MANUAL CTO 6ª Ed. En el adulto, las fracturas de fémur suelen producirse en accidentes de tráfico y afectan preferentemente a pacientes jóvenes. Pueden condicionar la pérdida de hasta 500-800 ml de sangre en el foco de fractura y están frecuentemente implicadas en el desarrollo de síndrome de embolia grasa. Hasta su tratamiento definitivo, la fractura debe de ser inmovilizada mediante tracción transesquelética. El tratamiento de elección es el enclavado intramedular (MIR 00-01, 90), incluyendo la mayor parte de las fracturas abiertas (sólo en los grados III puede estar indicado de forma transitoria el fijador externo). El tratamiento quirúrgico estable en las primeras 24 horas reduce las complicaciones y facilita el tratamiento y movilización precoz del paciente. Tradicionalmente se han empleado clavos intramedulares que se introducen en sentido anterógrado (desde la cadera) y para cuya introducción es necesario fresar el interior del hueso (aumentar su diámetro interno). En la actualidad se dispone de clavos no fresados, que se recomiendan especialmente en pacientes politraumatizados con patología torácica asociada (cuando se fresa la cavidad medular, aumenta la embolización de material graso, lo que puede ser especialmente peligroso en pacientes con función pulmonar comprometida por otros motivos). También se dispone de clavos retrógrados, muy útiles si es necesario abordar quirúrgicamente la rodilla por otros motivos (fracturas asociadas en la rodilla o rodilla flotante que precise el enclavado simultáneo de tibia y fémur), pudiendo ser de especial utilidad también en las fracturas del tercio distal del fémur.
peroneo por elongación en el momento del traumatismo. Cuando la superficie articular se encuentra desplazada, estas fracturas se tratan mediante reducción abierta y osteosíntesis con tornillos y/o placa (figura 25). Con frecuencia presentan zonas de defecto trabecular que deben ser rellenadas con injerto o algún sustitutivo óseo que proporcione soporte estructural. En fracturas muy complejas se opta por combinar osteosíntesis con tornillos de los fragmentos articulares y neutralización con un fijador externo semicircular asociado. RÓTULA. La mayor parte son transversas e interrumpen totalmente el aparato extensor; en esta circunstancia, el cuádriceps mantiene los fragmentos permanentemente desplazados y ello condiciona la necesidad de osteosíntesis, generalmente con dos agujas y un cerclaje (figura 25). Las fracturas no desplazadas y aquellas en las que se mantenga la integridad del aparato extensor pueden tratarse de forma conservadora. Las fracturas conminutas se pueden tratar de forma conservadora o con extirpación de fragmentos (patelectomía parcial).
Figura 25. Fractura de meseta tibial y transversa de rótula tratadas con reducción y osteosíntesis.
Figura 24. Las fracturas supracondíleas de fémur se tratan con placa y tornillos o clavo intramedular retrógrado. No es infrecuente que ocurran en pacientes con artroplastia de rodilla previa (fracturas periprotésicas). A. La osteosíntesis con placas colocadas mediante cirugía mínimamente invasiva (como las placas LISS) proporcionan una buena recuperación funcional precoz (B). FÉMUR DISTAL Y MESETA TIBIAL. Se trata generalmente de fracturas intraarticulares y en miembro de carga, lo que significa que siempre que estén desplazadas (y las de fémur distal por su frecuente extensión diafisaria) suelen requerir reducción abierta y fijación interna. Las fracturas de fémur distal (supracondíleas o supraintercondíleas de femur) suelen producirse en accidentes de tráfico de pacientes jóvenes o en caídas casuales de pacientes con osteopenia por edad avanzada o por otros motivos. La osteosíntesis tradicionalmente se realiza con una placa o un tornillo-placa angulados, pero en la actualidad se usan cada vez más clavos intramedulares retrógrados (especialmente si la fractura se produce en un paciente con prótesis de rodilla previa o se trata de una fractura extraarticular) y placas introducidas de forma percutánea utilizando técnicas de cirugía mínimamente invasiva (como las placas LISS, figura 18). Las fracturas de la meseta tibial lateral suelen producirse por valgo forzado (típicamente, un traumatismo sobre la cara lateral de la rodilla por el parachoques de un vehículo en un atropello). Las de la meseta tibial medial se producen por varo forzado, suelen ser de mayor energía y pueden asociarse a lesión del nervio
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DIÁFISIS TIBIAL Las fracturas de tibia pueden ser fracturas de baja energía (generalmente espiroideas) o de alta energía (generalmente transversas y conminutas). Son en la actualidad las fracturas que más frecuentemente se presentan como abiertas. Las fracturas de tibia pueden tratarse de forma conservadora o quirúrgica. El tratamiento conservador consiste en reducir la fractura e inmovilizarla con yeso inguinopédico en descarga, que se cambia pasado un mes por un yeso u ortesis funcional que permite la carga. La reducción debe conseguir que haya menos de 1 cm de acortamiento, menos de 10 grados de angulación, buen alineamiento rotacional y un contacto de al menos el 50%. Las indicaciones de cirugía son las mencionadas al hablar de las indicaciones generales de tratamiento quirúrgico de las fracturas, añadiendo, como en el caso del húmero, las fracturas bifocales. Existe una cierta variabilidad en la elección de tratamiento conservador o quirúrgico según los centros: la incomodidad que para el paciente supone llevar un yeso bastante tiempo, sumada a la incomodidad que para el traumatólogo supone la necesidad de seguir las fracturas no operadas mediante consultas frecuentes, hace que en muchos centros se inclinen por el tratamiento quirúrgico de fracturas que también podrían tratarse de forma conservadora. El tratamiento quirúrgico de elección es el enclavado intramedular, exceptuando las fracturas abiertas (sobre todo los grados IIIB y IIIC), que suelen estabilizarse con fijador externo (MIR 01-02, 90; MIR 99-00F, 103). No se recomienda la osteosíntesis con placa debido a la fragilidad de las partes blandas que rodean la tibia anteromedial, especialmente en el tercio distal. Las principales complicaciones de las fracturas de tibia son ausencia de consolidación, consolidación en mala posición (que puede ocasionar cambios degenerativos a largo plazo en rodilla y tobillo) y síndrome compartimental (actualmente, las fracturas de