Datenschutz Formular

Patient ( Vor- und Nachname):_______________________________

Verarbeitung und Weitergabe von Informationen Pflegedokumentation des Pflegedienstes Manfred Schiller Um eine individuelle und fachgerechte Pflege durchführen zu können, führen wir eine Pflegedokumentation. Wir setzen dazu sowohl den Computer in unseren betrieblichen Räumen als auch Papierdokumente ein. In der Pflegedokumentation befinden sich Informationen zu: • • • • • •

Stammdaten einschließlich Namen und Kontaktadressen von Angehörigen, Ärzten, Sanitätshäusern, Therapeuten und Versicherungsdaten Biographische Informationen Medizinischen Diagnosen und Therapien Pflegefachliche Befunde zur Gesundheit und zum Hilfebedarf in den täglichen Aktivitäten Verlaufsberichte und -protokolle Durchführungs- und Leistungsnachweise zur Abrechnung

Wir speichern und verarbeiten Ihre Informationen ausschließlich dazu eine fachgerechte Pflege zu erbringen, unsere Arbeit und die Ergebnisse zu dokumentieren sowie Auswertungen im Rahmen der gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätssicherung durchzuführen.

Unsere Pflegedokumentation in Papierform müssen wir vor Ort bei Ihnen aufbewahren. Sie haben das Recht auf Einsicht.

Die behandelnden Ärzte und die Therapeuten dürfen in die Dokumentation einsehen und dort Eintragungen vornehmen, wenn dies für Ihre medizinische und pflegerische Versorgung erforderlich oder hilfreich ist.  Ich stimme zu

 Ich stimme nicht zu

Folgende weitere Personen dürfen Einblick in die Pflegedokumentation nehmen:  Angehörige ( Vor- und Nachname):____________________________________________  Betreuungskräfte / Hauswirtschaftshilfen ( Vor- und Nachname): ____________________ ___________________________________________________________________________  sonstige Personen ( Vor- und Nachname, Funktion): ______________________________ ___________________________________________________________________________ Die Pflegedokumentation soll an folgendem Ort aufbewahrt werden: __________________ ___________________________________________________________________________ Bei Wunden und Hautschädigungen verbessern Fotos die Dokumentation des Verlaufs.  Ich bin mit der Fotodokumentation von Wunden und Hautschädigungen einverstanden

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Weitergabe von Informationen Die Leistungsnachweise zur Abrechnung werden an die Kostenträger eingereicht. Die ärztlichen Verordnungen für Behandlungspflegen werden zwecks Prüfung und Genehmigung

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an die Krankenkasse eingereicht. Beide Dokumente werden Ihnen zuvor vorgelegt, so dass Sie sich über den Inhalt der Information überzeugen können und durch Ihre Unterschrift die Kenntnisnahme und Korrektheit bestätigen.

Zur Genehmigung von Wundversorgungen fordern die Krankenkassen regelmäßig die Verlaufsdokumentation an. Dazu erhalten Sie eine gesonderte Einverständniserklärung von der Krankenkasse, mit der Sie uns erlauben, die Informationen an die Krankenkasse weiter zu leiten.

Um eine hohe Arzneimittelsicherheit zu gewährleisten, empfehlen wir das Stellen der Medikamente durch die Apotheken (Verblisterung). Mit ihrer Einverständniserklärung leiten wir die Informationen über Ihre Kontaktdaten, Ihre behandelnden Ärzte und die aktuellen Medikamente an die Apotheke weiter.

Um die Kontinuität in der Versorgung zu sichern, geben wir Informationen in Form eines Überleitungsbogens weiter. Dieser ist eine Zusammenfassung der wichtigsten Informationen aus der Pflegedokumentation.  Ich bin mit der Weitergabe an das Krankenhaus bei Einweisung einverstanden  Ich bin mit der Weitergabe an die Kurzzeitpflege bei Aufnahme einverstanden  Ich bin mit der Weitergabe an das Altenheim bei Aufnahme einverstanden  Ich bin mit der Weitergabe an die Tagespflege bei Erstbesuch und in regelmäßigen Abständen einverstanden.

Damit wir bei Ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus oder der Kurzzeitpflege die Versorgung nahtlos und optimal vorbereiten und durchführen können, ist es für uns wichtig Informationen von diesen Einrichtungen über Ihre Gesundheitssituation und Behandlung zu erhalten.  Ich stimme zu, dass das mich behandelnde Krankenhaus oder die mich betreuende Kurzzeit- oder Tagespflegeeinrichtung auf Anfrage telefonisch und schriftlich Auskunft an den Pflegedienst über Gesundheitsprobleme und die medizinisch - pflegerische Behandlung geben darf.  Ich erlaube dem Pflegedienst, den Entlassungsbrief zu öffnen und an den behandelnden Arzt zu faxen.  Ich bin damit einverstanden, dass der Pflegedienst zur Beratung meiner Gesundheitsprobleme und der medizinisch- pflegerischen Versorgung folgende Angehörige/ Vertrauenspersonen hinzuzieht und Informationen an diese weiterleitet: ___________________________________________________________________________ Ich weiß, dass ich mein Einverständnis jederzeit widerrufen kann.

Mönchengladbach, den ________________

Unterschrift:________________________

Bevollmächtigter/ Betreuer:

Unterschrift:________________________