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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 49

La faz cambiante de la cirugía refractiva p. 07 p. 07

Cómo mo eliminar la ceg eguera

Ell Bascom Pa almer ce celebra

por ca atarata en América Latina

50 aniversario con un ojo en el futuro

p. 22 p.

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Mauricio Uribe Amaya, MD. Editor Clínico Jefe Piedad Camacho Editora en Jefe pcamacho@clatinmedia.com

Laura Malkin Stuart Coordinadora Editorial. Vanessa Carmona Editorial Colombia editorial@clatinmedia.com

M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo editorial@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.

Mauricio Uribe, MD Editor Clínico Jefe Los estudios presentados en el ARVO aquí publicados, hacen alusión al entrenamiento en cirugía de catarata por parte de residentes en diferentes partes de Latinoamérica, donde claramente se evidencia que el aprendizaje es costoso. Los riesgos de complicaciones son mayores en los pacientes, así como aumenta el tiempo operatorio y demás insumos, pero también incrementa la percepción de molestia e incomodidad para “la víctima” durante el procedimiento. Ahora bien, ¿será que en países pobres debemos enfatizar profundamente en entrenar a nuestros residentes como expertos cirujanos de facoemulsificación o priorizamos la enseñanza en general para que puedan combatir la ceguera en la región con procedimientos económicos y seguros? Nadie podrá contradecir que la técnica extracapsular ha sido una cirugía grandiosa como descubrimiento, donde por muy bajos costos, poco instrumental y complicaciones bajas a pesar del poco o mucho entrenamiento del cirujano, la lucha contra la ceguera ha recibido un fuerte aliado. Si bien es cierto, la faco nos permite aplicar adelantos sorprendentes como los lentes premium pero nos limita en casos complejos así como cuando no contamos con los recursos tecnológicos apropiados. Soy un fanático de la facoemulsificación pero veo claramente que si solo enseñamos este procedimiento a los médicos residentes, estaremos reduciendo la cobertura en cirugía de catarata en poblaciones donde por factores económicos se ven destinados a quedarse ciegos ya que los nuevos oftalmólogos no están capacitados para recurrir a técnicas globales y sencillas como la extracapsular.

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO


A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 49

Directores de CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.

Juan Carlos Plotnicoff Laura Malkin-Stuart Sergio Plotnicoff Luisa Vargas

Director Ejecutivo Directora de Finanzas Director Comercial Directora Administrativa

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 49

Editor Clínico en Jefe: Dr. Mauricio Uribe Amaya Directora de Contenidos: Claudia Camacho Editora en Jefe: Piedad Camacho / pcamacho@clatinmedia.com Correctoras de Estilo: Piedad Camacho / Vanessa Carmona Editorial Andina: Vanessa Carmona / Gustavo Reyes / Ana Acero Editorial México: Claudia Castillo / Elizabeth Olguín Editores Regionales: Dr. Mauricio Uribe Amaya (Región Andina y Centro América) Dr. Raúl Suárez (México)

La faz cambiante de la cirugía refractiva p. 07 p. 07

Cómo mo eliminar la ceg eguera

Ell Bascom Pa almer ce celebra

por ca atarata en América Latina

50 aniversario con un ojo en el futuro

p. 22 p.

p.. 24 p 24

Dr. Hamilton Morales (Universo Visual / Brasil) Directora de Impresos: Eliana Barbosa Diseño Gráfico: Juan David Medina / Catalina Lozano Ortega Jefe de Producción: Alejandro Bernal

NOTICIAS

Jefe de Compras y Logística: Ximena Ortega Ingenieros de Medios Electrónicos: Sebastian Aristizabal / Lina Torres Diseño Gráfico Medios Electrónicos: Cristian Puentes MÉXICO Arturo Ortega Erosa Montecito No. 38 Piso 18 Oficina 2 World Trade Center Col. Napoles Benito Juarez Cd De México C.P. 03810 Distrito Federal - México

06. Presbia anunció los resultados de los pacientes con Flexivue Microlens® II Congreso de mácula y retina ARTÍCULOS 07. La faz cambiante de la cirugía refractiva Louis Probst, MD, Chicago

Tel.: (55) 41960185/86 Celular: 044 555 0501 264 aortega@clatinmedia.com USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA Y OTROS PAÍSES David Camacho

14. Presión intraocular: manejando el factor de fluctuación Christopher Kent, Editor Principal

22. Cómo eliminar la ceguera por catarata en América Latina Dr. Carlos E. L. Arieta, UNICAMP, Brasil

Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia. Tel: (571) 6290144 Celular: (57) 312-4318322 Fax: (571) 6290144 Ext. 116 dcamacho@clatinmedia.com BRASIL Debora O. Alves

BASCOM PALMER 24. El Bascom Palmer celebra su 50 aniversario con un ojo en el futuro 25. El síndrome del cerebro descalificado y el caso del glaucoma Dr. Rafael Muci-Mendoza, M.D., FACP

Rua Conego Eugenio Leite, 920 Sao Paulo, Brasil SP 05414-001 Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503

PARD 27. PARD 2011. Mejor trabajo revisado

devoraoalves@uol.com.br EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi Tel: (39) 0458036334

ENTREVISTA 29. Eduardo Arenas Archila, MD, DOMS, FACS

Cel.: (39) 34 8492 0288 Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it cecilia@vip.it

Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia Us$50, México Us$50, Latinoamerica (paises de habla hispana) Us$100, Brasil Us$160, USA y Canada Us$200, Europa y Asia Us$240. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com

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marzo - abril 2009 Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

EVENTOS 31. Alcon profundiza sobre ojo seco

32. Directorio


Una refrescante visi贸n para sus pacientes...


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NOTICIAS

PRESBIA ANUNCIÓ LOS RESULTADOS DE LOS PACIENTES CON FLEXIVUE MICROLENS® Casi el 80% de los pacientes ya no necesitan gafas para leer Presbia publicó los resultados del estudio de vigilancia realizado durante los doce meses posteriores a pacientes a quienes se les implantó Flexivue Microlens®, un tratamiento para la presbicia. Los resultados mostraron una mejoría significativa de la agudeza visual de cerca de todos los pacientes, con un 78 por ciento que ya no usa gafas para leer y ver objetos de cerca. El procedimiento con Flexivue Microlens® consiste en implantar, en el ojo no dominante del paciente, un lente de 3 mm de diámetro en un bolsillo corneal creado usando un láser de femtosegundo de 150 kHz, de uso común en la cirugía LASIK. Durante un período de 12 meses, el promedio de la agudeza visual de cerca no corregida de los ojos de los pacientes operados mejoró de 20/100 preoperatoria a 20/25 después de la cirugía. Además, el estudio mostró que los pacientes no experimentaron cambios en su agudeza visual de lejos en ambos ojos, aunque la visión a distancia en el ojo operado muestra descensos de alrededor de dos líneas en la tabla de Snellen. Todos los pacientes registraron una visión de distancia binocular de 20/25 o mejor después de un mes de la cirugía, con mejora continua al pasar el tiempo.

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II CONGRESO DE MÁCULA Y RETINA Los próximos 16 y 17 de marzo se llevará a cabo el II Congreso de Mácula y Retina en la ciudad de Miami, organizado por Eurolam Retina. Diabetes, AMD, oclusiones vasculares, nuevas terapias para la AMD y cirugía macular serán algunos de los temas a discutir estos días. Dentro de las actividades a desarrollar en el programa científico los asistentes encontrarán sesiones plenarias, mesas redondas, estudios de casos y sesiones con destacados expertos de todo el mundo. Si desea más información sobre este Congreso, visite la página web www.euro-lam.org.

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PRIMERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

La faz cambiante de la

cirugía refractiva (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Los últimos datos sobre los nuevos dispositivos y procedimientos que pronto podrá usar en su práctica. Durante algún tiempo, el LASIK con los microquerátomos gobernó la batuta de la cirugía refractiva, pero ahora los tiempos han cambiado. Los cirujanos disponen de varias opciones para crear un flap de LASIK—o pueden evitar completamente un flap, realizando una ablación de superficie, un procedimiento que ha estado abriéndose paso a codazos hacia el centro de atención junto con el LASIK, en los recientes años. A medida que las opciones del procedimiento se han multiplicado, igual ha ocurrido con los estudios que analizan los pros y los contras. Para aprender lo último sobre los procedimientos que usted ya realiza o que está planeando realizar, continúe leyendo. (A menos que se indique de otra manera, ninguno de los estudios presentados aquí, tuvo ningún apoyo comercial).

Implantes corneales y lentes Los investigadores austríacos han juntado los datos de dos años de implantación de AcuFocus KAMRA, el implante corneal para el tratamiento de la presbicia. Algunos de los investigadores han recibido, ya sea honorarios de AcuFocus o son empleados de la compañía.

dos. Después de un período de seguimiento promedio de 24.2 ± 0.8 meses, la distancia promedio de lectura cambió de 48.1 ± 5.5 centímetros preoperatoriamente a 38.9 ± 6.3 centímetros postoperatoriamente (p <0.001), la agudeza de lectura “a la mejor distancia” mejoró de 0.3 logRAD de ± 0.14 (Snellen 20/40) a 0.24 ± 0.11 logRAD (ligeramente peor que 20/32) (p <0.001) y la velocidad de lectura aumentó de 142 ±13 palabras por minuto a 149 ±17 palabras por minuto (p=0.029). Un paciente perdió una línea, y en un paciente no hubo ningún cambio en absoluto, mientras que todos los demás pacientes (30/32) mejoraron hasta seis líneas en escala logarítmica, con una mejora promedio de 2.7 ±1.6 líneas.

Louis Probst,

MD, Chicago

Investigadores de México dicen que los présbitas hipermétropes tratados con una combinación de implante corneal de ReVision Optics y LASIK, obtienen buenos resultados. Los investigadores son consultores o empleados de ReVision Optics.

El estudio prospectivo analizó los resultados del implante en 32 présbitas naturalmente emétropes. Durante dos años, los investigadores evaluaron la agudeza de lectura bilateral, distancia y lectura, velocidad de lectura y la frase más pequeña a escala logarítmica, usando un procedimiento de comprobación estandarizado llamado Salzburg Reading Desk. Los investigadores dicen que los resultados del Salzburg Reading Desk mostraron una mejora significativa en cada uno de los parámetros ensaya-

Figura 1 Los investigadores dicen que el implante AcuFocus KAMRA mejoró la agudeza y la velocidad de lectura de los présbitas.

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En el ojo implantado, la agudeza visual no corregida cercana mejoró en todos los ojos a un mes, con una mejora promedio de siete líneas. Más del 80 por ciento de los ojos implantados logró J1 (20/25) o mejor agudeza visual no corregida de cerca, aunque ninguno de ellos pudo lograr esto, preoperatoriamente. Este nivel de agudeza se mantuvo a los seis meses (n=11), punto en el cual todos los pacientes pudieron leer la línea J1 binocularmente.

FIGURA 2 La extracción lenticular con láser de femtosegundos, puede ser tan segura y efectiva como cualquier cirugía refractiva, dicen los cirujanos.

En el estudio se implantaron 25 présbitas hipermétropes con implante intracorneal de hidrogel de 2 mm de diámetro de ReVision Optics y se sometieron a un procedimiento de LASIK concurrente para corregir la hipermetropía. La esfera promedio preoperatoriamente era +1.9 D. El verificador de Visión Optec 6500 fue usado para registrar las agudezas visuales, y se utilizó un cuestionario para calibrar la habilidad de los pacientes para realizar las tareas cotidianas sin una ayuda visual adicional (había cinco tareas para cada uno de los tres rangos de distancia).

La agudeza visual no corregida intermedia mejoró en todos los ojos a un mes en un promedio de cinco líneas, a una agudeza promedio de 20/25. Solo un paciente perdió distancia en la agudeza visual no corregida (una línea) en el ojo implantado a un mes postoperatoriamente, y la mejora global promedió dos líneas. La agudeza visual binocular no corregida fue 20/20 o mejor para todos los pacientes, tanto a un mes como a seis meses postoperatoriamente, mejorando de un promedio de 20/40 preoperatoriamente. A un mes, 13 de las 15 tareas visuales pudieron ser realizadas por todos los pacientes, uno de ellos no fue capaz de leer señales distantes en la calle y dos no pudieron leer etiquetas de medicinas. A los seis meses, solo un paciente mostró incapacidad para realizar una tarea a lo largo de todos los rangos de distancia.

Índices de topografía medios, ProKera vs. Lentes de vendaje

SRI

IAI

SAI

Preop

1w

2w

1M

3M

6M

12 M

BCL

0.07

0.68

0.31

0.12

0.07

0.07

0.07

Prokera

0.13

0.84

0.34

0.15

0.07

0.07

0.07

BCL

0.31

0.52

0.46

0.44

0.39

0.40

0.38

Prokera

0.31

0.57

0.49

0.44

0.39

0.38

0.38

BCL

0.32

0.69

0.47

0.36

0.32

0.29

0.33

Prokera

0.30

0.79

0.56

0.47*

0.30

0.32

0.31

* p<0.007 Comparando ProKera con lentes de contacto de vendaje

Un estudio de multicentro no encontró una diferencia entre el uso de injertos de membrana ProKera y los lentes de contacto de vendaje posqueratectomía fotorrefractiva. No hubo ninguna diferencia significativa entre ProKera y los lentes de contacto de vendaje (BCL) en mediciones del índice de regularidad de superficie (SRI) o del índice de astigmatismo irregular (IAI) en la topografía. Hubo una diferencia significativa en el índice de asimetría de la superficie (SAI) a un mes entre ProKera y el lente de contacto de vendaje (BCL), pero no en ningún otro punto en el tiempo, dicen los investigadores.

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Un equipo de investigación de París dice que el lente intraocular fáquico Artisan es efectivo, pero esos pacientes de Artisan deben ser observados muy de cerca por temor a las complicaciones. Su estudio fue una mirada retrospectiva a pacientes que se sometieron a implante de Artisan entre 2000 y 2009, y consistió en 60 ojos de 34 pacientes, incluyendo 52 ojos miopes y ocho hipermétropes. Se implantaron 55 Verisyse/Artisan y cinco lentes Artiflex plegables. Cinco ojos se sometieron a ulterior cirugía queratorrefractiva (un procedimiento bióptico) y el seguimiento promedio fue de 68 meses. El promedio preoperatorio de agudeza visual mejor corregida con gafas, fue 0.17 logMAR (un poco mejor que 20/32). La agudeza visual promedio no corregida postoperatoriamente fue 0.32 logMAR (un poco peor que 20/40) y la agudeza visual promedio mejor corregida con gafas, postoperatoriamente fue 0.13 logMAR (justo debajo de 20/25). En el grupo miope, el equivalente esférico promedio preoperatoriamente fue -13.5 D y el equivalente esférico promedio postoperatorio fue -1.5 D. En el grupo hipermétrope, el equivalente esférico preoperatorio fue +6.75 D y el equivalente esférico promedio postoperatoriamente fue plano. La densidad celular endotelial promedio preoperatoriamente fue de 2,818 células/mm². A un año, postoperatoriamente, la densidad celular endotelial promedia, fue de 2,455 células/mm² (n=40). El cambio promedio en el conteo de células endoteliales desde la línea de base hasta los 68 meses

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fue -24 por ciento. No hubo ningún caso de endoftalmitis o glaucoma. Cinco ojos de tres pacientes sufrieron explantación del lente fáquico combinada con lensectomía. Dos ojos presentaron una dislocación de lente intraocular que condujo a reposicionamiento del mismo y un ojo presentó una descompensación corneal que condujo a un injerto.

Investigadores de la Universidad Capital de Ciencia Médica de Beijing encontraron que los flaps producidos por el láser de IntraLase y el microquerátomo Moria One-use Plus SBK son muy uniformes, regulares, exactos y reproducibles, cuando se comparan al Moria M2 Single-use con cabeza de 90-µm.

Conclusiones del femtosegundo Investigadores de México dicen que el nuevo procedimiento conocido como extracción refractiva del lente, puede ser tan seguro y efectivo como el LASIK, en la miopía y el astigmatismo miópico. El procedimiento de ReLEx usa el láser femtosegundo Visumax (Carl Zeiss Meditec) para crear un lentículo corneal que el cirujano quita entonces a través de una incisión pequeña, también creada por el láser. En el estudio prospectivo, los investigadores trataron a diez pacientes consecutivos (20 ojos) que tenían miopía y astigmatismo miópico en el cual, el equivalente esférico entre los ojos de cada paciente era de menos de 1 D. El ojo derecho de cada paciente se asignó a ReLEx y el izquierdo a LASIK convencional, mediante el uso del láser excimer CZM Mel 80. El seguimiento se hizo en el día uno, a una semana, a un mes y a tres meses. En el intervalo de un mes, un cuestionario ciego independiente fue aplicado telefónicamente para evaluar la preferencia del paciente. Se hizo análisis estadístico mediante el uso del software, Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales v.13. El equivalente esférico promedio preoperatoriamente en los ojos de ReLEx fue -3.68 ±1.40 D, y -3.61 ±1.58 D en el grupo de LASIK. La diferencia postoperatoria en la agudeza visual no corregida, a un mes, no fue estadísticamente significativa (p=0.54) logrando la mitad de los ojos 20/20 o mejor y 90 por ciento (18 ojos) 20/40 o mejor, en ambos grupos. Catorce ojos (70 por ciento) estuvieron dentro de 1 D de emetropía. Ningún ojo perdió más de dos líneas de agudeza mejor corregida. En el

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cuestionario, la mitad de los pacientes (cinco personas) declaró ver mejor con ReLEx y siete pacientes dijeron sentirse más cómodos durante la cirugía y que recomendarían ReLEx en vez de LASIK convencional para la corrección de miopía y astigmatismo miópico. Otro grupo de investigadores mexicanos estudió el procedimiento ReLEx, o extracción de lente por femtosegundo, y opina que, aunque los resultados son seguros y efectivos, se necesitan mejoras para el tratamiento del alto astigmatismo. Los cirujanos analizaron 55 ojos con FLEx. El equivalente esférico preoperatorio promedio fue -4.57 ± 1.64 D. La esfera preoperatoria promedia fue-3.67 D (r: 0 a -7.25 D), y el cilindro preoperatorio promedio fue -1.80 D (r: 0 a -6 D). La agudeza visual no corregida preoperatoria promedio fue 1.27 logMAR (peor que 20/200 Snellen), con agudeza visual mejor corregida con gafas de 0 (20/20) o 0.1 (20/25) logMAR. La agudeza visual no corregida postoperatoria promedio a un mes fue 0.20 logMAR (20/32) (p≤0.05), con un equivalente esférico de +0.019 ± 1 D. A tres meses, dos tercios de los ojos lograron agudeza visual no corregida de 20/20, y todos podían ver 20/40 o mejor no corregida. Ochenta por ciento de los ojos estaban dentro de 1 D de emetropía y dos tercios estaban dentro de 0.50 D de la corrección propuesta. Dos ojos (13.3 por ciento) perdieron dos o más líneas de visión. Se presentó una descentración óptica del lente en un ojo. Cirujanos de la Universidad Médica Privada de Salzburgo, Austria, y la Universidad de California, en Irvine, han unido resultados preliminares del uso del láser femtosegundo IntraLase iFS para realizar queratotomía intraestromal arcuata. En este estudio prospectivo, de un solo centro, dos grupos de pacientes con astigmatismo (ya sea de ocurrencia natural o después de cirugía de catarata) fueron tratados con incisiones arcuatas, con láser iFS, realizadas completamente intraestromalmente en el eje pronunciado. Dependiendo de la cantidad de astigmatismo (meta del tratamiento: 0.75 a 3 D) se usaron cuatro modelos diferentes de tratamiento y variaron con base en el diámetro de la zona, el ángulo de corte lateral y el ancho de la incisión de acuerdo con los valores de la paquimetría. Los pacientes fueron seguidos durante un mínimo de tres meses después de la cirugía.


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Hasta la fecha, 15 ojos fueron tratados con este método, trece pacientes que empezaron con astigmatismo de ocurrencia natural y dos pacientes adicionales con astigmatismo posterior a cirugía de catarata. Los cirujanos dicen que la predictibilidad del sistema de láser suministró los modelos de corte preseleccionados. No ocurrió ninguna perforación y todas las incisiones se realizaron en los lugares planeados. Los investigadores informan que las incisiones eran escasamente visibles mediante examen por lámpara de hendidura en el primer día después de la operación, pero que podían detectarse mediante tomografía de coherencia óptica (Visante, Carl Zeiss Meditec). Se encontró una reducción de astigmatismo de entre 0.25 y 2.5 D, y los cirujanos dicen que el error refractivo y la topografía de la córnea se mostraban muy estables con el tiempo, y que la cantidad de cambio inducido dependía en gran parte del ángulo cortado (entre 30 y 150 grados). El conteo de células endoteliales no tuvo alteración en comparación con los valores preoperatorios. Los cirujanos dicen que los

resultados preliminares muestran que el procedimiento tiene un buen perfil de seguridad y el potencial para la creación y colocación de incisiones altamente precisas. Un grupo de investigadores de la Universidad Capital de Ciencia Médica de Beijing encontró que los flaps producidos por el láser de IntraLase y el microquerátomo Moria One-use Plus SBK son muy uniformes, regulares, exactos y reproducibles, cuando se comparan al Moria M2 Single-use con cabeza de 90-µm. En el estudio prospectivo, los cirujanos enrolaron a 81 pacientes (161 ojos) y los dividieron en tres grupos: flaps con IntraLase (59 ojos); flaps con Moria One-use Plus SBK (44 ojos) y flaps con Moria M2 Single-use con cabeza de 90-µm (58 ojos). Los investigadores dicen que los flaps creados por el IntraLase y el dispositivo Moria Oneuse Plus SBK fueron más uniformes y regulares, mostrando una configuración casi plana, en comparación a los flaps “en forma de me-

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nisco” creados con el microquerátomo Moria M2 Single-use de cabeza de 90-um. El espesor promedio del flap del grupo de IntraLase fue 110.81 ± 2.26 µm, mientras que para el grupo automatizado, Moria One-use Pus SBK y Moria M2, los espesores fueron 113.04 ± 4.90 µm y 119.87 ± 13.64 µm, respectivamente. Para los flaps de IntraLase, los espesores promedios en las zonas central (111.18 ± 3.33 µm), paracentral (111.10 ± 2.85 µm) y periférica (110.34 ± 3.42 µm) no fueron estadísticamente diferentes (p>0.05). Tampoco fueron significativamente diferentes para los flaps del Moria One-use Plus SBK (central: 113.85 ± 8.07 µm; paracentral: 111.89 ± 5.17 µm y periférico: 113.78 ± 4.79 µm; p>0.05). En el Moria M2 Single-Use con cabeza de 90-µm del grupo de microquerátomo, el espesor del flap central fue estadísticamente, significativamente, más delgado que en la zona periférica, con un espesor promedio del flap de 117.96 ± 13.14 µm centralmente, 117.01 ± 13.43 µm paracentralmente y 123.11 ± 13.77 µm periféricamente (p <0.05). Los investigadores dicen que los espesores de los flaps del IntraLase y del Moria One-use PlusSBK fueron estadísticamente, significativamente más exactos que el espesor del flap del Moria M2 Single-Use con cabeza de 90um, en la zona periférica (p <0.05).

Ablación de superficie Un ensayo prospectivo, no aleatorio, controlado, emprendido por cirujanos de varios centros de Estados Unidos, no encontró una ventaja en el uso de injertos de membrana amniótica de ProKera posqueratectomía fotorrefractiva, en comparación a un lente de contacto de vendaje. El estudio estuvo compuesto por 40 pacientes sometidos a queratectomía fotorrefractiva, en el Centro para Cirugía Refractiva Walter Reed, en Washington, D.C. Los cirujanos crearon defectos epiteliales estándar, de 9-mm, usando una solución de etanol al 20%, seguida por fotoablación mediante el uso del láser Alcon/ WaveLight Allegretto Wave Eye-Q 400-MHz. ProKera fue aplicado en el ojo no dominante después de la cirugía y un lente de contacto de vendaje (BCL) de alta transmisión de oxígeno fue colocado en el ojo dominante.

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Los investigadores usaron los siguientes índices de topografía corneal Tomey TM-4, para evaluar la calidad óptica: el índice de asimetría de superficie (SAI); el índice de regularidad de superficie (SRI) y el índice de astigmatismo irregular (IAI). El haze corneal también fue evaluado a una semana y a dos semanas y luego a uno, tres, seis y doce meses postoperatoriamente. Un test de Wilcoxon de rangos signados fue usado para comparar ProKera al lente de contacto de vendaje y p <0.007 fue considerado significativo, ajustándolo para múltiples comparaciones, a lo largo de siete puntos en el tiempo. Los índices de topografía medianos, de ProKera vs. los lentes de contacto de vendaje, (BCL) se enumeran en la tabla anterior. No hubo ninguna diferencia significativa entre ProKera y los lentes de contacto de vendaje (BCL) en las mediciones de SRI o IAI. Hubo una diferencia significativa en SAI a un mes entre ProKera y BCL, pero no en cualquier otro punto en el tiempo. A un mes, otros nueve ojos de ProKera tenían haze corneal (p=0.002). Sin embargo, la diferencia en el haze corneal no fue significativa en otras visitas. Cirujanos afiliados con un gran centro de láser corporativo, Optical Express, dicen que el cambio refractivo pasado de un paciente no parece predecir sus cambios futuros en la refracción. Ellos conjeturaron esto a partir de un análisis de 252.899 pacientes (489.982 ojos) cuyas visitas de seguimiento se extendieron a lo largo de 6.5 años. Para poder ser incluida en el estudio, la esfera manifiesta y/o cilindro de los pacientes debe haber sido capturada para la inclusión, con las visitas inicial y las más recientes, separadas por lo menos por tres años. Los investigadores también analizaron un subconjunto de 15.864 pacientes (29.213 ojos) con cuatro exámenes consecutivos separados por 12 meses (más o menos un mes). Usando un modelo predictivo, los investigadores analizaron el valor de la estabilidad refractiva pasada, prediciendo la estabilidad futura, mediante el uso de la norma de un cambio anual de no más de 0.5 D en esfera o cilindro. La miopía inicial promedio de los pacientes fue -2.43 D, la hipermetropía promedio fue +2.08 D y el cilindro promedio fue -0.87 D.


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Durante un promedio de cuatro años, 71 por ciento de las refracciones esféricas y 91 por ciento de las cilíndricas fueron estables. En una base anualizada, 95 por ciento de las refracciones esféricas y 99.6 por ciento de las de cilindro fueron estables, dicen los investigadores. Un cambio miópico relacionado con la edad fue visto en pacientes de finales de adolescencia, con un cambio porcentual más pequeño a medida que los pacientes progresaban a través de la edad de los 30 años. Hubo un cambio hipermétrope en la madurez, hasta los 65 años, y luego, un cambio miópico para aquellos por encima de dicha edad. La mayoría (94 por ciento) de los pacientes considerados inestables después de un examen inicial subsecuentemente habrían sido considerados estables en un examen posterior, mientras que un 10 por ciento de pacientes considerados estables, subsecuentemente se volvieron inestables.

de los ojos que cambiaron en más de 0.50 D, ya sea en esfera o cilindro, entre el primer y el segundo examen, tuvieron exámenes subsecuentes (ya sea segundo a tercero o tercero a cuarto) en los cuales, la esfera y cilindro cambiaron en 0.50 D o menos. Similarmente, una minoría (10 por ciento) de los ojos que cambiaron en 0.50 D o menos, tanto en esfera como en cilindro, entre el examen uno y el examen dos, tuvieron un cambio, ya fuera de esfera o cilindro, mayor de 0.50 D, entre, el segundo a tercero o tercero a cuarto exámenes. Los pacientes jóvenes (menos de 17 años) y viejos (mayores de 70 años) fueron quienes más sufrieron un consecuente y consecutivo cambio en esfera o cilindro, mayor de 0.50 D, entre cada uno de los cuatro exámenes. RO

El Dr. Probst es el director médico nacional de TLC El Centro del Láser.

Para el análisis del subconjunto de ojos con exámenes múltiples, la mayoría (94 por ciento)

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Presión intraocular:

Manejando el factor de fluctuación (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Christopher Kent,

Editor Principal

Uno de los muchos misterios que aún persisten en nuestra comprensión del glaucoma es el comportamiento de la presión intraocular con el tiempo. Sabemos que la presión fluctúa hasta cierto punto en un ojo sujeto a fuerzas cambiantes durante el curso de un día; desafortunadamente, el diablo se oculta en los detalles. Los interrogantes sin respuesta incluyen: ¿Cuánto fluctúa la presión intraocular durante el curso de un día? ¿Sigue la fluctuación un modelo que se repite? ¿Qué tanto afecta la fluctuación el curso del glaucoma (si es que lo afecta)? Podemos medir este cambio efectivamente? ¿Y qué podemos hacer clínicamente para mitigar la fluctuación de la presión? En este artículo, tres expertos discuten sus recientes descubrimientos e ideas, respecto a cuáles protocolos clínicos tienen el mayor sentido a la luz de nuestra actual comprensión.

¿Importa la fluctuación? Uno de los primeros interrogantes que surgen al considerar la presión fluctuante dentro del ojo es: ¿Qué tanto efecto negativo tiene la fluctuación de la presión en la salud del ojo—si es que la tuviera? La discusión es complicada por el hecho que la

Fluctuaciones de presión intraocular de alta frecuencia durante un intervalo de seis segundos Instantánea de aproximadamente seis segundos de la señal de la presión intraocular continua de un primate no-humano, despierto, no controlado, implantado con un sensor de telemetría de la presión intraocular. Las fluctuaciones de la presión intraocular de alta frecuencia se deben a sacadas y pestañeos.

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fluctuación puede verse como si ocurriera en diferentes escalas de tiempo; fluctuaciones a muy corto plazo, de alta frecuencia; fluctuación diurna durante el curso de un día; y fluctuación a largo plazo durante meses o años. Además, la mayoría de las mediciones de presión intraocular humana son mediciones tipo “instantánea”—una sola lectura tomada periódicamente en el consultorio del médico. Cualquier conclusión sobre la naturaleza e impacto de las fluctuaciones ha estado, por consiguiente, principalmente basada en evidencias muy superficiales. Gracias a los adelantos en la tecnología, esto está empezando a cambiar. Irónicamente, la evidencia con respecto al impacto de la fluctuación diurna y a largo plazo es mixta. Los datos de algunos amplios estudios sugieren que la fluctuación puede ser perjudicial y puede contribuir al desarrollo y/o progresión del glaucoma—pero datos similares de otros estudios parecen indicar lo contrario. Con respecto a esta evidencia mixta, el médico Tony Realini, profesor asociado de oftalmología en el Instituto Ocular de la Universidad de West Virginia en Morgantown, W.V., sospecha que hay, sin embargo, una conexión. “Si elaboro tres campos visuales en un paciente y dos son anormales y uno es normal—y si los dos anormales, lo son en el mismo lugar—tiendo a pensar que algo ocurre en ese lugar, aun cuando no se muestre en cada ocasión”, dice. “Igualmente, si una asociación aparece en la mitad o más de los estudios, pienso que es razonable concluir que hay algo probablemente relacionado a esto. El hecho de que los datos no aparezcan cada vez, no significa que no sean reales”. Irónicamente, el Dr. Realini señala que si se demuestra en el futuro que la fluctuación de la presión intraocular contribuye a la progresión del glaucoma, esto creará un dilema clínico. “¿Cómo vamos a evaluar esta variabilidad?” pregunta. “Esto requerirá muchas mediciones en muchos momentos diferentes, lo cual es costoso y requiere de tiempo. Esperanzadoramente, pronto


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contaremos con tonometría efectiva a domicilio, para que los pacientes puedan tomar sus propias presiones, y un lente de contacto de control de presión como Triggerfish que puede ayudarnos en el futuro con esto. Pero ahora mismo, es un problema doble. Primero que todo ¿qué significa? Y segundo, si es importante, ¿cómo lo incorporamos a la práctica clínica?”.

¿Cuánto fluctúa la presión intraocular? Un aspecto importante en la resolución del misterio del impacto de la fluctuación está en descubrir exactamente, cuánto fluctúa en realidad la presión intraocular, y qué patrones siguen las fluctuaciones—si así fuera. Nuevas herramientas en desarrollo podrían eventualmente permitirnos supervisar la presión intraocular humana, continuamente, pero entretanto, recientes adelantos han permitido la continua supervisión de la presión intraocular en los monos. Esos datos están revelando algunas cosas sorprendentes. El bio-ingeniero J. Crawford Downs, PhD, científico asociado y director de investigación del Laboratorio de Biomecánica Ocular en el Instituto Ocular Devers en Portland, Ore., se especializa en el estudio de la mecánica de la presión intraocular, particularmente en cómo se relaciona a la patogénesis del glaucoma. Ha realizado la investigación sobre este problema con el médico Claude F. Burgoyne, en Devers, usando el modelo de glaucoma del primate experimental, así como con el médico Christopher A. Girkin, director del servicio de glaucoma en la Universidad de Alabama en Birmingham, con humanos. El Dr. Downs y sus colaboradores se han interesado mucho en descubrir lo que está sucediendo con la presión intraocular en una escala de tiempo de segundo a segundo (por ejemplo, la fluctuación de alta frecuencia). Su proyecto actual con el Dr. Burgoyne está diseñado para arrojar luz sobre cómo la cabeza del nervio óptico reacciona a la presión intraocular y lo que puede hacer a las personas más o menos susceptibles a los varios niveles de presión intraocular y sus fluctuaciones. “Pienso que las personas han asumido que la presión intraocular es bastante estable”, dice. “Eso es en parte porque hasta hace poco ha habido pocos estudios detallados de la presión intraocular continua y muy alejados entre sí”.

de 45-mmHg en el curso de unos minutos, sobre todo si un animal está estresado”. “Por ejemplo, si entro en el cuarto y un animal no me conoce muy bien, su presión intraocular puede subir de 11 a 55 mmHg”, dice. “Cada vez que nuestros animales pestañean, su presión intraocular sube aproximadamente 10 mmHg; cada vez que mueven sus ojos—movimientos sacádicos normales como los que hacemos todo el día, todos los días—la presión intraocular sube 4 o 5 mmHg. También tenemos datos de presión intraocular tomados durante mediciones con Tonopen, de los animales qué requieren contacto con el ojo. Esas mediciones, realizadas por el Dr. Burgoyne, generaron picos en la presión intraocular de 12 a 25 mmHg sobre la base inicial. Además, cada vez que apagamos las luces, o hay un ruido fuerte, la presión intraocular de los animales tiene un pico—lo cual significa que los estresantes externos o los factores medioambientales realmente afectan la presión intraocular de los animales. Nosotros videograbamos a los animales durante estos eventos, y no frotaban sus ojos o torcían la vista o hacían algo que causara estas elevaciones de la presión”. El Dr. Downs dice que en general, la cantidad de variación de la presión intraocular que están encontrando es sorprendente. “A las 2:00 p.m. un animal podría estar en 11 mmHg; a las 3:00 está en 17 mmHg”, anota. “En cualquier período de 24-horas, la oscilación estuvo sobre el rango de 15-mmHg—y esto, después de promediar las fluctuaciones de alta frecuencia que pueden ser grandes”.

“Estamos actualmente usando un sistema de telemetría que desarrollamos bajo una beca del Instituto Nacional de Salud, que nos permite supervisar continuamente la presión intraocular en los ojos de monos no controlados”, explica. “Este sistema transmite datos hasta 2,000 veces por segundo, 24 horas al día. Es un sistema de implante totalmente encapsulado que puede ser usado para supervisar simultáneamente funciones diferentes, como presión intraocular, movimiento, temperatura del cuerpo, presión arterial y electrocardiografía. En este caso, el transductor de presión intraocular se implanta en la pared orbital con un tubo de silicona diminuto que sobresale en la cámara anterior (Ver siguiente imagen); el transmisor se implanta en el abdomen del animal, debajo de la musculatura. Transmite continuamente a una antena que está típicamente en alguna parte en la jaula del animal”. “Originalmente, nuestra intención era entender mejor la presión intraocular como un aporte para nuestros modelos biomecánicos de la cabeza del nervio óptico y de la corteza escleral en el glaucoma experimental,” continúa. “Pero lo que captó nuestra atención fue que la presión intraocular es increíblemente dinámica. Se mueve por todo el lugar—hasta oscilaciones

Figura 2 Control de la presión intraocular continua en ojos de monos, realizado con un transductor de la presión intraocular montado en la pared orbital y con un tubo de transducción ácuea que envía el ácueo desde la cámara anterior a un depósito de fluido dentro del transductor.

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El Dr. Downs señala que ni él ni el Dr. Burgoyne estaban esperando esos resultados. “Durante años el Dr. Burgoyne asumió que estaba obteniendo una estimación razonable de la presión intraocular de un animal, midiendo la presión una vez por semana mediante tonometría de aplanación”, dice. “Basados en nuestros recientes datos, estamos comenzando a creer que esto puede ser inadecuado. Aunque la tonometría por instantánea, sigue siendo la mejor manera de caracterizar la presión intraocular de forma no invasiva, a estas alturas, no creo que realmente entendamos qué está ocurriendo con la presión intraocular, ya sea en primates o en humanos. Al menos, estos datos sugieren que obtener una idea significativa de la presión intraocular de un paciente midiéndolo una vez cada tres o seis meses en la clínica, es imposible”. El Dr. Downs agrega que no han encontrado ninguna evidencia de un ritmo circadiano, por lo menos en los tres monos que han estudiado 24 horas por día. “Ese ciclo no parece existir”, dice. “Quizás este ciclo existe en los humanos porque nosotros dormimos acostados, lo cual causa por sí mismo aumento de la presión intraocular. Los monos duermen sentados”.

¿Y qué pasa con los humanos? ¿Existe evidencia de que estas cifras realmente tengan algún paralelo con lo que está pasando en los ojos humanos? El Dr. Downs anota que un anterior estudio de los médicos D. Jackson Coleman y Stephen Trokel, proporcionó algunos datos humanos directamente medidos.1 Canularon un ojo y practicaron medición directa de presión en un paciente despierto. Los sujetos pestañearon, entornaron la mirada y frotaron sus ojos. Sus datos sugieren que el pestañeo genera alrededor de 10 a 20 mmHg de elevación de presión inmediata; un forzado entorno de los ojos eleva la presión intraocular alrededor de 15 a 80 mmHg y el frotamiento del ojo eleva la presión tanto como hasta 120 a 150 mmHg. “Las mediciones que encontramos para las magnitudes de fluctuación en nuestros primates no fueron tan importantes”. “Por ejemplo, cuando los monos pestañean, vemos alrededor de 10-mmHg de aumento, no 20 mmHg. Dada esta comparación, es posible que las fluctuaciones en los ojos humanos pudieran ser incluso más grandes que los tipos de fluctuación que estamos observando en los ojos de los monos”. Por suerte, el impacto de las fluctuaciones de alta frecuencia puede ser menos serio que el impacto

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Presión intraocular relativa durante 24 horas Un histograma mostrando la cifra relativa de diferentes lecturas de la presión intraocular durante un período de 24 horas en un mono bajo control continuo de la presión intraocular. Nótese la amplia gama de presiones intraoculares relacionadas, relativas al valor medio de 11mmHg.

de fluctuaciones a largo plazo. Igual que el Dr. Downs, el médico Sanjay G. Asrani, profesor asociado de oftalmología del Servicio de Glaucoma del Centro Ocular Duke en Durham, N.C., ha trabajado en el control de presión continua en los animales. “La presión intraocular en los animales fluctúa todo el tiempo”. “Pero eso también nos ocurre a nosotros. Frotamos nuestros ojos, tosemos y estornudamos”. “Sin embargo” continúa, “los estudios de animales también han mostrado que estos cambios de presión de poca duración probablemente no impacten el resultado del glaucoma2. Presionar las células del ganglio en la retina durante unos pocos minutos en un momento, no parece afectar la habilidad de las células para recuperarse. Por otro lado, si las células se presionan durante una hora o dos, su función de recuperación es obstaculizada. Y esto tiene sentido. Frotar los ojos no conduce al glaucoma; ni tampoco el tener blefaroespasmos o tos violenta frecuente. Las fluctuaciones de corta duración no parecen impactar el ojo tanto como las fluctuaciones a largo plazo”. El Dr. Asrani señala que el aumento de presión intraocular como resultado de acostarse para dormir durante ocho horas podría ser considerado un aumento de presión intraocular a largo plazo. “Sin embargo, se tiene que recordar que la lámina cribosa, que es la unión entre los fluidos del ojo y los fluidos del cerebro, se ve afectada por la presión en ambos lados”, dice. “Si su presión del ojo aumenta por acostarse, igual ocurre a su presión intracraneal, y este cambio podría estar contrapesando el aumento en la presión intraocular. Es como bucear; si ambas presiones no aumentaran, el nervio óptico se destrozaría”. El Dr. Asrani agrega que si esta compensación de presión es real, podría socavar el impacto potencial de una elevación nocturna de la presión—o por lo menos cualquier aspecto de este aumento podría atribuirse al cambio en la posición de estar sentado o acostado.

¿Son los patrones de fluctuación consistentes? Dado que los intentos para medir la fluctuación actualmente están basados en mediciones por instantánea de la presión intraocular, se requiere la extrapolación para extraer cualquier conclusión. Eso hace necesario establecer ciertas

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Variabilidad de la presión intraocular de un día a otro Recientes estudios han descubierto que la presión intraocular medida cada dos horas en diferentes días produce lecturas bastante diferentes tanto en individuos sanos como en pacientes de glaucoma.3.4 Arriba: Curvas de presión intraocular diurna de un paciente de glaucoma, medidas en dos días separados por una semana.

presuposiciones acerca de los patrones seguidos por la fluctuación, y datos recientes están arrojando dudas sobre algunas de estas presuposiciones. “Las personas prueban la presión intraocular diurna por diferentes razones”, observa el Dr. Realini. “Una razón es identificar picos en la presión intraocular que de otra forma no habrían sido identificados. ¿Es este un paciente de glaucoma de presión normal o de presión alta, que simplemente no tiene muy a menudo la presión alta? En esa situación, no estamos tan interesados en saber cuándo ocurre el pico; estamos interesados en comprobarlo, y en ese caso, cuál es la magnitud del pico. “La prueba de la presión intraocular diurna también puede hacerse en el contexto de la investigación como en los estudios sobre drogas”, dice. “En esta situación, queremos estandarizar la hora del día en que medimos la presión intraocular después de comenzar la terapia, con el fin de minimizar la variabilidad diurna e intentar aislar cualquier reducción de la presión intraocular terapéutica, causada por la droga. En estas situaciones, estamos interesados en cronometrar el tiempo. ¿Cuál es la presión intraocular en diferentes momentos?” Con la esperanza de ayudar a responder algunas de estas preguntas, el Dr. Realini ha completado varios estudios que midieron el ciclo de presión intraocular en pacientes glaucomatosos y sanos.3,4 (Señala que su grupo estudió un ciclo de 12 horas porque sus recursos no eran suficientes para cubrir el gasto de mediciones continuas). “Estamos buscando la repetibilidad de patrones de presión intraocular diurnas en las personas sanas y en pacientes con glaucoma”. Estamos tratando de establecer si hay realmente una curva de presión intraocular diurna sostenida que un ojo sigue día tras día. Y si resulta no ser el caso, nos gustaría determinar el valor clínico de la prueba de presión intraocular diurna de un solo día. ¿Nos diría algo sobre la conducta de la presión intraocular diurna en otros días?”. El Dr. Realini dice que dos de sus estudios encontraron una repetibilidad muy pobre en la forma de la curva de la presión intraocular diurna en los pacientes de glaucoma. “Allí no parece haber un patrón en algún día dado que sea igual al de otros días”, dice. “Esto significa que conocer su presión intraocular a las 10:00 a.m. un día dado podría no decirle nada

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sobre su presión intraocular a las 10:00 a.m. de algún otro día. Esto podría tener ramificaciones tanto para médicos como para investigadores que están intentando medir la presión intraocular en momentos estandarizados del día en un esfuerzo por eliminar de la ecuación, la variabilidad diurna. De hecho, otro estudio similar presentado durante el encuentro de este año de la Asociación para la Investigación en la Visión y Oftalmología, encontró la misma cosa. [Arora T, et al. IOVS 2011;52:ARVO E-abstract 3446] Así que la evidencia de que los modelos de presión intraocular no son consistentes día a día en un ojo dado está creciendo. Usando la curva de presión intraocular diurna de un solo día para caracterizar la variabilidad de la presión intraocular diurna, es probablemente inadecuado”. El Dr. Realini nota que las razones para esto son discutibles. “Algunos podrían argumentar que se debe al proceso de la enfermedad. Otros podrían discutir que se debe a que los pacientes están bajo tratamiento, y que el horario de medicación y la dosificación y el posible incumplimiento con las medicaciones podría arruinar los patrones de presión intraocular diurna. Sin embargo, la repetibilidad de la curva de presión intraocular diurna en los sujetos sanos fue igualmente mal”. El Dr. Realini dice que hicieron todo lo que pudieron en estos estudios para minimizar las fuentes de variabilidad externa de la presión intraocular y así no tener que estar midiendo sino la variabilidad biológica. “Medimos la presión intraocular mediante la tonometría de Goldmann, de 8 de la mañana a 8 de la noche, cada dos horas. El mismo técnico usó el mismo tonómetro y técnica en cada paciente a cada punto de tiempo. Estudios retrospectivos de la presión intraocular son notoriamente problemáticos debido a las variaciones en estos factores, así que hicimos lo que pudimos para eliminarlas”. “En otro estudio, del cual informamos durante el encuentro de ARVO de este año, estudiamos las estadísticas sumarias de la curva”, continúa. “La pregunta que pretendimos responder en este estudio fue: ¿Son la presión intraocular media, la depresión de la presión intraocular, el pico de la presión intraocular y el rango encontrados en una prueba de 12-horas iguales a las cifras en otra prueba de 12 horas hecha una semana, un mes, seis meses o un año después? Nosotros observamos esto tanto en personas normales como en pacientes de glaucoma”.


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“Los resultados fueron mixtos”. Encontramos una concordancia entre justa y buena de la presión intraocular promedio, pico y depresión de la presión intraocular en pacientes sanos y con glaucoma a lo largo del tiempo no excelente, pero de justa a buena. Sin embargo, el rango de presión intraocular mostró uniformemente una pobre concordancia en un ojo dado, de día a día, para ambos grupos”. ¿Qué hay sobre los estudios que pretenden medir la presión intraocular continua? El Dr. Asrani anota, que un problema con los estudios de la presión en 24 horas, es que se realizan bajo circunstancias artificiales. “Los pacientes no están en el ambiente de su hogar”, señala. “Cuando se realiza un estudio diurno, usted mantiene a estos pacientes en un laboratorio de sueño. Usted les dice, ‘no beban café o alcohol, no hagan esto o aquello. No fumen. Siéntense en un lugar. ‘Este es un ambiente muy artificial que no podría revelar los cambios de presión normales. Otro problema es que no estamos realmente midiendo la presión del sueño porque despertamos a los pacientes para tomar las mediciones. Y sabemos que cuando se despierta a alguien, la presión intraocular aumenta incluso en los individuos saludables. Así que no hemos estado midiendo realmente la verdadera presión de sueño”. Aparte de problemas generales relacionados al valor de una medición individual, el Dr. Downs observa que la presión intraocular que sube en respuesta a un trastorno, tiene implicaciones para los consultorios. “El hecho de que la presión de nuestros animales responde tan prontamente a los estresantes me hace pensar que ‘el síndrome de la bata blanca’—la idea de que su tensión arterial aumenta cuando visita al doctor—es probablemente una gran realidad en el tratamiento clínico del glaucoma humano” dice. “Estoy seguro de que muchos pacientes están nerviosos durante sus exámenes. Quizás no cumplieron a cabalidad con sus medicaciones como saben que deberían haberlo hecho, quizás temen saber que han perdido un poco más de visión, quizás los asusta que vayan a necesitar una cirugía, o no pueden permitirse el lujo del co-pago. Si los estresantes afectan la presión intraocular, ¿qué significa esto para la medición en el consultorio de la presión intraocular?”.

Fluctuación: ayuda al diagnóstico

volver para completar una serie de mediciones múltiples en un período de pocas semanas”. “La razón para las mediciones múltiples a diferentes horas durante un período de meses, es ver, qué tan grande es el rango de fluctuación entre las visitas” explica. “Mucha fluctuación entre las visitas es uno de los distintivos del glaucoma, incluyendo el glaucoma de tensión normal. De hecho, una de las maneras como nosotros determinamos que alguien tiene glaucoma de tensión normal es que sus presiones no son estables de una visita a otra. Nosotros publicamos un artículo sobre esto, el año pasado”5. “Durante los últimos 10 años, he observado que esto puede ser usado para identificar qué pacientes dudosos están en riesgo. Si una persona tiene un nervio óptico sospechoso pero su presión siempre está dentro de 3 a 4 mmHg sin importar cuándo la medimos, no es probable que ese individuo desarrolle la enfermedad. Por otro lado, entre más adelantada esté la fase de glaucoma, más prevalecientes se vuelven estas fluctuaciones. Algunos pacientes con un nervio óptico de aspecto sospechoso medirán 14 mmHg en una visita, 21 mmHg en la siguiente visita y 7 mmHg luego en otra visita. Yo creo que refleja un recurso de salida inestable, y hemos aprendido que estos individuos tienen un riesgo mucho más significativo de desarrollar glaucoma. Claro, esto viene acompañado de la advertencia de que se tiene que contar con lecturas de presión muy fiables, hechas con el mismo tipo de instrumento en cada visita”.

A pesar de todas estas advertencias, un hecho acerca de la fluctuación en que la mayoría de los doctores parece estar de acuerdo, es que las fluctuaciones grandes son una característica de glaucoma, proporcionándole algún valor de diagnóstico. Por ejemplo, el Dr. Asrani descubre que recogiendo información acerca de la fluctuación de la presión intraocular de un paciente con el tiempo, es útil como una indicación del estado de la enfermedad del paciente. Para obtener un sentido de la magnitud de la fluctuación, el Dr Asrani hace volver a los pacientes varias veces durante un período de meses a diferentes horas del día. “La presión intraocular se ve afectada por muchos factores, incluso la tensión y el cumplimiento” anota. “Así que, le pido al paciente que regrese en días diferentes, a diferentes horas del día durante aproximadamente dos horas por visita, durante el curso de tres a seis meses”. “Por ejemplo” continúa, “yo podría pedirle al paciente que viniera para ser medido por la mañana, por ejemplo a las 7:30, y entonces podría medir su presión de nuevo a las 8:30 y a las 9:30. Uno o dos meses después, vendrá por la tarde y lo mediremos a las 2:30, 3:30 y 4:30. Si un paciente tiene un glaucoma muy precoz con pérdidas mínimas, no haremos más que un solo chequeo en cada cita. Por otro lado, si un paciente padece de glaucoma avanzado, el tiempo es la esencia—así que podría hacerle

Rango de presión intraocular diurna y riesgo de progresión del glaucoma Aunque la evidencia sugiere que los patrones de fluctuación difieren de un día a otro, un rango más amplio de fluctuación general parece estar asociado con un riesgo mayor de progresión15.

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¿Empeorando el problema? El bio-ingeniero J. Crawford Downs, PhD, científico asociado y director de investigación en el Laboratorio de Biomecánica Ocular en el Instituto Ocular Devers de Portland, Ore., señala que los datos recientes sugieren que los tejidos del ojo se vuelven más rígidos con la edad y que esto puede tener un efecto en el impacto de las fluctuaciones de la presión intraocular. “Hemos descubierto que la corteza escleral es más del doble de rígida en nuestros animales más viejos que en los jóvenes. Para apreciar el impacto de esto, hay que recordar que el ojo está optimizado para mantener la presión que existe dentro de él, pero los contenidos no tienen ningún lugar a donde ir en poco tiempo. Así que en cualquier momento en que se cambie la forma del ojo, se obtiene un pico en la presión. Cuando uno mueve el ojo, por ejemplo, los músculos empujan el globo ocular, cambiando ligeramente la forma, lo cual causa un pico en la presión. La misma cosa ocurre con la amplitud del pulso ocular, fluctuaciones en la presión intraocular debidas al curso de la sangre dentro del ojo durante la sístole y drenaje durante la diástole”. “Resulta que si un ojo es más rígido, la misma perturbación genera un pico mayor en la presión intraocular. Esto podría ser parte de la razón de que el glaucoma sea una enfermedad de los viejos. La gente vieja no tiene presiones intraoculares mayores a la gente joven, pero padece glaucoma en una proporción más alta que la gente joven. Una de mis hipótesis básicas es que las fluctuaciones de alta frecuencia, tales como las que se deben a sacadas, parpadeos, frote de los ojos o perfusión ocular, probablemente van a ser mayores en pacientes más viejos porque el ojo es menos elástico y menos capaz de absorber la energía de estas perturbaciones cuando ocurren”. El Dr. Downs añade que un historial de presión intraocular elevada empeora el problema. “Las fluctuaciones de la presión probablemente son mucho mayores en las personas con un historial de presión intraocular elevada porque una vez que la esclera y la córnea están expuestas a presión intraocular elevada, como en los pacientes de glaucoma en la etapa inicial o en hipertensos oculares, estos tejidos se remodelan”. En cualquier momento en que se comprime, se extiende o se corta un tejido que contiene células, se está moviendo estas células alrededor y perturbándolas de maneras que pueden ser perjudiciales para ellas y causar reacciones adversas. Las células están siendo estiradas y esto no les gusta, así que esparcen nuevo colágeno y elastina y endurecen los tejidos que las rodean. Pudimos demostrar este efecto en el modelo del mono”14. El Dr. Downs anota que esto también proporciona apoyo a la observación que detener el daño es más difícil una vez que el glaucoma ha comenzado a progresar. “Si los tejidos se están remodelando en respuesta a la mayor presión, entonces el ojo se está volviendo más rígido. Esto aumenta la magnitud de las fluctuaciones de la presión de alta frecuencia. Incluso un paciente bien controlado tendría fluctuaciones más altas porque los ojos son más rígidos como resultado de haber estado previamente expuestos a presiones elevadas”.

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El Dr. Asrani agrega que el propósito de lecturas múltiples en cada visita es simplemente para sentirse seguro de que la medición es exacta. “Si simplemente hago una sola lectura, es una instantánea durante dos segundos; si lo hago tres veces durante un período de horas, estoy un poco más seguro del estadio en que el paciente se encuentra” dice. “Normalmente las presiones en un solo día permanecen dentro de 2 mmHg durante tres mediciones”. El Dr. Realini dice que los resultados de su grupo, no necesariamente anulan el valor de encontrar una amplia fluctuación en un paciente dado, particularmente cuando el paciente no ha sido tratado. “Pienso que es verdad que el rango de presión intraocular en el glaucoma no tratado es, por término medio, mayor que el rango de presión intraocular en un grupo similar de personas sanas” dice. “Nuestros resultados simplemente sugieren que el rango en cualquier día dado, no es el rango que se observaría en otro día. El rango es una medición de la variabilidad de la presión intraocular que muchos médicos probablemente usan—máxima presión menos mínima. Pero si no es reproducible con el tiempo, entonces su valor clínico puede ser limitado si sólo se mide en un día”.

Manejando la fluctuación “Todo esto nos enfrenta a un dilema clínico”, observa el Dr. Realini. “La presión intraocular elevada ha mostrado ser un factor de riesgo de progresión, y la disminución ha mostrado que reduce ese riesgo. Además, se ha mostrado que la variabilidad de la presión intraocular es un factor de riesgo para la progresión, y nosotros tenemos evidencia indirecta que reducir la variabilidad puede reducir la progresión. El interrogante sobre manejo clínico es, ¿podemos hacer algo para la fluctuación y podemos hacerlo de una manera que no comprometa nuestro objetivo primario que es disminuir la presión intraocular?” El Dr. Downs está de acuerdo que con escoger tratamientos de glaucoma que ayuden a menguar las fluctuaciones es una premisa aceptable. “Por supuesto, saber si va a ayudar o no a prevenir la progresión es solo una suposición”, dice. “Yo creo que sí, pero no tenemos aún datos para apoyar esto. Pienso que se puede razonablemente decir que no va a lastimar al paciente, sobre todo si se está escogiendo una droga aprobada por la Administración de Alimentos y Drogas que ya está en uso clínico. Si usted consigue la disminución de las fluctuacio-


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nes de la presión sin efectos secundarios adicionales, esto me parece a mí como una victoria”. El Dr. Realini dice que su acercamiento clínico es intentar dirigirse tanto a la presión intraocular promedio como a la fluctuación, al mismo tiempo. “Está bien establecido que las prostaglandinas disminuyen ambas, la presión intraocular promedio y la variabilidad de la presión intraocular, durante un período de 24 horas”. Eso es conveniente, porque son de todas formas, mi primera opción. Actúan muy bien; son muy seguras, y se dosifican una vez al día”. “La siguiente pregunta es, si se necesita algo más que una prostaglandina, ¿existe una opción obvia que disminuirá adecuadamente tanto la presión intraocular como la variabilidad, para que no tenga que comprometer su objetivo primario de bajar la presión intraocular?” dice. “Veinticuatro horas de estudios han mostrado que cuando se agregan a una prostaglandina, los inhibidores de anhidrasa carbónica, logran esto mejor que los beta-bloqueadores o agonistas adrenérgicos6-8. También, la trabeculoplastia por láser ha demostrado que reduce la presión intraocular y la variabilidad de la presión intraocular9. Como resultado, mi protocolo clínico es típicamente: las prostaglandinas primero; los inhibidores de anhidrasa carbónica, segundo; el láser, tercero. Las opciones dos y tres a veces se invierten, dependiendo del deseo del paciente de estar en una gota vs. dos gotas. Así que el orden varía de paciente a paciente”. “Si ya hemos pasado por estas tres opciones y todavía necesitamos ulterior reducción de la presión intraocular, cualquier aporte que no sea la cirugía debería bajar la presión intraocular un poco más, pero probablemente no impactará mucho la variabilidad de la presión intraocular”, anota. “La cirugía, por supuesto, disminuye la presión intraocular y la variabilidad con igual efectividad, si no más”. El Dr. Asrani cree que vale la pena menguar la fluctuación si se encuentra presente. “Cuando descubro que la presión intraocular de un paciente está fluctuando significativamente de una visita a otra, asumo que ese paciente probablemente va a progresar y lo trato de acuerdo con eso” dice. “Si un paciente en una sola gota todavía está fluctuando, agrego una segunda gota o realizo una trabeculoplastia selectiva por láser que ha demostrado que disminuye el rango de fluctuación de la presión intraocular en pacientes de glaucoma primario de ángulo abierto y en pacientes de glaucoma de tensión normal”5,10.

“Si a un paciente le queda muy poca visión y está fluctuando en terapia médica máxima, realizo la cirugía, porque sé que el paciente empeorará si no se hace nada” continúa. “Una trabeculectomía que funcione bien, ha mostrado que cancela completamente la fluctuación de la presión intraocular, incluso eliminando el cambio de presión normalmente visto cuando cambiamos de la posición sentada a la posición supina”11-13.

Apenas Iniciando la Jornada El Dr. Downs cree que los últimos datos traen a colación la validez de la mayoría del trabajo que se ha hecho en la fluctuación de la presión intraocular, si la fluctuación es diurna o durante un largo plazo. “Yo no creo que realmente tengamos ninguna idea de cómo fluctúa la presión intraocular humana” dice. “Eso podría explicar por qué los datos de algunos de los grandes estudios hacen pensar en un eslabón entre la fluctuación de la presión intraocular a largo plazo y la progresión glaucomatosa, mientras otros estudios no muestran una conexión. Estos datos están generalmente basados en mediciones tomadas una vez cada tres, a seis meses. Nuestros datos sugieren que las instantáneas tomadas varios meses atrás nos dicen muy poco sobre lo que realmente está ocurriendo a la presión intraocular del paciente”. “Demostrar realmente el eslabón entre el glaucoma y la fluctuación de la presión intraocular va a ser una colina bastante empinada para escalar” concluye el Dr. Downs. “Pero yo pienso que tenemos las herramientas para eventualmente lograrlo”. Clínicamente, el Dr. Realini dice que la línea de fondo es que nosotros no sabemos con seguridad cuán importante es reducir la variabilidad de la presión intraocular. “Sin embargo” dice, “si se quiere reducir la fluctuación, es importante encontrar una manera de hacerlo sin comprometer el objetivo primario: disminuir la presión intraocular. Yo siempre me aseguro de que mis opciones de tratamiento no sacrifiquen lo que sabemos que es valioso, por lo que podría ser valioso. Si se puede lograr la mejor reducción de la presión intraocular y también otros beneficios potenciales, magnífico. Pero no se debe comprometer la reducción de la presión intraocular para obtener una ventaja secundaria”. // Referencias 1. Coleman DJ, Trokel S. Direct-recorded intraocular pressure variations in a human subject. Arch Ophthalmol 1969;82:637–640. 2. He J, Bui B, Vingrys A. Effect of repeated IOP challenge on rat retinal function. IOVS 2008;49:3026-3034. 3. Realini T, Weinreb RN, Wisniewski S. Short-term repeatability of diurnal intraocular pressure patterns in glaucomatous individuals. Ophthalmology 2011;118:1:47-51. 4. Realini T, Weinreb RN, Wisniewski SR. Diurnal intraocular pressure patterns are not repeatable in the short term in healthy individuals. Ophthalmology 2010;117:9:1700-4. 5. El Mallah MK, Walsh MM, Stinnett SS, Asrani SG. Selective laser trabeculoplasty reduces mean IOP and IOP variation in normal tension glaucoma patients. Clin Ophthalmol 2010;4:889-93. 6. Liu JH, Medeiros FA, Slight JR, Weinreb RN. Comparing diurnal and nocturnal effects of brinzolamide and timolol on intraocular pressure in patients receiving latanoprost monotherapy. Ophthalmology 2009;116:3:449-54. 7. Liu JH, Kripke DF, Weinreb RN. Comparison of the nocturnal effects of once-daily timolol and latanoprost on intraocular pressure. Am J Ophthalmol 2004;138:3:389-95. 8. Liu JH, Medeiros FA, Slight JR, Weinreb RN. Diurnal and nocturnal effects of brimonidine monotherapy on intraocular pressure. Ophthalmology 2010;117:11:20vvv5-9. 9. Lee AC, Mosaed S, Weinreb RN, Kripke DF, Liu JH. Effect of laser trabeculoplasty on nocturnal intraocular pressure in medically treated glaucoma patients. Ophthalmology 2007;114:4:666-70. 10. Prasad N, Murthy S, Dagianis JJ, Latina MA. A comparison of the intervisit intraocular pressure fluctuation after 180 and 360 degrees of selective laser trabeculoplasty (SLT) as a primary therapy in primary open angle glaucoma and ocular hypertension. J Glaucoma 2009;18:2:157-60. 11. Hirooka K, Takenaka H, Baba T, Takagishi M, Mizote M, Shiraga F. Effect of trabeculectomy on intraocular pressure fluctuation with postural change in eyes with open-angle glaucoma. J Glaucoma 2009;18:9:689-91. 12. Hong S, Seong GJ, Hong YJ. Long-term intraocular pressure fluctuation and progressive visual field deterioration in patients with glaucoma and low intraocular pressures after a triple procedure. Arch Ophthalmol 2007;125:8:1010-3. 13. Wilensky JT, Zeimer RC, Gieser DK, Kaplan BH. The effects of glaucoma filtering surgery on the variability of diurnal intraocular pressure. Trans Am Ophthalmol Soc 1994;92:377-81. 14. Girard MJA, Suh J-KF, Bottlang M, Burgoyne CF, Downs JC. Biomechanical changes in the sclera of monkey eyes exposed to chronic IOP elevations. Investigative Ophthalmology and Visual Science. First published on April 25, 2011 as doi: 10.1167/iovs.10-6927. 15. Asrani S, Zeimer R, Wilensky J, Gieser D, Vitale S, Lindenmuth K. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma 2000;9:2:134-42.

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Cómo eliminar la ceguera por

catarata en América Latina Dr. Carlos E. L. Arieta

UNICAMP, Brasil

En América Latina hay 500 millones de personas, 25 mil oftalmólogos y 2,5 millones de ciegos por cataratas. El objetivo común debe ser aumentar las cirugías y disminuir los costos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolla esfuerzos de prevención de la ceguera en el mundo desde mucho antes de establecer programas determinados como las campañas de erradicación del tracoma. En 1978 la OMS estableció sus Programas de Prevención de la Ceguera con objetivos más amplios, incluyendo el tratamiento para oncocercosis, xeroftalmia y catarata, además del tracoma. En 1975, como resultado del trabajo central de la OMS, se estableció la International Agency for the Prevention of Blindness (IAPB), fundada por el Consejo Internacional de Oftalmología, la Unión Mundial de Ciegos, Hellen Keller International y Sight Savers International, además de la OMS. La catarata representa cerca del 48% de los casos de DV (Deficiencia Visual) en el mundo, siendo una causa recuperable por medio de cirugía. No hay tratamientos clínicos que tengan comprobación científica de eficacia aunque haya remedios bajo la forma de colirios vendidos en las farmacias. Es necesario establecer una estrategia de salud pública para ofrecer cirugía segura, eficiente y efectiva en la oferta de oportunidades en los servicios existentes. Para las cataratas, la prevalencia se modifica conforme la edad promedio y la región estudiada, aumentando en los países con población más longeva. Se estima que la prevalencia de ciegos por cataratas (agudeza visual de 20/400 en el mejor ojo) varíe de 2.000 a 5.000 personas por millón, en países en desarrollo. A su vez, la prevalencia de la catarata operable, personas con agudeza visual de 20/200 o inferior en un ojo, varía entre 10.000 a 20.000 ojos, por millón de habitante. La incidencia de catarata, número de casos nuevos al año en una población, se estima en el 20% y debe variar de acuerdo con el país, edad de la población, factores de ries-

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go para catarata y nivel de agudeza visual de las personas que son operadas. En América Latina, desde que se realizaron los Proyectos Zona Libre de Catarata, también se reconoce la catarata como la principal causa de deficiencia visual. El número anual de cirugías necesarias para eliminar la ceguera por catarata se estima entre 2.000 y 4.000 cirugías por millón de habitantes, conforme la región. La evaluación de desempeño de los países en desarrollo con relación a la ceguera por cataratas se ha modificado y recientemente se ha llegado al acuerdo que la utilización de la tasa de cirugías de catarata es el índice que se utilizará en los próximos años (OMS Ginebra 2002). La tasa de cirugías de catarata (CSR) para determinada región o país se determina por el número de cirugías de catarata realizadas al año por millón de habitantes. Como resultado del entendimiento de las causas de prevalencia de ceguera en el mundo después de la evaluación mundial de 1993 y 1996, y el envejecimiento de la población, la OMS lanzó, en conjunto con diversas organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, el programa Vision 2020- The Right to Sight. Este programa tiene tres objetivos principales: control específico de las enfermedades, desarrollo de recursos humanos e infraestructura apropiada. En América Latina hay causas diferentes con relación a las causas de ceguera, pero la ceguera por cataratas es común a todos. Es importante conocer la frecuencia de los ciegos por cataratas para que la situación sea eficiente. Saber dónde estamos y a dónde queremos llegar. La estrategia recomendada para la evaluación de la prevalencia de la ceguera es la utilización de los estudios de RACSS y RABSS además de los


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cálculos de CCC (cobertura de cirugía de catarata). Diversos países y algunas ciudades de algunos países ya han realizado y publicado sus estudios. En AL se publicaron nueve estudios, con 30.544 sujetos evaluados revelando que la frecuencia de la ceguera por cataratas varía del 41% (Campinas, Brasil) hasta el 87% (Perú) y el porcentaje de cobertura de cirugía para pacientes con visión menor a 20/200 varía del 8% al 73%. La disparidad de los números corrobora el pensamiento que las soluciones deben adaptarse a la realidad de cada uno de los países, según sus posibilidades económicas y características de recursos humanos. Conocer estos datos permite conocer barreras para el tratamiento, desarrollar planes de acción, monitorear programas existentes, movilizar recursos y promover la importancia de las propuestas de acciones con los gobiernos. En toda AL tenemos 500 millones de personas, 25 mil oftalmólogos y 2,5 millones de ciegos por cataratas. El objetivo común debe ser aumentar las cirugías y disminuir los costos. Es necesario revisar protocolos preoperatorios puesto que hay evidencias que la rutina de análisis no disminuye riesgos y que los análisis deben solicitarse de acuerdo con la indicación clínica. La técnica quirúrgica tiene que seguir la tecnología apropiada, lo que incluye utilizar la técnica dominada de acuerdo con cada región, con costo posible y con resultados aceptados por la comunidad médica y por la población. Se deben considerar los recursos existentes, lo que el oftalmólogo puede hacer y si hay equipos suficientes. También es importante buscar la excelencia: monitorear resultados no es comparar a cirujanos o instituciones, es una necesidad, puesto que los malos resultados aumentan la resistencia a la cirugía, una de las barreras observadas en diversos países. Al revisar resultados es importante identificar causas de baja visión en el post-operatorio, como errores de refracción, opacidad de cápsula posterior y establecer estándares de

calidad para agudeza visual y con la satisfacción del paciente. Se sugiere el trabajo con estándares para evaluación de calidad de cirugía tales como: • complicaciones: < 10%, • ruptura de cápsula posterior: < 5%, • AV > 20/60: 80 %. Los planes de acción deben ser regionales e individualizados para cada país. Se debe definir cuál es la mejor estrategia para cada región como, por ejemplo, la decisión de operar ciegos o discapacitados visuales y de operar uno o los dos ojos. En algunos países en donde la fila de espera para la cirugía es larga, incluso después de nuevas estrategias, operar un ojo de cada paciente parece ser lo más acertado. En otros países en que la TCC ya se encuentra dentro de lo esperado, se debe alentar la operación de pacientes con visión de 20/80, puesto que ellos tendrán un empeoramiento en poco tiempo y se pierde la oportunidad del diagnóstico y atención realizada. Las tasas aceptadas para TCC son de 3.000 cirugías/ millón al año en muchos países tales como Argentina, Brasil, Colombia y México. Para otros como Haití, Honduras y Ecuador se debe alentar el crecimiento para TCC de 1.500 a 2.000. Es necesario encontrar a las personas ciegas por cataratas para aumentar la TCC. Entre las diversas barreras para el acceso a la cirugía están: • desconocimiento de la posibilidad de tratamiento, • barreras culturales: miedo, destino, mitos, • pocos servicios disponibles, • factores económicos. Cada país tiene sus propias características y si hay lista de espera es necesario aumentar los recursos, si no la hay, es necesario aumentar la demanda. Se espera que los oftalmólogos y los gobiernos trabajen conjuntamente para que la iniciativa de eliminar la ceguera por catarata en América Latina tenga éxito en los próximos años. El libro Manual de Ceguera por Catarata en América Latina es parte de la actividad del Visión 2020 AL, y tiene por objetivo ayudar a los profesionales de la salud a comprender la importancia de la catarata como causa de ceguera en la región y facilitar la elaboración del plan de metas para que las personas que lo necesitan tengan acceso a cirugía de calidad y a un costo posible. Iniciativas exitosas de algunos países como México, Perú, Paraguay, Chile, y Brasil están demostradas. RO

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El Bascom Palmer

celebra su 50 aniversario con un ojo en el futuro

A lo largo de 2012, todos los ojos estarán puestos en Miami, pues el Bascom Palmer Eye Institute celebra medio siglo de avances para cambiar la vida y hacer historia en el campo de la oftalmología. Esta institución ha sido clasificada como el hospital de ojos número uno en los últimos ocho años consecutivos, como fue publicado en U.S. News & World Report. También es altamente conocido por avances importantes en investigación de la visión, innovación oftálmica y educación. Tenga en cuenta los siguientes logros acreditados al Bascom Palmer, entre otros muchos: • Realizó la primera cirugía exitosa de vitrectomía pars plana. • Clasificó varias enfermedades de la mácula. • Fue pionero en el uso de bevacizumab (Avastin) para el tratamiento de enfermedades oculares exudativas, incluyendo la degeneración macular relacionada con la edad. • Realizó la primera cirugía de implante de diente en el ojo en los Estados Unidos. Como parte de la Miller School of Medicine de la Universidad de Miami, el Bascom Palmer fomenta la colaboración profesional. Por lo tanto, en conjunto con su aniversario número 50, el Instituto llevará a cabo una reunión científica sin precedentes en Miami, del 2 al 4 de febrero. Cientos de colegas de todo el mundo se reunirán para escuchar las presentaciones de los más de 180 especialistas oftalmológicos más prestigiosos. “Esperamos un año de aniversario emocionante”, señaló el presidente del Bascom Palmer, el doctor Eduardo C. Alfonso. “Empezando porque la reunión científica reforzará la importancia de compartir ideas y conocimientos en todo el espectro de la oftalmología para el mejoramiento de los pacientes en todo el mundo”. Para inscribirse u obtener información adicional, póngase en contacto con bascompalmercme@miami.edu o llame al (305) 326-6110.

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El síndrome del cerebro descalificado y el caso del glaucoma1

Dr. Rafael Muci-Mendoza2 , M.D., FACP

Descalificar: Desacreditar, desautorizar o incapacitar. Diccionario de la Lengua Española. Vigésima segunda edición. 2001

Quizá nunca fue más difícil el ejercicio de la medicina como en esta era de creciente complejidad y supersónico avance tecnológico en los diversos campos del saber médico. Parece una paradoja cuando decimos que esto ocurre, precisamente hoy día, cuando se han desentrañado o casi llegan a conocerse las intimidades genéticas, infecciosas, bioquímicas y hasta moleculares de muchos cuadros nosológicos, antes confusos o imbricados; cuando la tecnología ha puesto a nuestro alcance instrumentos que nos permiten estudiar sin la necesidad de autopsia, la anatomía mórbida del dolido; cuando maravillosas drogas se han multiplicado determinando que enfermedades que conducían al paciente al óbito, puedan hoy ser vencidas y en muchos casos, se atisba ya la presencia de la ¨bala mágica¨ de la que nos hablaba Paul Ehrlich (1854-1915), avizorando el desarrollo de una sustancia química que específicamente identificaba y destruía microbios y células tumorales evitando otros tejidos y careciendo de efectos dañinos al cuerpo del paciente; cuando la cirugía, la microcirugía y la robótica han logrado proezas insospechadas; cuando la telemedicina nos permite consultar ¨aquí y ahora¨ el caso de nuestro paciente con especialistas de elevada talla en otras partes del mundo; en fin, cuando alrededor del enfermo y su enfermedad, puede constituirse un andamiaje diagnóstico para sondarle desde todas las vertientes imaginables.

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El problema, creemos, radica en la dificultad de hacernos del buen juicio requerido para usar con mesura e inteligencia, todo cuanto la técnica nos ofrece, evitando que esta, a fin de cuentas, termine por interponerse en forma dañina entre nosotros y nuestro enfermo, desvirtuando así el fin que se persigue. Se describe una nueva patología nostra -de nosotros los médicos-, un nuevo síndrome que afecta al médico moderno en su relación con sus pacientes y enfermedades. Se postula que el novedoso ente mórbido toma su origen en la servil sumisión del facultativo ante la ¨Deidad Máquina¨ a quien concede, entre muchos otros atributos, omnisciencia y omnipotencia. Como resultado de su fantasía, con mucha frecuencia ¨descalifica su cerebro¨ y abdica su juicio clínico a favor de los dictados erróneos de aquella, con el consiguiente perjuicio para el paciente. Como ilustración de la condición se narran las vicisitudes de algunos enfermos con diversas formas de glaucoma y el tortuoso camino del diagnóstico de sus condiciones patológicas, especialmente cuando nuevos métodos de diagnóstico han arribado en ayuda del especialista, bajo la premisa previa –así pensamos- que son exámenes complementarios, es decir, que complementan el diagnóstico y juicio clínico, ese fundamentado en la historia clínica, examen cuidadoso del disco óptico y de la capa de fibras ópticas de la retina, curva de presión intraocular y campo visual. El problema de la dependencia tecnológica se agrava cuando acaece en pacientes de países en vías de desarrollo, donde la falta de recursos económicos debería obligar a sus médicos a no recurrir a instrumental costoso cuando otras vías de diagnóstico, a un menor coste pueden ofrecerle similares resultados. RO

Monografía: Oftalmoscopia de fibras ópticas. Patrones oftalmoscópicos de Degeneración de la capa de fibras ópticas (2011). Si desea recibir la versión electrónica puede escribirme

1. University of Miami. Miller School of Medicine. Bascom Palmer Eye Institute. Un Curso Avanzado de Oftalmología Clínica. 30 de octubre a 02 de noviembre de 2011. 2. Médico Internista. Neuro-Oftalmólogo Clínico. Universidad Central de Venezuela. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina José María Vargas. Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica B. Unidad de Neuro-Oftalmología. Correo electrónico rafael@muci.com rafaelmuci@gmail.com

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a mi dirección de correo electrónico rafael@muci.com; rafaelmuci@gmail.com

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Mejor trabajo revisado Capacitar a residentes y colegas para la cirugía de catarata, es una de las tareas más fascinantes para el oftalmólogo experimentado y el profesor. Paulo Elias C. Dantas - Junta Directiva de PAAO Coordinador de PARD 2012 - Editor en Jefe de Vision Pan-America, The Pan-American Journal of Ophthalmology Se debería siempre tener cuidado de no causar daño ni complicaciones al paciente. Es por esto que es fundamental una completa capacitación y una estrecha supervisión por parte de cirujanos experimentados.

PARD 2012 (Día de la Investigación Panamericana) Lugar: Fort Lauderdale, Florida Local: Hotel Renaissance Para más detalles, contactar a: *Terri Grassi Oficina Administrativa PAAO 1301 S Bowen Road #450, Arlington TX 76013 USA Tel: (817) 275-7553 Fax: (817) 275-3961 Correo electrónico: info@paao.org

Para obtener un residente o colega bien capacitados se estima que son necesarias 50 cirugías de catarata extracapsulares y de 4 a 5 semanas de capacitación, para alcanzar un nivel de competencia deseable. Existen muchos acercamientos para capacitar a residentes y colegas (o a cualquier cirujano sin experiencia) que van desde el uso de ojos de cerdo congelados y laboratorios húmedos hasta muy sofisticadas herramientas simuladas por computador. En esta edición traemos a su atención dos estudios presentados en el encuentro de PARD 2011 en Fort Lauderdale, Florida, E.E.U.U., que discuten los costos y complicaciones relacionadas con el procedimiento de la cirugía de catarata en dos grandes países, Brasil y México.

// Referencias 1. Khan MD, Qureshi MB. Training a cataract surgeon. Community Eye Health 2002; 15(42): 21–22.

¡Espero que los disfruten y sigan aprendiendo! Y no olviden: El Día de la Investigación Panamericana 2012 será el 5 de mayo, 2012 (sábado).

Presentación ARVO Número: 4719 Autor que presenta en PARD: Pedro Carlos Carricondo, MD

Título: Costos y complicaciones en la curva de aprendizaje de los residentes en facoemulsificación en Brasil

Resumen Propósito: La finalidad de este estudio es comparar los costos y complicaciones de la cirugía de cataratas realizada por residentes a aquella realizada por un cirujano experimentado.

Métodos: En este estudio prospectivo, la facoemulsificación realizada por resi-

dentes durante los primeros tres meses de capacitación fue comparada a la cirugía realizada por un cirujano experimentado, en lo que respecta a los costos y complicaciones. Se incluyeron 312 cirugías; los residentes realizaron 251 y un cirujano experimentado, realizó 51. Las cirugías fueron divididas de acuerdo a la experiencia quirúrgica

del residente en el momento de realizar el procedimiento (Grupo1: 0040 cirugías, Grupo 2: 41-80 cirugías y Grupo 3: más de 80 cirugías).

Resultados: El costo promedio observado en las primeras 40 cirugías de facoemulsificación por residentes fue 46,52% superior que las cirugías realizadas por un cirujano experimen-

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tado; entre 40 y 80 cirugías, el costo promedio fue 37,58% superior y en el grupo con más de 80 cirugías, el costo promedio fue 19,26% superior. Los costos que se observaron en las cirugías de facoemulsificación por residentes fueron en todos los casos, superiores a la cantidad pagada por el sistema de salud pública del Brasil. En lo que respecta a la duración de la cirugía, se observó en las realizadas por los residentes 54.2 ± 23.4 minutos y en el grupo de control de cirugía (cirujano), 36.0 ± 15.3 minutos. La duración observada en el grupo 1 fue 57.6 ± 23.0 minutos; en

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el grupo 2 fue 54.6 ± 24.7 minutos y en el grupo 3 fue 49.0 ± 18.3 minutos. Todas las comparaciones fueron estadísticamente significativas (P <0.05). La tasa de complicación encontrada en las cirugías realizadas por residentes fue 11,49% y en la cirugía realizada por cirujanos experimentados fue 1,92%. En el grupo 1 observamos tasas de 9,65% de ruptura de cápsula posterior y 8,77 de pérdida de vítreo; en el grupo 2 se observó una tasa de 7,37% de ruptura de cápsula y 4,21% de pérdida de vítreo y en el grupo 3 se observó una tasa de 5,77% de ruptura de cápsula y 3,85%

de pérdida de vítreo. Estas complicaciones no fueron observadas en el grupo de control de cirugía.

Conclusiones: La cirugía de cataratas realizada por el residente representa un aumento estadísticamente significativo de gasto por el servicio y un riesgo aumentado de complicaciones para los pacientes. Esta diferencia disminuye progresivamente con la culminación de más procedimientos, demostrando el efecto de la capacitación. Este estudio presenta un nuevo método de evaluar la curva de aprendizaje de facoemulsificación de los residentes.

Resumen: Presentación ARVO Número: 2798 Autor que presenta en PARD: Daniela Pulido London, MD

Título: Incidencia de complicaciones intraoperatorias en la cirugía de catarata realizada por residentes. La experiencia mexicana. Resumen: Propósito: Determinar la incidencia de complicaciones en cirugía de catarata realizada por residente, su manejo y agudeza visual postoperatoria. Comparamos nuestros resultados con los datos previamente publicados.

Métodos: Analizamos prospectivamente la incidencia de complicaciones en la cirugía de catarata, ya sea por facoemulsificación, ya sea por extracción manual extracapsular de la catarata, realizada por residentes en un hospital oftalmológico basado en una universidad de la ciudad de México entre marzo 1, de 2010 y octubre 28 de 2010. Se informó de cada paciente con complicación, su manejo, y su agudeza visual en el día 1, semana 1 y cada visita hasta octubre 28 de 2010. Resultados: Se incluyeron 1867 cirugías de catarata en el estudio. 106 (0.05%) fueron informadas con complicaciones, en las cuales 80% (n=85) fueron facoemulsificación y 20%

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(n=21) fueron extracción manual extracapsular. La ruptura de la cápsula posterior (RCP) fue la complicación más común en 52% (n=55) de los casos, seguida por diálisis zonular en 18% (n=19), desgarro de capsulorrexis 13.2% (n=14), desprendimiento de la membrana de Descemet 5.7% (n=6), hemorragia coroidea expulsiva 1.9% (n=2) y endoftalmitis aguda 1.9% (n=2). En los grupos de RCP y diálisis zonular, 60% y 58% de los casos, requirieron de vitrectomía anterior, respectivamente, mientras que 3.6% requirieron de vitrectomía posterior pars plana. En estos casos con complicación, 16% requirieron una segunda intervención, ya fuera una revisión de la incisión o: vitreólisis con yag láser nd. La posición del lente intraocular (LIO) fue también evaluada, siendo el sulco ciliar la posición más común para el lente intraocular 74.5%, el saco capsular 16.3%, la cámara anterior y con sutura en el iris 1% respectivamente, mientras que 7,1% permaneció afáquica. La agudeza visual no corre-

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gida promedio, postoperatoriamente en el día 1 fue .04 logMAR (SD 0.91, rango 0.18 con percepción de luz (LP)) y 0.60 logMAR (SD 0.89, rango 0 sin percepción de luz) en la última consulta registrada.

Conclusiones: La tasa de complicaciones quirúrgicas en los residentes que aprenden la cirugía de cataratas de una manera supervisada es aceptablemente baja. Dado que la cirugía de catarata es el procedimiento quirúrgico más común en los programas de capacitación en oftalmología, deberíamos conocer las proporciones de estas en las locaciones en donde los residentes están realizando las cirugías con el fin de ser conscientes de los resultados y resolverlos con prontitud y de manera adecuada. Para nuestro mejor conocimiento en la literatura de nuestros colegas que revisamos, la incidencia de complicaciones después de cirugía de catarata fluctúa entre 2% y 14.7%, pero la mayoría de los informes son solo sobre facoemulsificación. RO


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Entrevista

Eduardo Arenas Archila MD, DOMS, FACS ciegos que hay aquí en la región”. Dijeron, “Sí nos había contado el Dr. Lugari, pero realmente no sabíamos que ustedes venían”. Dos cirujanos y dos enfermeras pagando sus pasajes, con muchos equipos, casi me desmayo. Entonces los mandé a ver la selva, los ríos, en plan turístico, y mientras tanto salimos a buscar ciegos. A las 6 de la tarde aparecieron las enfermeras con un señor de 54 años, quien llevaba ciego 25. Lo examiné y efectivamente tenía unas cataratas. Dije “lo operamos”.

Por: Vanessa Carmona Blanco vcarmona@clatinmedia.com

1. Dentro de su destacada trayectoria, ¿Cuáles han sido los aportes más importantes a la oftalmología y sus subespecialidades?. Yendo de atrás para adelante, por coincidencias, digámoslo así, un poco por ser inquieto, hace muchos años, tal vez año 84, en un Congreso al que fui en los Estados Unidos había una exposición de un grupo de oftalmólogos americanos, dueños de aviones, en el tiempo cuando los oftalmólogos eran ricos, y entonces para tener una excusa para viajar ellos diseñaron un sistema de cirugía móvil, desarrollaron “una cosa al estilo americano”, con un estilo muy sofisticado, campos estériles y microscopios portátiles para viajar y operar gratuitamente en México. En ese entonces yo era secretario de la Sociedad Colombiana de Oftalmología y les dije que si no les llamaba la atención venir a Colombia. Me dijeron, “¿En avioneta, a Colombia?” Yo tenía como paciente a Paolo Lugari, quien diseñó lo de Gaviotas en Caquetá, entonces hice esa asociación: Lugari, Gaviotas, la selva, ciegos, estos tienen todo este sistema. Total, les llamó la atención y viajaron en avión con sus propios recursos y llegamos aquí. Se imaginan hace 30 años, ir uno a la selva, carretera a Villavicencio a cinco horas. Llegamos allá y dicen las enfermeras “A la orden”, y digo yo “Cómo que a la orden. Venimos a misión para operar pacientes”, “¿Pacientes, cuáles pacientes?”, “Pues los

La cirugía que ellos realizaron resultó satisfactoria. Al día siguiente a las 5 a.m. me levanté a ver cómo había amanecido el paciente. Cuando entré me dicen las enfermeras “Doctor, él se arrancó el vendaje, hizo una cara de sorpresa, había una bicicleta, la cogió, se fue y nunca más volvió”. En todo caso, lo interesante de eso fue que se realizó la primera brigada en Colombia, creo yo, y que estos doctores lo empezaron a hacer por todo el mundo, van a más de 40 países, convirtiéndose en una de las instituciones más importantes y desarrolladas: Surgical Eye Expedition, SEE International. Actualmente sigue funcionando y yo soy el abuelo de eso.

2. ¿Dónde sitúa a América Latina y, concretamente, a Colombia respecto al tema de avances en la especialidad oftalmológica? Mi papá era oftalmólogo y muchos de mis familiares también lo han sido, por lo cual estoy contaminado de oftalmología desde los pañales, conozco muchas historias del sector. Creo que hasta el año 53, Colombia era un país normal y con la venida del doctor Barraquer, el país empezó a ser conocido lentamente como un lugar donde la oftalmología tenía niveles altos. Y algo así, como un poco filosófico, la venida de este doctor, fuera de que él era un genio, hizo, y eso gracias al doctor Álvaro Rodríguez, que los oftalmólogos trataran de imitarlo y muchos de superarlo. Se creó una competencia y gracias a esto en Colombia ha habido muchísimos genios de la oftalmología en diferentes campos, conocidos internacionalmente.

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3. ¿Qué avances importantes ve usted en el tema de córnea? La córnea también hace parte de mis inquietudes y es porque durante doce años por un accidente que hubo en el hospital cuando yo era residente, los trasplantes de córnea eran muy complejos y se hacían con lo que nos mandaban de Estados Unidos, que no eran córneas, sino ojos completos. El promedio de edad de las trasplantadas en esa época era de 70 u 80 años. Curiosamente en días pasados vi un paciente operado en ese entonces con una córnea de 80, eso hace 30 años, por lo cual la córnea de él tiene 140: 80 del donante y 60 de él. Sin embargo, está viva. A donde quiero llegar es que con mucha dedicación y unidos a otros médicos de otras especialidades, y finalmente puros oftalmólogos, logramos aprobar la ley de Presunción Legal de Donación, ley revolucionaria en el mundo que decía, lástima que la han ido cambiando y variando, “Toda persona que muera en el territorio colombiano y seis horas después de su muerte no haya nadie que reclame su cadáver, el gobierno, el estado, está autorizado a remover sus tejidos viables para trasplantes”, sus tejidos eran solo la córnea, pues un corazón seis horas después de muerto no sirve para nada. Esto gracias también a que en ese momento apareció un avance tecnológico con el cual uno podía tomar las córneas del donante, ponerlas en un medio de cultivo, aún seis horas después de muerto el paciente pues seguían vivas, y dentro del medio de cultivo mantenerlas una o dos semanas como hoy, que duran esperando que haya un receptor.

En

Esta situación es triste. Al doctor Francisco Santos (exvicepresidente de Colombia), a quien conozco hace muchos años, primero como paciente, le propuse que copiemos una ley que hay en España, combinada con la nuestra. La ley española es muy interesante, cuando tú sacas la licencia de conducción te preguntan si quieres ser donante o no, y en esta dice si sí o no. Si esa persona fallece, hoy todo el mundo maneja, miran el pase y saben si quería ser donante. Hoy, las “normitas” dicen que hay que preguntarle a los familiares si quieren aceptar la ley y es absurdo. Desafortunadamente el ser humano se ha vuelto egoísta y casi nadie piensa que el receptor de la córnea puede ser alguien que realmente la necesita y cosa linda que un familiar de uno pueda vivir en los ojos de otra persona 40 o 50 años más.

4. ¿Puede señalarnos aquello que considera irrenunciable, lo esencial, a la hora de desarrollar su labor profesional? Irrenunciable, yo no quiero renunciar nunca a mi ejercicio. El día que no pueda ejercer, cuándo será. Yo ejerceré toda la vida. Hasta el último, día. Mi papá fue así. El trabajó el viernes y el sábado se murió. Pues yo no pienso morir porque amo la oftalmología.

5. ¿Qué consejo o recomendaciones puede darle a los oftalmólogos jóvenes de Latinoamérica? Lo que acabo de decir, no solo con la oftalmología; hoy uno debería sembrar en los jóvenes, en los hijos, que escojan un oficio que amen, que les guste lo que están haciendo. Y con eso tienen el éxito asegurado. La oftalmología es tan bella, es tan infinita; hay 24 subespecialidades, entonces el que se aburra con la oftalmología teniendo 24 posibilidades de escoger diferentes caminos. No necesariamente tiene que ser cirujano, puede ser otras cosas. Aunque la oftalmología es el 1% del cuerpo, en productividad académica es la número 1 en el mundo con 24 subespecialidades, ¿se imaginan?.

Esa ley revolucionó totalmente la cirugía de córnea en Colombia, hasta el punto que ya no había listas de espera, espectacular. Colombia fue el país número uno en el mundo en calidad de córnea. Últimamente ha disminuido porque le han puesto muchos protocolos, normas, “normitas, normetas”, es triste, pero estamos bajando y otra vez voy a empezar a luchar para cambiar todos esos requisitos que se han impuesto y el exceso de normas, para que Colombia vuelva a tener córneas. Estamos llegando al punto que vamos a tener que volver a importar, antes teóricamente se exportaban.

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Entrevista

PRIMERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


EVENTOS

E

ALCON PROFUNDIZA SOBRE OJO SECO La armonía de la superficie ocular en la calidad de vida del paciente de ojo seco Con el objetivo de contribuir a la constante capacitación de los oftalmólogos, Alcon organizó este evento el 13 de diciembre en la ciudad de Bogotá, Colombia. Allí fueron expuestos los factores y consideraciones más relevantes sobre ojo seco, la enfermedad multifactorial que hoy afecta a millones de personas en todo el mundo. La conferencia central estuvo a cargo del doctor Víctor Pérez, profesor del Bascom Palmer, y recibió el aporte de los doctores Pedro Iván Navarro, Juan Pablo Aparicio, Andrés Rosas y Emilio Méndez.

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ALLERGAN / Portada 03 CO Tel.: 57 1 653 8383 USA Tel: (714) 246-4500 Fax: (714) 246-4971 ESSILOR / Potada 04 CO Servioptica Ltda Tel.: 57-1-3458088 Fax: 57-1-3127620 / 3482282 CO Superlens Tel.: 57-4-3617532 / 3623113 Fax: 57-4-3625036 CO Distribuidora Todo Lentes Tel.: 57-6-3354-795/ 356-841/ 336-540/339-955 Fax: 57-6-3354-550 CO Laboratorio Oftálmico de la Costa Tel.: 57-5-3459-300/388 Fax: 57-5-3455-552 CO Optica Colombiana Tel.: 571 326 4500 Fax: 571-285-5598 CR Cindosa Tel/Fax: 506-221-1052 CR Lentes de Costa Rica Ópticas Jiménez Tel.: 506-222-3610 Fax: 506-255-0426 CR Optisa/Ópticas Visión Tel.: 506-255-2266 Fax: 506-222-6967

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