2019-12-VL-Voka Paper

Een maandelijkse uitgave van Voka vzw | Verschijnt niet in juli en augustus | Jaargang 3 - december 2019 Koningsstraat 154-158, 1000 Brussel P912687

VOKA

PAPER DECEMBER 2019

R M E E WAAR DE

‘MEER-WAARDE’ IN WELZIJN EN ZORG van kosten naar

toegevoegde waarde

MEER-WAARDE IN WELZIJN EN ZORG INHOUD

‘Meer-waarde’ in welzijn en zorg Van kosten naar toegevoegde waarde De essentie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 De waardeketen op zijn kop gezet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Geïntegreerde welzijn en zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Value based betalingsmodel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Besluit en aanbevelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

colofon Voka-kenniscentrum Niko Demeester | Secretaris-generaal Bart Van Craeynest | Hoofdeconoom Sonja Teughels | Arbeidsmarkt Veronique Leroy | Arbeidsmarkt en arbeidsverhouding Jonas De Raeve | Onderwijs Goedele Sannen | Mobiliteit en logistiek Klaas Nijs | Energie en klimaat Steven Betz | Ruimtelijke ordening en milieu Karl Collaerts | Fiscaliteit en begroting Pieter Van Herck | Welzijns- en gezondheidsbeleid Gilles Suply | EU en internationaal ondernemen Johan Guldix | Innovatie en ondernemen Dieter Somers | Digitale transformatie

2 VOKA PAPER DECEMBER 2019

Eindredactie Sandy Panis, Katrien Stragier Foto’s Dann en Shutterstock Vormgeving Martinique Salomons Druk INNI Group, Heule

‘Meer-waarde in welzijn en zorg’ is een brochure van Voka ­– Vlaams netwerk van ondernemingen. De overname of het citeren van tekst uit deze Voka Paper wordt aangemoedigd, mits bronvermelding.

Verantwoordelijke uitgever Hans Maertens i.o.v. Voka vzw Burgemeester Callewaertlaan 6 - 8810 Lichtervelde info@voka.be - www.voka.be

VOKA.BE

De essentie In het verleden gingen we er vaak prat op dat we beschikten over de beste zorg ter wereld.

Maar vandaag kunnen we dat niet langer stellen. Andere landen steken ons voorbij. Daarnaast staan welzijn en zorg financieel onder druk omwille van de vergrijzing. We zullen een serieuze inhaalbeweging moeten maken om de best practice-landen bij te benen en zorg betaalbaar te houden.

O

m opnieuw tot de top te behoren, moeten we ons systeem van welzijn en zorg radicaal omkeren: van volumegedreven (‘zoveel mogelijk bedden vullen’) naar meerwaardegedreven (de beste zorg op de beste plaats op het beste moment), van curatief en centralistisch (bijvoorbeeld in het ziekenhuis) naar preventief en decentraal (thuis, bij de huisarts, …). Om dat systeem om te keren, moeten we de volledige waardeketen anders organiseren.

Belangrijke bouwstenen daarbij zijn: ‘juiste welzijn en zorg’, ‘geïntegreerde welzijn en zorg’ en vooral een ‘value based-betalingsmodel’.

“We moeten ons systeem van welzijn en zorg radicaal omkeren: van volumegedreven naar meerwaardegedreven, van curatief naar preventief.”

Waardeketen Het is vandaag nog steeds een realiteit dat de zorgmachine vaak pas in gang schiet na een opname in het ziekenhuis: dan worden specialisten geraadpleegd, foto’s gemaakt, ... Dat kost enorm

veel geld, ook al geeft dat niet altijd de beste uitkomst. Terwijl een ‘value based’-zorgsysteem net zou moeten voorkomen dat de patiënt in het ziekenhuisbed belandt. Dat ziekenhuis zou enkel een schakel mogen vormen, een soort ‘last resort’, in een geïntegreerd zorgsysteem. We zien vandaag al heel wat bewegen in die richting. Daarbij vervangen ondersteuningsplatformen steeds meer de historische rol van opnames. De focus verschuift van productiecontrole (de ‘machine’ laten draaien) naar alles doen om de behoeften zo goed mogelijk in te vullen, met een optimale inzet van elke euro.

Sociale ondernemingen die deze weg zijn ingeslagen, kunnen mooie resultaten voorleggen: tot ruim 10% minder opnames, spoedgevallen en uitgaven. Ook bij heel wat van de vroegere ‘ziekenhuizen’ is de boodschap doorgedrongen: ze hebben de knop omgedraaid en beginnen zich volop voor ‘gezondheid’ en dus ook preventie in te zetten. Welzijn, eerstelijnszorg thuis en gezinsondersteuning worden de spil van het nieuwe systeem.

De juiste welzijn en zorg Voka vraagt om een model als ‘Choosing Wisely’ ➜

WIE? Structurele partner:

PIETER VAN HERCK Senior adviseur welzijnsen gezondheidsbeleid pieter.vanherck@voka.be Pieter Van Herck volgt op het Voka-kenniscentrum dossiers op rond welzijn en gezondheid.

DECEMBER 2019 VOKA PAPER 3

MEER-WAARDE IN WELZIJN EN ZORG INHOUD

te implementeren, een platform dat de conversatie tussen burgers, zorgverstrekkers, experten, … aanmoedigt. Op die manier kunnen wetenschappelijke verenigingen, experten, best practices, bottom-up aangereikt worden om de juiste zorg op de kaart te zetten. Tegelijk kunnen we ook tot de juiste aanpak komen door nieuwe initiatieven pragmatisch uit te testen en de impact ervan te meten. Vlaanderen kan daarbij verschillende instrumenten inzetten: het erkennings- en kwaliteitsbeleid (bijvoorbeeld met doelstellingen en Br premies voor gepaste zorg) en het investeringsbeleid (met maatregelen zoals ‘geen investeringen zonder inzet op juiste welzijn en zorg’).

75%

Ons zorgsysteem zou voor 75% moeten betaald worden in functie van de meerwaarde.

Geïntegreerde welzijn en zorg Om welzijn en zorg beter te integreren moeten interdisciplinaire praktijken gestimuleerd worden. Daarnaast kunnen nieuwe tussenschakels binnen en tussen welzijns- en zorgorganisaties (zoals ‘hospital at home’) de verschuiving van middelen faciliteren zodat men los komt van het volumegedreven principe ‘financiering per prestatie’. Ook hooggespecialiseerde centra, die

“Onderzoek bevestigt dat ons huidige model van financiering preventie remt en aanzet tot hogere volumes en ongepaste zorg.” patiënten opvolgen op lange termijn, kennen een grote meerwaarde: zowel op het vlak van kwaliteit als op het vlak van verantwoord inzetten van middelen.

Wat de geïntegreerde zorg betreft leven er al heel wat ambities en zien we mooie voorbeelden: op het vlak van ketens, ontschotting, nieuwe opvangvormen, geïntegreerde gezinstrajecten, … Maar de ziekenhuisnetwerken zelf stranden nog te vaak in discussies over structuren en governance.

Zij moeten dit overstijgen en snel inhoudelijke vooruitgang boeken over waar het echt om draait: geïntegreerde zorg.

Value based-betalingsmodel Onderzoek bevestigt dat ons huidige model van ‘financiering per prestatie’ preventie remt en aanzet tot hogere volumes en ongepaste zorg.

4 VOKA PAPER DECEMBER 2019

We moeten dit betalingsmodel omdraaien naar een grotere vaste component (‘global payment’), met daarnaast bonussen (‘pay for quality’) en terugverdieneffecten: dat kan positief zijn in het geval van efficiëntiewinsten of negatief in het geval van budgetoverschrijding. We zouden daarbij moeten komen tot een zorgsysteem dat voor 75% betaalt in functie van de meerwaarde en niet meer louter per prestatie.

We vragen daarom de volgende federale regering dringend de ziekenhuisfinanciering om te zetten van een onvoorspelbare en verouderde koterij, die voor bijna de helft bepaald wordt door het aantal verrichte prestaties, naar één prospectief globaal budget per ziekenhuisnetwerk. Hetzelfde moet gebeuren voor de geestelijke gezondheidszorg.

Op die manier kan men het ziekenhuisnetwerkbudget perfect inschakelen binnen een financieringssysteem met gedeelde terugverdieneffecten, samen met de eerstelijnszorg, de welzijnssector, enzovoort. Zo kan betaald worden in functie van wie welke doelstellingen bereikt voor een of meerdere doelgroepen van patiënten of gebruikers.

De honoraria van de zorgverstrekkers (artsen, kinesisten, psychologen, thuisverplegers, …) worden voor driekwart ingevuld via een gelijkaardig globaal budget en nog maar voor een kwart volgens het principe ‘financiering per prestatie’. Het budget wordt dan wel voor een stuk bepaald door het principe ‘pay for quality’, wat de kwaliteit van de zorg ten goede zal komen. Daarvoor moeten prioritaire criteria opgesteld worden (wat niet het geval is vandaag) en het principe moet bepalend zijn voor een significante omvang van het budget (3% van de zorginkomsten).

Vlaanderen zal haar eigen resultaatsgebonden welzijnsfinanciering ontwerpen in de komende vijf jaar. We raden aan om ook daar het concept van ‘shared savings’, samen met langetermijncontracten, te introduceren.

Last but not least. De huidige bevoegdheidsverdeling maakt geïntegreerde zorg en verschuiving van middelen politiek, juridisch en technisch onmogelijk, want alles (‘ziekenhuis’, ‘eerstelijn’, ‘welzijn’, ‘preventie’) zit vast op de verschillende beleidsniveaus. Daarom moet gezondheidszorg zo snel mogelijk volledig inkantelen in het Vlaamse beleidsniveau.

VOKA.BE

Inleiding Tegen 2040 zal de vergrijzing de publieke uitgaven voor welzijn en zorg doen stijgen met 2,4% van het bbp (Planbureau, 2019). Dat is dus ruim 10 miljard euro. Zonder serieuze koerswijziging, lopen we ons te pletter, ten koste van burgers als zorggebruikers en van iedereen die in welzijn en zorg werkt.

B

ij ziekte denken we al snel aan een verkoudheid, griep, of een ziekenhuisbezoek, maar deze medaille begint te keren. Ziek zijn is in de afgelopen twintig jaar verschoven van acute infecties naar langdurige aandoeningen: hartaandoeningen, beroerte, diabetes, kanker, reuma en depressie. Daarom moeten we inzetten op drie verschuivingen.

Drie verschuivingen in zorg en welzijn nodig

1

1. Van curatief (reactief) naar preventief (proactief) We nemen aan dat het zorgsysteem de belangrijkste determinant is van onze gezondheid. De realiteit is dat gezondheidszorg slechts voor 10% onze gezondheid bepaalt. Verbetering in leefomstandigheden (zoals hygiëne, waterzuivering, …) hebben in de vorige eeuw meer bijgedragen tot gezondheid dan ons zorgsysteem. Gedrag, genen en sociaal welzijn hebben elk een grotere impact op onze gezondheid dan zorg. Daarom moeten we veel meer erop inzetten om langdurige aandoeningen te voorkomen en hun progressie te beheersen, met andere woorden, we moeten onze levensstijl wijzigen.

Hospitalocentrisch

Gedecentraliseerd

€

€

€

€

€

3 Volume-gebaseerd

Juiste welzijn en zorg Geïntegreerde welzijn en zorg Betalingsmodel Technologie

Meerwaarde gebaseerd

Betere objectieve en ervaren kwaliteit bij de burger Beter welzijn en gezondheid op populatieniveau Elke euro juist ingezet volgens grootste meerwaarde

Bron: eigen bewerking, op basis van MaRS Market Insights

“Gedrag, genen en sociaal welzijn hebben elk een grotere impact op onze gezondheid dan zorg.”

3. Van volume (meer is beter) naar meerwaarde (beste voor de burger) Een goed betalingssysteem reduceert de nood aan een hoog volume van testen en behandelingen.

Een waardegedreven of ‘value based’-systeem helpt om complicaties en opnames te voorkomen en kijkt daarvoor naar het ganse continuüm van

Proactief en predictief

2

DRIVERS

2. Van centralistisch naar decentraal We verschuiven van opnames naar de ruime samenleving en de thuisomgeving. We verschuiven naar langdurige zorg. Zorgverstrekkers en -ondernemers die hierop willen inspelen, snijden financieel in eigen vel. In de curatieve zorg stimuleert het betalingsmodel immers de maximalisatie van omzet en volume. Voor elke actie die men onderneemt, volgen er extra middelen.

Reactief

de zorg in plaats van naar het deel van elke zorgaanbieder afzonderlijk.

In deze Voka paper analyseren we hoe sociale ondernemingen de wereld van welzijn en zorg ‘value based’ veranderen, zowel via waardeketens (hoofdstuk 1) als via elk van de bouwstenen: de juiste welzijn en zorg (hoofdstuk 2), geïntegreerde zorg (hoofdstuk 3) en een ‘value based’-betalingsmodel (hoofdstuk 4). We bedanken de vele sociale ondernemingen en experten die ons tijdens de voorbereiding goede voorbeelden van ‘andere aanpak’ hebben bezorgd. We gaan van elke case een grondige leeropportuniteit maken, samen met iedereen die wil meewerken aan betere zorg en welzijn. Achteraan deze paper kan u de namen terugvinden van iedereen die meewerkte.

DECEMBER 2019 VOKA PAPER 5

MEER-WAARDE IN WELZIJN EN ZORG DE WAARDEKETEN

1. De waardeketen op zijn kop gezet Tot voor kort stonden opnamevoorzieningen zoals ziekenhuizen in het centrum van het zorguniversum. Vandaag zien we een verschuiving naar nieuwe businessmodellen die verticaal geïntegreerde zorg leveren en waar ‘de ziekenhuisopname’ maar een klein onderdeel vormt in gans de zorgketen.

I

n de ene na de andere sector hebben flexibele platform-ondernemingen de ooit grote giganten van hun troon gestoten door diensten te leveren die sterk zijn afgestemd op de gebruiker.

Ook de welzijns- en zorgsector wordt vandaag meer en meer geherdefinieerd door geïntegreerde platform-ondernemingen. Het zijn efficiënte, geschikte, gemakkelijke en gebruiksvriendelijke platformen die hun gebruikers bedienen op basis van hun behoeften. De gebruiker, niet de voorziening, staat centraal in dit nieuwe platformuniversum.

Ontdek meer cases op www.voka.be/ zorgcases1

toe al de betrokken professionals toegang hebben (digitaal, up-to-date en gestandaardiseerd). Uit een gezondheidseconomische evaluatie blijkt dat ProACT kosteneffectief is voor de volksgezondheid.

Vlaamse sociale ondernemingen staan niet stil ProACT (VUB en IMEC) ProACT (VUB en IMEC) ontwikkelde een ecosysteem van een brede variatie van technologieën om geïntegreerde thuiszorg te ondersteunen en te verbeteren voor (meestal) oudere personen met meerdere aandoeningen. De toepassing moet proactief zelfmanagement ondersteunen en mikt op 50 miljoen gebruikers binnen Europa.

Centraal staat een digitaal platform gekoppeld aan allerhande metingen van relevante gezondheidsparameters via diverse bestaande sensoren. Deze informatie wordt up-to-date gehouden en kan gedeeld worden met personen in hun zorgnetwerk, bestaande uit zowel zorgprofessionals als het persoonlijke netwerk. Het platform maakt gebruik van AI-gedreven analyse en doelaanbevelingen, zodat pop-ups van doelstellingen, educatiemateriaal en professionele follow-up als één geheel geïntegreerd worden.

ProACT leidt tot gedragsverandering zoals een betere therapietrouw, meer fysieke beweging en oefeningen.

Er is ook een sterke indicatie dat ProACT leidt tot een meer efficiënte inzet van middelen in de eerste- en tweedelijnszorg (ziekenhuizen), en dat het de mensen toelaat om langer thuis te wonen. Daarnaast doet het platform dienst als integrator van gegevens, waar-

6 VOKA PAPER DECEMBER 2019

G-care (AZ Geel) G-care (AZ Geel) omvat een nieuw zorgmodel voor sociaal zwakkere patiënten, met als doel het aantal vermijdbare tweedelijnscontacten op rationele wijze te beperken. Een maatschappelijk assistente werd opgeleid als verbindingscoach om patiënten die steun trekken van het Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn (OCMW), actief te contacteren, te coachen en te begeleiden naar de meest gepaste hulp- of dienstverlening. Na een jaar daalde het aantal consultaties op spoedgevallen met 55%, de hospitalisaties met 33% en de ambulante contacten met 14%. De onbetaalde facturen daalden met 7%. De resultaten tonen aan dat actieve educatie en begeleiding van sociaal zwakkeren de hulpverleners uit de welzijnssector en de gezondheidszorgverstrekkers dichter bij de doelgroep brengen in het complexe netwerk van de zorg .

De focus keert volledig om In tegenstelling met de traditionele focus op eigenaarschap van voorzieningen (bijvoorbeeld, elk ziekenhuis wil over elk toestel kunnen beschikken), een curatief gestuurde aanpak (met weinig oog voor preventie) en productiecontrole (het gezondheidssysteem als een

VOKA.BE

“Geïntegreerde platformondernemingen herdefiniëren vandaag meer en meer de sector van welzijn en zorg.” machine die moet blijven draaien), verzamelen platform-ondernemingen onafhankelijke leveranciers binnen coherente en geconnecteerde netwerken, om gebruikers aan te trekken en te behouden. Daarbij komt de nadruk te liggen bij customer service, het elimineren van verspilling en waardecreatie. Men wint met superieure producten en diensten tegen competitieve prijzen, met een uitstekende gebruikerservaring.

Ze maken, waar mogelijk, volop gebruik van betalingsmodellen met eigen financiële budgetverantwoordelijkheid en winnen daarmee marktaandeel ten koste van inefficiënte, volumegedreven zorgaanbieders.

De cruciale spelregel om processen te verbeteren en efficiënter te maken, is dat alles steeds vertrekt vanuit de behoefte van de gebruiker.

Platformondernemingen zijn de ultieme ‘leanmachines’, met een focus op het steeds verwijderen van verspilling en onnodige kosten en op intermediairen om de dienstverlening te beheersen, te herschikken en te personaliseren.

Het maximaliseren van de gebruikerswaarde Platformbusinessmodellen gaan verder dan enkel het creëren van een systeem. Ze maximaliseren de gebruikerswaarde via eender welk middel dat daarvoor nodig is. Ze geven bewust de productiecontrole uit handen aan leveranciers die stukjes waarde toevoegen en zo hun platformen versterken. Het maakt hen niet uit of ze competenties en capaciteiten bezitten, partneren of outsourcen. Door enkel te focussen op de gewenste uitkomsten zijn ze vrij om het diensten- en productienetwerk te construeren met de mix van eigen, gepartnerde en aangekochte diensten die samen de beste resultaten opleveren.

Oude versus nieuwe netwerken (platformen) En zo komen we bij de werkelijk toekomstgerichte definitie van netwerken: de welzijns- en gezondheidsondernemingen die winnen zijn degene die al de noodzakelijke competenties en capaciteiten consolideren in efficiënte, DECEMBER 2019 VOKA PAPER 7

MEER-WAARDE IN WELZIJN EN ZORG DE WAARDEKETEN

Bernhoven: betere zorg door minder zorg Bernhoven is een Nederlands ziekenhuis dat historisch worstelde met haar verouderd model, zoals de meeste ziekenhuizen (BMJ, 2019). Tot Bernhoven het volledig anders begon te doen. Vanaf 2014 begon Bernhoven aan haar vijfjarige strategie van ‘betere zorg door minder zorg’, en dat met een uitgesproken gebruikersfocus en nadruk op intense onderlinge afstemming.

Sindsdien worden onnodige consultaties, opnames en operaties zoveel als mogelijk vermeden. Artsen participeren in de raad van bestuur en het management om de inzichten en de samenwerking wederzijds te versterken, met zowel strategische als operationele verantwoordelijkheid. Opleiding en rotatie versterkt dit doorheen het ganse artsenkorps. Aangezien artsen en patiënten aandeelhouders zijn van het ziekenhuis, hebben ze er ook alle belang bij dat alles zo efficiënt (en klantvriendelijk) mogelijk verloopt.

Op vier jaar tijd daalden de kosten met 17%, het aantal opnames met 15%, het aantal operaties met 26% en de verpleegzorg-tijd met 28%.

70% van de patiënten met oogproblemen wordt gezien door een optometrist (paramedicus in de oogzorg) in plaats van een oogarts. Zo'n consultatie kost 40 euro in plaats van 225 euro (op basis van lokale tarieven).

Meer dan 25 ‘decision support’-systemen (die zowel

8 VOKA PAPER DECEMBER 2019

gebruikers als zorgverstrekkers moeten helpen om een medische beslissing te nemen) zijn in gebruik, van galsteenaandoeningen tot borstkanker en heupartrose. De 24/24u-zorg door een team van medische specialisten in de acute zorgeenheid verminderde het aantal opnames met 21,5%. Dermatologen bezoeken huisartspraktijken om daar consultaties te doen, samen met de huisarts. 87% heeft geen doorverwijzing naar het ziekenhuis meer nodig en de huisartsen leren voortdurend bij. De aanbevelingsscore voor Bernhoven steeg van 77 naar 93%.

gecoördineerde, gebruiksvriendelijke platformen. Ze leveren superieure uitkomsten door de beste diensten te assimileren binnen coherente, toerekenbare, en gemakkelijk te gebruiken netwerken. De huidige zorgzones en netwerken die beleidsmatig bij ons erg centraal staan, voldoen nog niet aan deze definitie. En zoals we later zullen zien heeft dit alles te maken met het niet-value based-betalingsmodel.

Van genezen naar mensen zo gezond mogelijk houden Een andere constante die je vaststelt bij elk van de internationale best practices is dat men de eigen organisatie heroriënteert op het gezond houden en uit verblijfsinstellingen houden van de populatie, waar zorg slechts in tweede orde bij aan te pas komt. Nieuwe zorgvoorzieningen

VOKA.BE

zijn hierdoor tot de helft kleiner in omvang.

Vroegere ‘ziekenhuizen’ beginnen te experimenteren met andere programma’s zoals toegang tot welzijn- en overheidsdiensten, gezonde voeding, gezond bewegen, … Omgekeerd worden voorzieningen zoals operatiekamers steeds meer ambulant waardoor ze dichter bij de burger komen in plaats van omgekeerd.

Met een bewuste keuze om voorop te lopen in value based Voortrekkers richten zich op betere kwaliteit, betere gebruikerservaring, minder stress en wachttijden, en lagere gezondheidsrisico’s.

Deze cases inspireren teamwerk en gedeelde trots, met positieve effecten op het welzijn van de zorgprofessionals. Voortrekkers wachten niet op de rest van de sector, omdat men weet dat een nieuw businessmodel eraan staat te komen, waarbij betaling per prestatie gradueel vervangen wordt door ‘value based’. Men wil voorlopen in het aantrekken van gebruikers in het nieuwe model en zeker niet blijven hangen

mensen, is een cruciaal onderdeel om tot een waardegedreven systeem te komen voor een zo groot mogelijke groep van mensen (Lapidos et al, 2019 NEJM). Dit past perfect (en beter) binnen het nieuwe paradigma. Daarnaast kan hetzelfde sociale ondernemerschap nieuwe strategieën ontwikkelen om de ontwikkeling en optimale kansen van elk kind te ondersteunen tijdens de eerste levensjaren. Daar is immers nog veel te winnen, doorheen alle landen (Harvard, 2016).

“Ook welzijnswerk is cruciaal om tot een waardegedreven gezondheidssysteem te komen.” in het oude model. Tegelijk doet men ervaring en expertise op in risicomanagement als men met een vast budget zorg moet dragen voor een bepaalde groep van gebruikers. Als je sneller start, kan je je beter positioneren.

Eerstelijnszorg (thuis) en gezinsondersteuning als spil Preventie, vroegdetectie van risicovolle kwetsbaarheid, tijdig ingrijpen, ondersteuning van zelfmanagement in de thuisomgeving en casemanagement vermindert het aantal spoedgevallen, vermindert depressie en cognitieve belemmeringen bij ouderen en verhoogt de ervaren sociale steun, tevredenheid en kwaliteit van leven. Interventies moeten op maat worden afgestemd op levensdoelen, gezondheid, mate van kwetsbaarheid, wooncontext en sociale omstandigheden. Dit betreft ook gedragsondersteuning en de (her)opbouw van het sociale netwerk. Urgente assistentie thuis bij achteruitgang van langdurige aandoeningen bespaart tot 17% aan zorguitgaven (Hendry et al, 2019 Translational medicine; Briggs et al, 2018 BMJ open).

Deense Fredericia: actieve participatie van alle inwoners In de Deense gemeente Fredericia slaagt men erin om 64% van thuiszorgcliënten weer volledig zelfredzaam te krijgen en 84% gelukkiger, via een nadruk op ‘opnieuw zelfredzaam worden’ met kortdurende trajecten van zes tot twaalf weken vanuit brede, interdisciplinaire teams (inclusief buurthuizen, vrijwilligers, activiteitenteams). Ze combineren daarbij welzijn en zorg en helpen de cliënten persoonlijke doelen te realiseren.

Iedereen trekt aan hetzelfde zeel, en een coördinator bewaakt de voortgang. Hierdoor neemt het aantal opnames en heropnames af. Dit kan enkel slagen binnen een ‘value based’-betalingsmodel dat silo’s doorbreekt. Ondertussen wordt het systeem verder uitgerold in heel Denemarken. Daar is bij wet vastgesteld dat mensen eerst geholpen moeten worden om zichzelf te helpen. Pas als dat niet aanslaat, wordt er blijvende ondersteuning geboden.

Ook welzijnswerk, met voldoende aandacht voor de sociale levensomstandigheden van DECEMBER 2019 VOKA PAPER 9

MEER-WAARDE IN WELZIJN EN ZORG DE JUISTE ZORG

2. De juiste welzijn en zorg Aangezien we niet eindeloos middelen hebben om te investeren in de zorg moeten we elke euro juist inzetten en durven elimineren wat niet voldoet. Zo kunnen we ondergebruik van welzijn en zorg corrigeren en diensten realiseren die voordien verdrongen werden door een suboptimale toewijzing van de middelen (Elshaug et al, 2017 Lancet).

Willen we toplanden bijbenen, dan zullen we onze prioriteiten voor zorgen welzijnsuitgaven grondig moeten verschuiven Waaraan besteden we vandaag onze zorguitgaven?

Psychisch welzijn en zorg Positie 6

Kinderopvang Thuiszorg en jeugdhulp Positie 16 Positie 14

Preventie Positie 10

Personen met beperking Positie 6

Curatieve opnames Positie 5 Ouderenzorg Positie 5 Eerstelijn Positie 5

Geneesmiddelen Positie 4

Kinderbijslag Positie 3

Infrastructuur en apparatuur Positie 2

Onze positie vandaag in vergelijking met vijftien andere Europese landen

Laag aandeel in welzijn en zorguitgaven in 16 landen

Hoog aandeel in welzijn en zorguitgaven in 16 landen

BRON: Eigen bewerking op basis van Eurostat- en OESO-gegevens (Health at a glance, 2019). Landen in de vergelijking: Denemarken, Duitsland, Finland, Frankrijk, Ierland, Italië, Luxemburg, Nederland, Noorwegen, Oostenrijk, Portugal, Spanje, Verenigd Koninkrijk, Zweden, Zwitserland.

G

ebruikers bevinden zich soms in een situatie van zowel over- als ondergebruik.

Enerzijds consumeren we bepaalde zaken soms te veel (bijvoorbeeld preoperatieve testen voor lage risico-chirurgie), anderzijds soms te weinig: zo zou in veel gevallen meer en betere thuisbegeleiding bepaalde problematieken kunnen voorkomen. Het heroriënteren van middelen kan de onderliggende oorzaken van welzijns- en gezondheidsproblemen beter aanpakken en de uitkomsten sterk verbeteren (Woloshin et al, 2018 BMJ).

Willen we de toplanden bijbenen, dan zullen we onze prioriteiten voor welzijns- en zorguitgaven grondig moeten verschuiven. We bengelen achteraan in het financiële gewicht dat we geven aan preventie, thuiszorg, kinderopvang en jeugdhulp. Dit zijn nochtans net belangrijke thema’s als we zoveel mogelijk van de zorg willen verschuiven naar de thuissituatie. Hetzelfde geldt voor psychisch welzijn en zorg. Dit 10 VOKA PAPER DECEMBER 2019

Ontdek meer cases op www.voka.be/ zorgcases2

“Willen we de toplanden bijbenen, dan zullen we onze prioriteiten voor welzijns- en zorguitgaven grondig moeten verschuiven.” laatste domein omvat ook de hoge consumptie aan psychofarmaca, wat de reële positie van psychosociale ondersteuning omhoog trekt in de vergelijking. Aan het andere einde van het spectrum stellen we een hoog financieel gewicht vast van infrastructuur en apparatuur, geneesmiddelengebruik en kinderbijslag.

VOKA.BE

Leiehome en Universiteit Gent

Niveaus van suboptimale welzijn en zorg Systeem

In 2013 gingen woonzorgcentrum Leiehome en de Universiteit Gent samenwerken om het veelvuldig gebruik van geneesmiddelen bij ouderen op een verantwoorde manier af te bouwen. Vooral de gebruikscijfers van medicijnen tegen psychische aandoeningen, psychofarmaca genaamd, zijn daarbij verontrustend hoog. Gemiddeld gebruiken vier op vijf van de Vlaamse rusthuisbewoners deze medicijnen, waaronder meer dan de helft slaapen kalmeermiddelen. Al de nevenwerkingen indachtig, stelde Leiehome een efficiënter en effectiever medicatiebeleid voor de bewoners op. Het doel was daarbij niet om het psychofarmacagebruik tot nul te herleiden, maar wel om enkel het echt verantwoord gebruik van deze medicatie te behouden.

• •

•

Perverse prikkels voor welzijns- en zorgaanbieders Mismatch tussen professionele vaardigheden en zorg- en ondersteuningsbehoeften Inadequate preventie, welzijn en eerstelijnszorg (thuiszorg, huisarts…)

Regionale variaties in kwaliteit en toegankelijkheid

Zorgorganisatie

• • •

Onnodig gebruik van dure technologie en zorg Onvoldoende datacollectie en IT-optimalisatie Monodisciplinaire i.p.v. interdisciplinaire zorgbeslissingen

Individuele relatie

•

Slechte communicatie die leidt tot onduidelijke welzijnsen zorgdoelstellingen Lage therapietrouw Over- en onderbehandeling Slechte ondersteuning van mantelzorg Dubbel of overbodig gebruik van interventies Fouten in welzijn en zorg

•

• • • • •

BRON: Op basis van Wait et al, 2017 Journal of cancer policy; All Can initiatief

Vanuit een samenwerking met de Arteveldehogeschool Gent werd bovendien gestart met de Betekenisvolle Activiteiten Methode (BAM), waarmee getracht wordt de levenskwaliteit van de bewoners te verhogen, zodat de nood aan psychofarmaca beperkt wordt. De resultaten van deze aanpak zijn op zijn minst succesvol te noemen: het gebruik van deze geneesmiddelen daalde van 72% naar 48%. De mobiliteit van de bewoners verbeterde aanzienlijk en door een toename in sociale contacten waren er onder andere minder depressieve klachten. Ook het personeel ervaart het project als heel positief en benadrukt een hechtere band met de bewoners.

“We bengelen achteraan in het financiële gewicht dat we geven aan preventie, thuiszorg, kinderopvang en jeugdhulp.”

AZ Oudenaarde Op de oncologische afdeling van AZ Oudenaarde werd het elektronisch voorschrijfprogramma Comeo Care in gebruik genomen met invoer van extra controlestappen en aanvulling van essentiële gegevens (maximale dosissen, bereidings- en toedieningsparameters, hoogrisicomedicatie, koppeling van laboparameters aan het voorschrijfgedrag met alerts en alternatieve voorstellen). Bereidingen met parenterale hoogrisicomedicatie worden voorzien van een barcode. Verpleegkundigen kunnen zowel het identificatiebandje van de patiënt als de bereide medicatie vóór toediening inscannen, waarbij patiënt, bereiding en toedieningsmoment gecheckt worden in het voorschrijfprogramma. Er werden daarnaast ook nieuwe infuuspompen in gebruik genomen die door gebruik van WIFI-connectie gekoppeld kunnen worden aan Comeo Care, waardoor fouten vermeden kunnen worden. Studies tonen aan dat zulke gesloten systemen leiden tot 40% minder medicatiefouten.

DECEMBER 2019 VOKA PAPER 11

MEER-WAARDE IN WELZIJN EN ZORG DE JUISTE ZORG

Brede mobilisatie van en door zorgprofessionals Het platform ‘Choosing Wisely’ begon in 2012 als initiatief van de American Board of Internal Medicine. Het helpt specialisten om overeen te komen over lijsten van interventies die meer omzichtig moeten worden gebruikt, omdat ze vaak onnodig zijn en mogelijk schadelijk (450 items in 2017). Intussen zijn er in de VS meer dan 60 specialistenverenigingen hierbij actief. 66% van de bevraagde artsen vindt dat ze hierbij zelf een grote verantwoordelijkheid hebben. Choosing Wisely is nu ook actief in Canada, Australië, Duitsland, Italië, Japan, Nederland, het VK en Zwitserland. NICE, het expertisecentrum in het VK hanteert daarnaast ‘doe niet’-aanbevelingen voor zorgprofessionals (Wise, 2017 BMJ).

De verstrekkers zijn zelf ‘eigenaar’ van dit initiatief, vanuit een bottom-up benadering in plaats van iets dat aanvoelt als ‘opgelegd door de overheid’. Het is echter belangrijk om in een volgende fase de overstap te maken naar een meer interdisciplinaire Choosing Wisely (inclusief apothekers, kinesisten, psychologen, welzijnswerkers, ...), aansluitend op ‘value based’- teamwerking in de praktijk (Hurley, 2014 BMJ).

Choosing Wisely is succesvol, omdat het focust op de gedeelde beslissing van zorgverstrekkers en gebruikers, met respect voor de onderliggende waarden en normen. De boodschappen zijn duidelijk en eenvoudig. Oplossingen worden door de betrokken actoren zelf in positieve zin ‘heruitgevonden’ en dus beter gedragen. En tegelijk matchen initiatieven zoals Choosing Wisely goed met het ruimere kader van verschuiving naar een ‘value based’-zorgsysteem, inclusief het betalingsmodel (Levinson et al, 2018 JAMA).

Choosing Wisely – 5 vragen om aan de arts te stellen •

• • • •

Heb ik echt dit onderzoek of deze zorginterventie nodig?

Medische testen helpen jou en jouw zorgverstrekker te beslissen hoe om te gaan met een probleem. En medische interventies helpen het echt te behandelen.

Wat zijn de risico’s? Vraag of er neveneffecten zullen zijn, de kans tot het bekomen van inaccurate resultaten, en of dat leidt tot meer onderzoeken of een andere interventie.

Zijn er eenvoudigere, veiligere opties? Soms moet je enkel je levensstijl wijzigen, zoals gezondere voeding eten of meer lichaamsbeweging.

Wat gebeurt er als ik niets doe? Vraag of je toestand slechter of beter zou kunnen worden, zonder direct een onderzoek of interventie uit te voeren.

Hoeveel kost het? Vraag of er minder dure onderzoeken, behandelingen of interventies zijn, wat gedekt is door de verzekering, en over mogelijk goedkopere geneesmiddelen.

BRON: Hurley, 2014 BMJ

12 VOKA PAPER DECEMBER 2019

Voortdurend uittesten en meten van impact De juist zorg bepalen, kan ook door bij elke nieuwe aanpak voortdurend te monitoren wat de impact is. Een goed voorbeeld daarbij is NYU Langone Health. Deze zorgorganisatie benut het volledig state-of-the-art uittesten van de veranderingen die ze doorvoeren in hun organisatie: met best practice pop-ups in elektronisch dossiers voor goede en veilige zorg, telefonisch contact met gebruikers voorafgaand aan hun check-up, bellen ter opvolging na hun zorgverblijf om heropname te voorkomen, herinneringsbrieven over niet ingevulde preventieve noden, ... Stap voor stap wordt alles juist gezet, en worden middelen verschoven waar nodig. Zo vormt deze organisatie een lerend zorgsysteem gericht op continue vooruitgang en innovatie (Horwitz et al, 2019 NEJM).

VOKA.BE

3. Geïntegreerde welzijn en zorg We moeten interdisciplinaire praktijken ondersteunen waarbij onderdelen zoals medische zorg, kinesitherapie, thuisverpleging en sociale ondersteuning, … veel meer dan vandaag met elkaar verweven worden. Dat zal de expertisedeling bevorderen, coördinatie verhogen en dat zal meer inzicht bieden in waar taken het best verschuiven. Deze effecten zullen nog versterkt worden met een gedeeld elektronisch dossier, monitoring van zelfmanagement en andere ondersteuningstools.

Conceptueel kader voor persoonsgerichte en geïntegreerde zorg

Landelijke context

le, rechtvaar rse dig ve e ni

Familie

Persoon

g

Dienstverlening: netwerken, faciliteiten en beoefenaars

rde zorgverl ree en in

Gezondheidssector: beheer, financiering en middelen

eg nt

gerichte e oo n ng ers eï p , Gemeenschap

Andere sectoren: onderwijs, volksgezondheid, sociale bijstand, tewerkstelling, huisvesting, milieu en andere

U BRON: WHO. Global strategy on people-centred and integrated health services, 2015

Z

o moet het bijvoorbeeld mogelijk zijn dat eerstelijnszorg deels geleverd wordt binnen een ziekenhuis (zoals in Nederland en Zwitserland) en anderzijds dat specialistische zorg deels geleverd wordt binnen huisartsenpraktijken. Zulke gedeelde praktijken tussen de diverse schakels of netwerkpartners bevorderen de afstemming en coördinatie: men wordt collega’s van elkaar in beide betrokken organisaties.

Tegelijk kunnen nieuwe tussenschakels binnen en tussen zorgorganisaties de verschuiving van middelen helpen faciliteren. Thuishospitalisatie bijvoorbeeld leidt tot betere functionele uitkomsten (zoals eten, hygiëne, bewegen), een gemiddeld zes dagen kortere verblijfsduur in het ziekenhuis, lagere mortaliteit en hogere tevredenheid (Hendry et al, 2019 Translational medicine) (OESO, 2017).

Hooggespecialiseerde centra Wanneer een one-stop shop zich op één aandoening richt, met alle experten aan boord, spreken we over een ‘integrated practice unit’, ‘focused clinic’ of ‘hooggespecialiseerd centrum’. Daar voorziet men gezamenlijk het ganse zorgcontinuüm. Als zo’n zorginstelling verantwoordelijk is voor het ganse zorgtraject, kan men het gehele proces juist zetten, de ganse omgeving en infrastructuur daarop organiseren en topexpertise ontwikkelen.

Hooggespecialiseerde centra voor hartaandoeningen, kanker, beroerte, majeur trauma, … bevorderen excellentie in uitkomsten. Best practices vind je uitgebreid terug in onder meer Nederland en Londen (er is bijvoorbeeld een reductie van 75% aan mortaliteit bij zwaargewonde personen in Utrecht). Aanvullend hierbij moet DECEMBER 2019 VOKA PAPER 13

MEER-WAARDE IN WELZIJN EN ZORG GEÏNTEGREERDE ZORG

men in functie van de kwaliteit ook ‘franchisemodellen’ ondersteunen, waarbij zorginstellingen die voor bepaalde processen en technieken een superieure kwaliteit kunnen voorleggen, die expertise in een franchisemodel ook laten benutten door gelijkaardige instellingen. Moorfields oogkliniek verleent haar keurmerk van oftalmologie op tweeëntwintig locaties in en rond Londen.

“In hooggespecialiseerde centra worden barrières tussen afdelingen doorbroken en draait alles rond de uitkomsten voor de gebruiker zelf.”

De barrières tussen silo’s en afdelingen worden in zulke one-stop shops doorbroken. Alles draait rond de uitkomsten die er toe doen voor de gebruiker zelf, en iedereen is gezamenlijk verantwoordelijk (idealiter ook financieel). Zie bijvoorbeeld Parkinsonnet in Nederland met drieduizend professionals van twaalf disciplines voor gespecialiseerde zorg in zeventig regionale netwerken. Dit resulteert in beter functioneren, de helft minder heupfracturen en lagere zorguitgaven in vergelijking met klassieke zorg. Maar ook Parkinsonnet botst op het verouderde betalingsmodel en hangt daarom af van tijdelijke projectfinanciering en filantropie.

AZ Monica: focussen AZ Monica in Antwerpen kan gezien worden als een voorloper van de inzet van focused clinics (‘focused factories’). Dit zorgmodel is volledig gefocust op het voorspelbare traject van hooggespecialiseerde zorg door een team van (sub)specialisten die zich concentreren op een beperkt aantal indicaties om de kwaliteit te verhogen. AZ Monica was al voorloper met zijn oogkliniek, en werkt momenteel aan een orthopedische focused clinic. Bij orthopedie doet dit de bedbezetting toenemen van 65 naar 85%. De oude scheidingen tussen OK, recovery, polikliniek en verpleegafdeling worden ongedaan gemaakt, wat nog eens 8% efficiëntiewinst oplevert.

14 VOKA PAPER DECEMBER 2019

VOKA.BE

Geïntegreerde zorg: een enorme variëteit en creativiteit Ook bij zorg voor kinderen zien we nieuwe geïntegreerde vormen zoals permanente toegang tot kwaliteitsvolle eerstelijns-gezinsondersteuning, consultaties op afstand, een advies-hotline voor professionals bij een pediater, en centra die ‘outreachen’ om kinderen met complexe zorgbehoeften te ondersteunen en zo ziekenhuisopnames te vermijden (cf. Connecting Care for Children).

En in de geestelijke gezondheidszorg slaagt men er in, bijvoorbeeld met een allesomvattende 24ucrisisondersteuning, om opnames drastisch te verminderen (National Institute for Mental Health, VK).

UZ Leuven YUNECO CrisisNET

UZ Leuven YUNECO CrisisNET richt zich op acuut beleefde noodsituaties, waarbij de draaglast de draagkracht van het systeem overstijgt en er duidelijk ernstig psychisch of psychiatrisch lijden bij een kind of jongere aanwezig is. Het programma crisiszorg werkt met één geïntegreerd meldpunt in de provincie dat verder bouwt op de bestaande crisismeldpunten in de integrale jeugdhulp. Melding, screening, algemene regie en oriëntatie verlopen via het centrale crisismeldpunt in voortdurende afstemming met de regie van het Yuneco CrisisNET, die door de kinderpsychiater(s) gevoerd wordt. Er wordt sterk geïnvesteerd in wederzijdse intervisie tussen de geestelijke gezondheidszorg en de welzijnszorg op het niveau van het team en het netwerk .

Ontdek meer cases op www.voka.be/ zorgcases3

overstijgen. Sommigen combineren sociaal ondernemerschap met complementaire elementen in de sociale economie en/of brede marktecono/ mie vanuit een sociale missie en visie.

Observatie- en Oriëntatiecentrum Thuiszorg (OOT) OOT of ‘Observatie- en Oriëntatiecentrum Thuiszorg’ richt zich op kwetsbare ouderen die vaak te lang zonder aangepaste zorgomgeving en/of omkadering thuis wonen tot de situatie onhoudbaar wordt.

Daardoor belanden ze vaak op een spoedgevallendienst en worden ze na de ziekenhuisopname in een woonzorgcentrum opgenomen. In het OOT zorgt een expertiseteam (in samenwerking met de huisarts van de betrokkene), in een tijdelijke verblijfssetting voor opvang buiten een ziekenhuiscontext. Het is een experimentele setting die in een partnerschap met de thuiszorgorganisaties, diensten gezinszorg en huisartsenkringen is georganiseerd en die is gericht op het verkennen en implementeren van een context die een terugkeer naar huis mogelijk maakt.

Van de plus minus 550 patiënten woont 80% nog steeds thuis na zes maanden tot één jaar. Een ‘value based’-betalingsmodel kan de positieve resultaten bestendigen. In het ziekenhuis wordt op deze manier het equivalent van twaalf tot vijftien bedden gevrijwaard van oneigenlijke opname.

Ambulante diensten staan in voor de crisisgesprekken met de jongeren. De kinderpsychiatrische diensten van de regio stellen 10% van hun reguliere beddencapaciteit op als crisisbedden, onmiddellijk toegankelijk voor het netwerk. Het UPC-KUL staat daarnaast in voor de spoedpermanentie en kinderpsychiatrische supervisie van de spoedgevallen.

Acute situaties met een ernstige somatische component kunnen ook terecht op de afdeling pediatrie van het UZ Leuven in afspraak met het kinderpsychiatrisch liaisonteam. Sinds het bestaan van het netwerk is de bedbezetting op de crisisbedden in het UPC met 30% gedaald.

Daarnaast zijn er in ons land ook de geïntegreerde zorgprojecten die al dit soort elementen trachten samen te brengen, waarbij men innovatieve en duurzame oplossingen aanbiedt voor afgebakende groepen van mensen. Het is ongelofelijk hoe welzijn en zorg elkaar vinden. En vooral hoe sociale ondernemingen in welzijn en geestelijke gezondheidszorg erin slagen om de scheidingslijnen tussen verschillende levensdomeinen te DECEMBER 2019 VOKA PAPER 15

MEER-WAARDE IN WELZIJN EN ZORG BETALINGSMODEL

4. Value based-betalingsmodel Het dominante betalingssysteem van artsen in België is de methode ‘betaling per prestatie’, en dit vooral bij medisch specialisten (in een ziekenhuisomgeving en in hun privépraktijk).

Zo'n historisch opgebouwde dominantie van één prikkel wordt wereldwijd terecht in vraag gesteld, en dus ook in België, vanwege de nadelige effecten van deze eenzijdigheid (Elshaug et al, 2017 Lancet; OESO, 2016 Payment systems).

Bovendien werkt betaling per prestatie als een aanzienlijke barrière voor de implementatie van digitale zorg (zorg op afstand, mobile health, …) en nieuwe arbeidsmodellen waarbij taken verschoven worden naar de meest geschikte professional (Schulman et al, 2016 JAMA).

Conceptueel kader voor persoonsgerichte en geïntegreerde zorg Mate van financieel risico

E

mpirisch onderzoek bevestigt dat de huidige manier van betaling aanzet tot onder meer hogere volumes van zorg, zoals ongepaste chirurgie, en tot ongepaste spoedgevallen en opnames. Betaling per prestatie remt preventie en doorverwijzing af en leidt tot meer fragmentatie en duplicatie waarbij verschillende onderzoeken dubbel worden uitgevoerd.1

Volledig risico per zorggebruiker Globale betaling met gedeeld verlies Globale betaling met gedeelde efficiëntiewinst Gebundelde betaling ‘Pay for quality’

Volume of meerwaarde?

Het huidige systeem is net het omgekeerde van wat we willen: met name een betalingsmodel dat meerwaarde en excellentie in zorguitkomsten het meest bevordert. En dus moeten we de juiste set van stimuli benutten om via zorgondernemerschap in alle vrijheid de juiste zorg te verstrekken.

16 VOKA PAPER DECEMBER 2019

Betaling per prestatie

Mate van zorgintegratie en financiële verantwoording

BRON: United Health Group, 2012

VOKA.BE

De huidige silofinanciering maakt zo'n ambitie onmogelijk en betonneert weerstand. Als zorgprofessional (arts, tandarts, kinesist, thuisverpleegkundige, …) zit je gevangen in financiële spelregels die je afstraffen als je werkelijk wil ondernemen of innoveren door de zaken anders aan te pakken of zorg te voorkomen. Dit is een volledig verouderd model, zonder ruimte om zorg werkelijk optimaal af te stemmen op de zorggebruiker. In dat model wordt ondernemerschap gezien als ‘zoveel als mogelijk acties uitvoeren en patiënten winnen’, met alle gevolgen van dien.

Zorgondernemers beheren best een duidelijk budget van middelen om meerwaarde te creëren doorheen het totale zorgpakket, zodat ze de vrijheid hebben om middelen te verschuiven naargelang de behoeften (los van het aantal prestaties). Daartoe behoren ook beloning en terugverdieneffecten als ze via kwaliteit en veiligheid extra zorg voorkomen. Dàt is waar we naar toe moeten bij zorgverstrekkers en -organisaties en wat men bedoelt met ‘accountable care’, ‘bundled payment’, ‘shared savings’, ... Wetenschappelijke tijdschriften zoals de JAMA en New England Journal of Medicine stuwen deze beweging voorwaarts, met honderden studies over het meest optimale betalingsmodel.

Een gekend best practice-voorbeeld van een toekomstgericht betalingsmodel vinden we terug bij het Alternative Quality Contract van Blue Cross Blue Shield in Massachusetts. Zorgaanbie-

“Als zorgprofessional zit je gevangen in financiële spelregels die je afstraffen als je werkelijk wil ondernemen of innoveren.” ders beschikken er over duidelijke prospectieve financiële budgetdoelstellingen per groep van gebruikers, dus een populatiegebaseerde globale vergoedingsbasis met zowel winst- als verliesmogelijkheden (tweezijdig risico). Daarnaast hanteert men kwaliteitsbonussen op basis van 64 parameters. Dit leidde tussen 2009 en 2016 tot een efficiëntiewinst van 11,7% als gevolg van minder overbodige labotesten, beeldvorming, spoedgevallen, ... De kwaliteit ging er sneller op vooruit dan in de rest van de regio (Song et al, 2019 NEJM).

Provenhealth Navigator van Geisinger Health system in de VS is een ander voorbeeld, vertrekkend vanuit het concept van een ‘medisch huis’

in de eerstelijn met nadruk op elektronische data om elk zorgplan per persoon te voeden en dit geïntegreerd om te zetten in de praktijk. Provenhealth leidde tot 18% minder opnames, 36% minder heropnames en 8% efficiëntiewinst.

Dergelijke ‘accountable care’-organisaties met globale populatiefinanciering, shared savings en kwaliteitsprikkels kunnen een betere preventie, minder spoedgevallen, minder opnames en heropnames, minder postacute zorg en meer inzet op langdurige zorg voorleggen, met betere kwaliteit.2 Zulke systemen van collectieve vergoedingen en collectieve winstdeelnames worden momenteel onderzocht in experimentele geïntegreerde zorg in Frankrijk. Ook de Nederlandse geïntegreerde zorggroepen voor diabetes en andere langdurige aandoeningen leveren resultaten op gaande tot 40% minder specialistisch zorggebruik (Antares, 2019).

Een groot deel van internationale efficiëntiewinsten in het kader van ‘value based’ doen zich voor bij postacute zorg (revalidatie e.a.), zonder achteruitgang in uitkomsten. Men kan sneller naar huis en een deel van de zorg verschuift mee DECEMBER 2019 VOKA PAPER 17

MEER-WAARDE IN WELZIJN EN ZORG BETALINGSMODEL

naar die thuiscontext (Barnett et al, 2019 NEJM).

Bovendien wordt ook het betalingsmodel van revalidatie steeds meer afgestemd op zorgbehoeften en de te verwachten resultaten op het vlak van functioneren en levenskwaliteit waardoor de globale prikkels doorheen de schakels juist komen te zitten.

klassieke salaris, maar wel voor de nieuwe, waardegedreven betalingsmodellen die internationaal worden ingevoerd voor de volledige zorgketen per persoon. Zij hebben de grootste impact omdat ze tegelijk aanzetten tot kwaliteit, geïntegreerde zorg, kostenbewustzijn en preventie.

Hoe werkt dat nu concreet?

Om de prikkels juist te zetten moeten we het evenwicht omdraaien met een veel grotere vaste component (global payment), naast de inzet van bonussen (pay for quality) en terugverdieneffecten: delen in efficiëntiewinsten (positief) en budgetoverschrijdingen (negatief).

Pay for quality...

Een globaal budget ...

•

•

•

•

•

•

•

...vergoedt een interdisciplinaire groep van zorgorganisaties en -verstrekkers gezamenlijk (eerstelijnszorg, ziekenhuizen, specialisten, welzijnszorg, ...). Dat verwijdert de silo’s en verhoogt de flexibiliteit van aanpak. De deelnemers worden in toenemende mate interdisciplinaire praktijken, netwerken en geïntegreerde systemen. Iedereen is gezamenlijk toerekenbaar voor goede, efficiënte welzijn en zorg. ...omvat een volledige set van activiteiten gericht op de behoeften van personen, binnen duidelijke groepen of populaties (clusters van geografische regio, type doelgroep en keuze van de gebruiker voor de betrokken aanbieders). De activiteiten bestaan niet enkel uit acute en langdurige zorg, maar idealiter ook uit gedragsondersteuning, hulpmiddelen, geneesmiddelen, ... ...is een vast bedrag voor een meerjaarlijkse periode (gestandaardiseerde normuitgave), met als hoogte een gemiddelde van de regio (benchmark) en/of het bedrag van de vorige periode plus objectieve groei. Dit systeem kent een opwaarts risico (delen van overschot binnen het budget) en een neerwaarts risico (delen van overschrijding van het budget). ...is een reëel, nieuw vervangend instrument of een virtueel instrument dat vorige systemen (nog) intact houdt en op het einde van elke periode tussenkomt via een eindafrekening. De meeste voorbeelden benutten in de eerste fase een virtueel instrument om de lopende zaken niet te verstoren en tegelijk een reële budgetberekening in een tweede fase. ...wordt aangepast naargelang de risico’s en kenmerken van de betrokken populaties (demografie, ziektebeelden, socio-economisch profiel). Zo’n systeem voorkomt dat enkel ‘lage risico’-zorggebruikers ondersteund worden. ...een globaal budget is geen pleidooi voor het

18 VOKA PAPER DECEMBER 2019

•

•

• • • •

..is een extra prikkel bovenop en/of voorwaarde om te delen in budgetwinst- en verlies. Idealiter is het een combinatie van beide (bijvoorbeeld een groter deelpercentage bij betere kwaliteitsscores). ...is beperkt in omvang, maar wel significant, bijvoorbeeld 3%. ...meet zorgkwaliteit, zorgervaring, veiligheid, … via een breed aanvaarde set van proces- en uitkomstparameters. ...maakt meer gebruik van bonussen dan straffen (tenzij het niet betalen van vermijdbare onveilige zorg). ...baseert zich op het behalen van targets (absolute criteria), evolutie in de tijd en regionale vergelijking (relatieve criteria). ...kent een frequentie per jaar of per kwartaal, met een beperkte vertraging tussen resultaat en bonus.

Zowel de toepassing van het globaal budget als pay for quality kan in meting en toewijzing van de boni, efficiëntiewinsten en/of overschrijdingen toegekend worden naar deels het niveau van alle actoren samen (de groep), deels elke deelnemende organisatie, deels elk onderliggend team of zorgverstrekker. Wat betreft het globaal budget is het aan het gezamenlijk groepsniveau (of netwerk) om dit intern onderling te verrekenen, en niet aan de overheid.

“Het is aan de groep (of het netwerk) om het globaal budget intern onderling te verrekenen, en niet aan de overheid.”

Voor wat de resterende betaling per prestatie betreft, wijzen we op het belang van het correct zetten van de tarieven. Het betreft de zogenaamde ‘herijking’ die al decennia wordt aangekondigd, maar nooit plaatsvindt. Ook deze maatregel is cruciaal in de reductie van overgebruik, ondergebruik en de huidige scheeftrekkingen tussen technische en niet-technische acties, inclusief de bijhorende innovatiefocus.3

VOKA.BE

We stellen vast dat artsen internationaal bottomup zelf het voortouw nemen in de overgang naar het nieuwe betalingsmodel (Schroeder et al, 2013 New Engl J Med; RAND, 2015). Artsen kunnen via de nieuwe betalingsmodellen zelf de nieuwe strategie en de drivers van het businessmodel uitbouwen (Kocher et al, 2016 New Engl J Med). En dat versterkt de positieve effecten (McWilliams et al, 2017 JAMA intern med). Daarom moeten dringend, naast de huisartsen in de projecten rond geïntegreerde zorg, ook de medisch specialisten volop mee in het bad getrokken worden.

En wat met welzijn?

De overgang naar meer globale budgetten voor het ganse continuüm betekent dat naast preventie ook het aspect ‘welzijn’ wordt meegenomen.

In Nederland bijvoorbeeld loopt een programma, het zogenaamde Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO), waarbij regionale netwerken vergoedingsmodellen voor geïntegreerde zorgprojecten kunnen uittesten. Ze kunnen hiervoor al positieve resultaten voorleggen. Persoonsvol-

Ontdek meer cases op www.voka.be/ zorgcases4

gende welzijnsbudgetten (die men als gebruiker als een soort ‘rugzakje’ kan besteden) kunnen het gebruik van zo’n meer geïntegreerde zorgpakketten bevorderen.

De introductie van zo’n nieuwe betalingsmodellen, kan enkel functioneren in combinatie met andere maatregelen: een gedeelde IT-infrastructuur, leiderschap vanuit de praktijk, technische ondersteuning, performantiefeedback en publieke rapportering van kwaliteit.

1. Chalkley et al, 2018 J Health economics; Hensher et al, 2017 Soc science & medicine; Johnson, 2014 MIT; Nguyen et al, 2017 JAMA surg; Parashuram et al, 2018 Am J Med Quality; Saini et al, 2017 Lancet; Van Dijk et al, 2013 Health econ.

2. Borza et al, 2018; Annals of surgery; Kaufman et al, 2017 Medical care research & review; McWilliams et al, 2017 Health affairs; McWilliams et al, 2017 JAMA intern med; Nyweide, 2015 JAMA; Resnick et al, 2018 JAMA intern med; Yoon et al, 2019 Am J Manag Care.

3. Elshaug et al, 2017; Lancet; OESO, 2016 payment systems; Ikegami, 2015 Int j health policy manag; Berenson et al, 2016 New Engl J Med; Glasziou et al, 2017 Lancet; Pham et al, 2018 NEJM).

DECEMBER 2019 VOKA PAPER 19

MEER-WAARDE IN WELZIJN EN ZORG BESLUIT

5. Besluit en aanbevelingen Als we op dezelfde weg verder gaan, lopen we vast. Dan blijven we brandjes blussen in plaats van ze te voorkomen. En dat terwijl andere landen steeds meer op ons vooruit lopen.

Tot overmaat van ramp dreigt de situatie alleen maar erger te worden door de vergrijzing.

Zoals een CEO uit de zorg het recent verwoordde: “We zitten in een chique sportwagen en rijden steeds sneller in de richting van de afgrond. En iedereen vraagt maar om dat gaspedaal nog verder in te duwen.”

I

n deze paper hebben we gekozen om te vertrekken vanuit opportuniteiten, goede cases en best practices. Want het alternatief is er.

We moeten de omschakeling maken van mensen die zich moeten aanpassen aan de beschikbare welzijn en zorg naar welzijn en zorg die zich aanpassen aan mensen en hun omgeving.

Zoals de Vlaamse beleidsnota stelt: “Het moet anders, efficiënter en transparanter.”

Betalingsmodel De belangrijkste hefboom is zonder twijfel de hervorming van het betalingsmodel.

Federaal

Op federaal niveau is het pad duidelijk: men moet dringend de ziekenhuisfinanciering in haar geheel omzetten naar één prospectief globaal budget, die de ganse lasagne vervangt. Hoe dat moet is al decennia gekend in best practice-landen. Dit geldt ook voor de 20 VOKA PAPER DECEMBER 2019

“De ziekenhuisfinanciering moet omgezet worden naar één prospectief globaal budget, die de ganse lasagne vervangt.” geestelijke gezondheidszorg. Het ziekenhuisbudget (BFM) moet berekend worden op netwerkniveau, over de betrokken ziekenhuizen heen. Op die manier kan men het ziekenhuisnetwerkbudget perfect inschakelen binnen een financieringssysteem met gedeelde terugverdieneffecten, samen met de eerstelijnszorg, de welzijnssector, enzovoort. Zo kan betaald worden in functie van wie welke doelstellingen

VOKA.BE

bereikt voor een of meerdere doelgroepen van patiënten of gebruikers.

De honoraria van de zorgverstrekkers (artsen, kinesisten, psychologen, thuisverplegers, …) worden voor driekwart ingevuld via een gelijkaardig globaal budget en nog maar voor een kwart volgens het principe ‘financiering per prestatie’. Deze oefening kan en moet dus volledig parallel verlopen als het spoor bij de ziekenhuizen met een geleidelijke overgangsperiode van implementatie gedurende 5 jaar.

Daarnaast stuurt de komende federale regering de resterende betaling per prestatie bij de artsen grondig bij binnen diezelfde periode.

Het budget wordt dan wel voor een stuk bepaald door het principe ‘pay for quality’, wat de kwaliteit van de zorg ten goede zal komen.

Daarvoor moeten prioritaire criteria opgesteld worden (wat niet het geval is vandaag) en het principe moet bepalend zijn voor een significante omvang van het budget (3% van de zorginkomsten).

Vlaams

Vlaanderen zet in de tussentijd grondig in op persoonsvolgende financiering in de thuiszorg en de langdurige zorg, zoals voorzien in deze nieuwe legislatuur. De globale budgetten zullen hierdoor bovendien nog beter zijn afgestemd op de onderliggende behoeften (op basis van herschaling).

Het juist zetten van tarieven (herijking) geldt niet enkel voor zorgverstrekkers, maar eerder als een permanent instrument doorheen welzijn en zorg. Zo kan Vlaanderen de overgang maken naar een regelmatige audit van de verhouding tussen subsidies en reële kosten. Dat kan door onderbenutting te analyseren, door transparantie van boekhouding, correcte criteria voor infrastructuur en hulpmiddelen, …

Juiste welzijn en zorg Federaal

Wat betreft gepaste zorg scoort ons land niet al te goed (zie KCE performantierapport) en blijven de initiatieven vrij beperkt. Dat merk je ook aan de schaarste van cases, wat niet kan gezegd worden over best practice landen.

Het RIZIV hanteert sinds enkele jaren een plan doelmatige zorg, inmiddels in een tweede versie. Structuren voor richtlijnontwikkeling en -ontsluiting staan op punt via EBMPracticeNet. De RIZIV-cel levert goed werk (profielen polyfarmacie, praktijkvariaties, evidence based cardiale diagnostiek, …). Maar naast een topdown benadering is er vooral dringend nood bij ons aan een brede bottom-up mobilisatie.

Vlaanderen zal daarnaast haar eigen resultaatsgebonden component ontwerpen in de komende vijf jaar, op basis van kwaliteit, efficiëntie en innovatie. We raden aan om bij deze responsabilisering zoveel als mogelijk ook het concept van ‘shared savings’ te introduceren in de welzijnsdomeinen.

Daarnaast moet Vlaanderen zoveel als mogelijk de prikkels in haar investeringsbeleid (infrastructuur, zware en dure investeringen) in diezelfde richting oriënteren, met een beloning voor positieve toekomstplannen. Dit kan beter tot uiting komen dan vandaag het geval is.

In eender welk segment van welzijn en zorg waar men van start gaat met shared savings, laat de overheid dit best gepaard gaan met langetermijncontracten die zekerheid en duidelijkheid bieden over de toekomstige oriëntatie, inclusief de resultaten die men moet opleveren en de financiële gevolgen. Wie hier niet aan wil deelnemen, kan blijven werken volgens het oude systeem, maar enkel met zicht op de korte termijn en met het permanente risico om te maken te krijgen met de kaasschaaf tijdens begrotingsrondes.

DECEMBER 2019 VOKA PAPER 21

MEER-WAARDE IN WELZIJN EN ZORG BESLUIT

Voka vraagt om de andere landen bij te benen in de implementatie van programma’s zoals Choosing Wisely, waarbij al de wetenschappelijke verenigingen, experten, buitenlandse best practices, … sterk bottom-up naar voren komen en daarin zelf hun eigen ondernemerschap richting de versterking van juiste zorg mogen/kunnen benutten (zie initiatieven zoals All.Can en het Heartfailure Policy Network).

ciële problemen, werkloosheid, ... Het netwerk wijzigt in haar dagelijkse operationele werking mee met de behoeften van de mens en is dus dynamisch. In dit geheel samenwerken op populatieniveau (optelsom van alle personen met behoeften) wil dus zeggen dat elk zijn verantwoordelijkheid neemt en elkaar verantwoordelijk houdt voor de meerwaarde die wel of niet geleverd is.

Vlaams

Voka vraagt dus om de focus op de herverdeling van zorgopdrachten spoedig te operationaliseren en tegelijk de overgang te maken naar de tweede belangrijke functie van netwerken: dagelijks geïntegreerde zorg leveren samen met alle niet-ziekenhuispartners.

Dit wordt best ruim georganiseerd in een samenwerking tussen de diverse overheden en administraties. Want ook Vlaanderen zet positief in op een gepast geneesmiddelenbeleid, reductie van zorginfecties, valpreventie, ... in de welzijnssectoren (voornamelijk ouderenzorg).

Gezien het uitermate grote belang van gepaste zorg binnen het ‘value based’-concept, vragen we aan Vlaanderen om haar eigen bevoegdheid maximaal te benutten. Vlaanderen kan daarbij verschillende instrumenten inzetten: het erkennings- en kwaliteitsbeleid (bijvoorbeeld met doelstellingen en premies voor gepaste zorg), het investeringsbeleid (met maatregelen zoals ‘geen investeringen zonder inzet op juiste welzijn en zorg’) en premies. Dit is een grotendeels onbetreden pad waar maatschappelijk veel bij te winnen valt.

Geïntegreerde welzijn en zorg Federaal

De enige frustratie doet zich hoofdzakelijk voor bij de ziekenhuisnetwerken. Men smacht hier naar vooruitgang die de discussie over structuren en governance overstijgt. Netwerkzorg moet terugkeren naar de behoeften van de persoon als vertrekpunt, waarbij de diverse spelers in het netwerk in staat zijn om waarde toe te voegen voor die persoon op verschillende momenten.

In het netwerk rondom de mens zijn niveaus, organisaties, domeinen en officiële rollen minder van belang. Het idee van een eerste, tweede en derde lijn verdwijnt geleidelijk, zoals blijkt uit de vele cases. Een specialist kan soms blijven coördineren en opvolgen bij nierdialyse thuis.

Een verpleegkundige kan iemand helpen om e-health te gebruiken in plaats van steeds op consult te komen. Een dermatoloog kan een ingreep uitvoeren in een huisartsenpraktijk. Zo wordt zorg verleend dicht bij de mens, eender waar dit mogelijk is.

Netwerken zijn niet enkel klinisch, maar ook sociaal van aard en multidimensioneel: de link met relationele moeilijkheden, wonen, finan22 VOKA PAPER DECEMBER 2019

“Wie blijft werken volgens het oude systeem, loopt permanent het risico om te maken te krijgen met de kaasschaaf tijdens begrotingsrondes.”

Vlaams

Zowel de cases als de ambities zitten goed wat betreft geïntegreerde zorg: ketens, samenwerking, netwerken, ontschotting, nieuwe tussenvormen en opvangvormen, geïntegreerde gezinstrajecten, … Vlaanderen wil hier duidelijk meer de lead in nemen, onder meer via proeftuinen intersectoraal georganiseerde zorg. In 2020 en 2021 worden de zorgzones met zorgraden volop actief.

En last but not least Middelen moeten kunnen verschuiven doorheen het zorgcontinuüm. Welzijn en zorg moeten letterlijk geïntegreerd kunnen werken, soms binnen één organisatie. De volledige inkanteling van zorg naar het Vlaamse beleidsniveau is daarvoor dringend noodzakelijk. Samenwerkingsakkoorden zijn slechts een lapmiddel om de overgangsperiode te overbruggen.

VOKA.BE

Dankwoord Bottom-up inzichten bekom je enkel dankzij de input van velen uit het werkveld. We bedanken de volgende organisaties voor het delen van hun ervaringen in het hertekenen van de waardeketen, juiste welzijn en zorg, geïntegreerde welzijn en zorg en/of het herdenken van het betalingsmodel: Artesis Plantijn Hogeschool Antwerpen - Jolien De Brauwer AZ Damiaan - Peter Verhulst AZ Geel - Viaene Mineke AZ Groeninge - Virginie Huys AZ Klina - Joost Baert AZ Maria Middelares -Kathleen Stam AZ Monica - Geert Smits AZ Oudenaarde - Ann Demaere AZ Sint Blasius - Brenda Droesbeke AZ St Lucas Brugge - Niko Dierickx AZ Turnhout - Jo Leysen AZ Vesalius - Eric Christiaens BHCT - Karolien Haese BHIC - Tom Braekeleirs Bristol-Meyers Squibb - Pieter-Jan Mattheus Broeders van Liefde - Koen Oosterlinck Bsit - Laurence De Blieck BZIO - Alain Antierens CAW Antwerpen - Hellen Renders Cura-care - Joost Ham Curam Domi - Cindy Jonckman De Lovie - Patrick Deferme DKV - Piet Calcoen Domus medica - Roel Van Giel Emma health - Servaas Bingé Empact - Caroline Gheysen Familiezorg Oost-Vlaanderen - Berten Van Kerkhove Helpper - François Gerard IMEC-VUB - Jonas Albert Infano - Stephan Plattiau ING - Annemie Nolf Koningin Elisabeth Instituut - Gert Callewaert KU Leuven - Dirk Ramaekers en Walter Sermeus Niko - Rudy Mattheus Novartis - Vincent Vanwijnsberghe OC Sint-Idesbald - Marnick Seys OPZC Rekem - John Van Acker P4F - Dirk Broeckx Partena Kinderopvang - Filip Standaert Partena Ziekenfonds - Joeri Staessen Probis - Jeroen Trybou Remedus - Jo Ravelingien Royal Doctors - Joris Vanvinckenroye Rustthuis - Jan De Knibber RZ Tienen - Hans Struyven Sentiance - Claudia Put Sibe - Liesbeth Moortgat

Een selectie van cases is terug te vinden op: De waardeketen op zijn kop: www.voka.be/ zorgcases1

De juiste welzijn en zorg: www.voka.be/ zorgcases2

Geïntegreerde welzijn en zorg: www.voka.be/ zorgcases3

Smart Care Solutions - Paul De Winne Socialistische mutualiteit - Karin Van Mossevelde St-Jozef Pittem - Filip Deboutte Takeda - Nadja De Wolf Thomas More - Lieven De Maesschalck UAntwerpen - Fons De Mey en Gert Verbruggen UGent - Dominique Vandijck, Jan De Maeseneer en Luc Devisschere UHasselt - Annemie Vlayen UPC Z.org KU Leuven - Gert Peeters UZ Brussel - Inge Gies en Jozef Pissierssens VITO - Jan Theunis VUB - Liesbeth De Donder WGK - Hendrik Van Gansbeke WZC Leiehome - Laurine Peeters Zorgbedrijf Antwerpen - Stefan Van Eeckhout Zorggroep Eclips - David Larmuseau Zorg-Saam ZKJ - Ilde Bevernaege ZorgZaam Leuven - Renilde Alaerts Zorgzame Straten - Koen Kuylen

Value based-betalingsmodel: www.voka.be/ zorgcases4

DECEMBER 2019 VOKA PAPER 23

‘MEER-WAARDE’ IN WELZIJN EN ZORG van kosten naar toegevoegde waarde