Zorginspectie
T 02 553 34 34
contact.zorginspectie@vlaanderen.be www.zorginspectie.be
INSPECTIEVERSLAG: WOONZORGCENTRUM
INRICHTENDE MACHT
Naam Zorgbedrijf Antwerpen
Type entiteit Rechtspersoon
Rechtsvorm Ver.OCMW
Ondernemingsnummer 0809699184
Adres Ballaarstraat 35, 2018 Antwerpen
INSPECTIEPUNT
Naam Vinck-Heymans
HCO-nummer 3848
Adres Arthur Goemaerelei 18, 2018 Antwerpen
Dossiernummer 102.112
INSPECTIE
Datum laatste vaststelling 05/06/2024
Verslagnummer ZI-2024-01890
Inspecteur Caroline Van Gorp
INSPECTIEBEZOEK
Vinck-Heymans
Onaangekondigde inspectie op 04/06/2024 (09:00-12:00)
Gesprekspartners Mevrouw Veerle Verheyen, regiomanager De heer Bram Luyten, directeur Lozanahof Mevrouw Veronique Janssens, manager groepspraktijk Mevrouw Jessy Hendrickx, hoofdverpleegkundige Mevrouw Monica Crommelinck, hoofdverpleegkundige
LEESWIJZER
Situering Zorginspectie
Zorginspectie maakt deel uit van het Departement Zorg van de Vlaamse overheid en is bevoegd voor het toezicht op:
• organisaties die door het Departement of door de andere agentschappen van het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin erkend, vergund, geattesteerd of gesubsidieerd worden;
• persoonlijke budgetten en hulpmiddelen toegekend aan personen met een handicap;
• personen of organisaties waarvan redelijkerwijze kan worden vermoed dat ze als zorgverlener, hulpverlener of voorziening optreden.
De Vlaamse overheid heeft ervoor gekozen om de inspectiefunctie te scheiden van de vergunnings-, erkennings- en subsidiëringsfunctie. De functiescheiding tussen inspecteren en rapporteren enerzijds en beslissen over de gevolgen anderzijds, maakt dat Zorginspectie haar opdracht zo objectief, onpartijdig en onafhankelijk mogelijk kan vervullen.
Wat is de opdracht van Zorginspectie?
De kernopdrachten van Zorginspectie zijn:
• toezicht houden op de naleving van gestelde eisen;
• concrete beleidsadvisering op basis van de inspectievaststellingen;
• een beeld schetsen van een hele sector op basis van inspectievaststellingen.
Hierdoor wil Zorginspectie een bijdrage leveren aan:
• het verbeteren van de kwaliteit van de zorg- en dienstverlening van de voorzieningen;
• het rechtmatig besteden van overheidsmiddelen;
• een optimale beleidsvoorbereiding en -evaluatie.
Hoe werkt Zorginspectie?
Zorginspectie voert haar inspectiebezoeken uit en stelt haar inspectieverslagen op conform de bepalingen van het decreet van 19 januari 2018 houdende het overheidstoezicht in het kader van het gezondheids- en welzijnsbeleid.
Bij het opstellen en het verspreiden van haar verslagen houdt Zorginspectie rekening met de privacy van alle betrokken partijen.
Meer informatie over de toepasselijke regels is te vinden op de website van de Gegevensbeschermingsautoriteit: www.gegevensbeschermingsautoriteit.be Meer informatie is te vinden op onze website: www.zorginspectie.be.
Binnen 30 dagen na het inspectiebezoek ontvangt het inspectiepunt en (in voorkomend geval) de klachtindiener het ontwerpverslag. Daarbij wordt de mogelijkheid geboden om - gedurende een periode van 14 kalenderdagen - schriftelijk te reageren op onjuistheden in het ontwerp van het inspectieverslag.
Verslagen waaruit de persoonsgegevens zijn verwijderd, zijn geschikt voor ruimere verspreiding. Zij kunnen worden opgevraagd via: openbaarheid.zorginspectie@vlaanderen.be of via het online invulformulier op de website.
Methodiek
De inspecties vinden plaats in de voorziening. De meeste inspecties vinden plaats overdag, op weekdagen, maar kunnen -indien relevant- ook op mindergebruikelijke momenten zoals 's avonds, 's nachts en tijdens het weekend plaatsvinden. De inspecties kunnen zowel aangekondigd als niet aangekondigd plaatsvinden.
Tijdens de inspectiebezoeken gaat Zorginspectie voornamelijk na of de voorwaarden aanwezig zijn om kwaliteit van zorg en veiligheid te garanderen. Het toezicht van Zorginspectie is gericht op het concreet aftoetsen van de regelgeving en dit op structuur-, proces- en resultaatsniveau.
Zorginspectie is niet bevoegd om de correctheid van medische instructies en de correcte uitvoering van verpleegtechnische, paramedische en zorgkundige handelingen te beoordelen. Zorginspectie gaat evenmin na of alle voorwaarden van de regelgeving m.b.t. de gezondheidsberoepen werden nageleefd.
De inspecteur hanteert een gestructureerd en intern afgestemd inspectie-instrument. Niet alle items komen tijdens elk inspectiebezoek aan bod. De keuze van de bevraagde items wordt bepaald door de finaliteit van het inspectiebezoek en door wat er zich tijdens het inspectiebezoek aandient.
Afhankelijk van de bevraagde items baseert de inspecteur zich voor zijn vaststellingen op verschillende bronnen zoals:
• observaties;
• bevraging van medewerkers en verantwoordelijken;
• inzage in documenten;
• bevraging gebruikers.
Verslag
Inhoud inspectieverslag
Het inspectieverslag is een weergave van de vaststellingen van de inspecteur tijdens het inspectiebezoek. In het verslag wordt een objectief beeld gegeven over de mate waarin de geïnspecteerde voorziening voldoet aan de gestelde erkenningsvoorwaarden en de kwaliteitseisen.
Opbouw van het verslag
Per geïnspecteerde (deel-) module staan volgende elementen in het verslag:
• een toelichting met de vaststellingen van de inspecteur;
• naleving regelgeving;
• aandachtspunten.
In de aandachtspunten wordt de aandacht gevestigd op elementen die de kwaliteit van leven en/ of de veiligheid van de gebruikers kunnen verbeteren maar die niet opgenomen zijn in de regelgeving.
Reactiemogelijkheid
De voorziening en -indien van toepassing- de klachtindiener krijgen de mogelijkheid om te reageren op onjuistheden in het ontwerpverslag. Op basis van de reactie kan het ontwerpverslag aangepast worden. Op dat moment wordt het ontwerpverslag een definitief verslag. Het definitief verslag wordt bezorgd aan de voorziening, aan Zorg en Gezondheid en -indien van toepassing- de klachtindiener. Zorg en Gezondheid staat in voor de verdere opvolging van het dossier.
Toegepaste regelgeving
De regelgeving die van toepassing is op de voorzieningen is terug te vinden op de website van Zorg en Gezondheid:
• ouderenzorg: www.zorg-en-gezondheid.be/ouderenzorg
• thuiszorg: www.zorg-en-gezondheid.be/thuiszorg
Vanaf 31/12/2022 moeten alle WZC beantwoorden aan de erkenningsvoorwaarden, vermeld in bijlage 11 van het BVR van 28/06/2019, betreffende programmatie, de erkenningsvoorwaarden en de subsidieregeling voor woonzorgvoorzieningen en verenigingen van gebruikers en mantelzorgers. Zorginspectie verwijst vanaf dat moment naar deze erkenningsvoorwaarden, ook bij tekorten die reeds onder de voorheen geldende regelgeving (bijlage XII van het BVR van 24/07/2009) werden vastgesteld. Voor een overzicht van en een vergelijking tussen de erkenningsvoorwaarden van beide bijlagen, zie www.departementwvg.be/zorginspectie/woonzorgcentra
Gebruikte afkortingen
AP aandachtspunt
AW assistentiewoning
BE bijkomende erkenning
BVR Besluit Vlaamse Regering
CVH centrum voor herstelverblijf
CVK centrum voor kortverblijf
CDV centrum voor dagverzorging
CDO centrum voor dagopvang
CRA coördinerend en raadgevend arts
DG dienst gezinszorgdienst
GAW groep van assistentiewoningen
HVP hoofdverpleegkundige(n)
IB inbreuk
LDC lokaal dienstencentrum
NAH niet aangeboren hersenletsels
NB niet beoordeeld
NTB niet te beoordelen
NVT niet van toepassing
SAW sociale assistentiewoningen
SFG serviceflatgebouw
SMK sectorspecifieke minimale kwaliteitseisen
WA woonassistent
VP verpleegkundige(n)
VSB Vlaamse sociale bescherming
VTE voltijds equivalent
WCD woningcomplex met dienstverlening
WGL woongelegenheid
WZC Woonzorgcentrum
WZD woonzorgdecreet
WZL-plan woonzorgleefplan
ZO-plan zorg- en ondersteuningsplan
SITUERING
Erkenningsgegevens WZC
Capaciteit WZC-erkenning 176
Andere erkenningen en toelatingen
Capaciteit CVK- erkenning 4
Inspectiebezoek
Het inspectiebezoek vond plaats naar aanleiding van: • een klacht
Directie WZC
Naam: Kelly Van Tendeloo
KLACHTONDERZOEK
SITUERING KLACHT
• Door de Woonzorglijn werd op 27/05/2024 een onderzoek gevraagd naar aanleiding van een klacht die werd ingediend.
• De klachtindiener gaf bij het telefonisch contact aan dat de klacht niet anoniem moest behandeld worden.
• Volgend klachtelement werd geuit:
- onvoldoende opvolging van de zorginstructies.
WERKWIJZE INSPECTIEBEZOEK
• Het klachtelement werd onderzocht tijdens een onaangekondigd inspectiebezoek op 4/06/2024.
• Het klachtelement werd onderzocht op basis van volgende bronnen:
- telefonisch gesprek met de klachtindiener
- gesprek met: mevrouw Veerle Verheyen, regiodirecteur de heer Bram Luyten, directeur Lozanahof mevrouw Veronique Janssens, manager groepspraktijk mevrouw Jessy Hendrickx, hoofdverpleegkundige mevrouw Monica Crommelinck, hoofdverpleegkundige
- delen uit het woonzorgleefplan van de betrokken bewoner : * observaties uit het dagboek van 17/04/2024 tot en met 4/06/2024
* medicatiefiche
* registraties van het klaarzetten en toedienen van de medicatie
- verslag huisbezoek voor dringende tijdelijke opname
- de opnamefiche
- de opnameovereenkomst
- de medicatieboxen van de betrokken bewoner (3)
• Zorginspectie gaat na of de klachtelementen tijdens het inspectiebezoek worden bevestigd en of er mogelijks inbreuken zijn op de regelgeving die van toepassing is op de WZC. Zorginspectie is niet bevoegd om de correctheid van de medische instructies te beoordelen. Wel kan worden beoordeeld of de medische instructies tot zorgafspraken in de voorziening hebben geleid en of deze werden uitgevoerd. Zorginspectie gaat evenmin na of alle voorwaarden van de regelgeving m.b.t. de gezondheidsberoepen werden nageleefd en/of de verpleegtechnische- en zorgkundige handelingen op correcte wijze werden uitgevoerd.
VASTSTELLINGEN EN CONCLUSIES
Klachtelement 1
Beschrijving
Onvoldoende opvolging van de zorginstructies. De klachtindiener gaf dat een bewoner werd opgenomen op de spoedafdeling van het ziekenhuis met een epileptisch insult, uitgelokt door het niet geven van de nodige medicatie. Bij contactname met het WZC werd aan de klachtindiener gezegd dat de medicatie niet gegeven werd omdat deze op was.
Dezelfde bewoner had volgens de klachtindiener bij deze ziekenhuisopname nog steeds een voorlopige gips ter hoogte van het been/voet aan, dit omdat er in het WZC geen vervolgafspraak gemaakt werd een week na het trauma.
Vaststellingen
Uit de gegevens werd vastgesteld dat de bewoner op 16/05/2024 werd opgenomen voor een tijdelijk verblijf (kortverblijf) in WZC/CVK Vinck-Heymans. Zij woont in GAW Hof ter Beke (op een 500 m afstand van het WZC Vinck-Heymans).
Uit het verslag van een huisbezoek door de klantendienst van het Zorgbedrijf blijkt dat de thuisverpleegkundige op 16/05/2024 aangaf dat de bewoner niet meer in de GAW kon verblijven. Volgens de coördinator van de thuiszorg zou de bewoner op 14 mei 2024 gevallen zijn in haar assistentiewoning, de thuiszorg hielp de bewoner. Op 15 mei 2024 besliste de aanwezige thuisverpleegkundige de ambulance op te bellen. Dezelfde avond kwam de bewoner met een gipsverband en een steunverbod uit het ziekenhuis terug naar haar woning. Op 16/05/2024 gaf de thuisverpleegkundige aan dat het ziekenhuis de bewoner niet terug naar huis had mogen laten gaan. De bewoner kon niet zelfstandig thuis verblijven omwille van het steunverbod. Er werd toen in de GAW en in overleg met het CVK beslist de bewoner tijdelijk op te nemen in kortverblijf in WZC/CVK Vinck-Heyman.
Volgens de gesprekspartners zet de buurtapotheker van de bewoner telkens de medicatie voor een week klaar in een "weekbox". Er wordt door de apotheker elke woensdag voor een week geleverd in GAW Hof ter Beke. Wanneer bewoners niet in de GAW verblijven maar tijdelijk worden opgenomen wordt telkens op donderdag de weekbox van de opgenomen bewoner door de thuiszorg van het Zorgbedrijf naar WZC/CVK Vinck-Heyman gebracht. De weekbox bevat de medicatie van vrijdag tot en met de vrijdag de week daarop.
Bij de opname op 16/05/2024 werd er door de GAW losse medicatie meegegeven voor 1 dag en de weekbox voor de medicatie van 17/05 tot 24/05/2024. Uit de gesprekken blijkt dat door de afwezigheid van de coördinator van de thuiszorg er geen opdracht werd gegeven om op donderdag 23/04/2024 de weekbox voor de volgende week te gaan brengen naar WZC Vinck-Heyman. Hierdoor was er in het WZC/CVK geen medicatie meer voorradig vanaf 25 mei 2024. De gesprekspartners geven aan dat er op 24 mei gemaild werd naar de GAW met de melding dat de weekbox niet geleverd was. De mail werd niet gelezen omdat de coördinator afwezig was. De nachtverpleegkundige in Vinck-Heyman zet de medicatie voor de volgende dag klaar. De verpleegkundige die de nacht van vrijdag 24/05 op zaterdag 25/05/2024 de medicatie moest klaarzetten heeft niet gemeld dat er geen medicatie meer beschikbaar was voor de betrokken bewoner.
De bewoner kreeg bijgevolg al de voorgeschreven medicatie niet vanaf 25/05/2024.
Op 26/05/204 werd in het dagboek geschreven (middag 11u-15u) dat de bewoner een e-insult heeft waarbij geen bloeddruk te meten is en dat de ambulance verwittigd werd. Er werd een valregistratie genoteerd met een verwonding ernstklasse 1 (lichte kneuzing, lichte pijn of wondjes met geen of weinig verzorging) als vermoedelijke oorzaak epilepsie.
De bewoner kwam dezelfde dag om 20u10 terug uit het ziekenhuis. Er werd genoteerd dat de bewoner medicatie vanuit het ziekenhuis meekreeg.
De gesprekspartners geven aan dat de hoofdverpleegkundige naar de GAW Hof ter Beke belde op 27/05/2024 waarna de weekbox met de nodige medicatie direct geleverd werd. Op het moment van het inspectiebezoek waren er in het WZC/CVK 2 lege weekboxen en 1 gevulde.
Er werd vastgesteld dat er hiaten waren in de registratie van het klaarzetten en toedienen van de medicatie: - klaarzetten: 23/05, 24/05, 27/05, 28/05 - toediening: 22/05, 23/05, 24/05, 27/05, 30/05
De klachtindiener gaf aan dat de betrokken bewoner bij de ziekenhuisopname nog steeds een voorlopige gips aan had, terwijl er een week na het trauma (breuk fibula op 14/05/ 2024) terug een consult op de orthopedische dienst had moeten doorgaan. De klachtindiener gaf tevens aan dat bij de opname (26 mei 2024) voor het epileptisch insult de gips/het verband van de bewoner niet meer goed bevestigd was.
De gesprekspartners geven aan dat de bewoner zelf niets gezegd heeft over een vervolgafspraak. De huisarts die ook een verslag zou ontvangen hebben van wat er met haar patiënt op de spoed gebeurd is, heeft volgens
de gesprekspartners ook geen actie hieromtrent ondernomen. De verpleegkundigen van de thuiszorg hebben eveneens geen melding gemaakt van de eventuele nood aan een vervolgafspraak. Ook de verpleegkundigen in het WZC/CVK hebben geen actie ondernomen om omtrent de zorg voor de gips/steunverband van de bewoner meer informatie te verzamelen.
De dag van het inspectiebezoek werd door het hoofd van de groepspraktijk binnen WZC/CVK Vinck-Heyman de huisarts van de betrokken bewoner gecontacteerd en werd er voor de bewoner een consultatie in het ziekenhuis op de dienst Orthopedie (op 5/06/2024) ingepland.
Besluit
De aan de bewoner voorgeschreven medicatie niet werd gegeven op 25 en op 26 mei 2024 (tot de opname van de bewoner in het ziekenhuis). Er werd vastgesteld dat in het WZC/CVK geweten was dat er geen medicatie meer voorradig was maar dat er niet effectief werd opgetreden. Er werd in het WZC/CVK onvoldoende actie ondernomen om deze medicatie te kunnen geven aan de bewoner.
Het niet tijdig maken van de vervolgafspraak voor het aanpassen van de gips/het steunverband kan beschouwd worden als een gedeelde verantwoordelijkheid van de verschillende zorgverleners.
OVERZICHT INBREUKEN
Medicatieveiligheid
Inbreuken
Nieuwe inbreuken
• Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
o Vaststellingen 4/06/2024: er werd vastgesteld dat het klaarzetten van de medicatie niet consequent geregistreerd werd.
• Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
o Vaststellingen 4/06/2024: er werd vastgesteld dat het toedienen van de medicatie niet consequent geregistreerd werd.
• In geval van medicatiefouten ontbreekt er een individuele registratie in het woonzorgleefplan van de betrokken bewoner - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.
o Vaststellingen 4/06/2024: de medicatiefout (niet kunnen klaarzetten van de medicatie omwille van het ontbreken van de medicatie)werd niet geregistreerd van 24 op 25 mei 2024 (wel van 25 op 26 mei 2024).
Bijkomende vaststellingen m.b.t. de zorgpraktijk
Inbreuken
Niet gecontroleerde inbreuken
• Men kan niet aantonen dat zorginstructies altijd in de praktijk worden uitgevoerd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 29, 2° en 3°.
o Vaststellingen 13/02/2023: er werd vastgesteld dat een bewoner met een variabel insulineschema niet altijd de aantallen eenheden insuline kreeg die voorgeschreven werden.
o Vaststellingen 4/06/2024: er werd vastgesteld dat een bewoner gedurende meer dan één dag niet de voorgeschreven medicatie kreeg omdat de medicatie in het WZC/CVK niet voorradig