Judith M. Wilkinson
Processo infermieristico e pensiero critico
3a EDIZIONE
Judith M. Wilkinson
Processo infermieristico e pensiero critico
3a EDIZIONE
Edizione italiana a cura di Domenico
Redigolo
Titolo originale: Nursing process and critical thinking - 5th ed. di Judith M. Wilkinson
Traduzione autorizzata dell’edizione originale in lingua inglese Nursing process and critical thinking, 5th ed., di Judith Wilkinson, pubblicata da Pearson Education, Inc, con il marchio Prentice Hall. Copyright © 2012, 2007, 2001 by Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, New Jersey 07458.
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Realizzazione editoriale: Alberto Portalupi
Revisione: Domenico Redigolo
Prima edizione: gennaio 2003
Seconda edizione: giugno 2009
Terza edizione: maggio 2013
Ristampa 4 3 2 1 0 2013 2014 2015 2016 2017
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Stampato da Geca Industrie Grafiche via Magellano 11, Cesano Boscone (MI) per conto della C.E.A. Casa Editrice Ambrosiana, viale Romagna 5, 20089 Rozzano (MI)
Indice
n Prefazione xiii
n Prefazione all’edizione italiana xviii
n Nota terminologica xxii
n Revisori dell’edizione americana xxiii
n Agli studenti xxiv
1 Generalità sul processo infermieristico 1
n Introduzione 1
n Cos’è l’infermieristica? 1
L’infermieristica come arte 2
Definire l’assistenza infermieristica 3
Teoria infermieristica 3
Gli infermieri trattano le risposte umane 4
Pratica professionale interdisciplinare 4
Infermieristica nello stato di benessere e nella malattia 5
n Perché il processo infermieristico è importante? 6
n Cos’è il processo infermieristico? 8
Breve excursus storico del processo infermieristico 9
Rapporti con l’infermieristica e l’assistenza 9
Finalità e caratteristiche del processo infermieristico 10
n Quali sono le fasi del processo infermieristico? 12
Le fasi sono sequenziali e sistematiche 15
Fasi interconnesse 16
Rapporto tra processo infermieristico e problem-solving 16
n Qualità richieste a un infermiere 18
Competenze cognitive 18
Creatività e curiosità 19
Competenza relazionale 19
Competenza culturale 20
Capacità psicomotorie 20
Capacità tecniche 20
n Processo infermieristico e benessere 21
n Processo infermieristico e salute della comunità 23
n Considerazioni di carattere etico e culturale 24
SOMMARI O 26
n Pensiero critico e ragionamento clinico: case study 26
2 Il pensiero critico 31
n Perché l’infermiere ha la necessità di pensare in modo critico? 31
L’infermieristica è una disciplina applicata 31
L’infermieristica utilizza conoscenze mutuate da altre discipline 32
L’infermiere gestisce il cambiamento in contesti stressanti 32
L’infermiere assume spesso decisioni importanti di natura diversa 33
n Cos’è il pensiero critico? 34
Alcune definizioni di pensiero critico 34
Caratteristiche del pensiero critico 34
Forme di conoscenza infermieristica 37
L’infermieristica come disciplina scientifica 37
L’infermieristica come arte 38
L’etica infermieristica 38
Autoconsapevolezza 38
Buonsenso 39
n Atteggiamenti propri del pensiero critico 40
Pensiero autonomo 40
Umiltà intellettuale 40
Coraggio intellettuale 41
Empatia intellettuale 41
Integrità intellettuale 42
Costanza intellettuale 42
Curiosità intellettuale 42
Fiducia nella ragione 43
Obiettività 43
Interesse a esplorare pensieri e sentimenti 43
n Abilità funzionali al pensiero critico 44
Utilizzo del linguaggio 45
Percezione 46
Evitare percezioni selettive 46
Riconoscere le discrepanze nella percezione 46
Convinzioni e conoscenze 47
Distinguere i fatti dalle interpretazioni 47
Convalidare fatti, opinioni, convinzioni e preferenze 48
Chiarezza 48
Comparazione 49
Classificazione 50
Giudizio e valutazione 51
Ragionamento 52
n Attività intellettuali complesse 56
n Standard di ragionamento 59
n Pensiero critico e processo infermieristico 60
n Pensiero critico ed etica infermieristica 62
n Sviluppo del pensiero critico 63
SOMMARI O 64
n Pensiero critico e ragionamento clinico: case study 66
3 Accertamento 67
n Accertamento: prima fase del processo infermieristico 67
Standard professionali 67
Obiettivo dell’accertamento infermieristico 67
Rapporto con le altre fasi del processo infermieristico 70
Il pensiero critico nella fase di accertamento 70
n Raccolta dei dati 72
Dati soggettivi e oggettivi 72
Fonti primarie e secondarie dei dati 74
Accertamento iniziale e continuo 75
Accertamento globale versus accertamento mirato 75
Uso del computer nell’accertamento 80
n Metodi di raccolta dei dati 80
Osservazione 80
Esame fisico 82
Intervista 83
n Validazione dei dati 90
n Organizzazione dei dati 92
Modelli infermieristici 92
Modelli non infermieristici 94
n Registrazione dei dati 99
n Accertamenti relativi ad aree specifiche 100
Assistenza domiciliare e accertamento funzionale 100
Accertamento della dimensione culturale 102
Accertamento della dimensione spirituale 105
Accertamento del livello di benessere 106
Accertamento sulla famiglia 110
Accertamento sulla comunità 110
n Considerazioni di carattere etico e legale 112
Sincerità 112
Riservatezza 113
Querele per negligenza professionale 113
SOMMARI O 114
n Pensiero critico e ragionamento clinico: case study 114
4 Ragionamento diagnostico
n Introduzione 117
n La diagnosi: seconda fase del processo infermieristico 119
Storia della diagnosi infermieristica 120
Importanza della diagnosi infermieristica 150
n Risposte umane 122
n Diagnosi dello stato di salute 124
Identificare le risorse dell’assistito 124
Riconoscere le diagnosi infermieristiche 126
117
Identificazione dei problemi a gestione integrata e dei problemi collaborativi 129
Identificare le diagnosi mediche 132
Diagnosi assistita dal computer 134
Utilizzo delle diagnosi infermieristiche nei percorsi assistenziali 134
n Ragionamento diagnostico 136
Utilizzo dei modelli infermieristici 137
Interpretazione dei dati 137
Validazione delle diagnosi infermieristiche 147
Formulazione e registrazione delle diagnosi 148
Diagnosi di promozione della salute 148
n Pensiero critico e diagnosi infermieristica 149
Pratica riflessiva 149
Evitare errori diagnostici 149
n Considerazioni di carattere etico 154
SOMMARI O 186
n Pensiero critico e ragionamento clinico: case study 154
5 Linguaggio diagnostico
n Introduzione 159
159
n Linguaggi infermieristici standard 159
Sistemi di classificazione 160
Necessità di uniformare il linguaggio infermieristico 161
Tassonomie infermieristiche 162
n NANDA International 163
La tassonomia NANDA-I 164
Il processo di revisione NANDA-I 164
n Scelta della denominazione di un problema 164
Componenti di una diagnosi NANDA-I 164
Come scegliere un titolo diagnostico 168
Imparare a identificare i titoli diagnostici NANDA-I 171
n Struttura delle enunciazioni diagnostiche 172
Diagnosi infermieristiche reali 173
Diagnosi infermieristiche potenziali (di rischio) 178
Diagnosi infermieristiche possibili 178
Struttura delle diagnosi di promozione della salute 179
Struttura dei problemi a gestione integrata 179
n Rapporto tra diagnosi infermieristiche, obiettivi e prescrizioni infermieristiche 181
n Pensare criticamente al contenuto delle enunciazioni diagnostiche 182
n Diagnosi di promozione della salute 186
n Diagnosi relative alla dimensione spirituale 187
n Diagnosi relative alla famiglia e alla salute familiare 188
n Diagnosi relative allo stato di salute della comunità 189
n Problemi connessi alla tassonomia NANDA-I 190
Aspettative non realistiche 191
Effetto sulla visione olistica 191
Considerazioni di carattere deontologico 191
Considerazioni di carattere culturale 193
n Registrazione delle diagnosi infermieristiche 194
n Stabilire l’ordine di priorità delle diagnosi 194
Tutelare la vita 194
Gerarchia di Maslow 195
Preferenze dell’assistito 196
SOMMARI O 196
n Pensiero critico e ragionamento clinico: case study 197
6 Pianificazione: generalità
e pianificazione dei risultati 201
n Introduzione 201
n Generalità sulla pianificazione: terza e quarta fase del processo infermieristico 201
Pianificazione informale e formale 203
Pianificazione sequenziale 203
Pianificazione iniziale e continua 204
Pianificazione Pianificazione della dimissione 205
n Piani di assistenza 208
Piani di assistenza informatizzati 208
Piani di assistenza globali 209
Piani di assistenza multidisciplinari (percorsi assistenziali) 211
n Pianificazione dei risultati 212
Scopo dell’enunciazione dei risultati 214
Enunciazioni scritte dei risultati 214
Classificazione dei risultati infermieristici
(Nursing Outcomes Classification, NOC) 223
Risultati riguardanti la famiglia e la salute familiare 225
Risultati per la comunità 226
Risultati per le diagnosi di promozione della salute 227
Risultati dei piani educativi 228
n Pensiero critico: riflettere sulla pianificazione 229
Linee guida per valutare la qualità delle enunciazioni dei risultati 229
Considerazioni etiche sulla fase di pianificazione 234
Problemi legali nella pianificazione dei risultati 236
Pianificazione e risultati di natura spirituale 237
Considerazioni di natura culturale sulla pianificazione 238
SOMMARI O 238
n Pensiero critico e ragionamento clinico: case study 238
7 Pianificazione degli interventi 241
n Introduzione 241
n Interventi infermieristici 241
Tipi di intervento 243
Pianificazione fondata sulla teoria 244
Interventi infermieristici e natura del problema 245
Come ideare e selezionare attività e interventi infermieristici 248
Pianificazione computerizzata 251
n Redigere prescrizioni infermieristiche 252
Finalità 253
Componenti di una prescrizione infermieristica 253
n Linguaggio standard per gli interventi infermieristici 255
Classificazione degli interventi infermieristici
(Nursing Interventions Classification, NIC) 255
Interventi infermieristici per la comunità 255
Interventi per la salute familiare e domiciliare 258
n Piani educativi formalizzati 260
n Interventi per il benessere 261
Interventi standard per il benessere 261
n Interventi per la dimensione spirituale 262
n Il pensiero critico nella pianificazione 264
Riflettere sugli interventi 264
Riflettere sugli aspetti deontologici 265
Riflettere sugli aspetti di natura culturale 267
SOMMARI O 267
n Pensiero critico e ragionamento clinico: case study 268
8 Gestione/Attuazione 271
n Introduzione 271
Rapporto fra la gestione/attuazione e le altre fasi del processo infermieristico 273
Sistemi di erogazione dell’assistenza sanitaria 274
n Prepararsi ad agire 276
Preparazione dell’infermiere 276
Preparazione dell’assistito 276
Preparare materiali e apparecchiature 278
n Azione: fare o delegare 278
Insegnare l’autocura 280
Delega e supervisione 281
n Il pensiero critico nella fase di gestione/attuazione 283
n Registrazione 284
Funzione della documentazione clinica 285
Documentazione del processo infermieristico 286
Metodi di documentazione 289
Documentazione informatizzata 296
Documentazione con linguaggio standard 296
Linee guida per la registrazione 297
Documentazione dell’assistenza sanitaria domiciliare 302
Documentazione dell’assistenza a lungo termine 303
n Resoconti verbali 303
Formati standardizzati 305
n Aspetti etici nell’attuazione 306
Rispetto della dignità 306
Privacy e riservatezza 307
n Considerazioni di natura legale 308
Cadute 308
Misure di contenzione 308
Contestazione delle prescrizioni mediche 308
Comportamenti degli assistiti che possono contribuire a causare una lesione 309
n Considerazioni di carattere culturale e spirituale 310
Assistenza culturale 310
Assistenza spirituale 310
SOMMARI O 311
n Pensiero critico e ragionamento clinico: case study 312
9 Valutazione 317
n Introduzione 317
n Caratteristiche generali della valutazione 317
Standard e criteri 318
n La valutazione nel processo infermieristico 320
Relazione con le altre fasi del processo infermieristico 320
Valutare l’andamento dell’assistito 321
Valutazione e modifica del piano di assistenza 326
n Riflettere criticamente sulla valutazione 332
Errori di valutazione 333
Considerazioni etiche 334
Considerazioni culturali e spirituali 335
n Certificazione di qualità/Miglioramento della qualità 335
Cartelle cliniche informatizzate e linguaggi infermieristici standard 336
Tipi di valutazione QA (Quality Assurance) 336
Una procedura per la valutazione della certificazione di qualità 339
SOMMARI O 340
n Pensiero critico e ragionamento clinico: case study 341
10 Elaborare un piano di assistenza 345
n Introduzione 345
n Piani di assistenza globali 346
Gli elementi di un piano di assistenza globale 346
Approcci standard alla pianificazione dell’assistenza 351
n Piani di assistenza informatizzati e linguaggio standard 360
n Guida alla pianificazione dell’assistenza 360
n Elaborare un piano di assistenza globale 360
Case study: Luisa Sanchez 363
Accertamento 363
Diagnosi 364
Pianificazione 367
Attuazione 371
Valutazione 371
n Come costruire una mappa concettuale di un piano di assistenza 374
n Il benessere nel contesto dell’assistenza acuta 376
n Considerazioni etiche 376
SOMMARI O 378
APPENDICE A Feedback alle domande stimolo 381
APPENDICE B ANA: Codice etico degli degli infermieri: disposizioni 419
APPENDICE C Codice Deontologico 2009 421
APPENDICE D Problemi multidisciplinari (a ge-stione integrata o collaborativa) associati a malattie e altre alte-razioni della fisiologia 425
APPENDICE E Problemi multidisciplinari (a ge-stione integrata o collaborativa) associati a trattamenti chirurgici 435
n Bibliografia 439
n Indice analitico 547
Prefazione
Gli studenti ritengono che questo testo sia di facile lettura e perfino gradevole da usare. Nondimeno questo è un testo serio, che tratta i concetti in modo approfondito. Inoltre, poiché gli infermieri hanno la necessità di acquisire al contempo una comprensione concettuale del processo infermieristico e la capacità pratica di pianificare e mettere in atto l’assistenza infermieristica, il testo affronta sia gli aspetti concettuali sia quelli pratici. Per esempio, il Capitolo 4 descrive il processo diagnostico e il Capitolo 5 spiega come formulare enunciazioni diagnostiche; i Capitoli 6 e 10 contengono spiegazioni dettagliate su come creare piani di assistenza per assistiti reali, mentre i Capitoli 6 e 7 trattano i concetti relativi alla pianificazione di risultati e di interventi. Inoltre questa edizione si caratterizza con diverse peculiarità:
t La terminologia del sistema tassonomico NANDA-I è aggiornata secondo le ultime linee guida.
t Il sito web collegato al testo (si veda l’interno della copertina per ulteriori informazioni) renderà disponibili quesiti e test a risposta multipla per verificare le proprie conoscenze e le proprie capacità di pensiero critico.
t Numerosi nuovi spunti di riflessione sono presenti in ogni capitolo e riassumono i concetti chiave.
t Nuove domande di verifica dell’apprendimento sono presenti in tutto il testo per sollecitare gli studenti a soffermarsi a pensare a ciò che hanno letto e appreso.
t Nuovi inserti con spunti di riflessione propongono agli studenti domande su cui riflettere e discutere in classe.
■ Contenuto
Il processo infermieristico fornisce un quadro concettuale di base, entro il quale gli infermieri applicano un mix unico di conoscenze, abilità e umanità che costituiscono l’arte e la scienza dell’assistenza infermieristica. L’obiettivo di questo libro è quello di promuovere l’attività professionale attraverso un uso efficace del processo infermieristico. A questo scopo esso integra, nella descrizione di ogni singola fase del processo, i seguenti aspetti:
t Attività collaborativa e delega. Il testo prende atto dell’evoluzione del processo infermieristico e dell’assistenza sanitaria, ponendo l’accento sulla pratica professionale integrata e approfondendo l’argomento dell’attribuzione/ delega di compiti da parte dell’infermiere. Analogamente, vengono trattati estesamente il case management e i percorsi assistenziali.
t Pensiero critico. Il pensiero critico è importante per gli infermieri; forse lo è in misura diversa e con scopi diversi, ma sicuramente a tutti i livelli della pratica professionale. Il processo infermieristico costituisce un ottimo mezzo per stimolare il pensiero critico. Il Capitolo 2 presenta concetti del pensiero critico applicati all’assistenza infermieristica e i capitoli successivi integrano il pensiero critico nelle fasi di accertamento, diagnosi, pianificazione, gestione/ attuazione e valutazione. Inoltre, le esercitazioni sul processo infermieristico sono concepite per sviluppare il pensiero critico durante l’apprendimento del processo stesso. Alla fine di ogni capitolo, un “Case Study” offre allo studente l’opportunità di applicare sia il pensiero critico sia il processo infermieristico al fine di sperimentare in modo sicuro il processo decisionale in ambito clinico mediante situazioni simulate. Questi esercizi sono inoltre ottimi sussidi per discussioni di classe o per ricerche in piccoli gruppi.
t Linguaggio infermieristico standard. Il linguaggio standard per diagnosi, risultati e interventi viene introdotto e integrato in ogni capitolo, allo scopo di aiutare gli studenti a prepararsi all’uso di sistemi di documentazione clinica informatizzata. Il testo include la presentazione e la descrizione delle tassonomie NANDA International, NOC, NIC, del Sistema Omaha e del sistema Clinical Care Classification per l’assistenza sanitaria domiciliare.
t Cultura e spiritualità. Al fine di evidenziare il carattere multiculturale della nostra società e promuovere un’assistenza olistica, vengono esplorate le dimensioni culturali e spirituali in ogni singola fase del processo infermieristico. Per esempio, il Capitolo 3, “Accertamento”, descrive approcci e strumenti adeguati alla valutazione degli aspetti sia culturali sia spirituali.
t Aspetti etici e legali. Per aumentare la consapevolezza sulle problematiche etiche e deontologiche implicate nell’attività assistenziale, ogni capitolo include princìpi di natura etica e/o legale, nonché considerazioni pertinenti alla particolare fase del processo infermieristico in esame (per esempio, tutelare la riservatezza dei dati dell’assistito nella fase di accertamento).
t Assistenza domiciliare, familiare e di comunità. In questa edizione viene riservato ampio spazio a esempi e discussioni che rispecchiano l’espansione del ruolo dell’infermieristica sia in ambito domiciliare sia in altri contesti dell’assistenza sanitaria di comunità.
t Modelli concettuali/Teorie dell’infermieristica. Nella spiegazione di ogni fase del processo infermieristico vengono integrati modelli di assistenza infermieristica, allo scopo di promuovere un’attività professionale basata sulla teoria. Per esempio, strumenti di accertamento e diagnosi infermieristiche sono classificati in base a modelli concettuali diversi. Al fine di mantenere un approccio di pensiero flessibile, non si è scelto un unico modello concettuale dell’infermieristica ma ne sono stati sintetizzati e utilizzati diversi. I docenti potranno decidere quali teorie infermieristiche utilizzare nei loro corsi.
t Standard professionali di assistenza. Gli infermieri rappresentano assai più che un mero strumento per fini organizzativi. Anche in un contesto nel quale ciò che conta è il conseguimento dei risultati, gli infermieri sono responsabili della qualità dell’assistenza che forniscono: di ciò che sanno e di ciò che fanno. A tal fine, a ogni fase del processo infermieristico sono associati gli Standard per la Pratica dell’Infermieristica Clinica dell’American Nurses Association (ANA). Tali standard permettono agli infermieri di valutare i propri comportamenti e non solo i risultati dell’assistito da essi determinati.
t Concetto di benessere. In molte sezioni del testo sono presenti linguaggio ed esempi relativi al benessere, allo scopo di sviluppare la consapevolezza che
la promozione della salute è una parte essenziale della pratica infermieristica. La maggioranza dei capitoli include una specifica sezione in cui il concetto di benessere viene messo in relazione con il contenuto del capitolo.
■ Caratteristiche dell’insegnamento e dell’apprendimento
Ho utilizzato i capitoli di questo testo come unità didattiche sia per l’insegnamento del processo infermieristico a studenti di vari livelli sia per la formazione permanente degli infermieri in attività. La risposta degli studenti è stata estremamente positiva.
t Forma interattiva. Né il processo infermieristico né il pensiero critico possono essere conosciuti in maniera approfondita mediante la memorizzazione di dati e di concetti. Gli studenti hanno la necessità di esercitarsi ad applicare i concetti appresi, di risolvere problemi, proprio come farebbero in un corso di matematica. Il testo propone sia all’interno del volume sia online numerosi problemi relativi all’attività professionale. Gli esercizi proposti online non sono solo del tipo “memorizza e completa scrivendo negli appositi spazi”, ma sono anche di natura applicativa, concepiti per sviluppare capacità di pensiero di alto livello. Oltre agli inserti “Verifica dell’apprendimento” e “Spunti di riflessione” distribuiti in tutto il testo allo scopo di rinforzare i concetti principali, sono presenti anche inserti “Riflessione” per aiutare gli studenti a riassumere e a richiamare alla mente ciò che hanno appena letto.
t Supporti didattici. Ogni capitolo ha inizio con gli “Obiettivi di apprendimento” e con una figura che costituisce una guida visiva del contenuto del capitolo. Al termine di ogni capitolo un “Sommario” ne sintetizza il contenuto.
t Case Study. Oltre agli inserti “Verifica dell’apprendimento” e “Spunti di riflessione”, ogni capitolo presenta anche un Case Study (“Pensiero critico e ragionamento clinico”) per stimolare agli studenti di usare il pensiero critico entro il quadro concettuale del processo infermieristico in una situazione operativa concreta, applicando i principi che hanno appreso nel capitolo. Tali casi sono pertanto focalizzati su questi aspetti e non hanno la funzione di trasmettere contenuti approfonditi sulla clinica e sulla fisiopatologia. Possono quindi essere utilizzati anche da studenti principianti.
t Risorse per lo studente. Gli studenti possono accedere a esercizi presenti online seguendo le modalità riportate all’interno della copertina. Le domande contenute negli inserti “Verifica dell’apprendimento” aiutano a richiamare e comprendere il contenuto del capitolo e permettono agli studenti di usare il pensiero critico all’interno della struttura del processo infermieristico.
t Risposte dettagliate agli “Spunti di riflessione”. Le risposte alle domande contenute negli “Spunti di riflessione” presenti in ogni capitolo del testo forniscono utili chiavi di lettura per comprendere i concetti sottostanti, e in molti casi descrivono il processo di pensiero utilizzato per giungere a esse. Questo feedback dettagliato offre l’opportunità di un apprendimento veramente interattivo e di quel dialogo studente-docente così importante per l’apprendimento del processo infermieristico. Gli studenti si sentono spesso frustrati per le numerose ambiguità e le apparenti contraddizioni che emergono quando i concetti astratti del processo infermieristico vengono applicati a situazioni concrete/specifiche. Le spiegazioni contenute nelle risposte agli “Spunti di riflessione” sono cruciali per alleviare tale frustrazione e modellare quel
pensiero complesso intrinseco al processo infermieristico. Poiché tali risposte possono variare ampiamente, quelle relative alle esercitazioni sul pensiero critico e ai case study sono da considerarsi indicative, non esaustive. t Versatilità. Il testo è adatto sia quale introduzione al processo infermieristico per studenti infermieri sia per essere utilizzato nella formazione permanente di professionisti, che potrebbero avere la necessità di rinnovare le proprie conoscenze e la propria pratica professionale. Il testo risulta efficace anche per studenti che hanno appreso il processo infermieristico all’inizio del proprio curriculum formativo e che in seguito hanno avuto difficoltà ad applicarlo in ambito clinico: per rimediare a tale difficoltà, il docente assegnerà semplicemente lo studio di un capitolo e lo svolgimento dei relativi esercizi. Il testo è organizzato in modo da adattarsi al parere professionale del docente, ossia può essere usato interamente o in parte, e con studenti di livelli diversi, in funzione di ciò che il docente decide di tralasciare o di enfatizzare. Per esempio, docenti che ritengono che il concetto di “problema possibile” sia troppo difficile per studenti principianti, possono omettere la parte del Capitolo 4 che lo affronta, senza compromettere la continuità del testo. Alcuni docenti possono decidere di presentare il Capitolo 5 prima del Capitolo 4. Alcuni utilizzano il Capitolo 10 come fosse una “carta stradale”, presentandolo dopo il Capitolo 2; altri preferiscono usarlo alla fine del corso, dopo avere insegnato tutte le fasi del processo infermieristico. Tutti gli approcci sono praticabili.
t Studio autonomo. Il testo può essere usato per lo studio autonomo o per l’apprendimento a distanza, ma non è in alcun modo limitato a tali approcci. Può essere usato come fonte di letture supplementari, sia in un corso monografico, sia quando l’apprendimento del processo infermieristico è integrato nel curriculum degli studi.
t Piani di assistenza. Il testo rende evidente che il processo infermieristico e un piano di assistenza standard non sono la stessa cosa. Questo testo risulterà utile ai docenti che mettono in discussione l’uso esclusivo di piani di assistenza standard come strategia didattica. Ho riscontrato che parte del tempo che in precedenza destinavo alle lezioni, può essere utilizzato per trattare gli argomenti che emergono dalle domande degli studenti sul processo infermieristico e sull’assistenza alle persone. Il vantaggio di tutto ciò è che posso assegnare un minor numero di piani assistenziali da completare e riscontro anche una minore quantità di errori nella loro elaborazione. Inoltre, dedico anche meno tempo a tenere lezioni di recupero sul processo infermieristico. Se si adottano le mappe concettuali di assistenza invece dei piani in forma colonnare, gli studenti hanno comunque la necessità di imparare il processo infermieristico. Il processo è lo stesso, indipendentemente dal fatto che gli studenti elaborino il piano assistenziale su un formato colonnare o mediante una mappa concettuale. Per facilitare l’elaborazione di un piano di assistenza in forma di mappa concettuale, il testo dedica un paragrafo del Capitolo 10 alla realizzazione di questo strumento di apprendimento.
t Terminologia. In questo libro utilizzo sia il termine cliente1 sia il termine paziente. Entrambi possono essere appropriati, in base al contesto. Il termine cliente implica che gli infermieri hanno funzioni autonome, una responsabi-
1 Le considerazioni dell’autrice sull’uso dei termini inglesi client e patient sono pienamente condivisibili e vanno, in generale, tenute presenti nella formazione e nella riflessione degli infermieri e degli altri operatori sanitari. Tuttavia si ritiene opportuno aggiungere che nel contesto del nostro paese
lità crescente più nei confronti degli individui che delle istituzioni e non sono vincolati dal contesto in cui operano. Il termine cliente sottolinea inoltre che le persone sono sempre più attive nella gestione della propria assistenza sanitaria. D’altra parte, la maggior parte del lavoro assistenziale si svolge ancora negli ospedali e con persone malate, che sono in una condizione di dipendenza. Inoltre, la maggioranza degli infermieri è pagata da una struttura sanitaria, piuttosto che direttamente da un cliente. In queste situazioni, il termine paziente sembra più appropriato.
Uso un approccio analogo per quanto riguarda la definizione del sesso. Riconosco e accolgo di buon grado la presenza di uomini nella professione infermieristica; inoltre sono consapevole del fatto che gli assistiti sono sia uomini sia donne. Tuttavia mi sembra che utilizzare, nel testo, espressioni come lui/lei, infermiere/a, sia artificioso e renda la lettura disagevole; pertanto non ho usato espressioni di questo tipo. A infermieri e assistiti ho attribuito (del tutto arbitrariamente) un’identità di genere, riferendomi a essi con lui o lei
Spesso, nel testo, mi rivolgo direttamente al lettore utilizzando il “tu”, anziché riferirmi all’infermiere o allo studente. Per prima cosa, questo è conforme alla mia indole informale; ma soprattutto spero che esalti il ruolo del lettore, impegnandolo personalmente e promuovendo il suo coinvolgimento attivo nello studio del testo.
l’uso del termine cliente non è per ora abituale per la natura prevalentemente pubblica del servizio sanitario, chiamato a soddisfare bisogni molto particolari e di grande importanza per la popolazione. Nell’edizione italiana del testo, ove opportuno, è quindi stata utilizzata la parola utente per indicare colui che fruisce del servizio offerto dal sistema sanitario.
Si è inoltre fatto largo uso (come, del resto, l’autrice) dei termini persona, soggetto di diritti come di obblighi morali, e di assistito, o meglio persona assistita, rispetto al termine paziente, che deriva dal latino “soffrire”, perché l’assistenza non necessariamente è erogata solo a chi soffre.
Si fa presente che nel Codice deontologico degli infermieri italiani la parola persona è di gran lunga la più usata per designare il destinatario del servizio infermieristico e che, allo stesso scopo, assistito prevale nettamente su paziente.
Infine, diversamente da quanto enunciato dall’autrice nella sua prefazione, nella curatela della traduzione, in accordo con l’editore si è preferito mantenere la forma impersonale, evitando il ricorso al “tu”, ritenendo doveroso rispettare la libertà del lettore di decidere in che misura farsi coinvolgere dal testo e di scegliere quali parti e concetti utilizzare o riferire alla propria personale situazione formativa/professionale [N.d.C.].
Prefazione all’edizione italiana
Dall’avvento della formazione infermieristica universitaria il profilo di competenza dei neoinfermieri è considerevolmente mutato, non solo a motivo delle ripetute modificazioni degli ordinamenti didattici, ma soprattutto per l’importante e rapida evoluzione della disciplina infermieristica. Gli “infermieri del terzo millennio” si caratterizzano sempre più come professionisti dotati di capacità di pensiero complesso, funzionali ad applicare nella pratica professionale il ragionamento diagnostico-clinico, al fine di accertare il fabbisogno di cure infermieristiche delle persone con problemi di salute, metterle in atto in funzione di risultati predefiniti e valutarne l’efficacia sulla base di specifici indicatori di risultato. A tali capacità si associa anche quella di lavorare in modo integrato in seno al team interprofessionale, confrontandosi con gli altri professionisti della salute, per contribuire ai processi decisionali e alla gestione dei percorsi assistenziali diretti alla diagnosi e al trattamento di quadri clinici complessi.
La necessità di formare un professionista infermiere dotato di queste competenze professionali, frutto della capacità di pensare prima di fare, e di pensare in modo razionale, sistematico e condiviso a livello intra- e interprofessionale, ha innescato tra i formatori una dinamica di progressiva convergenza e condivisione dei riferimenti teorici e disciplinari da utilizzare come substrato dei processi formativi, anche se il dibattito in seno alla comunità infermieristica italiana è ancora lungi da conclusioni definitive e universalmente accettate. Non si può negare tuttavia che il concetto di diagnosi infermieristica, la sua funzione nella pratica professionale, i sistemi di classificazione dei problemi di salute gestibili con interventi infermieristici (prima fra tutti la tassonomia diagnostica NANDA International, NANDA-I) hanno rappresentato e rappresentano tuttora per formatori, studenti e professionisti in attività un approccio conoscitivo molto fecondo, anche se non esaustivo, per l’acquisizione di un’ampia parte del corpus di conoscenze proprio della disciplina e della professione infermieristica.
In effetti, il concetto di diagnosi infermieristica, come cardine dell’intero processo infermieristico, costituisce un passaggio cruciale dell’intera storia evolutiva dell’infermieristica, sia come disciplina sia come professione, ma fa emergere chiaramente anche la responsabilità che l’infermiere si assume quando ascrive un problema di salute al proprio ambito di competenza, dovendo garantire alla persona assistita interventi capaci di produrre risultati certi ed evidenti.
Sotto questo profilo, il contributo dei riferimenti concettuali suddetti è indubbio, essendo strumenti utili a sviluppare la capacità di discriminare i problemi e le condizioni di salute sui quali l’infermiere può agire in piena autonomia da quelli che deve affrontare integrando il proprio intervento con quello di altri professionisti.
Tuttavia è proprio il versante dell’integrazione interprofessionale quello che sta facendo emergere anche una potenziale criticità di un quadro concettuale che risulti delineato dal solo processo infermieristico, se si pensa che i risultati degli
interventi di natura preventiva, curativa, riabilitativa e palliativa costituiscono sempre più la risultante del contributo integrato e coordinato di diversi professionisti della salute. I formatori infermieristici, e non solo, si sono così resi conto da tempo della necessità di superare una serie di criticità, tra cui la difficoltà di:
t utilizzare diffusamente e in modo formalizzato il processo infermieristico in tutti i contesti in cui si eroga assistenza sanitaria e per ogni tipologia di persone con problemi di salute; t applicare tout court la tassonomia delle diagnosi infermieristiche NANDA-I al contesto sanitario italiano.
Peraltro, la sempre maggiore diffusione internazionale che sta avendo la tassonomia NANDA-I, la necessità di approdare a una classificazione unica dei problemi di salute di competenza infermieristica, in analogia alla classificazione internazionale delle malattie (ICD-10), e l’avvento di sistemi informatizzati di gestione del processo infermieristico, stanno schiudendo all’infermieristica orizzonti di grande sviluppo disciplinare e professionale, che a sua volta renderà necessaria una sempre maggiore condivisione e standardizzazione dei riferimenti concettuali sui quali articolare i processi formativi.
Chi si occupa di formazione infermieristica universitaria sa che tale orizzonte è già oggetto della quotidiana riflessione riguardante gli obiettivi formativi e i contenuti disciplinari da proporre agli studenti dei Corsi di Laurea in Infermieristica per consentire loro di maturare la capacità di coniugare il processo infermieristico con altri approcci teorici e di pratica professionale che sostanziano la quotidiana attività clinico-assistenziale. A parere di chi scrive, ciò significa aiutare i futuri professionisti a sviluppare capacità di pensiero complesso non solo diretto a comprendere i problemi di salute e le reazioni e le risposte degli assistiti a essi, al fine di individuare il fabbisogno di cure infermieristiche, ma anche ad applicare nella realtà operativa riferimenti teorici e modelli concettuali molteplici, utili a contraddistinguere i problemi di salute che possono essere gestiti con interventi infermieristici autonomi, da quelli che vanno affrontati con un approccio integrato interprofessionale, valutando l’efficacia dell’agire infermieristico in relazione ai risultati complessivi del piano di cura, avendone chiara la visione globale.
Per queste ragioni, un testo che aiuti il lettore a sviluppare capacità di pensiero critico funzionali al ragionamento diagnostico-clinico e all’assunzione di decisioni basate su un razionale fondato, in tutte le fasi del proprio agire professionale, con una visione integrata del percorso di cura dell’assistito, costituisce a mio avviso una risorsa molto preziosa, che risulta utile sia allo studente in formazione sia all’infermiere in piena attività professionale.
La valutazione continua dell’andamento del processo infermieristico in ogni sua fase e nel suo insieme, mediante le competenze cognitive e riflessive proprie del pensiero critico, rappresenta la prerogativa principale del testo di Judith Wilkinson, che persegue tale obiettivo agendo su più fronti: descrivendo in maniera molto approfondita le caratteristiche di ogni singola fase del processo, fornendo specifici criteri metodologici per gestirla compiutamente, stimolando il lettore a riflettere e a esercitarsi in vario modo al termine di ogni capitolo e mediante le risorse disponibili online. A mio avviso, le peculiarità di particolare interesse di questo testo sono:
t un approccio all’enunciazione diagnostica che, pur facendo ampio riferimento alla tassonomia NANDA-I, mantiene un rapporto pragmatico con i diversi
titoli diagnostici, utilizzati più per esemplificare la dinamica del ragionamento diagnostico che come riferimenti imprescindibili;
t la descrizione e l’utilizzo di altri sistemi di classificazione dei problemi infermieristici (per esempio, Clinical Care Classification – CCC), della tassonomia NOC dei risultati infermieristici (Nursing Outcomes Classification) e della tassonomia NIC degli interventi infermieristici (Nursing Interventions Classification), che delineano l’orizzonte evolutivo dell’infermieristica di cui si è detto in precedenza;
t la descrizione dettagliata e ampiamente esemplificata dei sistemi di documentazione clinica e infermieristica, con un’ottica sempre diretta all’integrazione professionale;
t l’ampio spazio dedicato alle esercitazioni, che consentono di verificare il proprio apprendimento, grazie alla possibilità di confrontare il proprio lavoro con le soluzioni e le risposte riportate a fine testo;
t l’opportuna e frequente stimolazione alla riflessione individuale, con quesiti e input che invitano il lettore a ripensare in modo approfondito alle proprie modalità di funzionamento cognitivo durante l’attività professionale, alle dinamiche organizzative e alle problematiche di natura deontologica proprie del ruolo professionale dell’infermiere, all’attenzione dovuta dall’infermieristica alle dimensioni culturale e spirituale, nonché alle proprie dinamiche relazionali e al sistema di valori che regola il proprio agire verso gli assistiti.
In sostanza questo testo compie un deciso balzo in avanti rispetto ad altri testi sul processo infermieristico, presenti in Italia, e costituisce una risorsa utilissima per l’apprendimento della sua metodologia, sia per gli studenti del CdL in Infermieristica, sia per gli Infermieri già in attività che volessero perseguire l’obiettivo di aggiornare le proprie conoscenze e le proprie competenze cognitive e cliniche. Nel curare la terza edizione italiana, allo scopo di rendere il testo maggiormente fruibile nei contesti formativo e operativo, sono state effettuate alcune scelte essenziali che modificano in maniera consistente l’impostazione data dall’autrice nell’edizione americana, senza peraltro stravolgerla.
t Note del curatore. Rispetto all’edizione precedente, sono state introdotte numerose note esplicative, che hanno la funzione non solo di approfondire o rendere più chiari alcuni concetti, ma anche di offrire al lettore una riflessione sui possibili orizzonti di sviluppo concettuale dell’infermieristica, sia in riferimento alla disciplina che alla pratica professionale. In particolare, al concetto di problema collaborativo, elaborato e spiegato da Carpenito nel suo ormai celebre manuale dedicato alle diagnosi infermieristiche (Carpenito, L.J., Diagnosi infermieristiche, applicazione alla pratica clinica, quinta edizione, Casa Editrice Ambrosiana, Milano 2011), si è associato quello di problema a gestione integrata, elaborato da chi scrive con l’intento di ampliare la gamma di strumenti concettuali che l’infermiere può utilizzare nella pratica professionale quotidiana, sempre più connotata da processi decisionali e operativi gestiti da diversi professionisti della salute, la cui attività clinica è strettamente interconnessa. Tale concetto è ovviamente suscettibile di integrazioni e di modifiche in virtù dei contributi che chiunque vorrà produrre. Un altro concetto fondamentale che si è ritenuto importante ridefinire, alla luce della normativa italiana e della letteratura a essa connessa, è quello di attribuzione/delega, fondamentale nella dinamica organizzativa quotidiana per l’indispensabile chiarezza dei ruoli dell’infermiere e di quello del personale collaboratore. Per ragioni editoriali
connesse all’impaginazione del testo, le note del curatore sono collocate sempre alla fine di ogni capitolo; per una maggiore efficacia nell’apprendimento è opportuno che il lettore vi faccia regolare riferimento.
t Dimensione etica dell’assistenza infermieristica. Poiché quasi in ogni capitolo si affrontano le problematiche di natura etica connesse all’argomento affrontato, si è ritenuto opportuno corroborare alcuni concetti espressi dall’autrice citando il Code for Nurses dell’American Nursing Association, riportando in nota a piè di pagina alcuni passi del nuovo Codice Deontologico della Federazione Nazionale IPASVI (2009), il cui testo integrale è stato inserito tra gli allegati in appendice.
t Terminologia. Diversamente da quanto dichiarato dall’autrice nella sua prefazione all’edizione americana, si è preferito non usare il termine “cliente”, che nel contesto italiano è connotato in molti casi da un’accezione più di natura economico-contrattuale che professionale, usando piuttosto il termine “persona” per sottolineare la dimensione umanistica dell’assistenza infermieristica. Per analoghe ragioni, si è preferito al termine “paziente” il termine “assistito”, nell’accezione di “soggetto attivo che riceve assistenza”, o anche di “soggetto attivo al quale l’atto assistenziale è diretto”. In qualche caso, in cui si fa specificamente riferimento al rapporto fra persona e struttura sanitaria, si è utilizzato anche il termine “utente”, nell’accezione di “fruitore di un servizio o di una prestazione sanitaria”. Inoltre, per alcuni termini o espressioni in lingua inglese, ormai entrati a far parte stabilmente del linguaggio infermieristico italiano, si è mantenuta la loro forma originale; nelle note del curatore sono chiarite le ragioni delle scelte adottate. Diversamente dall’autrice, si è inoltre mantenuta la forma impersonale, evitando il ricorso al “tu”, ritenendo doveroso rispettare la libertà del lettore di decidere in che misura farsi coinvolgere dal testo e di scegliere quali parti e concetti utilizzare o riferire alla propria personale situazione formativa/professionale.
t Esempi, spunti di riflessione e verifiche dell’apprendimento. Gli esempi che nel testo americano riportavano situazioni assistenziali o ruoli professionali non riscontrabili in Italia (per esempio, la figura dell’infermiere parrocchiale), sono stati modificati e contestualizzati, in modo da renderli più aderenti a essa. Le diverse risorse contenute nel testo allo scopo di stimolare il lettore alla riflessione e all’autovalutazione dell’apprendimento sono state riviste e aggiornate, ampliando le risposte possibili alle domande aperte, riportate nell’appendice A, in modo da fornire al lettore chiavi interpretative e spunti di riflessione riguardanti il contesto italiano.
Si auspica infine che quanti leggeranno questo testo, siano stimolati a contribuire attivamente e concretamente al dibattito in seno alla comunità professionale, per consentire all’infermieristica di dispiegare tutto il suo patrimonio di conoscenza scientifica, di arte, di umanità, a beneficio delle singole persone e della collettività.
Domenico Redigolo Infermiere, formatore1
1 Dottore magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche, Tutor universitario e Professore a contratto di Infermieristica clinica; Corso di Laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Padova, sede formativa di Venezia, Scuola di Sanità Veneta, Azienda ULSS 12.
Agli studenti:
consigli per trarre il massimo dalla lettura
I suggerimenti che seguono dovrebbero aiutarvi a utilizzare al meglio questo testo. Poiché ogni persona apprende in modo diverso, ognuno dovrà adattarli al proprio particolare stile di apprendimento.
1. Leggere prima di tutto gli obiettivi di apprendimento del capitolo. Forniranno una traccia del percorso del capitolo e guideranno la lettura.
2. Nel testo i termini chiave sono evidenziati in grassetto. Assicurarsi di essere in grado di riconoscerli e di definirli.
3. Leggere il contenuto del capitolo.
A. Prestare attenzione a titoli e sottotitoli. Poiché forniscono una definizione sommaria dei concetti contenuti nei paragrafi che li seguono, possono focalizzare il pensiero e facilitare la memorizzazione di ciò che si è letto.
B. Porre anche attenzione agli inserti “Riflessione”, che riassumono i punti chiave. Si possono usare anche successivamente per ripassare i contenuti.
C. Scrivere note a margine per consolidare l’apprendimento.
D. Durante la lettura, fermarsi per rispondere alle domande contenute negli inserti “Verifica dell’apprendimento” e “Spunti di riflessione”. Facendolo sarà più facile ricordare ciò che si è letto. Assicurarsi di comprendere il razionale fornito con le risposte indicate e fare riferimento al testo del capitolo in base alle proprie necessità di apprendimento.
4. Lavorate sul “Case study” riportato alla fine di ciascun capitolo. I Case Study forniscono l’opportunità di applicare al contempo il pensiero critico e il processo infermieristico. Attraverso i Case Study, è possibile esercitarsi senza rischio a elaborare giudizi clinici, prima di doverlo fare realmente in un contesto operativo.
5. Avvalersi dei materiali online contenuti nel sito della Casa Editrice. Al fine di apprendere il processo infermieristico, è necessario applicarlo, non limitandosi a memorizzare ciò che si letto in proposito. In qualità di infermieri, dovrete essere in grado di applicare il processo infermieristico, non di richiamare semplicemente gli aspetti a esso connessi; pertanto, è opportuno cominciare fin da ora ad apprendere come fare. Risolvere gli esercizi prima di leggere le risposte. Scrivere le proprie risposte, fare annotazioni, discuterne con il docente o con i colleghi di corso, per verificare di essere sulla strada giusta. Spiegare il proprio processo di pensiero: come si è arrivati alle risposte. Le “risposte indicate” per le esercitazioni sul pensiero critico offrono alcuni suggerimenti, ma non si focalizzano necessariamente sulla risposta corretta, bensì sull’utilizzo corretto delle capacità di pensiero. Il modo migliore per acquisire capacità di pensiero critico è discutere con gli altri, singolarmente o in classe, sui diversi concetti contenuti nel testo e sul punto di vista altrui riguardo alle diverse situazioni costituite dai casi clinici.
In caso di difficoltà nello svolgimento di qualche esercizio, rileggere il capitolo e quindi provare ad affrontarlo nuovamente. Se si incontrano ancora problemi, è opportuno chiedere al proprio docente altri esercizi, materiale audiovisivo o letture di approfondimento.
Generalità sul processo infermieristico 1
Obiettivi
di apprendimento
Dopo aver completato lo studio di questo capitolo sarà possibile:
t Definire il concetto di risposta umana nel contesto dell’infermieristica.
t Confrontare e descrivere le differenze fra gli ambiti di interesse dell’infermieristica e quelli della medicina.
t Definire il processo infermieristico in termini di scopo, caratteristiche e struttura.
t Elencare e descrivere le sei fasi del processo infermieristico.
t Descrivere le qualità necessarie a un infermiere per usare efficacemente il processo infermieristico.
t Spiegare ad assistiti e colleghi infermieri l’importanza del processo infermieristico.
t Spiegare la funzione del processo infermieristico nel favorire il benessere e la salute dell’assistito.
■ Introduzione
Poiché i testi che spiegano il processo infermieristico (e i docenti che lo insegnano) parlano di concetti, idee e processi, talvolta gli studenti si chiedono cosa abbia a che fare tutto ciò con l’assistenza alle persone, ossia con il “mondo reale”, come si sente dire da alcuni infermieri1
In questo testo si apprenderà che il processo infermieristico (processo di assistenza infermieristica) è al contempo un particolare modo di pensare usato dagli infermieri e ciò che essi fanno quando assistono le persone. In altre parole, il processo infermieristico rappresenta l’approccio mentale e operativo che l’infermiere utilizza durante il proprio lavoro.
Tenere sempre presente questa idea generale sarà di notevole aiuto per orientarsi tra le spiegazioni più dettagliate che saranno sviluppate nel corso del capitolo.
La Figura 1.1 illustra le sei fasi del processo infermieristico.
■ Cos’è l’infermieristica?
Per comprendere il processo infermieristico e come esso si collochi nel modo di pensare e nella pratica professionale di un infermiere è utile una descrizione a grandi linee dell’infermieristica.
L’infermieristica si caratterizza per le seguenti peculiarità:
t è una combinazione unica di arte e scienza; t si applica nel contesto delle relazioni interpersonali;
Avvertenza: In questo testo le note sono raggruppare alla fine di ciascun capitolo. Per una migliore fruizione dei contenuti si raccomanda al lettore di ricorrervi sistematicamente [N.d.C.].
VALUTAZIONE
ACCERTAMENTO
DIAGNOSI
GESTIONE/ATTUAZIONE
PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI
PIANIFICAZIONE DEI RISULTATI
RIFLESSIONE
L’arte non è tanto ciò che si sa o si deve fare, quanto il proprio approccio a ciò che si fa.
t è stata sviluppata con lo scopo di promuovere il benessere, prevenire le malattie e ristabilire le condizioni di salute; t serve per l’assistenza di singoli individui, famiglie e comunità.
L’infermieristica come arte
Si pensi alla differenza tra un dipinto realizzato da un profano e uno che si trova esposto in una galleria d’arte e si applichi questo concetto all’infermieristica. Per fornire un’assistenza infermieristica affidabile si deve dare per scontato il possesso delle conoscenze teoriche e delle competenze tecniche necessarie. Tuttavia, l’arte infermieristica va oltre tutto questo. Implica sensibilità, creatività, empatia e capacità di adeguare l’assistenza, sia per soddisfare le esigenze specifiche di una persona sia per affrontare le incertezze (Finfgeld-Connett, 2008), e include l’abilità di:
1. sviluppare relazioni significative con gli assistiti; 2. cogliere il significato dalle interazioni con l’assistito; 3. svolgere le attività assistenziali con competenza; 4. utilizzare il pensiero razionale per scegliere il percorso d’azione appropriato; 5. erogare una prestazione assistenziale nel rispetto dei principi etici.
FIGURA 1•1 Le fasi interconnesse del processo di assistenza infermieristica.
Definire l’assistenza infermieristica
Florence Nightingale (1859/1969, p. 133), la prima infermiera che formulò una teoria infermieristica, affermò che l’attività degli infermieri consiste nel “mettere l’assistito nelle condizioni migliori perché la natura possa agire su di lui”. Questo concetto ben si adatta all’idea che i soggetti possiedono capacità innate di crescita e di guarigione, e che il ruolo dell’infermiere sia quello di alimentare e sostenere tali capacità. L’American Nurses Association (ANA), l’organizzazione professionale di tutti gli infermieri statunitensi, definisce l’infermieristica come segue:
“L’infermieristica è la tutela, la promozione e l’ottimizzazione della salute e delle capacità, la prevenzione delle malattie e delle lesioni, l’alleviamento delle sofferenze attraverso la diagnosi e il trattamento delle risposte umane e fornendo le informazioni utili ad assumere le decisioni connesse al piano di advocacy2 nell’assistenza delle persone, delle famiglie, delle comunità e delle popolazioni (ANA, 2004, p. 7).”
Il Social Policy Statement dell’ANA definisce sei caratteristiche principali dell’attuale pratica professionale infermieristica (2003). Gli infermieri:
1. non si concentrano solo sui problemi di salute: considerano anche la gamma delle esperienze umane, comprese la salute, la malattia e il vissuto di disagio che essa determina in una persona e nel suo ambiente di vita;
2. integrano l’esperienza soggettiva della persona assistita con dati oggettivi;
3. usano il pensiero critico per applicare conoscenze scientifiche ai processi di diagnosi e di trattamento;
4. stabiliscono una relazione assistenziale che migliora lo stato di salute e favorisce il processo di guarigione;
5. contribuiscono al progresso delle conoscenze infermieristiche mediante la ricerca accademica;
6. influenzano le politiche sociali e statali per promuovere la giustizia sociale.
Teoria infermieristica
Una teoria offre una visione chiara, esplicita e comunicabile ad altri di un determinato ambito disciplinare. Le teorie elaborate nell’ambito della disciplina infermieristica aiutano a spiegare la sua funzione peculiare in un gruppo di lavoro multidisciplinare. Esse si fondano sui valori di chi le formula e su assunti riguardanti le persone, la salute, l’ambiente e l’assistenza infermieristica. Ogni teoria descrive questi concetti e spiega quali siano le relazioni fra essi3 Si pensi a una teoria come a una lente attraverso la quale esaminare l’infermieristica e gli assistiti: il colore e la forma della lente influiscono sull’immagine che si osserva. Ecco perché le definizioni di infermieristica sono così numerose e perché la teoria cui un infermiere fa riferimento influisce sul suo modo di applicare il processo infermieristico. Per vedere come i diversi studiosi di infermieristica definiscono questa disciplina, fare riferimento a Risorse, Tabella 1.1, sul sito della Casa Editrice Ambrosiana dedicato a questo testo.
Nonostante l’esistenza di varie definizioni di infermieristica e di diverse teorie infermieristiche, e il fatto che gli infermieri si prendono cura di persone con problemi di salute, la maggior parte delle persone concorda sul fatto che l’assistenza infermieristica non si occupa solo dei processi morbosi e che i fenomeni di interesse dell’infermieristica siano diversi da quelli di interesse della medicina. Nel complesso, le teorie di assistenza (modelli) descrivono l’infermieristica come:
RIFLESSIONE
L’assistenza infermieristica non si limita al problem solving; comprende anche il punto di vista dell’assistito, il pensiero critico, le relazioni di cura, l’apprendimento continuo e la promozione della giustizia sociale.
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RIFLESSIONE
L’assistenza infermieristica è una combinazione unica di arte e scienza (processi di conoscenza e di problem-solving) nel contesto di relazioni interpersonali. Il suo scopo è quello di promuovere il benessere, prevenire la malattia e ristabilire la salute di persone, famiglie e comunità.
t un’arte e una scienza con una propria evoluzione e un proprio, peculiare, corpus di conoscenze scientifiche;
t olistica, perché interessata a soddisfare i bisogni di natura fisica, psicosociale, culturale e spirituale dell’assistito;
t riguardante il “prendersi cura”;
t attuabile in contesti di vario genere;
t coinvolta nella promozione della salute, nella prevenzione delle malattie e nell’assistenza durante la malattia.
Gli infermieri trattano le risposte umane
Gli infermieri considerano gli assistiti in modo olistico e si occupano di risposte umane: reazioni a un evento o a un fattore di stress come possono essere una malattia o un trauma. Gli infermieri diagnosticano, trattano e prevengono le risposte della persona alla malattia, piuttosto che la malattia stessa. Per esempio, se una persona è diabetica, l’infermiere si preoccupa della mancanza di conoscenze dell’assistito in relazione alla dieta e della possibile perdita di autostima; il medico di base potrebbe prescrivere l’insulina per il trattamento dell’iperglicemia. La reazione (risposta) della persona a questo trattamento potrebbe essere di natura biologica, psicologica, sociale e spirituale.
ESEMPIO Considerare le seguenti possibili risposte della persona a un attacco di cuore:
Risposta fisica
Dolore toracico
Risposta psichica Paura
Risposta sociale Ritorno al lavoro prima della completa guarigione
Risposta spirituale Preghiera
Le possibili risposte della persona sono infinite, a tutti i livelli: cellulare, funzionale (organi e sistemi di organi), interpersonale, culturale e così via. I fattori di stress che causano problemi di salute possono essere costituiti da malattie o microrganismi, ma possono anche essere di natura:
t ambientale: per esempio, un’eccessiva esposizione al sole provoca ustioni; t interpersonale: per esempio, il processo di adattamento al ruolo genitoriale dopo la nascita di un figlio; t spirituale: per esempio, il senso di colpa per avere abbandonato la propria religione può condurre alla depressione.
Pratica professionale interdisciplinare
RIFLESSIONE
Nella pratica clinica ogni membro del team sanitario contribuisce a implementare il percorso di cura.
L’assistenza sanitaria ai cittadini viene sempre più assicurata da équipe multidisciplinari. Questo approccio viene definito anche pratica collaborativa o interdisciplinare. Ciò significa che gli infermieri, i medici e gli altri professionisti lavorano insieme per pianificare ed erogare l’assistenza (Box 1.1). Non è detto che per questo gli infermieri debbano diventare invisibili; ogni disciplina conserva la sua identità, pur nell’ambito di un rapporto di tipo collaborativo.
Sebbene possa condividerne alcune funzioni, l’infermieristica è diversa dalla medicina. Infatti, i medici concentrano la propria attenzione su diagnosi e trattamento terapeutico della malattia, mentre gli infermieri si focalizzano sul prendersi cura dell’assistito durante questo iter. Questa diversità viene talvolta indicata con l’espressione oppositiva “curare versus prendersi cura”. In questo senso, il termi-
BOX 1•1
Pratica professionale collaborativa (multidisciplinare)
Collaborare significa stabilire un rapporto di lavoro collegiale con altri componenti del team sanitario nel fornire assistenza alle persone. L’attività collaborativa richiede (può includere) la condivisione della diagnosi relativa all’assistito e la collaborazione nella gestione e
nell’erogazione dell’assistenza (American Nurses Association, 1992.)
La collaborazione tra i vari componenti dell’équipe sanitaria implica il riconoscimento dell’esperienza altrui, dentro e fuori l’ambito professionale e, se necessario, la consultazione delle persone
più adatte. Questa collaborazione implica inoltre la condivisione di alcune funzioni e una comune attenzione al raggiungimento di uno stesso obiettivo (American Nurses Association, 2003.)
ne inglese “care” si riferisce alle attività che gli infermieri svolgono prendendosi cura degli assistiti, e non deve essere confuso con il sentimento soggettivo di interesse e preoccupazione per essi4 Questo sentimento può essere naturalmente presente, ma non costituisce necessariamente un elemento di differenziazione tra infermieristica e medicina. La Tabella 1.1 riassume le differenze tra infermieristica e medicina. Se si vogliono imparare alcune strategie per migliorare le relazioni tra professionisti sanitari, si faccia riferimento a Risorse, Box 1.1, sul sito della Casa Editrice Ambrosiana dedicato a questo testo.
Infermieristica nello stato di benessere e nella malattia L’infermieristica si occupa della persona nella sua globalità, sia essa malata o sana. Gli infermieri offrono sostegno alle persone malate e le aiutano: a) a risolvere i loro problemi di salute o a ridurne la gravità; b) ad adattarsi e ad accettare problemi che non possono essere risolti; aiutano i malati terminali a morire serenamente. Nell’assistere le persone sane, l’obiettivo assistenziale è quello di prevenire la malattia e favorire il benessere. Il raggiungimento di questo risultato può richiedere attività di vario tipo, come l’aiuto alle persone a coniugare i propri ruoli familiari/sociali con uno stile di vita sano, la promozione di cambiamenti positivi nell’ambiente della comunità, l’insegnamento di strategie di autoassistenza, l’assunzione di decisioni e la soluzione di problemi.
ESEMPIO L’infermiera Francesca B. lavora in un distretto sanitario; si occupa di promozione della salute organizzando e gestendo incontri di formazione periodici con le insegnanti di una scuola materna sulle strategie più adatte per insegnare ai bambini a lavarsi i denti, ad alimentarsi correttamente e ad assumere i comportamenti più adatti a mantenere e sviluppare la loro salute.
Confronto tra infermieristica e medicina
1. Diagnosticare e trattare la malattia.
2. Curare la malattia.
3. Conoscere la fisiopatologia, gli effetti biologici e fisici.
4. Informare l’assistito sui trattamenti della sua malattia/lesione.
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1. Diagnosticare, trattare e prevenire le risposte umane ai problemi di salute.
2. Assistere la persona.
3. Approccio olistico, che considera gli effetti sull’intera persona in tutte le sue dimensioni (biologica, psicosociale, culturale, spirituale).
4. Insegnare all’assistito strategie di autoassistenza per aumentare la sua indipendenza nelle attività quotidiane.
5. Promuovere attività che favoriscono il benessere.
TABELLA 1•1
SOMMARIO
Il processo infermieristico:
• È un approccio sistematico per sviluppare un’assistenza olistica a soggetti sani e malati.
• Identifica lo stato di salute attuale dell’assistito (problemi e risorse) e si focalizza sui risultati attesi.
• È utilizzato per assistere persone, famiglie e comunità.
• Non si limita al trattamento della malattia, ma viene usato per promuovere e tutelare la salute e per prevenire la malattia.
• Giova agli assistiti, agli infermieri e all’intera professione infermieristica.
• È strutturato in sei fasi interconnesse: accertamento, diagnosi, pianificazione dei risultati, pianificazione degli interventi, gestione/attuazione, valutazione.
• È centrato sull’assistito, è flessibile, dinamico e ciclico.
• Per essere usato efficacemente, richiede conoscenze e competenze infermieristiche specifiche.
• Deve essere utilizzato nel rispetto dei principi deontologici e con sensibilità culturale, al fine di soddisfare gli standard dell’esercizio professionale.
PENSIERO CRITICO E RAGIONAMENTO CLINICO:
CASE STUDY
Da tre settimane la signora Anna B. è ricoverata presso una residenza sanitaria assistita (RSA) a causa di un ictus, a seguito del quale aveva perso gran parte della propria autonomia. Avendo sviluppato una polmonite da stasi, viene trasferita in ospedale; l’infermiere Giovanni A. la accoglie all’ingresso in reparto, la sistema comodamente a letto e la interpella brevemente sui sintomi che accusa. Rileva la temperatura (38 °C), il polso (120 battiti/min), la frequenza respiratoria (32 atti/min), la pressione arteriosa (100/68 mmHg). Giovanni esamina la cartella clinica della signora B. per ricavarne la storia clinica e le informazioni sull’assistenza infermieristica da lei ricevuta. Somministra ossigeno attraverso una sonda nasale, secondo prescrizione medica. Durante l’esame fisico, Giovanni nota un’area di arrossamento in corrispondenza del coccige.
Poiché la signora B. non è in grado di muoversi nel letto, Giovanni formula la diagnosi di “Rischio di integrità cutanea compromessa a livello del coccige, correlata alla pressione costante delle prominenze ossee per l’incapacità di cambiare posizione a letto”. In base all’elenco disponibile sul computer, Giovanni stabilisce il seguente risultato: la cute dell’area a rischio deve rimanere integra e l’arrossamento deve scomparire entro 2 giorni. Egli prescrive gli interventi infermieristici per la cura della cute, tra cui quelli di cambiare la posizione della persona a letto ogni due ore e di esaminare spesso e con regolarità l’area a rischio di lesione.
Due giorni dopo, mentre fa il bagno alla signora Anna, Giovanni osserva che l’area coccigea è ancora arrossata e che è comparsa una piccola abrasione secernente un po’ di siero. Egli conclude che il risultato identificato non è stato raggiunto. Sicuro del fatto che i dati di cui dispone sono validati, modifica la sua diagnosi in “Integrità cutanea compromessa in corrispondenza del coccige...”.
I colleghi gli assicurano di aver rispettato scrupolosamente l’ordine di girare la donna ogni 2 ore, tranne durante le 6 ore della notte, nelle quali lei dormiva e non avevano quindi ritenuto opportuno disturbarla. Anche se l’atto di girare ogni 2 ore una persona sveglia con problemi di mobilità costituisce uno standard dell’assistenza fornita nel reparto rivelatosi appropriato per altri assistiti, Giovanni conclude che quel provvedimento non è sufficiente per la signora Anna B. Egli cambia pertanto la prescrizione sul piano di assistenza, scrivendo “Cambiare postura ogni 2 ore nell’intero arco delle 24 ore”.
1. Contrassegnare le attività evidenziate con le lettere Ac, D, Pr, Pi, Ge, V, corrispondenti alla fase del processo infermieristico che ognuna rappresenta.
2. Elencare di seguito tutti i dati relativi alla persona (risposte umane).
3. Cerchiare le attività che evidenziano la natura dinamica/ciclica del processo infermieristico.
4. Elencare le prescrizioni infermieristiche redatte da Giovanni. Notare che alcune di esse sono presentate in questa sede in forma sintetica, anziché nella forma completa prevista.
5. Analizzando il caso riportato, dove si riscontra l’esempio più evidente del sovrapporsi di diverse fasi del processo infermieristico?
6 In che modo l’infermiere ha dimostrato creatività?
7 Quale(i) caratteristica(he) del processo infermieristico è/sono stata/e dimostrata/e quando Giovanni ha prescritto un cambio posturale della donna nel letto più frequente di quanto previsto dallo standard in vigore nel reparto?
Si vedano le risposte indicate a Pensiero critico e ragionamento clinico: case study nell’Appendice A.
Materiale addizionale disponibile sul sito della CEA-Casa Editrice Ambrosiana all’indirizzo http://www.ceaedizioni.it
NOTE
1. Poiché quella infermieristica è una professione intellettuale, non deve stupire che vi siano testi che insegnano a sviluppare i particolari processi di pensiero che devono guidare i professionisti nel proprio lavoro [N.d.C.].
2. Il termine advocacy, presente nel testo originale, esprime un concetto alquanto complesso. Il termine deriva dal latino advocatus, che origina da ad-vocare, ossia chiamare a sé, chiamare in soccorso, e fa riferimento al ruolo di colui che in sede di giudizio assiste qualcuno con la propria presenza, il proprio consiglio e la propria autorità.
Il concetto di advocacy è presente nel mondo anglosassone da secoli e nel secolo scorso è stato applicato particolarmente, ma non solo, in ambito psichiatrico, pediatrico, geriatrico, oncologico. Nella lingua italiana il termine advocacy è traducibile con quello di tutela dei diritti delle fasce deboli di popolazione (Brasioli, http://www.lavolanda.org/ADVOCACY.pdf)
Nel campo della salute può significare: a) parlare/intervenire a favore di qualcuno incapace di rappresentare se stesso a causa di una condizione patologica specifica;
b) assicurare agli assistiti, mediante l’informazione e il sostegno, un peso maggiore (verso chiunque, ai vari livelli, ha responsabilità decisorie che hanno effetti sulla salute individuale e collettiva) così da compensare le debolezze intrinseche alla loro condizione.
Nell’esercizio professionale dell’infermiere il concetto di advocacy rimanda alla “funzione di protezione e promozione dei diritti, degli interessi e della dignità dell’assistito, in un contesto di relazione, accoglienza del sistema culturale e valoriale della persona e riconoscimento della sua autodeterminazione” (P.C. Motta, Nursing oggi, 2008, 2:4-5.), in modo che possa disporre delle informazioni e delle condizioni utili ad assumere in piena consapevolezza e libertà le decisioni che riguardano la sua salute e il suo percorso di cura. Il professionista infermiere che adotta il concetto di advocacy si configura dunque come un “tutore” dell’assistito, del quale difende la centralità come persona quando si trova a contatto con gli enti erogatori di prestazioni sanitarie
e a fronte delle eventuali anomalie da essi prodotte, che possono danneggiarne l’integrità e/o la dignità. Si costituisce così una specifica alleanza di tipo etico, tanto più necessaria quanto più l’assistito si trova in condizione di fragilità e bisogno o sia vittima di ingiustizie o di malpractice (ibidem).
Con tale approccio, l’advocacy assume però anche una connotazione “politica”, perché promuove, nel contesto dei servizi per la salute, la giustizia, l’equità e la solidarietà, per garantire a chiunque l’accessibilità e la migliore qualità delle prestazioni e dei servizi sanitari.
Quest’ultima considerazione evidenzia la complessità di un approccio assistenziale fondato sul concetto di advocacy, che richiede non solo un semplice “atteggiamento di tutela” verso l’assistito, ma una presa in carico che coniughi e applichi conoscenze di carattere giuridico, antropologico, filosofico, organizzativo ecc. Tale complessità non può per altro costituire un alibi dietro il quale il professionista infermiere possa celarsi, dovendo comunque tener fede al Codice Deontologico che, pur senza citarlo espressamente, contiene numerosi principi riconducibili al concetto di advocacy; si vedano, per esempio, gli articoli 7, 10, 20, 21, 23, 24, 32, 47. Se si desidera approfondire ulteriormente questo concetto fondamentale si può far riferimento a:
• Chapman S., “Advocacy for public health: a primer”, J Epid Community Health, 2004; 58 (5): 361-365.
• Vaartio H. Nursing advocacy: A concept clarification in context of procedural pain care. Annales Universitatis Turkuensis, Turku, Finland. 2008.
• MacDonald H. Relational ethics and advocacy in nursing: literature review J Adv Nursing, 2007; 57 (2): 119-126.
[N.d.C.]
3. I concetti di persona, salute, ambiente e assistenza infermieristica costituiscono nel loro insieme il metaparadigma dell’infermieristica, riferimento concettuale con cui è possibile analizzare tutte le principali teorie dell’infermieristica per comprendere come esse interpretano i fenomeni connessi alla salute/malattia, le funzioni che esse attribuiscono all’assistenza infermieristica e le caratteristiche dell’intervento infermieristico. Questa interpretazione giunge a conclusioni diverse a seconda degli assunti di partenza, delle fonti teoriche cui esse fanno riferimento e dei concetti originali che le strutturano. Pertanto, il processo infermieristico attivato sulla base di teorie diverse può avere uno sviluppo diverso in termini di tipologia dei problemi considerati e di interventi pianificati per risolverli o gestirli. Allo stato attuale, tuttavia, molti studiosi di infermieristica tendono a considerare superato il metaparadigma suddetto, avendo sviluppato concetti e teorie ben più complessi. [N.d.C.].
4. Nel tradurre dal testo inglese, risulta difficile riprodurre compiutamente in lingua italiana la differenziazione fra i concetti sottostanti ai verbi to cure e to care. Letteralmente il primo termine sta a indicare i trattamenti che si effettuano nel caso di una malattia, allo scopo di produrre la guarigione, mentre il secondo termine ha accezioni molteplici, la più importante delle quali si riferisce alle azioni connesse al prendersi cura della persona, assistendola nelle sue necessità fondamentali, con un atteggiamento di interesse e preoccupazione (dal lat. praeoccupare “occupare prima, prevenire”). Entrambe le attività sono rilevanti per l’esercizio professionale dell’infermiere, dato che l’art. 3 del Codice Deontologico recita: “La responsabilità dell’infermiere consiste nell’assistere, nel curare e nel prendersi cura della persona…” [N.d.C.].
5. Si è preferito mantenere nella lingua originale questo termine (letteralmente, “bruciato”, per indicare una persona che ha esaurito le proprie riserve di energia e di interesse per il lavoro che svolge; più precisamente la sindrome del burn-out è definita come una “condizione psicologica di rifiuto e di ritrazione psichica, con pesanti risvolti di svalorizzazione di sé o dell’utenza”; AA.VV. L’operatore cortocircuitato, Clup, Milano, 1987) ormai diffuso nell’ambito della professione infermieristica, considerando anche la difficoltà di trovare nella lingua italiana un’espressione corrispondente [N.d.C.].
6. Vedi nota 4.
7. Nel testo originale l’autrice usa l’espressione carative factors, citando testualmente Watson, che ha elaborato il neologismo carative (da care) per differenziare l’approccio dell’infermieristica da quello della medicina (che usa il termine curative) e mettere così in evidenza l’aiuto che l’infermiere può dare alla persona per riacquistare (o mantenere) la propria salute oppure per morire serenamente (Watson, 1985, 1988, 1989, 1992 ecc.). Il termine carative non ha un corrispondente in lingua italiana, per cui si è usata l’espressione “fattori di cura”, intendendo attribuirle sia il significato connesso al valore terapeutico che ogni intervento infermieristico possiede intrinsecamente (tant’è che da tempo in Italia si usa l’espressione “cure infermieristiche”), sia
Elaborare un piano di assistenza 10
Obiettivi di apprendimento
Dopo aver completato lo studio di questo capitolo sarà possibile:
t Descrivere il contenuto di un piano di assistenza globale.
t Confrontare e distinguere piani di assistenza standard e piani di assistenza personalizzati.
t Spiegare come si utilizzano piani di assistenza standard, percorsi assistenziali, standard di assistenza, protocolli e linee guida per elaborare il piano di cure.
t Confrontare e differenziare piani di assistenza personalizzati e piani di assistenza multidisciplinari o percorsi assistenziali.
t Elencare linee guida per la redazione di piani di assistenza individuali.
t Spiegare come un piano di assistenza ben congegnato avvalori due princìpi etici costituiti dell’infermieristica.
t Descrivere le fasi necessarie all’utilizzo del processo infermieristico per elaborare un piano di assistenza globale personalizzato.
■ Introduzione
Nei Capitoli da 3 a 9 sono state descritte le sei fasi del processo infermieristico ed è stato spiegato come ogni fase va applicata ricorrendo a modelli teorici dell’infermieristica da utilizzare come quadro concettuale per la raccolta, l’organizzazione e l’analisi dei dati. La Figura 10.1 costituisce un promemoria delle due fasi di pianificazione del processo infermieristico, nelle quali l’infermiere elabora il piano di assistenza. La Figura 10.2 illustra le relazioni di interdipendenza esistenti fra tutte le fasi del processo infermieristico.
Questo capitolo descrive gli elementi che costituiscono un piano di assistenza globale. Il caso di Luisa Sanchez, la cui descrizione è iniziata nel Capitolo 3, viene utilizzato per dimostrare come sia possibile progettare un piano di assistenza globale integrando piani di assistenza standard (prestampati) e piani di assistenza scritti personalizzati. Infine, una Guida alla pianificazione dell’assistenza sintetizza passo per passo come deve essere utilizzato il processo infermieristico per elaborare piani di assistenza.
La maggior parte delle strutture sanitarie (per esempio gli ospedali) e gli organismi di controllo (per esempio la Joint Commission for Accrediting Healthcare Organizations) richiedono una pianificazione visibile dell’assistenza. È possibile, tuttavia, che il piano di assistenza non sia reperibile completamente da un’unica fonte. Per esempio, l’accertamento infermieristico potrebbe essere da una parte, un percorso assistenziale con risultati e interventi da un’altra e un piano di assistenza personalizzato per diagnosi infermieristica da un’altra ancora. A volte è possibile reperire un piano personalizzato solo nelle note di andamento.
GESTIONE/ATTUAZIONE
PIANIFICAZIONE:
• Selezionare piani standard
• Personalizzare i piani
• Selezionare interventi infermieristici
• Redigere prescrizioni infermieristiche
VALUTAZIONE
ACCERTAMENTO
DIAGNOSI
PIANIFICAZIONE:
• Selezionare piani standard
• Personalizzare i piani
• Stabilire obiettivi
• Selezionare risultati
■ Piani di assistenza globali
Gli infermieri usano l’espressione piano di assistenza con due accezioni: a) riferendosi ai risultati e alle prescrizioni infermieristiche per un singolo problema o per una singola diagnosi infermieristica, e b) riferendosi al piano di assistenza globale per un assistito. Per evitare confusione, questo testo usa l’espressione piano di assistenza per diagnosi infermieristica per il primo significato e l’espressione piano di assistenza globale per il secondo significato.
Gli elementi di un piano di assistenza globale
Un piano di assistenza globale è costituito da numerosi documenti diversi che riguardano tutti gli aspetti dell’assistenza di cui la persona necessita. Qualsiasi infermiere, anche non conoscendo l’assistito, dovrebbe essere in grado di reperire nel piano le indicazioni necessarie per fornire un’assistenza competente. Il piano può essere costituito da una combinazione di documenti prestampati e scritti a mano, che includono:
1. un breve profilo dell’assistito;
2. le indicazioni per soddisfare i suoi bisogni assistenziali di base;
3. le responsabilità infermieristiche per il piano medico;
4. il piano di assistenza diretto alle diagnosi infermieristiche, ai problemi a gestione integrata e ai problemi collaborativi identificati per l’assistito.
FIGURA 10•1 Elaborare un piano di assistenza
Accertamento
RaccogliereValidareOrganizzareRegistrare
Diagnosi
Interpretare
Verificare
FormulareRegistrare
Pianificazione
Selezionare e adattare piani standard
Elaborare piani personalizzati Risultati Interventi
Attuazione Fare Delegare/ Attribuire (si veda nota 6, Capitolo 8) Registrare
Le diagnosi infermieristiche erano corrette e complete?
I risultati erano realistici? Le prescrizioni infermieristiche erano chiare e specifiche?
I risultati dell’assistito sono stati raggiunti?
Valutare il raggiungimento dei risultati
Valutazione
Valutare il processo infermieristico
Modificare il piano di assistenza secondo necessità
FIGURA 10•2 Le fasi interdipendenti del processo infermieristico
Le prescrizioni infermieristiche sono state messe in atto correttamente? I dati erano completi, validati e pertinenti?
Molti piani di assistenza includono anche specifiche sezioni per la dimissione e per i piani educativi. La Figura 10.3 illustra gli elementi costitutivi di un piano di assistenza globale.
Profilo dell’assistito
Il profilo dell’assistito include nome, età, diagnosi di ricovero, persone di riferimento e altri dati personali o demografici pertinenti. Dovrebbe trattarsi di una breve sintesi, utilizzabile a prima vista, che fornisce una veloce visione d’insieme dell’assistito. In un piano di assistenza informatizzato, alcuni dati del profilo appaiono all’inizio della pagina. Il Kardex (Figura 10.4) mostra i dati del profilo di Luisa Sanchez, riportati dalla Figura 3-2. Questi dati di profilo sono raggruppati in una sezione in fondo al Kardex. Si noti che anche un infermiere che non sia informato sulla signora Sanchez può apprendere velocemente come mettersi in contatto con suo marito in caso di emergenza. L’infermiere può inoltre vedere i dati e il tipo di intervento che ha subìto, nonché il nome del medico da chiamare se l’assistita avesse bisogno di una prescrizione medica.
Indicazioni per soddisfare i bisogni assistenziali di base
Indipendentemente dalla diagnosi infermieristica dell’assistito, l’infermiere deve sapere quale assistenza di routine è necessaria per l’igiene, la nutrizione, l’eli-
Elenco dei problemi
1. 2. 3. Kardex
(a) Elenco completo dei problemi dell’assistito
(b) Moduli Kardex per il profilo dell’assistito, bisogni di base e piani collaborativi
Piano specifico per la dimissione
Piano educativo specifico
(e) Piano supplementare per la dimissione
(f) Piano educativo integrativo
Piano di assistenza infermieristica prestampato
Linee guida e procedure e Protocolli
Standard di assistenza
(c) Piani prestampati per affrontare i problemi dell’assistito
N. 3
Percorsi assistenziali Risultati Interventi
(d) Percorsi assistenziali
Diagnosi Infermieristica Risultati Prescrizioni infermieristiche Valutazione
N. 2
Diagnosi Infermieristica Risultati Prescrizioni infermieristiche Valutazione
N. 1
Diagnosi Infermieristica Risultati Prescrizioni infermieristiche Valutazione
Pi idii tlitiitti
(g) Piani di assistenza personalizzati, scritti a mano, per singole diagnosi infermieristiche
minazione e gli altri bisogni di base. La maggioranza dei piani di assistenza globale è dotata di una sezione separata, spesso un Kardex o una scheda di decorso dell’assistenza di base, nella quale queste indicazioni sono velocemente e comodamente reperibili. Leggendo la scheda riprodotta nella Figura 10.4, un infermiere può rapidamente stabilire che la signora Sanchez è in grado di mangiare da sola, può assumere dapprima una dieta liquida e poi alimenti solidi a seconda di quanto li tollera, può alzarsi dal letto per andare in bagno, ha una linea endovenosa e dovrebbe assumere almeno 3000 mL di liquidi al giorno. Poiché le indicazioni per soddisfare i bisogni di base cambiano rapidamente al cambiare delle condizioni dell’assistito, di solito questa sezione del piano di assistenza è compilata a matita, in modo da poter essere modificata facilmente.
Per persone con specifici bisogni di base, per esempio quelli con Deficit nella cura di sé (bagno), con Incontinenza urinaria o Nutrizione squilibrata inferiore/ superiore al fabbisogno, può essere necessario elaborare piani personalizzati per una o più diagnosi infermieristiche. Questi vengono riportati nella sezione del piano di assistenza dedicata alla diagnosi infermieristica (Figura 10.3).
Aspetti del piano di cure mediche che l’infermiere deve mettere in atto Un piano di assistenza globale include anche le attività infermieristiche necessarie per l’attuazione delle prescrizioni mediche, per esempio il cambio delle medi-
FIGURA 10•3 Elementi di un piano di assistenza globale.
ISBN 978-88-08-18570-9
Kardex dell’assistito SMMC 802630 (rev. 11/84)
Data prescr. Radiologia Data program. Eseguito Data prescr. Laboratorio Data program. Eseguito
RX torace AP + laterale
Data prescr. Procedure particolari
Data program. Eseguito
16/4 16/4 16/4 16/4
Emocoltura
16/4/12 16/4 16/4 16/4 16/4 16/4 16/4 16/4 16/4
Escreatocoltura Urine 24 ore Peso specifico urine Emogasanalisi
Elettroliti sierici
Emocromo con formula leucocitaria
16/4 16/4 16/4
16/4 ¸
Esami giornalieri
Consulenze accessorie
Dieta: Iniz. liquida, poi come tollerato
Allergie alimentari:
Sospendere:
Alimentazione/idratazione
£ Ð Da solo/a
£ Con assistenza
£ Sondino NG
£ Ð Minimo 3000 mL/die EV
£ Limitare pasto Extra EV
7-15
15-23
23-7
£ Ð Bilancio idrico
£ Ð EV
£ Altro __________________
Misure di sicurezza
£ Sbarre laterali
£ Presidi di contenzione
£ Altro __________________
Attività
£ Riposo a letto
£ P Parziale riposo a letto
£ Seduto sul bordo del letto
£ P Poltrona
£ Sedia comoda
£ Alzato a volontà
£ Girare
£ Camminare
Trasporto mediante
Igiene
£ Bagno a letto
£ P Con aiuto
£ Bagno da solo
£ P Doccia
£ Bagno in vasca
£ Cura aspetto esteriore
£ Igiene orale
Intestino/vescica
£ Foley POSIZIONATO RIMOSSO
£ Cura del catetere
2 volte/die
£ Incontinente
£ Colostomia
£ Ileostomia
£ Urostomia
Comunicazioni
Posizione Fowler o semi-Fowler
Parametri vitali ogni 4 ore
Terapia fisica
Peso giornaliero
Data Trattamenti
Cardiopolmonare
Drenaggio posturale 9:00 giornalmente Spirometria incentivante ogni 3 ore
O2 mediante cannula 5 L/min Nebulizzazione ogni 4 ore
Allergie a farmaci:
Penicillina
Isolamento: Inizio Fine
Istruzioni in caso di emergenza: Riti religiosi Codice blu
Parenti:
Michael Sanchez
Telefono: 641-1212[
Diagnosi:
Stanza: Nome
fuori città fino al 17/4
Sacerdote:
Religione:
Nessuno Cattolica
Interventi chirurgici e date:
Data ricovero Età Medico
416 Luisa Sanchez 16/04/12 28 R.K.
Solo estrema unzione Sì
Consulenze e date:
FIGURA 10•4 Kardex: profilo dell’assistito, bisogni di base e piano medico. Fonte: Per concessione di St. Luke’s-Shawnee Mission Health System, Shawnee Mission, KS.
cazioni e la terapia endovenosa. Include inoltre una sezione per la programmazione delle indagini diagnostiche prescritte e dei trattamenti terapeutici da mettere in atto in altre unità operative (per esempio, fisioterapia). Nella Figura 10.13, informazioni di questo tipo sono elencate come Prescrizioni mediche attive e Prescrizioni accessorie attive. Nella Figura 10.4 queste informazioni compaiono principalmente nella sezione superiore del modulo.
È più opportuno disporre di una sezione separata per queste attività, ma talvolta esse possono essere incluse anche come parte di un piano di assistenza per una diagnosi infermieristica o per un problema collaborativo; per esempio, nella sezione Laboratorio nella Figura 10.4, un medico ha prescritto “emocoltura”. Tuttavia se uno studente dovesse elaborare un piano di assistenza didattico, potrebbe non disporre di un modulo Kardex. Pertanto, nel caso della signora Sanchez, potrebbe scrivere un problema collaborativo: Rischio di complicanze della polmonite: sepsi. La prescrizione medica di eseguire un’emocoltura sarebbe quindi inclusa negli interventi infermieristici per quel problema.
ESEMPIO
Prescrizione medica (in grassetto) inclusa nel piano di assistenza elaborato dallo studente.
Problema
Prescrizione infermieristica
Rischio di complicanze 1. Emocoltura oggi, secondo prescrizione della polmonite: sepsi medica.
Spiegare il motivo dell’emocoltura.
2. Temperatura ogni 4 ore.
Ogni ora se T > 38 °C.
Diagnosi infermieristiche
Il piano di assistenza per diagnosi infermieristica è la sezione del piano di assistenza globale che prescrive i risultati e gli interventi infermieristici relativi alle diagnosi infermieristiche dell’assistito. Un piano di assistenza globale contiene solitamente diversi piani di assistenza per singoli problemi. Il piano di assistenza per diagnosi infermieristica riflette la componente autonoma della pratica infermieristica, ed è la parte del piano di assistenza globale che meglio dimostra l’esperienza clinica dell’infermiere. La Figura 10.5 è un esempio di piano di assistenza per una singola diagnosi infermieristica. Si noti che il piano di assistenza per Luisa Sanchez (Figura 10.13) contiene anche piani di assistenza per più diagnosi infermieristiche.
Piani di assistenza supplementari
In molti ospedali il piano di assistenza globale comprende sezioni separate (piani supplementari) per la pianificazione della dimissione e per specifici bisogni educativi. La Figura 6-2 è un esempio di piano di dimissione.
I bisogni educativi possono essere considerati negli standard di assistenza, nei percorsi assistenziali (come nelle Figure 10.7 e 10.8), oppure soddisfatti mediante diagnosi infermieristiche formulate individualmente. Di solito è preferibile includere gli interventi educativi tra le prescrizioni infermieristiche relative a ogni singola diagnosi infermieristica, piuttosto che enunciare un problema di Conoscenza insufficiente per affrontare tutti i diversi bisogni di apprendimento dell’assistito. Tuttavia, quando le necessità di apprendimento di un assistito sono complesse (per esempio, quelle di una puerpera priva di sistemi di sostegno sociale), si può
PIANO
DI ASSISTENZA Genesis Medical Center, Davenport, Iowa
SCAMBI GASSOSI COMPROMESSI: Eccesso o deficit di ossigenazione e/o eliminazione di anidride carbonica attraverso la membrana alveolo-capillare.
SEGNI E SINTOMI: Osservati o riferiti (selezionarne almeno due)
£ Alterazione dell’emogasanalisi arteriosa £ Irritabilità
£ Irrequietezza
£ Confusione
£ Disturbi visivi
£ Alitamento pinne nasali
£ Ipercapnia £ Sonnolenza
£ Ipossiemia £ Dispnea
£ Cianosi (neonati)
PUNTEGGIO RISULTATI
£ Cefalea al risveglio
FATTORI CORRELATI RISULTATI (NOC) ADM DC INTERVENTI (NIC)
£ Variazioni a livello della membrana alveolo-capillare
1A00250001
£ Alterazioni del rapporto ventilazione/ perfusione
£ Stato respiratorio: Scambi gassosi
� Stato neurologico nella norma quanto prima
� Facilità respiratoria
� Irrequietezza assente
� Saturazione O2 nella norma
� PaO2 nella norma
� PaCO2 nella norma
� Referto RX torace nella norma quanto prima
£ Stato respiratorio: Ventilazione
� Frequenza respiratoria, ritmo nella norma quanto prima
� Dispnea a riposo assente
� Rumori respiratori avventizi assenti
£ Monitoraggio respiratorio 1E00253350
£ Ossigenoterapia 1E00253320
£ Assistenza ventilatoria 1E00253390
£ Monitoraggio dell’equilibrio acido-base 1E00251920
£ Gestione dell’equilibrio acido-base 1E00251910
£ Vie aeree: aspirazione 1E00253160
£ Vie aeree: gestione 1E00253140
£ Ventilazione meccanica
£ Gestione di vie aeree artificiali
£ Tosse assistita
£ Svezzamento dal ventilatore meccanico
£ Prevenzione dell’embolia polmonare
£ Rianimazione: neonato
£ Prevenzione dell’aspirazione
Definizione del punteggio nella scala 1 2 3 4 5
Stato respiratorio: scambio di gas
Scambio alveolare di CO2 o O2 per Estremamente Sostanzialmente Mediamente Discretamente Non mantenimento concentrazione gas compromesso compromesso compromesso compromesso compromesso nel sangue arterioso
Stato respiratorio: ventilazione
Movimento di inspirio ed espirio
Diagnosi_____________________________________
Data di inizio __________ Iniziali infermiere ________
Data di soluzione ______________________________ 469-028G 12/99 ______________________________
FIGURA 10•5 Piano di Assistenza Standard per una singola Diagnosi Infermieristica, con terminologie NANDA-I, NIC e NOC. Fonte: Per concessione di Genesis Health System (Genesis Medica Center and Illini Hospital); Davenport, IA.
decidere di sviluppare un piano educativo specifico, per assicurare un uso efficiente del tempo assistenziale e ottimizzare il suo apprendimento. La Figura 10.6 riproduce una sezione di un piano educativo personalizzato.
10.1 VERIFICA DELL’APPRENDIMENTO
1. Elencare i cinque elementi costitutivi di un piano di assistenza globale.
2. In quale parte del piano di assistenza si potrebbero trovare elencate le preferenze religiose dell’assistito?
3. In quale sezione si deve cercare il piano di assistenza per una persona con specifiche necessità educative?
Si veda la risposta a Verifica dell’apprendimento n. 10.1 nell’Appendice A
Approcci standard alla pianificazione dell’assistenza
Ovviamente, non sarebbe efficiente scrivere a mano ogni singolo aspetto dell’assistenza infermieristica necessaria per tutte le persone affidate alle cure di un infer-
Diagnosi infermieristica:
Rischio di inefficace mantenimento della salute c/a mancanza di conoscenze sulla terapia insulinica.
OBIETTIVO STRATEGIA STRATEGIA RAGGIUNTO DI APPRENDIMENTO CONTENUTO DIDATTICA DI APPRENDIMENTO
1a Sessione
L’assistito descriverà la fisiopatologia di base del diabete mellito (cognitivo).
2a Sessione
L’assistito dimostrerà di saper prelevare la corretta quantità di insulina (psicomotorio).
Posizione e funzione del pancreas.
Come le cellule utilizzano il glucosio.
Funzione dell’insulina.
Effetti del deficit di insulina (iperglicemia, mobilizzazione di grassi e proteine, corpi chetonici ecc.).
Graduazione della siringa
Tecnica sterile
Preparazione
Spiegare.
Lucido con figure del pancreas.
Leggere l’opuscolo Il pancreas
Indicare dapprima su una riproduzione ingrandita, quindi sulla siringa reale.
Dimostrare e spiegare.
Dimostrare e spiegare:
Come miscelare l’insulina.
Leggere attentamente l’etichetta, assicurarsi che siringa e concentrazione di insulina corrispondano.
Disinfettare il tappo del flaconcino.
Prelevare la quantità esatta.
Fare pratica con la siringa e un flaconcino di acqua sterile.
RIFLESSIONE
Usare piani di assistenza standard per problemi di routine o prevedibili, ma modificare questi piani secondo necessità per personalizzare le cure a ogni assistito.
miere. Per problemi prevedibili o di routine, risultati attesi e prescrizioni infermieristiche sono spesso disponibili sotto forma di indicazioni standard e prestampate, percorsi assistenziali, standard di assistenza, piani di assistenza standard per diagnosi infermieristiche, protocolli, linee guida e procedure. A prescindere dal sistema usato, dipende dall’infermiere modificare i piani di assistenza standard oppure scrivere a mano un piano personalizzato per i bisogni specifici dell’assitito. L’elenco dei problemi elaborato per l’assistito (si vedano i Capitoli 4 e 5) facilita la personalizzazione dell’assistenza, poiché ogni persona, indipendentemente dalla diagnosi medica, presenta un insieme diverso di problemi e relative cause.
Percorsi assistenziali (Critical Pathways)
Come si è visto nei Capitoli 4 e 6, un percorso assistenziale è una forma standard di piano di assistenza multidisciplinare, che sintetizza l’assistenza necessaria per persone con patologie di frequente riscontro e dal decorso prevedibile (per esempio, nefropatici che si sottopongono a trapianto renale). È organizzato con una colonna (o talvolta una pagina) per ogni giorno di degenza. Vi sono tante colonne (o pagine) quanti sono i giorni previsti per il tipo di diagnosi cui la condizione clinica dell’assistito è riconducibile (Diagnosis-Related Group, DRG). Per esempio, se la durata attesa della degenza per un paziente sottoposto a trapianto renale è di 5 giorni, il percorso assistenziale per il trapianto renale avrà cinque colonne (o cinque pagine). La Figura 10.7 riproduce una sezione di un percorso
FIGURA 10•6 Esempio di piano educativo (parziale): diabete mellito.
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Il testo persegue l’obiettivo di favorire la comprensione e l’applicazione del Processo infermieristico nel concreto dell’esercizio professionale, stimolando nel lettore lo sviluppo delle capacità di problem solving e di pensiero critico, la cui funzione nell’ambito del processo stesso costituisce il filo conduttore dell’opera. A tale scopo, con uno stile interattivo, utilizza numerosi esempi concreti, esercitazioni e casi clinici tratti dalla realtà, che stimolano il lettore ad autovalutare il proprio apprendimento, mediante le risposte di verifica e alcune riposte paradigmatiche alle domande più complesse.
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WILKINSON*PROCESSO INFERMIE 3ED(CEAKQ
ISBN 978-88-08-18570-9
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