עיתון משפחה 184

EcoMed Disposable Cubical Curtains

Eco ed

SH.Shevook-kpl LIF-002-REV.A01

EcoMed

NFPA 701:2010 (USA & Cadana) BS 5867 Part 2 Type C 2008 (UK & Europe) AS/NZS 1530.3:1999 (Australia & New Zealand)

Innovative vision

FR

30 EcoMed

100%

2711002

1112 04-8747425

100% 100%

5 04-8747580

mail: medicalmil@bezeqint.net www.medicalmil.com

SH.Shevook-kol Millennium LTD.

‫�����������������������������‬ ‫������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������‬ ‫���������������������‬

‫���������������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫��������������������‬ ‫����������������������‬ ‫����������������������‪80%‬‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������‬

‫ללקוחות שלך‬ ‫לעזור ללקוחות‬ ‫לנו לעזור‬ ‫תן לנו‬ ‫תן‬ ‫שלך‬ ‫����������������������‬ ‫תן לנו לעזור ללקוחות שלך‬ ‫����������������������‬ ‫�������‬ ‫������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫����������������������‬

‫‪������������������������150‬‬ ‫‪������������������������150‬‬ ‫�����������������������������‬ ‫�������������‬ ‫�����������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫‪������������������������150‬‬ ‫������������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫����������������������‬ ‫������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫������������‬ ‫���������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�������‬ ‫�����������������������‬ ‫�������‬ ‫������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫������������‬ ‫���������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�������������‬ ‫���������������������������‬ ‫������������������������‬ ‫������������������ �������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫�����������������‬ ‫�������‬ ‫������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫����������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫����������������������‬ ‫�������������‬ ‫������������������������‬ ‫������������������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫������������������‪�������18‬‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫������������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������‪�������18‬‬ ‫���������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫����������������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫����������������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫������������������������‬ ‫����������������� ������������������‪�������18‬‬ ‫������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫�����������������‬ ‫������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫����������������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫����������������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫�����������������‬ ‫���������������������������������������‬ ‫����������������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫����������������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫����������������������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������‬ ‫����������������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫����������������������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�����������������������������������������������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�����������������������������������������������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫���������������������������������‬ ‫������������������������‬ ‫���������������������������������‬ ‫������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫��������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫��������������������‬ ‫����������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫���������������������������������‬ ‫����������������������‬ ‫����������������������‪80%‬‬ ‫���������������������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫����������������������‪80%‬‬ ‫���������������������‬ ‫��������������������‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������‬ ‫������������������‪�������18‬‬ ‫����������������������‬ ‫���������������������‬ ‫����������������������‪80%‬‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������‬ ‫������������������������‬

‫מתנדבי יד שרה ישמחו לעזור תמיד!‬ ‫לעזור תמיד!‬ ‫ישמחו לעזור‬ ‫שרה ישמחו‬ ‫יד שרה‬ ‫מתנדבי יד‬ ‫מתנדבי‬ ‫תמיד!‬

‫�����������������������������������������������������������������‬

‫‪�www.yadsarah.org.il‬‬ ‫���������������*‪���6444‬‬ ‫���������������‬ ‫*‪�www.yadsarah.org.il���6444‬‬

‫‪�www.yadsarah.org.il‬‬ ‫*‪���6444‬‬ ‫תמיד!‬ ‫ישמחו לעזור‬ ‫���������������שרה‬ ‫מתנדבי יד‬

‫�����������������������������������������������������������������‬

‫קוראים עולם‬

‫קוראים עולם‬

‫‪40‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 184‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫הורדת חום בילדים ‪ -‬המלצות האיגודים ממאי ‪2014‬‬

‫הורדת חום בילדים ‪ -‬המלצות האיגודים ממאי ‪2014‬‬ ‫ד”ר יעקב אורקין‬

‫מרכז פריבס לחינוך רפואי‪,‬‬ ‫הפקולטה למדעי הבריאות‪,‬‬ ‫אוניברסיטת בן גוריון‪ ,‬באר שבע‬

‫במאי ‪ 2014‬פרסמה ההסתדרות הרפואית בישראל חוברת‬ ‫בשם “הורדת חום בילדים”‪ .‬בוועדה ישבו נציגי איגוד לרפואת‬ ‫ילדים‪ ,‬החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה (חיפ”א)‪,‬‬ ‫החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית (חיפ”ק)‪ ,‬החוג למחלות‬ ‫זיהומיות בילדים‪ ,‬החוג לרפואה דחופה בילדים והאיגוד הישראלי‬ ‫לפרמקולוגיה קלינית‪ .‬לטובת הקוראים סיכמתי חוברת בת ‪40‬‬ ‫עמודים לתקציר שימושי‪.‬‬

‫לנזק בכבד בעקבות פרצטמול הם‪ :‬צום או תת‪-‬תזונה ושימוש‬ ‫מקביל בתרופות כמו ריפמפין‪ ,‬פנוברביטל‪ ,‬רספרים‪ ,‬זידובודין‪.‬‬ ‫לא נמצא קשר בין שימוש בפרצטמול לאסתמה‪.‬‬ ‫מתן פומי מועדף אבל מתן רקטלי הוא חלופה טובה ויעילה יותר‬ ‫כאשר אין אפשרות לתת פומית בגלל הקאה או חוסר היענות‪ .‬המינון‬ ‫למתן רקטלי זהה למתן הפומי‪ .‬אין לחצות את נרות הפרצטמול‪.‬‬

‫הגדרת חום ומדידתו‬

‫מתן איבופרופן‬

‫חום מוגדר כאשר נמדדת טמפרטורה רקטלית של ‪ 38‬ומעלה‪.‬‬ ‫חום מעל ‪ 41‬מוגדר היפר‪-‬תרמיה‪.‬‬ ‫אין להשתמש במכשירי מדידה מכילי כספית (מדי חום ומדי לחץ‬ ‫דם)‪ .‬מומלץ להשתמש במכשיר מדידה דיגיטלי‪ .‬למעט ביילודים‪,‬‬ ‫למדידה בבית שחי יש להוסיף ‪ 0.5‬מעלות‪ .‬אפשר להשתמש‬ ‫במד‪-‬חום אינפרא אדום למצח‪ .‬מד‪-‬חום אינפרא אדום לאוזן עלול‬ ‫להטעות בגלל הפעלתו הטכנית ולכן אין להשתמש בו בתינוקות‬ ‫מגיל ‪ 3‬חודשים‪ .‬מדידת חום בפה סגור ומתחת ללשון ‪ -‬רק בילדים‬ ‫מעל גיל ‪ 5‬שנים‪ .‬מוצץ שהוא גם מד‪-‬חום איננו מומלץ‪.‬‬

‫מתי יש להוריד חום?‬ ‫מטרתה של הורדת החום היא בעיקר להקל תסמינים נלווים‬ ‫למחלה‪ .‬תחושה לא טובה‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬כאבי שרירים‪,‬‬ ‫חוסר מנוחה‪ ,‬עצבנות‪ .‬במצבי היפר‪-‬תרמיה החום עלול לגרום נזק‬ ‫ישיר ולכן חשוב להורידו בהקדם‪ .‬אין הוכחה שהורדת חום מונעת‬ ‫פרכוסים או מונעת היארעות תופעות לוואי לאחר מתן חיסונים‪.‬‬

‫מה לגבי אמבטיות ורטיות להורדת חום?‬ ‫אמבטיית מים פושרים עשויה להועיל בייחוד במצבי היפר‪-‬תרמיה‬ ‫אבל במחיר של תחושת אי נוחות ולכן אינה מומלצת‪ .‬גם אין זה‬ ‫מומלץ להפשיט את הילד לשם הורדת חום‪ .‬אם משתמשים בטבילה‬ ‫באמבטיה אז תמיד בכיסוי מקביל של מתן תרופה נוגדת חום‪ .‬בכל‬ ‫מקרה אין להשתמש ברטיות המכילות אלכוהול לשם הורדת חום‪.‬‬

‫מתן פרצטמול‬ ‫המינון המומלץ הוא ‪ 15-10‬מ”ג לק”ג למנה למתן פומי או רקטלי‬ ‫כל ‪ 8-6‬שעות ביילודים וכל ‪ 6-4‬שעות בילדים‪ .‬מינון מקסימלי יומי‬ ‫‪ 75‬מ”ג לק”ג ליממה‪ .‬אין לתת למי שרגיש לתרופה‪.‬‬ ‫יש לרווח את זמני הנטילה בין מנה למנה בהתאם למצבי כשל כלייתי‪.‬‬ ‫מנת יתר פוגעת בכבד‪ .‬במינונים רגילים רעילות לכבד היא‬ ‫נדירה אבל קיימים דיווחים על עלייה באנזימי כבד גם במינונים‬ ‫תרפויטיים‪ ,‬בעיקר בחשיפה ממושכת ומצבי צחיחות‪ .‬גורמי סיכון‬

‫מתווה לילדים מעל גיל ‪ 3‬חודשים‪ .‬מינון של ‪10-5‬מ”ג לק”ג למנה‬ ‫כל ‪ 8-6‬שעות‪ .‬מינון מקסימלי של ‪ 40‬מ”ג ל ק”ג ליממה ולא יותר‬ ‫מ‪ 1,200-‬מ”ג ליממה‪.‬‬ ‫התוויות נגד‪ :‬רגישות‪ ,‬דימום פעיל‪/‬כיב קיבה בהווה או בעבר או‬ ‫כשל כבדי‪/‬לבבי‪/‬כלייתי חמור‪.‬‬ ‫אזהרה מיוחדת‪ :‬ילדים במצב דהידרציה או חולי מסובך‪ .‬סיכון לאי‬ ‫ספיקת כליה בילדים מתחת לגיל ‪ 6‬חודשים או המקבלים במקביל‬ ‫תרופות נפרוטוקסיות‪.‬‬ ‫בשימוש בטווח קצר אין עלייה בתופעות לוואי‪ .‬במתן רקטלי התרופה‬ ‫נסבלת היטב ותופעות הלוואי קלות‪ ,‬חולפות ונדירות יחסית‪.‬‬

‫יעילות ובטיחות פרצטמול לעומת איבופרופן‬ ‫מחצית מהמחקרים לא הראו הבדלי יעילות‪ .‬בשאר נמצאה יעילות‬ ‫טובה יותר לאיבופרופן מבחינת משך‪ ,‬עוצמה וקצב הורדת החום‪.‬‬ ‫לא נמצאו הבדלים משמעותיים מבחינת בטיחות ותופעות לוואי‪.‬‬ ‫שתי התרופות מתאימות כקו ראשון להורדת חום בילדים‪.‬‬

‫מתן משולב או לסירוגין של פרצטמול ואיבופרופן‬ ‫שילוב שתי התרופות עלול לזרז פגיעה כלייתית בייחוד במצבי‬ ‫דהידרציה וחום‪ .‬יש סכנה שהורים לא יבינו או לא יקפידו על מרווחי‬ ‫הזמן והבדלי מינון בין התרופות‪ .‬לא מומלץ מתן לסירוגין של‬ ‫התרופות‪ .‬עם זאת‪ ,‬בהוראת רופא אפשר לתת תרופה מהסוג השני‬ ‫אם הילד עדיין לא חש בטוב לאחר תרופה אחת או כאשר החום עולה‬ ‫שוב עוד לפני שהגיע זמן מתן המנה הבאה של התרופה הראשונה‪.‬‬

‫תרופות נוספות להורדת חום‬ ‫לא מומלץ על טיפול בדיפירון כשגרה‪ .‬אין לתת אם יש דיכוי מוח‬ ‫עצם‪ ,‬רגישות לאופטלגין או רגישות לאספירין או נוגדי דלקת לא‬ ‫סטרואידיים‪.‬‬ ‫טיפול באספירין רק לבני נוער מעל גיל ‪ 16‬בגלל החשש‬ ‫לתסמונת ריי‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 184 | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪39‬‬

‫עדכונים במחלת יתר לחץ דם‬ ‫מאחר שאורח חיים יושבני‪ ,‬צריכת כמות גדולה של מלח‪ ,‬אלכוהול‪,‬‬ ‫עישון והשמנת יתר עקב צריכה מוגזמת של קלוריות‪ ,‬מהווים‬ ‫גורמי סיכון להתפתחות יל”ד בבני ‪ ,39-18‬יש מקום להקפיד על‬ ‫שינוי אורח החיים אצלם‪ ,‬בעיקר באלה שלהם סיפור משפחתי‬ ‫חיובי‪ .‬יש לעודד בנוסף פעילות אירובית‪ ,‬הפחתה במשקל‪ ,‬צמצום‬ ‫צריכת מלח ואלכוהול והפסקת עישון במסגרת סדנאות תמיכה‪,‬‬ ‫כחלק בלתי נפרד מתוכנית הטיפול בחולים אלה‪.‬‬

‫מה לגבי הטיפול התרופתי?‬ ‫אין די מחקרים רפואיים שבדקו את סוג הטיפול התרופתי בקרב‬ ‫מבוגרים צעירים‪ .‬גם כל ההנחיות הקיימות לטיפול ביל”ד לא מקצות‬ ‫סעיף ייחודי לקבוצה זו‪ .‬עם זאת‪ ,‬לאור השונות הפתופיזיולוגית‬ ‫הקיימת בקרב חולי יל”ד אלה יש מקום להניח (בהיעדר מחקרים‬ ‫המבוססים בנושא)‪ ,‬כי כל תת‪-‬קבוצה תיהנה מגישה טיפולית‬ ‫תרופתית שונה‪ .‬מאחר שחולי יל”ד דיאסטולי בודד או סיסטולי‪-‬‬ ‫דיאסטולי מתאפיינים ברמות גבוהות של ‪ ,PVR‬הם ייהנו מהתחלת‬ ‫טיפול בתרופות החוסמות את מערכת הרנין אנגיוטנסין‪.‬‬ ‫מורכבת יותר היא הגישה הטיפולית לחולי יל”ד סיסטולי בודד‪,‬‬ ‫כאן אנו מבחינים בארבע תת‪-‬קבוצות הנבדלות זו מזו בתכונות‬ ‫ההמודינמיות שלהן אך לא במאפייניהן הקליניים‪ .‬הערכת המדדים‬ ‫ההמודינמית אינה מעשית נכון להיום בקהילה‪ .‬בדיקת אקו‪-‬לב‬ ‫יכולה לענות על מדדי ה‪ SV-‬וה‪ CO-‬אך לא על מדדי ה‪.PWV-‬‬ ‫מטופלי יל”ד עם ‪ CO‬ו‪ SV-‬נורמלי ייהנו מטיפול בתרופות מקבוצת‬ ‫חוסמי תעלות סידן ומשתנים (בהנחה שיש להם ‪ PWV‬גבוה)‪ .‬בבעלי‬ ‫‪ CO‬ו‪ SV-‬גבוהים תרופת הבחירה צריכה להיות מסוג חוסמי בטא‬ ‫אדרנרגי עם או ללא חוסמי אלפא אדרנרגיים‪ .‬בעלי ‪ PWV‬גבוה‬ ‫יזדקקו כנראה לתוספת של תרופות מקבוצת חוסמי תעלות הסידן‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫בניגוד לדעה המקובלת‪ ,‬יל”ד היא מחלה שכיחה בקרב מבוגרים‬ ‫צעירים בני ‪ 39-18‬ולה שיעורי היארעות של ‪20%-15%‬‬ ‫מהאוכלוסייה בגילאים הללו‪ .‬ב‪ 90%-‬מהמקרים הסיבה היא‬ ‫תורשתית‪ ,‬קרי‪ ,‬יל”ד ראשוני‪ ,‬ולא עקב סיבות שניוניות כפי‬ ‫שנוטים לחשוב‪ .‬שכיחות יל”ד גבוהה יותר בקרב גברים מעשנים‬ ‫בעלי מאפיינים של התסמונת המטבולית (עודף משקל‪ ,‬הפרעה‬ ‫באיזון הסוכרים וסימני הדם‪ ,‬ופעילות סימפתטית מוגברת) ובאלה‬ ‫שלהם סיפור משפחתי חיובי של יל”ד‪ .‬קצב אבחון לחץ הדם‬ ‫בגילאים הללו נמוך משמעותית לעומת בני ‪ 40‬ומעלה‪ .‬בין הסיבות‬ ‫לכך נוכל למנות‪ :‬מיעוט ביקורים במרפאה‪ ,‬ביקורים בעיקר עקב‬ ‫בעיות חריפות‪ ,‬והעדר תוכנית מכוונת מתאימה לאיתור מוקדם‬ ‫של גורמי סיכון (רפואה מונעת)‪ .‬כמו כן קיים שיעור גבוה של יל”ד‬ ‫מרפאתי (“חלוק לבן”) בקבוצת גיל זו‪ ,‬המצדיק ביסוס האבחנה‬ ‫בעזרת ניטור לחץ דם ‪ 24‬שעות‪ .‬בקרב קבוצת גיל זו נוכל למצוא‬ ‫את כל סוגי היל”ד המוכרים‪ :‬סיסטולי בודד‪ ,‬דיאסטולי בודד‬ ‫וסיסטולי‪-‬דיאסטולי‪ .‬קיימת שונות במאפיינים ההמודינמיים‬ ‫בקרב סוגי היל”ד השונים‪ ,‬בעיקר בין סיסטולי בודד לבין דיאסטולי‬ ‫בודד וסיסטולי‪-‬דיאסטולי‪ .‬זיהוי המאפיינים ההמודינמיים במטופל‬ ‫נתון יכול לאפשר בחירה נכונה ומתאימה יותר של קבוצות‬ ‫התרופות להורדת לחץ הדם‪ ,‬המתאימות למטופל זה‪ .‬נכון להיום‪,‬‬ ‫ביצוע בדיקות של מדדים המודינמיים אפשרית במסגרת רפואה‬ ‫שלישונית בלבד (מכונים במרכזים רפואיים)‪ .‬שינוי אורח חיים‪,‬‬ ‫כולל הפסקת עישון‪ ,‬צמצום צריכת מלח ואלכוהול בדיאטה‪,‬‬ ‫ירידה במשקל ופעילות אירובית סדירה‪ ,‬נותרו הבסיס המשמעותי‬ ‫והחשוב בטיפול בקרב החולים בקבוצת גיל זו‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪8. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et‬‬ ‫‪al. Heart disease and stroke statistics – 2013 update: a report from the‬‬ ‫‪American Heart Association. Circulation 2013; 127:e6–e245‬‬ ‫‪9. Egan BM, Zhao Y, Axon RN. US trends in prevalence, awareness, treatment,‬‬ ‫‪and control of hypertension, 1988-2008. JAMA 2010; 303:2043–2050‬‬

‫‪1. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Mancia.‬‬ ‫‪et. al., normal journal of hypertension 2013 31;1281.‬‬

‫‪2. Israeli Guidelines for the detection and management of arterial. Israeli‬‬ ‫‪Society of hypertension. 2014‬‬

‫‪3. Clinical management of primary hypertension adults – Nice clinical‬‬

‫‪10. Daugherty SL, Masoudi FA, Ellis JL, Ho PM, Schmittdiel JA, Tavel HM,‬‬ ‫‪et al. Age-dependent gender differences in hypertension management. J‬‬ ‫‪Hypertens 2011; 29:1005‬‬

‫‪4. 2014 Evidence based guidelines for the management of high blood‬‬

‫‪11. Undiagnosed hypertension among young adults with regular primary care‬‬ ‫‪use. Heather M Johnson.‬‬

‫‪5. Management of high blood pressure in children and adolescents‬‬

‫‪12. Crews DC, Plantinga LC, Miller ER, 3rd, Saran R, Hedgeman E,‬‬ ‫‪Saydah SH, et al. Prevalence of chronic kidney disease in persons with‬‬ ‫‪undiagnosed or prehypertension in the United States. Hypertension‬‬ ‫‪2010;55:1102–1109‬‬

‫‪guidelines – 2011‬‬

‫‪pressure in adults – JNC 8 James et al. JAMA 2013‬‬

‫‪recommendation of THE European society of hypertension LUBE et al.‬‬ ‫‪Journal of Hypertension 2009, 27I 1719-1742‬‬

‫‪6. Vasan RS, Massaro JM, Wilson PW, Seshadri S, Wolf PA, Levy D,‬‬ ‫‪D’Agostino RB. Antecedent blood pressure and risk of cardiovascular‬‬

‫‪13. Kissela BM, Khoury JC, Alwell K, Moomaw CJ, Woo D, Adeoye O, et‬‬ ‫‪al. Age at stroke: temporal trends in stroke incidence in a large, biracial‬‬ ‫‪population. Neurology 2012; 79:1781–1787‬‬

‫‪7. Tran CL, Ehrmann BJ, Messer KL, Herreshoff E, Kroeker A, Wickman L, et.‬‬

‫;‪14. Hypertension in Young Adults – An Under-Estimated Problem. S K E Gan‬‬ ‫‪CY Loh; B Seet.‬‬

‫‪with hypertension in the United States. Hypertension2012; 60:296–302 ‬‬

‫‪disease: the Framingham Heart Study. Circulation. 2002;105:48-53‬‬

‫‪al., Recent trends in healthcare utilization among children and adolescents‬‬

‫השמך רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬ ‫‪38‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 184‬דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫“‪ 30‬זה ה‪ 60-‬החדש” ‪ -‬יתר לחץ דם במבוגרים צעירים‬

‫מאפיינים המודינמיים‬ ‫השינויים ההמודינמיים בקרב חולי יל”ד מבוגרים צעירים באים‬ ‫לידי ביטוי כבר בשלבים המוקדמים של המחלה‪ .‬במחקר שנערך‬ ‫בקרב מבוגרים צעירים (‪ 39-18‬שנים)‪ ,‬עם ערכי לחץ דם בתחום‬ ‫“נורמלי‪-‬גבוה” (‪ 139-130‬ממ”כ סיסטולי ו‪/‬או ‪ 89-85‬ממ”כ‬ ‫דיאסטולי)‪ ,‬וסיפור משפחתי חיובי של יל”ד‪ ,‬מצאו הפרעה‬ ‫בגמישות העורקים הקטנים ועלייה בתנגודת כלי הדם ההיקפיים‬ ‫(להלן ‪ 22.)”PVR” -‬בשני מחקרים נוספים נמצא בקרב חולי יל”ד‬ ‫מבוגרים צעירים קצב לב מהיר יותר‪( ,‬להלן ‪ ,)”H.R” -‬תפוקת לב‬ ‫גבוהה יותר (להלן ‪ ,)”CO” -‬מהירות גל דופק גבוהה יותר (להלן‬ ‫”‪ )”PWV‬מדד שבר הזרקה גבוה יותר (להלן ‪ )”SVI” -‬ולחץ דופק‬‫גבוה יותר (להלן ‪ 16,23.)”PP” -‬לעומת נבדקים בעלי ערכי לחץ דם‬ ‫בגדר הנורמה בקבוצת גילאים זו‪.‬‬ ‫במחקר ‪ ,ENIGMA‬שכלל ‪ 1,668‬נבדקים‪ ,‬נמצאו ערכי לחץ דם‬ ‫“גבוה‪-‬נורמלי” בקרב ‪ 285‬מהנבדקים (‪ ,)17%‬יל”ד סיסטולי בודד‬ ‫בקרב ‪ 150‬מהנבדקים (‪ ,)8%‬יל”ד דיאסטולי בודד או סיסטולי‪-‬‬ ‫דיאסטולי בקרב ‪ 78‬מהנבדקים (‪ )4%‬בהשוואה ל‪)70%( 1,175-‬‬ ‫נורמוטנסיביים‪ .‬במחקר זה שיעור חולי יל”ד סיסטולי בודד בקרב‬ ‫מבוגרים צעירים היה פי שניים בהשוואה לבעלי יל”ד דיאסטולי‬ ‫בודד וסיסטולי דיאסטולי‪ 24.‬בהשוואת המדדים ההמודינמיים בין‬ ‫בעלי יל”ד סיסטולי בודד לבין השאר‪ ,‬נמצא שיעור גבוה יותר של‬ ‫‪ ,SV ,CO ,PWV ,PP‬בקרב בעלי יל”ד סיסטולי בודד‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬ ‫בקרב בעלי יל”ד דיאסטולי בודד או סיסטולי‪-‬דיאסטולי‪ .‬נמצאו‬ ‫ערכים גבוהים יותר של ‪ .PVR‬לא נמצא הבדל מובהק בערכי ‪HR‬‬ ‫בין הקבוצות‪( 24.‬ראו טבלה ‪.)4‬‬ ‫יל”ד סיסטולי‪-‬דיאסטולי או‬ ‫יל”ד דיאסטולי בודד‬ ‫נורמלי‬

‫יל”ד סיסטולי‬ ‫בודד‬ ‫גבוה‬

‫נורמלי‬ ‫נמוך‬ ‫גבוה‬ ‫נורמלי‪/‬גבוה‬ ‫נורמלי‪/‬נמוך‬ ‫גבוה‬

‫גבוה‬ ‫גבוה‬ ‫נורמלי‬ ‫נורמלי‪/‬גבוה‬ ‫גבוה‬ ‫נמוך‬

‫המדד‬ ‫‪PWV‬‬

‫אורטלי‬ ‫‪CO‬‬ ‫‪SV‬‬ ‫‪PVR‬‬ ‫‪HR‬‬ ‫‪PP‬‬ ‫‪AI‬‬

‫טבלה ‪ :4‬השוואת מאפיינים המודינמיים בין קבוצות יל”ד בקרב‬ ‫מבוגרים צעירים‬

‫כאשר בוחנים את קבוצת החולים שלהם יל”ד סיסטולי בודד‪,‬‬ ‫נוכל לחלק אותם לפי המאפיינים ההמודינמיים בארבע תת‪-‬‬ ‫קבוצות נפרדות‪:‬‬ ‫‪ 1.1‬תת‪-‬קבוצה א‘‪ 28% :‬מהחולים מתאפיינים ב‪,CO ,SV-‬‬ ‫‪ HR‬גבוהים‪ ,‬בעוד ה‪ PVR-‬וה‪ PWV-‬בגדר הנורמה עד נמוך‬ ‫(היפר‪-‬דינמיים)‪.‬‬ ‫‪2.2‬תת‪-‬קבוצה ב‘‪ 41% :‬מהחולים מתאפיינים ב‪CO ,SV ,HR-‬‬

‫גבוהים‪ ,‬כמו בקבוצה הקודמת‪ ,‬אך עם ‪ PWV‬גבוה ו‪ PVR-‬בגדר‬ ‫הנורמה‪.‬‬ ‫‪3.3‬תת‪-‬קבוצה ג‘‪ 20% :‬מהחולים מתאפיינים ב‪ PWV-‬גבוה ו‪SV-‬‬ ‫נורמלי‪ .‬כאשר ‪ HR‬נורמלי או מעט גבוה‪.‬‬ ‫‪4.4‬תת‪-‬קבוצה ד‘‪ 11% :‬מהחולים מתאפיינים ב‪ PWV-‬נמוך‪,CO ,‬‬ ‫‪ PVR‬ו‪ SV-‬נורמליים‪( .‬ראו סיכום טבלה ‪.)5‬‬ ‫א’‬

‫מאפיינים‬ ‫המודינמיים ‪ /‬מספר‬ ‫תת‪-‬קבוצה‬ ‫‪28‬‬ ‫‪ %‬החולים‬ ‫‪SV‬‬ ‫גבוה‬ ‫‪COR‬‬ ‫גבוה‬ ‫‪PWV‬‬ ‫נורמלי‬ ‫‪PVR‬‬ ‫נורמלי‬ ‫‪HR‬‬ ‫גבוה‪/‬‬ ‫נורמלי‬

‫ב’‬

‫ג’‬

‫ד’‬

‫‪41‬‬ ‫גבוה‬ ‫גבוה‬ ‫נורמלי‬ ‫נורמלי‬ ‫גבוה‪/‬‬ ‫נורמלי‬

‫‪20‬‬ ‫נורמלי‬ ‫נורמלי‬ ‫גבוה‬ ‫נורמלי‬ ‫גבוה‪/‬‬ ‫נורמלי‬

‫‪11‬‬ ‫נורמלי‬ ‫נורמלי‬ ‫נורמלי‬ ‫נורמלי‬ ‫נורמלי‬

‫טבלה ‪ :5‬מאפיינים המודינמיים של תת‪-‬קבוצות בקרב חולי יל”ד‬ ‫סיסטולי בודד במבוגרים צעירים בני ‪39-19‬‬

‫שתי תת‪-‬הקבוצות הראשונות (א‘ ו‪-‬ב‘) יכולות עם הזמן להתפתח‬ ‫ליל”ד דיאסטולי‪-‬סיסטולי‪ ,‬עם עלייה ב‪ PVR-‬וירידה ב‪ .SV-‬קבוצה‬ ‫ג‘ לעומת זאת תפתח עם הזמן תמונה אופיינית של יל”ד סיסטולי‬ ‫בודד של הגיל המבוגר‪24.‬‬

‫פגיעה באיברי מטרה‬ ‫במחקר שכלל ‪ 1,940‬משתתפים בני ‪ 39-15‬נמצא לחץ דם‬ ‫“נורמלי‪-‬גבוה” בקרב ‪ 675‬נבדקים (‪ )35%‬ויל”ד בקרב ‪ 294‬מהם‬ ‫(‪ .)15%‬בשתי הקבוצות הללו נמצא עיבוי רב יותר של דופן החדר‬ ‫שמאלי של שריר הלב‪ .‬פי ‪ 3-2‬בהשוואה לנורמוטנסיביים‪ 23.‬באותו‬ ‫מחקר נמצאה גם הפרשה מוגברת יותר של מיקרואלבומין בקרב‬ ‫בעלי היל”ד לעומת הנורמוטנסיביים‪.‬‬

‫טיפול‬ ‫במבוגרים צעירים עם אבחנה של יל”ד‪ ,‬שיעור התחלת הטיפול‬ ‫התקופתי להורדת לחץ הדם נמצא נמוך משמעותית בהשוואה‬ ‫לגילאים מבוגרים יותר‪ 49% :‬בלבד‪ ,‬לעומת ‪ 73%‬בבני ‪,59-40‬‬ ‫ו‪ 81%-‬בבני ‪ 60‬ומעלה‪ ,‬גם לאחר שינוי אורח החיים‪ 18,19.‬במחקר‬ ‫נוסף שנערך בקרב ‪ 10,022‬חולי יל”ד בני ‪ 18‬שנים ומעלה‪ ,‬אשר‬ ‫השווה את פרק הזמן בין אבחנת יל”ד להתחלת הטיפול התרופתי‪,‬‬ ‫נמצא‪ ,‬כי קצב התחלת הטיפול התרופתי בבני ‪ 39-18‬היה נמוך‬ ‫ב‪ 44%-‬בהשוואה לגילאים מבוגרים יותר‪ 17.‬רק ב‪ 34%-‬מהם‪,‬‬ ‫שהיו עם אבחנת יל”ד‪ ,‬התחילו טיפול תרופתי בהשוואה ל‪44%-‬‬ ‫בבני ‪ ,59-40‬ו‪ 56%-‬החלו בגיל ‪ 60‬ומעלה‪ 17.‬לכן‪ ,‬למדידות‬ ‫תכופות יותר של ערכי לחץ הדם בגילים הללו‪ ,‬תכנון ביקורים‬ ‫יזומים יותר במרפאה או מדידת לחץ דם בכל ביקור מזדמן‬ ‫במרפאה‪ ,‬יש חשיבות רבה באיתור מוקדם של חולי יל”ד‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 184 | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪37‬‬

‫עדכונים במחלת יתר לחץ דם‬ ‫טבלה ‪ 2‬מסכמת את ממצאי המחקרים הללו‪:‬‬ ‫גורמים מעודדים‬ ‫גורמים מעכבים‬ ‫א‪ .‬תרומת החולה והמחלה‪ :‬א‪ .‬תרומת החולה והמחלה‪:‬‬ ‫‪ .1‬חולי סוכרת‬ ‫‪1.1‬פניות בעיקר עקב בעיות‬ ‫חריפות‬ ‫‪ .2‬חולי אי ספיקה כלייתית‬ ‫כרונית‬ ‫‪2.2‬ערכי לחץ דם בגדר הנורמה ‪ .3‬חולים עם עודף משקל או‬ ‫השמנת יתר‬ ‫בחלק מהמדידות עד דרגה‬ ‫‪ 1‬או גבוה‪-‬נורמלי‬ ‫‪ .4‬תחת טיפול ומעקב רפואי‬ ‫קבוע ומתמשך עקב סיבות‬ ‫רפואיות אחרות‬ ‫‪ .5‬יל”ד דרגה ‪ 2‬ומעלה‬ ‫‪3.3‬מעשנים‬ ‫‪ .6‬מגדר נקבה‬ ‫‪ .7‬סיפור יל”ד משפחתי‬ ‫‪4.4‬מגדר זכר‬ ‫‪ .8‬ביקורים תכופים במרפאה‬ ‫ב‪ .‬תרומת “הסביבה‬ ‫הרפואית”‪:‬‬ ‫‪1.1‬רופאים מבוגרים יותר‬ ‫‪2.2‬הבדלי שפות בין הרופא‬ ‫למטופל‬ ‫‪3.3‬פרקי זמן ממושכים בין‬ ‫הביקורים‬ ‫‪4.4‬גישה מסויגת לרפואה‬ ‫מונעת‬ ‫‪5.5‬מודעות לא מספקת‬ ‫לשכיחות המחלה וסיבוכיה‬ ‫בגילאים הללו‬ ‫‪6.6‬רופאים ‪ -‬גברים‬

‫ב‪ .‬תרומת “הסביבה‬ ‫הרפואית”‪:‬‬ ‫‪ .1‬רופאות נשים‬ ‫‪ .2‬מיומנויות תקשורת ובניית‬ ‫יחסי רופא מטופל טובים יותר‬ ‫‪ .3‬משך ביקור ממושך יותר‬ ‫‪ .4‬דגש רב על רפואה מונעת‬ ‫‪ .5‬תקשורת טובה בין רופא‬ ‫וחולה‬

‫‪ .6‬תקשורת טובה בין אנשי‬ ‫הצוות הרפואי‬ ‫טבלה ‪ :2‬גורמים מעודדים ומעכבים אבחנת יל”ד בקרב מבוגרים‬ ‫צעירים‪11,17‬‬

‫אך חשוב לזכור כי בקרב מבוגרים צעירים‪ ,‬לאחר ביצוע ניטור‬ ‫לחץ דם ‪ 24 -‬שעות‪ ,‬שיעור היל”ד מסוג “חלוק לבן” גבוה יותר‬ ‫בהשוואה למבוגרים‪ .‬במחקר שבוצע בקרב ‪ 3,352‬חיילים‪ ,‬בני‬ ‫‪ 23-18‬בסינגפור‪ ,‬נמצאו ערכי לחץ דם גבוהים מ‪ 140-‬ממ”כ‬ ‫סיסטולי ו‪/‬או ‪ 90‬ממ”כ דיאסטולי‪ ,‬בקרב ‪ 13.6%‬מהנבדקים‪.‬‬ ‫‪ 46.2%‬מהם לא אובחנו קודם לכן‪ ,‬אך לאחר בדיקת ניטור לחץ‬ ‫הדם‪ ,‬נמצא יל”ד מסוג “חלוק לבן” (מעל ‪ 140/90‬ממ”כ במדידות‬ ‫מרפאתיות‪ ,‬פחות מ‪ 135/85-‬ממ”כ ממוצע לחצי הדם בשעות‬ ‫הערנות בניטור) בקרב ‪ 55.5%‬מהנבדקים! יותר ממחציתם! יל”ד‬ ‫מוכח במחקר זה נמצא בשכיחות גבוהה יותר בקרב בעלי סיפור‬ ‫משפחתי חיובי‪ ,‬ובסובלים מהשמנת יתר‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בקרב‬ ‫‪36‬‬

‫בעלי יל”ד מסוג “חלוק לבן”‪ ,‬נמצא שיעור גבוה של דופק מהיר‬ ‫במנוחה (מעל ‪ 80‬לדקה)‪14.‬‬

‫מאפיינים קליניים‬ ‫האם בחולי יל”ד‪ ,‬מבוגרים‪-‬צעירים‪ ,‬נוכל לזהות מאפיינים קליניים‬ ‫אופייניים‪ ,‬בהשוואה לאלו בעלי לחץ דם בגדר הנורמה באותה‬ ‫קבוצת גיל? במחקרים שבוצעו בקרב אוכלוסיית מבוגרים בעלי‬ ‫יל”ד‪ ,‬נמצא כי בקרב המבוגרים הצעירים‪ ,‬בני ‪ ,39-18‬שיעור‬ ‫גבוה יותר של מגדר זכר‪ 15,16,17,23,‬מעשנים‪ 14,15,17,‬סובלים‬ ‫מחרדה ודיכאון‪ 15,17,‬עודף משקל והשמנת יתר‪ 17-14,‬בהשוואה‬ ‫לנורמוטנסיביים באותם גילאים‪ .‬נוסף למאפיינים הללו‪ ,‬נמצאו‬ ‫במחקרים אחרים גם שיעור גבוה יותר של חולים בעלי רקע‬ ‫משפחתי חיובי של יל”ד‪ 14,15,16,‬סוכרת‪ 23,‬עודף שומני דם‪ 23,‬רמת‬ ‫אינסולין גבוהה‪ 23‬ונטייה לעליה בשכיחות יל”ד עם הגיל‪ 23.‬בקרב‬ ‫הנשים נמצא שיעור גבוה יותר של יל”ד בקרב אלו הנוטלות גלולות‬ ‫למניעת היריון‪( 15.‬ראו טבלה ‪)3‬‬

‫רשימת מקורות הערה‬ ‫מספר המאפיין‬ ‫*‬ ‫‪15,16,17,23,24‬‬ ‫מגדר זכר‬ ‫‪.1‬‬ ‫סיפור משפחתי חיובי ‪14,15,16,17‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫*‬ ‫‪14,15,16,17,24‬‬ ‫השמנת יתר‬ ‫‪.3‬‬ ‫*‬ ‫חשיפה לעקה נפשית ‪15,17‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫*‬ ‫‪14,16,24‬‬ ‫מעשנים‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪23‬‬ ‫סוכרת‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪23‬‬ ‫עודף שומני הדם‬ ‫‪.7‬‬ ‫רמות אינסולין גבוהות ‪23‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫נטילת גלולות אצל נשים ‪15‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫עלייה בשכיחות עם הגיל ‪23‬‬ ‫‪.10‬‬ ‫טבלה ‪ :3‬סיכום מאפיינים קליניים של חולי יתר לחץ דם בקרב‬ ‫מבוגרים צעירים (בני ‪)39-18‬‬ ‫(*) שכיח יותר בקרב בעלי יל”ד סיסטולי בודד‬

‫סוגי יל”ד‬

‫במחקר שנערך על ידי ‪ NHANES‬בשנים ‪ 2004-1999‬בקרב‬ ‫‪ 5,685‬מבוגרים צעירים בני ‪ ,39-18‬ההימצאות של יל”ד‬ ‫דיאסטולי בודד הייתה ‪ ,2.66%‬של יל”ד סיסטולי בודד ‪ 1.57%‬ושל‬ ‫יל”ד סיסטולי‪-‬דיאסטולי ‪ 0.93% -‬בלבד‪ .‬עם זאת ההימצאות של‬ ‫יל”ד סיסטולי בודד נמצאה במגמת עלייה מתמדת לאורך שנות‬ ‫המחקר‪ 8.‬בהשוואה של המאפיינים הקליניים נמצאו שיעור גבוה‬ ‫יותר של מעשנים‪ ,‬עודף משקל‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬מגדר זכר‪ ,‬עקה‬ ‫נפשית‪ ,‬שלמדו פחות שנות לימוד בקרב חולי יל”ד סיסטולי בודד‬ ‫לעומת קבוצות יל”ד אחרות או בעלי לחץ דם תקין‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 184‬דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫“‪ 30‬זה ה‪ 60-‬החדש” ‪ -‬יתר לחץ דם במבוגרים צעירים‬

‫“‪ 30‬זה ה‪ 60-‬החדש” ‪ -‬יתר לחץ דם במבוגרים צעירים‬ ‫ד”ר שוקי לשם‬

‫יועץ יתר לחץ דם בלאומית שירותי‬ ‫בריאות ובמכבי שירותי בריאות‪,‬‬ ‫מחוז חיפה והצפון‬

‫מבוא‬ ‫יתר לחץ דם (להלן ‪ -‬יל”ד) הוא אחת המחלות הכרוניות השכיחות‬ ‫בקהילה‪ ,‬הנמצאת במעקב וטיפול של הרפואה הראשונית‪.‬‬ ‫שכיחות המחלה בארץ‪ ,‬כמו גם במדינות מערב אירופה וצפון‬ ‫אמריקה‪ ,‬נעה מ‪ 10%-‬מהאוכלוסייה בגיל ‪ 20‬ועד יותר מ‪35%-‬‬ ‫מהאוכלוסייה מעל גיל ‪ 1.60‬ידוע גם כי קיים קשר ישיר ורציף בין‬ ‫העלייה בלחצי הדם הסיסטולי והדיאסטולי‪ ,‬לבין עלייה בהיארעות‬ ‫מקרי תמותה ותחלואה קרדיו‪-‬וסקולריים כולל שבץ מוחי‪ ,‬פגיעה‬ ‫כלייתית‪ ,‬לבבית ומחלות כלי דם‪ 1.‬מאחר ששכיחות המחלה עולה‬ ‫עם הגיל‪ ,‬נוצר הרושם כי יל”ד היא מחלה של הגיל המבוגר‪ ,‬לאחר‬ ‫העשור החמישי לחיים‪ ,‬ופחות “שייכת” למבוגרים צעירים בני‬ ‫‪ 39-18‬שנים‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬הופעת המחלה לפני גיל ‪ 35‬מחשידה‬ ‫עקב היותה נדירה בגילים אלו לקיום סיבות שניוניות הגורמות‬ ‫להופעתה‪ ,‬כמו הפרשה עודפת של הורמונים או היצרות עורק‬ ‫כילייתי‪ .‬לכן‪ ,‬כל ההנחיות בארץ ובעולם ממליצות לחפש אחר‬ ‫סיבות שניניות בגילאים הללו מאחר שהסבירות להופעת יל”ד‬ ‫ראשוני (תורשתי) בגילאים אלו נמוך בהשוואה למבוגרים (‪93%‬‬ ‫מהמקרים)‪1,2,3,4.‬‬ ‫מטרת מאמר זה היא לסקור את המחקרים הקשורים ביל”ד‬ ‫במבוגרים צעירים ולנתח עד כמה תוצאות מחקרים אלה משקפות‬ ‫את הדעה והגישה המקובלות כיום‪.‬‬

‫אבחנה‬

‫יל”ד בקרב מבוגרים צעירים‪ ,‬בני ‪ 39-18‬שכיח יותר ממה שמקובל‬ ‫לחשוב‪ .‬במחקרים אחדים נמצאה שכיחות של ‪20%-15%‬‬ ‫בגברים ו‪ 15%-12%-‬בנשים‪ .‬הימצאות זו גבוהה יותר בחולי יל”ד‬ ‫בעלי עודף משקל והתופעה נמצאת במגמת עלייה‪ 7,23.‬מחקר‬ ‫פורטוגלי‪ ,‬שכלל ‪ 229‬נבדקים בני ‪ ,25-21‬מצא יל”ד מוכח בקרב‬ ‫‪ 24.9%‬מהנבדקים‪ ,‬וערכי לחץ דם בתחום גבוה עליון בקרב‬ ‫‪ 27.4%‬מהם‪( .‬טבלה ‪.)1‬‬ ‫בקרב בעלי היל”ד‪ ,‬היו פי ‪ 4‬גברים ופי ‪ 2‬שסבלו מהשמנת יתר‬ ‫לעומת הנורמוטנסיביים‪ 15.‬במחקרים אלו‪ ,‬כמו גם בניתוח נתוני‬ ‫המלצות החברה האירופית ליל”ד‪ 5,‬יותר מ‪ 90%-‬מהם אובחנו‬ ‫כבעלי יל”ד ראשוני‪ ,‬ובעצם‪ ,‬מהעשור השני לחיים‪ ,‬יל”ד ראשוני‬ ‫הוא הסיבה השכיחה והמובילה בהתפתחות יל”ד‪ .‬גם כאן‪ ,‬יל”ד‬ ‫במבוגרים צעירים מנבא התפתחות והיארעות גבוהה יותר של‬ ‫אירועים קרדיו‪-‬וסקולריים בשלב מאוחר יותר בחיים‪ ,‬ומציב אותם‬

‫מספר החולים המאובחנים כלוקים ביל”ד בקרב מבוגרים צעירים‬ ‫נמוך משמעותית בהשוואה למבוגרים בני ‪ 40‬ומעלה ומוערך‬ ‫ב‪ 52%-‬בלבד לעומת ‪ 70%‬בהתאמה‪ 9,10.‬במחקר שפורסם‬ ‫לאחרונה‪ ,‬נמצא כי למבוגרים צעירים יש קצב אבחון לחץ דם‬ ‫נמוך משמעותית בהשוואה לבני ‪ 40‬ומעלה‪ .‬לאחר מעקב של‬ ‫‪ 24‬חודשים‪ ,‬אובחן יל”ד רק בקרב ‪ 39%‬מהנבדקים בני ‪24-‬‬ ‫‪ 18‬הלוקים במחלה‪ 43% ,‬בבני ‪ 49% ,31-25‬בבני ‪,39-32‬‬ ‫לעומת ‪ 56%‬בקרב מבוגרים בני ‪ 40‬ומעלה‪ 11.‬פער זה נותר גם‬ ‫לאחר ‪ 48‬חודשי מעקב‪ 68% ,62% ,56% :‬ו‪ 73%-‬בהתאמה‪.‬‬ ‫במילים אחרות ‪ -‬יותר מ‪ 40%-‬מאלו בעלי יל”ד בני ‪ 39-18‬אינם‬ ‫מאובחנים גם לאחר ארבע שנות מעקב!‬ ‫מחקרים מספר ניסו לזהות גורמים התורמים לאבחון מהיר יותר‬ ‫של יל”ד בקרב מבוגרים צעירים‪ ,‬לעומת גורמים המעכבים את‬ ‫האבחנה‪ .‬מחקרים אלו‪ ,‬חילקו את שתי קבוצות הגורמים לשתי‬ ‫תת‪-‬קבוצות נוספות‪ :‬א’ תרומת החולה והמחלה ו‪-‬ב’ תרומת‬ ‫הסביבה הרפואית‪11,17.‬‬

‫אפידמיולוגיה‬

‫קבוצת הגיל (שנים)‬ ‫‪19-14‬‬ ‫‪24-20‬‬ ‫‪29-25‬‬ ‫‪35-30‬‬ ‫‪39-35‬‬

‫גברים (‪)%‬‬ ‫‪9.3‬‬ ‫‪16.5‬‬ ‫‪16.4‬‬ ‫‪21.0‬‬ ‫‪41.6‬‬

‫נשים (‪)%‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪6.2‬‬ ‫‪5.1‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪18.0‬‬

‫טבלה ‪ :1‬שיעור (‪ )%‬חולי יל”ד בקבוצות גיל בקרב מבוגרים צעירים‬

‫בסיכון גבוה יותר לפתח מחלה כלייתית‪ ,‬אירועים מוחיים‪ ,‬לבביים‬ ‫ותמותה מוקדמת‪ 6,7,12,13.‬שיעור סיבוכים אלה גבוה עוד יותר‬ ‫בקרב אלה שיש להם גם סוכרת‪ 21.‬למרות השיפור שחל בשנים‬ ‫האחרונות במספר מאוזני יל”ד בקרב אוכלוסיית המבוגרים‪ ,‬שיעור‬ ‫איזון לחץ הדם בקרב אוכלוסיית המבוגרים הצעירים נותר ללא‬ ‫שינוי‪ .‬כ‪ 38%-‬בלבד בהשוואה ל‪ 54%-‬בקרב בני ‪ 59-40‬ו‪53%-‬‬ ‫בבני ‪ 60‬ומעלה‪8,9.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 184 | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪35‬‬

‫אורחות חיים‬ ‫‪A1C - A‬‬ ‫‪Blood Pressure - B‬‬ ‫‪( Cholesterol - C‬בדגש על ערכי ה‪)LDL-‬‬

‫וערכי המטרה של שלושת המדדים ודרכי השגתם באמצעות‬ ‫תזונה‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬נטילת תרופות ופעילויות נוספות‪:‬‬ ‫‪ A1C‬רצוי‪ :‬פחות מ‪7-‬‬ ‫‪ Blood Pressure‬רצוי‪130/80 :‬‬ ‫‪ LDL Cholesterol‬רצוי‪100 :‬‬ ‫ •שיתוף בתהליכי קבלת החלטות ‪ -‬יחסי שותפות בין המטופל‬ ‫לרופאו מהווים גורם משמעותי בהצלחת קידום התנהגויות‬ ‫בריאות‪ .‬במחקר שבו השתתפו ‪ 752‬מטופלים ממגוון תרבויות‪,‬‬ ‫נמצא קשר בין מידע שניתן ושיתוף בתהליך לבין היענות‬ ‫תרופתית טובה יותר‪ ,‬שמירה על תזונה מותאמת וביצוע‬ ‫פעילות גופנית‪ .‬בקרב מטופלים שהיו פעילים ומעורבים בעת‬ ‫פגישותיהם עם הרופא נמצא שיפור במצבם הבריאותי‪ .‬היות‬ ‫שלרופאים ולקלינאים אחרים חסר זמן הנחוץ כדי לחבור למטופל‬ ‫ולאפשר שיתוף בתהליכי קבלת החלטות‪ ,‬מאמני בריאות יכולים‬ ‫למלא את החלל ולענות על צורך רפואי מהותי זה‪ .‬הבסיס לאימון‬ ‫בריאות מוצלח מונח בתפיסת ה‪“ :ask - tell - ask :‬שאל ‪ -‬ספק‬ ‫מידע ‪ -‬שאל”‪ .‬בפועל‪ ,‬במקום לספק מידע שאולי כבר קיים‬ ‫בידי המטופל‪ ,‬או שהוא אינו מעוניין בו‪ ,‬מאמן מקצועי יברר‬ ‫עם המטופל מה חשוב לו‪ ,‬מה הוא מבקש ללמוד‪ ,‬מה ברצונו‬ ‫לדעת‪ ,‬אילו החלטות עליו לקבל‪ ,‬באיזו מידה הוא מסכים עם‬ ‫ההנחיות הקליניות‪ ,‬אילו שינויים התנהגותיים ברצונו לחולל וכו’‪ .‬‬ ‫אם קיים עיקרון בסיסי אחד באימון לבריאות הרי זהו תהליך‬ ‫קבלת החלטות משותף‪( .‬להרחבה וללמידה נוספת על אודות‬ ‫המיומנות לרשותך הקישורית הבאה‪Engaging Patients in“ :‬‬ ‫‪.“Collaborative Care Plans‬‬ ‫ •שינוי התנהגות ‪ -‬זוהי אי‪-‬הבנה רווחת לחשוב כי די במידע על‬ ‫מנת לחולל שינוי התנהגותי‪ .‬לומר למטופל כי צריכה מופחתת‬ ‫של שומן תוריד את ערכי ה‪ LDL-‬ותמנע התקפי לב‪ ,‬סביר כי לא‬ ‫תקדמו‪ .‬הגם שמסירת מידע חיונית‪ ,‬היא אינה מספקת‪ .‬בראיון‬ ‫שיטתי של מחקרים בתחום החינוך לסוכרת נמצא כי רק ב‪18-‬‬ ‫מתוך ‪ 35‬מהמחקרים‪ ,‬חינוך מטופלים הוביל להגברת הידע ורק‬ ‫‪ 13‬מתוך ‪ 32‬מהחקרים מצביעים על שיפור במדדים הרלוונטיים‪.‬‬ ‫ניתוק בין מידע וביצוע נמצא גם במחקרים שבוצעו ביחס ליתר‬ ‫לחץ דם והיענות לטיפול התרופתי‪ .‬תהליך הנעה לשינוי התנהגותי‬ ‫מצריך הצבת מטרות ריאליות וגיבוש תוכנית פעולה בשיתוף‬ ‫המטופל‪ .‬תוכנית פעולה מסייעת בהכוונת המטופל ובהנעתו‬ ‫להתנהגויות הממוקדות במטרה שבה בחר דוגמת תזונה‬ ‫מותאמת‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬או טיפול תרופתי‪ .‬תוכניות מהסוג‬ ‫הנדון מהוות ניגוד מוחלט להוראות מופשטות‪ ,‬לא מובנות ולא‬ ‫ישימות דוגמת “תתחיל לאכול כמו שצריך”‪ ,‬או “תזיז את עצמך”‪.‬‬ ‫במחקר אקראי בקבוצת ביקורת נמצא כי מטופלים אשר פעלו על‬ ‫פי תוכנית פעולה מוגדרת שיפרו משמעותית את ערכי ה‪A1C-‬‬ ‫בהשוואה למטופלים שרק קיבלו מידע בנושא‪ .‬שיעור ההיענות‬ ‫לטיפול התרופתי ובהתאם להנחיות הקליניות היה ‪ .30%‬אף‬ ‫שהיענות היא מורכבת ורבת פנים‪ ,‬מערכת יחסים שתפנית בין‬

‫המטופל לרופאו‪ ,‬הכוללת תהליכי קבלת החלטות משותפים היא‬ ‫גורם חשוב בקידום התנהגויות הולמות‪ .‬ככל שהמטופל מעורב יותר‬ ‫בתהליך‪ ,‬עולה רמת ההיענות‪ .‬תהליכי אימון לבריאות‪ ,‬המשקיעים‬ ‫אנרגיה ממוקדת רבה בהיענות תרופתית במחלות כמו סוכרת‪,‬‬ ‫יתר לחץ דם והיפרליפידמיה נמצאו יעילים ביותר בסיוע למטופלים‬ ‫בהשגת מטרותיהם הקליניות‪.‬‬ ‫היצמדות למאמר תמליץ בפניך הקורא על הצעדים הבאים‪:‬‬

‫תחילת עבודה‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫•בדוק את האפשרויות הבאות‪:‬‬ ‫ הכשרה בתחום האימון לבריאות‬‫ שילוב מאמני בריאות‬‫•בחר מודל אימון שמתאים לתפיסתך ולקליניקה שלך‪ .‬למשל‪:‬‬ ‫קלינאי ומאמן בריאות‪ ,‬או שני מאמני בריאות‪ .‬מי מחברי הצוות‬ ‫ימלא את תפקיד מאמן הבריאות‪.‬‬ ‫•צור תרשים זרימה לשילוב קבוע ושוטף של תהליכי אימון לבריאות‪.‬‬ ‫•גבש נוהלי פעולה לשילוב תהליכי אימון לבריאות‪.‬‬ ‫•הבטח למאמני הבריאות זמן ייעודי‪ ,‬מוגדר ומתוכנן לצורך ביצוע‬ ‫תהליכים מקצועיים ויעילים‪.‬‬ ‫•ספק הכשרת אימון לבריאות לכל הצוות‪ ,‬ליצירת רצף תהליכי‪.‬‬ ‫•אפשר למטופלים לזהות מתי נחוץ להם תהליך אימון לבריאות‪.‬‬ ‫•הבטח התפתחות מקצועית למאמני הבריאות באמצעות‬ ‫השתלמויות מתקדמות‪ ,‬פורומים חודשיים להתייעצות ושיתוף‬ ‫סביב סוגיות לא שגרתיות ומאתגרות‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫שותפות בין המאמן (הקלינאי אשר הוכשר לתפקיד זה) למטופל‬ ‫היא ליבת תהליכי אימון לבריאות‪ ,‬ומבטאת הכרה בערכה המעשי‬ ‫וחשיבותה בביסוס יכולתו של המטופל לנהל את בריאותו‪ .‬זאת‪,‬‬ ‫באופן מודע‪ ,‬פעיל‪ ,‬אחראי ומתמשך‪.‬‬ ‫זהו ביטוי מעשי לעקרון ה‪ ,”patient center”-‬המעבר מגישה‬ ‫רפואית פטרונית לגישה רפואית שתפנית המסתייעת בפסיכולוגיה‬ ‫החיובית‪ .‬כל אלו נסמכים על ממצאי מחקרים התומכים במגמה‬ ‫ומחזקים אותה‪.‬‬

‫מהמחקר לשדה הישראלי‪:‬‬ ‫העשייה הצוברת תאוצה ומבוססת מחקרית מעודדת ומניעה‬ ‫לפעולה‪ .‬משכך‪ ,‬יזם החוג לרפואת אורחות חיים באיגוד רופאי‬ ‫המשפחה ופיתח לראשונה בישראל תוכנית אקדמית ראשונית‬ ‫מסוגה בארץ להכשרת מאמנים קליניים לאורח חיים בריא‪.‬‬ ‫התוכנית ייחודית בשילוב שבין ידע קליני לידע התנהגותי וכן‬ ‫השילוב שבין היבטים תיאורטיים להיבטים מעשיים‪.‬‬ ‫התוכנית המוצעת על ידי חוג לרפואת אורחות חיים שבאיגוד‬ ‫רופאי המשפחה בשיתוף אוניברסיטת בן‪-‬גוריון‪ ,‬מונחית על ידי‬ ‫מומחים קליניים והתנהגותיים והיא תואמת את דרישות המועצה‬ ‫הלאומית לסטנדרטיזציה של מקצוע האימון לבריאות ולאיכות‬ ‫חיים בארצות הברית‪.‬‬ ‫המחזור הראשון עתיד לצאת לדרך כבר בשנת הלימודים הקרובה‬ ‫במרכז הארץ‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬ ‫‪34‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 184‬דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫אימון לבריאות‪ :‬ללמד את המטופל לדוג‬

‫אימון לבריאות‪ :‬ללמד את המטופל לדוג‬ ‫ד”ר שוש קזז‬

‫ד”ר בעבודה סוציאלית‪ ,‬חברת ועד‬ ‫בחוג לרפואת אורחות חיים ומרכזת‬ ‫התוכנית האקדמית להכשרת‬

‫מבוא‬ ‫תהליך האימון הוא קו‪-‬אקטיבי שבו מעורבים מאמן ומתאמן והוא‬ ‫מיועד להעצמת המתאמן ביחס למטרה מוגדרת ומוסכמת תוך‬ ‫מימוש מתואם של משאבים פנימיים וחיצוניים שבהם הוא ניחן‪.‬‬ ‫הנחת היסוד בבסיס התהליך היא שהמאמן הינו איש מקצוע‪,‬‬ ‫מומחה בניהול תהליכי שינוי והמתאמן הינו מומחה למציאות חייו‪.‬‬ ‫היינו‪ ,‬מעורבותו הפעילה והמתמשכת בתהליך אינה מתבקשת‬ ‫וחיונית‪ ,‬כי אם נדרשת‪ .‬המתאמן המיישם את תוכנית הפעולה‬ ‫שמגובשת בתהליך‪ ,‬מטמיע את השינויים ההתנהגותיים הנחוצים‬ ‫בהלימה לשגרת חייו ולתועלתו‪.‬‬ ‫הודות לתהליך המתואר‪ ,‬תוצאותיו עשויות להיות ארוכות טווח‬ ‫והמתאמן ייהנה מיכולת משופרת בהשגת מטרות חיים נוספות‬ ‫בעתיד באופן עצמאי‪.‬‬ ‫טווח יישומי האימון רחב‪ ,‬רלוונטי וישים אף בתחום הבריאות‪.‬‬ ‫תהליכי אימון לבריאות מבוססי ראיות מציגים הצלחות בשיפור‬ ‫ההיענות של מטופלים להנחיות הקליניות ובהתאמה‪ ,‬שיפור‬ ‫במדדים‪ .‬משכך‪ ,‬נראה שנכון להעמיק את הלמידה והחקר בנושא‬ ‫לצורכי יישום קליני‪ ,‬מקצועי איכותי‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות הצטברו עדויות רבות ממחקרים על מקומו של‬ ‫המאמן בתמיכה מקצועית משמעותית בתהליכי שיפור בריאות‪.‬‬ ‫המאמר המובא מציג את עקרונות האימון‪ ,‬יישומיו וממצאים‬ ‫מחקריים בהקשר‪.‬‬ ‫שילוב טיפול רפואי מסורתי עם אימון לבריאות עשוי לשפר‬ ‫תוצאי בריאות באמצעות הגברת מעורבות המטופל בתהליך‪.‬‬ ‫אימון לבריאות מסייע למטופלים להשיג ידע‪ ,‬מיומנויות‪ ,‬כלים‬ ‫וביטחון ביכולתם להיות שותפים פעילים בטיפולם‪ .‬מאמני בריאות‬ ‫עוזרים למטופלים בהגדרת מטרותיהם בתחום הבריאות ובהמשך‬ ‫תומכים במאמציהם להשיגן‪ .‬האמרה‪“ :‬תן לאדם דג והשבעת את‬ ‫רעבונו לאותו היום‪ .‬למד אותו לדוג והוא יוכל לאכול כל חייו ”מדגימה‬ ‫את ההבדל שבין גישות טיפוליות מסורתיות‪ ,‬אשר בדרך כלל מכוונות‬ ‫להצלת המטופל לבין לאימון‪ .‬על המטופל השגרתי‪ ,‬הסובל ממחלות‬ ‫כרוניות‪ ,‬לקבל החלטות חשובות בנושאי דיאטה‪ ,‬פעילות גופנית‬ ‫ונטילת תרופות‪ .‬אימון מלווה אותו בתהליך ו”מלמד אותו לדוג”‪.‬‬ ‫אחיות מוסמכות‪ ,‬רוקחים‪ ,‬מחנכי בריאות ועוזרים רפואיים‪ ,‬או אף‬ ‫מטופלים המכונים “מטופלים ‪ -‬עמיתים” מהווים תכופות מאמני‬ ‫בריאות משמעותיים ומועילים נוכח אילוצי זמן חמורים שבהם‬ ‫נתונים רופאים‪ .‬למאמני הבריאות נחוצה הכשרה ובה במידה‬ ‫מסגרת זמן ייעודית מתאימה כדי לספק את השירות החיוני‪ .‬‬

‫מאמנים קליניים לאורח חיים בריא‪,‬‬ ‫מומחית לפיתוח אישי וארגוני לחוסן‬ ‫ולמיטביות‬

‫עליהם לעבוד בצמוד לרופאי המטופלים והקלינאים הנוספים‬ ‫המעורבים בתהליך במטרה להבטיח מאמצים מתואמים‪ ,‬רצף‬ ‫טיפולי והבטחת תוצאות מיטביות מהתהליך‪.‬‬

‫תוכני אימון לבריאות‬ ‫יש המאמינים כי תפקיד המאמן הוא עידוד המטופל‪ .‬אכן‪ ,‬מתן‬ ‫תמיכה רגשית והנעה הם מרכיבים חיוניים בתהליך האימון‪ .‬אולם‪,‬‬ ‫באימון בריאות מקצועי הם הרבה יותר מכך‪ .‬זהו תהליך המציע‬ ‫סיוע מעשי בחמישה תחומים‪:‬‬ ‫ •מוודא הבנה ‪ -‬לעתים‪ ,‬רופאים לוקים ביכולתם להסביר‬ ‫למטופל ולהנחותו‪ .‬מעידים על כך המספרים‪ .‬במחקר מוקלט‬ ‫העריכו רופאים שהקדישו למטופל בממוצע ‪ 8.9‬דקות לצורך‬ ‫הסבר‪ .‬אולם‪ ,‬ניתוח ההקלטות חשף פער משמעותי‪ .‬נמצא‬ ‫שמשכו הממוצע של ההסבר לא ארך יותר מ‪ 1.3-‬דקות‪ .‬ביחס‬ ‫למידע עצמו‪ ,‬נמצא במחקר כי ‪ 88%‬מהמידע נוסחו במונחים‬ ‫מקצועיים שהמטופלים התקשו להבינם‪ .‬בעוד הרופאים‬ ‫ייחסו חוסר היענות לטיפול התרופתי כבעיה התנהגותית של‬ ‫המטופל‪ ,‬בפועל נמצא במחקר כי שלושה מתוך ארבעה רופאים‬ ‫כשלו במתן הנחיות ברורות למטופל ביחס לאופן נטילת הטיפול‬ ‫התרופתי‪ .‬במחקר אחר‪ 50% ,‬מהמטופלים אשר נשאלו כיצד‬ ‫הם אמורים ליטול את הטיפול התרופתי‪ ,‬לא הבינו את הנחיות‬ ‫הרופא בהקשר‪ .‬כשרופאים ביקשו ממטופלים להתייחס‬ ‫להנחיותיהם‪ 47% ,‬מהם שגו‪ .‬בהינתן ממצאים אלו‪ ,‬אין זה‬ ‫מפתיע כי ‪ 50%‬מהמטופלים אינם מבינים את דברי הרופא‪.‬‬ ‫ •תוכנית פעולה ‪ -‬תפקיד מפתח של מאמן הבריאות הוא‬ ‫לוודא שתוכנית הטיפול מובנת למטופל‪ .‬תפקיד זה “קושר‬ ‫את הקצוות” כדי להבטיח את ביצוע התוכנית‪ .‬המאמן (דהיינו‪,‬‬ ‫קלינאי רלוונטי דוגמת האחות) שואל שאלות ביחס לנטילת‬ ‫התרופות ביום שלמחרת‪ .‬אם המטופל טועה באופן כלשהו‪,‬‬ ‫המאמן חוזר על ההנחיות ובהמשך על שאלותיו עד להבנה‬ ‫מלאה‪ .‬במחקר נמצא כי מטופלים חולי סכרת ש”השלימו את‬ ‫הלופ” שיפרו את מדדי ה‪ A1C-‬בהשוואה למי שלא התנסה‬ ‫ב”סגירת המעגל”‪ ,‬כך שהוכחה יעילותה של הלמידה‪.‬‬ ‫ •דע את המספרים שלך ‪ -‬לשם דוגמה ניקח חולה סכרת‪:‬‬ ‫מרבית המטופלים החולים בסוכרת אינם יודעים מהי רמת‬ ‫ההמוגלובין המסוכרר‪ ,A1C ,‬או מהו ערך המטרה‪ .‬בניסוי‬ ‫רנדומלי‪ ,‬מטופלים חולי סכרת אשר למדו על ערכי ה‪A1C-‬‬ ‫ועל ערכי המטרה שלהם שיפרו את המדד בהשוואה לקבוצת‬ ‫הביקורת‪ .‬כך למשל‪ ,‬פונקציה מרכזית של מאמן הבריאות היא‬ ‫ללמד את המטופלים חולי הסוכרת את ה‪ :ABCs-‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 184 | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪33‬‬

32

31

30

29

1800-363-400

www.onein9.org.il

Vyvanse helps control my ADHD symptoms.

I do the rest • Vyvanse is a prodrug stimulant for the treatment of ADHD in children, adolescents & adults (30mg, 50mg, 70mg)1

• Convenient administration: capsule may be taken whole or open the content and mix in water, orange juice or yogurt1 • Predictable safety profile similar to other stimulant1

Vyvanse is a central nervous system (CNS) stimulant indicated for the treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in patients ages 6 years and above.

For further information (including side effects) please read the PI as approved by the Israel MOH Safety Information: Most common adverse reactions (incidence ≥5% and at a rate at least twice placebo) in children, adolescents, and/or adults were anorexia, anxiety, decreased appetite, decreased weight, diarrhea, dizziness, dry mouth, irritability, insomnia, nausea, upper abdominal pain, and vomiting. CNS stimulants (amphetamines and methylphenidate-containing products) have a high potential for abuse and dependence. Assess the risk of abuse prior to prescribing and monitor for signs of abuse and dependence while on therapy.

Side effects should be also reported to both: Medison Pharma: pv@medison.co.il | Shire: globalpharmacovigilance@shire.com Reference: 1. Vyvanse Prescribing Information approved by MoH 2. Wigal SB et al., child and adolescent psychiatry and mental health 2009, 3(1) : 17

10 Hashiloach St. P.O.B 7090 Petach Tikva, 4917002, Israel Tel. 03-9250250 www.medison.co.il

IL/C-APROM/VYV/15/0019 ADHD-01-01-0715 Date of preparation: September 2015

• Once-daily Vyvanse provides consistent improvement in core ADHD symptoms up to 13 hours post-dose2

28

27

26

25

24

23

22

‫תזונה בריאה‪ ,‬עששת ומה שביניהן‬ ‫‪5.5‬סימון תוספת סוכר בגרמים‪ ,‬במספר כפיות ובאחוז מצריכה‬ ‫יומית מומלצת בתוויות מוצרי המזון בצורה בולטת‬ ‫(‪.)Front of Package‬‬ ‫‪6.6‬מיסוי מוגדל של מזון עשיר בסוכר מוסף ומלח‪ ,‬ושימוש‬ ‫בהכנסות מהמסים לחינוך לתזונה נכונה או לסבסוד והורדת‬ ‫מחיר של ירקות ופירות‪.‬‬ ‫‪7.7‬מדיניות להקטנת חשיפה למוצרי מזון עשירים בסוכר ומלחים‬ ‫בעיקר בקרב ילדים ובני נוער‪.‬‬

‫‪FOP‬‬

‫‪8.8‬חינוך הציבור למודעות להשלכות הבריאותיות של עודף בסוכר‪,‬‬ ‫מלח‪ ,‬שומן רווי וקלוריות וחשיבות תזונה נכונה לכל אורך החיים‪.‬‬ ‫‪9.9‬המלצה לדיאטה עשירה בירקות‪ ,‬פירות‪ ,‬דגנים מלאים‪ ,‬מוצרי‬ ‫חלב נטולי‪/‬דלי שומן‪ ,‬דגים‪ ,‬קטניות ואגוזים‪ .‬צריכה מתונה‬ ‫של אלכוהול‪ ,‬מעט בשר אדום ובשר מעובד‪ ,‬צמצום‪/‬הפחתה‬ ‫בצריכת מזון עם תוספת סוכר ודגנים מזוקקים (‪)refined grains‬‬ ‫צמצום‪/‬הפחתת מלח ושומן רווי‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪5. Prahlad Gupta, N. G. (2013). Role of Sugar and Sugar Substitutes in‬‬ ‫‪Dental Caries: A Review. ISRN Dentistry. Retrieved from http://dx.doi.‬‬ ‫‪org/10.1155/2013/519421‬‬ ‫‪6. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee http://‬‬ ‫‪www.health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/PDFs/Scientific‬‬‫‪Report-of-the-2015-Dietary-Guidelines-Advisory-Committee.pdf‬‬ ‫‪7. Touger-Decker, R. (2010). Diet, Cardiovascular Disease and Oral‬‬ ‫‪Health:Promoting Health and Reducing Risk. JADA, 141(2), 167-170.‬‬

‫‪1. Douglas A. Young, D. E., Brian B. Nový, D., Gregory G. Zeller, D. M.,‬‬ ‫‪Robert Hale, D., Thomas C. Hart, D. P., & Edmond L. Truelove, D. M.‬‬ ‫‪(2015). The American Dental Association Caries Classification System for‬‬ ‫‪Clinical Practice. JADA, 146(2), 79-86.‬‬ ‫‪2. Robert H Selwitz, A. I. (2007). Dental caries. Lancet, 369, 51-59.‬‬ ‫‪3. John G. Thomas, M. P., & Lindsay A. Nakaishi, B. (2006). Managing the‬‬ ‫‪complexity of a dynamic biofilm. JADA, 137, 10s-15s.‬‬ ‫‪4. P.J. Moynihan, S. K. (2014). Effect on Caries of Restricting Sugars Intake:‬‬ ‫‪Systematic Review to Inform WHO Guidelines. J Dent Res, 93(1), 8-18.‬‬

‫תשובות מאתר "מענה לרופא"‬ ‫אתר מענה לרופא הוא שירות של הכללית המיועד לרופאי הקהילה‪ .‬אפשר להיכנס לאתר הן מהעבודה והן מהבית‪ ,‬לצפות בתשובות‬ ‫לשאלות שנשאלו‪ ,‬לבצע חיפושים‪ ,‬ואף להפנות שאלות חדשות‪.‬‬ ‫בכל גיליון יופיעו מעתה מבחר שאלות מהאתר‪ ,‬יחד עם תקצירי התשובות‪ .‬התשובות המלאות מופיעות באתר עצמו‪.‬‬ ‫צוות "מענה לרופא"‪ :‬ד"ר לילך דולב‪ ,‬ד"ר איל יעקבסון‪ ,‬ד"ר ניר לויתן‪ ,‬ד"ר דקלה אגור כהן‪ ,‬ד"ר דלית בלום‪ ,‬ד"ר תמר אדר וד"ר יניב לוי‪.‬‬

‫מה המינון המרבי של קומדין?‬ ‫שאלה‪:‬‬ ‫מהו המינון המרבי של קומדין להשגת יעד רצוי? יש לי חולה‬

‫צעיר שלוקח ‪ 10‬מ”ג כל יום ולא הצלחתי להביא אותו ל‪INR-‬‬

‫הרצוי‪ .‬האם יש טעם להעלות עוד את המינון?‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫תשובה‪:‬‬ ‫לפי מאגרי מיקרומדקס ו‪ )uptodate( lexicomp-‬מינון האחזקה‬ ‫המקובל של קומדין הוא בין ‪ 10-2‬מ”ג ליום‪ .‬לא נקבע מינון מקסימלי‪.‬‬ ‫בלקסיקומפ צוין שמטופלים מסוימים יזדקקו למינונים החורגים‬ ‫מהנחיה כללית זו‪.‬‬ ‫באתר מדסקייפ‪ ,‬פורסמה תשובה של רוקחת קלינית לשאלה דומה‪.‬‬ ‫בתשובה שם צוין שככלל‪ ,‬אפשר להעלות מינון קומדין עד להשגת‬ ‫ערך היעד ב‪ .INR-‬אין הגדרה של מינון מקסימלי‪ .‬במקרה הצורך‪,‬‬ ‫מומלץ להגביר מינון שבועי ב‪ .20%-5%-‬עם זאת‪ ,‬כאשר מסתמן‬ ‫חוסר תגובה למינונים עולים‪ ,‬יש לברר סיבות אפשריות לכך‪ ,‬כגון‪:‬‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫•היענות לטיפול ולתזונה מתאימה‬ ‫•צריכת כמויות גדולות של ויטמין ‪ - K‬בעיקר ירקות ירוקים‪ ,‬אך גם‬ ‫מוצרי חלב סויה‪ ,‬כבד ותוספי מזון צמחיים מסוימים‪.‬‬ ‫•שימוש בתרופות שיש להן אינטראקציה עם קומדין ומצריכות‬ ‫מתן מינון מוגבר של קומדין בשל אינדוקציה אנזימטית‪ .‬כגון‬ ‫ברביטורטים‪ ,‬קרבמזפין‪ ,‬ריפמפין‪ .‬כולסטירמין עלולה להפריע‬ ‫לספיגה של קומדין‪.‬‬ ‫•ספיגה מופחתת ‪ -‬כגון במחלת קרוהן או תסמונת המעי הקצר‪.‬‬ ‫•שימוש כרוני באלכוהול‪.‬‬ ‫•מוטציה בגן האחראי על מטבוליזם של ויטמין ‪( K‬נדיר)‬ ‫ד”ר תמר אדר‬ ‫צוות אתר "מענה לרופא”‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 184 | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪21‬‬

‫רפואת הפה והשיניים‬ ‫מסוכרים עשויה להפחית את שיעור העששת‪ .‬מעט עבודות בדקו‬ ‫את האפקט של הפחתת צריכת סוכרים לפחות מ‪ 5%-‬מהאנרגיה‬ ‫והם מסכמים שהפחתה כזו עשויה להפחית את הסיכון לעששת‬ ‫במהלך החיים‪ .‬גם אופי צריכת הסוכרים משפיע על הסיכון‬ ‫להתפתחות עששת‪ ,‬מעבר לכמות הסוכר הנצרכת‪ ,‬גם לתדירות‬ ‫צריכת הסוכר יש השפעה ולמרקם המזון‪ ,‬למשל‪ ,‬מזונות במרקם‬ ‫“דביק” אשר משפיעים על משך החשיפה של השיניים לסוכר‪5.‬‬

‫כפולה מזו ונעה סביב ‪ 30-22‬כפיות סוכר‪ .‬כמחציתה ממשקאות‬ ‫מוגזים ומיצים‪ .‬יש לזכור כי פחית אחת של שתייה מוגזת מכילה‬ ‫‪ 10-8‬כפיות סוכר‪ .‬המלצות נוספות של הדוח הן סימון תוספת‬ ‫סוכר בתווית המזון‪ ,‬מיסוי מוצרים המכילים שיעור גבוה של סוכרים‬ ‫ומלחים ושימוש בכספים לחינוך לבריאות‪ ,‬והפחתת המיסוי על‬ ‫פירות וירקות‪ .‬על פי הדוח אפשר לשתות כמה כוסות קפה‪ ,‬אבל‬ ‫מומלץ לצמצם‪/‬לבטל את הוספת החלב המכיל סוכר ושומן רווי‪.‬‬ ‫לסוכר מוסף השפעה שלילית על השמנת יתר‪ ,‬סוכרת מסוג ‪,2‬‬ ‫תחלואה קרדיו‪-‬וסקולרית ועששת‪ .‬הורדת רמת הסוכר המוסף‬ ‫מ‪ 17%-13%-‬ל‪ 10%-‬יכולה להקטין את הסיכון לחלות במחלות‬ ‫אלו‪ .‬קיימת אי ודאות לגבי ממתיקים מלאכותיים‪ ,‬הם אמנם יעילים‬ ‫להורדת משקל בטווח הקצר‪ ,‬אבל השפעתם לטווח ארוך אינה ידועה‪.‬‬

‫הקשר בין צריכה עודפת של סוכר מוסף לחולי‬ ‫מה הקשר בין צריכה עודפת של סוכר מוסף למחלה קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולרית‪ ,‬משקל יתר‪ ,‬סוכרת מסוג ‪ 2‬ועששת?‪6‬‬ ‫‪1.1‬נמצא קשר ברור בין צריכת סוכר עודפת למשקל יתר‪ .‬צמצום‬ ‫רמת צריכת הסוכר מוריד את ה‪ .BMI-‬מומלצת צריכת סוכרים‬ ‫של לא יותר מ‪ 10%-‬מצריכת הקלוריות היומית‪.‬‬ ‫‪2.2‬נמצא קשר חזק בין צריכת סוכר גבוהה להתפתחות של‬ ‫סוכרת מסוג ‪.2‬‬ ‫‪3.3‬נמצא קשר בינוני בין צריכת סוכרים גבוהה למחלות קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולריות‪ :‬יתר לחץ דם‪ ,‬אוטם‪ ,‬ו‪ CHD-‬במבוגרים‪ .‬כמו כן קיים‬ ‫יחס ישיר בין צריכת סוכרים לעלייה בלחץ הדם ולעלייה ברמת‬ ‫הטריגליצרידים בדם‪.‬‬ ‫‪4.4‬נמצא קשר בין צריכה עודפת של סוכרים להתפתחות עששת‪.‬‬ ‫שיעור העששת נמוך יותר כאשר הצריכה היומית של סוכרים‬ ‫היא מתחת ל‪.10%-‬‬

‫סיכום‬ ‫המודעות לנושא שמירה על אורח חיים בריא הולכת ועולה‪ .‬ביכולתו‬ ‫של רופא השיניים להשפיע על מטופליו לשמירה על תזונה נכונה‪,‬‬ ‫הפסקת עישון וניטור לחץ דם‪ .‬רופא השיניים יכול “לקדם בריאות‬ ‫כללית ומניעת מחלות”‪ 7.‬חשוב להעמיד בפני המטופל מקורות‬ ‫שאליהם הוא יכול לפנות כדי לקבל מידע נוסף‪ ,‬וכן להפנות אותו‬ ‫לרופא‪/‬ת המשפחה ולדיאטן‪/‬ית להמשך טיפול‪.‬‬ ‫תרשים ‪1‬‬

‫התייחסות דוח התזונה האמריקאי לנושא סוכר מוסף‬ ‫במזון‬ ‫דוח מקיף של ועדת התזונה האמריקאית שפורסם בפברואר‬ ‫‪( 2015‬דוח מסוגו מתפרסם אחת לחמש שנים) מתייחס לראשונה‬ ‫בהרחבה לצריכת סוכר מוסף ‪ 6.Added Sugar‬הדוח מתייחס‬ ‫לאוכלוסייה בארצות הברית ומציין צריכה נמוכה של ירקות‪ ,‬פירות‪,‬‬ ‫דגנים מלאים ומוצרי חלב דלי שומן‪ ,‬זאת לעומת צריכה גבוהה‬ ‫של דגנים מזוקקים וסוכרים‪ .‬הדוח ממליץ על צמצום משמעותי‬ ‫של הסוכר המוסף (‪ )Added Sugar‬ללא יותר מ‪ 10%-‬מצריכת‬ ‫הקלוריות היומית‪ .‬כיום צריכת הסוכרים היומית בארצות הברית‬ ‫‪20‬‬

‫סיכום המלצות דוח התזונה האמריקאי בנושא סוכר‬ ‫מוסף )‪62015 )Added Sugar‬‬

‫‪1.1‬צמצום צריכת הסוכר ללא יותר מ‪ 10%-‬מהצריכה הקלורית‪.‬‬ ‫‪2.2‬צמצום‪/‬הפסקת שתייה מתוקה‪ ,‬משקאות מוגזים או מיצים‬ ‫ושתיית מים (שהם בריאים‪ ,‬זולים‪ ,‬אפס קלוריות) כתחליף‪.‬‬ ‫‪3.3‬צמצום תכולת מלח‪ ,‬שומן וסוכר מוסף והקטנת גודל המנות‬ ‫במסעדות ובמזון מוכן‪ .‬חשוב להציע תחליפים בריאים‪ ,‬כגון‬ ‫תחליפים לשומנים של שומנים בלתי רוויים‪ ,‬תחליפי מלח כגון‬ ‫תבלינים‪ ,‬ומים כתחליף לשתייה ממותקת‪.‬‬ ‫‪4.4‬עידוד לשיפור אורח חיים‪ ,‬הפניה למקורות ידע לדיאטה נכונה‬ ‫ופעילות גופנית‪ ,‬היעזרות בדיאטנית ובאנשי מקצוע אחרים‪ ,‬עידוד‬ ‫ארוחות משפחתיות ובישול ביתי‪ ,‬צמצום זמן ישיבה וזמן מסך‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 184‬דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫תזונה בריאה‪ ,‬עששת ומה שביניהן‬

‫תזונה בריאה‪ ,‬עששת ומה שביניהן‬ ‫ד”ר אבישי‬ ‫ד”ר רונית‬

‫רייזנר‪1‬‬

‫ענבר‪2‬‬

‫‪1‬רופא שיניים‪ ,‬מנהל מרפאת שיניים‬ ‫“משען” נאות אפקה‬

‫מבוא‬

‫‪2‬דיאטנית קלינית‪ ,‬סגנית דיאטנית‬ ‫ראשית‪ ,‬בית החולים בילינסון‬

‫לשן‪2.‬‬

‫עששת היא אחת המחלות הכרוניות השכיחות בעולם‪ .‬החשיפה‬ ‫למחלה היא לכל אורך החיים‪ ,‬והיא מהווה את הגורם העיקרי‬ ‫לכאבי שיניים‪ ,‬ובסופו של דבר לאובדנן‪ .‬כיום אפשר לאתר את‬ ‫נגע העששת‪ ,‬לטפל בו בשלבי המחלה המוקדמים ואף לעצור‬ ‫את התקדמות המחלה‪ .‬נגע עששתי בשן נוצר כאשר אנו צורכים‬ ‫סוכרים‪ ,‬שמהם מייצרים חיידקים בביופילם הצמוד לשן חומצה‬ ‫הגורמת לתהליך של דמינרליזציה של האנמל‪ .‬צמצום צריכת‬ ‫הסוכרים‪ ,‬שימוש בפלואוריד‪ ,‬צחצוח והפרשת רוק יגנו על השן‬ ‫בתהליך הנקרא רמינרליזציה‪.‬‬ ‫לצריכת סוכר גבוהה יש השלכות גם על הבריאות הכללית‪ ,‬והיא‬ ‫מהווה גורם סיכון להשמנה‪ ,‬מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות וסוכרת‬ ‫מסוג ‪ .2‬על פי דוח ועדת התזונה האמריקאית שהתפרסם‬ ‫בפברואר ‪ ,2015‬מומלץ להגביל את צריכת הסוכר המוסף (‪Added‬‬ ‫‪ )Sugar‬כך שלא יעלה על ‪ 10%‬מצריכת הקלוריות היומית‪.‬‬ ‫תזונה בריאה היא חלק מהשיח על שמירה על אורח חיים בריא‪ .‬יש‬ ‫ביכולתם של רופאי השיניים למלא תפקיד משמעותי בשמירה על‬ ‫בריאותם הכללית של המטופלים מעבר למניעת עששת‪.‬‬ ‫כרופא שיניים חונכתי לחזור ולהטיף באוזני מטופליי להימנע או‬ ‫לצמצם צריכת דברי מתיקה כדי להקטין את היווצרות העששת‪.‬‬ ‫צריכה גבוהה של סוכרים מעלה גם את הסיכון להשמנת יתר‪,‬‬ ‫למחלות קרדיו‪-‬וסקולריות ולסוכרת‪ ,‬על כל השלכותיהן העתידיות על‬ ‫תחלואה‪ ,‬מוגבלות ותמותה‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬השיח על צמצום צריכת‬ ‫סוכרים נעשה חלק מהשיח על אורח חיים בריא ותזונה מאוזנת‪,‬‬ ‫פעילות גופנית והפסקת עישון‪ .‬בחלקו הראשון של המאמר אתייחס‬ ‫לנושא העששת‪ ,‬וכיצד יכולים רופאי המשפחה להתגייס ולעזור‬ ‫להילחם במחלה כרונית זו‪ .‬בחלקו השני‪ ,‬אתייחס לנושא התזונה‬ ‫הבריאה כחלק מאורח חיים‪ ,‬ידע שאם נצליח להנחיל לאוכלוסיית‬ ‫מטופלינו‪ ,‬נשפר את בריאותם הכללית‪ ,‬נמנע ונצמצם חולי‪.‬‬

‫כלל התקדמות המחלה תוביל למצב של נזק‬ ‫כיצד נוצרת עששת? עששת היא פגיעה מקומית ברקמה הקשה‬ ‫של השן‪ .‬היא עשויה להיות שטחית מאוד‪ ,‬ולערב פגיעה בפני‬ ‫השטח של האנמל‪ ,‬או עמוקה יותר‪ ,‬ולערב פגיעה בדנטין‪ .‬ללא‬ ‫טיפול‪ ,‬נגע העששת יגיע למוך השן שבו נמצאים העצבים וכלי הדם‪,‬‬ ‫וההשלכות יהיו כאב ודחיפות בטיפול‪ .‬מחלת העששת מתחילה‬ ‫בביופילם (פלאק) המצפה את השן‪ .‬הביופילם מורכב מחיידקים‪,‬‬ ‫בעיקר סטרפטוקוקוס מוטנס‪ ,‬הגורמים לעששת‪ .‬כאשר אנו‬ ‫צורכים סוכרים‪ ,‬חיידקים אלו מייצרים חומצה הגורמת נזק לפני‬ ‫השטח של השן‪ 3.‬מחלת העששת היא מחלה מולטיפקטוריאלית‪.‬‬ ‫יש גורמים רבים המשפיעים על פעילות החיידקים בביופילם‪ ,‬כגון‬ ‫הרכב הרוק וכמותו‪ ,‬היקף צריכת הסוכרים‪ ,‬צחצוח השיניים‪,‬‬ ‫חשיפה לפלואוריד וכמובן השפעות גנטיות‪.‬‬ ‫מחלת עששת היא תוצאה של חוסר שיווי משקל בין שני‬ ‫תהליכים מנוגדים שהתוצאה שלהם היא אובדן חומר שן‪ 1.‬האחד‬ ‫קרוי דמינרליזציה‪ ,‬פירוק השן כתוצאה מחומצה הנוצרת על ידי‬ ‫החיידקים בביופילם‪ .‬הסוכרים מהווים את הסובסטרט שממנו‬ ‫מייצרים החיידקים את החומצה‪ .‬ככל שנצמצם את צריכת‬ ‫הסוכרים‪ ,‬סביבת השן תהיה פחות חומצית‪ .‬צחצוח נכון ועקבי‬ ‫של השיניים מוריד מכנית את הביופילם ומונע את התפתחות נגע‬ ‫העששת‪ .‬התהליך השני הוא תהליך מגן‪ ,‬הנקרא רמינרליזציה‪.‬‬ ‫זהו תהליך של חיזוק השן על ידי חדירה לשן של יוני פלואוריד‪,‬‬ ‫פוספאט וקלציום‪ .‬אפקט זה תלוי בחשיפה לפלואוריד‪ ,‬המחזק‬ ‫את פני השטח של השן ומגדיל את עמידותה לחומצה‪ .‬גם לרוק‬ ‫אפקט מגן‪ .‬הרוק משמש כבופר ומוריד את החומציות‪ .‬בסופו‬ ‫של דבר‪ ,‬המאזן בין שני תהליכים הללו יקבע האם יתפתחו נגעי‬ ‫עששת‪ ,‬ואת קצב התקדמותם‪ .‬תרשים ‪.1‬‬ ‫חלק מגורמי העששת אינם ניתנים לשליטתנו‪ ,‬כגון הרכב החיידקים‬ ‫בביופילם או השפעות גנטיות‪ ,‬אך גורמים אחרים בהחלט נתונים‬ ‫לשליטתנו ‪ -‬צחצוח שיניים‪ ,‬שימוש בפלואוריד והתזונה שלנו‪.‬‬

‫מחלת העששת‬

‫עששת ותזונה‬

‫עששת היא אחת המחלות הכרוניות השכיחות בעולם כיום‪.‬‬ ‫כ‪ 90%-‬מהאוכלוסייה בארצות הברית נחשפים עד גיל ‪30‬‬ ‫לעששת‪ 1.‬החשיפה למחלה היא לכל אורך החיים והיא מהווה את‬ ‫הגורם העיקרי לכאבי שיניים ובסופו של דבר לאובדנן‪ .‬אף שאפשר‬ ‫כיום לאתר את נגע העששת‪ ,‬לטפל בו בשלבי המחלה המוקדמים‬ ‫ואף לעצור את התקדמות המחלה‪ ,‬אין זה המצב השכיח‪ ,‬ובדרך‬

‫ארגון הבריאות העולמי (‪ )WHO‬עדכן את המלצותיו לגבי צריכת‬ ‫סוכר ובדק את הקשר בינה לבין התפתחות עששת בילדים‬ ‫ומבוגרים‪ .‬מסקנותיו מסתמכות על ‪ 65‬עבודות אשר פורסמו‬ ‫בנושא בעיקר בילדים‪ .‬ממצאי סקירה זו מעלים קשר ישיר‬ ‫בין צריכת יותר סוכר לבין עששת‪ 4.‬קיימות הוכחות אשר‬ ‫מצביעות על כך שצריכה של פחות מ‪ 10%-‬מהאנרגיה‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 184 | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪19‬‬

‫‪Narrative Based Medicine‬‬

‫הומור וחמלה‬ ‫ד”ר אנדרה מטלון‬

‫המחלקה לרפואת המשפחה‪,‬‬ ‫שירותי בריאות כללית‪ ,‬מחוז‬

‫הומור וחמלה ‪ -‬זוג מהשמים‬ ‫הוא לא בוגד בה‪ ,‬היא נאמנה לו‬ ‫אוהבים לבלות בצוותא‪ ,‬אז הם מאושרים‬ ‫לה יש קביעות‪ ,‬לו רק עבודה זמנית‬ ‫אבל לעתים הוא מרוויח יותר ממנה‪.‬‬ ‫כשהם נאלצים להיפרד ‪ -‬שלא באשמתם ‪ -‬לזמן ארוך‪,‬‬ ‫העולם הופך מיד לבל יתואר‪.‬‬ ‫ויסלבה שימבורסקה‪ ,‬תרגם דוד וינפלד‬ ‫קראתי את השיר הזה לראשונה לפני כחודש ברשת רופאי‬ ‫המשפחה באינטרנט אחרי שאחד הרופאים שלח אותו ומאז הוא‬ ‫הוא לא יוצא לי מהראש‪ .‬וכל הזמן אני חושב למה? אולי כי אני‬ ‫מרגיש שהוא קשור לעבודתי הרפואית? כיצד שני המושגים הללו ‪-‬‬ ‫הומור וחמלה ‪ -‬קשורים זה לזה ולעבודתי?‬ ‫בדרכה שלה‪ ,‬המשוררת ויסלבה שימבורסקה מפתיעה אותנו‬ ‫בחיבור בין שני המושגים הללו ומכריחה אותנו לחשוב ולהעמיק‪.‬‬ ‫קודם כל מה הוא הומור?‬ ‫האם זו בדיחה טובה? צחוק משחרר? סטנד‪-‬אפ? קומדיה‬ ‫בתיאטרון או בקולנוע?‬ ‫מעניין שאריסטו מייחס לצחוק ולהומור כחלק מכיעור האדם‪.‬‬ ‫באנציקלופדיה בריטניקה כתוב שרגשות המשתחררים בהומור‬ ‫ובצחוק מכילים תמצית של תוקפנות ולפעמים גם אכזריות‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬הומור מאפיין את המין האנושי ומבדיל אותנו מכל המינים‬ ‫האחרים על פני כדור הארץ‪.‬‬ ‫הומור נחשב לתכונה טובה לאדם‪ ,‬יוצר חיוך‪ ,‬מושך חברים ומקשר‬ ‫בין אנשים‪ .‬הוא נחשב לתכונה התורמת יותר מכול לאיכות החיים‪.‬‬ ‫אבל קשה מאוד להגדיר הומור‪ .‬הוא בעצם שימת לב לסתירות‬ ‫שבחיים‪ ,‬התבוננות בניגודים‪ ,‬בחסרונות או בייחודיות של מצבי‬ ‫חיים או אנשים‪ ,‬ועליו להיאמר ברגע ה”נכון”‪ .‬צריך שתהיה גם‬ ‫מידת סובלנות למצבים האלו‪ ,‬מידה של קבלה שלהם באחר‬ ‫ובעצמך‪ .‬אם ההומור המבוטא מעורר תרעומת‪ ,‬מרירות‪ ,‬כאב או‬ ‫כעס‪ ,‬אזי הוא מאבד מהחן‪ ,‬מהבידוריות שלו ומהתכונות הטובות‪.‬‬ ‫הומור טוב‪ ,‬שלא על חשבון מישהו אחר‪ ,‬מוכרח שיהיה לו הד אצל‬ ‫המקבל‪ .‬כפי שאומרת שימבורסקה‪ ,‬הומור בלי חמלה אולי ירוויח‬ ‫יותר‪ ,‬אבל לבדו הוא עלול להיות בלתי נסבל‪ ,‬העולם הופך לבל‬ ‫‪18‬‬

‫דן‪-‬פ”ת; מרכז רפואי רבין‪ ,‬בית‬ ‫החולים בילינסון‬

‫יתואר‪ .‬הומור בלי חמלה הוא שירה לנרקיסיזם‪ .‬מול קהל שצוחק‬ ‫מההומור או מהבדיחה שלך האגו “מתנפח” אבל יכול גם להשאיר‬ ‫“פצועים בשטח” ויכול להעצים בדידות‪ .‬הומור שחור או הומור ציני‬ ‫הוא בדרך כלל הנשק של אנשים לא מאושרים‪ ,‬שחוקים‪.‬‬ ‫‪True humor moves us to feel with; and not just to laugh at others‬‬ ‫‪.or about others‬‬ ‫הומור טוב‪ ,‬בדומה לחמלה‪ ,‬מקרב אותנו לאנשים‪ ,‬יוצר בנו תנועה‬ ‫לעזרה‪ ,‬לחיבור‪ ,‬ולא רק צוחק על אנשים או מצבים‪ .‬הומור בלי‬ ‫חמלה לא מחבר את האדם שנמצא איתנו בקשר טיפולי‪ ,‬להפך‪,‬‬ ‫הוא מרחיק אותו ומשבש את הקשר הטיפולי‪ .‬הציניות וההומור‬ ‫השחור הם סימפטומים של שחיקה !‬ ‫ומה היא חמלה?‬ ‫זו לא רק התחושה של אהדה או אכפתיות לסבל של האחר; לא‬ ‫רק חמימות לאדם שלפניך וההכרה בצרכיו ובכאביו‪ ,‬זו גם נחישות‬ ‫מתמשכת לעשות כל מה שצריך ואפשר כדי לעזור ולהקל על סבלו‪.‬‬ ‫היכולת לחוש חמלה ולהיות אמפתי לסבל של האחר הם הבסיס‬ ‫להבנת האדם ולעבודה הרפואית שלנו‪ .‬בחמלה יש גם פעולה‬ ‫אקטיבית ולא רק רגש פסיבי‪ .‬החומל לא רק מוכן להזדהות עם‬ ‫האדם הסובל‪ ,‬אלא גם מוכן ללכת ולהיאבק יחד איתו‪ .‬החומל‬ ‫לוקח על עצמו חלק מהסבל של האחר‪ ,‬שם את עצמו בנעליו‬ ‫וצועד בהן חלק מהדרך‪ .‬התהליך הזה חושף אותנו לכאבם של‬ ‫אחרים ולכאבים של עצמנו‪ ,‬ואם נהיה כל הזמן רק בחמלה‪,‬‬ ‫גורלנו שנישחק‪ .‬כשהחמלה ניתנת ללא גבול לאדם הסובל‪ ,‬היא‬ ‫עלולה לגרום לנו לטבוע בכאב‪ ,‬בצער וביגון‪ ,‬לפעמים עד ייאוש‪.‬‬ ‫כשההומור בא‪ ,‬הוא “מושיט לה יד” ומציל אותה מטביעה בצערו‬ ‫של הזולת וטביעה ביגון של העצמי‪ .‬ההומור מאזן את החמלה‬ ‫והחמלה ממתנת את האכזריות‪ ,‬ההשפלה והציניות שעלולות‬ ‫לצאת בהומור‪.‬‬ ‫חמלה היא חיונית בעבודתנו הרפואית ‪ -‬החמלה יש לה קביעות‬ ‫בשפתה של שימבורסקה‪ .‬גם בעבודתנו הרפואית החמלה צריכה‬ ‫“קביעות”‪ .‬ההומור‪ ,‬שבו נשתמש רק מידי פעם‪ ,‬לו יש עבודה‬ ‫זמנית‪ .‬ה”זוגיות” של החמלה עם ההומור מגינה עלינו ועושה‬ ‫אותנו לרופאים טובים יותר‪ ,‬בני אדם טובים יותר‪ .‬בלעדי הצמד‬ ‫הזה העולם יהפוך מיד לבל יתואר‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 184‬דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫) למחלות ממאירות בקרב קשישים‬Screening( ‫עקרונות של איתור מוקדם‬ 3.‫שנים‬

10-‫חייהם הצפויה קצרה מ‬ ‫ אם מטופל אינו רוצה להמשיך בטיפול במחלה‬,‫בכל מקרה‬ 3.‫ אין טעם לבצע את הבדיקה‬- ‫שעלולה להתגלות בסקר‬

‫סיכום‬ ‫ בטיפול במחלות ממאירות בקרב‬,‫על פי הספרות נראה שלאחרונה‬ ‫ אכן מנסים יותר ויותר להשתמש‬,‫קשישים‬ ,‫ כלומר לוקחים בחשבון מצב בריאותי‬,Geriatric Assessment ;‫ סוציאלי וכדומה‬,‫ תפקודי‬,‫ נפשי‬,‫ מצב קוגניטיבי‬,‫טיפול תרופתי‬ ‫ובכלי איתור קצרים שנועדו להבין מה המוגבלויות של מטופל‬ 20-17.‫קשיש בבחירת טיפול מתאים למצבו‬ ‫ייתכן שיש צורך להשתמש בכלים אלו כבר בשלב שבו שוקלים‬ ‫ ככל‬.‫ למחלות ממאירות‬Screening ‫אם להפנות מטופל לבדיקות‬ ‫ תרבותיות ודתיות של‬,‫הנראה יש לקחת בחשבון העדפות אישיות‬ .‫החולים בעת ביצוע ובחירת בדיקת סקר‬ ‫ יש לקחת בחשבון‬,‫בעת קבלת החלטות לגבי לאנשים זקנים מאוד‬ ‫את תוחלת חייהם ואת העדפותיהם האישיות יותר מאשר השגת‬ 4.‫מטרות הרצויות לכלל אוכלוסייה‬

Comprehensive-‫ב‬

‫אנשים מבוגרים על העדפותיהם בכל הנוגע לטיפול בסרטן חשובה‬ :‫ אנשים שונים יגיבו אחרת לאותן תוצאות של בדיקות‬.‫במיוחד‬ ‫חלק מהנשים המבוגרות יירגעו אם ממוגרפיה תעניק תוצאה‬ .‫ אבל נשים הלוקות בדמנציה לא יתרשמו מתוצאה זו‬,‫תקינה‬ ‫רופאים חייבים להעריך עד כמה האדם מעריך את יחסי הגומלין בין‬ .‫ נוחות ומצב תפקודי‬,‫הישרדות ארוכה יותר‬ ‫ רצוי לערב בדיון מטפל‬,‫אם מדובר במטופל הלוקה בדמנציה‬ ‫ יש לזכור כי יש אנשים הסובלים מדמנציה ואינם יכולים‬.‫עיקרי‬ .‫לבטא הסכמה אך עדיין יכולים להביע סירוב לבדיקה‬ ‫ אם צפויים לו בדיקות‬,‫הסכמה מאדם הלוקה בדמנציה היא חיונית‬ ‫ אם אדם עם דמנציה‬.‫או טיפולים פולשניים שעלולים אף להזיק‬ .‫ אין לבצע בדיקה זו‬- ‫עלול לפחד או להיות נסער עקב בדיקת סקר‬ ‫ תרבותיות ודתיות של‬,‫רופאים צריכים לברר העדפות אישיות‬ ,‫ לדוגמה‬.‫החולים ולקחת אותן בחשבון בעת בחירת בדיקת סקר‬ ‫בדיקת צואה שנתית אינה אסטרטגיה טובה לסקר חולים שאינם‬ ‫ יש נשים שמעדיפות שאישה ולא‬.‫מוכנים להמשיך מעקב שנתי‬ ‫ וזאת יש לברר לפני‬,‫גבר תעשה להן אנדוסקופיה וקולונוסקופיה‬ ‫ או שתוחלת‬75-‫ בייחוד אם מדובר באנשים בני יותר מ‬,‫הבדיקה‬

References 1. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 6th edition 2. General manager returns, the ministry of the health. Israel. 16/02/2011, No. 8/11 3. Screening for Colorectal Cancer: A Guidance Statement From the American College of Physicians (ACP). Ann Intern Med. 2012;156:378-386.

4. Moore AA, Siu AL. Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a screening instrument. Am J Med 1996; 100:438.

5. American urological association guidelines, 2013 6. The American College of Chest Physicians Lung Cancer Guidelines (3rd Edition) Chest. 2013;143(5):1193-1195.

7. The Guide to Clinical Preventive Services, Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), 2014 8. Canadian Task Force on Preventive Health Care, 2014 9. Prognostic Indices for Older Adults. Systematic Review. Lindsey C. Y et al.

JAMA, January 11, 2012—Vol 307, No. 2 10. Walter LC, Lewis CL, Barton MB. Screening for colorectal, breast, and cervical cancer in the elderly: a review of the evidence. Am J Med 2005; 118:1078.

13. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for Breast Cancer. U.S. Preventive Services Task Force 2009.

14. Walter LC, Lindquist K, Nugent S, et al. Impact of age and comorbidity on colorectal cancer screening among older veterans. Ann Intern Med 2009; 150:465.

15. Colon cancer screening (USPSTF recommendation). U.S. Preventive Services Task Force. J Am Geriatr Soc 2000; 48:333.

16. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for Colorectal Cancer.

U.S. Preventive Services Task Force 2008.

17. The 10 keys to healthy aging: findings from an innovative prevention program in the community. Newman AB, Bayles CM, et al. J Aging Health.

2010 Aug;22(5):547-66.

18. Identifying an accurate pre-screening tool in geriatric oncology. Kellen E, et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2010 Sep;75(3):243-8.

19. Four screening instruments for frailty in older patients with and without cancer: a diagnostic study. Smets IH1, Kempen GI, et all. BMC Geriatr.

2014 Feb 26;14:26.

20. Comprehensive geriatric assessment in oncology. Mohile SG1, Magnuson A. Interdiscip Top Gerontol. 2013;38:85-103.

11. Warner E. Clinical practice. Breast-cancer screening. N Engl J Med 2011; 365:1025.

21. Recommendations on screening for prostate cancer with the prostatespecific antigen test, Canadian Task Force on Preventive Health Care, CMAJ, November 4, 2014, 186(16)

12. Breast cancer screening in older women. American Geriatrics Society Clinical Practice Committee. J Am Geriatr Soc 2000; 48:842.

22. Israeli Task Force recommendations on the subject Kidom health and preventive medicine, 2013

17

Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 184 | December 2015 | www.medicalmedia.co.il

‫הגריאטר שברופא המשפחה‬ ‫הערמונית לכלל אוכלוסיית הגברים מגיל ‪ .50‬עם זאת‪ ,‬אין הדבר‬ ‫סותר בדיקת ‪ PSA‬באופן פרטני באדם סימפטומטי או באדם‬ ‫בסיכון גבוה על פי שיקול דעת רפואי‪ .‬אם מבצעים זאת באדם ללא‬ ‫סימפטומים לפי בקשתו‪ ,‬יש להסביר יתרונות וחסרונות ולתעד‪.‬‬ ‫בהתבסס על דעת מומחים בלבד‪ ,‬מומלץ לבצע בדיקת ‪PSA‬‬ ‫ובדיקת ‪( TRUS‬אולטרה‪-‬סאונד) אחת לשנה מגיל ‪ ,50‬באוכלוסייה‬ ‫הנמצאת בסיכון גבוה בגלל סיפור משפחתי של סרטן הערמונית‬ ‫שאובחן בגיל צעיר מ‪ 70-‬בקרוב משפחה בדרגה ראשונה‪22.‬‬ ‫ד‪ .‬סרטן ריאה‬ ‫אין הצדקה לבצע באופן שגרתי בדיקת סריקה לגילוי מוקדם של‬ ‫סרטן הריאה‪ .‬עם זאת לאנשים שהיו חשופים תעסוקתית לאזבסט‬ ‫מומלץ צילום רנטגן של הריאות אחת לשנה‪2.‬‬ ‫לפי ‪ 2014 USPSTF‬יש לבצע סקר למטופלים לא סימפטומטיים‬ ‫בגילי ‪ 80-55‬שעישנו לפחות חפיסה אחת ליום במשך ‪ 30‬שנה‬ ‫בעבר וממשיכים לעשן או הפסיקו לעשן ב‪ 15-‬השנה אחרונות‪.‬‬ ‫יש להפסיק ‪ Screening‬במטופל שלא מעשן זה ‪ 15‬שנה‪7.‬‬ ‫לפי הנחיות של ‪The American College of Chest Physicians‬‬ ‫‪ ,Lung Cancer Guidelines‬יש צורך במדדי איכות כדי למצות את‬ ‫התועלת מהבדיקה תוך צמצום הנזק לאדם העובר אותה‪ ,‬בייחוד‬ ‫כיוון שמשך ביצוע בדיקות הסקירה ותדירותן אינם ידועים‪6.‬‬ ‫בישראל‪ :‬בשלב זה אין הצדקה להמליץ על ‪ CT‬ריאות לכל‬ ‫המעשנים וההמלצה לביצוע בדיקה זאת תהיה לפי שיקול דעת‬ ‫רפואי פרטני ובעקבות פנייה של מטופלים‪ .‬לאנשים שהיו חשופים‬ ‫תעסוקתית לאזבסט מומלץ לבצע צילום חזה אחת לשנה‪22.‬‬

‫מה משפיע על קבלת החלטה לגבי סקירה למחלות‬ ‫ממאירות‬ ‫אין ספק שלרפואה מונעת יש תפקיד חשוב מאוד בעבודתנו‬ ‫השוטפת‪ .‬יש הנחיות ברורות לכך (בסעיף ‪ 2‬תוארו כמה‬ ‫דוגמאות)‪ ,‬אך בעבודה השוטפת אנחנו שוקלים מה עוד צריך‬ ‫לקחת בחשבון לפני שמפנים מטופל לבדיקות במסגרת‬ ‫‪ screening‬למחלות ממאירות‪.‬‬ ‫‪1.1‬הערכת תוחלת חיים לפני שמתחילים לבצע סקירה למחלה‬ ‫ממארת בקרב קשישים יש להעריך תוחלת חיים‪ ,‬כי ייתכן‬ ‫שמטופל יכול למות לפני שיפתח תופעות לוואי מסרטן ו‪/‬או לפני‬ ‫הטיפול בו‪ .‬ידוע שעם הגיל שיעור התמותה מסרטן עולה ותוחלת‬ ‫החיים יורדת‪ ,‬ויש לקחת זאת בחשבון על פי ההנחיות אחרונות‪ .‬אי‬ ‫ספיקת לב‪ ,‬מחלת כליות סופנית‪ ,‬מחלת ריאות חסימתית כרונית‬ ‫עם תלות בחמצן‪ ,‬דמנציה חמורה‪ ,‬תלות פונקציונלית במספר‬ ‫פעילויות של חיי היומיום ‪ -‬כל אלה דוגמאות למצבים שעלולים‬ ‫להשפיע על תוחלת חיים באופן משמעותי‪.‬‬ ‫מספרם וחומרתם של מחלות רקע וליקויים תפקודיים הם גורמים‬ ‫מנבאים טובים למדי לתמותה בקרב אנשים שגילם הביולוגי גבוה‬ ‫מגילם הכרונולוגי‪.‬‬ ‫אם לפי הערכת תוחלת החיים למטופל נותרו פחות מ‪ 7-‬שנות‬ ‫חיים ‪ -‬יש להפסיק ‪ screening‬לסרטן מעי גס‪ .‬אם תוחלת החיים‬ ‫המוערכת של מטופלת היא פחות מ‪ 5-‬שנים ‪ -‬יש להפסיק‬ ‫לעשות סקר לסרטן שד‪13-10,16-14.‬‬ ‫‪16‬‬

‫‪ 2.2‬תועלת באיתור מוקדם של מחלות ממאירות בקרב זקנים‬ ‫שלב שני הוא להעריך איזו תועלת עשויה לצמוח מ‪.Screening-‬‬ ‫היתרון העיקרי של בדיקת סקר לסרטן הוא ההפחתה בתמותה‬ ‫מסרטן בקרב אנשים שמחלה ממארת אובחנה בגופם מבעוד‬ ‫מועד וטופלה בשלב מוקדם‪ ,‬אולם גורמים כאיכות חיים ומצב‬ ‫תפקודי לא נלקחים בחשבון במידה משמעותית‪.‬‬ ‫הוכח שממוגרפיה‪ ,‬בדיקת דם סמוי בצואה ו‪ Pap smear-‬עשויים‬ ‫להוריד את שיעורי התמותה‪ ,‬אך יש לקחת בחשבון שמעט‬ ‫קשישים יוצגו במחקרים אלו‪ .‬קשה להעריך את התועלת בבדיקות‬ ‫אלו בקשישים‪ ,‬וגם אם היא קיימת‪ ,‬יש להעריך גם את תוחלת‬ ‫החיים במטופלים מסוימים‪.‬‬ ‫יש עדויות משכנעות לכך שבדיקות סקר הכוללות ממוגרפיה‬ ‫מפחיתות את שיעורי התמותה מסרטן השד‪ ,‬וההפחתה המוחלטת‬ ‫גדולה יותר בנשים בנות ‪ 74-50‬לעומת נשים צעירות יותר‪7.‬‬ ‫בחולה קשיש‪ ,‬שתוחלת חייו נמוכה מ‪ 5-‬שנים‪ ,‬אין תועלת‬ ‫ב‪ Screening-‬לחלק מהמחלות הממאירות‪9.‬‬ ‫‪ 3.3‬הערכת נזקים של בדיקות סקר לסרטן‬ ‫הצעד השלישי הוא לקחת בחשבון את הנזקים האפשריים‬ ‫מ‪ Screening-‬ומשאר בדיקות הסקר שעלולות לגרום לפגיעות‬ ‫ישירות ועקיפות‪.‬‬ ‫כפי שהסבירות לתועלת יורדת עם הירידה בתוחלת חיים‪ ,‬האיזון‬ ‫בין נזקים ליתרונות של סקר עלול לנטות לכף החובה‪ .‬אי אפשר‬ ‫לקבל נזקים שמתפתחים במטופל אסימפטומטי ל‪Screening-‬‬ ‫שלמעשה עוזר רק למיעוט האנשים‪ .‬זאת ועוד‪ ,‬לעתים קרובות‬ ‫נזקים מתפתחים באופן מידי ולפעמים רק לאחר שנים אחדות‬ ‫לאחר בדיקת סקר לסרטן‪.‬‬ ‫אנשים שעברו בדיקות סקר שתוצאותיהן ‪ false-positive‬יחוו‬ ‫מצוקה קשה‪ ,‬פיזית ונפשית‪ ,‬בייחוד בכמה בדיקות קשות‪.‬‬ ‫ומצוקה זו קשה בהרבה כאשר מדובר באנשים זקנים‪ .‬לעתים‬ ‫מאתרים סרטן ומטפלים בו‪ ,‬אך למחלה הממארת אין למעשה‬ ‫משמעות קלינית‪ .‬לדוגמה‪ ,‬פחות מ‪ 25%-‬מנגעי ‪Ductal( DCIS‬‬ ‫‪ )Carcinoma in Situ‬יתקדמו לסרטן פולשני בתוך ‪ 5‬עד ‪ 10‬שנים‪.‬‬ ‫אך היות שעדיין אי אפשר לצפות אילו נגעים יהפכו לממאירים‬ ‫ואילו לא ‪ -‬הרבה נשים מבוגרות עם ‪ DCIS‬יעברו ניתוח‪ .‬לנשים‬ ‫שעברו ניתוח כזה אך מעולם לא היו הופכות לסימפטומטיות‬ ‫תיגרם למעשה פגיעה חמורה מהסקר‪1.‬‬ ‫דוגמה אחרת היא תופעות לוואי ונזקים שונים הנובעים מביצוע‬ ‫קולונוסקופיה‪ :‬דימום‪ ,‬ניקוב‪ ,‬תופעות קרדיו‪-‬וסקולריות‪ ,‬כאבי בטן‬ ‫חזקים‪ ,‬טסטים נוספים אם לא התקבלה תשובה חד‪-‬משמעית‬ ‫ואפילו מוות‪3.‬‬ ‫נוסף לפגיעות פיזיות מטופלים מפתחים מצוקה פסיכולוגית קשה‬ ‫ו”כאב נפשי” מעצם האבחנה‪ .‬יש לקחת בחשבון שלרבים מזקנים‬ ‫אלו יש ליקויים קוגניטיביים‪ ,‬פיזיים‪ ,‬חושיים ‪ -‬וכל אלו הופכים‬ ‫בדיקות סקר ומעקב קשים ליישום‪ ,‬כואבים ומפחידים‪.‬‬ ‫‪4.4‬לשלב ערכים והעדפות של מטופלים‬ ‫השלב האחרון הוא לדעת כיצד המטופלים עצמם מעריכים את‬ ‫הנזקים ואת היתרונות הפוטנציאליים של הסקר‪ .‬שיחה עם‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 184‬דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫עקרונות של איתור מוקדם (‪ )Screening‬למחלות ממאירות בקרב קשישים‬

‫עקרונות של איתור מוקדם (‪ )Screening‬למחלות ממאירות בקרב קשישים‬ ‫ד”ר אלה קגן‬

‫גריאטרית‪ ,‬מחוז דרום‬

‫מבוא‬ ‫לפי ספרות ידוע שמניעת מחלות ממאירות היא דבר חשוב מאוד‪.‬‬ ‫יש הנחיות שמתמקדות במניעה שניונית של מחלות ממאירות‬ ‫וכוללות המלצות כלליות והמלצות פרטניות הנוגעות למחלות‬ ‫ממאירות שכיחות אשר לגביהן קיימות המלצות מתאימות‪2,7,8.‬‬ ‫כאשר אני‪ ,‬כרופאה גריאטרית‪ ,‬ממליצה על סקר למחלה ממאירה‬ ‫למטופל גריאטרי שגילו מעל ‪ ,65‬אני שואלת את עצמי האם יש‬ ‫לדרוש ממטופל לבצע בדיקות אלו בכל מצב ובכל מחיר‪.‬‬ ‫ההנחיות אמנם קובעות גיל שבו יש להתחיל לעשות ‪Screening‬‬ ‫וגיל שבו יש לחדול מכך‪ ,‬אבל מלבד גילו הכרונולוגי של המטופל‪,‬‬ ‫הרשום בתעודת הזהות שלו‪ ,‬עלינו לקחת בחשבון את הגיל‬ ‫ש”רשום בגופו” של מטופל‪ ,‬המתבטא במצב תפקודי‪ ,‬בתוחלת‬ ‫חיים וכיוצא באלה‪.‬‬ ‫ההנחיות האחרונות אינן מתייחסות באופן מלא לכמה נושאים‬ ‫חשובים שיש לקחת בחשבון בעת קבלת החלטות לגבי ‪Screening‬‬ ‫אישי בקשישים (השפעה של מצב תפקודי ירוד‪ ,frailty ,‬מצב‬ ‫סוציאלי‪ ,‬קיום מטפל עיקרי‪ ,‬בדידות‪ ,‬ריבוי מחלות קשות‪ ,‬ריבוי‬ ‫טיפול תרופתי‪ ,‬ירידה במצב קוגניטיבי‪ ,‬שיטיון וכדומה)‪ ,‬ונראה‬ ‫שאין די באיתור מחלה ממארת בזמן‪ ,‬ועלינו לשקול מה אנחנו‬ ‫עושים לאחר מכן‪ .‬האם יעמוד המטופל בטיפול במחלה? האם לא‬ ‫ייפגעו איכות חייו והשקט נפשי שלו? ‪1‬‬

‫הנחיות לגבי ביצוע איתור מוקדם של סוגי הסרטן‬ ‫הספציפיים (שד‪ ,‬מעיים‪ ,‬ערמונית‪ ,‬ריאות)‬ ‫בספרות קיימות הנחיות רבות ומפורטות לאבחון מוקדם של‬ ‫מחלות ממאירות‪ .‬ניגע רק בכמה מהן‪:‬‬ ‫א‪ .‬סרטן השד‬ ‫יש לבצע סקר עד גיל ‪ 74‬לפי הנחיות שניתנו בארץ ולפי ‪2,7USPSTF‬‬ ‫או עד גיל ‪ 75‬לפי ‪8.Canadian Task Force on Preventive Health Care‬‬ ‫ההנחיות עוסקות בסוג כלי הסקר‪ ,‬יתרונותיהם וחסרונותיהם‪,‬‬ ‫אך לא בגיל הביולוגי של המטופלים‪ ,‬במצבם התפקודי‪ ,‬הפסיכו‪-‬‬ ‫סוציאלי וכדומה‪.‬‬ ‫בישראל נכון להיום ההמלצה היא לבצע ממוגרפיה סוקרת‬ ‫ללא בדיקת שד על ידי רופא אחת לשנתיים בגילי ‪ 74-50‬לכלל‬ ‫אוכלוסיית הנשים בישראל‪ ,‬במסגרת תוכנית סריקה ייעודית‬ ‫הכוללת זימון אישי‪ ,‬ומעל גיל ‪ 74‬שלא במסגרת סריקה בזימון‪22.‬‬

‫ב‪ .‬סרטן המעי הגס‬ ‫חוזר המנכ”ל בישראל מתייחס לגיל שממנו יש להתחיל סקר אך‬ ‫אינו מתייחס לגיל או למצב שבו כבר לא רצוי להתחיל בירור לחולה‬ ‫לא סימפטומטי‪ ,‬שבו נזקים מסקר וטיפול גדולים יותר מתועלתם‪2.‬‬ ‫לפי ‪ 2015 USPSTF‬מומלץ על ‪ Screening‬לכל מטופל בגילי ‪75-50‬‬ ‫(דרגת המלצות ‪ ,)A‬ובגילי ‪ 85-76‬אפשר לעשות סקר אך לא‬ ‫באופן גורף (דרגה ‪ .)C‬בהנחיות הודגש כי התועלת באבחון מוקדם‬ ‫של סרטן המעי הגס בבני ‪ 75-50‬עולה על נזקי הבדיקות‪7.‬‬ ‫גם לפי הנחיות של ‪Canadian Task Force on Preventive Health‬‬ ‫‪ 8Care‬יש לבצע סקר עד גיל ‪.74‬‬ ‫לפי הנחיות הרופאים האמריקאים (‪ )ASP‬הומלץ להפסיק לבצע‬ ‫בדיקות סקר לאיתור סרטן מעי גס בקרב מבוגרים מעל גיל ‪ 75‬או‬ ‫במבוגרים בעלי תוחלת חיים הנמוכה מ‪ 10-‬שנים‪ ,‬משום שהנזקים‬ ‫של בדיקות אלו גוברים על היתרונות באנשים אלה‪ .‬לכן אין לסקור‬ ‫מבוגרים מעל גיל ‪ 75‬או עם מחלות רקע משמעותיות (כגון סוכרת‪,‬‬ ‫מחלות לב ושבץ) בעלי תוחלת חיים של פחות מ‪ 10-‬שנים‪3.‬‬ ‫בישראל ההנחיות הן ביצוע בדיקה ברגישות גבוהה לגילוי דם סמוי‬ ‫פעם בשנה (עם אפשרות של פעם בשנתיים( באופן קבוע בבני‬ ‫‪ 75-50‬כבדיקת סקירה לכל האוכלוסייה ולמי שנמצאה תוצאה‬ ‫חיובית ביצוע קולונוסקופיה‪22.‬‬ ‫ג‪ .‬גילוי מוקדם של סרטן הערמונית‬ ‫אין הצדקה לבצע כדבר שבשגרה בדיקות סריקה לגילוי מוקדם‬ ‫של סרטן הערמונית‪ .‬אם לגבר יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה‬ ‫שאובחן כחולה בסרטן הערמונית לפני גיל ‪ ,50‬מומלץ להפנות‬ ‫לרופא לצורך התייעצות על ביצוע בדיקת דם שנתית ל‪ PSA-‬החל‬ ‫מגיל ‪2,7,8,21.50‬‬ ‫בקרב אנשים בני ‪ 69-55‬יש לשקול את התועלת במניעת מקרה‬ ‫מוות אחד מסרטן הערמונית מכל ‪ 1,000‬גברים שייבדקו לאורך‬ ‫עשור‪ ,‬כנגד הנזקים האפשריים מבדיקה ומטיפול בלתי נחוצים‪.‬‬ ‫כדי לצמצם נזקים אלו‪ ,‬בדיקת הסקירה צריכה להתבצע במרווחים‬ ‫של שנתיים לפחות‪5,21.‬‬ ‫ההנחיות אינן ממליצות לסקור גברים לאחר גיל ‪ 70‬או בעלי‬ ‫תוחלת חיים הקצרה מ‪ 15-10-‬שנים‪ ,‬אם כי גברים בגילים אלו‬ ‫שמצבם בריאותי מצוין יכולים להפיק תועלת מבדיקת סקירה‬ ‫לאיתור סרטן הערמונית‪5,21.‬‬ ‫בישראל איננו ממליצים על סריקה מוקדמת של סרטן‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 184 | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪15‬‬

‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬ ‫‪PCA‬‬

‫קבלת מנה קבועה מראש של תרופה לשיכוך כאבים‪ .‬מכשיר‬ ‫מורכב ממיקרו‪-‬משאבה מבוקרת אשר מאפשרת תכנות של‪:‬‬ ‫ מנה‬‫ מרווחים בין המנות‬‫ מינון מקסימלי לזמן מוגדר‬‫ קצב עירוי התרופה‬‫‪ PCA‬מאפשר למטופל לקבל טיפול במשככי הכאב באופן עצמאי‬ ‫בצורות שונות‪:‬‬ ‫ תוך‪-‬ורידית‬‫ אפידורלית‬‫ תת‪-‬עורית‬‫‪ - Regional Analgesia‬שיכוך כאבים אזורי המשפיע על חלק גדול‬ ‫בגוף‪ ,‬כגון גפה או חלק תחת אפשר לחלק את טכניקה לשתי‬ ‫טכניקות משנה‪ :‬מרכזית והיקפית‪ .‬הטכניקות המרכזיות כוללות‬ ‫‪( Neuraxial Blockade‬חוסם אפידוראלי או ספינאלי)‪ .‬הטכניקות‬ ‫ההיקפיות נחלקות אף הן לחסמי מקלעת ולחסמי העצב הבודד‪.‬‬ ‫הרדמה אזורית עשויה להתבצע בזריקה אחת או בצנתר מתמשך‬ ‫כגון חסם עצבים היקפיים רציף (‪CPNB - Continuous Peripheral‬‬ ‫‪ .)Nerve Block‬הרדמה אזורית יכולה להתבצע על ידי הזרקת‬ ‫חומרי הרדמה מקומית באופן ישיר לתוך הוורידים של הזרוע ‪-‬‬ ‫טכניקה אזורית תוך ורידית (‪.)Bier Block‬‬ ‫‪ - Multimodal Analgesia‬היא שיטת שיכוך כאב בעזרת משככי‬ ‫כאב שונים הגורמים באמצעות מנגנונים שונים להשפעה נוספת‬ ‫או סינרגיסטית‪ ,‬בעלת פחות תופעות לוואי מאלו של טיפול‬ ‫בתרופה אחת בלבד‪.‬‬ ‫התרופות שמשמשות לטיפול בכאב סביב הניתוח‪:‬‬ ‫‪,Clonidine ,Memantidine ,Dextromethorphan ,Ketamine‬‬ ‫‪ COX-1 ,Pregabalin ,Gabapentin‬ו‪ ,inhibitors 2-‬משפיעות על‬ ‫הכאב דרך מערכת עצבים המרכזית‪.‬‬ ‫‪ ,Celebrax ,Magnesium ,Dextromethorphan ,Ketamine‬‬ ‫‪,Gabapentin ,Dexmedetomidine ,Neostigmine ,Clonidine‬‬ ‫‪ COX-1 and COX-2 inhibitors ,Local anesthetics ,Pregabalin‬‬ ‫משפיעות על ‪ dorsal Root Ganglion‬בחוט השדרה‪.‬‬ ‫‪ Local Anesthetics ,Clonidine ,Steroids‬פועלות בפריפריה‪.‬‬ ‫‪ - Pre-Emptive Analgesia‬התערבות נוגדת כאב הניתנת‬ ‫לפני ניתוח עדי למנוע או להפחית את הכאב שלאחר הניתוח‪.‬‬ ‫מטרתה כדי למנוע הופעה של ‪ Central Sensitization‬ובכך‬ ‫להפחית את עוצמת הכאב ולהקטין את הצורך במשככי‬ ‫הכאב‪ .‬הטיפול כולל אופיואידים‪ ,‬פרגבלין‪ ,‬גבפנטין או ביצוע‬ ‫חסם עצבי לפני ההתערבות‪ .‬המחקר שבדק שילוב של טיפול‬ ‫ב‪ Oxycodone-‬ו‪ Selective COX-2 Inhibitor-‬לפני הניתוח הוכיח‬ ‫עדיפות על ‪ .Patient Control Analgesia‬הטיפול המשולב הפחית‬ ‫צורך בנרקוטיקה דרך הווריד לאחר הניתוח‪ ,‬שיפר את שיעורי‬ ‫ההשתתפות בשיקום בעקבות הפחתת בחילות והקאות‪ .‬הטיפול‬ ‫המשולב אף הקטין את משך האשפוז והפחית העברה של‬ ‫מטופלים למחלקות סיעודיות‪14.‬‬

‫‪ .2‬הכנה לתקופה שלאחר הניתוח‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫•תיאום ציפיות עם המטופל‪ :‬הסבר על המגבלות שיחולו על‬ ‫המטופל במשך תקופה ממושכת (‪ 6-4‬שבועות לפחות)‪,‬‬ ‫בניית תוכנית של טיפול לכאב אחרי הניתוח ‪ -‬מענה סביב שעון‬ ‫לכאב‪ ,‬כולל כאב מתפרץ וכאב לילי‪ ,‬הדגשת חשיבותה של‬ ‫פעילות גופנית משקמת ושל שמירה על המשקל הסביר‪.‬‬ ‫•הערכת משאבים ותמיכה בסביבת המטופל‪ :‬קרובי משפחה‬ ‫או מטפל עיקרי שיכולים לסייע בתקופת השיקום; סיוע רגשי‬ ‫כוללני על ידי בני משפחה‪ ,‬חברים וכו‘‪ .‬יש לערוך עמם פגישה‬ ‫ולהדריכם בתהליך השיקום הצפוי‪.‬‬ ‫•למצוא מקום שבו יוכל המטופל לקבל שיקום אינטנסיבי מיד‬ ‫לאחר הניתוח‪ .‬בדרך כלל השיקום ניתן במסגרת אשפוז‪ ,‬אולם‬ ‫לעתים אפשר לקבלו בבית ולשם כך יש לבחון את תנאי הדיור‬ ‫של המטופל‪ ,‬את זמינות שירותיה של קופת החולים שלו ואת‬ ‫מידת הסיוע מצד בני ביתו‪ .‬לארגן פגישה עם פיזיותרפיסט‬ ‫לצורך הסבר והכנה לתהליך שיקום פיזי אחרי הניתוח‪.‬‬ ‫•להכין את בית המטופל ליום חזרתו אחרי הניתוח‪ .‬מרפא‬ ‫בעיסוק או פיזיותרפיסט יכולים לייעץ בעניין במהלך ביקור בית‬ ‫יזום‪ .‬בדרך כלל כוללת ההכנה את הצעדים הבאים‪:‬‬ ‫ התקנת ידיות ביטחון במקלחת ובשירותים‪.‬‬‫ הנחת ספסל או כיסא יציבים המקלחת‪.‬‬‫ הגבהת אסלת השירותים‪.‬‬‫ הסרת מכשולים ושטיחים שאינם יציבים‪.‬‬‫ אם מדובר בבית פרטי עם מדרגות‪ ,‬רצוי לבדוק אפשרות‬‫של מעבר למגורים בקומה התחתונה או התקנת אמצעי ניוד‬ ‫מכניים (מעלית)‪ .‬‬ ‫ בניתוח החלפת ירך או החלפת ברך יש לדאוג לכריות‬‫קשיחות לספות‪ ,‬למושבי המכונית ולכיסאות שיאפשרו‬ ‫ישיבה במנח שבו הברכיים נמצאות מתחת לקו הירכיים‪.‬‬ ‫ בימים הראשונים לאחר ניתוח להחלפת ירך מומלץ לא‬‫להתכופף‪ .‬חשוב לוודא כי קיים מוט שיכול לסייע בהבאת‬ ‫חפצים רחוקים‪ ,‬מוט עם ספוג למקלחת ומוטות שיסייעו‬ ‫בגריבת גרביים ונעילת נעליים‪.‬‬ ‫ להבטיח “נהג תורן” להסעת המטופל מחוץ לבית‪ ,‬לצרכים‬‫רפואיים או אחרים (בניתוח החלפת ירך או החלפת ברך שלאחריו‬ ‫יכול המטופל לשבת עם הרגל שנותחה בתנוחה ישירה)‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫ההכנות הנדרשות מרופא המשפחה הן פשוטות‪ ,‬ברורות וקלות‬ ‫לביצוע‪ ,‬ועליו להיעזר ביועצים ומטפלים מתאימים (פיזיותרפיסט‪,‬‬ ‫מטפל בריפוי בעיסוק‪ ,‬דיאטנית וכו‘)‪.‬‬ ‫כל מה שנדרש הוא תשומת לב והתאמה אישית למטופל‪,‬‬ ‫בחינת מידת איזונו הגופני והנפשי איזון מחלות רקע‪ ,‬הערכה של‬ ‫משאבי תמיכה בסביבת המטופל‪ ,‬גיבוש תוכנית שיקום משתפת‬ ‫ומשותפת לתקופה של*אחר הניתוח‪.‬‬ ‫כך יכול רופא המשפחה‪ ,‬בסיוע צוות קטן וזמין‪ ,‬להקטין את חרדות‬ ‫המטופל מעצם הניתוח‪ ,‬מהכאבים ומקשיי הניידות‪ ,‬לתת לו‬ ‫הרגשת ביטחון ושליטה במהלך כל התקופה ולקצר את התהליך‬ ‫השיקומי תוך השגת התוצאה המוצלחת ביותר‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬ ‫‪14‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 184‬דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫תפקיד רופא משפחה בהכנה לניתוח החלפת מפרק‬

‫תפקיד רופא משפחה בהכנה לניתוח החלפת מפרק‬ ‫גורסקי‪1‬‬

‫ד“ר יוליה‬ ‫ד“ר ריטה‬ ‫ד“ר ורד סימוביץ‪1‬‬ ‫משוב‪2‬‬

‫‪1‬מומחית ברפואת משפחה‪ ,‬החוג‬ ‫לטיפול בכאב של איגוד רופאי‬ ‫משפחה‪ ,‬שירותי בריאות מכבי‬

‫‪ 2‬מומחית ברפואת משפחה‪ ,‬החוג‬ ‫לטיפול בכאב של איגוד רופאי‬ ‫משפחה‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬

‫‪ .1‬הכנה לניתוח‬

‫הקדמה‬ ‫ניתוח להחלפת מפרק הוא אחד הניתוחים הנפוצים והמוצלחים‬ ‫באורתופדיה המודרנית‪ .‬הסיבה השכיחה ביותר (יותר מ‪90%-‬‬ ‫מהמקרים) להחלפת מפרק היא אוסטאוארטריטיס‪ 1.‬כ‪ 45%-‬מבני‬ ‫‪ 45‬ומעלה סובלים מאוסטאוארטריטיס ומטופלים עקב כך אצל‬ ‫רופא המשפחה‪ 2.‬לפי ההמלצות התקפות מנובמבר ‪ 2013‬הטיפול‬ ‫כולל קווים מנחים של “‪Quality indicators for the primary care of‬‬ ‫‪ .“osteoarthritis: a systematic review‬מטופלים המחליטים לעבור‬ ‫הליך של החלפת המפרק עושים זאת לאחר שעברו סדרת טיפולים‬ ‫לא פולשניים וסבלו במשך תקופה ממושכת מכאבים ומתפקוד‬ ‫לקוי במפרק‪ ,‬וברוב המקרים נוספה מעורבות של מערכות שונות‬ ‫בגוף‪ :‬כאבים כתוצאה מעומס יתר במפרקים האחרים ובמערכת‬ ‫המיופסציאלית‪ ,‬פגיעה בשינה‪ ,‬עלייה במשקל וכו‘‪.‬‬ ‫כל אלה גורמים למצב רוח ירוד בעוצמות שונות‪ ,‬לפגיעה בתפקוד‬ ‫יום יומי ולקשיים במערכות היחסים במשפחה‪ .‬במצב זה החולה‬ ‫פוגש כירורג מנתח שתפקידו לסייע בבחירת סוג הניתוח ולדאוג‬ ‫להקטנת הסיכון לסיבוכים כגון כאב פוסט ניתוחי‪ ,‬דימום בלתי‬ ‫נשלט וזיהום תוך כדי הניתוח‪ .‬כמו כן על הכירורג לדאוג ליציבות‬ ‫השתל ולאורך הגפה‪.‬‬ ‫לאחר קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח‪ ,‬עולות בקרב המטופלים‬ ‫דאגות רבות שברוב המקרים הרופא המנתח אינו יכול לענות‬ ‫עליהן‪ .‬אלו כוללות הרגשת אי ודאות‪ ,‬פחד מכאבים ומחוסר‬ ‫תפקוד ממושך לאחר הניתוח‪.‬‬

‫מודעות מפחיתה דאגה‬ ‫מודעות הרופאים לחשיבות הכנת המטופל לניתוח מסוג זה‬ ‫הולכת וגוברת‪ .‬יש עדויות שאופטימיות והרגשה כללית טובה‬ ‫של המטופל‪ ,‬משפיעות באופן עקבי לטובה על השיקום שלאחר‬ ‫החלפת המפרק‪ :‬קיצור משך האשפוז‪ ,‬התמדה בהתעמלות‬ ‫שיקומית‪ ,‬צמצום המגבלות שנשארות בסוף השיקום וחזרה‬ ‫מהירה יותר לתפקוד יומיומי‪ 3.‬כדי להפחית את תחושות אי‬ ‫הוודאות והחרדות שנוצרות טרם הניתוח‪ ,‬חשוב לידע את המטופל‬ ‫על המהלך הצפוי אחרי הניתוח‪ ,‬כולל טיפול בכאב‪ 4,‬ולבנות עמו‬ ‫ועם בן משפחה תומך (מטפל עיקרי) תוכנית שיקומית ריאלית‪,‬‬ ‫הכוללת שיקום תפקודי וטיפול בכאב‪ .‬כמו כן חשוב להכין את‬ ‫בני משפחת המטופל לתהליך השיקומי הממושך העומד בפניו‬ ‫ולהתאים את הסביבה לצרכיו שלאחר הניתוח‪.‬‬ ‫את רשימת המטלות של רופא המשפחה אפשר לחלק לשתי‬ ‫קבוצות עיקריות‪:‬‬ ‫‪ .1‬הכנה לניתוח‬ ‫‪ .2‬הכנה לתקופה שלאחר הניתוח‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫•הערכת מצבו הרגשי ומוטיבציות של המטופל לקראת הניתוח‪.‬‬ ‫תמיכה וסיוע במידת הצורך‪ ,‬גם תרופתית‪ .‬הסתייעות בבני‬ ‫משפחה או במטפל עיקרי‪.‬‬ ‫•איזון אופטימלי‪ ,‬סקירת מחלות נלוות‪ ,‬הערכה קרדיו‪-‬וסקולרית‬ ‫ונשימתית במידת הצורך לקראת ניתוח בהרדמה כללית‪.‬‬ ‫לחולים סוכרתיים יש לשקול מעבר זמני לטיפול באינסולין וכו‘‪.‬‬ ‫•לחולה עם אוסטיאופורוזיס נדרש טיפול קבוע בסידן ובוויטמין‬ ‫‪ .D‬לחולים שצפיפות העצם שלהם אינה ידועה מומלץ לבצע‬ ‫לפני הניתוח בדיקה להערכת צפיפות העצם ולהעריך את פי‬ ‫תוצאותיה את יכולת החלמה הגרמית‪.‬‬ ‫•הכנת המטופלים שמקבלים תרופות נוגדות קרישה או נוגדי‬ ‫איגור טסיות‪:‬‬ ‫ יש להפסיק טיפול בקומדין ‪ 7-4‬ימים לפחות לפני הניתוח‪.‬‬‫אם טיפול בנוגדי קרישה הוא הכרחי (למשל אחרי החלפת‬ ‫מסתם מלאכותי בלב) ‪ -‬מתחילים טיפול ב‪ Heparin-‬או‬ ‫‪ LMWH‬לרמת ‪ INR‬נמוכה מ‪5.2.5-‬‬ ‫ המטופלים בנוגדי איגור טסיות צריכים להפסיק זמנית את‬‫הטיפול ‪ 7‬ימים לפני הניתוח‪.‬‬ ‫ ויטמינים ותוספות מזון רצוי להפסיק ‪ 7‬ימים לפני הניתוח‪6.‬‬‫•אם חולה מטופל בטיפול קבוע נגד כאבים כגון ‪ Tramadol‬או‬ ‫אופיאטים‪ ,‬חשוב למנוע הפסקה פתאומית של הטיפול כדי‬ ‫להימנע מתסמונת גמילה‪ .‬יש ליידע על כך את האורתופד‬ ‫המנתח ולהציע להשאיר את הטיפול הקיים בעינו‪ ,‬או להציע‬ ‫תוכנית ירידה הדרגתית במינון התרופה‪.‬‬ ‫•שיחה על הסכנה הכרוכה בעלייה במשקל‪ ,‬ואם כבר קיים עודף‬ ‫משקל ‪ -‬סיוע ותמיכה בירידה במשקל‪.‬‬ ‫•הפניית המטופל לפיזיותרפיסט או הדרכה להתעמלות לחיזוק‬ ‫השרירים התומכים לפני הניתוח‪ :‬אם מדובר בהחלפת מפרק‬ ‫ירך או תוכנית רופא‪ ,‬נלווה בנושא כאב בקהילה בבית חולים‬ ‫העמק‪ ,‬אם מדובר במפרק ברך ‪ -‬נחזק את שריר הבטן‪ ,‬הגב‪,‬‬ ‫המותניים והירכיים‪ ,‬תוך התחשבות במגבלות פיזיות קיימות‪.‬‬ ‫נמליץ גם על הדרכה לפעילות בונת עצם‪.‬‬ ‫•ליידע את האורתופד המנתח על מחלות נלוות‪ ,‬על טיפול‬ ‫תרופתי קבוע ועל מצבו הבריאותי הכללי של המועמד לניתוח‪.‬‬ ‫•המלצה להפסקת עישון ואלכוהול‪.‬‬ ‫•טיפול בכאב סביב הניתוח‪ .‬כדי לשלוט בכאב הסב‪-‬ניתוחי‬ ‫פותחו כמה גישות לטיפול בכאב‪ ,‬אשר שילוב ביניהן מביא‬ ‫לתוצאות טובות יותר מבעבר‪ .‬להלן השיטות‪14-8:‬‬

‫‪Multimodal ,Regional Analgesia ,Patient Control Analgesia‬‬ ‫‪.Pre-Emptive Analgesia ,Analgesia‬‬

‫‪ - )PCA( Patient Control Analgesia‬טיפול המאפשר למטופל‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 184 | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪13‬‬

‫מונורול במנה‬ ‫חד פעמית‬ ‫האנטיביוטיקה היחידה‬ ‫במנה חד פעמית‬ ‫לטיפול‬ Uncomplicated UTI-‫ב‬

‫אחת‬ ‫ויחידה‬

MONUROL FOSFOMYCIN TROMETAMOL 3GR

‫מונורול‬ ‫בעלת יעילות גבוהה‬ ‫פתוגנים‬-‫לאורו‬ E.coli ‫כולל‬

‫מונורול‬ ‫בעלת שיעור‬ ‫היענות גבוה‬ ‫במיוחד‬

‫מונורול‬ ‫בקו טיפולי‬ ‫ראשון גם‬ ‫במתן אמפירי‬

‫מונורול‬ ‫במתן‬ ‫יחיד‬

Summary of product characteristics: Monurol (fosfomycin trometamol 3g/sachet) is indicated as a single dose treatment for acute, uncomplicated urinary tract infection and as prophylaxis in diagnostic and surgical transurethral procedures. A single dose of 3g taken on an empty stomach, preferably before bedtime, after bladder emptying. The contents of the sachet should be dissolved in water and the solution swallowed immediately. Elderly patients: Not recommended due to diminished urinary excretion. Paediatric population: It is not for use in children Contraindications: Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. Monurol should not be used in patients with impaired renal function (creatine-clearance <10 ml/min). Warnings and special precautions for use: Antibiotic associated colitis (incl. pseudomembranous colitis) has been reported in association with the use of broad spectrum antibiotics including fosfomycin trometamol and may range in severity from mild diarrhea to fatal colitis. This medicinal product contains sucrose. Patients with rare hereditary problems of fructose intolerance, glucose galactose malabsorption or sucrase-isomaltase insufficiency should not take this medicine. Interactions: When co-administered with fosfomycin, metoclopramide lowers the serum and urine concentrations of fosfomycin. Other drugs that increase gastrointestinal motility may produce similar effects. No information is available on the interaction between fosfomycin and oral contraceptives, nevertheless there is a potential for interaction between oral contraceptives and antibiotics. Pregnancy: Data concerning a restricted number of pregnant women indicate neither on pregnancy nor on thehealth of the foetus/newborn undesirable effects. There is no experience resulting from epidemiologic studies. Studies involving animal experiments indicate neither direct nor indirect toxical effects on pregnancy, embryonic development, development of the foetus and/or postnatal development. Pregnant women should use extreme caution if administering Monurol. Lactation: Since Monurol passes into the breast milk, extreme moderation is recommended whilebreastfeeding. Undesirable effects: Common (1/100 to <1/10): Headache, Dizziness, Diarrhoea, Nausea, Vulvo-vaginitis, Dyspepsia and Asthenia. Unknown Anaphylactic shock, Allergic reaction, Asthma, Vomiting, Abdominal pain, Angioedema, Rash, Urticaria and Pruritus

‫או התייעצות‬/‫או הענקת טיפול רפואי והוא אינו מיועד לבוא במקום עלון לרופא ו‬/‫ אין להסתמך על התוכן והמידע לשם קבלת ו‬.drugsafety@rafa.co.il ‫ לדיווח תופעות לוואי‬.‫המידע מיועד לצוות רפואי בלבד‬ ,02-5893939 :‫ בטלפון‬,‫ להתוויה מלאה ואופן השימוש המאושרים בישראל יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר על ידי משרד הבריאות למידע נוסף ניתן לפנות למחלקת מידע תרופתי‬.‫עם רופא מוסמך‬ www.oneandonly.co.il :‫ אתר אינטרנט‬med.info@rafa.co.il :‫ דוא”ל‬,02-5870282 :‫פקס‬

www.oneandonly.co.il :‫לאתר מונורול‬

‫ריאות‬ ‫עבודות רבות הראו שהתערבות חינוכית שבמסגרתה מוסברת‬ ‫חשיבות הטיפול ומודגש אופן נטילת המשאפים משפרת‬ ‫משמעותית את איזון המחלה‪ 7,8,9.‬עם זאת שיפור ההיענות‬ ‫אינו תלוי בחינוך בלבד‪ .‬שיטות שונות כגון שימוש במשאפים‬ ‫בטכנולוגיות מתקדמות‪ ,‬שימוש בחלקיקים קטנים (‪Ultrafine‬‬ ‫‪ ,)Particles‬משאפים בעלי טווח פעילות ארוך יותר (חד יומיים)‪,‬‬ ‫אסטרטגיה טיפולית של שימוש במשאף המשולב גם כמשאף‬ ‫הצלה (‪ )SMART‬מעלים אף הם את ההיענות ומשפרים את‬ ‫השליטה במחלה‪ .‬כיום יש בידינו משאפים רבים לטיפול באסתמה‪,‬‬ ‫חלקם מכילים סטרואידים נשאפים בלבד וחלקם משאפים‬ ‫משולבים‪ ,‬המכילים סטרואידים נשאפים ומרחיב סימפונות ארוך‬ ‫טווח מסוג בטא אגוניסט (‪.)LABA=Long Acting Beta Agonist‬‬ ‫יעילותם הקלינית של כל המשאפים הוכחה‪ ,‬אך לכל משאף‬ ‫שם מסחרי‬

‫חומרים פעילים‬

‫‪QVAR‬‬

‫‪Beclometasone‬‬

‫‪Budicort Turbuhaler‬‬

‫‪Budesonide‬‬

‫‪Miflonide‬‬

‫‪Budesonide‬‬

‫‪Flixotide CFC‬‬

‫‪Fluticasone propionate‬‬

‫‪Flixotide Diskus‬‬

‫‪Fluticasone propionate‬‬

‫‪Seretide Diskus‬‬

‫‪Fluticasone/Salmeterol‬‬

‫‪Symbicort Turbuhaler‬‬

‫‪Budesonide/Formoterol‬‬

‫‪Flutiform‬‬

‫‪Fluticasone/Formoterol‬‬

‫‪Foster‬‬

‫‪Beclometasone/Formoterol‬‬

‫‪Relvar‬‬

‫‪Fluticasone Furoate/Vilanterol‬‬

‫יתרונות וייחוד משלו‪ ,‬כך שיש להתאים את המשאף למטופל‬ ‫בהתאם לצרכיו (סטרואיד פוטנטי יותר או פחות‪ ,‬מרחיב סימפונות‬ ‫מהיר יותר או פחות‪ ,‬כוח השאיפה של המטופל‪ ,‬תופעות הלוואי‬ ‫מהמשאף‪ ,‬יכולת הקואורדינציה של המטופל ועוד)‪.‬‬ ‫טבלה ‪ 1‬מסכמת את סוגי המשאפים השונים לטיפול קבוע‬ ‫באסתמה הקיימים בארץ‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬הדעה הרווחת כי אסתמה היא מחלה שלגביה אין מה‬ ‫לחדש משום שמרבית החולים מטופלים היטב ומחלתם בשליטה‬ ‫ איננה נכונה‪ .‬אחוז לא מבוטל של הסובלים מאסתמה אינם‬‫מאוזנים‪ ,‬ומצב זה מוביל לשיעורי תחלואה ולתמותה גבוהים יחסית‬ ‫באוכלוסיית האסתמטיים‪ .‬חינוך‪ ,‬העלאת מודעות‪ ,‬התאמת טיפול‬ ‫נכון‪ ,‬הפניה לרופא מומחה ומעקב צמוד עשויים להעלות את‬ ‫ההיענות לטיפול וכך לשפר את הפרוגנוזה של החולים‪.‬‬ ‫הערות‬ ‫‪ ,MDI‬אינו דורש קואורדינציה‪ ,‬סטרואיד פוטנטי‪ ,‬חלקיקים קטנים‬ ‫(‪ ,)Ultrafine Particles‬לא כולל מרחיב סימפונות‪.‬‬ ‫‪ ,DPI‬אינו דורש קואורדינציה‪ ,‬סטרואיד חלש‪ ,‬לא כולל מרחיב סימפונות‪.‬‬ ‫‪ ,DPI‬אינו דורש קואורדינציה‪ ,‬סטרואיד חלש‪ ,‬לא כולל מרחיב סימפונות‪.‬‬ ‫‪ ,pMDI‬דורש קואורדינציה‪ ,‬סטרואיד פוטנטי‪ ,‬לא כולל מרחיב סימפונות‪.‬‬ ‫‪ ,DPI‬אינו דורש קואורדינציה‪ ,‬סטרואיד פוטנטי‪ ,‬לא כולל מרחיב סימפונות‪.‬‬ ‫‪ ,DPI‬אינו דורש קואורדינציה‪ ,‬סטרואיד פוטנטי‪ ,‬מרחיב סימפונות אטי‪.‬‬ ‫‪ ,DPI‬אינו דורש קואורדינציה‪ ,‬סטרואיד חלש‪ ,‬מרחיב סימפונות מהיר‪,‬‬ ‫היחיד שנחקר כטיפול הצלה נוסף לטיפול קבוע (שיטת ‪.)SMART‬‬ ‫‪ ,pMDI‬דורש קואורדינציה*‪ ,‬סטרואיד פוטנטי‪ ,‬מרחיב סימפונות מהיר‪.‬‬ ‫‪ ,pMDI‬דורש קואורדינציה*‪ ,‬סטרואיד פוטנטי‪ ,‬חלקיקים קטנים‬ ‫(‪ ,)Ultrafine Particles‬מרחיב סימפונות מהיר‪.‬‬ ‫‪ ,DPI‬אינו דורש קואורדינציה‪ ,‬סטרואיד פוטנטי‪ ,‬מרחיב סימפונות‬ ‫מהיר‪ ,‬היחיד שניתן באופן חד יומי‪.‬‬

‫טבלה ‪1‬‬ ‫‪* ;DPI=Dry Powder Inhaler, pMDI=pressured Metered Dose Inhaler‬בשימוש ב‪ ,Spacer-‬אינו דורש קואורדינציה‪.‬‬ ‫‪References‬‬ ‫‪6. Price D, Fletcher M, van der Molen T, etal. Asthma control and management in‬‬

‫‪1. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global‬‬ ‫‪Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/.‬‬

‫‪Experience (REALISE) survey. NPJ Prim Care Respir Med. 2014;24:14009‬‬

‫‪2. To T, Simatovic J, Zhu J, etal. Asthma deaths in a large provincial‬‬ ‫‪health system. A 10-year population-based study. Ann Am Thorac Soc.‬‬ ‫‪2014 ;11:1210-7‬‬

‫‪8,000 European patients: the REcognise Asthma and LInk to Symptoms and‬‬ ‫‪7. Turyk M, Banda E, Chisum G, etal. A multifaceted community-based asthma‬‬ ‫‪intervention in Chicago: effects of trigger reduction and self-management‬‬

‫‪3. Moorman JE, Akinbami LJ, Bailey CM, etal. National surveillance of asthma:‬‬ ‫‪United States, 2001-2010. Vital Health Stat 3. 2012;(35):1-67‬‬

‫‪8. Kishan J, Garg K. Effect of health education on compliance in asthma. J Indian‬‬

‫‪4. Partridge MR, van der Molen T, Myrseth SE, etal. Attitudes and actions of‬‬ ‫‪asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC‬‬ ‫‪Pulm Med. 2006;6:13.‬‬

‫‪education on asthma morbidity. J Asthma. 2013;50:729-36‬‬ ‫‪Med Assoc. 2012;110:700, 702-5.‬‬ ‫‪9. Blakemore A, Dickens C, Anderson R, etal. Complex interventions‬‬

‫‪reduce use of urgent healthcare in adults with asthma: Systematic‬‬ ‫‪review with meta-regression.Respir Med. 2015;109:147-156‬‬ ‫‪12‬‬

‫‪5. Olaguibel JM, Quirce S, Juliá B, etal. Measurement of asthma control‬‬ ‫‪according to Global Initiative for Asthma guidelines: a comparison with the‬‬ ‫‪Asthma Control Questionnaire. Respir Res. 2012;13:50‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 184‬דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫האם “כבשנו” את מחלת האסתמה?‬

‫האם “כבשנו” את מחלת האסתמה?‬ ‫ד”ר אמיר בר‪-‬שי‬

‫מכון ריאות המרכז הרפואי תל אביב‪.‬‬ ‫המחלקה האימונולוגית‪ ,‬מכון ויצמן‬ ‫למדע‬

‫אסתמה היא מחלה הטרוגנית המאופיינת בדרך כלל בדלקת‬ ‫כרונית של הסימפונות‪ .‬אסתמה מוגדרת על פי היסטוריה של‬ ‫סימפטומים נשימתיים כגון צפצופים‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬אי נוחות‬ ‫בחזה ושיעול אשר משתנים בעוצמתם‪ ,‬בתדירותם ובזמן הופעתם‪.‬‬ ‫אסתמה היא מחלה שכיחה מאוד‪ .‬נכון ל‪ ,2013-‬היארעות‬ ‫המחלה בישראל עומדת על ‪ 9%‬מהאוכלוסייה‪ 1.‬האבחנה של‬ ‫אסתמה מתבססת על היסטוריה של סימפטומים אופייניים‬ ‫ועל סימני היצרות דרכי האוויר בבדיקות עזר כגון ספירומטריה‬ ‫או מדידת ‪ .Peak flow Meter‬יש להדגיש שהיצרות דרכי האוויר‬ ‫משתנה בחולי האסתמה (בניגוד לחולי ‪ ,)COPD‬ולפיכך זרימות‬ ‫אוויר תקינות בבדיקות העזר אינן שוללות את האבחנה‪ .‬מאפיין‬ ‫חשוב של אסתמה הוא מרכיב ההפיכּות של המחלה‪ .‬הפיכות‬ ‫משמעה חזרת תפקודי הריאות לערכי הנורמה ‪ -‬עצמונית או‬ ‫לאחר טיפול‪ .‬יש להבדיל בין הפיכות של המחלה (חזרת תפקודי‬ ‫הריאות לנורמה) לבין תגובה משמעותית למרחיבי סימפונות‪,‬‬ ‫המוגדרת כעלייה של ‪ FEV1‬ב‪ 12%-‬וגם ב‪ 200-‬מ”ל‪15-10 ,‬‬ ‫דקות לאחר מתן מרחיב סימפונות (סלבוטמול או פורמוטרול)‪1.‬‬ ‫מטרת הטיפול באסתמה היא איזון ושליטה במחלה‪ .‬כדי‬ ‫להגיע לשליטה במחלה על הרופא המטפל לבצע הערכה של‬ ‫שני מרכיבים‪ :‬שליטה בסימפטומים והערכת הסיכון העתידי‬ ‫להתלקחויות‪ .‬הערכת השליטה בסימפטומים כוללת את תדירות‬ ‫הסימפטומים היומיים והליליים‪ ,‬את מידת השימוש במשאפי‬ ‫הצלה ואת ההגבלה בתפקוד היומיומי‪ .‬שליטה לקויה בסימפטומים‬ ‫היא גורם סיכון להתלקחויות עתידיות‪ .‬הערכת הסיכון העתידי‬ ‫להתלקחויות נעשית על סמך כמה מרכיבים‪ :‬סיפור של התלקחות‬ ‫אחת לפחות בשנה האחרונה‪ ,‬היענות נמוכה לטיפול‪ ,‬שימוש לא‬ ‫נכון במשאפים‪ ,‬תפקודי ריאות ירודים ואאוזינופיליה בספירת הדם‪1.‬‬ ‫בהתאם להנחיות אלו‪ ,‬מטופל אשר עובר לדוגמה התעוררות לילית‬ ‫אחת בגלל סימפטומים נשימתיים‪ ,‬סובל מסימפטומים ומשתמש‬ ‫במשאף הצלה יותר מפעמיים בשבוע ‪ -‬מוגדר כמטופל שמחלתו‬ ‫איננה בשליטה‪ .‬עיקרון נוסף וחשוב מאוד בטיפול באסתמה הוא‬ ‫עקרון המעקב‪ :‬כל מטופל אשר החל טיפול מניעתי קבוע יש‬ ‫להעריך מחדש ולהתאים עבורו טיפול (העלאה או הורדת מינון)‬ ‫אחת לשלושה חודשים בהתאם לתגובה הקלינית‪1.‬‬ ‫ב‪ 15-‬השנים האחרונות ‪ -‬מאז החל הטיפול במשאפים משולבים‬ ‫המכילים סטרואידים נשאפים ומרחיבי סימפונות בטא אגוניסטיים‬ ‫ארוכי טווח ‪ -‬רווחת התחושה שהעולם הרפואי “כבש” את המחלה‬ ‫וכי מרבית המטופלים מאוזנים ומחלתם בשליטה‪ .‬אכן‪ ,‬מאות‬ ‫מחקרי שליטה אקראיים (‪ ,)Randomized Control Trials‬כפולי‬

‫סמיות והשוואתיים הוכיחו יעילות מרשימה ביותר של הטיפול‬ ‫בסטרואידים נשאפים כטיפול בודד או בתוספת מרחיבי סימפונות‬ ‫ארוכי טווח‪ ,‬אולם מחקרי חיים אמיתיים (‪)Real Life Studies‬‬ ‫מראים אחרת‪ .‬מחקר שבוצע בחבל אונטריו בקנדה שבמסגרתו‬ ‫עקבו אחר שיעורי התמותה של חולי אסתמה לעומת האוכלוסייה‬ ‫הכללית ב‪ ,2008-1999-‬הדגים שיעורי תמותה גבוהים יותר‬ ‫בחולים האסתמטיים בשיעורים הנעים בין ‪ 30%‬ל‪ ,36%-‬ללא‬ ‫שינוי משמעותי לאורך העשור שנבדק‪ 2.‬מחקר מעקב של ה‪CDC-‬‬ ‫שנעשה בארצות הברית ב‪ 2010-2001-‬מצא כי שיעור התקפי‬ ‫האסתמה‪ ,‬הפניות למיון והאשפוזים בשל אסתמה לא השתנה‬ ‫משמעותית במהלך עשר השנים שנבדקו‪3.‬‬ ‫המחשה נוספת לכך שהמחלה טרם “נכבשה” היא מחקרים‬ ‫המוכיחים היעדר שליטה במחלה‪ - INSPIRE .‬מחקר רב מרכזי‬ ‫שבוצע בארצות הברית‪ ,‬בבלגיה ובבריטניה ‪ -‬מצא כי ‪74%‬‬ ‫מהחולים האסתמטיים משתמשים במשאף הצלה באופן יומיומי‪,‬‬ ‫וכי ‪ 51%‬מהם מוגדרים כחולים במחלה שאיננה בשליטה‪ 4.‬בשנת‬ ‫‪ 2012‬בדקו ‪ Olaguibel‬וחבריו את שיעור השליטה באסתמה‬ ‫ב‪ 1,363-‬חולי אסתמה יציבים בספרד‪ ,‬ומצאו כי ‪ 52.3%‬מהם‬ ‫סבלו מאסתמה שאיננה בשליטה‪ 5.‬באחרונה חיזקה מטה‪-‬‬ ‫אנליזה אירופית את ההערכה שהטיפול‪ ,‬האיזון והמעקב אחר חולי‬ ‫האסתמה לקוי‪ .‬מטה‪-‬אנליזה זו הראתה שב‪ 45%-‬מהמטופלים‬ ‫האסתמה לא הייתה בשליטה‪ 41% ,‬מהמטופלים טופלו‬ ‫בסטרואידים סיסטמיים בשנה האחרונה‪ 24% ,‬מהמטופלים פנו‬ ‫למיון בשל התקף אסתמה ו‪ 12%-‬מהמטופלים אושפזו‪6.‬‬ ‫מכאן עולה השאלה מדוע? כיצד קיומו של טיפול יעיל ומוצלח עולה‬ ‫בקנה אחד עם שיעורי איזון נמוכים כל כך? כמו במחלות כרוניות‬ ‫אחרות‪ ,‬התשובה היא ההיענות לטיפול (‪ .)Compliance‬היענות‬ ‫ירודה לטיפול נובעת‪ ,‬בין היתר‪ ,‬מחוסר מודעות והבנת המחלה‪,‬‬ ‫חוסר הסבר מצד הרופא המטפל על מהות המחלה ועל משמעות‬ ‫הטיפול‪ ,‬היעדר מדדי איכות יעילים‪ ,‬ושיעורי הפניה נמוכים של‬ ‫המטופלים לבדיקה ולהערכה של רופא מומחה‪ .‬ברם‪ ,‬באסתמה‬ ‫קיימת סיבה נוספת להיענות הירודה אשר שורשה באופי המחלה‬ ‫ הווריאביליות שלה‪ .‬מטופל אשר חש בטוב לאחר תקופת טיפול‬‫קצרה נוהג להפסיק את הטיפול עקב תחושת השגת המטרה‪ ,‬אך‬ ‫למעשה הפסקת הטיפול הקבוע שלא באופן מסודר ולא במסגרת‬ ‫המעקב ולא בהמלצת הרופא המטפל ‪ -‬היא המובילה לחוסר‬ ‫שליטה באסתמה‪.‬‬ ‫שיפור היענות לטיפול מבוסס אפוא על חינוך ועל יצירת מודעות‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 184 | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪11‬‬

‫אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס‬ ‫נמנע ניתוח אחד ורק ‪ 7.6%‬מהחולים עם ציטולוגיה שאינה‬ ‫חד‪-‬משמעית עברו בסופו של דבר את הניתוח‪ ,‬ואילו בעבר‪,‬‬ ‫לפני אפירמה‪ ,‬הרוב המוחלט של החולים הללו הופנה לניתוח‪5.‬‬ ‫שיעור החולים המופנים לניתוח עם תשובה שפירה לפי בדיקת‬ ‫האפירמה היה זהה לשיעור החולים המופנים לניתוח עם תשובה‬ ‫שפירה על פי בדיקה ציטולוגית “רגילה”‪ .‬הסיבות לביצוע ניתוח‪,‬‬ ‫למרות תשובה שפירה לפי בדיקת האפירמה‪ ,‬היו‪ :‬קשרית גדולה‪,‬‬ ‫לחץ על מבנים בצוואר‪ ,‬קשרית חשודה אחרת באותה בלוטה‪ ,‬או‬ ‫גדילה מהירה של הקשרית‪5.‬‬ ‫מידע ממחקר רב מרכזי‪ ,‬ארוך טווח של ‪ Alexander‬ועמיתיו‪ 6,‬סיכם‬ ‫את הניסיון הקליני שהצטבר בשנים האחרונות במרכזים המעורבים‪.‬‬ ‫מחקר זה מדגים ירידה משמעותית בשיעור הניתוחים בחולים‬ ‫עם ציטולוגיה לא חד משמעית בהשוואה למקובל לפני השימוש‬ ‫באפירמה‪ .‬בשנים ‪ ,2013-2010‬חוקרים בחמישה מרכזים רפואיים‬ ‫אקדמיים בדקו ‪ 339‬חולים עם קשרים בעזרת אפירמה לאחר‬ ‫שקיבלו תשובה לא חד משמעית על פי בדיקה ציטולוגית‪ .‬בדיקת‬ ‫האפירמה זיהתה ‪ )51%( 174‬מהקשרים כשפירים‪ .‬רק ‪)6%( 11‬‬ ‫חולים הופנו לביצוע ניתוח‪ ,‬מיד לאחר ביצוע הבדיקה או בהמשך‬ ‫לאחר מעקב‪ .‬ל‪ 71-‬חולים היו דוחות מעקב בממוצע של ‪ 9‬חודשים‪.‬‬ ‫מהם‪ ,‬רק מקרה סרטן אחד זוהה לאורך זמן ביצוע המחקר‪.‬‬ ‫מאמר של ‪ Li‬ועמיתיו‪ 7‬בחן את השפעת אפירמה על ההוצאות‬ ‫הכרוכות בטיפול בחולים עם חשד לסרטן בלוטת התריס‬ ‫וציטולוגיה ‪ indeterminate‬וכן על איכות חיי החולים לעומת טיפול‬ ‫ללא שימוש באפירמה‪ .‬המסקנות מהמאמר היו כי שימוש‬ ‫באפירמה בחולים עם ציטולוגיה ‪ indeterminate‬מאפשר להימנע‬ ‫מ‪ 75%-‬מהניתוחים המבוצעים כיום באוכלוסייה זאת‪ ,‬לצמצם‬ ‫עלויות ישירות למערכת ואף משפר קלות את התועלת הרפואית‬ ‫לחולה בעיקר עקב הימנעות מניתוח ומתופעות הלוואי והסיבוכים‬ ‫האפשריים הנלווים לו‪7.‬‬ ‫בשלב זה הבדיקה נמצאת בשימוש רחב בארצות הברית‪.‬‬ ‫בישראל היא מוצעת לרכישה באופן פרטי בעלות של ‪ 3,500‬דולר‬ ‫אשר משולמים ישירות לחברה בארצות הברית‪ .‬חברת ‪pronto‬‬

‫‪ diagnostics‬משווקת את הבדיקה בישראל‪.‬‬ ‫מרכזים אחדים בישראל מציעים את השירות‪ .‬הבדיקה מבוצעת‬ ‫במכון האנדוקריני באיכילוב במסגרת מרפאת אולטרה‪-‬סאונד‬ ‫וניקורים של קשרים בבלוטת התריס‪.‬‬ ‫עד כה נשלחו דגימות עבור ‪ 23‬מטופלים‪ ,‬בשל תשובת ציטולוגית‬ ‫חשודה או “לא חד משמעית”‪ 10 .‬מהקשרים היו שפירים ו‪10-‬‬ ‫חשודים בבדיקת אפירמה (‪ 3‬תשובות טרם התקבלו)‪ .‬מבין‬ ‫המטופלים עם הממצאים השפירים רק מטופל אחד החליט לעבור‬ ‫ניתוח בשל גדילה של הקשר‪ .‬מבין המקרים החשודים ‪ 6‬מטופלים‬ ‫עברו ניתוח ואילו ‪ 4‬מטופלים החליטו על דעת עצמם‪ ,‬בשל חשש‬ ‫מביצוע ניתוח‪ ,‬להמשיך במעקב בלבד‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫העדויות התומכות בשימוש בבדיקת ה‪ )GEC( Afimra-‬באלגוריתם‬ ‫המעקב והטיפול אחר חולים עם קשריות בבלוטת התריס כוללות‪:‬‬ ‫מחקרי תיקוף פרוספקטיביים רב מרכזיים כפולי‪-‬סמיות‪ ,‬סדרת‬ ‫מחקרים לתיקוף אנליטי של הבדיקה‪ ,‬ושני מחקרים שסיכמו‬ ‫את הניסיון עם הבדיקה במסגרת קלינית‪ .‬מאז שהבדיקה הפכה‬ ‫זמינה מסחרית‪ ,‬בסוף ‪ ,2010‬כמחצית מהחולים עם ציטולוגיה‬ ‫לא חד משמעית נמצאו עם תוצאה שפירה בבדיקת האפירמה‪.‬‬ ‫במסגרת קלינית יותר מ‪ 90%-‬מהחולים שהנגע שלהם נמצא‬ ‫שפיר לפי בדיקת האפירמה‪ ,‬לא הופנו לניתוח כריתת הבלוטה‬ ‫ולחלופין הופנו למעקב קליני והדמייתי‪.‬‬ ‫בעזרת השימוש בבדיקת אפירמה נמנעים ניתוחים מיותרים של‬ ‫כריתת בלוטת התריס‪ ,‬בחולים עם קשרים שפירים שבבדיקה‬ ‫ציטולוגית לא ניתן היה לקבוע את מידת הממאירות שלהם ובכך‬ ‫נמנע הסבל הכרוך בהחלמה מניתוח וסיבוכיו‪.‬‬ ‫נסייג כמובן כי בשלב זה עלותה הגבוהה של הבדיקה הופכת‬ ‫אותה לפחות זמינה לציבור הרחב של המטופלים‪ .‬התקווה היא‬ ‫שעם התקדמות הטכנולוגיה והעלייה בהיקפי השימוש‪ ,‬עשוי‬ ‫המחיר לרדת‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪5. Duick DS, Klopper JP, Diggans J, Friedman L, Kennedy GC, Lanman RB,‬‬ ‫‪McIver BM. The Impact of Benign Gene Expression Classifier Test Results on‬‬ ‫‪the Endocrinologist Decision‐to‐Operate in Patients with Thyroid Nodules with‬‬ ‫‪Indeterminate FNA Cytology. Thyroid 2012;22(10):996‐1001.‬‬ ‫‪6. Alexander EK, Schorr M, Klopper J, Kim C, Sipos J,Nabhan F, Parker C,‬‬ ‫‪Steward DL, Mandel SJ, Haugen BR. Multi-center clinical expierence with‬‬ ‫‪Afirma Gene Expression Classifier. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(1):119-25‬‬ ‫‪7. Li H, Robinson KA, Anton B, Sadhanha IJ, Ladenson PW. Cost‐Effectiveness‬‬ ‫‪of a Novel Molecular Test for Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. J‬‬ ‫‪Clin Endocrinol Metab 2011;96(11):E1719‐E1726‬‬ ‫‪8. Afirma coverage CMS database 2012‬‬

‫‪10‬‬

‫‪1. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid‬‬ ‫‪Association management guidelines for patients with thyroid nodules and‬‬ ‫‪differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167-214.‬‬ ‫‪2. Wang C, Friedman L, Kennedy GC, et al. A Large Multicenter Correlation‬‬ ‫‪Study of Thyroid Nodule Cytopathology and Histopathology. Thyroid‬‬ ‫‪2011;21(3):243-251.‬‬ ‫‪3. Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, Cibas ES, Chudova D, Diggans J,‬‬ ‫‪Friedman L, Kloos RT, Livolsi VA, Mandel SJ, Raab SS, Rosai J, Steward‬‬ ‫‪DL, Walsh PS, Wilde JI, Zeiger MA, Lanman RB, Haugen BR. Preoperative‬‬ ‫‪Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Indeterminate Cytology. N Engl J‬‬ ‫‪Med. 2012;367:705-715.‬‬ ‫‪4. Jameson JL. Minimizing Unnecessary Surgery for Thyroid Nodules. N Engl J‬‬ ‫‪Med. 2012;367:765-767.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 184‬דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫בדיקת אפירמה לצורך הערכה של קשרים בבלוטת התריס עם ציטולוגיה לא חד‪-‬משמעית‬ ‫ההיסטופתולוגית (ה‪ )gold standard-‬באופן כפול‪-‬סמיות‪ .‬בהתבסס‬ ‫על הנחה ששכיחות הממאירות בקבוצה זו בפרקטיקה קלינית‬ ‫היא ‪ ,24%‬דווח ערך ניבויי שלילי של ‪ 94%‬לבדיקת ה‪.Afirma-‬‬ ‫כלומר‪ ,‬הסיכון לטעות‪ ,‬שדגימה שנקבעה כשפירה ב‪Afirma Gene-‬‬ ‫‪ )GEC( Expression Classifier‬תהיה בעצם ממאירה הוא פחות‬ ‫מ‪ .6% -‬סיכון זה דומה לסיכון לטעות בתשובה ציטולוגית (כלומר‪,‬‬ ‫שדגימה שנקבעה בציטולוגיה כשפירה תהיה בעצם ממאירה)‬ ‫שעומד על ‪ 3.7%-6%‬הנחיות עדכניות ממליצות תמיד להמשיך‬ ‫במעקב קליני והדמייתי גם בקשרים בעלי סיכון נמוך לממאירות‪1,2.‬‬ ‫בהתבסס על תוצאות מחקרים אלה‪ ,‬פורסם ב‪New England-‬‬ ‫‪ Journal of Medicine‬מאמר מערכת שהציע אלגוריתם לשימוש‬ ‫בבדיקת ה‪ GEC-‬במסגרת קלינית‪ .‬האלגוריתם מציע כי דגימות‬ ‫ה‪ FNA-‬ייאספו בבדיקה הציטולוגית הראשונית‪ .‬נוסף על כך‪,‬‬

‫אלגוריתם זה מציע להסתפק במעקב קליני והדמייתי בחולים אשר‬ ‫הקשרים שלהם נקבעו כשפירים ב‪ GEC-‬ולא להפנותם לניתוח‪4.‬‬ ‫מחקר נוסף של ‪ Duick‬ועמיתיו בחן את החלטת הרופא והחולה‬ ‫לביצוע ניתוח לאחר ביצוע בדיקת אפירמה‪ .‬המחקר כלל דגימות‪,‬‬ ‫שלא ניתן היה לקבוע את מידת ממאירותן ושנבדקו גם על ידי‬ ‫‪ 5.Afirma‬במחקר השתתפו ‪ 51‬רופאים מ‪ 21-‬מרכזים רפואיים‪.‬‬ ‫ב‪ 92.4%-‬מהמקרים אימצו הרופאים המטפלים מדיניות שמרנית‬ ‫של מעקב אחר החולים וזאת בהשוואה לשיעור היסטורי של ‪74%‬‬ ‫הפניות לניתוחים אבחנתיים במקרים של דגימה שלא ניתן היה‬ ‫לקבוע את מידת ממאירותה‪ 7.6% 3.‬מהקשרים שסווגו כשפירים‬ ‫על ידי ה‪ Afirma GEC-‬הופנו בכל זאת לניתוח כריתה אבחנתי‪,‬‬ ‫דבר המצביע על ירידה של ‪ 90%‬בהחלטות לנתח (‪.)p<0.001‬‬ ‫מסקנת המחבר הייתה כי על כל שתי בדיקות אפירמה שבוצעו‪,‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 184 | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪9‬‬

‫אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס‬

‫בדיקת אפירמה לצורך הערכה של קשרים בבלוטת התריס עם ציטולוגיה‬ ‫לא חד‪-‬משמעית‬ ‫ד”ר איריס יעיש‬

‫מומחית לרפואה פנימית‬ ‫ואנדוקרינולוגיה‪ ,‬רופאה בכירה‬ ‫במכון האנדוקריני באיכילוב‬

‫קשרים בתירואיד הם שכיחים מאוד‪ .‬הם מתגלים בכ‪25%-20%-‬‬ ‫בבדיקות על‪-‬קול‪ ,‬יותר בנשים ועם העלייה בגיל‪ .‬עם עליית היקפי‬ ‫השימוש בבדיקת על‪-‬קול של הצוואר‪ ,‬גובר בהתמדה הצורך‬ ‫בניהול מקרי חולים שלהם קשרים בבלוטת המגן‪.‬‬ ‫החשיבות הקלינית של הערכת קשרים בתירואיד היא לצורך‬ ‫שלילת ממאירות בבלוטת התריס‪ ,‬אשר שכיחה ב‪6.5%-4%-‬‬ ‫מהקשרים וזו נעשית באמצעות ‪.)FNA( fine needle aspiration‬‬ ‫ב‪ 30%-15%-‬מהדגימות שנשלחות לאבחנה ציטולוגית בעזרת‬ ‫‪ FNA‬אי אפשר לקבוע באמצעות בדיקה מיקרוסקופית כמקובל‬ ‫את מידת הממאירות של הקשרית‪ ,‬והתוצאה הציטולוגית מוגדרת‬ ‫“חשודה” או “בעלת סיכון לא מוגדר”‪.‬‬ ‫תוצאה זו משמעותה שאי אפשר לקבוע את מידת הממאירות של‬ ‫הקשרית על סמך דגימת תאים (ציטולוגיה) אלא נחוצה הקשרית‬ ‫בשלמותה (פתולוגיה)‪.‬‬ ‫החלטות קליניות לגבי מטופלים עם תוצאה ציטולוגית זו אינן‬ ‫קלות ובמרבית המקרים הללו‪ ,‬יופנה החולה לביצוע ניתוח‬ ‫אבחנתי הכולל כריתה חלקית של בלוטת התריס‪ ,‬זאת למרות‬ ‫העובדה שב‪ 80%-70%-‬מהמקרים הקשרים נמצאים שפירים‬ ‫לאחר הניתוח‪2,1.‬‬ ‫בשנים האחרונות הפכו שיטות ציטוגנטיות מורכבות לנגישות‬ ‫יותר ואט אט הן תופסות מקום מרכזי בניהול המטופל בכל‬ ‫תחומי הרפואה‪ .‬בתחום התירואיד‪ ,‬השם שנשמע לאחרונה יותר‬ ‫ויותר הינו “אפירמה”‪ .‬מאמר זה יתאר את השיטה‪ ,‬יתרונותיה‬ ‫וחסרונותיה ואת מיקומה בטיפול מיטבי במטופלים בעלי קשרים‬ ‫חשודים בבלוטת המגן‪.‬‬ ‫ה‪ )GEC( Afirma Gene Expression Classifier-‬היא בדיקה‬ ‫אבחנתית המיועדת לניבוי סיכון לסרטן במטופלים עם קשריות‬ ‫בבלוטת התריס שמידת ממאירותן אינה ניתנת לקביעה בציטולוגיה‬ ‫(‪ .)indeterminate cytology‬מידע זה יכול לסייע לרופאים ולחולים‬ ‫במניעת ניתוח לכריתת בלוטת התריס שאינו מחויב המציאות‪.‬‬ ‫בדיקת ה‪ Afirma-‬היא מוצר של חברת ‪ Veracyte‬מסן פרנסיסקו‬ ‫שבקליפורניה‪ .‬הבדיקה בודקת את הביטוי של ‪ 142‬גנים‪ ,‬וקובעת‬ ‫האם הדגימה היא שפירה או חשודה לממאירות‪ ,‬כפי שמתואר‬ ‫בתרשים להלן‪:‬‬ ‫‪8‬‬

‫כפי שנוכל לראות בתרשים‪ ,‬אפשר לשקול את ביצוע הבדיקה‬ ‫כאשר תוצאת בדיקת ה‪ FNA-‬שנערכת בקשרית מצביעה על‬ ‫כך שאין דרך לקבוע בוודאות את דרגת ממאירותה‪ .‬בחולים‬ ‫עם דגימות ‪ FNA‬שנקבעו שפירות או ממאירות בציטולוגיה או‬ ‫במקרים שאין די תאים לקביעת האבחנה‪ ,‬לא נוכל להסתייע‬ ‫בשיטה הציטוגנטית‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬חולים שקיבלו תשובה של ”‪ “indeterminate‬על פי‬ ‫הציטולוגיה‪ ,‬נשלחים לרוב לניתוח‪ 5‬להסרת הבלוטה ונאלצים‬ ‫להתמודד‪ ,‬לשארית חייהם‪ ,‬עם מצב כרוני הדורש טיפול‪ .‬לפי‬ ‫הספרות והניסיון המצטבר‪ ,‬רוב החולים שמקבלים תשובה‬ ‫המעידה על סיכון נמוך לממאירות לפי בדיקת האפירמה‪ ,‬נמנעים‬ ‫מביצוע ניתוח ובכך נמנעים סבל מיותר‪ ,‬סיבוכים פוטנציאלים‬ ‫מהניתוח ועלויות למערכת‪.‬‬

‫מחקרים אחדים ביססו את תקפות הבדיקה ויעילותה‪:‬‬ ‫ורב‪-‬מרכזי‪3‬‬

‫שפורסם ב‪New England-‬‬ ‫של דגימות ‪ FNA‬שנלקחו‬

‫במחקר פרוספקטיבי‬ ‫‪ Journal of Medicine‬נכללה סדרה‬ ‫מ‪ 3,789-‬משתתפים‪ 265 .‬סווגו כבעלי דרגת ממאירות בלתי‬ ‫ניתנת לקביעה‪ .‬תוצאות בדיקת ה‪ Afirma-‬הושוו לאבחנה‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 184‬דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫סיכום סדנה בין משרדית בנושא לישמניה בישראל‬

‫סיכום סדנה בין משרדית בנושא לישמניה בישראל‬ ‫ד”ר ענבל פוקס‬

‫יועצת מחלות זיהומיות‪ ,‬שירותי‬ ‫בריאות כללית‪ ,‬מחוז דרום‬

‫ב‪ 2-‬בדצמבר ‪ 2014‬התקיימה סדנה שהוקדשה ללישמניה‬ ‫בישראל במסגרת הכנס לאיגוד פרזיטולוגיה ורפואה טרופית בכפר‬ ‫המכביה ברמת גן‪.‬‬ ‫חברי הוועדה המארגנת היו פרופ’ אלי שוורץ מהמרכז הרפואי‬ ‫שיבא‪ ,‬ד”ר אסתר מרווה ממשרד הבריאות‪ ,‬פרופ’ גד בנט מבית‬ ‫הספר ע”ש קורט לרפואה וטרינרית‪ ,‬וד”ר קוסטה מומצוגלו‬ ‫מהאוניברסיטה העברית‪.‬‬ ‫את הסדנה פתח פרופ’ ארנון אפק‪ ,‬מנכ”ל משרד הבריאות‪ ,‬שהציג‬ ‫את החשיבות שהמשרד מייחס לחקר האפידמיולוגיה‪ ,‬לפעולות מנע‬ ‫וטיפול בלישמניה‪ .‬אחריו נשא דברים אורי שלום מהמשרד להגנת‬ ‫הסביבה‪ ,‬שהציג נתונים בנושא התפשטות לישמניה עורית בארץ‬ ‫עם דגש על התערבות להרחקת חיות המאגר מיישובים נגועים‪.‬‬ ‫המוקדים להתרחבות תחלואה בבני אדם על ידי הטפיל מזן לישמניה‬ ‫טרופיקה הם סביב הכנרת והמורדות המערביים של גבעות יהודה‬ ‫והשומרון‪ .‬במערב הנגב וצפון בקעת הירדן חלה עלייה במקרים‬ ‫הנגרמים על ידי זן לישמניה מייג’ור‪ .‬חיית המאגר של לישמניה‬ ‫מייג’ור כוללת מיני מכרסמים קטנים כגון פסמונים ומריונים‪ ,‬ואילו‬ ‫חיית המאגר ללישמניה טרופיקה היא שפן הסלע‪ .‬שני הזנים‬ ‫גורמים למחלה עורית‪ ,‬אך נגעי לישמניה טרופיקה לעתים עמידים‬ ‫יותר לטיפול וגורמים לפצעים נרחבים וממושכים יותר‪ .‬ד”ר יעל‬ ‫גלזר מהמחלקה האפידמיולוגית של משרד הבריאות הציגה נתונים‬ ‫ממערך הדיווח של משרד הבריאות‪ ,‬שהדגימו עלייה של פי ‪ 10‬בדיווח‬ ‫המחלה בשנים ‪ 2012-2001‬בדגש על מוקדי התחלואה החדשים‪.‬‬ ‫אף שלישמניה היא מחלה מחויבת דיווח‪ ,‬התמונה המתקבלת‬ ‫במשרד הבריאות היא חלקית בלבד עקב תת‪-‬דיווח‪ .‬הח”מ הציגה‬ ‫אחוזי נגיעות גבוהים הנעים בין ‪ 40%‬ל‪ 60%-‬מאוכלוסיות היישובים‪,‬‬ ‫בשלושה קיבוצים בנגב המערבי שבהם לא הייתה לישמניה כלל‬ ‫לפני ‪ .2010‬מטרת ההצגה הייתה להדגיש את הצורך בשיתוף‬ ‫פעולה בין משרדי הממשלה המנטרים לבין מרפאות היישובים‬ ‫העוסקות בטיפול ובהתערבויות לבריאות הציבור‪ .‬ניתנה דוגמא של‬ ‫מועצה אזורית בנגב שמקיימת פעילות הדרכתית וחברתית בנושא‬ ‫לישמניה כבר מספר שנים‪ ,‬שניתן יהיה לרתום את נסיון חברי הצוות‬ ‫המעורבים לפעילות עתידית של משרד הבריאות‪.‬‬ ‫חלק נוסף בסדנה עסק במחלת הלישמניה הוויסצראלית הנקראת‬ ‫גם קלה‪-‬אזר‪ ,‬הנגרמת מזן לישמניה אינפנטום‪ .‬מדובר במחלה נדירה‬

‫בישראל אך קשה לזיהוי‪ .‬ההתייצגות העיקרית כוללת חום ממושך‬ ‫והגדלת טחול יחד עם פנציטופניה בספירת הדם‪ .‬המחלה מתבטאת‬ ‫בהסננת מקרופאגים נגועים בטפיל למערכת הרטיקולואנדותליאלית‬ ‫וזיהוי דורש ביופסיה מבלוטה נגועה במידה ונגישה‪ ,‬או ממח העצם‬ ‫ואף מהטחול‪ .‬בהעדר טיפול המחלה יכולה להיות קטלנית‪ .‬המחלה‬ ‫מועברת באמצעות זבוב חול‪ ,‬שחיית המאגר העיקרית שלו היא‬ ‫הכלב‪ .‬פרופ’ גד בנט הציג אחוזי נגיעות של כלבים מעבודות ניטור‬ ‫פסיבי ואקטיבי שערך בית הספר הווטרינרי ע”ש קורט‪ .‬מאז ‪1994‬‬ ‫נמצאו ‪ 370‬כלבים נגועים בטפיל בעיקר באזורי ספר במרכז ובצפון‬ ‫הארץ‪ .‬נתונים אלו מהווים תת‪-‬הערכה להימצאות הטפיל בכלבים‬ ‫בארץ ויכולים לתרום להבנת פיזור המחלה בבני האדם‪ .‬לאחריו‬ ‫הרצה אורח פרופ’ קוסטה מאוניברסיטת ‪ Piaui‬בברזיל הציג את‬ ‫התחלואה בבני האדם בלישמניה אינפנטום‪ .‬בהרצאתו הראה‬ ‫דוגמאות של בדיקת מוח עצם או רקמה מבלוטות לימפה המדגימה‬ ‫את האמסטיגוטים בתוך המקרופאגים של הרקמה בצביעת גימזה‪.‬‬ ‫כאשר יש מיעוט טפילים‪ ,‬אפשר להיעזר ב‪ PCR-‬להגביר רגישות‬ ‫באבחנה‪ .‬בדרום אמריקה קלה‪-‬אזר הורגת ‪ 300-200‬בני אדם‬ ‫בשנה‪ ,‬בעיקר עקב סיבוכי דימום או זיהומים חיידקיים משניים‪ .‬נוסף‬ ‫על כך הציג ד”ר קוסטה את האתגרים בפיתוח חיסון לכלבים שעד‬ ‫עתה לא הדגים יעילות במניעת העברת המחלה לבני האדם‪.‬‬ ‫ד”ר אורלי שגיא‪ ,‬מנהלת המעבדה הפרזיטולוגית בסורוקה‪ ,‬הציגה‬ ‫את יכולת המעבדה לבצע זיהוי טפיל וזן טפיל באמצעות ‪PCR‬‬ ‫ומטוש הנלקח במרפאה‪ .‬ד”ר קלאוס אנק מהדסה וד”ר מיכל‬ ‫סלומון מתל השומר‪ ,‬רופאי עור‪ ,‬הציגו את ניסיונם בטיפול פיזיקלי‪:‬‬ ‫צריבה‪ ,‬טיפול פוטודינמי‪ ,‬וכן את האפשרויות התרופתיות השונות‪,‬‬ ‫כולל תרופה פומית חדשה בשם ‪ miltefosine‬המשווקת תחת השם‬ ‫‪ impavido‬שמאושרת כעת במשרד הבריאות למטופלים עם נגעים‬ ‫עמידים לטיפולים מקובלים‪.‬‬ ‫המושב האחרון הוקדש למחקר הענף המתבצע בארץ על אודות‬ ‫הטפיל‪ ,‬חיות המאגר והווקטורים המעבירים את המחלה‪.‬‬ ‫הקהל כלל רופאים‪ ,‬אנשי בריאות הציבור‪ ,‬אנטמולוגים וחוקרים‬ ‫מתחומים שונים שלכולם עניין משותף במעביר חיית המאגר‬ ‫ותחלואה בבני האדם‪ .‬רופאים ראשוניים מוזמנים לפנות אליי‬ ‫בשאלות בנושא לישמניה אם הם נתקלים בה בעבודתם‬ ‫היומיומית‪ .‬אוכל לעזור מניסיוני וגם להפנות לעמיתים המתמצאים‬ ‫בהיבטים שונים של לישמניאזיס‪.‬‬ ‫‪References‬‬

‫‪tropical diseases‬‬

‫‪1. Proceedings of annual meeting 2014 and workshop on leishmania and‬‬ ‫‪leishmaniasis in Israel, Israeli society for Parasitology protozoology and‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 184 | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪7‬‬

‫סקירת ראשית‬ ‫בהעדפת סוגים שונים של חומצות שומניות בלתי רוויות הושפעו‬ ‫ כולל הנחיות‬,‫גם מלחצים גדולים של ענקי תעשיית המזון השונים‬ .‫להכללת סוגי פחמימות שונים כתחליף אנרגטי לשומן הרווי‬ ‫הימצאותם של סמנים ביולוגיים בחלק מהמזונות מאפשרת‬ ‫לבדוק את השפעת הצריכה המדויקת של מרכיבי המזון השונים‬ ‫ כך לא נמצא כל‬.‫ תחלואה ותמותה‬,‫על האפידמיולוגיה של בריאות‬ ‫קשר בין סמנים ביולוגיים של חלב לבין היארעות של שבץ מוחי או‬ ‫ המסקנה המתבקשת היא שאין כל ערך להתייחס‬.‫סוכרת חדשה‬ ‫ ושאין כל‬,”‫רק לשומן הרווי או הלא רווי בנפרד מ”המזון בשלמותו‬ .‫ערך למתן תוספות מזון שכביכול משפיעות לטובה על בריאותנו‬ The U.S. ‫ועדת הייעוץ להנחיות תזונתיות שמונתה על ידי‬ U.S. ‫ ועל ידי‬Department of Health and Human Services ‫ המליצה להשמיט את ההנחיה להגביל‬Department of Agriculture ‫את צריכת הכולסטרול במזון בהנחיות לתזונה לאמריקאים‬ ‫ הסיבה היא שלא נמצאה כל משמעות קלינית‬.2015 ‫במהדורת‬ .‫יתר של כולסטרול במזון‬-‫לצריכת‬

‫ מחקרים‬,‫ הופיעו פרסומים‬,‫ באחרונה‬.‫וסקולרי‬-‫הסיכון הקרדיו‬ ‫ טענות המערערים‬.‫אנליזות שמערערים על הנחיות אלו‬-‫ומטה‬ ‫מתבססות בעיקרן על כך שכמעט כל המחקרים שתומכים‬ ‫בתיאוריית “השומן הרווי הרע” מתבססים על שאלונים שבהם‬ ‫ שאמינותם מוטלת‬,‫דיווחו המשתתפים על הרגלי התזונה שלהם‬ ‫בספק הן מבחינת חישוב הרכבי המזון וכמותם והן מבחינת‬ ‫הדבקות בתזונה המומלצת באותם מחקרי ההתערבות שברובם‬ ‫טווח ולא נערכה כל בדיקה מעבדתית למרכיבי‬-‫הגדול היו קצרי‬ ‫ המערערים מחזקים את טענתם על בריאותם של שבטים‬.‫המזון‬ -‫ שעיקר מזונם מבוסס על שומן רווי וכן על מטה‬,‫באפריקה‬ ‫אנליזה שפורסמה לאחרונה‬-‫אנליזות רבות ובעיקר על המטה‬ ‫שבה נכללו כל המחקרים התצפיתיים ומחקרי ההתערבות‬ ‫ ובה לא נמצאה כל השפעה של חומצות שומן‬,‫שנערכו בנושא זה‬ ‫ והן מסוג אומגה‬3 ‫בלתי רוויות ארוכות שרשרת הן מסוג אומגה‬ ‫ או חומצת שומן רוויה ספציפית על ההיארעות של מחלת לב‬6 ‫ כל השינויים בהנחיות השונות‬,‫ לטענת המערערים‬.‫כלילית‬

References 1. Micha R, Khatibzadeh S, Shi P, et al. on behalf of the Global Burden of Diseases Nutrition and Chronic Diseases Expert Group (NutriCoDE).

Global, regional, and national consumption levels of dietary fats and oils in 1990 and 2010: a systematic analysis including 266 country-specific nutrition surveys. BMJ 2014;348:g2272.

2. Ravnskov U. Lack of evidence that saturated fat causes cardiovascular disease. BMJ. 2014;348:g3205.

3. Ravnskov U. The questionable role of saturated and polyunsaturated fatty acids in cardiovascular disease. J Clin Epidemiol1998;51:443-60.

4. Elwood PC, Pickering JE, Fehily AM, et al. Milk drinking, ischaemic heart disease and ischaemic stroke. II. Evidence from cohort studies. Eur J Clin Nutr 2004;58:718-24.

5. Tolstrup T. Dairy products and cardiovascular disease. Curr Opin Lipidol 2006;17:1-10.

6. Smith R. Are some diets “mass murder”? BMJ 2014;349:g7654.

7. Howard BV, Van Horn L, Hsia J, et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA.2006;295:655-66.

8. Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev2012:5:CD002137.pub3.

9. Rees K, Hartley L, Flowers N, et al. “Mediterranean” dietary pattern for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev2013;8: CD009825.pub2.

10. Mensink RP, Katan MB. Effect of dietary trans fatty acids on high-density and low-density lipoprotein cholesterol levels in healthy subjects. N Engl J Med.1990;323:439-45.

11. Taubes G. The science of obesity: what do we really know about what makes us fat? An essay by Gary Taubes. BMJ.2013:346:f1050.

12. Astrup A, Dyerberg J, Elwood P, et al. The role of reducing intakes of saturated fat in the prevention of cardiovascular disease: where does the evidence stand in 2010? Am J Clin Nutr. 2011;93:684-8.

13. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary,

circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014;160:398-406.

14. Harcombe Z, Baker JS, Cooper SM, et al. Evidence from randomized controlled trials did not support the introduction of dietary fat guidelines

in 1977and 1983: a systematic review and meta-analysis. Open Heart 2015;2:e000196.

15. Vega CP. PUFAntastic or not: Are fatty acids as good as proponents suggest? Medscape. Jul 21, 2014.

16. Leung Yinko SS, Stark KD, Thanassoulis G, et al. Fish consumption and acute coronary syndrome: a meta-analysis. Am J Med. 2014;127:848-57.

17. Astrup A. A changing view on saturated fatty acids and dairy: from enemy to friend. Am J Clin Nutr. 2014;100:1407-8.

18. Yakoob MY, Shi P, Hu FB, et al. Circulating biomarkers of dairy fat and risk of incident stroke in U.S. men and women in 2 large prospective cohorts.

Am J Clin Nutr. 2014;100:1437-47.

19. Santaren ID, Watkins SM, Liese AD, et al. Serum pentadecanoic acid (15:0), a short-term marker of dairy food intake, is inversely associated

with incident type 2 diabetes and its underlying disorders. Am J Clin Nutr.

2014;100:1532-40.

www.medicalmedia.co.il | 2015 ‫ | דצמבר‬184 ‘‫ | מס‬23 ‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך‬

6

‫האם להנחיות לגבי צריכת שומן במזון אין כל בסיס מדעי?‬ ‫בנסיוב והתפתחות של מחלה כלילית‪ .‬נכללו בסקירה ‪2,467‬‬ ‫גברים בלבד וההנחיות למשתתפי ההתערבות בשתי המדינות‬ ‫היו להגביל את צריכת השומן הכללית ב‪ 30%-‬מכלל הקלוריות‬ ‫והפחתת צריכת השומן הרווי ל‪ .10%-‬לא נמצא כל הבדל בשיעור‬ ‫התמותה מכל סיבה ובשיעור התמותה ממחלה כלילית בפרט בין‬ ‫קבוצת ההתערבות לבין הבקרה‪ .‬נמצאה אמנם ירידה בממוצע‬ ‫רמת הכולסטרול בנסיוב אבל ללא כל השפעה מובהקת על מחלת‬ ‫לב כלילית או התמותה מכל סיבה‪.‬‬

‫מה אנו למדים מתוצאות כל המחקרים?‬

‫בסקירה שהופיעה ב‪ Medscape-‬ביולי ‪ 2014‬מסכם ווגה (‪)Vega‬‬ ‫מהמחלקה לרפואת המשפחה באוניברסיטת אירווין בקליפורניה‬ ‫את כל תוצאות המחקרים שעסקו בצריכה או בתוספות של‬ ‫חומצות השומן הרב‪-‬בלתי רוויות‪15:‬‬ ‫ •הרגלי התזונה של תושבי ארצות הברית השתנו והצריכה של‬ ‫שומני טראנס ירדה אבל יותר מ‪ 10-‬מיליון מבוגרים צורכים‬ ‫תוספות חומצות שומן רב‪-‬בלתי רוויות‪.‬‬ ‫ •כל הסקירות האחרונות והמטה‪-‬אנליזות נכשלו בהצגת שיפור‬ ‫כלשהו בסיכון למחלת לב כלילית שקשור בצריכת מזון שמכיל‬ ‫חומצות שומן רב‪-‬בלתי רוויות‪.‬‬ ‫ •חומצות השומן הרב‪-‬בלתי רוויות אינן משנות באופן משמעותי‬ ‫את הסיכון להתפתחות סוכרת מסוג ‪ 2‬והן יכולות לשפר‬ ‫כנראה את נקודות הסיום הכליליות והתמותה בקרב מבוגרים‬ ‫עם מחלה קרדיו‪-‬וסקולרית קודמת‪.‬‬ ‫ •צריכת דגים קשורה כנראה בבריאות אבל אין כל הצדקה‬ ‫לצריכת תוספות של חומצות שומן רב‪-‬בלתי רוויות ללא כל‬ ‫עדות ליעילותן בהורדת הסיכון למחלה כלילית או נקודות סיום‬ ‫קליניות אחרות‪.‬‬ ‫יש לציין‪ ,‬שצריכת דגים נמצאה במטה‪-‬אנליזה שפורסמה לאחרונה‬ ‫כקשורה באופן הפוך בהיארעות של תסמונת כלילית חדה‪16.‬‬ ‫במאמר מערכת ב‪ Am J Clin Nutr-‬בחודש דצמבר ‪ 2014‬מתייחסת‬ ‫אסטרופ (‪ )Astrup‬מאוניברסיטת קופנהגן לשני מחקרים שפורסמו‬ ‫בגיליון זה תוך התייחסות לקשר בין צריכת שומן רווי לבין הסיכון‬ ‫הקרדיו‪-‬וסקולרי באופן כללי ולמוצרי חלב באפן ספציפי‪17.‬‬ ‫אסטרופ מציינת שכמעט כל ההנחיות הלאומיות שקשורות‬ ‫בתזונה ממליצות להפחית בצריכת שומן רווי כדי להוריד את‬ ‫ההיארעות והתמותה הקרדיו‪-‬וסקולרית‪ .‬הנחיה זאת מתייחסת‬ ‫בעיקר למוצרי חלב‪ ,‬בשר וביצים‪ .‬הבעיה היא שתוצאות של מטה‪-‬‬ ‫אנליזות לא רק העלו ספקות לגבי הראיות המדעיות לעצה זאת‬ ‫אלא גם מערערות עליהן‪ .‬כיום ברור‪ ,‬שקיים צורך לגישה שונה‬ ‫לחלוטין שתתבסס על מזונות ולא על חומרים מזינים‪.‬‬ ‫הראיה לתמיכה בהורדת צריכת החומצות השומניות הרוויות‬ ‫התבססה על טיעון דו‪-‬שלבי‪“ :‬קיימות ראיות מוצקות שצריכה‬ ‫מוגברת של שומן רווי במזון קשורה ברמות גבוהות של כולסטרול‬ ‫ו‪ ,LDL-‬ערכים גבוהים של כולסטרול ו‪ LDL-‬הם גורמי סיכון קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולריים”‪ .‬האמת היא שהקשר בין שומני המזון ומחלה קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולרית הוא הרבה יותר סבוך וההנחה אינה לוקחת בחשבון‬ ‫את חשיבות גודל חלקיקי ה‪ ,LDL-‬את השפעת ה‪ HDL-‬ומתווכים‬ ‫אחרים בתהליכים הטרשתיים‪ ,‬התרומבוטיים והתרומבוליטיים‪.‬‬

‫כאמור לעיל‪ ,‬במטה‪-‬אנליזות שפורסמו לאחרונה לא נמצא שצריכת‬ ‫שומן רווי מעלה את הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי‪ .‬כיום ברור שלחומצות‬ ‫שומניות שנמצאות בסוגי מזון שונים אין השפעה ביולוגית דומה‬ ‫ושלמצע המזון שבו הן נמצאות יש חשיבות גדולה על השפעתן‪.‬‬ ‫אין לכן כל ערך להתייחס רק לשומן הרווי אלא להשפעת “המזון‬ ‫בשלמותו” על הבריאות‪ .‬פרט למטה‪-‬אנליזות שאליהן התייחסתי‬ ‫לעיל‪ ,‬במטה‪-‬אנליזה אחרת שהתבססה רק על מחקרים אקראיים‬ ‫ומבוקרים נמצא שמתן ‪ n-6 PUFAs‬נקי יכול להעלות את הסיכון‬ ‫הקרדיו‪-‬וסקולרי והתמותה‪.‬‬ ‫אסטרופ מציינת שמחקרים שבהם נבדק הקשר בין צריכת חלב‬ ‫ומוצריו לסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי מבוססים ברובם על דיווח עצמי‬ ‫שהוא בעייתי‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬מחקרים המבוססים על סמנים ביולוגיים‬ ‫אובייקטיביים הם אמינים ותוצאות של שני מחקרי עוקבה אמריקאיים‬ ‫גדולים (‪ Health Professionals Follow-Up Study‬ו‪Nurses’ Health-‬‬ ‫‪ )Study‬שפורסמו באחרונה ושהסתמכו על שלושה סמנים ביולוגיים‬ ‫של שומן החלב הראו לאחר תיקנונים רלוונטיים שלא נמצא כל קשר‬ ‫עם שבץ מוחי איסכמי או דימומי‪ 18.‬במחקר נוסף שפורסם באותה‬ ‫מהדורה נמצא שסמן ביולוגי שמעיד על צריכת חלב מלא היה קשור‬ ‫באופן הפוך עם הסיכון להיארעות של סוכרת חדשה מסוג ‪ 2‬בעוקבה‬ ‫שמורכבת מקבוצות אתניות שונות‪19.‬‬ ‫אחרי שקראתי את תוצאות המטה‪-‬אנליזה האחרונה מפברואר‬ ‫‪ 2015‬אני תמה איך “העזו” רשויות המזון בכל העולם לתת‬ ‫הנחיות שהשפיעו על מיליוני בני אדם בעולם ללא הסתמכות‬ ‫על תוצאות של מחקרי התערבות אקראיים ומבוקרים? במאמר‬ ‫המערכת בנושא מטה‪-‬אנליזה זאת כותב ראול בהאל (‪Rahul‬‬ ‫‪ )Bahl‬מהמחלקה הקרדיולוגית ב‪Royal Berkshire NHS-‬‬ ‫‪ Foundation Trust‬מבריטניה‪ ,‬שהתוצאות של המטה‪-‬אנליזות‬ ‫שנויות במחלוקת ויש מחקרים אקראיים שתוצאותיהם מראות‬ ‫את ההפך‪ .‬לדעתו‪ ,‬אי הסכמה בין תוצאות המטה‪-‬אנליזות נובעת‬ ‫משינויים קטנים בקריטריונים להכללת המחקרים‪.‬‬ ‫לטענתו‪ ,‬כל ירידה ברמת הכולסטרול קשורה בירידת הסיכון‬ ‫הכלילי והוא מביא לדוגמה את הירידה באירועים הלבביים בארצות‬ ‫מזרח אירופה לאחר שחרורן מהעול הקומוניסטי בגלל צריכה‬ ‫מופחתת של שומן (לדעתי קיימת ירידה באירועים אלו בכל העולם‬ ‫המערבי ללא כל קשר לתזונה)‪ .‬לדעתו‪ ,‬שוויון התוצאות לגבי‬ ‫התמותה בין אלו שצרכו פחות שומן לבקרה נובע כנראה מחוסר‬ ‫דבקות בהנחיות באנשים בקבוצת ההתערבות‪.‬‬ ‫למרות כל זאת‪ ,‬ראייה מוגזמת מבחינת בריאות הציבור של השומן‬ ‫הרווי כגורם התזונתי למחלות קרדיו‪-‬וסקולריות מסיטה אותנו‬ ‫ממזונות אחרים כמו פחמימות‪ .‬לכן‪ ,‬החלפת צורה אחת של מזון‬ ‫באחרת אינה הפתרון‪ .‬הקשר בין התזונה לסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי‬ ‫סבוך יותר מאשר קשר פשוט בין סיכון זה לשיעורם של מרכיבי‬ ‫המזון בתזונה‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫כל ההנחיות של החברות המדעיות שפורסמו בעשורים האחרונים‬ ‫המליצו באופן גורף על הורדת הצריכה של מזון שמכיל שומן‬ ‫רווי והחלפתו במוצרי מזון שמכילים חומצות שומן רב‪-‬בלתי‬ ‫רוויות (‪ )polyunsaturated fatty acids - PUFAs‬כדי להוריד את‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 184 | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪5‬‬

‫סקירת ראשית‬ ‫וארצות הברית)‪ .‬סמית מצביע על כך שלא הייתה כל אפשרות‬ ‫למדידה אמינה של הרכב המזון‪ ,‬שכן המחקר ביפן ואיטליה נערך‬ ‫מיד בתום מלחמת העולם השנייה כאשר היה מחסור במזון‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 1970‬הציג קייס מחקר נוסף למחקר שבע המדינות שבו‬ ‫הראה שקיים קשר בין שומן רווי לתמותה לבבית‪ .‬במחקר זה‬ ‫לא כלל קייס מדינות שבהן לא נמצאה קורלציה בין שומן רווי‬ ‫לתמותה לבבית‪ ,‬ובכרתים וקורפו נכללו רק תשעה אנשים‪ .‬למרות‬ ‫הקורלציה החיובית בין שומן רווי לתמותה לבבית שנמצאה בין‬ ‫המדינות היא לא נמצאה בתוך המדינות עצמן ולא בקרב התמותה‬ ‫הכללית‪ .‬מדידת הרכב המזון נערך רק בקרב ‪ 3.9%‬ממדגם שמנה‬ ‫יותר מ‪ 12-‬אלף משתתפים‪ .‬בעיבוד נוסף של מחקר שבע‬ ‫המדינות נמצא שדווקא מוצרי סוכר ומאפים נמצאו בקורלציה‬ ‫עם מחלות לב הרבה יותר ממוצרי מזון מן החי‪ .‬ביקורות רבות על‬ ‫התיאוריה של קייס נדחו על ידי גופי מדע מובילים‪ ,‬מעצבי מדיניות‬ ‫רפואית ואמצעי תקשורת‪.‬‬ ‫החברה הקרדיולוגית האמריקאית המליצה לראשונה בשנת ‪1961‬‬ ‫על צריכת שומנים רב‪-‬בלתי רוויים (תירס או סויה) במקום שומנים‬ ‫רוויים‪ .‬המלצה זאת נתמכה בידי תאגידי ענק של יצרני קווקר‪,‬‬ ‫ביסקוויטים וכו’ שגברו על מחאתם של יצרני הבשר‪ .‬גם כיום‪,‬‬ ‫מאמינה השמרנות הגלובלית ששומן רווי הוא גורם חשוב במחלות‬ ‫קרדיו‪-‬וסקולריות ולכן יש לצרוך מאכלים דלי שומן‪ ,‬בעיקר רווי‪.‬‬ ‫האכזבה הגדולה נבעה מתוצאות המחקר הגדול האמריקאי‬ ‫‪ Women’s Health Initiative‬שבדק אקראית כ‪ 50-‬אלף נשים לאחר‬ ‫חדילת אורח (מנופאוזליות) שהפחיתו בכמות השומן מ‪37%-‬‬ ‫ל‪ 29%-‬ובכמות השומן הרווי מ‪ 12.4%-‬ל‪ 7.9.5%-‬לא נמצאה‬ ‫כל ירידה במחלות הלב או השבץ המוחי‪ ,‬והנשים לא איבדו יותר‬ ‫במשקלן בהשוואה לקבוצת הביקורת‪ .‬סקירת ‪ Cochrane‬משנת‬ ‫‪ 2012‬שכללה ‪ 24‬השוואות וכללה יותר מ‪ 60-‬אלף משתתפים‬ ‫לא מצאה כל תועלת בצמצום צריכת השומן הכללי על התמותה‬ ‫הקרדיו‪-‬וסקולרית והכללית והראתה הפחתה מינורית באירועים‬ ‫הקרדיו‪-‬וסקולריים רק בגברים‪8.‬‬ ‫השלב הבא היה המלצה על תזונה ים תיכונית שמכילה כידוע‬ ‫פירות‪ ,‬ירקות‪ ,‬לחם ודגניים‪ ,‬צמצום צריכת בשר וחלב וצריכה‬ ‫מוגברת של שמן זית‪ .‬תזונה זאת הפכה פופולארית בעקבות‬ ‫פרסומים של יצרני שמן הזית ואינטרסנטים נוספים שרכבו על גלי‬ ‫העניין והמשיכה שיש לאנשים לאזור הים התיכון‪ .‬המדע מאחורי‬ ‫המלצה זאת הוא חלש כפי שנמצא בסקירת ‪9.Cochrane‬‬ ‫להיט חדש שהופיע טען שצריכה של שומני טראנס (חומצות שומן‬ ‫שנמצאות בכמויות זעירות בבשר ובמוצרי חלב אבל אלו שנצרכות‬ ‫כיום נוצרות באופן תעשייתי כתוצר לוואי של הידרוגנציה חלקית‬ ‫של שומן צמחי במוצרים כמו במרגרינה) מורידה את הסיכון‬ ‫הקרדיו‪-‬וסקולרי‪ .‬כבר בתחילה הועלה ספק לגבי להיט זה אבל‬ ‫חברות המזון תמכו במחקרים להצדקתו‪ .‬במחקר הולנדי שפורסם‬ ‫בשנת ‪ 1990‬נמצא שתזונה עשירה בשומן טראנס מעלה את‬ ‫ה‪ LDL-‬ומורידה את ה‪ 10.HDL-‬הלהיט הבא היה שומנים שבהם‬ ‫הוצאו חומצות השומן מהטריגליצרידים על ידי אסטריפיקציה‬ ‫(‪ )interesterified fats‬ללא כל הצדקה מדעית‪.‬‬ ‫בהשפעת היפותזת השומן על כלל האוכלוסיות בעולם עלתה‬ ‫צריכת הפחמימות‪ ,‬כולל סוכר וסירופ פרוקטוזה מתירס‪ ,‬תזונה‬ ‫‪4‬‬

‫שהיא זולה ומתוקה בעוד יותר ויותר מדענים מאמינים שצריכה‬ ‫מוגברת של פחמימות שעברו תהליכי עיבוד תעשייתי היא‬ ‫האשמה במגפת ההשמנה העולמית ובהיארעות מוגברת של‬ ‫סוכרת ומחלות שאינן מידבקות‪12,11.‬‬

‫מה נמצא בסקירה הנרחבת והמטה‪-‬אנליזה על הקשר‬ ‫בין חומצות השומן בתזונה‪ ,‬במחזור ובתוספות לגבי‬ ‫הסיכון הכלילי?‬ ‫עד עכשיו נותרתי ספקן בדבר תוצאות המחקרים שהובאו לעיל‬ ‫שסתרו את כל מה שידענו והמלצנו אבל הערכתי מאוד את דעתו‬ ‫של סמית‪ .‬לסקירה ולמטה‪-‬אנליזה הבאה התחלתי להתייחס‬ ‫יותר ברצינות היות שהיא מומנה בחלקה על ידי ה‪British Heart-‬‬ ‫‪ Foundation‬ועל ידי ה‪ Medical Research Council-‬הבריטית‪13.‬‬ ‫בסקירה נכללו ‪ 45‬מחקרי עוקבה פרוספקטיביים ותצפיתיים‬ ‫ו‪ 27-‬מחקרים אקראיים ומבוקרים‪ .‬רובם נערכו באירופה ו‪40-‬‬ ‫מהם בקרב האוכלוסייה הכללית הבוגרת‪ .‬חולים עם מחלה‬ ‫קרדיו‪-‬וסקולרית בבסיס נכללו ב‪ 22-‬מחקרים‪ .‬בתוך ‪ 32‬מחקרי‬ ‫העוקבה נכללו יותר מ‪ 500-‬אלף אנשים ובהם בוצעה הערכה‬ ‫של דיווחים עצמאיים על צריכת שומני הדם בתזונה וההיארעות‬ ‫של אירועים קרדיו‪-‬וסקולריים‪ .‬משך המעקב נע בין ‪ 5‬ל‪ 23-‬שנה‬ ‫וכל המחקרים היו באיכות גבוהה או בינונית‪ .‬רק צריכת שומן‬ ‫טרנס במחקרים התצפיתיים הייתה קשורה באופן מובהק בסיכון‬ ‫היחסי (‪ )1.16‬להיארעות מחלה כלילית כאשר נערכה השוואה‬ ‫בין השליש העליון לעומת התחתון של צריכת השומן במזון‪ .‬לא‬ ‫הייתה כל השפעה של כל חומצות השומן הרוויות או חומצת שומן‬ ‫רוויה ספציפית על ההיארעות‪.‬‬ ‫הקשר בין מרכיבי החומצות השומניות בסרום והסיכון למחלה‬ ‫כלילית דווח ב‪ 19-‬מחקרים‪ .‬לא נמצא כל הבדל מובהק לגבי‬ ‫הסיכון הכלילי בין השליש העליון של ריכוז חומצות השומן הרב‪-‬‬ ‫בלתי רוויות ארוכות השרשרת הן מסוג אומגה ‪ 3‬והן מסוג אומגה ‪6‬‬ ‫לבין הריכוז בשליש התחתון‪ .‬רמות גבוהות של ‪ DHA ,EPA‬וחומצה‬ ‫אראכדונית היו קשורות באופן מובהק בסיכון כלילי נמוך יותר אבל‬ ‫הייתה הטרוגניות גדולה באיסוף נתוני המחקרים‪.‬‬ ‫היעילות של תוספי חומצות שומן למניעת מחלה קרדיו‪-‬וסקולרית‬ ‫נבדקה ב‪ 27-‬מחקרים אקראיים ומבוקרים ביותר מ‪ 100-‬אלף‬ ‫משתתפים‪ .‬שני שלישים מהם התמקדו בחולים עם מחלה קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולרית קיימת‪ .‬כמעט כל סוגי המזון פרט לשניים כללו חומצה‬ ‫אלפהא‪-‬לינולאית וחומצות שומן רב‪-‬בלתי רוויות ארוכות שרשרת‬ ‫מסוג אומגה ‪ 3‬ומסוג אומגה ‪ .6‬לא נמצאה כל השפעה של כל‬ ‫מרכיבי המזון על הסיכון הכלילי היחסי‪.‬‬

‫מה נמצא בסקירה ובמטה‪-‬אנליזה של שישה מחקרי‬ ‫תזונה שפורסמה ב‪?2015-‬‬ ‫מטרת הסקירה והמטה‪-‬אנליזה שפורסמה בפברואר ‪2015‬‬ ‫הייתה לבדוק האם ההנחיות התזונתיות לגבי צריכת השומן במזון‬ ‫שפורסמו בארצות הברית בשנת ‪ 1977‬ובאנגליה בשנת ‪ 1983‬היו‬ ‫מבוססות מחקרית‪ 14.‬מחברי הסקירה מצאו רק שישה מחקרי‬ ‫תזונה אקראיים ומבוקרים ‪ -‬חמישה מחקרי מניעה שניוניים‪ ,‬ואחד‬ ‫שכלל משתתפים בריאים שפורסמו עד שנת ‪ 1983‬ושמטרתם‬ ‫הייתה לבדוק את הקשר בין השומן במזון‪ ,‬רמת הכולסטרול‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 184‬דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫האם להנחיות לגבי צריכת שומן במזון אין כל בסיס מדעי?‬

‫האם להנחיות לגבי צריכת שומן במזון אין כל בסיס מדעי?‬ ‫פרופ’ יאיר יודפת‬

‫של‬ ‫לרפואה‬ ‫הספר‬ ‫בית‬ ‫האוניברסיטה העברית והדסה‪,‬‬ ‫יועץ יתר לחץ דם בהתנדבות במכון‬

‫בסקירה נרחבת מטעם ‪Global Burden of Disease Nutrition and‬‬ ‫‪ ,)NutriCoDE( Chronic Disease Expert Group‬שפורסמה במאי‬

‫‪ ,2014‬נבדקה צריכת סוגים שונים של שומני המזון ב‪ 113-‬מדינות‬ ‫ברחבי העולם (רוויות‪ ,‬אומגה ‪ ,6‬אומגה ‪ 3‬ממאכלי ים ומצמחים‪,‬‬ ‫שומני טרנס וכולסטרול)‪ 1.‬המגמה הכללית של החוקרים הייתה‬ ‫לבדוק כיצד מיושמות ההנחיות של ארגון הבריאות הבינלאומי על‬ ‫כלכלה דלה בחומצות שומניות רוויות והגברת הצריכה של חומצות‬ ‫השומן הרב‪-‬בלתי רוויות (‪)PUFAs - polyunsaturated fatty acids‬‬ ‫להורדת הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי‪ .‬כידוע‪ ,‬ה‪ PUFAs-‬כוללות את‬ ‫משפחת אומגה ‪[ 3‬הכוללת חומצה ‪(DHA) docosahexaenoic‬‬ ‫וחומצה ‪ ,](EPA) eicosapentaenoic‬ואת משפחת אומגה ‪6‬‬ ‫(הכוללת חומצה אראכדונית וחומצה גאמה‪-‬לינולאית)‪ .‬חומצות‬ ‫אלו נחלקות לשתי קטגוריות‪ :‬קצרות שרשרת וארוכות שרשרת‪.‬‬ ‫קראתי את תקציר הסקירה הנרחבת שלא עוררה בי עניין מיוחד‬ ‫היות שהיא עסקה בנושא שלכאורה יש עליו קונצנזוס‪ .‬שבועות‬ ‫מספר לאחר מכן עוררה את סקרנותי כותרת של מכתב למערכת‬ ‫שטען שאין כל ראיה שחומצות שומניות רוויות גורמות למחלה‬ ‫קרדיו‪-‬וסקולרית‪ 2.‬התחלתי להתעמק בנושא ואני מקווה לשתף‬ ‫אתכם בספקות הרבים שעורר המכתב למערכת‪.‬‬

‫מהן הטענות לערעור על הנחיות ארגון הבריאות‬ ‫הבינלאומי בהקשר לצריכת שומנים?‬ ‫במכתב למערכת בתגובה לסקירה מציין חוקר שבדי שמגמתה של‬ ‫הסקירה מתבססת על הנחיות ה‪ WHO/FAO-‬משנת ‪ 2003‬שנבעו‬ ‫מדוח של ה‪ American Heart Association consensus-‬שהתבסס על‬ ‫תוצאות ה‪ 2.Nurses’ Health Study-‬לאחר תיקנונים רבי‪-‬משתנים‪,‬‬ ‫כולל סוגים שונים של שומנים בדיאטה נמצא במחקר זה שהסיכון‬ ‫היחסי למחלת לב כלילית לא היה שונה מבחינת מובהקות בין‬ ‫סוגים שונים של צריכת חומצות שומניות רוויות‪.‬‬ ‫החוקר השבדי מצטט תוצאות של שני מחקרים שהוא ביצע‪.‬‬ ‫בראשון‪ ,‬שפורסם עוד בשנת ‪ ,1998‬לא נמצאה כל ראיה ביותר‬ ‫מ‪ 25-‬עוקבות ומחקרי מקרה‪-‬בקרה שחולים כליליים צורכים‬ ‫יותר שומן רווי מאשר אחרים וחולים שעברו אירוע מוחי צורכים אף‬ ‫פחות‪ 3.‬במטה‪-‬אנליזה של ‪ 10‬עוקבות שכללו יותר מ‪ 400-‬אלף‬ ‫אנשים נמצא שצריכת כמויות גדולות של מוצרי חלב לא הייתה‬ ‫קשורה בסיכון קרדיו‪-‬וסקולרי מוגבר לעומת צריכה נמוכה‪4.‬‬ ‫במחקר דני לא נמצא כל קשר בין מוצרי חלב להגברת הסיכון‬ ‫הקרדיו‪-‬וסקולרי‪5.‬‬

‫לסקר רפואי‪ ,‬המרכז הרפואי שיבא‪,‬‬ ‫תל השומר‬

‫האם כל ההנחיות לדיאטות השונות מתבססות על‬ ‫ראיות מוצקות?‬

‫בסקירה שפורסמה לאחרונה כותב ריצ’רד סמית‪ ,‬יו”ר ‪Cochrane‬‬ ‫‪ Library Oversight Committee‬והעורך לשעבר של ‪ ,BMJ‬שקשה‬ ‫מצריכתו‪6.‬‬

‫למצוא קשר מדעי ולייחס מחלות למזון או לתמותה‬ ‫הקשר נבדק בתחילה על ידי מחקרים תצפיתיים אבל קיים קושי‬ ‫גדול לדעת בדיוק מה האנשים אוכלים‪ .‬אנו אוכלים סוגי מזון שונים‬ ‫וגם אלה משתנים עם הזמן‪ .‬לכן‪ ,‬אין זה מהימן להתייחס למרכיביו‬ ‫של המזון ‪ -‬שומן‪ ,‬פחמימות וחלבון ‪ -‬ואין כל ערך לחפש קשר‬ ‫בין המזון שנצרך במשך תקופה קצרה לבין היארעות של מחלות‬ ‫ותמותה עשרות שנים לאחר מכן‪.‬‬ ‫כל מחקרי ההתערבות אינם מהימנים‪ .‬במחקרי תרופות יש בדרך‬ ‫כלל משתנה אחד (נטילת או אי נטילת התרופה)‪ ,‬אבל במחקרי‬ ‫תזונה יש משתנים רבים‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬דבקות בטיפול היא בעיה‬ ‫חשובה במחקרי תרופות אבל היא מהווה בעיה גדולה בהרבה‬ ‫במחקרי תזונה היות שקיים קושי להתמיד בתזונה לא מוכרת‪,‬‬ ‫ובעיקר אם מתייחסים רק למרכיבים יחידים כמו כלל השומן‪,‬‬ ‫השומן הרווי‪ ,‬שומן הטרנס‪ ,‬הסוכר והמלח‪ .‬מרבית המחקרים הם‬ ‫קצרי‪-‬טווח ולעתים נדירות כוללים גם נקודות סיום כמו אירועים‬ ‫קרדיו‪-‬וסקולריים או תמותה‪.‬‬ ‫סמית מתייחס לספר מאת נינה טייכהולץ (‪The Big )Nina Teicholz‬‬ ‫‪Fat Surprise: Why butter, meat, and cheese belong in a healthy diet‬‬

‫שיצא לאור במאי ‪ .2014‬בספר מראה המחברת כיצד מדענים‬ ‫נלהבים‪ ,‬מדע דל‪ ,‬ניגוד אינטרסים גדול ומעצבי מדיניות מּונעי‪-‬‬ ‫פוליטיקה יכולים לגרום לשגיאות רבות נזק‪ .‬סמית עצמו מציין‬ ‫שהוא יודע מניסיונו במשך ‪ 40‬שנה שמדע הוא פעילות אנושית‬ ‫הנושאת בחובה טעויות‪ ,‬הונאה עצמית‪ ,‬תחושת עליונות‪ ,‬הטיות‪,‬‬ ‫עניין אישי‪ ,‬הונאה וגנבה הטבועים בכל הפעילויות האנושיות‬ ‫(יחד עם קצת קדושה)‪ .‬הוא חוזר לספרה של טייכהולץ שמציינת‬ ‫לדוגמה שבני שבט המסאיי והסמבורו באוגנדה אוכלים באופן‬ ‫קבוע מאכלים עם תכולת שומן של ‪ 80%-60%‬ולמרות זאת אינם‬ ‫שמנים ואין להם יתר לחץ דם או מחלות לב‪.‬‬ ‫בשלב זה סוקר סמית כיצד נוצרו תיאוריות השומן כגורם למחלות‬ ‫קרדיו‪-‬וסקולריות‪ .‬הראשון שהציג את התיאוריה הזאת בשנת‬ ‫‪ 1952‬היה קייס (‪ )Keys‬שפרסם עם עמיתיו מחקר שבו הראו‬ ‫שקיימת קורלציה בין תמותה ממחלת לב לשיעור השומן במזון‬ ‫בשבע מדינות (יפן‪ ,‬איטליה‪ ,‬אנגליה‪ ,‬ויילס‪ ,‬אוסטרליה‪ ,‬קנדה‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 184 | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪3‬‬

‫‪FAMILY PRACTICE‬‬ ‫רפואת הפה והשיניים‬ ‫פרופ‘ רפאל פילו‬ ‫רפואת משפחה‪ ,‬בריאות הנפש ומה שביניהן‬ ‫ד“ר דב שטיינמץ‬ ‫רפואת ספורט ופעילות גופנית‬ ‫ד“ר דליה נבות‪-‬מינצר‬ ‫פרופ' נעמה קונסטנטיני‬ ‫תזונה ומחלות כרוניות ברפואה ראשונית‬ ‫ד“ר אבנר שחר‬

‫המערכת המייעצת‬ ‫פרופ‘ איה בידרמן‬ ‫פרופ‘ פיליפ זיו‬ ‫ד“ר סיימון זלבסקי‬ ‫ד“ר מרים חסין‬ ‫פרופ‘ ארנסטו קהאן‬ ‫פרופ‘ אליעזר קיטאי‬ ‫ד“ר משה שיין‬ ‫‪International Editorial Board‬‬ ‫‪Prof. Macaran A. Baird, USA Dr. Jeff Borkan‬‬ ‫‪Prof. Philip Greenland, USA Prof. Jan Heyrman, Belgium‬‬ ‫‪Dr. David Jewell, UK Prof. Michael Klein, Canada‬‬ ‫‪Prof. Michael Kochen, Germany Dr. Marten Kvist, Finland‬‬ ‫‪Prof. Joel Merenstein, USA Prof. William Seidelman, Canada‬‬

‫משתתפים‬ ‫פרופ’ יאיר יודפת‬ ‫ד"ר ענבל פוקס‬ ‫ד"ר איריס יעיש‬ ‫ד”ר אמיר בר‪-‬שי‬ ‫ד“ר יוליה גורסקי‬ ‫ד“ר ריטה משוב‬ ‫ד“ר ורד סימוביץ‬ ‫ד"ר אלה קגן‬ ‫ד"ר אנדרה מטלון‬ ‫ד”ר אבישי רייזנר‬ ‫ד”ר רונית ענבר‬ ‫ד”ר תמר אדר‬ ‫ד”ר שוש קזז‬ ‫ד”ר שוקי לשם‬ ‫ד“ר יעקב אורקין‬

‫מו"ל‪ :‬י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה בע"מ‬ ‫מערכת מדיקל מדיה‪:‬‬ ‫רח‘ המלאכה ‪ ,8‬אזור התעשייה דרום‪,‬‬ ‫ת“ד ‪ ,8214‬קריית נורדאו‪ ,‬נתניה ‪.42504‬‬ ‫טל‘‪ ,09-8641111 :‬פקס‪,09-8656965 :‬‬ ‫‪info@medmedia.co.il‬‬

‫מו“ל‪ :‬יואל שמוס‬ ‫מנהלת תחום כתבי עת‪ :‬שלה פרן‬ ‫עורכת לשון‪ :‬לילי יודינסקי‬ ‫עריכה ועיצוב גרפי‪ :‬רינה ישר‬ ‫מזכירת מערכת‪ :‬גילת זריהן‬ ‫מנהלת הפקות‪ :‬יונה ראובן‬ ‫מנהלת חשבונות‪ :‬סימה בן אור‬ ‫מאגרי מידע‪/‬מנויים‪ :‬עדי הופר‬ ‫קדם דפוס‪ :‬אורניב‬ ‫הדפסה וכריכה‪ :‬דפוס רב‪-‬גון‬ ‫הפצה‪ :‬משה סאסי‬ ‫‪ISSN: 0792-6863‬‬ ‫כל הזכויות שמורות ל“י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה“ בע“מ‪ .‬אין‬ ‫להעתיק או לשכפל מחוברת זו בכל צורה שהיא‬ ‫(לרבות צילום‪ ,‬אמצעים אלקטרוניים שונים‪ ,‬שימוש‬ ‫בטקסט וכיו“ב) ללא אישור בכתב מהמו“ל‪ .‬הפרה‬ ‫של הנ“ל תגרור נקיטת צעדים משפטיים על הפרת‬ ‫הזכויות‪ .‬אין המו“ל‪ ,‬העורכים או חברי המערכת‬ ‫אחראים לתוכן המודעות המתפרסמות בחוברת זו‪.‬‬ ‫המודעות הן על אחריותם הבלעדית של המפרסמים‪.‬‬

‫תוכן‬ ‫אורחות חיים‬ ‫אימון לבריאות‪ :‬ללמד את המטופל לדוג‬

‫ד”ר שוש קזז‪33. ...............................................................................................................................‬‬ ‫עדכונים במחלת יתר לחץ דם‬ ‫“‪ 30‬זה ה‪ 60-‬החדש” ‪ -‬יתר לחץ דם במבוגרים צעירים‬

‫ד”ר שוקי לשם‪35. ............................................................................................................................‬‬ ‫ילדים‬ ‫הורדת חום בילדים ‪ -‬המלצות האיגודים ממאי ‪2014‬‬

‫ד“ר יעקב אורקין ‪39. .........................................................................................................................‬‬ ‫קוראים עולם‪40..........................................................................................................................‬‬

‫דבר העורך‬ ‫במשך שנים אנחנו מייעצים על אכילה נכונה ומאוזנת ועל שלל דרכים‬ ‫להורדת חום בילדים‪ ,‬אך רצוי שנהיה מודעים לכך שלעתים קרובות‬ ‫אנחנו מייעצים בלי שיש לנו בסיס מוצק להמלצותינו‪.‬‬ ‫נראה שאנו כרופאי משפחה צריכים לעשות את מרב המאמצים‬ ‫להתבסס על מטה‪-‬אנליזות או על סקירות קוקרהן‪ .‬גם אז עלינו‬ ‫לבדוק במקורות ובמחקרים מה הייתה השיטה וכיצד הגיעו למסקנה‬ ‫שאליה הגיעו‪.‬‬ ‫בגיליון שלפניכם‪ ,‬כמו בגיליונות הקודמים‪ ,‬נכלול מאמרים בכל תחומי‬ ‫עיסוקינו‪ :‬קידום בריאות רפואה מונעת‪ ,‬אבחון וגילוי מוקדם‪ ,‬וכמובן‬ ‫טיפול במצבים רפואיים שונים‪.‬‬ ‫כמו כן תמצאו נייר עמדה משותף לאיגוד רופאי הכאב ואיגוד רופאי המשפחה המסכם את‬ ‫הגישה העדכנית לטיפול בכאב נוירופתי‪.‬‬ ‫בפרוס השנה החדשה אני רוצה לאחל בשמי ובשם המערכת שנה מלאת פעילות‪ ,‬יצירה‪ ,‬נחת‬ ‫מעמלנו והצלחה במשימה שנטלנו‪ :‬טיפול מיטבי ודאגה לבריאות מטופלינו‪.‬‬ ‫בברכה‬ ‫פרופ' פסח שוורצמן‬

‫‪FAMILY PRACTICE‬‬ ‫עורך ראשי‬ ‫פרופ‘ פסח שורצמן‬ ‫עורכי משנה‬ ‫פרופ‘ יאיר יודפת‬ ‫פרופ‘ חוה טבנקין‬ ‫חברי מערכת‬ ‫ד“ר דלית בלום‬ ‫ד“ר דוד דביר‬ ‫ד“ר יעל הס‬ ‫פרופ‘ שלמה וינקר‬ ‫פרופ' אמנון להד‬ ‫ד“ר יוסי עזורי‬ ‫ד“ר אנדרה מטלון‬ ‫פרופ‘ רוני פלג‬ ‫ד“ר שלמה צביאלי‬ ‫עורכי מדורים‬ ‫‪Narrative Based Medicine‬‬

‫ד“ר אנדרה מטלון‬ ‫אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס‬ ‫ד“ר ליאנה טריפטו שקולניק‬ ‫אורולוגיה‬ ‫ד“ר ירון ארליך‬ ‫אורחות חיים‬ ‫ד"ר לילך מלצקי‬ ‫איגוד רופאי המשפחה‬ ‫ד“ר מרדכי אלפרין‬ ‫פרופ' שלמה וינקר‬ ‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬ ‫ד“ר ריטה משוב‬ ‫בריאות האישה‬ ‫ד“ר שלומית ירון‬ ‫הגריאטר שברופא המשפחה‬ ‫ד“ר יאן פרס‬ ‫הפרעות שינה‬ ‫ד“ר רחל דהן‬ ‫הקדימו בדיקה לסרטן‬ ‫פרופ‘ נדיר ארבר‬ ‫ילדים‬ ‫ד“ר יעקב אורקין‬ ‫כחול‪-‬לבן‬ ‫פרופ‘ רוני פלג‬ ‫כלי דם‬ ‫פרופ' אריה בס‬ ‫מחלות זיהומיות‬ ‫ד"ר ענבל פוקס‬ ‫מחלות כבד‬ ‫ד“ר חני ישועה‬ ‫מניעת עישון וגמילה‬ ‫ד“ר שני אפק‬ ‫ד“ר ישי לב‬ ‫מענה לרופא‬ ‫ד“ר לילך דולב‬ ‫נפרולוגיה‬ ‫ד"ר גיל צ'רנין‬ ‫סוכרת‬ ‫ד“ר רוברט סטרן‬ ‫עדכונים במחלת יתר לחץ דם‬ ‫ד“ר שוקי לשם‬ ‫עור‬ ‫פרופ' ארנון כהן‬ ‫פסיכיאטריה בקהילה‬ ‫ד“ר טוביה וינברגר‬ ‫פצעים קשי ריפוי ורגל סוכרתית‬ ‫ד“ר משה קוליקובסקי‬ ‫קרדיולוגיה‬ ‫ד“ר גיא ריבק‬ ‫קרישה‬ ‫ד“ר הדס לביא‬ ‫ד“ר רוברטו איינבינדר‬ ‫ריאות‬ ‫ד"ר אמיר בר‪-‬שי‬ ‫רפואה משולבת‬ ‫ד“ר ערן בן אריה‬

‫תוכן‬ ‫דבר העורך ‪2. ...............................................................................................................................‬‬ ‫סקירה ראשית‬ ‫האם להנחיות לגבי צריכת שומן במזון אין כל בסיס מדעי?‬

‫פרופ’ יאיר יודפת‪3. .........................................................................................................................‬‬ ‫מחלות זיהומיות‬ ‫סיכום סדנה בין משרדית בנושא לישמניה בישראל‬

‫ד"ר ענבל פוקס‪7. ...........................................................................................................................‬‬ ‫אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס‬ ‫בדיקת אפירמה לצורך הערכה של קשרים בבלוטת התריס עם ציטולוגיה לא חד‪-‬‬ ‫משמעית‬

‫ד"ר איריס יעיש‪8. ...........................................................................................................................‬‬ ‫ריאות‬ ‫האם “כבשנו” את מחלת האסתמה?‬

‫ד”ר אמיר בר‪-‬שי‪11. .........................................................................................................................‬‬ ‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬ ‫תפקיד רופא משפחה בהכנה לניתוח החלפת מפרק‬

‫ד“ר יוליה גורסקי‪ ,‬ד“ר ריטה משוב‪ ,‬ד“ר ורד סימוביץ‪13. ...................................................................‬‬ ‫הגריאטר שברופא המשפחה‬ ‫עקרונות של איתור מוקדם (‪ )Screening‬למחלות ממאירות בקרב קשישים‬

‫ד"ר אלה קגן ‪15. ...............................................................................................................................‬‬

‫‪Narrative Based Medicine‬‬

‫הומור וחמלה‪ ‬‬

‫ד"ר אנדרה מטלון ‪18. .......................................................................................................................‬‬ ‫רפואת הפה והשיניים‬ ‫תזונה בריאה‪ ,‬עששת ומה שביניהן‬

‫ד”ר אבישי רייזנר‪ ,‬ד”ר רונית ענבר‪19. ...............................................................................................‬‬ ‫מענה לרופא‬ ‫מה המינון המרבי של קומדין?‬

‫ד”ר תמר אדר ‪21. .............................................................................................................................‬‬ ‫נייר עמדה לאבחון וטיפול בכאב עצבי בחולים אונקולוגיים ‪22..................................‬‬

‫נתניה‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ ,23‬גיליון מס‘ ‪ ,184‬דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫שולם ‪P.P.‬‬

‫‪5782‬‬

‫‪FAMILY PRACTICE‬‬ ‫עורך ראשי‬ ‫פרופ‘ פסח שורצמן‬ ‫עורכי משנה‬ ‫פרופ‘ יאיר יודפת‬ ‫פרופ‘ חוה טבנקין‬ ‫מו“ל‬ ‫יואל שמוס‬

‫האם להנחיות לגבי צריכת שומן במזון אין כל בסיס מדעי?‬ ‫נייר עמדה לאבחון וטיפול בכאב עצבי בחולים אונקולוגיים‬ ‫האם “כבשנו” את מחלת האסתמה?‬

‫מען להחזרות‪ :‬י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה ת“ד ‪ 8214‬נתניה‪42504 ,‬‬