แบบฟอร์มการเรียกร้องคาสนไหมทดแทนประกันภัยการเดินทาง TA Inbound For Foreign (VISA 100K USD) (Travel Claim Form TA Inbound for Foreign (VISA 100K USD)) คาแนะนา: กรมธรรม์ของท่านอาจไม่คุ้มครองทุกผลประโยชนภายใตแบบฟอรมการเรยกรองคาสนไหมทดแทนน โปรดตรวจสอบ ผลประโยชน์ เงื่อนไข ความ คุ้มครอง และข้อยกเว้นของกรมธรรม์ก่อนกรอกข้อมูลในแบบฟอร์มนี้และกรุณากรอกข้อมูลที่เกี่ยวข้องให้ถูกต้องและครบถ้วน Important Notes: Please note that your policy may not provide cover under all sections of this Claim Form Please consider the benefits, terms, conditions and exclusions of your policy prior to completing this Claim Form and provide true and complete relevant information ประเภทประกันภัยการเดินทาง Type of Travel Insurance โปรดเลือกประเภทประกันภัยการเดินทางที่ท่านต้องการเรียกร้องค่าสนไหมทดแทน (โปรดทาเครองหมายในชองใหเหมาะสม) Please indicate which type of travel insurance you are claiming (Tick the appropriate box/boxes) การประกันภัยการเดินทางต่างประเทศ Tune Outbound Travel Insurance การประกันภัยการเดินทางภายในประเทศ Tune Domestic Travel Insurance การประกันภัยการเดินทางเข้าประเทศไทย Tune Inbound Travel Insurance รายละเอียดผู้เอาประกันภัย Details of the Insured ชอ-นามสกุล Name of Insured กรมธรรม์ประกันภัยเลขที่ Policy Number วันเดือนปีเกิด Date of Birth (dd/mm/yyyy) เลขที่หนงสอเดนทาง Passport Number ที่อยู่ Address เบอร์โทรศพท – บ้าน Telephone Number เบอร์โทรศพทมอถอ Mobile Number อีเมล์ Email วันที่ออกเดินทาง Departure Date เวลา Time น. Hours วันที่เดินทางกลับ Return Date เวลา Time น Hours รายละเอยดบญชธนาคาร (สาหรบการโอนเงนผานชองทางอเลกทรอนกสเทานน) Bank Account Details (For Electronic Fund Transfer Only) โปรดแจ้งรายละเอยดบญชธนาคารของทาน เพอการชดใชคาสนไหมทดแทนใหแกทานโดยตรง Please provide your bank details to us for claim payment by direct transfer to your bank account ชอบญช Name of Bank Account ธนาคาร Bank Name เลขทบญช Account Number ประเภทบญช Account ออมทรัพย์ Saving กระแสรายวัน Current รายละเอยดเหตการณความเสยหาย Details of Accident วนทเกดความเสยหาย Date of Accident (dd/mm/yyyy) เวลาทเกดความเสยหาย Time of Accident น. Hours ประเทศทเกดความเสยหาย Country of Accident สถานที่เกิดเหตุ Place of Accident ประเภทการเรียกร้องคาสนไหมทดแทน Types of Claims โปรดเลือกความคมครองททานตองการเรยกรองคาสนไหมดแทนภายใตกรมธรรมน (โปรดทาเครองหมายในชองใหเหมาะสม) Please indicate which benefits you are claiming for under your policy (Tick the appropriate box/boxes) การเสยชวต การสญเสยอวยวะ สายตา หรอทพพลภาพถาวรสนเชงเนองจากอบตเหต Loss of Life, Dismemberment, Loss of Sight or Total Permanent Disability Arising from General Accident รายละเอียดเหตุการณ์ จากอุบัติเหตุทั่วไป การถูกฆาตกรรม หรือลอบทาร้ายร่างกาย Description of Incident arising from general accident arising from Murder and Assault การรักษาพยาบาลเนื่องจากการ บาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย Medical Expenses การเคลื่อนย้ายเพื่อการรักษาพยาบาลฉุกเฉิน หรือการเคลื่อนย้ายกลับประเทศภูมิลาเนา Emergency Medical Evacuation & Repatriation ค่าใชจายในการสงศพหรออฐกลับภูมิลาเนา Repatriation of Mortal Remains สาเหตุของการบาดเจ็บ / เจ็บป่วย จากอุบัติเหตุทั่วไป อื่นๆ Causes of Accident / Sickness arising from general accident Other Accident ลักษณะและอาการของการบาดเจ็บ / เจ็บป่วย Nature and Extent of Injury / Illness
การเลื่อนหรือการบอกเลิกการเดินทาง Trip Cancellation Expenses การลดจานวนวันเดินทาง Trip Curtailment Expenses ความลาชาในการเดนทาง Travel Delay การพลาดการต่อเที่ยวบิน Missed Connection of Flight กาหนดการออกเดินทางเดิม Scheduled Departure Date เวลา Time น. Hours หมายเลขเที่ยวบิน Flight Number กาหนดการออกเดินทางใหม่ Final Departure Date เวลา Time น. Hours หมายเลขเที่ยวบิน Flight Number สาเหตของความลาชา/การพลาดการต่อเที่ยวบิน Cause of Delay / Missed Connection ระยะเวลาทลาชา Duration of Delay ชวโมง Hours เหตุผลในการบอกเลิกการเดินทาง /การลดจานวนวันเดินทาง Reason for Cancellation / Curtailment ความคุ้มครองเอกสารการเดินทาง LossofTravelDocuments การสญเสยหรอความเสยหายของกระเปาเดนทางหรอ ทรพยสนสวนตว Lossof/damagetobaggageorpersonaleffects การลาชาของกระเปาเดนทาง BaggageDelay รายละเอียดเหตุการณ์ Description of Incident ความรับผิดต่อบัตรเครดิต Loss of Credit Card ความรับผิดต่อบุคคลภายนอก Public Liability คาใชจายในการเดนทางเพอเยยมผปวยทโรงพยาบาล Expense to visit patients at the hospital รายละเอียดเหตุการณ์ Description of Incident ทานไดแจงความตอเจาหนาทตารวจในทองททเกดการสญเสยหรอความเสยหายภายใน 24 ชวโมง นบจากเวลาที่เกิดเหตุการณ์หรือไม่ Did you report it to the local police at the place of loss within 24 hours from time of accident? มี Yes ไม่มี No ทานไดมการเรยกรองคาเสยหายหรอรองเรยนผขนสง สายการบน โรงแรมสาหรบการสญเสยหรอเสยหายของกระเปาเดนทางหรอทรพยสนสวนตวของทานหรอไม Have you lodged a claim or complaint against any carrier/airline/hotel for the loss or damage to your baggage and personal effect? มี Yes ไม่มี No โปรดระบุรายการของกระเป๋าเดินทาง ทรพยสนสวนตว อปกรณกอลฟ ทสญหายหรอเสยหาย Please itemize all lost or damage baggage, personal effect, golf equipment รายการ / รายละเอียด Item / Description วนทซอ Date of Purchase ราคาซอ Purchase Price ราคาที่เรียกร้อง Amount Claimed สาหรบการลาชาของกระเปาเดนทาง For Baggage Delay จุดหมายปลายทางที่เกิดเหตุการณ์และวันและเวลาที่ท่านถึง The destination where this occurred and the date and time you arrived วันและเวลาที่ท่านได้รับกระเป๋าเดินทาง The date and time you eventually received your baggage คารับรอง ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นนี้ถูกต้องและเป็นจริงทุกประการ ข้าพเจ้ารู้อยู่แล้วว่าการแถลงข้อความอันเป็นเท็จหรือพยายามปิดบังหรือปกปิดข้อความจริงเป็นเหตุจูงใจให้กรมธรรม์ประกันภัยนี้ตกเป็นโมฆียะและข้าพเจ้าขอสละสทธใน การเรยกรองคาสนไหมทดแทนภายใต้กรมธรรม์นี้ DECLARATION I/We declare that the information given is true and correct. I/We understand that any false or fraudulent statements or any attempt to suppress or conceal any material facts shall render the policy void and I/We shall forfeit my/our right to claim under the policy หนงสอยนยอม ผขอเอาประกนภยตกลงยนยอมและอนญาตใหสถานพยาบาลทกชนด เชน โรงพยาบาล คลนก เจาหนาทของบรษทประกนภย หรอองคกรทเกยวข้องเปิดเผยข้อมูลให้กับ บริษัท ทูนประกันภัย จากัด (มหาชน) เมื่อมีการร้องขอข้อมูลเกี่ยวกับ ผู้ขอเอาประกันภัย MEDICAL AUTHORIZATION The insured person agrees and allow medical facilities including hospital, clinic, personnel of other insurance companies or any organization to disclose an information of the insured person. ลายมอชอผเอาประกนภย Signature of Insured วันที่ Date
(In case of Death Claim)
Copy of Death Certificate in case of trip cancellation resulting from the death of the insured person and/or
เอกสารประกอบการพจารณาคาสนไหมทดแทนสาหรับกรมธรรม์ประกันภัย TA Inbound For Foreign (VISA 100K USD) (Claim Documents Required for TA Inbound for Foreign (VISA 100K USD)) รายการที่ระบุต่อไปนเปนเพยงรายการเอกสารประกอบการพจารณาการเรยกรองคาสนไหมทดแทนทวไป บรษทฯ อาจรองขอขอมลหรอหลกฐานเพมเตม This is a general check-list documents. The Company may reasonably further request you to provide supplementary information or evidence ประเภทการเรยกรองคาสนไหม ทดแทน Types of Claims เอกสารประกอบการพจารณาคาสนไหมทดแทน Claims Documents Required โปรดทาเครื่องหมาย Tick here เอกสารเบองตนทจาเปนสาหรบการ เรยกรองคาสนไหมทดแทนทกกรณ Basic Documents Required For All Claims 1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสนไหมทดแทน Claim Form 2. สาเนาหนงสอเดนทางที่ประกับตราเข้าออก บัตรผ่านขึ้นเครื่องและ/หรือหลักฐานการเดินทางของผู้เอาประกันภัย Copy of Passport with Exit and Entry Stamp, Boarding Pass and/or Travel Evidence of Insured Person 3. สาเนาบัตรประจาตัวประชาชนของผู้เอาประกันภัย/ สาเนาพาสปอรต Copy of Identification Card of Insured Person/ Copy Passport การเสยชวตการสญเสยอวยวะ สายตา หรือทพพลภาพถาวรสนเชง เนองมาจาก อุบัติเหตุ Loss of Life, Dismemberment, Loss of Sight or Total Permanent Disability Arising from General Accident 1. ใบรายงานแพทยทยนยนการทพพลภาพถาวรสนเชงหรอสญเสยอวยวะ สายตา Physician’s Report indicating Total Permanent Disability, Dismemberment or Loss of Sight 2. ใบมรณบตร (กรณเสยชวต) Death Certificate (In case of Death Claim) 3. สาเนารายงานการชนสตรพลกศพรบรองโดยรอยเวรเจาของคดหรอหนวยงานทออกรายงานและสาเนาบนทกประจาวน ของตารวจ (กรณเสยชวต) Copy of Autopsy Report and Copy of Police Report (In case of Death Claim) 4. สาเนาบตรประจาตวประชาชนและสาเนาทะเบยนบานประทบ “ตาย” ของผเอาประกนภย (กรณเสยชวต) Copy of Identification
5. สาเนาบตรประจาตวประชาชน และสาเนาทะเบยนบานของผรบประโยชน
การรักษาพยาบาลเนื่องจากการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นในประเทศไทย Medical Expenses Incurred in Thailand 1. ใบรายงานแพทย์ต้นฉบับทระบอาการสาคญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา Original Physician’s Report indicating significant symptom, diagnosis and treatment 2. ใบเสร็จรบเงนตนฉบบทแสดงรายการคาใชจาย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน Original Receipt listing the expenses or a summary of the bill and receipt การเลื่อนหรือการบอกเลิกการเดินทาง Trip Cancellation Expenses 1. ใบรับรองแพทย์ต้นฉบับ ในกรณีที่ต้องการเลื่อนหรือบอกเลิกการเดินทาง เนื่องจากการบาดเจ็บสาหัสหรือการเจ็บป่วย รุนแรงของผู้เอาประกันภัย และ/หรือ สมาชกของครอบครว Original Physician’s Report in case that the trip cancellation resulting from the critical injury or sickness of the insured person and/or family member of the insured person 2. สาเนาใบมรณบตร ในกรณทตองการเลื่อนหรือบอกเลิกการเดินทาง เนองจากการเสยชวตของผเอาประกนภย และ/หรือ สมาชกของครอบครว
family member of the insured person 3. ใบเสรจรบเงนตนฉบบสาหรบเงินมัดจาค่าเดนทาง คาซอตวลวงหนา หรอคาทพก คาอาหาร ที่ผู้เอาประกันภัยได้จ่ายไป ล่วงหน้า (กรุณาแจ้งเหตุผลหากไม่สามารถขอเงินคืนได้หรือ หลักฐานการปฏิเสธจากผู้ที่เกี่ยวข้อง)
การลดจานวนวันเดินทาง Trip Curtailment Expenses 1. ใบรับรองแพทย์ต้นฉบับ ในกรณีที่ต้องลดจานวนวันเดินทางเนื่องจากการบาดเจ็บสาหัสหรือการเจ็บป่วยรุนแรงของผู้เอา ประกันภัย และ/หรอ สมาชกของครอบครว Original Physician’s Report in case that the trip curtailment resulting from the critical injury or sickness of the insured person and/or family member of the insured person 2. สาเนาใบมรณบตร ในกรณทตองลดจานวนวนเดนทางเนองจากการเสยชวตของผเอาประกนภย และ/หรอ สมาชกของ ครอบครัว Copy of Death Certificate in case of the trip curtailment resulting from the death of the insured person and/or family member of the insured person 3. ใบเสร็จรบเงนตนฉบบสาหรบคาใชจายทเพมขนของผเอาประกนภยทไดชาระไปสาหรบคาใชจายในการเดนทาง คาทพก ค่าอาหาร ค่าปรับ หรือ คาใชจายทเกดขนตามมาจากการกลับก่อนกาหนด Original Receipt for payment of additional transportation, accommodation, meal, fines or other subsequent expenses incurred due to returning before scheduled trip 4. ใบเสรจตนฉบบสาหรบคาเดนทาง และ คาทพกทจายไปลวงหนา (กรุณาแจ้งเหตุผลหากไม่สามารถขอเงินคืนได้หรือ หลักฐานการปฏิเสธจากผู้ที่เกี่ยวข้อง) Original Receipt for advance payment for transportation and accommodation expenses (If nil refund, please state the reason or provide proof of denial from relevant parties) ความคุ้มครองเอกสารการเดินทาง Loss of Travel Document 1. สาเนาใบบันทึกประจาวันของตารวจในท้องที่ที่เกิดเหตุ Copy of Local Police Report 2. ใบเสรจรบเงนตนฉบบสาหรบค่าขอทาเอกสารการเดินทางใหม่ ค่าเดินทางและค่าที่พักต้องจ่ายเพิ่มขึ้นเพื่อจัดหาเอกสาร การเดินทางใหม่ทดแทน Original Receipts for Travel Document Replacement, Additional Transportation and Accommodation for Travel Document Replacement การสญเสยหรอความเสยหายของกระเปา เดนทางหรอทรพยสนสวนตว Loss or Damage of Baggage or Personal Effects 1. จดหมายรบรองความสญเสยหรอความเสยหายทเกดขนจากฝายบรหารโรงแรมหรอฝายบรหารของบรษทผขนสง หรือสาย การบิน กรณความสญเสยหรอความเสยหายนนอยในความควบคมของพนกงานโรงแรมหรอบรษทผขนสง หรือสายการบิน Letter certifying loss or damage incurred from the management of the hotel or common carrier or airline in the case that such loss or damage is under supervision of the hotel staff or common carrier or airline 2. รายการและราคาของทสญเสยหรอเสยหาย Lists and Prices of the lost or damaged items 3. สาเนาใบบนทกประจาวนของตารวจในทองททเกดเหต Copy of Local Police Report 4. รปถายของทรพยสนทเสยหาย Photograph of Damaged Property การลาชาของกระเป๋าเดินทาง Baggage Delay 1. จดหมายแจ้งจากผู้ที่มีอานาจรับผิดชอบต่อการเดินทางเที่ยวนั้น ทระบวนทลาชา เหตผลทลาชาและระยะเวลาทลาชา Letter of Notification from the authorize person to be responsible for the trip specifying the date of delay, reason and duration of the delay 2. หนงสอรบรองจากสายการบนของผเอาประกนภย Certificate from Airline of insured Person
Card and House Registration Stamped “Death” of the Insured Person
(กรณเสยชวต) Copy of Identification Card and House Registration of Beneficiaries (In case of Death Claim)
Original Receipt for payment of trip deposit and advanced payment for ticket, accommodation or meal of Insured Person (If nil refund, please state the reason or provide proof of denial from relevant parties)
การลาชาในการเดินทาง Travel Delay 1. จดหมายแจ้งจากผู้ที่มีอานาจรับผิดชอบต่อการเดินทางเที่ยวนั้น ระบวนทลาชา เหตผลทลาชาและระยะเวลาทลาชา ที่ ออกโดยสายการบนพาณชยหรอผขนสง Letter of notification from the authorized person to be responsible for the trip specifying the date of delay, reason and duration of the delay issued by airline or common carrier ความรับผิดต่อบุคคลภายนอก Personal Liability 1. สาเนาใบบนทกประจาวนของตารวจในทองททเกดเหต Copy of Local Police Report 2. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับแสดงคาใชจายทเกดขนตามจรง Original Receipt indicating Actual Expenses คาใชจายในการเดนทางเพอเยยมผปวยท โรงพยาบาล Expense to visit patients at the hospital 1. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับสาหรบการจ่ายค่าเดินทาง ค่าที่พักและค่าอาหาร Original Receipt for Payment of Transportation, Accommodation and Food Expenses การเคลื่อนย้ายเพื่อรับการรักษาพยาบาล ฉุกเฉินหรือการเคลื่อนย้ายกลับภูมิลาเนา Emergency Medical Evacuation and Repatriation to Country of Domicile 1. สาหรบบรการใหความชวยเหลอ/บริการให้คาแนะนา โปรดติดต่อ Tune Insurance Call Center เบอร์ติดต่อ+66 (0) 2039 5760 เพื่อขอรับบริการหรือคาแนะนาโดยทันที For any Assistance/Guidance, immediately Contact Tune Insurance Call Center at the numbers +66 (0) 2039 5760 should be done as soon as possible 2. ในกรณีผู้เอาประกันภัยบาดเจ็บในถิ่นทุรกันดาร ผู้เอาประกันภัยควรติดต่อแพทย์ท้องถิ่นเพื่อทาการรักษาพยาบาลเบื้องต้น (First Aid) หลังจากนั้นทาง บรษทชวยเหลอฉกเฉนจะเป็นผู้พิจารณาวิธีในการเคลื่อนย้ายและประสานงานกับแพทย์ สาหรบการรกษาในขนตอไป In case getting injured in remote area, the insured person should contact local physician for first aid. The assistant company will consider means of evacuation and coordinate with physician for further treatment คาใชจายในการสงศพหรืออัฐิกลับ ภูมิลาเนา Repatriation of Body or Ashes to Country of Domicile 1. ผู้รับประโยชน์หรือญาติหรือผู้เกี่ยวข้องรวบรวมเอกสารที่จาเป็นในการเรียกร้องค่าไหมทดแทนในกรณีที่ผู้เอาประกันภัย เสยชวตใหครบถวนและสงบรษทภายใน 30 วน นบตงแตวนทเสยชวต In case of the death of the insured person, the beneficiary, relative or related person shall gather necessary documents for claim and submit them to the Company within 30 days from the date of death 2. สาหรบบรการใหความชวยเหลอ/บริการให้คาแนะนา โปรดติดต่อ Tune Insurance Call Center เบอร์ติดต่อ+66 (0) 2039 5760 เพื่อขอรับบริการหรือคาแนะนาโดยทันที For any Assistance/Guidance, immediately Contact Tune Insurance Call Center at the numbers +66 (0) 2039 5760 should be done as soon as possible ความรับผิดต่อบัตรเครดิต Credit Card Indemnity Benefit 1. สาเนาใบบนทกประจาวนของตารวจในทองททเกดเหต Copy of Local Police Report 2. ใบแสดงรายการบัตรเครดิตที่แสดงธุรกรรมที่ไม่ได้รับอนุญาต Credit Card Statement showing the unauthorized transaction หลักฐานอื่นๆ ที่บริษัทร้องขอตามความจาเป็น Further Documents may be requested where necessary ประเภทการเรียกร้องค่าสนไหมทดแทน Types of Claims เอกสารประกอบการพจารณาคาสนไหมทดแทน Claims Documents Required โปรดทาเครื่องหมาย Tick here เอกสารเบื้องต้นที่จาเปนสาหรบการเรยกรองคาสนไหมทดแทน ทุกกรณี Basic Documents Required for All Claims 4. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสนไหมทดแทน Claim Form 5. สาเนาหนงสอเดนทางที่ประกับตราเข้าออก บัตรผ่านขึ้นเครื่องและ/หรือหลักฐานการ เดินทางของผู้เอาประกันภัย Copy of Passport with Exit and Entry Stamp, Boarding Pass and/or Travel Evidence of Insured Person 6. สาเนาบัตรประจาตัวประชาชนของผู้เอาประกันภัย Copy of Identification Card of Insured Person 7. สาเนาหนาบญชออมทรพยของผู้เอาประกันภัย Copy of the saving account of Insured Person การเจ็บป่วยด้วยภาวะโคม่าที่มีสาเหตุมาจากโรคไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) Coma illness from coronavirus infection disease (COVID 19) 1. ใบรายงานแพทย์ต้นฉบับทระบอาการสาคญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา Original Physician’s Report indicating significant symptom, diagnosis and treatment 2. รายงานแพทย์ ประวัติการรักษาทั้งหมด และผลตรวจแสดงเป็น COVID 19 Doctor Report, All Treatment History And test results show as COVID 19 การรักษาพยาบาลจากโรคตดเชอไวรสโคโรนา 2019 (COVID19) Medical Expenses from coronavirus infection disease (COVID 19) 2. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ ทแสดงรายการคาใชจาย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับ ใบเสร็จรับเงิน Original Receipt listing the expenses or a summary of the bill and receipt หากไดรบคาสนไหมทดแทน กรณีค่ารักษาพยาบาลที่ได้จ่ายตามจริงจากบริษัท ประกันภัยอื่น หรือสวสดการอนใดกอน และยงคงมสวนเกน สงสาเนาใบเสรจคารักษา และรายการคาใชจายทมการลงนามรับรองยอดเงินที่ได้จ่ายไปแลวบางสวนโดย หน่วยงานนั้น บริษัทฯ จะรับพจารณาสวนเกินดังกล่าว 3. ใบรายงานแพทย์ต้นฉบับที่ระบอาการสาคญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา Original Physician’s Report indicating significant symptom, diagnosis and treatment 4. รายงานแพทย์ ประวัติการรักษาทั้งหมด และผลตรวจแสดงเป็น COVID 19 Doctor Report, All Treatment History And test results show as COVID 19 การเสยชวตการสญเสยอวยวะ สายตา หรือทุพพลภาพถาวร สนเชง เนองมาจากอบตเหต Loss of Life, Dismemberment, Loss of Sight or Total Permanent Disability Arising from General Accident 1. ใบรายงานแพทยทยนยนการทพพลภาพถาวรสนเชงหรอสญเสยอวยวะ สายตา Physician’s Report indicating Total Permanent Disability, Dismemberment or Loss of Sight 2. ใบมรณบตร (กรณเสยชวต) Death Certificate (In case of Death Claim) 3. สาเนารายงานการชนสตรพลกศพรบรองโดยรอยเวรเจาของคดหรอหนวยงานทออก รายงานและสาเนาบนทกประจาวนของตารวจ (กรณเสยชวต) Copy of Autopsy Report and Copy of Police Report (In case of Death Claim) 4. สาเนาบตรประจาตวประชาชนและสาเนาทะเบยนบานประทบ “ตาย” ของผู้เอา ประกนภย (กรณเสยชวต)
Copy of Identification Card and House Registration Stamped “Death” of the Insured Person (In case of Death Claim)
5. สาเนาบตรประจาตวประชาชน และสาเนาทะเบยนบานของผรบประโยชน (กรณี เสยชวต)
Copy of Identification Card and House Registration of Beneficiaries (In case of Death Claim)
6 ใบรับรองแพทยฉบบจรง หรอฉบบสาเนา (รบรองสาเนาโดยโรงพยาบาล)
Original medical certificate or copy (Signed certified true copy by hospital) 7 รายงานแพทย์ ประวัติการรักษาทั้งหมด และผลตรวจแสดงเป็น COVID 19
1. ใบรายงานแพทย์ต้นฉบับทระบอาการสาคญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา
Original Physician’s Report indicating significant symptom, diagnosis and treatment
Doctor Report, All Treatment History And test results show as COVID 19 จ่ายทันทีเมื่อตรวจพบว่าตดเชอไวรสโคโรนา 2019 (COVID19) Pay immediately found to be infected with the Coronavirus 2019 disease (COVID 19)
2. รายงานแพทย์ ประวัติการรักษาทั้งหมด และผลตรวจแสดงเป็น COVID 19
Doctor Report, All Treatment History And test results show as COVID 19 หลักฐานอื่นๆ
Claim Department
Tune Insurance Public Company Limited
3199 Maleenont Tower14thFloor, Rama IV Road, Klongton, Klongtoei, Bangkok, 10110 Thailand Telephone Number 02 078 5625, 5621 Fax Number 02 078 5601-3 Email tune-covid19.enquiry@tuneprotect.com
Further Documents may be requested where necessary ติดต่อเรา Contact Us แผนกสนไหมทั่วไป บริษัท ทูนประกันภัย จากัด (มหาชน) 3199 อาคารมาลนนท ทาวเวอร ชน 14 ถนนพระราม 4 แขวงคลองตัน
ที่บริษัทร้องขอตามความจาเป็น
เขตคลองเตย กรุงเทพมหานคร 10110 โทรศพท 02 078 5625, 5621 โทรสาร 02 078 5601-3 อีเมล์ tune-covid19.enquiry@tuneprotect.com