Vaktherapie bij mensen met licht verstandelijke beperkingen Het belang van goed onderzoek Prof. dr. Xavier M.H. Moonen Bijzonder hoogleraar Universiteit van Amsterdam Bijzonder lector Zuyd Hogeschool Heerlen Beleidsadviseur Koraal Sittard
Mensen met LVB: niet één doelgroep (De Wit, Moonen & Douma, 2011) De grote verschillen in aanleg, de sterk van elkaar verschillende omgevingsinvloeden en het al dan niet ontwikkelen van een psychiatrische stoornis (co-morbiditeit) maakt dat er grote verschillen zijn tussen individuen, waardoor het moeilijk wordt om te spreken van één doelgroep
classificeren Classificeren is het ordenen van gegevens door ze in te delen in categorieën, gebaseerd op overeenkomstige en onderscheidende kenmerken. Die kenmerken zijn ten principale arbitrair. Classificeren betekent een situatie ontdoen van bijzondere en individuele kenmerken, zodat groepering mogelijk is. Daarbij zijn overeenkomsten belangrijker dan verschillen. Classificering is nodig om onderzoek te kunnen doen naar behandelingen, voor het bespreken van mensen met andere hulpverleners en voor een efficiënte organisatie van onderwijs en zorg.
Classificatie is geen diagnostiek Bij diagnostiek ben je bij uitstek geïnteresseerd in alle aspecten betreffende het individu en relatie tot de context waarin het individu functioneert. Je kunt iemand classificeren als iemand met LVB maar niet diagnosticeren als iemand met LVB. Je kunt wel op grond van (zelf-)beoordelingsvragenlijsten, psychologische test en gedragsobservaties het gedrag (proberen te) verklaren en (trachten te) voorspellen.
De classificatie van verstandelijke beperkingen in de DSM 5 Start vroeg in de ontwikkeling van een persoon Problemen op het gebied van intellectueel functioneren Problemen op gebied van adaptief functioneren (alledaags aanpassingsvermogen)
Intelligentie Het geheel van cognitieve of verstandelijke vermogens dat nodig is om kennis te verwerven en daar op een goede wijze gebruik van te maken, teneinde problemen op te lossen die een vast omschreven doel en structuur hebben
Resing, W., & Drenth, P. (2007). Intelligentie: weten en meten. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds
Beperkingen in de intelligentie….wat zijn dat?
Bedenk intelligentie is een concept met een aantal uitgangspunten Ieder mens heeft het Ieder mens heeft een “ware intelligentie” We kunnen die ware intelligentie meten We kunnen de uitslag (een of meerdere intelligentie scores) van een persoon vergelijken met een referentiegroep (bijvoorbeeld geslacht, leeftijd, omstandigheden, cultuur) Op grond daarvan doen we een uitspraak over de mate van intelligent zijn van een persoon (IQ)
Verdeling van IQ scores van veel voorkomende intelligentietesten
8
Adaptief functioneren Hoe ga ik om met de wereld om mij heen en met de taken en zaken die ik in de wereld te doen heb
Adaptief functioneren: drie domeinen
Conceptuele domein: geheugen, taal, schoolse vaardigheden, probleemoplossend vermogen Sociale domein: inleven, empathie, vriendschappen sluiten, dagelijkse omgang Praktische domein: zelfmanagement, zelfverzorging
Bedenk • De kwalificaties (slim, dom, begaafd, verstandelijk beperkt etc.) die we koppelen aan een IQ score zijn arbitrair • Wie wij zwakbegaafd, licht- matig- ernstig en zeer ernstig verstandelijke beperkt vinden zijn afspraken die we met elkaar maken • Die afspraken kunnen in de tijd veranderen en tussen landen en culturen verschillen
In aantallen (SCP, 2019) In Nederland worden 1.1 miljoen mensen tot de groep mensen met een LVB gerekend (6-8% van de bevolking) Maar die zijn niet random verdeeld over specifieke populaties, daar kunnen de percentages en aantallen veel hoger zijn
12
Wetenschap Het doel van de wetenschap is bestaande kennis te behouden en systematisch nieuwe inzichten te verwerven met behulp van onderzoek. De resultaten van het onderzoek worden vervolgens gedocumenteerd en in wetenschappelijke artikelen gepubliceerd.
13
LVB niet één groep Typologieën van mensen met LVB (met vele mengtypen) Levenslange conditie Meetfouten ziekte of ongeval
Moeizaam leven
LVB
ACE
Achterstandssituatie
14
Problemen die kunnen voorkomen bij mensen met LVB Maar bedenk: ieder mens heeft een eigen unieke combinatie van factoren
1. informatieverwerking • Ten opzichte van mensen met een gemiddelde intelligentie zien we bij mensen met een LVB problemen bij de verwerking van informatie • denkprocessen verlopen langzamer maar ook het ophalen en manipuleren van informatie (kennis) uit het lange termijn geheugen • verwerking van verbale informatie gaat minder goed dan de verwerking van visueel-ruimtelijke informatie
2. Regulerende (executieve) functies (aandacht, inhibitie en planning) en mensen met LVB •moeite met het prioriteren van informatie (afwegen op belang) •hoe meer problemen met de intelligentie des te groter de afname in het inhibitievermogen en het strategiegebruik •problemen met planning
3. Probleemoplossend vermogen (metacognitie en perspectief nemen) • Een goede afstemming op de omgeving vraagt van iemand dat hij snel, veel informatie kan verwerken door het gebruik maken van alle verschillende denkprocessen tegelijkertijd. Pas op het moment dat al die deelvaardigheden tegelijkertijd moeten worden ingezet voor het oplossen van meer complexe taken lijken er problemen te ontstaan • moeite met de complexere theory of mind-taken • moeite met zelfregulerende vaardigheden • interpreteren sociale informatie vaker negatief • het overschatten van de eigen vaardigheden hangt samen met agressieve oplossingsstrategieën
4. Kennis kunnen toepassen • Ondanks dat een persoon na een training beschikt over kennis van adequate oplossingsvaardigheden blijkt het moeilijk om deze nieuwe kennis te generaliseren naar situaties buiten de gestructureerde trainingssituaties • Hangt samen met het probleem om de hoofdzaak en bijzaken van elkaar te onderscheiden • vanwege de problemen met zelfregulatie zal eerder gereageerd worden vanuit een automatische reactie dan vanuit een weloverwogen beslissing
www.taalvoorallemaal.com (niet alleen voor mensen met LVB maar voor ons allemaal! 1. Handreikingen voor woorden, zinnen, teksten, getallen en tekens, opmaak, papier, plaatjes 2. Gebruik beeldmateriaal 3. Samenwerking met de beoogde eindgebruikers 4. Wetenschappelijk onderzoek We bieden trainingen en train-de-trainer cursussen aan en stellen veel materiaal beschikbaar om te kunnen raadplegen en te kunnen gebruiken 20
Effectonderzoek • Slecht onderzoek • Goed onderzoek met geringe bewijskracht • Goed onderzoek met sterke bewijskracht Replicatie onderzoek 21
Goed onderzoek met geringe bewijskracht • Case Studie: Een verslag gebaseerd op een enkel onderwerp; soms verzameld in een korte serie • Gecontroleerde Case Studie: gevallen met de aandoening worden gematched met controle personen zonder de aandoening, en een retrospectieve analyse wordt gebruikt om te zoeken naar verschillen tussen de twee groepen • Cohortonderzoeken: Groepen mensen worden geselecteerd op basis van hun blootstelling aan een bepaalde interventie en gevolgd voor specifieke uitkomsten
22
Goed onderzoek met sterke bewijskracht • Randomized Controlled Trials (gerandomiseerde gecontroleerde proeven): Individuen worden willekeurig toegewezen aan een controlegroep en aan een groep die een specifieke interventie krijgt. Voor het overige zijn de twee groepen identiek voor alle significante variabelen. Zij worden op specifieke eindpunten vergeleken. • Systematisch review: Een overzicht van resultaten uit diverse onderzoeken waarbij expliciete methoden worden gebruikt om primaire studies te lokaliseren, en expliciete criteria om de kwaliteit ervan te beoordelen • Meta-analyse: Een statistische analyse die de resultaten van verschillende onafhankelijke klinische proeven combineert of integreert waarbij de oorspronkelijke gegevens opnieuw geanalyseerd worden • Multi-level meta-analyse: Als een meta-analyse veel studies omvat die binnen elke studie meerdere effectgroottes rapporteren, is een meta-analyse op meerdere niveaus een manier om rekening te houden met deze afhankelijkheid in effectgroottes (niveau 1effectgrootte; niveau 2- binnen-studievariatie; niveau 3- tussen-studievariatie)
23
GRADE beoordeling (Cochrane)
• Per uitkomstmaat wegen van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs • Balans tussen positieve en negatieve effecten • Waardering van de interventie door de patiënt • Kosteneffectiviteit
24
Onderzoek uitdagingen • Grote diversiteit in groepen • Kleine groepen • Internationale studies • Onduidelijke inclusie criteria
25
Erkenningscommissies voor effectieve interventies 1. Het identificeren en screenen van kansrijke interventies 2. Het begeleiden bij het beschrijven en indienen van interventie. 3. Het beoordelen van interventies door een erkenningscommissie Afgewezen Goed onderbouwd Effectief effectief volgens eerste aanwijzingen effectief volgens goede aanwijzingen en effectief volgens sterke aanwijzingen. 4. Publicatie in de verschillende databanken 5. Onder de aandacht brengen bij potentiele gebruikers en beleidsmakers 26
Waar te beginnen? • Waarom doe ik wat ik doe? (Theoretisch construct) • Voor wie doe ik wat ik doe? (doelgroep(en) en indicatiestelling) • Doe ik wat ik zeg dat ik doe? (behandelintegriteit) • Wat vind degene voor wie ik doe wat ik doe er van? (ervarings/ tevredenheidsonderzoek) • Werkt wat ik doe? (effectonderzoek)
27
Vaktherapie • Vaktherapie is een behandelvorm voor mensen met een psychische aandoening of psychosociale problematiek. • De term ‘vaktherapie’ is de overkoepelende naam voor beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie, muziektherapie, psychomotorische therapie, psychomotorische kindertherapie en speltherapie. • Bij vaktherapie ligt de nadruk meer op het doen en ervaren en minder op het praten.
28
Goed onderzoek naar PMT bij mensen met LVB (met geringe bewijskracht) Tina Bellemans: what do you feel when you are angry? Doelgroep: mensen met LVB met agressief gedrag of boosheid -systematic review (7 studies) nog weinig bekend over effectiviteit -intervention mapping onderzoek met 17 PMTers: interoceptief bewustzijn, adaptieve coping vaardigheden noodzakelijk in programma -kwalitatieve studie over ervaringen van 7 cliënten -instrument validering om interoceptief bewustzijn te meten Maar of PMT werkt bij deze cliënten met deze problemen….weten we niet 29
Beeldende therapie (SR met enige bewijskracht) Art Therapy for Psychosocial Problems in Children and Adolescents: A Systematic Narrative Review on Art Therapeutic Means and Forms of Expression, Therapist Behavior, and Supposed Mechanisms of Change Liesbeth Bosgraaf,Marinus Spreen, Kim Pattiselanno, Susan van Hooren Drie vormen werden gezien: non-directief, directief, en eclectisch. Alle drie vormen, in combinatie met een verscheidenheid aan middelen en uitingsvormen, lieten significante effecten op psychosociale problemen zien. Dit is een eerste studie van een onderzoek reeks die zich op jeugdigen met LVB richt 30
Goed onderzoek met deels sterke bewijskracht naar muziek en muziektherapie voor stress (bij mensen met LVB) Martina de Witte: Music Interventions for stress reduction Doelgroep mensen met en zonder LVB en stress -systematic review en 2 multilevel metaanalyses naar invloed van muziek op stress: middelgroot effect (sterke bewijskracht) -systematic review en meta-analyse naar invloed van muziektherapie op stress: groot effect (sterke bewijskracht) -ervaringen met MT voor mensen met LVB van 13 MT (geringe bewijskracht) -analyse van zelfbeoordelingsinstrumenten voor meten stress bij mensen met LVB (matige bewijskracht) -microinterventie voor stress vermindering bij LVB (geringe bewijskracht) 31
Hoe pakken we goed onderzoek naar vaktherapie aan? Discussie met de aanwezigen
32
Hoe pakken we goed onderzoek naar vaktherapie aan? • Samenwerking praktijk en wetenschap • Goed onderzoek doen met sterke bewijskracht • Replicatieonderzoek doen • Zorg en management kiezen voor evidentie in hun handelen • Implementatie serieus aanpakken • Samenwerking cliënt en onderzoeker in onderzoek op grond van evidentie uit onderzoek 33
Waarom het ook belangrijk is!
Vergoedt mijn verzekering vaktherapie? (van de website) Dit hangt af van jouw persoonlijke situatie. Wanneer je vaktherapie krijgt binnen een ggz-instelling of een ziekenhuis, dan vergoedt je basisverzekering de kosten. In de meeste andere gevallen zal het afhangen van jouw aanvullende verzekering of vaktherapie vergoed wordt.
35
Vaktherapie in het basisverzekeringspakket? De basisverzekering is een verplichte zorgverzekering voor Nederlanders. Verzekerden met een basisverzekering hebben recht op de dekkingen in het basispakket. Dit is een door de overheid samengesteld pakket met wettelijke vergoedingen voor allerlei zorgvormen. De basisverzekering is onderdeel van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De basisverzekering dekt vooral curatieve zorg. Dat is zorg gericht op de genezing en behandeling van acute en chronische lichamelijke aandoeningen. Ook dekt de basisverzekering geestelijke gezondheidszorg. 36
2 andere wetten (WLZ en WMO) waarbij handelen op grond van wetenschappelijke evidentie ook belangrijk is WLZ: Met een Wlz-indicatie kunnen mensen terecht in een verpleeghuis, een instelling voor mensen met een handicap of een ggz-instelling WMO: Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de ondersteuning van mensen die niet op eigen kracht zelfredzaam zijn. Het gaat bijvoorbeeld om: -begeleiding en dagbesteding; -ondersteuning om de mantelzorger tijdelijk te ontlasten; -een plaats in een beschermde woonomgeving voor mensen met een psychische stoornis; -opvang in geval van huiselijk geweld en mensen die dakloos zijn. Iedere gemeente organiseert de toegang tot ondersteuning op zijn eigen manier. Sommige gemeenten kiezen voor het Wmo-loket. Veel gemeenten kiezen sociale wijkteams waar mensen terecht kunnen met hun hulpvraag. Wat het wijkteam precies doet, verschilt per gemeente.
37
Willen de diverse vormen van vaktherapie een gewaardeerde plaats in het interventie landschap krijgen dan is onderzoek nodig met sterke bewijskracht! 38
Bedankt Contactgegevens: X.M.H. Moonen E-mail: x.m.h.moonen@uva.nl Linkedin: https://www.linkedin.com/in/xavier-moone n-4868b39/ www.taalvoorallemaal.com 10