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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 38

Una revisión a la etiología de la Meibomitis y a nuevos tratamientos que podrían llegar a ser eficaces a la hora de curar la disfunción de esta glándula. p.8 Manteniéndose sobre el objetivo con una mejor biometría. p.26 Estudio de las características clínicas, tratamiento y manejo de los pacientes con inflamación del tejido esclera. p.32

¿Qué Pasó con la

Promesa de Lentillas Intraoculares Fáquicas? p.16


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de Experiencia

TIJUANA B.C. 01-800-026-6065 Tel. (664)- 684-8230 - Fax. (664)- 634-0441 Ignacio Comonfort No 9207 Zona Rio marcela@oftalmica.com

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COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO EDITOR CLÍNICO Raul G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Jorge Octavio S. Villar Kuri ASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA EN MÉXICO Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ

DR. RAÚL SUÁREZ S. Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Dra. Adriana Hernández López CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE

Estimados Colegas: En este número presentamos la experiencia con lentes intraoculares. La cirugía de catarata es una de las técnicas quirúrgicas que más ha evolucionado en los últimos 25 años.

Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEBLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso

En nuestro país esta técnica, en solo dos décadas y media, pasó de requerir internamiento de 2 hasta 5 días, a ser un procedimiento totalmente ambulatorio, de requerir anestesia general a poder realizarse solo con anestésicos tópicos, de requerir varias suturas a no tener que colocar ni una sola, de tener que esperar al menos 30 días para rehabilitar la agudeza visual, a una recuperación prácticamente inmediata.

INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERÉTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dr. José Fernando Pérez Pérez CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO Dra. Thamar Gómez Villegas ASOCIACION MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Claudia Recillas Gispert CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Enriqueta Hofmann Blancas ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Humberto López García SOCIEDAD MEXICANA DE OCULOPLASTÍA Y ORBITARIA Dr. Eduardo Arthur Muhl Castillo

Con todo lo anterior se podría pensar que la técnica se ha facilitado, y esto es cierto solo para el paciente, mas no para el cirujano quien debe tener un mayor entrenamiento, mas experiencia y una técnica mas depurada que hace 25 años para efectuar un procedimiento sin complicaciones. Sin embargo somos nosotros mismos los oftalmólogos quienes nos hemos empeñado en hacer creer a nuestros pacientes que es un procedimiento menor y sin riesgos. A las aseguradoras les hemos convencido que extraer una catarata es un procedimiento simple que no requiere anestesia, ni ayudante y por tanto los honorarios médicos desde la perspectiva de estas compañías son incongruentes y deben ser reducidos dado la simplicidad actual del procedimiento. La anterior no es una aseveración infundada, en los Estados Unidos de Norte América es un hecho que las aseguradoras han venido reduciendo en los últimos años los honorarios médicos que pagan por este procedimiento quirúrgico Los invito a reflexionar y en la próxima cirugía dimensionar en su justa medida la dificultad de este complejo procedimiento, en vez de minimizarlo. Con mis mejores deseos

ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dr. Alejandro Cruz Hernández ASOCIACION MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dra. Laura Yelitza Romero Castillo COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Alicia Lozano Pratt CENTRO MEXICANO PARA LA VISION BAJA

Imagenes portada proporcionadas por: Lanse S. Ferguson, MD Asim Piracha, MD

EDITORIAL

Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA


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NOTICIAS

06. Investigadores españoles consiguen la primera imagen tridimensional de la córnea y el cristalino 07. Células madre para reconstruir tejido ocular dañado ARTÍCULOS 08. Una Perspectiva Nueva de la Meibomitis Por Mark B. Abelson, MD, CM, FRCSC, J. Howe, Cierra Maffei y Aron Shapiro, Andover, Mass.

16. ¿Qué Pasó con la Promesa de Lentillas Intraoculares Fáquicas? Por Christopher Kent, Editor Principal revista Review of Ophthalmology

ARTÍCULO INVITADO 26. Manteniéndose sobre el objetivo con una mejor biometría (PRIMERA PARTE) GRUPOS DE ESTUDIO 32. PAGSOS (Parte I) Enfermedades inflamatorias de la Epiesclera y Esclera. Por Dr. Guillermo Amescua, Dr. Anat Galor, Dr. Victor L. Pérez

PRODUCTOS 36. Últimos Lanzamientos de USOphthalmic 38. Volk Optical presentó sus Lentes digitales SLT y de amplio campo en la ASCRS. EVENTOS 39. Eventos SMO abril

Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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40. Directorio


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NOTICIAS

CÉLULAS MADRE PARA RECONSTRUIR TEJIDO OCULAR DAÑADO El procedimiento consiste en sustituir las células de la superficie de la córnea utilizando células del otro ojo del paciente, un método que se evaluará en un ensayo clínico próximamente Las terapias con células madre están revolucionando el enfoque para tratar patologías graves de los ojos y, en concreto, una nueva técnica que ha conseguido sustituir las células de un tejido dañado por otras nuevas del mismo paciente, afectado por ceguera. En declaraciones a Europa Press, el Dr. Juan P. Álvarez de Toledo, jefe del Departamento de Conservación del Banco de Ojos para Tratamientos de la Ceguera (BUTC)-Centro de Oftalmología Barraquer, explicó que las células madre se consiguen del otro ojo del paciente mediante biopsia. El problema es cuando la dolencia afecta a los dos ojos.

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y sin protocolos”, señaló el Dr. Álvarez. El ensayo, que liderará el Dr. Ricardo Casaroli, oftalmólogo del Hospital Clínic y su banco de ojos, el Transplant Service Foundation, se hará en colaboración con la Universidad de Oslo (Noruega), que aportará el método de cultivo de los tejidos que, a su vez, aportarán los dos bancos de ojos catalanes. Se espera que el proyecto, ya aprobado, cuente con la participación de una quincena de pacientes. Hasta el año pasado, unos 180 pacientes de todo el mundo fueron tratados con esta técnica, una cifra aún muy reducida, teniendo en cuenta los efectos negativos de quien padece la ceguera. En España, una han sido una decena.

Esta técnica, que todavía se encuentra en sus inicios, está indicada sólo para la reconstrucción de la superficie de la córnea en casos de quemaduras o de infecciones muy graves que provocan pérdidas de visión, señala el cirujano de la Clínica Barraquer.

Aunque España sigue siendo puntera en cuanto al número de donantes de córnea generados y se realizan más de 3.000 trasplantes al año. La investigación desarrollada por los especialistas de los bancos de ojos es fundamental para lograr una mayor optimización de las córneas obtenidas, a fin de obtener la mejor calidad de los injertos para devolver la visión a un ciego corneal que, de otra forma, no tendría solución.

En el marco del XXII European Eye Bank Association Anual Meeting en Sitges (Barcelona), el Hospital Clínic de Barcelona y la Clínica Barraquer hicieron pública la puesta en marcha de un ensayo multicéntrico para mejorar esta técnica, que ya se utiliza en Estados Unidos, Japón e India, con entre un 60% y un 90% de éxito, pero todavía de una forma “muy experimental

El encuentro, celebrado este fin de semana en Sitges (Barcelona), ha reunido a los principales especialistas europeos en bancos de ojos para abordar temas como la mejora de la selección de donantes, las nuevas técnicas y desarrollos en conservación, tanto en sistemas como en medios, así como los últimos avances en trasplantes de córnea.

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


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NOTICIAS

INVESTIGADORES ESPAÑOLES CONSIGUEN LA PRIMERA IMAGEN TRIDIMENSIONAL DE LA CÓRNEA Y EL CRISTALINO Un grupo de investigadores españoles, pertenecientes al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), logró obtener la primera imagen tridimensional con medidas reales y en tiempo real de todo el segmento anterior del ojo, la córnea y el cristalino a través de un tomógrafo de coherencia óptica espectral (OCT), desarrollado en colaboración con la Universidad de Copernicus, en Torun (Polonia), de acuerdo a una publicación de la revista Optics Express. Según la coordinadora del estudio, Susana Marcos, miembro de la Sociedad Americana de Óptica y la Sociedad Europea de Óptica, "lo que le interesa a un cirujano es basar su trabajo en datos cuantitativos, reales, sin tener que tocar el ojo", por lo que requiere "una técnica interferométrica precisa". Sergio Ortiz, uno de los autores de este trabajo, este método "se puede utilizar para corregir las imágenes de los sistemas de tomografía comerciales que se están usando en la actualidad, de modo que reproduzcan el ojo de la forma más precisa posible y puedan utilizarse para seleccionar los mejores parámetros en cirugías de corrección de la miopía o implantes intraoculares, así como detectar otras patologías frecuentes de la córnea como el queratocono". La tecnología empleada para realizar este hallazgo, permitirá aumentar la precisión de la cirugía de cataratas y la cirugía para corregir la miopía, así como evaluar los resultados de los tratamientos corneales para efectuar una detección precoz de patologías de la córnea.

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Una Perspectiva nueva

de la Meibomitis (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing) Mark B. Abelson, MD, CM, FRCSC, J. Howe, Cierra Maffei y Aron Shapiro, Andover, Mass.

Una mirada a la etiología de la enfermedad, la anatomía de la glándula y a los nuevos tratamientos que muestran ser prometedores.

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a disfunción de la glándula de meibomio es una enfermedad relativamente común, y puede presentarse en más del 60 por ciento de los que padecen de ojo seco.1 Está comúnmente aceptado que la meibomitis se caracteriza por las secreciones anormales del meibum, distinguiéndose de las secreciones normales en la viscosidad y/o color así como en la composición física. Sin embargo, la etiología de la meibomitis permanece desconocida, no hay ninguna definición universal o clasificación para ella, y no tiene ningún tratamiento probado. Muchas teorías existen acerca de sus causas, aunque la mayoría de los estudios no han sido reproducidos y han usado diferentes escalas y metodologías. Con tantas ideas en el debate, se merece un acercamiento multidisciplinario a la comprensión del trastorno de la glándula de meibomio y a la enfermedad. Dado que la glándula de meibomio es una glándula sebácea modificada, los entrelazados intrincados de sistemas biológicos humanos sugieren que una perspectiva interdisciplinaria del trastorno de la glándula en los campos relacionados, pudiera beneficiar a la oftalmología. La columna de este mes, va a investigar los beneficios potenciales de la colaboración entre especialidades, hacia una comprensión más universal de la disfunción de la glándula de meibomio. Primero, compararemos y contrastaremos la anatomía, fisio8

logía y patofisiología de las glándulas sebáceas y de meibomio. Luego, esbozaremos algunas teorías y examinaremos varios esfuerzos interdisciplinarios futuros con el fin de conseguir una mejor comprensión de la enfermedad e identificar nuevas opciones de tratamiento.

Anatomía y Fisiología de la Glándula Las glándulas sebáceas se encuentran en todos los mamíferos, salvo las ballenas y marsopas, y casi por todas partes en el cuerpo humano, con excepción de las palmas de las manos y plantas de los pies. Las glándulas sebáceas son innumerables en el cuerpo humano, con 400 a 900 glándulas/cm2 tan sólo en la cara.2 La mayoría de estas glándulas forma una unidad pilosebácea con su folículo del pelo asociado y es responsable de la secreción de sebo, una secreción grasa. Por definición, la glándula sebácea es una glándula holocrina alveolar ramificada, significando que la excreción (el sebo) resulta del crecimiento y el desborde subsecuente de las células alveolares maduras. Las glándulas pilosebáceas desembocan en el canal piloso, mientras que las glándulas sebáceas libres excretan su contenido directamente hacia la superficie de la pie l.2 En los mamíferos no-humanos, el sebo evita la pérdida de calor y funciona como atractivo sexual y marcador de territorio. Se teoriza, que las funciones humanas del

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sebo, incluyen, establecer y mantener una película protectora de lípido, sobre las superficies epiteliales, retardo en la evaporación del agua, escudo protector contra las infecciones bacterianas y micóticas, y emisión de antioxidantes y feromonas.3,4 Las glándulas sebáceas modificadas, que son aquéllas sin un folículo dle pelo asociado, se encuentran generalmente en zonas en transición entre piel y membranas mucosas. Estas glándulas modificadas incluyen, manchas de Fordyce en el labio y mucosas bucales, glándulas de meibomio y glándulas de Zeiss en los párpados, y glándulas de Montgomery en la areola del pezón.4 Las glándulas de meibomio están alojadas en la placa tarsal de los párpados superiores e inferiores y son uno de varios tipos de glándulas sebáceas modificadas. Las glándulas de Meibomio son de interés para los oftalmólogos porque están implicadas en la meibomitis. Igual que las de los labios, estas glándulas no están asociadas con un folículo del pelo. Están compuestas de células acinares conectadas a un conducto central que se abre hacia la unión mucocutánea, en el margen del párpado.5,6 Los lípidos surgen lentamente de este orificio a lo largo del día y de la noche, pero la presión del músculo de Riolan al contraerse con el parpadeo, causa descarga más considerable. El párpado inferior aloja aproximadamente 20 a 25 glándulas, mientras que el superior, que es más


largo, acomoda 30 a 40;5,6 cada uno aproximadamente de 1 mm de ancho y 3 a 12 mm de largo.7 • Lípidos. La composición del sebo, incluye triglicéridos, ácido graso libre, esteres de cera, escualeno y colesterol. Por el peso, el sebo es 57 por ciento triglicéridos , diglicéridos y ácidos grasos libres (27 por ciento saturados, 68 por ciento no saturados); 25 a 26 por ciento de esteres de cera; 12 a 15 por ciento de escualeno; y 2 a 3 por ciento colesterol.4,8 Una de las distinciones más importantes del sebo humano es el nivel de escualeno secretado que no se convierte a colesterol; el análisis del sebo de otros mamíferos revela un nivel que va de cero escualeno en los ratones y conejos a entre 0.5 y 1.5 por ciento en las ratas. En contraste, el nivel de colesterol en el sebo de mamíferos nohumanos (por el peso) llegó hasta un 13 por ciento en los ratones. Mientras

las causas e implicaciones de esta distinción son desconocidas, las teorías hacen pensar en la sobreexpresión de la sintetasa de escualeno, influencias medioambientales y actividad disminuida de enzimas responsables de la conversión del escualeno en colesterol, pueden ser factores.4 La investigación de las propiedades y funciones de sebo está siendo realizada. Igual que los lípidos sebáceos, los lípidos de meibomio se sintetizan mediante la división de las células del acinar. Al hacer eso, las glándulas producen lípidos, tanto polares como no polares, pero los libera todos juntos como una substancia llamada el meibum. Hay más de 100 componentes lípidos de meibum que sirven para muchas funciones. Una revisión de la literatura describe los rangos de lipidos de meibum humanos normales como sigue:

• 1 a 38 por ciento hidrocarburo; • 13 a 68 por ciento éster de cera; • 8 a 39 por ciento éster de esterol; • 2 a 18 por ciento diésteres; • 2 a 43 por ciento triglicerol; • 0 a 5 por ciento alcoholes; • 0 a 24 por ciento ácidos grasos libres; • 0 a 1 por ciento colesterol; y • 0 a 16 por ciento lípidos polares.9

Juntos, estos lípidos mantienen la suave superficie óptica requerida para la agudeza visual óptima, reducen la evaporación de la película lacrimal, disminuyen la tensión de la superficie de la película lacrimal para aumentar la estabilidad, previenen el derrame

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• Dermatitis Seborreica: Esta es una enfermedad crónica inflamatoria de la piel que también está asociada con las glándulas sebáceas. Se presenta como parches rojos, escamosos y se encuentra más normalmente en las áreas con una distribución densa de glándulas sebáceas (por ejemplo, la cara y cuero cabelludo).11 La dermatitis seborreica también se manifiesta en más del 70 por ciento de los niños, generalmente afectando el cuero cabelludo (lo que se llama “costra láctea”), la cara y el área del pañal, pero la enfermedad se resuelve típicamente a 1 año de edad.11 Aunque el papel de las glándulas sebáceas es incierto, la dermatitis seborreica es más común durante los períodos de mayor producción de sebo, y la seborrea puede predisponer a los pacientes a la dermatitis seborreica.4,11

FIGURA 1 En la disfunción de la glándula de meibomio hay agrandamiento, irregularidad, infiltración de los tejidos y obstrucción de los orificios de la glándula.

de la lágrima al borde del párpado, y sellan los bordes del párpado, durante el sueño.5,7 De particular importancia en la investigación del ojo seco, es el papel que estos lípidos juegan en la integridad y mantenimiento de la película lacrimal. La película lacrimal está compuesta de tres componentes principales: ácueo; mucina y lípido. La capa de lípido es el producto de secreciones del meibomio y está compuesta de dos capas: la no polar, de interfaz aire-película lacrimal (que previene la evaporación por el medio ambiente) y la interfaz polar, lípido-ácuea (que estabiliza la capa de lípido global).6 La organización de los lípidos no-polares (ej., cera y ésteres de colesterol y triglicéridos) que retarda la evaporación, se define por la situación de los lípidos polares (ej., fosfolípidos y esfingomielina) debajo de ellos; la capa exterior depende estructuralmente del apoyo de la sub-capa interna,6 Esta estructura también es la base para “la arruga y pliegue” fenómeno que ocurre con cada parpadeo.7 Si no hubiera la interacción polar/no-polar, las sub-capas de lípido pudieran mezclarse y sus propiedades protectoras podrían perderse, ya que

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el esparcimiento desigual de la película lacrimal puede conducir a la evaporación y disminuir el tiempo de disolución de la película lacrimal.

Patofisiología de la Glándula Los trastornos de la glándula pueden tomar las siguientes formas: • Acné vulgaris. Este es el trastorno más común que involucra la glándula sebácea; se estima que ocurre al 80 por ciento de los adolescentes durante la pubertad. La sebogénesis se intensifica con las crecientes cantidades de andrógenos características de la pubertad, y así el desarrollo del acné coincide típicamente con el período pubescente. Más específicamente, el acné se desarrolla a través de la colonización del folículo del pelo por los P. acnés (nutridos por sebo), hiperqueratinización del folículo superior, y liberación de mediadores inflamatorios dentro de la piel.4 Las estrategias de tratamiento pueden variar, pero generalmente consisten en retinoides tópicos, antimicrobianos, queratolíticos, anti-inflamatorios, hormonas orales (por ejemplo, esteroides, contraceptivos) o alguna combinación de estos.10

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•Disfunción de la glándula de meibomio: Pueden observarse diferencias anatómicas entre pacientes normales, y con disfunción de la glándula de meibomio, mediante transiluminación del borde del párpado: Los pacientes normales muestran racimos de acinos, como los de uva, que forman glándulas largas de meibomio, mientras que los pacientes con disfunción de la glándula de meibomio, están marcados por una pérdida de glándulas, dilatación del ducto central y otros cambios císticos. Perfiles de lípido ayudan a los médicos a distinguir entre los tipos de disfunción de la glándula de meibomio responsable.6 Además, se ha dicho que los pacientes de disfunción de la glándula de meibomio presentan hiperqueratinización del ducto central en la cual el exceso de queratina causa adherencia de células epiteliales desprendidas y bloqueo de la glándula. Los pacientes con disfunción de la glándula de meibomio también pueden tener las glándulas congénitamente ausentes o deficientes, o experimentar la marginalización de la glándula (pérdida de función de la glándula,) así como agrandamiento o laxidad de las glándulas con la edad.5,7 Los pacientes de


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perficie ocular con rosa de bengala y fluoresceína,14 así como disminución de diglicérido y triglicérido, ésteres de cera y concentraciones de éster de colesterol, mientras aumenta el contenido de colesterol libre.14,15 Las mujeres con el síndrome de insensibilidad androgénica e individuos de cualquier sexo, con el síndrome de Sjögren, muestran una disminución general en la formación total de lípido.14,15 Esto conduce a la sintomatología de ojo seco.7

FIGURA 2 Si las glándulas sebáceas se ven involucradas en casos de disfunción de la glándula de meibomio, se pueden acumular deshechos grasos en las pestañas.

disfunción de la glándula de meibomio también exhiben síntomas de ojo seco y chalazión. El último parece reemplazar las glándulas de meibomio, así que generalmente se cree que aparecen como resultado de obstruccion.5 Ínvestigadores de Ora Inc. desarrollaron escalas de meibomotis para rastrear estas glándulas y su actividad a través de la caracterización de la apariencia física del meibum, la vascularidad que rodea las glándulas y la cantidad y morfología de las glándulas funcionales. Aunque ninguna terapia es actualmente aceptada para la meibomitis, la práctica clínica incluye uso no aprobado de anti-microbianos, compresas calientes y limpieza del párpado. Dividir la meibomitis en varias categorías de enfermedad parece ser lo típico. Algunos la dividen en dos categorías: obstructiva y seborreica.6 Otros estudios han clasificado seis o más variantes.5 Los investigadores también están interesados en cuantificar la cantidad de meibum secretada y el tiempo de recuperación (Shapiro A, et al. IOVS 2008;49:ARVO E-abstract 84; Blackie CA, et al. IOVS 2008;49:ARVO Eabstract 86). La transiluminación del borde del párpado para mostrar las diferencias anatómicas entre pacientes normales y pacientes con disfunción

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de la glándula de meibomio, parecen ser comunes.6,12,13 Los investigadores han señalado una miríada de causas de meibomitis, incluyendo deficiencia hormonal,7,14,15 la influencia de un ciclo en la retroalimentación neural,6,16 colonización bacterial 17,18 y el uso de lentes de contacto.19,20 • Deficiencia Hormonal: La actividad de la glándula sebácea está ampliamente bajo el control endocrinológico.2 Durante la niñez, las glándulas sebáceas están relativamente inactivas hasta los años adolescentes, punto en el cual, aumentan de tamaño y secretan cantidades más grandes de sebo. Los niveles de sebo permanecen relativamente constantes hasta aproximadamente los 80 años de edad en los varones, y hasta la menopausia en las mujeres.3 Tanto el aumento en la actividad de la glándula que acompaña a la pubertad, como la disminución observada después en la vida, se atribuye a los cambios en la producción de andrógenos. Igual que las glándulas sebáceas, las glándulas de meibomio son manejadas en parte por los niveles de hormona. Los pacientes masculinos sometidos a terapia antiandrogénica para enfermedad de la próstata, han mostrado un aumento en el manchado de la su-

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• Influencia Neuronal: Inicialmente se pensó, que las glándulas sebáceas, carecían de inervación hasta que salió a relucir en la investigación, la presencia de fibras nerviosas dentro del lóbulo sebáceo. La función de estas fibras permanece principalmente incierta, aunque hay evidencia de aumento de inervación y aumento en la expresión de crecimiento del factor de crecimiento del nervio, con el acné.21 A diferencia de las vagas descripciones de inervación relacionada a las glándulas sebáceas típicas, la glándula de meibomio es conocida por su amplia inervación. Los acinos de la glándula de meibomio son asociados también con fuentes sensoriales nerviosas parasimpáticas y simpáticas; y los vasos que rodean las glándulas de meibomio, son también altamente inervados.6 La glándula de meibomio y la glándula lacrimal, parecen tener nervios polipéptidos intestinales vasoactivos (VIP), en comunicación con las células de acinos. El nombre es un poco equivocado: Se encuentran VIPs desde el tracto gastrointestinal hasta el cerebro, y el cerebro generalmente coordina la comunicación intercelular. Por consiguiente, las dos glándulas pueden operar en tándem bajo la influencia de los mismos neurotransmisores.6 Otros neuropéptidos incluyen la substancia P (qué es importante en la función de recepción de dolor) y calcitonina, un péptido gen-relacionado (un vasodilatador, así como un transmisor de dolor), entre otros.7, 22


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Sebo y Meibum a la Defensa No es un nuevo descubrimiento que la piel y el ojo contienen propiedades auto-desinfectantes, o que éstas son atribuibles a los lípidos. Miles de lípidos anti-microbianos cubren igualmente la epidermis y conjuntiva. En la piel, el lípido se condensa en gránulos lamelares, el contenido de los cuales, se transmite por exocitosis, a los espacios intercelulares del epitelio.17 De este modo, muchos fosfolípidos son alojados en la matriz lípida de la piel. Los fosfolípidos, conocidos como triglicéridos, también pasan por la hidrólisis, para crear ácidos grasos libres;17 la lipasa ácida epidérmica es ampliamente responsable de esta hidrólisis, que produce ácido sapénico y láurico que han demostrado tener propiedades antibacterianas. Muchos organismos son susceptibles a estos ácidos, como el S. aureus, el S. pyogenes, el S. epidermidis y Micrococcus, pero probablemente lo más notable es la susceptibilidad del meticilin-resistente, S. aureus, o MRSA.17 La epidermis mantiene muchos péptidos anti-microbianos cerca de los puntos potenciales de entrada (por ejemplo, alrededor de los folículos del pelo) y el daño al epitelio incita a un aumento rápido en su producción.17 Esto, a su vez, actúa como un quemoatrayente para reclutamiento de leucocitos. En la superficie ocular, los ácidos grasos actúan en sinergia con el lactoferrin de la lágrima y la lisozima. Sin embargo, las implicaciones de deficiencia en la calidad o cantidad de secreciones de meibomio, pueden inhibir el mecanismo de defensa innato, atribuido a estas capacidades antimicrobianas, exponiendo el borde del párpado a un mayor riesgo de invasión microbiana y potencialmente produciendo el desarrollo de meibomitis. La adición de ácidos grasos a los ingredientes de agentes anti-microbianos profilácticos ha sido sugerida por lo menos por un investigador.17 Además, el origen bacteriológico de la patología de la glándula sebácea puede hacer pensar en la necesidad de consi-

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derar posibles mecanismos bacteriológicos en la meibomitis. La percepción de quórum, un sistema de comunicación bacteriano que involucra expresión alterada de genes que dependen de las poblaciones bacterianas, es un mecanismo potencial para el desarrollo de bacterias patológicas a partir de la flora normal.23 Ciertamente, investigación demostrando flora alterada en los párpados de pacientes con meibomitis, en comparación a pacientes normales, sugiere que el uso de agentes antimicrobianos y/o antiinflamatorios para tratar la enfermedad, pudiera ser beneficioso, o por lo menos podría ser una vía para ulterior investigación.

Futura Investigación La aplicación interdisciplinaria de las teorías que consideran glándulas sebáceas, lípidos y patofisiología de glándula de meibomio podría traer beneficios sustanciales en la exploración de nuevos acercamientos para el tratamiento de la meibomitis. Un Grupo de Interés Especial presentado en el Encuentro Anual 2010 de la Asociación para la Investigación en la Visión y Oftalmología busca enfrentar el desafío de tratar la meibomitis a través de la colaboración de un equipo de investigadores y médicos que se especializan en oftalmología, lípidos sebáceos, glándulas de meibomio y percepción de quórum. Si son aceptadas, las presentaciones y discusión del Grupo de Interés Especial, ofrecerán el potencial para una mejor comprensión de los mecanismos de la meibomitis, y pueden sugerir nuevas o revisadas vías para el éxito terapéutico. El Dr. Abelson, profesor clínico asociado de oftalmología en la Escuela Médica de Harvard, y científico clínico sénior en el Instituto de Investigación Ocular Schepens, es asesor de productos farmacéuticos oftálmicos. Las Señoritas Howe y Maffei son redactoras médicas, y el Señor Shapiro es director de anti-infectivos y anti-inflamatorios en Ora Inc. en Andover.

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¿Qué Pasó con

Christopher Kent, Editor Principal Revista Review of Ophtalmology

la Promesa de Lentillas

Intraoculares Fáquicas? (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

A pesar de las esperanzas iniciales de los cirujanos americanos por esta tecnología, no se ha convertido en el recurso ampliamente extendido que muchos estaban esperando.

U

na vez hace tiempo, los cirujanos oftálmicos en los Estados Unidos estaban muy entusiasmados con la perspectiva de tener opciones de lentes intraoculares fáquicas que podrían proporcionar visión de primera clase a pacientes con niveles altos de error refractivo. Hoy en día, dos lentillas intraoculares fáquicas están disponibles en los Estados Unidos (StaarVisian ICL y Verisyse de Abbott Ópticas Médicas) y por lo menos dos más están en el proceso de intentar conseguir la aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas. Pero en alguna parte a lo largo de la línea, el precoz entusiasmo de los doctores estadounidenses, por el concepto de lentillas intraoculares fáquicas, parece haber menguado. Por ejemplo, en el más reciente sondeo, de cirujanos miembros de la Sociedad Internacional de Cirugía Refractiva de Estados Unidos, dirigido por el Doctor Richard J. Duffey y el Doctor David Leaming, menos de la mitad de los cirujanos que respondieron (46 por ciento) declararon implantar lentillas intraoculares fáquicas (aunque el número ha aumentado gradualmente en los recientes años). Sólo 4 por ciento declaró practicar más de cinco casos de lentillas intraoculares fáquicas en un mes. Y a pesar de su supuesta ventaja como tratamiento para alta miopía, sólo 43 por ciento de los encuestados, las mencionaron como su opción preferida para un miope con -10 D y 30 años de edad. (Notablemente, las lentillas intraoculares fáquicas parecen ser una opción mucho más aceptada en países fuera de los Estados Unidos.) ¿A qué responde esta situación? Aquí, seis cirujanos de los Estados Unidos, España y Francia que tienen amplia experiencia con las lentillas intraoculares fáquicas, comparten sus pensamientos.

Fáquica Actual: Buenos Resultados Un forastero que pondere esta situación, podría suponer que la razón para la pérdida de interés en los Estados Unidos

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Figura 1 Una Visian ICL, colocada en la cámara posterior, vista a través de una pupila no dilatada, durante una cita de seguimiento. “Manchas” de Fibronectina son visibles en la lentilla.

eran los mediocres resultados con las lentillas intraoculares fáquicas actualmente disponibles. Sin embargo, ése no es el caso. “Hemos estado muy satisfechos con nuestros resultados,” explica el Doctor Lance S. Ferguson, con consulta privada en Cirugía Ocular Commonwealth en Lexington, Ky., y presidente del Colegio Americano de Cirujanos del Ojo. “Dos de las enfermeras en nuestra sala de operaciones tenían -11 y -12 D.Personas con ese nivel de miopía están seriamente incapacitadas—su punto lejano es 8 o 9 mm delante de sus ojos. Les implanté lentillas intraoculares fáquicas, y dicen que es la mejor cosa que les ha ocurrido desde el pan en rebanadas. La peor queja que tienen, es ver ocasionalmente halos nocturnos, lo cual ocurre porque sus pupilas se dilatan fisiológicamente aproximadamente 8 mm. Por supuesto eso causaría problema después de cualquier cirugía refractiva. El resultado final, es que ambas están muy contentas.”


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El médico Parag A. Majmudar, socio de Chicago Córnea Consultants y profesor asociado de oftalmología en elCentro Médico de la Universidad de Rush en Chicago, recientemente coautor de un estudio con el Comité de Tecnología Oftálmica y Valoración para la Academia Americana de Oftalmología, repasando la historia de las lentillas intraoculares fáquicas y los datos clínicos relacionados con ellas.1 “Yo no pienso que haya ninguna duda, de que las versiones modernas de estas lentes producen grandes resultados,” dice. “De hecho, si se tiene cuidado en la selección del paciente, los resultados no son menos que milagrosos. Yo tenía un paciente que llegó con 30 D de miopía. Dado el caso de que las lentes fáquicas sólo estaban disponibles hasta aproximadamente 20 D, tuve que practicar queratectomíafotorrefractiva además de implantar una lente fáquica para corregir su visión. Pero antes del procedimiento, su visión mejorcorregida era aproximadamente 20/60; después de terminar, estaba aproximadamente en 20/30 no corregida. Es alucinante el impacto que este tipo de procedimiento puede tener.” “Yo pienso que un progreso muy importante, ha sido hecho en el diseño de las lentes refractivas fáquicas en los últimos cinco años,” dice el Doctor Jorge L. Alió, PhD, profesor y presidente del Departamento de Oftalmología en la Universidad Miguel Hernández en Alicante, España, y anterior presidente de la Academia Americana de Oftalmología/ Sociedad Internacional para la Cirugía Refractiva. (El Dr. Alió es un investigador clínico de Alcon para la lentilla intraocular fáquicaAcrySof Cachet de apoyo angular.) “Las nuevas lentes en el mercado, están mucho mejor diseñadas y son más fiables que las lentes anteriores. Todas ellas se han introducido siguiendo amplios y detallados estudios clínicos, como con Cachet de AcrySof, o han acumulado, más de 10 años de experiencia clínica, como es el caso con la Visian ICL, y KelmanDuet. No veo ninguna razón para no usarlas, y de hecho, estoy usándolas cada vez más.”

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Así que: ¿Qué pasó? “Antes de que salieran las lentillas intraoculares fáquicas, todos estábamos ansiosos de usarlas,” observael Dr. AsimPiracha, director médico del Centro Ocular John Kenyon en Louisville, Ky., y presidente del Consejo Americano de Cirujanos del Ojo. (El Dr. Piracha participó en los ensayos de la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) para las lentes Artisan/Verisyse y está participando actualmente en el ensayo de la FDA para las Veriflex, una versión plegable de Verisyse.) “Necesitamos lentes intraoculares fáquicas para las altas miopías. Como no las teníamos, estábamos haciendo intercambios de lentes refractivas, aumentando el riesgo de desprendimientos de retina. Entonces la lente Verisyse fue aceptada, seguida por la ICL. Las nuevas lentes consiguieron mucho cubrimiento por parte de los medios de comunicación más importantes; se informó de ellas dos veces, en la revista Time. Pero muy pronto se hizo claro, que sólo unos pocos cirujanos estaban implantando muchas lentillas intraoculares, y no muchos estaban implantando muchas lentes Verisyse. Para abreviar, parece que fallaron.” El Dr. Piracha ve varias razones para esto. “Un problema es la perspectiva del paciente,” dice. “Suponga que un paciente llega a su consulta y tiene -9 D, con una córnea normal pero sin suficiente tejido para LASIK. Usted le dice que ofrecerle una queratectomíafotorrefractiva o implantar una lentilla intraocular fáquica. El implante de la lente proporcionará mejor visión y una recuperación más rápida, pero es dos veces más caro, el paciente tiene que ir a la sala de operaciones, y tiene complicaciones potenciales a largo plazo. En mi experiencia, los pacientes escogen raramente el implante de la lente. Es una venta más difícil, no sólo debido al miedo a la cirugía intraocular, sino también debido al costo. Yo pienso que es una gran tecnología—mucho más conveniente que la queratectomíafotorrefractiva—pero el paciente tiene que aceptarlo.

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“Un segundo factor es que la tecnología de láser de excimer ha mejorado,” continúa. “Antes del tratamiento de frente de onda optimizado y de frente de onda guiado, yo no me sentía seguro como para hacer más de 7 D de corrección de miopía con el láser. Por encima de ese rango la calidad de visión era mala, la zona óptica pequeña, la aberración esférica era alta y la visión nocturna no era buena. Pero con los láseres excimer modernos, yo puedo tratar tan alto como hasta -12 D y puedo dejar a muchos pacientes con 20/15 de visión no corregida. Aproximadamente 88 por ciento de estos pacientes terminan 20/20 o mejor, y su calidad de visión es buena. La queratectomíafotorrefractiva también se benefició del mitomycin-C que ampliamente elimina la necesidad de preocuparse por el haze. Eso nos permite subir hasta -11 o -12 D y todavía sentirse muy bien en relación a los resultados. “Tercero, las lentillas intraoculares fáquicas no corrigen el astigmatismo actualmente,” dice. “La Verisyse puede proporcionar alguna corrección de astigmatismo debido a la incisión grande, y siempre se puede agregar una incisión limbal relajante, pero la lente no está tratando el astigmatismo. Así que algunos de estos pacientes necesitan corrección de visión de láser después de la implantación de la lentilla intraocular fáquica, para conseguir un resultado perfecto. Eso significa que el paciente tiene que sufrir dos procedimientos. En contraste, se puede tratar todo con un solo procedimiento, usando queratectomíafotorrefractiva o LASIK. “Un cuarto problema es la curva de aprendizaje del cirujano,” anota. “Mi socio y yo tenemos mucha experiencia con la lente Verisyse, pero yo raramente implanto a más de un paciente al mes. Pienso que muchos cirujanos se echan atrás ante la perspectiva de tener que aprender una nueva técnica y tener que tratar con todas esas mediciones para un procedimiento que sólo realizan media docena de veces al año. Y es difícil sentirse cómodo con un procedimiento que raramente se realiza. “En último lugar, pero no por ello me-


nos importante, los cirujanos se preocupan por las complicaciones potenciales a largo plazo,” agrega. “Así que hay múltiples factores trabajando contra la popularidad de las lentillas intraoculares fáquicas.”

Preocupaciones Adicionales El médico Stephen S. Lane, gerente asociado de AssociatedEyeCare y profesor clínico de oftalmología en la Universidad de Minnesota en Minneapolis, ve otros problemas también. “El más grande ‘factor sorpresa ' que yo tengo como cirujano refractivo está en mi población de lentillas intraoculares fáquicas—más que de cirugía de catarata, lentillas intraoculares premium o LASIK,” anota. “Así que el potencial de estas lentes es grande. El problema es que, por el momento por lo menos, el uso de lentillas intraoculares fáquicas ha sido ampliamente reservado para los pacientes de cirujanos que no se sienten cómodos

practicándoles LASIK—principalmente las miopías altas en las inmediaciones de -9 a -10 D y por encima. Esto limita el número de pacientes elegibles.” (El Dr. Majmudar señala otro factor que puede estar limitando el número de pacientes disponibles: la posibilidad de que los cirujanos en Estados Unidos puedan haber agotado la población de entusiastas para este procedimiento.) En lo que se refiere a la seguridad, el Dr .Lane, anota que éste es un procedimiento intraocular. “Aunque el potencial para la endoftalmitis es muy pequeño, es real,” dice. “También, la catarata inducida por lentilla intraocular fáquica, es una complicación conocida y una preocupación legítima. Además, los cirujanos estadounidenses se preocupan por la pérdida de células endoteliales. No nos tienen que recordar sobre las anteriores lentes de apoyo angular en Europa, que fueron sacadas del mercado como resultado de

la descompensación de las células endoteliales. Eso ha producido una cantidad saludable de escepticismo por parte de los cirujanos en Estados Unidos.” Sin embargo, no todos los cirujanos ven las lentillas intraoculares fáquicas como una opción de alto riesgo. “Yo pienso que algunos cirujanos creen que implantar las lentes fáquicas, es un proceso peligroso,” dice el Dr. Alió. “No lo es. Muchos problemas en el pasado se relacionaban con escasas indicaciones o lentes deficientes. Afortunadamente, la mayoría de las lentes disponibles hoy en día han sido muy bien estudiadas, así que hay muy poco riesgo al usarlas.” El Dr. Alió agrega que un problema con el uso de las lentillas intraoculares fáquicas en el pasado, que puede haber contribuido a esta percepción de “riesgo”, era la dificultad para la medición anatómica. “La medición exacta solía ser un gran problema—una de las razo-

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Figura 2. Izquierda: Una lente Verisyse es sostenida en el lugar con fórceps, mientras el tejido del iris es enclavado para fijar la lente en su posición. Derecha: La lente colocada en su lugar, después de la cirugía.

nes para no indicar esas lentes,” dice. “Hoy en día, no sólo tenemos mejores lentes, sino que tenemos mejor capacidad de medición usando herramientas tales como el Visante de tomografía de coherencia óptica. No estamos cometiendo errores relacionados con anatomía, como lo hicimos en el pasado.” Como el Dr. Piracha, el Dr. Lane ve el costo como un problema significativo. “Teniendo que hacer el procedimiento en una sala de operaciones, aumenta el costo al paciente, y el seguro no va a pagar esas lentes, o el costo del centro, o el costo del procedimiento,” señala. “Donde un procedimiento de LASIK podría costar $2,000 por ojo, una lentilla intraocular fáquica podría costar $4,000, o más, por ojo, a causa de los costos agregados del centro de operaciones. El resultado de todas estas consideraciones, es que cuando un paciente está en el punto límite—digamos -7 o -8 D de miopía o menos—la inmensa mayoría de los cirujanos refractivos se sienten más cómodos recomendando LASIK, que una lentilla intraocular fáquica.” El Dr. Majmudar está de acuerdo. “Una paciente mía, recientemente canceló la implantación de una lentilla intraocular fáquica, porque acababa justo de perder su trabajo,” dice. “Estaba lista, pero ahora no puede permitirse el lujo. Así que el actual nivel relativamente bajo de popularidad de las lentillas

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intraoculares fáquicas refleja en parte la situación económica.” Todas estas preocupaciones vuelan ante los beneficios teóricos de ofrecer lentillas intraoculares fáquicas. “El implante de lentillas intraoculares fáquicas evita los problemas corneales como la ectasia y el ojo seco,”señala el Dr. Piracha. “La recuperación es muy rápida en comparación a queratectomíafotorrefractiva, y en un escenario del peor-caso, la lente puede quitarse. Además, no estamos cambiando la forma de la córnea—la óptica del ojo—así que algún día, más adelante en el camino, si el paciente tiene catarata, no tendrá que preocuparse por los cálculos de potencia de la lentilla intraocular, la aberración esférica, etc... Pero las lentillas intraoculares fáquicas todavía tienen todos esos otros factores trabajando contra ellas.”

La Perspectiva Europea Las lentillas intraoculares fáquicas están más prontamente disponibles y tienen una historia más larga fuera de los Estados Unidos lo cual puede en parte ser la causa de su mayor popularidad en Europa. Sin embargo, los cirujanos europeos tienen diferentes perspectivas en cuanto a su actual nivel de uso. “Las lentillas intraoculares fáquicas están usándose cada vez más, por lo menos en mi entorno,” dice el Dr. Alió.

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“Corregir más de 10 o 12 D de miopía con un láser parece irrazonable, cuando nosotros sabemos que una lentilla intraocular fáquica, propiamente seleccionada y propiamente indicada para el paciente, producirá calidad de visión mucho mejor. En mi práctica, yo uso las lentes fáquicas para miopes que necesitan más de 10 a 12 D de corrección, para hipermétropes que necesitan más de 6 a 7 D, y para pacientes con más de 5 a 6 D de astigmatismo—especialmente miopes. Claro, estos casos son mucho menos frecuentes que los errores refractivos bajos. Yo también estoy usando más lentes fáquicas en los casos especiales como el queratocono, y después de queratoplastia lamelar o penetrante.” El Dr. Alió nota dos diferencias significantes entre Estados Unidos y Europa, que impactan el uso. “En Europa nosotros no tenemos tantos centros de LASIK y clínicas para la cirugía refractiva,” dice. “Simplemente no son tan populares. Al mismo tiempo, la mayoría de los centros de LASIK en los Estados Unidos no tienen los medios para operar e implantar lentillas intraoculares fáquicas.” Una perspectiva algo diferente es ofrecida por el médico Georges D. Baikoff, profesor de oftalmología en la Clínica de Monticelli en Marsella, Francia, e inventor de la lentilla intraocular fáquica, Vivarte/ GBR. (Su experiencia con lentillas intraoculares fáquicas consiste principalmente


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en implantación en cámara anterior usando apoyo angular o lentes fijadas al iris.) “En Europa hoy en día, yo creo que las lentillas intraoculares fáquicas son menos populares que hace unos pocos años,” dice. “El láser femtosecond nos permite hacer flaps de LASIK, muy delgados—90 a 100 µm de espesor—lo cual aumenta las indicaciones para el tratamiento de la miopía. Podemos por consiguiente tratar hasta -10 o -12 D en las córneas de espesor normal. Es más, las compañías se inclinan a animar la extracción del cristalino. Como resultado, yo realmente no sé lo que será el futuro para los implantes fáquicos por encima de 10 D, Además, en Europa los reglamentos y regulaciones médicas, han sido, en general, menos restrictivos que aquéllos impuestos por la Administración de Alimentos y Drogas, dándonos la oportunidad de averiguar las ventajas e inconvenientes de estas lentes. Es posible que con esta percepción retrospectiva, esta experiencia nos haya llevado a ser más selectivos que antes.” A pesar de esta disminución que se percibe en el uso, el Dr. Baikoff dice que sus proporciones son estables. “Las lentillas intraoculares fáquicas representan un poco menos del 10 por ciento de mi cirugía refractiva total,” anota. “Yo no pienso que esto haya cambiado mucho, estos últimos años.” Otros factores también parecen estar contribuyendo a las diferencias en los modelos del uso entre Europa y los Estados Unidos. El Dr. Majmudar explica que el rango de corrección considerado aceptable, cambia el tamaño de la población elegible. “En los Estados Unidos el punto de corte típico para cambiar de láser a lentilla intraocular fáquica, está alrededor de -10 D,” dice. “En Europa, el punto de corte parece ser más próximo a -7 D; por lo menos consideran una lentilla intraocular fáquica para cualquiera que sea más miope. Eso aumenta la población elegible significativamente.” El Dr. Piracha que tiene amplia experiencia con la lente Verisyse, explica que hay también diferencias en las preferencias de estilo de lente entre los Estados

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Unidos y Europa. “Dos de cada tres cirujanos en Europa que implantan lentillas intraoculares fáquicas, están usando la lente Verisyse/Artisan, de fijación iridiana,” observa. “En los Estados Unidos, dos de cada tres, están usando en cambio la ICL. Una razón para esto, es que con la ICL, tanto la implantación, como la remoción, son más fáciles. La Verisyse/Artisan, requiere destreza bimanual y una incisión más grande, así que se tiene que manejar la herida y es posible que el iris se proplapse o que la cámara se derrumbe. La mayoría de los cirujanos ya no hace incisiones de 6-mm o suturas de la córnea. Yo conozco a varios cirujanos que implantaron unaVerisyse y luego, no volvieron a hacerlo; simplemente es demasiado estresante para algunas personas.” El Dr. Majmudar, explica otra razón para la limitada aceptación de ambos tipos de lentes intraoculares fáquicas en los Estados Unidos. “La perspectiva del público estadounidense, es un poco diferente que la perspectiva en Europa,” observa. “La lente Artisan, el equivalente de Verisyse, ha estado en uso en Europa durante casi 20 años, así que una generación entera de europeos ha oído hablar de esta tecnología; están familiarizados con los resultados, y han llegado a aceptarla de la misma manera que los estadounidenses aceptan el LASIK como una corrección para la miopía. Al LASIK le tomó varios años alcanzar su nivel actual de aceptación, y las lentillas intraoculares fáquicas fueron aprobadas en los Estados Unidos sólo hasta 2004. Así que tiene sentido que con el tiempo la aceptación pública general de las lentillas intraoculares fáquicas aumentará, probablemente a los niveles que vemos en otros países, una vez que hayan sido ensayadas suficiente tiempo y la mayoría de las personas conozca a alguien que ya haya tenido un implante.”

¿Traerán el Cambio las Nuevas Aprobaciones? No es difícil imaginar que la aprobación probablemente eventual de Cachet,

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la lentilla intraocular de Alcon, de apoyo angular y Veriflex de AMO, la versión plegable de Verisyse, podrían tener un impacto significante en la popularidad de las lentillas intraoculares fáquicas en Estados Unidos. En particular, los cirujanos estadounidenses parecen interesados en la Cachet. “Yo espero que la lente de apoyo angular, funcione bien cuando sea aprobada,” dice el Dr. Ferguson. “Debería evitar la mayoría de las preocupaciones que yo tengo con la ICL. Hasta donde yo sé, no se necesitará hacer una iridotomía periférica. No será necesario acercarse al cristalino. Sólo se tendrá que hacer una incisión pequeña. Se puede llegar desde cualquier lado que uno quiera.” “Si la lente Cachet, de apoyo angular de Alcon es aceptada, agregará más herramientas a la caja de herramientas del cirujano refractivo,” anota el Dr. Lane. “Por ser una lente de apoyo angular, es relativamente fácil de colocar,y tiene una curva de aprendizaje más corta que las lentes como la ICL y Verisyse. Adicionalmente, debido a la distancia desde el cristalino, la preocupación de desarrollar una catarata se minimiza. Por otro lado, su gran proximidad a la córnea hace de la pérdida celular endotelial un problema potencial serio. Los cirujanos al considerar esto, sin lugar a dudas van a recordar las lentes que se retiraron del mercado en Europa. “A pesar del hecho que la lentilla intraocular Cachet es un diseño de lente muy diferente, hecho de un material muy diferente, exigirá cierto tiempo y educación para diferenciar las dos en la cabeza de los cirujanos,” agrega. “Sin embargo, Alcon es una compañía oftálmica importante, con una buena reputación, y muchos cirujanos han visto los excelentes resultados clínicos informados hasta la fecha. Para la época en que se apruebe, la seguridad de la lente estará bien establecida. Yo pienso que habrá un aumento en el uso de lentes intraoculares fáquicas con esta nueva generación de lentes.” El Dr. Piracha comparte las preocu-


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paciones de muchos cirujanos acerca de estos problemas potenciales. “Colegas que están involucrados en el ensayo de la lente de apoyo angular de Alcon, informan que la aman, incluyendo algunos que están bien-versados en los problemas causados por anteriores lentes de apoyo angular,” anota. “No obstante, parece razonable esperar que poniendo el háptica de la lente en el ángulo, va a conducir con el tiempo, a alguna clase de problema de red entre iris, ángulo y malla trabecular. Las anteriores lentillas intraoculares fijadas al ángulo, tenían problemas de ovalización pupilar, glaucoma, dispersión del pigmento y atrofia del iris. No puedo imaginar una lente así, que esté completamente inerte y quieta durante 10 o 20 años. Yo no tengo experiencia con la lente de Alcon, y no quiero ser pesimista, pero si es aceptada, observaré muy cuidadosamente los datos de la Administración de Alimentos y Drogas y probablemente esperaré un año antes de probarla. Uno realmente no aprende sobre una lente hasta después de que es aprobada y todos la estamos usando.” El Dr. Baikoff cree que si la lentilla intraocular Cache de AcrySof produce buenos resultados, las lentillas intraoculares fáquicas podrían volverse más populares. “Sin embargo, yo no creo que las lentillas intraoculares fáquicas de la cámara anterior, estén hechas para permanecer indefinidamente en el segmento anterior, debido a modificaciones de la cámara anterior que ocurren progresivamente con la edad—el cristalino sobresale hacia adelante, el volumen aumenta, y así sucesivamente,” dice. “Esta lentilla intraocular, no sólo requerirá medición meticulosa del segmento anterior antes de la implantación, sino también, evaluación de las modificaciones que probablemente van a ocurrir durante los años. Y, los cirujanos necesitarán explicar al paciente, que después de varios años, el implante tendrá que ser extraído.” El Dr. Alió es un poco más optimista. “Las lentes de apoyo angular, han sido siempre más populares, y son las más

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fáciles de implantar,” dice. “Pienso que las lentillas intraoculares fáquicas serán usadas mucho más frecuentemente, una vez que la lente de apoyo angular esté disponible en los Estados Unidos.” El Dr. Piracha está tomando parte actualmente en el ensayo de la Administración de Alimentos y Drogas para la Veriflex, la versión plegable de Verisyse. “Si la Veriflex fuera aceptada hoy, yo me pondría a usarla en cada paciente que necesita una lentilla intraocular fáquica,” dice. “Para mí, tiene todas las ventajas de la ICL, en lo que se refiere a la incisión pequeña y la recuperación rápida, y todo los beneficios de la Verisyse, en lo que se refiere a la seguridad a largo plazo y ausencia de complicaciones. Sin embargo, no sé si eso influirá a los cirujanos; no cambiará el proceso de fijación en el iris que a algunos cirujanos no les gusta. Pero, si se quiere el factor sorpresa, al mismo tiempo que se evitan las suturas, entonces la Veriflex será una gran opción.” A pesar de estar esperanzado sobre el impacto potencial de las nuevas opciones fáquicas, el Dr. Piracha no está convencido de que su popularidad va a dispararse. “Pienso que más cirujanos van a ofrecerlas,” dice. “Pero no cambiará el problema del costo, o eliminará el temor de los pacientes de acudir a la sala de operaciones y someterse a una cirugía dentro del ojo. Será todavía un desafío conseguir que los pacientes firmen y se entusiasmen.”

¿Cuán Alto Pueden Volar? ¿Dadas las ventajas ofrecidas por las lentillas intraoculares fáquicas y sus inconvenientes—algunos reales, otros potenciales—van estas lentes probablemente alguna vez, a lograr amplia popularidad, sobre todo en Estados Unidos? “Toma tiempo a las nuevas ideas volverse populares,” dice el Dr. Alió. “Las lentillas intraoculares fáquicas, realmente no son una nueva idea, pero muchos cirujanos todavía están en una posición conservadora, o no tienen la tecnología, para medir el ojo con precisión y asegu-

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

rar que la lente estará libre de problemas. No obstante, a medida que compañías importantes como Alcon, entran en este campo con datos de respaldo de estudios clínicos mayores, yo creo que estas lentes se volverán aún más importantes en la cirugía refractiva.” “Con las lentillas intraoculares fáquicas, el nombre del juego es seguridad,” dice el Dr. Lane. “Algunas de las lentes más nuevas han mostrado márgenes de seguridad realmente excelentes a corto plazo. La pregunta es, ¿cómo se comportará después de 10 o 20 años en el ojo? Hasta que esa pregunta no se conteste, yo pienso habrá una cierta cantidad de vacilación por parte de los cirujanos en usarlas. Pero una vez que suficiente información de seguridad a largo plazo, esté disponible, pienso que se verá más amplia aceptación de estas lentes. Yo pienso que nadie cuestiona su eficacia; funcionan bien y producen grandes resultados. Y el factor sorpresa mantendrá a los cirujanos regresando para buscar más.” “Las lentillas intraoculares fáquicas realmente son una gran opción,” está de acuerdo el Dr. Majmudar. “Sí, los volúmenes son bajos. Son un producto selecto. No pienso que las lentillas intraoculares fáquicas alguna vez igualarán al LASIK en lo que se refiere al volumen. Pero en relación a la eficacia y seguridad, han realmente recorrido un largo camino.” El Dr. Piracha ha sido un conferencista contratado por AMO y Alcon, y el Dr. Lane es un consultor de Alcon y Staar; los Drs. Majmudar, Piracha y Alió están tomando parte en los ensayos clínicos actuales de lentillas intraoculares fáquicas. Sin embargo, ninguno de los cirujanos entrevistados para este artículo tiene un interés financiero en alguna de las lentes mencionadas.

Bibliografía 1. Huang D, Schallhorn SC, Sugar A, Farjo AA, Majmudar PA, Trattler WB, Tanzer DJ. Phakic intraocular lens implantation for the correction of myopia: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2009;116:11:2244-58.


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} PARTE I

Manteniéndose Sobre el Objetivo con una

Mejor Biometría

La información técnica y datos que aparecen en este artículo son suministrados por Dewimed y no comprometen ni reflejan la posición de la revista Review of Ophthalmology México.

Una mesa redonda, en donde se discute acerca del nuevo LENSTAR LS900, el primer biómetro del ojo entero.

PART PARTICIPANTES DR. UDAY DEVGAN: Ejerce la práctica privada en el Devgan Cataract Lens Y LASIK Center en los Angeles. También es Director de oftalmología en el Olive View, Medical UCLA Center y profesor clínico asociado en la UCLA School of Medicine. Es consultor para Abott medical Optics Inc y Bausch& Lomb y conferencista de Haag Streit y carl Zeiss Meditec. El Dr Devgan puede ser localizado en: (800)337-1969 devgan@ucla.edu DR. ROBERT H OSHER: Es profesor de Oftalmología de La Cincinnatti University, College of Medicine y es Director médico emérito del Cincinnati Eye Institute. Es consultor para Alcon Laboratorios pero acepta que no tiene ningún interés financiero en algún producto o compañía mencionado aquí. Dr. Osher puede ser localizado en: (513)984-5133; rhosher@cincinnattieye.com DR. MICHAEL E. SNYDER: Está en el Consejo de Directores del Cincinnatti Eye Institute y es Profesor Asistente Voluntario de oftalmología en the University of Cincinnati.Es conferencista para Alcon Laboratorios y Consultor para Humanoptics/ Dr. Schmidt intraocularlinsen, pero acepta que no tiene ningún interés financiero en algún producto o compañía mencionado aquí. El Dr. Snyder puede ser localizado en: (513)984-5133; msnyder@cincinnattieye.com

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MARCK PACKER, MD, es un profesor de clinica asociada en el instituto Casey Eye, departamento de oftalmología, Universidad de Ciencia y Salud de Oregon y está en compañía en la dirección con Drs Fine, Hoffman & Packer, LLC, en Eugene Oregon. Es un consultor de Abbot Medical Optics, Inc., Advanced Vision Science, Inc., Bausch & Lomb, Inc, Celgene, Inc., General electric Company, Rayner Intraocular Lenses, Ltd., Surigiview LC, Transcend Medical, Inc., TrueVision Systems, Inc., Visiogen, Inc,. and WaveTec Vision Systems. El Dr. Packer puede ser localizado en: (541) 687 – 2110; mpacker@finemd.com TERRENCE P. O’BRIEN, MD, es un profesor de oftalmología y el Presidente Distinguido de Charlotte Breyer Rodgers, profesor de oftalmología en el Bascom Palmer Eye Institute en la universidad de Miami en la Florida. El reconocer el tener un nulo interés financiera en las compañías y en las tecnologías mencionadas dentro del articulo. SONIA H. YOO, MD, es una profesor de clínica oftalmológica en el Instituto Palmer Eye, Universidad de Miami, Florida. Ella reconoció una relación financiera con Carl Zeiss Meditec, Inc., Allerga, Inc., Inspire Pharmaceuticals, Inc., Ista Pharmaceuticals, Inc., Genetech, Inc., y Keramed Inc. La Dra Yoo puede ser localizada en: (305) 326-6322; syoo@med.miami.edu H. JOHN SHAMMAS, MD, es el director médico del Centro Médico Shammas Eye en Lynwood, California y es un profesor clínico de oftalmologpia en la Universidad de Escuela de Medicina del Sur de California. El admitió no tener interés financiero en la compañía o en las tecnologías mencionadas dentro del artículo. El Dr Shammas puede ser localizado en: (310) 638 9391; hshammas@aol.com


Dr. Packer: El propósito de esta mesa redonda es el de discutir la eficacia y precisión del poder de cálculo y biometría de las lentes intraoculares utilizando el aparato de biometría óptica LENSTARLS900, el cual recibió la aprobación FDA en Octubre 20 del 2009. Con lentes intraoculares Premium como multifocales para corrección de presbicia así como lentes acomodativos y también los lentes tóricos, la exactitud de nuestros cálculos preoperativos son críticos. Obviamente, la peor parte al perder el objetivo de la refracción es la molestia que puede generar en el paciente. ¿Con qué frecuencia, ustedes panelistas, creen que un error en las medidas preoperativas (queratometria o longitud axial) es la fuente de esta falta de satisfacción post- operatoria por parte de los pacientes? Dr. Devgan: Practico en solitario e implanto muchos lentes intraoculares Premium, frecuentemente en pacientes que ya han sido sometidos a cirugía corneal refractiva. En este tipo de ojos es muy difícil el obtener una medición preoperativa exacta para predecir el poder de la cornea, esto puede ser una fuente de error. Parte de esta dificultad es que la mayoría de los aparatos biométricos han sido creados para medir la córnea en un mayor diámetro, así que es más difícil el medir con exactitud un poder central corneal. Dr. Packer: Dr O’Brien, qué porcentaje de sus pacientes con cataratas han sido sometidos con anterioridad a una cirugía queratorefractiva, como LASIK o PRK?

Dr. O’Brien: Estos pacientes han sido escasos pero se han vuelto más comunes. En el transcurso de nuestro horario de cirugía semanal para las cataratas, usualmente dos o tres pacientes de un grupo de 12 a 15 han tenido procedimientos queratofractivos anteriores. Pacientes postrefractivos representan aproximadamente de un 10% a un 15% de mi total de pacientes y el número se incrementa cuando la gente envejece. Dr. Parcker: Sin tomar en cuenta ese grupo ¿Ha tenido otro tipo de preocupación acerca de los errores en la medición? Dr. O’Brien: Si, en Palm Beach, pacientes antiguos que han sido tratados para las cataratas aún están interesados en lentes intraoculares Premium. Sin embargo, muchos de estos individuos tienen desórdenes oculares que algunas veces contribuyen a un error de entrada y subsecuentemente en los resultados clínicos. Dr. Packer: Dr Osher, los problemas de los ojos post – LASIK y pacientes con enfermedades de la superficie ocular se relacionan con las limitaciones de la topografía y queratometria, lo que resulta en fallas en los objetivos refractivos. ¿Ha encontrado que estos errores en las medidas que no son de cornea también son un factor en los resultados poco óptimos? Dr. Osher: Aún en condiciones perfectas, existen inconsistencias y resultados imperfectos. Mi equipo y yo usamos diferentes pruebas para determinar la longitud axial de cada

Figura 1 Lenstar Workstation

paciente y la curvatura corneal. Cuando evaluamos todas estas pruebas, el cirujano debe juzgar qué información es más acertada. Cuando se implantan lentes Premium, nosotros nos enfocamos en lograr la emetropía. Esto puede ser complicado con ojos grandes, ojos pequeños y ojos que anteriormente han sido sometidos a cirugía refractiva. La comunidad oftálmica recibirá con brazos abiertos cualquier tecnología que ayude a mejorar nuestra exactitud en la selección de lentes.

Pantalla preoperativa Dr. Packer: Cuando está asesorando

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a un paciente que desea unos lentes de corrección de presbicia, ¿Qué medidas preoperativas obtiene? Dr. Osher: Aproximadamente el 25% de mis pacientes son candidatos para que se les realicen implantes tóricos o procedimientos de incisión de astigmatismo, es en este tipo de ojos donde tomo las medidas preoperativas. Mi trabajo en la córnea incluye queratometria manual, queratometria óptica y topografía de cornea. Mi equipo y yo realizamos biometrías midiendo la longitud axial por ultrasonido y también la longitud axial óptica. Si no podemos obtener lecturas precisas con el IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc, Dublin, CA), que es el caso con cataratas posteriores subcapsulares y también las cataratas maduras, utilizamos la inmersión por ultrasonido. También utilizamos 4 cálculos de lentes intraoculares en todos los pacientes quirúrgicos, y aún así, no somos perfectos. No importa que tan buenos hemos llegado a ser, ¡Siempre habrá oportunidades para ser mejores! Dr. Packer: Dr. Yoo, usted tiene un número similar de pacientes postqueratofractivos como el que tiene el Dr O’Brien? Dr. Yoo: Tenemos un menor número de pacientes postqueratorefractivos en el campus de Miami, donde la población es un poco más joven. Vemos a muchos pacientes con cataratas posteriores subcapsulares y otros con una esclerosis nuclear más desarrollada, así como cataratas relacionadas con un trauma o con el uso de esteroides. Mis colegas y yo hemos realizado un estudio entre nuestros resultados usando biometría A-scan y el IOLMaster para ver que tan cercanos estamos a la refracción esperada. Analizamos 421 ojos en este estudio. De los ojos del IOLMaster 79% estuvieron dentro 1.00 D, 45% estuvieron dentro de 0.50 D y el 23.5% estuvieron dentro del 0.25 D de la refracción objetivo. De los ojos que estuvieron bajo la biometría de ultrasonido,

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el 71.3% quedaron dentro 1.00 D, 37.5% estuvieron dentro 0.50 D, y el 18.8% estuvieron dentro 0.25 D de la refracción objetivo. Con el creciente mercado refractivo de las lentes intraoculares las expectativas de los pacientes crecen; sin embargo, esos porcentajes no son una meta para los cirujanos de lentes refractivas. Así que estamos interesados en saber porque hemos estado fallando el lograr la marca en porcentajes significativos de nuestros pacientes y en encontrar diagnósticos y técnicas quirúrgicas que puedan incrementar nuestra refracción objetivo. Nuestra tecnología actual para diagnosticar es incapaz de medir ojos con problemas extremos (aquellos con cataratas profundas, estafilomas, contornos maculares anormales y alta miopía). Estamos esperando la nueva tecnología LENSTAR, con la cual esperamos poder medir estos ojos.

El costo de los resultados fallidos Dr. Packer: ¿Usted tiene idea de cuánto le costaría a su práctica el corregir el 10% de los pacientes que tuvieron más del +-.50 D de su objetivo? Dr. Yoo: Afortunadamente nuestra clínica no solamente provee cirugía de lentes refractivas sino también cirugía láser para corregir la vista, así que podemos mantener a estos pacientes en casa y mejorar sus resultados con el intercambio de lentes intraoculares o con el laser de corrección visual. Efectivamente, estos cambios nos cuestan así que queremos minimizar su número.

lice una queratometria manual, topografía y una queratometria óptica en todos los ojos en el momento de la consulta inicial. Hemos estado usando principalmente el IOLMaster y el LENSTAR como una sombra mientras está siendo revisado por la FDA. Si existe alguna discrepancia entre las mediciones, entonces volvemos a examinar al paciente para buscar anormalidades de la córnea. En años recientes he notado que no solamente los pacientes con lentes intraoculares Premium han demandado que se atine al objetivo; los que han elegido lentes intraoculares monofocales y no tienen astigmatismo también son infelices si no se logra la refracción objetivo. Sólo porque estos pacientes no han hecho énfasis en la calidad de su visión cercana, no quiere decir que quieren usar lentes para ver de lejos, así que ahora trato a todos mis pacientes como pacientes tipo Premium ya sea que elijan lentes intraoculares Premium o no. Dr. Packer: ¿Cómo maneja los resultados fallidos y qué piensa usted acerca de los costos que estos le conllevan a su práctica? Dr. Snyder: El costo de práctica por fallar en el objetivo es mayor que el precio de mejorarles la vista con una cirugía laser o el reemplazar los lentes implantados con algún otro con mayor poder. El mayor daño a la práctica es el hecho que estos pacientes han reclamado sobre este conocimiento por

Dr. Packer: Dr. Snyder, ¿Usted también implanta una gran cantidad de lentes tóricos? Dr. Snyder: Si, yo implanto muchos lentes intraoculares tóricos así como lentes de corrección de presbicia. Dr. Packer: ¿Cómo optimiza los resultados de sus pacientes? Platíquenos sobre sus cálculos para medir y sobre cómo realiza la cirugía. Dr. Snyder: Al igual que el Dr. Osher, siempre hago que mi equipo rea-

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Tabla 1 LENSAR LS900 Meausurements


un largo periodo de tiempo. Nosotros usualmente no realizamos este cambio tan pronto, usualmente esperamos 1 mes hasta que el error refractivo del paciente se estabiliza. En este inter, los pacientes se sienten descontentos. Todas las personas que conocen les preguntan cómo les fue en su cirugía para las cataratas y todos ellos se quejan. La gente que escucha sobre una persona descontenta pensará dos veces antes de realizarse una consulta, ya que ellos no saben si el paciente se siente así porque eligió un implante incorrecto o porque ahora tiene una leve miopía que finalmente será corregida. Así que es difícil que estas personas le pregunten de nuevo a su amigo el cómo está su visión 3 meses después que se ha corregido el error y ya que el paciente es feliz. Así que miro el costo de fallar en el objetivo como una pérdida en las posibles ganancias. Dr. Packer: Asi que existe un costo negativo intangible sobre un mal comentario y una reputación dañada que es difícil de cuantificar pero ciertamente es muy real. Dr. Shammas: Estoy de acuerdo con el Dr. Snyder. Desde el punto de vista del paciente es poco importante de que tamaño se haga la incisión o desde que ángulo se opere, a los pacientes sólo les interesa el resultado final. Un paciente es feliz si puede ver bien, la forma que se le dijo que vería después de la operación. Así que, el oftalmólogo promedio no tiene idea cómo obtener medidas de longitud axial, lecturas K o fórmulas. He visto una cantidad respetable de pacientes que han venido de otros oftalmólogos por fallas en los resultados, que usualmente son el resultado de un error en la longitud axial.

Desafiando ojos Dr. Packer: Dr Shammas, por favor háblenos sobre los ojos que son más complicados de medir. Todos saber-

nos que ojos pequeños e hipersensibles son un reto para la biometría así como los cálculos de lentes intraoculares. ¿Cuál es la mejor forma de tomar estas medidas en el ojo hipersensible? Dr. Shammas: El problema Dr Devgan descrito con las córneas postrefractivas es muy común. El LENSTAR da la oportunidad a los cirujanos a medir la córnea de una forma más centralizada que con métodos anteriores, esto para tener una mejor lectura del mismo. El otro reto es el estimar donde se colocará el implante dentro del ojo, esto es el porqué de tener tantas fórmulas. La posición del lente intraocular es más complicada en ojos hipersensibles donde cualquier error en la medición de la longitud axial de 0.1mm resulta en uno de 0.25D en un ojo normal, error de 0.20 D en un ojo largo y uno de 0.33 en el ojo pequeño. Otro error común que cometen los cirujanos con los ojos pequeños es el desestimar la profundidad de la cámara. Finalmente hasta ahora ha sido difícil el medir lo grueso del lente, a menos que hagamos una biometria de ultrasonido encima de la biometria óptica, como lo hace el Dr Osher. La mayoría de los cirujanos no hacen esto. Todos estos errores que se acumulan en los ojos pequeños causan a los cirujanos que fallen en la refracción final. Dr. Packer: ¿Qué tan importante es el calcular la profundidad de la cámara anterior relacionada con la longitud axial o la queratometria en las fórmulas más comunes de las lentes intraoculares? ¿Cuál es la causa más común del error al calcular esta medida? Dr. Shammas: La mayoría de los oftalmólogos aún usan fórmulas de lentes intraoculares de tercera generación, tales como el SRK/T, el Holladay 1 y el Hoffer Q. Para estimar la posición del implante dentro del ojo, estas formulas usan sólo la longitud axial y la curvatura corneal. Wolfgang Haigis, PhD, creó una fórmula de lentes intraoculares de dos variables que

basa la posición del lente en la longitud axial y la profundidad prequirúrgica de la cámara anterior, que es la medida que va de la córnea anterior a la superficie anterior de los lentes cristalinos. Con una profundidad de la cámara anterior más acertada, la fórmula Haigis dará unos mejores resultados en ojos pequeños. Fórmulas de lentes intraoculares de cuarta generación incluyen al Holladay IIy la formula Olsen, creada por Thomas Olsen MD. Estas fórmulas dependen de cuatro variables en vez de dos: la longitud axial, la curvatura de la córnea, la profundidad de la cámara anterior y el saber qué tan grueso es el lente. Antes del LENSTAR la única manera de medir el grosor de la lente para el uso en estas fórmulas era a través de una inmersión ultrasonido o un contacto con el scan A. Cirujanos que usan solamente la biometria óptica y que no tienen habilidad para calcular el grosor de la lente no pueden usar de una manera efectiva la formula de cuarta generación. LENSTAR calcula este grosor y por lo tanto resuelve este problema. Dr. Packer: Dr. Devgan, usted mencionó específicamente a la queratometria y su problemática en ojos postqueratorefractivos. Como utiliza la queratometria del IOLMaster en ojos que no han sido tratados asi como los ojos post-LASIK? Dr. Devgan: Mido los valores K de mis pacientes antes de cada cirugía usando tanto la queratometria manual

Figura 3

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como el método automático, como el LENSTAR o el IOLMaster. También utlilizo varios tipos de topografía. Saber cuál de las dos medidas obtenidas usar es sólo un problema si estas no coinciden. Si esto sucede, uso los valores K que están más cercanos al eje visual porque tienden a mostrar de una manera más cercana los valores reales. Ya que el LENSTAR da las medidas de la córnea que son más cercanas al eje visual, estas son muy acertadas. Como comenté tengo mayores problemas con los ojos postrefractivos porque la curvatura anterior de la córnea no cuenta más con la misma relación de la cornea posterior. No existe una fórmula para el cálculo de este tipo de ojos. Usando un servicio como el Calculador IOL de cirugía post-refractiva en el ASCRS (http://iol.ascrs.org) es de mucha ayuda, aun así no trabaja a la perfección en este tipo de pacientes. Por este tipo de contratiempos generalmente ofrezco mejoras gratuitas a los pacientes que utilizan las lentes intraoculares premium. También me aseguro que la gente entienda antes de la operación que los cálculos de lentes intraoculares son simplemente una estimación y no mediciones reales. Dr. Packer: Dr. O’Brien, usted también trata a un gran número de pacientes con ojos post-LASIK. ¿Cuál es la aproximación estimada que usted llega a obtener? Si utiliza el calculador online ASCRS y obtiene una lectura utilizando diferentes fórmulas que van desde 23.00 hasta 27.00D ¿Luego qué prosigue? Dr. O’Brien: Independientemente de que tengamos todas estas fórmulas en repetidas ocasiones, mi equipo y yo tenemos que observar el expediente de los pacientes y ser muy meticulosos en nuestros cálculos de lentes intraoculares, particularmente en pacientes post-RK y aún en aquellos que han tenido ya LASIK, esto para evitar una sorpresa de 9.00 a 10.00D. Estoy de acuerdo con el Dr Devgan

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en que este tipo de ojos son complicados por tener un escotoma central que nos previene a nosotros para determinar que tan plano es el centro de la córnea. Así que, trato de tomar en cuenta todos estos factores al realizar cálculos de lentes intraoculares. Yo generalmente me equivoco por el lado de los resultados post operativos que resultan tener un poco de miopía. Dr.Devgan: Yo creo que cálculos de lentes intraoculares acertados son más importantes en pacientes que han sido sometidos con anterioridad al LASIK hiperópico. Me quiero asegurar que estos individuos no terminen nuevamente hiperopicos al terminar la operación ya que hacer una operación para corregir este defecto no resulta ser una opción. Afortunadamente los errores refractivos de estos ojos son usualmente de miopía. Dr. O’Brien: Así es, estos pacientes aceptaran esa miopía de una forma más calmada que si se les llegara a presentar una sorpresa de tipo hiperopica. Dr. Packer: ¿Cuáles son los tipos más complicados de ojos post-LASIK? Dr. Yoo: A medida que más personas que han tenido previamente una cirugía refractiva llegan a la edad de necesitar una cirugía de lentes intraoculares, los cirujanos van a encontrar con una mayor frecuencia este tipo de desafío en estos ojos. Ojos que han sido sometidos a altas correcciones tienen un riesgo mayor por fallar en el objetivo. Ojos que han tenido previamente un LASIK por tener una cantidad moderada de miopía o hipermetropía tienen un menor desafío porque la queratometria refractiva no es tan diferente de las lecturas K pre-refractivas. Métodos convencionales de cálculos sobre lentes intraoculares funcionan bastante bien para esos ojos, los cuales afortunadamente son la mayoría. Los ojos mas problemáticos son aquellos que no tienen historia, así que no podemos saber si fueron altamente miopes antes de la

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visión de corrección de láser. Ianchulev (entre otros) publicó una técnica para la biometria óptica refractiva intraoperativa para los ojos postrefractivos. Disparamos una autorefraccion afaquica, usamos el nomograma y confirmamos un cálculo del lente intraocular efectivo. La retinoscopía del cuarto de operación también es un buen recurso para la biometria. Sin embargo con la nueva tecnología como el LENSTAR esperamos ser capaces de desarrollar formulas que puedan utilizar para los ojos post cirúrgicos. Dr. Packer: ¿Cómo medir la lente intraocular y la alineación intraoperativa cuando obtiene esta refractometria? Dr. Yoo: Este es el problema real. Cuando hacemos mediciones de forma intraoperativa, los cirujanos necesitan controlar el lente intraocular, la superficie, la calidad, el vacilo, etc. Si se toman lecturas multiples, ellos se pueden sentir seguros que el equivalente esférico al menos estará en un rango acertado. Sin embargo, pienso que la medición para el astigmatismo necesita trabajo.


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GRUPOS DE ESTUDIO

PARTE I

Enfermedades inflamatorias de la

Epiesclera y Esclera (Este artículo fue impreso con autorización del Pan American Group of Study in Ocular Science) Dr. Guillermo Amescua, Dr. Anat Galor, Dr. Victor L. Pérez

Las enfermedades inflamatorias del tejido escleral son una causa frecuente de ojo rojo. Este proceso inflamatorio se puede dividir en dos entidades clínicamente distintas: epiescleritis y escleritis. Mediante la siguiente revisión de la literatura se describen las características clínicas, tratamiento y manejo de los pacientes con inflamación del tejido esclera.

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SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


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GRUPOS DE ESTUDIO

Epiescleritis Epiescleritis es un proceso inflamatorio que ocasiona un edema localizado al tejido epiescleral. En la mayoría de los casos se presenta como un proceso benigno y autolimitado.

Síntomas Se presenta comúnmente como una sensación de irritación ocular leve a moderada asociada a eritema. El eritema tiende a ser localizado, sin embargo puede llegar a ser generalizado. Es muy poco frecuente la presencia de dolor, y cuando se presenta es de leve intensidad. La presencia de dolor moderado a severo debe hacer pensar en la posibilidad de una escleritis oculta. Algunos otros síntomas que pueden presentarse son epifora, fotofobia leve y en casos severos se puede acompañar de edema palpebral leve a moderado.

Datos Clínicos La epiescleritis se presenta de manera mas frecuente en adultos jóvenes, generalmente en mujeres en la cuarta década de al vida. Puede presentarse de forma recurrente y afectar diferentes áreas del mismo ojo, inclusive llegar a involucrar al otro ojo. Los pacientes con epiescleritis refieren generalmente una sensación molesta e irritación, sin embargo la palpación del área referida por el paciente no debe producir dolor. El examen en la lámpara de hendidura demuestra un área de edema y eritema localizado al tejido epiescleral, sin involucrar a la esclera. Los vasos sanguíneos epiesclerales superficiales mantienen su mismo patrón radial y se observan congestionados. Hay ligera dilatación de los vasos sanguíneos conjuntivales adyacentes o del plexo epiescleral profundo. El objetivo del examen bajo la lámpara de hendidura es de descartar edema de la esclera. El edema epiescleral se distribuye difusamente y en algunas ocasiones puede acompañarse de infiltrados grisáceos subconjuntivales representativos de infiltración linfocitica. La epiescleritis puede ser difusa o nodular. En la forma difusa el área involucrada tiene a estar difusamente congestionada, edematizada y el inicio del eritema es seguido rápidamente

al inicio de los síntomas (horas) y el cuadro clínico tiende a tener una duración de 5 a 10 días. Figura1. La epiesclera de la epiescleritis nodular, como el nombre lo indica es nodular, se encuentra localizada y tiende a formar un nódulo oscuro ligeramente doloroso. El nódulo es circular u ovalado y aumenta su tamaño rápidamente de 2 a 6 mm. En diámetro. La intensidad del eritema o inflamación aumenta en un periodo de 2 a 3 días después de la aparición de los síntomas. El nódulo tiene a resolverse en 4 a 6 semanas. Hay varios datos clínicos que tienen ayudar al clínico a diferenciar un cuadro de epiescleritis a uno de escleritis. Como primer dato, es importante que el eritema presente durante la epiescleritis se observa de forma brillante bajo la luz del día y se encuentra localizado al tejido epiescleral. Y segundo, esta área pué ser palpada y manipulada con un cotonete sin producir dolor. Tercero, la aplicación tópica de fenilefrina (10%) o epinefrina (1:1000) ocasiona que los vasos sanguíneos epiesclerales se contraigan y de esta forma se resuelva el área de eritema. Figura 2A y 2B.

Diagnóstico diferencial Otras etiologías de ojo rojo deben considerarse en el diagnóstico diferencial de enfermedades inflamatorias del tejido epiesclera. Las causas más comunes a considerar son: conjuntivitis, blefaritis, ojo seco y uveítis anterior. La conjuntivitis se refiere a la inflamación de la conjuntiva. Existen muchos factores etiológicos que pueden producir inflamación conjuntival como infecciones virales o bacterianas, alergias, o inflamación relacionada al uso de lentes de contacto. Los síntomas incluyen lagrimeo o epifora, secreción mucoide o muco purulenta o sensación de cuerpo extraño. El examen oftalmológico demuestra una reacción folicular o papilar en la conjuntiva palpebral. El tratamiento de la conjuntivitis viral es de soporte, con lágrimas artificiales y compresas frías. El tratamiento de la conjuntivitis bacteriana es mediante la aplicación tópica de antibióticos. La blefaritis es la inflamación del margen palpebral. Los

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Figura 1 y 2A

GRUPOS DE ESTUDIO

costra alrededor de las pestañas, secreción glandular espesa y telangiectasias en el margen palpebral. El tratamiento se basa en el uso de compresas calientes sobre los parpados, seguida por un masaje delicado de los parpados con el objetivo de limpiar las pestañas y la apertura de las glándulas de Meibomio. El uso de antibióticos de la clase de las tetraciclinas es utilizado en casos severos de blefaritis.

Figura 2B

Tabla 1: Patología sistémica relacionada a epiescleritis y escleritis Enfermedades Auto inmunes

Infecciones

Otras

Artritis Reumatoide*

Virus

Quirúrgicamente inducidas

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Varicela zoster*

Relacionada a fármacos

Policondritis Relapsante

Herpes simples* Pamidronato

Lupus Eritematoso Sistémico

Bacteriales

Fluvirin

Espóndilo artropatías

Micobacteria

Trauma

Sarcoidosis

Sífilis

Vasculitis*

Hongos

Granulomatosis de Wegeners*

Amebas

Poliarteritis Nodosa

Parásitos

Crioglobulinemia Síndrome de Cogan Vasculitis Urticaria Hipocomplementemica Arteritis de la arteria Temporal Arteritis de Takayasu *Condiciones mas comúnmente relacionadas Tabla adquirida de: The Sclera: Foster CS and de la Maza MS New York: Springer, 1994

síntomas incluyen: irritación, ardor, lagrimeo, ojo seco y formación de costra alrededor de las pestañas. Los síntomas

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son comúnmente de mayor intensidad por la mañana. Durante el examen oftalmológico se observa formación de

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La querato-conjuntivitis sicca u ojos secos, también puede presentarse como ojo rojo. Los síntomas incluyen la sensación de cuerpo extraño, ardor y lagrimeo paradójico, los síntomas son más severos al final del día. El examen oftalmológico revela un menisco lagrimal disminuido, tiempo de ruptura lagrimal disminuida y epiteliopatia corneal. El tratamiento incluye el uso de lágrimas artificiales, taponamiento del canalículo lagrimal y en casos severos ciclosporina tópica. La uveítis anterior es la inflamación de la iritis y el cuerpo ciliar. Los síntomas incluyen dolor, fotofobia y visión borrosa. El eritema es más pronunciado alrededor del limbo corneal, región que cubre al cuerpo ciliar inflamado. La pupila se encuentra miótica y con respuesta pobre a la luz. El examen oftalmológico revela células inflamatorias en la cámara anterior. El tratamiento primario incluye el uso tópico de corticoesteroides. En los casos severos es necesario el tratamiento con esteroides sistémicos vía oral o el uso de inmunosupresores no esteroideos.

Pruebas diagnósticas El diagnóstico de la epiescleritis es un diagnóstico clínico basado en los datos


GE

encontrados durante la exploración bajo lámpara de hendidura, utilizando las maniobras ya mencionadas.

Patogénesis y Patología El proceso inflamatorio durante la epiescleritis puede estar relacionado a factores locales de la superficie ocular o a un proceso sistémico. La presencia de ojo seco, disfunción de las glándulas de meibomio, conjuntivitis por rosácea, conjuntivitis atópica e infecciones (herpes) puede inducir la producción de mediadores de inflamación in situ, que ocasionan inflamación vascular y como resultado epiescleritis. Sin embargo, la epiescleritis puede ser la primera manifestación de un proceso sistémico (Tabla B-1). En casos de vasculitis sistémica, la epiescleritis puede ser secundaria a depósito de immuno-complejos en las paredes de los vasos sanguíneos y como resultado la inducción de una respuesta inmunológica a los vasos sanguíneos y tejido ocular adyacente. En otros desordenes sistémicos, la epiescleritis puede ser el resultado final de un proceso inflamatorio directo hacia el tejido ocular.

Tratamiento y Pronóstico La epiescleritis es un proceso inflamatorio de la superficie ocular autolimitado, y puede ser observado sin iniciar algún tipo de tratamiento. Compresas frías y aplicación de lágrimas artificiales a temperaturas bajas pueden ser utilizadas para proporcionar algo de alivio. Sin embargo, en muchas ocasiones, la molestia, la irritación y la inflamación

GRUPOS DE ESTUDIO

es indicación de iniciar tratamiento. Patología de la superficie ocular, como ojo seco crónico, disfunción de las glándulas de Meibomio, o blefaritis deber de ser manejada apropiadamente. Si se sospecha de infección por virus del herpes debe de ser tratada adecuadamente. El tratamiento inicial consiste en el uso de anti inflamatorios no esteroideos (AINES) de forma sistémica. La duración del tratamiento y la dosis debe de hacerse de acuerdo a las recomendaciones de la farmacéutica que manufactura el medicamento. La epiescleritis asociada a una enfermedad sistémica especifica, puede o no requerir de otros medicamentos sistémicos. Sin embargo, el control de la enfermedad sistémica es esencial para la resolución del proceso inflamatorio ocular. A pesar de que el uso tópico de esteroides puede parecer la primera línea de tratamiento, estos no deben de ser utilizados y no son recomendados. Además de las complicaciones asociadas a estos medicamentos, el uso tópico de esteroides tiende a prolongar el cuadro de epiescleritis y ocasionar que se presente de forma recurrente. Cabe mencionar que también se asocial a un efecto de “rebote”, que cuando se presenta la intensidad del cuadro clínico es más severa. El uso de AINES tópicos no ha demostrado un beneficio clínico superior al use de lagrimas artificiales en un estudio randomizado doble ciego. El pronóstico para los pacientes con epiescleritis es bueno. La inflamación epiescleral rara vez ocasiona disminución o pérdida en agudeza visual. Es rara la asociación de epiescleritis con

inflamación de la córnea o presencia de uveítis. La epiescleritis no se transforma en escleritis. Un cuadro clínico típico de epiescleritis tiene una duración promedio de 5 a 10 días y el 60% de los pacientes tienden a tener recurrencia episodios de recurrencia por 3 a 6 años que posteriormente de auto limitan sin ninguna secuela.

Evaluación sistémica En aproximadamente 32% de los pacientes con epiescleritis tienen una patología asociada. La mitad de estos casos se relaciona patología del tejido conectivo y la otra mitad relacionada a rosácea o enfermedad atópica. En pacientes con epiescleritis bilateral recurrente, que no responde al tratamiento, se recomienda una evaluación sistémica. La evaluación sistémica es similar a la realizada en los casos de escleritis. Tabla 1

Referencias sobre epiescleritis 1. Foster CS, Sainz de la Maza M. The Sclera. New York: Springer, 1994. 2. Watson PG, Hayreh SS: Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol 60:163-167, 1976. 3. Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis. Ophthalmology. 1984;91:1253. 4. Fong LP, Sainz de la Maza, Rice BA, Kuperman AE, Foster CS. Immunopathology of scleritis. Ophthalmology. 1991;98:474. 5. Zaman F, Granville L, Trocme SD: Ocular manifestations of immunologic and rheumatologic inflammatory disorders. Curr Opin Ophthalmol 8:81-4, 1997 6. Watts RA, Scott DG, Pusey CD and Lockwood CM. Vasculitis-aims of therapy. An overview. Rheumatology. 39:229-237, 2000. 7. Williams CP, Browning AC, Sleep TJ, Webber SK, McGill JI. A randomised, double-blind trial of topical ketorolac vs artificial tears for the treatment of episcleritis. Eye (Lond). 2005 Jul;19(7):739-42.

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VOLK OPTICAL PRESENTARÁ SUS LENTES DIGITALES SLT Y DE AMPLIO CAMPO EN LA ASCRS Volk Optical, una de las empresas líderes en ópticas asféricas, estará presente en la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Cirugía Refractiva y Cataratas (ASCRS) que tendrá lugar del 9 al 14 de abril en el Boston Convention & Exhibition Center en Massachusetts, USA. La exposición de Volk en el stand 2543 presentará su línea completa de lentes oftálmicas quirúrgicas, terapéuticas y diagnósticas, equipos y accesorios. Además de demostraciones de primera mano, Volk ofrecerá precios de exposición especiales y un estuche multi-lentes con la compra. Para el trabajo diagnóstico, las Lentes digitales de amplio campo de Volk proporcionan el más amplio campo de visión disponible en lentes de ‘no contacto’ para la visión periférica lejana detallada incluso a través de pupilas pequeñas. Como parte de la serie digital patentada, las lentes de amplio campo están fabricadas en cristal de alta calidad con diseño asférico doble que mantiene la amplificación de imagen lineal y la claridad de la imagen a

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través de todo el campo de visión. Para los procedimientos de trabeculoplastia por láser selectivo, Volk introdujo recientemente la Lente SLT. La lente proporciona una visión detallada de alta resolución del ángulo de la cámara anterior para el examen y colocación del punto del láser. El aumento 1.0x mantiene el tamaño del punto del láser y la densidad de potencia y la superficie de su lente supe-

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rior curvada garantiza que el perfil del haz del láser permanezca circular para la colocación uniforme del punto del láser. Estas cualidades también facilitan que la lente SLT sea igualmente adecuada para todos los procedimientos de trabeculoplastia. Para más información de estas y otras lentes y equipos de Volk, visite el sitio www.volk.com, o contáctese telefónicamente al (+1) 440-942-6161.


EVENTOS

SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA CALENDARIO DE EVENTOS MES DE ABRIL DISTRITO FEDERAL

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Actualidades en ojo seco. Cd. Juárez, Chih.

7

VI World Cornea Congress. Boston, MA.

Desarrollo visual y ambliopía. Durango

8

VI World Cornea Congress. Boston, MA.

Oftalmopediatría. Tamaulipas

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Visión Baja 9

VI World Cornea Congress. Boston, MA. ASCRS Glaucoma Day. Boston, MA.

ZONA CENTRO PACIFICO 2

ASCRS Symposium & Congress. Boston, MA. Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Oftalmología Pediátrica 10

ASCRS Symposium & Congress. Boston, MA.

11

ASCRS Symposium & Congress. Boston, MA.

12

ASCRS Symposium & Congress. Boston, MA.

Sesión Académica del Colegio Oftalmológico de Celaya Sesión Ordinaria del Colegio de Médicos de Jalisco

16

Coloquio de Córnea. Pachuca, Hidalgo 1er Curso de actualización SMOM. Aguascalientes Manejo actual de las uveítis más frecuentes en nuestro país. Colima

17

Coloquio de Córnea. Pachuca, Hidalgo 1er Curso de actualización SMOM. Aguascalientes

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata 13

ASCRS Symposium & Congress. Boston, MA.

22

Facofragmentación manuel modificada. Nayarit

14

ASCRS Symposium & Congress. Boston, MA.

23

III Congreso Internacional de Glaucoma. México, D.F.

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Neuro-Oftalmología

24

III Congreso Internacional de Glaucoma. México, D.F.

30

Estudios de gabinete. San Luis Potosí

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Decanos en Oftalmología 15

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva

16

Coloquio de Córnea. Pachuca, Hidalgo

17

Coloquio de Córnea. Pachuca, Hidalgo

19

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Retina

20

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Enfermedades Inflamatorias

21

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Estrabismo

23

III Congreso Internacional de Glaucoma. México, D.F.

24

III Congreso Internacional de Glaucoma. México, D.F.

27

Sesión Mensual del Colegio Mexicano de de Glaucoma

28

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Cirugía de Órbita, Párpados y Vías Lagrimales

ZONA CENTRO 16

1er Curso de actualización SMOM. Aguascalientes 17

Estrabismo. Baja California Sur

15

Refractiva. Coahulia, Capítulo Torreón Antiangiogénicos en Oftalmología. Mazatlán, Sin.

16

Coloquio de Córnea. Pachuca, Hidalgo

17

Coloquio de Córnea. Pachuca, Hidalgo 1er Curso de actualización SMOM. Aguascalientes

21

Sesión Ordinaria del Colegio de Oftlamólogos de Nuevo León

23

III Congreso Internacional de Glaucoma. México, D.F.

24 28

Coloquio de Córnea. Pachuca, Hidalgo 1er Curso de actualización SMOM. Aguascalientes

23

III Congreso Internacional de Glaucoma. México, D.F. Sesión Ordinaria. Morelos. Manejo de complicaciones en facoemulsificación. Querétaro Curso Anual “Actualidades en Oftalmología Pediátrica”. Edo. De Mex.

24

III Congreso Internacional de Glaucoma. México, D.F. Curso Anual “Actualidades en Oftalmología Pediátrica”. Edo. De Mex.

30

ZONA NORTE 2

Coloquio de Córnea. Pachuca, Hidalgo

Procesos sistémicos e inmunológico que afectan la córnea. Tlaxcala Estrabismo. Puebla

ZONA SUR-SURESTE 16

Coloquio de Córnea. Pachuca, Hidalgo 1er Curso de actualización SMOM. Aguascalientes Enfoque y manejo actual de la uveítis. Quintana Roo

17

Coloquio de Córnea. Pachuca, Hidalgo 1er Curso de actualización SMOM. Aguascalientes Sesión con tema de Glaucoma. Veracruz

Complicaciones en cirugía de facoemulsificación. Cd. Victoria, Tamps.

23

III Congreso Internacional de Glaucoma. México, D.F.

24

III Congreso Internacional de Glaucoma. México, D.F.

III Congreso Internacional de Glaucoma. México, D.F.

29

Endoftalmis postcirugía de catarata. Tabasco

Córnea y Catarata. Baja California

30

Glaucoma. Campeche

Queratoplastía lamelar anterior y posterior. Reynosa, Tamps.

Lo actualmente posible en queratoplastía. Oaxaca

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TERCERA EDICIÓN 2010 REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

Editorial Ventas

Cierre de Editorial: abril 19

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 38

Cierre de Ventas: abril 29

Una revisión a la etiología de la Meibomitis y a nuevos tratamientos que podrían llegar a ser eficaces a la hora de curar la disfunción de esta glándula. p.8

Claudia Castillo ccastillo@clatinmedia.com

Manteniéndose sobre el objetivo con una mejor biometría. p.26 Estudio de las características clínicas, tratamiento y manejo de los pacientes con inflamación del tejido esclera. p.32

¿Qué Pasó con la

Promesa de Lentillas Intraoculares Fáquicas? p.16

40

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


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