Revista sco v48 2

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 48 - No. 2, Pág: 101 - 194 Abril - Junio de 2015

Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Bogotá, Colombia Comité Editorial Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA Información GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología.

La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre.

La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial.

Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

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Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: Alfonso Mendoza Alvarado MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Francisco Rodríguez Alvira MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Italo Astudillo MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Jaime De La Hoz Rivera MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Luis Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Antonio Veira MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2014-2016 Presidente Roberto Baquero Haeberlin MD Vice-presidente Alberto Luis Díaz Díaz MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz MD Secretario Ejecutivo Carlos Augusto Medina Siervo MD Fiscal José Ramiro Prada Reyes MD Vocal Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Lyle Newball Henry MD Jaime Velásquez O´Byrne MD Juan José Vanegas Acevedo MD Presidente Electa 2016 - 2018 Angela María Fernández Delgado MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : socoftal@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 48 Issue 2 pages 101 - 194 April - June of 2015

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Bogotá, Colombia Editorial Committee Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology.

The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/.

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Fiscal José Ramiro Prada Reyes MD

Glaucoma Colombian President: Alfonso Mendoza Alvarado MD

Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Italo Astudillo MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Jaime De La Hoz Rivera MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Luis Escaf Jaraba MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Luis Escaf Jaraba MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2014-2016 President Roberto Baquero Haeberlin MD Vice-President Alberto Luis Díaz Díaz MD Executive Secretary Carlos Augusto Medina Siervo MD

Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz MD Active Regional Delegates Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Lyle Newball Henry MD Jaime Velásquez O´Byrne MD Juan José Vanegas Acevedo MD President Elect 2016 - 2018 Angela María Fernández Delgado MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : socoftal@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (2) Abril - Junio 2015

Pag. Editorial Nuevos Horizontes en Glaucoma Syril Dorairaj MD, Marcos Pereira Vianello MD

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Espesor Coroideo Central Medido por Tomografía de Coherencia Optica de Profundidad Mejorada en Sujetos Bajo Tratamiento Crónico Intravítreo con Antiangiogénicos Claudia Acosta MD, Carolina Sardi MD, Juan Fernando Peláez MD, Ana María Gaviria MD

116

Impacto de la Cirugía de Catarata en la Calidad de Vida de Pacientes del Hospital Central de la Policia Wilson Enrique Fuentes Galvis MD, Lilian Prada MD, Juliana Fernández MD, Carlos Martín Moreno Arias MD, Henry Tarazona French MD

125

Agujero Macular Múltiple Alvaro Rodríguez MD, FACS

132

Metástasis Oculares de Carcinoma Mamario. Reporte de Casos Carlos Abdala Caballero MD, María Angélica Izquierdo León MD

140

Paintball: Juego de Guerra, ¿Qué Tan Lesivo Puede Ser? Ronald Vides Cuadros MD, Fernando Gómez Goyeneche MD

151

Uveítis Anterior por Cuerpo Extraño en Iris: Presentación de Un Caso Carlos Eduardo Mestre Aristizábal MD, Manuel Fernando Buitrago Torrado MD, Diego Andrés Guarín Supelano MD, Laura Sofía Torres Parada

156

Perspectivas Farmacológicas de Futuro en el Tratamiento de la Degeneración Macular Relacionada a la Edad (DMRE) Neovascular. Parte 2: Terapia Génica y Fármacos en Estudios Pre Clínicos.

Miguel Leonardo Rodríguez Guanare MD

163

Prevalencia del Glaucoma y su Contribución a la Discapacidad Visual en Colombia Carolina López Rojas, Sandra Belalcázar Rey MD, Fabián Dávila Ramírez MD

175

Oftalmología en Imágenes Carlos Eduardo Rivera H. MD

182

Fe de Erratas

183

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Pag. Editorial New Horizons in Glaucoma Syril Dorairaj MD, Marcos Pereira Vianello MD

106

Central Choroidal Thickness Measured by Enhanced Depht Imaging Optical Coherence Tomography in Subjects Under Chronic Treatment with Intravitreal Anti–vascular Endothelial Growth Factor.

Claudia Acosta MD, Carolina Sardi MD, Juan Fernando Peláez MD, Ana María Gaviria MD

116

Cataract Surgery Impact in Quality of Life in Patients at Hospital Central de la Policia Wilson Enrique Fuentes Galvis MD, Lilian Prada MD, Juliana Fernández MD, Carlos Martín Moreno Arias MD, Henry Tarazona French MD

125

Multiple Macular Holes Alvaro Rodríguez MD, FACS

132

Intraocular Metastasis from Breast Carcinoma. Cases Report.

Carlos Abdala Caballero MD, María Angélica Izquierdo León MD

140

Paintball: War Game How Harmful Can Be? Ronald Vides Cuadros MD, Fernando Gómez Goyeneche MD

151

Anterior Uveitis Caused by Foreign Body in Iris: Case Report Carlos Eduardo Mestre Aristizábal MD, Manuel Fernando Buitrago Torrado MD, Diego Andrés Guarín Supelano MD, Laura Sofía Torres Parada

156

Pharmacological Future Perspectives in the Treatment of Age-Related Macular Degeneration (AMD) Neovascular. Part 2: Gene Therapy and Drugs in Pre-clinical Trials.

Miguel Leonardo Rodríguez Guanare MD

163

Glaucoma Prevalence and its Contribution to Visual Impairment in Colombia Carolina López Rojas, Sandra Belalcázar Rey MD, Fabián Dávila Ramírez MD

175

Images in Ophthalmology Carlos Eduardo Rivera H. MD

182

Erratum

183

Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 48 (2) April - June 2015

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Editorial

Nuevos Horizontes en Glaucoma 1

Syril Dorairaj MD 2 Marcos Pereira Vianello MD

1

Mayo Clinic, Department of Ophthalmology Jacksonville, Florida. USA 2 Medical Sciences Eye Institute (Instituto de Olhos Ciências Médicas) Belo Horizonte, Brazil

El glaucoma es la causa principal de ceguera irreversible. Las estimaciones actuales apuntan a 65 millones de personas mayores de 40 años afectados por el glaucoma; las proyecciones para los años 2020 y 2040 son 76 y 111 millones de personas afectadas.1 Se presentará un aumento del 74% en la prevalencia en los próximos 27 años; de estos casos, aproximadamente el 13% pueden quedar ciegos bilateralmente. En los EE.UU., más de la mitad de los enfermos de glaucoma no están diagnosticados;2 en América Latina, los estudios muestran tasas del 70% al 90% de pacientes sin diagnosticar, tal como se encuentra en el sur de Brasil.3 En los últimos años se han tenido muchos avances importantes en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento del glaucoma. La tomografía de coherencia óptica (OCT), los fármacos combinados, los implantes de drenaje y los nuevos conocimientos sobre la fisiopatología de la enfermedad son buen ejemplo de ello. Creemos que tenemos excelentes perspectivas hacia el futuro; en este editorial vamos a destacar algunas de ellas.

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La función visual: Más que hacer perimetría tradicional, los investigadores están buscando la calidad de la visión y sus consecuencias en la vida de los pacientes. Los pacientes con glaucoma tienen un riesgo tres veces mayor de caídas en el primer año y tienen seis veces más probabilidades de tener un accidente de tráfico en los últimos cinco años, comparado con los sujetos normales, según lo revelado por un estudio canadiense.4 Esto debe ser tenido en cuenta por los médicos para orientar a los pacientes. Otro estudio de la Universidad de California en San Diego (UCSD) muestra resultados similares y propone que los pacientes con glaucoma tienen dificultades para tareas que requieran dividir su atención. 5 Imágenes: La tecnología del OCT está en plena evolución en términos de adquisición y evaluación de la información que procesan.6 Los equipos actuales alcanzan 25.000 a 75.000 tomas por segundo, pero hay modelos experimentales que alcanzan hasta 20 millones de tomas por segundo.7 En la práctica actual hay tres nuevas tecnologías: La primera de ellas es la tomografía de coherencia óptica de barrido (swept-source optical coherence tomography (SS-OCT)) que utiliza un proceso de exploración más rápido con una banda de espectro más amplia; esto permite que se tengan 400.000 tomas por segundo y se puedan observar estructuras más profundas tales como coroides y la lámina cribosa. 8,9 Los defectos de la lámina cribosa como poros estrechos y haces de fibras gruesas están asociados con el glaucoma más grave.10 La evaluación de las estructuras del segmento anterior también es más precisa y los estudios

muestran una capacidad muy buena para identificar sinequias anteriores y ángulos cerrados, incluso superando la gonioscopía.11,12 Ya existen dos equipos SS-OCT en el mercado uno, para segmento anterior llamado CASSIA SS-1000 (Tomey, Japón) y uno llamado DRI OCT-1 (Topcon Corporation, Itabashi-ku, Japón) para un escaneo ocular completo.

Otra tecnología en fase de desarrollo es el Adaptive Optics Spectral Domain Optical Coherence Tomography (AO-SDOCT), que aumenta en gran medida la resolución transversal de la imagen del OCT mediante la reducción de las aberraciones ópticas causadas por el rayo láser en la superficie de la retina; con esto, ahora se pueden visualizar los fotorreceptores, microestructuras dentro de la capa de fibras nerviosas retinales (CFNR), la microvasculatura de la retina y la lámina cribosa.13,14 Por primera vez, se han detectado cambios en las capas externas de la retina de pacientes con glaucoma, asociado con los cambios esperados en las capas internas.13 Estos avances son impresionantes; en un futuro cercano esta tecnología va a cuantificar consistentemente y de forma precisa los cambios en las células ganglionares en la evaluación de glaucoma, comparado con las buenas estimaciones que tenemos hoy.

Una tercera tecnología que está en evaluación es el OCT sensible a la polarización ( Polarization – Sensitive (PS-OCT)) que utiliza la detección de los cambios de luz polarizada en la CFNR, incluso antes de que ocurra la muerte celular en glaucoma.15.16.17 Se han demostrado buenos resultados en la detección temprana del glaucoma en comparación con la actual tecnología de OCT. 18 Otra utilidad prometedora en el segmento anterior es la capacidad para identificar la fibrosis capsular

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en las ampollas de trabeculectomía, 19 lo que permitiría un mejor seguimiento y el aumento de las tasas de éxito en las cirugías de glaucoma.

Hay otras tecnologías que se están desarrollando en sus primeras etapas. 6 La oftalmoscopia fotoacústica permite la identificación del volumen-flujo de la circulación retina y la saturación de oxígeno y la tecnología de emisión de láser para valoración de superficies permitirá la visualización de todo el espesor de la pared del ojo.

Teniendo en cuenta estos avances en la tecnología de imagenes, se tendrán mejores posibilidades de comprensión de la fisiopatología del glaucoma y su progresión. Mucho se ha centrado en el estudio de la lámina cribosa, que se cree que es el sitio del daño inicial a los axones de las células ganglionares. El OCT Spectralis que está en el mercado no permite visualizar toda la imagen de lámina cribosa y hasta las nuevas tecnologías descritas anteriormente tienen limitaciones significativas en la visualización de toda la longitud de la misma. Para confirmar los datos encontrados, se deben hacer estudios histológicos comparativos. Aunque es prometedor y bajo constante discusión, el análisis de la lámina cribosa no está recomendado en los exámenes rutinarios en este momento.20 Presión intraocular (PIO): La presión intraocular es el único factor de riesgo que actualmente podemos modificar para disminuir la progresión del glaucoma. Se han hecho muchos esfuerzos para conseguir un método más preciso y continuo para evaluar la PIO en los ambientes por fuera del consultorio de forma temporal o permanente. 21,22 Como opción permanente de monitoreo de la PIO, existen implantes intraoculares que se

podrían colocar durante la cirugía de cataratas (al final) detrás del iris, como el EyeMate (Implandata Oftálmica Products GmbH, Hannover, Alemania); A algunos pacientes se les ha puesto el implante y hasta ahora se encuentran buenos resultados. Como opciones temporales de control de PIO, está el lente de contacto Triggerfish (Sensimed AG, Lausanne, Suiza), disponible en el mercado europeo. El principio de funcionamiento puede medir los pequeños cambios en la curvatura perilimbar, los cuales corresponden a los cambios en la PIO; la reproducibilidad de los datos es buena según los estudios.23 La cuestión clave ahora es descubrir la correlación entre los datos obtenidos y el valor de la PIO en mm Hg, que aún no ha sido posible.

Medicamentos: El tratamiento tópico con gotas se considera la primera opción para manejar la mayoría de los pacientes con glaucoma; sin embargo la baja adherencia o el incumplimiento del tratamiento sigue siendo un punto crucial en el manejo del glaucoma.24 Aunque ninguna nueva clase de medicamentos para glaucoma se ha desarrollado en los últimos 19 años, la industria farmacéutica está trabajando actualmente en el desarrollo de medicamentos que actúan sobre la malla trabecular, facilitan el aumento de la salida del humor acuoso y sobre el mejoramiento de la acción de los fármacos actuales. Hay varios fármacos con este perfil en investigación como los inhibidores rho quinasa,25 los agonistas de adenosina,26 los antagonistas de angiotensina tipo I, los inhibidores de la polimerización de actina y un antagonista del receptor de la serotonina. Los inhibidores de la clase Rho

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tienen un efecto neuroprotector; el Rhopressa (Aerie Pharmaceuticals, Durham, Carolina del Norte), es un inhibidor de la Rho cinasa, se encuentra en la Fase 3 de ensayos clínicos y muestra resultados muy prometedores en la reducción de la PIO, ya sea mediante el aumento del flujo del humor acuoso a través de la malla trabecular o disminuyendo su producción.27,28 Hay gran interés en formas novedosas para la administración de fármacos, ya sea cambiando la forma de administración o administrando fármacos de liberación sostenida. Se han probado lentes de contacto, tapones lagrimales y dispositivos en el fondo de saco conjuntival o en la cámara anterior.29. Las principales limitaciones han sido la movilidad excesiva, irritación y la pérdida del implante. Se están probando en ensayos clínicos prostaglandinas inyectables en implantes biodegradables - Pfizer y pSivida- (Watertown, Massachusetts); aunque pueden presentar el riesgo de un procedimiento quirúrgico, tienen un efecto más duradero (6 meses a 1 año) con una concentración mucho más baja de fármaco. Aumentar el cumplimiento es el objetivo fundamental de la encrucijada actual del manejo del glaucoma.

Tratamiento quirúrgico: Para superar las limitaciones de la trabeculectomía y los implantes de drenaje, en la actualidad se cuenta con cirugías de glaucoma mínimamente invasivos (minimally invasive glaucoma surgeries (MIGS)) basados en nuevas tecnologías y técnicas. La mayoría de estos procedimientos son adecuados especialmente para glaucomas leves o moderados pues tienen modesta reducción en la PIO. En principio,

estos procedimientos causan menos inflamación ocular debido a que el daño en el tejido es inferior. Se pueden clasificar como ab interno y ab externo (Tabla). Están aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration) el iStent y el Trabectome (NeoMedix), ampliamente utilizados en pacientes que se operan de catarata y que tienen glaucoma leves a moderados El Micro-Bypass Trabecular (iStent, Glaukos, Laguna Hills, Calif.) se despliega en la malla trabecular (MT) y promueve un flujo de humor acuoso directo al canal de Schlemm, reduciendo así la resistencia y la PIO; cuando se combina con la cirugía de cataratas, se encontró una reducción promedio de 15 a 20% de la PIO con bajas tasas de complicaciones. 30,31,32,33, 34 El Trabectome elimina la malla trabecular con electrocauterización de alta frecuencia vía ab interno, creando una comunicación directa para que el humor acuoso pase al canal de Schlemm; no hay daño térmico y, en consecuencia, hay un daño menor para los tejidos circundantes.

El Trabectome no afecta la conjuntiva y no hay formación de ampolla; es ampliamente usado y tiene numeroso estudios que muestran buenos resultados 35 Conclusión: Con los avances en la tecnología hay un cambio de paradigma en el diagnóstico y manejo de los pacientes con glaucoma en la última década. No sólo es importante estar atentos con relación a los cambios que están sucediendo en esta área; también es fundamental educar a los pacientes y mantenerlos actualizados, ya que el tratamiento médico y quirúrgico del glaucoma va a ser más individualizado. El glaucoma pronto podría ser una ceguera curable y creemos que ya se ha iniciado el viaje para lograrlo.

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Glaucomas de Angulo Abierto

Cirugía Filtrante

Cirugía Alternativa Incisional

Trabeculectomía Ab externo

Ex-Press Implantes / Tubos (Ahmed, Baerveldt, Molteno)

Ab interno

Canal de Schlemm

Supracoroidea

Esclerotomía Profunda / Viscocanaloplastia

Gold Shunt

Canaloplastia

Microstents Malla Trabecular (iStent, Hydrus)

Trabeculotomía / Goniotomía (Trabectome)

Microstents Supracoroideos (Cypass)

Trabeculoplastia láser

Microstents Subconjuntivales (AqueSys)

Eyepass

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Editorial

New Horizons in Glaucoma 1

Syril Dorairaj MD 2 Marcos Pereira Vianello MD

1

Mayo Clinic, Department of Ophthalmology Jacksonville, Florida. USA 2 Medical Sciences Eye Institute (Instituto de Olhos CiĂŞncias MĂŠdicas) Belo Horizonte, Brazil

Glaucoma is the leading cause of irreversible blindness. Current estimates point to 65 million people over 40 years affected by glaucoma. Projections are 76 and 111 million for 2020 and 2040, respectively1. We will have a 74% increase in prevalence over the next 27 years, of this cases, approximately 13% will be bilaterally blinded. In the US, more than half of glaucoma sufferers are undiagnosed2. In Latin America, studies show rates of 70% to 90%, as found in the south of Brazil3.

In recent years we had many important advances in the diagnosis, monitoring and treatment of glaucoma. The optical coherence tomography (OCT), combined drugs, drainage implants and new insights into the pathophysiology of the disease are good example of it. We believe we have excellent prospects ahead. In this editorial we will highlight some of them.

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Visual function: More than doing traditional perimetry, researchers are looking for quality of vision and its consequence in life of patients. Glaucoma patients have a three times higher risk of falls in the first year and six times more likely to have a motor vehicle collision in the previous five years compared with normal subjects as revealed by a Canadian study4. As so, physicians should warn and orientate their patients. Another study5 of University of California San Diego (UCSD) reveals similar results Imaging: Now OCTs are in full evolution, both in terms of acquisition and evaluation of data6. The current machines reach 25,000 to 75.000 scans/ second but there are experimental models that reach up to 20 million scans/second7. Closer to our reality we have three new technologies. The first one is the swept-source optical coherence tomography (SS-OCT) that uses a faster scan sweep with a broader band of the spectrum.

This allows 400,000 scans/second and the observation of deeper structures such as choroid and the lamina cribosa8,9 The defects of the lamina cribrosa like narrower pores and thicker beams are associated with severe glaucoma10.

The evaluation of anterior segment structures is also more precise and studies show a good ability to identify anterior synechia and angle closure, even surpassing the gonioscopy11,12. There is already two SS-OCT on the market called CASSIA SS-1000 (Tomey, Japan) for anterior segment and DRI OCT-1 (Topcon Corporation, Itabashi-KU, Japan) for complete eye scans.

Another technology under development is the Adaptive Optics Spectral Domain Optical

Coherence Tomography (AO-SDOCT), which greatly increases the transverse resolution of the OCT image by reducing optical aberrations caused by the laser beam on the surface of the retina. With this, you can now visualize photoreceptor, microstructures within the RNFL , retinal microvasculature and lamina cribosa13,14. For the first time, change in the outer layers of the retina in glaucomatous eyes were detected, associated with the expected changes in the internal layers 13. It is an impressive breakthrough. In the near future this technology will quantify the ganglion cell changes consistently in glaucoma evaluation.

Today we can only have good estimates of them.

A third technology that is under evaluation is polarization-sensitive OCT (PS-OCT) that utilizes detection of polarized light changes in RNFL even before cell death occurs in glaucoma15,16,17. It has shown good results in early detection of glaucoma compared to current OCT technology18. Another promising anterior segment utility of PS-OCT is its ability to identify fibrosis earlier in the capsular trabeculectomy blebs19, which would allow better monitoring of the healing postoperatively, increasing survival of glaucoma surgeries.

Other technologies are still in development6 at early stages. The photo-acoustic ophthalmoscopy allows identification of retinal blood volume and oxygen saturation and the vertical-cavity surface emitting laser technology allows visualization of the entire thickness of the eye wall.

Given these advances in imaging technology, we have better prospects of understanding the pathophysiology of glaucoma and its progression. Much is been focused on the study of the lamina cribrosa, which is thought to be the site of initial damage to the axons of the ganglion cells. Spectral OCTs currently in

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the market do not allow the entire imaging of lamina cribrosa and even the new technologies described above have significant limitations on the visualization of the entire length of it. To confirm the collected data, histological comparative studies must be done. Although promising and under spotlight, the analysis of the cribriform plate is not recommended in our routine glaucoma practice at this time 20.

Intra Ocular Pressure (IOP): Intra ocular pressure is the only risk factor that we can currently modify to decrease glaucoma progression. Many efforts are been made for a most accurate and continuous method to evaluate IOP in the home settings by temporary and permanent methods 21 22.

As a permanent option, there are intraocular implants that could be placed during cataract surgery behind the iris, like the EyeMate (Implandata Ophthalmic Products GmbH, Hannover, Germany). Some patients have received the implant and are accompanied with good results so far. As a temporary option, available in the European market, we have the Triggerfish contact lens (Sensimed AG, Lausanne, Switzerland). Its principle is that small changes in perilimbic curvature correspond to changes in IOP. The reproducibility of the data is good according to studies23. The key issue now is to discover the correlation between the data collected and the value of IOP in mm Hg, which has not yet been possible.

or compliance to treatment is still a crucial point in managing glaucoma 24.

Although no new drug class has been developed in the last 19 years, the pharmaceutical industry is currently working on to develop medications that act on the trabecular meshwork, increasing the aqueous outflow and enhancing the action of current drugs.

There are several drugs with this profile in research as the rho kinase inhibitors25, adenosine agonists26, angiotensine type 1 antagonist, actin polymerization inhibitor and a serotonin receptor antagonist. The inhibitors of Rho class have a neuroptrotection effect. The Rhopressa (Aerie Pharmaceuticals, Durham, NC), an inhibitor of Rho kinase, is in Phase 3 of tests and shows very promising results in reducing IOP, either by increasing the aqueous outflow through the trabecular meshwork or by decreased its production27,28. There is emphasis on innovations in drug delivery to the point of interest or by sustained drug delivery. Contact lens29, punctal plugs and floating devices in the fornix and anterior chamber have been tested. Excessive mobility with consequent discomfort, irritation and loss of the device are the main limitations. Biodegradable implants with injectable prostaglandins from Pfizer and pSivida (Watertown, Mass) are already being tested in clinical trials. Although presenting the risk of a surgical procedure, they have longer lasting effect (6 months to 1 year) with a much lower concentration of drug. Increase compliance is crucial goal in the current conjecture of glaucoma management.

Medications: Surgical Treatment: Topical treatment with eye drops is still considered and ideal first option to manage majority of glaucoma patients. The low adherence

To overcome the limitations of trabeculectomy and drainage implants,

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currently we have a group of minimally invasive glaucoma surgeries (MIGS) that focusses on new technologies and techniques. Most of these procedures are suitable especially for early to moderate glaucoma and still have modest results in reducing IOP. In principle, these procedures cause less eye inflammation due to lower tissue damage. We can separate them as ab interno and as ab externo MIGS (Table). Currently FDA approved iStent and Trabectome (Neomedix) are widely used to manage mild to moderate glaucoma patients undergoing cataract surgery.

Trabecular Micro-Bypass (iStent, Glaukos, Laguna Hills, Calif.), which when deployed in trabecular meshwork (TM), promotes an aqueous direct passage to Schlemm’s canal, thereby reducing resistance and IOP. When combined with cataract surgery, experienced an average reduction of 15-20% in IOP, with low rates of complication30,31,32,33 34.

Trabectome removes the TM with highfrequency electrocautery via ab interno, creating a pathway for aqueous directly to Schlemm’s canal. There is no thermal damage and consequently, a minor harm for surrounding tissues. Trabectome spares the conjunctiva and there’s no bleb formation. Trabectome is a more used device with more publications showing good initial results35.

Conclusion: With the advances in technology there is paradigm change in diagnosing and managing our glaucoma patients in the last decade. It is not only important for us to stay tuned regarding the changes that are happening in our field but is also crucial to educate our patients and keep them updated, since medical and surgical management of glaucoma is going to be more individualized.

Glaucoma soon will be a curable blindness and we believe that we have already started the journey to accomplish it.

Open-angle glaucomas

Filtering surgery

Alternative incisional glaucoma surgery

Trabeculectomy Ab externo

Ex-Press Tube shunt surgery (Ahmed, Baerveldt, Molteno)

Ab interno

Schlemm’s Canal

Suprachoroidal

Deep sclerectomy / viscocanaloplasty

Gold Shunt

Canaloplasty Eyepass

Trabecular Meshwork microstents (iStent, Hydrus)

Trabeculotomy / goniotomy (Trabectome)

Suprachoroidal microstents (Cypass)

Laser trabeculoplasty

Subconjuctival microstent (AqueSys)

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (2): 116 - 124, 2015

Central Choroidal Thickness Measured by Enhanced Depht Imaging Optical Coherence Tomography in Subjects Under Chronic Treatment with Intravitreal Anti–vascular Endothelial Growth Factor.

Espesor Coroideo Central Medido por Tomografía de Coherencia Optica de Profundidad Mejorada en Sujetos Bajo Tratamiento Crónico Intravítreo con Antiangiogénicos 1

Claudia Acosta MD Carolina Sardi MD 3 Juan Fernando Peláez MD 3 Ana María Gaviria MD 2

Resumen Objetivos: Medir el grosor macular coroideo (GC) y describir las características en el OCT mediante imágenes de profundidad mejorada con tomografía de coherencia óptica (EDI OCT) en pacientes con Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE) variedad neovascular, que se sometieron a múltiples inyecciones intravítreas con agentes antiangiogénicos y compararlo con pacientes con DMRE temprana y sanos.

Métodos: Estudio transversal de casos y controles, apareado por edad y sexo. Un total de 74 ojos de 58 voluntarios, 21 con DMRE húmeda y en tratamiento crónico intravítreo con terapia antiangiogénica (> 10 inyecciones

Recibido: 09/02/15 Aceptado: 29/06/15 1

Oftalmólogo, Subespecialista en Retina Clínica.

Jefe de Investigación de Residencia en Oftalmología, Universidad CES. Medellín, Colombia.

2 Oftalmólogo, Subespecialista en Retina Clínica.

Jefe del Servicio de Ayudas Diagnosticas Clínica CLOFAN. Medellín, Colombia.

3 Residente de Último año de Oftalmología.

Universidad CES. Medellín, Colombia.

AUTOR RESPONSABLE Claudia Acosta Cadavid.

Carrera 48 # 19 A 40. CLOFÁN. Medellín, Colombia. Tel 574 2355888. dr.claudiaacosta@inocolombia.com.

INTERÉS COMERCIAL: Los autores no tienen interés comercial en ninguno de los materiales o procedimientos discutidos en este artículo.

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Acosta - Espesor coroideo EDI-OCT AntiVEGF

en un período de 30 meses), 21 con DMRE temprana y 32 voluntarios sanos se sometieron a imágenes de alta definición usando SD-OCT (RTVue) con técnica de imagen de profundidad mejorada (EDI OCT). El espesor coroideo promedio se comparó entre los 3 grupos y se realizó una descripción morfológica de los hallazgos. Se llevó a cabo un análisis de regresión lineal univariado para evaluar la relación del GC con la edad, el género, la agudeza visual, el diagnóstico de DMRE y el tratamiento.

Conclusiones: No se encontró correlación entre el número de inyecciones de antiangiogénicos y el GC, lo cual apoya el concepto que las aplicaciones de antiangiogénicos no afectan el GC de acuerdo con lo que otros estudios han indicado. Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre el grosor coroideo de los pacientes sanos y los pacientes con DMRE temprana.

Abstract Resultados: Después de controlar las diferencias de edad y sexo, el número de inyecciones de antiangiogénicos no mostró correlación estadísticamente significativa con el grosor macular coroideo (p = 0,689). Entre diferentes variables, la edad fue la única asociada con el GC en el grupo de sanos (p<0.05).

El género no mostró relación con el espesor coroideo central en los grupos de DMRE, fue estadísticamente significativo sólo en el grupo de individuos sanos. (p=0.008). La diferencia de grosor coroideo entre los 3 grupos no fue estadísticamente significativa (p=0.064), sólo hubo diferencia estadísticamente significativa (p<0.001) entre el grupo de sujetos con DMRE temprana y los sanos; los pacientes sanos tienen medidas coroideas significativamente más gruesas (234.9 μ IC 95%= 201.5 – 268.2) que los otros 2 grupos. Los pacientes con DMRE neovascular mostraron coroides más gruesas en promedio (175.07 μ IC del 95% = 139,3 - 210,8) comparados con aquellos con DMRE temprana (126.3 μ IC 95%= 94.9 – 157.6). El valor de GC comparando entre cada medida fue irregular en pacientes con DMRE neovascular, pero fue regular en los pacientes con DMRE temprana y los sanos, mostrando una distribución lineal.

Purpose: To measure macular choroidal thickness (CT) and describe EDI OCT characteristics in patients with neovascular AMD who underwent multiple intravitreal injections of anti-VEGF agents, and to compare it with early AMD eyes, and healthy eyes, Methods: This is an age-matched, sexmatched, case-control, cross-sectional study. A total of 74 eyes of 58 patients were evaluated.

21 eyes with neovascular AMD and chronic anti-angiogenic intravitreal treatment (>10 injections in a 30 month period), 21 eyes with early AMD and 32 eyes of healthy volunteers underwent SD-OCT (RTVue) with EDI technique. The average choroidal thickness (CT) was compared with the average CT value of an age-matched, sex-matched, early AMD group and a healthy control group. A description of the morphological findings was done. Univariate linear regression analyses were perform to evaluate choroidal thickness with age, gender, BCVA and AMD diagnosis and treatment.

Results: After controlling for age differences the number of Anti VEGF injections showed

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no statistically significant correlation with macular choroidal thickness (p=0,689).

Among different covariates, age was associated with CT (p<0.05) only in the healthy patients group. Gender showed not significant association with CT in AMD groups, it was statistically significant only on the healthy group (p=0.008).

There was a difference in CT in the three groups but it was not statistically significant (p=0.064), it only showed a significant difference (p<0.001) between the early AMD and the healthy group. Healthy subjects had significant thicker choroidal measurements (234.9 μ CI 95%= 201.5- 268.2) than the other 2 groups; Patients with neovascular AMD showed thicker choroids (175.07 μ CI 95% =139.3-210.8) compared with early AMD (126.3μ CI 95%= 94.9-157.6). The macular CT value was uneven in patients with neovascular AMD, but it was even in patients with early AMD and healthy subjects, showing a linear distribution.

Conclusions: No correlation between the number of injections and GC antiangiogenics was found, which supports the concept that antiangiogenic applications do not affect the GC according to what other studies have indicated.

A statistically significant difference between the choroid thickness in healthy patients and patients with early AMD was observed.

Introducción La Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE) es la principal causa de ceguera, tanto en los países desarrollados y en desarrollo, en pacientes mayores de 60 años. 1, 2 Algunos estudios indican que la DMRE es una enfermedad vascular, con inadecuada

perfusión coroidea que conduce a hipoxia e isquemia del epitelio pigmentado de la retina con la posterior producción de factor de crecimiento vascular endotelial, que en últimas es lo que conduce a la formación de membranas neovasculares coroideas.1 El tratamiento con antiangiogénicos (AntiVEGF) se ha convertido en el tratamiento estándar en los pacientes con DMRE neovascular.

Sin embargo la duración de los efectos antiangiogénicos es limitada, y es por eso que generalmente se requieren múltiples inyecciones.

Actualmente, los efectos a largo plazo de este tratamiento sobre la coroides son desconocidos.3 Hasta hace poco, la coroides sólo podía ser evaluada por angiografía con verde de Indocianina, Flujometría Doppler y Ultrasonido.4 A pesar de que estas técnicas son útiles para determinar anormalidades vasculares o cambios en el flujo sanguíneo coroideo; no proporcionan información anatómica tridimensional sobre el Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR) o la coroides.5 El desarrollo de la tomografía de coherencia óptica con imágenes de profundidad mejorada ha permitido visualizar dichas capas.14, 15 El EDI-OCT es un procedimiento no invasivo y bien tolerado, que permite visualizar con una excelente calidad la topografía coroidea de forma tridimensional.6 Gracias a esta tecnología, se sabe que el espesor coroideo disminuye con la edad, enfermedades como la miopía, la DMRE, el glaucoma y la diabetes. 7,8,9,10,13,16,18 La coroides es uno de los tejidos mas vascularizados del cuerpo, tiene una tasa metabólica muy alta y suministra oxígeno a los fotorreceptores jugando un papel importante en enfermedades maculares como la DMRE.11 Algunos estudios han demostrado cambios en el espesor coroideo después del tratamiento

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con antiangiogénicos.5,8 Sin embargo, estos han sido con grupos pequeños de pacientes y por lo general después de algunas dosis de antiangiogénico o después de una dosis de carga.7,12 Por lo anterior aún existe la necesidad de entender lo que sucede con el flujo sanguíneo coroideo después del uso crónico de estos medicamentos.

Partiendo del hecho que el espesor coroideo medido con EDI-OCT puede ser un marcador indirecto del flujo coroideo,1,3,4,17 este estudio busca aportar información útil acerca de los cambios en la coroides secundarios al tratamiento crónico con antiangiogénicos.

Métodos Se realizó un estudio transversal, de casos y controles, apareado por edad y sexo en el que se evaluaron 74 ojos de 58 sujetos. 21 voluntarios con DMRE neovascular tratados crónicamente con antiangiogénicos (más de 10 aplicaciones intravítreas en un periodo de 30 meses en al menos 1 ojo), 21 voluntarios con DMRE temprana y 32 ojos sanos, quienes fueron evaluados con tomografía de coherencia óptica de alta definición (RTVue, Optovue, Carlsbad, CA). y técnica de profundidad mejorada en CLOFAN Medellín, Colombia, entre el 10 de septiembre y el 10 de diciembre de 2012.

Todos los pacientes fueron sometidos a un examen ocular completo, incluyendo agudeza visual mejor corregida con ETDRS, biomicroscopia, fundoscopia y medición de longitud axial usando biometría (Lenstar, Haag-Streit, USA) El patrón de exploración usado fue el “Retina Cross Line”, que consiste en un escaneo de 2 líneas ortogonales, cada una de 6 mm,

compuestas por 1024 A-scans y 32 cuadros promediados, 16 en cada dirección. Todas las imágenes fueron obtenidas con sistema de seguimiento ocular y 100 escaneos fueron promediados automáticamente para mejorar la relación señal-ruido. La imagen se invierte automáticamente de forma que la interfaz coriorretiniana sea adyacente al punto cero.

Las medidas se obtuvieron únicamente de la línea horizontal (de nasal a temporal). El espesor coroideo central, definido como la distancia vertical entre la superficie externa del epitelio pigmentado de la retina y la línea hiperreflectiva de la interfase corioescleral, fue medido bajo el centro de la fóvea y a intervalos de 500μ hacia nasal y temporal, extrayendo en total 5 mediciones por ojo. Todas las medidas fueron realizadas por 2 observadores experimentados (C.A. y C.S.). (Figuras 1 y 2).

Los pacientes se dividieron en 3 grupos: • Grupo A: Compuesto de 21 ojos con DMRE neovascular que habían recibido 10 o más inyecciones intravítreas de antiangiogénicos en al menos un ojo.

• Grupo B: Compuesto de 21 ojos con DMRE temprana emparejados por edad y sexo con los participantes del grupo A. • Grupo C: Grupo de control con 32 ojos sanos emparejados por edad y sexo con los participantes del grupo A. Criterios de inclusión: Pacientes de 60 años o mayores, de ambos sexos, de cualquier raza y etnia; que estuvieran dispuestos a entender y firmar un consentimiento informado, el cual ha sido aprobado por un Comité de Ética institucional independiente y

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que estuvieran en voluntad de colaborar para la realización de las imágenes de OCT. Para el grupo A: Diagnóstico confirmado de DMRE neovascular en al menos un ojo.

Para el Grupo B: Diagnóstico confirmado de DMRE temprana en ambos ojos.

Criterios de Exclusión: Agudeza visual mejor corregida menor de 40 letras de ETDRS (que equivale aproximadamente a 0.3 logMAR, 20/40 Snellen o 0.50 decimal en los pacientes del grupo C).

Cualquier patología ocular en el ojo examinado que incluya: Retinopatía diabética, glaucoma, miopía degenerativa, coroidopatía serosa central, uveítis, agujero macular o catarata densa y ojo seco severo (que según la opinión de los investigadores puede alterar la confiabilidad del OCT).

Cirugía intraocular en los últimos 6 meses o cirugía láser en los últimos 3 meses.

Cualquier anormalidad sistémica que pueda alterar el resultado del OCT como DM, HTA no controlada, el uso de sildenafil, enfermedad vascular periférica, carotidea o cardiovascular.

Longitud Axial mayor de 26 mm o defecto de refracción + / - 3 D. Todos los análisis estadísticos se realizaron usando la versión 20.0 del software SPSS (SPSS, Inc., Chicago, IL). Se realizó un análisis de regresión lineal univariado para comparar el grosor coroideo con la edad, el género, el diagnóstico de DMRE y tratamiento; los valores de p <0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

El estudio fue aprobado por el comité de ética local y se llevó a cabo de conformidad con los principios de la Declaración de Helsinki.

Resultados La edad media de los 58 individuos fue 78.2 +/- 8.9 años, con una distribución así: Grupo A fue de 78.14 +/- 9.6 (R= 56 - 92 años), Grupo B fue de 80.86+/- 8.94 (R=61 - 95 años) y el grupo C fue de 70.56+/- 6.6 (R= 62 - 83 años). La distribución por sexo fue de 10 hombres y 11 mujeres en el grupo A, 8 hombres y 13 mujeres en el grupo B y 7 hombres y 9 mujeres en el grupo C. Se evaluaron 38 ojos derechos y 36 izquierdos.

Todos los pacientes eran hispanos. Los datos demográficos se resumen en la tabla 1 y figura 3.

En los hombres se observó un GC mayor que en las mujeres en el grupo de ojos sanos aunque esta diferencia estadísticamente no fue significativa. El análisis no mostró una correlación con la edad en el valor de GC (p=0,778). Tampoco se observó correlación entre los valores de GC y ojos derechos o izquierdos.

El espesor promedio de la coroides bajo la mácula, tomada como el promedio de las 5 medidas adoptadas en virtud de la línea horizontal, fue de 175 μ para el grupo con DMRE húmeda (DE = 78,4 y R= 44,8 a 358,4 μ), en el grupo de DMRE temprana 126,28 μ (DE = 94 y R= 24 a 266,2 μ) y en el grupo de población sana 234.9 μ (DE = 94 y R= 102 a 419 μ). Hay una diferencia estadísticamente significativa (p <0,01) de espesores al comparar grupos enfermos (A y B) con sanos (grupo C) (Tabla 2).

Discusión El OCT con técnica de profundidad mejorada es un método de imagen útil y no

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invasivo para visualizar la coroides y describir sus características morfológicas.La coroides es una estructura altamente vascularizada que varía de espesor con la presión de perfusión y la presión intraocular y está sujeta a regulación por diversos factores vasoactivos, incluyendo el óxido nítrico, endotelinas y la inervación autonómica. 8,12 La evaluación morfológica mostró diferencias significativas, como pérdida del contorno coroideo normal en los pacientes con DMRE húmeda. El valor de grosor coroideo subfoveal no fue el punto más grueso en los individuos con DMRE, como sería de esperarse en sujetos sanos, por el contrario todos mostraron pérdida de la distribución anatómica normal.

Además, se observó irregularidad entre las medidas nasales y temporales, mostrando un grosor coroideo desigual, con áreas focales de adelgazamiento y otras de engrosamiento. A partir de esta observación surge la hipótesis que estas diferencias inesperadas, podrían ser explicadas por el efecto que genera la pérdida focalizada de células del EPR secundaria a la neovascularización coroidea y por otro lado al incremento localizado de la concentración de factor de crecimiento vascular endotelial (con el subsecuente aumento de la permeabilidad vascular coroidea en ese punto) que producen áreas de adelgazamiento y engrosamiento respectivamente.

A diferencia del grupo con DMRE neovascular, en el grupo de los pacientes con DMRE temprana se observó un adelgazamiento generalizado a lo largo de la coroides, dicho adelgazamiento podría correlacionarse con una reducción del flujo sanguíneo coroideo y ser el paso previo para la producción del VEGF que da origen a las membranas neovasculares coroideas.

(Figuras 4 y 5).

Se encontraron resultados similares a los observados por Ellabban AA y cols7 pues no se logró demostrar que el tratamiento crónico con antiangiogénicos produjera algún cambio significativo sobre el grosor de la coroides central, sin embargo otros autores han observado lo contrario como el caso de Yamazaki T y cols,12 es por esto que se consideran necesarios estudios prospectivos, aleatorizados y con muestras de mayor tamaño que permitan aclarar esta discusión.

Conclusiones No se observó una correlación entre el número de inyecciones de antiangiogenicos y el grosor coroideo. Esto refuerza la teoría que el tratamiento con anti-VEGF no afecta el espesor de la coroides de acuerdo con lo observado por otros autores.

Hubo diferencia en cuanto al grosor coroideo entre los 3 grupos pero ésta no fue estadísticamente significativa (p=0.064), sólo se observó diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes sanos y los pacientes con DMRE temprana (p<0.001). Los sujetos sanos mostraron grosor coroideo significativamente mayor que los otros dos grupos.

Los pacientes con DMRE húmeda presentaban coroides más gruesas comparado con los pacientes con DMRE temprana.

Tanto el grupo de pacientes con DMRE seca como el de húmeda mostraron alteraciones morfológicas en el contorno y la estructura normal de la coroides comparado con el grupo de ojos sanos.

Se requieren estudios prospectivos y con muestras de mayor tamaño que permitan evaluar el alcance de los resultados observados en esta investigación.

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Figuras

Figura 1. El espesor coroideo fue medido desde el límite externo del EPR hasta la interfase esclerocoidea.

Figura 2. Mediciones: Se realizó una medición subfoveal y luego cada 500μ nasales y temporales hasta completar 5 medidas.

Figura 3. Datos Demográficos: Distribución de acuerdo al género.

Leyenda: Hombres = Azul; Mujeres = Rojo

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Figura 4. Areas focales de pérdida total de la coriocapilaris y dilatación de los vasos coroideos debajo del área de la membrana neovascular.

Dilatación de vasos coroideos

Adelgazamiento de la coriocapilaris

Pérdida de la concavidad esperada, la medida subfoveal fue igual o menos que las nasales y temporales.

Figura 5. Características morfológicas en el grupo de pacientes con DMRE temprana.

Tablas

Tabla 1. Distribución por edad.

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Grupo

CT (mm)

DE (mm)

Rango (mm)

Group A

175

78.4

44.8-385.4

Group B

126.28

94

24-266.2

Group C

234.9

94

102-419

Tabla 2. Grosor coroideo macular, distribución de grupos.

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Cataract Surgery Impact in Quality of Life in Patients at Hospital Central de la Policia

Impacto de la Cirugía de Catarata en la Calidad de Vida de Pacientes del Hospital Central de la Policía 1

Wilson Enrique Fuentes Galvis MD 2 Lilian Prada MD 2 Juliana Fernández MD 2 Carlos Martín Moreno Arias MD 3 Henry Tarazona French MD

Recibido: 14/11/14 Aceptado: 28/06/15

Resumen Objetivo: Evaluar el impacto de la cirugía de catarata en la calidad de vida de los pacientes del Hospital Central de la Policía.

Diseño del estudio: Estudio cuasi experimental.

Métodos: Se incluyeron pacientes del servicio de oftalmología del Hospital Central de la Policía con diagnóstico de catarata a quienes se les realizo encuesta de calidad de

1

Residente III año oftalmología, Fundación Universitaria San Martin - Bogotá.

Teléfono: 3107551337 2 Oftalmólogo, Hospital Central de la Policía Bogotá, Colombia.

3 Médico epidemiólogo, Fundación Universitaria San Martin - Sede Bogotá.

Correspondencia: wilsonenriquefuentes@gmail.com.

Teléfono: 3107551337 Los autores no tienen intereses comerciales en los contenidos discutidos en este artículo. Este estudio no tuvo ningún tipo de financiamiento.

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vida (SF-36) previo a la cirugía, con obtención de consentimiento informado para participar en el estudio y con aprobación de la junta institucional. Luego de la cirugía se aplicó de nuevo la encuesta de calidad de vida a cada paciente a los 3 y 6 meses. Se realizó el análisis univariado y se determinaron las correlaciones existentes entre las variables de interés del estudio y la calidad de vida, se utilizó el paquete estadístico SPSS 22.0 de IBM. Resultados: Se incluyeron 41 pacientes a quienes se les realizó cirugía de catarata. El puntaje de calidad de vida promedio paso de 63 antes de la cirugía a 78 y 81 en los 3 y 6 meses respectivamente posteriores a la cirugía demostrando gran mejoría en la calidad de vida de los pacientes.

Conclusiones: En cuanto al puntaje de cuestionario SF-36, se encontró aumento del puntaje de calidad de vida posterior a la cirugía de catarata tanto a los 3 y 6 meses, pasando de calidad de vida regular a bueno.

Palabras clave: Calidad de vida, Catarata, Agudeza visual, Facoemulsificación, Capsulotomía

Abstract Objective: To evaluate the impact of cataract surgery on quality of life of patients in the Central Police Hospital.

Methods: A quasi-experimental study.

Patients of the ophthalmology department of the Central Police Hospital with a diagnosis of cataract where included and the instrument

to measure quality of life was applied (SF-36) before surgery; informed consent was obtained to participate in the study and approval the institutional review board was granted. After surgery the instrument was applied again for each patient at 3 and 6 months. Responses were considered for univariate analysis and correlations, the SPSS 22.0 statistical package was used.

Results: 41 patients were included in whom cataract surgery was done. The quality of life score average pace of 63 before surgery to 78 and 81 at 3 and 6 months respectively after surgery showing great improvement in the quality of life of patients.

Conclusions: It was evident the improvement on the score of the SF-36 instrument at both 3 and 6 months, ranging form regular quality of life to good quality of life.

Key words: Quality of Life, Cataract, Visual Acuity, Phacoemulsification, Capsulotomy.

Introducción Según la Organización Mundial de la Salud la Calidad de Vida (CV) de un paciente se define como “percepción individual de su posición en la vida en el contexto de la cultura y el sistema de valores en el cual vive con relación a sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones”;1 por otra parte, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se ha definido como el valor que se asigna a la duración de la vida que se modifica por la incapacidad, estado funcional, percepción individual y las consecuencias sociales para el

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Fuentes - Cirugía de Catarata - Calidad de Vida

individuo.2 Existe un consenso general sobre la idea de que los efectos del tratamiento deben medirse en términos de calidad de vida tanto como de cantidad de supervivencia.3 Por lo tanto la calidad de vida hace referencia a la percepción del paciente sobre qué tan afectadas están las actividades de la vida diaria debido al estado de su enfermedad y al impacto en la realización de las tareas de cada día que el individuo está sintiendo vulneradas debido a su patología.

Se ha aumentado el interés en realizar estudios de valoración de la función visual y de la calidad de vida relacionada con la visión, esto ha generado la creación de cuestionarios que intentan medir estos conceptos. La finalidad de la cirugía de catarata es mejorar la agudeza visual y por lo tanto la función visual considerando lo que esto implica una mejoría en la calidad de vida. Teniendo en cuenta que al empeorar el nivel de independencia de los ancianos de ambos sexos y verse imposibilitados para ejecutar las actividades de la vida diaria, estos se convierten en una considerable carga para los demás miembros de la familia.

El cuestionario SF-36 se utiliza como método de exploración para medir la evaluación subjetiva de los resultados de la cirugía de catarata 9,10. El cuestionario SF-36 (Short Form -36 Health Survey ) ,es un instrumento de medida del estado de salud general y de resultados de intervenciones médicas; puede ser auto administrado o completado por un entrevistador. Son doce preguntas sobre la salud con tres, cinco o seis respuestas posibles que se cuantifican de cero a cien: Tres respuestas: 0, 50 ,100 ; cinco respuestas: 0,25,50,75,100 y seis respuestas: 0,20,40,60,80,100. Agrupa las puntuaciones en 8 dimensiones, las respuestas más favorables

tienen mayor puntuación: 1-Función física, 2-Limitación de roles debido a problemas de salud físicos, 3-Dolor corporal, 4-Función social, 5-Salud mental, bienestar emocional, 6-Limitación de roles debido a problemas emocionales, 7-Vitalidad, energía o fatiga y 8-Percepción de salud en general. Cada subescala es convertida a un puntaje de 0 a 100; los puntajes más altos indican mejor calidad de vida relacionada con la salud visual.

Con este instrumento se puede medir lo que se gana en función visual y en calidad de vida (relacionada con la salud y la visión) tras la cirugía de catarata.

Se han publicado estudios cuyos resultados indicaron que los síntomas de la catarata están altamente asociados con la calidad de vida relacionada con la visión.4,5 En Latinoamérica se calcula que la catarata produce de 41-68 % del total de los casos de ceguera.6,7,8 Se desconoce el impacto de las cataratas en la calidad de vida de los pacientes en el HOCEN (Hospital Central de la Policía) y cómo este se modifica después de la cirugía de las mismas y los cambios en la agudeza visual que se producen. Esto se puede cuantificar utilizando un cuestionario ya validado, el SF-36 y con la medición de la agudeza visual en Log Mar. El propósito de este estudio es determinar la variación en la calidad de vida de los pacientes con de cataratas en el Hospital Central de la Policía (HOCEN) después de ser intervenidos quirúrgicamente.

Metodología Estudio cuasi experimental, realizado en pacientes para valorar el impacto de la cirugía de catarata en su calidad de vida.

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Se incluyeron 41 pacientes a los cuales se les realizó análisis de variables demográficas y clínicas además de la encuesta SF-36 antes de la cirugía, a los 3 meses post cirugía y a los 6 meses post cirugía.

Criterios de inclusión: - Pacientes a los que se les fuera a realizar cirugía de catarata con edades comprendidas entre 40 años y 90 años de edad, de ambos géneros , con un nivel educativo que les permita comprender y realizar el cuestionario.

- Se incluyen pacientes con patología oftalmológica previa como glaucoma o degeneración macular.

Criterios de exclusión: - Pacientes con discapacidad física, cognitiva o auditiva - Pacientes con inmunosupresión, enfermedades terminales y pacientes con comorbilidad importante (ptes con problemas como diabetes que afecte su calidad de vida).

Se utilizó el instrumento (SF-36) que fue aplicado antes de la cirugía, a los 3 meses y finalmente a los 6 meses posoperatorio, a todos los pacientes que aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado.

El cuestionario ofrece una perspectiva general del estado de salud de la persona, al permitir valorar numéricamente diferentes aspectos en relación a la salud de la persona es sencillo y fácil de entender. Contiene 36 preguntas que abordan diferentes aspectos relacionados con la vida cotidiana y las puntuaciones de cada una de las 8 dimensiones del SF-36 oscilan entre los valores 0 y 100. Siendo 100 un resultado que indica una salud óptima y 0 reflejaría un estado de salud muy malo. Se decide emplear

este cuestionario por ser uno de los métodos de valoración subjetiva más utilizados tras la cirugía de cataratas.

Se realizó análisis estadístico utilizando el paquete SPSS 22.0 de IBM, se efectuó el análisis por cada variable y se cruzaron todas las variables con el puntaje final de calidad de vida.

Resultados Demográficos: La edad promedio de los pacientes que fueron operados de catarata fue de 73 años. Se encontró que la cirugía de catarata fue más frecuente en el género masculino con 68 % y más frecuente en la raza blanca con 51 %, seguido de la raza mestiza con 46 % y finalmente en la raza negra con 2 %. Se evidenció que se practicó más cirugía de catarata en los pacientes casados con un 68 %, seguido de los pacientes viudos con un 22 %, con menor frecuencia se presenta en los pacientes divorciados con un 5 % y en unión libre con un 4%. La cirugía de catarata fue más frecuente en los pacientes con nivel educativo de primaria con un 49 %, seguido de los pacientes con secundaria con un 34 %, pacientes sin ningún nivel de estudio con un 12 % y con menor frecuencia pacientes con pregrado y posgrado con un 2%. La cirugía de catarata fue más frecuente en los pacientes con estrato III con un 59 %, seguido de los de estrato II con un 29 %, con menor frecuencia se presento en los pacientes con estrato IV con un 7 % y estrato V con un 2%.

Clínicos: El 63 % no tenían ningún antecedente de enfermedad de glaucoma o de retina y el 37 % si lo tenía. Se evidencia que el 54% de

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Fuentes - Cirugía de Catarata - Calidad de Vida

los pacientes tenían una catarata clasificación LOCS III: ON5 CN5 OC4 OP5; el 12 % eran cataratas hipermaduras, las cuales no se pueden clasificar en LOCS III. A los pacientes operados de catarata el 81 % se realizó por técnica de facoemulsificación y el 19% por técnica extra capsular. En los pacientes, al 76 % se les implantó lente tipo Hanita AF de 1 pieza, el 17 % lente Universal de 3 piezas, el 3 % Sensar de 3 piezas, el 2 % Lente Multifocal Acrysoft IQ Restor y por último el 2 % se dejó afaco.

Se observó que el 88 % de los pacientes operados de catarata no presentaron ningún tipo de complicación, el 5 % presentaron ruptura de la capsula posterior, 2 % afaquia, 2% descompensación corneal y el 2 % presentó como complicación intraoperatoria desaturación lo cual llevo a suspender cirugía y se volvió a intervenir cuando se estabilizaron. El valor de la excavación promedio del nervio óptico de los pacientes operados de catarata fue de 0.3. Durante los 6 meses, tiempo en el que se realizo el estudio; el promedio en días para realizar capsulotomía a los pacientes que se les realizo cirugía de catarata fue de 75 días.

La agudeza visual promedio de los pacientes previa a la cirugía de catarata fue de Log MAR 1.5 que mejoró a los 3 meses del posoperatorio a Log MAR 0.5 y a Log MAR 0.3 a los 6 meses. El puntaje promedio de calidad de vida previo a la cirugía de catarata fue de 63 puntos (cuestionario SF-36), que equivale a una calidad de vida regular. El puntaje promedio de calidad de vida 3 meses posterior a la cirugía de catarata fue de 78 puntos, que equivale a una calidad de vida buena y finalmente el puntaje promedio de calidad de vida 6 meses posterior a la cirugía de catarata fue de 81 puntos, que equivale a una calidad de vida buena.

Discusión El compromiso visual por catarata afecta la calidad de vida; la realidad es que la disminución en la función visual puede tener consecuencias incapacitantes muy amplias en la vida de cada persona, 11 llevándolo a reducir su confianza y a evitar la realización de tareas que eran importantes e incluso placenteras para él. Se convierte en un problema de salud pública al empeorar el nivel de independencia.12 Es lógico pensar que una vez se remueva esta causa, es probable que la calidad de vida mejore, como se encontró en este estudio.

Las características de los pacientes incluidos en este estudio son similares a lo que se ha encontrado en otros estudios que ha valorado este factor.13,14,15 Con relación a la edad, se ha reportado edades de 74 y 71 años,16 y en este estudio está en 73 años. Con relación al género, en este estudio hay una mayor proporción de pacientes de sexo masculino (68%) comparado con el 47% reportado.5 De acuerdo a la pregunta percepción de salud en general (cuestionario SF-36) se ha reportado mejoría significativamente entre la primera y segunda consulta (6 meses) y empeora significativamente entre la segunda y la tercera consulta (18 meses), manteniendo no obstante una mejoría significativa entre la primera y tercera consulta .5 En nuestro estudio la calificación a esta pregunta, previo a la cirugía, la percepción de salud en general fue muy buena en el 15 %, a los 3 meses del posoperatorio fue muy buena en el 27 % y a los 6 meses fue muy buena en el 39%. Con relación a la mejoría de agudeza visual promedio en la cirugía de catarata, se ha reportado una agudeza visual mejor corregida Log Mar de 0.5,6 en este estudio considerando que se evaluó

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a 6 meses la mejor agudeza visual corregida y fue de 0.3 Log Mar. Los resultados sobre la implantación del lente intraocular en la técnica de facoemulsificación se encontró que se implantaron en un 76 % el lente Acrisof SA60AT, 11 % el lente Sensar AR40e y 13 % otros lentes;5 en nuestro estudio a través de la técnica de facoemulsificación se implantaron: en un 76 % lente Hanita AF, 2 % Acrisoft IQ Restor . El 20 % correspondió a lentes para la técnica extra capsular.

En cuanto a enfermedades preexistentes como enfermedades de retina; un estudio reportó que el 21 % de los pacientes tenían degeneración macular relacionada con la edad,6 en este estudio este porcentaje es del 37 %.

Estos pacientes presentaron una menor mejoría de la agudeza visual (p=0.01). Se encontró en un estudio mayores incrementos en la agudeza visual posterior a la cirugía de catarata en los pacientes con peor agudeza visual,7 coincidiendo con los resultados de nuestro estudio.

Figuras

Figura 1. Edad promedio pacientes operados de catarata.

Figura 2. Puntaje calidad de vida (SF-36) previo a cirugía.

Figura 3. Puntaje calidad de vida (SF-36) 3 meses posoperatorio.

Figura 4. Puntaje calidad de vida (SF-36) 6 meses posoperatorio.

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Multiple Macular Holes

Agujero Macular Múltiple 1

Alvaro Rodríguez MD, FACS

Recibido: 04/05/15 Aceptado: 18/06/15

Resumen El agujero macular múltiple es de infrecuente hallazgo y su etiología y posible patogenia son interesantes temas por aclarar a través de dos casos disímiles, de reciente observación, ambos con miopía e historia de trauma quirúrgico en los segmentos anterior y posterior del ojo.

1

Abstract Multiple macular holes in a given eye is a rare event with etiology and possible pathogenesis interesting to clarify through observations in two recent dissimilar cases that presented myopia and a history of surgical trauma in the anterior and posterior ocular segments.

Alvaro Rodríguez, MD, Oftalmólogo Retinólogo, Miembro Fundador, Fundación Oftalmológica Nacional Calle 50 No.13 – 50, Piso 6 Profesor Emérito, Universidad del Rosario y Hospital Militar Central Bogotá, D.C. Agradecimientos.

A Julieth Cortes y Pablo Amaya por su colaboración.

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Rodríguez - Agujero Macular Múltiple

Introducción Los agujeros maculares pueden ser lamelares, de espesor total y pseudoagujeros. 1 Pueden ser uni o bilaterales, centrados en la fóvea o excéntricos y ser únicos o múltiples. En su fisiopatogenia, pueden ser idiopáticos o secundarios, por ejemplo, consecutivos a trauma accidental o quirúrgico.2 También, pueden ser de origen degenerativo como en la miopía, en el envejecimiento y la Degeneración Macular Relacionada con la Edad ( DMRE),3, 4, 5 especialmente en casos tratados con terapia fotodinámica normal.6 Pueden ser de origen infeccioso retiniano posterior como en la toxoplasmosis7 y de origen vascular y con tracción vitreoretiniana como en la Diabetes Mellitus, las oclusiones venosas 8o en la vitrectomía de membranas epiretinianas.12 Igualmente, los agujeros pueden acompañar a distrofias hereditarias como en la enfermedad de Alport (de gran tamaño), 9 y, entre otros menos frecuentes orígenes, puede acompañar a melanomas malignos coroideos posteriores 10 que observamos en la clínica de Schepens, quizás por efectos de distensión en la retina macular secundaria al crecimiento del tumor y meramente coincidentes.

Reporte de casos Caso 1. Mujer de 79 años que asistió a consulta en 2008 afectada con metamorfopsia en ambos ojos. Relató historia de desprendimiento regmatógeno de retina en su ojo derecho tratado en otra nstitución en 2004 con “buckling” escleral circular y drenaje de líquido subretiniano y con retinopexia en el ojo izquierdo por desgarro periférico y luego con extracción extracapsular

de catarata e implante de lente intraocular en la cámara posterior. En la consulta inicial, el ojo derecho tenía agudeza visual corregida de 20/100 (-0.50 - 1.50 x 130°, cerca 2.00M) y 20/60 en el ojo izquierdo (-1.50 – 1.50x90, 1.75 M), exotropia intermitente e insuficiencia de convergencia, presión intraocular de 19 mmHg en ambos ojos, pseudofaquia bilateral y ojos secos.

La retina se halló reaplicada en el ojo derecho y ocluidos los desgarros retinianos del ojo izquierdo. Las papilas ópticas eran normales, se observaba edema macular bilateral confirmado con tomografía óptica coherente (OCT) y un doble agujero macular de espesor total (Figura 1A) cuyas mediciones eran, el primero, temporal a la fóvea, con 374μ en la base, 426μ en el ápex y espesor del neuroepitelio 67μ. El segundo agujero macular derecho, foveal medía 499μ en la base, 37μ en el ápex y espesor del neuroepitelio 51μ, vale decir, disminuido como en el primer agujero. En ojo izquierdo se halló (Figura 1B) agujero macular lamelar de 499μ en la base, 885μ en el ápex y el neuroepitelio de espesor disminuido 102μ (n: I 150 +/- 17μ). El complejo Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR) – coriocapilaris de ambos ojos era irregular por presencia de drusas. El campo visual en ambos ojos reveló disminución moderada de la sensibilidad retiniana con defectos arqueados y prueba de hemicampo para glaucoma fuera de límites normales. La paciente no pudo regresar a seguimiento desde 2009 por edad avanzada e incapacidad física.

Tampoco, por su antigüedad hubiera tenido respuesta funcional con su cirugía.

Caso 2. Mujer miope observada en dos etapas de su seguimiento. En la primera etapa, a edad 24 años en 1984, presentaba disminución

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (2) Abril - Junio 2015

de la visión central y del campo visual en ambos ojos. El ojo derecho (Figura 2A), miope de -8.00 – 0.50 x 0= 20/25, presentaba un desprendimiento miópico-plano, regmatógeno de retina, inferior periférico y antiguo causado por agujeros retinianos redondos múltiples y posterior a ellos un quiste intra-retiniano degenerativo. Para su tratamiento se utilizó una barrera posterior de criocoagulación que rodeó y delimitó la patología retiniana inferior que mantuvo su visión estable durante el tiempo de observación.

El ojo izquierdo, (Figura 2B), miope de -12.00–1,00x1.65=20/100, presentaba un desprendimiento regmatógeno de retina antiguo con licuefacción vítrea y DVP, delimitado por una primera línea pigmentaria retiniana de demarcación que fue rebasada por el líquido subretiniano y una segunda línea de demarcación más posterior y efectiva en la delimitación del desprendimiento de retina pues logró detenerlo en el límite de la fóvea. Para su tratamiento se utilizó un “buckling” escleral circular, ecuatorial, diatermo-coagulación en el área inferior temporal del cerclaje y drenaje del líquido subretiniano con recuperación visual de 20/60, por la afectación parcial foveolar pero que se mantuvo estable.

En la segunda etapa de seguimiento, la paciente regresa 28 años más tarde, en 2014, cuando relata historia de cirugía bilateral de cataratas en 2006 y dos cirugías vitreoretinianas en el 2009 y 2014, todas realizadas en otros centros. El examen reveló en OD, -2.50 X 30 = 20/200; OI + 1.00 – 4.00 X 130° = 20/400, con exotropia izquierda, presión ocular OD= 15mmHg, OI=21mmHg, cirugía extracapsular de catarata en ambos ojos con implante de lente intraocular posterior. En ojo derecho se halló reaplicada la retina inferior pero el SD-OCT

reveló microquistes que rodeaban tres agujeros maculares (Figuras 2C, 2D, 2E, 2F); el primero, perifoveal temporal con 733μ de diámetro en su base y 952μ en el ápex. El segundo agujero, perifoveal nasal tenía 762μ de diámetro en la base y 692μ en el ápex y el tercero, perifoveal inferior con 1.312μ en la base y 1208μ en el ápex (Figuras 2G, 2H). De los tres agujeros, el central fue aquel cuya oclusión quirúrgica fracasó; los otros dos fueron iatrogénicos, posiblemente sucedidos durante la disección en la interface VR en la vitrectomía.8 Además, se observaron cicatrices de fotocoagulación intraquirúrgica en el área macular quizás como intento de tratamiento. En el ojo izquierdo, la retina estaba adherida merced al “buckling” circular periférico (Figuras 2I, 2J, 2K y 2L). Se observaron también cicatrices de laser alrededor de nuevo agujero retiniano por detrás del “buckling” en el meridiano “2” horario, restos intravítreos de aceite de silicón, palidez papilar bilateral, mayor en ojo izquierdo en tratamiento por glaucoma. También, se observó en la mácula una membrana epiretiniana y una lesión grisácea que en fluoresceinografia y en OCT correspondió a una separación fibrovascular de 860μ de extensión y 198μ de espesor asociadas a miopía degenerativa con aumento del espesor del neuroepitelio (Figura 2LL).

Discusión El desprendimiento retiniano regmatógeno bilateral del caso 2, es característico de la miopía.

También, lo son las líneas de delimitación del desprendimiento retiniano en el ojo izquierdo del mismo caso 2. Los dos casos presentados tienen en común, el antecedente de trauma quirúrgico previo (extracción de

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Rodríguez - Agujero Macular Múltiple

catarata e implante de lente intraocular) que especulativamente no podrían evitar implicaciones post-operatorias subsecuentes tardías, por ejemplo, edema macular quístico, su coalescencia hacia quistes de mayor tamaño, con paredes adelgazadas que facilitan su ruptura espontánea (Figura 3), o por empeoramiento del DVP, por tracción vitreoretiniana o por trauma adicional como podría ser una ulterior capsulotomia posterior con Nd: YAG-laser 1, 2, 3, 4, 5, 6, 11 y desarrollo del agujero macular.

La ruptura del neuroepitelio macular por adherencia y tracción vitreomacular, puede ser múltiple, por ejemplo, en procesos infecciosos como la toxoplasmosis, 7 (Figuras 4A, 4B), que es descartable en este caso. Otras asociaciones pueden ser formas exudativas de DMRE, en estado cicatricial y con efecto traccional vitreoretiniana.6, 8 Otra, puede ser la disminución del espesor del neuroepitelio macular, en ocasiones bilateral, mencionado en las historias presentadas y asociadas a miopía y a envejecimiento que colaboran en el debilitamiento de la pared neuroepitelial para quizás convertirla en un área de predisposición a la ruptura, 6, 8 idea favorecida por la bilateralidad del agujero macular en el primero de los casos.14 Las cirugías ulteriores del segundo caso buscaban el cierre del agujero macular miópico que quizás se complicó en su vitrectomía con la producción de otros dos agujeros maculares, esta vez iatrogénicos, en tanto que el original permaneció abierto (Figura 2C). El agujero macular iatrogénico es difícil de evitar en el curso de vitrectomías en afecciones de origen vascular asociadas a tracción vitreoretiniana como diabetes mellitus u oclusiones venosas de rama y constituye una complicación intraoperatoria que muchos hemos tenido que enfrentar.12 “Experiencia es

cometer el mismo error cada vez menos, dice el adagio”. La incorporación de la tomografía óptica coherente al microscopio quirúrgico, será una gran ayuda en el futuro inmediato, en el reconocimiento intraquirúrgico de patologías por tratar y así disminuir sus complicaciones.

Además, una vez producidas, saber manejarlas.

En el segundo caso, se desarrolló tardíamente un desgarro superotemporal operculado por detrás del “buckling”. Estas rupturas son de observación ocasional (en general sin desprendimiento de retina), pueden tratarse con fotocoagulación laser13 y su fisiopatogenia pudo ser un “penacho” quístico que no recibió tratamiento oportuno. Otros desgarros también pueden desarrollarse en el reborde posterior de coagulaciones retinianas fuertes y barreras originadas en la acción de la adherencia y tracción vitreoretinianas, antaño de frecuente observación luego de cirugías profilácticas.15 Ha sido curiosa la recidiva tardía bilateral de los desprendimientos retinianos en este segundo caso dado que originalmente fueron desprendimientos retinianos localizados sin tracción vítrea, aparente de buen pronóstico y cuyo éxito se mantuvo durante nuestra vigilancia pero que ulteriormente pudieron haber modificado su evolución.

Conclusiones Se puede observar ocasionalmente la multiplicidad de agujeros en la mácula, especialmente en el trauma ocular. Los aquí reportados estuvieron asociados a miopía severa y a iatrogenia quirúrgica. Conductas quirúrgicas durante re-operaciones vitreoretinianas pueden cambiar la favorabilidad pronóstica durante su evolución tardía.

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Figuras OD- (RAR)

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OI- (RAR)

Figura 1A. Doble agujero macular, ojo derecho.

Primera etapa periférica retina inferior, OD

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Figura 1A. Doble agujero macular, ojo derecho.

Primera etapa periférica retina inferior, OI

Figura 2A. Desprendimiento retiniano inferotemporal con agujeros, ojo derecho.

Figura 2B. Desprendimiento de retina inferior con agujeros y quiste degenerativo intra-retiniano, ojo izquierdo.

SEGUNDA ETAPA OJO DERECHO (PF) OD- (PFL)

Figura 2C. Agujeros maculares múltiples, ojo derecho.

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OD- (PFL)

5-8-14

Figura 2D. Agujeros maculares múltiples, ojo derecho, autofluorescencia.

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5-8-14

OD- (PFL)

Figura 2E. Agujeros maculares múltiples, ojo derecho. Libre de rojo.

OD- (PFL)

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Figura 2F. Agujeros maculares, ojo derecho en fluoresceinografía.

OD- (PFL)

Figura 2G. OCT, doble agujero macular, ojo derecho, nótese al tercero mas distante.

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OD- (PFL)

5/8/2014

Figura 2H. Triple agujero macular, ojo derecho.

SEGUNDA ETAPA OJO IZQUIERDO OI PFL

5/8/2014

Figura 2I. Pigmentación espontánea, consecutiva a desprendimiento de retina regmatógeno.

OI PFL

5/8/2014

Figura 2J. Línea de delimitación posterior en la realización de desprendimiento de retina en autofluorescencia, ojo izquierdo.

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OI PFL

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Figura 2K. Fondo ojo izquierdo en fotografía “libre de rojo.”

OI PFL

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OI PFL

5/8/2014

Figura 2L. Separación macular fibrovascular macular en fluorosceinografía.

OI LRV

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Figura 2LL. OCT, ojo izquierdo con engrosamiento neuroepitelial, pérdida de la depresión foveal y separación fibrovascular en el complejo EPR coriocapilaris. Nótese la membrana epiretiniana macular.

Figura 3. Quistes retinianos múltiples que pueden romperse.

Figura 4A. Tracción vitreomacular múltiple, ojo derecho (2005) en un caso de toxoplasmosis ocular.

Figura 4B. Involución en dos de los tres sitios de tracción vitreomacular (2006), en un caso de toxoplasmosis ocular.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (2): 140 - 150, 2015

Intraocular Metastasis from Breast Carcinoma.

Cases Report.

Metástasis Oculares de Carcinoma Mamario.

Reporte de Casos 1

2

Carlos Abdala Caballero MD María Angélica Izquierdo León MD

Recibido: 27/05/15 Aceptado: 07/06/15

Resumen Objetivo: Reportar los casos de dos pacientes con metástasis coroideas y a nervio óptico secundarias a carcinoma ductal infiltrante mamario y revisar la literatura al respecto.

Diseño del estudio: Estudio observacional descriptivo, tipo serie de casos.

Metodología: Se reporta el caso de dos pacientes con diagnóstico de metástasis coroidea y a nervio óptico secundarias a carcinoma mamario que consultaron a la Liga de Lucha Contra el Cáncer en Barranquilla – Colombia en Enero del 2015 y a la Clínica Unidad Láser del

1

Oftalmólogo Sub- especialista en Retina y Vítreo.

Director Científico de la Clínica Unidad Láser del Atlántico Barraquilla - Colombia 2 Fellow de Retina y Vítreo. Clínica Unidad Láser del Atlántico Barraquilla - Colombia Correspondencia: Dr. Carlos Abdala Caballero Clínica Unidad Laser del Atlántico Carrera 52 N 84 – 98 Cons. 205 Teléfonos: 377-6157 - 373-8783 - 310 632 6813 cabdala@unidadlaserdelatlantico.com Barranquilla - Colombia

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Atlántico en Agosto de 2014. Se hizo revisión detallada de la historia clínica, se tomaron fotos a color, angiografía con fluoresceína de la retina, ecografía y tomografía óptica coherente de mácula y nervio óptico Resultados: Serie de dos casos de metástasis oculares de carcinoma mamario. Mujeres de 41 y 52 años con diagnóstico conocido de carcinoma mamario que requirió mastectomía radical y quimioterapia sistémica. Los estudios de angiografía y ecografía confirmaron la impresión diagnóstica clínica de metástasis intraocular.

Methods: We performed a descriptive case report with detailed review of the medical records of two patients with intraocular metastasis from breast carcinoma. Their medical records were reviewed and analyzed. Ultrasonography, fluorescein angiography and optic coherence tomography were taken.

Results: We report a series of two women 41 and 52 years old with a previous diagnosis of infiltrating ductal carcinoma that required radical mastectomy and systemic chemotherapy.

Angiography and ultrasound studies confirmed the clinical diagnosis of intraocular metastases.

Conclusions: Metastatic carcinomas are the most common forms of adult intraocular tumors and the choroid is the most frequent site where they occur. Metastases to the optic nerve head are rare event. Periodic visits to the retina specialist and a high index of suspicion in patients with visual symptoms and diagnosis of breast carcinoma with or without associated systemic metastasis are recommended. Angiography and ultrasonography are important ancillary tools.

Conclusión: Los tumores metastásicos son las neoplasias malignas intraoculares más comunes en el adulto y la coroides es el lugar más frecuente donde ocurren, siendo las metástasis a nervio óptico un evento infrecuente.

Se recomienda una evaluación periódica por retina y un alto índice de sospecha diagnóstica en aquellos pacientes con diagnóstico conocido de carcinoma mamario con o sin metástasis sistémicas asociadas, que inician con síntomas visuales. En estos casos las pruebas auxiliares como ecografía modo B y angiografía son herramientas útiles para apoyar el diagnóstico.

Key Words: Choroidal metastases, optic nerve metastases, breast carcinoma

Palabras claves: Metástasis coroidea, metástasis a nervio óptico, carcinoma mamario.

Introducción

Abstract Objective: To report two cases of choroidal and optic nerve metastases from breast carcinoma and review the literature.

Design: Cases reports.

La primera publicación de un carcinoma metastásico en el ojo es la de Perls en 1872.1 En un principio se pensó que las metástasis oculares eran extremadamente infrecuentes, hoy en día se sabe que las metástasis uveales son los tumores malignos intraoculares más frecuente en los adultos. Las autopsias sugieren que aproximadamente entre el 10% y 12%

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de los pacientes con cáncer tienen metástasis oculares, siendo el sitio más frecuente el tracto uveal: la coroides representando el 88%, seguido del iris y el cuerpo ciliar. Adicionalmente a la úvea, se encontraron metástasis al nervio óptico en el 5% de los casos.2 El sitio primario del tumor varía según el género del paciente, Shields et al.2 en una serie de 520 pacientes del Wills Eyes Hospital reportan la siguiente distribución en mujeres: mama 68%, pulmón 12%, sitio desconocido 12%, gastrointestinal 2%, piel 1%, renal menos del 1% y otros 4%. Para hombres el sitio primario fue: pulmón 40%; desconocido 29%; gastrointestinal 9%; próstata 6%; renal 6%; piel 4%, mama 1% y otros 4%.

Las metástasis oculares pueden ser asintomáticas.

Cuando son sintomáticas, las metástasis coroideas pueden ser el síntoma inicial de una neoplasia maligna sistémica que anteriormente era asintomática o puede suponer la primera manifestación de una recidiva sistémica. Es por tal motivo que consideramos pertinente el reporte de estos dos casos y la revisión de la literatura al respecto con el fin de enfatizar la importancia de un diagnóstico oportuno y control periódico por oftalmología en pacientes con riesgo de presentar metástasis.

Métodos y resultados Esta es una serie de casos en la que se describen dos pacientes que se vieron en la consulta de retina de la Liga de Lucha contra el Cáncer y en el servicio de retina de la Clínica Unidad Láser del Atlántico en Barranquilla - Colombia con diagnóstico conocido de carcinoma mamario. Las características clínicas se describen a continuación:

Caso 1: Paciente femenina de 52 años de edad que consulta a la Liga de Lucha contra el Cáncer en enero de 2015 por presentar disminución de la visión de 1 mes de evolución en el ojo izquierdo asociado a metamorfopsias.

Antecedentes personales: Carcinoma mamario ductal infiltrante moderadamente diferenciado diagnosticado 14 años atrás que requirió mastectomía radical modificada con vaciamiento ganglionar por ganglio positivo. Receptores estrogénicos y progestágenos negativos.

Recibió tres ciclos de poliquimioterapia con ciclofosfamida, duxorubicina y razoxane. Se le realizó rastreo de metástasis con gammagrafía ósea, TAC de cráneo simple y contrastado, TAC y ecografía abdominal con resultados negativos durante 14 años. El último rastreo para metástasis fue realizado 3 meses antes de la consulta oftalmológica. Al examen ocular se encontró: AVMC: OD: 20/20 OI: 20/50. A la biomicroscopia se evidencia segmento anterior sano en ambos ojos. El examen de fondo de ojo revela, OD: Disco redondo de bordes definidos, excavación 0.2, buena emergencia vascular y mácula sana; retina aplicada en 360 grados. OI: Disco redondo de bordes definidos, excavación 0.2, con buena emergencia vascular. Se evidencia lesión única sobreelevada en arcada temporal inferior de origen coroideo de 7 x 5 mm con desprendimiento seroso de retina asociado y exudados duros alrededor de la lesión que producen pliegues en área mácular (Foto Nº 1). Resto de retina aplicada. Cavidad vítrea limpia sin siembras. Se realizó diagnóstico de metástasis coroidea ojo izquierdo. Los exámenes muestran: Ecografía modo A lesión de probable origen metastásica con reflectividad interna alta. La angiografía muestra: OD dentro de límites normales, OI: en fases arteriovenosas se evidencia lesión hipofluorescente con halo

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de hiperfluorescencia a su alrededor que se corresponde con la lesión descrita en fondo de ojo, la cual presenta en fases tardías en su interior moteado hiperfluorescente que aumenta durante el transcurso del estudio hasta las fases tardías comportándose como un patrón de doble circulación. (Foto Nº 2).

El OCT de mácula revela desprendimiento seroso de retina en el borde de la lesión que compromete hasta la región subfoveal. (Foto Nº 3). Se confirma el diagnóstico de metástasis coroidea y se envía junta médica con oncología quien inicia tratamiento.

Caso 2: Paciente femenina de 41 años de edad que consulta en agosto de 2014 al servicio de retina de la clínica Unidad Láser del Atlántico por presentar disminución de la visión de 1 semana de evolución en ojo izquierdo.

Antecedentes personales: carcinoma ductal infiltrante diagnosticado en el 2009 por lo cual requirió mastectomía radical modificada con vaciamiento ganglionar. Receptores estrogénicos y progestágenos negativos. Actualmente en quimioterapia por metástasis ósea diagnósticada en el 2013. En la evaluación oftalmológica presenta AVMC: OD 20/30 OI: NPL. Al examen externo del globo ocular se evidencia proptósis y desplazamiento temporal inferior del globo ocular izquierdo. La biomicroscopía evidencia segmento anterior sano en ambos ojos. El examen de fondo de ojo revela: OD disco redondo de bordes definidos, excavación 0.2, buena emergencia vascular y mácula de aspecto sano. Se evidencia área blanquecina cremosa plana de aproximadamente 4 x 3 diámetros de disco (DD) que parte desde la región yuxtapapilar superior extendiéndose sobre la arcada temporal superior. Retina aplicada en 360 grados. OI: Infiltración de nervio

óptico tipo moraliforme blanco amarrillenta con presencia de hemorragias intraretinianas y subhialoideas en el polo posterior alrededor del nervio óptico y área macular con tortuosidad venosa generalizada y desprendimiento seroso.

Se realizó diagnóstico de metástasis coroidea en OD y metástasis a nervio óptico en OI (Foto Nº 4). El examen de ecografía modo B muestra en OD: desprendimiento seroso difuso de retina con masas multifocales de aspecto metastásico, en OI: se aprecia masa en cabeza del nervio óptico de mayor tamaño en sector temporal que puede corresponder a metástasis. La angiografía de retina muestra en OD: hiperfluorescencia moteada difusa localizada en planos profundos que se extiende desde sector yuxtapapilar superior al cuadrante temporal superior y que mantienen una curva de fluorescencia ascendente hasta fase tardía correspondiéndose con focos de metástasis coroidea. OI: El estudio muestra una ausencia de llenado arteriovenoso de todo el árbol vascular por bloqueo infiltrativo de la circulación a nivel de papila (Foto Nº 5).

Discusión Las metástasis coroideas son los tumores intraoculares malignos más frecuentes en el adulto. Su presencia implica existencia de un tumor primario que se ha diseminado por vía hematógena. Los microémbolos tumorales llegan por la arteria oftálmica alcanzando la circulación ciliar y debido al gran aporte vascular coroideo, la coroides posterior es el sitio más común donde ocurren las metástasis.3 El 66% de los pacientes tienen historia conocida de carcinoma al momento del diagnóstico de la metástasis como los casos que

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presentamos, el 34% no tienen historia conocida de cáncer y en un 10% de los casos nunca se llega a conocer el sitio primario. El carcinoma de mama y de pulmón son los tipos de tumores que con más frecuencia producen metástasis en mujeres y hombres respectivamente.4 Shields et al .2 reportan una serie de 520 ojos con metástasis uveales, encontrando que el 88% de las lesiones se localizan en la coroides, 9% en el iris y 2% en el cuerpo ciliar. Tienen una clara predilección por el polo posterior y con frecuencia se sitúan en el área mácular, siendo una característica propia de estas lesiones metastásicas la tendencia a presentar focos múltiples y la bilateralidad lo cual ocurre entre 20 y 40% de los casos.1 En las metástasis coroideas los pacientes pueden ser asintomáticos hasta en un 50% de los casos de acuerdo a las series estudiadas o pueden cursar con visión borrosa y metamorfopsias como sucedió en el caso de la paciente Nº 1.

También pueden cursar con dolor, fotopsias, miodesopsias, defectos en el campo visual y fotofobia.5 La exploración oftalmológica evidencia que estas lesiones se sitúan típicamente en el polo posterior, debido probablemente al alto flujo sanguíneo en esta área. Los tumores metastásicos coroideos tienen una apariencia de color amarillo cremoso o amarrillo blanquecino con un aspecto homogéneo. Freedman et al. describieron que hasta el 75% de los tumores sobreelevados presentan asociación con desprendimiento de retina seroso, hallazgo que coincide con la presentación clínica de nuestra paciente del caso Nº1.1,6 En cuanto a las metástasis a nervio óptico, pocos reportes en la literatura describen las características y el comportamiento de las metástasis a este sitio, debido a la baja frecuencia del mismo. Shields et al 7 reportan que las

metástasis al nervio óptico representan el 5% de todas las metástasis introculares. Usualmente son unilaterales y cursan con: infiltración blanquecina del disco en el 52%, nodulaciones en el disco en el 16% de los casos, hemorragias en o adyacentes al disco en el 42% de los casos siendo en el 100% de estas en flama. También reportan menos frecuentemente: edema de disco, estasis venoso y trombosis retiniana. Dichas características coinciden con la presentación de nuestro caso Nº 2. Fox et al.8 reportan una edad media de diagnóstico de 48 años, siendo la pérdida visual el síntoma mas común de consulta representando un 80%, como sucedió con nuestra paciente quien consulta por no percepción de luz.

El diagnóstico diferencial para las metástasis coroideas debe realizarse con nevus amelanótico, melanoma coroideo, osteoma coroideo, escleritis posterior, hemangioma coroideo, entre otras entidades menos frecuentes. El melanoma amelanótico representa el diagnóstico diferencial más importante y corresponde al mayor reto dada las implicaciones del mismo, siendo mas común como una lesión única, más elevada y unilateral, que con frecuencia tiene grandes vasos visibles en la superficie y puede romper la membrana de Bruch adoptando morfología en champiñón. La ecografía modo A se caracteriza por una reflectividad interna moderada a baja.1,4 Por otra parte tenemos que si no hay historia de cáncer, el diagnóstico diferencial de las metástasis a nervio óptico debe realizarse con: gliomas, meningiomas de la vaina del nervio óptico, causas de edema de disco bilateral, papilitis por enfermedades desmielinizantes, drusen del nervio óptico y granuloma del nervio óptico.8.9 Para las metástasis coroideas la angiografía con fluoresceína ayuda a delimitar los márgenes

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de las lesiones aunque no hay un patrón angiográfico característico descrito. 1 Sin embargo Li et al.10 reportan las características angiográficas de las metástasis coroideas encontrando 3 hallazgos oculares: tumor plano solitario (<3 mm ), tumor solitario sobreelevado (>3 mm) y un tipo difuso. Los tres tipos mostraron hipofluorescencia en la fase arterial y progresiva hiperfluorescencia en las fases siguientes. La dilatación de los capilares retinianos y puntos de fuga localizados en el borde la lesión fueron más frecuentes en el tipo solitario plano, mientras que la visualización de la red del tumor también llamada patrón de doble circulación fue evidente en el tipo sobreelevado solitario, lo cual coincide con nuestro caso. Los autores concluyen que la angiografía puede resultar una herramienta útil en casos de metástasis coroideas y encuentran que los puntos de fugas localizados en el borde de la lesión aparecen en el 73% de los casos de metástasis coroidea versus el 16% de los casos de melanomas. Resaltamos en este punto que el patrón angiográfico conocido como doble circulación aunque se considera típico de melanomas coroideos no es exclusivo del mismo y en casos de metástasis coroideas también se puede presentar.

La ecografía resulta de gran ayuda para el diagnóstico diferencial de las metástasis coroideas.

El modo B se caracteriza por mostrar un masa ecogénica subretiniana con bordes difusos mal definidos sin excavación coroidea y es frecuente la asociación con un desprendimiento de retina suprayacente. El modo A muestra reflectividad interna media alta tal como sucedió en nuestro caso Nº1.11,12 Debido a la baja frecuencia de las metástasis a nervio óptico, las características en los exámenes auxiliares no están muy bien definidas. En la serie de Shields et al se evidencia

en la ecografía una elevación no especifica en el nervio óptico con alta reflectividad y reportan variabilidad en los hallazgos angiográficos. Es por tal motivo que el antecedente de carcinoma y las características del nervio óptico son de gran valor al momento del diagnóstico.7 Con respecto al tratamiento, para las metástasis coroideas la elección del tratamiento depende de la condición sistémica del paciente, el número de lesiones y la localización de las mismas. La observación es preferida en pacientes con mal estado sistémico. La quimioterapia sistémica, inmunoterapia, terapia hormonal, y radioterapia externa son opciones en metástasis multifocales, bilaterales. La radioterapia transpupilar, las placas de radioterapia o la terapia fotodinámica son opciones disponibles para las lesiones únicas. Para las metástasis a nervio óptico, la quimioterapia sistémica y la radioterapia externa son las opciones reportadas en la literatura con poca información sobre los resultados debido a la baja tasa de supervivencia de estos pacientes.3,13 Por último, es importante tener en cuenta que el desarrollo de metástasis intraoculares por lo general representa enfermedad sistémica avanzada, con una media de supervivencia reportada de 16 meses. En otras series publicadas el rango varia entre 9 – 13 meses para carcinoma mamario, siendo mayor la sobrevida si la metástasis es solitaria. Cuando el sitio primario es pulmón, gastrointestinal o genitourinario la supervivencia es menor dado que en estos casos el diagnóstico de la metástasis suele preceder el diagnóstico del tumor primario.1.3.13 Para el caso de metástasis a nervio óptico en la serie con más pacientes reportados en la literatura que es la de Shields et al. el promedio de supervivencia fue 13 meses.7

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Conclusiones Los tumores metastásicos son las neoplasias malignas intraoculares más comunes en el adulto y la coroides es el lugar más frecuente donde ocurren, siendo las metástasis a nervio óptico un evento infrecuente. El carcinoma de mama y pulmón son los tumores primarios que con mayor frecuencia inducen metástasis oculares.

Una mejor comprensión de la historia natural del carcinoma de mama y los avances recientes en las estrategias de tratamiento sistémico del mismo han contribuido a una mayor tasa de remisión y supervivencia de las

pacientes afectadas, por lo que consideramos que es una patología probablemente subestimada, razón por la cual se recomienda una evaluación periódica por retina y un alto índice de sospecha diagnóstica en pacientes con síntomas visuales y diagnóstico conocido de carcinoma mamario con o sin metástasis sistémicas asociadas. El diagnóstico por lo general puede ser realizado con un examen detallado con oftalmoscopia indirecta siendo herramientas útiles de apoyo la ecografía modo B y la angiografía. De igual forma se resalta la necesidad de manejo multidisciplinario de estas pacientes con el fin de ofrecer la mejor calidad de vida posible en cada caso.

Figuras

Foto Nº 1. Metástasis coroidea de carcinoma mamario: Se evidencia lesión única sobreelevada en arcada temporal inferior 7 x 5 mm con desprendimiento seroso de retina asociado.

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Foto Nº 2: Estudio angiográfico: En fases arteriovenosas se evidencia lesión hipofluorescente con halo de hiperfluorescencia que se corresponde con lesión metastásica. En fases tardías presenta en su interior moteado hiperfluorescente que aumenta durante el transcurso del estudio comportándose como un patrón de doble circulación.

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Foto Nº 3: OCT de mácula SDCIRRUS del OD. Se evidencia desprendimiento seroso de retina que compromete sector foveal.

Foto Nº 4: Metástasis a nervio óptico de carcinoma mamario ojo izquierdo. Se evidencia infiltración de nervio óptico blanco amarrillenta con presencia de hemorragias intraretinianas y subhialoideas en el polo posterior alrededor del nervio óptico.

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FOTO Nº 5: ANGIOGRAFIA FLUORESCEINICA: OD: Hiperfluorescencia moteada difusa en cuadrante temporal superior que mantiene una curva de fluorescencia ascendente correspondiéndose con focos de metástasis coroidea. OI: Ausencia del llenado arteriovenoso de todo el árbol vascular por bloqueo infiltrativo de la circulación.

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Paintball: War Game How Harmful Can Be?

Paintball: Juego de Guerra, ¿Qué Tan Lesivo Puede Ser? 1

Ronald Vides Cuadros MD Fernando Gómez Goyeneche MD

2

Recibido: 21/06/15 Aceptado: 29/06/15

Resumen Objetivo: Ilustrar las consecuencias oculares de pacientes que han sufrido trauma ocular con Paintball.

Diseño: Serie de casos Materiales y Métodos: Se realizó una revisión de las historias clínicas de pacientes tratados en el servicio de oftalmología del Hospital Militar Central que habían sido examinados por presentar trauma ocular secundario a lesiones por paintball. Se realizó seguimiento de los casos por 12 meses.

1

Fellowship de Glaucoma.

Hospital Militar Central – UMNG revidesc@gmail.com 2 Profesor Emérito Hospital Militar Central – Universidad Militar Nueva Granada.

Coordinador de la clínica de glaucoma hfgomez@gmail.com

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Resultados: Se evaluó la magnitud del trauma ocular secundario a paintball encontrándose muy baja recuperación de la agudeza visual y la necesidad de cirugía ocular en todos los pacientes Se determinó la severidad y extensión del daño ocular asociado a esta lesión.

Palabras clave: Contusión, Hipertensión ocular, Paintball, Trauma ocular

Abstract Objective: To show the eye consequences of a group of patients who suffered eye trauma because of paintball.

Design: Case series Materials and Methods: Through revision of medical records, information from patients treated at the ophthalmology area of the Hospital Militar Central, who presented a diagnosis of eye trauma caused by playing paintball, during 2011. We followed up the cases through 12 months of treatment.

Results: We evaluated the magnitude of eye trauma produced by paintball, finding a very low final visual recovery and also the need for surgery in all patients. Determining the extent and severe eye damage caused by the trauma of paintball.

Keywords: Contusion, Eye Hypertension, Paintball, eye trauma.

Los traumas oculares asociados a armas de “paintball”( bolas de pintura) en nuestra población han mostrado un considerable

aumento, representando un problema en crecimiento ya que ocasiona daños múltiples oculares dejando consecuencias en la mayoría de los casos irreversibles con implicaciones severas sobre la calidad visual , laboral y de vida de los pacientes.1,2 De forma habitual el trauma ocular dentro de la práctica de diferentes deportes ha sido asociada en EEUU al beisbol y al baloncesto y en otros países al fútbol, sin embargo con el auge de deportes no frecuentes como el paintball, han aparecido nuevas asociaciones, encontrando reportes de hasta el 20.8% de prevalencia del paintball dentro de los traumas oculares por deportes no frecuentes.3 A pesar de que este tipo de prácticas deportivas suele contar con la implementación de elementos de protección ocular eficaces, el uso inapropiado de los mismos, la implementación en ejercicios de practica militar, la posibilidad de adquisición informal de estas armas y la presencia de sitios que no cuentan con todas las medidas preventivas, hace que a menudo se presenten traumas oculares asociados a estos llamados “juegos de guerra”.4,5 Las bolas de pintura son pequeñas cápsulas de gelatina de 17 mm de diámetro llenas de pintura no tóxica hidrosoluble, glicerina y polietilen-glicol, diseñadas para explotar al contacto con cualquier superficie.

Inicialmente utilizadas para marcar árboles para las cosechas, fue implementado posteriormente para el desarrollo de simulaciones en ejercicios militares y luego hacia inicio de los años 80 en los denominados “juegos de guerra, sobreviviente o comandos” donde dos equipos adversarios intentan conquistar la bandera del contrincante y para ello atacan disparando estas bolas de pintura, las cuales marcan los trajes de estos eliminándolos de la

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Vides - Paintball - Lesiones Oculares

batalla. Estas bolas de pintura son disparadas por escopetas con CO2 comprimido las cuales generan una potencia de disparo de hasta 300 pies/segundo.5,6 El mecanismo del trauma no es diferente a un trauma contundente en el cual el efecto de golpe – contragolpe, genera una distensión vectorial en el ecuador ocular llevando a la producción del daño de las estructuras oculares. El tamaño de las bolas de pintura y la velocidad a la cual viajan genera que los mecanismos protectores de absorción de la energía dados por el reborde orbitario no sean efectivos y se produzcan los siguientes traumas principalmente.7,6 1. Traumas del segmento anterior: En cuanto a frecuencia encontramos la presencia de: Hifema, luxación del cristalino, catarata traumática, recesión angular e iridodialisis.7 2. Traumas del segmento posterior: La lesión más frecuentemente encontrada posterior a este tipo de traumas es la conmoción retiniana seguido y por hemorragia vítrea, rupturas coroideas y ruptura o diálisis retinianas.

El trauma ocular abierto ha sido reportado pero en menor proporción que los anteriormente mencionados.7

Casos Clínicos Caso 1: Paciente de 27 años quien sufre trauma ocular izquierdo contundente por paintball, mientras se encontraba practicando en un área de juego, refiere haber retirado la máscara de protección en el instante en que recibió el impacto, con posterior pérdida de

la visión; durante el examen oftalmológico se encuentra: Agudeza Visual (AV) OD: 20/20 OI: Percibe Luz ( PL) , OI: Hifema no decantado, Iridodiálisis superior de 11 a 2 horario, zonulodiálisis 90 grados superiores, facodonesis y hemorragia vítrea difusa ( Figuras 1 y 2) ; se maneja con reposo, corticoide tópico y analgésico oral, desarrolla posteriormente catarata traumática por lo cual es llevada a extracción de catarata por Facoemulsificación de cristalino + Implantación de lente intraocular presentando durante el postoperatorio hipertensión ocular severa de 32mmHg que requiere paracentesis y manejo médico hipotensor máximo con posterior control de la PIO. La AV 2 meses después fue de Movimiento de Manos (MM) a 1m, lente intraocular en cámara posterior basculado hacia la cámara anterior, Resolución de la hemorragia vítrea evidenciando área de contusión retiniana peripapilar temporal que compromete el área macular.

Caso 2: Paciente femenina de 8 años acude por cuadro de tres horas de evolución de trauma ocular izquierdo con paintball con posterior disminución agudeza visual y dolor ocular izquierdo. Al examen físico se encontró AV OD: 20/40sc OI: Cuenta Dedos (CD) a 40 cm, edema y equimosis en región malar izquierda, pupila izquierdo de 5 mm no reactiva, hemorragia subconjuntival 360º, edema corneal grado I con defecto epitelial punteado central, hifema del 5% decantado, celularidad en cámara anterior +++. Pupila discórica con iridodiálisis hacia las 7 h., recesión angular 270 grados que respeta el cuadrante nasal y hemorragia vítrea GIII se inicia manejo corticoide tópico y analgesia sistémica durante la evolución desarrolla catarata traumática. (Figuras 3 y 4)

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Caso 3: Paciente masculino de 36 años consulta por trauma en ojo derecho con pelota de paintball a 100 m de distancia, luego de encontrarse como espectador de un juego de guerra, con inmediato dolor, y pérdida de la visión por el ojo derecho; al examen físico se encuentra AVsc OD: MM a 50 cm, OI: 20/20; pupila derecha discórica y corectpica, OD: hiperemia conjuntival 360 grados, edema corneal +, cámara anterior profunda, iridodiálisis inferior de 3 a 9 horario , zonulodiálisis inferior de 5 a 7 horario sin facodonesis, hongo vítreo, segmento posterior sano. (Figura 5). Por clínica de retina se encuentra en proceso para extracción de catarata

Conclusión Debido al aumento considerable en los casos de trauma ocular por paintball, se

hace necesario conocer de forma adecuada el mecanismo fisiopatológico por el cual se producen las principales lesiones oculares en los llamados juegos de guerra como el paintball, siendo la energía del proyectil y la calidad de la protección ocular los factores más importantes para definir la gravedad de la lesión.

También es necesario dilucidar el concepto de que el trauma ocular por paintball es muy similar al trauma ocular contundente por sus características, encontrándose un gran espectro de lesiones oculares dentro de la variedad de hallazgos.

Finalmente es claro en la actualidad que cada país debe tener una legislación que reglamente este deporte para de esta forma exigir calidad a todas las personas que realizan este deporte y por medio de una adecuada protección ocular y corporal prevenir accidentes que pueden ser catastróficos para el pronóstico visual de un paciente.

Figuras

Figura 1. Hifema no decantado, Iridodiálisis superior de 11 a 2 horario, zonulodiálisis 90 grados superiores.

Figura 2. Hifema no decantado, Iridodiálisis superior de 11 a 2 horario, zonulodiálisis 90 grados superiores.

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Vides - Paintball - Lesiones Oculares

Figura 3. Pupila discórica con iridodiálisis hacia las 7h, catarata traumática.

Figura 4. Pupila discórica con iridodiálisis hacia las 7h, catarata traumática.

Figura 5. Pupila discórica cámara anterior profunda, iridodiálisis inferior de 3 a 9 horario, zonulodilisis inferior de 5 a 7 horario.

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Anterior Uveitis Caused by Foreign Body in Iris: Case Report

Uveítis Anterior por Cuerpo Extraño en Iris: Presentación de Un Caso 1

Carlos Eduardo Mestre Aristizábal MD Manuel Fernando Buitrago Torrado MD 3 Diego Andrés Guarín Supelano MD 4 Laura Sofía Torres Parada

2

Recibido: 07/05/15 Aceptado: 12/06/15

1

Resumen Objetivo: Reportar el caso de un paciente con uveítis anterior por cuerpo extraño intraocular en iris de ojo derecho.

Diseño del estudio: Reporte de caso.

Descripción del caso: Paciente de 69 años de edad, con antecedente de catarata hace 6 años por trauma ocular en ojo derecho.

Consultó por trauma ocular derecho de 4 días de evolución. En la valoración inicial debido a la gran inflamación ocular y edema corneal no se logró la visualización de un cuerpo extraño intraocular en iris derecho, que posterior al

Médico Oftalmólogo – Segmento anterior y superficie ocular – ecografía ocular, Universidad del Bosque, Pontificia Universidad Javeriana, Fundación Instituto Colombiano de Investigaciones Oftalmológicas.

2 Médico Oftalmólogo – Oncólogo ocular. Universidad Militar Nueva Granada y Universidad Javeriana (Instituto Nacional de Cancerología).

3 Médico y cirujano, Universidad Industrial de Santander.

4 Estudiante de Medicina, Universidad Industrial de Santander.

Autor Responsable: Laura Sofía Torres Parada.

Carrera 28 # 33 - 23 B. La Aurora.

Bucaramanga. Santander.

Cel.: 301-757-2576 laurasofiatorres22@gmail.com Se declara que ninguno de los autores del presente trabajo recibió apoyo financiero durante todo el proceso de realización a través de entidades financieras ni por medio de vinculaciones con asociaciones sin ánimo de lucro. El financiamiento de todo el proceso investigativo estuvo a cargo directamente de los autores, por lo que no existe ningún conflicto de interés.

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Mestre - Uveítis - Cuerpo Extraño en Iris

tratamiento antiinflamatorio se hizo evidente.

Se realizó extracción quirúrgica combinado con facoemulsificación e inserción de lente intraocular a pesar de existir mayor riesgo inflamatorio secundario.

Discusión: La presencia de cuerpos extraños intraoculares secundarios a trauma ocular tienen mayor incidencia en adultos jóvenes de sexo masculino; para un correcto enfoque es necesario la realización de un diagnóstico temprano, apoyados con imágenes diagnósticas, con el fin de evitar secuelas. La cirugía de catarata con implante de lente intraocular en casos de trauma penetrante, generalmente se realiza una vez haya concluido el proceso inflamatorio; en este caso se asumió el riesgo de retirar la catarata con implantación de lente intraocular, aprovechando un adecuado control inflamatorio, logrando un buen resultado final.

Palabras Clave: Segmento anterior, uveítis anterior, cuerpos extraños intraocular, trauma ocular.

Abstract Objective: To report a case of a patient with anterior uveitis by an intraocular foreign body in the iris of the right eye.

Study Design: Case report.

Case Description: It’s a 69 years old patient, with a history of cataract from six years that were the result of an ocular trauma in the right eye. He consulted for right ocular trauma with 4 days of duration. In the initial assessment due to the large ocular inflammation and corneal

edema viewing an intraocular foreign body in the right iris was not achieved, that became apparent after post-inflammatory treatment.

Surgical removal of the foreign body combined with phacoemulsification and intraocular lens insertion despite the existence of secondary inflammatory greater risk was performed.

Discussion: The presence of secondary intraocular foreign bodies after ocular trauma have a higher incidence in young adult males; it is necessary to suspect the diagnosis and perform the proper diagnostic tests, to avoid any sequelae. Cataract surgery with intraocular lens implantation in cases of penetrating trauma, is usually performed after accomplishing the inflammatory process; in this case the risk of cataract removal with insertion of intraocular lens is assumed, taking a proper inflammatory control, achieving a good outcome.

Keywords: Anterior segment , anterior uveitis, intraocular foreign body, ocular trauma.

Introducción La presencia de un cuerpo extraño intraocular ocurre en aproximadamente el 40% de todos los traumas penetrantes del ojo,1,2 con mayor incidencia en hombres en edad productiva,3,4 generalmente ocurren en su actividad laboral, accidentes de tránsito o al realizar algún deporte. Los cuerpos extraños intraoculares están compuestos principalmente por materiales metálicos como el hierro y acero,4,5 sin embargo, pueden estar compuestos por otros materiales como el vidrio, la madera, el plástico o material biológico ya sea animal o vegetal.5

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La detección de un cuerpo extraño intraocular es generalmente un proceso sencillo, sin embargo, en algunas ocasiones, es difícil detectar su presencia por lo que se requiere una buena evaluación con interrogatorio completo y un examen bajo biomicroscopía. Adicionalmente se pueden usar ayudas diagnósticas, si son necesarias. Se considera la tomografía axial computarizada como el estándar de oro debido a que permite ubicar, caracterizar y detectar el cuerpo extraño, usando la composición tridimensional.6 En la actualidad, hay otras herramientas disponibles para el diagnóstico, dentro de las que se encuentra la ecografía ocular estandarizada, con modo A y B, que permite localizar topográficamente y de acuerdo a la reflectividad, sugerir el tipo de material por el que está compuesto; este paraclínico tiene altos niveles de sensibilidad y especificidad, pero su uso esta limitado por ser operador dependiente y por tener contraindicaciones relativas en lesiones de globo ocular abierto (heridas penetrantes no suturadas).6,7 Para su realización se debe usar sondas de 7 a 10 MHZ para estudiar cámara y segmento posteriores y de 50 MHZ para el estudio del segmento anterior. Otro método útil es la resonancia nuclear magnética (RNM), pero tiene una contraindicación específica cuando se sospecha un cuerpo extraño de tipo metálico,3 pues podría empeorar las lesiones al hacer migrar los cuerpos extraños intraoculares dentro del ojo.

También se puede usar la radiografía simple, pero la información que ofrece es muy limitada.8 Los cuerpos extraños intraoculares pueden ubicarse en cualquier estructura ocular y generar diferentes lesiones como: uveítis, catarata, endoftalmitis, desprendimiento de retina, ceguera, ptisis bulbi, licuefacción vítrea y hemorragia vítrea, siendo la complicación

más severa la endoftalmitis, que puede llevar amaurosis e incluso a pérdida del órgano visual; sin embargo es poco frecuente, su incidencia varía desde 1-30%, se relaciona con demora en el tiempo de atención, retraso en el uso de antibióticos y cuerpo extraño intraocular retenido.1,2,7,8,9 La uveítis anterior hace parte de las endoftalmitis, pero puede ser pura cuando el cuerpo extraño solo traumatiza la úvea anterior.

Las secuelas de los cuerpos extraños intraoculares dependen del mecanismo de lesión, la rapidez del diagnóstico y momento de inicio del tratamiento, así como también del material y el tamaño del cuerpo extraño. Se ha encontrado que los cuerpos extraños metálicos de hierro generan una gran respuesta inflamatoria ocular, debido a que los iones ferrosos destruyen los fotorreceptores retinianos y las células pigmentadas de la retina,6 por lo que su manejo debe ser oportuno, sin embargo los cuerpos extraños intraoculares de vidrio poco plomado o de polímeros en general (polimetilmetacrilato), no generan la misma respuesta inflamatoria por parte del organismo y por lo tanto, su manejo puede ser conservador.3,10,11 Por otra parte, los cuerpos extraños oculares de material orgánico generalmente presentan reacciones inflamatorias intraoculares severas e infecciosas y deben ser retirados lo antes posible.

El pronóstico se ve afectado por factores que incluyen el tamaño, la localización, el material, la trayectoria, la reactividad de cuerpo extraño, la duración desde la lesión hasta la aparición de los signos y síntomas,4 el inicio del tratamiento, la presencia de respuesta inflamatoria y/o hemorragia intraocular asociada.5,12 En cuanto al pronóstico de la agudeza visual final, se consideran 3 variables de importancia: lesión de párpados, retina y agudeza visual al ingreso.

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Mestre - Uveítis - Cuerpo Extraño en Iris

Caso clínico Paciente masculino, de 69 años de edad, agricultor, procedente del área rural de Santander, Colombia, con único antecedente de catarata hace 6 años por trauma ocular en ojo derecho. Ingresa por trauma corneal en ojo derecho de 4 días de evolución, causado por un objeto contundente a alta velocidad, con dolor punzante, razón por lo cual acudió al Hospital de Tona/Santander, donde inician manejo analgésico, antibiótico tópico con ungüento y remiten a centro de tercer nivel para manejo. El paciente ingresa al servicio de oftalmología del Hospital Universitario de Santander, en donde se encontró durante la evaluación: agudeza visual ojo derecho: Percepción de luz. Ojo izquierdo: 20/60 (“E” direccional, por analfabetismo).

En la biomicroscopía, OD: Hiperemia severa con inyección periquerática, edema corneal, lesión autosellada de 1,5 mm a las 11 horas en córnea (signo de Seidel negativo), hipopion 10%, leucoma 1 mm de diámetro a las 3 horas, no se observan estructuras intraoculares por el edema, pterigión nasal. OI: Hiperemia, pterigión nasal, gerontoxon, Presión intraocular: OD: 40 mm/Hg OI: 20 mm/Hg. Se inicia manejo intrahospitalario con antibiótico sistémico de amplio espectro, vancomicina y ceftriaxona 1gr IV cada 6 horas y tópico con gatifloxacina solución oftálmica al 0,3% con dosis de una 1 gota en ojo derecho cada 4 horas. Adicionalmente, maleato de timolol + brimatoprost en solución oftálmica con dosis de 1 gota en ojo derecho cada 12 horas y se solicitó: primero una ecografía ocular de ojo derecho, que reportó integridad de la cámara anterior y del compartimiento vítreo, y no se identificaron cuerpos extraños intraoculares, no se definieron desprendimientos retinianos,

se observó aumento en la ecorrefringencia del cristalino del ojo derecho en relación a una catarata madura, cristalino izquierdo preservado (realizado con ecógrafo no estandarizado). Luego, una tomografía axial computarizada de órbitas comparativas que reportó cuerpo extraño de densidad metálica en el interior del globo ocular derecho a nivel de córnea. Posterior al manejo inicial se observa mejoría clínica dado que en el examen físico se evidencia en el ojo derecho una resolución del edema y del hipopion, lo cual permite evidenciar la presencia de un cuerpo extraño sobre el estroma del iris hacia las 11 horas con la cámara anterior formada y la pupila irregular con sinequias posteriores (Figura 1). El ojo izquierdo no presentaba cambios clínicos.

Se hace una impresión diagnóstica de iridociclitis aguda secundaria, catarata traumática antigua y herida penetrante del globo ocular (corneal autosellada) con cuerpo extraño intraocular (Figura 2). Se realizó junta quirúrgica ocular y se decide añadir al plan de manejo atropina en solución oftálmica dosis 1 gota en ojo derecho cada 8 horas, prednisolona 1 mg/kg/día y además, programar cirugía para extracción de cuerpo extraño y cierre de herida corneal, combinada con cirugía de catarata con implante de lente, una vez mejorado el proceso inflamatorio de cámara anterior. Esta se realiza 7 días después del evento traumático, realizando extracción de cuerpo extraño, lavado de cámara anterior con solución salina más moxifloxacina en solución oftálmica, se suturó herida con nylon 10-0, se extrajo catarata y se implanto lente intraocular, procedimiento sin presencia de complicaciones. El último control realizado 45 días después presentaba una agudeza visual de 20/60 en el ojo operado, con la mejor corrección (+ 1.50 - 3.25 x 25°).

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Discusión La presencia de un cuerpo extraño intraocular secundario a trauma ocular es un motivo de consulta frecuente en el servicio de urgencias en los hospitales públicos, por lo que el médico general, quien es el encargado de su atención inicial, debe tener un alto índice de sospecha cuando exista un antecedente de trauma, con síntomas como dolor, hiperemia y pérdida de la agudeza visual en cualquier grado. Un mal diagnóstico y/o manejo inicial empeora el pronóstico del ojo del sujeto y además, generaría altos costos de salud pública.

La disminución de la agudeza visual con los cuerpos extraños intraoculares es frecuente debido a la inflamación de los medios transparentes o a la producción de una opacidad en el cristalino por la lesión,9 como se evidenció en este caso; sin embargo, se debe descartar la presencia de alteraciones en la cámara vítrea y en la retina, cuando no sea posible su visualización directa, utilizando ayudas imagenológicas, como el TAC ocular compuesto 3D y la ecografía estandarizada modo A y modo B. Todos los pacientes deben recibir antibioticoterapia tópica y sistémica por el alto riesgo de infecciones oculares, sembradas por los cuerpos extraños, así como terapia antiinflamatoria agresiva debido a que el proceso inflamatorio puede ser más grave que la misma infección.13 La extracción quirúrgica del cuerpo extraño intraocular está indicado en casi todos los casos por la toxicidad del material y/o por el riesgo de infección.6,14 En el presente caso, al ser un cuerpo extraño metálico, posiblemente de hierro, era mandatorio su extracción para evitar una de esas complicaciones y evitar la presencia de siderosis bulbi.9

La tomografía axial computarizada es el estándar de oro para el diagnóstico de esta patología,6 pero la ecografía modo A y B realizada por un oftalmólogo entrenado, en un equipo estandarizado, puede ser de gran ayuda para orientar el diagnostico, utilizando sondas de 7 a 10 MHZ para estudiar cámara y segmento posteriores y de 50 MHZ para el estudio del segmento anterior.13

Conclusiones La presencia de cuerpos extraños intraoculares tiene la mayor incidencia en adultos jóvenes de sexo masculino. De todos los cuerpos extraños intraoculares los localizados en iris son poco comunes por lo que su diagnóstico amerita una historia clínica y un examen oftalmológico detallado; además, se hace necesario el uso de ayudas imagenológicas como la tomografía axial computarizada y la ecografía ocular estandarizada para una ubicación espacial, evaluación el material que puede componer el cuerpo extraño y definir lesiones asociadas, lo que ayuda a determinar el abordaje terapéutico, decidir si requiere manejo quirúrgico y la técnica quirúrgica a realizar.

El trauma ocasionado por cuerpo extraño puede dejar secuelas en la agudeza visual y las estructuras oculares. Una complicación frecuente es la endoftalmitis, que puede llevar a la pérdida del órgano; sin embargo, pueden presentarse casos poco comunes de uveítis anterior exclusiva (iridociclitis), y menos frecuente con hipertensión ocular asociada. Por estos riesgos, es necesario realizar un diagnóstico y un manejo oportunos, para evitar la pérdida del globo ocular o la aparición de secuelas y lograr un pronóstico funcional favorable para el paciente.

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Mestre - Uveítis - Cuerpo Extraño en Iris

La extracción quirúrgica de cuerpo extraño es el procedimiento ideal en la mayoría de pacientes, debido a que disminuye el riesgo de complicaciones y mejora el pronóstico visual del paciente, siempre y cuando se haga de manera temprana o cuando, en casos que se diagnostique tardíamente, se haya logrado disminuir la reacción inflamatoria intraocular al máximo.

La cirugía de catarata con implante de lente intraocular en casos de trauma penetrante, generalmente se realiza una vez haya concluido el proceso inflamatorio para evitar

su empeoramiento; en este caso la catarata era producto de un trauma antiguo y una vez se decidió retirar el cuerpo extraño, se asumió el riesgo de retirar la catarata con implantación de lente intraocular, aprovechando el buen control inflamatorio que se había realizado, y además para reducir el número de cirugías en el ojo traumatizado. La evolución del paciente demostró que las decisiones tomadas fueron acertadas en el sentido de que las cirugías deben llevarse a cabo cuando se controle la inflamación adecuadamente y además pueden ser realizadas de manera combinada.

Figuras

Figura 1. Paciente con iridociclitis aguda con hipertensión ocular donde se puede observar, edema corneal (1), sinequias posteriores (2), iris bombé (3), hipopion (4).

En la parte superior se evidencia herida lineal y cuerpo extraño en iris.

Figura 2. Herida corneal penetrante, autosellada sin signo de Seidel. (flecha).

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Figura 3. En la biomicroscopía, iridociclitis por cuerpo extraño en iris (1), se observan sinequias posteriores (2) y catarata (3).

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Pharmacological Future Perspectives in the Treatment of Age-Related Macular Degeneration (AMD) Neovascular.

Part 2: Gene Therapy and Drugs in Pre-clinical Trials.

Perspectivas Farmacológicas de Futuro en el Tratamiento de la Degeneración Macular Relacionada a la Edad (DMRE) Neovascular. Parte 2: Terapia Génica y Fármacos en Estudios Pre Clínicos.

1

Miguel Leonardo Rodríguez Guanare MD

Resumen Objetivos: Presentar una revisión acerca de la terapia génica y los fármacos en estudios preclínicos como nuevos y posibles blancos de tratamiento farmacológicos para la degeneración macular relacionada a la edad neovascular y el estado de los estudios clínicos de los mismos.

Diseño del estudio: Revisión de tema Métodos: Se realizó una búsqueda de la literatura electrónica disponible en EMBASE, PUBMED y Google Scholar acerca del tema y

Recibido: 16/12/14 Aceptado: 05/04/15

1

Residente Farmacología Clínica (Universidad de La Sabana, Colombia) Calle 173A # 20A-32 Interior 1 apto 402, Bogotá, Cundinamarca Colombia Cel.: 573004459610 rodriguezguanare@gmail.com El autor declara no tener ningún tipo de interés comercial o conflicto de interés.

No se recibió financiación para este estudio.

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se complementa con la información encontrada en www.clinicaltrials.gov y la plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS. Conclusiones: La terapia génica vinculada a la degeneración macular asociada a la edad neovascular muestra un avance científico importante en el campo de la farmacología ocular pudiendo proporcionar eficacia tras una sola inyección de un vector que puede expresar continuamente una proteína elegida.

Existen estudios pre-clínicos que sugieren nuevos y diversos blancos farmacológicos para la degeneración macular relacionada a la edad mostrando un perfil de seguridad y eficacia significativo.

Palabras claves: Degeneración macular relacionada a la edad (DMRE) neovascular, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), terapia génica.

Abstract Objectives: To review gene therapy and drugs in preclinical studies as potential new targets for pharmacological treatment for agerelated macular degeneration neovascular and the state of development clinical trials.

Study design: Literature review.

Methods: A search of electronic literature available in EMBASE, PubMed and Google Scholar on the subject was performed and complemented with information found on www.clinicaltrials.gov and WHO platform of international clinical trials registers.

Conclusions: The gene therapy linked to age-related macular degeneration shows a scientific important advance in the field of the ocular pharmacology being able to provide efficiency after a single injection of a vector that can express a chosen protein. There are preclinical studies that suggest new and different pharmacological targets for age-related macular degeneration showing a significant safety and efficacy profile.

Keywords: Age-related macular degeneration (AMD), vascular endothelial growth factor (VEGF), gene therapy.

Introducción La farmacología ocular continúa su avance en el campo de distintas enfermedades oculares en las cuales los procedimientos quirúrgicos han fracasado o se han mostrado inferiores, dentro de las nuevas opciones terapéuticas de los medicamentos conocidos como “biotecnológicos” se incluye la manipulación genética de vectores atenuando su virulencia y sometiéndolos a generar la(s) proteína(s) deseadas (terapia génica). La terapia génica se puede definir como el conjunto de técnicas que permiten vehiculizar secuencias de ADN o de ARN al interior de células diana, con objeto de modular la expresión de determinadas proteínas que se encuentran alteradas, revirtiendo así el trastorno biológico que ello produce.1 Existen diversos fármacos con posibles blancos farmacológicos innovadores que se encuentran en estudios pre-clínicos (fase biológica en su mayoría) para Degeneración Macular Relacionada a la Edad (DMRE) neovascular, los cuales han mostrado eficacia y adecuada tolerabilidad en animales,

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en espera de estudios pre-clínicos los cuales podrán sugerirlos como nuevas opciones de tratamiento para la DMRE neovascular tanto como monoterapia o como terapia adjunta.

Estas terapias conjuntamente con las opciones de terapia génica se revisan a continuación.

Resultados 1. Terapias génicas: La terapia génica ofrece el potencial de una sola aplicación, una sola inyección de un vector que puede expresar continuamente una proteína elegida.1 RetinoStat®: Utiliza un vector lentiviral para entregar directamente sobre la retina dos proteínas anti-angiostáticas las cuales son endostatina y angiostatina con los objetivos de preservar y mejorar la visión de pacientes a través de anti-angiogénesis, que inhibe la neovascularización.2,3 Basándose en los datos preclínicos, la compañía anticipa que RetinoStat® puede requerir una sola administración, dando al producto una ventaja significativa en el mercado respecto a los tratamientos disponibles en la actualidad los cuales requieren una administración repetida.3 Actualmente se encuentran en desarrollo 2 estudios fase 1: el NCT01301443 cuyo objetivo es determinar tolerabilidad en escalada de dosis y seguridad del fármaco. Y el NCT01678872 que tiene por objetivo determinar la seguridad con el uso a largo plazo, ambos estudios se encuentran en fase activa el NCT01678872 en reclutamiento y el NCT01301443 aún no ha comenzado el periodo de reclutamiento.

Adeno virus - asociados 2(AAV2): Los Adeno virus asociados (AAV) han ganado campo en la terapia génica debido a su ausencia

de patogenicidad humana, baja toxicidad y en particular su expresión a largo plazo.4 Los AAV2 usados como vectores de terapia génica se han empleado como candidatos para la terapia de varios trastornos.5 Recientemente se ha dirigido su uso a enfermedades oculares con resultados alentadores.6 Se ha desarrollado una replicación recombinante defectuosa de AAV2 como vector para el tratamiento de DMRE que expresa una porción del receptor sFlt1 del VEGF denominada sFlt01.7 sFLT01 vinculado a un dominio Fc humano codifica el dominio 2 de sFlt1 del VEGF.5 Uno de los aglutinantes de VEGF de origen natural más potentes es el receptor de VEGF Flt-1.7 Un estudio pre clínico ha demostrado que el serotipo 2 de virus adeno-asociado (AAV2) que media la entrega de genes intravítrea de sFLT01 inhibe eficazmente la angiogénesis en el modelo de retinopatía inducida por oxígeno en ratones, sin observaciones histológicas de toxicidad, con presencia ocular persistente de sFLT01 para un máximo de 12 meses después de la inyección.6 El estudio fase I (NCT01024998) está en marcha y será útil para determinar el impacto de la naturaleza inflamatoria del vector y la variabilidad de expresión sFLT01 en la seguridad y eficacia de la terapia intravítrea y el estudio NCT01494805 fase I/II el cual se encuentra en fase activa pero aún no ha comenzado su reclutamiento tiene como objetivo principal determinar seguridad, dosis y eficacia parcial, para lo cual esperan incluir aproximadamente 40 pacientes mayores de 55 años con DMRE neovascular y serán asignados de manera aleatoria en 2 grupos de intervención para recibir AAV2sFLT01 (dosis=1 x 10^10), AAV2-sFLT01 (dosis=1 x 10^11) o al grupo control para recibir ranibizumab.

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Ad(GV)PEDF.11D: Es un E1-, parcial E3-, eliminado-E4, adenovirus de serotipo 5 deficiente de replicación usado como vector de transferencia de genes.8 El transgén en este vector es el cADN para factor derivado del epitelio pigmentario humano (PEDF).

PEDF es una de las más potentes proteínas antiangiogénicos conocidos que se encuentran en los seres humanos. Aunque Ad(GV)PEDF.11D es capaz de transducir muchos tipos de células somáticas, la barrera natural a otros tejidos creados por la retina limita la capacidad de Ad(GV)PEDF.11D a limitar su acción a los tejidos oculares. La administración intravítrea de Ad(GV)PEDF.11D proporciona un medio conveniente de la entrega de PEDF a las células pertinentes dentro del ojo que puedan dar lugar a una duración más prolongada del efecto en comparación a la administración de la proteína PEDF sola. 8Estudios pre clínicos en modelos murinos mostraron eficacia y seguridad. Se completó un estudio fase I con administración intravítrea de Ad(GV)PEDF.11D (NCT00109499) pero sus resultados no se han hecho públicos.

2. Fármacos en estudios pre-clínicos Factor de crecimiento de hepatocitos (HGF): El HGF es un plasminógeno derivado de un polipéptido multifuncional producido por células mesenquimales que tiene un efecto mitogénico y ha mostrado ser más eficaz en la estimulación de la neovascularización coroidea (NVC) que el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) o factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). 9-13 Un estudio mostró que L2G7 un anti-HGF mAb, puede inhibir las actividades biológicas inducidas por HGF in vitro.14

Receptor anti-apoptótico 1 (DcR1): El receptor anti apoptótico 1 (DcR1) es capaz de estimular el factor Ҡβ el cual es fundamental para la activación de transcripción de genes los cuales antagonizan los mecanismos apoptóticos o promotores de la inflamación. El ligando inductor de apoptosis relacionado a TNF (TRAIL) actúa como agente antitumoral, induciendo las apoptosis en células cancerígenas.15 TRAIL es una citoquina la cual se puede unir con 4 receptores: Receptor de muerte 4 (DR4) y receptor de muerte 5 (DR5) ambos pro-apoptóticos pero también puede unirse a receptores anti-apoptóticos (DcRs) receptor de muerte 1 y 2 (DcR1 y DcR2).15 Al unirse a DcR4 y DcR5 el TRAIL puede inducir apoptosis a través de mecanismos caspasa-8 dependientes los cuales activan aún más las caspasas efectoras como la caspasa-3. DcR1 es una GPI-anclada, miembro de los receptores de factor de necrosis tumoral (TNFR). DcR1 posee un dominio extracelular para la unión de TRAIL y un dominio transmembrana, pero no posee dominios para generar muerte celular, actuando como receptor señuelo al TRAIL para reducir la apoptosis.15 Los receptores señuelos luego de unirse al TRAIL inhiben la apoptosis producida por receptores pro apoptóticos DcR4 y 5 al secuestrar el TRAIL circulante.16 Análogos de MicroRNA-24: Los microRNA están emergiendo como moduladores esenciales del desarrollo y enfermedades vasculares. Sin embargo, el mecanismo de como los microRNA regulan los dinámicos citoesqueletos de actina en las células endoteliales y la neovascularización aún es desconocido. El citoesqueleto de actina es fundamental para la motilidad y división celular, ambos procesos son fundamentales para la angiogénesis. Un reciente estudio reportó que los microARN-24 regulan la dinámica

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de la actina en las células endoteliales a través de múltiples blancos (Pak4, Limk2 y Diaph1) que ocasionan “downregulation” en las señales de las proteínas tipo Rho.17 El reordenamiento de la actina lleva a la formación de estructuras protrusivas conocidas como lamelopodia y filopodias requeridas para la migración celular.18 Las proteínas Rho son una familia de pequeñas GTPasas que incluyen RhoA, Rac1 y Cdc42, éstas son maestras en la regulación del citoesqueleto de actina, regulando así un paso fundamental en la angiogénesis.19,20 En general se cree que: Cdc42 determina la polaridad celular y la formación de filopodias, Rac1 estimula la motilidad de la lamelopodia y RhoA estimula la generación y la fuerza de contracción.19-21 Las señales producidas por las proteínas Rho se han observado esenciales para la formación capilar in vitro y para la angiogénesis in vivo.

19,21,22 Múltiples genes bajo la señalización de Rho, incluidos Pak4, Limk2 y DIAPH1, son blancos directos del microRNA-24.17 La regulación de LIMK2 o PAK4 por parte de los MicroARN-24 a su vez inhibió la angiogénesis, mientras que la sobreexpresión de LIMK2 y PAK4 por adenovirus rescató parcialmente los defectos y la angiogénesis. 17 IL 18 recombinante: La IL-18 descrita anteriormente como factor inducido por Interferón Ƴ (INFƳ) pertenece estructuralmente a la familia de las IL-1.23 Es producida por macrófagos activados tales como las células de Kupffer en hígado y otros macrófagos.24 La biosíntesis de IL-18 es similar a la de IL-1, primero se sintetiza un precursor biológicamente inactivo (pro-IL-18), que carece de un péptido señal. Los pro-IL-1 y pro-IL-18 se escinden por la caspasa-1 transformándose en su forma activa.23 La proteína NLRP3 actúa como un receptor para señales de peligro, como son el

ATP, cristales de ácido úrico, las estructuras de tipo amiloide y la disfunción mitocondrial.25-28 Éstas señales de peligro activan el inflamasoma NLP3, el cual posee un dominio asociado a la apoptosis para el reclutamiento de Caspasas y pro Caspasa 1, resultando en la escisión de Pro- IL-1β y pro-IL-18 en sus formas maduras proinflamatorias IL-1β y IL-18.29 La acumulación de drusas excesiva puede interrumpir a las células del epitelio pigmentado de la retina (EPR) adyacentes, que mueren posteriormente por necrosis,30 ésta es capaz de activar el inflamasoma NLRP3.31 Se ha comprobado que las drusas aisladas en los ojos de donantes con DMRE pueden activar el inflamasoma NLRP3 y que la proteína modificadora de carboxietilpirrol (PEC) relacionada con el estrés oxidativo es encontrada comúnmente en las drusas,32-34 actuando también como molécula cebadora del inflamasoma. 29 El componente C1q del complemento también puede activar el inflamasoma NLRP3 de manera caspasa-1dependiente y fagolisosomadependiente.29 El NLRP3 ha demostrado regular la DMRE neovascular en modelos murinos.34-35 En ausencia de NLRP3 el desarrollo de la NVC fue exacerbada.29 La activación de la inflamasoma NLRP3 por drusas sugiere que puede existir un equilibrio mediante el cual una cierta cantidad focal de drusas se tolera debido a su capacidad para inducir IL- 18, que, a su vez, puede actuar como un efector antiangiogénico, manteniendo la homeostasis de la coroides en un microambiente inflamatorio.32 La presencia NLRP3 genera incremento en las concentraciones de IL-18 la cual posee un downregulation sobre VEGF.29 Se ha evaluado la administración de IL18 recombinante en roedores como terapia

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concomitante a anti VEGF tanto por vía sistémica como por vía intravítrea.36 Dada la potente actividad biológica y seguridad de la IL-18 a dosis de 10 a 50 ng/ml, se comparó la administración intravítrea de IL-18 a la terapia anti-VEGF.36 DMS1529 (un anticuerpo específico del dominio de VEGF murino neutralizantes, que se considera un análogo murino de ranibizumab y bevacizumab), se inyectó por vía intravítrea después de la NVC inducida por láser, el DMS1529 disminuye la NVC significativamente. Inyectar DMS1529 junto con IL-18 fue aún más efectivo para atenuar el desarrollo de la NVC que la terapia antiVEGF solamente. La administración subcutánea de IL-18 recombinante a dosis de 1.0mg/kg en combinación con DMS1529 disminuyó significativamente la NVC en roedores sin efectos adversos siendo más eficaz que DMS1529 solo y disminuyendo la dosis administrada intraocularmente en comparación con la anterior.36 Antiangiogénicos tópicos Inhibidores del SRPK1 (SRPIN 340, MVRL09 Y SPHINX) La SRPK1 es una proteínaquinasa que fosforila específicamente proteínas que contienen un dominio rico en serina-arginina. Sus sustratos incluyen una familia de proteínas SR las cuales son reguladores de mRNA. Éstas proteínas SR contienen 1 o 2 dominios de unión al mRNA en el extremo N-terminal y un dominio con repetidos residuos de serina-arginina en el estremo C terminal. La SRPK1 se une en éste dominio y fosforila los residuos de serina. La fosforilación es direccional, el SRPK1 se une e inicia en los residuos de Ser²²¹- Ser²²5 para finalizar en el extremo N-terminal. La SRPK1 se localiza tanto en el citoplasma como en el núcleo y trasloca en estos compartimientos bajo ciertas condiciones pudiendo fósforilar a proteínas SR en ambos sitios.37

LA SRSF1 una proteína perteneciente a la familia de las proteínas SR y juega un papel importante en la definición del sitio de unión del VEGF transformándolo en la isoforma proangiogénica (VEGF165), para esto la SRSF1 debe ser fósforilada por SRPK1, siendo éste una probable vía para el desarrollo de nuevo fármacos contra DMRE neovascular.37 Se han usado 3 pequeñas moléculas inhibidoras del SRPK1 en modelos murinos (SRPIN 340, MVRL09 Y SPHINX) todas contienen un grupo fenil trifluorometil pero con diferentes grupos primarios (ver figura 1) la unión del anillo fenil reduce la expresión de VEGF165 y la neovascularización coroidea (NVC) en vivo.38 mARN antisentido: Aganirsen (GS-101): Es un mARN antisentido sustrato del receptor de insulina 1 (IRS-1) acerca del cual se ha reportado tener un papel importante en la angiogénesis retiniana. Aganirsen previene lesiones asociadas a la neovascularización corneal en ratas y permite la regresión de la neovascularización de la córnea proliferativa en pacientes. Se ha demostrado que una dosis única tópica de S-Aganirsen disuelta en solución salina podría difundir hacia la cámara posterior de ojos de conejos.

También se conoce la seguridad, tolerabilidad y biodisponibilidad de gotas oftálmicas de Aganirsen en voluntarios sanos.39

Discusión Aunque se considera que HGF y VEGF operan en paralelo y posiblemente pueden tener acciones sinérgicas durante la angiogénesis, el HGF puede funcionar como un inhibidor de VEGF bajo ciertas circunstancias. 40,41 Hu et al. mostraron en el modelo de NVC

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inducido por láser que había producido un aumento solo del 25 % en la expresión de VEGF manteniéndose en una meseta de bajo nivel y que la neovascularización correspondió principalmente a HGF y FGF.42 Estos resultados moleculares e inmunocitoquímicos sugieren que el FGF y HGF pueden ser importantes como reguladores iniciales de la neovascularización en el modelo de NVC y podrían ser blancos para futuros fármacos en la DMRE neovascular.

Con respecto a DcR1, los estudios han demostrados concentraciones séricas menores de DcR1 en pacientes con DMRE en comparación con grupo control (p=0.0001), pero esta diferencia no ha sido significativa entre pacientes con DMRE atrófica y DMRE neovascular (p=0.093).15 La asociación entre bajos niveles de DcR1 y DMRE se evaluó como variable independiente, encontrándose asociación entre severidad de DMRE y niveles de Dcr1 (χ²=5.982, p=0.014). Por lo que se podría considerar los niveles de DcR1 como una variable independiente en la DMRE.15 Un estudio más grande es imprescindible debido a que el DcR1 podría potencialmente complementar las actuales estrategias de tratamiento siendo eficaz como neuroprotección en la DMRE. La administración subretiniana de un análogo de microRNA-24 reprime NVC inducida por láser in vivo.17 Estos hallazgos revelan un nuevo mecanismo mediante el cual los microRNA-24 regulan la dinámica del citoesqueleto de actina y la angiogénesis y sugieren los análogos de MicroRNA-24 como un nuevo agente terapéutico potencial para la lucha contra la angiogénesis aberrante través de la regulación del citoesqueleto de actina.

El EPR es un epitelio sensible, estudios anteriores reportaron daño al EPR por parte

de la IL-18.43 Aunque las células EPR son biológicamente sensibles al IL-18, ésta no causa muerte celular cuando se administra exógenamente en su forma madura.36 El daño en las células del EPR tras la administración intravítrea de IL-18 se debe a una respuesta provocada por dosificación o concentración supra-fisiológica (≥1μg/ml) de la IL-18, ocasionando un exceso de infiltrado de células inmunes, lo que resulta en el daño local grave en el tejido de la retina.36 Los estudios presentados anteriormente aportan datos de IL-18 como un regulador clave de la neovascularización patológica e indica que pudiese representar una nueva estrategia terapéutica como terapia adjunta en DMRE neovascular.

La administración de SRPIN340 y SPHINX redujo la fosforilación de las proteínas SR y fueron capaces de reducir el área de lesión neovascular en ratones con NVC inducida por láser mientras que MVRL09 no fue capaz de producir éste efecto.38 Así, los inhibidores del SRPK1 en modelos murinos pueden prevenir CNV por reducción de la expresión del VEGF pro-angiogénico ya sea mediante: 1) la prevención de la utilización de los extremos proximal del sitio de empalme, lo que resulta en la reducción de ARN maduro, o 2) a través alteraciones indirectas en la regulación transcripcional o traslacional. Datos de estudios previos sugieren que la Inhibición SRPK por SRPIN340 o SPHINX tiene la potencia para lograr reducciones similares en la NVC al tratamiento con ranibizumab, pero en dosis más bajas.38 Uno de los inconvenientes del tratamiento con ranibizumab es la necesidad de inyecciones intraoculares mensuales. La administración tópica dos veces al día de SRPIN340 o SPHINX suprime significativamente la CNV en ratones.38 En el análisis farmacocinético se detectó en el ojo

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3,5 % de la dosis de SRPIN340 tópico aplicada después de 1 hora (reflejando estimaciones anteriores de mala biodisponibilidad, sólo el 5% de un fármaco aplicado tópicamente logrará penetrar en el ojo) manteniéndose durante 48 horas después de una sola administración tópica, sin detectarse sistémicamente. A pesar de que sólo aproximadamente el 5% (o menos) de la dosis penetra en el ojo, la dosis requerida para conseguir 50% de inhibición de la NVC usando SRPIN340 tópico es favorable comparado con otras terapias tópicas; se muestra SRPIN340 como el primer compuesto de terapia tópica que disminuye la expresión de VEGF proangiogénico.38 El SRPIN340 ha demostrado supresión significativa de NVC cuando se administró diariamente como gotas oculares, sin efectos adversos observados en la córnea.37 El SRPIN340 ha mostrado eficacia y seguridad en estudios pre-clínicos en modelos murinos y podría ser un potencial fármaco de uso tópico para DMRE neovascular.

Los resultados de agarnisen en estudios preclínicos ponen de relieve el potencial del mismo como un tratamiento alternativo para la neovascularización anormal y potencialmente para múltiples indicaciones oculares como DMRE neovascular.39 Diversos autores lo proponen como el primer agente antiangiogénico tópico eficaz en modelos DMRE neovascular. Sin embargo aún no se han realizados estudios clínicos para demostrar su eficacia y seguridad en DMRE neovascular, a pesar de recientemente finalizó un estudio fase 3 que demuestra su tolerancia y eficacia,

pero en la inhibición neovascularización corneal en pacientes con queratitis.

Conclusiones La terapia génica vinculada a la DMRE neovascular muestra un avance científico importante en el campo de la farmacología ocular pudiendo proporcionar eficacia tras una sola inyección de un vector que puede expresar continuamente una proteína elegida, el Adeno virus - asociados 2(AAV2) es el primero de este grupo que comienza a vincularse con estudios de eficacia parcial, el resto aún se encuentran en estudios de seguridad y tolerabilidad. Existen estudios pre-clínicos que sugieren nuevos y diversos targets farmacológicos para la degeneración macular relacionada a la edad mostrando un perfil de eficacia significativo; destacando el factor de crecimiento de hepatocitos, el cual muestra ser más eficaz que el mismo factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) para la neovascularización coroidea (NVC), la IL18 que una vez mostró ser citotóxica para las células del epitelio pigmentario de la retina podría convertirse en una opción de terapia concomitante para los existentes anti-VEGF una vez determinada las dosis terapéuticas, el SRPIN340 como un compuesto de terapia tópica que disminuye la expresión de VEGF y el aganirsen (diseñado para otra indicación) pudiese ser el primer agente antiangiogénico tópico eficaz en modelos DMRE neovascular.

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Figuras

Figura 1. Estructura molecular SRPIN340, MVRL09 y SPHINX.

Tablas Grupo farmacéutico al que pertenece

Fármaco

Sponsor

Fase de estudio Fase I (activa)

RertinoStat®

Oxford BioMedica Fase I (activa)

Terapia Génica AAV2-sFLT01 AdGVPEDF.11D

Genzyme -Sanofi GenVec

Número de Estudio clínico NCT01301443 NCT01678872

Fase I (activa) Fase I/II (activa)

NCT01024998 NCT01494805

Fase I (finalizado)

NCT00109499

Tabla 1. Resumen de la situación actual de los fármacos en estudios clínicos.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (2) Abril - Junio 2015

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (2): 175 - 181, 2015

Glaucoma Prevalence and its Contribution to Visual Impairment in Colombia

Prevalencia del Glaucoma y su Contribución a la Discapacidad Visual en Colombia 1

Carolina López Rojas Sandra Belalcázar Rey MD 3 Fabián Dávila Ramírez MD 2

Resumen Objetivo: Determinar la prevalencia de glaucoma en Colombia por grupos de edad y sexo al año 2005, además de su contribución a la discapacidad visual.

Métodos y Materiales: Se tomaron como casos prevalentes de glaucoma los notificados por el estudio de Carga de Enfermedad Colombia CENDEX 2008 (datos año 2005) y como base poblacional los datos demográficos y de discapacidad del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) para el mismo período.

Se estimó la frecuencia del evento por grupos de edad y sexo (prevalencia estandarizada), así como la prevalencia sobre el total de casos de

Recibido: 03/03/15 Aceptado: 01/07/15

1

Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá Colombia 2 Especialista en glaucoma.

Fundación Oftalmológica Nacional; Bogotá Colombia 3 Médico Epidemiólogo.

Hospital Universitario Mayor, Bogotá Colombia

AUTOR RESPONSABLE Carolina López Rojas caro_lo91@hotmail.com

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (2) Abril - Junio 2015

discapacidad visual; los resultados se presentaron en tablas de distribución de frecuencia.

Resultados: La prevalencia general de glaucoma en Colombia para el año 2005, fue de 1,1% siendo más común en mujeres (razón de feminidad 2,1:1), contribuyendo al 2,7% del total de discapacidad visual al mismo período.

Conclusiones: Se halló la prevalencia de glaucoma en Colombia para el año 2005, por grupos de edad y sexo así como su contribución a la discapacidad visual para el mismo período.

Es importante contar con registros actualizados para determinar la prevalencia de esta patología, para así conocer la frecuencia de ésta en la actualidad y su aporte a la discapacidad visual en Colombia. Los resultados de este estudio servirán de partida a quienes diseñen modelos de prevención para el glaucoma como causa prevenible de discapacidad visual.

Palabras claves: Discapacidad visual, glaucoma, epidemiología.

The frequency of the event was estimated by age and sex groups (standardized prevalence), and the prevalence of total cases of visual impairment was also estimated; the results are presented in frequency distribution tables.

Results: The overall prevalence of glaucoma in Colombia for 2005 was 1.1%, being more common in women (femininity ratio 2,1:1), contributing to 2.7% of all visual impairment the same period.

Conclusions: The prevalence of glaucoma was found in Colombia for 2005, by age and sex groups and its contribution to visual impairment for the same period. It is important to have available updated data in order to determine the prevalence of this pathology, the current frequency and contribution to visual impairment in Colombia. The results of this study will be useful as a starting point to those who design prevention models for glaucoma as a preventable cause of visual impairment.

Key words: Visual impairment, glaucoma, epidemiology.

Abstract Objectives: To determine the prevalence of glaucoma in Colombia for 2005 by age and sex groups and its contribution to visual impairment.

Methods and materials: Prevalent cases were defined as those cases reported with glaucoma by the study Burden of the Diseases in Colombia CENDEX 2008 (2005 data). The population for Colombia for this investigation was defined by the demographics and disability data reported by DANE for 2005.

Introducción La discapacidad visual es un problema de salud pública que afecta a gran parte de la población a nivel mundial. Se define como una limitación funcional de uno o ambos ojos o del sistema visual y puede manifestarse como disminución de la agudeza visual o de la sensibilidad al contraste, pérdida del campo visual, fotofobia, diplopía, la distorsión visual, dificultades de percepción visual, o cualquier combinación de los anteriores.1

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López - Prevalencia Glaucoma Colombia

Según la última revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), hay cuatro niveles de función visual: visión normal, discapacidad visual moderada, discapacidad visual grave (éstos dos últimos se agrupan en el término “baja visión”) y ceguera.2 Así el término “baja visión” es definido como la inhabilidad, aun con lentes correctivos, de ver claramente a una distancia de 6 metros objetos que individuos normales pueden ver claramente a una distancia de 18 metros. Y el término “ceguera” hace referencia a la inhabilidad de leer la letra más grande en la tabla de visión a una distancia de 3 metros.3 La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2006, creó en compañía de la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB, por sus siglas en inglés), un programa llamado VISION 2020, que buscaba la disminución de las causas prevenibles de discapacidad visual en el mundo; en el marco de este programa se unieron esfuerzos con la Organización Panamericana de la Salud y la Asociación Panamericana de Oftalmología formando así VISION 2020 LATINOAMÉRICA definiendo actividades para el mismo objetivo en América Latina.4 La OMS reportó en octubre de 2013 que en el mundo existen 285 millones de personas con discapacidad visual; de éstas, 39 millones son ciegas y 246 millones presentan baja visión (13,6 y 86,3% de los discapacitados visuales del mundo respectivamente); se describen como causas de esta discapacidad, en primer lugar los errores de refracción no corregidos, seguido de las cataratas no operadas, y en tercer lugar el glaucoma (43, 33 y 2% de las p=

causas de discapacidad visual en el mundo respectivamente) 2 que representa la segunda causa de ceguera en Colombia y en el mundo (3 y 8% de ceguera respectivamente).5,6 El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva caracterizada por cambios morfológicos específicos en la cabeza del nervio óptico y capa de fibras nerviosas de la retina.7,8 Es una enfermedad de curso silente, que puede ser clasificada según: edad de inicio (congénito o adquirido), localización de la obstrucción al flujo del humor acuoso, origen (primario y secundario) y amplitud del ángulo iridocorneal o camerular.9 Al comienzo el glaucoma es asintomático pero a medida que evoluciona puede causar diferentes manifestaciones clínicas. Una de ellas es la pérdida progresiva e irreversible del campo visual. Esta alteración es consecuencia del daño causado en los axones del nervio óptico que, en la mayoría de los casos, es debido a un aumento de la presión intraocular (PIO), dado que ésta es demasiado alta para un funcionamiento normal de los axones.10 Además se presenta deterioro de la calidad de la visión, producido por una disminución de la sensibilidad al contraste, de la agudeza visual y de la calidad de la imagen.11 La morbilidad o prevalencia de una enfermedad se define como el número de individuos que, en relación con la población total, tienen una enfermedad determinada en un momento específico. Es una proporción que indica la frecuencia de un evento. La prevalencia de punto o puntual, es la probabilidad de un individuo, de una población, de ser un caso, en un momento t, y puede ser calculada de la siguiente manera: 12

número total de casos existentes al momento t (x10n) total de la población en el momento t

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (2) Abril - Junio 2015

Estudios sobre el glaucoma, realizados en Colombia reportaron una prevalencia de 3,9% de la población de Bucaramanga (Santander),13 5,29% de la población del Chocó; 14 y representa el 2.82% como causa de ceguera en la población general de Santander.15

1,1% (Tabla 3) para el mismo período, la razón hombre/mujer fue de 0.46, y el grupo de mayores de 80 años fue el que más aportó datos en la distribución.

La discapacidad visual representó el 43,2% del total de discapacidades (18.442.095 habitantes), de éstas se reporta el glaucoma (2,7%) y las cataratas (0,6%).

Métodos y Materiales Se definió la prevalencia de glaucoma por el número de casos identificados en un momento dado sobre la población total, y prevalencia de glaucoma en discapacidad visual como, el número de casos reportados de glaucoma, sobre el total de discapacitados en el mismo momento.

Para construir el numerador de la ecuación de prevalencia, se tomaron del estudio de carga de la enfermedad CENDEX 2008, los casos prevalentes de glaucoma al año 2005. 16 Para construir el denominador se usaron los datos demográficos y de discapacidad del DANE al año 2005.17 Se estimaron las prevalencias de punto para la población general y subgrupo de discapacidad visual, por edad y sexo al año 2005.

Resultados La población en Colombia para el 2005, según reportes del DANE fue de 42.888.592 habitantes, la razón mujer/hombre fue de 1,03; el grupo de edad que más aportó datos a esta distribución fue de los 0 a los 29 años de edad.

(Tabla 1). El número de personas con glaucoma por grupos de edad se presenta en la Tabla 2.

Se estimó la prevalencia de punto del glaucoma en Colombia para el año 2005 en

Discusión y Conclusiones En este estudio se presenta la prevalencia de punto para el glaucoma en Colombia en el año 2005. Éste es un estudio descriptivo donde se utilizaron fuentes de información de tipo documental, encontrándose una mayor prevalencia de la enfermedad en mujeres y relacionada directamente la edad. En cuanto a su presentación como causa de discapacidad visual, dentro de las encontradas en el CENDEX 2008, solo se reportan el glaucoma y las cataratas, siendo la primera la más común.

Dentro de lo encontrado en la literatura, se describe que la carga de la enfermedad aumenta en relación directa con la edad, pues esta se conoce como uno de los factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma. 8,13,14,1821 Aunque el género no ha sido un factor de riesgo descrito consistentemente, en algunos estudios se reporta una mayor prevalencia de la enfermedad en el género femenino, como el estudio realizado en la población del Chocó, en el que se muestra una relación hombre/mujer de 0.5,14 valor similar al encontrado en este estudio.

Por otro lado, se describen tres principales causas de discapacidad visual, en orden de prevalencia: errores de refracción no corregidos, cataratas no operadas y glaucoma; sin embargo, en relación a la información obtenida a través

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López - Prevalencia Glaucoma Colombia

del CENDEX 2008 y el censo del DANE, se encontró que para el año 2005 el glaucoma fue una causa más frecuente de discapacidad visual en comparación con las cataratas, que se presentó en menor frecuencia.

La metodología usada para los estudios de prevalencia de glaucoma incluye la historia clínica, con antecedentes personales y familiares, y los factores de riesgo. El examen visual incluye agudeza visual, examen de biomicroscopía con gonioscopía, toma de presión intraocular y evaluación del polo posterior (nervio óptico) y se complementa con campimetría y fotos del disco óptico.14,18-21 Los anteriores métodos están descritos y aceptados para diagnosticar glaucoma, pero al tratar de usar éstos a nivel nacional, en un país tan poblado como lo es Colombia, se requeriría un estudio que tomaría bastante tiempo en ser publicado por investigadores en el tema; además dicho estudio implicaría elevados costos puesto que no en todas las regiones colombianas se cuenta con las mismas herramientas y personal especializado, como la lámpara de hendidura y un oftalmólogo, respectivamente. Es por esto que se decidió utilizar la base de datos del CENDEX 2008, estudio que determina la frecuencia en incidencia, prevalencia y mortalidad de varias enfermedades. Teniendo esos datos ya definidos por una base de datos documental se procedió a utilizar un mismo tipo de datos que aporta el censo de población nacional por el DANE, para así determinar por grupo de edad y sexo la prevalencia puntual del glaucoma en Colombia al año 2005, puede ser éste un método útil, eficaz y confiable.

Dentro de las limitaciones del presente estudio se podría concluir que no es posible determinar la prevalencia de glaucoma precisamente para dicho año debido al tipo de estudio y sus fuentes de información.

Asimismo, dado que sólo se describen dos causas específicas de discapacidad visual en el CENDEX 2008 (glaucoma y cataratas), no es posible determinar la distribución real de las causas de esta condición. No se encontraron registros de pacientes con glaucoma en el grupo de edad de 0 a 29 años (CENDEX 2008), lo cual podría constituir un sub-registro, dado que se sabe por revisiones de la literatura 8,9 de la existencia de glaucoma congénito que pudo no haber sido tenido en cuenta (solo se evalúo glaucoma adquirido), además de otros tipos de glaucoma que se pueden presentar en estas edades.8 Dadas las consecuencias del glaucoma, es de gran importancia conocer la frecuencia real de esta enfermedad en nuestro país, por lo que este estudio serviría como punto de partida para definir una prevalencia estimada, determinando algunos de los factores de riesgo descritos en la literatura que se presentan en Colombia para poder, así, diseñar modelos de prevención del glaucoma ajustados a las características de esta población. Además en este estudio se evidencia una mayor frecuencia de la enfermedad en mujeres, por lo que esto serviría para iniciar investigaciones sobre los factores femeninos predisponentes relacionados con el desarrollo del glaucoma.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (2) Abril - Junio 2015

Tablas GRUPOS EDAD (AÑOS)

MUJERES

%

HOMBRES

%

TOTAL

0-29

12.145.551

56

12.428.456

59

24.574.007

30-44

4.553.605

21

4.238.253

20

8.791.858

45-59

2.970.166

14

2.737.108

13

5.707.274

60-69

1.091.801

5

984.836

5

2.076.637

70-79

670.291

3

567.448

3

1.237.739

>80

287.343

1

213.734

1

501.077

TOTAL

21.718.757

100

21.169.835

100

42.888.592

Tabla 1. Población Colombia, DANE 2005.

GRUPOS EDAD (AÑOS)

MUJERES

%

HOMBRES

%

TOTAL

0-29

0

0

0

0

0

30-44

41.217

13

14.234

9

55.451

45-59

111.761

34

58.865

37

170.626

60-69

78.698

24

40.044

25

118.742

70-79

63.661

19

29.239

19

92.900

>80

32.037

10

15.104

10

47.141

TOTAL

327.374

100

157.486

100

484.860

Tabla 2. Número de casos reportados de Glaucoma Colombia 2005 (número de casos glaucoma CENDEX 2008).

GRUPOS EDAD (AÑOS)

MUJERES (%)

HOMBRES (%)

TOTAL (%)

0-29

-

-

-

30-44

0,9

0,3

1,3

45-59

3,8

2,2

6,2

60-69

7,2

4,1

12,1

70-79

9,5

5,2

16,4

>80

11,1

7,1

22,1

TOTAL

1,5

0,7

1,1

Tabla 3. Prevalencia de Glaucoma Colombia 2005.

180 Revista SCO AbrJun 2015 Ok.indd 180

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López - Prevalencia Glaucoma Colombia

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181 Revista SCO AbrJun 2015 Ok.indd 181

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OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES

1. Pseudoexfoliation / 2. Krukenberg spindle

Carlos Eduardo Rivera H. MD Cali, Colombia

1. Seudoexfoliación / 2. Huso de Krukenberg

Recibido: 26/05/2015 Aceptado: 01/06/2015

Revista SCO AbrJun 2015 Ok.indd 182

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 47 (2): 100 - 109, 2014

Cost-effectiveness analysis of toric intraocular lenses use versus traditional monofocal lenses in cataract patientes with pre.existent corneal Astigmatism: Erratum

Fe de erratas: Análisis de Costo-Efectividad del Uso de Lentes Intraoculares Tóricos frente a los Lentes Monofocales Tradicionales en Pacientes con Catarata y Astigmatismo Corneal Preexistente Fabián Ochoa QF, Espec Martín Romero MD, MSc, PhD (c) Andrés López MD, MSc Esteban Simbaqueba, Eco

En el artículo mencionado del segundo volumen del año 2014, de manera involuntaria se omitieron las tablas de la información que a continuación se reproducen y que complementan el estudio original.

El comité editorial presenta sus excusas a los autores y lectores de la Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología por cualquier inconveniente que se haya generado por este motivo.

183 Revista SCO AbrJun 2015 Ok.indd 183

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Fe de Erratas

Tablas Variable

Dato caso base

Fuente

Efectividad Corrección de astigmatismo (AV* acumulada 20/32) LIO tórico

0,790

(22)

LIO convencional

0,595

(22)

Probabilidad de que el lente tórico rote más de 15°

0,012

(23)

Pacientes intervenidos por astigmatismo residual posterior a la cirugía de cataratas Anteojos

0,62

(24), (25)

Lente de contacto

0,19

(24), (25)

Cirugía refractiva láser

0,13

(24), (25)

Cirugía de incisión corneal

0,05

(24), (25)

$40,39

SISPRO

$321,01

Alcon S.A.

Lente intraocular monofocal convencional

$64,20

Alcon S.A.

Biometría

$30,79

SISPRO

$383,37

SISPRO

Antinflamatorio oftalmológico

$6,30

SISMED

Analgésico oftalmológico (costo por miligramo)

$0,22

SISMED

Antibiótico oftalmológico

$20,60

SISMED

Lubricante oftalmológico

$11,61

SISMED

$756,92

SISPRO

Lentes de anteojos

$29,43

SISPRO

Lente de contacto

$80,25

Precio de mercado

Líquido de limpieza y mantenimiento de lente de contacto

$15,52

Precio de mercado

Cirugía de incisión corneal

$695,94

SISPRO

Reposicionamiento del lente tórico

$467,17

SISPRO

$4,05

SISPRO

$12,28

SISPRO

Costos (USD) Prequirúrgicos Lente intraocular tórico

Facoemulsificación

Cirugía refractiva (queratotomía o LASIK)

Control postquirúrgico optometría Control postquirúrgico oftalmología * AV = Agudeza visual Fuente: estimación hecha por los autores, 2013.

Tabla 1. Variables utilizadas en el modelo para el caso base

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Fe de Erratas

Corrección de astigmatismo (AV* acumulada 20/32)

Probabilidad

Dioptría 0,75 < 1,50

> 1,50 < 2,00

> 2,00

LIO Tórico

0,778

LIO Monofocal

0,621

LIO Tórico

0,871

LIO Monofocal

0,632

LIO Tórico

0,734

LIO Monofocal

0,479

* AV = Agudeza visual Fuente: estimación hecha por los autores, 2013

Tabla 2. Probabilidades de quedar sin astigmatismo según el rango de dioptría.

Tecnología Evaluada

Costos descontados (USD)

Costos sin descuento (USD)

Años de visión normal sin soporte (descontados)

Años de visión normal sin soporte (sin descuento)

LIO tórico

$1.093,55

$1.230,80

3,64

4,10

LIO monofocal Convencional

$732,71

$824,67

2,97

3,34

Razón de costo-efectividad incremental

$534,83

Fuente: diseño propio de los autores, 2013.

Tabla 3. Resultados del caso base modelado.

Variable

Razón de costo-efectividad incremental (USD)

Dioptrías previas 0,75 < 1,50

$712,40

> 1,50 < 2,00

$416,75

> 2,00

$382,16

Horizonte temporal 3 años

$959,15

7 años

$352,97

Variaciones del precio del LIO tórico Menos 20%

$365,73

Menos 30%

$281,19

Fuente: diseño propio de los autores, 2013.

Tabla 4. Variaciones en la RCEI según modificaciones de algunas variables importantes.

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