WNIOSEK .................................................
.............................................. (miejscowo , data)
................................................. (imi i nazwisko lub nazwa wła ciciela)
................................................. .................................................
..............................................
.................................................
..............................................
(adres wła ciciela)
(nr PESEL lub REGON* / data urodzenia**)
(nazwa organu rejestruj cego) (miejscowo )
Wnosz o rejestracj – czasow rejestracj w celu ........................................................................... - wyrejestrowanie*** nast puj cego pojazdu: 1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ....................................................................................................... 2. marka, typ, model ........................................................................................................................... 3. rok produkcji .................................................................................................................................. 4. numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia) .................................................................. 5. numer silnika .................................................................................................................................. 6. dotychczasowy numer rejestracyjny ............................................................................................... 7. numer karty pojazdu ....................................................................................................................... Do wniosku zał czam nast puj ce dokumenty: 1. ......................................................................................................................................................... 2. ......................................................................................................................................................... 3. ......................................................................................................................................................... 4. ......................................................................................................................................................... 5. ......................................................................................................................................................... 6. ......................................................................................................................................................... Wnosz o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych O nast puj cym wyró niku pojazdu: .................................****
........................................... (podpis wła ciciela)
____________ * Numer REGON podaje si , gdy wła cicielem pojazdu jest przedsi biorca. ** Dat urodzenia wpisuj tylko cudzoziemcy, którzy nie maj ustalonego nr PESEL. *** Niepotrzebne skre li . **** Wypełnia wła ciciel, je eli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.
Druk AO-05-01z
+48 605 980 926 - POMOC DROGOWA 24H - HOLOWANIE POJAZDÓW - WYNAJEM AUTOLAWET - www.autolawetawroclaw.pl