[URGENCIAS]
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URGENCIAS
URGENCIAS
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL GENERALIDADES ● El tratamiento del paciente traumatizado require de una evaluación rápdia de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente → debido a que el tiempo es esencial es importante siempre establecer un abordaje sistemático ● La revisión primaria y secundaria deben realizarse en forma repetida y frecuenta para poder detectar cualquier deterioro en el estado del paciente e iniciar cualquier tratamiento que sea necesario en el momento de detectar los cambios ● Triage → Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención y se realiza dependiendo del número de pacientes: ◊ Multiples lesionados cuando el número de pacientes y gravedad NO sobrepasa la capacidad del hospital se trata primero al paciente que tenga problemas que pongan en riesgo la vida ◊ Accidentes Masivos cuando el número de pacientes y gravedad sobrepasa la capacidad del hospital se trata primero al que tenga mayor probabilidad de sobrevivir con menor consumo de tiempo, personal, equipo REVISIÓN PRIMARIA ● Los pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se establecen en función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión → este proceso constituye el llamado ABCDE de la atención del trauma
● Para maximizar la sobrevida del paciente es esencial realizar una resucitación agresiva y manejar las lesiones lo más pronto ● Todos los pacientes politraumatizados requieren de una monitorización electrocardiográfica para identificar presencia de arritmias (taquicardia, fibrilación auricular, bradicardia, fibrilación ventricular) y manejarlas lo más pronto posible ● Se debe colocar sondas: ◊ Sonda Urinaria → la diuresis es un parámetro indicador muy sensible del estado de la volemia del paciente y refleja la perfusión renal (normal en adulto 0.5 mL/kg/hr, normal en pediatrico 1 mL/kg/hr y normal en menor a 1año 2 mL/kg/hr) - contraindicado su uso en caso de sospechar ruptura uretral (sangre en meato, equimosis perineal, fractura pélvica) ◊ Sonda Nasogástrica → su indicación es para evitar o reducir la distensión gástrica y disminuir riesgo de broncoaspiración - en presencia de fractura de lámina cribosa → colocarla por vía oral (evitar así su paso a cavidad craneana) a)
Manejo de la Vía Aérea y de la Ventilación ● La perfusión inadecuada al encéfalo y a otras estructuras vitales con sangre oxigendada es el factor que más rápidamente termina con la vida del paciente politraumatizado → razón por la cual la vía aérea debe estar asegurada y el oxígeno debe ser suministrado correctamente ● Particularmente el paciente con alteraciones del estado de conciencia se encuentra en riesgo importante de tener problemas de la vía aérea y requiere colocación de una vía aérea definitiva ● Casos especiales que requieren manejo de la vía aérea ◊ Traumatismo maxilofacial → pueden asociarse a hemorragia profusa o caída de dientes que bloquean la vía aérea ◊ Traumatismo de cuello → pueden ocasionar hemorragia o ruptura de la laringe o de la tráquea ◊ Traumatismo laríngeo → sospecharla cuando hay 1 ronquera, 2 enfisema subcutáneo y 3 fractura palpable de la laringe ● Las maniobras utilizadas para establecer y mantener la vía aérea son: ◊ No definitivas → elevación del mentón, levantamiento mandibular, colocación de cánula orofaríngea o nasofaríngea ◊ Definitivas → colocación de tubo orotraqueal, nasotraqueal o vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueotomía)
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● Intubación Endotraqueal → la técnica para la secuencia rápida es la siguiente: 1 estar preparado para efectuar una vía aérea quiúrgica 2 oxigenar el paciente con oxígeno al 100% → tomar laringoscopio con la mano izquierda 3 aplicar presión sobre cartílago cricoides para prevenir la broncoaspiración y proporcionar una mejor visualización 4 administrar 1 a 2 mg/kg de succinilcolina I.V (provoca parálisis en menos de 1 minuto y dura 5 minutos) 5 una vez que el paciente se relaje efectuar la intubación (insertando laringoscopio por la parte derecha de la boca) 6 inflar globo del tubo confirmar la correcta colocación (auscultar torax, determinar CO2 en aire exhalado) 7 liberar la presión sobre cartílago cricoides 8 ventilar el paciente ◊ La auscultación de ruidos respiratorios iguales en ambos hemotórax y la ausencia de borborigmo en el epigastrio sugieren (pero no garantizan) que la colocación del tubo es apropiada ◊ si la intubación fracasa ventilar paciente con aparato mascarilla-válvula-bolsa hasta que parálisis se resuelve ◊ detectores de CO2 al final de la espiración si se detecta el tubo esta en la vía aérea ● Vía Aérea Quirúrgica → la incapacidad clara para intubar, el edema de glotis, la fractura de la laringe o hemorragia severa en la orofarínge son indicaciones para realizar una vía aérea quirúrgica ◊ La cricotiroidotomía es preferible a la traqueotomía → más fácil y rápido de hacer y menos sangrado - se realiza a través de la membrana cricotiroidea (entre el cartílago tiroides y cricoides) - no es recomendable en menores de 12 años porque el Cartílago Cricoides es el único soporte circunferencial de la tráquea, por lo que en ellos se recomienda realizar una cricotiroidotomía por punción (en lugar de quirúrgica)
● Ventilación → la mejor manera de administrar aire inspirado oxigenado es a través de una mascarilla facial con reservorio de oxígeno a un flujo de 10-12 Lt/min ◊ La oximetría de pulso es un método no invasivo para efectuar continuamente mediciones de la Saturación de Oxígeno - importante recordar que NO mide la Presión Parcial de Oxígeno b)
Manejo de Circulación y Hemorragias ● La hemorragia es la causa más común de choque en el paciente traumatizado → es importante reconocer su presencia ● Después de que se haya asegurado la vía aérea y una ventilación adecuada es importante realizar una revisión cuidadosa del estado circulatorio del paciente buscando signos precoces de choque (taquicardia y vasoconstricción cutánea)
● Después de realizar el ABCDE se debe obtener un acceso al sistema vascular → la mejor manera es mediante la inserción de dos catéteres intravenosos periféricos de calibre mayor (mínimo #16) antes de considerar la instalación de línea central ● El Ringer Lactato es la solución de primera elección → administrar un bolo inicial lo más rápido posible ◊ Una guía empírica para estimar la cantidad total de volumen de cristaloides requeridos en forma aguda es restituir cada mililitro de sangre perdido por 3mL de solución cristaloide (regla de 3 a 1) ● La diuresis se utiliza para monitorizar el flujo sanguíneo → la restitución adecuada debe producir una diuresis aproximada de 0.5 ml/kg/hr en el adulto, 1ml/kg/hr en el paciente pediátrico y 2ml/kg/hr en los menores de 1 año de edad
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REVISIÓN SECUNDARIA ● Consiste en una revisión de cabeza a pies y una nueva evaluación de todos los signos vitales → no se debe iniciar hasta que la revisión primaria ha sido terminada, se hayan establecidos medidas de resucitación y el paciente muestre normalización de sus funciones vitales ● Se debe realizar un exámen neurológico completo → incluyendo una determinación de Escala Coma Glasgow (ECG) ● Obtener historia médica esencial → (AMPLIA) Alergias, Medicamentos utilizados, Patologías previas, LIbaciones, Ambiente
CASOS ESPECIALES TRAUMA TORÁCICO
a)
Neumotórax a tensión ● Ocurre cuando se produce la pérdida de aire en una lesión que funciona como “válvula de una sola vía” → el aire penetra dentro de la cavidad torácica y al no tener una vía de escape causa colapso del pulmón afectado ● La causa más frecuente es la ventilación mecánica a presión positiva durante la ventilación en un paciente con lesión pleural ● Se caracteriza por dolor torácico, falta de aire, dificultad respiratoria, taquipnea, desviación de la tráquea, ausencia unilateral del murmullo respiratorio, distensión e las venas del cuello y cianosis (manifestación tardía) ● Requiere descompresión inmediato (no realizar confirmación radiológica) → insertar una aguja gruesa en el 2º espacio intercostal en la línea medioclavicular del hemitórax afectado ◊ El tratamiento definitivo consiste en la inserción de un tubo torácico en el 5º espacio intercostal
b)
Neumotórax abierto ● Al permanecer abierto grandes defectos de la pared torácica producen un neumotórax abierto → si la apertura es de dos tercios del diámetro de la tráquea, con cada esfuerzo respiratorio el aire pasa preferentemente a través del defecto del tórax puesto que el aire tiende a seguir el camino de menor resistencia ● El tratamiento inicial es ocluir el defecto con vendaje estéril oclusivo asegurando tres lados con tela adhesiva, dejando la tela como una válvula de escape unidireccional (si se ocluyen los cuatro lados se provoca un neumotórax a tensión)
c)
Tórax Inestable (Tórax flácido) ● Ocurre cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica → generalmente se observa en fracturas costales múltiples ◊ Da como resultado alteraciones severas en el movimiento del tórax → la gravedad esta directamente relacionado con la severidad de la lesión parenquimatosa pulmonar (contusión pulmonar) ● Inicialmente puede no detectarse debido a la inmovilidad de la pared torácica → se sospecha cuando hay movimientos respiratorios anormales, crepitación proveniente de fracturas de las costillas o alteraciones en gases arteriales (hipoxia) ● El tratamiento inicial incluye una ventilación adecuada, administración de oxígeno húmedo y resucitación con líquidos ◊ Generalmente necesitan un periodo corto de intubación y ventilación con presión positiva
d)
Hemotórax Masivo ● Resulta de la acumulación rápida de más de 1,500 mL de sangre en la cavidad torácica → la causa más común es por herida penetrantes que lesionan vasos sistémicos o hiliares ● Se sospecha cuando hay choque asociado a ausencia de murmullo respiratorio y una percusión mate en un hemotórax ● Su manejo inmediato es descompresión de la cavidad torácica y restitución de volumen sanguíneo (autotransfusión) ◊ Toracotomía → indicado cuando son evacuados más de 1,500 mL de forma inmediata o cuando continuamente se esta drenando sangre (200 ml/hr por 2-4 hrs)
e)
Taponamiento Cardiaco ● Llenado del pericardio por sangre → la principal causa son las lesiones penetrantes ● Triada de Beck → formado 1 elevación de presión venosa, 2 disminución de presión arterial y 3 ruidos cardiácos apagados ◊ Otros datos sugestivos de taponamiento son venas del cuello distendidos, pulso paradójico (disminución de la presión sanguínea sistólica ocurrida durante la inspiración), Signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa al inspirar) ● Tratamiento → evacuación rápida por medio de pericardiocentesis (observando EKG para observar la aparición de una corriente de lesión consistente de elevación de la onda T cuando la aguja toca el epicardio)
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URGENCIAS
f)
Toracotomía para Resucitación ● Son candidatos los pacientes con lesiones penetrantes del tórax que llegan a la Sala de Urgencias sin pulso pero con actividad eléctrica miocárdica y aquellos con evacuación de más de 1,500 mL de forma inmediata ● Las maniobras que se pueden realizar con una toracotomía son 1 evacuación de sangre del pericardio, 2 control directo de hemorragias, 3 masaje cardíaco abierto y 4 colocación de pinza vascular a través de la aorta descendente para control de sangrado debajo del diafragma y aumentar la perfusión hacia el cerebro
g)
Neumotórax ● Resulta de la entrada de aire al especio virtual que existe entre la pleura visceral y la parietal ● Se sospecha cuando el sonido respiratorio esta disminuido y se encuentra hiperresonancia a la percusión → radiografía confirma diagnóstico ● El mejor tratamiento es la colocación de un tubo torácico a nivel del 4º o 5º espacio intercostal en la línea axilar media y colocarlo a un sello de agua
h)
Contusión Pulmonar y Lesiones del Árbol Traqueobronquial ● La contusión pulmonar es la lesión torácica potencialmente letal más frecuente ◊ las lesiones del árbol traqueobronquial son muy raras y generalmente se observan a escasos 2-3 centímetros de la carina ● Pacientes con hipoxia significativa (PaO2 menor a 65 mmHg) deben ser intubados y ventilados dentro de la primera hora
i)
Ruptura Traumática de la Aorta ● Causa común de muerte súbita en un accidente automovilístico o en caídas a grandes alturas ● Presentan una laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta y la continuidad se mantiene por una capa de adventicia intacta o un hematoma contenido en el mediastino ● Se requiere un alto índice de sospecha con la historia de una fuerza de desaceleración rápida → buscar hallazgos Rx
● Ante la mínima sospecha → realizar angiografía (método de elección) o ecocardiograma transesofágico para confirmar dx ● El tratamiento consiste en reparación primaria de la aorta o la resección del área traumatizada y colocación de un injerto TRAUMA ABDOMINAL ● Se debe buscar de forma temprana sitios de hemorragia oculta dentro del abdomen → varía dependiendo del mecanismo lesión ◊ Trauma Cerrado → un impacto directo en un choque vehicular puede causar compresión o lesión por aplastamiento de las vísceras abdominales, las cuales deforman los órganos sólidos o huecos y pueden causar su ruptura con hemorragia - los órganos más frecuentemente afectados son 1 bazo (40%), 2 hígado (35%) y 3 hematoma retroperitoneal (15%) ◊ Trauma Penetrante → las heridas por arma blanca y las armas de fuego causan daño al tejido por laceración o corte - las heridas por arma blanca involucran generalmente al 1 hígado (40%), 2 intestino delgado (30%) y 3 diafragma (20%) - las heridas por arma de fuego lesiones intraabdominales en 1 intestino delgado (50%), 2 colon (40%) e 3 hígado (30%) a)
Lavado Peritoneal Diagnóstico ● Procedimiento invasivo que ayuda determinar la presencia de sangrado intraabdominal ● Indicado → 1 cambios estado de conciencia o 2 sensibilidad, 3 lesión de estructuras adyacentes y 4 examen físico dudoso ● La única contraindicación absoluta es la indicación de laparotomía (no perder tiempo con LPD) ◊ son contraindicaciones relativas operaciones abdominales previas, obesidad mórbida, cirrosis y coagulopatías ● La técnica es: 1 descomprimir la vejiga urinaria con sonda urinaria y el estómago con una sonda gástrica 2 realizar incisión infraumbilical (a un tercio de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis) 3 insertar aguja y aspirar → si se obtiene sangre, contenido gastrointestinal o bilis se pasa a laparotomía 4 si no hay evidencia de sangrado se inyectan 1,000 mL Ringer Lactato tibio → se mezcla adecuadamente y se aspira ● La prueba es positiva → cuando se reporta más de 100,000 eritrocitos/mm3, o más de 500 leucocitos /mm3 o tinción de Gram demuestra presencia de bacterias ◊ Indica necesidad de realizar intervención quirúrgica
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b)
URGENCIAS
Problemas Especiales que se deben tomar en cuenta ● El uso inadecuado del cinturón aumenta el riesgo de perforación de víscera hueca, lesiones de la columna lumbar y de ruptura uterina (particularmente en embarazadas), además de provocar alteraciones torácicas (desgarro de arteria subclavia) ● Clásicamente la ruptura duodenal se presenta en el pasajero sin cinturón de seguridad involucrado en un choque vehicular ● La presencia de equimosis lineal y transversa en la pared abdominal (signo del cinturón de seguridad) o la presencia radiológica de una fractura lumbar debe alertar al médico de la posibilidad de una lesión intestinal
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO ● Cada año ocurren aproximadamente 500,000 casos de trauma craneoencefálico (TCE) → 10% mueren antes de llegar al hospital ● Varios procesos que afectan el cerebro pueden causar elevación de la presión intracraneana que puede tener consecuencias que afectan adversamente la función cerebral y por tanto la evolución del paciente ◊ La presión intracerebral normal es de 10 mmHg → arriba de 20 mmHg son anormales y arriba de 40mmHg graves ◊ Doctrina Monro-Kellie → establece que el volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante - si la presencia de una masa resulta en la expulsión de un volumen igual de sangre venosa y LCR, la presión intracerebral permanece normal; sin embargo cuando este mecanismo compensatorio se agota hay elevación exponencial de la PIC con aumentos adicionales pequeños de volumen de la masa ● Presión de Perfusión Cerebral → es la diferencia de la presión arterial media menos la presión intracerebral ◊ Valores menores a 70 mmHg generalmente se asocian a un pobre evolución en el paciente con TCE ● El flujo sanguíneo cerebral normal es de aproximadamente 50ml/100g de cerebro/minuto ◊ Si disminuye por debajo de 20-25 ml/minuto la actividad electroencefalográfica desaparece gradualmente y a niveles inferior a 5 ml/100gr de cerebro/minuto hay muerte cerebral a)
Clasificación y Morfología ● Se utiliza la Escala de Coma de Glasgow (ECG) → leve (ECG 14-15), moderados (ECG 9-13) y severos (ECG menor a 8) ◊ Coma → incapacidad para seguir órdenes, expresar palabras, abrir los ojos (equivale a ECG menor a 8)
Fracturas de Cráneo ◊ Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda o en la base y ser lineales o estrelladas ◊ La presencia de signos clínicos deben aumentar la sospecha y ayudar a su identificación prematura - Ojos de mapache → equimosis periorbitaria - Signo de Battle → equimosis retroauricular - Salida de líquido cefalorraquídeo por orificio craneal (conducto auditivo o fosa nasal) - Parálisis del VII par Lesiones Intracranealas ◊ Hematoma Epidural → acumulación de sangre por fuera de la duramadre pero dentro de la cavidad craneana - generalmente secundarios a un desgarro de la arteria meníngea media → típicamente tienen forma biconvexa o lenticular ◊ Hematoma Subdural → mucho más comunes que los anteriores y localizados por dentro de la duramadre (peor pronóstico) - generalmente secundarios a un desgarro de la vena comunicante entre la corteza cerebral y un seno venoso ◊ Lesiones difusas → forma más frecuente de TCE - concusión leve (daño en el cual la concienca esta preservada y se manifiesta por confusión y desorientación) - concusión clásica (lesión que implica pérdida de la conciencia y presenta amnesia postraumática - lesión axonal difusa (coma postraumático prolongado que no se debe a una lesión por masa ni isquemia y suele presentar datos de decorticación o descerebración)
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COMPENDIO DE CONOCIMIENTOS MÉDICOS b)
URGENCIAS
Manejo de Traumatismo Craneoencefálico TCE Leve (ECG 14-15) ◊ Corresponde a casi 80% de los casos → la mayoría se recuperan sin incidentes con mínima afectación neurológica ◊ Se debe obtener TAC si existe historia de pérdida momentánea de la conciencia, amnesia o cefalea intensa y si no se puede obtener se mantiene bajo observación el paciente 24hrs ◊ Se puede egresar una persona con TAC normal, ECG 14-15 y que cuente con una persona que lo pueda vigilar y traer en caso de presentarse una emergencia (debe mantenerse en observación por dicha persona al menos 12hrs más) TCE Moderado (ECG 9-13) ◊ Corresponde a 10% de los casos → generalmente son personas que pueden seguir órdenes pero se encuentran confusos ◊ Es obligado obtener TAC → aún con una TAC normal se debe hospitalizar para observación siempre vigilando la vía aérea TCE Severo (ECG menor a 8) ◊ Corresponde a 10% de los casos ◊ El primer paso es estabilización cardiopulmonar → se debe realizar intubación endotraqueal ◊ Incluir una exploracion pupilar (ver cuadro) ◊ Se debe obtener una TAC lo más pronto posible (idealmente antes de los 30 minutos) → buscar hematoma y línea media - un desplazamiento mayor a 5mm de la línea media se considera significativo y requiere cirugía
◊ Principios que se deben seguir durante el tratamiento del TCE severo - NO utilizar soluciones hipotónicas o glucosazas (elevan glucemia, dañino a cerebro lesionado) → mejor Ringer Lactato - Hiperventilación → usarlo con cautela (mantener PCO2 en 30 mmHg) puesto que causa vasoconstricción - Manitol → utilizado para reducir presión intracraneal (dosis: 1gr/kg en bolo) en aquellas personas que previamente se encontraban con pupilas normales y reactivas que desarrolla midriasis con o sin hemiparesia - Vigilar por aparición de la Triada de Cushing (hipertensión, bradicardia y cambios en la ventilación) que indica aparición de un aumento en la presión intracraneana TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL ● La lesión de columna vertebral (con o sin déficit neurológico) siempre debe buscarse y excluirse en pacientes politraumatizado ● Aproximadamente 55% de las lesiones de la columna ocurren en la región cervical, 15% en la torácica y 15% lumbosacra
● Shock Medular → se refiere a la flaccidez y pérdida de los reflejos que se presenta después de una lesión medular ● Choque Neurogénico → alteración de las vías simpáticas desdendentes en la medula espinal resultando en una pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón (produciendo bradicardia e hipotensión)
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URGENCIAS
a)
Síndromes Medulares ● Medular Central → pérdida del poder motor en extremidades superiores desproporcionadamente con inferiores ◊ ocurre en personas con lesiones tipo hiperextensión (caída hacia delante) ● Medular Anterior → paraplejia y pérdida sensorial disociada de dolor-temperatura pero conservando propiocepción ◊ se observa en un infarto medular en territorio irrigado por la arteria espinal anterior (es de muy mal pronóstico) ● Brown-Sequard → hemisección de la médula produciendo pérdida motor y propiocepción ipsilateral junto con sensorial contralateral (es muy poco frecuente)
b)
Evaluacion y Manejo General ● Se debe tomar radiografía lateral del cuello cervical para descartar presencia de alteración → se debe visualizar la base del cráneo, cada una de las siete cervicales y la primra vértebra torácica para que sea de buena calidad ◊ Importante obtener una de odontoides con boca abierta si hay sintomatología o se sospecha lesión en dicha región ● Se debe mantener inmovilizado el cuello (utilizando collarín) y la columna (utilizando tablas duras) ● Metilprednisona → se puede administrar solo en las primeras 8hrs de la lesión (dosis: 30mg/kg durante 15 minutos
TRAUMA EN MUJERES EMBARAZADAS ● El embarazo causa cambios fisiológicos y alteración en relaciones anatómicas que involucran casi todo órgano y sistema que puede influir en la evaluación de la paciente embarazada traumatizada a)
Mecanismo de Lesión ● La pared abdominal, el miometrio uterino y el líquido amniótico actúan como amortiguadores de posibles lesiones fetales ● Aunque el uso de cinturón de seguridad disminuye las lesiones y la mortalidad materna, el uso de un cinturón que cruce el abdomen permite una flexión hacia delante causando compresión uterina y dando lugar a que pueda ocurrir la ruptura; y si se coloca en una posición más alta puede ocurrir una ruptura uterina ya que hay una transmisión directa de la fuerza hacia el útero ◊ Lo mejor es utilizar tirantes sobre los hombros → disminuye lesiones fetales directas o indirectas ● Con respecto a lesiones penetrantes se debe tomar en cuenta el mes de gestación para determinar si hay riesgo para el útero
b)
Evaluación y Manejo ● La paciente embarazada debe ser transportada y evaluada manteniéndola acostada sobre su lado izquierdo → la comprsión de la vena cava inferior por el útero grávido reduce el retorno venoso al corazón, disminuyendo el gasto cardiaco lo que agrava el estado de choque ◊ La única contraindicación para colocar a la paciente en dicha posición es que exista una lesión vertebral ● Debido al aumento en el volumen intravascular la paciente embarazada puede perder grandes cantidades de sangre antes de que manifieste taquicardia, hipotensión y otros síntomas de hipovolemia → el feto puede estar en estado de choque, carente de perfusión vital mientras que la madre permanece estable ● Esta contraindicado la admnistración de vasopresores con el fin de elevar los niveles de TA en la madre, ya que pueden reducir el flujo sanguíneo uterino y producir hipoxia fetal
INTOXICACIONES GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO ● Para el tratamiento de una intoxicación resulta fundamental sospechar e identificar los casos de intoxicación real y valorar la posible toxicidad de la sustancia responsable, ya que el tratamiento es meramente de sostén ● Las intoxicaciones pueden representar un intento de suicidio en personas deprimidas a)
Lavado Gástrico ● Se debe evitar en caso de convulsiones o si la sustancia ingerida es corrosiva ● Se emplea el tubo de mayor tamaño apropiado para el paciente → se coloca el paciente boca abajo y se administra solucion fisiológica (en partes de 20 a 30 ml) seguidos de extracción del contenido gástrico con jeringa hasta que el lavado esté limpio de toxina (entre 500 y 3000 mL de solución)
b)
Carbón Activado ● Por su configuración molecular y su gran superficie absorbe cantidades significativas de muchos tóxicos evitando así su absorción intestinal → útil cuando el paciente muestra síntomas y cuando el compuesto se excreta al intestino ● Cuanto antes se administre mayor será su eficacia → se debe emplear una cantidad de carbón equivalente a 5 o 10 veces el tóxico sospechoso ◊ Si se ignora la cantidad la dosis es 10 a 25gr (niños menores a 5 años), 50 a 100gr (niños mayores y adultos) ◊ Se administra dosis repetidas para mejorar la absorción gastrointestinal o aumentar la eliminación de algunas drogas ◊ Se puede administrar después del lavado gástrico (no se observa mayor eficacia) ● Contraindicado → en pacientes comatosos, convulsiones, obstrucción intestinal o íleo
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COMPENDIO DE CONOCIMIENTOS MÉDICOS c)
URGENCIAS
Emésis ● La tmesis precoz suele eliminar más tóxico que el lavado gástrico o el carbón activado ● Se utiliza el jarabe de ipecacuana (15 a 30mL) administrado con agua → induce de inmediato el vómito ● Contraindicado en pacientes comatosos, convulsiones, o en aquellos que han ingerido destilados de petróleo
INTOXICACIONES ESPECIFICAS a)
Acetominofén ● Sobredosis cuando excede 140 mg/kg o 7gr en los adultos → disminuyen reservas de glutatión hepetocelular por lo que aumenta la concentración de los metabolitos tóxicos (N-acetil-p-benzoquinoneimina) ● Personas con actividad citocromo P450 aumentada estan en mayor riesgo de padecer la intoxicación ● Manifestaciones ◊ Nausea y vómito después de la ingesta → no se observa datos de intoxicación hasta 24-48hrs después, observándose un aumento en las transferasas hepáticas ◊ Si hay sobredosis masiva se puede provocar una necrosis hepática con ictericia, encefalopatía hepática e IRA ● Manejo ◊ Emergencia → inducir emésis o lavado gástrico si es menos de 1hr postingesta ◊ Antídoto → N-Acetil-Cisteína (140 mg/kg seguido de 70 mg/kg cada 4hrs ) diluídos en agua por 72 hrs
b)
Anticolinérgicos (Atropina) ● Se observa con intoxicación con atropina, escopolamina, belladona, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos ● El paciente refiere resequedad de boca, sed, disfagia y visión borrosa y a la exploración se encuentra con pupilas dilatadas, piel caliente y sonrojada, taquicardia, fiebre, delirio ◊ seco como hueso, ciego como murciélago, rojo como remolacha, y loco como sombrerero ● Manejo ◊ NO inducir emésis si hubo ingesta de antihistamínicos o antidepresivos (puede presentarse convulsiones de forma súbita) ◊ Antídoto → Fisostigmina (0.5-1mg IV durante 5 minutos)
c)
Hierro ● Tiene efecto corrosivo sobre la mucosa gastrointestinal y efectos depresivos sobre el miocardio además de interferir con el Ciclo de Krebs a nivel celular ● Se presenta irritación gastrointestinal a sobredosis inferior a 30 mg/kg; pero ingesta mayor a 40-60 mg/kg puede producir vómito, diarrea, hipotensión y acidosis → puede terminar en muerte por hipotensión prolongada por pérdidas masivas de líquidos, sangrado, acidosis metabólica, peritonitis por perforación intestinal y sepsis ◊ Se considera niveles séricos superior a 350-500 μg/dL como tóxicos ● Manejo ◊ Agudo → manejar hipotensión con soluciones cristaloides y realizar lavado gástrico (no usar carbón activado) ◊ Antídoto → Deforoxamina (quelante) administrando 10-15 mg/kg/hr en infusión - se puede utilizar en las embarazadas intoxicadas con hierro - el uso prolongado esta asociado con la aparición de Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
d)
Isoniacida ● Ingesta de tan solo 1.5-2gr puede causar toxicidad y se observan datos severos cuando es mayor a 80-100mg/kg ● Se presenta con alteración del estado de conciencia (confusión) y convulsiones asociado a acidosis láctica ● Manejo ◊ Control de convulsiones con benzodiacepinas a altas dosis y administrar carbón activado posteriormente si se puede ◊ Antídoto → Piridoxina (vitamina B6)
e)
Plomo (Saturnismo) ● Encontrado en pinturas, solventes, baterias, material de plomería, gasolina ● Inicialmente no se diagnostica por presentar síntomas muy inespecíficos → dolor abdominal cólico, constipación, cefalea pero intoxicación crónica masiva puede provocar alteraciones de aprendizaje, coma y convulsiones ● Se requiete medir niveles séricos → normalmente deben ser menor a 10 μg/dL ◊ 25-50 μg/dL → asociado a cefalea, irritabilidad, neuropatía subclínica ◊ 50-75 μg/dL indican toxicidad moderada y superior a 70-100 μg/dL estan asociados a intoxicación severa ● Manejo ◊ Agudo → se puede administrar carbón activado si la ingesta fue reciente o elimnar objeto con endoscopia debido a que el contenido ácido del estómago producen efecto corrosivo sobre el metal, pero si pasa al intestino delgado (medio más alcalino) el riesgo de toxicidad disminuye ◊ Antídotos → Quelación utilizando EDTA a dosis de 50 mg/kg/d al que se le puede añadir dimercaprol (BAL) 4-5 mg/kg
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URGENCIAS
f)
Pesticidas (Organofosfatos) ● Incluye paratión, malatión → utilizados en la agricultura (inhiben la acetilcolinesterasa provocando aumento de la actividad de la acetilcolina en receptores tanto nicotínicos y muscarínicos) ● Se manifiesta con dolor abdominal tipo cólico, diarrea, vómito, salivación excesiva, diaforesis, lagrimas excesivas, miosis, broncorrea, debilidad muscular y convulsiones ◊ Inicialmente presentan taquicardia para luego presentar bradicardia ◊ Se debe sospechar en pacientes que presentan con miosis, diaforesis e hiperperistaltismo ● Manejo ◊ Eliminar fuente → si fue ingerido se administra carbón activado, se elimina la ropa y se lava con agua y jabón la piel ◊ Antídoto → Atropina (2mg IV) o Pralidoxima (2gr IV)
g)
Salicilatos ● Interfieren con la Fosforilación Oxidativa, provocando un metabolismo anaeróbico con producción excesiva de ácido láctico y calor además de interferir con enzimas del Ciclo de Krebs ● Una ingesta superior de 200 mg/kg es probable que produzca manifestaciones → inicialmente es nausea y vómito asociado a gastritis, polipnea, taquicardia, tinnitus, y acidosis con elevación del anion gap (la cual favorece entrada de salicilatos a las células, empeorando el cuadro) ◊ Induce un estado de hipoprotrombinemia → elevación del tiempo de protrombina ● Manejo ◊ Agudo → vaciar contenido con lavado gástrico y administrar carbón activado (a tasa 10:1) y manejar acidosis admnistrando bicarbonato IV ◊ Alcalinización de orina aumenta la excreción renal de salicilatos → administrar solución de glucosa al 5% con dos ámpulas de bicarbonato (100 mEq) en infusión a una tasa de 150-200 mL/hr - Hemodiálisis en caso de acidosis severa o niveles de salicilatos superior a 100-120 mg/dL)
MORDEDURAS POR ANIMALES SERPIENTES ● En México hay unas 690 especies de serpientes de las cuales 21% son venenosas ● La mayoría de las mordeduras por serpientes se deben a la serpiente de cascabel o crótalos (familia a la que pertenece) ● Los venenos de las serpientes son sustancias complejas (sobretodo proteínas) con actividad enzimática ◊ El veneno de la serpiente de cascabel contiene proteínas tóxicas con efectos locales y sistémicos → produce hemólisis, un síndrome parecido a la coagulación intravascular diseminada por desfibrinación y defectos neurológicos, pulmonares y cardiacos; altera la permeabilidad vascular capilar con la consiguiente extravasación de electrolitos, coloide y células hacia el sitio de la picadura ◊ Inicialmente produce edema con hipoalbuminemia y hemoconcentración para posteriormente originar choque, hipotensión y academia láctica que se convierte en insuficiencia renal y cardiaca ◊ El veneno de la serpiente coralillo contiene componentes principalmente neurotóxicos que producen bloqueo neuromuscular
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COMPENDIO DE CONOCIMIENTOS MÉDICOS
URGENCIAS
● La gravedad de cualquier mordedura de serpiente depende del tamaño y la especie de la misma, de la cantidad de veneno inyectado, de la localización y profundidad de la mordedura (suelen ser más graves las morededuras en la cabeza y el tronco que en las extremidades), de la edad, tamaño y salud del paciente, del tiempo transcurrido antes de iniciar tratamiento a)
Manejo ● Agudo → se debe colocar a la víctima en reposo, verificar el ABCDE y aplicar un torniquete laxo en la zona afectada que permita pasar fácilmente un dedo por debajo para bloquear el flujo linfático (por donde viaja el veneno) y trasladar cuanto antes el paciente a un centro de urgencias ● En el centro de urgencias se debe realizar estudios de laboratorio (BH, TP, TPT, electrolitos, BUN, creatinina, EGO) ◊ en caso de manifestaciones alérgicas (urticaria, prurito) se controlan adecuadamente con antihistamínicos ◊ en caso de manifestaciones neurotóxicas se pueden utilizar anticolinérgicos (neostigmina) ◊ Antiveneno (suero equino hiperinmunitario como liofilizado) → se debe aplicar en las primeras 12hrs post-mordedura diluyendo 2 a 5 frascos en 250 mL de solución glucosada (en casos graves utilizar 20 frascos que es la dosis máxima) y administrarlo a 50-75 ml/h durante los primeros 10 minutos (observar presencia de reacción)
PERROS Y GATOS ● Más del 50% de las lesiones ocurren en niños (por lo general en la cara) y en los jóvenes (por lo regular en las extremidades) ● Son factores determinantes el animal que muerde, la localización de la mordedura y el tipo de lesión que provoca ◊ Se infectan más las mordeduras por gatos (30-50% se infectan) que las de los perros (solo 5% se infectan) ◊ Se infectan más las mordeduras en las extremidades que las localizadas en la cara o cuello ◊ Se infectan más las mordeduras que provocan una lesión por punción que aquellas que producen laceraciones ● La especie que produce la infección varía dependiendo del momento en que comienza la misma ◊ Si se inicia en las primeras 24hrs → generalmente es debido a Pasteurella multocida (se caracterizan por evolución rápida con fiebre, escalofríos, celulitis y adenopatía local) ◊ Si se inicia después de 24hrs postmordedura → generalmente es debido a S.aureus, S.viridans ◊ Los areñazos por los gatos pueden transmitir un agente infeccioso raro conocido como Bartonella henselae que provoca la aparición de una pápula eritematoso en el sitio de inoculación 3-10 días después acompañado de fiebre que se autolimita a los dos meses → responde favorablemente a doxicilina a)
Manejo ● Se debe limpiar e irrigar adecuadamente la herida con agua y jabón; debridar material necrótico ● NUNCA se debe suturar una herida por mordedura (se consideran ya infectadas) ● Antibiótico (Profilaxis) → Se recomienda amoxicilina y ácido clavulónico por cinco días
b)
Profilaxis Antitetánica ● Son más susceptibles a desarrollar tétanos los pacientes de la tercera edad ◊ Los pacientes con menos de tres aplicaciones de toxoide tetánico o que ignoren este antecedentes deben recibir mezcla de toxoides tetánico y diftérico absorbidos en heridas menores limpias - en niños menores de 7 años se prefiere emplear la vacuna trivalente - en niños mayores de 7 años se prefiere la combinación toxoide tetánico-difterico - En las heridas mayores contaminadas se debe aplicar además globulina hiperinmunitaria antitetánica ◊ Los pacientes con tres o más aplicaciones de toxoide tetánico con heridas menores limpias no deben recibir profilaxis a menos que haya pasado más de 10 años de la última dosis
c)
Profilaxis Antirrábica ● Las mordeduras por perros y gatos ameritan una vigilancia de 10 días → si el animal desarrolla síntomas se debe inciar de inmediato globulina humana antirrábica más vacuna (si el animal se escapó se debe considerar la infección y comenzar Tx) ◊ Globulina humana antirrábica → 20 UI/kg administrando la mitad infiltrando las heridas y el resto IM en glúteos ◊ Vacuna antirrábica → 1 mL de vacuna de células diploide humanas inactiva los días 0,3,7, 14 y 28
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URGENCIAS
Lección de anatomía con el Profesor Tulp por Rembrandt (1632)
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