Revista Review of Ophthalmology México - Tercera Edición 2024

Manejo del glaucoma inducido por esteroides

p.06

Revisión sobre la reparación del desprendimiento de retina p.11

Estudio examina la calidad y la empatía de las consultas de retina por IA p.38

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

EDITOR CLÍNICO EN JEFE REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

Dr. Raúl Suárez Sánchez Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

COMITÉ EDITORIAL REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO 2024

Dr. Arturo Ramírez Miranda, del Conde de Valenciana. Profesor adjunto de oftalmología, médico adscrito del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva del Conde de Valenciana

Dr. Charles Van Lansingh, Director médico

Help Me See, director de Investigación del Instituto Mexicano de Oftalmología, presidente del Centro Mexicano de Salud Visual Preventiva y Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, de la Universidad de Miami

Dr. Juan Carlos Serna Ojeda, Presidente de la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares y presidente del Instituto Visión Láser.

Dra. María Ana Martínez-Castellanos, Cirujano de retina pediátrica

Dra. Silvia Moguel Ancheita, Expresidente Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO)

Dr. Jorge E. Valdez-García MD, PhD, Decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey

Estimados colegas:

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Dr. Raúl Suárez Sánchez

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología

Conde de Valenciana

Nos encontramos a mitad del año, en un momento en el que el mundo está inmerso en avances tecnológicos, preocupaciones por el cambio climático y conflictos bélicos. A pesar de estos desafíos, mantenemos nuestro entusiasmo y compromiso con la difusión del conocimiento científico, acercándonos cada vez más a ustedes, nuestros lectores.

La inteligencia artificial (IA) ha permeado todos los aspectos de nuestras vidas y la oftalmología no es una excepción. Actualmente, la oftalmología está inmersa en la exploración activa de las ventajas y desventajas que esta tecnología conlleva. Nuestros pacientes, siempre están ávidos de información sobre su patología, tratamiento o cirugía y nosotros no siempre tenemos el tiempo suficiente para extendernos en las respuestas a sus preguntas.

El artículo titulado “Estudio sobre la calidad y empatía de las consultas de retina mediante IA”, elaborado por el staff de Review of Ophthalmology, se examina cómo la inteligencia artificial puede ser un complemento significativo para la educación del paciente; sin embargo, subraya que esta herramienta no es suficiente por sí sola, sin la supervisión médica humana.

El Dr. Julio Fernández nos envía su artículo “TOP TEN Manejo del TASS” nos da una guía detallada para establecer el diagnóstico, instaurar el tratamiento, pero sobre todo prevenir su aparición en el postoperatorio.

El Dr. Douglas J. Rhee nos presenta su artículo titulado “Manejo del glaucoma inducido por esteroides”. En este estudio, se aborda la lamentable persistencia del glaucoma secundario, que afecta especialmente a los niños. Dada su fisiopatología distinta respecto al glaucoma crónico simple, requiere un enfoque terapéutico diferenciado. Este artículo ofrece valiosas pautas para prevenir y tratar esta condición.

Durante las últimas tres décadas, la retinopexia ha experimentado una notable evolución, alcanzando un elevado índice de éxito. En su artículo titulado “Revisión sobre la reparación del desprendimiento de retina”, el Dr. Andrew Beers proporciona directrices fundamentales para maximizar los resultados de esta cirugía.

No puedo más que expresar mi más sincera felicitación al Dr. Miguel Srur A. y a su mesa directiva por el excelente congreso ALACCSA-R, celebrado en marzo de este año en la ciudad de Santiago de Chile.

Carta Editorial 3

Estimados lectores:

Elizabeth Olguín

Editora en jefe Review of Ophthalmology México eolguin@clatinmedia.com

Con gran entusiasmo, les presentamos la tercera edición de la revista Review of Ophthalmology México. En esta publicación, destacamos una serie de artículos que abordan temas relevantes y de gran interés para la comunidad.

El Dr. Julio Fernández Mendy ofrece su invaluable experiencia en el manejo del síndrome tóxico del segmento anterior (TASS), proporcionando un top ten de estrategias para su reconocimiento y tratamiento.

Asimismo, el Dr. Douglas J. Rhee, MD, nos sumerge en el complejo mundo del glaucoma inducido por esteroides, ofreciendo perspectivas clave sobre su manejo y abordaje clínico.

Por otro lado, Andrew Beers, editor asociado, brinda una completa revisión sobre la reparación del desprendimiento de retina, explorando las últimas tendencias y avances en esta área crucial de la oftalmología.

Además, en esta edición, resaltamos un estudio que examina la calidad y la empatía de las consultas de retina asistidas por inteligencia artificial (IA). Este artículo explica el impacto potencial de la IA en la atención oftalmológica y sus implicaciones para el futuro de la práctica clínica.

Los invitamos a explorar la revista en su versión WebApp, que se encuentra en la página de oftalmologoaldia.com, donde encontrarán contenido exclusivo y una experiencia de lectura única.

Además, los alentamos a seguirnos en nuestras redes sociales para estar al tanto de las últimas novedades, noticias, casos clínicos y eventos.

No podemos dejar de mencionar ATENEA, un entorno de aprendizaje social donde se comparten temas clínicos relevantes. En este sitio, podrán disfrutar de la segunda temporada de Terapia de Sillón con los Expertos, coordinada por el Dr. Jaime Martínez, un espacio abierto para el aprendizaje y la discusión científica. Entre a la página ateneavision.com.

En Review of Ophthalmology, apreciamos la contribución de jóvenes y les extendemos una cordial invitación a enviar sus artículos y casos clínicos para su revisión por el comité editorial y posible publicación. Para aquellos que se aventuran por primera vez en este proceso, les recomendamos revisar la clase del Dr. Lihteh Wu sobre “Investigación y Publicación en Oftalmología”, disponible en ateneavision.com, esta ofrece información valiosa sobre la importancia de la investigación en este campo y cómo dar los primeros pasos para publicar en revistas especializadas.

En resumen, esta edición reafirma nuestro compromiso de proporcionar contenido relevante, actualizado y de alta calidad para la comunidad oftalmológica. Esperamos que disfruten de la lectura y que encuentren estos artículos de gran utilidad en su práctica profesional..

Edición no° 3. Volumen 123

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Ilustración basada en el artículo: Revisión sobre la reparación del desprendimiento de retina

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ARTÍCULOS

06 Manejo del glaucoma inducido por esteroides

PorDouglasJ. Rhee, MD

11 Revisión sobre la reparación del desprendimiento de retina

PorAndrewBeers, editorasociado

16 TOP TEN Manejo del TASS

Por Dr.JulioFernándezMendy

SECCIÓN PATROCINADA ESSILORLUXOTTICA

20 ¿Estás buscando relajación visual?: las 5 claves para solucionarlo

SECCIONES PATROCINADAS

LABORATORIOS SOPHIA

24 Laboratorios Sophia presenta a Alleance PF: “El guardián de la vista”

28 Expertos discuten caso de quemadura corneal en una reunión organizada por Laboratorios Sophia

SECCIÓN PATROCINADA ESPANSIONE GROUP

30 Espansione Group: Iluminando el futuro del tratamiento de la DMAE

SECCIÓN PATROCINADA NIDEK

32 Avances del tratamiento con láser en glaucoma: Ventajas del YC-200 s Plus Yag/Slt Laser

SECCIÓN PATROCINADA RAYNER

36 Implante de Lentes Intraoculares RayOne EMV: Una Perspectiva Práctica

OFTALMÓLOGO DIGITAL

38 Estudio examina la calidad y la empatía de las consultas de retina por IA PorStaf

Manejo del glaucoma inducido por esteroides

Por Douglas J. Rhee, MD

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Este glaucoma secundario tiene una fisiopatología única que puede indicar los abordajes de tratamiento.

Entre el 30% y el 40% de todos los adultos normales, y casi todos los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, responden a esteroides,1  lo que demuestra una presión intraocular elevada clínicamente significativa tras el uso de corticosteroides. Es importante intervenir temprano en el curso del glaucoma inducido por esteroides para prevenir la neuropatía óptica irreversible y la pérdida de visión. Esta afección puede ser difícil de tratar en pacientes que requieren terapia continua con esteroides para afecciones subyacentes.

Aunque se considera una forma de glaucoma de ángulo abierto, el glaucoma inducido por esteroides tiene una fisiopatología diferente a la del glaucoma primario de ángulo abierto.

En este artículo se discutirá el por qué estas dos enfermedades pueden requerir diferentes abordajes de manejo.

Factores de riesgo para la respuesta a esteroides

Los factores de riesgo clave para la respuesta a esteroides incluyen miopía alta, diabetes mellitus tipo 1, trastornos del tejido conectivo (por ejemplo, artritis reumatoide), dispersión de pigmentos, recesión del ángulo traumático,2 glaucoma primario de ángulo abierto, queratoplastia penetrante previa, la duración de la terapia con esteroides y la potencia antiinflamatoria del esteroides.

La edad también es un factor de riesgo. Los niños tienen una fuerte respuesta de presión intraocular a esteroides tópicos,3 y los pacientes más jóvenes (menores de 10 años) corren el mayor riesgo de glaucoma inducido por esteroides. Este subtipo de glaucoma representa aproximadamente una cuarta parte de todo el glaucoma adquirido en niños.4

Vía de administración

Como regla general, cuanto más cerca del centro del ojo se administra el esteroides, mayor es el riesgo. Entonces, por ejemplo, el riesgo de respuesta a esteroides es muy bajo con la administración intraarticular e intranasal y aumenta con la administración inhalada, oral, intravenosa, tópica, periocular e intraocular.

• Un metanálisis sobre corticosteroides intranasales (484 estudios con 10 RTC) informó un riesgo relativo de 2,24 (IC del 95%, 0,68 al El riesgo de glaucoma inducido por esteroides está parcialmente influenciado por el sitio de administración. En general, cuanto más cerca del centro del ojo, mayor es el riesgo. La potencia antiinflamatoria del esteroide y la duración de la terapia con esteroides también desempeñan su papel.

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7,34%) en comparación con placebo. 5  El aumento absoluto en la incidencia de presión intraocular elevada fue del 0,8% (IC del 95%, 0 al 1,6%) en comparación con placebo en individuos no glaucomatosos - un riesgo de menos del 1%.

• Un solo informe de caso describió una presión intraocular elevada con esteroides inhalados en un niño pequeño. 6

• El riesgo con la administración sistémica de esteroides varía, pero se ha informado que es bajo, oscilando entre menos del 1% y el 10%. 7

• Alrededor del 3% al 4% de los pacientes tratados con difluprednato tópico experimentan un aumento significativo de la PIO >10 mmHg por encima del valor inicial a 21 mmHg o más. 8-9 Las respuestas de la PIO inducidas por esteroides después del trasplante de córnea también están bien documentadas.10-11

• Los esteroides son fácilmente absorbidos por la piel delgada de los párpados y alrededor de los ojos (parece ser un chiste, pero muchos oftalmólogos han oído hablar de un médico que se autotrata con una crema facial con esteroides que llega con presiones de 40 mmHg y pérdida masiva de la visión.

• La administración periocular conlleva un riesgo mayor de respuesta a esteroides en comparación con los esteroides tópicos.12  La vía sub-Tenon tiene un riesgo significativamente alto, probablemente debido a su proximidad al ángulo de la cámara anterior.13  Un estudio multicéntrico de individuos tratados con cortisona para la uveítis demostró una incidencia del 35% de elevación de la PIO >24 mmHg. 14

• Para la administración intravítrea, se informa un riesgo del 12% al 15% de aumento de la PIO >10 mmHg después de Ozurdex (dexametasona) y un riesgo de hasta el 50% con acetónido de triamcinolona intravítreo. 15

Dos fisiopatologías únicas

Aunque comparten un mecanismo de mayor resistencia al flujo acuoso, el glaucoma inducido por esteroides y el glaucoma primario de ángulo abierto no son la misma enfermedad. A diferencia del glaucoma primario de ángulo abierto, el glaucoma inducido por esteroides generalmente se resuelve espontáneamente una vez que se suspenden los esteroides. En función de sus respectivas fisiopatologías, se pueden justificar diferentes abordajes de tratamiento.

• Glaucoma primario de ángulo abierto.  El mecanismo del glaucoma primario de ángulo abierto implica un aumento del factor de crecimiento transformante beta-2 (TGFB2), que causa la desregulación de la matriz extracelular dentro de la malla trabecular yuxtacanalicular.

Otro mecanismo probable de este subtipo de glaucoma puede ser la disminución de la celularidad de la malla trabecular.16 Sin embargo, este mecanismo se ha observado solo en ojos de cadáver tratados médicamente y/o sometidos previamente a cirugía, no en tejido de malla trabecular no tratado. Por lo tanto, no está claro si la dismi-

nución de la celularidad fue el resultado de la propia enfermedad o de su tratamiento. Otro desafío, respecto a esta teoría, es que la tasa de disminución de la celularidad es la misma para ojos no glaucomatosos. Si la reducción de la celularidad fuera la fisiopatología de la enfermedad, se esperaría que la tasa de pérdida celular fuera mayor en los ojos glaucomatosos.

• Glaucoma inducido por esteroides.  Los esteroides de una vía aumentan la resistencia al flujo de salida al inducir la desregulación del citoesqueleto de la actina (redes reticuladas de actina [CLANs]). Las CLANs causan rigidez celular endotelial y, posteriormente, desencadenan un aumento de la PIO.17 Esto se ha observado dentro de las células de la malla trabecular en cultivos celulares, perfusión de órganos cadavéricos y en ratones vivos. Una evidencia muy limitada sugiere que la formación de la CLAN también puede desempeñar un papel en la fisiopatología primaria del glaucoma de ángulo abierto, pero el mecanismo no se ha observado en el tejido de malla trabecular no tratado.

Además de la formación de la CLAN, el glaucoma inducido por esteroides implica la desregulación de la matriz extracelular; sin embargo, esta desregulación es marcadamente diferente de la del glaucoma primario de ángulo abierto cuando observada en la microscopía electrónica. El glaucoma inducido por esteroides exhibe una mayor acumulación de matriz extracelular en la región yuxtacanalicular, así como aumentos en el colágeno 6 e inhibición de las enzimas metaloproteinasas de la matriz por el aumento de los niveles de TIMPs. Además, se produce el acúmulo de material fibrilar fino que se asemeja a las huellas dactilares, junto con el colágeno IV, el sulfato de heparina, la fibronectina, y el aumento en otras proteínas de la matriz como la decorina, la miocilina, la fibrilina y la proteína secretada relacionada a frizzled.

Manejo médico

Suspenda los esteroides primero, si es posible. Si el paciente ha estado en terapia con esteroides por más de 18 meses, el aumento de la PIO puede durar varias semanas.18 Los esteroides tópicos se pueden cambiar a una potencia más baja. Luego, comience con un análogo de prostaglandina, ya sea bimatoprost tópico o de liberación sostenida.

Recomiendo probar un inhibidor de la rho quinasa antes, en lugar de seguir el patrón escalonado habitual después de un análogo de prostaglandina para los medicamentos que disminuyen el humor acuoso, porque el mecanismo de acción del inhibidor de la rho quinasa potencialmente apunta a la fisiopatología del glaucoma inducido por esteroides.

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Los inhibidores de la Rho quinasa afectan el citoesqueleto de la actina al alterar las fibras de estrés de la actina y las adherencias focales en las células de la malla trabecular.19-20 En un estudio de modelo de ratón OHT inducido por esteroides, publicado a principios de este año (n=56), los cambios morfológicos (acúmulo de matriz extracelular) y el área de filtración efectiva de la malla trabecular reducida inducida por dexametasona se invirtieron parcialmente después de una semana de tratamiento con un inhibidor de la rho quinasa (p<0.05) o la interrupción de la dexametasona por cinco semanas (p<0.01).21 Esto se correlacionó con una reducción de la PIO. Las reducciones de la PIO fueron mayores en los ojos tratados con inhibidores de la rho quinasa que en los ojos en los que se interrumpió el tratamiento con dexametasona.

Sin embargo, los análogos de prostaglandina deben seguir siendo el tratamiento de primera línea, ya que afectan a las MMPs y las TIMPs, y se dirigen a otra parte de la fisiopatología del glaucoma inducido por esteroides. Estos fármacos desplazan el equilibrio MMP/TIMP en el cuerpo ciliar y la malla trabecular hacia una mayor rotación de la matriz extracelular.22-29

Trabeculoplastia láser selectiva

No está claro si existen diferencias significativas entre el glaucoma primario de ángulo abierto y el glaucoma inducido por esteroides respecto al éxito de la SLT. Un estudio retrospectivo informó una tasa de éxito de la SLT del 72% (reducción ≥20% de la PIO inicial) en 25 ojos con glaucoma inducido por esteroides.30

Otro estudio retrospectivo (n=608 ojos) informó que a los pacientes con glaucoma inducido por esteroides les fue mejor con la SLT que a los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (p=0.005) o pseudoexfoliación (p=0.01). La PIO basal, significativamente más alta para los ojos con glaucoma inducido por esteroides, puede haber sido un factor de confusión.31

En el mismo estudio, la tasa de fracaso a dos años para los pacientes con glaucoma inducido por esteroides fue del 54% en comparación con el 84% (p=0.01) para el glaucoma de pseudoexfoliación y el 84% para el glaucoma primario de ángulo abierto (p=0.005).

Manejo quirúrgico

Hay poca literatura que compare específicamente la eficacia de nuestros procedimientos quirúrgicos incisionales en GPAA frente al glaucoma inducido por esteroides.

• Goniotomía.  Un estudio retrospectivo de glaucoma inducido por esteroides frente al glaucoma

primario de ángulo abierto usando Trabectome no encontró diferencias en la curva de supervivencia.32 Se observó una mayor respuesta de la PIO en los ojos inducidos por esteroides, aunque también tuvieron una PIO basal mucho más alta - un problema con las comparaciones de cohortes retrospectivas.

La incidencia de respuesta a esteroides tras la goniotomía con Trabectome o iStent es de aproximadamente el 12%.33 La mayor longitud axial, el glaucoma de baja tensión y el glaucoma traumático, fueron factores de riesgo para la respuesta a esteroides después de la goniotomía. En ojos con longitud axial >25 mm, la incidencia fue del 40%.

• GATT.  Una revisión retrospectiva de 13 pacientes demostró que la GATT fue eficaz para el glaucoma inducido por esteroides,34 lo que no es sorprendente. La GATT dio como resultado la reducción significativa de la PIO en todas las visitas postoperatorias, y todos los pacientes experimentaron una reducción de la PIO >20% a los dos años. El número de medicamentos para el glaucoma también disminuyó significativamente de un promedio de 3,1 medicamentos antes de la operación a 0,8 medicamentos en el último seguimiento.

Otra revisión retrospectiva de 46 ojos informó que la GATT fue eficaz para el glaucoma inducido por esteroides de corta duración.35 La PIO disminuyó de la media de 30,8 ±8,3 mmHg al inicio del estudio a 11,2 ±2,6 mmHg, después de uno o dos años (n=28). En el seguimiento final, 45 ojos tenían la PIO <21 mmHg y 39 ojos tenían la PIO <18 mmHg con o sin medicación. No se observó respuesta a esteroides en ningún ojo después de la cirugía. Algunos informes de casos han informado la eficacia de la GATT.36-37

En conclusión, la SLT y los procedimientos incisionales tienen eficacias comparables en el glaucoma inducido por esteroides y el glaucoma primario de ángulo abierto. Parece ser un chiste, pero he observado que las trabeculectomías funcionan mejor si el esteroides de depósito permanece en el ojo. Para el manejo médico, recomiendo usar un análogo de prostaglandina como agente de primera línea porque estos medicamentos alteran el equilibrio MMP/ TIMP y pueden reducir el acúmulo de matriz extracelular. Considere usar un inhibidor de la rho quinasa como agente de segunda línea después del análogo de prostaglandina porque esta clase de fármaco afecta directamente a las CLANs.

El Dr. Rhee es profesor y presidente del Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales en la Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve. También es director del Eye Institute, University Hospitals of Cleveland. Recibe fondos de investigación de Allergan/ Abbvie, Glaukos, Ivantis/Alcon, Cleveland Eye Bank Foundation y Ocular Therapeutix. También es consultor ad hoc para Alcon, Allergan, Avellino e Iantrek.

El Dr. Singh es profesor de oftalmología y jefe de la División de Glaucoma en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford. Es consultor de Alcon, Allergan, Santen, Sight Sciences, Glaukos e Ivantis.

El Dr. Netland es profesor en la Vernah Scott Moyston y catedrático en la Universidad de Virginia, en Charlottesville.

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Edición no°3. Volumen 123

Revisión sobre la reparación del desprendimiento de retina

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Los especialistas en retina proporcionan su visión sobre cómo combinar el procedimiento correcto con la historia singular del paciente y el tipo particular de desprendimiento.

Las reparaciones del desprendimiento de retina se han realizado quirúrgicamente desde principios del siglo XIX, cuando el cirujano ocular inglés James Ware realizó la primera operación en 1805 utilizando un cuchillo para perforar la esclerótica con el fin de drenar el fluido subretiniano.1 Desde entonces, los cirujanos han acudido a los desprendimientos de retina de diversas maneras, dependiendo de la historia del paciente y el tipo particular del desprendimiento.

Los especialistas nos explican cómo seleccionan el mejor procedimiento para el trabajo, así como qué hay en el horizonte para la reparación y el tratamiento del desprendimiento de retina.

Planificar su abordaje

Además de tratar el desprendimiento de retina regmatógeno, que es muy común, los cirujanos dicen que hay otras consideraciones a tener en cuenta al acercarse a un paciente con desprendimiento.

Si un paciente tiene un desprendimiento por tracción debido a la diabetes, esto puede causar algunos problemas en el quirófano. “En términos de reparación de desprendimientos de retina, las más difíciles son probablemente los desprendimientos de retina por la diabetes, porque hay un proceso de enfermedad subyacente”, dice Tien Wong, MD, especialista en retina, de Retina Consultants of Texas, en Houston. “Por lo general, hay mucho tejido cicatricial y esos son probablemente los casos más difíciles”.

Los desprendimientos de retina exudativos también merecen una consideración adicional al planificar el tratamiento. “Los tipos exudativos de desprendimientos de retina pueden ser causados por una variedad de cosas”, señala Patrick Staropoli, MD, también especialista en retina en RCTX. “A veces tiene que ver con la inflamación dentro del ojo, ya sea una infección o un proceso inflamatorio. Puede ser causado si el paciente tiene un proceso canceroso en el ojo que también puede hacer que se acumule fluido debajo de la retina. En estos casos, nos dirigimos principalmente a la causa de esa acumulación de fluido porque eso requiere más de un tratamiento médico”.

Por Andrew Beers, editor asociado

Perlas quirúrgicas

Existen varias opciones para la reparación quirúrgica de desprendimientos y los cirujanos dicen que algunas pueden irse de la mano. Para el caso más común de desprendimiento de retina, el regmatógeno (según el IRIS Registry, 237.646 pacientes se sometieron a una reparación de desprendimiento regmatógeno, solo en 2020),2 los cirujanos dicen que hay ciertos pasos iniciales que podemos tomar para ayudar a aumentar las posibilidades de un buen resultado.

“Una de las cosas que evalúo primero para un desprendimiento de retina primario es el estado del vítreo”, dice el Dr. Wong. “¿Tienen separación vítrea? Porque eso cambia la forma como trataría al paciente. Si se trata de un desprendimiento de retina de muchos años, de una persona que nació con agujeros en la retina, es joven y su vítreo no está separado de la retina, la vitrectomía no siempre es la primera opción de cirugía”.

El Dr. Staropoli detalla cómo aborda a los pacientes con desprendimientos regmatógenos. “Creo que lo principal que queremos averiguar con el paciente es su historial”, explica. “¿Cuándo empezaron sus síntomas? ¿Es un proceso que ha estado sucediendo durante mucho tiempo o es repentino? Queremos informarnos de un par de cosas que determinarán cómo las arreglaremos quirúrgicamente. Por lo tanto, la edad del paciente es importante, así como el estado de su cristalino y si se ha sometido a una cirugía de cataratas antes o si todavía está fáquico.

“El vítreo en un paciente joven es muy denso, pegajoso y adherente a la retina”, dice el Dr. Staropoli. “A medida que envejecemos un poco y tenemos ese desprendimiento vítreo posterior o el vítreo comienza a licuarse, esto hace con que la cirugía de vitrectomía sea un poco más fácil. Entonces, queremos hablar con el paciente, obtener su historial, examinar su ojo respecto a todos esos temas importantes para que, luego, eso nos ayude a decidir qué abordaje quirúrgico vamos a tomar”.

Review of Ophthalmology

La vitreorretinopatía proliferativa (PVR) es la principal causa de fracaso después de la cirugía de desprendimiento de retina. La tasa de éxito de la cirugía es insatisfactoria. Actualmente, se están probando múltiples complementos para el tratamiento y la prevención de la PVR, incluido el metotrexato.

Una vez que comprendamos el historial del paciente, podemos determinar mejor qué técnica quirúrgica podría ser la mejor. “La gente tiene su propia expertise u opinión sobre lo que funciona mejor en ciertas situaciones”, dice el Dr. Staropoli. “Sigo unas directrices generales, aunque, obviamente, cada caso puede tener matices que podemos tomar para hacer algo diferente. Si tengo a un paciente joven con un desprendimiento de retina, siempre intentaría hacerle primero un cerclaje escleral.

“También se podría hacer crioterapia en el desgarro”, continúa el Dr. Staropoli. “Básicamente, estamos tratando de reparar la retina desde un enfoque externo, sin tener que entrar en el ojo. Esto funciona bien porque en los jóvenes no queremos (si no es necesario) intentar eliminar el vítreo porque eso puede provocar desgarros adicionales. Los pacientes jóvenes a veces pueden curarse con mucha inflamación y cicatrices, y eso puede causar nuevos desprendimientos. Entonces, en general, diría que la mayoría de los profesionales preferiría comenzar con un abordaje de cerclaje escleral, para un paciente joven. Si eso no funciona, entonces el siguiente paso quirúrgico sería pasar a una vitrectomía.

El Dr. Staropoli describe los diferentes métodos para realizar un cerclaje. “Aunque se hace más o menos igual que siempre”, dice, “hay dos campos en términos de cómo se pone el cerclaje escleral en el ojo. A algunos médicos les gusta colmarlo. Sin embargo,

cuando entrené en Bascom Palmer, hacíamos hebilla de cinturón escleral, lo que implicaba en la creación de una incisión escleral de espesor parcial. Se usa una cuchilla 64 y una espátula escleral de Castroviejo, y se hacen las hebillas. Luego, se pasa la hebilla por los lazos en lugar de suturarla”.

El Dr. Staropoli detalla su abordaje para el paciente mayor de DR. “Ahora, cuando el paciente es relativamente mayor, hablamos del paciente más común: por ejemplo, una persona de unos 50 años, que todavía tiene su cristalino natural (tal vez sea una catarata en este momento)”, dice. “Cuando llega con un desprendimiento de retina, en esos casos prefiero hacerle cerclaje escleral y vitrectomía. En ese momento se tratan los desgarros con un láser para “clavar” la retina en la zona justo al lado de los desgarros. En general, a estos pacientes les va muy bien”.

Para los pacientes pseudofáquicos, el abordaje sigue cambiando. “La última categoría sería un paciente mayor que ya se ha sometido a una cirugía de cataratas; entonces, son pseudofáquicos”, dice el Dr. Staropoli. “Su gel vítreo en ese punto está más licuado. Probablemente, ya tienen un desprendimiento vítreo posterior. Son pacientes a los que consideraría simplemente hacerles una vitrectomía y, luego, usar una burbuja de gas, porque su humor vítreo plantea un problema un poco menor y se puede arreglar la retina igual de bien con una vitrectomía”.

Los desprendimientos de retina por tracción requieren un abordaje similar. “Para los desprendimientos de retina diabéticos, casi siempre es una vitrectomía”, dice el Dr. Wong. “Además, los resultados para los desprendimientos de retina diabéticos han mejorado con el uso de medicamentos anti-VEGF antes de la operación para reducir la neovascularización retiniana, lo que reduce el sangrado intraoperatorio”.3 Los cirujanos han descubierto que los anti-VEGF, como bevacizumab, ranibizumab, aflibercept y otros, pueden ayudar a reducir la hemorragia intraoperatoria en presencia de frondas neovasculares grandes y activas, lo que puede facilitar la reparación del desprendimiento. Además, la fotocoagulación panretiniana puede ayudar con la cirugía. Algunos cirujanos han descubierto que esto ayuda a estabilizar el ojo en caso de retinopatía diabética proliferativa, en casos de desprendimiento de retina por tracción.

El lugar de la retinopexia neumática

Los cirujanos dicen que la retinopexia neumática todavía puede ser útil en casos particulares.

“Las retinopexias neumáticas son excelentes en ciertas situaciones”, dice el Dr. Staropoli. “Por lo tanto, si un paciente está demasiado enfermo para someterse médicamente a la anestesia o a una cirugía en el quirófano; o si usted es médico que ejerce en un área donde no hay acceso fácil a un quirófano, entonces la retinopexia neumática podría ser una opción”.

Sin embargo, las retinopexias neumáticas no son perfectas. “La tasa de éxito no es tan alta como la del cerclaje escleral, la vitrectomía o la combinación de ambos”, dice el Dr. Wong.

En una revisión sistemática de artículos que comparan la retinopexia neumática con la vitrectomía, los investigadores dividieron a los pacientes en dos grupos: pacientes sin tratamiento previo y pacientes tratados previamente.4 Para los que recibieron la vitrectomía para la reparación del desprendimiento de retina (n=4.360), la agudeza visual del 91% de los pacientes que no habían recibido tratamiento previo mejoró y la agudeza visual del 85% de los pacientes tratados previamente mejoró. Para los pacientes que recibieron la retinopexia neumática para la reparación del desprendimiento de retina (n=1.577), la agudeza visual del 69% de los pacientes que no habían recibido tratamiento previo mejoró y la agudeza visual del 33% de los pacientes tratados previamente mejoró.

“Por lo tanto, cuando se hace la retinopexia neumática, generalmente se realiza en personas que están muy limitadas en términos de la cantidad de desgarros”, explica el Dr. Wong. “A menudo se hacen en personas que tienen desprendimientos agudos de retina debido a una enfermedad vascular periférica y un desgarro de retina que se localiza en la parte superior. Sin embargo, si el desgarro está localizado en la parte inferior, la retinopexia neumática no funcionaría”. La crioterapia concurrente se utiliza para sellar los desgarros.

“El objetivo es evitar llevar al paciente a la cirugía”, comenta el Dr. Staropoli. “En el paciente adecuado, funciona muy bien; y si no se puede llevarlo al quirófano, entonces es una muy buena opción”.

Los cirujanos detallan cómo emplean el láser o la crioterapia durante la reparación del DR. “Cuando hacemos el cerclaje escleral, principalmente hacemos criorretinopexia”, explica el Dr. Wong. “Pero, cuando hacemos vitrectomía, generalmente aplanamos la retina, la volvemos a unir y luego agregamos retinopexia con láser. Por lo tanto, el paciente que recibe un cerclaje escleral cuando tratado inicialmente, su retina se vuelve elevada; y, cuando elevada, el láser no se activa: entonces, hay que utilizar la criorretinopexia”.

Otros desprendimientos

Hay algunos casos, especialmente los de desprendimiento de retina exudativo, que requieren diferentes métodos de tratamiento. “Se podría ver el desprendimiento de retina seroso en un paciente con retinopatía serosa central, que se asocia con el uso de esteroides”, dice el Dr. Staropoli. “Esto se puede tratar médicamente quitándole al paciente cualquier medicamento esteroide sistémico que esté tomando”.

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“En las causas neoplásicas, las personas que tienen melanoma coroideo o metástasis de cáncer en otra parte del cuerpo, se vería un desprendimiento de retina seroso. Obviamente, el tratamiento principal sería sistémico”, continúa el Dr. Staropoli. “Si el paciente tiene cáncer metastásico o un melanoma coroideo, a veces, lo tratamos con radioterapia con placas”.5

Mejoras en las técnicas de reparación

“Creo que el campo está en constante evolución en términos de los instrumentos y aparatos que utilizamos”, dice el Dr. Staropoli. “Actualmente, hay varios aparatos de vitrectomía disponibles en el mercado; el que disponemos está determinado por lo que tenga el hospital o consultorio. Ya la instrumentación que utilizamos continúa haciéndose cada vez más pequeña. Entonces, hace mucho tiempo, antes de mi época, los instrumentos para reparar los desprendimientos de retina solían ser grandes, de calibre 20. El calibre 23 se hizo más común. Diría que, en mi formación y en mi práctica, uso más comúnmente instrumentos de calibre 25; pero, también hacen instrumentos de calibre 27. Así que la vitrectomía es cada vez menos invasiva. Sin embargo, hay una especie de compensación en términos de la facilidad con la que se puede maniobrar los instrumentos y la rapidez con la que se puede eliminar el gel vítreo. Cuanto más pequeño sea, más difícil será. Yo diría que mucha gente hoy en día usa el calibre 25”.

El Dr. Wong dice que la instrumentación mejorada ha optimizado los resultados. “Cuando comencé a practicar – hace más de 30 años – la tasa de éxito de los desprendimientos primarios era de aproximadamente el 80%”, dice. “Ahora, creo que está mucho más cerca del 90-95%, con una sola operación. ¡La tecnología ha mejorado drásticamente! Cuando empecé, el equipo que usábamos para vitrectomía, por ejemplo, cortaba a un ritmo muy lento, alrededor de 400 ciclos por minuto. Ahora está en 20.000. La tecnología de iluminación y vitrectomía se ha perfeccionado en los últimos 30 años y nuestras técnicas también”.

Además de los avances para mitigar la invasividad de la cirugía y el tiempo de procedimiento, hay ensayos y tratamientos en curso que pueden ayudar con el manejo de la vitreorretinopatía proliferativa, que es una razón clave para el fracaso de la reparación del DR.

“Alrededor del 5-10% de los pacientes6 – a veces más, dependiendo del caso – están en riesgo de desarrollar cicatrices después de la reparación de un desprendimiento de retina”, dice el Dr. Staropoli. “Esta es la principal causa de que la retina se vuelva a desprender o requiera otra cirugía.

“La gente ha buscado opciones terapéuticas durante mucho tiempo”, continúa el Dr. Staropoli. “Los esteroides se han utilizado en todas las formulaciones. Ha habido otros agentes, como la heparina, los agentes anti-VEGF, el 5-fluorouracilo - todos se han probado, pero ninguno nos ha ayudado definitivamente con este problema”. El agente más nuevo que la gente está usando ahora es el metotrexato. Hubo un gran estudio sobre el uso del metotrexato, llamado ensayo GUARD [Gain Understanding Against Retinal Detachment], que se completó hace uno o dos años; sin embargo, el artículo final y los resultados aún no han salido. El GUARD se mostraba muy prometedor para prevenir el desarrollo de la PVR y mantener unidas las retinas de alto riesgo. Es interesante porque los investigadores siguieron un protocolo bastante intensivo. Estos pacientes tuvieron que recibir una inyección de metotrexato en el ojo cada semana después de la cirugía, durante varias semanas y, luego, cada dos semanas. Requería bastante mano de obra, pero podría tener un beneficio significativo en términos de prevenir el nuevo desprendimiento”.

El ensayo GUARD se llevó a cabo para la aprobación de la FDA del ADX-2191 (metotrexato intravítreo al 0,8%) de Aldeyra. Según Aldeyra, este fármaco se inyectó 13 veces durante 16 semanas, después de que los pacientes completaron la cirugía de vitrectomía por un desprendimiento de retina. Estos son los resultados principales de la parte 1, del ensayo GUARD, de Fase III:7

• Después de un período de seis meses, 16 pacientes que recibieron ADX-2191 (n=68) experimentaron un desprendimiento de retina, mientras que 113 pacientes que recibieron un procedimiento estándar (n=292) experimentaron un desprendimiento de retina.

• Las letras de agudeza visual logradas en los pacientes con ADX-2191 fueron 32,9, mientras que en los candidatos al procedimiento estándar se logró 36,5.

• El espesor del subcampo macular central en los pacientes con ADX-2191 fue de 382 μm, mientras que los pacientes que recibieron un procedimiento estándar alcanzaron 484 μm.

• La queratitis punteada fue el evento adverso más común en los pacientes a los que se les administró ADX2191 (n = 11, el 16%). Nueve casos se consideraron leves y dos, moderados.

• El tratamiento se interrumpió en un paciente debido a conflictos de programación.

Los desprendimientos de retina son un territorio familiar para cualquier especialista en retina y el panorama de la tecnología y los productos farmacéuticos continúa avanzando, lo que ayuda a mejorar las tasas de éxito en la cirugía. Sin embargo, otra lucha radica en la conciencia de los pacientes sobre los síntomas de desprendimiento. “Creo que lo principal (especialmente cuando conozco a

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muchos pacientes) es que no están seguros de cuándo es el momento adecuado para hacerse un examen de la vista; tampoco saben si los síntomas que están experimentando son realmente algo que requeriría una reparación quirúrgica urgente”, dice el Dr. Staropoli. “Quizás, crear más conciencia sobre los síntomas clásicos (destellos y moscas volantes) puede animar a las personas a dilatar sus ojos y revisarlos con un oftalmólogo o un especialista en retina, porque podría ser algo grave.

“Las personas a veces son muy buenas para compensar cuando, por ejemplo, su ojo no dominante tiene un desprendimiento de retina y, por lo tanto, no reconocen los síntomas”, continúa el Dr. Staropoli. “Algo tan fácil como taparse un ojo, luego el otro, y entonces notar algunos destellos y moscas volantes, ayudará a las personas a descubrir de qué ojo proviene y les incentivará a ir a ver a su oftalmólogo. Cuanto antes se identifiquen estos problemas, más fácil será solucionarlos y se podrá obtener mejores resultados visuales y anatómicos”.

Los doctores Staropoli y Wong no tienen intereses financieros que revelar.

Bibliografía:

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2. Saraf SS, Lacy M, Hunt MS, et al. Demographics and seasonality of retinal detachment, retinal breaks, and posterior vitreous detachment from the intelligent research in sight registry. Ophthalmology Science 2022;2:2:100145.

3. Mishra C, Tripathy K. Retinal Tractional Detachment. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing 2024.

4. Roshanshad A, Shirzadi S, Binder S, et al. Pneumatic retinopexy versus pars plana vitrectomy for the management of retinal detachment: A systematic review and meta-analysis. Ophthalmol Ther 2023;12:2:705-719.

5. The Collaborative Ocular Melanoma Study Group. The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma, III: Initial mortality findings: COMS Report No. 18. Arch Ophthalmol 2001;119:7:969–982.

6. Pennock S, Haddock LJ, Mukai S, et al. Vascular endothelial growth factor acts primarily via platelet-derived growth factor receptor to promote proliferative vitreoretinopathy. Am J Pathol 2014;184:11:3052-68.

7. Top-line results from part 1 of the phase 3 GUARD trial of ADX2191 in proliferative vitreoretinopathy. Aldeyra Theraputics 2022. https://ir.aldeyra.com/static-files/cde1aa20-d22a-4f38a9a5-523b803aca40.

Noticiero ALACCSA-R

TOP TEN Manejo del TASS

Dr. Julio Fernández Mendy -

Argentina

Este artículo salió en el Noticiero ALACCSA – R # 63 marzo – abril que se publicó con el permiso de ALACCSA – R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el Noticiero visite la página web www.alaccsa.com.

El síndrome tóxico del segmento anterior es una complicación, caracterizada por una inflamación postoperatoria exagerada, ESTERIL, que ocurre luego de una cirugía del segmento anterior. Su incidencia es más frecuente en la Cirugía de catarata, aunque ha sido descrito en otros procedimientos del segmento anterior (Queratoplastias) y del segmento posterior (Vitrectomías).

La frecuencia es imprecisa, pues puede involucrar varios casos de una sesión quirúrgica, o de varias sesiones (si no se encuentra el agente causante) o tratarse de un caso aislado. La diversidad de etiologías y las circunstancias de esta aleatoriedad hacen muy difícil cuantificar la ocurrencia de esta complicación.

El comienzo de los síntomas suele darse en las primeras horas luego de la cirugía y esta precocidad acerca al diagnóstico de TASS. Cuando comienza entre el 4° y 7° día, una mayor probabilidad de tratarse de una endoftalmitis, aunque existen algunos casos de TASS que pueden comenzar al mes. El éxito del tratamiento depende de lo rápido e intenso que pueda hacerse, descartada la endoftalmitis.

TOP TEN

1. Reconocimiento temprano del TASS

Una de las mayores preocupaciones de todo cirujano de catarata es la tan temida endoftalmitis postoperatoria. Cuando aparece una inflamación precoz (antes de las 24hs) hay un momento de duda: ¿TASS o séptica? Allí puede ayudar la clínica a favor de TASS, y una ecografía que demuestra el vítreo libre, pero lo más importante en ese momento es comenzar el tratamiento intenso y el seguimiento cercano.

2. Conocer las manifestaciones clínicas del TASS

La más importante es una inflamación anormal en el segmento anterior durante el postoperatorio inmediato (12 a 48 hs) con disminución de la visión.

Además, puede haber dolor, inyección conjuntival o quemosis, hipopion, edema corneal de limbo a limbo, precipitados retroqueráticos, fibrina en la pupila, opacidades del vítreo anterior o edema macular

3. Conducta inmediata activa

Ante un caso con una inflamación precoz y disminución de AV, comunicarse con los otros cirujanos que han operado en el mismo centro es importantísimo para el diagnóstico y para evitar nuevos probables casos. La toma de muestra de Humor Acuoso o Vítreo, dependiendo si es leve o más grave, para descartar endoftalmitis bacteriana y comenzar con corticoides ante la sospecha

4. Tratamiento inicial inmediato

En casos leves el tratamiento es tópico con acetato de prednisolona 1 % o dexametasona 0.1 % 8 veces por día, en casos más graves se puede utilizar dexametasona subconjuntival y en los más avanzados aún 40 mg oral por día de prednisolona. Antiinflamatorios no esteroides para el dolor. Hay que considerar que hasta un 30% de las endoftalmitis bacteriana pueden tener cultivo negativo.

En algunos casos se indica moxifloxacina oral, especialmente ante una severa inflamación con sospecha de endoftalmitis.

5. Controlar la evolución diaria

El seguimiento estrecho del paciente es fundamental para garantizar que la inflamación responda al tratamiento lo más rápidamente posible. Esto depende de la naturaleza del agente causal.

6. Buscar la etiología

Desde un comienzo es importante no demorar la búsqueda de las causas del TASS para prevenir otros casos. En la ASCRS surgió la “TASS Task Force” para puntualizar la importancia de la limpieza adecuada de los instrumentos quirúrgicos cuyas fallas son la primera causa de TASS (6). El lavado inadecuado de las piezas de mano, el uso de detergentes enzimáticos y ultrasonido fueron los factores más comunes involucrados en TASS, (limpieza de instrumentos que contienen endotoxinas, que no se desactivan con la esterilización en autoclave) [1], restos en la punta de los instrumentos quirúrgicos, estas enzimas que no se inactivan con temperatura menor a 140 °C (2).

La toxicidad depende de la cantidad de los enzimáticos y esterilización de las tubuladuras con óxido de etileno (3,4). La contaminación bacteriana del biofilm del autoclave puede producir toxinas bacterianas termoestables y contaminar los instrumentos (5).

Es imprescindible conocer todos los elementos utilizados: viscoelásticos, sustancias intracamerales “diluidas”, de tinción, anestésicos, midriáticos, lentes intraoculares, antibióticos, antisépticos.

En algunas series la etiología no se encontró en el 51,7% de 60 casos de TASS (7)

La inyección intracameral de diversos fármacos puede provocar daños irreversibles en la córnea como el glutaraldehído (2%) que descompensa la córnea de manera irreversible en el 100% de los ojos afectados (10), en cambio el azul de metileno para la tinción de la cápsula o gentamicina o, el cloruro de benzalconio al 10%, lo hacen en menor medida, 3 de cada 8 casos por ungüentos con antibióticos/esteroides en cámara anterior. (11)

7. La prevención es lo ideal

Nuevas causas de TASS están surgiendo y se van informando día a día, a medida que aparecen casos.

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Opciones de tratamientos para controlar la inflamación y sus complicaciones van siendo publicados en la literatura. Las indicaciones y directrices en la prevención del TASS van mejorando un sistema de trazabilidad de todos los instrumentos quirúrgicos y los fluidos intraoculares utilizados durante la cirugía que hayan sido causantes de este cuadro potencialmente tan grave. La prevención se obtiene cumpliendo todos los protocolos de la esterilización, no utilizando sustancias no permitidas y cumpliendo guías estrictas ya mencionadas en quirófano. La diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, hiperlipidemia, cardiopatía isquémica o insuficiencia renal crónica se asocian significativamente en los pacientes con TASS (14).

8. Las consecuencias del TASS

Complicaciones que ponen en riesgo la visión de manera definitiva por descompensación corneal, glaucoma intratable o edema macular cistoideo. En la mayoría de los casos la visión se restableció, pero con alguna disminución o alteraciones endoteliales corneales permanentes, en la hexagonalidad y densidad, y en cambios en el trabeculado. En un review de 2018 que analiza 15 series reportadas de TASS que suman 568 casos de TASS (15) de los cuales 404 correspondieron a 3 lentes intraoculares, 10 a problemas del biofilm del esterilizador, 12 a solución salina balanceada con PH menor a 6; 17 al OVD, 5 al violeta de genciana, 2 al azul tripan genérico, 1 a gentamicina que penetra en CA, 34 a la esterilización con óxido de etileno, y 47 casos desconocidos.

9. Resultados

Algunos TASS se resuelven sin ninguna complicación seria (7) con una AV de 20/30 o más en el 90%. Puede existir un daño endotelial corneal irreversible y la descompensación grave requiere un trasplante de córnea. El lavado de la cámara anterior, la vitrectomía o la extracción de la LIO se pueden realizar más tardíamente según el criterio del cirujano, especialmente si la inflamación persiste a pesar del tratamiento médico adecuado [8]. Ohika et al. y Suzuki et al. informaron que el 29,3% y el 43,4% de los casos de TASS, respectivamente, requirieron intervención quirúrgica como irrigación de cámara anterior, vitrectomía anterior, vitrectomía y extracción de LIO en su gran serie de casos [8, 9].

10. Compartirlo en redes y grupos de profesionales

En el desarrollo del temario hemos visto la problemática de esta patología tan particular y con un poten-

cial riesgo de complicaciones severas, con pobres resultados visuales de una cirugía habitualmente muy exitosa.

En la era de las redes sociales y los grupos de whatsapp, existen muchas vías de comunicación inmediata, eficiente e imprescindible para ayudarnos entre todos a brindar una respuesta terapéutica más rápida y segura para beneficios de nuestros pacientes.

Referencias

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Edición no° 3. Volumen 123

¿Estás buscando relajación visual?: las 5 claves para solucionarlo

-Lentes Essilor con tecnología EYEZEN®-

Por: Equipo profesional de capacitación, entrenamiento y relaciones profesionales de EssilorLuxottica México.

En la sociedad actual, una de las tareas visuales más demandadas es la vida digital: estamos inundados de pantallas digitales, y entre más joven es el paciente, mayor es su preferencia y dependencia a las mismas. El iPad, el televisor, los video-juegos y los celulares han contribuido para que las horas diarias de trabajo en visión cercana en pantallas digitales se haya aumentado considerablemente, y por ende, la causa más común de consulta a profesionales de la visión sea “cansancio visual y ocular al finalizar al día después de trabajo en computador”, por signos tales como: ojos rojos, lagrimeo o al contrario, no lagrimeo, exceso de parpadeo, posiciones compensatorias de cabeza, y síntomas tales como ardor ocular o sensación de ojo seco, hipersensibilidad a la luz y fotofobia, pesadez de los párpados, cefalea frontal, somnolencia, y en casos más extremos, dolor de espalda y cuello, dolores musculares e incluso falta de velocidad en el enfoque en visión cercana. El diagnóstico presuntivo resulta ser Síndrome Visual Digital, asociado a todo lo anterior mencionado; no importando la edad del paciente, y sorprendentemente encontrando que a nivel infantil se observan cada día más afectados por esta novedad. La pregunta es cómo solucionarlo además de pretender el uso de corrección óptica si se necesita, y recomendar a padres y a pacientes el regularizar y dosificar estos tiempos de dependencia digital; siendo los dos anteriores un gran desafío, porque además muchos errores visuales no son altamente significativos, y en algunos casos hasta llegan a ser inexistentes: pacientes emétropes.

¿Qué

hacer como profesional de la visión?

1. Corrección visual completa:

No importando la edad del paciente hay que analizar muy bien su estado refractivo y las implicaciones de corregirlo o no, de forma completa; tal es el caso de niños alrededor de los 5 y 6 años que acorde a sus factores de riesgo asociados y herencia, deberían utilizar su corrección visual completa, más especialmente en casos de miopía y astigmatismo. La hipo corrección está considerada hoy como un protocolo clínico de alto riesgo, especialmente cuando se considera que los factores de riesgo asociados al crecimiento visual

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y ocular del niño, indicarían que hay una evidente manifestación de error refractivo no involutivo, como pareciese considerarse la hipermetropía en el fenómeno de emetropización. De igual manera, la indicación de uso de corrección permanente o tiempo completo es crítico. Al parecer hay una “tendencia” aún en el comportamiento de la sociedad a utilizar su corrección visual a tiempos parciales y acorde a sus demandas visuales, lo cual termina siendo perjudicial para su estado de equilibrio visual completo.

2. Protección a la radiación ultravioleta y a la luz azul:

(Referencia: Estudio de consumidores en vida de lentes EYEZEN® para niños -2019- EE. UU. (n=58) Referencia independiente: los niños tienen un mejor nivel de comodidad visual cuando juegan o realizan actividades en interiores con lentes EYEZEN® para niños en comparación con sus gafas de visión sencilla estándar anterior).

La alta exposición ocular y visual a la radiación ultravioleta y a la luz azul nociva, en los diferentes ambientes de trabajo, en especial en visión próxima, han sugerido como protocolo clínico obligatorio el incluir, sí o sí, el filtro de protección ultravioleta en todo tipo de corrección óptica; y en aquellos pacientes dependientes de pantallas digitales, en especial niños y adolescentes, la recomendación de un filtro adicional a la luz azul nociva. Si bien es cierto que los estudios han sugerido que así sea, se confunden los dos filtros y se asocian como uno sólo. En verdad son diferentes y complementarios.

3. Reducir lo máximo posible los factores de fatiga visual:

Si se toman en cuenta los dos puntos anteriores, habría que optimizar el proceso visual con un tratamiento que reduzca o elimine los astigmatismos residuales y errores de potencia de los lentes oftálmicos de visión sencilla convencionales, elimine aberraciones ópticas del corredor óptico visual, desde visión central en posición primaria de mirada hasta la infra convergencia en posición ocular de lectura; teniendo en cuenta el perfil del paciente según su edad, campos de mirada, demandas visuales, tiempos de dedicación en visión cercana, morfología de la cara del paciente y distancias de trabajo, especialmente.

• EYEZEN® Kids: Trae incluida tecnología Blue UV, para protección ultravioleta y a la luz azul nociva, y es posible recomendarlo con cualquier antireflejante Crizal®. Y NO es posible recomendarlo en fotocromático Transitions®®; y se recomienda a pacientes entre 6 años de edad y 12 años de edad.

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• EYEZEN® Start: Trae incluida tecnología Blue UV, para protección ultravioleta y a la luz azul nociva, y es posible recomendarlo con cualquier antireflejante Crizal®. Y también es posible recomendarlo en fotocromático Transitions®; Se recomienda a pacientes entre 12 años de edad y 39 años de edad. De acuerdo a su perfil de paciente: demanda visual en trabajo de visión cercana y en especial con dispositivos digitales.

• EYEZEN® Boost: Trae incluida tecnología Light Scan, para protección ultravioleta y a la luz azul nociva. Es posible recomendarlo en fotocromático Transitions®; y se recomienda a pacientes entre 18 años de edad y 39 años de edad. EYEZEN® Boost de 0.4D para edades entre 18 años de edad y 34 años de edad; y EYEZEN® Boost de 0.6D para edades entre 35 años de edad y 39 años de edad. De acuerdo con su perfil de paciente: demanda visual en trabajo de visión cercana y en especial con dispositivos digitales, adicional a todo el cuadro clínico presentado y verificado por el profesional de la visión.

4. Recomendaciones de higiene visual y ocular conscientes:

En casos de querer o pretender profesionalmente disminuir al máximo los signos y síntomas generados por la alta dependencia digital y sus consecuencias en los pacientes, se hace más que necesario, hacer una evaluación adicional del estado de la acomodación y la convergencia del paciente; es decir acorde a la edad del paciente, hay que revisar sus reservas de fusión, en visión próxima y lejana, y su amplitud de acomodación, acompañado del estado motor, forias de cerca y de lejos; En caso de encontrarse algún tipo de imbalance evidente o sospechoso, debe recomendarse algo de terapia visual adicional, tales como ejercicios de relajación visual en visión lejana, después de largos periodos de trabajo en visión cercana; también reforzar el punto próximo de convergencia, para evitar una posible insuficiencia de convergencia; y en caso contrario, de exceso de convergencia, la recomendación del lente Essilor EYEZEN® termina por cooperar para que la relajación visual de cerca, coopere para que el ojo relaje su esfuerzo acomodativo que trae consigo.

Sin embargo, en líneas generales hay que tener en cuenta los siguientes factores a controlar:

a. Distancias de trabajo de visión de cerca mayores a 30 cms.

b. Iluminación ambiental suficiente y relajante. La mezcla de luz amarilla y luz blanca termina por ofrecer un mejor descanso.

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c. Pausas activas en periodos largos de trabajo en visión cercana, ofrecen relajación ocular y visual pertinente.

d. Hacer ejercicios caseros de punto próximo de convergencia, cooperan para que las reservas de acomodación y convergencia en visión cercana, sean suficientes para las demandas de trabajo visual.

e. El uso de lentes fotocromáticas que puedan administrar los diferentes grados y cambios de iluminación, ofrecen descanso y relajación.

f. El considerar el lente EYEZEN®, es un valor agregado que mantiene asegurada una graduación óptica constante en volumen de visión de cerca.

5. En el caso especial de niños se debe tener en cuenta que:

a. Morfología de los niños:

Las lentes EYEZEN® Kids están diseñadas para la morfología de la cabeza y el rostro de los niños, que es diferente a la de los adultos, para garantizar que sus ojos estén completamente protegidos de los dañinos rayos UV.

b. Distancia de los objetos:

Los brazos de los niños son más cortos, por lo que ven los objetos desde una distancia más cercana que los adultos.

Con EYEZEN® Kids, el corredor óptico de la lente está optimizado para tener en cuenta las diferentes distancias de los objetos, proporcionando una visión cómoda para todas las actividades diarias.

c. Direcciones de la mirada:

Los niños son más bajos, mueven los ojos y ven el mundo desde un punto de vista inferior, por lo que a menudo miran el mundo que los rodea.

Utilizan todas las partes de la lente, en lugar de sólo la zona central. Los niños EYEZEN® amplían su área visual para proporcionar mayor comodidad visual.

d. Los beneficios del uso de la lente en resumen son:

• Ojos relajados y protegidos

• Mayor comodidad de visión en todas las posiciones de mirada.

• Agudeza visual de mejor calidad en todas las distancias.

• Visión optimizada especialmente para uso de dispositivos digitales.

La plataforma educativa LEONARDO de EssilorLuxottica ofrece módulos adicionales de estudio y preparación académica sobre los lentes oftálmicos apropiados para ofrecer relajación visual en usuarios recurrentes de pantallas digitales: EYEZEN®®.

Si ya tiene cuenta activa con la compañía, contacte a su asesor comercial o al equipo de la plataforma LEONARDO para verificar sus datos de acceso, y que pueda disfrutar de educación responsable y actualizada 24 horas al día.

(Correo electrónico: leonardomx@essilor.com.mx).

Algunos de los recursos disponibles son:

• Lección interactiva: Lentes EYEZEN® Kids: Diseñadas para como ven el mundo.®

• Lección interactiva: Lentes EYEZEN® Start: Relajan y protegen tus ojos.

• Lección interactiva: Lentes EYEZEN® Boost: Reducen los esfuerzos de enfoque.

• Curso: Cómo recomendar lentes EYEZEN®.

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Laboratorios Sophia presenta a Alleance PF: “El guardián de la vista”

Alleance PF representa un avance significativo en la lucha contra el desarrollo progresivo de la miopía infantil.

La Dra. Angela María Fernández Delgado, de Colombia, y el Dr. Juan Carlos Juárez, de México, fueron los encargados de presentar a Alleance PF, en un evento que se llevó a cabo en el Hotel Camino Real, de la Ciudad de México.

Dentro de la presentación, se destacó que la miopía afecta a uno de cada tres individuos y que puede plantear desafíos relevantes, con el aumento del riesgo del desarrollo de afecciones como el glaucoma, desprendimiento de retina e incluso la pérdida visual irreversible. Sin embargo, investigaciones recientes han destacado la importancia de estrategias preventivas, particularmente en el retraso del inicio temprano de la miopía (>50% a 7-8 años, 30% a 9 años, 20% a 10 años).

La prevención de la progresión de la miopía abarca diversos ámbitos, desde los factores ambientales hasta los métodos ópticos y farmacológicos. La exposición a la intemperie y una iluminación adecuada se perfilan como

elementos clave, mientras que el disminuir o evitar actividades de fijación cercana se presenta como una medida preventiva básica.

En el arsenal farmacológico, se han evaluado los betabloqueadores, antagonistas muscarínicos y levodopa como posibles opciones. Sin embargo, la atención se centra en la atropina al 0.01%, cuyos posibles mecanismos de acción se despliegan como una poderosa herramienta en la lucha contra la progresión de esta condición que afecta a los pequeños.

Dentro de los métodos quirúrgicos se encuentran: los implantes retro-oculares, la inyección intraescleral y el cross linking escleral, este último en estudios preclínicos.

En un mundo donde la miopía ha alcanzado proporciones epidémicas, con cerca del 28% de la po-

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blación afectada en 2010 y estimaciones alarmantes que sugieren que para el año 2050 cerca del 50% de la población estará afectada, el Dr. Juan Carlos Juárez, destacado oftalmólogo de México, ha explorado el papel crucial de la atropina al 0.01% en el control y prevención de la miopía. La presentación de sus casos clínicos revela resultados alentadores.

Tras estudiar seis pacientes con síndrome de Stickler y un paciente con distrofia bastón cono, el Dr. Juárez ha observado que el tratamiento con una gota de atropina al 0.01% al día, por las noches antes de dormir, ha demostrado una progresión muy satisfactoria durante un período de cinco años. Estos resultados recalcan el potencial del tratamiento.

Durante su presentación, el Dr. Juárez destacó la importancia de considerar variables como la edad y la etnia en las respuestas al tratamiento. Además, se destaca la necesidad de un manejo integral de la miopía.

Se concluyó que existe suficiente evidencia para justificar la implementación de medidas de control y prevención de la miopía en la práctica clínica para los pacientes en riesgo.

Sin duda, Alleance PF es una opción terapéutica, proporcionando a los oftalmólogos una herramienta segura y eficaz para tratar y controlar la progresión de la miopía en niños.

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Expertos discuten caso de quemadura corneal en una reunión organizada por Laboratorios Sophia

Ocular Surface Master Class es una reunión de destacados expertos en superficie ocular, reunidos cada tres meses y convocados por Laboratorios Sophia, con la finalidad de proporcionar un espacio exclusivo para discutir y abordar temas de actualidad.

En esta ocasión, se abordó un caso clínico de quemadura de superficie ocular presentado por el Dr. Rafael Paz Franco. Desde el inicio de su presentación el Dr. Paz hizo énfasis en el porcentaje de los traumas oculares que corresponden a traumas por quemadura química, alrededor del 20%. Presentó el caso de una paciente mujer de 28 años, quien sufrió un traumatismo químico tras el contacto de esmalte de uñas en la superficie ocular.

Durante la sesión, se hizo hincapié en la importancia de actuar con prontitud en el tratamiento del trauma químico ocular, dado que el tiempo de intervención puede tener un impacto significativo en el pronóstico

del paciente. Se destacó la necesidad de tomar medidas inmediatas, como la irrigación, para normalizar el pH y tratar de reducir el riesgo de complicaciones, siendo que muchas veces estas acciones recaen en personal no médico que presenció el accidente. Dentro de esta medida inmediata, el Dr. Paz habló de la importancia de considerar factores como la cantidad de líquido a irrigar (al menos 20 litros), las características de este para asegurar que no se genere una reacción exotérmica y que permita equilibrar el pH de la superficie ocular, el posicionamiento del paciente al hacerlo, etc. Otra observación fue realizar una revisión en lámpara de hendidura lo antes posible para descartar que no se trate de una quemadura que haya penetrado hasta cámara anterior; en este sentido, el Dr. Paz habló de la diferencia en el mecanismo de daño entre ácidos y álcalis, siendo estos últimos los más lesivos por su acción saponificadora en los ácidos grasos de las membranas celulares. Señaló también que los ácidos desnaturalizan las proteínas y cómo esto

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puede limitar la penetración del agente químico. Se habló complementariamente de algunas herramientas como las tiras de pHmetría de orina para procurar alcanzar un pH fisiológico, de 7.0 a 7.2.

Pidió el Dr. Paz se diera especial atención al impacto del daño potencial al limbo conjuntivo-corneal y las implicaciones subsecuentes en el pronóstico del paciente.

Dependiendo de la clasificación, según el grado de afectación (Clasificación de Hughes modificada por Roper Hall), se encuentra una correlación directamente proporcional al pronóstico; desde aquellos casos sin isquemia del limbo o grado I, con un pronóstico bueno, hasta aquellos con más del 50% de isquemia limbar con un pronóstico malo. Utilizando esta clasificación, en este caso, la paciente se clasificó como un grado III, por lo que su pronóstico era reservado. El Dr. Paz remarcó que constantemente se reclasifica al paciente, pues hay daño inmediato y mediato.

Algunas de las medidas inmediatas en las que los especialistas coincidieron fueron el uso de esteroides tópicos de diferente potencia y con una adecuación secuencial de la posología, procurando evitar el uso de fosfatos pues estos ocasionan depósitos corneales, y se encuentran contraindicados. Además, uso de ácido ascórbico, doxiciclina no por su efecto antibiótico, sino por su capacidad de reducir los efectos de las metaloproteinasas de matriz y así, evitar la degradación de colágeno recién sintetizado; ciclopléjicos sin vasoconstrictores para evitar el riesgo de empeorar la isquemia limbar, así como hialuronato de sodio sin conservadores, ciclosporina, analgésicos vía oral e incluso plasma rico en plaquetas subconjuntival en algunos casos.

En el caso presentado, la paciente no presentó una evolución favorable, por lo que se discutió la posibilidad de colocar membrana amniótica sobre la superficie ocular, idealmente criopreservada pero en caso de no contar con ella, podría utilizarse liofilizada. Idealmente, en casos de isquemia se debe considerar utilizar estas de forma temprana junto con un lente de contacto.

Otro de los comentarios fue que uno de los datos clínicos clave para pasar de tratamiento farmacológico a quirúrgico, según las referencias bibliográficas presentadas por el Dr. Paz, es la presencia de alteraciones de epitelización al día 10 del manejo. Tras un periodo insidioso de mejoría sostenida por medicamento, la paciente presentaba incompetencia para reepitelizar la superficie secundaria a deficiencia de células limbares 360°, pannus e incluso simblefaron.

El consenso para estos casos es esperar por lo menos seis meses sin actividad inflamatoria clínica para iniciar una reconstrucción de la superficie ocular, iniciando por los párpados y liberando el simblefaron con posible uso de injertos de mucosa oral y/o trasplante de glándula salival, y prosiguiendo con alguna técnica de reconstrucción de superficie ocular. Se destaca que el realizar la reconstrucción por fases se acompaña de un mejor pronóstico final. Ese fue el caso de la paciente a quien se intervino quirúrgicamente en primera instancia para liberación de fondos de saco con colocación de conformador por seis semanas, tras lo cual el Dr. Paz optó por realizar un trasplante epitelial limbal simple o SLET, por sus siglas en inglés.

Cabe mencionar que para considerar la realización de SLET, técnica descrita inicialmente en el año 2012, entre otros criterios que deben cumplir los pacientes, destacan: el ojo contralateral debe ser un ojo totalmente sano, ausencia de inflamación, y presentar una adecuada lubricación de la superficie ocular.

Para aumentar las posibilidades de éxito en la recuperación de esta paciente, el Dr. Paz modificó la técnica de SLET, y describió cómo en este caso no solamente tomó las células limbares, sino también un injerto conjuntival para colocar en el fondo de saco superior del ojo afectado, procurando el tejido del ojo sano contralateral. A este último se le injertó membrana amniótica deshidratada con adhesivo tisular de fibrina.

El Dr. Paz puso en relieve que la variable de desenlace para casos como el de la paciente en cuestión es la recuperación del fenotipo corneal, con una distinción anatómica entre conjuntiva y córnea por un nuevo limbo. Se comentó que los siguientes pasos incluirían explorar opciones para corrección óptica, como un trasplante corneal, solamente viable tras haber reconstruido eficientemente la superficie ocular.

La sesión brindó un marco ideal para profundizar en el tema del trauma ocular y fomentar un debate constructivo entre los especialistas. El formato de caso clínico entre expertos invita a aportar experiencia sin alejarse del marco de la medicina basada en evidencia. Se insta a valorar todas las perspectivas de tratamiento y a reconocer estos casos complejos como competencia de los subesepecialistas en superficie ocular.

Sin duda, la comunidad oftalmológica y Laboratorios Sophia, como facilitador, están comprometidos en generar mesas de discusión que permitan entrecruces de conocimiento en 360º, intercambio de puntos de vista y contraste en abordajes terapéuticos en beneficio de la educación médica continua en oftalmología.

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Espansione Group

Iluminando el futuro del tratamiento de la DMAE

El Espansione Group, líder mundial en fotobiomodulación (PBM), ha marcado su presencia con avances significativos en oftalmología y más allá. Tras una década en la que ha logrado avances significativos, especialmente en el segmento anterior del ojo, la empresa es ahora pionera en su aplicación para el polo posterior, aventurándose en un nuevo territorio con tratamientos para la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE), específicamente en sus primeras fases (es decir, la DMAE seca).

Su tecnología, Light Modulation® Low-Level Light Therapy (LM® LLLT), utiliza longitudes de onda de luz no invasivas (500-1000 nm) para mejorar el metabolismo celular, aumentar la actividad mitocondrial y reducir la muerte celular. Este método ha demostrado aplicaciones vitales en el tratamiento de la DMAE seca, una de las principales causas de pérdida de visión en el mundo.

La DMAE, una de las principales enfermedades de la retina, afecta a la visión de los adultos mayores y provoca ceguera irreversible en los países desarrollados. La enfermedad progresa de estadios tempranos a intermedios, lo que pone de relieve la necesidad de una intervención precoz. El ensayo LightWave I, una colaboración con 9 centros europeos líderes en enfermedades de la retina, tenía como objetivo evaluar la eficacia de la LM® LLLT para prevenir la progresión intermedia de la DMAE. En el ensayo se utilizaron máscaras especializadas que emitían luz amarilla y roja, diseñadas para maximizar los beneficios terapéuticos.

Los resultados prometedores incluyen un aumento de la agudeza visual y una reducción significativa del volumen de drusas sin progresión a zonas atróficas. Un caso no-

table del ensayo demostró que un paciente varón de 55 años con DMAE no neovascular experimentó una mejora significativa de la agudeza visual y una reabsorción completa del líquido subretiniano (figura 1). Estos resultados sugieren el potencial de LM® LLLT como tratamiento preventivo para la DMAE intermedia, mejorando la sensibilidad retiniana y la función visual.

Figura 1. La imagen delinea las imágenes SD-OCT al inicio (A) que muestran un desprendimiento epitelial pigmentario (PED) pronunciado con líquido subretiniano. La imagen SD-OCT al mes de seguimiento (B) revela un aplanamiento del PED con persistencia de PED plano acompañado de material hiper/hipo-reflectante.

El éxito del ensayo LightWave I subraya el compromiso de Espansione con la innovación en la atención oftalmológica. Dado que se calcula que la DMAE afectará a 280 millones de personas en 2040, los prometedores resultados de LM® LLLT anuncian un nuevo paradigma de tratamiento y abren nuevas vías de investigación, revolucionando potencialmente el tratamiento de la DMAE.

Descargo de responsabilidad: No todas las soluciones y casos de uso están disponibles en todos los países. Toda la información mostrada debe ser considerada como evidencia basada en hechos, derivada de la literatura disponible públicamente, con el único propósito del intercambio científico.

AVANCES DEL TRATAMIENTO CON LÁSER EN GLAUCOMA: VENTAJAS DEL YC-200 S PLUS YAG/SLT LASER

Introducción

Dr. Héctor Fernando Gómez-Goyeneche

Médico oftalmólogo - Glaucomatólogo. Profesor Emérito Hospital Militar Central. Diagnóstico Ocular del Country, Bogotá, Colombia. Cra. 16 No. 82-95, consultorio 701. E-mail: hfgomezgo @gmail.com Teléfono: +57 3153213460

Dra. Luisa Fernanda Peña-Pulgar

Asistente de investigación. Diagnóstico Ocular del Country, Bogotá, Colombia.

Dr. Santiago Arias-Gómez

Residente de 3 año de Oftalmologia. Fundación Oftalmológica Nacional. Asistente de investigación. Diagnóstico Ocular del Country, Bogotá, Colombia.

El glaucoma representa un amplio espectro de neuropatías ópticas multifactoriales, que se caracterizan por el daño irreversible y progresivo en el nervio óptico. Uno de sus rasgos distintivos es el deterioro en la capa de células ganglionares, así como en la capa de fibras nerviosas de la retina; acompañado o no de una elevación de la presión intraocular (PIO) (1). Esta enfermedad tiene un amplio impacto, ya que se considera la primera causa de ceguera irreversible a nivel mundial (2). En el año 2020 se describió que el tipo más común es el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), con una prevalencia global aproximada de 57.7 millones de personas (2.2%) (2).

El tratamiento del glaucoma consiste principalmente en reducir la PIO, lo cual puede lograrse mediante diferentes métodos como colirios, láser o cirugía intraocular. Al ser una enfermedad crónica, los pacientes pueden requerir diferentes métodos de manejo (aislados o combinados) en función de sus características clínicas y preferencias. Inicialmente usábamos la trabeculoplastia láser selectiva (SLT) como coadyuvante en la terapia médica y en 2017 publicamos nuestra experiencia (3) pero recientemente, se ha descrito que la (SLT) puede ser ventajosa como manejo de primera línea en pacientes con GPAA e hipertensión ocular (4). Sin embargo, su uso no es generalizado todavía y guiar la decisión de adquirir un equipo de SLT en un mundo de posibilidades no es fácil. Por lo anterior, en el presente artículo buscamos contar nuestra experiencia con la SLT en el manejo de pacientes con GPAA e hipertensión ocular con el equipo YC200 S plus (NIDEK).

Trabeculoplastia láser selectiva (SLT)

Los inicios de la SLT se dieron en 1983 con la fototermólisis selectiva (5). Sin embargo, fueron los doctores Latina y Park quienes, mediante estudios in vitro, descubrieron que se podían tratar selectivamente con láser las células pigmentadas del iris sin generar daño a las demás estructuras del ojo (6). Fue a partir de este descubrimiento que, en 1998, Latina y colaboradores publicaron el primer estudio demostrando la eficacia y seguridad de la SLT (7); que fue aprobada

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por la FDA para su uso clínico en el 2001(8). En cuanto a su mecanismo de acción, se sabe que la SLT genera un cambio conformacional en la membrana trabecular, aumentando la salida del humor acuoso. Además, modula la secreción de citoquinas y la expresión de genes asociados al glaucoma (9).

Se ha descrito que la SLT es ventajosa como manejo de primera línea en pacientes con GPAA e hipertensión ocular en comparación con las gotas, especialmente en los primeros años posteriores a su realización. Si bien su efecto no es permanente, el estudio LiGHT a 3 años demostró que la SLT controló la presión intraocular sin necesidad de gotas en el 74.2% de los pacientes, reduciendo la progresión del GPAA de manera segura y la necesidad de trabeculectomias (32 ojos en el grupo de gotas vs 13 en el de SLT), se realizaron además más cirugías de catarata en el brazo de gotas (57 vs 13). (4) Lo anterior reduce la incidencia de los efectos secundarios a gotas y a procedimientos quirúrgicos. Adicionalmente, al no requerir un ajuste farmacológico estricto como los medicamentos, genera una menor variabilidad de la presión, menor número de controles y una mejor adherencia al tratamiento por parte del paciente. A los 6 años de seguimiento del estudio LIGHT todavía favorece la SLT sobre el manejo con colirios. (10) Es un procedimiento seguro y repetible según la respuesta al primer procedimiento, usualmente después de 1 año. En 2021, Ralini et al. concluyeron con base en estudios previos que repetir la SLT con baja potencia de forma anual, independiente de la PIO, puede reducir el daño en la malla trabecular generado por el glaucoma. Actualmente se está llevando a cabo el estudio COAST (Clarifying the Optimal Application of SLT Therapy), el cual podría esclarecer aún más el panorama sobre el uso de SLT anual en pacientes con GPAA e hipertensión ocular. (11)

Técnica de SLT

Para la realización de la SLT, se solicita que el paciente acuda al centro médico con un acompañante. Se aplica una gota de Clorhidrato de Proparacaína 0,5%. Se posiciona al paciente en el equipo y se coloca un lente de gonioscopia con metilcelulosa al 2.5% como medio de acoplamiento. La energía generalmente se ajusta en 0.8 mJ y se realizan 25 disparos por cuadrante (100 disparos en cada ojo en los 360°del área trabecular). Sin embargo, estos parámetros pueden variar de un paciente a otro según la morfología del ángulo y pigmentación trabecular. Indicamos la aplicación de AINES tres veces al día por 5 días para reducir la incidencia de procesos inflamatorios agudos. Adicionalmente, el paciente debe continuar los colirios hipotensores durante el postoperatorio para evitar picos de hipertensión ocular. Finalmente, se realiza el primer control postoperatorio a las dos semanas del procedimiento.

Figura 2: Pantalla que permite el conteo de los disparos, la energía total, la intensidad del rayo guía, graduar la energía de cada disparo (que tambien se puede hacer desde el Joystick), el mapa de proyección guía sobre donde posicionar los siguientes disparos a medida que se avanza en el procedimiento.

3: Configuración de la dirección en la cual se desea realizar el procedimiento: con o en contra de las manecillas del reloj.

Figura 1: Posicionamiento del médico en la realización de la SLT.

Figura

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Equipo YC-200 S plus

Durante noviembre del 2023 y febrero del 2024 probamos el equipo YC-200 S plus con Sistema de Láser YAG y SLT Oftálmico (NIDEK) en nuestro centro de glaucoma ubicado en Bogotá, Colombia.

El YC-200 S plus es un equipo fácil de configurar y ergonómico para médico y paciente. Cuenta con una mesa amplia y la distancia de trabajo es más corta en comparación con otros equipos, lo que permite un trabajo cómodo, especialmente para manejar el lente de gonioscopia (Figura 1). Otra de las ventajas que incluye es su capacidad de proporcionar una excelente visibilidad de las estructuras oculares, incluso si existen pequeñas opacidades a nivel de la córnea del paciente; tanto la cápsula como el ángulo son fácilmente visualizables en comparación con otros equipos. El YC-200 S plus expide un láser con menor densidad de energía, por lo que reduce el deterioro corneano. Ofrece un mapa de proyección sobre el trabéculo que permite guiar al médico sobre donde posicionar los siguientes disparos en caso de que por cualquier motivo tenga que suspender el procedimiento (Figura 2); y según la dirección en que se esté realizando el mismo (con o en contra de las manecillas del reloj) (Figura 3). Finalmente, cambiando a modo YAG es posible hacer iridotomías y capsulotomías; para lo cual se puede modificar la orientación del rayo guía. Es capaz de generar disparos de manera precisa gracias a su haz de mira doble capaz de girar en 360°.

Conclusión

La SLT se considera útil como primera línea de tratamiento en pacientes con GPAA e hipertensión ocular. Es capaz de reducir la presión intraocular y la progresión de la enfermedad. Resulta ventajosa también en pacientes con mala adherencia al tratamiento farmacológico o con difícil acceso al mismo; sin mencionar que es un procedimiento costo-efectivo, seguro, ambulatorio, no invasivo y cómodo para el paciente. En nuestra experiencia con el YC-200 S plus con los pacientes tratados en nuestro centro de glaucoma en Bogotá, Colombia, encontramos que es un equipo ergonómico y seguro para el paciente por su baja energía, proporciona una visibilidad y precisión superior a otros equipos que hemos usado y demostró buenos resultados en términos de reducción de PIO a partir del mes post procedimiento.

Financiación y conflictos de interés Para la realización del presente estudio, NIDEK proporcionó el equipo YC-200 S plus YAG/SLT. Adicionalmente, el autor de correspondencia es consultor de NIDEK.

Referencias

1. Jayaram H, Kolko M, Friedman DS, Gazzard G. Glaucoma: now and beyond. The Lancet. noviembre de 2023;402(10414):1788-801.

2. Allison K, Patel D, Alabi O. Epidemiology of Glaucoma: The Past, Present, and Predictions for the Future. Cureus [Internet]. 24 de noviembre de 2020 [citado 19 de enero de 2024]; Disponible en: https://www.cureus.com/articles/42672-epidemiology-of-glaucoma-the-past-present-and-predictions-for-the-future

3. Hernandez M P, Gomez Goyeneche HF. Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. Vol 50, Nº1. Pg 17 a 22 enero-junio 2017

4. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, Garg A, Vickerstaff V, Hunter R, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet. abril de 2019;393(10180):1505-16.

5. Jing MS, Son -Bai Jia. Selective laser trabeculoplasty. 2012;5(6):742-9.

6. Latina MA, Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells: In vitro studies of pulsed and CW laser interactions. Exp Eye Res. abril de 1995;60(4):359-71.

7. Latina MA, Sibayan SA, Shin DH, Noecker RJ, Marcellino G. Q-switched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty). Ophthalmology. noviembre de 1998;105(11):2082-90.

8. Rolim-de-Moura CR, Paranhos Jr A, Loutfi M, Burton D, Wormald R, Evans JR. Laser trabeculoplasty for open-angle glaucoma and ocular hypertension. Cochrane Eyes and Vision Group, editor. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 9 de agosto de 2022 [citado 19 de enero de 2024];2022(8). Disponible en: http://doi.wiley. com/10.1002/14651858.CD003919.pub3

9. Kagan DB, Gorfinkel NS, Hutnik CM. Mechanisms of selective laser trabeculoplasty: a review. Clin Experiment Ophthalmol. septiembre de 2014;42(7):675-81.

10. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, Adeleke M, Vickerstaff V, Ambler G, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial. Ophthalmology. febrero de 2023;130(2):139-51.

11. Realini T, Gazzard G, Latina M, Kass M. Low-energy Selective Laser Trabeculoplasty Repeated Annually: Rationale for the COAST Trial. J Glaucoma. julio de 2021;30(7):545-51.

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Implante de Lentes Intraoculares RayOne EMV: Una Perspectiva Práctica

Por: Juan Pablo Chajin, editor de Review of Ophthalmology Español y Dr. Iván Felipe Suárez, especialista en segmento anterior

En el campo de la oftalmología el cambio es constante, los avances tecnológicos alteran la manera en que los cirujanos tratan una variedad de afecciones oculares. El implante de lentes intraoculares no difractivos, diseñados para extender la profundidad de foco, como el RayOne EMV y el RayOne EMV Tórico, es uno de estos avances. Tuvimos la oportunidad de dialogar con el Dr. Iván Felipe Suárez, especialista en segmento anterior de Bogotá Colombia, donde nos compartió sus experiencias y opiniones acerca de estos novedosos lentes.

¿Cuándo empezó a utilizar RayOne EMV y RayOne EMV Tórico?

El RayOne EMV lo llevo utilizando alrededor de unos cuatro años y el tórico lo empecé a utilizar hace aproximadamente hace dos años, tan pronto lo autorizaron en Colombia.

¿Aproximadamente cuántas veces lo ha implementado hasta la fecha?

Con el RayOne EMV monofocal tengo alrededor de unos 110 implantes aproximadamente.

Con el tórico tengo unos 10 o 15 pacientes hasta la fecha.

¿Qué es la RayOne EMV y cómo se compara con una monofocal estándar?

El comportamiento de la óptica de la lente es diferente, ya que es la primera en inducir una aberración esférica positiva controlada a través de la superficie óptica; sin embargo, las ventajas para la visión lejana son muy similares entre una monofocal. Una RayOne EMV tiene la gran ventaja de su comportamiento en visión intermedia y algo en visión cercana. La arquitectura de la lente le permite tener una visión próxima e intermedia mucho mejor que una lente monofocal. Las curvas de desenfoque son distintas y esto hace que el desempeño visual sea mejor para visión intermedia y cercana.

¿Cómo se orienta la EMV?

¿Utiliza un offset?

Cuando el paciente es hipermétrope el offset es menor, con 0,50 o 0,75 puede ser suficiente. Cuando el paciente es miope busco un offset mucho mayor, hasta de 1,25 y en general busco muy bien definir la tolerancia de la dominancia del paciente antes de la cirugía y siempre dejando un ojo para lejos y el otro con ese offset para cerca.

¿Cómo comunica la EMV a sus pacientes?

En general el uso de estos lentes permite disminuir mucho el tiempo de consulta con el paciente.

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El paciente quiere escuchar que va a quedar viendo de lejos y de cerca, esto se hace mucho más fácil porque al hablar de lentes multifocales genera el problema de tener que hablar de las consecuencias de las disfotopsias negativas que originan estos lentes. Esto para el paciente es difícil de entender. Cuando se habla de lentes no difractivos que extienden la profundidad de foco, la óptica permite una visión mucho más clara y las quejas son mucho menores en los postoperatorios.

¿Qué pacientes son los mejores candidatos para la EMV?

En general lo utilizo en la mayoría de los pacientes con catarata, no volví a emplear lentes monofocales. Siempre que el paciente pueda y acceda económicamente a tener este lente, prefiero utilizarlo. A casi todos procuro brindarles esta visión, así el offset sea pequeño y no lo estén buscando mucho. Incluso en pacientes que requieren mayor visión de lejos, por ejemplo como conductores o taxistas, les dejo siempre un offset pequeño de 0,50 que les va a permitir una funcionalidad mucho más grande y no les altera su tema de conducción. Me fijo muy bien en la profesión de mis pacientes, porque cuando son pacientes muy demandantes para una visión cercana, se pueden sentir inconformes.

¿Combina el EMV con otros lentes?

No hago uso de diferentes tipos de tecnología en los lentes. Nunca he hecho una combinación con un lente trifocal o con otra tecnología en el otro ojo. En realidad pienso que aquella persona que se pueda dar cuenta de la diferencia tanto en los tonos de las luces, en los filtros del lente o en la capacidad visual de un ojo contra el otro, puede generar inconformidad.

¿Tiene algún consejo para los cirujanos que estén pensando en probar la EMV?

La mayoría de los cirujanos utilizamos las plataformas tipo Rayner, ya que es muy fácil hacer el uso de estos lentes. Realmente el centraje, la implementación de la lente en cirugía no requiere ninguna enseñanza más allá de lo que normalmente se aprende en las primeras curvas de cirugía de faco. En realidad, lo único a tener en cuenta son las biometrías y cálculos confiables para que lo que uno programe en su paciente sea lo que logre. Con este lente se logran muy buenas visiones.

Oftalmólogo

Estudio examina la calidad y la empatía de las consultas de retina por IA

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

La Internet ha proporcionado durante mucho tiempo respuestas – de precisión variable – a los muchos cuestionamientos relacionados con la salud de los pacientes. Ahora, los modelos de inteligencia artificial, como el ChatGPT, también están en la mezcla. Sin embargo, ¿qué tan buena es esta información? Una nueva investigación publicada en Ophthalmology Science sugiere que tiene potencial.1 Los investigadores evaluaron la calidad, seguridad y empatía de las respuestas emitidas por especialistas humanos, la IA y la IA editada por especialistas humanos, para contestar a preguntas comunes de pacientes de retina. Concluyeron que los entornos clínicos podrían hacer un buen uso de las respuestas de la IA.

En el estudio multicéntrico, enmascarado, los investigadores asignaron aleatoriamente 21 preguntas comunes de pacientes de retina a 13 especialistas en retina. Algunos ejemplos incluyen:

• ¿Qué causa la degeneración macular asociada a la edad?

• ¿Cuánto tiempo debo seguir recibiendo inyecciones anti-VEGF?

• ¿Puedo transmitir DMAE a mis hijos?

• ¿Cuánto tiempo puedo pasar entre inyecciones oculares?

• ¿Existe un buen tratamiento para moscas volantes?

Cada especialista elaboró una respuesta y, luego, editó una respuesta generada por el Large Language Model (LLM) ChatGPT-4. Se cronometraron para ambas tareas. Cinco LLMs (ChatGPT-3.5, ChatGPT-4, Claude 2, Bing y Bard) también generaron respuestas para cada una de las 21 preguntas. Otros especialistas que no participaron en el proceso inicial de redacción de respuestas evaluaron las respuestas y las juzgaron subjetivamente por su calidad y empatía (muy pobre, pobre, aceptable, buena o muy buena) y por su seguridad (información incorrecta, probabilidad de causar trastorno, extensión del trastorno y contenido inexistente).

Los investigadores recibieron 4.008 calificaciones (2.608 para calidad y empatía y 1.400 para métricas de seguridad) e informaron diferencias significativas en calidad y empatía entre los tres grupos: Solo LLM, solo especialista y especialista + IA. Este último obtuvo el mejor rendimiento general en términos de calidad, con el ChatGPT-3.5, como el LLM de mayor rendimiento. El ChatGPT-3.5 obtuvo la puntuación promedio

Por Staff

de empatía más alta seguida del especialista + IA. Las respuestas de los especialistas ocuparon el cuarto lugar de siete en calidad y el sexto de siete en empatía (puntuación promedia), según el estudio. Las respuestas de los especialistas + IA superaron significativamente las respuestas de los especialistas, en cuanto a calidad y empatía.

“Los cirujanos ocupados pueden responder a las preguntas de los pacientes con precisión y rapidez; sin embargo, pueden no responder con tanta empatía como los LLMs”, dice el autor principal del estudio, Matthew R. Starr, MD, de la Mayo Clinic.

Afortunadamente, la IA parece estar lista para ayudar. En el estudio, los investigadores informaron ahorros de tiempo para las respuestas de la IA editadas por especialistas frente a las respuestas creadas por especialistas. “La IA ya está aquí, no va a venir”, dice el Dr. Starr. “Es parte de lo que hacemos y creo que debemos seguir en la vanguardia de la incorporación de la IA en la forma en que practicamos. Nosotros, como médicos, pasamos mucho tiempo respondiendo a las preguntas de los pacientes; si pudiéramos aprovechar los LLMs para responder a esas preguntas de manera segura y adecuada, eso nos daría mucho más tiempo”.

Sin embargo, el Dr. Starr señala que las respuestas generadas por la IA aún necesitan supervisión. “Muchas de las respuestas – generadas por la IA – eran excelentes; sin embargo, todavía hay algunas inexactitudes y posibles confusiones, por lo que deben editarse y examinarse adecuadamente. Eso llevará tiempo. Con suerte, a medida que mejoren, requerirán menos supervisión para las respuestas a las preguntas básicas”. Añade que en este caso será importante revelar a los pacientes que algunas respuestas son generadas por IA y revisadas por médicos.

Los futuros LLMs para consultas de pacientes necesitarían alguna modificación. “Estos LLMs son plataformas de código abierto y no cumplen con el HIPAA”, dice el Dr. Starr. “Si podemos hacer algo que se cree específicamente para los pacientes que creamos, entonces es posible que podamos usarlo y que cumpla con la HIPAA”.

Una limitación del estudio se debió al tiempo que se tardó en escribir y editar las respuestas. “Nos perdimos unas 100 preguntas de unas 4.000”, dice el Dr. Starr. También señala que puede haber ocurrido un efecto Hawthorne, en el que

los individuos modifican su comportamiento en respuesta a la conciencia de ser observados, aunque los médicos no calificaron sus propias respuestas.

En general, los investigadores concluyen en su artículo que las respuestas del LLM fueron comparables a las escritas por los especialistas y que una colaboración de un especialista -LLM puede resultar en respuestas con mejor calidad y empatía que las de los especialistas humanos solos, al tiempo que ahorran tiempo, reducen potencialmente el agotamiento del médico y mejoran la atención al paciente. Los autores escriben que un “siguiente paso natural sería probar un borrador editable generado por el LLM para los mensajes de los pacientes”.

Otro grupo de investigadores se propuso determinar la precisión de la información que obtienen los pacientes cuando usan el ChatGPT.2

No es de extrañar que, hoy en día, los pacientes sepan mucho sobre las enfermedades que les afectan, dado el conocimiento instantáneo disponible a nuestro alcance. A pesar de que la Internet proporciona una gran cantidad de información confiable, es posible que los pacientes no sepan dónde buscar fuentes confiables sobre medicina y prácticas de salud en todas las especialidades, lo que los hace vulnerables al acceso a la información incorrecta.

Con la aparición de los chatbots de IA, este problema está al borde de una mejora tentativa, ya que dichos servicios podrían, en teoría, ayudar a mejorar la precisión al eliminar informes falsos. Utilizado en un estudio reciente, el ChatGPT puede no resolver este problema en gran medida en este momento, pero la idea de que los pacientes en el futuro puedan obtener información de un bot que aprende y mejora continuamente puede ser más adecuada para la educación complementaria del paciente que los motores de búsqueda que navegan sin rumbo fijo.

Para evaluar la precisión de la información oftálmica proporcionada por el ChatGPT, los investigadores del Wills Eye Hospital, en Filadelfia, evaluaron cinco enfermedades de ocho subespecialidades oftalmológicas. Para cada una, se hicieron tres preguntas:

• ¿Qué es?

• ¿Cómo se diagnostica?

• ¿Cómo se trata?

Las respuestas se puntuaron con un valor de -3 (no validadas y potencialmente nocivas a la salud o al bienestar de un paciente, si seguida dicha sugerencia) a 2 (correctas y completas). Para realizar estas evaluaciones, la información se calificó según las directrices de la Academia Americana de Oftalmología para cada enfermedad.

Se hicieron un total de 120 preguntas. Entre las respuestas generadas, el 77.5% logró una puntuación ≥1.27, mientras que el 61.7% se consideró correcta y completa, según las di-

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rectrices de la AAO. Un significativo 22,5% de las respuestas obtuvieron una puntuación ≤-1. Entre ellas, el 7,5% obtuvo una puntuación de -3. El ChatGPT fue el mejor en responder a la primera pregunta y el peor en el tópico “tratamiento”. Las puntuaciones promedias generales para todas las subespecialidades fueron: 2, para “¿Qué es [x]?”; 1,5, para “¿Cómo se diagnostica [x]?”; 1, para “¿Cómo se trata [x]?”.

Los resultados se publicaron en la revista Eye. Los autores del estudio señalan el razonamiento de por qué las puntuaciones promedio fueron más altas en la pregunta de definición y más bajas en la pregunta de tratamiento, y suponen estar asociadas con el conjunto de datos de información que el ChatGPT obtuvo para el entrenamiento.

Como explicaron los autores en su artículo, “La definición de una enfermedad común suele ser estándar y bien conocida; por lo tanto, la información que el chatbot ha recibido en su capacitación con respecto a la definición de una enfermedad debe ser muy sencilla. Cuando se le pregunta sobre diagnóstico y tratamiento, es más probable que las entradas contengan información contradictoria”.

La misma hipótesis podría aplicarse a la tendencia observada para las diferencias en la puntuación promedia entre subespecialidades. El ChatGPT respondió correctamente a todas las preguntas generales de la subespecialidad, posiblemente porque las enfermedades de esta categoría son patologías más conocidas. Así, es posible que se haya extraído una mayor cantidad y un conjunto de información más consistente para aprender. Apoyando esta idea fueron las puntuaciones máximas obtenidas dentro de otras subespecialidades para patologías conocidas y usuales, incluyendo cataratas, glaucoma y retinopatía diabética.

Por supuesto, esta investigación demuestra que los chatbots están lejos de ser capaces de tener un uso sólido para difundir información médica. Sin embargo, los autores creen que “parece que la inteligencia artificial puede ser un complemento valioso para la educación del paciente, pero no es suficiente sin la supervisión médica humana”.

En el futuro, expresan que “a medida que aumente el uso de los chatbots, la supervisión médica humana de la confiabilidad y precisión de la información que proporcionan será esencial para garantizar la comprensión adecuada del paciente sobre su enfermedad y prevenir cualquier trastorno potencial a la salud o el bienestar del paciente”.

Referencias

1. Tailor PD, Dalvin LA, Chen JJ, et al. A comparative study of responses to retina questions from either experts, expert-edited large language models (LLMs) or LLMs alone. Ophthalmology Science 2024. [Epub ahead of print].

2. Cappellani F, Card KR, Shields CL, Pulido JS, Haller JA. Reliability and accuracy of artificial intelligence ChatGPT in providing information on ophthalmic diseases and management to patients. Eye. January 20, 2024. [Epub ahead of print].

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