20 Años de Procedimientos Percutáneos Mini Invasivos de Nuestro Grupo en Tucumán
El éxito global de la serie por el procedimiento percutáneo fue de 170 casos (95,5%), solo 8 casos requirieron convertir el procedimiento a cirugía laparoscópica o abierta, por drenaje percutáneo insuficiente. En solo dos pacientes se colocaron más de un catéter (2 catéteres), ambos fueron abscesos hepáticos. No somos partidarios de las punciones múltiples. En una situación pudimos drenar dos abscesos contiguos hepáticos con un solo drenaje, con curación definitiva con este único gesto. DISCUSIÓN El intervencionismo percutáneo con guía por imagen, constituye la terapéutica de elección ante una colección abdominal, sea primaria, recidivada, o complicaciones de cirugías, siempre que no exista indicación formal de laparotomía, o intervención mayor en el sitio de la colección, y se cuente con una vía segura de acceso evitando lesionar o transfixiar estructuras importantes. Hemos resuelto numerosos procesos patológicos con técnicas miniinvasivos utilizando la guía ecográfica. La consideramos ventajosa por ser económica, inocua, portátil, efectuada en tiempo real, con las limitaciones de ser operador dependiente, la TAC según SEGURA, aumentaría notablemente la resolución sobre todo en procesos mas profundos donde encontrar una ventana para el ingreso resulta una imperiosa necesidad. En los procedimientos biliares consideramos a la radiología dinámica, una guía imprescindible. Proponemos efectuar todos los procedimientos en quirófano, donde el equipamiento y el equipo humano constituyen un fuerte respaldo ante cualquier evento adverso, no obstante también se puede trabajar en aquellas salas auxiliares, como uti, sala de rayos, de ecografía, toda vez que resulte inapropiado el traslado del paciente al quirófano, y siempre que se respeten y aseguren los principios de asepsia y antisepsia. WONG estableció en un comienzo la implementación de la imagen en estos procedimientos y logró disminuir la mortalidad en un 50% , determinó que el diámetro del catéter dependería de la viscosidad del fluido a drenar. Gersof y Van Sonnemberg describieron en el año 1981 el método de la triangulación utilizando la guía ecográfica y el teorema de Pitágoras, para drenar colecciones subfrénicas posteriores de difícil acceso. Sostenemos que este es un recurso valioso, aunque no lo hemos utilizado en esta serie. Ante una colección subfrénica posterior nos valemos del ingreso intercostal bajo o subcostal, prestando estricta atención con la imagen a realizarlo totalmente extrapleural. Recordando que la pleura se refleja a la altura de la 9na costilla en la línea axilar anterior, 10ma costilla en la axilar media y 12 costilla en la línea axilar posterior. De igual modo existen
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transductores ecográficos que tienen el dispositivo direccional para la aguja de punción incluido, esto reemplazaría al mencionado cálculo matemático, o al menos lo simplificaría. Si consideramos a toda colección como una acumulación patológica circunscripta de un fluido en una cavidad de neoformación, tendremos así definidos a los abscesos, seromas, biliomas, hematomas, urinomas, y necrosis abscedadas. El absceso, el seroma y el bilioma constituyen colecciones ideales para la resolución percutánea. El hematoma coagulado es de difícil resolución en un inicio. En las necrosis abscedadas por su parte, la vía percutánea tiene en muchos casos, una importancia contemporizadora para mejorar al paciente drenando el pus líquido para luego acceder a la conducta terapéutica definitiva de la necrosis por cirugía programada si es necesario, una vez que mejoren las condiciones generales. En 1997, LA SOCIEDAD AMERICANA DE INTERVENCIONISMO, publicó las guías para el drenaje percutáneo de colecciones. En ellas indica que se deberá tener un éxito de por lo menos un 87% y no mas del 3% de complicaciones. En la primera década de nuestra serie el éxito rondó en el 90%, y las complicaciones en un 7%, siendo estas últimas todas menores: hemorragias peri tubo, dermatitis en el sitio de punción, escapes del catéter. En la segunda década el porcentaje de éxito se incrementó a más del 98% y las complicaciones mínimas, sobre todo atribuible al mayor entrenamiento del equipo, e indudablemente a la excelencia de los equipos de diagnóstico, y a la elevada calidad de los descartables. Existen situaciones en órganos sólidos como el hígado, en el que pueden coexistir abscesos múltiples, MC FADZEN, publicó en 1953 la primera colección hepática drenada por punción. En nuestra experiencia hemos comprobado que se puede colocar mas de un catéter a algún paciente que lo requiera, nosotros lo hicimos solo en dos oportunidades en los que colocamos solo dos catéteres ya que de requerir más, directamente recomendamos convertir el procedimiento a algún otro mas invasivo que asegure la curación en un solo tiempo. También hemos vivido una situación inversa en la que logramos drenar con éxito dos colecciones hepáticas individuales con un solo catéter. LAMBAISE clasificó a los drenajes en tres tipos: curativo, temporizador y paliativo. Hacemos hincapié que el primer grupo fue el mas numeroso en nuestra experiencia. BAKAL, en el año 2003, publica un trabajo sobre guías de calidad en cirugía percutánea, considerando complicaciones mayores a aquellas que requieren nuevas intervenciones en centros de mayor complejidad, dejan secuelas permanentes, o que resultan de la muerte del paciente. Afortunadamente no se registró ninguna de estas situaciones en la presente serie.