Anteprima iCEA - Caring: dalla visione agli esiti

II: LA CULTURA

PARTE III: IL RISVEGLIO

Capitolo 5. Leadership (diffusa): il focus su valori e convinzioni .........................................................131

La consapevolezza di valori e convinzioni e la necessità di ristrutturarli ................................ 131

Creare il terreno fertile per prepararsi al cambiamento......................................................... 132

Conoscere le emozioni per saperle gestire: il ruolo di valori e convinzioni 135

Passare dal ciclo della resistenza al ciclo dell’engagement: una mappa del cambiamento.... 138

Box 5 Riflessioni in pratica 140

La Servant leadership (meso leadership): valori e convinzioni ...............................................

La Clinical leadership (micro leadership): valori e convinzioni

Box 6 Riflessioni in pratica

PARTE IV: LA RI-CODIFICA DELLA PROFESSIONALITÀ E DELLA

Capitolo 6. Pratica professionale: il focus su “capacità” .....................................................................155

Pianificazione assistenziale individualizzata (PAI): dalla valutazione iniziale alla valutazione

(con esiti) ......................................................................................................................

Capacità – Il superamento della razionalità tecnica: intelligente non vuol dire intellettuale 157

La necessità della razionalità del metodo scientifico.............................................................. 160

L’ambito di autonomia e responsabilità: il processo assistenziale in sei fasi (Wilkinson) e il

in pratica................................................................................................................................180

Capitolo 7. Assistenza alla persona: il focus sui “comportamenti”......................................................185

Assistenza alla persona con il modello del Primary Nursing: dall’accoglienza alla dimissione185

Capitolo 8. Lavoro di squadra: il focus su “capacità” e “comportamenti” ...........................................213

PARTE V: ESSERE STRAORDINARI............................................281

Capitolo 10. Misurazione dei risultati: le metriche del Caring e la necessaria sinergia “professionale+gestionale” ...............................................................................................................283

La sinergia necessaria tra “professionale” e “gestionale”.......................................................

L’opportunità della razionalità economica per rispondere allo stadio della filosofia

La misurazione del capitale assistenziale: le tre metriche del Caring

i risultati di performance del Caring

14 Riflessioni in pratica

Mappare i processi di “core business”: il passaggio dai processi di “back office” a quelli di “front office” del Caring

Capitolo 11. Conclusioni: una reazione collettiva di tipo strategico....................................................309 Il dilemma gestionale-professionale e la mancata reazione collettiva di tipo strategico........

Un nuovo modello di professionalismo: da compitiere a autore

Gli elementi chiave per una strategia collettiva......................................................................

1 Valutazione iniziale globale secondo il modello di M.

2 Piani Assistenziali Individuali (PAI) .................................................................................343

PREMESSA

Il cammino evolutivo dell'infermieristica oggi è fermo. Si trova in uno stallo, disorientato dentro un conflitto di valori dovuti dal complessificarsi di una società cambiata nei suoi presupposti principali.

Il diritto alla salute, quello per cui tutti i professionisti sanitari sono stati formati con l’attenzione alla qualità e alla personalizzazione delle cure quale valore principale che ha orientato le scelte “ab origine”, si è dovuto interfacciare con un altro valore, anch’esso estremamente importante, ma che di fatto ha sovvertito le regole del gioco Oggi il mondo della salute, ma più in generale dell’intera pubblica amministrazione, deve fare i conti con la sostenibilità del sistema che richiama altri principi quale l’economicità, l’efficienza e il risparmio, cambiando sostanzialmente l’ordine dei valori.

Se i valori rappresentano i punti di riferimento a cui riferirsi nel compiere le scelte e guidare i comportamenti è evidente che porre in antitesi due valori, entrambi indispensabili, è porre male la questione.

Creare una dicotomia tra la parte professionale con quella gestionale provoca inevitabilmente una vera e propria dissociazione interna le cui ripercussioni sono visibili all’interno delle professioni bloccandone il cammino evolutivo che si ripercuote nei professionisti con forme di demotivazione, frustrazione, contenzioso, abbandono e poca attrattività. Questa condizione, avvertita su più vasta scala all'interno dell’intero mondo professionale sociosanitario, si è venuta a sommare alle questioni interne delle singole professioni, a quelle criticità ancora non risolte, come nel caso dell’infermieristica in cui le contraddizioni di lunga data si stratificano a difficoltà precedenti rendendo sempre più manifesta la condizione di una vera e propria crisi come diagnosticato da chi questi fenomeni li studia già da tempo3 . È evidente che un cambiamento così radicale come quello introdotto dalla logica economica ha aggravato le criticità già presenti conducendo tutte le professioni, medico incluso, a sentirsi confuse, frustrate e demotivate e in difficoltà nel capire come evolvere in sintonia con le grandi sollecitazioni avvenute nel contesto. Una difficoltà avvertita da chi analizza queste dinamiche dall’esterno della professione, come mancanza di una reazione che esprimesse un pensiero rinnovato e in questa debolezza si è avviato un declino che sta conducendo a una vera e propria de-professionalizzazione Una caduta che, seppur in modi diversi, interessa tutte le professioni Quindi, tutte le professioni sono chiamate all’appello nello sforzo di reinventare professionalità e pratiche di servizio, dando vita a un'idea diversa di ruoli e di prassi operative.

3 Cavicchi I (2022), pag 11, (2015), pag 19

Anche il ruolo dell’infermiere è chiamato in questa impresa di ripensamento Non è infatti una novità che le sue prassi prevalentemente prestazionali, di natura tecnicistica, con conoscenze forti sull’acuzia e deboli sulla cronicità e con modelli organizzativi standardizzati e indifferenziati per compiti, risultano non allineate alle richieste di una società cambiata nei suoi lineamenti principali. a. Primo fra tutti, premessa di ogni azione sanitaria, è il malato4 . Ebbene il suo status, come ancora oggi lo chiamiamo, nell’accezione di paziente dalle proprietà di passività e di attenzione alla funzione riparativa dell’unica dimensione biologica, non esiste più Ridurre la complessità socioculturale della persona a modelli biologici è una semplificazione per evidenti limiti conoscitivi Oggi le richieste del malato sono più complesse, i malati sono più esigenti e i modi di essere malato vanno oltre la funzionalità organica con pretese di personalizzazione che nel ricercare l’autonomia nelle attività di vita, il self management, la prevenzione delle riacutizzazioni e il benessere emotivo, il senso di controllo sulla propria vita quotidiana 5 chiamano in causa il mondo infermieristico. Lo abbiamo vissuto durante il lockdown quando, anche in assenza di diagnosi di polmonite bilaterale da Covid-19, si stava male, si percepiva un malessere esistenziale riconducibile a diagnosi infermieristiche quali “ansia di morte, paura di contaminazione, rischio di infezione, senso di impotenza, interazioni sociali compromesse...”.6

b. Non solo il presupposto del paziente è cambiato, ma anche quello dell’ambiente. Abbiamo assistito a una triplice transizione nei connotati della popolazione: demografica per l’innegabile invecchiamento, epidemiologica legata alla multicronicità, disabilità e fragilità, per la prevalenza di polipatologie croniche e sociale per la crescita di famiglie uni componenti e alla marginalità sociale

A questa evoluzione, il DM 77/22 risponde cambiando l’unità d’analisi in cui le diverse problematicità vengono integrate tra di loro e stratificate in livelli di rischio e di bisogno di salute7 Non solo cambiamenti nei tratti della società, ma un ruolo di rilievo assume l’accelerazione operata dallo sviluppo tecnologico e l’ingente pressione economica che hanno sovvertito le tradizionali logiche e gli avvezzi strumenti che governavano il sistema sanitario.

c. Come conseguenza dell’evidente allungamento dell’aspettativa di vita, a cui si affianca il parametro della qualità di vita, un altro presupposto, il concetto di salute, nella sua nota 8 definizione, richiede di essere rivisto A più voci viene messo in discussione l’aggettivo di

4 Cavicchi I. (2004), pag. 66.

5 Coulter A (2017).

6 NANDA-I Diagnosi infermieristiche (2021-23).

7 DM 77 del 2022. Modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel SSN, pag 12

8 WHO (1948), salute definita come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplice assenza di malattia”

“completo”9 in riferimento al benessere bio-psico-sociale per l’evidente difficoltà non solo nel suo raggiungimento, ma anche nel suo mantenimento e nella sostenibilità economica che ne deriva.

È infatti nella ricerca di una definizione del termine “salute” che si interrogano i diversi studiosi,10 concordi nel superare la condizione di staticità rivolta prevalentemente alla “restitutio ad integrum”11 per indirizzarsi verso una dinamicità che assume il movimento di un processo. La salute cambia i suoi connotati per essere intesa come processo di rallentamento del fisiologico declino nel tentativo di mantenere al livello più alto possibile quelle capacità funzionali in grado di rendere la persona autonoma per poter svolgere le attività ritenute significative In questo accompagnamento, le attività di cura si rivolgono verso azioni di coping, di aiuto nell’adattamento e nel self care, responsabilizzando il soggetto12 affinché possa trovare forme di salute possibile entro cui continuare a dare un senso esistenziale ai propri giorni

d. Dalla comprensione di questo scenario risulta evidente che quello che sta avvenendo è un cambiamento di tutti i presupposti di riferimento del mondo della cura.

Ma a questi movimenti, non vi è una simmetrica evoluzione dei modelli e dei servizi erogati. La questione grave che si va profilando e che vale la pena sottolineare e diffondere a gran voce è la mancanza, da parte delle professioni, della conseguente transizione assistenziale. I ruoli delle professioni, compreso quello infermieristico, sono rimasti indietro, lasciando incompiuto quel rinnovamento richiesto dal mondo contemporaneo che necessita di ridisegnare organizzazioni, prassi e modi di essere non più prestazionali e indifferenziati, ma rivolti ai risultati personalizzati nella garanzia della continuità del percorso di cura, inserendo più che mai un occhio particolare alle risorse utilizzate.

Per questa finalità è stato pensato il presente progetto, indirizzato a un rinnovamento delle prassi e dei modi di essere professionista ripensando l’organizzazione infermieristica nelle sue coordinate programmatorie, ben consapevoli che questo dipende sicuramente dall’evoluzione delle conoscenze scientifiche, ma soprattutto da una nuova idea di professionista in cui il sistema di ragionamenti, di sensibilità, di valori superino il concetto di competenza, prestazione, azioni, risorse e output per includerli in uno più ampio di capacità, processo, funzioni, outcome e esiti.

Un rimettersi in gioco che, in questo testo, si focalizza nell’approfondire il livello disciplinare

9 Huber (2011).

10 Ibidem

11 Piano Nazionale Cronicità (2016), pag. 13.

12 WHO, 2015

Ci preme sottolineare che questo è un primo livello del sapere che, nell’impresa di ripensare un nuovo infermiere, va integrato con livelli più alti del pensiero che chiamano in causa altre regole e principi di scientificità

Ripercorrendo la stessa organizzazione del sapere della medicina, come proposta da Ivan Cavicchi, professore di Sociologia dell’organizzazione sanitaria e di Filosofia della medicina presso la facoltà di Medicina di Tor Vergata di Roma nel testo “La scienza impareggiabile”, il complesso apparato concettuale della conoscenza viene stratificato in tre moduli: paradigma, dottrina e disciplina.

Un’articolazione che, seppur con varianti, trova corrispondenza di fondo con la classificazione del sapere individuata dall’infermiera Fawcett La convergenza pone all’apice della gerarchia il paradigma che definisce il senso, la particolare visione del mondo nel cui indirizzo si vengono a identificare i significati condivisi con cui leggere il fenomeno assistenziale Sono questi presupposti ontologici, intesi come postulati, idee guida, entità costituenti il nucleo concettuale che l’infermieristica13 riconosce nei quattro concetti del metaparadigma (persona, ambiente, salute/malattia e assistenza infermieristica). In queste premesse vengono ammessi principi e idee che comunicano l’interesse della disciplina, orientano il tipo di assistenza postulata al fine di identificare il focus delle attività e di svilupparne la conoscenza.

Da questi ne discende la dottrina intesa come una sintassi cognitiva che fa riferimento a quelle operazioni mentali che connettono le informazioni e nel ricercare la validità della conoscenza messa in campo definiscono le modalità epistemiche del conoscere Sono i percorsi, le trame, le possibilità di fare scienza e di pervenire a una verità il più verosimile come campo del sapere in cui operare e fare scelte

Con questi argomenti siamo entrati nel campo dell’epistemologia, là dove le nozioni si intrecciano con i criteri del conoscere in un processo che organizza il sapere disciplinare Siamo nel cuore del complesso ambito del mondo filosofico nelle cui riformulazioni si vengono a generare nuove sintassi del conoscere, nuovi modi di giudicare e di scegliere. In queste nuove regole si definiscono gradienti diversi di scientificità con l’obiettivo di ripensare a una conoscenza più moderna del prendersi cura che trovi simmetria al quadro dei valori e dei significati di una società profondamente cambiata.

Vale la pena sottolineare che questo è un passaggio obbligato se si vogliono cambiare le prassi e il ruolo del professionista Il mancato ripensamento degli stereotipi cognitivi rischia il fallimento delle indicazioni delle metodologie e dei nuovi modelli assistenziali, perché la struttura del ragionamento ancora legato a pratiche prestazionali vecchie ripropone osservazioni, giudizi e scelte guidate da

13 Fawcett J , in Manzoni E (2016), pagg. 367-69

stereotipi routinari e valutazioni meccanicistiche anziché ragionamenti calati nella singolarità e contestualità della situazione.

È questa una delle principali preoccupazioni nell’impresa che ci accingiamo a compiere Ristrutturare un pensiero per esprimere un ruolo diverso è un percorso complesso per la fatica di disimparare il vecchio e reimpostare il nuovo che si configura in una pluralità di nozioni con significati cambiati e percorsi che ampliano i ragionamenti oltre la natura scientifica per includere anche il mondo soggettivo, culturale, filosofico e morale, nonché organizzativa e, aggiungiamo ora, economico Una complessificazione per l’interconnessione di più entità che fungono da nuove verità e per la necessità di impadronirsi di razionalità diverse che tessono nuovi sentieri del conoscere In questi nuovi modi di ragionare si viene a costruire un pensiero più moderno nei cui gradi di autonomia si indirizzano le scelte in simmetria con le nuove esigenze della popolazione

Siamo d’accordo che queste sono analisi complesse che appartengono all’ambito della filosofia e che in questo testo non ci addentreremo oltre.

Ci concentreremo invece sul terzo livello del sapere, quello che si sviluppa nell’alveo disciplinare, metodologico, professionale che Fawcett 14 individua nel livello del modello concettuale per spingerci fino a raggiungere indicatori empirici. In un percorso che nel ripensare a ruolo e prassi rinnovati svela passaggi disciplinari nelle cui istruzioni si viene a reimpostare in modo diverso la pratica professionale:

• Il primo passaggio prevede la definizione della specificità infermieristica seguendo i modelli funzionali di M. Gordon (G), ritenuto il più attuale tra i modelli-teorie infermieristiche per la maggior specularità alla domanda di salute della popolazione contemporanea

• Il secondo passaggio si qualifica nell’applicazione di tutte le fasi del metodo scientifico tramite il ragionamento per diagnosi infermieristiche usando linguaggi standardizzati internazionali (qui proposta la tassonomia NANDA-I), collegate con un supporto evidence based agli outcome (NOC)15 e agli interventi più appropriati (NIC)16 come guida alla decisionalità della pianificazione assistenziale sintetizzata nell’acronimo GNNN

• Il terzo passaggio interviene nel modificare l’organizzazione del lavoro con il modello assistenziale del Primary Nursing nelle degenze e Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) nel territorio. La novità introdotta è il ricondurre a un unico infermiere di riferimento la titolarità

14 Fawcett J , in Manzoni E (2016), pagg. 367-69

15 Classificazione NOC dei risultati infermieristici (Nursing Outcome Classification, 2020) C E A Casa Editrice Ambrosiana

16 Classificazione NIC degli interventi infermieristici (Nursing Intervention Classification, 2020) C E A Casa Editrice Ambrosiana.

dell’intera pianificazione personalizzata, con l’impegno di portare risultati di salute Non una modifica marginale, ma sostanziale per il ridisegnare i ragionamenti da porre in essere. Sempre più i processi cognitivi da sviluppare dovranno spostare l’attenzione dagli interventi (NIC) verso i risultati (NOC) andando a ridisegnare sentieri cognitivi che riempiono di contenuti quel concetto di “assunzione di responsabilità” ancora sfuggente. Se queste sono le nuove disposizioni mentali che impostano il ruolo del PN/IFeC, una secondo ne completa i modi del pensare. Nell’assumere il ruolo dell’infermiere di riferimento con la responsabilità sugli esiti si accelera la consapevolezza che sposta la postura del professionista da una concezione dell’“occuparsi” in modo impersonale di un caso, al “preoccuparsi” della persona Un passaggio cognitivo che chiama in causa una razionalità fenomenologica a condizione di mettere in atto modalità relazionali in grado di arrivare in profondità per riuscire a comprendere il mondo reale del malato con cui co-costruire un effettivo beneficio

• Ne consegue che al campo di autonomia e responsabilità sintetizzato nell’acronimo GNNN si somma l’assunzione di responsabilità insita nel ruolo del PN/IFeC, per produrre esiti di salute in un’unione che dà corpo alla formula riassuntiva: GNNN+PN/IFeC=esiti.

Sono infatti gli esiti, i risultati, gli outcome il beneficio che le professioni apportano alla società in termini di utilità. Solo nel momento in cui questo patrimonio emerge e si riesce a rendicontare si apre la possibilità all’infermiere di posizionarsi in modo differente all’interno dell’équipe, rinnovando anche le tradizionali regole dell’organizzazione del lavoro con nuovi equilibri collaborativi vantaggiosi per tutti.

Qualificandosi oltre gli atti prestazionali, la rilevanza del contributo infermieristico, nel momento in cui porta esiti, cambia sostanzialmente all’interno dei dialoghi interprofessionali Vale la pena sottolineare che sono gli obiettivi tradotti in outcome l’anello che permette l’integrazione progettuale all’interno dell’équipe. È evidente che solo se l’infermieristica raggiunge la compiutezza conoscitiva in grado di descriverli con propri attributi e ne attesta la misura con proprie scale di valutazione, può concorrere con una diversa influenza nei ragionamenti interprofessionali che rappresentano la risposta più appropriata alla già richiamata transizione assistenziale.

Non va dimenticato che gli esiti rappresentano una conquista importante che sottende ragionamenti più evoluti, la cui codifica nel linguaggio digitale è il fisiologico passaggio per un controllo ottimale dei risultati erogati. Tra i più rendicontati nelle organizzazioni sanitaria si trovano le lesioni da pressione, le cadute, le infezioni nosocomiali e la contenzione per gli evidenti riscontri che si possono avere nella gestione del rischio Tuttavia, questi non esauriscono i

descrittori che delineano gli stati esistenziali della persona riconducibile all’area infermieristica Questo significa che è nel raffinare le capacità di concettualizzare e estrapolare i connotati, i determinanti, gli attributi di qualità di vita della persona che la professione evolve.

Ma a prescindere dalla loro completezza e precisione, l’orientamento alla loro individuazione e misurazione rappresenta un forte rinnovamento della politica professionale nel momento in cui si pongono in relazione ai discorsi di matrice gestionale, già ipertrofizzati con cruscotti di monitoraggio delle risorse e dei bilanci come risposta alle evidenti pressioni delle logiche economiche.

L’elemento di novità è proprio questo, quello di andare oltre i dati gestionali fini a se stessi e aprire la possibilità di costruire cruscotti di governo a partire dagli esiti di salute (circa una decina di Nursing Sensitive Outcome in cui far confluire la ricchezza dei NOC) e, a questi, correlare i dati gestionali L’operazione da fare è quella di superare i conteggi delle risorse con rendicontazione astratte, per rapportarli ai risultati di salute. Un vero e proprio salto cognitivo che attesta una maturità professionale per la discontinuità che crea. In questo modo gli esiti ottenuti possono essere correlati alle risorse (dotazione organiche di staffing e skill mix), ma anche aiutano a programmare i progetti formativi, o migliorare le procedure di risk management. L’operazione che si va compiendo è quella di riportare nel giusto ordine i fini con i mezzi, dove gli esiti guidano le scelte per un uso ottimale delle risorse, riconciliando quei due valori imprescindibili (salute e economia, logica professionale e gestionale), entrambi necessari nel rendere sostenibile il sistema sanitario

Nel tentativo di sostenere questa impresa, il testo qui esposto si presenta come un ripensamento del ruolo e delle prassi infermieristiche che ha trovato applicazione in progettualità che hanno interessato Aziende sanitarie dell’Emilia-Romagna e della Toscana Un ripensamento partito dal basso, dalle realtà organizzative aziendali che nel comporre un modo diverso di essere infermiere ha interessato anche le altre professioni acquisendo una valenza di politica professionale della Direzione Assistenziale, nella cui propositività ha assunto i connotati di quella che potrebbe essere una reazione collettiva di tipo strategico. Una proposta avanzata da professionisti infermieri, nel tentativo di far emergere la propria voce come protagonisti del cambiamento che vogliono partecipare in modo costruttivo nel ripensare i servizi e indirizzare le trasformazioni in atto

Per questo ripensamento complessivo, il testo si configura per essere uno spunto per direttori, dirigenti e incarichi di funzione organizzativa per riuscire a afferrare la complessità del dirigere Per progettare e condurre una struttura organizzativa con livelli differenti di complessità, guidarla non

Caring: dalla visione agli esiti assistenziali

solo nella funzione di “manutenzione” dei processi, ma anche di “progettualità” , ovvero nello sviluppare processi professionalizzanti.

Si configura anche come utile linea di indirizzo per gli incarichi di funzione “professionale” e per tutti i professionisti clinici per la grande rilevanza riservata al rigore metodologico e pratico, al ragionamento riflessivo, alla postura di leader clinico e all’evidenza dei risultati assistenziali.

Infine, si rivolge agli studenti dei Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie, incubatori del futuro professionale, come stimolo per crescere in una nuova visione delle professioni che possa supportare una diversa padronanza dell’agire attraverso una rinnovata consapevolezza professionale.

INTRODUZIONE

Il processo di professionalizzazione che hanno vissuto le professioni sanitarie, in particolar modo l'infermieristica, ha visto una importante accelerazione negli anni ‘90, trovando la risoluzione del primo dilemma, quello dell’ambivalenza “cure-care” nel movimento denominato “New Nursing”17 . Le teorie infermieristiche che si sono sviluppate già dagli anni ‘70 nel mondo anglosassone, raggiungono la maturità di una base cognitiva a supporto dell’agire pratico. È questo un primo patrimonio conoscitivo che nel costituire il corpus di conoscenze teoriche specifiche dell’infermieristica si distingue dal paradigma biomedico e chiarisce, in via teorica, il primo dilemma Nell’atto del Caring l’infermieristica trova la collocazione definitiva del proprio ambito di autonomia e responsabilità e pone le basi per proseguire l’arricchimento del proprio sapere disciplinare. Se questo primo dilemma era specifico per l’infermieristica, l’innalzamento dallo stato di ausiliarietà per una maggiore qualificazione nella gerarchia sociale delle professioni ne rappresentava un secondo, accomunando tutte le professioni dell’assistenza in una secolare lotta di affermazione. Un impegno delle categorie professionali in una costante ricerca di riconoscimenti per ottenere maggiori legittimazioni Questi arriveranno negli anni ’90, dapprima con i DM relativi ai profili professionali (1994) e successivamente con l’abrogazione del mansionario (1999), attestando la precisa volontà del legislatore di riconoscere alle professioni sanitarie maggior valore e prestigio, con propri ambiti di autonomia e responsabilità.

Traguardi legislativi molto importanti che non hanno trovato piena realizzazione nella traduzione nell’operatività quotidiana, oggi contraddistinta da una fase di “post-ausiliarietà”18 in cui insiste la considerazione sociale ancora ancillare, nonostante un quadro normativo che ne attesta un ammodernamento. È del tutto evidente che la particolarità della situazione che si è venuta a creare svela come la norma sia anticipatrice rispetto alla cultura professionale. Una precisa volontà del legislatore di riqualificare il mondo delle professioni arrivando a coronare l’acquisizione dei requisiti convenzionali del processo di professionalizzazione nel 2018, con l'istituzione degli Ordini professionali. Willem Tousijn, professore ordinario di Sociologia economica dell’Università degli studi di Torino, interviene su quest’ultimo tema ammonendo le professioni nel ritenere “completamente sbagliato la legge istitutiva degli Ordini professionali [come] il coronamento, il fine,

17 Tousijn W. (2000), pag. 150.

18 Intervista a Cavicchi I in D’Angelo C (a cura di, 2015), pag 93

il traguardo finale del processo di professionalizzazione”19 , perché i dilemmi protratti o malamente risolti stratificano problemi che rendono fragile lo status di professione.

Probabilmente, la professione infermieristica si sarebbe attrezzata per continuare le sfide di affermazione già in atto, come quelle per il controllo della conoscenza con un settore disciplinare accademico autonomo e il trasferimento nella pratica del patrimonio delle conoscenze esclusive per dimostrare un ruolo rinnovato in autonomia, responsabilità e assunzione di responsabilità se, nel frattempo, il settore pubblico non fosse stato sconvolto da forti pressioni che ne avrebbero destrutturato le tradizionali logiche.

L’ elemento che più di tutti ha sovvertito gli equilibri è stato l’ingresso nella pubblica amministrazione del mondo dell’economia Dagli anni ’90, si assiste sempre più a un crescente affermarsi di meccanismi e processi tipici della matrice privatistica in un mondo governato fino a quel momento da logiche professionali Non va infatti dimenticato che in quegli anni l'intera economia mondiale era sopraffatta da disavanzi importanti che mettevano a rischio la sostenibilità economica, al punto tale da rendere necessari interventi di efficientamento del sistema. Ma nello stesso tempo, andava soppesato il possibile impatto che l’ingresso dirompente di dinamiche “altre” avrebbe causato. Oggi, a distanza di più di trent’anni possiamo constatare che il settore sanitario, guidato da autonomia e discrezionalità che trovavano le radici nelle conoscenze scientifiche e nei valori etici di cui ogni professione si avvaleva per lavorare in scienza e coscienza, è stato profondamente stravolto nel modo di operare e di vivere il sistema stesso

Probabilmente, in modo ancora del tutto inconsapevole per i sanitari, si stava profilando una vera “rivoluzione manageriale”20 ispirata al New Public Management (NPM) L’introduzione del principio di concorrenza, la categorizzazione dei prodotti/servizi in base agli utilizzatori finali con conseguente riconfigurazione delle linee produttive, la maggior enfasi sull’allocazione delle risorse e delle ricompense in base ai risultati, la misurazione e la valutazione delle performance sono gli elementi che danno maggior evidenza di questa rivoluzione. Senza voler entrare negli strumenti più propri della logica del business, ci preme qui sottolineare come la logica manageriale fosse lontana da quella professionale e come il sistema di welfare sia stato travolto dalla logica economica.

Vale la pena sottolineare alcune riflessioni emerse nel sistema sociale, ma estendibili anche in quello sanitario, che, riprendendo le parole di chi ci legge dall’esterno della professione, avvertono “il rischio di un vero e proprio processo di de-professionalizzazione o di ‘snaturamento’ delle professioni, nella misura in cui le caratteristiche tipiche del professionalismo sono sacrificate allo

19 Tousijn W., Dellavalle M. a cura di (2017), pag. 188.

20 Cataldi L in Tousijn W , Dellavalle M a cura di (2017), pag 52.

sviluppo della logica manageriale” 21 Un rischio avvertito sia nel momento in cui si riduce “la possibilità di far valere il proprio bagaglio di conoscenze e competenze sia sui ridotti spazi di riflessione sul proprio operato la cui limitatezza è accentuata dalla mancanza di strumenti di valutazione e di monitoraggio degli interventi”22 e, aggiungiamo, dei risultati.

Nel riconoscere la necessità di introdurre in sanità strumenti propri del NPM, quali la necessità di misurare le performance, la ricostruzione di processi produttivi superando le unità monolitiche, il governo dei processi con l’allocazione di risorse e le modalità di ricompense in base alle performance, la criticità risiede nella forma che tale implementazione ha assunto. Come rilevato da alcuni studiosi23 , questi strumenti sono stati implementati con una logica di mero adempimento anziché di innovazione, con una prevalente valenza burocratica perché non è stata colta l'opportunità che potevano offrire Allo stesso modo, gli ulteriori strumenti e modelli introdotti con le ultime normative24 , sono stati recepiti, da tutto il mondo professionale sociosanitario, come metodi di governo e di controllo piuttosto che di leva per far evolvere la mentalità professionale verso competenze di un professionalismo maturo.

La lettura sociologica evidenzia come non sia stata colta l’opportunità che la spinta efficientista poteva offrire. Ci si è fermati a forme di gestione e controllo e non di sviluppo e crescita dei professionisti. Il middle management, quella linea intermedia rappresentata dagli incarichi di funzione organizzativa (ex coordinatori e posizione organizzativa) e dalla dirigenza assistenziale, sotto le nuove pressioni congiunturali a cui il sistema aziendale doveva reagire, e per sopravvivere in un regime di risorse razionate, si è dovuto concentrare nel padroneggiare dati di gestione numerica del personale, di volumi di attività e di rendicontazione, andando via via a smarrire il fine per cui le professioni prestano i loro servizi. Collocata nel contesto socioculturale del momento, questa tendenza era la prevalente e aveva fagocitato tutte le professioni, medico compreso, lasciando nel dubbio il livello di consapevolezza della portata e della deriva a cui stava portando.

Da quegli anni, le logiche economiche hanno sempre più sovvertito il fine istituzionale della tutela del diritto della salute e nel porsi in modo dicotomico alle logiche professionali hanno caratterizzato in modo disfunzionale le nostre culture.

Probabilmente l’errore storico è stato proprio nel porre in antitesi le due posizioni e non trovare un pensiero nuovo in grado di conciliare il diritto alla salute con la sostenibilità economica.

21 Tousijn W., Dellavalle M. a cura di (2017), pag. 16.

22 Tousijn W , Dellavalle M a cura di (2017), pag. 122.

23 Cataldi L. in Tousijn W., Dellavalle M. a cura di (2017), pag. 55.

24 Riforma Brunetta (2009) - Madia (2015).

“Se è vero che il managerialismo è un sistema di principi e tecniche in grado di valutare gli effetti nella realtà empirica”25 , in questo caso è mancata una “reazione collettiva di tipo strategico che definisse una progettualità che potesse cogliere le opportunità”26 offerte dalla logica del business

Una consapevolezza che non vuole cercare colpevoli, perché non vedrebbe nessun assolto. È infatti la ricerca della causa che ci aiuta a comprendere dove poter agire e in questa operazione ci vengono in aiuto le riflessioni di filosofi e sociologi nel far emergere le nostre limitatezze culturali, frutto di stereotipi cognitivi di cui tutti siamo ancora espressione convinta. Sono infatti i nostri processi di pensiero di stampo positivista, di riduzione e scomposizione, ma anche di ragionamento oggettivo e razionale che, adottati nel mondo odierno altamente complesso, si rivelano inadeguati Se potevano funzionare in un mondo complicato, articolato sì, ma studiato nell’unica dimensione fisica-oggettiva, oggi lo sviluppo di conoscenze “altre” ammette saperi e dimensioni “altre”, complessificando la conoscenza della realtà Nella necessità di introdurre la razionalità economica, l’evoluzione del significato sociale del malato chiama in causa anche la dimensione soggettiva della persona, il ginepraio organizzativo e il mondo digitale per citare quelle più impattanti, richiedendo altri percorsi cognitivi, altre operazioni mentali da agire non separandole, disgiungendole e ragionando per dicotomie, ma per integrazione e congiunzione per rafforzare la capacità di giudicare e scegliere27 .

Senza voler entrare in questioni prettamente epistemologiche, risulta comunque innegabile che le pressioni del NPM hanno operato un vero e proprio deragliamento allo sviluppo delle conoscenze e del processo di professionalizzazione infermieristico Tuttavia, a questo ulteriore aggravio la disciplina infermieristica deve sommare vecchie fragilità endogene, ereditate da dilemmi precedenti non ancora superati. Non va infatti dimenticato il retaggio che si porta appresso dato dalla presenza di contraddizioni interne che minano la solidità disciplinare, visibile nell’ancora latente traduzione operativa nella pratica clinica della base teorica, ostacolando, di fatto, la presa di successivi impegni che possano misurarsi con la logica manageriale28 .

Ebbene, i tempi sono ormai maturi per poter riprendere il cammino evolutivo professionale e questo testo, nel suo viaggio all’interno del Caring, rappresenta un’opportunità per le Direzioni Assistenziali per ripensare la propria progettualità, recuperando l’orientamento professionale come “dimensione politica del proprio professionalismo” 29

25 Tousijn W , Dellavalle M a cura di (2017), pag 28.

26 Tousijn W., Dellavalle M. a cura di (2017), pag. 35.

27 Cavicchi I (2004), pag 100.

28 Tousijn W., Dellavalle M. a cura di (2017), pag. 35.

29 Tousijn W , Dellavalle M a cura di (2017), pag. 39.

La partenza non può che essere da riflessioni interne che portino alla consapevolezza di come il contributo apportato dalla componente infermieristica, qualora circoscritta ai parametri di staffing

o di altri indicatori sul personale per la mancanza di dati sugli esiti dell’assistenza, sia una visione parziale e non centrata sulla mission di una Direzione infermieristica. Tuttavia, riprendere la propria traiettoria evolutiva vuol dire fare i conti con le criticità interne, recuperando uno stato di equilibrio dall’asimmetria generata dalla prevalente prospettiva dell’efficientismo, per bilanciarla e farla dialogare con quella professionale Supportandola nel faticoso abbandono della logica prestazionale e dei silos, per scoprire nella forza sinergica uno spazio di azione allineato in grado di valorizzare tutto il potenziale del Caring Si vengono così a recuperare, insieme al reiterato principio di efficienza, anche quelli di efficacia, qualità e appropriatezza assistenziale spostando l'attenzione dagli output (volumi di attività e dati di astrazione) agli outcome (esiti assistenziali) in termini di salute quale valore prodotto all’utente finale

Partendo da questo connubio sono stati sviluppati i capitoli che seguono, per poter offrire un esempio pragmatico di traduzione operativa e ripensamento del ruolo e delle prassi assistenziali, percorrendo un viaggio che è, in ultima analisi, un percorso di consapevolezza.

Non si entrerà nel dettaglio della struttura organizzativa, della distribuzione di ruoli e responsabilità.

Questa è una facoltà in capo al top management assistenziale come conseguenza di scelte contestuali alla propria realtà aziendale, ma si configura come percorso di maturazione professionale per “mettere a terra” il potenziale del Caring, portando elementi per potersi confrontare con le logiche economiche, interprofessionali e digitali e riprendendo di fatto il processo evolutivo disciplinare

Ogni capitolo si apre con una mappa concettuale che coglie il focus dei processi professionalizzanti.

Processi anche chiamati di “back office”, per sottolineare il loro posizionamento dietro le quinte perché rivolti alle dinamiche interne all’organizzazione, quelle che ogni Direzione Assistenziale dovrebbe avere bene in mente e presidiare per poter dare movimento evolutivo alla propria politica, concretizzando un’idea diversa di infermiere che agisce prassi rinnovate.

Ogni capitolo sviscera un processo professionalizzante diverso e si conclude con una mappa finale che ne operazionalizza il significato, ovvero traduce in indicatori oggettivabili il processo professionalizzante Così, lungo la trattazione, si viene a dispiegare il senso del Caring il cui contributo trova un momento di sintesi nelle metriche illustrate nel capitolo decimo.

Risulta altrettanto interessante capire com’è avvenuta l’identificazione dei processi professionalizzanti Non è frutto solo d’esperienza, ma a questa è stata affiancata l’associazione di due framework teorici. Il primo di matrice infermieristica proposto da Mary Kolourotis nel suo testo

Caring: dalla visione agli esiti assistenziali

“Cure Basate sulla Relazione” (CBR), che tra tutti30 , si è rivelato tra i più evoluti nel definire le tematiche da considerare per un governo ottimale di una Direziona Assistenziale. Il merito del modello si qualifica nel rappresentare una base completa nel destrutturare i temi che concretizzano la mission professionale in ragione dell’ideale del Caring, schematizzando i passaggi cruciali in sette pilastri ritenuti snodi fondamentali nel ripensare la politica professionale.

Il secondo framework è quello dei livelli logici della piramide di Dilts, padre della Programmazione Neuro Linguistica sistemica, con la finalità di presidiare gli elementi del comportamento umano nel condurre un cambiamento così impattante.

In aggiunta, per sottolineare come il cambiamento culturale di questa portata è, alla fine, una maturazione di un ruolo rinnovato, si sono distinte le cinque parti che accompagnano lo sviluppo del circolo di consapevolezza31 come identificato da Lakhiani, scrittore malese, esperto in sviluppo e crescita personale, il cui libro “Codice della mente straordinaria” ha raggiunto la posizione numero 10 nella New York Times Bestseller List for Advice32 .

La prima parte delinea gli elementi principali di definizione di una Direzione Assistenziale: il primo capitolo, prendendo come riferimento l’orizzonte dello sviluppo delle conoscenze infermieristiche studiato da Meleis, riflette sulla collocazione attuale e la deriva compiuta rispetto alla rotta originaria. Lo stadio della filosofia rappresenta lo snodo ancora irrisolto i cui quesiti interrogano la professione su quali contributi di utilità apporta. A questa domanda, il capitolo propone pillole teoriche di un primo sovvertimento dei ragionamenti che portano a superare la logica verticale in cui insiste il modello prestazionale e di frammentarietà dei compiti verso quello orizzontale per processi

Il secondo capitolo offre spunti per prendere in esame gli architravi che sostengono la politica di una

Direzione Assistenziale Sono questi elementi strutturanti la fase più alta di pianificazione di una

Direzione Assistenziale che danno forma all’“envisioning”, il momento più alto in cui il mondo professionale declina i propri traccianti in coerenza con la linea strategica aziendale in cui si trova inserita.

Come conseguenza, il terzo capitolo declina i processi programmatici nella fase di vision deployment. È questa la fase che rivela la vera natura della Direziona assistenziale. Qui si vengono a qualificare i processi operativi che costituiscono il sistema di governance, quell’elemento direzionale che meglio dispiega e dà sostenibilità alla politica professionale intrapresa. Nel rinnovare la governance, il ragionamento cardine è quello per processi, rivolto principalmente ai meccanismi professionalizzanti,

30 Slatyer et al (2016).

31 Lakhiani V (2019), pag xxiv in “Il codice della mente straordinaria” identifica solo quattro dei livelli di sviluppo del circolo di consapevolezza: 1. Vivere nell’ambiente culturale, 2. Il risveglio, 3. Ricodificarsi, 4. Diventare straordinari.

32 https://it.wikipedia.org/wiki/Vishen_Lakhiani

di “back office” che si differenziano dalle attività (non processi) di manutenzione È questo il momento programmatorio più significativo in cui si viene a pensare la svolta che si vuole imprimere, dando vita a vere e proprie progettualità che creano discontinuità con le prassi precedenti Qui nasce la progettualità verso il Caring quale reazione e precisa volontà di ripresa del processo di professionalizzazione e nei cui connotati si viene a delineare nuove pratiche e un nuovo ruolo dell’infermiere.

Seguendo l’associazione dei due framework (CBR+piramide di Dilts), la seconda parte analizza la cultura professione quale contesto in cui i pilastri della CBR sono collocati. Elementi stratificati in livelli differenti che seguono la disposizione piramidale per sottolineare la forza che insiste nel livello gerarchicamente sovraordinato nel condizionare quelli sottostanti In particolare, il quarto capitolo entra del dettaglio dei livelli logici di Dilts Si ripercorre la piramide per entrare nelle profondità del comportamento umano, per investigare il senso dell’agire professionale, i principi, le rappresentazioni mentali e convinzioni che hanno contraddistinto la professione e ne hanno indirizzare le prassi assistenziali. All’apice si trova la “vision professionale” , il senso del Caring che indica la direzione da intraprendere e nel cui orizzonte la professione si distingue e si riconosce con una propria “identità” professionale. È questo il livello che risponde a interrogativi sul ruolo, sul senso di “chi siamo”. La percezione che ogni singolo ha della propria identità professionale organizza le proprie convinzioni, i valori e le credenze Sono questi schemi mentali che costituiscono il livello a cui Dilts attribuisce il nome di “valori e convinzioni” , luogo dove giacciono le interpretazioni, i significati e le priorità che guidano le scelte professionali Un livello determinante e fragile allo stesso tempo, sede di disallineamenti responsabili della perdita di coerenza complessiva della piramide, nelle cui fratture si cristallizzano criticità che impediscono qualsiasi forma di sviluppo. Non va infatti dimenticato che solo nell’allineamento dei livelli, in cui si esprime coerenza tra valori, cognizione e azioni si può realizzare il dispiegamento dell’intero potenziale del senso del servizio offerto.

La terza parte propone momenti riflessivi per sollecitare un risveglio di consapevolezza professionale La ricerca di un allineamento dei livelli sarà il filo conduttore che nel quinto capitolo entra nei meccanismi interpretativi del livello di “valori e convinzioni”. Sono queste strutture cognitive, schemi mentali che assumono quasi la forma di “preconcetti” a cui il singolo ricorre per attribuire importanza ai fatti, componendo una gerarchia di valori a guida del suo agire. Le convinzioni hanno la potenzialità di strutturare una forma mentis a partire da presupposti dati, assumendo una caratteristica di staticità che ignora che questi ultimi possono cambiare nel tempo. Ne consegue che la riformulazione cognitiva è un’operazione tanto necessaria quanto faticosa a cui il ruolo di leadership non sempre riesce a rispondere

Caring: dalla visione agli esiti assistenziali

Nella quarta parte si entra nel vivo nel descrivere un’idea diversa di professionista infermiere, ricodificando i concetti di professionalità e pratica del Caring: in particolare nel sesto e nel settimo capitolo viene espresso il pensiero di ciò che rappresenta l'ambito di autonomia e discrezionalità infermieristica. Verranno trattati contemporaneamente il livello di “capacità” quali facoltà cognitive e i “comportamenti” quali azioni agite per trovare nella pianificazione assistenziale individualizzata (PAI) l’espressione della professionalità infermieristica. Nel voler sottolineare l’idea di una professionalità clinica matura, questi capitoli più di tutti esprimono l’esercizio del ruolo con ambiti chiari di autonomia, responsabilità e assunzione di responsabilità da cui far emergere un ruolo rinnovato nei processi di ragionamento che guidano le prassi

Dalle dinamiche intraprofessionali, il capitolo otto sposta le riflessioni alle logiche interprofessionali per creare relazioni di fiducia e di collaborazione con gli altri componenti dell’équipe Viene introdotto il concetto “cerchio della sicurezza”33 , quale luogo ideale in cui creare le condizioni per sviluppare ambienti collaborativi. Nell’ampliare le sue coordinate risiede la strategia del management intenzionato a migliorare il clima interno nelle cui connotazioni di cooperazione e fiducia si evidenzia la forza dei legami relazionali in cui affiatamento, inclusione e innovazione corroborano forme di partnership.

Il capitolo nove porta le attenzioni a livello dell’“ambiente” nel suo significato interpretativo di contenitore dell’organizzazione e che Dilts colloca all’ultimo gradino della piramide. Le riflessioni si concentrano nel connotare l’autonomia, responsabilità e assunzione di responsabilità della linea intermedia del management nel tentativo di rilanciarne il ruolo, rinnovato nella funzione deputata alla creazione di condizioni per un agire efficace, efficiente e di qualità Qui i riferimenti richiamano tutti quegli elementi che concorrono nel far funzionare l’organizzazione, a partire dai dati gestionali che lo vedono impegnato nella funzione tipica di “gestione di risorse” (staffing e skill mix) Tuttavia, la novità più importante è nella rilettura delle attività, con un assemblaggio non più nella loro verticalità come un monolite con produzione di dati gestionali fine a se stessa, ma riletto in logica di processo. Con questa operazione si ripensa in orizzontale la sequenza delle attività del management, spostando concettualmente i classici dati sulle risorse in una posizione che li mette in relazione alla produzione, ovvero come mezzo per raggiungere gli esiti di salute.

Tuttavia, questo capitolo offre anche altri spunti nel condizionare gli ambienti di lavoro. Nella loro interpretazione di “clima ambientale”, il ragionamento prosegue nel differenziare gli stili di

33 Sinek S. (2014), pag 37

leadership, sapendo cogliere le proprietà necessarie per costruire una cultura rivolta al bene del Servizio rispetto a logiche fine a se stesse.

La quinta e ultima parte condensa gli elementi che rendono straordinaria questa professione Il viaggio all’interno del Caring trova nel decimo capitolo il momento di sintesi, in cui il valore dell’assistenza viene descritto e oggettivato in tre metriche: la prima, dettaglia il contributo assistenziale dal punto di vista dei quattro stakeholder. Una visione d’insieme degli indicatori e variabili emersi lungo la trattazione, la cui individuazione ha concretizzato quel processo di “operazionalizzazione” di non immediata comprensione all’inizio del testo. La seconda metrica chiarisce le fasi che strutturano quello che nel linguaggio economicista si definirebbe il principale processo produttivo Individuato nel processo “di presa in cura”, questo si compone di due sottoprocessi: quello più noto di assistenza che evidenzia la pianificazione assistenziale (PAI) con quello relativo alla continuità assistenziale conseguibile con l’adozione del modello del primary nursing (PN) nelle degenze o dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) nelle sedi territoriali. Dalla loro unione si configura il principale “processo di core business” da mantenere unito, anzi vale proprio la raccomandazione della sua indissolubilità, non solo per conferire esclusività e pertinenza all’atto assistenziale, ma soprattutto per garantire il raggiungimento degli esiti di salute. Infatti, non si raggiungono gli esiti con l’implementazione del solo PAI o del solo PN/IFeC: nel primo caso, mancando l’unicità di responsabilità si verificherebbe un’abbondanza di pianificazione arrivando all’eccesso di una modifica in concomitanza di ogni turno; nel secondo caso, la mancanza dell’enucleazione diagnostica non permette l’identificazione degli obiettivi, rendendo inattuabile il conseguimento dei risultati Sono questi ultimi le nuove misure da assicurare, paragonabili a una nuova “moneta” che si presenta come un “controvalore” di utilità che, oltre ad aprire dialoghi con il mondo economico, apre nuovi discorsi di progettualità in logica interprofessionale In questa tendenza prende forma la terza metrica che si configura come patrimonio cognitivo e comportamentale nel riformulare le regole di un lavorare in logica interprofessionale. Un insieme di componenti più difficili da connotare, ma che si riconoscono nella sequenza dei livelli logici per creare una nuova cultura, questa volta in logica interprofessionale i cui principi, conoscenze e comportamenti risultano allineati al senso del Servizio, nel generare salute quale nuova vision da perseguire come ideale di riferimento

In queste metriche si viene a dispiegare il valore del Caring Renderle visibili ne rafforza l’intellegibilità ovvero l’accessibilità, comprensibilità e decifrabilità Un passo avanti per poter generare nuove riflessioni sugli orientamenti da intraprendere Considerazioni che interessano in modo particolare le competenze e l’espressione di un ruolo del management a cui è richiesto di

contribuire per ritrovare un nuovo bilanciamento, rinvigorendo la componente professionale, dando spazio a quelle operazioni di “documentare e analizzare sul piano teorico scientifico le proprie attività”34 e da queste creare cruscotti per monitorarne e valutarne l’andamento

Nella necessaria sinergia di entrambe le prospettive va a delinearsi l’unica soluzione per riprendere il cammino professionalizzante. Nell’inevitabile inclusività è da ricercare quell’armonizzazione che non esponga le due posizioni a una scelta dicotomica, ma le collochi in un ordine logico: la prima rappresenta il fine e la seconda il mezzo Nell’unione “professionale+gestionale” si viene così a creare quella sinergia di competenze e abilità in grado di spingere verso una progettualità in cui la matrice professionale possa misurarsi con le logiche manageriali esprimendo al contempo una professionalità completa e un managerialismo maturo

Con questa prospettiva, l’undicesimo capitolo offre una visione d’insieme Nel dare forma all’infermiere autore della pianificazione e personalizzazione dell’assistenza sono ripresi quei concetti chiave del viaggio nelle cui traiettorie si viene a tradurre nella pratica quella che potrebbe essere una risposta collettiva di tipo strategico.

34 Criticità evidenziata da Tousijn W. (2017, pag. 35) rivolta agli assistenti sociali necessaria per potersi misurare con la logica manageriale

Capitolo 3. Vision deployment

“I professionisti sanno che cosa è importante e lavorano per ottenerlo con determinazione, i dilettanti si fanno trascinare fuori strada dalle urgenze della vita”. (Clear James)

Lo sviluppo della politica professionale: processi di manutenzione versus processi di progettualità La vision deployment costituisce il naturale sviluppo del processo di envisioning nel quale si è disegnata l’architettura e l’intento programmatorio. Con la vision deployment si entra nella specificità di ogni singola Direzione Assistenziale per delineare le modalità di concretizzazione della politica professionale in coerenza con il proprio contesto, le linee programmatorie regionali, locali e aziendali, nonché la lungimiranza del proprio Direttore professionale nel saper condurre i gruppi in quegli ambiti in cui si produce e rendiconta la specificità professionale.

Lo scopo primario della vision deployment è infatti declinare la vision in linee progettuali Non un creare improvvisato, ma sotto la guida del framework delle CBR il sistema di governance identifica i processi operativi, quelli professionalizzanti interni di “back office”, in una coerenza complessiva che sottende il tentativo di unire la mission alla vision.

In questa scelta non c’è unicità di preferenze Ogni Direzione Assistenziale sceglierà quelli ritenuti prioritari per la conduzione della propria politica professionale, andando a modellare la propria guida con connotati di “manutenzione” o portando l’enfasi su “progettualità” e rinnovamenti.

Caring: dalla visione agli esiti assistenziali

Nella manutenzione vengono ricondotte le attività di “riparazione” delle falle, quelle problematiche che si presentano durante le fasi del lavoro ordinario. Si interviene con l’unico scopo di risolvere problemi, mettendo pezze a un sistema che sta facendo acqua da tutte le parti Con questa impostazione, gli esempi più classici richiamano le attività di gestione del personale nel suo incessante movimento di turn over, l’organizzazione di percorsi formativi per garantire le competenze prestazionali e le altre tante attività dell’ordinario, ben sapendo che queste sono soluzioni a brevissimo termine, ovvero tentativi per cercare di sorreggere un’organizzazione frammentata, autoreferenziale non più rispondente alla complessità in cui siamo inseriti e che richiede interventi ben più invasivi Diversamente, nella progettualità si vengono a collocare le iniziative che imprimono un’importante discontinuità con il modello tradizionale Vale la pena sottolineare che non si sta sovvertendo nulla, le attività rimarranno le stesse, l’infermiere resterà infermiere e il management continuerà nella sua funzione di guida. Quello che cambierà saranno i modi di pensare e ragionare, le strutture cognitive nella cui riformulazione si acquisisce il suggerimento avanzato dalla razionalità economica nel modificare le fasi di lavoro, da una posizione di verticalità dei silos a una dimensione orizzontale, quella che già Hammer ci aveva indicato per il raggiungimento di risultati. L’impostazione dell’organizzazione secondo la logica verticale frammentata, se era funzionale a organizzazioni del lavoro di inizio ‘900, oggi risulta ampiamente superata. Ragionando nella propria settorialità e specificità del compito ha sviluppato capacità cognitive simil “catena di montaggio”, ben lontane dal ragionare per valore, utilità sociale, prodotto finito In questa parzialità di veduta, i risultati erano orientati inevitabilmente verso la maggiore attenzione ai volumi di attività e ai dati gestionali, lasciando la funzione di “imprenditorialità” confinata prevalentemente alla “manutenzione dello stabile” A differenza, reimpostare i ragionamenti verso i processi operativi in vista di risultati/esiti di salute utili agli utenti finali richiede un’importate discontinuità con gli attuali schemi di pensiero, operando un rinnovamento di disposizioni mentali che codificano un pensiero la cui funzione di imprenditorialità si sviluppa nell’impegno di “ingrandire e abbellire la cattedrale”.

Per iniziare a ripensare una transizione assistenziale è importante cogliere l’oggetto della reingegnerizzazione individuato nei processi, non nelle articolazioni organizzative. I processi nel loro dinamismo in successione di azioni sono invisibili agli occhi dei professionisti il cui punto di vista, inserito nella specificità della propria unità operativa, non ragiona nell’ottica dell’intero processo Sono quindi le modalità di mettere in fila e assemblare le attività da dover essere ripensate per creare un nuovo ordine adeguato alle esigenze del contesto Non sono le unità operative di reparto ospedaliero o di diverso setting erogativo da rivisitare, ma il fluire delle attività, il coordinamento e

la continuità delle fasi nella cui ridefinizione andrà anche a ripensare i livelli di responsabilità della struttura organizzativa.

Già trovare un titolo al processo aiuta molto nella sua identificazione, meglio se esplicitato con il momento iniziale e finale. “Pianificazione assistenziale individualizzata: dalla valutazione iniziale alla valutazione degli esiti di salute” oppure “Assistenza alla persona con il modello del Primary Nursing: dall’accoglimento alla dimissione”, oppure “Sviluppo dell’interprofessionalità: valorizzazione della partnership con gli Oss”, ma anche “Valorizzazione delle risorse umane: dall’inserimento alla valutazione delle performance”, “Sviluppo delle competenze: dalla mappatura all’espressione del potenziale” Questi sono alcuni dei processi o meccanismi professionalizzanti interni di “back office” che caratterizzano la politica professionale di una Direzione Assistenziale

Non sono i processi produttivi veri e propri, quelli professionali, di “front office” più strettamente legati al “core business” aziendale e che caratterizzano le linee di produzione finalizzate nel portare valore agli stakeholder finali. I risultati che derivano dai processi di “back office” , come l’adozione della pianificazione assistenziale, l’implementazione del modello di Primary Nurse o di un sistema di valutazione delle competenze, non interessano prioritariamente alla persona assistita. Sono semplicemente mezzi, strumenti, modelli o modalità necessarie a perfezionare altri processi, quelli di “core business” che conducono ai “prodotti” in termini di valore per l’utenza e riconoscibili per essere “vendibili” sul mercato

Ebbene, nella vision deployment il Direttore Assistenziale sceglie i principali processi di “back office” , sapendo imprimere un cambiamento, ripensando i processi di “manutenzione” in processi di “progettualità” Nulla è per sempre, ma collocato nel periodo di programmazione, questo rinnovamento ci consente di disegnare una diversa idea delle linee programmatorie con un proprio ordine delle priorità all’interno della traiettoria programmatica della Direzione Assistenziale

La progettualità verso il Caring

Con questa intenzionalità, la progettualità qui riportata, nel ripercorre l’esperienza concreta di implementazione della modalità di una presa in cura olistica delle persone, offre le riflessioni emerse come spunto per sfidare lo status quo e per ispirare la ripresa del processo delle conoscenze e dello sviluppo professionale.

La progettualità nei suoi tratti salienti è pensata in coerenza con la vision professionale quale ideale valoriale in cui la Direzione Assistenziale si riconosce. Non ci può essere progettualità senza la chiarezza dell’orizzonte di senso in cui ci si vuole dirigere. Solo il senso finale può indirizzare nelle scelte da compiere lungo il percorso attuativo del progetto la cui stesura, anche se pensata nei

dettagli, non potrà mai prevedere tutte le combinazioni che durante la traduzione operativa si presenteranno. Proprio per la complessità e la molteplicità di variabili da considerare, il progetto dovrebbe essere formulato con una pianificazione altamente flessibile, modificabile più volte durante l’azione accogliendo nuove idee che, grazie a una sorta di selezione naturale, risulteranno maggiormente efficaci.

Un progetto che, nel voler concretizzare nuove modalità operative, dovrebbe unire l’innovazione culturale più teorica, utilizzando il canale formativo per la trasmissione dei contenuti più nozionistici, con il cambiamento organizzativo attraverso momenti di sperimentazione del modello, insieme al training sul campo per affiancare i colleghi nell’acquisizione di nuove abilità Un accompagnamento progressivo di trasferimento nella pratica con valutazione del gradiente di effettivo rinnovamento a distanza di almeno sei mesi con uno studio di ricerca

Un progetto con pochi obiettivi, ma ricchi di sfide, che richiama tutti i pilastri del sistema di governance come declinati nel modello delle Cure Basate sulla Relazione (CBR), quelli che più di tutti concorrono in modo sinergico alla concretizzazione della vision. Un progetto che, partendo dalle criticità in essere nella limitatezza dei processi di “manutenzione”, li vuole ripensare, includendoli, superandoli, fungendo da vettore, cavalcando quella linea tratteggiata mostrata nella Figura 3.1, per creare un nuovo ordine complessivo grazie al valido substrato professionale offerto dal framework delle CBR

In quella freccia tratteggiata si compie di fatto un primo salto di impostazione concettuale che segna il passaggio e apre a ragionamenti prospettici, spostandosi da una posizione autoreferenziale e con pochi margini di sviluppo, a una in cui si può dispiegare il potenziale del Caring portandolo a dialogare con le logiche aziendalistiche.

Un progetto che per dimensioni, impatto e curiosità può diventare l’elemento distintivo della leadership della Direzione Assistenziale. Un “concentrato” di tutti i valori presenti nelle professioni che la Direzione Assistenziale rappresenta in grado di trasmettere quella “image corporation” come “brand” identitario che nel contraddistinguere la guida, funge da potente collante, componente di reputazione oltre a essere strumento di orgoglio e motivazione interna.

3.1 Dalla manutenzione alla progettualità verso il Caring.

Figura

Criticità

Il modello funzionale per compiti con impostazione biomedica è la modalità assistenziale prevalente che ha mostrato tutti i suoi limiti nel rispondere alla complessità dei bisogni di una popolazione più anziana e con polipatologie croniche Contraddistinto da un approccio prestazionale, il modello funzionale tramanda un’identità professionale principalmente tecnica che non corrisponde a quella potenziale della presa in cura olistica della persona Il perdurare di questa ambiguità mina le fondamenta identitarie privando la professione di qualsiasi avanzamento: primo tra tutti, il rispondere ai quesiti dello stadio della filosofia che la pone di fronte alla definizione del contributo apportato, del beneficio, del valore in termini di utilità alla salute della popolazione. Il mancato apporto di questi risultati priva la professione infermieristica del prodotto assistenziale, necessaria misura per partecipare al confronto con le altre professioni, ma anche alle logiche economiche e alla sfida del digitalizzare i propri processi per un governo complessivo del fenomeno assistenziale.

Obiettivi

Per agire il rinnovamento della professionalità e pratica del Caring all’interno dei setting organizzativi si sono formulati quattro obiettivi, ritenuti i punti strategici per iniziare a concretizzare la transizione assistenziale e recuperare corrispondenza con i bisogni della nostra contemporaneità Per ognuno di esso, si sono sviluppati altrettanti processi progettuali (Figura 3.2) perseguiti in stretta successione l’uno con l’altro per generare quell’energia incrementale necessaria non solo per imprimere una prima rottura dello status quo, ma anche per continuare nel processo di rinnovamento.

Il primo obiettivo coglie direttamente il principale processo che caratterizza la professionalità infermieristica, prendendo in considerazione la “Pianificazione assistenziale individualizzata proposta con il modello funzionale di Marjory Gordon e i linguaggi standardizzati NANDA-I, NOC e NIC (GNNN): dalla valutazione iniziale alla valutazione degli esiti di salute”. Seguendo il rigore del metodo scientifico, le fasi del processo assistenziale rendono visibile, analizzabile e ripercorribile l’intero processo di decision making dell’infermiere, documentato nel Piano Assistenziale

Individualizzato (PAI) Il modello di Gordon (G) per la fase di valutazione iniziale è seguito dai linguaggi tassonomici di diagnosi infermieristiche NANDA-I (N), di outcome utilizzando la classificazione dei risultati infermieristici NOC (N) e di interventi della classificazione degli interventi infermieristici NIC (N). Dalla loro unione si viene a comporre un’unica documentazione assistenziale, corredata da una valutazione iniziale e da diversi PAI nella cui articolazione si evidenzia il ragionamento scientifico come razionalità che descrive, spiega e prevede le dinamiche che fanno riferimento ai fenomeni che rientrano nel discorso infermieristico per guidarle nelle decisioni

Caring: dalla visione agli esiti assistenziali

appropriate Al di là della scelta tassonomica del linguaggio, il processo di assistenza sottende al modello di cognizione positivista a cui l’intero mondo scientifico, dalla seconda metà del XIX secolo, fa riferimento Trasmesso nei curricula universitari agli studenti, struttura il pensiero professionale nel tentativo di governare i fenomeni assistenziali e insieme al modello teorico scelto (in questo caso Gordon) rappresentano i due capisaldi in cui si sviluppa l’ambito di autonomia e responsabilità disciplinare.

Figura 3.2 Gli obiettivi della progettualità verso il Caring.

Valorizzazione

della partnership con gli Oss

Implementazione del Primary Nursing nelle degenze

Pianificazione assistenziale con GNNN e documentazione unica

Tuttavia, l’espressione del ruolo con il GNNN non esaurisce il modo di essere professionista. La razionalità scientifica che guida i ragionamenti nel GNNN risulta particolarmente efficace nell’offrire regole sequenziali e istruzioni a priori Benché risulti essenziale nel darne validità scientifica, produce tuttavia una conoscenza impersonale e standardizzata che richiede un’ulteriore elaborazione con un

Caring: dalla visione agli esiti assistenziali

diverso tipo di razionalità in grado di cogliere le complessità espresse dalla persona nella sua storia singolare.

È infatti con il secondo obiettivo che si vuole fare emergere l’impegno verso la personalizzazione e la continuità delle cure. Il processo che ne deriva è quello dell’“Assistenza alla persona con il modello del Primary Nursing: dall’accoglimento alla dimissione”. Inizialmente presente nella letteratura infermieristica per rispondere al problema della frammentarietà decisoria, il modello del PN apre a un diverso posizionamento nella relazione malato-infermiere L’elemento di novità del PN risiede nella formalizzazione di un’unica figura infermieristica nell’essere il punto di riferimento del malato durante tutto il ricovero e in questa nuova collocazione il PN si assume la responsabilità dell’accompagnamento della persona verso la produzione dei migliori esiti di salute Un preciso atto che dovrebbero attivare nel professionista un diverso impegno che si realizza attraverso un legame relazionale che dall’“occuparmi del caso” dovrebbe evolvere al “preoccuparmi della persona”

Con questa potenzialità innovativa, l’implementazione pratica del modello assistenziale compie una delle principali rotture con le prassi tradizionali. L’esporsi in prima persona come infermiere di riferimento chiama a una precisa responsabilità che non si esaurisce nel passaggio, seppur importante, dagli interventi (NIC) agli esiti (NOC), ma chiama a un’attivazione in prima persona di impegno e premura che rappresenta una conquista importante all’interno di quello scarto di difficile descrizione che conduce a un rinnovamento del modo di essere infermiere

Proseguendo nell’elenco degli obiettivi, il terzo proposto è pensato per sostenere la fattibilità dell’intera progettualità verso il Caring In linea con la reimpostazione complessiva dei ragionamenti verso gli esiti, la scelta dei riferimenti gestionali per la ridefinizione del fabbisogno di personale si sviluppa a partire dall’importante studio internazionale RN4CAST, i cui parametri di staffing e skill mix sono calcolati in relazione agli esiti (in questo caso “mortalità”)

L’ultimo obiettivo apre all’esterno e guarda agli operatori socioassistenziali (Oss) per un loro coinvolgimento partecipe nella realizzazione della pratica del Caring. Un’alleanza interprofessionale dove la personalizzazione con pianificazione per obiettivi rappresenta l’occasione per riprendere la conoscenza dei rispettivi ambiti di attività, per proseguire nel creare rapporti di interdipendenza, ponendo le basi per rinforzare legami di collaborazione attraverso un rapporto di partnership.

Pianificazione

Fase 0: costituzione del gruppo di progetto.

Il primo elemento a garanzia del successo è l’individuazione del gruppo che lo condurrà Una scelta molto spesso guidata da elementi irrazionali quali intuito e sensazioni, ma che se portati alla

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Redazione: Chiara Portalupi e Saverio Memeo

Copertina: Claire Biliotte

Prima edizione: giugno 2024

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Realizzare un libro è un’operazione complessa, che richiede numerosi controlli: sul testo, sulle immagini e sulle relazioni che si stabiliscono tra loro. L’esperienza suggerisce che è praticamente impossibile pubblicare un libro privo di errori. Saremo quindi grati ai lettori che vorranno segnalarceli.

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