniluree come seconda linea terapeutica dopo la metformina, così come la terapia insulinica, si associano ad un aumento di peso che tende a vanificare gli effetti positivi dell’intervento comportamentale, ma anche in questo campo sono attesi gli effetti dei nuovi farmaci, aventi un effetto neutro (DPP-4 inibitori) o addirittura favorevole sul peso (GLP-1 agonisti e SGLT-2 inibitori). Una terapia personalizzata deve quindi prendere in considerazione più fattori; se il compito del medico è quello di migliorare la prognosi e la qualità della vita dobbiamo introdurre accanto al target metabolico la riduzione degli eventi avversi (in particolare le ipoglicemie) ed il miglioramento della qualità di vita.

QUALI TARGET E QUALI FARMACI OGGI? Le linee guida del diabete si stanno orientando sempre più verso una personalizzazione dei target terapeutici, ma poche società hanno ad oggi definito target specifici per particolari situazioni. Negli anziani con diabete tipo 2, la International Diabetes Federation raccomanda il target di HbA1c di 7-7.5% solo nei casi funzionalmente indipendenti. In soggetti funzionalmente dipendenti il target può ragionevolmente essere alzato tra 7 e 8%, ed in presenza di fragilità o di demenza è desiderabile salire ancora a 8.5%, fino a divenire improprio qualunque target specifico nelle condizioni terminali, ove si devono soltanto evitare i sintomi. Gli standard di cura dell’American Diabetes Association mantengono al 7% il target di HbA1c nella generalità della popolazione con diabete, ma suggeriscono di essere più liberali in presenza di un’età avanzata ed in funzione di vari fattori: dalla motivazione e supporto familiare, alla considerazione dei rischi di

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ipoglicemia, alla durata di malattia ed aspettativa di vita, alle complicanze vascolari presenti, nonché al mancato riconoscimento dell’ipoglicemia [7]. I recentissimi Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito 2014, pubblicati da SIDItalia, recitano che “Obiettivi glicemici più stringenti (HbA1c <48 mmol/mol [<6,5%]) dovrebbero essere perseguiti in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata (< 10 anni), senza precedenti di malattie cardiovascolari, abitualmente in discreto compenso glicemico e senza comorbilità che li rendano particolarmente fragili”, mentre “obiettivi di compenso glicemico meno stringenti (HbA1c <64 mmol/mol [<8,0%]) dovrebbero essere perseguiti in pazienti con diabete di lunga durata (>10 anni) soprattutto con precedenti di malattie cardiovascolari o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico o fragili per età e/o comorbilità. L’approccio terapeutico deve essere tale da prevenire le ipoglicemie.” Per quanto riguarda il tipo di farmaci da preferire, abbiamo oggi molteplici possibilità. Accanto a metformina e pioglitazone, farmaci insulino-sensibilizzanti, alle sulfoniluree di seconda generazione ed alla repaglinide, abbiamo a disposizione vari DPP-4 inibitori (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, ma presto anche alogliptin), con differente eliminazione renale, vari GLP-1 agonisti con differente durata d’azione che implica una diversa attività sulla glicemia post-prandiale (exenatide e lixisenatide) o a digiuno (liraglutide ed exenatide LAR settimanale), ma presto anche dulaglutide e semaglutide settimanali. Sono infine prossimi alla commercializzazione e rimborsabilità anche i farmaci SGLT-2 inibitori (dapaglifozim, canaglifozim, ma presto anche empaglifozim), nei quali il controllo metabolico si associa ad una significativa perdita di peso e ad una diminuzione dei valori pressori. Questi effetti favorevoli possono agire da rinforzo positivo nei percorsi finalizzati al miglioramento dello stile di vita, favorendo l’autoefficacia e innescando un meccanismo virtuoso sulla perdita di peso, come osservato per i farmaci antiobesità associati alla terapia comportamentale [8]. Il mondo dei farmaci antidiabetici è in rapida evoluzione;

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il medico deve mantenere fermo il principio che solo una terapia individualizzata sulla base dei difetti metabolici prevalenti e dei rischi connessi con ogni classe di farmaci può migliorare la prognosi, particolarmente in soggetti anziani fragili. Come affermava Ippocrate quasi 2500 anni fa, “È più importante conoscere la persona che ha una malattia piuttosto che la malattia che affligge la persona” rimettendo il paziente al centro del processo terapeutico.

6. BIBLIOGRAFIA 1. Giorgino F, Leonardini A, Laviola L. Cardiovascular disease and glycemic control in type 2 diabetes: now that the dust is settling from large clinical trials. Ann N Y Acad Sci 2013;1281:36-50. 2. Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, Inzucchi SE, Minges K, Karter AJ, et al. National trends in US hospital admissions for hyperglycemia and hypoglycemia among Medicare beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Intern Med 2014;(in pubblicazione). 3. Marchesini G, Veronese G, Forlani G, Forlani G, Ricciardi LM, Fabbri A, et al. The management of severe hypoglyce-

mia by the emergency system: The HYPOTHESIS study. Nutr Netab Cardiovasc Res 2014; (in pubblicazione). The Look AHEAD Research Group. Eight-year weight losses with an intensive lifestyle intervention: the look AHEAD study. Obesity (Silver Spring) 2014;22:5-13. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray GA, Clark JM, Coday M, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:145-154. Forlani G, Lorusso C, Moscatiello S, Ridolfi V, Melchionda N, Di Domizio S, et al. Are behavioural approaches feasible and effective in the treatment of type 2 diabetes? A propensity score analysis vs. prescriptive diet. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;19:313-320. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes Care 2014;37 Suppl 1:S14-80. Wadden TA, Berkowitz RI, Womble LG, Sarwer DB, Phelan S, Cato RK, et al. Randomized trial of lifestyle modification and pharmacotherapy for obesity. N Engl J Med 2005;353:2111-2120.

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2014 | EMOZIONI E CIBO N. 39

articolo scientifico diabete e obesità Strategie per aumentare la motivazione del paziente a modificare lo stile di vita A cura di: Elena Centis SSD Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna

Gli interventi finalizzati alla modifica di comportamenti non salutari presentano una caratteristica specifica che li rende diversi da altre tipologie di intervento: la loro efficacia è fortemente associata all’effettiva collaborazione del paziente che deve scegliere in modo consapevole (empowerment) di adottare comportamenti salutari e di mantenerli nel tempo. Il più delle volte la semplice conoscenza di cosa è opportuno fare/non fare per mantenere un buono stato di salute non è sufficiente: le persone perseverano in abitudini malsane anche quando ne conoscono le conseguenze negative. Affinché un cambiamento avvenga è necessario un livello elevato di motivazione a raggiungerlo ed è noto quanto questo rappresenti un nodo critico negli interventi di promozione ed educazione alla salute. Le problematiche relative alla motivazione al cambiamento stanno suscitando sempre maggiore attenzione nel campo degli interventi sulla modifica delle abitudini non salutari. Le persone con patologie correlate agli stili di vita (sedentarietà, alimentazione non equilibrata, fumo, abuso di alcol, uso di sostanze, ecc.) pongono infatti in modo problematico più di altri il nodo della compliance al trattamento. Questo fattore assume importanza critica quando l’attuazione di interventi considerati necessari viene ostacolata dalla scarsa aderenza ai programmi o da frequenti ricadute che impediscono di mantenere nel tempo il cambiamento. Il riferimento culturale e scientifico nella trattazione di queste tematiche è il Colloquio Motivazionale, strumento comunicativo che nasce negli anni ’80 e si sviluppa negli anni ’90 con una tumultuosa progressione dai campi di iniziale applicazione (alcologia e abuso di sostanze) verso diversi ambiti della sanità (tra cui il trattamento delle patologie croniche legate agli stili di vita) e anche al di fuori dell’ambito clinico. Viene definito “uno stile di comunicazione collaborativo e orientato, che presta particolare attenzione al linguaggio del cambiamento, progettato per rinforzare la motivazione personale e l’impegno verso un obiettivo specifico …” (Miller e Rollnick, 2013). Al momento vi sono più di 1200 pubblicazioni su questo metodo di trattamento, compresi più di 200 studi clinici randomizzati e controllati che complessiva-

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mente hanno dimostrato un’indubbia efficacia rispetto alla classica modalità di dare consigli e dire cosa è meglio fare. Se utilizzato in associazione ad altri approcci e trattamenti, quali la Terapia Cognitivo Comportamentale, si riscontra un’azione sinergica, sembra infatti aumentarne l’efficacia, aumentando l’aderenza al trattamento del paziente. I fondamenti teorici del Colloquio Motivazionale, derivati dalla letteratura sulla psicologia della salute e sul cambiamento comportamentale, considerano il cambiamento stesso come il mutamento dinamico di un equilibrio (Spiller et al, 2007): le motivazioni che provocano la modifica di un’abitudine maturano a partire da una progressiva accumulazione di fattori negativi (perdite, costi, paure, preoccupazioni) che, emergendo alla coscienza, superano gli effetti positivi (benefici, vantaggi) per i quali l’abitudine stessa si era mantenuta. In determinate condizioni, le crescenti contraddizioni derivanti dall’aumento della consapevolezza dei fattori negativi possono essere la spinta che impone di assumere una decisione. Questa situazione di tensione dinamica può sfociare sia in un rafforzamento delle difese (per esempio razionalizzazione, negazione, modifica della percezione di sé), sia in una reale modifica del comportamento problematico. Sulla base delle stesse teorie, due fattori sembrano risultare strettamente correlati al cambiamento: la frattura interiore l’autoefficacia

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Il concetto di frattura interiore trae le sue origini dalla teoria della dissonanza cognitiva di Festinger e consiste nella dolorosa percezione di una contraddizione tra ciò che una persona è e ciò che vorrebbe (potrebbe/dovrebbe) essere, in rapporto alla personale immagine di sé, al proprio sistema di valori, obiettivi e aspirazioni; il confronto fra l’obiettivo che si intende perseguire e la percezione della propria condizione attuale viene considerato un importante elemento motivante (Kanfer et al, 1987). Comportamenti e condizioni contraddittorie con la propria immagine (ideale) di sé vengono percepite come “minacce” che devono essere in qualche modo ridotte (Steele, 1988), con una modificazione del comportamento e/o della sua rappresentazione. L’autoefficacia, altro fattore correlato alla motivazione, risulta essere uno dei principali predittori di cambiamento. Viene definita come la fiducia nella propria capacità di attuare un comportamento prestabilito, di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo determinato (Bandura, 1977). È un costrutto basato sull’esame di realtà della persona, sulla sua percezione della disponibilità di risorse personali e ambientali. Insieme, i due costrutti sono indispensabili per avviare il cambiamento: questo esclude una visione superficiale, spesso manifestata dall’operatore sanitario, che riduce la costruzione della motivazione alla sola dimensione della frattura interiore (per esempio sottolineando le conseguenze negative associate al perseguimento di una condotta salutare) e sottovaluta la rilevanza della fiducia. Il modo in cui l’operatore sanitario affronta queste tematiche con il paziente influisce fortemente sulla motivazione al cambiamento dello stesso. La motivazione infatti è considerata un fattore altamente variabile nel tempo, in cui, oltre alle caratteristiche di personalità dell’individuo, sono fondamentali le caratteristiche del contesto in cui è inserito e per contesto si intende non solo l’ambiente nel quale le abitudini del soggetto vengono apprese e introiettate nel suo comportamento abituale (famiglia, gruppo dei pari, ambiente allargato), ma anche e soprattutto il contesto del trattamento, dell’interazione, della relazione tra il paziente e il terapeuta. L’alleanza tra chi propone il cambiamento e colui che dovrebbe esserne il protagonista è cruciale ai fini dell’efficacia dell’intervento. Uno studio realizzato nell’Azienda Usl di Parma (Del Canale et al, 2012) ha messo in correlazione l’empatia del medico di famiglia e i risultati clinici in pazienti con diabete mellito. L’empatia viene definita come un “attributo prevalentemente cognitivo, che coinvolge la comprensione di esperienze, preoccupazioni e prospettive del paziente, unitamente ad una capacità di comunicare questa comprensione con la mera intenzione di essere d’aiuto” e in questo lavoro viene misurata attraverso la versione italiana del questionario Jefferson Scale of Empathy (JSE), somministrato a 242 medici di famiglia. Sono stati inclusi 20.961 assistiti con diabete mellito di tipo 1 e 2 e come misura di outcome è stata scelta la presenza di complicanze metaboliche acute. In base ai punteggi di empatia, i medici sono stati classificati in 3 gruppi: livello alto, medio e basso. Le misura-

zioni statistiche hanno rilevato che il cambiamento dal livello basso al livello alto di empatia riduce del 41% la probabilità di complicanze metaboliche acute tra pazienti diabetici. In conclusione, da questo studio emerge che l’empatia del medico è associata in modo significativo all’outcome clinico nei pazienti con diabete mellito, deve quindi essere considerata come un elemento importante delle competenze cliniche del medico. E proprio l’empatia rappresenta il costrutto principale di quello che viene definito lo Spirito del Colloquio Motivazionale. Con questo termine si definisce una particolare modalità di essere e stare con il paziente, un particolare stile di relazione e comunicazione. Esso presenta alcuni elementi chiave: la collaborazione l’accettazione l’evocazione propensione all’aiuto Il primo aspetto cruciale è che il Colloquio Motivazionale comporta una collaborazione attiva fra due esperti: l’operatore sanitario e la persona protagonista del cambiamento. Nessuno come lei possiede la conoscenza rispetto alle sue personali esperienze, bisogni, aspirazioni, ecc. Tale competenza si deve integrare con quella dell’operatore che ha il compito di renderla attiva. La natura collaborativa del Colloquio Motivazionale implica inoltre l’essere consapevoli e in sintonia con le proprie aspirazioni e quelle del paziente. Se non si è consapevoli delle aspirazioni e del coinvolgimento dell’altra persona, avremo chiara solo una parte del quadro complessivo. Non è dunque l’operatore a scegliere obiettivi e mezzi per raggiungerli, questi scaturiscono invece da una collaborazione con il paziente. Il secondo elemento è l’accettazione. Tale atteggiamento è profondamente connesso allo spirito di collaborazione. Mostrare accettazione non significa approvare l’altro, le cose che dice e i suoi comportamenti; il significato di questa parola affonda le sue radici nel pensiero di Carl Rogers e comprende almeno quattro aspetti: (1) l’assoluto valore della persona, inteso come rispetto per la persona stessa, considerazione e attenzione per le sue ragioni; (2) l’empatia, definita come interesse attivo, sforzo di comprensione della prospettiva dell’altro, capacità di comprendere il suo quadro di riferimento e soprattutto la convinzione che tale comprensione sia importante nella relazione; (3) l’autonomia, intesa come liberà di scelta da parte della persona: il paziente ha la sua visione e il suo modo di sentire, anche sui tempi e le modalità del cambiamento, nessuna scelta gli può essere imposta contro la sua volontà; (4) il sostegno, che si attua attraverso la ricerca e il riconoscimento delle risorse e degli sforzi fatti dal paziente. Il terzo elemento che caratterizza lo spirito del colloquio motivazionale è l’evocazione. Evocare significa richiamare nella persona ciò che già possiede, ossia ragioni e risorse per il cambiamento. Il presupposto non è che alla persona manchi qualcosa che deve essere compensata dalla conoscenza e dal-

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la competenza dell’operatore sanitario, ma, al contrario, che la persona abbia già dentro di sé tutto il necessario per avviare il cambiamento: compito dell’operatore è evocarlo, richiamarlo, concentrandosi nel comprendere i punti di forza e le risorse della persona, piuttosto che cercare ciò che le manca. Questa triade di elementi chiave (collaborazione, accettazione ed evocazione) viene resa unitaria dalla propensione all’aiuto, ovvero la scelta di impegnarsi a ricercare e favorire il benessere dell’altro, aspetto che caratterizza le professioni sociali e sanitarie. Lo spirito non rappresenta l’unica componente del colloquio motivazionale, ad esso si affiancano le abilità comunicative. Lo spirito senza le abilità rischia di diventare inefficace, velleitario, qualcosa di non applicabile; le abilità senza lo spirito rendono il colloquio motivazionale un modo per cercare di manipolare le persone e far fare loro ciò che non vogliono fare. La costruzione di un rapporto di fiducia con il paziente e un lavoro efficace per far nascere e rinforzare la sua motivazione al cambiamento, spesso sono ostacolati delle “trappole” della comunicazione. Con questo termine si definiscono modalità di porsi proprie dell’operatore che, secondo l’approccio motivazionale, ostacolano una comunicazione coerente con l’obiettivo di sostenere il cambiamento, soprattutto se utilizzate nelle fasi iniziali di conoscenza del paziente. L’operatore dovrebbe creare le migliori condizioni possibili affinché la persona si senta libera di esplorare la sua situazione, evitando di porre dei blocchi alla comunicazione. Le modalità di seguito descritte rischiano principalmente di generare resistenze o di stimolare nell’interlocutore un atteggiamento passivo: la resistenza verso l’operatore ostacola qualunque progresso verso il cambiamento, anche se il cambiamento è già stato preso in considerazione: la meta che si vuole raggiungere diventa sgradevole se tale è la persona che la indica; l’atteggiamento passivo impedisce alla persona di utilizzare le proprie risorse per raggiungere un risultato e alimenta il suo disimpegno nell’affrontare la propria situazione di disagio.

LE PRINCIPALI TRAPPOLE DA EVITARE SONO LE SEGUENTI:

1 Trappola dell’assessment È facile cadere in uno schema per cui l’operatore sanitario fa al paziente molte domande che richiedono risposte brevi. Questo può accadere perché effettivamente si necessita di informazioni per poter aiutare la persona (per esempio quando il medico raccoglie l’anamnesi del paziente); oppure può essere una risposta all’ansia, sia dell’operatore (che sente di mantenere il controllo del colloquio), sia dell’interlocutore (che in questo ruolo passivo avverte meno disagio). [ 16 ] www.aidap.org

La trappola consiste nel controllare la discussione formulando delle domande incalzanti, a volte con tono inquisitorio, mentre la persona si limita a dare risposte brevi. Il rischio è di portare la persona a fornire risposte brevi e semplici creando un’interazione tra un esperto attivo e un interlocutore passivo, che fornisce scarse opportunità alla persona di esplorare ed esprimere le proprie motivazioni.

2 Trappola dell’esperto Formulare una serie di domande , oltre a comunicare che la situazione è sotto controllo, comporta l’implicita aspettativa che, una volta raccolte informazioni sufficienti, si potrà dare la soluzione. Sappiamo che questo si può fare nell’ambito della cura di disturbi di salute acuti, ma non per promuovere il cambiamento dei comportamenti. L’operatore cade in questa trappola quando ritiene di aver individuato il problema del paziente e spiega la sua visione fornendo risposte e soluzioni. Un desiderio sincero di aiutare la persona può condurre facilmente a tentare di risolvere la sua situazione, tuttavia, l’effetto che crea non è coerente con gli obiettivi di base del Colloquio Motivazionale. All’interno del colloquio, infatti, secondo lo stile motivazionale, è la persona ad essere l’esperto: nessuno può conoscere meglio di lei la situazione, gli obiettivi, le paure, i valori, le capacità. Il rischio è di confinare la persona in un ruolo passivo che non le permette di esplorare e risolvere la propria ambivalenza, inoltre genera resistenza. 3 Trappola della focalizzazione prematura Questa trappola consiste nel porre l’accento su un punto considerato essenziale, senza sapere se la priorità del paziente corrisponde a quella dell’operatore e impedendo allo stesso di esprimere il suo pensiero, i suoi dubbi e le sue preoccupazioni. Questo può generare un disaccordo che, soprattutto nei primi contatti con il paziente, nella fase di costruzione di una buona relazione terapeutica, va evitato. Iniziare con le preoccupazioni del paziente anziché con quelle dell’operatore sanitario farà sì che questo non accada. Molto spesso l’esplorazione delle preoccupazioni del paziente porta, in seguito, a trattare le problematiche che preoccupano l’operatore. 4 Trappola dell’etichettatura La trappola dell’etichettatura è una forma particolare della trappola della focalizzazione prematura: si desidera focalizzare l’attenzione su uno specifico problema e lo si chiama in quel modo. L’operatore, in questo modo, inquadrato la persona in una specifica categoria (sia essa medica, psicologica, sociale, ecc.) da cui derivano precise indicazioni operative. Alcuni pensano che sia assolutamente necessario che la persona accetti o ammetta la diagnosi del medico (“Hai il diabete”, “Sei obeso”, “Sei un alcolista”). Queste etichette spesso comportano uno stigma nella mentalità comune e possono provocare opposizione e resistenza.

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5 Trappola del biasimo L’operatore ritiene che si possa ottenere un cambiamento da parte della persona solo se la si critica con severità sul suo comportamento e sulle conseguenze che esso determina. Lo stile comunicativo è giudicante, valutativo e privo di empatia. Naturalmente questo può generare sentimenti negativi nella persona (colpa, rabbia, inibizione) che ostacolano una buona relazione con l’operatore e scoraggiano il cambiamento.

6 Trappola della consolazione In questo caso l’operatore sdrammatizza o sminuisce il problema riportato dal paziente, cerca di incoraggiarlo e consolarlo con tono paternalistico. Il rischio è di generare atteggiamenti di dipendenza da parte dell’interlocutore, un rifiuto ostile di essere trattato con pietà e in modo paternalistico, oppure passività e attesa che le risposte e le soluzioni vengano dall’operatore.

7 Trappola delle chiacchiere Si può, infine, cadere nella trappola del fare solo delle chiacchiere , senza che la conversazione abbia una chiara direzione.

Fare “quattro chiacchiere” potrebbe dare l’idea di un’apertura amichevole e a volte può funzionare per rompere il ghiaccio. Anche se chiacchierare d’altro può mettere la persona a proprio agio, non sembra essere molto produttivo se si va troppo avanti. Una ricerca sul trattamento ha rilevato che alti livelli di chiacchiere informali all’inizio del colloquio si collegano a livelli più bassi di motivazione al cambiamento. Non cadere nelle trappole della comunicazione, costruire una relazione empatica, adottare uno spirito di collaborazione, accettazione, evocazione e propensione all’aiuto, quanto detto finora in merito allo stile motivazionale dell’operatore sanitario è tutt’altro che semplice: richiede, oltre ad un sincero interesse per ciò che pensa e sente la persona riguardo al cambiamento, disponibilità e buone capacità di ascolto, al fine di capire in che modo le proprie conoscenze e competenze professionali possano adattarsi ai bisogni del paziente. L’auspicio è che sempre di più si possa fare per formare e sostenere gli operatori sanitari in questo processo di cambiamento culturale, che vede al centro il paziente e al suo fianco chi è deputato ad assisterlo, favorirlo e guidarlo.

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articolo scientifico diabete e obesità Strategie per adottare uno stile di vita attivo e per migliorare la fitness fisica A cura di: Fabio Soave Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda, Garda (VR)

L’attività fisica regolare è importante per tutti, ma in particolare per le persone affette da diabete e obesità. Quando si parla di attività fisica, si fa spesso erroneamente riferimento esclusivamente ad attività sportive svolte all’aperto, oppure a esercizi effettuati in palestra o comunque ad attività svolte per un tempo prolungato e con un elevato livello di sforzo fisico e di fatica. In realtà, con attività fisica s’intende qualsiasi movimento corporeo dato dalla contrazione dei muscoli scheletrici che determina un dispendio energetico oltre a quello basale [1]. L’esercizio fisico formale rappresenta quindi solo quel sottoinsieme di attività intenzionali e strutturate che vengono effettuate con una certa durata e intensità.

STILE DI VITA ATTIVO Le linee guida fornite dall’Organizzazione Mondiale della Sanità indicano necessario per la salute la pratica di almeno 30’ di esercizio fisico di intensità moderata da svolgere per cinque o più giorni la settimana. Nel trattamento e nella prevenzione dell’obesità e del diabete di tipo 2 è però importante considerare rilevanti anche tutte quelle attività che incidentalmente vengono effettuate durante la vita di tutti i giorni (per esempio, trasferimenti a piedi o in bicicletta, fare le scale, giocare con i propri figli e nipoti) [2]. Poiché l’attività più frequentemente riportata dai pazienti è il cammino, è necessario fornire un’indicazione di attività da svolgere espressa in numero di passi. Premesso che il livello di passi svolti quotidianamente deve essere personalizzato in base alle caratteristiche di ciascun individuo [3], l’evidenza scientifica ha individuato come salutare la pratica quotidiana di 7.000-10.000 passi al giorno, di cui almeno 3.000 da effettuare a intensità moderata. Adottare uno stile di vita attivo è una strategia che si è dimostrata efficace per il trattamento dell’obesità. In uno studio

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statunitense del 1997, in cui sono stati messi a confronto due regimi di attività differenti, uno basato su esercizio formale svolto presso un centro fitness, l’altro svolto autonomamente a casa con attività non stutturate di stile di vita attivo è emerso che dopo sei mesi, entrambi i regimi di attività hanno determinato una significativo perdita di peso, ma a 15 mesi, gli individui del programma basato sullo stile di vita attivo hanno mantenuto una maggiore perdita di peso e una più alta adesione all’attività praticata [4]. Per conoscere e monitorare il livello di attività effettuata è importante dotare il paziente di un contapassi che sia semplice da utilizzare e che svolga esclusivamente la funzione di conteggio dei passi; è sconsigliabile invece fare acquistare al paziente strumenti troppo complessi, o datati di funzioni superflue quali ad esempio la radio. Un’altra strategia fondamentale è istruire il paziente a utilizzare un diario giornaliero in cui riportare dettagliatamente l’attività effettuata, annotando anche i pensieri e le emozioni associati alla pratica della stessa, al fine di individuare eventuali barriere e nuovi spazi per essere attivi. È importante sottolineare che il camminare è anche un’attività altamente socializzante; per questo, al fine di aumentare l’adesione al cammino, può essere utile farlo diventare una modalità piacevole di trascorrere il tempo assieme a familiari e amici, o come un’occasione per conoscere anche altre persone. L’intensità del cammino non dovrebbe essere mai troppo elevata. A questo proposito va spiegato al paziente che è importante non arrivare mai al punto di essere senza fiato, ma camminare a una velocità che consenta di parlare con un’altra persona. Le occasioni per adottare uno stile di vita attivo sono molteplici (vedi Tabella 1), per tale motivo è utile incoraggiare il paziente a svolgere attività che soddisfino le sue preferenze, perché aumentare le probabilità che possano essere continuate nel tempo.

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A casa

Al lavoro

Trasporti

• Ridurre l’uso di dispositivi salva-lavoro (per esempio, utilizzare l’energia del corpo per mescolare il cibo, falciare il prato, e così via). • Andare su e giù per le scale più volte al giorno (se la casa ha più di un piano). • Fare giardinaggio. • Fare le pulizia della casa. • Lavare l’automobile a mano piuttosto che al lavaggio automatico. • Fare le scale anziché prendere l’ascensore. • Sfruttare le pause per compiere una passeggiata (per esempio, durante la mattina e a metà pomeriggio). • Sollevare il corpo più volte, applicando la forza alla sedia con le mani e le braccia (se il tipo di lavoro costringe a rimanere seduti per molte ore al giorno consecutive).

• • • •

Effettuare a piedi i trasferimenti brevi piuttosto che usare l’auto. Parcheggiare più lontano nel parcheggio. Utilizzare i mezzi pubblici. Evitare le scorciatoie e l’introduzione di deviazioni quando si cammina.

TABELLA 1. Occasioni per adottare uno stile di vita attivo.

ESERCIZI PER MIGLIORARE LA FITNESS FISICA Praticare uno stile di vita attivo migliora in modo significativo la composizione corporea e la fitness cardio-respiratoria, ma non le altre aree della fitness fisica [5]. Per fitness fisica si intende un insieme di attributi o caratteristiche correlate alla capacità di svolgere attività fisica che si posseggono o si possono ottenere con specifiche attività [1]. Le componenti della fitness fisica correlate alla salute sono elencate nella Tabella 2. La fitness fisica nei pazienti con obesità può essere valutata mediante dei semplici test da campo quali, per esempio: - Test del cammino dei 6 minuti (fitness cardio-respiratoria) - 10 Chair sit up test (fitness muscolare) - Chair sit and reache test (flessibilità) - Functional reach test (fitness neuromotoria) In base alla valutazione della fitness fisica è poi possibile consigliare un programma personalizzato di esercizio da aggiungere al cammino. Nella Figura 1 sono descritti tre semplici movimenti che si possono consigliare ai pazienti e che sono facilmente inseribili durante le attività della giornata. Il paziente è istruito a eseguire questi tre semplici esercizi più volte durante il giorno (per esempio può svolgere l’esercizio 1 in ufficio ogni 30’ alzandosi e sedendosi consecutivamente per un po’ di volte dalla sedia, per spezzare i lunghi periodi in cui sta seduto davanti allo schermo del computer). Non esiste un numero corretto di ripetizioni da eseguire: per ciascun esercizio è importante che i pazienti cerchino di farlo fino a quando sentono che i muscoli coinvolti sono un po’ stanchi, senza esagerare, soprattutto all’inizio.

INIZIARE PIANO E INCREMENTARE GRADUALMENTE Ai pazienti sedentari, è importante consigliare di iniziare piano e incrementare gradualmente il livello di attività praticata con obiettivi ragionevoli, per esempio aumentando il proprio stile di vita attivo di 400 passi al giorno, valutando qualsiasi incremento di attività come un passo avanti per conseguire una salute migliore.

n FITNESS CARDIO-RESPIRATORIA: è la capacità di resistenza allo sforzo aerobico prolungato. n COMPOSIZIONE CORPOREA: è rappresentata dalle percentuali di massa magra e massa grassa che compongono il corpo. n FITNESS MUSCOLARE: è la capacità dei muscoli di esercitare forza in tempi brevi (forza muscolare) e prolungati (resistenza muscolare). n FLESSIBILITÀ: è l’estensibilità dei muscoli e la capacità delle nostre articolazioni di muoversi su un corretto range. n FITNESS NEUROMOTORIA: è l’insieme di coordinazione, tempo di reazione, agilità e capacità di equilibrio. TABELLA 2. Componenti della fitness fisica correlate alla salute.

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ESERCIZIO 1

ESERCIZIO 2

ESERCIZIO 3

Consiste nell’effettuare dei piegamenti sulle ginocchia. Il paziente è istruito scendere fino a quando non sente dolore alle articolazioni. Per ridurre la difficoltà si può consigliare al paziente di appoggiare le mani a un tavolo.

Consiste nell’effettuare dei piegamenti sulle braccia appoggiando le mani al muro. Per una corretta distanza il paziente è istruito ad avere come posizione di partenza il tronco lievemente flesso verso l’avanti.

Consiste nel mantenere l’equilibrio su una sola gamba per più tempo possibile. Se stare su una sola gamba risulta troppo difficile, si può consigliare al paziente di appoggiare una mano a una sedia ed eventualmente staccarla successivamente.

FIGURA 1. Tre esercizi per migliorare la fitness fisica.

BIBLIOGRAFIA 1. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson G M. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research, Public Health Rep. 1985 Mar-Apr; 100(2): 126–131. 2. Levine A. Non-exercise activity thermogenesis, Proceedings of the Nutrition Society (2003), 62, 667–679. 3. Tudor-Locke C et al. How manysteps/day are enough? For older adults and special populations, International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity 2011, 8:80.

4. Perri MG et al. Effects of Group- Versus Home-Based Exercise in the Treatment of Obesity, Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1997 Vol. 65, No. 2, 278 -285. 5. Sang-Ho Lee et al. The Effect of Walking Exercise on Physical Fitness and Serum Lipids in Obese Middle-aged Women: Pilot Study. J. Phys. Ther. Sci. 25: 1533–1536, 2013.

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articolo scientifico diabete e obesità Quale tipo di dieta? A cura di: Emanuela Ferrara Unità Operativa Locale AIDAP. Verona

La terapia nutrizionale riveste un ruolo significativo nella gestione del paziente con diabete ed eccesso ponderale e la sua efficacia è ampiamente dimostrata, soprattutto quando inserita all’interno di un intervento di modificazione dello stile di vita basato sulla terapia cognitivo comportamentale.

OBIETTIVO DELLA TERAPIA NUTRIZIONALE L’obiettivo primario della terapia nutrizionale è la promozione e il mantenimento di corrette abitudini alimentari, al fine di ottenere un miglioramento dello stato di salute e dello stato metabolico (controllo della glicemia e dei fattori di rischio cardiovascolare), di mantenere un adeguato peso corporeo e di prevenire lo sviluppo di complicanze mediche.

NECESSITÀ DI ADERIRE ALLE MODIFICAZIONI ALIMENTARI A LUNGO TERMINE Come sostenuto dall’American Diabetic Association (ADA) nelle ultime Raccomandazioni sulla Terapia Nutrizionale per gli adulti con diabete [1] è fondamentale educare i pazienti a una pianificazione alimentare giornaliera, limitando le scelte di cibi solo se indicato da evidenze scientifiche. Il punto cruciale è che il paziente aderisca a lungo termine alla modificazione delle abitudini alimentari.

PROMUOVERE UNA MODERATA PERDITA DI PESO Nei pazienti sovrappeso o obesi è fortemente raccomandato il calo ponderale, attraverso un’alimentazione moderatamente ipocalorica, per ottenere un bilancio negativo tra entrate ed uscite energetiche. Come dimostrato dai risultati del Look AHEAD Study, anche una perdita di peso moderata (circa il 7% del peso iniziale) ottenuta attraverso un programma intensivo di modificazione dello stile di vita, determina importanti benefici clinici, soprattutto ai pazienti che

si trovano nello stadio iniziale della malattia diabetica [2]. L’ADA si limita a raccomandare che il bilancio energetico negativo sia ottenuto mantenendo uno stile alimentare sano, senza nessuna indicazione sul modello dietetico più efficace in termini di perdita di peso. Dal confronto tra i vari approcci dietetici, i più efficaci a lungo termine sembrano essere la dieta moderatamente ipocalorica basata sul modello mediterraneo e l’utilizzo dei pasti sostitutivi, a patto che il loro consumo si estenda anche alla fase di mantenimento del peso e che siano inseriti in un programma di modificazione dello stile di vita.

ESISTE UNA COMPOSIZIONE IN MACRONUTRIENTI IDEALE? Su quale sia la composizione in macronutrienti ottimale non solo per il calo di peso, ma anche per ottenere il miglior controllo glicemico e la riduzione del rischio cardiovascolare, c’è ancora molto da studiare. È certo che diversi aspetti qualiquantitativi dei macronutrienti siano capaci di influenzare la risposta glicemica e lo stato lipidico del paziente, ma ci sono finora solo risultati contrastanti sull’effetto di diete a diversa composizione nutrizionale. Le diete ipoglucidiche (da 21 g/die di carboidrati a un massimo del 40% delle kcal totali) migliorano il controllo glicemico, la sensibilità insulinica e le lipoproteine, ad eccezione delle HDL, ma gli studi effettuati sono in genere su campioni piccoli e di breve durata. La diversa composizione proteica della dieta in pazienti senza malattia renale ha dato risultati contrastanti sul controllo glicemico, sebbene la dieta ricca di proteine (>30%) sembri migliorare alcuni parametri del rischio cardiovascolare. La dieta a diversa composizione di grassi è stata valutata solo in pochi studi. I dati a disposizione, comunque, indicano che una dieta a basso contenuti

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di grassi (<25%) migliora il controllo glicemico e riduce il rischio cardiovascolare, diminuendo la colesterolemia totale e HDL. La tipologia di grassi sembra più importante della quantità e le raccomandazioni sui grassi saturi, trans, colesterolo e acidi grassi polinsaturi per i diabetici sono quelle per la popolazione generale. Non ci sono dunque abbastanza evidenze per raccomandare una percentuale ideale di calorie da carboidrati, proteine e lipidi in tutti i pazienti con diabete, per cui la distribuzione dei macronutrienti della dieta dovrebbe essere concordata con il paziente e individualizzata sulla base delle sue preferenze alimentari, del suo stato metabolico e degli obiettivi terapeutici. Il Gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete”, nelle raccomandazioni nutrizionali 2013-2014, conclude infatti che, sia una dieta a basso contenuto di grassi e calorie, sia una dieta a basso contenuto di carboidrati, sia una dieta mediterranea ricca in fibre vegetali siano efficaci per determinare un calo ponderale fino a 2 anni (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) [3]. Ovviamente nel caso di pazienti sottoposti a terapia insulinica, la quantità dei carboidrati ingeriti nel pasto e la sensibilità insulinica individuale sono i determinanti principali della risposta glicemica e devono essere considerati con attenzione nell’impostare le raccomandazioni dietetiche. In questi casi la tecnica del counting dei carboidrati rappresenta uno strumento semplice ed efficace che può essere insegnato al paziente per gestire la terapia medica e nutrizionale. L’importanza della tipologia di carboidrati è stata invece messa in discussione dalle evidenze degli ultimi anni. L’uso di cibi a basso indice glicemico (IG) può ridurre l’iperglicemia postprandiale, ma non ci sono sufficienti evidenze sui benefici a lungo termine per raccomandare il loro consumo come strategia principale. Sebbene la logica suggerisca che una dieta a basso IG possa migliorare il controllo glicemico, i risultati dei trial clinici controllati e randomizzati sono infatti inconsistenti. Una metanalisi pubblicata su Diabetes Care (26:2261-2267, 2003) ha analizzato i risultati di 14 studi clinici della durata media di 10 settimane che indagavano l’effetto di diete a basso, normale e alto IG, su un campione di 365 soggetti con diabete di tipo 1 e 2. In dieci studi è emersa una differenza nella glicemia postprandiale con una dieta a basso IG. I ricercatori hanno concluso che l’effetto benefico della dieta a basso IG è paragonabile a quello dei farmaci che modulano la glicemia postprandiale ed ha quindi un effetto limitato, seppur clinicamente utile. Nell’interpretare questi risultati è importante considerare anche la difficoltà nel distinguere l’effetto benefico di questa dieta sul controllo glicemico e sugli altri esiti da quello dipendente delle fibre solubili, di cui sono ricche le dietea basso IG. L’uso di cibi a basso indice glicemico può ridurre l’iperglicemia postprandiale, ma non ci sono sufficienti evidenze su benefici a lungo termine per raccomandare il loro consumo come strategia principale.

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Tuttavia, per promuovere lo stato di salute, l’ADA raccomanda di preferire il consumo di vegetali, frutta, cereali integrali, legumi e derivati del latte come fonti principali di carboidrati, e di limitare l’uso di grassi, di zuccheri e di sale.

QUALE MODELLO ALIMENTARE RACCOMANDARE? Passando dalla nutrizione all’alimentazione, diversi modelli dietetici sono stati studiati al fine di trovarne uno ottimale da raccomandare per ottenere il miglioramento del controllo glicemico e la riduzione del rischio cardiovascolare nei pazienti diabetici. Alla luce della revisione della letteratura degli ultimi anni, l’ADA afferma in riferimento a ciò, che non esiste una dieta adatta a tutti i pazienti con diabete e che non ci sono evidenze tali da suggerire l’adozione di un modello alimentare piuttosto che un altro. Diverse combinazioni di alimenti o di gruppi alimentari possono essere accettabili e, nella scelta, bisogna tenere presente le preferenze e i goals metabolici. Le evidenze mostrano un miglioramento degli outcome sia con una dieta ipolipidica (<30% grassi totali, <10% saturi) sia con un’alimentazione vegetariana o vegana, ma sembra che in entrambi i casi questo miglioramento sia presente solo con la contemporanea perdita di peso. Anche la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), ricca di frutta, vegetali, fonti proteiche con pochi grassi, pochi zuccheri e <2,3 g/die di sodio, determina un miglioramento della glicemia, dei fattori di rischio cardiovascolari e della pressione arteriosa. Gli stessi esiti positivi sono riportati dagli studi sugli effetti di una dieta basata sul modello mediterraneo, con mantenimento dei miglioramenti fino a quattro anni. È tuttavia ancora da stabilire se gli effetti positivi siano realmente legati alla diversa composizione nutrizionale della dieta o siano una conseguenza della perdita di peso. L’ADA riporta comunque che il modello mediterraneo, ricco in acidi grassi monoinsaturi, può migliorare il controllo glicemico e i fattori di rischio cardiovascolare e può essere raccomandato in alternativa ad altri modelli dietetici (forza della raccomandazione B).

BIBLIOGRAFIA 1. American Diabetes Association (ADA). Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes Care, Vol. 37, Suppl .1, Jan 2014. 2. Wing RR et al. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med, 2010; 170:1566-1575. 3. Gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete”. La Terapia Medica Nutrizionale nel Diabete Mellito. Le raccomandazioni nutrizionali 2013-2014.

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articolo scientifico diabete e obesità Riabilitazione intensiva ospedaliera nella gestione dell’obesità grave basata sulla terapia cognitivo comportamentale A cura di: Marwan El Ghoch, Riccardo Dalle Grave Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda, Garda (VR)

Il trattamento riabilitativo ospedaliero dell’obesità basato sulla terapia cognitivo comportamentale è stato sviluppato presso la Casa di Cura Villa Garda nella prima metà degli anni ottanta per aiutare le persone che soffrono di obesità grave a raggiungere e a mantenere un peso salutare, e una riduzione della morbilità e della disabilità. Il programma riabilitativo, fin dall’inizio, si è distinto per integrare le raccomandazioni dietetiche e dell’attività fisica con le procedure derivate dalla terapia cognitivo comportamentale.

INDICAZIONI Il trattamento riabilitativo ospedaliero della Casa di Cura Villa Garda è indicato per le persone affette da obesità grave che soddisfano i criteri di appropriatezza stabiliti dalla Regione Veneto. La valutazione dell’appropriatezza del ricovero è eseguita dal medico di reparto in una visita pre-ricovero e si basa sul punteggio di una scala derivata dalla Comprehensive Appropriateness Scale for the Care of Obesity in Rehabilitation (CASCO-R) ideata e validata in Italia per indicare

FIGURA 1. Casa di Cura Villa Garda.

il più appropriato livello di cura per i pazienti con obesità. I parametri valutati dalla CASCO-R includono l’indice di massa corporea (IMC), la comorbilità medica, i fattori di rischio che concorrono ad incrementare la morbilità correlata all’obesità e il numero di precedenti ricoveri [1].

EQUIPE MULTIDISCIPLINARE NON ECLETTICA Il trattamento è condotto da un’equipe multidisciplinare composta da medici, psicologi, dietiste, fisioterapisti e infermieri professionali. Caratteristica distintiva dell’equipe è che tutti i terapeuti dell’équipe aderiscono alla medesima teoria, hanno ricevuto un’estensiva formazione nella terapia cognitivo comportamentale dell’obesità, utilizzano un linguaggio comune con i pazienti e mirano ad obiettivi terapeutici comuni. Per questo motivo l’equipe è chiamata “non eclettica”, per distinguerla dalle equipe multidisciplinari eclettiche in cui i professionisti condividono le loro conoscenze, ma non hanno una teoria comune di riferimento.

FIGURA 2. Una stanza del reparto.

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RUOLO DEL PAZIENTE Un paziente è informato, fin dalla valutazione diagnostica, che il trattamento va considerato come un’opportunità per iniziare una “nuova vita” non più condizionata dai problemi associati all’obesità. Come qualsiasi cambiamento ci sono difficoltà, ma i vantaggi ottenibili sono enormi e includono: ridurre il rischio di sviluppare il diabete e le malattie cardiovascolari, migliorare la forma fisica e la qualità della vita. Il paziente all’entrata è assegnato a un medico, a una dietista, a un fisioterapista, a un infermiere professionale a uno psicologo (coach) con cui esegue i gruppi cognitivo comportamentali. Con il coach e gli altri terapeuti il paziente è incoraggiato a lavorare in modo collaborativo per modificare il suo stile di vita e ad accordarsi su specifici compiti e obiettivi da affrontare settimanalmente. Al paziente è sottolineato che queste attività sono importanti e che dovranno avere la priorità sulle altre cose durante la sua permanenza a Villa Garda. È quello che farà al di fuori degli incontri che produrrà in larga misura il successo del trattamento.

LUOGO E DURATA DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO La Casa di Cura Villa Garda è una struttura accreditata e convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale, situata a Garda, località sul Lago di Garda in provincia di Verona (Figura 1). Il reparto accoglie pazienti ricoverati e in day-hospital, ed è composto da stanze a due e tre letti attrezzate per le persone con obesità grave (Figura 2). Tutte le stanze sono fornite di bagno privato, armadi e scrivanie e hanno l’accesso gratuito a internet. Sullo stesso piano si trova il salotto con la TV digitale. Il programma prevede l’utilizzo anche di altre aree della Casa di Cura come, per esempio, la sala riunioni, la palestra e la sala per la terapia di gruppo. La durata del ricovero o del day-hospital riabilitativo è di 21 giorni.

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA La valutazione diagnostica si pone l’obiettivo di analizzare le problematiche mediche, psicologiche e sociali associate all’obesità e di strutturare un programma di trattamento riabilitativo individualizzato (vedi Tabella 1).

IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO Il trattamento riabilitativo include tre componenti principali: (i) terapia dietetica; (ii) terapia fisica; (iii) terapia cognitivo comportamentale.

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Valutazione medica È eseguita da un medico e include l’anamnesi, l’esame fisico ed esami bioumorali di routine. Inoltre è effettuata un’accurata valutazione cardiovascolare e della funzione respiratoria con saturimetria notturna e polisonnografia.

Valutazione psicologica È eseguita da uno psicologo clinico con l’utilizzo di test psicodiagnostici e di colloqui individuali. Lo scopo è valutare le variabili psicologiche (per esempio, presenza di disturbi dell’alimentazione, depressione clinica, uso di sostanze) che possono influenzare negativamente il controllo dell’alimentazione del paziente.

Valutazione del comportamento alimentare È eseguita da una dietista attraverso l’utilizzo di un’intervista semistrutturata e include specifiche domande per indagare la frequenza dei pasti, la qualità e quantità dei cibi consumati e gli stimoli alimentari che influenzano l’alimentazione (per esempio, le modalità di fare la spesa, come è riposto e cucinato il cibo e come si svolgono i pasti).

Valutazione della fitness fisica È eseguita da un fisioterapista esperto nella modificazione dello stile di vita e valuta la fitness muscolare, la capacità aerobica, la flessibilità e l’equilibrio del paziente con il fine di pianificare un programma di riabilitazione fisica adatto alle capacità motorie del paziente.

Valutazione della composizione corporea Include la misurazione della circonferenza vita per valutare la distribuzione del tessuto adiposo, l’impedenziometria, per valutare il contenuto di acqua corporea e la DXA per valutare la percentuale di massa grassa e di massa magra.

Valutazione del dispendio energetico Include la calorimetria indiretta per valutare il consumo di energia a riposo e l’holter metabolico per valutare il tipo e l’intensità dell’attività fisica svolta durante il giorno.

TABELLA 1. Procedure diagnostiche eseguite presso l’unità di riabilitazione nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda nei pazienti affetti da obesità grave.

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Terapia dietetica

Il programma dietetico è individualizzato e si basa sulla storia clinica e il comportamento alimentare del paziente evidenziato dalla valutazione diagnostica. La dieta, divisa in quattro pasti (colazione, pranzo, merenda e cena), è varia, bilanciata, ipocalorica (mediamente 500 kcal in meno rispetto al metabolismo basale misurato con la calorimetria indiretta), ipolipidica (contenuto di grassi inferiore al 30%) e supplementata da vitamine e sali minerali per soddisfare i livelli di assunzione raccomandati di nutrienti (LARN). In casi particolari, se è presente l’indicazione per una rapida perdita di peso (per esempio, presenza di gravi problemi respiratori od ortopedici, necessità di essere sottoposti a un intervento chirurgico), può essere prescritto un trattamento dietetico fortemente ipocalorico che include un quantitativo adeguato di proteine, carboidrati, vitamine e sali minerali.

Attività fisica

Se non esistono controindicazioni, il paziente partecipa a un programma di riabilitazione fisica personalizzato sulla base dei risultati ottenuti dai test che hanno valutato la sua fitness fisica. Lo scopo principale del programma è la promozione di uno stile di vita attivo e delle strategie più appropriate per sostenerlo. Il programma è personalizzato per adattarlo alle capacità individuali e può includere attività di cyclette, cammino e ginnastica calistenica svolte in gruppo sotto il controllo di fisioterapisti specializzati o attività di riabilitazione individuale prescritte dal medico. Il paziente, al termine del programma riabilitativo, è in grado monitorare il dispendio energetico di ogni singola attività e di pianificare autonomamente un programma di esercizio finalizzato al conseguimento di obiettivi adatti al suo livello di fitness fisica.

Terapia cognitivo comportamentale

Un psicologo conduce il programma di terapia cognitivo comportamentale che, eseguito in gruppi di 6-8 paziente, include le seguenti procedure: • Consegna e spiegazione del manuale “Perdere e Mantenere il peso con il Programma di Villa Garda” (Figura 3) • Uso del diario alimentare e training per il calcolo delle calorie introdotte e consumate • Uso del grafico del peso con le istruzioni per misurare e interpretare il peso settimanalmente • Costruzione della formulazione personalizzata degli ostacoli alla perdita di peso • Strategie cognitivo comportamentali per affrontare gli ostacoli alla perdita di peso

PERDERE E MANTENERE IL PESO CON IL PROGRAMMA DI VILLA GARDA Riccardo Dalle Grave

FIGURA 3. Il manuale del programma riabilitativo di Villa Garda per l’obesità grave consegnato ai pazienti.

• Strategie cognitivo comportamentali per affrontare gli ostacoli al mantenimento del peso perduto • Coinvolgimento degli altri significativi per creare un ambiente che faciliti l’adesione alla modificazione dello stile di vita. Se l’obesità è associata a disturbi dell’alimentazione e/o sono presenti eventi e cambiamenti emotivi che influenzano l’alimentazione sono eseguiti colloqui individuali con lo psicologo per indentificare i meccanismi che mantengono il problema.

PROGRAMMA DI GESTIONE DEL PESO POST-RICOVERO Dopo la dimissione, l’esposizione ai numerosi stimoli ambientali alimentari e allo stress della vita quotidiana rende difficile per i pazienti aderire al cambiamento dello stile di vita iniziato durante il ricovero. Per questo motivo l’equipe di Villa Garda ha ideato un programma di gestione del peso post-ricovero che ha l’obiettivo di aiutare i pazienti con obesità grave a mantenere l’aderenza alla dieta e all’attività fisica per raggiungere e mantenere un peso salutare. Il programma è strutturato nel modo seguente: • 12 incontri con il consulente di modificazione dello stile di vita (primi due mesi ogni 15 giorni, poi mensilmente) • Tre visite mediche specialistiche (dopo 3, 6 e 12 mesi) • Contatti via e-mail/telefonici • Garanzia di continuità della consulenza (sostituzione del consulente, se assente)

EFFICACIA DEL TRATTAMENTO Uno studio randomizzato e controllato ha valutato gli effetti della riabilitazione intensiva ospedaliera di Villa Garda in 88 pazienti affetti da obesità grave che non avevano risposto al

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135 130 125 120 115 110 105 100 95

inizio ricovero

HPD

fine ricovero

6 mesi

12 mesi

HCD

Figura 4. Perdita di peso ottenuta dai pazienti con obesità grave con due tipi di diete associate (HPD = High Protein Diet; HCD = High Carbohydrate Diet) al programma riabilitativo di Villa Garda.

trattamento ambulatoriale [2]. I partecipanti sono stati allocati a random a una dieta moderatamente ipocalorica (1200 kcal nelle donne e 1500 kcal negli uomini) ricca in proteine (HPD – 34% proteine, 46% carboidrati) o ricca in carboidrati (HCD - 17% proteine, 64% carboidrati). Entrambe le diete avevano un identico contenuto di grassi e di grassi saturi (20% grassi, <10% grassi saturi). Il trattamento è stato diviso in due fasi. La Fase Uno di riabilitazione intensiva ospedaliera è durata 21 giorni e ha incluso, oltre alla dieta ipocalorica, le seguenti procedure: 15 gruppi di terapia cognitivo comportamentale per la perdita di peso (5 la settimana) e un programma di riabilitazione fisica (30 minuti al giorno di cyclette e 2 sedute la settimana di ginnastica calistenica la settimana). La Fase Due di trattamento ambulatoriale ha incluso 12 sedute in 40 settimane condotte da una dietista esperta nella terapia cognitivo comportamentale della perdita di peso. Nei pazienti che hanno completato il trattamento (N=69) la perdita media di peso dopo 43 settimane è stata di circa il 15%, senza nessuna differenza tra i due tipi di dieta (Figura 4). Il trattamento ha anche determinato un marcato miglioramento dei fattori di rischio cardiovascolari (pressione arteriosa, colesterolemia totale, HDL e LDL, trigliceridemia, glicemia a digiuno, insulinemia e uricemia), e del funziona-

mento psicosociale (sintomi di depressione e ansia, patologia bulimica e immagine corporea) senza nessuna differenza significativa tra i due tipi di dieta. La perdita di peso osservata in questo studio è superiore alla media dell’8% ottenuta dai programmi convenzionali di perdita di peso basati sulla modificazione dello stile di vita [3]. Questo risultato è presumibilmente attribuibile alla fase inziale di riabilitazione intensiva ospedaliera che ha facilitato sia l’aderenza inziale alla dieta (perché i pazienti non erano esposti a stimoli alimentari ambientali) e all’esercizio fisico (perché i pazienti sono stati seguiti giornalmente da un terapista della riabilitazione) sia a lungo termine, perché i pazienti sono stati decondizionati dagli stimoli alimentari e non alimentari ambientali e hanno imparato ad apprezzare i benefici dell’esercizio durante le tre settimane di trattamento ospedaliero. Questi risultati indicano che il trattamento intensivo ospedaliero è efficace nel trattamento dei pazienti affetti da obesità grave che non rispondono alla terapia ambulatoriale e può essere indicato come alternativa alla chirurgia bariatrica per i pazienti con obesità morbigena associata a comorbidità e/o disabilità.

BIBLIOGRAFIA 1. Donini ML, Dalle Grave R, Di Flaviano E, Gentile MG, Mezzani B, Pandolfo Mayme M, Brunani A, Rovera G, Santini F, Lenzi A, Cuzzolaro M (2014) Assessing the appropriateness of the level of care for morbidly obese subjects: validation of the CASCO-R scale. Annali di igiene : medicina preventiva e di comunita 26:195-204. 2. Dalle Grave R, Calugi S, Gavasso I, El Ghoch M, Marchesini G (2013) A randomized trial of energy-restricted high-protein versus high-carbohydrate, low-fat diet in morbid obesity. Obesity 21:1774-1781. 3. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: executive summary. Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight in Adults (1998). Am J Clin Nutr 68:899-917.

Disturbi dell’alimentazione: una guida pratica per i familiari

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articolo scientifico diabete e obesità Un nuovo programma basato sulla terapia cognitivo comportamentale per il disturbo da alimentazione incontrollata A cura di: Simona Calugi1, Riccardo Dalle Grave2 1 Unità Operativa Locale AIDAP. Firenze e Empoli 2 Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda, Garda (VR)

Il disturbo da alimentazione incontrollata, o secondo la definizione americana binge eating disorder, è stato descritto per la prima volta nel 1959 dallo psichiatra e ricercatore americano Albert Stunkard per illustrare le caratteristiche di un sottogruppo di pazienti con obesità che riportava episodi ricorrenti di alimentazione eccessiva e incontrollata. La sua esistenza come disturbo dell’alimentazione distinto è stata però ignorata fino alla seconda metà degli anni ottanta, quando alcuni studi sulla prevalenza della bulimia nervosa nella popolazione evidenziarono che un ampio sottogruppo di individui non usava comportamenti di compenso dopo gli episodi bulimici. Nello stesso periodo si osservò che circa un quarto degli individui che richiedeva un trattamento per l’obesità riportava episodi bulimici ricorrenti, ma non soffriva di bulimia nervosa. Studi successivi hanno confermato che il disturbo da alimentazione incontrollata presenta caratteristiche distintive rispetto alla bulimia nervosa e all’obesità, ma solo nel 2013 il disturbo è stato riconosciuto come categoria diagnostica distinta dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5). Negli ultimi 10 anni sono stati pubblicati più di 1500 articoli sul disturbo da alimentazione incontrollata in riviste scientifiche internazionali e oggi abbiamo un’ampia conoscenza delle sue principali caratteristiche cliniche. Al contrario, gli interventi terapeutici su questa patologia sono ancora lontani dall’aver ottenuto risultati soddisfacenti e, sebbene siano stati identificati dei trattamenti definiti efficaci, una significativa proporzione di pazienti non interrompe gli episodi bulimici e ottiene risultati minimi sulla perdita di peso. Dall’analisi degli studi sul trattamento sono emersi due principali problemi che riducono l’efficacia degli interventi terapeutici. Il primo problema riguarda la poca attenzione all’ampia eterogeneità della psicopatologia sottostante agli episodi bulimici. In alcuni individui gli episodi bulimici sono scatenati e mantenuti da eventi e cambiamenti emotivi associati e possono avere diverse funzioni come, per esempio, il distrar-

si dagli eventi negativi e dai problemi che preoccupano o l’attenuare stati emotivi intensi e intollerabili o il gratificarsi con il cibo. In altri individui, in cui è spesso presente un’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo, gli episodi bulimici sono scatenati dalla rottura della dieta che viene seguita in modo intermittente per cercare di perdere peso. Questo accade perché l’individuo interpreta le minime trasgressioni alimentari come l’evidenza della sua mancanza di autocontrollo e non del fatto che le regole dietetiche adottate sono troppo rigide ed estreme. Ciò favorisce l’abbandono temporaneo dello sforzo di controllare l’alimentazione e l’episodio bulimico. In altri casi, infine, l’episodio bulimico può essere l’espressione di un disturbo psichiatrico sottostante come, per esempio, la depressione clinica, il disturbo bipolare, i disturbi d’ansia e i disturbi da uso di sostanze. In questi casi l’episodio bulimico viene utilizzato come mezzo per gestire uno stato emotivo troppo intenso e intollerabile o come sistema temporaneo di gratificazione che richiede minimo dispendio di energie fisiche e psichiche. Il secondo problema riguarda i limitati effetti dei trattamenti disponibili sulla perdita di peso, quando al disturbo da alimentazione incontrollata è associata una condizione di obesità. Tra le psicoterapie, buoni risultati sulla remissione degli episodi bulimici sono stati ottenuti dalla terapia cognitivo comportamentale, dalla psicoterapia interpersonale e dall’auto-aiuto guidato basato sulla terapia cognitivo comportamentale. Risultati promettenti sono stati riportati anche dalla terapia dialettico comportamentale e dalla terapia focalizzata sulle emozioni, in particolare se associata a consigli dietetici. La maggior parte di questi interventi è però inefficace nel produrre una perdita di peso salutare a breve e a lungo termine negli individui con obesità associata. Negli individui con disturbo da alimentazione controllata e obesità sono stati anche testati i programmi di perdita di peso

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basati sulla modificazione dello stile di vita e la chirurgia bariatrica. I dati disponibili indicano che i trattamenti basati sulla modificazione dello stile di vita non sono efficaci come la terapia cognitivo comportamentale e la psicoterapia interpersonale nel ridurre la frequenza degli episodi bulimici, mentre ottengono una maggiore perdita di peso rispetto a questi due trattamenti a breve termine, ma non a lungo termine. Nei trattamenti di perdita di peso basati sulla chirurgia bariatrica, invece, la presenza di disturbo da alimentazione incontrollata predice una minore perdita di peso e un maggiore recupero di peso, un dato comunque non osservato in tutti gli studi. È stato ipotizzato che la minore efficacia dell’intervento di chirurgia bariatrica si verifichi in particolare nel sottogruppo di individui in cui ricompare, spesso anche dopo anni dall’intervento, la perdita di controllo nei confronti dell’alimentazione. Questa, in molti casi, non è associata all’assunzione di una grande quantità di cibo, per i limiti imposti dalla restrizione gastrica prodotta dall’intervento chirurgico, ma è ripetuta durante il giorno. È da sottolineare, inoltre, che gli interventi di chirurgia bariatrica, oltre ad essere gravati in alcuni casi da importanti complicazioni fisiche, sono indicati per una minoranza di individui affetti da obesità grave che hanno fallito trattamenti non chirurgici ben condotti. Infine, nel trattamento del disturbo da alimentazione incontrollata sono stati testati numerosi farmaci tra cui gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, sertralina), la sibutramina, il topiramato e il bupropione. In generale, i farmaci, ad eccezione del bupropione, producono riduzioni clinicamente significative della frequenza degli episodi bulimici rispetto al placebo in studi a breve termine, e la sibutramina, il topiramato e il bupropione, ma non gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, anche una riduzione clinicamente significativa del peso corporeo. Tuttavia , la sibutramina è stata ritirata dal commercio, il topiramato è spesso associato a effetti collaterali importanti (per esempio, deficit di memoria e depressione), un fatto che limita la sua utilità clinica, e il buproprione produce un calo di peso modesto Un nuovo programma di terapia cognitivo comportamentale è stato ideato per affrontare i due problemi principali che complicano il trattamento del disturbo da alimentazione incontrollata descritti sopra. Per quanto riguarda il primo problema, i meccanismi di mantenimento eterogenei che operano nel mantenere gli episodi bulimici sono affrontati in moduli specifici con procedure derivate dalla moderna terapia cognitivo comportamentale transdiagnostica (nota anche con l’acronimo CBT-E)[1], il trattamento oggi considerato più efficace per la cura della bulimia nervosa. Per quanto riguarda il secondo problema, la perdita di peso, se indicata, è affrontata in un modulo specifico con un moderno programma di modificazione dello stile di vita basato sulla terapia cognitivo comportamentale la cui efficacia è stata testata in un recente studio controllato [2].

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Il programma base ha una durata di 20 settimane ed è suddiviso in cinque moduli (Figura 1): n Modulo 1. Instaurare l’automonitoraggio. n Modulo 2. Mangiare in modo regolare. n Modulo 3. Fare il bilancio. n Modulo 4. Affrontare gli episodi bulimici residui. n Modulo 5. Concludere il programma e prevenire la ricaduta.

Al programma base può essere associato il modulo aggiuntivo “Affrontare l’immagine corporea negativa ” se questa caratteristica clinica è presente e contribuisce a mantenere gli episodi bulimici. Per gli individui in cui il disturbo dell’alimentazione è coesistente con l’obesità o con il sovrappeso associato a uno o più indicatori di aumentato rischio cardiovascolare, può essere aggiunto al programma base il modulo aggiuntivo “Affrontare la gestione del peso in eccesso”. Il modulo non è indicato se è presente una storia pregressa di anoressia nervosa e di bulimia nervosa o un’associazione tra restrizione dietetica e aumento del numero degli episodi bulimici. Il nuovo trattamento cognitivo comportamentale, descritto in dettaglio in un manuale [3], è in corso di valutazione in uno studio pilota condotto su 50 pazienti affetti da disturbo da alimentazione incontrollata e obesità.

Instaurare l’automonitoraggio

Mangiare in modo regolare

Fare il bilancio

Gestire il peso in eccesso

Affrontare gli episodi bulimici residui

Affrontare l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo

Concludere il programma e prevenire la ricaduta

Figura 1. I moduli del nuovo programma di terapia cognitivo comportamentale per il disturbo da alimentazione incontrollata.

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BIBLIOGRAFIA

1. Fairburn CG (2008) Cognitive behavior therapy and eating disorders. Guilford Press, New York. 2. Dalle Grave R, Calugi S, Gavasso I, El Ghoch M, Marchesini G (2013) A randomized trial of energy-restricted high-protein versus high-carbohydrate, low-fat diet in

Prof. Albert J. Stunkard 1922-2014 Il prof. Albert J. Stunkard, una delle figure più importanti nella ricerca clinica dell’obesità e dei disturbi dell’alimentazione, è morto improvvisamente il 12 luglio nella sua casa a Bryn Mawr nello stato della Pennsylvania. Il prof. Stunkard è nato il 1922 a New York e si è laureato in medicina e chirurgia nel 1945 presso la Columbia University. All’inizio della sua carriera ha prestato servizio come medico militare per due anni. Successivamente ha lavorato per quattro anni presso il Cornell Medical College di New York e poi dal 1957 al 1973 nel Dipartimento di Psichiatria della Penn University. Dal 1973 al 1977 ha diretto il Dipartimento di Psichiatria della Stanford University, ma nel 1977 è ritornato alla Penn University, dove ha concluso la sua carriera accademica ed è stato nominato professore emerito di psichiatria. Il prof. Stunkard, conosciuto dai colleghi e amici come Mickey, era una persona gentile e appassionata della ricerca che ha lavorato senza interruzioni fino a novanta anni. Il suo curriculum vitae è impressionante e conta più di 500 articoli scientifici e libri sulle cause, le caratteristiche cliniche e il trattamento dell’obesità e dei disturbi dell’alimentazione. Il prof. Stunkard si è fatto conoscere dal mondo scientifico nel 1955, quando ha pubblicato un articolo diventato un classico nella letteratura scientifica, in cui ha descritto un nuovo disturbo dell’alimentazione, da lui chiamato “Night Eating Syndrome”, caratterizzato da iperfagia serale, insonnia e anoressia mattutina. Nel 1959 ha coniato il termine “binge eating” per descrivere un comportamento alimentare caratterizzato dall’assunzione ricorrente di una grande e incontrollata quantità di cibo, che oggi è il criterio diagnostico principale per la diagnosi di binge eating disorder. Nel 1985 ha pubblicato e messo a disposizione dei ricercatori il “Three-Factor Eating Questionnaire”, un questio-

morbid obesity. Obesity 21 (9):1774-1781. doi:10.1002/ oby.20320. 3. Dalle Grave R (2014) Disturbo da alimentazione incontrollata. Che cos’è e come affrontarlo. Positive Press, Verona.

nario ampiamente usato negli studi che hanno valutato il comportamento alimentare delle persone affette da obesità e disturbi dell’alimentazione. Nel 1986 e 1990 ha pubblicato due memorabili articoli sul New England Journal of Medicine che hanno contribuito a migliorare le nostre conoscenze sull’eziologia dell’obesità. Nel primo articolo ha trovato una forte relazione tra la classe di peso dei figli adottivi e l’indice di massa corporea dei loro genitori biologici, in particolare con le madri, ma non con quella dei loro genitori adottivi. Nel secondo articolo ha valutato un elevato numero di coppie di gemelli allevati in ambienti diversi e ha trovato che i gemelli omozigoti, ma non gli eterozigoti, avevano un peso simile tra loro nonostante fossero stati esposti a influenze ambientali diverse. Queste sue osservazioni hanno portato il prof. Stukard a concludere che i geni spiegano una buona parte della variazione del peso del corpo umano, un’ipotesi confermata dai più recenti studi di genetica molecolare. Il prof. Stunkard ha fornito un importante contributo al trattamento dell’obesità, del disturbo da alimentazione incontrollata e della sindrome da alimentazione notturna, introducendo assieme ai suoi colleghi l’uso della terapia comportamentale per migliorare l’aderenza alla dieta e all’attività fisica. Ha anche ipotizzato che il meccanismo d’azione dei farmaci che favoriscono la perdita di peso sia una riduzione del set point del peso corporeo e nel 1982 ha proposto che il trattamento farmacologico dell’obesità debba essere effettutato a tempo indeterminato come accade nell’uso dei farmaci per curare l’ipertensione arteriosa, il diabete di tipo 2, l’ipercolesterolemia e altre patologie croniche. Questa sua proposta è stata condivisa dalla Food and Drug Administration nel 1996, quando ha approvato la prescrizione a lungo termine di farmaci per la cura dell’obesità. Nel corso della sua lunga vita accademica il prof. Stunkard ha ricevuto numerosi e importanti riconoscimenti, tra cui il Distinguished Service Award dall’American Psychiatric Association nel 1994 e il Sarnat International Prize dall’Institute of Medicine nel 2004. Al prof. Stunkard sopravvivono la moglie, la figlia acquisita Elana Maurin con suo marito Keith Renshaw e i loro due figli. Il consiglio direttivo AIDAP

Supervisione casi clinici di pazienti affetti da disturbi dell’alimentazione e trattati con la CBT-E DURATA DEL CORSO: 10 giornate (5 fine settimane - sabato e domenica) REQUISITI PER POTER ACCEDERE AL CORSO: - avere superato il First Certificate of Professional Eating and Obesity - portare in supervisione almeno un caso clinico di un paziente con disturbo dell’alimentazione trattato o in corso di trattamento con la CBT-E DATA DI INIZIO: il corso inizierà da ottobre 2014 in poi, quando sarà raggiunto un numero minimo di 10 partecipanti. DOCENTI: Riccardo Dalle Grave Simona Calugi Massimiliano Sartirana COSTO DEL CORSO: 1.000 Euro + IVA Il corso è accreditato ECM PER INFORMAZIONI: Positive Press Tel. 045 8103932 Fax 045 8102884 Email: corsi@positivepress.net Web: www.positivepress.net

La CBT-E è il trattamento più efficace per gli adulti affetti da disturbi dell’alimentazione e sembra essere molto promettente per gli adolescenti affetti da anoressia nervosa. La CBT-E è un intervento complesso che richiede una specifica e intensiva formazione finalizzata sia ad apprendere le procedure e le strategie terapeutiche sia le abilità per poterle praticare. L’esperienza che abbiamo maturato in questi anni collaborando con il gruppo di Oxford (UK) negli studi clinici che hanno valutato gli effetti della CBT-E nel trattamento dell’anoressia nervosa ci ha portato a concludere che un passo fondamentale per applicarla in modo fedele è fare la supervisione di numerosi casi clinici. L’applicazione fedele della terapia è un elemento essenziale per ottenere il miglior risultato con il paziente. Nel First Certificate of Professional Eating and Obesity è stata data molta enfasi all’acquisizione delle conoscenze e delle abilità terapeutiche, ma non è stata affrontata la supervisione dei casi clinici che riteniamo essenziale per gestire nella pratica clinica questo tipo di pazienti. Per questo motivo abbiamo deciso di organizzare un corso di supervisione di casi clinici trattati con la CBT-E riservato ai partecipanti che hanno superato l’esame del First Certificate of Professional Eating and Obesity. Il corso di supervisione è articolato in 10 giornate che si svolgeranno in 5 fine settimane (sabato e domenica) e inizierà da ottobre 2014 in poi, quando sarà raggiunto un numero minimo di 10 partecipanti. Per accedere al corso, oltre ad avere superato il First Certificate of Professional Eating and Obesity è necessario portare in supervisione almeno un caso clinico di un paziente con disturbo dell’alimentazione trattato o in corso di trattamento con la CBT-E. Per questo sarà necessaria la compilazione di una scheda anamnestica del paziente che verrà inviata per email al momento dell’iscrizione. I partecipanti che lo desiderano potranno audioregistrare una o più sedute terapeutiche per favorire la discussione sull’applicazione delle procedure. Se sono passati più di 5 anni dalla partecipazione al First Certificate of Professional Eating and Obesity invitiamo i partecipanti a leggere il manuale “Come vincere i disturbi dell’alimentazione: un programma basato sulla terapia cognitivo comportamentale” di Riccardo Dalle Grave, Ed. PositivePress. Ogni partecipante potrà discutere nel dettaglio l’applicazione corretta delle procedure terapeutiche sul proprio caso clinico, attraverso la discussione con i docenti, il role-playing in aula e la visione di video di role playing condotte da esperti nell’applicazione della CBTE che simulano situazioni critiche del trattamento CBT-E.

CHE COS’È L’AIDAP AIDAP (Associazione Italiana Disturbi dell’Alimentazione e del Peso), nata nel 1999, è un’associazione indipendente e autonoma senza fini di lucro ed è riconosciuta come società medico scientifica da FISM (Federazione delle Società Medico Scientifiche Italiane). Ha lo scopo di condividere un certo tipo di conoscenza e cultura nella prevenzione, educazione, trattamento e ricerca dei disturbi dell’alimentazione e dell’obesità. Si propone di promuovere e organizzare convegni, tavole rotonde, conferenze, gruppi di studio e altre attività di informazione e formazione nel campo medico, psicologico, scolastico e sociale.

MONZA VARESE

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AIDAP è stata accreditata come partner del Ministero della Pubblica Istruzione per la promozione del piano nazionale per la prevenzione del disagio fisico, psichico e sociale a scuola. Come tale AIDAP ha un ruolo rilevante nella presentazione ed educazione sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità nelle scuole.

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ATTIVITÀ DELL’AIDAP Indirizzi e referenti delle varie UOL (Unità Operative Locali) AIDAP e attività svolte

RIVISTA EMOZIONI E CIBO È la newsletter dell’Associazione, un punto d’incontro tra specialisti e coloro che vogliono condividere i loro problemi, le loro lotte e i loro successi nel campo dei disturbi dell’alimentazione e obesità. PREVENZIONE Vengono organizzati incontri educativi nelle scuole e altre istituzioni e corsi di formazione per insegnanti, educatori e altri operatori sociosanitari non specialistici. SPORTELLO INFORMATIVO - Per dare sostegno e consigli ai familiari - Per dare informazioni sulle cure e i centri terapeutici più vicini GRUPPI DI STUDIO - Fare ricerca e sperimentazione per contribuire ad aumentare la conoscenza dei disturbi dell’alimentazione e dell’obesità - Per aggiornarsi sulle nuove evidenze scientifiche internazionali SITO http://www.aidap.org Dove potete trovare: - Forum. Il luogo d’incontro per chi soffre di disturbi dell’alimentazione o vuole conoscere tali problemi.

- Novità scientifiche e Angolo Informativo. Tutte le notizie su disturbi dell’alimentazione e obesità. - Convegno Nazionale e Incontri. Convegni, workshop e tavole rotonde. - AIDAP test-online. 1) Eating Attitude test a 26 Item (EAT-26) 2) Calcola il tuo Indice di Massa Corporea (BMI) 3) Calcola la Spesa Energetica a Riposo o Resting Energy Expenditure (REE) - Centri AIDAP. Per trovare la sede AIDAP più vicina. SITO http://www.emozioniecibo.it È la prima rivista elettronica in Italia sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità. Emozioni e Cibo online presenta tre diversi livelli di informazione in grado di soddisfare sia il grande pubblico sia lo specialista più esigente. - Modulo “Emozioni e Cibo” - versione online della rivista. - Modulo “Journal Observer” - riporta un riassunto con commento di articoli pubblicati sulle più importanti riviste internazionali. - Modulo “News RSS” - gli abstract in lingua originale, presenti nelle più prestigiose riviste scientifiche internazionali.

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Abruzzo

Referente regionale: Dott. Mario Di Pietro

AIDAP Teramo Responsabile: Dott. Mario Di Pietro Sede: Centro di Riferimento Regionale di Auxologia e Nutrizione Pediatria (CRRANP) c/o U.O.C. Pediatria P.O. Atri (TE) Tel. 085 8707509 E-mail: mario.dipietro@aslteramo.it - studio.dipietro1@virgilio.it

Attività svolte: • È attivo una volta a settimana uno sportello gratuito di ascolto e orientamento per i disturbi dell’alimentazione e obesità. • È in atto una collaborazione con un quotidiano locale che prevede la pubblicazione di articoli riguardanti i disturbi dell’alimentazione e l’obesità inseriti in una rubrica bisettimanale. • Sono in previsione incontri rivolti a pediatri e medici di base finalizzati ad una migliore informazione e comunicazione su tematiche dei disturbi dell’alimentazione e dell’obesità. • Sono in previsione incontri di informazione e sensibilizzazione in alcune scuole del territorio.

Emilia Romagna

Referente regionale: Dott.ssa Lorella Fornaro

Calabria

Referente regionale: Dott. Giovanni Minutolo

AIDAP Reggio Calabria Responsabile: Dott. Giovanni Minutolo Sede: Via R. Willermin, 1 89123 Reggio Calabria (RC) Tel. 0965 25864 - Cell. 347 0056700 Telefax 0966 474400 - E-mail: aidap.rc@virgilio.it Orario di segreteria: da lunedì a sabato 9:00-13:00 e 17:00-19:30 Attività svolte: • Incontro informativo/prevenzione sui disturbi dell’alimentazione e dell’obesità rivolto a studenti e docenti dell’istituto superiore Liceo Classico “ Tommaso Campanella” di Reggio Calabria in maggio 2014. • Incontro di sensibilizzazione/divulgazione scientifica sui disturbi dell’alimentazione e l’obesità rivolto al grande pubblico tenutosi presso la farmacia “ Arcudi” di RC. • Sono in programma progetti educativi e incontri di sensibilizzazione/ informazione, gratuiti, nelle scuole del territorio rivolti a studenti, genitori e insegnanti. • L’équipe è disponibile a collaborare con TV, radio e giornali locali per la divulgazione informativa e scientifica sui disturbi dell’alimentazione e obesità. • Sono stati già effettuati e sono in programma incontri informativi e partecipazioni a convegni organizzati da Associazioni ed Enti del territorio. • È attivo uno sportello d’ascolto gratuito dal lunedì al sabato.

Campania

Referente regionale: Dott.ssa Bianca Maria Saetta

AIDAP Napoli Responsabile: Dott.ssa Bianca Maria Saetta Sede: Via Mergellina, 44 - 80122 Napoli (NA) Tel. 081 667676 - Cell. 335 8181170 E-mail: biancamariasaetta@libero.it Sito web: www.saettanutrizione.it

[ 32 ] www.aidap.org

AIDAP Bologna Responsabili: Dott. Amelio Marchi (in alto) e Dott.ssa Manuela Marchini (in basso) Sede: Via Azzurra, 1 - 40137 Bologna (BO) Cell. 3293790844 E-mail: aidapbologna@alice.it Attività svolte: • È attivo un servizio gratuito di ascolto, informazione e diffusione di materiale scientifico sui disturbi dell’alimentazione e del peso e sui percorsi di prevenzione e di cura. • È possibile effettuare i colloqui informativi previo appuntamento.

AIDAP Parma Responsabili: Dott.ssa Lorella Fornaro (in alto) e Dott.ssa Carlotta Bocchi (in basso) Sede: Strada Inzani, 5 - 43100 Parma (PR) Tel. e Fax 0521 237644 E-mail: aidap.parma@libero.it Orario di segreteria: lunedì-venerdì 9:00-13:00 e 15:00-19:00 mercoledì 9:00-12:00 (sportello di ascolto su appuntamento) Collabora nella UOL il Socio AIDAP Lisa Reverberi

Attività svolte: • Si continuano a svolgere incontri educativi sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità rivolti al grande pubblico. • È sempre attiva la collaborazione con alcuni giornalisti per interviste e articoli pubblicati sui quotidiani della città. • È iniziata una collaborazione con un’associazione onlus di donatori di sangue e con una società sportiva di calcio per diffondere informazioni e materiale scientifico sull’alimentazione e su un corretto stile di vita. • È attivo lo sportello di ascolto e informazione il mercoledì dalle 9 alle 12 (su appuntamento).

EMOZIONI E CIBO N. 39 | 2014

AIDAP Reggio Emilia Responsabile: Dott.ssa Lisa Reverberi Sede: Via A. De Gasperi, 44 42100 Reggio Emilia Tel. 0522 555514 - Fax 0522 334906 E-mail: info@dietistareverberi.it, aidap.re@dietistareverberi.it Collabora nella UOL il Socio AIDAP Lorella Fornaro Orario di segreteria: lunedì e sabato 9:00-12:00 martedì-mercoledì-venerdì 13:30-18:30 Attività svolte: • Il lunedì mattina dalle 9:30 alle 12:30 è attivo uno sportello di ascolto e di informazione gratuito sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità (previo appuntamento). • Sono in progetto incontri educativi rivolti al grande pubblico per diffondere informazioni relative ai disturbi dell’alimentazione, all’obesità e a un corretto stile di vita.

• Incontri informativi e progetti educativi nei seguenti settori: palestre e scuole di ballo, al fine di approfondire in particolare l’argomento dei fattori di rischio che possono favorire l’insorgenza dei disturbi dell’alimentazione e soprattutto del rapporto tra attività fisica e qualità della vita (promozione degli stili di vita riconosciuti come salutari). • Servizio gratuito di ascolto ed informazione sui disturbi dell’alimentazione, sui problemi di sovrappeso ed obesità (previo appuntamento). • Campagna di divulgazione informativa tramite gli organi si stampa locali.

AIDAP Roma Responsabile: Dott.ssa Maria Grazia Rubeo Sede: Via Levico, 9 00198 Roma (RM) Tel. e Fax 06 8840242 Cell. 338 9098603 E-mail: aidap.roma@libero.it Orario di segreteria: tutti i giorni 24 ore su 24

AIDAP Rimini

Collabora nella UOL il Socio AIDAP Lidia Nevaloro

Responsabili: Dott.ssa Manuela Marchini e Dott. Amelio Marchi (vedi foto AIDAP Bologna) Sede: Via G. Perlasca, 15 - 47900 Rimini Cell. 329 3790844 - E-mail: aidaprimini@alice.it Seguici su Facebook Attività svolte: • È attivo un servizio gratuito di ascolto, informazione e diffusione di materiale scientifico sui disturbi dell’alimentazione e del peso e sui percorsi di prevenzione e di cura. Il lunedì mattina è possibile effettuare, previo appuntamento, i colloqui informativi. • Sono attivi incontri informativi con i medici e i pediatri, allo scopo di fornire una consulenza specialistica in relazione al riconoscimento precoce dei disturbi dell’alimentazione e ai percorsi di cura. • Sono in fase di realizzazione una serie di incontri informativi rivolti agli insegnanti sul tema dei disturbi dell’alimentazione e un ciclo di incontri aperti al grande pubblico sul corretto stile di vita. • Sono in programma interventi di prevenzione e divulgazione nelle scuole medie inferiori e superiori del territorio.

Lazio

Attività svolte: • È attivo uno sportello d’ascolto per quanti fossero interessati all’informazione e alla prevenzione sui disturbi dell’alimentazione e obesità (previo appuntamento). • La UOL di Roma svolgerà un programma di prevenzione e informazione nelle scuole medie e superiori a partire da Ottobre. • Sono in programmazione incontri serali informativi per il grande pubblico. È richiesta la prenotazione.

Liguria

Referente regionale: Dott. Giancarlo Sarno

AIDAP Genova Responsabile: Dott. Giancarlo Sarno Sede: Via Ruffini, 10/8 16128 Genova Tel. 010 5955374 Cell. 335 6942193 E-mail: giancarlosarno@virgilio.it

Responsabile: Dott. Franco Giuseppe Colella

Attività svolte: • Sono stati effettuati e sono in programma incontri informativi con medici di base e pediatri allo scopo di fornire criteri idonei sia a una prima diagnosi dei disturbi dell’alimentazione sia al riconoscimento di eventuali altri disturbi sovrapposti • Proseguono gli interventi informativi nelle scuole per studenti, genitori ed insegnanti.

Sede: Corso della Repubblica 232 03043 Cassino (FR) - Cell. 339 7380152 E-mail: colella.franco@gmail.com

AIDAP La Spezia

Referente regionale: Dott.ssa Maria Grazia Rubeo

AIDAP Cassino (FR)

Responsabile: Dott. Adolfo Fossataro Attività svolte: • Corsi di formazione sulla terapia dei disturbi dell’alimentazione e dell’obesità rivolti agli operatori (medici, psicologi, dietisti, biologi nutrizionisti, infermieri professionali, fisioterapisti) che vogliono approfondire le conoscenze sulla CBT-E. • Incontri informativi rivolti agli insegnanti, agli studenti ed al grande pubblico sul tema dei disturbi dell’alimentazione e del peso.

Sede: Via XXIV Maggio, 152 19124 La Spezia - Tel. e Fax 0187 23414 E-mail: aidapspezia@alice.it Sito web: www.fossataroadolfonutrizione.com Orario di segreteria: da lunedì a venerdì 15:00-18:00

www.aidap.org [ 33 ]

2014 | EMOZIONI E CIBO N. 39 Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Stefania Rosi (dietista) e Monica Gomez Ortiz (psicologa e psicoterapeuta) Attività svolte: • Per l’anno scolastico 2014-2015 sono in programma incontri di informazione/prevenzione sui disturbi dell’alimentazione in alcune scuole superiori della provincia. Gli istituti scolastici interessati possono prendere contatto con la segreteria. • Tutti i giorni (sabato escluso) dalle 15 alle 18 presso il nostro Centro è attivo uno sportello informativo gratuito che fornisce informazioni sui disturbi dell’alimentazione, sovrappeso e obesità.

AIDAP Milano 2 Responsabile: Dott. Sergio Colombi Sede: Corso Garibaldi, 71 - 20123 Milano Tel. 02 86460962 Cell. 339 8898555 E-mail: sergio_colombi@fastwebnet.it Sportello di ascolto: martedì-mercoledì 16:00-17:00 Cell. 339-8898555 - Tel. 02-86460962 Collabora nella UOL il Socio AIDAP Francesca Colombi (psicologa)

Lombardia

Referente regionale: Dott.ssa Arianna Banderali

AIDAP Brescia Responsabile: Dott. Andrea Benedetto Sede: Via Milano, 14 - 25126 Brescia Tel. 030-292179 - E-mail: aidap.bs@libero.it Orario di segreteria: lunedì e giovedì ore 8:30-11:00 martedì e venerdì ore 14:00-18:00 Collabora nella UOL il Socio AIDAP Ornella Pastrengo (psicologa) Attività svolte: • Il martedì e giovedì è attivo, previo appuntamento, uno sportello gratuito d’ascolto e d’informazione sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità. • Sono in programma incontri di informazione, gratuiti, nelle scuole del territorio. • L’equipe è disponibile a svolgere lezioni nelle scuole e serate informative sui temi legati all’obesità e ai disturbi dell’alimentazione. • Sono in corso incontri informativi per i medici di base sui temi del peso e dello stile di vita. • Collaborazione con radio e giornali locali. • Anche per l’anno scolastico 2014-2015 l’AIDAP collaborerà con l’Assessorato allo Sport e al Tempo libero della Provincia di Brescia, per la realizzazione del Progetto S.P.O.R.T. (Salute Passione Onestà Rispetto Territorio), nelle scuole della Provincia di Brescia.

Attività svolte: • Sono previsti periodici corsi di psicoeducazione sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità, è richiesta la prenotazione.

AIDAP Monza Responsabile: Dott.ssa Maria Grazia Galimberti Sede: Via Moriggia, 3 20900 Monza Tel. 339 7777811 E-mail: aidap.monza@libero.it Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Chiara Galli (medico endocrinologo), Cristina Calderone (psicoterapeuta), Vanessa Sangiorgio (nutrizionista) e Manuela Caslini (psichiatra) Attività svolte: • È attivo, previo appuntamento, uno sportello d’ascolto e di orientamento sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità. • Sono in programma serate informative aperte al grande pubblico e agli operatori del settore • È programmato un convegno sui disturbi dell’alimentazione con la partecipazione di esperti in questo campo. • Sono in previsione incontri informativi per i medici di base sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità. • Sono in previsione gruppi di auto-aiuto sull’obesità.

AIDAP Varese Responsabile: Dott.ssa Annarita Traini

AIDAP Milano Responsabile: Dott.ssa Arianna Banderali Sede: Viale Caldara, 23 20122 Milano Tel. e Fax 02-5456738 Cell. 339-1785974 E-mail: aribande@alice.it Attività svolte: • È attivo un programma di prevenzione tramite campagne svolte nelle scuole medie inferiori e superiori del territorio.

[ 34 ] www.aidap.org

Sede: Viale Borri, 75 - 21100 Varese Tel. 0332 813456 (per appuntamenti) Fax 0332 813464 Cell. 333 2056555 (per informazioni) E-mail: aidap.varese@ojas.it Orario di segreteria: da lunedì a sabato: 9:00-19:00 Collabora nella UOL il Socio AIDAP Angela Focarelli (dietista) Attività svolte: • È attivo uno sportello di ascolto e di orientamento gratuito, sia telefonico che via e-mail, per fornire informazioni sui problemi dell’obesità e dei disturbi dell’alimentazione. • Al mercoledì mattina, previo appuntamento, sono possibili colloqui informativi all’interno della Sede. • Sono previsti incontri di prevenzione sui disturbi dell’alimentazione e obesità nelle scuole di ogni ordine e grado. • In programma corsi per gruppi di persone affetti da sovrappeso ed obesità.

EMOZIONI E CIBO N. 39 | 2014

Marche

Referente regionale: Dott.ssa Silvia Filipponi

AIDAP Ancona Responsabile: Dott.ssa Silvia Filipponi

Attività svolte: • Supervisione al forum AIDAP da parte della dott.ssa Cappelletti Sara. • Sportello informativo gratuito per fornire informazioni e materiale scientifico sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità (previo appuntamento). • L’équipe è disponibile a svolgere lezioni nelle scuole, e organizza incontri rivolti alla popolazione sui temi legati all’alimentazione, all’obesità e ai disturbi dell’alimentazione.

Sede: Via Giordano Bruno, 44 - 60100 Ancona Tel. 071 2804116 - E-mail: aidapancona@tiscali.it Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Paola Bartolini e Lucia Piccinini Attività svolte: • Il lunedì dalle 17 alle 19 è attivo uno sportello d’ascolto e di informazione gratuito, su disturbi dell’alimentazione e obesità (previo appuntamento). • Ogni primo martedì del mese viene organizzato un incontro serale (21-22:30) informativo, rivolto in particolare a familiari e amici di persone affette da disturbi dell’alimentazione. • Sono in progetto e realizzazione incontri gratuiti aperti al pubblico nei comuni della provincia di Ancona. • Proseguono interventi di prevenzione-educazione nelle scuole medie inferiori e superiori del territorio.

Puglia

Referente regionale: Dott.ssa Loredana De Luca

AIDAP Lecce Responsabili: Dott.ssa Loredana De Luca (psicoterapeuta) (in alto) Nuova sede: via Colonnello Costadura 2/C, 73100 Lecce - Tel. 0832 244063 Cell. 328 6120205, 345 2617058 E-mail: aidap.le@hotmail.it, loredanadeluca2013@libero.it Facebook

Piemonte

Referente regionale: Dott. Mauro Cappelletti

AIDAP Alessandria Responsabile: Dott. Mauro Cappelletti (vedi foto AIDAP Torino) Sede: Via Messina, 23 - 15121 Alessandria Tel. 0131 264669 - Cell. 338 5077416 E-mail: cappellettimauro@libero.it Orario di segreteria: lunedì-mercoledì-giovedì ore 15:30-18:30 martedì e venerdì ore 9:30-12:00 Attività svolte: • Supervisione al forum AIDAP da parte della dott.ssa Cappelletti Sara. • Sportello informativo gratuito per fornire informazioni e materiale scientifico sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità (previo appuntamento). • L’équipe è disponibile a svolgere lezioni nelle scuole, e organizza incontri rivolti alla popolazione sui temi legati all’alimentazione, all’obesità e ai disturbi dell’alimentazione.

AIDAP Torino Responsabili: Dott. Mauro Cappelletti (in alto) e Dott.ssa Sara Cappelletti (in basso) Sede: Via San Francesco da Paola, 37 10123 Torino Cell. 338 5077416 (Mauro Cappelletti) Cell. 338 9892040 (Sara Cappellletti) E-mail: cappellettimauro@libero.it

aidap-ragazzecontrocorrente

Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Salvatore Rizzello (medico internista) (in basso), Erica Garola (psicologa) e Loredana Savarini (nutrizionista) Attività svolte: • Sportello informativo gratuito, su appuntamento, su: Disturbi dell’Alimentazione, Obesità e tutte le attività del Centro. • Divulgazione della Terapia cognitivo-comportamentale ambulatoriale in èquipe multidisciplinare dei Disturbi dell’Alimentazione e dell’Obesità nelle diverse età. • Incontri educativi serali in sede per diffondere la conoscenza dei Disturbi dell’Alimentazione e la gestione del problema da parte di genitori ed insegnanti. • Incontri tematici serali, in sede, rivolti al pubblico sui seguenti temi: “Autostima”, “Come diventare assertivi e comunicare efficacemente”, “La trappola del perfezionismo“, “Stress e stile di vita”, “Gestire le emozioni”, “Immagine corporea e percezione di sé”, “SOS Genitori”, “Infanzia problematica”, “Impariamo a leggere le etichette e a scegliere gli alimenti”, “Perdere peso senza perdere la testa…”. Si raccomanda di prenotare. Attività di informazione e di prevenzione: • Nelle scuole di ogni ordine e grado e presso Enti ed Associazioni che ne facciano richiesta. • Incontri informativi per medici di base e specialisti sui disturbi dell’alimentazione e obesità. • Si organizzano in sede incontri di aggiornamento sulla terapia dei Disturbi dell’Alimentazione e dell’Obesità, rivolti a medici, psicologi, dietisti e biologi nutrizionisti, che vogliano approfondire le loro conoscenze sulla CBT. • Durante tutto Ottobre, contrassegnato dall’Ordine degli Psicologi di Puglia come Mese del Benessere Psicologico, l’èquipe di professionisti aderenti AIDAP, saranno disponibili in sede per consulenze gratuite un pomeriggio a settimana. Si raccomanda la prenotazione.

Orario di segreteria: lunedì-mercoledì-giovedì ore 16:00-18:00 martedì e venerdì ore 10:00-12:00

www.aidap.org [ 35 ]

2014 | EMOZIONI E CIBO N. 39

Sicilia

Referente regionale: Dott. Francesco Iarrera

AIDAP Acicastello (CT) Responsabile: Dott. Tullio Scrimali Sede: c/o Centro Clinico Aleteia Via Gramsci, 6 - 95021 Acicastello (CT) Tel. 0935 25060, 095 492945 Fax 095 7127749 - E-mail: tscrima@tin.it Sito web: www.centroclinicoaleteia.it Orario di segreteria: da lunedì a venerdì 9:00-12:30 Collabora nella UOL il Socio AIDAP Tomasello Damiana (psicologa, psicoterapeuta) Attività svolte: • Ogni mattina, dalle 9 alle 11:30, è attivo uno sportello di ascolto e di informazione gratuito sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità. • Viene mantenuta una fattiva collaborazione con quotidiani, periodici locali e network televisivi per la pubblicazione di articoli sui disturbi dell’alimentazione, sull’obesità e su tematiche riguardanti l’alimentazione e lo stile di vita. • Vengono preparate booklet informativi e monografie didattiche. • Si attuano incontri psicoeducativi gratuiti rivolti al grande pubblico, per la diffusione di informazioni relative ai disturbi dell’alimentazione, all’obesità e ad un corretto stile di vita. • Incontri informativi per medici di base e pediatri sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità vengono organizzati periodicamente ad Enna ed Acicastello. • L’équipe ha svolto e continua ad attuare interventi informativi nelle scuole, rivolti a studenti, insegnanti e genitori, sui temi legati ai disturbi dell’alimentazione e all’obesità. • Vengono ospitati Psicologi tirocinanti della Università di Catania e della Università Kore di Enna, che ricevono così una adeguata informazione di base sui disturbi della alimentazione • Vengono ospitati Colleghi stranieri per stage formativi sui disturbi della alimentazione. Già ospitati Operatori da: Polonia, Lituania, Ukraina, Turchia e Serbia.

AIDAP Enna Responsabile: Dott. Tullio Scrimali (vedi foto AIDAP Acicastello) Sede: c/o Centro Clinico Aleteia - Via Gramsci, 6 95021 Acicastello (CT) - Tel. 0935 25060, 095 492945 Fax 095 7127749 - E-mail: tscrima@tin.it Sito web: www.centroclinicoaleteia.it Orario di segreteria: da lunedì a venerdì 9:00-12:30 Collabora nella UOL il Socio AIDAP Tomasello Damiana (psicologa, psicoterapeuta) Attività svolte: • Ogni mattina, dalle 9 alle 11:30, è attivo uno sportello di ascolto e di informazione gratuito sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità. • Viene mantenuta una fattiva collaborazione con quotidiani, periodici locali e network televisivi per la pubblicazione di articoli sui disturbi dell’alimentazione, sull’obesità e su tematiche riguardanti l’alimentazione e lo stile di vita. • Vengono preparate booklet informativi e monografie didattiche. • Si attuano incontri psicoeducativi gratuiti rivolti al grande pubblico, per la diffusione di informazioni relative ai disturbi dell’alimentazione, all’obesità e ad un corretto stile di vita.

[ 36 ] www.aidap.org

• Incontri informativi per medici di base e pediatri sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità vengono organizzati periodicamente ad Enna ed Acicastello. • L’équipe ha svolto e continua ad attuare interventi informativi nelle scuole, rivolti a studenti, insegnanti e genitori, sui temi legati ai disturbi dell’alimentazione e all’obesità. • Vengono ospitati Psicologi tirocinanti della Università di Catania e della Università Kore di Enna, che ricevono così una adeguata informazione di base sui disturbi della alimentazione • Vengono ospitati Colleghi stranieri per stage formativi sui disturbi della alimentazione. Già ospitati Operatori da: Polonia, Lituania, Ukraina, Turchia e Serbia.

AIDAP Lentini (CT) Responsabile: Dott. Francesco Iarrera (vedi foto AIDAP Oliveri) Sede: Via Etnea, 185 - Lentini (CT) Tel. 320 9117157 - Email: info@centrodiriabilitazionenutrizionale.it Sito: www.centrodiriabilitazionenutrizionale.it Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Mannino Valeria, medico specialista in Neuropsichiatria Infantile e Guarnera Manuela, psicologa.

AIDAP Oliveri (ME) Responsabile: Dott. Francesco Iarrera Sede: Piazza Pirandello, 8 - 98060 Oliveri (ME) Tel. 0941 313999 - Cell. 328 3727128 E-mail: info@centrodiriabilitazionenutrizionale.it Sito web: www.centrodiriabilitazionenutrizionale.it Orario di segreteria: lunedì, mercoledì e venerdì ore 8:30-12:30 e 14:00-18:00 Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Claudia Milazzo, Stefano Squatrito, Giusi D’amico Attività svolte: • È attivo tramite il sito www.centrodiriabilitazionenutrizionale.it uno sportello d’ascolto gratuito per ricevere informazioni sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità. • È attivo “On line con il nutrizionist@” che permetterà ai pazienti di ricevere informazioni relative a programmi per la perdita di peso, tramite un accesso internet. • È attivo tramite il sito e la pagina facebook, “Io non sono il mio peso”, un gruppo di mutuo supporto e di informazione sui disturbi alimentari. • Si organizzano presso la sede del Centro programmi di prevenzione sui disturbi dell’alimentazione, basati sulla dissonanza cognitiva, (“Io non sono il mio peso”), terapie di gruppo per la gestione del sovrappeso (“Gestione salutare del peso”) e per il rafforzamento dell’autostima (“Io Valgo”). • Si organizzano programmi di formazione sulla terapia dei Disturbi dell’Alimentazione e dell’Obesità rivolti ai terapeuti (medici, psicologi, dietisti e biologi nutrizionisti) che vogliano approfondire le proprie conoscenze sulla CBT. • Si organizzano interventi di prevenzione-educazione nelle scuole e nelle palestre del territorio.

EMOZIONI E CIBO N. 39 | 2014

Toscana

Referente regionale: Dott.ssa Simona Calugi

AIDAP Empoli Responsabile: Dott.ssa Simona Calugi Sede: Via L. Cherubini, 2/4 - 50053 Empoli (FI) Tel. 0571 73922 - 0571 99281 - Cell. 345 1639017 E-mail: aidapempoli@gmail.com Collabora nella UOL il Socio AIDAP Elisa Salvi (dietista) Attività svolte: • Il lunedì è attivo, su appuntamento, uno sportello informativo gratuito, per qualsiasi informazione sui disturbi dell’alimentazione, sull’obesità e sulle attività del nostro centro. • Collaborazione con i giornali locali per la pubblicazione e divulgazione di articoli informativi e scientifici.

AIDAP Firenze

Collabora nella UOL il Socio AIDAP Diana Soligo (dietista) Attività svolte: • È sempre attivo il servizio gratuito di ascolto e informazione sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità. • Al martedì mattina è possibile effettuare, previo appuntamento, i colloqui informativi. • Sono in programma per i prossimi mesi incontri educativi rivolti al grande pubblico, insegnanti e genitori per diffondere informazioni relative ai disturbi dell’alimentazione, all’obesità e a un corretto stile di vita. • Anche per l’anno scolastico 2014-2015 si svolgeranno gli incontri di informazione/prevenzione sui disturbi dell’alimentazione in alcune scuole superiori di Padova.

AIDAP Treviso Responsabile: Dott. Fulvio Susanna Sede: Via Campagnola, 3/1 31020 Villorba (TV) Tel. 0422 444900 - Fax 0422 278987 E-mail: poliamb.villorba@libero.it - fulviosusanna@libero.it

Responsabile: Dott.ssa Simona Calugi (vedi foto AIDAP Empoli)

Orario di segreteria: da lunedì a venerdì: 10-12 e 16-20

Sede: Via Pacini, 23 - 50144 Firenze - Tel. 055 3245370 Cell. 345 1639017 - E-mail: aidapfirenze@gmail.com

Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Maria Isabella Zuccalà e Eva Da Ros (dietiste) e Veronica Gobbetto (psicologa-psicoterapeuta)

Collabora nella UOL il Socio AIDAP Elisa Salvi (dietista)

Attività svolte: • È operativo uno sportello informativo gratuito, su appuntamento, per fornire informazioni sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità; in sede è disponibile gratuitamente materiale informativo. • Collaborazione con giornali locali per pubblicazione e divulgazione di informazioni su disturbi dell’alimentazione, obesità e alimentazione in generale.

Attività svolte: • È attivo uno sportello informativo gratuito, per qualsiasi informazione sui disturbi dell’alimentazione, sull’obesità e sulle attività del nostro centro. • Collaborazione con i giornali locali per la pubblicazione e divulgazione di articoli informativi e scientifici.

AIDAP Verona (sede centrale)

Veneto

Referente regionale: Dott. Riccardo Dalle Grave

AIDAP Padova

Responsabile: Dott. Riccardo Dalle Grave Sede: Via Sansovino, 16 - 37138 Verona Tel. 045 8103915 - Fax 045 8102884 Email: info@aidap.org Siti web: www.aidap.org - www.emozioniecibo.it

Responsabile: Dott.ssa Lucia Camporese Sede: Via D’Alemagna, 2 35134 Padova Tel. e fax 049 604752 Cell. 338 4464021 E-mail: lucia.camporese@tin.it

Non siete un associato AIDAP e volete ricevere a casa la rivista “Emozioni e Cibo”? Abbonatevi* compilando il modulo a pag. 39 Per informazioni contattare via e-mail: info@aidap.org o tel. 045 8103915 * L’abbonamento alla sola rivista non comprende i benefici riservati ai soci AIDAP

www.aidap.org [ 37 ]

S.p.A.

CASA DI CURA PRIVATA AD INDIRIZZO RIABILITATIVO 37016 Garda - Via Monte Baldo 89 - Telefono (045) 6208611 - Fax 7256132 E-mail: info@villagarda.it - sito web: http//www.villagarda.it Direttore sanitario: Dott. Giovanni Citarella Idoneità Nazionale D.S. Ospedaliero - Spec. in Scienze dell’Alimentazione UNITÀ DI RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE Responsabile: Dott. Riccardo Dalle Grave Spec. in Endocrinologia e Scienze dell’Alimentazione E-mail: servizio.nutrizionale@villagarda.it Trattamento dei disturbi dell’alimentazione (anoressia nervosa, bulimia nervosa, disturbo da alimentazione incontrollata) e dell’obesità grave e/o complicata. L’unità di Riabilitazione Nutrizionale è dotata di 29 posti letto per il ricovero e 9 per il trattamento in day-hospital, accreditati con il Servizio Sanitario Nazionale. Il programma si basa su un modello teorico originale di tipo cognitivo comportamentale somministrato da diverse figure professionali (medici, psicologi, dietiste, infermieri). Le procedure terapeutiche applicate includono la riabilitazione nutrizionale (con l’assistenza a tutti i pasti), la psicoterapia individuale e di gruppo, la terapia della famiglia nei pazienti più giovani. Il programma di riabilitazione intensiva per l’Obesità grave e/o complicata è indicato per le persone affette da obesità grave (BMI > 40) o associata a severe complicanze mediche e/o psicologiche. Si basa su un modello teorico cognitivo comportamentale originale condotto da un’équipe multidisciplinare che include la riabilitazione nutrizionale e fisica, gli incontri psicoeducazionali di gruppo e gli incontri individuali con il medico e lo psicologo (nei pazienti con disturbo da alimentazione incontrollata). UNITÀ DI RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE Responsabile: Dott. Pierluigi Baroni Spec. in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare Riabilitazione post-operatoria per interventi di rivascolarizzazione e sostituzione valvolare Trattamento riabilitativo dell’infarto L’unità operativa di Riabilitazione Cardiologica è dotata di 52 posti letto accreditati con il Servizio Sanitario Nazionale. Il programma si divide in due fasi: l’inquadramento diagnostico e il trattamento riabilitativo, che prevede tre aree di intervento: training di riabilitazione fisica, gestione dello stress e programma educativo. Il trattamento è condotto da un’équipe composta da cardiologi, psicologi, fisioterapisti, dietiste e personale infermieristico. AMBULATORI E SERVIZI l l l

Nutrizione Cardiologia Diagnostica delle immagini

l l l

Laboratorio Fisiokinesiterapia e Fisiatria Dermatologia

l l l

Ginecologia Psichiatria Psicologia

TESSERAMENTO AIDAP 2014 n

EMOZIONI E CIBO N. 39 | 2014

SOCIO ORDINARIO quota sociale annuale Euro 100,00

Dedicato ai professionisti che hanno conseguito il First Certificate of Professional Training in Eating Disorders and Obesity. Con questo tesseramento si ha diritto a: • sconto del 30% sull’acquisto dei libri Positive Press • sconto del 50% sull’acquisto di almeno 10 copie dello stesso titolo di Positive Press • sconto del 30% sui corsi di Positive Press (escluso il First Certificate of Professional Training in Eating Disorders and Obesity)

• ingresso gratuito al Convegno Nazionale AIDAP • invio della newsletter “Emozioni e cibo” • segnalazione sul sito AIDAP come socio ordinario

SOSTENITORE PROFESSIONISTA quota sociale annuale Euro 50,00

Dedicato ai professionisti (medici, psicologi, dietiste, biologi nutrizionisti). Con questo tesseramento si ha diritto a: • sconto del 20% sull’acquisto dei libri Positive Press • sconto del 40% sull’acquisto di almeno 10 copie dello stesso titolo di Positive Press

• sconto del 20% sui corsi di Positive Press (escluso il First Certificate of Professional Training in Eating Disorders and Obesity) • invio della newsletter “Emozioni e cibo”

SOSTENITORE NON PROFESSIONISTA quota sociale annuale Euro 15,00

Dedicato alle persone affette da disturbi dell’alimentazione e del peso, loro familiari, insegnanti, religiosi, educatori, ecc. Con questo tesseramento si ha diritto a: • accesso ai centri associati all’AIDAP • sconto del 20% sull’acquisto dei libri Positive Press

• invio della newsletter “Emozioni e cibo” • partecipazione agli incontri organizzati dall’AIDAP per il grande pubblico

ABBONAMENTO ALLA RIVISTA quota annuale Euro 15,00

Dedicato a tutte le persone che desiderano ricevere la newsletter “Emozioni e cibo” a casa anche senza essere iscritti all’AIDAP.

RICHIESTA DI AMMISSIONE ALL’ASSOCIAZIONE: q NUOVA ISCRIZIONE

q RINNOVO TESSERA N. ........................................

q NON DESIDERO RICEVERE A CASA LA NEWSLETTER “EMOZIONI E CIBO” COGNOME *

LUOGO DI NASCITA

DATA DI NASCITA

PARTITA IVA

CODICE FISCALE *

INDIRIZZO * CAP *

CITTÀ *

PROV *

TEL.

FAX

E-MAIL *

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SOVRAPPESO E OBESITÀ

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE

PSICOLOGIA PER TUTTI

Novità in libreria Disturbo da alimentazione incontrollata Che cos’è. Come affrontarlo.

R. Dalle Grave | ISBN-88-8429-070-8 | Euro 24,00 Il disturbo da alimentazione incontrollata nel 2013 è stato riconosciuto come categoria diagnostica distinta dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5). Il libro riporta le conoscenze scientifiche più aggiornate sul disturbo da alimentazione e descrive un trattamento derivato dalla terapia cognitivo comportamentale ideato per affrontare sia i meccanismi eterogenei che mantengono gli episodi bulimici sia il peso in eccesso.

Psicologia per tutti Vincere il perfezionismo L. Camporese, M. Sartirana, R. Dalle Grave ISBN-88-8429-061-9 | Euro 18,00 Questo libro è stato scritto per aiutare le persone che soffrono delle conseguenze del loro perfezionismo e può essere usato in aggiunta alla terapia specialistica o in forma di auto-aiuto.

Vincere la bassa autostima M. Sartirana, L. Camporese, R. Dalle Grave ISBN-88-8429-066-X | Euro 20,00 La bassa autostima è causa di pensieri negativi su di sé, emozioni negative, sintomi fisici e comportamenti problematici che danneggiano la prestazione scolastica e lavorativa e le relazioni interpersonali.

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