Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 47 - No. 3, Pág: 189 - 272 Julio - Septiembre de 2014

Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Comité Editorial Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

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REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA Información GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: Juan Camilo Parra MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Catalina Montoya MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Luis José Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Mauricio Uribe Amaya MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Pablo Emilio Vanegas MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2012-2014 Presidente Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Vice-presidente Ramiro Prada Reyes MD Tesorero Carlos Medina Siervo MD Secretaria Ejecutiva Angela María Fernández MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Vocal Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD Presidente Electo 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 47 Issue 3 pages 189 - 272 July - September of 2014

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Editorial Committee Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

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JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population.  The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations.

Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Catalina Montoya MD

Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam. mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/ divulgacion/publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACSFinanciada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Glaucoma Colombian President: Juan Camilo Parra MD

Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Angela María Fernández Delgado MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Luis José Escaf Jaraba MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Mauricio Uribe Amaya MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Pablo Emilio Vanegas MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2012-2014 President Carlos Alberto Restrepo Peláez MD Vice-President Ramiro Prada Reyes MD Executive Secretary Angela María Fernández Delgado MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Treasurer Carlos Augusto Medina Siervo MD Active Regional Delegates Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD President Elect 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (3) Julio - Septiembre 2014

Pag. Editorial La Importancia de la Investigación Biomédica Christian Rosas Salazar MD, MPH, Juan C. Celedón MD, DrPH

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Análisis de la Salud Visual de los Colombianos 2011-2012 Martín Romero PhD(c), Lina Huérfano MSc, Germán Acero Fin, Gerson López MD, Luis Escaf MD, Andrés Rosas MD, Jorge Alberto Henao MD, Germán Giraldo MD, Andrés López MD, Alejandro Tello MD

202

Bilateralidad en Agujeros Maculares. Reporte de Serie de Casos Alvaro Rodríguez MD, FACS, Marcela Valencia MD, Pedro F. Salazar MD, Cristina Gabela MD, Claudia Castaño Lic.

215

Caracterización de los Pacientes con Neuritis Óptica que Consultaron al Servicio de Oftalmología del Hospital de San José Adriana Solano MD, María del Rosario Guzmán MD

223

Descripción de la Función de Sensibilidad al Contraste en Pacientes Miopes e Hipermétropes Oscar E. Piñeros Sánchez MD, Omar F. Salamanca Libreros MD, César Amaya MD

232

Vogt-Koyangi-Harada en Fase Crónica y Terapia Biológica: Reporte de Cuatro Casos Alejandra Lopera MD, Jimi Mejía -Vallejo MD, Miguel Cuevas MD

241

Relación entre el Desprendimiento de Retina, Desgarro en Herradura y Eficacia del Tratamiento con Fotocoagulación Focal Láser Corina Iragorry Domínguez MD, Félix Pérez MD, Erich Schmidt MD, Gorka Sesma Quintana MD, Andrea C. Arteaga Useche MD

249

Valoración de la Rotación de Lentes Intraoculares Tóricos con OPD Scan III y su Repercusión en Medidas de Calidad Visual en Pacientes con Cirugía de Catarata por Facoemulsificación Andrea Caycedo Lozano MD, Santiago Posada Corpas MD, Juan Pablo Castañeda MD

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Oftalmología en Imágenes Distrofia Corneal Granular Luis Fernando Mejía MD

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Pag. Editorial The Importance of Biomedical Research Christian Rosas Salazar MD., MPH, Juan C. Celedón MD, DrPH

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Analysis of Colombian Visual Health in 2001 - 2012 Martín Romero PhD(c), Lina Huérfano MSc, Germán Acero Fin, Gerson López MD, Luis Escaf MD, Andrés Rosas MD, Jorge Alberto Henao MD, Germán Giraldo MD, Andrés López MD, Alejandro Tello MD

202

Bilateral Macular Holes. A Case Series Alvaro Rodríguez MD, FACS, Marcela Valencia MD, Pedro F. Salazar MD, Cristina Gabela MD, Claudia Castaño Lic.

215

Clinical Features of Optic Neuritis Patients at Hospital de San José Ophthalmology Department Adriana Solano MD, María del Rosario Guzmán MD

223

Contrast Sensitivity Function in Myopic and Hyperopic Patients Oscar E. Piñeros Sánchez MD, Omar F. Salamanca Libreros MD, César Amaya MD

232

Vogt-Koyanagi-Harada in Chronic Phase of Recurrence and Biological Therapy: Report of Four Cases Alejandra Lopera MD, Jimi Mejía -Vallejo MD, Miguel Cuevas MD

241

Relation Between Retinal Detachment, Horse-Shoe Retinal Tears and Efficacy of Focal Laser Photocoagulation Treatment Corina Iragorry Domínguez MD, Félix Pérez MD, Erich Schmidt MD, Gorka Sesma Quintana MD, Andrea C. Arteaga Useche MD

249

Evaluation of Toric Intraocular Lenses Axis Rotation with OPD Scan III and its Effect on Visual Quality Measurements in Cataract Phacoemulsification Patients Andrea Caycedo Lozano MD, Santiago Posada Corpas MD, Juan Pablo Castañeda MD

257

Ophthalmology in Images Granular Corneal Distrophy Luis Fernando Mejía MD

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 47 (3) July - September 2014

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Editorial

La Importancia de la Investigación Biomédica 1

Christian Rosas Salazar MD, MPH 2 Juan C. Celedón MD, DrPH

1

División de Neumología, Alergia e Inmunología; Hospital de Niños Monroe Carell Jr. de Van-derbilt, Universidad de Vanderbilt, Nashville, Tennessee, Estados Unidos 2

Division of Pulmonary Medicine, Allergy and Immunology Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC 4401 Penn Avenue, Pittsburgh, PA 15224 Teléfono: 412.692.8429; Fax 412.692.7636 Email: juan.celedon@chp.edu

Financiamiento: El Dr. Celedón recibió fondos por competencia (premios HL079966, HL117191 y HL073373) de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, The Pittsburgh Foundation y The Heinz Foundation.

La investigación biomédica (IBM) se puede definir como la investigación sistemática realizada para desarrollar o contribuir al conocimiento generalizado de las ciencias de la salud1. Ésta incluye estudios diseñados para mejorar la base de información científica sobre un proceso biológico o una enfermedad, así como aquellos planeados

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para evaluar la seguridad, eficacia o utilidad de un producto médico, un procedimiento o una intervención2 . La IBM se basa en el método científico (observación, formulación de una pregunta, construcción de una hipótesis, experimentación, análisis de datos, conclusión y comunicación de resultados) y se divide en tres grandes ramas: investigación básica, investigación clínica e investigación traslacional.2,3 La IBM ha llevado a grandes descubrimientos y a un enorme progreso en las ciencias de la salud. Por ejemplo, los avances en salud pública (como el desarrollo de vacunas, el mejoramiento en la calidad de agua y drenajes y la creación de programas de prevención de enfermedades) han alargado la esperanza de vida a nivel mundial de aproximadamente 30 años a inicios del siglo XIX a más de 68 años en la actualidad4,5. También gracias a ella, ciertas enfermedades han sido erradicadas por completo (como la viruela) o prácticamente erradicadas (como la poliomielitis)4. La IBM no sólo impacta el nivel de salud de la población mundial sino que también tiene un efecto económico positivo y considerable. La IBM promueve ahorros en el sector público, crea puestos de trabajo, incrementa y mejora la fuerza laboral, estimula el desarrollo comercial y disminuye los conflictos sociales a través de una mejora en la calidad de vida.6 En 1995, se estimó que los ahorros debidos a la IBM en Estados Unidos fueron de por lo menos 68 mil millones de dólares.7 En aquel año, cada dólar invertido en IBM en ese país produjo aproximadamente 16 dólares en beneficios. En América Latina, un análisis de costo-beneficio de la inversión en un programa para el control

de la enfermedad de Chagas (creado a raíz de estudios epidemiológicos en 15 países centro y suramericanos) indicó que hay un ahorro de 17 dólares en la atención médica y discapacidad por cada dólar invertido en la prevención de esta enfermedad.8 Es por tanto razonable que la Organización Mundial de la Salud haya descrito a la IBM como una inversión y no un gasto.9 Usando el número de vidas salvadas de 1970 a 1990 a causa de descubrimientos médicos y multiplicando este número por el “valor monetario por vida” (o un “año de vida” ), un grupo de economistas estimó que la IBM había producido ~$2.8 trillones de dólares por año (>100 dólares producidos por cada dólar invertido [www.laskerfoundation. org]). Un benefi cio económico adicional de la IBM a nivel institucional, es el que las universidades u hospitales en los cuales se realiza IBM atraen a excelentes estudiantes y profesionales talentosos, cuyo trabajo mantiene y/o expande el reconocimiento y liderazgo de la institución a nivel local, regional, e internacional. Lamentablemente, la IBM no es una prioridad para los gobiernos de la mayoría de los países de América Latina.10 En el 2011, Colombia invirtió tan solo el 0.18% de su producto bruto interno (PBI) en investigación y desarrollo, mientras que Argentina invirtió el 0.64%.11 Brasil, el líder en la región, invirtió el 1.2%. Estas cifras contrastan notablemente con los Estados Unidos, que en ese mismo año invirtió el 2.84% de su PBI en dicha área. Pero aún en este último país (el que más invierte a nivel mundial), la IBM está muy por debajo de lo esperado si se toman en cuenta los múltiples beneficios descritos anteriormente.6,7,12 En el 2009, los gastos

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relacionados con la salud se estimaron en 2,472 mil millones de dólares en los Estados Unidos.13 Sin embargo, el gobierno de dicho país (a través de sus Institutos Nacionales de Salud) invirtió únicamente 47 mil millones de dólares en IBM ese año; es decir, tan solo un 1.9% del total de gastos relacionados a salud. Esa cantidad disminuyó sustancialmente tras la crisis económica, reduciéndose en casi un 12.5% para el 2012.14 En el 2013, con el inicio de drásticos recortes en gastos públicos (conocido como el “secuestro económico”), el presupuesto total de los Institutos Nacionales de Salud fue reducido en 1.5 mil millones de dólares, lo que ha limitado aún más el progreso de la IBM.15 A pesar de estas dificultades, la inversión en IBM continúa siendo proporcionalmente mucho mayor en Esta-dos Unidos que en Latinoamérica. Dado el escaso apoyo gubernamental a la IBM en América Latina, es importante que los profesionales de salud, la población general y sus representantes sean educados sobre su importancia. Este es un paso fundamental para crear promotores de este campo y políticas a largo plazo, basadas estrictamente en mérito y productividad científica. Dichas políticas (que suelen escasear en una región sobre-poblada por políticos con metas “inmediatistas”) deben fomentar la IBM a través de inversión significativa y sostenida en infraestructura, equipos y recursos humanos (incluyendo educación, entrenamiento y desarrollo profesional). Albert Szënt-Gyorgyi, quien descubrió la vitamina C, decía en 1937 que “la investigación consiste de cuatro elementos: un cerebro con el cual pensar, un par de ojos para observar, máquinas para medir, y –por

ultimo- dinero”. Mientras que en Estados Unidos los investigadores pueden aspirar a tiempo protegido y salarios competitivos basados en la calidad y progreso de su trabajo (e.g. publicaciones y obtención de fondos a través de aplicaciones competitivas a fundaciones y entidades gubernamentales); en nuestros países se pretende que el médico o profesional de la salud haga investigación sin pago alguno o con mínima compensación y al mismo tiempo llevar una gran carga de tipo asistencial. No es por tanto sorpresivo que jóvenes latinoamericanos talentosos y ambiciosos deban abandonar sus países en búsqueda de una verdadera oportunidad para formarse y eventualmente liderar IBM de alto nivel. Parte importante del fomentar la IBM en Latinoamérica es también el cambiar los modelos educativos de la gran mayoría de facultades de ciencias de la salud de nuestros países, las que a menudo fomentan la memorización y obediencia a dogmas o pautas existentes, más no así, la libertad creativa o pensamiento discordante, cualidades esenciales en un investigador. Por ejemplo, sistemas en exceso autoritarios suelen disuadir a estudiantes brillantes de expresar una opinión divergente. Es nuestra experiencia dichos estudiantes son vistos con frecuencia como “problemáticos”, en contraste directo con sistemas como el estadounidense, en el cual los estudiantes de medicina son alentados a ver todos los ángulos de un problema y expresar su opinión basada en artículos recientemente publicados, sin temor a represalias de sus maestros. Los gobiernos latinoamericanos a través de sus ministerios de salud, deben establecer las prioridades en la agenda de la IBM (de acuerdo a las necesidades de la población) y

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crear estructuras formales para la asignación y monitoreo de fondos que permitan estudios de alta calidad (y no simplemente el plagio o replicación de aquello hecho en países desarrollados). Las instituciones educativas y los centros hospitalarios (tanto públicos como privados) deben ser partícipes integrales en el proceso, con la meta de educar, entrenar y fomentar la carrera de individuos que se dediquen de forma mayoritaria o exclusiva a la IBM. Estos objetivos pueden ser logrados (a mediano y largo plazo) con el apoyo de nuestros gobiernos, así como de fundaciones y organizaciones internacionales y colaboraciones éticamente apropiadas con la industria farmacéutica. De igual manera, se deben entrenar y retener líderes en IBM ofreciéndoles salarios adecuados, recursos e infraestructura para desarrollar proyectos audaces de investigación, así como promoción y avance profesional basados en mérito y no otros factores (por ejemplo, lazos políticos o familiares). Solo así la IBM se desarrollará en nuestros países y logrará su principal objetivo: mejorar la salud y calidad de vida de nuestra población.

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Editorial

The Importance of Biomedical Research 1

Christian Rosas Salazar MD, MPH 2 Juan C. Celedón MD, DrPH 1

Division of Allergy, Immunology, and Pulmonary Medicine, Monroe Carell Children’s Hospital at Vanderbilt, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, United States 2

Division of Pulmonary Medicine, Allergy, and Immunology, Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, United States Corresponding author: Juan C. Celedón, M.D., Dr.P.H. Division of Pulmonary Medicine, Allergy, and Immunology Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC 4401 Penn Avenue, Pittsburgh, PA 15224 Phone: 412.692.8429; Fax 412.692.7636 Email: juan.celedon@chp.edu Funding: Dr. Celedón received funding from the United States National Institutes of Health (grants HL079966, HL117191 y HL073373), The Pittsburgh Foundation, and the Heinz Foundation.

Biomedical research (BMR) can be defined as systematic investigation aimed to develop or contribute to general knowledge in the health-related sciences.1 BMR includes studies designed to improve the body of scientific

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information on a biological process or disease, as well as those designed to evaluate the safety, effectiveness, or usefulness of a medical product, procedure, or intervention.2 BMR is based on the scientific method (observation, formulation of a question, construction of a hypothesis, experimentation, data analysis, drawing conclusions and communication of results) and is divided into three main branches: basic research, clinical research and translational research.2,3 BMR has resulted in major discoveries that have led to marked progress in the healthrelated sciences. For example, advances in public health (such as vaccine development, improvement in water quality and drainage, disease prevention programs, and eradication or near-eradication of certain diseases [e.g. smallpox and poliomyelitis]) have increased the worldwide life expectancy from approximately 30 years at the beginning of the 19th century to more than 68 years today.4,5 BMR not only impacts the health status of the world’s population but also has a positive and significant economic effect. It promotes savings in the public sector, creates jobs, increases and improves the quality of the workforce, stimulates business development and reduces social conflicts by enhancing quality of life.6 In 1995, the savings attributable to biomedical research in the United States were estimated to be at least 68 billion dollars.7 In that year, every dollar invested in BMR in the U.S. produced approximately $16 dollars in profits. In Latin America, a cost-benefit analysis of a program to control Chagas disease (designed on the basis of findings from epidemiological studies in 15 countries in Central and South America) found that there is a saving of $17

dollars in health care expenditures and disability for every dollar invested in the prevention of this disease.8 Not surprisingly, the World Health Organization has described biomedical research as an investment and not an expense.9 By using the number of lives saved from 1970 to 1990 because of BMR discoveries, and multiplying this number by the “monetary cost of life” ( or a “year of life “), a group of economists found that BMR produced ~$2.8 trillion per year (over 100 dollars produced per dollar invested).10 An additional economic benefit of BMR at the institutional level is that the universities or hospitals in which BMR is conducted attract excellent students and talented professionals, which maintains and/or expands the recognition and leadership of the institution at the local, regional, and international level. Unfortunately, BMR is not a priority for the governments of most Latin American countries.11 In 2011, Colombia only invested 0.18% of its gross domestic product (GDP) on research and development, while Argentina invested 0.64%.12 Brazil, the leader in the region, invested 1.2%. These figures contrast sharply with the United States, which invested 2.84% of its GDP in that area in the same year. Yet even in the latter country (the largest investor globally), BMR expenses are much lower than expected when we take into account the multiple benefits mentioned above.6,7,13 In 2009, the United States government (through the National Institutes of Health) spent 47 billion dollars in BMR (or 1.9% of 2,472 billion dollars spent in health-related matters).14 This expense dropped substantially after the economic crisis, falling by nearly 12.5% in 2012.15 In 2013, with the

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onset of drastic cuts in public spending (known as the “budget sequestration”), the total budget of the U.S. National Institutes of Health was reduced by 1.5 billion dollars, which limited further progress in BMR16 In spite of these difficulties, investment in BMR continues to be disproportionately higher in the United States than in Latin America. Given limited government support in Latin America, health professionals, the general public, and their representatives must be educated about the importance of BMR. This is key to create promoters of this field, as well as long-term policies based strictly on merit and scientific productivity. Such policies (often lacking in a region over-populated by politicians with “shortterm goals”) should foster and stimulate BMR through substantial and sustained investments in infrastructure, equipment, and human resources (including education, training, and professional development). In 1937, Albert Szent-Györgyi (who discovered vitamin C) stated that “research consists of four elements: a brain to think with, a pair of eyes to observe, machines to measure, and –lastly– money.” Whereas researchers in the United States expect to have protected time and competitive salaries based on the quality and progress of their work (e.g., publications and grants, obtained through competitive applications to foundations and government entities), physicians or health care providers in Latin America are expected to conduct research without payment or with minimal compensation, while also carrying a heavy clinical load. As a result, many talented and ambitious young Latin Americans leave their countries in search of real opportunities

to develop and eventually lead high-quality BMR. To further promote BMR in Latin America would also require changing the current educational models of the vast majority of medical schools in our region, which often encourage memorization and obedience to dogma or existing guidelines, while stalling creative freedom or discordant thought (essential qualities in a researcher). For instance, extremely authoritarian systems frequently discourage bright students to express a divergent opinion, based on recent studies. In our experience, such systems view intellectually curious students as “problematic”, which in direct contrast to systems like that of the United States, in which medical students are encouraged to see all angles of a problem and express their opinion based on recently published articles, without fear of retaliation from their teachers or supervisors. Latin American governments, operating through their ministries of health, should establish priorities in their agenda for BMR, according to the needs of their populations. Such agendas should aim to justly allocate and monitor funds devoted to high-quality studies (and not just those copying or replicating what has been done in developed countries). Educational institutions and medical centers (both public and private) should be essential participants in this process, which should aim to educate, train, and promote the careers of individuals devoted largely or exclusively to BMR. These median and long-term objectives can be achieved with the support of governments, international foundations and organizations, as well as ethically appropriate collaborations with the pharmaceutical industry. Moreover,

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we must train and retain talented leaders in BMR (by offering adequate wages, resources, and infrastructure to develop unique research projects), who should expect to be promoted on the basis of merit and no other factors (such as family or political ties). By developing and committing to an appropriately ambitious agenda, BMR can finally be developed in our countries and thus achieve its main objective: to improve the health and quality of life of our populations.

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Analysis of Colombian Visual Health in 2011 - 2012

Análisis de la Salud Visual de los Colombianos 2011-2012 1

Martín Romero PhD (c) 1 Lina Huérfano MSc 1 Germán Acero Fin 2 Gerson López MD 3 Luis Escaf MD 4 Andrés Rosas MD 5 Jorge Alberto Henao MD 5 Germán Giraldo MD 6 Andrés López MD 7 Alejandro Tello MD Recibido: 05/02/2014 Aceptado: 07/14/2014

Resumen Objetivo: Analizar la tendencia de las enfermedades que afectan la salud visual y su impacto económico para Colombia. Método: Con la información de cinco instituciones nacionales que proporcionaron las bases de datos de la población atendida en los años 2011 y 2012; se construyó una única base de datos. Con la información ya compilada, se realizó un análisis retrospectivo que incluyó la caracterización de la población,

1Fundación

Salutia. Carrera 71B núm. 116ª-12, Bogotá, Colombia. 2Clínica de Oftalmología de Cali. Carrera 47 sur, núm. 8C-94. Cali, Colombia 3Clínica Oftalmológica del Caribe. Calle 86 núm. 50-158. Barranquilla, Colombia 4Oftalmosanitas Bogotá. Calle 134 núm. 7B-83. Bogotá, Colombia. 5Clínica Oftalmológica de Antioquia (CLOFAN). Carrera 48 núm. 19ª-40, Sector Ciudad del Río, Medellín, Colombia. 6Laboratorios Alcon. Carrera 14 núm. 94-81, Bogotá, Colombia. 7Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL). Calle 155A núm. 23-09. Floridablanca, Colombia.

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frecuencia diagnóstica, tipo de procedimientos y costos. Los diagnósticos encontrados fueron agrupados según la clasificación CIE-10 para enfermedades del ojo. El total de los registros se comparó con los datos de los registros individuales de prestación de servició de salud, para estos mismos años, y se obtuvo un costo promedio de las enfermedades. Resultados: El total de la base analizada estaba conformada por 94.661 pacientes, atendidos en el año 2011 y 73.433 pacientes para el año 2012. Se encontró que el total de pacientes incluidos en este análisis corresponden al 8,2 % para el año 2011 y al 9,9 % del total de los registros individuales de prestación de servició de salud para el año 2012. La distribución de los principales diagnósticos encontrados en consulta externa para los dos años analizados, arrojó que los trastornos de refracción ocupan el primer lugar, seguidos de cataratas para ambos años. Conclusiones: Se evidencia la necesidad de contar con investigaciones que muestren la situación de salud visual de la población con representatividad nacional, para poder generar planes, que promuevan el control, seguimiento y prevención de las enfermedades de salud visual en Colombia. Palabras clave: Visión, Colombia, Servicios de salud, Análisis retrospectivo.

Abstract Objective: To analyze the trend of the diseases that affect the visual health and their economic impact on Colombian population.

Methods: With the information from five national institutions that provided databases of people examined in 2011 and 2012 a database was built. With that unified information a retrospective analysis was done, that included the characterization of the population, diagnosis frequency, type and cost of the procedures. The diagnoses found were grouped according to the ICD-10 classification for eye diseases. The total number of registers was compared with data from the individual records of health service assistance for the same years, and an average cost per disease was obtained. Results: The total base analyzed consisted of 94 661 patients seen in 2011 and 73,433 patients in 2012. The patients included in this analysis correspond to 8.2% for 2011 and 9, 9% of total from the individual records of health service assistance for 2012. Distribution of the main outpatient diagnoses for the two years analyzed, showed that refractive disorders rank first followed by cataracts in both years. Conclusions: It is necessary to investigate the visual health state of a representative population in the country, in order to generate plans that promote the control, monitoring and prevention of eye diseases in Colombia. Keywords: Vision, Colombia, Health Services, Retrospective Studies.

Introducción De acuerdo a las estimaciones más recientes, la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que cerca de 314 millones de personas en el mundo tiene un problema que afecta la salud

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visual 1; y que, además, hay aproximadamente 285 millones de personas con discapacidad visual, de las cuales 39 millones son ciegas y 246 millones presentan baja visión 2. El dato más relevante presentado por esta organización, determina que el 80 % del total mundial de casos de discapacidad visual se puede evitar o curar 1. Que el 80 % del total mundial de casos de discapacidad visual sean evitables, prevenibles o curables, ha hecho que se implementen programas para prevenir este tipo de discapacidad, como la iniciativa VISIÓN 2020 3, con el fin de eliminar la ceguera evitable. Este programa ha sido implementado en toda América Latina y busca prevenir la ceguera evitable en Latinoamérica y el Caribe, en donde, según sus estadísticas, se estima que entré el 2 al 4 % de la población, presenta discapacidad visual y que por cada millón de habitantes, 5000 están ciegos y 20.000 están visualmente impedidos. De estos casos, al menos dos tercios son causados por condiciones tratables. La situación de la salud visual en Latinoamérica, basada en el informe realizado por la cátedra de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), y presentado como primer Informe de la Salud Visual en Sudamérica 2008, concluye que al menos dos terceras partes de la carga de ceguera y discapacidad visual presentes, se deben a afecciones tratables (catarata, defectos de refracción, glaucoma y retinopatía diabética), siendo esta carga de ceguera y deficiencia visual más prevalente en poblaciones marginadas a la red de atención por causas económicas o geográficas 4. En Colombia la información relacionada con salud visual es limitada. La Encuesta

Nacional de Salud (ENDS) 2000 reportó la no existencia de información sobre prevalencia de trastornos de la agudeza visual y cataratas con representatividad nacional o por región, que permitiera definir y orientar políticas en esta materia2. Específicamente, no se conocen datos fiables sobre la prevalencia de los trastornos visuales tratados por los servicios de oftalmológica. Por otra parte, en el documento de trabajo del Plan Nacional de Salud Pública 2012-2021, se priorizaron los trastornos visuales, en la dimensión vida saludable y condiciones crónicas. Debido a las cifras que surgieron después de realizar el censo general de 2005, el tema de la salud visual se convirtió en prioridad para el gobierno, pues reportó que 1.121.129 personas tiene una limitación permanente para ver, cifra superior a la presentada en el censo de 1993 que reportó 234.916 personas ciegas 5. La limitada información que existe para Colombia, dio origen a una iniciativa en donde participaron grupos de oftalmólogos de clínicas altamente reconocidas, ubicados en las principales ciudades del país, y un grupo de investigadores en economía de la salud para construir un primer informe de la salud visual en Colombia que sirva como punto de partida para la posterior construcción de nuevos reportes.

Metodología Mediante un análisis retrospectivo de información, proveniente de una muestra de cinco instituciones prestadoras de servicios oftalmológicos, ubicadas en diferentes regiones del país, se establecieron las principales causas de atención por enfermedad, relacionadas con la salud visual y los servicios prestados a cada

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diagnóstico. Lo anterior se realizó a partir del análisis de las bases de datos de facturación, registros de consulta y registros de atención disponibles para los años 2011 y 2012 con corte de recolección a marzo de 2013, usando el mayor nivel de desagregación disponible en cada institución. Con el fin de contar con una aproximación de la información del país fueron seleccionadas las cinco principales ciudades, según población y distribución geográfica: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali y Medellín. En estas ciudades se encuentran los principales centros de atención y concentran más del 70 % de los pacientes con problemas de salud visual, además de ser centros de referencia de sus respectivas regiones. Además, en cada una de estas ciudades fueron identificadas, desde diferentes fuentes de información y opinión de expertos, las principales instituciones dedicadas a la prestación de servicios especializadas en salud visual; por cada ciudad fue seleccionada una entidad que además, manifestara su interés de participar voluntariamente y que contara con un mínimo de información disponible en medio magnético. Para la recolección de información se definieron previamente las variables de interés del análisis y cada institución suministró la información disponible a diciembre de 2012. Toda la información fue sujeta a un riguroso proceso de minería de datos, consolidándola en una única base organizada por caso, que incluye las características poblacionales, los diagnósticos principales encontrados y los servicios prestados. Desde la recolección de la información, todos los datos de identificación del paciente fueron cegados con números consecutivos asignados aleatoriamente. Para cada base de datos se desarrolló el análisis respectivo

previo, identificando en el interior la presencia de datos repetidos, valores nulos, incompletos o en blanco, los cuales fueron eliminados, para consolidar una sola base de datos. En total, después de la depuración, fueron recolectados 332.119 registros de 168.094 pacientes, que corresponden al 68,3 % del total de datos inicialmente recolectados. Toda la información fue manejada mediante el programa Microsoft Access 2010 y los análisis y pruebas estadísticas, utilizando el paquete Stata versión 11.0. Los datos fueron analizados de manera individual y comparativa para cada uno de los años del estudio, y por región en los casos más relevantes. Los principales diagnósticos fueron agrupados usando la clasificación CIE-10, específica para alteraciones relacionadas con el ojo y sus anexos, como aparecen en la Tabla 1. Los registros que tenían en el diagnóstico un código o nombre diferente, fueron revisados y homologados con la participación de un médico epidemiólogo. Los códigos no relacionados con estas categorías o no homologables fueron eliminados de la base de datos. Para los grupos H49-H52, donde se encuentran los trastornos de refracción, se incluyó el diagnóstico específico presbicia, asimismo, el grupo H25-H28, que se refiere a los trastornos del cristalino, fue dividido en los diagnósticos de catarata senil y otras cataratas, por cuanto generan especial interés y por experiencia del grupo investigador sobre los de mayor volumen de presentación de estos diagnósticos. El grupo H10-H13, denominado trastornos de la conjuntiva, fue separado en conjuntivitis y pterigión, debido a la frecuencia en que se presentan en la consulta. Se realizó un análisis, para los dos años (2011-2012), mediante comparación del

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comportamiento de los datos frente a cada una de las enfermedades visuales, mediante cálculos de frecuencia, porcentajes y medidas de tendencia central. Además, los diagnósticos más frecuentes fueron asociados al uso de servicios y, en los casos que fue posible, se tomó el costo promedio a precios de mercado. Para determinar el comportamiento por grupos de edad, los individuos fueron agrupados según su edad, en periodos de 15 años, de la siguiente forma: De 0 a 15 años: niñez y adolescencia inicial. De 16 a 30 años: adolescencia tardía y joven. De 31 a 45 años: adultos. De 46 a 60 años: adultos maduros. De 61 a 75 años: adultos en edad avanzada. Más de 75 años: adultos mayores. Para validar la representatividad de los datos recolectados, se comparó la cantidad de información recopilada y los comportamientos por edad y sexo, con la base de datos provenientes de los registros individuales de prestación de servicios (RIPS) disponible en el sistema de información del Ministerio de Salud y Protección Social; en donde es posible establecer un número de casos con diagnósticos relacionados, pero que no permite profundizar en los aspectos epidemiológicos.

Resultados Se identificaron 94.661 pacientes, atendidos en el año 2011 y 73.433 pacientes para el año 2012. La distribución de datos determinó que existe una mayor frecuencia de registros de consulta oftalmológica en mujeres que en hombres, con una proporción de 2:1 para

todos los rangos de edad. Mientras que en el año 2012 se presentaron 37.097 atenciones en hombres, frente a 36.301 en mujeres. Como se puede observar en la Figura 1, la distribución de las atenciones por rango de edad para ambos años, mostró que el grupo de mayor participación fue el de 46 a 60 años, con 18.982 y 21.542 consultas respectivamente, seguido del rango de 61 a 75 años. Estos dos grupos son, aproximadamente, el 50 % del total de la población analizada. Al validar la representatividad de la información recolectada, se pudo constatar que al comparar la cantidad de casos incluidos en el análisis, frente a la información de pacientes con códigos de diagnóstico relacionado con salud visual en la base de datos de RIPS, el total de pacientes incluidos en el análisis serían equivalentes al 8,2 % para el año 2011 y al 9,9 % del total para el año 2012. Con esto se muestra que se podría contar con una muestra suficientemente amplia, frente al total de atenciones. La cantidad de población incluida en el análisis, distribuida por regiones del país, se puede ver en la Figura 2, en donde se observa cómo Bogotá y Medellín aportaron la mayor cantidad de registros. Morbilidad comparada 2011-2012 Cuando se analiza la distribución de las principales causas de consulta que afectan la salud visual de los colombianos, para los dos años analizados, se encuentra que los trastornos de refracción ocupan el primer lugar en diagnósticos por consulta externa, seguidos de presbicia y cataratas. Dentro de los trastornos de refracción se incluye: miopía, astigmatismo, hipermetropía, ametropía,

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anisometropia y aniseicomia. La presbicia, por su representatividad, fue analizada de manera individual y corresponde a la segunda causa. En la Tabla 2 es posible ver los principales diagnósticos por consulta para toda la población, además dejar ver que en las diez primeras causas se encuentra el 58,39 % para el 2012 y el 61,51 % para el 2011 del total analizado, y en el décimo lugar encontramos el diagnóstico de sano. Es necesario aclarar que no se presentan variaciones importantes a nivel general. Es de anotar que dentro de las principales causas menos del 10 % podrían considerarse como trastornos menores (pterigión y conjuntivitis) y que el glaucoma, fuente silenciosa de ceguera, con diagnóstico normalmente tardío en los sistemas de salud, representó cerca del 5 % de los casos analizados. Aunque no aparece dentro de las principales causas, la degeneración macular relacionada con la edad, corresponde a 318 pacientes para 2011 y 189 para 2012. El diagnóstico de ceguera solo aparece en 309 casos del total analizado. En la Tabla 3 y 4 vemos el comportamiento de las principales causas discriminadas por grupos de edad. Teniendo en cuenta que los trastornos de refracción corresponden a más del 20 % para los dos años, en la Figura 3 y 4 se muestra el comportamiento por diagnóstico específico y su distribución por grupos de edad en los dos años analizados 2011 y 2012. Intervención según la enfermedad Para cada tipo de diagnóstico se estableció la proporción de servicios recibidos. Adicionalmente, se realizó el análisis de los procedimientos con respecto al número de

consultas, con el objetivo de observar cómo, de acuerdo al número de consultas, se realizan los procedimientos. Como se observa en la siguiente tabla, para el total de consultas por catarata senil, se realizan 28,94 % procedimientos, es decir, que a menos de la mitad de las consultas se les realiza procedimientos, frente al 3 % de los pacientes con otro tipo de catarata y al 1 % de los que presentaban glaucoma. El glaucoma y las cataratas podría corresponder a las enfermedades de mayor interés, cuando se piensa analizar el uso de servicios, esto, por cuanto su atención debe ser prioritaria y su tratamiento puede incluir manejo quirúrgico. Con la información recolectada se logró estimar el costo el respectivo análisis del uso de los servicios por diagnóstico para el año 2012, el cual arrojó que la enfermedad que más costos genera en uso de servicios de consulta externa, es el queratocono, con un promedio de COP $1.810.164,96.

Discusión Aunque este estudio se hizo con información retrospectiva y buscando establecer un protocolo que permita continuar con la recolección de la información, constituye un aporte importante, por cuanto se pudo establecer el comportamiento epidemiológico general y por grupos de edad y sexo desde una información confiable y correlacionarlo con el nivel de uso de servicios, sobre una muestra de cerca del 10 % de la población atendida en Colombia con diagnósticos de enfermedades que afectan la salud visual. No se encontraron reportes de este tipo en la literatura latinoamericana, y

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solo algunos para grupos específicos en otras partes del mundo. Si aceptamos que contamos con el 8,2 % y 9,9 % de la información para los años 2011 y 2012 y usando de referencia los 45 millones de habitantes proyectados por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) para Colombia, podríamos decir que solo entre el 1,7 % y el 2,5 % de la población fue atendida por salud visual y que de ellos, menos del 8 % fueron reportados como sanos. Si bien estos datos no permiten concluir la situación del total de la población colombiana, sí indican que los datos reportados por la OMS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) están acorde a los encontrados en este análisis. Lo anterior muestra que en nuestro país aún tenemos grandes debilidades en el acceso a los servicios de salud de este tipo, prestados, al menos, dentro de la red formal del sistema general de seguridad social. La existencia de datos insuficientes acerca de las enfermedades que comprometen la salud visual de la población latinoamericana, contrasta con el dato presentado por la OMS, en el cual reportan 180 millones de personas en situación de baja visión o de ceguera a nivel mundial; un 90 % vive en países en vías de desarrollo. Esto deja ver que una de cada 40 personas tiene problemas visuales graves 6. Cifra que, como mencionamos anteriormente, se aleja de la que accede a los servicios de salud, haciendo necesario pensar en nuevos análisis sobre población por fuera de los atendidos en las instituciones. El informe presentado por la OMS, en el año 2012, titulado: La buena salud añade vida a los años 7, confirma que las personas mayores presentan tasas más altas de discapacidad, aumentando la prevalencia con la edad; además

indica que más del 46 % de las personas de 60 años y más, tienen discapacidad de orden visual. En nuestro análisis los resultados también mostraron cómo los grupos de mayor edad son los que mayor atención demandan y en ellos se concentraron causas de diagnóstico con mayor gravedad. Como no existe comparación con estudios anteriores o similares, no es posible establecer un análisis que permita evaluar de manera importante las tendencias de la población. Sin embargo, es necesario ver cómo el comportamiento de los casos analizados se mantiene para los dos años de análisis sin mayores cambios. Aunque no es posible establecer con exactitud el estimado de pacientes intervenidos por cada diagnóstico, la base de datos permitió estimar que el nivel de intervenciones que reciben los pacientes es baja, frente a la cantidad de diagnósticos realizados. Se presume que el manejo clínico prevalece frente al manejo quirúrgico en la mayoría de los casos y en pacientes con glaucoma senil, que es el que mayor proporción de intervención tiene. Menos del 30 % fue intervenido por una enfermedad, cuyo principal manejo es intervencionista, lo que hace pensar en la necesidad de contar con estudios puntuales en este tipo de intervenciones que caractericen con mayor exactitud las actividades realizadas y permitan explicar con precisión estos comportamientos. Este primer análisis debe abordarse teniendo presentes las limitaciones en la cantidad y calidad de la información recibida, por cuanto las instituciones recuperaron el máximo de información posible dentro de diferentes sistemas de información, pero puede ser tenido en cuenta como el punto de partida de un observatorio que además con la inclusión de

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pacientes, pudiera aportar con información periódica de la situación de salud visual del país.

para controlar el desarrollo de la enfermedad, mejorar los esquemas de tratamiento y, así, disminuir las cifras de discapacidad visual en Colombia.

Conclusión De acuerdo a los datos estudiados, los colombianos sufren de las mismas enfermedades que generan la mayor carga de discapacidad visual a nivel mundial; adicionalmente, el aumento de la esperanza de vida al nacer de la población colombiana, incrementará los problemas relacionados con la salud visual. Es por esto que se deberán incentivar otros procesos de investigación que ayuden a generar medidas

Limitaciones Debido a que es un estudio retrospectivo que parte de información previamente existente, la calidad de medición y el registro de eventos, depende de instrumentos que no fueron diseñados de manera expresa para observar el evento en cuestión, por lo anterior las conclusiones y resultados puede verse limitadas.

Tablas Tabla 1. Agrupación de códigos diagnósticos Grupo H00-H06 H10-H13

Descripción Trastornos del parpado, aparato lagrimal y órbita Trastornos de la conjuntiva

H15-H19

Trastornos de la esclerótica y de la córnea

H20-H22

Trastornos del iris y del cuerpo ciliar

H25-H28

Trastornos del cristalino

H30-H36 H40-H42 H43-H45 H46-H48

Trastornos del coroides y la retina Glaucoma Trastornos del humor vítreo y del globo ocular Trastornos del nervio óptico y los campos visuales

H49-H52

Trastorno de los músculos oculares, de los movimientos binoculares, de la acomodación y la refracción

H53-H54 H55-H59

Alteraciones visuales y ceguera Otros trastornos del ojo y anexos

Fuente: elaboración de los autores, 2013.

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Tabla 2. Principales diagnósticos por consulta para los años 2011 y 2012

Diagnóstico 1. Trastornos de refracción 2. Presbicia 3. Catarata senil 4. Pterigión 5. Glaucoma 6. Conjuntivitis 7. Trauma 8. Otras cataratas 9. Otros trastornos de la retina 10. Sano Otras causas

2012 % 13,69 6,44 5,67 5,45 4,99 4,82 4,04 2,75 2,63 7,91 41,65

Casos 10.046 4.727 4.160 3.999 3.659 3.539 2.966 2.016 1.929 5.807 30.587

% acum 13,69 20,13 25,8 31,25 36,24 41,06 45,1 47,85 50,48 58,39 100 %

Casos 16.278 7.010 3.208 4.027 4.212 4.801 1.266 3.449 2.153 7.690 40.566

2011 % 18,17 7,82 3,58 4,5 4,7 5,36 2,55 3,85 2,4 8,58 42,85

% acum 18,17 25,99 29,57 34,07 38,77 44,13 46,68 50,53 52,93 61,51 100 %

Fuente: elaboración de los autores, 2013.

Tabla 3. Distribución de los principales diagnósticos por grupos de edad 2011

Diagnóstico Trastornos de refracción Presbicia Catarata senil Pterigión Glaucoma Conjuntivitis Trauma Otras cataratas Otros trastornos de la retina Sano

Menor de 15 años

De 16 a 30 años

De 31 a 45 años

De 46 a 60 años

De 61 a 75 años

Más de 75 años

3066

4472

2981

2814

1958

336

24 11 780 535 1203 416 305

13 17 503 635 902 532 34

929 66 1427 799 953 1334 63

3729 461 1356 1160 880 764 405

1868 1587 577 1162 644 301 1603

297 1051 65 414 204 52 1293

263

1077

1334

754

753

411

2358

1417

783

795

1243

1027

Fuente: elaboración de los autores, 2013.

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Tabla 4. Distribución de los principales diagnósticos por grupos de edad 2012 Diagnóstico Trastornos de refracción Presbicia Catarata senil Pterigión Glaucoma Conjuntivitis Trauma Otras cataratas Otros trastornos de la retina Sano

Menor de 15 años

De 15 a 30 años

De 31 a 45 años

De 46 a 60 años

De 61 a 75 años

Más de 75 años

1645

2313

1849

2265

1573

429

150 26 644 452 874 229 245

154 41 502 487 635 832 143

846 97 1268 625 603 1007 251

2265 618 1279 900 734 592 460

1106 2063 648 713 493 229 677

206 1315 147 247 200 832 322

229

832

1007

592

658

425

1538

1428

761

800

858

422

Fuente: elaboración de los autores, 2013.

Tabla 5. Frecuencia de atención en consulta por tipo de diagnóstico 2012 Diagnóstico Catarata senil Pterigión Trastornos de la refracción Otros trastornos de los parpados Queratocono Presbicia Orzuelo y chalazión Otros trastornos de los movimientos binoculares Trastornos del aparato lagrimal Otros trastornos de la retina Conjuntivitis Otros estrabismos Sano Otras cataratas Glaucoma Otras inflamaciones del parpado Glaucoma abierto Ceguera y disminución de la agudeza visual Trauma Retinopatía diabética

Consultas

Procedimientos

Frecuencia

7906 7949 23081 3735 3732 12282 2878 450 2942 4727 7485 2684 8301 3775 10276 3963 4120 131 6653

2288 1393 867 628 462 368 343 272 249 241 163 138 124 116 110 93 87 78 76

28,94 % 17,52 % 3,76 % 16,81 % 12,38 % 3,00 % 11,92 % 60,44 % 8,46 % 5,10 % 2,18 % 5,14 % 1,49 % 3,07 % 1,07 % 2,35 % 2,11 % 59,54 % 1,14 %

1434

69

4,81 %

Fuente: elaboración de los autores, 2013.

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Tabla 6. Costo de uso de servicios por diagnóstico Diagnóstico Queratocono Oclusión vascular de la retina Catarata infantil juvenil y presenil Catarata senil Catarata y otros trastornos del cristalino en enfermedades clasificadas en otra parte Opacidades y cicatrices corneales Trastornos de la orbita Otros trastornos de los parpados Otros trastornos de la retina Retinopatía diabética Otros trastornos del cristalino Otros trastornos de la cornea Catarata traumática Desprendimiento y desgarro de la retina Otros estrabismos Pterigión Estrabismo paralitico Trastornos del aparato lagrimal Otras cataratas Glaucoma

Costo de uso 1.810.164,96 984.594,08 769.240,43 660.571,41 514.398,43 502.533,63 484.515,14 420.812,27 378.645,27 366.169,48 353.935,94 336.951,33 279.655,86 246.713,40 153.769,79 129.641,63 123.861,72 113.691,23 98.087,25 96.692,53

Fuente: elaboración de los autores, 2013.

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Romero - Salud Visual y Colombia 2011-2012

Figuras Figura 1. Distribución de la población atendida por edad y sexo, comparando años 2011 y 2012

Fuente: elaboración de los autores, 2013.

Figura 2. Distribución por región

Fuente: elaboración de los autores, 2013. Figura 3. Diagnóstico específico por grupo de edad 2011

Fuente: elaboración de los autores, 2013.

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Figura 4. Diagnóstico específico por grupo de edad 2012

Fuente: elaboración de los autores, 2013.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 47 (3): 215 - 222, 2014

Bilateral Macular Holes. A Case Series

Bilateralidad en Agujeros Maculares. Reporte de Serie de Casos 1

Alvaro Rodríguez, MD, FACS 1 Marcela Valencia MD 1 Pedro F. Salazar MD 1 Cristina Gabela MD 1 Claudia Castaño Lic.

Resumen

Recibido: 06/11/2014 Aceptado: 08/13/2014

Propósito. Reportar la bilateralidad de los agujeros maculares, su patogenia, manejo e implicaciones. Método. Retrospectivo, observacional en Institución Oftalmológica en Colombia con reporte de seis pacientes bilateralmente afectados, en quienes se realizó examen ocular completo utilizando técnicas diagnósticas vitreo-retinianas como fluoroangiografía y tomografía óptica coherente de dominio en tiempo y espectral. Resultados. En ausencia de cirugías vitreo-retinianas, los resultados fueron de tipo observacional en el seguimiento que se detalla en las historias clínicas.

1

Fundación Oftalmológica Nacional Universidad del Rosario Bogotá Colombia

Los autores no poseen interés económico alguno en el tema presentado. No se requirió financiación.

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Conclusiones. El agujero macular lamelar puede ser bilateral, siendo importante reconocer su incidencia, patogénesis, manejo e implicaciones. Palabras clave. macular, bilateral, agujero, fisiopatogénia, observación-

Abstract Purpose. To report bilaterality of macular holes, pathogenesis, management and implications. Method. Retrospective, observational, case series design in a Colombian Ophthalmological Institution, reporting five patients bilaterally affected. They underwent to complete ocular examination and vítreo-retinal imaging diagnostic techniques as fluorescein angiography, time domain and spectral domain optical coherence tomography. Results. In absence of ocular surgeries, results were mainly observed on long time follow-up of five cases of bilateral lamellar macular holes. Conclusions. Macular holes can be bilateral and it is important the recognition of their incidence, pathogenesis, management and future implications.

Introducción Duke Elder y Gass concedieron importancia a los agujeros maculares luego de su comprobación histológica (1, 2). Las

dudas diagnósticas durante su observaciónn biomicroscópica han sido superadas con la información de la tomografía óptica de coherencia (3, 4, 21). Los agujeros maculares lamelares (AML) ocupan lugar importante en la patología retiniana por sus implicaciones visuales, su patofisiología e incidencia. Además, por su creciente bilateralidad, la importancia de su manejo y quizás, en su prevención con la ayuda de la tomografía óptica de coherencia (OCT). En su patofisiología, el DVP anómalo, la adherencia y tracción vítreo macular aguda o crónica axial o tangencial, que actúan en forma independiente o combinada conducen a la formación de quistes maculares que actúan en forma independiente o combinada y conllevan a la formación de quistes maculares y a su ruptura con formación del AML. Su morfología, extensión y profundidad recuerdan la del quiste en que se origina (4, 5, 7, 8, 9, 10). Los agujeros maculares lamelares tienen similitud en su apariencia clínica, histológica y tomográfica, con una boca o ápex más angosta y una base más amplia (3, 4, 9, 10). En el desarrollo del agujero macular puede no ser necesaria la formación del quiste y en particular en casos de trauma. La tracción vítreo foveal axial focal en “V” tiene asociación con el desarrollo del agujero macular de espesor total agudo (3, 4, 9, 10). Otros agujeros maculares son más lentos, crónicos en su formación y asociados con edema macular quístico vinculado al trauma de cirugías intraoculares como la de la catarata y factores inflamatorios crónicos subsecuentes como el observado en una coroiditis multifocal que influenciaron en su desarrollo tardío (8, 10, 11, 14, 22). La miopía degenerativa y la edad (12), son otras asociaciones que por alteraciones traccionales focales en áreas degenerativas, de alteración vascular o de adelgazamiento

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Rodríguez - Agujeros Maculares y Bilateralidad

neuroepitelial que puedan conducir a la ruptura macular (10, 11). Los AML pueden involucionar, continuar estables o empeorar con crecimiento en extensión profundidad y tornarse en agujeros de espesor total (18, 19). Este crecimiento y profundización pueden alterar la membrana limitante externa y la zona de unión de segmentos externos e internos de los fotoreceptores en la denominada zona elipsoide (6, 21) que afectan el resultado funcional. Vale decir, los AML de menor profundidad y en los que no se afecta la continuidad de la membrana limitante externa, poco se afecta la visión ya que está comprometida en los más profundos con afectación de los fotoreceptores. Existen otras asociaciones halladas durante la evolución de los agujeros maculares, una es la neovascularizacion (12, 13) y sus implicaciones en que la agudeza visual central empeora de acuerdo con el grado de afectación de las capas profundas de la retina que incluyen los casos tratados con terapia fotodinámica de fluencia normal en DMRE exudativa (25). Otra asociación sería la presencia con agujeros retinianos traccionales en placas cicatriciales de retinocoroiditis toxoplásmica (22) o similares, que puedan dar lugar a adherencias vitreoretinianas traccionales múltiples. En el manejo, la vitrectomía pars plana (17) sería innecesaria en los AML más superficiales y podría estar indicada en los más profundos o de espesor total y en aquellos con membranas epiretinianas maculares en que la vitrectomía podría asociarse con la vitreolisis enzimática o con el empleo tópico de anti-inflamatorios no esteroideos (20). Otro tratamiento preventivo podría ser la vitrectomía sobre quistes retinianos con tracción vitreomacular (15, 17). Es importante considerar el aumento creciente de los AML

bilaterales en cuya génesis participan el DVP, factores inflamatorios, trauma de cirugías vítreo retinianas previas, miopía (9, 10, 11, 14, 16, 22), DMRE exudativa cicatricial y fuerzas contráctiles de carácter evolutivo; además, alguna predisposición de la misma estructura macular (11, 16, 21, 22). La presentación de seis pacientes, doce ojos, facilitará analizar las características de su cuadro clínico y entender su patogénesis y manejo.

Presentación de casos Caso 1. Hombre de 72 años, a quien se le realizó en otro centro cirugía de facoemulsificación e implante de lente intraocular en su ojo derecho, con recuperación de visión 20/20. Cinco años después la agudeza visual disminuyó a 20/200 debido a cicatriz de degeneración macular relacionada con la edad exudativa. Luego de dos años y de nueva recurrencia exudativa, para la que el paciente rechazó tratamiento, la visión se redujo a 20/400 (Figuras 4A, 4B). El paciente regresa luego de otros ocho años, tiempo durante el cual desarrolló una cicatriz disciforme macular (Figura 4C). La tomografía óptica coherente time domain reveló un agujero macular lamelar con una separación fibrovascular subfoveal (Figura 4D). Adicionalmente se halló excavación papilar 0.6 mm, un promedio normal de espesor de la capa de fibras del nervio óptico pero con cambios en el campo visual bajo tratamiento tópico antiglaucomatoso (Figura 4E). El ojo izquierdo contralateral también tuvo extracción de catarata e implante posterior de lente intraocular, realizado en otro centro, y ulteriormente capsulotomía posterior con Ndyag láser mejorando su visión a 20/200. Tres

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años más tarde el paciente inició degeneración macular relacionada con la edad exudativa con membrana neovascular coroidea subfoveal, tratada con una sola sesión de PDT que evolucionó a cicatriz disciforme, visión 20/400 y bajo la cual se observó una separación fibrovascular y un agujero macular (Figura 4F). Caso 2. Mujer de 61 años que en el 2005 presentaba hipotiroidismo, glaucoma, catarata familiar con moderada disminución visual. La refracción halló, OD: +1.50-0.50 X 0=20/25; OI: +3.50-1.00 X 160=20/40, TOI= 20 mmHg, ángulos estrechos, excavación papilar en OCT de 0.6 mm en AO. Los CV se consideraron normales en AO y las córneas engrosadas. Las cataratas corticales empeoraron en ambos ojos y fueron intervenidas ulteriormente con facoemulsificación e implante posterior de LIO en AO (2006 y 2013). La tomografía óptica coherente reveló agujeros maculares lamelares en AO de gran tamaño sin quistes ni tracción. Las capas de fibras nerviosas y ganglionares fueron normales (Figuras 3A y 3B). La última visión corregida fue de 20/25 en OD (.50M) y en OI= 20/30 (.75M). Caso 3. Mujer de 79 años en 2008 con metamorfopsia, antecedentes de blefaroplastia cosmética y desprendimiento de retina bilateral tratado con cerclaje escleral circular y drenaje de líquido sub-retiniano en OD y retinopexia en OI. Ulteriormente se realizó extracción de catarata con facoemulsificación e implante posterior de LIO y una visión corregida OD: -050-1.50 X 130= 20/100; OI: -1.50-1.50 X 90=20/60, exotropia intermitente, tensión ocular 19 mmHg AO y metamorfopsia en ambos ojos. TD-OCT reveló agujero macular lamelar bilateral (Figuras 4A y 4B), doble

agujero en OD y único en OI de gran extensión (pendiente de reporte). Los campos visuales estaban afectados por la patología retiniana bilateral, periférica y central, aunque su visión permaneció estable en 2009. Caso 4. Hombre de 69 años que en el 2010 consultó por hipertensión arterial e hipercolesterinemia; trauma contundente (balonazo) en OI hace 20 años y metamorfopsia en OD. El examen reveló en ambos ojos tensión ocular 15 mmHg, gonioscopía normal, cataratas nucleares y DVP. Además, severa hialitis asteroide en OI en que OCT indicó agujero macular lamelar en ambos ojos, de difícil observación oftalmoscópica en OI por el opacamiento vítreo (Figuras 2A y 2B). Su última visión corregida fue OD:- 4.50 – 20/60; OI – 4.50 esf. 20/60 (1.00M) por aumento de cataratas. Caso 5. En 2012, mujer de 56 años que el año anterior recibió láser por desgarros retinianos temporales inferiores en ambos ojos. Presentaba disminución de la agudeza visual por cataratas y miopía en ambos ojos, OD: - 7.50 esf, 20/40; 01: - 8.50 esf. 20/30 +2.50 Esf. 0.75M AO. TODI= 20 y 26 mmHg con ángulos abiertos. La paquimetría (462u en AO) corroboró glaucoma en ambos ojos enmascarado por miopía elevada con ángulos abiertos y determinó su tratamiento tópico. La prueba de Amsler era normal, campo visual con alteraciones incipientes de glaucoma, peor en OI. En septiembre del 2012, la TD-OCT halló agujero macular lamelar bilateral (Figuras 5A y 5B). Con el empeoramiento visual de las cataratas se realizó facoemulsificación con implante de lente intraocular en cámara posterior en ambos ojos con una mejor visión corregida en OD de 20/30 y 20/20 en OI.

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Rodríguez - Agujeros Maculares y Bilateralidad

Caso 6. En 2012, una mujer de 66 años consultó por diabetes mellitus, glaucoma familiar y disminución de visión bilateral. Su visión corregida era AV OD: -8.00 -400X 150=20/60, OI: – 4.50-2.00X20=20/40. El examen reveló cataratas nucleares, TOD bajo tratamiento 14 mmHg con paquimetría 495μ en AO, excavación papilar 0.5 m y CV con alteración temporal. OCT halló en ambos ojos estafiloma miópico, sin signos de retinopatía diabética y presencia de agujero macular lamelar bilateral con microquistes a su alrededor (Figuras 1A y 1B). El promedio de espesor de las fibras nerviosas fue normal. Su última visión corregida fue OD 20/25 (.50m) OI 20/30 (.75) con cataratas en preparación para cirugía.

En los casos reportados en el presente trabajo es importante resaltar la tercera edad de los pacientes, mayoría de mujeres, presencia de miopía degenerativa (12) y antecedentes o presencia de glaucoma y trauma ocular accidental o quirúrgico previo (caso 5) de cataratas y de cirugías vítreo retinianas (11, 16, 22). Además, la bilateralidad de los agujeros maculares estuvo asociada con varias enfermedades sistémicas y oculares mencionadas anteriormente. Vale resaltar la duplicidad del agujero macular en uno de los ojos (caso 4). En próxima publicación se reportará el resultado de un estudio realizado en nuestra Institución con tomografía óptica coherente de dominio espectral (13) y en particular aquellos casos asociados con neovascularización subfoveal.

Discusión

Conclusiones

Se ignora la incidencia en Colombia de los agujeros maculares lamelares o de espesor total, su bilateralidad parece ser mayor en los lamelares. En el 2006, un estudio presentado no publicado (24), realizado en la Fundación Oftalmológica Nacional con TD-OCT sobre 3000 ojos (2495 pacientes) halló 282 ojos (9.4%) de agujeros maculares. De ellos 136 (4.6%) eran de espesor total y 143 (4.8%) eran lamelares. En los 143 casos lamelares (132 pacientes), 11 fueron bilaterales (8.3%), hombres eran 42 y mujeres 91 (63%), edad promedio 70 años (86% mayores de 60 años) (24). La bilateralidad del agujero macular se ve favorecida por la bilateralidad del síndrome de tracción vitreomacular de aparición simultánea o a diferente tiempo en cada ojo y el desarrollo previo de quistes maculares (2, 8, 11, 23).

El diagnóstico del agujero macular lamelar es más frecuente que el del agujero de espesor total. Ambos poseen una fisiopatología traccional idiopática aunque otras veces es secundaria a múltiples etimologías como envejecimiento, miopía, inflamación, trauma quirúrgico vítreo retiniano previo con evolución estable y buen resultado funcional. Pueden además, estar asociados con enfermedades sistémicas, con factores oculares de tipo inflamatorio, traumático, vascular, degenerativo y aún sistémico. La bilateralidad de la tracción vitreo-retiniana y sus características pueden influenciar el desarrollo del agujero macular lamelar bilateral y quizás una cierta predisposición estructural de adelgazamiento neuro epitelial macular que la hace susceptible a diversas noxas.

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Figuras BILATERALIDAD EN LOS AGUJEROS MACULARES. REPORTE DE SERIE DE CASOS.

Figure 1A. SD-OCT. Lamellar macular hole fibrovascular separation. Disk cupping (0.6x0.6 mm)

Figure 1B. Epiretinal macular membrane lamellar macular hole, fibrovascular proliferation. (2011)

Figure 2 - OD. Doble agujero macular ojo derecho

Figure 2. Agujero macular ojo izquierdo

Figura 3. Agujero macular ojo derecho

Figura 3. Agujero macular ojo izquierdo

Figura 4. Agujero macular ojo derecho

Figura 4. Agujero macular ojo izquierdo

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Rodríguez - Agujeros Maculares y Bilateralidad

Figura 5. Agujero macular ojo derecho

Figura 5. Agujero macular ojo izquierdo

Figura 6. Agujero macular ojo derecho

Figura 6. Agujero macular ojo izquierdo

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Clinical Features of Optic Neuritis Patients at Hospital de San José Ophthalmology Department

Caracterización de los Pacientes con Neuritis Optica que Consultaron al Servicio de Oftalmología del Hospital de San José 1

2

Adriana Solano MD María del Rosario Guzmán MD

Recibido: 09/02/2013 Aceptado: 25/03/2014

Resumen Objetivo: Describir y caracterizar los pacientes con neuritis óptica que asisten al servicio de oftalmología del Hospital de San José. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Métodos: Se revisaron historias clínicas de pacientes que asistieron a la consulta de oftalmología desde septiembre de 2007 hasta agosto de 2012 y se tomaron todos los pacientes

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Oftalmóloga, Supraespecialista en Oftalmología Pediátrica y Estrabismo. Profesor asistente. Servicio de Oftalmología, Hospital de San José. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia adrisolano@yahoo.com 2 Residente IV año de Oftalmología Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital de San José

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con diagnóstico de neuritis óptica. Se revisaron en total 174 historias clínicas, de las cuales 78 cumplieron los criterios de inclusión y 96 fueron excluidas. Resultados: La mayoría de los pacientes con neuritis óptica en este estudio, tuvieron esclerosis múltiple (34%). Al inicio del episodio agudo, la mayoría de los pacientes tenían AV entre MM y CD, con recuperación visual significativa a 20/70 o mejor (55%). Los pacientes presentaron comúnmente defecto pupilar aferente relativo, saturación al rojo disminuida y alteraciones del campo visual. El tipo de neuritis más frecuente fue la neuritis óptica retrobulbar. Conclusiones: La neuritis óptica es una patología que presenta características clínicas variables y su etiología puede corresponder a gran variedad de patologías según su clasificación. De la realización de una buena historia clínica y un adecuado examen oftalmológico, la evaluación interdisciplinaria, se puede hacer un diagnóstico adecuado y rápido para el manejo y estudio de ésta patología; disminuyendo así las complicaciones que puedan afectar definitiva e irreversiblemente la calidad de vida de los pacientes que la presentan. Palabras Clave: Neuritis óptica, neuritis óptica retrobulbar, esclerosis múltiple.

Design: Retrospective observational study. Methods: Review of medical records of patients attending the ophthalmology department from September 2007 until August 2012. All patients diagnosed with optic neuritis were reviewed. A total of 174 records; 78 of them met the inclusion criteria and 96 were excluded. Results: 34% of patients with optic neuritis in this study had multiple sclerosis. At the beginning of the episode, most patients had visual acuity between HM and CF, with significant visual recovery to 20/70 or better (55%). Patients frequently presented relative afferent pupillary defect, decreased in red saturation and visual field defects. The most common type of neuritis found was retrobulbar optic neuritis. Conclusions: Optic neuritis is a condition that has variable characteristics that may correspond to other diseases. To perform a good medical history, a proper eye exam and a joint assessment; can help to have an appropriate diagnosis and a quick response to manage and study this pathology.  It would reduce complications and undesirable consequences that may affect irreversibly the patients’ quality of life. Key words: Optic neuritis, Retrobulbar optic neuritis, multiple sclerosis.

ABSTRACT

Introducción Objective: To describe and characterize patients with optic neuritis attending the ophthalmology department of the Hospital de San José.

La neuritis óptica inflamatoria es la causa más frecuente de pérdida visual aguda en adultos jóvenes1. Es un proceso inflamatorio del

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Solano - Neuritis Óptica y Hospital de San José

nervio óptico con buen pronóstico visual. La neuritis óptica es de naturaleza idiopática, sin embargo, podría estar relacionada con procesos desmielinizantes, enfermedades autoinmunes, causas infecciosas, respuestas inflamatorias y post vacunación4,6-8. Se produce pérdida aguda y progresiva de la visión, pérdida del campo visual y se afectan la visión del color, sensibilidad al contraste y la percepción de la intensidad de la luz2,4. Además se encuentra defecto pupilar aferente relativo ipsilateral. La neuritis óptica se presenta generalmente con pérdida monocular dolorosa de la visión en pacientes jóvenes y en algunos casos puede ser bilateral4,8,12. La mejoría espontánea de la visión se produce en varias semanas y del 75 al 90% de los pacientes recuperan la visión a 20/40 o mejor después de 12 meses2,4. El diagnóstico de la neuritis óptica es clínico, se deben realizar campos visuales computarizados para documentar la afección del nervio óptico y se realiza resonancia magnética con contraste y otros exámenes para el estudio de su etiología6. La neuritis óptica se produce en el 44% de los pacientes con esclerosis múltiple, ya sea como una primera manifestación o durante el curso de la enfermedad15. En este trabajo queremos describir y analizar los pacientes que presentan neuritis óptica, sus patologías asociadas sistémicas y oculares; así como el tipo de neuritis, factores de riesgo y pronóstico visual.

Materiales y Métodos Es un estudio observacional retrospectivo, en el cual se incluyeron aquellos pacientes con neuritis óptica que asistieron a consulta externa o de urgencias al servicio de oftalmología del Hospital de San José desde septiembre de 2007

hasta agosto de 2012. Todos los pacientes debían tener diagnóstico clínico de neuritis óptica, registro completo en la historia clínica y por lo menos un primer mes de seguimiento posterior al episodio agudo. Se excluyeron aquellos pacientes sin seguimiento o con datos incompletos en la historia clínica en cuanto a la agudeza visual. También se excluyeron pacientes con neuritis óptica postraumática y neuropatía óptica isquémica, incluida la glaucomatosa. Se realizó una búsqueda en los libros de consulta del servicio de oftalmología desde septiembre de 2007 hasta agosto de 2012 y se tomaron todos los pacientes con diagnóstico de neuritis óptica. Se revisaron en total 174 historias clínicas, de las cuales 78 cumplieron los criterios de inclusión y 96 fueron excluidas. Los datos fueron recogidos y analizados en una tabla de datos en Excel 2007.

Resultados Se analizaron 78 pacientes (94 ojos) que cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría fue de género femenino (70%) y el 30% restante corresponde a género masculino, con un rango de edad entre 12 a 88 años y edad media de 41 años. Hubo una ligera predominancia por el ojo izquierdo. El 21% de los pacientes (16 pacientes) cursó con neuritis óptica bilateral. La mayoría de los pacientes con neuritis óptica, presentaron como patología asociada más frecuente esclerosis múltiple (34%), seguido por hipertensión arterial 17% (HTA) y 17% no tenían antecedentes. Otras patologías relacionadas (22%) fueron hipotiroidismo, asma, migraña, lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedad de Devic. En menor proporción

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se encontró diabetes mellitus (DM) en 8% e insuficiencia renal crónica (IRC) en un 2% de pacientes (gráfica 1). Entre los antecedentes oculares más comunes fueron episodio de neuritis óptica previa (10%), seguido de atrofia óptica de causa no conocida, glaucoma crónico de ángulo abierto (GCAA), antecedente de cirugía refractiva y drusen de Nervio óptico en un porcentaje muy pequeño. El 77% de los pacientes no presentaba ningún antecedente ocular (gráfica 2). Al ingreso del paciente, la AV mejor corregida encontrada en la mayoría de los pacientes (35 pacientes, 37%) estuvo entre movimientos de manos (MM) y cuenta dedos (CD). Se encontró AV de NPL en 5 pacientes (5%), PL en 2 pacientes (2%), entre 20/800 y 20/400 en 10 pacientes (11%), entre 20/200 y 20/100 en 19 pacientes (20%), entre 20/70 y 20/40 en 9 pacientes (10%) y mejor de 20/30 en 14 pacientes (14%) (Gráfica 9). La agudeza visual al mes del episodio agudo se encontró en NPL en 5 pacientes (5%), PL en 3 pacientes (3%), entre MM y CD en 8 pacientes (9%), entre 20/800 y 20/400 en 5 pacientes (5%), entre 20/200 y 20/100 en 21 pacientes (22%), entre 20/70 y 20/40 en 36 pacientes (38%) y mejor de 20/30 en 16 pacientes (17%) (Gráfica 9). Por lo tanto, es evidente que el 55% de los pacientes, recuperaron su AV de 20/70 mejor posterior al episodio agudo (gráfica 3). Se documentó defecto pupilar aferente relativo (DPAR) o pupila de Marcus Gunn en la mayoría de los pacientes (56%); sin embargo, hubo un gran número de pacientes que no lo presentaron (44%). La saturación al rojo estuvo disminuida en la mayoría de los pacientes con neuritis óptica (43 pacientes,

45.7%), no fue valorable en aquellos en los que la AV era muy mala (17 pacientes, 18%) y fue normal en aquellos en los que la AV estuvo ligeramente comprometida (3 pacientes, 3.3%). Hubo también varios pacientes que no tuvieron registro de éste dato en la historia clínica (31 pacientes, 33%) (Gráfica 4). Las alteraciones del campo visual más frecuentemente encontradas fueron disminución de la sensibilidad generalizada y el defecto arqueado (9% cada una). En una minoría se observó un escotoma anular (gráfica 5). Sin embargo, un 62% de pacientes no tenían registro del campo visual en la historia clínica. El tipo de neuritis más frecuentemente encontrada en nuestros pacientes, fue la neuritis óptica retrobulbar (49 pacientes, 52%), seguido por neuritis óptica anterior (36 pacientes, 38%). En el porcentaje restante, no se definió el tipo de neuritis en la historia clínica (gráfica 6). Se reportó neuritis óptica secundaria en ambos ojos de un paciente con un accidente cerebro-vascular (ACV). El 61% de los pacientes con neuritis óptica, se manejó intrahospitalariamente con corticoide endovenoso (metilprednisolona) (gráfica 7), durante 3 días con 250 mg IV cada 6 horas previa desparasitación y, posteriormente, manejo ambulatorio con prednisolona oral 1 mg/kg de peso durante 11 días.

Discusión La neuritis óptica se caracteriza por la inflamación aguda unilateral o bilateral del nervio óptico, con pérdida de la visión variable que puede ir desde 20/20 hasta visión de NPL. Es idiopática en la mayoría de casos, pero podría estar relacionada con procesos desmielinizantes, enfermedades

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autoinmunes, infecciones, inflamación y post vacunación. En nuestro estudio, se presentó en mayor proporción en mujeres de mediana edad (31 – 40 años), y no hubo diferencia significativa con el ojo afectado entre derecho e izquierdo. Aunque se presentaron casos bilaterales, no fue lo común. A pesar de las diferencias demográficas de nuestra población con respecto a los estudios publicados, la esclerosis múltiple fue la patología más frecuentemente relacionada con la neuritis óptica en nuestro estudio (34%) y corresponde con lo descrito en la literatura (44%), ya sea como una primera manifestación o durante el curso de la enfermedad15. La HTA fue una de las patologías sistémicas más frecuentemente encontradas, sin embargo, el sufrir dicha enfermedad se ha relacionado principalmente con neuropatía óptica isquémica de manera más significativa que con neuritis óptica. El 17% de los pacientes no tuvieron ningún antecedente sistémico. La mayoría de los pacientes no presentaron patologías oculares relacionadas, pero es importante resaltar que hubo pacientes que ya habían presentado un episodio previo de neuritis óptica. La agudeza visual (AV), presentó una mejoría significativa desde el ingreso hasta la última evaluación realizada. La mayoría de los pacientes (37%) presentaron previo al episodio de neuritis óptica AV de MM y CD. Posterior al episodio agudo, la AV mejoró en la mayoría de los pacientes (55%), similar a lo mencionado en el artículo de Hoorbakht y col.6. Como se describe en la literatura12, se observó compromiso importante del campo visual con defectos comunes como el escotoma arqueado, disminución de la sensibilidad

generalizada en diferentes profundidades, defecto altitudinal y escalón nasal, siendo más frecuentes los dos primeros con 9%. En nuestro estudio, algunos pacientes no tienen documentado campo visual, lo cual puede ser debido a problemas con el seguro médico del paciente o por una AV muy mala que impide la realización del mismo. También se encontró presente un defecto pupilar aferente relativo en la mayoría de los casos y estuvo ausente en aquellos pacientes que presentaron neuritis óptica bilateral simétrica, y en algunos casos por subregistro en la historia clínica, lo que explica que se haya encontrado en menor porcentaje que lo reportado en la literatura. La saturación al rojo estuvo disminuida, sin embargo, la utilidad de esta prueba es limitada, ya que en pacientes con muy mala visión, o con compromiso bilateral no es confiable. Finalmente, encontramos que el tipo de neuritis más común fue la neuritis óptica retrobulbar con 52% y está muy relacionado con la presencia de esclerosis múltiple. Esto también se correlaciona con lo encontrado por Clark y cols13, donde describen que la neuritis óptica retrobulbar corresponde a 2/3 de los casos13. En la consulta de oftalmología del Hospital de San José, la cantidad de pacientes con neuritis óptica se ha ido incrementando los últimos 3 años con respecto a los años previos, sin embargo, también hubo un aumento en el número de consultas realizadas, por lo que la incidencia fue la misma para cada año. La neuritis óptica, es una patología que presenta características variables, que pueden corresponder a muchas otras patologías. De la realización de una buena historia clínica y un adecuado examen oftalmológico, teniendo la

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sospecha y con la evaluación multidisciplinaria, se puede hacer un diagnóstico adecuado y rápido para el manejo y estudio de ésta patología, disminuyendo así las complicaciones y secuelas que puedan afectar definitiva e irreversiblemente la calidad de vida de los pacientes que la presentan.

CONSIDERACIONES ÉTICAS Este estudio se guía por las normas internacionales vigentes del Código de Nüremberg, la declaración de Helsinki y el informe de Belmont. Además por la normatividad colombiana vigente en la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud.

Gráficas

Gráfica 1. Antecedentes sistémicos de los pacientes con neuritis óptica.

Gráfica 2. Antecedentes oculares de los pacientes con neuritis óptica.

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Gráfica 3. AV inicial vs AV final de los pacientes con neuritis óptica.

Gráfica 4. Saturación al rojo en pacientes con neuritis óptica al momento de la consulta.

Gráfica 5. Defectos en el campo visual computarizado más comunes en pacientes con neuritis óptica.

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Gráfica 6. Distribución por tipo de neuritis óptica.

Gráfica 7. Pacientes con neuritis óptica sometidos a tratamiento con metilprednisolona endovenosa.

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Contrast Sensitivity Function in Myopic and Hyperopic Patients

Descripción de la Función de Sensibilidad al Contraste en Pacientes Miopes e Hipermétropes 1

Oscar E. Piñeros Sánchez MD Omar F. Salamanca Libreros MD 3 César Amaya MD

2

Recibido: 29/07/2014 Aceptado: 22/09/2014

1

Resumen Objetivo: Describir la Función de Sensibilidad al Contraste (FSC) en pacientes con miopía, astigmatismo miópico, hipermetropía y astigmatismo hipermetrópico. Diseño del estudio: Serie de casos, descriptivo. Métodos: Se incluyeron sujetos con miopía, astigmatismo miópico, hipermetropía y astigmatismo hipermetrópico, candidatos para cirugía refractiva y evaluados en la Unidad de

Oftalmólogo, Supra-especialista en Córnea, Director Programa de Especialización en Oftalmología, Universidad del Valle, Jefe Sección de Oftalmología, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia 2 Oftalmólogo, Supra-especialista en Glaucoma, Hospital Central de la Policía, Bogotá, Colombia 3 Oftalmólogo, Servicio de Urgencias, Sección de Oftalmología, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia Autor responsable Oscar E. Piñeros Sánchez, Clínica de Oftalmología de Cali, Carrera 47 No 8C-94, Cali, Colombia. Teléfonos: (572) 552 0887, (57) 317 643 8125, Correo electrónico: oftalmounivalle@gmail.com Este estudio fue presentado en el 34 Congreso Nacional de Oftalmología, Agosto 11-14 de 2010, Bogotá, Colombia Los autores no tienen interés comercial en ninguno de los instrumentos y procedimientos presentados en este articulo.

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Piñeros - Sensibilidad de Contraste y Defectos Refractivos

Cirugía Refractiva de la Clínica de Oftalmología de Cali, con agudeza visual mejor corregida (AVMC) >=20/20, menores de 50 años de edad y sin antecedente de cirugía refractiva. La función sensibilidad al contraste se midió con el sistema OPTEC® 6500 (Stereo Optical Co, Inc., Chicago, USA) en frecuencias espaciales de 1.5, 3.0, 6.0, 12 y 18 ciclos/grado en condiciones fotópicas (85 cd/m2) y mesópicas (3 cd/m2). Se aplicaron las prueba no paramétrica de Wilcoxon y de Mann-Whitney para comparar diferencias entre la FSC entre los grupos de miopía/astigmatismo miópico e hipermetropía/ astigmatismo hipermetrópico en las diferentes frecuencias espaciales. Resultados: Se incluyeron 188 ojos de 95 sujetos con miopía y astigmatismo miópico (promedio de edad = 30,6 ± 7,6 años, 51% hombres) y 121 ojos de 64 sujetos con hipermetropía y astigmatismo hipermetrópico (promedio de edad = 43 ± 6,1 años, 62 % mujeres). La sensibilidad al contraste en los pacientes de ambos grupos fue mayor significativamente en condiciones fotópicas que en condiciones mesópicas, excepto en la frecuencia espacial de 3 ciclos/grado del grupo de miopía/astigmatismo miópico. Se encontró diferencia estadísticamente significativa del valor de la FSC entre los grupos de miopía/ astigmatismo miópico e hipermetropía/ astigmatismo hipermetrópico en condiciones fotópicas en casi todas las frecuencias espaciales, excepto en 3 ciclos/grado y en condiciones mesópicas en las frecuencias espaciales de 1.5, 3 y 6 ciclos/grado. Conclusiones: Los valores de FSC son mayores en el grupo de pacientes con miopía y astigmatismo miópico que en los del grupo de

hipermetropía y astigmatismo hipermetrópico. Estos valores podrían usarse como referencia en estos grupos de pacientes en nuestra población. Palabras Clave: Función de Sensibilidad al Contraste, Miopía, Hipermetropía, Astigmatismo.

Abstract Purpose: To describe the contrast sensitivity function (CSF) in patients with myopia, hyperopia and astigmatism. Study design: Descriptive case series study. Methods: Subjects with myopia/myopic astigmatism and with hyperopia/hyperopic astigmatism looking for refractive surgery, and evaluated at the Unit of Refractive Surgery in the Clínica de Oftalmología de Cali were included. Their Best Spectacle Corrected Visual Acuity (BSCVA) was >=20/20, age less than 50 years and no previous refractive surgery. The CSF was measured using the OPTEC® 6500 (Stereo Optical Co, Inc, Chicago, USA) system for spatial frequencies 1.5, 3.0, 6.0, 12 and 18 cycles/degree in photopic (85 cd/m2) and mesopic (3 cd/m2) conditions. Statistical analysis was done using the Wilcoxon and Mann-Whitney tests for non-parametric samples, comparing the myopia/myopic astigmatism and the hyperopia /hyperopic astigmatism groups. Results: 188 eyes of 95 subjects with myopia/myopic astigmatism (age = 30,6 ± 7.6 years, 51% men) and 121 eyes of 64 subjects with hyperopia/hyperopic astigmatism (age =

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43± 6.1 years, 62% women) were analyzed. The CSF was higher in both groups in photopic conditions except in 3 cycles per degree in myopia/myopic astigmatism group. Significant differences in the CSF were found between the two groups in photopic conditions excluding the 3 cycles per degree. In mesopic conditions differences were found for the spatial frequencies 1.5, 3 and 6 cycles per degree. Conclusions: The patients of the myopia/ myopic astigmatism group had a contrast sensitivity function higher than those of hyperopia/hyperopic astigmatism group. These values could be used as reference for these patients in our population. Key Words: Contrast Sensitivity Function, Myopia, Hyperopia, Astigmatism.

Introducción La sensibilidad al contraste (SC) se define como la habilidad para detectar la presencia de diferencias mínimas de luminosidad entre objetos o áreas.(1) La medición de la sensibilidad al contraste es un test subjetivo que mide el desempeño óptico y neural del sistema visual humano.(2) La medición de la calidad óptica de la imagen en el plano de la retina, como es el caso de la SC, es uno de los dos estándares para medir la calidad óptica del ojo; la otra aproximación es la medición de las aberraciones en el plano pupilar.(3) El uso clínico de la SC está documentado en diversas patologías oculares, que comprenden problemas refractivos (miopía, hipermetropía, astigmatismo), enfermedades corneales,

presencia de lentes intraoculares, procesos de envejecimiento ocular (glaucoma, degeneración macular relacionada a la edad), uso de lentes de contacto y ojo seco.(4) La SC evalúa subjetivamente la función visual a través de la percepción de frecuencias espaciales (tamaño) y contraste. Todo estímulo visual puede descomponerse en patrones sinusoidales que corresponden a frecuencias espaciales medidas en ciclos por grado. A mayor resolución espacial (p ej.: 30 ciclos/grado) hay mejor visión medida por la tabla de Snellen (20/20).(5) La Función de Sensibilidad al Contraste (FSC) es la representación de la evaluación de la SC en diferentes frecuencias espaciales y con diferentes grados de contraste. Debido a que la AV medida con la tabla de Snellen sólo mide el tamaño del estímulo con un contraste fijo y que la FSC considera no sólo el cambio del tamaño sino también el del contraste, ésta es un mejor método para medir la agudeza visual subjetiva y se aproxima a la visión real de las personas en situaciones de la vida diaria. Para medir la FSC existen varios métodos, entre los cuales se encuentran el Functional Acuity Contrast Test (FACT), el Vision Contrast Test System (VCTS), las Placas de Arden y las tablas de Pelli-Robson, siendo considerado el FACT el mejor de la serie.(6) La FSC ha sido estudiada ampliamente para procedimientos refractivos tales como, queratotomía radial, queratectomía fotorefractiva, y LASIK, en la cual se demuestra el compromiso del la FSC, asociado con las aberraciones de alto orden (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14). Sin embargo, poco se ha publicado con relación a los pacientes con ojos normales o con defectos refractivos (miopía, hipermetropía y astigmatismo regular) sin otra patología ocular (15) .

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Existen escasos estudios que muestren valores de normalidad en sujetos sanos o con defectos refractivos moderados, que pueden usarse como valores de referencia, tanto en el área clínica como en estudios de investigación (16, 17) . En Colombia, no existen datos normativos publicados de FSC para pacientes normales o con defectos refractivos. El objetivo de este estudio es describir la función de sensibilidad al contraste en pacientes con defectos refractivos y proponer valores de referencia de la FSC para este grupo de pacientes.

Métodos Se incluyeron sujetos con miopía/ astigmatismo miópico y con hipermetropía/ astigmatismo hipermetrópico, reclutados en la Unidad de Cirugía Refractiva de la Clínica de Oftalmología de Cali. Estos sujetos fueron revisados y se incluyeron si presentaban agudeza visual mejor corregida (AVMC) >20/20 medida con tabla de Snellen a una distancia de 6m, y en condiciones de iluminación normal (270 lux) y tuviesen menos de 50 años de edad. La medición del defecto refractivo se realizó con refracción subjetiva con retinoscopía. Se excluyeron pacientes con AVMC <20/20, mayores de 50 años, que pudiesen tener una condición médica conocida que afectase la FSC como catarata, síndrome de ojo seco, glaucoma o patologías retinales. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes. El sistema OPTEC® 6500: Para medir la sensibilidad al contraste se utilizó el sistema OPTEC ® 6500 (Stereo Optical Co, Inc., Chicago, USA) el cual está basado en el método

FACT (Functional Acuity Contrast Test) y utiliza un instrumento con un visor a través del cual al paciente se le presentan imágenes de patrones sinusoidales lineares (gratings) con disminución progresiva del tamaño de 1.5, 3, 6, 12 y 18 ciclos por grado y con reducción progresiva del contraste desde el 30% hasta el 0.4% en 9 niveles. El tamaño de cada imagen es de 1.7 grados, la cual es mas grande que el tamaño de la mácula (1 a 1.5 grados). Los patrones sinusoidales están orientados -15º (oblicuo izquierda), 0º (vertical) y +15º (oblicuo derecha). El examen se llevó a cabo en forma monocular alterna (primero ojo derecho) usando la corrección con la cual el paciente lograba la AVMC. El paciente ubica la cara en el visor y se comienza mostrándole al paciente la imagen con la frecuencia espacial más baja (1.5 ciclos por grado, el patrón mas grande) y con el contraste mas alto (30%); el paciente reporta la orientación hacia la izquierda, arriba o la derecha; el contraste se va disminuyendo progresivamente; la última respuesta buena para cada frecuencia espacial se registra como el umbral de contraste para esa frecuencia; luego se pasa a la siguiente frecuencia espacial y se repite la secuencia hasta llegar a la frecuencia espacial mas alta (18 ciclos por grado, el patrón mas pequeño). Esta prueba se realiza en condiciones fotópicas (85 cd/m2) y condiciones mesópicas (3 cd/m2). Análisis estadístico: Los datos fueron procesados en una hoja de cálculo. Se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar si existía distribución normal de los datos. Dada la distribución no normal de los datos, se aplicaron las pruebas no paramétricas de Wilcoxon y U de Mann-Whitney para comparar

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Piñeros - Sensibilidad de Contraste y Defectos Refractivos

diferencias de la Sensibilidad al Contraste entre el grupo de astigmatismo miópico y miopía y el grupo de astigmatismo hipermetrópico e hipermetropía en las diferentes frecuencias espaciales. Se consideró estadísticamente significativa diferencias menores a 0.05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows (SPSS Inc., Chicago, USA).

Resultados Se incluyeron 188 ojos de 95 sujetos con miopía y astigmatismo miópico (promedio de edad = 30,6 ± 7,6 años, 49% hombres) y 121 ojos de 64 sujetos con hipermetropía y astigmatismo hipermetrópico (promedio de edad = 43 ± 6,1 años, 62 % mujeres). El grupo de miopía y astigmatismo miópico tuvo un promedio de valor esférico de -2.47 ± 1.42 D (Rango = 0 a -8.50 D) y cilindro -0.86 ± 1.14 D (Rango = 0 a -6.50 D). El grupo de hipermetropía y astigmatismo hipermetrópico tuvo un promedio de valor esférico de +2.26 ± 1.45 D (Rango = 0 a +6.75 D) y cilindro -0.44 ± 0.54 D (Rango = 0 a -2.75 D). La sensibilidad al contraste en los pacientes de ambos grupos fue mayor significativamente en condiciones fotópicas que en condiciones mesópicas, excepto en la frecuencia espacial de 3 ciclos/grado del grupo de miopía y astigmatismo miópico (p=0.404). Los valores de SC son mejores en las frecuencias espaciales de 3 y 6 ciclos/grados, los resultados generales con su respectivo nivel de significancia se presentan totalmente en los gráficos (Figuras 1 y 2). Existe diferencia significativa entre el valor de la FSC entre los grupos de miopía y astigmatismo miópico y el grupo de hipermetropía y astigmatismo hipermetrópico,

en condiciones fotópicas para casi todas las frecuencias espaciales, excepto para 3 ciclos/ grado y en condiciones mesópicas para las frecuencias espaciales 1.5, 3 y 6 ciclos/grado (Figuras 1 y 2.)

Discusión En este estudio se encontró máxima FSC en 6 ciclos por grado, para ambos grupos, con una disminución hacia frecuencias espaciales menores y mayores, con reducción más alta hacia estas últimas; en condiciones mesópicas la FSC es menor que en condiciones fotópicas. Estos hallazgos son similares a lo reportado previamente (16,17) Se encontró SC más alta en el grupo de miopía y astigmatismo miópico que en el grupo de hipermetropía y astigmatismo hipermetrópico, tanto en condiciones fotópicas como mesópicas; los estudios previos muestran que las aberraciones oculares de alto orden, coma y esférica son más altas en ojos hipermétropes que en ojos miopes (18, 19) , y que los ojos miopes no tienen cantidades diferentes de aberraciones de alto orden comparados con ojos emétropes(20); por otro lado se sabe que las aberraciones oculares de alto orden afectan la SC(3); lo anterior podría explicar la mejor SC en el grupo de miopía y astigmatismo miópico comparada con el grupo de hipermetropía y astigmatismo hipermetrópico. En condiciones mesópicas la FSC es menor que en condiciones fotópicas (21). Esta información es importante como referente de normalidad en nuestros pacientes, especialmente si se les va a realizar algún procedimiento de tipo refractivo, pues nos va a permitir evaluar con un mejor criterio, la calidad visual obtenida después del procedimiento. Un estudio poblacional

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reciente informó de los valores de sensibilidad del contraste que pueden ser usados como guía o referencia; se encontró que la sensibilidad al contraste disminuye con la edad, la miopía y el astigmatismo alto y se recomienda tener en cuenta la alta variabilidad de los resultados(22). De acuerdo a nuestro conocimiento, no estamos enterados de la existencia de estos valores para la población colombiana. En Colombia está reportado el uso del instrumento para sensibilidad de contraste CSV 1000, pero no reporta los valores encontrados y menciona la pobre reproducibilidad de la prueba en un grupo de 37 pacientes(23). Las limitaciones del presente estudio están relacionadas con el tipo de muestra pues no es un muestreo aleatorio, representativo de la población, sino muestreo por conveniencia.

Esto no permite normalizar los valores para la población con relación a la FSC, pero pueden servir como patrón de referencia. Dado que los datos no tienen una distribución normal, el uso de pruebas no paramétricas puede llevar a conclusiones espurias, delimitando diferencias en donde no las hay, por lo que hay tener precaución al interpretar los datos.

Conclusiones Los valores de FSC son mayores en el grupo de pacientes con miopía y astigmatismo miópico que en los del grupo de hipermetropía y astigmatismo hipermetrópico. Estos valores podrían usarse como referencia en estos grupos de pacientes en nuestra población.

Figuras

Figura 1. Sensibilidad al contraste en pacientes miopes e hipermétropes en condiciones fotópicas.

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Piñeros - Sensibilidad de Contraste y Defectos Refractivos

Figura 2. Sensibilidad al contraste en pacientes miopes e hipermétropes en condiciones mesópicas.

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Vogt-Koyanagi-Harada in Chronic Phase of Recurrence and Biological Therapy: Report of Four Cases

Vogt-Koyangi-Harada en Fase Crónica y Terapia Biológica: Reporte de cuatro casos 1

Alejandra Lopera MD Jimi Mejía-Vallejo MD 3 Miguel Cuevas MD

2

Resumen

Recibido: 04/11/2014 Aceptado: 09/25/2014

Objetivo: Describir cuatro casos de Vogt Koyanagi Harada (VKH), con uveítis en fase crónica de recurrencia y la respuesta a fármacos anti TNF alfa. Diseño: Reporte de casos. Métodos: Se realizó estudio descriptivo tipo reporte de caso, mediante recolección y análisis de historias clínicas de pacientes adultos de un centro de referencia de enfermedades autoinmunes, que cumplieran criterios diagnósticos de

1

Médico General programa de reumatología. ART médica S.A.S. Calle 33 No. 74 B – 105. Celular 314 600 71 83. Medellín, Colombia 2 Reumatólogo. ART médica S.A.S. Colombia 3 Oftalmólogo. Inmunología, Córnea y Superficie Ocular. Colombia

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VKH y que estuvieran en tratamiento con terapia biológica para dicha patología.

patients in a center of autoimmune diseases who met diagnostic criteria for VKH and treated with biological therapy.

Resultados: En el presente artículo informamos una serie de cuatro casos de VKH, de los cuales todas fueron mujeres entre los 19 y 57 años, en fase crónica y de recurrencia de la enfermedad. En todos los casos existió refractariedad al uso de esteroides a dosis altas y no respuesta a inmunosupresores como ciclosporina y metotrexate, requiriéndose instauración de terapia biológica anti TNF alfa con control de su patología.

Results: We report four cases of VKH treated in our center of autoimmune diseases, which were all women between 19 and 57 years, in chronic and recurrence phase of disease. In all cases there was refractory to steroid use at high doses and no response to immunosuppressive treatment as cyclosporine and methotrexate, requiring introduction of anti-TNF biological therapy to control their disease.

Conclusiones: En el VKH en fases tardías la respuesta a altas dosis de esteroides y a inmunosupresores convencionales puede ser fallida, ante lo cual el uso de terapia biológica con fármacos anti TNF alfa y anti CD20 es una alternativa factible, requiriéndose aún mayores estudios en este campo que permitan una prescripción eficaz y segura.

Conclusions: In chronic phases of VKH the response to high doses of steroids and conventional immunosuppressive therapy may be failed, therefore the use of biological therapy with anti-CD20 and anti-TNF alpha is a viable alternative, still requiring further study in this field to enable an effective and safe prescription.

Palabras clave: Vogt-Koyanagi-Harada; Uveítis; Desprendimiento de retina; Terapia Biológica

Key words: Vogt-Koyanagi-Harada; Uveitis; Retinal detachment; biological therapy.

Abstract Objective:To describe four cases of Vogt Koyanagi Harada (VKH) disease, in chronic and recurrence phase that were treated with anti-TNF biological therapy and their response to this therapy. Design: Cases reports. Methods: We performed a descriptive, case report with clinical chart review of adult

Introducción El Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), es una enfermedad idiopática, multisistémica y autoimmune caracterizada por una panuveítis granulomatosa crónica, bilateral y difusa frecuentemente asociada con manifestaciones neurológicas, auditivas y dermatológicas.(1). El VKH es una enfermedad autoimmune mediada por células T contra los melanocitos en la coroides, meninges, la cóclea y la piel; algunas hipótesis demuestran que pueden ser desencadenadas por un agente infeccioso, en

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Lopera - VKH y Terapia Biológica

un individuo genéticamente susceptible(2). Estudios muestran una fuerte asociación del VKH con la presencia de HLA DR4 y HLA DRB1_0405. Recientemente se ha sugerido que la producción de IL-23 y de IL-17 por las células T CD4 puede ser respondable también del desarrollo del VKH.(1) El VKH es comúnmente visto en Hispanos, Americanos nativos y Asiáticos, con una incidencia que varía entre el 1% y el 9%, y es más frecuente en mujeres entre la segunda y quinta décadas.(3) Los criterios diagnósticos están definidos en la tabla 1. Cuando el diagnóstico es definitivo se divide en completo o incompleto, pero si el diagnóstico no es definitivo se considera como probable (4). Existe otra forma de clasificación según el curso clínico que se divide en fase prodrómica, fase aguda o uveítica, fase de convalescencia y fase de recurrencia. (5). La fase prodrómica se caracteriza por una serie de síntomas auditivos y/o neurológicos, los cuales pueden duran desde días hasta semanas y puede acompañarse de pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo(6). La fase aguda o uveítica está caracterizada por pérdida rápida de la agudeza visual y visión borrosa en el 70% de los casos, dura de semanas a meses. Al examen ocular se encuentra coroiditis multifocal, desprendimiento de retina exudativo que usualmente está acompañado de vitreítis, papilitis y uveitis anterior granulomatosa. En la angiografía fluoresceínica (AGF) se observa el escape de colorante desde la coroides al espacio subretiniano en múltiples zonas(5) La fase de convalecencia está caracterizada por despigmentación de los tejidos incluyendo la coroides que se observa en el fondo de ojo en aspecto de sol naciente. También se

pueden encontrar cicatrices coriorretinianas despigmentadas, atrofia peripapilar, fibrosis subretinal, depósitos o migración de pigmento y neovascularización coroidal. (3) En este estadío también se pueden encontrar el vitiligo, la poliosis o la alopecia.(6). La fase crónica recurrente, típicamente ocurre en pacientes que han recibido terapia subóptima y se presentan como episodios agudos de uveítis granulomatosa anterior con precipitados queráticos en grasa de carnero y nódulos en el iris.(6) La neovascularización coroidea ocurre en esta fase, siendo fundamental la AGF para diferenciar ambos procesos y tratarlos adecuadamente. También son vistas las cataratas subcapsulares posteriores, el glaucoma y las sinequias posteriores. La complicación más severa es la fibrosis subretiniana.(5) El pronóstico visual es generalmente bueno cuando los pacientes son diagnosticados a tiempo y son tratados apropiadamente con inmunosupresores(1).No hay una prueba diagnóstica específica para la enfermedad, su diagnóstico está basado en una combinación de signos clínicos y algunos paraclínicos como la angiografía fluoresceínica y la ultrasonografía (ver Tabla 1). Otras nuevas técnicas están siendo usadas para evaluar la respuesta inflamatoria en esta enfermedad como la fotometría laser flare (LFCM) que permite una valoración cuantitativa de la inflamación en la cámara anterior.(1) Con el presente reporte se busca enfatizar en la importancia de un diagnóstico oportuno y temprana intervención que permita la preservación de la función visual y resaltar la importancia y eficacia del uso de terapia biológica en pacientes refractarios a inmunomodulación convencional.

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Métodos y Resultados Esta es una serie de casos en la que se describen cuatro pacientes que visitaron nuestra institución con diagnóstico confirmado de VKH en fase cronica de recurrencia con diferentes tipos de tratamiento inmunosupresor. Las características clínicas y el tratamiento se describen a continuación:

Caso 1 Mujer de 51 años, valorada por primera vez en nuestra institución en agosto de 2012 por diagnóstico de VKH de 3 años de evolución el cual debutó con vitiligo, panuveítis bilateral y poliosis (figura 1). Valorada por oftalmología en fase de recurrencia y persistencia de la inflamacion a pesar de tratamiento con metotrexate 15 mg semanales y altas dosis de esteroides. Se inició terapia anti TNF alfa con Adalimumab 40 mg subcutáneo cada 15 días en octubre de 2012, previo tratamiento para tuberculosis latente con prueba de Mantoux de 15 mm. Se logró un control del cuadro inflamatorio pero a pesar de esto presentó complicaciones inherentes a la cronicidad de la enfermedad como cataratas bilaterales, sinequias posteriores (figura 2), y edema macular asociado a membranas epiretinales (figura 3a y 3b) que obligó a la aplicación intravítrea de implantes de dexametasona y extraccion de la catarata con implante de lentes intraoculares.

Caso 2 Mujer de 19 años, valorada por primera vez en nuestra institución en agosto de 2012 con diagnóstico de VKH desde junio 2006, expresión inicial con cefalea, ojo rojo, dolor

y visión borrosa bilateral, diagnosticada inicialmente como glaucoma y reorientación diagnóstica por uveología hacia VKH en fase de recurrencia con un fondo de ojo con despigmentación; Presentó fracaso a altas dosis de metotrexate (20 mg semanales subcutáneos), ante lo cual se instauró tras haber descartado tuberculosis latente con prueba de Mantoux de 0 mm, terapia anti TNF alfa con Infliximab 4.2 mg/kg de peso cada 7 semanas desde el 2007, coomedicado con MTX y prednisolona; actualmente asintomática y sin actividad inflamatoria.

Caso 3 Mujer de 57 años, valorada en nuestra institución desde noviembre de 2011 con cuadro de 7 años de evolución quien debutó con 6 episodios de uveítis recurrente aproximadamente por año asociado a inflamación de pabellones auriculares y dolor a nivel de cartílagos nasales que coincidían con episodios de uveítis por lo cual se pensó en la probabilidad de policondritis recidivante, lo cual fue descartado mediante biopsia de cartílago. Posteriormente diagnóstico confirmado por oftalmología de VKH en fase crónica recurrente con fracaso a altas dosis de corticoides, metotrexate y sulfasalazina, ante lo cual tras haber descartado tuberculosis latente se inició adalimumab 40 mg subcutáneo cada 15 días en junio de 2012. Su tratamiento actual incluye además metilprednisolona 4 mg dia y sulfasalazina 500 mg cada 12 horas y actualmente no presenta nueva actividad inflamatoria de la enfermedad.

Caso 4 Mujer de 50 años, valorada por primera vez en nuestra institución en julio de 2012

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Lopera - VKH y Terapia Biológica

con diagnóstico de VKH hace 10 años en fase crónica recurrente y pérdida subsecuente de la visión de ojo izquierdo por glaucoma secundario. Con uso crónico de esteroides orales y refractaria a ciclosporina A, micofenolato mofetil, Rituximab (2009), ciclofosfamida (5 bolos de septiembre de 2009 – marzo de 2010) e infliximab (julio de 2010 – enero 2011). Luego de haber descartado tuberculosis latente, se instaura adalimumab 40 mg subcutáneo cada 15 días en diciembre de 2012 más metotrexate 15 mg semanal, con lo que se observa en los últimos controles estabilización en el cuadro inflamatorio y se logra disminuir esteroides sistémicos a dosis de 10mg de Prednisolona.

Discusión El pronóstico del VKH depende del reconocimiento temprano y la supresión agresiva de la inflamación para prevenir la pérdida visual.(6) La terapia inicial sigue siendo los esteroides sistémicos. No obstante, el VKH puede ser una enfermedad difícil de tratar, más aún si su diagnóstico es tardío, con recaídas frecuentes o complicaciones asociadas a esteroides, que pueden requerir del uso de otras terapias inmunosupresoras como ciclosporina, metotrexate, azatioprina, ciclofosfamida y medicamentos biológicos como bloqueadores del TNF alfa (adalimumab8 o infliximab9) o terapia anti CD 20 (rituximab10). Los tratamientos intravítreos con esteroides e inhibidores del factor de crecimiento endotelial también han sido reportados como terapia adyuvante con resultados variables.(4) En el presente artículo presentamos una serie de cuatro casos tratados en nuestro centro de enfermedades autoinmunes, de los cuales todas fueron mujeres entre los 19

y 57 años. Una de las pacientes presentó VKH completo y las demás incompleto y las cuatro pacientes fueron diagnosticadas en fase crónica y de recurrencia de la enfermedad, lo que conllevó a que ya presentaran secuelas de la inflamación crónica como cataratas, glaucoma y membranas epiretinianas entre otras. Todas las pacientes fueron manejadas con esteroides a dosis altas como terapia inicial. En todos los casos hubo fracaso a la terapia inicial, requiriéndose instauración de terapia biológica anti TNF para control de su patología. Tres de los casos respondieron de forma exitosa a un primer anti TNF (uno a infliximab y dos a adalimumab) y un caso presentó refractariedad a terapia anti CD20 y a un primer anti TNF (infliximab) requiriéndose la instauración secuencial de un segundo anti TNF (adalimumab). (ver Tabla 2).

Conclusiones El uso de terapia biológica con fármacos anti TNF alfa, es una alternativa terapéutica en fases crónicas del VKH para la estabilización y mejoría del proceso inflamatorio. Sin embargo en estas fases ya puede haber secuelas irreversibles de la inflamación que condicionen el pronóstico visual de los pacientes. Es por esto que puede ser una alternativa útil también en fases tempranas de la enfermedad como manejo incial, o en casos refractarios a corticoides e inmunomoduladores como MTX, ciclosporina o Ciclofosfamida. Sin embargo, se requieren estudios adicionales que confirmen la eficacia de estas nuevas intervenciones en el control agudo y a largo plazo de esta infrecuente patología. Conflicto de intereses Los autores informan no tener conflicto de intereses.

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Tablas TABLA 1. Criterios diagnósticos revisados para Vogt-Koyanagi-Harada 1. No historia previa de trauma penetrante o procedimiento quirúrgico al inicio de la uveítis 2. No evidencia clínica ni paraclínica de otras enfermedades oculares 3. Compromiso ocular bilateral a. Manifestaciones tempranas de la enfermedad (1) Debe haber evidencia de coroiditis difusa (con o sin uveítis anterior, reacción inflamatoria vítrea o hiperemia del disco óptico), que se puede manifestar como uno de los siguientes: (a) Áreas focales de exudación retiniana ó (b) Desprendimientos exudativos bulosos (2) En caso de lesiones de fondo de ojo equívocas, deben estar presentes: (a) Áreas focales de retraso en la perfusión coroidea, áreas multifocales de fuga puntiforme, áreas placoides de hiperfluorescencia, acúmulo en el fluido subretiniano o tinción del nervio óptico (angiografía con fluoresceína) (b) Engrosamiento difuso de la coroides, en ausencia de escleritis posterior por ecografía b. Manifestaciones tardías de la enfermedad (1) Historia sugestiva de la existencia de manifestaciones de la enfermedad con un hallazgo del grupo 3a, cualquiera de ambos 2 y 3 de abajo o varios del 3 (2) Despigmentación ocular (cualquiera de las siguientes) (a) Despigmentación uveal progresiva con coloración rojo-anaranjada (“sunset glow”) (b) Vitíligo perilímbico (“signo de sugiura”) (3) Otros signos oculares: (a) Cicatrices despigmentadas numulares coriorretinianas, ó (b) Migración y/o aglutinación del pigmento retiniano, ó (c) Uveítis anterior recurrente o crónica 4. Manifestaciones neurológicas y/o auditivas a. Meningismo, ó b. Tinitus, ó c. Pleicocitosis en el LCR 5. Manifestaciones dermatológicas (que no precedan las manifestaciones oculares ni del SNC) a. Alopecia, ó b. Poliosis, ó c. Vitíligo Enfermedad de VKH completo: se cumplen los 5 criterios Enfermedad de VKH incompleto: se cumplen criterios 1, 2 y 3 y el 4 o 5 Enfermedad de VKH probable: se cumplen criterios 1, 2, 3 Modificada de Sakata VM, et al. Diagnosis and classification of Vogt–Koyanagi–Harada disease. Autoimmun Rev (2014), disponible en http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.01.0237

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Lopera - VKH y Terapia Biológica

TABLA 2. Características clínicas y tratamiento Sexo

Edad

Presentación

Femenino

51

Crónica. Fase de recurrencia

Femenino

19

Crónica. Fase de recurrencia

Femenino

57

Crónica. Fase de recurrencia

Femenino

50

Crónica. Fase de recurrencia

Evolución

Manifestaciones extraoculares

Tratamiento Adalimumab Ciclosporina Implante intravítreo de dexametasona

3 años

Poliosis, vitiligo

7 años

No

7 años

No

10 años

No

Infliximab MTX

Adalimumab Metilprednisolona

Adalimumab Metotrexate

Figuras

Figura 1. Poliosis.

Figura 2. Sinequias posteriores.

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Figura 3a y 3b. Aspecto de la despigmentación difusa del fondo de ojo.

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Relation Between Retinal Detachment, Horse-Shoe Retinal Tears and Efficacy of Focal Laser Photocoagulation Treatment

Relación entre el Desprendimiento de Retina, Desgarro en Herradura y Eficacia del Tratamiento con Fotocoagulación Focal Láser 1

Corina Iragorry Domínguez MD 2 Félix Pérez MD 3 Erich Schmidt MD 4 Gorka Sesma Quintana MD 5 Andrea C. Arteaga Useche MD Recibido: 02/04/2014 Aceptado: 08/07/2014 1

Resumen El desprendimiento de retina (DR) produce pérdida visual. El desgarro en herradura (DH) es la lesión retiniana mayormente asociada a los desprendimientos de retina y aparece con frecuencia en población. La fotocoagulación

Autor Responsable. Médico Oftalmólogo egresado de Fundación AVAO – Universidad de Los Andes. Caracas - Venezuela. 2 Director Médico de la Unidad Oftalmológica de Caracas, Coordinador del Departamento de Cirugía Refractiva de la Unidad Oftalmológica de Caracas y Fundación AVAO. Avenida Circunvalación, Edificio Santa Paula Plaza I, Piso 7, Urbanización Santa Paula, Municipio Baruta, Estado Miranda. Caracas-Venezuela. 3 Coordinador del Departamento de Retina y Vítreo de la Unidad Oftalmológica de Caracas y Fundación AVAO. Avenida Circunvalación, Torre Plaza, Pisos 5-7, Urbanización Santa Paula, Municipio Baruta, Estado Miranda. Caracas-Venezuela. 4 Médico Adjunto del Departamento de Oftalmología Pediátrica de la Unidad Oftalmológica de Caracas y Fundación AVAO. Avenida Circunvalación, Torre Plaza, Pisos 5-7, Urbanización Santa Paula, Municipio Baruta, Estado Miranda. Caracas-Venezuela. 5 Médico Oftalmólogo egresado de Fundación AVAO – Universidad de Los Andes. Caracas – Venezuela.

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focal láser (FCF) de desgarros reduce el riesgo de presentar desprendimiento de retina, por tanto se debería realizar este tratamiento a las lesiones retinianas.

Palabras clave: Desprendimiento retina – Fotocoagulación – Desgarro herradura

Abstract Objetivo: Evaluar si la mayoría de los ojos con desprendimiento de retina presentan desgarros en herradura. Evaluar si la fotocoagulación focal con láser previene la aparición de desprendimiento de retina. Métodos: Estudio observacional, analítico, descriptivo, transversal consistente en la revisión de historias clínicas de la Unidad Oftalmológica de Caracas y Fundación AVAO. Procesamiento y análisis: Microsoft Excel 2011®, módulos estadísticos de análisis de Datos, XLSTAT®, Chi cuadrado, coeficiente de correlación. Resultados: De 114 casos de DR, 92 (80.7%) presentaron DH. De 158 casos con profilaxis (FCF), 76 (48%) tenían DH. Se presentaron 52 casos (56%) con 1-2 cuadrantes desprendidos; 26 (28%) con 3-4 cuadrantes y 14 (16%) desprendimientos totales. No existe relación entre número de desgarros y magnitud del desprendimiento. De 92 casos de desprendimiento: 3 (3,26%) se fotocoagularon. De 76 pacientes fotocoagulados : 3 (3.94%) se desprendieron. Conclusiones: El DH es una lesión retiniana frecuente en la población; relacionada directamente con DR. El número de desgarros no predice magnitud del DR. La FCF previene eficazmente la aparición de DR. Recomendable realizar de rutina evaluación de polo posterior y periferia y realizar FCF a todo desgarro, esto previene la aparición de DR.

Retinal detachment produces visual loss. Horseshoe retinal tears is directly associated with retinal detachment and it is usually found in general population. Retinal laser photocoagulation significantly reduces the incidence of retinal detachment. Objective: To evaluate the efficacy of laser photocoagulation to reduce retinal detachment at the presence of horseshoe retinal tears. Methods: Observational, analytics, descriptive study. Based on evaluation of medical stories of patients at Unidad Oftalmológica de Caracas and Fundación AVAO. Data procesing: Microsoft Excel 2011®, XLSTAT®, chi square test, correlation coefficient. Results: 92 (80.7%) of 114 retinal detachment had retinal tears. 76 (48%) of 158 photocoagulated patients, had retinal tears. 56% of eyes had less then half of the retina detached; 28% had between half and ¾ detached and only 16% had complete retinal detachment. Only three of ninety two cases of retinal detachment undergone laser photocoagulation. Only three patients who undergone laser photocoagulation had retinal detachment. Conclusion: Horseshoe retinal tears are frequently found in general population and are directly related with retinal detachment. The number of retinal tears do not predicts the magnitude of the retinal detachment. Retinal

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laser photocoagulation efficiently prevents retinal detachment. We recommend routinary complete retinal evaluation. We also recommend doing retinal laser photocoagulation to retinal tears in order to prevent retinal detachment. Key words: Retinal laser photocoagulation – Retinal tear – Retinal detachment. El desgarro en herradura (DH) es la lesión más frecuentemente asociada a desprendimiento de retina regmatógeno DRR.2 Se asocian a DR en un 33 a 35%. El tratamiento profiláctico se realiza mediante fotocoagulación (FCF) con láser.2 Consiste en encontrar las roturas retinianas; contactar lo más posible la retina y la coroides de forma de poder producir una cicatriz o adherencia coriorretiniana permanente lo más cercana posible a la rotura.1,11 y prevenir la acumulación de líquido subretiniano.2 Se debe extender lo suficiente en la retina anterior incluso hasta la ora serrata.12 Este tratamiento reduce sustancialmente el riesgo de DR1,2 porque la mitad de las roturas de retina sintomáticas pueden causar un DR a menos que sean tratadas.2,6,7,11 Para poder realizar la profilaxis de las lesiones es necesario realizar una evaluación completa de la retina que incluya el fondo de ojo y la periferia.13 Si a todos los pacientes se les realizara una evaluación retiniana completa y en caso de ser necesario, se realizara la FCF de lesiones predisponentes, entonces se reduciría significativamente la incidencia de DRR.

Material y Métodos Se realizó un estudio observacional, analítico, descriptivo, transversal, consistente

en la revisión de historias clínicas de la Unidad Oftalmológica de Caracas y la Fundación AVAO entre enero 2011 y diciembre 2012. Se incluyeron en un grupo los pacientes con diagnóstico de DR y en otro grupo pacientes a los que se les realizó FCF con láser argón en dicho período. Se excluyeron los pacientes con retinopatía diabética, antecedente de trauma ocular, patologías retinianas, cirugías de retina previas o desprendimiento de retina previos. Se revisaron 659 historias clínicas: -435 historias corresponden a pacientes que presentaron DR entre enero 2011 y diciembre 2012; de las cuales 114 cumplieron los criterios de inclusión y exclusión obteniéndose un total de 116 ojos. -224 historias corresponden a pacientes a los que se les realizó fotocoagulación focal entre enero 2011 y diciembre 2012, de los cuales 158 fueron parte de la investigación para un total de 195 ojos. Muestra total: 311 ojos en los dos grupos. Para medir la magnitud del DR se dividió la muestra en tres grupos: Nivel 1, DR en 1-2 cuadrantes; nivel 2, DR en 3-4 cuadrantes y nivel 3 DR total. Los pacientes con desgarro se clasificaron igualmente en tres grupos: 1, pacientes con un desgarro; 2, pacientes con 2-3 desgarros y grupo 3, pacientes con ≥ 4 desgarros en un ojo. Se utilizaron diferentes métodos estadísticos para el diseño, procesamiento y análisis de los resultados. Se empleó estadística descriptiva para facilitar la visualización y el resúmen de los datos recopilados en forma numérica como gráfica. Se generaron medidas de tendencia central como la media, la mediana y la moda; medidas de dispersión como la desviación típica y el rango Se diagramaron histogramas, gráficos de torta y de dispersión. Se incluyeron cuadros

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con cifras absolutas y relativas. Se utilizó la estadística inferencial para realizar pruebas de hipótesis y de detectar significancia estadística en las relaciones estudiadas. Se empleó la prueba chi-cuadrado para contraste de independencia. Las variables estudiadas eran de tipo nominal, de intervalo y de razón matemática. La evidencia empírica se obtuvo mediante dos muestras aleatorias y representativas de las poblaciones objeto de estudio que respondieron a los criterios de inclusión y exclusión definidos por el investigador. Para procesar y analizar los resultados se empleó Excel de Microsoft Excel 2011® complementándolo con los módulos estadísticos de Análisis de Datos y XLSTAT®.

Resultados Se analizaron 311 ojos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión; 114 con DR y 158 con fotocoagulación focal a DH. De los 114 casos de DR, 92 (80.7%) tuvieron DH (Figura 1). De los 158 casos con profilaxis (FCF), 76 (48%) tenían DH (Figura 2). El grupo de DR con DH estuvo constituido por 55 ojos derechos (47,4%) y 61 ojos izquierdos (52,6%). 68 (58,6%) fueron del sexo masculino y 48 (41,4%) fueron mujeres (Tabla 1). Edad promedio 56,1± 14,5 años (Tabla 1). Se evidenció un promedio de 2 ± 1,5 desgarros por ojo. El grupo de FCF estuvo constituido por 40 ojos derechos (52,77%) y 36 ojos izquierdos (35.88%). 38 (50%) fueron del sexo masculino y 38 (50%) fueron mujeres (Tabla 2). Edad promedio 46.49 ± 16,3 años.

Un total de 52 casos (56%) sufrió desprendimiento de uno a dos cuadrantes; 26 (28%) de tres a cuatro cuadrantes y 14 (16%) tuvo un desprendimiento total de retina (Figura 3). No existe relación entre el número de desgarros retinianas y la magnitud del DR (número de cuadrantes afectados). De los 92 pacientes con DR y DH, 3 (3,26%) les habían hecho FCF, a los 89 restantes (96,73 %) no se les hizo (Figura 4). De los 76 pacientes con desgarro que se fotocoagularon, 3 casos (3.94%) se desprendieron (Figura 5).

Discusión En el 80% de los ojos que tuvieron DR había DH, lo que coincide con la literatura revisada en la elevada relación que existe entre este tipo de lesión retiniana y la incidencia de DRR. El DH es un factor que predispone al DR.1,2,6,10 El 48% de los pacientes a los que se les realizó FCF tenía DH. Se aprecia la alta incidencia de DH en la población general como se describe en la literatura.1,2,6,7,10 El promedio de desgarros en un ojo con DR es de dos, lo que puede ser de ayuda a la hora de examinar un paciente en el consultorio o en una cirugía. La mitad de los ojos con DR tuvo 1-2 cuadrantes afectados, 16% de los casos tuvo DR total. A pesar que en la literatura se dice que a mayor número de factores de riesgo exista en un ojo, mayor será el riesgo de DR;2 no existe relación estadísticamente significativa entre el número de desgarros y la magnitud del DR. La cantidad de roturas no parece predecir la gravedad del desprendimiento. Esto explica que la presencia de un solo DH podría potencialmente producir un DR total.

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Conclusiones

Estos resultados destacan la importancia de la evaluación oftalmológica adecuada2,6,7,11,13 y la prevención con FCF de los DH.6,7,16-19 El 96% de los pacientes que se les realizó FCF no tuvo DR, se comprueba la eficacia de la profilaxis con FCF.2,16-19 Asimismo el 97% de los pacientes con DR no se le hizo profilaxis de los desgarros. Estos hallazgos reafirman la hipótesis de que la FCF de los DH previene eficazmente el DRR.2,6,7,16-19 Todo paciente con un DH o alguna lesión retiniana periférica debería realizarse de rutina FCF para prevenir el DR y evitar la pérdida consecuente de AV. Limitaciones del estudio: Historias clínicas incompletas que se excluyeron del estudio para poder realizar los análisis estadísticos. El período de estudio fue corto: de 2011-2012.

El DH es una lesión retiniana periférica frecuente en la población general. Dicha lesión está relacionada directamente con la aparición de DR.En la mayoría de los ojos el DR está en uno a dos cuadrantes al momento del diagnóstico. El número de DH no predice la magnitud del DR, ahí radica la importancia de la evaluación oftalmológica de rutina y la realización de profilaxis con FCF. La FCF previene eficazmente la aparición de DR. Se recomienda realizar de rutina la evaluación del fondo de ojo y de la retina periférica a todos los pacientes que acudan a consulta oftalmológica independientemente del motivo de consulta. Se recomienda realizar FCF a todo desgarro en herradura que presente un paciente porque previene la aparición de DR.

Tablas Casos (n=116)

Porcentaje (%)

Ojo derecho

55

47.4

Ojo izquierdo

61

52.6

Hombres

68

58.6

Mujeres

48

41.4

Tabla 1. Distribución de población de casos con desprendimiento de retina y desgarros en herradura por edad, sexo y ojo afectado.

Casos (n=116)

Porcentaje (%)

Ojo derecho

40

52.77

Ojo izquierdo

36

35.88

Hombres

38

50

Mujeres

38

50

Tabla 2. Distribución de población de casos con FCF y desgarros en herradura por edad, sexo y ojo afectado.

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Figuras

Figura 1. Pacientes con desprendimiento de retina con y sin desgarros en herradura.

Figura 2. Pacientes fotocoagulados con y sin desgarro en herradura.

Figura 3. Magnitud del Desprendimiento de Retina.

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Figura 4. Porcentaje de FCF previa realizada en pacientes con desprendimiento de retina.

Figura 5. Incidencia de DR en pacientes fotocoagulados.

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Evaluation of Toric Intraocular Lenses Axis Rotation with OPD Scan III and its Effect on Visual Quality Measurements in Cataract Phacoemulsification Patients

Valoración de la Rotación de Lentes Intraoculares Tóricos con OPD Scan III y su Repercusión en Medidas de Calidad Visual en Pacientes con Cirugía de Catarata por Facoemulsificación 1

Andrea Caycedo Lozano MD 2 Santiago Posada Corpas MD 3 Juan Pablo Castañeda MD

Resumen El buen desempeño de los LIOs (Lentes Intraoculares) tipo tóricos, se basa en que la rotación del implante sea mínima y en la adecuada selección preoperatoria de los pacientes. En este estudio, se describió el comportamientos de estos LIOs en nuestra población, por medio de la medición de diferentes parámetros de calidad visual aportados por el OPD Scan III, teniendo en cuenta la técnica quirúrgica y demarcación de un solo cirujano. Aunque la muestra no fue lo suficientemente grande para permitir resultados estadísticamente

Recibido: 09/02/2013 Aceptado: 03/25/2014

1

Residente de 3er año Oftalmología. Unisanitas 2 Especialista en Oftalmología. Escuela Superior de Oftalmología, Instituto Barraquer de América 3 Especialista en Oftalmología Universidad Javeriana. Profesor asociado postgrado de oftalmología Unisanitas. Email: andreacaycedol@gmail.com

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significativos, estos demuestran una relación directamente proporcional de la rotación con las aberrometrías de alto orden e inversamente proporcional con las agudezas visuales, a pesar de que la rotación máxima fue sólo de 15 grados. Se sugiere continuar este estudio con otro de tipo analítico e incluyendo LIO multifocales para la medición de descentramiento y su repercusión sobre parámetros de calidad visual medidos con el OPD Scan III.

Abstract The good performance of toric intraocular lens is based on implant minimal rotation and appropriate preoperative patient selection. In this study, we described the results of these IOLs in our population, by measuring different visual quality parameters provided by the OPD Scan III, considering the surgical technique and demarcation of a single surgeon. Although the sample was not large enough to allow statistically significant results, these show a directly proportional relationship of the rotation with high order aberrations and inversely proportional to visual acuity, even though the maximum rotation was only 15 degrees. This study should continue with analytical studies including multifocal IOLs to describe descentration and its impact on visual quality parameters measured with the OPD Scan III.

Introduccion Actualmente gracias a la avanzada técnica quirúrgica de extracción de catarata por facoemulsificación, se ha logrado obtener

una baja tasa de complicaciones y una rápida recuperación; lo cual ha permitido que las expectativas del paciente hayan aumentado, convirtiendo a la cirugía de catarata en un procedimiento refractivo. En respuesta a dicha demanda, en los últimos 15 años se han introducido al mercado diferentes tipos de LIO (Lentes Intraoculares) que intentan satisfacer cada una de las crecientes necesidades del paciente incluyendo la corrección de la presbicia y el astigmatismo. La corrección del astigmatismo puede ser necesario en aproximadamente 15 al 29% de los casos de catarata. Esta corrección puede lograrse mediante el uso de LIOs tóricos, incisiones limbares relajantes, queratotomías astigmáticas y cirugía querato refractiva(1). Los inconvenientes de los LIO tóricos dependen de su posible rotación fuera del eje deseado; cada grado de rotación reduce el efecto de la corrección del astigmatismo en un 3%. Las probabilidades de rotación aumentan, si el lente se implanta en una bolsa capsular más grande(2). Algunos LIO tóricos que están actualmente disponibles incluyen el Alcon Toric SN60T serie 3-9, Acrysof toric, y la serie SN6AT asférica, Staar Toric, el Zeiss AT TORBI, y el Rayner T-Flex, todos los cuales están diseñados para colocarse en la bolsa capsular. El LIO Torico Sulcoflex (implantado en el sulcus) serie de Rayner, permite retocar las correcciones en caso de astigmatismo inesperado después de una cirugía de cataratas(2,3). El principal requisito para el adecuado desempeño en un lente tórico es su estabilidad frente a la rotación. Según el teorema de Euler, por cada grado que se rote el cilindro que se piensa corregir cambia su potencia en un 3,3%(4). De este modo, con rotaciones de 5º, 10º o 30º tendremos una pérdida del 16%, 33% ó 100%

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Caycedo - Rotación Lentes Tóricos y OPD Scan III

del efecto cilíndrico del lente; si este llegara a rotar más de 30º añadirá astigmatismo al sistema óptico. Además, el cambio en el eje y la potencia del cilindro resultante aumentan a mayor potencia cilíndrica tenga el LIO(5). La rotación ocurre principalmente en el período postoperatorio precoz. Una vez que el saco se ha contraído y las cápsulas anterior y posterior se han fusionado, lo cual ocurre entre la primera y segunda semana, la rotación es poco probable(3). Es importante tener en cuenta, en el momento de la alineación del eje a corregir, la rotación de la cabeza y la ciclotorsión, características que repercuten en la rotación final del LIO. Las marcas de referencia axial son fundamentales para el alineamiento del LIO tórico. En la mayoría de los casos, el punto de referencia es marcado en el limbo con el paciente sentado, en la lámpara de hendidura antes de la cirugía(6). Se han probado diferentes métodos de medición de rotación de los LIOs, sin tener en el momento alguno ideal. Algunos de estos como las fotografías de retroiluminación, presentan grandes limitantes como requerir un aparato que obtenga al mismo tiempo imágenes de los patrones del iris con la escala del eje y la topografía de la córnea; aunque esto se puede obtener con los últimos topógrafos corneales, estos no puede compensar los errores de medición causados por la descentración o inclinación del LIO. Otros métodos utilizados han sido el OCT de segmento anterior, la alineación por medio de imágenes de Purkinje y Scheimpflug (5,6,7) y el OPD – SCAN (Optical Path Difference Scanning System) (NIDEK, Inc., Fremont, CA). El presente trabajo tiene como objetivo principal determinar la cantidad de rotación que se puede presentar en la colocación de los

LIO tóricos y su repercusión en parámetros objetivos de calidad visual de los pacientes, por medio del OPD Scan III.

Materiales y Métodos Se realizó un estudio descriptivo, tipo serie de casos en pacientes postoperatorios temprano de cirugía de catarata por facoemulsificación con implante de lente intraocular tórico, que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: Adultos mayores de 18 años, con diagnóstico preoperatorio de catarata según la clasificación de LOCS III (Lens Opacity Classification System), pacientes con implante uni o bilateral de LIO tórico, adecuada evolución en postquirúrgico inmediato y estudio preoperatorio completo: Historia clínica oftalmológica completa, refracción con ciclopejia, biometría, queratometría, toma de OPD pre y postoperatorio. Los criterios de exclusión abarcan complicaciones intraoperatorias como: ruptura de capsula posterior, desgarro de capsulorexis, trauma pupilar, síndrome de iris flácido, vitreorragía y presencia de vítreo en cámara anterior. Complicaciones Postoperatorias: TASS (Síndrome Tóxico segmento anterior), endoftalmitis bacteriana. Antecedentes de patologías retinianas (Edema ó agujero macular, retinopatía diabética proliferativa, Degeneración macular asociada con la edad, membrana epiretiniana, desprendimiento de retina) o corneales (Distrofias o edema corneales) asociadas que puedan comprometer el resultado posoperatorio final. Antecedentes de Inflamación Intraocular: Uveítis, TASS (Síndrome Tóxico del segmento anterior) y antecedente de cirugía refractiva o ectasias corneales

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En una hoja de cálculo se consignaron todas las variables definidas en el protocolo por el grupo investigador, estos datos se obtuvieron consultando la historia clínica digital del consultorio de un solo cirujano y los datos aportados por el OPD Scan. Las variables valoradas fueron: Agudeza visual (Log Mar), pupilometría en condiciones lumínicas fotópicas o mesópicas, queratometrías, refracción, aberraciones de alto orden, ángulo kappa, OPD interno, distancia fotópica – mesópica; estas se tomaron en los siguientes intervalos de tiempo: Preoperatorio, a los ocho días postoperatorio (Al retirar el punto de la incisión) y en el primer mes postoperatorio. Respecto a la técnica utilizada por el cirujano para la marcación del lente intraocular fue la siguiente: Se sentó al paciente en la lámpara de hendidura con la cual se localizó el eje en el cual va a quedar centrado el lente intraocular, este es marcado con una aguja de insulina previamente teñida con el marcador. El tamaño de todas las incisiones principales fueron de 2.2 mm. Los lentes intraoculares utilizados en este estudio fueron de referencia Acrysof Restor Toric SN6AT, de la casa comercial Alcon Novartis - Colombia. El análisis estadístico se realizó usando los métodos estándar aceptados internacionalmente. Los datos se analizaron en el programa Stata por medio del cual se obtuvieron medidas de tendencia central y frecuencias las cuales se analizaron y se correlacionaron con las variables de cantidad y calidad visual descritas. Los datos de calidad visual objetiva , medidas del eje del lente intraocular, aberrometrías entre otras variables ya descritas se tomaron con el OPD SCAN – III, equipo que hace parte de la más reciente generación de una

serie de modelos de topógrafos corneales y aberrómetros, fabricado por la casa comercial NIDEK. Este instrumento es de gran ayuda para el cálculo del LIO y para la evaluación pre y post quirúrgica de los pacientes, ya que permite una evaluación objetiva de las condiciones del paciente bajo diferentes condiciones. v Evaluación de agudeza visual y la calidad de la visión v Queratometría v Simulación de la sensibilidad al contraste visual. Topografía que proporciona mapas intuitivos y datos numéricos de la superficie corneal. v Refractómetro automático que proporciona refracciones precisas para diámetros de diferentes pupila tanto en condiciones fotópicas como mesópicas v Pupilometría : realizada en condiciones fotópicas y mesópicas v Mapa preciso que muestra aberraciones punto por punto del ojo. v Alineación automática de los ejes X, Y y Z. Identificación de la primera imagen de Purkinje (Reflejo de la imagen en superficie corneal) y el centro de la pupila. Calculando la distancia entre estos dos puntos de referencia, lo cual es fundamental para la correcta posición del lente intraocular. (8,9)

Resultados y Discusión 46 ojos de 27 pacientes fueron recolectados en todo el estudio, la edad promedio fue de 65.5 años de edad, con un rango entre los 45 y 78 años y una desviación estándar (DE)

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Caycedo - Rotación Lentes Tóricos y OPD Scan III

de 8.65 años. El género predominante fue el femenino 70% respecto al masculino 30%. Respecto a la lateralidad el OD constituyo el 43.5% y el OI el 56.5%. Las Agudezas Visuales (AV) más frecuentes (según notación de Log Mar) preoperatorias fueron: 0.3 (45.65%), 0.4 (34.78%) y 0.5 (10.87%). A los 8 días 0.0 (28.6%), 0.1 (23.91%), 0.2 (21.74%) y 0.3 (20.87%). Al mes, las más frecuentes fueron: 0.0 (50%), 0.1 (21,74%), 0.2 (8.70%). Con estos datos se puede observar una gran mejoría de agudeza visual la cual incrementa en el mes postoperatorio. Al realizar el análisis de las AV, se observó en el tiempo preoperatoria una media de 0.4 la cual varía en el posoperatoria a 0.1, logrando una diferencia de medias de 0.3 que es estadísticamente significativa. Al realizar el cálculo del eje calculado encontramos que este debería quedar entre 3º y 170º, esperando que la rotación de estos fuera de 0º, y al evaluar la rotación con el OPD se encontró una rotación entre 0º y 15º con una media de 3.58º, lo cual demuestra la mínima variación de la rotación del eje al mes posoperatorio para nuestra población. Respecto al OPD interno, en el preoperatorio se observa una media de -1.42 con DE 4.19, en un rango de 28.92 y 6.06, el eje presento una media de 97.43 º, con un intervalo entre 23º y 185º, mientras que el posoperatorio al mes presento una media de -2.75 con una DE: 1, y un rango entre -0.5 y -5.0 , el eje varió entre 19 y 180 grados. Al realizar el análisis bivariado entre las variables rotación - agudeza visual postoperatoria, aplicando la correlación de Spearman encontramos que hay una relación débil (p=0.06) entre las 2 variables, y no es estadísticamente significativa, probablemente

por el tamaño de la misma. Sin embargo, este resultado nos permite tener un sustento para la formulación de hipótesis que nos permitan desarrollar otro tipo de estudio de investigación analítico. AL realizar el análisis de la aberrometría POP se encontró que el 89% de los ojos presentaban aberraciones totales entre 0.15 y 147.361 que eran significativas sobre la calidad visual (Definiendo como significativas aquellas >0.4), y de estas eran el 37% trefoil (15 ojos) y el 24% coma (10 ojos). Durante el análisis bivariado entre las variables rotación - aberraciones totales, trefoil y coma, aplicando la correlación de Spearman encontramos que hay una relación directa entre las 2 variables, es decir a mayor rotación mayor número de aberraciones, aunque la correlación es débil y no es estadísticamente significativa ( Totales (0,18) (p=0.22), Trefoil 0.07 (p=0,61), Coma 0.11 (p=0,43), en esta muestra, lo cual se puede justificar por el tamaño de la misma.

Conclusión La aplicación del OPD Scan III, es una herramienta útil para la adecuada selección de pacientes candidatos a LIO tóricos ya que provee la información necesaria de parámetros como OPD interno, aberraciones internas y totales, ángulos kappa y pupilometría, medidas que permiten predecir el estado posoperatorio final del paciente, evitando sorpresas refractivas y alteraciones de la calidad visual. En el presente estudio observamos una estabilidad de la rotación de los lentes intraoculares tórico al mes postoperatorio, y una relación directamente proporcional entre las aberraciones totales y de alto orden, así como

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una relación inversa entre agudezas visuales posoperatorias y rotación de LIOs tóricos. Es importante destacar que al revisar las historias clínicas de aquellos pacientes con mayor rotación del eje visual (máxima de 15 grados) estos presentaron las menores correcciones de agudeza visual posoperatoria a los 8 días y al mes, así como los más altos porcentajes de aberraciones de alto orden tipo trefoil y coma, sin embargo la corrección del astigmatismo fue adecuada y los pacientes no refirieron sintomatología respecto a su calidad visual. Se sugiere continuar en una segunda etapa de este estudio, el cual sea de tipo analítico con un tamaño de muestra más grande y con la posibilidad de incluir lentes intraoculares multifocales con los cuales se puede correlacionar

el descentramiento de los LIOs con variables como ángulos kappa, pupilometrías y MTF, entre otros parámetros de calidad que pueden ser medidos con el OPD Scan III.

Agradecimientos Dr. Luis Daniel Holguín. Jefe de postgrado de Oftalmología - Unisanitas Dr. Andrés Rosas. Oftalmólogo - Cirugía refractiva y segmento anterior- profesor asociado Unisanitas. Dra. Isabel Isaza. Oftalmóloga. Epidemiologia Clínica. Dr. Carlos Medina. Oftalmólogo. Profesor asociado postgrado oftalmología Unisanitas.

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