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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN 2011 • VOLUMEN 47

Eventos p. 28

° Congreso Panamericano

29 de Oftalmología Desprendimiento primario de la retina:

¿cerclaje escleral o vitrectomía pars plana? p. 22

Cuando la segunda opción

pasa a ser la primera: lente intraocular multifocal tres piezas p. 18


En Transitions Optical, estamos comprometidos a hacer todo lo posible para ayudarlo a vivir plenamente. Esto incluye ayudarle a brindar a sus pacientes el mejor cuidado de la vista posible, así como colaborar para que su negocio prospere. ¿Sabía que prácticamente se vende un par de lentes Transitions® por segundo? La combinación de una tecnología avanzada, junto con iniciativas de publicidad, comercialización y mercadeo de gran alcance, hacen que usted también pueda recomendar los lentes Transitions® con confianza. Son lentes cómodos, de uso diario, que se mantienen claros en interiores y de noche. En exteriores, se oscurecen y se adaptan automáticamente a las condiciones cambiantes de iluminación para reducir el deslumbramiento y brindar protección contra los perjudiciales rayos UV, a fin de que sus pacientes puedan lograr y disfrutar de una visión saludable, y ver mejor hoy y en el futuro. No es ninguna sorpresa que 8 de cada 10 pacientes y 9 de cada 10 niños prefieran los lentes Transitions® a los lentes claros comunes. Ayude a sus pacientes a lograr y disfrutar de una visión saludable. Recomiende hoy los lentes Transitions ®.


Mauricio Uribe Amaya, MD. Editor Clínico Jefe. Piedad Camacho Editora en Jefe. pcamacho@clatinmedia.com

Vanessa Carmona Editorial Colombia editorial@clatinmedia.com

Laura Malkin Stuart Coordinadora Editorial. M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo editorial@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.

Mauricio Uribe, MD Editor Clínico Jefe Cuando tenemos pacientes complejos con patologías de base que alteran los resultados visuales esperados, debemos guardar especial cuidado cuando les ofrecemos cirugía de catarata. Lo primero en considerar es medir el grado de expectativa visual que se está deseando y el advertir muy insistentemente el que podemos ofrecer. Segundo, la escogencia del lente intraocular no debe ser “por la marca” sino porque sus características permitan corregir ciertas alteraciones como las aberraciones esféricas o la toricidad de la forma más cercana para lograr resultados satisfactorios. Un lente multifocal, por ejemplo, es una opción errada para pacientes con algún grado de degeneración macular, astigmatismos altos, aberraciones corneanas secundarias a procesos quirúrgicos refractivos previos o simplemente a pacientes con altas expectativas visuales. Tercero, cuando pensamos en colocar lentes premium, el estudio individual debe ser más profundo, incluyendo topografía corneana (descartando queratocono frustro o degeneraciones periféricas), interferometría y hasta tomografía óptica coherente de retina. Estos últimos evalúan directa o indirectamente la función macular. Por último, considerar si el retirar todo el defecto refractivo a un paciente le será agradable o por el contrario iniciará un calvario del que difícilmente usted lo podrá ayudar. El caso típico es el miope muy alto que recibe un lente que corrige totalmente el defecto y el paciente protesta porque ahora no ve de cerca absolutamente nada. O el opuesto, donde quitamos toda la hipermetropía y la persona dice que ahora ve los objetos cercanos enfocados pero muy pequeños y se queja de que su visión de todas formas era mejor antes del procedimiento. Estos errores suceden frecuentemente y son vistos en nuestros consultorios por la falta de estudio más a fondo de las opciones y expectativas de nuestros pacientes para lograr armónicamente resultados satisfactorios. A continuación verán un artículo sobre cómo manejar las cataratas no convencionales con soluciones sencillas pero prácticas.

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO


A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN 2011 • VOLUMEN 47

Directores de CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.

Juan Carlos Plotnicoff Laura Malkin-Stuart Sergio Plotnicoff Luisa Vargas

Director Ejecutivo Directora de Finanzas Director Comercial Directora Administrativa

Editor Clínico en Jefe: Dr. Mauricio Uribe Amaya Directora de Contenidos: Claudia Camacho

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN 2011 • VOLUMEN 47

Eventos p. 28

29°de Oftalmología

Congreso Panamericano

Desprendimiento primario de la retina:

¿cerclaje escleral o vitrectomía pars plana? p. 22

Editora en Jefe: Piedad Camacho / pcamacho@clatinmedia.com Correctoras de Estilo: Piedad Camacho / Vanessa Carmona Editorial Andina: Vanessa Carmona / Gustavo Reyes Editorial México: Claudia Castillo / Elizabeth Olguín Editores Regionales: Dr. Mauricio Uribe Amaya (Región Andina y Centro América) Dr. Raúl Suárez (México)

Cuando la segunda opción

pasa a ser la primera: lente intraocular multifocal tres piezas p. 18

Dr. Hamilton Morales (Universo Visual / Brasil) Directora de Impresos: Eliana Barbosa Diseño Gráfico: Juan David Medina / Catalina Lozano Ortega Jefe de Producción: Alejandro Bernal

NOTICIAS

Jefe de Compras y Logística: Ximena Ortega Ingeniero de Medios Electrónicos: Sebastian Aristizabal Diseño Gráfico Medios Electrónicos: Cristian Puentes / Camilo Rojas

MÉXICO

06. PanCornea una realidad 07. Se aplicarán células madre a la pérdida de la visión ARTÍCULOS

Claudia Castillo Montecito No. 38 Piso 18 Oficina 2 World Trade Center Col. Napoles Benito Juarez Cd De México C.P. 03810 Distrito Federal - México Tel.: (55) 41960185/86 Celular: 044 55 998160

08. ¿Cuántos campos visuales son suficientes? Balwantray C. Chauhan, PhD, Halifax, Nova Scotia

18. Cuando la segunda opción pasa a ser la primera: lente intraocular multifocal tres piezas Dr. Virgilio Centurion

- Artículo invitado -

ccastillo@clatinmedia.com USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA Y OTROS PAÍSES David Camacho

PARD 14. PARD 2011. Un aire fresco de ciencia por jóvenes oftalmólogos

Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia. Tel: (571) 6290144 Celular: (57) 312-4318322 Fax: (571) 6290144 Ext. 116 dcamacho@clatinmedia.com

BASCOM PALMER 22. Desprendimiento primario de la retina: ¿cerclaje escleral o vitrectomía pars plana? I PARTE Stephen G. Schwartz y Harry W. Flynn

BRASIL Debora O. Alves Rua Conego Eugenio Leite, 920 Sao Paulo, Brasil SP 05414-001 Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503 devoraoalves@uol.com.br

EVENTOS 28. 29º Congreso Panamericano de Oftalmología 36. VI Congreso Internacional De Oftalmología – Clínica Clofan 37. Lanzamiento del 3er Curso Anual de FUNDONAL

EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi

PRODUCTOS

Tel: (39) 0458036334 Cel.: (39) 34 8492 0288 Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it cecilia@vip.it

38. Nueva cabeza de corte grande desechable y anillo Moria: One Use–Plus Huvitz con los mejores Lámpara de hendidura digital SL-8U Viewlight

Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

40. Directorio


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PANCORNEA UNA REALIDAD

El 29º Congreso Panamericano de Oftalmología fue el marco para el lanzamiento de la Sociedad Panamericana de Córnea, PanCórnea, que reemplazará a la Sociedad Iberoamericana de Córnea como la colectividad oficial de la especialidad por la Asociación Panamericana de Oftalmología. La PanCórnea es una sociedad autónoma con valores de ética y transparencia como base. Su misión será favorecer el intercambio científico y técnico entre los oftalmólogos de América, que se especializan en córnea y en enfermedades externas oculares. Se espera que la PanCórnea sea reconocida como la sociedad representativa de estos especialistas a nivel regional y mundial. Por lo tanto, organizará y difundirá sus conocimientos a través de conferencias, reuniones y publicaciones. También promoverá la investigación científica en oftalmología, incluyendo la participación en estudios multicéntricos regionales e internacionales, incorporando grupos de estudio de diversos temas en la especialidad. Para el año 2012-2013 el presidente de la sociedad es el Dr. José Alvaro Pereira Gomes; Vice-presidente, Dr. Víctor Pérez; Director del Consejo de Miembros, Dr. Juan Carlos Abad; Director de las Regionales, Dr. Daniel Scorsetti; Director de Comunicación, Luis Izquierdo Jr.; Representante de la Sociedad Panamericana de Oftalmología, Dr. Mark Mannis; Representante de la Asociación Panamericana de Banco de Ojos (APABO), Luciene Barbosa de Souza; Secretario tesorero, Pedro Antônio Nogueira Filho. El consejo científico estará conformado por la Dra. Ana Luisa Lima Hofling, Dra. Carmen Barraquer, Dra. Denise de Freitas, Dr. Eduardo Alfonso, Dr. Enrique Graue, Dr. Enrique Malbrán; Dr. Richard Abbott y Dr. Rubens Belfort Jr. Además, cada país tendrá uno o dos sub-directores regionales. Para hacer parte de la PanCórnea, póngase en contacto con www.pancornea.com.

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Trasplante corneal N

SE APLICARÁN CÉLULAS MADRE A LA PÉRDIDA DE LA VISIÓN Expertos de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) probarán la seguridad y tolerabilidad del epitelio pigmentario retinal o células EPR, fabricadas a partir de células madre de embriones humanos. La Universidad ha comenzado a reclutar pacientes para los primeros ensayos clínicos con una novedosa terapia con células madre embrionarias, con la que se pretende tratar la degeneración macular, la causa más común de pérdida de visión. Según informan, los primeros candidatos ya han sido inscritos en el Instituto del Ojo Jules Stein de la UCLA, después de que la Agencia de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) diese su visto bueno a estas pruebas.

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De hecho, hace tiempo, ya se había aprobado un ensayo con el mismo método para tratar a personas con una forma progresiva de ceguera llamada distrofia macular de Stargardt.

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Cada estudio incluirá a 12 pacientes, divididos en grupos de tres, en los que se probarán diferentes dosis de esta terapia.

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El doctor Robert Lanza, director científico de la compañía, explica que el objetivo es comenzar los trasplantes de células madre en las próximas semanas "después de una década de amplias investigaciones y estudios preclínicos".

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"Esperamos que estas células permitan, en el futuro, un tratamiento no solo para estas dos enfermedades intratables, sino también para pacientes que sufren otras patologías oculares degenerativas", afirmó.

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MORIA S.A. 15, rue Georges Besse 92160 Antony FRANCE Teléfono: +33 (0) 1 46 74 46 74 - Fax: +33 (0) 1 46 74 46 70 moria@moria-int.com - www.moria-surgical.com


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¿Cuántos campos visuales

son suficientes ? (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Balwantray C. Chauhan, PhD, Halifax, Nova Scotia tremendamente de una jurisdicción a otra y de una práctica a otra. Esta observación nos llevó a intentar determinar cuántos exámenes se necesitarían para detectar diferentes proporciones de progresión del campo visual. Obviamente esta es una cuestión compleja que no puede responderse para un paciente dado sin hacer varias presuposiciones, pero nosotros sentíamos que la cuestión era lo suficientemente importante como para que valiera la pena intentar resolverla.

Rate of change (dB/yr)

Una de las cosas más importantes que un oftalmólogo necesita saber acerca de un paciente de glaucoma es la rapidez con que la enfermedad está progresando. Determinar esto, requiere de múltiples exámenes del campo visual, durante un período de tiempo. Pero mientras la progresión rápida es usualmente perceptible con sólo unos exámenes, proporciones más pequeñas de cambio requieren un número mayor de referencia de datos y generalmente un período más largo de tiempo para confirmar—y la realidad es que la mayoría de los oftalmólogos realiza un número limitado de exámenes del campo visual, en la mayoría de los pacientes. Esto es principalmente cierto, por razones prácticas, por supuesto, incluyendo las preocupaciones del reembolso. Pero pone de relieve un interrogante clínicamente significativo: ¿Puede un número limitado de exámenes del campo visual fiablemente descubrir proporciones más lentas de cambio—proporciones que son aún lo suficientemente altas como para amenazar la visión de un paciente?

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1 2 3 4 Number of exams/yr for five years

Figura 1 Habilidad para detectar el cambio

En los años recientes, nuestro equipo de la Universidad de Dalhousie y colaboradores han estado dirigiendo estudios para determinar el número de campos visuales requeridos en un período de tiempo dado para determinar proporciones diferentes de progresión con validez estadística. Durante los últimos diez años, algunos datos han sido publicados con respecto a la frecuencia de exámenes del disco óptico mediante fotografía u otras tecnologías más modernas. Generalmente, estos datos indican que la mayoría de las prácticas realizan estos exámenes menos de lo que se recomienda por las organizaciones como las Sociedades de Glaucoma Americana o Europea. Sin embargo, nosotros encontramos muy pocos datos, acerca de la frecuencia de los exámenes del campo visual, así que empezamos a observar esto. Habitualmente, la frecuencia de los exámenes del campo visual parece variar

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Con exámenes poco frecuentes, la habilidad para detectar proporciones clínicamente significativo de cambio, disminuyen. Con una frecuencia más alta, estas proporciones pueden ser detectadas. (Basado en Chauhan 2008.1)

Definiendo el problema En lo que se refiere a darle a esta información uso práctico, un problema importante radica en: ¿Qué proporción de progresión estamos deseando tolerar en cada paciente individual? El impacto de una proporción dada de progresión en un paciente depende de varios factores, incluyendo la edad del paciente, la expectativa de vida y qué tan avanzado aparece el daño del campo visual en el diagnóstico. Por ejemplo, una proporción moderada de progresión podría ser aceptable en un paciente de 90 años con una esperanza de vida de cinco o diez años, que acaba de ser diagnosticado y tiene un daño muy precoz. Sería improbable que ese individuo alcanzara la disca-


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pacidad visual en lo que le resta de vida. Por otro lado, esa misma proporción de progresión podría ser completamente inaceptable en alguien que es diagnosticado a la edad de 40 años, con un daño mucho más avanzado—porque el paciente más joven puede tener una expectativa de vida de otros 40 o 50 años, tiempo más que suficiente para sufrir daño visual. El problema es que nuestra habilidad para descubrir proporciones diferentes de progresión está limitada por la cantidad de exámenes que realizamos en un período de tiempo específico. Si la meta es descubrir una proporción grande de cambio, entonces no se necesita hacer muchos exámenes durante un período de tiempo dado (por ejemplo, los primeros dos años después del diagnóstico); el cambio rápido será evidente incluso con una cantidad limitada de exámenes. Sin embargo, si se espera descubrir una proporción más pequeña de cambio, se necesitará una frecuencia más alta de exámenes del campo visual, durante ese período. Así que, un paciente de 40 años, con un daño existente significativo, requeriría más campos visuales que una persona de 90 años con enfermedad precoz y daño mínimo, simplemente porque se necesita descubrir una proporción de progresión más lenta en el paciente más joven. Para él, esa proporción más lenta es probablemente significativo; tiene muchos más años por delante, para que su visión se deteriore. Esto es muy importante al momento de tratar un nuevo paciente, de quien se tiene una información limitada. Si un paciente con daño glaucomatoso del campo visual llega a su consultorio con campos visuales previos, usted puede hacerse una buena idea de qué tan rápido ha estado progresando la enfermedad. Pero si usted no tiene información, tendrá que practicar una serie de exámenes para determinar la proporción a la que está ocurriendo el daño. (Esta es principalmente una preocupación con pacientes que ya tienen daño glaucomatoso del campo visual, en oposición a un paciente con hipertensión ocular). En la mayoría de los casos, si el paciente tiene una expectativa de vida larga, usted querría saber si su proporción de progresión está causando una pérdida de 2 dB por año o más—lo que nosotros consideraríamos un “progresador rápido”. (Incluso una pérdida de 1 dB por año en algunos pacientes podría ser finalmente catastrófica).

Exams per year

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-0.5 db/yr -1 dB/yr -2 dB/yr

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Years to detect progression Figura 2 Cantidad de exámenes vs. proporciones La cantidad de exámenes requeridos por año para detectar varias proporciones de cambio. (Basado en Chauhan 2008.1)

La realidad es que la exactitud de cualquier decisión que se tome con respecto a la progresión en un paciente, será directamente proporcional a la cantidad de datos que se tienen. Si se tiene una cantidad de cinco años de datos y se han obtenido dos a tres campos visuales de buena calidad por año, se cuenta con una idea bastante buena de lo que le está pasando a ese paciente. Si se han practicado tres pruebas durante un período de cinco años, puede ser que no se tenga ninguna idea de lo que está pasando.

¿Cuántos campos visuales? Dadas estas preocupaciones, quisimos proporcionar algunas pautas prácticas con respecto a la cantidad de exámenes del campo visual necesarios para descubrir una proporción dada de progresión con precisión. Así que, hicimos una serie de análisis para proponer la cantidad de exámenes que se exigiría para descubrir diferentes niveles de progresión. Lo que nuestros análisis estadísticos encontraron es que se tienen que practicar seis exámenes del campo visual durante los primeros dos años para descubrir una proporción de progresión de aproximadamente 2 dB por año—suficiente para amenazar la visión de un paciente con el tiempo, pero no fácilmente determinable con una cantidad menor de exámenes durante la misma cantidad de tiempo. De nuevo, una proporción muy rápida de progresión puede medirse con menos pruebas; pero una proporción de 2 dB por año (o más lenta) no puede determinarse fiablemente sin hacer seis pruebas en un período de dos años. Por ejemplo, supóngase que un nuevo paciente de glaucoma viene a verlo. El primer campo visual que usted realice le dará una idea bastante buena de si el campo visual está dañado.

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Ese campo visual deberá repetirse para asegurar la exactitud de su línea de base. Si esos dos exámenes indican la presencia de daño, entonces se vuelve importante determinar si el individuo es o no, un progresador rápido. (Esto es cierto aún cuando usted empiece el tratamiento para bajar la presión intraocular; algunos individuos continuarán progresando rápidamente a pesar del tratamiento). Si ese paciente es entonces seguido con un total de seis campos visuales durante los dos años, el oftalmólogo puede tener una buena idea de la rapidez con que este paciente está progresando. Una vez que esa proporción de cambio ha sido determinada, la necesidad de un tratamiento y control más serios puede decidirse a la luz del daño del campo visual del paciente vs. expectativa de vida. (Nota: software comercialmente disponible como el sistema de Análisis de Progresión de Humphrey, puede funcionar bien para el análisis; el problema radica en tener una cantidad suficiente de pruebas del campo visual para que el análisis estime la progresión). En nuestro estudio publicado mostramos una serie de tablas que indican cuántos campos visuales se necesitan para medir proporciones diferentes de cambio. El oftalmólogo puede aplicar estos paradigmas para descubrir proporciones diferentes de cambio. Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Por ejemplo, nosotros usamos la desviación promedio como el valor clave y estamos bien conscientes de que es una métrica imperfecta. Si un paciente tiene una pérdida del campo visual paracentral en dos o tres puntos pero el resto del campo visual está cerca de la normal, los cambios en esos pocos puntos tendrían un impacto mínimo en la desviación promedio. Otros factores tales como la presencia de una catarata o un paciente distraído, también afectan la desviación promedio. Pero es un índice con el que la mayoría de nosotros se siente bastante confortable usándolo para describir la magnitud de daño del campo visual en un paciente dado, así que escogimos usarlo en nuestro análisis estadístico. La realidad es que pasar de un campo visual a dos campos visuales por año proporciona una ganancia dramática de información. Pasar de dos a tres pruebas por año proporciona una ganancia de información significativo. Más allá de eso, el valor clínico empieza a disminuir. Así que la frecuencia ideal debe estar entre dos y tres campos visuales por año, dependiendo de qué tan grande es la proporción de progresión que usted siente que un paciente dado puede tolerar sin riesgo de invalidez visual durante el curso de su vida.

Tratando con los obstáculos clínicos “Yo posiblemente no puedo hacerlo”, es lo primero que dicen las personas cuando yo recomiendo seis campos visuales en los primeros dos años. En respuesta, me gustaría tratar varios puntos:

Practicar seis exámenes en los primeros dos años no es un gran cambio con relación a lo que muchos oftalmólogos ya están haciendo. Si un paciente de glaucoma lo visita por primera vez, usted realizaría un campo visual, y quizás querría hacer otro para establecer una línea de base razonable. Podría tener que hacer un tercero para determinar cualquier efecto de aprendizaje potencial. Además, usted podría querer hacer un campo visual cada seis meses después de eso. Entonces, ya se aproxima a los seis exámenes en los primeros dos años. Si usted ya ha hecho cinco, la información que gana agregando un sexto campo visual, estadística-

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mente hablando, es tremenda—suficiente para asegurar que usted detectará una proporción de pérdida del campo visual de 2 dB por año.

Aunque el reembolso no va a cubrir tantos campos visuales en algunas consultas, esto puede ser usado como un argumento poderoso para conseguir cambios en ese tipo de limitaciones. Muchos oftalmólogos dicen que no reciben reembolsos para más de uno, o quizás dos, campos visuales por año. Yo sostendría que luchar para conseguir un cambio en esto es una causa digna. Considérese la economía involucrada: En nuestra provincia en Canadá, se nos reembolsa aproximadamente $50, por hacer un campo visual. Tenemos un estimado de 300,000 pacientes de glaucoma potenciales; hacer seis campos visuales en lugar de cinco a estos individuos, costaría al sistema de protección de la salud, aproximadamente un total de $15 millones. Gastar $15 millones para crear una mejora dramática en nuestra habilidad para diagnosticar cuáles pacientes van a terminar con una discapacidad visual, permitiéndonos adaptar un tratamiento para ellos y así prevenir ese resultado, es una inversión pequeña para un ahorro potencialmente grande en la protección de la salud y el costo de rehabilitar pacientes con pérdida severa del campo visual a largo plazo. (Considérese la cantidad que se gasta para cubrir el costo de tratamientos recientemente desarrollados para la degeneración macular). Así que no hacerlo, es una falsa economía.

No todos los pacientes necesitan campos visuales adicionales. Yo no estoy sugiriendo que necesitemos hacer tantos campos visuales en cada paciente. De nuevo, si un paciente necesita un chequeo para progresión rápida, puede decidirse con base en un grupo de factores, que incluyen la edad y estado inicial. Y esto no sería aplicable a los hipertensos oculares. Además, los progresadores rápidos probablemente sólo constituyen aproximadamente un 20 por ciento de la población con glaucoma—quizás incluso menos—y esos pacientes son los únicos que se podría querer examinar más frecuentemente.

Asegurando resultados de pruebas utilizables Claramente, el valor clínico de cualquier cantidad de pruebas del campo visual depende de tener datos de buena calidad. Yo ofrecería


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estas sugerencias para ayudar a mantener la fiabilidad en los resultados de las pruebas:

No realizar tipos de exámenes del campo visual alternativos por cuenta de los normales.

Asegúrese de que usted y su personal comprenden el valor de los datos del campo visual.

Los oftalmólogos tienen acceso actualmente a varias estrategias e instrumentos de prueba alternativas del campo visual. Yo veo estas pruebas como algo primariamente valioso en el ambiente de investigación de hoy, pero me preocupa que algunos médicos escojan realizarlas para hacer menos exámenes automatizados de perimetría estándar. De nuevo, un número mayor de exámenes normales se traduce en una mayor habilidad para constatar la progresión en proporciones que son, a la larga, peligrosas pero difíciles de medir con sólo unos cuantos campos visuales. En algunas situaciones, el uso de pruebas perimétricas alternas puede ser necesario, pero yo instaría a los médicos a que sean conscientes del intercambio potencial.

A veces el personal—quizás incluso el oftalmólogo—podrían no apreciar completamente que el examen de perimetría proporciona información crucial sobre el estado de la enfermedad del paciente y su progresión. Las otras pruebas que nosotros hacemos—medición de la presión ocular, observación del disco óptico, observación de la capa de fibra de nervio—están relacionadas al proceso de la enfermedad, pero no miden las consecuencias funcionales. Varios estudios explican la habilidad de los pacientes para funcionar bien—cuántas veces no caen, cuántos choques de automóvil no sufren, cuántas caderas fracturadas—todo esto se relaciona con daño del campo visual. Si todo el personal aprecia este hecho, las pruebas se realizarán con más cuidado, e incluso el paciente entenderá que el examen del campo visual es importante. (Finalmente, por supuesto, esta actitud tiene que empezar desde el oftalmólogo).

Mitigue los temores de los pacientes. Es importante que los pacientes entiendan el valor de la prueba del campo visual y que no la vean como una tarea desalentadora. Por ejemplo, los pacientes se ponen a menudo ansiosos porque no están viendo el estímulo, y eso puede reducir la calidad del examen. Es importante que el técnico le diga al paciente que no verá el estímulo durante un 50 por ciento del tiempo, esto es intencional. También es importante permitir al paciente saber que el técnico estará allí durante la prueba, que puede detenerla cuando quiera para tomar un descanso o hacer preguntas y si los ojos se le resecan puede pedir gotas oculares hidratantes. Esto reduce la ansiedad del paciente y puede representar una diferencia enorme en la fiabilidad de la información de la prueba. Si el técnico tomara un minuto al principio del examen para reforzar esto, se evitarán más exámenes no fiables.

Estandarizar las instrucciones. Es importante que cada paciente reciba las mismas instrucciones. Al estandarizarlas se asegura que cada paciente obtenga toda la información necesaria para tomar la prueba apropiadamente y con mínima ansiedad. (Estas instrucciones deben incluir las declaraciones mencionadas en el punto anterior). Obviamente, si un paciente ha tomado la prueba del campo visual durante varios años y usted sabe que se obtienen resultados fiables, no se necesita repetirlas en cada ocasión.

Tener cuidado de no eliminar datos de la prueba con base en un efecto de aprendizaje. Yo no estoy de acuerdo con eliminar los campos visuales automáticamente de sus datos, con base en un posible efecto de aprendizaje. (Los efectos de aprendizaje usualmente ocurren cuando hay una mejora inexplicable en el campo visual). Es cierto que la mayoría de los pacientes aprende entre el primer y segundo examen, pero ese no es siempre el caso. La eliminación de un campo visual del análisis es una opción de juicio y normalmente puede hacerse cuando hay campos visuales adicionales que pueden indicar la verdadera naturaleza de la pérdida.

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Para asegurar la calidad de los datos, no dependa sólo de los índices de fiabilidad. Estos pueden ser útiles, pero nosotros animamos a los oftalmólogos a que no confíen en ellos automáticamente. Se supone que son una pauta. Por ejemplo, es posible tener altas pérdidas de fijación en un paciente que está realizando perfectamente bien la prueba. Hay también escenarios en que el error de fijación puede aparecer dentro de los límites aceptables del punto de vista del perímetro, pero un técnico dirigiendo la prueba podría pensar lo contrario. Por esta razón, yo invito a los oftalmólogos a que pidan al técnico que anote subjetivamente si piensa que el paciente hizo bien, o no, la prueba. ¿El paciente estaba atento? ¿Se dormía? ¿Particularmente ansioso ese día? Todas estas cosas le darán una idea de cuan fiable es la prueba. A veces este tipo de observación corrobora lo que el perímetro está informando, pero también a menudo no lo hace. Lo importante es no asumir que los datos de la prueba son buenos o malos sólo porque el instrumento lo dice. Dejar de lado un resultado legítimo o incluir uno sospechoso podría socavar la habilidad para constatar la progresión.

No mezclar los resultados de diferentes estrategias de prueba. Por ejemplo, no se debe mezclar una estrategia SITA estándar con una estrategia SITA rápida, o una estrategia 10-2 con una estrategia 24-2.


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Si se tiene un perímetro de Humphrey, recomendamos usar la estrategia SITA estándar para toda la comprobación. La economía de tiempo que se logra al pasar de SITA estándar a SITA rápida, no es tan significativo, pero la pérdida de información, sí.

Dando el siguiente paso El trabajo que ilustramos en nuestro estudio publicado sobre este tema, es sólo un principio. Nuestra intención es generar pautas concretas para las pruebas de campo visual y que los médicos puedan usar, basados en el criterio de la línea de base de cada paciente. En el futuro nos gustaría crear software de uso fácil, que funcione en conjunción con los perímetros, para ayudar en el análisis de los datos y proyección de posible progresión futura. Por supuesto, nosotros también esperamos ayudar en el proceso de conseguir que las aseguradoras constaten el valor preventivo de hacer más campos visuales

para algunos pacientes, y que así esos exámenes sean reembolsados rutinariamente. Al final del día, nosotros queremos asegurarnos de que el médico recoge la cantidad más efectiva de datos útiles y los usa con precisión para tomar decisiones clínicas. Si tenemos éxito, esto tendrá un impacto significativo en nuestra habilidad para impedir que el glaucoma conduzca a la discapacidad visual. RO

El Dr. Chauhan es profesor, director de investigación y titular en investigación de la visión del Departamento de Oftalmología y las Ciencias Visuales de la Universidad de Dalhousie en Halifax. Dirige el Estudio Canadiense de Glaucoma, el estudio clínico más grande sobre glaucoma realizado en Canadá.

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PARD 2011

Un aire fresco de ciencia por jóvenes oftalmólogos PARD fue creado para dar una oportunidad adicional a los investigadores panamericanos para divulgar su trabajo oralmente, discutiendo con colegas investigadores en un ambiente muy relajado e informal. Las personas descuidadas que caminan abajo por las calles soleadas y ventosas de Fort Lauderdale a mediados de abril, pueden ser vistas por la playa en grupos, tomando refrescos en los bares y restaurantes, hablando diferentes idiomas y divirtiéndose mucho. Uno no puede imaginarse que esos jóvenes compañeros sean investigadores científicos. Quiero decir, investigadores científicos serios. Vienen de todas partes del mundo a presentar sus ponencias/carteles científicos, durante el encuentro anual de la Asociación para la Investigación en la Visión y Oftalmología, ARVO, uno de los eventos científicos más importantes en oftalmología de todo el planeta, que se realiza todos los años en Fort Lauderdale. Tradicionalmente, participan con la presentación de un cartel, sabiendo que si quieren ser conocidos y vistos, tienen que atraer la atención de las personas entre centenares de otras ponencias en muchos campos diferentes de interés. Es una tarea dura.

En una asociación muy exitosa entre ARVO y la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO), con apoyo educativo de Allergan, el Día de Investigación Pre-ARVO (PARD) fue creado para dar una oportunidad adicional a los investigadores panamericanos para divulgar su trabajo oralmente, discutiendo con colegas investigadores en un ambiente muy relajado e informal. En el formato actual, tenemos dos salas: una para las presentaciones de investigación del segmento anterior y otra para el segmento posterior. Este año, 100 carteles aceptados por ARVO fueron seleccionados para la presentación oral “relámpago” de PARD que arrastró a más de 300 personas a las sesiones. Al final del día, todos son invitados para esparcirse y charlar durante una agradable recepción vespertina con comida y refrescos. Como forma de animar a la participación de jóvenes científicos panamericanos, PAAO y PAOF ofrecen viajes de premio para las mejores ponencias presentadas. Puede obtener más detalles sobre esos premios en www.paao.org. Ahora, con el apoyo de Review of Ophthalmology, estamos ofreciendo una tercera oportunidad de divulgar el trabajo científico de nuestros colegas panamericanos, publicando en este y en los próximos números, un sumario y cortos comentarios de dos de las mejores ponencias presentadas en PARD 2011. Esperamos que disfruten y se sientan atraídos por esta maravillosa oportunidad. ¡Nos vemos en Fort Lauderdale para PARD 2012!

Paulo Elias C. Dantas Junta Directiva, PAAO, Coordinador de PARD 2012

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Presentación ARVO Número: 634 Autor que presenta en PARD: Christiana Rebello Hilgert, MD

Título: Falta del efecto anti-angiogénico del bevacizumab cuando se usa combinado con mitomicina C en la cirugía de filtración de glaucoma en el conejo: análisis histopatológico e immunohistoquímico Sumario: Propósito: Determinar los efectos de bevacizumab y mitomicina C (MMC), solos y combinados, en procesos de cicatrización después de cirugía de filtración de glaucoma en los conejos.

Métodos: Este es un estudio aleatorio, prospectivo, de observador enmascarado. Treinta conejos blancos de Nueva Zelanda fueron sometidos a cirugía de filtración de glaucoma modificada (GFS) y fueron asignados en tres grupos: Grupo A bevacizumab (25mg/ ml-0.05ml) inyección subconjunctival adyacente al área de la ampolla; Grupo B mitomicina C (0.2mg/ml) aplicación durante trabeculectomía e inyección subconjunctival de bevacizumab y Grupo C aplicación de sólo mitomicina C. Se sacrificaron los conejos 30 días después de la cirugía. El proceso de cicatrización fue tratado por sección del tejido, usando tinción Masson y Picrosirius en el área de la ampolla. La expresión del Factor de Crecimiento Váscula Endotelial (VEGF) en las muestras fue tratado por análisis inmunohistoquímicos y clasificado según el porcentaje de tinción positiva e intensidad.

Resultados: el Grupo A tuvo el nivel más alto de fibrosis en comparación con el grupo B y C (P <0.01). No hubo ninguna diferencia entre el Grupo B y el C pero el último mostró menos fibrosis sin alcanzar importancia estadística (P>0.05) (Kruskal Wallis ANOVA). Hubo menos expresión VEGF en el Grupo A visto en el número de células tintadas e intensidad de tinción, en comparación con los Grupos B y C (P <0.0001). No hubo ninguna diferencia entre el Grupo B y el Grupo C con respecto a la expresión de VEGF (Kruskal Wallis ANOVA).

Conclusiones: Los resultados mostraron que el bevacizumab solo no fue tan bueno como cuando está asociado con mitomicina C o incluso que mitomicina C sola en relación a la modulación en el proceso de cicatrización. Hubo una inhibición más alta de expresión de VEGF por el bevacizumab cuando fue usado solo, pero esta acción anti-VEGF no fue evidente cuando se combinó con mitomicina C. La interacción entre esas drogas, cuando se usaron simultáneamente, podría conducir a una posible reducción en el efecto del bevacizumab. Comentarios: En este muy bien diseñado estudio experimental, los autores demostraron que el bevacizumab anti-VEGF en combinación con la anti-metabolita mitomicina C, no tiene un beneficio adicional regulando la modulación del proceso de cicatrización y tampoco, inhibiendo la expresión de VEGF en la cirugía de filtración de glaucoma. Resumiendo, CADA MONO EN SU RAMA.

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QUINTA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


Presentación ARVO Número:2533 Autor que presenta en PARD: Horacio Marcelo Serra, MD

Título: El ácido ascórbico: papel en la preservación de la estructura corneal en conejillos de indias crónicamente irradiados por ultravioleta B Sumario: Propósito: Una de las fuentes primarias de estrés medioambiental para el ojo anterior es la radiación solar, específicamente en el rango ultravioleta B (UVB). Este tipo de daño inducido por UVB puede ser controlado por sistemas antioxidantes, como el ácido ascórbico (AA) que está muy concentrado en el tejido corneal. Este estudio fue dirigido para investigar el posible papel protector de una dieta de dosis alta de ácido ascórbico (AA) en la córnea de conejillos de indias crónicamente expuestos a la irradiación de UVB.

Métodos: Dieciséis conejillos de indias machos, saludables (Ssi:AL), de 3 a 5 meses de edad fueron usados y fueron divididos al azar en 2 grupos de 8 animales cada uno, según el nivel de AA en su dieta: un grupo de dieta de AA de alto nivel (HAA), y un grupo de dieta de AA de bajo nivel (LAA). Cuatro animales de cada grupo fueron expuestos a 0.12 J/ cm2 de irradiación de UVB durante 40 minutos al día durante 9 meses (HAA-UV, LAA-UV), y los animales restantes de ambos grupos no fueron expuestos a la irradiación de UVB. Después del tratamiento, el espesor corneal fue medido en vivo con paquimetría de ultrasonido y las capas superficiales de la córnea fueron estudiadas por medio de microscopía de transmisión de electrones.

Resultados: Aunque el espesor corneal aumentó significativamente en los grupos expuestos a UVB (p <0.001) no hubo diferencia entre HAA-UV contra los grupos de LAAUV. El grupo de LAA-UV mostró diferentes anormalidades en el epitelio (capas celulares desorganizadas y formas celulares irregulares) y estroma (expresión alta de factor de crecimiento transformante, presencia de miofibroblastos agrupados, células apoptóticas y capas de colágeno desorganizadas). Estos cambios fueron mucho menos pronunciados en el grupo de HAA-UV. Conclusiones: Este estudio mostró que una dosis alta de AA en la dieta tuvo un efecto protector en las córneas de los conejillos de indias expuestas crónicamente a la irradiación de UVB.

Comentarios: Con la alarmante advertencia sobre la ruptura de la capa de ozono por parte de investigadores y medioambientalistas, es importante buscar alternativas para proteger a todos los seres humanos. La idea del efecto protector antioxidante del ácido ascórbico fue bien explicado por el dos veces ganador del Premio Nobel y gigante de la ciencia, Prof. Linus Pauling. En este trabajo experimental, el Dr. Serra nos ilustra más en esta materia y muestra que hay un efecto protector en las córneas de los conejillos de indias crónicamente expuestas a la irradiación de UVB. RO

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RO

ARTICULO INVITADO

}

Cuando la segunda opción

pasa a ser la primera: lente intraocular multifocal tres piezas Dr. Virgilio Centurion

Cuando el paciente agenda una cirugía de catarata y decide aceptar la indicación del cirujano, espera que el resultado quirúrgico sea el “prometido” por él.

Introducción En tiempos de LIO de tecnología avanzada hay una expectativa de resultado muy grande tanto por parte del paciente como del propio cirujano. Esta expectativa real debido avances en técnica y tecnología es fomentada por los medios de comunicación, por los propios médicos y por los fabricantes de LIOs. Los pacientes, en su mayoría, entienden que el resultado de la cirugía está directamente relacionado a determinado tipo o modelo de LIO y no evalúan otros factores importantes como la técnica, la experiencia del cirujano y la posibilidad de complicaciones quirúrgicas, que aunque sean pequeñas, existen.

Lentes de tecnología avanzada Por problemas de orden socioeconómico, en ciertos países los pacientes que son tratados por sistemas de salud gubernamental y/o hasta privados, incluyen en el pago de una cirugía de catarata, no solo la actividad médica (honorarios), también una prótesis (LIO) básica que se caracteriza por ser plegable, o sea, puede ser usada con la técnica de facoemulsificación, posee filtro ultravioleta y es monofocal esférica. La ASASC, American Society of Ambulatory Surgical Center y la CMS – Centers for Medicare and Medicaid Services, reconocen como lentes de tecnología avanzada, aquellos, que además de las características ya citadas, puedan corregir aberración esférica (LIO asférica), puedan corregir astigmatismo (LIO tóricas), puedan corregir la presbicia (LIO acomodativas, LIO multifocal tórica) y aquellos que tengan otros filtros adicionales (protección a la luz azul o violeta). Con la aprobación de los organismos responsables como, el FDA en EUA, el European Union, el ANVISA, en Brasil, estas prótesis pueden ser ofrecidas a los pacientes y en caso que opten por utilizarlas deben asumir el costo del LIO y otros servicios que sean necesarios.

Hoy día, cuando el paciente agenda una cirugía de catarata y cuando decide aceptar la indicación del cirujano que la mejor opción para su caso es un lente de alta tecnología, también conocido como lente premium, espera que el resultado quirúrgico y, consecuentemente, el resultado visual sea aquel “prometido” por el cirujano. Cuando esta expectativa no corresponde al resultado hay una inmensa frustración, que en casos extremos llega a la pérdida de confianza del paciente con relación al cirujano.

SN60IQ Fig. 1 Lentes de tecnología avanzada

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QUINTA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

SN60T

SN6AD1


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ARTICULO INVITADO

Nuestra mayor experiencia con relación a los lentes de tecnología avanzada está relacionada con los LIOs del Laboratorio Alcon, LIO AcrySof, con los modelos: SN60IQ (monofocal asférico), SN60T (tórico), SN6AD1 (multifocal asférico). (Fig. 1)

13.0 mm

Nuestra experiencia con la utilización del LIO multifocal pieza única - ReSTOR (SN6AD1 Alcon) es muy buena, cuando es utilizado en casos bien seleccionados. Como este lente es diseñado para ser implantado dentro de la bolsa capsular, ¿qué hacer cuando esta bolsa se daña, como en una ruptura capsular posterior o en una capsulotomia anterior discontinua? Es nuestra rutina, cuando vamos a implantar LIO multifocal, llevamos al quirófano: 1. El lente indicado para implante dentro de la bolsa capsular, AcrySof ReSTOR SN6AD1 (Fig. 2), en la dioptría correcta para emetropía con cálculo realizado por medio de biometría óptica; 2. Un lente multifocal tres piezas, AcrySof ReSTORMN6AD1 (Fig. 3), para ser implantado

Simétrico biconvexo Óptica anterior asférica apodizada

6.0 mm

6.0 mm

Óptica Asférica anterior

Fig. 2 AcrySof ReSTOR SN6AD1 – Alcon

en sulcusciliaris, con 1.00 dioptría menos que el LIO anterior, para conseguir emetropía; 3. Un tercer lente monofocal 3 piezas (MA60AC), también para implante en sulcusciliaris con -1.00 dioptría. Hemos realizado un estudio sobre esta conducta, es decir, la utilización del LIO multifocal 3 piezas en casos de complicación quirúrgica que afecten el sistema zónula capsular.

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RO

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ARTICULO INVITADO

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Fig. 3 AcrySof ReSTOR MN6AD1 (antigua MN60D3) – Alcon

Estudio Retrospectivo, no comparativo, período: de julio-2009 a julio-2010. Ojos con catarata, sometidos a facoemulsificación con programa de implante primario para el saco capsular con el LIO multifocal difractivo apodizado pieza única (SN6AD1 - Alcon). Debido a lesión del saco capsular fue realizado el implante primario, en el sulcusciliaris con inyector Monarch y cartucho B, de LIO multifocal difractivo apodizado 3 piezas (MN6AD1 (antiguo MN60D3) – Alcon).

Resultados El total de ojos operados de catarata en el período fue de 867, con implante de LIO multifocal en el saco en 119 ojos (13.73%) y con implante de LIO multifocal en el surco en 9 ojos (1.04%). Las causas encontradas se encuentran en la Tabla 1. Etiología

Ojos

%

Ruptura capsular posterior

7

77.78

Sospecha de RCP

1

11.11

Capsulotomía discontinua

1

11.11

Total:

9

100.00

Cirugía

Ojos

%

Primer ojo

3

33.33

Segundo ojo

2

22.22

Ambos ojos

4

44.45

Total:

9

100.00

Tabla 1: Causas de implante en sulcusciliaris Tabla 2: Prevalencia de complicación

Los resultados de la agudeza visual pos cirugía se encuentran en la Tabla 3. Ojos

%

≥ 20/30

8

88.89

20/40

1

11.11

Total:

9

100.00

Tabla 3: Agudeza visual

La refracción postoperatoria del componente esférico (Tabla 4) y cilíndrico (Tabla 5) pueden ser evaluadas a continuación. Esférico

Ojos

%

Plano + 0.50

7

77.78

Tabla 1: Causas de implante en sulcusciliaris

+1.00

2

22.22

Entre las complicaciones encontramos dos ojos sometidos a vitrectomía anterior y un ojo sometido a explante y nuevo implante.

Total:

9

100.00

Tabla 1: Causas de implante en sulcusciliaris

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La prevalencia de las complicaciones que ocurren en la primera o en la segunda cirugía está en la Tabla 2.

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Tabla 4: Refracción postoperatoria


RO

ARTICULO INVITADO

Esférico

Ojos

%

Plano + 0.50

7

77.78

+1.00

2

22.22

Total:

9

100.00

Tabla 4: Refracción postoperatoria

Conclusión • El implante primario del LIO multifocal difractivo 3 piezas (MN60D3) cuando hay lesión del saco capsular se mostró previsible, reproducible, seguro. • La previsibilidad es dada por el resultado refraccional y la estabilidad anatómica a corto, mediano y largo plazo. La reproducibilidad por la técnica. La seguridad por la ausencia de complicaciones en el postoperatorio y por la preservación de la agudeza visual Es recomendable al programar implante de LIO multifocal pieza única tener LIO de 3 piezas en la dioptría apropiada en caso que sea necesario el implante en el sulcusciliaris. Evitase la frustración provocada por el implante monofocal. RO Declaración de interés financiero: El Dr. Virgilio Centurion es Consultor Científico de Alcon Laboratorios.

Innovadores Líderes en Oftalmología

IMO - Instituto de Molestias Oculares, Sao Paulo – Brasil E-mail: centurion@imo.com.br

Instrumentos para Posicionamiento de LIOs Tóricos

Instrumentos de un

solo uso

Dr. Virgilio Centurion

Instrumentos

Manuales Marcador Pre-operatorio nivel de burbuja Uso Único Calibrador de Grados de Méndez Reutilizable Calibrador de Grados de Méndez Uso Único

Marcador de Eje de Perforación Uso Único

Marcador de Eje de Perforación Reutilizable

Escala 60%

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BP

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BASCOM PALMER

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Desprendimiento primario de la retina:

¿cerclaje escleral o vitrectomía pars plana? El tema de este artículo fue presentado por el Dr. William Culbertson y el Dr. Juan Batlle en el XXXII Curso Interamericano de Oftalmología organizado por el Bascom Palmer Eye Institute.

Primera parte Stephen G. Schwartz y Harry W. Flynn

Propósito de la revisión

Introducción

Ya no existe ningún consenso entre los cirujanos vitreorretinales con respecto al óptimo manejo del desprendimiento de retina regmatógeno primario. En este artículo, se discuten los principios fundamentales y se aplican a los recientes informes clínicos.

A pesar de los adelantos en la cirugía vitreorretinal, el desprendimiento de retina regmatógeno primario sigue siendo una causa significativa de morbilidad visual (Fig. 1). Entre las actuales opciones quirúrgicas disponibles para el manejo del desprendimiento de retina, las dos modalidades comúnmente utilizadas son el cerclaje escleral1 y la vitrectomía pars plana (PPV)2. La mayoría de los cirujanos prefiere rodear con cerclaje escleral, frecuentemente con drenaje externo del fluido subrretinal, aunque procedimientos segmentales, sin drenaje, pueden ser seleccionados para desprendimientos de retina localizados3. Aunque la retinopexia neumática es una opción para pacientes seleccionados4, generalmente tiene una proporción de éxito por operación individual más baja que el cerclaje

Conclusiones recientes El consenso en la literatura que se revisó de los colegas parece mostrar que el cerclaje escleral y la vitrectomía pars plana primaria podrían aportar tasas de éxito y resultados en la agudeza visual, comparables, en operaciones individuales, para una amplia variedad de desprendimientos de retina regmatógenos primarios.

Resumen Ningún ensayo de multicentro, definitivo prospectivo y aleatorio, compara el cerclaje escleral con la vitrectomía pars plana. El próximo estudio sobre cerclaje escleral enfrentado a la vitrectomía primaria en el desprendimiento regmatógeno de la retina deberá aportar información útil. Incluso si se completa este estudio, la opción de modalidad quirúrgica es compleja y puede individualizarse según los pacientes específicos.

Palabras clave Vitrectomía pars plana, retinopexia neumática, vitreorretinopatía proliferativa, desprendimiento regmatógeno de la retina, cerclaje escleral, proporción de éxito por operación individual.

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QUINTA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Figura 1 Típico desprendimiento regmatógeno de la retina con mácula desprendida


BP

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BASCOM PALMER

escleral y la vitrectomía pars plana. Opciones alternativas, tales como sellamiento con láser5 y observación6, raramente son seleccionadas para manejo definitivo. El globo parabulbar de Lincoff-Kreissig7 -una alternativa a los elementos de cerclaje escleral permanente- que no está actualmente disponible en los Estados Unidos. El agente investigacional INS37217 (Inspire Farmacéuticos, Durham, NC, EE.UU.) -un receptor P2Y2 agonista sintético que estimula directamente la bomba del epitelio de pigmento retinal (RPE)8 -no ha demostrado aún eficacia en los ensayos humanos. La decisión para usar una de estas opciones se basa generalmente en muchos factores, incluyendo la cantidad, el lugar y el tamaño de las

rupturas retinales, el estado del cristalino, el equipo o personal disponibles en la sala de operaciones, varios factores de los pacientes (sobre todo la esperada conformidad con el posicionamiento después de la cirugía), y preferencias del cirujano9. Las ventajas y las complicaciones del cerclaje escleral y la vitrectomía pars plana son comparadas en la Tabla 1. En este artículo, se examina la reciente literatura que se revisó de los colegas, relacionada con los resultados anatómicos y visuales después de cirugía de reconexión de la retina. Colectivamente, estos datos proporcionan una base racional para la selección entre las opciones de tratamiento para el paciente individual.

Principios fundamentales

Cerclaje Escleral

Vitrectomía Pars Plana

Alivio de la tracción vítrea

Indirecto

Directo

Efectividad con las grietas superiores en comparación con las inferiores

Igualmente efectivo

Más efectiva para las grietas superiores

Posicionamiento después de cirugía

No requerido

Requerido

Dolor después de cirugía

Más

Menor

Costo de los equipos

Menor

Mayor

SOSR

92-94%

85-90%

Complicaciones Potenciales

Ventajas misceláneas

Desventajas misceláneas

Cambio refractivo

Catarata Inducida

Perturbaciones de la motilidad

Presión intraocular elevada

Constricción del vítreo o la retina

Nuevas roturas

Hemorragia supracoroidal o subretinal

Trauma retinal

Migración de elementos de cerclaje

Trauma del nervio óptico

Apoya roturas que se pasaron por alto

Despeja las opacidades medias

Permite un pronto viaje en avión

Desgarros retinales gigantes Bluring por condensación en las lentillas intraoculares de silicona durante el intercambio fluido-aire HAZE del flap por LASIK

PPV, vitrectomía pars plana; SOSR, proporción de éxito por operación individual; LASIK, queratomileusis in situ asistida con láser

Tabla 1

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QUINTA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Para lograr una reconexión exitosa de la retina, la meta de la cirugía es tratar todos los desgarros de la retina y aliviar la tracción vítrea. La mayoría de los fracasos quirúrgicos precoces se deben a la incapacidad de lograr uno o ambos de estos objetivos. Por contraste, los fracasos quirúrgicos posteriores se deben normalmente a la vitreorretinopatía proliferativa (PVR).

Cerclaje escleral El cerclaje escleral probablemente funciona a través de una variedad de mecanismos, siendo el más importante de estos el alivio de la tracción vítrea radial10. Además, el elemento de cerclaje posiblemente desplaza, al menos, algo del fluido subretinal hacia afuera de los desgarros, atrayendo a la retina y al epitelio de pigmento retinal hacia una mayor proximidad. La cirugía de cerclaje escleral puede aplicarse a una gran variedad de desprendimientos de retina. Además, el seguimiento durante 20 años de un solo cirujano mostró resultados a largo plazo favorables11. Aunque muchos desprendimientos de la retina respondan favorablemente al cerclaje escleral, excepciones importantes, incluyen a pacientes con rupturas posteriores, pacientes con desgarros gigantes de la retina (GRT) y pacientes en quienes la colocación de los elementos de cerclaje es demasiado difícil técnicamente, (por ejemplo esclera delgada, múltiples procedimientos de estrabismo previos, dispositivo de drenaje para glaucoma, etc.). Una complicación predecible de la cirugía de cerclaje escleral es el cambio refractivo des-


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BP

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BASCOM PALMER

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pués de la cirugía, típicamente la miopía axial inducida por los elementos de cerclaje. El estrabismo después de la cirugía puede ser causado por múltiples mecanismos, incluyendo fibrosis, alteración de la acción de los músculos del rectus y migración de los elementos de cerclaje12. Complicaciones poco frecuentes incluyen infección de los elementos de cerclaje, extrusión de elemento de cerclaje13,14, isquemia del segmento anterior y separación coroidal con allanamiento de la cámara anterior15. Los elementos de cerclaje de hidrogel que ya no están disponibles comercialmente, están asociados con un síndrome tardío inusual asociado con dolor, estrabismo (a menudo ‘globo congelado ‘), y el efecto de masa orbital o subconjuntival16.

Vitrectomía pars plana La vitrectomía pars plana permite alivio directo de la tracción vítrea, si la disección se realiza sobre el flap de un desgarro. La vitrectomía pars plana elimina las opacidades vítreas, mejora la visualización intraoperatoria y permite el uso de líquidos de perfluorocarbono17 o el drenaje interior de fluido subretinal, permitiendo la reconexión retinal intraoperatoria. La vitrectomía pars plana para desprendimiento primario de la retina siempre requiere de taponamiento intraocular por gas después de la cirugía, así como posicionamiento después de la cirugía. La vitrectomía pars plana aumenta el riesgo de formación de catarata después de la cirugía18 y de elevación de la presión intraocular19. La PPV requiere de un equipo más especializado para la sala de operaciones (por

Figura 2 Desprendimiento regmatógeno de la retina después de cerclaje escleral exitoso y vitrectomía pars plana

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QUINTA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

ejemplo, sistemas de observación gran angulares, endoláser) y puede ser un procedimiento más costoso debido a esta instrumentación auxiliar, así como por el uso de múltiples elementos desechables. Por estas razones, la PPV fue considerada tradicionalmente como un tratamiento de segunda línea para desprendimiento primario de la retina, especialmente en los casos con desgarros inferiores. (Una importante excepción, son los casos con desgarro gigante de la retina para los cuales la PPV o el cerclaje escleral/PPV es preferido.) La enseñanza tradicional sostiene que los casos con roturas inferiores, incluso tratados con PPV, exigen un cerclaje escleral concomitante (cerclaje escleral/PPV) (Fig. 2). Numerosas series recientes de casos han informado que la vitrectomía pars plana primaria puede ser efectiva en casos especiales de desprendimiento primario de retina. Varias series publicadas son examinadas en la Tabla 2 20-24,25, 26, 27.

Controversia actual La mayoría de los desprendimientos de retina primarios fáquicos son actualmente tratados con cerclaje escleral, pero un número creciente de cirujanos prefiere PPV en los pacientes pseudofáquicos28. Los adelantos en la instrumentación para vitrectomía y sistemas de representación digital gran angular han aumentado la popularidad de la PPV. Rodríguez de la Rúa et al29. analizaron retrospectivamente 335 casos de desprendimiento de retina primario y realizaron análisis de regresión lineal multivariable en un esfuerzo por predecir el riesgo de vitreorretinopatía proliferativa (PVR). Informaron que el cerclaje escleral aumentaba el riesgo de PVR, sobre todo en los casos pseudofáquicos, quizás porque la PPV elimina factores intraoculares (células de epitelio de pigmento retinal, sangre, mediadores de inflamación, etc.) que pueden elevar el riesgo de PVR. Esta publicación contrasta con un estudio anterior de Cowley et al30. que encontró que la PPV para desprendimiento primario de la retina, elevaba el riesgo de subsecuente PVR. Series retrospectivas recientes han señalado que, con las técnicas quirúrgicas actuales, los resultados de la cirugía para el desprendimiento de la retina pseudofáquico y fáquico, son similares. Por ejemplo, dos series recientes31,32 compararon


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BASCOM PALMER

Estudio

Número de pacientes

SOSR (%)

Escoffery et al., 1985 (20)

29

79

≥20/50 in 81%

Fáquica y pseudofáquica

Campo et al., 1999 (21)

294

86-91

Mediana 20/40

Pseudofáquico

Speicher et al., 2000 (22)

78

94

≥20/50 in 87–88%

Pseudofáquico

Schmidt et al., 2003 (23)

205

71

≥20/50 in 11%

Incluida PVR

Sharma et al., 2004 (24)

48

81

Promedio 20/66

Roturas inferiores

Heimann et al., 2006 (25)

512

71

≥20/50 in 48%

Incluida PVR

Resultados visuales

Comentario

Martínez-Castillo et al., 2005 (26)

15

93

Promedio 20/30

Roturas inferiores, pseu dofáquico, taponamiento por aire

Martínez-Castillo et al., 2005 (27)

40

90

Promedio 20/33

Roturas inferiores, pseudofáquico, evitar posicionamiento boca abajo

SOSR, proporción de éxito por operación individual; PVR, vitreoretinopatía proliferativa

Tabla 2

los resultados de pacientes fáquicos y pseudofáquicos. Todos los pacientes recibieron cerclaje escleral, mientras algunos también se sometieron a PPV concomitante. Las tasas de reconexión y los resultados visuales fueron similares entre los dos grupos en cada serie. RO

Encuentre la segunda parte de este artículo en nuestra próxima edición.

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E

29º

EVENTOS PAAO

CONGRESO

PANAMERICANO

La ceremonia de apertura del 29º Congreso Panamericano de Oftalmología tuvo lugar el 6 de julio de este año en Buenos Aires. Este fue el último congreso bajo la presidencia del Dr. Cristián Luco, quien a lo largo de sus cuatro años de mandato, consiguió importantes logros para la oftalmología latinoamericana. El Dr. Mark Mannis, cuya presidencia comenzaba oficialmente al término de este Congreso, habló en la ceremonia de apertura sobre la importancia del panamericanismo como fuerza dinámica para conseguir el objetivo de la organización: la erradicación de la ceguera. Para el Dr. Mannis el panamericanismo es la perspectiva desde la cual debe crecer la calidad de la oftalmología en Latinoamérica. El presidente del 29º Congreso, Dr. Julio Manzitti, habló sobre la importancia de la misión de PAAO para el apoyo y reconocimiento de la oftalmología en todo el continente americano. También recalcó las reuniones que tendrían lugar durante el pre-meeting del Congreso como el IV Congreso de la World Keratoconus Society y las Jornadas Argentinas de Oftalmología 2011. Los invitados de honor en esta ocasión fueron el Dr. Enrique S. Malbrán, el Dr. Juan Verdaguer Taradella, el Dr. Richard Troutman y la Dra. Suzanne Véronneau-Troutman. Finalmente, el Dr. Manzitti dio la bienvenida al país y al congreso a los 5.200 asistentes e invitó a pasar a la recepción celebrada inmediatamente después de la apertura, donde fueron premiados y felicitados con medallas y premios los siguientes doctores: * Edward Maumenee Distinguished Services Medal: Dr. Richard L. Abbott (EE.UU.) * Benjamin F. Boyd Humanitarian Award: Dr. Michael W. Brennan (EE.UU.), Dr. Natalio Izquierdo (Puerto Rico), Dr. Richard K. Lee (EE.UU.), Dr. Stephanie Jones Marioneaux (EE.UU.), Mr. Nelson R.A. Marques (Brasil), Dr. Mildred M.G. Olivier (EE.UU.). * Gradle Medal for Good Teaching: Dr. Rubens Belfort Jr., PhD (Brasil) * Troutman-Véronneau Prize: Dr. Bruna Lana Ducca (Brasil)

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QUINTA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


EVENTOS PAAO

DE OFTALMOLOGÍA

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Comentarios PAAO

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Dr. Cristián Luco El 29º Congreso de Oftalmología realizado en julio de este año en Buenos Aires fue un éxito total. La bella capital argentina nos acogió con su calidez habitual, sus excelentes hoteles, sus famosos restaurantes y sus gentiles habitantes. Como siempre Buenos Aires fue la gran ciudad cosmopolita y esta vez fue mejor aún en su calidad internacional con todos los participantes en el Congreso. Como presidente de la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO), estoy muy orgulloso de que mi última actividad oficial en el cargo haya sido este Congreso. Hubo una cifra de 5.200 asistentes, número casi récord de participantes de los últimos panamericanos, asistentes venidos no solo de las Américas, sino que también de otros continentes. Ellos vinieron a participar en cursos, simposiums y mesas redondas. En un total de 107 cursos se exploraron conceptos básicos de temas tan variados como la retinopatía diabética, parálisis oculomotora y neuritis óptica, tratamiento moderno del glaucoma y todos los demás temas de la oftalmología moderna. En los simposiums se habló de los últimos conocimientos de polo anterior, retina, neuroftalmología, cirugía refractiva, etc. Hubo cuatro conferencias magistrales clásicas en nuestros congresos a cargo de distinguidos profesores de oftalmología del continente. La conferencia Gradle fue dada por el Dr. Enrique Malbrán de Argentina, la conferencia Moasyr Alvaro Panamericana fue dada por el Dr. Richard Abott de USA y presidente de la Academia Americana de

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Oftalmología, la conferencia Consejo Argentino de Oftalmología por el Dr. Omar López Mato de Argentina y la conferencia American Journal of Ophthalmology por el Dr. Eduardo Alfonso, director del Bascom Palmer Eye Institute. El día del pre-congreso se organizaron intensas actividades académicas entre las que se pueden destacar dos reuniones del International Council of Ophthalmology dedicadas a la educación, las Jornadas Argentinas de Oftalmología CAO 2011 y otras reuniones de especialistas. Este Congreso no hubiera podido tener el éxito que tuvo sin la capacidad de organización del Consejo Argentino de Oftalmología, con su presidente el Dr. Ernesto Ferrer y el presidente del Congreso, Julio Manzitti y todo el equipo del CAO. El Dr. Lihteh Wu, de la Asociación Panamericana de Oftalmología, fue primordial en coordinar el complejo programa científico. Nuestra directora ejecutiva, Teresa Bradshaw, y su equipo formado por Terri Grassi, Citlali Grusqueti y Mapy Padilla, junto a Laura Bidenmbaum de los organizadores de congresos de Buenos Aires, trabajaron por meses de forma incansable por el éxito de nuestro mayor evento, el Congreso Panamericano de Oftalmología. La presencia de nuestros socios fundamentales, la industria farmacéutica y de productos oftalmológicos, fue notable. Más de 60 representantes llenaron los grandes espacios del excelente centro Salguero con sus estands en donde se veía desde el último láser hasta la más humilde pinza oftalmológica, pasando por todos los complejos productos farmacéuticos. Mis agradecimientos a la industria. Mis agradecimientos a todos ellos y Comité Ejecutivo por tan brillante quedan invitados para el próximo Panamericano el año 2013 en Río de

a nuestro evento y Congreso Janeiro.


Comentarios PAAO

Mark Mannis Presidente - PAAO

El Congreso realizado por la Sociedad Argentina y la Asociación Panamericana de Oftalmología fue un evento que enorgulleció a todo el continente americano. Bajo el hábil liderazgo de Julio Manzitti, como director de la Asociación Panamericana de Oftalmología, más de 5.000 participantes disfrutaron de un encuentro de muy alta calidad en una de las grandes ciudades del hemisferio. Lo que mejor caracterizó esta reunión fue la amplia gama de simposios desarrollados, los cuales abarcaron prácticamente todos los aspectos de la oftalmología moderna. A lo largo de la reunión, me quedé impresionado con el entusiasmo de los ponentes y los asistentes -un entusiasmo que se tradujo en un alto grado de intercambio de información y creatividad. La reunión en Argentina ha establecido un punto de referencia por el cual serán medidas las futuras reuniones, y como panamericanos, todos debemos estar muy orgullosos de este gran logro.

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EVENTOS PAAO

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ALCON

CIRUGÍA EN VIVO

El jueves 7 de julio, Laboratorios Alcon invitó a los oftalmólogos asistentes al Congreso a observar cómo el distinguido grupo de cirujanos, conformado por los doctores Takayuki Akahoshi, Armando Crema, Carlos Ferroni y Enrique Suárez, manejaban casos desafiantes usando tecnología de avanzada en cirugía de catarata y refractiva. Los panelistas de este evento fueron los doctores Edgardo Carreño, Eduardo Chávez, Malik Kahhok, Roberto Kaufer, Zoltan Nagy y Miguel Srur.

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SIMPOSIO ALCON:

INNOVACIONES EN OFTALMOLOGÍA Luego de la bienvenida y presentación por parte del Dr. Cristián Luco, los doctores Alejandro Aguilar, Takayuki Akahoshi, Mauro Campos, Vital Costa y José Luis Rincón expusieron, entre otros temas, el manejo concomitante del glaucoma, la enfermedad de superficie ocular y la evolución tecnológica de los lentes intraoculares.

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JOHNSON & JOHNSON VISION CARE

Johnson & Johnson Vision Care tuvo una activa participación dentro del Congreso, presentó el simposio “lnnovación hoy. Los lentes de contacto hacen la diferencia en su consultorio”. Los disertantes de esta asamblea fueron Liane Touma-Falci, oftalmóloga, quien hace parte del staff de la empresa (Medical Affairs, manager de Johnson & Johnson Vision Care Brasil) y Carlos Eduardo Leite Arieta, quien es profesor, docente de la Universidad Estatal de Campinas (UNICAMP) en San Pablo, Brasil.

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EVENTOS PAAO

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SIMPOSIO ALLERGAN DE SUPERFICIE OCULAR:

NOVEDADES Y AVANCES EN OFTALMOLOGÍA Bajo la coordinación del doctor Rubens Belfort Jr., los doctores José Alvaro Pereira Gomes, Adriana Hernández López, Denise de Freitas, Sergio Kwitko y Fernando Pellegrino, presentaron resultados de diferentes estudios, entre ellos uno sobre ojo seco y otro sobre la combinación fija de gati+prednisolona desarrollada en Latinoamérica.

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SIMPOSIO ALLERGAN DE GLAUCOMA:

GLAUCOMA ADVANCES AND UPDATES En este simposio, las ponencias se desarrollaron en torno a la monoterapia en glaucoma y la importancia del cumplimiento, por los doctores Augusto Paranhos Jr., Javier Fernando Casiraghi, Curt Hartleben Matkin y E. Randy Craven.

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LANZAMIENTO SUPERFICIE OCULAR

Otras compañías también participaron en el Congreso, entre estas Bausch and Lomb con el simposio de las últimas tendencias en lentes intraoculares premium; el Wetlab Topcon; Aaren, con el simposio sobre lentes intraoculares multifocales y Sophia patrocinó el simposio sobre aproximaciones a la terapia médica máxima en glaucoma. En el marco de este evento, Allergan presentó en su estand la segunda edición del libro Superficie Ocular, editado por los doctores José Alvaro Pereira Gomes y Milton Ruiz Alves, junto a sus coeditores Renato Teixeira Ferreira Pires, Adamo Lui Netto, Sergio Kwitko y Hamilton Moreira. El Dr. Rubens Belfort Jr. comentó la importancia del estudio de la Superficie Ocular para el desarrollo de la oftalmología en la última década. A continuación el Dr. José Alvaro Pereira Gomes habló sobre la importancia de esta segunda edición que de una manera didáctica organiza los aspectos básicos de las estructuras de las enfermedades de la superficie ocular.

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EVENTOS PAAO

Otras actividades

Dentro del marco del evento se realizaron diferentes actividades como una cena de gala y premiaciones a rifas de casas comerciales, entre otros.

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EVENTOS PAAO

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Muestra comercial

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EVENTOS

VI CONGRESO INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA – CLÍNICA CLOFAN

Los días 10, 11, 12 y 13 de agosto en Medellín, 262 médicos oftalmólogos de diferentes regiones de Colombia y de otros países se dieron cita en el VI Congreso Internacional de Oftalmología, organizado por la Clínica Clofán, para conocer de cerca los últimos avances clínicos y científicos de la oftalmología. El evento, que se lleva a cabo cada dos años, contó en esta ocasión con invitados internacionales de reconocida trayectoria en las especialidades como el Dr. Albert Daxer de Austria, el Dr. Michel Belin de Estados Unidos, el Dr. Gonzalo Blanco de España, el Dr. Carlos Nicoli de Argentina, el Dr. Joaquín Lora de República Dominicana y el Dr. Jorge Jaramillo de Venezuela. Igualmente, conferencistas nacionales con gran experiencia compartieron sus conocimientos con los asistentes.

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LANZAMIENTO DEL 3ER CURSO

ANUAL DE FUNDONAL El pasado 1 de septiembre, en las instalaciones del Centro de Convenciones AR, al norte de la ciudad de Bogotá, Colombia, la Fundación Oftalmológica Nacional, FUNDONAL, y la Sociedad de Cirugía Ocular, realizaron un desayuno para lanzar su 3er Curso Anual, a realizarse los días, 8, 9 y 10 de marzo del próximo año. La presentación estuvo a cargo del doctor Francisco Rodríguez, director científico de la Fundación, quien expuso los temas a tratar y los doctores invitados a desarrollarlos. Cada año los asistentes al evento aumentan, y esperan que para el próximo la tendencia no cambie. Mientras que en el 2010, los participantes fueron 304, este año fueron 410, de los cuales 64 eran de fuera de Bogotá, incluyendo extranjeros.

Preservado naturalmente con ácido sórbico para mayor seguridad.

Por una Mejor Salud Visual

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PRODUCTOS

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NUEVA CABEZA DE CORTE GRANDE DESECHABLE Y ANILLO MORIA: ONE USE–PLUS Moria ha ampliado su gama del microqueratomo “One Use-Plus” mediante la introducción de la cabeza de corte grande (110 Large-Cut) para la creación de flaps uniformes de 110-120 micras de espesor. Durante la reunión de ASCRS 2011 en San Diego, un equipo de Popayán, Colombia, presentó sus resultados preliminares basados en 64 ojos de 36 pacientes hyperopicos: el promedio del

espesor era aproximadamente 105 micras con una desviación típica muy ajustada. El promedio del diámetro vertical/horizontal fue de 9.7±0.3 / 9.3±0.3 mm respectivamente, y la bisagra media es de 3.9±1.5 mm. Referencia: Yañez JL, Vejarano LF. Posibilidad de Sub Bowman Keratomileusis con mecánica microqueratomo similar a láser de femtosegundos. Ponencia presentada durante la reunión de ASCRS, 26 de marzo de 2011; San Diego, CA, USA.

HUVITZ CON LOS MEJORES El Grupo Kowa, conglomerado de empresas japonés con más de 100 años de experiencia en diversos campos, ha incorporado dentro de su división de Electrónica y Óptica al HNT (tonómetro de aire de Huvitz) para integrar parte de su línea de productos. Este gran logro reafirma una vez más la alta calidad y la confiabilidad que ofrece este producto a los usuarios y demuestra que la línea de productos Huvitz está al nivel de las mejores marcas japonesas.

LÁMPARA DE HENDIDURA DIGITAL SL-8U VIEWLIGHT La lámpara de hendidura digital SL-8U Viewlight con cámara fotográfica de alta definición de hasta 18MP introducida por Unicos USA, de Miami, Florida, es un exponente típico de la combinación de alta tecnología y facilidad de uso. Los adaptadores digitales están incorporados entre el binocular y el tambor de magnificaciones y permite capturar imágenes de alta resolución con el toque de un botón, convenientemente situado en la palanca de control. El operador no necesita retirar los ojos de los oculares ni interrumpir el examen para documentar detalles de interés diagnóstico.

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Flexibilidad es otra de las características de esos aditamentos. El archivo de imágenes puede hacerse vía tarjeta de memoria de hasta 8GB de alta definición, o bien vía conector USB a un PC de cualquier tipo, también vía inalámbrica con una nueva tecnología que envía la imagen directamente al iPad o a un PC, aún cuando ésta no se encuentre en el mismo lugar. Con esta tecnología es más fácil poder compartir los exámenes clínicos. La lámpara SL-8U Kit se entrega con un software de captura que consta de una base de datos básica y algunas herramientas para manipulación de imágenes.


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ACCUTOME / p. 17 USA Tel.: 1800 9792020 / 610 766 0262 Fax: 610 889 3233 www.accutome.com CO Laboratorios Retina Ultrasound Equipment Tel.: 57 4 316 6500 Fax: 57 4 316 6551 jadiez@retina.com.co CR Distribuidora Óptica Tel.: 506 256 8034 Fax: 506 222 3553 svargas@diopsa.com.cr EC Representación y Comercio CIA Tel.: 593 (22) 461 634 Fax: 593 (22) 446 768 jpadill@andinanet.net PE MediNet Ultrasound Equipment Tel.: 511 475 0328 Fax: 511 475 0328 enriquea@medinetperu.com RD Ariza Batlle & Co Ultrasound Equipment Tel.: 809 532 8870 Fax: 809 535 5988 oscarbat@codetel.net.do VE Optiexpress Tel.: 58 (261) 797 9737 Fax: 58 (261) 797 9737 galue@telsel.net.ve VE Alliance Salud Tel.: 58 0416 621 3486 alliancesalud@gmail.com ALLERGAN / p. 41 a 48, Portada 03 CO Tel.: 57 1 653 8383 USA Tel: (714) 246-4500 Fax: (714) 246-4971 IRIDEX / p. 5 Centro América & Caribean USA Medilex, LLC Tel.: 786 471 7010 Fax: 786 471 7011 Celular 786 286 7971 rogelio.dossantos@medilexonline.com claudia.cabrera@medilexonline.com USA Device Optical Tel.: 786 267 6629 / 305 888 9499 Fax: 305 402 0461 rmazur@deviceoptical.com BO Improsur Ltda. Tel.: 591-2-279 5688 Fax: 591-2-279 5688 Celular 591-7-15 20021 improsur@entelnet.bo gerencia@improsur.com

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DIRECTORIO

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Tercera edición del International Meeting Discusión, controversia, intercambio de conocimientos, puesta en común, acuerdos y cooperación son las palabras clave para el State of the Art International Meeting III, el encuentro latinoamericano sobre superficie ocular; encuentro en el que los miembros de este grupo tuvieron la oportunidad de conocer los últimos desarrollos de científicos de Allergan y el lanzamiento de los productos Zymaxid™ y ACUVAIL™ en Estados Unidos, así como ZYPRED™, la nueva generación en combinaciones de antibióticos y esteroides, lanzada en Brasil, México y Colombia. Una nueva metodología se propuso para este evento, la realización de exámenes en vivo enriqueció la dinámica del mismo y permitió que los participantes no solo expusieran sus opiniones sobre los diagnósticos sino que contribuyeran a definir los tratamientos a seguir. El reto de realizar el primer estudio epidemiologico de ojo seco en Latinoamérica, y la presentación de los resultados obtenidos, marcarán el desarrollo del próximo encuentro.

A continuación encontrarán un resumen sobre algunos de los tópicos abordados durante el State of the Art International Meeting III.

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La importancia de la osmoprotección El PhD Peter Simmons habló sobre los diferenciales de una lágrima artificial que ofrece doble acción lubricante/hidratante y osmoprotección de la superficie ocular.

OSMOPROTECTORES El Dr. Simmons presentó diversos estudios donde se comprobó que la formulación de una lágrima artificial con osmoprotectores tiene ventajas significativas comparada con otras lágrimas artificiales.

DIFERENCIA ENTRE LÁGRIMAS ARTIFICIALES La mayoría de las lágrimas artificiales contienen ingredientes similares. Lubricante(s), agua, electrolitos, buffer, preservativos. Las formulaciones de lágrimas artificiales varían según: el tipo de lubricante (carboximetilcelulosa [CMC], alcohol polivinílico, glicol de polietileno, etc.), las propiedades químicas (buffers único, agentes osmóticos, etc.), los tipos de conservantes y la viscosidad.

PETER SIMMONS

IMPACTO DE UNA PELÍCULA LAGRIMAL HIPERTÓNICA En el ojo seco, la cantidad de agua en la película lagrimal se reduce hacia una alta evaporación. Existe una falta de producción de agua suficiente. Como resultado de la concentración de solutos, tales como el sodio y el potasio, la sequedad aumenta. Esto afecta la osmolaridad y trastorna el equilibrio isotónico entre la película lagrimal y las células epiteliales oculares. La osmolaridad de las células epiteliales de la córnea se eleva más allá de los niveles aceptados y puede dejar de funcionar correctamente.

Película lagrimal alterada: Células deshidratadas y desreguladas L-Carnitina

Eritritol

OSMOPROTECTORES

Película Lagrimal sana: hidratada (CMC+Glicerol) y con equilíbrio osmótico (L-Carnitina+Eritritol).

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Estudio de pacientes Para este año los doctores Víctor Pérez y José Gomes, con el apoyo del grupo de Allergan, implementaron una nueva metodología de trabajo, de la que se venía desarrollando en años anteriores. En esta ocasión, se dejó de lado la exposición de casos por parte de los asistentes al evento para dar paso a la realización y presentación de pacientes dentro del recinto, para lo cual se contó con la participación de pacientes del Dr. Pérez y de la facultad del Bascom Palmer. En la sesión de la mañana se hizo la presentación de diez casos clínicos con diferentes diagnósticos sobre superficie ocular, alergias pediátricas, ojo seco, enfermedad de Stevens-Johnson, entre otros. Con la exposición de estos casos se conoció la opinión de los participantes sobre los pacientes y el manejo que se le da en los distintos centros oftalmológicos a las enfermedades. Así mismo, se generó una discusión sobre los temas más controversiales en el manejo de éstas, y se determinaron cuáles eran los procedimientos más adecuados a realizar en casos de difícil tratamiento. Para facilitar este trabajo, el Dr. Pérez, junto con su equipo del Bascom Palmer, presentó a cada uno de los pacientes, elaborando un resumen sobre su historia clínica, mientras que el Dr. Gomes realizaba el examen con la lámpara de hendidura, el cual fue observado por todos los asistentes a través de una pantalla de proyección. La participación activa de los doctores se realizó a través de preguntas que indagaron sobre los antecedentes del paciente, sus síntomas, tratamientos administrados y posibles caminos a seguir. La utilización de herramientas interactivas a través de las cuales los participantes pudieron votar sobre temas relevantes para cada uno de los pacientes, como métodos de diagnóstico y tratamientos, permitió conocer de una manera ágil las opiniones de los participantes y generar temas de discusión sobre los mismos. El trabajo realizado durante esta sesión fue muy agradecido tanto por los pacientes como por el equipo médico del Dr. Pérez.

A CONTINUACIÓN ILUSTRAREMOS TRES CASOS DE LOS QUE SE ABORDARON EN ESTE DÍA.

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CASO NÚMERO 1 Paciente remitido hace cuatro años con un hipopión y una úlcera. Como parte del tratamiento se le realizó una vitrectomía y se le hizo un trasplante de córnea porque estaba descompensada. El hipopión fue resultado de una uveítis inducida por lente. En investigación posterior, el paciente presentó en el surco pedazos de catarata de una cirugía que se le había hecho hace cinco años, la retina tenía una mala apariencia y se llegó a pensar que podía llegar a ser sífilis. El paciente estuvo bien por cuatro años y no presentó ningún rechazo al trasplante de córnea. Hace un mes se presentó de nuevo en la clínica con la córnea perforada, melting inferior con un infiltrado al que se le realizó un cultivo el cual no desarrolló nada. Se realizó un trasplante nuevo el cual evolucionó de manera favorable solo por dos semanas. El paciente fue estudiado y examinado nuevamente por un grupo de médicos mediante un equipo con pantalla gigante. Se revisó la presión ocular y se indagó sobre el tipo de cirugías que se le habían realizado en los últimos dos meses, pues los ojos se veían muy maltratados. Después del análisis del grupo, se presentaron hipótesis sobre los tipos de infección que podría padecer el paciente. Entre ellas de tipo viral, bacteriana, hongos o estéril. El 83% del grupo concluyó que eran hongos.

Caso 1

Se aclaró que el paciente es diabético y que aparte de los medicamentos que debe ingerir por su condición, no ha tomado nada más. No ha usado ningún tipo de antibiótico. Se le preguntó al grupo cuál debería ser es el siguiente paso en el manejo de este paciente, las opciones fueron: cultivo, biopsia, confocal y trasplante de córnea. Se argumentó que ya se había llevado a cabo un cultivo que no tuvo resultado. Entonces se procedió a realizar una biopsia profunda. Se concluyó que el paciente diabético se descompensó después de tener una cirugía de trasplante de córnea. Por tal motivo, en este momento tiene una infección bacteriana secundaria que le causó una perforación en la córnea.

CASO NÚMERO 2 Paciente que se presenta al Bascom Palmer después de estar un mes con un ojo rojo. Su afección fue tratada fuera del instituto, inicialmente como una queratitis viral, sin respuesta positiva. Posteriormente se le trató como una queratitis bacteriana también sin buenos resultados. El paciente llegó a consulta después de ser multitratado sin respuesta positiva alguna. Por lo tanto se abordó el caso donde se clasificó como paciente con ojo izquierdo con problemas y ojo derecho en buenas condiciones. El paciente aseguró que sufría de un intenso dolor. Se procedió a revisar cuál se creía que era la etiología de la queratitis. Entre las posibles respuestas estuvieron: bacteriana, viral, parasitaria y

Caso 2

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autoinmune. El 59% de los profesionales cuestionados votó por la etiología parasitaria, mientras que el 41% dijo que era autoinmune. A las dos semanas después de llegar de un viaje, el paciente fue tratado con moxifloxacino y corticosteroide. El ojo izquierdo no presentó ninguna mejoría ante el tratamiento. Se realizó una biopsia y después un cultivo que fue negativo. La córnea presentó una población grande de amebas. Se procedió entonces a definir qué tipo de tratamiento se sugería para la Acanthamoeba. El consenso fue por un tratamiento con diamidinas aromáticas, además de antisépticos tópicos. Al ver que este tratamiento no funcionó, se cuestionó sobre las posibles causas. Las respuestas fueron: el tratamiento no ha sido el adecuado, el parásito sigue su curso, existe una toxicidad en los medicamentos o existe una superinfección asociada. El 73% de los cuestionados argumentó que el tratamiento no era el adecuado.

CASO NÚMERO 3 Paciente que se presenta con el ojo izquierdo altamente inflamado y secreción purulenta severa, imposible de fotografiar el primer día. Luego de dos semanas, se tomó una foto que mostraba derretimiento escleral y corneal. Se cuestionó al grupo sobre qué tipo de cirugía tuvo el paciente, entre las posibles respuestas aparecieron: cirugía de retina, cirugía de catarata o pterigion. El consenso general fue la cirugía de pterigion. La secreción purulenta se mandó a analizar al laboratorio y dio resultado negativo. Se le empezó a aplicar al paciente antibiótico fortificado cada hora y al tercer día se le empezó tratamiento con corticosteroides. Como procedimiento menor fue colocado en el área afectada un lente de contacto de 22 mm. A las dos semanas comenzó a mejorar la visión y evolucionó de forma favorable.

Caso 3

Se realizó una invitación a no dejar de lado el ojo derecho que estaba rojo, al que se le diagnosticó pterigion y se le sometió a cirugía. Se solicitó a la audiencia que votara por el tipo de tratamiento que necesitaba el paciente, con mitomicina, sin mitomicina o tratar las superficies con láser. El paciente estaba siendo tratado con medicamento de glaucoma en los dos ojos. El 64% de los asistentes dijo que debería tomar un tratamiento médico con láser. Se argumentó que el tratamiento involucró suspender el uso de prostaglandina, la cual se cambió por timolol tópico. Se usó a la vez doxiciclina sistémica, 100 mg dos veces al día. Se aclaró que actualmente el paciente se encuentra estable y sigue con mejorías.

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Epidemiología del ojo seco

Debra Schaumberg

Debra Schaumberg, ScD, OD, MPH de Harvard University, es una especialista en la epidemiología del síndrome del ojo seco. Ha sido una de las pocas doctoras que han desarrollado un estudio epidemiológico sobre esa enfermedad y por esto fue invitada al State of the Art de este año. Según la doctora, el síndrome de ojo seco es la afección ocular más común en el mundo y afecta aproximadamente a un 20% de la población. La doctora afirmó que algo muy interesante en el tratamiento y la definición de la enfermedad es que todos sus síntomas son visibles y basta con preguntarle al paciente para darse cuenta que sufre de esta enfermedad. La especialista explica que las palabras más usadas por los pacientes que sufren de síndrome de ojo seco para definir los síntomas son: sequedad, cansancio visual y ojos rojos. Dice que para tener un mejor panorama de las características y síntomas se deben realizar al paciente los cuestionarios y la evaluación clínica correspondiente. Según un estudio donde fueron encuestadas más de 3.000 mujeres, quienes son las que más sufren de esta enfermedad en comparación con los hombres y son más sintomáticas, la prevalencia del síndrome de ojo seco en países como Tíbet (52%) y Mongolia (52%) son muy altos. Mientras que en España (11%) y en Singapur (7%) son muy bajos. El estudio también demostró que la edad es uno de los factores que determinan la enfer-

medad y sus síntomas. Los pacientes después de los 45 años experimentan mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. La doctora asegura que el tercer ítem que influye en la enfermedad y sus condiciones es la raza de las personas. Los asiáticos, los hispanos y los nativos americanos son las razas más propensas a desarrollar la enfermedad. Mientras que la raza blanca es la que menos la padece. Las enfermedades o síntomas que van de la mano con el síndrome de ojo seco comúnmente son: alergias, boca seca, depresión, blefaritis, rosácea y úlcera corneal. El estudio también develó que entre el 65% al 70% de las mujeres que atraviesan la etapa de la menopausia y utilizan estrógenos en su tratamiento tienen mayor riesgo de sufrir esta condición. Otra de las conclusiones del estudio aseguró que las actividades que requieren de una buena calidad visual para ser desarrolladas, como leer, usar el computador o conducir de noche son las tareas más difíciles a realizar por los pacientes que sufren del síndrome de ojo seco.

SATISFACCIÓN CON TRATAMIENTO DE OJO SECO Aunque la mayoría de los pacientes tratados por este síndrome reportan un resultado satisfactorio con sus tratamientos, un alto porcentaje de los pacientes con severo DED (Síndrome de Ojo Seco, por sus siglas en inglés), aseguran no quedar del todo satisfechos.

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CONCLUSIONES Con la invitación de la ScD, OD, MPH ,Debra Schaumberg, se logró uno de los objetivos principales del grupo Pagsos desde su fundación: el poder contar con la realización de un proyecto en conjunto entre todos los países de Latinoamérica. A partir de la exposición de la doctora se determinaron los temas específicos del estudio y la metodología a implementar para la recolección de los datos requeridos, convirtiéndose éste en el modelo a seguir para su aplicación en cada uno de los países de la región. Entre los asistentes al State of the Art International Meeting III se hizo patente que un estudio de estas características no se había aplicado en la mayoría de su países, de allí la importancia y pertinencia del tema. El propósito planteado pare este encuentro, que busca promover la formación, conocimiento y discusión sobre la sección anterior del ojo con énfasis en las enfermedades de la superficie ocular, cumplió con los objetivos propuestos para el 2011, dejando a los participantes de éste con el compromiso de realizar el estudio sobre el síndrome del ojo seco y presentar los resultados en la reunión del siguiente año.

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Una refrescante visi贸n para sus pacientes...


RO Andina 5ta 2011