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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 48 - No. 1, Pág: 1 - 100 Enero - Marzo de 2015

Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Bogotá, Colombia Comité Editorial Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA Información GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: Alfonso Mendoza Alvarado MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Francisco Rodríguez Alvira MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Italo Astudillo MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Jaime De La Hoz Rivera MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Luis Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Antonio Veira MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2014-2016 Presidente Roberto Baquero Haeberlin MD Vice-presidente Alberto Luis Díaz Díaz MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz MD Secretario Ejecutivo Carlos Augusto Medina Siervo MD Fiscal José Ramiro Prada Reyes MD Vocal Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Lyle Newball Henry MD Jaime Velásquez O´Byrne MD Juan José Vanegas Acevedo MD Presidente Electa 2016 - 2018 Angela María Fernández Delgado MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 48 Issue 1 pages 1 - 100 January - March of 2015

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Bogotá, Colombia Editorial Committee Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population.  The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations.

Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Francisco Rodríguez Alvira MD

Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam. mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/ divulgacion/publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACS/ Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Fiscal José Ramiro Prada Reyes MD

Glaucoma Colombian President: Alfonso Mendoza Alvarado MD

Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Italo Astudillo MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Jaime De La Hoz Rivera MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Luis Escaf Jaraba MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Luis Escaf Jaraba MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2014-2016 President Roberto Baquero Haeberlin MD Vice-President Alberto Luis Díaz Díaz MD Executive Secretary Carlos Augusto Medina Siervo MD

Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz MD Active Regional Delegates Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Lyle Newball Henry MD Jaime Velásquez O´Byrne MD Juan José Vanegas Acevedo MD President Elect 2016 - 2018 Angela María Fernández Delgado MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia


Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

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Pag. Editorial

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Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs: Una Uveítis Subdiagnosticada Miguel Cuevas P. MD, Sara Morantes S. MD

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Características del Nervio óptico y la Retina Peripapilar en Glaucoma Primario de Ángulo Abierto Hector Darío Forero Angel MD, Julio Cesar Bernal Serna MD, Angela María Garcés Valencia MD

21

Avances de la Tomografía Óptica Coherente en la Evaluación de Pacientes con Miopía y Glaucoma Fernando Gómez Goyeneche MD, Patricia Hernández Mendieta MD

32

Ruptura Coroidea y Neovascularización Coroidea Secundarias a Trauma con Seguimiento de 24 años. Reporte de Caso Kelly Montes MD, Alvaro Rodríguez MD, Rolando Bechara MD, Marcela Valencia MD, Claudia Castaño MD

42

Tratamiento con Trombolisis Selectiva de la Arteria Oftálmica en un Caso de Oclusión de la Arteria Central de la Retina (OACR). Reporte de un caso Hugo Hernán Ocampo Domínguez MD

52

Oclusión de la Arteria Central de la Retina Posterior a Embolización de Malformación Arterio - Venosa Facial. Reporte de caso Carlos Abdala Caballero MD, María Angélica Izquierdo León MD, Monica Muñoz Lara MD

58

Perspectivas Farmacológicas Futuras en el Tratamiento de la Degeneración Macular Relacionada a la Edad (DMRE) Neovascular. Parte 1: Fármacos en Estudios Clínicos Miguel Leonardo Rodríguez Guanare MD

68

Análisis Bibliométrico de las Publicaciones de la Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología durante el Periodo 2004 - 2013 Juan Camilo Contreras Duque MD, Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc

83

Oftalmología en Imágenes Luis Fernando Mejía E. MD

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Pag. Editorial

6

Fuchs Heterochromic Iridocyclitis: An Underdiagnosed Uveitis Miguel Cuevas P. MD, Sara Morantes S. MD

12

Optic Nerve and Peripapillary Retina Characteristics in Primary Open Angle Glaucoma Hector Darío Forero Angel MD, Julio Cesar Bernal Serna MD, Angela María Garcés Valencia MD

21

Advances in Optical Coherence Tomography in the Evaluation of Patients with Myopia and Glaucoma Fernando Gómez Goyeneche MD, Patricia Hernández Mendieta MD

32

Choroidal Rupture with Choroidal Neovascularization Secondary to Trauma. Case Report with 24 Years Follow-Up Kelly Montes MD, Alvaro Rodríguez MD, Rolando Bechara MD, Marcela Valencia MD, Claudia Castaño MD

42

Selective Thrombolysis Treatment of Ophthalmic Artery in a Central Retinal Artery Occlusion Case. Case Report Hugo Hernán Ocampo Domínguez MD

52

Central Retinal Artery Occlusion After Embolization of Arteriovenous Malformation. Case Report Carlos Abdala Caballero MD, María Angélica Izquierdo León MD, Monica Muñoz Lara MD

58

Pharmacological Future Perspectives in the Treatment of Age-Related Macular Degeneration (AMD) Neovascular. Part 1: Drugs in Clinical Trials Miguel Leonardo Rodríguez Guanare MD

68

Bibliometric Analysis of Journal of Colombian Society of Ophthalmology. 2004–2013 Period Juan Camilo Contreras Duque MD, Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc

83

Images in Ophthalmology Luis Fernando Mejía E. MD

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 48 (1) January - March 2015

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Editorial

Presente y Futuro de la Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología

La construcción y mantenimiento de una revista médica comprende diversos aspectos, que van desde la organización y estructura institucional que respalda el esfuerzo hasta los elementos más importantes: los autores y los lectores de la misma. La Sociedad Colombiana de Oftalmología siguiendo su mandato estatutario, 1 ha apoyado y mantenido la Revista Científica, respetando la independencia y el criterio académico del comité editorial. Dadas las características del público objetivo de la publicación, la revista está abierta a los contenidos de interés en oftalmología, incluyendo todas las subespecialidades; también tiene interés en temas científicos relacionados que provienen de otras disciplinas como inmunología, farmacología, neurología, endocrinología, biología, salud pública y epidemiología. El comité editorial coordinado por el editor en jefe, es responsable del contenido, de la selección de los temas y tipos de artículos para publicar; de delimitar las políticas de autoría y velar por los altos estándares de

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publicación. Además establece el proceso de revisión por pares y determina la interacción y retroalimentación con los autores y está comprometido en mejorar la calidad de los manuscritos y la calidad de investigación en el campo de la oftalmología.2 Igualmente está dentro de sus funciones proponer mejoras y mecanismos para conseguir posibles autores, mejorar la calidad de la revista y buscar nuevas estrategias de difusión y aumentar su visibilidad. Los autores tienen un papel protagónico en todo este proceso; en últimas es gracias a ellos que la revista existe; después de su juicioso proceso de investigación, ellos someten los resultados para publicación y difusión, y merecen especial reconocimiento, pues son conocidas las limitaciones para desarrollar esta área en nuestro país. Sin embargo, grandes talentos traen grandes responsabilidades; los requisitos y estándares para publicación son cada vez más exigentes e incluyen no solo un adecuado conocimiento de su área de experticia clínica sino conocimientos generales sobre metodología de la investigación, epidemiología, estadística, idiomas (inglés) y manejo de programas informáticos entre otros. Existen numerosos recursos que orientan a los autores en su proceso de escritura de los artículos; se recomienda a los autores revisar publicaciones como “Recomendaciones para realizar, reportar, editar y publicar el trabajo científico en revistas médicas”,3 que indica la forma correcta de escribir el reporte; “Manual de estilo para publicar en la revista”,4 que explica detalladamente sobre el uso del lenguaje médico en el idioma español en las publicaciones científicas y “Los ejemplos de referencias bibliográficas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas”,5 que orientan sobre el correcto uso de las referencias bibliográficas.

En todo proceso de publicaciones científicas es fundamental la receptividad del público objetivo, que en este caso comprende más de 1000 oftalmólogos de nuestro país, 6 oftalmólogos de otros países y miembros de otras especialidades; de manera permanente se busca incentivar al oftalmólogo a través de artículos que le permitan conocer aspectos nuevos de su especialidad, repasar sobre conceptos previamente aprendidos y conocer sobre el estado de la investigación en su país. Se espera que el gran público lector pueda interactuar con los autores, para lo que se trabajará en un futuro cercano; no olvidar que existe la opción de enviar cartas al editor para debatir, controvertir e indagar sobre los temas publicados. La indexación de la revista es un proceso que comprende diferentes aspectos. Está el proceso institucional que respalda la publicación y que tiene que ver con la conformación del comité editorial, la convocatoria de los revisores asociados y otros temas administrativos muy puntuales que son requisitos fundamentales para mantener el nivel de indexación; estos procesos están siendo constantemente revisados y mejorados y han permitido otorgar a la revista la categoría C de Publindex- Colciencias. Pero esto es sólo una parte; la calidad del material enviado y publicado es un indicador fundamental para la categoría de la revista; en este aspecto los oftalmólogos colombianos tienen la gran responsabilidad de remitir para publicación trabajos de investigación que correspondan a los requisitos exigidos para mejorar la categoría. Según el documento guía de Colciencias, los artículos de investigación científica, los artículos de reflexión y los artículos de revisión tienen más relevancia que los artículos cortos, los reportes de caso y las revisiones de tema.7 La situación actual de la revista muestra

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que hay una tendencia grande a publicar más reportes y series de casos que artículos analíticos y experimentales.8 Solo depende de los oftalmólogos colombianos, moverse un poco más hacia el tipo de estudios que se requieren para mejorar la indexación. De este modo y a través de un esfuerzo conjunto se conseguirá mantener y mejorar la Revista Científica de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. Es un reto para la comunidad oftalmológica colombiana mantener un nivel de publicaciones que dé cuenta de su papel protagónico en el escenario médico latinoamericano. El axioma “publique o perezca” debe ser una máxima que imprima entusiasmo, pues es bien conocida la buena reputación con la que cuentan los oftalmólogos colombianos, pero esto no está

claramente respaldado en las publicaciones nacionales. Es justo pensar en un escenario futuro en el que la revista se integre a las necesidades actuales de comunicación científica, la cual no sólo comprende la circulación en medio impreso, sino que incluya una versión electrónica de diseño ágil y moderno que permita la fácil ubicación y obtención del contenido de los artículos a través de cualquier medio, la indexación en bases de datos relevantes, la mejoría del proceso de revisión por pares y la interacción entre autores y lectores de una forma más dinámica. Omar Salamanca MD, MSc Editor en Jefe Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología

Bibliografía 1. 2.

3. 4.

5.

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Estatutos Sociedad Colombiana de Oftalmología. Art 1, Art 2, Art 53. Utiger RD. World Association of Medical Editors (WAME). Programa de WAME para editores futuros y de reciente nombramiento. Consultado en http://www.wame.org/about/recursos-para-loseditores-disponibles-en-esp Marzo 26 de 2015 http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf Aguilar MJ. Manual de estilo para la publicación de originales en Revista Hispanoamericana de Hernia. Rev Hispanoam Hernia 2013;1:37-43 International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals: Sample References. Consultado en http://www.nlm.nih.gov/bsd/

6.

7.

8.

uniform_requirements.html Noviembre 12 de 2014 Rosselli D, Otero A, Heller D, et al. Estimación de la oferta de médicos especialistas en Colombia con el método de captura-recaptura. Rev Panam Salud Publica 2001;9:393-398 Colciencias. Documento Guía. Servicio de indexación permanente para revistas de ciencia, innovación y tecnología colombianas. Consultado en http:// publindex.colciencias.gov.co:8084/publindex/ Enero 20 de 2015 Contreras JC, Salamanca OF. Análisis bibliométrico de las publicaciones de la revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología durante el periodo 2004-2013. Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología 2015;48:83-90


Editorial

Present and Future of the Journal of the Colombian Society of Ophthalmology

Construction and maintenance of a medical journal comprises various aspects, ranging from the organization and institutional structure that supports the effort to the most important elements: its authors and readers. The Colombian Society of Ophthalmology, following its statutory mandate, 1 has supported and maintained the Scientific Journal, respecting the independence and academic criteria of the editorial committee. Given the characteristics of the target population, the journal is open to contents of interest in ophthalmology, including all subspecialties; it also has an interest in related scientific issues coming from other disciplines such as immunology, pharmacology, neurology, endocrinology, biology, public health and epidemiology. The editorial committee, coordinated by the editor-in-chief, is responsible for the content, the selection of topics and types of articles to publish; also, for defining the authorship policies and ensuring high publication standards. In addition, he establishes the peer review process, determines

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the interaction and feedback with authors, and is committed to improving the quality of texts and of research in the field of ophthalmology.2 His duties also include proposing improvements and mechanisms to find potential authors, improving the quality of the journal, and find new outreach strategies, thus increasing its visibility. The authors have a leading role in this process; ultimately it is thanks to them that the journal exists; after a thorough research process, they submit the results for publishing and subsequent dissemination, thus deserving special recognition, as the limitations to this area in our country are known. However, great talents bring great responsibilities; the publication requirements and standards are increasingly demanding and include not only adequate knowledge of their area of clinical expertise but general knowledge of research methodology, epidemiology, statistics, languages (English) and management of computer programs among others. There are numerous resources that guide authors in the process of writing the articles; they are also encouraged to review publications such as “Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals”, 3 indicating the correct way to write the report; “Style manual to publish in a medical journal”, 4 explaining the use of medical language in Spanish for scientific publications and “Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals: Sample References”, 5 which provide guidance on proper use of bibliographic references. In every process of scientific publications the receptivity of the target audience, which in this case includes over 1,000 ophthalmologists of our country, 6 ophthalmologists from other

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countries and members of other specialties, is fundamental; the intent is to permanently encourage ophthalmologists through articles that allow them to discover new aspects of their specialty, review previously learned concepts, and learn about the status of the research area in ophthalmology in their country. It is expected that the great target readers be able to interact with authors, issue on which we shall work in the near future; in addition, it must not be forgotten that the option of sending letters to the editor to discuss, controvert, and look published issues is always open. Indexing of the journal is a process comprising different aspects. It includes the institutional process that supports the publication and is related with the formation of the editorial committee, the convening of peer reviewers, and other very specific administrative issues that are critical for maintaining the indexing level. These processes are constantly being revised and improved, and have enabled the journal to be awarded category C by Publindex – Colciencias. However, this is only a part of it; the quality of the material submitted and published is a fundamental indicator for the category of the journal. On this front, Colombian ophthalmologists have the great responsibility of submitting for publication research papers that correspond to the requirements demanded to improve the category. According to the Colciencias guide document, the scientific research articles, reflection articles, and review articles are more important than short articles, case reports, and topic reviews.7 The current situation of the journal shows that there is a large trend to publish more reports and case series than analytical and experimental articles. 8 It depends only on the Colombian ophthalmologists to move a little further


towards the type of studies required to improve indexing. Hence, and through a joint effort it will be possible to maintain and improve the Scientific Journal of the Colombian Society of Ophthalmology. It is a challenge for the Colombian ophthalmologic community to maintain a level of publications that accounts for its starring role in the Latin American medical scene. The axiom “publish or perish” should be a motto to instill enthusiasm, for Colombian Ophthalmologists have a well-known reputation but this is not clearly supported by national publications. It is fair to think about a future scenario in which the journal is integrated into

the current needs of scientific communication, which covers not only the movement in print, but includes an electronic version of agile and modern design that allows for easy location and obtaining the contents of the articles through any means, indexation in relevant databases, the improvement of the peer review process and the interaction between authors and readers in a more dynamic way.

Omar Salamanca MD, MSc Editor-in-Chief Journal of the Colombian Society of Ophthalmology

Bibliografía 1. 2.

3. 4.

5.

Estatutos Sociedad Colombiana de Oftalmología. Art 1, Art 2, Art 53. Utiger RD. World Association of Medical Editors (WAME). Programa de WAME para editores futuros y de reciente nombramiento. Consultado en http://www.wame.org/about/recursos-para-loseditores-disponibles-en-esp Marzo 26 de 2015 http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf Aguilar MJ. Manual de estilo para la publicación de originales en Revista Hispanoamericana de Hernia. Rev Hispanoam Hernia 2013;1:37-43 International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals: Sample References. Consultado en http://www.nlm.nih.gov/bsd/

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7.

8.

uniform_requirements.html Noviembre 12 de 2014 Rosselli D, Otero A, Heller D, et al. Estimación de la oferta de médicos especialistas en Colombia con el método de captura-recaptura. Rev Panam Salud Publica 2001;9:393-398 Colciencias. Documento Guía. Servicio de indexación permanente para revistas de ciencia, innovación y tecnología colombianas. Consultado en http:// publindex.colciencias.gov.co:8084/publindex/ Enero 20 de 2015 Contreras JC, Salamanca OF. Análisis bibliométrico de las publicaciones de la revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología durante el periodo 2004-2013. Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología 2015;48:83-90

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (1): 12 - 20, 2015

Fuchs Heterochromic Iridocyclitis: An Underdiagnosed Uveitis

Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs: Una Uveítis Subdiagnosticada 1

Miguel Cuevas P. MD Sara Morantes S. MD

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Recibido: 09/03/15 Aceptado: 27/03/15

Resumen Objetivo: Caracterizar clínicamente 20 de casos de Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs subdiagnosticados por su cuadro clínico. Metodología: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de reporte de 20 casos con evaluación clínica y registro fotográfico. Resultados: Fueron evaluados 20 casos referidos a la consulta de uveítis por oftalmología general, de los cuales 13 fueron mujeres

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Oftalmólogo Subespecialista en Inmunología y Superficie Ocular. Sección de Oftalmología Universidad de Antioquia Carrera 48 #19ª-40 consultorio 1801, teléfono 4440090 (ext 1408), miguelcuevasp@gmail.com 2 Residente de Oftalmología. Sección de Oftalmología Universidad de Antioquia saramorantes@gmail.com.


Cuevas - Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs

(65%) con una edad promedio al momento de la evaluación de 52 años (R= 33-80 años). Diecisiete casos tuvieron compromiso unilateral (85%) y 3 bilateral (15%) para un total de 23 ojos comprometidos. La uveítis fue clasificada como anterior en 20 ojos (86,95%), crónica en 20 ojos (86,95%) y no granulomatosa en el 100% de los casos. El tiempo promedio de evolución de la enfermedad fue de 82 meses (R= 4 - 240 meses), y el tiempo promedio de diagnóstico por especialista en uveítis fue de 1,75 meses (R=0-18 meses). El 100% de los pacientes consultaron por cambios en la agudeza visual, sin manifestación de ojo rojo o dolor. La agudeza visual inicial promedio fue de 20/40 (rango 20/1000-20/20), con una reacción inflamatoria de bajo grado con promedios por debajo de 1+ en todos los signos inflamatorios. La evidencia de precipitados queráticos estrellados difusos típicos se presentó en el 100% de los casos y en el iris se encontró heterocromía en un 50% (10 casos), atrofia del iris en 80% (18 casos) y nódulos (Koeppe y Busacca) en 8 ojos (34,78%). Como complicaciones asociadas se encontró catarata en 10 ojos (43.47%) y glaucoma en 8 ojos (34.78%). Conclusión: Las características clínicas de la Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs, especialmente lo discreto de sus síntomas y lo sutil de sus cambios biomicroscópicos, específicamente la heterocromía del iris que se sugiere como un marcador clínico importante de esta condición, han llevado a un subdiagnóstico o a un diagnóstico retardado de esta patología, siendo identificada en muchas ocasiones como cuadros de uveítis anterior sin etiología esclarecida y generando tratamientos crónicos con corticoesteroides que a la larga se convierten en factor de riesgo para complicaciones tales

como catarata de presentación temprana y glaucoma. Palabras claves: Iridociclitis, ciclitis heterocrómica.

Abstract Objetive: Clinical characterization of 20 underdiagnosed cases of Fuchs Heterochromic Irido cyclitis. Methods: Observational, descriptive and retrospective study report of 20 cases with clinical evaluation and photographic record. Results: A total of 20 cases referred to uveal specialist from general ophthalmology were evaluated. It was found that the group of women with 13 cases (65%) predominated with respect to men 7 cases (35%), the average age at evaluation was 52 years (range 3380). Twenty three eyes were diagnosed, 17 cases were unilateral (85%) and 3 cases were bilateral (15%). 100% of patients complaint for changes in AV, without red eye or pain. Uveitis was classified as anterior in 20 eyes (86,95%), chronic in 20 eyes (86,95%) and non-granulomatous in 23 eyes (100%). The average time evolution was found in 82 months (R 4-240 months), and the time of diagnosis by uveitis specialist was 1,75 months (0-18 months). Initial AV average found was 0.48 (0,02-1), with a low mean anterior chamber reaction cellularity of 0,80+ cells; flare 0,69+, average cellularity at anterior vitreous of 0,26+ cells and vitreous opacity was 0,45+. Typical diffuse stellate keratic precipitates were present in 100% cases and heterochromia was found

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

in 10 of cases (50%), iris atrophy in 18 cases (80%) and nodules (Koeppe and Busacca) in 8 eyes (34.78%). The average intraocular pressure was found in 15.74 mmHg. Cataract associated complications found in 10 eyes (43.47%) and glaucoma in 8 eyes (34.78%). Conclusión: Clinical features in Fuchs Heterochromic Iridocyclitis, has discrete symptoms and subtle biomicroscopic changes; heterochromia is an important clinical marker of this condition, lack of identification of this signs may delay the timely and proper diagnosis. This entity has been confused as anterior uveitis without known etiology and for this reason many ophthalmologists treat these cases with corticosteroids that eventually become a risk factor for complications such as early cataract and glaucoma. Key words: Iridocyclitides, Heterochromic cyclitis, Heterochromic cyclitides.

Introducción La Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs (IHF) es clasificada como una uveítis crónica con una intensidad de bajo grado y es responsable del 2 al 3% del total de casos de uveítis y de un 2 a 17% de los cuadros de uveítis anterior.1 En un reciente estudio sobre características clínicas y epidemiológicas de la uveítis realizado en nuestro medio2 se encontró de un total de 270 paciente el 7.7% (21 casos) correspondían a IHF (resultado preliminar, pendiente de publicación). La edad promedio de presentación se estima entre los 30 y 40 años, sin tener una predilección clara de género. Se manifiesta generalmente como un cuadro

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unilateral en pacientes poco sintomáticos, donde es característica la ausencia de dolor e hiperemia conjuntival lo que hace que los pacientes consulten de manera tardía ante los cambios que presentan debido a mala agudeza visual secundaria a catarata y glaucoma, o el diagnóstico se realiza de manera incidental en la consulta oftalmológica.3 Su etiología aún es desconocida, sin embrago, diversos estudios han vinculado la IHF con la infección por virus del herpes simple, rubeola y varicela zoster, como también por el parásito Toxoplasma gondii. 4-6 Clásicamente se ha considerado la heterocromía del iris, los precipitados queráticos finos y difusos y la discreta reacción inflamatoria en cámara anterior los cambios biomicroscópicos más característicos. Sin embargo, existe un porcentaje de pacientes que no presenta la típica heterocromía del iris haciendo dudoso el diagnóstico clínico y llevando al manejo del cuadro como una uveítis anterior o intermedia idiopática con prolongados cursos de esteroides tópicos. El objetivo de este estudio es caracterizar clínicamente a una población de casos de IHF subdiagnosticados por sus características clínicas, realizando la descripción de signos y determinando la frecuencia de los mismos. Además, determinar las posibles causas y tiempo de retraso del diagnóstico como igualmente describir el tipo de complicaciones asociadas.

Metodología Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de reporte de 20 casos con evaluación clínica y registro fotográfico del segmento anterior. Fueron evaluadas las historias


Cuevas - Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs

clínicas de veinte pacientes diagnosticados con IHF luego de haber sido remitidos a la consulta de uveítis, en un periodo de 2 años (enero de 2012 a enero de 2014). Todos los parámetros clínicos se definieron de acuerdo a lo descrito por el SUN (del inglés, Standarization of Uveitis Nomenclature)7. El curso clínico de la uveítis fue definido como agudo, crónico o recurrente, su clasificación clínica como granulomatosa o no granulomatosa, y el diagnóstico anatómico como uveítis anterior, intermedia o posterior. Se determinó el tiempo de evolución de la enfermedad el cual se definió por el relato del paciente y los registros de historia clínica pasados, y se determinó además el tiempo entre la remisión al especialista en uveítis y el diagnóstico final de IHF. Se tuvieron en cuenta variables clínicas al momento del diagnóstico como lateralidad, agudeza visual, grado de celularidad y flare en cámara anterior, presencia y característica de precipitados retroqueráticos, presencia o no de nódulos de iris, toma de presión intraocular por tonometría de aplanación (tonómetro de Goldmann), grado de celularidad en vítreo anterior y grado de opacidad vítrea (definidos según clasificación de Kimura y colegas)8. Como complicaciones se describió la presencia de catarata o el antecedente de cirugía de la misma y la evidencia de glaucoma o antecedente de tratamiento médico o quirúrgico de esta patología en el ojo comprometido. Adicionalmente se evaluaron las fotografías de segmento anterior de cada uno de estos pacientes para definir cambios de heterocromía del iris (definida por mayor claridad en la pigmentación del iris al compararlo en la biomicroscopía y fotografía en los casos unilaterales) y atrofia del iris (definida por defecto estromal difuso a la visualización con lámpara de hendidura y fotografía digital por

comparación con el ojo contralateral en los casos unilaterales y por asimetría en la atrofia en los bilaterales).

Resultados Fueron evaluados 20 casos referidos a la consulta de uveítis por oftalmología general. Trece casos fueron mujeres (65%) y 7 casos hombres (35%), con una edad promedio al momento de la evaluación de 52 años (R= 33-80 años). Se encontraron 23 ojos afectados teniendo una distribución por lateralidad así: compromiso unilateral en 17 casos (85%) (ojo derecho 8 casos y ojo izquierdo 9 casos) y bilateral en 3 casos (15%). La uveítis fue clasificada como anterior en 20 ojos (86,95%), intermedia en 3 ojos (13,04%), crónica en 20 ojos (86.95%), recurrente en 3 ojos (13,04%) y no granulomatosa en la totalidad de los casos. El tiempo de evolución de la enfermedad promedio fue de 82 meses (R= 4-240 meses), y el tiempo promedio de diagnostico por especialista en uveítis fue de 1,75 meses (R=0-18 meses). La totalidad de los pacientes consultaron por cambios en la agudeza visual (AV) sin manifestaciones de ojo rojo o dolor. La AV inicial promedio fue de 20/40 (rango 20/1000-20/20), y un paciente no tenía percepción de luz. A la biomicroscopía se encontró: grado de celularidad en cámara anterior promedio 0,80+, flare promedio de 0.69+ y precipitados queráticos estrellados difusos en 23 ojos (100%). Dentro de los hallazgos en el iris se identificó heterocromía en 10 casos (50%), atrofia estromal difusa en 18 casos (80%) y nódulos (Koeppe y Busacca) en 8 ojos (34,78%). La presión intraocular (PIO) promedio fue de 15.74 mmHg y en 4

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ojos se detectó una PIO mayor de 21 mmHg. El grado de celularidad en vítreo anterior tuvo un promedio de 0,26+ y la opacidad vítrea de 0,45+. Dentro de las complicaciones asociadas se encontró la presencia de catarata en 10 ojos (43.47%) y glaucoma en 8 casos (34,78%).

Discusión La Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs (IHF) ha sido definida como una uveítis crónica unilateral de bajo grado de intensidad. Su etiología aun poco conocida se ha postulado como un cuadro probablemente determinado por un respuesta inmunológica ante antígenos por ahora no bien definidos, pero que se han asociado de manera fuerte con las infecciones virales por herpes simple, rubeola y varicela zoster, e incluso el parásito Toxoplasma gondii. Diversos estudios han vinculado, especialmente al virus de la Rubeola como factor asociado al determinar en pacientes con IHF la presencia intraocular de anticuerpos Ig G, DNA identificado por PCR intraocular y la estimación del coeficiente de Goldmann Witmer positivos para este virus. 4-6 Se caracteriza por hallazgos clínicos bien definidos manifestándose como disminución variable de la agudeza visual y visión de halos (secundario a catarata y opacidades vítreas, respectivamente) sin los típicos signos inflamatorios de dolor ocular, ojo rojo y fotofobia frecuentes en las uveítis anteriores. Dentro del grupo de pacientes evaluados se clasificó el 80% de los casos como uveítis anterior, 95% crónica, 85% unilateral y el 100% de ellas como no granulomatosas en concordancia con lo reportado en la literatura3. Se han reportado en la literatura retrasos en el

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diagnóstico en promedio de 3.7 años desde la aparición de los síntomas, hasta diagnósticos tan tardíos como 20 años después de su inicio1. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico clínico en nuestro estudio fue variable con un promedio de 82 meses (R= 4-240 meses), esta variabilidad y retardo en el tiempo de diagnóstico ha sido descrita en la literatura con un promedio de 40 meses (R= 3 días a 300 meses)3, y es explicado no solo por lo sutil de los síntomas y los signos sino también debido al tiempo que lleva realizar el estudio inicial en el enfoque de una uveítis anterior, y en nuestro medio determinado también por la dificultad en el seguimiento de los pacientes. Esto ha llevado a que el diagnóstico inicial sea el correcto cuando el cuadro clínico es típico, con reportes en la literatura de hasta un 90.2%3. Sin embargo, otros diagnósticos como uveítis anterior 3,4%, panuveítis 2.87% uveítis intermedia 2.3% y catarata 0.6%3 han sido el enfoque de trabajo inicial cuando las manifestaciones clínicas iniciales son aún poco definidas. Para nuestro grupo de pacientes el diagnostico de IHF fue realizado en el 100% de los casos con un promedio de 1.75 meses (R= 0 – 18 meses), aunque es importante tener en cuenta que este se determinó en el ámbito de la consulta por especialista en uveítis, y la totalidad de los pacientes habían sido evaluados previamente por otro oftalmólogo que en algunos casos realizó un enfoque inicial de la uveítis. La determinación de la agudeza visual promedio fue de 20/40, donde los casos con AV menor o igual 20/40 se encontraron asociados con la presencia de catarata y glaucoma así: catarata 6 casos con AV promedio 20/100 (NPL – 20/40), glaucoma 6 casos con AV promedio 20/125 (NPL – 20/40), un caso con glaucoma y catarata asociado con AV de


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20/150 y un caso con membrana epirretiniana con AV de 20/50. La evolución de la IHF se encuentra determinada casi siempre por la presencia de catarata y glaucoma (secundarias al proceso inflamatorio crónico persistente de bajo grado y aceleradas por uso crónico e indebido de esteroides). La catarata inicialmente es subcapsular posterior con tendencia a la opacificación total (generalmente en la cuarta década de la vida), se presenta en 85.6%3, con un rango entre 23 -90%, variabilidad definida por la amplia diferencia en el tiempo de evolución previo al diagnóstico de la uveítis de los pacientes con IHF. En el estudio realizado por Yousef y col3, concluyeron que el riesgo de los pacientes con IHF para desarrollar glaucoma es significativamente alto, siendo la causa más común de déficit visual y asociado a pobres respuestas terapéuticas médicas o quirúrgicas. La incidencia del glaucoma en el IHF es 26.4%3 al momento del diagnóstico con un rango de 20-60%, se presenta con ángulos abiertos y en ausencia de sinequias periféricas anteriores1. Fueron identificados signos leves de inflamación del segmento anterior, con bajos grados de celularidad en cámara anterior (0,80+ células y 0,69+ flare) y vítreo anterior (0.26+). Además el 100% de los casos tenía precipitados retroqueráticos estrellados difusos (figura 5) y ausencia de sinequias posteriores, similar a lo reportado en la literatura en un 90.2%3. La literatura describe dentro de los hallazgos en el iris la presencia de nódulos de Koeppe y Busacca (13.8 - 20% de los casos)1,3, en nuestra serie se reportaron en 8 ojos (34,78%) (figura 6). Además se reportan la presencia de vasos anómalos en iris y en el trabéculo que pueden generar episodios de hifema (signo de Amsler). Sumado a esto, quizá el que es considerado

como su marcador característico y que de hecho define esta uveítis, es la heterocromía del iris. Su presencia facilita el diagnóstico en los iris claros y en fases avanzadas como en nuestros casos de las figuras 2 y 3, pero hasta un 12-20% pueden no presentarla1, subdiagnosticando este cuadro como una uveítis anterior o intermedia idiopática, y sometiendo en algunos casos, al uso crónico de esteroides tópicos . Dicha heterocromía en el ojo comprometido con una coloración más clara, es variable dependiendo de la intensidad de la atrofia estromal anterior, color inicial del iris y de la cantidad de pigmento en el epitelio pigmentario del iris. Incluso en algunos casos dicha heterocromía no logra ser evidente, como en los iris más oscuros, y son los cambios estructurales del iris los que definen el proceso, como son la pérdida de volumen y pigmento del estroma anterior y epitelio pigmentario del iris 10-12, manifestándose con la atrofia de la superficie anterior del iris en las etapas tempranas de la enfermedad12. En nuestra serie de casos la heterocromía estuvo presente en el 50% y la atrofia difusa del iris en un 80% de los casos (figuras 1 y 4). Las fibras del esfínter del iris y músculo dilatador de la pupila pueden comprometerse con zonas de esclerosis y adelgazamiento del musculo esfínter pupilar en estadios posteriores de la enfermedad9. Sin embargo, estos cambios son sutiles y poco evidentes a la biomicroscopía y por esto se han desarrollado estrategias con ayudas diagnósticas como el OCT de segmento anterior para definirlas13. También se ha descrito la heterocromía reversa donde el cuadro inflamatorio se presenta en el ojo con el iris de color más oscuro debido a que la atrofia estromal expone áreas substanciales del epitelio pigmentario del iris.

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Las características clínicas de la Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs, especialmente lo discreto de sus síntomas y lo sutil de sus cambios biomicroscópicos, específicamente la heterocromía del iris que se sugiere como un marcador clínico importante de esta condición, han llevado a un subdiagnóstico o a un diagnóstico retardado de esta patología, siendo identificada en muchas ocasiones

como cuadros de uveítis anterior sin etiología esclarecida y generando tratamientos crónicos con corticoesteroides que a la larga se convierten en factor acelerador de las complicaciones propias de este tipo de uveítis como la catarata de presentación temprana y el glaucoma de difícil tratamiento entorpeciendo el pronóstico visual de estos pacientes.

Figuras

Figura 1. Derecha: Ojo derecho sano. Izquierda: Ojo izquierdo IHF con atrofia estromal superficial del iris y catarata.

Figura 2. Derecha: Ojo derecho sano. Izquierda: Ojo izquierdo IHF con marcada atrofia estromal difusa y heterocromía. IHF. Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs.

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Figura 3. Derecha: Ojo derecho IHF con atrofia superficial de iris y heterocromía de iris. Izquierda: Ojo izquierdo sano.

Figura 4. Derecha: Ojo derecho sano. Izquierda: Ojo izquierdo IHF con atrofia difusa de iris en ausencia de heterocromía.

Figura 5. Derecha e izquierda: Precipitados queráticos finos, difusos y estrellados. IHF. Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs.

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Figura 6. Derecha: Ojo izquierdo IHF con nódulos de Bussaca. Izquierda: Catarata subcapsular posterior. IHF. Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (1): 21 - 31, 2015

Optic Nerve and Peripapillary Retina Characteristics in Primary Open Angle Glaucoma

Características del Nervio Óptico y la Retina Peripapilar en Glaucoma Primario de Ángulo Abierto 1

Hector Darío Forero Angel MD 1 Julio Cesar Bernal Serna MD 1 Angela María Garcés Valencia MD

Recibido: 11/02/15 Aceptado: 25/03/15

RESUMEN Objetivo: Determinar la prevalencia de las diferentes características morfológicas asociadas al glaucoma en el nervio óptico y retina peripapilar de pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto. Métodos: Se analizaron 374 fotografías del polo posterior de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, registrando presencia o ausencia de adelgazamiento del anillo neural, hemorragias peripapilares,

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Hospital Universitario de la Samaritana, Bogotá Autor Responsable: Julio César Bernal Serna Dirección: Calle 20 # 6-30 Oficina 1504 Pereira - Risaralda Teléfono: 310 3825937 Email: juliocesarbernal@gmail.com

No existe por parte de los investigadores ni de ninguno de los participantes del equipo ningún tipo de conflicto de interés, ético o moral, que corrompa o altere los resultados del presente estudio.

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atrofia peripapilar alfa o beta, exposición de lámina cribosa, vasos denudados, vasos en bayoneta, escotadura en la excavación, medición del diámetro vertical y horizontal de la papila y de la excavación, área del disco óptico y de la excavación; los cuales se correlacionaron con datos de la historia clínica como edad, sexo, comorbilidades, presión intraocular, tratamiento, número de medicamentos en uso, historia de cirugía intraocular. Resultados: Los cambios más frecuentemente asociado a glaucoma fueron adelgazamiento del anillo neuroretinal (59.4%), exposición de la lámina cribosa, (67.6%), atrofia peripapilar y vasos en bayoneta (35.3%). El promedio del diámetro vertical del disco fue 1.9 mm ± 0.2 y el diámetro horizontal del disco fue 1.7 mm ± 0.1. Conclusiones: La valoración de los cambios asociados a glaucoma por medio de fotografía del disco óptico permite realizar un registro detallado y sistemático de cada una de las características y su documentación para seguimiento en el tiempo. Palabras clave: nervio óptico, glaucoma de ángulo abierto, oftalmoscopia, fotografía del nervio óptico, examen clínico del nervio óptico.

Methods : 374 posterior pole photographs of patients with primary open-angle glaucoma were analyzed recording presence or absence of neuroretinal rim thinning, peripapillary hemorrhages, alpha or beta parapapillary atrophy, baring of blood vessels, vessel bayoneting, neuroretinal rim notching, vertical and horizontal disc and cup diameter, disc and cup area. These date were correlated with medical records including age, sex, comorbidities, intraocular pressure, treatment and intraocular surgery. Results: The most common glaucoma associated changes were neuroretinal rim thinning (59.4 %), exposure of the lamina cribrosa ( 67.6 % ), peripapillary atrophy and vessels bayoneting ( 35.3%) . The disc vertical diameter was 1.9 ± 0.2 mm and horizontal disc diameter 1.7 ± 0.1 mm. Conclusions: Glaucoma associated changes assessment using optic disc photography allows a detailed and systematic recording on each characteristic and its follow up over the time Key words: Optic disc, open angle glaucoma, ophthalmoscopy, optic nerve photography, optic disc clinical examination.

Introducción Abstract Objetive: To determine the prevalence of optic nerve and peripapillar retina characteristics in patients diagnosed with primary open-angle glaucoma.

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El glaucoma primario de ángulo abierto se caracteriza por lesión de la capa de fibras nerviosas del disco óptico, defectos del campo visual y en ocasiones aumento de la presión intraocular. Es su fase inicial puede ser asintomático, requiriendo para


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su diagnóstico temprano una sospecha basada en la evaluación de las características morfológicas del nervio óptico y la presencia de factores de riesgo.1, 2 La importancia de la detección de los cambios morfológicos en el diagnóstico y manejo del glaucoma es indiscutible. Los métodos convencionales para su examen incluyen la observación directa del disco óptico y el análisis de fotografías del polo posterior, los cuales permiten obtener medidas cualitativas y cuantitativas que documentan el estado actual de la cabeza del nervio óptico.1 Los nuevos dispositivos de estudio y cuantificación morfológica del nervio óptico como el HRT y OCT por su naturaleza automática limitan su utilidad y aún no son considerados el gold standard para valoración de la morfología del nervio óptico. 3,4 La cuantificación directa mediante fotografías es el método que mejor simula el examen clínico realizado por expertos, el cual sigue siendo el método más confiable para el diagnóstico y seguimiento de los cambios del nervio óptico en glaucoma.5 Múltiples estudios han mostrado variación en los cambios del polo posterior asociados a glaucoma en diferentes grupos poblacionales. Por ejemplo, respecto a las hemorragias a nivel del disco óptico, se reportan presentaciones entre 5.7% 6 y el 13.8% 7 En cuanto a atrofia peripapilar se reportan presentaciones entre 15% a 83% 8, 9 en población americana y latina respectivamente. En descendientes africanos se ha documentado que el área del disco óptico es mayor a la de la población blanca, además de mayor espesor de la capa de fibras nerviosas.10 La variación significativa en los cambios asociados a glaucoma entre diferentes

estudios, hacen necesaria la descripción de las características de nuestra población, información valiosa para el conocimiento del patrón de presentación de la enfermedad. En el presente estudio se busca determinar la frecuencia de presentación de diferentes características asociadas al glaucoma a nivel del nervio óptico y retina peripapilar en fotografías del polo posterior de pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto.

Métodos Tipo de Estudio: Estudio observacional de corte transversal. Se analizaron 374 fotografías del nervio óptico de 188 pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto a quienes se les realizó la fotografía como parte del estudio de su enfermedad. Para calcular el tamaño de muestra se registró la prevalencia de las principales características asociadas al glaucoma reportadas en la literatura y usando una precisión 0,05 y un nivel de confianza alfa de 0,95 se utilizó el software EPISET V1.1 para calcular la muestra de cada característica. Se tomó como referencia el número de muestra más alto entre los obtenidos para las diferentes características. Los datos se expresan en valor ± 1 DS (Desviación estándar). Para cada fotografía del nervio óptico se registró la presencia o ausencia de adelgazamiento del anillo neural, hemorragias peripapilares, atrofia peripapilar alfa o beta, vasos denudados, vasos en bayoneta, escotadura en la excavación, medición del diámetro vertical y horizontal de la papila

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y de la excavación, área del disco óptico y de la excavación. Además se revisó la historia clínica registrando datos de edad, sexo, comorbilidades, presión intraocular, tratamiento, número de medicamentos en uso, historia de cirugía intraocular. El análisis de las fotografías fue realizado por dos oftalmólogos evaluadores entrenados por un supraespecialista en glaucoma. Una vez completa la base de datos se exportó al programa estadístico SPSS para proceder con el análisis de datos. Criterios de Inclusión: Edad mayor de 18 años con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto (El diagnóstico previo fue realizado por un solo médico oftalmólogo supraespecialista en glaucoma) y con foto del polo posterior e historia clínica completa. Criterios de Exclusión: Pacientes con fotografías que no permitieran la adecuada valoración del polo posterior, miopía patológica, ojos ciegos, antecedente de neuropatía óptica de etiología diferente a glaucoma o con retinopatía por otra patología.

Resultados La muestra estuvo conformada por 374 ojos de 188 pacientes; 72 hombres (38,3%) y 116 (61,7%) mujeres, los cuales se encontraron entre los 63 y los 76 años con una media de 68,49 años. De los ojos evaluados 188 (50,3%) fueron ojos derechos y 186 (49,7%) izquierdos. En la Tabla 1 se presentan las características de la población estudiada.

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La Tabla 2 muestra la evaluación de las características del nervio óptico; se encontró que de 374 ojos, 222 (59.4%) tenían discos que presentaban adelgazamiento generalizado del anillo neural y en cuanto al daño focal manifestado como muesca o escotadura solo 30 ojos (8%) presentaban tal defecto. Al valorar la exposición de la lámina cribosa, que está dada por la pérdida de la capa de fibras nerviosas a nivel de la papila, 253 ojos (67.6%) presentaron tal alteración. Respecto a cambios del epitelio pigmentario peripapilar, se observó que 73 (19.5%) de los 374 discos presentaban atrofia peripapilar alfa y 238 (63.6%) atrofia peripapilar beta. Dentro de las alteraciones vasculares y cambios de los vasos emergentes de la papila, de 374 ojos, 132 (35.3%) presentaron vasos con una doble angulación o vasos en bayoneta; 21 ojos (5.6%) tenían presencia de vasos circunlineales o vasos desnudos y 9 ojos (2,4%) con presencia de hemorragias peripapilares, documentando su ubicación más frecuente a nivel superotemporal, seguido del cuadrante inferotemporal y por último superonasal sin presencia de alguna en el cuadrante inferonasal. En la evaluación de las características morfométricas (Tabla 3), el análisis estadístico determinó que el diámetro vertical del disco fue 1.9 mm ± 0.2, el diámetro horizontal del disco fue 1.7mm ± 0.1, el diámetro de la excavación vertical fue de 1.2 mm ± 0.2 y 1.2 mm ± 0.2 horizontal, con rangos entre 1.2 – 1.4 mm para ambas medidas. En la medida del grosor del anillo neural se determinó que el grosor superior fue de 0.3mm ± 0.1, el grosor inferior fue de 0.3mm ±0.1, el grosor nasal fue de 0.2 mm ± 0.1 y el grosor temporal fue de 0.2 mm ± 0.09. El área de la papila fue


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de 2.6 mm ± 0.4 con un rango entre 2.3 y 2.9 mm y el área de la excavación fue de 1.2 mm ±0.4 (media ±DS) (0.9 – 1.5). Con relación a las características evaluadas en la historia clínica (Tabla 4) se observó una presión intraocular de 20.33 mmHg ± 4.7. En el estudio de las comorbilidades, de 374 pacientes, 164 (43.9%) presentaron hipertensión arterial y 27 (7.2%) diabetes mellitus. En cuanto al tratamiento, de 374 ojos, 354 (94,6%) estaban recibiendo tratamiento tópico hipotensor, 67 (18.4%) en manejo con un medicamento, 104 (27.8%) con 2 medicamentos, 132 (35.3%) con 3 medicamentos y 49 (13.1%) con 4 medicamentos. Del total de ojos, 32 (8.6%) habían requerido cirugía filtrante de glaucoma.

Discusión La adecuada valoración clínica del nervio óptico es primordial en el enfoque del paciente con glaucoma. Los hallazgos en el aspecto del disco óptico y la capa de fibras nerviosas permiten establecer una impresión diagnóstica de la patología y el seguimiento de la enfermedad. En ocasiones puede ser difícil distinguir el disco sano del disco glaucomatoso dada la alta variabilidad en la morfología, por lo que se hace necesario determinar las características de la neuropatía óptica glaucomatosa y conocer la prevalencia de estas en cada población. La literatura reporta la presentación de las características de la neuropatía óptica glaucomatosa con diferentes prevalencias en diferentes poblaciones. De esta manera con

respecto a la exposición de la lámina cribosa Healey y colaboradores del Blue Mountains Eye Study Group reportaron una prevalencia de visualización de la lámina cribosa del 70.8% en sujetos con glaucoma primario de ángulo abierto, 11 comparado con nuestro estudio el resultado fue similar, encontrando exposición de la lámina cribosa en 253 ojos (67.6%), siendo una de las características de mayor presentación en sujetos con glaucoma. En la presentación de atrofia peripapilar, Budde detectó en su estudio atrofia peripapilar en zona beta en 16 ojos (1.6%) en una población Alemana, 12 mientras que Law y colaboradores documentaron atrofia peripapilar beta con una prevalencia del 79% en Los Ángeles California 13 de igual manera el estudio LALES 9 reportó una frecuencia de presentación del 83% de atrofia peripapilar. En el presente estudio, se encontró atrofia peripapilar en zona beta en 238 ojos (63.6%) y atrofia peripapilar en zona alfa en 73 ojos (19.5%). Teniendo en cuenta que la presencia de atrofia peripapilar especialmente de tipo beta suele corresponderse con alteración en las pruebas funcionales, dada la alta prevalencia de esta característica, debe considerarse en el seguimiento de los pacientes. En el estudio de Law se reportan también otras características de la neuropatía glaucomatosa, documentando una prevalencia del 36% de adelgazamiento focal o escotadura del anillo neural y una prevalencia del 73% en la asimetría del anillo neural con adelgazamiento generalizado.13 Para la población analizada de nuestro estudio la presentación de adelgazamiento del anillo neural general fue de 59.4% y adelgazamiento focal en 8%. En la presencia de anomalías vasculares a nivel del disco óptico reportadas por Wen

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y colaboradores muestran una presentación de hemorragias en el disco de 5.7% en la población de Taiwán 6 mientras que Wang y Xu reportan una prevalencia de 1.24% en la población de China. En otro estudio, Healey y Mitchell reportaban una frecuencia de presentación de hemorragias en el disco óptico del 13.8% en población australiana 7 y el estudio LALES de 7% para la población latina 9. En el presente estudio se encontraron hemorragias peripapilares en 9 ojos (2.4%), en donde la ubicación más frecuente fue a nivel del cuadrante superotemporal. Con relación a otras anomalías vasculares, se encuentran 5.6% con presencia de vasos circunlineales y 35.3% con vasos en bayoneta. La cantidad y distribución de las fibras nerviosas que conforman el anillo neural no es igual en todos los sectores del disco; estas tienen una distribución regional variable definida por el grosor en cada sector. La relación normal del grosor entre los cuatro cuadrantes del rodete es inferior, superior, nasal y temporal de mayor a menor grosor.14 En el estudio encontramos mayor grosor a nivel del anillo neural inferior y superior con una media de 0.3 mm (DS 0.1) y menor grosor a nivel del anillo nasal y temporal con una media de 0.2 mm (DS 0.1) manteniéndose la regla ISNT en pacientes con glaucoma. La literatura informa un intervalo amplio de variación del diámetro y áreas de las diferentes estructuras que conforman la papila. Según los estudios, las medidas de diámetro vertical varían alrededor de 1.90 mm y las del horizontal alrededor de 1.7 mm, lo que da un aspecto ovalado vertical en la mayoría de los casos con un área total aproximada de 2.69 mm 2 15 este estudio concuerda con la información descrita en la

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literatura en donde se obtuvo un diámetro vertical de la papila de 1.9 mm (DS ± 0.2) un diámetro horizontal de la papila de 1.7 mm (DS ± 0.1) y un área total de la papila de 2.6 mm (DS ±0.4). Al explorar la información aportada por la historia clínica se observó que el promedio de la presión intraocular se encuentra en el límite superior, lo cual confirma la presentación del principal factor de riesgo para la neuropatía en el glaucoma primario de ángulo abierto. De igual manera el número de medicamentos que se registra en la historia clínica indica el objetivo terapéutico para el control del único factor de riesgo modificable. Respecto al número de medicamentos en uso, la mayoría de ojos (132 ojos 35,3%) requerían el uso de 3 medicamentos para el control de la presión intraocular, sin embargo a pesar de observar un alto porcentaje de pacientes que reciben manejo medico tópico la prevalencia de cirugía filtrante de glaucoma en esta población es del 8.6% lo cual sugiere que no hay una progresión tan agresiva de la enfermedad es la población estudiada. Por último al valorar las comorbilidades de la población se observó que la hipertensión arterial es más prevalente en este grupo de pacientes que la diabetes mellitus.

Conclusiones Con el presente estudio se tuvo la posibilidad de documentar la prevalencia de cada una de las características de la neuropatía en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto de una muestra poblacional colombiana. Dentro del análisis se observa que los cambios más frecuentes en la población estudiada son el adelgazamiento del anillo


Forero - Nervio Optico - GPAA

neural, la atrofia peripapilar beta y la presencia de exposición de la lámina cribosa; todas estas con una frecuencia de presentación mayor del 50% lo que sugiere que son características importantes a tener en cuenta durante la evaluación del disco óptico. Es de resaltar que en la mayoría de pacientes con la enfermedad se conserva una relación de grosores similar a la descrita en la regla ISNT para población sana, 14 por

lo tanto no se recomienda como criterio de exclusión de la enfermedad. La valoración de los cambios asociados a glaucoma por medio de fotografía del disco óptico y retina peripapilar permite realizar un estudio detallado y sistemático de cada una de las características y de igual manera permite su registro y seguimiento en el tiempo considerando algunas como signo de progresión de la enfermedad.

Tablas DATOS DEMOGRAFICOS SEXO Masculino Femenino Total EDAD Media Mediana Percentil 25 Percentil 50 Percentil 70 OJOS Ojo Derecho Ojo Izquierdo Total

72 116 188

38.3% 61.7% 100%

68.49 70 63 70 76 188 186 374

50.3% 49.7% 100%

Tabla 1. Características demográficas de los pacientes estudiados con glaucoma primario de ángulo abierto.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

CARACTERISTICAS DEL NERVIO OPTICO ADELGAZAMIENTO DEL ANILLO NEURAL (ADA) Presente 222 No Presente 152 Total 374 ATROFIA PERIPAPILAR ALFA (AA) Presente 73 No Presente 301 Total 374 ATROFIA PERIPAPILAR BETA (AB) Presente 238 No Presente 136 Total 374 HEMORRAGIAS PERIPAPILARES (HPP) Presente 9 No Presente 365 Total 374 UBICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS PERIPAPILARES Inferotemporal (IT) 3 Inferonasal (IN) 0 Superotemporal (ST) 4 Superonasal (SN) 2 Total 9 VASOS DESNUDOS (VDES) Presente 21 No Presente 353 Total 374 VASOS EN BAYONETA (VBAY) Presente 132 No Presente 242 Total 374 ESCOTADURA (ESC) Presente 30 No Presente 344 Total 374 EXPOSICION DE LAMINA CRIBOSA (LC) Presente 253 No Presente 121 Total 374

59,4% 40,6% 100,0% 19,5% 80,5% 100,0% 63,6% 36,4% 100,0% 2,4% 97,6% 100,0% 0,8% 0,0% 1,1% 0,5% 2,4% 5,6% 94,4% 100,0% 35,3% 64,7% 100,0% 8,0% 92,0% 100,0% 67,6% 32,4% 100,0%

Tabla 2. Características anatómicas del nervio óptico y la retina parapapilar de los pacientes estudiados con glaucoma primario de ángulo abierto

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Forero - Nervio Optico - GPAA

CARACTERISTICAS MORFOMETRICAS DEL NERVIO OPTICO Diámetro vertical de la papila

Grosor superior del anillo neural

Media

1.9

Media

0.3

Desviación estándar

0.2

Desviación estándar

0.1

Percentil 25

1.7

Percentil 25

0.22

Percentil 50

1.9

Percentil 50

0.30

Percentil 70

2.0

Percentil 70

0.37

Diámetro horizontal de la papila

Grosor nasal del anillo neural

Media

1.7

Media

0.2

Desviación estándar

0.1

Desviación estándar

0.1

Percentil 25

1.6

Percentil 25

0.21

Percentil 50

1.7

Percentil 50

0.28

Percentil 70

1.8

Percentil 70

0.34

Diámetro horizontal de la excavación

Grosor temporal del anillo neural

Media

1.2

Media

0.2

Desviación estándar

0.2

Desviación estándar

0.09

Percentil 25

1.0

Percentil 25

0.20

Percentil 50

1.2

Percentil 50

0.25

Percentil 70

1.4

Percentil 70

0.32

Diámetro vertical de la excavación

Area de la papila

Media

1.2

Media

2.6

Desviación estándar

0.2

Desviación estándar

0.4

Percentil 25

1.0

Percentil 25

2.3

Percentil 50

1.2

Percentil 50

2.6

Percentil 70

1.4

Percentil 70

2.9

Grosor inferior del anillo neural

Area de la excavación

Media

0.3

Media

1.2

Desviación estándar

0.1

Desviación estándar

0.4

Percentil 25

0.19

Percentil 25

0.9

Percentil 50

0.28

Percentil 50

1.2

Percentil 70

0.38

Percentil 70

1.5

Tabla 3. Características morfométricas del nervio óptico con glaucoma primario de ángulo abierto. Expresado en mm los diámetros y grosores y en mm2 las áreas.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

CARACTERISTICAS CLINICAS RELACIONADAS Presion intraocular (PIO) Media

20,33

Desviación estándar

4,7

Percentil 25

17

Percentil 50

20

Percentil 70

24

Hipertension arterial (HTA) Presenta

164

43,9%

No Presenta

210

56,1%

Total

374

100%

Presenta

27

7,2%

No Presenta

347

92,8%

Total

374

100%

Diabetes Mellitus (DM)

Número de medicamentos tópicos para glaucoma (NMED) Un medicamento

69

18,40%

Dos medicamentos

104

27,80%

Tres medicamentos

132

35,30%

Cuatro medicamentos

49

13,10%

Se realizó

32

8,6%

No se realizó

342

91,4%

Total

374

100%

Cirugía filtrante de glaucoma (CXFG)

Tabla 4. Características clínicas asociadas en los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto. La PIO está expresada en mmHg.

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Forero - Nervio Optico - GPAA

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (1): 32 - 41, 2015

Advances in Optical Coherence Tomography in the Evaluation of Patients with Myopia and Glaucoma

Avances de la Tomografía Óptica Coherente en la Evaluación de Pacientes con Miopía y Glaucoma 1

Fernando Gómez Goyeneche MD* 2 Patricia Hernández Mendieta MD

Recibido: 16/02/15 Aceptado: 25/03/15

Resumen La evaluación de los discos ópticos en pacientes miopes suele ser problemática, razón por la cual muchas veces el apoyo en imágenes diagnósticas suele ser de gran ayuda. Se describirán algunos casos clínicos en los cuales la evaluación clínica no fue conclusiva, razón por la cual el apoyo en la tomografía óptica coherente fue determinante. El equipo RS-3000 Nidek ® usa una base normativa, realizada en pacientes miopes con longitudes axiales superiores a 26mm, los

32

1

Jefe clínica de Glaucoma 2 Fellow en Glaucoma Departamento de Oftalmología, Clínica de Glaucoma. Hospital Militar Central Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá Correspondencia hfgomezgo@gmail.com * El autor es consultor para Nidek ® ** Imágenes aportadas por el Dr. Alejandro Villalobos, Lima, Perú.


Gómez - OCT Miopía y Glaucoma

resultados suelen ser distintos especialmente en la evaluación del complejo celular ganglionar. Se describen dos casos clínicos en los cuales la evaluación mediante OCT fue de gran importancia. Palabras clave: Miopia, Glaucoma, Complejo celular ganglionar, Tomografía óptica coherente

Abstract The evaluation of optical discs in myopic patients is often problematic, this is why diagnostic imaging support is often helpful. In some clinical cases in which the clinical evaluation was inconclusive, the optical coherence tomography, was decisive. The RS-3000 Nidek ® equipment uses a normative database held in myopic patients with axial lengths between 26 to 29 mm, the OCT results are often different especially in the evaluation of ganglion cell complex. We describe two clinical cases in which the evaluation by OCT was of great importance. Keywords: Myopia, Glaucoma, ganglion cell complex, optical coherence tomography

Introducción Los oftalmólogos nos enfrentamos a un gran dilema cada vez que evaluamos a un paciente con miopía alta: ¿Es este un glaucoma? Los discos ópticos de estos pacientes son significativamente más grandes, y ovales comparados con aquellos de pacientes no

miopes; así mismo el área de disco suele ser mayor. 1 Las características clásicas del disco óptico glaucomatoso para las cuales los clínicos nos hemos entrenado no se cumplen en los miopes altos. De hecho, el diagnóstico de glaucoma es dos a tres veces más frecuente en pacientes con miopía alta. Estudios histopatológicos realizados por Jonas y Cols, 2 han postulado que el adelgazamiento de la esclera parapapilar en los miopes altos con longitudes axiales mayores de 26.5 mm puede llevar a una mayor tensión en la lámina cribosa, explicando parcialmente la mayor susceptibilidad a glaucoma. Asociado a esto, la discriminación de los defectos campimétricos entre estas dos entidades, pueden solaparse, lo que dificulta aún más el diagnóstico. Estudios han mostrado diferentes patrones de pérdida del campo visual en pacientes miopes; defectos generalizados, escalones nasales e incluso defectos, arqueados, sin embargo sin ninguna progresión en el tiempo. 3 Asociado, los datos anormales que arrojan tanto las pruebas estructurales, como funcionales, están basadas en bases normativas que incluyen pacientes con defectos refractivos bajos. 4 Algunos estudios sugieren que el promedio de la capa de fibras nerviosas no varía en los pacientes con miopía 5, sin embargo otros estudios demuestran que la medida no es fiable en paciente con miopía elevada, basados en el adelgazamiento del promedio de capa de fibras nerviosas medidas por Tomografía Óptica Coherente (OCT) 6–8. Otro parámetro a evaluar es la distribución horaria en el análisis topografía del disco, que por lo general en pacientes con miopía suele ser anormal en el cuadrante nasal, superior e inferior 9,10. Así pues, los parámetros del nervio óptico

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

evaluados en la OCT, pueden ser claramente distintos en pacientes miopes, no solo por el espesor de las capa neuronal, si no por la configuración topográfica del mismo. El OCT ha demostrado ser una herramienta muy útil en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con glaucoma. Permite la cuantificación del grosor de la capa de fibras nerviosas peri papilar (CFNR) que ha demostrado ser sensible y específica para el diagnóstico de la enfermedad glaucomatosa11,12 y proporciona datos muy importantes para detectar objetivamente los hallazgos patológicos del glaucoma como la pérdida de células ganglionares, la excavación del nervio óptico, y el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas. Aunque esta tecnología ha demostrado ser de gran utilidad clínica, los resultados del OCT pueden ser inadecuados en los ojos miopes. Un estudio reciente de los parámetros del estudio del anillo neuro retiniano por OCT en 255 pacientes con miopía elevada, mostro que el 17,6% tenían una medida errada como consecuencia de las área de atrofia peripapilar, la inclinación del disco, y opacidades vítrea. 13 Adicionalmente los algoritmos del OCT SD tienden a dar mediadas menores en el espesor de capa de fibras nerviosas y el espesor macular. 13-16 Un estudio demostró que esto puede ser el resultado de la ampliación ocular y puede ajustarse matemáticamente basado en la longitud axial. 14 Con el aumento de la longitud axial, hay una disminución en el ángulo delimitado superotemporal e inferotemporal. Esta distribución de la capa de fibras nerviosas es el factor principal en la desviación de la capa de fibras nerviosas asociado a la refracción.

34

Los autores plantean la hipótesis de que la variación de la distribución está relacionada con la forma asimétrica del globo con el alargamiento anteroposterior y / o estafiloma posterior que se ve característicamente en aquellos pacientes con miopía.17 Estudios recientes han demostrado que las mediciones del grosor macular en el OCT, centrado en las capas internas de la retina, podría mejorar el diagnóstico de glaucoma. El glaucoma afecta 3 de las capas de la retina interna, los axones, los cuerpos de las células ganglionares y la capa plexiforme interna. La combinación de estas 3 capas se denomina complejo de células ganglionares (Complejo ganglionar interno) . Este es de gran utilidad, sin embargo podría verse afectado por la longitud axial. El equipo RS-3000 Nidek® usa una base normativa, que se creo con el fin de corregir los cambios que se producen en los ojos largos (26.00 a 28.99 mm), basado en el modelo esquemático de Gullstrand (Gráfico 1). El estudio para dicha base normativa se llevo a cabo en 5 centros en Asia: 4 centros en Japón; Kyoto University Nagoya University; Kanazawa University; Tokyo Medical and Dental University, 1 en Singapore, National University Health System, y 1 en Hong Kong, United Christian Hospital. Se consideraron 112 pacientes (65/47) hombre/mujer, entre 20 y 59 años, con una longitud axial media de 27.1mm±0.8 y un defecto refractivo medio de -8.1 D±2.4. Los pacientes con longitud axial larga, generalmente tienen un grosor retiniano más delgado en comparación con los ojos emétropes. Esta diferencia podría afectar los resultados del análisis que inducirían a un diagnóstico erróneo.


Gómez - OCT Miopía y Glaucoma

Este software permite incluir la longitud axial del paciente, y corrige la posición de la fóvea y el espesor retiniano para mostrar resultados que se comparan con la base normativa. Esto permite corregir los errores que se presentan en ojos con miopías altas. El propósito de este artículo es evidenciar algunas de las fuentes de error más frecuentes en la valoración e interpretación de los exámenes realizados a los pacientes miopes con sospecha de glaucoma. Paciente 1. Masculino de 31 años con historia de Miopía, antecedentes familiares negativos para glaucoma, usuario de lentes de contacto rígidos, diagnóstico previo de sospecha de glaucoma por excavaciones asimétricas. AVMC 20/20, equivalente esférico OD - 4.00 OI - 5.00, Longitud axial OD 26,7mm OI 26,2 mm segmento anterior normal, PIO 13 mm Hg en ambos ojos. La evaluación clínica del fondo de ojo se evidencia en la fotografía 1 a. y b. Tomografía óptica coherente, mostrando el complejo celular ganglionar con y sin corrección de la longitud axial Imagen 1 a, b, c y d. Paciente con miopía como factor de riesgo, sin embargo examen clínico y paraclínico dentro de límites normales. Paciente 2. Mujer de 48 años, con antecedente de cirugía refractiva (Lasik hace 10 años), que asiste para segunda opinión por glaucoma diagnosticado hace 1 año recibiendo manejo tópico con análogos de prostaglandinas. Longitud axial OD 27,5mm OI 27,8mm. Tomografías ópticas coherentes Imagen 2 a, b, c, d y e.

EL OCT inicial evidencia capa de fibras nerviosas dentro de límites normales pero adelgazamiento de las capas más internas según segmentación, que presenta notable mejoría de los parámetros del complejo celular ganglionar una vez se implementa la corrección teniendo en cuenta la longitud axial.

Discusión Los escenarios clínicos presentados evidencian algunas fuentes de error que pueden presentarse durante la evaluación de pacientes miopes. Tanto la evaluación funcional como estructural pueden llevar al hallazgo de falsos positivos. Una evaluación cuidadosa de las posibles fuentes de error puede ayudar a afinar la precisión diagnóstica y el difícil seguimiento de dichos pacientes. La base de datos normativa para pacientes miopes altos constituye una herramienta útil que ayuda a diferenciar mejor los cambios inducidos por la miopía en ojos sin la enfermedad y contribuye a llevar un mejor seguimiento de estos casos. Hay que tener muy en cuenta que los pacientes miopes que han sido sometidos a cirugía refractiva, llegan a nuestra consulta con defectos refractivos bajos; sin embargo las características de los discos ópticos y las longitudes axiales no han cambiado. Por tanto es indispensable conocer esas características cuando se solicitan exámenes especiales como el OCT o la campimetría. Vale la pena recordar que los defectos campimétricos no siempre son debidos a glaucoma. El criterio clínico debe primar siempre sobre los resultados de las ayudas diagnósticas.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

La fotografía del disco óptico sigue jugando un papel vital en el diagnóstico ya que es un registro que no se modifica por avances tecnológicos12, y sirve de forma comparativa. El seguimiento de estos pacientes y la medida de la presión intraocular también son importantes

teniendo en cuenta que usualmente son ojos con corneas delgadas. El seguimiento longitudinal a largo plazo de los pacientes con miopía y hallazgos compatibles con glaucoma es indispensable para confirmar el diagnóstico.

Gráficos

Longitud axial < 26mm

Longitud axial > 26mm Gráfico 1. Representación esquemática del ojo de Gullstrand. Arriba ojo normal, abajo ojo miope.

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Gómez - OCT Miopía y Glaucoma

Fotografías Paciente 1.

Fotografía 1a. OD muestra un disco inclinado, con excavación difusa y atrofia peripapilar beta.

Fotografía 1b. OI muestra un disco más inclinado con excavación más amplia, anillo neural más adelgazado en área temporal e inferior y con mayor atrofia peripapilar beta donde se aprecia coroides.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

Paciente 1.

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Imagen 1a. Tomografía óptica coherente a. Ojo derecho, que muestra el complejo celular ganglionar, a la izquierda con recuadro en fondo blanco, sin corrección para longitud axial, muestra área de sospecha en área macular inferior

Imagen 1b. En recuadros con fondo amarillo; el complejo celular ganglionar con corrección de la longitud axial, muestra normalidad para todos los cuadrantes

Imagen 1c. Tomografía óptica coherente ojo izquierdo, que muestra el complejo celular ganglionar.A la izquierda con recuadro en fondo blanco, sin corrección para longitud axial, muestra área de anormalidad inferior.

Imagen 1d. A la derecha, en recuadros con fondo amarillo; complejo celular ganglionar con corrección de la longitud axial, que muestra notablemente valores menos profundos para todos los cuadrantes.


Gómez - OCT Miopía y Glaucoma

Paciente 2.

Imagen 2a. Tomografía óptica coherente ojo derecho, que muestra el complejo celular ganglionar con recuadro en fondo blanco, sin corrección para longitud axial, muestra área con sospecha superior y anormal inferior. Imágenes inferiores en rojo evidencian compromiso de haz papilo macular superior e inferior.

Imagen 2b. En recuadros con fondo amarillo; complejo celular ganglionar con corrección de la longitud axial, que muestra normalidad para todos los cuadrantes, con sospecha en hemicampo inferior a pesar de que los espesores totales están dentro de límites normales.

Imagen 2c. Tomografía óptica coherente ojo izquierdo, que muestra el complejo celular ganglionar. Con recuadro en fondo blanco, sin corrección para longitud axial, muestra área de anormal inferior

Imagen 2d. Tomografía óptica coherente ojo izquierdo en recuadros con fondo amarillo; complejo celular ganglionar con corrección de la longitud axial, que muestra normalidad para todos los cuadrantes.

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Imagen 2e. Tomografía óptica coherente parámetros de progresión del mapa macular en OD, se evidencian todas las áreas fuera de límites normales sin diferencias estadísticamente significativas entre los 3 exámenes.

Imagen 2e.Tomografía óptica coherente parámetros de progresión en OD, una vez utilizada la corrección de longitud axial con leve variabilidad y mejoría de todos los cuadrantes.

40


Gómez - OCT Miopía y Glaucoma

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (1): 42 - 51, 2015

Choroidal Rupture with Choroidal Neovascularization Secondary to Trauma. Case Report with 24 Years Follow-Up

Ruptura Coroidea y Neovascularización Coroidea Secundarias a Trauma con Seguimiento de 24 años. Reporte de Caso 1

Kelly Montes MD Alvaro Rodríguez MD 3 Rolando Bechara MD 4 Marcela Valencia MD 5 Claudia Castaño MD

2

Resumen Objetivo: Describir el seguimiento clínico por 24 años de una ruptura coroidea y su neovascularización coroidea secundaria a trauma ocular cerrado. Efectuar una revisión bibliográfica de esta patología. Destacar la importancia de observaciones prolongadas para completar su historia natural. Diseño: Reporte de caso no intervencionista. Método: Retrospectivo, en caso de trauma ocular cerrado y sus consecuencias estudiadas en seguimiento cuidadoso de 24 años y la ayuda

42

Recibido: 19/02/15 Aceptado: 31/03/15

1

Fellow Retina, Fundación Oftalmológica Nacional – Universidad del Rosario. 2 Oftalmólogo Retinólogo, Fundación Oftalmológica Nacional - Universidad del Rosario. 3 Oftalmólogo, Universidad del SINÚ. 4 Oftalmólogo-tomografista, Fundación Oftalmológica Nacional-Universidad del Rosario. 5 Tecnóloga angiografista, Fundación Oftalmológica Nacional - Universidad del Rosario. Ninguno de los autores tiene interés propietario en los temas presentados, No se requirió financiación.


Montes - Ruptura Coroidea – NVC - Trauma

diagnóstica de la tomografía óptica coherente, la fluoroangiografía y el campo visual. Resultado: Reconocimiento de glaucoma y catarata que disminuyeron la visión a 20/120 veinticuatro años después de la contusión ocular. Conclusión: La neovascularizacion coroidea secundaria a ruptura coroidea traumática subfoveal aparece en tiempo variable luego de trauma ocular contuso, compromete la recuperación anatómica y visual, y es de pronóstico reservado de acuerdo con su localización según hallazgos en observación prolongada. Palabras clave: Trauma cerrado, ruptura coroidea, neovascularización coroidea secundaria

Abstract Purpose: To describe findings and follow-up for 24 years in a choroidal rupture with secondary choroidal neovascularization following closed ocular trauma. To perform a literature review on this topic. To remark the importance of long follow-up to complete natural history of disease. Design: Non-interventional case report Methods: Retrospective, in a case of closed ocular trauma and sequels on a follow-up of 24 years using optical coherence tomography and fluorescein angiography as diagnostic techniques. Results: Recognition of glaucoma, cataract and decreased visual acuity to 20/120.

Conclusion: Choroidal neovascularization following indirect subfoveal traumatic choroidal rupture may occur in variable time after blunt trauma, affecting ocular structures and visual function with poor prognosis demonstrated on long follow-up. Keywords: Blunt trauma, traumatic choroidal rupture, secondary choroidal neovascularization. El trauma cerrado contuso directo o indirecto tiene diversas complicaciones en los segmentos anterior y posterior del ojo, una de ellas la ruptura coroidea y la disminución visual que ocasiona. 1, 2, 3, 4, 5, 6 De acuerdo con Aguilar y Green, la ruptura coroidea se produce por la escasa elasticidad de la membrana de Bruch que se rompe junto con el epitelio pigmentario de la retina (EPR) y la coriocapilaris, si se las compara con la envoltura escleral más resistente y la retina relativamente más distensible.7 Previamente, Goldberg había reportado la formación en esas capas de anastomosis vasculares coroidoretinianas luego de trauma ocular.8 Gass y Ryan describieron dos tipos de rupturas coroideas; unas directas, poco frecuentes por contusión directa y necrosis subsecuente de localización anterior al ecuador y paralelas a la ora serrata y otras indirectas, más comunes por compresión en forma de luna creciente y concéntrica a la papila óptica.9, 10 Las rupturas coroideas traumáticas pueden asociarse a membrana epirretiniana fibrocelular, a proliferación fibrovascular subretiniana y a posible neovascularización.7,11 Sucede entre 5% a 20% de casos, 5, 12, 13 semanas o años después del trauma ocular por asociación con procesos de angiogénesis

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e inflamación10, 14 que aumentan con la mayor edad y localización de la ruptura por dentro de las arcadas vasculares.10, 15 También, influye la longitud de las rupturas coroideas y no el grosor de las mismas.12 Se describen dos patrones de rupturas, la ruptura temporal a través de la fóvea y la ruptura en curvatura inferior o superior a la papila que se detiene justo en la fóvea o antes de ella.13 Esta observación ha tenido implicaciones terapéuticas con la creación de barreras delimitantes con láser en algunas enfermedades con tendencia a la neovascularización foveal como en las estrías angiodes del pseudoxantoma elástico. El trauma se asocia con un factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) como parte del proceso de recuperación.16 Este proceso incluye la hiperplasia del EPR en los márgenes de la lesión y la aparición de neovasos en el proceso de cicatrización de la ruptura coroidea que a su vez pueden desaparecer sin repercusión clínica.5 Histopatológicamente, la proliferación fibroblástica se inicia 4 días a 2 semanas después del trauma ocular y es continuado por cicatriz glial que se desarrolla en 3 a 4 semanas.7 En microscopia electrónica, la membrana neovascular se describe como un patrón de multicapas de células del EPR vesiculadas y estructuralmente diferentes con gránulos de melanina, lipofucsina y melanosomas en diferentes estadíos de maduración.17 La angiografía con fluoresceína revela un “defecto en ventana” en la zona de la ruptura coroidea, hipofluorescencia en estadíos tempranos, hiperfluoroscencia con escape en fases tardías de la neovascularización e hipofluorescencia por bloqueo en hemorragias e hiperplasia del EPR.18, 19, 20 La angiografía con fluoresceína y en especial con verde

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de indocianina revela áreas de lesión no visibles clínicamente. En angiografías con verde de indocianina, la ruptura coroidea aparece hipofluorescente en fases tempranas, intermedias y tardías, vale decir, la ruptura coroidea tiene mejor definición en la angiografía con indocianina.20 En la perimetría de Goldmann, se describe un aumento de la mancha ciega, escotoma en forma de medialuna y defectos en el campo visual periférico18 de acuerdo con la localización de la ruptura. La tomografía de coherencia óptica revela las zonas de ruptura del EPR y la coroides, neovascularización coroidea (NVC), edema intrarretiniáno inicial, 21 adelgazamiento de la retina y de la coroides luego de la cicatrización y disrupción de la unión de segmentos internos y externos de fotoreceptores sobre la NVC22 y fallas en la continuidad de la membrana limitante externa, zonas de fibrosis y zonas de desprendimiento seroso del neuroepitelio.18, 19, 21, 23 El tratamiento propuesto para la ruptura coroidea subfoveal es la observación por su posible involución.12, 24 También, su manejo con terapia fotodinámica 4, 25, 26, 30 que en la actualidad requiere del empleo de una baja fluencia para evitar los daños del EPR sucedida con técnica de influencia normal más destructiva. Jankneth 28 y otros 14, 22, 27, 29 han utilizado los antiangiogénicos intravitreos. Sin embargo, en casos de NVC extrafoveal no hay necesidad de tratamiento. En casos especiales podría utilizarse la fotocoagulación con laser de argón, 10, 14, 16, 19, 21, 23, 27, 28, 29, 32 la terapia fotodinámica 4, 30 o la vitrectomía pars plana con escisión quirúrgica de la membrana neovascular (MNV) y remoción de la membrana limitante interna, infortunadamente con resultados poco


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alentadores. 11, 15, 17, 31 Abri, Gross y Muramatsu describen casos de NVC subfoveal con ruptura coroidea traumática sometidos a vitrectomia pars plana temprana.19, 31 La recuperación de la agudeza visual es variable de acuerdo con el tamaño, longitud y multiplicidad de las lesiones12 y su relación con la fóvea.

Reporte de caso Mujer de 44 años referida desde Cartagena, por pérdida visual en ojo derecho en noviembre 1989 luego de trauma ocular cerrado por “bolsita de agua” que le fue arrojada durante las fiestas novembrinas. La paciente no consideró necesario acudir a consulta oftalmológica inmediata sino ocho meses más tarde. Estudios de esa época hallaron una ruptura coroidea macular en su ojo derecho (Figuras 1A, 1B, 1C). Su ojo izquierdo era ambliope desde la infancia por severa hipermetropía y anisometropia de +5.00 esf y cuya visión no mejoró de 20/400 con lente de contacto. Nuestro primer examen en septiembre 1990, reveló agudeza visual mejor corregida OD 20/50- (+1.00 -0.50 x 105°) y OI 20/400 en fijación excéntrica. Su presión intraocular 11 mmHg en OD y 15 mmHg en OI, que aumentaba ligeramente durante dilatación pupilar en ambos ojos. Además, presentaba exotropia y defecto pupilar aferente relativo en OI. La gonioscopia fue normal en ambos ojos y curiosamente el trauma no produjo la típica y esperada retroinserción angular en el ojo derecho. La biomicroscopia fue normal en el segmento anterior de ambos ojos. En la oftalmoscopia se observó excavación papilar del ojo derecho y una relación copa/disco de

0.6. En la ruptura coroidea macular se hallaron restos hemorrágicos y acúmulos de pigmento. El ojo izquierdo presentaba una relación copa/ disco de 0.4, leves cambios pigmentarios en área yuxtafoveal inferior, lesión pigmentada temporal periférica y una hiperplasia congénita del EPR nasal e inferior (Figuras 2A, 2B). La fluoroangiografía inicial en OD realizada en Cartagena a los 9 días del trauma confirmó la ruptura coroidea macular con hemorragia subretiniana a nivel del EPR (Figuras 1B, 1C). A los 7 meses del trauma, una nueva angiografía evidenció NVC yuxtafoveal y a los 10 meses la hemorragia de la MNV invadía la región foveolar y un desprendimiento seroso del EPR yuxtafoveal superior que no comprometía la foveola (Figuras 3A, 3B). Por riesgos de la fotocoagulación láser en la mácula se optó por la observación clínica por 18 meses y el empleo de medicación antiglaucomatosa. La prueba de Amsler presentaba escotoma relativo central que también estaba presente en la campimetría (Figura 3C) aunque sin lesión de fibras ópticas y la paciente retenía aún AV OD 20/50. A los 18 meses aparece desprendimiento seroso del neuroepitelio con recurrencia de la NVC macular y un exudado circinado perilesional de 2DD x 2.5DD. La angiografía con fluoresceína halló zona de hiperfluorescencia que aumentaba durante el estudio y escape en las fases tardías. Luego, la AVMC se redujo a 20/80, la presión intraocular se halló en 22mmHg AO y el campo visual del OD presentaba aumento del escotoma central. La excavación papilar y su palidez motivaron continuar el tratamiento antiglaucomatoso (Figuras 4A, 4C).

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La paciente continuó estable en controles hasta 1996, pero luego desaparece para regresar en 2006 a los 17 años del trauma, sin variación en el aspecto de la cicatriz macular de OD y su visión en 20/80 a pesar de núcleo esclerosis cristaliniana en AO. El campo visual inicial halló en OD depresión central sin lesión de haces de fibras (Figura 3C). En 2006 se observó empeoramiento con aumento del escotoma central en OD (Figuras 4A, 4B) y una depresión generalizada en OI que se hizo persistente. (Figuras 4C y 4D). La paciente regresa en 2013 a los 24 años del trauma. La AVMC había disminuido a 20/120 con aumento la nucleoesclerosis cristaliniana y el OI sin mayor cambio. La tensión ocular bajo tratamiento se mantenía en 23mmHg en OD y 20 mmHg en OI. La tomografía de coherencia óptica espectral macular en OD reveló un neuroepitelio con disminución del espesor total (110 um) (Figura 6C), microquistes, edema difuso y una falla de continuidad en la membrana limitante externa y en la capa de fotoreceptores de 1922 um de extensión en la fóvea (Figuras 5A, 5B, 6A). El complejo EPR-coriocapilaris mostraba una separación fibrovascular de 1377um de extensión y 246um de espesor en la perifovea temporal (Figura 6A). El ojo izquierdo, presentaba en la mácula un neuroepitelio de espesor normal. SD-OCT de los nervios ópticos mostraba excavación de papila de 0.98mm3 en OD (Figura 6A) y 0.68mm3 en OI. El promedio de capa de fibras nerviosas en 97um en OD y 94um en OI, una megapapila bilateral en OD de 3.17mm2 y en OI de 2.74mm2 (Figuras 7A, 7B, 7C, 7D). Los últimos campos visuales en 2013 indicaron ligero empeoramiento en ambos ojos (Figuras 8A y 8B). La paciente continua

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en observación periódica con AVMC OD 20/120 y en tratamiento con dorzolamida + timolol maleato dos veces al día y brimonidina una vez al día en ambos ojos.

Discusión La recuperación visual y anatómica después del trauma ocular depende de múltiples factores. En el caso reportado, la localización de la ruptura coroidea indirecta, temporal al disco óptico comprometía la fóvea en donde el desarrollo posterior de NVC subfoveal condujo a compromiso visual. La paciente presentó hemorragia subretiniana y NVC subsecuente a los 7 meses del trauma descrito en la literatura como de aparición en tiempo variable posterior a la ruptura coroidea5, 10, 11, 12, 13, 14 con desarrollo de la proliferación fibroblástica en los primeros días del trauma. 3, 7, 18, 19, 20 Cuando apareció la NVC en esta paciente, no existía publicación alguna sobre su manejo, pero despertó nuestro interés para iniciar su estudio y ulterior publicación de un grupo de casos y el empleo del láser en su manejo en 1997.32 El trauma ocular puede tener asociaciones secundarias o pre-existentes. El glaucoma que se desarrolló en el ojo derecho está vinculado ciertamente con el trauma recibido. Sin embargo, la presencia de glaucoma en el ojo izquierdo (no traumatizado) es motivo de especulación acerca de una pre-existencia quizás genética que apenas se manifestó luego del trauma en el ojo derecho. Valdría decir “es llover sobre piso mojado” dado que los hallazgos tomográficos colaboran en su sospecha. Esta sospecha podría servir como hipótesis en trabajos de investigación para


Montes - Ruptura Coroidea – NVC - Trauma

desenmascarar glaucomas que se pueden hacer manifiestos con el empleo de esteroides y asociación con inflamación intraocular (uveítis) y trauma accidental o quirúrgico, entre otras. Desde el punto de vista de la salud pública nos permitimos hacer un llamado a los organismos competentes del Estado Colombiano y a otros del ámbito internacional, especialmente industriales fabricantes de juegos o juguetes para que promuevan campañas preventivas acerca de los peligros que representan los juegos, juguetes o proyectiles y otros elementos en apariencia inofensivos y de los que se asevera en publicaciones que no corren peligro las vidas de quienes los utilizan, pero si peligra la vida de los ojos y nos referimos al empleo de “bolsas de agua” en carnavales, pistolas de balines “BB guns”, 7 , “paint-balls” y proyectiles paralizantes por la policía de algunos países. Los niños, sus

padres, la comunidad, los centros educativos y el gobierno deben estar conscientes de los costos que representa un mayor número de ciegos en cada país.

Conclusiones El trauma ocular cerrado de diverso origen, inclusive con elementos de diversión que pueden ser la causa de rupturas coroideas foveales o extramaculares que pueden comprometer severamente las visiones central y periférica y asociarse con otras alteraciones como el desprendimiento de retina y glaucoma. Los seguimientos prolongados son aconsejables por ayudar a completar la historia natural de las enfermedades oculares. Agradecimientos para Julieth Cortés y Pablo Amaya por su cooperación.

Figuras

Figura 1A. Aspecto externo OD.

Figura 1B. Ruptura coroidea macular OD.

Figura 1C. Aspecto angiografico OD

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

Figura 2A. Excavación papilar.

Figura 3A. Neovascularización

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Figura 2B. Excavación papilar

Figura 3B. Neovascularización (MNVL)

Figura 3C. Campo visual escotoma

Figura 4A. Alteraciones maculares y papilares OD

Figura 4B. Campo visual OD (2006)

Figura 4C. Polo posterior OI

Figura 4D. Campo visual OI (2006)


Montes - Ruptura Coroidea – NVC - Trauma

Figura 5A. Foto “libre de rojo”

Figura 6A. OCT cicatriz macular

Figura 5B. Autofluorescencia

Figura 6B. Excavación papilar

Figura 6C. Espesor retiniano

Figura 7A. Excavación papilar

Figura 7B. Macula normal OI

Figura 7C. Excavación papilar OD, cuantitativa

Figura 7D. Excavación papilar OI, cuantitativa

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Figura 8A. Alteración CV OD (2013)

Figura 8B. Alteración CV OI (2013)

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (1): 52 - 57, 2015

Selective Thrombolysis Treatment of Ophthalmic Artery in a Central Retinal Artery Occlusion Case. Case Report

Tratamiento con Trombolisis Selectiva de la Arteria Oftálmica en un Caso de Oclusión de la Arteria Central de la Retina (OACR). Reporte de un caso 1

Hugo Hernán Ocampo Domínguez MD

Recibido: 06/01/15 Aceptado: 15/02/15 Objetivo: Presentar a través de un caso la utilidad de la trombolisis intraarterial local usada dentro de las primeras horas del evento en un paciente que ha presentado oclusión de la arteria central de la retina (OACR) 1

Método: Reporte de caso en el manejo de un paciente con OACR Resultados: Se reporta el manejo con trombolisis selectiva de la arteria oftálmica en un paciente con OACR de 16 horas de

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Oftalmólogo, Subespecialista en Retina-Vítreo. Clínica de Oftalmología de Cali, consultorio 202, Cra 47 # 8 C 94, Cali, Colombia. Teléfono (2) 5110281 Email: hhocampo@gmail.com El autor declara que no hay conflictos de intereses en este manuscrito.


Ocampo - Trombolisis selectiva y OACR

evolución en el OD. Se presentó a urgencias con disminución de la agudeza visual de 20/ CD en el OD; se realizaron exámenes clínicos y paraclínicos incluyendo angiografía retinal y exámenes neurológicos. 16 horas después del evento se realizó el procedimiento y se realiza una nueva angiografía a las 48 horas que muestra una resolución completa de la oclusión y una mejoría de la AV a 20/50. Conclusiones: La trombolisis intraarterial local puede ser una alternativa exitosa para reperfundir la circulación retinal en casos de OACR. No existe hasta ahora un protocolo definido para este procedimiento, pero debe ser tenido como una alternativa terapéutica.

Abstract Objective: To describe the usefulness of local intraarterial thrombolysis used within the first hours of the event in a patient who presented with central retinal artery occlusion (CRAO). Method: Case report. Results: Therapy with selective thrombolysis of the ophthalmic artery in a patient with CRAO and 16 hours of evolution in the OD is reported. The patient was seen in the emergency room with decreased visual acuity of 20 / CD in the OD; clinical and laboratory examinations were performed including retinal angiography and neurological examinations. 16 hours after the event, the procedure was performed and a new angiography 48 hours later showed complete resolution of the arterial occlusion and improvement in the VA to 20/50.

Conclusions: Selective intraarterial thrombolysis can be a successful procedure in cases of CRAO. A protocol should be defined for this procedure, which must be considered as a therapeutic alternative.

Presentación del caso Se reporta el caso de un paciente masculino, de 63 años de edad, que consultó al servicio de urgencias por pérdida visual del ojo derecho. Refiere que durante la madrugada (1:00 AM) observa pérdida indolora del hemicampo visual inferior derecho, es valorado a las 6:00 AM y remitido a retina por el oftalmólogo de urgencias. Al momento del ingreso, 7.30 AM, se encuentra paciente ambulatorio, consciente, con Agudeza Visual Mejor Corregida (AVMC) de 20/CD en el ojo derecho, defecto pupilar aferente de 2+, biomicroscopia dentro de límites normales. En el fondo de ojo se encuentra palidez de la hemirretina superior (foto 1), se hace diagnóstico de Obstrucción de Arteria Central de la Retina (OACR) y se solicita angiografía retinal. El estudio muestra un severo compromiso de la arteria central de la retina, con émbolo visible a la salida de la arteria a nivel de la lámina cribosa y un retardo severo del llenado arterial. (Fotos 2-3). Se informa al servicio de radiología intervencionista, para proponer trombolisis selectiva de la arteria oftálmica del OD. Se remite al paciente para iniciar estudios sistémicos y descartar compromiso del sistema nervioso central (SNC) y contraindicaciones del procedimiento (Tomografía axial computarizada del SNC, doppler carotídeo y pruebas de coagulación) y estando éstas dentro de límites normales, se procede a realizar la trombolisis

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

selectiva utilizando TPA (Activador tisular del plasminógeno), según los criterios estandarizados por los servicios de neurología/radiología intervencionista. Se hizo el procedimiento a las 16 horas, de haberse presentado el evento. A las 48 horas de realizado el procedimiento, una vez es dado de alta de la hospitalización, se realiza una nueva angiografía de control, observando resolución total de la lesion (fotos 4-5) y mejoria de la agudeza visual a 20/150 que corrige a 20/50 con estenopeico. El control de los tres meses reporta visión de 20/100 que corrige a 20/50 con estenopeico, y se encuentra totalmente asintomático.

Discusión Este caso ilustra el manejo exitoso de un caso de OACR del OD en el cual se hace trombolisis selectiva de la arteria oftálmica en un plazo de 16 horas, con resolución satisfactoria del evento. La arteria central de la retina (ACR) es una rama de la arteria oftálmica, que es a su vez rama de la arteria carótida interna. Por tanto, un infarto arteria retinal, puede ser considerado un infarto de la circulación cerebral anterior. 1 Aunque se ha encontrado que hay un aumento de la tensión en la pared de los vasos en la curvatura proximal de la unión de la arteria carótida interna y la arteria oftálmica que generan coágulos,2 se considera que la isquemia retinal es causada más frecuentemente por estenosis carotidea que por émbolos .3-4 Los pacientes con OACR raramente consultan pronto; cuando son vistos, generalmente es muy tarde para cualquier intento terapéutico. Se considera que el infarto retinal secundario a OACR es irreversible si el flujo arterial retinal no se repone rápidamente. El 90% de los pacientes con OACR se presentan con muy mala visión,

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AV < CD.5 Se han hecho intentos de clasificar la severidad de la lesión para relacionarla con el pronóstico visual, sin embargo esta clasificación no es muy utilizada. 6-8 Entre el 20 a 40% de los pacientes con OACR tienen émbolos retinales de la arteria carótida interna. 5,9 La historia natural de la OACR sigue debatiéndose: La serie más grande de pacientes con OACR incluye 171 ojos, ninguna arterítica.6 El 22% de los pacientes con AV de CD, mejoraron en el tiempo; otros autores sugieren que entre un 14%10 y un 35%11 de los pacientes mejoran con tratamientos convencionales. Existen reportes aislados de recuperacion completa de forma espontánea.12 El pronóstico visual suele ser muy pobre; se han propuesto muchas maniobras para tratar de restablecer el flujo sanguíneo, pero ninguna ha demostrado ser útil; el intento de lisar los trombos no es nuevo, pero la forma de realizarlo ha variado con el tiempo; la trombolisis se ha usado desde la década del 60, inicialmente se utilizaba estreptoquinasa IV, que fue reemplazada por uroquinasa y tPA por ser mejor tolerados,13 sin embargo, hay posibilidad de hemorragia sistémica y cerebral con este método; por eso se considera un tratamiento riesgoso. Si se maneja la trombolisis para infartos cerebrales agudos, es lógico considerarla en OACR. 14 Especialmente en Alemania, Suiza y Canadá, se ha usado trombolisis intravenosa (IV) o intrarterial (IA) en pacientes con OACR .13,15 Existen varios estudios que muestran mejoria de la visión luego de la trombolisis, pero es un tratamiento controversial.16-21 El EAGLE (European Assessment Group for Lysis in the Eye),22 es un estudio aleatorizado, multicéntrico que se realizó para evaluar la eficacia de la fibrinolisis intraarterial local (LIF) en los casos de OACR. Los criterios de inclusión


Ocampo - Trombolisis selectiva y OACR

consideraban pacientes entre 18-75 años, con OACR < 20 horas y AV menor de 0,32. Aspiraba a reclutar 200 pacientes, 100 en cada rama: Comparaba tratamiento conservador vs. LIF: El tratamiento conservador incluía masaje ocular, betabloqueadores, acetazolamida, ASA 50 mg. La rama de tratamiento del LIF se hizo con r-TPA (Activador tisular del plasminógeno recombinante) en la arteria oftálmica realizada por radiólogo intervencionista, seguida de heparina durante 5 días posteriores al procedimiento. Al final se reclutaron 80 pacientes,23 es decir 1,3 paciente/mes en promedio, lo que significa que para completar el número de 200 pacientes necesitarían casi 13 años. El diseño del estudio fue criticado, pues no había claridad en las ramas de comparación que debía tener.24 En una revisión completa sobre OACR,25 se encontraron las siguientes conclusiones: No hay ensayos controlados que soporten la efectividad del tratamiento, los estudios incluyen sesgos en la valoración clínica de los pacientes, se incluyen pacientes con evolución de la enfermedad muy larga (>6 horas), los protocolos de manejo son variados y la enfermedad no tiene una sola variedad de presentación, por lo que las estrategias de manejo pueden ser diferentes. Hayreh enfatiza que la trombolisis debe realizarse sólo cuando se identifique el trombo en la arteria retinal.24,25 Un estudio mostró que el 39% de los pacientes aceptan los riesgos implícitos en el procedimiento si no es ojo único, mientras que aumenta a 80% si es ojo único.26 La trombolisis no debe ser considerada como un manejo de rutina, por lo que se aconseja seleccionar adecuadamente los pacientes y

desarrollar estrategias que permitan manejarlos rápidamente.23 Con base en la revision de la literatura, se propone el desarrollo de un esquema de manejo en los eventuales casos que se presente un paciente con OACR en cualquier institución que tenga la posibilidad de contar con LIF: 1. Sospecha de OACR < de 24 horas: Remisión urgente a retina. 2. AGF para definir tipo de OACR y ver presencia de trombos. 3. ¿Se beneficia el paciente de Trombolisis? Avisar a radiología intervencionista, comentar personalmente el caso y decidir en conjunto. 4. Comentar al paciente la opción y remitir, si acepta la opción. 5. Manejo por radiólogo intervencionista 6. Remisión post-procedimiento (96 horas) a oftalmólogo remitente. La posibilidad de encontrar un paciente con OACR en las primeras 24 horas de ocurrido el evento es realmente escasa. Sin embargo, debe recordarse que en algunos centros existe la probabilidad de manejo adecuado con probables resultados superiores a los tratamientos llamados convencionales. El riesgo beneficio en cada caso es individual y debe considerarse en conjunto con el paciente y con el radiólogo intervencionista. Agradecimiento especial al Doctor William Escobar, radiologo intervencionista del Centro Medico Imbanaco

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

Fotografías

Foto 1: Ojo derecho, con palidez de la hemirretina superior y algunos exudados blandos en el haz papilomacular.

Fotos 2-3: Angiografía que revela severo retardo del llenado de la hemirretina superior y la presencia del trombo a la salida de la arteria.

Fotos 4-5: Dos días después del procedimiento, se observa resolución total del trombo, desaparición de la palidez y tránsito angiográfico normal.

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Ocampo - Trombolisis selectiva y OACR

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Central Retinal Artery Occlusion After Embolization of Arteriovenous Malformation. Case Report

Oclusión de la Arteria Central de la Retina Posterior a Embolización de Malformación Arterio - Venosa Facial. Reporte de caso 1

Carlos Abdala Caballero MD María Angélica Izquierdo León MD 3 Monica Muñoz Lara MD

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Recibido: 15/06/14 Aceptado: 12/03/15

Resumen Objetivo: Describir el caso clínico de una paciente con oclusión de la arteria central de la retina (OACR) bilateral posterior a la embolización de una malformación arterio – venosa facial congénita y revisar la literatura sobre el tema. Diseño del estudio: Reporte de caso Metodología: Se reportó el caso de una paciente con oclusión de arteria central de la

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Oftalmólogo Sub-especialista en retina y vítreo. Director Científico de la Clínica Unidad Láser del Atlántico Barraquilla, Atlántico, Colombia 2 Fellow de retina y vítreo. Clínica Unidad Láser del Atlántico Barranquilla, Atlántico, Colombia 3 Médico Oftalmólogo.Universidad del Sinú. Cartagena, Bolívar, Colombia

Correspondencia: Carlos Abdala Caballero MD Clínica Unidad Láser del Atlántico Carrera 52 N 84 – 98 Teléfonos: 377-6157 - 373-8783 310 632 6813 cabdala@unidadlaserdelatlantico.com Barranquilla, Atlántico – Colombia


Abdala- OACR y malformación arteriovenosa

retina bilateral que consulta a la clínica Unidad Láser del Atlántico, Barranquilla – Colombia en agosto de 2013, se hizo revisión detallada de la historia clínica y se tomaron fotos a color y angiografía fluoresceïnica de la retina. Resultados: La paciente consulta por presentar pérdida de la visión en ambos ojos posterior a una terapia endovascular con embolesferas realizada como tratamiento para una malformación arterio - venosa localizada en la punta de la nariz desde la infancia. La angiografía fluoresceinica de la retina evidencia: 1. Oclusión de la arteria central de la retina bilateral. 2 Persistencia de perfusión en rama superior de bifurcación de arteria temporal inferior ojo derecho 3. Variante anatómica de arteria cilioretiniana ojo izquierdo Conclusión: La mayoría de las obstrucciones de las arterias centrales de la retina resultan en pérdida severa y permanente de la visión, es por tal motivo que teniendo en cuenta las potenciales complicaciones de origen embólico de los procedimientos intervencionistas, los pacientes necesitan ser conscientes del riesgo que este tratamiento puede implicar. Oftalmólogos, radiólogos y demás personal a cargo de este tipo de procedimientos deben tener un alto índice de sospecha diagnóstica de una OACR ante una disminución repentina de la visión durante o inmediatamente después de este tipo de procedimientos intervencionistas. De igual manera se resalta la necesidad de la evaluación cuidadosa de angiografías para la detección de cualquier vaso colateral anormal antes de la embolización. Palabras claves: Oclusión arteria de la retina, embolización, terapia endovascular.

Abstract Objective: To describe the clinical case of a female patient with central retinal artery occlusion (CRAO) after an embolization procedure as a primary treatment for a congenital nasal vascular lesion, its evolutions and sequela and review the current literature about this subject. Study Design: Case report Methods: We reported the case of a patient with central retinal artery occlusion, who presented at Clinica Unidad Laser del Atlantico on august 2013. Her medical record was reviewed and analyzed. Posterior segment photographs and fluorescein angiography were taken. Results: The patient was seen for visual loss of both eyes after endovascular therapy for a congenital malformation located at the tip of her nose, which was presented from birth. The fluorescein angiographic showed a central retinal artery occlusion in both eyes. Conclusion: Most of the obstruction of the central retinal arteries result in severe and permanent loss of vision, for that reason and considering account potential embolic complications of interventional procedures, patients need to be aware of the risk that this treatment it may involve. Ophthalmologists, radiologists and other healthcare physicians should have a high index of suspicion of CRAO after a sudden decrease of visual acuity during or immediately after the interventional procedures. Careful evaluation of angiography to detect any abnormal collateral vessel before embolization is recommended.

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Keywords: Central retinal artery occlusion, embolization, endovascular therapy.

Introducción Las malformaciones vasculares y los hemangiomas son las lesiones de tejidos blandos más frecuentes de la infancia. La deformidad estética y las lesiones que por su localización amenacen la vida del paciente indican un manejo agresivo. Es importante establecer el diagnóstico correcto, ya que la clasificación adecuada influye en el tratamiento.1 Las malformaciones arterio – venosas (MAV) representan anomalías en el desarrollo morfológico del sistema vascular embrionario que se presentan entre las semanas cuarta y décima de vida intrauterina. Están presentes en el nacimiento, aunque no siempre son visibles y aumentan de tamaño a medida que el niño crece y se hacen evidentes en diferentes momentos de la vida, según el tipo de lesión.1,2 Las MAV hacen referencia a un grupo de malformaciones congénitas formadas por varios trayectos fistulosos que comunican arterias con venas. La localización más frecuente de las MAV es la intracraneal, afectándose luego por orden de frecuencia la cabeza, el cuello, los miembros, el tronco y las vísceras. Erróneamente pueden confundirse con un hemangioma o con una mancha en vino de Oporto, pero las MAV clínicamente se caracterizan por ser máculas levemente sobre elevadas, calientes y en algunas ocasiones con latido palpable que no presentan involución espontánea.3 Con el advenimiento de la angiografía super-selectiva y nuevos agentes embólicos, la embolización se ha convertido en una parte integral del tratamiento para esta entidad, ya

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que la embolización preoperatoria disminuye la pérdida de sangre y facilita la extirpación quirúrgica completa de la lesión. Este, sin embargo, no es un procedimiento exento de complicaciones tales como cefalea, dolor temporofacial, necrosis del tejido blando, infartos cerebrales o ceguera, considerándose esta última complicación extremadamente rara,4 es por este motivo que consideramos pertinente e interesante el reporte del presente caso clínico, una infante de 7 años de edad a quien se le diagnostica oclusión de arteria central de la retina ojo izquierdo y oclusión arterial de rama en ojo derecho posterior a la realización de terapia endovascular por una MAV facial.

Caso clínico Paciente femenina, 7 años de edad, escolar, quien consulta acompañada por sus padres por presentar pérdida súbita de la visión en ambos ojos en post quirúrgico inmediato de tratamiento endovascular con emboloesfera realizado hace tres meses, presentando recuperación parcial de la visión central en el ojo derecho. Antecedentes: Patológicos: Malformación arteriovenosa congénita en punta de nariz con drenaje a seno cavernoso. (Foto N. 1,2). Quirúrgicos: bajo anestesia general se realizó, terapia endovascular con embolesfera con cateterización a través de vía arteria femoral derecha. Examen oftalmológico: Agudeza visual OD: 20/20 OI: 20/200 PH: NM. Segmento anterior sano. Reacción pupilar: OD: 2 mm +4 OI: 2 mm +3 Fondo de ojo derecho: Medios claros, papila de bordes definidos, leve palidez, relación arteria vena 0.3, macula sana, línea


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de demarcación en arcada temporal inferior, retina aplicada. Fondo de ojo izquierdo: Papila pálida, no se distingue excavación, vasos retinianos estrechados, ausencia visible de la capa de fibras nerviosas en la región de la papila óptica, retina aplicada. La angiografía retiniana realizada un día después de sintomatología del paciente demostró: OD: foto clínica con palidez de nervio óptico y blanqueamiento de la retina del polo posterior, manteniéndose una área de perfusión retiniana que inicia desde el haz papilo macular hasta sectores parafoveales temporales, correspondiéndose con un trayecto de una variante anatómica de una bifurcación de la arteria temporal inferior. El estudio angiográfico de ojo derecho en fases iniciales muestra bifurcación de la arteria temporal inferior con perfusión de la rama superior que se dirige sobre el haz papilomacular, fóvea y región parafoveal temporal con oclusión de la rama inferior de dicha bifurcación de la arteria temporal inferior. Además se aprecia oclusión de la rama nasal inferior, así como también de rama temporal superior. Las fases tardías del estudio muestran un llenado parcial de dichas arterias persistiendo las nasales inferiores obstruidas con una hiperfluorescencia de papila que muestra en su interior una lesión hiperfluorescente redondeada de 200 μ aproximadamente que podría corresponder con las embolesferas usados para este procedimiento OI: la foto clínica muestra blanqueamiento de la región macular con mancha rojo cereza y área de perfusión retiniana desde papila y que llega hasta la mitad del haz papilo macular. El estudio angiográfico muestra en fases arteriovenosas tempranas la presencia de dos lesiones hiperfluorescentes a nivel de la papila que pueden corresponderse con embolesferas. En tomas temporales inferiores se aprecia un llenado asimétrico arterial con

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obstrucción parcial de las arterias de segundo orden temporal inferior. (Foto N. 3)

Diagnósticos 1. Oclusión de la arteria central de la retina bilateral. 2. Persistencia de perfusión en rama superior de bifurcación de arteria temporal inferior ojo derecho 3. Variante anatómica de arteria cilioretiniana ojo izquierdo

Discusión Una embolización accidental de arterias de la retina es rara y ha sido documentada como una complicación de la embolización de arterias que irrigan los tumores de cabeza y cuello.5,6 Jamous et al 7 describieron un caso de neuropatía óptica isquémica anterior después de la resección craneofacial de una lesión nasal precedida por la embolización de la arteria oftálmica. Sin embargo, la completa oclusión de la arteria central de la retina con pérdida grave de la visión nunca se ha informado como complicación de la embolización de las ramas de la carótida externa. La OACR es un evento raro, se ha calculado que ocurre alrededor de 1 en 10 000 visitas de pacientes de consulta ambulatoria al servicio de oftalmología. La incidencia se encontró que era de 1,3 por 100 000 en el condado de Olmsted, Minnesota o el 1,90 por 100 000 en los Estados Unidos. Se ven afectadas con más frecuencia las mujeres, en una proporción de 2: 1. La edad media de inicio es de unos 60 años, con un rango de edades reportadas desde la primera a la novena década de la vida. Los


Abdala- OACR y malformación arteriovenosa

ojos derecho e izquierdo aparecen afectados con la misma incidencia. La afectación bilateral ocurre en el 1-2% de los casos. 8 Entre los casos de obstrucción arterial aguda de la retina, las obstrucciones de la arteria central de la retina representan aproximadamente el 57%, las obstrucciones de rama de la arteria retiniana el 38% y la obstrucción de la arteria cilioretiniana un 5%. Más del 90% de las obstrucciones de una rama de la arteria retiniana afectan los vasos retinianos temporales. 9,10 Los pacientes con OACR suelen expresar una historia de pérdida visual indolora que se produce en unos segundos.9 La exploración del segmento anterior suele ser inicialmente normal en los ojos con OACR aguda, aunque puede ser evidente un defecto pupilar aferente. La retina superficial se opacifica y adquiere una coloración blanco amarrillenta, excepto en la región de la foveola, donde hay una mancha de color rojo – cereza. La necrosis isquémica de la mitad interna afectada de la retina corresponde al blanqueamiento que se ve clínicamente. En la mayoría de los casos, la opacificación retiniana se resuelve en un periodo de 4 – 6 semanas, habitualmente dejando una papila óptica pálida, vasos retinianos estrechados y ausencia visible de la capa de fibras nerviosas en la región afectada de la papila óptica. 11 En el momento de la exploración inicial, la agudeza visual puede variar de cuenta dedos a percepción de la luz en el 90% de los ojos. En aproximadamente el 25% de los ojos se encuentra una arteria cilioretiniana que irriga todo el haz papilomacular o parte de este, en tal caso la agudeza visual resultante es por lo general 20/100.12 Por el contrario el pronóstico visual en los ojos con obstrucción de una rama de la arteria retiniana suele ser bastante bueno, alrededor del 80% de los ojos finalmente

mejoraran a una agudeza visual de 20/40 o mejor, aunque generalmente permanecen defectos de campo visual residuales.9,10 En muchos casos, es imposible valorar el proceso fisiopatológico exacto responsable de una OACR o de una oclusión de rama, entre los que explican probablemente la mayoría de los casos están: émbolos, trombosis intraluminal, hemorragia bajo una placa aterosclerótica, vasculitis, espasmos, colapso circulatorio o necrosis arterial hipertensiva.13 Hay muchos procedimientos asociados con complicaciones de embolismo y los procedimientos radiológicos intervencionistas se encuentran entre los más raros.4 Las MAV son condiciones mórbidas bastantes raras, son grupos de vasos sanguíneos, normalmente caracterizados por conexiones anormales entre las arterias y vena, hay ausencia de capilares y esto hace que la transición de la arteria a la vena sea inestable con fugas y dolor en el sitio de la lesión. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero típicamente se localizan a nivel del sistema nervioso central, cabeza, el cuello, los miembros, el tronco y las vísceras. El diagnostico de una MAV se puede confirmar por ecografía doppler, resonancia magnética, tomografía computarizada.1,2,3 Representan un riesgo de hemorragia masiva o un problema estético importante de acuerdo a su localización. Estas lesiones a diferencia de los hemangiomas no involucionan, por lo que es ideal implementar un tratamiento temprano y adecuado. La destrucción completa de las lesiones es el único tratamiento curativo.1,2 La embolización preoperatoria de las arterias que alimentan las MAV, la resección quirúrgica dentro de las siguientes 24 horas y la posterior reconstrucción estética es el manejo actualmente indicado para este tipo

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de lesiones, la embolización pre operatoria se realiza con el fin de reducir la hipervascularidad y ayudar así a la resección quirúrgica de estas lesiones, y reducir el riesgo de regresión de la lesión. Durante la embolización, un material sintético (agente embólico) se inserta a través de un catéter y se libera dentro el vaso sanguíneo o malformación, donde debe permanecer; los catéteres guiados radiográficamente ayudan a que el émbolo llegue al sitio previsto. Los materiales embólicos generalmente empleados son espuma absorbible, gelatina, alcohol polivinílico, alcohol absoluto y embolesferas como en el caso que se presenta.4,14 Las complicaciones potenciales como la que ocurrió en este caso se pueden presentar, ya que los cambios en el flujo de la vasculatura arterial, mientras que se realiza la embolización de los vasos sanguíneos defectuosos puede redirigir y transportar el material embólico a lugares no deseados, ocasionando como en el caso de nuestro reporte una OACR y una oclusión de rama por material embólico. La frecuencia de tales complicaciones es desconocida y muy pocos reportes en la literatura documentan OACR seguida de terapia endovascular en el contexto de tratamiento de malformaciones arterio – venosas.4 Los factores reportados asociados a este tipo de complicaciones son: características vasculares de los pacientes, duración del procedimiento, número de intercambios de catéter, tamaño del catéter, duración de la manipulación del catéter y la cantidad de medios de contraste utilizado.15 No es posible revertir los efectos de la embolización.15 Onerci et al.16 reportaron una experiencia en relación con la OACR accidental durante la embolización de un paciente con angiofibroma nasofaríngeo juvenil (ANJ), y recomendaron la evaluación detallada de posibles

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ramas colaterales de la arteria maxilar interna para prevenir mayores complicaciones. En este caso, debido a no tener acceso a los angiogramas tomados durante la embolización, no se pudo establecer realmente a través de que rama vascular se produjo la obstrucción. Ramezani et al.17 en 2010 publicaron otro caso de ANJ, que durante la embolización con partículas de alcohol polivinilico desarrolló OACR debido a una pequeña comunicación entre la carótida externa y las arterias oftálmicas que no se advirtió antes del procedimiento endovascular. Wang et al.18 también reportaron el caso de un paciente con ANJ con epistaxis grave pero esta vez con un infarto de la arteria cerebral media izquierda durante el procedimiento de embolización. Una vez se instaura el cuadro clínico, la OACR produce las manifestaciones agudas descritas con anterioridad, que en la mayoría de los casos permiten el diagnóstico clínico; sin embargo, la confirmación de una OACR se puede llevar a cabo realizando una angiografía con fluoresceína intravenosa, la cual muestra un retraso en el tiempo de transito arterio venoso de la retina, tinción tardía de la papila óptica, tinción inusual de los vasos retinianos, falta completa de llenado de las arterias retinianas, presencia de un frente de contraste arterial. Está documentado como el angiograma con fluoresceína puede normalizarse en un tiempo variable después de la lesión. 8,9 Desafortunadamente el tratamiento eficaz de una OACR es cuestionable, en trabajos realizados en Macacos rhesus jóvenes sanos se evidenció daño irreversible de la retina cuando la arteria central ha estado obstruida durante 60 – 90 min. Datos experimentales también muestran que el daño retiniano isquémico puede originarse no solo de la no perfusión


Abdala- OACR y malformación arteriovenosa

retiniana, sino de la cascada de oxidación que ocasiona un gran daño celular y que ocurre después de la reperfusión. Se ha recomendado administrar tratamiento ocular si un paciente con OACR es atendido dentro de las 24 horas posteriores a la aparición de la pérdida visual; algunas recomendaciones son reducción de la PIO a través de masaje, paracentesis o el uso de anestesia retrobulbar. Actualmente el tratamiento endovascular, como fibrinólisis intraarterial se ha ensayado exitosamente en casos de OACR, sin embargo personal calificado y más evidencia contundente al respecto es requerida.19

Conclusiones La OACR es una patología que se presenta con baja frecuencia en la consulta oftalmológica, sin embargo la mayoría de las obstrucciones de las arterias centrales de la retina resultan en pérdida severa y permanente de la visión, lo cual

se traduce en importantes pérdidas económicas, sociales y laborales, es por tal motivo que aunque si bien es cierto que el tratamiento de las MAV es necesario realizarlo con un abordaje multidisciplinario. Esto incluye la realización de terapia endovascular antes de la extirpación quirúrgica de la lesión para garantizar el mejor resultado funcional y estético posible; teniendo en cuenta las potenciales complicaciones de este tipo de procedimiento, los pacientes necesitan ser conscientes del riesgo que este tratamiento puede implicar. De igual manera tanto el personal a cargo de realizar el procedimiento como oftalmólogos y demás profesionales de la salud, deben tener un alto índice de sospecha diagnóstica de una OACR, cuando se desarrolla una disminución repentina de la agudeza visual durante o inmediatamente después de este tipo de procedimientos intervencionistas. Se resalta la necesidad de la evaluación cuidadosa de angiogramas para la detección de cualquier vaso colateral anormal antes de la embolización.

Fotografías

Foto 1. MAV antes de la intervención.

Foto 2. MAV después de la intervención.

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OD: La foto clínica que muestra área de blanqueamiento del polo posterior con zona de perfusión vascular en vaso colateral temporal inferior. La angiografía muestra obstrucción de la rama inferior de la bifurcación de la arteria temporal inferior en fases iniciales con perfusión de la bifurcación superior que llega hasta la región foveal. Además se aprecia lesión hipofluorescente redondeada en papila que se corresponde con emboloesfera.

OI: Foto clínica con blanqueamiento de la macula con mancha rojo cereza y área de perfusión retiniana yuxtapapilar. La angiografía muestra en fases tempranas dos lesiones hiperfluorescentes a nivel de la papila que se corresponden con embolesferas. Foto 3. Angiografía Fluoresceínica de la retina en fase aguda OD - OI.

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Abdala- OACR y malformación arteriovenosa

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Pharmacological Future Perspectives in the Treatment of Age-Related Macular Degeneration (AMD) Neovascular. Part 1: Drugs in Clinical Trials.

Perspectivas Farmacológicas Futuras en el Tratamiento de la Degeneración Macular Relacionada a la Edad (DMRE) Neovascular. Parte 1: Fármacos en Estudios Clínicos. 1

Miguel Leonardo Rodríguez Guanare MD

Resumen Objetivos: Presentar una revisión de los nuevos y posibles objetivos de tratamiento farmacológicos para la degeneración macular relacionada a la edad neovascular y el estado de los fármacos en estudios clínicos. Diseño del estudio: Revisión de tema. Métodos: Se realizó una búsqueda de la literatura electrónica disponible en EMBASE, PUBMED y Google Scholar acerca del

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Recibido: 05/12/14 Aceptado: 25/03/15

1 Residente Farmacología Clínica Universidad de La Sabana, Colombia Calle 173A # 20A-32 Interior 1 apto 402, Bogotá, Cundinamarca, Colombia Cel.: 57 300 445 96 10 rodriguezguanare@gmail.com

El autor declara no tener ningún tipo de interés comercial o conflicto de interés. No se recibió financiación para este estudio.


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tema, y se complementa con la información encontrada en www.clinicaltrials.gov y la plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la O.M.S. Se procedió a sistematizar la información y se presenta en forma estructurada. Conclusiones: Las nuevas opciones terapéuticas para la degeneración macular relacionada a la edad neovascular proporcionan múltiples objetivos farmacológicos, los cuales se alcanzan realizando modificaciones a moléculas ya elaboradas o con nuevos fármacos los cuales pueden actuar tanto como terapia adjunta a los actuales medicamentos antiangiogénicos (anti VEGF) mejorando su eficacia o como nuevas opciones sustitutivas. Meritorio destacar la vía de la tirosina-quinasa, la cual había sido abordada con los existentes anti VEGF, ahora se presentan nuevas opciones terapéuticas que actúan corriente abajo. Diversos fármacos se encuentran en estudios de eficacia parcial, merecen especial mención Fovista® y conbercept de los cuales ya se encuentran en desarrollo estudios fase III. Palabras claves: Degeneración macular relacionada a la edad (DMRE) neovascular, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).

Abstract Objectives: To present a review of new and potential targets for pharmacological treatment for neovascular age-related macular degeneration and the state of drugs in development of clinical studies.

Study design: Literature review. Methods: A search of electronic literature available in EMBASE, PubMed and Google Scholar on the subject is made and compliments the information found on www.clinicaltrials. gov and platform of international clinical trials registers of the W.H.O. Conclusions: New therapeutic options for neovascular age-related macular degeneration provide multiple targets, which are achieved by performing modifications to a molecule already developed or new drugs which can act both as an adjunct to current anti VEGF improving efficiency or new alternative options. Meritorious note the tyrosine kinase way, on which previously it has acted with existing anti VEGF, now presents new therapeutic options that act downstream. Several drugs are in partial efficacy studies, deserve special mention Fovista and conbercept of which already studies are in development phase III. K e y w o rd s : a g e - r e l a t e d m a c u l a r degeneration (AMD) wet, vascular endothelial growth factor (VEGF).

Introducción La degeneración macular asociada a la edad (DMRE) es la principal causa de pérdida visual en persona mayores de 65 años en el mundo desarrollado.1 Existen 2 formas de DMRE: la atrófica o seca que se caracteriza típicamente por un curso de progresión que conduce a la degeneración de los fotorreceptores y de la células del epitelio pigmentario de la retina y neovascular, exudativa o húmeda,

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vinculada a la neovascularización coroidea en la región macular subretiniana, con sangrado posterior y/o la fuga de fluido que resulta en una pérdida de la visión central; ésta es la forma más rápida progresión de la DMRE. Sólo alrededor del 10% de los pacientes tienen DMRE neovascular, pero ésta representa aproximadamente el 90% de todos los pacientes con pérdida severa de la visión por DMRE. 2 Con los recientes avances de tratamiento anti-VEGF el número de pacientes con DMRE con pérdida total de la visión ha reducido de manera significativa. Sin embargo, los tratamientos antiangiogénicos (antiVEGF) son costosos, intensivos e invasivos. Actualmente se continúa desarrollando nuevos fármacos los cuales representarán la nueva era en el tratamiento de la DMRE neovascular, por lo que se revisa la farmacología clínica de diversos de estos productos en desarrollo y el estado actual de sus estudios clínicos.

cuarto dominio de unión de VEGFR-2. Este cuarto dominio es esencial para la dimerización del receptor y aumenta la tasa de asociación del VEGF al receptor. Los estudios preclínicos han mostrado que Conbercept posee fuertes efectos antiangiogénicos mediante la unión con alta afinidad y neutralización de todas las isoformas de VEGF y PIGF.4 Actualmente se encuentran en desarrollo 2 estudios: el NCT02098720: estudio fase II abierto, no aleatorizado y mono-céntrico diseñado para evaluar la seguridad y eficacia parcial del conbercept en pacientes con DMRE neovascular cuyo objetivo primario es determinar el porcentaje de pacientes que ganen ≥19 letras durante un periodo de 6 meses y el NCT02194634: estudio fase III aleatorizado, doble ciego, multi-céntrico en China, que presenta como objetivo primario describir los cambios en la agudeza visual mejor corregida (BCVA) a los 12 meses en comparación con el número de líneas de base y comparando conbercept vs terapia láser.

Resultados Anti Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNFα): Anti factor de Crecimiento Endotelial (Anti VEGF): Conbercept: Es una proteína de fusión recombinante compuesta por el segundo dominio del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular 1 (VEGFR1) y el tercero y cuarto dominio del VEGFR2 unido a la región constante (Fc) de la IgG1 humana. Está diseñado como un receptor señuelo con alta afinidad por todas las isoformas de VEGF y factor de crecimiento placentario (PIGF).3 La diferencia estructural entre conbercept y aflibercept es que conbercept contiene el

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La sobreexpresión de la citoquina pleiotrópica TNF producida principalmente por las células T y los monocitos, se ha encontrado en las membranas neovasculares de ojos con DMRE neovascular.5 Varias líneas de evidencia sugieren que las interacciones entre TNF y sus receptores son importantes para la regulación de las actividades celulares del epitelio pigmentario de la retina (EPR), incluidas la unión celular, la propagación, la quimiotaxis, la migración y la proliferación. 6 Por otra parte, la expresión de varios factores de apoptosis en células del EPR en enfermedades como el DMRE están reguladas por el TNF. 7,8


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Por lo tanto, un fármaco que interfiere con las interacciones de TNF/receptor de TNF, puede representar un enfoque terapéutico legítimo para los pacientes con DMRE neovascular. 9 Infliximab: Es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-TNF, ampliamente utilizado para la artritis reumatoide, espondiloartropatías, enfermedad inflamatoria del intestino y psoriasis durante la última década. Ensayos pequeños también han informado sobre la notable eficacia de la administración intravenosa de infliximab en pacientes con enfermedad inflamatoria ocular no infecciosa refractaria a la terapia inmunomoduladora tradicional, con un alto índice de control de la inflamación ocular y efectos adversos mínimos. 9 La serie de casos de Theodossiadis PG et al. aunque es insuficiente proporciona datos sobre seguridad y eficacia de su uso intravítreo. Actualmente se encuentra en desarrollo un estudio fase I (NCT00695682) de formulación intravítrea de Infliximab (0.5 mg/ 0.05mL) en DMRE neovascular para evaluar seguridad y tolerabilidad. Inhibidores de la tirosina-quinasa: Después de la activación del receptor tirosina quinasa (RTK), (por ejemplo, la unión de VEGF al VEGFR) el RTK es fosforilado, reclutando la subunidad reguladora de la membrana plasmática y activando la subunidad catalítica, la cual a su vez activa efectores como (mTORC1), el cual controla la síntesis de proteínas.10,11 Vatalanib (PTK787): Es un potente inhibidor de tirosina-quinasa, se administra por vía oral con una gama selectiva de objetivos moleculares. Ha sido ampliamente investigado y ha demostrado resultados prometedores

en pacientes con cáncer colorrectal en los primeros ensayos. Es una pequeña molécula que interactúa reversible y competitivamente en el sitio de unión del dominio de ATP del receptor de tirosina-quinasa para inhibir la autofosforilación. Se dirige a todos los VEFGR conocidos, al receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y la proteína c-kit (todos receptores de tirosinaquinasa). 12 Actualmente se finalizó un estudio de fase I/II (NCT00138632) el cual buscaba evaluar la tolerabilidad y seguridad de 3 meses de tratamiento con comprimidos diarios de vatalanib como terapia adjunta a verteporfina en pacientes con neovascularización coroidal secundario a DMRE, los resultado no han sido publicado hasta la actualidad. TG100801: Es una pequeña molécula, aplicado tópicamente (gotas oftálmicas), inhibidor de tirosina quinasa no selectivo desarrollado para el tratamiento de la degeneración macular y otras enfermedades oculares. Inhibe múltiples objetivos al mismo tiempo y tiende a resultar en una eficacia terapéutica robusta. TG100801 es un pro fármaco, su forma activa es TG-100572. El pro fármaco permite mejor penetración y una mayor inhibición de VEGF que el fármaco por sí mismo. TG100801 pertenece a la clase de inhibidores de tirosina quinasa implicados en la vía de señalización de VEGF, el cual Inhibe la activación de VEGF de las células endoteliales y bloquea el efecto de VEGF en los receptores, tras la administración tópica se encuentran niveles muy altos en la coroides; siendo la pauta recomendada 2 veces al día de TG100801 al 1% durante 30 días. El fármaco penetra al ojo a través de la ruta trans-escleral. Finalizó un estudio fase II para determinar seguridad, dosis y eficacia preliminar en

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pacientes con neovascularización coroidal debido a DMRE, sin resultados publicados.13 Pazopanib: Es un inhibidor de la tirosina quinasa multiobjetivo, el cual se dirige a varios miembros de la familia VEGF (VEGFR1, VEGFR2 y VEGFR3), a la tirosina-quinasa de PDGFα, PDGFβ, c-kit (receptor del factor de células madre), receptor de factor de crecimiento de fibroblastos 1 (FGFR1), FGFR 3 y C –fms . 13 Al bloquear estos receptores diferentes, se espera que los pericitos y células endoteliales que forman la neovascularización coroidea (CNV) en la membrana puedan ser destruidos. 13 Actualmente concluyeron 4 estudios fase II: el NCT00612456 evaluaba PK/PD y seguridad a los 28 días de la presentación en gotas oftálmicas y fue extendido a 5 meses (NCT00733304), el NCT01134055 evaluaba régimen de dosificación, eficacia parcial y seguridad y el NCT01362348 evaluó la seguridad y eficacia parcial de pazopanib a las 12 semanas de tratamiento, en espera de publicación de sus resultados. También se encuentran otros inhibidores de tirosina-quinasa en fase de investigación para la DMRE neovascular como son: AG 0139,58 fase I-II (NCT00090532) concluido resultados no publicados y estudio fase I de AL-39324 en combinación con ranibizumab (NCT00992563) concluido resultados no publicados.

en el bloqueo de la transducción de señales mediadas por IL-2, previniendo la progresión del ciclo celular, así como el bloqueo de la producción de VEGF.17 Teniendo en cuenta esto, la inhibición de mTOR puede ser beneficiosa para el tratamiento de la NVC. 18,19 Palomid-529: Es un fármaco no esteroideo, totalmente sintético, con un peso molecular de 406 Dalton y un tamaño medio de partícula de aproximadamente 0,8 micras, el cual se administra subconjuntivalmente. Inhibe los dos objetivos de complejos de rapamicina, mTORC1 y mTORC2, en el sistema inmune. Específicamente, Palomid-529 inhibe 1α y HIF pS6 (mTORC 1) y pAkt Ser-473 y pGSK3β Ser-9 (mTORC2). A diferencia de sirolimus (compuesto similar), Palomid-529 es único en disociar mTORC1 y mTORC2, en lugar de actuar principalmente a través de mTORC1. Hay estudios en curso que evalúan la eficacia de sirolimus y su bloqueo sobre mTORC1 como un posible tratamiento para la DMRE neovascular. Sin embargo, la inhibición adicional de la mTORC2 por parte de palomid-529 puede llegar a ser eficaz en el tratamiento de la DMRE neovascular. Se realizaron 2 ensayos fase I con Palomid-529 para pacientes con DMRE neovascular (NCT01271270 y NCT01033721) los cuales demostraron buen perfil de seguridad, en espera de estudios de eficacia.17 Inhibidores de los receptores de Integrinas:

Inhibidores de mTOR: El mTOR es una proteína multifuncional cuya vía de señalización ha sido bien estudiada en el campo oncológico y desempeña un rol importante en la angiogénesis mediada por VEGF. 14-16 La inhibición de mTOR resulta

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Las integrinas son receptores de la superficie celular que llevan a cabo una serie de funciones, incluyendo la transducción de señal celular, la mediación de uniones entre las células y la regulación del ciclo celular. Las integrinas juegan un papel


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importante mediante la interacción extracelularmente con importantes proteínas, como el colágeno y fibronectina e intracelularmente regula la supervivencia, la proliferación y el tráfico celular. Al interactuar con ligandos específicos, el péptido interfiere con la cascada angiogénica en múltiples puntos e inhibe la adhesión celular. La terapia con péptidos de integrina trabaja en muchas vías diferentes, en comparación con anti-VEGF el cual solo inhibe la vía del VEGF. También destaca la diferencia del tamaño molecular, las integrinas poseen casi una milésima del tamaño de un anticuerpo monoclonal.20 ALG-1001: Es la primera molécula para la terapia con péptidos sobre la integrina. La forma peculiar, el tamaño, y la configuración de ALG-1001 le permiten inhibir múltiples sitios de receptores de la integrina con éxito. Los científicos trataron la inhibición de la integrina en el pasado, pero no tuvieron éxito porque las moléculas no podían bloquear todos los sitios, y se dirigían a un único receptor. Además de la deficiencia multiobjetivo se requería administración frecuente debido a su corta vida media; el ALG1001 se une a todos los receptores de la integrina involucrados con la angiogénesis retiniana y tiene un efecto de larga duración.20 Se pretende evaluar seguridad y eficacia parcial del ALG1001 por administración intravítrea en un estudio fase I/II (NCT01749891) en pacientes con DMRE neovascular, cuyo estado actual de reclutamiento es desconocido. Vo l o c i x i m a b : E s u n a n t i c u e r p o monoclonal (mAb) IgG4 quimérico (82% humano, 18% murino) de alta afinidad que se une específicamente a la α5β1 integrina. 21 La interrupción de la unión de la integrina α5β1 con la fibronectina produce inhibición de la

angiogénesis y la inducción de la apoptosis de las células endoteliales activadas.22 Se completó un estudio fase I en 2012 (NCT00782093) que evaluaba seguridad, tolerabilidad y perfil farmacocinético de una formulación intravítrea para la DMRE neovascular, sin resultados publicados. Anti tubulina: Combretastatina A-4 fosfato (CA4P): Es un agente de alteración vascular que se une a la tubulina, causando un daño selectivo a la neovasculatura. Los estudios preclínicos mostraron que la CA4P causa un rápido cierre vascular y también es eficaz en la interrupción de la neovascularización ocular. Estudios de fase I y fase II en monoterapia han mostrado que el agente es bien tolerado y los efectos cardiovasculares transitorios leves son los efectos secundarios más comunes. Se encuentra en desarrollo una presentación tópica como tratamiento potencial para la DMRE neovascular. En el 2012 finalizó un estudio fase I/II (NCT01570790) cuyo propósito fue evaluar seguridad, bioactividad y dosis máxima tolerada en pacientes con DMRE neovascular.23 Anti esfingosina-1-fosfato (S1P): La esfingosina-1-fosfato (S1P) es una molécula reguladora y de señalización extracelular implicada como una de las primeras respuestas al estrés, la promoción de la proliferación celular, la migración y la activación de las vías de supervivencia. 24 Varias líneas de evidencia sugieren que S1P y sus receptores desempeñan un papel regulador importante en la neovascularización, la fibrosis

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y la inflamación relacionada con DMRE proliferativa.25 Sonepcizumab (LT1009): Es un anticuerpo monoclonal humanizado contra S1P al cual se une con alta especificidad a concentraciones fisiológicas.26 Resultados satisfactorios fase I han llevado a que actualmente se esté realizando un estudio fase II (NCT01414153) el cual se encuentra en estado de reclutamiento y su objetivo es comparar la seguridad y eficacia a los 120 días de sonepcizumab solo o en combinación con ranibizumab, bevacizumab o aflibercept. Antagonista del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF): El PDGF es un potente quimio-atrayente, diferenciador y mitógeno para fibroblastos y células del EPR. 27,28 y tiene cinco isoformas, PDGF -AA, -BB, -AB, -CC y -DD, que interactúan diferencialmente con los receptores α y β. 29,30 Los inhibidores de la tirocinaquinasa de VEGF actúan sobre numerosos factores de crecimiento incluyendo el PDGF los cuales son proangiogénicos y proinflamatorios.31 Fovista® (E10030): Es un 29 aptámeronucleótido con siete pirimidinas 20-fluoro y cinco purinas 20O-metilo PEGilado. Este aptámero se une al PDGF-B que se encuentra en el sistema nervioso central y regula el reclutamiento y maduración de los pericitos.32 Estudios fase II de Fovista® + ranibizumab mostraron que esta combinación es segura y más eficaz que ranibizumab solo. Actualmente se encuentran en fase de reclutamiento 2 estudios fase III: NCT01940900 el cual evalúa seguridad y eficacia de Fovista® en combinación con ranibizumab comparándolo con ranibizumab como monoterapia y

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NCT01940887 el cual también evalúa seguridad y eficacia de Fovista® pero en combinación con aflibercept o bevacizumab comparado con aflibercept o bevacizumab en monoterapia. Antagonista de los canales transportadores de iones transmembrana: Lactato de Escualamina: Es un compuesto con efecto antiangiogénico, que bloquea los transportadores de iones en la membrana celular que son responsable de mantener la función celular. La escualamina bloquea la acción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y la expresión de la integrina al unirse a calmodulina, evitando de ese modo la angiogénesis(29). Un estudio Fase II (NCT01678963) se encuentra en desarrollo para evaluar la eficacia y seguridad de lactato de escualamina tópica como tratamiento de DMRE neovascular.29 Antagonistas de los receptores nicotínicos: La nicotina es un agente pro angiogénico que actúa a través de los receptores nicotínicos de acetilcolina que median la transmisión sináptica rápida. El receptor de acetil colina nicotínico (nAChR) se ha encontrado recientemente en las células endoteliales vasculares. La nicotina aumenta la proliferación de células endoteliales, reduce la apoptosis y aumenta la formación de red capilar in vitro. Estimula la respuesta angiogénica a la inflamación, la isquemia, la aterosclerosis y la neoplasia; también se asocia con aumento del flujo sanguíneo y el crecimiento del tejido. Los efectos proangiogénicos de la nicotina están mediados por nAChR no neuronal


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y pueden implicar la elaboración de óxido nítrico, prostaciclina y VEGF. Los nAChR están involucrados en la respuesta angiogénica nativa a través de una vía distinta a la usada por VEGF. Además la nicotina induce cambios morfológicos en las células endoteliales idénticas a las inducidas por el VEGF. 13 Mecamylamina (ATG003): Antagonista del receptor nicotínico de acetilcolina en el sistema vascular, en estudio como terapia antiangiogénica para la DMRE neovascular. Inhibe la angiogénesis endógena así como la inducida por VEGF en células endoteliales de la retina humana. Después de la administración tópica en forma de gotas, el compuesto tiene una excelente penetración a la parte posterior del ojo en varias especies animales, sin efectos secundarios sistémicos consistentes con muy bajos niveles plasmáticos.13 Se desarrollaron 2 estudios fase II: el NCT00607750 evaluó seguridad y eficacia preliminar durante 50 semanas de tratamiento en pacientes que se encuentran recibiendo terapia de mantenimiento anti VEGF (ranibizumab o bevacizumab) comparando Mecamylamina HCL con placebo. Y el NCT00414206 fue diseñado para evaluar eficacia y seguridad con preparaciones al 1% y 0,3% vs placebo cuyo objetivo principal fue determinar la proporción de sujetos que perdían menos de 15 letras (ETDRS) de agudeza visual a las 48 semanas en comparación con la línea de base, el estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento, destacando que en todos los grupos aproximadamente el 50% de los pacientes no completaron el estudio y que la población estaba constituida por pacientes europeos y americanos.

Antagonistas del sistema de complemento: Recientemente, se identificó en estudios genéticos que la activación del complemento sin restricciones podría ser uno de los mecanismos clave en la patogénesis de la DMRE neovascula. También se ha demostrado que la activación del complemento desempeña un papel crucial en el desarrollo de la neovascularización coroidea (CNV)33. Por lo tanto, el uso de inhibidores del complemento puede ser beneficioso en los pacientes con DMRE neovascular. La cascada del complemento es una parte soluble del sistema inmune innato, tres diferentes vías del complemento activan cascadas de enzimas que conducen en última instancia a la muerte celular.34 Inhibidores del complemento fracción C3 (C3): POT-4: Es un péptido capaz de unirse a C3. Como C3 es un componente central de todas las vías de activación del complemento conocidas, su inhibición cierra con efectividad la activación del complemento que de lo contrario podría dar lugar a la inflamación local, daño tisular y la regulación de los factores angiogénicos como el VEGF.35 Se completó un estudio fase I (NCT00473928) con resultados que indican que POT-4 intravítreo es seguro y los datos acumulados hasta el momento apoyan continuar la investigación de POT-4 para el tratamiento de la DMRE neovascular con un ensayos más grandes aleatorizado de fase II para definir aún más su perfil farmacocinético y evaluar su eficacia parcial.

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Inhibidor del complemento fracción C5 (C5): La fracción C5 es pro -inflamatoria y proangiogénica, el complejo de ataque de membrana (MAC) inicia la lisis celular y libera moléculas tales como factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y VEGF.36 ARC-1905: Es un aptámero de ARN seleccionado para unirse a C5, seleccionado de una biblioteca de aptámeros de ARN modificados y posteriormente truncado a 39 nt. 36 Se modificó adicionalmente conjugándolo con PEG en las posiciones 5’ y 3’ 37 ARC-1905 se administra mediante inyección intravítrea. El estudio fase I NCT00709527 cuyo objetivo era evaluar seguridad, tolerabilidad y perfil farmacocinético de ARC-1905 en combinación con ranibizumab tanto en dosis de inducción como en múltiples dosis finalizó en el 2011 y el estudio fase I NCT00950638 realizado para determinar tolerabilidad y dosificación del ARC-1905 como monoterapia finalizó en 2012, aún no sehan iniciado estudios fase II. LFG-316: Anticuerpo monoclonal completamente humano que también tiene como blanco el C5. En el 2014 finalizó el ensayo clínico fase II NCT01535950 el cual evaluaba seguridad y eficacia parcial del LFG316 por administración endovenosa. Importante mencionar que se encuentra actualmente en desarrollo un estudio fase II NCT01527500 con la finalidad de determinar seguridad, perfiles farmacocinéticos y eficacia parcial de inyecciones intravítreas de LFG-316 para DMRE con atrofia geográfica. siRNA intravítreo: Interferencia de ARN (iARN) es un regulador altamente eficiente, se encarga del

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silenciamiento génico postranscripcional en la mayoría células eucariotas. 38 Las iRNAs son cortos (19-30 nucleótidos), las dsRNAs son capaces de degradar el ARNm complementario en el citoplasma. 39 En el citoplasma, los dsRNA largos se escinden por la endorribonucleasa Dicer en dúplex cortos de dsRNA o siRNA. Los siRNA se cargan de complejos de silenciamiento inducidos por ARN (RISC).39 RISC contiene Argonaute 2 (Ago-2) que escinde y libera una hebra del ARN de doble cadena, resultando en una forma activada de RISC con una sola cadena de ARN (siARN guia) que dirige la especificidad del reconocimiento ARNm objetivo a través del apareamiento de bases complementarias.40 Ago-2 a continuación, escinde el ARNm objetivo entre las bases 10 y 11 con relación al extremo 5 ‘de la hebra antisentido siRNA, provocando de esta manera la degradación del ARNm y el silenciamiento de genes. 41 PF-04523655: Un pequeño siRNA que actúa a través de iRNA para inhibir la expresión del gen hypoxiainducible RTP80142, la expresión del gen RTP801 produce “upregulation” en respuesta a la hipoxia y/o el estrés oxidativo, que conduce a la inducción de apoptosis en la célula neuronal.43,44 El PF04523655 es un 19-nucleótido, metilado, de doble cadena de corta longitud lo que puede facilitar la entrada a la célula y evitar su degradación in vivo45-47. Éstas propiedades estructurales y químicas pueden hacerlo más eficaz que otros siRNAs para el tratamiento de la DMRE neovascular. Se evaluó el fármaco en un estudio de fase I (una inyección intravítrea de dosis de 50 a 3000 mg) en los pacientes con DMRE neovascular avanzada sin observar toxicidades limitantes de dosificación.45 El estudio fase II (MONET Study) fue un


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estudio multicéntrico, abierto, prospectivo, aleatorizado, cuyo objetivo era evaluar la eficacia (medida a través de la BCVA a las 16 semanas) de PF-04523655 a dosis de 1 mg y 3 mg vs ranibizumab, todos los pacientes en los distintos grupos recibieron una dosis inicial de 0.5% mg de ranibizumab, siendo el grupo que recibió 1 mg de PF-04523655 el cual obtuvo mayor ganancia de letras (9.5) en comparación con ranibizumab (6.8), sin embargo esta diferencia no fue estadísticamente significativa, sostienen los autores que por número de muestra insuficiente. Bevasiranib: Administrado como bevasiranib sódico, es un complejo de dos moléculas de ARN eicosasódica de 21-nucleótidos. Se cree que actúa regulando la producción de VEGF-A en la retina. 48,49 Estudios en líneas celulares de humanos y modelos animales han demostrado que los siRNAs de VEGF son eficaces en la inhibición de la producción de VEGF. La acción anti-CNV de bevasiranib puede ser debido al menos en parte a la actividad mediada por los receptores Toll-like 3 (TLR3) y no exclusivamente al silenciamiento de los genes VEGF y la inhibición de producción de VEGF.48 AGN211745 (Sirna-027): es un pequeño ARN de interferencia (siRNA) molécula modificada químicamente cuyo objetivo es ARNm de VEGFR-1.50 VEGFR-1 es el receptor tanto para el factor de crecimiento endotelial vascular B como para el factor de crecimiento placentario, 51 ambos juegan un papel en la neovascularización patológica. 52 Las funciones de VEGFR-1 son muy complejas, con efectos angiogénicos tanto positivos como negativos. 50. Sufre “upregulation” por la hipoxia y juega un papel

en la hematopoyesis, el reclutamiento de monocitos, la inducción de metaloproteinasas de la matriz y la liberación de factores de crecimiento de células endoteliales.51 También puede desempeñar un papel inhibitorio secuestrando VEGF y la prevención de su interacción con el VEGFR-2. La activación de VEGFR-1 por el factor de crecimiento placentario resultando en la transfosforilación de VEGFR-2, amplificando así la angiogénesis a través de VEGFR-2. Estudios han mostrado que la actividad biológica de AGN211745 sobre VEGFR-1 puede ser una objetivo útil para la modulación de la angiogénesis. También es posible que AGN211745 pueda tener actividades no de secuencias dependientes, como por la activación de los TLR3. En un estudio fase I inyecciones intravítreas de dosis única de AGN211745 de 100 a 1600μg fueron bien toleradas en pacientes con NVC subfoveal resultante de la DMRE neovascular y sin ocurrir ninguna toxicidad limitante a la dosis. 50

Discusión Los diversos objetivos en desarrollo para el tratamiento de DMRE neovascular muestran 2 posibles opciones; como terapia sustitutiva a la actual terapia anti-VEGF, destacando la terapia con conbercept el cual al poseer el cuarto dominio de unión de VEGFR-2 aumenta la afinidad del VEGF al receptor contenido en el anticuerpo monoclonal lo que en teoría podría extrapolarse como mayor potencia inhibitoria al VEGF; sin embargo, esto en la práctica clínica no necesariamente se transforma en mayor eficacia (en espera de estudios de eficacia clínica). En cuanto a los

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

antagonistas de los canales transportadores de iones transmembrana, el estudio fase II mencionado, no es la primera vez que estos se estudian en el DMRE neovascular, ya que en el pasado se realizaron estudios clínicos de fase I/II los cuales inscribieron 40 pacientes con DMRE neovascular y se observó estabilidad en la visión en pacientes que recibieron semanalmente lactato de escualamina intravenosa 25 mg/m2 y 50 mg/ m2 con posible mejora de la AV en el 26% de los pacientes. 29 Sin embargo, la fórmula intravenosa del fármaco fue suspendida por Genaera™, sin especificar el motivo. Al realizar el análisis, se puede inferir que la suspensión del fármaco el cual había mostrado eficacia, con un perfil de costo favorable y que actualmente se estudie con una vía de administración distinta (evitando la vía sistémica) se debió a eventos adversos. La otra opción estudiada es la terapia adjunta a la terapia anti-VEGF existente, donde se ubican la mayoría de los fármacos en desarrollo. Destacando los antagonista de PDGF, los cuales en estudios previos mostraron que la angiogénesis de la retina se inhibió mediante el bloqueo de PDGF-B sin bloquear VEGF164; sin embargo, el bloqueo combinado proporciona una mayor inhibición. 53 En contraste, otro estudio mostró que el bloqueo del VEGF solo inhibió el desarrollo de la CNV inducida por láser, mientras que el bloqueo de la señalización de PDGF-B por si sola era ineficaz;53 menester destacar que en ambos se produjo mayor inhibición si se bloquearon ambas vías. Basados en este fundamento se desarrolla el aptámero PEGilado (Fovista®) el cual se encuentra en estudios de eficacia clínica como terapia adjunta a la terapia anti-VEGF existente vs anti-VEGF en monoterapia.

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Los iRNA representan un nuevo enfoque prometedor para la inhibición de genes específicos. El sitio de acción de la terapéutica de siRNA es el citosol, presentando múltiples obstáculos a la penetración, generando especial importancia a las vías de administración. Por lo que la administración local de siRNA tiene menos barreras en comparación con la administración sistémica. El primer ensayo clínico con ARN corto de interferencia (siRNA) en los pacientes con DMRE se inició en 2004 con buenos perfiles de seguridad. El distinto mecanismo de acción de PF-04523655 es independiente y potencialmente complementarios al mecanismo anti-angiogénesis de las terapias anti-VEGF existentes. El estudio fase II (MONET Study) fue un estudio multicentrico, abierto, prospectivo, aleatorizado, cuyo objetivo era evaluar la eficacia (medida a través de la BCVA a las 16 semanas) de PF-04523655 a dosis de 1 mg y 3 mg vs ranibizumab, todos los pacientes en los distintos grupos recibieron una dosis inicial de 0.5% mg de ranibizumab, siendo el grupo que recibió 1 mg de PF-04523655 el cual obtuvo mayor ganancia de letras (9.5) en comparación con ranibizumab (6.8) sin embargo esta diferencia no fue estadísticamente significativa, sostienen los autores que por número de muestra insuficiente. El estudio COBALT un estudio fase III que tenía por objeto evaluar la seguridad y eficacia de bevasiranib en combinación con ranibizumab fue detenido de forma temprana por recomendación del comité de supervisión de datos quienes señalaron tras revisar los datos preliminares a su juicio era poco probable que alcanzaran sus objetivo primario y manifestaron que no se encontraron problemas de seguridad relacionadas al fármaco. El estudio fase II NCT00395057 que comparaba 3 dosis de AGN211745 (1000μg, 300μg y 100μg) vs


Rodríguez - Perspectivas farmacológicas y DMRE

ranibizumab 500μg fue detenido de forma temprana por decisión de la compañía sin encontrar problemas de seguridad con el medicamento. Sin embargo los resultados publicados reflejan resultados inferiores a ranibizumab [Porcentaje de pacientes con mejoría en la BCVA de 15 o más letras a los 3 meses con una media de (5.9, 2,9 y 0) para AGN211745 (1000μg, 300μg y 100μg) y de 17.6 para ranibizumab]. Por lo que al igual que bevasiranib, AGN211745 a pesar de mostrar seguridad no mostró un adecuado perfil de eficacia, lo que llevo a los patrocinadores a detener el estudio en ambos casos.

Conclusiones Las nuevas opciones terapéuticas para la DMRE neovascular tienen dentro de sus objetivos además proporcionar objetivos

eficaces, el incluir presentaciones farmacéuticas menos cruentas. Los nuevos fármacos pudiesen actuar tanto como terapia adjunta a los actuales anti-VEGF mejorando su eficacia, como nuevas opciones sustitutivas. Meritorio destacar la vía de la tirosina-quinasa, la cual había sido abordada con los existentes antiVEGF, ahora se presentan nuevas opciones terapéuticas que actúan corriente abajo. Diversos fármacos se encuentran en estudios de eficacia parcial, merecen especial mención Fovista® y conbercept de los cuales ya se encuentran en desarrollo estudios fase III. El estudio MONET presentó resultados alentadores en cuanto al uso de un siRNA intravítreo en espera de nuevos estudios y el LFG-316 ha mostrado resultados alentadores para el DMRE neovascular, y pudiese convertirse también en una de las primeras opciones farmacológicas para el DMRE con atrofia geográfica.

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Tablas Grupo farmacéutico al que pertenece

Fármaco

Sponsor

Inhibidor del VEGF

Conbercept

Chengdu Kanghong Biotech

Inhibidor del TNFα

Infliximab

Retina Research Foundation

Vatalanib

Novartis

Fase I/II (finalizado)

NCT00138632

TG100801

TargeGen

Fase II (finalizado)

NCT00509548

GlaxoSmithKline

Fase II (finalizado)

NCT00733304 NCT01134055 NCT01362348

AG013,958

Pfizer

Fase I/II (finalizado)

NCT00090532

AL39324

Alcon Research

Fase I (finalizado)

NCT00992563

National Eye Institute

Fase I (finalizado)

NCT01271270

Paloma Pharmaceuticals

Fase I (finalizado)

NCT01033721

Fase I/II (en desarrollo)

NCT01749891

Inhibidores de tirosina-quinasa Pazopanib

Inhibidores mTOR

Fase II (en desarrollo) Fase II (en desarrollo) Fase I (en desarrollo)

Número de Estudio clínico NCT02098720 NCT02194634 NCT00695682

Fase de estudio

Palomid -529 ALG-1001

Allegro Ophthalmics

Voloxicimab

Ophthotech Corporation

Fase I (finalizado)

NCT00782093

Anti tubulina

Combretastatina A-4 fosfato

Johns Hopkins University

Fase I/II (finalizado)

NCT01570790

Anti S1P

Sonepcizumab

Lpath, + Pfizer

Fase II (en desarrollo)

NCT01414153

Ophthotech Corporation

Fase III (en desarrollo)

NCT01940900

Ophthotech Corporation

Fase III (en desarrollo)

NCT01940887

Ohr Pharmaceutical

Fase II (en desarrollo)

NCT01678963

Inhibidores de integrinas

Antagonista de PDGF

Fovista®

Antagonista de los canales transportadores de iones transmembrana

Lactato de Escualamina

Antagonistas de los receptores Mecamylamina Nicotínicos

Antagonistas del sistema de complemento

siRNA intravítreo:

CoMentis

Fase II (finalizado)

NCT00607750

Fase II (finalizado)

NCT00414206

POT-4 (inhibidor de fracción C3)

Potentia Pharmaceuticals

Fase I (finalizado)

NCT00473928

ARC-1905 (inhibidor de fracción C5)

Ophthotech Corporation

Fase I (finalizado)

NCT00709527

Ophthotech Corporation

Fase I (finalizado)

NCT00950638

LFG-316 (inhibidor de fracción C5)

Novartis Pharmaceuticals

Fase II (finalizado)

NCT01624636

PF-04523655

Quark Pharmaceuticals y Pfizer

NCT00713518

Bevasiranib

OPKO Health

AGN211745

Allergan

Fase II (finalizado) = MONET study Fase III (suspendido tempranamente) = COBALT study Fase II (suspendido tempranamente)

NCT00499590 NCT00395057

Resumen de la situación actual de los fármacos para tratamiento de la degeneración macular relacionada a la edad vascular en estudios clínicos.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (1): 83 - 90, 2015

Bibliometric Analysis of Journal of Colombian Society of Ophthalmology. 2004–2013 Period

Análisis Bibliométrico de las Publicaciones de la Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología durante el Periodo 2004 - 2013 1

2

Juan Camilo Contreras Duque MD Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Recibido: 15/08/14 Aceptado: 14/02/15

1

Oftalmólogo – Retinólogo, Historiador de la Ciencia, Clínica de Oftalmología de Cali. 2 Oftalmólogo- Glaucomatólogo- Epidemiólogo. Sección de Glaucoma. Clinica de Oftalmología de Cali.

Resumen Objetivo: Realizar a través de un análisis bibliométrico la caracterización de la revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología en el periodo 2003 - 2013 Métodos: Estudio bibliométrico descriptivo. Se analizaron las publicaciones digitales de

Autor responsable de la correspondencia: Juan Camilo Contreras Duque, Calle 10A # 75A - 18, Apto 402 M2, Unidad Capri 75, barrio Capri, Cali, Colombia. jucacodu@gmail.com omarsalamancamd@gmail.com Los autores no tienen ningúnún tipo de interés comercial en los contenidos discutidos en este artículo. Este estudio no tuvo ningúnún tipo de financiamiento. Potencial conflicto de interés: Durante el desarrollo del estudio Omar Salamanca hizo parte del comité editorial y posteriormente fue nombrado editor en jefe de la revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

la revista en el periodo comprendido entre 2004 y 2013, que comprendió los volúmenes 37 a 46. En un formato en doble entrada se incluyeron datos sobre autor, tema, fecha, supraespecialidad, procedencia, institución, tipo de estudio y características relacionadas. Se realizó un análisis descriptivo univariado de los datos y se reporta en un resumen estructurado. Resultados: En el periodo mencionado se identificaron 257 estudios. El 35 % correspondió a la supraespecialidad de córnea y segmento anterior, el 21% a retina, el 10% a glaucoma y el 6,6% a catarata. El número promedio de autores fue de 2,99 por artículo y la participación de médicos residentes y estudiantes de medicina fue del 54,2%. La mitad de los trabajos publicados provienen de Bogotá (50,6%); Medellín (8,6%) Cali (7,4%) y Barranquilla (6,6%) siguieron respectivamente. Las publicaciones internacionales correspondieron al 10,1% del total de publicaciones, con un 5% del total global correspondiente a México. Las series de casos (49,1%), los reportes de caso (25%) y las revisiones de tema (10%) fueron el tipo de estudios más usados. Conclusiones: La producción de investigación en oftalmología en Colombia puede ser inferida a través del análisis bibliométrico de la revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. Los hallazgos sugieren una concentración de la investigación en la región central del país con un gran sesgo hacia el área de segmento anterior. La participación de los estudiantes de pre y postgrado en los trabajos de la revista es importante y merece la pena destacarla. El tipo de estudio y la calidad metodológica de las publicaciones puede ser un factor susceptible de ser mejorado.

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Abstract Purpose: To perform a bibliometric analysis of the Journal of the Colombian Society of Ophthalmology, in the period between 2004 and 2013. Methods: Descriptive, bibliometric study. The digital numbers of the journal between 2004 and 2013 were analyzed. These included volumes from 37 to 46. Data about author, subject, date, specialty, origin, institution, type of study and other characteristics were collected. A univariate descriptive analysis was performed and a structured resume is reported. Results: In this period 257 studies were identified. Thirty five percent corresponded to the speciality of cornea and anterior segment, 21% to retina, 10% to glaucoma and 6.6% to cataract. Mean of authors per article was 2.99 and the participation of residents and medical students was 54,2%. Fifty percent of the articles were from Bogotá (50.6%); Medellin (8.6%), Cali (7.4%) and Barranquilla (6.6%) had the second representation. From all the publications, international papers corresponded to 10.1% (5% from Mexico). Case series (49.1%), case reports (25%) and review of literature (10%) were the most frequent studies. Conclusions: Ophthalmology investigation and production in Colombia can be inferred through the bibliometric analysis of the Journal of the Colombian Society of Ophthalmology. The results suggest a higher concentration of the research work in the central area of the country with an important bias towards anterior segment. Participation of medical students and post-graduate students is important and


Contreras - Bibliometría y Revista SCO

remarkable. Study type and the methodological quality is a factor that could be improved. Key words: bibliometric study, Journal Colombian Society Ophthalmology.

Introducción La bibliometría es la ciencia que se encarga de estudiar la naturaleza y el curso de una disciplina por medio del análisis de las distintas facetas de la comunicación escrita1,2. Los estudios bibliométricos, a través de la evaluación de las múltiples variables utilizadas en las publicaciones, posibilitan el acercamiento al estado del arte que se tiene en relación a una disciplina en un periodo de tiempo determinado3. Este tipo de estudios pueden realizar análisis globales de una ciencia en su conjunto o se pueden delimitar a un campo o un tipo de publicación en particular tales como revistas, tesis doctorales, libros, artículos de revistas, autores, disciplinas o términos científicos4. De igual forma, los estudios bibliométricos pueden ser descriptivos, enfocados principalmente en el carácter cuantitativo o evaluativos, los cuales añaden a la descripción, la valoración de la actividad científica mediante el análisis del contenido de las publicaciones1. Por otro lado, en la medida en que los conocimientos generados en el campo de la investigación se dan a conocer mediante las publicaciones de artículos científicos, principalmente artículos de revistas, estos se convierten en un fiel medidor de la investigación realizada en un país y permiten conocer el perfil o los principales intereses que se tienen en el sitio o región donde se realizan5. En Colombia se tienen ejemplos interesantes de

este tipo de estudios, analizado diversos campos o disciplinas5, 6, 7. La revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, fundada en 1969 por Eduardo Arenas, Mario Ortiz y Mario Hoyos 8, es una publicación trimestral que se encarga de recoger la información actualizada acerca de la práctica de la oftalmología, no solamente de nuestro país sino también en el medio internacional. Por esto, se constituye en un referente si se quiere determinar que tanto ha avanzado la oftalmología en todos estos años, cuáles son las principales preocupaciones de quienes la practican, cómo ha evolucionado la práctica en sí misma y cuáles son los campos y los temas que más interesan a los oftalmólogos en nuestro país. Con esto en mente, se decidió realizar un análisis bibliométrico de tipo descriptivo de esta revista, no solamente para determinar cómo ha sido su evolución a través de todos estos años; también para saber cuál ha sido el campo de mayor interés en la práctica de la oftalmología en Colombia, cuáles son las regiones que más contribuyen con las publicaciones, cuál es el papel de los residentes, fellows y estudiantes de medicina en las mismas, qué tipo de estudios son los más utilizados y otra serie de variables que se consideran importantes y que permiten caracterizar la práctica de esta especialidad en nuestro país.

Metodología Se realizó un estudio bibliométrico, descriptivo, de las publicaciones digitalizadas de la revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología (ISSN 01200453), en el periodo comprendido entre enero de 2004 y junio de

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2013. Los volúmenes analizados fueron del 37 al 46. Se excluyeron del estudio las publicaciones que no se encontraron digitalizadas en el periodo del análisis, que se situó entre 1 enero de 2004 y 15 de febrero de 2014. La búsqueda se realizó en la página oficial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, www.socoftal.com. Se excluyeron del estudio las editoriales, los artículos de reflexión, las cartas al editor, las reseñas bibliográficas, los artículos o decretos de ley de la República, los obituarios, los reconocimientos y homenajes y se centró la investigación en los artículos académicos. En un formato en doble entrada se incluyeron datos sobre autor, tema, fecha, subespecialidad, procedencia, institución de procedencia, tipo de estudio y características relacionadas con el mismo. Los datos se ingresaron mediante una hoja de cálculo de Ms Excel y se analizaron de forma descriptiva y univariada, reportándose posteriormente de manera estructurada.

Resultados En el periodo mencionado se identificaron 257 estudios repartidos en 10 volúmenes. Con excepción del ejemplar de enero a marzo del 2011, que corresponde al volumen 44, número 1, del cual fue imposible extraer información pues no se encontraba disponible en formato digital, las demás revistas se encontraban completamente digitalizadas y accesibles. Del total de artículos encontrados, 90 (35 %) correspondieron a la subespecialidad de córnea y segmento anterior, 54 (21%) retina, 27 (10%) glaucoma, 17 (6,6%) catarata, 15 (5.8%) oculoplástica, 13 (5%) oftalmología general, 12 (4.7%) oftalmopediatría, 7 (2.7%) epidemiología, 4 (1.5%) ecografía

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ocular, 3 (1.1%) estrabismo, 2 (0.8%) neuro oftalmología, 1 (0.4%) baja visión, 1 (0.4%) genética, 1 (0.4%) temas médico legales y 10 (3.9%) otros temas. El promedio de páginas por artículo fue de 10. El número de referencias promedio por artículo fue de 13. En 242 de los 257 estudios (94%) fue posible identificar el lugar o lugares de realización de los estudios. En 31 casos (12.8%) el estudio se realizó principalmente en una entidad universitaria, en 14 casos (5.8%) en una entidad pública, en 59 casos (24.4%) en un establecimiento privado y 138 artículos (57%) se realizaron en entidades mixtas, donde se encontraban participando dos o más de las mencionadas previamente. El número promedio de autores fue de 2,99 por artículo y la participación de médicos residentes y estudiantes de medicina fue del 48%. En 6 estudios (2.3%) no se especificó el grado académico del autor. En 16 trabajos (6.2)% participaron fellows. También se encontró participación de otros profesionales como médicos generales, optómetras, biólogos, ingenieros, bacteriólogos, salubristas, internistas, psicólogos, epidemiólogos, cirujanos, endocrinólogos y neurólogos. En cuanto al tipo de estudio, las series de casos fueron las más comunes con un total de 108 (42%), seguidas por los reportes de caso con 58 (22.6%), las revisiones de tema con 57 (22.2%), los estudios de incidencia/prevalencia con 10 (3.9%), los estudios de cohortes con 7 (2.7%), los ensayos clínicos controlados con 6 (2.3%), los estudios de casos y controles con 3 (1.2%), las revisiones sistemáticas con 2 (0.8%) y finalmente otro tipo de estudios con 6 (2.3%). La mitad de los trabajos publicados provienen de Bogotá con un total de 130 (50,6%); Medellín 22 (8,6%) Cali 19


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(7,4%) y Barranquilla 17 (6,6%) siguieron respectivamente. También se encontraron trabajos provenientes de Bucaramanga con 13 (5%) y Cartagena con 4 (1.5%). En 16 estudios (6.2%) no fue posible identificar el lugar de procedencia. Seis estudios correspondieron a trabajos multicéntricos (2.3%), dos de ellos con participación internacional. Por otra parte, las publicaciones recibidas por fuera de Colombia correspondieron al 10,1% del total de publicaciones en el periodo mencionado con un total de 26. De estas 13 (50%) se realizaron en México, 5 (19.2%) en Cuba, 4 (15.4%) en Venezuela, 2 (7.7%) en Guatemala, 1 (3.8%) en España y 1 (3.8%) en Chile. De los 257 artículos, 186 (72.3%) no hicieron ninguna referencia en relación a su financiación o posibles intereses económicos. Sesenta y un estudios (23.8%) manifestaron no poseer ningún tipo de interés económico o comercial en el trabajo realizado y 10 artículos (3.9%) aclararon haber recibido financiación. De estos 10, 4 (40%) fueron financiados por entidades universitarias, 2 (20%) por entidades privadas, 2 (20%) por centros hospitalarios y 2 (20%) por la industria farmacéutica. Se encontró que un total de 63 artículos (24.5%) no siguen el esquema de publicación propuesto por la revista y que 6 artículos (2.3%) se encuentran completamente en inglés. En 185 artículos (72%) se reportaron pacientes reclutados para los estudios. El número total de pacientes fue de 16.937, con un promedio de 91 pacientes por estudio. Los trabajos con menor número de pacientes fueron los reportes de caso con un solo paciente y el que más reclutó fue un estudio de incidencia con 2.759 casos. En 8 trabajos se reporta el número de ojos, pero no se especifica el número de pacientes.

Por último, se encontraron números dedicados exclusivamente a una sola sub especialidad e incluso en algunos se repiten los autores en dos o más artículos; también se encontró un estudio que se repite y es publicado en dos números diferentes.

Discusión Las publicaciones científicas tienen un papel importante entre la producción del conocimiento y el uso del mismo dentro de la comunidad. Es relevante disponer de una información objetiva que dé cuenta de esta producción científica en el nivel nacional en el área de oftalmología; de esta forma será posible planear el mejoramiento de la infraestructura para el cuidado de la salud ocular. La trascendencia de esta información es tan importante que, globalmente, los índices que dan cuenta de la producción científica están correlacionados con índices económicos como el producto interno bruto 9. Hay notables aportes de estudios bibliométricos en oftalmología, entre los que se cuentan el estudio de registro de las publicaciones en ametropía desde el año 1845 hasta el 2010 y que incluye análisis de 26475 artículos en un periodo mayor de 150 años 10 y un estudio bibliométrico en retinopatía diabética que comprendió 8590 publicaciones en un periodo de 10 años 11. El presente estudio muestra datos de 257 publicaciones en un periodo de 10 años, y muestra diversos tipos de estudio y temas específicos dentro de la especialidad. De acuerdo a nuestro conocimiento, es el primer estudio de este tipo que se realiza para oftalmología en Colombia, y unos de los pocos de su clase en las diversas especialidades clínicas.

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En términos generales la contribución a las publicaciones internacionales en el área de oftalmología desde Centro y Suramérica es muy escasa y corresponde solamente al 0.85% del total 12. No hay datos precisos de cuanta de esta participación corresponde a Colombia, por lo que el presente estudio puede dar luces de las tendencias de investigación/ publicación en nuestra área y los resultados de este estudio deben servir como punto de partido de reflexión acerca de las políticas y programas que se deban desarrollar. En la literatura oftalmológica, las publicaciones relacionadas con retina médica son las más frecuentes (29,1%), seguidos por las de segmento anterior y las de glaucoma (13.3%); las menos frecuentes son las del área de estrabismo (2,3%) 13 14. Son más frecuentes las que incluyen casos y controles (40,1%) y los metanálisis sólo representan el 1%. Los estudios sobre catarata y cirugía refractiva, a pesar de no ser los más frecuentes son los que tienen el más alto nivel metodológico, mientras que los estudios de oculoplástica representan el mayor porcentaje de estudios no analíticos 13. En este estudio se encontró una distribución diferente, siendo más frecuentes los que corresponden a córnea y segmento anterior (35%), luego retina (21%) y glaucoma (10%). Esta diferencia podría deberse a diversos factores en nuestro país, que incluyen el mayor porcentaje de oftalmólogos dedicados al segmento anterior, el interés de estos profesionales en la investigación y la facilidad para acceder a base de datos de información de estos pacientes. Una posibilidad es que algunos oftalmólogos dedicados al área de retina puedan realizar estudios en Colombia, pero han escogido publicar sus resultados en otras revistas. Con los datos que se disponen para Latinoamérica 15, se encuentra una tendencia

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parecida a las publicaciones internacionales, las subespecialidad que se reportaron con más frecuencia fueron retina médica 26,9%, enfermedades oculares sistémicas 19,5%, córnea/conjuntiva 12 %, neurooftalmología 7,9%, oculoplastia 6,7% y cirugía refractiva 6,2%. Esto refuerza la necesidad de encontrar una explicación plausible por la baja frecuencia de estudios en retina en nuestro país. En ese mismo reporte 15, se encontró que para los países Argentina, Brasil, Chile, Uruguay y Paraguay que los “artículos originales” corresponden al 66.9% de las publicaciones, seguidas por reportes de caso (21%), ensayos clínicos (6,3%) y revisiones (4,5%). Las publicaciones provienen principalmente de hospitales y universidades, excepto en Argentina que provienen principalmente de fundaciones e instituciones privadas. Desafortunadamente el término “artículos originales” no define metodológicamente el tipo de estudio, pero es similar al perfil del tipo de estudios que se producen en Colombia; sin embargo es alto el porcentaje (65%) de reportes de caso y series de caso en el periodo estudiado, comparado con estudios de más alto rigor metodológico como los estudios de cohorte, ensayos clínicos controlados y metanálisis (<7%). La tendencia internacional muestra que los reportes de caso comprenden el 34-45 % de los artículos publicados, mientras que hay tendencia a aumentar de los estudios prospectivos del 1% al 12% en el periodo de 1980 al año 2000 16. Se encontró una concentración de las publicaciones en el área central correspondiente a la ciudad de Bogotá, con la mitad de los trabajos, con un segundo lugar y una participación similar de las ciudades de Medellín; Cali y Bogotá. Esto es explicable por la concentración de oftalmólogos en estas zonas y además


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por la presencia de escuelas de posgrado de oftalmología. Este punto es significativo, pues en más de la mitad de los artículos citados (54.2%) participaron residentes y fellows de oftalmología. Sobre esto es importante mencionar que algunas de las barreras que limitan la capacidad de investigación relevante son, la falta de entrenamiento en investigación, el inadecuado acceso a las instalaciones de ciencia básicas, la poca habilidad para colaborar con científicos no médicos, la falta de recursos financieros, los registros médicos de mala calidad y la ausencia de un componente de investigación en los programas de residencia 17. En Latinoamérica las publicaciones provienen principalmente de hospitales y universidades, excepto en Argentina que provienen principalmente de fundaciones e instituciones privadas 15; en Colombia los estudios en oftalmología provienen principalmente de entidades mixtas (que comprenden universidades, hospitales públicos, clínica privadas, fundaciones, etc.) lo que puede indicar el grado de trabajo

intersectorial, que se puede interpretar como un ventaja, aunque no se puede descartar el grado de multiafiliación que tienen los profesionales de la salud en Colombia. Si bien el presente trabajo no pretende ser exhaustivo, da cuenta de la situación de la mayoría de publicaciones en el órgano oficial de difusión de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La comunidad oftalmológica nacional también tiene publicaciones en otras revistas nacionales, y es bien sabido que cada vez hacen publicaciones en revistas muy reconocidas de nivel internacional, y lógicamente esas publicaciones son en otros idiomas diferentes al español; esta revisión no exploró ese factor. Se espera que los resultados de esta revisión bibliométrica motiven a la comunidad oftalmológica a hacer sus reportes y a que las personas dedicadas a la edición de la misma tengan en cuenta el perfil que se describe y se construya una herramienta de calidad para la difusión, apropiación y aplicación del conocimiento oftalmológico nacional.

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Biblografía 1.

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OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES

Terrien’s Marginal Degeneration

Luis Fernando Mejía E. MD Medellín, Colombia

Degeneración Marginal de Terrien

Recibido: 12/11/14 Aceptado: 23/03/15


EnvĂ­o de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

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Envío de manuscritos a la SCO

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Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site: www.socoftal.com - E-mail: revistasco@socoftal.com BogotĂĄ, Colombia

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