病人自主權利法 PatientRighttoAutonomyAct
新北市貢寮區衛生所 GongliaoDistrictHealthCenter NewTaipeiCity.
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2 預 ⽴ 療 宣 ⾔ 我的 終我 定 ⽣ ⼤事先 ⽇ 期 變 更 項 ⽬ 我是 我的⽣⽇ 年 ⽉ ⽇ 預⽴ 療 ⽇期 年 ⽉ ⽇ 參 友 構單位 台 慈濟 院預⽴ 療照 團隊 預⽴ 療 定書上傳⽇期 年 ⽉ ⽇ 預⽴ 療 定書變更 市貢寮 衛⽣所 專線 (02)2490-1431 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 年 ⽉ ⽇ 年 ⽉ ⽇ 年 ⽉ ⽇ 年 ⽉ ⽇ 年 ⽉ ⽇ 年 ⽉ ⽇ 療 置 療 置 療 置 療 置 療 置 療 置 療 代理⼈ 療 代理⼈ 療 代理⼈ 療 代理⼈ 療 代理⼈ 療 代理⼈
2 半 質 質素
⽅建議 譜 28
附 3 提問 30
附 4 何預約台 慈濟 院
「預⽴ 療照 」 30
附 5 預⽴ 療 定書 _ 附件
其 照 終 項 31
參 ACP 相關規定 33
3 ⽬ 何 擇 「 療 代 理 ⼈」 15 ⽣命 1 預⽴ 療宣⾔ 2 識《病⼈⾃主 利法》 4 稱定義 5 預約 終三步 6 何 動預⽴ 療 定 7 維 ⽣命治療 8 ⼈⼯ 9 五種臨床 件 10 改變意願或 療 代理⼈ 的 16 定期檢視預⽴ 療 定 17 《病 ⼈⾃主 利法》 《 寧 緩和 療 》的 別 18 《病⼈⾃主 利法》 協助⾃ 的 別 19 署的預⽴ 療 定表單 20 何 擇緩和 療照 場所
附
1
10 2
11 3
久植
12 4
重度失智
5
告重
附
25
26
末期病⼈
不可 轉昏
永
物⼈
13
其
症 14 附 1 細⼼⼿⼯ 技巧 26
4 識《病⼈⾃主 利法》 促 病關 和 預⽴ 療 定（AD） 預⽴ 療照 （ACP） ⽴法 神 障知 擇 定 ⺠法定義之成年⼈ ⾏為 ⼒的⺠眾 團隊 ⼆ 屬或 療 代理⼈ 就未來當⺠眾 於 定臨床 件 意識昏 或 法 楚表 意願 對於⺠眾應提供的 當照 ⽅式 ⺠眾希 受或 絕之維 ⽣命治療 ⼈⼯ 所 ⾏的溝 討 所 ⽣命都是獨 ⼆的 每個⼈的價值 更 受 重且被 障 《病⼈⾃主 利法》是基於 樣的基本⼈ 應 ⽽⽣ 是我國 ⾸部 病⼈為主 的法 法 中明確 障每個⼈的知 擇 定 當病⼈意識 楚 療團隊 義 告知病⼈病 治療 項 副作 ⽤ 不治療的 果 訊 並協助病⼈做出 擇 定 包括停⽌ 除治療的 定 同 確 病⼈在意識昏 法 楚表 的 終 意願都 得法律的 障 貫 同 ⺠ 眾 應該 家屬溝 ⾃⼰的價值 ⽣命末期 擇 免除家屬 代為 的⼼理負 並 免家屬間因意⾒不⼀ ⽽發⽣衝 病⼈ 家屬經由良性溝 成治療⽅向的共識 回 重病⼈⾃ 主 ⾏ 原則 ⽽促 病關 和 ⺠眾就本⼈ 於「 定臨床 件」 希 受或 絕之維 ⽣ 命治療（ 呼 器 洗 ⾎ ） ⿐ 或 針 （⼈⼯ ） 相關意願的書⾯ 定 ⽬ 「預⽴ 療 定」的法定格式沒 包 器官∕⼤ 贈 財產 照 式∕場 所 事 理 事項 我們⿎ ⺠眾 家屬事先討論 成共 識 並 ⾏ 必 的 準
5 稱定義 （依 《病⼈⾃主 利法》） 療 代理⼈ 預⽴ 療照 預⽴ 療 定 意願⼈ ⼆ 的 屬 維 ⽣命治療 ⼈⼯ 五種臨床 件 Advancecareplanning,ACP Advanceddecision,AD ⺠法定義之成年⼈ 具完 ⾏為 ⼒ ◆⼆ 屬 包括⾎ ◆ ⾎ 之 之⾎ 之⾎ 之 ◆ 受意願⼈書⾯ 於意願⼈意識昏 或 法 楚表 意願 代理意願⼈表 意願的⼈ 法律上 療 代理⼈ 其 家屬 先 （ 病⼈意願為依 ） ◆⺠法定義之成年⼈ 具完 ⾏為 ⼒者 並經其書⾯同意 可 定五位 但 不須五位到⿑ 其中 位就可 定 兩位 上 較 先順位者為準 ◆下 之⼈ 除意願⼈之繼 ⼈ 不得為 療 代理⼈ 意願⼈之受 贈⼈ 意願⼈ 或器官 定之受贈⼈ 其 因意願⼈ ⽽ 得利益之⼈ 參⾒⾴8 參⾒⾴9 參⾒⾴10到⾴14 來源 台灣 寧 照 基⾦會
6
步
⾏ 準 署 預⽴ 療照 預⽴ 療照 預⽴ 療 定 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 法定參 成員 ⺠眾本⼈ 團隊 或⼆ 屬(⾄少⼀ ⼈) 療 代理⼈(建議) 討當五個 定臨床 件發 ⽣ 的 療 擇 具完 ⾏為 ⼒者 掛「預⽴ 療照 」⾨診 並向 詢 ⼝了 相關法律規 定 準 事宜 療 構核章 兩位⾒證⼈⾒證或 證⼈ 證 註記於健 IC卡 可 書⾯ 回或 更改「預⽴ 療 定」 註 家屬在國 或因 ⼯作 法參 可 採⽤ 視訊 或本 ⼈ 署 明書 ⽅式參 但仍⿎ ⺠ 眾盡量 家 屬參 求 到溝 之 效 家屬者 可 署 明書⽅式參 ◆
預約 終三
明1 療團隊基於
或 其價值 或依 其專
意願 不願 意執 ⾏
7 何 動預⽴ 療 定 緩和 療照 終 定臨床 件之 發⽣ 2位相關專科 師確診 緩和 療團隊照會確 合 定臨床 件之⼀ 依 預⽴ 療 定 受或 絕 維 ⽣命治療 ⼈⼯ 確 預 ⽴ 療 意 願 ⼼ 甦 呼 器 克 洗 洗 ⾎ 抗⽣ 素 為 定 病⽽設 之專⾨ 治療 末期病⼈ 不可 轉昏 永久植物⼈狀 重度失智 經政府 告之重症 ⿐
⽔
注
除 或 停⽌ 療 置 依法不 得強 療團隊執⾏ 療 團隊須協助病⼈轉主治 師
轉院 理
明2
或
療團隊依法 照病⼈ 署之「預⽴ 療 定」 除 治療 成病⼈ 依法 享 免責 不負刑事 ⾏ 政責 因 所⽣之損 除 故意或重⼤ 失 且 病⼈預⽴ 療 定者 不負賠償責
呼 器 ⼼ 克 ⼼ 擊 洗 ⾎ 抗⽣素 維 ⽣命治療 何 可 ⻑病⼈⽣命之必 療措 ⼼ 甦 械式維⽣ ⾎液製品 為 定 病⽽設之專⾨ 治療 重度 所給予之抗⽣素 ◆ ⼼ 甦 ⼼ ⼼ 擊 ◆ 械式維⽣ 呼 器 克 洗 洗 ◆ 其 維⽣ 療 ⾎ 抗⽣素 來源 台灣 寧照 基⾦會 明1 只 五種「 定臨床 件」發⽣ 才可依法定 序 絕或 除治 療 氧的細 性 病⼈ 治 會很⾼ 仍應 受 （俗稱 ）治療 明2 五種「 定臨床 件」 未經⼆位相關專科 師確定診斷 或是暫 法完 確定 仍可 受限 療 試 亦即先 受維 ⽣命治療 或⿐ 試性洗 試 受 克 治療效果 繼續惡 ⽽確定診斷五種「 定臨床 件」 再考 除
8
（體外膜氧合）
9 ⼈⼯ 或其 性措 物 ⽔ ◆ ⼈⼯ 注 ⽔ ◆ ⿐ 來源 台灣 寧照 基⾦會
10 五 種 臨 床 件 1 末期病⼈ 依「 寧緩和 療 」定義為「罹患 重傷病 經⼆位相關專 科 師診斷 為不可治 且 學上之證 期 病 ⾏⾄ 已不可 免者 」 癌症病⼈ 已 試所 現⾏治療⽅式 經 師判斷效果不佳 或 因副作⽤太⼤ 法 受治療 經兩位相關專科 師診斷為末期病 ⼈ 另 末期病⼈為 重的器官衰 ⼼ 衰 衰 呼 衰 亦 經兩位相關專科 師診斷為末期病⼈ 來源 台灣 寧照 基⾦會
11 2 不可 轉昏 因 部病變之 續性重度昏 1. 因 傷 六個⽉ 上意識 法 2. 因 傷 三個⽉ 上意識 法 3. 明確 學證 確診 部 重傷 難 意識 故於意 或 病剛發⽣ ⾄ 診 仍應依 療常規予 或 切 理 於上 三⾄六個⽉ 期期 經⼆位神經 學相關 專科 師確定診斷 明確 學證 確診 部 重傷 意識 的 率 常 經⼆位神經 學相關專科 師確診 則不受 期 的限制 來源 台灣 寧照 基⾦會
12 3 永久植物⼈ 因 部病變之植物⼈狀 1. 因 傷 六個⽉ 上 法 2. 因 傷 三個⽉ 上 法 於 期 經⼆位神經 學相關專科 師確診 植物⼈ 常是⾃昏 狀 略 步 可睜開眼 但是沒 意識 且 沒 知覺 且 常可 ⾃主呼 不 依 呼 器 ⿐ 經法定 序停⽌⿐ ⼀ 須經⼆⾄三 ⾃ 往⽣ 中仍 給予病⼈緩和 療照 因植物⼈沒 意識且沒 知覺 所 停⽌⿐ 不會 的 覺 來源 台灣 寧照 基⾦會
13 4 重度失智 失智 度 重 續 意識障 ⼤⼩便失 法 ⾏⽣活⾃ 理 學 或⼯作 由⼆位神經或 神 學相關專科 師確診 合臨床失智評估量表（CDR）三 （ ） 上 病⼈ 仍可 ⼿⼯ 原則上仍是繼續⼿⼯ 照 病⼈ 失智症病⼈ 續 完 失去 或 法⾃⼝ 可 擇 絕⿐ 但 是 個重⼤的 定必須在失智症病⼈仍可 做 定 盡早 家屬討 論 成共識 註 ⽬ 部 設 預⽴ 療 相關 的 院 針對⾏為 ⼒ 損 的輕度失智症 智 障 ⼼ 病⺠眾提供個⼈ 由 具經 驗的 團隊評估⺠眾⾏為 ⼒ 再 定是否 合 署 詳 洽 各 院 ⼝ 來源 台灣 寧照 基⾦會
5 其 告重症 其 ⾒ 病或重症 衛福部 告為準 本臨床 件依 衛福部於109年1⽉6⽇ 告為⼗ 種 110年 增 ⼗⼆種 病 合病主法 告重症 下所 ⼩ 性 動 作 協 障 (⼩ 縮症) 失 症 發性 縮症 失 症 性 ⾁ 縮 症 (漸凍⼈) ( 部)囊狀 纖 維 症 傳性表⽪ 性⽔泡症 (泡泡 ) 線狀 ⾁病變 先天性 發性 關 攣縮症 亨丁頓⽒ 蹈症 縮性 側索硬 症 (漸凍⼈) 裘 ⽒ ⾁ 型 Nemaline 來源 台灣 寧照 基⾦會 14 原發性 動 ⾼
是我 信 的⼈
於 我討論⽣ 病 敏 話題
當我 陪伴在我
⼗ 了 我的性格 想法 明⽩ 什 事 對我重
願意 我的意願 即使 ∕ 個 ⼈的想法 我的意願不同 是 代表我表 意⾒
和我的家⼈ 朋友 ⼈員 良 的溝 互動 7. ⼒ 理我的家⼈ 朋友 ⼈員間的意⾒衝 8. 願意 重並執⾏我的預⽴ 療 定 9. ⻑期 我的 療 代理⼈ 在預⽴ 療 定書 可 定 療 代理⼈ 發 或 定（ 定）未來的 療照 ⽅式 想 想 哪 ⼈是 想 和 ∕ 討論 未來的 療照 定 ∕ 們的 字填 表 格 並勾 合的 件 再 加 出順序 ( 合 件 打勾(可 ) 填上⼼⽬中⼈ 關 來源 臺 市⽴ 合 院 《我的預⽴ 療 定⼼願 索⼿冊》 關 關 15
何 擇「 療 代理⼈」 1.
2.
3.
4.
5.
6.
改變意願或 療 代理⼈的 改變意願或 療 代理⼈ 依現⾏法規不 再 預約 步 下 1. 到衛福部或台灣 寧照 基⾦會 ⾴下載 並 ⽩的「預⽴ 療 定書」 或是 絡 院的個 師（或相關⼯作⼈員） 得 2. 依序 署個⼈ 個⼈ ⾒證⼈ 重 勾 預⽴ 療 定的四個 項（ 部都是單 題） 或 的 療 代理⼈ 書 3. 檢 所 正確性 是否完整 沒 4. 署的「預⽴ 療 定書」 「 的 院核章證明」 回給 院的個 師（或相關⼯作⼈員） 依院⽅規定繳交上傳⼿續費 由個 師重 上傳⾄衛福部 庫 5. 約⼆⾄三個⼯作天 會收到衛福部 知 核 的⼿ 訊 6. 到設 辦預⽴ 療 相關 的 療 構 更 健 IC卡 的註記 16
定期檢視預⽴ 療 定 建議 下5D狀況發⽣ 已 署者 必盡 回 檢視「預⽴ 療 定」 未 署者則建議 家⼈⼀ 預約預⽴ 療照 開 討 論⽣ ⼤事 ⼀個 D 是 Decade（每⼗年） 每⼗年檢視⼈⽣規畫 包括 署或再檢視預⽴ 療 定 尤其是年輕的 署者 ⼈⽣ 常 本 來就 很 變 改變想法很正常 ⽽ 學 直在 步 只在 預⽴ 療照 ⾨診溝 ⼀ 絕對是不 的 ⼆個 D 是Diagnosis（ 診斷） 當 出現 診斷 病 尤其 三個 D 是 Decline（ 下 ） 當 狀況 年紀增⻑或 病變 重 預⽴ 療 定是必 的 ⼼平 和 家⼈討論 儘早 為⾃⼰的 終做 擇 交代 四個 D 是 Discharge（剛出院） 是因為⽣病剛出院回家 五個 D 是 Divorce（ ） 年輕的 署者結 再 或是 五D 是較重⼤的 病 由⽴下或再檢視預⽴ 療 定 定⼼ 境 並規畫⼈⽣中的重 署或再檢視預⽴ 療 定是 的 往⽣ 應趕緊 討論⽣ （包 療 代 理⼈） 或是為 單 的⾃⼰預⽴ 療照 定 17
《病⼈⾃主 利法》 《 寧緩和 療 》的 別 病⼈⾃主 利法 寧緩和 療 ⽤ 對 ⽤ 圍 障 制 1. 末期病⼈ 2. 不可 轉之昏 3. 永久植物⼈ 末期病⼈ 4. 重度失智 5. 其 經主 關 告之重症 1. 維 ⽣命治療（ 何可 ⻑病 1.⼼ 甦 ⼈⽣命的 療措 ） 2. 維⽣ 療（維 ⽣命 2. ⼈⼯ （ ⽔ ∕ ） 但 治療效果） （ ） 1. 障末期病⼈ 終 益 具完 ⾏為 ⼒者 經預⽴ 療 2. ⾃⼰ 署意願書 當 詢 ⾃⼰ 署預⽴ 療 定 法表 意願 亦可 屬 署同意書 來源 台灣 寧照 基⾦會 《 寧照 會訊》 90期 ⾴15 18
《病⼈⾃主 利法》 協助⾃ 的 別 「 」是由 師開 ⽅ 給予病⼈使⽤ 加 但 常 師不願意或不 ⼼採⽤ 強 的⽅法 ⽬ 在我國仍為不合法 「協助⾃ 」則是 師開 但病⼈⾃⼰服⽤ 「病⼈⾃主 利法」只是「回 病⾃ 的 」 不 予或 除 為不 或 意義的 療照 措 並 重 ⾃⼰對於⽣命品質 的看法 讓⾯臨重症的⽣命可 ⾃ 場 ⼀ 被學者 為 絕 療 師 重病⼈意願 不強 加 療措 ⻑⽣命 讓 各國普 的 ⽣命回 ⾃ 終 普世⼈ =不加⼯ ⻑⽣命 師開⽴ ⽅ 準 並提 國（ 瑞岡 盛 供 劑 由病⼈⾃⼰服 頓 ⼤拿 佛 ⽤ 加 科羅拉 ) 瑞⼠ 加拿⼤ 德國 由 ⼈為病⼈ ⾜ 利 命的 劑 哥倫 亞 加拿⼤ =加⼯縮短⽣命 協助⾃ 絕 療 (病⼈ ⾃主 利法) 明 ⾏ 國 家 來源 台灣 寧照 基⾦會 《 寧照 會訊》 90期 ⾴17 19 型
署的預⽴ 療 定表單 個⼈基本 ⾒證
20
∕ 證欄位
署的預⽴ 療 定表單 想 ∕不想 的 療 項 21
署的預⽴ 療 定表單 預⽴ 療照 構核章欄位 22
署的預⽴ 療 定表單 療 代理⼈ 書(附件) 23
署的預⽴ 療 定表單 其 照 終 項(附件) 24
何 擇緩和 療照 場所 療團隊 寧療 （症狀 制）的經驗 但因床位較少 可 床位 求 可於出院 轉 寧居家服 點為家屬⽅便照 陪伴 不受加 病 訪 間的限制 建 議⼀ 病 的 療團隊須 寧療 （症狀 制）的經驗 或是 院 寧療 團隊共同照 家屬必須⼯作或照 ⼈⼒受限 可考 轉 構 由專 ⼈員 協助照 病⼈ 家屬可在下 往 視 除維 ⽣命治療 或是停⽌⿐ 停⽌ 針之 較危 的病⼈ 可 在短 間之 往⽣ ⽽ 停⽌洗 植物⼈或 重失智症 相對較 定患者 可 會經 ⼆⾄四 左右才⾃ 往⽣ 段 間仍 應該給予病⼈緩和 療照 緩 不 症狀 盡量 維 病⼈舒 ⽣活品質 關於緩和 療照 場所 下 種 項 病⼈想在家中照 ⾄往⽣ 希 出院 由 療⼈員出診⾄家中 協助 家屬照 可考 項 ⽬ 雙 臺 市⽴ 合 院（社 寧 鵲計畫） 台 都 診所 診所 ⼀ 診所可協助在 療 在 終 事 評估照 點 療 求 2. 轉 寧病 3. 轉 構 4. 在 療 在 終 1. 轉出加 病 ⾄ 病 25
附 附 1 細⼼⼿⼯ 技巧 1. 擇病⼈喜 的 物 ⽤ 環境 可 家⼈或朋友⼀ ⽤ 增加⽤ 的 度 2.盡量利⽤ 官的刺激 視覺 覺 味覺 來刺激病⼈ 吞 ⼒ 3.讓病⼈在 功 較 的 4.⼿⼯ 照 者 病⼈⾯對⾯坐 常專 注 免 ⼼ 不應⼀⼼ ⽤ 5. 須為病⼈做 ⼝ 並潤濕⼝ 6. 當 位 可因個⼈⽽異 但原則上盡量讓病⼈ 直⽴ 約九⼗度 ⼦ 傾 種 對⼤部 病⼈來 較可 免被 物 到或是 到 裡 7.少量 可減少每 的 物 量 間縮短 每⼀⼝的⼤⼩ ⼩於⼀ 盡量定 定 量 8.注意 物的形狀 度 濕度 軟硬度 沾黏度 盡 可 的 質 26
9. 給予較 的⾼蛋⽩質 ⾼ 量 ⽅ 增加 素 量的補 會 咳 則可於 ⽅中添加增 劑 10.照 者 耐⼼ 免 或強 性 每⼀⼝之 確 病⼈⼝ 已沒 物 再 下 ⼝ 11.照 者應該經常提 病⼈吞 吃⼀⼝就 吞 ⾄對 得 的失智末期病⼈ 可 們 再吞 並⿎ 吞 輕輕咳嗽 12.照 者 留⼼病⼈所發出的 語⾔訊息 了 是 否 吞 困難或噎到的 況 13.使⽤ 輔具 容器 單向 或防 墊 14. 可 病⼈的床頭抬⾼⾄少三⼗度 且⾄少維 1⼩ 免 物或 來源 台灣家 誌 《⼀末期失智個 之居家 寧照 經驗》 2018 27
= ⽩ 1/4 = 1/4 = 稀 1/2 = 紅 ∕ ⾖ 1/4 = ⽟ （中）1/3 根 = 1 = 3 湯 = ⼦32個 = ∕⼭ ∕南 ∕ 頭1/4 = 各式⽣鮮 ∕ ∕ 100 克 = 濕⾖包1個（30 克）= ⾖20 克 = ⾖ 1杯（190ml） = ⽑⾖50 克 中 = 雞蛋1顆 = ⾖腐1/2盒（140 克） = 傳 ⾖腐3格（80 克） = 百⾴⾖腐3 1 厚（70 克） = ⾖腐80 克 = ⼩⽅⾖⼲40 克 = ⾖⼲1/2 （80 克） = 素 3湯 （80 克） = 鮮乳1杯（240ml） = 4湯 （30 克）
司 2 （45 克）
植物油1
=
主 乳品 ⾖ 蛋 明 半 質 鹹 可 吃到 物原本的顆 合吞 功 較佳者 ⽽ 質則 湯 是 所 材攪打⾄ 細 的狀 合吞 功 者 材 主 3 1 蛋⽩質1 植物油1到2 鹽1 克 （ 材的「1 」 下⽅表格） 何 1 1 材 （可 量） 蛋⽩質1 克 ⽔ 合物5 克 蛋⽩質2 克 ⽔ 合物15 克 蛋⽩質8 克 ⽔ 合物15 克 8 克 油 5 克 蛋⽩質7 克 ⽔ 合物3-5 克 上 材為 1 的量 約 335-400 ⼤卡 建議 之間補 1 250 ⼤ 卡的 品 ⾜每⽇ 量 求 每⽇蛋⽩質 求約為「每 ⽄ 重 1-1.3 克」 求⾼者 可 增加⾖ 蛋或 的 量 亦可 煮 的⽔ ⾖ 鮮 代 或額 添加蛋⽩ 須限制蛋⽩質者 病或 病患者 則須注意勿 量蛋⽩質 個⼈ 整 洽 詢⾨診 28
=
附 2 半 質 質素 ⽅建議 譜
半
1. 洗淨 倒 ⾜量的⽔（ ⽔=1 6） ⽤ 煮成
2. ⼩ 沸⽔ （可 住 材的量）
3. 材洗淨 去⽪ 切 放 煮沸的⽔中 中 加 10-15 鐘⾄煮熟
4.煮熟的 材 ⽔⼀同倒 果汁 中 加 鹽 攪打1 鐘
5. 打碎的 材 植
2.
材的量）
3. 材洗淨 去⽪ 切 放 煮沸的⽔中 中 加 10-15
4.
⽩ 120 克 50 克 ⽟ 60 克 百⾴（1 ） 40 克 ⼩⽩ 40 克 植物油 7.5 克 鹽 1 克 量 336⼤卡 蛋⽩質 9 克 15 克 ⽔ 合物 42 克 纖維 4 克 685毫克 鈣 82毫克
⽅
質素 ⽅做法
洗淨 倒 ⾜量的⽔（ ⽔=1 6） ⽤ 煮成
質素
做法
1.
⼀⼩ 沸⽔ （可 住
鐘⾄煮熟
煮熟的 材 ⽔ 同倒 果汁 中 加 鹽 攪打5 鐘 勻 質
5. 放 植物油拌勻 即可 ⽤
物油 合 即可 ⽤ 質 完 可於盛裝 利⽤ 較⼤顆 來源 台 慈濟 院 科 ⾦ （1⼈ 譜 成品約500ml） 半 質（顆 ） 質（細 ） 29
址 22844 市貢寮 仁 路128 詢 話 (02)24901431 附 3 提問 附 4 何預約「預⽴ 療照 」 來源 病⼈⾃主研 中⼼ 30 為⺠服務時間：週⼀⾄週五08:00~17:00(國定假⽇除外)， 中午有值班⼈員繼續服務 新北市貢寮區衛⽣所
附 5 預⽴ 療 定書_附件 其 照 終 項（可 試 填寫） 本附件經由「預⽴ 療照 」完成 署 紀 同「預⽴ 療 定書」 併上傳 附件正本提供意願⼈ 其關 ⼈ 作為 意願⼈ 事執⾏參考依 ⼀ 照 所 ⼆ 贈 ∕ 事 項⽬ 我的 終意願 定 1.我希 「執⾏預⽴ 療 定之 」的照 點在 □家裡 □⻑照 構 □ 院 □由 ⼈ 定 □由 療 代理⼈ 定 □其 2.我希 臨終往⽣ 點在 □家裡 □⻑照 構 □ 院 □由 ⼈ 定 □由 療 代理⼈ 定 □其 1.我願意器官 贈 □ 提供我【器官 贈同意書】 □我已完成【器官 贈同意書】 署 2.□我願意 贈我的 供⼤ 剖 學 病理剖驗使⽤ 3.我希 的 理⽅式 □ □不 4.我希 的 ⽅式 □ （ ）□ □環 ⾃ （□樹 □ □海 ）□依家⼈⽅便 理為 先考量 5.我希 的喪禮儀式（告別式∕ 思會） 31
三 信 仰 四 其 1.我的 或信仰對我⽽⾔ □ 常重 □我不堅 □我沒 或信仰 2.我的 別是 □ □⺠間信仰 □ □佛 □基督 □天主 □ 貫 □伊斯 □其 3.我希 療團隊知 我在 信仰或 ⼼ 照 相關的 事宜 1. ⽣命活 更重 的事 2. 的話語 （ 想讓 的 ⼈知曉的事或其 話語） 的朋友 不論 現在是健 或 病狀 都可 思考⼀下 果 ⼀天 於⽣命末期 不可 的昏 永久植物⼈狀 重度失智 或其 經政府 告之重症 希 受或 絕哪 療 32
關於⼆ 之 屬⾄少⼀⼈ 療 代理⼈ 應參 預⽴ 療照 之相關規定 病主法 9 意願⼈為預⽴ 療 定 應 合下 規定 ⼀ 經 療 構提供預⽴ 療照 並經 其於預⽴ 療 定上核章證明 ⼆ 經 證⼈ 證或 具完 ⾏為 ⼒者⼆⼈ 上在場⾒證 三 經註記於 ⺠健 險憑證 意願⼈ ⼆ 之 屬⾄少⼀⼈ 療 代理⼈應 參 項 ⼀ 預⽴ 療照 經意願⼈同意之 屬亦得參 但⼆ 之 屬 失蹤或具 事 由 得不參 33 提供預⽴醫療照護諮商之醫療機構管理辦法 8 意願⼈ ⼆ 屬 或⼆ 屬因 失蹤 或具 事由 法參 預⽴ 療照 應由意願 ⼈ 書⾯提出 法參 之事由或檢具相關證明
【病人自主權利法】
預立醫療照護諮商手冊
預約善終 為愛自主
資料來源 : 台灣安寧照顧基金會 臺北市立聯合醫院 病人自主研究中心 台灣家醫誌 台北慈濟醫院營養科
: 吳燕萍 / 台北慈濟ACP團隊
協作
新北市貢寮區衛生所
