Glaucoma: Detección de artefactos de la OCT p.06
Parejas disparejas p.11
Una revisión de la realidad virtual: Dónde encaja la perimetría de RV p.34
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COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
EDITOR CLÍNICO EN JEFE REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO
Dr. Raúl Suárez Sánchez Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana
COMITÉ EDITORIAL REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO 2024
Dr. Arturo Ramírez Miranda, del Conde de Valenciana. Profesor adjunto de oftalmología, médico adscrito del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva del Conde de Valenciana
Dr. Charles Van Lansingh, Director médico
Help Me See, director de Investigación del Instituto Mexicano de Oftalmología, presidente del Centro Mexicano de Salud Visual Preventiva y Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, de la Universidad de Miami
Dr. Juan Carlos Serna Ojeda, Presidente de la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares y presidente del Instituto Visión Láser.
Dra. María Ana Martínez-Castellanos, Cirujano de retina pediátrica
Dra. Silvia Moguel Ancheita, Expresidente Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO)
Dr. Jorge E. Valdez-García MD, PhD, Decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey
Apreciados colegas:
Dr. Raúl Suárez Sánchez
Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana
El tomógrafo de coherencia óptica es un gran aliado en el diagnóstico de patología macular y del nervio óptico; sin embargo, pueden presentarse artefactos que nos desorienten en el diagnóstico. El artículo “Glaucoma: Detección de artefactos de la OCT”, del Dr. Andrew Beers, nos da información valiosa para detectar dichos artefactos en pacientes con patología de glaucoma.
El artículo: “Una pareja hecha en el paraíso”, de Christine Yue Leonard, nos presenta cuáles son los lentes intraoculares que mejores resultados visuales ofrecen al ser combinados para la corrección pseudofáquica, lo anterior debido a que, en algunos casos, el paciente no está satisfecho con implantes premium, de las mismas características en ambos ojos, y se obtiene mejores resultados colocando lentes de enfoque combinado.
El artículo: “Una revisión de la realidad virtual: Dónde encaja la perimetría de RV”, de Christine Yue Leonard, nos da una visión de los pros y contras de la campimetría empleando realidad virtual.
Finalmente, los doctores: José Andrés García Huitrón, Edgar Daniel Fuentes Pérez y Marlón García Roa nos presentan un interesante caso clínico: “Cuando las matemáticas fallan. Síndrome de Bardet-Biedl: Una expresión familiar más allá del 25%”.
El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo
lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.
Elizabeth Olguín
Editora en jefe Review of Ophthalmology México eolguin@clatinmedia.com
Nos complace presentarles la segunda edición de la revista Review of Ophthalmology. Después del éxito y la aceptación positiva de nuestra primera edición, estamos emocionados de continuar ofreciendo contenido relevante en el campo de la oftalmología.
En esta segunda edición, hemos reunido una serie de artículos, entre los que se destacan: Láser de femtosegundo en cirugía de cataratas, ¿un dispositivo suntuoso o una herramienta necesaria?, Glaucoma: Detección de artefactos de la OCT, Parejas disparejas, y Una revisión de la realidad virtual: Dónde encaja la perimetría de RV.
Además de los artículos escritos por expertos en el campo, también encontrará el caso clínico del Instituto Mexicano de Oftalmología (IMO) que retoma a un paciente con Síndrome de Bardet-Biedl (SBB), una enfermedad rara con manifestaciones multisistémicas, incluida, la afectación ocular. El paciente, parte de una familia con antecedentes de la enfermedad, presenta síntomas como disminución de agudeza visual, retraso en el desarrollo psicomotor, hipogonadismo, y polidactilia, entre otros. Tras una evaluación oftalmológica, se confirma el diagnóstico de retinosis pigmentaria, una de las manifestaciones oculares del SBB.
Nuestro objetivo con esta revista es proporcionar a los profesionales de la oftalmología una fuente confiable de información actualizada que puedan utilizar para mejorar su práctica clínica y mantenerse al día con los desarrollos más recientes en el campo. Toda esta información no solo la podrá revisar en la revista impresa, sino también en nuestra WebApp de la revista Review of Ophthalmology, una plataforma digital diseñada para brindar acceso rápido y fácil a todo nuestro contenido.
Los invitamos a revisar el contenido de ATENEA, una plataforma de aprendizaje colaborativo enfocada en las necesidades de la comunidad oftalmológica en Latinoamérica. En nuestra sección, Opinión de los Expertos, se retoma el tema: Perlas en el manejo del pterigión; 60 segundos resuelve la pregunta ¿Es la efusión uveal un reto diagnóstico? Y el podcast, liderado por el Dr. Eduardo Viteri, revisa el tema: Calculador ESCRS fb.
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Ilustración basada en el artículo: Parejas disparejas
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06 Glaucoma: Detección de artefactos de la OCT
PorAndrewBeers, editorasociado
11 Parejas disparejas
PorChristineYue Leonard, editora asociada sénior
18 Láser de femtosegundo en cirugía de cataratas, ¿un dispositivo suntuoso o una herramienta necesaria?
Dr. Germán R. Bianchi
20 Calculador ESCRS fb
Por Dr.DanteBuonsantiyDr.EduardoViteri
24 Cuando las matemáticas fallan. Síndrome de Bardet-Biedl: una expresión familiar más allá del 25%
Por Dr.JoséAndrésGarcíaHuitrón,Dr.EdgarDanielFuentes Pérez, Dr. Marlón García Roa
SECCIONES PATROCINADAS ESSILORLUXOTTICA
26. ¿Para qué tipo de usuarios es el control de miopía?
30 Revolucionando la Oftalmología con Soluciones Innovadoras basadas en la Luz
PRODUCTOS
32 Retinoscopio HEINE BETA® 200
33 Hermann presenta VENUS 5 SVI, lámpara de hendidura
34 Una revisión de la realidad virtual: Dónde encaja la perimetría de RV
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Por Andrew Beers, editor asociado
Los dispositivos de OCT son herramientas poderosas para los oftalmólogos, pero los médicos deben ser conscientes de los posibles artefactos que vienen con su uso.
La tomografía de coherencia óptica ha avanzado significativamente, desde que se desarrolló por primera vez en 1991, pero aún quedan artefactos. Para los pacientes con glaucoma, la OCT se utiliza para ayudar con el diagnóstico. Sin embargo, si los médicos y técnicos no están atentos, pueden terminar con información errónea y una interpretación inexacta de los resultados. Aquí, los expertos describen los diversos artefactos que pueden aparecer en la OCT y cómo detectarlos y/o evitarlos.
Una de las razones por las que los médicos pasan por alto los artefactos se debe a la falta de tiempo. “La razón más común por la que se ignora un artefacto es que todos tienen una práctica ocupada y no nos tomamos el tiempo para revisar las imágenes sin procesar que constituyen el resultado”, dice Sanjay Asrani, MD, especialista en glaucoma en el Duke Eye Center, en Carolina del Norte. “Entonces, si tuviera que dedicar tiempo adicional durante la visita, o incluso después, para revisar las imágenes raw (formato, en crudo) que conforman ese informe, entonces identificar artefactos sería mucho más fácil”.
Otra razón por la que se prescinden los artefactos es porque los médicos tienen acceso a dispositivos inteligentes de OCT, por lo que dependen en gran medida del análisis del informe en lugar de las imágenes raw. “Hay un software de análisis de progresión que se puede obtener con mucha facilidad”, dice Lucy Shen, MD, directora de la Glaucoma Fellowship, en el Massachusetts Eye and Ear. “Así que, muchas veces la gente tiende a ver eso. Si uno ve ese análisis, no siempre lo que verá será la ima-
gen raw (en crudo); además, es más probable que pierda los artefactos”.
Figura 1. Ejemplo de un artefacto de falta de datos que imita la progresión del glaucoma. El espesor promedio de la RNFL en el ojo izquierdo era de 63 μm debido a la falta de datos en el mapa de espesor de la RNFL (indicado por la flecha).
Cirrus HD-OCT (Zeiss) es una máquina OCT que ofrece capacidades de análisis de progresión. Esta función utiliza un algoritmo de progresión del glaucoma basado en análisis de eventos y tendencias. Puede obtener muestras de datos de la capa de fibra nerviosa de la retina, así como mostrar los cambios de espe-
sor de la RNFL desde la línea de base para cada píxel en el área escaneada.1
Para hacer la mejor evaluación de un informe de análisis de progresión, la Dra. Shen recomienda compararlo con otros datos de OCT. “Cuando leo los informes de OCT, primero veo las imágenes raw y luego miro el análisis de progresión, porque en general esas imágenes me dicen más sobre la intensidad de la señal y también los artefactos son más visibles”, dice. “Si las imágenes raw mostraran muchos artefactos, no me molestaría en absoluto usar la medición para el análisis de progresión. Pero, si la OCT parece no tener muchos artefactos, entonces miraría el análisis de progresión”.
Existen varias medidas en una exploración OCT que deben ser evaluadas por el médico o técnico. “La regla general es pasar algún tiempo mirando los detalles del barrido, no solo las medidas resumidas”, dice Pradeep Ramulu, MD, PhD, jefe de la División de Glaucoma del Wilmer Eye Institute, en Maryland. “Por supuesto, también se deben evaluar algunas medidas resumidas, como la intensidad de la señal y la calidad del barrido. También deben tener en cuenta las medidas típicas del piso y el techo del instrumento que se está utilizando. Si todo el escaneo o las regiones del escaneo muestran valores fuera de los valores típicos de piso y techo, eso debería hacer con que uno sospeche mucho de los artefactos”.
Figura 2. Ejemplo de un artefacto de movimiento y mediciones erróneas. El artefacto de movimiento aparece como una línea horizontal en el mapa de desviación, indicado por la flecha roja.
Otra forma de evitar y detectar artefactos es haciendo un segundo escaneo. “En los casos en que el artefacto se debe a una intensidad de señal deficiente, la imagen no se ve muy clara porque el paciente puede tener ojo seco grave”, dice el Dr. Asrani. “Por ello, es una excelente idea aplicar lágrimas artificiales y repetir el escaneo o llamar al paciente otro día, cuando su ojo no esté tan seco y, luego, repetir el escaneo. Si realiza estos escaneos al final de un examen ocular, la superficie ocular estará bastante seca, lo que por consiguiente, hará con que la calidad del barrido de la OCT no sea la mejor.
“Rara vez puede suceder que el técnico no haya ubicado la OCT centralmente en el nervio óptico, o que por la imagen no estar centrada en la ventana de adquisición, los bordes de la imagen se corten y el resultado de la OCT contenga artefactos”, continúa el Dr. Asrani. “En tales casos, una vez más, es importante repetir el escaneo OCT. De este modo, puede identificar los artefactos que se han producido cuando el espesor de la capa de fibra nerviosa se reduce a cero. Dado que eso nunca sucede en la realidad, cualquier medida cero suele ser un artefacto. Entonces, si ve una medida cero, es una imagen cortada en esa área”.
Si bien un segundo escaneo puede ayudar a descubrir artefactos y contribuir para el diagnóstico, una segunda opinión de otro médico no es la mejor idea. “Una cosa a tener en cuenta es que los diferentes dispositivos OCT miden de manera diferente”, dice la Dra. Shen. “Si un proveedor obtuviera una segunda opinión de otra persona y ese médico usara un dispositivo diferente, entonces podría no ser útil. Tendría que buscar proveedores en la misma práctica que puedan obtener las mismas series de OCTs para poder dar una opinión. En otras palabras, no son intercambiables”.
Actualmente, se está desarrollando tecnología de IA para ayudar a los médicos y técnicos a detectar artefactos. “Por supuesto, esto aún no está en la práctica clínica; sin embargo, esta es un área de investigación mía”, dice la Dra. Shen. “Mis colegas y yo comenzamos con una buena imagen OCT y luego generamos artefactos manualmente. Entonces, entrenamos la IA para que pudiera generar la imagen correcta y la comparamos con la original”.
En el estudio de la Dra. Shen, los investigadores insertaron artefactos en 27.319 escaneos: el 53,4% de los escaneos tenían una proporción de artefactos del ≤10%, el 46,6% tenía una proporción de artefactos del >10% y el 18,4% tenía una proporción de artefactos del >20%. De acuerdo con los resultados, la precisión de la corrección de artefactos en el mapa de espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina tuvo un error absoluto medio de 10 μm entre los escaneos, con una relación de artefactos del ≤10%; de 8 μm entre los escaneos, con una relación de artefactos del >10%, y de 11,1 μm entre los escaneos, con una relación de artefactos del >20%.2”Aquí estamos abordando solo los artefactos de datos que faltan”, dice la Dra. Shen. “No observamos muchos
de los otros, pero definitivamente hay esfuerzos en camino para ver cómo podemos complementar el dispositivo OCT y mejorar la calidad de la imagen”.
Estas cavidades hacen que la RNFL parezca normal en espesor.
Conciencia de artefactos
Hay una serie de artefactos que pueden aparecer durante una OCT para el diagnóstico de glaucoma. Por ejemplo, en el estudio de un dispositivo, por la razón que sea, el informe incluyó al menos un artefacto el 46% de las veces.3
“Una fuente de artefactos que los médicos más jóvenes deben tener en cuenta es no hacer el diagnóstico basándose en los colores rojo, verde y amarillo, impresos en el informe”, dice el Dr. Asrani. “Esos son promedios; se comparan con las bases de datos normativas, y no necesariamente son indicativos de glaucoma, aunque podría tratarse de glaucoma. Pero, por ejemplo, si hay un defecto focal, se define como espesor promedio de sector normal porque el resto de los tejidos son normales.
“El otro ejemplo es que si el espesor del sector es bajo, es porque hay picos retinianos desplazados de la capa de fibras nerviosas debido a la miopía; entonces, esos sectores pueden clasificarse como anormales o ‘rojos’”, continúa el Dr. Asrani. “Por lo tanto, no queremos guiarnos solo por las indicaciones en color del informe. Tenemos que ver el panorama completo mirando los escaneos y la segmentación, para que podamos identificar correctamente si se trata de glaucoma o no”.
En lugar de evaluar los indicadores en los colores rojo, verde y amarillo, hay una solución más sencilla para diagnosticar el glaucoma. “Es extremadamente raro que el glaucoma sea simétrico, excepto cuando ambos ojos están en etapa terminal, porque la asimetría es el sello distintivo del glaucoma”, dice el Dr. Asrani. “Si el médico observa el diagrama de simetría, o el gráfico de simetría, puede ajustar las dos imágenes una al lado de la otra y ver si hay alguna simetría: esa es una de las formas más fáciles de diagnosticar el glaucoma”.
Tenga en cuenta los datos que faltan en el mapa de desviación de la OCT. “La falta de datos es común porque si el ojo no está correctamente centrado, no podrá escanear toda el área”, dice la Dra. Shen. “Si los datos que faltan están dentro del círculo de escaneo, por lo general el técnico escaneará al paciente nuevamente; sin embargo, si los datos que faltan están fuera del círculo de escaneo, a menudo, el técnico pasará al siguiente paciente para obtener imágenes”. (Figura 1)
Los mapas de desviación pueden contener artefactos que pasan desapercibidos al observar las imágenes raw. Los artefactos de movimiento son un ejemplo común. “Estos son sutiles y un poco más difíciles de detectar porque no se ven en este formato de imagen”, dice el Dr. Shen. «Si observamos la imagen raw, la vemos bella y suave. Si vemos el mapa de desviación y observamos líneas horizontales dentro del círculo de escaneo, entonces se registran como un adelgazamiento en la capa de fibra nerviosa. Desafortunadamente, es difícil verlo utilizando únicamente el análisis de progresión; la mejor manera de observar los artefactos de movimiento es con el mapa de desviación”. (Figura 2)
Las condiciones preexistentes, las patologías subyacentes y otras enfermedades, pueden aumentar la frecuencia de los artefactos y conducir a un diagnóstico inexacto. “Uno debe tener en cuenta otras posibles enfermedades del nervio óptico o de la retina que pueden disfrazarse de glaucoma”, dice el Dr. Ramulu. “Además, puede haber un engrosamiento anormal de la retina o de la capa de fibras nerviosas en entornos como el de la uveítis, el edema macular diabético o la oclusión venosa. Estos errores son particularmente importantes, ya que pueden conducir a un tratamiento innecesario para el glaucoma y a la incapacidad de tratar o abordar una afección ocular diferente”.
El Dr. Asrani explica, además: “Los artefactos pueden deberse a una membrana epirretiniana en la superficie de la retina que con hacer que parezca que el espesor es normal cuando, de hecho, los tejidos debajo de ella pueden haberse adelgazado significativamente”, dice. “Debido a que está presente en la superficie (la segmentación), lo revisaré y lo arreglaré como la parte superior de la capa de fibra nerviosa.
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“Los quistes, o cavidades de esquisis, en la capa de fibras nerviosas en pacientes miopes pueden hacer con que la capa de fibras nerviosas se vea normal en espesor”, continúa el Dr. Asrani (Figura 3). “Además, la uveítis causa edema en la capa de fibras nerviosas. Por lo tanto, siempre que haya un diagnóstico coexistente de uveítis, la OCT debe usarse con extrema precaución porque lo que podría aparecer como una capa de fibra nerviosa normal puede ser artificialmente normal, ya que no está compuesta de tejido sino de líquido. Por lo tanto, los resultados de la OCT tienen que correlacionarse con el campo visual para pacientes con uveítis.
“La correlación es que a veces el tratamiento de la uveítis hace que el edema disminuya, haciendo que parezca que el glaucoma está empeorando porque el tejido se desgasta”, continúa el Dr. Asrani. “Además, puede haber una progresión real del glaucoma en el glaucoma uveítico; sin embargo, debido a que hay uveítis activa, el adelgazamiento del tejido puede no hacerse evidente debido a la hinchazón en el tejido.
“Una de las afecciones más comunes entre los artefactos es la miopía alta porque el nervio está inclinado, la retina estirada, y puede haber un estafiloma”, continúa el Dr. Asrani. “Cualquiera de estas afecciones hará con que la OCT presente artefactos en el resultado. La otra cosa son las patologías retinianas, como una cicatriz focal en la retina. Eso puede causar la pérdida de la capa de fibra nerviosa. Además, la hipertensión severa puede hacer que los pacientes desarrollen múltiples manchas algodonosas. Cuando estas manchas desaparecen, dan como resultado un defecto en la capa de fibras nerviosas y parece que el glaucoma del paciente empeoró.
“Hay enfermedades que se hacen pasar por glaucoma y lucen exactamente como glaucoma en una OCT cuando, en realidad, son afecciones neurológicas”, añade el Dr. Asrani. “Por lo tanto, estos enmascarados deben tenerse en cuenta porque podríamos estar perdiendo una afección que amenaza la vida”.
Además, de las condiciones preexistentes, existen implantes que pueden distorsionar el diagnóstico de glaucoma. La Dra. Shen realizó un estudio comparando artefactos en pacientes con queratoprótesis implantada en un ojo y pacientes sin KPro. Todos los pacientes en el estudio tuvieron una progresión similar del glaucoma. A través de sus hallazgos, la Dra. Shen y sus colegas descubrieron cómo la KPro impide la fuerza de la señal de la OCT. “A veces, en términos de intensidad de la señal, tenemos ojos que permiten que menos luz regrese al dispositivo de OCT, como un implante KPro que podría estar bloqueando eso”, dice. “Dado que es una óptica más pequeña, toda la luz tiene que brillar a través de esa pequeña óptica para obtener imágenes de la parte posterior del ojo”.
Figura 4. (A la izquierda) OCT de un paciente con queratocono sin lente rígida permeable a gas. (A la derecha) Informe OCT de un paciente con queratocono con una lente RGP. Ambas OCTs se tomaron con un dispositivo Cirrus OCT. Sin la lente, menos luz puede viajar a través del ojo, lo que resulta en datos faltantes en el mapa de espesor de la RNFL, con una intensidad de señal de 1/10. Con la lente, no se identificaron
Por el contrario, las lentes de contacto pueden corregir artefactos incluso en pacientes con comorbilidades altas y afecciones preexistentes. “Por ejemplo, tomemos a un paciente con queratocono”, explica la Dra. Shen. “Si mira a su alrededor y la córnea no enfoca la luz, entonces la luz de la OCT no se puede enfocar; la intensidad de la señal es solo 1 de cada 10 [para la Cirrus]. Sin embargo, estos pacientes suelen caminar con una lente de contacto rígida permeable a gas. Por lo general, la idea es que uno le quiera sacar las lentes de contacto o básicamente cualquier cosa que le esté bloqueando el ojo en el sentido de obtener la mejor imagen; sin embargo, para estos pacientes, debemos usar la lente de contacto para imagenología porque ayuda a enfocar la luz. También ha sido útil para usuarios de lentes de contacto con miopía alta. A veces, ayuda un poco más en términos de qué tan lejos se está enfocando con la imagen de OCT porque las longitudes axiales de estos pacientes son muy diferentes de lo normal”. (Figura 4)
Los dispositivos de OCT han dado a los médicos el poder de hacer diagnósticos de glaucoma más precisos y, por ello, deben aprovechar toda la información que proporciona un informe de OCT. “Es vital que nos tomemos el tiempo para revisar las imágenes raw de escaneos de OCT”, dice el Dr. Asrani. “De lo contrario, estamos perjudicando a nuestros pacientes. Esta es la única forma en que podemos confirmar que los artefactos no están presentes. Por lo tanto, asegúrese de prestar suficiente atención a los resultados de la OCT”.
El Dr. Asrani recibió un honorario de Heidelberg Engineering.
El Dr. Ramulu es consultor de Alcon Vision.
La Dra. Shen no tiene intereses financieros que revelar.
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Por Christine Yue Leonard, editora asociada sénior
La similitud no siempre significa compatibilidad. Los expertos explican cómo la mezcla de diferentes modelos de LIO puede alcanzar mejores resultados.
Las técnicas de mezclar y combinar lentes intraoculares existen desde hace muchos años. Los expertos dicen que estos emparejamientos de lentes han evolucionado a medida que la tecnología de la LIO se hace más avanzada. “En un mundo ideal”, dice Kendall E. Donaldson, MD, del Bascom Palmer Eye Institute, en Plantation, Florida, “no tendríamos que mezclarlas y combinarlas porque el paciente alcanzaría una calidad y un rango de visión óptimos en el primer ojo y, por supuesto, desearía lo mismo para el segundo. Sin embargo, la realidad es que el aumento del rango puede ir acompañado de una pérdida de claridad y, además, puede estar asociado con disfotopsias, como deslumbramiento y halos. Debido a este tipo de compromiso, combinar puede ayudar a proporcionar un rango funcional mientras se mantiene una calidad de visión adecuada”.
Aquí, los cirujanos de cataratas comparten sus combinaciones de lentes preferidas y perlas para garantizar la satisfacción del paciente con el enfoque combinado.
El uso de una lente diferente en cada ojo es posible gracias a la capacidad que tiene el cerebro para neuro adaptarse, explica Marjan Farid, MD, del Gavin Herbert Eye Institute, de la Universidad de California, Irvine. “El cerebro es un ordenador increíble y puede tomar las imágenes de cada ojo y combinarlas en una sola”, dice. “Hemos aprovechado esta capacidad con la monovisión durante años. Del mismo modo, también podemos combinar diferentes tecnologías de lentes para optimizar el rango y la calidad de la visión de los pacientes”.
“Las alteraciones visuales nocturnas, como deslumbramiento y halos, se asocian con frecuencia con las LIOs que corrigen la presbicia difractiva; entonces, combinar lentes puede mitigar algunos de esos efectos secundarios visuales”, dice Dagny Zhu, MD, de Hyperspeed LASIK (NVISION), en Rowland Heights, California. “Otra razón por la que los ciruja-
nos pueden combinar lentes es si los dos ojos son diferentes en términos de para qué lente son candidatos. Si un ojo tiene una patología - una membrana epirretiniana significativa, por ejemplo, - normalmente solo se puede colocar una monofocal en ese ojo. Pero si el otro ojo está sano, el paciente aún podría obtener cierta independencia de las gafas con una lente correctora de presbicia en el ojo contralateral. Por lo tanto, se podría usar una lente diferente en cada ojo basado en la patología y en para qué el paciente está calificado”.
Los expertos dicen que al combinar las LIOs es mejor elegir dos modelos de lente de la misma plataforma para garantizar cierto grado de uniformidad de la LIO, como la plataforma del material, la corrección de la aberración esférica o algún tinte de lente.
“La idea es que la óptica de las lentes de la misma plataforma no será demasiado diferente y el paciente podrá tolerar mejor las diferencias entre los diseños ópticos”, explica la Drª. Zhu. Dice que “para algunos pacientes me gusta combinar dentro de la familia Clareon (Alcon) usando las lentes Vivity y PanOptix” y para otros, combino Symfony OptiBlue y Synergy, que forman parte de la plataforma Tecnis InteliLight (Johnson & Johnson Vision)”.
La Dra. Farid dice que ha visto a algunos pacientes en los que se implantaron lentes de dos compañías o de dos plataformas diferentes. “Debido a la neuroadaptación, esto a veces funciona muy bien”. “Sin embargo, mantener las mismas plataformas suele resultar en un mejor perfil de combinación. Cuando combino lentes, trato de mantener las plataformas consistentes entre los dos ojos”.
Si una combinación mixta resulta en una gran cantidad de anisometropía, es probable que los pacientes se preocupen por comparar un ojo con el otro. No es aconsejable mezclar la óptica difractiva con la refractiva o diferentes tintes de lente. “Si se utiliza un cromóforo amarillo en el primer ojo, también se debe utilizarlo en el segundo”, añade la Dra. Donaldson.
La trifocal PanOptix (a la izquierda) y la EDOF Vivity (a la derecha) se pueden combinar en una estrategia de combinación para reducir las disfotopsias. (Cortesía de Alcon).
Las combinaciones mixtas pueden incluir monofocales, multifocales, EDOFs y otras tecnologías de lentes. Estas son algunas formas con las que los cirujanos crean estrategias complementarias para mejorar la calidad y el rango de visión de los pacientes:
• EDOF y multifocales. La Dra. Zhu dice: “Una estrategia común que utilizo para reducir las disfotopsias es combinar Vivity y PanOptix. Coloco la Vivity (una lente EDOF) en el ojo dominante y la PanOptix (una trifocal) en el ojo no dominante. De esa manera, he descubierto que he podido mitigar algunos de los halos nocturnos y el deslumbramiento del paciente, en comparación con la implantación trifocal bilateral, sin dejar de proporcionarle un buen nivel de independencia de las gafas.
Según mis datos sobre combinación (los que presenté en ASCRS, el año pasado), cerca del 90% de mis pacientes todavía pueden lograr la independencia total de gafas con el abordaje Vivity-PanOptix”, continúa. “También he encontrado entre mis datos privados que hay muchas menos quejas sobre alteraciones visuales significativas con esta combinación mixta en comparación con la PanOptix bilateral. Mis pacientes más jóvenes y los más activos pueden conducir mejor por la noche con un enfoque combinado”.
Mitchell C. Shultz, MD, de Shultz Chang Vision, en Los Ángeles, dice: “Tiendo a usar tecnologías EDOF en combinación con tecnologías trifocales tomando la decisión - de combinar - basada en el primer ojo. Mi preferencia es minimizar las aberraciones de la visión nocturna. Por lo tanto, si puedo lograr un excelente rango de visión con una lente EDOF es probable que la use en el otro ojo. Sin embargo, si el paciente no
está satisfecho con la visión de cerca del ojo dominante con una lente EDOF, entonces, siempre y cuando todo se vea bien para soportar el uso de una lente trifocal en el otro ojo, ciertamente lo haré para maximizar el rango”.
Una de las combinaciones favoritas de la Dra. Farid para corregir la presbicia es la Symfony EDOF en el ojo dominante y la Synergy (una EDOF híbrida multifocal) en el ojo no dominante. “La Symfony EDOF proporciona una buena visión a distancia e intermedia con un gran perfil de sensibilidad al contraste”, dice. “Si el paciente necesita más visión lectora, utilizo la Synergy, que también está en la plataforma Tecnis. Es verdad que se pierde un poco más de contraste con esta lente en particular porque es una óptica multifocal, pero ayuda a maximizar la visión de cerca. Los pacientes están muy contentos con esta combinación de lentes porque obtienen visión de lejos, intermedia y de cerca, con los dos ojos combinados.
Steven H. Dewey, MD, de Colorado Springs Eye Clinic, también favorece la combinación Synergy-Symfony para maximizar el rango de visión. “Una de mis combinaciones de referencia es una Synergy en el ojo no dominante dirigida a la menor cantidad de hipermetropía que pueda abordar y, luego, una Symfony en el ojo dominante dirigida a plano. Probablemente entre el 70 y el 75% de mis pacientes con una Synergy en su ojo no dominante están satisfechos con su rango de visión. Obtienen una buena visión de lejos, intermedia y de lectura”.
El Dr. Dewey dice que utiliza esta combinación mixta en algunos pacientes que, después de recibir una lente Synergy en el primer ojo, notan que su visión de lejos no es necesariamente tan nítida como esperaban. “En esos casos, le ponemos una Symfony en el ojo dominante para mejorar la claridad lejana”, dice. “Hace unos meses tuve una paciente con la Synergy en su primer ojo. Según nuestras conversaciones, estaba segura de que también iba a tener una Synergy en su segundo ojo. Durante el registro entre las dos cirugías para confirmar el plan para el segundo procedimiento, descubrí que entre el momento en que la conocí y el momento en que le estaba haciendo su segunda cirugía, se había dedicado a la observación de aves. Ahora era una observadora de aves. Y se había dado cuenta de que no veía a los pájaros a la misma distancia que otras personas. ‘Estos eran pájaros pequeños a una distancia de 30 a 40 metros, no pájaros grandes a 20 metros’. Entonces, le pusimos la Symfony en su segundo ojo, y se quedó encantada”.
• Combinaciones monofocales. “A veces, uso una lente monofocal en el ojo de lejos de un paciente, y si lo hace bien con eso y aún quiere más rango en el segundo ojo, le implantaré una EDOF, multifocal o trifocal, en el ojo no dominante”, dice la Dra. Farid. “Este abordaje requiere más educación del paciente porque no tendrá el mismo grado de disfotopsias en el ojo monofocal que en el multifocal. Mientras entienda que la visión nocturna y el grado de deslumbramiento en los dos ojos serán diferentes, me quedo tranquila usando esta combinación”.
Una membrana epirretiniana o algún tipo de patología macular en un ojo, pero no en el otro, también puede ser motivo para una estrategia de combinación con una monofocal. “Es importante pensar primero en la calidad de la visión siempre que un ojo tiene una vía visual comprometida”, dice el Dr. Shultz. Añade que también es importante explicar a los pacientes que “a veces nos quedamos con una monofocal, una monofocal tórica o, incluso, una EDOF. Creo que con Vivity, a veces es seguro colocarla en un ojo que puede tener una membrana epirretiniana leve, siempre y cuando el otro ojo esté bien. Podemos usar tecnología que satisfaga las demandas visuales del paciente en ese sentido; entonces, podemos optar por usar una lente PanOptix en el segundo ojo para darle el rango que está buscando”.
• Combinaciones de pequeña abertura. La Apthera (Bausch + Lomb) se presta bien a los abordajes de combinación, ya que normalmente la colocamos en un solo ojo. El Dr. Shultz dice que la Apthera es una buena opción para pacientes que desean tener un rango de visión extendido, pero que no necesariamente pueden permitirse tener la tecnología en ambos ojos. Una de las cosas buenas de la lente Apthera es poder proporcionar profundidad de campo sin comprometer significativamente la distancia, ciertamente durante el día”. Dice que “los pacientes que tienen la lente Apthera en un ojo todavía terminan con una excelente visión de lejos y un rango de visión mejorado en ese ojo”.
Esta paciente hipermétrope inicialmente probó el ojo izquierdo dominante; sin embargo, la biometría y el error refractivo sugirieron lo contrario (es decir, el ojo derecho dominante, basado en una longitud axial más larga o más cercana a lo normal). Un ensayo de lente suelta confirmó que efectivamente prefería el complemento sobre su ojo izquierdo, por lo que se colocó una EDOF en su ojo derecho y una trifocal en el izquierdo. La paciente quedó muy contenta con su resultado visual final.
“A veces, los pacientes tienen una patología corneal, ya sea una cicatriz de una escisión previa de pterigión u otra cosa, o astigmatismo irregular, y aunque esto puede ser un poco off-label para la tecnología, el uso de la lente Apthera para ayudar a reducir las aberraciones visuales asociadas con esos problemas es otra razón para hacer la combinación”, dice.
Cuando el Dr. Shultz usa la Apthera, dice que generalmente implanta una lente esférica monofocal, tórica monofocal o plus de lejos, en el otro ojo. “He usado lentes Eyhance (Johnson & Johnson Vision) en el otro ojo”, dice. “Ahora también tenemos acceso a la monofocal Aspire (Bausch + Lomb) para maximizar el rango de visión. Esas dos lentes ofrecen una especie de ligero “plus de distancia”; así que, podemos sacar un poco más de la Apthera o quedarnos directamente con una monofocal, dependiendo de cuáles sean los problemas”.
El Dr. Shultz dice que también ha tenido éxito usando una combinación mixta de Apthera y lentes ajustables a la luz en ciertos pacientes con queratocono leve o forme fruste. “Utilizo la lente ajustable a la luz para maximizar la visión en el ojoque tiene la enfermedad más leve - y en el ojo que puede tener queratocono más avanzado o más de una dioptría y media de refracción manifiesta del cilindro, utilizaré la Apthera con la lente ajustable a la luz para maximizar el tratamiento astigmático y también reducir las aberraciones del queratocono”.
La Dra. Donaldson dice que la combinación Apthera/lente ajustable a la luz también es buena para pacientes con ojos aberrados, como post-LASIK o post-RK. “Una lente ajustable a la luz en el ojo dominante (orientada para lejos) y una lente Apthera en el ojo no dominante (orientada para -0.75) es otra combinación útil”, dice.
El Dr. Shultz está de acuerdo en que los pacientes postRK a veces son buenos candidatos para un abordaje mixto con la Apthera. “Si han tenido más de un RK de ocho cortes tienden a tener muchas aberraciones periféricas que no funcionan bien con ninguna tecnología de LIO, por lo que esta es otra área en la que hemos comenzado a usar Apthera, al menos en un ojo”, explica. “A veces, la usaremos en ambos ojos, dependiendo del resultado del primer ojo y de lo satisfecho que esté el paciente con la calidad de la visión y los posibles problemas con su visión nocturna”.
Estos son algunos puntos a tener en cuenta al combinar las LIOs:
• Comprobar si el paciente ha tenido experiencia previa con la monovisión. Si el paciente ha tenido previamente monovisión en lentes de contacto, es probable que sea un buen candidato para un enfoque combinado porque ya ha demostrado neuroadaptabilidad.
El Dr. Dewey dice: “Una de mis combinaciones favoritas para estos pacientes es una Eyhance en el ojo dominante
para lejos y una Symfony en el ojo no dominante con un target entre -0.75 D a -1.25 D, dependiendo de la altura del individuo y su refracción miope previa. Utilizo esta opción específica para pacientes que han sido usuarios de lentes de contacto monovisión. Si conducían de noche con una lente de contacto para miopes en el ojo no dominante, estaban lidiando con deslumbramientos y halos. Con este enfoque combinado, seguirán teniendo deslumbramientos y halos en el ojo no dominante, pero ya estarán preadaptados a ello. Les damos algo que no tenían antes porque muchos de estos pacientes de monovisión llevaban gafas para distancias intermedias; así que, cuando les damos la profundidad mejorada con Symfony, se quedan extasiados”.
Esta forma de monovisión aumentada también resuelve un problema mayor: el de la anisometropía. “La mayoría de estos pacientes están en el rango 24/40 de lejos, por lo que logran el efecto -2.50 de cerca, con solo 1.25 D de anisometropía. Está muy bien tolerado”, dice el Dr. Dewey.
• Realizar una evaluación cuidadosa y obtener mediciones consistentes. Una miríada de factores puede afectar un plan de lente, por lo que siempre es necesario realizar una evaluación cuidadosa de la vía visual y la superficie ocular. “Tenemos que ser realistas sobre lo que los pacientes y sus ojos pueden tolerar”, dice el Dr. Shultz, señalando que dilatar al paciente y evaluar el ojo seco es clave. “La tinción con fluoresceína sin anestesia es fundamental para observar la superficie ocular antes de la cirugía para evaluar la candidatura para cierta tecnología y cómo vamos a optimizar la visión”.
“Me gusta hacer mediciones consistentes de queratometría, topografía y astigmatismo en dos máquinas diferentes”, dice la Dra. Farid. “Independientemente del tipo de lente que coloque, quiero asegurarme de clavar el resultado refractivo en cada ojo. Me gusta usar las fórmulas de nueva generación, como la fórmula Barrett Universal, para asegurarme de que estoy alcanzando mis targets”.
Para lentes multifocales, como la PanOptix, la Dra. Donaldson dice que generalmente se dirige primero al “plus”. “Para lentes monofocales plus, como la Eyhance o la Rayner EMV, mi primer target es plus en el ojo dominante y, luego, menos en el ojo no dominante para ampliar el rango de visión”, explica. “Considero que estos targets son similares para las lentes ajustables a la luz como punto de partida; luego tiendo a acercarme más a -1 D en el ojo no dominante para lograr un alcance óptimo sin pérdida de distancia”.
• Establecer expectativas realistas. Al igual que con cualquier tecnología de lente premium, los expertos dicen que es importante que los pacientes comprendan las limitaciones de su propia visión en comparación con la de sus amigos, así como las limitaciones de la tecnología. “Tenemos que explicarles por adelantado cuáles son los posibles factores de riesgo en su caso, si no son un gran candidato para las mismas tecnologías que sus amigos o familiares”, señala el Dr. Shultz.
“Desde el principio, se debe informar a los pacientes que la cirugía de cataratas es un proceso que involucra dos ojos”, dice la Dra. Donaldson. “Les decimos que los dos ojos trabajan juntos para llenar los vacíos y darnos un rango de visión más completo. Comenzar con el ojo no dominante ayuda a evaluar el perfil de disfotopsia para un paciente individual: el ojo no dominante tiende a ser un poco más indulgente con los efectos secundarios. Además, no se olvide de ser honesto siempre con el paciente y discutir antes de la cirugía los posibles compromisos y las limitaciones para, entonces, establecer expectativas razonables”.
“Me aseguro de que todos los pacientes entiendan los posibles problemas refractivos que podemos encontrar, como, por ejemplo, la forma en que afecciones como el queratocono o la cirugía refractiva previa afectarán el resultado”, dice el Dr. Dewey. “Si le explica a los pacientes las limitaciones de las decisiones que está tomando, entenderán mejor por qué las cosas no son tan ‘afinadas’ como les gustaría. Los pacientes que pasan por la vía de las lentes premium tienen mayores expectativas, por lo que para ellos esto es un hecho. Los pacientes que no pasan por la misma vía merecen saber cuál será el resultado probable de su cirugía - tanto como los pacientes de la vía premium
“Me sorprende que incluso cuando se tienen todos los aspectos básicos cubiertos lo mejor posible, los pacientes todavía encontrarán maneras de terminar necesitando gafas de trabajo”, continúa. “Una advertencia es enfatizarle a ese miope -4 que quiere una claridad asombrosa en todos los rangos de visión de cerca, que, con nuestras tecnologías actuales, se detendrá a aproximadamente 30 centímetros cerca de su nariz, en lugar de 20. Entonces, a algunos pacientes que están realmente acostumbrados a poder sacarse sus lentes de contacto o las gafas y simplemente sostener las cosas justo de-
Una LIO Symfony en el ojo dominante puede proporcionar una buena visión de lejos e intermedia en enfoques combinados, dicen los cirujanos. (Cortesía de Johnson & Johnson Vision).
La LIO Synergy (arriba) a menudo se combina con la Symfony para proporcionar visión de lectura. (Cortesía de Johnson & Johnson Vision)
bajo de sus narices y verlas, solo hay que señalarles que esto las devolverá donde las tenían sus bifocales. Si quieren mantener las cosas más cerca, necesitarán un aumento adicional”.
• Determinar el verdadero ojo dominante. “Es realmente importante determinar el verdadero ojo dominante del paciente y el no dominante”, dice la Dra. Zhu. “Por lo general, verificamos el dominio de los ojos haciendo con que el paciente se levante las manos para crear un círculo, y luego, con ambos ojos abiertos, coloque un blanco a distancia dentro de ese círculo, y se cierre cada ojo. Cualquiera que sea el ojo que mantenga ese blanco a distancia dentro del círculo suele ser el ojo dominante, o el ojo a distancia, y se colocaría la monofocal o la EDOF en ese ojo. El otro ojo sería el ojo no dominante o el ojo de cerca, y se colocaría la lente de visión de rango completo (por ejemplo, una trifocal o multifocal) en ese ojo.
“Sin embargo, en mi experiencia, alrededor del 20% al 25% de los pacientes no siguen esa regla, lo que significa que a pesar de que la prueba puede mostrar el ojo izquierdo como dominante, el paciente en realidad prefiere ese ojo como su ojo” de cerca” o “de lectura”, lo que significa que prefieren la multifocal en su ojo izquierdo, que es el opuesto de lo que podría pensar”, continúa. “Entonces, no confío únicamente en esa prueba para algunos pacientes. A menudo le pido a mi optometrista interno que verifique nuevamente el “verdadero dominante” colocando una lente suelta sobre cada ojo. Básicamente, corrijo ambos ojos con la refracción manifiesta del paciente y luego coloco una lente suelta +2 primero sobre el ojo izquierdo y luego sobre el derecho. En ambas situaciones, le digo al paciente: “Esta lente suelta va a hacer con que la visión de lejos se vea peor. Pero, ¿sobre qué ojo la visión de lejos está un poco menos borrosa, o sobre qué ojo está más clara? Documento el ojo que el paciente prefirió agregar (es decir, el que lo sintió como menos borroso), y ese se convierte en el verdadero ojo no dominante o en el ojo de cerca, en el que se colocaría la lente correctora de presbicia de rango completo”.
La Dra. Zhu dice que no utiliza este abordaje con todos los pacientes, ya que no siempre es necesario y puede llevar más tiempo. Le resulta útil en pacientes cuya dominancia ocular parece cambiar de un ojo a otro; en pacientes que tienen un error refractivo similar en ambos ojos o en pacientes en que la dominancia ocular parece ser lo contrario de lo esperado. “Por ejemplo, generalmente esperaría que el ojo más corto fuera el ojo no dominante en un hipermétrope, y esperaría que el ojo más largo fuera el ojo no dominante en un miope”, dice. “Si eso no se correlaciona con la prueba inicial de dominio ocular, en la que se extienden las manos, entonces definitivamente tendré que hacer la doble verificación del OD haciendo la prueba de lente suelta. A menudo, la prueba de lente suelta confirmará el dominio opuesto de lo que se obtuvo inicialmente y se alineará con lo que habría esperado en función del error refractivo o la longitud axial”.
• El primer ojo, primero. Los cirujanos dicen que esperar y evaluar el resultado del primer ojo antes de operar el segundo ojo crea más oportunidades para una selección de lentes mejor informada. “Cuando es posible, prefiero comenzar con el ojo no dominante, particularmente cuando se implanta una lente multifocal o una EDOF”, dice la Dra. Donaldson. “Esto nos da la oportunidad de evaluar cualquier posible disfotopsia. Si el paciente nota las disfotopsias y le molestan significativamente, combinaré esto con una lente monofocal o una EDOF en el ojo dominante; por ejemplo, una PanOptix en el ojo no dominante y una EDOF (como Vivity o Synergy) o una lente monofocal más lejana en el ojo dominante, con target lejano (como Eyhance o Rayner EMV)”.
“Mi preferencia suele ser, cuando es posible, operar primero el ojo dominante, de modo que realmente pueda evaluar si el ojo no dominante va a obtener la misma tecnología o si necesitamos usar una tecnología secundaria, dependiendo del resultado del primer ojo”, dice el Dr. Shultz.
El Dr. Dewey está de acuerdo con el enfoque secuencial y dice que no realiza una cirugía bilateral simultánea de cataratas. “Mis cirugías suelen ser con dos semanas de diferencia o más, si el paciente así lo prefiere”, explica. “Por mucho que me encante el entusiasmo por la cirugía bilateral simultánea, cuando el paciente va a vivir con el resultado de por vida y puedo darle un mejor resultado adaptando su segundo resultado quirúrgico para satisfacer las necesidades que estamos tratando de alcanzar con la revisión de su primer resultado quirúrgico, creo que probablemente valga la pena aguardar dos semanas de su vida”.
Establecer los pasos del proceso de enfoque combinado es útil para los pacientes. La Dra. Farid dice: “Cuando hablo con los pacientes, les hago saber lo que planeo hacer. Les digo a los pacientes que vamos a hacer el primer ojo con la lente y que creo que será ideal para este ojo”. Empezamos con eso y luego les digo que “antes de hacer el segundo ojo, vamos a tener una conversación para ver cómo le va con el primer ojo y luego usar el segundo ojo para llenar los vacíos”.
Los cirujanos dicen que la Apthera de pequeña abertura (a la izquierda) se puede mezclar con monofocales, como Aspire (a la derecha) y monofocales mejorados, como Eyhance y la lente ajustable a la luz, para mejorar el rango de visión de ciertos pacientes. (Cortesía de Bausch +Lomb).
Esas son las palabras que uso para que los pacientes se den cuenta de que realmente estamos personalizando su visión. Nos estamos tomando nuestro tiempo incluso entre los dos ojos para averiguar dónde ‘llegamos’ con el primer ojo, antes de finalizar nuestra decisión sobre el segundo ojo. A los pacientes realmente les gusta porque están desempeñando un papel activo en su decisión final sobre la lente.
La Dra. Farid es consultora de Johnson & Johnson Vision, Bausch + Lomb y Alcon.
La Dra. Zhu es consultora de Johnson & Johnson Vision, Bausch + Lomb, LensTec y Alcon.
También recibe becas de investigación de Alcon.
El Dr. Shultz es consultor de Johnson & Johnson Vision y consultor e investigador de Bausch + Lomb.
Tiene un contrato de investigación con RxSight.
El Dr. Dewey es consultor de Johnson & Johnson Vision.
La Dra. Donaldson es consultora de Johnson & Johnson Vision, Bausch + Lomb, Alcon y Zeiss.
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Este artículo salió en el Noticiero ALACCSA - R # 61 enero - febrero que se publicó con el permiso de ALACCSA - R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el Noticiero visite la página web www.alaccsa.com
Introducción
La oftalmología está creciendo en gran parte gracias a la tecnología aplicada. El láser de femtosegundos es una herramienta altamente sofisticada, que desde su aparición hasta el presente aparentemente no ha encontrado un lugar dónde volverse imprescindible y popularizarse, ¿o sí?
En principio, para la implantación de segmentos intracorneales el femtosegundo parece haber ganado la batalla. Es indiscutible que es preferible la exactitud asistida por aparatología antes que la construcción de túneles corneales artesanales que son únicos, pero a la vez no tan reproducibles. Pero no sucede lo mismo frente a la cirugía refractiva corneal, en la que los nuevos microqueratomos siguen siendo una buena opción para asistir a la mano del cirujano. Es cierto que el femto también es un buen bisturí para crear colgajos corneales, pero al considerar la función del dispositivo, su efecto y su real necesidad médica, el microqueratomo sigue estando un paso adelante y mucho más pensando en costo-beneficio.
Pero, esta editorial se centra en la aplicación del femtosegundo en la realización de la cirugía de cataratas, en procedimiento denominado FLACS (por sus siglas en inglés) ¿Es esta tecnología un aporte que permite reducir el factor de la variabilidad humana, al facilitar la realización de pasos quirúrgicos, de manera más segura y exacta? Asimismo, algo que sucede con este tipo de tecnologías es que agregan un costo a la medicina que debe justificarse mediante evidencias. Al día de hoy, FLACS, en realidad, se plantea como opcional, aunque en realidad, para algunos casos, podría ser la técnica quirúrgica de elección. Sin embargo, en la comunidad médica existe cierta resistencia a incorporar estos conceptos. Plantear estas cuestiones es lo que motiva la presente editorial, en la que muy brevemente se comentará lo siguiente: ¿FLACS, es necesario, equivalente o superior a la cirugía de cataratas convencional con faco? Bien, en realidad esa pregunta depende del contexto y de la comunidad en la que se aplique.
Lo cierto es que en una parte del mundo, se hace más FLACS que faco convencional, pero en otra parte del mundo se hace más la extracapsular. La técnica debe estar a disposición del médico, en contexto de las necesidades del ámbito donde se practique la medicina. Por lo tanto, creo que la pregunta actual sobre FLACS debería ser: ¿en qué casos FLACS resulta una técnica más apropiada que las otras disponibles para resolver cataratas?
Comprendamos primero la esencia de funcionamiento del femto y su función en FLACS, para de esta forma plantear sus posibilidades y limitaciones. El femto trabaja por fotodisrupción a través de la emisión de pulsos infrarrojos, ultra-cortos y secciona vaporizando, generando burbujas de micro-cavitación que al colapsar separa el tejido1-3. Sus potenciales cualidades en FLACS son la creación de incisiones y cortes muy precisos, de utilidad en la creación de una capsulorrexis cercana a la perfección y altamente reproducible, pero también permite crear incisiones corneales que son diseñadas con la asistencia de tecnología de imágenes en vivo por tomografía de coherencia óptica (OCT), lo que asimismo permite manejar estas incisiones para lograr un mejor control del astigmatismo. En resumen, el femto se encarga de la capsulorrexis y la incisión corneal, guiada por OCT. Ni más ni menos. Son solo dos etapas de toda la cirugía de cataratas, pero dos etapas fundamentales, que pueden hacer la gran diferencia en eficacia y seguridad, principalmente, en los casos vamos a discutir de forma breve y conceptual, en los ítems a, b y c, que siguen a continuación.
a. FLACS y lentes premium.
Las nuevas lentes intraoculares multifocales requieren de un centrado apropiado, para poder aprovechar todos sus recursos de diseño óptico. De esta forma se logra tanto calidad como cantidad visual, a diferentes distancias. FLACS facilita esto mediante capsulotomías que si se diseñan bien antes de ser ejecutadas, garantizarán el éxito de posicionar la lente en
su punto justo.4 Además, el manejo del astigmatismo mediante la creación de la incisión corneal de la forma más apropiada, serán un valor extra a la hora de evitar agregar un factor de error.
b. FLACS y Fuchs
El manejo quirúrgico del paciente con Fuchs y cataratas no es simple, existiendo el riesgo principal de la descompensación corneal irreversible. Desde la introducción del láser de femtosegundos en la cirugía de cataratas en 20095 se han realizado comparaciones entre las técnicas con la facoemulsificación convencional (manual) que demuestran la menor energía y tiempo de faco a la cual se expone el ojo, menor inflamación en cámara anterior y a su vez mayor precisión y reproducibilidad que otorga el láser de femtosegundos.6-9 Esta combinación de datos pareciera ser ideal para realizar casos complejos como en la Distrofia corneal de Fuchs. 6-10
c. FLACS y más casos especiales
Cataratas blancas, intumescentes: en estos casos existe fibrosis y aumento de la tensión capsular, por lo que sin FLACS hay mayor riesgo de tener complicaciones con la capsulorrexis, entrada de vítreo en cámara anterior y caída del núcleo al vítreo, mientras que con FLACS se logra una capsulotomía precisa y rápida.11-14
Hipermetropía elevada y cierre angular: el bloqueo pupilar es una complicación posible en casos con cataratas y cámara estrecha, donde FLACS, es una buena opción en ojos donde hay menos espacio de trabajo en la cámara anterior, por lo que sin FLACS hay mayor riesgo de sufrimiento endotelial.15 Con FLACS, el endotelio está más cuidado y hay menos riesgo de rotura capsular.14, 15 A su vez, si fuera necesario, FLACS permitirá la creación de incisiones arcuatas, siendo esta una herramienta más sobre todo para el manejo de astigmatismos complejos.16
A modo de conceptos finales, podemos mencionar como ventajas de FLACS: predictibilidad, proporciona visualización en directo mediante OCT y otorga cierta reducción del factor humano como fuente de error en los pasos quirúrgicos. Asimismo, como desventajas encontramos el costo del equipo y los tratamientos, por un lado, y la necesidad de movilizar equipamiento/paciente durante el procedimiento, algo que con algunos equipos ha ido mejorando en el tiempo. Pero lo más relevante, es conocer que estos recursos existen y están disponibles para ser utilizados en los casos indicados.
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16. Kwon HJ, Lee H, Lee JA, Kim JY, Tchah H. Astigmatic correction of simultaneous femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS) with intrastromal arcuate keratotomy (ISAK) versus Toric intraocular Lens Impantation with conventional phacoemulsification. BMC Ophthalmol. 2021;21(1):298.
Los doctores Dante Buonsanti y Eduardo Viteri presentan el calculador desarrollado por la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (ESCRS).
En una conversación dentro de la sección “Entre oftalmólogos”, de Review of Ophthalmology en Español, el Dr. Eduardo Viteri, editor médico, destaca esta herramienta que ha ganado gran aceptación en la comunidad oftalmológica mundial.
El calculador de la ESCRS es una plataforma que concentra diversas fórmulas altamente confiables y continuamente actualizadas en un único lugar, disponible de manera gratuita para su acceso.
Esta iniciativa, gestionada por el Dr. Dante Luis Buonsanti, un joven oftalmólogo argentino, miembro titular de la Sociedad Argentina de Oftalmología y del equipo de cálculo de ESCRS, ofrece una solución integral. Además, el Dr. Buonsanti es el creador de ioloptimization.com y toricaligner.com, consolidando así su compromiso con el avance y la excelencia en el campo de la oftalmología.
Dr. Eduardo Viteri ¿Podrías contarnos sobre el calculador desarrollado por la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva?
Dr. Dante Luis Buonsanti. Esta iniciativa se originó en 2020 cuando el Dr. Hoffer introdujo una nueva fórmula: Hoffer QST. Aunque ya existían calculadores en línea como el Hill-RBF de Kane y el de Barrett, el biómetro IOL Master 700 era costoso, con fórmulas obsoletas y sin opción de actualización frecuente. La actualización semanal dependía del fabricante, lo que significaba que los resultados podrían quedarse desactualizados para el momento de la cirugía. El Dr. Hoffer mencionó que la fórmula Hoffer-Q no era ideal, por lo que desarrollamos la Hoffer-QST, mucho más actualizada, en colaboración con Carl Zeiss.”
Dr. Eduardo Viteri. Es decir, tenemos una excelente herramienta para tomar las medidas. Pero luego hacer el traje ya no nos va a quedar necesariamente igual y ahí es donde se vuelve dificultoso, tortuoso e inclusive con más probabilidades de error.
Dr. Dante Luis Buonsanti. Así es. Hoy en día existen varios biómetros de última generación, pero lamentablemente suelen venir equipados con fórmulas que ya están obsoletas. Me cansé de lidiar constantemente con la carga manual de estas fórmulas, así que me inspiré en una herramienta llamada Web Scrapping o integración API, similar a la que utilizan las aerolíneas y hoteles, para agilizar el proceso.
Me puse en contacto con los doctores de las fórmulas anteriores, como el Dr. Graham Barrett, Kenneth Hoffer, Warren Hill y Jack Kane, para explicarles mi objetivo. Afortunadamente, recibí una respuesta positiva: “Nos parece una idea excelente”, dijeron. El Dr. Hoffer fue uno de los principales impulsores de la idea y la presentó en ESCRS, donde fue muy bien recibida. Esto resultó en una colaboración exitosa entre todos nosotros. Les mostré mi página original de alliolformulas.com, y juntos desarrollamos el proyecto, con el respaldo de ESCRS.
El resultado final es una página práctica para los oftalmólogos, donde podemos actualizar constantemente todas las fórmulas de otros autores de manera instantánea, sin tener que esperar las actualizaciones de fábrica. Además, empleamos como fuente IOLcon. org, que cuenta con una lista completa de lentes intraoculares, asegurándonos así una base de datos siempre renovada. Con el lanzamiento del lente tórico, estamos trabajando en la sección pos-refractiva, la cual incluirá un par de fórmulas como la Hoffer-QST, la EVO y la Barrett.
Dr. Eduardo Viteri. Excelente, entonces para las personas que están leyendo esto y que no están muy familiarizadas ¿Una vez que las personas entran a https://iolcalculator.escrs.org/ esa página se comunica con cada uno de los distintos calculadores?
Dr. Dante Luis Buonsanti. La comunicación es directa entre la página principal y los calculadores específicos. Por ejemplo, con la fórmula de Barrett,
al ingresar a su página https://calc.apacrs.org/barrett_universal2105/, carga los datos ingresados por el usuario y obtiene el resultado directamente desde el sitio oficial de la fórmula. No hay un cálculo interno en la página principal; en cambio, los datos viajan hacia los sitios correspondientes, se calculan en el sitio oficial y luego se devuelve el resultado de la fórmula al usuario.
Dr. Eduardo Viteri. Es una herramienta que está permanentemente actualizada ¿Las fórmulas que están ahí están validadas por el equipo de ESCRS?
Dr. Dante Luis Buonsanti. Está validado porque la realidad es que nosotros no calculamos nada, si bien es un calculador, nosotros lo que hacemos es ir a los calculadores, calcular ahí y volvemos con el resultado que nos da la fórmula. Si hay algún error, directamente no te muestra resultados.
Dr. Eduardo Viteri. ¿Tienen una idea aproximada de cuántos cálculos se hacen en una semana, en un mes?
Dr. Dante Buonsanti. Sí, la última vez que consultamos estaban entre 6000 y 7000 cálculos mensuales.
Dr. Eduardo Viteri. ¿Y los desarrolladores de las fórmulas tienen algún interés económico particular en que se utilice este calculador?
Los creadores de las fórmulas optaron por compartir su conocimiento de manera desinteresada, asegurando un acceso fácil y gratuito para todos.
Dr. Eduardo Viteri. Aunque los calculadores son confiables y de última generación, ¿con qué frecuencia surgen inconsistencias o diferencias en los resultados entre una fórmula y otra?
Dr. Dante Luis Buonsanti. No es común que la calidad de la visión sea inconsistente, pero dependiendo del caso, puede haber algunas discrepancias. En ocasiones, es necesario elegir entre diferentes lentes debido a la variabilidad en los resultados. Cuando todas las variables están consideradas y aún se presenta una sorpresa refractiva, esto puede indicar que la fórmula empleada quizás no fue la más adecuada para ese ojo en particular. Al realizar el cálculo y observar una amplia gama de valores, se genera una alerta que se puede comunicar al paciente: Es posible que experimente una sorpresa refractiva, ya que incluso diferentes cálculos arrojan resultados distintos. En este punto, la experiencia del cirujano es crucial para guiar la decisión.
Dr. Eduardo Viteri ¿Qué opciones de cálculo se están implementando para pacientes después de cirugía refractiva, como LASIK, y para aquellos con queratocono?
En nuestros próximos pasos, tenemos previsto desarrollar varias herramientas adicionales. Esto incluye la creación de un calculador de pos refractiva, la incorporación de la fórmula Castrop de iolcon.org y la eventual creación de un calculador específico para queratocono. Además, estamos considerando la inclusión de otras fórmulas sugeridas por nuestros colegas, así como la creación de un conjunto de pequeñas herramientas para diversas aplicaciones, como la afaquia, cirugía pediátrica y el cálculo del astigmatismo inducido. A medida que avance el proyecto, nuestro objetivo es expandirlo gradualmente para crear una especie de suite del ESCRS, accesible de manera gratuita para todos, proporcionando una amplia gama de herramientas de cálculo.
Dr. Eduardo Viteri ¿Hay que ser miembro de la Sociedad Europea de Cirugía Refractiva, hay que pagar alguna mensualidad, o es gratuita y asequible para todos los oftalmólogos?
Dr. Dante Buonsanti. El acceso a todas las fórmulas está disponible para todos, ya que nuestro objetivo es democratizar el cálculo del lente intraocular. Todos los autores están compartiendo sus fórmulas de manera gratuita en línea. Cualquier persona que cuente con un biómetro puede acceder a estas fórmulas.
Dr. Eduardo Viteri. Las mediciones de queratometría pueden variar según el instrumento utilizado para evaluar la curvatura corneal. ¿Se tiene en cuenta en las fórmulas si se incluye la curvatura de la cara posterior, específicamente si se emplea un Pentacam u otro tipo de instrumento?
Dr. Dante Buonsanti. Es un calculador que no realiza cálculos en sí mismo. La única consideración que se tiene en cuenta es el astigmatismo de la cara posterior y las diversas fórmulas dependen del algoritmo del equipo utilizado para la medición. Actualmente, la medición de la cara posterior está desactivada porque está en fase beta.
Nuestra propuesta consiste en crear una lista desplegable para que cada usuario pueda seleccionar el equipo que utilizó y así introducir las mediciones de la cara posterior. De esta manera, Evo y Barret pueden incluirlas en sus fórmulas.
Dr. Eduardo Viteri. Es excelente poder personalizarlo al tipo de lentes y al equipo que se usa para hacer las mediciones ¿Cuál es el plan en un futuro?
Dr. Dante Buonsanti. En el futuro, se busca crear un usuario más personalizado para incorporar una variedad creciente de fórmulas de lentes. Sin embargo, este es un proceso a largo plazo debido a la cantidad de novedades y variables involucradas.
La mentalidad abierta de ESCRS ha acogido favorablemente la idea, lo que ha permitido que un proyecto inicialmente concebido como un simple calculador evolucione hacia un conjunto amplio de herramientas en línea que se personalizan cada día más.
Dr. Eduardo Viteri. Me impresionó el proceso de actualización de las fórmulas y sus respectivos mecanismos en cada una de las páginas y fuentes. Es notable cómo, cuando alguno de los autores realiza un ajuste en su fórmula, esta se integra automáticamente en el calculador.
Dr. Dante Buonsanti. El desarrollo de esta página fue la razón por la cual el Dr. Hoffer me invitó a un congreso, donde el Dr. Barrett mencionó que él realiza todos sus cálculos en línea. Esto se debe a que las fórmulas están en constante evolución y se actualizan rápidamente. Aunque los biométricos ofrecen mediciones excelentes, no pueden competir con la velocidad de Internet, donde una fórmula puede ser publicada y actualizada en el calculador en cuestión de minutos.
Dr. Eduardo Viteri. ¿Se personalizan también los lentes intraoculares de mayor aceptación?
Dr. Dante Buonsanti. Sí, los biómetros siempre serán la primera opción. He escuchado de muchos colegas que utilizan el calculador tanto para los lentes monofocales premium como para los de rango extendido (EDOF) o multifocales.
Dr. Eduardo Viteri. ¿Las personas que quieran hacer estos cálculos simplemente tienen que entrar al sitio de ESCRS?
Dr. Dante Buonsanti. Sí pueden entrar a la página del escrs.org o entrar a la página iolcalculator.escrs. org o en Google ESCRS iolcalculator.
Dr. Eduardo Viteri ¿Cuáles serán los próximos avances?
Dr. Dante Buonsanti. Nuestra meta es lanzar el cálculo para casos de pos refractivo y queratocono en aproximadamente cinco meses. Sin embargo, los plazos a veces pueden no ser los esperados debido a varios factores, como la aparición de errores. Ya hemos comenzado a trabajar en el cálculo para post refractivo. El cálculo tórico ya está disponible y cuenta incluso con un gráfico interactivo que muestra los diferentes ejes recomendados por cada fórmula, lo cual resulta bastante útil.
Dr. Dante Buonsanti. Estamos comprometidos con la continua mejora del calculador. Valoramos cualquier sugerencia, desarrollo o comentario que deseen compartir con nosotros. Pueden ponerse en contacto escribiéndome directamente a dantebuonsanti@ gmail.com o contactando al ESCRS a través de cualquiera de sus canales de comunicación. En general, recibimos información sobre cualquier asunto relacionado con el calculador.
Si deseas escuchar el podcast completo, te invitamos a visitar www.ateneavision.com
Cuando las matemáticas fallan. Síndrome de Bardet-Biedl: una expresión familiar más allá del 25%
Dr. José Andrés García Huitrón1, Dr. Edgar Daniel Fuentes Pérez2, Dr. Marlón García Roa3
1) Residente, Instituto Mexicano de Oftalmología, IAP.
2) Adscrito de servicio Retina, Instituto Mexicano de Oftalmología, IAP.
3) Jefa de servicio de Retina, Instituto Mexicano de Oftalmología, IAP.
Presentación del caso
Familia originaria de Guanajuato, de una localidad con 382 habitantes. La familia está conformada por los dos padres y tres hijos: una femenina de 18 años y dos masculinos de 14 y 8 años, respectivamente.
Acude a consulta, al servicio de oftalmopediatría, el segundo de los tres hermanos, refiriendo, la madre, como motivo de valoración oftalmológica, la presencia de disminución de agudeza visual durante los últimos seis meses. Se interrogan antecedentes perinatales, los cuales no arrojan datos patológicos y se procede a realizar interrogatorio dirigido donde se refiere antecedente de retraso en el desarrollo psicomotor, hipogonadismo asociado con criptorquidia no corregida quirúrgicamente y polidactilia postaxial corregida quirúrgicamente (imagen 1). Se realiza valoración del habitus externo, identificándose obesidad central, acantosis nigricans (imagen 2) micropene y
ausencia de testículo en bolsa escrotal izquierda, así como cicatrices en bordes laterales de manos y pies secundarias a corrección de polidactilia. Se toma evidencia fotográfica.
Se realiza valoración oftalmológica encontrándose con agudeza visual de movimiento de manos en ambos ojos, presión intraocular de 12 y 11 mmHg, respectivamente, con una refracción de OD: -1.25 = -1.50x16° y OI: -0.75= -1.75x 169°. Se encuentra el segmento anterior sin alteraciones. A la valoración del polo posterior se evidencia nervio óptico pálido, atenuación arteriolar y espículas óseas periféricas compatibles con datos de retinosis pigmentaria (imagen 3). Se brinda un diagnóstico por criterios de Beales de Síndrome de Bardet Biedl. Se solicita acudir a consulta de oftalmología para valoración de sus hermanos, donde al interrogatorio y exploración dirigida se corrobora diagnóstico de femenino de 18 años con síndrome de Bardet Biedl por obesidad central, retinitis pigmentosa, retraso del desarrollo psicomotor. El hermano menor, de 8 años, sin datos de patología, con una agudeza visual de 20/20 en ambos ojos, sin corrección.
Se procede a realizar a los tres hermanos valoración con fotos de fondo de campo ultra amplio, OCT de mácula y de nervio óptico, autofluorescencia y electrorretinograma, campo amplio y multifocal. Se envía a dos hermanos mayores al servicio de pediatría, en el centro hospitalario de concentración, solicitándose ultrasonido abdominal, laboratorios y valoración por servicio de genética y se envía a hermano menor para vigilancia.
Así mismo, se envía a los hermanos mayores a servicio de baja visión para terapia ocupacional y psicológica.
El síndrome de Bardet- Biedl consiste en un síndrome raro de características multisistémicas y que forma parte de las enfermedades consideradas como ciliopatías.1 No cuenta con estadísticas de prevalencia en México, pero en el norte de Europa y Norteamérica se presenta en 1 de 100,000 pacientes.2
Presenta un patrón de herencia autosómico recesivo, el cual confiere un riesgo de 25% de presencia de la enfermedad a los descendientes de ambos padres. Esta ciliopatía se caracterizada por una distrofia de conos y bastones, malformaciones renales, polidactilia, dificultades de aprendizaje, obesidad central e hipogonadismo. Su diagnóstico se basa en los criterios diagnósticos de Beales.3 dentro del espectro clínico, la manifestación que posee una penetrancia cercana al 90% es la distrofia retiniana, caracterizada por una distrofia de conos y bastones con involucro macular temprano; iniciando con nictalopía entre los 4-8 años, evolucionado a pérdida de visión periférica y alcanzado la ceguera completa entre los 16-20 años.4
El tratamiento se considera multidisciplinario. En la actualidad, no contamos con un tratamiento curativo; sin embargo, se está investigando en terapia génica para otras formas de distrofias que aumenta la expectativa de poder usar, posteriormente, esta tecnología en esta enfermedad. Resulta de vital importancia el manejo ocupacional y el consejo de nefrología al presentarse la enfermedad renal crónica, como la mayor causa de mortalidad. Siendo así, el síndrome de Bardet-Biedl se sigue manifestado como un reto diagnóstico y terapéutico dentro del abordaje oftalmológico y multidisciplinario.5
Referencias bibliográficas:
1. Chandra B, Tung ML, Hsu Y, et al. Retinal ciliopathies through the lens of Bardet-Biedl Syndrome: Past, present and future. Progress in Retinal and Eye Research 89 (2022) 101035
2. Forsythe E, Beales PL. Bardet–Biedl syndrome. Eur J Hum Genet. 2013;21(1):8.
3. Ahmed OA, Abdalazim M, Mirghani MM, Dafalahh A, et al. Bardet–Biedl syndrome: a case series. Elawad et al. Journal of Medical Case Reports (2022) 16:169 https://doi.org/10.1186/ s13256-022-03396-6
4. Adams NA, Awadein A, Toma HS: The retinal ciliopathies. Ophthalmic Genet 2007;28: 113–125.
5. Dervisoglu E, Isgoren S, Kasgari D, Demir H, Yilmaz A. Obesity control and low protein diet preserve or even improve renal functions in Bardet–Biedl syndrome: a report of two cases. Med Sci Monit. 2011;17:12–4. https:// doi.org/10.12659/MSM.881320
¿Para qué tipo de usuarios es el control de miopía?
Por: Equipo profesional de capacitación, entrenamiento y relaciones profesionales de EssilorLuxottica México.
El protocolo de control de miopía implica todos los aspectos del cuidado ocular y visual de los pacientes pre miopes y miopes, principalmente en edad infantil, incluyendo la evaluación del riesgo de miopía, durante su proceso de emetropización, la prevención, la detección temprana, la corrección adecuada, el control oportuno, el monitoreo y la gestión de las complicaciones relacionadas.1
El monitoreo y la vigilancia clínica para fomentar la “adherencia del paciente y su grupo familiar” es esencial y depende exclusivamente del profesional de la visión y su equipo administrativo de apoyo. Se requiere educar,
contactar y asegurar que los pacientes asistan a sus controles regulares de visión y fondo de ojo, así como revisar la condición de los armazones y los lentes oftálmicos. Hay que entender que este enfoque en el control de la miopía demanda tiempo, especialmente mientras el defecto visual miópico esté en desarrollo, generalmente hasta los 20 años de edad. Aunque la edad de inicio y los antecedentes familiares no son modificables, es útil considerarlos. Ahora bien, los factores de riesgo, como los hábitos y la higiene visual diaria del niño, que incluyen el tiempo dedicado a trabajos de visión cercana y actividades al aire libre, así como la exposición a pantallas digitales y la dis-
tancia de lectura, son susceptibles de modificación. Es necesario abordar estos aspectos con atención, proporcionando una educación completa y realizando un seguimiento constante con los cuidadores y tutores del niño.
Cuantos más factores de riesgo tenga el niño, más probabilidades tendrá de progresar su defecto visual pese al uso de lentes oftálmicos para control de la miopía. Está claramente establecido que los lentes oftálmicos por sí solos, NO son el tratamiento de gestión completo. Se puede optar por iniciar una estrategia de manejo de la miopía más agresiva si los factores de riesgo sugieren una progresión rápida.
Se dice que hoy en día, cualquier niño miope está en riesgo de progresión, hasta que clínicamente se demuestre lo contrario.
Los factores de riesgo conocidos incluyen la edad del paciente, el error refractivo, el crecimiento reciente del ojo, la miopía de los padres, el entorno visual, la educación y la función binocular.
Hay factores de riesgo que se deben analizar cuidadosamente porque están relacionados como predisponentes para que un niño se vuelva miope. Estos se pueden utilizar para evaluar el riesgo de aparición de miopía:
• Herencia de defecto refractivo de los padres: un padre miope aumenta el riesgo, mientras que dos padres miopes duplican este riesgo. Por ende, la clave de la anamnesis es indagar por este factor, e incluso pedir resultados de examen visual a los padres.2 Importante tener en cuenta que la miopía heredada puede tener componente astigmático.
• Hábitos y entorno visual: Limitación en actividades en exteriores, es decir, pasar menos de hora y media (90 minutos) al día, al aire libre, diariamente, con relajación de acomodación, aumenta el riesgo,3 especialmente si se está evidenciando un trabajo de visión cercana prolongado (sin pausas activas), y además muchas de esas horas frente a pantallas digitales y a distancias de lectura demasiado cercanas para la lectura y el trabajo. (fuera del horario escolar)3,4
• Estado actual de la visión binocular: Ante la presencia y evidencia de una endoforia con relación acomodación / convergencia acomodativa (AC/A) alta, tienen un mayor riesgo de desarrollar miopía.5 El lag de acomodación y las exotropias manifiestas o intermitentes también se ha asociado con la aparición de miopía.6,7
• Emetropización: Estado refractivo monitoreado y actual: Una hipermetropía manifiesta inferior a +0,75D a los 6 años. O de +0,50D o menos entre los 7 y 8 años, son evidencias que el niño probablemente esté desarrollando miopía.8
La gran discusión hoy en día es que el fenómeno de rechazo al cambio está más fuerte en los mismos profesionales de la visión, porque esta gestión de la miopía propone una revolucionaria práctica clínica de corrección y control del defecto miópico, y los profesionales han estado acostumbrados durante siglos a la sola corrección inmediata en respuesta a la necesidad evidente de mejora visual; pero la propuesta de innovación del mundo moderno es: control, corrección y prevención – todo en uno. Manejo integral de la salud visual y ocular del miope, incluyendo a los miembros del grupo familiar nuclear, o más cercano. Los resultados han sido desde el cambio de actitud, bastante positivos para los reportes epidemiológicos de progresión de miopía y de corrección del defecto visual en los grupos familiares, hasta los crecimientos de niveles de consulta de los profesionales que han optado por el control de miopía como un protocolo estándar y de implementación obligatoria.
Es una realidad que el control de la miopía está en nuestros países de Latinoamérica. Su implementación rápida está generando nuevos protocolos, opciones de servicios agregados clínicos y una mayor adherencia de los pacientes, no solo a su profesional, sino también a la clínica, el tratamiento y las adquisiciones de lentes oftálmicos y armazones.
Referencias de apoyo para lectura complementaria:
1. Lineamientos de Essilor® Stellest® con tecnología HALT para el control de la miopía. EssilorLuxtotica México. Edición 2022.
2. Flitcroft DI, He M, Jonas JB, Jong M, Naidoo K, Ohno-Matsui K, Rahi J, Resnikoff S, Vitale S, Yannuzzi L. IMI - Defining and Classifying Myopia: A Proposed Set of Standards for Clinical and Epidemiologic Studies. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019 Feb 28;60(3):M20-M30.
3. Jones LA, Sinnott LT, Mutti DO, Mitchell GL, Moeschberger ML, Zadnik K. Parental History of Myopia, Sports and Outdoor Activities, and Future Myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:3524-3532.
4. Xiong S, Sankaridurg P, Naduvilath T, Zang J, Zou H, Zhu J, Lv M, He X, Xu X. Time spent in outdoor activities in relation to myopia prevention and control: a meta-analysis and systematic review. Acta Ophthalmol. 2017 Sep;95(6):551-566.
5. Rose KA, Morgan IG, Ip J, Kifley A, Huynh S, Smith W, Mitchell P. Outdoor Activity Reduces the Prevalence of Myopia in Children. Ophthalmol. 2008;115:1279-1285.
6. Mutti DO, Jones LA, Moeschberger ML, Zadnik K. AC/A Ratio, Age, and Refractive Error in Children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:2469-2478.
7. Mutti DO, Mitchell GL, Hayes JR, Jones LA, Moeschberger ML, Cotter SA, Kleinstein RN, Manny RE, Twelker JD, Zadnik K, the CLEERE Study Group. Accommodative Lag before and after the Onset of Myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:837-846.
8. Ekdawi NS, Nusz KJ, Diehl NN, Mohney BG. The development of myopia among children with intermittent exotropia. Am J Ophthalmol. 2010;149(3):503-507.
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en el tratamiento de diversas afecciones del segmento anterior, desde blefaritis activa y queratitis marginal hasta ofrecer una solución no invasiva e indolora para el ojo seco, reconfigurando los protocolos de atención al paciente con opciones más eficaces y cómodas.
Prevención del ojo seco iatrogénico en la cirugía de cataratas: Un estudio innovador
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(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Los expertos debaten el potencial de los campos visuales de la RV y acaban con las exageraciones.
Por Christine Yue Leonard, editora asociada sénior
Lo que antes era ciencia ficción ahora es literalmente realidad virtual. Los perímetros de RV colocados en la cabeza son capaces de realizar pruebas de campo visual y muchas otras pruebas de visión con una supervisión humana mínima, al tiempo que producen resultados prometedores. Los expertos afirman que los campos visuales de RV tienen un futuro brillante en el cribado, como instrumento complementario en la clínica y en el mundo en rápida expansión de la atención a distancia. Sin embargo, a esta tecnología aún le queda un largo camino por recorrer antes de estar lista para sustituir a la perimetría automatizada estándar.
Hemos hablado con especialistas en glaucoma sobre las características de la RV que les entusiasman y sobre lo que hace falta para que esta tecnología despegue en la clínica.
Lo más destacado de la realidad virtual
Hay mucho que esperar de este nuevo ámbito de la atención generada por ordenador, desde una umbralización más rápida hasta una mayor portabilidad y facilidad de uso. Esto es lo que opinan los especialistas en glaucoma:
• Tecnología de seguimiento ocular. Una de las características clave de muchos dispositivos de campo visual de RV es un tipo de tecnología que rastrea los movimientos de los ojos con gran precisión (por ejemplo, en un grado) y altera la prueba en consecuencia. “Cuando se pide al paciente que mire a un objetivo central, una máquina [con tecnología de seguimiento ocular] mueve todo el campo visual para exponer la parte específica de la retina que debe recibir la luz”, explica el Dr. Reza M. Razeghinejad, especialista en glaucoma del Hospital Oftalmológico Wills de Filadelfia. “Si el movimiento ocular se desvía más de, por ejemplo, 15 grados, la máquina puede enviar una alerta al paciente
para informarle de que debe volver a enfocar el objetivo central. Con la máquina estándar no podemos hacer eso”. En cambio, el perímetro estándar requiere que un técnico esté en la sala durante la prueba para vigilar las pérdidas de fijación y avisar al paciente ¿Hasta qué punto es preciso su técnico y durante cuánto tiempo?”.
• Favorable a los reflejos foveales. De forma similar, algunos perímetros de RV no requieren la fijación en un objetivo central. La doctora Yvonne Ou, profesora asociada de oftalmología que ha utilizado el perímetro de visión vívida (Vivid Vision) en una investigación financiada por los NIH en la Universidad de California en San Francisco, afirma que este dispositivo emplea una estrategia de prueba en la que se pide a los pacientes que muevan la cabeza o el puntero, dependiendo de lo que estén utilizando, hacia la fijación, el estímulo o la tarea de fijación, y luego realicen la tarea del estímulo. “Básicamente, cada vez que se presenta el estímulo”, dice, “el paciente está mirando el estímulo (a diferencia de solo fijarse en un objetivo central), lo que creo que hace que la prueba sea más fácil de entender y realizar para los pacientes porque no necesitan reprimir su deseo de mirar el estímulo”.
• Comodidad para el paciente. Quienes están familiarizados con los perímetros de RV parecen coincidir en que los pacientes encuentran este método más cómodo que sentarse en el perímetro automatizado estándar tradicional. El Dr. Razeghinejad, que ha utilizado el VisuALL (Olleyes) en estudios financiados por la empresa en Wills, afirma que con estos auriculares los pacientes pueden sentarse en cualquier posición o realizar la prueba en un sillón de exploración, en una silla de la sala de espera o en una silla de ruedas.
“Muchos de nuestros pacientes con glaucoma tienen otras comorbilidades”, dice. “Pueden tener dolor de espalda o de cuello u otros problemas que dificultan sentarse en la máquina estándar. La posición puede ser un problema, porque la frente del paciente debe ir exactamente contra la barra y la barbilla en la mentonera. Si la cabeza está inclinada, los resultados pueden diferir de los de una posición normal.
“La perimetría virtual ayuda mucho con estos pacientes”, prosigue. “He probado estos dispositivos para aquellos que no son capaces de obtener un resultado fiable con la máquina estándar. Algunos de mis pacientes obtuvieron mejores resultados con estos dispositivos, lo que supone una gran ayuda para su manejo”.
La doctora Alana L. Grajewski, especialista en glaucoma de Miami y directora médica de Virtual Vision Health, fabricante del perímetro de visión virtual, señala que estos dispositivos son especialmente buenos para realizar pruebas a niños pequeños. “Es muy difícil poner parches a los niños, pero estos dispositivos no requieren parches. Los pacientes no saben por qué ojo miran. Así que, en ese sentido, es bastante fácil”.
• Pruebas para pacientes con glaucoma avanzado. “Otro grupo que se beneficia de las pruebas de RV es el de los glaucomas muy avanzados con pequeñas islas centrales de visión”, dice el Dr. Razeghinejad. “A veces es difícil encontrar la línea ocular y la posición en la máquina estándar, pero parece más fácil encontrar la fijación central con estos dispositivos, ya que está mucho más cerca del ojo y la posición no es crítica”.
• Fácil de usar para los pacientes. Además de proporcionar un entorno cómodo para la prueba, muchos perímetros de RV también incorporan funciones audiovisuales que instruyen a los pacientes sobre cómo realizar la prueba y cómo están rindiendo. Según las experiencias de sus pacientes y las respuestas a las encuestas, la Dra. Ou afirma que las instrucciones son fáciles de entender y la prueba es fácil de realizar. “Lo prefieren al campo visual de Humphrey, tanto en términos de comodidad como de menor fatiga”, afirma.
Ayuda a que los pacientes tengan cierto grado de familiaridad con la tecnología, pero no es un requisito, añade la Dra. Ou. “El verano pasado realizamos un estudio con participantes cuya lengua materna no era el inglés, para ver si la prueba era traducible a otras poblaciones. Con un poco de formación adicional, estos pacientes también pudieron realizar la prueba con éxito. Creo que es una prueba ampliamente aplicable a muchas situaciones y pacientes diferentes.”
Muchos perímetros de realidad virtual montados en la cabeza, como el VisuALL ETS (Olleyes), incluyen protocolos de pruebas habituales como 24-2, 10-2, 30-2, 24-2C, y otras pruebas como visión cromática, agudeza visual, sensibilidad al contraste, pupilometría y más.
• Un ahorro potencial de tiempo. “Cuando se comprueba la perimetría virtualmente, no es necesario desplazar al paciente por la clínica, lo que ahorra mucho tiempo al médico”, afirma el Dr. Razeghinejad.
Además, el entrenamiento con auriculares minimiza la necesidad de que un técnico administre la prueba, liberando ese tiempo.
• Asequibilidad. Los perímetros de RV varían de precio, pero son relativamente baratos. “Con el tiempo, para que los pacientes los tengan en casa (los perímetros de RV) serán lo que yo llamo agnósticos en cuanto a dispositivos, es decir, habrá un software y no el dispositivo en sí, para que sean asequibles. Lo más probable es que sean dispositivos estándar”.
• Pruebas en casa. En la misma línea, los expertos afirman que uno de los usos futuros de la perimetría de RV es la realización de pruebas en casa. “Será emocionante que los pacientes puedan hacerse la prueba ellos mismos, y el médico podrá ver los resultados desde donde estén”, dice el Dr. Grajewski.
• Detección en zonas remotas. La portabilidad de estos cascos de RV los hace ideales para su uso en zonas remotas y regiones sin acceso a pruebas estándar de campo visual. El Dr. Razeghinejad afirma que las futuras incorporaciones a los cascos aumentarán aún más su utilidad para el cribado. “Creo que estos dispositivos van a cambiar mucho en los próximos años. No solo controlan el campo visual, sino que muchos también pueden comprobar la agudeza visual, la visión de los colores y la reacción pupilar. Algunos están trabajando en el control de la motilidad ocular. Eso va a ser muy útil. En el futuro, será fantástico añadir imágenes del fondo del ojo”.
¿Qué falta por hacer?
Aunque la perimetría de RV montada en la cabeza presenta muchas oportunidades nuevas y emocionantes, todavía queda mucho trabajo preliminar por hacer y preguntas que necesitan respuesta antes de que esté lista para una adopción más generalizada. Uno de los principales obstáculos es la falta de una base de datos normativa, ya que esta tecnología de perimetría en su forma actual es muy nueva.
El especialista en glaucoma James C. Tsai, MD, MBA, del New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai de Nueva York, afirma que se necesita más investigación. “Necesitamos nuevas publicaciones que analicen la correlación entre los resultados del campo visual de RV y la perimetría automatizada tradicional”, afirma.
“Sabemos que estos dispositivos son comparables en muchos aspectos, pero no disponemos de tantos datos como el patrón oro”, afirma el Dr. Grajewski. Dice que las perspectivas son esperanzadoras para superar este reto. “Con el tiempo, dado que estos dispositivos están ganando popularidad, dispondremos de esos datos. De hecho, ahora tenemos más datos que hace tres meses”.
La rápida innovación es a la vez una bendición y una maldición. Dado que el diagnóstico del glaucoma se basa en datos longitudinales, la estabilidad de la plataforma de pruebas de campo visual es clave. “Los campos visuales estándar automatizados Humphrey y Octopus son plataformas bastante estables”, afirma el Dr. Tsai. “Puede haber algunos ligeros cambios en, digamos, el software o los algoritmos, pero son estables.
“Sería mucho más fácil utilizar los campos visuales de RV si alguien desarrollara un programa que tomará los datos que hemos recopilado a lo largo de los años (en SAP) y los tradujera a lo que veríamos en los datos del campo visual de RV, o viceversa. Si todos los pacientes empezarán con campos visuales de RV, sería muy sencillo. Los seguirías con la misma plataforma longitudinalmente”.
El Dr. Razeghinejad señala que la mayoría de los perímetros de RV tienen sus propios algoritmos de umbralización. “Los instrumentos no se comunican entre sí”, dice. “Puedes obtener el mismo patrón de pérdida de campo visual, pero los números y las profundidades pueden no ser exactamente los mismos”.
Aunque los datos de campo visual de RV y los de SAP no son intercambiables, el Dr. Grajewski afirma que los perímetros de RV podrían aumentar la frecuencia del seguimiento si se utilizaran junto con SAP. “Ahora mismo, los pacientes vienen cada cuatro o cada seis meses para un campo visual, pero ¿no estaría bien que hiciéramos un seguimiento todos los meses? Si se observara algo muy diferente (en la perimetría de RV), se podría repetir con ese dispositivo y, si siguiera siendo muy diferente, se traería al paciente para obtener su valor de referencia (en SAP) y compararlo con los resultados de SAP anteriores. Hay datos fiables que indican que hacer un seguimiento más frecuente de los pacientes mejora la atención”.
“Por el momento, los campos visuales de RV no se acercan a la sofisticación de Humphrey u Octopus,
Con las pruebas de realidad virtual, los pacientes pueden realizar la prueba en una posición cómoda en diversos lugares, como una sala de espera o un sillón de exploración. El software de seguimiento ocular y las instrucciones de audio minimizan la necesidad de que un técnico administre y supervise la prueba. Además, varias empresas ofrecen instrucciones en varios idiomas.
La mayoría de los perímetros de realidad virtual incluyen lecturas muy parecidas a las que los médicos ya conocen de la perimetría automatizada estándar.
que cuentan con años y años de investigación y estandarización con respecto a los algoritmos”, reconoce el Dr. Grajewski. “Los clínicos siempre van a tomar decisiones importantes basadas en el análisis de la progresión y el SAP. Habrá momentos en los que la RV sea preferible y habrá momentos en los que utilizarán SAP”. ¿Acabará poniéndose al día la tecnología de estos dispositivos de RV? Es posible. Se está trabajando mucho en ellos, pero necesitamos más tiempo y más datos.”
Añade que algunos pacientes pueden obtener una mayor fiabilidad de la prueba fuera de la consulta. “A veces, lo que se pierde en sensibilidad se recupera en la capacidad del paciente para realizar mejor la prueba”, afirma. “Esa es una de las cosas que creo que todos hemos visto con los dispositivos montados en la cabeza. Pero cuando realmente quieres ver una zona, utilizas el instrumento con años y años de datos sólidos. Con los campos visuales de RV, se podría decidir si alguien está peor o necesita acudir, pero yo diría que la mayoría de los especialistas en glaucoma aún están esperando más información sobre la monitorización con dispositivos de RV. Desde el punto de vista del cribado, son fabulosos”.
Las capacidades de monitorización del glaucoma de los perímetros de RV aún están en desarrollo. El Dr. Ou dice que una de las barreras para la incorporación en este momento es que los clínicos quieren una prueba que pueda monitorear la progresión del glaucoma. “Todavía queda bastante trabajo por hacer en el ámbito de la investigación clínica para demostrar definitivamente que la fiabilidad de las pruebas (de los dispositivos de RV) es suficiente y que son lo bastante sensibles para detectar la progresión del glaucoma. Que yo sepa, no se ha demostrado que estas pruebas puedan utilizarse para el seguimiento. Creo que el cribado sería una situación ideal para los campos visuales portátiles o los campos visuales de RV. Tendremos que establecer medidas de resultados para el cribado: ¿Qué es una prueba de cribado fallida? ¿Qué es una prueba de cribado satisfactoria? ¿Cómo determinamos el punto de corte para un aprobado/ no aprobado?”.
El Dr. Tsai afirma que los cascos de RV para el campo visual funcionarían muy bien en un modelo de salud poblacional. “En un modelo de salud de la población, no se paga por prueba, sino que se buscan pruebas rentables y fáciles de hacer en casa, en centros comunitarios, fuera de las consultas médicas, y pruebas que no requieran personal cualificado. Si avanzamos hacia ese tipo de entorno sanitario -sin pago por servicio-, veo que estas pruebas de RV despegarán de verdad.”
En su opinión, una consulta de atención primaria podría ser un buen lugar para realizar una prueba de este tipo. “Los pacientes con antecedentes familiares de glaucoma o aquellos a los que se les ha dicho que tienen una presión ocular elevada podrían acudir a las consultas de atención primaria y someterse fácilmente a la prueba, en lugar de enviar al paciente a un examen oftalmológico completo mucho más costoso”, afirma. “Si combináramos auriculares de realidad virtual para el campo visual con un análisis del nervio óptico guiado por inteligencia artificial y una forma portátil de medir la presión ocular, tendríamos tres puntos de prueba muy importantes. Eso ayudaría realmente a definir qué pacientes deberían ser vistos por un oftalmólogo/especialista en glaucoma y qué pacientes podrían ser seguidos en su consulta de atención primaria para exámenes anuales porque tienen un riesgo muy bajo de desarrollar glaucoma.”
El Dr. Tsai es el director del recién formado Centro de Inteligencia Artificial Oftálmica y Salud Humana en Mount Sinai. “A medida que adoptemos ya sea la tecnología guiada por IA y / o tecnologías como auriculares de campo visual VR que se basan en software basado en IA, podremos validar estas tecnologías y demostrar su utilidad clínica en muchos modelos diferentes de atención, no solo en la salud de la población, aunque eso es hacia lo que nos inclinamos porque vemos que podría haber un beneficio real”, dice.
“En la práctica del glaucoma, creemos que sí podemos obtener campos visuales fiables de forma constante a lo largo del tiempo, tenemos más posibilidades de determinar si un paciente está realmente progresando o permanece estable”, afirma el Dr. Tsai. “Actualmente, el modelo del sistema de pago no reembolsa fácilmente los campos visuales realizados con mucha frecuencia”.
“Uno de los retos de la atención al glaucoma es que tiene que haber una forma de ser compensado por la atención a los pacientes”, continúa. “Una de esas formas es el campo visual tradicional, con un código CPT que ha sido probado. Con estas nuevas tecnologías, surgen preguntas sobre cuál será el reembolso, cómo se compara con lo que nos compensan por los campos visuales tradicionales, y el hecho de que es posible que todavía tengamos que realizar pruebas de campo visual tradicionales para asegurarnos de que no estamos pasando nada por alto”.
“Las pruebas de campo visual por ordenador existen desde hace décadas”, añade, “pero su adopción ha sido muy escasa, principalmente porque es difícil ave-
riguar cómo rentabilizarlas o hacerlas atractivas para que las consultas confíen en ellas.”
La adopción generalizada de los campos visuales de RV por parte de la mayoría de los médicos es lenta. “El reto de la medicina es que podemos adoptar la innovación, pero siempre nos atenemos a una norma de atención tradicional”, explica el Dr. Tsai. “La norma asistencial tiende a ser menos innovadora porque ha tenido que probarse y validarse durante muchos años. En eso nos basamos. Incluso los médicos que quieren avanzar con estas tecnologías innovadoras se ven frenados por preocupaciones como: ‘¿Qué pasa si confío en este campo visual de RV para saber que este paciente está estable, cuando en realidad no lo está? ¿Y si me olvido de algo?” o “¿Y si este campo visual de RV me dice que el paciente ha progresado cuando en realidad no es así?” Son preguntas que creo que los médicos tienen y que nos interesa mucho explorar”.
“Las nuevas tecnologías son fantásticas”, continúa. “Todo lo que facilite que los pacientes reciban una atención de primera es fantástico. Pero necesitamos saber que las empresas que comercializan estos dispositivos han investigado lo suficiente como para convencernos de que la tecnología es fiable y ha sido validada, y de que no estamos perjudicando a los pacientes al confiar en estas tecnologías. Dicho esto, espero que en un futuro próximo podamos averiguar cómo incorporar los campos visuales de RV a nuestro flujo de trabajo normal con pacientes de glaucoma.”
El Dr. Razeghinejad ha realizado investigaciones para Olleyes.
El Dr. Tsai es asesor de AI Nexus Healthcare, Eyenovia, ReNet X Bio y Smartlens.
El Dr. Grajewski es director médico de Virtual Vision Health y tiene intereses financieros en la empresa.
El Dr. Ou no tiene intereses financieros relacionados.
Referencia:
1. History of Virtual Reality. Virtual Reality Society. vrs.org.uk.
Accessed January 11, 2024.
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