עיתון משפחה 185

‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬ ‫האטיולוגיות הנפוצות לתסמונת הן טראומות ישירות או בלתי‬ ‫ בעיות יציבה ובעיות בכושר‬,‫ פתולוגיה של עמוד השדרה‬,‫ישירות‬ ‫ הטיפול באטיולוגיה הוא האסטרטגיה הטובה ביותר‬7.‫הגופני‬ ‫ כאשר שורש הבעיה אינו‬.‫לטיפול בתסמונת הכאב המיופציאלי‬ .‫ התסמונת יכולה לחזור ולהפוך לכרונית‬,‫מטופל כראוי‬ ‫בטיפול בתסמונת הכאב המיופציאלי יש להתרכז בתחילה‬ ‫באבחון נכון של מכלול הסיבות והגורמים המרכזיים והפריפריים‬ ‫ יש לתכנן ולבנות‬.‫ בעיקר כאשר מדובר בכאב כרוני‬,‫לסימפטומים‬ ‫את התוכנית הטיפולית ולקחת בחשבון שאחת משיטות הטיפול‬ ‫שמוכיחה את עצמה במקרים המתאימים כאפקטיבית היא‬ 7,11,12.‫הדיקור היבש בשילוב טיפול ידני של שיקום השריר‬

‫סיכום‬ ‫ ובממוצע ביום‬,‫תסמונת הכאב המיופציאלי שכיחה מאוד‬ .‫ מהמטופלים ידווחו על כאב מסוג זה‬20%-10%-‫ כ‬,‫קבלה רגיל‬ ‫ כמו אצל‬,‫באנמנזה נשמע על הופעת כאב לאחר עומס חריף‬ ‫ שהתכופפה לצורך גריבת‬,‫המטופלת שהוצגה בתחילת המאמר‬ ‫ כל תנועה הנסמכת על שרירים חלשים שמופעלים באופן‬.‫גרביים‬ ‫ כמו כן התסמונת יכולה להופיע‬.‫ יכולה לגרום לתסמונת זו‬,‫חד‬ ‫באופן הדרגתי במעמס כרוני כמו כאבי צוואר וגב תחתון שיופיעו‬ .‫בסוף יום עבודה ולאחר ישיבה ממושכת מול מחשב‬ ‫תבנית הכאב תהיה מאופיינת על ידי כאב המוקרן מנקודות הדק‬ ‫) ובעלת אופי‬taut band( ‫) הנמצאות ברצועות המתוחות‬MTrPs( ‫ בשלב שהמטופל‬.‫ המוקל על ידי מנוחה ועיסוי‬,‫ עמום ועמוק‬,‫מכני‬ 10-7.VAS ‫יגיע אלינו עוצמתו תהיה בדרך כלל‬

References 1. Janet G.Travell, Lois S. Simons. Musculofascial Pain and Dysfunction.1999. Part 1. Chapter 1.

2. Wigley R. 1999. Can fibromyalgia be separated from regional pain syndrome affecting the arm? J Rheumatol 26: 515-6 3. Wolfe F, Simons DG, Fricton J, Bennett RM, Goldenberg DL, Gerwin R, Hathaway D, McCain GA, Russell IJ, Sanders HO, et al. 1992. The fibromyalgia and myofascial pain syndromes: a preliminary study of tender points and trigger points in persons with fibromyalgia, myofascial pain syndrome and no disease. J Rheumatol 19: 944-51 4. Travell J, Rinzler S, M. H. 1942. Pain and disability of the shoulder and arm: treatment by intramuscular infiltration with procaine hydrochloride.

JAMA. 120: 417-22 5. Alvarez DJ, Rockwell PG. 2002. Trigger points: diagnosis and management. Am Fam Physician 65: 653-60

6. Kietrys DM, Palombaro KM, Azzaretto E, Hubler R, Schaller B, Schlussel JM, Tucker M. 2013. Effectiveness of dry needling for upper-quarter myofascial pain: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 43: 620-34 7. Desai MJ, Saini V, Saini S. 2013. Myofascial pain syndrome: a treatment review. Pain Ther 2: 21-36 8. Tekin L, Akarsu S, Durmus O, Cakar E, Dincer U, Kiralp MZ. 2013. The effect of dry needling in the treatment of myofascial pain syndrome: a randomized double-blinded placebo-controlled trial. Clin Rheumatol 32: 309-15 9. Kellgren JH. 1938. Referred Pains from Muscle. Br Med J 1: 325-7 10. Cannon WB, Rosenbleuth A. 1949. The Supersensitivity of Denervated Structures. New York and London: MacMillan, NY 11. Edwards J, Knowles N. 2003. Superficial dry needling and active stretching in the treatment of myofascial pain--a randomized controlled trial. Acupunct Med 21: 80-6 12. Vulfsonns S, Ratmansky M, Kalichman L. Curr. Pain Headache Rep (2012) 16:407-412

www.medicalmedia.co.il | 2016 ‫ | נובמבר‬185 ‘‫ | מס‬23 ‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך‬

46

‫טיפול בדיקור יבש בתסמונת כאב מיופציאלי‬

‫דגלים צהובים‬

‫דגלים אדומים‬

‫כאבים מתמידים מסיבות סמויות‬

‫טראומה (שברים למיניהם)‬

‫חשש ואמונת המטופל שפעילות גופנית תחמיר את הכאב‬

‫זיהום (חום‪ ,‬שימוש בסמים)‬

‫הימנעות המטופל מפעולות שגרה ביתיות‬

‫חסר נוירולוגי‬

‫הסתגרות והימנעות מעבודה ופעילות חברתית‬

‫ממאירות‬ ‫שימוש ממושך בסטרואידים‬ ‫מפרצות עורקיות‬

‫לאחר האנמנזה יש לבצע בדיקה גופנית מקיפה‪ .‬על המטפל‬ ‫להביט במטופל ולבחון כיצד הוא יושב‪ ,‬עומד והולך‪ ,‬והאם ישנה‬ ‫אסימטריה ביציבה של הנבדק‪ .‬עליו לבדוק את טווחי התנועה של‬ ‫השרירים הגידים‪ ,‬הרצועות‪ ,‬והמפרקים המעורבים‪ ,‬ולמשש את‬ ‫האזורים הכאובים למציאת נקודות הדק ורצועות מתוחות‪ .‬כמו כן‬ ‫חשוב לבצע בדיקה נוירולוגית‪.‬‬ ‫תסמונת כאב מיופציאלית מתאפיינת בחולשה והגבלה בטווח‬ ‫התנועה של השרירים המעורבים וכן ישנה רגישות רבה במישוש‬ ‫נקודות ההדק והרצועות המתוחות‪ .‬אפשר לשחזר את הכאב‬ ‫האופייני למטופל במישוש או בדיקור הנקודות הללו‪ ,‬ולהפיק‬ ‫תגובת כיווץ לא רצונית (‪ )twitch‬במישוש או בדיקור נקודות ההדק‪.‬‬ ‫לאחר איתור השריר או קבוצת השרירים הכאובה ו‪/‬או החלשה ו‪/‬‬ ‫או המוגבלת נוכל לגשת לביצוע הדיקור עצמו‪.‬‬

‫הטיפול‬ ‫כאשר ברור או כשיש הערכה שהכאב או מרכיב ממנו הוא ממקור‬ ‫מיופציאלי‪ ,‬מומלץ לבצע את הדיקור באמצעות החדרת מחטים‬ ‫לנקודות ההדק‪.‬‬ ‫את מספר הטיפולים הדרושים קובעים לפי מצב המטופל‪ ,‬קבוצת‬ ‫השרירים המעורבת‪ ,‬מצבו הרפואי ופרמטרים נוספים‪ .‬לאחר‬ ‫שהמטופל עבר את כל הטיפולים שנקבעו ואין שינוי במצבו‬

‫או השינוי שנראה אינו מספק‪ ,‬יש לעשות הערכה מחדש של‬ ‫המצב ולבחור בטיפול אחר‪ .‬כדי למקסם את הצלחת הטיפול‪ ,‬על‬ ‫המטופל לפעול על פי הנחיות שקיבל מהרופא‪.‬‬ ‫לא כל המטופלים מגיבים לטיפול‪ .‬אצל חלק מהם יש הקלה‬ ‫מיידית אחרי הטיפול כשה‪ VAS-‬הנמדד יורד בשלוש יחידות‬ ‫לפחות‪ .‬אצל חלק מהמטופלים נראה החמרה בכאבים ב‪48-24-‬‬ ‫השעות הראשונות והטבה תופיע בהדרגה רק בהמשך השבוע‬ ‫שלאחר מכן‪ ,‬ואצל חלק‪ ,‬לא יירשם כל שינוי‪.‬‬ ‫הבעיה העיקרית היא בהוכחת היעילות של הטיפול בדיקור יבש‬ ‫במחקרים בעלי תוקף‪ .‬קיימים מחקרים רבים שהראו את יעילות‬ ‫השיטה‪ ,‬אולם קשה לתכנן מחקרי ‪ RCT‬מעצם היות שיטת‬ ‫הטיפול חודרנית מעיקרה‪ .‬הדיקור כאמור מכאיב במיוחד כאשר‬ ‫דוקרים בנקודת הדק‪ ,‬ודיקור שטחי ובאזור מרוחק אינו דומה‬ ‫לדיקור עמוק‪ .‬קשה להשוות דיקור לפלצבו‪ ,‬או דיקור עמוק לדיקור‬ ‫שטחי‪ ,‬לסיני או לדיקור דמה (‪7.)sham‬‬ ‫בעבודות רבות נמצא שאין עדיפות להזרקת חומר אילחוש‬ ‫לנקודות הדק על פני דיקור יבש‪ ,‬כאשר הדיקור היבש כרוך‬ ‫בפחות אי נוחות ושיפור איכות החיים‪ 8,7.‬הזרקה של סטרואידים‬ ‫לא הוכחה כמוצדקת בשלב זה על דקירות בנקודות הדק‪ .‬רוב‬ ‫העבודות והמחקרים שנעשו על הדיקור היבש הראו שהדיקור‬ ‫היבש הוא טכניקה טיפולית בטוחה כאשר היא נעשית בידי‬ ‫מטפלים מיומנים‪ :‬רופאים‪ ,‬פיזיותרפיסטים וכירופרקטים‪12.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪45‬‬

‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬ ‫תמיסת סליין היפרטוני (הגורמת לכאב) לשרירים וליגמנטים‬ ‫שגרמה לכאב באזורים מרוחקים ממקום ההזרקה‪ .‬הכאב‬ ‫המרוחק שוכך בעזרת הזרקת לידוקאין לאותה נקודת הזרקה‪.‬‬ ‫טיפול דומה בוצע על ידי טראוול ורינצלר (‪4.)Travell & Rinzler‬‬ ‫במקרה זה הוזרק פרוקאין ‪ 1%‬לנקודות הדק שריריות לשיכוך כאב‬ ‫מוקרן‪ .‬בהמשך נמצא שאין צורך בהזרקת חומר לנקודת ההדק‬ ‫כדי לקבל אפקט מוקרן ומספיק הגירוי על ידי המחט כדי לקבל את‬ ‫האפקט המרפה‪ .‬קאנון הוא זה שטבע לראשונה את המושג ‪10.IMS‬‬ ‫הדיקור היבש‪ ,‬הידוע גם בכינויו “דיקור מערבי”‪ ,‬שונה מהדיקור‬ ‫הסיני המסורתי אף שבשניהם משתמשים באותן מחטים‪ .‬בדיקור‬ ‫הסיני מתבססים על “מרכזי אנרגיה” (מרידאנים)‪ ,‬כאשר בדיקור‬ ‫היבש ‪”/‬המערבי” המיפוי מבוסס על האנטומיה הקונבנציונלית;‬ ‫על פי השרירים‪ ,‬נקודות ההדק‪ ,‬העצבוב‪ ,‬הגידים והפסיות וכן אופן‬ ‫השימוש במחטים שונה‪ .‬ברפואה הסינית הדיקור משמש כטיפול‬ ‫למגוון בעיות רפואיות‪ ,‬ואילו הדיקור היבש משמש בעיקר לטיפול‬ ‫בכאב ממקור מיופציאלי ‪.‬‬

‫תמונה ‪4‬‬

‫תמונה ‪5‬‬ ‫תמונות ‪ 4‬ו‪ .5-‬דיקור סיני שבו מוחדרות מחטים לאזורים שונים‪,‬‬ ‫שאינם שרירים‪ ,‬לעומק של כמה מילימטרים‪ ,‬ומושארות שם לדקות‬ ‫ארוכות‬

‫האבחון של הכאב המיופציאלי‬ ‫תמונה ‪2‬‬

‫השלב הראשון והחשוב ביותר בתהליך הטיפולי הוא האבחון‪ ,‬שבו‬ ‫יש לקחת אנמנזה מדויקת ככל האפשר‪ .‬יש לברר את אנמנזת‬ ‫הכאב באופן שיטתי‪ :‬איך ומתי החל הכאב‪ ,‬מה מחמיר או מקל‬ ‫אותו‪ ,‬מה אופיו של הכאב‪ ,‬לאן ועד היכן הוא מקרין‪ ,‬מה עוצמתו‬ ‫ובאילו תנועות או נסיבות הוא מופיע‪ .‬עוצמת הכאב נמדדת על פי‬ ‫הסרגל האנלוגי הנראה )‪.Visual analog scale (VAS‬‬ ‫המידע שיתקבל יסייע להבין את הפתופיזיולוגיה של הכאב‬ ‫ולהבחין בין כאב רדיקולרי (כאב שמקורו מלחץ על עצבים‬ ‫היוצאים מעמוד השדרה) לכאב מיופציאלי‪ .‬הכרחי לשלול דגלים‬ ‫אדומים ובכאב כרוני כדאי לשלול גם דגלים צהובים כפי שמפורט‬ ‫בטבלאות‪.‬‬

‫תמונה ‪3‬‬ ‫תמונות ‪ 2‬ו‪ .3-‬אופן ביצוע הדיקור היבש שבו המחט מוחדרת לאזור‬ ‫נקודת ההדק‪/‬הרצועות המתוחות שבשריר על פי המישוש שלהן‪.‬‬ ‫המחט מוחדרת ומוצאת (‪)in and out‬‬ ‫‪44‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫טיפול בדיקור יבש בתסמונת כאב מיופציאלי‬

‫טיפול בדיקור יבש בתסמונת כאב מיופציאלי‬ ‫ד”ר ורדינה שומלה‬

‫רופאת משפחה‪ ,‬שירותי בריאות‬ ‫כללית‪ ,‬החוג לרפואת כאב באיגוד‬

‫שפרה (שם בדוי) בת ‪ ,61‬פנתה אליי בגלל כאב “גב תפוס”‬ ‫שהחל חמישה ימים טרם הגעתה‪ ,‬לאחר שהתכופפה לגרוב‬ ‫גרביים‪ .‬הכאב היה ממוקם בגב התחתון והקרין לצד השמאלי‬ ‫של הירך‪ .‬טרם הגעתה טופלה בכדורי אופטלגין‪ ,‬במכשיר ‪TENS‬‬ ‫(‪ )Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation‬וחימום מקומי‪.‬‬ ‫כדי ללכת היא נאלצה להשתמש בטריפוד‪ ,‬וגם זאת בקומה‬ ‫כפופה ובאטיות‪ .‬בדיקת ‪ CT‬שבוצעה בהתקף דומה של כאבים‬ ‫בעבר‪ ,‬הראתה בלטי דיסק בגבהים שונים ללא לחץ על תעלת‬ ‫השדרה או השורשים‪ .‬הרקע הרפואי שלה כלל‪ :‬יתר לחץ דם‪,‬‬ ‫היפרכולסטרולמיה ופרוטאינוריה מסיבה לא ברורה‪.‬‬ ‫מאחר שהטיפול האנלגטי והמכני לא היה יעיל הפעם‪ ,‬בוצע לה‬ ‫טיפול בדיקור יבש (‪( )dry needling‬יפורט בהרחבה בהמשך)‪ .‬לאחר‬ ‫הדיקור לשריר “התפוס” דיווחה המטופלת על הטבה הדרגתית‬ ‫במצבה עד כדי הליכה חופשית וללא כל הגבלות בהמשך השבוע‪.‬‬ ‫במדד סרגל הכאב (יוסבר להלן) ירדה דרגת הכאב מ ‪VAS-7‬‬ ‫ל‪ VAS-2-‬תוך שבוע ול‪ VAS-0-‬תוך ‪ 10‬ימים‪.‬‬ ‫תסמונת כאב מיופציאלי ‪Myofascial pain syndrome -‬‬

‫כאבים מאטיולוגיות שונות מחייבים טיפולים שונים‪ ,‬כאשר ברור‬ ‫שכאב שיניים יטופל באופן שונה מכאב בטן‪ .‬במסגרת האבחנה‬ ‫המבדלת יש להבחין‪ ,‬למשל‪ ,‬בין תסמונת כאב מיופציאלי‬ ‫ופיברומיאלגיה שיכולים לחלוק את אותם סימפטומים‪ .‬האבחנה‬ ‫תתבסס על כמה הבדלים בולטים‪ :‬בפיברומיאלגיה הכאב הוא‬ ‫מפושט ומלווה לרוב בעייפות‪ .‬בכאב ממקור מיופציאלי הכאב‬ ‫ספציפי ומקומי יותר ואינו מלווה לרוב בעייפות‪ 3-1.‬‬ ‫מתוך קשת הטיפולים החודרניים השונים לטיפול בכאב‪ ,‬הולך‬ ‫וגובר השימוש בשיטת הדיקור היבש (‪.)dry needling‬‬ ‫מהי שיטת הדיקור היבש?‬ ‫בעשורים האחרונים נכתב רבות על הדיקור היבש‪ ,‬טכניקה‬ ‫טיפולית ותיקה בתסמונת כאב מיופציאלי‪ ,‬שהשימוש בה נהיה‬ ‫נפוץ יותר בשנים האחרונות‪.‬‬ ‫הביטוי תסמונת כאב מיופציאלי (תסמונת כאב שרירי‪-‬מחתלתי)‬ ‫נטבע לראשונה בשנת ‪ 1942‬בידי ג’נט טראוול (‪4,1.)Travell Janet‬‬ ‫הוא מאופיין בכאב שנוצר בנקודה מסוימת בתוך שריר ומוקרן‬ ‫לאזור אחר‪.‬‬ ‫טראוול מיפתה באופן שיטתי את תבניות ההקרנה של השרירים‬ ‫השונים (שאינן חופפות את העצבוב הנוירולוגי) אלא מוקרנות‬

‫לרפואת המשפחה והחברה‬ ‫הישראלית לרפואת שריר ושלד‬

‫‪MTrPs‬‬

‫על פי תבניות אופייניות מנקודות הדק (‪- Myofascial‬‬ ‫‪ 5,1.)trigger points‬נקודות הדק תוארו לראשונה כבר ב‪1816-‬‬ ‫על ידי ויליאם בלפור (‪ .)Balfour‬הן נמצאות בתוך השריר ברצועות‬ ‫המתוחות ‪ Taut bands‬ויכולות לגרום לכאב מפושט בשריר עצמו ו‪/‬‬ ‫או באזור מרוחק ממנו‪ .‬אותן רצועות מתוחות הן קבוצות של סיבי‬ ‫שריר מכווצים הכוללים את נקודות ההדק שמגיעות עד לנקודות‬ ‫החיבור של השריר‪ 6-5.‬‬ ‫ישנן טכניקות טיפוליות רבות בתסמונת כאב מיופציאלי הכוללות‬ ‫טיפולים תרופתיים‪ ,‬הזרקה מקומית של חומרי אלחוש או‬ ‫סטרואידים‪ ,‬טיפולים ידניים‪ ,‬וכן טיפולי אולטרה‪-‬סאונד‪ ,‬לייזר‪ ,‬תהודה‬ ‫מגנטית‪ ,‬גירוי חשמלי ועוד‪ .‬אולם בינתיים רוב העבודות תומכות‬ ‫בשימוש בטכניקת הטיפול הדיקור היבש תוך הפעלת שיקול הדעת‬ ‫לשימוש בזמן ובמקום המתאים ובשילוב עם טיפול ידני‪7.‬‬ ‫דיקור יבש ‪Dry needling -‬‬

‫‪Intra Muscular‬‬

‫טכניקת הדיקור היבש‪ ,‬המוכרת בארץ גם בשם‬ ‫)‪ - Stimulation (IMS‬גירוי תוך‪-‬שרירי‪ ,‬מתבצעת באמצעות החדרה‬ ‫של מחטים א‪-‬טראומטיות לנקודות הדק בשריר‪6.‬‬

‫תמונה ‪ .1‬מחט דיקור יבש ‪ 0.30‬מול מחט הזרקה‪/‬שאיבה ‪22G‬‬

‫הטיפול נקרא דיקור יבש מאחר שהוא מתבצע ללא הזרקה‬ ‫של חומרים כלשהם כגון חומרי אלחוש או סטרואידים‪ 8.‬דיקור‬ ‫במחטים אלו ידוע ומקובל במיוחד ברפואה הסינית‪ ,‬אולם הרעיון‬ ‫העומד בבסיס הטיפול הזה קיים גם ברפואה המערבית ‪ .‬כבר‬ ‫ב‪ 1938-‬תואר טיפול שבוצע בידי ‪ 9Kellgren‬שבו הוזרקה‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪43‬‬

‫תזונה ומחלות כרוניות ברפואה ראשונית‬ ‫באנמנזה דווחה על ידו רגישות לחצילים‪ .‬נוסף על כך נמצא‬ ‫באנמנזה כי מרבה לצרוך פרוקטוז כממתיק במשקאות קלים‬ ‫ולאכול ירקות ממשפחת המצליבים‪ .‬לפיכך נתבקש בסיכום‬ ‫המפגש לחדול משתיית משקאות קלים ממותקים (ממילא אינם‬ ‫חלק מהתזונה המומלצת)‪ ,‬ונתבקש למזער גם צריכת חצילים‬ ‫וירקות משפחת המצליבים ובעיקר כרובית על כל צורותיה‪.‬‬ ‫במעקב לאחר שלושה שבועות דיווח על היענות של כ‪.60%-‬‬ ‫להמלצות התזונה‪ .‬נערכה בדיקה שנייה של הניקוד‪ .‬הניקוד‬ ‫בפגישה זו היה‪:‬‬ ‫‪ .3‬ב‪.‬‬ ‫‪ .2‬ב ‬ ‫‪ .1‬ב ‬ ‫זוהי הצלחה קלינית‪ .‬במצב זה ניתן חיזוק ומשוב חיובי‪ ,‬ללא הנחיה‬ ‫נוספת‪ .‬נקבע מעקב לחודש מעת המפגש‪ .‬התפתחות מתונה‬ ‫זאת אינה פוגעת כמעט באיכות חיי הנבדק ובאורח חייו‪ .‬בספירלה‬ ‫חיובית כזו נוכל להתקרב לאורח חיים נורמלי במגבלות אחדות‬ ‫הנובעות מהתסמונת‪ .‬לאחר בחינת יכולת ההיענות ויצירה של‬

‫מערכת אמון מצד המטופל בשיטה זו‪ ,‬תוכלו במפגשים עתידיים‬ ‫לכלול שינויי מזון נוספים‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫הצגתי עד כה את התפיסה בבסיסם של ‪ - FGIS‬תסמיני מעי‬ ‫פונקציונליים‪ ,‬תוך זיקה לקונספט של ‪ FODMAPS‬ולהשלכות‬ ‫פרקטיות‪ :‬תזונתיות‪ ,‬התנהגותיות וטיפוליות‪-‬סימפטומטיות‪.‬‬ ‫הוספתי גישה קלינית סבירה ופשוטה יחסית שמתאימה לרופא‬ ‫ראשוני‪ .‬אני מאמין כי התמודדות עם הבעיה מהכיוון המתואר‬ ‫נושאת בחובה יתרון לרופא ומטופליו‪ .‬הגישה מאפשרת ראייה‬ ‫תיאורית כמותית והבנה של תזונתית של התסמינים הטיפוסיים‪.‬‬ ‫באופן זה אפשר ליצור שיתוף פעולה בין הרופא הראשוני לחולים‬ ‫במעי רגיש‪ .‬להציג אומדן של החומרה והישגים קליניים‪ .‬גישה‬ ‫פרו‪-‬אקטיבית יכולה לעודד את המטופל וליצור שיתוף פעולה‬ ‫טיפולי פורה‪.‬‬ ‫‪References‬‬

‫‪4. Canavan C, West J, Card T. The Epidemiology of Irritable Bowel‬‬

‫אבנר שחר‪ ,‬תסמיני מעי פונקציונליים וגישה למזון‪ .‬כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה‪1. .‬‬ ‫כרך ‪ .23‬חוברת ‪ .181‬עמ׳ ‪30‬‬

‫‪5. Triantafyllou K, Chang C, Pimental M. Methanogens, methane and‬‬

‫‪2. Tack J. Functional diarrhea. Gastroenterol Clin. North Am. 2012; 41 [3].‬‬ ‫‪629-37.‬‬

‫‪Syndrome.ClLin Epidemiol.2014; 4 [6]. 71-80.‬‬ ‫‪gastrointestinal motility. J Neurogastroenterol motil. 2014; 20 [1]. 31-40‬‬

‫‪3. Chang FY. Irritable Bowel Syndrome: The evolution of multi disciplinary‬‬ ‫‪looking and Interdisciplinary treatments. World J Gastroenterol. 2014; 20‬‬ ‫‪[10]. 2494-514.‬‬

‫תשובות מאתר "מענה לרופא"‬ ‫אתר מענה לרופא הוא שירות של הכללית המיועד לרופאי הקהילה‪ .‬אפשר להיכנס לאתר הן מהעבודה והן מהבית‪ ,‬לצפות בתשובות‬ ‫לשאלות שנשאלו‪ ,‬לבצע חיפושים‪ ,‬ואף להפנות שאלות חדשות‪.‬‬ ‫בכל גיליון יופיעו מעתה מבחר שאלות מהאתר‪ ,‬יחד עם תקצירי התשובות‪ .‬התשובות המלאות מופיעות באתר עצמו‪.‬‬ ‫צוות "מענה לרופא"‪ :‬ד"ר לילך דולב‪ ,‬ד"ר איל יעקבסון‪ ,‬ד"ר ניר לויתן‪ ,‬ד"ר דקלה אגור כהן‪ ,‬ד"ר דלית בלום‪ ,‬ד"ר תמר אדר וד"ר יניב לוי‪.‬‬

‫עלייה בטרנסאמינזות לאחר פעילות גופנית‬ ‫שאלה‪:‬‬ ‫אישה בריאה בת ‪ ,50‬רזה‪ ,‬רצה זה שנה ‪ 10‬ק”מ כל ערב‪.‬‬ ‫בדיקות דם הראו עלייה פי שניים מהנורמה בטרנסאמינזות‬ ‫ו‪ .GGT-‬האם ידוע על קשר בין עלייה כזו לבין פעילות‬ ‫גופנית מסיבית? האם הדבר מצביע על השפעה מזיקה של‬ ‫הפעילות?‬

‫תשובה‪:‬‬ ‫בספרות תוארו עליות ברמת טרנסאמינזות וב‪ GGT-‬כתוצאה‬ ‫ממאמץ גופני‪ ,‬לרבות פעילות אירובית כריצה ארוכה‪ .‬אפשר‬ ‫לייחס עלייה של פי ‪ 2-1‬ברמת הטרנסאמינזות מהגבול העליון‬ ‫של הנורמה לפעילות גופנית‪ .‬בהתייעצות עם מומחית ברפואת‬ ‫‪42‬‬

‫ספורט‪ ,‬מומלץ לעשות הפסקה באימונים ולבדוק שוב את רמות‬ ‫האנזימים‪ ,‬ולהמשיך במידת הצורך בבירור בהתאם‪.‬‬ ‫בהתייעצות עם מומחית למחלות כבד ‪ -‬מומלץ לחזור על בדיקת‬ ‫תפקודי כבד לאחר שבועיים של מנוחה‪ .‬אם המדדים חוזרים‬ ‫לנורמה אפשר לחזור לפעילת הגופנית האינטנסיבית כי אין עדות‬ ‫לפגיעה כבדית כתוצאה מעלייה ברמת הטרנסאמינזות‪.‬‬ ‫אם המדדים לא יורדים‪ ,‬יש מקום לביצוע בירור‪.‬‬

‫ד”ר איל יעקובסון‬ ‫צוות אתר "מענה לרופא”‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫תסמיני מעי פונקציונליים (‪ )FGIS‬וזיקה למזון‪ :‬גישת ‪ FODMAPS‬ויישומה‬ ‫הסובלים הינו שימור המטופל מרבית הזמן ברמה א‪-‬ב‪( .‬למשל‬ ‫שלושה שבועות בחודש)‪.‬‬ ‫אפשר לערוך מעקב כמותי אחר תסמינים נוספים העשויים‬ ‫להאיר את רמת פעילות התסמונת‪ .‬אדרגם לפי מידת אי‪-‬‬ ‫הנוחות החברתית שבעטיים‪.‬‬ ‫‪2.2‬פליטת גזים ונפיחות בטן‪ .‬כאן מדובר בשני פנים‪ .‬מטבע‬ ‫הדברים פליטת גזים היא הצד החמור והמביך יותר בבעיה‪.‬‬ ‫נפיחות בעייתית בהקשר של אי‪-‬נוחות‪ ,‬הפרעה בדימוי הגוף‪.‬‬ ‫לבוש לוחץ או פריטי לבוש שהפכו בלתי הולמים‪ .‬היתרון הוא‬ ‫שפליטת גזים מורגשת כמעט תמיד אצל הסובלים‪ ,‬אפשר‬ ‫להשיג אנמנזה סבירה לגביה‪ .‬להלן הקטגוריות לגבי נפיחות‬ ‫וגזים‪ .‬גם כאן מהקל אל הכבד‪.‬‬ ‫א‪ .‬נצפית נפיחות בטן חלק מהזמן‪ ,‬לעתים אחרי אוכל‪.‬‬ ‫הנפיחות אינה קיצונית‪ ,‬לרוב עד ‪ 3‬ס”מ או חור אחד‬ ‫בחגורה‪ .‬קיימים התקפי גזים מעבר לסביר עבור אותו אדם‪.‬‬ ‫הגזים ניתנים לאיפוק ולשליטה‪ .‬אינם מלווים בכאב‪ .‬על פי‬ ‫רוב לא נגרמת מבוכה חברתית‪.‬‬ ‫ב ‪ .‬נפיחות קבועה בבטן או התקפית‪ ,‬מחמירה באוכל‪ .‬לעתים‬ ‫ממדי הנפיחות מעל ‪ 3‬ס”מ פער בין בטן נפוחה לרפויה‪.‬‬ ‫אירועים יומיומיים של פליטת גזים‪ ,‬אף הם מחמירים לאחר‬ ‫ארוחה‪ .‬קיימים אירועים בלתי נשלטים ומבוכה חברתית רבה‪.‬‬ ‫הסובל מפתח הימנעות ממזונות מסוימים ומארוחות חגיגיות‪.‬‬ ‫ג ‪ .‬נפיחות קבועה בבטן‪ .‬תחושה מתמדת של גזים וצורך בפליטה‪.‬‬ ‫רוב הזמן ללא יכולת איפוק‪ .‬ייתכן טנזמוס‪ .‬פליטת גזים בחברה‬ ‫ובסביבה בלתי הולמת כגון ברכב ובנוכחות משפחה‪ .‬הימנעות‬ ‫מארוחה כבדה‪ ,‬לעתים מאכילה בחברה‪ .‬אירועים נדירים של‬ ‫בריחת צואה מסוג ‪ ,SOILING‬פחות מפעם בחודש‪.‬‬ ‫ד‪ .‬גזים בלתי נשלטים ובלתי צפויים‪ ,‬לא תמיד קשור לאוכל‪.‬‬ ‫היעדרות יכולת איפוק‪ ,‬לעתים פליטה ללא תחושה‪ .‬כאב‬ ‫מתמיד בפי הטבעת וטנזמוס‪ .‬אירועי ‪ SOILING‬בתכיפות‬ ‫גבוהה‪ .‬לרוב על בסיס שבועי ולעתים נדירות יומי‪ .‬פגיעה‬ ‫תפקודית ומקצועית ניכרת נוסף לבעיה חברתית‪.‬‬ ‫‪3.3‬מרקם ותכיפות היציאה‪ .‬בקרב הסובלים ממעי רגיש מרקם‬ ‫היציאה משתנה‪ .‬לפיכך יש להתייחס ליציאות הרכות יותר‬ ‫או ליציאה מימית‪ .‬להלן סעיפים הנוגעים ליציאות‪ ,‬מרקם‬ ‫ותכיפות‪ .‬במקרה שאנמנזה מתאימה לסעיפים שונים יש‬ ‫להחמיר ולתת את הניקוד הגבוה‪.‬‬ ‫א‪ .‬מרקם יציאות לרוב רך או מוצק חלקי‪ .‬שלשול לעתים‬ ‫נדירות‪ ,‬פעם‪-‬פעמיים בשבוע‪ .‬עד שלוש יציאות ביום‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מרקם יציאות לרוב רך או מוצק חלקי‪ .‬תחושת התרוקנות‬ ‫בלתי שלמה‪ .‬שלשול לעתים מזדמנות‪ ,‬אך לא בכל יום‪ .‬עד‬ ‫שלוש יציאות ביום‪ ,‬לעתים יציאה חוזרת תוך שעה או פחות‬ ‫מהקודמת‪.‬‬ ‫ג‪ .‬יציאה כמעט תמיד עיסתית או מימית‪ .‬תחושת התרוקנות‬ ‫בלתי שלמה‪ .‬כמעט בכל בוקר יותר מיציאה אחת‪ .‬יותר מ‪3-‬‬ ‫יציאות ביום‪ ,‬לפחות פעמיים בשבוע‪ .‬במקרים מסוימים‬ ‫עצירות מעל יומיים (נדיר אך מבטא ביטוי אנטומי שונה)‪.‬‬ ‫תיתכן צריבה בעת היציאה או טנזמוס‪.‬‬

‫ד‪ .‬יציאה שלשולית לפחות פעם ביום‪ ,‬תחושת התרוקנות‬ ‫בלתי שלמה‪ .‬כמעט בכל בוקר יותר מיציאה אחת‪ .‬קשה‬ ‫לספור את מספר היציאות היומי אך יותר משלוש‪ .‬דחיפות‬ ‫ביציאה וצריבה‪.‬‬ ‫‪4.4‬אבחנה מבדלת‪ .‬סימנים שאינם תואמים מעי רגיש‪.‬‬ ‫ יש לחדד כי תסמונת מעי רגיש היא תסמונת פונקציונלית בעלת‬ ‫תסמינים מוגדרים‪ .‬מובן כי קיימת אבחנה מבדלת נרחבת הכוללת‬ ‫תסמונות ומחלות חמורות יותר‪ .‬אסתפק בכמה תסמינים שאינם‬ ‫תואמי תסמונת מעי רגיש והמחייבים בירור נוסף‪:‬‬ ‫א‪ .‬אובדן משקל פרוגרסיבי בלתי מוסבר‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אנמיה מחוסר ברזל ללא הסבר אחר‪.‬‬ ‫ג‪ .‬דם בצואה מכל סוג (גלוי או סמוי)‪ .‬נוכחות ריר בלבד ללא דם‬ ‫אינה שוללת את התסמונת‪.‬‬ ‫ד‪ .‬חום מתמשך ובלתי מוסבר‪.‬‬ ‫ה‪ .‬תסמיני דלקת כרוניים או מחלה אוטואימונית‪.‬‬ ‫חשוב לציין כי אכן קיימים תסמינים מלווים לתסמונת שאינם‬ ‫ייחודיים למעי‪ .‬בהם עייפות‪ ,‬רגישות יתר וחולשה‪ .‬שינויי צבע‬ ‫ומרקם היציאה ולעתים נדירות נוכחות ריר‪ .‬עם זאת‪ ,‬התופעות‬ ‫לעיל חמורות יותר ומבטאות בעיה מסוג אחר ולכן מחייבות בירור‪.‬‬ ‫אני מציע גישה קלינית פשוטה המאפשרת לצמצם את צריכת‬ ‫‪ FODMAPS‬והשגת שיפור בתסמיני המעי הרגיש‪.‬‬ ‫מפגשים ומעקב רופא ראשוני בהתייחס לגישת ‪FOGMAPS‬‬

‫ריפוי תסמונת מעי רגיש אינו פשוט ולא אחת אינו בר‪-‬השגה‪.‬‬ ‫לעומת זאת אפשר מתן את התסמינים‪ .‬המלצה על תרופות‬ ‫לטיפול בתסמונת מעי רגיש היא מעבר לגבולות מאמר זה‪ .‬אך‬ ‫אציין כי יש מקום לטיפול תרופתי במצבי משבר‪ .‬אפשר לערב‬ ‫דיאטנית בשלב מוקדם בטיפול‪.‬‬ ‫בהינתן שהתסמינים הם כרוניים ראוי לשאול את הסובל‬ ‫מהתסמינים לגבי מזונות שאליהם הוא רגיש‪ .‬אפשר גם לברר איתו‬ ‫בנוגע למזונות מקבוצת ה‪ FODMAPS-‬תוך דגש על אלו שפחות‬ ‫מומלצים כמזון בריא‪ .‬דוגמאות למזונות מקבוצה זו‪:‬‬ ‫‪1.1‬שתייה ממותקת עשירת פרוקטוז (קוקה קולה ועוד)‪.‬‬ ‫‪2.2‬ממתיקים כוהליים דוגמת סורביטול‪ /‬קסיליטול‪.‬‬ ‫‪3.3‬קטניות שונות‪ ,‬ובראשן חומוס בעיבודים שונים‪.‬‬ ‫‪4.4‬מוצרים מובהקים מן הצומח‪ :‬פטריות‪ ,‬פלפלים‪.‬‬ ‫‪5.5‬ירקות ממשפחת המצליבים‪ :‬כרוב‪ ,‬כרובית וכו’‪.‬‬ ‫במפגש עם המטופל יש לבחור שני מזונות ולהקטין את צריכתם‪.‬‬ ‫הראשון לפי בחירת המטופל‪ ,‬השני מרשימת ה‪.FODMAPS-‬‬ ‫לאחר שבועות מספר יש להיפגש שנית ולנקד את הטבלה‪ .‬ירידה‬ ‫של ‪ 3-2‬נקודות בניקוד תעיד על שיפור קליני ובעיקר תחזק‬ ‫המטופל ותעודדו‪.‬‬ ‫לפניכם דוגמה להמחשה‪:‬‬ ‫אדם בשנות השלושים המאוחרות לחייו‪ .‬סובל זה חמש שנים‬ ‫מתסמיני מעי רגיש‪ ,‬אבחנה רשמית לפני שלוש שנים‪ .‬באנמנזה‬ ‫‪.3‬ג‬ ‫‪ .2‬ג ‬ ‫‪ .1‬ב ‬ ‫סיכום הניקוד שהיה‪ .‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪41‬‬

‫תזונה ומחלות כרוניות ברפואה ראשונית‬ ‫לגרום לתסמיני מעי פונקציונליים ‪ .FGIS‬מדובר בגישה‪ ,‬לא אבחנה‬ ‫או נוזולוגיה מוגדרת‪ FODMAPS .‬אינם בהכרח הגורם ל‪ ,FGIS-‬אך‬ ‫בכל רגע נתון הם עלולים להחמירם ולהוות טריגר לתסמינים‪ .‬מכאן‬ ‫שמזעור (לאו דווקא הימנעות מוחלטת) של רכיבי ‪FODMAPS‬‬ ‫במזון עשוי להביא להקלה תסמינית ב‪.FGIS-‬‬ ‫סיבתיות‪ :‬עקרונות הסיבתיות המדעית נוצקו במאה הקודמת‬ ‫בידי סיר ברפורד היל (‪ .)Braford-Hill‬לצערנו משנתו הברורה‬ ‫נשכחה במידה רבה אך מדובר בעקרונות לוגיים המאפיינים את‬ ‫חשיבתנו המדעית‪ .‬ברדפורד היל מתווה שישה מאפייני סיבתיות‬ ‫מדעית ביולוגית‪ .‬כגון‪:‬‬ ‫‪1.1‬הישנות טיפוסית (סטריאוטיפית) של התופעה בפרטים שונים‬ ‫ובאותו פרט‪.‬‬ ‫‪2.2‬יחס זמנים עקיב לתיאוריה הסיבתית‪ .‬למשל‪ ,‬ברור כי סיבה‬ ‫קודמת לתוצאתה‪.‬‬ ‫‪3.3‬יחסי מינון בין חשיפה לאפקט‪.‬‬ ‫‪4.4‬מנגנון ביולוגי אפשרי‪.‬‬ ‫נבחן את מודל ה‪ FODMAPS-‬לאור קני מידה אלו‪.‬‬ ‫‪1.1‬הישנות טיפוסית‪ :‬באופן טיפוסי המטופל מדווח שתסמינים‬ ‫מסוימים מופיעים באופן נשנה בהקשר לרכיב מזוני מסוים‪.‬‬ ‫באופן ברור וחד משמעי תסמיני ‪ FGIS‬מופיעים ומחמירים‬ ‫לאחר אכילה‪ .‬הסובל מתלונן על יחסי מינון‪-‬תגובה בהתייחס‬ ‫למזון מסוים המכיל ‪ .FODMAPS‬אלו נמצאים במתאם‬ ‫למנגנון הביולוגי המוצע‪ ,‬שכן כמות המולקולות המותססות‬ ‫פרופורציונית לכמות ה‪ FODMAPS-‬שנצרכה‪.‬‬ ‫‪2.2‬קשר טמפורלי (יחסי זמן)‪ :‬בפועל התסמינים תמיד באים‬ ‫לאחר החשיפה למזון מסוים‪ .‬הם מתחילים תוך שעה ופחות‬ ‫מכך‪ .‬משך התסמינים אינו קבוע ולעתים נמשך שעות רבות‪.‬‬ ‫‪3.3‬יחסי מינון חשיפה ואפקט‪ :‬ברוב המקרים עוצמת התסמינים‬ ‫פרופורציונית לכמות הכוללת של ‪ FODMAP‬שנצרכה באותו יום‬ ‫או בארוחה‪ .‬חשוב לציין כי ‪ FODMAPS‬הוא מושג יחסי‪ .‬דהיינו‪,‬‬ ‫עבור חלק מהאוכלוסייה פחמימה מסוימת תעוכל ותיספג ולא‬ ‫תותסס‪ .‬כך פחמימה זו אינה עונה להגדרת ‪ FODMAPS‬עבור‬ ‫אדם זה‪ .‬אך באחר‪ ,‬פחמימה זו לא תעוכל ולא תיספג וכך תהפוך‬ ‫מקור להתססה‪ .‬דוגמה ליחסי מינון תגובה אפשר לראות‬ ‫באכילת פירות‪ .‬כאן הפרוקטוז מהווה ‪ .FODMAPS‬אכילת מנת‬ ‫פרי אחת קטנה נסבלת היטב‪ .‬אך אכילת מגש שלם במשקל‬ ‫‪ 500-300‬גרם תגרום כמעט בוודאות לתסמינים‪ .‬אפשר אם‬ ‫כן לומר כי די בהקטנת החשיפה לשיפור תסמיני מהותי‪ .‬חשוב‬ ‫להדגיש הבדל זה לעומת מצב אימוני כגון צליאק שבו נדרשת‬ ‫הימנעות מלאה מגלוטן‪.‬‬ ‫‪4.4‬מנגנון ביולוגי‪ :‬המנגנון הביולוגי המוצע פורט במאמרי‪ .‬מדובר‬ ‫בשילוב של התססת פחמימות‪ ,‬יצירת לחץ בדרכי העיכול‪,‬‬ ‫נוכחות מולקולות בלתי נספגות המעלות ערך אוסמוטי במעי‬ ‫וסופחות מים‪ .‬וכן חומצות שהן תוצרי ההתססה ועלולות לגרום‬ ‫לגירוי דופן המעי‪ .‬מכאן שקיים מנגנון ביולוגי מוצע לקשר בין‬ ‫‪ FODMAPS‬לתסמיני מעי רגיש‪.‬‬ ‫‪5.5‬שיבת תסמיני ‪ FGIS‬באתגור חוזר‪ :‬מחקרים העלו‪ ,‬כי לאחר‬ ‫הסגת תסמיני ‪ FGIS‬על ידי דיאטה דלת ‪ FODMAPS‬הצגה‬ ‫‪40‬‬

‫מחודשת של תפריט עשיר ב‪ FODMAPS-‬תגרום לשובם של‬ ‫התסמינים‪.‬‬ ‫‪ . 6‬ניכר קשר סיבתי ברור בין תפריט עשיר ‪ FODMAPS‬להחמרת‬ ‫התסמינים‪.‬‬ ‫‪ . 7‬ומכאן‪ ,‬היות שעד כה לא הוצע ריפוי כלשהו לתסמונת המעי‬ ‫הרגיש‪ .‬ייתכן שאסטרטגיה המפחיתה את ה‪FODMAPS-‬‬ ‫במזון תביא להקלה תסמינית‪.‬‬

‫קביעת יעדים טיפוליים‬ ‫לאחר שהבנו עד כמה טורדניים ומפריעים הם תסמיני המעי‬ ‫הרגיש‪ ,‬ובאיזו מידה הם יוצרים הפרעה לחיי היומיום‪ ,‬מן הראוי‬ ‫לקבוע יעדי טיפול להקלה במשימות יום‪-‬יום‪.‬‬ ‫נבחר אפוא כמה תסמינים ייצוגיים‪:‬‬ ‫‪1.1‬יכולת איפוק בדחף ליציאה‪ .‬נמדדת בפשטות בזמן בין‬ ‫תחושת הצורך ביציאה ליציאה בפועל‪ .‬מדידה של מרווח זמן זה‬ ‫היא דרך כמותית פשוטה לכימות התסמינים‪ ,‬עם זאת מרבית‬ ‫הסובלים ממעי רגיש אינם עוקבים בפרוטרוט אחרי מדד זה‪.‬‬ ‫אציע כלי פשוט וקצר יחסית למעקב תסמיני אחר מדד זה‪.‬‬ ‫כלי זה מדווח הן מצבי שגרה הן מצבי קיצון תסמיניים‪ .‬מדובר‬ ‫בסקאלה מדורגת מהקל אל הכבד‪.‬‬ ‫אפרט להלן ואדגים‪:‬‬ ‫א‪ .‬קיימת אי‪-‬נוחות בדרכי העיכול‪ ,‬קשה להתעלם מדחף‬ ‫ליציאה‪ .‬הגירוי מתמיד‪/‬טורד‪ .‬יש יכולת איפוק עד קיום‬ ‫תנאים סביבתיים מתאימים ליציאה‪ .‬ולא פחות מ‪20-‬‬ ‫דקות‪ .‬נרשמו מקרים של דחיית יציאה עד ‪ 40‬דקות (כדאי‬ ‫לציין זמן מרבי)‪ .‬ללא דיווחים על בריחת צואה (זהו השלב‬ ‫הנמוך ביותר בתסמונת‪ .‬מתחת לו לא סביר קיום מעי רגיש)‪.‬‬ ‫ב‪ .‬כל האמור בשלב א‪ .‬קושי באיפוק לנוכח צורך ביציאה‪.‬‬ ‫התאפקות לרוב פחות מ‪ 40-‬דקות‪ .‬לעתים אירועי ריצה‬ ‫לשירותים‪ .‬ייתכן טנזמוס וגירוי חלחולת פנימי‪/‬חיצוני‪ .‬ללא‬ ‫דיווחים על בריחת צואה‪.‬‬ ‫ג‪ .‬הצורך במתן צואה מלווה בטנזמוס וכאב בטן‪ .‬אין בפועל‬ ‫יכולת איפוק‪ .‬דחיפות ליציאה מיידית‪ .‬אם יש איחור במתן‬ ‫צואה ייתכנו אירועי בריחת צואה (‪.)SOILING‬‬ ‫ד‪ .‬מגבלה ניכרת בחופשיות התנועה והפעילות‪ .‬הרגשת חובה‬ ‫שתהיה גישה קרובה לשירותים‪ .‬טנזמוס תמידי‪ ,‬לעתים‬ ‫כאב בטן‪ .‬דחיפות יומיומית‪ ,‬לעתים מבוכה חברתית‪ .‬אירועי‬ ‫בריחת צואה לפחות פעמיים בשבוע‪ .‬צורך בהימצאות בגדים‬ ‫ותחתונים להחלפה‪ .‬קרבה למצב של נכות ואובדן יכולת‬ ‫מקצועית‪ .‬במצב זה יש לבדוק האם נערכה קולונוסקופיה‪:‬‬ ‫לא פעם ניכרת דלקת‪ ,‬כגון קוליטיס מיקרוסקופית‪.‬‬ ‫הרופא הראשוני המטפל בסובלי מעי רגיש מוזמן ליצור כלי או‬ ‫שאלון לכימות תופעה זו‪ ,‬מן הסתם ימצא בו עזר רב ומידע‪ .‬אף‬ ‫כי הסקאלה אינה מודרגת ומכומתת‪ ,‬אינטואיטיבית‪ ,‬כל סעיף‬ ‫גרוע משמעותית מקודמו‪ .‬ובייחוד בהיבטי תפקוד ואיכות חיים‬ ‫ויכולת מקצועית‪ .‬מרבית הסובלים ידווחו על קטגוריות ב‪-‬ג‪,‬‬ ‫כאשר דירוג א‪-‬ב מאפשר להם תפקוד סביר במרבית המקרים‪.‬‬ ‫דירוג ג‪-‬ד מוביל לנכות מסוימת‪ .‬יעד קליני בר‪-‬השגה במרב‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫תסמיני מעי פונקציונליים (‪ )FGIS‬וזיקה למזון‪ :‬גישת ‪ FODMAPS‬ויישומה‬

‫תסמיני מעי פונקציונליים (‪ )FGIS‬וזיקה למזון‪ :‬גישת ‪ FODMAPS‬ויישומה‬ ‫ד”ר אבנר שחר‬

‫רופא ראשוני‪ ,‬קופת חולים לאומית‬

‫מבוא‬ ‫‪FGIS‬‬

‫תסמיני מעי פונקציונליים (‪= Functional gastro-intestinal‬‬ ‫‪ )symptoms‬הם תלונה מובילה ונפוצה ברפואה ראשונית‪ .‬רבים‬ ‫ממטופלינו פונים אלינו בתלונות על ‪ FGIS‬על בסיס יומיומי‪,‬‬ ‫ובעיקר מתאוננים על אי‪-‬נוחות בדרכי העיכול‪ ,‬תחושת מלאות‪,‬‬ ‫כאב וצריבה‪ ,‬דגם יציאות משונה‪ ,‬בלתי צפוי או בלתי רצוי‪ ,‬נפיחות‬ ‫ופליטת גזים הנתפסת כמוגברת‪.‬‬ ‫במאמרי הקודם‪ 1‬הצגתי את תסמיני המעי הפונקציונליים כקבוצה‬ ‫תסמינית ותיארתי שלושה מקרים סטריאוטיפיים הסובלים מהם‪.‬‬ ‫חשוב לציין כי עד לאחרונה הוצעו מודלים תזונתיים‪ ,‬נאורליים‬ ‫ואנטומיים אחדים כדי להסביר תסמינים אלו‪ .‬ברם‪ ,‬לא נמצא מודל‬ ‫איחוד המאפשר להבין ולהתערב באופן אפקטיבי בתסמינים אלה‪.‬‬ ‫בעשור אחרון מוצגת ונחקרת לעומק גישת הפחמימות קצרות‪-‬‬ ‫שרשרת‪ ,‬מהירות התססה ‪ .FODMAPS -‬חשוב לי להציג לעמיתיי‬ ‫הרופאים הראשוניים גישה זו מפני שהיא סבירה מבחינה מדעית‪,‬‬ ‫פשוטה יחסית ומאפשרת התערבות‪ .‬יתרון נוסף לגישה זו הוא‬ ‫האפשרות לשיתוף פעולה התערבותי עם דיאטנית‪ .‬יתר על כן‪,‬‬ ‫במרבית חולים אלו הפן התזונתי ומגבלות התזונה החדשות נתפסים‬ ‫אינטואיטיבית נכונים יותר וביכולתם לנסוך רוגע במטופלים‪.‬‬ ‫אם כן מה משמעות ה‪ FODMAPS-‬במקור ובתרגום מילולי‪:‬‬ ‫במקור האנגלי‪ :‬מדובר בראשי תיבות של הביטוי‪:‬‬ ‫ ‪FODMAPs: )Rapidly( Fermentable Oligo Di & Mono‬‬‫‪saccharides and Polyols‬‬

‫‪Rapidly Fermentable Short-Chain Carbohydrates‬‬

‫ובעברית‪ :‬פחמימות קצרות‪-‬שרשרת בנות התססה מהירה‪.‬‬ ‫הכוונה למספר עצום של תרכובות פשוטות יחסית‪ ,‬מרביתן‬ ‫פחמימות או בעלות רכיב פחמימתי‪ .‬בהיעדר עיכול וספיגה מלאה‬ ‫נותרות תרכובות אלו בחלל המעי‪ .‬שם הן עוברות פירוק חלקי או‬ ‫מלא על ידי אוכלוסיית החיידקים המקומית‪ .‬חשוב להדגיש את‬ ‫אפיונן הכימי של תרכובות אלו כדי להבין את דרכי השפעתן בגוף‪.‬‬

‫נפנה להגדרת ‪:FODAPS‬‬

‫‪1.1‬פחמימות = ‪ CHO‬מדובר בתרכובות שהן‪ ,‬או חלקן‪ ,‬פחמימה‪.‬‬ ‫ההגדרה כוללת גם כהלים קצרים‪.POLYOLS .‬‬ ‫‪2.2‬ספיגה מעטה במעי ‪ -‬מנגנוני פירוק ומעבר דופן חלקיים‪.‬‬ ‫קושי בספיגה בדיפוזיה פשוטה‪ .‬מאוד תלוי כמות‪ .‬ריווי של‬

‫אנזימי פירוק ונתיבי מעבר לרוחב הדופן‪.OVERWHEALMING .‬‬ ‫‪3.3‬מולקולות מפורקות וקטנות יחסית ‪ -‬יצירת עומס אוסמוטי‪.‬‬ ‫‪4.4‬קצרות שרשרת‪ :‬חד‪-‬סוכרים (פרוקטוז)‪ ,‬דו סוכרים (לקטוז)‬ ‫‪5.5‬פולימרים קצרים‪ ,‬מבוססי פרוקטוז וגלקטוז‪ :‬‬ ‫‪.OLIGOMERS = FRUCTANS, GALACTANS‬‬ ‫‪6.6‬בנות התססה‪ :‬כאן כבר מדובר בהיבט ביולוגי המתווסף לכימי‪,‬‬ ‫קרי‪ ,‬ספיגה או פירוק תת‪-‬שלמים‪ ,‬כגון אי‪-‬נוכחות תססים‬ ‫בדופן המעי העשויים לעכל פחמימה זו‪ .‬מצב זה מותיר שיעור‬ ‫ניכר מהפחמימה בחלל המעי ובמקביל נוכחות אוכלוסיית‬ ‫מיקרואורגניזמים מפרקים ומתסיסים‪.‬‬ ‫‪7.7‬בנות התססה מהירה‪ :‬זהו מדד נוסף וקריטי‪ .‬מהירות התססה‬ ‫שיוצרת את התסמינים‪ .‬יש כאן תלות בשני רכיבים‪ :‬זמינות‬ ‫תרכובת מונומרית ‪ -‬מקורית או תוצר פירוק‪ ,‬ונוכחות מיקרו‪-‬‬ ‫אורגניזמים ‪ -‬חיידקים או שמרים ‪ -‬היוצרים התססה מהירה‪.‬‬ ‫יש לציין כי ככל שנוכחות המיקרו‪-‬אורגניזמים פרוקסימלית‬ ‫יותר‪ ,‬ההתססה מהירה יותר‪ .‬ההתססה מהירה יותר ככל‬ ‫שהמולקולה קטנה יותר‪.‬‬ ‫‪8.8‬בהינתן כל הנ”ל אפשר להגדיר תרכובת כ‪.FODMAPS-‬‬ ‫תוצרי ההתססה תורמים ל‪ FGIS-‬באמצעות כמה מנגנונים‪:‬‬ ‫‪1.1‬היווצרות מולקולות גז המשתחררות בהליך ההתססה‪ .‬אלו‬ ‫מעלות את נפח המעי והלחץ בחלל‪.‬‬ ‫‪2.2‬היווצרות תרכובות פירוק חלקי (לרוב חומצות וכהלים) המהוות‬ ‫חומר מגרה וצורב רירית‪.‬‬ ‫‪3.3‬ריבוי מולקולות קטנות היוצר עומס ושלשול אוסמוטי‪.‬‬ ‫‪4.4‬הימצאות של תוכן נוזלי מותסס וצורב בחלל המעי עלולה ליצור‬ ‫בריחת צואה מסוג ‪.SOILING‬‬ ‫‪5.5‬די במנגנונים עיקריים אלה כדי ליצור תסמיני ‪ FGIS‬קשים‪.‬‬ ‫‪ FODMAPS‬מצויים בשפע בתזונה סטנדרטית‪ .‬הם נחלקים לחד‪-‬‬ ‫סוכרים (פרוקטוז)‪ ,‬דו סוכרים או פולימרים קצרים (‪)OLIGOMERS‬‬ ‫מסוג גלקטנים ופרוקטנים וכהלים קצרים‪ .POLYOLS :‬אכילת‬ ‫רכיבים אלו מגבירה הובלת מים ותוצרי התססה למעי הדק הדיסטלי‬ ‫ולאזור הצקום‪ .‬שם הם משרים הרחבת החלל וגירוי הדופן‪.‬‬ ‫תפיסת ה‪ FODMAPS-‬היא גישה אטרקטיבית לרופאים בכלל‬ ‫ולמטפלים ראשוניים בפרט‪ .‬נוכל לתמצת אותה בקביעה שמזונות‬ ‫בני התססה הנמצאים במערכת העיכול עשויים להחמיר או‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪39‬‬

‫ילדים‬ ‫‪2020‬לשון קשורה ביילוד עלולה לגרום לקשיים בהנקה (וכאב רב‬ ‫לאם)‪ .‬רוב התינוקות עם לשון קשורה שאינה “סימפטומטית”‬ ‫אינם זקוקים להתערבות לניתוק לשון קשורה‪.‬‬ ‫‪2121‬פריחה רק על הישבנים בתינוק היא כנראה לא ממונילייה‪ .‬יש‬ ‫למרוח שכבה עבה של משחה כך שתפריד בין העור לצואה‪.‬‬ ‫‪2222‬אם לפריחה המופיעה על הפנים הומלץ לטפל במשחה‬ ‫סטרואידית‪ ,‬כדאי לטפל בסטרואיד חלש ולא בנגזרות‬ ‫המכילות פלואור‪.‬‬

‫‪38‬‬

‫‪2323‬אפיפן עשוי להציל חיים‪ .‬שקלו לשאת מזרק אפיפן בתיק‬ ‫הכלים האיש שלכם‪ .‬המזרק עם המינון הנמוך של ‪ 0.15‬מ”ג‬ ‫מתאים רק לילדים מעל גיל שנה שמשקלם מעל ‪ 10‬ק”ג‪.‬‬ ‫‪“2424‬שעורה” בעין או הפרשה מימית מהעיניים בילד מצונן אינן‬ ‫סיבה למנוע מילד לבקר בגן‪.‬‬ ‫‪2525‬כדאי שכל ילד ייבדק על ידי רופא עיניים בהגיעו לגיל ‪4-3‬‬ ‫שנים ולקראת הגיעו לגיל בית ספר‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫עוד פנינים קליניות ברפואת ילדים‬

‫עוד פנינים קליניות ברפואת ילדים‬ ‫פרופ’ יעקב אורקין‬

‫מרכז פריבס לחינוך רפואי‪,‬‬ ‫הפקולטה למדעי הבריאות‪,‬‬ ‫אוניברסיטת בן גוריון‪ ,‬באר שבע‬

‫את ספרי הרפואה כותבים בעיקר רופאי בתי החולים‪ .‬הם גם‬ ‫מבצעים את רוב המחקר ברפואת ילדים‪ .‬במשך השנים אספתי‬ ‫עצות מרופאי קהילה הנה כמה מהן לשימושכם‪.‬‬ ‫‪1 .1‬הקדישו תשומת לב וחשיבות לחששות של ההורים והאמינו‬ ‫למה שהם מספרים‪ .‬נדיר שהורה “יפברק” מצב קליני‪.‬‬ ‫מסיבה זאת אני תמיד שולח לבדיקת שמיעה ילד שהוריו‬ ‫חושבים שאולי הוא לא שומע טוב או לבדיקת עיניים ילד‬ ‫שהוריו חושבים שמידי פעם הוא פוזל‪.‬‬ ‫‪2 .2‬תקשורת היא כלי העבודה החשוב ביותר של הרופא בקהילה‪.‬‬ ‫בעזרת הסיפור הקליני תוכלו לצמצם את האבחנה המבדלת‪,‬‬ ‫ובעזרת תקשורת אפשר לעשות פלאים בהיענות לטיפול‪.‬‬ ‫אחת המכשלות בתחום התקשורת הוא שימוש במילים‬ ‫בעלות משמעות שונה לדובר ולשומע‪ .‬לדוגמה‪ ,‬המילה‬ ‫סחרחורת מבטאת לעתים חולשה‪ ,‬לעתים כאב ראש ולעתים‬ ‫עייפות‪ .‬דוגמה אחרת‪ :‬הורים לא מבינים את משמעות הביטוי‬ ‫קוצר נשימה‪ .‬מצאתי שקל להם להבין כשאני מסביר שקוצר‬ ‫נשימה הוא מצב שבו אדם במנוחה נראה נושם כאילו הוא‬ ‫רץ‪.‬‬ ‫‪3 .3‬כשלילד יש קוצר נשימה או שיעול אני שואל אם מישהו מבני‬ ‫הבית מעשן‪ .‬זאת הזדמנות פז להציע להורה לשקול גמילה‬ ‫מעישון‪ .‬אני לא מוותר להורים הטוענים שהם מעשנים רק‬ ‫מחוץ לבית‪ .‬אני מתעד את ההמלצה וחוזר עליה בביקורים‬ ‫הבאים‪.‬‬ ‫‪4 .4‬התרופות בשימוש הרב ביותר בגיל הילדות הן אלה המיועדות‬ ‫להורדת חום‪ .‬חשוב לספר להורים שאין הכרח להוריד חום‬ ‫שאינו מאוד גבוה ויש לוודא שהמינון ומרווחי הזמן בין המנות‬ ‫נכונים‪ .‬כך נבדוק את הטענה שהחום לא יורד למרות טיפול‪.‬‬ ‫לנושא מניין ימי החום‪ ,‬מי שהחל מחלה עם חום ביום שלישי‬ ‫בלילה והגיע לרופא ביום חמישי בבוקר יש לו חום כיממה‬ ‫וחצי ולא שלושה ימים כפי שחלק מההורים סופרים‪.‬‬ ‫‪5 .5‬הורים רבים ישמחו לשמוע שלילדם יש סימני הצטננות‪ ,‬ללא‬ ‫סימנים למחלה חמורה יותר‪ ,‬ויצאו מרוצים מהביקור גם ללא‬ ‫מרשם או פתקי בדיקות‪ .‬גם לרופאים לוקח זמן להבין זאת‪.‬‬ ‫‪6 .6‬סימני שתן ורוד על החיתול של תינוק הם ברוב המקרים‬ ‫עדות לגבישי אורט‪ .‬בתינוקות בנות ייתכן לאחר הלידה דימום‬ ‫נרתיקי קל דמוי מיני‪-‬מחזור‪.‬‬ ‫‪7 .7‬זמן הנקה סביר מכל שד הוא כ‪ 10-‬דקות‪.‬‬

‫‪8 .8‬קוליק עובר עם הזמן‪ .‬לא מומלצים תכשירים למניעת גזים‪.‬‬ ‫גם החלפת פורמולות תכופה אינה פתרון‪ .‬תינוק עם קוליק‬ ‫יכול להתיש משפחה שלמה‪ .‬הציעו להורים לקחת פסק זמן‬ ‫ולתת למישהו אחר לטפל בו לכמה שעות‪.‬‬ ‫‪9 .9‬להתהפך זה לא להתגלגל‪ .‬תינוק מתהפך באופן נורמלי בגיל‬ ‫‪ 5‬חודשים לערך‪ .‬אם הוא התגלגל בגיל מוקדם מאוד הדבר‬ ‫עלול להחשיד לקיומה של בעיה נוירולוגית‪.‬‬ ‫‪1010‬בקיעת שיניים אינה הסבר טוב לילד המתנהג חולה או עם‬ ‫חום‪ .‬ראשית כול כדאי לחפש סיבות אחרות‪.‬‬ ‫‪1111‬כאב בטן ממקור לא אורגני נוטה להיות סביב הטבור והנבדק‬ ‫נוטה לעצום עיניו בעת שבודקים לו את הבטן‪.‬‬ ‫‪1212‬פטכיות רק על הפנים בילד שהקיא או משתעל הן בדרך כלל‬ ‫לא סימן לבעיה בטסיות דם או בתפקודי קרישה‪.‬‬ ‫‪1313‬רוב הילדים עם תלונות כאב חוזרות (ראש‪ ,‬בטן‪ ,‬רגליים‬ ‫וכדומה) לא יחזרו לביקור נוסף אם תבקש מהמשפחה לנהל‬ ‫רישום יומן תלונות‪.‬‬ ‫‪1414‬הציבו אקווריום בחדר הבדיקה או בחדר ההמתנה‪ .‬יש לדגים‬ ‫השפעה מרגיעה על כולם‪ .‬גם הדגים הזולים ביותר יועילו‪.‬‬ ‫‪1515‬כשהילד הולך על קצות האצבעות ורואים קשתות של כפות‬ ‫הרגליים אזי כנראה אין צורך בבירור נוסף או הפניה בגלל “כף‬ ‫רגל שטוחה”‪ .‬בשנים הראשונות לחיים‪ ,‬זה תקין שאין עדיין‬ ‫קשתות בכפות הרגליים‪.‬‬ ‫‪1616‬בדלקת לוע הנגרמת מסטרפטוקוקוס מטפלים ‪ 10‬ימים‬ ‫(למעט כאשר הטיפול באזיתרומיצין)‪ .‬זיהומים אחרים כזיהום‬ ‫בדרכי שתן ובאוזן התיכונה אינם מחייבים ‪ 10‬ימי טיפול‪.‬‬ ‫‪1717‬הטיפול הבסיסי ב‪ croup-‬הוא סטרואידים‪ .‬מקרים בינוניים‬ ‫ומעלה דורשים גם אינהלציה של אפינפרין ומוטב שייעשו‬ ‫במיון‪.‬‬ ‫‪1818‬בברונכיוליטיס לא מטפלים עם סטרואידים או מרחיבי‬ ‫סימפונות או אפינפרין‪ .‬השימוש באינהלציות סליין היפרטוני‬ ‫הוא בדרך כלל רק בילדים מאושפזים‪.‬‬ ‫‪1919‬הורה המתנגד לחיסונים עשוי להשתכנע לכך שילדו יקבל‬ ‫חלק מהחיסונים ובמועדים השונים מהמומלץ‪ .‬מוטב שיקבל‬ ‫חלקם מאשר לא כלום‪ .‬זאת ההזדמנות להמליץ לקוראים על‬ ‫אתר אינטרנט מצוין התומך בחיסונים ומספק מידע מעודכן‬ ‫וחשוב‪/http://vaccines.midaat.org.il .‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪37‬‬

‫כאב ורפואת שריר ושלד‬

‫סיכום‬ ‫אנחנו לא לבד בהתמודדות המאתגרת הזאת עלינו להכיר‬ ‫ולהיעזר בכל גורמי התמיכה שזמינים לנו‪ :‬רפואה יועצת כגון‬ ‫גריאטרים‪ ,‬רופאי כאב‪ ,‬אורתופדים‪ ,‬נוירולוגים‪ ,‬מטפלים מתחום‬

‫הפיזיותרפיה‪ ,‬ריפוי בעיסוק‪ ,‬רפואה משלימה ועובדים סוציאליים‬ ‫בקופות החולים ובשירותי הרווחה‪ .‬לעבודת צוות אפקט חיובי‬ ‫הגדולה מסך חלקיה ‪ -‬הן למטפל ובעיקר למטופל‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪5. International Association for the Study of Pain . IASP Pain‬‬

‫‪Terminology‬‬

‫‪6. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th‬‬

‫‪Ed. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Limited. 1999.;11-57‬‬ ‫‪7. Ferrell, B., Argoff, C. E., Epplin, J., Fine, P., Gloth, F. M., Herr:‬‬ ‫‪Pharmacological management of persistent pain in older‬‬ ‫‪persons. Journal of the American Geriatrics Society, 57(8),‬‬ ‫)‪1331-1346, (2009‬‬

‫מקור המידע של נתונים ארציים‪ :‬קשישים בישראל‪ ,‬שנתון סטטיסטי ‪1. - 2008‬‬

‫ברוקדייל‪ ,‬משאב ואשל‬ ‫‪2. Weiner DK, Pain Med, 2007:7;57-9, Gallagher RM, Pain Med, 2006:7;101-2‬‬ ‫‪3. Family Physicians’ Present and Future Role in Caring for Older Patients‬‬ ‫‪Am Fam Physician. 2009 Nov 15;80(10):1072‬‬ ‫נתוני מכבי ‪4.‬‬

‫תשובות מאתר "מענה לרופא"‬ ‫אתר מענה לרופא הוא שירות של הכללית המיועד לרופאי הקהילה‪ .‬אפשר להיכנס לאתר הן מהעבודה והן מהבית‪ ,‬לצפות בתשובות‬ ‫לשאלות שנשאלו‪ ,‬לבצע חיפושים‪ ,‬ואף להפנות שאלות חדשות‪.‬‬ ‫בכל גיליון יופיעו מעתה מבחר שאלות מהאתר‪ ,‬יחד עם תקצירי התשובות‪ .‬התשובות המלאות מופיעות באתר עצמו‪.‬‬ ‫צוות "מענה לרופא"‪ :‬ד"ר לילך דולב‪ ,‬ד"ר איל יעקבסון‪ ,‬ד"ר ניר לויתן‪ ,‬ד"ר דקלה אגור כהן‪ ,‬ד"ר דלית בלום‪ ,‬ד"ר תמר אדר וד"ר יניב לוי‪.‬‬

‫תרבית צואה חיובית בעובדת מזון‬ ‫שאלה‪:‬‬ ‫‪BLASTOCYTIS‬‬

‫בת ‪ ,51‬עובדת מזון‪ ,‬שבתרבית צואה התגלו‬ ‫‪ HOMINIS‬ו‪ .ENTAMOEBA COLI-‬אסימפטומטית‪ .‬האם יכולה‬ ‫לקבל אישור לעבודה במזון והאם צריכה טיפול?‬

‫תשובה‪:‬‬ ‫אין ביסוס מדעי לתועלת של בדיקות רפואיות לפני תחילת עבודה‬ ‫או בדיקות שגרה לעובדי מזון‪ .‬בהתאם לכך משרד הבריאות מנחה‬ ‫שאין לבצע בדיקות סריקה שגרתיות כלשהן לעובדי מזון לפני‬ ‫הכניסה לעבודה ובמהלכה‪.‬‬ ‫בהתייעצות עם פרופ’ לרמן‪ ,‬ראש המרכז לרפואה תעסוקתית‬ ‫‪36‬‬

‫בשירותי בריאות כללית‪ ,‬נמסר כי אין להפנות עובדי מזון לקבל‬ ‫אישורים רפואיים ברפואת משפחה ואין לבצע בדיקות סריקה‬ ‫שגרתיות כלשהן לעובדים אלו‪.‬‬ ‫ככלל‪ ,‬בלסטוציסטיס הומיניס ו‪ Entamoeba coli-‬אינם נחשבים‬ ‫פתוגנים‪ ,‬ובמטופלים אסימפטומטיים אינם דורשים טיפול‪.‬‬ ‫בהתייעצות עם מומחה בתחום ‪ -‬אין מניעה לעבוד בתחום המזון‬ ‫אך יש להקפיד‪ ,‬ככל עובד‪ ,‬על שמירת היגיינה אישית‪.‬‬

‫ד”ר איל יעקובסון‪,‬‬ ‫צוות אתר "מענה לרופא”‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫על קשישים‪ ,‬כאב ורופא המשפחה‬ ‫הקשיש הסובל מלא אמונות ודעות שגויות באשר לכאב שלו ‪-‬‬ ‫החל באמונה כי כאב הוא חלק בלתי נפרד ובלתי נמנע מהזקנה‪,‬‬ ‫אפילו בחזקת “עונש” על חטאיו הגיל צעיר; דרך המחשבה כי אין‬ ‫שום דרך לעזור לו ולטפל בכאב‪ ,‬וכי הכאב מעיד על מחלה קשה‬ ‫ובלתי נמנעת ‪ -‬מחלה של סוף החיים‪ .‬כמו כן קיימים לעתים חשש‬ ‫מוגזם ומופרך מנטילת משככי כאבים ואף קשיי נגישות אמִתיים‬ ‫לשירותי רפואה ומזור‪ .‬על כל אלו נוסיף עוד ירידה קוגניטיבית‪,‬‬ ‫קושי להימדד בשיטות הערכה מקובלות‪ ,‬ריבוי תרופות (ולעתים‬ ‫גם ריבוי רופאים) והיענות ירודה‪.‬‬ ‫הגיל המבוגר מציב בפנינו אתגרים אמִתיים בטיפול‪ ,‬ולו רק מעצם‬ ‫השינויים הפיזיולוגיים הקורים עם הגיל (שאותם יש להכיר היטב‬ ‫ולהתייחס אליהם בתוכנית הטיפולית)‪ :‬ירידה בפינוי הכלייתי‪,‬‬ ‫ירידה בספיגה במערכת העיכול‪ ,‬ירידה בזרימת הדם אל הכבד‬ ‫והאטה במטבוליזם הכבדי‪ ,‬ירידת כמות המים בגוף ועלייה בכמות‬ ‫השומן היחסי (משפיע על נפח הפיזור של תרופות)‪ ,‬שינויים‬ ‫פרמקוקינטיים בכמות ובפעילות קולטנים שונים‪ ,‬ירידה ברזרבות‬ ‫פיזיולוגיות ותפקודיות המובילה לירידה הדרגתית ביכולת של‬ ‫כל מערכות האיברים לשמור על הומאוסטזיס במצבי סטרס‬ ‫(כולל כאב)‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬עם העלייה בגיל‪ ,‬השונות (פיזיולוגית‪,‬‬ ‫תפקודית‪ ,‬מורפולוגית‪ ,‬סוציולוגית‪ ,‬בריאותית ועוד) בין האנשים‬ ‫עולה‪ ,‬והיכולת לצפות לתגובה לטיפול יורדת‪.‬‬ ‫בגיל המבוגר לא מפתיע להיתקל בכאב על רקע מחלות כרוניות‬ ‫שאינן בנות ריפוי‪ ,‬פתולוגיות שונות ובו זמניות הגורמות לכאבים‪,‬‬ ‫מחלות רקע ‪ -‬הן כסיבה לכאב והן כמגבילות אמצעי טיפול‪ ,‬ריבוי‬ ‫תרופות וסיכון לתגובות בין תרופתיות‪.‬‬ ‫גם המטפלים אינם חפים מחסמים המונעים מתן טיפול‬ ‫אופטימלי‪ .‬גם בהם רווחות אמונות שגויות שלפיהן כאב הוא‬ ‫חלק בלתי נמנע מהזקנה‪ ,‬אין אפשרות לטיפול‪ .‬בגלל תחלואה‬ ‫משולבת או ריבוי תרופות או ירידה קוגניטיבית או בדידות‪ ,‬פחד‬ ‫מגרימת התמכרות על ידי טיפול מתאים‪ ,‬אמונה כי הכאב נובע‬ ‫ממחלה קשה‪ ,‬ויש עדיפות לטיפול במחלה על פני הטיפול‬ ‫בסימפטום‪ ,‬שהוא‪-‬הוא הגורם לסבל ולירידה התפקודית‪ .‬למטפל‬ ‫יש קושי בהערכת כאב‪ ,‬מיעוט יחסי של מידע מבוסס ראיות‪ ,‬צורך‬ ‫ברכישה והעצמת הידע על הטיפול בכאב‪ ,‬ידע בטיפול פרמקולוגי‬ ‫(התאמות מינון‪ ,‬אינטראקציות וכדומה) והתמודדות על הצורך‬ ‫במשאב של זמן ופניות למול נהלים ומגבלות של המערכת והארגון‬ ‫שבו הם עובדים‪ .‬תת הערכה מובילה בהכרח לתת טיפול‪ ,‬המאפיין‬ ‫את הגישה והטיפול בכאב באוכלוסיית זו‪.‬‬

‫מה צריכות להיות מטרות הטיפול שלנו בכאב אצל‬ ‫הקשיש?‬ ‫המטרות אינן שונות מאשר מטרות טיפול בכאב בכל גיל‪ :‬הקלה‬ ‫על הכאב‪ ,‬שיפור בתפקוד ושיפור באיכות החיים‪ .‬הדבר צריך לבוא‬ ‫לידי ביטוי במטרות ריאליות‪ ,‬לטווח קצר ולטווח ארוך‪ ,‬הרואות‬ ‫בהקלת כאב בטווחים של ‪ 50%‬לכל יותר כטווחים משמעותיים‬ ‫ובני השגה‪ ,‬וכן התייחסות לשיפור במצב הרוח‪ ,‬איכות שינה‬ ‫ותפקוד חברתי ומשפחתי‪.‬‬

‫מה צריכה להיות הגישה שלנו לטיפול בכאב בקשיש?‬ ‫קודם כול ‪ -‬מודעות‪ ,‬מודעות‪ ,‬מודעות וכן גישה פרו‪-‬אקטיבית‪.‬‬

‫עקב אותן אמונות וחסמים‪ ,‬קשישים רבים לא ידווחו כלל על כאב‬ ‫בעת ביקור אצל רופא כלשהו‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪.‬‬ ‫מרכיבים ראשונים צריכים תמיד להיות מרכיבים של הערכה‬ ‫ואבחון‪ :‬אנמנזה ייעודית על כאב‪ ,‬התייחסות למחלות רקע‬ ‫ותרופות קבועות‪ ,‬ביצוע הערכה פסיכולוגית (לדיכאון וחרדה)‪,‬‬ ‫הערכה קוגניטיבית (אפשר לבצע אותה במבחנים ממוחשבים‬ ‫נגישים וקלים למילוי על ידי כל מטפל)‪ ,‬הערכת גורמים‬ ‫סביבתיים ‪ -‬כולל גורמים מבניים וגורמי תמיכה‪ ,‬בדיקה גופנית‬ ‫ספציפית וכללית‪.‬‬ ‫שיטות הטיפול רבות ומגוונות‪ :‬מטיפולים לא תרופתיים כגון‬ ‫טיפולים פיזיקליים‪ ,‬טיפולים פסיכולוגיים (‪ ,)CBT‬התערבויות‬ ‫סוציאליות ו‪( Patient Education-‬הקניית מידע על המחלה‪ ,‬דרכי‬ ‫התמודדות‪ ,‬טיפים להתנהלות יום יומית‪ ,‬הדרכה על אביזרי עזר‪,‬‬ ‫הפניה למקורות מידע מהימנים‪ ,‬הדרכה לאורחות חיים בריאים‬ ‫והפנייה לקבוצות תמיכה)‪ ,‬דרך אופציות לא מעטות של טיפולים‬ ‫תרופתיים‪ :‬אקמול‪ ,‬אופטלגין‪( NSAID’S ,‬בזהירות ובשימוש‬ ‫משוכל)‪ ,‬אופיואידים‪) TCA ,‬אם בכלל להשתמש בהם בקשישים‬ ‫אז יש לשים לב לסיכון לתופעות לוואי אנטי כולינרגיות‪ ,‬הכוללות‬ ‫אורטוסטטיזם והגדלת סיכון לנפילות וכן הארכת ‪ ,QT‬דליריום‪,‬‬ ‫ירידה קוגניטיבית‪ ,‬יובש)‪( SNRI ,‬תוך התאמה לתפקוד כלייתי)‪,‬‬ ‫אנטי אפילפטיים‪.‬‬ ‫עם זה בקשישים‪ ,‬בייחוד קשישים המצויים במצבי כאב בעוצמה‬ ‫גבוהה‪ ,‬יש לשקול בשלב מוקדם למדי אופציות טיפוליות באמצעות‬ ‫התערבויות פולשניות‪ :‬הזרקות לנקודות טריגר (דיקור יבש‪,‬‬ ‫מאלחשים מקומיים)‪ ,‬הזרקות למפרקים (מאלחשים מקומיים‪,‬‬ ‫סטרואידים‪ ,‬חומצה היאלורונית וכו’)‪ ,‬הזרקות אקסיאליות‪ ,‬בלוקים‬ ‫עצביים‪ ,‬טיפול בגלי רדיו לשורשי עצבים ולעצבים פריפריים (עצב‬ ‫סופראסקפולרי לכאבי כתף‪ ,‬עצבים ג’ניקולריים לכאבי ברכיים‬ ‫וכו’)‪ ,‬וכמובן טיפולים כירורגיים מתאימים‪7.‬‬ ‫כמה מילים על אופיואידים בקשישים‪ :‬עקרונית תרופות הבחירה‬ ‫לכאב ממושך ‪ -‬בשימוש נכון ובבחירת החולים המתאימים ‪ -‬הן‬ ‫התרופות בטוחות לשימוש גם לתקופות ארוכות‪ .‬בכולן פרופיל‬ ‫תופעות הלוואי זהה‪ ,‬ויש להכירו ולדעת להנחות את הקשיש או‬ ‫המטפל שלו ואת משפחה כיצד להתמודד עם התופעות ‪ -‬אלו‬ ‫שחולפות (נמנום‪ ,‬בלבול ועוד) ואלו שאינן חולפות (כמו עצירות‬ ‫ועוד)‪ .‬הסיכון להתמכרות בקשישים נמוך ביותר (‪ )0.04%‬והסיכון‬ ‫לשימוש לרעה באופיואידים נמוך עוד יותר‪ .‬למעשה הבעיה‬ ‫העיקרית היא תת שימוש באופיואידים בקשישים לצורכי שיכוך‬ ‫כאב עז‪ .‬יש להתאים מינונים לתפקודי כליות וכבד‪ ,‬להתחיל‬ ‫בטיטרציה עד להגעה למינון טיפולי מיטבי עם הכי פחות תופעות‬ ‫לוואי‪ 7.‬הטיפול מאתגר‪ ,‬ולו רק מהצורך להתגבר על חסמים‬ ‫הספציפיים לטיפול זה אצל מטפלים ומטופלים כאחד‪ :‬פחד‬ ‫מהתמכרות‪ ,‬מחשבה כי טיפול כזה פירושו סוף החיים‪ ,‬חשש‬ ‫מביורוקרטיה‪ ,‬רגולציה ותביעות‪.‬‬ ‫יש לדעת גם מאילו תרופות להימנע בקשישים‪ :‬מלבד השימוש‬ ‫הזהיר מאוד (אם בכלל) ב‪ ,NSAID-‬בהקשר של אופיואידים יש‬ ‫להימנע מ‪ (Talwin) Mixed agonist-antagonists ,Meperidine-‬‬ ‫‪( Propoxyphene ,Pentazocine‬שכבר אינו קיים על המדפים)‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪35‬‬

‫כאב ורפואת שריר ושלד‬

‫על קשישים‪ ,‬כאב ורופא המשפחה‬ ‫ד”ר ורד סימוביץ‬

‫מנהלת מערך רפואה ראשונית‬ ‫וסגנית ראש אגף רפואה‪ ,‬מכבי‬ ‫שירותי בריאות‪ ,‬יו”ר החוג‬

‫‪34‬‬

‫עם חלוף השנים וככל שמתרחקים ממרכז הארץ ‪ -‬הולך וקטֵן‬ ‫מספר הרופאים לכל ‪ 10,000‬קשישים‪ .‬כך זה בעולם וכך גם‬ ‫במכבי‪ :‬לכל אוכלוסיית מבוטחי מכבי יש לנו כיום כ‪ 30-‬גריאטרים‪ ,‬‬ ‫ובקהילה יש כ‪ 1,300-‬רופאים ראשוניים‪4.‬‬

‫‪Number of Physicians per Older Person by‬‬ ‫‪Rural-Urban Continuum Code‬‬ ‫‪Geriatricians‬‬

‫‪General internists‬‬

‫‪Family physicians‬‬

‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪1 2 3 4 5 6 7 8 9‬‬ ‫‪More urban‬‬ ‫‪More rural‬‬

‫‪Number of physicians‬‬ ‫‪per 10.000 older persons‬‬

‫מי מאיתנו לא ראה היום את חיים‪ ,‬הקשיש בן ה‪ ,78-‬שנכנס צולע‬ ‫לחדר בשל כאב במפרק ירך ימין ולאותו חיים יש ברקע סוכרת‬ ‫(די מאוזנת‪ ,)...‬יל”ד ו‪ CABG-‬לפני כך וכך שנים‪ .‬ולאחרונה‪ ,‬אבוי‪,‬‬ ‫הוא גם התאלמן ומי לא ראה את יפה‪ ,68 ,‬הנכנסת עם כאב חד‬ ‫באזור הצלעות כבר כמה ימים‪ ,‬ושהבת שלה ראתה שם פריחה‬ ‫עם שלפוחיות; ואת שוש‪ ,82 ,‬שקשה לה לישון בלילה‪ .‬היא נזכרת‬ ‫בסבל שעברה בשואה‪ ,‬באובדן שלה‪ ,‬זה חוזר אליה שוב ושוב‪ ,‬וכל‬ ‫הגוף כואב לה‪...‬‬ ‫ואת שי‪ ,70 ,‬המבקש אישור לחדר כושר למרות כאב גב כרוני‬ ‫המטריד אותו לפרקים‪.‬‬ ‫כולנו רואים אותם מדי יום‪ .‬אותם ועוד רבים ‪ -‬דומים ושונים‪.‬‬ ‫אלינו הם באים‪ ,‬אצלנו הם מרגישים בנוח להביע את עצמם ואת‬ ‫מכאובם‪ ,‬להתבטא‪ ,‬ומאיתנו הם מצפים למזור‪ .‬מאתנו ולא מאף‬ ‫יועץ אחר‪.‬‬ ‫לפיכך החובה המוטלת עלינו‪ ,‬בעידן שבו האוכלוסייה מזדקנת‬ ‫ושבו לכל קשיש יש ריבוי תחלואה ותרופות ‪ -‬להכיר אותם‬ ‫לעומק‪ ,‬להכיר את הבעיות שלהם‪ ,‬לדעת לטפל בהם ולתת‬ ‫מענה הולם לבעיותיהם‪ ,‬תוך שימוש מושכל בתרופות ואמצעים‬ ‫נוספים‪ ,‬ובמטפלים ויועצים נוספים למען בריאותם‪.‬‬ ‫אז מה בעצם הבעיה? “הצונאמי הכסוף” קוראים לה‪ .‬עד ‪2030‬‬ ‫אוכלוסיית הקשישים תכפיל את עצמה ואף יותר מכך‪ .‬בישראל‬ ‫מספר בני ה‪ 65-‬ומעלה צפוי להכפיל את עצמו בעשור הקרוב;‬ ‫ומספר בני ה‪ 85-‬ומעלה צפוי לגדול פי ‪ 2.5‬לפחות‪ .‬אוכלוסיית‬ ‫בני ה‪ 65-‬ומעלה תצרוך בסביבות ‪ 40%‬מסך הוצאות הבריאות‬ ‫בארץ‪ .‬עד שנת ‪ 2035‬אחוז הקשישים בארץ יעלה ב‪ .32%-‬כבר‬ ‫היום תוחלת החיים הממוצעת בארץ היא ‪ ,81.7‬שנתיים יותר‬ ‫מהממוצע ב‪ - 4,1.OECD-‬מה שמחייב אותנו להיערכות ולידע‬ ‫מעמיק על גילאים אלו‪.‬‬ ‫ומה לגבי הכאב? המצב עגום למדי‪ .‬הקשישים הם האוכלוסייה‬ ‫הכאובה ביותר‪ .‬לרובם כאב כרוני ממושך שאינו מאובחן ואינו‬ ‫מטופל כיאות‪ .‬למעשה הגיל עצמו הוא גורם הסיכון המשמעותי‬ ‫ביותר להיעדר טיפול טוב בכאב‪ .‬המספרים מדברים בעד עצמם‪:‬‬ ‫שיעור הסובלים מכאב כרוני באוכלוסייה הוא ‪ 17%‬בקירוב בסקרים‬ ‫שונים בעולם‪ ,‬וכך גם בארץ‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬שיעור הקשישים‬ ‫הסובלים מכאב בקהילה נע בין ‪ 25%‬ל‪ .50%-‬ובקרב הקשישים‬ ‫בבתי אבות המספרים אף מאמירים ל‪3.80%-50%-‬‬ ‫והמטפלים? גם פה המצב אינו מזהיר‪ ,‬כפי שמודגם בתרשים ‪:1‬‬

‫לטיפול בכאב של איגוד רופאי‬ ‫המשפחה‬

‫‪0‬‬

‫‪Family Physicians’ Present and Future Role in Caring for Older Patients‬‬ ‫‪Am Fam Physician. 2009 Nov 15;80(10):1072‬‬

‫תרשים ‪ 1‬‬

‫הסיבות לכאב בגיל המבוגר רבות‪ ,‬אולם הן נמצאות בהתאמה‬ ‫לאותם סוגי כאב כמו בקרב שאר האוכלוסייה‪ :‬כאב נוסיספטיבי‬ ‫(‪ ,OA‬כאב פוסט אופרטיבי‪ ,‬מצבי דלקת למיניהם‪ ,‬לאחר שברים‪,‬‬ ‫כוויות)‪ ,‬כאב נוירופתי (‪ ,PHN‬כאב נוירופתי של סוכרת ולאחר‬ ‫‪ CVA‬ועוד) וכאבים מעורבים (סרטן‪ ,‬רדיקלופתיות ועוד)‪ .‬גורמי‬ ‫כאב נוספים בגיל המבוגר הם השיניים‪ ,‬חניכיים‪ ,‬מחלות כלי דם‬ ‫פריפריים‪ ,‬קונטרקטורות‪ ,‬בצקות‪ ,‬מחלת לב איסכמית‪ ,‬מחלות‬ ‫ריאה כרוניות ועוד ועוד‪6,5.‬‬ ‫השפעות של כאב לא מאוזן בגיל הזה הן רב ממדיות‪ :‬ירידה‬ ‫תפקודית הנגרמת בשל נכות פיזית‪ ,‬שינויים במצב הרוח‪ ,‬הפרעות‬ ‫שינה‪ ,‬הפרעות בניידות ונפילות חוזרות‪ ,‬ריתוק לבית‪ ,‬בידוד‬ ‫חברתי‪ ,‬תלות גוברת במטפל עיקרי וכן עול גובר על המשפחה‪,‬‬ ‫צריכה מוגברת של שירות בריאות‪ ,‬עלייה בתחלואה ותמותה‪2.‬‬ ‫החסמים לטיפול בכאב בגיל הזה רבים‪ ,‬ונוגעים לכל האספקטים‬ ‫של הנוגעים בדבר‪:‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫הנחיות והמלצות ישראליות‪ ,‬אירופיות ואמריקאיות לצריכת מוצרי חלב‬ ‫המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות‪ .‬מסמך עמדה משותף מטעם האיגוד ‪20.‬‬ ‫הקרדולוגי בישראל ועמותת עתיד ‪ -‬עמותת התזונאים והדיאטנים בישראל‪ .‬אפריל ‪,2011‬‬ ‫ההסתדרות הרפואית בישראל‪.‬‬ ‫?‪21. Weaver CM. How sound is the science behind recommendations for dairy‬‬ ‫‪Am J Clin Nutr. 2014 May: 99 (5): 1217s-22s.‬‬ ‫‪22. Milk and Dairy Products in Human Nutrition. Food and Agriculture‬‬ ‫‪Organization of the United Nation, Rome 2013.‬‬ ‫‪23. Ludwig S, Willet WC Three daily servings of reduced fat milk – an‬‬ ‫‪evidence based recommendation? JAMA Pediatr. 2013 Sep;167(9):788-9‬‬ ‫‪24. Dietary recommendations for toddlers, preschool, and school-age children.‬‬ ‫‪www.update.com.‬‬

‫‪15. Heyman MB. Committee on Nutrition. Lactose intolerance in infants,‬‬ ‫‪children, and adolescents. Pediatrics. 2006;118:1279-86.‬‬ ‫‪16. National Institutes of Health Consensus Development Conference: lactose‬‬ ‫‪intolerance and health. Suchy FJ. et al. Ann Intern Med. 2010;152:792-6.‬‬ ‫‪17. World Cancer Research Fund. Food, Nutrition, Physical Activity and the‬‬ ‫‪Prevention of Cancer: A global perspective. London: World Research‬‬ ‫‪Cancer Fund, 2007.‬‬ ‫‪18. Ralston RA, Truby H, Palermo CE, Walker KZ. Colorectal cancer and‬‬ ‫‪nonfermented milk, solid cheese, and fermented milk consumption: a‬‬ ‫‪systemic review and meta-analysis of prospective studies. Crit Rev Food‬‬ ‫‪Sci Nutr. 2014; 54 (9) : 1167-79.‬‬ ‫‪19. Agostoni C, Turck D. Is cow’s milk harmful to a child health? JPGN‬‬ ‫‪2011;53:594-600.‬‬

‫תשובות מאתר "מענה לרופא"‬ ‫אתר מענה לרופא הוא שירות של הכללית המיועד לרופאי הקהילה‪ .‬אפשר להיכנס לאתר הן מהעבודה והן מהבית‪ ,‬לצפות בתשובות‬ ‫לשאלות שנשאלו‪ ,‬לבצע חיפושים‪ ,‬ואף להפנות שאלות חדשות‪.‬‬ ‫בכל גיליון יופיעו מעתה מבחר שאלות מהאתר‪ ,‬יחד עם תקצירי התשובות‪ .‬התשובות המלאות מופיעות באתר עצמו‪.‬‬ ‫צוות "מענה לרופא"‪ :‬ד"ר לילך דולב‪ ,‬ד"ר איל יעקבסון‪ ,‬ד"ר ניר לויתן‪ ,‬ד"ר דקלה אגור כהן‪ ,‬ד"ר דלית בלום‪ ,‬ד"ר תמר אדר וד"ר יניב לוי‪.‬‬

‫גינקומסטיה כתוצאה מנטילת פרופסיה‬ ‫שאלה‪:‬‬ ‫בחור צעיר שנוטל פרופסיה שנה וחצי‪ ,‬פיתח גינקומסטיה‪.‬‬ ‫השאלה היא ‪ -‬האם הגינקומסטיה חולפת עם הפסקת‬ ‫התרופה?‬

‫תשובה‪:‬‬ ‫‪ Finasteride‬או פרופסיה ניתנת במינון של ‪ 5‬מ”ג ליום לטיפול‬ ‫בהגדלה שפירה של הערמונית (‪ )BPH‬ובמינון של ‪ 1‬מ”ג לטיפול‬ ‫בהתקרחות מסוג ‪.Male pattern alopecia‬‬ ‫בכל המקורות שנסקרו‪ ,‬גינקומסטיה מדווחת כתופעת לוואי‬ ‫אפשרית של פרופסיה (‪.)Finasteride‬‬ ‫פרופסיה משנה את היחס בין אסטרוגן לאנדרוגן‪ ,‬ולכן הטיפול‬ ‫עשוי לגרום לגינקומסטיה‪.‬‬ ‫במחקר ‪ RCT‬רב‪-‬מרכזי שעקב במשך ‪ 6-4‬שנים אחר מטופלים‬ ‫שקיבלו ‪ Finasteride‬לטיפול ב‪ BPH-‬דווחה גינקומסטיה ב‪2.2%-‬‬ ‫מהמטופלים ב‪ Finasteride-‬בהשוואה ל‪ 0.7%-‬מהמטופלים‬ ‫בפלצבו‪.‬‬ ‫מאגר מיקרומדקס מזכיר שלושה מקורות שבהם יש עדות לכך‬ ‫שהתופעה הפיכה כשמפסיקים ליטול את התרופה‪:‬‬ ‫ •סדרת תיאורי מקרה של ‪ 4‬גברים בני ‪ 25-18‬אשר קיבלו טיפול‬

‫להתקרחות ופיתחו גינקומסטיה חד צדדית ‪ 12-2‬חודשים‬ ‫לאחר התחלת הטיפול‪.‬‬ ‫בשלושה גברים חלפה התופעה תוך ‪ 10-2‬חודשים מהפסקת‬ ‫הטיפול‪.‬‬ ‫ •תיאור מקרה של גבר שפיתח גינקומסטיה בעקבות הטיפול‪,‬‬ ‫והיא חלפה לאחר הפסקתו‪.‬‬ ‫ •מחקר שעקב אחר חולים עם סרטן הערמונית מתקדם שטופלו‬ ‫בטיפול משולב של ‪ Finasteride‬ו‪ Flutamide-‬נמצאו שיעורים‬ ‫גבוהים של גינקומסטיה (‪ .)30%‬לאחר הפסקת הטיפול‬ ‫התרופתי‪ ,‬חלה הפוגה (בגינקומסטיה) מלאה או חלקית‬ ‫ב‪ 80%-‬מהחולים‪ ,‬בעוד ‪ 20%‬מהחולים לא דיווחו על שינוי‪.‬‬ ‫על פי נתוני מאמר מ‪ 2009-‬ודיווחי ה‪ 214 ,FDA-‬גברים דיווחו‬ ‫על גינקומסטיה בעת טיפול ב‪ Finasteride-‬במינון ‪ 5‬מ”ג כטיפול‬ ‫ל‪ .BPH-‬מתוכם ‪ 30%‬חד צדדית‪ 25% ,‬דו צדדית‪ ,‬ו‪ 45%-‬לא פורט‪.‬‬ ‫ב‪ 80%-‬דווחה הפוגה חלקית או מלאה‪ ,‬ב‪ 20%-‬לא חלו שינוי‪.‬‬ ‫בחולה אחד חשד לפיתוח סרטן שד ‪ intraductal‬עקב טיפול‪.‬‬

‫ד”ר תמר אדר וד”ר דקלה אגור כהן‪,‬‬ ‫צוות אתר "מענה לרופא”‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪33‬‬

‫סקירה כללית‬

:‫ההמלצות התזונתיות של משרד החקלאות האמריקאי‬ ,‫ •מוצרי חלב הם נכס תזונתי ומקור מצוין לחלבון איכותי‬ ‫ כגון ויטמינים‬,‫לסידן ולרכיבי תזונה נוספים החיוניים לבריאות‬ .‫ אשלגן ומגנזיום‬,A ‫ ויטמין‬,B ‫מקבוצת‬ ‫ כחלק מתזונה‬,‫ •אלה המלצות לצריכת מוצרי חלב דלי שומן‬ :‫מאוזנת ובריאה‬ .‫ מנות ביום לפחות‬3 :‫ שנים ואילך‬9 ‫מגיל‬1.1 .‫ מנות ביום לפחות‬2.5 :‫ שנים‬8-4 ‫לגילאי‬2.2 .‫ מנות ביום לפחות‬2 :‫ שנים‬3-2 ‫לגילאי‬3.3 :‫המלצות משרד החקלאות האמריקאי‬ http://www.choosemyplate.gov/food-groups/dairy-amount.html U.S. Department of Health and Human Services and U.S.

Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans, 7th Edition. Washington, DC: U.S Government Printing Office; 2010. http://www.cnpp.usda.gov/DGAs2010-DGACReport.htm

my plate ‫ההמלצות על פי‬ ‫“הצלחת שלי” נבחרה לייצג את ההמלצות התזונתיות החדשות‬ 4-‫ “הצלחת שלי” מחולקת ל‬.‫בארה”ב במקום פירמידת המזון‬ ‫ חלבונים‬,‫ פירות וירקות המהווים יחד כמחצית מהארוחה‬:‫חלקים‬ ‫ לצד הצלחת מופיע חלק כחול‬.‫ודגנים המהווים יחדיו את השאר‬ .‫נפרד למוצרי חלב‬ http://www.cnpp.usda.gov/MyPlate.htm

:7.5.2013 ‫המלצות התזונה של משרד הבריאות הישראלי מיום‬ ‫“צריכת חלב ומוצריו מהווה חלק מהמלצות לתזונה נבונה של‬ ‫גופי הבריאות המובילים ברחבי העולם ובכלל זה משרד הבריאות‬ ‫ מקור‬,‫ חלב ומוצריו מהווים מקור לחלבון באיכות גבוהה‬.‫הישראלי‬ ‫חשוב לסידן וכן למינרלים נוספים בהם זרחן ואשלגן וכן לוויטמינים‬ ‫ בהתאם לפירמידת המזון‬.B ‫ וחלק מהוויטמינים מקבוצת‬A D ‫ רצוי דלי‬,‫ מנות מוצרי חלב ליום‬3-2 ‫הישראלית מומלץ לצרוך‬ .‫ החל מגיל שנתיים וללא תוספת סוכר‬- ‫שומן בפעוטות‬

‫המלצות העדכניות בוועדה מטעם איגוד רופאי הילדים‬ 2014 ‫משנת‬ ‫הגדרת מנת חלב פרה או מוצריו‬ - ‫ יוגורט‬.‫ ג‬- ‫ גרם‬125 - 5% ‫ גבינה‬.‫ ב‬.‫ מ”ל‬240-‫ כ‬- ‫חלב ניגר‬ .‫ מ”ל‬240-200 ‫מנה של‬ ‫ חודשים‬24-12 ‫צריכה בגילים‬1.1 .‫או מוצריו ביממה לפחות‬/‫ מנות חלב ו‬2 ‫ •מומלץ לצרוך‬ ,)‫דל שומן‬/‫ •בגיל זה חלב “מלא” עדיף על פני חלב “רזה” (נטול‬ .‫אלא במקרים מיוחדים‬ ‫ •מומלץ להימנע מצריכת יתר של חלב העלולה לבוא על חשבון‬ .‫רכיבים אחרים חשובים בתזונת הפעוט‬ :‫ שנים‬8 ‫ עד‬2 ‫צריכה בגיל‬2.2 .‫או או מוצרי‬/‫ מנות חלב ו‬3-2 ‫ •מומלץ לצרוך לפחות‬ .)2%-1%( ‫) או דל שומן‬0%( ‫ •יש עדיפות לחלב נטול שומן‬ :‫ שנים‬18-9 ‫צריכה בגיל‬3.3 .‫או מוצריו‬/‫ מנות חלב ו‬3 ‫ •מומלץ לצרוך לפחות‬ .)2%-1%( ‫) או לחלב דל שומן‬0%( ‫ •יש עדיפות לחלב נטול שומן‬

References 1. 2102 ,‫ משרד הבריאות‬,‫המדריך לאנשי המקצוע להזנת התינוק והפעוט‬ 2. AAP Policy Statement. Breastfeeding and the Use of Human Milk.

Pediatrics 2012.128:829-841.

3. Agostoni C, Goulet O, Desci T, Fewtrell M, Fleischer Michaelsen K, Kolacek S, Koletzko B, Moreno L, Puntis J, Rigo J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, van Goudhoever J. Complementary feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99-110.

4. U.S. Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General, 2004.

9. ‫ משרד הבריאות‬,‫ שרותי בריאות הציבור‬,‫המחלקה לתזונה‬. http://www.health.gov.il/ Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/children/Pages/healthy_nutrition.aspx 10. Lanou AJ, Berkow SE, Barnard MB. Calcium, dairy products and bone health in children and young adults: A reevaluation of the evidence.

Pediatrics 2005; 115:736-743.

11. Wüthrich B, Schmid A, Walther B, Sieber R. Milk consumption does not lead to mucus production or occurrence of asthma. J Am Coll Nutr.

2005;24:547s-55s.

6. Greer FR. et al. Optimizing bone health and calcium intake of infants, children and adolescents. Pediatrics 2006;117:578-85.

12. Guarino A. et al. ESPGHAN/ESPID Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe Expert Working Group. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46:619-21.

7. Institute of medicine. Dietary reference intake for calcium and vitamin D. National Academy of Sciences. 2011.

13. Katz Y. et al. Early exposure to cow’s milk protein is protective against IgEmediated cow’s milk protein allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:77-82.

8. Guéguen L, Pointillart A. The bioavailability of dietary calcium. J Am Coll Nutr. 2000;19:119s36s.

14. Chafen JJ. et al. Diagnosing and managing common food allergies: a systematic review. JAMA. 2010;303:1848-56.

5. Heaney RP. Dairy and bone health. J Am Coll Nutr. 2009;28:82s-90s.

www.medicalmedia.co.il | 2016 ‫ | נובמבר‬185 ‘‫ | מס‬23 ‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך‬

32

‫הנחיות והמלצות ישראליות‪ ,‬אירופיות ואמריקאיות לצריכת מוצרי חלב‬ ‫‪9-18 years‬‬

‫‪• At least 3 cups of milk‬‬ ‫‪• Preferable low fat or no fat milk‬‬ ‫‪• *1 cup of milk = 240 mg Ca‬‬ ‫המלצות אלו הן הבסיס להנחיות צריכת חלב‪ .‬אך קיימת שונות‬ ‫קלה בין האיגודים ובין המדינות השונות (טבלה ‪.)2‬‬ ‫ההמלצות בישראל השתנו לאורך השנים ובוועדות השונות‪.‬‬ ‫כיום ההמלצות לגבי גיל החשיפה לחלב פרה משתנות בין הארצות‬ ‫השונות‪ .‬ברוב הארצות ההמלצה היא לחכות עד גיל ‪ 12‬חודשים‪,‬‬ ‫ובמיעוטן ‪ 10-9 -‬חודשים‪ .‬הסיבה העיקרית לדחייה היא מניעת‬ ‫אנמיה‪ .‬עקב שיעורי האנמיה הגבוהים בישראל‪ ,‬אנו ממליצים‬ ‫לדחות עד גיל שנה הוספת חלב פרה לתפריט‪ ,‬וודאי שחלב‬ ‫פרה כמקור שתייה עיקרי אינו מומלץ לפני גיל שנה‪ ,‬לכל היותר‬ ‫אפשר להוסיף כמות קטנה של חלב כחלק ממאכלים מורכבים‬ ‫(פשטידות‪ ,‬לביבות‪ ,‬מרקים‪ ,‬רטבים)‪.‬‬ ‫הוועדה האירופית לא סיפקה המלצות ספציפיות לגבי גיל הוספת‬

‫מוצרי חלב כגון גבינה ויוגורט לתפריט‪ .‬מאכלים אלה הם מקור דל‬ ‫לברזל‪ .‬עקב השכיחות הגבוהה של אנמיה בישראל‪ ,‬חשוב תחילה‬ ‫להרגיל תינוקות לאכילת מזונות עשירים בברזל כגון בשר‪ ,‬עוף‪ ,‬הודו‪,‬‬ ‫פירות וירקות‪ .‬על כן אנו ממליצים על דחיית הוספת מוצרי חלב‬ ‫לתפריט לגיל תשעה חודשים‪ ,‬לאחר ביסוס תפריט עשיר בברזל‪.‬‬

‫עיקרי ההמלצות התזונתיות למניעת מחלות קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולריות‬ ‫מסמך עמדה משותף מטעם האיגוד הקרדיולוגי בישראל ועמותת‬ ‫עתיד ‪ -‬עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל משנת ‪:2011‬‬ ‫מומלץ לשלב מוצרי חלב (רצוי דל שומן וללא סוכר מוסף) כחלק‬ ‫מתזונה מאוזנת‪ .‬‬ ‫צריכת מוצרי חלב דלי שומן מפחיתה את לחץ הדם‪ .‬כמו כן קיים‬ ‫קשר אפידמיולוגי בין צריכת מוצרי חלב להפחתת אירועים קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולריים‪ ,‬תסמונת מטבולית וסוכרת‪.‬‬ ‫לא מומלץ לקחת תוספי סידן ו‪/‬או ויטמין ‪ D‬בכמוסות או במזון‬ ‫לצורך מניעת מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות‪.‬‬

‫טבלה ‪2‬‬ ‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪31‬‬

‫סקירה כללית‬

‫הנחיות והמלצות ישראליות‪ ,‬אירופיות ואמריקאיות לצריכת מוצרי חלב‬ ‫פרופ’ שמעון רייף‬

‫מנהל מחלקת ילדים‪ ,‬בית חולים‬ ‫הדסה עין כרם‬

‫כבר התנ”ך ידע להעריך את חשיבותו התזונתית של חלב‪ .‬אברהם‬ ‫אבינו כיבד את המלאכים שבאו לבקרו בחלב‪“ :‬וייקח חמאה‬ ‫וחלב‪ ...‬וייתן לפניהם‪ ,‬והוא עומד עליהם על העץ ויאכלו”‪( .‬בראשית‬ ‫י”ח‪ ,‬ח’)‪ .‬יעקב מברך את בנו יהודה לפני מותו‪“ :‬חכלילי עניים‬ ‫מיין ולבן שניים מחלב (בראשית מ”ט‪ ,‬י”ב)‪ .‬התנ”ך גם היה מודע‬ ‫לתופעות לוואי של חלב‪ ,‬ומקרה של אלרגיה לחלב מתואר בספר‬ ‫מאָה”‬ ‫קר ִיב ָה חֶ ְ‬ ‫שאַל חָל ָב נָתָנ ָה‪ּ ,‬בְסֵפֶל אַּד ִיר ִים הִ ְ‬ ‫ׁ‬ ‫שופטים‪“ :‬מַי ִם ָ‬ ‫(שירת דבורה‪ ,‬שופטים ה’‪ ,‬כ”ה)‪ .‬סיסרא‪ ,‬מפקד הצבא הכנעני‪,‬‬ ‫נמלט משדה הקרב לאוהלה של יעל וביקש מעט מים‪ ,‬אבל קיבל‬ ‫חלב ובשפע‪ .‬הוא מיד נרדם ואז הרגה אותו יעל‪.‬‬ ‫ואכן‪ ,‬צריכת חלב ומוצריו היא אחד הנושאים השנויים ביותר‬ ‫במחלוקת בקרב הקהילה הרפואית ואף בקרב מומחי תזונה‪.‬‬ ‫הדבר נובע מכך שלחלב יתרונות תזונתיים רבים אך גם חסרונות‬ ‫לא מבוטלים‪ .‬החלב משמש כמקור חשוב לאספקת סידן וויטמין‬ ‫‪ ,D‬ועקב כך חשיבותו במינרליזציה ובבניית עצם‪ .‬עיקר תרומתו‬ ‫היא בתקופת גדילת העצם‪ ,‬שנמשכת מהילדות עד לתחילת‬ ‫העשור השלישי בחיים‪ .‬נמצא שלצריכת חלב‪ ,‬בעיקר בילדות‪,‬‬ ‫השפעה מג ִנה מפני אוסטיאופורוזיס‪ .‬יתרון מהותי נוסף לצריכת‬ ‫חלב הוא החלפתו במשקאות ממותקים שגורמים להשמנה ואכן‪,‬‬ ‫בבתי ספר רבים בארצות הברית הכניסו לתפריט חלב והוציאו‬ ‫משקאות ממותקים כמלחמה במגיפת ההשמנה‪ .‬כמו כן יש‬ ‫עדויות בכמה מחקרים לכך שחלב תורם להורדת רמת שומנים‬ ‫בדם וכן בלחץ הדם‪.‬‬ ‫לעומת זאת לחלב גם השפעות שליליות על בריאות האדם‪.‬‬ ‫ראשית‪ ,‬כ‪ 1%-‬מהתינוקות אלרגיים לחלבון חלב פרה‪ .‬אמנם‬ ‫שיעור זה יורד משמעותית אחרי גיל שנה אך לא נעלם‪ .‬לחלק לא‬ ‫מבוטל בקרב האוכלוסייה ‪ -‬ילדים ובוגרים ‪ -‬יש אי סבילות ללקטוז‬ ‫המונעת צריכת חלב עקב סימפטומים גסטרואינטסטינליים ואי‬ ‫נוחות בטנית‪ .‬נמצא קשר בין צריכת חלב והתפתחות סוכרת‬ ‫נעורים‪ ,‬אם כי קשר זה הוא חלש‪ .‬ולבסוף צריכה מרובה של חלב‬ ‫מעלה שכיחות של סרטן ערמונית‪ ,‬כנראה במנגנון של עלייה‬ ‫ב‪ IGF1-‬שהוא פקטור גדילה ומגביר סיכוי לכמה סוגי סרטן כמו‬ ‫ערמונית ושחלה‪ .‬לעומת זאת צריכת חלב מורידה את שכיחותו‬ ‫של סרטן קולון ומג ִנה מפני סרטן המעי הגס‪ .‬בעובדות סותרות‬ ‫אלה מתגלמות הסתירות שיש בחלב‪ ,‬שכן הוא מגן מפני סרטן‬ ‫מסוים ומגביר שכיחות סרטן אחר‪.‬‬ ‫עובדה זו כמו האחרות עומדות בפני כותבי הנחיות תזונה‪,‬‬ ‫‪30‬‬

‫ומכאן שההמלצות אינן אחידות ומשתנות מאיגוד לאיגוד‬ ‫וממדינה למדינה‪ .‬ייתכן שבעתיד‪ ,‬עם התפתחות בדיקות גנטיות‬ ‫ואפיגנטיות חדשות‪ ,‬נדע לתת המלצות מדויקות לכל אדם באופן‬ ‫אינדיבידואלי‪ ,‬לפי פולימורפיזם ונטייה למחלות מסוימות‪.‬‬ ‫טבלה ‪ 1‬מפרטת המלצות לצריכת סידן יומית על פי גיל‪:‬‬

‫צריכת סידן יומית‬ ‫גיל‬

‫ההמלצות היומיות לצריכת סידן (ארה”ב ‪)2001‬‬

‫‪ 3-1‬שנים‬

‫‪ 500‬מ”ג‬

‫‪ 8-4‬שנים‬

‫‪ 800‬מ”ג‬

‫‪ 18-9‬שנים‬

‫‪ 1,300‬מ”ג‬

‫‪ 50-19‬שנים ‪ 1,000‬מ”ג‬

‫כוס חלב‬ ‫‪ 240‬מ”ל‬

‫‪ 240‬מ”ג‬ ‫סידן‬

‫מעל ‪ 51‬שנים ‪ 1,200‬מ”ג‬ ‫טבלה ‪1‬‬

‫על עובדות אלו מבוססות ההמלצות לכמות צריכת החלב היומית‪.‬‬ ‫‪Till 12 month‬‬

‫‪• No raw milk consumption‬‬ ‫‪12-24 month‬‬

‫‪• At least 2 cups of milk‬‬ ‫‪• Whole milk and not low fat milk‬‬ ‫‪• Avoid over doze of milk‬‬ ‫‪2-8 years‬‬

‫‪• 2-3 cups of milk‬‬ ‫)‪- Preference to low fat milk (1-2%) or no fat milk (0%‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫עוד הוכחות מחקריות לתועלת הבריאותית בתזונה הכוללת גרעיני דגנים מלאים (‪(Whole Grain‬‬ ‫להלן כמה טיפים לקלינאים לשם הנעת מטופליהם לצריכת דגנים‬ ‫מלאים‪:‬‬ ‫‪1.1‬העדיפו לחם מלא על פני לחם לבן‪ ,‬קרקרים מלאים‪ ,‬אורז מלא‬ ‫(חום) על פני אורז לבן (מעובד וללא קליפה)‪ ,‬פסטה מקמח‬ ‫מלא‪ ,‬דגני בוקר מדגנים מלאים (ללא תוספת סוכר) וכו’‪.‬‬ ‫‪2.2‬חפשו את תו “אפשרי בריא” של משרד הבריאות על הלחם‪.‬‬ ‫התו מעיד שהמוצר מכיל ‪ 80%‬דגנים מלאים לפחות‪.‬‬

‫‪3.3‬צבע הלחם לא אומר דבר על דגנים מלאים בו‪ ,‬שכן מרכיבים‬ ‫רבים אחרים (כגון מולסה) יכולים להעניק לו גוון כהה‪ .‬חפשו‬ ‫את המילה “מלא” בתוויות המזון‪ .‬מילים כגון “‪ 100%‬חיטה” או‬ ‫“‪ 7‬דגנים” אין פירושן שמדובר בדגנים מלאים‪ .‬חפשו גם זרעים‬ ‫מלאים במאפה‪.‬‬ ‫‪4.4‬רוצים באמת שהילדים יעברו לדגנים מלאים? אל תצאו‬ ‫בהצהרות‪ .‬פשוט הניחו על השולחן את המזון החדש‪ ,‬המכיל‬ ‫דגנים מלאים‪ ,‬בצד מזונות אחרים שהילד מכיר‪ ,‬וסקרנותו‬ ‫הטבעית תעשה את שלה‪ .‬התנסות חוזרת ונשנית עם מוצרי‬ ‫קמח מלא תיצור בו העדפה מבחינת חוש הטעם והחך‪.‬‬ ‫להלן מתכון לאפיית לחם מקמח מלא‬ ‫ממטבחה של ד”ר לילך מלצקי‪ ,‬ראש החוג לרפואת אורחות‬ ‫חיים ‪ -‬איגוד רופאי המשפחה‪ ,‬ההסתדרות הרפואית‪:‬‬

‫מתכון לחם מקמח מלא‪ ‬‬ ‫רכיבים‪:‬‬ ‫‪ 2‬כוסות קמח מלא‬ ‫‪ 2‬כוסות קמח ‪( 70%‬יש בו “קצת” קמח לבן – ‪)30%‬‬ ‫‪ 3.5‬כפיות סוכר חום‬ ‫‪ 1.5‬כפיות מלח‬ ‫‪ 3‬כפות שמן זית‬ ‫‪ 1.5‬כפיות שמרים יבשים‬ ‫תוספת אפשרית‪ :‬חצי כוס אגוזי מלך שבורים ו‪/‬או חצי כוס‬ ‫חמוציות‪ ‬ו‪/‬או זרעי שיבולת שועל ו‪/‬או חיטה מלאים‪.‬‬ ‫‪ 1.5‬כוסות מים‬ ‫הכנה‪:‬‬ ‫לערבב הכול יחד‪ ,‬רצוי לבחוש באמצעות וו לישה דק לאט ועוד ‪ 5‬דקות במהירות בינונית‪.‬‬ ‫אם הבצק דביק מעט‪ ,‬יש ללוש ידנית עוד ‪ 3-2‬דקות בידיים מקומחות מעט‪.‬‬ ‫להניח את העיסה מכוסה במגבת לתפיחה ראשונה במשך כשעה‪ ,‬להוציא אוויר‬ ‫ולהניח לתפיחה שנייה במשך שעה נוספת‪.‬‬ ‫להכניס לתבנית‪ ,‬עדיף מאורכת‪ ,‬לחרוץ בעזרת סכין פסים באלכסון‪ ,‬להניח‬ ‫לתפיחה שלישית‪ ,‬כעת במשך חצי שעה‪.‬‬ ‫להכניס לתנור בחום ‪ 180‬מעלות למשך כ‪ 40-‬דקות (הלחם מוכן כשהוא משמיע‬ ‫קולות חלולים)‪.‬‬ ‫להוציא מהתנור‪ ,‬להניח לקירור כ‪ 10-‬דקות‪ ,‬לשחרר מהתבנית ולקרר על קרש חיתוך‬ ‫ל‪ 10-‬דקות נוספות‪.‬‬ ‫המתכון הוא פרי שילוב של מתכונים קודמים והרבה טעימות של כל בני המשפחה‬ ‫המפרגנים‪.‬‬

‫בתיאבון!‬

‫הערת המחברים‪ :‬עקב דיווח על אפשרות לנוכחות ארסן‪ ,‬דווקא‬ ‫באורז ובעיקר באורז המלא‪ ,‬מומלץ להגביל את צריכת האורז‬ ‫בכלל‪ ,‬להימנע מצריכה יומיומית ולשטוף אותו היטב כמה פעמים‬ ‫לפני הבישול‪ .‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪3. Whole grain, cereal fiber, bran, and germ intake and the risks of‬‬ ‫‪all-cause and CVD-specific mortality among women with type 2‬‬ ‫–‪diabetes Meian He et al. Circulation. 2010 May 25; 121(20): 2162‬‬ ‫‪2168.‬‬

‫‪1. Association between Dietary Whole Grain Intake and Risk‬‬

‫‪of Mortality: Two Large Prospective Studies in US Men and‬‬ ‫‪Women. Hongyu Wu at al. JAMA Intern Med. 2015;175(3):373-384.‬‬ ‫‪doi:10.1001/jamainternmed.2014.6283‬‬

‫‪2. More Whole Grains Yield Less Cardiovascular , All - Cause‬‬

‫‪Deaths CME/CE News Author: Marlene Busko CME Author:‬‬ ‫; ‪Charles P. Vega CME/CE Released: 02/23/2015‬‬ ‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪29‬‬

‫אורחות חיים‬

‫עוד הוכחות מחקריות לתועלת הבריאותית בתזונה הכוללת גרעיני‬ ‫דגנים מלאים (‪ (Whole Grain‬טיפים תזונתיים ומרשם ללחם מלא‬ ‫ד”ר הקסלמן‬ ‫רותי אבירי‪2‬‬

‫יגאל‪1‬‬

‫‪1‬רופא משפחה מומחה‪,‬‬ ‫שירותי בריאות כללית‬

‫באחרונה התפרסם ב‪ JAMA-‬מאמר המדווח על ‪ 2‬מחקרים‬ ‫פרוספקטיביים מקיפים אשר כללו כ‪ 180-‬משתתפים בני‬ ‫‪ 30‬ויותר אשר גילם הממוצע‪ ,‬במהלך הגיוס למחקר‪ ,‬היה‬ ‫‪ 50‬שנה בממוצע (‪ 26,920‬נפטרו במהלך המחקר)‪ .‬המחקר‬ ‫סקר משתנים מגוונים רבים במשך יותר מ‪ 25-‬שנים (סך הכול‬ ‫נסקרו ‪ 2,727,006‬שנות אדם בשני מחקרים מקובצים‪ .‬האחד‬ ‫“מחקר האחיות” בשנים ‪ ,2002-1984‬והשני ב‪2010-1986-‬‬ ‫ב”מחקר מקצועות הבריאות” במימון ‪ ,NIH‬ולכן סביר שהמחקר‬ ‫בלתי מוטה מהשפעת גופים מסחריים‪.‬‬ ‫לפי ‪ Hongyu Wu‬וחבריו מהרווארד שבבוסטון‪ ,‬אחד מממצאי‬ ‫המחקרים החשובים והמשמעותיים סטטיסטית‪ ,‬הוא כי צריכה‬ ‫קבועה של דגנים מלאים (כחלופה לדגנים לא מלאים) הביאה‬ ‫להפחתה משמעותית בתמותה בכלל (‪ ,)5%‬ומתחלואה קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולרית בפרט ‪ 9% -‬בגברים ובנשים לכל מנת דגן מלא‬ ‫(דוגמאות למנה‪ 1 :‬פרוסת לחם מדגן מלא‪ ,‬חצי כוס דגן מלא‬ ‫מבושל‪ ,‬חצי כוס שיבולת שועל מלאה ומבושלת‪ ,‬חצי כוס אורז‬ ‫מלא מבושל‪ ,‬חצי כוס פסטה מבושלת מדגן מלא)‪ .‬במחקרים נבחן‬ ‫הקשר בין כמות הצריכה של הדגן המלא לבין אריכות הימים‪ ,‬תוך‬ ‫ביטול סטטיסטי של השפעת משתנים אחרים העשויים להשפיע‬ ‫על אורך (גיל‪ ,‬עישון‪ ,‬משקל‪ ,‬פעילות גופנית והרגלי תזונה אחרים(‪.‬‬ ‫מבוגרים שאכלו ‪ 2.5‬מנות יומיות של דגנים מלאים היו בסיכון נמוך‬ ‫ב‪ 25%-‬ללקות במחלות לב וכלי דם‪ ,‬בהשוואה למבוגרים שכמעט‬ ‫לא צרכו דגנים מלאים‪.‬‬ ‫חשוב להזכיר כי לתוצאות דומות הגיעו גם במחקר שפורסם‬ ‫ב‪ Circulation-‬ב‪ 2010-‬אשר נערך על כמעט ‪ 8,000‬נשים חולות‬ ‫סוכרת והתמקד יותר בצריכת הסובין שבדגן המלא‪ .‬גרעיני‬ ‫דגנים מלאים מכילים את גרעין הדגן במלואו‪ ,‬כלומר את ‪ 4‬רכיבי‬ ‫הגרעין ‪ -‬נבט‪ ,‬אנדוספרם‪ ,‬מעטפת פנימית‪ ,‬ומעטפת חיצונית‬ ‫(הנקראת גם “סובין”)‪ .‬גרעינים מעובדים לעומתם‪ ,‬כמו קמח‬ ‫לבן‪ ,‬מכילים רק אנדוספרם‪.‬‬ ‫במחקרים התייחסו לצריכת דגנים כתזונה המכילה קמח המופק‬ ‫מגרעינים מלאים של חיטה (לרבות בורגול)‪ ,‬שעורה‪ ,‬שיפון‪,‬‬ ‫שיבולת שועל או אורז חום‪ ,‬כוסמת ותירס‪.‬‬

‫ריכוז תוצאות לדוגמה‬ ‫הניתוח מתייחס לסיכון לתמותה קרדיו‪-‬וסקולרית ביחס למינון‬ ‫צריכת דגן מלא‪ .‬ההשוואה היא בין הצורכים מנה ‪ 4.2( 1‬גר’ ליום‬ ‫לעומת הצורכים ‪ 2‬עד ‪ 4‬מנות (‪ 33‬גר’ ליום)‪:‬‬ ‫‪28‬‬

‫‪ 2‬דיאטנית קלינית המתמחה‬ ‫בהובלת משפחות וחברות‬ ‫מזון לניהול בית בריא‬

‫‪Quintile‬‬

‫‪CVD Mortality‬‬

‫‪Total Mortality‬‬

‫)‪HR (95% CI‬‬

‫)‪HR (95% CI‬‬

‫)‪0.94 (0.88 - 1.01‬‬

‫)‪0.99 (0.95 - 1.02‬‬

‫‪2‬‬

‫)‪0.94 (0.87 - 1.01‬‬

‫)‪0.98 (0.95 - 1.02‬‬

‫‪3‬‬

‫)‪0.87 (0.80 - 0.94‬‬

‫)‪0.97 (0.93 - 1.01‬‬

‫‪4‬‬

‫)‪0.85 (0.78 - 0.92‬‬

‫)‪0.91 (0.88 - 0.95‬‬

‫‪5‬‬

‫טבלה ‪Mortality Risk (for Baseline Whole-Grain Intake vs :1‬‬ ‫)*‪Quintile 1‬‬ ‫)‪4.2 g/day (quintile 1) to 33.0 g/day (quintile 5‬‬

‫מסקנות‪ :‬ממצאים אלו מחזקים לדעתנו את חובת הקלינאים‬ ‫להמליץ למטופליהם ולעצמם על הגברת כמות הדגנים המלאים‬ ‫בתזונתם על חשבון הדגנים הרגילים‪ ,‬כדי להפחית סיכון לתחלואה‬ ‫ולהאריך את משך החיים‪.‬‬ ‫הפחמימות והדגנים בתוכן‪ ,‬למרות ירידה בתדמיתן ומכאן גם‬ ‫לצריכתן‪ ,‬הן עדיין הרכיב העיקרי בתזונה‪ ,‬גם לפי ההמלצות‬ ‫התזונתיות של כל ארגוני הבריאות בארץ ובעולם‪ .‬העשרת‬ ‫התפריט בדגנים מלאים‪ ,‬כחלק ממרכיב תזונתי זה‪ ,‬מתבררת‬ ‫כנכונה על פי מחקר זה ועל פי מחקרים אחרים שפורסמו בשנים‬ ‫האחרונות‪ .‬המאמר הנ”ל מצטרף לקונצנזוס המחקרי הקיים‬ ‫בנוגע לערך הבריאותי של הדגנים המלאים והשפעתם המיטיבה‬ ‫על מחלות כגון מחלות לב וכלי דם‪ ,‬סוכרת‪ ,‬השמנה‪ ,‬מחלות‬ ‫מערכת העיכול ועל הקטנת הסיכון לתמותה והארכת תוחלת‬ ‫החיים הבריאים‪.‬‬ ‫ההמלצות של גופי הבריאות כיום הן צריכת דגנים מלאים בשיעור‬ ‫של ‪ 50%‬מכל הדגנים הנצרכים וב‪ 3-‬מנות ביום (התאמה פרטנית‬ ‫מדויקת נערכת לאחר הערכה של צריכת הקלוריות היומית‬ ‫המומלצת לפי המרכיבים המפורטים בדוגמאות לעיל)‪.‬‬ ‫כיום רוב האוכלוסייה‪ ,‬ובכללה הילדים‪ ,‬מעדיפה מוצרי קמח לבן‬ ‫עקב הערכתן כמעודנות וכטעימות יותר‪ .‬לפיכך ליתרון הבריאותי‬ ‫של הקמח המלא מתלווים אתגרים טכנולוגיים להשגת מרקמים‬ ‫וטעמים שיוערכו על ידי האוכלוסייה כולה כטעימים לא פחות‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫הקשר בין מאפייני הקיבוץ לשביעות הרצון ולשחיקה של הרופאים העובדים בו‬ ‫מבחני ‪ ,t‬שבהם נמצא כי רק בשחיקה קוגניטיבית נמצאו הבדלים‬ ‫מובהקים בין הקבוצות‪ .t (42) = 2.22, p < .05 ,‬ההבדלים בין‬ ‫הקבוצות בשאר המשתנים לא הגיעו לכדי מובהקות סטטיסטית‪.‬‬

‫דיון‬ ‫המחקר הנוכחי ביקש לבחון את השפעת השינויים המשמעותיים‬ ‫שחלו בקיבוצים על תחושותיהם של הרופאים העובדים בהם‪.‬‬ ‫השינוי שחל בקיבוצים הוביל אותם לשינויים בתחומים מגוונים‬ ‫של אורח החיים ובכללם תחום הרפואה‪ .‬בעבר מרבית הרופאים‬ ‫גרו בקיבוצים שבהם עבדו‪ ,‬ואילו במחקר הנוכחי רק תשעה‬ ‫מהמשיבים גרים בקיבוץ שבו הם עובדים‪ .‬הקיבוצים המתחדשים‬ ‫מאופיינים בשינויים רבים‪ ,‬העשויים לעורר תחושות של חרדה‪ ,‬אי‬ ‫שקט או מתח בקרב החברים‪ .‬תחושות אלו יכולות להוביל לעלייה‬ ‫בפניות למערכת הרפואה‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬בקיבוצים אלו הרופאים‬ ‫עובדים כיום באופן עצמאי יותר ויש פחות מעורבות של הנהלת‬ ‫הקיבוץ ומוסדותיו (ועדות בריאות)‪ .‬הרופא צריך להתמודד לבד עם‬ ‫הבעיות והקשיים ויש לו פחות גיבוי וחלוקת מטלות לעומת העבר‪.‬‬ ‫אחת החולשות של המחקר הנוכחי היא אחוז המשיבים הנמוך‪.‬‬ ‫הוא נערך באמצעות שאלונים לדיווח עצמי שנשלחו דרך דואר‬ ‫אלקטרוני בלבד לכל ‪ 200‬הרופאים בקיבוצים ומתוכם ענו‬ ‫‪ .44‬האחוז הנמוך בתשובות לשאלונים מוכר מאוד בספרות‬ ‫הרפואית בשאלונים לרופאים‪ .‬אש וחבריו בדקו ‪ 178‬מאמרים‬ ‫שפורסמו בעיתונות הרפואית ומצא ממוצא של ‪ 54%‬רופאים‬ ‫משיבים בשאלונים שנשלחו בדואר‪ 7.‬במאמר גדול מאוד בקנדה‬ ‫בקרב ‪ 62,441‬רופאים שהתבקשו לענות על שאלון שנשלח‬ ‫בדואר אלקטרוני על ידי משרד הבריאות הקנדי‪ ,‬נמצא שאחוז‬ ‫המשיבים היה ‪ 8.31%‬עם זאת המחקר מקבל חיזוק מכך ש‪22%-‬‬ ‫מהרופאים בקיבוצים מתחדשים ענו לשאלון ואותו אחוז (‪)21%‬‬ ‫מהרופאים בקיבוצים השיתופיים ענו לשאלון‪.‬‬ ‫נמצא הבדל ברמת השחיקה בין רופאים העובדים בקיבוצים‬ ‫מתחדשים לבין רופאים העובדים בקיבוצים שיתופיים‪ .‬בניגוד‬ ‫להשערת המחקר‪ ,‬הרופאים בקיבוצים המתחדשים נמצאו‬

‫גבוהים יותר בממד אחד של משתנה השחיקה‪ .‬הבדל זה‬ ‫עשוי לשקף את מאפייני עבודת הרופא היום בקיבוצים אלו‪,‬‬ ‫שבהם השירותים הניתנים לחבר מופרטים ויש פחות החלטות‬ ‫שההנהלה וועדות שונות מעורבות בהן‪ .‬ייתכן שתחושות השייכות‬ ‫והמעורבות של הרופאים בקיבוצים אלו נפגמו ומחקר עתידי יוכל‬ ‫לבדוק זאת‪.‬‬ ‫הקשר שנמצא בין שביעות הרצון של הרופאים לבין הקשר עם‬ ‫הנהלת הקיבוץ‪ ,‬וכן המרכזיות של הנהלת הקיבוץ בתחושות‬ ‫שחיקה שונות הם ביטויים נוספים לכך שלא רק אורח החיים של‬ ‫חברי הקיבוץ השתנה‪ ,‬אלא גם סביבת העבודה של הרופאים‬ ‫בקיבוצים‪ .‬קיבוצים שמעוניינים לשפר את שביעות הרצון של‬ ‫הרופאים ולצמצם את רמת השחיקה שלהם‪ ,‬יהיה עליהם לחזק‬ ‫את הקשר של הרופאים עם הנהלת הקיבוץ‪ ,‬קרי‪ ,‬לאפשר להם‬ ‫להיות מעורבים בהחלטות מערכתיות הנוגעות לבריאות החברים‪,‬‬ ‫להשפיע על התקציבים המופנים לתחום הבריאות ולתת גיבוי‬ ‫להחלטות הרופאים‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫אורח החיים הייחודי בקיבוץ השתנה לאורך השנים וימשיך‬ ‫להשתנות‪ ,‬אולם בכל הנוגע לשירותי הרפואה הניתנים לחברי‬ ‫הקיבוץ‪ ,‬אלו יהיו טובים יותר אם ישכיל הקיבוץ לטפח את‬ ‫שיתוף הפעולה בין הרופא לבין הנהלת הקיבוץ והצוות הסיעודי‬ ‫שעובד עימו‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬רוב הרופאים העובדים בקיבוצים‬ ‫מדווחים על עבודתם כחוויה חיובית‪ ,‬שבה הם מרגישים כי‬ ‫הם יכולים לממש את תפיסת העולם הכוללנית‪ ,‬הקהילתית‬ ‫והמשפחתית של תחום התמחותם‪ .‬בהשוואה למחקרי עבר‬ ‫הנוגעים לרופאים בקיבוצים‪ ,‬כיום מרבית הרופאים אינם‬ ‫גרים בקיבוץ שבו הם עובדים‪ ,‬כך שתחושת טשטוש הגבולות‬ ‫שאפיינה את היחסים עם המטופלים בעבר פחות נוכחת כיום‪.‬‬ ‫למרות זאת ההיכרות רבת השנים עם המטופלים והקשר האישי‬ ‫עימם נשמרים ומאפיינים אלו כנראה תורמים לשביעות הרצון‬ ‫הגבוהה שנמצאה במחקר הנוכחי‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪5. Yinon, A. M., Matalon, A., Goldman, S., & Antonovsky, A. (1993). Medicine‬‬

‫‪and Health care in the Israeli Kibbutz: a Survey of Physicians. Health and‬‬ ‫‪Social Care, 1, 337-342.‬‬

‫‪.‬מלאך‪-‬פינס‪ ,‬א‪ .)1984( .‬שחיקה נפשית‪ :‬מהותה ודרכי ההתמודדות עמה‪ .‬תל אביב‪ ,‬צ’ריקובר ‪6.‬‬ ‫‪7. Asch, D. A., Jedrziewsi M. K. and Christakis N.A. (1997) Response rate‬‬ ‫‪to mail surveys in medical journals. J.Clin.Epidemiology 50(10) 1129-1136‬‬

‫‪Grava-Gubins I. and Scott S. (2008) Effect of various methodological‬‬

‫‪strategies: Survey of response rates among Canadian physicians. Can‬‬ ‫‪Fam Physician, 54; 1424-1430‬‬

‫‪1. Russell R., Hanneman R., Getz S.: The Renewal of the Kibbutz: From Reform‬‬ ‫‪to Transformation. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 2013.‬‬ ‫רשם האגודות השיתופיות (‪ .)2005‬תקנות האגודות השיתופיות‪ ,‬סוגי אגודות ‪ -‬תיקון‪2. .‬‬ ‫קובץ התקנות‪6445 ,‬‬ ‫גץ‪ ,‬ש‪ .)2011( .‬התפלגות הקיבוצים לפי שיטות התגמול ‪ .1996-2010‬אוניברסיטת חיפה‪3. ,‬‬ ‫המכון לחקר הקיבוץ‬ ‫‪4. Monnickendam, S. M., Borkan, J. M., Matalon, A., & Zalewski, S. (1996).‬‬ ‫‪Trials and Tribulations of country doctors: a qualitative study of doctor‬‬‫‪patient relationships in rural Israel. Israel Journal of Medical Sciences,‬‬ ‫‪32, 239-245.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪27‬‬

‫‪Narrative Based Medicine‬‬

‫המשתנה‬ ‫‪ .1‬סוג הקיבוץ‬ ‫‪ .2‬ש”ר כרופא בקיבוץ‬ ‫‪ .3‬ש”ר הנהלה‬ ‫‪ .4‬ש”ר צוות הסיעוד‬ ‫‪ .5‬ש”ר עומס‬ ‫‪ .6‬ש”ר שעות עבודה‬ ‫‪ .7‬ש”ר שיטות עבודה‬ ‫‪ .8‬שחיקה ‪ -‬עייף‬ ‫‪ .9‬שחיקה ‪ -‬תשוש גופנית‬ ‫‪ .10‬שחיקה ‪ -‬מרגיש חלש‬ ‫‪ .11‬שחיקה ‪ -‬מלא מרץ‬ ‫‪ .12‬שחיקה ‪ -‬מאושר‬ ‫‪ .13‬שחיקה ‪ -‬אופטימי‬ ‫‪ .14‬שחיקה רוחנית‬ ‫‪ .15‬שחיקה רגשית‬

‫‪1‬‬ ‫‪-‬‬‫‪.20‬‬ ‫‪.22‬‬ ‫‪-.03‬‬ ‫‪.02‬‬ ‫‪.02‬‬ ‫‪.03‬‬ ‫‪-.17‬‬ ‫*‪-.35‬‬ ‫‪-.21‬‬ ‫‪-.28‬‬ ‫‪-.23‬‬ ‫‪.08‬‬ ‫‪.04‬‬ ‫*‪-.32‬‬

‫‪2‬‬ ‫‪-‬‬‫*‪.49‬‬ ‫**‪.59‬‬ ‫*‪.40‬‬ ‫*‪.35‬‬ ‫*‪.39‬‬ ‫‪.20‬‬ ‫‪-.19‬‬ ‫‪-.27‬‬ ‫**‪-.44‬‬ ‫*‪-.37‬‬ ‫*‪-.31‬‬ ‫**‪-.40‬‬ ‫‪-.04‬‬

‫‪3‬‬

‫‪-‬‬‫*‪.34‬‬ ‫**‪.42‬‬ ‫*‪.35‬‬ ‫**‪.42‬‬ ‫*‪-.39‬‬ ‫‪-.12‬‬ ‫*‪-.32‬‬ ‫**‪-.48‬‬ ‫*‪-.38‬‬ ‫*‪-.38‬‬ ‫**‪-.45‬‬ ‫*‪-.35‬‬

‫‪4‬‬

‫‪-‬‬‫‪.29‬‬ ‫‪.19‬‬ ‫***‪.58‬‬ ‫‪.21‬‬ ‫‪-.16‬‬ ‫‪-.20‬‬ ‫*‪-.39‬‬ ‫*‪-.38‬‬ ‫**‪-.41‬‬ ‫***‪-.55‬‬ ‫‪.02‬‬

‫‪5‬‬

‫‪-‬‬‫***‪.76‬‬ ‫***‪.52‬‬ ‫*‪-.35‬‬ ‫‪-.27‬‬ ‫*‪-.37‬‬ ‫**‪-.39‬‬ ‫**‪-.48‬‬ ‫*‪-.30‬‬ ‫***‪-.51‬‬ ‫‪-.21‬‬

‫‪6‬‬

‫‪-‬‬‫**‪.43‬‬ ‫*‪-.38‬‬ ‫‪-.28‬‬ ‫*‪-.32‬‬ ‫‪-.19‬‬ ‫‪-.25‬‬ ‫‪-.21‬‬ ‫**‪-.45‬‬ ‫‪-.26‬‬

‫טבלה ‪ :3‬מערכת המתאמים בין משתני המחקר (ש”ר= שביעות רצון)‬ ‫‪*p < .05; **p < .01; ***p < .001‬‬

‫תוצאות‬ ‫במחקר השתתפו ‪ 44‬הרופאים שהחזירו את השאלון‪22 ,‬‬ ‫נשים‪ 21 ,‬גברים ומשתתף אחד שלא ענה על שאלת המגדר‪.‬‬ ‫‪ 40‬רופאים הם רופאים מומחים ואילו ‪ 4‬אינם מומחים‪ 31 .‬למדו‬ ‫רפואה בישראל ואילו ‪ 13‬למדו רפואה מחוץ לישראל‪ 26 .‬עובדים‬ ‫בקיבוצים המוגדרים היום מתחדשים ואילו ‪ 18‬עובדים בקיבוצים‬ ‫המוגדרים שיתופיים‪ .‬הגיל הממוצע הוא ‪ 50.34‬שנה‪.‬‬ ‫תוצאות המחקר יוצגו בארבעה חלקים‪ .‬בחלק הראשון נציג את‬ ‫ממוצעי שביעות הרצון והשחיקה של הרופאים שהשתתפו‬ ‫במחקר‪ ,‬לפי חלוקה של סוג הקיבוץ שבו הם עובדים‪ .‬בחלק השני‬ ‫נבדוק את השערות המחקר‪ ,‬בחלק השלישי נציג קשרים נוספים‬ ‫בין משתני המחקר ואילו בחלק הרביעי נבחן קשרים בין משתני‬ ‫המחקר לבין משתנים דמוגרפיים‪.‬‬ ‫באופן כללי‪ ,‬הרופאים במחקר נמצאו שבעי רצון מעבודתם‬ ‫כרופאים (‪ ,)4.43‬שבעי רצון מעבודתם כרופאים בקיבוץ (‪)4.45‬‬ ‫ושבעי רצון משיתוף הפעולה עם צוות הסיעוד (‪ )4.52‬וכן מהעניין‬ ‫בעבודה (‪ .)4.20‬הרופאים שבעי רצון מעט פחות משיתוף הפעולה‬ ‫עם הנהלת הקיבוץ (‪ ,)4.00‬מעומס העבודה במרפאה (‪)3.63‬‬ ‫ומשעות העבודה במרפאה (‪.)3.62‬‬ ‫לא נמצא הבדל מובהק בין הרופאים בקיבוצים המתחדשים‬ ‫לבין הרופאים בקיבוצים השיתופיים בנוגע לשביעות הרצון של‬ ‫הרופאים‪ .‬מעניין לציין כי הממוצע של שביעות הרצון של כלל‬ ‫הרופאים היה ‪ 4.07‬מתוך ‪ ,5‬ממוצע גבוה למדי‪ .‬לגבי תחושות‬ ‫‪26‬‬

‫השחיקה של הרופאים‪ ,‬אמנם גם הן לא היו גבוהות באופן כללי‬ ‫(ממוצע של ‪ 1.90‬לכלל הרופאים)‪ ,‬אולם כן נמצא הבדל מובהק‪,‬‬ ‫שלפיו הרופאים שעובדים בקיבוצים מתחדשים חשים יותר‬ ‫שחיקה קוגניטיבית מאלו העובדים בקיבוצים שיתופיים‪.‬‬ ‫כאשר בוחנים את טבלת המתאמים בין משתני המחקר (טבלה ‪,)3‬‬ ‫אפשר לראות כי השאלה לגבי שביעות הרצון של הרופא מעבודתו‬ ‫כרופא בקיבוץ היא בעלת קשר מובהק לשאלות לגבי שביעות הרצון‬ ‫מהקשר עם הנהלת הקיבוץ וכן עם שביעות הרצון מהקשר עם‬ ‫הצוות הסיעודי במרפאה‪ .‬השאלה לגבי שביעות הרצון של הרופא‬ ‫מהקשר עם ההנהלה נמצאה מרכזית ומשמעותית ונקשרה באופן‬ ‫מובהק גם עם תחושות שחיקה מגוונות (עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬חוסר‬ ‫מרץ‪ ,‬לא מאושר ולא אופטימי)‪.‬‬ ‫בנוגע לגיל הרופאים‪ ,‬נמצא כי קיים קשר מובהק בין גיל הרופא‬ ‫לתחושת האופטימיות שלו‪ .‬הרופאים המבוגרים יותר הם גם אלו‬ ‫האופטימיים יותר‪ .‬יכול להיות שהם יותר מנוסים בהתמודדות עם‬ ‫העומסים הכרוכים בעבודת הרופא בקיבוץ ועם תחושות השחיקה‪.‬‬ ‫‪ .1‬הקשרים בין משתני המחקר לבין משתנים דמוגרפיים‪.‬‬ ‫נמצא קשר שלילי בין גיל לבין השאלה הנוגעת לאופטימיות‪.‬‬ ‫ככל שעולה גיל הרופא‪ ,‬עולה גם מידת האופטימיות שלו‪ ,‬‬ ‫‪.r (44) = -.33, p < .05‬‬ ‫‪ .2‬בחינת השערות המחקר‪.‬‬ ‫ההבדלים בין ממוצעי שתי קבוצות הרופאים נבדקו בשורה של‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫הקשר בין מאפייני הקיבוץ לשביעות הרצון ולשחיקה של הרופאים העובדים בו‬ ‫גופנית‬ ‫כללית‬ ‫המשתנה‬ ‫‪2.38‬‬ ‫‪1.97‬‬ ‫מתחדש‬ ‫‪2.13‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫שיתופי‬ ‫טבלה ‪ :2‬ממוצעי שחיקה של הרופאים בחלוקה לפי סוג הקיבוץ‬ ‫בישראל קיימים היום ‪ 276‬קיבוצים‪ ,‬מתוכם ‪ 84‬עדיין מוגדרים‬ ‫קיבוצים שיתופיים (כ‪ )30%-‬ו‪ 184-‬מוגדרים כקיבוצים מתחדשים‬ ‫(כ‪ .)66%-‬האחוזים הנותרים מסווגים כקיבוץ עירוני שמפאת‬ ‫שכיחותו הנמוכה לא ייכלל במחקר‪ .‬המחקר הנוכחי מבקש לבחון‬ ‫אם שינויים משמעותיים אלו באורח החיים של חברי הקיבוץ באים‬ ‫לידי ביטוי גם בתחום הרפואה בקיבוצים‪.‬‬ ‫צורת היישוב הייחודית לישראל‪ ,‬הקיבוץ‪ ,‬הניבה מחקר ענף‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬מעט תשומת לב מחקרית ניתנה לתחום הרפואה בקיבוץ‪.‬‬ ‫בספרות המחקרית פורסמו שני מחקרים שעסקו בעמדות‬ ‫ובתחושות של הרופאים בקיבוצים‪ ,‬כגון‪ ,‬השחיקה‪ ,‬שביעות‬ ‫הרצון של הרופא וכוונות העזיבה שלו‪ .‬המחקר הראשון שבחן‬ ‫את עמדותיהם של הרופאים דגם רק רופאים שהתגוררו בקיבוץ‬ ‫שבו עבדו‪ 3.‬ממצאי המחקר העלו כי ‪ 77%‬מהרופאים דיווחו על‬ ‫שביעות רצון גבוהה מעבודתם‪ ,‬אך עם זאת רק ‪ 48%‬היו מרוצים‬ ‫מעבודת הצוות‪ .‬מרבית משתתפי המחקר (‪ )78%‬דיווחו על שישה‬ ‫ביקורי בית בחודש לפחות‪ ,‬רובם בשעות הלילה‪ .‬כוונות העזיבה‬ ‫של הרופאים היו נמוכות ונקשרו עם תחושות חיוביות שלפיהן הם‬ ‫הפכו להיות חלק מהקהילה ויש הערכה רבה מצד הקהילה על‬ ‫עבודתם‪ .‬המחקר השני מצא אף הוא שביעות רצון גבוהה בקרב‬ ‫הרופאים העובדים בקיבוצים‪ ,‬בעיקר מההזדמנות לעסוק ברפואה‬ ‫קהילתית‪ ,‬הן מבחינה אישית הן מבחינה מקצועית‪ ,‬המאפשרת‬ ‫המשך טיפול תומך‪ 5.‬שביעות רצונם של הרופאים נבעה‪ ,‬בין היתר‪,‬‬ ‫מההיכרות רבת השנים עם המטופלים ומהקשר הבין‪-‬אישי עימם‪.‬‬ ‫למרות זאת מצאו החוקרים תחושת מיצוי של הרופאים מתפקידם‬ ‫לאחר פרק זמן של חמש עד עשר שנים‪ .‬הסיבות המרכזיות לכך‬ ‫היו תחושות של חוסר פרטיות ודרישות יתר לטיפול רפואי מחוץ‬ ‫לשעות עבודה‪ ,‬וכן טשטוש בגבולות בין תפקיד הרופא בקיבוץ לבין‬ ‫חייו הפרטיים של אותו רופא שעבד בקיבוץ שבו הוא מתגורר‪.‬‬

‫השאלה המחקרית ומטרת המחקר‬ ‫המחקר הנוכחי יבדוק אם השינויים באורח החיים הקיבוצי באים‬ ‫לידי ביטוי גם בעמדותיהם של הרופאים העובדים בקיבוצים‪.‬‬ ‫המחקרים הקודמים שסקרנו הצביעו על כך שרופאים בקיבוץ‬ ‫שיתופי מעורבים בקהילה‪ ,‬שותפים בקבלת ההחלטות של היישוב‬ ‫בתחום הרפואה ובעלי עצמאות רבה בעבודתם‪ .‬מנגד‪ ,‬השינויים‬ ‫בחיי הקיבוצים המתחדשים שינו גם את מאפייני העבודה של‬ ‫הרופאים וכיום הם פחות מעורבים בקהילה ובהחלטותיה‪ .‬הבחנה‬ ‫זו תיבדק בהשערה הראשונה‪:‬‬ ‫‪1.1‬שביעות רצון של הרופאים העובדים בקיבוץ שיתופי גבוהה יותר‬ ‫מרופאים העובדים בקיבוץ מתחדש‪.‬‬ ‫מאפיין נוסף של רפואה בקיבוצים שיתופיים הוא עומס העבודה‬ ‫המוטל על הרופאים‪ ,‬האחראיים על בריאותם של חברי הקהילה‪,‬‬ ‫על הפניות לרפואה יועצת‪ ,‬על אישורים ומימון של טיפולים‬

‫רוחנית‬ ‫‪1.75‬‬ ‫‪1.79‬‬

‫רגשית‬ ‫‪1.73‬‬ ‫‪1.68‬‬

‫קוגניטיבית‬ ‫‪2.03‬‬ ‫‪1.63‬‬

‫רפואיים וכן על מענה לכל פנייה רפואית‪ .‬עומס זה עשוי לבוא לידי‬ ‫ביטוי בתחושה של שחיקה רבה יותר ועל כן הבחנה זו תיבדק‬ ‫בהשערה השנייה‪:‬‬ ‫‪2.2‬תחושת השחיקה של הרופאים העובדים בקיבוץ שיתופי‬ ‫גבוהה יותר מרופאים העובדים בקיבוץ מתחדש‪.‬‬

‫שיטה‬ ‫משתתפים‬ ‫המחקר נערך באמצעות שאלונים לדיווח עצמי‪ ,‬שהועברו בדואר‬ ‫אלקטרוני לכל ‪ 200‬הרופאים העובדים בכל ‪ 274‬הקיבוצים‪,‬‬ ‫מתוכם ‪ 84‬מוגדרים קיבוצים שיתופיים ו‪ 184-‬כקיבוצים‬ ‫מתחדשים‪ .‬מקצת הרופאים עובדים ביותר מקיבוץ אחד‪.‬‬

‫כלים‬ ‫‪1.1‬שאלון שביעות רצון‪ .‬השאלון נבנה לצורך המחקר ומתבסס על‬ ‫שאלון קודם‪ .3‬השאלון כולל עשר שאלות הבודקות את שביעות‬ ‫הרצון של הרופא מעבודתו בקיבוץ‪ ,‬מעבודת הצוות וממאפייני‬ ‫עבודתו בקיבוצים‪.‬‬ ‫‪2.2‬שאלון שחיקה‪ .‬השאלון מסתמך על השאלון של מלאך‪-‬פינס‪5.‬‬ ‫השאלון כולל ‪ 27‬פריטים ולצורך המחקר נבחרו ‪ 16‬שאלות‪,‬‬ ‫אשר בחנו שחיקה בארבעה תחומים‪:‬‬ ‫א‪ .‬שחיקה גופנית (שאלות ‪ - )4-1‬עד כמה הפרט חווה עייפות‬ ‫חולשה ותשישות גופנית‪.‬‬ ‫ב‪ .‬שחיקה רוחנית (שאלות ‪ - )8-5‬עד כמה המשתתף חש‬ ‫דחוי וחסר ערך עצמי‪.‬‬ ‫ג‪ .‬שחיקה רגשית (שאלות ‪ - )12-9‬עד כמה המשתתף חש‬ ‫חרד‪ ,‬מדוכא או במלכודת‪.‬‬ ‫ד‪ .‬שחיקה קוגניטיבית (שאלות ‪ - )16-13‬עד כמה המשתתף‬ ‫מרגיש מפוזר‪ ,‬מתקשה להתרכז ולא צלול‪.‬‬ ‫משתנה השחיקה נמדד על סולם אורדינלי בן חמש דרגות‬ ‫הנע בין ‪( 1‬אף פעם) ל‪( 5-‬תמיד)‪ .‬מהימנות שאלון השחיקה‬ ‫היא ‪.α = 0.9‬‬ ‫‪3.3‬פרטים דמוגרפיים‪ .‬שאלון זה כולל פריטים על ותק הרופא‬ ‫במקצוע ובקיבוץ‪ ,‬גיל‪ ,‬מגדר‪ ,‬התמחות‪ ,‬סוג הקיבוץ‪ ,‬אזור‬ ‫גאוגרפי‪ ,‬קרבה למרכז רפואי‪ ,‬מספר נפשות בקיבוץ ומספר‬ ‫אנשי צוות‪.‬‬

‫הליך‬ ‫המחקר נערך באמצעות שאלונים לדיווח עצמי‪ ,‬שהועברו לכל‬ ‫הרופאים העובדים בקיבוצים כיום‪ .‬השאלונים הועברו באמצעות‬ ‫המייל או הפקס‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪25‬‬

‫‪Narrative Based Medicine‬‬

‫הקשר בין מאפייני הקיבוץ לשביעות הרצון‬ ‫ולשחיקה של הרופאים העובדים בו‬ ‫ארונסון‪1‬‬

‫ד"ר ליאורה‬ ‫ד"ר רעות‬ ‫ד"ר אנדרה מטלון‪1‬‬ ‫שוהם‪2‬‬

‫‪1‬המחלקה לרפואת המשפחה‪,‬‬ ‫מרכז רפואי רבין‪ ,‬בית החולים‬ ‫בילינסון וכללית‪ ,‬מחוז דן‪-‬פ"ת והחוג‬

‫לרפואת המשפחה‪ ,‬הפקולטה לרפואה‬ ‫ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬ ‫‪2‬פסיכולוגית חברתית‪-‬ארגונית עצמאית‬

‫תקציר‬

‫הקדמה‬

‫הקדמה ‪ -‬בשנים האחרונות חלים שינויים רבים במאפיינים של‬ ‫אורח החיים הקיבוצי‪ ,‬אשר להם השפעות מרחיקות לכת על כל‬ ‫ההיבטים של חיי החברים‪ ,‬לרבות שירותי הרפואה‪ .‬אחד השינויים‬ ‫המשמעותיים קשור בשינוי הגדרת הקיבוץ משיתופי למתחדש‪.‬‬ ‫בקיבוץ השיתופי נותק הקשר בין עבודת החבר לתמורה‬ ‫שהוא מקבל‪ ,‬וקיימת מעורבות של ועדות (כגון ועדת בריאות)‬ ‫המשפיעות על ההחלטות הרפואיות ועל עצמאותו של הרופא‪.‬‬ ‫אלו עשויים גם להשפיע על שביעות רצונו של הרופא ועל תחושות‬ ‫השחיקה שלו‪ .‬בקיבוץ מתחדש‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬מרבית השירותים‬ ‫שהקיבוץ מספק לחבריו ניתנים תמורת תשלום‪ ,‬והחבר אחראי‬ ‫להכנסותיו ולהוצאותיו‪ ,‬לרבות תשלומי הבריאות‪.‬‬ ‫מטרות ‪ -‬המחקר בחן אם השינויים באורח החיים הקיבוצי באים‬ ‫לידי ביטוי גם בעמדותיהם של הרופאים העובדים בהם‪ ,‬לגבי‬ ‫שביעות רצונם ותחושת השחיקה‪ ,‬והשווה בין קיבוץ שיתופי‬ ‫לקיבוץ מתחדש‪.‬‬ ‫שיטות מחקר ‪ -‬המחקר נערך באמצעות שאלונים לדיווח עצמי‪,‬‬ ‫שהועברו לכל ‪ 200‬הרופאים העובדים בכל ‪ 274‬הקיבוצים‪ ,‬מתוכם‬ ‫‪ 84‬מוגדרים קיבוצים שיתופיים ו‪ 184-‬כקיבוצים מתחדשים‪.‬‬ ‫תוצאות ‪ -‬הרופאים במחקר נמצאו שבעי רצון מעבודתם‬ ‫כרופאים בקיבוץ ושבעי רצון משיתוף הפעולה עם צוות הסיעוד‬ ‫וכן מהעניין בעבודה‪ .‬הרופאים שבעי רצון מעט פחות משיתוף‬ ‫הפעולה עם הנהלת הקיבוץ ונציגיה בוועדת הבריאות‪ ,‬מעומס‬ ‫העבודה במרפאה ומשעות העבודה‪ .‬נמצא כי הרופאים בקיבוצים‬ ‫המתחדשים דיווחו על רמת שחיקה גבוהה יותר מעמיתיהם‬ ‫בקיבוצים השיתופיים‪.‬‬ ‫דיון ומסקנות ‪ -‬מרבית הרופאים העובדים בקיבוצים מרוצים‬ ‫מיכולתם לממש את תפיסת העולם הכוללנית‪ ,‬ההמשכית‪,‬‬ ‫הקהילתית והמשפחתית של תחום התמחותם‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫השינויים שחלו במאפייני הקיבוצים משפיעים גם על שירותי‬ ‫הרפואה הניתנים במקום ועל מנת לשמר את איכותם על‬ ‫הקיבוצים לטפח את שיתוף הפעולה בין הרופא לבין הנהלת‬ ‫הקהילה ונציגיה בוועדת הבריאות‪.‬‬ ‫מילות מפתח‪ :‬רפואה בקיבוץ‪ ,‬רפואת משפחה‪ ,‬שביעות רצון‪,‬‬ ‫שחיקה‪.‬‬

‫בשנים האחרונות חלים שינויים רבים במאפיינים של אורח החיים‬ ‫הקיבוצי‪ .‬לשינויים אלו השפעות מרחיקות לכת על היבטים שונים‬ ‫של חיי החברים בקיבוץ ועל תהליכי הרפואה הניתנים בקהילות‬ ‫ייחודיות אלו‪ .‬אחד השינויים המשמעותיים קשור בשינוי הגדרת‬ ‫הקיבוץ מקיבוץ שיתופי לקיבוץ מתחדש‪ ,‬הנובע משינוי עקרוני‬ ‫ותקנוני‪ 1.‬קיבוץ שיתופי הינו אגודה להתיישבות שהיא יישוב‬ ‫נפרד‪ ,‬המאורגנת על יסודות של בעלות הכלל בקניין‪ ,‬של עבודה‬ ‫עצמית ושוויון ושיתוף בייצור‪ ,‬בצריכה ובחינוך‪ ,‬המקיימת ערבות‬ ‫הדדית בעבור חבריה‪ ,‬בהתאם לתקנות האגודות השיתופיות‪2.‬‬ ‫בקיבוץ השיתופי לא קיים קשר בין עבודת החבר לתקציב שהוא‬ ‫מקבל‪ 3,‬וקיימת מעורבות של ועדות מקומיות (כגון ועדת בריאות‬ ‫או מזכירות היישוב)‪ ,‬המשפיעות על ההחלטות הרפואיות‬ ‫שמתקבלות‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש ציפיות גבוהות בקרב חברי הקיבוץ‬ ‫לקבלת שירות רפואי איכותי ללא קשר להכנסותיהם‪ ,‬למשל‪,‬‬ ‫רפואה פרטית‪ ,‬רפואה משלימה ושירותים פסיכולוגיים‪ .‬למאפיינים‬ ‫אלו של הקיבוץ ושירותי הרפואה השלכות על עצמאותו של הרופא‬ ‫ועל חופש הפעולה הניתן לו‪ ,‬והם עשויים גם להיקשר לשביעות‬ ‫רצונו או לתחושות השחיקה שלו‪.‬‬ ‫קיבוץ מתחדש‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬הוא הגדרה חדשה יחסית‪,‬‬ ‫ובקיבוצים הנכללים בה הכנסתם של חברי הקיבוץ מהעבודה‪,‬‬ ‫ולעתים גם ממקורות אחרים‪ ,‬מחליפה את התקציב השוויוני‬ ‫של החבר‪ .‬בקיבוצים אלו נהוגה ערבות הדדית מוגבלת‪ .‬בשנים‬ ‫האחרונות משתרש הכינוי "קיבוץ מופרט" לקיבוצים המוגדרים‬ ‫קיבוץ מתחדש‪ ,‬כיוון שמרבית השירותים שהקיבוץ מספק לחבריו‬ ‫ניתנים תמורת תשלום‪ 3.‬פועל יוצא מכך הוא שהחבר אחראי‬ ‫להכנסותיו ולהוצאותיו‪ ,‬לרבות התשלומים על הבריאות‪.‬‬

‫‪24‬‬

‫המשתנה‬

‫שביעות רצון‬

‫מתחדש‬

‫‪3.98‬‬

‫שיתופי‬

‫‪4.21‬‬

‫טבלה ‪ :1‬ממוצעי שביעות רצון של הרופאים בחלוקה לפי סוג‬ ‫הקיבוץ בסקאלה של ‪5-0‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫ראיון עם ד”ר סיימון וולפסון‬ ‫מחזק את הקשר מטפל מטופל ותורם רבות לאיכות החיים של‬ .‫שני הצדדים‬ ‫יש מעט מקצועות רפואיים שמסוגלים להפיק מהמטופלים תגובה‬ ‫ ואשרינו שזכינו לה לאחר שנים רבות של טיפול במחלות‬,‫כזו‬ .”‫כרוניות שבהן אנו בעיקר מנחמים ו”נמצאים שם‬

‫ה”חוליה” הגופנית הזאת מאפשרת לרופא להסביר למטופל‬ ‫ מכאן סלולה הדרך‬.‫כיצד מתח רגשי הופך למתח שרירי ולכאב‬ .‫להסברים בגישת הרפואה השלמה‬ ‫רופאים רבים מדווחים על עליית הסיפוק בעבודה מאז שהם‬ ‫ שהשיפור המהיר המושג‬,‫ כך‬.‫שלד‬-‫משלבים טיפול ברפואת שריר‬

References 1. CC Gunn: The Gunn approach to the treatment of chronic painIntramuscular Stimulation for Myofascial Pain of Radiculopathic Origin‫‏‬. elsevier 1996

3. Gunn CC, Milbrandt WE, Little AS, Mason KE. Dry needling of muscle motor points for chronic low-back pain: a randomized clinical trial with long-term follow-up. Spine 1980;5:279–291.

2. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams &Wilkins, Baltimore, 1983.

4. Gerwin RD. Classification, epidemiology, and natural history of myofascial pain syndrome. Current Pain and Headache Reports 2001;5(5):412–20.

23

Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il

‫סקירה כללית‬ ‫וכו’ כדי לחדד את האבחנה ולהתחיל בתוכנית טיפול‪.‬‬ ‫גישה זו שונה מהותית מזו המתחילה בסט של בדיקות‬ ‫מעבדה והדמיה‪ .‬אם נכנס אליך חולה המספר על כאבי גב‬ ‫והדבר הראשון שאתה עושה זה לשלוח אותו ל‪ CT-‬אתה עלול‬ ‫ללכת לאיבוד‪ :‬לנסות להבין מתוצאות צילום ה‪ CT-‬מה הכאב‬ ‫ובאיזו טריטוריה של כאב אני נמצא‪ ,‬זו שגיאה‪ .‬האדם וגופו‬ ‫הם הטריטוריה האמיתית ואילו הצילום הוא רק היבט‪ .‬אנו‬ ‫מלמדים את הרופאים להשתמש בידיים כדי לחקור את הגוף‬ ‫ולמצוא את הרקמה המייצרת את הכאב‪ .‬גם אם נמצא ב‪CT-‬‬ ‫שיש פריצת דיסק‪ ,‬חשוב להתייחס לכך בזהירות ולבדוק אם‬ ‫קיימת הקרנת כאב המתאימה לפיזור העצבי המאפיין את‬ ‫פריצת הדיסק הספציפי‪ .‬אם אין כזו‪ ,‬חשוב להמשיך ולחפש‬ ‫סיבות אחרות שאינן עצביות להקרנת הכאב‪ .‬היום אני יכול‬ ‫לומר בבטחה שלדעתי רוב הכאבים המוקרנים אינם ממקור‬ ‫עצבי (ממקור של פגיעה בעצב או ירידה בסף ההפעלה של‬ ‫העצב)‪ .‬חלקם הגדול ממקור שונה‪.‬‬ ‫אחד הדברים שמלהיבים את הרופאים הלומדים אצלנו היא‬ ‫החזרה לרפואה הקלינית‪ ,‬הרפואה הדורשת בראש ובראשונה‬ ‫אוזניים קשובות וידיים בודקות וכמובן שכל ישר‪ .‬זו רפואה‬ ‫שאפשר לעסוק בה ולהביא למזור בכל מקום‪ :‬באמצע העיר‪,‬‬ ‫ביישוב חקלאי או במקומות רחוקים כמו נפאל‪ ,‬מקומות‬ ‫שבהם אין כל אמצעי הדמיה‪.‬‬ ‫בעולם של שירותי בריאות ורפואה שבו מושם דגש הולך וגובר‬ ‫על נושא עלויות ותועלת‪ ,‬ברור לנו‪ ,‬רופאי המשפחה העוסקים‬ ‫בתחום‪ ,‬שגישה אמפטית‪ ,‬בירור אנמנסטי קפדני וגירוי של‬ ‫השריר הנכון‪ ,‬לא רק מקצרים את משך הסבל של החולה‬ ‫בצורה מרשימה‪ ,‬אלא בו זמנית חוסכים עלויות גבוהות בייחוד‬ ‫עקב הדמיות כגון ‪ CT ,MRI‬והתערבויות הדורשות ימי אשפוז‪.‬‬ ‫איך ייתכן שהמערכת הרפואית בארצות הברית‪ ,‬שהיא הרבה‬ ‫יותר ‪ money minded‬מאשר בישראל‪ ,‬לא קידמה ותעדפה את‬ ‫שיטת העבודה הזאת?‬ ‫“יש כאן מעגל קסמים‪ .‬הרפואה האמריקאית מתבססת על‬ ‫עובדות מבוססות מחקרים‪ .‬על מנת לבצע מחקרים יש צורך‬ ‫במימון‪ .‬כיום המימון העיקרי למחקר מצוי בידי חברות התרופות‬ ‫והמכשור הרפואי‪ .‬לחברות אלו יש אינטרס כלכלי לקדם תרופה‬ ‫זו או אחרת‪ .‬אנו רואים כיצד בארצות הברית השימוש המופרז‬ ‫בנרקוטיקה הביא לתוצאות הרסניות בקנה מידה גדול‪ .‬גם הנהייה‬ ‫אחר הטיפול בקנביס היא בכיוון מסוכן זה‪ .‬כדי לקדם מחקרים‬ ‫ברפואה קלינית יעילה וזולה צריך לחפש את בני הברית שיכולים‬ ‫לתמוך במחקרים כאלו‪ .‬לכאורה קופות החולים הן בנות הברית‬ ‫הטבעיות שאמורות לקדם רפואה איכותית יעילה וזולה יותר‪ ,‬אך‬ ‫הן נמצאות בניגוד אינטרסים כי הן גם המבטחות וגם אחראיות‬ ‫על הטיפול‪ .‬אנו מלמדים את המומחים להקשיב היטב לסובלים‬ ‫מכאב ולבדוק בקפדנות אם אפשר ראשית לעזור באמצעות ‪IMS‬‬ ‫ושיטות מיופציאליות נוספות המספקות מזור מיידי פעמים רבות‬ ‫ונעדרות לרוב סיכונים ותופעות לוואי‪ .‬רק אם לא הצלחנו בכיוון זה‪,‬‬ ‫אנו פונים לשיטות אבחון וטיפול אחרות‪ .‬ברגע שקובעי המדיניות‬ ‫יהיו מודעים לגישה זו‪ ,‬אין ספק שנקבל יותר תמיכה בדרכנו זו‪.‬‬ ‫ככל שאני לומד את חוכמת ההמונים ונושא הרשתות החברתיות‪,‬‬ ‫‪22‬‬

‫אני מתחיל לחשוב שאולי כדאי לנו לפנות לציבור הרחב שאינו‬ ‫מרוצה מהמצב הקיים ולבקש סיוע בביצוע מחקר מסוג זה‪.‬‬ ‫בינתיים התחלנו לאסוף נתונים קליניים מעשרות רופאי משפחה‬ ‫שהוכשרו לעיסוק בתחום‪ ,‬באופן שיאפשר להגיע למספרים‬ ‫מרשימים ולראיות מוצקות‪ ,‬כמקובל”‪.‬‬ ‫אני מאחל לך המשך עשייה פורייה במפעלך החלוצי והחשוב‬ ‫כל כך‪.‬‬ ‫אני מאמין שנשמע עוד רבות על השינוי ההולך ומתחולל‬ ‫לנגד עינינו והמתבסס על מאות הרופאים שהוכשרו עד כה‬ ‫במסגרות של בית הספר לרפואת כאב בטכניון‪ ,‬באוניברסיטת‬ ‫תל אביב ובאר שבע ובקורסים המודולריים של החברה‬ ‫לרפואת שריר‪-‬שלד‪.‬‬ ‫בהצלחה!‬ ‫ובנימה אישית‪ ,‬בהמשך לראיון המרתק שערכתי עם ד”ר‬ ‫וולפסון‪ ,‬ברצוני להדגיש את חשיבות הנושא לרופאי המשפחה‪:‬‬ ‫כבר שנים רבות אנו מלמדים את גישת “הרפואה השלמה”‬ ‫שהתפתחה מהמודל הביופסיכוסוציאלי של אנגל וקיבלה ביטוי‬ ‫מעשי ויישומי בגישת “שפת‪-‬עם” ובספר “הרופא שבאדם‪ ,‬האדם‬ ‫שברופא”‪ .‬העוסקים בגישה זו משוכנעים כי אפשר בזמן קצר ובדרך‬ ‫יעילה להבין את מקור הבעיה המוצגת על פי תפיסת המטופל‬ ‫ומשפחתו ועל סמך תובנות אלו “לתפור” את חליפת הטיפולים‬ ‫המתאימה רק לו‪ ,‬גם כאן‪ ,‬בגישה המתרכזת במטופל ובמשפחתו‪.‬‬ ‫אף שראינו הצלחה בעמלנו וחווינו סיפוק מהבנת בעיות סבוכות‬ ‫ברפואה (כדוגמת ‪ )unexplained medical symptoms‬ובעיקר‬ ‫מפתרונן לשביעות רצון המטופלים‪ ,‬מצאנו שהדרך לעתים לא‬ ‫קלה וממושכת‪.‬‬ ‫והנה נחשפנו לכלים נוספים מתחום רפואת שריר‪-‬שלד ובעיקר‬ ‫הטיפול בתסמונת מיופציאלית באמצעות ‪.IMS‬‬ ‫תוספת זו הייתה כעין החוליה החסרה במשלב גוף‪-‬נפש ומשפחה‪.‬‬ ‫כאשר מוסיפים לאנמנזה שלמה (הצטרפות למטופל וחקירת‬ ‫המערכת) בדיקה גופנית כדוגמת זו הנהוגה בגישה המיופציאלית‪,‬‬ ‫ובעיקר “נוגעים בכאב” באופן מוחשי ביותר‪ ,‬יוצרים חיבור חזק‬ ‫למטופל הכואב‪ .‬הדיקור היבש (‪ )IMS‬עושה “מעשה נסים”‬ ‫(האמירה החוזרת של המטופלים היא “זה קסם”)‪ ,‬שעיקרו קליעה‬ ‫בול למטרה בסילוק כאב ממושך וטורדני והגדלה מיידית של טווחי‬ ‫תנועה מוגבלים‪.‬‬ ‫אמנם יש הטוענים שחלק גדול מהריפוי הוא על בסיס פלצבו‪,‬‬ ‫ואמנם קשה לבצע מחקרים כפולי‪-‬סמיות בנושא כזה כדי ליצור‬ ‫רפואה מבוססת ראיות‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש חוזק ראייתי מסוים לגוף גדול‬ ‫של רופאים מנוסים שמצליחים להגיע לתוצאות מפליאות בלי‬ ‫לגרום לנזק או לתופעות לוואי משמעותיות‪.‬‬ ‫חוזקה של התוספת החדשה משולב‪ :‬מצד אחד העצמת הרופא‬ ‫המפתח כלים לבדיקה גופנית יסודית‪ ,‬אבחון מדויק יותר מבעבר‬ ‫ויכולת להקל באופן משמעותי כאב וסבל בזמן קצר‪ ,‬אך יוצרת‬ ‫חיבור חזק במיוחד בין הרופא למטופל‪ .‬בדרך כלל נוצר בעקבות‬ ‫כך חלון הזדמנויות שבו המטופל קשוב במיוחד להמלצות הרופא‬ ‫שהצליח להקל עליו‪ .‬זה הזמן לחיזוק המלצות על אורחות חיים‬ ‫וחיזוק התמדה בטיפול‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫ראיון עם ד”ר סיימון וולפסון‬ ‫השאלה תמוהה עוד יותר‪ ,‬אם מביאים בחשבון את השנים‬ ‫שחלפו מאז שהתפתחה השיטה‪.‬‬ ‫“צריך להבין שבשנות השישים חלה התפתחות מדהימה בנושאי‬ ‫הדימות ובעיקר בתחום צילומי ה‪ .CT-‬לפתע נגלתה לעיני הרופא‬ ‫תמונה מרהיבה של איברי הגוף והחלו לראות פרטי אנטומיה‬ ‫שלא היה אפשר לראות קודם באדם החי‪ .‬בשלב זה‪ ,‬החל עולם‬ ‫הרפואה לנתח את צילומי ה‪ CT-‬ולבצע מחקרים שונים על סמך‬ ‫צילומים אלו‪ .‬רק לאחר שנים הוכח‪ ,‬שההתלהבות הייתה במקרים‬ ‫רבים מוקדמת מדי ושאין התאמה מלאה בין ממצאי הצילום לבין‬ ‫הקליניקה‪ .‬אך ידוע שקשה להחזיר את הגלגל אחורה‪.‬‬ ‫במקביל‪ ,‬באותה תקופה התפתחה הדרישה לרפואה מבוססת‬ ‫ראיות (‪ )Evidence based medicine‬והשאלה שנשאלה הייתה‬ ‫האם ממצאי בדיקה גופנית או אנמנזה נחשבים עדות מוכחת‬ ‫לצורך מחקר‪ .‬כי הרי אנו יודעים ששני מומחים הבודקים אותו‬ ‫אדם יכולים לטעון לממצאים שונים זה מזה (כמו ששני אנשים‬ ‫הנבדקים על ידי אותו רופא יגיבו באופן שונה זה מזה)‪ .‬בעולם‬ ‫שדורש שהכול יהיה מדיד ומדויק זו בהחלט בעיה‪.‬‬ ‫באחרונה הולך ומתרחב הדיון גם על מגבלותיה של הגישה‬ ‫המבוססת על ראיות מחקריות בלבד‪ .‬כיום אנו רואים חזרה של‬ ‫המטוטלת‪ :‬כנראה הניכור שנוצר בין המטפלים למטופלים ‘בזכות’‬ ‫ההתפתחות הטכנולוגית (מחשב‪ ,‬בדיקות‪ ,‬צילומים וכו’) נותן‬ ‫אותותיו ויש דרישה גוברת למגע האנושי ולשיחה האישית גם‬ ‫בקרב מטופלים וגם בקרב הרופאים‪.‬‬ ‫אחת הסיבות לכך שרפואת שריר‪-‬שלד לא התפתחה‪ ,‬היא גם‬ ‫חוסר ההכרה המוסדית בחשיבותה ומכאן גם העדר אפשרות‬ ‫לשכר הוגן מבדיקה קלינית וטיפול ‘פשוט’”‪.‬‬ ‫ועדיין קיימת כאן תעלומה לא פתורה‪ :‬אנו פוגשים יותר ויותר‬ ‫אנשים הסובלים מכאבים קשים וממושכים‪ ,‬לאחר שהתנסו‬ ‫בייעוצים של מומחים ממקצועות שונים ועברו אינסוף‬ ‫בדיקות ולא בא מזור לסבלם‪ .‬בשימוש בגירוי התוך‪-‬שרירי‪,‬‬ ‫לאחר טיפול אחד או שניים הם נפרדים מהכאב‪ .‬הרי שיטות‬ ‫הטיפול הללו אינן חדשות ונראה שהתוצאות הטיפוליות‬ ‫המרשימות התקיימו לאורך עשרות שנים אצל הרופאים‬ ‫המיומנים ברפואת שריר‪-‬שלד‪ .‬גם כיום‪ ,‬חבריי העוסקים‬ ‫בתחום זה‪ ,‬מדווחים על תוצאות מרשימות ביותר ובאחוזי‬ ‫הצלחה גבוהים‪ .‬איך ייתכן ששיטה כה מוצלחת מבחינה‬ ‫טיפולית וללא סיכונים ותופעות לוואי משמעותיות‪ ,‬לא תפסה‬ ‫תאוצה ולא קנתה מקומה הנאות (הן בקרב הרופאים והן‬ ‫על פי דרישת המטופלים)‪ .‬למיטב הבנתי‪ ,‬גישה קלינית זו‬ ‫לא נחקרה בצורה ראויה ונותרה עלומה הן בעולם הרפואה‬ ‫האקדמית והן בתודעת הקהל הרחב‪.‬‬ ‫“לדעתי יש כמה גורמים לכך‪ :‬ראשית החינוך הרפואי לוקה בחסר‬ ‫בתחום זה‪ .‬החל בבית ספר לרפואה והמשך בתקופת ההתמחות‪,‬‬ ‫רופאים לא נחשפים לידע בתחום המיופציאלי ולכן לא מוכרות להם‬ ‫שיטות האבחון והטיפול המיופציאלי‪ .‬שנית‪ ,‬אין גופים כלכליים‬ ‫בעלי עניין‪ ,‬המשקיעים כסף בפרסום ובמחקר הכרוך בטיפול‬ ‫‪ IMS‬ובתוצאותיו‪ .‬חברות התרופות נוהגות להשקיע במחקר‬ ‫ובפרסום הקשורים בתעשיית התרופות‪ .‬חברות אחרות משקיעות‬ ‫במחקר ופרסום מכשור רפואי שנועד לאבחון ולטיפול בכאב‪ .‬אין‬

‫‪IMS‬‬

‫גוף כלכלי שמעוניין לקדם את האבחון והטיפול באמצעות‬ ‫בכאב‪ .‬מעניין לראות מה קרה בארץ בשמונה השנים האחרונות‪:‬‬ ‫קבוצה “משוגעת” של רופאים‪ ,‬בהם גם אני‪ ,‬למדנו לעומק את‬ ‫התחום ונוכחנו לדעת עד כמה הוא יעיל‪ .‬בהמשך התחלנו ללמד‬ ‫את הנושא ורופאים רבים סיפרו איך ‘הסירו להם את הקטרקט‬ ‫מהעין’ ולפתע גילו את רוחב היריעה המרתק והיעיל של טיפול זה‪.‬‬ ‫כיום יש קבוצה שהולכת ומתרחבת של רופאים שלמדו‪ ,‬לומדים‬ ‫ומתנסים בתחום זה של רפואה”‪.‬‬ ‫ראינו כיצד הרפואה המשלימה צמחה למרות התנגדות‬ ‫הממסד הרפואי‪ ,‬בעיקר עקב דרישת ציבור המטופלים‪.‬‬ ‫מטופלים סיפרו מפה לאוזן כמה היא מוצלחת והדרישה‬ ‫לרפואה משלימה עלתה עד שמוסדות הבריאות (קופות‬ ‫ובתי חולים וגם חברות הביטוח) הכניסו אותה ו”מיסדו” אותה‬ ‫לתוך ארגונם ומסגרת השירותים שלהם‪ .‬כיצד לא התרחש‬ ‫באופן מקביל תהליך דומה המגיע מלב הרפואה המערבית?‬ ‫איך קרה שתלמידיהם של ד”ר גאן‪ ,‬ד”ר גרווין ואחרים‪ 2,3,4‬לא‬ ‫“הפיצו את הבשורה” ולא נוצר גל של דרישה בקרב הקהל‬ ‫במשך כל כך הרבה שנים?‬ ‫“אנו תלמידיהם של ד”ר גאן וד”ר גרווין‪ ,‬אנו קבוצה קטנה וגם‬ ‫התחלנו באיחור של ‪ 15‬שנה ללמד את השיטה‪ .‬כיום היא‬ ‫מתפשטת גם לציבור‪ .‬הדוגמה הטובה ביותר היא של ד”ר נגב‬ ‫בר שלמד אצלנו את שיטות הטיפול והפעיל את קסמיו על ציבור‬ ‫מטופליו בקיבוץ‪ .‬כעת כשהוא יוצא להשתלמות בחו”ל הקיבוץ‬ ‫דורש שיבוא במקומו רופא אחר שיודע לרפא כמוהו‪ ,‬מה שמוכיח‬ ‫את הצלחת הגישה הטיפולית הזאת‪ .‬בכנסים שאנו מארגנים יש‬ ‫התעניינות עצומה בקרב רופאי משפחה מומחים ורופאים אחרים‬ ‫ללמוד את יסודות הגירוי התוך‪-‬שרירי‪ .‬זו דרך מעניינת שעוברת דרך‬ ‫קצה המחט הסינית ופותחת צוהר בחזרה לתוך הכרת גוף האדם‬ ‫על האנטומיה והפיזיולוגיה‪ ,‬ומסתמכת על הידע המעמיק שיש‬ ‫לרופאים ברפואה מערבית טהורה‪ ,‬ללא קשר לרפואה משלימה‪.‬‬ ‫בעיסוק היומי בפרקטיקה הרפואית‪ ,‬מתנוונים הידע והמיומנויות‬ ‫הכרוכים במדעי היסוד ברפואה‪ .‬כאשר נחשפתי לרפואת שריר‪-‬‬ ‫שלד‪ ,‬הייתי צריך להתעמק מחדש בקפדנות בנושאים הקשורים‬ ‫לאנטומיה ופיזיולוגיה בגלל חשיבותן שחזרה והפכה להיות‬ ‫שימושית קלינית‪.‬‬ ‫כמו כן הכרתי היבטים חדשים של נושאים קליניים‪ ,‬גיליתי‬ ‫שאבחנות שגורות לא מעטות‪ ,‬הן בעצם אבחנות שגויות‪ .‬כותרות‬ ‫המכוונות לדלקות שלא הוכחו‪ ,‬אבחון פזיז מדי של תסמונת‬ ‫רדיקולרית וכדומה‪ .‬אבחון שגוי מוביל לטיפול שגוי ומאריך את‬ ‫משך הסבל‪ .‬גרוע מכך‪ ,‬הוא מוביל לפעולות רפואיות הגורמות‬ ‫לתחלואה יאטרוגנית‪ .‬אני תוהה כיצד לא התעורר העולם הרפואי‬ ‫בעשרות השנים האחרונות להבין שהתשובה לא נמצאת מתחת‬ ‫ל’אור’ (קרינת המכשיר) אלא בנקודה האנטומית המדויקת”‪.‬‬ ‫רפואת שריר‪-‬שלד יונקת שורשיה מהרפואה הבריטית‬ ‫המסורתית‪ .‬גישה קלינית זו מסתמכת בראש ובראשונה על‬ ‫אנמנזה טובה ויסודית ועל בדיקה גופנית יסודית לא פחות‪.‬‬ ‫על סמך אלו נקבעת האבחנה המשוערת או לפחות האבחנה‬ ‫המבדלת בין ‪ 3-2‬אפשרויות‪ .‬במצב של אבחנה מבדלת‬ ‫מתאים להיעזר בבדיקה נוספת כמו צילום‪ ,‬בדיקת מעבדה‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪21‬‬

‫סקירה כללית‬

‫ראיון עם ד”ר סיימון וולפסון‬ ‫ד”ר אלון מרגלית‬

‫מנהל רשת מרפאות ״מזור לכאב״‬

‫ד”ר מרגלית‪ :‬תודה לך ד”ר וולפסון על שפינית זמן לענות על כמה‬ ‫שאלות שמעסיקות אותי ומומחים אחרים ששפר מזלם ללמוד‬ ‫אצלך את תורת הטיפול בכאב‪.‬‬ ‫ראשית‪ ,‬אני רוצה לברך אותך על פעילותך הענפה כיו”ר החברה‬ ‫הישראלית והבינלאומית לרפואת שריר‪-‬שלד‪ ,‬ניהול המכון‬ ‫לרפואת כאב ברמב”ם ומינוף הדרכת רופאים בנושאי הכאב‪.‬‬ ‫חבריי ואני‪ ,‬המומחים ברפואת המשפחה‪ ,‬מתפעלים מהיכולת‬ ‫שלך להבין את השלם ‪ -‬את המכלול העוטף כל מטופל ומשפחה‪,‬‬ ‫כבסיס לאנמנזה מעמיקה ובדיקה גופנית קפדנית ההכרחיות‬ ‫לטיפול בכאב‪ .‬ברור לנו שזה הבסיס החשוב ביותר להצלחת‬ ‫הטיפול בכאב שאתה מדגים‪.‬‬ ‫מה גרם לרופא מומחה בפנימית‪ ,‬להגיע למומחיות בכאב?‬ ‫מה קסם לך בתחום זה?‬ ‫“בסיום הסטאג’ ברפואה התלבטתי באיזו התמחות לבחור‪.‬‬ ‫יצאתי לטיול ממושך בחו”ל עם אשתי שסיימה לימודי רפואת‬ ‫שיניים‪ .‬במהלך הטיול סבלתי מכאבי גב קשים שהיו ‘משביתים’‬ ‫אותי לימים שלמים‪ ,‬כאבי גב תחתון המקרינים לרגליים‪ .‬בהיותנו‬ ‫במזרח הרחוק‪ ,‬ביקרנו בתאילנד במקדש הבודהה השוכב‪.‬‬ ‫במקדש זה קיים מיקרוקוסמוס של החיים‪ :‬מתקיימים שם זה לצד‬ ‫זה אנשים שמתפללים‪ ,‬רוכלים ואחרים הגרים במקום ו’מחפשים‬ ‫את עצמם’‪ .‬בין היתר קיים שם בית ספר לעיסוי תאילנדי מסורתי‬ ‫בן ‪ 150‬שנה‪ .‬ראיתי שם אנשים שוכבים ומקבלים מסאז’‪ .‬נשכבתי‬ ‫גם אני וניגשת אליי אישה תאילנדית מבוגרת קטנטונת ואני מנסה‬ ‫להסביר לה כרופא איך‪ ,‬איפה ולמה כואב לי‪ .‬היא משתיקה אותי‬ ‫ומראה לי את ידיה כמו אמרה‪‘ :‬תן לידיים שלי להרגיש את הגוף‬ ‫שלך זה עדיף מאשר לשמוע את השטויות שלך!’ במשך שעה‬ ‫ארוכה היא בדקה אותי מכף רגל ועד ראש ולא הייתה נקודה אחת‬ ‫של כאב שהיא לא מצאה! התהליך ‘פירק’ לי את כל הגב אך קמתי‬ ‫מאושר ללא כאב‪ .‬אמרתי לאשתי שזה לא ייתכן! ‪ 7‬שנים למדתי‬ ‫בהדסה ואף פעם לא לימדו אותי ואף לא אמרו לי שדברים כאלו‬ ‫קיימים בכלל‪ .‬המשכנו בטיול‪ .‬כשחזרתי לא מצאתי היכן ללמוד‬ ‫עיסוי תאילנדי לכן החלטתי ללמוד שיאצו ובמשך שנתיים למדתי‬ ‫תורה זו‪ .‬לאחר מכן למדתי רפואה סינית והיפנוזה‪ .‬כעבור ‪ 3‬שנים‬ ‫החלטתי להתמחות בפנימית ברמב”ם‪ .‬תוך ההתמחות הצטרפתי‬ ‫למרפאת הכאב ברמב”ם ושם השלמתי את המומחיות בכאב”‪.‬‬ ‫כיצד נחשפת לשיטת הגירוי התוך‪-‬שרירי (‪ )IMS‬וכיצד‬ ‫השפיעה עליך חשיפה זו?‬ ‫‪20‬‬

‫“ב‪ 1998-‬כבר הייתי רופא פנימאי בכיר‪ ,‬עם ניסיון של כ‪ 10-‬שנים‬ ‫ברפואה סינית וגם עבדתי כרופא משפחה‪ .‬אני זוכר שישבתי‬ ‫במרפאת כאב והגיע אליי מישהו והביא לי ספר‪ .‬הספר היה של ד”ר‬ ‫צ’אן גאן מוונקובר שעסק בנקודות הדק ובטיפול באמצעות ‪( IMS‬הוא‬ ‫אגב זה שנתן את השם לשיטת הטיפול הזאת)‪ ,‬גירוי תוך שרירי‪1.‬‬ ‫הצצתי בעמוד הראשון ונדהמתי‪ .‬זה היה כמו לקרוא ספר מתח!‬ ‫היות שהייתי באמצע קבלת קהל‪ ,‬סגרתי את הספר‪ ,‬אך קשה היה‬ ‫לי להמתין לסיום המרפאה כדי לרוץ הביתה ולהמשיך בקריאה‪.‬‬ ‫באותו ערב קראתי אותו מתחילתו ועד סופו בנשימה עצורה ‪ -‬כמאה‬ ‫עמודים‪ .‬לא יכולתי לעצור! למחרת הודעתי לאשתי שאני מפסיק עם‬ ‫הפרקטיקה של רפואה סינית וחוזר לחיק הרפואה המערבית‪ ,‬לגירוי‬ ‫תוך‪-‬שרירי‪ .‬אמנם גם בשיטה זו נעזרים במחטים סיניות אטראומטיות‬ ‫(לא פוצעות)‪ ,‬אך השיטה מבוססת על רפואה מערבית‪.‬‬ ‫באותה שנה‪( 1999 ,‬כחצי שנה לאחר שסיימתי לקרוא את הספר)‪,‬‬ ‫הגיע ד”ר גאן לארץ להעביר סדנה‪ .‬יחד איתו עלה ארצה ד”ר יונתן‬ ‫קנט שלמד שנים רבות אצל ד”ר גאן ושימש כמדריך בסדנה שלו‬ ‫באילת‪ .‬בסדנה זו מצאתי עוד כמה רופאים שמתעניינים ברפואת‬ ‫שריר‪-‬שלד‪ .‬ב‪ 2002-‬הקמנו את החברה לרפואת שריר‪-‬שלד‪ .‬עד‬ ‫היום לא חזרתי לרפואה סינית מכיוון שהבנתי שזו רפואה הדורשת‬ ‫לימוד מתמשך ומעמיק מעבר לידע שלי‪ .‬במקום זה התמכרתי‬ ‫לרפואת שריר‪-‬שלד ורפואת כאב ‪ -‬תחום שאני מאוד אוהב!”‬ ‫סיפור מדהים! הוא מתאים לסיפור המרפא הפצוע (‪The‬‬ ‫‪ - )Wounded Healer‬רופאים שהתמחו לאחר שהתנסו בעצמם‬ ‫בסבל ובכאב‪ .‬ואכן בגישת ההוראה שלך אתה מדגיש את‬ ‫הרגישות לסבלו של האדם יחד עם היכולת המקצועית‬ ‫הרחבה לרפא בדרכים שונות‪.‬‬ ‫כרופא העוסק ברפואה השלמה (גוף‪ ,‬נפש ומשפחה) אני‬ ‫מרגיש שהוספת לי נדבך נוסף של ידע הקושר בין מצבי מתח‬ ‫וסבל רגשי לבין שרירים ורקמות אחרות בגוף המגיבים למתח‬ ‫זה‪ ,‬נפגעים ומייצרים כאב‪.‬‬ ‫מומחים לרפואת המשפחה‪ ,‬המטפלים שנים רבות באנשים‬ ‫הסובלים מכאב‪ ,‬ולמדו אצלך רפואה מיופציאלית (שריר‪-‬‬ ‫שלד) תוהים‪ :‬הרי לא מדובר בשטח אזוטרי של רפואה‬ ‫משלימה‪ ,‬אלא בגישה יעילה המסתמכת על עיקרי הרפואה‬ ‫המערבית המודרנית‪ :‬אנטומיה‪ ,‬פיזיולוגיה‪ ,‬ביולוגיה של התא‬ ‫וכדומה‪ .‬כיצד קרה שנושא זה נדחק לשוליים ולא קודם לחזית‬ ‫הרפואה המערבית?‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫שחפת בישראל‪ :‬תמונת מצב ב‪2016-‬‬ ‫חודשי טיפול לאחר שהתרביות הופכות לשליליות‪ .‬ההצלחה‬ ‫הטיפולית נמוכה יותר לעומת שחפת רגישה‪ ,‬והיא עומדת על‬ ‫‪ 70%‬בלבד‪ .‬הטיפול מורכב משילוב של ‪ 6-4‬תרופות‪ ,‬בעל תופעות‬ ‫לוואי רבות ושיעור גבוה של כישלון טיפולי ותמותה‪ .‬לעתים נדרשת‬ ‫התערבות כירורגית כדי להתגבר על המחלה‪8.‬‬ ‫בשנת ‪ 2012‬אישר ה‪ 2 FDA-‬תרופות חדשות לשחפת עמידה‬ ‫כחלק מהפרוטוקול הטיפולי‪Bedaquiline fumarate (Situro) :‬‬ ‫ו‪.Delamanid-‬‬ ‫‪ Bedaquiline‬שייכת לקבוצה של ‪ Diarylquinoline‬ומעכבת את‬ ‫הסינתזה של ‪ .ATP‬תוספת התרופה מפחיתה את הזמן הממוצע‬ ‫להפיכות הבקטריולוגית מ‪ 125-‬יום ל‪ 83-‬יום בהשוואה לפלצבו‪9.‬‬ ‫‪ Delamanid‬מעכבת את הסינתזה של חומצת מיקולי (‪Mycolic‬‬ ‫‪ )Acid‬והראתה גם יעילות בהפיכות התרביות בשיעור של ‪45.4%‬‬ ‫בקבוצת הטיפול לעומת ‪ 29.6%‬בקבוצת הפלצבו‪10.‬‬ ‫‪ .3‬שחפת במטופלים מדוכאי חיסון‪ ,‬ובמטופלים הסובלים‬ ‫מ‪)HIV-TB( HIV-‬‬ ‫עקב השימוש הנרחב בטיפול ביולוגי מסוג נוגדנים ‪TNF alpha‬‬ ‫וטיפול בסטרואידים סיסטמיים‪ ,‬גדל מספר החולים אשר סובלים‬ ‫משילוב של דיכוי חיסוני ושחפת‪ .‬הגישה האבחנתית והטיפול‬ ‫בחולים אלו דומים לגישה האבחנתית והטיפול בחולי ‪.HIV-TB‬‬ ‫חולים מדוכאי חיסון ובעיקר נשאי ‪ HIV‬מפתחים שחפת בשכיחות‬ ‫גבוהה יותר מאנשים ללא דיכוי חיסוני (‪ 40%‬לעומת ‪ 5%‬לאחר‬ ‫חשיפה ראשונה)‪ .‬בשנת ‪ 2013‬דיווח ארגון הבריאות העולמי ‬ ‫ש‪ 12%-‬מחולי השחפת הם נשאי ‪ HIV‬ו‪ 78%-‬מתוכם מרוכזים‬ ‫בעיקר במדינות אפריקה שמדרום לסהרה‪11.‬‬ ‫הקשר בין חיידק השחפת ובין נגיף ‪ HIV‬הוא מורכב‪ .‬מצד אחד‬ ‫נגיף ‪ HIV‬מגביר התפתחות של שחפת פעילה בהפחתת ייצור‬ ‫האינטרפרון גמא‪ .‬מצד אחר‪ ,‬חיידק השחפת מאיץ את שכפול‬ ‫הנגיף והתקדמות המחלה דרך ייצור ציטוקינים ( ‪.)TNF alfa‬‬ ‫מאפיינים של ‪HIV-TB‬‬

‫הדיכוי החיסוני הנגרם על ידי נגיף ‪ HIV‬משנה את התסמינים של‬ ‫המחלה‪ :‬חום ממושך לא מוסבר או שיעול מבודד עשויים להיות‬

‫הסימנים היחידים‪ .‬גם הממצאים הרנטגניים הם לא אופייניים‬ ‫ולעתים מטעים‪ .‬הצללות קלושות או הצללות זכוכית מט באונות‬ ‫תחתונות (במקום המראה הטיפוסי של מערה באונות עליונות)‪,‬‬ ‫ברונכיאקטזות בודדות‪ ,‬בלוטות לימפה במצר ‪ -‬אף הן יכולות‬ ‫להיות ההסתמנות הרנטגנית של המחלה‪ .‬ב‪40%-10%-‬‬ ‫מהמקרים של ‪ HIV-TB‬הצילום תקין‪ ,‬למרות תרביות כיח חיוביות‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬במטופלים אלו קיימת שכיחות גבוהה יותר של שחפת חוץ‬ ‫ריאתית (‪ ,)40%‬בעיקר עם מעורבות של קרום המוח‪12.‬‬

‫הטיפול‬ ‫על פי ההגדרות‪ ,‬חולה שחפת שהוא נשא ‪ HIV‬עומד בקריטריונים‬ ‫לקבלת טיפול רטרו ויראלי (‪ ,)HAART‬ללא קשר למספר‬ ‫תאי ה‪ .CD4-‬הטיפול דורש מעורבות של צוות מנוסה בגלל‬ ‫האינטראקציה בין התרופות‪ ,‬תופעות הלוואי הרבות והיכולת‬ ‫לזהות את הופעת ‪.)Immune Reconstitution Syndrome( IRIS‬‬ ‫השילוב הטיפולי גורם לשכיחות יתר של דלקת הכבד‪ ,‬פגיעה‬ ‫עורית והפרעות נוירולוגיות‪ .‬נוסף על כך טיפול אנטי שחפתי‬ ‫(ריפמפיצין) גורם לירידה ביעילות הטיפול הרטרו וירלי‪ ,‬אשר‬ ‫מכיל ‪ ,Protease Inhibitor‬ויש צורך בהתאמה טיפולית כדי להימנע‬ ‫מעמידות לנגיף ‪ ,HIV‬כתוצאה מהטיפול בשחפת‪ .‬תופעת ‪ IRIS‬‬ ‫הקשורה להתאוששות של מערכת החיסון מתאפיינת בעליית‬ ‫חום‪ ,‬חזרה של סימפטומים‪ ,‬הופעת תסנינים ריאתיים ולעתים אף‬ ‫הופעת מוקדים מוחיים חדשים‪ IRIS .‬מציבה אתגר אבחנתי חשוב‬ ‫ומגיבה בדרך כלל לקורס קצר של סטרואידים‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫בשנים האחרונות נרשמה ירידה משמעותית במספר המקרים‬ ‫החדשים של שחפת בישראל‪ .‬עם זאת הפכה השחפת למחלה‬ ‫קשה וקטלנית יותר‪ ,‬עקב התפתחותם של זנים עמידים לתרופות‬ ‫מן השורה ראשונה ועקב העלייה במספר החולים מדוכאי‬ ‫החיסון על רקע נגיף ‪ HIV‬או על רקע טיפול ביולוגי‪ .‬המלחמה נגד‬ ‫התפשטות השחפת העמידה הביאה לפיתוח של תרופות חדשות‬ ‫היעילות נגד הזנים העמידים ולפיתוח של טכנולוגיה חדשה‬ ‫(‪ )Genexpert‬המאפשרת אבחון וטיפול יותר מדויק‪.‬‬ ‫‪References‬‬

‫‪8. Papiashvili M, Barmd I, Sasson L et al. Pulmonary resection for MDRTB the‬‬ ‫‪Israeli experience (1998- 2011). IMAJ 2012; (12):733-6‬‬

‫‪9. Diacon A, Pym A, Grobusch MP et al Multidrug-Resistant Tuberculosis and‬‬ ‫‪Culture Conversion with Bedaquiline. NEJM 2014; 371:723-732.‬‬

‫‪10. Tarcela Gler M, Skrpconoka V, Sanchez Garavito E et al. Delamanid for‬‬ ‫‪Multidrug-Resistant Pulmonary Tuberculosis NEJM, 2012; 366:;2151-2160‬‬

‫‪11. WHO policy on collaborative TB/HIV activities. Geneva. WHO, 2012 (htpp://‬‬ ‫)‪whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503006_eng.pdf‬‬

‫‪12. Bendayan D. litman k and Polansky V.: Active Tuberculosis and Human‬‬

‫‪Immunodeficiency Virus Co-infection in Israel: A Retrospective Study. IMAJ‬‬ ‫‪2010;12:100-103‬‬

‫‪Global tuberculosis report 2012. Geneva: World Health organization‬‬ ‫‪(http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/).‬‬

‫ ‪1.‬‬

‫‪2. Tb incidence in Israel 1989-2013 / health ministry of Israel www.health.gov.il‬‬ ‫‪3. Tb cases by place of origin. health ministry of Israel www.health.gov.il‬‬ ‫‪4. Zumla A, Raviglione M, Hafner R et al .Tuberculosis: NEJM 2013; 368:745-755‬‬ ‫‪5. Tuberculosis MDRTB and XDRTB 2011 progress report. Geneva : WHO‬‬ ‫_‪2011(http://www.who.int/tb/challenges/mdr/factsheet_mdr_progress‬‬ ‫)‪march2011.pdf‬‬ ‫‪6. Bendayan D, Hendler A, Polansky Vet al. Outcome of hospitalized MDRTB:‬‬ ‫‪Israel 2000-2005. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30:375-379‬‬ ‫‪7. Mor, Z, Goldblatt D, Kaidar-Shwartz, H et al: Drug-resistant tuberculosis in‬‬ ‫‪Israel: risk factors and treatment outcomes. IJTLD 2014 ;7: 1195-1201‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 184 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪19‬‬

‫ריאות‬

‫שחפת בישראל‪ :‬תמונת מצב ב‪2016-‬‬ ‫ד”ר דניאל בן דיין‬

‫מנהלת מחלקת ריאות‪-‬שחפת‪ ,‬בית‬ ‫החולים שמואל הרופא‪ ,‬באר יעקב‬

‫תקציר‬ ‫באופן דומה למדינות ממערב אירופה‪ ,‬ישראל היא מדינה שבה יש‬ ‫שכיחות נמוכה לשחפת‪.‬‬ ‫אולם עם גלי העלייה וההגירה של מהגרי עבודה ממדינות אנדמיות‬ ‫השתנתה התמונה‪ .‬גם המאפיינים הקליניים והבקטריולוגיים של‬ ‫השחפת השתנו ונרשמו מקרים של שחפת עמידה‪ ,‬שחפת חוץ‬ ‫ריאתית ושחפת אשר קשורה לנגיף ‪ .HIV‬כל אלו מחייבים את‬ ‫הצוות הרפואי להכיר במגוון ההצגות הקליניות כדי לאבחן ולטפל‬ ‫במחלה בצורה הטובה והמהירה ביותר ‪.‬‬

‫מבוא‬ ‫גילוי חיידק השחפת ופיתוח תרופות אנטיביוטיות לשחפת יצרו‬ ‫את התחושה שאנו קרובים למיגור המחלה‪ .‬אולם ב‪ 30-‬השנים‬ ‫האחרונות אנו רואים עלייה מתמדת בתחלואה בשחפת ובמספר‬ ‫החולים מדוכאי החיסון‪ .‬ההערכה היא ש‪ 2-‬מיליארד אנשים‬ ‫בעולם נגועים בחיידק השחפת‪ ,‬ובכל שנה מאובחנים כ‪ 9-‬מיליון‬ ‫מקרים חדשים ו‪ 2-‬מיליון מתוכם נפטרים‪ .‬לנוכח נתונים קשים‬ ‫אלו הכריז ארגון הבריאות העולמי בשנת ‪ 1993‬על מצב חירום‬ ‫עולמי (‪ )Global Emergency‬בתחום המלחמה בשחפת‪1.‬‬ ‫בשנת ‪ 1997‬הוכרזה בישראל התוכנית הלאומית למיגור השחפת‪.‬‬ ‫במסגרת התוכנית הוקמו ‪ 9‬מרפאות לטיפול בשחפת (מלש”חים)‪,‬‬ ‫מחלקה ייעודית לטיפול בחולי שחפת (מחלקת הריאות בבית‬ ‫החולים שמואל הרופא) ו‪ 2-‬מעבדות מרכזיות לצורך בידוד‬ ‫ובדיקת רגישות החיידק‪ .‬התוכנית מציעה טיפול אנטי שחפתי‬ ‫בהשגחה ישירה (‪ )DOT‬וללא עלות מצד המטופל‪ .‬התוכנית זכתה‬ ‫להצלחה והביאה לירידה משמעותית במספר החולים החדשים‬ ‫מ‪ 10/100,000-‬בשנת ‪ 1997‬ל‪ 5/100,000-‬בשנת ‪2.2015‬‬

‫מאפייני מחלת השחפת בישראל‬ ‫בשנים ‪ 1990-1980‬קלטה ישראל כמיליון עולים חדשים ממדינות‬ ‫בעלות שכיחות גבוהה לשחפת (ברית המועצות לשעבר ואתיופיה)‪.‬‬ ‫ב‪ 10-‬השנים אחרונות ירדה קליטת העולים במידה משמעותית‪,‬‬ ‫אולם נכנסו למדינה מספר רב של מהגרי עבודה מקרן אפריקה‪.‬‬ ‫על פי נתוני משרד הבריאות‪ ,‬כ‪ 80%-‬מן החולים החדשים נולדו‬ ‫מחוץ לישראל‪ .‬וכ‪ 50%-‬מכלל החולים המדווחים אינם אזרחי‬ ‫ישראל‪ .‬ב‪ 2010-1999-‬הייתה השכיחות הממוצעת של שחפת‬ ‫בקרב האוכלוסייה הבוגרת בארץ ‪ 0.8/100,000‬בילידי הארץ‬ ‫ו‪ 27/100,000-‬באוכלוסיית מהגרי עבודה‪2,3.‬‬ ‫‪18‬‬

‫‪ .1‬שחפת רגישה‬ ‫שחפת רגישה היא השכיחה ביותר בישראל‪ .‬חיידק השחפת‬ ‫רגיש לתרופות אנטי שחפתיות מן השורה ראשונה (איזוניאזיד‪,‬‬ ‫ריפמפיצין‪ ,‬אטמבוטול ופירזינמיד)‪ .‬פרוטוקול הטיפול בשחפת‬ ‫זו הוא סטנדרטי‪ .‬בחודשיים הראשונים ניתנות ‪ 4‬תרופות‪ ,‬ולאחר‬ ‫מכן ניתנות עוד ‪ 2‬תרופות להשלמת ‪ 9-6‬חודשי טיפול‪ .‬טיפול זה‬ ‫מביא לריפוי של ‪ 90%‬מן החולים‪ .‬אולם כדי שהטיפול יצליח חובה‬ ‫ליטול את הטיפול באופן סדיר‪ .‬טיפול בלתי סדיר יביא להתפרצות‬ ‫מחודשת של המחלה‪ ,‬הפצה של חיידקי שחפת מגוף החולה‬ ‫והתפתחות של זנים עמידים לתרופות‪4.‬‬ ‫בשנים האחרונות נרשמה עלייה במספר המקרים של שחפת חוץ‬ ‫ריאתית (‪ 20%-15%‬בשנת ‪ ,)2010‬בעיקר באוכלוסייה של מהגרי‬ ‫עבודה מאפריקה‪ .‬בשחפת זו התמונה הקלינית איננה אופיינית‪,‬‬ ‫והיא מציבה אתגר אבחנתי וטיפולי‪ .‬השחפת מופיעה בעיקר‬ ‫בבלוטות הלימפה‪ ,‬בבטן‪ ,‬בעצמות ובמוח‪.‬‬ ‫‪ .2‬שחפת עמידה‬ ‫בשנים האחרונות הופיעו בעולם דיווחים על בידוד זן חיידק שחפת‬ ‫אשר עמיד לאחת או יותר מן התרופות האנטי שחפתיות מן‬ ‫השורה הראשונה‪ .‬שחפת עמידה (‪Multiple Drug Resistant TB:‬‬ ‫‪ )MDR-TB‬מוגדרת כאשר חיידק השחפת עמיד לשתי תרופות‬ ‫חשובות מהשורה הראשונה (‪ .)Isoniazid and Rifampicin‬שחפת‬ ‫עם עמידות קיצונית (‪)Extremely Drug Resistant TB: XDR-TB‬‬ ‫מאופיינת בכך שחיידק השחפת עונה לקריטריונים של ‪,MDR-TB‬‬ ‫והוא גם עמיד לתרופות החשובות מן השורה השנייה‪ ,‬קואינולונים‬ ‫ותרופות בהזרקה מסוג אמיקצין או קננמיצין‪.‬‬ ‫שחפת עמידה יכולה להיות ראשונית כאשר ההדבקה היא מזן‬ ‫עמיד‪ ,‬ויכולה להיות משנית לטיפול לא סדיר או לשימוש לא נכון‬ ‫בתרופות האנטיביוטיות‪ .‬במקרים אלה החיידק משתנה והופך‬ ‫להיות עמיד‪ .‬בעולם מעריכים שיש ‪ 650,000‬מקרים חדשים‬ ‫בשנה של שחפת עמידה (‪ 3.7%‬ראשונית ו‪ 20% -‬משנית)‪90% ,‬‬ ‫מתוכם הם ‪ MDR-TB‬ו‪ 10%-‬הם ‪5.XDR-TB‬‬ ‫בארץ כ‪ 75%-‬ממקרי ה‪ MDR-TB-‬הם בקרב ילידי מדינות ברית‬ ‫המועצות לשעבר ואינם קשורים למגפת ה‪ 5.8% .AIDS-‬מחולי‬ ‫‪ MDR-TB‬הם ‪ XDR-TB‬אשר מלווה בשיעורי תמותה גבוהים‪ .‬יש‬ ‫לציין שבעקבות הירידה בהגירה ירדה שכיחות המקרים החדשים‬ ‫של שחפת עמידה מ‪ 10%-‬בשנת ‪ 2000‬ל‪ 5%-‬בשנת ‪6,7.2010‬‬ ‫הטיפול בשחפת עמידה הוא בעייתי וארוך‪ .‬יש צורך ב‪24-18-‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 184‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫דלקת אשכים על רקע חזרת‬ References 1. Wakefield A, Murch S, Anthony A. Ileal lymphoid nodular hyperplasia, non specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 1998; 351: 637-41.

2. Thompson NP, Motgomery SM, Pounder RE, Wakefield A. Is measles vaccine a risk factor for inflammatory bowel disease? Lancet 1995; 345: 1071-4 3. Bellaby P. Has the UK government lost the batte over MMR? British Medical Journal 2005; 330: 552-3.

4. Davis N, McGuire B, Mahon J, Smyth A, O’Malley K, Fitzpatrick J. The increasing incidence of mumps orchitis: a comprehensive review. British Journal of Urology International. 105; 2010: 1060-65.

5. Savage E, Ramsay M, White J et al. Mumps outbreaks across England and Wales in 2004 observational study. BMJ 2005; 330: 1119-20.

6. Conly J, Johnston B. Is mumps making a comeback? Can J Infect Dis Microbiol 2007; 18: 7-9.

7. Anders Hviid, Steven Rubin, Kathrin Mühlemann Lancet 2008; 371: 932–44

17

8. Honda H, Shimizum Y, Rutter M. No effect of MMR withdrawl on the incidence of autism: a total population study. J Child psychol psychiatry 2005; 46: 572-9.

9. Mumps outbreak New York City and New Jersey June 2009-January 2010 MMWR 2010; 59: 125-129 10. Masarani M, Wazait H, Dineen M. Mumps orchitis. Journal of the Royal Society of Medicine 99; 2006: 573-75.

11. Marin M, Quinlisk P, Shimabukuro T, Sawhney C, Brown C, Labaron CW. Mumps vaccination coverage and vaccine effectiveness in a large outbreak among college students-Iowa-2006. Vaccine 2008; 26: 3601-7.

12. Jalal H, Bahadur G, Knowles W, Jin L, Brink M. Mumps epididymo-orchitis with prolonged detection of virus in semen and the development of antisperm antibodies. J Med Virol 2004; 73: 147-50.

13. Iain P Wharton, Altaf H Chaudhry, Michael E French. A case of mumps epididymitis. The Lancet 2006; 367:702 14. Mandell, D., Bennett John E., Dolin R., Blaser ,M. J., Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Edition, Nathan Litman and Stephen Baum, chapter 159, pp. 1942-1960

Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il

‫מחלות זיהומיות‬ ‫לאטיולוגיה הכוללת מחלות מין‪ ,‬יש לטפל אמפירית בדוקסיציקלין‬ ‫וצפטריאקסון‪ .‬בגברים בני >‪ 50‬ללא חשיפה למחלות מין אפשר‬ ‫להתחיל טיפול אמפירי בפלוארוקווינולון‪ .‬אם המטופל מדוכא‬ ‫חיסון או סוכרתי‪ ,‬מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות‪.‬‬ ‫בחזרה למטופל‪ :‬התקבלה תשובה של סרולוגיה חיובית לחזרת‬ ‫(‪ )mumps IgM 169 U/ml normal range 10-15‬המטופל לא חוסן‬ ‫מפני ולא חלה בחזרת בילדותו למיטב ידיעתו‪.‬‬

‫חזרת‬ ‫חזרת היא מחלת ילדות נפוצה הנגרמת על ידי וירוס החזרת‬ ‫המשתייך למשפחת ‪ .Paramyxoviridae‬המחלה מידבקת ביותר‬ ‫ומקרה אחד עלול ליצור ‪ 12‬מקרים משניים באוכלוסיות לא‬ ‫מחוסנות‪ .‬סימן ההיכר של המחלה היא הגדלת בלוטות הרוק‬ ‫שעלולה להיות בולטת ולשוות מראה נפוח של הלסת התחתונה‬ ‫(מכאן השם “חזרת”)‪ ,‬אך לעתים ההגדלה קלה ביותר‪ ,‬כמו אצל‬ ‫המטופל שתואר לעיל‪ .‬דלקת מוח ודלקת קרום המוח אספטית‬ ‫הן סיבוכים אפשריים לחזרת‪ ,‬וכן דלקת אשך ודלקת בשחלות‬ ‫(אואופריטיס) בנשים וגברים בהתאמה‪.‬‬ ‫אפשר לבודד את הווירוס מרוק שבוע לפני הופעת סימנים קליניים‬ ‫ועד ‪ 9‬ימים אחרי הופעת המחלה‪ .‬זיהום כלייתי מוביל להפרשת‬ ‫הווירוס בשתן אשר מתקיימת במרבית החולים ונמשכת ‪14-10‬‬ ‫ימים‪7.‬‬

‫אפידמיולוגיה‬ ‫חזרת נמנעת במרבית המקרים על ידי חיסון ‪ -‬מנה אחת של‬ ‫תרכיב משולש יעיל בכ‪ 80%-‬מהמקרים כנגד המחלה‪ .‬חיסוני‬ ‫שגרה יעילים ביותר בהורדת שיעור היארעות חזרת‪ ,‬וכעת נמצאים‬ ‫בשימוש ברוב המדינות המפותחות‪ ,‬אך ידועות התפרצויות גם‬ ‫בקרב אוכלוסיות מחוסנות‪ 11,9.‬ב‪ 2005-‬אירעה התפרצות גדולה‬ ‫באנגליה‪ ,‬ובמהלך ‪ 2005‬ו‪ 2006-‬היו כמה התפרצויות במרכז‬ ‫ארצות הברית‪ .‬בשתי הארצות היו רוב החולים בהתפרצויות ‬ ‫אנשים מבוגרים מדי מכדי לקבל את החיסון אך צעירים מדי‬ ‫להיחשף לווירוס בילדותם‪4,5.‬‬ ‫אפשר לחלק את הווירוס לגנוטיפים על סמך החלק המשתנה‬ ‫בגן הידרופובי קטן‪ 12 .‬גנוטיפים זוהו ותויגו באותיות ‪.A-L‬‬ ‫ממצאים מעבדתיים אך גם ‪ In Vivo‬מראים שנטרול צולב מופחת‬ ‫בין גנוטיפים‪ .‬הקשר בין רמת הנוגדנים הנוצרת בין זנים לבין‬ ‫אפידמיולוגיה בזמן התפרצות עדיין אינו מוכר דיו‪14.‬‬ ‫לווירוס החזרת יש העדפה לאפיתל של בלוטות‪ .‬הווירוס משוכפל‬ ‫באפיתל בלוטי של בלוטת הרוק וגורם לבצקת סביב צינוריות‬ ‫הרוק עם הסננת לימפוציטים ומקרופאגים‪ .‬אפשר לראות תמונה‬ ‫מיקרוסקופית דומה בדלקת הלבלב ובאורכיטיס כתוצאה מחזרת‪.‬‬

‫‪16‬‬

‫בצקת באשך ולחץ מוגבר עם טוניקה אלבוגינאה לא אלסטית‬ ‫עלולים לגרום לאטרופיה של האפיתל הגרמנטיבי‪ ,‬היאליניזציה‬ ‫של ה‪ Seminiferous Tubules-‬ואף אטרופיה של האשכים‪ .‬דלקת‬ ‫אשכים מופיעה לרוב ‪ 8-4‬ימים אחרי הדלקת בבלוטות הרוק‪ ,‬אך‬ ‫בפרקי זמן של עד ‪ 6‬שבועות דווחו תסמינים קליניים המתגברים‬ ‫במשך כמה ימים ואחר כך חולפים עצמונית אף שרגישות באשכים‬ ‫יכולה להימשך זמן רב‪14.‬‬ ‫השינויים הפתולוגיים הסיבוכיים הנצפים בדלקת אשכים על‬ ‫רקע חזרת הם כנראה תוצאה ישירה או בלתי ישירה של שגשוגו‬ ‫של הנגיף ברקמה‪ .‬נגיף החזרת בודד בעבר מנוזל זרע ומדגימות‬ ‫של ביופסיית אשך במהלך דלקת אשכים מחזרת‪ .‬לא נצפה כי‬ ‫לנוגדנים כנגד זרע יש תפקיד בפתוגנזה‪12.‬‬

‫בחזרה למטופל‬ ‫בת זוגו של המטופל שהוצג מנסה להרות זה כמה חודשים‪,‬‬ ‫והמטופל שאל מה השפעת דלקת האשכים על רמת הפוריות‬ ‫העתידית שלו‪ .‬ההשלכות הפוטנציאליות על פוריותם של גברים‬ ‫שחלו בדלקת אשכים הן מקור למתח רב‪ .‬בסקירת ספרות לא‬ ‫איתרתי מחקר שבדק במשך תקופה ארוכה את מדדי הזרע בקרב‬ ‫קבוצה גדולה שחלתה בדלקת אשכים מחזרת‪ .‬מדדים בלתי‬ ‫תקינים בספרמטוגרם (ספירת זרע‪ ,‬מורפולוגיה ותנועתיות) נצפו‬ ‫בעד ‪ 25%‬מהמקרים לפי מחקר אחד‪ .‬עקרות מוחלטת כנראה‬ ‫נדירה אך אין ציטוט מספרי‪.‬‬ ‫השפעתה של דלקת אשכים על רקע חזרת על התפקוד‬ ‫האדוקריני של האשך שנויה במחלוקת‪ :‬תוצאות מחקר אחד הראו‬ ‫ירידה בייצור טסטוסטרון ורמות גבוהות מהרגיל של ‪ ,FSH‬בעוד‬ ‫מחקרים אחרים לא מצאו שינויים או מצאו שינויים זמניים בלבד‬ ‫בריכוז ההורמונים הקשורים לדלקת אשכים מחזרת‪4,13.‬‬

‫סיכום‬ ‫יחסית למחלות שאפשר למנוע על ידי חיסון כגון חצבת או שעלת‪,‬‬ ‫חזרת נחשבת לשפירה יותר מבחינת נזק אפשרי לאוכלוסייה‬ ‫חשופה‪ .‬החיסון הוא הדרך היעילה ביותר למנוע מחלה אך קיימות‬ ‫התפרצויות גם בקרב אוכלוסיות מחוסנות‪ .‬לדלקת אשכים על‬ ‫רקע חזרת עלולות להיות השפעות לא מיטיבות על ספירת הזרע‪,‬‬ ‫אף שעקרות מוחלטת נדירה גם אחרי דלקת אשכים דו”צ‪ .‬חשוב‬ ‫שההשפעה האפשרית על פוריות תעלה גם כן בשיחות בעד‬ ‫ונגד חיסון בתרכיב משולש נוסף על הסיבוכים הקשים יותר של‬ ‫חזרת (כגון דלקת קרום המוח ודלקת מוח)‪ .‬כאשר דנים עם הורים‬ ‫לילדים צעירים‪ ,‬וגם עם אוכלוסיות כגון סטודנטים או מטיילים יש‬ ‫לוודא התחסנות מלאה‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫דלקת אשכים על רקע חזרת‬

‫דלקת אשכים על רקע חזרת‬ ‫ד”ר ענבל פוקס‬

‫יועצת מחלות זיהומיות‪ ,‬מחוז דרום‬

‫מילות מפתח‪ :‬חזרת‪ ,‬דלקת אשכים‪ ,‬פוריות‬

‫מבוא‬ ‫בכרך ‪ 351‬של עיתון “לנסט” ב‪ 1998-‬פורסם מאמר מאת אנדרו‬ ‫וויקפילד ואח’‪ 1,‬אשר קשר בין חיסון החצבת חזרת אדמת (להלן‬ ‫התרכיב המשולש) ובין הספקטרום האוטיסטי‪ .‬למרות מספר‬ ‫הנבדקים הקטן (‪ 12‬ילדים)‪ ,‬היו למחקר השפעות נרחבות על‬ ‫נכונותם של רבים לחסן את ילדיהם‪ ,‬ומקצתן מורגשות גם היום‪.‬‬ ‫מאמר זה פורסם שלוש שנים אחרי מאמר נוסף שוויקפילד היה‬ ‫בין מחבריו‪ .‬המאמר קשר בין התרכיב המשולש למחלת קרוהן‪2.‬‬ ‫זאת ועוד‪ ,‬באמצע שנות התשעים היה באנגליה מחסור בתרכיב‬ ‫משולש‪ ,‬ובמשך תקופה מסוימת העדיפות הייתה למנוע מגפת‬ ‫חצבת‪ .‬לכן ניתן חיסון כנגד חצבת ואדמת בלבד‪ .‬בעקבות‬ ‫המחסור והכיסוי התקשורתי הנרחב שקיבל מאמרו של וייקפילד‪,‬‬ ‫ירד הכיסוי חיסוני בתרכיב המשולש מ‪ 91%-‬ל‪ 58%-‬בחלקן מערי‬ ‫אנגליה‪ 3,4.‬ב‪ 2004-‬דווחו > ‪ 5,600‬מקרי חזרת באנגליה ובוויילס‬ ‫לעומת <‪ 100‬ב‪ ,2002-‬וכן דיווחים על חזרתה של החזרת בכמה‬ ‫מדינות נוספות באותה תקופה‪4,5,6.‬‬ ‫מחקרים עוקבים רבים הדגימו באופן חד משמעי שאין קשר בין‬ ‫היארעות אוטיזם באוכלוסייה לבין חיסון בתרכיב המשולש‪ .‬מחקר‬ ‫יפני ייחודי התקיים במהלך תקופה שבה חדלו לחסן ילדים בתרכיב‬ ‫המשולש באזור מוגדר ביפן‪ ,‬ושבה התנהל רישום מדוקדק של‬ ‫כל ילד שאובחנה בו הפרעה על הספקטרום האוטיסטי‪ .‬המחקר‬ ‫הראה עלייה בשכיחות האבחנות של הספקטרום אוטיסטי למרות‬ ‫הפסקה מוחלטת של חיסון בתרכיב המשולש‪ 8.‬ב‪ 2006-‬הועמד‬ ‫ווייקפילד לדין בגין ניגוד אינטרסים‪ ,‬כיוון שהועסק כיועץ בתביעות‬ ‫נגד חברות חיסונים וכן בגין ודיווח כוזב של תוצאות‪ .‬בשנת ‪2010‬‬ ‫פרסם ”לנסט” פסילה רטרואקטיבית של המאמר של ווייקפילד‪.‬‬ ‫למרות הפסילה‪ ,‬ההעמדה לדין ומחקרים המוכיחים את חוסר‬ ‫הקשר בין התרכיב המשולש‪ ,‬אנו נזכרים באמירה שלפיה אם‬ ‫שוטה אחד השליך אבן לנהר‪ ,‬אלף חכמים לא יצליחו להוציא אותה‪.‬‬

‫תיאור מקרה‬ ‫ב‪ 1.9.2016-‬התייצב בחדר מיון תייר בריטי בן ‪ 41‬עם כאב דו”צ‬ ‫באשכים וחום‪ .‬לדבריו‪ ,‬כמה ימים קודם לכן התלונן בפני הרופא‬ ‫המטפל על כאב אוזן חד צדדי והרגיש שאינו מסוגל לסגור את‬ ‫הכפתור האחרון בחולצתו‪ .‬כאב האוזן חלף כעבור יומיים‪ ,‬אך‬ ‫האיש המשיך להרגיש חולשה אולם החליט להמשיך את חופשתו‬

‫בווייטנאם עם זוגתו‪ .‬במהלך הטיסה חש כאב באשך אחד שאחרי‬ ‫יומיים הפך לכאב דו”צ אשר הלך והחמיר‪.‬‬ ‫בקבלתו במיון בוצעה בדיקת שתן בסטיק שלא הדגימה נוכחות‬ ‫תאים אדומים או לבנים ונשלחה לתרבית‪ .‬בספירת הדם בקבלתו‬ ‫נצפו‪ :‬תאים לבנים‪ ,10.51 :‬עם ‪ 84%‬נאוטרופילים‪140,000 ,‬‬ ‫טסיות‪ .‬נתרן ‪ ,131‬אשלגן ‪ 3.34‬ממול‪/‬ליטר‪ .‬כמו כן סמן ה‪CRP-‬‬ ‫היה גבוה ביותר‪ 109 :‬מ”ג‪/‬ל טווח תקין (‪ .)5-0‬נלקחה דגימה‬ ‫לכלמידיה וגונוראה והותחל טיפול באופלוקסין‪ .‬לנוכח הכאב‬ ‫העז‪ ,‬חולשתו הניכרת והבחילה שחש הוחלט לאשפזו לצורך מתן‬ ‫נוזלים ואנלגזיה‪ .‬למחרת‪ ,‬בייעוץ מחלות זיהומיות‪ ,‬היו הסימנים‬ ‫החיוניים כדלקמן‪ :‬חום ‪ ,38.4‬לחץ דם ‪ 133.88‬מ”מ כספית‪,‬‬ ‫דופק ‪ 89‬לדקה‪ .‬הוא נראה כאוב וסובל‪ ,‬אך לא נימושו נפיחות או‬ ‫רגישות באזור בלוטות הרוק ולא בלוטות לימפה תת צוואריות‪ .‬שק‬ ‫האשכים היה אדום ובצקתי עם רגישות עזה דו”צ בשני האשכים‪.‬‬ ‫בבדיקת על‪-‬קול של האשכים נצפו הממצאים הבאים‪ :‬אשך ימין‪ :‬‬ ‫‪ ,3.3*2.9*4.8‬סך הכול‪ 24 :‬מ”ל‪ .‬אשך שמאל‪ ,3.2*2.5*4.4 :‬סך‬ ‫הכול‪ 19 :‬מ”ל‪ .‬שני האשכים הומוגניים והיפר‪-‬וסקולריים בדופלר‬ ‫צבע‪ .‬שתי יותרות האשך (‪ )Epididimydes‬היפר‪-‬וסקולריות גם כן‪,‬‬ ‫ללא היווצרות מורסות‪ .‬שתי כורדות האשך מעובות ובצקתיות‪.‬‬ ‫רושם‪ :‬אפידידמו‪-‬אורכיטיס דו”צ‪.‬‬

‫אורכיטיס‪ :‬אבחנה מבדלת‬ ‫אורכיטיס מוגדרת כתגובה דלקתית של רקמת האשך‪ ,‬לרוב‬ ‫משנית לזיהום‪ .‬המאפיינים הם כאב באשכים מלווה בבצקת בשק‬ ‫האשכים‪ ,‬והמהלך משתנה בין אי נוחות לכאב עז לעתים מלווה‬ ‫בעייפות‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬בחילה וכאב ראש‪ .‬דלקת אשך מלווה על‬ ‫פי רוב בדלקת יותרת האשך‪ .‬מעל גיל ‪ 15‬המחולל השכיח הוא‬ ‫‪ .Neisseria gonorrhea‬לעומת זאת ‪ E.coli‬הוא המחולל הנפוץ‬ ‫ביותר מתחת לגיל ‪ 15‬ומעל גיל ‪ ,50‬בעיקר בקרב גברים עם‬ ‫היפרטרופיה של הפרוסטטה‪ .‬מחוללים חיידקיים אחרים כוללים‬ ‫אנטרובקטריאציה‪ ,‬מיני סטרפטוקוק‪ ,‬וברוצלה בקרב אוכלוסייה‬ ‫חשופה‪ .‬בקרב מדוכאי חיסון מחוללים אפשריים הם‪Cryptococus :‬‬ ‫‪ .Candida albicans ,Toxoplasma ,neoformans‬אורכיטיס ויראלי‬ ‫נגרם לרוב על ידי חזרת‪ .‬כ‪ 20%-‬מהבנים שחלו בחזרת לפני גיל‬ ‫ההתבגרות יפתחו אורכיטיס‪7.‬‬ ‫במקרה של אורכיטיס יש לקבל אנמנזה של חשיפה מינית‪ .‬הטיפול‬ ‫תמיכתי בעיקרו וכולל קירור באמצעות קרח‪ ,‬הרמת שק‬ ‫האשכים ואנלגטיקה‪ .‬אם המטופל פעיל מינית ויש חשד סביר‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪15‬‬

‫עור‬ ‫מגורמים שונים‪ .‬לנוכח טווח ההימצאות הרחב המדווח בספרות‪,‬‬ ‫אין ספק כי נדרשים מחקרים אפידמיולוגיים נוספים כדי להבין את‬ ‫השכיחות המדויקת של המחלה בעולם ובישראל‪.‬‬ ‫בארצות הברית נתוני הימצאות המחלה הנמוכים מגדירים את‬ ‫מחלת ‪ HS‬כמחלת יתום (‪ .)Orphan disease‬גם אם ‪ HS‬תיוותר‬ ‫מוגדרת כמחלת יתום‪ ,‬לנוכח שכיחויות גבוהות המתוארות‬ ‫באירופה וגם אם לאו‪ ,‬אין ספק כי המחלה ראויה בהחלט לתשומת‬ ‫לב רבה יותר‪.‬‬ ‫עניין חשוב לא פחות הוא תת‪-‬האבחון של ‪ .HS‬בראש ובראשונה‬ ‫המחלה איננה מוכרת דיה וקיימת חשיבות רבה להעלאת‬ ‫המודעות למחלה זו‪ 7.‬חולים הסובלים ממחלה בדרגת חומרה‬ ‫בינונית עד קשה נמצאים לרוב תחת מעקב רפואי‪ .‬חלק מן החולים‬ ‫מטופלים על ידי רופאי משפחה ואחרים ‪ -‬על ידי כירורגים‪ .‬מפאת‬ ‫אופי המחלה לא מן הנמנע כי יש נשים עם ‪ HS‬המטופלות על ידי‬ ‫גינקולוגים ויש חולים ב‪ HS-‬המטופלים על ידי גסטרואנטרולוגים‪.‬‬ ‫חלק מן החולים מופנים גם לאימונולוגים‪ ,‬זיהומולוגים‪ ,‬אורולוגים‬ ‫ופרוקטולוגים‪7.‬‬ ‫ייתכן שישנם חולי ‪ HS‬שדרגת מחלתם קלה והם אינם מודעים‬ ‫לעצם העובדה שיש להם ‪ .HS‬מחלה בדרגה קלה יכולה לבוא‬ ‫לידי ביטוי בנודולים או אבצסים בודדים בלבד‪ ,‬המופיעים ונעלמים‬ ‫ספונטנית ולסירוגין‪ .‬אולם כיוון של‪ HS-‬תחלואה נלווית לא‬ ‫מועטה‪ ,‬חשוב כי גם חולים בעלי מחלה קלה יהיו תחת מעקב‬ ‫רפואי‪ .‬אם נוסיף לכך את העובדה כי לעתים קרובות ‪ HS‬מאובחנת‬ ‫בשגגה כזיהום‪ ,‬פוליקוליטיס‪ ,‬אבצסים חוזרים ועוד ‪ -‬נראה כי קיים‬

‫עיכוב גדול בקבלת האבחנה של ‪ 8.HS‬מחקר שהתפרסם לאחרונה‬ ‫תיאר עיכוב של ‪ 7.2‬שנים מרגע הופעת הסימפטומים הראשונים‬ ‫של ‪ HS‬עד לקבלת האבחנה של ‪ .HS‬המחקר הראה כי חולה ‪HS‬‬ ‫מבקר בממוצע אצל ‪ 3.9‬רופאים טרם קבלת האבחנה המדויקת‪.‬‬ ‫לשם ההשוואה‪ ,‬אותו מחקר מצא כי חולי פסוריאזיס מבקרים‬ ‫אצל ‪ 1.5‬רופאים בממוצע טרם קבלת האבחנה‪ ,‬ושהזמן הממוצע‬ ‫מרגע הופעת הסימפטום הראשון של פסוריאזיס עד לקבלת‬ ‫האבחנה הוא ‪ 1.6‬שנים בלבד‪ 8.‬חלק מן החולים ב‪ HS-‬בדרגה‬ ‫קלה עלולים לפתח מחלה פרוגרסיבית‪ .‬מסיבה זו קיימת חשיבות‬ ‫רבה לאבחון נכון של ‪ HS‬בשלב מוקדם ככל האפשר‪ ,‬כדי לוודא כי‬ ‫החולה יקבל טיפול הולם‪ .‬העובדה כי המחלה איננה מוכרת יוצרת‬ ‫נטל רב על החולים‪ ,‬מלבד הנטל הנובע מהמחלה עצמה‪ .‬חלק מן‬ ‫החולים מטופל שנים רבות על ידי רופאים מתחומים שונים ללא‬ ‫קבלת אבחנה של ‪.HS‬‬

‫סיכום‬ ‫‪ HS‬היא מחלת עור קשה וכרונית‪ ,‬אשר אינה מוכרת דיה על ידי‬ ‫רופאים‪ .‬ייתכן שהשכיחות של ‪ HS‬היא אפילו ‪ 1%‬באוכלוסייה‬ ‫הכללית‪ ,‬אך זו משתנה בהתאם למאפיינים הדמוגרפיים של‬ ‫האוכלוסייה ולשיטת המחקר‪ .‬לא מן הנמנע כי תת‪-‬האבחון‬ ‫של ‪ HS‬משפיע על המחקרים האפידמיולוגיים שנערכו לבדיקת‬ ‫הימצאות המחלה אשר התבססו על מאגרי מידע‪ .‬אין ספק כי‬ ‫קיימת חשיבות רבה בהעלאת המודעות ל‪ HS-‬וכן בקבלת אבחנה‬ ‫מדויקת ובאופן מוקדם ככל האפשר‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪5. Vinding GRM, Zarchi IM, Ibler K, et al. The prevalence of inverse recurrent‬‬ ‫‪suppuration: A population-based study of possible hidradenitis suppurativa.‬‬ ‫‪British Journal of Dermatology. 2014;170(4):884-889.‬‬ ‫‪6. Revuz JE, Canoui-Poitrine F, Wolkenstein P, et al. Prevalence and‬‬ ‫‪factors associated with hidradenitis suppurativa: results from two case‬‬‫;‪control studies. Journal of the American Academy of Dermatology. 2008‬‬ ‫‪59(4):596-601.‬‬ ‫‪7. Dufour DN, Emtestam L, Jemec GB. Hidradenitis suppurativa: a common‬‬ ‫‪and burdensome, yet under-recognized, inflammatory skin disease.‬‬ ‫‪Postgrad Med J. 2014; 90(1062):216- 221.‬‬ ‫‪8. Saunte DM, Boer J, Stratigos A et al., Diagnostic Delay in Hidradenitis‬‬ ‫‪Suppurativa is a Global Problem. British Journal of Dermatology. 2015.‬‬ ‫]‪doi: 10.1111/bjd.14038. [Epub ahead of print‬‬

‫‪14‬‬

‫‪1. Jemec GBE. Hidradenitis Suppurativa. N Engl J Med. 2012; 366:158-64‬‬ ‫‪2. Cosmatos IM, Weinstein A, Montgomery R, et al. Analysis of patient‬‬ ‫‪claims data to determine the prevalence of hidradenitis suppurativa in the‬‬ ‫;‪United States. Journal of the American Academy of Dermatology. 2013‬‬ ‫‪68(3):412-419.‬‬ ‫‪3. Shahi VA, Vazquez A, Weaver BG, et al. Prevalence of hidradenitis‬‬ ‫‪suppurativa: A population-based study in Olmsted County, Minnesota.‬‬ ‫‪Dermatology. 2014; 229(2):154-158.‬‬ ‫‪4. Jemec GB, Heidenheim M, Nielsen NH. The prevalence of hidradenitis‬‬ ‫‪suppurativa and its potential precursor lesions. Journal of the American‬‬ ‫‪Academy of Dermatology. 1996; 35:191-194.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫הידרדניטיס סופורטיבה‪ :‬הימצאות ותת‪-‬אבחון‬

‫הידרדניטיס סופורטיבה‪ :‬הימצאות ותת‪-‬אבחון‬ ‫פרופ’ ארנון כהן‬

‫מנהל מחלקת מדידת איכות‬ ‫ומחקר‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬

‫מילות מפתח‪ :‬הידרדניטיס סופורטיבה‪ ,‬הימצאות‪ ,‬עיכוב באבחנה‬

‫מבוא‬ ‫הידרדניטיס סופורטיבה (‪ )Hidradenitis Suppurativa - HS‬היא‬ ‫מחלת עור דלקתית כרונית המאופיינת בהופעה של נגעים‬ ‫דלקתיים‪ ,‬עמוקים וכואבים באזורי העור המכילים בלוטות‬ ‫זיעה אפוקריניות‪ ,‬כגון בתי שחי‪ ,‬מפשעות ואיברי מין‪ .‬הנגעים‬ ‫האופייניים ל‪ HS-‬הם קשריות דלקתיות ואבצסים‪ ,‬אשר ללא‬ ‫טיפול מתאים ועם התקדמות המחלה עשויים להפוך לסינוסים‬ ‫ופיסטולות המפרישים מוגלה‪ .‬במקרים קשים של ‪ HS‬מופיעות‬ ‫צלקות פיברוטיות והיפרטרופיות בעלות פוטנציאל לפגיעה בטווח‬ ‫התנועה של גפיים בסמיכות לאזור הפגוע‪ 1.‬המחלה מופיעה לרוב‬ ‫לאחר גיל הבגרות‪ ,‬וטווח הגילים שבו ‪ HS‬מופיעה לראשונה הוא בין‬ ‫העשור השני לעשור שלישי לחיים בחלק גדול מהחולים‪ .‬הופעת‬ ‫המחלה נדירה יחסית בילדים ובגילאי ‪ 50‬ומעלה‪ HS 1.‬שכיחה יותר‬ ‫בנשים מאשר בגברים‪ .‬קיימים שלושה קריטריונים להגדרת ‪:HS‬‬ ‫‪1.1‬נגעים אופייניים‪ .‬דוגמאות‪ :‬נודולים אינפלמטוריים עמוקים‪,‬‬ ‫אבצסים‪ ,‬סינוסים מפרישי מוגלה‪ ,‬פסאודו‪-‬קומדונים כפולים‬ ‫וצלקות‪.‬‬ ‫‪2.2‬מיקום אופייני של הנגעים‪ .‬בתי שחי‪ ,‬מפשעות‪ ,‬קפלי החזה‪,‬‬ ‫ישבנים‪ ,‬אזור הפרינאום והאזור הפרי‪-‬אנאלי‪.‬‬ ‫‪3.3‬כרוניות והישנות של הנגעים‪1.‬‬ ‫מקובל לקבוע כי השכיחות של ‪ HS‬באוכלוסייה הכללית היא ‪,1%‬‬ ‫אולם אפשר למצוא בספרות טווח רחב של שכיחות המחלה ‪-‬‬ ‫בין ‪ 0.053%‬לכ‪ .4%-‬המחקרים שבהם נבדקה ההימצאות של‬ ‫‪ HS‬נבדלים ביניהם בפרמטרים רבים כגון מאפיינים דמוגרפיים‬ ‫של אוכלוסיית המחקר‪ ,‬גודל המדגם‪ ,‬המתודולוגיה שבה נעשה‬ ‫שימוש (הערכה קלינית או שאלוני דיווח עצמי) ושיטת המחקר‬ ‫(מחקר פרוספקטיבי או מחקר רטרוספקטיבי)‪.‬‬ ‫אנליזה רטרוספקטיבית אשר נערכה בארצות הברית ב‪ ,2007-‬על‬ ‫מסד נתונים של ביטוחי בריאות ביותר מ‪ 15-‬מיליון איש‪ ,‬הדגימה‬ ‫כי ההימצאות של ‪ HS‬בארצות הברית היא ‪ .0.053%‬באנליזה‬ ‫נכללו חולים בעלי אבחנה מתועדת של ‪ HS‬בתיקם האישי‪.‬‬ ‫במחקר זה גם נמצא‪ ,‬בהתאם לידוע בספרות‪ ,‬כי ההימצאות‬ ‫של ‪ HS‬בנשים בארצות הברית גבוהה פי ‪ 3‬כמעט מאשר‬ ‫בגברים (‪ 0.075%‬ו‪ 0.029%-‬בהתאמה)‪ HS .‬שכיחה בייחוד‬

‫בחולים בגילאי ‪ 2.)0.086%( 44-18‬אחד החסרונות של מחקר‬ ‫זה הוא שלא בוצע תיקוף של האבחנה של ‪ ,HS‬ייתכן שקיימת‬ ‫הטיה כתוצאה מהעובדה שמדובר בנתונים שמקורם בתביעות‬ ‫המתקבלות מביטוחי בריאות‪ .‬מחקר אחר‪ ,‬אשר התפרסם‬ ‫לאחרונה‪ ,‬גם הוא בארצות הברית‪ ,‬גילה שכיחות ‪ HS‬של ‪0.13%‬‬ ‫באוכלוסייה הכללית של מחוז ‪ Olmsted‬במינסוטה‪ .‬בניגוד למחקר‬ ‫הקודם‪ ,‬החוקרים במחקר זה עברו על כל תיקי החולים ותיקפו‬ ‫את האבחנה לפי הקריטריונים של ‪ HS‬שנקבעו על ידם‪ :‬נוכחות‬ ‫של נגעים האופייניים ל‪ HS-‬במשך יותר מ‪ 6-‬חודשים מהופעת‬ ‫הסימפטום הראשון‪ ,‬הופעת נגעים משני צידי הגוף‪ ,‬לאורך קו‬ ‫החלב‪ ,‬באזור הפרי‪-‬אנאלי או באזור הפרינאום‪3.‬‬ ‫בשנת ‪ 1996‬התפרסם מחקר שנערך על ידי פרופ’ גרגור יימק‬ ‫וחבריו מדנמרק‪ 4.‬המחקר בדק הימצאות של ‪ HS‬בשתי קבוצות‬ ‫שונות‪ :‬האחת‪ ,‬כללה ‪ 793‬אנשים אשר זומנו באופן אקראי‬ ‫לבדיקה רפואית‪ 599 .‬מתוכם (‪ )75.5%‬נבדקו בבדיקה גופנית‬ ‫על ידי רופא‪ .‬מתוכם‪ 3 ,‬גברים ו‪ 3-‬נשים אובחנו כחולי ‪ ,HS‬דבר‬ ‫המצביע על שכיחות בשיעור ‪ 1%‬בקרב האוכלוסייה הכללית של‬ ‫דנמרק‪ .‬הקבוצה השנייה שכללה ‪ 507‬איש שביקרו באופן עוקב‬ ‫במרפאה מקומית לסריקה של מחלות מין‪ .‬באופן יוצא דופן הייתה‬ ‫ההימצאות הנקודתית של ‪ HS‬באוכלוסייה זו ‪ .4.1%‬החוקרים‬ ‫הסבירו כי ייתכן שהסיבה להבדלים אלה נובעת מגילם הצעיר של‬ ‫המשתתפים בקבוצה השנייה (גילם הממוצע היה נמוך ב‪10-‬‬ ‫שנים לפחות מממוצע הגיל באוכלוסייה הכללית) וכן ממקור‬ ‫האוכלוסייה ‪ -‬מדובר באנשים שהגיעו לבדיקה במרפאת עור‪.‬‬ ‫העובדה כי ‪ HS‬באה לידי ביטוי גם במפשעה ובאיברי המין יכלה‬ ‫ליצור הטיה בקבוצה זו‪ ,‬שמקורה במרפאה הסורקת עבור מחלות‬ ‫מין‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬במחקר אחר שנערך אף הוא בדנמרק‪ ,‬נבדקה‬ ‫ההימצאות של ‪ HS‬באוכלוסייה הכללית‪ .‬המחקר נערך בקרב‬ ‫‪ 16,404‬משתתפים בני ‪ 89-30‬והסתמך על שאלון דיווח עצמי‬ ‫שכלל ‪ 2‬שאלות‪ :‬הראשונה התייחסה להופעת נגעים בחצי השנה‬ ‫האחרונה‪ ,‬והשנייה התייחסה למיקום הנגעים ולמספרם‪ .‬במחקר‬ ‫זה נמצאה ‪ HS‬בקרב ‪ 2.1%‬באוכלוסייה הכללית בדנמרק‪ .‬החיסרון‬ ‫של המחקר הוא התבססותו על דיווח עצמי‪ .‬בהיעדר אימות‬ ‫אבחנה על ידי רופא עור‪ ,‬אין לשלול את האפשרות‪ ,‬שלפיה חלק‬ ‫מן השאלונים חיוביים באופן שגוי‪ 5.‬שימוש בשיטה דומה נעשה‬ ‫בצרפת‪ ,‬במדגם של ‪ 6,887‬אנשים‪ .‬ממחקר זה עולה כי הימצאות‬ ‫‪ HS‬באוכלוסייה הכללית של צרפת היא ‪ 6.0.97%‬אפשר אם‬ ‫כן לראות כי הדיווחים בספרות אינם עקביים ומושפעים רבות‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪13‬‬

‫סקירת ספרות‬ ‫ומעמיקה ל”מחיר” שישלמו המטופל וסביבתו על כל החלטה‬ ‫ מחד גיסא קיימת שאיפה להשיג הפחתה משמעותית‬.‫טיפולית‬ ,‫ככל האפשר בתסמינים הנפשיים כדי לאפשר חיים עצמאיים‬ ‫ מאידך גיסא נדרשת התאמת הטיפול‬.‫תפקודיים ונטולי סבל‬ ‫ בייחוד אלו‬,‫כך שיגרום לתופעות לוואי פחותות ככל האפשר‬ ‫הגורמות כשלעצמן נזק בריאותי כבד ומסכנות את חייו של‬ 11,12,13.‫המטופל‬ ‫להשקפתנו איזון עדין זה יושג בצורה המיטבית בעזרת שיתוף‬ ‫פעולה בין המטופל והגורמים המטפלים השונים שלו; ראשית כדי‬ ‫ ושנית כי‬,‫לוודא כי המטופל מקבל את הטיפול המתאים לו ביותר‬ ‫המטופל מקבל התייחסות מתאימה מבחינת ניטור של מדדים‬ .‫הכרחיים ומבחינת טיפול בתופעות הלוואי באופן מספק‬ ‫ בעידן הרפורמה‬- ‫הנושא מקבל משנה חשיבות בייחוד בתקופה זו‬ ‫בתחום בריאות הנפש שבמסגרתה הועבר הטיפול הפסיכיאטרי‬ ‫ יש לקוות שבכך תתאפשר רציפות‬.‫לאחריותן של קופות החולים‬ ‫טיפול ומעקב צמודים יותר אחר מדדים נפשיים ורפואיים (כולל‬ ‫ ביסוס עבודה מרפאתית‬.‫אנדוקריניים) של המטופלים‬-‫מטבוליים‬ ‫משולבת בין מקצוע הפסיכיאטריה לרפואת המשפחה יאפשר‬ ‫קיום מסגרת מרפאתית שתלווה מטופלים אלו ותוודא כי יבוצע‬ ‫ תמנע‬,‫ תשפר את היענות המטופלים לטיפול‬,‫הניטור המתאים‬ ‫ וכך יבוא‬,‫התפתחות סיבוכים משניים לתופעות הלוואי הקשות‬ ,‫שיפור משמעותי והמשכי באיכות החיים של מטופלים אלו‬ ‫המציבים אתגר טיפולי עבור רופאי המשפחה והפסיכיאטרים‬ .‫המטפלים גם יחד‬

‫דיון‬ ‫תוצאות המחקר תומכות בממצאים המראים כי מטופלים‬ ‫ מפתחים תסמונת‬SDA ‫סכיזופרנים הנוטלים טיפול תרופתי מסוג‬ ‫ בשכיחות‬,)‫מטבולית ועמידות לאינסולין (אי סבילות לגלוקוז‬ ‫ ונצפה קשר בולט בין שני‬,‫גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית‬ ,‫ ייתכן שהיעדר המובהקות נבע מהבדל בין גודל הקבוצות‬.‫המצבים‬ ,‫ויש לשער כי לו אפשר היה לגייס קבוצת חולים גדולה יותר‬ ‫ גם ההבדל בממוצע‬.‫ההבדלים היו עשויים להתבהר כמובהקים‬ ‫הגילים מחזק את תקפות הממצאים מאחר שקבוצת הבריאים‬ ‫ מעניין לראות כי ההפרעות המטבוליות‬.‫הייתה מבוגרת יותר‬ ‫מופיעות אצל המטופלים הסכיזופרנים בצורה מובהקת יותר‬ ‫ בגילים מבוגרים יותר האוכלוסייה‬,‫ ככל הנראה‬,‫בגיל צעיר יחסית‬ ‫ ממצאי‬.‫ כלומר הופכת חולה יותר‬,”‫הכללית “מדביקה את הפער‬ ‫מחקר מחזקים את התיאוריה כי ההפרעות המטבוליות המופיעות‬ ‫ אינן‬SDA ‫במטופלים הנוטלים תכשירים אנטי פסיכוטיים מסוג‬ ‫ שכן נראה כי אין קשר בין מספר שנות הטיפול‬,‫אפקט מצטבר‬ ,‫ הנתונים מראים כי כקבוצה‬.‫לקיומן של ההפרעות המטבוליות‬ .‫החולים הסכיזופרנים שמנים יותר ובריאים פחות‬ ‫סכיזופרניה היא כידוע מחלה כרונית המשפיעה עמוקות על‬ ‫בריאותם הפיזית והנפשית של הסובלים ממנה ועל איכות‬ ‫ ניכרת פגיעה רב מערכתית ההולכת ומתרחבת עם‬.‫חייהם‬ ‫ ומכאן עולה החשיבות הרבה של הענקת טיפול מתאים‬,‫השנים‬ ‫ הטיפול בסכיזופרניה‬10.‫אשר נסבל היטב על ידיי המטופלים‬ ‫ והתייחסות רצינית‬,‫דורש איזון של סיכון מול תועלת למטופל‬

References 1. National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106:3143-3421.

2. McEvoy JP, Meyer JM, Goff DC, et al. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia: baseline results from the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) schizophrenia trial and comparison with national estimates from NHANES III. Schizophr Res. 2005;80:19-32.

3. Harris EC, Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. Br J Psychiatry. 1998;173:11-53.

4. Birkenaes AB, Sogaard AJ, Engh JA, et al. Sociodemographic characteristics and cardiovascular risk factors in patients with severe mental disorders compared with the general population. J Clin Psychiatry.

2006;67:425-433.

5. Lambert TJ, Velakoulis D, Pantelis C. Medical comorbidity in schizophrenia. Med J Aust. 2003;178(suppl):S67-70.

6. Manu P, Dima L, Shulman M, Vancampfort D, De Hert M, Correll CU. Weight gain and obesity in schizophrenia: epidemiology, pathobiology, and management. Acta Psychiatr Scand 2015:1–12.

7. Wirshing DA, Boyd JA, Meng LR, Ballon JS, Marder SR, Wirshing WC. The effects of novel antipsychotics on glucose and lipid levels. J Clin Psychiatry. 2002;63:856-865.

8. Casey DE, Haupt DW, Newcomer JW, et al. Antipsychotic-induced weight gain and metabolic abnormalities: implications for increased mortality in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl7):4-18.

9. Citrome L, Holt RI, Walker DJ, Hoffmann VP. Weight Gain and Changes in Metabolic Variables following Olanzapine Treatment in Schizophrenia and Bipolar Disorder . Clin Drug Investig 2011; 31 (7): 455-482.

10. Correll CU, Robinson DG, Schooler NR, et al. Cardiometabolic risk in patients with first-episode schizophrenia spectrum disorders: baseline results from the RAISE-ETP study. JAMA Psychiatry. 2014 Dec 1;71(12):1350-63.

11. Riordan HJ, Antonini P, Murphy MF. Atypical Antipsychotics and Metabolic Syndrome in Patients With Schizophrenia: Risk Factors, Monitoring, and Healthcare Implications. Am Health Drug Benefits. 2011 Sep;4(5): 292-302.

12. Gupta A, Dadheech G, Yadav D, Sharma P, Gautam S. Metabolic Issues in Schizophrenic Patients Receiving Antipsychotic Treatment. Indian J Clin Biochem. 2014 Apr;29(2): 196-201.

13. Tek C, Kucukgoncu S, Guloksuz S, Woods SW, Srihari VH, Aniyizhai Annamalai A. Antipsychotic-induced weight gain in first-episode psychosis Patients: a meta-analysis of differential effects of antipsychotic medications.

Early Interv Psychiatry. 2015 May. (ONLINE AHEAD OF PRINT)

www.medicalmedia.co.il | 2016 ‫ | נובמבר‬185 ‘‫ | מס‬23 ‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך‬

12

‫שיעור הסובלים מתסמונת מטבולית בקרב חולים סכיזופרנים המטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות מהדור השני‬ ‫כן נערכו בדיקות לחץ דם וחושב מדד ‪ BMI‬על פי גובה ומשקל‪ .‬יש‬ ‫לציין כי לאחר קבלת תוצאות המעבדה דווח למטופלים ולמטפלים‬ ‫על ממצאים חריגים המחייבים התייחסות רפואית‪.‬‬ ‫הסינדרום המטבולי חּושב לפי הימצאות ‪ 3‬ערכים פתולוגיים‬ ‫לפחות‪ ,‬מתוך ‪ 5‬ערכים‪ :‬היקף מותניים גדול מ‪ 88-‬ס”מ בנשים‬ ‫ומ‪ 102-‬ס”מ בגברים‪ ,‬לחץ דם סיסטולי מעל ‪ 130‬מ”מ כספית או‬ ‫לחץ דיאסטולי מעל ‪ 85‬מ”מ כספית‪ HDL .‬נמוך מ=‪ 40‬מ”ג‪/‬ד”ל‬ ‫בגברים ומ‪ 50-‬מ”ג‪/‬ד”ל בנשים‪ TGL .‬מעל ‪ 150‬מ”ג‪/‬ד”ל וגלוקוז‬ ‫מעל ‪ 110‬מ”ג‪/‬ד”ל‪.‬‬ ‫אי סבילות לגלוקוז חושבה על פי הנוסחה המקובלת במרפאה‬ ‫האנדוקרינית בבית החולים‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫כפי שאפשר לראות בטבלה ‪ ,2‬בקבוצת המטופלים נמצא כי‬ ‫ל‪ )n=13( 26.5%-‬יש אי סבילות לגלוקוז ‪ )n=14( 28.6% -‬יש‬ ‫סינדרום מטבולי; בעוד בקבוצת הבריאים רק ל‪ )n=13( 13.7%-‬יש‬ ‫אי סבילות לגלוקוז ול‪ 15.8%-‬יש סינדרום מטבולי (‪.)n=15‬‬ ‫מתוך כלל הנבדקים נראה כי הקשר בין קיומה של מחלת‬ ‫הסכיזופרניה והטיפול בתכשירים מסוג ‪ SDA‬לבין אי סבילות‬ ‫לגלוקוז נמצא במובהקות שולית (‪ .)χ2(1) = 3.61, p = 0.058‬‬ ‫הקשר לסינדרום המטבולי נמצא אף הוא במובהקות שולית ‬ ‫(‪.)χ2(1) = 3.28, p = 0.07‬‬

‫קבוצות המחקר‬

‫מטופלים סכיזופרנים נוטלים ‪n )%( SDA‬‬ ‫נבדקים בריאים (‪n )%‬‬ ‫) ‪χ2 (df‬‬ ‫מובהקות ‪P-Value‬‬

‫כשמחלקים את כלל הנבדקים לשתי קבוצות גיל ‪ 45 -‬ומטה‬ ‫ו‪ 45-‬ומעלה (לפי גיל החציון) ‪ -‬נראה שבקרב בני ‪ 45‬ומטה יש‬ ‫‪ 12%‬נבדקים בריאים (‪ )n=3‬לעומת ‪ 25.7%‬מטופלים (‪ )n=9‬עם‬ ‫אי סבילות לגלוקוז‪ ,‬ו‪ 4%-‬בריאים (נבדק אחד) לעומת ‪28.6%‬‬ ‫מטופלים (‪ )n=10‬עם סינדרום מטבולי‪ .‬בקרב בני ‪ 45‬ומעלה יש‬ ‫‪ 14%‬בריאים לעומת ‪ 29%‬מטופלים עם אי סבילות לגלוקוז (‪10‬‬ ‫לעומת ‪ ,4‬בהתאמה)‪ ,‬ו‪ 20%-‬בריאים לעומת ‪ 29%‬מטופלים עם‬ ‫סינדרום מטבולי (‪ 14‬לעומת ‪ ,4‬בהתאמה)‪.‬‬ ‫כפי שאפשר לראות בטבלה ‪ ,3‬בקרב בני ‪ 45‬ומטה נמצא הבדל‬ ‫מובהק בשכיחויות הסובלים מהסינדרום המטבולי בין מטופלים‬ ‫הנוטלים תכשיר מסוג ‪ SDA‬לעומת בריאים (‪,)χ2(1) = 5.88, p = 0.015‬‬ ‫אך לא נמצא הבדל בשכיחויות הסובלים מאי סבילות לגלוקוז בין‬ ‫מטופלים לבריאים בקרב קבוצת גיל זו (‪.)χ2(1) = 1.71, p = 0.19‬‬ ‫בקרב בני ‪ 45‬ומעלה לא נמצאו הבדלים בשכיחויות הסובלים‬ ‫מאי סבילות לגלוקוז (‪ )χ2(1) = 1.71, p = 0.19‬והסינדרום המטבולי‬ ‫(‪ )χ2(1) = 0.51, p = 0.48‬בין מטופלים לבריאים‪.‬‬ ‫בבדיקת ממוצעי הפקטורים אשר בונים את הסינדרום המטבולי‬ ‫אפשר לראות כי בהשוואה בין קבוצת המטופלים לקבוצת‬ ‫הבריאים היו לסכיזופרנים ערכים פתולוגיים יותר בכל פקטור‪ ,‬פרט‬ ‫לרמות ‪ LDL‬ו‪ .HDL-‬לבסוף לא נמצא הבדל מובהק בין הסובלים‬ ‫מאי סבילות לגלוקוז לאלו שלא סובלים מאי סבילות לגלוקוז‬ ‫בשנות הטיפול ב‪ )t< 1 ( SDA-‬וגם לא בין בעלי הסנדרום המטבולי‬ ‫לאלו שאינם (‪.)t(17) = 1.21, p = 0.23‬‬

‫אי סבילות לגלוקוז‬ ‫לא קיימת‬ ‫קיימת‬ ‫אי סבילות‬ ‫אי סבילות‬ ‫)‪36 (73.5%‬‬ ‫)‪13 (26.5%‬‬ ‫)‪82 (86.3%‬‬ ‫)‪13 (13.7%‬‬ ‫(‪3.61 )1‬‬ ‫‪0.058‬‬

‫סינדרום מטבולי‬ ‫לא קיים סינדרום‬ ‫קיים סינדרום‬ ‫מטבולי‬ ‫מטבולי‬ ‫)‪35 (71.4%‬‬ ‫)‪80 (84.2%‬‬

‫)‪14 (28.6%‬‬ ‫)‪15 (15.8%‬‬ ‫(‪3.28 )1‬‬ ‫‪0.07‬‬

‫טבלה ‪ :2‬שכיחויות של אי סבילות לגלוקוז וסינדרום מטבולי בקרב קבוצות המחקר‬

‫קבוצות המחקר‬

‫מטופלים סכיזופרנים נוטלים ‪n )%( SDA‬‬ ‫נבדקים בריאים (‪n )%‬‬ ‫) ‪χ2 (df‬‬ ‫מובהקות ‪P-Value‬‬

‫אי סבילות לגלוקוז‬ ‫לא קיימת‬ ‫קיימת‬ ‫אי סבילות‬ ‫אי סבילות‬ ‫)‪26 (74.3%‬‬ ‫)‪9 (25.7%‬‬ ‫)‪22 (88%‬‬ ‫)‪3 (12%‬‬ ‫(‪1.71 )1‬‬ ‫‪0.19‬‬

‫סינדרום מטבולי‬ ‫לא קיים סינדרום‬ ‫קיים סינדרום‬ ‫מטבולי‬ ‫מטבולי‬ ‫)‪25 (71.4%‬‬ ‫)‪24 (96%‬‬

‫)‪10 (28.6%‬‬ ‫)‪1 (4%‬‬ ‫(‪5.88 )1‬‬ ‫‪0.015‬‬

‫טבלה ‪ :3‬שכיחויות של סינדרום מטבולי בקרב נבדקים בני ‪ 45‬ומטה בקבוצות המחקר‬ ‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪11‬‬

‫סקירת ספרות‬

‫שיעור הסובלים מתסמונת מטבולית בקרב חולים סכיזופרנים‬ ‫המטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות מהדור השני‬ ‫שוסהיים‪1,2‬‬

‫גיא‬ ‫בועז‬ ‫ליאור אלישר‪2,1‬‬ ‫לימור ודס‪1‬‬ ‫בלוך‪1,2‬‬

‫רשף‪1,2‬‬

‫אלון‬ ‫ריצ’רד אפשטיין‪3‬‬ ‫רפאל רובושיצ’קי ‪*1,2‬‬ ‫אילנה קרמר‪*2,4‬‬

‫מבוא‬ ‫תסמונת מטבולית‪ ,‬על השלכותיה הרפואיות הנרחבות‪ ,‬היא‬ ‫גורם משמעותי לתחלואה ולתמותה בקרב כלל האוכלוסייה‬ ‫בתקופתנו‪ 1.‬רבות נעשה בתחומי הרפואה השונים כדי להבין‬ ‫לעומק נושא זה ולהיטיב את הטיפול בחולים הסובלים מהשמנה‪,‬‬ ‫מיתר לחץ דם‪ ,‬מסוכרת ומתחלואה לבבית‪ ,‬מתוך ניסיון למגר‬ ‫מגפה קשה זו‪.‬‬ ‫בקרב חולים הסובלים מסכיזופרניה אפשר לראות גורמי סיכון‬ ‫מרובים להתפתחות תחלואה זו‪ ,‬כגון סגנון חיים יושבני‪ ,‬צריכת‬ ‫אלכוהול מוגברת‪ ,‬דיאטה עתירה בשומן ובמלח ומודעות ירודה‬ ‫לחשיבות אורח חיים בריא ועישון‪ 2.‬במחקרים שבוצעו בקרב‬ ‫חולים סכיזופרנים שלא טופלו תרופתית‪ ,‬נמצא כי אף ללא טיפול‬ ‫תרופתי חולים אלו סובלים משיעור גבוה יותר משמעותית של‬ ‫עמידות לאינסולין‪ ,‬סוכרת ותחלואה לבבית‪3,4,5.‬‬ ‫התרופות האנטי פסיכוטיות מהדור השני‪ ,‬אנטגוניסטים לרצפטורים‬ ‫לדופמין וסרוטונין (‪ )SDA -Serotonin Dopamine Antagonist‬נכנסו‬ ‫לשוק לפני כמה עשורים‪ ,‬והשימוש בהן הולך וגובר מאז ועד‬ ‫היום‪ .‬כניסתם לשימוש של תכשירים חדשים אלו (כגון ריספרדון‪,‬‬ ‫אולנזפין‪ ,‬קווטיאפין) עורר תקווה שיהיה אפשר להשתלט באופן‬ ‫יעיל יותר על התסמינים הפסיכוטיים החיוביים הקשים (של חולים‬ ‫סכיזופרנים כגון‪ ,‬מחשבות שווא‪ ,‬הזיות והתנהגות לא מאורגנת)‪,‬‬ ‫וכן על הסימנים השליליים (כגון אפקט שטוח‪ ,‬הפרעות בצורת‬ ‫החשיבה‪ ,‬דלות ומיעוט תוכן בחשיבה ובדיבור)‪ .‬כלל התסמינים‬ ‫האלו מביאים לפגיעה קשה באיכות החיים של המטופלים ובני‬ ‫משפחותיהם‪ ,‬ולעתים אף יוצרים סיכון ממשי לחייהם‪6.‬‬ ‫ככל שנאסף יותר מידע מחקרי ויותר ניסיון קליני‪ ,‬ניכר היה כי‬ ‫למרות שתרופות חדשות אלו אכן תורמות לשיפור באיכות החיים‬ ‫של המטופלים‪ ,‬אין הן נטולות חסרונות‪ .‬החיסרון המשמעותי‬ ‫ביותר היה הרושם שהלך והתגבש ושלפיו שיעור התסמונת‬ ‫המטבולית עולה כתופעות לוואי של הטיפול התרופתי‪7,8,9.‬‬ ‫בעקבות המידע שהצטבר לסיכון מוגבר להתפתחות תסמונת‬ ‫מטבולית בחולים המטופלים בתרופות ‪ ,SDA‬תועד הדבר בעלון‬ ‫התרופות על ידי ה‪.FDA-‬‬ ‫כדי להבין נושא זה יותר לעומק בוצעה עבודת מחקר בבית החולים‬ ‫העמק בעפולה לשם בדיקת שיעור התסמונת המטבולית בקרב‬ ‫‪10‬‬

‫‪1‬מרכז רפואי העמק‪ ,‬עפולה ‪3‬בית חולים עזרת נשים ע”ש הרצוג‪,‬‬ ‫‪2‬הפקולטה לרפואה‪ ,‬מכון ירושלים‬ ‫טכנולוגי לישראל ‪ -‬הטכניון‪4 ,‬בית חולים לבריאות הנפש מזרע‪ ,‬עכו‬ ‫*תרומה שווה לביצוע המחקר‬ ‫חיפה‬

‫אנשים הלוקים בסכיזופרניה ומטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות‬ ‫מהדור השני ‪ ,SDA -‬בהשוואה לנבדקים בריאים ‪ -‬וכן לבדוק‬ ‫קשרים אפשריים בין מדדים מטבולים ספציפיים לבין השימוש‬ ‫בטיפול התרופתי‪.‬‬

‫שיטה‬ ‫משתתפים‪ :‬למחקר גויסו ‪ 49‬נבדקים שמאובחנים כסכיזופרנים‬ ‫ומטופלים במרפאת בריאות הנפש במרכז רפואי העמק‪ ,‬ונתוניהם‬ ‫הושוו לנתוניהם של ‪ 95‬נבדקים בריאים שהתנדבו למחקר סקר‬ ‫שבוצע במרפאה האנדוקרינית‪ ,‬אף הוא במרכז רפואי העמק‪.‬‬ ‫כפי שאפשר לראות בטבלה ‪ ,1‬בקבוצת המטופלים הסכיזופרנים‬ ‫נכללו ‪ 17‬נשים ו‪ 32-‬גברים (גיל ממוצע ‪ )40.29‬שנטלו תרופה‬ ‫נוגדת פסיכוזה מקבוצת ‪( SDA‬קלוזאפין‪ ,‬אולנזפין‪ ,‬ריספרדון‪,‬‬ ‫קוואטיאפין‪ ,‬זיפרזאדון ואמיסולפריד) אחת לפחות‪ ,‬במשך חמש‬ ‫שנים לפחות (שמונה שנים בממוצע) עם היענות טובה לטיפול‬ ‫ומעקב‪ .‬בקבוצת הביקורת (נבדקים בריאים) נכללו ‪ 78‬נשים ו‪17-‬‬ ‫גברים (גיל ממוצע ‪.)48.15‬‬ ‫קבוצות המחקר‬ ‫מטופלים‬ ‫נבדקים‬ ‫מאפיינים‬ ‫סכיזופרנים‬ ‫בריאים‬ ‫‪n=49‬‬ ‫‪n=95‬‬ ‫מספר נבדקים‬ ‫)‪32 (65%‬‬ ‫מגדר ‪ -‬שכיחות גברים (‪17 (18%) )%‬‬ ‫)‪40.29 (±9.3‬‬ ‫)‪48.15 (±8‬‬ ‫גיל ממוצע (‪)±SD‬‬ ‫טבלה ‪ :1‬תיאור מאפיינים אישיים של כלל הנבדקים ‬ ‫הליך המחקר‪ :‬לכל חבר בקבוצת המטופלים נערך ריאיון‬ ‫פסיכיאטרי לשם אישור האבחנה ומולאו שאלונים להערכת חומרת‬ ‫מחלה (‪ PANSS‬ו‪ )BPRS-‬ושאלון דמוגרפי‪ .‬לאחר צום של ‪ 14‬שעות‬ ‫נלקחו דגימות דם ונעשתה בדיקת פרופיל אנדוקריני אשר כלל בין‬ ‫היתר רמות בדם של גלוקוז‪ ,‬טריגליצדרידים‪ ,‬כולסטרול‪ ,‬קורטיזול‬ ‫אינסולין‪ ,‬רמת ‪ B12 ,TSH‬וחומצה פולית‪ .‬נלקחו שתי דגימות‬ ‫נפרדות‪ ,‬והערכים הושוו כדי לאמת את התוצאה הראשונה‪ .‬כמו‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫הפרעות שכיחות בתפקוד בלוטת התריס בהיריון‬ ‫‪FT4‬‬

‫‪ FT3‬מוגברת יחסית ל‪ .FT4-‬השיטות המדויקות למדידת‬ ‫יקרות (‪ ultrafiltrate of serum‬או ‪ ,)liquid chromatography‬לכן לרוב‬ ‫משתמשים ב‪ immunoassay-‬שעקב היפואלבומינמיה ועלייה‬ ‫ב‪ TBG-‬אינו אמין בהיריון‪ .‬בתבחינים שמשתמשים בהם בארץ‬ ‫ה‪ FT4-‬לרוב נמוך מהרמה האמיתית‪ .‬מדידה של ‪ T4‬כללי (‪total‬‬ ‫‪ ,)T4‬כלומר קשור וחופשי‪ ,‬נחשבת אמינה‪ ,‬והנורמה בהיריון היא‬ ‫פי ‪ 1.5‬מאשר לא בהיריון‪ ,‬אבל הבדיקה אינה זמינה‪.‬‬ ‫כפי שכבר הוזכר טווח הנורמה של ‪ TSH‬בהיריון נמוך יותר מאשר‬ ‫מחוץ להיריון‪ ,‬לכן צריך להשתמש בנורמה הספציפית להיריון‪.‬‬ ‫כאשר המעבדה אינה מספקת טווח נורמה להיריון מומלץ‬ ‫להשתמש בטווחים הבאים (‪ :)mIU/L‬טרימסטר ראשון ‪,2.5-0.1‬‬ ‫טרימסטר שני ‪ 3-0.2‬וטרימסטר שלישי ‪.3-0.3‬‬

‫חסר בהורמוני בלוטת התריס בהיריון‬ ‫חסר בהורמוני בלוטת התריס שכיח יחסית עקב הצורך המוגבר‬ ‫בהורמוני בלוטת התריס בזמן ההיריון ונגרם בעיקר עקב מחלה‬ ‫אוטואימונית שמתבטאת בדלקת ממושכת שלאורך שנים‬ ‫הורסת את הבלוטה (מחלת השימוטו)‪ ,‬או מנזק משני לטיפול‬ ‫רפואי כמו ניתוח‪ ,‬טיפול ביוד רדיואקטיבי או הקרנה חיצונית‪.‬‬ ‫קיימת מחלוקת לגבי נחיצות הטיפול במקרים של עלייה קלה‬ ‫ביותר ברמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס‪ ,‬אבל במרבית‬ ‫המקרים מקובל לטפל‪ .‬הטיפול המומלץ הוא לבותירוקסין‬ ‫(‪ )levothyroxine‬כמו אלטרוקסין או יותירוקס ומטרת הטיפול היא‬ ‫השגת רמת ‪ TSH‬בטווח הנורמה בהתאם לטרימסטר‪ .‬כאשר‬ ‫הטיפול הותחל עקב עלייה מינימלית ב‪ TSH-‬לרוב מפסיקים‬ ‫את הטיפול לאחר הלידה ועוקבים אחר רמת ההורמון הממריץ‬ ‫את בלוטת התריס‪ .‬כשיש עלייה משמעותית יותר ב‪ TSH-‬צריך‬ ‫לקחת בחשבון שחסר בהורמוני בלוטת התריס לאחר הלידה‬ ‫עלול לגרום לירידה בייצור החלב‪.‬‬

‫עודף הורמוני בלוטת התריס‬ ‫רוב המקרים של עודף הורמוני בלוטת התריס בהיריון נגרמים‬ ‫כתוצאה מהשפעת הורמון ההיריון (‪ .)HCG‬ב‪20%-10%-‬‬ ‫מההריונות‪ TSH ,‬מדוכא מתחת לטווח הנורמה אבל ללא עדות‬ ‫קלינית או ביוכימית לעודף משמעותי של הורמוני בלוטת התריס‬ ‫וחולף ללא צורך בטיפול בשבועות ‪ 18-14‬כשרמת ה‪ HCG-‬יורדת‪.‬‬ ‫הסיבה השנייה בשכיחותה לעודף הורמוני בלוטת התריס בהיריון‬ ‫היא מחלת גרייבס (‪ ,)Grave’s‬מחלה אוטואימונית שנגרמת‬ ‫בשל נוגדן הנקשר לקולטן של ‪ TSH‬ומפעיל אותו‪ ,‬ולכן מעודד‬ ‫את בלוטת התריס להפריש הורמונים‪ .‬לרוב גם במחלת גרייבס‬ ‫חל שיפור ספונטני אחרי הטרימסטר הראשון להיריון‪ .‬במקרים‬ ‫של עודף משמעותי של הורמוני בלוטת התריס בהיריון הטיפול‬ ‫הראשון הוא בתרופה המעכבת ייצור של הורמוני בלוטת תריס‬ ‫(בטרימסטר הראשון ‪ PTU‬ובהמשך ‪ .)methimazole‬בהיריון מומלץ‬ ‫להימנע ממינון גבוה של התרופות הללו כי הן עוברות דרך השלייה‬ ‫מהאם לעובר ועלולות לעכב גם את ייצור הורמוני בלוטת התריס‬ ‫בעובר‪ .‬במקרים נדירים מאוד‪ ,‬כאשר אין ביכולתנו לשלוט בעודף‬ ‫הורמוני בלוטת התריס בהיריון‪ ,‬אפשר לשקול בטרימסטר השני‬ ‫טיפול ניתוחי‪ .‬בחלק לא מבוטל מהנשים שמופנות לאנדוקרינולוג‬ ‫בחשד לעודף הורמוני בלוטת תריס‪ ,‬רמת ה‪ TSH-‬נמוכה‪ ,‬אבל‬ ‫תקינה בהתחשב בשלב של ההיריון‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫הפרעה בתפקוד של בלוטת התריס בהיריון היא שכיחה ועלולה‬ ‫להשפיע לרעה על העובר והאם‪ .‬חשוב להכיר את הרמה התקינה‬ ‫של ה‪ TSH-‬בהיריון ולרוב הטיפול הוא פשוט ויעיל‪.‬‬ ‫למידע נוסף על אנדוקרינולוגיה וסוכרת‪:‬‬

‫אנדוקרינולוגיה שימושית ‪www.endocrinologyisrael.com -‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪3. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin‬‬ ‫‪RH, Eastman CJ, Lazarus JH, Luton D, Mandel SJ, Mestman J, Rovet‬‬ ‫‪J, Sullivan S. Management of thyroid dysfunction during pregnancy‬‬ ‫‪and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin‬‬ ‫‪Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2543-65.‬‬

‫‪1. Krassas G, Karras SN, Pontikides N. Thyroid diseases during‬‬ ‫‪pregnancy: anumber of important issues. Hormones (Athens). 2015 Jan‬‬‫‪Mar;14(1):59-69. Review.‬‬ ‫‪2. Nathan N, Sullivan SD. Thyroid disorders during pregnancy. Endocrinol‬‬ ‫‪Metab Clin North Am. 2014 Jun;43(2):573-97. doi: 10.1016/j.‬‬ ‫‪ecl.2014.02.008. Review.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪9‬‬

‫סקירה כללית‬

‫הפרעות שכיחות בתפקוד בלוטת התריס בהיריון‬ ‫ד”ר עמיר בשקין‬

‫מנהל היחידה לאנדוקרינולוגיה‬ ‫וסוכרת‪ ,‬המרכז הרפואי לגליל‪,‬‬ ‫נהריה‬

‫פיזיולוגיה‬

‫השפעת ההיריון על בלוטת התריס‬

‫הורמוני בלוטת התריס‪ ,‬המשפיעים על התפקוד של כל אברי הגוף‪,‬‬ ‫חיוניים לוויסות הקצב המטבולי ולהתפתחות תקינה של העובר‪.‬‬ ‫בבלוטת התריס מיוצרים שני הורמונים‪ (thyroxine) T4 :‬הפעיל‬ ‫פחות ונחשב פרו‪-‬הורמון (‪ ,)prohormone‬ו‪)Triiodothyronine( T3-‬‬ ‫שהוא ההורמון הפעיל‪ T4 .‬מהווה ‪ 80%‬מההורמונים האגורים‬ ‫בבלוטת התריס‪ ,‬והשאר הם ‪ .T3‬הזמינות של הורמוני בלוטת‬ ‫התריס נשמרת באמצעות שני מאגרים‪ :‬העיקרי בקולואיד שבזקיקי‬ ‫בלוטת התריס‪ ,‬והאחר קטן יותר אך זמין וכולל את הורמוני בלוטת‬ ‫התריס הקשורים לחלבונים בדם‪ .‬ההורמון המגרה את בלוטת‬ ‫התריס (‪ )thyroid stimulating hormone - TSH‬הוא גליקופרוטאין‬ ‫המורכב משתי תת‪-‬יחידות‪ ,‬אלפא וביתא ומופרש מההיפופיזה‬ ‫הקדמית‪ .‬תת‪-‬יחידה אלפא משותפת גם ל‪ FSH ,LH-‬ו‪HCG-‬‬ ‫ותת‪-‬יחידה ביתא היא ייחודית‪ .‬בקרת ההפרשה של הורמוני בלוטת‬ ‫התריס היא באמצעות מערכת משוב רגישה מאוד‪ .‬די בשינוי קטן‬ ‫ברמה של הורמוני בלוטת התריס‪ ,‬אפילו בטווח הנורמה‪ ,‬כדי‬ ‫לגרום לשינוי גדול ברמת ה‪ ,TSH-‬לכן ‪ TSH‬היא בדיקה רגישה יותר‬ ‫לאבחנה של הפרעה בתפקוד של בלוטת התריס‪.‬‬ ‫קיימת שונות רבה בין אנשים ברמה של הורמוני בלוטת התריס‪,‬‬ ‫לכן מדידה של ההורמונים אינה מאפשרת לזהות סטייה קלה‬ ‫כפי שמאפשרת מדידה של ‪ .TSH‬מנגנון חשוב נוסף לוויסות‬ ‫של הורמוני בלוטת התריס הוא ביטוי של האנזים דהיודינאז‬ ‫(‪ )deiodinase‬שהופך ‪ T4‬ל‪ T3-‬מחוץ לבלוטת התריס‪ .‬שינוי בביטוי‬ ‫של הדהיודינאז בהתאם למצב המטבולי‪ ,‬מאפשר התאמה מהירה‬ ‫של זמינות ה‪ ,T3-‬ההורמון הפעיל‪ .‬במצב של רעב או מחלה חריפה‬ ‫הביטוי של הדהיודינאז יורד ואיתו יורדת הרמה של ‪ ,T3‬כך הקצב‬ ‫המטבולי של התאים בגוף מואט ומאפשר חיסכון אנרגטי‪ .‬המקור‬ ‫העיקרי להורמון ‪ T3‬הוא מהורמון ‪ T4‬שהופרש מבלוטת התריס‬ ‫והומר באמצעות הדהיודינאז ל‪ T3-‬מחוץ לבלוטת התריס‪ .‬עקב‬ ‫פולימורפיזם בגן לדהיודינאז‪ ,‬במקרים נדירים נוצר חסר בפעילות‬ ‫של הדהיודינאז ולכן נמצא ‪ T3‬נמוך ביחס ל‪ .T4-‬הרוב המוחלט‬ ‫של הורמוני בלוטת התריס בדם ‪ 99.95%‬מ‪ T4-‬ו‪ 99.5%-‬מ‪,T3-‬‬ ‫קשורים לחלבונים בדם‪ ,‬בעיקר ל‪thyroxin binding globulin (TBG)-‬‬ ‫ומעט לחלבונים אחרים כמו ‪ transthyretin‬ואלבומין‪ .‬שינוי ברמת‬ ‫ה‪ TBG-‬משפיע על הכמות הכללית של ההורמונים אבל לא על‬ ‫המקטע החופשי שהוא הפעיל‪ .‬הורמוני בלוטת התריס משפיעים‬ ‫על הקצב המטבולי בתאים דרך קישור לקולטן בגרעין התא‬ ‫שנקרא ‪ T3 receptor‬שמשפיע על ביטוי של גנים‪.‬‬

‫עלייה ברמת האסטרוגן בשבועות הראשונים להיריון גוררת עלייה‬ ‫מהירה ברמת ה‪ TBG-‬שמגיעה לשיאה בשבוע ‪ 20‬ונשארת יציבה‬ ‫עד סוף ההיריון‪ .‬העלייה ב‪ TBG-‬וכן בנפח הדם בהיריון מגדילים‬ ‫את המאגר של הורמוני בלוטת התריס הקשורים לחלבונים‬ ‫בדם‪ ,‬ייתכן שכך מגנים על העובר ממחסור בהורמונים‪ ,‬אך בשל‬ ‫כך נדרשת הבלוטה להפריש עד פי ‪ 1.5‬הורמוני בלוטת התריס‪.‬‬ ‫הרמה של הורמון ההיריון ‪ HCG -‬בדם עולה במהירות בשבועות‬ ‫הראשונים עד לשיא בשבועות ‪ 12-10‬וגורמת להפרשה מוגברת‬ ‫של הורמונים מבלוטת התריס‪ .‬אמנם הזיקה (‪ )affinity‬של ‪HCG‬‬ ‫לקולטן ל‪ TSH-‬נמוכה (‪ )cross reactivity‬בגלל תת‪-‬היחידה אלפא‬ ‫המשותפת‪ ,‬אבל מכיוון שרמת ה‪ HCG-‬גבוהה מאוד‪ ,‬הקישור‬ ‫משמעותי קלינית‪ .‬בהיריון מרובה עוברים וב‪hyperemesis-‬‬ ‫‪ gravidarum‬רמת ה‪ HCG-‬גבוהה במיוחד וגוררת דיכוי משמעותי‬ ‫יותר של ‪ ,TSH‬אבל לרוב אין עודף משמעותי של הורמוני בלוטת‬ ‫התריס והמצב חולף ללא טיפול‪.‬‬

‫‪8‬‬

‫בלוטת התריס והורמוני בלוטת התריס בעובר‬

‫החל בשבועות ה‪ 12-10-‬מופרש ‪ TSH‬עוברי ויוד מתחיל להתרכז‬ ‫בבלוטת התריס‪ .‬משבועות ‪ ,20-18‬מתחילה הפרשה משמעותית‬ ‫של הורמוני בלוטת התריס‪ ,‬הפרשה המתגברת בהדרגה עד סוף‬ ‫ההיריון‪ .‬ציר ההיפופיזה ובלוטת התריס מתפקד היטב משבוע‬ ‫‪ .36‬קיימת מחלוקת לגבי מידת המעבר דרך השלייה של הורמוני‬ ‫בלוטת התריס‪ .‬בעוברים שבלוטת התריס שלהם לא התפתחה‬ ‫כלל‪ ,‬רמת הורמוני בלוטת התריס בדם הטבורי היא ‪50%-20%‬‬ ‫מהרמה בעוברים נורמליים‪.‬‬

‫הערכת הציר של בלוטת התריס בהיריון‬

‫אין המלצה לבדוק את רמת ה‪ TSH-‬בכל הנשים ההרות‪ ,‬אבל‬ ‫רשימת המצבים שבהם הבדיקה מומלצת ארוכה וכוללת את‬ ‫מרבית הנשים‪ .‬נשים שלהן או לקרובי משפחתן הייתה הפרעה‬ ‫בתפקוד בלוטת התריס או הייתה מחלה אוטואימונית בכלל‪,‬‬ ‫מומלץ שיבדקו את רמת ה‪ ,TSH-‬עדיף לפני ההיריון‪ ,‬או ממש‬ ‫בתחילתו‪ .‬באופן כללי רמת ה‪ TSH-‬נחשבת לבדיקה הרגישה‬ ‫ביותר לאבחון שינוי בתפקוד בלוטת התריס בתנאי שאין הפרעה‬ ‫בבלוטת ההיפופיזה‪ .‬בתת‪-‬פעילות של בלוטת התריס כאשר‬ ‫ה‪ TSH-‬מוגבר‪ ,‬מומלץ לבדוק ‪ T4‬חופשי (‪ .)FT4‬מדידה של ‪T3‬‬ ‫חופשי (‪ )FT3‬פחות משקפת את המצב כי בתת‪-‬פעילות של‬ ‫בלוטת התריס הביטוי של הדהיודינאז מוגבר ולכן הרמה של‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

?‫וסקולרי‬-‫האם הטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה מוריד את הסיכון הקרדיו‬ ‫וסקולריים עם‬-‫ בחולים קרדיו‬CPAP-‫הצדקה לטיפול משני ב‬ ‫ מניסיוני אני למד שחלק גדול מהחולים אינם‬.‫דום נשימה בשינה‬ ‫ בגלל אי הנוחות בשימוש בו ומעט מאוד‬CPAP-‫משתמשים ב‬ .‫מחזיקים מעמד בשימוש בו לאורך כל השינה‬ ‫ תביא‬CPAP-‫תשובה לשאלה האם הארכת זמן השימוש ב‬ ‫ במחקר‬.‫וסקולריות טובות תצריך מחקר נוסף‬-‫לתוצאות קרדיו‬ ‫ בחולים‬CPAP ‫ שנערך בשלב הנוכחי נבדקת השפעת‬ISAACC ‫ פתרון אפשרי נוסף הוא‬.‫כליליים שאינם סובלים מישנוניות ביום‬ ‫למצוא אפשרויות טיפוליות אחרות שיביאו לדבקות גדולה יותר‬ .‫באותו טיפול‬

‫ אין כמעט מחקרים אקראיים‬.‫ומוריד את הסיכון לפרפור פרוזדורים‬ ‫שעסקו בהשפעת הטיפולים של אביזרים שונים שמוכנסים לפה‬ ‫או ניתוחים להקלת דום הנשימה בשינה או ריפויו על המערכת‬ .‫וסקולרית‬-‫הקרדיו‬ ‫ אקראי‬,‫ שהיה פרוספקטיבי‬SAVE ‫עם פרסום תוצאות מחקר‬ CPAP-‫וסקולרית בטיפול ב‬-‫ומבוקר ובו לא נמצאה כל הטבה קרדיו‬ ‫וסקולריים נשאלת השאלה מה ההשלכות של‬-‫בחולים קרדיו‬ ‫ממצאים אלו על הפרקטיקה היומיומית? כותבי מאמר המערכת‬ ‫ בחולים עם‬CPAP-‫בעקבות מחקר זה מאמינים שיש לטפל ב‬ ‫תסמיני דום הנשימה בשינה ולנסות את הטיפול בחולים עם‬ ‫ אין כנראה כל‬,‫ עם זאת‬18.‫היפוקסמיה קשה גם ללא תסמינים‬

References 1. Corral-Penafiel J, Pepin J-L, Barbe F. Ambulatory monitoring in the diagnosis and management of obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir Rev 2013;22:312-24.

11. Mansfield DR, Gollogly NC, Kaye DM, et al. Controlled trial of continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea and heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:361–366.

2. Anandani A, Akinusi M, Kufel T, Porhomayon J, El-Solh AA. Effects of dietary weight loss on obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Sleep Breath 2013;17:227-34.

12. Kaneko Y, Floras JS, Usui K, et al. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2003;348:1233–1241.

3. Gottlieb DJ, Punjabi NM, Mehra R, et al. CPAP versus oxygen in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014;370:2276–2285.

4. Fava C, Dorigoni S, Dalle, et al. Effect of CPAP on blood pressure in patients with OSA/hypopnea a systematic review and meta-analysis.

Chest 2014;145:762–771.

5. Barbé F, Durán-Cantolla J, Sánchez-de-la-Torre M, et al; Spanish Sleep And Breathing Network. Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA. 2012;307:2161-8.

6. Shaw JE, Punjabi NM, Naughton MT,et al. The effect of treatment of obstructive sleep apnea on glycemic control in type 2 diabetes. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Feb 29. [Epub ahead of print] 7. Drager LF, Bortolotto LA, Figueiredo AC, et al. Effects of continuous positive airway pressure on early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:706–712.

8. Cassar A, Morgenthaler TI, Lennon RJ, et al. Treatment of obstructive sleep apnea is associated with decreased cardiac death after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2007;50:1310-4.

9. Garcia-Rio F, Alonso-Fernández A, Armada E, et al. CPAP effect on recurrent episodes in patients with sleep apnea and myocardial infarction.

Int J Cardiol. 2013;168:1328-35.

10. Glantz H, Thunström E, Johansson MC, et al. Obstructive sleep apnea is independently associated with worse diastolic function in coronary artery disease. Sleep Med. 2015;16:160-7.

7

13. Kasai T, Narui K, Dohi T, et al. Prognosis of patients with heart failure and obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway pressure.

Chest 2008; 133: 690-6.

14. Shukla A, Aizer A, Holmes D, et al. Effect of obstructive sleep apnea treatment on atrial fibrillation recurrence. A meta-analysis. JACC Electrophysiol 2015;1:41-51.

15. Wang J, Yu W, Gao M, et al. Continuous positive airway pressure treatment reduces cardiovascular death and non-fatal cardiovascular events in patients with obstructive sleep apnea: A meta-analysis of 11 studies. Int J Cardiol. 2015;191:128-131.

16. Guo J, Sun Y, Xue LJ, et al. Effect of CPAP therapy on cardiovascular events and mortality in patients with obstructive sleep apnea: a metaanalysis. Sleep Breath. 2016 Feb 12. [Epub ahead of print] 17. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, et a; for the SAVE Investigators and Coordinators. CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea. N Eng J Med 2016 Aug 28. [Epub ahead of print] 18. Babak Mokhlesi B, Ayas NT. Cardiovascular events in obstructive sleep apnea — can CPAP therapy SAVE lives? N Eng J Med 2016 Aug 28.

[Epub ahead of print] 19. Anandam A, Patil M, Akinnusi M, et al. Cardiovascular mortality in obstructive sleep apnoea treated with continuous positive airway pressure or oral appliance: an observational study. Respirology. 2013;18:1184-90.

20. Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, et al. Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014;370:139-149.

Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il

‫סקירת ראשית‬

‫הפרעות קצב אחרות‬ ‫הפרעות קצב אחרות קשורות בדום נשימה חסימתי בשינה‪.‬‬ ‫מעורבים כאן כנראה עיצוב מחדש של הלב‪ ,‬פעילות סימפתטית‬ ‫ודלקת מערכתית‪ .‬להיפוקסמיה והיפרקפניה יש תפקיד חשוב‬ ‫בפתוגנזה של הפרעות אלו‪ .‬אין עדיין כל מחקר מבוקר שבו נבדקה‬ ‫השפעת הטיפול ב‪.CPAP-‬‬

‫האם טיפול ב‪ CPAP-‬משפיע לטובה על הסיכון הקרדיו‪-‬‬ ‫וסקולרי?‬ ‫במטה‪-‬אנליזה שכללה ‪ 11‬מחקרים אקראיים נמצא שהסיכון‬ ‫לתמותה קרדיו‪-‬וסקולרית בחולי דום נשימה חסימתי בשינה היה‬ ‫נמוך ומובהק ב‪ 68%-‬לאחר טיפול ב‪ CPAP-‬בהשוואה לחולים‬ ‫ללא טיפול‪ 15.‬בעיבוד לפי תת‪-‬קבוצות נמצאה ירידה מובהקת‬ ‫של ‪ 43%‬באירועים קרדיו‪-‬וסקולריים ללא תמותה בחולים שסבלו‬ ‫מדום נשימה מתון‪-‬עד‪-‬חמור וטופלו ב‪.CPAP-‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬תוצאות בלתי מובהקות נמצאו במטה‪-‬‬ ‫אנליזה שפורסמה בפברואר ‪ 2016‬שבה נכללו ‪ 18‬מחקרים‬ ‫פרוספקטיביים‪ ,‬אקראיים ומבוקרי פלצבו (טיפול מדומה או ללא‬ ‫טיפול) שכללו ‪ 4,416‬משתתפים בגיל ממוצע של ‪ 63.4‬שנים‪,‬‬ ‫בהם ‪ 75%‬גברים כולל חולי סוכרת ומעשנים‪ 16.‬משך הטיפול‬ ‫הממוצע בשינה עם ‪ CPAP‬היה ‪ 5‬שעות ללילה עם מעקב ממוצע‬ ‫של ‪ 30.5‬חודשים‪ .‬ה‪( Epworth Sleepiness Scale-‬מדד הישנוניות‬ ‫ביום) ירד באופן מובהק ב‪ 1.78-‬יחידות‪ ,‬ממצא שמעיד שהטיפול‬ ‫ב‪ CPAP-‬בוצע‪ .‬הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי אמנם ירד ב‪16%-‬‬ ‫והתמותה ב‪ 15%-‬אבל שניהם לא הגיעו למובהקות סטטיסטית‪.‬‬ ‫כנ”ל גם לגבי שבץ מוחי‪ .‬מצד שני‪ ,‬נמצאה ירידה מובהקת של לחץ‬ ‫הדם ב‪ 2.03/1.79 -‬ממ”כ ללא השפעה על התוצאה הכללית‪.‬‬ ‫במחקר האקראי והמבוקר ‪The Sleep Apnea( SAVE‬‬ ‫‪ ,)Cardiovascular Endpoints‬שתוצאותיו פורסמו בסוף אוגוסט‬ ‫‪ ,2016‬נכללו ‪ 2,717‬חולים מאוסטרליה ומסין בגיל ‪( 75-45‬רובם‬ ‫גברים) שסבלו מדום נשימה חסימתי בינוני‪-‬עד‪-‬חמור וממחלה‬ ‫כלילית או צרברו‪-‬וסקולרית‪ 17.‬המטופלים חולקו אקראית לטיפול‬ ‫ב‪ CPAP-‬ולטיפול רגיל (‪ CPAP‬מזויף)‪ .‬נקודת הסיום הראשונית‬ ‫כללה תמותה קרדיו‪-‬וסקולרית‪ ,‬אוטם שריר הלב‪ ,‬שבץ מוחי‬ ‫ואשפוזים בגלל תעוקת חזה בלתי יציבה‪ ,‬אי ספיקת לב ו‪,TIA-‬‬ ‫ונקודת הסיום השניונית כללה תוצא קרדיו‪-‬וסקולרי אחר‪ ,‬איכות‬ ‫חיים‪ ,‬תסמיני נחירות‪ ,‬ישנוניות ביום ותנודות במצב רוח‪ .‬זמן‬ ‫הטיפול הממוצע ב‪ CPAP-‬בשינה היה ‪ 3.3‬שעות וממוצע ניקוד‬ ‫האפניאה‪-‬היפופניאה ירד מ‪ 29.0-‬לשעה בבסיס ל‪ 3.7-‬במעקב‪.‬‬ ‫לאחר מעקב ממוצע של ‪ 3.7‬שנים סבלו ‪ 17.0%‬ממטופלי‬ ‫ה‪ CPAP-‬מאירועי נקודת הסיום הראשונית לעומת ‪15.4%‬‬ ‫בבקרה ‪ -‬הבדל לא מובהק‪ .‬לא נמצאה כל השפעה מובהקת על‬ ‫אף לא אחד מהמשתתפים או על נקודות סיום קרדיו‪-‬וסקולריות‬ ‫אחרות‪ .‬הטיפול ב‪ CPAP-‬הוריד באופן מובהק את הנחירות‪ ,‬את‬ ‫הישנוניות ביום ושיפר את איכות החיים ואת מצב הרוח‪.‬‬ ‫במאמר המערכת נדונו סיבות אפשריות להיעדר כל השפעה‬ ‫לטובה של הטיפול ב‪ CPAP-‬על מניעת האירועים הקרדיו‪-‬‬ ‫וסקולריים בחולי דום נשימה חסימתי בשינה‪ 18.‬האפשרות‬ ‫הראשונה היא זמן טיפול קצר יותר ב‪ CPAP-‬בשינה (פחות‬ ‫ממחצית זמן השינה)‪ .‬בעיבוד סטטיסטי מתואם באוכלוסייה אחרת‬ ‫‪6‬‬

‫נמצאה באלו שהשתמשו ב‪ CPAP-‬יותר מ‪ 4-‬שעות מגמה קרובה‬ ‫למובהקות של ירידה בסיכון לשבץ מוחי‪ .‬האפשרות השנייה היא‬ ‫שהשימוש ב‪ CPAP-‬נערך בשעות הראשונות של השינה במקום‬ ‫בשעות המאוחרות יותר שמקבילות לתנועות העיניים המהירות‬ ‫(‪ )REM‬עם קשר ברור לעלייה בלחץ הדם‪ .‬האפשרות השלישית‬ ‫היא שלטיפול ב‪ CPAP-‬אין השפעה על מניעת האירועים הקרדיו‪-‬‬ ‫וסקולריים בחולים שכבר סובלים ממחלה קרדיו‪-‬וסקולרית או‬ ‫צרברו‪-‬וסקולרית‪.‬‬

‫האם לטיפולים אחרים בדום נשימה חסימתי יש‬ ‫השפעה על המערכת הקרדיו‪-‬וסקולרית?‬ ‫אין כמעט מחקרים אקראיים שעסקו בהשפעת הטיפולים של‬ ‫אביזרים שונים שמוכנסים לפה או ניתוחים להקלת דום הנשימה‬ ‫בשינה או ריפויו על המערכת הקרדיו‪-‬וסקולרית‪ .‬במחקר אקראי‬ ‫ומבוקר אחד נמצאה ירידה דומה ולא מובהקת של התמותה‬ ‫הקרדיו‪-‬וסקולרית בחולי דום נשימה חמור שטופלו בשלב ראשון‬ ‫ב‪ CPAP-‬ולאחר מכן באביזר לקידום הלסת התחתונה‪ 19.‬שיטה‬ ‫חדשה לטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה הוא על ידי גירוי עצב‬ ‫ה‪ .hypoglossal-‬במחקר פרוספקטיבי ללא בקרה נמצא שגירוי‬ ‫זה הביא לירידה מובהקת באירועי אפניאה‪/‬היפופניאה ולירידה‬ ‫מובהקת בניקוד מדד של חסר בריווי החמצן‪ 20.‬אין עדיין כל מחקר‬ ‫על השפעת טיפול זה על המערכת הקרדיו‪-‬וסקולרית‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫דום נשימה חסימתי בשינה מתבטא במדד אפניאה‪/‬היפופניאה‬ ‫שמייצג את מספר האירועים הנשימתיים בשינה‪ .‬יותר מ‪5-‬‬ ‫אירועים בשעה הם מדד לסף לאבחנה של דום נשימה‪ .‬דום‬ ‫נשימה חסימתי בשינה שאינו מטופל קשור בסיכון לתאונות‬ ‫דרכים‪ ,‬בהרעה באיכות החיים ובמצב הרוח‪ ,‬ובעיקר‪ ,‬באירועים‬ ‫קרדיו‪-‬וסקולריים חדים וכרוניים כמו יתר לחץ דם‪ ,‬מחלה‬ ‫כלילית ואי ספיקת לב‪ .‬הפרעה זאת גורמת להפעלת המערכת‬ ‫הסימפתטית‪ ,‬להרחבת הפרוזדור השמאלי‪ ,‬להפרעות בוויסות‬ ‫המטבולי‪ ,‬בתפקוד הלב‪ ,‬בתפקוד האנדותל‪ ,‬לתהליך דלקתי‬ ‫מערכתי ולקרישיות‪-‬יתר‪ .‬אין עדיין כל מחקר אקראי ומבוקר‬ ‫שבו נמצא שירידה במשקל גם לאחר ניתוחים בריאטריים מביאה‬ ‫לשיפור בתסמונת דום הנשימה החסימתי בשינה‪.‬‬ ‫שימוש נכון ב‪ CPAP-‬משפר באופן מובהק את איכות השינה ואת‬ ‫הישנוניות במשך שעות היום אך בגלל שימוש קצר מדי (פחות‬ ‫מ‪ 4-‬שעות בשינה) ואי נוחות בשימוש יעילותו מועטה‪ .‬כמחצית‬ ‫מחולי דום נשימה בשינה סובלים מיל”ד וכ‪ 40%-30%-‬מחולי יל”ד‬ ‫סובלים מדום נשימה‪ .‬שיעור דום הנשימה בשינה גבוה יותר בחולי‬ ‫יל”ד עמידים לטיפול ואילו שיעור לחץ הדם הגבוה עולה עם חומרת‬ ‫דום הנשימה בשינה‪ .‬אי אפשר לייחס סיבתיות (כלומר‪ ,‬דום נשימה‬ ‫גורם ליל”ד או יל”ד גורם לדום נשימה) בגלל ערפלנים כמו גיל‬ ‫והשמנה שמחלישים את הקשר אבל לדום הנשימה יש השפעה‬ ‫על גורמים הורמונליים שונים שמעורבים בעליית לחץ הדם‪.‬‬ ‫במחקרים תצפיתיים נמצא ששימוש יעיל ב‪ CPAP-‬מוריד באופן‬ ‫כללי את התחלואה והתמותה הקרדיו‪-‬וסקולרית‪ ,‬את לחץ הדם‪,‬‬ ‫משפר את תסמיני תעוקת החזה‪ ,‬את הסיכון לאוטם שריר הלב‪,‬‬ ‫משפר תסמינים‪ ,‬תפקודים והסיכון לתמותה באי ספיקת לב‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫האם הטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה מוריד את הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי?‬ ‫הנשימה בשינה גבוה יותר בחולי יל”ד עמידים לטיפול ואילו‬ ‫שיעור לחץ הדם הגבוה עולה ככל שחומרת דום הנשימה בשינה‬ ‫משמעותית יותר‪ .‬באחד המחקרים שפורסמו באחרונה נמצא‬ ‫שטיפול באמצעות ‪ CPAP‬ולא בעזרת חמצן בחולים קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולריים הוריד באופן מובהק את לחץ הדם‪ 3.‬ממצא זה מראה‬ ‫שלא רק היפוקסיה בלתי רציפה אלא גם גורמים שקשורים ישירות‬ ‫באירועי חסימת הנשימה רלוונטיים להתפתחות של יל”ד‪ .‬עם כל‬ ‫זאת‪ ,‬לא נוכל לייחס סיבתיות (דום נשימה גורם ליל”ד או יל”ד‬ ‫גורם לדום נשימה) בגלל ערפלנים כמו גיל והשמנה שמחלישים‬ ‫את הקשר‪ .‬אירועי חסימת הנשימה קשורים גם בשינויים בזילוף‬ ‫הכלייתי ובין השאר ביצירה מוגברת של אנדותלין ‪ ,1‬הפעלת‬ ‫אנגיוטנסין ‪ ,II‬הפעלת המערכת רנין‪-‬אנגיוטנסין‪-‬אלדוסטרון‬ ‫שמעלה את רמת האלדוסטרון‪ ,‬עלייה ברמת האינסולין וכו’‪.‬‬ ‫הפעלת מערכת האנדותלין גורמת לכיווץ כלי הדם ודיכוי‬ ‫הבארו‪-‬קולטנים בעורקי התרדמה‪ .‬שינויים אלו יכולים לתרום‬ ‫לפתופיזיולוגיה של יל”ד תלוי‪-‬דום נשימה חסימתי בשינה‪.‬‬ ‫במטה‪-‬אנליזות של מחקרים אקראיים ומבוקרים הוריד השימוש‬ ‫ב‪ CPAP-‬את לחץ הדם הסיסטולי במשך היום ב‪ 2.6-‬ממ”כ‬ ‫בממוצע ואת הדיאסטולי ב‪ 2.0-‬ממ”כ‪ ,‬את לחץ הדם הסיסטולי‬ ‫בשינה ב‪ 3.8-‬ממ”כ והדיאסטולי ב‪ 1.8-‬ממ”כ בהשוואה ללא‬ ‫טיפול‪ .‬אך הורדות אלו היו רק כמחצית ההורדה שאפשר להשיג‬ ‫בעזרת טיפול תרופתי‪ 4.‬ממצא נוסף הראה שהורדת לחץ הדם‬ ‫באמצעות טיפול ב‪ CPAP-‬הייתה גדולה יותר ככל שחומרת דום‬ ‫הנשימה הייתה גדולה יותר‪ ,‬וככל שלחץ הדם היה גבוה יותר ועמיד‬ ‫לטיפול תרופתי כך הייתה לטיפול ב‪ CPAP-‬השפעה טובה יותר‪.‬‬ ‫ירידה בלחץ הדם במשך ‪ 24‬שעות נמצאה אצל חולים עם יל”ד‬ ‫עמיד לטיפול שהשתמשו ב‪ CPAP-‬יותר מ‪ 5.8-‬שעות בלילה‬ ‫אבל לא באלו שהשתמשו בו מעט זמן‪ .‬נמצא גם שאלו שהתמידו‬ ‫בשימוש למשך זמן ארוך סבלו פחות מיל”ד‪ .‬למרות זאת‪ ,‬הירידה‬ ‫בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי שנבדקה בניטור אמבולטורי‬ ‫במשך ‪ 24‬שעות הייתה נמוכה ‪ -‬ירידה של ‪ 1.5‬ממ”כ בממוצע‪.‬‬ ‫וטיפול ב‪ CPAP-‬במחקר רב‪-‬מרכזי‪ ,‬אקראי ומבוקר שנערך‬ ‫בספרד לא הראה כל השפעה על לחץ הדם או על האירועים‬ ‫הקרדיו‪-‬וסקולריים בחולי דום נשימה חסימתי בשינה ללא‬ ‫ישנוניות ביום‪5.‬‬

‫סוכרת‬ ‫השכיחות של דום נשימה חסימתי בחולי סוכרת מסוג ‪ 2‬היא‬ ‫של כ‪ .20%-‬קיים קשר בין מדד אפניאה‪/‬היפופניאה גבוה‬ ‫לבין השכיחות וההיארעות של סוכרת ועל היבטים שונים של‬ ‫המטבוליזם של הסוכרת‪ .‬היפוקסיה לסירוגין ועקה חימצונית‬ ‫מקדימות את ההתפתחות של התנגודת לאינסולין אבל קיימות‬ ‫תוצאות סותרות לגבי השפעת הטיפול ב‪ 6.CPAP-‬ההשערה‬ ‫שטיפול ב‪ CPAP-‬יכול לשפר או לפחות לייצב רטינופתיה סוכרתית‬ ‫נבדקת עכשיו במחקר הפרוספקטיבי ‪ ROSA‬בחולים שסובלים גם‬ ‫מדום נשימה חסימתי בשינה‪.‬‬

‫כלי דם‬ ‫קיים קשר בין מדד אפניאה‪-‬היפופניאה וסמנים של טרשת‬ ‫עורקים מוקדמת (עובי אינטימה‪-‬מדיה בעורק התרדמה) להפרעה‬

‫בתיפקוד האנדותל‪ ,‬ונמצא שיפור בעובי בטיפול ב‪ 7.CPAP-‬קיימות‬ ‫ראיות מספר על קשר בין דום נשימה בשינה לבין התקדמות של‬ ‫מפרצת האאורטה‪.‬‬

‫מבנה ותפקוד הלב‬ ‫נמצא קשר בין דום נשימה בשינה לבין מסת החדר השמאלי‪,‬‬ ‫על התפקוד הסיסטולי והדיאסטולי של החדר השמאלי ועל גודל‬ ‫הפרוזדור השמאלי‪ .‬השיפור במצבים אלו בעזרת טיפול ב‪CPAP-‬‬ ‫הוא קטן במחקרים שאינם מבוקרים‪.‬‬

‫מחלה כלילית‬ ‫קיים קשר בין דום נשימה בשינה לשכיחות והיארעות של מחלה‬ ‫כלילית (לפחות בגברים בגיל ‪ 70‬ומטה)‪ .‬במחקר ארוך‪-‬טווח‬ ‫שנערך במרפאת שינה נמצאה השפעה לטובה על התלונות‬ ‫של תעוקת החזה‪ ,‬ובמחקר תצפיתי לא‪-‬אקראי נמצאה ירידה‬ ‫מובהקת של תמותה לבבית בחולי דום נשימה חסימתי בשינה‬ ‫לאחר התערבות כלילית בהשוואה ללא כל טיפול‪ 8.‬תוצאות‬ ‫דומות לגבי סך כל האירועים הקרדיו‪-‬וסקולריים נמצאו במחקרים‬ ‫תצפיתיים נוספים‪ .‬במחקר מקרה‪-‬בקרה שנערך בספרד‪ ,‬שבו‬ ‫נכללו ‪ 192‬חולים לאחר אוטם חד בשריר הלב‪ ,‬נמצא שדום נשימה‬ ‫בשינה הוא חזאי עצמאי לאוטם שריר הלב (יחס הסתברות מובהק‬ ‫של ‪ )4.9‬ושהטיפול ב‪ CPAP-‬הוריד באופן מובהק את הסיכון‬ ‫לאוטם חוזר או את ביצוע רה‪-‬וסקולריזציה בהשוואה ל‪ 96-‬אנשים‬ ‫ללא מחלה כלילית‪9.‬‬

‫אי ספיקת לב‬ ‫דום נשימה בשינה הוא כנראה גורם שמעורב בפתופיזיולוגיה של אי‬ ‫ספיקת לב תוך שימור מקטע הפליטה במקרים של השמנה ויל”ד‪.‬‬ ‫במחקר שפורסם לאחרונה נמצא שדום נשימה בשינה בחולים‬ ‫כליליים עם אי ספיקת לב קשור באופן עצמאי בהחמרת התפקוד‬ ‫הדיאסטולי ללא קשר לגורמי סיכון אחרים‪ 10.‬בשני מחקרים‬ ‫אקראיים נמצאה השפעה לטובה על מקטע הפליטה של החדר‬ ‫השמאלי‪ ,‬שיפור באיכות החיים ובפעילות הסימפתטית בחולי אי‬ ‫ספיקת לב עם ירידה במקטע הפליטה‪ 11,12.‬במחקרים נוספים‬ ‫נמצא שיפור בתפקוד החדר הימני‪ ,‬שיפור בתפקוד הדיאסטולי‬ ‫ושיפור בממדי ותפקוד החדר השמאלי‪ .‬למרות הממצאים האלו‬ ‫עדיין לא נמצאה הוכחה להשפעתם על הפרוגנוזה ארוכת הטווח‪.‬‬ ‫באחד המחקרים נמצא אמנם שהסיכון לתמותה ולאשפוזים היה‬ ‫נמוך יותר באלו שטופלו ב‪ CPAP-‬לעומת אלו ללא טיפול‪13.‬‬

‫פרפור פרוזדורים‬ ‫שכיח מאוד בקרב חולי דום נשימה חסימתי בשינה‪ .‬הגורם‬ ‫העיקרי להופעת הפרפור שנמצא במחקרי חיות הוא הלחץ‬ ‫השלילי בבית החזה בדום נשימת חסימתי בשינה‪ .‬חסימת קנה‬ ‫הנשימה יחד עם החלת לחץ שלילי מקצרים את משך התקופה‬ ‫הרפרקטורית של הפרוזדור ומעודדים הופעת פרפור‪ .‬השפעות‬ ‫אלו נובעות משילוב של הפעלה ואגלית‪-‬סימפתטית‪ .‬במטה‪-‬‬ ‫אנליזה שכללה ‪ 5‬מחקרים אקראיים שפורסמה לאחרונה נמצא‬ ‫שטיפול ב‪ CPAP-‬הוריד באופן מובהק ב‪ 46%-‬את הסיכון היחסי‬ ‫לפרפור חוזר בקרב חולים שעברו אבלציה על ידי צנתר עם או בלי‬ ‫בידוד של וריד הריאה‪14.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 185 | November 2016 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪5‬‬

‫סקירת ראשית‬

‫האם הטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה מוריד את הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי?‬ ‫פרופ’ יאיר יודפת‬

‫של‬ ‫לרפואה‬ ‫הספר‬ ‫בית‬ ‫האוניברסיטה העברית והדסה‪,‬‬ ‫יועץ יתר לחץ דם בהתנדבות במכון‬

‫הקדמה‬ ‫בשנים האחרונות גובר העיסוק בדום נשימה חסימתי בשינה‪.‬‬ ‫כידוע‪ ,‬בפרסומים המדעיים דום נשימה (‪ )apnea‬מוגדר כהפסקה‬ ‫בנשימה ל‪ 10-‬שניות‪ ,‬והוא מלווה לרוב בירידה בריווי החמצן‪ ,‬ואילו‬ ‫ירידה פחותה בזרימת האוויר נקראת היפופניאה (‪.)hypopnoea‬‬ ‫מדד אפניאה‪/‬היפופניאה מייצג את מספר האירועים הנשימתיים‬ ‫בשינה‪ .‬במחקרי עוקבות בארצות הברית נמצא כי שיעור של‬ ‫יותר מ‪ 5-‬אירועים בשינה הוא ‪ 24%‬ויותר מ‪ 15-‬הם בשיעור של‬ ‫‪ .9%‬שיעורו של דום נשימה חסימתי גבוה כמעט כפליים בגברים‬ ‫לעומת נשים‪ .‬ישנוניות‪-‬יתר שכיחה יותר כאשר נמדדים יותר‬ ‫מ‪ 5-‬אירועים בשינה‪ ,‬וערך זה משמש כיום סף לאבחנה של דום‬ ‫הנשימה‪ .‬השכיחות של דום נשימה חסימתי בשינה מעל סף זה‬ ‫בשילוב ישנוניות‪-‬יתר בשעות היום היא ‪ 4%‬בגברים ו‪ 2%-‬בנשים‪.‬‬ ‫המידע שיש לנו על אודות המנגנון שקשור בבעיה זאת עדיין מוגבל‬ ‫אך דום נשימה חסימתי בשינה שאינו מטופל קשור בסיכון לתאונות‬ ‫דרכים‪ ,‬להרעה באיכות החיים ובמצב הרוח‪ .‬הסיכון העיקרי קשור‬ ‫באירועים קרדיו‪-‬וסקולריים חדים (שבץ מוחי‪ ,‬אוטם שריר הלב‬ ‫ותמותה פתאומית בלילה)‪ ,‬ובמצבים כרוניים כמו יתר לחץ דם‬ ‫(להלן ‪ -‬יל”ד)‪ ,‬מחלה כלילית ואי ספיקת לב‪ .‬בסקירה הנוכחית אדון‬ ‫באפידמיולוגיה ובראיות הקליניות לכך שדום נשימה מעורב במערכת‬ ‫הקרדיו‪-‬וסקולרית ובמנגנונים הקשורים בהשפעתו השלילית על‬ ‫מערכת זאת‪ ,‬ואתייחס לשאלה “האם הטיפול בדום נשימה יעיל‬ ‫למניעה‪ ,‬שיפור או ריפוי של ההפרעה הקרדיו‪-‬וסקולרית?”‬

‫מהי ההשפעה הפיזיולוגית של דום נשימה בשינה?‬ ‫הניסיון לנשום כנגד נתיב אוויר חסום גורם לא רק להיפוקסמיה‬ ‫והיפרקפניה חדה אלא גם לתנודתיות בלחץ השלילי בחזה הפנימי‪,‬‬ ‫שמפעילה שינויי לחץ דרך קיר הלב וגורמת להפרעה בתפקוד‬ ‫החדרים‪ ,‬להתעוררות‪ ,‬לשינה מקוטעת ולתחושת מצוקה‪ .‬שינויים‬ ‫אלו גורמים להפעלת המערכת הסימפתטית‪ ,‬להפרעה בוויסות‬ ‫המטבולי‪ ,‬להרחבת הפרוזדור השמאלי‪ ,‬להפרעה בתפקוד הלב‪,‬‬ ‫להפרעה בתפקוד האנדותל‪ ,‬לתהליך דלקתי מערכתי (עלייה‬ ‫בערכי ‪ IL-6 ,CRP‬ו‪ )TNF-α-‬ולקרישיות‪-‬יתר‪.‬‬

‫האם דום נשימה חסימתי בשינה קשור בהשמנה והאם‬ ‫הטיפול בשניהם יעיל?‬ ‫כ‪ 70%-‬מחולי דום נשימה חסימתי בשינה סובלים מהשמנה‪.‬‬ ‫תוצאות של מחקר אקראי שנמשך שנה הראו שטיפול תזונתי דל‬ ‫‪4‬‬

‫לסקר רפואי‪ ,‬המרכז הרפואי שיבא‪,‬‬ ‫תל השומר‬

‫קלוריות הוריד ב‪ 40%-‬את שיעור אירועי האפניאה‪/‬היפופניאה‬ ‫ב‪ 40%-‬מקרב ‪ 72‬חולי דום נשימה חסימתי בשינה עם השמנה‬ ‫ושני שלישים מהם עברו לשינה רגילה‪ 1.‬בסקירה שכללה תוצאות‬ ‫של ‪ 9‬מחקרים אקראיים שפורסמה בשנת ‪ 2013‬נמצא שירידה‬ ‫ממוצעת של ‪ 4.8‬ב‪ BMI-‬הורידה את מדד האפניאה‪/‬היפופניאה‬ ‫מ‪ 53-‬ל‪ 28-‬אירועים בשעה אבל לא גרמה לריפוי מוחלט של‬ ‫דום הנשימה‪ 2.‬גם ניתוחים בריאטריים שמורידים את המשקל‬ ‫באופן דרמטי אינם מצליחים במקרים רבים לגרום לריפוי דום‬ ‫הנשימה‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬למרות חיפוש נרחב בספרות הרפואית‬ ‫לא מצאתי כל מחקר שהראה ששיפור או ריפוי דום הנשימה‬ ‫בשינה באמצעות איבוד משקל משפיע כגורם עצמאי לטובה על‬ ‫המערכת הקרדיו‪-‬וסקולרית‪.‬‬

‫מהי פעולתו של‬ ‫בשינה?‬

‫ה‪CPAP-‬‬

‫והשפעתו על דום הנשימה‬

‫‪ )continuous positive airway pressure( CPAP‬דוחף לחץ חיובי‬ ‫למסכה שמותאמת לכל משתמש‪ .‬הלחץ במסכה נשאר חיובי‬ ‫במשך מעגל הנשימה ומשאיר את דרכי הנשימה פתוחות באופן‬ ‫קבוע בעוד המטופל ממשיך בנשימתו הרגילה‪ .‬הטיפול במסכת‬ ‫הנשימה משפר באופן מובהק את הישנוניות במשך היום ואת‬ ‫איכות השינה‪ .‬עם כל זאת‪ ,‬כ‪ 20%-‬מהמטופלים מפסיקים את‬ ‫השימוש למרות שינוי דרמטי לטובה בתסמינים בגלל חוסר יעילות‬ ‫או בגלל היענות גרועה‪ .‬היענות טובה מוגדרת כשימוש במכשיר יותר‬ ‫מ‪ 4-‬שעות בשינה אבל משך זמן זה אינו מושג בקרב ‪83%-46%‬‬ ‫מהמשתמשים‪ .‬לשיפור המצב יש צורך בהדרכת צוות שיכיר את‬ ‫המכשיר על כל אביזריו ויוכל להפיג את חרדות המשתמשים‪ .‬דבקות‬ ‫בטיפול מביאה לשיפור בתסמינים כבר בשבוע הראשון‪ ,‬אם כי בקרב‬ ‫מטופלים מסוימים ההסתגלות אורכת זמן רב יותר‪ .‬מכשיר דומה‬ ‫הוא ‪ )Bilevel Positive Airway Pressure( BiPAP‬שדוחף שתי רמות‬ ‫של לחץ חיובי‪ .‬רמה גבוהה של לחץ בזמן השאיפה ורמה נמוכה‬ ‫יותר בזמן הנשיפה‪ .‬חולים אחדים בטיפול טוענים שמכשיר זה נוח‬ ‫יותר לשימוש אך אין עדיין כל מחקרים מבוקרים על יעילות הטיפול‬ ‫במכשיר מעבר לטיפול ב‪.CPAP-‬‬

‫האם קיים קשר בין דום נשימה בשינה ליתר לחץ דם‬ ‫והאם הטיפול בו יכול לאזן את לחץ הדם?‬ ‫הקשר בין דום נשימה בשינה לבין יל”ד הוכר בהנחיות‬ ‫הבינלאומיות‪ .‬כמחצית מחולי דום נשימה בשינה סובלים מיל”ד‬ ‫וכ‪ 40%-30%-‬מחולי יל”ד סובלים מדום נשימה‪ .‬שיעור דום‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫‪FAMILY PRACTICE‬‬

‫דבר העורך‬ ‫משתתפים‬ ‫ד"ר עמיר בשקין‬ ‫גיא שוסהיים‬ ‫בועז בלוך‬ ‫ליאור אלישר‬ ‫לימור ודס‬ ‫אלון רשף‬ ‫ריצ’רד אפשטיין‬ ‫רפאל רובושיצ’קי‬ ‫אילנה קרמר‬ ‫ד”ר אלון מרגלית‬ ‫ד"ר ליאורה ארונסון‬ ‫ד"ר רעות שוהם‬ ‫ד”ר הקסלמן יגאל‬

‫אחת ההחלטות הקשות לכל רופא היא להימנע מטיפול‪ .‬בישיבת צוות‬ ‫הוצגה בפנינו אישה בת ‪ ,50‬אסימפטומטית‪ ,‬בריאה‪ ,‬טכנאית רנטגן‪ ,‬שמתוך‬ ‫שעמום עשתה לעצמה ‪ CT‬אנגיו‪-‬קורונרי ונמצא ‪ CAC SCORING‬גבוה‪.‬‬ ‫היא חזרה עם המלצה של שני קרדיולוגים לטיפול בסטטינים‪ .‬הספרות‬ ‫מראה שנושא זה נתון לוויכוח ואין הוכחה שמניעה ראשונית תשנה תוצאים‬ ‫במקרה כזה‪ .‬מובן שההחלטה של שני הקרדיולוגים לתת טיפול קלה בהרבה‬ ‫מההחלטה המתבקשת של הימנעות מטיפול‪ .‬אם החולה תקבל‪ ‬סטטינים‬ ‫ותסבול מתופעות לוואי‪ ,‬נאמר "שהחולה לא הגיבה טוב או פיתחה תופעות‬ ‫לוואי"‪ .‬לא נאמר‪ ,‬חלילה‪ ,‬שאנו גרמנו לתופעות הלוואי‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬אם בעוד כמה שנים אותה אישה תפתח אוטם בשריר הלב‪ ,‬מישהו עלול לחשוד שזה‬ ‫מפני שלא טופלה כיאות‪.‬‬ ‫ובכן‪ ,‬עלינו להוריד את הכובע בפני המומחה ולא להוריד את הראש‪ ,‬אך לא תמיד קל ופשוט לבחור נכון‪.‬‬ ‫בגיליון שלפניכם נמשיך לדון במצבים שכיחים ומעניינים‪ ,‬והפעם נפתח אשנב רחב לסוגיות שיכוך‬ ‫הכאב בפרקטיקת רופא המשפחה ורפואה מונעת במצבים שונים‪.‬‬

‫רותי אבירי‬ ‫פרופ’ שמעון רייף‬ ‫ד”ר ורד סימוביץ‬ ‫ד”ר ורדינה שומלה‬

‫מו"ל‪ :‬י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה בע"מ‬ ‫מערכת מדיקל מדיה‪:‬‬ ‫רח‘ המלאכה ‪ ,8‬אזור התעשייה דרום‪,‬‬ ‫ת“ד ‪ ,8214‬קריית נורדאו‪ ,‬נתניה ‪.42504‬‬ ‫טל‘‪ ,09-8641111 :‬פקס‪,09-8656965 :‬‬ ‫‪info@medmedia.co.il‬‬

‫מו“ל‪ :‬יואל שמוס‬ ‫מנהלת תחום כתבי עת‪ :‬שלה פרן‬ ‫עורכת לשון‪ :‬לילי יודינסקי‬ ‫עריכה ועיצוב גרפי‪ :‬רינה ישר‬ ‫מזכירת מערכת‪ :‬גילת זריהן‬ ‫מנהלת הפקות‪ :‬יונה ראובן‬ ‫מנהלת חשבונות‪ :‬סימה בן אור‬ ‫מאגרי מידע‪/‬מנויים‪ :‬צליל דוד‬ ‫קדם דפוס‪ :‬אורניב‬ ‫הדפסה וכריכה‪ :‬דפוס רב‪-‬גון‬ ‫הפצה‪ :‬משה סאסי‬ ‫‪ISSN: 0792-6863‬‬ ‫כל הזכויות שמורות ל“י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה“ בע“מ‪ .‬אין‬ ‫להעתיק או לשכפל מחוברת זו בכל צורה שהיא‬ ‫(לרבות צילום‪ ,‬אמצעים אלקטרוניים שונים‪ ,‬שימוש‬ ‫בטקסט וכיו“ב) ללא אישור בכתב מהמו“ל‪ .‬הפרה‬ ‫של הנ“ל תגרור נקיטת צעדים משפטיים על הפרת‬ ‫הזכויות‪ .‬אין המו“ל‪ ,‬העורכים או חברי המערכת‬ ‫אחראים לתוכן המודעות המתפרסמות בחוברת זו‪.‬‬ ‫המודעות הן על אחריותם הבלעדית של המפרסמים‪.‬‬

‫חורף חמים וקריאה נעימה‬ ‫פרופ' פסח שורצמן‬ ‫עורך‪ ,‬מנהל המחלקה לרפואת משפחה‬ ‫מנהל שירות שיכוך כאב‬

‫‪FAMILY PRACTICE‬‬

‫תוכן‬ ‫מניעת עישון וגמילה‬ ‫ד“ר שני אפק‬ ‫ד“ר ישי לב‬ ‫מענה לרופא‬ ‫ד“ר לילך דולב‬

‫אורחות חיים‬ ‫עוד הוכחות מחקריות לתועלת הבריאותית בתזונה הכוללת גרעיני דגנים מלאים‬ ‫(‪ (Whole Grain‬טיפים תזונתיים ומרשם ללחם מלא‬

‫ד”ר הקסלמן יגאל‪ ,‬רותי אבירי ‪28. ....................................................................................................‬‬

‫נפרולוגיה‬ ‫ד"ר גיל צ'רנין‬

‫סקירה כללית‬

‫סוכרת‬ ‫ד“ר רוברט סטרן‬

‫הנחיות והמלצות ישראליות‪ ,‬אירופיות ואמריקאיות לצריכת מוצרי חלב‬

‫עדכונים במחלת יתר לחץ דם‬ ‫ד“ר שוקי לשם‬

‫פרופ’ שמעון רייף‪30. ........................................................................................................................‬‬

‫עור‬ ‫פרופ' ארנון כהן‬

‫מענה לרופא‬

‫פסיכיאטריה בקהילה‬ ‫ד“ר טוביה וינברגר‬

‫גינקומסטיה כתוצאה מנטילת פרופסיה‬

‫פצעים קשי ריפוי ורגל סוכרתית‬ ‫ד“ר משה קוליקובסקי‬

‫ד”ר תמר אדר‪ ,‬ד”ר דקלה אגור כהן‪33. ............................................................................................‬‬ ‫כאב ורפואת שריר ושלד‬

‫קרדיולוגיה‬ ‫ד“ר גיא ריבק‬

‫על קשישים‪ ,‬כאב ורופא המשפחה‬

‫קרישה‬ ‫ד“ר הדס לביא‬ ‫ד“ר רוברטו איינבינדר‬

‫ד”ר ורד סימוביץ‪34. ..........................................................................................................................‬‬

‫ריאות‬ ‫ד"ר אמיר בר‪-‬שי‬

‫מענה לרופא‬ ‫תרבית צואה חיובית בעובדת מזון‬

‫רפואה משולבת‬ ‫ד“ר ערן בן אריה‬

‫ד”ר איל יעקובסון ‪36. ........................................................................................................................‬‬

‫רפואת הפה והשיניים‬ ‫פרופ‘ רפאל פילו‬ ‫רפואת משפחה‪ ,‬בריאות הנפש ומה שביניהן‬ ‫ד“ר דב שטיינמץ‬ ‫רפואת ספורט ופעילות גופנית‬ ‫ד“ר דליה נבות‪-‬מינצר‬ ‫פרופ' נעמה קונסטנטיני‬ ‫תזונה ומחלות כרוניות ברפואה ראשונית‬ ‫ד“ר אבנר שחר‬

‫המערכת המייעצת‬ ‫פרופ‘ איה בידרמן‬ ‫פרופ‘ פיליפ זיו‬ ‫ד“ר סיימון זלבסקי‬ ‫ד“ר מרים חסין‬ ‫פרופ‘ ארנסטו קהאן‬ ‫פרופ‘ אליעזר קיטאי‬ ‫ד“ר משה שיין‬ ‫‪International Editorial Board‬‬ ‫‪Prof. Macaran A. Baird, USA Dr. Jeff Borkan‬‬ ‫‪Prof. Philip Greenland, USA Prof. Jan Heyrman, Belgium‬‬ ‫‪Dr. David Jewell, UK Prof. Michael Klein, Canada‬‬ ‫‪Prof. Michael Kochen, Germany Dr. Marten Kvist, Finland‬‬ ‫‪Prof. Joel Merenstein, USA Prof. William Seidelman, Canada‬‬

‫ילדים‬ ‫עוד פנינים קליניות ברפואת ילדים‬

‫פרופ׳ יעקב אורקין‪37. ......................................................................................................................‬‬ ‫תזונה ומחלות כרוניות ברפואה ראשונית‬ ‫תסמיני מעי פונקציונליים (‪ )FGIS‬וזיקה למזון‪ :‬גישת ‪ FODMAPS‬ויישומה‬

‫ד”ר אבנר שחר‪39. ............................................................................................................................‬‬

‫מענה לרופא‬ ‫עלייה בטרנסאמינזות לאחר פעילות גופנית‬

‫ד”ר איל יעקובסון ‪42. ........................................................................................................................‬‬ ‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬ ‫טיפול בדיקור יבש בתסמונת כאב מיופציאלי‬

‫ד”ר ורדינה שומלה‪43. ......................................................................................................................‬‬

‫‪FAMILY PRACTICE‬‬ ‫עורך ראשי‬ ‫פרופ‘ פסח שורצמן‬

‫עורכי משנה‬ ‫פרופ‘ יאיר יודפת‬ ‫פרופ‘ חוה טבנקין‬

‫תוכן‬ ‫דבר העורך ‪3. ...............................................................................................................................‬‬ ‫סקירה ראשית‬

‫חברי מערכת‬ ‫ד“ר דלית בלום‬ ‫ד“ר דוד דביר‬ ‫ד“ר יעל הס‬ ‫פרופ‘ שלמה וינקר‬ ‫פרופ' אמנון להד‬ ‫ד“ר יוסי עזורי‬ ‫ד“ר אנדרה מטלון‬ ‫פרופ‘ רוני פלג‬ ‫ד“ר שלמה צביאלי‬ ‫עורכי מדורים‬

‫האם הטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה מוריד את הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי?‬

‫פרופ’ יאיר יודפת‪4. .........................................................................................................................‬‬ ‫סקירה כללית‬ ‫הפרעות שכיחות בתפקוד בלוטת התריס בהיריון‬

‫ד"ר עמיר בשקין ‪8. .........................................................................................................................‬‬ ‫סקירת ספרות‬

‫‪Narrative Based Medicine‬‬

‫שיעור הסובלים מתסמונת מטבולית בקרב חולים סכיזופרנים המטופלים בתרופות‬ ‫אנטי פסיכוטיות מהדור השני‬

‫אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס‬ ‫ד“ר ליאנה טריפטו שקולניק‬

‫גיא שוסהיים‪ ,‬בועז בלוך‪ ,‬ליאור אלישר‪ ,‬לימור ודס‪ ,‬אלון רשף‪ ,‬ריצ’רד אפשטיין‪ ,‬‬ ‫רפאל רובושיצ’קי‪ ,‬אילנה קרמר ‪10. ..................................................................................................‬‬

‫ד“ר אנדרה מטלון‬

‫אורולוגיה‬ ‫ד“ר ירון ארליך‬ ‫אורחות חיים‬ ‫ד"ר לילך מלצקי‬ ‫איגוד רופאי המשפחה‬ ‫ד“ר מרדכי אלפרין‬ ‫פרופ' שלמה וינקר‬ ‫כאב ורפואת שריר ושלד‬ ‫ד“ר ריטה משוב‬

‫עור‬ ‫הידרדניטיס סופורטיבה‪ :‬הימצאות ותת‪-‬אבחון‬

‫פרופ’ ארנון כהן ‪13. .........................................................................................................................‬‬ ‫מחלות זיהומיות‬ ‫דלקת אשכים על רקע חזרת‬

‫בריאות האישה‬ ‫ד“ר שלומית ירון‬

‫ד”ר ענבל פוקס‪15. ...........................................................................................................................‬‬

‫הגריאטר שברופא המשפחה‬ ‫ד“ר יאן פרס‬

‫ריאות‬

‫הפרעות שינה‬ ‫ד“ר רחל דהן‬ ‫הקדימו בדיקה לסרטן‬ ‫פרופ‘ נדיר ארבר‬ ‫ילדים‬ ‫פרופ׳ יעקב אורקין‬

‫שחפת בישראל‪ :‬תמונת מצב ב‪2016-‬‬

‫ד”ר דניאל בן דיין ‪18. ........................................................................................................................‬‬ ‫סקירה כללית‬ ‫ראיון עם ד”ר סיימון וולפסון‬

‫כחול‪-‬לבן‬ ‫פרופ‘ רוני פלג‬

‫ד”ר אלון מרגלית ‪20. ........................................................................................................................‬‬

‫כלי דם‬ ‫פרופ' אריה בס‬

‫‪Narrative Based Medicine‬‬

‫מחלות זיהומיות‬ ‫ד"ר ענבל פוקס‬ ‫מחלות כבד‬ ‫ד“ר חני ישועה‬

‫הקשר בין מאפייני הקיבוץ לשביעות הרצון ולשחיקה של הרופאים העובדים בו‬

‫ד"ר ליאורה ארונסון‪ ,‬ד"ר רעות שוהם‪ ,‬ד"ר אנדרה מטלון ‪24. ............................................................‬‬

‫נתניה‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ ,23‬גיליון מס‘ ‪ ,185‬נובמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2016‬‬

‫שולם ‪P.P.‬‬

‫‪5782‬‬

‫‪FAMILY PRACTICE‬‬ ‫עורך ראשי‬ ‫פרופ‘ פסח שורצמן‬

‫דלקת אשכים על רקע חזרת‬

‫עורכי משנה‬ ‫פרופ‘ יאיר יודפת‬ ‫פרופ‘ חוה טבנקין‬

‫שחפת בישראל‪ :‬תמונת מצב ב‪2016-‬‬

‫מו“ל‬ ‫יואל שמוס‬

‫מען להחזרות‪ :‬י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה ת“ד ‪ 8214‬נתניה‪42504 ,‬‬

‫טיפול בדיקור יבש בתסמונת כאב מיופציאלי‬