ZGŁOSZENIE DODATKOWYCH OGLĘDZIN POJAZDU
I. Dane zgłaszającego Imię i nazwisko
Telefon kontaktowy
II. Informacje dotyczące szkody Nr szkody komunikacyjnej
Marka uszkodzonego pojazdu
Nr rejestracyjny
Zawiadamiam, że w ww. pojeździe, oprócz uszkodzeń opisanych w kalkulacji / protokole szkody z dnia
d d – m m – r Data
zostały ujawnione następujące uszkodzenia, które mają związek przyczynowy z zaistniałym zdarzeniem:
W związku z powyższym proszę o dokonanie dodatkowych oględzin pojazdu. Pojazd znajduje się: Pełna nazwa warsztatu naprawczego / adres postoju pojazdu i jest przygotowany do oględzin.
d d – m m – r Miejscowość
Data
r
r
r Podpis zgłaszającego
r
r
r