Review of Ophthalmology - 6ta Edición en Español - 2023 by Creative Latin Media LLC

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN, DICIEMBRE 2023, VOLUMEN 120

Ampliación del arsenal de Retina p. 6

Actualización sobre la cirugía en el consultorio p.12

La educación del paciente a solo un click oftalmologoaldia.com Síganos en:

p.28 /oftalmologoaldia

@oftalmologoRO

oftalmologoaldia

Oftalmólogo Al Día

14,15 Y 16 20 24

MARZO

Santiago de Chile

CONGRESO INTERNACIONAL

ALACCSA-R

Hotel Sheraton Santiago & Convention Center

Relatores Chile 2024

Argentina

Dra. Araceli Martin Garnica Dr. Carlos Nicoli Dr. Daniel Badoza Dr. Fernando Arazans Dr. Hugo Scarfone Dr. Julio Fernández Mendy Dr. Luís Zunino Dr. Manuel Nicoli Dr. Marcelo Sterzovsky Dra. María José Cosentino Dr. Noé Rivero Dra. Pilar Nano Dr. Rafael Iribarren Dr. Roberto Manzur Dr. Roberto Zaldivar Dr. Roger Zaldivar Dr. Sebastián Amado Dr. Ticiano Giobellina

Australia

Dr. Barrett Graham

Bolivia

Dr. Gonzalo Fernández Ralde Dr. Marcelo Murillo Sasamoto Dra. Silvia Torrico Ugarte Dra. Susana Saavedra

Brasil

Dra. Bruna Ventura Dr. Federico Bicalho Dr. Jaime Guedes Dra. Juliana Almodin Dr. Marcony Santhiago Dr. Miguel Angelo Padilha Dr. Paulo Ferrara Dr. Virgilio Centurion

Chile

Dra. Alejandra Roizen Dr. Alejandro Vázquez De Kartzow Dr. Alex León Dr. Alonso Rodríguez Dra. Andrea Cruzat Dr. Andrés Contreras Dr. Andrés Eggers Dr. Andrés Gerhard Dr. Arturo Grau

Dr. Arturo Kantor Dr. Carlos Espech Dra. Carolina Aravena Dra. Cecilia Torres Dra. Claudia Zapata Dr. Cristián Cartés Dr. Cristián Greene Dr. Dennis Cortés Dr. Edgardo Carreño Dr. Eduardo Villaseca Dr. Emilio Jalil Dr. Felipe Mellado Dr. Felipe Morera Dr. Felipe Valenzuela Dr. Felipe Vega Dr. Fernando Cofré Dr. Fernando Zavala Dr. Francisco Conte Dr. Francisco Otárola Dr. Francisco Pooley Dr. Fuad Gauro Dr. Gonzalo Sepulveda Dr. Gonzalo Urrutia Dr. Héctor Borel Dr. Ivan Alcorta Dr. Jaime Zacharías Dr. Javier Corvalan Dr. Juan Stoppel Dr. Juan Ignacio Verdaguer Dr. Juan José Mura Dra. Laura Carrillo Dr. Leonidas Traipe Dr. Luís Filsecker Dra. Marcela Pérez Dr. Marcelo Coria Dr. Michele Mehech Dr. Miguel Pacheco Dr. Miguel Srur Dr. Oscar Ortiz Dr. Pablo Sabat Dr. Pablo Zoroquiain Dr. René Moreno Dr. René Moya Dr. Ricardo Stevenson Dr. Rodrigo Donoso Dr. Rodrigo Poblete Dr. Rolf Raimann Dra. Rosa Balcells Dr. Sergio Zacharías Dra. Valeria Oliva

Colombia

Dra. Angela María Fernández Dr. Cesar Carriazo Dr. Ernesto Otero Dr. Francisco Romero Dr. Jorge Jaramillo Dr. Juan Guillermo Gaviria Dr. Juan Guillermo Ortega Dr. Kepa Balparda Dr. Luis Escaf Dr. Lyle Newball Dra. María Isabel Vives Dra. Martha Lucía Moreno Pardo Dra. Sandra Guerrero Dra. Ximena Núñez

Costa Rica

Dr. Claudio Orlich Dr. David Flickier Dr. Javier Prada-López Dr. Roberto Jimenez Dr. Robreto Velásquez Dr. Rolando Mora

Ecuador

Dra. Ana María Vasquez Dr. Christián Sancho Dr. Eduardo Rojas Dr. Eduardo Viteri Dr. Irene Suasnavas Dr. José Miguel Varas Dr. Pablo Larco Dr. Pablo Larco Jr. Dr. Pablo Suarez Dr. Rodrigo Jaramillo

El Salvador

Dr. Gabriel Quezada Dr. León Colindres

España

Dr. Alfonso Arias Dr. Carlos Palomino Dr. José Ángel Cristóbal Bescos Dra. Margarita Cabanas Dr. Pedro Tana Dr. Ramón Ruiz Meza

Estados Unidos

Dra. Elizabeth Yeu Dr. Vance Thompson Dr. William De La Peña

México

Dr. Andre Tapia Dra. Claudia Inés Galindo Dr. Eduardo Chávez Mondragon Dr. Erick Encampira Luna Dr. Fernando López Miranda Dr. Gabriel Sierra Acevedo Dr. Ivo Ferreira Dr. Luis Alanís Dr. Roberto Varela

Paraguay

Dr. Agustín Carrón Dr. Juan Carlos Gínes

Perú

Dr. Benjamín Mendoza Dr. César Berrnilla Dr. Juan Carlos Izquierdo Dra. Karin Flory Arellano Caro Dra. Lourdes Armas Herrera Dr. Luis Izquierdo Dr. Vicente Morin

República Dominicana

Dr. Arnaldo Espaillat Dr. Obniel Pérez

Uruguay

Dra. María Magdalena Fornella Landa Dra. Rossina Cesio

Venezuela

Dr. Edgardo Aleman Dr. Félix Pérez Dr. Jesús Salvatierra Dr. Jorge Pérez

Aviso: La disponibilidad de los productos y características puede cambiar en su país. Las especificaciones y diseños están sujetos a cambios. Por favor contacte a su distribuidor local para más detalles.

? o r u t u f o r t s e u n n o c á r a s ¿ Q ué p a

OCULUS Myopia Master® Para la detección temprana de la miopía y su control El Myopia Master® combina todos los parámetros importantes para el control de miopía en un mismo software: longitud axial, refracción objetiva y radio corneal central. Nuevo GRAS Module: todas las medidas individuales de los componentes refractivos del ojo son automáticamente comparadas con el modelo de ojo estándar de Gullstrand. Control de miopía – mucho más fácil y fiable que nunca!

www.myopia-master.com

Edición no° 6. Volumen 120

Carta Editorial

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO Eduardo Viteri Coronel, MD

Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe

Editor Clínico Jefe Review of Ophthalmology en Español eviteri@humanavision.com

Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y jchajin@clatinmedia.com sus casos

Estimados colegas: Nos complace presentarles una edición especial de nuestra revista que destaca las innovaciones y desafíos que definen la actualidad de la salud visual en América Latina. En este contexto, nos sumergimos en las tendencias contemporáneas que fusionan la tecnología y la atención oftalmológica, explorando cómo la encrucijada política y económica mundial impacta directamente en la aplicación de estas herramientas en la región. Dentro de estas páginas, revelaremos la complejidad de la curva de desenfoque en la evaluación de lentes intraoculares, ofreciendo una visión detallada de su importancia en la práctica clínica diaria. Además, hemos tenido el privilegio de entrevistar al Dr. Amescua, un pionero en la aplicación del Crosslinking para el tratamiento de úlceras corneales, cuya visión innovadora ha marcado un hito en la evolución de esta técnica. Exploraremos también la esfera educativa, enfocándonos en la experiencia del paciente en la sala de espera del oftalmólogo. La intersección de la información y la tranquilidad en este espacio crucial se revela como un componente esencial para un enfoque holístico en la atención oftalmológica. No podemos pasar por alto la extracción refractiva del cristalino transparente, la cirugía oftalmológica en el consultorio y casos clínicos intrigantes, como la efusión uveal bilateral asociada a Topiramato presentada por el IMO. Estos temas, junto con los últimos avances en tratamientos para la degeneración macular asociada a edad húmeda, el edema macular diabético y la oclusión de vena central de la retina, completan el mosaico de conocimientos que esperamos inspiren y enriquezcan su práctica profesional. Esperamos que disfruten de esta edición tanto como nosotros disfrutamos al prepararla. En la convergencia de la ciencia y la atención oftalmológica, encontramos un terreno fértil para el intercambio de ideas y el crecimiento colectivo. ¡Bienvenidos a un viaje en el que la visión del presente nos guía hacia un futuro cada vez más claro y prometedor!

clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impresión El Tiempo Casa Editorial

Review of Ophthalmology en Español 2023

Edición no° 6. Volumen 120

Carta Editorial

Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Review of Ophthalmology en Español

Bienvenidos a nuestra última edición del año. Nos alegra que este 2023, año de nuestro 20 aniversario, llegue a su fin con un ritmo frenético de actividad y entusiasmo en la oftalmología latinoamericana. Innumerables congresos en toda Latinoamérica, actividades educativas, tanto presenciales como digitales, y la presencia de oftalmólogos de nuestra región en congresos de Estados Unidos como en Europa, dan fe de la recuperación de actividad normal tras la pandemia y del importantísimo lugar de la oftalmología latinoamericana a nivel global. Es especialmente gratificante ver la gran actividad y dinamismo entre las nuevas generaciones de oftalmólogos que se evidencian en los capítulos “jóvenes” de muchas sociedades hoy en día. Ejemplo de esto es la nueva iniciativa del “Curso Interamericano de Oftalmología Clínica” - el Young Curso Film Festiva. Desde Review of Ophthalmology en Español, felicitamos a los tres finalistas: Dra. Stefanie Almeida (Ecuador), Dr. Guillermo Padilla (México), Dra. Sarhej Nava (México). Agradecemos a todos los lectores que se acercaron a nuestros stands en la Academia Americana de Oftalmología y en “Curso” para saludarnos, ver la última edición de la revista tanto en su versión física, como digital, y web app (para móvil), y comentar su experiencia con nuestra plataforma de social learning ATENEA. En ateneavision.com nuestro objetivo es crear comunidades de aprendizaje en las diferentes especialidades. También podrán encontrar otros productos audiovisuales como tertulias y cápsulas informativas. Les animamos a que se sumen a la comunidad de más de 2,000 profesionales que han disfrutado de todo nuestro contenido. Agradecemos a todos sus felicitaciones a lo largo del año por nuestros 20 años, seguimos trabajando en pro de la comunidad oftalmológica de habla hispana. Esperamos que todos disfruten de las fiestas y tengan un próspero Año Nuevo.

Review of Ophthalmology en Español 2023

Edición no° 6. Volumen 120 A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN, DICIEMBRE 2023, VOLUMEN 120

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Juan Pablo Chajin Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Nathalia A. López / Ximena Jurado Ilustración Portada: Walter Muñoz Ilustración basada en el artículo: La educación del paciente a solo un click Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G. Fotógrafo de eventos: Jacobo Plotnicoff

ARTÍCULOS 06. Ampliación del arsenal de Retina Por Christine Yue Leonard, editora asociada sénior

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

OFICINAS Y VENTAS Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC 2901 Clint Moore Rd, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496 USA Tel: +1 (561) 716 2711 e-mail: suscripciones@clatinmedia.com Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

VENTAS México: Carlos Cerezo, Cel: +52 (1) 5611748192, ccerezo@clatinmedia.com Andina y Centroam◙érica: Kelly Triana, Cel: +57 320 9454400, ktriana@clatinmedia.com USA, Europa y Brasil: María Andrea Ortíz, Cel: +57 (320) 945-4390, mortiz@clatinmedia.com, ventas1@clatinmedia.com Proyectos Especiales: Cel: +57 (320) 945-4382,

OFICINAS USA: 2901 Clint Moore Rd, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496, Tel: +1 (561) 716 271 Colombia: Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301 Bogotá, Colombia, Tel: +57 (310) 304-8820 México: Río Mississippi 49, piso 14, int. 1402. Colonia Cuauhtémoc, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México, CP. 06500, Tel: 5552084148. Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Review of Ophthalmology en Español 2023

12. Actualización sobre la cirugía en el consultorio Por Michelle Stephenson, editora colaboradora 16. Lecciones sobre la extracción de cristalino transparente Por Liz Hunter, editora sénior 24. Curva de Desenfoque: valioso instrumento propedéutico en la era de las lentes avanzadas Por Rafael Lani-Louzada y Milton Yogi

CASO CLÍNICO 21. Efusión uveal, un reto diagnóstico Por los doctores: Nayeli Lucia Piñeiro Ramos, Jaime Larrea González, Michelle Canudas Zertuche y Dr. Edgar Daniel Fuentes Pérez

INNOVADORES 26. Dr. Guillermo Amescua líder en la oftalmología

OFTALMÓLOGO DIGITAL 28. La educación del paciente a solo un click Por Andrew Beers, editor asociado

DIRECTORIO

Edición no° 6. Volumen 120

Review of Ophthalmology

Ampliación del arsenal de Retina (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida). Por Christine Yue Leonard, editora asociada sénior

Así es como los especialistas están utilizando los últimos tratamientos para DMAE húmeda, EMD y OVR. En el espacio de unos pocos años se han aprobado varios tratamientos retinianos nuevos para la degeneración macular húmeda relacionada con la edad, el edema macular diabético y la oclusión de la vena retiniana, lo que promete una mayor durabilidad y un mejor secado. Estas adiciones a la caja de herramientas son alentadoras para el tratamiento de pacientes resistentes y recién diagnosticados. Figura. (Parte superior) La OCT de ambos ojos de un paciente con DMAE húmeda con fluido persistente que recibió inyecciones intravítreas de seis a ocho semanas, durante tres años, y luego se sometió al faricimab intravítreo. (Parte inferior) La OCT muestra una respuesta significativa después de un solo faricimab intravítreo, con la solución del fluido subretiniano de larga data. (Cortesía de Jay Chablani, MD).

Así como ocurre con cualquier tratamiento, recientemente disponible, la aceptación suele ser gradual y los médicos pueden preguntarse si vale la pena adquirir otro medicamento. Aquí, los especialistas en retina comparten cómo se están desempeñando estos nuevos medicamentos en la clínica y qué tratamientos en investigación son prometedores.

Durabilidad biespecífica La aceptación del Faricimab-svoa (Vabysmo, Genentech) ha aumentado desde su aprobación por la FDA en el año 2022, a medida que los especialistas en retina se han familiarizado con el nuevo medicamento y su durabilidad. El faricimab bloquea VEGF-A y Ang-2 para reducir la inflamación adicional y la fuga vascular mediante la estabilización de los vasos sanguíneos. “Los ensayos clínicos tanto para la DMAE húmeda como para el EMD suponen que el faricimab funciona al menos bien visualmente y parece secar un poco mejor y más rápido que los medicamentos más antiguos”, dice Carl Regillo, MD, jefe del servicio de retina del Wills Eye Hospital, en Filadelfia. “Para algunos pacientes, esto puede traducirse en mejores resultados. El faricimab parece ser más resistente y duradero; lo vemos a medida que cambiamos al faricimab a los pacientes que toman anti-VEGF más antiguos o de primera generación”. Los especialistas dicen que este medicamento se puede usar como tratamiento de primera línea y en pacientes que son resistentes o difíciles de tratar. “Me gustaría usarlo más a menudo como una opción de primera línea; sin embargo, la realidad es que suele haber problemas con los pagadores, que exigen el uso de medicamentos más antiguos primero; típicamente, políticas de “el bevacizumab, primero”, dice el Dr. Regillo. “Determinan usar el ranibizumab o el aflibercept antes de que podamos llegar al faricimab. Normalmente, hay muchos trámites en el manejo del reembolso de los pagadores,

Review of Ophthalmology en Español 2023

Edición no° 6. Volumen 120

Review of Ophthalmology lo que retrasa la utilización de los medicamentos más nuevos en general”. David S. Boyer, MD, de Retina-Vitreous Associates Medical Group, en Los Ángeles, dice que ha tenido “una experiencia mixta” con el faricimab. “Pude secar mejor a algunos pacientes y aplazar un poco más a otros. Y como tengo a pacientes en los que no parecía haber mucha diferencia, opté por volver al paradigma de tratamiento anterior que estaba usando, generalmente Eylea en ese momento”. “Comenzamos a cambiar al faricimab a algunos de nuestros pacientes que habían tomado aflibercept durante muchos años, así como a algunos de nuestros pacientes resistentes”, dice Jay Chhablani, MD, profesor de oftalmología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh. “También ofrezco faricimab a mis casos sin experiencia previa de tratamiento. He visto a muchos pacientes tener buena respuesta (ver la figura). Algunos de los pacientes que eran resistentes a otros medicamentos pueden mantenerse con el faricimab mensual. A otros, les he cambiado para cada tres o cuatro meses”. El Dr. Chhablani utiliza una combinación de telemedicina y visitas al consultorio para seguir a los pacientes recién cambiados al faricimab. “Si veo que después de una o dos inyecciones la respuesta es buena, puedo incorporar algunas citas de telemedicina”, dice. “Dado que ha cambiado a un nuevo medicamento, no sé cuál podría ser el intervalo exacto sin tratamiento; así que, a ese paciente le digo ‘que responde muy bien al tratamiento, por ello saltaré su inyección hoy, y que me gustaría obtener una OCT y usar la telemedicina en cuatro semanas’. Esto me da la confianza de no ponerle la inyección y, al mismo tiempo, vigilar de cerca cualquier recurrencia temprana. Una vez que comprobamos que al paciente le va bien, digamos, a las 12 semanas, aplazo su próxima visita para cuatro semanas, con una visita de telemedicina, y amplio el intervalo máximo sin tratamiento.” “Estos son los pacientes que estaban acostumbrados a recibir inyecciones mensuales”, continúa. “No quiero perder su confianza haciéndoles sentirse como si no los estuviera siguiendo tan a menudo o cuidando tan de cerca como antes. Agregar la telemedicina es una buena combinación en la que puedo asegurarme de que están sintomáticamente estables, poniéndoles la inyección con menos frecuencia. Si hay algún cambio en la visión o síntomas en su visita solo de prueba, nuestros técnicos saben que deben hacer la autofluorescencia y las fotos del fondo de ojo, e informar al proveedor de servicios de salud inmediatamente”. Los ensayos clínicos y la experiencia en el mundo real hasta ahora han demostrado que el perfil de

seguridad del faricimab es comparable al del ranibizumab o el aflibercept. “No se relacionaron eventos adversos únicos al faricimab, y su perfil de seguridad es similar al que hemos usado”, dice el Dr. Regillo. “Es muy bien tolerado”. Los estudios de extensión AVONELLE-X (NCT04777201, n=1,036) y RHONE-X (NCT04432831, n=1,479) para la DMAE húmeda y el EMD, respectivamente, están en curso para evaluar la seguridad y tolerabilidad a largo plazo.

Biosimilares Los biosimilares de ranibizumab han tenido una aceptación lenta, con la oferta de medicamentos más nuevos y duraderos, como el faricimab, y los probados y verdaderos anti-VEGFs originales. Sin embargo, los especialistas dicen que el uso de biosimilares probablemente se expandirá a medida que los pagadores los incorporen en la terapia escalonada. El ranibizumab-nuna (Byooviz, Biogen) y el ranibizumab-eqrn (Cimerli, Coherus Biosciences) están disponibles en los Estados Unidos desde el año 2022, aunque solo el ranibizumab-eqrn se considera intercambiable con Lucentis. “Los biosimilares no ofrecen ninguna ventaja clínica sobre los productos de referencia”, dice el Dr. Regillo. “La única razón para usarlos sería para ahorrar costos, y eso suele ser un ahorro por parte del pagador (algunos pueden exigir el uso de un biosimilar); ya si un paciente tiene que pagar de su bolsillo, es posible que prefiera algo que cueste menos. Es bastante inusual que un paciente tenga que asumir el costo total de estos medicamentos, pero ocasionalmente puede suceder.” El Dr. Chhablani está de acuerdo en que la aceptación del biosimilar probablemente vendrá menos del lado del proveedor y más del pagador. “Creo que los pagadores nos van a empujar a facturar los biosimilares, ya que el costo será más barato en comparación con las moléculas originales”, dice. “¿Cuánto tiempo nos llevará llegar a eso, en que no estamos usando la molécula original, sino biosimilares? Creo que los biosimilares tienen algo de espacio; pero, teniendo en cuenta que hay tantos nuevos medicamentos disponibles y que llegan pronto, creo que lo pasarán mal.” El Dr. Boyer señala que hoy en día hay menos pacientes tomando Lucentis, ya que Eylea y Vabysmo están disponibles. “Hay un número limitado de objetos que uno puede llevarse en su maleta”, dice el Dr. Boyer. “Si lleva Lucentis, Vabysmo, Eylea y Avastin, el espacio para los biosimilares queda limitado. Pero, esto puede cambiar cuando salgan los biosimilares del aflibercept, ya que los especialistas en retina están muy familiarizados y lo usan con frecuencia”. Los biosimilares del aflibercept en la fase III incluyen el SOK583A1 (Sandoz), el CT-P42 (Celltrion Healthcare) y el ALT-L9 (Alteogen). Es posible que en los próximos años aparezca otro biosimilar de ranibizumab en el arsenal. La FDA aceptó la solicitud de licencia de productos biológicos suplementaria para el XSB001 (Xlucane, Xbrane Biopharma) el 21 de junio de 2023. La fe-

Review of Ophthalmology en Español 2023

Edición no° 6. Volumen 120

Review of Ophthalmology

cha objetivo de la enmienda de la tarifa de usuario de biosimilares (BsUFA, por sus siglas en inglés) es el 21 de abril de 2024. “Creo que eventualmente habrá la aceptación de los biosimilares”, dice el Dr. Chhablani. “La oncología está totalmente basada en biosimilares y lleva años usándolos. Creo que probablemente sea la hora de que también aceptemos esto como una forma de tratar a nuestros pacientes.”

Inyección supracoroidal En 2021, la FDA aprobó la primera suspensión inyectable de acetónido de triamcinolona supracoroidal (Xipere, Clearside Biomedical/Bausch + Lomb) para el edema macular asociado con la uveítis. El Dr. Chhablani dice que “Xipere ha tenido un buen desempeño en muchos de nuestros pacientes. Aún no hemos visto los resultados a largo plazo, pero los a corto plazo son prometedores. He visto a pacientes de hasta cuatro o cinco meses”. “La inyección de Xipere tiene una curva de aprendizaje corta y no es una inyección difícil de administrar, aunque es un poco más laboriosa que otras para preparar e inyectar, si uno no está acostumbrado a hacerlo”, dice el Dr. Boyer. “Afortunadamente, estuve involucrado en los estudios que utilizaron esta técnica. Es bastante cómodo para los pacientes”. La empresa ofrece capacitación para usar su microinyector para el espacio supracoroidal. El entrenamiento incluye un kit con una jeringa de práctica y un ojo sintético.

Brolucizumab con cautela El brolucizumab-dbll (Beovu, Novartis) es un fragmento variable monocatenario monoclonal humanizado que inhibe el VEGF-A para disminuir la neovascularización. Recibió la aprobación de la FDA para la DMAE húmeda en 2019 y para el EMD en 2022. “El brolucizumab no se usa tanto porque su perfil de seguridad no es tan bueno como el de todos los demás agentes que hemos usando o los aprobados recientemente”, explica el Dr. Regillo. “Tiene altas tasas de inflamación intraocular y algunos eventos adversos únicos, como vasculitis retiniana y oclusiones retinianas relacionadas con la vasculitis. Eso no es algo que hayamos visto con otros anti-VEGF ni con el faricimab hasta la fecha. Estas preocupaciones de seguridad adicionales han frenado considerablemente la aceptación y utilización del brolucizumab desde su aprobación por la FDA.”

Review of Ophthalmology en Español 2023

Algunos especialistas en retina dicen que no usan el brolucizumab en absoluto; otros, solo en raras circunstancias. El Dr. Boyer dice que el brolucizumab es el fármaco más fuerte que había usado, y es el último que consideraría utilizar debido a su perfil de seguridad. “Secó fenomenalmente bien y funcionó en pacientes a los que antes no podía secar en absoluto”, dice. “Pero, debido a sus efectos secundarios que amenazan la visión, está reservado para pacientes que son muy difíciles de tratar. Solo me queda un paciente que toma brolucizumab, y al que previamente le han fallado todos los demás tratamientos anti-VEGF. Así que es un gran medicamento, pero, desafortunadamente, su perfil de efectos secundarios limita su uso a casos raros. Llamaría esto de un medicamento de cuarta línea, especialmente en vista de la mejora del faricimab en el secado general”. Al igual que con cualquier medicamento anti-VEGF, los pacientes que toman brolucizumab deben ser seguidos cuidadosamente para detectar cualquier signo de inflamación, especialmente después de los primeros tratamientos, dice el Dr. Regillo. “Si hay alguna inflamación, no se debe usarlo. Es muy probable que si un paciente tiene alguna inflamación, sea más propenso a sufrir más inflamación, lo que podría tener un efecto grave si se reintroduce el medicamento”.

Aflibercept de dosis alta El aflibercept 8 mg es una nueva formulación intravítrea en una inyección de 70 µL (114.3 mg/mL) que ofrece una dosis molar cuatro veces mayor en comparación con el aflibercept 2 mg. Se plantea la hipótesis de que este aumento de la dosis proporciona una concentración vítrea efectiva más prolongada y una señalización de VEGF de efecto más sostenido. Los especialistas en retina tendrán que esperar un poco más por el tan esperado aflibercept 8 mg. A finales de junio, debido a resultados insatisfactorios de inspección en un excipiente de un tercero, se pospuso la aprobación de la dosis de 8 mg. Afortunadamente, no se encontraron problemas con la eficacia clínica, la seguridad, el diseño de prueba, el etiquetado o la fabricación del aflibercept 8 mg, y la FDA no solicitó datos adicionales. “El aflibercept de dosis altas ha demostrado una mayor durabilidad y un mejor secado en sus estudios de fase III para la DMAE húmeda y el EMD”, dice el Dr. Regillo. “Parece ser que ofrecería beneficios similares a los que ha proporcionado el faricimab hasta ahora. Se espera su aprobación por parte de la FDA para ambas indicaciones en un futuro muy cercano. Una vez que eso suceda, será otra buena opción para nuestros pacientes.” A finales de junio, Regeneron también publicó los datos principales de dos años del ensayo pivotal de PHOTON para el EMD. Los pacientes en el ensayo fueron aleatorizados a intervalos de dosificación de 12 semanas (n=328) o 16 semanas (n=163) después de tres dosis mensuales iniciales con flexibilidad de dosificación, si se cumplían ciertos criterios, o el aflibercept 2 mg dosificado cada ocho semanas (n=167). La empresa informa que el 89% de los pacientes mantuvo la dosificación ≥12 semanas du-

? o r u t u f o r t s e u n n o c á r a s ¿ Q ué p a

www.myopia-master.com

Edición no° 6. Volumen 120

Review of Ophthalmology

rante el período de dos años, el 83% mantuvo la dosificación ≥16 semanas y el 43% cumplió con los criterios de la dosificación ≥20 semanas en la semana 96.

guro que mantendrían a los pacientes en la dosis de 2 mg en lugar de subirlos a la dosis de 8 mg. Eso tendrá que desarrollarse en el mercado”.

En comparación con el régimen on-label, el aflibercept 8 mg dosificado cada 12 o 16 semanas redujo el número promedio de inyecciones a los dos años (13,8 inyecciones frente a 9,5 y 7,8 inyecciones, respectivamente). La mejora media de la AVMC fue comparable entre los regímenes de dosis altas on-label y los de 12 y 16 semanas (aumentos de 8,4, 8,8 y 7,5 letras, respectivamente).

Los especialistas en retina tienen esperanzas sobre la mayor durabilidad del 8 mg, pero tienen en cuenta que el intervalo en el mundo real puede ser un poco más corto. “Cada vez que se realiza un ensayo clínico, el objetivo es asegurarse de no dejar la visión sobre la mesa en comparación con los comparadores disponibles en ese momento”, dice el Dr. Boyer. “Siempre hay criterios de rescate para algún grado de fluido o grado de pérdida, o se debe cumplir una combinación antes del retratamiento. En manos de los especialistas en retina, normalmente no toleramos ningún fluido. Entonces, creo que no podremos extenderlo tanto como dicen los anuncios, al igual que no voy a acoger el faricimab del mismo modo como dicen los anuncios porque no tolero ningún fluido en el tratamiento de la DMAE húmeda o la retinopatía diabética. Creo que el aflibercept 8 mg extenderá un poco el intervalo de tratamiento; pero hasta qué punto, aún no lo sabemos”.

Se informaron datos de seguridad consistentes con los del aflibercept 2 mg. Los eventos adversos oculares más comunes fueron cataratas, moscas volantes vítreas y hemorragia conjuntival. No se produjeron casos de vasculitis retiniana, retinitis oclusiva ni endoftalmitis. La tasa de inflamación intraocular fue del 1,2% para los grupos de 2 mg y 8 mg. En los datos de un año del ensayo PULSAR para la DMAE húmeda, el 79% de 316 pacientes mantuvieron la dosificación de 12 semanas y el 77% de 312 pacientes mantuvieron la dosificación de 16 semanas. La AVMC no fue inferior para el aflibercept 2 mg. Al año, los pacientes que recibieron el aflibercept on-label recibieron un promedio de 6,9 inyecciones, en comparación con 6,1 y 5,2 inyecciones para la dosificación de 12 y 16 semanas, respectivamente. Además, el 69% de los pacientes de 8 mg no tenían fluido central en el subcampo al año en comparación con el 59% de los pacientes de 2 mg. Se logró un subcampo central libre de fluido en una mediana de ocho semanas para los pacientes on-label y de cuatro semanas para los pacientes de 8 mg. La seguridad fue consistente con la dosis de 2 mg. Se esperan datos de PULSAR de dos años sobre el aflibercept 8 mg para la DMAE húmeda, en el tercer trimestre de 2023.

¿Qué hay en la fase III? Le damos un panorama de algunos posibles nuevos tratamientos que se están preparando:

“La pregunta que queda es si los especialistas en retina dejarán el aflibercept 2 mg por el aflibercept de dosis altas o el faricimab”, señala el Dr. Chhablani. “Algunos pueden querer cambiar a los pacientes resistentes a una molécula diferente en lugar de inyectarles la misma molécula. También puede haber pacientes que no responden al faricimab a los que podríamos considerar ofrecer el aflibercept de dosis altas”.

• OCS-01 (Oculis). El primer tratamiento no invasivo para el EMD puede llegar en los próximos años con las gotas oftálmicas de dexametasona en investigación de Oculis. En el ensayo de fase III (DIAMOND – DIAbetic Macular edema patients ON a Drop), los pacientes fueron aleatorizados 2:1 a OCS-01 (n=100) o vehículo (n=48) seis veces al día para una fase de carga de seis semanas, y tres veces al día para una fase de mantenimiento de seis semanas. Los resultados principales de la etapa uno del ensayo mostraron un aumento estadísticamente significativo en la agudeza visual en la semana seis, en comparación con el vehículo (7,2 frente a 3,1 letras, p=0.007), que se prolongó hasta la semana 12 (7.6 frente a 3.7 letras, p=0.016). Más pacientes lograron un aumento ≥15 letras (27,4% frente a 7,5% en la semana 12, p=0,009) y mejoras en el espesor de la retina (-61,6 µm frente a -16 µm en la semana 12, p=0,004), en comparación con el vehículo. No se observaron eventos adversos inesperados. La segunda etapa de DIAMOND, que se espera que comience en la segunda mitad de 2023, incluirá dos ensayos globales, cada uno con aproximadamente de 350 a 450 pacientes.

“El costo representa una gran diferencia”, dice el Dr. Boyer. “No sé qué hará la compañía con la dosis de 2 mg, especialmente a la luz del hecho de que los biosimilares del aflibercept 2 mg saldrán pronto. Diría que dependiendo del costo del biosimilar y el costo de la dosis de 8 mg, puede haber algunos planes de se-

“Los ensayos de fase II mostraron buenos resultados frente a Lucentis”, dice el Dr. Chhablani. “Habrá algunas críticas sobre un comparador de Lucentis, ya que ahora se inician más pacientes con Eylea para EMD; pero si funciona, este método de administración

El Dr. Regillo especula que cuando se introduzca por primera vez, el aflibercept de dosis altas experimentará una adopción gradual a lo largo del tiempo, como el faricimab. “Creo que a medida que los especialistas en retina se familiaricen con el medicamento y ‘prueben el terreno’, por así decirlo, comenzarán a usarlo para una combinación de DMAE húmeda y EMD, tanto la establecida como la de nueva aparición”, dice.

Review of Ophthalmology en Español 2023

Edición no° 6. Volumen 120

Review of Ophthalmology podría ser un muy buen paso adelante para muchas enfermedades. Una cosa importante a considerar es cómo los especialistas en retina aceptarían esta opción: como una combinación con la terapia intravítrea como mantenimiento o como terapia primaria.” • OPT-302 (Opthea). OPT-302 es una molécula “trampa” de VEGF-C/-D altamente específica, primera en su clase, en desarrollo para la DMAE húmeda, que se utilizará junto con el ranibizumab. Ha recibido de la FDA la designación de vía rápida. El Dr. Boyer señala que “se trata de dos inyecciones administradas al mismo tiempo, lo que es un poco menos conveniente que una inyección”; sin embargo, añade que esta nueva molécula podría ayudar a abordar el problema de la taquifilaxia que experimentan algunos pacientes, en que un medicamento funciona bien durante un tiempo y luego, de repente, sus efectos desaparecen. “La taquifilaxia puede ser secundaria a la regulación positiva del VEGF-C en humanos”, explica. En el ensayo de fase IIb (n=366), OPT-302 + ranibizumab demostró ganancias estadísticamente significativas en la AVMC, desde el inicio hasta la semana 24, en comparación con la monoterapia con ranibizumab (16.1 frente a 10.3 letras, p=0.0002). Actualmente, Opthea está realizando dos ensayos de registro de fase III de OPT-302 2 mg intravítreo utilizado en combinación con 0,5 mg de ranibizumab o 2 mg de aflibercept a diferentes intervalos, ShORe (NCT04757610, n=990) y COAST (NCT04757636, n=990), respectivamente. • HLX04-O (Shanghai Henlius Biotech/Essex). Shanghai Henlius Biotech y Essex han desarrollado una versión oftálmica de su biosimilar del bevacizumab (HLX04 [Hanbeitai]), el HXL04-O para la DMAE húmeda. El HLX04-O 1.25 mg/0.05 ml cada cuatro semanas fue bien tolerado en el ensayo de fase I/II (NCT04993352). En febrero, el primer paciente estadounidense recibió una dosis en el ensayo global de fase III (NCT04740671) que compara la eficacia y seguridad del HLX04-O con el ranibizumab. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 para recibir 1,25 mg de HLX04-O ó 0,5 mg de ranibizumab, cada cuatro semanas, durante 48 semanas. La medida de resultado primaria es el cambio medio en la AVMC desde el inicio hasta la semana 36. • ONS-5010/Lytenava (Outlook Therapeutics). ONS-5010 (bevacizumab-vikg) es una formulación en investigación del bevacizumab en desarrollo para el tratamiento de la DMAE húmeda y otras enfermedades de la retina. En octubre de 2022, la FDA aceptó la presentación de una solicitud de licencia de pro-

ductos biológicos para la DMAE húmeda. La fecha objetivo de la Prescription User Fee Act es el 29 de agosto de 2023. El ensayo de fase III NORSE II (NCT03834753, n=288) evaluó la seguridad y eficacia del ONS-5010 dosificado mensualmente en comparación con el ranibizumab dosificado on-label. Se cumplieron todos los criterios de valoración primarios y secundarios: el 41,7% de los pacientes ganaron ≥15 letras de visión (p=0,0052); el 56,5% de los pacientes, ≥10 letras de visión (p=0,0016) y el 68,5%, ≥5 letras (p=0,0116), respectivamente. Un criterio de valoración secundario adicional del cambio medio en la AVMC desde el inicio hasta el mes 11 mostró una ganancia de 11,2 letras con el ONS-5010 en comparación con una ganancia de 5,8 letras con el ranibizumab (p=0,0043). El ONS-5010 fue bien tolerado, con solo un evento adverso inflamatorio ocular que ocurrió en NORSE II y ninguno en NORSE I (un ensayo de experiencia clínica, n=61) o NORSE III (un estudi o de seguridad open-label para la presentación de BLA [NCT04516278], n=197). “Esta será una opción interesante”, dice el Dr. Chhablani, “pero dependerá mucho de si la empresa es capaz de acercar su costo al de un off-label. Si será más caro, entonces, dudo que cambiemos; especialmente, cuando tenemos datos de seguridad tan sólidos para el bevacizumab off-label que ya abarcan más de dos décadas.” • KSI-301 (Kodiak Sciences). KSI-301 (tarcocimab tedromer) es un conjugado de biopolímero anti-VEGF en desarrollo para EMD, RD, DMAE húmeda y OVR, que bloquea todas las isoformas de VEGF-A. El ensayo BEACON de fase III (NCT04592419, n=568) para OVR cumplió con su criterio de valoración primaria de no inferioridad en el cambio medio de la AVMC, con KSI-301 dosificado cada ocho semanas frente al aflibercept dosificado cada cuatro semanas para la ORVR y en todos los pacientes con OVR. Kodiak dice que el KSI-301 es el primer agente anti-VEGF que ha demostrado resultados de agudeza visual comparables a los del aflibercept mensual con la mitad de las dosis. BEACON informó tasas bajas de inflamación intraocular y ningún caso de inflamación intraocular con vasculitis u oclusión vascular. Otros ensayos de fase III están en curso, y se esperan resultados principales para mediados de 2023 – al momento de escribir este artículo: GLEAM (NCT04611152, n=450) y GLIMMER (NCT04603937, n=450), para EMD; GLOW (NCT05066230, n=253), para RD; y DAYLIGHT (NCT04964089, n=557), para la DMAE húmeda. El Dr. Boyer es consultor de Regeneron, Genentech/Roche, Oculis SA, Opthea, Novartis, Bausch + Lomb y EyePoint. El Dr. Regillo es consultor de Regeneron, Genentech/Roche, Kodiak, Novartis, EyePoint y Ocular Therapeutix. El Dr. Chhablani no tiene relaciones financieras con los productos mencionados en este artículo.

Review of Ophthalmology en Español 2023

Edición no° 6. Volumen 120

Review of Ophthalmology

Actualización sobre la cirugía en el consultorio (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Michelle Stephenson, editora colaboradora

Los oftalmólogos analizan los pros y los contras de las salas de cirugía en el consultorio. La cirugía de cataratas en el consultorio continúa cobrando popularidad y los defensores dicen que ofrece algunos beneficios sobre los procedimientos realizados en centros de cirugía ambulatoria; sin embargo, persisten las preocupaciones acerca de la seguridad. Según Lance Kugler, MD, que practica en Omaha, Nebraska, la cirugía en el consultorio es el camino hacia el futuro y es mejor para pacientes, cirujanos y pagadores. “Hemos realizado cirugías de cataratas en el consultorio desde 2017. En ese momento, había un puñado de centros en todo el país; ahora hay al menos 150 o 200 que yo sepa, y otros se juntan cada semana. Es evidente que hay un impulso en esa dirección”, afirma. Sin embargo, algunos oftalmólogos han expresado su preocupación por la seguridad. El Dr. Kugler et al. publicaron, recientemente, un artículo que aborda la seguridad de la cirugía de cataratas en el consultorio.1 El estudio encontró que la tasa de eventos adversos para la cirugía de cataratas o refractiva en el consultorio es similar o menor que la tasa de eventos adversos informada para la cirugía de cataratas en el entorno del centro quirúrgico ambulatorio (ASC, por sus siglas en inglés). El estudio revisó 18.005 casos de cirugías de cataratas o refractiva realizadas en 36 centros clínicos. Las tasas de endoftalmitis postoperatoria, síndrome del segmento anterior tóxico y edema corneal, fueron del 0.028%, 0.022% y el 0.027%, respectivamente. La vitrectomía anterior no planificada se realizó en el 0,177% de los pacientes. Además, el 0,067% de los pacientes regresaron al quirófano y el 0,011% de los pacientes fueron remitidos al hospital. El Dr. Kugler dice que el recuento de casos supera ahora los 30.000.

Review of Ophthalmology en Español 2023

Pacientes Los cirujanos que realizan la cirugía en el consultorio dicen que hay beneficios para los pacientes. “A los pacientes les encanta porque es más cómodo y menos intimidatorio. Ya se sienten cómodos en el consultorio y con el personal”, dice el Dr. Kugler. Jason Stahl, MD, que está en la práctica en Overland Park, Kansas, está de acuerdo. Su consultorio ha realizado cirugía de LIO en el consultorio desde enero de 2020. “Es una experiencia muy similar a la cirugía LASIK”, dice. “Los pacientes están familiarizados con el personal el día de LASIK porque es el mismo personal que los trató en la clínica. Ocurre en el consultorio, por lo que los pacientes van a la cirugía y se van. La cirugía de LIO en el consultorio, ya sea el intercambio de lentes refractivas o la refractiva de cataratas, es muy similar. Es muy familiar y cómodo para los pacientes, y lo han aceptado. Hemos tenido a pacientes que, por la razón que sea, se han hecho un ojo en el ASC y luego el otro ojo en el consultorio: todos comentan lo mucho más cómodos que se sintieron con la experiencia en el consultorio. Pero eso no quiere decir que no se pueda tener una buena experiencia en un ASC”. El Dr. Kugler añade que a los pacientes les puede provocar ansiedad someterse a una cirugía en el hospital o el ASC con anestesia intravenosa. “Cuando un paciente ingresa en un quirófano tradicional, como el de un ASC o de un hospital, inmediatamente se le coloca una bata, una vía intravenosa, y hay monitores en la pared que indican que está a punto de someterse a una gran cirugía. Eso causa una tremenda ansiedad; sin embargo, no me había dado cuenta de lo que les estaba haciendo a los pacientes hasta que comenzamos a usar nuestro centro quirúrgico en el consultorio, donde podemos realizar la cirugía bajo anestesia oral la mayoría de las veces. La anestesia oral sin vía intravenosa es mucho más cómoda para los pacientes: están más relajados y les va mejor en ese entorno que con la anestesia intravenosa”, dice.

Edición no° 6. Volumen 120

Review of Ophthalmology

necesita técnicos quirúrgicos bien capacitados, por lo que capacitamos a un par de técnicos quirúrgicos y también contratamos a un par de técnicos quirúrgicos bastantes capacitados; así que ahora tenemos a cuatro técnicos quirúrgicos como parte de nuestro equipo”.

Cuando se le preguntó sobre la posibilidad de complicaciones, el Dr. Stahl dijo que los procedimientos realizados en su consultorio han sido de rutina. “Lo tomamos con mucha seriedad: todos tenemos capacitación, tenemos un carro de paro y todos tienen su entrenamiento básico en soporte vital. Estamos preparados para afrontar cualquier cosa, si sucediera”, afirma. Los cirujanos dicen que la cirugía de cataratas en el consultorio, como la que se muestra aquí, puede provocar menos ansiedad a los pacientes adecuados y permite que el cirujano tenga más control sobre el costo y el equipo, en comparación con el ASC u hospital. (Cortesía del Dr. Jason Stahl).

El centro del Dr. Kugler tiene la certificación de clase B, por lo que hay un enfermero anestesista registrado (CRNA, por su sigla en inglés) que puede administrar anestesia intravenosa, si es necesario – informa que rara vez se necesita. El Dr. Stahl dice que los pacientes con problemas de salud importantes deben operarse en un ASC, que cuenta con enfermeros anestesistas, en caso de que haya un problema. “Son casos un poco más complejos; si el paciente no está bien de salud o si tiene ansiedad que necesita sedación intravenosa. No ofrecemos eso en el consultorio, por lo que estas son todas las razones por las que elegiría remitir a alguien al ASC. Tengo a muchos colegas que realizan la cirugía de cataratas en el consultorio en pacientes que requieren sedación intravenosa y cuentan con enfermeros anestesistas disponibles. Nos gustaría mantener la certificación de clase A, con la que solo proporcionamos sedación oral”, explica. El consultorio del Dr. Stahl capacitó a su personal de LASIK para ayudar en la cirugía de cataratas en el consultorio. “Los capacitamos para hacer todo. Obviamente, para todo hay una curva de aprendizaje; sin embargo, ¡han hecho un trabajo increíble! Pudimos capacitar a nuestro personal actual de cirugía láser para que trabajara en la sala de cataratas con nosotros”, dice. El consultorio del Dr. Kugler añadió personal para proporcionar procedimientos de cataratas en el consultorio. “Añadimos personal y volvimos a capacitar al personal existente”, dice. “Para tener una sala quirúrgica exitosa en el consultorio, no necesita tener enfermeras registradas como parte de su equipo; pero, si desea poder ofrecer un nivel de clase B, con anestesia intravenosa, entonces, sí, las necesita. También

Otros beneficios incluyen el control y el ahorro de costos. “Estamos en nuestras propias instalaciones, en las que podemos controlar el entorno, el costo, el horario y el equipo”, dice el Dr. Kugler. “Además, es menos caro para los pagadores. Pueden ahorrar dinero, porque muchos de los gastos asociados con otras instalaciones pueden no ser necesarios, como la anestesia. En particular, para la cirugía de cataratas premium (en la que hay parte del pago en efectivo), realmente se puede ahorrar gastos realizando la cirugía en una sala quirúrgica, en el consultorio, en lugar de ir a un ASC: ¡el ahorro de costos que se transfiere al paciente puede ser gigantesco!”

El precio de pasar a la cirugía en el consultorio Según Frank Cotter, MD, que está en la práctica en Roanoke, Virginia, era probable que la cirugía de cataratas se traslada del hospital al ASC por su menor costo y por proporcionar una mayor eficiencia y calidad. “Esto se hizo sin sacrificar la calidad porque los ASC debían cumplir 600 condiciones para la cobertura de Medicare”, dice. “La anestesia de la enfermera estaba al lado del paciente. Era posible aprovechar todo el ahorro de costos y la comodidad, sin sacrificar la seguridad de los pacientes. Algunas personas creen que la evolución natural ulterior está trasladando la cirugía de cataratas del ASC al consultorio. Si bien la cirugía de cataratas en el consultorio mantiene la conveniencia y la mejora de costos en comparación con los hospitales, existen varios problemas relacionados con la calidad, la seguridad y la comodidad del paciente. En cuanto a la calidad, los ASC cuentan con personal dedicado exclusivamente a la ejecución de la cirugía ocular. La cirugía en el consultorio recluta al personal de la clínica para realizar múltiples tareas al ayudar con la cirugía. La falta de enfoque, capacitación y experiencia del personal en el entorno de la cirugía en el consultorio da como resultado una menor calidad. La mayor reducción de calidad es el hecho de que no se cuenta con anestesia de enfermera”. El Dr. Cotter cree que la cirugía de cataratas es demasiado intensa para realizarla en el consultorio. De los 3.600 procedimientos que Medicare reembolsa en un ASC, la

Review of Ophthalmology en Español 2023

Edición no° 6. Volumen 120

Review of Ophthalmology

cirugía de cataratas ocupó el sexto lugar en intensidad por unidad de tiempo.2 “Esto significa que uno no puede desviar la atención de lo que está haciendo para abordar una necesidad de anestesia o un problema del paciente”, dice. “Debe mantenerse enfocado en lo que está haciendo porque no puede simplemente sacar todos los instrumentos del ojo para manejar un problema. Los procedimientos considerados menos intensos que la cirugía de cataratas incluyen derivación ventriculoperitoneal, rodilla total, prostatectomía radical, manguito rotador y cadera total. Nadie consideraría realizarlos en el consultorio”. Señala que la cirugía en el consultorio beneficiaría a los cirujanos, ya que facilita la creación de un lugar para la cirugía. “El número uno son las muy onerosas y muy estrictas leyes de Certificado de Necesidad, en algunos estados, que impiden que las personas abran suficientes ASC para hacer todo nuestro volumen de cirugía de cataratas”, dice el Dr. Cotter. “Es muy difícil abrir un nuevo ASC; algunos son restrictivos en cuanto a la propiedad, por lo que puede ser difícil y costoso para un cirujano joven entrar. Sin embargo, siempre hay que fijarse ante todo en lo que se le está haciendo al paciente. Creo que si el paciente se diera cuenta de que si le ocurriera dolor, molestia o ansiedad durante el procedimiento y no hubiera un enfermero anestesista para manejarlo, no elegiría someterse al procedimiento en ese entorno”. El Dr. Cotter añade que otra preocupación es que no es necesario tener un generador de respaldo para la cirugía en el consultorio. “Muchos de estos procedimientos se realizan en edificios altos, donde no se puede tener un generador de respaldo. Si la electricidad se corta debido a una tormenta o cualquier otra razón, no hay qué hacer. También están los problemas de la calidad del aire, la calidad del agua y el control de infecciones. Hay 600 condiciones para la cobertura diseñadas para la seguridad del paciente que estas cirugías en el consultorio no están obligadas a mantener. Si bien deben estar acreditados por los mismos organismos que los ASC, no tienen los mismos criterios de acreditación. Están acreditados como consultorios; los ASCs están acreditados como ASCs. Es un conjunto de criterios totalmente diferente”, explica.

Review of Ophthalmology en Español 2023

“Algunos pacientes en Virginia han tenido malas experiencias durante la cirugía en el consultorio. Si el paciente desarrolla una complicación o un problema en el consultorio y no hay una enfermera anestesista allí, va a pasar por una situación miserable”, afirma el Dr. Cotter. “Una vez que los pacientes sean educados e informados sobre las ventajas de comodidad y seguridad de los ASC, simplemente no creo que la cirugía de cataratas en el consultorio vaya a evolucionar. No obstante, habrá grandes esfuerzos para hacer que los procedimientos en el consultorio crezcan. El quirófano integrado es muy convincente para los médicos jóvenes”. También señala que no hay reembolso de Medicare para los procedimientos en el consultorio. “A los cirujanos solo se les reembolsa la LIO. No hay posibilidad de que se les reembolse todo el procedimiento. Lo más temprano que podría suceder eso sería 2027”, añade el Dr. Cotter. “Llevo muchos años realizando mi trabajo, y nunca he visto nada a largo plazo que no fuera lo mejor para el paciente”, comenta el Dr. Cotter. “Creo que los legisladores estatales comenzarán lentamente a aflojar sus leyes de certificados de necesidad para oftalmología porque más del 80% de las cataratas ahora se realizan en el entorno del ASC. Se relajarán para la cirugía de cataratas para que sea más fácil abrir un ASC. Creo que ese es el futuro”. El Dr. Kugler es director médico de la empresa de cirugía en el consultorio iOR Partners. Los Drs. Stahl y Cotter no tienen declaraciones financieras relacionadas.

Referencias 1.

Kugler LJ, Kapeles M, Durrie DS. Safety of office-based lens surgery: A US multicenter study. J Cataract Refract Surg. June 5, 2023. Published ahead of print.

Zwolak RM, Trout HH. Vascular surgery and the Resource-based Relative Value Scale five-year review. J Vasc Surg 1997; 25:6:1077-1086.

Edición no° 6. Volumen 120

Review of Ophthalmology

Lecciones sobre la extracción de cristalino transparente (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida). Por Liz Hunter, editora sénior Las tecnologías de la LIO están creando un mayor atractivo para el intercambio de lentes refractivas. Aquí encontrará orientaciones sobre la selección de pacientes.

La línea entre la cirugía de cataratas y la refractiva se ha vuelto más borrosa en los últimos años a medida que las demandas de los pacientes por una visión impecable han aumentado y las tecnologías han avanzado, particularmente en el ámbito de las LIOs. El nacimiento de la LIO moderna puso las herramientas previamente reservadas para los cirujanos de cataratas en manos de los cirujanos refractivos para procedimientos electivos. Para los pacientes que no cumplen con los criterios para la cirugía refractiva corneal, el intercambio de lentes refractivas se ha convertido en una alternativa atractiva para lograr la independencia de las gafas.

miento de marca que los pacientes a menudo piensan que todas las formas de cirugía ocular son LASIK. De ese modo, el conocimiento de otras formas de corrección de la visión, como el RLE, puede no ser tan usual. Práctico en Los Ángeles y opero en Beverly Hills, por lo que el conocimiento sobre el RLE y otras formas específicas de corrección de la visión probablemente sea mayor que el promedio. A menudo me remiten pacientes específicamente para el intercambio de lentes refractivas, pacientes que han hecho su propia investigación sobre el tema o que tienen a amigos que se han sometido al RLE y, por ello, están interesados en hacerse la cirugía”.

Sin embargo, el intercambio de lentes refractivas está matizado. No se puede combinar a los pacientes con cualquier LIO; es un proceso cuidadoso de revisión de los beneficios y posibles elecciones para cada opción.

Es una tendencia que también se nota en el Medio Oeste. “Veo que la cirugía refractiva se basa cada vez más en lentes”, dice William F. Wiley, MD, director médico de Cleveland Eye Clinic. “Hemos visto a miopes más jóvenes optar por lentes de contacto implantables y a hipermétropes inclinarse al intercambio de lentes, incluso a una edad más temprana”.

“Tan importante como la sagacidad clínica y quirúrgica es saber cuándo un paciente no es un buen candidato para determinado procedimiento”, dice Arjan Hura, MD, cirujano de cataratas, refractiva y del segmento anterior, en el Maloney Shamie Vision Institute, en Los Ángeles. “Por lo tanto, creo que la toma de decisiones entre ofrecer el intercambio de lentes refractivas a un paciente o la corrección de la visión con láser debe basarse en ética sólida, entendimiento clínico y competencia quirúrgica. Gran parte de esto se basa en el nivel de experiencia del cirujano. Los cirujanos refractivos, que tienen el conocimiento y las habilidades para el RLE, entienden los entresijos, los pros y los contras, y los matices de la selección y el asesoramiento de pacientes. El objetivo final es lograr, de manera segura, la corrección de la visión y ayudar a los pacientes a ver mejor y actualizar su vida. No todo el mundo es candidato a RLE”. A pesar de los criterios de nicho para los candidatos a RLE, eso no ha impedido a que los pacientes quieran informarse sobre el procedimiento. “La concienciación sobre la cirugía refractiva en los Estados Unidos es algo interesante”, dice el Dr. Hura. “LASIK tiene un nivel tan alto de conoci-

Review of Ophthalmology en Español 2023

La presbicia juega un papel en la candidatura de un paciente al RLE. “A medida que el paciente envejece, una vez que llega a la edad de los présbitas, tenemos que cuestionarnos: ¿será un mejor candidato a la refractiva corneal o al intercambio de lentes?” dice el Dr. Wiley. “Hay ciertas cosas que intervienen en eso: cuando son miopes y pre-présbitas, realizaremos ICL o LASIK/SMILE (refractiva corneal), si son présbitas consideramos LASIK o el intercambio de lentes refractivas”.

Los matices de la selección del paciente Hay varios grupos demográficos adecuados para el RLE, dice el Dr. Hura. “Por lo general, pienso en el RLE como una opción en el espectro de la cirugía refractiva para un paciente que tiene entre 40 y 60 años sin signos o síntomas de cataratas visualmente significativos. También es una excelente opción para pacientes que pueden no ser buenos candidatos a la corrección de la visión con láser o para présbitas que no quieren monovisión. Además, si, por

un lado, hay un subconjunto de pacientes más jóvenes con error refractivo extremo que no son candidatos a la corrección de la visión con láser ni con LIOs fáquicas, por otro hay pacientes con enfermedad corneal que pueden ser buenos candidatos. Los pacientes con hipermetropía muy alta o altos niveles de astigmatismo suelen encantarse con los resultados del RLE”, dice.

COMPACTO EN DISEÑO, PRECISO EN EL DIAGNÓSTICO

El Dr. Wiley utiliza la regla de tres para definir a su candidato a una LIO multifocal exitosa. “Una LIO multifocal puede, en teoría, corregir tres problemas diferentes de visión”, dice. “Puede corregir una catarata, si el paciente tiene esa edad; puede corregir la visión de lejos y también puede corregir la presbicia o la visión de cerca. Si corriges los tres, será como un éxito automático y, por consiguiente, el paciente se quedará contento. Si tiene a un paciente de catarata hipermétrope que ya lleva bifocales, eso es algo obvio porque corregirá la catarata y la visión de lejos y de cerca, y esas son tres cosas que ya le faltan en su visión: ¡por eso es un éxito!”

Ecógrafo A/B/P El Compact Touch® beneficia de la connectividad con una sonda B15MHz de nueva generacion, con una resolucion mejorada de 30%. Lo que permite una mejor visualizacion de las estructuras del ojo y de la orbita, permitando un diagnostico mejorado.

El RLE permite a los pacientes aprovechar los avances en la tecnología de la LIO. Imagen cortesía de WebMD.

Pero es un poco diferente cuando no hay catarata involucrada. “En el otro extremo, el peor paciente podría ser alguien que acaba de cumplir 40 años, tiene presbicia y solamente una pequeña pérdida de visión de cerca”, dice el Dr. Wiley. “En mi opinión, posiblemente solo lo estaría corrigiendo un problema con la LIO multifocal; y es que estos son, quizás, los pacientes más difíciles, porque realmente no está corrigiendo su problema de distancia. Gozan de excelente visión de lejos y aún no tienen cataratas. Solo están experimentando esa pérdida de visión de cerca y la lente multifocal. Aunque esto puede tratar a ese paciente, creo que será más difícil hacerlo con los présbitas. “Sin embargo, lo más frecuente es que tenga a pacientes que se encuentran en algún punto interme-

Desprendimiento de retina - © Prof. Dr. Mario de La Torre

QUANTEL MEDICAL

A brand of

www.lumibirdmedical.com

Edición no° 6. Volumen 120

Review of Ophthalmology

dio”, continúa el Dr. Wiley, “como, por ejemplo, una persona de 60 años que no tiene cataratas, pero es hipermétrope o incluso un miope más alto, por lo que realmente no puede ver de lejos y no tiene visión de cerca funcional. Estaría corrigiendo dos de las tres cosas. En general, si corrige al menos dos de las tres, tendrá al paciente relativamente feliz. No obstante, hay que tener en cuenta que el paciente tiene que pasar por algunas de las expectativas de que la calidad de la visión con la lente artificial será diferente a lo que sería con una lente natural y transparente. Hay ciertos compromisos involucrados. Afortunadamente, la mayoría de las personas mayores de 40 años ya han comenzado a experimentar algunos síntomas disfuncionales del síndrome del cristalino y, aunque es posible que no tengan una catarata completa, tienen algo de deslumbramiento por la noche o ciertamente alguna pérdida de función. Creo que las nuevas lentes artificiales funcionan bien para esos pacientes. Pero, de nuevo, cuanto más corrija sus problemas visuales, creo que mayor será la probabilidad de satisfacción del paciente”. Sin embargo, hay un grupo de pacientes al que se debe abordar con especial precaución. “La mayor parte de la controversia sobre el intercambio de lentes refractivas está relacionada con su realización en miopes altos, debido al riesgo de desprendimiento de retina después de la cirugía”, dice el Dr. Hura. “Esto se basa en datos de los años 1980 y 1990 y ha sido seguido cada década con estudios posteriores. Aunque la tecnología y la cirugía han avanzado, el riesgo de desprendimiento de retina luego del RLE está relacionado con factores clínicos inmutables como, por ejemplo, una patología retiniana preexistente como la degeneración reticular o agujeros/desgarros retinianos, la falta de desprendimiento de vítreo posterior y la longitud axial”. Un seguimiento prolongado de siete años de series de casos no comparativos evaluó la incidencia de complicaciones después del intercambio de cristalino transparente en 52 ojos de 30 pacientes con miopía mayor de -12 D.1 Durante los siete años, se produjo desprendimiento de retina en cuatro de 49 ojos. Un paciente tuvo desprendimiento de retina bilateral. La incidencia general de desprendimiento de vítreo posterior fue del 16,3%. Otro estudio retrospectivo de 15 años, de 437 ojos que se sometieron a lensectomías refractivas por un solo cirujano, reveló una tasa general del 0,69% de complicaciones retinianas, de las cuales el 0,23% fue el desprendimiento de retina.2

“En particular, si un miope alto no ha tenido un desprendimiento de vítreo posterior, el riesgo de desprendimiento de retina aumenta porque el acto de realizar la cirugía puede causar un DVP”, añade el Dr. Wiley. “Durante el examen, verificaremos si el paciente ha tenido un DVP o no. En caso afirmativo, tenemos un poco más de confianza sobre el

Review of Ophthalmology en Español 2023

intercambio de lente; en caso contrario, le advertimos de lo que podría suceder y que el intercambio de cristalino transparente podría agravar la situación a una edad más temprana. Nos aseguramos de hablar sobre los signos y síntomas de desprendimiento de retina”. El Dr. Hura sugiere consultar a un especialista en retina o abstenerse de la cirugía refractiva por completo. “La miopía alta generalmente se trata mejor con una LIO fáquica, como la ICL de EVO”, dice. “Si un paciente no es un buen candidato a la corrección de la visión con láser o con la ICL de EVO, y si se está considerando el RLE para un miope alto, creo que es importante la coordinación con un especialista en retina y un consentimiento informado exhaustivo. En última instancia, un paciente puede simplemente no ser candidato a ninguna forma de cirugía refractiva”. Además de evaluar su anatomía ocular, el Dr. Hura dice que cada plan quirúrgico debe adaptarse al individuo y a su personalidad y expectativas. “Es raro que pase un día en la sala quirúrgica en el que no esté usando lentes de diferentes fabricantes”, dice. “Veo esto hasta cierto punto como el arte de la cirugía refractiva. Lograr un gran resultado para un paciente implica algo más que realizar la cirugía de forma segura. Alcanzar un gran resultado implica comprender las personalidades, las aficiones y el modo en que el paciente utiliza su visión en el día a día. Estas son las cosas que evalúo: la personalidad del paciente, ¿es una personalidad de tipo A o de tipo B? ¿Es increíblemente exigente? ¿Tiene expectativas realistas?”

La LIO adecuada para cada paciente Las LIOs modernas brindan un mayor rango de visión a los pacientes, pero generalmente vienen con algunas advertencias. Es una cuestión de cuánto impacto tendrán en cada paciente. Incluso los pacientes más tranquilos necesitan saber sobre el perfil de efectos secundarios de las lentes multifocales, continúa el Dr. Hura. “Si tengo a un paciente relativamente tranquilo que me dice ‘doctor, lo que quiero es no llevar gafas’, por lo general me inclino hacia las lentes multifocales porque sabemos que dan muy buena visión de lejos, intermedia y de cerca. El perfil de efectos secundarios es la reducción de la sensibilidad al contraste y el aumento de las disfotopsias por la noche, lo que es inherente a la óptica difractiva que se utiliza en estos tipos de lentes. Personalmente, suelo enfatizar muchísimo los efectos secundarios de la óptica difractiva. Si después de una discusión, el paciente dice que eso realmente no le molesta y parece bastante relajado, entonces sé que le va a ir muy bien una lente multifocal. Pero, si le preocupa la idea de un contraste ligeramente reducido, halos y deslumbramiento, entonces probablemente me alejaré de esa lente.

Edición no° 6. Volumen 120

Review of Ophthalmology

Un paciente que es un buen candidato a una multifocal es alguien que tiene un sistema óptico impecable: no tiene mucho ojo seco ni distrofia endotelial de Fuchs, MERs, degeneración macular, glaucoma, etc.”, dice el Dr. Hura.

mos muy conscientes de que hay una compensación; algunos pacientes están de acuerdo con esa compensación y otros preferirían tener una visión más clara por la noche sin deslumbramiento y, por ello, están dispuestos a llevar gafas para ver de cerca”.

Si tiene una enfermedad ocular preexistente leve o es reacio a los efectos secundarios de las lentes multifocales explicados, el Dr. Hura le habla sobre la lente con profundidad de foco extendida con o sin mini-monovisión. “Enfatizaré a los pacientes que todavía habrá ciertas situaciones en las que necesitarán sus gafas de lectura, como para leer el menú del restaurante con poca luz”, dice.

Las lentes monofocal plus son una buena opción para aquellos pacientes que están preocupados por los síntomas nocturnos, continúa el Dr. Wiley. “Hay lentes más modernas comercializadas como monofocal plus que dan un poco más de visión intermedia que la monofocal tradicional”, dice. “Tenemos este tipo de discusión: si le va a quitar el cristalino, se le debe dar al paciente el rango completo con una trifocal; sin embargo, también tenemos a pacientes que están bien con la lente monofocal plus con una visión de lejos, realmente de alta calidad, tal vez un poco de intermedia, que llevarán gafas de lectura, y no tienen los síntomas nocturnos que tendrían con una multifocal”. La lente ajustable a la luz (RxSight) puede ser una buena opción para pacientes que se sometieron previamente a RK, LASIK, PRK o SMILE, dicen algunos cirujanos. “Si son pacientes post cirugía refractiva y especialmente si han disfrutado de la monovisión antes, tiendo a optar por la lente ajustable a la luz”, dice el Dr. Hura. “Esto le permite

VISIBILIDAD INSTANTÁNEA

Completo Flujo de Trabajo para Cataratas Junto al Multimodality Viewer de HEYEX 2, ANTERION® permite integrar los datos e imágenes de sus dispositivos para obtener un completo resumen con toda la información diagnóstica relevante. Descubra una plataforma única para agilizar la rutina clínica diaria, facilitar decisiones seguras e identificar rápidamente posibles sorpresas postoperatorias. Descubra más: anterion.com Flujo de trabajo eficiente Diagnóstico confiable Resultados predecibles

Review of Ophthalmology en Español 2023

D4001255-001 INT.ES23 © Heidelberg Engineering GmbH

El Dr. Wiley dice que usa diversas lentes, incluidas las trifocales PanOptix (Alcon) y la Tecnis Synergy (Johnson & Johnson). “Nos hemos inclinado hacia PanOptix, pero ambas me parecen excelentes”, dice. “Las tenemos para visión de lejos, intermedia y de cerca, lo cual es genial, pero algunos pacientes experimentan deslumbramiento y halo. A los pacientes que tienen ciertos estilos de vida (por ejemplo, policía, conductor de camión, piloto de aerolínea) les advierto que pueden no apreciar la calidad de la visión nocturna. So-

Edición no° 6. Volumen 120

Review of Ophthalmology

al paciente ‘probar‘ su visión después de la cirugía y nos permite refinar post-operatoriamente el error refractivo”.

monovisión modificada con una monofocal en un ojo y una lente de apertura pequeña en el otro ojo”.

El Dr. Wiley está de acuerdo. “La lente ajustable a la luz hace un gran trabajo para la monovisión porque nos permite alcanzar los targets de cerca y de lejos muy bien”, dice. “La monovisión exige un poco más para alcanzar el target visual, por lo que la lente ajustable a la luz funcionará muy bien. Nos permite afinar la visión intermedia o la de cerca, y el paciente también puede probarla antes de que la hayamos bloqueado por completo. Esto les da la confianza de que les daremos la visión de cerca funcional en un ojo y la de lejos en el otro, y pueden vivir con esa compensación antes de que la bloqueemos”.

Los pacientes pueden preguntar cuáles son sus opciones si sus ojos continúan cambiando. “Tiendo a decirles que lo principal que cambia con el tiempo es la lente natural del ojo a medida que desarrolla catarata”, dice el Dr. Wiley. “El hecho de que le estemos quitando su lente natural, generalmente, elimina la variable principal que estaba cambiando con el tiempo. Si bien existe la posibilidad de que no se alcance el target, eso se manifestará de inmediato, aproximadamente dentro del primer mes. Si el resultado es bueno dentro de ese primer mes, es probable que la visión se mantenga con el tiempo”.

El Dr. Hura añade: “Es importante tener en cuenta que en los ojos que se han sometido a una cirugía refractiva a menudo puede ser difícil lograr el resultado refractivo deseado después de la cirugía, debido a los cambios que la cirugía refractiva causa en la anatomía del ojo. Por lo tanto, la lente ajustable a la luz es una gran opción en estos ojos porque, incluso si no se logra el target refractivo inicial, los tratamientos con luz pueden llevar al paciente a la meta”.

El Dr. Hura considera algunos factores en caso de un fallo refractivo. “Si un paciente tiene la córnea virgen (nunca se ha sometido a una cirugía refractiva con láser) y hay un fallo refractivo después del RLE, se puede corregirlo con LASIK, SMILE o PRK”, dice. “Pero si ese fallo refractivo es significativo y observado inmediatamente después de la cirugía, creo que la mejor manera de corregirlo es abordar el problema en la fuente. Esto podría significar el intercambio de la LIO por una lente de potencia diferente o la rotación de la LIO tórica al eje previsto, si se ha producido la rotación postoperatoria”.

Otra lente que podría poner el RLE al alcance de más pacientes es Apthera IC-8 (B + L), y los cirujanos refractivos están entusiasmados con el potencial. “La lente IC-8 ciertamente se puede usar para el intercambio de lentes refractivas”, dice el Dr. Hura. “La óptica de pequeña apertura de la IC-8 confiere una profundidad de foco extendida. Por lo general, a los pacientes se les enfocará plano con la lente monofocal en el ojo dominante y luego la IC-8 en el ojo no dominante ajustada para aproximadamente -0.75 D de esfera; eso puede dar un rango de visión bastante amplio siempre que el paciente entienda que experimenta una sensación de oscurecimiento en ese ojo. La IC-8 también se puede usar para ojos post-RK, astigmatismo irregular o córneas atípicas; sin embargo, esto no se indica en la etiqueta.” El Dr. Wiley dice que todavía está determinando el mejor uso para Apthera. “Para alguien que es más joven con astigmatismo irregular, descubrimos que la óptica de pequeña apertura puede ayudar a neutralizar su astigmatismo irregular y darle una mejor calidad de visión”, dice. “Si un paciente se sometió previamente a un crosslinking corneal por queratoectasia y yo buscaba una solución de calidad visual, podemos usar una lente de apertura pequeña para ayudar a corregir parte del astigmatismo irregular; esto funciona casi como una cirugía terapéutica de cristalino transparente. No solo puede ayudar a mejorar su estilo de vida, sino que también ayuda a tratar algunas de las patologías existentes. Además, si alguien ha usado gotas oftálmicas Vuity, realmente le gusta la visión de apertura pequeña y está acostumbrado a eso, pero está cansado de ponerse las gotas, se podría considerar la IC-8. Haría una

Review of Ophthalmology en Español 2023

Las claves del éxito En última instancia, el éxito del cirujano que realiza el RLE se reduce a la selección y el conocimiento del paciente. “El cirujano realmente necesita entender las lentes por dentro y por fuera”, dice el Dr. Hura. “No basta con saber que las lentes multifocales ofrecen una visión sin gafas; realmente hay que comprender los matices de la óptica de todos los implantes de lentes porque no hay una lente perfecta y cada una tiene sus ventajas y desventajas. Tampoco hace falta decirlo, pero hay que ser un buen cirujano y obtener buenos resultados quirúrgicos, porque los pacientes pagan de su bolsillo esta cirugía premium; es totalmente electiva. Así que tiene que ser capaz de lograr el resultado deseado”. El Dr. Hura es consultor y conferencista de Alcon, Rayner, Zeiss, Staar y AcuFocus/B + L. El Dr. Wiley es consultor de Alcon, Johnson & Johnson, Staar y Zeiss

Referencias 1.

Colin J, Robinet A, Cochener B. Retinal detachment after clear lens extraction for high myopia: Seguimiento de siete años. Ophthalmology 1999;106:12:2281-4.

Stonecipher, Karl et al. Refractive lensectomy outcomes and complications for myopia and hyperopia: A 15-year retrospective study. Medical Research Archives Online 2015;2:5.

Edición no° 6. Volumen 120

Caso clínico

Efusión uveal, un reto diagnóstico Dra. Nayeli Lucia Piñeiro Ramos1, Dr. Jaime Larrea González1, Dra. Michelle Canudas Zertuche2, Dr. Edgar Daniel Fuentes Pérez3 Becario del Servicio de Retina y Vítreo, Instituto Mexicano de Oftalmología IAP. Residente de oftalmología, Instituto Mexicano de Oftalmología IAP. Adscrito del Servicio de Retina y Vítreo, Instituto Mexicano de Oftalmología IAP.

Presentación del caso Se trata de paciente femenino de 50 años, originaria de San Juan del Río en Querétaro, México, con antecedentes personales patológicos de cefalea crónica, por lo que acude al neurólogo para seguimiento. Con antecedente oftalmológico de trauma ocular abierto penetrante con un alambre en el ojo izquierdo, para lo cual se realizó un cierre de herida corneal, facoemulsificación y colocación de lente intraocular un año previo a la consulta. Acude por baja visual súbita e indolora de una semana de evolución, en ambos ojos. A la exploración oftalmológica se encuentra agudeza visual en ambos ojos de 20/60 que corrige a la refracción en ojo derecho: +1.00 = -0.75 x 105° y ojo izquierdo: neutro = -1.25 x 135° a 20/40. Presión intraocular dentro de límites normales en ambos ojos. A la biomicroscopía del ojo derecho no se observan alteraciones del segmento anterior, en ojo izquierdo se encuentra leucoma corneal en M11 y lente intraocular en sulcus, sin ninguna otra alteración. En el fondo de ojo, en ambos ojos se aprecia disco de bordes definidos, mácula sin brillo foveal, pliegues retino-coroideos sin involucro foveal que se extienden hasta el ecuador (Figura 1).

Abordaje y diagnóstico Se solicita tomografía de coherencia óptica macular en la cual se reporta contorno foveal conservado,

capas internas y externas conservadas, evidenciando la presencia de pliegues coroideos parafoveales (Figura 2), Autofluorecencia azul y verde con pliegues hipo e hiperautrofluorescentes 360º en polo posterior, sin involucro foveal (Figura 3), ultrasonido modo B el cual reporta un desprendimiento coroideo plano en ojo derecho y mixto en ojo izquierdo, estudios de laboratorio los cuales se reportaron normales( Figura 4), TAC cerebral simple y contrastada la cual se reporta sin lesiones ocupantes de espacio, se evidencia la presencia de calcificación cerebral a nivel de las astas posteriores de los ventrículos laterales (Figura 5). Con estos resultados se realiza un interrogatorio dirigido a la paciente con respecto al tratamiento para la cefalea crónica secundaria a neurocistercosis en tratamiento con topiramato 25mg media tableta cada 24 horas por las noches y citalopram 20 mg media tableta cada 24 horas, desde hace 2 meses, tratamiento indicado por neurología.

Evolución Se solicita valoración por neurología para reducción o cambio de medicamentos, al no encontrar otra causa que originara estos cambios. La paciente acude a la semana, refiriendo suspendió tratamiento sin indicación del neurólogo, con mejoría en la agudeza visual, obteniendo 20/20 en ambos ojos, a la exploración del fondo de ojo ya sin evidencia de pliegues retino-coroideos (Figura 6).

Review of Ophthalmology en Español 2023

Edición no° 6. Volumen 120

Caso clínico

Discusión

Figura 1. Fotografía a color de campo amplio, donde encontramos mácula sin brillo foveal, pliegues retino-coroideos sin involucro foveal que se extienden hasta el ecuador.

El síndrome de efusión uveal es una enfermedad ocular rara, no existen datos claros sobre la incidencia y prevalencia a nivel mundial, recientemente se publicó un estudio en Reino Unido que estima una incidencia anual de 1.2 por 10 millones. Este síndrome se caracteriza por acumulación de líquido en el espacio supracoroideo, desprendimiento ciliocoroideo anular y un desprendimiento de retina seroso periferico bilateal. Las causas pueden ir desde antecedente de cirugías intraoculares, traumas, efectos adversos de medicamentos, procesos de malignidad, procesos inflamatorios o infecciosos. Se clasifica en tres tipos dependiendo de sus características morfológicas: • Tipo 1: Nanoftalmico, se caracteriza por una longitus axial corta <20.5 mm, hipermetropia, esclera engrosada, puede existir celularidad en cámara anterior y vítreo, pliegues retinianos, manchas en leopardo y edema del disco óptico. • Tipo 2: Longitud axial normal, sin defectos refractivos significativos y esclera engrosada. • Tipo 3: Idiopático, se caracteriza por longitud axial normal, sin defectos refractivos significativos y esclera de un grosor normal. Se requieren estudios de imagen para corroborar el diagnóstico una vez que se tiene la sospecha. Entre los estudios, solicitados de manera rutinaria, se puede solicitar resonancia magnética para evidenciar el engrosamiento escleral. El tratamiento se basará según la clasificación del paciente, usualmente los pacientes con tipo 1 y tipo 2, al tener la esclera engrosada se benefician del tratamiento quirúrgico, se recomienda la realización de ventanas esclerales. Entre otras terapias farmacológicas se encuentra el uso de esteroides en distintas vías, inhibidores de la anhidrasa carbónica, AINES tópicos y análogos de las prostaglandinas. Es importante realizar una buena historia clínica y el uso de estudios paraclínicos en caso de sospechar que la etiología de este síndrome es de otra índole.

Figura 2. Tomografía de coherencia óptica macular en la cual se reporta contorno foveal conservado, capas internas y externas conservadas, evidenciando la presencia de pliegues coroideos parafoveales.

Review of Ophthalmology en Español 2023

Existen escasos reportes de caso de efusión uveal asociado a la ingesta de topiramato, se han reportado casos que se relacionan con cierre angular agudo, pliegues maculares y efusión ciliocoroidea 360°.

Edición no° 6. Volumen 120

Caso clínico

Se cree que el mecanismo patogénico inicia con la efusión ciliar, rotación anterior de los procesos ciliares que estrecha la cámara anterior y provoca el cierre angular. Así mismo, el engrosamiento coroideo propiciado por la acumulación de fluido, clínicamente se evidencia como pliegues retino-coroideos que pueden llegar hasta el área macular y crea cambios en el epitelio pigmentario de manera crónica.

Figura 6. Montaje de fotografía a color de ambos ojos, 1 semana posterior a suspensión de topiramato, ya sin evidencia de pliegues retino- coroideos

Conclusiones

Figura 3. Autofluorecencia azul y verde con pliegues hipo e hiperautrofluorescentes 360º en polo posterior, cambios hipoautofluoresecentes a nivel foveal.

El diagnóstico y la terapéutica del síndrome de efusión uveal es un reto como resultado de la rareza de la presentación de esta entidad, aunado a que comparte diversas características con otros trastornos oculares. Es importante realizar un interrogatorio clínico completo, ya que, como en nuestro caso esta patología fue secundaria al uso de medicamentos. Entre los fármacos que se han reportado asociarse al síndrome de efusión uveal se encuentra el bupropión, ácido mefemanico, citalopram y sulfas, de este último se deriva el topiramato, acetazolamida, hidroclorotiazida y metazolamida. El presente caso reportado se clasificaría como un síndrome de efusión uveal tipo 3, el cual usualmente responde bien a la suspensión del medicamento y el uso de tratamiento farmacológico.

Figura 4. Ultrasonido modo B el cual reporta un desprendimiento coroideo plano en ojo derecho y mixto en ojo izquierdo.

Figura 5. TAC cerebral simple y contrastada la cual se reporta sin lesiones ocupantes de espacio, se evidencia la presencia de calcificación cerebral a nivel de las astas posteriores de los ventrículos laterales.

Review of Ophthalmology en Español 2023

Edición no° 6. Volumen 120

Noticiero ALACCSA-R

Curva de Desenfoque: valioso instrumento propedéutico en la era de las lentes avanzadas Este artículo salió en el Noticiero #60 septiembre - octubre y se publicó con el permiso de ALACCSA - R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com La curva de desenfoque se ha convertido en una herramienta propedéutica valiosa para comprender mejor el rendimiento visual de un sistema óptico específico y su profundidad de enfoque. Comprender el razonamiento de este examen y estandarizar su metodología es fundamental para caracterizar y comparar las diversas lentes intraoculares (LIO) que se ofrecen a los pacientes. En este artículo, enumeramos diez aspectos que consideramos relevantes para realizar este examen. En la actual era de la cirugía de cataratas con fines refractivos y de corrección de la presbicia, la curva de desenfoque se ha convertido en una herramienta propedéutica valiosa para comprender mejor el rendimiento visual de un sistema óptico específico y su profundidad de enfoque. Comprender el razonamiento de este examen y estandarizar su metodología es fundamental para caracterizar y comparar las diversas lentes intraoculares (LIO) que se ofrecen a los pacientes.

Dr. Rafael Lani-Louzada, Brasil lanilouzada@gmail.com

Basada en el concepto óptico de vergencia, que corresponde a la recíproca de la distancia del objeto en metros, la curva de desenfoque permite al investigador evaluar la capacidad visual funcional del paciente para diferentes distancias y, por lo tanto, su independencia de gafas, al mismo tiempo que mantiene fija la distancia de la tabla de optotipos. En este artículo, enumeramos diez aspectos que consideramos relevantes para realizar este examen. 1. La curva de desenfoque debe comenzar obteniendo la mejor corrección para visión lejana del paciente en el foróptero, que representa el desenfoque “cero” (0.00 D). No se debe descuidar una refractometría de calidad. 2. La prueba debe realizarse en un ambiente con condiciones fotópicas de iluminancia (80 - 100 lux). Se recomienda que la tabla de optotipos, ya sea Snellen o ETDRS, tenga un contraste del 100% y se presente con una luminancia promedio de 85 cd/m², pudiendo variar entre 80 cd/m² y 100 cd/m². 1

Dr. Milton Yogi, Brasil milton@godoctor.com.br

3. El desenfoque se obtiene al agregar lentes de prueba positivas o negativas a la corrección para visión lejana, y se registra la agudeza visual en logMAR para cada nivel de desenfoque. Cada lente, especialmente las negativas, se relaciona con una convergencia específica y, por lo tanto, simula una distancia específica. Pueden categorizarse en zonas: cerca (-4.00 D a -2.00 D, o 25 cm a 50 cm), intermedia (-2.00 D a -0.50 D, o 50 cm a 2 m) y lejos (-0.50 D a +0.50 D, o 2 m a infinito óptico), cuya área bajo la curva representa una métrica objetiva de comparación 2. Otro método comparativo es evaluar la agudeza visual en niveles específicos de desenfoque: 0.00 D (lejos), -1.25 D o -1.50 D (80 cm o 66 cm, respectivamente; intermedio) y -2.50 D o -3.00 D (40 cm o 33 cm, respectivamente; cerca) 3,4.

Review of Ophthalmology en Español 2023

Edición no° 6. Volumen 120

Noticiero ALACCSA-R 4. Es interesante utilizar tablas de agudeza visual que permitan la presentación aleatoria de optotipos entre las diferentes lentes probadas, evitando así un posible sesgo de memorización 5. 5. La Academia Americana de Oftalmología recomienda probar el desenfoque entre +1.50 D y -2.50 D, variando en incrementos de 0.5 D, excepto entre +0.50 D y 0.50 D, donde la variación debe ser de 0.25 D 1. Sin embargo, esta guía puede modificarse según la lente estudiada y la profundidad de enfoque esperada. Varios grupos de investigación trabajan con desenfoques negativos mayores a -2.50 D (equivalente a una distancia de 40 cm), que pueden variar entre -3.00 D (equivalente a una distancia de 33 cm) y -5.00 D (equivalente a una distancia de 20 cm) 2,6,7. El desenfoque positivo ha sido objeto de debate: Galvis y colaboradores argumentan que, dado que la luz reflejada/emitida por los objetos cotidianos llega al sistema visual del paciente con vergencia negativa, el desenfoque positivo no aporta información clínicamente útil y, además, prolonga el tiempo del examen y puede cansar al paciente, perjudicando la confiabilidad del resultado 8,9. 6. Muchos exámenes de agudeza visual para visión lejana, incluida la curva de desenfoque, se realizan a una distancia de 4 metros de la tabla de optotipos, lo que corresponde a una vergencia de -0.25 D. En este caso, la vergencia de la tabla debe considerarse e incorporarse a la curva de desenfoque, lo que significa que el desenfoque de -2.00 D representa en realidad -2.25 D, por ejemplo, y así sucesivamente 8,10. Si la prueba se realiza a una distancia de 6 metros de la tabla de optotipos, la vergencia correspondiente de -0.17 D no es clínicamente significativa y puede ser desestimada 8. 7. Dado que este examen tiene como objetivo simular cómo el paciente ve los objetos a diferentes distancias en la vida diaria, se prefiere que la curva se realice de manera binocular 8, especialmente en casos en los que se ha implantado la misma lente intraocular en ambos ojos, o incluso en casos de combinación de diferentes diseños de LIO en cada ojo (mix-and-match) 6. De esta manera, se optimiza el tiempo del examen, lo que favorece un resultado más fiable al reducir la fatiga del paciente. Sin embargo, en algunos casos, el investigador puede optar por la curva de desenfoque monocular 11. 8. Un dato relevante que se puede extraer de la curva de desenfoque es la profundidad de enfoque del sistema óptico estudiado, lo cual es extremadamente útil en el contexto actual en el que se busca ofrecer al paciente la máxima independencia de gafas posible de acuerdo con sus características ópticas y sus expectativas posoperatorias. En una curva de desenfoque bien realizada, la profundidad de enfoque corresponde a la extensión de las lentes con las que se logra una agudeza visual promedio de 0.2 logMAR (= 20/32) o mejor 3. 9. En la curva de desenfoque, se consideran valores medios de agudeza visual por debajo de 0.05 logMAR como “visión clara” óptima, mientras que los valores medios por encima de 0.2 logMAR (= 20/32) son “aceptables” 3. El valor de 0.3 logMAR (= 20/40) se considera el cutoff de visión funcional.

10.La curva de desenfoque se ve influenciada por el tamaño de la pupila y la longitud axial. Por lo tanto, se debe medir el tamaño de la pupila del paciente en las mismas condiciones fotópicas de iluminación del entorno, preferiblemente en el momento de realizar la curva. Se recomienda que los datos de desenfoque se presenten y comparen estratificando los grupos según diferentes tamaños de pupilas (pequeño: <3.0 mm; medio: ≥3.0 mm y ≤4.0 mm; y grande: >4.0 mm) y longitudes axiales (corta: <21.0 mm; media: ≥21.0 mm y ≤26.0 mm; y larga: >26.0 mm) 1.

Referencias 1.

MacRae S, Holladay JT, Glasser A, et al. Special Report: American Academy of Ophthalmology Task Force Consensus Statement for Extended Depth of Focus Intraocular Lenses. Ophthalmology. 2017;124(1):139-141. doi:10.1016/j. ophtha.2016.09.039

Wolffsohn JS, Jinabhai AN, Kingsnorth A, et al. Exploring the optimum step size for defocus curves. J Cataract Refract Surg. 2013;39(6):873-880. doi:10.1016/j.jcrs.2013.01.031

Gil MA, Varón C, Cardona G, Buil JA. Visual acuity and defocus curves with six multifocal intraocular lenses. Int Ophthalmol. 2020;40(2):393-401. doi:10.1007/s10792-019-01196-4

He L, Hong X, Suryakumar R, Sarangapani R. Metric-based visual acuity and defocus curve simulation of two multifocal intraocular lens models. Clinical Ophthalmology. 2020;14:45794586. doi:10.2147/OPTH.S264912

Gupta N, Naroo SA, Wolffsohn JS. Is randomisation necessary for measuring defocus curves in pre-presbyopes? Contact Lens and Anterior Eye. 2007;30(2):119-124. doi:10.1016/j.clae.2007.02.005

Tarib I, Diakonis VF, Breyer D, Höhn F, Hahn U, Kretz FTA. Outcomes of combining a trifocal and a low-addition bifocal intraocular lens in patients seeking spectacle independence at all distances. J Cataract Refract Surg. 2019;45(5):620-629. doi:10.1016/j.jcrs.2019.01.013

Gundersen KG, Potvin R. Trifocal intraocular lenses: A comparison of the visual performance and quality of vision provided by two different lens designs. Clinical Ophthalmology. 2017;11:1081-1087. doi:10.2147/OPTH.S136164

Galvis V, Tello A, Carreño NI, Berrospi RD, Niño CA, Serna VH. Defocus curve and vergence related to viewing distance. J Cataract Refract Surg. 2020;46(5):803. doi:10.1097/j. jcrs.0000000000000158

Galvis V, Escaf LC, Escaf LJ, et al. Visual and satisfaction results with implantation of the trifocal Panoptix® intraocular lens in cataract surgery. J Optom. 2022;15(3):219-227. doi:10.1016/j. optom.2021.05.002

10. Rodríguez-Vallejo M, Burguera N, Rocha-de-Lossada C, Aramberri J, Fernández J. Refraction and defocus curves in eyes with monofocal and multifocal intraocular lenses. J Optom. Published online July 1, 2023. doi:10.1016/j.optom.2023.01.005 11. Böhm M, Petermann K, Hemkeppler E, Kohnen T. Defocus curves of 4 presbyopia-correcting IOL designs: Diffractive panfocal, diffractive trifocal, segmental refractive, and extended-depth-of-focus. J Cataract Refract Surg. 2019;45(11):16251636. doi:10.1016/j.jcrs.2019.07.014

Review of Ophthalmology en Español 2023

Edición no° 6. Volumen 120

Innovadores

Dr. Guillermo Amescua, líder en la oftalmología Nuestra sección de Innovadores está dedicada a aquellos jóvenes líderes de habla hispana en oftalmología que han impactado de una manera significativa el rumbo de esta especialidad. Hoy, nos honra que lo ocupe un oftalmólogo merecedor de este espacio, no solo por su brillante trayectoria clínica y académica, sino por el gran impacto social que su liderazgo ha supuesto en Ciudad Juárez, México, y en las poblaciones de su alrededor.

Dr. Guillermo Amescua

El Dr. Amescua es egresado del Instituto Tecnológico de Monterrey. Hizo su fellowship de córnea en el Bascom Palmer junto al Dr. Alfonso, la Dra. Carol Karp, el Dr. Víctor L. Pérez y la Dra. Sonia Yoo. Es director médico del laboratorio de Microbiología, y codirector médico del Ocular Biophysics Centers del Bascom Palmer junto al Dr. Jean Marie Parel. También codirector del ilustre Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Bascom Palmer Eye Institute junto a la Dra. Carol Karp, el Dr. Alfonso, y el Dr. Palmberg. También, participa como miembro activo de la sociedad Panamericana de Córnea (PanCornea). Además de sus numerosas actividades profesionales en Estados Unidos, es fundador de la Clínica Convisión que desempeña hace años una importante misión social en el norte de México. El Dr. Amescua nació en Phoenix, Arizona, pero se creció en Ciudad Obregón, México. De padre mexicano y de madre venezolana, de la ciudad de Barquisimeto, conoce muy bien el mundo de la oftalmología latinoamericana, lo cual lo convierte en el líder idóneo en el hospital número uno de Estados Unidos, que hace muchos años se caracteriza por haber abierto las puertas a la interacción entre la oftalmología latinoamericana y estadounidense, desde la época del Dr. Edward Norton. 1. Háblanos de las últimas investigaciones y pruebas clínicas que está realizando en tus áreas de interés. ¿Hay alguna, en particular, que piensas pueda llegar a LATAM en un futuro próximo? En la actualidad, mi equipo está participando en tres, clínical trials/pruebas clínicas. Uno es el SCUT 2 Trial, Steroid for Corneal Ulcer Treatment, es un trial del National Institute for Health (NIH) que está estudiando el rol que tiene el uso temprano de esteroides tópicos en pacientes con úlceras bacterianas y el uso de crosslinking con riboflavina y luz ultravioleta en pacientes con úlceras corneales bacterianas. Es un estudio randomizado, prospectivo, doble ciego patrocinado por el NIH. Nosotros somos uno de los sitios donde se está realizando. San Francisco, y Aravind en la India son los otros. El estudio ya casi termina y los resultados estarán listos en los siguientes seis a ocho meses. Este es un estudio cuyos resultados se podrán extrapolar a la práctica clínica en Latinoamérica. Va a traer muy buena información.

Review of Ophthalmology en Español 2023

Edición no° 6. Volumen 120

Innovadores

El segundo estudio, que estamos haciendo, se llama REAGIR, que consiste en el uso de terapia fotodinámica con Rosa de Bengala en pacientes con úlceras fúngicas y úlceras por acanthamoeba. Es un estudio donde nosotros estamos patrocinando como consultores. Estamos utilizando la tecnología que desarrollamos en el Bascom Palmer con la Rosa de Bengala y tienen una máquina de nosotros en Sao Paulo- la Dra. Ana Luisa Hofling y la Dra. Denise Freitas, y en Aravind Eye Hospital. Se han reclutado ya 200 pacientes y se tiene que llegar a 300 pacientes. Este estudio brindará mucha información sobre la seguridad y la efectividad del empleo de la Rosa de Bengala y terapia fotodinámica con luz verde para pacientes con úlceras complejas como úlceras fúngicas y úlceras de acanthamoeba. Por último, está el estudio, que estamos realizando con Jeffrey Goldberg, professor y Chairman del Byers Eye Institute de Stanford, con la compañía que él fundó, Emmecell- inyección de células endoteliales magnetizadas para posiblemente reemplazar la necesidad de hacer un DMAEK o un DSAEK, es un estudio que está en proceso. Hemos aplicado varias inyecciones en Bascom Palmer y todavía no tenemos los resultados, pero es una terapia que podría mejorar el acceso a pacientes que tienen edema corneal y que necesitan trasplantes endoteliales. 2. ¿Qué recomendaciones puedes dar a oftalmólogos jóvenes que quieran participar en investigaciones y que no se encuentren cerca de un importante centro clínico? Es difícil el acceso a proyectos buenos de investigación cuando no estás cerca de un centro de investigación. Yo recomendaría que los oftalmólogos mantengan el contacto con sus mentores y los centros donde se entrenaron para ver si surge alguna oportunidad. También creo que es importante estar abiertos y colaborar de manera ética con la industria. Si tienen una práctica clínica con volumen, tal vez puedan participar en estudios clínicos patrocinados por la industria. La participación con sus sociedades locales y regionales es una buena manera de estar al tanto de las últimas novedades y es también una buena idea intentar hacer una rotación en un centro académico para mantener algún contacto. Aconsejo que estén pendientes sobre casos clínicos en sus prácticas para escribirlos y publicarlos, ya que aprender a hacer esta práctica de cómo escribir un artículo y cómo mandarlo a una revista y pasar por el proceso de revisión es relevante, aunque sean case reports y no tengan mucho peso académico. Siempre es valioso compartir casos interesantes y aprender del proceso de publicación.

3. Has creado un proyecto muy bonito de apoyo social en la Clínica Convisión, en el norte de México, en la cual han participado a lo largo de los años muchos fellows y colegas tuyos que sabemos han aportado el regalo de la visión a una población que no hubiera tenido los recursos para acceder a estos tratamientos médicos. Háblanos de la comunidad que se ha originado a partir de esta iniciativa y cómo ha impactado a los propios médicos que han participado en esta iniciativa. El proyecto ya tiene cinco años. Es una clínica privada con fines de lucro porque es la única manera que tenemos de mantener nuestro brazo social. Tenemos una práctica privada como cualquier otra práctica donde intentamos dar el mejor cuidado posible a todos los pacientes, pero también tenemos una práctica socialmente responsable donde lo que hemos hecho es ir a tocar puertas a diferentes organizaciones y hemos tenido mucha suerte de colaborar con una organización que se llama FECHAC- Fundación para el Empresario Chihuahuense- y United States-Mexico and Canada Alliance (USMC) es una fundación regional que está en El Paso y Juárez, y entre los dos hemos realizado ya tres proyectos. El tercer proyecto lo acabamos de terminar recientemente. Fue un grant para 1,400 cirugías- 1,100 de cirugías de cataratas y el resto de cirugías de pterigiones, donde pagaron el costo a los pacientes y nosotros los operamos. Ya con estos son más de 3,500 pacientes que hemos operado, de forma socialmente responsable en Juárez, sin contar nuestra práctica privada. Así que estoy muy orgulloso de esto. Ya no tengo que viajar tanto como los primeros años. Ya tenemos un equipo más formado. Pronto se integrará el doctor Alan Treviño, que estuvo con nosotros desde el principio y ha estado realizando un fellowship de retina quirúrgica en el LV Prasad Eye Hospital. También contamos con la doctora Carla Arocha, una joven y excelente especialista en glaucoma. Además, tenemos al Dr. Diego Guzmán, oftalmólogo originario de Guadalajara, México, y a la Dra. Ari Serrano, que es cirujana de glaucoma con muchos años de experiencia en Juárez, quien se ha convertido en socia del proyecto. Próximamente, se volverá a unir el Dr. Alan Trevino, quien antes estaba con nosotros y se fue a prepararse en retina quirúrgica al mejor hospital de Asia (LVPRASAD EYE HOSPITAL). Entonces, contamos ya con oftalmología general, retina, glaucoma y conmigo cuando voy a la distancia servicios de córnea, por lo cual ahí se va formando el grupo. También cuando voy llevo a los fellows, el Dr. Jaime Martínez nos ha ayudado muchísimo en este proyecto.

Review of Ophthalmology en Español 2023

Edición no° 6. Volumen 120

Oftalmólogo Digital

La educación del paciente a solo un click

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida). Por Andrew Beers, editor asociado

Desarrolle experiencias de educación del paciente en la sala de espera, la sala de examen y en casa, con estos recursos en línea. Usted pasa años estudiando los tratamientos farmacológicos, los procedimientos quirúrgicos y la tecnología utilizada en la cirugía ocular, pero sus conocimientos y la terminología no siempre se traducen bien al comunicarse con sus pacientes. Contar con recursos oftálmicos educativos puede ayudarle a informar a sus pacientes sobre las opciones que tienen, antes de someterse a un procedimiento. Afortunadamente, los oftalmólogos no necesitan crear su programa exclusivo de educación para pacientes, ya que hay muchas empresas y organizaciones que ofrecen recursos propios para educarlos. Aquí hay una lista de algunos programas educativos que pueden ayudar a los médicos a preparar a sus pacientes para la cirugía.

Productos de la AAO y el EyeSmart Durante décadas, la Academia Americana de Oftalmología ha ofrecido una línea de productos de materiales impresos y videos para ayudar a los oftalmólogos con la educación del paciente. La tienda de la AAO tiene folletos, videos y animaciones en línea, en inglés y español, para facilitar el proceso educativo para un grupo demográfico más amplio de pacientes. Alternativamente, la AAO creó el EyeSmart, un sitio web completo dedicado a la información del paciente, que cuenta con artículos, videos y un diccionario oftálmico para pacientes. “Nuestra función es asegurarnos de que la Academia interactúe con el público de manera que lo mantenga razonablemente informado sobre los problemas, las enfermedades y los tratamientos oftalmológicos”, dice J. Kevin McKinney, MD, oftalmólogo y presidente del Comité de Educación del Paciente de la AAO. El doctor ha utilizado los materiales educativos de la AAO durante 25 años y, actualmente, trabaja con un equipo de oftalmólogos voluntarios para seguir creando y manteniendo un contenido auténtico tanto para EyeSmart como para la línea de productos educativos para pacientes.

Review of Ophthalmology en Español 2023

EyeSmart incluye recursos en línea gratuitos que la AAO anima a los oftalmólogos a usar, como la guía para insertar videos educativos y enlaces de EyeSmart en el sitio web del médico. También facilita consejos sobre la optimización de los motores de búsqueda (SEO), cómo hacer un sitio web médico accesible, y los diversos abordajes para promocionar contenido en línea. “Gran parte de nuestra población de pacientes, especialmente los más jóvenes, usa las redes sociales. Entonces, un oftalmólogo que cuelga sus materiales en línea o en las redes sociales aumenta su visibilidad y llega a la población con un material relevante de manera más efectiva y permite que la información viralice”, dice el Dr. McKinney. Kierstan Boyd, director de educación del paciente en la AAO, explica la diferencia entre el contenido presentado en la línea de productos y en EyeSmart: “El contenido del sitio web está diseñado para la persona que hace su investigación antes o después de una visita al consultorio, y los productos están destinados a ser administrados al paciente cuando se le ha dado un diagnóstico o si sabe que necesitará un determinado tratamiento.” “Con respecto a la accesibilidad de nuestro contenido, hay un par de cosas que abordamos. Escribimos nuestro contenido para que cumpla con los estándares de la alfabetización sanitaria”, dice la Sra. Boyd. Los estándares de alfabetización sanitaria los establece la Red de Información y Acción en Lenguaje Sencillo (PLAIN, por sus siglas en inglés) a través de las Directrices Federales en Lenguaje Sencillo. Estas directrices se basan en la Ley de Escritura Clara de 2010, que estableció que los documentos gubernamentales sean escritos de forma clara para mejorar el acceso de los ciudadanos a la información y los servicios. El Dr. McKinney explica que “el índice de alfabetización lectora en los Estados Unidos es bastante bajo y los materiales impresos sencillos no llegan a todos los pacientes. Utilizamos un proceso de alfabetización sanitaria para asegurarnos de que nuestros materiales están escritos al nivel correspondiente al octavo año de la primaria, dado que el nivel promedio de alfabetización sanitaria en los EE. UU. está en ese nivel. Todavía hay algunas personas que no van a entender lo que necesitan, incluso a través de

Edición no° 6. Volumen 120

Oftalmólogo Digital nuestros materiales escritos. Entonces, sí se puede complementar con un video o audio, eso realmente ayudaría a mantener la tasa de retención”.

Rendia Se ha demostrado que los medios basados en vídeo son una herramienta educativa eficaz en oftalmología y pueden ayudar a aumentar la satisfacción del paciente.1 Rendia ofrece tres paquetes de suscripción que permiten al usuario acceder a una videoteca y gráficos para su sitio web, sala de espera y/o sala de examen. Para los médicos que desean los tres paquetes o un paquete personalizado, Rendia proporciona consultas y presupuestos.

Website incluye más de 1000 vídeos accesibles para insertarlos en línea o publicarlos en las redes sociales. Los médicos también pueden enviar videos a los pacientes; sin embargo, no pueden comunicarse directamente con ellos a través de Rendia porque no cumple con la HIPAA. El paquete Waiting Room permite al usuario personalizar las playlists de vídeo para la pantalla de la sala de espera. Por último, el paquete Exam Room proporciona al usuario el simulador de resultados y el modo examen, mencionados anteriormente, además de imágenes de anatomía en 3D. Los médicos que tienen una tableta pueden usar las funciones de la “sala de examen” con un lápiz óptico para escribir y resaltar mejor las notas en Rendia.

“Utilizamos Rendia de varias maneras diferentes; por ejemplo, cuando alguien programa una cita para tratar las cataratas, le enviamos por correo electrónico una playlist de videos sobre la cirugía y las diferentes lentes”, dice Edward Meier, MD, oftalmólogo del Cincinnati Eye Institute. “Cuando un paciente viene para su evaluación de cataratas, primero se reúne con nuestro pedagogo, quien le muestra la misma playlist de vídeos sobre la cirugía. Creemos que el refuerzo es clave para educar verdaderamente a los pacientes sobre sus opciones. Nuestro pedagogo también utilizará el simulador de resultados para dar a los pacientes un panorama de cómo podría ser su visión con las diferentes opciones de lentes”. Según el Dr. Meier, el Cincinnati Eye Institute utiliza los tres paquetes de Rendia. Aunque el gerente de TI del instituto se encarga de los gráficos de la sala de espera y del sitio web, el Dr. Meier está familiarizado con las capacidades de la sala de examen de Rendia. “Utilizo el modo ‘exámen’ cuando trato de explicar algo que el paciente realmente necesita entender sobre la anatomía del ojo”, dice. “Por ejemplo, el glaucoma de ángulo cerrado es una afección muy común para la que usaría Rendia, ya que muestra la enfermedad, cómo puede causar un ataque de glaucoma de ángulo cerrado y cómo una iridotomía periférica ayuda a tratar”. El Dr. Meier dice que le encanta la organización del contenido y la facilidad de uso de Rendia. “Cuando la usamos en el modo examen, se divide en características anatómicas, procesos de enfermedad y tratamientos”, explica. “Si un paciente nos pregunta qué es una catarata, podemos buscarlo en ‘enfermedades’, clicar en ‘catarata’ e inmediatamente vemos que el cristalino del ojo pasa de transparente a amarillo turbio. Si nos pregunta ‘¿qué es la cirugía de cataratas?’, a continuación, podemos clicar en el ícono que le mostrará cómo sale el cristalino viejo y entra la nueva lente. Es muy fácil usarla en el modo “examen “. Rendia ofrece paquetes a partir de $199 al mes; el paquete Full Suite, que incluye sitio web, sala de espera y acceso a la sala de examen cuesta $249 al mes. El paquete

Comparación lado a lado de EHB (a la izquierda) y Eye Patient (a la derecha). Los médicos pueden registrarse en cada app para comunicarse con otros médicos y notificar a sus pacientes sobre las próximas citas. (Cortesía de Cloud Nine Development).

Eye Handbook/Eye Patient Luego del lanzamiento del iPhone original, Ken Lord, MD, y Vinay Shah, MD, reunieron a un equipo de desarrolladores (Cloud Nine Development) para diseñar una aplicación para oftalmólogos y optometristas. Eye Handbook (EHB) cuenta con pruebas oculares, calculadoras, códigos de oftalmología, medios de comunicación y foros en línea, para ayudar a los profesionales de la atención ocular con las operaciones básicas del día a día. Años después de que el equipo de desarrollo lanzara el EHB, el grupo decidió crear una aplicación para pacientes oftálmicos. “Nos dimos cuenta de que era necesario desarrollar una app integral que estuviera más orientada al paciente; no una de esas que el paciente puede encontrar todos los días, había una clara necesidad de desarrollar algo que fuera más allá de lo común”, dice el Dr. Lord, oftalmólogo y

Review of Ophthalmology en Español 2023

Edición no° 6. Volumen 120

Oftalmólogo Digital

editor en jefe de EHB. “Pienso que hay muchas aplicaciones en la tienda que se dirigen a los pacientes oculares; sin embargo, sentíamos que estábamos en la mejor posición para crear una app completa que satisficiera muchas necesidades”. Eye Patient es la última aplicación de Cloud Nine equipada con funciones similares a las del EHB. “El objetivo de Eye Patient es cuádruple: monitoreo de la visión, educación del paciente, conexión con el médico y adherencia al tratamiento. Estos cuatro principios son los objetivos de Eye Patient y lo que estamos tratando de lograr”, dice el Dr. Lord. “Cada pocos meses se nos ocurre otra función que podría ser útil no solo para los pacientes, sino también para que los médicos proporcionen a sus pacientes. Si la revisa, puede ver que hay muchas funcionalidades diferentes”. Los cuatro principios se refieren a las características clave de la aplicación. Eye Patient ofrece pruebas de visión a los usuarios para garantizar el monitoreo de la visión, y una biblioteca de definiciones, artículos, videos e imágenes conforman el aspecto educativo para el paciente de la aplicación. Si un usuario tiene dificultades para encontrar a un médico en línea, puede buscarlo utilizando el Eye Doctor Directory. Tras la cita médica, el usuario puede recibir su receta o una cita de seguimiento. En ese caso, los usuarios registrados pueden almacenar su receta oftalmológica y/o de medicamentos en la aplicación y establecer recordatorios de citas. Los médicos de todo el mundo pueden registrarse para unirse al Eye Doctor Directory a través del sitio web Eye Patient orientado al médico. Los médicos y los pacientes pueden disfrutar las diferentes herramientas de simulación probándose unas gafas nuevas, eligiendo una LIO o haciéndose una prueba de visión. Sin embargo, Cloud Nine agregó un descargo de responsabilidad a ambas aplicaciones que indica que las pruebas no están aprobadas por la FDA y que los resultados no deben sustituir el diagnóstico de un médico. Se recomienda discreción clínica. “Hay una serie de cosas en la hoja de ruta porque siempre intentamos lograr ser cada vez más fáciles de usar. Lo que quiero decir es que tenemos un montón de información que tratamos de entregar en esa pequeña y diminuta pantalla”, señala el Dr. Lord. “Además, queremos hacerlo de modo que los pacientes que no tienen buena visión puedan navegar y obtener el mismo beneficio de la aplicación que obtienen las personas que tienen una visión normal. Como desarrolladores médicos, siempre buscamos mejoras para ayudar al médico y al paciente”.

Review of Ophthalmology en Español 2023

Se puede acceder a "su biblioteca" a través del menú Eye GIFs. Aquí es donde los médicos pueden almacenar animaciones para presentarlas a sus pacientes. Los médicos pueden acceder a esta función en línea y en la app. (Cortesía de Eye GIFs).

Eye GIFs Los entusiastas del arte familiarizados con el trabajo del artista médico Stephen F. Gordon apreciarán este programa. Eye GIFs se creó para catalogar ayudas visuales animadas para profesionales del cuidado de la visión basadas en las imágenes conceptuales del rotafolio del ojo de Gordon. Como recurso en línea, Eye GIFs proporciona contenido digital, como guiones gráficos, folletos, narraciones y GIFs animados. Según la aplicación, los guiones gráficos de Eye GIFs son colecciones de GIFs relacionados que ayudan en las citas de los pacientes. Cada animación se puede añadir o eliminar a la biblioteca personal de Eye GIFs del médico, y los consultorios pueden insertar los videoclips en su sitio web. Los guiones gráficos tienen herramientas de dibujo y edición para permitir al usuario anotar y editar su contenido. Para los pacientes con problemas de audición, se puede activar y desactivar los subtítulos, así como editarlos para satisfacer las necesidades del paciente. Los guiones gráficos van de la mano con los folletos. Al presentar un guión gráfico, los médicos pueden acceder a un folleto asociado para leer más sobre un tratamiento o una enfermedad. Los folletos también se pueden editar e insertar en un sitio web. Si un médico necesita enviar el material a un paciente, tiene las opciones de enviarlo por correo electrónico o mensaje de texto que incluya el folleto. Además, Eye GIFs proporciona códigos QR descargables como otra forma de presentar los folletos a los pacientes. Las narraciones están destinadas a mostrarse a los pacientes en la sala de espera. Los pacientes pueden acceder a folletos y guiones gráficos asociados en correspondencia con la narración. Esta herramienta se utiliza para explicar conceptos

Edición no° 6. Volumen 120

Oftalmólogo Digital de alto nivel a los pacientes a través del narrador y los subtítulos. Los médicos pueden editar los subtítulos y las animaciones que se muestran durante la narración en función de los conceptos que determinen como necesarios para enseñar a su paciente. Se puede elegir entre tres planes de suscripción mensual: Solo Doctor, Solo Practice y Group Practice. El primero cuesta $9.99, el segundo $19.99 y el tercero $29.99, respectivamente. Los planes permiten el acceso a toda la biblioteca de GIFs animados; sin embargo, hay ciertas funciones que están limitadas al plan que elija el usuario. El plan Solo Doctor, por ejemplo, no permite al usuario insertar vídeos en su sitio web ni acceder a los folletos. Ya el plan Solo Practice admite que hasta 10 cuentas de usuario inserten videos y accedan a los folletos. Y el plan Group Practice proporciona una gama más amplia de uso al consentir un inicio de sesión único y cuentas de usuario ilimitadas.

ViewMedica Como se indicó anteriormente en este artículo, los medios de comunicación basados en video son una herramienta educativa efectiva, y ViewMedica tiene una extensa biblioteca de medios digitales para profesionales de la salud. Aunque el programa no se centra únicamente en oftalmología, ofrece varios videos sobre el cuidado, el manejo y las afecciones oftálmicas. El servicio on-demand de ViewMedica presenta un contenido específicamente para el sitio web de atención médica o la sala de examen. Los médicos pueden elegirlo en el catálogo de videos y temas médicos para apoyar su práctica; luego, tienen la opción de presentar el material de múltiples maneras. Una de las formas en que los médicos pueden usar los videos es descargándolos y presentándolos en la aplicación ViewMedica. La app y el programa de escritorio funcionan de manera similar; así, los médicos pueden acceder a la biblioteca de ViewMedica y al contenido descargado. Al utilizar el modo de marcado, los médicos pueden dibujar, destacar y añadir etiquetas de texto a los vídeos en línea o en la aplicación. Otro servicio que ofrece ViewMedica es VMcast, una herramienta de creación de contenido para la sala de espera. Este servicio permite a los médicos la oportunidad de crear su bucle exclusivo de diapositivas para su sala de espera. Los médicos pueden añadir temas, códigos QR, información de cuentas de redes sociales, actualizaciones meteorológicas y más, para crear un canal personalizado para informar y educar mejor a sus pacientes. Si los usuarios no desean usar los videos de la biblioteca de ViewMedica, pueden descargar el contenido accesible de los CDC y otros centros de salud para aumentar la capacidad de visualización de su canal de la sala de espera. Para los oftalmólogos pediátricos, ViewMedica se asoció con Health Nuts Media – un productor de contenido de salud animado – para suministrar dibujos animados infantiles atractivos.

ViewMedica ofrece ambos servicios en varios planes. Dependiendo del plan, ViewMedica limitará la cantidad de videos que el usuario puede descargar para la educación del paciente. Los planes más baratos para on-demand y VMcast cuestan $ 85 al mes y limitan al usuario a 25 videos. Si los médicos necesitan acceso a toda la videoteca de ViewMedica, pueden optar por el plan all-inclusive, que les brinda acceso a más de 2.000 videos: el costo es de $1.665 al mes.

iHealthSpot Hay clínicas y consultorios en todo el país que han utilizado iHealthSpot Interactive para desarrollar sus sitios web. iHealthSpot es un desarrollador web médico y una empresa de marketing de atención médica que suministra materiales educativos para pacientes durante el proceso de diseño web. En lugar de utilizar un programa de terceros para insertar contenido, los médicos pueden trabajar con iHealthSpot para subir contenido antes de lanzar su sitio web. Su contenido de educación para pacientes cubre un amplio campo de prácticas médicas, incluyendo oftalmología y optometría. Todo el contenido es generado y editado por un equipo editorial médico en iHealthSpot, así como por la Health on the Net Foundation, una organización sin fines de lucro que promueve información de salud clara y confiable. Estos materiales educativos para pacientes no son productos independientes, y no se puede acceder sin asociarse con iHealthSpot para el desarrollo del sitio web o el marketing. “La mejor manera de educar a los pacientes con materiales es dárselos a un nivel apropiado de comprensión; es decir, al nivel de la alfabetización sanitaria”, dice el Dr. McKinney. “Usted debe utilizar el método de pedir al paciente que le repita lo que se le ha dicho o lo ha leído, para confirmar que realmente lo entiende. Además, proporcione esa información a través de más de un método: comunicación verbal y escrita o el enlace de un video que pueda ver en línea o, aun, a través de su sitio web”. El Dr. McKinney es el presidente del Comité de Educación del Paciente de la Academia Americana de Oftalmología. La Sra. Boyd es la directora de educación del paciente de la Academia Americana de Oftalmología. El Dr. Lord es el editor en jefe de Eye Handbook y Eye Patient. El Dr. Meier no tiene intereses financieros que revelar.

Referencias 1.

Farwana R, Sheriff A, Manzar H, et al. Watch this space: A systematic review of the use of video-based media as a patient education tool in ophthalmology. Eye 2020; 34:1563–1569. Cordeiro MF, Hill D, Patel R, eta l. Detecting retinal cell stress and apoptosis with DARC: Progression from lab to clinic. Prog Retin Eye Res 2022;86:100976.

Review of Ophthalmology en Español 2023

Edición no° 6. Volumen 120

Directorio

HEIDELBERGENGINEERING /p. 19 Ian Wotherspoon Ziegler Director de Ventas América Latina Tel. +49 6221 6463 347 Fax +49 6221 6463 62 E-Mail: Ian.Wotherspoon.Ziegler@ HeidelbergEngineering.com AR / UY - MED Tel.: +54 11 4953 5569 E-mail: med@medsrl.com.ar CL - OFTOMED Tel.: +56 2 2571 3900 E-mail: oftomed@oftomed.cl EC - SERVICESA Tel.: +593 04 263 0282 E-mail: ventas@servicesa.ec SV - ELECTROMED Tel.: +503 7877 5945 E-mail: electromedsa@gmail.com CO / VE - GUERRA & GUERRA Tel.: +57 3 206 938 375 E-mail: marketing@gueguein.com CR - DIOPSA Tel.: +506 2211 8400 E-mail: svargas@diopsa.co.cr MX - ARFAMEX Tel.: +52 55 5135 6646 • 6648 E-mail: sales@arfamex.com PY - PHAKOS Tel.: +595 981 731 661 E-mail: td.phakos@gmail.com PE - MEDIPAC Tel.: +51 1 421 1770 • 221 8135 E-mail: medipac@medipac.pe JOHNSON&JOHNSON VISION /p. 9 BR Tel : 0800 558 6891 ra-sacsurgicalvision@its.jnj.com

Review of Ophthalmology en Español 2023

OCULUS, INC. /p. 1 GER Tel.: 49 (0) 641 2005 0 Fax: 49 (0) 641 2005 2 sales@oculus.de www.oculus.de USA Tel.: 1 425 670 9977 Fax: 1 425 670 0742 sales@oculususa.com www.oculususa.com QUANTEL MEDICAL INC. / p. 17 USA Tel.: (1) 888 660 6726 / (1) 888 660 6726 Fax: (1) 406 522 2005 / (1) 406 522 2005 contact@quantel-medical.fr www.quantel-medical.com TECNOQUIMICAS S.A. /p. 15 COL Cali Tel.: (57 2) 882 55 55 www.tecnoquimicas.com TRANSITIONS /p. 5 MEX Tel.: (55) 5130-7310 www.transitions.com