‘In het slechtste geval komen ze in de psychiatrie terecht’

‘In het slechtste geval komen ze in de psychiatrie terecht’ Toelichting en analyse vanuit de psychiatrie Guy Lorent

Inleiding Laat ons beginnen met een uit de context gerukt citaat, om de kracht van de beeldvorming rond de psychiatrie te benadrukken. We hebben niet te klagen over de kracht van die beeldvorming. Een doorverwijzing naar de psychiatrie betekent voor de familie en betrokkene weggestoken worden, fin de carrière, naar ‘t gesticht gaan, opgegeven worden, levenslang tussen gekken verblijven, gare terminus. En ze zien middeleeuwse gebouwen voor zich, met gekapte nonnetjes die op en af lopen met geestdodende drankjes. Ze zien rijen koude metalen bedden, waar leeg kijkende of gevaarlijk ogende gekken je aanstaren …

Ook verwijzers kijken soms met een gelijkaardige bril naar de psychiatrische behandeling. In het verleden werd de psychiatrie beschouwd als een huis van verzekerde bewaring, een soort goedaardige gevangenis of een constant achterna hollen van onbegrepen ziektebeelden, als een huis waar met magische en bezwerend aandoende of marginaal ethische methoden werd geprobeerd het onbekende te bedwingen. Velen hebben nog altijd geen afscheid genomen van die denkbeeldige wereld van druïden en sjamanen. Hun beeld is niet zo scherp, maar de smaak blijft wat hangen. Regelmatig krijg je dan eufemistische doorverwijzingen: “Hij moet ermee leren leven” of “Er is behandeling op lange termijn nodig”.

Dat laatste is juist. Er is behandeling op lange termijn nodig. Er is bij personen met een niet-aangeboren hersenletsel (NAH) behandeling en begeleiding nodig op alle denkbare niveaus en manieren. De psychiatrie heeft daar een eigen plaats in. Een plaats die belangrijk kan zijn voor het verfijnen van de diagnose en het voorstellen van behandeling voor gedrags- en emotionele moeilijkheden die de revalidatie en reïntegratie belemmeren.

In deze bijdrage staan we vooral stil bij de precieze aard van de relatie tussen psychiatrische diagnostiek en het eigene van NAH. Er dringen zich hierbij een aantal vragen op: Is er werkelijk sprake van psychiatrische morbiditeit bij personen met NAH? Is dat een rechtstreeks gevolg van de neurologische schade of gaat het om een normale reactie op een abnormale situatie? Is de psychiatrie in staat om een antwoord te geven op de gedragssequellen van een hersenletsel?

202

Integratie van personen met NAH: het traject stap voor stap belicht

Veranderingen in gedrag Stellen dat een traumatisch hersenletsel gepaard gaat met veranderingen in stemming, persoonlijkheid en gedrag (Prigatano, 1999), is een open deur intrappen. Veel onderzoek bevestigt die vaststellingen meestal aan de hand van een dimensionale scoring van verschillende symptomen, zonder hierin zinvolle clusters te zoeken en vaak zonder deze aan te vullen met vaststellingen van dezelfde symptomenreeks vóór het incident.

Hoewel iedereen die wordt geconfronteerd met NAH diezelfde vaststellingen doet, is het nog altijd geen evidentie de stap te zetten naar een benadering van de problematiek vanuit de geestelijke gezondheidszorg, met name de psychiatrie. Nochtans is psychiatrie precies die tak van de geneeskunde die zich toespitst op de mentale, gedragsmatige, emotionele en relationele ziekteprocessen bij mensen.

Iemand met NAH is niet zonder meer een psychiatrische patiënt te noemen, evenmin als een niet-aangeboren hersenletsel mag worden vergeleken met een aangeboren hersenletsel (Swift & Wilson, 2001). Er zijn dan ook duidelijke verschillen. In de eerste plaats is er bij NAH een duidelijke start van de problematische gedragingen. Het moment waarop het incident plaatsvindt, betekent een verandering op velerlei domeinen. Voordien waren die problemen niet aanwezig.

De herinnering aan het leven vóór het letsel speelt een belangrijke rol. Het feit dat er betrokkenheid is van het brein wijst een (schijnbaar) oorzakelijk pad aan.

Bovendien is de evolutie van het beeld ook afhankelijk van de neurologische revalidatie. Evenzeer is het duidelijk dat de depressie of angstproblematiek waarvan iedereen het slachtoffer kan worden, zich evengoed kan ontwikkelen bij een persoon met NAH. In essentie zullen die niet veel verschillen.

Psychiatrische stoornissen We proberen een antwoord te zoeken op twee belangrijke vragen. (1) Is er sprake van psychiatrische ziektebeelden bij personen met NAH? en (2) Wat kunnen we zeggen over het ontstaan van die ziektebeelden?

We maken een onderscheid tussen twee soorten ziektebeelden en verwijzen hiervoor naar de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (APA, 1994). Een diagnose op As 1 van de DSM-IV verwijst naar psychiatrische stoornissen die een tijdelijk karakter kunnen hebben.

Hieronder vallen bijvoorbeeld psychotische stoornissen, stemmingsstoornissen en angststoornissen. Een diagnose op As 2 van de DSM-IV verwijst naar stoornissen die een chronische aard hebben. Men spreekt in dat geval over persoonlijkheidsstoornissen. We hanteren dit onderscheid uit pragmatische overwegingen. In veel literatuur wordt de DSM gebruikt, omdat het de mogelijkheid biedt

‘In het slechtste geval komen ze in de psychiatrie terecht’

203

om op basis van objectieve criteria een diagnose en vergelijking van mentale stoornissen toe te staan. Maar er zijn ook belangrijke nadelen. Zo zitten er inconsistenties in de DSM, wordt er geen uitspraak gedaan over etiologie of het ontstaan van de stoornis en zit er geen theorie achter de mechanismen van de stoornis in kwestie.

Verscheidene studies onderzochten het voorkomen van psychiatrische ziektebeelden bij personen met NAH. Een onderzoek van Deb, Lyons, Koutzoukis, Imad en McCarthy (1999) bracht één jaar na het traumatisch hersenletsel aan het licht dat 21,7 procent van de mensen tussen 18 en 64 jaar een psychiatrische stoornis had in vergelijking met 16,4 procent in de globale populatie. De nadruk lag hierbij op depressie (13,9 procent) en paniekstoornis (9 procent). In de totale populatie zijn die percentages respectievelijk 2,1 en 0,8 procent.

Van Reekum, Cohen en Wong (2000) geven een overzicht van de literatuur waarin de causale relatie werd onderzocht tussen hersenletsel en psychiatrische ziektebeelden. De tien studies in verband met majeure depressie vertonen een vrij consistent resultaat: 44,3 procent van de personen met een traumatisch hersenletsel heeft een periode van een majeure depressie binnen de 7,5 jaar na het letsel. Ter vergelijking: in de totale populatie in de Verenigde Staten bedraagt de prevalentie 5,9 procent. Met andere woorden, iemand die een traumatisch hersenletsel oploopt heeft zeven keer meer kans op het ontwikkelen van een majeure depressie. Over de aard en de mechanismen van de relatie houden de studies er onderling een andere mening op na. Er wordt verwezen naar specifieke locaties in het brein, premorbide voorwaarden in het psychisch en sociaal functioneren, geslacht, enz.

In hetzelfde overzicht worden zes studies besproken waarin de aanwezigheid van een bipolaire affectieve stoornis wordt nagegaan. Bij 4,2 procent van de personen met NAH komt die stoornis voor binnen de 7,5 jaar na het letsel.

In de totale populatie bedraagt de prevalentie 0,8 procent. Er is consistente evidentie voor een temporele relatie, waarmee wordt aangetoond dat de stoornis zich slechts na het incident ontwikkelde.

Vijf studies rapporteren over de prevalentie van het generalized anxiety disorder. 9,1% van de personen met NAH kreeg de stoornis binnen de 7,5 jaar na het letsel. De prevalentie voor de totale populatie bedraagt vier procent. Er was consistente evidentie voor een temporele sequentie.

Drie studies beschrijven dat in totaal 6,4 procent van de personen met NAH na het incident een obsessief-compulsieve stoornis ontwikkelt (tegenover 2,6 procent in de totale bevolking). Er is indicatie voor een causale relatie, maar de aard ervan blijft onderwerp van onderzoek. Er zou sprake kunnen zijn van een rechtstreeks neurologisch effect bij schade aan het limbisch systeem of de basale ganglia (Kant, Smith-Seemiller & Duffy, 1996).

Nog eens studies vinden consistente positieve bewijzen voor een causale relatie tussen hersenletsel en paniekstoornissen. Er is een prevalentie van 9,2

204

Integratie van personen met NAH: het traject stap voor stap belicht

procent bij NAH in vergelijking met 1,6 procent in de totale populatie.

In zes studies is een voorkomen van 14,1 procent van de posttraumatische stress-stoornis in vergelijking met 8 procent in de totale populatie (zie ook Hoofien, Gilboa, Vakil & Donovick, 2001).

Vier studies ten slotte gaan in op het voorkomen van schizofrenie bij NAH. Schizofrenie bleek eerder zeldzaam, zodat de cijfers moeilijk interpreteerbaar zijn. De relatie tussen hersenfunctioneren en psychose is heel onduidelijk en vormt inspiratie voor heel wat onderzoek. Met behulp van de vragenlijst Dissociative Experiences Scale (DES) stelden Mooney en Speed (2001) vast dat de gemiddelde score van personen met NAH een stuk hoger is dan de gemiddelde score van een controlegroep. De score benaderde die van een groep gehospitaliseerde psychiatrische patiĂŤnten. Diegenen met een slecht herstel scoorden ongeveer even hoog als patiĂŤnten met gediagnosticeerde schizofrenie. Hoewel de diagnose psychose niet zoveel wordt gesteld na hersenletsel, is het toch opvallend dat een aantal kenmerken zoals realiteitstoetsing in belangrijke mate aanwezig zijn bij personen met NAH, al is het tijdelijk (Cantagallo, Grassi & Della Sala, 1999).

De cijfers in deze studies liggen opmerkelijk hoog. Ze ondersteunen de stelling dat er werkelijk sprake is van een toegenomen voorkomen van psychiatrische stoornissen bij personen met NAH. Ze wijzen in de eerste plaats op een belangrijk gedrags- en emotioneel lijden bij personen met NAH. Verschillende van de onderzoeken geven indicaties voor een causale relatie tussen hersenletsel en psychiatrische stoornissen. De aard van de relatie is evenwel nog niet duidelijk. Is er een rechtstreeks (biologisch) verband of gaat het hier over een psychische reactie van het individu op zijn veranderde mogelijkheden in zijn veranderde omgeving? In dat laatste geval zou er ook bij andere ziekten met een min of meer chronisch verloop, na een acute start, een verhoogde incidentie van een aantal psychiatrische stoornissen moeten worden vastgesteld. Lannoo, De Deyne, Colardyn, De Soete en Jannes (1997) konden precies dit vaststellen. In een onderzoek naar de verandering in persoonlijkheid vonden ze een significant verschil voor en na het letsel tussen de scores van personen met NAH en een controlegroep die traumatische letsels had aan andere delen van het lichaam. Tussen beide groepen was het verschil niet significant. Hoewel het in dit onderzoek niet gaat over een psychiatrische score, lijkt het te impliceren dat de belangrijkste bron van verandering de reactie van een individu op een gebeurtenis is.

‘In het slechtste geval komen ze in de psychiatrie terecht’

205

Persoonlijkheidsstoornissen Naast een psychiatrische stoornis op As 1 blijft de brandende vraag bestaan naar een blijvende persoonlijkheidsstoornis na hersenletsel. De omgeving van de patiënt brengt die stelling dikwijls naar voor en ervaart het als probleemgedrag.

Het individu met NAH zelf ervaart de omgeving niet zelden als problematisch.

Als er zich in die reacties een blijvend patroon ontwikkelt, spreken we van persoonlijkheidsverandering of -stoornissen. Er wordt meestal verwezen naar gedragingen zoals minder geduld, apathischer, minder gevoel voor humor, minder spraakzaam en sneller geïrriteerd. De symptomen van distress en depressie staan naast de psychiatrische persoonlijkheidsstoornissen, zoals die op As 2 van de DSM-IV kunnen worden gediagnosticeerd.

Vooraleer hier verder op in te gaan, staan we even stil bij het concept persoonlijkheid. Persoonlijkheid wordt beschouwd als een specifieke interactie tussen gedrag, cognitie en emotie. Ze maakt van ieder individu een uniek persoon. Dergelijke eigenschappen zijn meestal stabiel en duurzaam. Met het concept persoonlijkheid proberen we vaak te verwijzen naar dit min of meer stabiel patroon, dat het gedrag van een individu voorspelbaar en pseudo-begrijpelijk maakt. Met de uitroep “Het zit in zijn karakter!” bedoelen we steevast dat het vergroeid is met het individu en zo goed als onveranderbaar is.

Het concept zelf is een abstractie die vaak niet wordt geoperationaliseerd (Orlemans, Eelen & Hermans, 1995). De persoon in kwestie vertoont een aantal gedragingen die in de loop van de leergeschiedenis zijn bekrachtigd en dus aangeleerd. Het zijn gedragsgewoonten geworden, die een stabiel karakter vertonen. In hoeverre dergelijke gedragsgewoonten te veranderen zijn, is vaak niet duidelijk. Het is wel duidelijk dat naarmate een gewoonte dieper is ingesleten, de modificatie ervan meer inspanning en tijd vergt.

Een persoonlijkheidsstoornis treedt op als iemand niet over de nodige flexibiliteit en het aanpassingsvermogen beschikt om, afhankelijk van de eisen van de situatie, verschillende hanteringstechnieken of responsstrategieën te gebruiken, wat leidt tot belangrijke functionele stoornissen of subjectief lijden (Links, 1996). De indeling in verschillende persoonlijkheidsstoornissen is tot op zekere hoogte arbitrair. Bij verschillende ervan zijn er aan de diagnose echter bepaalde behandelingsconsequenties verbonden, zodat op dat niveau de pragmatiek weer kan heersen.

In een ruimere studie over de borderline persoonlijkheidsstoornis rapporteerden Van Reekum et al. (1996b) over het voorkomen van persoonlijkheidsstoornissen na hersenletsel. In hun kleine steekproef stelden ze een persoonlijkheidsstoornis vast bij 39 procent van de onderzochte personen met NAH. De vermijdende persoonlijkheid, borderline persoonlijkheidsstoornis en narcistische persoonlijkheidsstoornis kwamen het meest voor. Merken we hierbij op dat de onderzoekers in deze studie niet hebben nagegaan of er vóór het incident al

206

Integratie van personen met NAH: het traject stap voor stap belicht

sprake was van aanwezigheid van de stoornissen. Van de achttien subjecten die deelnamen aan de studie kregen er zeven een As 2-diagnose. De zeven verzamelden samen voldoende criteria om tot 22 diagnosticeerbare persoonlijkheidsstoornissen te komen. Meteen wordt hier een zwak punt van de DSM-IVcategorisatie belicht. Het ontbreken van een beschrijving naar pathogenese, ontwikkeling en inzicht in een ziektebeeld kan door louter opsomming van diagnostische criteria leiden tot waanzinnige diagnoseclusters. In de klinische praktijk wordt dat vermeden.

Hibbard et al. (2000) vonden na hersenletsel tot 66 procent persoonlijkheidsstoornissen in hun steekproef. De meest frequente waren borderline, vermijdende, paranoïde, obsessief compulsieve en narcistische persoonlijkheidsstoornissen.

Hoewel de genoemde onderzoeken onmiskenbaar vaststellen dat het gestelde gedrag van personen met NAH in grotere mate dan in de globale populatie past in de definities van persoonlijkheidsstoornissen, is de juiste aard van de relatie tussen het hersenletsel, de persoon die het letsel oploopt en de psychiatrische diagnose niet duidelijk. Hierover zijn er verschillende meningen. We gaan er hieronder verder op in. Er zijn ten eerste onderzoekers die statistische elementen aandragen. Een bijkomende mogelijke verklaring voor een verhoogde prevalentie van een aantal persoonlijkheidsstoornissen na hersenletsel is een groter risicogedrag dat samengaat met enkele van de persoonlijkheidsstoornissen.

Verder zijn er onderzoekers die voornamelijk vertrekken vanuit de onmiddellijke gedragssequellen van de neurologische schade. Ten slotte zijn er ook onderzoekers die de waargenomen stoornissen bij het hanteringsgedrag van de individuele persoon leggen, waarbij de aanwezige persoonlijkheidstrekken een differentiërende invloed kunnen uitoefenen op het uiteindelijke beeld.

Risicogedrag McGuire, Burright, Williams en Donovick (1998) onderzochten de prevalentie van NAH bij psychiatrische patiënten en vergeleken die met de prevalentie van een groep patiënten in een algemeen ziekenhuis en een groep werknemers in een ziekenhuis. Ze vonden een significant hoger percentage psychiatrische patiënten met een traumatisch letsel in vergelijking met beide andere bevraagde groepen (30 procent van de psychiatrische patiënten versus 19 procent van de patiënten met een somatisch probleem en 13 procent van de werknemers).

Psychiatrische patiënten rapporteerden bovendien een groter aantal opgelopen hersenletsels dan beide andere groepen. De juiste aard van de vaststelling is niet duidelijk. De auteurs verwijzen naar het groter aantal verkeersongevallen bij die doelgroep en suggereren bij wijze van verklaring het hoger percentage middelenmisbruik. Ze maken geen melding van de hoeveelheid psychofarmaca die de

‘In het slechtste geval komen ze in de psychiatrie terecht’

207

verschillende groepen namen. Bovendien maken ze niet duidelijk of de psychiatrische moeilijkheden al aanwezig waren vóór het hersenletsel. Een belangrijke vraag, zeker in het licht van hun vaststelling dat de grote groep van onderzochte subjecten hun meest ernstige letsel opliep op de leeftijd van achttien tot twintig jaar, een leeftijd waarop verschillende persoonlijkheidsstoornissen tot bloei komen.

Hibbard et al. (2000) onderzochten de persoonlijkheidskenmerken vóór het letsel wel en steunen de vaststelling van McGuire et al. (1998) gedeeltelijk.

De meest voorkomende persoonlijkheidsstoornis vóór het hersenletsel is in hun onderzoek de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Ze kwam voor bij vijftien procent van de NAH-personen in vergelijking tot drie procent in de algemene populatie. Het stellen van risicovol gedrag is één van de criteria om te besluiten tot de diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis. De borderline persoonlijkheidsstoornis, waarbij risicozoekend gedrag ook frequenter is, kwam in dit onderzoek niet méér voor dan in de algemene populatie.

Aan de andere kant kunnen we stellen dat de premorbide aanwezige persoonlijkheidskenmerken na het hersenletsel niet ontstaan, maar scherper worden gesteld en op die manier bijdragen tot de ontwikkeling van psychiatrische diagnoses (Ruff, Camenzulli & Mueller, 1996). Greve et al. (2001) stelden vast dat 74 procent van de personen met NAH die werden gediagnosticeerd met impulsieve agressie al vóór hun hersenletsel een probleem had met agressie en impulsief gedrag. Er blijft dus een groep over van 26 procent bij wie het probleem na het hersenletsel is ontstaan.

Neurologische basis Er zijn verschillende auteurs die bij het ontstaan van persoonlijkheidsveranderingen na hersenletsel de nadruk leggen op een neurologische basis. Vooral het frontale lobsyndroom wordt beschouwd als het verklaringskader voor frequent voorkomende gedragsveranderingen na letsel. Cummings (1993) kon een aantal neurologische pathways onderscheiden die het complexe beeld van gedragsveranderingen na schade in de prefrontale lob terugbracht tot drie frontale subcorticale circuits. Voornamelijk bij schade in de orbitofrontale en anterior cingulate zones van de prefrontale cortex worden gedragsveranderingen waargenomen zoals irriteerbaarheid, achterdocht, impulsiviteit, emotionale labiliteit, koppigheid, oordeelsstoornissen, omgevingsafhankelijkheid (Lhermitte, 1986), afwezigheid van ziektebesef (McGlynn & Schacter, 1989), apathie en afleidbaarheid. Dat heeft in het verleden het idee doen ontstaan dat er een typische hersenletselpersoonlijkheid zou kunnen bestaan (zie onder andere Franulic, Horta, Maturana, Scherpenisse & Carbonell, 2000). Die hypothese is echter niet bevestigd door onderzoek (Hibbard et al., 2000).

208

Integratie van personen met NAH: het traject stap voor stap belicht

Hanteringsgedrag Hibbard et al. (2000) bestudeerden de psychiatrische diagnoses zowel vóór als na het hersenletsel. Ze vonden bij 24 procent van een steekproef NAHpatiënten een psychiatrische persoonlijkheidsstoornis voorafgaand aan het hersenletsel. Antisociale en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornissen waren de meest voorkomende. Na het hersenletsel steeg het aantal persoonlijkheidsstoornissen in de steekproef tot 66 procent. De meest frequente waren borderline, vermijdende, paranoïde, obsessief compulsieve en narcistische persoonlijkheidsstoornissen. Uit het onderzoek is echter niet op te maken of personen met een persoonlijkheidsstoornis (PS) vóór het hersenletsel de stoornis ook behielden na het letsel. Wel stelden de onderzoekers duidelijk vast dat personen met een duidelijke PS-diagnose vóór het hersenletsel meer kans maakten op het verwerven van bijkomende PS-diagnoses, met als meest voorkomende borderline en narcistische persoonlijksheidsstoornis. Bij personen zonder een vroeger bestaande stoornis was borderline eveneens de meest voorkomende (28 procent), maar bleek er een ander patroon te zijn bij de overige persoonlijkheidsstoornissen. Er was eerder sprake van stoornissen die rond angst draaiden: vermijdende, obsessief-compulsieve en paranoïde persoonlijkheidsstoornissen.

De auteurs betogen dat de verscheidenheid van de persoonlijkheidsstoornissen de voortdurende uitdagingen en compensatoire strategieën van de personen met NAH reflecteren.

Als je de specifieke karakteristieken van de meest gediagnosticeerde persoonlijkheidsstoornissen analyseert, komt er een duidelijker beeld tevoorschijn van de persoon met NAH en zijn specifieke stressoren.

De obsessief-compulsieve stoornis houdt een preoccupatie in met orde, perfectionisme en interpersoonlijke controle door middel van rituelen, veelvuldige controles, enz. Dergelijke gedragingen kan je bij een persoon met NAH begrijpen als een compensatoire reflex om de onzekerheid die in zijn leven is geïnstalleerd, zoveel mogelijk onder controle te houden.

De vermijdende persoonlijkheidsstoornis heeft als essentiële kenmerken sociale inhibitie, gevoelens van inadequaatheid en overgevoeligheid voor kritiek. Het is duidelijk dat de verandering in zelfbeeld waaraan een persoon met NAH ten prooi valt, een dergelijke implicatie kan hebben.

De antisociale stoornis bestaat onder andere uit een falen om zich te voegen naar sociale normen, geen rekening houden met de wensen, rechten of gevoelens van anderen, impulsiviteit, agressiviteit en onverantwoordelijkheid.

De borderline persoonlijkheidsstoornis wordt onder andere gekenmerkt door een instabiliteit van het zelfbeeld, instabiele interpersoonlijke relaties en affect gecombineerd met impulsiviteit. Het is niet verrassend dat borderline heel veel wordt gediagnosticeerd bij personen met NAH, als je de gekende

‘In het slechtste geval komen ze in de psychiatrie terecht’

209

disfuncties van stoornissen in de prefrontale lob combineert met het aanvaarden van het nieuwe ‘ik’ en het afscheid nemen van het oude ‘ik’ (Persinger, 1993).

De relatie tussen NAH en borderline is echter complexer dan dat. Er zijn vermoedelijk heel wat misdiagnoses wegens de duidelijke overlap in symptomatologie tussen borderline en de kenmerken van een prefrontaal disfunctioneren.

In de revalidatiesector is er weinig ervaring met psychiatrische problematieken.

Het verklaringskader is voornamelijk neurologisch of neuropsychologisch geörienteerd. Eenzelfde set gedragingen krijgt in die sector het label frontale stoornis mee, waar er regelmatig sprake is van een premorbide bestaande borderline persoonlijkheidsstoornis. In een psychiatrische context, met weinig kennis van neuropsychologie, zullen dan weer de gedragssequellen van neurologische schade worden miskend. Van Reekum et al. (1996b) en Streeter, Van Reekum, Shorr en Bachman (1995) strooien nog wat zout in de wonde door de hypothese naar voor te schuiven dat elke borderline stoornis een gevolg kan zijn van frontale cognitieve disfunctie. Met die associatieve relatie maken ze de discussie niet eenvoudiger.

Enkele besluiten bij de verschillende onderzoeken De genoemde studies illustreren in elk geval de belangrijke overlapping tussen een psychiatrische diagnose en de gedragsmatige en emotionele neurologische sequellen van een hersenletsel. Ze maken duidelijk hoever het lijden gaat bij de patiënt, zijn familie en zijn omgeving en welke kennis belangrijk is bij het ontcijferen van dit gedragsconglomeraat.

Hoofien et al. (2001) onderzochten de mentale en psychosociale situatie van personen met NAH op lange termijn. Ze stelden dezelfde problematieken vast als hierboven vermeld. De opmerkelijkste vaststelling bestond erin dat het de psychiatrische klachten waren die in significante relatie stonden met werkloosheid, een hoge draaglast bij de familie en een beperkte sociale integratie, en niet de ernst van de cognitieve of locomotorische problemen.

Franulic et al. (2000) stelden eerder vast dat de moeilijkheden met sociale integratie vooral te wijten waren aan de psychiatrische stoornissen bij personen met NAH bij wie voordien geen sprake was van een persoonlijkheidsstoornis.

Mooney en Speed (2001) vonden dat tweederde van de predictoren die het succes van de revalidatie bepaalden emotioneel functioneren reflecteren en niet het cognitief functioneren.

Het belang van de gedragsgevolgen van NAH kan niet genoeg worden benadrukt. Evenveel aandacht moet worden besteed aan het zoeken naar aangepaste methoden om dergelijke problemen op een geëigende manier te behandelen. Hoewel de psychiatrische categorisatie de wereld van NAH duidelijker maakt, liggen de klinische implicaties niet voor de hand.

210

Integratie van personen met NAH: het traject stap voor stap belicht

Gedragsanalyse en behandeling Waar je ook terecht komt bij de analyse van de etiologie van de gedragsproblemen, we stellen vast dat er minstens een grote overlapping bestaat tussen het neurologische en het psychiatrische aspect. Er moet dan ook vanuit beide benaderingswijzen worden gezocht naar een complementaire en specialistische behandelingsstrategie.

Hibbard et al. (2000) en Van Reekum et al. (1996a) suggereren in hun analyse dat je eigenlijk het verschil niet kunt maken tussen een persoonlijkheidsstoornis die een half mensenleven nodig heeft om te ontstaan en een stoornis die maar ĂŠĂŠn incident behoeft. Vanuit gedragstherapeutisch perspectief is het verschil tussen beide ook niet te maken. Het gaat telkens om een aangeleerd gedrag, een gedrag dat wordt gekozen en bekrachtigd in een poging om de omgeving te bestieren. Bij de keuze voor gedragingen met negatieve consequenten, moeten de beleefde keuzemogelijkheden beperkt zijn of het gesommeerd resultaat positief. Niettemin blijft er toch een smaakverschil bestaan.

De moeilijkheden bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen zijn dikwijls te wijten aan de jarenlange inslijting van gedragspatronen. Die zijn daardoor zo inert geworden dat de behandeling intensief en langdurig moet zijn. Bij persoonlijkheidsstoornissen die nieuw worden vastgesteld na een hersenletsel zijn er andere elementen die de behandeling bemoeilijken. Niet de duur van de problematiek bezwaart de behandeling, maar een aantal kenmerken van de schade zelf. Een deel van de waargenomen gedragingen dragen hun verklaring in de rechtstreekse gevolgen van neurologische schade. De beperkingen die tot stand komen op basis van neurologische beperkingen lijken te gehoorzamen aan een ander leerproces dan diegene die het individu zelf hanteert. Ze lijken bijgevolg op een verschillende manier te moeten worden benaderd. In eenzelfde symptomatisch beeld zijn er dus elementen aanwezig van beide invalshoeken, wat de analyse kleurrijker maakt.

Het maken van een functionele analyse van de bestaande gedragingen geeft ons echter een middel in hand om de ongewenste gedragingen te modificeren.

Kay (1993) wijst terecht op de complexiteit van het verklarend zoeken bij personen met NAH. Functioneel onvermogen of een stoornis na een hersenletsel kan het gevolg zijn van een complexe interactie tussen de oorspronkelijke organische symptomatologie, de resulterende psychologische reacties, de psychosociale omgeving en de subjectieve betekenis die aan de reeks gebeurtenissen wordt gehecht, ervaren vanuit de context van bestaande persoonlijkheidsfactoren. De auteur sluit daardoor aan bij het denken dat de impact van een gebeurtenis terugvalt op de manier waarop ze wordt gewaardeerd door de persoon in kwestie. De resultante van de waardering is eveneens een gevolg van de waardering van de persoon van zijn eigen mogelijkheden op dat moment zelf

‘In het slechtste geval komen ze in de psychiatrie terecht’

211

(Lazarus, 1966; Folkman & Lazarus, 1988; Bandura, 1977). Het gedrag blijft een betekenisvolle reactie van een persoon op een betekenisvolle situatie (Orlemans et al., 1995).

Het eigene van werken met NAH-patiënten spitst zich toe op het overwinnen van de discrepantie tussen de situatie vóór en na het trauma, zonder dat ooit te bereiken. We werken met de dromen en de doelen van de pretraumatische mens in een posttraumatische realiteit. We moeten omgaan met de onmogelijkheid van keuzes en met de irrationaliteit in verwachtingen. We proberen de hulpverlening op een realiteit te kleven die door de NAH-patiënt anders wordt waargenomen omwille van zijn hersenschade.

Dat maakt de gedragsanalyse ook moeilijker. We kunnen niet volledig terugvallen op het verhaal van de patiënt zelf wegens mogelijk aanwezige stoornissen in het ziektebesef. We moeten eigen situationele en gestandaardiseerde observaties doen en terugvallen op heteroanamnestische gegevens.

We stellen dan ook een aantal verschillen vast waarmee bij de behandeling van psychiatrische stoornissen bij personen met NAH rekening moet worden gehouden.

Er is vooreerst de groep cognitieve stoornissen na hersenschade (Prigatano, 1999). Ze bepalen de grenzen waarbinnen je kunt werken. De belangrijkste die een invloed hebben op de therapie zijn de stoornissen op het vlak van leren en geheugen. Niet alle vormen van leren zijn toegankelijk voor alle personen met NAH. Het bijhouden van verworven inzichten en het leren van nieuwe strategieën en denkwijzen worden bemoeilijkt door geheugenstoornissen. Een persoon met NAH kan problemen ondervinden bij het richten van zijn gedrag, het stellen van doelen, het abstract denken, het beoordelen van gebeurtenissen en gedragingen van anderen, het introspectief vermogen, het zich bewust zijn en detailinzicht hebben in zijn eigen mogelijkheden. Het fijn kunnen stemmen van emoties en sociale reacties is belangrijk bij de sociale interactie en bepaalt mede de mogelijke strategieën die iemand ter beschikking heeft om een bepaalde situatie te hanteren. Dergelijke cognitieve gevolgen van schade hebben een belangrijke invloed op de mogelijkheden van psychotherapie. Hiermee zal rekening moeten worden gehouden, welke therapeutische intenties er ook zijn.

Motivatie is een tweede belangrijk probleem. We worden er voornamelijk mee geconfronteerd bij personen met een verstoord inzicht in het eigen kunnen. Zij beroepen zich eerder op hun herinnering van wie ze zijn, dan dat ze hun zelfbeeld, waargenomen mogelijkheden en doelen bijsturen op basis van feedback (McGlynn & Schacter, 1989; Heilman, Barrett & Adair, 1998; Godfrey, Partridge & Knight, 1993; Prigatano, 1999). Het is evident dat het anders kijken naar de werkelijkheid dan de rest van de wereld, belangrijke gevolgen heeft voor de pogingen die je onderneemt om je in te passen. Het is verwonderlijk dat weinig onderzoekers in hun analyse van de psychiatrische symptomatologie rekening houden met de mate van ziekte-inzicht. De benade-

212

Integratie van personen met NAH: het traject stap voor stap belicht

ring van personen met NAH en gedragsproblemen zonder ziekte-inzicht is een moeilijke opgave, waarvoor slechts enkele zinvolle richtlijnen te vinden zijn (Bieman-Copland & Dywan, 2000; Chittum, Johnson, Chittum, Guercio & McMorrow, 1996).

Een derde probleem is het dikwijls impulsief en risicovol gedrag van NAHpatiënten. Door de eerder vermelde moeilijkheden is dat gedrag niet altijd met de klassieke methoden te behandelen (Greve et al., 2001). Verschillende onderzoekers en clinici rapporteren over pogingen om, rekening houdend met de andere mogelijkheden, het gedrag toch onder controle te krijgen. Agressie is het gedrag bij uitstek dat vele hulpverleners de boot doet afhouden (Lorent, Brusselmans, Lannoo & Claeys, 1999). Er moet dan ook een passend antwoord op worden gevonden. Alleen psychiatrische ziekenhuizen blijken dat soort gedragingen te aanvaarden voor opname. In andere settings vormen ze obstakels die begeleiding onmogelijk maken. Het behandelen van agressie is één van de belangrijke taken die de psychiatrie bij de behandeling van NAH personen op zich neemt. Belangrijk omdat het gedrag de revalidatie belemmert en omdat het een goede verwerking en psychosociale aanpassing hypothekeert.

Zorgcircuit NAH heeft levenslange gevolgen voor de patiënt en de familie. Gedurende het hele proces kan er nood zijn aan gespecialiseerde multidisciplinaire ondersteuning. Na de acute medische fase is er mogelijk nood aan acute psychiatrische interventie, te wijten aan acute gedrags- of emotionele problemen die de revalidatie bemoeilijken. Tijdens de intensieve revalidatiefase kan de geestelijke gezondheidszorg eenzelfde rol vervullen. Na de intensieve revalidatie kan er behoefte zijn aan verdere gedragsmodificatie of intensieve emotionele begeleiding. Ten slotte kan er ook lang na het trauma voor een korte periode vraag zijn naar begeleiding vanuit de geestelijke gezondheidssector, in casu de psychiatrie.

Het is duidelijk dat de drang naar navelstarende specialisatie wordt gecounterd door een beweging die de kaders opentrekt en waar de verschillende zorgvragen worden verspreid over vele diensten. Meer en meer komt de vraag om de indicatiestelling niet meer te vormen naar de mogelijkheden van de eigen dienst, maar om de zorgvrager de mogelijkheid te geven te zappen in het rijke aanbod van mogelijke dienstverleners. De terreinwinnende gedachte van liaisonpsychiatrie, van mobiele consultatieteams en van zorgcircuits is een stap in de richting van een dergelijke soepelheid in de gezondheidszorg. Zeker bij NAH, met zijn rijke verscheidenheid aan verschijningsvormen, wordt zorg op maat gevraagd. Het aanbod zou een even heterogeen antwoord moeten bieden.

De verschillende domeinen in de gezondheidszorg - de geestelijke, de somatische, de neurologische en de psychologische - grijpen meer en meer in elkaar. De nonchalant gejongleerde gedachte van multi-, inter- en transdiscipli-

‘In het slechtste geval komen ze in de psychiatrie terecht’

213

nariteit wordt hardgemaakt. Psychologen en psychiaters kunnen de psychosociale zorg in steeds meer voorzieningen vanuit hun eigen benadering en met eigen methoden op zich nemen. Wenselijk is een zorglandschap waar ieders specialiteit op elkaar aansluit en dat een helder en continu systeem van zorg biedt.

Referenties American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington: APA. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioural change. Psychological Review, 84, 191-215.

Bieman-Copland, S., & Dywan, J. (2000). Achieving rehabilitative gains in anosognosia after tbi.

Brain and Cognition, 44, 1-18.

Cantagallo, A., Grassi, L., & Della Sala, S. (1999). Dissociative disorder after traumatic brain injury. Brain Injury, 13, 219-228.

Chittum, W.R., Johnson, K., Chittum, J.M., Guercio, J.M., & McMorrow, M.J. (1996). Road to awareness: An individualized training package for increasing knowledge and comprehension of personal deficits in persons with acquired brain injury. Brain Injury, 10, 763-776.

Cummings, J.L. (1993). Frontal-subcortical circuits and human behavior. Archives of Neurology, 50, 873-880.

Deb, S., Lyons, I., Koutzoukis, C., Imad, A., & McCarthy, G. (1999). Rate of psychiatric illness one year after traumatic brain injury. American Journal of Psychiatry, 156, 374-378.

Folkman, S., & Lazarus, R.S. (1988). Coping as a mediator of emotion. Journal of Personality and Social Psychology, 54, 466-475.

Franulic, A., Horta, E., Maturana, R., Scherpenisse, J., & Carbonell, C. (2000). Organic personality disorder after traumatic brain injury: Cognitive, anatomic and psychosocial factors. A six month follow-up. Brain Injury, 14, 431-439.

Godfrey, H.P.D., Partridge, F.M., & Knight, R.G. (1993). Course of insight disorder and emotional dysfunction following closed head injury: A controlled cross-sectional study. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 15, 503-515.

Greve, K.W., Sherwin, E., Stanford, M.S., Mathias, C., Love, J., & Ramzinski, P. (2001).

Personality and neurocognitive correlates of impulsive aggression in long-term survivors of severe traumatic brain injury. Brain Injury, 15, 255-262.

Heilman, K.M., Barrett, A.M., & Adair, J.C. (1998). Possible mechanisms of anosognosia: A defect in self-awereness. Philosophical Transactions of the Royal Society of London, 353, 1903-1909.

Hibbard, M.R., Bogdany, J., Uysal, S., Kepler, K., Silver, J.M., Gordon, W.A., & Haddad, L. (2000). Axis II psychopathology in individuals with traumatic brain injury. Brain Injury, 14, 45-61.

Hoofien, D., Gilboa, A., Vakil, E., & Donovick P.J. (2001). Traumatic brain injury 10-20 years later: A comprehensive outcome study of psychiatric symptomatology, cognitive disabilities and psychosocial functioning. Brain Injury, 15, 189-209.

214

Integratie van personen met NAH: het traject stap voor stap belicht

Kant, R., Smith-Seemiller, L., & Duffy J.D. (1996). Obsessive-compulsive disorder after closed head injury: Review of literature and report of four cases. Brain Injury, 10, 55-63.

Kay, T. (1993). Neuropsychological treatment of mild traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 8, 74-85.

Lannoo, E., De Deyne C., Colardyn F., De Soete G., & Jannes C. (1997). Personality change following head injury: Assessment with the NEO Five-Factor Inventory. Journal of Psychosomatic Research, 43, 505-511.

Lazarus, R.S. (1966). Psychological stress and the coping process. New York: McGraw-Hill.

Lhermitte, F. (1986). Human autonomy and the frontal lobes. Part II: Patient behavior in complex and social situations: The “environmental dependency syndrome�. Annals of Neurology, 19, 335-353.

Links, P.S. (1996). Clinical assessment and management of severe personality disorders. Washington: American Psychiatric Press.

Lorent, G., Brusselmans, W., Lannoo, E., & Claeys P. (1999). Opvang van personen met een nietaangeboren hersenbeschadiging in Oost-vlaanderen. Verkennend onderzoek. Gent: Popov.

McGlynn, S.M., & Schacter D.L. (1989). Unawareness of deficits in neuropsychological syndromes. Journal of Clincial and Experimental Neuropsychology, 11, 143-205.

McGuire, L.M., Burright, R.G., Williams, R., & Donovick, P.J. (1998). Prevalence of traumatic brain injury in psychiatric and non-psychiatric subjects. Brain Injury, 12, 207-214.

Mooney, G., & Speed, J. (2001). The association between mild traumatic brain injury and psychiatric conditions. Brain Injury, 10, 865-877.

Orlemans, J.W.G., Eelen, P., & Hermans D. (1995). Inleiding tot de gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Persinger, M.A. (1993). Personality changes following brain injury as a grief response to the loss of sense of self: Phenomenological themes as indices of local lability and neurocognitive structuring as psychotherapy. Psychological Reports, 72, 1059-1068.

Prigatano, G.P. (1999). Principles of neuropsychological rehabilitation. New York: Oxford University Press.

Ruff, R.M., Camenzuli, L., & Mueller J. (1996). Miserable minority: Emotional risk factors that influence the outcome of a mild traumatic brain injury. Brain Injury, 8, 551-565.

Streeter, C.C., Van Reekum, R., Shorr, R.I., & Bachman D.L. (1995). Prior head injury in male veterans with borderline personality disorder. Journal of Nervous and Mental Disorders, 183, 577-581.

Swift T.L., & Wilson S.L. (2001). Misconceptions about brain injury among the general public and non-expert health professionals: An exploratory study. Brain Injury, 2, 149-165.

Van Reekum, R., Cohen, T., & Wong, J. (2000). Can traumatic brain injury cause psychiatric disorders? Journal of Neuropsychiatry an Clinical Neuroscience, 3, 316-327.

Van Reekum, R., Bolago, I., Finlayson, M.A.J., Garner, S., & Links P.S. (1996a). Psychiatric disorders after traumatic brain injury. Brain Injury, 5, 319-332.

Van Reekum, R., Links, P.S., Finlayson, M.A., Boyle, M., Boiago, I., Ostrander, L.A., & Moustacalis E. (1996b). Repeat neurobehavioral study of borderline personality disorder.

Journal of Psychiatry and Neurosciences, 21, 13-20.

‘In het slechtste geval komen ze in de psychiatrie terecht’

215