RO Cuarta Edición México 2022

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / CUARTA EDICIÓN • AGOSTO 2022 • VOLUMEN 112

Nuevas formas prometedoras de monitorear el glaucoma p. 8

Láser subumbral en patología retiniana p. 18

Llega ATENEA, el portal del conocimiento oftalmológico de Social Learning en Latinoamérica p. 30

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Edición No. 4 Carta Editorial

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO EDITOR CLÍNICO EN JEFE REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO Dr. Raúl Suárez Sánchez Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

COMITÉ EDITORIAL REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO 2022 Dr. Arturo Ramírez Miranda, Profesor adjunto de oftalmología, médico adscrito del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Dr. Charles Van Lansingh, Director médico Help Me See, director de Investigación del Instituto Mexicano de Oftalmología, presidente del Centro Mexicano de Salud Visual Preventiva y Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, de la Universidad de Miami Dr. Juan Carlos Serna Ojeda, Presidente de la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares Dra. María Ana Martínez-Castellanos, Cirujano de retina pediátrica Dra. Silvia Moguel Ancheita, Vicepresidente Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) Dr. Jorge E. Valdez-García MD, PhD, Decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Review of Ophthalmology 2022

Dr. Raúl Suárez Sánchez Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Apreciados colegas: Hemos pasado la mitad del año y tenemos un entorno social y profesional al que nos seguimos adaptando.

Iniciamos con la formación de una nueva sociedad: “Subthreshold Ophthalmic Laser Society”. En su primer webinar abordan el uso de esta tecnología y la colocan en la balanza con técnicas como los antiangiogénicos inyectables y otros tratamientos con interesantes conclusiones.

Christopher Kent en su artículo: “Nuevas formas prometedoras de monitorear el glaucoma”, presenta las alternativas para realizar diagnóstico temprano y monitoreo más acucioso en pacientes con diagnóstico de glaucoma. Está la denominada DARC, por sus siglas en inglés, “Detección de células retinianas apoptosicas”, entre otras técnicas novedosas analizadas en el mismo.

La editora Christine Leonard nos comparte el artículo: “Equipando su práctica para el futuro”, en el que explica interesantes maneras de adaptar su práctica diaria en consultorio a las necesidades actuales de nuestros pacientes y así llenar sus expectativas de atención.

La Dra. Carlina Cantú y colaboradores nos envían un interesante caso clínico: “Ptosis palpebral como manifestación inicial de linfoma conjuntival en un paciente joven”.

Con gran orgullo les comparto que la revista Review of Ophthalmology lanzó, el 31 de mayo, su nueva plataforma de “social learning” ATENEA, el portal del conocimiento oftalmológico. Visitela en el sitio: www.ateneavision.com Finalmente, deseo enviar una felicitación al Dr. Jesús Jiménez Román, presidente de la SMO, y a su mesa directiva por la excelente organización del XXXVI Congreso Mexicano de Oftalmología, celebrado en la ciudad de Mérida, Yucatán, del 4 al 8 de junio. Así mismo, el reconocimiento al Dr. Rafael Sánchez Fontán como invitado de honor por su trayectoria académica.

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Edición No. 4 Carta Editorial

Elizabeth Olguín Editora en jefe Review of Ophthalmology México eolguin@clatinmedia.com

“Invertir en conocimientos produce siempre los mejores beneficios”, Benjamín Franklin.

A raíz de la emergencia sanitaria por COVID-19, la forma de impartir conocimientos cambió y el Social learning (el aprendizaje colaborativo por medio de plataformas digitales) permitió que el mundo se conectara y las fronteras educativas desaparecieran.

Gracias a que llevamos el poder de la web en nuestros bolsillos por medio de los teléfonos inteligentes, estar hiperconectados e hiperinformados es una realidad. Para cumplir con las expectativas actuales, el 31 de mayo se presentó ATENEA, una plataforma enfocada en las necesidades reales del sector y en promover el aprendizaje continuo de forma colaborativa en comunidades dinámicas y creativas. Visítela aquí: ateneavision.com Segmento anterior, segmento posterior, otras subespecialidades y mi práctica son las cuatro áreas que conforman esta plataforma que tiene como objetivo crear comunidades y ampliar la red de contactos profesionales por medio del networking.

La primera MasterClass: “Investigación y publicación en oftalmología”, impartida por el Dr. Lihteh Wu, un referente global en el campo de retina y vítreo, retoma cinco temas esenciales: ¿Por qué investigar y cómo empezar?, diseño del estudio, ¿cómo escoger la revista o journal, el manuscrito y la revisión? ¿Le gustaría comenzar a publicar? Inscríbase a esta clase y posteriormente, envíenos un artículo al correo: eolguin@clatinmedia.com, para ser considerado para su divulgación en nuestros medios de comunicación.

Según el artículo Análisis de publicaciones oftalmológicas y relacionadas con la visión en América Latina, en un estudio que se realizó entre el año 2006 y 2015, se identificaron un total de 1.510 artículos. Brasil fue líder en producción cuantitativa en oftalmología, con un promedio de 85,4 artículos por año, y México quedó en segundo lugar con 27.4. (Lesly Carrillo Galván, 2022). Sin duda, ser el segundo lugar en publicación hace que la región sea líder; sin embargo, es importante que los residentes aprendan los lineamientos esenciales para que comiencen a publicar desde las primeras etapas de su formación.

No se pierda el II Congreso Mexicano de Bancos de Ojos, que se llevará a cabo el 29 y 30 de julio, de manera virtual. Para más información escríbale al Dr. Juan Carlos Serna al correo: juanc.sernao@gmail.com o inscríbase en la página: https://cursobancodeojos.zamenis.mx/ También, coloque en su agenda el XX Congreso de Residentes de Oftalmología, que se desarrollará en el hotel Intercontinental, de la Ciudad de Guatemala, el 13 y 14 de octubre ¡Espere más información!

Referencia: Lesly Carrillo Galvan, N. R. (5 de 7 de 2022). Publimed.gov. Obtenido de Publimed.gov: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29538590/

Review of Ophthalmology 2022

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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / CUARTA EDICIÓN • AGOSTO 2022 • VOLUMEN 112

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Juan Pablo Chajin Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora en jefe México : Elizabeth Olguín Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Nathalia A. López / Ximena Jurado Ilustración Portada: Yuly Rodríguez Ilustración basada en el artículo: Nuevas formas prometedoras de monitorear el glaucoma Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

ARTÍCULOS 08. Nuevas formas prometedoras de monitorear el glaucoma Christopher Kent, editor sénior 20. Crosslinking en queratitis infecciosas: ¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?

Dra. Ana Luisa Höflin

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

OFICINAS Y VENTAS Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Hector Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC 150 East Palmetto Park Rd, suite 800 ,Boca Raton, FL 33432 Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

VENTAS México: Carlos Cerezo, Cel: +52 (1) 5611748192, ccerezo@clatinmedia.com Andina y Centroam◙érica: kelly Triana, Cel: +57 320 9454400, ktrianaclatinmedia.com USA y Europa: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com Proyectos Especiales: Juan Sebastián Trujillo, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 106, Cel: +57 (320) 945-4390, jtrujillo@clatinmedia.com Argentina: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com Brasil: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br Europa y Asia: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it

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Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Review of Ophthalmology 2022

CASO CLÍNICO 14. Ptosis palpebral como manifestación inicial de linfoma conjuntival en un paciente joven Dra. Carolina Cantú Rosales - Dr. Ariel Ceriotto - Dr. Abelardo A. Rodríguez Reyes

ASOCIACIONES 18. Láser subumbral en patología retiniana Dr. Lihteh Wu, Dr. Jans Fromow Guerra, Dr. José Antonio Roca Fernández, Dr. Alejandro Filloy Rius

SECCIÓN PATROCINADA 24. Heidelberg Engineering- Conozca las nuevas funciones de ANTERION®

PRODUCTOS 26. Bausch+Lomb 28. Haag-Streit

OFTALMÓLOGO DIGITAL 30. Llega ATENEA, el portal del conocimiento oftalmológico de Social Learning en Latinoamérica 38. Equipando su práctica para el futuro Christine Leonard

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Edición No. 4 Review of Ophthalmology

Nuevas formas prometedoras de monitorear el glaucoma (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Christopher Kent, editor sénior

Las nuevas tecnologías se muestran prometedoras para un monitoreo y pronóstico más precisos de la progresión.

Diagnosticar el glaucoma y detectar la progresión son tareas desafiantes. Pero a medida que la tecnología avanza con persistencia, siguen apareciendo nuevas formas de lograr estos objetivos. Aquí hay tres opciones desarrolladas, recientemente, que muestran su gran potencial.

Detección de células muertas Como se sabe, la pérdida de células ganglionares de la retina es una indicación temprana de daño glaucomatoso. Los dos métodos más comunes de monitoreo del daño glaucomatoso (campos visuales y OCT) normalmente no detectan el daño hasta que ya se haya producido una buena cantidad de deterioro (especialmente los campos visuales, que requieren que entre el 20% y el 40% de las células de la retina se dañen antes de que sea detectable). Por lo tanto, es deseable encontrar formas alternativas de detectar signos de daño como un medio para permitir el tratamiento más temprano de los pacientes en riesgo.

Dos horas después de la administración de anexina fluorescente, se pueden detectar puntos brillantes en la imagen cSLO de la retina de un paciente. Estos puntos corresponden a células que externalizan la fosfatidilserina y, por lo tanto, se someten a condiciones estresantes. Los puntos se identificaron automáticamente mediante un algoritmo de red neuronal convolucional y se marcaron con un círculo rojo.

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Una forma única de determinar la condición de las células retinianas de un paciente se llama DARC (Detection of Apoptosing Retinal Cells). Cuando las células de la retina se encuentran en las primeras etapas de la apoptosis exteriorizan un fosfolípido de la membrana celular llamado fosfatidilserina. La anexina A5 es una proteína que tiene una alta afinidad con la fosfatidilserina. En la técnica DARC, desarrollada por Francesca Cordeiro – profesora de oftalmología en el Instituto de Oftalmología de la UCL y catedrática de oftalmología en el Imperial College de Londres –, la anexina marcada con fluorescencia se une a la fosfatidilserina que las células externalizan en las primeras etapas de la apoptosis. Esto las hace visibles, por lo que se pueden visualizar y medir mediante la oftalmoscopia láser de barrido confocal. Esto brinda a los investigadores una forma de cuantificar la cantidad de células de la retina que comienzan a morir, in vivo.1-6 Originalmente, la anexina DARC se administraba por vía intravenosa;

Edición No. 4 Review of Ophthalmology ahora se está desarrollando una forma de aplicarla por vía intranasal. (En múltiples ensayos, en los que participaron 129 pacientes, se encontró que la anexina intravenosa es segura y bien tolerada).

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Como se puede imaginar, un desafío al evaluar el estado de la retina mediante DARC es contar las células marcadas en las imágenes capturadas. Contarlas manualmente lleva mucho tiempo, requiere mucho trabajo y muestra una variabilidad inter e intraoperatoria considerable.2 En respuesta a ello, el grupo del Prof. Cordeiro ha desarrollado un sistema que usa inteligencia artificial para hacer el conteo. La comparación de conteos manuales y automatizados usando 66 imágenes DARC mostró que los conteos automatizados son precisos y altamente comparables al conteo manual, mientras que más rápidos y reproducibles. En otro estudio más reciente con 60 imágenes y el uso de redes neuronales convolucionales, un algoritmo demostró una sensibilidad del 85,7% y una especificidad del 91,7 % en comparación con el conteo manual.4 Además, este estudio encontró un conteo significativamente mayor de DARC en pacientes que más tarde siguieron a OCT (p= 0.0044). Este resultado se basó en una pequeña muestra de pacientes, por lo que deberá ser confirmado por estudios más amplios en el futuro. En uno de los estudios, los investigadores4 también observaron la edad de referencia, el espesor de la córnea central, la presión arterial, la desviación media del campo visual, el índice del campo visual y el espesor promedio de la RNFL; ninguno de estos resultó ser un predictor significativo de progresión futura. (Sin embargo, encontraron un parámetro de OCT que se correlacionó significativamente con la progresión futura [p=0.045]: los sectores anormales correspondientes topográficamente de referencia en imágenes de OCT RNFL y BMO-MRW).

El enfoque DARC ha estado en desarrollo durante dos décadas y recientemente completó los ensayos clínicos de Fase II. Aunque originalmente se probó en modelos de glaucoma preclínico y neuropatía óptica, también se lo está probando como una herramienta potencial para monitorear la atrofia geográfica, la degeneración macular, el Alzheimer, el Parkinson y la diabetes, así como para evaluar la eficacia de las terapias.

“DARC es una nueva y emocionante tecnología capaz de ofrecer medicamentos personalizados para enfermedades oculares y más allá”, dice el Prof. Cordeiro.

“Ser capaz no solo de tratar las enfermedades antes de un deterioro importante de la función, sino también

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Edición No. 4 Review of Ophthalmology de monitorear la eficacia del tratamiento, ayudará a minimizar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida del paciente.

"Además de las mejoras en la atención médica del paciente, DARC puede acelerar el progreso de los ensayos clínicos", añade. "Se puede utilizar para enriquecer las poblaciones de pacientes en estudios mediante la identificación de individuos que expresan un alto estrés de las células de la retina. Además, la señal DARC se puede utilizar como un criterio de valoración clínico para evaluar el grado en que el tratamiento fue capaz de reducir la apoptosis en el ojo".

Contando células: óptica adaptativa El uso clínico actual de la OCT para diagnosticar o monitorear la progresión del glaucoma se basa en la medición del espesor de las capas retinianas como un sustituto para el número de células retinianas sanas.

Claramente, este es un sustituto imperfecto para un cómputo de células real, lo que puede explicar (al menos en parte) la conocida falta de correlación perfecta entre las mediciones del campo visual funcional y las mediciones de OCT. Los investigadores están desarrollando formas de hacer un conteo real de las células presentes en imágenes in vivo de la retina utilizando óptica adaptativa, lo que mejora la resolución limitada de los sistemas de imágenes estándar. El uso de este enfoque se ha visto limitado por el proceso subjetivo y lento de marcación manual, lo que lo ha hecho impracticable para el uso clínico y los estudios de gran envergadura. Por lo tanto, los investigadores ahora buscan el uso de IA para automatizar este proceso.

Un estudio reciente de la profesora Sina Farsiu (Universidad Duke, en Durham, Carolina del Norte) y sus colegas aportó una actualización sobre este trabajo.7 El grupo está utilizando lo que se llama "weakly supervised deep learning" ('aprendizaje profundo débilmente supervisado'), o WeakGCSeg, para entrenar la IA para segmentar y medir los somas de la capa de células ganglionares a través de imágenes de OCT de óptica adaptativa. ("Débilmente supervisado" se refiere a "anotaciones débiles" - puntos de clic humanos utilizados en el proceso de entrenamiento para obtener máscaras de segmentación con un esfuerzo mínimo).

La combinación de OCT con óptica adaptativa permite realizar un conteo real de células retinianas in vivo. Arriba: Los cortes frontales (XY) y transversal (XZ y YZ) ilustran resultados de detección y segmentación de soma en ojos sanos vs. glaucomatosos. (Reimpreso desde Soltinian-Zadeh 2021 7 con permiso de The Optical Society.)

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Sus resultados indican que WeakGCSeg es al menos tan bueno como los expertos humanos en esta operación y superior a otras redes de IA que se han intentado hasta la fecha. Logró un alto rendimiento de

Edición No. 4 Review of Ophthalmology detección y estimaciones precisas del diámetro del soma.

La cantidad de tiempo ahorrado en comparación con el marcado manual fue significativa: el marcado manual tomó entre siete y ocho horas por volumen, WeakGCSeg lo hizo en menos de tres minutos por volumen. Además, su sistema fue capaz de lograr un alto rendimiento independientemente del dispositivo de imagen utilizado o la presencia de patología o excentricidad retiniana.

Otros hallazgos incluyeron: • ●Los diámetros del soma en ojos de sujetos con glaucoma eran mayores que en ojos sanos.

• ●Hubo una fuerte correlación lineal entre la densidad de la capa de células ganglionares locales y el espesor medido. (Los valores de espesor medidos por la OCT clínica generalmente no se correlacionan bien con la densidad celular local).

• ●Se encontró un aumento en la correlación entre la estructura y la función (según lo medido por el campo visual) para los pacientes con glaucoma, cuando se utiliza WeakCGSeg en lugar de mediciones de espesor OCT.

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En estudios futuros, los autores esperan investigar la relación estructura-función en diferentes niveles de enfermedad utilizando el sistema WeakCGSeg. Mientras tanto, esperan que este sistema pueda hacer que los ensayos clínicos a gran escala y multisitio sean factibles, lo que conducirá a una comprensión mucho mayor de las enfermedades que involucran la patología de la retina.

Nuevas iteraciones de perimetría La medición de la función visual de un paciente con perimetría siempre ha sido una parte crucial del diagnóstico y monitoreo del glaucoma. Sin embargo, a pesar de las mejoras en la prueba con el tiempo, incluida la disponibilidad actual de múltiples variaciones en los patrones de prueba, la estrategia de prueba y el tamaño del estímulo, la prueba estándar requiere que el paciente venga al consultorio y mire fijamente a una máquina durante varios minutos.

Como todo oftalmólogo sabe, esta no es la experiencia de prueba favorita de nadie. Y en términos de recopilación de datos significativos, puede haber problemas con la capacidad de atención del paciente, la fatiga y la comprensión de las instrucciones, entre otras cuestiones. Además,

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estas pruebas solo se realizan dos veces al año como máximo, en circunstancias ordinarias, por una serie de razones (incluida la necesidad del paciente ir al consultorio para hacerse la prueba).

Con el advenimiento de la tecnología digital, se están desarrollando nuevas opciones para probar el campo visual que no requieren el desplazamiento al consultorio o meter la cara en una máquina estacionaria. En particular, las pruebas de campo visual ahora se pueden realizar utilizando una tableta o un casco de realidad virtual. La desventaja de estas opciones es la posibilidad de recopilar datos menos precisos; el factor de compensación es que debido a que tales pruebas se pueden realizar fuera del consultorio - y son más fáciles y divertidas para el paciente - se pueden repetir con mucha más frecuencia. Estadísticamente hablando, tener de modo significativo más datos de baja resolución puede ser tan útil como tener datos de alta resolución menos frecuentes.

En términos de pruebas con la tableta, una de las más conocidas es la Prueba de Campos Rápidos de Melbourne, disponible como una aplicación gratuita para iPad llamada "visualFields easy" (https://itunes. apple.com/us/app/visualfields-easy/id495389227 ).

La prueba utiliza un objetivo de fijación móvil para ensayar hasta 30 grados del campo visual. Los estudios clínicos han indicado que tiene una buena repetibilidad de prueba a prueba y se correlaciona bien con las pruebas de campo visual de Humphrey.8

Una limitación obvia del uso de la tableta para este tipo de prueba es la incapacidad de controlar la distancia desde el ojo hasta la pantalla, así como no haber manera de monitorear el nivel de fijación precisa del paciente. Las pruebas con cascos de realidad virtual pueden resolver esos problemas mediante el seguimiento de la mirada. Esencialmente, el estímulo se puede mostrar en la posición apropiada en relación con la fijación sin importar dónde esté mirando el paciente. (Los giroscopios explican el movimiento de la cabeza). Otras ventajas incluyen una mejor participación del usuario debido al entorno de inmersión y la capacidad de probar un ojo a la vez sin parchear el otro.

Varios de estos dispositivos están ahora disponibles, incluyendo el VisuALL, de Olleyes, (olleyes.com), que también puede probar agudeza visual, visión de color y sensibilidad de contraste; Vivid Vision (seevividly.com); Virtual Field (Virtual Field/Lombart); VirtualEye Perimeter, de BioFormatix, (bioformatix.com/perimetry.html); PalmScan VF2000, de MicroMedical Devices, (micromedinc.com/our-devices/palmscan-vf2000-vi-

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sual-field-perimeter); y eCloudimeter, de Elisar, (elisar. com). Otro dispositivo en desarrollo es el nGoggle, un casco de realidad virtual que incluye sensores EEG integrados que pueden detectar cuando el paciente está viendo el estímulo, lo que elimina la necesidad de que el paciente use un dispositivo manual como un clicker para indicar que se vio un estímulo (ngoggle.com/product).

Felipe A. Medeiros, MD, PhD, profesor distinguido de oftalmología, director de investigación clínica y vicepresidente de tecnología en la Universidad de Duke, señala que, según a lo mejor de su conocimiento, todas estas nuevas alternativas carecen de validación a largo plazo de su capacidad potencial para detectar la progresión del glaucoma a lo largo del tiempo. "Estudios como el estudio Vingrys8 del software de campo visual basado en tabletas han demostrado una buena concordancia con la prueba de Humphrey y una buena reproducibilidad", señala. "Estos dispositivos pueden permitir pruebas más frecuentes, lo que sería una adición muy bienvenida, pero todavía necesitan validación como herramientas para la detección de la progresión".

Bibliografía 1.

Cordeiro MF, Hill D, Patel R, Corazza P, et al. Detecting retinal cell stress and apoptosis with DARC: Progression from lab to clinic. Prog Retin Eye Res 2022;86:100976.

2.

Bizrah M, Dakin SC, Guo L, Rahman F, et al. A semi-automated technique for labeling and counting of apoptosing retinal cells. BMC Bioinformatics 2014;515:169.

3.

Guo L, Cordeiro MF. Assessment of neuroprotection in the retina with DARC. Prog Brain Res 2008;173:437-50.

4.

Normando EM, Yap TE, Maddison J, et al. A CNN-aided method to predict glaucoma progression using DARC (Detection of Apoptosing Retinal Cells). Expert Rev Mol Diagn 2020;7:737-748.

5.

Normando EM, Dehabadi MH, Guo L, et al. Real-time imaging of retinal cell apoptosis by confocal scanning laser ophthalmoscopy. Methods Mol Biol 2015;1254:227-37.

6.

Yap TE, Davis BM, Guo L, et al. Annexins in Glaucoma. Int J Mol Sci 2018;19:4:1218.

7.

Soltanian-Zadeh S, Kurokawa K, Liu Z, et al. Weakly supervised individual ganglion cell segmentation from adaptive optics OCT images for glaucomatous damage assessment. Optica 2021;8:5:642-651.

8.

Prea SM, Kong YXG, Mehta A, et al. Six-month longitudinal comparison of a portable tablet perimeter with the Humphrey Field Analyzer. Am J Ophthalmol 2018;190:9-16.

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Edición No. 4 Caso Clínico

Ptosis palpebral como manifestación inicial de linfoma conjuntival en un paciente joven Dra. Carolina Cantú Rosales - Dr. Ariel Ceriotto - Dr. Abelardo A. Rodríguez Reyes

Reporte de caso: Un paciente masculino de 21 años acudió a consulta por ptosis palpebral superior derecha de dos años de evolución, constante durante el día, de aparición espontánea y evolución progresiva. Negó otra sintomatología, traumatismos, antecedentes heredofamiliares, patológicos y oftalmológicos.

Imagen 1. Fotografía en antifaz en posición primaria de la mirada. Se aprecia aumento de volumen de PSD y ptosis palpebral que ocluye el eje visual.

A la exploración oftalmológica, presentó capacidad visual de 20/20 en ambos ojos (AO) y presión intraocular de 13 y 14 mmHg en ojo derecho (OD) y ojo izquierdo (OI), respectivamente. Los movimientos extraoculares se encontraron conservados; el segmento anterior y posterior sin alteraciones.

En la exploración orbitaria y palpebral se apreció OD con apertura palpebral de 5 mm, distancia margen-reflejo 1 de 0 mm y función del elevador de 7 mm. Esta última disminuida en comparación a la del OI, de 11 mm.

El párpado superior derecho (PSD) presentó aumento de volumen generalizado y se palpó una masa no dolorosa, móvil y poco delimitada en el tercio interno del mismo. (Imagen 1)

Imagen 2. A) Posición de OD en aducción; B) Posición de OI en aducción; C) Posición de OD en abducción; D) Posición de OI en abducción. 2A) Se aprecia aumento de volumen y eritema del lóbulo palpebral de la glándula lagrimal. 2C) Se evidencia extensión del tejido conjuntival a nivel del pliegue semilunar del OD de coloración asalmonada.

En el OD se apreciaron hiperemia y quemosis en conjuntivas bulbar y tarsal, así como en el lóbulo palpebral de la glándula lagrimal. El pliegue semilunar mostró expansión del tejido conjuntival de coloración rosada y de apariencia asalmonada. (Imagen 2) La ultrabiomicroscopía de la lesión conjuntival nasal de OD reportó una lesión de bordes regulares y contenido heterogéneo sin involucro escleral y baja reflectividad, hallazgos compatibles con una lesión difusa de baja densidad. En la tomografía computada

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Caso Clínico MAXIMO

(TC) de cráneo y órbitas comparativa, se evidenció la presencia de una masa ocupativa de bordes irregulares en la región palpebral superior desde nasal hacia temporal, de localización pre-ecuatorial, sin afección de otros tejidos orbitarios. (Imagen 3)

RENDIMIENTO. SISTEMA MODULAR PARA MICROCIRUGÍA DE FACOEMULSIFICACIÓN Y VITRECTOMÍA.

Imagen 3. Tomografía no contrastada de cráneo y órbitas comparativa de inferior a superior en cortes axiales. Se aprecia una masa por delante del ecuador del globo ocular derecho que no altera estructuras óseas ni el globo ocular.

Con base en los hallazgos clínicos y estudios de imagen se sospechó un proceso linfoproliferativo, por lo que se realizó biopsia diagnóstica de la lesión conjuntival que reportó infiltrado difuso de linfocitos pequeños con diferenciación plasmocitoide y algunas células con pseudoinclusiones intranucleares “cuerpos de Dutcher” (Imagen 4). Las reacciones de inmunohistoquímica resultaron positivas para CD20, Bcl-2 y Kappa en linfocitos B neoplásicos, así como sectorialmente positivas para CD3 en linfocitos T reactivos y negativa para lambda, por lo que hubo restricción

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Imagen 4. A) Fotomicrografía con H-E que muestra infiltrado difuso de apariencia linfocitaria. B) Fotomicrografía con PAS que muestra pseudoinclusiones intranucleares (flechas) correspondientes a cuerpos de Dutcher.

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Edición No. 4 Caso Clínico

de cadenas ligeras. Tanto los hallazgos morfológicos como el inmunofenotipo apoyaron el diagnóstico de linfoma no Hodgkin extraganglionar de la zona marginal (LEZM) de células B tipo MALT. Los laboratorios generales y la serología para virus de inmunodeficiencia humana y de hepatitis B y C resultaron normales. La tomografía por emisión de positrones no mostró sitios de actividad extraorbitaria. En conjunto con oncología se propuso radioterapia local como tratamiento inicial; el seguimiento hasta el momento es corto (un mes), limitando la valoración de la respuesta al mismo.

Revisión del tema I. Linfoma de anexos oculares (LAO) El linfoma es una neoplasia maligna derivada de la proliferación monoclonal de linfocitos B o T 1; corresponde a la tercera neoplasia más frecuente de la órbita después de la neoplasia escamosa de la superficie ocular y el melanoma. Dentro de los LAO, la gran mayoría pertenece al grupo de linfoma no Hodgkin 2; en estos pueden verse involucradas la órbita, conjuntiva, glándula lagrimal, párpados o una combinación de los anteriores; la prevalencia de éstos varía de acuerdo con las series revisadas. 1, 3, 4 Primordialmente afectan pacientes entre la quinta y séptima década de la vida. 1, 5 En cuanto a subtipos histológicos de LAO, el más común es el LEZM; menos frecuente son el linfoma folicular (ambos de bajo grado), el linfoma de células del manto y linfoma difuso de células B grandes, éstos últimos de alto grado y, por ende, de peor pronóstico. 1, 2, 5 La sintomatología referida en los LAO es variable, algunos pacientes permanecen asintomáticos mientras que otros refieren una masa palpebral o conjuntival, ptosis, proptosis, inflamación palpebral, e hiperemia conjuntival 6.

Ante la sospecha diagnóstica, la TC y/o resonancia magnética son herramientas útiles para determinar la dimensión, localización e involucramiento de estructuras adyacentes, además de auxiliar en el diagnóstico diferencial de lesiones orbitarias. Los LAO suelen localizarse en el cuadrante supero-temporal, involucrar áreas extra e intraconales, ser unilaterales y no generar calcificaciones, ni erosión ósea. 5 El diagnóstico definitivo es histopatológico; la presencia de cuerpos de Dutcher, aunque no patognomónico, es sugestivo de linfoma; debe realizarse estudio de inmunohistoquímica para su confirmación. Una vez confirmado el

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diagnóstico, es necesario realizar estudios de extensión para estadificar la enfermedad y monitorizar la respuesta terapéutica. 7 II. LEZM conjuntival El LEZM tiene una edad media de presentación de 60 años, con ligero predominio por el género femenino (57.8%) y en la mayoría de los casos es unilateral (81.7%) y de presentación primaria (87.8%). 2 La lesión característica observada en el linfoma conjuntival es un parche asalmonado 4, el diagnóstico suele sospecharse en la lámpara de hendidura y confirmarse mediante biopsia. En una gran proporción de los casos (89.7%) se presenta en un estadio IE de acuerdo a la clasificación de Ann Arbor; el tratamiento en estos casos suele ser efectivo con radioterapia externa. 2, 3, 8 La supervivencia específica de la enfermedad (definida como la fecha de diagnóstico hasta la fecha de muerte por linfoma o de último contacto) es de 97%, 93% y 89% a 5, 10 y 20 años, respectivamente. 2, 9 Algunos autores han propuesto asociación de LEZM con Chlamydia psittaci y con virus de hepatitis C. 10, 11 Si bien el predominio es en población geriátrica, la incidencia de LAO es aproximadamente de 1.4% en menores de 21 años de acuerdo a Ferry y cols. 12 En una revisión por Bobba y cols. se reportaron 13 casos de pacientes pediátricos con linfoma conjuntival, con una edad media diagnóstica de 11.9 años. En todos los pacientes se encontró el característico parche asalmonado y otras manifestaciones descritas, aunque menos frecuentes, fueron inflamación y/o masa palpebral u ocular y ptosis. 6 No existe un consenso en el manejo en este grupo poblacional; sin embargo, diversas terapias como resección de la lesión, interferón intralesional y radioterapia local han demostrado considerables períodos de remisión. 6

Conclusiones Aunque es inusual, el LAO puede manifestarse en jóvenes, y su incidencia en este grupo poblacional es cada vez mayor. Si bien la ptosis palpebral es una manifestación infrecuente del LAO, puede ser el motivo de consulta que levante la sospecha diagnóstica. La exploración oftalmológica completa, incluida la exploración palpebral y la valoración de la conjuntiva, además de una adecuada anamnesis, son fundamentales para el diagnóstico oportuno. Ante la confirmación de linfoma, es obligatorio el abordaje sistémico y debe descartar inmunocompromiso, particularmente en pacientes jóvenes. El manejo con radioterapia local suele tener una favorable respuesta.

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Edición No. 4 Asociaciones

Láser subumbral en patología retiniana

Dr. Lihteh Wu

Dr. Jans Fromow Guerra

En abril se llevó a cabo el webinar: “láser subumbral en patología retiniana”, impartido por Subthreshold Ophthalmic Laser Society.

El evento fue liderado por el Dr. Lihteh Wu y acompañado por los distinguidos oftalmólogos: Jans Fromow, José Antonio Roca Fernández y Alejandro Filloy Rius. En una conversación científica de la más alta estima, durante una hora se debatieron aspectos acerca del láser subumbral y de su pertinencia actual como herramienta vital para la oftalmología.

“La mayoría de los oftalmólogos jóvenes no han tenido tanta exposición al láser”, comenta el Dr. Wu. “Para que tengan una idea, 30 años atrás, lo que hoy tratamos con inyecciones intravítreas, lo tratábamos con láser. Debido al auge de las inyecciones intravítreas el láser ha caído en desuso. Pero sigue siendo una herramienta útil, especialmente las nuevas tecnologías con el láser.

Basado en eso, un grupo de nosotros, a nivel global, hemos fundado una nueva sociedad: Subthreshold Ophthalmic Laser Society”.

La charla se dividió en cuatro temáticas.

La primera parte estuvo a cargo del Dr. Jans Fromow-Guerra en donde se especificó sobre los principios del láser subumbral, dando un repaso histórico sobre las evoluciones tecnológicas hasta llegar al láser que tenemos en la actualidad.

Dr. José Antonio Roca Fernández

Dr. Alejandro Filloy Rius

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“El láser de onda continua es el láser tradicional que entrega energía el 100% del tiempo que se pone a trabajar. Esto provoca la elevación térmica del tejido con la subsiguiente destrucción por calor del mismo”.

“La idea del láser subumbral parte del hecho de si es posible tener efectos benéficos con la energía láser sin tener estos daños anatómicos” aclaraba el Dr. Fromow. De aquí sale el concepto del láser subumbral.

Hay dos formas para llegar al láser subumbral: por un lado, está el láser de emisión pulsada que se distingue por la división de

Edición No. 4 Asociaciones momentos de entrega y no entrega de energía. Y por el otro lado, está el láser Pascal, el cual es un láser de estado sólido de YAG que se diferencia por tener pulsaciones de duración cortas.

“La ventaja del láser de emisión pulsada es que estimula una seria de respuestas benéficas intracelulares en la producción de angiogénicos y reconstrucción celular, lo cual ha sido muy estudiado” afirmaba el Dr. Fromow. “Los momentos de entrega de energía tiene un efecto estimulante positivo, pero no sube la temperatura en la retina o en los tejidos. La relación del tiempo en que el láser está emitiendo energía con relación al momento donde no hay energía es lo que se llama enlace de emisión pulsada o ciclo de trabajo, que dependiendo de la herramienta puede tener distintos ciclos de trabajo”.

La segunda parte del webinar, con una premisa práctica, estuvo a cargo del Dr. Alejandro Filloy Rius donde abarcó la temática del láser subumbral en edema macular diabético. “¿Por qué deberíamos llevar a cabo esta regresión tecnología dejando a un lado las inyecciones intravítreas y volviendo al láser para el tratamiento de la diabetes?” Preguntaba el Dr. Filloy al inició de su ponencia.

“Bueno, es porque el láser es la herramienta más débil que hay para el tratamiento del edema macular diabético. Pero, con tanta cantidad de escenarios diversos, hay casos en donde una cosa débil, segura, eficaz y económica es todo lo que necesitamos”.

El Dr. Filloy explicó los beneficios y costos de varios de los tratamientos en los que se destacan los corticoides, las inyecciones Anti-VEGF, el láser subumbral y el láser ETDRS. “Con una amplia valoración científica, el láser subumbral posee una amplia evidencia, haciendo que varios países del mundo investiguen e inviertan en equipos con esta tecnología. Aunque su papel definitivo está aún por aclarar, ya que los grandes ensayos clínicos no están finalizados, está claro que el láser subumbral algo hace”.

La tercera ponencia estuvo a cargo del Dr. José Antonio Roca, de Perú, donde explicó las ventajas de esta tecnología en la Coriorretinopatía Central Serosa (CRCS).

“Lo particular del tratamiento del láser subumbral es que no produce daño en la retina, ni al epitelio pigmentario ni a la coroides. Lo que hacemos es una fotoestimulación a las células del epitelio pigmentario retiniano para que renueve su función y de esta forma nos permite hacer un buen manejo del paciente sin hacerle ningún daño”.

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El Dr. Roca resaltó las bondades del láser subumbral frente al láser térmico. “El láser térmico produce quemaduras en la retina, dañando las células del EPR y los fotorreceptores, creando cicatrices a lo largo del tiempo que van creciendo hasta la fóvea, donde el paciente pierde visión”.

“El tratamiento con láser subumbral es seguro, lo podemos repetir varias veces, aunque hay que tener paciencia. Yo regularmente espero doce semanas para evaluar el resultado del tratamiento, ya que demora un tiempo mostrar los resultados. No tenemos ningún riesgo de sensibilidad a los medicamentos como si lo puede tener el Verteporfina y no hay necesidad de estar inyectando al paciente, lo cual puede ser desagradable”.

Ya para finalizar el webinar, el Dr. Wu tomó la palabra para discutir el tratamiento del láser subumbral en las drusas. “Nos vamos a referir particularmente a la degeneración macular intermedia. La idea es no llegar a una degeneración tardía para empezar a tratar a los pacientes”. El Dr. Wu citó varios artículos científicos para el tratamiento de la degeneración macular que han utilizado el láser subumbral, rectificando sus resultados positivos.

“Los pacientes, que fueron tratados con el láser subumbral, tuvieron una reducción de más del 50% en las drusas”, resumió el Dr. Wu. “Cuando las drusas desaparecían, hubo un incremento en la agudeza visual, al igual que en la visión en contraste. Sin embargo, no se recomienda el láser subumbral en una degeneración intermedia fuera de un ensayo clínico, porque estos resultados deben de comprobarse en estudios más grandes”.

Seguido a las cuatro ponencias, los participantes tuvieron la oportunidad de hacer preguntas y debatir varias temáticas acerca del uso y los beneficios del láser subumbral. Varias dudas fueron resueltas y la premisa del láser subumbral vuelve a tomar fuerza gracias a esta nueva asociación Subthreshold Ophthalmic Laser Society (SOLS) que busca reabrir el debate sobre sus beneficios clínicos.

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Edición No. 4 Noticiero ALACCSA-R

Crosslinking en queratitis infecciosas: ¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?

Este artículo salió en el Noticiero # 52 mayo - junio y se publicó con el permiso de ALACCSA -R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com

Profª. Dra. Ana Luisa Höfling-Lima Profª. Titular del Departamento de Oftalmología UNIFESP/EPM

Resumen: Las queratitis infecciosas pueden acarrear una interferencia en la calidad visual y, si progresan sin la mejora con el tratamiento antimicrobiano, pueden requerir un trasplante de córnea urgente. Se han desarrollado nuevos enfoques terapéuticos, como el crosslinking del colágeno corneal, con resultados prometedores tanto in vitro como in vivo. Las dos formas estudiadas actualmente son con riboflavina fotoactivada por luz ultravioleta A y rosa de bengala fotoactivada por luz verde. En el tratamiento de las queratitis infecciosas, el crosslinking de colágeno demuestra una acción sinérgica al reducir la necrosis corneal y la cantidad de agentes infecciosos. A pesar de los resultados satisfactorios para el tratamiento de infecciones por bacterias, hongos y Acanthamoeba, se deben realizar estudios prospectivos, multicéntricos y aleatorizados para definir con mayor evidencia el beneficio, la técnica y las indicaciones de este potencial tratamiento.

La evolución y el pronóstico de los tratamientos de las queratitis infecciosas dependen de la respuesta al tratamiento farmacológico y también de la extensión de la necrosis corneal, que puede cursar con adelgazamiento y perforación. En muchas situaciones se produce la necesidad de un trasplante de córnea urgente para salvar la integridad del globo ocular. Los trasplantes realizados en situación de urgencia tienen mayor riesgo de recurrencia de infección corneal y progresión a endoftalmitis, así como el fracaso del injerto con pérdida de transparencia1-3. Se han investigado y realizado nuevos abordajes terapéuticos, como el crosslinking del colágeno corneal (CXL), con el objetivo de evitar evoluciones con un pronóstico más reservado. Los estudios del CXL del colágeno corneal se efectúan con varias sustancias, siendo las más importantes la riboflavina fotoactivada con luz ultravioleta A y la rosa de bengala fotoactivada con luz verde. Estos estudios tienen resultados prometedores tanto in vitro como in vivo, y se discutirán aquí.

El crosslinking del colágeno corneal se introdujo en 1998 como forma de tratamiento para prevenir la progresión del queratocono y la ectasia post-LASIK4,5. La interacción entre la riboflavina fotoactivada con luz ultravioleta (UVA, 365nm) conduce a la formación de radicales libres de oxígeno que promueven enlaces de colágeno en el estroma corneal aumentando la rigidez corneal de forma segura6,7. A partir de este razonamiento se han desarrollado estudios para que el crosslinking pueda ser una forma de tratamiento adyuvante

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o incluso monoterapia en la queratitis infecciosa, mediante la reducción de la necrosis corneal provocada por el proceso inflamatorio y por la acción directa sobre bacterias, hongos y amebas que causan infecciones8. Entonces, el crosslinking tendría un efecto de endurecimiento de la córnea, aumentando la resistencia a la digestión enzimática y dañando directamente el material genético y la membrana plasmática de los agentes que causan la infección9-11. En 2013, en el 9º Congreso de Crosslinking, en Dublín, Irlanda, se creó el término Photoactivated Chromophore for Infectious Keratitis Corneal Collagen Cross-Linking (PACK-CXL) específicamente para el crosslinking en el tratamiento de la queratitis infecciosa12.13.

Los principales causantes de la queratitis infecciosa son bacterias, hongos, virus y parásitos, como las amebas14. La queratitis viral del herpes es una contraindicación para CXL. El tratamiento de la queratitis infecciosa se realiza con medicamentos específicos mediante vía tópica ocular, subconjuntival, subtenoniana y, más raramente, por vía sistémica. El tratamiento farmacológico puede ser suficiente para la erradicación de agentes infecciosos; sin embargo, debido al aumento de la resistencia a los antimicrobianos, la toxicidad medicamentosa y, a menudo, el retraso en el inicio del tratamiento, se han propuesto terapias adyuvantes para una mejor recuperación y reducción de la necesidad de trasplantes urgentes de córnea y sus complicaciones1,15,16.

Varios estudios han mostrado buenos resultados tanto in vitro como in vivo (en modelos animales y pacientes) de PACK-CXL en el tratamiento de la queratitis infecciosa8,17-20, aunque han sido controvertidos para la etiología fúngica y por Acanthamoeba 21-24. Una limitación importante de este procedimiento en las úlceras fúngicas sería en los casos de infiltrado corneal en el estroma más profundo, en los que el crosslinking podría aumentar el riesgo de perforación corneal25.

En 2013, la terapia fotodinámica con rosa de bengala y luz verde (525 nm) comenzó a estudiarse como una modalidad alternativa al crosslinking con riboflavina y luz UVA, tanto para el tratamiento de ectasias26.27 como para queratitis infecciosa, especialmente en casos de infección fúngica y parasitaria, como Acanthamoeba, que presentaron resultados contradictorios en el PACK-CXL, en microorganismos resistentes23.28-30 y Nocardia 31. Al igual que el término PACK-CXL, algunos términos utilizados por los autores para describir la terapia fotodinámica con rosa de bengala y luz verde son Rose Bengal Photodynamic Antimicrobial Therapy (RB-PDAT)28,30,32, RGX26.33 y RBPCL34. Los estudios han demostrado que esta terapia, además de segura35, forma enlaces covalentes de co-

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lágeno más superficiales, lo que podría ser interesante en córneas más delgadas26,32,34,36.

En el tratamiento de la queratitis infecciosa, el crosslinking del colágeno presenta dos acciones complementarias: la reducción de la necrosis corneal al aumentar los enlaces entre las fibras de colágeno y la acción directa sobre bacterias, hongos y amebas. Los estudios con riboflavina y rosa de bengala presentan resultados diferentes para cada tipo de agente estudiado. Sin embargo, los estudios prospectivos, aleatorizados y controlados son extremadamente difíciles debido a la gran cantidad de variables en cada paciente para cada tipo de infección. Ya se están realizando estudios multicéntricos para definir, con mayor evidencia, el beneficio, las variaciones en la técnica y las indicaciones para este potencial tratamiento.

En suma, sabemos que necesitamos mejores opciones de tratamiento para la queratitis infecciosa y que PACK-CXL y RB-PDAT ya han sido estudiados para este propósito. Las discusiones importantes sobre la penetración de los agentes, la fluidez, el tiempo de tratamiento, el número de aplicaciones, otros agentes que se pueden fotoactivar y las combinaciones de estos tratamientos, son los principales objetivos de los nuevos estudios.

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23. Arboleda A, Miller D, Cabot F, Taneja M, Aguilar MC, Alawa K, Amescua G, Yoo SH, Parel JM. Assessment of rose bengal versus riboflavin photodynamic therapy for inhibition of fungal keratitis isolates. Am J Ophthalmol. 2014 Jul;158(1):64-70.e2. doi: 10.1016/j.ajo.2014.04.007. Epub 2014 Apr 29. PMID: 24792103; PMCID: PMC4075940.

23

24. del Buey MA, Cristóbal JA, Casas P, Goñi P, Clavel A, Mínguez E, Lanchares E, García A, Calvo B. Evaluation of in vitro efficacy of combined riboflavin and ultraviolet a for Acanthamoeba isolates. Am J Ophthalmol.

2012 Mar;153(3):399-404. doi: 10.1016/j.ajo.2011.07.025. Epub 2011 Oct 11.

PMID: 21992713.

25. Uddaraju M, Mascarenhas J, Das MR, Radhakrishnan N, Keenan JD, Prajna L, Prajna VN. Corneal Cross-linking as an Adjuvant Therapy in the Management of Recalcitrant Deep Stromal Fungal Keratitis: A Randomized Trial. Am J Ophthalmol. 2015 Jul;160(1):131-4.e5. doi: 10.1016/j. ajo.2015.03.024. Epub 2015 Apr 1. PMID: 25841317.

26. Cherfan D, Verter EE, Melki S, Gisel TE, Doyle FJ Jr, Scarcelli G, Yun SH, Redmond RW, Kochevar IE. Collagen cross-linking using rose bengal and green light to increase corneal stiffness. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 May 13;54(5):3426-33. doi: 10.1167/iovs.12-11509. PMID: 23599326; PMCID: PMC4597485.

27. Bekesi N, Gallego-Muñoz P, Ibarés-Frías L, Perez-Merino P, Martinez-Garcia MC, Kochevar IE, Marcos S. Biomechanical Changes After In Vivo Collagen Cross-Linking With Rose Bengal-Green Light and Riboflavin-UVA. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 Mar 1;58(3):1612-1620. doi: 10.1167/iovs.17-21475. PMID: 28297026.

28. Amescua G, Arboleda A, Nikpoor N, Durkee H, Relhan N, Aguilar MC, Flynn HW, Miller D, Parel JM. Rose Bengal Photodynamic Antimicrobial Therapy: A Novel Treatment for Resistant Fusarium Keratitis. Cornea.

2017 Sep;36(9):1141-1144. doi: 10.1097/ICO.0000000000001265. PMID: 28691942; PMCID: PMC5546001.

29. Atalay HT, Dogruman-Al F, Sarzhanov F, Özmen MC, Tefon AB, Arıbaş YK, Bilgihan K. Effect of Riboflavin/Rose Bengal-Mediated PACK-CXL on Acanthamoeba Trophozoites and Cysts in Vitro. Curr Eye Res. 2018 Nov;43(11):1322-1325. doi: 10.1080/02713683.2018.1501074. Epub 2018 Aug 7. PMID: 30021467.

30. Atalay HT, Uysal BS, Sarzhanov F, Usluca S, Yeşilırmak N, Özmen MC, Erganiş S, Tefon AB, Dogruman-Al F, Bilgihan K. Rose Bengal-Mediated Photodynamic Antimicrobial Treatment of Acanthamoeba Keratitis. Curr Eye Res. 2020 Oct;45(10):1205-1210. doi: 10.1080/02713683.2020.1731830.

Epub 2020 Feb 27. PMID: 32065854.

31. Adre E, Durkee H, Arboleda A, Alawa K, Maestre J, Mintz KJ, Leblanc RM, Amescua G, Parel JM, Miller D. Rose Bengal and Riboflavin Mediated Photodynamic Antimicrobial Therapy Against Selected South Florida Nocardia Keratitis Isolates. Transl Vis Sci Technol. 2022 Jan 3;11(1):29. doi: 10.1167/tvst.11.1.29. PMID: 35044443; PMCID: PMC8787600.

32. Naranjo A, Pelaez D, Arrieta E, Salero-Coca E, Martinez JD, Sabater AL, Amescua G, Parel JM. Cellular and molecular assessment of rose bengal photodynamic antimicrobial therapy on keratocytes, corneal endothelium and limbal stem cell niche. Exp Eye Res. 2019 Nov;188:107808. doi: 10.1016/j.exer.2019.107808. Epub 2019 Sep 17. PMID: 31539544.

33. Lorenzo-Martín E, Gallego-Muñoz P, Ibares-Frías L, Marcos S, Pérez-Merino P, Fernández I, Kochevar IE, Martínez-García MC. Rose Bengal and Green Light Versus Riboflavin-UVA Cross-Linking: Corneal Wound Repair Response. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Oct 1;59(12):4821-4830. doi: 10.1167/iovs.18-24881. PMID: 30347076.

34. Wang T, Zhu L, Zhu J, Peng Y, Shen N, Yu Y, Yao M. Subacute effects of rose Bengal/Green light cross linking on rabbit thin corneal stability and safety. Lasers Surg Med. 2018 Apr;50(4):324-332. doi: 10.1002/lsm.22762.

Epub 2017 Nov 2. PMID: 29095506.

35. Martinez JD, Arrieta E, Naranjo A, Monsalve P, Mintz KJ, Peterson J, Arboleda A, Durkee H, Aguilar MC, Pelaez D, Dubovy SR, Miller D, Leblanc R, Amescua G, Parel JM. Rose Bengal Photodynamic Antimicrobial Therapy: A Pilot Safety Study. Cornea. 2021 Aug 1;40(8):1036-1043. doi: 10.1097/ ICO.0000000000002717. PMID: 34190718; PMCID: PMC8504203.

36. Mazzotta C, Balestrazzi A, Traversi C, Baiocchi S, Caporossi T, Tommasi C, Caporossi A. Treatment of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen: ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II in vivo confocal microscopy in humans. Cornea. 2007 May;26(4):390-7. doi: 10.1097/ICO.0b013e318030df5a. PMID: 17457184.

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Edición No. 4 Sección Patrocinada

Conozca las nuevas funciones de ANTERION® Una solución integral para el segmento anterior

Apoye su toma de decisiones clínicas con funciones mejoradas para revisar la córnea, profundice en los conocimientos diagnósticos y transforme su planificación quirúrgica.

ANTERION® combina la potencia de imágenes OCT de barrido de alta resolución y mediciones precisas para proporcionar los exámenes más importantes del segmento anterior en una plataforma modular y actualizable. Su reciente actualización de software incluye tres nuevas funciones clínicas que mejoran aún más la calidad de los datos corneales y biométricos, ayudando a evitar sorpresas refractivas.

Descubra el epitelio corneal El adicional Módulo de Espesor Epitelial, con nuevos parámetros y mapas de color, facilita la evaluación exhaustiva del grosor epitelial de los ojos del paciente. Esta función puede ayudar a los médicos en la planificación de la cirugía refractiva y el control del tratamiento, la evaluación de la superficie ocular, la detección de ectasias y otras áreas de diagnóstico. (Figura 1) Este nuevo módulo para la Córnea App de ANTERION® también genera mapas de grosor y mediciones del estroma residual, propor-

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Edición No. 4 Sección Patrocinada cionando más información sobre la salud de la córnea de los pacientes.

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Descubra la ectasia corneal La nueva Visualización de Ectasia en la Córnea App de ANTERION® ayuda en la evaluación de los cambios ectásicos en la córnea. (Figura 2) El tablero de diagnóstico combina toda la información relevante en una sola página. Durante la primera visita del paciente, se pueden observar parámetros dedicados y mapas de color para los cambios ectásicos y se pueden comparar los valores de ambos ojos. En las visitas de control, el tablero ofrece visualizaciones intuitivas de una posible progresión. La herramienta integrada SCORE Analyzer (Screening Corneal Objective Risk of Ectasia), desarrollada por el Dr. Damien Gatinel y el Dr. Alain Saad, de París, Francia, proporciona un método único para evaluar el queratocono y otras enfermedades ectásicas. Esta combina múltiples índices corneales que describen la magnitud de la inclinación, el adelgazamiento y la asimetría de la córnea. Un "mapa radar" adicional, así como gráficos de paquimetría media y relativa, proporcionan una presentación gráfica de índices relevantes. Combinados, la Visualización de Ectasia y el integrado SCORE Analyzer proporcionan una moderna ayuda en la evaluación de enfermedades ectásica, como forma frustre de queratocono o queratocono avanzado, y ayudan a los médicos a evaluar la probabilidad de cambios ectásicos en los ojos de sus pacientes.

DESCUBRA la cámara anterior con flujos de trabajo automáticos

Figura 1. Cornea App: Visualización de Ectasia – Mapas corneales y SCORE Analyzer de un ojo con queratocono

Figura 2. Córnea App: Módulo de Espesor Epitelial - Mapas de color yparámetros en un ojo post-refractivo

La poderosa Metrics App de ANTERION® ofrece ahora también la detección automática de los espolones esclerales tras la adquisición de imagen. La captura y detección precisa de la ubicación de este importante punto de referencia en la cámara anterior permite el cálculo y visualización automáticos de muchos parámetros biométricos, facilitando así el flujo de trabajo clínico. (Figura 3) El reajuste manual y la modificación de los espolones esclerales identificados automáticamente sigue siendo posible.

Las nuevas e impactantes funciones hacen de ANTERION® una solución de segmento anterior realmente completa que apoya de manera confiable a profesionales de la visión en múltiples disciplinas clínicas en su atención al paciente.

Figura 3. Metrics App: Métricas de la cámara anterior basadas en la detección de los espolones esclerales

Más sobre ANTERION: www.anterion.com

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VYZULTA®, el futuro en los análogos de prostaglandinas VYZULTA® es el único análogo de prostaglandinas modificado que libera óxido nítrico para pacientes con glaucoma. VYZULTA® es la primera gota oftálmica aprobada, en 20 años, por la FDA con un enfoque novedoso para reducir la PIO. El Latanoprosteno bunod LBN es un nuevo análogo de prostaglandina F2α donador de óxido nítrico. El compuesto se metaboliza rápidamente a ácido de latanoprost, un análogo de prostaglandina y, a butanediol mononitrato, un metabolito donador de óxido nítrico (NO), tras su exposición a esterasas en la superficie ocular. Tanto los análogos de prostaglandina como los donadores de óxido nítrico han demostrado efectos de reducción de la presión intraocular (PIO), tanto en animales como en humanos. El Latanoprost que se hidroliza en la córnea a ácido de latanoprost, está indicado para la reducción de la PIO elevada en pacientes con glaucoma de ángulo abierto (OAG) e hipertensión ocular (OHT). El nuevo medicamento que disminuye la PIO, el Latanoprosteno Bunod (LBN), es un análogo de prostaglandina F2α donador de óxido nítrico, formulado como solución oftálmica tópica al 0.024% que es rápidamente metabolizado en ácido de latanoprost y mononitrato de butanediol, una fracción que libera óxido nítrico. El LBN posee una acción dual que potencia la salida de humor acuoso, tanto por medio de la vía uveoescleral como por la malla trabecular/canal de Schlemm toda vez que, al donar óxido nítrico, relaja el tejido de la malla trabecular.

Vyzulta® es una marca registrada de Bausch+Lomb Incorporated o sus afiliadas. Material exclusivo para el profesional de la salud visual. Registro Sanitario 254M2019 SSA

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Edición No. 4 Productos

Haag-Streit Reliance presenta la silla de inclinación y reclinación asistida para exámenes • ●El reposapiés grande con bisagras soporta de forma segura el peso total del paciente, proporcionando una entrada y una salida más seguras. Además, se pliega para ahorrar espacio.

Recline el asiento sin esfuerzo a 40° • ●Una barra de reclinación manual, fácilmente accesible desde ambos lados de la silla, controla la inclinación asistida de la silla hasta 40°.

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La base hidráulica de potencia aumenta la eficiencia Y

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Desde 1898, el pensamiento visionario y la fascinación por la tecnología ha conducido a Haag-Streit Reliance a crear productos innovadores con una fiabilidad destacada: anticipar las tendencias para mejorar la calidad de vida.

Dentro de las funciones ergonómicas de la elegante 520 silla de inclinación y reclinación asistida se encuentran: • ●Interruptor de pedal independiente para subir/bajar con las manos libres.

• ●El reposacabezas grande y acolchado brinda comodidad a los pacientes mientras están reclinados.

• ●Los apoyabrazos tapizados rotan hacia arriba para permitir que los pacientes se sienten o salgan desde cualquier lado de la silla.

• ●Los bloqueos de doble rotación le permiten girar la silla a 360° desde una sola posición.

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• ●Llame a Haag-Streit USA al 1-800-735-0357 para obtener una tarjeta de colores.

Marca de calidad de CSA • ●El 520 ha pasado todas las rigurosas pruebas de CSA, C/US, que confirman su seguridad y durabilidad, logrando un certificado de calidad.

Especificaciones técnicas • ●Altura de la base baja: 53,34 cm (21”) baja, 82,55 cm (32 1/2”) elevada. Base: 56,20 cm (22 1/8”) por 61,60 cm (24 1/4”). Profundidad en posición vertical: 110,50 cm (43 1/2”); reclinado: 151,13 cm (59 1/2”). Asiento: 54,61 cm (21 1/2”) de ancho por 38,1 cm (15”) de profundidad. Distancia del reposabrazos: 54,93 cm (21 5/8”). Peso del envío: 140,61 kg (310 lbs). Electricidad estándar: 120 voltios, 60 Hz,3.0 amperios; opcional: 230 voltios, 50 Hz, 3.0 amperes.

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Edición No. 4 Oftalmólogo digital

Llega ATENEA, el portal del conocimiento oftalmológico de Social Learning en Latinoamérica

El 31 de mayo se lanzó esta plataforma enfocada en las necesidades reales del sector y en promover el aprendizaje continuo de forma colaborativa en comunidades dinámicas y creativas. Ingrese aquí: ateneavision.com

Antes que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declarara pandemia al sín‑ drome respiratorio agudo severo corona‑ virus, SARS‑Cov‑2, COVID‑19, la sociedad oftalmológica se reunía varias veces al mes en simposios y congresos nacionales e in‑ ternacionales en busca de aprendizaje y actualización constante. Después de dos años de pandemia, se implementó la “nue‑ va normalidad”, en la que el sistema híbrido y el Social Learning llegaron para quedarse.

ATENEA es un espacio de aprendiza‑ je colaborativo que retoma los temas más sobresalientes de la oftalmología. Tiene la capacidad de convocar a profesionales de toda Latinoamérica para dialogar sobre las MasterClass, artículos, tips y cápsulas infor‑ mativas. Los beneficios que ofrece es una actualización constante, información de vanguardia para perfeccionar la práctica clínica y una comunidad sólida para inter‑ cambiar conocimientos.

Segmento anterior, segmento posterior, otras subespecialidades y mi práctica son las cuatro áreas que le dan vida a esta pla‑ taforma, liderada por el Dr. Van Charles Lan‑ singh, director médico, el Dr. Eduardo Viteri, consultor médico, el Dr. Lihteh Wu, director clínico de retina, la Dra. Bethania López Star, directora clínica de córnea, el Dr. Juan Car‑ los Serna Ojeda, director de opinión de los expertos y el Dr. Jaime Soria Viteri, director de 60 segundos.

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Consejo médico

Dr. Van Charles Lansingh Director médico

Dr. Eduardo Viteri Consultor médico

Dra. Bethania López Star Directora clínica en córnea

Dr. Juan Carlos Serna Ojeda Director de opinión de los expertos

Dr. Lihteh Wu Director clínico en retina

Dr. Jaime Soria Viteri Director de 60 segundos

Dentro de las sociedades y clínicas colaborativas se encuentran: Glaucoma Colombia, Clínica de Ojos Dr. Nano, Human Vision Centro Oftalmológico, Instituto Visión Láser, la Sociedad Panamericana de Córnea (Pancornea) y Subthreshhold Ophthalmic Laser Society (SOLS).

Sociedades y clínicas colaborativas

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Edición No. 4 Oftalmólogo digital MasterClass, actualización interactiva

Investigación y publicación en oftalmología y Gestionar con calidad en la institución oftalmológica son las dos clases que ya puede disfrutar.

Investigación y publicación en oftalmología Conozca las ventajas de publicar ensayos clínicos y artículos en revistas especializadas con esta clase impartida por el Dr. Lihteh Wu. El Dr. Lihteh Wu es miembro fundador del Grupo Colaborativo Pan Americano de Estudios en Retina (PACORES), diplomado del American Board of Ophthalmology, y vicepresidente de SOLS Laser Society. Actualmente, es miembro del Comité Ejecutivo del Club Jules Gonin y del Vail Vitrectomy, y del Consejo Editorial del American Journal of Ophthalmology, Retina Cases and Brief Reports, Journal of VitreoRetinal Diseases y del International Journal of Retina and Vitreous, entre otras.

¿Le gustaría comenzar a publicar? Disfrute de la clase del Dr. Lihteh Wu. y, posteriormente, envíenos un artículo, al correo: eolguin@clantinmedia.com, para ser considerado para su divulgación en nuestros medios de comunicación.

En una clase de 58 minutos se implementan cinco temas esenciales: ¿Por qué investigar y cómo empezar? diseño del estudio, ¿cómo escoger la revista o jornal, el manuscrito y la revisión?

MasterClass Investigación y publicación en oftalmología País

No. de participantes

Argentina

16

Bolivia

4

Ecuador

6

México

19

Guatemala

5

Brasil

2

España

2

Colombia

15

Panamá

1

Venezuela

4

Suecia

1

Costa Rica

2

Chile

3

República Dominicana

3

Perú

9

Paraguay

1

El Salvador

1

Uruguay

1

Total

96

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Challenge Luego de ver los videos de la MasterClass, comparte con nosotros: ¿Te gustaría publicar en medios especializados? Si es así, comparte con tus compañeros qué tema elegirías y en qué medios de comunicación te gustaría publicarlo.

Claro que sí. Creo que publicar es una parte fundamental de nuestra formación como médicos, pero más como médicos especialistas, debemos ser el parteaguas entre una medicina basada en evidencias y "el remedio milagroso", es por eso que publicar debe estar en nuestra formación, me encantaría a mí y estoy trabajando en ellos, en seguir adelante con mi publicación previa, darle seguimiento y denotar que hace falta para tener una mejora en la detección oportuna de la leucocoria.

Dr. Rafael Ocampo

¡Hola! Para que un trabajo tenga impacto hay que primero hacer una búsqueda minuciosa sobre el tema para saber lo que se ha escrito sobre el tema. Muchas veces pensamos que tenemos una idea novedosa y cuando nos damos cuenta ya hay 50 artículos sobre el mismo tema. Saludos.

Dr. Lihteh Wu

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SAVE THE DATE! 1991-2022

1920 - 2022

ALACCSA-R y SAO celebran en conjunto el CONGRESO ANUAL SAO 2022 XXX ANIVERSARIO DE ALACCSA-R Buenos Aires, Sheraton Hotel, 19, 20 y 21 de octubre de 2022 Review of Ophthalmology 2022

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Gestionar con calidad en la institución oftalmológica En esta MasterClass, impartida por las licenciadas María Inés Dittler y María Eugenia Nano, oftalmólogos, gerentes, y administradores, conocerán la importancia de implementar un sistema de gestión de calidad. Los motivos de carácter interno y externo, las herramientas para mejorar la experiencia del paciente y estrategias para la mejora continua de la calidad.

Formada por tres clínicas de alta complejidad y la Fundación Oftalmológica Hugo Nano que cubre todos los aspectos de la prevención, tratamiento, rehabilitación y docencia. Únete a esta clase y conoce la importancia de contar con un sistema de gestión de calidad.

Conozca el sistema de Gestión de Calidad de la Clínica de Ojos Dr. Nano que, desde el año 2004, ha sido certificada por el cumplimiento de la norma internacional ISO. En el año 2007 amplió el alcance certificándose bajo la norma internacional ISO 9001-2008 y, actualmente, tiene la certificación ISO 9001:2015.

La Clínica de Ojos Dr. Nano, líder en Argentina, se dedica, desde hace 60 años, a la salud ocular.

Opinión de los expertos La sesión, encabezada por el Juan Carlos Serna Ojeda, presidente de la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares, tiene como objetivo sintetizar el punto de vista de un grupo de especialistas en un tema en particular sobre el que se realiza una breve consulta. Hasta el momento, se han desarrollado estos temas: Ojo seco evaporativo y Lentes intraoculares para presbicia.

Podcasts, artículos de interés y tips también forman parte de esta plataforma que propone generar una comunidad interactiva de aprendizaje constante. No te pierdas la oportunidad de vivir esta experiencia y únete a ATENEA.

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Equipando su práctica para el futuro (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Christine Leonard

De todos los cambios provocados por la pandemia, ¿cuáles se convertirán en parte del modus operandi de la nueva normalidad?

Para muchos, la pandemia de COVID-19 ha sido un alerta para que las prácticas repiense sus operaciones y eficiencia.

Tanto los médicos como el personal han ideado alternativas creativas para satisfacer las necesidades de la nueva normalidad. Pero ¿cómo serán las prácticas oftalmológicas en un futuro próximo? En este artículo, analizaremos más de cerca algunos cambios inducidos por la pandemia que pueden haber llegado para quedarse.

Acercar al paciente James C. Tsai, MD, MBA, especialista en glaucoma y presidente de la New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai, Icahn School of Medicine en Mount Sinai, dice que la pandemia ha provocado una especie de cambio de paradigma en el que los pacientes tienen más influencia sobre cómo se hacen las cosas en los consultorios médicos.

Empire Eye and Laser Center Daniel Chang, MD, dice que el Empire Surgery Center, en Bakersfield, California, ahora requiere que tanto el personal como los pacientes lleven mascarillas dentro del quirófano.

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"Las prácticas se han vuelto más conscientes cuando las salas de espera están llenas u ocupadas", dice. “Los pacientes prefieren una práctica socialmente distanciada y quieren más tiempo con su médico. Muchos solicitan reducir el número de veces que tienen que venir a nuestro consultorio, que está en la ciudad de Nueva York. Antes, los pacientes solían unir su cita médica con un almuerzo en la ciudad o un espectáculo en la Broadway, pero no lo están haciendo en este momento.

Muchos que viven fuera de la ciudad quieren ver a un médico local. Algunos se hacen pruebas de diagnóstico en nuestros consultorios satélites y luego hacen telemedicina con un especialista. Creo que puede haber una cierta retomada a lo que es una atención más basada en la comunidad.

"Estos deseos de los pacientes han sido difíciles de incorporar", continúa. "Antes de la pandemia, la mayoría de los consultorios se establecieron como prácticas de muy alto volumen, y ahora hay esta medida para minimizar el número de visitas de pacientes al consultorio y ofrecer más telemedicina y monitoreo remoto. Este parece ser el caso para la mayoría de las especialidades médicas.

"Las prácticas solían abarrotar nuestros días de clínica, pero estamos reconociendo que eso no es lo que quieren los pacientes", dice. “Al menos por el momento, quieren estar socialmente distanciados de otros pacientes. Este cambio en las expectativas de los pacientes llega en un momento inoportuno, con los recortes de reembolso de CMS. La respuesta natural a los recortes en los reembolsos en el pasado ha sido aumentar el volumen de pacientes, pero es posible que no podamos confiar en eso como una solución post-covid".

Edición No. 4 Oftalmólogo digital Nikola Ragusa, MD, cirujano de glaucoma y cataratas en el Bronx Eye Center, en Nueva York, dice que ha estado trabajando más horas y viendo menos pacientes desde que su práctica empezó a programar citas más largas.

"Probablemente tendremos que mantener este tipo de agenda por un tiempo", dice. "Agendamos a los pacientes cada 15 o 30 minutos, mientras que antes lo hacíamos cada 10 minutos o menos, y a veces programábamos citas dobles. No podemos seguir haciendo eso”.

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TECNOLOGÍA DE LÁSER FIBRA, 577NM

"Honestamente, a los pacientes les gusta", dice. "Les gusta entrar y ser vistos de inmediato. A mí me gusta un poco. Es relativamente menos agitado. Estamos generando menos ingresos, pero es una experiencia más agradable. Paso más tiempo hablando con los pacientes y no me siento como si tuviera que apresurarme al siguiente.

Debido a la escasez de personal, también hago parte del trabajo técnico, lo que lleva un tiempo aún más sosegado. Los pacientes están agradecidos. Puedo contarles una historia mientras tomo sus fotos de fondo o charlar sobre otros temas. En ese momento, tengo una imagen bastante completa de lo que está pasando con ellos. Así que, aunque tengo más trabajo ha habido un aspecto positivo en todo esto".

Tiempo de espera más corto "Nuestra práctica cerró durante un mes, en marzo de 2020, cuando el número de casos fue alto", dice Saralee Esau, OSC, COA, gerente clínico del Empire Eye and Laser Center, en Bakersfield, California. "Nuestro equipo de gestión comenzó a usar Zoom para comunicarse, e hicimos un plan de reapertura para nuestro personal y pacientes".

Empire Eye and Laser Center Muchas prácticas dicen que continuarán usando pantallas para lámpara de hendidura y puntas de tonómetro desechables. En la imagen, Vanessa Watkin, coordinadora de programación quirúrgica (a la izquierda) y Saralee Esau, OSC, COA, gerente clínico (a la derecha) del Empire Eye and Laser Center.

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Este plan incluía la implementación completa de un sistema de programación basado en la metodología Lean para todos sus proveedores. Derivado del Sistema de Producción de Toyota, de Taiichi Ohno, la fabricación Lean se enfoca en reducir los tiempos dentro de un sistema de producción. En un entorno de atención médica, este enfoque se centra en áreas de ineficiencia para mejorar aspectos, como los tiempos de espera de los pacientes.

La Sra. Esaú dice que la implementación del sistema de programación Lean había sido el objetivo de la empresa durante un tiempo, pero la pandemia los llevó a la transición antes. “Con este sistema, consideramos varios factores a la hora de concertar citas, como el tiempo que tarda un paciente en registrarse en la recepción, el tiempo que tarda en tener su historia clínica lista para examinarlo y prepararlo para una prueba en particular, y luego para que el proveedor vea al paciente. Una vez que empezamos tener en cuenta todos estos factores, el flujo de nuestro consultorio se volvió más fluido y limitamos los tiempos de espera de los pacientes. Estamos tratando de que nuestras plantillas reflejen tiempos razonables que aún impulsen a nuestro personal a ser lo más eficiente posible".

La Sra. Esau dice que durante la pandemia este enfoque ayudó su práctica a cumplir con el distanciamiento social al tiempo que permitía que la práctica viera un número suficiente de pacientes para permanecer abierta.

Dice que continuarán usando el sistema Lean. "Sabíamos que cambiaría nuestro volumen de pacientes, pero la incorporación del tiempo que el personal de apoyo necesita pasar con el paciente en el horario nos ha permitido superar nuestra productividad y, al mismo tiempo, crear una experiencia positiva para nuestros pacientes. Nuestras evaluaciones nunca han sido mejores. Nos sentimos más preparados para adaptarnos si algo similar a la pandemia sucede en el futuro; todavía podremos mantener un flujo justo de pacientes".

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"También hemos limitado el número de representantes farmacéuticos que visitan la clínica", continúa la Sra. Cartwright. "A veces teníamos cuatro en un día. Ahora estamos escalonando sus horarios y haciendo que nos notifiquen cuándo estarán en el área; de este modo no tenemos los horarios de los médicos retrasados a lo largo del día".

Dispositivos de prueba móviles Las clínicas drive-trough se han ido en gran medida por el camino, pero algunos de los dispositivos portátiles utilizados en esas clínicas, como los tonómetros de mano y los cascos de campo visual de realidad virtual, todavía se utilizan en determinadas ocasiones. "En Wills Eye, hemos comenzado a usar la perimetría de realidad virtual para algunos pacientes, ya que les permite que se hagan una prueba de campo visual mientras permanecen en la sala de pruebas", dice la Dra. Kolomeyer. Wills Eye utiliza el VisuALL (Olleyes) y ha sido un sitio para los proyectos de investigación de la compañía. Protocolos, como 10-2, 24-2, 24-2c y 30-2, están disponibles para el perímetro del campo visual de VisuALL. Según la empresa, el tiempo de prueba es de aproximadamente tres minutos para el umbral y 45 segundos para el cribado.

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"Nos dimos cuenta de que los tiempos de espera mejoran si evitamos a que un paciente vuelva a la sala de espera entre las pruebas y la evaluación", dice Natasha Kolomeyer, MD, especialista en glaucoma en Wills Eye Hospital, y profesora asistente de oftalmología en Sidney Kimmel Medical College, en la Universidad Thomas Jefferson, en Filadelfia. "Este cambio implicó empoderar y capacitar a nuestros técnicos para cuidar a los pacientes de principio a fin, incluidas las pruebas y las citas. Además, para minimizar la cantidad de tiempo necesaria para el estudio del paciente, nuestros técnicos también han comenzado a "pre-registrar". Esto ayuda si hay una espera para una habitación vacía. Los formularios en línea y el portal del paciente también han disminuido la cantidad de tiempo administrativo".

Al igual que muchas otras prácticas, Virginia Eye Consultants, miembro de Eye Care Partners, en Norfolk, Virginia, ha limitado el número de personas que acompañan a un paciente durante la visita. "Esto ayudó a reducir la cantidad de tiempo que los pacientes pasan en la clínica", dice la administradora de la clínica Teresa Cartwright, COT (Certified Ophthalmic Technician). “En el pasado permitíamos a varios acompañantes y, por lo general, todos le hacían preguntas al médico, lo que daba lugar a tiempos de espera más largos y a que nuestro horario de clínica se alargara. Hacemos excepciones si los pacientes necesitan apoyo para cambiar de sitio dentro de la clínica y/o comprender la decisión clínica o la prueba, especialmente a aquellos con discapacidades mentales o físicas.

Natasha Kolomeyer, MD, de Wills Eye, dice que el casco de realidad virtual VisuaALL permite a los pacientes que tienen dificultades para usar un perímetro estándar realizar su prueba en la sala de espera.

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"Nos ha resultado útil para pacientes que están en silla de ruedas, tienen problemas de posicionamiento al usar el perímetro estándar, tienen otras razones de poca confiabilidad, y en los casos en que los otros perímetros están respaldados", señala. “La frecuencia de uso varía entre los médicos, y algunos la usan más que otros. Encuentro que las impresiones son fáciles de leer, pero me preocupa que el análisis de la progresión sea deficiente en comparación con la perimetría estándar, en este momento. En general, me sorprende positivamente su utilidad entre el espectro de pacientes con glaucoma".

Precauciones de seguridad El Dr. Tsai dice que ha habido una mayor conciencia de los pacientes y una mayor demanda por procedimientos de sanitización desde el inicio de la pandemia. “Creo que a los pacientes les gusta vernos incorporando la limpieza intensiva de rutina”, dice. "Se preguntan si hay patógenos virales al acecho en la sala de pruebas. No creo que los pacientes pensaban tanto en estos temas en el pasado. Nuestra práctica es cuidadosa para demostrar a nuestros pacientes que estamos utilizando buenas prácticas de sanitización y seguridad. Nos

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aseguramos de que el personal se lave las manos delante de los pacientes para que sepan que somos serios en minimizar el riesgo. También utilizamos puntas desechables en nuestros tonómetros de aplanación Goldmann siempre que sea posible, para reducir el riesgo de infección cruzada".

"Creo que la mayoría de las personas saben que no deben venir si no se sienten cómodas", dice el Dr. Ragusa.

"Los pacientes son extremadamente corteses y no quieren infectar a nadie, por lo que en realidad hemos estado viendo a muchos de ellos auto-evaluándose y llamándonos si se sentían sintomáticos. En estos casos, los re-agendamos. Durante los meses de invierno siempre hay más pacientes en esta situación”.

Además de los protocolos de limpieza intensiva y la autoevaluación, muchos dicen que es probable que permanezca el uso de pantalla para lámpara de hendidura.

"Las pantallas para lámpara de hendidura generalmente son una buena idea", dice la Sra. Esau. "Probablemente las vamos a usar a largo plazo".

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Antes de la pandemia, Daniel Chang, MD, cirujano de cataratas y refractiva en Empire Eye and Laser Center y en Empire Surgery Center, dice que solo el personal llevaba mascarillas en el quirófano. Ahora, los pacientes también. "También hemos decidido mantener el uso de mascarillas para pacientes y personal en todo el centro quirúrgico en lugar de solo dentro del quirófano", agrega. "No sentir el aliento de los pacientes durante los últimos dos años ha sido una ventaja adicional.

Lo mismo ocurre con la lámpara de hendidura en la clínica, cuando estamos a solo 2,5 cm de distancia de la cara de los pacientes. Las determinaciones estatales y locales todavía requieren que recibamos a los pacientes y el personal llevando mascarilla en la clínica, pero probablemente haremos que eso sea opcional cuando las regulaciones lo permitan".

las visitas al consultorio. "No lo hemos encontrado tan útil en oftalmología", dice el Dr. Tsai. "Las tecnologías de monitoreo en el hogar y los dispositivos de prueba de visión aún no están listos para el horario estelar, y hay demasiada margen de error cuando los pacientes se hacen la prueba en sus propios hogares. No podemos confirmar con seguridad la fiabilidad de esas pruebas".

Aunque es una ocurrencia rara, si un paciente necesita ver al médico urgentemente como, por ejemplo, si su presión no ha bajado o tiene una úlcera corneal, y son sintomáticos o positivos para COVID-19, la Sra. Cartwright dice que los médicos en su consulta se visten con EPP completo y ven al paciente afuera, usando lámparas de hendidura y tonómetros portátiles. "Esto no sucede a menudo, pero estamos preparados", dice. "Tenemos un cubo de basura en su lugar para que se saquen el EPP y lo desechen. Todo se lleva al contenedor de basura. Los médicos se lavan las manos, se ponen mascarillas nuevas, y tanto los médicos como los técnicos cambian sus batas de laboratorio antes de volver a entrar en la clínica. Después, el médico llamará al paciente, terminará la prueba y lo documentará en la tabla".

Mientras todavía haya demanda, la Sra. Esaú dice que su práctica continuará ofreciendo telemedicina a los pacientes. "Confiamos en gran medida en la telemedicina para brindar atención a los pacientes y mantener nuestra productividad durante la pandemia", dice. "Seguimos ofreciéndola, aunque la demanda ha disminuido".

Para garantizar que los pacientes lleven mascarillas adecuadamente al ingresar al centro, Virginia Eye Consultants mantiene un recibidor en su ubicación más grande y el centro de cirugía. “Nuestro personal de acogida suele ser jubilados que buscan trabajar unas horas a la semana a tiempo parcial.

Actualmente, nuestro recepcionista es un veterano de la marina jubilado que quería trabajar unas horas cada semana para salir de casa", dice la Sra. Cartwright. “Dirigen a los pacientes a la subespecialidad adecuada para sus citas, y no permiten la entrada de pacientes que se niegan a llevar mascarilla. ¡Esto nos ha ayudado mucho! Los recepcionistas evitan que los pacientes tengan discusiones con el personal de la recepción.

Les suministramos una mascarilla, si es necesario. Ahora, el personal de recepción no tiene que quitarle tiempo a su trabajo y a los demás pacientes, y los miembros del personal no tienen que escuchar discusiones. Los recepcionistas también ayudan con el recibimiento de paquetes, por lo que podemos evitar la entrada de no pacientes al edificio. Esto limita la exposición potencial".

"Creo que hay un rol para la telemedicina (las pruebas de visión en tiempo real y la comunicación entre el proveedor y el paciente) que no se ha utilizado adecuadamente", dice. "La telemedicina tiene la capacidad de reducir los tiempos de espera de los pacientes, aumentar los ingresos de la práctica y mejorar el flujo de trabajo, si la práctica está dispuesta a invertir el tiempo necesario para educar a los pacientes, el personal y los proveedores. La educación es realmente la clave. Los pacientes todavía preguntan al respecto en mi práctica solo por ver el póster que tengo en la sala de espera, y eso me muestra que hay un gran interés del paciente".

Telemedicina La telemedicina facilitó la continuidad de la atención para los pacientes durante la agonía de la pandemia, pero la mayoría está de acuerdo en que no están listos para reemplazar

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"Realizamos algunas visitas virtuales por teléfono y video durante la pandemia, pero no las hemos incorporado a una atención más rutinaria", señala la Dra. Kolomeyer. "Existe la posibilidad de que adoptemos un modelo híbrido en el futuro para los pacientes que están estables y establecidos".

Sin embargo, los defensores dicen que hay un potencial sin explotar en la telemedicina que puede ser ventajoso en la nueva normalidad. El Dr. Ragusa, cofundador de una plataforma de telemedicina para prácticas privadas pequeñas y medianas llamada Pulse, dice que, aunque la demanda de telemedicina en general ha disminuido en el espacio de atención ocular desde el apogeo de la pandemia, no ha desaparecido por completo.

"Las visitas postoperatorias de telesalud han ayudado a que nuestra clínica fluya considerablemente", dice Cartwright. "Cada uno de nuestros médicos realiza alrededor de 30 procedimientos de cirugía de cataratas por día.

Tener la visita postoperatoria del primer día por telesalud para pacientes con cirugía de cataratas directa ha marcado una diferencia significativa en el flujo clínico.

"También contratamos a un optometrista jubilado a tiempo parcial que trabaja entre cuatro y cinco horas cada día llamando a los pacientes. A ellos se les administra Diamox después de la cirugía (si es apropiado, sin alergias a

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las sulfas ni problemas renales) para ayudar a reducir la presión intraocular. Como medida de precaución, el cirujano indica brimonidina dos veces al día en el ojo operatorio durante la primera semana como una capa adicional de protección para garantizar que no haya picos de presión".

Trabajo remoto La pandemia catapultó muchas prácticas a adoptar acuerdos de trabajo flexibles. Jessica Mahlum, quien administra Center for Ophthalmic Optics and Lasers (COOL) Lab en el Casey Eye Institute, Oregon Health & Science University, dice que el laboratorio y la universidad han adoptado una política flexible de trabajo desde casa que ha permitido al personal mantener la distancia social mientras continúa siendo productivo. Dice que "muchos miembros del personal están de acuerdo en que la política proporciona un mejor equilibrio entre el trabajo y la vida. Además de los baches iniciales de lo desconocido, ha sido una gran adaptación a una cultura que cambia rápidamente".

Algunas prácticas han cambiado a sus empleados administrativos a trabajadores remotos a tiempo completo y han comenzado a crear puestos más remotos. La Sra. Esau dice que "no considerábamos los puestos remotos antes de la pandemia, pero ahora los estamos persiguiendo activamente porque descubrimos que hacer el trabajo administrativo de forma remota nos permite dedicar más tiempo a los pacientes mientras están en nuestro consultorio".

Dice que tareas, como recargas de medicamentos, autorizaciones previas, llamadas de triaje y emergencia, verificación de seguros para cirugías y programación de visitas al consultorio, son adecuadas para el trabajo remoto.

Zoom también ha encontrado su camino en el proceso de contratación. "Ahora estamos ofreciendo entrevistas de primera ronda por Zoom", dice la Sra. Esaú. "Esto ayuda al equipo de gestión a utilizar su tiempo de manera más eficiente, así como a realizar más entrevistas que antes. Es conveniente para los solicitantes de fuera de la ciudad".

En busca de personal Durante mucho tiempo ha sido difícil conseguir personal oftalmológico, pero la escasez que provocó la pandemia fue algo sin precedentes. "Muchos técnicos se han mudado o cambiado de trabajo y algunos se han jubilado", dice el Dr. Tsai. “Ciertamente, debido a la mayor rotación de personal, ha dificultado aumentar el volumen de pacientes que regresan de la pandemia”.

Dice que su práctica ha estado buscando a más candidatos potenciales. “También hemos preguntado a nuestros técnicos si saben de algún amigo o colega que estaría interesado en trabajar con nosotros. Hemos aumentado los salarios de forma proactiva. Valoramos a nuestro personal técnico, y lo Empire Eye and Laser Center

"Nuestra exgerente de clínica ahora está en el proceso de crear puestos en todo el país para que las personas sean esencialmente sus propios centros de llamadas para nuestro consultorio desde sus propios hogares", continúa.

"Con personas en múltiples zonas horarias, podemos ser eficientes durante más horas del día. También esperamos agregar un puesto de control de calidad remoto para revisar las notas de la prueba y el gráfico, garantizar una codificación, documentación y facturación precisas, revisar los historiales de medicamentos y recetas, y garantizar que se sigan los procedimientos estándar. Esperamos que esto cree oportunidades para las personas que han perdido el empleo o para aquellos que no pueden trabajar fuera del hogar".

carga de la programación mutua. "Nuestro equipo de administración solía reunirse en persona para todo, y a veces, era un desafío reunir a todos en un solo lugar", dice la Sra. Esaú. "¡Somos un gran equipo! Dejar al personal de apoyo a quien está supervisando para asistir a una reunión fuera del sitio fue especialmente desafiante. Zoom es útil para tomar decisiones rápidas. También hemos descubierto que su uso permite que todos tengan acceso a las reuniones. Ha hecho que sea más fácil para las personas contribuir, y podemos grabar reuniones para aquellos que no pueden participar. A veces las personas acceden al Zoom durante sus vacaciones porque no quieren perder nada, por lo que es bueno tener esa opción. Sin embargo, equilibramos las reuniones de video con las presenciales.

Algunas conversaciones son mejores en persona".

Videoconferencias El personal administrativo y de gestión informa que el uso de Zoom y otros servicios de comunicación por video en línea para llevar a cabo reuniones ha aliviado la

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Las prácticas dicen que los pacientes son más conscientes del distanciamiento social y ahora prefieren áreas de espera menos concurridas. En la imagen, Angie Ramírez, representante del servicio al paciente, en Empire Eye and Laser Center.

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último que queremos es que se sientan subestimados y empiecen a buscar otro lugar".

"He buscado contratar a alguien con un salario muy competitivo, pero no parece haber mucha gente alrededor", dice el Dr. Ragusa. "Algunas personas vienen y dicen que están interesadas, y luego nunca más se sabe de ellas, incluso aquellas sin capacitación técnica oftalmológica. Es difícil encontrar a alguien".

Debido a que los Estados Unidos solo tienen 30 programas de capacitación de técnicos acreditados distribuidos entre 16 estados, y el costo de la educación puede ser prohibitivo para educarse en la secundaria o un colegio comunitario. Por ello, algunas prácticas y médicos han creado sus propios programas para ayudar a satisfacer la demanda de personal capacitado. El programa de Palm Beach State College, fundado por Robert M. Kershner, MD, MS, FACS, ofrece un título de Asociado en Ciencias en Tecnología Médica Oftalmológica. El programa acepta alrededor de 15 estudiantes por año e incluye dos rotaciones clínicas en una variedad de sitios de prácticas externas. El Dr. Kershner dice que la mayoría de los graduados del programa encuentran empleo en Bascom Palmer Eye Institute, en Miami.

Empire Eye and Laser utiliza un estilo colaborativo de capacitación interna de personal que ayudó a resistir las ausencias por la pandemia. Las nuevas contrataciones son capacitadas por su director de departamento y por otros colaboradores senior del mismo departamento. La Sra. Esau dice que el entrenamiento cruzado y el seguimiento en varios departamentos de la empresa permite a los nuevos colaboradores tener una visión completa de la misión y los procesos de Empire. "También funcionó bien para nosotros durante la pandemia", señala. “La capacitación puede verse afectada fácilmente con solo la ausen-

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Virginia Eye Consultants estableció recientemente un programa intensivo de capacitación de personal reglamentado. "Contratamos a un técnico oftalmológico certificado para capacitar al personal en todas las áreas, desde la recepción hasta los técnicos de pruebas y técnicos de diagnóstico, para incorporar al personal en el centro quirúrgico", dice la Sra. Cartwright.

"Si un miembro del personal se certifica como técnico, recibe un aumento de sueldo en dólares como un incentivo adicional", continúa. "En general, y en los últimos dos años, hemos tenido múltiples revisiones salariales. Le daremos al personal un aumento de sueldo a finales de este mes. Otros incentivos incluyen una estructura de bonus para las enfermeras del centro quirúrgico. Tratamos de mantener y garantir nuestro nivel salarial competitivo y coherente con otras prácticas oftalmológicas en todo el país para asegurarnos de que estamos reteniendo a un personal bueno y bien capacitado, sin perderlos para otras instituciones. También tenemos bonos de registro temprano para optometristas y oftalmólogos que se comprometen permanecer con nosotros durante dos años. Espero que volvamos a donde estábamos antes de la pandemia ".

Una alternativa de capacitación única es la plataforma de aprendizaje digital basada en la web llamada Alchemy Vision, que se fundó en 2021 para abordar específicamenAlchemy Vision

La Dra. Kolomeyer dice que el nuevo programa de capacitación de técnicos de Wills Eye ha tenido éxito. Consta de 10 sesiones nocturnas a lo largo de cinco semanas.

A $500, es bastante asequible, lo que incluye materiales de capacitación. (Para comparar, algunos programas de capacitación de técnicos médicos oftalmológicos en las universidades cuestan alrededor de $11.000, además de tarifas, libros y suministros aplicables.) En el programa de Wills Eye, los estudiantes aprenden a realizar tareas clínicas, pruebas preliminares de visión y procedimientos de diagnóstico para ayudar a los oftalmólogos. A todos los graduados se les garantiza una entrevista en Wills Eye y reciben un bono después de un año, si son contratados.

"Hacemos todo lo posible para garantizar que nuestros colaboradores se sientan valorados, y les permitimos asumir roles de liderazgo a medida que surgen", dice.

cia de un colaborador u otro, ya que con nuestro enfoque colaborativo no es solo una persona la que proporciona la capacitación. Afortunadamente, tenemos una base muy sólida y feliz de colaboradores, así que no hemos tenido muchos de los problemas de personal relacionados con la pandemia por lo que otros han pasado".

El plan de estudios digital de Alchemy Vision se adapta al nivel de experiencia y conocimiento de cada persona.

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te los desafíos de personal y capacitación que enfrentan las prácticas de oftalmología en todo el país, actualmente. La fundadora y CEO Flora Azucena dice que Alchemy Vision proporciona un aprendizaje estructurado utilizando materiales actualizados adaptados al nivel de experiencia y conocimiento del individuo.

El currículo de ingreso de Alchemy Vision generalmente se incorpora en el proceso de admisión de un nuevo colaborador, aunque está preparado para cualquier miembro del personal. “La educación está en el corazón de lo que hacemos”, dice. "El personal recibe educación de nivel universitario, de un profesorado de clase mundial, incluidos Mitchell C. Shultz, MD, I. Paul Singh, MD, Nicole Fram, MD, Eduardo Besser, MD y Felicia Lew, OD. Entre 8 y 12 semanas, el personal habrá aprendido lo suficiente sobre oftalmología para ser eficiente.

"Muchas prácticas capacitan a los nuevos colaboradores internamente con buenos resultados. Pero no hay dos técnicos que entrenen de la misma manera, y un buen técnico no necesariamente es un gran instructor", señala. "También pueden verse agobiados con la adición de la capacitación además del alto volumen de pacientes".

"Francamente, el personal y la retención de personal es un desafío en este momento, y esta plataforma realmente ha sido un salvador para nosotros", dice Carrie Jacobs, COE, CPSS, vicepresidente ejecutivo de operaciones en Chu Vision Institute. (Su práctica no tiene interés financiero en Alchemy Vision.) Dice que el programa ha sido una gran herramienta de enseñanza para cualquier miembro del personal aprendiz en oftalmología, desde el personal de recepción hasta las enfermeras. “La calidad es excelente y atractiva. Hay presentaciones en vivo semanales, consistentes, que llevan los temas al siguiente nivel. También es responsable. El aprendizaje es a su propio ritmo.

Sin embargo, nosotros, como líderes, somos capaces de establecer expectativas y puntos de referencia que son necesarios para lograr el objetivo".

La Sra. Azucena describe el modelo de suscripción de Alchemy Vision como "una suscripción de Hulu para capacitar a todo su personal técnico". Capacitar a cinco colaboradores cuesta $ 249 por mes; el costo para 10 es de $ 349. Dice que los paquetes personalizados están disponibles para las prácticas con más de 10 técnicos. "Capacitamos a técnicos que trabajan en pequeños sitios de práctica privada con menos de cinco técnicos, y prácticas de mayor volumen con docenas de sitios, como Mercy Eye", dice la Sra. Azucena. “Recientemente también lanzamos un programa piloto con Kaiser Permanente, en Los Ángeles”.

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Elevate, de Alchemy Vision, un nuevo modelo de soluciones centrado en el paciente que se lanza en modo Beta este mes capacita habilidades de comunicación avanzadas para consejeros de pacientes, coordinadores de cirugía y técnicos más experimentados. "Vivimos un momento de medicina orientada al volumen, en el que las presiones económicas y de gestión obligan a los médicos a ver a más pacientes por unidad de tiempo", dice la Sra. Azucena. "Estamos enseñando las habilidades necesarias para ser miembros especializados del equipo de atención oftalmológica, desde el tiempo de ciclo del paciente y la construcción de una relación hasta dar instrucciones para productos específicos. Muchos pacientes necesitan más aclaraciones sobre sus medicamentos de las que el médico tiene tiempo para dar. Nos asociamos con fabricantes para garantizar que el personal reciba instrucciones sobre el etiquetado más actualizado de la FDA". (Para obtener información sobre cómo convertirse en un sitio de pruebas Beta, visite alchemyvision.com/beta).

La pandemia y el pensamiento externo resultante han llevado a algunos cambios rápidos en las operaciones de práctica y la prestación de atención. El panorama de atención al paciente es diferente ahora. El Dr. Tsai dice: "Tenemos que ser conscientes de los avances en el monitoreo remoto y la telemedicina, y tenemos que seguir innovando".

"Estoy agradecida de que hayamos podido navegar a través de la pandemia de la manera en que lo hemos hecho", dice la Sra. Esau. "Con suerte, no hace falta otra pandemia para que surjan nuevas ideas".

Los Drs. Chang, Kolomeyer y Tsai, y la Sra. Esau, Cartwright, Jacobs y Mahlum informan que no hay vínculos financieros relevantes con nada discutido en este artículo. El Dr. Ragusa es el cofundador de Pulse, una aplicación de telemedicina.

1.

International Council of Accreditation for Allied Ophthalmic Education Programs. Find A Program. http://www.icaccreditation.org/find_a_program/find_a_program.html. Accedido el 25 de marzo de 2022.

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