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Revista Médica de Tucumán

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DEL COLEGIO MÉDICO DE TUCUMÁN

Vol.19 // Julio 2014

Editorial Pág. 1021 - Porqué Publicar // Dr. Díaz Omar A. Atículo Original Pág. 1022 - La Formación Gerontológica: Una necesidad imprescindible

para la Interpretación de la vejez // Dra. Rueda Aurora E.

Trabajos Pág. 1024 - Tumor Maligno del Estroma Gastrointestinal Extraintestinal (Egist): Reporte de caso y revisión de la literatura. // Drs: Usandivaras Ma-

nuel A; Lopez Avellaneda Marcelo; Eskinazi Diego; Salomon Jorge; Linzey Mauricio; Mendoza Juan.

Pág. 1028 - Laringoplastía con Interposición de Cartílago del Ala del Tiroides en Pacientes Adultos // Drs. Stok Guillermo, Caldez Garcia María, Rospide María.

Casuística Pág. 1032 - 20 Años de Procedimientos Percutaneos Mini Invasivos de Nuestro Grupo en Tucumán // Drs.: Ferraro Marcelo; Bolea Osvaldo;

Autino Juan; López Avellaneda Marcelo; Bolea Pablo; Perrone Nerina; Autino Nancy. Colegio Médico de Tucumán

Las Piedras 496 / San M.Tucumán CP4000 / Tel:430 - 6169 Secretaría Científica oaldiaz@gmail.com

Editorial Grupo Imán

Santo Domingo 1383 / Y.B. (Tuc.) CP 4107 - Tel: 154 414314 grupoiman.tuc@gmail.com

Opinión Pág. 1036 - Las Consecuencias de la Atención de una Persona con una Enfermedad Genética // Drs. Abdala Mirta E; Bazán de Casella Cristina; Llobeta Bartolomé.

Carta al Editor Pág. 1038 - Legislación Sobre Muerte Digna: Una ley que cumplió dos

años // Dra. Beatriz L. Gil

Registro de propiedad intelectual Nº 681014 // ISSN 151579 REVISTA MÉDICA DE TUCUMÁN: Sustituye a CIENCIA MÉDICA como órgano científico del Colegio Médico de Tucumán. Es continuadora, por lo tanto, del canal de comunicación escrita abierto a profesionales de la salud de la provincia desde 1982. Se edita en forma esporádica con una tirada, en esta edición, de 1500 ejemplares. // Es diseñada y diagramada por la Editorial Grupo Imán, Santo Domingo 1383 (Yerba Buena) 4107 Tucumán. No tiene propósitos comerciales y los beneficios que pudieran obtenerse serán utilizados en el mejoramiento de la Biblioteca del Colegio Médico de Tucumán.


REGLAMENTO / normas de publicación Revista médica de Tucumán, conocida por la sigla RMT, existe desde el año 1982 como una publicación científica que publica trabajos originales y aportes relacionados con la medicina. Se adecua a los requerimientos establecidos por el Internacional Comité of Medical Journal Editors por lo que todos los manuscritos deben cumplir con el proceso de ser revisados por pares.( Comité editorial) * Internacional Committee of Medical Journal Editors (lCMJE), disponible. http://www.icrnje.org. La RMT es el órgano de difusión científica oficial del Colegio Médico de Tucumán y por lo tanto su actividad será regulada por la Honorable Comisión Directiva, sin condicionar el contenido editorial, bajo los lineamientos generales que a continuación se enumeran. Revista médica de Tucumán publica sólo por aportes; Editoriales, Avances en Medicina, Cartas al Editor, Imágenes, A propósito de un caso o Hallazgos de interés. Promueve la difusión de Artículos Originales, de Casuística, Revisiones Bibliográficas, Artículos con Opinión, Ateneos y Comunicaciones Breves por parte de los Asociados al Colegio Médico, o de otras profesiones mientras estén relacionados con la salud y hayan sido realizados en Tucumán. Tendrán prioridad aquellos trabajos presentados en reuniones de la Sociedad Científica del Colegio y avalados por las mismas. En ese caso se debe hacer constar el nombre de la Sociedad y fecha de presentación. Presentación de trabajos: Deben figurar: (a) el título, informativo y conciso; (b) los nombres completos de los autores y de las instituciones en que se desempeñan; (c) un título abreviado para cabeza de página; (d) el nombre y dirección completa, con fax y dirección electrónica, del autor con quien se deba mantener correspondencia. Se incluyen; Artículos Originales (Trabajos Completos y Comunicaciones Breves), Artículos Especiales, La Medicina en la Historia, Casuísticas, Ateneos, Imágenes, Editoriales, Perspectivas, Cartas al Editor, Comentarios, Trabajos con Opinión y Revisiones Bibliográficas.

Los Artículos Originales estarán divididos en Introducción, Materiales y Métodos, Resultados y Discusión, a más de un Resumen en castellano y otro en inglés (Abstract), precedido por el correspondiente título. Para los Artículos Originales podrá usarse indistintamente el castellano o el inglés. Cuando corresponda se agregarán agradecimientos, precediendo a la bibliografía; si cabe se citarán: reconocimiento por apoyo técnico, aportes financieros, contribuciones. En estos casos los autores serán responsables de contar con el consentimiento escrito de las personas nombradas y de declarar cualquier tipo de conflicto de intereses. La Bibliografía debe limitarse a aquellos artículos directamente relacionados con el trabajo mismo, evitándose las revisiones bibliográficas extensas. Se numerarán las referencias consecutivamente, en el orden en que se las mencione en el trabajo. Se incluirán todos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más, el tercero será seguido de la expresión et al. Los títulos de las revistas serán abreviados según el estilo empleado en el IndexMedicus. Las Comunicaciones personales se citan en el texto. Las Comunicaciones Breves corresponden a resultados que, si bien preliminares, por su interés justifiquen una temprana difusión. Tanto las tablas como las figuras deberán ser enviadas en blanco y negro o en escala de grises. Los Artículos Especiales tratan tópicos cuya actualización resulte pertinente y deben fundamentarse en una buena revisión bibliográfica. Las historias clínicas serán expuestas sintéticamente.

Revista Médica de Tucumán Vol.19 Julio 2014

La Medicina en la Historia es una sección dedicada al relato de enfermedades y su tratamiento con personajes o hechos famosos. Las Casuísticas estarán integradas por Introducción, Caso clínico y Discusión. Imágenes: No necesariamente excepcionales pero sí ilustrativas. Deben ser originales y de alta calidad. Se deben enviar en formato jpg a 300 dpi, estarán acompañadas de un título, nombre de autores (máximo 3), un texto donde se incluya un resumen del caso clínico, descripción detallada de la imagen, discusión y referencias. También pueden adoptar el formato de “Cuál es su diagnóstico”. Estarán diagramadas en título, descripción del caso, Diagnóstico, discusión que justifican su presentación y referencias.

En las Cartas al Editor el objetivo debe ser realizar comentarios constructivos y edificantes con respecto a trabajos, artículos y aportes recientemente publicados o noveles como así también los comentarios o críticas remarcando los puntos de controversia en el marco del respeto. Las Editoriales serán, generalmente por encargo del Comité Editorial o el Editor. Las Perspectivas o trabajos con opinión se refieren a una revisión breve sobre un tema determinado. El objetivo es discutir, remarcar los puntos de controversia y/o las novedades sobre el tema. Cada aporte recibido es examinado por el Comité Editorial, y además por dos o más revisores externos. Después de esa revisión se notifica al autor responsable sobre la aceptación (con o sin correcciones y cambios) o sobre el rechazo del mismo. El Comité Editorial se reserva el derecho de introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación. Unidades de medida Se empleará el sistema métrico decimal. Las medidas hematológicas y de química clínica se harán en los términos del Sistema Internacional de Unidades (SI), empleando puntos para los decimales. Abreviaturas, siglas y símbolos: sólo se emplearán abreviaturas estandarizadas. Presentación formal Los trabajos se prepararán en Microsoft Word, en tamaño papel carta o A4, con márgenes de 2.5 mm, a doble espacio, en letra tamaño 12. En caso de que se usen programas específicos para el diseño de figuras o tablas, deberá especificarse cuáles fueron utilizados. Envío de versión electrónica Sistema de envío on-line, la versión final, deberá ser enviada a la dirección de correo electrónico de la revista, de la Sec. Científica o a Colegio Médico de Tucumán. En otra presentación se debe remitir a la Sec. Científica o a Mesa de Entrada de Colegio Médico en Formato papel más CD u otro elemento de guardado. La redacción se reserva, además , el derecho de introducir -con el conocimiento de los autores- todos los cambios editoriales exigidos por las necesidades tipográficas, la compaginación, el reglamento de publicaciones o por razones económicas. Nota: La extensión del trabajo hasta 6 páginas. Hasta cinco autores. Se pueden agregar colaboradores. Para solicitar más información acerca de la metodología de publicación comunicarse a: oaldiaz@gmail.com, biblioteca@colemed.com, o con el COLEGIO MÉDICO DE TUCUMÁN, calle Las Piedras 496 (4000) San Miguel de Tucumán. Tel (0381) 430 6136 / 422 0165


EDITORIAL

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ISSN 151579

Revista Médica de Tucumán PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DEL COLEGIO MÉDICO DE TUCUMÁN

Correspondencia: Dr.Omar Díaz oaldiaz@gmail.com

Por qué publicar Lo que no se muestra, no hace a la ciencia…

Autor: Omar Díaz Director Editorial Revista Médica de Tucumán

Una vez más, una revista más, una bienvenida al nuevo lector, o estamos juntos de nuevo, al lector habitual. Todas estas acciones y tantas otras sensaciones al abrir nuestra revista. Ahora pesamos los tiempos entregados, el preciso armado, las correcciones realizadas, pero sobre todo la satisfacción de la tarea concretada. Comunicar Conocimiento Entre todas las responsabilidades que le competen al médico en su tarea de ejercer la medicina misma, el comunicar su conocimiento, es una necesidad personal y social de todo aquel que ha elegido el obrar en lo asistencial o en lo técnico. En cada publicación invertimos esfuerzo, genialidad, horas de descanso y alguna que otra renuncia, de las tantas ya acostumbradas, para poder expresar y mostrar al menos lo encontrado.

Comunicar el conocimiento nos hace respetados, nos da prestigio, trasciende lo personal y a la pequeña sociedad que nos nuclea. Se expande, hoy gracias a la tecnología, con alta difusión alcanzando al mundo científico todo. Colegio Médico a través de su Secretaria Científica se encuentra empeñado en difundir a la comunidad local, regional y nacional, el crecimiento académico de cada uno de sus socios o sociedades científicas, pero también lo realizado por nuestros hospitales, residencias, centros de formación y/o atención de la provincia y región.

Queremos que la comunidad conozca lo que Ustedes hacen, tenemos todas las herramientas para lograrlo, contamos con correctores, un equipo de editores y toda la voluntad en acompañarlos para que cada una de sus publicaciones sean compartidas. Sabemos del nivel de nuestros asociados y confiamos en que somos capaces de mostrar que Tucumán trabaja a la altura de cualquier profesional nacional o del mundo. El conocimiento medico es inútil y pecamos de avaricia si lo dejamos solo en nosotros.

Siempre es posible, comunicar ese caso interesante, reunir en números y bajo determinadas características las patologías de un servicio, de un centro o desde nuestro simple consultorio. Queremos publicar la mayor producción científica de nuestra provincia en este año, invitándoles ciertamente a leernos y leerse en cada número de nuestra querida Revista Médica de Tucumán. Esperamos sus trabajos en Colegio Médico o en oaldiaz@gmail.com , un afectuoso saludo.

Director Dr. Omar Alfredo Díaz Comité Editorial Prof. Dr. Enrique M. López Avellaneda Prof. Dr. Raúl Federico Pelli Noble Dra. Diana Galagovsky Prof. Dra. María C.Bazán de Casella Prof. Dr. Hugo Rubén Amarillo Dr. Oscar Luís López Consejo Asesor Prof Dr. Manuel Alfredo Brahim Dra. Beatriz Naval de Valdez Dr. Luís Enrique Aguinaga Arrascue Prof. Dr. Rubén Armando Cardozo Prof. Dr. Carmen Enrique Leguina Prof. Dr. Francisco Hugo Palazzo Dr. Carlos Alberto Astorga

Presidente Dr. Carlos Antonio Fernández Secretario General Dr. Héctor Abel Sale Secretario de Hacienda Dr. Miguel Domingo Ragone Sec. de Prensa y Act. Profesionales Dr. Mario Gómez Grimalt Sec. de Actividades Científicas Dr. Omar Alfredo Díaz Sec. de Prestaciones Asistenciales Dra. Silvia Graciela Ragone Sec. de Deportes y Acción Social Dra. Alicia Magdalena Clua Secretario suplente Dr. Carlos Alberto Herrera Comisión revisora de cuentas Dr. Carlos Bartolomé Martorell Dra. María Deidamia Ponce Dra. Ana Isabel del Valle Pérez Dra. Marcela Noemí Villafañe Tribunal de honor Prof. Dr. Raúl Federico Pelli Noble Dra. Beatriz Naval Prof. Dr. José Ricardo Usandivaras Dr. Rafael Alberto López Dr. Luis Vicente Rovarini


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Revista Médica de Tucumán Vol.19 Julio 2014 ISSN 151579

Correspondencia: Dra.Aurora Rueda erueda@intramed.com.ar

ARTÍCULO ORIGINAL

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La Formación Gerontológica Una Necesidad Imprescindible para la Interpretación de la Vejez Autores: Rueda Aurora Médico Geriatra Universitario. Magister en Gerontología Especialista en Gerontología Institucional y Comunitaria. Docente Autorizado de la UNT

Uno se puede llevar los proyectos al otro mundo; no se pueden llevar las riquezas, ni los honores, ni los títulos; pero, sí, se pueden llevar los proyectos – lo que uno ha querido ser, lo que uno sigue queriendo hacer y no ha podido hacer.

Ana Lúcia Carvalho Fujikura “Las Edades De La Vida”

La gerontología es una joven disciplina que – a pesar de que Metchikoff utilizara el término en su sentido actual en 1903 se ha desarrollado, prácticamente, en la segunda mitad del siglo XX. La palabra Gerontología, etimológicamente, procede del término griego geron, gerontos/es o los más viejos o los más notables del pueblo griego; a este término se une el término logos, logia o tratado, grupo de conocedores. Por ello, la gerontología se define como “ciencia que trata de la vejez”. La gerontología tiene un doble objetivo :desde un punto de vista cuantitativo, la prolongación de la vida (dar más años a la vida, retardar la muerte), y desde un punto de vista cualitativo, la mejora de la calidad de vida de las personas mayores (dar más vida a los años).

Las tres características principales de la gerontología son, según Laforet: ser una reflexión existencial, al pertenecer a lo humano en cuanto tal, ser una reflexión colectiva debido a que no es sólo el individuo el que envejece sino también la sociedad y ser una disciplina esencialmente multidisciplinar al involucrar un conocimiento científico amplio, diverso y con numerosas aplicaciones. No obstante, la interpretación de la vejez adhiere a las más variadas formas de interpretación del pensamiento y las creencias humanas, de las que surgen sin duda la enorme cantidad de mitos y prejuicios que rodean al concepto.

Desde la filosofía, madre de ciencias, puede observase las dos posiciones antagónicas y contradictorias de la vejez, que se dan ya en Platón y Aristóteles y que van a verse representadas a todo lo largo de la historia del pensamiento humano y que aún hoy se sostienen cuando de vejez se habla. Platón es un antecedente de la visión positiva de la vejez, resalta la idea de que se envejece como se ha vivido y de la importancia de cómo habría que prepararse para la vejez en la juventud

así como de la importancia de la prevención y profilaxis. Por el contrario, Aristóteles presenta a la vejez como una etapa de la vida en la que se llega al deterioro y la ruina. Considera a la vejez como una enfermedad natural.

Las diferentes preguntas o problemas que plantea el envejecimiento- entendido como un fenómeno humano, tal como la niñez o la edad adulta-, en la sociedad contemporánea pueden y deben ser resueltas por las disciplinas o profesiones implicadas en la gerontología (medicina, psicología, pedagogía, trabajo social, derecho,…),con un enfoque gerontológico. Cuando hablamos de enfoque, estamos aludiendo a una especial manera de mirar e interpretar la realidad. Es cierto que entre la posición platoniana y la aristotélica existe una diferencia con variados matices. Sin caer en los facilismos de los extremos, podríamos asegurar que el concepto de vejez y su significado necesitan ser re- conceptualizado en el siglo XXI. Hasta no hace mucho tiempo la palabra correspondiente a vejez era sobre todo deterioro y de hecho desde el punto de vista biológico es así. Entre tantas definiciones de vejez, Jorge Manrique aporta su fórmula como una certeza:” Las mañas y ligereza / y la fuerza corporal / de juventud, / todo se torna graveza / cuando llega al arrabal / de senectud”…Esta visión biológica o pisco- física es insuficiente e inadecuada para interpretar hoy en día a la vejez.

Ana Lucía Carvalho Fujikura nos invita a volver a plantear los problemas de la vejez con un enfoque filosófico desde el nivel de la vida humana, de la vida personal y expresa que las cosas han cambiado bastante. Según la autora, la vida tiene una estructura dramática; un sustento. La vida es lo que hacemos y lo que nos pasa. Se trata por tanto de un concepto que no es biológico, que no tiene que ver ni con la fortaleza, ni con el deterioro: es el argumento. La vida


La Formación Gerontológica / Una Necesidad Imprescindible para la Interpretación de la Vejez

humana tiene argumento, tiene una estructura proyectiva. Este es el punto de vista que Carvalho señala como necesario para plantear ahora la cuestión de la edad. El hombre viejo puede, si se atreve, realizar muchas cosas. Entonces puede seguir proyectando con plena actividad, con plena eficacia.

Hoy en día puede decirse que se llega a la vejez de una forma impensada en otros tiempos tanto individual como colectivamente. A finales del siglo XX la vida se prolongó en alrededor de treinta años, una generación. Y esto es importante porque cambió la estructura de la vida. El deterioro existe, pero es un deterioro “aplazado”, como la vejez, no completo. Hay un número muy grande de personas que llegan a edades muy avanzadas en buen estado funcional y de salud, con un bagaje bastante grande de posibilidades, capaces por tanto de múltiples proyectos. Basta con observar en la calle a amigos y conocidos, muchos que han atravesado ya la barrera de los 70, los 80 e incluso los 90 años en perfecto estado de salud, y esto que era infrecuentísimo en otros tiempos; ahora ocurre, es posible. Son las formas de vida que aceptan los viejos y/o interpreta el resto de la sociedad las que se encargan de que esto no sea del todo verdad. Muchas cosas que se dan por supuesto son las causantes de que se piense que los viejos que no se mueren a edades avanzadas no tienen porvenir o no tienen proyectos. Las edades de la vida según Carvalho Fujikura pueden ser todas ellas proyectivas, argumentales, narrativas, porque se cuentan desde los proyectos. En la vejez queda restringida por lo general a mera liquidación. Así, en muchos casos, es el deterioro el que prima, contenido tal vez por la buena higiene, por la medicina, por los recursos económicos, pero, al fin y al cabo, es un deterioro implacable, inevitable y sin proyectos – lo cual es terriblemente lamentable y profundamente triste y lo más grave es que esto no es forzoso que sea así .El hombre cualquiera sea su edad, se vive a sí mismo como quien es, como persona, con un proyecto. Con tantas cosas que ha querido hacer y no ha podido y piensa que podrá realizar o por lo menos podrá seguir deseando.

La idea de que el viejo no proyecta, de que el viejo no hace más que recordar, que tiene pasado pero no futuro, es un grave error. Los viejos se cuentan desde los proyectos, se recapitulan; es decir, que van tomando posición de la vida que son, de la vida que llevan dentro, que los constituyen siempre en función de proyectos, en función de anticipaciones de lo que quisieran hacer – aunque no puedan hacer – a menos que sea en la otra vida y eso también tiene su esperanza. Si bien la vejez es la edad del deterioro, también es la edad de la recapitulación. Recapitular no quiere decir volver al pasado, o simplemente recordar. El gran patrimonio del viejo está en el maravilloso mundo de la memoria, fuente inagotable de reflexiones sobre nosotros mismos, sobre el universo donde hemos vivido, sobre las personas y acontecimientos que a lo largo del camino nos llamaron la atención y es desde allí donde se proyecta.

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La vejez, interpretada como un nivel más de la vida humana, como un nivel del desarrollo de la persona, surge en el siglo XXI con una representación distinta a la imagen tradicional deficitaria y de deterioro irreversible que se mantenia en el siglo pasado. Esta nueva concepción del hombre viejo moderno es la que debería estar presente en cada médico del siglo XXI, pieza clave en el equipo gerontológico, que deberá incorporar esta nueva visión filosófica con la misma certeza con la que aplica su conocimiento medico si desea contribuir a la consecución de la plenitud humana y a la calidad de vida de sus pacientes ancianos, base fundamental de la gerontología

BIBLIOGRAFÍA 1 Alvarado R.: Brozzolara A; (2011).Envejecimiento Activo. Santiago de Chile. CIEDESS 2 Carvalho Fujikura A L:” Las Edades De La Vida”- Conferencia en Madrid, 1999 3 Fernández Ballesteros, R. (Dir.) (2000). Gerontología Social. Madrid: Pirámide. 4 Iacub R. (2011). Identidad y envejecimiento .Bs.As. Argentina. Ed Paidós SAICF 5 Laforest, J. (1991). Introducción a la gerontología. El arte de envejecer. Barcelona: Herder.

6 Lear, U. (1980). Psicología de la senectud. Barcelona: Herder. 7 Moragas, R. (1992). Gerontología, profesiones y enfoque interdisciplinario. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 27 2), 57-59. 8 Rubies Ferrer, J. (1989). Visión rápida sobre la geriatría y la gerontología. Geriátrika, 5(7), 387-389. 9 Vega, J. L. Y Bueno, B. (1995). Desarrollo adulto y envejecimiento


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Correspondencia: Dr.Manuel A. Usandivaras musandivaras@hotmail.com

TRABAJO

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Tumor Maligno del Estroma Gastrointestinal Extraintestinal (EGIST) Reporte de Caso y Revisión de la Literatura Autores: Usandivaras Manuel A.; López Avellaneda Marcelo; Eskinazi Diego; Salomón Jorge; Linzey Mauricio; Mendoza Juan Resumen Antecedentes: Gracias a la inmunohistoquímica los tumores sarcomatosos del tubo digestivo actualmente son conocidos como tumores del estroma gastrointestinal, cambiando el tratamiento y pronóstico de estas enfermedades. Objetivos: Analizar el caso a presentar y revisar bibliografía internacional, acercar el paradigma de los blancos moleculares a la población médica general. Diseño: Retrospectivo. Descriptivo. Material y métodos: se realizó la revisión bibliográfica mediante búsqueda seleccionada sobre el tema en NCBI-Pubmed y revistas de oncología internacional. Resultados: El caso presentado pertenece a los denominados tumores del estroma gastrointestinal extraintestinal con CD117 negativo y positivo para CD34, haciéndolo un caso extremadamente raro de hallar. Conclusiones: el advenimiento de las terapias con blancos moleculares mejoran la sobrevida global y libre de enfermedad de estos pacientes, pero la cirugía continua siendo la única opción de curabilidad. Palabras clave: GIST, blancos moleculares, CD117

INTRODUCCIÓN Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son los tumores mesenquimales más frecuentes del tracto digestivo, sin embargo su incidencia es muy baja. Esta bien sabido ya que su origen son las células intersticiales de Cajal, una célula marcapaso que controla la motilidad del tracto gastrointestinal y la única con positividad por inmunohistoquímica (IQH) para el CD117 o C-kit, mutación que se encuentra en el 4q911, y CD343. La patogénesis molecular lleva a una activación de la mutación del gen KIT que codifica la oncoproteína CD117. La inmunohistoquímica logro diferenciar estos tumores que antiguamente eran interpretados como leiomiomas, leiomioblastoma, leiomiosarcoma, también como lesiones de origen nervioso neurofibromas y schwanomas. Los GIST pueden aparecer en cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano, pero también en localizaciones extraintestinales como el mesenterio, peritoneo y epiplón mayor o menor. Sus localizaciones más frecuentes suelen ser el estomago (40-70%), intestino delgado (20-40%) y colon (515%)1,2,3,4,5,6,7,11,12,14,16 . Los EGIST representan el 5-15% de los GIST, y los que se originaron del epiplón menor son aún menos, habiendo encontrado solo 5 casos reportados en la bibliografía.

Los GIST que no expresan KIT, pueden ser positivos para receptor alfa del factor de crecimiento plaquetario (PDGFRA), protein kinasa C theta (PKC-0), CD34 y DOG1 . 14 Los GIST extraintestinales (EGIST) raramente se encuentran como tumores primarios en el omento y mesenterio. Todavía no está claro el origen de los EGIST pero comparten las mis-

mas características histológicas e inmunohistoquímicas que los GIST. Se cree que pueden haber sido GIST de la pared intestinal que se separaron de la misma, o bien derivar de células mesenquimales originarios del epiplón o el mesenterio 3.

Los factores predictivos para recidiva o metástasis son el tamaño y el índice mitótico, aunque también lo son la edad y la localización 1,3 .

El GIST tiene predilección por las personas mayores de 50 años, siéndolas menores de 40 el 5-20% y en menores de 21 años solo se presentan en el 3% de los casos, siendo raros en los niños 1, 3, 14.

PRESENTACION DEL CASO Presentamos un caso de un paciente de 75 años de edad que concurre a la consulta por dolor abdominal en epigastrio de varios días de evolución, de tipo cólico, asociado a nauseas y sensación de saciedad precoz. No refiere pérdida de peso. Sin antecedentes personales ni familiares de importancia. Al examen físico se presenta un paciente normonutrido, con leve asimetría abdominal por distensión epigástrica. A la palpación se evidencia una tumoración duro elástica, no móvil y no pulsátil. Resto del examen físico normal.

Se realizó una ecografía que informa: en región epigástrica imagen de densidad de partes blandas heterogénea en contacto con lóbulo izquierdo hepático de 129 x 96 mm. Se decide realizar Tomografía que informa masa lobulada,


Tumor Maligno del Estroma Gastrointestinal Extraintestinal (EGIST) / Reporte de Caso y Revisión de la Literatura

Imagen 1: Ecografía hepática que muestra lesión en íntimo contacto con el lóbulo izquierdo del hígado.

Imagen 2: Lesión de 129 x 96 mm, heterogénea, con características de partes blandas del segmento lateral del lóbulo izquierdo.

heterogénea, con componente de tejidos blandos y áreas de menor densidad, de distribución irregular, que toma intima relación con la pared gástrica, sin planos grasos de separación con la misma. También toma intima relación con el parénquima hepático, mide 14x12x11 cm, comprime y desplaza el estomago y el páncreas.

Imagen 3 y 4: TAC donde se evidencia la gran masa.

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DISCUSIÓN Los tumores del estroma gastrointestinal se desarrollan a partir de células mesenquimales intersticiales de Cajal, que son células marcapasos de la motilidad gastrointestinal y que pueden estar presentes desde la boca hasta el ano; y por IHQ son positivos para CD117 y CD343. KIT es altamente sensitivo para GIST llegando a 95% en pieza quirúrgica. En la actualidad Hwang et al descubrieron que el marcador DOG-1 (discovered on GIST 1) es más sensitivo que KIT y altamente específico15. Sakurai et al encontraron células mesenquimales CD117 y CD34 positivas en el mesenterio y epiplón, similares a la células de Cajal, de las que teóricamente pueden desarrollarse los EGIST 3, 4, 5 .

Según Meittinen et al, la mayoría de las lesiones extraintestinales eran de bajo índice mitótico, típicamente positivos para CD117 y menos para CD34 1,2. El caso presentado es CD117 negativo y positivo para CD34, lo que siendo un tumor extra intestinal, que supone menos del 5% de los casos de GIST, y los CD117 negativos son menos del 15% del total, lo hace un caso extremadamente raro.

En cuatro series publicadas de tumores EGIST se estudiaron un total de 99 casos. La mayoría de los pacientes eran mayores de 40 años, siendo la media de 65 años 3, 15.

Los EGIST pueden llegar a tener un gran tamaño y permanecer asintomáticos, siendo los principales síntomas los compresivos, siendo diagnosticados de forma incidental3 . El tamaño es uno de los factores pronósticos más importantes en los GIST, siendo los tumores de más de 10 cm catalogados como de muy alto riesgo de recidiva, en el caso de los EGIST donde los tumores suelen medir más de 10 cm, este parámetro no es de confiar 3. Imagen 5 y 6: TAC imagen que se extiende más alla del higado.

Se realizó endoscopía digestiva alta donde se observa compresión de la curvatura menor y la mucosa sin lesiones. Se decide conducta quirúrgica. Se realiza laparotomía supraumbilical y se constata gran tumoración que ocupa gran parte de la curvatura menor gástrica sobre el epiplón menor, sin poder identificar plano de clivaje entre ambas por lo que se decide realizar gastrectomía subtotal con reconstrucción en omega con enteroenteroanstomosis al pie. Evolución favorable y alta al 5° día.

Anatomía patológica: proliferación constituida por células fusiformes con discreta cariomegalia y aisladas mitosis. IHQ: CD117 negativo, S100 negativo, Actina Músculo Liso negativo y positivo para CD34.

Imagen 7: Pieza de anatomía patológica donde se observa la tumoración en relación a la curvatura menor del estómago. La punta de flecha señala la pared gástrica no comprometida por el tumor.

La resección completa de la lesión sin compromiso de la integridad capsular es el método de elección para el tratamiento de estas lesiones. El abordaje laparoscópico estaría indicado en lesiones menores de 5 cm. La adyuvancia con imatinib luego de la resección de lesiones de alto riesgo es el estándar de oro para el tratamiento 3, 12 .

El uso de imatinib para el tratamiento del GIST ha revolucionado el manejo de esta enfermedad, y ha hecho del GIST el paradigma del tratamiento de los tumores sólidos con la 16 . En 1998 se descubre la muterapia de blancos moleculares tación en el gen kit y la alteración de la oncoproteína. Dos años después se desarrolla el imatinib actualmente conociéndose su eficacia y seguridad, e impulsando al mundo científico para el desarrollo de este tipo de terapéutica molecular dirigida, revolucionando el tratamiento del cáncer. Las bases genéticas y moleculares para las variables respuestas que puede tener el imatinib comienzan a comprenderse de manera más clara. Los GIST metastásicos con mutación en el exón 11 (66%) tienen una respuesta del 67 a 83% comparado con el 40% de respuesta de aquellos que tienen una mutación en el


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La estadificación en base al riesgo de recidiva es importante para el tratamiento de los GIST y EGIST. Para ello se utiliza los criterios de Flechter:

A pesar de que por el tamaño de los EGIST deberían considerarse de alto grado, presentan una evolución más favorable que el resto de los GIST 11. Luego de una resección completa la sobrevida a 5 años varia de 42 a 54%, mientras que en resecciones incompletas llega a solo 9%11 . De Matteo et al, en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York13 , reportaron una sobrevida global de 35% a 5 años. Además dependía y variaba de acuerdo al estado general y extensión de la enfermedad al momento de instaurar una terapéutica, así la sobrevida media en los que tenían metástasis era de 12 13 meses, y de 19 meses para los que presentaban recidiva local1. La recidiva local se ve aumentada por una resección que no sea R0, o en caso de ruptura capsular, es por esto que se debe tomar muy en cuenta el tamaño tumoral al momento de decidir el abordaje de estas lesiones, ya sea por laparotomía o laparoscopía. Los factores pronósticos más importantes para el grupo de De Matteo fueron el índice mitótico, el tamaño tumoral y la localización13. La biopsia percutánea conlleva el riesgo de ruptura capsular

1 Cuadro 1: Relación del índice mitótico y la sobrevida libre de recurrencia

Proportion Recurrence Free

exón 9 (16% de los casos). Los GIST con mutación en PDFGRA tienen una respuesta favorable con imatinib. Aquellos casos de GIST sin mutación del KIT suelen tener una respuesta variable de aproximadamente del 35%. Por lo tanto la mutación del exón 11 es considerado un factor predictivo favorable para la respuesta con imatinib. Se ha reportaron casos de resistencia al cabo de dos años de tratamiento con imatinib, generalmente debido al desarrollo de una segunda mutación en KIT. Para ello hay varios estudios en busca de un inhibidor de la tirosin kinasa, el más importante es sunitinib16. Los estudios prospectivos basados en el tratamiento con imatinib mostraron que le 50% de los pacientes tendría respuesta a la droga, mientras que 75 a 85% de los pacientes tendrán enfermedad estable. 70% de los pacientes metastásicos seguirán vivos.

Cuadro 2: Relación entre tamaño y sobrevida libre de enfermedad. Cuadro 3: Relación entre sobrevida libre de recurrencia y localización. Years After Resection

o siembra peritoneal por lo que solo estaría indicada en aquellos tumores que son claramente irresecables, o con fuerte sospecha de ser otro tipo de lesiones (tumores germinales o linfoma). El diagnóstico puede ser sospechado con una tomografía preoperatoria o en la presencia de una gran masa tumoral sin adenopatías y con o sin metástasis hepáticas. La congelación intraoperatoria no suele estar indicado, ya que solo patólogos muy entrenados en GIST pueden llegar a un diagnostico por este método. El cirujano debe realizar todos los esfuerzos para resecar la lesión incluyendo órganos vecinos. Las resecciones parciales se deben dejar como terapéutica paliativa en caso de sangrado, compresión tumoral o dolor, ya que siempre es preferible el tratamiento con imatinib en caso de no estar seguro de poder lograr una resección R0. Como los márgenes microscópicos no son un factor predictivo importante, no debe extenderse la resección para lograr mayor margen de seguridad, solo resecando la tumoración es suficiente. No sería el caso de un sarcoma donde los márgenes de seguridad si son importantes. La baja incidencia de compromiso ganglionar confirma que la linfadenectomía no es necesaria13,14,16.

Los inhibidores de la tirosin kinasa como imatinib y sunitinib han demostrado tener gran respuesta en estas lesiones, siendo indicados en paciente con riesgo de recidiva aumentado en forma de adyuvancia o neodayuvancia en aquellos tumores de gran tamaño que podrían provocar gran morbimortalidad, y mejorar el índice de resecabilidad disminuyendo el tamaño como el número de metástasis. La respuesta tumoral a estas drogas estará supeditado al estado mutacional (KIT vs PDGFRA), y la respuesta debería ser controlada con PET-TC. Lo recomendado son 4-6 meses de tratamiento. La terapia adyuvante con los inhibidores de la tirosin kinasa también aumenta el periodo libre de enfermedad14 .

El tiempo medio para la aparición de la recurrencia varía entre 19 a 25 meses. La primera recurrencia es típicamente en el abdomen, con metástasis a pulmón y hueso desarrollándose en etapas tardías. El sitio inicial de recurrencia es el hígado en el 65% de los casos, peritoneo en 50% y ambos en el 20%. Debido a la naturaleza multifocal de la recidiva del GIST y su predilección por recaer luego de la cirugia, la recidiva y la metástasis deben ser tratados de forma similar16 , con cirugía y adyuvancia con imatinib.


Tumor Maligno del Estroma Gastrointestinal Extraintestinal (EGIST) / Reporte de Caso y Revisión de la Literatura

2

CONCLUSIÓN La resección quirúrgica continúa siendo la única opción para la curación de estos tumores. Las investigaciones en curso y las futuras serán las encargadas de delinear las combinaciones terapéuticas más eficaces para disminuir las recurrencias y aumentar el periodo libre de enfermedad y la sobrevida global. La lección aprendida en GIST será de importancia para las terapéuticas con blancos moleculares en el tratamiento de otros canceres.

Proportion Recurrence Free

Proportion Recurrence Free

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Years After Resection

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Years After Resection

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TRABAJO

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Revista Médica de Tucumán Vol.19 Julio 2014 ISSN 151579

Correspondencia: Dr.Guillermo Stock gstok2@yahoo.com

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Laringoplastía con Interposición de Cartílago del Ala del Tiroides en Pacientes Adultos. Autores: Stok Guillermo, Caldez García María, Rospide María. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Centro de Salud “Zenón J. Santillán”, San Miguel de Tucumán Tucumán, Argentina.

RESUMEN Objetivo: Establecer la estabilidad y resistencia del cartílago tiroideo para la ampliación de la subglotis en pacientes estenosados, y comparar los resultados funcionales entre laringoplastias con cartílago de ala tiroidea y cartílago costal. Diseño: estudio comparativo retrospectivo

Método: desde 2003 al 2010, se realizaron laringoplastias con interposición de cartílago a 17 pacientes con estenosis subglótica. Los mismos se distribuyeron en dos grupos: grupo A: 7 pacientes operados con laringoplastia e interposición de cartílago del ala del tiroides; grupo B: grupo control de 10 pacientes con laringoplastia e interposición de cartílago costal. Los puntos de análisis fueron las complicaciones intra y post quirúrgicas, y el éxito de la técnica quirúrgica logrado al decanular al paciente. Resultado: en el grupo A (ala tiroidea) la complicación más frecuente fue la disnea, ya sea temprana, la cual se presentó en el 42% de los pacientes por obstrucción del stent con tapón mucoso; o bien tardías en el 57% de los casos debido a el desarrollo de granulomas. En ambos casos se realizo abordaje endoscópico y corticoides sistémico. En el grupo B (cartílago costal) la disnea temprana se presento en el 10 % de los pacientes, mientras que la tardía por granulomas se hizo presente en el 20% de los casos. Así también se presento un caso de neumotórax intraoperatorio el cual se resolvió inmediatamente de forma quirúrgica.

Conclusión: el uso del cartílago del ala tiroidea en las laringoplastias por estenosis, permite una ampliación del diámetro subglótico tan segura como la que se ha comprobado con el cartílago costal. El cartílago del ala tiroidea es un injerto con un grosor suficiente, capaz de mantener la estructura de la vía aérea sin alterar la función laríngea y acortando los tiempos quirúrgicos con respecto a la obtención e interposición de cartílago costal.

INTRODUCCIÓN La estenosis de la vía aérea en adultos es causada, en la mayoría de los casos, por asistencia respiratoria mecánica prolongada. Para la resolución de dicha patología se emplean distintas técnicas quirúrgicas, dependiendo de la ubicación y extensión de la estenosis.

En el caso de las estenosis subglóticas la resección cricotra-

Key words: Split, stenosis larynx, thyroid graft, costal graft, dyspnea.

Aims: To establish the stability and resistance of the thyroid ala cartilage to expand adult ´s subglottis stenosis, and to compare the functional results between laringoplastias with thyroid ala cartilage (TAC) and costal cartilage (CC) graft.

Design: Retrospective comparative study

Method: 17 patients with subglottic stenosis were operated using cartilage interposition graft from 2003 to 2010. They were divided into two groups: group A: 7 patients with anterior laryngoplasty using thyroid ala cartilage -- group B: control group of 10 patients with laryngoplasty and interposition of costal cartilage. The analysis points were intra and post surgical complications, and the success of the surgical procedure following the patient´s decannulation. Results: Group A (TAC) the most frequent complication was dyspnea which appeared at an early stage in 42% of patients with mucus plug stent obstruction, or dyspnea either appeared at a later stage in 57% of the cases due to the development of granulation tissue. In both cases endoscopic approach and systemic corticosteroids were performed. Group B (costal cartilage) complications: early dyspnea appeared in 10% of patients, while dyspnea at a later stage due to granulomas appeared in 20% of cases. An intraoperative pneumothorax complication occurred and was resolved immediately. Conclusion: The use of thyroid ala cartilage graft in laryngeal stenosis allows an expansion of subglottic diameter as safe as it has been verified with the use of costal cartilage. The thyroid ala cartilage graft is thick enough to keep the airway structure preserving laryngeal function and shortening surgical time in comparison to the costal cartilage technique.

queal es el principal procedimiento, pero cuando la estenosis se encuentra a menos de 5 mm por debajo de las cuerdas vocales o engloba a las mismas, y no se puede realizar dicho procedimiento, la interposición de cartílago para la expansión de la subglotis/glotis es el método quirúrgico de elección.

La laringoplastia con injerto de cartílago fue descripta por Rethi en 1955 9 y popularizada por Fearon y Cotton en 1972,


Laringoplastía con Interposición de Cartílago del Ala del Tiroides en Pacientes Adultos

10 y se ha convertido en la técnica más aceptada para la reparación de la estenosis subglótica con compromiso de la glotis o cercana a ella. Consiste en una incisión de la cara anterior del cartílago cricoides y tiroides, a veces los primeros anillos traqueales y la interposición de un cartílago, anterior y/o posterior, para la expansión del diámetro de la subglotis. Diferentes injertos fueron utilizados desde 1970 como el cartílago costal, tiroideo, hueso hioideo, cartílago auricular. 2 3

Materiales y Métodos:El trabajo fue realizado en el hospital Centro de Salud Zenón Santillán de San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina.

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Fig,1: Laringofisura anterior. Esquema de EMC- Cirugía Otorrinolaringológica y Cervicofacial. Volumen 6, Número 1, 2005, Pág. 1-8 Fig,2: A. Laringofisura anterior, B. Interposición de cartílago. Esquema de EMC- Cirugía Otorrinolaringológica y Cervicofacial. Volumen 6, Número 1, 2005, Pág. 1-8

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El estudio se realizó en un período comprendido entre los años 2003 – 2010, incluyendo 17 pacientes adultos, con estenosis subglótica por ARM prolongada, las cuales fueron diagnosticadas por endoscopía rígida y tomografía computada. Al momento de la evaluación prequirurgica, 10 pacientes presentaban traqueotomía, y en sólo 2 pacientes se observó un compromiso glótico posterior. Las estenosis se clasificaron según los grados de Cotton – Meyers. Tabla 1 Tabla 1: Clasificación de Cotton de las estenosis subglóticas

2

De los 17 pacientes estenosados, 7 pacientes con grado IV, 7 pacientes con grado III, y 3 pacientes con grado II.

A todos los pacientes se los operó por cervicotomía anterior, laringofisura anterior e interposición de cartílago. A 7 pacientes se les injertó cartílago de ala tiroidea en la cara anterior; a 10 pacientes se les injertó cartílago costal en su cara anterior y dentro de este grupo solo a 2 se les amplió también la comisura posterior con igual material.

A todos los pacientes se les colocó un stent para el sostén y mantenimiento de la posición de los cartílagos injertados. El tiempo de permanencia de los stent fue entre 4 y 8 meses. El seguimiento se realizó con endoscopias flexibles antes y después de la extracción de los stent, en un período de aproximadamente 1 año.

Obtención Cartílago Tiroides

El criterio de éxito de los procedimientos fue la decanulación de los pacientes, sin disnea de esfuerzo. TÉCNICA QUIRÚRGICA La técnica descripta es la cervicotomía anterior, divulsión de músculos prelaringeos, y laringofisura anterior, desde el tercio superior del cartílago tiroides hasta los dos pineros anillos traqueales. Se obtiene injerto de cartílago y se interpone entre los bordes de la laringofisura para la ampliación de la vía aérea. Fig1. Y Fig.2

En dos casos se colocó injerto en comisura posterior por sinéquias en las mismas. Interposición del Cartílago Tiroides en laringofisura anterior


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En los pacientes con traqueotomías previas, la traqueotomía fue respetada y se utilizó para la colocación de los tubos en T de Montgomery.

Grupo A: Se realizó laringoplastía con injertos de cartílago de ala de tiroides 3 Pacientes recibieron stent de Dumon 4 Pacientes recibieron tubo T de Montgomery. Grupo B: Se realizó laringoplastia con injertos costales 3 Pacientes recibieron stent Dumon 7 Pacientes recibieron tubo en T de Montgomery

RESULTADOS Los pacientes fueron operados en una sola etapa, despertaron en la sala de quirófano con respiración espontánea, y no intubados pasaron a control en unidad intensiva.

Todos los pacientes tuvieron cobertura con antibióticos. Las edades de los pacientes fueron entre los 18 a 51 años. Todos con antecedentes de intubación endotraqueal de más de 10 días.

Grupo A:Pacientes con injerto de cartílago de tiroides (n: 7) En la reconstrucción a 3 pacientes se les colocó stent de Dumon y a 4 pacientes tubo en T de Montgomery. En las complicaciones tempranas 1 (14%) paciente con hemorragia a los 7 días de operado, 3 (42%) pacientes tuvieron disnea en los primeros días de operado, 1 con stent de Dumon que se movilizó, y 2 pacientes con tubo en T de Montgomery por tapones mucosos, 1 (14%) paciente tuvo enfisema subcutáneo con buena evolución espontánea. En las complicaciones tardías, más de 1 mes de operado, 4 (57%) pacientes desarrollaron disnea, 3 pacientes por granulomas, tratados con láser y corticoides, a 1 paciente se le recolocó el stent. Un (14%) paciente tuvo una re-estenosis y se le realizaron 3 dilataciones pero fue re-intervenido y se le colocó un injerto costal. El tiempo de permanencia con el stent fue entre 6 y 8 meses aproximadamente. De los 7 pacientes 2 (28%) tiene en la actualidad un stent de Dumon por más de 5 años, los mismos se niegan a su extracción.

Grupo B:Pacientes con injerto de cartílago costal (n: 10) Las complicaciones tempranas 2 (20%) pacientes tuvieron hemorragias, 1 en la herida del cuello y 1 en el sitio donante. Un (10%) paciente tuvo un neumotórax que fue solucionado con un drenaje. Un (10%) paciente tuvo disnea por la movilización del stent de Dumon, que fue reposicionado, y 2 (20%) pacientes desarrollaron enfisema subcutáneo con resolución espontánea.

En las complicaciones tardías 2 pacientes presentaron disnea, 1 (10%) paciente por granulomas, que se logró resolver con 4 endoscopias rígidas con láser y corticoides. Un (10%) paciente tuvo una re-estenosis y fue re-intervenido con colocación de injerto costal. La disfonía permanente se manifestó en 2

Revista Médica de Tucumán / Vol.19 Julio 2014

(20%) pacientes con los injertos en comisura posterior. El tiempo de permanencia con el stent fue entre 6 y 8 meses aproximadamente. De los 10 pacientes, 2 (20%) pacientes tienen el tubo en T de Montgomery en forma permanente, tabla 2. Las 2 técnicas mostraron un alto éxito en la curación de la es-

Tabla 2: Distribución de los pacientes

tenosis subglótica, al realizar el test exacto de Fisher el resultado fue P >0.99, lo que indica que no hay evidencia suficiente para asegurar que la proporción de éxito sea significativamente diferente entre las dos técnicas quirúrgicas empleadas.

Los tiempos quirúrgicos fueron menores al usar la técnica del cartílago tiroides, así como también se constató la ausencia de alteraciones funcionales o malacias en el sitio donante. En la tabla 3 se muestran las complicaciones de ambas técnica de reconstrucción laringotraqueal.

Tabla 3: Complicaciones de la LTR (Reconstrucción laringotraqueal)

DISCUSIÓN La cirugía de la estenosis subglótica tiene como finalidad la ampliación del diámetro de la misma y evitar el colapso de la subglotis por la presión negativa durante la inspiración. Los procedimientos de interposición de cartílago son una opción importante para el tratamiento temprano de las estenosis subglóticas. 13

La correcta evaluación con endoscopias rígidas, y tomografías computadas 3D permiten una correcta visualización de la ubicación de las estensis.7

El uso de cartílago de ala de tiroides ha mostrado un alto índice de curación, comparable con el cartílago costal en las laringofisuras por estenosis subglóticas.

Las complicaciones en nuestra estadística son similares entre ambos injertos.

El cartílago tiroideo como ventaja permite un tiempo operatorio más rápido, por la misma incisión cervical que la laringofisura, sin alteración de la estructura laríngea, y mostró buena resistencia durante la inspiración. El espesor del cartílago tiroides es similar a la que del cartílago laríngeo. 14 15 lo que permite un buen de inserción entre el injerto y la laringotraqueal estructura, por lo tanto, disminuyendo el riesgo de prolapso de injerto y la formación de tejido de granulación.


Laringoplastía con Interposición de Cartílago del Ala del Tiroides en Pacientes Adultos

La irrigación del cartílago tiroideo es a través del pericondrio, en cambio el cartílago costal la vascularización es intra-cartilaginosa, por lo que existe un mayor riesgo de necrosis. 16 La epitelización del cartílago tiroideo es aproximadamente en 21 días. 17

El uso de stent sólido es controversial, existe experiencia con el mismo y con menor tiempo de permanencia del stent, 1 pero el tubo en T de Montgomery es bien tolerado y con buena respuesta final en el tratamiento.7 8 12

Nosotros preferimos stent de Dumon o tubos en T de Montgomery a los stent sólidos, ya que permiten al paciente la fonación y la respiración por su boca.

La disfonía, en nuestra serie sólo se presentó como un síntoma que molestaba al paciente en aquellos que se les colocaron injertos en la comisura posterior. Existen trabajos que refieren disfonía en 44 a 55%. 4 BIBLIOGRAFÍA:

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La interposición de cartílago en una laringofisura posterior fue recomendada por Maddaus et al. 11 cuando la estenosis causa una cicatriz mucosa intra-aritenoidea. El uso de hueso hioideo y de cartílago auricular tiene un alto índice de éxito en la expansión de la subglotis, como alternativa para de injerto. 5 6

La decanulación fue comparable en ambos grupos, solo 2 pacientes, uno de cada grupo quedaron con prótesis en forma definitiva.

En conclusión el uso de cartílago de ala de tiroides es seguro, con excelente respuesta a las presiones negativas de la inspiración, con un tiempo operatorio menor al injerto costal. No se observó deformación en la laringe, y tampoco diferencias significativas que el injerto costal sea superior al injerto con cartílago tiroideo.

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Correspondencia: Dr.Marcelo Ferraro maresferraro@gmail.com

CASUÍSTICA

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20 Años de Procedimientos Percutáneos Mini Invasivos de Nuestro Grupo en Tucumán Autores: Ferraro Marcelo* ;Bolea Osvaldo*a; Autino Juan*a;López Avellaneda Marcelo*a;Bolea Pablo*a;Perrone Nerina*b; Autino Nancy*b a * MAAC / *bMédicos Ecografistas a

En el mes de diciembre del año 1993, nuestro grupo efectuó su primer procedimiento percutáneo. Fue el drenaje de una colección subfrénica post operatoria, efectuada con guía ecográfica. Al ver el resultado de este primer gesto terapéutico con éxito, no fue difícil imaginar que en los años subsiguientes iba a imponerse como el Gold Standard, ante procesos patológicos diversos otrora resueltos con intervenciones mayores. En un comienzo lo indicábamos ante colecciones solo accesibles por ser superficiales, pero mas adelante se hizo extensiva a prácticamente todo el organismo, como así también llegó a dominar el campo paliativo de patologías oncológicas, ostomías percutáneas, y muchos otros gestos con mínima agresión. Destacamos en esta comunicación, nuestra experiencia efectuada en tres instituciones privadas de nuestro medio (Sanatorio Regional, Clínica Sama, Clínica Mayo). Período 1993-2013. Por razones de extensión solo incluiremos en este trabajo, al drenaje de colecciones patológicas y drenajes biliares, excluyendo las ostomías del tubo digestivo, biopsias percutáneas colocación de endoprótesis y otros procedimientos mini invasivos, que serán motivo de otra comunicación. MATERIAL Y METODO Entre los meses de diciembre de 1993 y diciembre de 2013 se efectuaron 178 procedimientos percutáneos guiados con imágenes. De ellos 104 fueron hombres (58,4%), 74 mujeres. Las edades extremas oscilaron entre 15 años correspondiente a un absceso en FID post apendicectomía, y 87 años que fue una colecistostomía percutánea por un piocolecisto. La guía utilizada para cada procedimiento, fue la ecografía en 160 casos (89,8%), TAC en 8 casos (absceso pulmonares, pelviano profundo, y algunos pancreáticos y retroperitoneales), radiología dinámica en 16 casos (drenajes percutáneos biliares), y radiología y ecografía en 6 casos drenajes biliares izquierdos). Se efectuó técnica de Seldinger-Cope en 172 casos (96,6%), técnica del trocar en 3 casos, y técnica de Tándem en 3 casos estos 6 últimos por no disponerse los set completos. No hemos utilizado la técnica de Hawkins, porque sostenemos que la inyección de contraste de inicio pude producir bacteriemia.

Las colecciones drenadas fueron: Hepáticas 61 (53 abscesos, 6 biliomas, 2 hematomas) Subfrénicos 18 (16 derechos, 2 izquierdos) Drenajes biliares 16 (10 derechos, 6 derechos e izquierdos, 9 externos 7 externo internos) FID 14 (todos postoperatorios) Diverticulares 12 (6 sin antecedente de cirugía, 6 postoperatorios). Subhepáticos 11 (9 biliomas, 2 abscesos) Necrosis pancreática abscedada 9 (contemporizadores 7,curativos 2) Colecistostomía percutáneas 8 Esplénicos 6 Pancreáticos 4 (abscesos puros) Psoas 4 Retroperitoneales 4 Pulmonares 3 Parietocólico derecho 2 Miembros inferiores 2 Pelviano 1 Parietocólico izquierdo 1 Lodge esplénica 1 (post esplenectomía) Inguinocrural 1

RESULTADOS Todos los procedimientos fueron realizados en quirófano, con anestesia local y neurolepto analgesia, atb y con la asistencia del anestesiólogo y el cardiólogo correspondiente. Salvo los que requirieron guía tomográfica, donde se respetaron estrictamente las normas de asepsia. Entre las complicaciones menores hubo 3 escapes del catéter en forma precoz, procediendo a su recolocación solo en dos casos, 2 hemorragias en el sitio de punción que cedieron con maniobras locales, 3 dermatitis del sitio de punción. No se registraron complicaciones mayores por el método, como así tampoco hubo mortalidad relacionada con el procedimiento. La permanencia del catéter osciló entre 2 días (fue un escape prematuro) y 63 días (fue un bilioma post colecistectomía laparoscópica, que evolucionó con fístula biliar que obligó a dejarlo por un tiempo prolongado).


20 Años de Procedimientos Percutáneos Mini Invasivos de Nuestro Grupo en Tucumán

El éxito global de la serie por el procedimiento percutáneo fue de 170 casos (95,5%), solo 8 casos requirieron convertir el procedimiento a cirugía laparoscópica o abierta, por drenaje percutáneo insuficiente. En solo dos pacientes se colocaron más de un catéter (2 catéteres), ambos fueron abscesos hepáticos. No somos partidarios de las punciones múltiples. En una situación pudimos drenar dos abscesos contiguos hepáticos con un solo drenaje, con curación definitiva con este único gesto. DISCUSIÓN El intervencionismo percutáneo con guía por imagen, constituye la terapéutica de elección ante una colección abdominal, sea primaria, recidivada, o complicaciones de cirugías, siempre que no exista indicación formal de laparotomía, o intervención mayor en el sitio de la colección, y se cuente con una vía segura de acceso evitando lesionar o transfixiar estructuras importantes. Hemos resuelto numerosos procesos patológicos con técnicas miniinvasivos utilizando la guía ecográfica. La consideramos ventajosa por ser económica, inocua, portátil, efectuada en tiempo real, con las limitaciones de ser operador dependiente, la TAC según SEGURA, aumentaría notablemente la resolución sobre todo en procesos mas profundos donde encontrar una ventana para el ingreso resulta una imperiosa necesidad. En los procedimientos biliares consideramos a la radiología dinámica, una guía imprescindible. Proponemos efectuar todos los procedimientos en quirófano, donde el equipamiento y el equipo humano constituyen un fuerte respaldo ante cualquier evento adverso, no obstante también se puede trabajar en aquellas salas auxiliares, como uti, sala de rayos, de ecografía, toda vez que resulte inapropiado el traslado del paciente al quirófano, y siempre que se respeten y aseguren los principios de asepsia y antisepsia. WONG estableció en un comienzo la implementación de la imagen en estos procedimientos y logró disminuir la mortalidad en un 50% , determinó que el diámetro del catéter dependería de la viscosidad del fluido a drenar. Gersof y Van Sonnemberg describieron en el año 1981 el método de la triangulación utilizando la guía ecográfica y el teorema de Pitágoras, para drenar colecciones subfrénicas posteriores de difícil acceso. Sostenemos que este es un recurso valioso, aunque no lo hemos utilizado en esta serie. Ante una colección subfrénica posterior nos valemos del ingreso intercostal bajo o subcostal, prestando estricta atención con la imagen a realizarlo totalmente extrapleural. Recordando que la pleura se refleja a la altura de la 9na costilla en la línea axilar anterior, 10ma costilla en la axilar media y 12 costilla en la línea axilar posterior. De igual modo existen

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transductores ecográficos que tienen el dispositivo direccional para la aguja de punción incluido, esto reemplazaría al mencionado cálculo matemático, o al menos lo simplificaría. Si consideramos a toda colección como una acumulación patológica circunscripta de un fluido en una cavidad de neoformación, tendremos así definidos a los abscesos, seromas, biliomas, hematomas, urinomas, y necrosis abscedadas. El absceso, el seroma y el bilioma constituyen colecciones ideales para la resolución percutánea. El hematoma coagulado es de difícil resolución en un inicio. En las necrosis abscedadas por su parte, la vía percutánea tiene en muchos casos, una importancia contemporizadora para mejorar al paciente drenando el pus líquido para luego acceder a la conducta terapéutica definitiva de la necrosis por cirugía programada si es necesario, una vez que mejoren las condiciones generales. En 1997, LA SOCIEDAD AMERICANA DE INTERVENCIONISMO, publicó las guías para el drenaje percutáneo de colecciones. En ellas indica que se deberá tener un éxito de por lo menos un 87% y no mas del 3% de complicaciones. En la primera década de nuestra serie el éxito rondó en el 90%, y las complicaciones en un 7%, siendo estas últimas todas menores: hemorragias peri tubo, dermatitis en el sitio de punción, escapes del catéter. En la segunda década el porcentaje de éxito se incrementó a más del 98% y las complicaciones mínimas, sobre todo atribuible al mayor entrenamiento del equipo, e indudablemente a la excelencia de los equipos de diagnóstico, y a la elevada calidad de los descartables. Existen situaciones en órganos sólidos como el hígado, en el que pueden coexistir abscesos múltiples, MC FADZEN, publicó en 1953 la primera colección hepática drenada por punción. En nuestra experiencia hemos comprobado que se puede colocar mas de un catéter a algún paciente que lo requiera, nosotros lo hicimos solo en dos oportunidades en los que colocamos solo dos catéteres ya que de requerir más, directamente recomendamos convertir el procedimiento a algún otro mas invasivo que asegure la curación en un solo tiempo. También hemos vivido una situación inversa en la que logramos drenar con éxito dos colecciones hepáticas individuales con un solo catéter. LAMBAISE clasificó a los drenajes en tres tipos: curativo, temporizador y paliativo. Hacemos hincapié que el primer grupo fue el mas numeroso en nuestra experiencia. BAKAL, en el año 2003, publica un trabajo sobre guías de calidad en cirugía percutánea, considerando complicaciones mayores a aquellas que requieren nuevas intervenciones en centros de mayor complejidad, dejan secuelas permanentes, o que resultan de la muerte del paciente. Afortunadamente no se registró ninguna de estas situaciones en la presente serie.


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20 Años de Procedimientos Percutáneos Mini Invasivos de Nuestro Grupo en Tucumán

La experiencia creciente, y las bondades del método mini invasivo nos motivó a realizar estos procedimientos en otras topografías no habituales, como ser drenajes de abscesos pulmonares, pelvianos profundos- como en la vaina del psoas, esplénicos, y en ocasiones en miembros inferiores. Consideramos a la técnica de SELDINGER-COPE, como la de elección, pero en ocasiones hemos tenido que recurrir a las técnicas de TANDEM o a la técnica del TROCAR, sobre todo por no disponer de set completos, esto solo ocurrió en el comienzo de nuestra experiencia. Hemos considerado a los siguientes criterios para poder retirar el catéter: 1) clínico: desaparición de los síntomas, mejoramiento del paciente. 2) imagenológico: disminución o desaparición de la cavidad. 3) del catéter: disminución o aclaración del débito. 4) laboratorio: desaparición de la leucocitosis, mejoramiento de valores en general. Hay situaciones en las que creemos necesario dejar el catéter por un cierto tiempo para favorecer la formación del trayecto fistuloso. CONCLUSIONES 1) Los procedimientos percutáneos abrieron el camino a la era de la cirugía mini invasiva, en la solución de situaciones patológicas, otrora realizadas por grandes incisión que requerían siempre anestesia general y prolongaban la internación y recuperación de los pacientes con el consiguiente impacto social. 2) Hoy son considerados muchos de ellos como prácticas ambulatorias, o con notable reducción de la internación, menos dolor post operatorio, mejores resultados estéticos, ausencia de complicaciones mayores, casi nula mortalidad, bajo costo, gran accesibilidad en todas las instituciones médicas. Ausencia de patologías de pared. 3) En la primera década de nuestra experiencia, los costos de los set descartables eran onerosos por lo novedoso de los procedimientos, pero en la segunda década los mismos se tornaron mas accesibles permitiendo una amplia difusión de la técnica. 4) La implementación de estas técnicas llevó a los cirujanos a ampliar sus conocimientos en imágenes médicas situación que no tan solo fue útil para las prácticas percutáneas, sino también para el desarrollo de su especialidad en forma íntegra. 5) Aparecieron así, cursos, jornadas y congresos de imágenes para cirujanos que enriquecieron la oferta formativa. 6) Todo servicio de cirugía general debe contar con un sector de percutánea, al igual que en la formación del residente debe incluir esta modalidad terapéutica.

BIBLIOGRAFÍA 1 Álvarez Rodríguez, J. “Procedimientos Invasivos no Quirúrgicos en Patología Abdominal Aguda”. Relato oficial 66 Congreso Arg. Cirugía. 1995.2 Córdoba P., Berkowski, D., D Agostino H. , y col. “ Drenaje Percutáneo en la Patología Pancreática”. PROACI, año 2009. Ciclo 13 Módulo 3, 152-178.

3 Espil G., Volpacchio M., “Adelantos en el Diagnóstico por Imágenes.” “Adelantos en la Ecografía de la Patología Abdominal”. PROACI año 2012. ciclo 16, módulo 1, 155-180. 4 Ferrarina P., Giménez M. , Suarez Anzorena F., y col. “ Organización de una Sección de Procedimientos Percutáneos”. Rev. Arg. Cirug. 1996, 70, 68-71.

5 Gersof S. , et al. “Percutaneous Catheter Drainage of Abdominal Abscesses. A 5 years Experience”. N. Engl J MED 1981, 305-653. 6 Giménez M. “Concepto y Avances de Cirugía Invasiva Mínima”. PROACI, tercer cíclo, módulo 1, 11-19.

7 Giménez M., D Agostino H., “Cirugía Percutánea Biliar”. PROACI, tercer ciclo, módulo 1, 21-57. 8 Giménez M., “ Drenaje Percutáneo de Colecciones Abdominales”., PROACI, tercer ciclo, módulo 1, 59-89.

9 Hunter G,. Sackier J., “Minimally Invasive Surgery”. Gpyright 1993, by Mc Graw Hill. 10 Lambaise et al, “ Percutaneous Drainage of 335 Consecutive Abscesses”. Radiology 1992, 184, 167-179.

11 Mazzariello R. , Novas O., “ Tratamiento Percutáneo de Triple Patología Biliar”. Rev. Arg. Cirug. 1995. 69, 50-52.

12 Van sonnemberg E., D Agostino H., “Percutaneous Absceso Drainage: Current Concepts”. Radiology 1991, 181, 617 -126.


OPINIÓN

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Las Consecuencias de la Atención de una Persona con una Enfermedad Genética

Autores: Abdala Mirta E; Bazán de Casella Cristina; Llobeta Bartolomé Comité de Bioética Fac. Medicina,U.N.T. 2007

La atención médica de aquellos pacientes o familias que presentan una enfermedad genética de comienzo prenatal no funcional, no es sencilla en nuestra comunidad porque presenta una serie de desafíos legales, éticos, médicos, familiares, sociales y económicos de difícil resolución.

Un servicio que atienda a personas con enfermedades genéticas debe respetar la confidencialidad de los datos de los pacientes, pero también deberá aconsejar su ruptura en algunas ocasiones. Debe respetar la decisión de un paciente de negarse a realizar un estudio diagnóstico, pero previamente debiera informar de las consecuencias personales o sociales de desconocer esa información.

Otras dificultades están relacionadas con el vacío legal sobre algunos aspectos de la atención y la dificultad para el acceso a la atención médica.

La brecha que existe entre la capacidad de diagnosticar y predecir la aparición de un trastorno genético y las escasas posibilidades de prevenirlos o tratarlos tiene importantes consecuencias para un enfermo. En este trabajo discutiremos sobre las influencias que la brecha señalada, propia de la actividad de un servicio médico en genética, puede tener en la vida personal o comunitaria de alguien que presenta una enfermedad genética diagnosticada. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA A fines del siglo XIX se comienza a replantear problemas relativos a las aplicaciones, la legalidad y la moralidad de los conocimientos y las técnicas de la genética. Teodosio Dobzhansky resumía: si permitiéramos que el débil y el deforme vivan y difundan su especie, nos enfrentamos a la perspectiva de un crepúsculo genético. Pero si les dejamos que mueran o sufran cuando podemos ayudarles nos enfrentamos con seguridad a un crepúsculo moral.

La genética es la rama de la medicina que tiene por objeto el diagnóstico, asesoramiento, tratamiento y prevención de los defectos congénitos a nivel individual, familiar y poblacional. Los defectos congénitos incluyen a las alteraciones morfológicas y/o funcionales que pueden manifestarse desde el nacimiento o más tardíamente. Resultan de un cambio en el material genético o por agentes ambientales.

El rol de la genética en la medicina nunca ha sido tan obvio como en la actualidad, ya que durante las tres últimas décadas se ha incrementado notablemente el reconocimiento de la etiología genética de numerosas patologías tanto en la población pediátrica como en la adulta. Seguramente, ésta proporción continuará aumentando a medida que se incremente nuestro conocimiento sobre la base genética de las enfermedades.

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Revista Médica de Tucumán Vol.19 Julio 2014 ISSN 151579

Correspondencia: Dra.Mirta E. Abdala mabdala2@gmail.com

Las enfermedades genética se clasifican en tres categorías: génicas, cromosómicas y multifactoriales. Se estima que el 5% de los recién nacidos vivos presenta alguna anomalía del desarrollo determinada total o parcialmente por factores genéticos. Si a estos se agregan los trastornos que se manifiestan más tardíamente, como sucede en ciertas enfermedades crónicas degenerativas, es aún más evidente el considerable efecto que tienen los factores genéticos sobre la salud. Debe señalarse, además, que una proporción importante de impedimentos físicos y mentales tales como el retraso mental, sordera, ceguera y problemas locomotores, son de origen genéticos o congénitos y afectan a no menos del 11% de la población de América Latina. Por otro lado estudios de Morbilidad pediátrica indican que las enfermedades genéticas y los defectos congénitos contribuyen al 10 y al 25% respectivamente, de las hospitalizaciones en establecimientos de atención terciaria de ciertos centros urbanos. Asimismo, las estadísticas vitales del Ministerio de Salud de la Argentina, señalan que los defectos congénitos representan la segunda causa de muerte en niños menores de 5 años. Estos valores muestran la incidencia significativa de los defectos congénitos en la salud de la población. La importancia relativa de los mismos se acentuará aún más a medida que el desarrollo socioeconómico y sanitario favorezca la disminución de las enfermedades infecciosas y nutricionales. Ante el reconocimiento de factores de riesgo, o malformaciones únicas o múltiples, se aconseja derivar al paciente a un centro o consultorio especializado para el diagnóstico y el asesoramiento genético.

Una característica que distingue a la genética médica de otras especialidades clínicas, es que su objetivo de atención no sólo es el paciente, sino su familia, ya que cuando se diagnóstica alguna patología de origen genético, la persona afectada y los miembros de su familia necesitan comprender y aceptar la naturaleza y las consecuencias de la enfermedad, sus riesgos y la forma de prevenir su transmisión. La medicina, a través de los exámenes de salud, búsqueda de factores de riesgos y programas de inmunización está en condiciones de detectar una situación de riesgo genético, adoptar medidas de prevención, control y tratamiento.

La prevención primaria es el conjunto de medidas destinadas a evitar o reducir la ocurrencia de las enfermedades genéticas y de los defectos congénitos, identificando y controlando los factores de riesgos: por ejemplo edad materna o paterna avanzada, teratógenos, consanguinidad, antecedentes familiares de patología genética, origen étnico- geográfica). La prevención secundaria es la que trata de evitar el desarrollo de las enfermedades subyacente mediante el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno. La prevención terciaria in-


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Las Consecuencias de la Atención de una Persona con una Enfermedad Genética

cluye todas las acciones destinadas a minimizar los daños producidos por la enfermedad en los afectados tales como tratamientos intraútero, cirugías correctivas, estimulación temprana, rehabilitación psicofísica, etc.

Durante el año 2004 se realizó el relevamiento de los servicios de genética de nuestro país con el propósito de contribuir a su futura coordinación y organización regional. En Argentina el desarrollo de la genética médica fue un proceso creciente y continuo a partir de la década de 1960, aunque, al mismo tiempo, se caracterizó por la ausencia de una estrategia planificada. Además, no existen programas especialmente desarrollados para la detección y registro de los defectos congénitos. La distribución geográfica de los centros públicos, privado y de los recursos humanos es heterogénea. Concluyen que sería importante la constitución de una red para coordinar la actividad asistencial, control de calidad en las prestaciones, la coordinación de programas de formación de recursos humanos, la realización de proyectos de investigación colaborativos, la garantía de los resguardos bioéticos en la realización de actividades asistenciales y de investigación, la organización de un sistema de registro y vigilancia epidemiológica y las acciones de prevención en la comunidad.

Una característica de los servicios que atienden a personas con enfermedades genéticas es que la capacidad diagnóstica – predictiva es muy superior a la preventiva – terapéutica. Esto ocasiona un conflicto importante en cuanto a sospechar si realmente se hará un beneficio al realizar el diagnóstico. Se da esta situación principalmente en enfermedades en general del tipo de las neurodegenerativas de comienzo en la edad adulta, casos en los cuales es necesario contemplar seriamente el principio de la no maleficencia y crear el entorno más adecuado y prudente para brindar la información a los pacientes.

Hay que destacar, que ninguna persona puede someterse a un test de diagnóstico genético bajo presión o coerción, sino que su decisión debe ser totalmente libre y voluntaria.

En el caso de menores de edad es necesario contemplar el principio del interés superior del niño, es decir lograr para él a través del diagnóstico genético un beneficio preventivo o terapéutico, y discutir abiertamente todos los pro y los contra con los padres, ambos, los dos si estuvieran presentes. A veces es necesario posponer el estudio para más adelante.

Si existen contraindicaciones o el médico genetista considera que los perjuicios potenciales superan a los posibles beneficios deberá desaconsejar el estudio.

Dos cuestiones principales están unidas a las pruebas de predicción: (marcadores genéticos, citogenéticos y prenatales de las enfermedades hereditarias) el consentimiento informado y la confidencialidad.

¿Pueden los parientes o miembros de la familia ser obligados a la ejecución de las pruebas con el fin de poder informar a otra persona sobre su situación ? o ¿puede un padre obligar a su hijo a someterse a esas pruebas?.

Las pruebas predictivas pueden afectar a los pacientes, la revelación de los resultados puede tener consecuencias serias sobre otros miembros de la familia; ¿hasta donde puede ex-

tenderse la confidencialidad de una prueba?; ¿deberían los posibles empleados de las compañías de seguros tener acceso a los resultados sin consentimiento de los interesados? o que las compañías realicen estudios predictivos en las pruebas de reconocimiento sin que se entere el interesado.

Estas cuestiones y otras ilustran los problemas que hay que tener en cuenta y resolver en un futuro próximo. Para lograr la máxima eficacia primero tenemos que informar al público y hacer que conozca los hechos básicos de la genética. Luego, estos individuos informados tienen el compromiso de participar activamente en la polémica y en la formulación de nuevas normas políticas y legales relacionadas con la genética. REFLEXIÓN FINAL Con la globalización nos enfrentamos con este tema ( bioética- genética), a las nuevas metodologías y técnicas eugenésicas que intentan mejorar la raza humana por la selección del material genético.

Nosotros en la Argentina elegimos considerar al enfermo genético como una persona que merece protección, compasión y cariño.

BIBLIOGRAFÍA

1 Klug WS, Cummings y Spencer CA. Conceptos de Genética.8va edición. 2006. 2 Solarí, A. J. Genética Humana. Fundamentos y aplicaciones en Medicina. 3ra Edición. 2005. Jorde, J. Carey, R. White, L. B. Genética Médica. 3ra. Edición. 1998. 3 Passarge. Genética. Texto y atlas. 3ra Edición. 2010. Hib, José. Embriología Médica. 6ª Edición. Interamericana. MC Graw- Hill. 1994. 4 Langman. Embriología Médica. 10º Edición. Editorial Médica Panamericana. 2006. 5 Boletín de Genética. Centro Nacional de Genética Médica. Argentina. Octubre Nº1. 1999. Aldea Educativa.com Venezuela. Origen de la ciencia Genética. 14/5/2001 6 Ageitos, María Luisa; Maza, Manuel; Programa de Actualización Pediátrica (PRONAP), Módulo 4 2003. Informe del trabajo en terreno 2003: Deficiencia, Discapacidad, Minusvalía: Los niños con capaciades y necesidades diferentes. 7 Barreiro, Cristina. Situación de los Servicios de Genética Médica en Argentina. Brazilian Journal of Genetics, vol20 – Nº1 supplement, pag.5 a 10 Marzo 1997. 8 Barbero, P; Liascovich, R; Rozental, S, Botto, R; Gramajo, S; Haefliger, A; Conocimiento de tocoginecólogos y Pediatras acerca de la etiología y los factores de riesgo de los defectos congénitos. Arch. Argentino de Pediatría. 101-184, 2003. 9 Boletín del centro Nacional de Genética Médica del Ministerio de Salud. Argentina. Julio 2003 Nº6. 10 Castilla, Eduardo; Orioli, I; ECLAC: The Latim – Americam collaborative study of congenital malformations. Community genet. 2004; 7 (2-3): 76- 94 11 Barreiro, Cristina. Defectos Congénitos. PRONAP capítulo 3, pág. 113 a137. 2011. 12 Censo de Servicios de Genética Médica en Argentina. Boletín del Centro Nacional de Genética Médica. Nº 6, Junio 2005.


CARTA AL DIRECTOR

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Legislación sobre Muerte Digna Una Ley que Cumplió Dos Años

En nuestra profesión existen entidades patológicas que nos enfrentan frecuentemente con el fin de la vida. Son enfermedades evolutivas, que progresarán a instancias terminales donde el médico deberá cuidar, acompañar, no abandonar, paliar; justamente, donde se acerca al paciente “en puntas de pie” y despliega todo su arte y su ciencia, pero fundamentalmente ejerce su humanidad. El paciente, sobre todo aquel que padece una enfermedad en estadios terminales, tiene derecho a ser cuidado por personas capaces de ayudarlo a mantener un sentimiento de esperanza y confianza en momentos críticos, a ser respetado en sus decisiones personales, a recibir ayuda terapéutica que alivie sus padecimientos, a ser escuchado en sus conceptos y emociones sobre la forma de enfocar su muerte, a no morir solo sino acompañado por personas de su afecto y que se respete la dignidad de su cuerpo una vez fallecido. Todos estos aspectos fueron contemplados cuando el 24 de mayo de 2012, hace dos años, se sancionó la Ley Nº 26742 conocida como “Ley de la Muerte Digna”2. Vista así, la ley es un bien. En mi perspectiva, y seguramente de la mayoría de los médicos, el amor y la búsqueda de todos los

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Revista Médica de Tucumán Vol.19 Julio 2014 ISSN 151579

Correspondencia: Dra.Beatriz L. Gil

Autores: Beatriz L. Gil. Neumonóloga, Diplomada en Bioética

La Medicina es ciencia y es arte. Es una actividad esencialmente humana, ejercida por el médico con el fin de cuidar. El paciente confía al médico su don más preciado, la vida, en situaciones de vulnerabilidad exacerbada. El profesional debe responder a esa confianza con honestidad, competencia, veracidad y confidencialidad para no hacer daño, beneficiar, respetar las decisiones del paciente y distribuir los recursos disponibles con equidad y justicia1. El ámbito privilegiado es la relación médico-paciente. Una relación única y privativa que pone en evidencia los valores, principios y virtudes de ambas partes. Es recíproca, no unilateral. El protagonismo es de ambos, sin embargo, luego de una clara, concisa y honesta información y educación, el principal protagonista es el paciente y en él hay que centrar todas las acciones.

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Bernardo Houssay 2484 Concepción / Tucumán

fliarequejo@arnet.com.ar

bienes mencionados previamente, no se generan en la letra de la ley, depende de cada uno de nosotros dotarla de vida3. Así, ante el fin inminente, el paciente no está pensando “cuando me matará mi médico o cuando me dejará morir”. El paciente cree en que el médico lo asistirá hasta el final, acompañándolo cuando nada pueda curarse, mitigando los dolores y molestias. La muerte es un hecho de la vida; en ciertas circunstancias no debe considerársela un fracaso de la Medicina. En mi experiencia profesional con pacientes en estadios terminales, en la mayoría de los casos he podido conversar sobre los deseos de cada uno ante el fin de la vida, sustentados en sus valores y creencias. Son momentos donde el valor de la palabra es incalculable: consuela, tranquiliza, aleja los miedos, permite recuperar el sentido de trascendencia y en no pocas ocasiones, restablecer relaciones familiares. Así se les ayuda a morir en paz, así dotamos de vida a la ley y le damos sentido.

BIBLIOGRAFÍA

1 Beauchamp TL, Childress JF. Principios de Ética Biomédica. Versión española de la 4ª ed. inglesa. Masson 1999;cap.3. 2 Disponible en http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/anexos/195000-199999/197859/norma.htm 3 Nota al Dr. Ernesto Gil Deza. Director de Investigación y Docencia del Instituto Henry Moore. Disponible en http://www.perfil.com/ediciones/2012/5/edicion_675/c ontenidos/noticia_0048.html


Bibliotecas donde puede encontrar la Revista Médica de Tucumán

The National Library of Medicine. Bethesda, Maryland, Estados Unidos Biblioteca Regional de Medicina OPS/OMS. Sao Paulo, Brasil

Universidad de Valparaíso. Biblioteca Central. Valparaíso, Chile Academia Nacional de Medicina. Biblioteca. Buenos Aires Asociación Médica Argentina. Biblioteca. Buenos Aires

Facultad de Medicina de la UBA. Biblioteca. Buenos Aires

Centro Argentino de Información Científica y Tecnológica. Buenos Aires Instituto de Biología y Medicina Experimental. Biblioteca. Buenos Aires Federación Médica de la Prov. de Buenos Aires. Biblioteca. La Plata Círculo Médico de Salta. Biblioteca. Ciudad de Salta

Círculo Médico de Jujuy. Biblioteca. Ciudad de Jujuy

Círculo Médico de Santiago del Estero. Biblioteca. Santiago del Estero Facultad de Medicina de la U.N.T. Biblioteca. San Miguel de Tucumán

Centro de Referencia de Lactobacilos. Biblioteca. San Miguel de Tucumán Colegio de Bioquímicos de Tucumán. Biblioteca. San Miguel de Tucumán Círculo Médico del Sur. Biblioteca. Concepción, Tucumán

Vol.19 // Julio 2014

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DEL COLEGIO MÉDICO DE TUCUMÁN

Científica Julio 2014  

Revista Médica de Tucumán - Publicación científica del Colegio Médico de Tucumán - Editorial Grupo Imán - Argentina

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