NOTICIERO ALACCSA-R
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Nosotros hemos comprobado que los pacientes cuyos ojos han sido dilatados previa y adecuadamente con midriáticos tópicos, no se benefician de un gran efecto con los intracamerulares. A
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Fig. 5. Dispositivo de Beehler de tres vástagos. A) y B) Estiramiento con dispositivo de Beehler de tres vástagos. El gancho de la parte inferior del mango sujeta el iris proximal mientras que los tres vástagos que salen del mango estiran el iris distal. C) Midriasis tras estiramiento. Se observan pequeñas hemorragias por microrroturas del esfínter. Con el estiramiento y la inyección de viscoelástico se alcanza una midriasis suficiente para realizar la cirugía de una catarata dura con seguridad.
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3.
Maniobras quirúrgicas:
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Viscomidriasis. Es el primer recurso utilizado para incrementar y mantener la midriasis, complementando a otras maniobras dilatadoras como la sinequiolisis o estiramientos de iris. Para que se mantenga en cámara anterior y así poder cumplir su función midriática, ha de ser dispersivo de alta viscosidad o viscoadaptativo o, en su defecto, combinar cohesivo con dispersivo según describe la técnica del escudo.
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Sinequiolisis. Las sinequias son frecuentes tras uveítis o cirugías previas. La ruptura de éstas se consigue con movimientos tangenciales con espátula roma barriendo de derecha a izquierda por debajo del iris. También puede realizarse con viscoelástico y suele asociarse a viscomidriasis. Los movimientos han de ser suaves y hay que tener precaución si hay signos de debilidad zonular ya que las sinequias pueden ser el único modo de anclaje del cristalino.
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Membranectomía pupilar. La inflamación previa puede dar lugar a membranas o a la presencia de un anillo fibrótico en la pupila que es necesario liberar ya que impide la dilatación. Para ello se retira la membrana con una pinza bajo protección con un viscoelástico. Esta maniobra suele ser eficaz aunque a veces es necesario cortar el anillo fibrótico con unas microtijeras para poder tirar del mismo de un modo menos agresivo. Esto puede provocar sangrados para lo cual habría que inyectar viscoelástico de alto peso molecular.
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Fig 6. La dureza del núcleo y la debilidad zonular puede hacernos cambiar la técnica de dilatación. A) Catarata dura con cápsula anterior acartonada. B) Colocación de cinco ganchos adoptando forma de rombo para trabajar con mayor seguridad.
Fig 7. Anillo de Malyugin (cortesía Dr. Cristóbal). Se aprecia una dilatación circular y amplia gracias a los bucles angulares que se anclan en el esfínter pupilar sin lesionarlo.
Si está interesado en participar en el Noticiero, por favor comuníquese con Juan Camilo Rodríguez (jrodriguez@clatinmedia.com)
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QUINTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Si a pesar de estas maniobras no se consigue una dilatación óptima, se recurrirá a las técnicas de dilatación pupilar que se describen a continuación. »
Estiramientos o “stretching”. Clásicamente se describió como una técnica bimanual, utilizando dos manipuladores de iris tipo Kugler o Lester o en “botón de camisa” de Graether. Posteriormente, han aparecido otros dispositivos mecánicos automáticos que permiten realizarla con una sola mano. Estos son el de Keuch, con un vástago, y el de Beehler con dos o tres vástagos. La indicación de esta maniobra es cualquier pupila miótica, sin alteraciones iridianas, en la que queramos obtener una midriasis media.
La técnica bimanual consiste en desplazar ambos manipuladores en sentido centrífugo enfrentándolos durante 5 segundos en el eje del meridiano hasta llegar al ángulo. Es una técnica segura, indolora y económica que mantiene la midriasis hasta finalizar la cirugía. Por otro lado, provoca una menor dilatación que los anillos o ganchos, no se puede predecir el tamaño