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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 47 - No. 1, Pág: 1 - 88 Enero - Marzo de 2014

Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Comité Editorial Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: Juan Camilo Parra MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Catalina Montoya MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Luis José Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Mauricio Uribe Amaya MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Pablo Emilio Vanegas MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2012-2014 Presidente Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Vice-presidente Ramiro Prada Reyes MD Tesorero Carlos Medina Siervo MD Secretaria Ejecutiva Angela María Fernández MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Vocal Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD Presidente Electo 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 47 Issue 1 pages 1 - 88 January - March of 2014

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Editorial Committee Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population.  The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations.

Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Catalina Montoya MD

Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam. mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/ divulgacion/publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACSFinanciada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Glaucoma Colombian President: Juan Camilo Parra MD

Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Angela María Fernández Delgado MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Luis José Escaf Jaraba MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Mauricio Uribe Amaya MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Pablo Emilio Vanegas MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2012-2014 President Carlos Alberto Restrepo Peláez MD Vice-President Ramiro Prada Reyes MD Executive Secretary Angela María Fernández Delgado MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Treasurer Carlos Augusto Medina Siervo MD Active Regional Delegates Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD President Elect 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia


Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (1) Enero - Marzo 2014

Pag. Editorial

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Evaluación de la Coroides a través de Tomografía Optica Coherente con Profundidad Mejorada ( EDI-OCT). Revisión de la Literatura Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc, Mario Isaías León Higuera MD, Carlos Martín Moreno Arias MD

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Cirugía de Membrana Epirretiniana: Resultados Post-Quirúrgicos en el Grosor Macular y Agudeza Visual Carlos Abdalá Caballero MD, Melvin Cabreja MD, María Angélica Izquierdo León MD, Mónica Muñoz Lara MD

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Evolución Inusual del Queratocono después de Entrecruzamiento de Colágeno Corneal Abel Martínez Afanador MD, Mónica Briceño Montoya MD

39

Coloboma Ocular como Hallazgo Incidental. Reporte de Caso Katherine Redondo De Oro MD, Liney Mendoza Suárez MD, Karoll Robles Pérez MD, Jorge Gómez Villa MD

51

Sildenafil y Coroidopatía Central Serosa. Reporte de Caso Ricardo Valdés MD, Oscar L. Ramírez MD, Francisco Ochoa MD, José F. Trujillo MD

56

Bevacizumab Subconjuntival y su Efectividad en la Regresión de la Neovascularización Corneal Evaluado mediante Angiografía Fluoresceínica del Segmento Anterior Luis F. Mejía E. MD, Juan Carlos Gil M. MD, Ana María Rodríguez G. MD

62

Resultados a Largo Plazo en Pacientes con Implante de Lente Intraocular Acomodativo de una Optica Crystalens HD Cindy Melissa Torres Munar MD, Ricardo Alarcón Jiménez MD

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OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES Melanocitoma

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Pag. Editorial

Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 47 (1) January - March 2014

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Choroidal Evaluation Using Enhanced Domain Imaging Ocular Coherence Tomography. Review of Literature Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc, Mario Isaías León Higuera MD, Carlos Martín Moreno Arias MD

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Epiretinal Membrane Surgery: Post-Surgical Results in Macular Thickness and Visual Acuity Carlos Abdalá Caballero MD, Melvin Cabreja MD, María Angélica Izquierdo León MD, Mónica Muñoz Lara MD

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Unusual Outcomes in Corneal Collagen Crosslinking in Keratoconus Abel Martínez Afanador MD, Mónica Briceño Montoya MD

39

Ocular Coloboma as Incidental Finding. A Case Report Katherine Redondo De Oro MD, Liney Mendoza Suárez MD, Karoll Robles Pérez MD, Jorge Gómez Villa MD

51

Sildenafil and Serous Central Choroidopathy. A Case Report Ricardo Valdés MD, Oscar L. Ramírez MD, Francisco Ochoa MD, José F. Trujillo MD

56

Subconjunctival Bevacizumab Effectiveness in Corneal Neovascularization Regression Evaluated with Anterior Segment Fluorescein Angiography Luis F. Mejía E. MD, Juan Carlos Gil M. MD, Ana María Rodriguez G. MD

62

Long-term Results in Patients Implanted with Single-Optics Intraocular Accommodative HD Crystalens Cindy Melissa Torres Munar MD, Ricardo Alarcón Jiménez MD

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IMAGES IN OPHTHALMOLOGY Melanocitoma

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Editorial

Oftalmología Colombiana en el Exterior

Hace unos meses recibí la invitación del Doctor Pedro Iván Navarro a escribir el editorial de la revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, que en la actualidad él dirige. Me sugirió que describiera mi trayectoria profesional como oftalmólogo colombiano en España y compartiera con mis colegas cómo ha sido la vida profesional de un médico colombiano en un lugar aparentemente difícil como es España, consiguiendo reconocimiento profesional. Mi trayectoria como oftalmólogo de segmento anterior ha estado íntimamente relacionada con dos de los más importantes avances de la Oftalmología: la cirugía extracapsular de catarata y la refractiva LASIK. Mi vocación médica comenzó en la Cartagena amurallada donde nací y por mi personalidad un poco aventurera, quise salir de Colombia

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a estudiar en el extranjero; deseo que le comuniqué a mi padre y quien me insistió que estudiase en Colombia y luego saliera a hacer la especialización en el exterior. Ante la insistencia mía de salir al extranjero, me propuso entonces dos países que eran de su agrado por diversas razones: España y Argentina. Escogí España y así fué como llegué a este país. Mi idea inicial siempre fué estudiar para luego regresar y vivir al lado de mi familia y en mi tierra, donde hasta el momento había tenido una existencia feliz. Pero como aprendí después, “los destinos del hombre sólo los conoce Dios” y “el hombre sabe donde nace pero nunca donde va a morir”. Estudié medicina en la Universidad de Zaragoza y realicé mi residencia de Oftalmología en el Hospital Valle de Hebrón en Barcelona. En 1974, el Profesor Don Ramón Castroviejo me concedió una beca para hacer un fellowship en segmento anterior en su clínica de New York. Allí tuve la oportunidad de ver los grandes avances de él en cirugía de trasplante de córnea, volar en helicóptero a diferentes hospitales con el Doctor Charles Kelman para ver las primeras técnicas de facoemulsificación del cristalino (inicialmente desalentadoras), familiarizarme con el microscopio quirúrgico, hacer estadías en la Retina Foundation de Boston ( donde tuve la oportunidad de conocer al Doctor Álvaro Rodríguez quien en ese momento trabajaba allí) y visitar otros centros punteros en la Oftalmología mundial como fué el Bascom Palmer Eye Institute; además, de asistir a mi primer congreso de la Academia Americana de Oftalmología. Una de las cosas más importantes de las que tomé conciencia fué estudiar en inglés y

leer revistas científicas para poder estar al día, procurando evitar libros de ediciones antiguas debido a que todo cambiaba muy rápidamente. A mi regreso a España y siendo adjunto en el Hospital Valle de Hebrón de Barcelona, comencé a desarrollar la queratoplastia y la cirugía extracapsular de forma simultánea. Durante años, mi vida transcurrió entre el hospital y el estudio. Desempolvé las historias clínicas de los pacientes pendientes de trasplante de córnea, fundé el banco de ojos del hospital y en aquellos años el Valle de Hebrón se convirtió en el segundo hospital del país en queratoplastias, por detrás de la Clínica Barraquer de Barcelona. En los años 80, éramos pocos los oftalmólogos en España que realizábamos la cirugía extracapsular y el implante de lentes intraoculares. Aún recuerdo los comentarios críticos en los pasillos del hospital sobre los “experimentos en humanos que realizaba Hoyos”. La cirugía extracapsular me dió renombre y una posición dentro de la Oftalmología española a pesar de no tener padrinos en la profesión. Desde 1984 y hasta 1986 fuí el organizador y profesor de los “Cursos Intensivos de Cirugía Extracapsular y Cristalino Artificial” en Ciudad Sanitaria Valle de Hebrón de Barcelona, a los que asistieron oftalmólogos de toda España siendo algunos de ellos jefes de servicio que se iniciaban en esta técnica. La docencia se convirtió en una faceta muy importante en mi etapa como jefe clínico de la sección de córnea y segmento anterior del servicio de Oftalmología del mismo hospital. En 1985, invitado por el Doctor Eduardo Arenas, colaboré en el “III Curso de Cirugía Extracapsular e Implantación de Lentes Intraoculares” del Centro Médico de

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los Andes - Fundación Santa Fé de Bogotá, donde realizamos cirugía en directo. Durante aquella estadía tuve la oportunidad de realizar en Cartagena, mi ciudad natal, la primera cirugía extracapsular con implante de una lente intraocular, algo que siempre me ha llenado de orgullo y satisfacción. Adjunto la fotografía de ese momento vivido y aprovecho esta vía para dejar constancia en los anales de la historia médica de la ciudad de Cartagena. Por aquellos años, comenzaba con fuerza en el mundo la queratotomía radial dando el pistoletazo de salida a una nueva rama de la Oftalmología, la cirugía refractiva. En el año de 1985 viajo de nuevo a los Estados Unidos para hacer un entrenamiento en queratotomía radial con el Doctor Dennis Shepard en Santa María, California. Por entonces, yo era un estudioso de la córnea y en California ví pacientes con 16 y 32 incisiones radiales por lo cual tardé más de un año en comenzar con esta técnica. De la misma manera viajé a Cleveland y realicé mi entrenamiento en epiqueratofaquia con el

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Profesor Kaufman y la Doctora Marguerite McDonald, técnica que practiqué unos años con resultados bastante positivos en miopía y pobres en hipermetropía. Todavía continúo controlando pacientes intervenidos de miopía alta con la epi-miópica y felices de tener una zona óptica tan grande. En 1986, solicité la excedencia voluntaria del hospital para dedicarme de lleno a mi clínica, el Instituto Oftalmológico Hoyos y allí desarrollé toda mi trayectoria en cirugía refractiva. Por la misma época se estaban llevando a cabo modificaciones en la técnica de queratomileusis del Profesor José Ignacio Barraquer para eliminar la congelación y simplificar la técnica. Estaba a punto de comprar el BKS (Barraquer, Krumeich, Swinger) cuando el Doctor Luis Antonio Ruiz, en 1987, comenzó con sus primeras queratomileusis “in situ” en la Clínica Barraquer de Bogotá. En 1988, compré uno de los primeros microquerátomos de Ruiz, era manual y con él practiqué durante más de un año en cirugía experimental con ojos de cerdo.


En 1989, organicé el “Curso TeóricoPráctico de Cirugía Refractiva: Queratomileusis In Situ” en la Clínica del Remedio de Barcelona con la asistencia del Doctor Luis Antonio Ruiz como profesor y donde realizamos los primeros pacientes. En 1992, recopilé mis casos de “in situ” en mi tesis doctoral “Queratomileusis in situ en la alta miopía” con la que obtuve el grado de Doctor Cum Laude. Recuerdo que le envié una copia de mi tesis al Profesor José Ignacio Barraquer, en señal de admiración y respeto por su trabajo en estas técnicas. En el año de 1993, operé el primer lasik (laser in situ keratomileusis) que se realizó en España utilizando el láser Summit y presenté los resultados preliminares durante del Congreso de la Sociedad Catalana de Oftalmología del mismo año. En conversaciones con el Doctor Enrique Ariza durante un congreso al que asistíamos en Puebla (México) y donde yo presentaba mis casos de KM in situ, surgió la idea de crear el “Grupo de Estudio para la Queratomileusis” (Keratomileusis Study Group) que culminó con la celebración del primer Congreso Internacional en Cartagena de Indias en 1994 coincidiendo con el Congreso de la Sociedad Colombiana de

Oftalmología. Desde el inicio, contamos con el apoyo del Profesor José Ignacio Barraquer, quien fué presidente honorario del KMSG y quien nos acompañó y participó en todas nuestras actividades hasta su fallecimiento. Con el KMSG llegó el reconocimiento internacional, organizando congresos y cursos por todo el mundo e impartiendo los primeros cursos de Lasik en Estados Unidos, el “United States Lasik Course & Wet Lab” con el auspicio del Doctor James Rowsey. En mi ejercicio profesional he tenido la oportunidad de vivir en primera persona la gran evolución que ha experimentado la cirugía oftalmológica en los últimos años. Si tengo que recomendarle algo a las nuevas generaciones de colegas para conseguir el éxito, les sugeriría dedicación al estudio, inquietud científica, continuo entrenamiento quirúrgico y gran pasión en la práctica de la Oftalmología, todos elementos claves para ser un buen profesional independientemente del país donde se ejerza. Jairo E. Hoyos Campillo MD Instituto Oftalmológico Hoyos Barcelona, España jairoca@iohoyos.com

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Editorial

Colombian Ophthalmology Overseas

A few months ago, I received an invitation by Pedro Ivan Navarro MD to write an editorial for the Journal of the Colombian Society of Ophthalmology, which he heads nowadays. He suggested me to relate my professional trajectory as a foreigner ophthalmologist in Spain and share with my colleagues how has been this professional facet of my life as a colombian physician, in an apparently difficult country to practice such as Spain, and have had obtained professional acknowledgement. My trajectory as an anterior segment ophthalmologist has been closely related to two of the most important advances in Ophthalmology: extracapsular cataract surgery and LASIK refractive surgery. My medical vocation started at the walled Cartagena de Indias city where I was born and due to my somehow adventurous personality I wanted to study abroad, a desire I shared with my father who insisted me that I must study in Colombia and only afterwards, do a specialization abroad. Upon my insistence he then suggested two countries he liked for several reasons: Spain and Argentina. I chose Spain and that´s how I arrived to this country.

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My original plan was to study and go back to my country and with my family, where I had had a happy life. But, as I later learned “Destiny of men is known only by God” and “A man knows where he was born but not where he will die”. I studied medicine at Universidad de Zaragoza and did my Ophthalmology residency training at Hospital Valle de Hebron in Barcelona. On 1974, I got a scholarship from Ramon Castroviejo MD to perform an anterior segment fellowship at his New York clinic. There, I had the opportunity to see his great advances in Ophthalmology regarding corneal transplants, fly in chopper with Charles Kelman MD to different hospitals to see the very early phacoemulsification techniques (discouraging at the beginning, indeed), get in touch with the surgical microscope, pass through the Retina Foundation at Boston (where I met Alvaro Rodriguez MD, who was working there at that time) and visit other leading centers in Ophthalmology such as The Bascom Palmer Eye Institute. I also had the opportunity to attend my first American Academy of Ophthalmology meeting. One of the most important things I realized on that time, was the importance to study and read english-written scientific journals in order to be properly updated, trying to avoid old books because everything was changing so fast. Upon returning to Spain and being assistant professor of Opthalmology at Hospital Valle de Hebron in Barcelona, I began to work on penetrating keratoplasty and extracapsular cataract extraction simultaneously. For years my life transcurred between work at the hospital and study at home. I recovered old medical records of patients at Hospital Valle de Hebron waiting for a corneal transplant, I founded the

eye bank and it became the second hospital in Spain regarding keratoplasties, behind Clinica Barraquer in Barcelona. During the 80´s, a few surgeons and me were performing cataract surgery and implanting intraocular lenses in Spain. I still remember the critical comments on the aisles regarding the “Hoyos´s human experiments”. Extracapsular cataract surgery gave me recognition and a status among spanish Ophthalmology even though I had no mentors in this country. Between 1984 and 1986, I organized and teach the “ Intensive Courses of Extracapsular Surgery and Artificial Lens” at Ciudad Sanitaria Valle de Hebron in Barcelona, where ophthalmologists from all around Spain were present including some chiefs of Ophthalmology services, who were beginning to perform this technique. Teaching became a very important part of my life as clinical chief at the cornea and anterior segment surgery division at Hospital Valle de Hebron Opthalmology Service. In 1985, I was invited by Eduardo Arenas MD to participate at the “Third Course of Extracapsular Cataract Surgery and Intraocular Lens Implantation” at Centro Medico de Los Andes - Fundacion Santa Fe de Bogotá, where live surgery was performed. At that time, I had the chance to perform the first extracapsular cataract sugery with intraocular lens implantation in Cartagena de Indias, something that has always fulfilled me with pride and satisfaction. I hereby attach a picture of that special moment and take advantage of this media to formalize it on the annals of Cartagena´s medical history. On those years radial keratotomy was beginning worldwide marking the startup of a new field of Ophthalmology, the refractive surgery. By 1985, I traveled again to the United States to do a radial keratotomy fellowship with

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Dennis Shepard MD in Santa María, California. By then, I was a cornea academic specialist and there I saw patients with 16 and 32 corneal incisions, which made me wait up to one year to start doing this technique. I also traveled to Cleveland and did my epikeratophakia training with Professor Kaufman and Marguerite McDonald MD, a technique I performed for several years with good results in myopia and poor results in hyperopia. Nowadays I still see some patients in whom I did a myopic epikeratophakia for high myopia who are still happy with their wide optical zones. By 1986, I requested to be voluntarily dismissed from the hospital in order to concentrate fully on my clinic, Instituto Oftalmologico Hoyos, where I did all my refractive surgery trajectory. By those years, a series of modifications were being done on Professor Jose Ignacio Barraquer´s keratomileusis technique in order to avoid freezing and simplify the technique. I was going to buy the BKS (Barraquer, Krumeich, Swinger) when Luis Antonio Ruiz MD began his first “in situ” keratomileusis in 1987 at Clinica Barraquer, Bogotá. In 1988, I bought one of the first Ruiz´s microkeratomes which was manual and did experimental surgery for over a year on pig eyes before doing it in humans. In 1989, I organized the “Theoric and Practical Refractive Surgery Course: In situ Keratomileusis” at Clinica del Remedio in Barcelona with Luis Ruiz MD as invited speaker, where we did the first patients. On 1992, I compiled my “in situ” cases for my doctoral thesis “In situ Keratomileusis for High Myopia” getting a Doctor Cum Laude degree. I remember I sent a copy of my thesis to Professor Jose Ignacio Barraquer as a token of admiration and respect for his work on these techniques.

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In 1993, I performed the first LASIK (Laser In Situ Keratomileusis) treatment ever done in Spain using the Summit laser and presented the results at Sociedad Catalana de Ofalmologia Meeting, that same year. Talking to Enrique Ariza MD during a meeting in Puebla (Mexico) where I was presenting my in situ KM cases, we decided to create the “Keratomileusis Study Group” which ended up having its first International Meeting in Cartagena de Indias in 1994 at same time with the Colombian Society of Ophthalmology Meeting, under Eduardo Arenas MD´s backing. From the very beginning we counted with Professor Jose Ignacio Barraquer´s support who was KMSG´s honorary President and who accompanied us and participated in all our activities until his death. With the KMSG, international acknowledgment arrived, organizing With the KMSG, international acknowledgment arrived, organizing first LASIK courses in United States, “ United States LASIK course & Wet Lab”, under support of James Rowsey MD. In my career I´ve had the opportunity to live closely the great evolution that eye surgery has had during the last years. If there is something I could recommend to new generations of colleagues in order to be successful, I would suggest study dedication, scientific curiosity, continuous surgical training and a great passion for Ophthalmology. All factors are fundamental elements to be a good independent professional in any country you work.

Jairo E. Hoyos Campillo MD Instituto Oftalmológico Hoyos Barcelona, España jairoca@iohoyos.com


Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 47 (1): 1 - 88, 2014

Choroidal Evaluation Using Enhanced Domain Imaging Ocular Coherence Tomography. Review of Literature

Evaluación de la Coroides a través de Tomografía Óptica Coherente con Profundidad Mejorada (EDI-OCT). Revisión de la Literatura 1

Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc 2 Mario Isaías León Higuera MD 3 Carlos Martín Moreno Arias MD

Resumen Objetivo: Describir la técnica EDI-OCT (Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography) y los hallazgos más relevantes de la coroides descritos en la literatura Diseño del estudio: Revisión de la literatura Métodos: Revisión bibliográfica de la literatura médica a través de PubMed , incluyendo términos de búsqueda “enhanced depth imaging” “optical coherence tomography” y “choroid”. Resultados: Se identificaron estudios publicados desde el año 2008. En los estudios realizados en pacientes sanos se cuantificaron datos de la estructura de la coroides, especialmente

Recibido: 11/30/13 Aceptado: 12/01/14

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Oftalmólogo – Supra-Especialista en Glaucoma, Hospital Central de la Policía Bogotá, Colombia Teléfono: 3006178230 Autor responsable: omarsalamancamd@gmail.com 2 Residente Oftalmología III año, Fundación Universitaria San Martín Bogotá, Colombia 3 Oftalmólogo – Supra-Especialista en Pediátrica y Estrabismo Hospital Central de la Policía – Bogotá, Colombia Los autores no tienen intereses comerciales en los contenidos discutidos en este artículo. Este estudio no tuvo ningún tipo de financiamiento Los resultados de este trabajo fueron presentados parcialmente en el XXXV Congreso Nacional de Oftalmología – 2012 Cartagena, Colombia

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (1) Enero - Marzo 2014

los relacionados con el espesor coroideo tanto a nivel sub-foveal como en otros sectores anatómicos importantes y su relación con variables como edad, sexo, error refractivo y longitud axial. Se cuantificaron características propias de los métodos diagnósticos como la reproducibilidad y la variabilidad de la medida. Las patologías evaluadas con esta técnica incluyen principalmente la degeneración macular relacionada con la edad, la coroidoretinopatía serosa central, la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, los tumores coroideos, el glaucoma, la miopía, el síndrome de efusión uveal, la escleritis, la retinopatía diabética y la retinosis pigmentaria, entre otros. Conclusiones: La valoración de la coroides con la EDI-OCT se ha constituido en un importante recurso para la evaluación de patologías en las cuales hasta ahora el conocimiento era limitado teniendo la ventaja de ser una técnica no invasiva. Sin embargo, se requiere ampliar el espectro de comprensión con relación a las características innatas de la prueba, los parámetros de normalidad, las posibilidades de aplicación clínica y su utilidad en el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades coroido-retinales. Palabras clave: Coroides, EDI-OCT (Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography).

Abstract Purpose: To describe Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography (EDIOCT) technique and the most relevant findings of the choroid, reported in the literature.

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Design: Literature review Methods: A review of the literature was done via PubMed, including search terms “enhanced depth imaging” “optical coherence tomography” and “choroid.” Results: We identified studies published since 2008. Studies were performed in healthy patients, data on the structure of the choroid were quantified especially those related to the sub-foveal thickness and other important anatomical sectors. Variables such as age, sex, refractive error and axial length were evaluated; reproducibility and reliability of measurements and variability of choroid thickness were quantified. Ocular pathologies evaluated with this technique included agerelated macular degeneration, central serous chorioretinopathy, Vogt-Koyanagi-Harada disease, choroidal tumors, glaucoma, myopia, uveal effusion, scleritis, diabetic retinopathy and retinitis pigmentosa. Conclusions: Assessment of the choroid with the EDI-OCT has become an important resource to evaluate pathologies in which up to now was of limited knowledge. EDI-OCT is a non-invasive technique. However, it is necessary to broaden the spectrum of understanding regarding innate characteristics of technique, normality parameters, clinical applicability and its usefulness in diagnosis and monitoring diseases involving choroid. Key words: Choroid, Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography (EDI-OCT).


Salamanca – EDI-OCT y Coroides

Introducción La coroides está relacionada en la fisiopatología de numerosas enfermedades oculares como desordenes de la emetropización, coriorretinopatía serosa central (CSC), degeneración macular relacionada a la edad (DMRE), distrofias retinales, enfermedades inflamatorias, retinopatía diabética y glaucoma1. Esta estructura ha sido difícil de examinar con las técnicas de examen ocular convencionales por la presencia del EPR. La tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés Optical Coherence Tomography) no es adecuada para valorarla por su profundidad y la presencia de pigmento. Para tratar de resolver este problema, Spaide y colaboradores idearon un método que consiste en acercar el dispositivo de OCT al ojo y conseguir una imagen invertida, en la cual se puede apreciar fácilmente la coroides. Este método se denomina Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography (EDI-OCT)2. Dada la naturaleza no invasiva y la adecuada resolución, es un método diagnóstico que ha ganado mucha popularidad.

Métodos Se realizó una búsqueda en MEDLINE incluyendo los términos “enhanced depth imaging” “optical coherence tomography” y “choroid” incluyéndose estudios desde el año 2008 hasta Junio de 2012; posteriormente se realizó una nueva búsqueda desde esta fecha hasta Mayo de 2013. La extracción de la información pertinente se efectuó de acuerdo a un formato establecido haciéndose un recuento de los hallazgos en

sujetos sanos y en las patologías relevantes. Se reportan los valores de EDI-OCT en micras +/- 1 Desviación Estándar (DE), cuando está disponible.

Resultados Descripción de la técnica EDI-OCT La OCT se usa para obtener imágenes transversales de la retina semejantes a un corte histológico; obtener imágenes de la coroides es muy difícil en la mayoría de los pacientes excepto en aquellos que tienen albinismo ocular. Cuando se utiliza el Spectral Domain OCT (SD-OCT) con transformaciones y descomposiciones se obtiene una imagen real y una imagen invertida. Estos aparatos normalmente muestran una de las dos imágenes posibles, convencionalmente mostrando la imagen real o retina “cara arriba”. Se usa típicamente luz cercana al infrarrojo que puede hacer imágenes de la retina y del espacio subretinal; la penetración en áreas más profundas (coroides) es limitada por la dispersión inducida por el epitelio pigmentario de la retina (EPR) y los vasos de la coroides. Si se desplaza el instrumento hacia capas más profundas se obtiene la imagen invertida, este efecto hace que se enfoque más claramente a nivel de la coroides y de la esclera, permitiendo que la imagen se mejore (“enhanced”). Cuando se obtiene la imagen generalmente hay ruido en la señal distribuido en forma aleatoria, pero esto se controla promediando múltiples tomas de la misma imagen; lo cual, es posible sólo si se dispone de un sistema de rastreo ocular (“eye tracking”) automático en el aparato. Se reportan sólo dos aparatos disponibles para realizar el examen con la técnica EDI-OCT.11 12

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Concretamente, el paciente se examina acercando un poco más el aparato de OCT al ojo del paciente hasta que se obtiene una imagen invertida. Allí se visualiza claramente la coroides desde el aspecto basal del EPR hasta su borde más externo. Hallazgos en sujetos normales El estudio piloto de EDI-OCT encontró un espesor coroideo a nivel subfoveal en el ojo derecho (OD) de 318 μm y 335 μm en el ojo izquierdo (OI). Diferentes reportes después de este primer estudio, expresan valores variables: 261,93 ± 88.42 μm 3 ; 305.9 ± 78.2 μm 4 ; 293 μm.5 (Figura 1). Son varios los estudios que demuestran que el espesor coroideo está relacionado con la edad4-6; se estima que éste disminuye entre 1,56 μm 11 y 4.1 μm por año.6 Los hallazgos de estudios histopatológicos de autopsias y de bancos de ojos reportan una disminución del espesor coroideo de 1,2 μm por año7. También se ha encontrado que la coroides en sujetos normales tiende a adelgazarse al alejarse de la mácula en el área parafoveal, siendo más delgada en el área nasal (170 μm 12 ; 159.0 + 67.3 μm 4; 174 μm 5) que en el área temporal (261 μm 12 ; 256.8 + 73.6 μm 4 ; 263 μm 5). En la región inferior al disco óptico, es donde se encuentra el área más delgada de la coroides (146 ± 47 μm); este dato puede orientar sobre la arquitectura anatómica de ojos normales a este nivel y se considera que esta área podría ser más susceptible a hipoxia o a la presión intraocular más elevada8. Las áreas más gruesas de la coroides están relacionadas con los sectores en donde se encuentran los vasos coroideos15.

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El espesor coroideo se encuentra directamente relacionado con la profundidad de la cámara anterior, el grosor del cristalino y principalmente con el largo axial 6; por cada incremento en 1mm del largo axial, el espesor coroideo disminuye entre 28 y 38 μm,9 este dato no puede extrapolarse a defectos refractivos. El grosor coroideo subfoveal (GCSF) es mayor en hombres que en mujeres 6 (298.02 ± 101.47 μm vs 256.28 ± 90.87 μm)10 y varía a lo largo del día con un valor mayor en la mañana (9:00 AM) de 372.2 ± 92.7 μm y más bajo en horas de la tarde (5:00PM) 340,6 ± 82,9 μm. No se ha estudiado el cambio en horas de la noche y de la madrugada; estos cambios en el transcurso del día están relacionados con el largo axial, el error refractivo y la presión arterial sistólica11. Como la EDI-OCT depende de la calibración manual para la medición del espesor coroideo, es importante medir la repetitividad y el nivel de acuerdo entre los diferentes operadores. En el estudio piloto 11 se encontró que las medidas estaban correlacionadas. Otro estudio valora la repetitividad intraoperador, interoperador e intrasesión, encontrando un coeficiente de repetitividad (CR) intraobservador entre 22 a 23 μm mientras que los CR interobservador e intrasesión fueron un poco mayores, 32 a 37 μm12. Estos valores difieren mucho de los estudios de repetitividad para la medida del espesor retinal que es de 1 μm; una plausible explicación para esto es que la calidad de imagen del espesor coroideo no sea tan buena como el espesor retinal, medido con el mismo aparato13. Con relación a la reproducibilidad de las medidas entre equipos se encontró que estos están altamente correlacionados. Se compararon los equipos disponibles comercialmente: el


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Heidelberg Spectralis ( Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania), el Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec Inc, Dublin USA) y el Optovue RTVue (Optovue Inc, Fremont USA)14. También se comparó el Spectralis con un protipo HP (High penetration) OCT y se encontró buena correlación entre las medidas15. Coriorretinopatía serosa central La evaluación con la técnica EDI-OCT encontró que la coroides está engrosada en pacientes con CSC, correspondiendo a un valor promedio de 505 ± 124 μm; este valor de espesor coroideo no está relacionado con la edad.16 Después de este estudio hay datos de espesor coroideo subfoveal en pacientes con CSC de 345 μm ± 127 μm 17 y 421 μm.18 También se ha encontrado mayor grosor coroideo subfoveal en ojos afectados (455 + 73 μm) que en ojos contralaterales (387 + 94 μm) y mucho mayor que en ojos control (289 + 71 μm), lo que puede sugerir un compromiso sistémico asimétrico19, 20. Con relación al tratamiento, se presenta disminución del espesor coroideo tras recibir terapia fotodinámica (TFD).18 Este efecto de disminución del espesor coroideo se mantiene por lo menos durante 1 año.21 Degeneración macular relacionada con la edad Algunos autores consideran la vasculopatía polipoidal coroidea (VPC) como un subtipo de la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) exudativa22 , por lo que se han realizado diferentes estudios con el método EDI-OCT para determinar las semejanzas y diferencias entre estas entidades (Figura 2). Uno de ellos evaluó la diferencia del espesor coroideo entre ojos con DMRE y VPC; se encontró

diferencia en el espesor coroideo tendiendo a ser más delgado en la DMRE temprana (177,2 μm ± 49.7 μm) y exudativa (171.2±38.5 μm) que en la VPC (438.3±87.8 μm). El valor de espesor coroideo para pacientes normales en este estudio fué de 224.8 μm ± 52.9 μm. Estas diferencias pueden sugerir la posibilidad que existan diversos mecanismos patogénicos entre la DMRE y la VPC.23 Usando la técnica EDI-OCT asociada a la high - penetration (HP –OCT), se describen estas lesiones polipoides como aneurismas saculares dentro del desprendimiento del EPR protruido con áreas hemorrágicas debajo del EPR y zonas hiporeflectivas en algunos casos; con esta combinación de técnicas se pudo determinar claramente la interfase coroides-esclera.24 Otros estudios corroboran el hallazgo de mayor GCSF en pacientes con VPC (293.4 + 73.1 μm) cuando se comparan con pacientes con DMRE típica (244.6 + 72.3 μm)25 y cuando se comparan con pacientes sanos: 338 ± 107 μm vs. 261 ± 78 μm, respectivamente26. Un estudio retrospectivo que incluyó pacientes con DMRE neovascular en un ojo y DMRE temprana en el ojo contralateral encontró una tendencia no significativa a un mayor GCSF en los ojos con DMRE neovascular; con relación al tratamiento, en este estudio no se encontraron diferencias en el GCSF entre los ojos con DMRE que habían recibido anti VEGF y los que no27; sin embargo, otros trabajos han reportado disminución del espesor coroideo con diferentes tratamientos. El primero de ellos evalúa el grosor coroideo subfoveal en pacientes con VPC antes (256 ± 115 μm) y 3 meses después (207 ± 111 μm) de tratamiento con TFD 28. El segundo

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estudio incluyó ojos con DMRE neovascular típica y VPC que recibieron tratamiento con ranibizumab intravítreo mensual por 3 meses y durante los 9 siguientes meses, en caso que fuese necesario. Se encontró que el espesor coroideo disminuyó de 244 ± 62 μm a 226 ± 66 μm a los 12 meses.29 El cambio se empezó a encontrar después de los 3 meses de la dosis inicial. En este estudio no se encontraron diferencias antes tratamiento en los ojos con DMRE típica y VPC posiblemente por efectos de tratamientos previos. Síndrome de Vogt Koyanagi Harada Los cambios coroideos durante la fase aguda y su evolución con relación al tratamiento fueron reportados encontrándose un engrosamiento coroideo de 805μm ±173 μm, que descendió a 341μm ±70 μm a las dos semanas después del tratamiento. Este engrosamiento posiblemente es secundario a exudación, además del componente inflamatorio30. Otro reporte indica el espesor coroideo durante la fase aguda de 424 ± 50.1μm y 275 ± 71.3 μm en la fase convaleciente, observándose una tendencia significativa a disminuir a medida que se resuelve la enfermedad31. En otra serie de pacientes no pudo evidenciarse el limite externo de la coroides al momento de la presentación; sin embargo, una semana después de tratamiento con dosis altas de corticoides el GCSF fué de 578 μm en promedio y a los 12 meses de 332 μm32. En pacientes con más de 6 meses de evolución se ha encontrado un GCSF menor que en los controles de la misma edad (250.7 ± 93.3 μm vs 333 ± 85.8 μm); está por determinarse si estos hallazgos hacen parte de la evolución natural de la enfermedad o si es el resultado de inflamación coroidea clínicamente no detectable 33 .

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Tumores coroideos Quizá una de las aplicaciones más importantes de la EDI-OCT sea la evaluación de los tumores coroideos. Mediante esta técnica se analizaron las características de pequeños melanomas y nevus coroideos de similar tamaño encontrándose algunas diferencias que pueden identificar a los melanomas coroideos. Estas incluyen: mayor grosor del tumor, líquido subretiniano, depósito subretiniano de lipofucsina, atrofia del EPR, edema intrarretiniano, pérdida o alteración morfológica de fotorreceptores, pérdida de la membrana limitante externa, irregularidad de la capa de células ganglionares y otras anomalías retinianas (Figura 3). En este estudio el tamaño de los melanomas coroideos mediante ecografía fué sobreestimado en un 55% comparado con la medida de EDI-OCT (Figura 4) 34. Con el uso de la técnica EDI-OCT se describieron las propiedades de 23 tumores oculares con compromiso coroideo, entre ellos nevus coroideos amelanóticos, nevus coroideos melanocíticos, melanomas coroideos, hemangiomas coroideos circunscritos y metástasis coroideas. En todos ellos se logró diferenciar claramente el tumor de los tejidos circundantes como son la membrana de Bruch anteriormente y la coroides sana hacia los lados; sin embargo, la interfase coroides-esclera no pudo ser determinada en cerca de la mitad de los casos puesto que el borde de aquellos tumores con diámetro mayor a 9 mm o altura superior a 1 mm, quedó fuera del campo de visión del dispositivo SD-OCT. Es de resaltar que los tumores observados completamente con EDIOCT fueron indetectables con ultrasonido; esto indicaría la utilidad de la técnica EDI-OCT


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como examen complementario en pacientes con tumores coroideos35. Glaucoma La coroides parece tener un rol importante en la patología de la neuropatía óptica glaucomatosa (NOG) y especialmente en el glaucoma de tensión normal (GTN), pero los hallazgos hasta ahora han sido poco concluyentes. Usando la EDI-OCT se investigó el espesor coroideo en pacientes con NOG y pacientes normales sin encontrar diferencias significativas; al mismo tiempo se encontró que no había relación con la severidad del glaucoma. El espesor coroideo subfoveal en sujetos normales fué 214.68 ± 32.56 μm y en sujetos con NOG 216.16 ± 25.49 μm36. Otro estudio encontró una correlación significativa entre el espesor coroideo 3mm nasal a la fóvea y cambios en los campos visuales, encontrándola más delgada en sujetos con GTN (89,5 μm) que en sujetos normales (109.5 μm). Esto podría estar asociado con progresión de la pérdida del campo visual37. Retinosis pigmentaria Los pacientes con retinosis pigmentaria (RP) tienen una coroides más delgada que los controles (245.6 ± 103 μm vs 337.8 ± 109 μm)38 (215.60 ± 94.91μm vs 336.60 ± 70.42 μm)39. Mientras que un estudio muestra correlación del adelgazamiento coroideo con peor agudeza visual y mayor duración de la enfermedad, otro estudio no corrobora estos hallazgos. Se requiere más investigación para entender la importancia fisiopatológica de las alteraciones coroideas en la RP. Agujero macular idiopático El GCSF fué significativamente menor en los ojos con agujero macular idiopático

(206.82 ± 67.09 μm) al ser comparados con ojos contralaterales no afectados (228.34 ± 80.71 μm) y ojos de pacientes sanos (248.88 ± 63.10 μm). La diferencia entre los ojos no afectados de los pacientes con agujero macular y los ojos de los pacientes sanos no fué significativa; sin embargo, estos datos podrían indicar un papel de la perfusión coroidea en la patogenia de esta enfermedad40. Oclusión de vena central de la retina En pacientes con oclusión de vena central de la retina (OVCR) el GCSF fué mayor que en ojos sanos contralaterales (257.1 ± 83.2 μm vs 222.6 ± 67.8 μm) y disminuyó significativamente después del tratamiento intravítreo con bevacizumab (266.9 ± 79.0 μm vs 227.7 ± 65.1 μm)41. Retinopatía Diabética (RD): El GCSF fué medido en ojos sin RD (262.3 ± 68.4 μm), con retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve a moderada (244.6 ± 77.0 μm), RDNP severa (291.1 ± 107.7 μm), retinopatía diabética proliferativa (363.5 ± 74.9 μm) y en ojos con RD tratada con panfotocoagulación retiniana (PFR) (239.9 ± 57.4 μm). Se encontró un aumento significativo del GCSF en la medida que progresó la enfermedad, desde la RDNP hacia la RDP y en aquellos ojos con edema macular. Así mismo, se documento reducción del espesor coroideo en los pacientes tratados con laser42. En otro estudio se encontró que los pacientes diabéticos tienen una coroides subfoveal más gruesa que los pacientes no diabéticos mientras que la presencia o el grado de retinopatía diabética no estuvo asociado con cambios coroideos adicionales.43 Enfermedades Retinales Hereditarias

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(ERH) - Distrofias Retinales La EDI-OCT permitió evaluar in vivo la coroides en pacientes con diversas ERH. Los hallazgos reportan 4 diferentes patrones de compromiso coroideo: 1) Sin compromiso coroideo (promedio de espesor coroideo 317 ± 89 μm OD y 312 ±86 μm OI) 2) Adelgazamiento coroideo focal leve a moderado ≤ 50% (promedio de espesor coroideo 177 μm OD y 158 μm OI) 3) Adelgazamiento coroideo focal severo > 50% (promedio de espesor coroideo 46 ±55 μm OD y 132 ±46 μm OI) 4) Adelgazamiento coroideo difuso (promedio de espesor coroideo 84 μm OD y 77 μm OI) El patrón de atrofia coroidea se correlaciona bien con la apariencia clínica de las ERH y es simétrico entre ojos del mismo paciente; en algunos casos es dependiente del estado de la enfermedad y en otros está relacionado con la causa44. Miopía A través de la EDI-OCT se encontró adelgazamiento coroideo en los miopes altos con un engrosamiento paradójico del sector temporal, diferente a lo reportado en los ojos normales. El espesor coroideo subfoveal fué 93.2 ± 62.5 μm confirmándose el hallazgo de correlación negativa entre espesor coroideo y edad. Estos hallazgos podrían sugerir que el adelgazamiento coroideo puede tener un rol en las características fisiopatológicas de la pérdida visual en la miopía alta45. Aparentemente, la falta de pigmento en estos pacientes puede facilitar la obtención de mejores imágenes con la técnica EDI-OCT 46.

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Síndrome de efusión uveal idiopático En un paciente que tuvo una recaída de esta enfermedad después de 5 años de su presentación inicial se encontró un espesor coroideo de 787 μm. La imagen a través de EDI-OCT muestra grandes áreas hiporreflectivas en la coroides exterior que podría representar venas coroideas dilatadas o agrandamiento del espacio supracoroideo47. Escleritis posterior unilateral recurrente Un reporte de 2 casos valorados con la técnica EDI-OCT muestra adelgazamiento coroideo (143 μm y 198 μm) comparado con los ojos no afectados de los mismos pacientes (309 μm y 374 μm). Es probable que la inflamación recurrente de la esclera conduzca a alteraciones de la coroides adyacente resultando en atrofia coroidea gradual48. Mácula en forma de cúpula Esta entidad se ha definido como una protrusión de la mácula dentro del estafiloma en miopes altos; este hallazgo es algo no esperado para la miopía alta pues se espera que haya alargamiento y estrechamiento de los tejidos oculares. El espesor coroideo reportado fué de 58 ± 43.8 μm. Los hallazgos estructurales sugieren que debe clasificarse como un tipo diferente de estafiloma 49. Efecto del Sildenafil en el espesor coroideo Se encontró que la administración de 100 mg de Sildenafil oral está relacionado con el aumento del espesor coroideo pues de su estado basal de 334 ± 57μm aumentó a 375±68μm a la hora y se mantuvo en 372 ± 61 μm después de 3 horas. Estos hallazgos pueden explicar parcialmente la presunta asociación entre coroidopatía serosa central y los inhibidores de la fosfodiesterasa.50


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Discusión La presente revisión da cuenta del uso de la EDI-OCT en la evaluación del espesor coroideo en individuos sanos y en algunas patologías específicas; sus características de método no invasivo, de operación simple y factible de ser realizado con algunos de los aparatos disponibles para la realización de la OCT convencional, lo convierten en un potencial medio diagnóstico que complemente el estudio en pacientes con enfermedades coroido-retinianas. Su utilización requiere la presencia de medios ópticos claros; en caso de opacidades se deberá recurrir a otros métodos como la ecografía o la resonancia nuclear magnética, con las limitaciones de resolución que conllevan. Los datos de la coroides obtenidos con el método EDI-OCT se consideran no comparables con aquellos que se desprenden de estudios histopatológicos, pues al ser la coroides una estructura altamente vascularizada con intensa demanda metabólica, al removerse el espécimen para estudio se puede alterar notablemente en su estructura (p ej: disminuir su espesor al disminuir el flujo sanguíneo). Después del primer reporte de la técnica EDI-OCT para la valoración de la coroides, existe un número creciente de reportes de diversos estudios tanto en individuos sanos como en sujetos con patologías coroideas. Por su desarrollo tan reciente no existen aún datos

normativos para la población general, lo cual se revela como una futura área de desarrollo para investigadores. Los diferentes reportes son muy heterogéneos en las patologías estudiadas y además están compuestos de grupos pequeños con diversas patologías que no permiten aún la extrapolación de estos datos a la población general. De acuerdo a los estudios publicados en individuos sanos, la coroides aparenta ser más gruesa en el área subfoveal probablemente por la alta demanda metabólica en este sector y tiende a adelgazarse a medida que se aleja de la mácula en el área parafoveal. Presenta engrosamiento en enfermedades como coroido-retinopatía serosa central, vasculopatía polipoidal coroidea, el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, tumores coroideos, oclusión de vena central de la retina, retinopatía diabética y el síndrome de efusión uveal idiopática; aumenta transitoriamente con el uso de medicamentos como el Sildenafil. Hay aparente adelgazamiento en DMRE exudativa clásica, distrofias retinales, miopía, escleritis posterior unilateral recurrente, retinosis pigmentaria, agujeros maculares idiopáticos y al parecer en glaucoma de tensión normal. A pesar del conocimiento amplio que se tiene sobre el uso de OCT en Oftalmología, existen limitaciones en el uso específico de la técnica EDI-OCT principalmente relacionada con la medición manual del espesor coroideo llevando a sub o sobre-estimaciones de las medidas.

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Figuras

Figura 1. Valor de espesor coroideo subfoveal expresado en micras +/- 1 DE de pacientes sanos y con diversas patologías. En verde se indican hallazgos normales en diferentes estudios. En azul se agrupan aquellas condiciones que conllevan adelgazamiento del espesor coroideo. En rojo aquellas patologías que producen aumento del espesor coroideo. EPUR escleritis posterior unilateral recurrente. RP retinosis pigmentaria. AM agujero macular. DMRE degeneración macular relacionada con la edad. M miopía. VPC vasculopatía polipoidal coroidea. VKH síndrome de Vogt Koyanagi Harada. SEUI síndrome de efusión uveal idiopático. RD retinopatía diabética. OVCR oclusión de vena central de la retina. CSC coriorretinopatía serosa central.

(A) (C) y (E) muestran pacientes con vasculopatía polipoidal coroidea y (B) (D) (F) muestran pacientes con DMRE exudativa. El espesor coroideo está demarcado con la flecha blanca. Imagen cortesía de Dr. Se Woong Kang.

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Figura 3. EDI-OCT y fotografías de pequeños melanomas coroideos a la izquierda comparados con nevus coroideos a la derecha. A hasta D, melanoma (B) vs nevus coroideo yuxtapapilar (C). La EDI OCT muestra alteración morfológica de fotorreceptores, escaso líquido subretiniano y depósitos subretinianos (pigmento naranja) (A) sobre el melanoma. Estos cambios no son evidentes en el nevus coroideo (D). E hasta H, melanoma (F) vs nevus coroideo temporal a la mácula (G). La EDI-OCT muestra líquido subretiniano, y alteración de fotorreceptores sobre el melanoma (E) vs mínimas alteraciones del EPR sobre el nevus coroideo (H). I hasta L, melanoma (J) vs nevus coroideo macular (K). La EDI-OCT muestra líquido subretiniano y alteración de fotorreceptores sobre melanoma (I) vs compresión de la coriocapilar, ausencia de líquido subretiniano y retina intacta sobre nevus coroideo (L). M hasta P, melanoma amelanótico coroideo (N) vs nevus amelanótico coroideo (O). Sobre el melanoma coroideo se observan depósitos subretinianos (pigmento naranja) y escaso líquido (M) vs ausencia de líquido subretiniano, adelgazamiento retiniano crónico con atrofia de fotorreceptores y pequeño desprendimiento del EPR (P) sobre nevus coroideo. Imagen cortesía de Dra. Carol Shields, MD., Philadelphia, PA, USA.

Figura 4. Evaluación de pequeño melanoma coroideo por EDI-OCT y ecografía. (B) Medida del grosor del tumor coroideo con la curva 1 indicando el borde interno y la curva 2, el borde externo del melanoma. (C) Medida del grosor del melanoma coroideo desde el ápex a la base por ecografía (línea amarilla). Imagen cortesía de Dra. Carol Shields, MD., Philadelphia, PA, USA.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 47 (1): 1 - 88, 2014

Epiretinal Membrane Surgery: Post-Surgical Results in Macular Thickness and Visual Acuity

Cirugía de Membrana Epirretiniana, Resultados Post-Quirúrgicos en el Grosor Macular y Agudeza Visual 1

Carlos Abdala Caballero MD 2 Melvin Cabreja MD 3 María Angélica Izquierdo León MD 4 Mónica Muñoz Lara MD Resumen Objetivo: Determinar el grosor foveal central postquirúrgico y su correlación con la agudeza visual mejor corregida (AVMC) en los 3 meses posteriores a la cirugía de membrana epirretiniana (MER). Diseño: Estudio de tipo descriptivo, retrospectivo. Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnósticos de MER que fueron sometidos a vitrectomía vía pars plana (VPP) sola o combinada con facoemulsificación e implante de lente intraocular (LIO) entre Enero de 2010 y Julio de 2013 en la clínica Unidad Laser del Atlántico, Barranquilla – Colombia.

Recibido: 02/27/14 Aceptado: 02/16/14

1 Oftalmólogo, Supra-Especialista en Retina y Vítreo, Director Científico Clínica Unidad Láser del Atlántico, Barranquilla - Colombia 2 Oftalmólogo, Fellow en Retina y Vítreo Clínica Unidad Láser del Atlántico, Barranquilla - Colombia 3 Residente de Oftalmología Universidad del Norte, Barranquilla - Colombia 4 Residente de Oftalmología Universidad del Sinú, Cartagena Colombia

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (1) Enero - Marzo 2014

Resultados: Cumplieron con los criterios de inclusión 24 ojos. 41.6% tenían cataratas previas a la cirugía y 58.3% eran pseudofacos. Se realizó VPP sola en el 58.3% de los casos y procedimiento combinado con facoemulsificación en 41.6%. La AVMC mejoró en 70,8% de los casos, se mantuvo igual en 20,8% y empeoró en 8,3%. El grosor foveal central disminuyó en el 75% de los casos y aumentó en el 25% restante. Una diferencia estadísticamente significativa fué encontrada entre la agudeza visual pre quirúrgica y la agudeza visual posquirúrgica (p=0,0001). Conclusiones: La cirugía de MER sola o combinada con facoemulsificación produce en el 90.6% de los pacientes intervenidos una AVMC igual o mejor a la agudeza visual pre quirúrgica. No siempre se observa disminución significativa del grosor foveal central, sin que esto parezca influir en la AVMC final.

Results: Only 24 eyes were included. 41.6% had cataract before surgery and 58.3% were pseudophakic. PPV alone was performed in 58.3% of cases and combined with phacoemulsification and IOL in 41.6%. BCVA improved in 70.8% of cases, was unchanged in 20.8% and worsened in 8.3%. Central foveal thickness decreased in 75% of cases, and increased in the remaining 25%. A statistically significant difference was found between pre surgical and post-surgical acuity (p = 0.0001)

Palabras clave: Membrana epiretiniana, vitrectomía, grosor foveal.

Conclusions: ERM surgery alone or in combination with phacoemulsification obtained in 90.6% of patients a BSCVA equal to or better than pre surgical visual acuity. This technique doesn’t decreased central foveal thickness and doesn’t influence final visual acuity, either.

Abstract

Key Words: Epiretinal membrane, vitrectomy, foveal thickness.

Objective: To describe foveal central thickness and its correlation with postoperative best corrected visual acuity (BCVA) in the 3 months after epiretinal membrane surgery. Desing: Descriptive, Retrospective study. Methodos: We reviewed the medical records of patients with diagnosis of epiretinal membrane (ERM) who underwent pars plana vitrectomy alone or in combination with phacoemulsification and intraocular lens (IOL) implantation between January 2010 and July

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2013 at the Clinica Unidad Laser del Atlantico in Barranquilla - Colombia.

Introducción La membrana epiretiniana (MER) es una membrana fibrocelular, semitraslúcida y avascular(1), que resulta de la proliferación de células sobre la membrana limitante interna de la mácula (MLI)(1,2). Las estimaciones de prevalencia realizadas en el Blue Mountains Eye Study reportaron una prevalencia estimada de 7%. Se observaron nuevas membranas epirretinianas en el 5,3% de los pacientes durante un intervalo de 5 años, encontrándose


Abdala – Cirugía de Membrana Epirretiniana

frecuentemente en personas mayores de 50 años, sin predilección por sexo, siendo bilaterales en el 10- 20% de los casos pero usualmente asimétricas(3,4). La MER puede ser: idiopática relacionada con anormalidades de la interfase vitreoretiniana y desprendimientos del vítreo posterior o secundaria a una amplia variedad de condiciones incluyendo oclusiones retinianas, uveítis, trauma, cirugía intraocular y desgarros retinianos(5). Cuando la MER es sintomática, la vitrectomía posterior vía pars plana (VPP) es necesaria con pelaje de la MER asociada o no a pelamiento de la MLI(1,5). Cambios anatómicos y funcionales a nivel foveal posterior a la cirugía se han reportado, evidenciándose persistencia de un grosor foveal aumentado incluso 3 meses posteriores al procedimiento quirúrgico(10). Es por tal motivo que el objetivo primario del presente estudio es determinar el grosor foveal central medido por tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (OCT – SD) y su correlación con la agudeza visual mejor corregida en los 3 meses posteriores a la cirugía de MER.

Materiales y Métodos Estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, con pacientes intervenidos por MER en la clínica Unidad Laser del Atlántico, Barranquilla – Colombia, desde enero de 2010 hasta julio de 2013. Los datos fueron obtenidos de los registros de las historias clínicas. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, diagnostico de MER grado II, intervenidos con VPP, sola o combinada con facoemulsificación mas implante de LIO entre Enero de 2010 y Julio de 2013. Se excluyeron pacientes con diagnósticos de: Retinopatía

diabética, degeneración macular relacionada con la edad, antecedentes de desprendimiento de retina, glaucoma y agujeros maculares. La cirugía fue realizada de manera ambulatoria bajo sedación IV y bloqueo peribulbar por un solo cirujano (CAC). Se realizó VPP (Constellation®, Alcon, California, USA) con tres puertos calibre 23 G o 25 G, y en aquellos pacientes que al momento del diagnóstico cursaban con cualquier grado de opacidad del cristalino se les realizó cirugía combinada, es decir, VPP con facoemulsificación más implante de LIO, siendo así la opacidad del cristalino el criterio para decidir VPP sola o combinada. Se utilizó técnica de vitrectomía convencional, seguido de pelaje de MER. En todos los casos se realizo además pelamiento de la MLI sin tinción. Se realizó intercambio líquido / aire dejando el 100% de la cavidad vítrea llena de aire. Todos los participantes fueron sometidos a examen oftalmológico antes y después de cirugía: AVMC con optotipos de Snellen, biomicroscopia de segmento anterior y posterior y OCT- SD de mácula para medir el grosor foveal central. Se utilizó en todos los pacientes el modelo Cirrus (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA). Las evaluaciones posquirúrgicas fueron realizadas el primer y séptimo día posterior a la cirugía, y a los 1, 2, 3 y 6 mes postquirúrgicos. Los datos analizados para las variables fueron tomados de la visita del tercer mes. Las variables fueron: edad, sexo, AVMC antes y después de cirugía, condición del cristalino, grosor foveal pre y posquirúrgico, tipo de cirugía realizada (VPP sola, VPP combinada), y complicaciones intra y posquirúrgicas. Se utilizó con criterio para diferenciar el edema macular pseudofáquico del edema macular secundario a la cirugía de MER, la presencia en el OCT-

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SD de lesiones quísticas hiporeflectivas en la capa nuclear interna y en la plexiforme externa características del edema pseudofaquico, ya que dichos cambios quísticos no se presentan en los pacientes intervenidos por MER (18). Se realizó la tabulación de los registros obtenidos en una base de datos en Excel, se importó a SPSS para su correspondiente procesamiento. Se tomaron dos grupos para comparación según tuvieran pre quirúrgicamente mejor AVMC (20/20 – 20/40) o AVMC menor. Se realizó la comparación de los parámetros de grosor foveal, AVMC pre y posquirúrgica mediante la prueba de Mann Whitney y el test exacto de Fisher para variables cuantitativas y cualitativas respectivamente. La comparación de la AVMC pre y posquirúrgica en los 24 pacientes se realizó a través del test de Wilcoxon. Se considero como significativo un valor de p menor a 0,05.

Resultados Se realizó la revisión de las historias clínicas de 63 pacientes diagnosticados con MER en la clínica Unidad Laser del Atlántico durante el periodo de Enero de 2010 – Julio de 2013. Cumplieron con los criterios de inclusión 24 ojos de 24 pacientes (14 izquierdos y 10 derechos), 10 fueron mujeres y 14 hombres, con una edad media de 64.32 años (rango: 41 - 77), intervenidos con VPP debido a la presencia de una MER. De los 24 ojos del análisis, 41.6% (10 ojos) tenían cataratas previas a la cirugía y 58.3% (14 ojos) eran pseudofacos. Se realizó VPP sola en el 58.3% de los casos (14 ojos) y procedimiento combinado en 41.6% (10 ojos), realizándose pelaje de la MLI sin tinción en todos los casos.

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La media de AVMC al inicio del estudio fue 20/150 (rango: 20/30 – CD 2 MT) y al agrupar la AVMC pre quirúrgica encontramos la siguiente distribución: 20/40 o mejor: 5 ojos (20.8%), 20/50 – 20/70: 11 ojos (45.8%), 20/80 – 20/200: 5 ojos (20,8%), 20/400 o peor: 3 ojos (12.5%). La media de AVMC al final del estudio fue de 20/60 (rango: 20/20 – CD 2 MT), presentando la siguiente distribución: 20/40 o mejor: 17 ojos (70.8%), 20/50 – 20/70: 4 ojos (16.6%), 20/80 – 20/200: 2 ojos (8.3%) 20/400 o peor: 1 ojo (4.1%) (Gráfica 1 y 2). Al transformar la agudeza visual de la escala de Snell a la escala LogMar encontramos una agudeza visual pre quirúrgica mediana de 0,30 con rango intercuartílico (RI) entre 0,15 y 0,40 y una agudeza visual posquirúrgica de 0,5 (0,4 – 0,6), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,0001). La AVMC mejoro en 70.8% de los casos (17 ojos), se mantuvo igual en 20.8% (5 ojos) y empeoro en 8.3% (2 ojos). El promedio de líneas de mejoría fue de 2,9 con un rango de 1-7 líneas (Gráficas 3). Al analizar el comportamiento postquirúrgico de los pacientes agrupados según la AVMC pre quirúrgica encontramos lo siguiente: En el grupo de 20/40 o mejor: Mejoraron el 20% de los casos, permanecieron igual 60%, empeoraron 20%. En el grupo de 20/50 – 20/70: Mejoraron el 90.9% de los casos, ningún caso permaneció igual y empeoro el 9.09%. En el grupo de 20/80 – 20/200: mejoraron el 80% y permanecieron igual el 20%, ningún caso empeoro visión. En el grupo de 20/400 o peor: mejoraron el 66.6% de los casos, permanecieron iguales el 33.3% de los casos y en ningún caso se empeoro la agudeza visual (Gráfica 4). Al analizar la agudeza visual final promedio en cada uno de los grupos observamos el siguiente


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (1) Enero - Marzo 2014

comportamiento: En el grupo de 20/40 o mejor el promedio de agudeza visual final fue de 20/40, en el grupo de 20/50 – 20/70 fue de 20/30, en el grupo de 20/80 – 20/200 el promedio final de agudeza fue de 20/70 y en el grupo de 20/200 o peor el promedio fue de 20/200 (Tabla 1). Al estudiar los pacientes con AVMC menor o igual a 20/40, el 23% pertenecían al grupo inicial de 20/40 o mejor, el 58% pertenecían al grupo de 20/50 – 20/70, el 11,7% pertenecían al grupo de 20/80 – 20/200 y el 5.8% pertenecían al grupo inicial de 20/400 o peor (Gráfica 5). Al comparar el grupo de 17 pacientes con mejor AVMC contra los 7 pacientes con igual o menor AVCM se observó que el aumento en la AVMC en el primer grupo fue significativamente mayor (p=0,0094). Al inicio del estudio la media del grosor foveal central fue de 397 μm (rango: 231 - 557). A los 3 meses después de la cirugía la media del grosor foveal central fue de 352 μm (rango: 238 – 447). El grosor foveal central disminuyo en el 75% de los casos (18 ojos), y aumentó en el 25% restante (6 ojos) (Gráfica 6). Al comparar los niveles de agudeza visual postquirúrgicos y grosor foveal central a los tres meses encontramos los siguiente: los pacientes con grosor foveal central entre 200 – 300 um presentaron una AVMC final promedio de 20/100, el grupo con grosor foveal central entre 301 – 400 um presentaron AVMC final promedio de 20/30, los pacientes con grosor foveal central entre 401 – 500 um al final presentaron una AVMC promedio de 20/70 y aquellos pacientes con grosor foveal promedio de 501 – 550 um presentaron una AVMC promedio final de 20/50. Tabla 2 Al comparar los niveles de agudeza visual postquirúrgicos y grosor foveal central a los tres

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meses no se encontró correlación estadísticamente significativa (p: 0,5893). No encontramos complicaciones post quirúrgicas asociadas a la intervención quirúrgica.

Discusión La MER es una enfermedad progresiva, entre el 10-37% de los ojos con MER muestran una disminución de la agudeza visual en tres años(1,5,10). Las MER que causan síntomas como metamorfopsias o visión borrosa requieren tratamiento(10). Desde 1970 la vitrectomía pars plana se ha utilizado para la eliminación de MER, logrando un resultado visual favorable en la mayoría de los casos después de la operación(1,5). Se describe en la literatura que la recuperación funcional no se produce antes del 3 meses después de la intervención, aunque puede extenderse durante todo el primer año(10). Es por tal motivo que se decidió analizar las variables de la visita del tercer mes ya que es a partir de este momento cuando se reportan cambios significativos tanto en la agudeza visual como en el grosor foveal central en pacientes intervenidos por MER. Nuestro estudio coincide con los resultados publicados (8,9) al mostrar en un periodo de seguimiento de 3 meses, la mejoría estadísticamente significativa de la AVMC. También se ha demostrado buenos resultados funcionales con recuperación visual entre el 60 – 82%(6). Nosotros encontramos una mejoría de la agudeza visual en el 70.8% de los casos con un rango de ganancia de visión entre 1 – 7 líneas, (promedio 2,9 líneas). García Fernández et al.(8) demuestran que el mejor indicador de recuperación después de


Abdala – Cirugía de Membrana Epirretiniana

cirugía es la AV pre operatoria y no el grosor macular. Nuestro estudio muestra resultados similares al observarse que los pacientes que presentaron mejores AV al final del estudio correspondían al grupo inicial de AV mejor o igual a 20/70, mientras que aquellos pacientes con AV drásticamente disminuida no exhibieron en todos los casos AVMC final satisfactoria a los tres meses de seguimiento. Massin et al.(7) describe una reducción del grosor foveal central después de la cirugía en 55 de 62 casos (88,7%), un porcentaje ligeramente por encima del que se encuentra en este estudio (75%). En este mismo reporte, Massin et al.(7) al igual que Garcia Fernandez et al.(8) reportan que no hay correlación entre la AVMC y el grosor foveal central después de la cirugía. Sin embargo, hay algunos reportes que si correlacionan la AVMC con el grosor foveal central pre y postquirúrgico.(9) Kim et al.(9) encontraron que el grosor foveal central preoperatorio y postoperatorio al mes y 3 meses después de la cirugía, estaba correlacionado con el resultado visual. En nuestro estudio los niveles de agudeza visual postquirúrgicos y grosor foveal central a los tres meses no fueron estadísticamente significativos, observándose que pacientes con grosor foveal considerablemente aumentado exhibían un promedio de agudeza visual muy cercano a los rangos normales, mientras que pacientes con menor engrosamiento a nivel foveal mostraron contrario a lo esperado promedios de agudeza visual muy por fuera de los limites normales. Sin embargo, y dado al tamaño de la muestra analizada no se puede descartar una posible asociación entre estas dos variables. Hashimoto et al(10), reportaron un grosor foveal promedio a los tres meses de seguimientos

de 360 micras, nuestro estudio evidencia resultados similares con un grosor central promedio a los tres meses de seguimiento de 352 micras. En todos nuestros pacientes intervenidos, se decidió realizar intercambio líquido – aire dejando la cavidad vítrea llena de aire al 100% y se posiciona al paciente boca abajo por 24 hrs para que el menisco de la burbuja de aire ayude al aplanamiento de los pliegues de la región macular que usualmente quedan después de este tipo de cirugía(11). No observamos complicaciones reportadas en la literatura como cataratas(12), desgarros iatrogénicos(13), desprendimiento de retina(13), endoftalmitis(14), retinotoxicidad(16) y recurrencia de MER (17) . Esta última complicación probablemente no se presentó debido al tiempo de seguimiento de solo 3 meses. Con el fin de evitar algún tipo de complicación como retinotoxicidad descrita con el empleo de colorantes(16) y teniendo en cuenta que los colorantes usados para asistir las cirugías vítreo retinales no están aprobados para este uso por la FDA(19), en el presente estudio no se utilizó ningún tipo de colorante para teñir la MLI para evitar cualquier riesgo de toxicidad, siendo además esta la preferencia del cirujano, quien considera que si se puede realizar un pelaje adecuado de MLI sin tinción con buenos resultados funcionales. Teniendo en cuenta los resultados arrojados por nuestro estudio y su relación con reportes de otros autores, resaltamos la importancia de reproducir este estudio con un periodo de seguimiento más largo. Consideramos que existen importantes diferencias según el tiempo de seguimiento y es por tal motivo que en el momento que todos nuestro pacientes culminen sus controles de la visita del 6 mes,

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (1) Enero - Marzo 2014

publicaremos los resultados y las diferencias encontradas con el presente estudio teniendo en cuenta las mismas variables, para así establecer la correlación definitiva entre grosor foveal central con la AVMC pre y post-quirúrgicos según el tiempo de seguimiento.

Conclusiones La cirugía de MER sola o combinada con facoemulsificación, 23 G o 25G, produce en el 90.6% de los pacientes intervenidos una AVMC mejor o igual a la agudeza visual pre quirúrgica. No siempre se observa una disminución significativa del grosor foveal central, lo cual no parece influir en la AVMC final, siendo este un buen indicador de recuperación visual

final la AVMC pre-quirúrgica. Consideramos por tanto esta variable como un buen factor pronóstico de recuperación visual y creemos que el grupo ideal de pacientes para ser manejados quirúrgicamente son aquellos con AVMC inicial de 20/70 o mejor y especialmente el grupo de AVMC pre quirúrgicas de 20/50 – 20/70. El grupo de pacientes con AVMC iniciales menores a 20/70 no siempre logran una AVMC final satisfactoria, hecho probablemente explicado por el edema crónico de la capa de fotorreceptores en este grupo de pacientes con MER de larga data(15).

Conflictos de Interes El presente trabajo no posee ningún interés comercial, ni apoyo económico alguno.

Gráficas

Gráfica 1. Agudeza visual pre quirúrgica y número de ojos por grupo

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Abdala – Cirugía de Membrana Epirretiniana

Gráfica 2. Agudeza visual pos quirúrgica y número de ojos por grupo.

Gráfica 3. Comportamiento de la AVMC después de cirugía.

Gráfica 4. Ganancia promedio (2.9 r : 1-7 lineas) en líneas de los pacientes que mejoraron visión.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (1) Enero - Marzo 2014

Gráfica 5. Agudeza visual pre quirurgica y su comportamiento después de cirugía.

Gráfica 6. Comportamiento de la AV final ≤ 20/40 según el grupo de origen.

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Abdala – Cirugía de Membrana Epirretiniana

Gráfica 6. Grosor foveal pre y pos quirúrgico.

Tablas Grupo de pacientes según AV inicial

AV final promedio

≥20/40

20/40

20/50 – 20/70

20/30

20/80 – 20/100

20/70

≤20/200

20/200

Tabla 1. Agudeza visual final promedio por grupo de pacientes.

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Unusual Outcomes in Corneal Collagen Crosslinking in Keratoconus

Evolución Inusual del Queratocono después de Entrecruzamiento de Colágeno Corneal Serie de Casos 1

Abel Martínez Afanador MD 2 Mónica Briceño Montoya MD Introducción El queratocono es una enfermedad degenerativa, no inflamatoria de la córnea que se instaura en la pubertad. Es progresiva en el 20% de los casos y tiene una incidencia en la población general de 1 por cada 2000 habitantes. (2) El Crosslinking o entrecruzamiento de colágeno corneal, cuya sigla aceptada es CXL (20), es una técnica novedosa para el manejo del queratocono que consiste en la alteración de la matriz colágena del estroma corneal mediante la creación de enlaces cruzados utilizando rayos UVA y riboflavina(1). Se han documentado numerosos eventos adversos a

Recibido: 08/27/13 Aceptado: 02/10/14

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Médico Oftalmólogo, Supra-Especialista en Còrnea y Segmento Anterior. Profesor Asistente Unidad de Oftalmología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia Email: abelmauricio@gmail.com 2 Residente Oftalmología de III año, Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana Bogotá, Colombia

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largo y corto plazo posterior a la realización de CXL, reportándose en la literatura una tasa de complicaciones (pérdida de 2 o más líneas en la tabla de Snellen) de 2.9% y una tasa de falla del procedimiento (progresión del queratocono) de 7.6%. Sin embargo, teniendo en cuenta ciertos parámetros de inclusión y exclusión podría ser posible que la tasa de complicaciones disminuya al 1%(8). A continuación exponemos 2 casos donde los resultados muestran desenlaces no deseados. Palabras Clave: Queratocono, CXL, haze corneal.

Abstract Keratoconus is a degenerative noninflammatory disease of the cornea with onset generally at puberty. It is progressive in 20% of cases and its incidence in the general population is reported to be about 1 in 2000. (2) Corneal collagen cross-linking (CXL) is an innovative technique for the management of keratoconus. It is a strengthening technology, which alters the collagen matrix of the corneal stroma by creating riboflavin ultraviolet A (UVA)-induced crosslinks. (1) Several adverse events in short and long term have been reported after Crosslinking, It has been reported in the literature that the complication rate (percentage of eyes losing 2 or more Snellen lines) was 2.9% and the failure rate of CXL (percentage of eyes with continued progression) was 7.6%, however it is classified as a safe treatment that would yield a complication rate of approximately 1%, if it is indicated.(8) We describe two cases which result in complications and not desired outcomes.

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Key Words: keratoconus, CXL, corneal haze

Reporte de casos Caso # 1 Paciente de 17 años quien consultó a clínica de córnea por progresión del astigmatismo. Traía topografía tipo Pentacam que mostraba queratocono grado 1 en ojo derecho y grado 2 en ojo izquierdo. Refracción y mejor agudeza visual corregida: OD: -2.00 -1.25 x 35: 20/25 OI: -2.25 -1.75 x 70: 20/30-2. Se prescriben lentes de contacto y se continúa observación. (Figura 1). Reporte de Topografía: Queratometría: OD: 43.6 / 45.7 x 31.6° OI: 44.0 / 47.1 x172.9° Astigmatismo: OD: 2.1D OI: 3.1D Asfericidad (Q): OD: -0.71 OI: -0.91 Elevación cara anterior: OD: +12μ OI: +13μ Elevación cara posterior: OD:+ 26μ OI:+ 27μ Paquimetria más delgada:OD: 525μ OI 520μ Queratometría máxima: OD: 44.7D OI: 45.5D Índice KPD: OD: 1.4 OI: 1.9 La topografía por elevación Pentacam mostraba astigmatismo moderado con patrón de corbatín asimétrico inferior, asfericidad elevada, incurvamiento inferior y con índices positivos para queratocono en ambos ojos. Asiste a control 8 meses después, en ese momento con lentes de contacto rígidos gas permeables. Mejor agudeza visual corregida: OD: 20/40 OI: 20/60. Pobre tolerancia de su lente ojo izquierdo. Trae topografía tipo Pentacam de control (suspensión de uso de lentes de contacto 2 semanas antes): (Figura 2).


Martínez – Queratocono y Entrecruzamiento de Colágeno

Reporte de Topografía: Queratometría: OD: 43.1 / 45.1 x 16.8° OI: 44.5 / 47.9 x173.4° Astigmatismo: OD: 2.0D OI: 3.4D Asfericidad (Q): OD: -0.59 OI: -0.87 Elevación cara anterior: OD: +11μ OI:+ 24μ Elevación cara posterior: OD:+ 24μ OI:+ 51μ Paquimetría más delgada: OD: 568μ OI 554μ Queratometría máxima: OD: 47.9D OI: 51.4D Índice KPD: OD: 1.2 OI: 1.6

Reporte de Topografía: Queratometría: OD: 38.6 / 43.4 x 19.5° OI: 45.5 / 48.9 x167.7° Astigmatismo: OD: 4.8D OI: 3.4D Asfericidad (Q): OD: -0.26 OI: -1.04 Elevación cara anterior: OD: +13μ OI: +21μ Elevación cara posterior: OD:+ 101μ OI:+ 104μ Paquimetria más delgada:OD: 354μ OI 282μ Queratometría máxima: OD: 48.9 OI: 52.0 Índice KPD: OD: 6.8 OI: 3.6

El Pentacam muestra astigmatismo moderado, con patrón de corbatín asimétrico inferior y Queratocono AO. Belin Ambrosio positivo para ectasia AO. Comparación con examen previo muestra estabilidad de ojo derecho y progresión ojo izquierdo. Se evidencia progresión de queratocono en ojo izquierdo por lo que se sugiere realización de CXL en ambos ojos. Se realiza procedimiento CXL convencional(6) sin complicaciones según protocolo estandarizado. En el primer día postoperatorio se evidenció irregularidad epitelial central con edema estromal generalizado bilateral. Se dejo manejo con polietilenglicol, fluorometalona y gatifloxacina. En el control del mes post-operatorio se encontró en ojo derecho, edema leve estromal central y en ojo izquierdo estrías centrales y queratitis punteada superficial (QPS) paracentral inferior. Control post-operatorio 3 ½ meses: Paciente refiere diplopía. Se encontró a la biomicroscopía: OD: haze central G1, OI: escasas estrías centrales y haze G1 (según la clasificación de Fantes (15)). Remisión para adaptación de lentes de contacto y se formula Fluorometalona esquema descendente por un mes. Nuevo control en 15 días para refracción completa. Trae topografía: (Figura 3).

En OD: reducción en 2 D de paquimetrías centrales, además de reducción marcada de paquimetría hasta 360μ. OI: aumento de 1 D en queratometrías centrales y reducción de paquimetría hasta 282μ. Nuevo control a los 6 meses del procedimiento inicial, refracción y mejor agudeza visual corregida: OD: -1.00 -1.25 x 180° 20/30 OI: -3.25-0.75 x 180° 20/60 y persistía haze 0.5 OD, G1 OI(15). Diez meses después del procedimiento se encontró mejor agudeza visual corregida: OD: 20/25 -2, OI: 20/30-. Persistencia de haze corneal OD a G 0.5 y OI G 1. La paciente refería fluctuación de agudeza visual y momentos de pobre tolerancia de lente de contacto, especialmente en ojo izquierdo. Trece meses después del procedimiento presenta mejor agudeza visual corregida: OD: 20/70 OI: 20/40. Las topografías mostraban estabilidad en las curvaturas y mayor paquimetría. (Figura 4). Último control 19 meses después del procedimiento: refracción y mejor agudeza visual corregida: OD: -1.75 -0.75 x 15 para 20/50, OI: -3.00 -0.75 x 160 para 20/50. Biomicroscopía: OD: córnea clara, no queratitis. OI: estrías centrales, QPS central y haze G1. Trae topografías que no muestran progresión.

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Después de descansar por 15 días los lentes de contacto y nueva refracción, se logro control de QPS y la nueva refracción mejoró a OD -1.50 -0.75 x 180 20/30 OI: -2.00 -2.00 X 180 20/50 (Figura 5). Caso # 2 Paciente de 38 años quien consulta a clínica de córnea con antecedente de queratocono y realización de CXL en ambos ojos 9 meses antes (CXL convencional(6)). Trae reporte de refracción y topografía previa al procedimiento: Refracción y mejor agudeza visual corregida: OD: +1.00 – 1.00 x 75 20/20, OI: +0.75 – 3.50 x 130 20/20 -2. Topografía previa al procedimiento (Figura 6). Estas topografías muestran por curvaturas, queratocono grado 1 OD, grado 3 OI, con paquimetrías muy delgadas, incluso fuera de los parámetros establecidos para CXL en OI. Trae resumen de historia clínica con refracción y mejor agudeza visual corregida 3 meses después del procedimiento: OD: +0.75 – 1.00 x 80 para 20/20, OI: +0.75 – 3.00 x 115 para 20/50. A los 10 meses la refracción y mejor agudeza visual corregida son OD: +4.50 -4.00 x 90 20/30 OI: +5.00 -6.00 x 90 20/50+. La topografía tomada 10 meses posteriores al procedimiento muestra: (Figura 7).

Se observa disminución de las curvaturas en ambos ojos, OD cambio del eje y disminución del meridiano más curvo 1.5 D. La paquimetría en OD disminuyó en 55μ. El OI muestra una reducción significativa de la curvatura en los 2 meridianos, siendo en el más curvo de 4.8 D. La paquimetría disminuyó en 91μ. Último control 18 meses después del procedimiento con reporte de refracción y mejor agudeza visual de: OD: +3.50-3.00 x 90 para 20/30, OI: -1.75 – 1.00 x 125 para: 20/50. En lámpara de hendidura se observa OD córnea clara; OI haze G1 paracentral inferior en área de 3mm, más esbozo de estrías de Vogt. (Figura 8). Reporte de Topografía: (07/02/2013) Queratometría: OD: 47.3 / 44.3 x 47.8° OI: 52.8 / 50.0 x128.4° Astigmatismo: OD: 3.0D OI: 2.7D Asfericidad (Q): OD: -0.37 OI: -0.12 Elevación cara anterior: OD: +6μ OI: +22μ Elevación cara posterior: OD:+ 33μ OI:+ 64μ Paquimetria más delgada:OD: 409μ OI 325μ Queratometría media: OD: 45.8 OI: 51.4 Índice KPD: OD: 2.4 OI: 2.4 Se deja nueva fórmula de gafas, control en 6 meses (Foto 1).

Discusión Reporte de Topografía: (26/06/2012) Queratometría: OD: 43.2 / 47.0 x 47° OI: 50.0 / 53.7 x133 Astigmatismo: OD: 3.8D OI: 3.7D Asfericidad (Q): OD: -0.79 OI: +0.15 Elevación cara anterior: OD: +33μ OI: +54μ Elevación cara posterior: OD:+ 78μ OI:+ 143μ Paquimetría más delgada:OD: 386μ OI 293μ

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El queratocono es una enfermedad degenerativa, no inflamatoria de la córnea que se instaura en la pubertad. Es progresiva en el 20% de los casos y tiene una incidencia en la población general de 1 por cada 2000 habitantes(2). El curso de la enfermedad varía entre astigmatismo irregular leve a déficit


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visual severo por el incremento en curvatura y alteración de la matriz colágena corneal. La degeneración causada por el queratocono lleva a alteraciones biomecánicas de causas desconocidas donde la configuración tridimensional de las lamelas colágenas del estroma es diferente al de una cornea normal(3). Según el estadío al hacer el diagnóstico, las opciones en el manejo son diferentes, ofreciéndole al paciente desde sólo observación y uso de gafas o lentes de contacto, hasta tratamientos como CXL, implante de segmentos intracorneales, queratoplastia o procedimientos combinados. Una de las clasificaciones más usadas para queratocono es la de Amsler Krumeich, la cual categoriza la patología según estadíos de severidad de la siguiente manera:(13) Estadío I Elevación eccéntrica Miopía o astigmatismo inducido < 5.00D Queratometría promedio < 48.00D Estadío II Miopía o astigmatismo inducido entre 5.00 – 8.00D Queratometría promedio <53.00D Ausencia de leucomas Grosor corneal central > 400μ Estadío III Miopía o astigmatismo inducido entre 8.00 – 10.00D Queratometría promedio >53.00D Ausencia de leucomas Grosor corneal central entre 300-400μ Estadío IV Refracción no realizable Queratometría promedio >55.00D Leucomas centrales Grosor corneal central mínimo: 200μ

El CXL es una técnica novedosa para el manejo del queratocono, que consiste en la alteración de la matriz colágena del estroma corneal mediante la creación de enlaces cruzados utilizando rayos UVA y riboflavina. El procedimiento fue desarrollado en la Universidad Tecnológica de Dresden al final de los años 90. El primer estudio en humanos, realizado en Alemania, fue publicado en el 2003. Luego se realizaron estudios en Australia e Italia que confirmaron los resultados publicados previamente y por último se iniciaron ensayos en Estados Unidos por la Drug and Food Administration (FDA) en 2008, dándole el estatus de “orphan drug” para queratocono y ectasia post LASIK(1). Las indicaciones para la utilización de la técnica de CXL están limitadas a desordenes de adelgazamiento corneal y procesos de “melting” corneal: • Queratocono en progresión (siendo esta la indicación más común)(1) • Degeneración marginal pelúcida y queratectasia iatrogénica post LASIK, tanto como profilaxis o tratamiento posterior(4, 6). • Úlceras corneales siempre y cuando el grosor residual sea de 400micras para evitar que la radiación llegue al endotelio, cristalino, iris o retina(17). • Queratopatía bulosa(18). La técnica del CXL convencional consiste en el uso de riboflavina y luz UVA para inducir entrecruzamiento foto-oxidativo del colágeno(5). Luego de una abrasión corneal de 9mm de diámetro se aplican gotas de riboflavina al 0.1% en dextran al 20% sobre la córnea cada 3 - 5 minutos por 30 minutos. Usando inspección bajo lámpara de hendidura, el cirujano debe asegurarse de ver riboflavina en la cámara anterior antes de aplicar rayos UV. Luego se

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expone la córnea a luz UV, a 5 cm de distancia, con una longitud de onda de 379nm y una irradiación de 3mW/cm2 por un tiempo total de 30 minutos. Esto corresponde a una dosis total de 3.4J o una exposición de irradiación de 5.4J. El rayo de luz UV tiene un diámetro de 7 - 9mm. Durante el tiempo de irradiación la córnea es bañada con solución de riboflavina/ dextran cada 5 minutos.(6, 16) Para evitar el posible daño endotelial, del cristalino y retina, generados por la acción directa de los rayos UVA y por radicales libres (fototérmico), Spörl y colaboradores describieron las siguientes medidas de seguridad: 1. Remoción del epitelio corneal para permitir una distribución de la riboflavina más homogénea. 2. La solución de riboflavina al 0.1% se debe aplicar 30 minutos previos a la exposición con rayos UVA y durante el procedimiento. 3. La radiación se debe hacer a 3mW/cm2 con una longitud de onda de 370nm de forma homogénea. 4. La córnea debe tener al menos 400micras para proteger el endotelio(6). Se han documentado numerosos eventos adversos a largo y corto plazo posterior a la realización de CXL. Estos se pueden catalogar en primarios dados por una inadecuada aplicación de la técnica o inclusión incorrecta del paciente, o secundarios relacionados con lentes de contacto terapéuticos, pobre higiene o alteraciones de la superficie corneal previas sin diagnosticar. Entre las complicaciones se describen (7): • Infección o úlcera posoperatoria. • Haze Corneal. Se considera que la presencia de edad avanzada, queratocono grado III o IV, y patrón reticular de microestrias estromales son factores de riesgo para el desarrollo de esta entidad • Daño endotelial. • Infiltrados estériles periféricos.

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• Reactivación herpética. • Falla del tratamiento, se define como progresión del queratocono posterior al tratamiento. En un estudio realizado por Koller y colaboradores, se encontró que de 117 ojos estudiados el 7.6% presento progresión de la enfermedad y 2.9% pérdida de 2 líneas o más en la tabla de Snellen(8). En el estudio realizado por Mazzota y cols solo 5 pacientes sufrieron de opacidad corneal, la cual fue transitoria y adecuadamente tratada con corticoesteroides(11). Goldich y colaboradores concluyeron después de 2 años de seguimiento que posterior al crosslinking se logra estabilización en la progresión del queratocono(9). Se concluye que la probabilidad de presentar complicaciones, siempre y cuando se tengan en cuenta parámetros de inclusión claros (< 35 años y agudeza visual lejana corregida < 20/25), es de 1%, lo que hace que este procedimiento sea considerado seguro(7,8). Raiskup y colaboradores también recomiendan que para evitar el haze corneal es mejor realizar el procedimiento en corneas menores de 55.00D de curvatura(19). Normalmente en los pacientes sometidos a CXL la repoblación de queratocitos en el estroma tratado se inicia al mes del tratamiento y se completa a los 6 meses(12). Sin embargo en un estudio realizado por Mesmmer y colaboradores, el cual tenía como objetivo presentar hallazgos de microscopia electrónica e inmunohistoquímicos posterior a la realización de CXL, se encontraron recuentos de queratocitos disminuidos de 5 – 30 meses posterior al procedimiento, hallazgos no congruentes con estudios realizados en animales y estudios de microscopia confocal invivo en humanos. Por lo tanto concluyeron que la pérdida de queratocitos a largo plazo es una consecuencia grave de este procedimiento que requiere mayor investigación.(10)


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Conclusión Yakov y cols concluyeron que tratar el queratocono progresivo con CXL, conlleva a aplanamiento corneal gradual con mejoría lenta pero significativa de la mejor agudeza visual corregida durante los siguientes 24 meses. Adicionalmente encontraron aplanamiento del meridiano más curvo de la córnea por 2.4D en promedio(9). Compararon sus resultados con estudios realizados previamente por Wollensak y cols quienes reportaron disminución de la queratometría máxima en 2.01D(4), Vinciguerra y cols quienes reportaron una reducción promedio de la queratometria máxima de 1.3D luego de dos años de seguimiento(14) y Raiskup – Wolf y cols quienes reportaron una disminución del meridiano mas curvo en 1.9D luego de dos años de seguimiento(3). Estos resultados no concuerdan con los casos reportados por nosotros en los que se puede apreciar: Caso 1: después de año y medio Ojo Derecho: Disminución de 1.5 D en el meridiano más plano con cambio de 32°en el eje. Disminución de 1 línea de visión de mejor agudeza visual corregida Pérdida de 104 micras de espesor central Ojo Izquierdo Aumento de 0.7D en meridiano más plano y 1.8D en meridiano más curvo Disminución de 2 líneas de visión de mejor agudeza visual corregida Pérdida de 72 micras de espesor central Adicionalmente se encuentra persistencia del haze y estrías de Vogt que no estaban presentes previo al procedimiento.

Caso 2: Después de año y 8 meses Ojo Derecho: Disminución de 1D en cada meridiano Disminución de 3 líneas de visión de mejor agudeza visual corregida Pérdida de 32 micras de espesor central Ojo Izquierdo Disminución de 8.5 D en meridiano más curvo Disminución de 2 líneas de visión de mejor agudeza visual corregida Pérdida de 67 micras de espesor central Los estudios encontrados presentan el CXL como un procedimiento poco invasivo, con baja tasa de eventos adversos y fallas; sin embargo, se observan complicaciones primarías en casos de una incorrecta aplicación de la técnica o inclusión de pacientes. Hasta hace solo 2 años las revisiones en la literatura reportaban que el CXL continuaba en investigación para determinar si podría frenar, estabilizar o incluso revertir la progresión de la ectasia corneal. La evolución en este tipo de procedimiento no es siempre la misma. Aunque existen numerosos reportes donde se describen adecuados resultados refractivos e incluso histológicos en el tiempo, puede haber variación según el paciente, el grado de queratocono, la técnica, los parámetros usados o simplemente por diferencias biológicas que no se describen en las evaluaciones previas. En nuestros 2 pacientes (4 ojos evaluados) vemos como la disminución en la paquimetría fué la regla, situación que limita en este momento opciones como implante de segmentos intracorneales y dejan sólo como opción queratoplastia en caso de continuar progresión. El segundo elemento encontrado como no favorable fué la pérdida de líneas de visión en 3 de los 4 ojos, situación que no deseamos en

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ninguna intervención ocular. En casos con queratocono con mejor agudeza visual corregida de 20/25 y progresión de los parámetros descritos para la patología, sugerimos no realizar el procedimiento ya que como se muestra en nuestros casos y los descritos en la literatura(8), se pueden perder líneas de visión. En el primer caso donde se indicó CXL a un paciente con queratocono G1 por progresión en uno de sus ojos, vemos que en el post-operatorio presenta queratocono G2 ambos ojos con pobre tolerancia al lente de contacto. Haciendo un análisis retrospectivo del caso, consideramos que solo debimos operar el ojo izquierdo en el cual pudimos documentar progresión de la enfermedad. No recomendamos realizar CXL en casos que no estén progresando. Nuestro interés en compartir estos resultados es reportar complicaciones que se

pueden presentar con este procedimiento, el cual es bastante popular en nuestra práctica y es considerado por muchos oftalmólogos como inocuo. A pesar de estar estandarizado en las clínicas donde se realiza, se deben tomar todas las precauciones y medidas posibles, además de regirse a los tiempos de tratamiento indicados. Después de pocos minutos de aplicación de riboflavina (solución hipertónica al mezclarse con dextran 70) y de exposición continua a luz UV, podemos lograr paquimetrías bajas por deshidratación de la córnea, que podrían no solo lesionar el estroma profundo sino también el endotelio. No pretendemos con esta descripción juzgar negativamente el CXL, pero si exponemos resultados no deseados en pacientes en donde se debió ser más rígido en las indicaciones a pesar de ser un procedimiento estandarizado.

Figuras Caso Clínico 1

Figura 1

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Figura 2

Figura 3

Figura 4

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Figura 5

Caso ClĂ­nico 2

Figura 6

Figura 7

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Martínez – Queratocono y Entrecruzamiento de Colágeno

Figura 8

Fotos

Foto 1

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 47 (1): 1 - 88, 2014

Ocular Coloboma as Incidental Finding. A Case Report

Coloboma Ocular como Hallazgo Incidental. Reporte de Caso 1

Katherine Redondo De Oro MD 2 Liney Mendoza Suárez MD 2 Karoll Robles Pérez MD 3 Jorge Gómez Villa

Recibido: 09/25/13 Aceptado: 12/20/13

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Resumen El coloboma ocular es una entidad infrecuente provocada por el cierre incompleto de la fisura embrionaria entre la quinta y la séptima semana de gestación. Se presenta el caso de una paciente de 6 años admitida por urgencias por presentar trauma contundente en el ojo derecho, es valorada por oftalmología, que encuentra en la ecografía ocular bilateral, compromiso de ojo derecho con ectasia y herniación secundaria del humor vítreo hacia la pared posterior del globo ocular y desarrollo

Patóloga, Departamento de Ciencias Básicas Facultad de Medicina Universidad de Cartagena, Campus de la Salud, Zaragocilla, Cartagena - Colombia 2 Residente de Patología, Facultad de Medicina Universidad de Cartagena, Campus de la Salud, Zaragocilla, Cartagena - Colombia 3 Estudiante de Pregrado, Facultad de Medicina Universidad de Cartagena, Campus de la Salud, Zaragocilla, Cartagena - Colombia Autor Responsable: Jorge Gómez Villa Dirección: Barrio Nuevo Bosque Urbanización Nueva Granada, Manzana 15 Lote 8 Etapa 2. Tel: 300-831-7637 Email: jorkgovi@hotmail.com

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anormal de la retina, coroides y esclera. Se decide realizar procedimiento quirúrgico que se lleva a cabo sin complicaciones. Patología reporta, cambios de metaplasia del contenido “Uveo-retiniano”, formando cartílago, musculo y tejido adiposo, que se dispone de forma desordenada en un estroma fibroso, realizando diagnóstico de Coloboma Uveal. Palabras Claves: Coloboma, Uvea, Orbita.

Abstract Ocular coloboma is an uncommon condition caused by an incomplete closure of the embryonic fissure between the fifth and the seventh week of gestation. We reported a case of a 6 year old patient who was evaluated by ophthalmology service at emergency room after blunt trauma in the right eye. Patient was evalutated bilaterally with ocular ultrasound which showed, commitment ectasia right eye and vitreous herniation secondary to posterior wall eyeball and abnormal development of the retina, choroid and sclera. Was decided to perform a surgical procedure is performed without complications. Pathology reports, content metaplastic changes “uveo-retinal” forming cartilage, muscle and adipose tissue, which is arranged in a disorderly manner in a fibrous stroma, making diagnosis of Uveal Coloboma. Keywords:Coloboma, Uvea, Orbit.

Introducción El coloboma es una anomalía congénita del tejido uveal provocado por un cierre

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incompleto de la fisura embrionaria entre la quinta y séptima semana de gestación de múltiples etiologías, entre las que se encuentran factores genéticos, ambientales (teratógenos) y etiología idiopática. El primer informe del coloboma uveal fuè descrito en 1673 por Thomas Bartholin, siendo hasta la actualidad una condición rara con incidencia de 2.48.0/100, 000 nacidos vivos(3). Se han reportado casos de coloboma en un 0,6 - 1,9% en adultos ciegos en Canadá y del 3,2 - 11,2% en niños ciegos a nivel mundial(4). El coloboma que afecta al segmento posterior del ojo puede ser unilateral o bilateral ( Aproximadamente en el 60% de los casos)(4). Se subdividen en dos categorías principales: coriorretiniano (iris, cuerpo ciliar y el disco óptico) y del nervio óptico(5). Ambos tipos pueden estar acompañados de anomalías oculares asociadas en un 15% de los casos como microftalmia, anoftalmia, anisometropía, desprendimiento de retina, catarata, neovascularización coroidea e hipoplasia del nervio óptico(6).

Caso clínico Paciente femenina 6 años producto del cuarto embarazo controlado de forma irregular en municipio rural, de madre G4P3A1C0, sin antecedentes familiares de importancia. Los hermanos sin enfermedad ni malformaciones aparentes según información recibida por los padres. La paciente consulta por cuadro clínico de 15 días de evolución consistente en trauma contundente con objeto solido en ojo derecho y dolor, es valorada por pediatría, quien encuentra al examen físico microftalmia del ojo derecho con nistagmos, estrabismo convergente, mancha blanca y disminución de reflejos corneales.


Gómez Villa – Coloboma Ocular

Por lo anterior se decide remitir de urgencia al servicio de oftalmología pediátrica. A la valoración se encuentra anisocoria, movimientos oculares anómalos y erráticos, falta de fijación y seguimiento de objetos y luces, pérdida de la agudeza visual, con signos de infección sobre agregada. Se solicita ecografía ocular bilateral que muestra ojo derecho con ectasia y herniación secundaria del humor vítreo hacia la pared posterior del globo ocular y desarrollo anormal de la retina, coroides y esclera, motivo por el cual realiza evisceración sin complicaciones. Se envía material a estudio histopatológico, recibiendo dos muestras, la primera rotulada “contenido uveo-retiniano” que muestra tejido con cambios de metaplasia, formando cartílago, musculo y tejido adiposo, que se dispone de forma desordenada en un estroma fibroso, con diagnóstico de COLOBOMA UVEAL (Figura 1 y 2). La segunda rotulada “cornea ojo derecho” revela atrofia del epitelio de revestimiento y degeneración del colágeno.

Discusión El coloboma es una malformación congénita, provocada por un cierre incompleto de la fisura embrionaria entre la quinta y séptima semana de gestación(6).Esta malformación puede afectar áreas de uno o ambos ojos de un paciente, incluyendo la de la córnea, el iris, el cuerpo ciliar, cristalino, coroides, retina y nervio óptico(7). El coloboma que afecta al segmento posterior del ojo puede ser unilateral o bilateral. Es bilateral en aproximadamente el 60% de los casos(4). Se puede dividir en dos tipos: coloboma típico y atípico. El típico se presenta en el cuadrante inferonasal del globo ocular y puede involucrar todas las estructuras oculares.

El atípico se presenta en otro lugar que difiera del anterior(8). Además puede ser completo, cuando se trata de todas estas estructuras, o coloboma incompleto, cuando una parte variable del ojo no se encuentra afectada(5). En un 15% de los casos pueden ocurrir anomalías oculares asociadas que incluye, microftalmia, anoftalmia, anisometropía, desprendimiento de retina, cataratas, neovascularización coroidea e hipoplasia del nervio óptico(6).También pueden estar acompañados de encefalocele basal, agenesia del cuerpo calloso, disfunción de la hipófisis, las anomalías del tercio medio facial, cardiaco, del oído, del esqueleto y anomalías urogenitales(5). Aunque frecuentemente estén asociados con microftalmia en el 38% de los pacientes, se han reportado casos raros en los cuales se asocia con macroftalmia (8–10). Colobomas típicos se heredan como un rasgo autosómico dominante. Se presenta con igual frecuencia en ambos sexos(5), pueden ser causadas por una mutación genética o por factores ambientales. Al menos 27 genes han sido implicados en los síndromes relacionados con coloboma, entre ellos se encuentran CHX10, MAF, SOX2 , OTX2 y RAX, los cuales pueden sufrir mutaciones que resultan en trastornos oculares, incluyendo la microftalmia, cataratas, y microcornea. Las mutaciones en otros genes de este grupo pueden llevar a otros defectos de nacimiento, además de coloboma ocular. Los análisis de estudios actuales demuestran que todos los genes asociados con esta malformación juegan un papel importante en el desarrollo temprano del cuerpo humano, especialmente en el desarrollo del SNC. Hasta la fecha, las mutaciones en los genes descritos anteriormente pueden explicar aproximadamente el 50% de los casos de coloboma(7). El diagnóstico se establece mediante el examen de fondo de ojo y confirmada por técnicas

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de imagen como la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética. La TC o la RM permite la detección más sensible y caracterización de anomalías intracraneales asociadas(5). Es fundamental en el tratamiento de niños con coloboma determinar el pronóstico visual. Es recomendable que los familiares estén incluidos en esta discusión desde el principio, y para que tengan el beneficio de una segunda opinión si se determina que un ojo no será visualmente útil. Tal determinación puede facilitar el tratamiento cosmético que puede promover el desarrollo de la apariencia ocular simétrica y sin la necesidad de cirugía(10). En el presente trabajo, exponemos el caso de paciente con diagnóstico incidental de coloboma ocular con indicación de manejo quirúrgico, con resultados postoperatorios satisfactorios.

Conclusión El coloboma es una rara malformación congénita, con una incidencia de 2.4 a 8.0/100,000 nacidos vivos. Esta malformación puede afectar áreas de uno o ambos ojos de

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un paciente, en un 15% de los casos pueden ocurrir anomalías oculares asociadas, del SNC, cardiaco, del oído, del esqueleto y urogenitales. Por lo tanto es importante, su diagnóstico mediante el examen de fondo de ojo y confirmada por técnicas de imagen como la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética de manera oportuna. El tratamiento de niños con coloboma es una determinación en cuanto al pronóstico visual, que facilita el tratamiento cosmético que puede promover el desarrollo de la apariencia ocular simétrica y sin la necesidad de cirugía. En nuestro caso se trata de un coloboma unilateral, típico e incompleto, diagnosticado de forma incidental.

Agradecimientos Agradecemos a los docentes y residentes de la sección de patología, Departamento de Diagnóstico, Universidad de Cartagena por la revisión y comentarios sobre el manuscrito, a los profesionales de la salud y personal administrativo del Laboratorio de Citopatología del Caribe y Clínica Oftalmológica del Caribe, quienes participaron en el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente y colaboraron de alguna manera a la estructuración de este reporte.


Gómez Villa – Coloboma Ocular

Figuras

Figura 1. Corte de “contenido uveo-retiniano”, observándose tejido con cambios de metaplasia, formando cartílago (40x H&E).

Figura 2. Corte de “contenido uveo-retiniano”, demuestra tejido con cambios de metaplasia, formando cartílago, musculo y tejido adiposo, que se dispone de forma desordenada en un estroma fibroso (4x H&E).

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Sildenafil and Serous Central Choroidopathy. A Case Report

Sildenafil y Coroidopatía Serosa Central. Reporte de Caso 1

Ricardo Valdés MD Oscar L. Ramírez MD 2 Francisco Ochoa MD 2 José F. Trujillo MD

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Abstract Purpose: to describe one case of concomitance of sildenafil intake and Central Serous Chorioretinopathy (CSC) in a 29 years male. Considerations about evolution and treatment are presented as well as a revision of the scarce literature found. Conclusion: Concomitance between sildenafil and CSC is extremely rare, and as an adverse event can be classified just as “possible”. Evidence reports are not statically significant for this association although there is plausible hipothesis to support it.

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Recibido: 05/22/13 Aceptado: 03/15/14

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Oftalmólogo Supra-Especialista en Retina y Vítreo, Clínica Ver Bien, Avenida Circunvalar # 11- 40, Pereira Colombia Email: retinavaldes@hotmail.com 2 Oftalmólogo, Clínica Ver Bien


Valdés – Sildenafil y CCS

Introducción La Coroidopatía Serosa Central (CSC) es un desprendimiento de la retina neurosensorial que puede ocurrir como respuesta a cualquier proceso que rompa la barrera hemato-ocular controlada por el epitelio pigmentario (EP). Esta condición afecta primordialmente hombres entre los 30 y 50 años. Como factores de riesgo se incluyen la hipertensión arterial, errores refractivos, uso de esteroides, estrés y la personalidad calificada como Tipo A[1, 2]. Eventos adversos oculares han sido descritos asociados al posible uso de medicamentos utilizados para la disfunción eréctil[8,9]. Se trata básicamente de reportes sobre neuropatías ópticas que conducen a la pérdida de la visión[12]. Más recientemente se han publicado algunos casos que pudieran asociar este tipo de medicamento con la CSC. El objetivo de la presente comunicación es el de dar a conocer un caso de CSC concomitante al uso del sildenafil, su historia y tratamiento. Así mismo se pretende hacer un corto resumen y análisis de la poca literatura existente al respecto.

Caso clínico Paciente de 29 años de sexo masculino, oriundo del eje cafetero colombiano, quien consultó inicialmente por metamorfopsias y disminución de la agudeza visual del ojo derecho. Al examen: AV CC, OD: 20/50 OI: 20/20. Segmento anterior sin alteraciones. El fondo de ojo derecho mostró un aspecto característico de bulla que comprometía el polo posterior. El examen del ojo izquierdo

no mostró ninguna alteración. Se realizaron angiografía fluoresceínica (AGF) (Canon – CF1) y tomografía óptica de coherencia espectral (OCT) (RTVue – Optovue), los cuales permitieron confirmar el diagnóstico de CSC. El paciente hizo hincapié en la aparición de los síntomas tres días después de una dosis de 50 mg de sildenafil (Viagra – Pfizer). Se ilustró al paciente sobre el carácter habitualmente transitorio de este tipo de patología y se prescribieron acetazolamida (Glaucomed – Poen) y dorzolamida (Trusopt – MSD), recomendándole además suspender el consumo de sildenafil. Se realizaron controles cada quince días sin obtener mejoría; por el contrario, a los tres meses la AV CC había caído a 20/80 y la incomodidad del paciente durante el trabajo aumentaba. Por lo tanto, se discutieron con el paciente las posibilidades terapéuticas. Teniendo en cuenta que de acuerdo a la AGF el spot de fuga se encontraba por fuera de la mácula (Fig. 1), se recomendó el tratamiento con láser verde. Se realizaron 4 disparos de 100 micras de diámetro y 400 mw de intensidad alrededor del punto de fuga (Fig. 2). La mejoría fue rápida. Dos meses después la AV estaba en 20/20 y a pesar que el examen del fondo de ojo a color y con filtro rojo permitían destacar cambios grandes en la distribución del EP del polo posterior, el OCT permitía constatar la completa reaplicacion de la retina (Fig. 3) y el electroretinograma multifocal de 127 elementos (Metrovision – MonPack3) mostró una configuración regular de las ondas aunque con una discreta disminución comparativa de la amplitud en en los anillos correspondientes a los 2 y 5 grados centrales (Fig. 4).

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Discusión Contrariamente a lo que pudiera esperarse, la búsqueda en PubMed con las palabras CSC y sildenafil, arroja únicamente cinco publicaciones[3,4,5,6,7]. En la actualidad los artículos, las presentaciones e incluso libros de Oftalmología incluyen los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 como una causa probable de CSC, mientras que la nota informativa del Viagra (Pfizer)[8] ni siquiera lo menciona y se limita a los raros casos de neuropatia óptica anterior no arteritica sobre los cuales no existe un nexo claro[12]. En realidad no hay resultados conclusivos al respecto ni tampoco estudios significativos basados en evidencia que puedan determinar en qué medida los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 propician o conllevan a una CSC. Si bien es difícil determinar la cantidad de hombres que utilizan el sildenafil, se estima que solamente en USA fluctúa entre 15 y 83,6 millones[9]. Se trata pues de un medicamento ampliamente utilizado en el mundo y que amerita la mirada crítica del oftalmólogo. El estudio retrospectivo realizado por Fraunfelder y Fraunfelder[7], publicado en el 2008 agrupa la mayor cantidad de casos. Consiste en una revisión de las bases de datos de la FDA, World Health Organization y del National Registry of Drug-Induced Side Effects, así como la búsqueda en Medline. De esta manera pudieron identificar apenas 11 casos. Con la suspensión del sildenafil mejoraron su visión de 6 de 8 pacientes. Tres pacientes experimentaron nuevamente los síntomas cuando reasumieron el tratamiento. Cabe resaltar que el estudio reconoce en primer lugar que no todos los

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pacientes mejoraron con la suspensión del sildenafil y es enfático además en recordar que la mejoría espontánea es lo habitual en la historia natural de la enfermedad. Una segunda revisión a gran escala se realizó tomando la base de datos de la Veteran Health Administration para los años fiscales 2004 y 2005[4], identificando los pacientes que presentaron CSC previa prescripción de inhibidores de la fosfodiesterasa-5 y tomando como grupos controles pacientes diagnosticados como conjuntivitis aguda o degeneración macular ligada a la edad, quienes también fueron previamente expuestos a inhibidores de la fosfodiesterasa-5. La edad máxima de inclusión de todos estos pacientes fué de 59 años. A pesar de las limitaciones de este interesante estudio no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre CSC e inhibidores de la fosfodiesterasa-5. El más reciente reporte de casos[5] publicado en el 2012 describe únicamente dos casos que mejoraron con la suspensión del medicamento y recayeron con el reinicio del mismo. Ya en 1967, Gass había propuesto que el incremento de la presión hidrostática en los vasos coroideos pudiera conducir a una ruptura del EP y la consecuente acumulación de líquido subretiniano[13]. Otros estudios más recientes sugieren en el mismo sentido una hiperpermeabilidad de la coroides[11]. En este caso el mayor gradiente hidrostático propiciaría una expansión de la coroides, aumentando su grosor como se ha evidenciado en mediciones con OCT comparativas de pacientes que presentaron CSC, con respecto a controles. De otro lado se observó que el espesor de la coroides aumenta


Valdés – Sildenafil y CCS

entre un 10 y un 15% entre una y tres horas posteriores a la administración de 50 mg de Sildenafil[4]. Estos hallazgos ofrecen al menos un sustento teórico a la sugerida relación de causa a efecto entre sildenafil y CSC[4, 10, 11]. La Organización Mundial de la Salud define seis categorías para los eventos adversos relacionados con las drogas: inclasificable, condicionado, improbable, posible, probable y cierto. Considerando la actual evidencia y de acuerdo a esta clasificación, la CSC se catalogaría como “posible”[4], definida como “un evento clínico, incluida una prueba de laboratorio anormal que ocurre en un tiempo razonable desde la administración de la droga, pero que puede ser también explicado por una

enfermedad concurrente o la presencia de otras drogas o químicos. La información acerca de la suspensión de la droga pudiera faltar o ser confusa”. Por lo tanto, en el caso del Sildenafil están excluidos los calificativos de “probable” y “cierto” de la clasificación.

Conclusión La concomitancia de sildenafil-CSC es de una extrema rareza. En la actualidad escasos reportes de nivel 3 y 4 de evidencia no han mostrado un nexo significativo entre sildenafil y CSC, aunque existen hipótesis plausibles basadas en observaciones clínicas que brindan una explicación a esta relación.

Fotos

Foto 1. Localización del punto de fuga en la angiografía fluoresceínica.

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Foto 2. Disparos del laser alrededor del punto de fuga.

Foto 3. OCT comparativo antes y despuĂŠs del tratamiento.

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Valdés – Sildenafil y CCS

Figura 1. Electroretinograma Multifocal de 127 elementos que muestra una discreta disminución en la amplitud de los anillos centrales.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 47 (1): 1 - 88, 2014

Subconjunctival Bevacizumab Effectiveness in Corneal Neovascularization Regression Evaluated with Anterior Segment Fluorescein Angiography

Bevacizumab Subconjuntival y su Efectividad en la Regresión de la Neovascularización Corneal Evaluado mediante Angiografía Fluoresceínica de Segmento Anterior 1

Luis F. Mejía E. MD 2 Juan Carlos Gil M. MD 3 Ana María Rodríguez G. MD Recibido: 10/28/13 Aceptado: 01/30/14

Resumen Objetivo: Evaluar objetivamente mediante el uso de angiografía de segmento anterior la reducción del grado de neovascularización corneal con la aplicación de bevacizumab subconjuntival. Diseño: Serie de casos con intervención. Me t o d o l o g í a : Nu e v e o j o s c o n neovascularización corneal estromal secundaria a diferentes condiciones se sometieron a la realización de angiografía fluoresceínica de segmento anterior; cuatro semanas después se aplicaron 3 dosis de bevacizumab subconjuntival limbar de 2,5 mg/0,1cc cada una sobre el

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1

Ofaltmólogo, Supra-Especialista en córnea y segmento anterior, Jefe del Servicio de Córnea Universidad CES, Medellín - Colombia 2 Residente de Oftalmología Universidad CES, Medellin- Colombia 3 Residente de Oftalmología Universidad CES, Medellin- Colombia

Presentado en el Congreso Nacional de Residentes de Oftalmología, Hotel Sunrise, Septiembre 12-14 del 2013, San Andrés Islas - Colombia AUTOR RESPONSABLE Luis F. Mejía E. Cra. 25 #1-31, Oficina 914. Teléfono (4) 3177220. Correo electrónico: lfmejia@lfmejia.com INTERESES COMERCIALES: Los autores no tienen interés comercial en ninguno de los materiales o procedimientos discutidos en este artículo


Mejía – Bevacizumab Subconjuntival y Neovascularización Corneal

cuadrante comprometido con un intervalo de un mes entre cada aplicación. Cuatro semanas después se realizó una nueva angiografía. Las fotos pre-aplicación y post aplicación fueron analizadas por 3 evaluadores. Se defininió como mejoría si había una mejoría ≥30%, basado en una escala de mejoría de 0 a 10. Resultados: Se encontró un alto rango de variabilidad en la regresión de la neovascularización corneal (entre 3% y 92%) con un promedio de mejoría del 41% y posibilidad de falla de 44,4% independientemente de su etiología. Se obtuvieron pobres resultados en presencia de cuerpos extraños en córnea (segmentos intraestromales o suturas corneales) con una mejoría entre 3% y 7%. Pacientes sin cuerpo extraño en córnea obtuvieron una mejoría promedio de la neovascuarización corneal del 70%. No hubo efectos secundarios sistémicos o locales. Conclusion: El uso del bevacizumab subconjuntival como terapia antiangiogénica es una alternativa con buena tasa de efectividad en pacientes con neovascularización corneal sin presencia de cuerpos extraños corneales. Palabras clave: neovascularización corneal, angiografía fluoresceínica de segmento anterior, antiangiogénesis, angio-regresión, bevacizumab.

Abstract Purpose: To assess corneal stromal neovascularization accurately and its improvement by using anterior segment fluorescein angiography imaging after subconjunctival bevacizumab injection.

Design: Interventional case series Methodology: An anterior segment fluorescein angiography was performed in nine eyes with stromal neovascularization secondary to different etiologies. Patients underwent subconjunctival bevacizumab injections, each one receiving three injections containing 2,5mg/0,1ml bevacizumab each, at monthly intervals. Four weeks after the last injection was applied, a new anterior segment fluorescein angiography was done; pre and post-treatment angiographies were analyzed by three ophthalmologists. A favorable outcome was defined as an improvement of 30% in corneal neovascularization based on a previously established score from 0 to 10. Results: Findings were variable, with corneal neovascularization improving between 3% and 92% (mean improvement 41%) for all eyes included, and a 44,4% chance of failure. Poor results were obtained from eyes that had some type of intracorneal foreign body such as intracorneal ring segments (ICRS) and corneal sutures with an improvement range from 3% to 7% whereas eyes with no foreign bodies had a mean reduction in corneal neovascularization of 70%. No side effects were reported. Conclusions: Subconjunctival Bevacizumab use as antiangiogenic therapy is an alternative with a high success rate in patients without intracorneal foreign bodies, although it is clearly not as effective in patients with foreing body-induced neovascularization. Keywords: neovascularization, anterior segment fluoresceinic angiography, antiangiogenesis, angio-regression, bevacizumab.

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Introducción La córnea es un tejido transparente e inmunopriviligiado gracias a su avascularidad (1, 2) . El balance entre factores angiogénicos y proangiogénicos es el determinante de esta propiedad (1, 2). Entidades como la inflamación crónica, la hipoxia, las infecciones, el trauma y la insuficiencia limbar favorecen la producción de factores proangiogénicos que alteran el balance normal y por tanto, desencadenan el desarrollo de vasos corneales a partir de vasos limbares preexistentes (3, 4). La etiología más frecuente de la neovascularizacion corneal es la queratitis infecciosa, el uso crónico de lentes de contacto y la queratoplastia (1). Esta neovascularización es causa de disminución visual, depósitos lipídicos y cicatrización corneal. Además, aumenta el riesgo de rechazo corneal luego de queratoplastia (5, 6). El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) es el principal mediador de neovascularización en animales y humanos; ya desde hace varios años se demostró su papel en la neovascularización corneal (3). El VEGF es una glicoproteína dimérica de 48 kilodaltons (kd) con al menos 5 isoformas distintas. De éstas, el VEGF-A es el principal estimulador de angiogénesis de vasos sanguíneos pero también tiene papel importante en linfangiogénesis (7, 8) ; es secretado por macrógafos, fibroblastos, linfocitos T, células del epitelio pigmentado retinal, células epiteliales y endoteliales y células tumorales (7). A pesar del papel importante del VEGF en la neovascularizacion corneal, existen otros factores proangiogénicos tales como el factor básico de crecimiento de fibroblastos (BFGF), el factor transformante de crecimiento beta (TGF-B) y metaloproteinasas de matriz (2, 4, 9).

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Los tratamientos no farmacológicos actuales para la neovascularizacion corneal incluyen injerto de limbo (1), fotocoagulación laser (1, 10), electrocauterización (1) y terapia fotodinámica (11, 12) . Dentro de las opciones farmacológicas están los antiinflamatorios esteroideos (2, 13, 14) y no esteroideos tópicos (1, 15, 16), Ciclosporina A (17, 18, 19) y antiangiogénicos (2, 3, 8, 9, 20, 21). Los medicamentos antiangogénicos usados para el tratamiento de la neovascularizacion corneal incluyen ranibizumab (Lucentis, Genetech/Roche), bevacizumab (Avastin, Genetech/Roche) y pegabtanib (Macugen, EyeTech, Inc) (1, 2, 3). Los estudios realizados con estos 3 antiangiogénicos han mostrado resultados similares en cuanto a efectividad; la dosis y la frecuencia de aplicación varía con la vía de aplicación, ya sea tópica, intraestromal o subconjuntival y hasta el momento la regresión de neovasos corneales ha sido similar con las diferentes vías de aplicación usadas (22, 23, 24, 25, 26, 27).

Metodología Nueve ojos de ocho pacientes con neovascularización corneal estromal secundaria a diferentes condiciones (Tabla 1) se sometieron a la realización de angiografía fluoresceínica de segmento anterior y posteriormente a la aplicación seriada de bevacizumab subconjuntival paralimbar, para finalmente realizar una segunda angiografía luego de la última aplicación del medicamento. Los criterios de inclusión fueron: neovascularización estromal, mayores de 15 años y habilidad para firmar consentimiento informado. Los pacientes no presentaban enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial ni patologías corneales que pudieran


Mejía – Bevacizumab Subconjuntival y Neovascularización Corneal

ser exacerbadas por el bevacizumab tales como defectos epiteliales persistentes. A todos los pacientes se les llenó el registro de historia clínica con datos como edad, diagnósticos, agudeza visual (AV), examen biomicroscópico, presión intraocular y evaluación del fondo de ojo. Antes del inicio del protocolo de aplicación del medicamento a todos los pacientes, se obtuvo un consentimiento informado y se les realizó una angiografía fluoresceínica del segmento anterior, así: se inyectaron 4 cc de fluoresceína sódica al 10% en la vena cubital y se tomaron fotografías con filtro amarillo y luz azul cobalto con una lámpara de hendidura Haag-Streit 900P-BQ. A los pacientes que se someterían a aplicación de antiangiogénico bilateral, se les realizó la angiografía en dos tiempos diferentes. Se realizó un esquema de aplicación de bevacizumab subconjuntival de 2,5 mg (0,1 cc), por 3 dosis, con un intervalo de 4 semanas entre una y otra. La aplicación fué realizada bajo la visualización directa con lámpara de hendidura en el consultorio; se utilizó una jeringa de insulina con aguja calibre 31, previa asepsia y aplicación de anestesia tópica. Se identificó el cuadrante comprometido y allí el vaso estromal de mayor calibre o vaso arterial principal a nivel del limbo, punto donde se inyectó la cantidad descrita del medicamento. Si se encontraba más de un cuadrante comprometido, se dividió la dosis total y se inyectó bevacizumab subconjuntival adyacente al vaso principal en cada cuadrante. Un examinador evaluó los pacientes en cada visita. En cada una de éstas, se realizó biomicroscopía y toma de PIO. Luego de 4 semanas de la última aplicación, se realizó una nueva angiografía de segmento anterior. El objetivo principal fué evaluar el cambio en la

neovascularización corneal entre la angiografía pre-aplicación y la post- aplicación según 3 criterios: ausencia de fuga temprana del medio de contraste, disminución del calibre vascular y discontinuidad u obliteración vascular. Las imágenes angiográficas de cada paciente (foto pre-aplicación y foto post-aplicación de fases angiográficas iguales) fueron analizadas por tres evaluadores independientes. Para estandarizar los resultados se calificó como 10 la neovascularizacion inicial de cada paciente (imagen pre-aplicación) y así se calificó la mejoría en la neovascularización en la imagen angiográfica post-aplicación en una escala de 0 a 10, donde 0 era resolución total y 10 ausencia de mejoría (igual al estado pre), según los criterios previamente descritos. Luego se realizó el promedio de las evaluaciones de los 3 examinadores y según esto se definió el porcentaje de mejoría para cada paciente. Se calificó como significativa si presentaba una mejoría mayor al 30%.

Resultados Se evaluaron 9 ojos de 8 pacientes, los cuales completaron las visitas del protocolo establecido (Tabla 1). La etiología de la vascularización corneal en 6 ojos fué antecedente de queratoplastia laminar profunda (QPLP), uno de los cuales aún tenía algunas suturas; 2 ojos con segmentos intraestromales y 1 ojo con antecedente de LASIK miópico con vascularización hasta el lentículo de etiología desconocida (Tabla 2). Todos presentaban neovascularización estromal. El porcentaje general de mejoría reveló un amplio rango de variabilidad en la regresión de la neovascularización corneal (entre 3% y

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (1) Enero - Marzo 2014

92%) (Tabla 2), con un promedio de mejoría del 41% independientemente de su etiología. De los nueve ojos, cuatro tuvieron una mejoría inferior al 30% mostrando posibilidad de falla terapéutica en el 44.4%. Los resultados más pobres en este estudio en cuanto a la mejoría se obtuvieron en los pacientes que presentaban cuerpos extraños intracorneales (segmentos intraestromales, suturas) (Foto 1), con una mejoría entre el 3% y el 7%. En contraposición, los pacientes que no tenían cuerpos extraños en la córnea presentaron una mejoría promedio de la neovascuarización del 70% (Tabla 3) (Foto 2). Ninguno de los pacientes presentó efectos secundarios nocivos a la aplicación de bevacizumab subconjuntival.

Discusión El presente estudio es el primero en realizar una valoración objetiva mediante el uso de angiografía de segmento anterior en la regresión de la neovascularizacion corneal utilizando agentes antiangiogénicos, evidenciando que hay una reducción significativa de la neovascularización corneal con el uso de bevacizumab subconjuntival. Ya se ha planteado en estudios anteriores, la mayoría reportes de caso, que el uso del bevacizumab tópico, intraestromal o subconjuntival logran algún grado de regresión de la vascularización corneal; sin embargo, sus resultados son obtenidos mediante el análisis de imágenes, fotografías o software para cálculo del área total de vasos (22-27) que no evaluan factores tan importantes como la fuga temprana del medio de contraste, el calibre y la obliteración vascular segmentaria, que son de gran valor

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para definir si existe o no actividad vascular. Estudios realizados a partir de tratamiento con bevacizumab tópico demostraron una reducción significativa del área de neovascularización y calibre de los vasos sin efectos secundarios sistémicos o locales (22,23). La concentración usada fué de 0.5%-1%, 2 a 4 veces al día por 4 a 6 semanas. Sin embargo, es cuestionable la penetración y la profundidad que alcanza el antiangiogénico y el riesgo de epiteliopatía corneal es importante (28). De igual forma, el tratamiento con bevacizumab subconjuntival en dosis de 2,5 mg a 5 mg, de 1 a 3 dosis aplicadas con intervalo de 3 a 4 semanas ha demostrado reducción significativa en el área de neovascularización y el calibre de los vasos (24, 25, 29-32); esta técnica es fácil de realizar en el consultorio bajo visualización directa en lámpara de hendidura con aplicación de anestesia tópica, la absorción subconjuntival del medicamento es más predecible y se obviaría la limitación en la penetración del epitelio corneal intacto por peso molecular del medicamento (20). Estudios más recientes han planteado el uso del bevacizumab intraestromal como la mejor vía de tratamiento, argumentando mayor exposición de los vasos al medicamento a partir de la inyección directa de unas dosis conocida y sin la barrera de penetración del epitelio corneal intacto (27); sin embrago, los resultados obtenidos en la disminución del área de vascularización corneal son comparables a aquellos mediante la vía tópica y subconjuntival. En la aplicación intracorneal se han usado a dosis de 100 mcg a 2.5 mg, de 1 a 3 dosis, con intervalo de 4 semanas (25, 26, 27). En nuestro estudio, como en los previos, la regresión de la neovascularización con el uso de antiangiogénico es significativa, pero


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parcial: 41% de efectividad en el grupo en general y 70% en el subgrupo sin cuerpos extraños intracorneales. Esto es explicado por las bases fisiológicas y bioquímicas ampliamente descritas en la literatura donde el VEGF es el factor pro-angiogénico más importante pero existen otros factores pro-angiogénicos que no son bloqueados con el uso de anti VEGF tales como el BFGF, factor TGF-B y metaloproteinasas de matriz, entre otros (1-4). Además, la inhibición del VEGF no es total debido a que los medicamentos anti-angiogénicos actuales solo actúan contra la isoforma A del VEGF (21). Un factor determinante de pobre respuesta al tratamiento es la presencia de cuerpos extraños en la córnea (segmentos intraestromales, suturas, etc), debido a la persistencia del estímulo angiogénico que ellos implican (34, 35). Es importante aclarar que la angio-regresión sólo es efectiva en vasos de reciente aparición y crecimiento activo, ya que una vez formados los

pericitos vasculares el agente antiangiogénico pierde efectividad (21). Se muestra así una muy buena alternativa para el manejo de la neovascularización corneal con el bevacizumab y los resultados obtenidos en el presente estudio. Se debe tener en claro que la angio-regresión no es su efecto más destacado; sin embargo, sí se presenta una inhibición de la neovascularización con franca disminución de la actividad en los vasos ya existentes evidenciado por menor fuga temprana, disminución del calibre e incluso obliteración vascular. Se abre así una posibilidad para la combinación de las terapias descritas que nos lleven a alcanzar los objetivos que más buscamos como son angioregresión y antiangiogénesis. Así pues, terapias como el uso del láser, la reconstrucción limbar y la queratectomía (1, 2, 10, 11, 12) acompañado de aplicación bevacizumab subconjuntival en el esquema reportado podrían ser el futuro en el manejo de la neovascularización corneal.

Tablas VISITA #1

VISITA #2

VISITA #3

VISITA #4

VISITA #5

Angiografía pre-aplicación

Aplicación 1º dosis

Aplicación 2º dosis

Aplicación 3º dosis

Angiografía post-aplicación

Tabla 1. Esquema de visitas, con intervalos de 4 semanas entre una y otra, a partir de la segunda.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (1) Enero - Marzo 2014

Etiología

Puntuación pre-aplicación

Puntuación post-aplicación

% de mejoría

1

QPLP

10

4

60%

2

QPLP

10

2,67

73%

3

Post-LASIK

10

9,67

3%

4

QPLP

10

5

5

QPLP con suturas

10

9,67

3%

6

QPLP

10

2,67

73%

7

QPLP

10

0,83

92%

8

ICRS

10

9,67

3%

9

ICRS

10

9,33

7%

TOTAL

50%

41%

Tabla 2. Total de ojos evaluados numerados del 1 al 9, etiología de su neovascularización, puntaje pre-aplicación, el puntaje promedio luego de la última evaluación angiográfica y el porcentaje de la mejoría de la neovascularización. QPLP: Queratoplastia Lamelar Profunda; ICRS: segmentos de anillos intracorneales

Etiología

Puntuación pre-aplicación

Puntuación post-aplicación

% de mejoría

1

QPLP

10

4

60%

2

QPLP

10

2,67

73%

3

Post-LASIK

10

9,67

3%

4

QPLP

10

5

50%

6

QPLP

10

2,67

73%

7

QPLP

10

0,83

92%

TOTAL

70%

Tabla 3. Subgrupo de ojos evaluados numerados del 1 al 7 que no presentaban segmentos de anillos intraestromales o suturas, con la etiología de su neovascularización, pre-aplicación, el puntaje promedio luego de la última evaluación angiográfica y el porcentaje de la mejoría de la neovascularización. QPLP: Queratoplastia Lamelar Profunda.

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Mejía – Bevacizumab Subconjuntival y Neovascularización Corneal

Figuras

Figura 1. Pacientes con Segmentos Intracorneales. Angiografía preaplicación (A, C); Angiografía post-aplicación (B, D)

Figura 2. Pacientes con Queratoplastia Laminar Profunda. Angiografía pre-aplicación (A, C); Angiografía post-aplicación (B, D)

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 47 (1): 1 - 88, 2014

Long-term Results in Patients Implanted with Single-Optics Intraocular Accommodative Crystalens HD

Resultados a Largo Plazo en Pacientes con Implante de Lente Intraocular Acomodativo de una Optica Crystalens HDTM 1

Cindy Melissa Torres Munar MD 2 Ricardo Alarcón Jiménez MD Recibido: 10/21/13 Aceptado: 01/21/14

Resumen Objetivo: Evaluar los resultados visuales a 30 + 3 meses del implante binocular del lente intraocular Crystalens HDTM.

1

Residente Oftalmología Fundación Universitaria San Martin Bogotá, Colombia Correo: melizmun@hotmail.com Teléfono: 3002243255

Diseño: Serie de casos 2

Métodos: En seis pacientes (12 ojos) con implante binocular del lente intraocular Crystalens HDTM se evaluó la agudeza visual no corregida (AVSC), la agudeza visual corregida (AVCC) en visión cercana (40 cm), intermedia (80cm) y lejana (4mts), amplitud de acomodación, test de sensibilidad al contraste, biomicroscopía y encuesta de satisfacción.

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Oftalmólogo Servicio de Oftalmología Hospital Santa Clara Fundación Universitaria San Martin.

Presentado en el Congreso Nacional de Residentes de Oftalmología, Hotel Sunrise, Septiembre 12-14 del 2013, San Andrés Islas - Colombia Los autores declaran no tener conflictos de interés comercial ni de ninguna otra índole.


Torres – Crystalens HD

Resultados: Los 6 pacientes evaluados con edades de 62.5 + 16 años presentaron AVSC a 40 cm de +0.1 LogMAR a distancia intermedia de -0.1 LogMAR y a 4 mts fué de 0.0 LogMAR; la AVCC fué de +0.1 LogMAR a 40 cm, 0.0 LogMAR a 80cm y a 4m permaneció sin cambios (0.0 LogMAR). La amplitud de acomodación fué de 4.00 +/- 1.00 dioptrías (D), la sensibilidad al contraste disminuyó en condiciones mesópicas con glare. De los 6 pacientes, 3 (50%) requirieron capsulotomía Nd-YAG laser y sólo 2 (33%) de los pacientes refirieron presencia de halos y glare. Según la encuesta de satisfacción, 5 pacientes (83%) fueron capaces de realizar sus actividades cotidianas sin dificultad ni requerimiento de corrección. Conclusión: El lente intraocular acomodativo de una óptica Crystalens HDTM logra resultados visuales adecuados a distancia lejana e intermedia, requiriendo +0.65 D (rango +0.50 a +1.75) de adición para cerca. En condiciones mesópicas presenta bajo desempeño y presenta un alto porcentaje de opacidad de capsula posterior. Palabras clave: Lente intraocular, acomodación, presbicia.

assessed uncorrected (UVA) and corrected (CVA) visual acuity at near (40 cm), intermediate (80cm) and distance (4m), accommodative amplitude, contrast sensitivity, biomicroscopy and satisfaction survey. Results: Age of six evaluated patients was 62.5 + 16 years, mean UCVA at 40 cm was +0.1 LogMAR, at intermediate was -0.1 LogMAR and distance VA was 0.0 LogMAR. Mean BSCVA was 0.0 LogMAR at 40 cm, 0.0 LogMAR at 80cm and remained unchanged at distance (0.0 LogMAR). The accommodative amplitude was 4.00 + / - 1.00 diopters, the contrast sensitivity was diminished under mesopic conditions with glare. Of the 6 patients, 4 (66%) patients required Nd-YAG laser capsulotomy and only 2 (33%) of the patients reported presence of halos and glare. Regarding satisfaction survey, 83% were able to perform daily activities without difficulty or correction requirement. Conclusions: The intraocular accommodative lens Crystalens HDTM, restores distance and intermediate vision requiring +0.65 D (range +0.50 to +1.75) at near distance. There is low vision quality under mesopic conditions and a high percentage of posterior capsule opacity.

ABSTRACT Purpose: To evaluate the visual outcomes of intraocular lens Crystalens HDTM after 30 months of binocular implantation.

Key words: Intraocular lens, accommodation, presbyopia.

Introducción Design: Case series. Methods: In 6 patients (12 eyes) with binocular implant of Crystalens HDTM, we

En condiciones naturales el mecanismo de acomodación para la visión cercana se logra por la contracción del musculo ciliar; de esa

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (1) Enero - Marzo 2014

manera, la zónula se distiende aumentando el diámetro antero-posterior del cristalino. Con la edad el cristalino aumenta de tamaño y se vuelve más rígido, limitando así el cambio refractivo necesario para enfocar un objeto cercano (presbicia)1 y posteriormente se presenta la opacificación progresiva del mismo (catarata). En la cirugía de extracción de catarata más implante de lente intraocular, los lentes implantados más frecuentemente son monofocales, los cuales ofrecen excelentes resultados visuales para lejos requiriendo usar corrección adicional para visión cercana. El reto está en poder restaurar la visión en todas la distancias con la calidad visual del cristalino transparente. Dependiendo del tipo de lente a implantar, existen varios procedimientos que logran brindar una adecuada visión lejana y cercana simultáneamente; dentro de los cuales encontramos, el implante de lentes multifocales difractivos y refractivos, técnicas de monovisión y por último los lentes acomodativos que intentan restablecer la función natural del cristalino. Estos últimos aprovechan el movimiento del musculo ciliar y del vítreo para cambiar de posición desplazando la óptica hacia adelante y así lograr mejorar la profundidad de foco para la visión cercana2 . En los lentes multifocales, los factores ópticos que contribuyen a una visión funcional lejana y cercana se describen como pseudoacomodación porque proveen visión funcional cercana con base en factores no acomodativos. La multifocalidad reparte la luz en diferentes puntos focales para lograr visión lejana, intermedia y cercana3 . De este modo, la retina percibe dos imágenes de las cuales el sistema visual selecciona la más nítida y suprime la otra. Estos lentes dependen de la cantidad de luz que entra al ojo; lo cual está

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relacionado con el tamaño pupilar para su correcto funcionamiento. Desafortunadamente por su diseño comprometen la calidad de la visión generando disminución de la sensibilidad al contraste, halos, glare y disfotopsias. Restaurar el mecanismo acomodativo no sólo significa proveer al ojo présbita con visión cercana funcional y estática con lentes multifocales o con monovisión, sino restaurar de manera real, dinámica y continua el rango de enfoque de un ojo normal 3 . Aunque con la edad el cristalino pierde la habilidad acomodativa, el musculo ciliar ha demostrado mantener funcionalidad en el ojo présbita4, condición indispensable para la restauración de la acomodación en un ojo pseudofáquico. Los LIOs acomodativos están diseñados con base en componentes acomodativos fisiológicos como son la contracción del musculo ciliar, la elasticidad del saco capsular y los cambios en la presión vítrea, para inducir movimiento o un cambio en la forma del lente. Existen varias clases de lentes acomodativos: los de dos ópticas, que llenan el saco capsular y actúan según la distancia existente entre las dos ópticas (lente de doble Optica Synchrony TM) y los lentes acomodativos de una óptica como el Crystalens HDTM, que funcionan al contraerse el musculo ciliar desplazando la óptica anteriormente y cambiando el radio de curvatura para inducir aberración esférica negativa de – 0,10 micras; además, posee una zona central con un grosor mayor de 1.5 mm que incrementa la profundidad de foco y mejorando así, la visión cercana5 (Figura 1) . Las cataratas generalmente no son un proceso bilateral simultáneo pero el implantar un sólo ojo con un lente acomodativo podría causar diplopía por diferencias entre la amplitud de acomodación del ojo fáquico y el


Torres – Crystalens HD

pseudofáquico. Por esta razón, la restauración de una visión clara a través de un rango continuo de distancias focales con estereopsis intacta, sólo es posible mediante el implante bilateral de LIOs acomodativos6. Dentro de las desventajas de los lentes acomodativos podemos encontrar una respuesta acomodativa desigual dada por diferencias en técnicas quirúrgicas, recuperación en el posoperatorio, variación en el tamaño de la bolsa capsular y la existencia de un único tamaño de lente. Como sucede con todos los tipos de lentes intraoculares se puede presentar proliferación celular epitelial, fibrosis capsular y encogimiento de la capsula, lo que deriva en una presbicia secundaria por limitación del movimiento del lente acomodativo.

Metodología Estudio no comparativo tipo serie de casos realizado según los estándares de la declaración de Helsinki. Se incluyeron seis pacientes (12 ojos) implantados binocularmente con lente acomodativo Crystalens HD entre Diciembre de 2009 y Junio de 2010. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 40 años con implante bilateral de lente intraocular Crystalens HD que hubieran firmado el consentimiento informado y que fueron capaces de cumplir los seguimientos post-operatorios. Criterios de exclusión: Pacientes con patología de segmento anterior (queratitis, distrofias corneales, queratocono, glaucoma, alteraciones iridianas, inflamación intraocular, pobre dilatación pupilar), antecedente de desprendimiento de retina, enfermedades sistémicas con afección ocular, medicamentos con toxicidad ocular, antecedente de cirugía

corneal o intraocular, pacientes incapaces de cumplir seguimientos post-operatorios, pacientes que presentaron complicaciones intraoperatorias (diálisis capsular, inhabilidad para ubicar el lente en saco capsular, cirugía excesivamente traumática con toque de membrana de Descemet, endotelio corneal o iris, hifema incontrolable, hemorragia coroidea) y pacientes en los que fué imposible implantarle el lente en el segundo ojo. Variables: 1. Edad: 62.5 años + 16 (rango 47-80 años) 2. Sexo: 2 hombres y 6 mujeres 3. Agudeza visual: Se midió la mejor agudeza visual corregida y no corregida, monocular y binocular, con una cartilla ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) bajo condiciones fotópicas controladas de iluminación (85 candelas) situada a 40 cm (visión cercana), 80 cm (visión intermedia) y 4 metros (visión lejana). 4. Amplitud de acomodación: Evaluada de manera binocular con la regla acomodativa ACR/21 usando cartillas una línea por debajo de la mejor agudeza visual cercana corregida; la cartilla se aleja del paciente progresivamente hasta que este reporta visión clara. El procedimiento se repitió 3 veces. 5. Sensibilidad al contraste: Se evaluó la sensibilidad al contraste de manera binocular con la mejor agudeza visual corregida a distancia. Se utilizó el analizador de visión OPTEC 6500. Los pacientes fueron valorados en condiciones fotópicas y mesópicas (previa adaptación a la oscuridad durante 10 minutos), con y sin exposición a destellos. 6. Biomicroscopía:

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (1) Enero - Marzo 2014

Se evaluó la presencia de opacidades y depósitos corneales, profundidad de cámara anterior, presencia de sinequias, atrofia del iris, discoria, opacidad capsular, descentración, inclinación y depósitos en lente intraocular, desarrollo de glaucoma, cambios maculares. 7. Satisfacción del paciente: Se realizó una encuesta en la que se evalua el uso de gafas en actividades cotidianas, la presencia de halos, glare, diplopía y alteraciones en la visión nocturna.

Resultados AGUDEZA VISUAL En los seis pacientes evaluados, la agudeza visual sin corrección (AVSC) a 40 cm fué de +0.1 LogMAR, a distancia intermedia fué de -0.1 LogMAR y a 4 metros fué de 0.0 LogMAR; la agudeza visual corregida fué de +0.1 LogMAR a 40 cm, 0.0 LogMAR a 80cm y a 4m permaneció sin cambios (0.0 LogMAR). AMPLITUD DE ACOMODACIÓN Todos los pacientes evaluados registraron valores entre los 20 y los 33 cm; es decir, entre las 3 y 5D de acomodación (Figura 1). SENSIBILIDAD AL CONTRASTE Al evaluar la sensibilidad al contraste bajo condiciones mesópicas sin glare a los 1.5 y a los 3 ciclos/grado (cpg), se obtuvieron valores dentro del rango normal en todos los pacientes; a los 6 y 12 cpg, sólo 2 (33%) de los seis pacientes presentaron valores dentro de los límites normales. Al evaluarse los 18 cpg, ninguno de los seis pacientes alcanzó valores normales. Cuando se evaluó el contraste en condiciones mesópicas con glare a los 1.5 y

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a los 3 cpg, sólo tres (50%) de los pacientes se encuentran dentro de los rangos normales; pero al aumentar los ciclos por grado, el 100% tienen una sensibilidad por debajo de lo normal. Bajo condiciones fotópicas con y sin glare a los 1.5 y a los 3 cpg, los seis pacientes presentan una buena sensibilidad al contraste; a los 6 cpg, 2 (33%) pacientes registraron valores por debajo de los límites normales; finalmente, a los 12 y 18 cpg sólo 3 (50%) de los pacientes conservan sensibilidad adecuada (Figura 2). BIOMICROSCOPIA Ninguno de los seis pacientes evaluados presentó alteraciones de la cámara anterior, descentración o inclinación del lente, ni alteraciones del segmento posterior en ninguna de las evaluaciones realizadas. Al evaluar la presencia y el grado de opacidad capsular, el 50% requirió capsulotomía Nd-YAG láser en ambos ojos a los 24 meses (rango 22-27 meses) de haber sido implantado el primer ojo (Foto 1). De los tres pacientes restantes, 2 (33%) presentaban opacidad capsular leve bilateral y en solo 1 (16%) paciente había depósito de pigmento sobre el lente en ambos ojos. SATISFACCION DEL PACIENTE Después de 30 meses de implantación binocular del lente acomodativo Crystalens HDTM, uno (16%) paciente requirió el uso de corrección solamente para leer; a este paciente le es imposible leer etiquetas de remedios y ver los botones del celular; además, de tener dificultad al leer periódicos o libros. En cuanto a presencia de halos y glare, 2 (33%) pacientes lo reportan de manera leve y 1 paciente de manera moderada. De los cuatro (66%) pacientes que usan el computador actualmente, así como de los tres (50%) pacientes que conducen automóvil, ninguno reportó dificultades en la realización de estas actividades.


Torres – Crystalens HD

Discusión El lente acomodativo de una sola óptica Crystalens HDTM, fué diseñado para proveer una adecuada visión a todas las distancias; en este estudio se encontró una AVSC de 0.0 LogMAR (20/20) o mejor a la distancia (4m) y en visión intermedia (80cm); sin embargo, en visión próxima (40 cm) se necesita en promedio una adición de +0.65 dioptrías (rango +0.50 a +1.75) para alcanzar una agudeza visual de 0.0 LogMAR (20/20). Estos resultados son compatibles con los obtenidos por Tomalla6 tras 9 meses de seguimiento del lente Crystalens HD, quien reporta AVSC a 80 cm de 0.0 LogMAR y de 0.3 LogMAR a 40 cm. Al comparar estos resultados con otro tipo de lentes, el lente acomodativo de 2 ópticas (Synchrony) logra resultados similares a 10 meses de implantado en la agudeza visual corregida y no corregida a distancia a 4 m (0.02 LogMAR), visión intermedia a 80 cm (0.1 LogMAR) y en visión próxima a 40 cm (0.1 LogMAR)1. Frente a los lentes multifocales, los ojos implantados con Crystalens tienen estadísticamente una mejor agudeza visual con corrección a todas las distancias y sin corrección solamente a distancia intermedia7| La amplitud de acomodación lograda por el lente Crystalens HDTM es de 4 D +/-1, (acomodación subjetiva), la cual es equiparable a los lentes de 2 ópticas (4.2D)8 permitiéndole al paciente la realización de actividades cotidianas sin necesidad de corrección. Al avaluarse la calidad de visión, se encuentra que con el lente Crystalens HDTM hay disminución progresiva de la sensibilidad al contraste al aumentar las frecuencias

espaciales tanto en condiciones fotópicas como mesópicas; siendo esta disminución más marcada en condiciones mesópicas, lo cual aumenta aún más al agregar glare. Sin embargo, la sensibilidad al contraste es mejor que la obtenida con los lentes multifocales7-9 pero significativamente menor a la obtenida por los lentes de 2 opticas10. En este estudio se evidenció una alta incidencia de opacidad capsular posterior con el lente Crystalens (66% de los pacientes), de los cuales el 50% requirió capsulotomía Nd: YAG láser. Al evaluar la satisfacción del paciente, sin corrección lograron la realización de todas las tareas de la vida diaria y el 50% refirió presencia de halos y glare. En conclusión, el lente intraocular acomodativo de una óptica Crystalens HDTM, demostró mantener un desempeño visual a largo plazo a todas las distancias con la necesidad de adición para cerca. En condiciones mesópicas presenta bajo desempeño y llama la atención la alta incidencia de opacidad capsular posterior por encima del promedio de otros lentes acomodativos, multifocales y monofocales. Los lentes acomodativos son una opción excelente pues ofrecen la posibilidad de una adecuada visión en todas las distancias sin necesidad de uso de corrección. Sin embargo, en este estudio la muestra incluida de pacientes es muy pequeña y no se puede considerar conclusivo. Hace falta la realización de estudios con muestras poblacionales más grandes, con seguimiento durante mayor periodo de tiempo para poder determinar de manera conclusiva el comportamiento de este tipo de lentes.

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Figuras

Figura 1. Lente Crystalens HDTM.

Figura 2. Amplitud de Acomodaci贸n: Los seis pacientes presentaron valores entre 20 y 33 cm (3 y 5D).

Figura 3. Sensibilidad al contraste bajo condiciones mes贸picas (3cd/m2) y fot贸picas (85cd/m2). (cpg= ciclos por grado).

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Torres – Crystalens HD

Fotos

Foto 1. El 50% de los pacientes requirió capsulotomía Nd-YAG láser en ambos ojos a los 24 meses (rango 22-27 meses).

Bibliografía 1.

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Oftalmología en Imágenes

Melanocitoma

Melanocitoma

Elena Oudovitchenko MD Bogotá, Colombia

Recibido: 05/10/14 Aceptado: 05/10/14


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