Newsletter AIDAP numero 40

Emozioni e Cibo Newsletter dell’Associazione Italiana Disturbi dell’Alimentazione e del Peso (AIDAP)

N. 40 | 2014

Euro 2,00 | ISSN 1720-5409 | Poste Italiane s.p.a. | Spedizione in Abbonamento Postale D.L. 353/2003 (conv. in L.27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DR Verona

2015

BRESCIA

CONVEGNO NAZIONALE

OBESITÀ

STILE DI VITA DIABETE

AIDAP MARZO

ATTIVITÀ FISICA

27-28

Il trattamento dell’obesità e del diabete basato sulla modificazione dello stile di vita: progressi, nuovi orizzonti e casi clinici

Cari soci, come da tradizione nell’ultimo numero dell’anno di Emozioni e Cibo cercherò di fare un breve bilancio di quanto ha fatto AIDAP nel 2014 e di riassumere gli obiettivi che la nostra società scientifica si pone di raggiungere nel 2015.

Nel 2014 abbiamo proseguito nel lavoro di disseminare le terapie basate sull’evidenza nei disturbi dell’alimentazione, nell’obesità e nel diabete, in particolare la CBT-E e la terapia dell’obesità e del diabete di tipo 2 basata sulla modificazione dello stile di vita, attraverso tre strategie principali: (i) formare i terapeuti attraverso il Master annuale “First certificate of professional training in eating disorders and obesity” a cui nel 2014 hanno partecipato 25 professionisti, le giornate di formazione per le UOL e i soci professionisti AIDAP e i workshop sulla CBT-E (CBT-E modulo terapia della famiglia, CBT-E un update: migliorare le conoscenze e le abilità terapeutiche; CBT per il disturbo da alimentazione incontrollata) ; (ii) la pubblicazione di numerosi articoli originali e di commento ad articoli pubblicati su riviste internazionali sui siti web AIDAP (www.aidap.org) ed Emozione e cibo online (www.emozioniecibo.it) e sulla rivista Emozioni e Cibo; (iii) la pubblicazione di numerosi articoli in riviste peer review, alcuni in collaborazione con il gruppo CREDO dell’Università di Oxford, sugli effetti della CBT-E nell’anoressia nervosa a livello ambulatoriale e ospedaliero e sulla terapia cognitivo comportamentale dell’obesità.

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segue pag. 2

In questo numero ARTICOLI SCIENTIFICI Trattamento | La disseminazione globale dei trattamenti psicologici: una guida per la ricerca e la pratica clinica | PAG. 3 Trattamento | Il riconoscimento precoce dei disturbi dell’alimentazione | PAG. 5 Prevenzione | E-therapy nel trattamento e nella prevenzione dei disturbi dell’alimentazione: una revisione sistematica e meta-analitica | PAG. 9

Trattamento | I dolcificanti non calorici possono migliorare i risultati delle diete dimagranti | PAG. 13 Trattamento | Benefici a lungo termine di interventi basati sulla modificazione dello stile di vita nella prevenzione del diabete di tipo 2 | PAG. 15 Trattamento | La persistenza enigmatica dell’anoressia nervosa | PAG. 17 Trattamento | Investigare i mediatori del cambiamento per comprendere come funzionano i trattamenti psicologici | PAG. 21

CORSI E CONVEGNI Convegno nazionale AIDAP 2015 | Il trattamento dell’obesità e del diabete basato sulla modificazione dello stile di vita: progressi, nuovi orizzonti e casi clinici | PAG. 12 Calendario 2015 | PAG. 20 ANGOLO INFORMATIVO Terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E) | PAG. 27 ATTIVITÀ DELL’AIDAP Attività e centri in Italia | PAG. 32

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Nonostante i nostri sforzi, il lavoro per disseminare queste efficaci forme di trattamento è ancora lungo e purtroppo molti pazienti in Italia continuano a ricevere trattamenti subottimali e talora dannosi, basati su teorie obsolete non scientifiche. Come consolazione devo dirvi che questo problema non affligge solo il nostro Paese ma anche la maggior parte dei Paesi occidentali. Per fronteggiare questo grave problema, il gruppo CREDO di Oxford (www.credo-oxford.com) ha quasi terminato una nuova forma di formazione chiamata Web-centred training progettata per formare simultaneamente un elevato numero di terapeuti, che descrive e illustra la CBT-E in grande dettaglio e incorpora caratteristiche per aiutare i partecipanti sia a sviluppare le competenze e le abilità per somministrare questa terapia. Il Web-centred training, a cui non dell’AIDAP abbiamo contribuito con il modulo della CBT-E ambulatoriale per gli adolescenti, può essere usato senza supporto (training indipendente) o con una guida non specialistica (training guidato). Un ampio studio pilota sta valutando l’efficacia del Web-centred training in Irlanda e in questi mesi si stanno reclutando terapeuti del Canada e degli USA per confrontare la forma indipendente e guidata di formazione sulla CBT-E. Per il 2015 il consiglio direttivo dell’AIDAP ha pianificato di dedicare ancora maggiori sforzi per la formazione dei terapeuti e per la disseminazione della CBT-E e della terapia dell’obesità e del diabete basata sulla modificazione dello stile di vita. Le attività che abbiamo programmato a tale scopo sono le seguenti: (i) il congresso nazionale AIDAP a Brescia il 27 e 28 marzo 2015 focalizzato sulla gestione dell’obesità e del diabete di tipo 2 con la modificazione dello stile di vita a cui parteciperà con un workshop di mezza giornata e una lettura magistrale la prof.ssa Elizabeth Venditti dell’università di Pittsburgh (USA) conosciuta a livello internazionale per avere contribuito al progetto e all’esecuzione del famoso

Newsletter della Associazione Italiana Disturbi dell’Alimentazione e del Peso (AIDAP) Via Sansovino, 16 - 37138 Verona - Tel. (045) 8103915 Fax (045) 8102884 - E-mail: info@aidap.org Sito web: www.aidap.org EMOZIONI E CIBO: Periodico semestrale dell’Associazione AIDAP Iscrizione Tribunale di Verona - n. 1377-data 28/08/99 DIRETTORE RESPONSABILE: Mauro Cappelletti PROGETTO GRAFICO: POSITIVE PRESS - Via Sansovino 16 - Verona Sito web: www.positivepress.net

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studio Diabetes Prevention Program (DPP); (ii) il corso di aggiornamento per le UOL e per i soci professionisti sulla CBTE il 22 e il 23 maggio a Verona; (iii) il workshop sulla CBT-E allargata il 25 e 26 settembre 2015 a Verona; (iv) il workshop sulla CBT per il disturbo da alimentazione incontrollata il 27 e 28 novembre 2015 a Verona; (vii) il Master annuale “First certificate of professional training in eating disorders and obesity” che quest’anno sarà completamente rinnovato per permettere ai partecipanti di sviluppare le conoscenze e le abilità pratiche necessarie per gestire il paziente in un ambulatorio specializzato per la cura dei disturbi dell’alimentazione e dell’obesità. Il master, oltre alle lezioni frontali assocerà la dimostrazione di sedute simulate condotte da terepeuti e dedicherà ampio spazio all’esercitazione in prima persona dei partecipanti che, in roleplaying appositamente ideati per essere il più possibile vicini alla realtà clinica, assumeranno il ruolo del terapeuta che rappresenta la loro competenza professionale per imparare ad applicare le procedure previste dal trattamento, a lavorare in un’equipe multidisciplinare e ad affrontare le situazioni cliniche più critiche.

Infine, stiamo pensando di riprogettare completamente il nostro sito web per renderlo più interattivo e facilmente leggibile dagli smartphone grazie alla tecnologia responsive web design.

Tutte queste attività sono possibili grazie al contributo, alla passione e all’impegno che avete dato a che vi incoraggio a continuare a dare alla nostra società scientifica.

Buona lettura

Riccardo Dalle Grave Responsabile scientifico AIDAP

SOCI ONORARI AIDAP: Ms. Jane Brody, Prof. David Garner, Prof. Francesca Brambilla, Ms. Dacia Maraini, Prof. Michele Carruba, Ms. Maria Teresa Ruta, Dr. Johan Vanderlinden, Prof. Christopher Fairburn, Prof. James Look, Prof. Stephen Wonderlich, Prof. Anthony Fabricatore, Dr. Zafra Cooper, Prof. Eric Stice, Dr. Roberta Sherman, Prof. Ron A. Thompson.

CONSIGLIERI: Cappelletti Mauro (Presidente AIDAP), Dalle Grave Riccardo (Segretario Scientifico AIDAP), Camporese Lucia, Banderali Arianna, Filardo Domenico, Mangeri Felice.

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articolo scientifico trattamento La disseminazione globale dei trattamenti psicologici: una guida per la ricerca e la pratica clinica A cura di: Lucia Camporese - Unità Operativa Locale AIDAP. Padova

Fonte: CG. Fairburn, V.Patel. Am J Psychiatry 171:5, May 2014.

Oggi sono disponibili trattamenti farmacologici e psicologici efficaci per curare i disturbi mentali, ma molte persone che soffrono di questi disturbi non ricevono alcun trattamento.

Questo problema è ancora più accentuato nei Paesi in via di sviluppo. Per far fronte a questa grave discrepanza, Faiburn e Patel suggeriscono due strategie generali: (1) incrementare il numero di terapeuti in grado di somministrare trattamenti psicologici efficaci attraverso il coinvolgimento di operatori sanitari meno qualificati formati via Internet; (2) promuovere l’uso di forme di trattamento, come per esempio l’autoaiuto guidato o puro, che non prevedono l’uso di terapeuti.

Qui di seguito sono riassunti i principali suggerimenti forniti dai due autori anglosassoni.

INCREMENTARE IL NUMERO DI TERAPEUTI Le evidenze che supportano i principali trattamenti psicologici sono perlopiù derivate da studi in cui l’intervento è stato somministrato da personale sanitario molto qualificato (generalmente psicologi clinici o psichiatri). Terapeuti di questo tipo scarseggiano nei Paesi ricchi di risorse e in setting poveri di risorse a malapena esistono. La carenza mondiale di terapeuti è affrontata in vari modi. La strategia più ovvia è formare più terapeuti. Questa è la principale strategia perseguita dal programma inglese Improving Access to Psychological Treatments (IAPT), che ha l’obiettivo di formare persone meno qualificate, incluso i pari, ad assumere compiti che sono stati precedentemente intrapresi da persone più qualificate (task shifting). Applicato agli interventi di salute mentale, il task shifting è utilizzato principalmente in setting con scarse risorse, anche se è rilevante per l’assistenza sanitaria in generale. La maggiore preoccupazione nei confronti del task shifting è la compromissione della qualità delle cure. Tuttavia, gli studi eseguiti sull’efficacia del task shifting in medicina e in chirurgia indicano che questo rischio non

accade e lo stesso sembra essere vero per i trattamenti psicologici.

SCALARE LA FORMAZIONE DEL TERAPEUTA Oggi la formazione dei terapeuti utilizzata per implementare i trattamenti psicologici coinvolge tre componenti principali: (1) organizzare dei workshop introduttivi eseguiti da esperti nel trattamento; (2) leggere il materiale che descrive il trattamento; (3) somministrare il trattamento sotto la supervisione di una persona competente. La prima e la terza componente non sono scalabili. Pochi esperti sono infatti disponibili a fare workshop e non molte persone hanno una sufficiente esperienza per fornire la supervisione.

Due soluzioni sono state proposte. La prima è “formare il formatore”, in cui alcuni terapeuti sono formati per essere futuri formatori. Questa soluzione però è molto lontana dal poter formare il numero di terapeuti necessari in tutto il mondo e in tempi brevi. La seconda soluzione è la “formazione centrata sul web”, ideata per formare molti terapeuti simultaneamente. In questo tipo di formazione, un sito web appositamente progettato per la formazione descrive e illustra il trattamento in grande dettaglio e incorpora funzionalità per aiutare gli allievi ad afferrare i concetti chiave e a padroneggiare le principali procedure. La formazione centrata sul web può essere usata da sola o accompagnata dal supporto di un operatore non specializzato (formazione guidata).

PROMUOVERE PROGRAMMI GUIDATI DAL TRATTAMENTO Anche se la formazione del terapeuta può essere incrementata con successo, gli interventi guidati saranno sempre limitati nel loro impatto. È improbabile che ci sarà mai un numero

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di terapeuti sufficienti, adeguatamente formati e distribuiti, per soddisfare le esigenze delle persone che soffrono di disturbi mentali nel mondo. Inoltre, gli interventi guidati dal terapeuta non raggiungeranno mai i pazienti che non cercano aiuto. Come possono queste persone beneficiare dei trattamenti psicologici? La risposta potrebbe risiedere nello sviluppo e nella promozione di “programmi-guidati dal trattamento”, in cui l’intervento è effettuato dal programma stesso, piuttosto che da un terapeuta, come per esempio, i programmi di auto-aiuto dei trattamenti psicologici evidence-based che hanno buone evidenze di efficacia.

Fino a poco tempo fa, questi trattamenti erano divulgati in forma di libri di auto-aiuto, ma sempre più frequentemente essi sono forniti via Internet. Queste due forme di somministrazione hanno i loro pro e contro. Il materiale stampato è potenzialmente accessibile ovunque, mentre i programmi online hanno una limitata penetrazione, anche in Paesi ricchi di risorse, sebbene quest’ultimo aspetto si stia modificando velocemente. Ciò che rende interessante i programmi online (trattamenti centrato sul web), è la possibilità di personalizzarli abbinando le caratteristiche dell’individuo ai suoi problemi specifici, cosa che non può essere fatta con un libro di auto-aiuto. Trattamenti online possono anche essere progettati per lo scambio di informazioni in tempo reale con applicazioni smartphone compatibili, una caratteristica che potrebbe migliorare la loro efficacia.

LA STRADA DA SEGUIRE

gli interventi dei programmi guidati. Fino a poco tempo fa, questa è stata una zona di ricerca relativamente trascurata, ma l’interesse sull’auto-aiuto online è fiorente, e trattamenti online empiricamente supportati per la maggior parte dei disturbi d’ansia e la depressione sono ora disponibili. Tuttavia, i tassi di applicazione, aderenza e completamento del programma sono modesti. I dati disponibili indicano però che questi problemi sono ridotti se il programma è accompagnato da una qualche forma di supporto esterno. Così, in comune con la formazione centrata sul web, il supporto potrebbe essere fornito da un operatore non specialista, una modalità che permette di mantenere l’intervento un programma di trattamento guidato. Idealmente, il supporto potrebbe essere fornito da un provided tramite telefono o Internet.

L’ottimizzazione programmi di trattamento guidati dovrà essere sostenuta dalla ricerca per massimizzare la diffusione del trattamento. L’alfabetizzazione della salute mentale ha bisogno di essere migliorata, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo, e un maggiore apprezzamento del valore dell’autoaiuto è necessario sia per i professionisti della salute mentale sia per il pubblico in generale. Per raggiungere questi obiettivi ambiziosi, la collaborazione deve essere forgiata tra gli individui che sviluppano trattamenti psicologici e quelli che lavorano nel campo della salute mentale pubblica e in particolare, della salute mentale globale. Con questo tipo di collaborazione e tenuto conto dei recenti progressi nel trattamento, nella formazione e nella tecnologia, molto potrebbe essere fatto per rendere disponibili alla maggior parte delle persone del mondo trattamenti psicologici efficaci,

Se i trattamenti psicologici possono avere la massima penetrazione, la priorità deve essere data all’ottimizzazione de-

Trattamenti guidati dal terapeuta

Trattamenti guidati dal programma

Disponibilità di un trattamento

Formare più terapeuti Task shifting Formazione via web dei terapeuti

Interventi di auto-aiuto somministrati con libri o Internet

Auto-aiuto guidato (con supporto non specialistico)

Auto-aiuto puro

Forme di somministrazione del trattamento e loro influenza sulla disponibilità dei trattamenti psicologici.

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articolo scientifico trattamento Il riconoscimento precoce dei disturbi dell’alimentazione A cura di: Riccardo Dalle Grave Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda, Garda (VR)

Uno dei principali problemi che affliggono il campo dei disturbi dell’alimentazione è il ritardo con cui viene effettuata la diagnosi. Tale ritardo può avere serie ripercussioni sulla storia naturale del disturbo perché più precocemente si inizia un trattamento maggiori sono le possibilità di successo.

Purtroppo non sempre è facile per un medico non specialista effettuare una diagnosi precoce dei disturbi dell’alimentazione. Scopo di questo articolo è fornire al medico non specialista alcune informazioni e suggerimenti su come identificare precocemente i nuovi casi dei disturbi dell’alimentazione, valutare il rischio fisico associato ai disturbi dell’alimentazione, effettuare l’Intervento motivazionale ed educativo e inviare il paziente a un centro specialistico.

1

IDENTIFICAZIONE DI NUOVI CASI

Gli studi disponibili indicano che meno della metà dei casi clinici di disturbi dell’alimentazione sono identificati a livello di cura primaria. Nonostante ciò, i pazienti affetti da disturbi dell’alimentazione consultano il pediatra di libera scelta o il medico di famiglia frequentemente prima di ricevere la diagnosi per un’ampia varietà di sintomi gastrointestinali, ginecologici e psicologici che potrebbero, se accuratamente valutati, far sospettare la diagnosi di un disturbo dell’alimentazione.

La difficoltà che devono affrontare i pediatri di libera scelta e i medici di medicina generale nel diagnosticare un disturbo dell’alimentazione derivano da due cause principali. La prima riguarda la natura della psicopatologia di questi disturbi, caratterizzata da negazione, ambivalenza, segretezza e vergogna che rendono difficile per il paziente parlare apertamente del problema alimentare con il medico curante. La seconda è la scarsa esperienza clinica dei pediatri di libera scelta e dei medici di medicina generale con i disturbi dell’alimentazione. Questo li può portare a essere ansiosi e insicuri circa il comportamento da tenere, oppure a fare commenti critici verso i comportamenti attuati dal paziente, oppure a sotto-

valutare i sintomi iniziali del disturbo. Inoltre, la diagnosi a volte non è eseguita se il medico non considera che i disturbi dell’alimentazione possono insorgere anche in gruppi non a rischio come le bambine e i maschi.

L’identificazione precoce dei disturbi dell’alimentazione è importante perché può portare il paziente a iniziare una cura più rapidamente e, come dimostrato da alcune ricerche, migliorare la prognosi di queste patologie. I medici che operano al primo livello di cura sono in una buona posizione per identificare i pazienti che presentano i primi sintomi o anche i prodromi del disturbo dell’alimentazione. L’uso di alcuni questionari semplici di screening può facilitare questo processo, sebbene il più efficace strumento sia che il medico pensi alla possibilità che il paziente possa avere un disturbo dell’alimentazione.

In concreto, non è pratico ne conveniente che il pediatra di libera scelta o il medico di medicina generale scrinino tutti il loro pazienti per i disturbi dell’alimentazione, perché la loro prevalenza nella popolazione generale è bassa. Può, comunque, essere consigliabile che scrinino ogni nuovo paziente usando un paio di domande chiave durante la raccolta dell’anamnesi – per esempio: “Pensa di avere un problema alimentare?” e “Si preoccupa eccessivamente del peso e della forma del suo corpo?”. Se il paziente risponde in modo affermativo a una di queste domande vanno fatte in modo empatico e non giudicante domande specifiche sui comportamenti che adotta per controllare il peso e la forma del suo corpo.

I gruppi ad alto rischio all’interno della popolazione generale da scrinare sono le adolescenti e le giovani donne con IMC basso o elevato, con preoccupazioni per il peso e la forma del corpo, disturbi mestruali o amenorrea, sintomi dispeptici e problemi psicologici. Nei gruppi ad alto rischio può essere utile usare questionario di screening come lo SCOFF (Sick, Control, One stone, Fat, Food) che appare particolarmente indicato per il setting di medicina primaria perché è costituito da sole 5 domande ideate per chiarire il sospetto che potrebbe essere presente un disturbo dell’alimentazione.

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Va comunque sottolineato che i questionari non permette di fare una diagnosi, ma solo di considerare il paziente a rischio di avere un disturbo dell’alimentazione.

1.1 Caratteristiche che fanno sospettare la presenza di anoressia nervosa Il primo contatto con il pediatra di libera scelta o il medico di famiglia è generalmente fatto da un membro della famiglia preoccupato, da un amico o da un insegnante, piuttosto che dal paziente. Le preoccupazioni espresse riguardano in genere la perdita di peso, l’adozione di regole dietetiche estreme e rigide, come ad esempio saltare i pasti o eliminare moltissimi alimenti e, in molti casi, un aumento dell’attività fisica. Sono spesso riportati cambiamenti del tono dell’umore e alterazioni del sonno. Le caratteristiche psicopatologiche tipiche sono invece la paura d’ingrassare e la valutazione di se dipendente in modo predominante o esclusivo dal controllo esercitato sul peso, sulla forma del corpo e sull’alimentazione. Queste caratteristiche non sono sempre presenti, in particolare nei adolescenti più giovani a volte non è riportata la paura d’ingrassare, ma solo l’importanza del controllo dell’alimentazione per se.

QUESTIONARIO SCOFF v Ti induci il vomito quando ti senti eccessivamente pieno?

Sì No v Ti preoccupi se hai perso il controllo su quanto hai mangiato?

Sì No v Recentemente hai perso più di 6 kg in un periodo di 3 mesi?

Sì No v Pensi di essere grasso, mentre gli altri ti dicono che sei troppo magro?

Sì No v Diresti che il cibo domina la tua vita?

Sì No Ogni “sì” equivale a 1 punto; un punteggio di 2 indica una probabile diagnosi di anoressia nervosa o bulimia nervosa.

Da “Morgan, J. F., Reid, F., & Lacey, J. H. (2000). The SCOFF questionnaire: a new screening tool for eating disorders. Western Journal of Medicine, 172(3), 164-165.

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Nei casi di anoressia nervosa la presenza di emaciazione è il segno da ricercare primariamente, ma nelle fasi inziali del disturbo i pazienti si possono presentare dal medico, anche prima di ave raggiunto una marcata perdita di peso, riportando sintomi fisici aspecifici, come dolori addominali, gonfiore addominale, stipsi, intolleranza al freddo, perdita di capelli, alterazioni della pelle e delle unghie. La presenza di amenorrea associata una perdita di peso non spiegata va sempre investigata nella popolazione a rischio. A volte allergie o intolleranze alimentari presunte e la sindrome da stanchezza cronica possono precedere l’insorgenza di un disturbo dell’alimentazione e causare una confusione diagnostica. Infine, l’arresto della crescita nei bambini deve sempre far sospettare la presenza di un disturbo dell’alimentazione.

In genere, i casi tipici di anoressia nervosa possono essere diagnosticati dal pediatra di libera scelta o dal medico di medicina generale senza troppa difficoltà con la raccolta dell’anamnesi e la valutazione empatica delle attitudini del paziente nei confronti del peso e della forma del suo corpo.

Al contrario, la diagnosi è spesso ritardata quando il medico prescrive un eccesso di esami bioumorali e strumentali o invia il paziente a specialisti che non si occupano di disturbi dell’alimentazione (per esempio, ginecologo, allergologo, gastroenterologo).

1.2. Caratteristiche che fanno sospettare la presenza di bulimia nervosa Generalmente i pazienti con bulimia nervosa sono più vecchi di quelli con anoressia nervosa e tendono a consultare il medico di medicina generale da soli. A volte è presente una storia pregressa di anoressia nervosa o di insoddisfazione corporea associata e di vari tentativi di perdita di peso. Con appropriate domande emerge in questi pazienti l’adozione di regole dietetiche estreme e rigide interrotte da episodi bulimici (definiti come l’assunzione di una grande quantità di cibo associata alla sensazione di perdita di controllo) seguiti dall’uso di vomito autoindotto.

Nel caso il paziente non sveli la presenza di un problema alimentare, alcuni sintomi e segni fisici possono indirizzare verso la diagnosi di bulimia nervosa. I sintomi specifici includono la richiesta di perdita di peso, la presenza di alterazioni mestruali e le conseguenze fisiche del vomito autoindotto o dell’uso improprio di lassativi e diuretici. I sintomi non specifici includono stanchezza, sensazione di gonfiore addominale, dolore addominale, stipsi, diarrea, pirosi gastrica e mal di gola. I segni fisici, non sempre presenti, sono la conseguenza del vomito autoindotto (per esempio, erosioni sul dorso delle mani, erosioni dello smalto dei denti, ingrossamento delle ghiandole parotidee). La presenza di questi sintomi e segni in una giovane donna dovrebbe essere sempre essere considerata un segnale di allarme per un possibile disturbo dell’alimentazione.

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1.3. Diagnosi differenziale Le principali diagnosi differenziali che il medico di famiglia o il pediatra di libera scelta dovrebbero considerare sono le seguenti: • Perdita di peso: malassorbimento (per esempio, morbo celiaco, malattie infiammatorie intestinali), neoplasie, uso illecito di sostanze stupefacenti, infezioni (per esempio TBC), malattie autoimmunitarie, malattie endocrine (per esempio ipertiroidismo).

• Amenorrea: gravidanza, ovaio policistico, prolattinoma, problemi uterini e altre malattie ipotalamiche.

• Disturbi psichiatrici: depressione clinica, disturbo ossessivo compulsivo, somatizzazioni e, raramente, psicosi.

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VALUTAZIONE DEL RISCHIO FISICO

Una volta confermato il sospetto di un possibile disturbo dell’alimentazione, il medico dovrebbe valutare il rischio fisico attraverso un accurato esame obiettivo e la prescrizione di esami bioumorali e strumentali.

L’esame obiettivo dovrebbe includere: • Misurazione del peso e dell’altezza. Il tasso di perdita di peso negli ultimi tre mesi è un importante indicatore da valutare e una perdita di peso > 1 kg la settimana può porre le indicazioni per un ricovero urgente.

Gli adolescenti, inoltre, hanno un aumentato rischio associato alla perdita di peso perché hanno minori depositi di grasso e organi ancora immaturi. In questi casi va valutato il percentile di IMC che quando è al di sotto disotto del 5° percentile indica una condizione di sottopeso.

L’uso della curve di accrescimento del peso e dell’altezza sono anche utili per valutare la presenza di un’eventuale arresto della crescita associato alla perdita di peso.

• Misurazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. La presenza di bradicardia marcata (per esempio < 50 al minuto) e di grave ipotensione (pressione arteriosa massima < 80 mmHg) indicano la presenza di rischio fisico. Spesso è presente ipotensione posturale.

• Misurazione della temperatura corporea. I pazienti malnutriti hanno in genere le mani e i piedi freddi e una temperatura corporea inferiore ai 36 °C. • Esame delle estremità. La presenza di acrocianosi ed edema sono segni di grave malnutrizione.

• Auscultazione cardiaca. La presenza di battiti irregolari in un paziente con disturbo dell’alimentazione indica la presenza di rischio fisico.

Un’estensiva valutazione laboratoristica e strumentale non è generalmente necessaria nel caso il medico sospetti un disturbo dell’alimentazione in un setting di medicina primaria.

Molti esami risultano normali anche in condizione di estremo sottopeso e costituiscono uno scarso ausilio per la valutazione del rischio fisico. Una lista ragionevole di esami da prescrivere, se non ci sono altre indicazioni diagnostiche, è la seguente: • Emocromo completo.

• Elettroliti serici (calcemia, fosforemia, magnesiemia, potassiemia, sodiemia, cloremia).

• Creatininemia.

• CPK. • Test di funzione epatica.

• Glicemia a random.

• Esame delle urine.

• ECG: se ci sono sintomi e segni di compromissione cardiaca (bradicardia, anomalie elettrolitiche, IMC < 15 o percentile di IMC equivalente).

• Test di funzione tiroidea, FSH, LH prolattinemia: per differenziare eventualmente l’amenorrea.

• DXA: se IMC < 15 o percentile di IMC equivale o amenorrea di durata superiore ai 6 mesi.

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INTERVENTO MOTIVAZIONALE ED EDUCATIVO CON IL/LA PAZIENTE

I disturbi dell’alimentazione sono patologie egosintoniche: i soggetti colpiti non li considerano un problema e, soprattutto nelle fasi iniziali, sono contenti del dimagrimento raggiunto e del loro controllo alimentare. In questi ultimi anni, fortunatamente, sono stati messi a punto specifici interventi e procedure per favorire la motivazione dei pazienti affetti da disturbo dell’alimentazione. Il giovane paziente non va mai confrontato direttamente e criticato per il suo comportamento, ma va aiutato in modo non giudicante ad analizzare il significato del suo comportamento valutando, a breve e a lungo termine, i vantaggi e gli svantaggi che ha ottenuto dalla perdita di peso e i benefici e i costi che potrà avere da un eventuale cambiamento. Domande che possono essere di aiuto sono: Mi piacerebbe capire com’è la tua vita attuale…

Come vanno le cose? Sei felice? Puoi fare quello che fanno le altre persone? Puoi lasciarti andare ed essere spontaneo? C’è qualcosa che ti piacerebbe che fosse diverso? … Realmente? Hai considerato tutte le cose? Il colloquio motivazionale deve essere affiancato da un intervento educativo che informi in modo scientifico e non terroristico il giovane paziente dei rischi medici e psicologici del suo disturbo, delle opzioni terapeutiche disponibili e dei risultati che può ottenere.

Tale intervento deve essere strutturato in modo idoneo al setting della medicina generale, specifico perchè fondato su incontri brevi e frequenti, su un forte rapporto di fiducia e perchè il medico conosce già da tempo il soggetto e ha potuto confrontare le esperienze raccolte nei precedenti contatti.

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INVIO AI CENTRI DI CURA SPECIALISTICI

Il pediatra di libera scelta e il medico di medicina generale dovrebbero essere in rete e avere la possibilità di comunicare facilmente con i centri di riferimento dei disturbi dell’alimentazione per richiedere una valutazione specialistica nel caso abbiano accertato la presenza o abbiano il sospetto di un disturbo dell’alimentazione in un loro assistito. In questo caso dovrebbero preparare una relazione per i colleghi del secondo livello di cura assieme agli esami bioumorali e strumentali eseguiti. Nel caso sia presente una condizione di rischio fisico moderato-elevato o di un’instabilità psichiatrica il medico dovrebbe valutare l’opportunità di fare eseguire una valutazione medica o psichiatrica urgente attraverso l’invio al pronto soccorso di riferimento.

In pratica, in Italia solo poche regioni sono organizzate in un sistema di rete e in molti casi l’invio è effettuato a specialisti di conoscenza che non sempre adottano trattamenti basati sull’evidenza o che seguono le linee guida esistenti. Dal momento che un trattamento inadeguato può favorire la cronicizzazione del disturbo dell’alimentazione, la scelta del centro di cura secondaria è un passo fondamentale che il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta dovrebbero fare con estrema attenzione. Per valutare se un centro di cura secondario è adeguato per la cura dei disturbi dell’alimentazione il medico dovrebbe considerare i seguenti punti: • È consigliabile che il centro sia specializzato nella cura dei disturbi dell’alimentazione e non sia un centro generico di psicoterapia o di dietologia.

• Il centro dovrebbe avere un’equipe composta da almeno un medico, uno psicologo-psicoterapeuta e un dietista per affrontare le problematiche mediche, psicosociali e nutrizionali dei disturbi dell’alimentazione.

• Il centro dovrebbe essere in contatto con un centro ospedaliero per un eventuale ricovero riabilitativo e day-hospital (eventualità che si verifica in circa il 30% dei casi).

• Il centro dovrebbe adottare terapie raccomandate da linee guida e che hanno un’evidenza di efficacia.

• I trattamenti psicoterapici che non affrontano nei pazienti sottopeso le problematiche alimentari dovrebbero essere evitati perché tendono a perpetuare il disturbo dell’alimentazione ed espongono il pazienti a rischio fisico.

• I trattamenti esclusivamente dietologici dovrebbero essere evitati perché tendono a intensificare le preoccupazioni per l’alimentazione, il peso e la forma del corpo.

• I trattamenti dovrebbero fornire sia un programma nutrizionale per la normalizzazione del peso e del comportamento alimentare sia un trattamento psicoterapico per affrontare la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione.

• È fondamentale che nell’equipe sia sempre presente un medico per valutare e trattare le eventuali complicanze mediche associate ai disturbi dell’alimentazione e i disturbi psichiatrici coesistenti.

• Nella cura degli adolescenti i familiari dovrebbero essere sempre coinvolti attivamente nel trattamento (per esempio con i pasti familiari): la ricerca ha infatti evidenziato che il loro coinvolgimento migliora l’esito della cura.

• Diffidare dei trattamenti che non forniscono informazioni chiare sulla durata, costi, risultati, modello teorico di riferimento e linee guida adottate.

Nel caso la gestione del paziente con disturbo dell’alimentazione sia condivisa tra il pediatra di libera scelta o il medico di medicina generale e il centro di cura secondario ci deve essere un chiaro accordo tra i professionisti su che ha la responsabilità di monitorare e gestire il rischio fisico del paziente. Questo accordo dovrebbe essere condiviso anche con il paziente e i suoi familiari.

BIBLIOGRAFIA Dalle Grave, R. (2011). Eating disorders: progress and challenges. European Journal of Internal Medicine, 22(2), 153-160.

Dalle Grave, R. (2012). Come vincere i disturbi dell’alimentazione. Un programma basato sulla terapia cognitivo comportamentale. Verona: Positive Press.

Dalle Grave , R. (2014). Disturbi dell’alimentazione: una guida pratica per la famiglia. Verona: Positive Press.

Ministero della Salute. (Luglio-Agosto 2013). Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’alimentazione. Quaderni del Ministero della Salute (17/22).

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EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014

articolo scientifico prevenzione E-therapy nel trattamento e nella prevenzione dei disturbi dell’alimentazione: una revisione sistematica e meta-analitica A cura di: Arianna Banderali Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda, Garda (VR)

Fonte: Christina E. Loucas*, Christopher G. Fairburn, Craig Whittington, Mary E Pennant, Sarah Stockton, Tim Kendall.

INTRODUZIONE La diffusa disponibilità di Internet e di applicazioni (apps) per i dispositivi mobili che permettono di somministrare all’utente alcuni trattamenti psicologici potrebbe modificare il futuro trattamento dei disturbi psicologici. Se da una parte l’aumentata disponibilità di trattamenti è un fatto positivo, dall’altra c’è il rischio potenziale di promulgare interventi non efficaci o addirittura dannosi. Per tale motivo sia i clinici sia gli utenti dovrebbero avere accesso a guide autorevoli e aggiornate riguardati lo stato empirico e l’utilità clinica degli interventi eseguiti online o attraverso le apps (definiti come e-therapy).

Loucas e colleghi del’UK National Collaborating Centre for Mental Health (un centro stabilito dalle NICE per valutare gli interventi per la salute mentale) assieme a Fairburn del Centre for Research on Eating Disorders at (CREDO) dell’Università di Oxford hanno recentemente pubblicato una revisione sistematica, degli interventi di e-therapy per prevenire e trattare i disturbi dell’alimentazione che per fare una revisione sistematica (1). Gli autori, utilizzando la metodologia NICE (http://www.nice.org.uk/article/PMG6/ chapter/1%20Introduction), hanno cercato tutti gli articoli pubblicati sulla e-therapy per prevenire e trattare i disturbi dell’alimentazione nei più importanti data base elettronici e hanno selezionato, tra i 1,240 articoli trovati, 20 trial che hanno soddisfatto i criteri d’inclusione previsti.

STUDI SULLA PREVENZIONE Otto dei 20 studi controllati e randomizzi inclusi nelle revisione hanno valutato l’efficacia del programma Student Bodies, un intervento basato sulla CBT ideato per ridurre l’insoddisfazione corporea. I risultati della metanalisi hanno

evidenziato che il programma è stato associato a un piccolo miglioramento della spinta alla magrezza e della preoccupazione per il peso alla fine dell’intervento e al follow-up, sebbene per la preoccupazione per il peso l’effetto stimato fosse impreciso alla fine dell’intervento. Piccoli effetti sono stati osservati anche per la preoccupazione per la forma del corpo, la restrizione dietetica cognitiva e la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione globale solo al follow-up, sebbene per la preoccupazione per la forma del corpo la stima fosse imprecisa. L’evidenza era non conclusiva per la bulimia . La confidenza per gli effetti stimati (valutata con l’approccio GRADE) era moderata per la maggior parte degli esiti.

Uno studio del Student Bodies, che ha incluso partecipanti con attitudini alimentari e comportamenti disordinati, ha osservato un piccolo effetto sulla riduzione degli episodi bulimici al follow-up, ma non al termine dell’intervento che, inoltre, ha ottenuto un largo miglioramento, mantenuto al follow-up, nel tasso combinato di interruzione degli episodi bulimici, del vomito, dell’uso improprio di lassativi e di diuretici e della restrizione dietetica cognitiva (41% dei partecipanti nel gruppo d’intervento rispetto al 17% nel gruppo di controllo).

In uno studio che ha confrontato l’intervento Student Bodies con un intervento educativo sull’immagine corporea l’evidenza è stata inconclusiva per tutti gli esiti e la confidenza negli effetti stimati è risultata bassa.

Degli altri studi rimanenti, uno ha valutato il programma psicoeducativo Food, Mood and Attitude’ (FMA) somministrato con un CD-ROM progettato per ridurre il rischio di sviluppare un disturbo dell’alimentazione nelle giovani donne classificate ad alto e a basso rischio. La revisione, che ha analizzato solo i partecipanti ad alto rischio, non ha trovato alcuna differenza tra l’intervento e il controllo nelle misure di esito, inoltre la confidenza nelle stime dell’effetto è risultata bassa.

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2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40

Un altro studio ha investigato un intervento somministrato via internet basato sulla dissonanza cognitiva progettato per prevenire lo sviluppo di un disturbo dell’alimentazione nelle donne con preoccupazioni per l’immagine corporea. L’intervento è stato confrontato con un intervento di controllo e un intervento faccia a faccia basato sulla teoria della dissonanza cognitiva. In entrambi i confronti l’evidenza è stata inconclusiva per tutti gli esiti e la confidenza per gli effetti stimati è risultata moderata.

Un ulteriore studio ha esaminato un programma somministrato via internet (ESS-KIMO) progettato per aumentare la motivazione al cambiamento nelle persone con disturbo dell’alimentazione attraverso l’uso delle tecniche dell’intervista motivazionale. Alla fine dell’intervento, rispetto alla lista d’attesa, l’intervento ESS-KIMO è risultato associato a un piccolo miglioramento della preoccupazione per la forma del corpo, della restrizione dietetica cognitiva e del vomito.

L’evidenza è stata inconclusiva per la preoccupazione per il peso. La confidenza negli effetti stimati è risultata bassa per tutti gli esiti.

Infine, due studi hanno confrontato una versione di Student Bodies (SB2-BED) progettata per gli adolescenti a rischio di sviluppare il disturbo da alimentazione incontrollata con la lista d’attesa. Alla fine dell’intervento e al follow-up l’evidenza è stata inconclusiva per tutti gli esiti, ad accezione per gli episodi bulimici con un piccolo effetto positivo in favore della lista d’attesa. La confidenza negli effetti stimati è risultata bassa per tutti gli esiti.

STUDI SUL TRATTAMENTO Quattro dei 20 studi hanno investigato l’efficacia della etherapy basata sulla CBT nel trattamento degli adulti con bulimia nervosa. La CBT basata sulla e-therapy, rispetto alla lista d’attesa, è risultata associata a un piccolo miglioramento degli episodi bulimici, del vomito e/o dell’uso improprio di lassativi, e a un miglioramento del tasso di interruzione degli episodi bulimici, del vomito e/o dell’uso improprio di lassa-

tivi (24% dei partecipanti nel gruppo di intervento rispetto al 13% nel gruppo di controllo). La confidenza nell’effetto dell’intervento è risultata bassa. Solo uno studio ha incluso una valutazione al follow-up e ha trovato degli effetti da medi a larghi in favore della e-therapy basata sulla CBT su numerosi esiti della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione, sebbene la confidenza negli effetti stimati sia risultata bassa.

Due studi hanno confrontato la e-therapy basata sulla CBT con la biblioterapia nel trattamento della bulimia nervosa.

L’evidenza è stata inconclusiva per tutti gli esiti e la confidenza negli effetti stimati è risultata bassa.

Due studi hanno confrontato la e-therapy basata sulla CBT con la lista d’attesa nel trattamento degli adulti con disturbo da alimentazione incontrollata. La e-therapy basata sulla CBT è stata associata a un largo miglioramento nella cessazione degli episodi bulimici alla fine dell’intervento. Non ci sono stati risultati conclusivi per le altre misure di esito e la confidenza negli effetti stimati è risultata bassa.

Infine, uno studio ha confrontato la e-therapy basata sulla CBT con una terapia di gruppo basata sulla CBT. L’evidenza per tutte le misure di esito è stata inconclusiva e la confidenza negli effetti stimati è risultata bassa.

STUDI SULLA PREVENZIONE DELLA RICADUTA Un studio, pubblicato in due articoli, ha investigato un programma di prevenzione della ricaduta online basato sulla CBT confrontato con un trattamento as usual nelle donne con anoressia nervosa o anoressia nervosa sottosoglia che erano state recentemente dimesse dall’ospedale. Il programma è stato associato a un piccolo miglioramento della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione auto-valutata alla fine dell’intervento. Al follow-up sono stati trovati piccoli miglioramenti nel frequenza dei comportamenti di controllo del peso inappropriati e nella psicopatologia del disturbo dell’alimentazione auto-valutata. L’evidenza è stata inconclusiva per le rimantenenti misure di esito e la confidenza negli effetti stimati è risultta da bassa a moderata.

COMMENTI I dati della revisione sistematica di Loucas e colleghi indicano che per la prevenzione, gli e-interventi basati sulla terapia cognitivo comportamentale (CBT) sono stati associati a una modesta riduzione della psicopatologia dei disturbi dell’alimentazione, della preoccupazione per il peso e della spinta verso la magrezza; mentre per il trattamento e la prevenzione della ricaduta, varie e-therapy hanno mostrato qualche effetto benefico, ma per la maggior parte degli esiti l’effetto stimato è stato basso.

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Loucas e colleghi, discutendo i dati, affermano che la loro revisione sistematica sulla e-therapy per i disturbi dell’alimentazione ha prodotto quattro risultati principali.

Primo, l’evidenza della e-therapy è piccola. La ricerca della letteratura ha identificato, infatti, solo 20 studi, nessuno dei quali ha testato le apps dei dispositivi mobili.

Secondo, nessuna conclusione solida può essere tratta dagli studi sul trattamento. Gli effetti emersi sono pochi e c’è una bassa confidenza negli effetti stimati. Il valore della etehrapy per la bulimia nervosa e il disturbo da alimentazione incontrollata è incerto e non si sa nulla sugli effetti della etherapy per l’anoressia nervosa.

Terzo, qualche effetto più positivo è emerso dagli studi sulla prevenzione, in modo predominante da quelli che hanno usato il programma Student Bodies. Questi interventi hanno ottenuto una piccola riduzione nei livelli di psicopatologia del disturbo dell’alimentazione, di preoccupazione per il peso e spinta verso la magrezza, con una moderata confidenza negli effetti stimati. L’importanza di questo risultato è comunque non chiara, perché non si sa se un cambiamento di questo tipo e grandezza abbia un impatto nell’influenzare il rischio di sviluppare un disturbo dell’alimentazione. Un dato necessario prima che un programma di prevenzione possa essere raccomandato.

Quarto, il programma di prevenzione della ricaduta online basato sulla CBT prevenzione della ricaduta è stato associato a qualche effetto positivo, ma questo risultato deriva da un solo studio che necessita di essere replicato Gli autori, commentando i risultati della loro revisione sistematica, sono in completo disaccordo con le conclusioni raggiunte da altre due precedenti revisioni sistematiche: (i) “Internet è un veicolo promettente per la somministrazione di trattamenti per i disturbi dell’alimentazione” (2); (ii) “Gli interventi via internet basati sui principi della CBT possono essere delle valide alternative alle terapie faccia a faccia per il trattamento dei disturbi dell’alimentazione” (3). Gli autori sottolineano che se gli standard applicati alla ricerca sugli altri trattamenti fosse applicata alla e-therapy sarebbe impossibile descrivere “promettenti” i risultati ottenuti e che non ci sono le basi per dire che la e-therapy sia un’alternativa ai trattamenti faccia a faccia.

Gli autori concludono affermando che, dal momento che la e-therapy può avere molti vantaggi rispetto alla terapia faccia a faccia (4) è necessario ripensare alla loro forma e contenuto. I programmi attuali fanno poco uso dei due punti di forza principali di Internet: (i) l’abilità di personalizzare gli interventi; (ii) la possibilità di rendere gli interventi interattivi. Allo stato attuale, i programmi disponibili non sono molto diversi da quelli scritti nei manuali di autoaiuto.

Inoltre, anche il loro contenuto richiede maggiore attenzione perché le procedure sono prevalentemente focalizzate sugli episodi bulimici, come le prime versioni dei trattamenti comportamentali per la bulimia nervosa, mentre i trattamenti moderni dei disturbi dell’alimentazione hanno introdotto

nuove procedure per favorire il raggiungimento di un cambiamento duraturo (5). Inoltre, la completa assenza di studi che abbaino valutato le apps nei dispositivi mobili indica che l’uso di queste applicazioni non dovrebbe essere consigliato ai pazienti. Come per i farmaci, le apps hanno la potenzialità di creare dei danni. Per esempio, le persone con disturbi dell’alimentazione potrebbero pensare che il loro uso gli possa aiutarle ad affrontare con successo il loro disturbo dell’alimentazione, mentre in realtà potrebbero semplicemente ritardare la loro entrata in una forma di trattamento empiricamente supportata. Le apps, secondo glia Loucas e colleghi, come altre forme di e-therapy, possono avere un ruolo nell’armamentario della cura dei disturbi dell’alimentazione, ma questo dovrà essere dimostrato empiricamente.

Infine, mi permetto di aggiungere un altro problema associato alla e-therapy, ma non evidenziato dagli autori della revisione sistematica. Gli studi che hanno valutato la e-therapy, a mio avviso, non hanno alcuna validità ecologica perché sono stati somministrati in setting di ricerca dove i partecipanti sono stati reclutati attraverso modalità simili a quelle usate negli studi tradizionali di trattamento. Questo difetto metodologico della ricerca non ci permette di sapere la reale utilità clinica della e-therapy per i disturbi dell’alimentazione. Solo quando si faranno degli studi di efficacia reale, per esempio mettendo il programma di e-therapy su Internet senza usare forme di reclutamento attive, potremo sapere il numero degli utenti che la utilizzano e l’efficacia reale di questa nuova forma di trattamento. In assenza di questi dati, l’ipotizzato vantaggio della e-therapy di rendere accessibile a un ampio numero di persone i trattamenti per i disturbi dell’alimentazione rimane del tutto da dimostrare.

BIBLIOGRAFIA 1. Loucas CE, Fairburn CG, Whittington C, Pennant ME, Stockton S, Kendall T. E-therapy in the treatment and prevention of eating disorders: A systematic review and meta-analysis. Behav Res Ther. 2014;63(0):122-31. doi: 10.1016/j.brat.2014.09.011 2. Aardoom JJ, Dingemans Ae Fau - Spinhoven P, Spinhoven P Fau - Van Furth EF, Van Furth EF. Treating eating disorders over the internet: a systematic review and future research directions. Int J Eat Disord. 2013; 46(6):539-52. doi: 10.1002/eat.22135.

3. Dolemeyer R, Tietjen A Fau - Kersting A, Kersting A Fau Wagner B, Wagner B. Internet-based interventions for eating disorders in adults: a systematic review. BMC Psychiatry. 2013; 6;13:207. doi: 10.1186/1471-244X-13-207.

4. Fairburn Cg Fau - Patel V, Patel V. The global dissemination of psychological treatments: a road map for research and practice. Am J Psychiatry. 2014; 171(5):495-8. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.13111546 5. Fairburn CG. Cognitive behavior therapy and eating disorders. New York: Guilford Press; 2008.

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ANNUNCIO PRELIMINARE

CONVEGNO NAZIONALE

AIDAP 2015

IL TRATTAMENTO DELL’OBESITÀ E DEL DIABETE BASATO SULLA MODIFICAZIONE DELLO STILE DI VITA: PROGRESSI, NUOVI ORIZZONTI E CASI CLINICI

27-28 marzo 2015 - Centro Paolo VI, Brescia Sabato 28 marzo

Accreditamento ECM Evento accreditato ECM per medici, infermieri, psicologi, biologhi nutrizionisti e dietisti.

Congresso 09:00-11:00 PROGRESSI

Relatori Banderali Arianna - medico | AIDAP Milano Calugi Simona - psicologo | AIDAP Empoli - AIDAP Firenze Centis Elena - Università di Bologna Dalle Grave Riccardo - medico | Segretario Scientifico AIDAP De Kolitsher Laura - dietista | AIDAP Verona Ferrara Emanuela - dietista | AIDAP Verona Mangeri Felice - Medico | AIDAP Brescia-Garda Marchesini Giulio - Responsabile SSD Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica | Università di Bologna Marinari Giuseppe - Università degli Studi di Genova Mazzella Natalia - medico | Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna Mazzotti Arianna - Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna Nisoli Enzo - Università di Milano Ruocco Antonella - psicologo | Casa di Cura Villa Garda Sartirana Massimiliano - psicologo | AIDAP Verona Soave Fabio - fisioterapista | Casa di Cura Villa Garda Venditti Elizabeth - Assistant Professor of Psychiatry and Epidemiology | Department of Psychiatry - University of Pittsburgh

Strategie e procedure per ingaggiare il paziente nella modificazione dello stile di vita - Elena Centis Strategie e procedure per aumentare l’aderenza alla dieta - Emanuela Ferrara Strategie e procedure per aumentare l’adesione all’attività fisica - Fabio Soave Strategie e procedure cognitive per favorire la perdita e il mantenimento del peso - Simona Calugi 11:00-11:30 Coffe break 11:30-13:00 NUOVI ORIZZONTI Modificazione dello stile di vita associata al trattamento farmacologico - Giulio Marchesini Modificazione dello stile di vita associata al ricovero riabilitativo - Riccardo Dalle Grave Modificazione dello stile di vita associata alla chirurgia bariatrica - Giuseppe Marinari Current trends and new technologies in lifestyle management of obesity and diabetes risk Elizabeth Venditti

Segreteria organizzativa

13:00-14-30 Pranzo

POSITIVE PRESS Via Sansovino 16 - 37138 Verona corsi@positivepress.net www.positivepress.net

14:30-17:00 CASI CLINICI

Venerdi 27 marzo 09:00-10:00 Registrazione

Simposio satellite 10:00-12:30 INTEGRAZIONE - STRUMENTAZIONE E DISPOSITIVI NELL’OBESITÀ E IL DIABETE

Workshop precongressuale 14:00-18:00 Lifestyle modification to prevent or delay diabetes: The DPP/ DPPOS trial - Elizabeth Venditti Workshop in inglese con traduzione simultanea.

Biologia dei cambiamenti degli stili di vita Enzo Nisoli Caso clinico trattato con la modificazione di stile ambulatoriale individuale - Laura De Kolitscher e Massimiliano Sartirana Caso clinico trattato con la modificazione di stile ambulatoriale di gruppo - Arianna Mazzotti e Natalia Mazzella Caso clinico trattato con il ricovero riabilitativo basatosulla modificazione di stile di vita - Arianna Banderali e Antonella Ruocco L’esperienza dei gruppi “Ballando” - Felice Mangeri

EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014

articolo scientifico trattamento I dolcificanti non calorici possono migliorare i risultati delle diete dimagranti?

A cura di: Adolfo Fossataro, Stefania Rosi - Unità Operativa Locale AIDAP. La Spezia

Fonte: S.D. Anton. Can Non-Nutritive Sweeteners Enhance Outcomes of Weight Loss Intervention? Obesity, Volume 22, Number 6, June 2014.

In molti paesi del mondo l’obesità ha raggiunto proporzioni epidemiche e, di conseguenza, la ricerca sulle cause e sulle possibili soluzioni a questa patologia continua incessantemente. Nelle ultime decadi, l’incremento nel consumo di dolcificanti calorici ha prodotto un sensibile aumento della prevalenza di obesità. Ovviamente questo non è l’unico fattore, ma esistono prove evidenti che le bevande addizionate con dolcificanti calorici favoriscono l’aumento di peso sia nei bambini che negli adulti. I dolcificanti non calorici (NNS), pertanto, sono diventati oggetto di studio da parte della comunità scientifica per l’importanza che potrebbero avere come sostituti del saccarosio.

Al momento le ricerche hanno prodotto risultati discordanti.

Alcuni studi hanno evidenziato l’associazione tra il consumo di NNS e la perdita di peso, altri hanno trovato che alcuni di essi possono stimolare l’appetito e, quindi, favorire l’aumento di peso. Dal momento che il consumo di cibi e bevande addizionate con NNS è aumentato notevolmente nel corso dell’ultima decade, è importante capire il loro effettivo impatto sul peso corporeo.

Peters e coll. hanno recentemente affrontato questo problema in uno studio clinico randomizzato della durata di un anno composto da una fase iniziale di perdita di peso della durata di 12 settimane seguita da una fase di nove mesi di mantenimento del peso. A questo scopo, 303 partecipanti in sovrappeso e obesi (classe I e II) sono stati suddivisi in due gruppi: al primo è stato prescritto il consumo di 680 ml circa al giorno di bevande addizionate con NNS (senza nessuna restrizione sul consumo di acqua), mentre al secondo gruppo è stato prescritto il consumo di almeno 680 ml circa di acqua al giorno e il divieto di consumare bevande dolcificate con NNS. A entrambi i gruppi è stato permesso il consumo di cibi addizionati con NNS. Tutti i partecipanti hanno seguito un programma completo di tipo comportamentale in cui veniva data uguale importanza ai comportamenti alimentari e all’attività fisica. Il fabbisogno calorico di

ogni partecipante è stato calcolato sul metabolismo basale individuale con aggiustamenti tali da poter ottenere una diminuzione di peso di circa 0,5-1 kg a settimana.

I dati che si riferiscono alle prime 12 settimane dello studio, hanno evidenziato una significativa differenza nella perdita di peso a favore del gruppo a cui era permesso bere bevande con NNS: 5,5 kg contro 3,8 kg del gruppo che assumeva solo acqua. Nel corso delle settimane anche i punteggi sul senso dell’appetito si sono rivelati inferiori nel gruppo delle bevande con NNS rispetto all’altro gruppo, anche se la differenza è stata minima. I partecipanti che assumevano bevande con NNS hanno riportato altresì una maggior riduzione dei valori di colesterolemia totale e della frazione LDL che gli autori attribuiscono, con molta probabilità, alla maggior riduzione di peso corporeo che si è verificata in questo gruppo.

Due sono i punti di forza di questo lavoro. Primo, è stato condotto in due località distinte (Colorado e Temple) il che rende più affidabile la generalizzazione dei risultati ottenuti.

Secondo, sono stati inclusi individui di entrambi i sessi con percentuale simile nei due siti di ricerca (80% circa di donne in entrambi i gruppi). Inoltre, tra i partecipanti sono state incluse anche le minoranze razziali: il 27% circa era composto da americani di origine africana. L’adesione allo studio in entrambi i gruppi è stata altissima (oltre il 95% in ognuno) e il 92% dei partecipanti iniziali ha raggiunto la valutazione finale nel follow-up a 12 settimane.

Nonostante i risultati importanti ottenuti, alcuni aspetti restano ancora da chiarire.

Primo, il periodo di 12 settimane durante il quale si è svolta la prima fase dello studio è troppo breve. Restiamo in attesa di risultati ad almeno un anno per valutare in maniera più approfondita gli effetti dei NNS sulla perdita di peso.

Secondo, non abbiamo dati certi sulla quantità precisa di NNS assunti attraverso le bevande e gli alimenti sia nel periodo precedente allo studio che nel corso dello stesso.

Terzo, non è emerso dallo studio il meccanismo attraver-

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2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40

so cui si verificherebbe una perdita di peso maggiore nel gruppo che assumeva le bevande con NNS rispetto all’altro gruppo. Poiché non si sono verificati cambiamenti nei comportamenti sedentari e nei livelli di attività fisica nei partecipanti di entrambi i gruppi, è da ritenere che la perdita di peso maggiore registrata nel gruppo che assumeva le bevande con NNS sia da attribuire alla riduzione dell’introito calorico. Purtroppo, però, non abbiamo dati sull’assunzione calorica dei partecipanti e nemmeno sull’adesione alle raccomandazioni dietetiche. Senza questi dati non è possibile affermare se il calo di peso corporeo sia attribuibile a un diverso introito calorico tra i due gruppi o se esiste un’altra causa potenziale.

Quarto, non sappiamo se i diversi tipi di NNS hanno effetti diversi sulla perdita di peso e sul metabolismo. In questo studio, ai partecipanti è stato permesso l’uso di qualunque tipo di NNS, tuttavia studi precedenti suggerivano che non tutti gli edulcoranti avessero lo stesso effetto sul metabolismo.

Possiamo concludere che i risultati di questo studio forniscono un importante contributo alla letteratura su questo argomento e promuovono il consumo di bevande dolcificate con NNS nel corso di un programma finalizzato alla perdita di peso corporeo. Tuttavia, questi dati devono essere considerati con cautela, poiché non conosciamo gli effetti a lungo termine e i meccanismi d’azione di questi edulcoranti sulla perdita di peso.

Ulteriori studi sono necessari per chiarire se tutti i NNS hanno gli stessi effetti metabolici o se ci sono differenze tra loro.

Fino ad allora, ne è sconsigliato l’uso massiccio nei programmi finalizzati alla perdita di peso corporeo.

Studio clinico randomizzato sui dolcificanti non calorici (NNS)

303 partecipanti in

sovrappeso e obesi divisi in 2 gruppi (80% donne) • Primo gruppo: consumo di 680 ml circa al giorno di bevande addizionate con NNS e nessuna restrizione sul consumo di acqua • Secondo gruppo: consumo di almeno 680 ml di acqua al giorno e divieto di consumare bevande dolcificate con NNS

durata dello studio 1 anno • fase iniziale di perdita di peso della durata di 12 settimane • fase di mantenimento del peso di 9 mesi

Risultati dello studio • Punteggi sul senso dell’appetito inferiori nel gruppo delle bevande con NNS • Maggiore riduzione dei valori di colesterolemia totale e della frazione LDL nel gruppo delle bevande con NNS

L’Istituto di Psicologia e Psicoterapia Comportamentale e Cognitiva (IPSICO, Firenze) Organizza il Convegno gratuito

I DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE NELL’INFANZIA E NELL’ADOLESCENZA Approcci multidisciplinari e problematiche cliniche Con il Patrocinio dell’Ordine degli Psicologi della Regione Toscana e dell’Ordine dei Medici della Provincia di Firenze

Firenze, Venerdì 17 APRILE 2015

Auditorium CTO, Az. Ospedaliera Careggi, Largo Palagi 1 Per informazioni ed iscrizioni:

www.ipsico.it -

055/2466460

EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014

articolo scientifico trattamento Benefici a lungo termine di interventi basati sulla modificazione dello stile di vita nella prevenzione del diabete di tipo 2 A cura di: Marwan El Ghoch Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda, Garda (VR)

Fonte: Guangwei Li, Ping Zhang, Jinping Wang, Yali An, Qiuhong Gong, Edward W Gregg, Wenying Yang, Bo Zhang, Ying Shuai, Jing Hong, Michael M Engelgau, Hui Li, Gojka Roglic, Yinghua Hu, Peter H Bennett. LongTerm Benefits From Lifestyle Interventions for Type 2 Diabetes Prevention. Lancet Diabetes Endocrinol, Published online April 3, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(14)70057-9.

Il rischio di morte per tutte le cause e per le malattie cardiovascolari è più che doppio negli individui con diabete di tipo 2 rispetto a quello degli individui di pari età senza diabete.

Per tale motivo interventi finalizzati a ridurre la mortalità associata al diabete di tipo 2 sono una priorità per la salute pubblica.

Alcuni studi avevano già dimostrato che gli interventi basati sulla modificazione dello stile di vita nelle persone con alterata tolleranza al glucosio possono prevenire lo sviluppo del diabete di tipo 2, ma fino ad ora non c’erano dati provenienti da studi randomizzati e controllati che abbiano dimostrato un effetto nel ridurre il rischio di morte per le malattie cardiovascolari.

Il Da Qing Diabetes Prevention Study, uno studio iniziato nel 1986, ha reclutato 557 individui con ridotta tolleranza al glucosio in 33 cliniche. 438 individui sono stati randomizzati a uno dei tre programma di modificazione dello stile di vita previsti (cioè, dieta più esercizio fisico, esercizio fisico e dieta) in 25 cliniche, mentre 138 individui sono stati assegnati al gruppo di controllo in 8 cliniche. L’intervento basato sulla modificazione dello stile di vita è durato 6 anni, mentre le valutazioni sono state eseguite in basale, a 2, 4 e 6 anni dopo la randomizzazione e a 20 e 23 anni di follow-up.

Alla fine del periodo di 23 anni di follow-up, l’incidenza cumulativa di morte per malattie cardiovascolari è stata dell’11,9% nel gruppo che ha ricevuto l’intervento di modificazione dello stile di vita, rispetto all’19,6% nel gruppo di controllo (p = 0,033), mentre nei due gruppi la morte per tutte le cause è stata del 28,1% e del 38,4% (p = 0,049), rispettivamente. Infine, i partecipanti all’intervento di modificazione dello stile di vita hanno avuto una minore inciden-

za di diabete rispetto al gruppo di controllo (72,6% verso 89,9%; p = 0,001).

Il Da Qing Diabetes Prevention Study è il primo studio clinico randomizzato a dimostrare che un intervento di modificazione dello stile di vita in individui con ridotta tolleranza al glucosio riduce la mortalità per tutte le cause e per le malattie cardiovascolari. Questo esito sembra derivare principalmente dalla riduzione della mortalità osservata tra le donne nel gruppo di intervento. Comunque, il Malmo study aveva osservato una minore mortalità nel corso di un periodo di 12 anni anche negli uomini con ridotta tolleranza al glucosio trattati con un intervento di modificazione dello stile di vita, rispetto a un gruppo che aveva ricevuto un trattamento di routine, ma lo studio non era stato controllato e randomizzato.

Altri studi che hanno valutato programmi di modificazione dello stile di vita, come il Finnish Diabetes Prevention e il Diabetes Prevention Program, hanno dimostrato la riduzione dell’incidenza di diabete di tipo 2 e la diminuzione dei fattori di rischio cardiovascolari, ma non hanno riportato una riduzione dell’incidenza della mortalità per tutte le cause e per le malattie cardiovascolari. Inoltre, il Look AHEAD study, uno studio di modificazione dello stile di vita ideato per produrre una perdita di peso in individui sovrappeso e obesi con diabete di tipo 2, non ha osservato una riduzione delle malattie cardiovascolari o della mortalità per malattie cardiovascolari a 10 anni di follow-up.

Una differenza fondamentale tra questi studi e il Da Qing Diabetes Prevention Study, secondo gli autori cinesi, è la lunghezza del follow-up. È probabile che negli studi precedenti, la durata del follow-up sia stata insufficiente per rilevare un effetto dell’intervento sulla mortalità. Anche se l’associazione

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tra la durata del diabete e la mortalità è ben definito, gravi complicanze croniche e l’aumento della mortalità si verificano in genere dopo almeno 10 anni di diabete. A conferma di questa affermazione, nel Da Qing Diabetes Prevention Study una differenza di mortalità per malattie cardiovascolari tra l’intervento e il gruppo di controllo ha iniziato ad emergere solo 12 anni dopo dall’inizio dello studio, è aumentata leggermente al 17% a 20 anni di follow-up, ma è diventata statisticamente significativa solo dopo 23 anni.

Lo studio ha alcune importanti limiti. In primo luogo, a causa delle piccole dimensioni del trial originario, gli autori hanno combinato i tre gruppi di intervento per ottenere un potere statistico sufficiente per le analisi. In secondo luogo, sono stati utilizzati metodi diversi di follow-up durante i 6 anni di intervento attivo rispetto agli anni successivi. In terzo luogo, non tutte le morti sono state documentate dal certificato di morte.

Tuttavia, la morte è stata accertata dai registri ospedalieri per oltre il 90% di coloro che sono deceduti. Questo metodo è stato utilizzato con successo in altri studi di mortalità nei Paesi a basso e medio reddito. Infine, lo studio è stato originariamente progettato e dimensionato per stabilire se un intervento stile di vita potesse ridurre l’incidenza del diabete in un periodo di 6 anni. Solo più tardi, dopo che questa ipotesi era stata dimostrata, è stata progettata la fase di follow-up. Di conseguenza, mancano informazioni sistematiche sui cambiamenti nel comportamento e nei fattori di rischio cardiovascolari, come l’abitudine al fumo, la pressione sanguina, la colesterolemia e l’uso di sostanze dopo la fase di intervento attivo di 6 anni.

Questa carenza limita la capacità di indagare le possibili variabili esplicative dei risultati ottenuti al follow-up di 23 anni.

In conclusione, lo studio dimostra che un programma di modificazione dello stile di vita della durata di 6 anni nella popolazione cinese con ridotta tolleranza al glucosio può ridurre l’incidenza di mortalità per tutte le cause e per le malattie cardiovascolari. Questi dati enfatizzano i benefici a lungo termine dell’intervento di modificazione dello stile di vita negli individui con ridotta tolleranza al glucosio e forniscono un’ulteriore giustificazione per promuovere programmi di modificazione dello stile di vita come misura di salute pubblica per prevenire lo sviluppo del diabete e le sue conseguenze.

Studio clinico randomizzato Da Qing Diabetes Prevention Study

557 individui di nazionalità

cinesi con ridotta tolleranza al glucosio

6 anni durata dell’intervento

basato sulla modificazione dello stile di vita Le valutazioni sono state eseguite in basale a 2, 4, 6 anni dopo la randomizzazione e a 20 e 23 anni di follow-up

Risultati dello studio • Un programma di modificazione dello stile di vita può ridurre l’incidenza di mortalità per tutte le cause e per le malattie cardiovascolari • Questi dati enfatizzano i benefici a lungo termine dell’intervento di modificazione dello stile di vita negli individui con ridotta tolleranza al glucosio • Forniscono un’ulteriore giustificazione per promuovere programmi di modificazione dello stile di vita come misura di salute pubblica per prevenire lo sviluppo del diabete e le sue conseguenze

Wing RR, Reboussin D, Lewis CE. Intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369: 2358-59.

BIBLIOGRAFIA Da Qing Diabetes Prevention Study Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20: 537-44.

Diabetes Prevention Program Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403.

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Finnish Diabetes Prevention Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50. 3 Malmo study Eriksson KF, Lindgarde F. No excess 12-year mortality in men with impaired glucose tolerance who participated in the Malmo Preventive Trial with diet and exercise. Diabetologia 1998; 41: 1010-16.

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articolo scientifico trattamento La persistenza enigmatica dell’anoressia nervosa A cura di: Massimiliano Sartirana - Unità Operativa Locale AIDAP. Verona

Fonte: Walsh BT: The enigmatic persistence of anorexia nervosa. Am J Psychiatry 2013, 170:477-484.

L’anoressia nervosa è uno dei disturbi mentali più letali con un tasso di mortalità stimato almeno cinque volte superiore a quello previsto. Inoltre, sebbene l’esito sia variabile e molte persone colpite raggiungano una remissione piena, un ampio numero di casi mostra un decorso persistente. I pochi fattori conosciuti associati a un esito più favorevole sono l’insorgenza adolescenziale (in contrasto con l’insorgenza in età adulta) e la durata più breve della malattia. Il significato positivo di un precoce esordio adolescenziale dell’anoressia nervosa è in contrasto con quanto accade nei disturbi dell’umore e nei disturbi psicotici, in cui l’insorgenza precoce in età adolescenziale è associata a un decorso più persistente.

Wash, psichiatra americano che ha guidato la task force DSM-5 per stabilire i nuovi criteri diagnostici dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione, ha recentemente pubblicato un articolo in cui ha presentato un’ipotesi originale per spiegare la persistenza dell’anoressia nervosa che merita di essere descritto e commentato.

LA DIETA NELL’ANORESSIA NERVOSA È UN COMPORTAMENTO “ABITUALE” Secondo Graybiel le abitudini sono comportamenti non innati eseguiti ripetutamente che diventano fissi, sembrano verificarsi senza uno sforzo cosciente e sono elicitati da una varietà di stimoli. Secondo Walsh, la dieta adottata dalla persone con anoressia nervosa è un comportamento che soddisfa questa definizione.

COME SI SVILUPPANO LE ABITUDINI Due processi legati ma distinti sono responsabili dell’acquisizione e della persistenza dei comportamenti non innati.

Il primo è il processo dell’apprendimento basato sull’esito dell’azione, chiamato anche condizionamento strumentale o operante. Il secondo processo è quello dello stimolo-ri-

sposta, chiamato anche condizionamento classico. Su questi due processi è stata condotta molta ricerca di laboratorio sugli animali in particolare nei roditori, ma gli aspetti chiave sono stati confermati anche negli esseri umani.

Nel processo del condizionamento operante un animale scopre che un’azione (per esempio, premere una leva) produce una ricompensa e la probabilità che adotti nuovamente quel comportamento sarà tanto più elevata quanto maggiore è il valore della ricompensa. Questa forma di apprendimento è critica per l’acquisizione di nuovi comportamenti e coinvolge specifici vie neurali come l’amigdala, lo striato ventrale (il nucleo accumbens) e la corteccia orbito frontale.

I nuovi comportamenti acquisiti attraverso il condizionamento operante, se sono ripetuti e continuano a portare all’acquisizione di ricompense, diventano progressivamente più insensibili alla ricezione della ricompensa. Gli stimoli associati regolarmente alla ricompensa, però, possono essi stessi diventare condizionati e quindi determinare l’esecuzione del comportamento. In questo modo il processo del condizionamento classico diventa la base per la formazione dell’abitudine. Le strutture neurali coinvolte nel condizionamento classico sono lo striato dorso laterale (il caudato/ putamen) e la corteccia prefrontale dorso laterale.

Un elemento critico per l’apprendimento basato sul meccanismo stimolo-risposta è l’overtraining – ovvero la ripetizione del comportamento. Un termine popolare che si riferisce a questo fenomeno in campo sportivo è lo sviluppo della “memoria muscolare” acquisita, per esempio, praticando ripetutamente uno swing di baseball. “Memoria muscolare” è un termine improprio, perché i muscoli non hanno capacità di memoria; è, infatti, il cervello che impara uno swing produttivo stimolato dalla comparsa della palla da baseball.

Walsh trasferisce questi principi a un modello in cui cerca di spiegare lo sviluppo e il mantenimento dell’anoressia nervosa, ipotizzando che la dieta in questi individui inizi come un’azione diretta all’obiettivo di perdere peso, ma che poi si mantenga e si intensifichi attraverso gli effetti combinati di rinforzi positivi interni ed esterni.

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I rinforzi positivi interni includono il vivere l’iniziale perdita di peso come l’evidenza di autocontrollo e di un personale raggiungimento che favoriscono un aumento dell’autostima.

I rinforzi positivi esterni fanno riferimento al fatto che molti individui che sviluppano l’anoressia nervosa ricevono dei complimenti all’inizio della loro perdita di peso - stimolati tra l’altro dalla cultura occidentale in cui il successo nella perdita di peso è spesso incoraggiato ed è raramente raggiunto.

Inoltre, gli individui con anoressia nervosa frequentemente riportano che la dieta li aiuta anche a gestire emozioni negative, un dato confermato anche sperimentalmente. Ricerche basate sulla procedura dell’ecological momentary assessment hanno, infatti, evidenziato che un aumento dell’intensità delle emozioni negative è seguita dalla restrizione alimentare. È stato anche evidenziato che l’induzione di un’emozione negativa in un setting di laboratorio porta a un aumento riferito dei sintomi del disturbo dell’alimentazione. Queste osservazioni suggeriscono che la dieta possa diventare un mezzo per modulare lo stress emotivo e in questo modo il rilassamento dallo stato emotivo negativo costituisce probabilmente un addizionale rinforzo negativo (evitamento di una situazione avversiva) del comportamento di dieta.

COME LA DIETA DIVENTA PERSISTENTE Una volta che Il comportamento di dieta si insinua, ed è eseguito ripetutamente e intensificato dai rinforzi descritti sopra, gradualmente diventa persistente. A questo processo contribuiscono anche alcuni stimoli neutri (per esempio, il piatto, le posate, le persone con cui si mangia, ecc.) che a loro volta diventano stimoli condizionati, aumentando la frequenza della dieta.

Inoltre la dieta stessa diventa gradualmente rinforzante. Tale fenomeno è considerato cruciale nello sviluppo del complesso set di stimoli che nel tempo diventano associati al craving, per esempio nei problemi legati alle dipendenze da alcol o droghe. Questo fenomeno aiuta a spiegare anche la distinzione tra cibi “buoni” (a basso contenuto calorico) e “cattivi” ad alto contenuto calorico”, descritto con rimarchevole consistenza da individui con anoressia nervosa e le difficoltà che essi sperimentano nel fare anche piccoli cambiamenti della loro alimentazione.

LE RICOMPENSE SONO PIÙ RINFORZANTI DURANTE L’ADOLESCENZA Gli adolescenti sono sproporzionatamente sensibili alla ricezione di una ricompensa. Per esempio, è stato osservato che la risposta dello striato ventrale a stimoli ricompensanti (un luogo ben stabilito nella valutazione del valore ricompensativo potenziale di uno stimolo) è maggiore negli adolescenti rispetto ai bambini e agli adulti.

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L’attrazione agli stimoli ricompensanti, associata alla relativa immaturità dei sistemi neurali inibitori, suggerisce che essa sia un importante fattore sottostante alla vulnerabilità degli adolescenti per lo sviluppo di abuso di sostanze e può, allo stesso modo, contribuire alla vulnerabilità all’anoressia nervosa durante questo periodo dello sviluppo.

LA DIETA DIVENTA UN COMPORTAMENTO ABITUALE Walsh ipotizza anche che altri tre processi possano rendere la dieta un comportamento abituale e persistente.

Il primo fa riferimento al processo dell’intermittenza della ricompensa, definito anche “rinforzo intermittente”. Nei fatti, le ricompense del comportamento di dieta sono intermittenti perché la perdita di peso non accade sempre e anche il ricevere complimenti per il fatto di perdere peso avviene occasionalmente. A questo proposito, il lavoro di Skinner sul condizionamento operante ha evidenziato che un sistema intermittente e non anticipato da rinforzi è molto più potente e favorisce lo stabilirsi di comportamenti abituali.

Il secondo processo fa riferimento all’osservazione che l’esordio dell’anoressia nervosa inizia tipicamente durante un periodo di stress. Studi sui topi e sugli uomini hanno dimostrato che i comportamenti appresi durante un periodo di stress diventano con più probabilità abituali rispetto a quelli appresi durante altri momenti.

Infine, per definizione, l’anoressia nervosa include la perdita di peso. C’è buona evidenza che una significativa perdita di peso inneschi la tendenza a sviluppare un pattern compulsivo di comportamento, come documentato dallo studio sul semidigiuno del “Minnesota Study” eseguito su soggetti sani.

IMPLICAZIONI CLINICHE Il modello proposto da Walsh ha numerose implicazioni cliniche. L’ipotesi che le caratteristiche comportamentali nucleari dell’anoressia nervosa siano abituali è coerente con l’osservazione che il disturbo è più facilmente trattato negli individui giovani e con breve durata di malattia. Negli adolescenti la guarigione è un esito frequente ed è ipotizzabile che, con una breve durata di malattia, sia meno probabile che i processi rinforzanti della dieta si stabiliscano e si radichino fortemente. Questa formulazione supporta anche la raccomandazione che gli interventi che si focalizzano sull’interrompere il comportamento di dieta e favoriscono il recupero del peso a livello normale siano cruciali nell’affrontare i processi descritti sopra per favorire un completo recupero.

Il modello supporta anche l’utilità clinica di aiutare gli individui con anoressia nervosa a riconoscere che la dieta diventa automatica e può essere attivata da una serie di stimoli interni ed esterni, inclusi gli stati emotivi negativi.

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Infine, per i pazienti con anoressia nervosa di lunga durata può essere importante potenziare gli interventi attuali con tecniche incluse nella terapia di “reversal habit” che si è dimostrata utile nell’affrontare disturbi come la tricotillomania e la sindrome di Tourette.

considera l’importanza dell’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo nel mantenimento dell’anoressia nervosa, il cui ruolo centrale deriva da numerose osservazioni.

1 Primo, l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo è responsabile di un’ampia proporzione della varianza delle abbuffate e dei comportamenti eliminativi osservata in un ampio sottogruppo di individui con disturbi dell’alimentazione.

COMMENTO La nostra esperienza clinica nel trattamento ambulatoriale e intensivo con gli individui con anoressia nervosa ci trova d’accordo su alcuni aspetti, ma allo stesso tempo dubbiosi su altri del modello proposto da Walsh.

Concordiamo sicuramente sulla natura auto perpetuante della dieta e quindi sulla necessità clinica di affrontare direttamente e precocemente questo comportamento. Non a caso, la terapia cognitivo comportamentale potenziata (CBTE) per i pazienti con anoressia nervosa prevede una serie di procedure e strategie per affrontare molti processi descritti da Walsh. Tra queste la più importante è certamente l’alimentazione pianificata e meccanica attraverso la quale il paziente è istruito a pianificare in anticipo quando, che cosa e dove mangiare e ad affrontare i pasti cercando di non farsi influenzare da stimoli esterni (per esempio vista del cibo), interni (per esempio sensazione di pienezza precoce) e dai significati acquisiti sull’alimentazione. Anche l’indicazione di compilare la scheda di monitoraggio in “tempo reale” è stata ideata proprio con lo scopo di rendere più consapevole il paziente di quello che sta facendo nel momento, per facilitare il cambiamento di comportamenti che sembrano automatici e fuori dal controllo. Infine, il problem solving proattivo è stato incluso per aiutare i pazienti a rompere il legame tra eventi, cambiamenti emotivi associati e modificazione dell’alimentazione.

Gli aspetti, invece, su cui abbiamo più perplessità sono in generale legati al fatto che troviamo il modello proposto da Walsh eccessivamente riduttivo. Esso propone una visione troppo meccanicistica ed esclusivamente comportamentistica dell’anoressia nervosa, trascurando totalmente la componente cognitiva del disturbo. In particolare, il modello non

2 Secondo, il grado della valutazione del peso e della forma del corpo predice un decorso persistente del disturbo dell’alimentazione.

3 Terzo, i livelli residui di preoccupazione per il peso e la forma del corpo alla fine del trattamento si associano spesso alla ricaduta.

4 Quarto, la versione comportamentale del trattamento della bulimia nervosa, che non affronta i processi cognitivi, ha un elevato tasso di ricaduta.

Il modello proposto da Walsh prevede che l’estinzione dei processi rinforzanti attraverso il recupero del peso e il miglioramento degli effetti dei sintomi da malnutrizione produce la remissione dell’anoressia nervosa. In realtà, molto spesso il recupero di peso nei pazienti con anoressia nervosa aumenta la preoccupazione per il peso e la forma del corpo che a sua volta porta a riutilizzare la dieta: un’osservazione che sottolinea l’importanza dei processi cognitivi nel favorire la ricaduta.

Infine, un altro importante limite del modello teorico proposto da Walsh è di non spiegare perché la maggior parte degli individui, anche adolescenti, che inizia una dieta la interrompe spontaneamente in un periodo di tempo più o meno lungo.

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articolo scientifico trattamento Investigare i mediatori del cambiamento per comprendere come funzionano i trattamenti psicologici A cura di: Massimiliano Sartirana1 e Riccardo Dalle Grave2 Unità Operativa Locale AIDAP. Verona 2 Unità di Riabilitazione Nutrizionale. Casa di Cura Villa Garda 1

INTRODUZIONE Il dibattito tra chi sostiene che i trattamenti psicologici funzionino esclusivamente attraverso meccanismi comuni o non specifici e chi, invece, sostiene che siano gli elementi specifici del trattamento a determinare l’esito positivo del trattamento è ancora aperto, sebbene ci siano degli studi abbiano chiaramente dimostrato la superiorità di alcune psicoterapia rispetto ad altre (1).

Un metodo per superare questa diatriba è comprendere i me-diatori del trattamento, cioè i meccanismi attraverso cui le diverse forme di psicoterapia raggiungono i loro effetti (2).

Sfortunatamente è molto difficile disegnare e condurre studi mediazionali e, in parte, questo spiega le limitate conoscenze che tuttora abbiamo sui meccanismi d’azione delle psicoterapie.

In questo lavoro riportiamo una sintesi di un articolo pubblicato dal gruppo di ricerca CREDO dell’università di Oxford che descrive in modo eccellente la metodologia da adottare per condurre in modo appropriato gli studi mediazionali in psicoterapia (3)

MEDIATORI E MODERATORI Nel campo della psicoterapia c’è ancora molta confusione e inconsistenza nell’uso dei termini “mediatori” e “moderatori”. Qui di seguito riportiamo le definizioni fornite da Kraemer e collaboratori riportate in un loro famoso articolo (2).

I moderatori precedono il trattamento, non sono correlati con il trattamento e spiegano, in senso statistico, le differenze individuali negli effetti del trattamento. In altre parole indicano per chi e sotto quali circostanze il trattamento funziona. Di conseguenza, essi aiutano i ricercatori a stabilire più accurati criteri di inclusione ed esclusione e di stratificazione dei pazienti per massimizzare la potenza degli studi

randomizzati e controllati (RCT). Inoltre, suggeriscono ai clinici quali pazienti hanno più probabilità di rispondere al trattamento e a quali invece consigliare una cura diversa. Infine, i moderatori possono aiutare a identificare sottopopolazioni con possibili meccanismi causali o decorso di malattia diversi.

I mediatori identificano possibili “meccanismi” attraverso cui un trattamento può raggiungere i suoi effetti. Questi meccanismi sono legami causali tra il trattamento e l’esito. Come tutti i fattori causali sono fattori di rischio ma non tutti i fattori di rischio sono fattori causali, anche tutti i meccanismi sono mediatori, ma non tutti i mediatori sono meccanismi.

Dimostrare la causalità è molto più difficile di stabilire lo stato di mediazione. Per questo motivo è più conveniente inizialmente focalizzare la ricerca sull’identificazione dei mediatori. Successivamente solo un RCT, in cui un trattamento potenziato nelle componenti associate con il mediatore identificato mostra di essere più efficace del trattamento originale non potenziato, può stabilire che il mediatore è anche un meccanismo. Comprendere i meccanismi attraverso cui un trattamento funziona può favorire lo sviluppo di trattamenti innovativi più efficaci o meno costosi. Questa conoscenza può anche aiutare a potenziare e a rifinire le componenti attive del trattamento e a eliminare le componenti inattive o ridondanti. Infine, può aiutare anche a migliorare la nostra conoscenza sulla natura del disturbo clinico trattato. Per esempio, c’è una buona evidenza che la terapia cognitivo comportamentale (CBT) per il disturbo di panico ha successo perché elimina le cognizioni catastrofiche riguardanti i cambiamenti corporei: un’osservazione che ha fornito un buon supporto alla teoria cognitiva del panico (4).

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INVESTIGARE I MEDIATORI ALL’INTERNO DI TRIAL RANDOMIZZATI CONTROLLATI I RCT costituiscono un’opportunità spesso non sfruttata per studiare i mediatori degli effetti del trattamento. I punti chiave da considerare sono i seguenti: 1

La decisione di eseguire un’analisi per l’identificazione dei mediatori deve essere presa in anticipo, dal momento che influenza la scelta delle misurazioni utilizzate e quando sono applicate.

2

Devono essere formulate delle ipotesi che riguardino i probabili meccanismi d’azione del trattamento che è valutato. Le ipotesi devono essere derivate dalla teoria sottostante il trattamento e dai risultati di ricerche precedenti.

3

Il trattamento, i presunti mediatori e l’esito devono essere operazionalizzati e deve essere ideato un adeguato protocollo di valutazione. La condizione ideale si verifica quando i mediatori sono studiati all’interno di un RCT che include un trattamento di confronto o una condizione di controllo. Questo serve a escludere la possibilità che quello che sembra mediare il cambiamento sia semplicemente dovuto a un effetto delle aspettative ovvero al generale effetto di sapere di ricevere un trattamento piuttosto che allo specifico effetto del trattamento considerato.

4

La natura del trattamento di confronto è rilevante. Trattamenti meno efficace rispetto al trattamento indicato possono servire come controlli per i processi appena descritti. I trattamenti che sono ugualmente efficaci, ma che operano attraverso diversi meccanismi, possono invece essere utilizzati per assicurarsi che il cambiamento nel mediatore presunto non sia una conseguenza del cambiamento nella variabile di esito (“causalità inversa”). È importante tener presente che se si confronta più di un trattamento, è possibile studiare i mediatori di azione di entrambi i trattamenti simultaneamente.

5

Il tempo delle misurazioni è di cruciale importanza, dal momento che bisogna dimostrare che il cambiamento nel mediatore avvenga prima del cambiamento nell’esito di interesse, altrimenti il risultato potrebbe essere solamente un effetto secondario. Stabilire la precedenza temporale è particolarmente impegnativo quando gli effetti del mediatore sono con probabilità molto rapidi come spesso accade effettivamente. Una soluzione è misurare sia il presunto mediatore sia la variabile di esito a intervalli frequenti per tutto il periodo in cui il cambiamento è probabile che avvenga. È importante enfatizzare che non è sufficiente misurare il livello della variabile di esito

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alla fine del trattamento. Questo perché è possibile che il trattamento possa produrre un cambiamento nell’esito prima del momento in cui il mediatore è stato valutato, con la conseguenza che parte del cambiamento osservato nel mediatore potrebbe essere il risultato di un processo causale di un cambiamento nella variabile di esito prima del conseguente cambiamento nel mediatore.

STUDIARE I MEDIATORI DI AZIONE DEI TRATTAMENTI PSICOLOGICI Due sfide particolari sorgono quando studiamo i mediatori di azione dei trattamenti psicologici.

La prima è che i trattamenti psicologici differiscono nella loro concettualizzazione. Alcuni trattamenti tendono ad essere considerati come un’unità completa piuttosto che una collezione di procedure, mentre in altri casi accade il contrario. Per esempio, la psicoterapia interpersonale (IPT) (5) è di solito concettualizzata come un trattamento o un unità completa. Al contrario, molte CTB comprendono una varietà di differenti elementi procedurali che possono essere visti sia da soli o come un gruppo integrato di tecniche dirette a un obiettivo specifico. Per esempio, la CBT per la depressione può essere vista sia come unità sia come un trattamento che comprende un numero distinto di procedure che includono l’attivazione comportamentale e la ristrutturazione cognitiva (6). Questa distinzione è importante dal momento che fornisce la possibilità sia di studiare l’azione del trattamento nella sua interezza sia quella delle sue parti.

La seconda questione è di origine pratica, piuttosto che concettuale, e riguarda il fatto che quasi tutti i trattamenti, tranne i più semplici, sono implementati in modo flessibile. In altre parole, il loro uso preciso è adattato alla psicopatologia individuale, alle circostanze e ai progressi nel fare il cambiamento, con la conseguenza che il trattamento non è identico in ogni caso. Per esempio, in molte forme di CBT il preciso momento in cui particolari procedure sono implementate differisce da paziente a paziente, e perciò in alcuni casi certe procedure possono anche non essere usate. Questa flessibilità inerente alla buona pratica clinica complica sostanzialmente la ricerca sui mediatori.

STUDIARE I MEDIATORI DI AZIONE DELLA CBT E DELLA IPT NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE Di seguito è riportata la descrizione delle strategie e delle procedure che il gruppo di ricerca CREDO ha sviluppato per affrontare alcune delle difficoltà descritte sopra. Il contesto a cui si fa riferimento è il trattamento dei pazienti con disturbi dell’alimentazione, ma i principi si possono applicare ad altri disturbi psicologici e a differenti trattamenti. In questo caso

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particolare, due sono i trattamenti che sono stati studiati: la IPT e la CBT-E (E = Enhanced – potenziata) per i disturbi dell’alimentazione.

La IPT e la CBT-E differiscono significativamente nel razionale, nelle strategie e nelle procedure e hanno con molta probabilità differenti modalità di azione. La IPT è stata ideata per aiutare i pazienti ad affrontare il loro disturbo dell’alimentazione indirettamente risolvendo i problemi interpersonali attuali della loro vita. Il trattamento è derivato dalla IPT per la depressione e gli assomiglia molto.

La CBT-E è l’ultima versione del principale trattamento empiricamente supportato per i disturbi dell’alimentazione. Il trattamento è transdiagnostico nella sua natura ovvero adattabile a tutte le forme di disturbo dell’alimentazione qualsiasi sia la diagnosi. Diversamente dalla IPT, la CBT-E comprende una collezione di strategie e procedure focalizzate per affrontare direttamente le caratteristiche psicopatologiche dei disturbi dell’alimentazione e i meccanismi di mantenimento che operano nel singolo paziente. La CBT E può essere concettualizzata sia come collezione di procedure discrete, ciascuna delle quali ha un suo meccanismo di azione, sia come un’unità completa. A complicare la ricerca della CBT E è il fatto che il trattamento è disegnato per essere utilizzato in modo molto flessibile, in altre parole la scelta delle procedure e il tempo del loro inserimento è adattato alle necessità del singolo paziente.

MEDIATORI DI CAMBIAMENTO IPOTIZZATI NELL’IPT Il gruppo di ricerca CREDO ha formulato quattro ipotesi sui meccanismi principali attraverso cui la IPT potrebbe raggiungere i suoi effetti:

terpersonali in generale piuttosto che quelle sui cui si è focalizzato il trattamento.

4

La natura di questi presunti quattro mediatori è tale da richiedere un tempo considerevole affinché si modifichino. Inoltre, in tutte e quattro le ipotesi è predetto che il cambiamento critico nel mediatore si verifichi nei momenti successivi al trattamento e che il cambiamento nel disturbo dell’alimentazione si verifichi conseguentemente a questo. Questa previsione è coerente con il risultato che, alla fine del trattamento, i pazienti con bulimia nervosa che ricevono la IPT mostrano una riduzione meno significativa nella frequenza di abbuffate e vomito rispetto a quelli che ricevono la CBT; una differenza che scompare durante il follow-up, grazie al continuo miglioramento nei pazienti trattati con l’IPT rispetto al cambiamento modesto o nullo osservato in quelli trattati con la CBT.

MEDIATORI IPOTIZZATI DI CAMBIAMENTO NELLA CBT-E Nel caso della CBT-E il gruppo di ricerca CREDO ha scelto di focalizzarsi sui mediatori di azione di quattro procedure di trattamento specifiche e non sul trattamento nella sua interezza. Ogni procedura affronta un processo psicopatologico specifico che si pensa essere centrale nel mantenere i disturbi dell’alimentazione e ciascuno è descritto in dettaglio nella guida del trattamento (7).

1

1

La riduzione delle caratteristiche del disturbo dell’alimentazione è largamente mediata da una diminuzione della gravità dei problemi interpersonali affrontati dal trattamento. In questo caso, il presunto mediatore è una riduzione della gravità degli specifici problemi interpersonali affrontati.

2

La riduzione delle caratteristiche del disturbo dell’alimentazione è largamente mediata da un incremento nell’autoefficacia interpersonale nei riguardi dei problemi specifici affrontati dal trattamento. In questo caso il presunto mediatore è un aumento nella forza della convinzione del pazienti di essere capace di affrontare i problemi interpersonali su cui si è focalizzato il trattamento.

3

La riduzione della caratteristiche del disturbo dell’alimentazione è largamente mediata da un aumento dell’autoefficacia generale interpersonale. In questo caso, il mediatore proposto è un incremento nella forza della convinzione del paziente di essere capace di affrontare difficoltà in-

La riduzione delle caratteristiche del disturbo dell’alimentazione è largamente mediata da un aumento di autostima. Il presunto mediatore è, in questo caso, l’aumento dell’autostima.

La procedura “pesarsi settimanalmente”. La predizione è che la riduzione delle preoccupazione per il peso che avviene nelle prime fasi della CBT-E è largamente mediata da una riduzione nella frequenza del misurazione del peso (come risultato della procedura di pesarsi settimanalmente).

I pazienti con disturbo dell’alimentazione sono estremamente preoccupati del loro peso (il numero sulla bilancia). Spesso controllano il loro peso frequentemente e di conseguenza si focalizzano su cambiamenti di peso ininfluenti. L’eccessiva preoccupazione per il peso e la paura associata di aumentare di peso mantengono la restrizione dietetica rigida ed estrema e impediscono un cambiamento dell’alimentazione. La preoccupazione per il peso è affrontata precocemente dalla CBT-E attraverso la procedura “pesarsi settimanalmente” in cui il terapeuta e il paziente misurano e interpretano collaborativamente il peso una volta la settimana. I pazienti sono aiutati a non pesarsi al di fuori delle sedute. La procedura è associata all’educazione, supportata da letture specifiche, sulla regolazione fisiologica del peso.

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2

La procedura “mangiare in modo regolare”. La predizione è che la riduzione nella frequenza delle abbuffate, che avviene precocemente nella CBT-E, è largamente mediata dall’adozione di un’alimentazione regolare (come risultato della procedura mangiare in modo regolare). I pazienti con disturbo dell’alimentazione hanno un modo distintivo di mangiare caratterizzato dal mangiare in modo ritardato e dall’evitamento di pasti o spuntini o da un modo altamente non strutturato di mangiare. Il mangiare regolarmente, come il pesarsi settimanalmente, viene introdotto precocemente nel trattamento e consiste nell’aiutare il paziente a consumare tre pasti pianificati e due spuntini senza mangiare negli intervalli (3+2+0). Il mangiare in modo regolare ha molti effetti, tra cui quello di ridurre la frequenza degli episodi bulimici.

3

La procedura “regole dietetiche”. La riduzione della restrizione dietetica osservata nella fasi intermedie e finali del trattamento è largamente mediata dall’erosione della convinzione che l’aderenza a regole dietetiche estreme e rigide è necessaria per prevenire le abbuffate, l’aumento di peso o la grassezza (come risultato della procedura “regole dietetiche”.

La maggior parte dei pazienti adotta regole dietetiche estreme e rigide. La procedura “regole dietetiche” è stata ideata per affrontare questa modalità di fare la dieta e include l’identificazione delle regole dietetiche, l’educazione sui danni causati nelle vita di tutti dall’adozione di regole dietetiche rigide ed estreme e sui meccanismi attraverso cui mantengono il disturbo dell’alimentazione. La paura dei pazienti associata alla rottura di queste regole è sfidata usando esperimenti comportamentali in combinazione con l’educazione sui trigger delle abbuffate e dei processi sottostanti all’aumento di peso e alla modificazione della forma del corpo. Il risultato è che i pazienti imparano che le conseguenze temute della rottura delle regole dietetiche non accadono e di conseguenza le regole diventano un problema e non più un segno di forza. L’erosione della convinzione che seguire regole alimentari rigide ed estreme sia necessario per prevenire gli episodi bulimici, il recupero del peso o la grassezza porta i pazienti gradualmente a moderare e a volte ad abbandonare le restrizione dietetica. L’uso e il tempo di implementazione di questa procedura sono cuciti su misura sulle necessità individuali dei pazienti ed si basano sulla valutazione dell’importanza delle regole dietetiche nel mantenere la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione dopo la prima fase del trattamento.

4

La procedura del “check della forma del corpo”.

La predizione è che la riduzione della preoccupazione per la forma del corpo che avviene nella parte centrale e finale del trattamento è largamente mediata dalla riduzione del check del corpo (come risultato della procedura “check della forma del corpo”). I pazienti con disturbi dell’alimentazione

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adottano frequenti check della forma del corpi (usando metodi multipli come pizzicare il grasso, misurare il corpo, scrutinare il corpo allo specchio, confrontare il corpo cono quello di altre persone). Nella procedura “check della forma del corpo” i pazienti sono dapprima resi consapevoli dei loro comportamenti di check e dei loro effetti avversi. Poi sono aiutati a effettuare cambiamenti strategici del loro modo di controllare la forma del corpo e di valutarne gli effetti in termini di riduzione della preoccupazione per la forma del corpo. In comune con la procedura “regole dietetiche”, l’uso e i tempi di introduzione di questa procedura sono personalizzati e sono basati sull’importanza della preoccupazione per la forma del corpo nel mantenere la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione.

Al contrario dei meccanismi di azione ipotizzati per la IPT, si ipotizza che le quattro procedure della CBT-E operino rapidamente con un breve scarto temporale tra il cambiamento nel presunto mediatore e il cambiamento nella variabile di esito rilevante.

IMPLICAZIONE PER IL DISEGNO DI RICERCA Secondo i ricercatori del gruppo CREDO, la ricerca dei quattro presunti mediatori della IPT è relativamente chiara.

I principali punti sono i seguenti: 1

La IPT è concettualizzata come un unità.

2

Il mediatore è misurato in basale e alla fine del trattamento (20 settimane più tardi).

3

L’esito di interesse (livello della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione) è misurato all’inizio della IPT, 20 e 40 settimane dopo la fine del trattamento. Il livello della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione è rivalutato alla fine del trattamento, così che ogni cambiamento incidentale nel trattamento possa essere controllato dall’analisi.

4

I dati equivalenti sono presi da casi pareggiate della CBT-E per permettere che siano eseguiti dei confronti crociati tra i trattamenti.

Gli stessi principi sono utilizzati per affrontare le quattro ipotesi della CBT E. In questo caso, però, ci sono due problemi aggiuntivi. Il primo è che il cambiamento nel mediatore si pensa accada rapidamente e di conseguenza ci può essere un intervallo relativamente breve prima che il cambiamento nell’esito si verifichi. Il secondo è che la terza e la quarta procedura sotto studio non sono introdotte in punti precisi del trattamento. La conseguenza è che il disegno di ricerca deve essere modificato nei seguenti quattro modi:

EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014

1

Il tempo di implementazione di ciascuna delle quattro procedure CBT-E è registrato sulla base del singolo caso in modo tale da sapere esattamente quando esse sono inserite.

2

Ogni mediatore e variabile di esito è misurato frequentemente e simultaneamente per tutto il trattamento.

3

I dati necessari per le analisi mediazionali sono selezionati in base al singolo paziente in riferimento al momento in cui ciascuna della quattro procedure è implementata. In ogni caso, il dato sul livello del mediatore è estratto appena prima dell’implementazione della procedura e subito dopo la rivalutazione del livello del mediatore.

Allo stesso modo, il dato sul livello della variabile di esito è rilevato appena prima dell’inizio della procedura e subito dopo la rivalutazione del livello del mediatore.

4

Dati equivalenti sono collezionati da casi trattati con la IPT confrontati individualmente in modo tale che possano essere eseguiti confronti crociati tra il trattamento.

CONCLUSIONI Il lavoro presentato dal gruppo di ricerca CREDO sottolinea che quando si vogliono studiare i meccanismi d’azione dei trattamenti psicologici si devono affrontare due sfide maggiori. La prima è l’importanza di concettualizzare il trattamento in esame e in particolare se considerare l’intervento come un’unità o come una collezione di procedure, ognuna con il suo modo di azione. La seconda deriva dal fatto che la maggior parte dei trattamenti psicologici è implementata in modo flessibile. Un metodo usato dal gruppo di ricerca CREDO per affrontare questo problema è valutare i mediatori di azione della IPT e della CBT-E nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione in uno studio controllato di cui attendiamo con curiosità i risultati. Lo stesso può essere però fatto per studiare trattamenti psicologici applicati in altri disturbi.

L’articolo del gruppo di ricerca CREDO, a nostro avviso, oltre che brillante per la sua chiarezza, è di grande rilevanza anche per l’attività clinica. Come per il cuoco è fondamentale sapere quali ingredienti usare per cucinare un piatto di qualità, anche per il clinico è cruciale conoscere quali sono le procedure da applicare per affrontare con successo i meccanismi di mantenimento della psicopatologia del paziente.

Per questo motivo attendiamo con fiduciosa speranza che gli studi sui mediatori dei trattamenti psicologici producano risultati consistenti e di utilità clinica, consapevoli che da questa ricerca dipende la possibilità di garantire ai nostri pazienti trattamenti psicologici di sempre più elevata qualità.

REFERENZE 1. Poulsen S, Lunn S, Daniel SI, Folke S, Mathiesen BB, Katznelson H, et al. A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry.

2014;171(1):109-16.

2. Kraemer HC, Wilson GT, Fairburn CG, Agras WS. Mediators and moderators of treatment effects in randomized clinical trials. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(10):877-83.

3. Murphy R, Cooper Z, Hollon SD, Fairburn CG. How do psychological treatments work? Investigating mediators of change. Behav Res Ther. 2009;47(1):1-5.

4. Clark DM. Anxiety disorders: why they persist and how to treat them. Behav Res Ther. 1999;37 Suppl 1:S5-27.

5. Weissman MM, Markowitz JC, Klerman GL. Comprehensive guide to interpersonal psychotherapy. New York: Basic Books; 2000.

6. Jacobson NS, Dobson KS, Truax PA, Addis ME, Koerner K, Gollan JK, et al. A component analysis of cognitivebehavioral treatment for depression. J Consult Clin Psychol. 1996;64(2):295-304.

7. Fairburn CG. Cognitive behavior therapy and eating disorders. New York: Guilford Press; 2008.

La terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione

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L’unità di Riabilitazione Nutrizionale è dotata di 29 posti letto per il ricovero e 9 per il trattamento in day-hospital, accreditati con il Servizio Sanitario Nazionale.

Il programma si basa su un modello teorico originale di tipo cognitivo comportamentale somministrato da diverse figure professionali (medici, psicologi, dietiste, infermieri). Le procedure terapeutiche applicate includono la riabilitazione nutrizionale (con l’assistenza a tutti i pasti), la psicoterapia individuale e di gruppo, la terapia della famiglia nei pazienti più giovani.

Il programma di riabilitazione intensiva per l’Obesità grave e/o complicata è indicato per le persone affette da obesità grave (BMI > 40) o associata a severe complicanze mediche e/o psicologiche. Si basa su un modello teorico cognitivo comportamentale originale condotto da un’équipe multidisciplinare che include la riabilitazione nutrizionale e fisica, gli incontri psicoeducazionali di gruppo e gli incontri individuali con il medico e lo psicologo (nei pazienti con disturbo da alimentazione incontrollata).

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Il programma si divide in due fasi: l’inquadramento diagnostico e il trattamento riabilitativo, che prevede tre aree di intervento: training di riabilitazione fisica, gestione dello stress e programma educativo.

Il trattamento è condotto da un’équipe composta da cardiologi, psicologi, fisioterapisti, dietiste e personale infermieristico.

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EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014

angolo informativo Terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E)

L’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione, secondo la teoria transdiagnostica, è di primaria importanza nel mantenimento dei disturbi dell’alimentazione Il termine cognitivo comportamentale (CBT) si riferisce a una classe di trattamenti psicologici che si basano su due premesse interconnesse: (i) i processi cognitivi giocano un ruolo importante nel mantenimento del problema; (ii) il trattamento deve affrontare questi processi cognitivi, tra le altre cose. Le procedure e le strategie usate dalla CBT dipendono dal problema da affrontare. Le indicazioni maggiori sono la depressione clinica, i disturbi d’ansa e i disturbi dell’alimentazione.

La CBT per la bulimia nervosa è stata sviluppata nei primi anni ottanta dal prof. Christopher Fairburn dell’Università di Oxford nervosa. L’intervento è stato valutato in numerosi e rigorosi studi controllati e randomizzati, e i risultati di queste ricerche hanno portato il National Institute for Clinical Excellence (NICE), un istituto indipendente responsabile della produzione di linee guida nazionali per la promozione della salute, la prevenzione e il trattamento delle patologie, a raccomandare la CBT come intervento di prima scelta per la cura della bulimia nervosa.

Nei primi anni 2000, il trattamento è stato modificato dal centro CREDO (Centre for Research on Dissemination at Oxford) ed è stato chiamato CBT-E, un’abbreviazione di “enhanced cognitive behaviour therapy” (tr. it. terapia cognitivo comportamentale migliorata).

LA TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE TRANSDIAGNOSTICA

La CBT-E si basa sulla teoria cognitivo comportamentale transdiagnostica dei disturbi dell’alimentazione.

Cognitivo comportamentale significa che la teoria analizza principalmente i processi cognitivi e i comporta-

menti implicati nel mantenimento dei disturbi dell’alimentazione. Transdiagnostica significa che la teoria (e la terapia derivata da essa) è applicabile con minime modifiche a tutte le categorie diagnostiche dei disturbi dell’alimentazione.

La teoria sostiene che l’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione sia il nucleo psicopatologico centrale dei disturbi dell’alimentazione. Mentre le persone si valutano generalmente in base alla percezione delle loro prestazioni in una varietà di domini della loro vita (per esempio, relazioni interpersonali, scuola, lavoro, sport, abilità intellettuali e genitoriali, ecc.), quelle affette da disturbi dell’alimentazione si valutano in modo esclusivo o predominante in base al controllo che riescono a esercitare sul peso o sulla forma del corpo o sull’alimentazione (spesso su tutte e tre le caratteristiche).

L’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione, secondo la teoria transdiagnostica, è di primaria importanza nel mantenimento dei disturbi dell’alimentazione: la maggior parte delle altre caratteristiche cliniche deriva, infatti, direttamente o indirettamente da questa psicopatologia centrale. Per esempio, i comportamenti di controllo del peso estremi (dieta ferrea, esercizio fisico eccessivo  compulsivo, vomito autoindotto, uso improprio di lassativi e di diuretici), il raggiungimento e il mantenimento del sottopeso si possono verificare solo se una persona crede che il controllo dell’alimentazione, del peso e della forma del corpo siano di estrema importanza per giudicare il suo valore.

L’unico comportamento non direttamente legato all’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione è l’episodio bulimico. www.aidap.org [ 27 ]

2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40

Presente in un sottogruppo di persone affette da disturbi dell’alimentazione, sembra essere la conseguenza del tentativo di restringere in modo ferreo l’alimentazione o, in taluni casi, di modulare eventi e cambiamenti emotivi associati.

Le varie manifestazioni cliniche dei disturbi dell’alimentazione, a loro volta, mantengono in uno stato di continua attivazione lo schema di autovalutazione disfunzione e, assieme ad esso, costituiscono i cosiddetti fattori di mantenimento specifici (perché sono presenti solo nei disturbi dell’alimentazione).

La teoria transdiagnostica propone che in un sottogruppo di pazienti siano presenti uno o più dei seguenti fattori di mantenimento aggiuntivi o non specifici: (i) perfezionismo clinico; (ii) bassa autostima nucleare; (iii) difficoltà interpersonali. I fattori di mantenimento aggiuntivi, se presenti, interagiscono con quelli specifici nel perpetuare il disturbo dell’alimentazione e creano un ulteriore ostacolo al cambiamento.

LA CBT-E

La CBT-E è un trattamento psicologico altamente individualizzato ideato per curare tutte le categorie diagnostiche disturbi dell’alimentazione (approccio transdiagnostico), affrontando i meccanismi cognitivo comportamentali comuni di mantenimento della psicopatologia condivisa ed evolvente dei disturbi dell’alimentazione (non la diagnosi DSM).

La CBT-E usa in modo flessibile strategie e procedure terapeutiche in sequenza per affrontare la psicopatologia individuale del paziente. Per fare questo il terapeuta e il paziente lavorano assieme come una “squadra” per superare il disturbo dell’alimentazione (empirismo collaborativo). Il paziente è incoraggiato a diventare un attivo partecipante nel processo di cura e a vedere il trattamento come priorità. La strategia chiave è creare una formulazione individualizzata e condivisa dei principali meccanismi di mantenimento che dovranno essere affrontati dal trattamento. La CBT-E adotta una varietà di procedure generiche cognitive e comportamentali, ma favorisce l’uso di cambiamenti strategici nel comportamento per ottenere dei cambiamenti cognitivi. Nelle fasi più avanzate del trattamento, il paziente è aiutato a riconoscere i primi segnali di attivazione dello stato mentale (mind-set) del disturbo dell’alimentazione e a decentrarsi rapidamente da esso per evitare la ricaduta.

Con i pazienti che non sono significativamente sottopeso, la CBT-E generalmente prevede un appuntamento iniziale per la valutazione diagnostica seguito da 20 sedute di 50 minuti da svolgersi in 20 settimane. Il trattamento ha quattro fasi (vedi Figura 2). Nella Fase Uno, che dura quattro settimane, il trattamento prevede due sedute la settimana ed è focalizzato sul raggiungere una comprensione condivisa del disturbo dell’alimentazione del paziente e dei processi che appaiono mantenerlo. In questa fase il paziente è aiutato a regolarizzare e a stabilizzare le sue modalità alimentari

Eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione

Dieta ferrea Comportamenti di controllo del peso non di compenso

Eventi ed emozioni

Abbuffate

Basso peso

Comportamenti purgativi di compenso

Sindrome da malnutrizione

Figura 1. Formulazione composita transdiagnostica dei disturbi dell’alimentazione

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EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014

e ad affrontare le sue preoccupazioni per il peso attraverso la misurazione settimanale del peso in seduta.

Nella Fase Due le sedute sono effettuate a cadenza settimanale. In questa fase della CBT-E, che dura una o due sedute, sono rivisti in dettaglio i progressi effettuati nelle prime quattro settimane e viene progettata la Fase Tre. Nella Fase Tre, le sedute sono focalizzate sui processi centrali che stanno mantenendo la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione del paziente. In generale, questo comporta affrontare l’immagine corporea, la restrizione dietetica cognitiva e calorica, gli eventi e le emozioni che influenzano l’alimentazione. In un sottogruppo di pazienti possono essere affrontati anche alcuni meccanismi di mantenimento aggiuntivi, come il perfezionismo clinico, la bassa autostima nucleare e le difficoltà interpersonali.

Verso la fine della Fase Tre e nella Fase Quattro sono implementate procedure per minimizzare il rischio di ricaduta a breve e a lungo termine.

In genere, una seduta di revisione è fissata 20 settimane dopo la conclusione della terapia per rivedere i progressi e per affrontare qualsiasi problema che rimane o che è emerso.

La versione CBT-E per i pazienti sottopeso è stata adatta nel contenuto e durata (40 settimane e 40 sedute), per affrontare la scarsa motivazione al cambiamento, la

FASE

1

restrizione dietetica calorica e il sottopeso e nelle fasi (la Fase Due è eseguita ogni 4 settimane fino alla normalizzazione del peso), mentre il recupero del peso è raggiunto in tre passi: Passo Uno: il paziente è aiutato ad arrivare alla conclusione che è necessario recuperare il peso e decide di farlo.

Passo Due: il paziente recupera peso fino a un peso basso salutare (IMC tra 19 e 20) Passo Tre: il paziente diventa esperti nel mantenere il peso In associazione al recupero del peso è affrontata in modo integrato la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione che opera nel paziente.

Inizialmente, la CBT-E è stata sviluppata come trattamento ambulatoriale per i pazienti adulti affetti da disturbi dell’alimentazione, ma poi sono state sviluppate, grazie al contributo del dr. Riccardo Dalle Grave della sua equipe, delle versioni per gli adolescenti, per la terapia ambulatoriale intensiva e per il ricovero. La possibilità di applicare lo stesso trattamento in setting multipli di cura ha portato a coniare il termine “CBT-E multistep” (vedi Figura 3).

INIZIARE BENE

settimane 1-4 FASE

FARE IL BILANCIO

2

settimane 5-6

FASE

3

settimane 7-13

IMMAGINE CORPOREA

RESTRIZIONE DIETETICA

EVENTI, EMOZIONI E ALIMENTAZIONE

MODULI AGGIUNTIVI Perfezionismo Bassa autostima Problemi interpersonali

PASSI INDIETRO E STATI MENTALI

FASE

4

FINIRE BENE

settimane 14-20

Figura 2. Mappa CBT-E per pazienti non sottopeso.

www.aidap.org [ 29 ]

2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40

I DATI DELLA RICERCA SUGLI EFFETTI DELLA CBT-E

La CBT-E è stata testata in tutte le categorie diagnostiche dei disturbi dell’alimentazione in studi eseguiti in Inghilterra, Australia, Danimarca, Germania, Italia e USA. I risultati dai diversi studi hanno evidenziato qualche variabilità nel tasso di risposta che può essere dovuta a differenze nei campioni dei pazienti e alla qualità del trattamento fornito. Colpisce il fatto che i risultati migliori sono stati ottenuti da studi in cui c’è stata una supervisione del gruppo di Oxford e una valutazione accurata di come è stato somministrato il trattamento. Questi studi sono stati eseguiti in Inghilterra (Oxford e Leicester), Danimarca, (Copenaghen) e Italia (Verona-Garda).

Se ci si focalizza su questo ultimo gruppo di studi, l’evidenza suggerisce che con i pazienti che non sono significativamente sottopeso, circa l’80% completa il trattamento e tra loro circa tre quarti raggiunge una piena guarigione che appare ben mantenuta nel tempo. Un ampio numero dei rimanenti pazienti migliora ma non raggiunge la guarigione. Il tasso di risposa è simile nei pazienti sottopeso, ma il trattamento è completato dal 65% dei casi.

In generale, i risultati della ricerca possono essere sintetizzati nel modo seguente: • La CBT-E ha dimostrato essere adatta per curare tutte le categorie diagnostiche dei disturbi dell’alimentazione degli adulti.

• La CBT-E nella bulimia nervosa è risultata superiore a tutti i trattamenti psicologici con cui è stata confrontata, incluso la psicoterapia psicoanalitica e la terapia interpersonale.

• La CBT-E ha dimostrato risultati promettenti per il trattamento dei pazienti adulti affetti da anoressia nervosa.

• La CBT-E ha dimostrato risultati promettenti per il trattamento dei pazienti adolescenti affetti da anoressia nervosa e sembra essere una potenziale alternativa al trattamento basato sulla famiglia.

Ambulatoriale intensiva

• La CBT-E può essere usata con un elevato tasso di successo a livello ospedaliero e in day-hospital.

• Per ottenere effetti ottimali i terapeuti necessitano di ricevere una formazione adeguata nella CBT-E.

BIBLIOGRAFIA La teoria cognitivo comportamentale transdiagnostica Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A “transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 2003, 41, 509-528.

Libri che descrivono la CBT-E Fairburn CG. La terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione. Firenze, Eclipsi; 2010.

Dalle Grave R: Come Vincere i Disturbi dell’Alimentazione.

Un Programma Basato sulla Terapia Cognitivo Comportamentale. Verona, Positive Press; 2012 Ricerche che hanno valutato gli effetti della CBT-E Byrne, S. M., Fursland, A., Allen, K. L., & Watson, H. The effectiveness of enhanced cognitive behavioural therapy for eating disorders: An open trial. Behaviour Research and Therapy 2011; 49: 219-226.

Dalle Grave, R., Calugi, S., Doll, H. A., & Fairburn, C. G. Enhanced cognitive behaviour therapy for adolescents with anorexia nervosa: an alternative to family therapy? Behaviour Research and Therapy 2013; 51: R9-R12.

Dalle Grave R, Calugi S, Conti M, Doll HA, Fairburn CG. Inpatient cognitive behaviour therapy for anorexia nervosa: A randomized controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics 2013; 82: 390-398.

Dalle Grave R, Calugi S, El Ghoch M, Conti M, Fairburn CG. Inpatient cognitive behavior therapy for adolescents with anorexia nervosa: Immediate and longer-term effects.

Frontiers in Psychiatry 2014; 5: 1-6.

Ricovero

Ambulatoriale

Figura 3. CBT-E multistep L’intensità e il costo dell’intervento sono rappresentati dalla dimensione delle colonne

[ 30 ] www.aidap.org

Ambulatoriale post-ricovero

EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014

Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., O’Connor, M. E., Bohn, K., Hawker, D. M., … Palmer, R. L. Transdiagnostic cognitive-behavioral therapy for patients with eating disorders: A two-site trial with 60-week follow-up. American Journal of Psychiatry 2009; 166: 311-319.

Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., Palmer, R. L., & Dalle Grave, R. Enhanced cognitive behaviour therapy for adults with anorexia nervosa: a UK-Italy study. Behaviour Research and Therapy 2013; 51: R2-R8.

Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A “transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour Research and Therapy 2003; 41: 509-528.

Poulsen S, Lunn S, Daniel SIF, Folke S, Mathiesen BB, Katznelson H, Fairburn CG. A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy versus cognitive behavior therapy for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry 2014; 171: 109-116.

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Zipfel S, Wild B, Gross G, Friederich H-C, Teufel M, Schellberg D, Giel KE, de Zwaan M, Dinkel A, Herpertz S, Burgmer M, Lowe S, Tagay S, von Wietersheim J, Zeeck A, SchadeBittinger C, Schauenberg H, Herzog W. Focal psychodynamic psychotherapy, cogntive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa: randomised controlled trial. Lancet 2014; 383: 127-137.

Il disturbo da alimentazione incontrollata nel 2013 è stato riconosciuto come categoria diagnostica distinta dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5).

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AIDAP (Associazione Italiana Disturbi dell’Alimentazione e del Peso), nata nel 1999, è un’associazione indipendente e autonoma senza fini di lucro ed è riconosciuta come società medico scientifica da FISM (Federazione delle Società Medico Scientifiche Italiane). Ha lo scopo di condividere un certo tipo di conoscenza e cultura nella prevenzione, educazione, trattamento e ricerca dei disturbi dell’alimentazione e dell’obesità. Si propone di promuovere e organizzare convegni, tavole rotonde, conferenze, gruppi di studio e altre attività di informazione e formazione nel campo medico, psicologico, scolastico e sociale.

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EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014

Abruzzo

Referente regionale: Dott. Mario Di Pietro

AIDAP Teramo Responsabile: Dott. Mario Di Pietro Sede: Centro di Riferimento Regionale di Auxologia e Nutrizione Pediatria (CRRANP) c/o U.O.C. Pediatria P.O. Atri (TE) Tel. 085 8707509 E-mail: mario.dipietro@aslteramo.it - studio.dipietro1@virgilio.it

Attività svolte: • È attivo una volta a settimana uno sportello gratuito di ascolto e orientamento per i disturbi dell’alimentazione e obesità.

• È in atto una collaborazione con un quotidiano locale che prevede la pubblicazione di articoli riguardanti i disturbi dell’alimentazione e l’obesità inseriti in una rubrica bisettimanale.

• Sono in previsione incontri rivolti a pediatri e medici di base finalizzati ad una migliore informazione e comunicazione su tematiche dei disturbi dell’alimentazione e dell’obesità.

• Sono in previsione incontri di informazione e sensibilizzazione in alcune scuole del territorio.

Emilia Romagna

Referente regionale: Dott.ssa Lorella Fornaro

Calabria

Referente regionale: Dott. Giovanni Minutolo

AIDAP Reggio Calabria Responsabile: Dott. Giovanni Minutolo Sede: Via R. Willermin, 1 89123 Reggio Calabria (RC) Tel. 0965 25864 - Cell. 347 0056700 Telefax 0966 474400 - E-mail: aidap.rc@virgilio.it Orario di segreteria: da lunedì a sabato 9:00-13:00 e 17:00-19:30 Attività svolte: • Incontro informativo/prevenzione sui disturbi dell’alimentazione e dell’obesità rivolto a studenti e docenti dell’istituto superiore Liceo Classico “ Tommaso Campanella” di Reggio Calabria in maggio 2014.

• Incontro di sensibilizzazione/divulgazione scientifica sui disturbi dell’alimentazione e l’obesità rivolto al grande pubblico tenutosi presso la farmacia “ Arcudi” di RC. • Sono in programma progetti educativi e incontri di sensibilizzazione/ informazione, gratuiti, nelle scuole del territorio rivolti a studenti, genitori e insegnanti.

• L’équipe è disponibile a collaborare con TV, radio e giornali locali per la divulgazione informativa e scientifica sui disturbi dell’alimentazione e obesità.

• Sono stati già effettuati e sono in programma incontri informativi e partecipazioni a convegni organizzati da Associazioni ed Enti del territorio.

• È attivo uno sportello d’ascolto gratuito dal lunedì al sabato.

Campania

Referente regionale: Dott.ssa Bianca Maria Saetta

AIDAP Napoli Responsabile: Dott.ssa Bianca Maria Saetta

AIDAP Bologna Responsabili: Dott. Amelio Marchi (in alto) e Dott.ssa Manuela Marchini (in basso) Sede: Via Azzurra, 1 - 40137 Bologna (BO) Cell. 3293790844 E-mail: aidapbologna@alice.it Attività svolte: • È attivo un servizio gratuito di ascolto, informazione e diffusione di materiale scientifico sui disturbi dell’alimentazione e del peso e sui percorsi di prevenzione e di cura.

• È possibile effettuare i colloqui informativi previo appuntamento.

AIDAP Parma Responsabili: Dott.ssa Lorella Fornaro (in alto) e Dott.ssa Carlotta Bocchi (in basso) Sede: Strada Inzani, 5 - 43100 Parma (PR) Tel. e Fax 0521 237644 E-mail: aidap.parma@libero.it Orario di segreteria: lunedì-venerdì 9:00-13:00 e 15:00-19:00 mercoledì 9:00-12:00 (sportello di ascolto su appuntamento) Collabora nella UOL il Socio AIDAP Lisa Reverberi

Attività svolte: • Si continuano a svolgere incontri educativi sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità rivolti al grande pubblico.

• È sempre attiva la collaborazione con alcuni giornalisti per interviste e articoli pubblicati sui quotidiani della città.

• È iniziata una collaborazione con un’associazione onlus di donatori di sangue e con una società sportiva di calcio per diffondere informazioni e materiale scientifico sull’alimentazione e su un corretto stile di vita.

• È attivo lo sportello di ascolto e informazione il mercoledì dalle 9 alle 12 (su appuntamento).

Sede: Via Mergellina, 44 - 80122 Napoli (NA) Tel. 081 667676 - Cell. 335 8181170 E-mail: biancamariasaetta@libero.it Sito web: www.saettanutrizione.it

www.aidap.org [ 33 ]

2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40

AIDAP Reggio Emilia Responsabile: Dott.ssa Lisa Reverberi Sede: Via A. De Gasperi, 44 42100 Reggio Emilia Tel. 0522 555514 - Fax 0522 334906 E-mail: info@dietistareverberi.it, aidap.re@dietistareverberi.it Collabora nella UOL il Socio AIDAP Lorella Fornaro Orario di segreteria: lunedì e sabato 9:00-12:00 martedì-mercoledì-venerdì 13:30-18:30 Attività svolte: • Il lunedì mattina dalle 9:30 alle 12:30 è attivo uno sportello di ascolto e di informazione gratuito sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità (previo appuntamento).

• Sono in progetto incontri educativi rivolti al grande pubblico per diffondere informazioni relative ai disturbi dell’alimentazione, all’obesità e a un corretto stile di vita.

• Incontri informativi e progetti educativi nei seguenti settori: palestre e scuole di ballo, al fine di approfondire in particolare l’argomento dei fattori di rischio che possono favorire l’insorgenza dei disturbi dell’alimentazione e soprattutto del rapporto tra attività fisica e qualità della vita (promozione degli stili di vita riconosciuti come salutari).

• Servizio gratuito di ascolto ed informazione sui disturbi dell’alimentazione, sui problemi di sovrappeso ed obesità (previo appuntamento).

• Campagna di divulgazione informativa tramite gli organi si stampa locali.

AIDAP Roma Responsabile: Dott.ssa Maria Grazia Rubeo Sede: Via Levico, 9 00198 Roma (RM) Tel. e Fax 06 8840242 Cell. 338 9098603 E-mail: aidap.roma@libero.it Orario di segreteria: tutti i giorni 24 ore su 24

AIDAP Rimini

Collabora nella UOL il Socio AIDAP Lidia Nevaloro

Responsabili: Dott.ssa Manuela Marchini e Dott. Amelio Marchi (vedi foto AIDAP Bologna) Sede: Via G. Perlasca, 15 - 47900 Rimini Cell. 329 3790844 - E-mail: aidaprimini@alice.it Seguici su Facebook Attività svolte: • È attivo un servizio gratuito di ascolto, informazione e diffusione di materiale scientifico sui disturbi dell’alimentazione e del peso e sui percorsi di prevenzione e di cura. Il lunedì mattina è possibile effettuare, previo appuntamento, i colloqui informativi.

• Sono attivi incontri informativi con i medici e i pediatri, allo scopo di fornire una consulenza specialistica in relazione al riconoscimento precoce dei disturbi dell’alimentazione e ai percorsi di cura.

• Sono in fase di realizzazione una serie di incontri informativi rivolti agli insegnanti sul tema dei disturbi dell’alimentazione e un ciclo di incontri aperti al grande pubblico sul corretto stile di vita.

• Sono in programma interventi di prevenzione e divulgazione nelle scuole medie inferiori e superiori del territorio.

Lazio

Attività svolte: • È attivo uno sportello d’ascolto per quanti fossero interessati all’informazione e alla prevenzione sui disturbi dell’alimentazione e obesità (previo appuntamento).

• La UOL di Roma svolgerà un programma di prevenzione e informazione nelle scuole medie e superiori a partire da Ottobre.

• Sono in programmazione incontri serali informativi per il grande pubblico. È richiesta la prenotazione.

Liguria

Referente regionale: Dott. Giancarlo Sarno

AIDAP Genova Responsabile: Dott. Giancarlo Sarno Sede: Via Ruffini, 10/8 16128 Genova Tel. 010 5955374 Cell. 335 6942193 E-mail: giancarlosarno@virgilio.it

Responsabile: Dott. Franco Giuseppe Colella

Attività svolte: • Sono stati effettuati e sono in programma incontri informativi con medici di base e pediatri allo scopo di fornire criteri idonei sia a una prima diagnosi dei disturbi dell’alimentazione sia al riconoscimento di eventuali altri disturbi sovrapposti • Proseguono gli interventi informativi nelle scuole per studenti, genitori ed insegnanti.

Sede: Corso della Repubblica 232 03043 Cassino (FR) - Cell. 339 7380152 E-mail: colella.franco@gmail.com

AIDAP La Spezia

Referente regionale: Dott.ssa Maria Grazia Rubeo

AIDAP Cassino (FR)

Responsabile: Dott. Adolfo Fossataro Attività svolte: • Corsi di formazione sulla terapia dei disturbi dell’alimentazione e dell’obesità rivolti agli operatori (medici, psicologi, dietisti, biologi nutrizionisti, infermieri professionali, fisioterapisti) che vogliono approfondire le conoscenze sulla CBT-E. • Incontri informativi rivolti agli insegnanti, agli studenti ed al grande pubblico sul tema dei disturbi dell’alimentazione e del peso.

[ 34 ] www.aidap.org

Sede: Via XXIV Maggio, 152 19124 La Spezia - Tel. e Fax 0187 23414 E-mail: aidapspezia@alice.it Sito web: www.fossataroadolfonutrizione.com Orario di segreteria: da lunedì a venerdì 15:00-18:00

EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014 Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Stefania Rosi (dietista) e Monica Gomez Ortiz (psicologa e psicoterapeuta) Attività svolte: • Sono in corso di svolgimento incontri di informazione e prevenzione sui disturbi dell’alimentazione, basati sulla dissonanza cognitiva, presso due scuole superiori della provincia.

• Si stanno organizzando per i prossimi mesi incontri educativi rivolti a studenti, insegnanti e genitori per diffondere informazioni relative ai disturbi dell’alimentazione, all’obesità e a un corretto stile di vita.

Gli Istituti scolastici interessati possono prendere contatto con la segreteria.

• Tutti i giorni (sabato escluso) dalle 15 alle 18 presso il Centro è attivo uno sportello informativo gratuito che fornisce informazioni sui disturbi dell’alimentazione, sovrappeso e obesità.

Lombardia

Referente regionale: Dott.ssa Arianna Banderali

AIDAP Brescia Responsabile: Dott. Andrea Benedetto

AIDAP Brescia-Garda Responsabile: Dott. Felice Mangeri PROSSIMA APERTURA

AIDAP Milano Responsabile: Dott.ssa Arianna Banderali Sede: Viale Caldara, 23 20122 Milano Tel. e Fax 02-5456738 Cell. 339-1785974 E-mail: aribande@alice.it Attività svolte: • È attivo un programma di prevenzione tramite campagne svolte nelle scuole medie inferiori e superiori del territorio.

AIDAP Milano 2

Sede: Via Milano, 14 - 25126 Brescia Tel. 030-292179 - E-mail: aidap.bs@libero.it

Responsabile: Dott. Sergio Colombi

Orario di segreteria: lunedì e giovedì ore 8:30-11:00 martedì e venerdì ore 14:00-18:00

Sede: Corso Garibaldi, 71 - 20123 Milano Tel. 02 86460962 Cell. 339 8898555 E-mail: sergio_colombi@fastwebnet.it

Collabora nella UOL il Socio AIDAP Ornella Pastrengo (psicologa) Attività svolte: • Il martedì e giovedì è attivo, previo appuntamento, uno sportello gratuito d’ascolto e di informazione sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità.

• Sono in programma incontri di informazione nelle scuole, in collaborazione con l’Assessorato alla pubblica istruzione del comune di Brescia.

• L’equipe è disponibile a svolgere lezioni nelle scuole e serate informative sui temi legati all’obesità e ai disturbi dell’alimentazione.

• Sono in programma serate informative presso la sede dell’AIDAP Brescia.

• È partito ad ottobre, nella città di Manerbio (BS), in collaborazione con la Polisportiva UISP Manerbio, il corso “Alimentazione Cultura Movimento”, un corso che, attraverso gruppi di cammino, lezioni sull’alimentazione, lezioni di tecniche di gestione dello stress e corso di ballo si propone di stimolare alla modificazione dello stile di vita.

• Per l’anno scolastico 2014-2015 l’AIDAP Brescia ha dato la disponibilità all’Assessorato allo Sport e Tempo libero per la realizzazione del Progetto S.P.O.R.T. (Salute Passione Onestà Rispetto Territorio) nelle scuole della provincia di Brescia.

• Anche per il 2015 l’AIDAP Brescia ha organizzato, dal 3 al 10 maggio, in collaborazione con l’UISP (Unione Italiana Sport per Tutti), una Vacanza in Crociera che permetterà di visitare luoghi meravigliosi e nello stesso tempo di prendersi cura di sé in modo consapevole e corretto attraverso seminari di nutrizione, lezioni di tecniche di gestione dello stress e lezioni di ballo intese come attività fisica piacevole e socializzante. L’iniziativa è rivolta a tutto coloro che desiderano migliorare il proprio stile di vita.

Sportello di ascolto: martedì-mercoledì 16:00-17:00 Cell. 339-8898555 - Tel. 02-86460962 Collabora nella UOL il Socio AIDAP Francesca Colombi (psicologa) Attività svolte: • Sono previsti periodici corsi di psicoeducazione sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità, è richiesta la prenotazione.

AIDAP Monza Responsabile: Dott.ssa Maria Grazia Galimberti Sede: Via Moriggia, 3 20900 Monza Tel. 339 7777811 E-mail: aidap.monza@libero.it Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Chiara Galli (medico endocrinologo), Cristina Calderone (psicoterapeuta), Vanessa Sangiorgio (nutrizionista) e Manuela Caslini (psichiatra) Attività svolte: • È attivo, previo appuntamento, uno sportello d’ascolto e di orientamento sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità.

• Sono in programma serate informative aperte al grande pubblico e agli operatori del settore • È programmato un convegno sui disturbi dell’alimentazione con la partecipazione di esperti in questo campo.

• Sono in previsione incontri informativi per i medici di base sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità.

• Sono in previsione gruppi di auto-aiuto sull’obesità.

www.aidap.org [ 35 ]

2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40

AIDAP Varese Responsabile: Dott.ssa Annarita Traini Sede: Viale Borri, 75 - 21100 Varese Tel. 0332 813456 (per appuntamenti) Fax 0332 813464 Cell. 333 2056555 (per informazioni) E-mail: aidap.varese@ojas.it

Attività svolte: • Supervisione al forum AIDAP da parte della dott.ssa Cappelletti Sara.

• Sportello informativo gratuito per fornire informazioni e materiale scientifico sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità (previo appuntamento).

• L’équipe è disponibile a svolgere lezioni nelle scuole, e organizza incontri rivolti alla popolazione sui temi legati all’alimentazione, all’obesità e ai disturbi dell’alimentazione.

Orario di segreteria: da lunedì a sabato: 9:00-19:00 Collabora nella UOL il Socio AIDAP Angela Focarelli (dietista) Attività svolte: • È attivo uno sportello di ascolto e di orientamento gratuito, sia telefonico che via e-mail, per fornire informazioni sui problemi dell’obesità e dei disturbi dell’alimentazione.

• Al mercoledì mattina, previo appuntamento, sono possibili colloqui informativi all’interno della Sede.

• Sono previsti incontri di prevenzione sui disturbi dell’alimentazione e obesità nelle scuole di ogni ordine e grado.

• In programma corsi per gruppi di persone affetti da sovrappeso ed obesità.

Marche

Referente regionale: Dott.ssa Silvia Filipponi

AIDAP Ancona Responsabile: Dott.ssa Silvia Filipponi Sede: Via Giordano Bruno, 44 - 60100 Ancona Tel. 071 2804116 - E-mail: aidapancona@tiscali.it

AIDAP Torino Responsabili: Dott. Mauro Cappelletti (in alto) e Dott.ssa Sara Cappelletti (in basso) Sede: Via San Francesco da Paola, 37 10123 Torino Cell. 338 5077416 (Mauro Cappelletti) Cell. 338 9892040 (Sara Cappellletti) E-mail: cappellettimauro@libero.it Orario di segreteria: lunedì-mercoledì-giovedì ore 16:00-18:00 martedì e venerdì ore 10:00-12:00

Attività svolte: • Supervisione al forum AIDAP da parte della dott.ssa Cappelletti Sara.

• Sportello informativo gratuito per fornire informazioni e materiale scientifico sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità (previo appuntamento).

• L’équipe è disponibile a svolgere lezioni nelle scuole, e organizza incontri rivolti alla popolazione sui temi legati all’alimentazione, all’obesità e ai disturbi dell’alimentazione.

Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Paola Bartolini e Lucia Piccinini Attività svolte: • Il lunedì dalle 17 alle 19 è attivo uno sportello d’ascolto e di informazione gratuito, su disturbi dell’alimentazione e obesità (previo appuntamento).

• Ogni primo martedì del mese viene organizzato un incontro serale (21-22:30) informativo, rivolto in particolare a familiari e amici di persone affette da disturbi dell’alimentazione.

• Sono in progetto e realizzazione incontri gratuiti aperti al pubblico nei comuni della provincia di Ancona.

• Proseguono interventi di prevenzione-educazione nelle scuole medie inferiori e superiori del territorio.

Piemonte

Referente regionale: Dott. Mauro Cappelletti

AIDAP Alessandria Responsabile: Dott. Mauro Cappelletti (vedi foto AIDAP Torino) Sede: Via Messina, 23 - 15121 Alessandria Tel. 0131 264669 - Cell. 338 5077416 E-mail: cappellettimauro@libero.it Orario di segreteria: lunedì-mercoledì-giovedì ore 15:30-18:30 martedì e venerdì ore 9:30-12:00

[ 36 ] www.aidap.org

Puglia

Referente regionale: Dott.ssa Loredana De Luca

AIDAP Lecce Responsabili: Dott.ssa Loredana De Luca (psicoterapeuta) (in alto) Nuova sede: via Colonnello Costadura 2/C, 73100 Lecce - Tel. 0832 244063 Cell. 328 6120205, 345 2617058 E-mail: aidap.le@hotmail.it, loredanadeluca2013@libero.it Facebook

aidap-ragazzecontrocorrente

Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Salvatore Rizzello (medico internista) (in basso), Erica Garola (psicologa) e Loredana Savarini (nutrizionista) Attività svolte: • Sportello informativo gratuito, su appuntamento, su: Disturbi dell’Alimentazione, Obesità e tutte le attività del Centro.

• Divulgazione della Terapia cognitivo-comportamentale ambulatoriale in èquipe multidisciplinare dei Disturbi dell’Alimentazione e dell’Obesità nelle diverse età.

• Incontri educativi serali in sede per diffondere la conoscenza dei Disturbi dell’Alimentazione e la gestione del problema da parte di genitori ed insegnanti.

EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014 • Incontri tematici serali, in sede, rivolti al pubblico sui seguenti temi: “Autostima”, “Come diventare assertivi e comunicare efficacemente”, “La trappola del perfezionismo“, “Stress e stile di vita”, “Gestire le emozioni”, “Immagine corporea e percezione di sé”, “SOS Genitori”, “Infanzia problematica”, “Impariamo a leggere le etichette e a scegliere gli alimenti”, “Perdere peso senza perdere la testa…”. Si raccomanda di prenotare.

Attività di informazione e di prevenzione: • Nelle scuole di ogni ordine e grado e presso Enti ed Associazioni che ne facciano richiesta.

• Incontri informativi per medici di base e specialisti sui disturbi dell’alimentazione e obesità.

• Si organizzano in sede incontri di aggiornamento sulla terapia dei Disturbi dell’Alimentazione e dell’Obesità, rivolti a medici, psicologi, dietisti e biologi nutrizionisti, che vogliano approfondire le loro conoscenze sulla CBT. • Durante tutto Ottobre, contrassegnato dall’Ordine degli Psicologi di Puglia come Mese del Benessere Psicologico, l’èquipe di professionisti aderenti AIDAP, saranno disponibili in sede per consulenze gratuite un pomeriggio a settimana. Si raccomanda la prenotazione.

Sicilia

Referente regionale: Dott. Francesco Iarrera

AIDAP Lentini (CT) Responsabile: Dott. Francesco Iarrera (vedi foto AIDAP Oliveri) Sede: Via Etnea, 185 - Lentini (CT) Tel. 320 9117157 - Email: info@centrodiriabilitazionenutrizionale.it Sito: www.centrodiriabilitazionenutrizionale.it Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Mannino Valeria, medico specialista in Neuropsichiatria Infantile e Guarnera Manuela, psicologa.

AIDAP Oliveri (ME) Responsabile: Dott. Francesco Iarrera Sede: Piazza Pirandello, 8 - 98060 Oliveri (ME) Tel. 0941 313999 - Cell. 328 3727128 E-mail: info@centrodiriabilitazionenutrizionale.it Sito web: www.centrodiriabilitazionenutrizionale.it Orario di segreteria: lunedì, mercoledì e venerdì ore 8:30-12:30 e 14:00-18:00 Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Claudia Milazzo, Stefano Squatrito, Giusi D’amico Attività svolte: • È attivo tramite il sito www.centrodiriabilitazionenutrizionale.it uno sportello d’ascolto gratuito per ricevere informazioni sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità.

• È attivo “On line con il nutrizionist@” che permetterà ai pazienti di ricevere informazioni relative a programmi per la perdita di peso, tramite un accesso internet.

• È attivo tramite il sito e la pagina facebook, “Io non sono il mio peso”, un gruppo di mutuo supporto e di informazione sui disturbi alimentari.

• Si organizzano presso la sede del Centro programmi di prevenzione sui disturbi dell’alimentazione, basati sulla dissonanza cognitiva, (“Io non sono il mio peso”), terapie di gruppo per la gestione del sovrappeso (“Gestione salutare del peso”) e per il rafforzamento dell’autostima (“Io Valgo”).

• Si organizzano programmi di formazione sulla terapia dei Disturbi dell’Alimentazione e dell’Obesità rivolti ai terapeuti (medici, psicologi, dietisti e biologi nutrizionisti) che vogliano approfondire le proprie conoscenze sulla CBT. • Si organizzano interventi di prevenzione-educazione nelle scuole e nelle palestre del territorio.

Toscana

Referente regionale: Dott.ssa Simona Calugi

AIDAP Empoli Responsabile: Dott.ssa Simona Calugi Sede: Via L. Cherubini, 2/4 - 50053 Empoli (FI) Tel. 0571 73922 - 0571 99281 - Cell. 345 1639017 E-mail: aidapempoli@gmail.com Collabora nella UOL il Socio AIDAP Elisa Salvi (dietista) Attività svolte: • Il lunedì è attivo, su appuntamento, uno sportello informativo gratuito, per qualsiasi informazione sui disturbi dell’alimentazione, sull’obesità e sulle attività del nostro centro.

• Collaborazione con i giornali locali per la pubblicazione e divulgazione di articoli informativi e scientifici.

AIDAP Firenze Responsabile: Dott.ssa Simona Calugi (vedi foto AIDAP Empoli) Sede: Via Pacini, 23 - 50144 Firenze - Tel. 055 3245370 Cell. 345 1639017 - E-mail: aidapfirenze@gmail.com Collabora nella UOL il Socio AIDAP Elisa Salvi (dietista) Attività svolte: • È attivo uno sportello informativo gratuito, per qualsiasi informazione sui disturbi dell’alimentazione, sull’obesità e sulle attività del nostro centro.

• Collaborazione con i giornali locali per la pubblicazione e divulgazione di articoli informativi e scientifici.

Veneto

Referente regionale: Dott. Riccardo Dalle Grave

AIDAP Padova Responsabile: Dott.ssa Lucia Camporese Sede: Via T. Vecellio, 44 35132 Padova Tel. e fax 049 604752 Cell. 338 4464021 E-mail: lucia.camporese@tin.it Collabora nella UOL il Socio AIDAP Diana Soligo (dietista) Attività svolte: • È sempre attivo il servizio gratuito di ascolto e informazione sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità.

www.aidap.org [ 37 ]

2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40 • Al martedì mattina è possibile effettuare, previo appuntamento, i colloqui informativi.

• Sono in programma per i prossimi mesi incontri educativi rivolti al grande pubblico, insegnanti e genitori per diffondere informazioni relative ai disturbi dell’alimentazione, all’obesità e a un corretto stile di vita.

• Anche per l’anno scolastico 2014-2015 si svolgeranno gli incontri di informazione/prevenzione sui disturbi dell’alimentazione in alcune scuole superiori di Padova.

AIDAP Treviso

Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Maria Isabella Zuccalà e Eva Da Ros (dietiste) e Veronica Gobbetto (psicologa-psicoterapeuta) Attività svolte: • È operativo uno sportello informativo gratuito, su appuntamento, per fornire informazioni sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità; in sede è disponibile gratuitamente materiale informativo.

• Collaborazione con giornali locali per pubblicazione e divulgazione di informazioni su disturbi dell’alimentazione, obesità e alimentazione in generale.

AIDAP Verona (sede centrale)

Responsabile: Dott. Fulvio Susanna Sede: Via Campagnola, 3/1 31020 Villorba (TV) Tel. 0422 444900 - Fax 0422 278987 E-mail: poliamb.villorba@libero.it - fulviosusanna@libero.it

Responsabile: Dott. Riccardo Dalle Grave Sede: Via Sansovino, 16 - 37138 Verona Tel. 045 8103915 - Fax 045 8102884 Email: info@aidap.org Siti web: www.aidap.org - www.emozioniecibo.it

Orario di segreteria: da lunedì a venerdì: 10-12 e 16-20

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• ingresso gratuito al Convegno Nazionale AIDAP • invio della newsletter “Emozioni e cibo” • segnalazione sul sito AIDAP come socio ordinario

SOSTENITORE PROFESSIONISTA quota sociale annuale Euro 50,00

Dedicato ai professionisti (medici, psicologi, dietiste, biologi nutrizionisti). Con questo tesseramento si ha diritto a: • sconto del 20% sull’acquisto dei libri Positive Press • sconto del 40% sull’acquisto di almeno 10 copie dello stesso titolo di Positive Press

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• sconto del 20% sui corsi di Positive Press (escluso il First Certificate of Professional Training in Eating Disorders and Obesity) • invio della newsletter “Emozioni e cibo”

SOSTENITORE NON PROFESSIONISTA quota sociale annuale Euro 15,00

Dedicato alle persone affette da disturbi dell’alimentazione e del peso, loro familiari, insegnanti, religiosi, educatori, ecc. Con questo tesseramento si ha diritto a: • accesso ai centri associati all’AIDAP • sconto del 20% sull’acquisto dei libri Positive Press

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• invio della newsletter “Emozioni e cibo” • partecipazione agli incontri organizzati dall’AIDAP per il grande pubblico

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2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40

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