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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 45 - No. 1, Pág: 1 - 92 Enero - Marzo de 2012 Fundadores: Eduardo Arenas A, Mario Ortíz G, Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina Médico Oftalmólogo Fellowship Harvard Medical School . USA Asistente de Edición José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Comité Editorial Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander. María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Luis Fernando Mejía E. Médico Oftalmólogo Instituto Barraquer de América Clínica Barraquer - Bogotá Revisores Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA

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Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School . USA Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Federico G. Vélez, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology and Strabismus Department of Ophthalmology UCLA School of Medicine Jules Stein Eye Institute,UCLA Los Angeles, California Olive View-UCLA Medical Center Sylmar, California

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología

Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

Presidente: Andrés Rodríguez Arenas

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia dela revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes. Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex. unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex. html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología

Glaucoma Colombia Presidente: Juan Camilo Parra Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Catalina Montoya Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Alberto Luis Díaz Díaz Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2010-2012 Presidente Fernando Gómez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Tesorero Angela María Gutiérrez Marín, MD Secretaria Ejecutiva Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Vocal Angela María Fernández Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero , MD Juan Carlos Abad Londoño , MD Carlos Arturo Luna Crúz, MD Presidente Electo Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistacientificasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

Bogotá, Colombia.

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 45 Issue 1 pages 1 - 92 January - March of 2012 Founded by Eduardo Arenas A, Mario Ortiz G, Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina Fellowship Harvard Medical School USA Assistant Editor José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Editorial Committee Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander. María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Luis Fernando Mejía E. Médico Oftalmólogo Instituto Barraquer de América Clínica Barraquer - Bogotá Reviewers Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School . USA

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Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Federico G. Vélez, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology and Strabismus Department of Ophthalmology UCLA School of Medicine Jules Stein Eye Institute,UCLA Los Angeles, California Olive View-UCLA Medical Center Sylmar, California Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/July-September/ October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www. latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex. html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACS Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian President: Juan Camilo Parra Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Catalina Montoya Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Angela María Fernández Delgado Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Andrés Rodríguez Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Alberto Luis Díaz Díaz Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba

Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2010-2012 President Fernando Gómez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Treasurer Angela María Gutiérrez Marín, MD Vocal Angela María Fernández Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero , MD Juan Carlos Abad Londoño , MD Carlos Arturo Luna Crúz, MD Elect President 2010-2012 Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistacientificasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (1) Enero - Marzo 2012

Pag. Editorial

6

Escleromalacia secundaria a betaterapia. Reporte de caso manejado con escleroplastia Dr. Carlos Blanco Quiroz, Dra. Alejandra Hernández Obregón, Dra. Ana Lucía Gómez Castillo.

12

Presión Intraocular: Tonometría de Goldmann, modelo computacional y ecuación de Calibración Dr. Andrés Guzmán, Dr. Alejandro Arciniegas, Dr. Fabio Guarnieri, Dr. Fernando Ramírez.

16

Reversión de la excavación glaucomatosa pos trabeculectomia en una mujer adulta embarazada Dr. Héctor Fernándo Gómez, Dra. Ana Irene Sepulveda Badillo.

28

Implante de anillos intraestromales con láser de femtosegundo. Resultados y complicaciones Dr. Mario Osorio, Dra. Angela Castillo.

40

Oftalmia simpática asociada a vitrectomia vía pars plana con antecedente de trauma ocular penetrante y cuerpo extraño intraocular. Reporte de Caso Dr. Carlos Abdala Caballero, Dr. Saúl Hernández Grimaldos.

51

Queratoplastia Endotelial: Resultados comparativos de la obtención manual (DSEK) vs Automatizada (DSAEK) del disco donante. Estudio retrospectivo Dr. Luis Mejía, Miguel Uribe, Dr. Juan Carlos Gil.

58

Necrosis retinal aguda. Reporte de Caso Dra. Lena Outodovichenko, Dra. Ingrid Ulloa Hernández, Dr. Eduardo Cadena Galvis.

69

Proptosis y limitación para la supraducción: una disimulada asociación como manifestación de un problema oculto Dra. Carolina Bernal Hernández, Dr. Luis Alberto Real.

74

Queratoplastia penetrante excéntrica en un caso de degeneración marginal pelúcida Dr. Carlos Blanco Quiroz, Dra. Ana Carolina Caicedo Pérez, Dr. Nicolás Velasco Pinzón.

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 45 (1) January - March 2012

Pag. Editorial

6

Scleromalacia seucundary to Betatherapy treatment: Case report handle with scleral graft Dr. Carlos Blanco Quiroz, Dra. Alejandra Hernández Obregón, Dra. Ana Lucía Gómez Castillo.

12

Intraocular pressure: Goldmann tonometry, and Computational Model Calibration Equation Dr. Andrés Guzmán, Dr. Alejandro Arciniegas, Dr. Fabio Guarnieri, Dr. Fernando Ramírez.

16

Partial reversal of glaucomatous cupping in a pregnant adult patient after trabeculectomy Dr. Héctor Fernándo Gómez, Dra. Ana Irene Sepulveda Badillo.

28

Results and complications of implantation of Ferrara intracorneal ring using femtosecond laser (Intralase) Dr. Mario Osorio, Dra. Angela Castillo.

40

Sympathetic ophthalmia associated with pars plana vitrectomy with a history of penetrating ocular trauma and intraocular foreign body. Case Report Dr. Carlos Abdala Caballero, Dr. Saúl Hernández Grimaldos.

51

Endothelial Keratoplasty: Comparative Results of Obtaining Manual (DSEK) vs.Automated (DSAEK) donor Disc. retrospective Study Dr. Luis Mejía, Miguel Uribe, Dr. Juan Carlos Gil.

58

Acute retinal necrosis: Case report Dra. Lena Outodovichenko, Dra. Ingrid Ulloa Hernández, Dr. Eduardo Cadena Galvis.

69

Proptosis and Limitation for Supraduccion: Association as a disguised manifestation of a Hidden Problem Dra. Carolina Bernal Hernández, Dr. Luis Alberto Real.

74

Penetrating keratoplasty Eccentric in a case of pellucid marginal degeneration Dr. Carlos Blanco Quiroz, Dra. Ana Carolina Caicedo Pérez, Dr. Nicolás Velasco Pinzón.

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Editorial

¡Camino para la certificación en investigación en seres Un ser intradistante arduo pero humanos satisfactorio! La legislación Colombiana contiene el soporte suficiente para cumplir con los más altos estándares en el área de la Investigación, si bien es cierto no es fácil hacer investigación en nuestro país, entre otros , por los altos costos que implica el desarrollo de un proyecto, más aún tiene una gran inversión, implementar una IPS, para lograr la Certificación en Buenas Prácticas Clínicas en Investigación con medicamentos en seres humanos, lo que implica que se debe cumplir con absolutamente todos los requerimientos de los involucrados en esta área, como son: El Comité de Ética de Investigación, los investigadores, la farmacia, los patrocinadores y el Laboratorio Clínico entre otros. Cada rol se desempeña con un profundo grado de conocimiento y experiencia, siempre en función de la protección de los sujetos participantes. LEGISLACION COLOMBIANA: MARCO LEGAL DE LA INVESTIGACIÓN EN COLOMBIA Resolución 8430 de 1993 Resolución 3828 de 1997 Resolución 2378 del 2008 Resolución 20110207648 del 2011 Decreto 2200 de 2005 Resolución 1403 de 2007 Resolución 0444 de 2008

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Resolución 2378 de 2008: Por la cual se adoptan las Buenas Prácticas Clínicas en Investi-gación con Medicamentos en seres humanos Resolución 8430 de 1993: Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y adminis-trativas para la investigación en salud incluye: • Aspectos éticos de la investigación • Criterios que deben tener las investigaciones • Clasificación de la Investigación en categorías: Sin riesgo Riesgo Mínimo Riesgo mayor que el mínimo El INVIMA, debe verificar que las instituciones que desarrollen investigaciones en seres humanos con medicamentos, cumplan con las Buenas Prácticas Clínicas que se adoptan a través de la Resolución 2378 del 27 de Junio de 2008

materia de investigación, y es quien conduce el estudio. Laboratorio Clínico: Es el encargado de la toma, procesamiento y embalaje de las muestras relacionadas con el estudio. Patrocinador: Es la institución y organización u organización que realiza los aportes para financiar el estudio. Testigo Imparcial: Persona(s) que asiste(n) al procedimiento de declaración de consentimiento informado y con su firma dan fe de que se ha dado información suficiente y clara sobre los riesgos y beneficios del estudio. El testigo imparcial no puede tener ningún vínculo con los demás actores de la investigación. Sujetos Participantes: Personas que de manera voluntaria e informada participan en el proceso de investigación.

Participantes en una Investigación Comité de Ética Institucional: Es un organismo independiente, conformado por un grupo profesional multidisciplinario con capacidad crítica que vela por la integridad de los sujetos participantes. IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud: Es donde se desarrolla el proceso de investigación. Esta institución debe contar con el certificado de “Sistema único de Habilitación”. Investigador Principal: Es el médico experto en los asuntos relacionados con la

La Organización Mundial de la Salud en 1995 elaboró la Guía de B.P.C. para Investigación de productos Farmacéuticos en seres humanos. En el 2004 se conforma el grupo de trabajo para formular las siguientes recomendaciones:

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• Adopción de Guías de B.P.C. para todos los estudios Clínicos • La exigencia del consentimiento informado: documento donde se acepta participar sobre todo en poblaciones vulnerables. La autoridad competente y en uso de sus facultades, encargada de verificar y legalizar el cumplimiento de las BPC, para las instituciones que realizan Investigación, es la Sub Dirección de Medicamentos y Productos Biológicos del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA, quien a través de la Resolución 2012007461 del 23 de Marzo de 2012, ha otorgado la Certificación en Buenas Prácticas Clínicas a la Institución Prestadora de Servicios de Salud SOCIEDAD DE CIRUGIA OCULAR S.A.

La Sociedad de Cirugía Ocular S.A. como Centro Certificado en Buenas Prácticas Clínicas en Investigación pone a disposición de ustedes Investigadores, Patrocinadores, y demás interesados en conducción de Estudios Clínicos, todos los recursos necesarios para este fin, en beneficio de nuestra comunidad científica y usuaria. ALFONSO UCROS Oftalmólogo Sociedad de Cirugía Ocular Bogotá Colombia

Referencias 1. El A B C de las Buenas Prácticas Clínicas. INVIMA 2. Guía ICH Tripartita y Armonizada para la Buena Práctica Clínica & BPC) en la Investigación.

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Editorial

Certification for drug research on humans: An intradistant being but a hard rewarding task Man exists itbeing himself, in at no he is due whattohethe canhigh be. Although, is notdistant easy tofrom do research ourtime country, He and he is in notthe atdevelopment the same time,ofsoa research he aims to overcome that uncertainty costsis involved project and because it is even in the intradistance. more expensive to fund a health care institution, Colombian legislation The concrete man is far being,standards he is aware that distance, provides enough support tofrom meethis thebest highest in of research. he questions himself and suffers for it, and at the same time he yearns to overcome it. a certification of Good Clinical Practice (GCP) for Achieving But this is research nothing more than a mere attempt on hisall part getting medicaments on humans involves meeting thewithout requirements to be himself. He issuch a living paradox, he is never, he will always a process, related to this area, as a Research Ethics Committee (REC),be researchers, he is both hope and disappointment, scream and silence, hope and despair. a pharmacy, sponsors and a clinical laboratory, among others. He is not a being already made; he is and makes himself a creature. He is and Each he cannot be played at the same role is with time. a high level of knowledge and experience, St. Augustine says “God, you made us for you, andresearch our heartsubjects. is restless always taking into consideration the protection of the until it rests in you”. Blaise Pascal, as a Jansenist believer and closer to sectarianism than to Colombian legislation: Catholicism said “Man is good and bad”, but as he infinitely exceeds man as a creature, he discovers that he for canresearch transcend. Legal framework in Colombia Jean-Paul Sartre thought “Man is what he1993 is not and he is not what Resolution No. 8430, dated he is”. The real man is Resolution greater than man of 1997 possibilities. He is never in No.the 3828, dated reality what he is in possibility. Resolution No. 2378, dated 2008 Consequently, Resolution as man is No. a man by nature,dated he cannot 20110207648, 2011 find a country on DecreeifNo. dated earth, he can only find death he 2200, believes in 2005 resurrection. datedgot 2007 Man will never beResolution able to No. say 1403, “I have it”, he cannot find full Resolution No. 0444, dated 2008 realization in this life as the poet does. The intradistant man is a sign because

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he isResolution and he is not. No.Intradistance 2378, dated is a 2008: sword in It the establishes heart of the man adoption and a stimulant of GCP for the for philosopher. medicaments research on humans. Plato and Aristotle regarded it as a stimulant Resolution of admiration, No. 8430, apart from dated leisure; 1993: the moments It establishes in which the there academic are no standards commitments, and but administrative time to think, techniques study and for research. health research. ThisIntradistance includes: is wandering and not to get to the point. • ThWe e ethical all dream aspects of of a better research. world, society and • Criteria man. Athat good, research restlessmust andcomply Christian with. man refl • Classifi ects as cation a source of research of his philosophy. into the following categories: In the intradistance, the basics are felt, hurt, Notorn risk and questioned. Minimal Abandonment, risk violence, kidnapping, imprisonment, Risk that is greater poverty, thaninjustice, the minimal disease, risk hunger, vice and no reason (Atë) are common questions The National of reflection Institute in which for Food what andshould Drug Monitoring be is missed.(INVIMA, according to its initials in Spanish) Let us remember must verify Albert thatCamus institutions “I cannot that carry believe outinmedicaments a God whoresearch lets theoninnocent humans adopt suffer, the thatGCP leadsestablished us to theincurrent resolution sadness No. 2378, as a lack dated of June light,27 dejection, 2008. collapse, a gap in which I need something to be myself ”. Participants Nevertheless, of heaprojects researcha project cluster of feelings of hope into a future in which there are many things Institutional to be done. It ethics is likecommittee: swimming initthe is an intradistance. independent organization made up of a multidisciplinary Then, accordingprofessional to Saint Paul,critical the sensation team that of guilt ensures emergesthe when integrity we feel of thatthe the research bad side subjects. or the betrayal of ourselves has won “I am and I am against me” Rom. 7, 21-ss. Health The injustice, care provider the war or institution the abuse (IPS): of the it strong is where overthe theresearch weak show project the intradistance. is carried out. ThisPsychology institution detached must have from thephilosophy certificate in of the “Unique last century. System for Authorization”. According to psychologists, this allows moreLeading reflectioninvestigator: and escaping physician from realitythat in leads a non-palpable the projectand andalmost who has unnoticed the expertise way by in the dulling matters the senses relatedwith to the passion, research drugs, topic. power,

frenetic Clinical sex, laboratory: or fairy talesit “in is the which section more or team responsible for the collection, beautiful things than those lived areprocessing sought”. and Instability packaging also of the samples to the emerges as related a permanent, study. never satisfied concern which is anchored in the consumer society and as a non-acceptance Sponsor: it is(dysmorphia) the institution or of his physiognomy that may organization thatIn funds the research project. cause depression. the search of freedom and Impartial that trying to fill thatwitnesses: space of thesubjects intradistance support the statement of informed consent when choosing and acquiring, it always and attest, with that there emerges from the their inner signature, self the question why has not been sufficient and clear information did I choose the other? about risks and benefits an of overwhelming the study. The It the is possible to perceive impartial witnesses cannot have ties with desire to enjoy life in hedonism.any However, it the other researchaactors. may also emerge strong romantic desire to disappear which is manifested in suicide. Participant people who Th e intelligentsubjects: man can overcome this voluntarily participate in the research trial situation and sublimate it by finding the after being informed about the perfect potential risks determination to make himself (Arete) and benefi ts. studying or investigating to when traveling, be better. Research ManSponsor is at the same time what heproduct is, but he Financial backer Researcher Dosage form dislikes what he is and hisMedications nonconformity for knowing he is notEstudio whatclínico he can be. He aspires to what hecommittee manages to be, Leading son ofinvestigator God, who Ethics revealed to Moses and said “IResearch am who I am”. Institutional Independent team Man “is unable to say I am” as it is an enigma Clinical laboratory Participant subjects from the anthropological or philosophical approach, only from a theological viewpoint In 1995, the World Organization becomes a mystery withHealth a possibility to be (WHO) opened. developed the GCP guidelines for pharmaceutical trials humans. 2004, For the believer thaton is aware of hisInfinitude, athetask force ofwas formed being and the following concept a supreme is imperative recommendations were made: to live and this is faith not as an affirmation, opinion, hypothesis or credulity, but as the that to life. for all •experience Adoption ofgives the meaning GCP guidelines clinical trials. Augusto Rodríguez Garcés, MD. •Carlos The requirement of an informed consent Cirugía general, Gastroenterologia, document through which subjects agree to Vascular periférico participate in the trial, especially in the case carogriguezn@hotmail.com of vulnerable populations.

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The INVIMA, through the Subdepartment for Drugs and Biologicals, is the competent authority that verifies and guarantees the compliance of the GCP in institutions that conduct research. It was through resolution No. 2012007461 on March 23, 2012, that the INVIMA awarded the Sociedad de Cirugía Ocular S.A. with the certificate in Good Clinical Practice. The Sociedad de Cirugía Ocular S.A., as an institution certified in Good Clinical Practice in research, offers investigators, sponsors and those interested, all of the necessary resources to conduct clinical trials for the benefit of our scientific community and end users.

References 1. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA). A B C de las Buenas Prácticas Clínicas. Bogotá, D.C. 2009. [Cited 2012 Apr 24]. Available from: http://web.invima. gov.co/portal/documents/portal/documents/root/ PRENSA/ABC%20Practicas_FINAL%2026nov. pdf 2. International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use. ICH Harmonised Tripartite Guideline for Good Clinical Practice. [Cited 2012 Apr 24]. Published in the Federal Register, 9 May 1997, Vol. 62, No. 90, p. 25691-25709. Available from: http://www.ich. org/products/guidelines/efficacy/article/efficacyguidelines.html

ALFONSO UCROS Ophthalmologist Sociedad de Cirugía Ocular Bogotá, Colombia.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (1): 1 - 92, 2012

Scleromalacia seucundary to Betatherapy treatment: Case report handle with scleral graft

Escleromalacia secundaria a Betaterapia Reporte de Caso manejado con escleroplastia 1

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Carlos Blanco Quiroz, M.D. Alejandra Hernández Obregón, M.D. 3 Ana Lucia Gómez Castillo, M.D.

Recibido: 12/15/11 Aceptado: 03/22/12

Resumen Presentaremos un caso de un paciente masculino de 77 años con dolor ocular derecho, con antecedentes de resección de pterigion nasal ambos ojos con betaterapia hace 30 años. Se encuentra en ojo derecho importante adelgazamiento escleral. Se dio manejó quirúrgico con injerto de esclera de banco, obteniendo mejoría de la sintomatología y reparación anatómica satisfactoria. Palabras claves: Escleromalacia, betaterapia, pterigio, injerto de esclera.

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Profesor adjunto del postgrado de Oftalmología de Universidad El Bosque 2 Residente Oftalmología IV año Universidad El Bosque 3 Residente Oftalmología III año Universidad El Bosque Departamento de Oftalmología, Clínica de Córnea Hospital Simón Bolívar Bogotá, D.C. Facultad de Medicina Universidad El Bosque Bogotá, D.C. Correspondencia: Carrera 7 Número 165-00, Tel: 6767940 Ext: 3851 Bogotá, D.C.

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Blanco - Escleromalacia Secundaria a Betaterapia

Abstract We present a case of a male patient aged 77, who consulted for pain in his right eye with a history of nasal pterygium excision in both eyes with betaterapia 30 years ago. In his right eye sclera significant thinning was found. Was handled surgically with bank scleral graft, with improvement of symptoms and satisfactory anatomic repair. Keywords: scleromalacia, betaterapia, pterygium, scleral graft.

Introducción El pterigo es una patología que ocurre en todo el mundo. En áreas tropicales y subtropicales existe mayor predisposición de presentación y posterior recurrencia. La luz ultravioleta ha sido identificada como un factor importante en la etiología del pterigio (2). Dependiendo de la técnica quirúrgica utilizada para la resección de este, la probabilidad de recurrencia puede ir del 35% al 68% y debido a esta alta tasa de recidiva se han propuesto diversos procedimientos en busca de la técnica más segura y eficaz para realizar una resección definitiva y con el mínimo o ningún porcentaje de recurrencia. La irradiación con betaterapia ha mostrado desde su introducción, como coadyuvante en la prevención de recidivas, una reducción poco significativa frente a sus complicaciones, entre las que se destaca como una de las principales la escleromalacia con una incidencia del 13 al 17 %, representando una amenaza para la integridad funcional y/o anatómica del ojo debido al riesgo elevado de infección y prolapso de contenido ocular, además de su sintomatología; otros efectos

adversos secundarios a la betairradiacion son: Simblefaron, úlceras esclerales, cataratas, ojo rojo, dolor y alteraciones visuales(2).

Reporte de Caso Paciente masculino de 77 años con cuadro clínico de tres años de evolución de dolor ocular derecho que se incrementó en el último año convirtiéndose en dolor importante e incapacitante. Consulto a diferentes instituciones donde instauraron tratamiento sin obtener mejoría clínica. Como antecedentes de importancia, resección de pterigio nasal ambos ojos con betaterapia hace 30 años, resto de antecedentes negativos. Al examen físico se encuentra en ojo derecho importante adelgazamiento escleral, con protrusión de tejido uveal de aproximadamente 4 por 4 mm, en regi��n nasal que se extiende desde limbo, telangectasias perilesionales, cámara anterior formada, córnea clara, presión intraocular normal y resto de examen oftalmológico sin hallazgos de importancia. Se realiza corrección quirúrgica con injerto de esclera de banco, obteniendo mejoría de la sintomatología y reparación anatómica satisfactoria.

Discusión Existen diferentes causas que pueden producir adelgazamiento escleral que predisponen a riesgo de pérdida visual por complicaciones tales como perforación ocular y/o endoftalmitis. Los factores etiológicos que pueden llevar a una escleromalacia se pueden dividir en tres grupos: autoinmunes, iatrogénica e infecciosas.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (1) Enero - Marzo 2012

Entre las etiologías autoinmunes se encuentran aquellas que comprometen vasos de mediano y pequeño calibre, como los son: artritis reumatoidea, poliarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico, granuloma de Wegener y policondritis recidivante. En cuanto a las causas iatrogénicas tenemos las relacionadas con procedimientos quirúrgicos, medicamentos y exposición a radiación. Se ha determinado un porcentaje importante de necrosis ecleral secundario a B-terapia (estroncio 90) y mitomicina C como tratamiento coadyuvante en diferentes condiciones oftalmológicas.(5). La B-terapia quema los tejidos, y su efecto es acumulativo pudiendo ocasionar con el tiempo adelgazamiento escleral y alteración vascular (áreas avasculares y telangiectasias).(6). Estos efectos son observados después de 2 a 3 años de la irradiación y aumenta el compromiso y la severidad hasta por 10 años después(5). Los factores que parecen contribuir a la escleromalacia son a la ausencia de conjuntiva en el área de resección y las alteraciones de la película lagrimal.(5) La mitomicina C también ha mostrado tener toxicidad escleral, esta es tambien utilizada en resección de pterigio y procedimientos tales como trabeculectomia.(5,6) Los principales microorganismos relacionados con las necrosis esclerales son: Pseudomonas

aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, S. Epidermidis y Proteus. Estos pueden comprometer la esclera por invasión directa o por la respuesta inmune.(5). El uso de lentes de contacto, cirugía ocular, extracción de suturas, uso de corticoides tópicos, glaucoma neovascular, lesión corneana y enfermedades que llevan a inmunosupresión son los principales factores que inducen infección.(5,6) El tratamiento quirúrgico de la escleromalacia está indicado cuando el adelgazamiento escleral es severo (necrosis en más de 2/3 del espesor escleral), existe riesgo de perforación y sintomatología incapacitante.(5). En el caso reportado fue manejada con injerto de esclera de banco, otras técnicas sugeridas en la literatura, son, injertos con córnea (esta tiene un éxito del 95%), fascia lata, cartílago, periostio de tibia, piel autóloga, pericardio, membrana amniótica, esclera homologa, poliuretano y duramadre, estos procedimientos requieren mayor número de intervenciones . La principal causa de complicaciones secundarias a irradiación con betaterapia se deben al exceso, mal cálculo o mala calibración de la radiación. El uso de betarradiación ha ido reduciendo con el desarrollo exitoso de auto injerto e injerto de limbo, técnicas que muestran tasas de recidiva menores o iguales y menos complicaciones.

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Blanco - Escleromalacia Secundaria a Betaterapia

Figuras

Figura 1. Zona de adelgazamiento escleral evidente a 2 mm de limbo.

Figura 2. Aspecto a la semana de postoperatorio.

Figura 3. Aspecto al mes postoperatorio.

Figura 4. Resultado final a tres meses de postoperatorio.

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Intraocular pressure: Goldmann tonometry, and Computational Model Calibration Equation

Presión intraocular: tonometría de goldmann, modelo computacional y ecuación de calibración 1

2

Objetivo. Existe mucha duda sobre la toma de la PIO (presión intraocular), mediante la tonometría, y en especial con el tonómetro de aplanación de Goldmann (GAT), puesto que la teoría en la que se basó Goldmann, para la calibración de su tonómetro, considera a la córnea como una concha infinitamente delgada. En este studio, se relaciona la PIO verdadera con la PIO tonométrica, el ECR (radio de curvatura externo), y el espesor corneal central (CCT). Materiales y Métodos. En este trabajo, se hace una calibración de la PIO, medida con el GAT, tomando diferentes valores de CCT, ECR y E (Módulo de Young),mediante simulaciones computacionales del comportamiento mecánico

Andrés Guzmán, PhD Alejandro Arciniegas, MD 3 Fabio Guarnieri, PhD 4 Fernando Ramírez, PhD

Recibido: 01/25/12 Aceptado: 03/22/12

1

Profesor del departamento de Ingeniería Civil y Ambiental de la Universidad del Norte, Barranquilla. 2 Instituto Barraquer de América, Bogotá, Colombia. 3 Profesor de la Universidad de Entre Ríos, Argentina. 4 Profesor del departamento de Ingeniería Civil y Ambiental de la Universidad de los Andes, Bogotá.

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de la córnea, sometida a un proceso de aplanación, usando el método de elementos finitos (FEM). Con anterioridad a estas simulaciones, se hicieron experimentos en ojos de conejo albino vivo, para confirmar la inexactitud de las lecturas obtenidas con el GAT, bajo ciertas condiciones. Esta metodología también se usó para establecer el rango de los parámetros de los pacientes, para los cuales, las medidas de la PIO, con el GAT son verdaderas. La ecuación de calibración, para las medidas con el GAT, se desarrolló mediante un análisis estadístico de regresión lineal múltiple. Resultados. Basados en un análisis estadístico variable de modelación de resultados computacionales, se establece la ecuación de calibración para el GAT, que relaciona la PIO verdadera con el ECR,CCT y las medidas con el GAT. Conclusiones. Los resultados obtenidos muestran que las medidas de la PIO con el GAT dependen linealmente del módulo de elasticidad de la córnea; sin embargo, en una córnea sana, con un módulo de elasticidad específico, es posible corregir la medida de la PIO con una ecuación lineal que tenga en cuenta, también el ECR y el CCT. Palabras Claves. Tonometría, PIO con el tonómetro de Goldmann, Elementos Finitos (FEM), Ley de Imbert y GAT.

ABSTRACT Objective. T h e re i s m u c h d o u b t about taking the IOP (intraocular pressure) by tonometry, and especially

with the Goldmann applanation tono meter (GAT), since the theory that was based Goldmann, for calibration of your blood pressure monitor, considers the cornea as infinitely thin shell. In this studio, is related to true IOP tonometric IOP, the ECR (external radius of curvature), and central corneal thickness (CCT). Materials And Methods. In this paper, it is a calibration of the IOP measured with GAT, using different values of CCT, ECR and E ( Yo u n g’s m o d u l u s ) b y c o m p u t e r simulations of the mechanical behavior of the cornea under applanation process, using finite element method (FEM). Prior to these simulations, we conducted experim ents in live albino rabbit eyes, to confirm the accuracy of the readings obtained with the GAT, under certain conditions. This methodology was also used to establish the range of the parameters of the patients, for whom IOP measurements with the GAT are true. The calibration equation for the m e a s u r e m e n t s w i t h t h e G AT, w a s developed by statistical analysis of multiple linear regression. Results. Based on a statistical analy sis variable modeling of computational results, set the calibration equation for the GAT, which relates the true IOP with the RCT, CCT and measured with the GAT. Conclusions. The results obtained show that the IOP measurements with GAT depend linearly on the modulus of elasticity of the cornea, but in a healthy cornea, with a specific elastic modulus, it is possible to correct the measurement

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of the IOP with a linear equation taking into account also the RCT and CCT 51, 5 ‘fn arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: normal; orphans: 2; text-align: -webkitauto; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; wordspacing: 0px; -webkit-text-size-adjust: auto; -webkit-text-stroke-width: 0px; backgroundcolor: rgb(245, 245, 245); display: inline !important; float: none; “> IOP measurement s with GATdepend linearly on the modulus of elasticity of the cornea, but in a healthy corne a,with a specific elastic modulus, it is possible to correct the measurement of theIOP with a linear equation taking into account also the RCT and CCT

Introducción El tonómetro más comúnmente usado, para la toma de la PIO, es el tonómetro de Aplanación de Goldmann (GAT). Este instrumento tiene la desventaja de haber sido calibrado para ojos sanos de adulto(1), por lo cual no se recomienda para medir la PIO en niños o en córneas patológicas. Hoy en día, se están desarrollando nuevos instrumentos para la medida de la PIO sin considerar, en forma directa, la influencia de diversos parámetros corneales como el ECR, el CCT y el módulo de Young. No obstante, estos nuevos dispositivos, se validan comparándolos con el GAT, el cual, no está calibrado, puesto que no tiene en cuenta los parámetros corneales enunciados. De acuerdo a lo anterior, el principal objetivo de este studio, es, el proponer una ecuación de calibración para las medidas de la PIO con el

GAT y determinar el rango de los parámetros, para obtener una medida real de la PIO. Estos objetivos, se logran utilizando herramientas computacionales, mediante la simulación con elementos finitos,del comportamiento mecánico de la córnea, además de las herramientas de análisis estadístico multivariado. En este trabajo, se enfatiza que el GAT no está calibrado para los diferentes parámetros corneales, como el CCT, el ECR y la rigidez corneal, lo que se demostró mediante experimentación animal y análisis numérico (FEM),(3),(4),(5),(6). Por lo tanto, la validez de las medidas de la PIO con el tonómetro de Goldmann está limitada a una geometría específica del radio de curvatura externo (ECR) y del espesor corneal central (CCT),(7),(8). Además, las medidas de la PIO son altamente dependientes de los diferentes valores de la rigidez corneal, como los reportados en la literatura, obtenidos por métodos analíticos(9) o determinados mediante experimentación,(10),(11),(12),(13),(14). Por lo tanto, es necesario establecer un rango de valores de los parámetros comprometidos en la medida de la PIO (geométricos, del material y funcionales) y de las diferentes condiciones en las cuales las medidas con el GAT son seguras. Las dimensiones de calibración se definen como las características geométricas de la córnea humana y de la zona de aplanación, para las cuales las medidas con el GAT y la PIO verdadera se suponen sean iguales. Estas dimensiones de calibración son: ECR: 7.80 mms, CCT: 0.520 mms y area de aplanación : 7.35 mm2,(15). El módulo de elasticidad (E), no fué tomado en cuenta, por Goldmann, para el desarrollo de la teoría de la tonometría de aplanación, puesto que se consideró a la córnea, con un comportamiento de concha elástica, infinitamente delgada, siguiendo la ley de Imbert.

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Esta investigación presenta una vía técnica – ecuación de regresión lineal múltiple – para estimar la PIO, conociendo de antemano el CCT, el ECR y la lectura de la PIO con el GAT. Para esta ecuación, se supuso que la rigidez corneal es estándar, lo cual permite corregir, las medidas del GAT, con menos incertidumbre que las obtenidas con el normograma corriente.

Materiales y Métodos En este studio, se describe un método, que hace mucho más fácil,el entendimiento de las lecturas tonométricas de la práctica clínica, proponiendo una ecuación para obtener una PIO real como función de las medidas del GAT y de los parámetros geométricos corneales. El estudio incluye tres fases : experimentación, modelación computacional y simulaciones, además de un análisis estadístico. La fase de experimentación incluye la determinación de la PIO en animales (Conejos adultos), para verificar sí las mediciones reales de la PIO corresponden a las obtenidas con el Goldmann. La fase computacional consta del desarrollo de un modelo computacional para simular una córnea sometida a una tonometría de aplanación. Se seleccionó al método de elementos finitos COMSOL,(17). En el postproceso, del análisis computacional, se determinó las variaciones de los esfuerzos corneales, antes y durante la tonometría. El modelo de elementos finitos se construyó y validó para ojos humanos, de acuerdo a la ley de Imbert y a la geometría de calibración. De igual forma, se calcularon las dimensiones de la geometría final, así como la fuerza en la punta del tonómetro y la PIO verdadera. Finalmente, los resultados se analizan usando herramientas estadísticas(18).

Experimentación Como se mencionó, se realizaron medidas directas de la PIO en conejos adultos, para constatar sí las medidas de la presión real correspondían a las realizadas con el Goldmann. Las mediciones de la PIO en los conejos se hicieron con dos tipos de dispositivos manométricos : Un transductor de presión y una columna de agua. Para estas medidas se utilizaron conejos adultos de 2 años de edad promedio. Se seleccionaron a los conejos, por su fácil consecución y por la rapidez en la cicatrización después de la canulación de la cámara anterior. Los equipos usados en la medición directa de la PIO se calibraron mediante la comparación con una columna de agua (agua libre de minerales), para alturas de 10 cm, 30 cm y 50 cm de agua.

Modelo Computacional Se asumió y adoptó un modelo 2D geométrico, esférico, axisimétrico, para la córnea humana (corte mitad nasal temporal). El modelo se tomó como lineal, elástico e isotrópico(12). Se prescribió como condición de frontera una restricción de primer orden (rodillo), en el limbo esclerocorneal con una inclinación de 23o sobre la línea horizontal (10). La carga fisiológica correspondiente a la PIO se aplica normal a la cara posterior de la córnea. La malla empleada consta de 5 capas en el espesor corneal manteniendo una relación mayor a 0.65 en la formación de los cuadriláteros. Se simuló un modelo quiasiestático, que incluye la córnea y el cono de aplanación, para el poceso de tonometría,

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controlando los desplazamientos (pasos de 5 um), en la aproximación del tonómetro sobre la córnea, hasta obtener el área de aplanación deseada(19). La simulación computacional se hizo con diferentes valores corneales geométricos, mecánicos y funcionales, de E, PIO, ECR y CCT. Estos parámetros varían dentro de los siguientes valores :

entre 3.00 a 11.00 mms, incluyendo los casos atípicos de los valores del radio de curvatura. En el presente estudio, la variación fue entre 6.4 a 8.00 mm, de acuerdo con una muestra de 506 pacientes colombianos, del Instituto Barraquer de América.

a) E : 0.29 MPa (9), 1.00 MPa, 10.0 MPa, 20.4 MPa (12).

Con el objeto de establecer el impacto de los parámetros y de las propiedades mecánicas de la córnea en la tonometría, se realizaron varios modelos computacionales de la córnea, incluyendo el cono del tonómetro. Cada modelo tiene diferentes rangos para la PIO y del módulo de elasticidad (E), manteniendo constantes los valores del ECR (7.8 mm), del CCT (0.520 mm) y de las condiciones de soporte, como se indicó anteriormente. Estos valores de ECR y de CCT, corresponden a los utilizados para la tonometría de Goldmann, en su calibración(22). La influencia de estos parámetros, en la tonometría, ya han sido tenidos en cuenta en trabajos previos (21), (23) y (24), estableciendo la importancia de las propiedades mecánicas de la córnea en la tonometría. Debido a que no existe todavía un consenso sobre el rango de los valores del módulo de elasticidad de la córnea, se considera un amplio rango para ser tenidos en cuenta en su influencia en la tonometría de aplanación. El rango de la PIO, en humanos, se estableció de acuerdo a las lecturas de la tonometría de Goldmann, reportados en la literatura(2) y de una muestra poblacional recolectada en el Instituto Barraquer de América.

b) CCT : 500 - 600 um. c) ECR : 6.4 – 8.0 mm. d) PIO : 10 – 20 mmHg (2). También se utilizó 5 mm Hg (presión baja) y 30 mm Hg (alta presión). El criterio empleado en la selección de cada uno de los rangos de los parámetros y valores, se describe a continuación. Variación del Espesor Corneal Central (CCT). La variación del espesor corneal central, en humanos, normalmente está entre 537-567 um,(20). Liu y Roberts(21), en su estudio analítico de la tonometría, consideran un rango de 300 a 900 um, el cual incluye valores atípicos (que son posibles) del espesor corneal humano. Los rangos para la población colombiana es de 500 – 600 um. Variación del Radio de Curvatura Externo (ECR). Liu y Roberts(21), en su estudio analítico de la tonometría, consideran una variación

Variación de la PIO y de las propiedades mecánicas de la córnea.

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Limitaciones de los modelos corneales y del tonómetro. El limbo corneoescleral es la región de las condiciones de frontera descritas por ElSheikh y colaboradores(16). Las limitaciones para el desplazamiento en esta región se hacen teniendo en cuenta un plano de inclinación de 23o con respecto a la horizontal y se define como el anillo limbar corneoescleral, en el modelo axisimétrico. Se permiten desplazamientos de tanslación y de rotación en el plano de 23o (rodillo), pero no aquellos perpendiculares a él. De esta manera es posible obtener el mismo comportamiento para la córnea restringida que para todo el globo. En el eje apical, se considera una condición de simetría originada en el modelo axisimétrico. Los resultados del análisis del modelo bidimensional, tienen en cuenta la rotación del plano alrededor del eje de simetría, luego las simulaciones son realmente tridimensionales. Las condiciones de carga, dadas por la PIO, son una condición natural de frontera, y se aplican perpendicularmente a la superficie posterior de la córnea. El modelo incluye el efecto de aplanamiento de la punta del tonómetro sobre la córnea, el cual es inducido en el alineamiento controlado del tonómetro sobre la córnea. El desplazamiento de la punta del tonómetro o del cono, se aumenta hasta alcanzar el área de aplanación deseada, de acuerdo al procedimiento descrito por Goldmann, para cumplir con la ley de Imbert. Los incrementos de los desplazamientos se hacen por medio del software de contacto definidos por COMSOL. Los incrementos de los desplazamientos del cono para describir el comportamiento y los niveles de la córnea, se seleccionaron en pasos de 5 um (fig 1).

Mallado. La malla implementada, usó elementos cuadriláteros (estructurados), para una mayor visualización de la distribución de los esfuerzos y deformaciones de la córnea aplanada. Se hizo refinamiento de la malla para entender las discontinuidades que pueden producirse al determinar las áreas de estudio. El refinamiento se complementó con un análisis de convergencia. Se hicieron estos dos análisis para determinar el mallado óptimo de la simulación computacional de la aplanación corneal. El mallado consta de 5 capas del espesor corneal, manteniendo una relación mayor a 0.65 en la formación de los elementos cuadriláteros (fig 1). Cada modelo consta de 15 elementos cuadriláteros, en promedio, para la punta rígida del tonómetro; 250 elementos para el área de estudio en la córnea y 220 para la córnea que no está en contacto con la punta del tonómetro. Construcción de la Geometría. Debería notarse que para la construcción del modelo de la geometría corneal, es necesario conocer, alguna información que no se tiene encuenta regularmente en la práctica oftalmológica, tal como el radio de curvatura interno (ICR), el espesor del limbo corneoescleral (LCT) y la altura corneal (CH) (fig 1); estos parámetros se obtienen mediante 4 ecuaciones de las relaciones analíticas de la geometría del ojo esquemático de Gullstrand (Eq 2.1,2.2 y 2.4). LCT = 0.75/0.52 CCT = 1.44 CCT CH = 3.8/6.66 ECR = 0.57 ECR k = CCT2 - LCT2 = + 2ECR(LCT – CCT) /2(CH – CCT) ICR = ECR – CCT – k.

Eq 2.1 Eq 2.2 Eq 2.3 Eq 2.4

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Donde k es la distancia sobre el eje de la x, determinando el origen del ICR (distancia entre los centros de los radios interno y externo). Análisis de Sensibilidad. Con el objeto de establecer el efecto de la geometría y de las propiedades mecánicas (i.e. E) de la córnea en la toma de la PIO, las variables empleadas en el modelo computacional, se reducen a 4 : ECR, CCT, E y TPIO, mientras que la presión tonométrica (PIOm), se obtiene de las simulaciones computacionales y corresponde a la presión en el cono del tonómetro después de la aplanación. Primero, las variables geométricas se dejan como valores constantes, mientras que los parámetros mecánicos, para cada modelo de la córnea, se varían para establecer su influencia sobre los valores de una geometría constante. A partir de esto, se selecciona un modelo lineal para el comportamiento general corneal de las cargas compresivas y tensiles con un módulo de elasticidad (E) constante para los siguientes modelos. Luego de conocer la influencia de los parámetros geométricos de la córnea, se varían estos parámetros, para establecer su influencia dentro del proceso de la tonometría.

Resultados De acuerdo a los experimentos en conejos, se encontró una curva de regresión lineal (r2 = 0.99) para la relación entre el sensor de presión electrónico y la columna de agua, demostrando que el sensor electrónico trabaja de acuerdo a las leyes manométricas. Los resultados obtenidos con la medición directa de la PIO muestran

valores promedios más altos comparados con los del GAT de aproximadamente 5.6 veces, lo que indica la necesidad de calibrar el tonómetro para ciertos parámetros geométricos de la córnea (fig 2). Basados en las simulaciones computacionales, fue posible describer el comportamiento reológico de la córnea durante la aplanación. Además, fue posible determinar el parámetro tonométrico dado por el desplazamiento necesario para aplanar la córnea para el área requerida para la medida y el contacto de las lecturas de presión (fig 3). La ecuación de la TPIO (presión intraocular verdadera), se estableció utilizando una regresión lineal múltiple (MLR), basada en un estudio estadístico, análisis de sensibilidad y correlación de variables (fig 4), y de las simulaciones computacionales de los datos requeridos. La regresión incluye variables tales como la PIO medida con el GAT (PIOm), el ECR, el CCT, para un módulo de elasticidad constante de 0.07 MPa. El módulo de elasticidad,E, es considerado como el valor que satisfaga la ley de Imbert, para la calibración de la geometría del Goldmann. La correlación de las lecturas del GAT,se hace solamente, considerando los valores normales de CCT y ECR de la práctica clínica, de tal manera que la ecuación propuesta, de las tres variables, es una herramienta, para determinar la presión intraocular, con menos incertidumbre, para el diagnóstico de enfermedades que afecten el nervio óptico, debido a la PIO. La regresión lineal múltiple obtenida para los parámetros considerados se muestra en la Eq 3.1 y en la table 1. Esta ecuación es válida únicamente para el rango de valores para cada parámetro considerado de la córnea y el módulo de Young de 0.07 MPa.

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TIOP= (0.931*ECR) – (30.4*CCT) + (1.59*IOPm). Eq. 3.1, donde TIOP e IOPm se dan en mmHg y el ECR y CCT en mm.

Discusión De acuerdo con el presente modelo computacional y el procedimiento estadístico utilizado, se puede establecer, que las medidas obtenidas con el GAT, son válidas únicamente cuando se cumplen ciertas condiciones. Estas condiciones son las de la geometría corneal próximas a la geometría de calibración (ECR : 7.60 a 7.90 mm; CCT : 0.510 a 0.550 mm), edades entre 3 a 40 años (de acuerdo a la variación del E con la edad (1)), y al diámetro de aplanación de 3.06 mm. Todos los anteriores parámetros se requieren para que se cumplan la suposición de Goldmann, para ser consistentes con la ley de Imbert. No existe una relación directa entrte los valores de la PIO obtenidos con la tonometría de aplanación y la PIO obtenida manométricamente (experimentación en conejos). La posible explicación para esto, es que la medida de la PIO, no solo está afectada por las variaciones geométricas de la córnea,

sino que está muy influenciada por el valor de las propiedades mecánicas de la córnea del paciente en consideración. La influencia del CCT y del ECR, en las tomas de la tonometría de aplanación, se confirman mediante el análisis de la correlación de las variables. Conforme a los resultados, es posible obtener un MLR, para estimar la PIO verdadera (TIOP) para los parámetros obtenidos en la práctica clínica (IOPm,ECR y CCT) (Eq 3.1). Según el presente estudio, se recomienda el tonómetro de Goldmann, como un punto de referencia para la calibración de nuevos equipos, siempre y cuando, estos se hagan en los correspondiente rangos de validez encontrados para el Goldmann. También, se debe dudar de la veracidad de las lecturas del Goldmann en niños y ancianos, pues son la población donde existe una mayor variación de los parámetros corneales, tanto geométricos como mecánicos. Cabe resaltar, la dependencia, del tonómetro, de los parámetros geométricos y mecánicos, ya que ellos son el soporte de su validación. Reconocimientos Los autores quieren agradecer especialmente a Luis I. Lopera, Ingeniero Eléctrico, coordinador del laboratorio y a Gustavo Borda, profesor de la Escuela Colombiana de Ingeniería “Julio Garavito”, debido a sus invaluables ayudas en la fase experimental de este estudio.

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Tables Term

Estimate

Std Error

t Ratio

Prob>|t|

ECR

0.9310956

0.199658

4.66

0.0004

CCT

-30.42312

2.573122

-11.82

<.0001

IOPm

1.5940297

0.068584

23.24

<.0001

Table 1. Statistical Analysis for the MLR equation parameters

Figuras

Figure 1. DeďŹ nition of an analytical model. Top Left: Constraints for the 2D computational model (units: m). Top Right: Mesh for the computational model of the tonometric process (units: m). Bottom: Geometrical parameters for the computational model of the cornea (not to scale).

Figure 2. GAT measures compared to TIOP in rabbits [mmHg]. Continuous line: Expected behavior.

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Figure 3. Corneal displacement due to tonometer applanation. Displacement parameter of the tonometer tip: 330 mm

Figure 4. Regression curves and confidence intervals (CI) for parameters involved in IOP measurement: I: E vs. IOPm; II: IOPm vs. TIOP; III: IOPm vs. ECR; IV: IOPm vs. CCT.

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Figura No. 5

Figura No. 6

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Partial reversal of glaucomatous cupping in a pregnant adult patient after trabeculectomy

Reporte de Caso Reversión de la excavación glaucomatosa pos trabeculectomía en una mujer adulta embarazada 1

Héctor Fernando Gómez Goyeneche M.D. 2 Ana Irene Sepúlveda Badillo M.D.

Recibido: 01/11/12 Aceptado: 03/22/12

Resumen Objetivo: Documentar un caso de reversión parcial de la excavación glaucomatosa en una paciente adulta gestante, tras trabeculectomía. Adicionalmente, dilucidar su frecuencia de presentación, las posibles causas y factores asociados a su aparición, su comportamiento clínico y el tratamiento en general del glaucoma en el embarazo, a la luz de varios artículos que sobre el tema se han publicado. Tipo de estudio: Observacional, descriptivo, del tipo reporte de caso. Método: Revisión de la historia clínica de la paciente y la búsqueda de algunos artículos

1

Médico Oftalmólogo – Universidad del Rosario. Sub especialista en Glaucoma. Jefe Clínica de Glaucoma Hospital Militar Central. Bogotá: Carrera 16 No. 82 – 95 Consultorio 701 Unidad Médica del Country. Teléfonos: 6214621 – 2184878 – 2563814. E-mail: hfgomezgo@gmail.com 2 (Autor responsable) Médica Cirujana – Universidad Nacional de Colombia. Residente Tercer Año Oftalmología – Universidad Militar Nueva Granada. Hospital Militar Central Bogotá: Transversal 3 No. 49 – 00 Teléfonos: 348 68 68 extensión 5235 – 5240. E-mail: irenemesis@gmail.com

El presente artículo fue presentado como póster en el XXXIV Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología 2010. Para la elaboración de éste artículo, sus autores no recibieron ningún tipo de patrocinio, ni tienen intereses comerciales de ninguna índole.

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publicados acerca de glaucoma, embarazo y reversión de la excavación glaucomatosa.

Type of study: Observational, descriptive case report type.

Conclusiones: Se estableció que la regresión de la excavación glaucomatosa ocurre raramente en adultos, siendo el factor clave para su aparición la disminución de la presión intraocular con tratamiento médico o quirúrgico. Se presume que se origina en la desaparición de la deformidad mecánica, en cambios tisulares, en mejoría en el comportamiento de los fluidos o secundario a trabeculectomía. No está claro cuando se presenta, su persistencia en el tiempo o la mejoría de la función visual asociada. Faltan estudios con suficiente número de pacientes y seguimiento prolongado. Adicionalmente, se concluyó que el curso clínico del glaucoma en el embarazo es variable y faltan protocolos basados en la evidencia para su tratamiento, por lo cual actualmente su abordaje es un reto y se deben considerar individualmente elementos como el riesgo – beneficio materno fetal, el comportamiento de la presión intraocular y la progresión del daño glaucomatoso.

Method: The review of the patient’s medical history and the search for some articles published about glaucoma, pregnancy and reversal of glaucomatous cupping.

Palabras clave: Glaucoma en el adulto, reversión - regresión excavación glaucomatosa, trabeculectomía, glaucoma y embarazo.

Conclusions: It was established that the regression of glaucomatous cupping rarely occurs in adults, being the key factor for its occurrence the decrease of intraocular pressure with medical or surgical treatment. It is hypothesized that it originates in the disappearance of the mechanical deformation, tissue changes, improve on fluids behavior or secondary to trabeculectomy. It is unclear when it occurs, its persistence over time or the associated visual function improvement. There are a lack of studies with sufficient numbers of patients and extended follow up. Additionally, it was concluded that the clinical course of glaucoma during pregnancy is variable, there are a lack of evidence-based protocols for its treatment, its approach is currently a challenge and the ophthalmologist should be consider individually various elements like the maternal fetal risk - benefit, the behavior of intraocular pressure in the mother and the progression of glaucomatous damage.

Abstract Objective: To document a case of partial reversal of glaucomatous cupping in a pregnant adult patient after trabeculectomy. Additionally, to elucidate the frequency of presentation, possible causes and factors related to its appearance, its clinical behavior and the overall treatment of glaucoma in pregnancy, in the light of several articles on the subject have been published.

Key words: Adult glaucoma, glaucomatous cupping reversal, trabeculectomy, glaucoma and pregnancy

Introducción La regresión de la excavación glaucomatosa del nervio óptico es un fenómeno que se ha

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descrito primordialmente en glaucoma juvenil e infantil,1,2,4 dada la ductilidad de los tejidos oculares en estas etapas de la vida, sin embargo, ha sido raramente observado en adultos1, tras la disminución de la presión intraocular.2,4 Ya aparecen artículos desde los años setenta describiéndola pero con el obstáculo de no poder objetivarla, a raíz de la carencia de tecnología en ese entonces que cuantificara los cambios sutiles que puede presentar el nervio óptico con los cambios de presión debidos a la terapéutica1,2,3 como el HRT (Heidelberg Retinal Tomograph) o el OCT (Tomografía de coherencia óptica). Los estudios disponibles actualmente indican, en su mayoría, que la regresión de la excavación glaucomatosa está determinada por la disminución significativa de la presión intraocular. 1,2,4,5 Así, Katz 1, halló dicha regresión en un tercio de los ojos glaucomatosos cuya presión intraocular disminuyó mas de 30%, Park1, evidenció mejoría en el área y volumen del anillo neural (a nivel anterior y centrípeto) en 46,2% de pacientes sometidos a trabeculectomía en los cuales la presión intraocular disminuyó un 25% o más y se ha encontrado que un tercio de pacientes hipertensos oculares en tratamiento médico, ha experimentado reversión de la excavación.3 Es de anotar que este hallazgo es más común entre pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico que médico5. Otros aspectos que se han tratado de relacionar con la regresión de la excavación glaucomatosa son el grado de neuropatía óptica preexistente (su presencia en estadios menos avanzados de glaucoma) y la edad2, 4 y aunque no ha podido ser demostrada esta interacción, 2,4 los mismos estudios indican que puede deberse a un sesgo de la muestra. Conocidos estos hechos, llama la atención el caso de la paciente que se describirá a

continuación, no sólo por la presencia en sí de la regresión de la excavación glaucomatosa del nervio óptico en una paciente adulta sino por el estado fisiológico que ella experimenta, la gestación en curso, que implica un reto terapéutico adicional.

Presentación del caso Descripción de la paciente: • 27 años • Embarazo de 17 semanas • Un mes de evolución de dolor e hipertensión ocular del ojo derecho. • Tratamiento: Brimonidina 0.2% más Timolol 0.5% una gota cada 12 horas y Latanoprost 0.005% una gota cada noche. • Niega antecedentes personales o familiares de importancia. Evaluación clínica inicial (Día 1): • Agudeza visual: 20/20 ambos ojos • Refracción: o OD: +0.50 –0.50 x 165° o OI: +0.25 –0.50 x 165° • Biomicroscopía: sin celularidad en cámara anterior • Gonioscopia: Ángulos 4 de Shaffer – Pigmento de la malla trabecular: 1 • Presión intraocular: 16 /16 mm Hg • Fondo de ojo: ver imagen No. 1. • Campos visuales: ver imagen No.2. • Conducta: Suspender medicación – control clínico Control 30 días: • Acusa visión borrosa del OD • Presión intraocular OD 40 mm Hg • Aumento de excavación OD (0.5)

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• Conducta: Timolol colirio 0.5% dos veces al día y Trabeculoplastia Argón Láser (ALT) con control inicial de presión intraocular. Control 60 días: • Presión intraocular OD 38 mm Hg • Mayor aumento de excavación (Imagen No. 3A y Tabla No. 1) • Tomografía Óotica Coherente: hallazgos en el polo posterior compatibles con glaucoma temprano (Imagen No. 4) • Conducta: Paracentesis de cámara anterior y trabeculectomía sin antimetabolito por gestación en curso, con estabilización ulterior de presión intraocular en 8 mm Hg. Control 65 días (5° día posoperatorio): • HRT con regresión de la excavación del nervio óptico (Imagen No. 3B y Tabla No.1) • Fotografía de nervio óptico con regresión de la excavación (Imagen No. 5) Control 150 días (82° día posoperatorio): • Adecuado control de la presión intraocular OD en 14 mm Hg (Imagen No. 7) • Campos visuales azul - amarillo con defecto (Imagen No. 6). • Nuevo aumento de la excavación (0.6), sin embargo, ésta se mantiene de menor tamaño que la excavación pretrabeculectomía (Imagen No. 3C y Tabla No.1). Esto se denomina regresión parcial de la excavación glaucomatosa.

Discusión Mediante este caso, se describe un escenario clínico especialmente interesante por conjugar dos eventos muy particulares: el glaucoma en la

paciente gestante y la regresión de la excavación glaucomatosa del nervio óptico en el adulto. El curso clínico del glaucoma en el embarazo es variable7, pese a que la fisiología ocular en este estado tiende a favorecer, especialmente en el segundo y tercer trimestres, el drenaje del humor acuoso y la disminución de la presión intraocular debido a las fluctuaciones hormonales (que aumentan el flujo uveoescleral), la disminución de la presión venosa epiescleral (por disminución de la presión venosa de los miembros superiores) y la acidosis relativa7 En cuanto al curso clínico del glaucoma en el embarazo, Brauner8, realizó un estudio con 15 pacientes y 28 ojos, donde determinó que 57,7% de los casos de glaucoma en el embarazo tienen una presión intraocular estable durante toda la gestación sin deterioro funcional visual, 17,9% muestra algún tipo de progresión objetivada en los campos visuales en presencia de presión intraocular estable o elevada y 17,9% presentan una presión intraocular alta sin evidencia de progresión. Lo anterior indica que no es despreciable la proporción de pacientes embarazadas con glaucoma que requerirán que el oftalmólogo tome decisiones terapéuticas sobre su patología. Y aquí surge el punto crítico sobre la terapéutica a ser elegida. Existe una falta de estudios de seguridad de los medicamentos hipotensores oculares tópicos en las gestantes (por esto es preferible evitarlos en el primer trimestre) y una carencia de protocolos de manejo en esta situación especial, por lo cual el tratamiento constituye un verdadero reto, donde el oftalmólogo considerando elementos individuales de la paciente y su propia experiencia, debe sopesar riesgo – beneficio materno fetal, comportamiento de la presión intraocular y progresión del daño glaucomatoso del nervio

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óptico.7 En el caso particular que ocupa este artículo, se prefirió el uso de los métodos quirúrgicos (trabeculoplastia y trabeculectomía), por el comportamiento errático de la presión intraocular con el tratamiento farmacológico, la seguridad materno – fetal de estos procedimientos y los hallazgos clínicos que indicaban progresión del daño glaucomatoso. En el último aspecto mencionado, cabe anotar la utilidad que brindó en la decisión terapéutica final la detección del daño glaucomatoso temprano del OD mediante la utilización de la tomografía óptica coherente (RS 3000 RetinaScan de Nidek) tanto de nervio óptico como de mácula (ver hallazgos en la presentación del caso), que en varios estudios, ha probado su importante papel en estos escenarios clínicos12,13,14,15. En cuanto a la trabeculectomía, se optó por llevarla a cabo sin utilización de medicamentos antifibróticos, dado que si bien los riesgos durante el embarazo del uso de estos coadyuvantes de la cirugía filtrante son desconocidos 9, el fluorouracilo y la mitomicina C tienen potencial teratogénico conocido 9,10,11 razón por la cual varios autores desaconsejan su uso en el embarazo y la lactancia. Desafortunadamente, ésta circunstancia asociada al hecho de la juventud usual de las pacientes embarazadas (con respuestas inflamatorias más agresivas), hace que este tipo de cirugía tenga una gran probabilidad de fracaso7. Una vez se realizó el abordaje quirúrgico a la paciente, la presión intraocular disminuyó en promedio un 65% y se evidenció en ella una regresión inicial total de la excavación glaucomatosa del nervio óptico, fenómeno éste escasamente descrito en adultos, en los cuales se considera que en la mayoría de los casos, el daño glaucomatoso es irreversible.

En este punto surge la incógnita sobre el origen de dicha disminución en esta paciente en particular. Se han propuesto algunas hipótesis sobre las condiciones que llevan a la mejoría morfológica del nervio óptico glaucomatoso tras disminución de la presión intraocular: • Desaparición de la deformidad mecánica: Al suspenderse la presión sobre la lámina cribosa, ésta por su ductilidad, se desplaza anteriormente.1,4,5 Por otra parte, al ceder la deformidad de los tejidos sometidos a la presión elevada, éstos recobran su posición y volumen original.1,2 • Cambios tisulares: En ojos con glaucoma primario de ángulo abierto, se ha encontrado disminución del contenido de colágeno, proliferación de membranas basales y cambios en las membranas elásticas con pérdida de las estructuras tubulares4. Cuando se instaura tratamiento en ojos en estadios tempranos de glaucoma, se ha evidenciado formación de nueva elastina. Sin embargo, en los estadios avanzados de la enfermedad se aprecia un aumento en la degradación de la elastina y alteración en su maduración debido a actividad enzimática.4 Adicionalmente, se ha demostrado proliferación glial y del tejido conectivo5,6 • Mejoría del flujo: con la disminución de la presión intraocular, se favorece el flujo axoplásmico y circulación sanguínea,1, 5 lo cual favorece la turgencia y vitalidad de los tejidos. • Cambios posoperatorios: Se ha descrito edema del nervio óptico1, 4 y de la retina peripapilar en el posoperatorio de trabeculectomía, que se da como un evento temprano, presente, en promedio, en los dos primeros meses tras la cirugía.

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Aplicando las nociones anteriores, podría establecerse que la paciente, dado el corto tiempo entre la cirugía y los primeros cambios del nervio óptico en el posoperatorio inmediato, podría haber tenido un componente de edema del nervio óptico, pero la excavación podría haber regresado adicionalmente y de manera más sostenida en el tiempo (82 días posoperatorio, ver imágenes 3A, 3B y 3C y tabla No.1) en razón a su juventud, el estadio temprano del glaucoma en el cual se intervino y la disminución marcada de la presión intraocular que experimentó. Desafortunadamente, los artículos que han abordado el tema de la reversión de la excavación glaucomatosa han dejado en algunas ocasiones más interrogantes que respuestas, como las siguientes cuestiones: • La mejoría morfológica del nervio implica mejoría funcional o celular? Los estudios son contradictorios, unos suministran evidencia a favor de la mejoría funcional, 2,6 mientras otros no5. La paciente de éste caso muestra una mejoría en los campos visuales azul amarillo en un lapso de 82 días. Katz encontró que el 41% de los pacientes con reversión de la excavación presentó mejoría concomitante de los campos visuales, al igual que Spaeth1. Un estudio estableció que el patrón del electrorretinograma mejoró en pacientes hipertensos oculares tratados6. Se postula que ésta recuperación celular estaría dada bien sea por un grupo de neuronas especialmente resistentes al daño glaucomatoso o por el restablecimiento de neuronas lesionadas que no alcanzaron a morir6. Otras teorías sobre la mejoría funcional están dadas a nivel psicológico y por cambio en conexiones corticales6 • La mejoría morfológica persiste en el tiempo? También son contradictorios los

hallazgos. Unos sostienen que la regresión puede verse en un lapso tan largo como un año3 o 2 años2. Otros como el de Topouzis4, indican que los cambios del nervio óptico vistos en la segunda semana posoperatoria de trabeculectomía, no se encontraron ni a los 4 ni a los 8 meses posoperatorios. En la paciente del caso reportado, si bien la excavación volvió a aumentar, lo hizo a unos niveles menores que los pretrabeculectomía. Cuándo se ven los cambios en el nervio óptico? Hay estudios que indican que la reversión de la excavación del nervio óptico aparece desde los tres meses posoperatorios2, mientras que otros sostienen que el hallazgo es más precoz.1 En este artículo, los cambios del nervio fueron precoces.

Conclusiones Se requiere un número mayor de estudios, con grupos poblacionales de un tamaño más representativo, recursos diagnósticos precisos en la detección de cambios sutiles del nervio óptico (HRT - OCT) y más tiempo de observación para resolver la gran cantidad de incógnitas en torno al fenómeno de la regresión de la excavación glaucomatosa del nervio óptico, como su persistencia en el tiempo, el momento de su presentación tras instauración de tratamiento (temprano o tardía), la dependencia de su aparición con la edad o el estadio del glaucoma al instante del inicio de la intervención terapéutica o la implicación de una mejoría tangible a nivel funcional celular de una aparente mejoría anatómica del nervio óptico. Esto también es aplicable e cuanto a la evolución y terapéutica del glaucoma en el embarazo.

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Tablas CUP OJO

O.I.

RIM

RNFL

FECHA

Linear cup/disc ratio

Cup Shape Measure

Area (mm2)

Volume (mm3)

Height Variation Contour (mm)

Mean RNFL Thickness (mm)

24-mar-10

0.77

-0.02

0.74

0.15

0.31

0.24

12-abr-10

0.49

-0.28

1.24

0.50

0.83

0.46

29-jun-10

0.73

-0.08

0.75

0.17

0.40

0.26

29-jun-10

0.45

-0.26

1.55

0.55

0.50

0.35

Tabla No. 1 – Comportamiento de los parámetros de HRT del ojo derecho durante el cuadro clínico (se realizaron tres exámenes) , en comparación con los parámetros del ojo izquierdo normal (tomados del último HRT). Se evidencia que en posoperatorio inmediato de trabeculectomía OD (12-abr-10) hay una gran similitud en casi todos los parámetros del HRT de los dos ojos, indicando regresión inicial de la excavación glaucomatosa.

Figuras

Imagen No. 1 - Fotografías del nervio óptico OD, en la evaluación inicial (Día No. 1). Excavación de 0,4/0,3 demostrando una asimetría leve pero anillos neurales normales.

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Imagen No. 2 - Campos visuales blanco - blanco en la evaluación inicial (Día 1), en evaluación inicial sugestivos de patología refractiva.

A

B

C

Imagen No. 3A - HRT Día 60 (pretrabeculectomía). Gran aumento de la excavación del nervio óptico (0,7). Imagen No. 3B - HRT 5 días posoperatorio trabeculectomía OD (Día 65) mostrando marcada regresión de la excavación (0,5). Imagen No. 3C - HRT tercer mes posoperatorio trabeculectomía (Día 150), mostrando regresión parcial de la excavación, menos pronunciada que en 3B. Ver parámetros numéricos en Tabla No. 1.

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Imagen No. 4 – OCT de nervio óptico y mácula antes de la trabeculectomía. El gráfico de círculo del disco óptico del OD muestra adelgazamiento del anillo neural en su zona inferior. El gráfico de mapa del disco óptico revela cambios en el grosor de la capa de fibras nerviosas en las áreas peripapilar superior e inferior. El mapa de grosor macular del OD evidencia adelgazamiento generalizado de la capa de fibras nerviosas, particularmente en el área perifoveal nasal inferior, hallazgos compatibles con cambios glaucomatosos tempranos del polo posterior.

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Imagen No. 5 - Fotografías nervio óptico OD 5 días posoperatorio trabeculectomía (Día 65), con reversión de la excavación del nervio óptico.

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Imagen No. 6 - Campos visuales azul amarillo día 150, con defecto arqueado superior temporal.

Imagen No. 7 - Comportamiento de la presión intraocular durante el cuadro clínico.

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Results and complications of implantation of Ferrara intracorneal ring using femtosecond laser (Intralase)

Implante de anillos intraestromales con láser de femtosegundo. Resultados y complicaciones 1

Mario Osorio, MD. Ángela Castillo, MD.

2

Recibido: 01/26/12 Aceptado: 03/22/12

Resumen Objetivo: Describir los resultados y complicaciones del implante de anillos intraestromales de Ferrara usando láser de femtosegundo (intralase) en un grupo de pacientes con queratocono. Diseño: Estudio Descriptivo – Longitudinal - Retrospectivo. Métodos: Se revisaron las historias clínicas de 9 pacientes (17 ojos) con diagnóstico de queratocono, a quienes el Dr. Mario Osorio les practicó, implante de anillos intraestromales de Ferrara con intralase, en el periodo de septiembre del 2008 a abril del 2010.

1

Oftalmólogo, supraespecialista en Córnea y Segmento Anterior. Profesor asistente. Servicio de Oftalmología, Hospital de San José. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Dirección: Cll. 10 No 18-75. Teléfono: (571) 3538000 Ext. 141 – 167. E-mail:docosorio@gmail.com. 2 Residente III año de Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital de San José. Bogotá. Dirección: Cll. 10 No 18-75. Teléfono: (571) 3538000 Ext. 141 – 167. E-mail: angycasti@yahoo.com.ar

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Osorio - Implante de anillos intraestromales

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Conclusiones: La mejoría postquirúrgica de las diferentes variables es mayor en los grados de queratocono I y II. En general todas las variables permanecen estables después del primer mes postoperatorio. Se evidenció pérdida de una línea de visión con corrección en un ojo de un paciente del grupo 2 (5.8%). Estudios con mayor tiempo de seguimiento y mayor número de pacientes, son recomendados para determinar la estabilidad y seguridad de esta cirugía. De acuerdo a la literatura el implante de anillos intraestromales con intralase es un método efectivo en la corrección del queratocono y es una técnica segura con baja incidencia de complicaciones.

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Conclusions: The postoperative improvement of the different variables is greater in Keratoconus I - II. In general, all variables remain stable after the first month postoperative. A patient in group 2 (5.8 % ) lost a line of BCVA. Studies with longer follow-up and more patients are recommended to determine the stability and safety of this surgery. According to literature, intracorneal ring implantation with Intralase is an effective method in the correction of keratoconus and is a safe technique with low incidence of complications.

Keywords: keratoconus, intracorneal rings, IntraLase, femtosecond.

Palabras claves: Queratocono, anillos intraestromales, intralase, femtosegundo.

Introducción Abstract Objective: To describe the results and complications of implantation of Ferrara intracorneal ring using femtosecond laser (Intralase) in a group of patients with keratoconus. Design: Descriptive Study- LongitudinalRetrospective. Methods: We reviewed the medical records of 9 patients (17 eyes) diagnosed with keratoconus, whom Dr. Mario Osorio underwent Ferrara intracorneal ring implant with Intralase, in the period September 2008 to April 2010.

El queratocono es una ectasia de la córnea que se caracteriza por ser una condición progresiva, no inflamatoria y bilateral asimétrica. Se desarrolla usualmente dentro de las dos primeras décadas de la vida. La incidencia se ha estimado que sea de un caso en 2000 individuos en la población general, con una tendencia hacia el sexo femenino. La presentación más frecuente es la forma esporádica sin asociación a ninguna otra enfermedad. Dentro de las asociaciones que se h a n o b s e r va d o p o d e m o s e n c o n t r a r : queratoconjuntivitis vernal, retinitis pigmentosa, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, dermatitis atópica y síndrome de Down.

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CLASIFICACIÓN QUERATOCONO Existen varios parámetros para clasificar el grado de queratocono, para efectos del análisis de nuestro trabajo utilizamos la clasificación de Krumeich, en la cual el grado se determina si una de las características está presente: • GRADO I - Incurvamiento corneano asimétrico. - Miopía y/o astigmatismo menor o igual a 5.00 D. - Queratometría menor o igual a 48.00 D. • GRADO II - Miopía y/o astigmatismo mayor a 5.00 o menor a 8.00 D. - Queratometría menor o igual a 53.00 D. - Paquimetría mayor o igual a 400 micras. • GRADO III - Miopía y/o astigmatismo mayor a 8.00 y menor 10.00 D. - Queratometría mayor a 53.00 D. - Paquimetría 200 a 400 micras. • -

GRADO IV Refracción no medible. Queratometría mayor a 55.00 D. Paquimetría menor a 200 micras

Métodos Tipo de estudio: Estudio Descriptivo – Longitudinal - Retrospectivo. Población y muestra Criterios de inclusión: Pacientes de la consulta particular con diagnóstico de queratocono a quienes se les hubiese realizado

implante de anillos intraestromales de ferrara mediante láser de femtosegundo durante el periodo estudiado.

Materiales y Métodos Se revisaron 17 ojos de 9 pacientes. Se definieron como variables: edad, sexo, técnica quirúrgica, ojo, agudeza visual prequirúrgica con (AVCC) y sin corrección (AVSC), astigmatismo queratométrico (AKM) prequirúrgico, eje queratometría prequirúrgico, refracción prequirúrgica, agudeza visual con y sin corrección, astigmatismo queratométrico, eje, refracción al primero, tercero, sexto y año postoperatorio, y complicaciones del procedimiento. Los datos obtenidos de dichas historias clínicas fueron registrados en un instrumento para la recolección de datos diseñado para tal fin y posteriormente se tabularon en un formato de Excel y se analizaron con el programa estadístico StataSE 10.

Resultados Se analizaron un total de 17 ojos de los cuales 11 (64%) fueron izquierdos. El promedio de edad de los pacientes fue 27 años (DE 9.9), con un rango entre 12 a 48 años. Doce de los pacientes (70%) fueron hombres. Nueve pacientes (52.9%) tenía queratocono grado II, seis (35.2%) grado I, un paciente (5.8%) grado III y un paciente (5.8%) grado IV (Figura 1). Para un adecuado análisis de los datos se tomó en cuenta el tiempo de seguimiento de los pacientes dividiéndolos en los siguientes grupos: Grupo 1: al mes, Grupo 2: 3 meses, Grupo 3: 6 meses y Grupo 4: un año (Figura 2).

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Osorio - Implante de anillos intraestromales

Contribuciones Este trabajo contribuye a ampliar nuestro conocimiento y experiencia como institución de tercer nivel, universitaria y centro de referencia a nivel nacional para patologías oftalmológicas de alta complejidad, como la descrita en este artículo de revisión.

Intereses comerciales Este estudio no tiene ningún interés comercial. Permisos especiales No se requirieron permisos especiales para la realización de este trabajo.

Figuras y Tablas

Figura 1. Distribución grado queratocono.

Figura 2. Distribución por tiempo seguimiento.

Se analizaron las diferentes variables para cada grupo de seguimiento encontrando los siguientes resultados: A. GRUPO 1 De 13 ojos que tuvieron seguimiento al mes, seis (46.1%) tuvieron queratocono grado I, seis (46.1%) grado II y uno (7.6%) grado IV. Tabla 3. Distribución variables en grupo 1.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (1) Enero - Marzo 2012

El comportamiento de las variables de acuerdo al grado de queratocono en el grupo 1 fue el siguiente: Agudeza visual con y sin corrección (Figura 3) 2 0 /8 0 0

2 0 /1 5 0

2 0 /7 0 0

2 0 /1 2 5 2 0 /1 0 0

2 0 /5 0 0

A VC C

A VS C

2 0 /6 0 0

2 0 /4 0 0

2 0 /7 5

2 0 /3 0 0

2 0 /5 0

2 0 /2 0 0 2 0 /2 5

2 0 /1 0 0 0

0 I (n = 6 )

II (n = 6 ) GRA DO

IV (n = 1 )

A VS C P RQ X

I (n = 6 )

A V SC PO Q X 1

II ( n = 6 ) GRA DO A VCC P RQ X

IV (n = 1 ) A V CC P OQX 1

Astigmatismo queratométrico (Figura 4)

A S TIG M A TIS M O Q U E R A T O M E T R IC O (A K M )

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 I (n = 6 )

II (n = 6 ) G RAD O

IV ( n = 1 )

AK M PR Q X

A KM 1

Esfera y cilindro (Figura 5) 4

0

2

-1 -2 C IL I N D R O

E SF E RA

0 -2 -4 -6

-3 -4 -5 -6

-8

-7

-1 0

-8 I (n = 6 )

II (n = 6 ) GRA DO E S F PRQ X

IV (n = 1 ) E SF PO Q X 1

I (n = 6 )

II (n = 6 ) GRA DO C IL P R Q X

IV (n = 1 ) C IL P O Q X 1

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Osorio - Implante de anillos intraestromales

B. GRUPO 2 De 14 ojos que tuvieron seguimiento a 3 meses, cinco (35.7%) ten铆an queratocono grado I, siete (50%) grado II, uno (7.1%) grado III y uno (7.1%) grado IV. Tabla 4. Distribuci贸n variables en grupo 2.

El comportamiento de las variables de acuerdo al grado de queratocono en el grupo 2 fue el siguiente: Agudeza visual con y sin correcci贸n (Figura 6) 2 0 /1 5 0

2 0 /8 0 0 2 0 /7 0 0

2 0 /1 2 5 2 0 /1 0 0

2 0 /5 0 0

A VC C

A VS C

2 0 /6 0 0

2 0 /4 0 0 2 0 /3 0 0

2 0 /7 5 2 0 /5 0

2 0 /2 0 0

2 0 /2 5

2 0 /1 0 0 0

0 I (n = 5 )

II ( n = 7 )

GRA DO

II I (n = 1 )

IV ( n = 1 )

I (n = 5 )

II (n = 7 )

II I (n = 1 )

IV (n = 1 )

GRA D0

A VS C P RQ X

A V SC PO Q X 3

A VCC P RQ X

A V CC P OQX 3

Astigmatismo queratom茅trico (Figura 7)

A S TIG M A TIS M O Q U E R A T O M E T R IC O (A K M )

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 I (n = 5 )

II (n = 7 )

G RAD O

AK M PRQ X

III (n = 1 )

IV (n = 1 )

A KM 3

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmolog铆a - Volumen 45 (1) Enero - Marzo 2012

4

0

2

-1

0

-2 C IL I N D R O

E SF E RA

Esfera y cilindro (Figura 8)

-2 -4

-3 -4 -5

-6

-6 -8

-7

-1 0

-8 I (n = 5 )

II ( n = 7 )

GRA DO

E S F PRQ X

III ( n = 1 )

IV (n = 1 )

I (n = 5 )

II (n = 7 )

E SF PO Q X 3

GRA DO

III ( n = 1 )

C IL P R Q X

IV (n = 1 )

C IL P O Q X 3

C. GRUPO 3 De 11 ojos que tuvieron seguimiento a 6 meses, cuatro (36.3%) ten铆an queratocono grado I, seis (54.5%) grado II y uno (9%) grado IV. Tabla 5. Distribuci贸n variables en grupo 3.

El comportamiento de las variables de acuerdo al grado de queratocono en el grupo 3 fue el siguiente: Agudeza visual sin y con correcci贸n (Figura 9) 2 0 /4 0 0 2 0 /3 5 0 2 0 /3 0 0 700

A VC C

A VS C

800 600 500

2 0 /2 5 0 2 0 /2 0 0 2 0 /1 5 0

400 300

2 0 /1 0 0

200

2 0 /5 0

100 0

0 I (n = 4 )

II (n = 6 ) GRA DO AV S C PR Q X

IV (n = 1 ) A VS C P O Q X 6

I (n = 4 )

II ( n = 6 ) GRA DO A VCC P RQ X

IV (n = 1 ) A V CC P OQX 6

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Osorio - Implante de anillos intraestromales

Astigmatismo queratométrico (Figura 10)

A S TIG M A TIS M O Q U E R A T O M E T R IC O (A K M )

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 I (n = 4 )

II (n = 6 ) G RAD O

IV ( n = 1 )

AK M PRQ X

A KM 6

Esfera y cilindro (Figura 11) 4

0

2

-1 -2 C IL I N D R O

E SF E RA

0 -2 -4 -6

-3 -4 -5 -6

-8

-7

-1 0

-8

I (n = 4 )

II (n = 6 ) GRA DO E S F PRQ X

IV (n = 1 )

I (n = 4 )

E SF PO Q X 6

II (n = 6 ) GRA DO C IL P R Q X

IV (n = 1 ) C IL P O Q X 6

D. GRUPO 4 De 5 pacientes que tuvieron seguimiento a 1 año todos tenían queratocono grado I. Tabla 6. Distribución variables en grupo 4.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (1) Enero - Marzo 2012

El comportamiento de las variables de acuerdo al grado de queratocono en el grupo 3 fue el siguiente: Agudeza visual sin y con corrección (Figura 12) 2 0 /8 0 0 2 0 /1 5 0 2 0 /1 2 5

2 0 /6 0 0

A VC C

A VS C

2 0 /1 0 0

2 0 /4 0 0

2 0 /7 5 2 0 /5 0

2 0 /2 0 0 2 0 /2 5 0

0

I (n = 5 )

I (n = 5 )

A VCC PR Q X

A VS C P RQ X

A V CC P O QX 12

A V SC PO Q X 12

Astigmatismo queratométrico (Figura 13)

A S TIG M A TIS M O Q U E R A T O M E T R IC O (A K M )

5

4

3

2

1 I (n = 5 ) GRA DO A KM 12

A KM P RQ X

Esfera y cilindro (Figura 14) 0

2

-1

0

-2 C IL I N D R O

E SF E RA

4

-2 -4 -6

-3 -4 -5 -6

-8

-7 -8

-1 0

I (n = 5 )

I (n = 5 ) E S F P RQX

E SF PO Q X1 2

C IL P R Q X

C IL P O Q X 1 2

COMPLICACIONES El 93.7% de los pacientes no presentaron complicaciones postquirúrgicas, solamente se presentó un caso de perforación corneana intraquirúrgica. Se abortó el procedimiento y se reoperó con éxito 4 meses después.

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Osorio - Implante de anillos intraestromales

SEGUIMIENTO Tambi茅n se describi贸 el comportamiento de cada una de las variables durante el tiempo de seguimiento encontrando el siguiente resultado para cada una: Agudeza visual sin y con correcci贸n (Figura 15) 2 0 /4 0 0

2 0 /1 2 0 0

2 0 /3 5 0

2 0 /1 0 0 0

2 0 /3 0 0 A VC C

A VS C

2 0 /8 0 0 2 0 /6 0 0

2 0 /2 5 0 2 0 /2 0 0 2 0 /1 5 0

2 0 /4 0 0

2 0 /1 0 0 2 0 /2 0 0

2 0 /5 0

0

0 TIE M P O S E G U IM IE N TO A VS C P R Q X AV S C PO QX 1 A VS C P OQ X 3

TIE M P O S E G U IM IE N TO

A VS C P OQ X 6 AV S C PO Q X12

A VC C P R QX

A V C C P OQ X1

A VC C P OQ X3

A V C C P OQ X6

A VC C P OQ X12

Astigmatismo queratom茅trico (Figura 16) 10 9 8

A KM

7 6 5 4 3 2 1 0 T IE M P O S E G U IM I E N T O AK M PR Q X

A K M1

AK M 3

A K M6

AK M 12

Esfera y cilindro (Figura 17) 0 4

-1 -2

0

C IL I N D R O

E SF E RA

2

-2 -4

-3 -4 -5

-6

-6

-8

-7

-1 0

-8 TIE M P O S E G U IM IE N TO

TIE M P O S E G U IM IE N TO

E SF PR Q X

E SF PO Q X1

C IL P R Q X

C IL P OQ X 1

E SF PO Q X3

E SF PO Q X6

C IL P O Q X3

C IL P OQ X 6

E SF PO Q X12

C IL P O Q X12

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DISCUSIÓN - La mejoría postquirúrgica de las diferentes variables es mayor en los grados de queratocono I y II. - En general todas las variables permanecen estables después del primer mes postoperatorio. - Se evidenció pérdida de una línea de visión con corrección en un ojo de un paciente del grupo 2 (5.8%). - Estudios con mayor tiempo de seguimiento y mayor número de pacientes, son recomendados para determinar la estabilidad y seguridad de esta cirugía. - De acuerdo a la literatura el implante de anillos intraestromales con intralase es un método efectivo en la corrección del queratocono y es una técnica segura con baja incidencia de complicaciones.

Bibliografía 1. FERRARA P, ADAN E. Estudo das modificacoes oculares inducidas pelo implante estromal do anel de Ferrara em portadores de ceratocone. Arq Bras Oftalmol 2003; 66:417-22. 2. AGUILAR G, CASTILLO F, DE LA FIENTE M. Actualidades en queratocono. Rev Hosp. Graldr. MGea Gonzales. 2001; 4: 130-32. 3. SAKUMA C, MOREIRA H, ET COLS. Análise de nova técnica para o implante do anel de Ferrara no ceratocone. ArqBrasOftalmol. 2004; vol 67 no. 3. 4. ALIÓ J, SHABAYEK M, ARTOLA A. Intracorneal ring segments for keratoconus correction: Longterm follow-up. J Cataract Refract Surg 2006; 32:978–985 Q 2006 ASCRS and ESCRS. 5. FABIANI L, ASIS O. Anillos intracorneales de Ferrara: Descripción de la técnica quirúrgica. Annals d´Oftalmología. 2004; 12(4): 227-29. 6. MIRANDA D, SARTORI M, ET AL. Ferrara Intrastromal rings for severe keratoconus. J Refract Surg 2003; 19 (6):645.

7. CEZON J. El por qué de los anillos intracorneales. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. 2005; 6. 8. MOHAMED H. SHABAYEK, JORGE L. ALIÓ. Intrastromal Corneal Ring Segment Implantation by FemtosecondLaserforKeratoconus Correction. Ophthalmology 2007. 9. COSKUNSEVEN, EFECAN, KYMIONIS. Complications of intrastromal Corneal Ring Segments Implantation with Femtosecond laser for Channel Creation A Survey of 850 eyes with Keratoconus. Acta Ophthalmologica. 2008. 10. YARON S. RABINOWITZ, XIAOHUI LI, TERESA S. IGNACIO; EZRA MAGUEN. INTACS Inserts Using the Femtosecond Laser Compared to the Mechanical Spreader in the Treatment of Keratoconus. J Refract Surg. 2006;22:764-771. 11. KRUMEICH JH, KEZIRIAN GM. Circular keratotomy to reduce astigmatism and improve vision in stage I and II keratoconus. J Refract Surg 2009;25:357-65.

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Sympathetic ophthalmia associated with pars plana vitrectomy with a history of penetrating ocular trauma and intraocular foreign body. Case Report

Oftalmia simpática asociada a vitrectomía vía pars plana con antecedente de trauma ocular penetrante y cuerpo extraño intraocular. Reporte de Caso 1

Dr. Carlos Abdala Caballero 2 Dr. Saúl Hernández Grimaldos Introducción La Oftalmia simpática (OS) es una enfermedad rara(1) con una incidencia de 0.03/100.000,(2) presentándose un cuadro de uveitis posterior bilateral severa luego de trauma penetrante en un ojo. La OS tiene consecuencias visuales potencialmente devastadoras si el tratamiento es retrasado o inadecuado, donde la terapia crónica con inmunosupresores es vital para preservar una buena visión. Anteriormente, el trauma ocular penetrante accidental era considerada la principal causa de esta entidad, sin embargo las cirugías oculares, particularmente la cirugía de retina, se han convertido en un riesgo importante para su presentación.(3)

Recibido: 02/07/12 Aceptado: 03/22/12

1

Médico Oftalmólogo supraespecialista en Retina y vítreo cabdala@metrotel.net.co 2 Médico Oftalmólogo Universidad del Norte drsaulhernandez@gmail.com

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Propósito Describir la presentación clínica, curso y respuesta al tratamiento de un paciente con antecedente de trauma ocular penetrante y cuerpo extraño intraocular que desarrolló Oftalmia simpática luego de vitrectomía via pars plana.

Discusión La vitrectomía vía pars plana debe ser vista como un evento incitador de Oftalmia simpática. Un cuadro de uveitis persistente o atípica luego de una vitrectomía debe alertar al cirujano ante la posibilidad de la presencia de un cuadro de Oftalmia simpática.

Reporte de caso Paciente masculino de 31 años de edad quien se presentó en el servicio de retina, remitido por el servicio de segmento anterior por hemorragia vítrea, membrana traccional vitreorrretiniana y desprendimiento de retina traccional en OD diagnosticado por ultrasonografía. El paciente presentaba historia de trauma ocular penetrante un año y medio antes en el ojo derecho, el cual fue intervenido quirúrgicamente con cierre de herida corneal, reparo de prolapso iridiano, resección parcial del mismo y lavado de cámara anterior. Con base en ultrasonografía obtenida en ese momento no se evidenció cuerpo extraño intraocular; su evolución clínica incluyendo agudeza visual fue satisfactoria. Al momento de presentarse en el servicio de Retina el paciente refería notable disminución de su Agudeza visual en el OD y ante el examen se encontró:

1. Agudeza Visual Sin Corrección con carta de Snellen OD: Percepción luminosa (PL) OI: 20/20 2. Biomicroscopía con lámpara de hendidura : OD: Leucoma corneal lineal por fuera del eje visual, pupila discórica, catarata intumescente que no permitía evaluar segmento posterior, presión intraocular 12 mm Hg. OI: Tranquilo 3. Diagnóstico: 1. Secuelas de trauma ocular penetrante OD. 2. Catarata traumática OD. 3. Membrana vitreorretinina traccional OD 4. Hemorragia Vítrea OD. ( Diagnóstico por Ultrasonografia) 4. Indicación: Plan quirúrgico: Vitrectomía via pars plana, lensectomia, retinopexia con laser e inserción de aceite de silicón en cavidad vítrea. Durante la realización del procedimiento (1 semana posterior a valoración inicial) se halló cuerpo extraño intraocular inerte (piedra) encapsulado en cavidad vítrea de 6.5 x 3 mm; cuya extracción fue practicada inmediatamente. Un mes más tarde de la consulta inicial el paciente consulta nuevamente al servicio de retina por disminución de agudeza visual en el Ojo Izquierdo: Al examen Oftalmológico 1.

Agudeza visual sin Corrección OD: Movimiento de Manos (MM) OI 20/200 2. BMC del OI: Cornea con precipitados retroqueráticos en grasa de carnero en triángulo de Arlt, cámara anterior celularidad 3+, Flare 2+, iris sano, pupila central y reactiva. Fondo de Ojo: Nervio

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Abdala - Oftalmia simpática

óptico con papilitis, múltiples pliegues de la superficie retiniana en región macular, desprendimiento seroso de retina comprometiendo todo el polo posterior inluyendo mácula. 3. Fluoroangiografia de retina: Múltiples lesiones hiperfluorescentes con incremento en intensidad y tamaño en el trascurso del examen llegando a ser confluentes en todo el polo posterior, descrito anteriormente como desprendimiento seroso de retina siendo esta zona de hiperfluorescencia persistente en la fase de recirculación. En la zona nasal superior ante el rastreo de cuadrantes se observaron algunas áreas de hiperfluorescencia similares a las descritas en el polo posterior. Se hizo impresión diagnóstica de Oftalmia simpática; se prescribió ciclopejia y esteroides tópicos, 40 mg de metilpredinosolona subtenoniana y 150 mg de prednisolona oral diaria en dosis reductivas. A las dos días después se habían resuelto los precipitados retroqueráticos y la reacción inflamatoria había disminuido. Siete días después no había cambio en su agudeza visual, celularidad en cámara anterior 2+, y no cambios en retina, se prescribió metrotexate 20 mg semanal durante seis semanas. Dos meses después su Agudeza Visual Sin Corrección (AVSC) en el OI era de 20/100, no celularidad en cámara anterior, y solo se observó presencia de liquido subrretinal con localización inferior; se continuó con prednisolona oral 12,5 mg diaria. Al mes, su AVSC era de 20/50, no celularidad en cámara anterior, reducción del líquido subrretinal, sin embargo ambos ojos (A.O) presentaron aumento de la presión

intraocular (PIO) 30 mm Hg, brimonidina, timolol y dorzolamida dos veces al día fueron prescritos y debido a elevación de enzimas hepáticas sércias se suspende metrotexate. Sin embargo, un mes más tarde refiere disminución de su Agudeza visual a Cuenda Dedos en su OI, presencia de precipitados retroqueráticos, celularidad 3+, y desprendimiento seroso de retina en polo posterior y región inferior, considerándose la presencia de OS recurrente. Se reinició terapia con ciclopejia, esteroides tópicos, 40 mg subtenoniana de metilprednisolona , 150 mg de prednisolona y azatioprina 100 mg vía oral diarios. Tres meses después, su agudeza visual en OI era de 20/70, sin reacción inflamatoria en cámara anterior, sin embargo su PIO era de 48 mm Hg en OI , por lo que se diagnosticó glaucoma uveítico, indicándose el implante de Válvula de Ahmed. Al examen del fondo de ojo, y tomografía óptica coherente mostro resolución del desprendimiento seroso en ese momento.

Discusión La oftalmia simpática luego de una vitrectomía ha sido reportada previamente(14) , los síntomas usualmente se presentan entre 3 semanas y 6 meses luego de haberse presentado la injuria al ojo incitador similar al caso presentado. El ojo incitador usualmente presenta reacción inflamatoria, aunque nuestro paciente no presentó ni los síntomas ni signos descritos en la literatura. Los ojos con OS presentan patrones característicos en la fluoroangiografía de retina, áreas de coroiditis con hiperfluorescencia en las fases tempranas del angiograma, logrando mayor hiperflurorescencia

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en las fases siguientes del estudio. Ocasionalmente se observan pequeños puntos de fuga del EPR hiperfluorescentes, éstas fugas son el resultado de áreas de desprendimientos serosos francos como en este paciente. Existe alguna controversia respecto al papel de la terapia de manejo con enucleación del ojo incitador de la OS. Reportes por Irvine(7) y Winter(8) notaron que la enucleación del ojo incitador 2 meses o más después de la presentación de la OS no tuvieron efecto en el curso de la enfermedad. Lubin y colegas reportaron que mas del 74% de los pacientes obtenían agudezas visuales de 20/70 o mejores en el ojo simpatizante si el ojo incitador era enucleado dentro de los dos primeras semanas de la presentación de la enfermedad, si la enucleación era realizada después de los 6 meses sólo el 50% de los obtenían agudezas visuales mejores al 20/70(9). Lubin y colegas usaron un modelo comparativo para determinar el efecto en el resultado visual teniendo en cuenta el momento de la enucleación, grado de inflamación y tratamiento con esteroides.(9,10,11). Contrario a esto Marak sostuvo que la enucleación temprana no afectaba el desenlace visual. Debido a estas experiencias no consideramos la práctica de la enucleación, sin embargo como en el síndrome de Vogt-Koyanagi Harada la OS(14-15) un régimen temprano y agresivo con altas dosis de esteroides sistémicos previene la progresión de la enfermedad y seguido de una reducción gradual en la misma se recomienda y conlleva a un resultado exitoso en la mayoría de los casos acortando la duración de la enfermedad,(16) así como también a la disminución de complicaciones oculares y compromiso sistémico, que fue lo que indicamos inicialmente con este paciente, aunque al reducir la dosis de mantenimiento

de prednisolona oral a 12,5 mg el paciente presentó recurrencia de la enfermedad. Otros medicamentos inmunosupresores, como el clorambucil, metrotexate, azatioprina, ciclosporina y FK506, han tenido efectos positivos en pacientes cuya terapia con esteroides han fallado,(17, 18, 19), sin embargo es importante considerar los efectos adversos y monitorear sistémicamente al paciente con estos agentes. Aproximadamente el 20% de los pacientes con uveítis desarrollan glaucoma(20), aunque no ha sido descrito en particular con la OS, pero el largo uso de esteroides, la obstrucción de la malla trabecular por células inflamatorias o fibrina, edema o disfunción del trabéculo o endotelio pueden ser alguna de las razones por la cual nuestro paciente presentó glaucoma. La oftalmia simpática por definición es una panuveitis granulomatosa que ocurre una vez el tejido uveal de un ojo es lesionado por trauma accidental o quirúrgico. Hay dos casos reportados de OS relacionados con vitrectomías y retinopexia con inserción de aceite de silicón(21). Ellos encontraron un tiempo de duración mayor entre el momento de realización del procedimiento quirúrgico y la aparición de la enfermedad. Surge la inquietud si inflamación puede estar causada por aceite de silicón y es necesario establecer si juega un papel en la aparición de OS(22). En conclusión: La vitrectomía via pars plana puede ser un evento incitador para que se presente Oftalmia simpática y aunque este procedimiento quirúrgico se realice de manera exitosa no excluye el potencial desarrollo de OS en el futuro. Por lo tanto ante la presencia de uveítis atípica y persistente en un paciente vitrectomizado el oftalmólogo debe tener presente que puede estar frente a un caso de Oftalmia simpática.

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Abdala - Oftalmia simpรกtica

Figuras

Figura 1.

Figura 2. Desprendimiento de retina en el polo posterior OI.

Figura 3. Multiples lesiones hiperfluorescentes en la Fluoroangiografia de retina OI.

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Revista Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a - Volumen 45 (1) Enero - Marzo 2012

Figura 4. Lesiones hiperfluorescentes confluentes llenando el ĂĄrea del desprendimiento seroso de retina en el polo posterior.

Figura 5. Lesiones hiperfluorescentes en cuadrante nasal superior.

Figura 6.

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Abdala - Oftalmia simpática

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (1): 1 - 92, 2012

Endothelial Keratoplasty: Comparative Results of Obtaining Manu al (DSEK) vs.Automated (DSAEK) donor Disc. retrospective Study

Queratoplastia endotelial: resultados comparativos de la obtención manual (DSEK) vs automatizada (DSAEK) del disco donante. Estudio Retrospectivo 1

Resumen

Luis F. Mejía, MD 2 Miguel Uribe 2 Juan Carlos Gil

Objetivo: Comparar los resultados de la queratoplastia endotelial utilizando una disección manual (DSEK) o mecánica (DSAEK) del disco endotelial donante mediante revisión retrospectiva de historias clínicas. Métodos: Se obtuvieron discos donantes endoteliales de 8.5 mm. En el receptor se realizó un túnel escleral superior de 5.0 mm, 4 punciones corneales estromales, se resecó Descemet, y se introdujo el donante con pinzas. La mejor agudeza visual corregida (MAVC) se midió en cada grupo al inicio del estudio y a los 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses luego de la cirugía. La pérdida endotelial y espesor del disco de córnea donante fueron evaluados a los 6, 12, 18 y 24 meses.

Recibido: 02/09/12 Aceptado: 03/22/12

1

Director, Servicio de Córnea Universidad CES Cra 25A #1-31, Ofic 914 Medellín, Colombia Teléfono 57-4-3177220 Telefax 57-4-5137042 lfmejia@lfmejia.com 2 Residente de Oftalmología Universidad CES Medellín, Colombia

Los autores no tienen interés comercial en los materiales o técnicas mencionadas en este artículo.

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Resultados: El reporte incluye 15 pacientes de cada grupo. La mejor agudeza visual corregida promedio en el preoperatorio fue 0.1 en el grupo DSEK y 0.2 en el DSAEK. La mejor agudeza visual corregida promedio a los tres meses fue 0.4 en el grupo DSEK y 0.67 en el grupo DSAEK. La mejor agudeza visual corregida promedio a partir de los 6 meses fue 0.67 en ambos grupos. La pérdida endotelial promedio a los 6 y 24 meses fue 25.5% y 39.2% para el grupo DSEK y 23.7% y 38.3% para el grupo DSAEK. Conclusión: Los resultados fueron similares entre los dos grupos, siendo la principal diferencia que los pacientes en el grupo DSAEK alcanzaron su mejor agudeza visual corregida más temprano en el curso postoperatorio.

Results: 15 patients in each group were identified. Mean preoperative BSCVA was 0.1 in the DSEK Group and 0.2 in the DSAEK group. Mean BSCVA at 3 months was 0.4 in the DSEK group and 0.67 in the DSAEK group. Mean BSCVA at 6 months was 0.67 in both groups and remained so thereafter. Mean ECD loss at 6 and 24 months was 25.5% and 39.2% for the DSEK group and 23.7% and 38.3% for the DSAEK group. Conclusions: Results were similar in both groups, the main difference being that the patients in the DSAEK group achieved their BSCVA earlier in the postoperative course than those in the DSEK group. Key Words: DSAEK, DSEK, Keratoplasty, Endothelial Transplantation.

Palabras Claves: DSAEK, DSEK, Queratoplastia, Trasplante Endotelial.

Introducción Abstract Purpose: To compare the outcomes of Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty by using either a Mechanical (DSAEK) or Manual (DSEK) endothelial donor disc procurement, by retrospective review of patients’ charts. Methods: 8.5 mm endothelial donor discs were prepared. A 5.0 mm scleral tunnel, 4 corneal stromal venting incisions, Descemet stripping and insertion of donor graft with forceps were made in each case in the receptor. BSCVA was measured in each group at the beginning, and at 1, 3, 6, 12, 18 and 24 postoperative months. Donor cornea endothelial cell density loss was evaluated at 6, 12, 18 and 24 postoperative months.

La queratoplastia endotelial ha evolucionado vertiginosamente durante los últimos años convirtiéndose en el mejor método para tratar la disfunción endotelial(1, 2, 3). Es un procedimiento refractivamente casi neutro que reemplaza un endotelio receptor disfuncional por un endotelio donante sano a través de una incisión relativamente pequeña, dejando la córnea receptora anterior intacta(1, 2, 4, 5). Algunas de sus ventajas son el hecho de ser un procedimiento quirúrgico que no se realiza a cielo abierto, la posibilidad de realizarlo cómodamente con anestesia tópica, un postoperatorio corto, la ausencia suturas corneales, la preservación de la integridad del globo ocular y una mayor predictibilidad del poder refractivo corneal con un consecuente

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mejor cálculo del poder lentes intraoculares, entre otros(1, 2, 6, 7, 8). Estas ventajas se traducen en una rehabilitación visual más rápida, usualmente en un periodo de 3 a 6 meses(7, 9, 10). Entre sus desventajas están una mayor pérdida endotelial temprana y la obtención menos frecuente de agudezas visuales corregidas de 20/20 (siendo el promedio reportado usualmente de 20/30)(1, 11, 12, 13, 14, 15, 16). La obtención del disco endotelial donante puede ser mediante disección manual (DSEK: Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty) o mecánica utilizando un microquerátomo (DSAEK: Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty). En general los resultados visuales y funcionales y el pronóstico son muy similares con ambas técnicas(17, 18), pero el alto costo del equipo necesario para realizar un DSAEK limita su disponibilidad en muchos centros quirúrgicos, en especial en países del tercer mundo. El propósito de este artículo es comparar los resultados anatómicos y funcionales entre nuestros primeros 15 casos de DSEK y de DSAEK, con un seguimiento de 24 meses.

Pacientes y Métodos Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes operados por un mismo cirujano. El cirujano operó en cuatro centros quirúrgicos, de los cuales dos tenían el equipo necesario para realizar DSAEK y dos no lo tenían. Para la obtención de el disco endotelial mediante la técnica DSEK, luego de asegurar y presurizar la córnea donante en la cámara artificial desechable Barron (Katena® Denville, NJ, USA), se realizó una incisión limbar

con un cuchillete de 15° a una profundidad aproximada del 80%. Luego se introdujo una espátula plana de iris paralela al plano corneal y se realizaron suaves movimientos de barrido avanzando en dirección anterior y lateral, asegurándose de disecar hasta el limbo en 360° (Fotos 1A y 1B). Luego, el tejido donante fue cortado por el lado endotelial con un trépano desechable de Barron de 8.5 mm (Katena®; Denville, NJ, USA). La obtención del botón donante mediante DSAEK se realizó utilizando una cámara artificial de Moria (Moria® Ophthalmic Instruments, Doylestown, PA, USA), y un microquerátomo manual Moria M2 con cabeza de 350 micras, independiente de la paquimetría preoperatoria del donante (Foto 2). Luego de obtener una resección completa del disco anterior, el donante restante fue trepanado por el lado endotelial con un trépano de 8.5 mm de Moria. En el receptor bajo anestesia general, tópica o subtenoniana, se talló un túnel escleral superior al 50% de espesor, de 5.0 mm de diámetro, a 2.0 mm del limbo superior,. Luego, se demarcó el epitelio corneal con un trépano de 8.5 mm centrado en la córnea y se realizaron 2 paracentesis verticales de 1mm con cuchillete de diamante a las 2 y 10 del reloj. Luego, se desprendió (sin retirarla) la membrana de Descemet en 360 grados con un gancho de Sinskey invertido a través de las paracentesis, en un diámetro un poco menor que el de la marca epitelial corneal hecha previamente. Se procedió a penetrar el túnel escleral superior con un cuchillete metálico de 3.0 mm y a retirar completamente la membrana de Descemet con el Sinskey invertido; se aspiró la cara posterior denudada de la córnea utilizando la pieza de mano de faco de irrigación/aspiración, pero no se realizó frote de la cara corneal estromal

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posterior denundada. Se realizaron cuatro punciones corneales estromales penetrantes (una en cada cuadrante) y se amplió la incisión escleral a 5.0 mm con un cuchillete metálico. El tejido donante se protegió con Hialuronato de Sodio al 3% (Rayvisc ®; Rayner, East Sussex, UK) en la línea de pliegue y se dobló en proporción 60/40 para luego insertarlo en la cámara anterior con pinzas finas atraumáticas. Mientras el disco endotelial se desdoblaba lentamente por sí solo en la cámara anterior, se pasaron dos puntos de nylon 10-0 en la incisión escleral, y se reformó la cámara anterior con solución salina balanceada; luego, el disco donante fue centrado, elevado y posicionado ante el lecho receptor mediante el llenado de la cámara anterior con una burbuja de aire, simultáneamente drenando el liquido presente en la interfase donante-receptor a través de las punciones estromales. Se dejó el aire en la cámara anterior por 20 minutos y luego fue reemplazado parcialmente por solución salina balanceada, dejando una burbuja de aire del 60%. Se colocó una inyección subconjuntival con 100 mg Cefazolina y 40 mg de Ddxametasona, y se aplicó colirio de atropina 1% (Isoptoatropina®, Laboratorios Alcon, Fort Worth, TX, USA). El paciente se dejó en posición supina por 60 minutos y se re-examinó en la lámpara de hendidura antes de ser dado de alta. Durante el postoperatorio se utilizó colirio de Moxifloxacina 0.5% + Dexametasona 0.1% (Vigadexa ®, Laboratorios Alcon, Fort Worth, TX, USA) 5 veces al día, Acetato de Prednisolona 1% (Pred F ®, Laboratorios Allergan, Irvine, CA, USA) 5 veces al dia y Solución Salina Hipertónica 5% (Solución Salina Hipertónica Viscosa ®, OftalmoQuímica S.A.). Estos medicamentos fueron desmontados paulatinamente, de manera que luego del

primer mes los pacientes utilizaban únicamente el colirio de Acetato de Prednisolona 1% en dosis variable, hasta por un año. Los pacientes fueron evaluados en el postoperatorio semanalmente durante un mes, luego mensualmente por 6 meses y luego semestralmente, durante un período mínimo de 2 años al cabo de los cuales se hizo el corte para este estudio. La agudeza visual sin y con corrección fue registrada en los meses 1, 3, 6, 12, 18 y 24 mediante la tabla de Snellen. La paquimetría completa fue medida mediante ultrasonido preoperatoriamente y mediante OCT (Visante OCT system. Carl Zeiss Meditec, Inc, Dublin, CA) a los 6, 12, 18 y 24 meses, mientras que el espesor del disco endotelial donante fue medido a los 6, 12, 18 y 24 meses mediante OCT. Se realizó microscopia especular a los 6, 12, 18 y 24 meses (Microscopio especular Konan. Konan Medical USA, Torrance CA).

Resultados No h u b o d i f e r e n c i a s d e m o g r á f i c a s estadísticamente significativas entre los dos grupos del presente estudio (Tabla 1). Grupo DSEK En este grupo 13 ojos tenían diagnóstico de queratopatía bullosa pseudofáquica y 2 de distrofia de Fuchs. La mejor agudeza visual corregida preoperatoria promedio (MAVC) fue 0.2 (rango de 0.05 a 0.33); la MAVC postoperatoria promedio fue 0.28 (rango de 0.5 a 1) al mes, 0.4 (rango de 0.13 a 1.00) a los tres meses y 0.67 (rango de 0.2 a 1.00) a los seis meses, momento a partir del cual permaneció estable (Tabla 2) (Gráfica 1).

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La densidad celular endotelial media preoperatoria fue de 690 células/mm2; la densidad celular endotelial de las córneas donantes suministradas por el banco de ojos fue de 2950 células/mm2 (rango de 2600-3200). La pérdida promedio acumulativa de la densidad celular endotelial postoperatoria fue 25.5% a 6 meses, 32.1% a 12 meses, 36.8% a 18 meses y 39.2% at 24 meses (Gráfica 2. Tabla 3). La paquimetría ultrasónica preoperatoria fue 730 ± 65 micras; la paquimetría mediante OCT a los 6 meses postoperatorios fue 605 ± 32 micras, sin variación estadísticamente significativa desde entonces. El grosor promedio del disco endotelial donante fue 105 ± 8.6 micras a los 6 meses, 99 ± 3.3 a 12 meses, 96 ± 2.9 a 18 meses y 98 ± 2.7 at 24 meses (Tabla 3). Grupo DSAEK De este grupo 12 ojos tenían como diagnóstico queratopatía bullosa pseudofáquica y 3 distrofia de Fuchs. La MAVC preoperatoria promedio fue 0.25 (rango de 0.10 a 0.33); la MAVC postoperatoria promedio fue 0.52 (rango de 0.25 a 0.80) al mes, 0.66 (rango 0.25 a 1.00) a los 3 meses y permaneció estable desde entonces (Tabla 2. Gráfica 1). La densidad celular endotelial preoperatoria promedio fue 606 celulas/mm2; la densidad celular endotelial de las córneas donantes suministradas por el banco de ojos fue de 2830 células/mm2 (rango de 2700-3190). La pérdida promedio acumulativa de la densidad celular endotelial postoperatoria fue de 23.75% a los 6 meses, 29.1% a los 12 meses, 36.12% a los 18 meses y 38.36% a los 24 meses (Gráfica 2. Tabla 3).

La paquimetría ultrasónica preoperatoria fue 725 ± 68 micras; la paquimetría promedio mediante OCT a los 6 meses postoperatorios fue 640 ± 49 micras, sin variación estadísticamente significativa desde entonces; el grosor endotelial medio del disco donante fue 130 ± 10.1 micras a 6 meses, 128.4 ± 10 a 12 meses, 130.2 ± 7.4 a 18 meses y 126.2 ± 7.2 a 24 meses (Tabla 3) Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias tempranas En general y ya que los discos donantes obtenidos mediante disección manual fueron más delgados que aquellos obtenidos con microqueratomo, su manipulación fue ligeramente mas difícil, tuvieron tendencia a desdoblar espontáneamente con menos facilidad y a presentar pliegues que tuvieron que ser corregidos durante la cirugía. Ningún paciente en el grupo DSAEK tuvo pliegues postoperatorios en el disco endotelial donante, mientras 2 del grupo DSEK los tuvieron aunque estos no fueron significativos para la función visual (estuvieron lejos del eje visual) (Foto 3). No hubo perforaciones del tejido donante en la disección con microqueratomo y se presentó una en la disección manual lo cual requirió una segunda córnea para finalizar el procedimiento quirúrgico. Se presentó un rechazo endotelial leve en uno de los pacientes del grupo DSEK el cual fue manejado con un bolo de esteroides I.V. y subsecuente manejo con gotas de Prednisolona 1.0% (Pred F®. Allergan, Irvine, CA, USA), resolviéndose sin secuelas. No hubo pseudocámaras, desplazamientos del disco ni fallas primarias del injerto en ningún grupo.

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Mejía - Queratoplastía endotelial

Discusión En las últimas décadas el injerto corneal penetrante ha venido cediendo lugar a los injertos de espesor parcial, bien sean lamelares anteriores profundos (DALK)(13, 14, 15) o endoteliales (DSEK/ DSAEK)(1, 2, 16, 17), con grandes ventajas para los pacientes: la tranquilidad de no tener rechazos endoteliales en injertos lamelares anteriores profundos (18), g y la rápida recuperación visual en los injertos endoteliales(6, 7, 8), entre otros. La transición de queratoplastia penetrante a queratoplastia endotelial es particularmente gratificante no solo para nuestros pacientes, sino para el cirujano que así puede ver sus pacientes rehabilitados rápida y predeciblemente en cuestión de semanas. Sin embargo, los avances tecnológicos traen consigo el incremento en los costos, lo cual limita su utilidad; este es el caso del DSAEK, en el cual el costo del equipo necesario hace que la cirugía esté disponible sólo en centros quirúrgicos seleccionados de las grandes ciudades (especialmente en países del tercer mundo), dejando a muchos cirujanos sin la posibilidad de ofrecer a sus pacientes este tipo de procedimientos, sin mencionar que el tejido precortado (todavía no ampliamente disponible) es todavía objeto de debate. El propósito de este artículo es comparar los resultados de dos técnicas quirúrgicas (DSAEK y DSEK) en manos del mismo cirujano de córnea; sabemos que existe otro único artículo que compara las dos técnicas en manos de un mismo cirujano (11). Comparando las dos técnicas de injerto endotelial, no hubo diferencias estadísticamente significativas respecto a la mejor agudeza visual corregida (MAVC) después de seis meses (Tabla 2). Es de anotar que la mejoría definitiva y estable de la agudeza visual en los pacientes sometidos a

DSAEK se alcanzó más rápidamente (en 3 meses) en comparación con los pacientes sometidos a DSEK (6 meses) (Gráfica 1). La MAVC fue estadísticamente mejor en 1 (P<0.001) y 3 (P<0.001) meses post-operatorios en el grupo de DSAEK comparado con el grupo de DSEK; luego de este corte no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la MAVC entre los dos grupos. Esto probablemente sea debido a una interfase más lisa y regular lograda con el microquerátomo, lo cual es clínicamente evidente para el cirujano tanto durante el procedimiento quirúrgico como durante las primeras semanas del post-operatorio. Durante las primera semana del post-operatorio, los bordes del disco endotelial en el grupo sometido a DSEK lucían algo irregulares (Figura 4) y la interfase estromal era menos inperceptible que la observada en el grupo sometido a DSAEK (Figura 5). La pérdida de células endoteliales en el donante fue ligeramente mayor en todas las mediadas en el grupo de DSEK que en el de DSAEK, pero esta diferencia alcanzó significancia estadística únicamente en el corte a 12 meses de cirugía (Tabla 3). En todas las medidas del espesor del injerto endotelial mediante OCT los injertos obtenidos manualmente (DSEK) fueron estadísticamente más delgados que aquellos obtenidos con el microquerátomo (DSAEK) (Tabla 3). Durante la cirugía era evidente la obtención de discos donantes más delgados en DSEK lo cual hace su manejo intraoperatorio un poco más dificultoso. La paquimetría post-operatoria fue mayor en las córneas del grupo DSAEK (promedio 640 micras) que en el grupo DSEK (promedio 605 micras) aunque sin alcanzar significancia estadística (p= 0.32).

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Finalmente, la pérdida por perforación de uno de los 15 discos donantes (6,67%) en el grupo DSEK durante la obtención del mismo es una complicación que no debe pasar desapercibida; el daño del tejido corneal también ha sido reportado durante la disección mecánica, aunque es menos frecuente pues los oftalmólogos están más entrenados en el uso del microquerátomo gracias a la cirugía LASIK. De hecho, el riesgo de pérdida del tejido donante endotelial durante la disección manual (DSEK) ha sido una de las principales razones para que la disección mecánica del injerto endotelial (DSAEK), se haya convertido en el método preferido para la obtención de los injertos endoteliales en la actualidad.

En conclusión, ambas técnicas ofrecen al paciente un curso post-operatorio corto, rápido y cómodo, con una rehabilitación funcional rápida. La evolución en el post-operatorio en el grupo DSAEK es más rápida con una recuperación más temprana de la MAVC (3 vs 6 meses). No hay diferencias significativas en la pérdida acumulativa de células endoteliales entre los grupos luego del primer año de la cirugía. Es importante tener presente la posibilidad de ofrecer a nuestros pacientes tanto DSAEK (cuando está disponible) o, en centros donde no haya el equipo necesario, DSEK, que al final sirven para los mismos propósitos, y ofrece un resultado anatómico y funcional similar.

Tablas DSEK

DSAEK

Ojos

15

15

Pacientes

13

14

9 (69,2%)

8 (57.1%)

NS

73 ± 6

67 ± 5

NS

Fuchs’ (%)

2 (13.33%)

3 (20%)

NS

Bullosa

13 (86.66%)

12 (80%)

NS

HTA (%)

9 (69.2%)

10 (71.42%)

NS

Diabetes Mellitus

3 (23.07%)

2 (14.28%)

NS

Hombres (%) Edad en años (±

Valor p

Diagnóstico corneal

Enfermedades

Tabla 1. Datos demográficos y preoperatorios

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DSEK

DSAEK

Valor p

0.20

0.25

0.21

1 mes

0.28

0.52

<0.01

3 meses

0.40

0.66

<0.01

6 meses

0.66

0.70

0.4

12 meses

0.69

0.60

0.02

18 meses

0.66

0.66

0.45

24 meses

0.67

0.66

0.35

Preoperatoria Postoperatoria

Tabla 2. Progresión postoperatoria de la mejor agudeza visual corregida (MAVC).

DSEK

DSAEK

Valor p

0.20

0.25

0.21

6 meses

25.5%

23.7%

0.18

12 meses

32.1%

29.1%

0.011

18 meses

36.8%

36.1%

0.224

24 meses

39.2.2%

38.3%

0.315

6 meses

105

130

0.001

12 meses

99

128

<0.001

18 meses

96

130

<0.001

24 meses

99

126

<0.001

Preoperatoria

Pérdida endotelial

Espesor del disco donante (micras)

Tabla 3. Perdida postoperatoria de células endoteliales y progresión del espesor del disco donante.

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Gráficas

Gráfica 1. Evolución de la agudeza visual corregida postoperatoria para los grupos DSEK y DSAEK, expresada en decimales.

Gráfica 2. Evolución de la pérdida acumulativa de células endoteliales para los frupos DSEK y DSAEK

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Mejía - Queratoplastía endotelial

Figuras

Figura 1A. Obtención del disco endotelial donante mediante disección manual con espátula plana sobre la cámara artificial de Barron. Incisión limbar con cuhcillete de 15 grados, al 80% de profundidad.

Figura 1B. Obtención del disco endotelial donante mediante disección manual con espátula plana sobre la cámara artificial de Barron. Disección interlamelar con espátula plana.

Figura 2. Obtención del disco endotelial donante mediante disección mecánica con microquerátomo Moria M2 y cámara artificial Moria.

Figura 3. Paciente del grupo DSEK. Nótese los pliegues superiores en el disco endotelial donante.

Figura 4. Apariencia del lenticulo endotelial una semana luego de DSEK. Nótese los bordes ligeramente irregulares.

Figura 5. Apariencia del lenticulo endotelial una semana luego de DSAEK. Nótese que los bordes del lenticulo tienen mejor aposicion y son menos evidentes.

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Acute retinal necrosis: Case report

Necrosis retinal aguda. Reporte de Caso 1

Dra. Lena Outodovichenko Dra. Ingrid Ulloa Hernández 2 Dr. Eduardo Cadena Galvis

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Recibido: 19/12/11 Aceptado: 03/22/12

Resumen La necrosis retinal aguda es una patología poco frecuente y de mal pronóstico1. Se presenta en pacientes inmunocompetentes y su bilateralidad asimétrica ocurre en 2/3 de los pacientes en un lapso de seis semanas. El diagnóstico es esencialmente clínico, se caracteriza por la presencia de múltiples lesiones blanco amarillentas localizadas en la periferia de la retina asociadas a vasculitis8, panuveítis, escleritis y necrosis retinal8. En su etiopatogenia están implicados los virus de la familia Herpes Viridae. Sin tratamiento las lesiones tienden a crecer rápidamente y un 75% desarrollan desprendimiento de retina. El Acyclovir o Ganciclovir sistémico son el tratamiento de elección para el control de la

Hospital Simón Bolívar, Bogotá. Posgrado Oftalmología Universidad El Bosque 1 Oftalmóloga- Clínica retina y vítreo 2 Residentes del posgrado de oftalmología

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infección viral, con el objetivo de prevenir el compromiso del ojo contralateral, asociado a corticoides y Antiinflamatorios no Esteroideos Sistémicos (AINE). Se debe realizar seguimiento ecográfico y requiere de manejo quirúrgico si hay desprendimiento de retina.

Abstract Acute retinal necrosis is an uncommon pathology with a bad prognosis. It affects inmunocompetent patients and its bilateral asymmetric presentation occurs in 2/3 of the compromise patient during a 6 week interval. It has a clinical diagnosis. White - yellowish stains localized in the retinal periphery associated with vasculitis, panuveitis, scleritis and retinal necrosis are the common findings during the physical examination. The herpes viridae family is the main etiologic factor involved in this pathology. Without treatment the lesions grow rapidly and in 75% of the cases retinal detachment may be present. The treatment of choice for the viral infection is with either systemic acyclovir o ganciclovir, in order to prevent contra lateral ocular compromise. Antiviral treatment should be associated with NSAIDS and steroids. Ecographic follow up is required, and in case of a retinal detachment surgery is mandatory.

Caso clínico Paciente de 51 años, con cuadro de 5 días de evolución consistente en amaurosis ojo derecho, visión borrosa ojo izquierdo. El paciente no tiene antecedentes oftalmológicos, refiere antecedente de artritis gotosa. Al ingreso presenta agudeza

visual OD MM OI 20/200, uveítis, sinequias posteriores en 360°. Presión Intraocular OD 9, OI 15 mmHg. Fondo de ojo, OD No se evidencian estructuras por opacidad de medios. OI Vitreitis severa, huso blanquecino en periferia de 180°, hiperemia papilar. Su diagnóstico fue Necrosis retinal aguda bilateral. Se inicia Aciclovir intravenoso por 14 días, manejo tópico. A los dos días presenta deterioro de la agudeza visual a cuenta dedos a 50 cm ojo izquierdo. Al día 5 se inicia corticoide sistémico. Se toman paraclinicos los cuales reportan: Citomegalovirus IgG 63.0 UL/mL, Citomegalovirus IgM 0.02, Toxoplasma IgG 0.0, Toxoplasma IgM 0.040. Varicela herpes Zoster Virus IgG 27.0 (Positivo), Varicela herpes zoster Ac IgM 2.8. Anticuerpos IgG e IgM para Herpes tipo 1 y 2 negativo. Serología VDRL Reactivo, 1 dilución, Treponema Pallidum No Reactivo, VIH Elisa 0.268 negativo. Potenciales visuales evocados; OD no se obtiene respuestas corticales en ojo derecho. OI respuesta prolongada. Ecografía ocular. OD Desprendimiento de retina total, desprendimiento coroideo. OI. Cabeza nervio óptico normal. Secuelas de Vitreitis OD, Vitreitis macada, DVP total OI. Cuadro estacionario y paraclínicos no conclusivos, se decide iniciar trámites de PCR de humor acuoso o vítreo. Egreso completando 14 días de Aciclovir sistémico, metilprednisolona por 10 días, manejo ambulatorio Aciclovir 800mg vía oral por 10 días, atropina, Meloxican, Prednisolona tópica. Control ecográfico. Paciente reingresa a consulta refiere perdida de la agudeza visual, al examen físico OD percibe luz, OI Movimientos de manos, PIO

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0/6 mmHg, fondo de ojo se evidencia lesión periferia blanquecina.

Discusión La necrosis retinal aguda es una patología poco común que se ha visto asociada a muchos de los virus de la familia herpes viridae, incluyendo HSV1, HSV2, varicela zóster1 y posiblemente el citomegalovirus1. Se carecteriza por retinitis progresiva, vasculitis oclusiva y una reacción inflamatoria severa en vitreo2 y también en cámara anterior. Se asocia con precipitados granulomatosos en racimo y en algunas ocasiones puede existir un incremento de la presión intra ocular. Es generalmente unilateral, pero también puede presentarse bilateralmente. La necrosis retinal aguda puede presentarse en algunas ocasiones posterior a una encefalitis por HSV. Se han reportado casos hasta 9 años después del proceso infeccioso. El agente etiológico puede variar según el grupo etario, en niños por ejemplo es mucho mas frecuente el HSV2 que el HSV1 y en adultos el VSV y HSV 2 y su pico de presentación ocurre entre los 20 y 50 años. Varicela zóster, en 48.1 %, HSV-1 en 26.0%, HSV2 22.2% y citomegalovirus en 13% de los pacientes. La necrosis retinal aguda típicamente ocurre en en pacientes inmunocompetentes y a pesar del manejo oportuno se puede desencadenar una serie de complicaciones catastróficas para la salud visual del pacientes. Entre las más comunes se encuentra el desprendimiento de retina que se presenta hasta en un 75% de los casos. Dicho hallazgo, incrementaría si no se hace un adecuado y oportuno tratamiento. Solo un 30% de los pacientes puede llegar a tener una agudeza visual mejor de 20/2003.

El adecuado manejo de esta patología radica en un diagnóstico oportuno y el inicio de una terapia farmacológica adecuada. Es por esto que los anti inflamatorios estroideos y no esteroideos ya sean topicos o sistémicos cumplen un papel importante al reducir la respuesta inflamatoria que en algunos casos produce mas daños que el mismo proceso infeccioso. El uso de antivirales3 como el aciclovir y en algunos casos galciclovir dependiendo de el agente sospechado o aislado no ayudaría en la detención de la replicación viral. Es importante tener en cuenta que el uso de agentes inmunosupresores esteroideos solo se deben administrar cuando se tenga unas adecuadas concentraciones inhibitorias del antiviral. En las etapas subsiguientes de la historia natural de la enfermedad, el uso de terapia laser es indispensable para tratar que las áreas de necrosis retiniana no se conviertan en desgarros que puedan desencadenar desprendimientos de retina regmatogenos. Los desprendimientos de retina traccionales son también comunes por la gran respuesta inflamatoria que se produce. En los casos en los que ya se ha presentado un desprendimiento de retina la vitrectomía posterior, aceite de silicón, endolaser y retinopexia son quizás el manejo salvador en este tipo de patología en cuanto a desprendimiento de retina se refiere y no todos puden llegar a un buen término. En el caso expuesto se realizó un diagnóstico oportuno y un adecuado tratamiento terapeútico. A pesar del manejo oportuno, el paciente presentó secuelas devastadoras secundarias al proceso inflamatorio activo y a la respuesta inmune provocada. Al parecer esta es la historia natural de la enfermedad en la gran mayoría de los pacientes afectados por esta patología inusual pero con efectos catastroficos. Hacemos enfásis en que la sospecha clínica es el pilar en

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el manejo precoz y busca evitar el compromiso severo y extenso que generalmente termina en lesiones irreparables y con la respecitva secuela en la salud visual del paciente que se presente con un síndrome de necrosis retinal aguda.

diagnóstica y se trata oportunamente. La sospecha clínica es el pilar en el manejo precoz y busca evitar el compromiso severo y extenso que podría desencadenar complicaciones desastrosas el pronóstico visual del paciente.

Conclusión

Palabras clave: Necrosis retiniana aguda, uveítis, vitreitis, desprendimiento de retina.

La necrosis retinal aguda es una patología que puede llegar a ser catastrófica si no se

Key words: Acute retinal necrosis, uveitis, vitritis, retinal detachment.

Figuras

Figura 1. Biomicroscopía se evidencia turbidez vítrea.

Figura 2. Vitreitis severa, huso blanquecino en periferia de 180°, hiperemia papilar

Figura 3. Ecografia B scan se evidencia desprendimiento de retina en embudo.

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Proptosis and Limitation for Supraduccion: Association as a disguised manifestation of a Hidden Problem

Proptosis y limitación para la supraducción: Una disimulada asociación como manifestación de un problema oculto 1

Carolina Bernal Hernández. M.D. 2 Luis Alberto Real E. 3 Carlos Humberto Téllez C. M.D.

Resumen Objetivo: Presentar nuestra experiencia con una paciente con estrabismo paralítico y proptosis y el hallazgo intraoperatorio de agenesia del músculo recto superior Método: Reporte de un caso observacional, propuesta y resultado quirúrgico Descripción: Paciente femenina, 49 años. Consulta con un cuadro de proptosis, estrabismo divergente desde pequeña porque quiere mejorar el aspecto de sus ojos. Al examen físico presentaba: Baja agudeza visual bilateral como secuela de miopia magna y glaucoma crónico, exotropía, hipotropia y proptosis del ojo izquierdo con restricción en el

Recibido: 11/26/11 Aceptado: 03/22/12

1

Oftalmóloga. Escuela Superior de Oftalmología Instituto Barraquer de América Av. CL 100 # 18 a- 51 Teléfono: (1) 6449555 Correo electrónico: carobernal16@hotmail.com 2 Oftalmólogo, Master en inmunología y superficie ocular Av. Cl. 100 #18ª-51 Teléfono: (1) 6449555 Correo electrónico: beto_real@hotmail.com 3 Profesor Titular Departamento de Estrabismo y Neurooftalmología Escuela Superior de Oftalmología Instituto Barraquer de América Av. Cl. 100 #18ª-51 Teléfono: (571) 2187077 Ext. 302 Correo electrónico: tellezconti@hotmail.com

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ojo derecho para la dextro y supradextroducción y restricción del ojo izquierdo para la levo y supralevoducción. Se planea realizar resección de 10.0 mm del recto superior izquierdo (por estética), no encontrándose durante la cirugía dicho músculo, por lo que se decide hacer resección de 10.0 mm y transposición superior del músculo recto medio izquierdo. Conclusiones: Es muy debatible ofrecer tratamiento quirúrgico a esta paciente ya que la agudeza visual mejor corregida es muy baja, sin embargo el impacto de los resultados quirúrgicos se hizo evidente al mejorar el nivel de autoestima de la paciente con su nueva apariencia estética. Palabras clave: Proptosis, estrabismo paralítico, exotropía, agenesia del músculo recto superior.

Abstract Objective: To present our experience with a patient with paralytic strabismus and proptosis and the intraoperative finding of agenesis of the left superior rectus muscle Method: Obser vational case report, proposal and surgical outcome. Description: Female patient, 49 years old. Consultation with a picture of low vision ( as consecuence of severe miopic degeneration and cronic glaucoma), proptosis and divergent strabismus since childhood, he wants to improve the appearance of her face. Physical examination showed: exotropia,

hypotropia and left eye proptosis with restricted movements of right eye and for the dextro supradextroducción and restriction of left eye for levo and supralevoduccion. The original surgical plan was to do 10.0 mm resection of left superior rectus muscle; since that muscle could not been found during surgery. It was decided to proceed with a 10.00 mm resection plus complte superior transposition of the left medial rectus muscle Conclusions: It was very debatable offer surgical treatment to this patient, because her best corrected visual acuity is very low, however the impact of surgical outcomes made her selfesteem to improve a great deal. Keywords: Proptosis, paralytic strabismus, Exotropia, Agenesis of the superior rectus muscle.

Introducción Las anomalías o ausencias del recto superior usualmente se han reportado en el contexto de anomalías craneofaciales y su hallazgo sin asociaciones sistémicas es muy infrecuente.(1) La posibilidad de un músculo anormal o ausente debe considerarse en casos de estrabismo incomitante de presentación inusual o compleja y limitación severa en algunas ducciones, asociado a movimientos oculares paradójicos y proptosis.(2)

Método Reporte de un caso observacional, propuesta y resultado quirúrgico.

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Descripción Paciente femenina, 49 de edad, natural y residente de Maicao Colombia. Consultó por proptosis del ojo izquierdo desde pequeña, estrabismo divergente – vertical y porque desea mejorar la aparariencia estética de sus ojos (Figura 1). Antecedentes: Glaucoma ojo izquierdo en tratamiento médico, cirugía de catarata sin lente intraocular hace 9 años. Examen físico: OD: -11.00 (-2.50 X 90°) AV: PL OI: Reflejos opacos AV: NPL Globos oculares: “Grandes” (LA: 37.06 – 36.52), proptosis bilateral mayor Ojo izquierdo. Hertel base 100: OD: 22 OI: 24 Cornea: Pliegues en descemet y opacidades estromales en ojo izquierdo Cristalino: afaquia intracapsular ambos ojos Presión intraocular: Digital: media ambos ojos Fondo de ojo: Papila pálida, esclerocoroidosis severa, estafilomas posteriores ambos ojos Posición: exotropía + hipotrofia ojo izquierdo Movilidad: Restricción del ojo derecho en dextro y supradextroducción y del ojo izquierdo en levo y supralevoducción. (Figura 2). (Figura 3). (Figura 4). Reporte de la tomografía axial computarizada previa: Proptosis ocular izquierda, globo ocular de configuración ovoidea de tamaño, contorno y densidad normal, no permite valorar los músculos rectos verticales y por consiguiente el diagnostico no pudo sospecharse en la TAC antes de la cirugía.

Reporte de ecografía en historia clínica: Miopía axil severa. En el concepto del departamento de oculoplastica se descarto la posibilidad de corrección de la proptosis del ojo izquierdo por gran tamaño del globo ocular que no puede ser contenido en la orbita. El departamento de estrabismo planea realizar resección de 10.0 mm del músculo recto superior izquierdo. Advirtiendo a la paciente previamente que el procedimiento se haría única y exclusivamente con fines estéticos. Durante la cirugía de estrabismo, luego de una peritomía superior a 7 mm del limbo y una cuidadosa disección de la cápsula de tenon, se buscó el recto superior izquierdo sin encontrarse en su sitio de inserción anatómica, y sin evidenciarse signos de cicatrización en el área adyacente; por tal motivo, se decidió proceder a reparar músculo recto medio izquierdo y realizarse resección de 10.0 mm y transposición completa, ubicándolo en el sitio anatómico correspondiente al recto superior, fijándolo a epiesclera a 7.7 mm del limbo, con suturas de ácido poliglicólico.

Resultados El postoperatorio inmediato transcurrió satisfactoriamente y el resultado al 7° mes mostró marcada mejoría de la hipotropia del ojo izquierdo en todas las posiciones de mirada, quedando con 20 dioptrías prismáticas de hipotropia en posición primaria de mirada (tenía 40) y mostrando mejoría significativa en la elevación y la proptosis del ojo izquierdo. (Figura 5). (Figura 6).

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Discusión Se ha descrito ausencia congénita de todos lo músculos extraoculares, siendo la agenesia del recto inferior es la más frecuente(3). Las asociaciones más comunes son: anencefalia, anomalía de Axenfeld, síndrome de Moebius y proptosis congénita así como la ausencia de otros músculos extraoculares(3). El tratamiento quirúrgico incluye: operación de Hummelsheim, debilitamiento del músculo antagonista, transposición de músculos rectos(3). Se decidió hacer resección con transposición superior completa del recto medio izquierdo para simultáneamente la hipotropia, la exotropía y

la proptosis. No se consideró realizar durante el mismo tiempo quirúrgico no transposición parcial del recto lateral, ni retroinserción del recto inferior dado el alto riesgo de causarle a la paciente isquemia del segmento anterior, pues con la sola cirugia del recto medio solamente le quedaba a la paciente la irrigación proveniente de las arterias ciliares del recto lateral y el recto inferior. Fue muy debatible ofrecer tratamiento quirúrgico a esta paciente ya que su agudeza visual mejor corregida era muy baja, sin embargo el impacto de los resultados quirúrgicos en la vida de la paciente se hizo evidente al mejorar su aspecto físico, ya que hubo una notoria mejoría en su aceptación personal y su nivel de autoestima.

Figuras

Figura 1.

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Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

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Bernal - Proptosis y limitación para la supraducción

Figura 5.

Figura 6.

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Penetrating keratoplasty Eccentric in a case of pellucid marginal degeneration

Reporte de Caso: Queratoplastia penetrante excéntrica en un caso de degeneración marginal pelúcida 1

Carlos Blanco Quiroz, MD. 2 Ana Carolina Caicedo Pérez, MD. 3 Nicolás Velasco Pinzón, MD.

Recibido: 12/19/11 Aceptado: 03/22/12

Resumen Objetivo: Reportar el caso clínico de una paciente con diagnóstico de Degeneración Marginal Pelúcida manejada con queratoplastia penetrante excéntrica. Diseño del estudio: Reporte de caso

1

Profesor adjunto, Universidad El Bosque Residente Oftalmología I año, Universidad El Bosque 3 Residente Oftalmología I año, Universidad El Bosque 2

Departamento de Oftalmología, Clínica de cornea, Hospital Simón Bolívar E.S.E. 1

Métodos: Paciente femenina de 42 años de edad con diagnóstico de Degeneración Marginal Pelúcida conocida por el servicio de Oftalmología del Hospital Simón Bolívar, y llevada a manejo quirúrgico con Queratoplastia penetrante excéntrica.

Correspondencia Autor Responsable: Carrera 11 No. 97-23 Consultorio 101, Bogotá, Colombia Teléfono: (571) 2 56 80 58 Email: carblancoq@yahoo.com

El presente trabajo no posee ningún interés comercial ni apoyo económico alguno.

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Mejía - Queratoplastia endotelial

Resultado: Respuesta satisfactoria a manejo quirúrgico planteado, logrando mejoría de la agudeza visual. Conclusiones: A pesar de la importante variedad de manejos quirúrgicos propuestos para la DMP, no se cuenta con un consenso que determine la superioridad de alguno en particular, por lo que es importante el abordaje individualizado. La queratoplastia penetrante es una opción quirúrgica adecuada para el manejo de pacientes con DMP, cuando tal patología se torna limitante, y cuando no es posible una adecuada adaptación al uso de lentes de contacto rígidos gas permeables. Palabras Clave: Degeneración Marginal Pelúcida, queratoplastia penetrante

Abstract Purpose: To report a case of a patient with Marginal Pellucid Degeneration (MPD) who underwent eccentric penetrating keratoplasty. Design: Case Report Methods: A 42-year-old woman with MPD was described, who underwent unilateral penetrating keratoplasty. Results: Eccentric Penetrating Keratoplasty was undertaken in rigth eye with successful improvement in visual outcome. Conclusions: Despite the large variety of surgical options proposed for the MPD, there are no consensus to determine the superiority

of one in particular, so it is important to make an individualized approach. Penetrating keratoplasty seems an appropiate therapeutic option for DMP patients, when there is no response to conservative treatments. Key words: Marginal Pellucid Degeneration, Penetrating Keratoplasty

Introducción La Degeneración Marginal Pelúcida (DMP) es una enfermedad corneana ectásica, idiopática, no inflamatoria, caracterizada por adelgazamiento tisular en patrón semilunar y protrusión corneal superior al área adelgazada, involucrando más comúnmente el cuadrante inferior de la cornea (Entre meridianos 4 a 8), y conduciendo a progresiva pérdida de agudeza visual. Afecta con mayor frecuencia a poblaciones entre los 20 y los 50 años de edad,1 sin haberse evidenciado predisposición racial o de género. La topografía corneal es el patrón de oro diagnóstico, en la cual se evidencia un aplanamiento corneal sobre la zona de adelgazamiento, a lo largo del meridiano vertical, dando como resultado un astigmatismo contra la regla, en patrón de Beso de paloma o Tenaza de cangrejo.2 Dentro de sus complicaciones más frecuentes se encuentran el hidrops corneal y la perforación ocular espontánea. El manejo quirúrgico se encuentra reservado para aquellos pacientes en quienes no es posible obtener una respuesta adecuada a los lentes de contacto, o ante la presencia de complicaciones. Para este grupo se han propuesto diferentes manejos quirúrgicos: Queratoplastia penetrante,

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resección laminar en semiluna, escisión corneal en cuña, epiqueratoplastia, entre otros. Presentamos el caso de una paciente con DMP manejada satisfactoriamente con queratoplastia penetrante excéntrica.

Reporte de caso Paciente femenina de 42 años de edad, con cuadro clínico de 10 años de evolución consistente en disminución progresiva de agudeza visual en ambos ojos hasta tornarse incapacitante, refiriendo además pobre adaptación al manejo con lentes de contacto rígidos gas permeables. Antecedente clínico de queratocono en ambos ojos. Al examen oftalmológico: -

-

AV: OD: CD 1mt Ph: CD 2mt OI: CD 3mt Ph: CD 4mt Queratometría: OD: 50.00/61.00x90o OI: 48.00/57.50x110o BIO: Adelgazamiento y abombamiento corneal marginal inferior, bilateral, con patrón típico en “Beer Belly”, de predominio en ojo derecho (Figuras 1 y 2).

Se solicita topografía corneal que evidencia patrón típico en Tenaza de cangrejo en ambos ojos. Se decide llevar paciente a queratoplastia penetrante excéntrica inferior en ojo derecho, por ser este el de mayor compromiso, presentando evolución satisfactoria (Figuras 3 y 4), y mejoría progresiva de agudeza visual, alcanzando una visión de 20/50 al año de seguimiento postoperatorio (Figura 5).

Discusión La DMP es el segundo tipo de ectasia más frecuente después del queratocono, cuya progresión y deterioro visual secundario, puede llegar a ser potencialmente limitante para aquella minoría de casos en los cuales el manejo con lentes de contacto no resulta suficiente, o ante una pobre adaptación a su uso. La indicación de manejo conservador o quirúrgico está condicionada por el grado de compromiso visual y por la presencia de complicaciones tales como hidrops corneal o perforación ocular3. Múltiples opciones quirúrgicas han sido planteadas para el manejo de estos casos, sin existir un claro consenso que determine la superioridad de alguno en particular, entre las cuales se han propuesto: Queratoplastia penetrante excéntrica, epikeratoplastia, termocauterización, keratoplastia lamelar en semiluna, resección lamelar en semiluna, escisión corneal en cuña. Debido a la localización periférica de la ectasia, el manejo con queratoplastia penetrante implica un reto médico-quirúrgico, dadas las características especiales del injerto, que por su excentricidad y cercanía al limbo implican una mayor probabilidad de rechazo, alcanzando, según la serie, un riesgo del 50 al 64%,4, 5 reportando resultados ópticos en la agudeza visual corregida, de 20/43 al año postquirúrgico, y hasta 20/32 a 3 años de seguimiento.4, 5 En el presente trabajo, exponemos el caso de una paciente con diagnóstico de DMP con indicación de manejo quirúrgico, llevada a queratoplastia penetrante excéntrica inferior con resultados postoperatorios satisfactorios, presentando al año de seguimiento una agudeza visual de 20/50, por lo que consideramos este procedimiento como una opción quirúrgica adecuada para pacientes con DMP.

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Mejía - Queratoplastia endotelial

Figuras

Figuras 1 y 2. Fotografías en visión frontal y lateral, evidenciando el característico abombamiento corneano marginal inferior en patrón de “Beer Belly”.

Figuras 3 y 4. Postoperatorio de Queratoplastia penetrante excéntrica inferior al sexto mes de seguimiento.

Figura 5. Postoperatorio a los 12 meses de seguimiento, presentando una agudeza visual corregida de 20/50.

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Bibliografía 1. MS Sridhar, S Mahesh, AK Bansal, R Nutheti, N Rao. Pellucid marginal corneal degeneration. Ophthalmology 2004; 111: 1102–1107. 2. A Jinabhai, H Radhakrishnan, C O´Donnell. Pellucid corneal marginal degeneration: A review. Contact Lens & Anterior Eye 2011; 34: 56–63. 3. MJ Millar, A Maloof. Deep lamellar keratoplasty for pellucid marginal degeneration: Review of management

options for corneal perforation. Cornea 2008;27:953-956. 4. Varley GA, Macsai MS, Krachmer JH. The results of penetrating keratoplasty for pellucid marginal corneal degeneration. Am J Ophthalmol. 1990; 110(2): 149-52 5. Tzelikis PF, Cohen EJ, Rapuano CJ, Hammersmith KM, Laibson PR. Management of pellucid marginal corneal degeneration. Cornea 2005: 24: 555-560

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I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad: socoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21–36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior c o m u n i c a c i ó n re s p e c t o a l artículo.

II. Revisión y selección de artículos To d o s l o s a r t í c u l o s originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar correcciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de

propiedad intelectual y éstos aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5

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cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, el programa de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cu a n d o e n e l e s t u d i o participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina y la aprobación por la Junta Revisora Institucional.

IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Re s u m e n e n e s p a ñ o l y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no necesariamente tiene que ser el principal.

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves. C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Referencias Bibliograficas Se indicara en texto numeradas consecutivamente en el orden en el que aparezcan por medio de números aravicos colocados entre paréntesis. La lista de refrencias se iniciara en una hoja aparte al final del articulo. Articulos de revistas: S o b e r o n G A , Na r o J . Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9

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Libros: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990

en hoja aparte identificada con el mismo numero. Utilice únicamente líneas horizontales para elaborar la tabla

Te s i s d e m a e s t r i a n o publicada: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnológica de El Salvador, San Salvador; Salvador

I. Figuras La figuras serán citadas en el texto en el orden en que apraezcan. Las fotos ( solo en blanco y negro), dibujos y figuras generdas por medio de computador deben ser de alta resolución y calidad. Las leyendas de las figuras deben tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto.

Recursos Electronicos WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2008, de http://www.vidahumana. org/index.html. H. Tablas Cada una de las tablas será cita en el texto con un numero y en el orden en que aparezcan y se debe presentar

J. Palabra claves Obtener la fuente de las palabras claves de los artículos de la pagina DeCs , BIRIME en internet. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique.

V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Po r t e n e r u n c a r á c t e r interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío.

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I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Jo u r n a l m u s t b e s e n t v i a internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors

and must indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.

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III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Sh o u l d h u m a n b e i n g s participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the sponsoring institution and

approval from the Institutional Board of Review.

The responsible author may not necessarily be the main author.

IV. Original Articles These refer to ar ticles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. C. Abstract (English summary) D. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion E. Acknowledgements F. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material G. Bibliographicla References Theses must be indicated in the text and numbered consecutively in the order wchich they appear by means of Arabic numbres in parenthesis. The list of References must begin on a separate sheet at the end of the article.

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Article quoted from Journals: S o b e r o n G A , Na r o J . Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9 Books: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990 Unpublished Thesis: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnologica de el Salvador, San Salvador; Salvador.

H. Tables:

V. Revisions on the topic

Each one of the tables must be cited in the text with a number and in the order in wichi they appear. They must be presented on separate sheets , identified by the same number. Only use horizontal lines when drawing up a table

It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy or a clinical focus, associated with the authors’ experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated.

I. Figures: Figures must be cited in the text in the order in which they appear. Only high quality and high resolution computer generated photos (only black nad white), drawings and figures wil be accepted.

It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract.

J. Clevel words

VII: Editorials

Obtain from internet the clevel word from DeCS Birime page.

The Editorials are spaces for interpretative,analyticorreflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.

Electronic resources: WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w. vidahumana.org/index. html

VI. Case Reports

The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred.

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