Massimo Cappelli - Haemodynamics del Frate

Considerazioni sulle RECIDIVE

Massimo Cappelli Firenze

RECIDIVA ?

EVOLUZIONE ?

PROGRESSIONE DEL QUADRO VARICOSO

EVOLUZIONE DELLA MALATTIA VARICOSA

e/o

PROGRESSIONE DELLE TURBE TROFICHE

SINTOMI DELL’INSUFFICIENZA VENOSA

PROGRESSIONE DEL QUADRO VARICOSO

PROGRESSIONE DEL QUADRO VARICOSO GIA’ PRESENTE E non trattato

COMPARSA DI NUOVE INCONTINENZE ASSOCIATE O MENO A VARICI In arti trattati  IN UN TERRITORIO TRATTATO si parla di RECIDIVA “The profile of the R.E.V.A.S. PATIENTS” Perrin E.V.F Crete 2005

 IN UN ALTRO TERRITORIO

EVOLUZIONE

SI PARLA DI EVOLUZIONE

INVECCHIAMENTO DELLA STRUTTURA VENOSA Sia nei territori trattati che non trattati

V

∆V

V02

AUMENTO DEL V0 C

RIDUZIONE DELLA COMPLIANCE ∆V

C

V01

PTM ∆P

∆P

IL CONFINE TRA IL CONCETTO DI EVOLUZIONE E QUELLO DI RECIDIVA E’ MAL DEFINIBILE

LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA VARICOSA PUO’ ESSERE CONDIZIONATA DAL TIPO DI TRATTAMENTO ?

TIPI DI VARICI CHE POSSIAMO RITROVARE IN UN TERRITORIO TRATTATO (In chiave Cartografica)

CON PUNTO DI FUGA

SENZA PUNTO DI FUGA

COMPARTIMENTI VENOSI

PIANO TRASVERSALE

R3 – R4

N3

R2

N2

R1

N1

Franceschi 1988

Consensus 2006

PUNTO DI FUGA

UNA GIUNZIONE REFLUENTE TRA DUE VENE DI COMPARTIMENTI DIVERSI

PUNTI DI REFLUSSO TRANS-COMPARTIMENTALI CUTE

REFLUSSO ATTRAVERSO I COMPARTIMENTI

N3 (R3 – R4)

N2 (R2) PERFORANTI

CROSS

N1 (R1)

TIPI DI VARICI CHE POSSIAMO RITROVARE IN UN TERRITORIO TRATTATO (In chiave Cartografica)

CON PUNTO DI FUGA a) Dai vasi profondi R1- R2 / R3 b) Dal tronco safenico su collaterale R2 - R3 c) Entrambi

Il reflusso è sostenuto dal DEFLUSSO e da uno SHUNT SENZA PUNTO DI FUGA

Il reflusso è sostenuto solo dal DEFLUSSO

TIPI DI VARICI CHE POSSIAMO RITROVARE IN UN TERRITORIO TRATTATO (In chiave Cartografica)

CON PUNTO DI FUGA a) Dai vasi profondi R1- R2 / R3 b) Dal tronco safenico su collaterale R2 - R3 c) Entrambi

Il reflusso è sostenuto dal DEFLUSSO e da uno SHUNT L’ENTITA’ DELLO SHUNT SARA’ DIVERSA A SECONDA CHE IL PUNTO DI FUGA SIA: DALLA PROFONDITA’ ALLA SUPERFICIE N1- N2 o N3 SOLO NEL CONTESTO DELLA RETE SUPERFICIALE N2 – N3

PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO N1-N2 SOVRACCARICO GRAVITAZIONALE in termini di PRESSIONE IDROSTATICA VOLUME DISPONIBILE

N1-N2

∂gh

∂gh

N2-N3

N2-N3

CON PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO

TIPI DI VARICI in un territorio trattato

SENZA PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO

CON PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO

TIPI DI VARICI in un territorio trattato

SENZA PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO

TIPO DI STRATEGIA DI TRATTAMENTO DEL QUADRO VARICOSO RECIDIVE/EVOLUZIONE SENZA PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO

ERRORI DI TATTICA

TIPO DI STRATEGIA DI TRATTAMENTO DEL QUADRO VARICOSO RECIDIVE/EVOLUZIONE SENZA PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO

ERRORI DI TATTICA

STRATEGIE TERAPEUTICHE CHE COMPORTANO LA RIMOZIONE o L’OBLITERAZIONE DEL TRONCO SAFENICO

UNITA’ DI DEFLUSSO

Svuotano lontano dalle pompe V/M

SISTEMA SAFENICO rappresentato:

(Asse Femorale)

-- TRONCO SAFENICO

Eccetto RARE PERF. SAFENICHE ed EXTRASAFENICHE (Cockett)

-- COLLATERALI (Bassa Resistenza)

SISTEMA PLESSICO SOPRAFASCIALE (Alta Resistenza)

MICROCIRCOLO

6 ORDINI DI DIVISIONE

SISTEMA PLESSICO TRANS-FASCIALE (I cui collettori sono le PERFORANTI) (Alta Resistenza)

Svuotano nelle pompe V/M

REFLUSSO SAFENICO E SU COLLATERALE CON SHUNT

MICROCIRCOLO

< 100 µm OSTACOLO AL DEFLUSSO DEI SISTEMI AFFERENTI ALL’AREA IPERTESA

N5 N3

PERFORANTI NON COINVOLTE DALLO SHUNT

N2 N1

POMPE MUSCOLARI

DEFLUSSO DELLA RETE SUPERCIALE DOPO ABLAZIONE / OSTRUZIONE DEL TRONCO SAFENICO

MICROCIRCOLO

< 100 µm

N5 N3 PERFORANTI TRONCULARI EXTRASAFENICHE

PERFORANTI PLESSICHE

N1

POMPE MUSCOLARI

UNITA’ DI DEFLUSSO SOPRAFASCIALE

Sistema PLESSICO SOPRAFASCIALE

(Alta Resistenza)

P. RESIDUA MICROCIRCOLO

P. EXTRATRONCULARI (Alta Resistenza)

( Intern. Angiology vol. 28 august 2009. supp.1 to issue N°4)

PERFORANTI RILEVATE CARTOGRAFICAMENTE Assi safenici incontinenti Rec. Post-stripping

2327 casi.

192 casi

40% 35% 30% 25%

Recidive

20% Safene incont..

15% 10% 5% 0% 0

1

2

P < 0.001

3

4

5

6

7

8

9

10

N° perf.

( Intern. Angiology vol. 28 august 2009. supp.1 to issue N°4)

I Pazienti con recidiva varicosa hanno un maggior numero di perforanti visibili e refluenti rispetto ai pazienti varicosi non operati.

(RUTHERFORD EUR J VASC ENDOVASC SURG 2000; 75: 485 - 460)

MOSAICISMO EMODINAMICO POST-ABLAZIONE / OBLITERAZIONE SAFENICA AREE IPO/ACINETICHE (Aumento delle resistenze al deflusso) RIDUZIONE DELLA VELOCITAâ&#x20AC;&#x2122; STASI

AUMENTO PR (Legge di Bernouilli)

AUMENTO PTM

BASSI SHARE STRESS

PARAMETRI EMODINAMICI E INFIAMMAZIONE SHARE STRESS E FLUSSO LAMINARE

Espressione delle ADESINE ENDOTELIALI Tipo (VCAM-1)

eNOS

-

NO

+

ROS

MMP-2 MMP-9

AP-1 FATTORI DI CRESCITA VEGF

NADPH Ossidasi

PTM e WALL STRESS

MCP-1 (Monocyte Chemiotactic Protein)

ASSENZA o BASSO SHARE STRESS + AUMENTO PTM INCONTINENZA VALVOLARE PER ATTIVAZIONE DEI PROCESSI INFIAMMATORI

MOSAICISMO EMODINAMICO POST-ABLAZIONE / OBLITERAZIONE SAFENICA AREE IPO/ACINETICHE (Aumento delle resistenze al deflusso) RIDUZIONE DELLA VELOCITA’ STASI

AUMENTO PR (Legge di Bernouilli)

SHARE STRESS PRO-INFIAMMATORI

ADESIONE LEUCITARIA (Attivazione della Flogosi)

INCONTINENZA VALVOLARE (con Aumento del ∂gh)

AUMENTO PTM AUMENTO DEL CALIBRO VASALE

“SOLLECITAZIONE” PARIETALE

MOSAICISMO EMODINAMICO POST-ABLAZIONE / OBLITERAZIONE SAFENICA

AREE NON DRENATE DA PERFORANTE -- SHARE STRESS PRO-INFIAMMATORI -- AUMENTO PTM

AREE DRENATE DA PERFORANTE ?

CHIUSURA DELLE PERFORANTI INDIRETTE CON LA CONTRAZIONE MUSCOLARE (SISTOLE MUSCOLARE)

POMPA TISSUTALE o POMPA FASCIALE

R.L.R

R.L.R

DORSIFLESSIONE DEL PIEDE

AUMENTO DELLA PTM DURANTE IL MOVIMENTO PER INCREMENTO P.R.

AUMENTO DELLE RESISTENZE AL DEFLUSSO SISTOLICO CONTRAZIONE MUSCOLARE P.L.

P.R .

CHIUSURA DELLA PERFORANTE INDIRETTA

VASODILATAZIONE PER LA FUNZIONE TERMOREGOLATORIA

CONDIZIONI EMODINAMICHE IN ASSENZA / OBLITERAZIONE DEL TRONCO SAFENICO AREE IPO/ACINETICHE

SHARE STRESS PROINFIAMMATORI

INCONTINENZA VALVOLARE

ASSENZA DEL DEFLUSSO SISTOLICO TRANFASCIALE DEFLUSSO DIASTOLICO AD ALTA RESISTENZA

COLONNE IDROSTATICHE > â&#x2C6;&#x201A;gh

AUMENTO DELLA PTM e STASI INCREMENTO DI PORTATA PER LA TERMOREGOLAZIONE

RECIDIVE POST-STRIPPING VALSALVA VARICI SENZA PUNTI DI FUGA Questo tipo di recidive non è rilevabile nei pazienti del gruppo CHIVA. Esiste solo nei pazienti sottoposti a stripping ( 0 % vs 22 % P <0,01). (Carandina e Coll.)

Vals. -

P. Di RIENTRO CARANDINA S. and Coll. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008;35(2):230-237 CRETON D.:Great saphenous vein recurrences Dermatol. Surgery 2004 ; 30 : 744-749 RECIDIVE DOPO “REDO SURGERY”, CONSIDERANDO ANCHE QUELLE VALSALVA –

75% at 5y.

RECIDIVE DA DEFLUSSO CONNESSIONI A LIVELLO DELLA RETE ADDOMINALE

DEFLUSSO DELLA RETE VENOSA ADDOMINALE SUPERFICIALE

DEFLUSSO VERSO LA V SUCCLAVIA (VALVOLE ORIENTATE VERSO Lâ&#x20AC;&#x2122;ALTO) AREA INTERMEDIA DI DEFLUSSO (ASSENZA DI VALVOLE) DEFLUSSO VERSO LA SFJ (VALVOLE ORIENTATE VERSO IL BASSO)

TRATTATO DI ANATOMIA UMANA V. CHIARUGI

1927

Definizione di : QUOTA GEOMETRICA DI DEFLUSSO DISCENDENTE DELLE COLLATERALI DI CROSS

Epigastrica superficiale

NO FLUSSO

QUOTA GEOMETRICA

FLUSSO ANTEROGRADO DISCENDENTE

Valsalva DIASTOLE o al RILASCIAMENTO

QUOTA GEOMETRICA DELLE COLLATERALI DI CROSS

h2

h2

DIASTOLE o al RILASCIAMENTO

DIASTOLE o al RILASCIAMENTO

COLL. A QUOTA GEOMETRICA

COLL. A QUOTA GEOMETRICA

BASSA

ALTA

CROSSECTOMIA CON COLLATERALI a QUOTA GEOMETRICA BASSA

P. Residua

h2

DIASTOLE o al RILASCIAMENTO

Non si ha verosimilmente compromissione del drenaggio della coll. superiore con la realizzazione di colonne idrostatiche patologiche

CROSSECTOMIA CON COLLATERALI a QUOTA GEOMETRICA ALTA

> P.Residua

h2

DIASTOLE o al RILASCIAMENTO

h2

Si ha verosimilmente compromissione del drenaggio della coll. superiore con la realizzazione di colonne idrostatiche ipo / acinetiche

RECIDIVE DA DEFLUSSO CONNESSIONI A LIVELLO DELLA RETE ADDOMINALE

AREA INTERMEDIA DI DEFLUSSO

CHIARUGI TRATTATO DI ANATOMIA 1927

TRONCO SAFENICO NON DRENANTE

TRONCO SAFENICO DRENANTE

( Ann Vasc Surg 2000;14:376-384.) δgh

δgh

δgh

δgh

ASSENZA DI DRENAGGIO

PRESENZA DI DRENAGGIO

54% TROMBOSI

5% TROMBOSI

35 % di RECIDIVE

11 % DI RECIDIVE

( F-UP 5 anni )

(F-UP 5 anni)

ASSENZA o BASSO SHARE STRESS INCONTINENZA VALVOLARE PER ATTIVAZIONE DEI PROCESSI INFIAMMATORI

VALVOLA CARDINALE DELLA COLLATERALE

VALVOLA SAFENICA

TIPO DI STRATEGIA DI TRATTAMENTO DEL QUADRO VARICOSO RECIDIVE/EVOLUZIONE SENZA PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO

ERRORI DI TATTICA

RECIDIVA CON PUNTO DI FUGA SOLO NELLA RETE SUPERFICIALE

A. BASSE VELOCITA’ DI DEFLUSSO per PERFORANTE/I DI RIENTRO A BASSA PORTATA. RETE POST-CHIVA SCARSAMENTE DRENANTE Punto di Fuga R2 – R3

B. DECONNESSIONE VENOSA CON MONCONE LASCIATO C. NON INTERPETRABILI Perf.

Perf.

DECONNESSIONE PUNTO DI FUGA SUPERFICIALE N2 –N3 RECIDIVA DA MONCONE dopo deconnessione di un punto di fuga N2 – N3 Deconnessione SENZA MONCONE

TATTICA CHIRUGICA DEL PUNTO DI FUGA R2-R3

Coll.

V. Safena

CON PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO

TIPI DI VARICI in un territorio trattato

SENZA PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO

RECIDIVE CON PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO CONDIZIONE IPERTENSIVA PROFONDA •• INCONTINENZA (Primitiva o secondaria) •• OSTRUZIONE/STENOSI (Componente ostruttiva) •• RIDUZIONE ESTESA DELLA COMPLIANCE (Componente restrittiva)

TIPO DI STRATEGIA DI TRATTAMENTO DEL QUADRO VARICOSO UNA VELOCITA’ DI DEFLUSSO BASSA ASSOCIATA AD UN AUMENTO DELLA PTM PUO’ COINVOLGERE NON SOLO I VASI A DECORSO LONGITUDINALE MA ANCHE QUELLI TRANFASCIALI CIOE’ I RIENTRI

TIPO DI STRATEGIA DI TRATTAMENTO DEL PUNTO DI FUGA ERRORE DI TATTICA NEL TRATTAMENTO DEI PUNTI DI FUGA MONCONI “NON LAVATI”: -- GIUNZIONI SAFENICHE -- SHUNT PELVICI -- PERFORANTI

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA SFJ CROSSECTOMIA

CROSSOTOMIA

CROSSOTOMIA

V. SAFENA

COLLATERALI V. FEMORALE

CROSSOTOMIA

LA DECONNESSIONE DELLA GIUNZIONE DEVE ESSERE FATTA A RASO DELLA VENA FEMORALE, SENZA LASCIARE MONCONI

LIVELLO DI DECONNESSIONE CHIRURGICA DI UNA PERFORANTE HUNTERIANA REFLUENTE

MONCONE LASCIATO

MONCONE LASCIATO

MAI A RASO

Femoral V.

PERFORANTE MULTITRONCULARE SU COLLETTORE DI POMPA

V. SUPERF.

FASCIA PROF.

V. SOLEARE

V. TIB POST

PERFORANTI MULTITRONCULARI REFLUENTI PERFORANTE SU COLLETTORE DI POMPA

V. SUPERF.

FASCIA PROF.

V. SOLEARE

V. TIB POST

QUANDO LA DECONNESSIONE SOTTOFASCIALE DI UNA PERFORANTE NON LASCIA MONCONE PERFORANTI SU COLLETTORE DI POMPA

V. SUPERF.

V. SUPERF.

FASCIA PROF.

FASCIA PROF.

V. PROF. 2째

V. PROF. 1째

V. PROF. 2째

OK!

V. PROF. 1째

EVOLUZIONE /RECIDIVA DELLA PATOLOGIA VARICOSA

 PREDISPOSIZIONE GENETICA  STILE DI VITA  IPERTENSIONE DEL DISTRETTO PROFONDO  INVECCHIAMENTO DELLA STRUTTURA  NEL CASO DI RECIDIVE, LO STESSO TRATTAMENTO

LA STRATEGIA CONSERVATIVA RIDUCE L’INCIDENZA DI RECIDIVE/EVOLUZIONE DEL QUADRO VARICOSO

E’ VERO CHE LA MALATTIA VARICOSA E’ UNA MALATTIA EVOLUTIVA MA MOLTE RECIDIVE SONO LEGATE ALLA PROCEDURA TERAPEUTICA APPLICATA