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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 43 - No. 2, Pág: 89 - 160 Abril - Junio de 2010 Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño Jaime Villamarín O. Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2008-2010 Presidente Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Secretario Ejecutivo Alfonso Ucros Cuellar, MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Vocales Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Presidente Electo 2010 - 2012 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente: Fernando Gómez Goyeneche Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Alberto Castro Z. Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Juan Carlos Serrano Camacho Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Juanita Carvajal Puyana Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba INFORMACION GENERAL La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/ /www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 43 Issue 2 pages 89 - 160 April - June of 2010 Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño Jaime Villamarín O. Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2008-2010 President Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Alfonso Ucros Cuellar, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Vocal Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Elect President 2008-2010 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD

Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Fernando Gómez Goyeneche Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Alberto Castro Z. Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Juan Carlos Serrano Camacho Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Juanita Carvajal Puyana Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba GENERAL INFORMATION The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society Journal) publishes original articles, reviews and case reports in ophthalmology or related to it according to the academic or guild interests of the Colombian Ophthalmology Society. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).


Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (2) Abril - Junio 2010

Pag.

Editorial Experiencia con Suturas Removibles en Trabeculectomía. Gabriel Enrique Ortiz, MD, Santiago Sánchez Jaramillo M.D Resultados quirúrgicos y visuales en el manejo de lente intraocular luxado o subluxado en unidad láser del Atlántico. Barranquilla, Julio 2006-Julio 2009. Abdala Carlos A M.D, Daza Irwin M.D, Peralta AnaT M.D

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Osteoma Coroideo: Reporte de un caso. Jorge Gómez Silva MD, Milena Romero Ibarra MD

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Cistercosis Ocular a propósito de un caso. Carlos Abdala C. M.D., Ana t Peralta M.D, Irwin Daza M.D

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Oftalmoplejía por Ramsay Hunt: Reporte de un caso. Adriana Solano M.D.

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Reporte de caso: Cálculo de Lente intraocular tórico en una paciente con estafiloma de polo posterior y cirugía refractiva previa. César Carriazo Escaf M.D., Diego A Rodríguez Fonseca M.D., Daniel Chávez del Castillo. Sindrome de Apex Orbitario secundario a hemorragia retrobulbar: Reporte de un caso. Ana T. Peralta, MD, Sa˙l A. Hernández, MD Gatifloxacina versus placebo en la profiláxis de cirugia de cataráta, ensayo clínico. Fernando Yaacov Peña MD, Monica Sofía Piñares MD, Margarita Samudio Ph D,Veronica Contreras MD, Herminia Miño de Kaspar MD Ph D, Norma Fariña BS Epiescleral posterior bucklings for retinal detachment with macular holes of pathological myopia. A long term follow up in two cases. Alvaro Rodríguez MD. FACS

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 43 (2) April - June 2010

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Editorial Experience in trabeculectomy with releasable sutures. Gabriel Enrique Ortiz, MD* Santiago Sanchez Jaramillo M.D To evaluate the surgical and visual outcomes of patients admitted to the Retina and Vitreous Department of Unidad Laser del Atl·ntico in Barranquilla for dislocated or luxated intraocular lens (IOL) to vitreous cavity, from July 2006 to July 2009. Abdala Carlos A M.D, Daza Irwin M.D, Peralta AnaT M.D

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Choroidal osteoma: case report. Jorge Gómez Silva MD, Milena Romero Ibarra MD

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Ocular cysticercosis: case report. Carlos Abdala C. M.D., Ana t Peralta M.D, Irwin Daza M.D

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Ramsay Hunt ophthalmoplegy: case report. Adriana Solano M.D.

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Measurement of toric IOL in a patient with posterior staphyloma and previus refractive surgery. Case report. César Carriazo Escaf M.D., Diego A Rodríguez Fonseca M.D., Daniel Chávez del Castillo.

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Orbital apex syndrome secondary to retrobulbar hemorrhage: case report. Ana T. Peralta, MD, Sa˙l A. Hernández, MD

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Gatifloxacina vs placebo in the catarct surgery profilaxis, clinical trial. Fernando Yaacov Peña MD, Monica Sofía Piñares MD, Margarita Samudio Ph D,Veronica Contreras MD, Herminia Miño de Kaspar MD Ph D, Norma Fariña BS

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Epiescleral posterior bucklings for retinal detachment with macular holes of pathological myopia. A long term follow up in two cases. 165 Alvaro Rodríguez MD. FACS

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Editorial

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (2)

Puntos de vista del rol de la mujer en la oftalmología colombiana Fue mi idea inicial poder realizar un editorial muy completo con el fin de exaltar el rol de la mujer especialista en la oftalmología en Colombia, y creo que no estamos en mora de que les dediquemos un numero completo evaluando cada uno de los aspectos de la importancia de nuestra mujer colombiana especialista en el país. En esta sección he invitado a dos excelentes especialistas quienes me merecen mis respetos y admiración y quienes muy generosamente han querido compartir sus pensamientos e ideas con respecto de este tema son la Dra. Catalina Montoya y la Dra. . María Ximena Núñez. Y es que históricamente se le ha otorgado a la mujer el rol de madre , esposa y pilar de la formación familiar , pero este editorial que amanera de reflexión , quiere esbozar temas que en nuestra sociedad siguen siendo álgidos por que si bien es cierto el desempeño de la mujer en el mercado laboral ha significado la superación de barreras culturales , sociales , políticas y religiosas cabrían preguntas como estas: Estas barreras han mantenido condiciones difíciles para la mujer con pocas oportunidades laborales, bajos salarios y dificultad de acceder a cargos directivos? . Según un estudio realizado en el 2010 por Great Place to Work Institute en 169 empresas del país se concluye que las mujeres tienen menos salarios, menores oportunidades de crecimiento dentro de una empresa y desventajas en cuanto a autonomía para equilibrar su vida laboral con la familiar. Como perciben esta problemática nuestras colegas? Recordemos nuestra primera mujer medico en Colombia fue la Dra. Paulina Beregoff de origen ruso y después de haber estudiado en USA bacteriología y parasitología llega a nuestro país a la universidad de Cartagena para dictar la cátedra en este área , y quien decidiría mas tarde a pesar de la resistencias del momento estudiar medicina en esta facultad y obtener su titulo de de Doctor en Medicina en 1925. Bajo la ley 28 de 1932 el ex presidente Enrique Olaya Herrera decide ampliar la oportunidad de formación académica a la mujer en nuestro país. Muchos años después tendríamos a nuestra primera mujer especialista en Oftalmología la doctora Consuelo González y posteriormente nuestra primera presidente de la Sociedad Colombiana de oftalmología la Dra. Zaira Zambrano. Compartamos con ustedes respetados colegas estos dos puntos de vista de tan ilustres oftalmólogas de nuestra sociedad actual Carlos Medina Editor Revista SCO

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Oftalmoplejía por Ramsay Hunt: Reporte de un caso

La oftamóloga colombiana: Más allá de la equidad de género. Maria Ximena Núñez G. Unidad de Cornea y Cirugía Refractiva Grupo de investigación Visión Sana Clínica de Oftalmología de Cali

Cualquier consideración que se haga alrededor del papel de la mujer en el campo profesional que nos ocupa debería sobrepasar, a mi juicio, el sesgo feminista. Si bien considero que las mujeres hemos tenido que ir conquistando posiciones en la historia de la Ciencia y de los distintos saberes humanos, desde las épocas de Hypatia, científica y mártir, hoy por hoy el asunto no puede reducirse sólo a la defensa del género. Lo digo no para congraciarme con los hombres y obtener su beneplácito sino para señalar que hay otros aspectos, que se deben tener en cuenta más allá de la defensa de la igualdad de sexos. La sicóloga Elizabeth Badinger, por ejemplo, afirma que: “no hay dominación masculina sino una falta de voluntad por parte de las mujeres para afirmar su autonomía. Cuando se quiere, se puede! “ El postulado de partida es que, en definitiva, los hombres y las mujeres no son lo mismo. Ni desde el punto de vista fisiológico, ni desde el punto de vista de la sensibilidad y del siquismo. La diferencia ostensible entre la identidad del XX y el XY ha ocupado a un sinnúmero de personajes. Es claro que la búsqueda por alcanzar el reconocimiento de la cultura

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (2)

ha existido y se ha convertido en un lugar común de lo que se considera políticamente correcto. Hablo de la histórica lucha de la mujer para asumir roles distintos, aparte de los que siempre le han endilgado como la exclusiva figura de madre, salvaguardia de la familia, de la moral y del hogar. De hecho, el giro se ha producido y hoy se evidencia en los perfiles de la mujer en roles tan distintos como la política, la ciencia o las artes. Al remontar la sumisión a las tareas de lo doméstico, con sus supuestas dotes naturales para tales fines, la mujer no sólo trasciende el estereotipo femenino sino que puede asumir su papel de maneras tan diferentes como personales y quiero resumirlas en tres tipos que se sobreponen a la simple discusión de género: Tipo 1. La primera manera de trascender es siendo profesionales con un sentido de cumplimiento y satisfacción por el deber cumplido. Tipo 2. La segunda es que además de ser profesionales mantengan la satisfacción de estar al día con el manejo de los últimos avances de la profesión. Tipo 3. Y la tercera tiene que ver con liderar procesos de investigación y de generación de conocimiento. Ahora, me parece pertinente enfocar la trascendencia de la mujer en el gremio de la oftalmología donde, históricamente, la mayoría de miembros son hombres. Si hablamos de Colombia, en específico, encontramos que actualmente, en la Sociedad Colombiana de Oftalmología tenemos 882 miembros de los cuales 594 son hombres (67%) y 288 son mujeres (33%). Es claro, por lo menos desde las matemáticas, que los procesos han sido liderados por congéneres masculinos.

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Los porcentajes en la oftalmología (67% a 33%) aparecen desproporcionados con respecto a la relación hombres /mujeres, en la población general colombiana (48,8% a 51,2%), Aquí encontramos una mala notica para los caballeros a los que ya no les corresponde 3 mujeres para cada uno. Escasamente les alcanzará de a una, aunque se ufanen de tener más y en realidad les pase como el Avastin para uso ocular, que es un “off-label” En la lógica de las estadísticas, las mujeres tenemos la mayor representación en Bogotá, donde están 138 de las 288 activas en Colombia; es decir que allí están concentradas el 50% de las oftalmólogas colombianas. En nuestra sociedad colombiana de oftalmología tenemos mujeres cuyo desempeño individual se puede perfectamente incluir dentro de los tres tipos de desarrollo profesional antes mencionados, ¿pero cuál es el rol que deben cumplir en el colectivo, en la oftalmología colombiana? Para las que sus metas están ubicadas en el tipo 1 es tarea de hoy hacer las cosas bien, con honestidad, y en consonancia con los avances científicos y tecnológicos. Para esto último se requiere incorporar la asistencia a congresos nacionales, mínimo como una actualización anual. Es una manera de mantenerse vigentes, representar al colectivo en la comunidad y respaldar la organización de eventos académicos. Es perentorio, en el rol de tipo 2, difundir el conocimiento a los demás oftalmólogos colombianos, participando en conferencias, simposios y encuentros académicos de educación continuada locales y nacionales. En el tercer tipo , se requiere salir del país, investigar, difundir y, por supuesto, trabajar


Oftalmoplejía por Ramsay Hunt: Reporte de un caso

de la mano con la Sociedad Colombiana de Oftalmología; ayudar a fortalecerla como sea que es el único ente que nos agremia académicamente y nos representa ante todos los ámbitos de la vida nacional. Pero este liderazgo debe hacerse integralmente, es decir, sacándole partido a la singularidad y puntos de vista de una mujer. No desde el absurdo de alguien que quiere actuar como un hombre, sino incorporando las otras dimensiones de lo humano y de lo femenino; como el hecho de querer ser madres y asumir roles organizativos en el hogar, las que a bien lo tengan o lo deseen. Finalmente, dada la circunstancia de hacer parte de un medio profesional de mayoría masculina, las mujeres necesitan de este apoyo para poder cumplir con su rol médico. ¿Es fácil

conseguir este apoyo? Creo que no tanto porque primero se debe recorrer un camino que le permita a la mujer ganarse el respeto de sus colegas. Lo anterior amerita tiempo y tesón, para no flaquear o perder la meta. Zanjar la discusión entre lo femenino y lo masculino, más allá de la lucha por la uniformidad de sexos, nos permite pensar los logros de un profesional más por los méritos propios que por razones de género. Así nos alejamos de vanos resentimientos. Esta es una forma de lograr que a las acciones femeninas o sus logros eviten mirarse con la flojedad de un chiste machista o la estúpida creencia de que el ánimo o el juicio dependen del útero, y otra serie de prejuicios que han hecho carrera incluso en mentes tan reconocidas por su genio como las de Platón o Hipócrates.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (2)

Colombian ophthalmology: Beyond the equity gender Maria Ximena Núñez G. Cornea and refractive Surgery Unit Sana Vision Research Group Ophthalmology Clinic of Cali

Any consideration which is made around the woman role in the professional field with which we deal should surpass, in my opinion, the feminist point of view. If I believe that the women must have to conquer positions in the Science history and in the different human knowledge since the Hypatia, scientific and martyr, today the affair cannot be reduced only to the gender defense. I am saying this not in order to have the men´s approval neither to obtain their welcome but in order to stand out that there are other aspects which must be taken into account beyond the defense of the sex equality. Psychologist Elizabeth Badinger, for example, states that: “there is not any masculine domination but a lack of will by the women when affirming their autonomy. When you wish, you can! “ The starting point is that, men and women are not the same, neither from the physiologic stand point, nor from the sensibility and psychic aspects. The large difference between XX and XY identities has occupied numberless characters. It is clear that the search to reach culture acknowledgment has existed and that it has turned to be a common place which is politically considered

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Oftalmoplejía por Ramsay Hunt: Reporte de un caso

correct. I speak about the women´s historical struggle to assume different roles, besides those which have always imposed her as the exclusive figure of the mother, the family, the moral and the home safeguard. In fact, the change has been produced and today there is the evidence of the women´s roles very different to politics, science or arts. When going back to being subject to the domestic tasks with their supposed natural skills for that purpose, women not only go beyond the feminine stereotype but she can assume the role in different and personal ways and I would like to summarize them in three types which surpass the simple gender discussion. Type 1. The first way to transcend is to be professionals with a sense of fulfillment and satisfaction for the accomplished duty. Type 2. The second one is that besides being professionals, they feel the satisfaction to be updated with the handling of the last advancements of their profession. Type 3. And the third one has to do with being the leader of researches processes and of knowledge generation. Now, it seems pertinent to me to focus in the woman importance in the ophthalmology body in which, historically, most of the members are men. If we speak specifically about Colombia, we find that currently in the Colombian Society of Ophthalmology we have 882 members of which 594 are men (67%) and 288 are women (33%). It is clear, that at least from the statistics the processes have been leadered by masculine congeners. Percents in ophthalmology (67% to 33%) seem disproportionate regarding the relation of men /women, in the Colombian general population (48,8% to 51,2%), Here we find bad

news for those gentlemen to which 3 women correspond for each one. They will only scarcely reach one, even though they are proud to have more and in reality it happens to them the same as Avastin for ocular use, which is an “off-label” According to the statistics logics, women have the largest representation in Bogot· where 138 women out of 288 are active in Colombia; that is, that that is where 50% of the Colombian ophthalmologists are concentrated. In our Colombian Society of Ophthalmology, we have women which individual development can be perfectly included within three kinds of the before mentioned professionals, øbut which is the role that they must play in the collective, in the Colombian ophthalmology? In order that their goals are located in type 1, it is today´s task to make things well, in an honest way and according to the scientific and technological advancements. For this purpose, it is required to incorporate the assistance to the national congresses, as the minimum with an annual updating. It is a way to be updated, to represent the collective in the community and to back up the organization of academic events. It is peremptory, in the type 2 role, to spread the knowledge to the other Colombian ophthalmologists, participating in conferences, symposium and academic meetings of local and national continuous education. In the third type, it is required to leave the country, to research, and, of course, to work together by the hand of the Colombian Society of Ophthalmology; to help to reinforce it since it is the only entity which academically

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Revista Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a - Volumen 43 (2)

unites us and represents us before the national life scopes. But this leadership must be made in an integral way, that is, taking advantage of the singularity and the points of view of a woman and not from the absurd of someone who wants to act as a man, but incorporating the other dimensions of the human and the feminine; such as the fact to want to be mothers and to assume the organization roles at home, those who wish it. Finally, given the circumstance to be part of a professional of the masculine majority, women need that support to be able to fulfill the medical role. øIs it easy to obtain this support? I believe that it is not that easy because one must go through the way which

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allows the woman to win her colleagues respect. The above takes time and tenacity so that we do not lose the goal. To surpass the discussion between the feminine and the masculine, beyond the struggle for the sex uniformity allows us to think about the achievements of a professional more for his own merits than for the reasons of gender. This is a way to be far away of vain resentments. This is as well a way to achieve that the feminist actions or their achievements avoid to see oneself with the weakness of a macho joke or the stupid believe that the courage or the judgment depend on the uterus and other series of prejudices which have followed a career even in the so well minds because of their genius such as the ones of Plato or Hippocrates


Oftalmoplejía por Ramsay Hunt: Reporte de un caso

La excelencia de la oftalmología en Colombia Dra. Catalina Montoya Retina y Vitreo Medellin Colombia

Me pidieron inicialmente un editorial sobre el papel de la mujer en la oftalmología colombiana. Pero no me gusta que nos encasillen en el tema de género. Me gusta pensar en lo que determina al individuo, más que en su fracaso o éxito determinado por el género. Cada uno de nosotros ha tenido dificultades y oportunidades personales, que pueden o no deberse a la condición sexual, en tanto que somos seres humanos con cargas personales, familiares y sociales que nos signan. Lo que importa es qué hacemos con nuestras vidas, nuestras profesiones. Qué queremos y qué podemos hacer. Entonces, ¿cómo llegamos a la excelencia? ¿y cómo lo hacemos con nuestro sistema actual de salud? Hace unos años, conversando con un grupo de colegas que tomaron la decisión de buscar sus rumbos profesionales en los Estados Unidos, y hablando de las dificultades que ya iba imponiendo a los profesionales colombianos la Ley 100, dije que si uno era buen profesional, no tenía por qué preocuparse (aseveración cierta, pero también ingenua de mi parte, que apenas consolidaba mi ejercicio como oftalmóloga). Uno de ellos me preguntó: ¿Y quién define que uno es un buen profesional? La pregunta es pertinente. Mi ingenuidad radicaba en que solo contemplaba el asunto desde la relación médico-paciente y desde la comunicación con los pares, y estaba perdiendo de vista el cambio que se iba a producir en el ejercicio profesional, convirtiéndolo en un mercado entre contratistas externos, como son las E.P.S., I.P.S., y los usuarios. Todo ha cambiado; no es que mi respuesta fuera falsa, pero no era suficiente. Y no se cumple lo que pensaba, que porque uno fuera bueno, necesariamente a uno le iría mejor.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (2)

¿Qué es la excelencia? El Diccionario de la Real Academia de la Lengua la define así: Excelencia (Del lat. excellent-a). 1. f. Superior calidad o bondad que hace digno de singular aprecio y estimación algo. ¿Quién nos debe definir? ¿Las entidades que nos contratan? Vemos a las entidades para las que trabajamos que, dependiendo del contrato, se interesan en el profesional; o lo consideran mejor si realiza pocos procedimientos (si hay un contrato por capitación o si se trata de un trabajo directo con la I.P.S. de una E.P.S.); o, por el contrario, lo consideran idóneo si hace muchas cirugías, si es un contrato en el que se cobra por evento. ¿La calidad de ese trabajo? Desde que no existan quejas o demandas, no se profundiza mucho o es suficiente con la estadística de tiempo quirúrgico y número de reoperaciones, datos que por sí solos no son indicativos de alta calidad. Se perdió la práctica de escalafones, en donde de acuerdo a horas de trabajo, cursos de actualización, etc., se adquiría un puntaje que mejoraba la posición dentro de la institución o el sueldo. ¿Nos definen los pacientes? Por supuesto. Pero también hay que tener en cuenta que a los pacientes los mueve algo más que la buena atención, y no cuentan con todos los elementos de análisis. Los pacientes, además, ya no son “nuestros” sino de las entidades, y hay médicos que además se aprovechan de su ignorancia y su posición dependiente, para realizar procedimientos. También hay pacientes que consultan (y se operan) por moda o por publicidades rimbombantes. ¿Nos guiamos por los laboratorios? Obviamente que hay un sesgo importante en lo que esta industria maneja y la discusión sobre su papel en la formación, educación continuada e investigación de la industria es amplia en el mundo entero.

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¿Nos guiamos por nuestros colegas? Los pares pueden ser la fuente más confiable; algunos nos han visto trabajar desde la residencia, ayudan en las complicaciones, ven nuestro trabajo, etc. Pero como también allí existe la competencia desleal y el sesgo, hay que ver y escuchar de manera crítica. Pienso, volviendo al tema de los retos que nos ha impuesto la Ley 100 que cada vez es más difícil la búsqueda de la excelencia: limitaciones en el tiempo de atención, restricciones en el uso de prescripción de exámenes diagnósticos y tratamientos, demora y devolución en órdenes, pacientes que van y vienen de acuerdo con los contratos, oftalmólogos con varios sitios de trabajo, disminuyendo además la posibilidad de reflexionar sobre los casos, salarios sin vacaciones ni salud, ni partida presupuestal para educación continua adecuada y ética, una oftalmología donde no se hace una diferencia entre capacitación y dotación, pues los contratos son exactamente iguales para el que invierte y para el que no, y se torna en una carrera de rendimiento económico. Con todo esto planteado, la búsqueda de la excelencia en este momento es una ruta dura, pero necesaria para nuestra vida, nuestros pacientes y el gremio en general, que va a depender de cada uno de nosotros, de nuestra vocación, del gusto que tenemos por lo que hacemos. El manejo ético del paciente, de la profesión y de los recursos, el estudio continuado, el trabajo en equipo, la cooperación gremial, todos, son parte de nuestro ser médico y de nuestra responsabilidad social y se convierten en retos cada vez mayores para nosotros, hombres y mujeres que escogimos esta vocación. No perdamos el rumbo.


Experiencia con suturas removibles en Trabeculectomía

Opththalmology excellence in Colombia Dra. Catalina Montoya Retina y Vitreo Medellin Colombia

I was initially asked about an editorial on the woman role in the Colombian ophthalmology. But I do not like that we are type-casted in the gender. I like to think in what is what really determines the individual more than about his failure or success determined by the gender. Each one of us has had difficulties and personal opportunities which can be or not due to the sexual condition since we are human beings with family personal and social loads which sign us. What really matters is what we do with our lives, our professions. What is what we would like to do and what can we do. Then, øhow do we reach the excellence ? ø how do we reach it with our current health system? Some years ago, talking with a group of colleagues who took the decision to search for their professional paths in the United States and talking to the difficulties which are imposed to the Colombian professionals of Law 100, I said that if you were a good professional, I did not have why to worry (a true statement but, it was also some kind naÔve from my side, because I was only consolidating my performance as ophthalmologist). One of them asked to me: øAnd who defines that one is a good professional? The question is pertinent. My ingenuity laid in the fact that I only was thnking about the matter from the medical-patient point of view and from the communication with my pairs and I was losing of sight the change which had to take place in the professional performance, turning it in a market between external contractors, such as the E.P.S., I.P.S. and the users.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (2)

Everything has changed; it is not that my answer was false, but it was not enough. And what I thought that because I was a good professional, necessarily I had to be successful. øWhat is excellence? The Real Academy dictionary defines it as follows: Excellence (from lat. excellent-a). 1. f. Superior quality or goodness which makes someone to deserve a singular appreciation and estimation. Who must define us ? øThe entities who hire us? We see the entities for the one we work that, depending on the agreement, are interested in the professional or think better of him if he carries out few proceedings (if there is an agreement for training or if it deals with a direct work with an I.P.S. or an E.P.S.); or, on the opposite, they believe he is skilled if he undergoes many surgeries, if it is an agreement in which it is charged by an event. Is that work quality? Since there are not claims or demands, there is not any deepening or is it enough with the surgical time statistics and the number of reoperations, data which by themselves indicate the high quality. The quality range was lost in which according to the work hours, updating courses, etc., a score was acquired which improved the position within the institution or the salary. Do the patients define us? Of course. But we must also take into account that the patients deserve something more than a good attention and they do not count with the good analysis development. The patients, also, are not “our patients””but they belong to their entities and there are medical doctors who take advantage of their ignorance and their independent position to carry out procedures. There are also patients who consult (and undergo surgeries) because of the fashion or because of flamboyant advertising. Are we guided by the laboratories?

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Obviously that there is an important inclination in what the industry handles and the discussion on the role on the training, continuous education and research of the industry is wide all over the world. Are we guided by our colleagues? The pairs can be the most reliable source; some of them have seen us working from home, help us in troubles, see our work, etc. But since there is the unfair and one sided concurrence, we must see and listen in a critical way. I think, going back to the subject of the challenges imposed by law 100 that every time it is more difficult to search for the excellence: limitations in the attention time, restrictions in the prescriptions use, of diagnostic examinations and treatments, delay and return in orders, patients who come and go according to the agreements, ophthalmologists with many places of work, decreasing also the possibility to think on the cases, salaries without holidays or health, or a budget amount for a proper and ethical continuous education, an ophthalmology in which a difference between training and endowment is not made because the agreements are exactly the same for the one who invests and for the one who does not and it is turned in an economic profit career. With all these reasons established, the excellence search at this time is a hard way but necessary for our life, for our patients and the union in general which is going to depend on each one of us, on our vocation, on the pleasure that we have for what we do. The patient ethical handling, the profession and its resources, the continuous studying, team work, union cooperation, all of them, are part of our being medical doctors and of our social responsibility which are turned in every time greater challenges for us, men and women who chose this vocation. We do not lose the path.


Experiencia con suturas removibles en Trabeculectomía

Experiencia con suturas removibles en Trabeculectomía Gabriel Enrique Ortiz, MD 2 Santiago Sánchez Jaramillo, MD 1

Resumen Objetivo: Evaluar los resultados de la trabeculectomía “segura” con uso de suturas removibles, en relación con el control de la presión intraocular (PIO), tiempo de retiro de las suturas, y el tipo de ampolla filtrante.

1

Profesor Asociado, Jefe de la Unidad de Oftalmología. Universidad Nacional de Colombia. 2

Pacientes y Métodos: Se incluyeron 77 ojos de 64 pacientes. Se analizó el tipo de glaucoma, la PIO preoperatoria, después de la remoción de suturas removibles y al final del seguimiento; el tipo de ampolla filtrante obtenida y la necesidad de tratamiento farmacológico posquirúrgico, durante el seguimiento promedio de 18 meses

Oftalmólogo, Universidad Nacional de Colombia.

Autor responsable: Gabriel Enrique Ortiz A. Campus Universitario. Carrera 30 No 45-03 Facultad de Medicina. Oficina 107 Teléfono. 316500 Extensión 15031 Celular: 3014304194 E-mail: geortiza@unal.edu.co

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Resultados: El 61% de los pacientes tenían Glaucoma Primario de Angulo abierto (GPAA), 31% Glaucoma Primario de Angulo Cerrado (GPAC) y 8% Glaucomas Secundarios. La PIO preoperatoria promedio fue 30.9 +- 3.1 mmHg, y la PIO final promedio fue 15.1+- 1.4 mmHg. Cuarenta de los 77 ojos requirieron la remoción de al menos una sutura. La complicación más frecuente fue el escape de la ampolla.

Results: About 61% of patients presented primary open-angle glaucoma (POAG), 31% suffering primary angle-closure glaucoma (PACG) and 8% secondary glaucoma. Mean preoperative IOP was 30.9 +/- 3.1 mmHg, and final IOP was 15.1+/- 1.4 mmHg. Forty of the 77 eyes required removal of at least one suture. The most frequent complication was early leakage; none of the patients presented infection during the follow up.

Conclusiones: La trabeculectomía con suturas removibles demostró utilidad para la modulación de la presión intraocular en el postoperatorio temprano y al final del seguimiento. La técnica de Trabeculectomía “segura” produjo un alto porcentaje de ampollas con menor riesgo de escapes tardíos y endoftamitis.

Conclusions: Trabeculectomy with releasable sutures showed to be useful for modulation of IOP in the early postoperative and in the follow-up. The technique can be considered a “safe” trabeculectomy producing a high rate of “safe” filtering blebs, with lower risk of late leaks and endophthalmitis.

Palabras Claves: Trabeculectomía, Suturas removibles, Glaucoma

Abstract Objective: To evaluate the results of trabeculectomy with releasable sutures in terms of IOP control, time of removal of sutures, and type of filtering bleb. Patients and Methods: Seventy seven eyes of 64 patients were operated with releasable sutures. The type of glaucoma, preoperative intraocular pressure (IOP), IOP after removal of releasable sutures and at the end of the study, type of filtering bleb obtained, the need for postoperative medical treatment, and the incidence of infection was also evaluated for 18 months.

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Key Words: Trabeculectomy, Releasable sutures, Glaucoma

Introducción La trabeculectomía continúa siendo el procedimiento quirúrgico de elección para el tratamiento de diversos tipos de glaucoma que no responden a otras formas de tratamiento, como las medicaciones y el láser. Algunos estudios han hallado que hasta el 60% de los pacientes con glaucoma requieren la realización de un procedimiento quirúrgico. (1,2,3). La técnica quirúrgica clásica usa suturas fijas en los bordes del colgajo escleral. Si las suturas se anudan muy laxas permiten una hiperfiltración originando aplanamiento de la cámara anterior, desprendimientos coroideos, hemorragias, y si se prolongan, maculopatía


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hipotónica. (4,5,6,7) Las suturas muy apretadas con frecuencia hacen necesario el masaje ocular, la adición de medicación tópica y/o la suturolisis con láser para disminuir la PIO en el postoperatorio. La suturolisis es un procedimiento que aumenta los costos del tratamiento, no siempre es sencilla y puede generar un exceso de drenaje e hipotonía.(8) La trabeculectomía con suturas removibles es una alternativa sencilla, económica y versátil, en procura de modular los niveles de PIO en el postoperatorio. (9,10)

Pacientes y Métodos El estudio se realizó en pacientes operados de trabeculectomía con suturas removibles entre Abril de 2004 y Septiembre de 2007. Se incluyeron 77 ojos de 64 pacientes, 39 mujeres (61%) y 25 hombres (39%), 55 mestizos, 11 blancos y dos de raza negra. La edad promedio de la población fue de 66 años (17 a 87) (Figura 2). Se analizaron variables como edad, género, tipo de glaucoma, cirugías previas, agudeza visual inicial y final, daño del nervio óptico, presión intraocular preoperatoria, día de retiro de las suturas removibles, presión intraocular después de remoción de las suturas, tipo de ampolla filtrante, medicación antiglaucomatosa postquirúrgica, escapes y complicaciones. Técnica de trabeculectomía y manejo postoperatorio Se utilizó la técnica denominada “trabeculectomía segura” preconizada por el Dr. P.T Khaw del Moorfields Eye Hospital en Londres, la cual pretende generar ampollas

amplias, difusas y posteriores, mediante la inducción del flujo en sentido anteroposterior, procurando evitar el flujo lateral. Se elaboró un colgajo base fornix, tapa escleral iniciada a 1.5 mm posterior a la unión córneoconjuntival, aplicación de mitomicina 0.4% tópica con esponja de celulosa en un área amplia sobre la tapa escleral y posterior a ésta, entre uno y tres minutos según la indicación en cada paciente; se disecó la tapa escleral de 60% del espesor con cuchillete Crescent de zafiro, en la parte central se realizó una tunelización avanzando 1 mm en cornea clara. Se realizó una paracentesis en cornea hacia las 10 horas, entrada en cámara a través de la zona tunelizada con cuchillete de facoemulsificación de 2.8 mm, trabeculectomía con Kelly Punch de 0.75 mm seguida de iridectomía periférica en todos los casos. La tapa escleral se cerró con dos a tres suturas con Nylon 10-0 que empezaron con una tunelización en cornea clara y que se anudaron con cuatro lazadas dándole la tensión necesaria para graduar la filtración al nivel deseado. (Figura 1). Las suturas removibles no hacen parte de la técnica descrita por el Dr. Khaw. Se indicó un antibiótico tópico, generalmente una quinolona, desde el primer día postoperatorio, al cuarto día postoperatorio se inició prednisolona tópica al 1% la cual se mantuvo durante un promedio de diez semanas. Si en la primera semana del postoperatorio no se alcanzaba la presión intraocular meta, se realizó en el consultorio la remoción de una de las suturas removibles, se controló muy de cerca la PIO en los días subsiguientes y se retiró la segunda, y en algunos pocos casos una tercera sutura de acuerdo con la evolución de la PIO.

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Características de la ampolla filtrante: Las ampollas fueron calificadas de acuerdo a la clasificación de Migdals and Hitchings en isquémicas, amplias gruesas y difusas.

Resultados El diagnóstico más frecuente fue el GPAA en 47 ojos (61%), seguido por GPAC en 20 casos (26%) y por diversos tipos de glaucomas secundarios que sumados comprendieron 10 casos (13%). (Figura 2). Cincuenta y seis ojos presentaban daño campimétrico severo, 17 tenían daño moderado y 4 se operaron con daño calificado como leve. Treinta y un pacientes (48%) presentaban ojo único, y de ellos 27 (42%) perdieron la visión del ojo congénere por glaucoma. Se usó Mitomicina C en todos los casos.(10,11) El tiempo promedio de seguimiento fue de 18 meses, con un rango entre 8 a 27 meses. La agudeza visual inicial fluctuó entre 20/20 y PL manteniéndose estable en 49 ojos, mejorando en 11 y empeorando en 17. Su variación postoperatoria no fue significativa excepto en aquellos que presentaron desprendimiento coroideo. La presión intraocular preoperatoria promedio fue de 30.9 +- 3.1 mmHg, y la PIO final promedio 15.1 +- 1.4 mmHg. En veintiún ojos se removió una sutura entre los días 3 y 21, en 16 casos se retiraron dos suturas en el mismo intervalo, y en 3 ojos tuvo que removerse una tercera sutura entre el día 4 y 8. La PIO promedio fue 14.6 +- 1.3 mmHg después de retirar la primera sutura, y 13.4 +1.2 mmHg con el retiro de la segunda.

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Dos pacientes debieron someterse a suturolisis con láser entre el día 10 y 22 por imposibilidad para retirar las suturas removibles. Cincuenta y dos ojos (68%) fueron considerados como éxitos (PIO menor de 18 mmHg sin medicación al final del seguimiento), 18 ojos (23%) éxitos calificados (PIO menor de 18mmHg con medicación antiglaucomatosa), y el procedimiento fracasó en 7 ojos (9%). Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron: escape en 14 ojos (18%) que se resolvió espontáneamente, y la aparición o progresión de catarata en 12 ojos (16%); y las más graves, dos desprendimientos coroideos hemorrágicos y un caso de bloqueo ciliar (Figura 3). Al final del seguimiento las ampollas se clasificaron como posteriores difusas en 48 ojos (62%), amplias gruesas en 13 ojos (17%) isquémicas en 8 ojos (9.5%) y fallidas 8 (9.5%) (Figura 4). Independientemente del tipo de ampolla, se obtuvo una localización posterior en 59 (86%) de las 69 ampollas que permanecieron funcionales al final del seguimiento. En 57 de estos 69 ojos (83%) se obtuvieron ampollas que pueden ser consideradas “seguras”, es decir, con menor riesgo de escapes tardíos y endoftalmitis, por ser posteriores y difusas o gruesas, confirmando las bondades y la efectividad de la trabeculectomía “segura”.

Discusión La técnica quirúrgica de trabeculectomía con suturas removibles ofrece numerosas ventajas: Filtración controlada pues el uso de un Kelly punch de 0.5mm ofrece una apertura


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reproducible, y la cirugía puede dejarse levemente ajustada para prevenir la hiperfiltración temprana con aparición de cámara panda, desprendimientos coroideos o hipotonía prolongada con todas sus implicaciones. Como la remoción de las suturas se realiza fácilmente en el consultorio, la filtración puede ser modulada en forma sencilla de acuerdo a la evolución de la PIO (11). Generalmente la primera sutura se retira en la segunda semana del postoperatorio, aunque en casos de hipertensión marcada pude hacerse antes.(18, 19,20) Empleando la técnica “segura” para trabeculectomía, con tapa posterior, tunelización esclerocorneal central, aplicación de Mitomicina C en un área amplia y posterior, obtuvimos un porcentaje alto de ampollas difusas o gruesas y posteriores, con un riesgo estimado menor para disestesia, escapes tardíos y endoftalmitis. (10,12,18) Un colgajo conjuntival base fórnix genera una mejor visualización del campo quirúrgico y permite un drenaje posterior del humor acuoso con formación de una ampolla más difusa y posterior. Aunque se ha reportado una mayor incidencia de escape de la ampolla en colgajos base fórnix, el realizar una tapa escleral amplia disecada centralmente en córnea clara parece disminuir esta incidencia (13, 16,17) Durante la última década el uso de antimetabolitos como el 5FU (8) y la Mitomicina C (9,10,11) en la cirugía de glaucoma ha asegurado una mayor eficacia de la trabeculectomía, sin embargo una potencia

complicación es la hipotonía postoperatoria . La técnica para trabeculectomía con suturas deslizables es ventajosa porque es un procedimiento fácil y no depende del acceso a equipo quirúrgico sofisticado. Adicionalmente se puede prescindir de la suturolisis láser, que en varios casos puede no ser exitosa. La presión intraocular en todos los pacientes disminuyó satisfactoriamente luego de retirar las suturas removibles. La diferencia de presión intraocular antes y después de liberar la sutura fue significativa ya que la presión objetivo fue alcanzada y la ampolla mantuvo su funcionalidad. La complicación más frecuente que encontramos fue el escape, .aunque sensiblemente menor que el reportado en otras series, y que ocurre independiente del uso o no de suturas removibles, al igual que la aparición o progresión de catarata. (16,17) Tanto los desprendimientos coroideos como la atalamia estuvieron presentes pero en bajo porcentaje, posiblemente por el ajuste inicial de la cirugía, dada la presencia de las suturas removibles. En nuestro estudio la técnica de suturas deslizables permitió un adecuado y efectivo manejo de la filtración en la trabeculectomía. No se requirió instrumental quirúrgico costoso y las complicaciones fueron mínimas. Es útil también en cirugías combinadas. Las suturas removibles en trabeculectomía constituyen una técnica útil y segura, y una buena alternativa para la suturolisis con láser.

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Tablas Edad en años

n=

%

Menor de 50

9

13

51 a 60

7

10

61 a 70

18

28

71 a 81

23

36

Mayores de 80

7

13

Total

64

100

Tabla 1. Edad de la población evaluada

Figuras

Figura 1: Técnica de suturas removibles: . a. El punto se inicia en córnea clara, tunelizando para enterrar la sutura, dejando un segmento pequeño en la superficie, luego se tuneliza hacia la tapa escleral emergiendo en la superficie y finalmente se toman el bordes la tapa y el lecho escleral. b. Se anuda con 4 vueltas verificando que deslice al traccionar desde el extremo corneal. c. aspecto final de la sutura removible

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Figura 2. Tipos de glaucoma

Figura 3. Complicaciones

Figura 4. Tipos de ampolla filtrante obtenidas.

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Resultados quirúrgicos y visuales en el manejo de lente intraocular luxado o subluxado en Unidad Láser del Atlántico. Barranquilla, julio 2006 - julio 2009.

Resultados quirúrgicos y visuales en el manejo de lente intraocular luxado o subluxado en Unidad Láser del Atlántico. Barranquilla, julio 2006 - julio 2009. 1

Abdala Carlos A. 2 Daza Irwin 3 Peralta Ana T.

Resumen Objetivo: Evaluar los resultados quirurgicos y visuales de los pacientes que consultaron al servicio de Retina y Vítreo de Unidad Láser del Atlántico en Barranquilla, por presentar lente intraocular subluxado o luxado a cavidad vítrea. Se realiza descripcion de la técnica quirúrgica empleada. Diseño del estudio: Estudio descriptivo retrospectivo Pacientes y métodos: Se estudiaron las historias clínicas pacientes con diagnostico de LIO luxado o subluxado al vítreo en un

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Oftalmólogo supra especialista en Retina y Vítreo 2 3

Residente 3er año Universidad del Sinú

Residente 3er año Universidad del Norte

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periodo de 3 años y se les hizo manejo medico o quirúrgico de acuerdo a las condiciones pre quirúrgicas. Los que fueron llevados a cirugía podían ser sometidos a 1 de las 2 técnicas diferentes de refijación del lente intraocular: 1) Recolocación del mismo LIO sobre restos capsulares o 2) Extracción del LIO y sutura de nuevo Lio al sulcus escleral. A todos estos pacientes se les hizo seguimientos de por lo menos 4 meses. Se evaluaron, etiología de la descentración, agudeza visual pre y postquirúrgica, complicaciones asociadas a la entidad o el procedimiento quirúrgico en sí. Resultados: Se incluyeron 29 ojos de 29 pacientes de los cuales un 62% tenían LIO luxado a cavidad vítrea y 38% LIO subluxado. El 90% eran mayores de 50 años. 25 pacientes (86.2%) fueron llevados a cirugía, de los cuales al 68% se les suturo un nuevo LIO al sulcus y al 32% se les recoloco el mismo lente sobre restos capsulares. De los pacientes que se les suturo el LIO al sulcus la agudeza visual mejoró en por lo menos una línea de visión en 82% de los casos, y a los que se les recoloco de LIO sobre los restos capsulares, el 75% presentó mejoría de 1 o más líneas de visión. No encontramos una diferencia estadísticamente significativa en la mejoría de líneas de visión con las 2 técnicas (p: 0.52 prueba exacta de Fisher). En cuanto a la etiología de la luxación/subluxación encontramos en orden descendente: ruptura capsular, zonulodiálisis, indeterminada, y trauma entre otras. La mayoría de las complicaciones que se presentaron fueron leves: hipertensión ocular, edema corneal transitorio y uveítis y un paciente que hizo un desprendimiento de retina a los 6 meses.

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Conclusiones: El manejo del LIO luxado/ subluxado es una entidad que en nuestro estudio presento mejoría visual en más del 80% de los pacientes. Las complicaciones se presentaron en ambas técnicas quirúrgicas, pero con buena evolución al manejo instaurado en la mayoría de los casos. Divulgación financiera: Los autores no tienen propiedad ni interés comercial en cualquier material discutido en este manuscrito.

Abstract Objective: To evaluate the visual outcomes of patients admitted to the Retina and Vitreous Department of Unidad Laser del Atlántico in Barranquilla for dislocated or luxated intraocular lens (IOL) to vitreous cavity, and to describe the surgical technique. Study design: Retrospective descriptive study Patients and Methods: We studied the medical records of patients diagnosed with dislocated or luxated IOL over a period of three year who underwent medical or surgical management according to pre-surgical conditions. Patients who underwent surgery could be subjected to one of the two techniques: re-fixation of the same IOL in capsular remants or extraction of the luxaded IOL with implantion of a new sulcus sutured IOL. All patients were followed for at least 4 months. Etiology of decentration, pre and postoperative visual acuity, complications


Resultados quirúrgicos y visuales en el manejo de lente intraocular luxado o subluxado en Unidad Láser del Atlántico. Barranquilla, julio 2006 - julio 2009.

associated with the entity or surgical procedure itself were recorded. Results: We included 29 eyes of 29 patients. 62% of these eyes had IOL luxated to the vitreous cavity and 38% subluxated IOL. 90% were over 50 years old. 25/29 (86.2%) patients underwent surgery. On 68% of patients sulcus sutured IOL surgery and in 32% IOL relocation on capsular remnants were performed. Visual acuity improved by at least one line of vision in 82% of sulcus suture IOL cases and 1 or more lines of vision was obtained in 75% of the IOL reposition group. We found no statistically significant difference in the improvement of lines of vision with the two techniques (p = 0.52 Fisher). Etiology of dislocation / subluxation are: capsular rupture, zonulodialisis, indeterminate, and trauma among others. Several mild complications were observed after surgery: ocular hypertension, transient corneal edema and uveitis. In one patient a retinal detachmentwas present at 6 months postop. Conclusions: The surgical management of dislocated / subluxed IOLs is feasible. Our study showed a visual improvement in over 80% of patients. Most of postsurgical complications presented in both groups were transient and mildand only one eye presented a late and severe complication. Choosing surgical technique depends on integrity of the posterior capsule. Further multicenter studies would be necessary to corroborate our findings. Financial Disclosure(s): The authors have no proprietary or commercial interest in any materials discussed in this manuscript.

Introducción La luxación y la subluxación de los lentes intraoculares (LIO) a cavidad vítrea son una complicación poco frecuente pero que puede comprometer severamente la agudeza visual del paciente. Estas entidades se presentan en los pacientes en el periodo postoperatorio inmediato y tardío1-7. Existen muchos factores asociados a la luxación y subluxación de un LIO a cavidad vítrea entre los que se enumeran: el mal soporte capsular y/o zonular y los traumas incluidos los traumas menores. Además existen otros factores asociados como son: pacientes de edad avanzada, alta miopía, vitrectomía previa, síndrome de pseudoexfoliación y enfermedades del tejido conectivo2,7También se ha reportado la luxación de LIO a cavidad vítrea después de capsulotomía YAG laser, donde algunos autores han sugerido que la contracción del saco capsular posterior a la capsulotomía puede explicar este proceso1,3,9. La causa de la luxación o subluxación de los LIOs muchas veces no logra determinarse6. Cuando un LIO esta en mala posición puede alcanzar una visión aceptable, pero a medida que avanza la subluxación o llega a luxación se vuelve sintomática, y es aquí donde el lente intraocular amerita un manejo quirúrgico, que rara vez es una condición urgente10.

Materiales y Métodos Se revisaron los registros de historias clínicas de 29 ojos de 29 pacientes que consultaron al servicio de Retina y Vítreo en Unidad Láser del Atlántico entre julio del 2006 a julio del 2009 con diagnóstico de LIO

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subluxado o luxado a cavidad vítrea, que se les hizo manejo y seguimiento de al menos 4 meses. De estos, 25 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente. La técnica quirúrgica se escogió según los criterios del protocolo previamente expuesto y todas las cirugías fueron realizadas por un mismo cirujano especialista en retina y vítreo (CA). La recolección de datos se hizo mediante revisión retrospectiva de historias clínicas y fueron recogidas en formato Excel. El análisis estadístico se realizo con el software Epi_Infoversion 3.5.1 2008. A todos los pacientes se les realizó agudeza visual por tablas Snellen sin corrección y con agujero estenopeico, examen oftalmológico completo bajo lámpara de hendidura, toma de presión intraocular y examen de fondo de ojo bajo dilatación con lente de 78D y oftalmoscopia indirecta con lente de 20D en el pre quirúrgico y en el postquirúrgico al 1er día, 15 dias, 1 mes y a los 3 y/o 4 meses. Se preestableció como parámetro en cuanto agudeza visual, la ganancia de líneas de visión de cada uno de los pacientes comparando la agudeza visual pre quirúrgica y la agudeza visual postquirúrgica representando como (+) si había ganancia y (-) si había perdida de líneas de visión tomadas por tablas de Snellen. Se tomó como parámetro comparativo la AV pre quirúrgica y la postquirúrgica al 3º y/o 4º mes. Cuando nos enfrentamos a esta entidad en la Unidad Láser del Atlántico el manejo quirúrgico va encaminado a colocar nuevamente un lente intraocular en la posición funcional, extrayendo, si es necesario, el lente intraocular de la cavidad vítrea la conducta actual con las modernas técnicas de vitrectomía posterior es la extracción del lente luxado de la cavidad vítrea teniendo especial cuidado de

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cortar el vítreo cortical y el de alrededor de la lente con especial énfasis en las hápticas7,2,8; Se pueden tomar 2 decisiones quirúrgicas, igualmente validas, que son: el reposicionamiento de la lente o el cambio de la lente por un lente suturado al sulcus7. Y por último, como parte de la conducta, está solucionar las complicaciones asociadas al lente luxado o subluxado que pueden presentarse intraquirúrgicamente como son los desgarros retinianos asociados. Por último tenemos el tratamiento médico postquirúrgico en pacientes que presentan edema macular cistoide, uveítis o hipertensión ocular secundaria. Reposicionamiento de la lente sobre restos capsulares Se realiza posterior a una vitrectomía completa, siempre y cuando haya un buen soporte capsular y zonular, que comprenda 270 grados o más de capsula intacta. Se realiza reflotación parcial con perfluorocarbono líquido, para proteger el polo posterior y hacer más fácil a la recuperación con pinza de End gripping. Posteriormente se lleva a cámara posterior mediante maniobras bimanuales y se reacomoda la lente sobre los restos capsulares realizando rotación de las hápticas del lente, verificando que el lente este centrado. Se realiza protección del endotelio previamente con viscoelástico dispersivo, y se verifica posteriormente la estabilidad del lente sobre la capsula posterior con maniobra de movimientos rápidos. Cambio de lente luxado por lente suturado al sulcus Se hace incisión escleral tunelizada superior y se realizan carteras esclerales previas a las 2 y


Resultados quirúrgicos y visuales en el manejo de lente intraocular luxado o subluxado en Unidad Láser del Atlántico. Barranquilla, julio 2006 - julio 2009.

8 horas. Luego de realizada la vitrectomía completa, se realiza reflotación completa con perfluorocarbono líquido, se toma con fórceps y se lleva a cámara anterior para después extraerse por la incisión tunelizada, lugar por donde será introducido el nuevo lente, suturándolo al sulcus escleral con aguja de prolene PC 7 y cerrando la incisión escleral con nylon 10/0. Al finalizar la fijación del lente en la cámara posterior por cualquiera de las dos técnicas se extrae el perfluorocarbono de la cavidad vítrea y se revisa la retina periférica, y en caso de ser necesario, se reparan las lesiones retinianas.

Resultados Se encontró que 14 pacientes fueron de sexo masculino y 15 de sexo femenino, no encontrándose ninguna significancia estadística. De estos un 62% presentaron diagnostico de LIO luxado a cámara vítrea contra un 38% que tenían LIO subluxado. La edad media de presentación fue de 66 años, presentándose más frecuente en pacientes mayores de 50 años (90% de los casos). La principal causa de LIO luxado y subluxado fue la ruptura de cápsula posterior intraquirúrgica (13 casos); seguido de la capsulotomía con YAG laser y los de etiología indeterminada con 4 pacientes cada uno, y la tercera causa encontrada fue la zonulodiálisis (3 casos), 1 de los cuales fue debido a síndrome de pseudoexfoliación. En cuanto al tiempo de aparición de la luxaci��n/subluxación encontramos que el 62% se presentan antes del año después de la cirugía de catarata. De los pacientes con ruptura de cápsula posterior, 7 pacientes presentaron dislocación en el acto

quirúrgico, 1 a la semana y 4 dentro del primer mes. De los 29 pacientes incluidos en el estudio, 25 fueron intervenidos quirúrgicamente con las técnicas descritas. En cuanto a la técnica quirúrgica utilizada en los 25 intervenidos, 17 pacientes (68%) se les suturo el lente al sulcus después de la extracción del primer lente de la cavidad vítrea. Se les pudo reacomodar el LIO sobre los restos capsulares a 8 pacientes (32%) los cuales tenían intacta en 3 cuadrantes o más la capsula posterior. Del total de pacientes del estudio, 4 (13.8%) no fueron intervenidos quirúr-gicamente; 2 de estos presentaban subluxación y tenían muy buena agudeza visual, y los 2 restantes, uno decidió no ser llevado a cirugía por ser ojo único escogiendo corrección óptica y el otro tuvo contraindicaciones médicas sistémicas para el procedimiento. En cuanto a la mejoría en la agudeza visual de los pacientes, tomando la agudeza visual del 3º o 4º mes, independiente de la técnica quirúrgica utilizada, encontramos que 20 de los 25 pacientes (80%) operados presentaron mejoría de por lo menos una línea de visión, de estos más del 60% ganaron más de 2 líneas de visión; en 4 pacientes no hubo ganancia en líneas de visión, en su mayoría debido a que presentaban comorbilidad previa como drusas maculares y atrofia óptica, o edema macular crónico como es el caso del paciente 5 de la tabla, y en el paciente 3 donde no se determinó causal alguna. Solo 1 paciente de nuestro estudio tuvo pérdida de líneas de visión (paciente 26), debido a que presentó un desprendimiento de retina gigante al 6º mes, sin cumplir con los controles posoperatorios previos. De los 17 pacientes que se les realizó LIO suturado al sulcus se encontró que la agudeza

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (2)

visual mejoró en por lo menos una línea de visión en 82% de los casos, y no hubo variación la visión en los restantes. En los 8 pacientes que se les realizó recolocación de LIO sobre restos capsulares, el 75% presentó mejoría de 1 o más líneas de visión, el 12,5% no hubo variación en la agudeza visual y el otro 12,5% hubo un empeoramiento de 1 línea de visión con respecto al preoperatorio, que corresponde al paciente 26 explicado anteriormente. No se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre las mejorías en líneas de visión según la técnica quirúrgica (p: 0.52 prueba exacta de Fisher). En el 100% de los pacientes intervenidos se logró un buen centrado del LIO. Con respecto a las complicaciones posoperatorias, estuvieron presentes en 15 de los 25 pacientes operados, de los cuales 1 presentó más de una complicación. Las complicaciones más frecuentes fueron edema macular cistoide e hipertensión ocular, correspondiente a más del 50%, Otras complicaciones menos frecuentes fueron uveítis, edema corneal y un caso de desprendimiento de retina y de membrana epirretiniana. De estas, más del 80% fueron manejadas médicamente de manera satisfactoria. Las 3 restantes obedecieron a un comportamiento crónico, un paciente con edema macular crónico, el caso del desprendimiento de retina y un caso de membrana epirretiniana en un paciente con retinopatía diabética.

Discusión En nuestro estudio podemos ver que la luxación y subluxación de lentes intraoculares a cavidad vítrea es una entidad poco común.

118

En un periodo de 3 años llegaron 29 pacientes a Unidad Laser del Atlántico que es considerado como uno de los centros de referencia de Retina y Vítreo de la Costa Norte colombiana. Encontramos una proporción en sexo masculino y el sexo femenino muy parecida, sin significancia estadística. La etiología fue determinada en más del 90% de los casos. La principal causa fue ruptura de capsula intraquirúrgica muy acorde a lo reportado en la literatura2, 3, 4,9. El número de pacientes con LIO subluxado fue menor posiblemente, porque hay cierto nivel de tolerancia a la subluxación del LIO y por presentarse de forma tardía, estos pacientes, muchas veces cursan asintomáticos si el eje visual no está comprometido10. Encontramos que en la mayoría de los pacientes atendidos por esta causa presentaron hallazgos intraoperatorios, comorbilidades, y complicaciones típicas de la patología o incluso de la intervención que muchas veces, puede producir un pobre pronóstico visual. Dichas patologías están en su mayoría asociadas a la edad12, como podemos corroborar en nuestro estudio donde menos del 10% son menores de 50 años. Todo esto nos muestra razones por las cuales no obtuvimos una mayor ganancia de líneas de visión en nuestro estudio, aunque dichas cifras están de acuerdo con mucha de la literatura a pesar de haber resultados variables reportados 6,13. En nuestro estudio la mejor agudeza visual reportada es de 20/40, estando de acuerdo con el estudio de Hayashi et al13 donde concluye que se deben explorar diferentes técnicas quirúrgicas debido a las complicaciones y que la agudeza visual no mejora marcadamente. Al comparar las dos técnicas quirúrgicas empleadas, encontramos que la ganancia de


Resultados quirúrgicos y visuales en el manejo de lente intraocular luxado o subluxado en Unidad Láser del Atlántico. Barranquilla, julio 2006 - julio 2009.

líneas de agudeza visual es muy similar con ambas técnicas quirúrgicas, que va en acuerdo con la literatura mas reciente12, sin embargo, algunos estudios encuentran como hay mejor pronóstico visual en los pacientes en los que se recoloca el lente sobre los restos capsulares en comparación con los que se les sutura el LIO al sulcus, puede este resultado ser debido tal vez al astigmatismo que puede ocasionar la incisión y la sutura del mismo lente o de la incisión11. De acuerdo al tiempo de evolución entre la cirugía de catarata y la dislocación del lente encontramos que esta puede ser variable12. En nuestro estudio observamos que los pacientes con ruptura de cápsula posterior durante la cirugía de catarata, pueden presentar el descentrado del lente hasta 1 mes después de la intervención. En comparación, los pacientes

que presentan el descentrado posterior al mes es debido a otras causas como capsulotomía, zonulodiálisis, trauma, miopía o indeterminada. En conclusión, este trabajo muestra una mejoría de agudeza visual en más del 80% de los pacientes utilizando dos diferentes técnicas quirúrgicas para recolocación de lentes luxados o subluxados. La escogencia de la técnica depende de la integridad de la capsula posterior y la recuperación visual tiende a ser similar con ambas técnicas. No hubo diferencia estadisticamente significativa en las complicaciones postquirurgicas transitorias entre ambos grupos. Son necesarios más estudios multicentricos prospectivos aleatorizados en el manejo de lentes intraoculares dislocados para comparar nuestros resultados.

AVISO MK - TECNOQUIMICAS

119


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (2)

Tablas Tabla general de datos #/sexo/ edad 1/M/24

DX Subluxado

Etiología/ Hallazgos Capsulotomía

Tipo de cirugía Suturado

AV preQX 20/200

AV postQX 20/25

2/F/50

Subluxado

Ruptura capsular

Suturado

20/60

20/30

Complicaciones

Tipo de LIO

HTO

Medida del tiempo 6 meses

Ninguna

1 año

Plegable

Rígido

3/M/67

Subluxado

Capsulotomía

Suturado

20/70

20/70

N/A

2 años

Plegable

4/M/69

Subluxado

Ruptura capsular

N/A

20/400

N/A

N/A

IQ

Plegable

20/60

5/M/72

Subluxado

Banda Vítrea

Suturado

20/60

EMC

1 año

Plegable

6/F/76

Subluxado

Miopía

N/A, ojo único CD

N/A

N/A

15 años

Rígido

7/F/78

Subluxado

Capsulotomía

N/A

20/40

N/A

N/A

7 años

Rígido

8/F/79

Subluxado

Zonulodiálisis/ N/A

20/30

N/A

N/A

2 años

Plegable

9/F/80

Subluxado

Ruptura capsular/ Suturado

20/60

20/60

Uveítis

IQ

Plegable

10/M/80

Subluxado

LIO sin Háptica/ Atrofia óptica

SRC

20/150

20/100

Ninguna

5 años

Rígido

11/F/48

Luxado

Ruptura capsular

Suturado

20/400

20/100

EMC

1 mes

Rígido

pseudoexfoliación restos cristalino

12/F/51

Luxado

Capsulotomía/ RDP

Suturado

MM

20/400

MER

2 años

Rígido

13/M/53

Luxado

No

SRC

20/200

20/40

Uveítis

5 años

Plegable

14/F/54

Luxado

Zonulodiálisis

Suturado

CD

20/200

EMC

8 años

Plegable

15/M/55

Luxado

Ruptura capsular

SRC

CD

20/30

Ninguna

5 días

Rígido

Suturado

CD

20/200

EMC crónico

6 meses

Rígido

16/M/57

Luxado

VRP/DR

17/F/59

Luxado

Ruptura Capsular/ Drusas Maculares

SRC

20/800

20/80

Ninguna

1 año

Plegable

18/M/60

Luxado

No

Suturado

20/40

20/25

Ninguna

5 años

Plegable

19/F/62

Luxado

Ruptura capsular

Suturado

20/100

20/60

Edema corneal, HTO 1 día

Plegable

20/F/65

Luxado

Ruptura capsular

SRC

20/60

20/60

Edema corneal

IQ

Plegable

21/M/72

Luxado

Ruptura capsular

Suturado

CD

20/100

EMC

IQ

Rígido

22/M/73

Luxado

No/Daño esfínter iridiano

Suturado

CD

20/60

Ninguna

1 año

Plegable

23/F/73

Luxado

Ruptura Capsular

Suturado

CD

20/60

Ninguna

IQ

Plegable

24/F/75

Luxado

Ruptura Capsular

SRC

CD

20/30

Ninguna

1 mes

Plegable

25/M/76

Luxado

Trauma

SRC

MM

20/100

HTO

12 años

Rígido

26/M/76

Luxado

RDP

SRC

CD

MM

DR

4 años

Plegable

27/F/77

Luxado

Ruptura Capsular

Suturado

20/200

20/30

HTO

IQ

Plegable

28/F/82

Luxado

Ruptura capsular

Suturado

CD

20/40

EMC

IQ

Plegable

29/M/85

Luxado

Zonulodiálisis

Suturado

20/200

20/70

HTO

10 días

Rígido

SRC: Sobre Restos Capsulares, VRP: Vítreoretinopatía Proliferativa, DR: Desprendimiento de Retina, HTO: Hipertensión Ocular, EMC: Edema Macular Cistoide, IQ: Intraquirúrgica, MER: Membrana Epirretiniana. RDP: Retinopatía Diabética Proliferativa.

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Resultados quirúrgicos y visuales en el manejo de lente intraocular luxado o subluxado en Unidad Láser del Atlántico. Barranquilla, julio 2006 - julio 2009.

Tabla 1. Complicaciones secundarias al procedimiento quirúrgico

Figuras

Figura 1: Etiología de la luxación y subluxación del LIO

Figura. 2: Mejoría en líneas de visión en el postoperatorio, agrupados según la técnica quirúrgica. El numero 0 si el paciente no tuvo mejoría ni empeoro, y los valores positivos corresponde a líneas ganadas Los valores negativos corresponden a perdida en líneas de visión. El eje de la Y corresponde a el número de pacientes.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (2)

Técnica de recolocación sobre restos capsulares

Técnica de saturar un nuevo LIO al sulcus

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Resultados quirúrgicos y visuales en el manejo de lente intraocular luxado o subluxado en Unidad Láser del Atlántico. Barranquilla, julio 2006 - julio 2009.

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123


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (2)

Osteoma Coroideo: Reporte de un Caso Jorge Gomez Silva MD 2 Milena Romero Ibarra MD 1

EL tipo de estudio es descriptivo, del tipo Reporte de Caso.

Jorge Gomez Silva MD Grados académicos: Médico Cirujano, Oftalmólogo, Subespecialista en Retina y Vítreo. Instructor Asistente. Hospital de San Jose, Fundación Universitaria de Ciencias de La Salud. Bogotá, Colombia. Dirreción: Cll 10 # 18 – 75. Hospital San José Bogotá. 2 Milena Romero Ibarra. Grados Académicos: Médico. Residente tercer año. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José. Bogotá – Colombia. Dirección: Cll 10 # 18 – 75. Hospital San JoséBogotá.

El método utilizado fue la recolección de datos de la historia clínica y de los paraclínicos practicados.

Autor responsable Nombre: Milena Romero Ibarra Teléfono: 3538000 ext. 167 milenaromero79@hotmail.com

1

Resumen El objetivo es reportar una localización clínica atípicamacular de una patología de muy baja incidencia como es el Osteoma coroideo. De esta forma ayudar a complementar la escasaliteratura mundial que existe sobre el tema, reconocer diferentes patronesclínicos y discutir sobre los bastante controversiales tratamientos disponibles.

124


Osteoma Coroideo: Reporte de un Caso

La conclusión de este estudio es reconocer que existen localizaciones atípicas diferentes a la presentación yuxtapapilar usual del osteoma coroideo que deben ser tenidas en cuenta al momento de realizar el diagnostico de este poco usual tipo de tumores. Palabras clave: Coroides, Osteoma, Osteoma coroideo, tumores en coroides, nevus coroideo, melanoma coroideo, tomografía de coherencia óptica, terapia fotodinámica.

Abstract Objetive: To report an atypical clinical location of macular pathology with very low incidence such as choroidal osteoma. In this way help supplement the low world literature that exists on the subject,recognize different clinical patterns and discuss quitecontroversial treatments available. The type of study is descriptive, type case report. The method used was the collection of data from the clinical history and paraclinical practiced. The conclusion of this study isrecognize that there are atypical locations other than the usual presentation juxtapapillary Choroidal osteoma should be taken into account when making the diagnosis of this rare type of tumor. Key words: Choroid, osteoma, Choroidal osteoma, Choroidal nevus, Choroidal

melanoma, optical coherence tomography, photodynamic therapy

Introducción El osteoma coroideo es un tumor ocular benigno, de patogénesis desconocida, que usualmente se presenta de forma unilateral (75%)yestáconstituido por tejido óseo maduro. Su presentación es exótica, razón por la cual su incidencia real es desconocida. Es más frecuente en mujeres jóvenes de raza blanca y su aparición usualmente es entre la segunda y tercera década de la vidal.1, 2 La localización másfrecuente es en el polo posterior a nivel yuxtapapilar. Al examen clínico se evidencia una lesión blancoamarillenta o anaranjada, de bordes elevados. Los estudios histológicos evidencian la presencia de tejido óseo maduro que reemplaza el espesor completo de la coroides.2. El osteoma coroideo es considerado un tumor de características benignas; sin embargo, en ciertos casos puede conducir a una pérdida visual severa secundaria a la aparición de membranas neovasculares coroideas. La incidencia de neovascularización coroidea aumenta progresivamente de acuerdo al tiempo de evolución de la patología. Ha sido reportada en un 47% de los casos a los 10 años de seguimiento y en un 56% de los tumores a los 20 años.3, 4 Shields y col. en un estudio retrospectivo realizado en 74 ojos con diagnóstico de osteoma coroideo evaluados desde enero de 1977 a enero del 2003, reportaron que un 31% de los tumores se asociaba a la presencia de neovascularización coroidea.4.

125


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (2)

En un 84 % de los pacientes presentados en la serie por Shields, el tumor se localizó a nivel yuxtapapilar, y ensolo un 15% de los casos su aparición fue a nivel macular3, 4... Las anteriores razones nos motivan a presentar el caso de la paciente valorada en nuestro servicio.

Caso Clínico Paciente de 25 años, de sexo femenino, hospitalizada inicialmente en el Hospital de San José de Bogotá por un cuadro de celulitis pre y post- septal en ojo izquierdo secundario a un proceso de sinusitis. Al ingreso no refería alteraciones de su agudeza visual. Durante su anamnesis refiere que previamente le habían diagnosticado la presencia de un “nevus coroideo” en ojo izquierdo, el cual en su momento fue evidenciadoen una consulta oftalmológica de rutina y documentado con estudios paraclínicos adicionales que no pudieron ser proporcionados por la paciente. No refiere otros antecedentes personales importantes. Al examen oftalmológico, agudeza visual ojo derecho 20/25, ojo izquierdo 20/30, motilidad normal ojo derecho y ojo izquierdo limitación de menos 1 para todas las direcciones. Las pupilas son de tamaño y respuesta normal a la luz. El examen biomiocroscópico del ojo derecho es normal y en el ojo izquierdo se evidencia edema, calor, rubor en párpados y hemicara izquierda, limitación de apertura ocular y proptósis. En la conjuntiva se observa hiperemia moderada, y quemosis, la córnea es clara con cámara anterior de aspecto normal y sin celularidad. Durante el examen de fondo de ojo, en el ojo derecho se reporta

126

una papila de aspecto sano, mácula con buen brillo foveal, y retina adherida sin irregularidades; en el ojo izquierdo se evidencia lesión rosacea-amarillenta, levantada, en región yuxtafoveal temporal superior, de aproximadamente 3 DD, con el resto de la retina de aspecto normal. Durante su hospitalización la paciente recibió tratamiento con ceftriaxona intravenosa por 3 días, y se le realizó una TAC de órbitas que reportó “Cambios de celulitis peri-orbitaria izquierda con componente pre y pos – septal, sin evidencia de abscesos subperiósticos y cambios de sinusitis aguda frontal y etmoido – maxilar izquierda”. No se reportaron alteraciones en los globos oculares. La paciente presentó resolución del cuadro de celulitis, y posteriormente ante los hallazgos en el fondo de ojo se solicitaron ecografía ocular y angiografía fluoresceínica para documentar los hallazgos descritos. EL resultado de la angiografía de ojo derecho fue normal, y el de ojo izquierdo reportó “imagen oval amarillenta en sector superotemporal a la región foveal de más o menos 6DD que nos recuerda al aspecto de un osteoma coroideo, y solo presenta mínimos cambios de la fluorescencia de base a ese nivel. No se detectan escapes de la fluoresceína”. Figura 1 y 2 a.b. El reporte de la ecografía fue: calcificación coroidea (osteoma), miositis del recto inferior, y patología inflamatoria en senos paranasales. Durante la realización de la ecografía modo A-Scan se apreció una espícula de eco alta desde la superficie interna del tumor, la cual permanece prominente produciendo una disminución de la sensibilidad de los tejidos posteriores a la lesión (figura 3).5 Durante la realización de la ecografía


Osteoma Coroideo: Reporte de un Caso

modo B – Scan se evidenció una lesión de alta reflectividad dada por el componente cálcico del tejido óseo que constituye la lesión, en forma de placa elevada, y con la presencia de una sombra acústica de las estructuras posteriores al tumor.(figura 4).5 Ante los hallazgos en los paraclínicos y el aspecto clínico de la lesión, se confirma el diagnóstico de osteoma coroideo, y se explican a la paciente las consideraciones inherentes a dicha patología.

Discusión El osteoma coroideo es un tumor óseo benigno de etiología e incidencia descono-cidas. El hallazgo casual dentro de nuestra práctica clínica constituyó un ejercicio diagnóstico que nos impulsó a realizaruna búsqueda de la literatura existente intentando dar respuesta a ciertos interrogantes respecto al pronóstico y posibilidades de tratamiento de esta patología. La primera publicación sobre osteomas coroideos fue realizada por Gass y col en 1978, quienes describieron el aspecto oftalmoscopico clínico de esta lesión. Desde entonces se han realizado muchas publicaciones sobre la heterogeneidad de los hallazgos clínicos y angiográficos del tumor y de cómo estos son probablemente el resultado de características histológicas variables de la lesión, de la vascularización intratumoral, y de los cambios presentes en la coroides y en el epitelio pigmentario la retina.7,8 El diagnóstico del osteoma de coroides inicia con la sospecha clínica. Inicialmente lapresencia de una masa subretiniana ovalada irregular usualmente de color blancoanaranjado y la presencia de penachos

vasculares superficiales son muy sugestivas. El diámetro habitual varía entre 2 a 22 mm de diámetro basal y de 0.5 a 2.5 mm de alto.5,9 La confirmación se realiza al evidenciar imágenes de densidad ósea en la ultrasonografía o la tomografía computarizada. La variabilidad en el color de la lesión es secundaria al adelgazamiento retinocoroideo, despigmentación, e hiperplasia del epitelio pigmentario de la retina. La presencia histológica de osteoblastos y osteoclastos se correlaciona con etapas tanto de crecimiento como reabsorción e involución espontánea del tumor. Adicionalmente la descalcificación presente en algunos tumores sugiere un predominio de la actividad osteoclàstica. Aunque se considera un tumor benigno el riesgo de crecimiento y de alteraciones visuales es alto. La probabilidad de tener visiones de 20/200 e inferiores es de 58% a 10 años y de 62% a 20 años. En diferentes series de casos publicadas por Gass se evidenció un crecimiento variable del tumor entre el 40% y el 64%. Shields y colaboradores por su parte evidenciaron un crecimiento del 51%. La primera causa de pérdida visual es la presencia de neovascularización coroidea. Gass y colaboradores encontraron membranas neovasculares en 33% de los pacientes con osteoma. Shields por su parte reportó la presencia de MNVC en 31% de los casos. En diferentes series se confirma que La localización habitual del tumor es yuxtapapilar. Shields la reportó en un 92% de sus casos y de estos en un 38% se extendía hasta comprometer el área foveal. Nuestra paciente presentaba una localización atípica yuxtafoveal superotemporal muy poco frecuente en las diferentes publicaciones. 2,3,5

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (2)

Con respecto a los estudios complementarios, La tomografía de coherencia óptica constituye una tecnología valiosa no invasiva que nos proporciona cortes seccionales de la anatomía estructural de la retina y la coroides con resoluciones inferiores a las 10 um. Tomográficamente el tumor presenta una preservación de las capas retinianas internas con atrofia de las capas externas, especialmente a nivel de los fotoreceptores. Ocasionalmente se pueden observar desprendimientos serosos del neuroepitelio suprayacentes al área coroidea comprometida por el tumor. El EPR y el área de calcificación conforman una única capa indiferenciable de alta hiper-reflectividad. La imagen del tumor se presenta como una elevación abrupta a nivel coroideo que se caracteriza por una alta densidad óptica y un silencio lumínico completo de las estructuras subyacentes10,12. El seguimiento de estos pacientes se constituye como la herramienta fundamental para identificar tempranamente complicaciones como la neovascularización coroidea

128

que permitan un tratamiento oportuno. El tratamiento del osteoma coroideo es bastante controversial. La ubicación extrafoveal y progresión estable generalmente indican un manejo expectante con seguimientos periódicos; sin embargo, en aquellos casos de progresión o asociado a neovascularización coroidea, se han reportado una gran diversidad de tratamientos con resultados variables. Estos tratamientos van desde sesiones repetidas de fotocoagulación laser extrafoveal por la marcada despigmentación del área tumoral, hasta la utilización de la terapia fotodinámica, la termoterapia transpupilar y en los últimos años la aplicación de antiangiogénicos intravitreos.3,5 En este artículo presentamos una paciente con la presencia de un osteoma coroideo cuya localización macular yuxtafoveal temporal constituye un hallazgo muy poco frecuente en la literatura mundial. A pesar de su carácter benigno requiere un seguimiento periódico estricto que permita realizar tratamientos tempranos en el caso de que se presenten complicaciones asociadas .2,3,5


Osteoma Coroideo: Reporte de un Caso

Figuras

Figura 1: Foto a color OI con imagen oval amarillenta en sector superotemporal a la región foveal 6DD

FIGURA 2.a

Figura 3: Ecografía OI, tipo A – Scan. Muestra una lesión de alta reflectividad (espículas altas) y una sombra posterior por la presencia de tejido óseo en la coroides.

FIGURA 2.b

Figura 2: Angiografía fluoresceínica cambio mínimos de la fluorescencia en la base de la lesión. Fig.2.a minuto 3, Fig. 2b minuto 4.

Figura 4 : Ecografía OI, tipo B – Scan. En la que se aprecia un área de calcificación localizada en polo posterior.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (2)

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Cisticercosis ocular a propósito de un caso

Cisticercosis ocular a propósito de un caso

1

Carlos Abdala C. 2 Ana T. Peralta 3 Irwin Daza

Resumen: Reportamos el caso de un hombre de 21 años que presentó cisticercosis ocular en ojo izquierdo aislado sin compromiso del sistema nervioso central y que comprometió severamente la agudeza visual del paciente. El diagnostico esta dado en este paciente por la observación directa del parasito, como un quiste traslucido móvil en la cavidad vítrea y el manejo es encaminado a eliminar el parasito a través de vitrectomía, ya que el tratamiento con antihelmínticos puede provocar un proceso inflamatorio muy devastador al morir el parasito. A continuación hacemos una revisión de la literatura actual y del manejo de esta entidad. Palabras claves: Cisticercosis, Vitrectomía, Taenia solium, vitreítis severa

Medico Oftalmologo supraespecialista en Retina y Vítreo, docente de retina y vítreo Universidad del Norte y Docente de retina y vítreo de la Universidad del Sinú. 2 Residente de Oftalmología Universidad del Norte. 3 Residente de Oftalmología Universidad del Sinú 1

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Abstract: We report the case of a 21 year old male who presented left eye ocular cysticercosis isolated without affecting the central nervous system, which severely committed patient’s visual acuity. The diagnosis is given in this patient by direct observation of the parasite, such as a mobile translucent cyst in the vitreous cavity and the operation is aimed at eliminating the parasite through vitrectomy, since treatment with anthelmintic may cause a devastating inflammatory process due to the parasite´s death. We review the current literature and management of this entity.

Introducción La cisticercosis ocular es una zoonosis causada por la infestación humana del parásito Taenia solium en tejidos oculares. Se presenta habitualmente en el cerdo y erráticamente en el hombre, donde se desarrolla el ciclo reproductivo. Esta zoonosis en el hombre se presenta con compromiso de sistema nervioso central y ojo causando consecuencias devastadoras. Su distribución es endémica en países en vía de desarrollo donde las condiciones de saneamiento básico, manutención porcina y control como principal factor de riesgo son precarias. En países del tercer mundo, como el nuestro, constituye un problema de salud pública 1

Caso clínico Paciente masculino, mestizo, de 21 años de edad procedente de Sabanalarga, Atlántico,

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sin antecedentes de importancia, quien consulta por disminución de agudeza visual progresiva de hace 2 meses acompañado de sensación de cuerpo extraño en OI. Al examen oftalmológico encontramos una AV OD: 20/ 30 OI: MM a 2 metros. Motilidad ocular sin alteraciones. A la biomocroscopía encontramos segmento anterior sano sin sinequias de iris ni celularidad en cámara anterior AO y cristalinos transparentes en ambos ojos, con PIO 15 mmHg de ambos ojos. En el examen de fondo de ojo OD: se observa retina adherida y nervio sano y en OI: opacidades vítreas secundarias a vitreítis severa con la presencia de un quiste de cisticerco móvil, vivo, de más o menos 5 diámetros de disco (DD) localizado en cavidad vítrea posterior e inferior que responde con movimientos ameboides al estímulo de luz, apreciándose además foco de fibrosis retiniana paradiscal nasal como probable punto de entrada del parásito. Se realiza diagnóstico clínico de Cisticercosis OI. Se solicitan los siguientes paraclínicos: RM de cerebro, Rx tórax, hemograma los cuales están dentro de los parámetros normales, descartando así el compromiso de otros órganos por el parasito. Además con Coprológico seriado positivo para Quiste. de E. nana, Quistes de. Guiardia, Huevos de Áscaris, Quistes de E.coli. Se le realiza ecografía ocular encontrándose membrana inflamatoria en cavidad vítrea OI A los 10 días se practica abordaje para vitrectomía posterior vía pars plana calibre 20 y visualización panorámica con lente de Eibos, realizándose vitrectomía anterior, media y posterior, encontrándose una turbidez vítrea generalizada con la presencia de un quiste de cisticerco de 5 DD vivo flotando en la cavidad


Cisticercosis ocular a propósito de un caso

vítrea posterior. Se liberan todas las adherencias vítreas del cisticerco dejándolo completamente libre en cavidad vítrea. Con la luz del endoiluminador se aprecian los movimientos ameboides que responden al estimulo lumínica, apreciándose el escólex. Con la punta del vitrector calibre 20 y con aspiración activa de 400mmHG se produce un corte y aspiración rápida del quiste evitando al máximo la salida del contenido del quiste a la cavidad vítrea. Se evidencia cicatriz coriorretiniana como posible puerta de entrada de Tenia. Se administra antibiótico y corticoides tópicos en el posoperatorio, además de antihelmíntico vía oral. A los 4 meses del posoperatorio el paciente presenta una agudeza visual con corrección de 20/80.

Discusión La cisticerocis ocular es causada por el crecimiento de larvas del Taenia solium en tejidos oculares. Los quistes en el ojo fueron reportados por primera vez en 1830 por Soemmering y en 1834 en cavidad vítrea por von Graefe2. En el cerdo, huésped intermedio, T.solium existe como quiste. En el ciclo vital de T.solium, el hombre es que el huésped definitivo, Debido a la falta de higiene puede ocurrir un fenómeno conocido como fecalismo, el humano pueden ingerir huevos expulsados por la tenia adulta. Entonces, el huevo llega al estómago del cerdo o del humano y se libera de la pared que lo protege gracias a la acción de los jugos generados ahí. Ya sin su capa protectora, el huevo llega al intestino delgado y el embrión (debido a

procesos que todavía no se conocen muy bien) secreta sustancias que le sirven para degradar la pared intestinal. De esta forma alcanza el sistema circulatorio (o el ganglionar) y viaja a través de él hasta encontrar algún tejido donde alojarse en 60 a 70 días entre estos pueden llegar al ojo por la circulación sistémica y de allí a la coroides y posteriormente la retina. Allí se desarrolla como cisticerco joven (más pequeño que el maduro). La llegada del cisticerco joven al tejido donde se desarrollará hasta convertirse en un cisticerco maduro da comienzo al padecimiento conocido como cisticercosis en este caso ocular3. La infestación está relacionada con poca higiene, pobreza y áreas rurales de países en vías de desarrollo, por lo cual se considera de distribución mundial, pero endémica en áreas con problemas sanitarios, como en Suramérica, México, China y subcontinente Indio y Asia. Se presenta con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes. El cisticerco puede desarrollarse en cualquier sitio del globo ocular o sus anexos, con mayor predilección por retina, espacio subhialoideo, vítreo y cámara anterior. En algunos casos el parásito puede migrar de espacio subretinal a cavidad vítrea por desgarros retinianos3. Puede atravesar la hendidura pupilar y atravesar vítreo hasta cámara anterior. El paciente se presenta con molestias visuales dadas por los movimientos del parásito, así como pérdida visual severa, uveítis marcada, desprendimiento de retina, leucocoria o endoftalmitis. La lesión en la retina aparece como una vesícula blancogrisácea de unos 20mm de diámetro, generalmente de presentación unilateral. Se caracteriza por quistes flotantes en cámara

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anterior, cavidad vítrea o en el espacio subretinal. La pérdida visual se presenta si la larva atraviesa la mácula. La degeneración o muerte del parásito encapsulado causa una inflamación severa, cicatrización y pérdida visual. El diagnóstico está basado en la historia y el examen bajo lámpara hendidura y oftalmoscopia, por la visualización de quiste traslúcido con movimiento ondulantes caracterizado por expansiones y contracciones, llamados movimientos ameboides 4 Ecográficamente se puede observar el movimiento del quiste como un eco curvilíneo correspondiente a la pared del quiste con área sólida brillante y pequeña correspondiente al escólex5 Se confirma por la visualización de parásito en heces, antígenos de T.solium en heces o anticuerpos en suero, visualización directa del quiste en la biopsia. Es mandatorio realizar estudio de TAC de cráneo para descartar compromiso neurológico. La administración de terapia antihelmíntica en un paciente con cisticercosis intraocular puede precipitar gran inflamación que puede conllevar a ptisis o pérdida visual severa. Si el parásito muere en la cavidad vítrea, libera su líquido tóxico generando gran reacción inflamatoria6. Por lo cual, a diferencia del resto de helmintos que infectan el ojo, el tratamiento de elección en la actualidad es la eliminación quirúrgica del parásito vivo, para evitar dicha cascada inflamatoria, y puede ser logrado con gran éxito sin daño permanente7. Es de gran importancia recalcar que la indicación de tratamiento es quirúrgica antes de dar tratamiento médico. En casos de cisticercosis intravitrea es necesario evaluar el grado de transparencia de los medios, el tamaño del quiste, el grado de

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fibrosis, la proliferación intravitrea y el daño retinal producido por el parásito. El abordaje quirúrgico es mediante vitrectomía posterior vía pars plana con tres entradas. Se pueden colocar corticoides intravitreos o perioculares con el fin de disminuir la reacción inflamatoria intraocular8. Posteriormente a la vitrectomía, se recomienda dar tratamiento con prazicuantel o albendazol. Pronóstico depende de la posición y la accesibilidad para su extracción

Conclusión La cisticercosis es una entidad que puede causar gran deterioro visual si no es diagnosticada y tratada adecuadamente y depende del sitio de lesión del polo posterior que afecte. Además es parte importante de esta revisión dejar claro que el tratamiento antihelmíntico puede ser inadecuado ya que la muerte del parasito puede ser más dañina que el parasito vivo en los tejidos oculares. Por lo cual es importante llamar la atención de nuestros colegas, debido a los daños severos a los que puede conllevar esta entidad y así también saber que cuando un oftalmólogo hace un diagnostico de cisticercosis ocular está en la obligación de ayudar a descartar compromiso neurológico ya que la neurocisticercosis puede comprometer la vida del paciente, y que sirva como llamado de atención a las autoridades en salud pública para la mejoría en campañas de prevención y promoción de salud encaminada a mejorar hábitos de higiene y evitar la ingesta de carne de cerdo contaminada


Cisticercosis ocular a propósito de un caso

Figuras

Figura 1. Se observa quiste traslucido móvil en cavidad vítrea de 3 diámetros de disco

Figura 2. Eliminación quirúrgica del parasito a través de vitrectomía

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Oftalmoplejía por Ramsay Hunt: Reporte de un caso Adriana Solano Resumen Objetivos: Describir el caso clínico de un paciente con polineuropatía secundaria a herpes zoster, con compromiso del VII y VIII nervios característicos de esta entidad, afección de los nervios II, III, IV, VI y VII, lo cual no ha sido reportado en la literatura. Diseño de estudio: Reporte de caso. Palabras clave: Síndrome de Ramsay Hunt, polineuropatía, Herpes virus zoster.

Abstract Objective: To report the case of a polyneuropathy associated with Herpes Zoster

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Grados académicos: Médica Cirujana, Oftalmóloga, Supra-especialista en Oftalmología Pediátrica y Estrabismo. Instructora asociada. Servicio de Oftalmología Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia. Dirección: Cll. 10 No 18-75. Hospital de San José Bogotá. Nombre: Fernando Schoonewolff Grados académicos: Médico Cirujano. Residente Tercer año Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José. Bogotá, Colombia. Dirección: Cll. 10 No 18-75. Hospital de San José Bogotá. AUTOR RESPONSABLE Nombre: Adriana Solano Teléfono: 3538000 Ext. 141 - 167 E-mail: adrisolano@yahoo.com


Oftalmoplejía por Ramsay Hunt: Reporte de un caso

Virus, with palsy of cranial nerves II, III, IV, VI, VII, VIII. Compromise of these cranial nerves by this pathology has not been reported previously. Study design: Case Report. Key words: Ramsay Hunt syndrome, polyneuropathy, Herpes zoster virus.

Introducción El neurólogo americano James RamsayHunt describió en 1907 un síndrome que se presentaba en pacientes con infección por el virus del Herpes Zoster, que producía parálisis facial y lo llamó Síndrome de Ramsay-Hunt II 1. Este consistía principalmente en una parálisis periférica del VII nervio craneano asociada a alguna evidencia de infección por Herpes Zoster, tal como presencia de vesículas o costras en la piel cercana al pabellón auricular o en el conducto auditivo externo. El Herpes Zoster (también conocido como el herpes virus tipo 3) queda latente en los ganglios de los nervios craneanos después de la primoinfección (varicela), durante años o hasta décadas. En algún estado de inmunosupresión (estrés, envejecimiento, etc.) se puede despertar y afectar los nervios craneanos, produciendo una respuesta inflamatoria que lleva a daño reversible en la mayoría de los casos, siendo el VII nervio el principalmente comprometido de manera unilateral2. El compromiso se produce a nivel del ganglio geniculado. También se puede desarrollar daño en otros nervios craneanos, principalmente al

VIII nervio, produciendo en este caso vértigo, hipoacusia unilateral ipsilateral, tinitus y parálisis facial (ésta última por compromiso del VII nervio). En este caso la infección no se limita únicamente al ganglio geniculado del VII nervio, sino a los ganglios de Corti y Scarpa, que se encuentran en el oído interno y llevan fibras nerviosas relacionadas con la audición y el equilibrio, y la parálisis facial se produce por compromiso inflamatorio del VII nervio a su paso por el oído medio e interno. Las manifestaciones cutáneas de esta enfermedad son las vesículas, ampollas o costras, y su localización varía de acuerdo con el paciente, pero generalmente se encuentran en los dermatomas del nervio intermedio (rama sensitiva del VII nervio), siendo éstas los dos tercios anteriores de la lengua, el paladar blando, el conducto auditivo externo y el pabellón auricular. El tratamiento de ésta enfermedad consiste principalmente en el uso de corticoesteroides y Aciclovir oral, aunque estudios recientes han puesto en duda el beneficio de los esteroides en el manejo de ésta patología. Es importante también manejar otros síntomas como el vértigo utilizando supresores vestibulares (por medio de antihistamínicos o anticolinérgicos), al igual que manejar la otalgia o neuralgia (por medio del anticonvulsivante Carbamazepina o inyecciones de anestésico tópico en el conducto auditivo externo). Otro punto importante en el manejo es la prevención de irritación y lesión corneana secundaria a lagoftalmos. Es importante enfatizar que la descompresión quirúrgica del nervio comprometido no es útil en esta patología, por

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lo cual no se debe realizar. Así mismo se debe reailzar un manejo interdisciplinario en estos pacientes, en conjunto con los servicios de neurología, otorrinolaringología e infectología. Se debe realizar seguimiento a estos pacientes hasta aproximadamente 3 meses después del inicio de la enfermedad, explicando al paciente que aunque el pronóstico es bueno, y la patología no se asocia con mortalidad, sí se presenta una morbilidad importante, ya que la tasa de recuperación completa se ve en menos del 50% de los casos3.

Caso Clínico Paciente de 83 años de edad, sexo masculino, agricultor, quien consulta al servicio de urgencias por cuadro de aproximadamente 2 meses de evolución consistente en cefalea frontal derecha, diplopía, asociada a dolor, rubor, calor y edema palpebral derechos, con posterior imposibilidad para la apertura palpebral en ambos ojos de predominio derecho. Refiere haber recibido tratamiento con Aciclovir, Gentamicina, Doxiciclina y Aines orales, con resolución del cuadro en el ojo izquierdo, pero persisten los síntomas en el ojo derecho, que se asocian a dolor en ojo y hemicara ipsilateral, con presencia de secreción amarillenta en el ojo derecho, por lo cual consulta. Tiene antecedentes de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en tratamiento con inhaladores y oxígeno en las noches, al igual que hipertensión arterial en tratamiento con bloqueadores de canales de calcio. Al examen presenta una agudeza visual lejana sin corrección de 20/200 en el ojo

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derecho que no mejora con estenopéico, y de 20/70 en el ojo izquierdo que mejora a 20/40 con estenopéico. Las pupilas se encuentran de 4 mm ojo derecho, hiporreactiva, y de 3 mm en ojo izquierdo, normorreactiva. Hay limitación para la motilidad del ojo derecho de -4 en todas las direcciones (ojo congelado) (foto 1),y movimientos normales en el ojo izquierdo. A la biomicroscopía presenta ptosis palpebral derecha (foto 2), con hiperemia conjuntival leve derecha. No hay proptosis. Presión intraocular de 16 mm de Hg en ambos ojos. El fondo de ojo presenta papila redonda, rosada, con excavación de 0.4, buen anillo neural y bordes definidos, mácula con disminución del brillo foveal, atenuación arteriolar, retina adherida. Se realiza diagnóstcio de oftalmoplejía con compromiso de II, III, IV, VI y VII nervios secundario a Síndrome de Apex Orbitario derecho vs. Trombosis de Seno Cavernoso vs. Secuelas de Herpes Zoster. Se hospitaliza al paciente para estudio conjunto con neurología. Se realiza resonancia magnética cerebral que descarta tromobosis de seno cavernoso y masas. Se inicia anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular. La glicemia, serología y hemograma fueron normales. Se realiza test de ducciones forzadas, el cual es negativo para restricciones (foto 3). Se confirma proceso neurotrófico secundario al virus del Herpes Zoster, por lo cual se da manejo ambulatorio con Aciclovir vía oral, Aciclovir tópico, Carbamazepina, y fisioterapia. A las 2 semanas de tratamiento se evidencia mejoría de la abducciòn e infraducción del ojo derecho sin otros cambios en el examen. Al mes de tratamiento, presenta mejoría


Oftalmoplejía por Ramsay Hunt: Reporte de un caso

de ptosis palpebral, pero refiere diplopía. Se evidencia mejoría de la agudeza visual en ojo derecho: 20/30, sin alteraciones a la motilidad ocular. Al cover test se observa hipertropia derecha que aumenta con la mirada hacia la izquierda. doble Rejilla de Maddox sin ciclotorsiones. Se continúa con tratamiento instaurado. A los 2 meses del ingreso presenta mejoría de la ptosis palpebral (foto 4), con ausencia de diplopía hace 20 días. No presenta limitación a los movimientos oculares (foto 5).

Discusión El virus del Herpes Zoster en el síndrome de Ramsay hunt afecta principalmente el VII nervio craneano. De manera menos frecuente puede afectar otros nervios, y existen algunos reportes en la literatura que muestran pacientes con compromiso del VII, IX y VI nervio. En este reporte describimos el caso de un paciente con una polineuropatía causada por el virus del Herpes Zoster con compromiso de los nervios II, III, IV, VI y VII, en el cual se realizo un estudio completo descartando otras posibles patologías. Hasta la fecha no se encontraron reportes en la literatura de polineuropatías similares. El paciente presentó una excelente evolución con mejoría completa de la función motora de los nervios afectados, lo cual según lo reportado en la literatura ocurre en menos del 50% de los casos.

AVISO POEN (Anterior)

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Figuras

Foto 1. Limitación para motilidad ocular ojo derecho.

Foto 2. Cicatrices puntiformes en párpados y región frontal, ptosis palpebral.

Foto 3. Ducciones Forzadas.

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Foto 4. MejorÌa de ptosis.


OftalmoplejĂ­a por Ramsay Hunt: Reporte de un caso

Foto 5. Movimientos oculares luego de 3 meses de tratamiento

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Reporte de caso Cálculo de Lente intraocular tórico en una paciente con estafiloma de polo posterior y cirugía refractiva previa César Carriazo Escaf 2 Diego A. Rodríguez Fonseca 3 Daniel Chávez del Castillo 1

Resumen Una mujer de 59 años de edad fue diagnosticada de catarata en su ojo derecho y se le determinó como conducta terapéutica la cirugía de facoemulsificación con colocación de lente intraocular. La paciente tenía antecedente de cirugía refractiva en el ojo a operar en el cual se detectó un estafiloma de polo posterior en el ultrasonido ocular pre quirúrgico, hallazgo que representaba un reto adicional para el cálculo del lente. Se determinó e implementó una forma alternativa de realizar dicho cálculo y se obtuvieron resultados satisfactorios, logrando neutralizar el defecto refractivo existente y eliminando la dependencia a los anteojos de la paciente.

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Médico oftalmólogo, especialista en Cirugía refractiva y del segmento anterior, Director Científico del Centro Oftalmológico Carriazo, Barranquilla, Colombia. ccarriazo@carriazo.com 2 Residente de 2do año de Oftalmología, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia. diegochelo@yahoo.com 3 Optómetra, Centro Oftalmológico Carriazo, Barranquilla, Colombia. dchavez@carriazo.com 1

Los autores del siguiente artículo de reporte de caso manifestamos no tener ningún interés comercial ni ser patrocinados por ninguna organización.


Reporte de caso: Cálculo de Lente intraocular tórico en una paciente con estafiloma de polo posterior y cirugía refractiva previa

Palabras clave: Lente intraocular (LIO); tórico; catarata; astigmatismo; estafiloma posterior; LASIK; Pentacam.

Abstract A 59 year old woman was diagnosed Cataract affecting her right eye and the therapeutic approach proposed was to undergo Cataract surgery by Phacoemulsification and Intraocular Lens implantation. The patient had undergone refractive surgery in the eye to operate in which a Posterior pole staphyloma was detected during the Ocular Ultrasonogram prior to surgery, finding that represented an additional challenge for the lens calculation. An alternative method for calculating the lens was determined and performed and satisfying results were obtained, getting the existing refractive defect to be neutralized and suppressing the dependence for eyeglasses this patient had. Key words: Intraocular lens (IOL); toric; cataract; astigmatism; posterior staphyloma; LASIK; Pentacam.

Introducción Desde el advenimiento de la cirugía refractiva y con su perfeccionamiento, muchos pacientes en el mundo recurren a este procedimiento para satisfacción visual y cosmética dados los buenos resultados que ofrece. Sin embargo, es un hecho que pasados los años muchos de estos pacientes necesitarán cirugía de cataratas y son estos casos en particular una preocupación para el cirujano por

la poca predictibilidad de los resultados refractivos postoperatorios debido a la dificultad en el cálculo del Lente intraocular (LIO)1. El cálculo del LIO a colocar durante la cirugía de cataratas es un paso crítico para la recuperación en menor o mayor grado de la agudeza visual de los pacientes con diagnóstico de catarata. Mientras los avances tecnológicos en instrumental quirúrgico y diseño de lentes nos han permitido extraer las cataratas de forma más limpia y segura, el resultado refractivo postquirúrgico depende, en últimas, del cálculo del LIO en el prequirúrgico2. Este cálculo se ve afectado por distintas variables como son: el estado virgen o no de la córnea del paciente, es decir, si hablamos de córneas ya intervenidas o no, su grado de astigmatismo, la longitud axial del globo ocular y la regularidad de las superficies oculares entre las que consideramos además las del polo posterior, en particular, la retina. Las distintas variaciones en estas características pueden hacer complicada la determinación del poder dióptrico del lente y, por tanto, dificultar la consecución del objetivo de la cirugía, que es llevar al paciente con catarata a la condición de emetropía. Por ejemplo, en el caso de la cirugía de cataratas en pacientes previamente operados de cirugía refractiva, la hipermetropía es un resultado postoperatorio frecuente3. La hipermetropía residual es producto de una estimación incorrecta de la posición efectiva del lente calculada por medio de fórmulas de tercera generación que hacen uso del valor de k postrefractivo, proceso mediante el cual se subcalcula el poder adecuado del LIO3. Es evidente que esta clase de resultado no es el que busca el paciente afecto de catarata,

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en quien recuperar su agudeza visual se constituye en primordial y cuyas expectativas crecen en la medida que las técnicas quirúrgicas son perfeccionadas. Presentamos a continuación un caso que representó un reto para el optómetra y el oftalmólogo tratantes por tratarse de una paciente cuyas características y antecedentes oculares hacían difícil el cálculo apropiado y confiable del poder del LIO.

Descripción del caso Una mujer de 59 años acudió a la consulta de oftalmología refiriendo como queja principal visión lejana borrosa. Como antecedentes oculares de importancia la paciente había sido operada de cirugía refractiva LASIK (Keratomileusis in situ asistida por láser) en ambos ojos para corrección de un astigmatismo miópico compuesto casi 7 años atrás, y también le fue realizada fotocoagulación con láser en el ojo derecho (OD) por un desgarro retiniano que presentó 6 años antes. Su refracción en el OD previo a la cirugía LASIK era de -5.00 -2.75 x 100° (20/30-) y el valor de su queratometría (k) OD 44.75/45.75 x 105°. Al momento de realizarle la optometría a la paciente se encontraron agudezas visuales sin corrección (AVSC) OD 20/60- y Ojo izquierdo (OI) 20/60-. Al realizarle la refracción: OD -1.00 -2.00 x 145° (20/50-), y OI -0.25 -1.50 x 75° (20/50-). Al examen con lámpara de hendidura se encontró córnea clara, opacidad de cristalino bilateral y degeneraciones periféricas en el fondo de ojo. Se le diagnosticó catarata bilateral, desprendimiento de vítreo posterior con

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degeneraciones periféricas, y astigmatismo miópico en ambos ojos. La paciente fue valorada a continuación en la consulta de retina que reportó hallazgos de retina albinoide en la fundoscopia y se le diagnosticó Astigmatismo retiniano bilateral. Se consideró en reunión de oftalmología de segmento anterior con apoyo del servicio de retina que el defecto de segmento posterior de la paciente se encontraba estable y sin riesgo de progresión, lo cual mejoraba notablemente el pronóstico postoperatorio, por lo cual se indicó la facoemulsificación e implante de LIO para la corrección del defecto refractivo en OD. Se procedió a realizar los exámenes prequirúrgicos los cuales reportaron: Ecografía ocular con equipo HiScan OPTIKON: ECO modo B del OD, que evidenció estafiloma posterior. Retina adherida y nervio óptico sano al momento del examen (fig 1). La biometría ocular (Longitud axial) de inmersión del OD fue de 24.77 mm. Para el cálculo del LIO el otro valor necesario es el de la queratometría. Obtener este valor representaba una dificultad adicional pues la córnea en cuestión ya había sido sometida a una ablación por LASIK años atrás, lo que hacía que el valor de la queratometría convencional no fuese confiable para la determinación del poder del lente, como ya lo han demostrado diversos autores1-4. Para la determinación del valor k se utilizó la medición asistida por imágenes que, por protocolo, en el Centro Oftalmológico Carriazo, se trató del uso del Oculus Pentacam y el Scout topográfico corneal (fig 2), método con el cual, en nuestra experiencia, hemos obtenido resultados postoperatorios satisfactorios.


Reporte de caso: Cálculo de Lente intraocular tórico en una paciente con estafiloma de polo posterior y cirugía refractiva previa

El valor k más plana usada, por tratarse de una córnea con patrón de ablación central, fue de 40.50 D con el reporte Holladay del Oculus Pentacam y de 40.27 D con el Scout, es decir, muy similares. La queratometría tipo Helmholtz reportó 41.00/41.37 x 145°, valor que no fue utilizado para el cálculo. Se determinó el valor dióptrico del LIO usando el software Ocuscan de laboratorios Alcon introduciendo el mismo valor k plana en ambas k solicitadas por el equipo. Con la fórmula SRK-T y la constante de los lentes tóricos 118.4, el lente a colocar fue de un poder de +20.00 D. Luego se introdujeron los datos en la página web para la determinación de los LIO tóricos (www.acrysoftoriccalculator.com) de Alcon en la cual se tuvo en cuenta que para arrojar el dato del tipo de lente, el software sólo tiene en cuenta el astigmatismo corneal por lo que en las casillas para los valores k se indujo un astigmatismo corneal de + 1.50 D similar al de la paciente con el fin de simular el astigmatismo retiniano presente (fig. 3). El programa reportó que el LIO debía ser un Ref. SN60T3. La paciente fue sometida al procedimiento quirúrgico: Facoemulsificación e implante de LIO tórico en ojo derecho, sin complicaciones. Se hicieron controles postope-ratorios (POP) de agudeza visual en el OD que reportaron: al sexto día POP, AVSC 20/30 y Retinoscopia: Neutro (20/30). La AVSC estaba en 20/25- con Retinoscopia: Neutro (20/25-) a los dos meses de postoperatorio.

Discusión En el caso reportado, el cálculo del LIO se veía dificultado por las características y

antecedentes oculares de la paciente; el hecho de que la córnea ya hubiese sido intervenida suponía el primer inconveniente en el cálculo pues para éste es necesaria la queratometría cuyo valor no es confiable en córneas intervenidas de LASIK u otro procedimiento refractivo, cuya razón principal parece ser el cambio en la relación entre los radios de curvatura anterior y posterior de la córnea, lo cual invalida el valor de los índices de refracción corneales (estandarizado = 1.3375; SRK/T = 1.3333)3. Varios métodos se han empleado por distintos autores para dar solución a este problema1-4. En los pacientes que se presentan al Centro Oftalmológico Carriazo, se determina el valor k usando la ayuda del Oculus Pentacam y su reporte Holladay, determinando en casos de correcciones miópicas el valor k más plana de la zona de ablación central. Como ya hemos señalado el cálculo del LIO en pacientes operados de LASIK tiende a dejar una hipermetropía residual según han demostrado algunos autores, por sobreestimación del poder óptico corneal dada por cambios en el estroma no tenidos en cuenta al momento de reportar el valor k de la queratometría, y que llevan a una subestimación de la Posición efectiva de lente (ELP)3. En el presente caso hemos conseguido controlar este inconveniente calculando el LIO con el valor k obtenido por el scout topográfico y/o el Pentacam postLASIK. Con este método obtenemos una k promedio de acuerdo al patrón de ablación, k plana para ablaciones centrales y k curva para ablaciones periféricas, teniendo en cuenta una zona óptica de 5 mm en el eje visual. Este método, además, es ventajoso si tenemos en cuenta que no requiere los valores k previos a la cirugía refractiva como

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sí necesitan otros propuestos en diversos artículos1-4. Otra causa para una posible hipermetropía residual y la cual habría que controlar es la reportada por otras series5, debida a una sobreestimación del poder del LIO negativo para corregir miopías patológicas, situación que aumenta en la medida que la longitud axial del ojo sea mayor, sobre todo por encima de los 27 mm, siendo menos erróneo el cálculo mientras más cercano a lo normal sea el valor de esta variable5. En nuestro caso la longitud ocular de 24 mm probablemente influyó como un factor positivo al calcular el LIO. Sin embargo, el error postoperatorio era todavía factible teniendo en cuenta la presencia del estafiloma posterior. El otro inconveniente para el cálculo adecuado del LIO en la paciente fue la detección de un astigmatismo retiniano condicionado por el estafiloma mencionado, una protrusión de la pared posterior del globo ocular. Por ello, aún cuando la magnitud del defecto refractivo se correlaciona muy bien con la miopía patológica, es el estafiloma posterior un dato muy sugerente de esta entidad 67, sobre todo si tenemos en cuenta el antecedente quirúrgico de la paciente que limita al dato de la agudeza visual. Sin embargo, cabe mencionar que se ha estudiado el efecto de los estafilomas de polo posterior con respecto a la generación de astigmatismo y algunos autores sostienen que este tipo de alteración del segmento posterior del ojo no condiciona realmente un astigmatismo pero sí lo simula en cuanto a la imagen que puede percibir el paciente la cual es de características parecidas mas no igual a la de un astigmatismo corneal regular 8. Es por ello que probablemente en el caso que presentamos

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la paciente mejoró notoriamente su agudeza visual en el postquirúrgico pudiéndose neutralizar su defecto astigmático residual. En este respecto se han obtenido algunos resultados alentadores, como lo han reportado algunos estudios, sobre todo desde el punto de vista de mejoría en la calidad visual; un estudio llevado a cabo entre 1994 y 1997 contó con 107 pacientes con estafiloma de polo posterior y 107 controles, que fueron sometidos a cirugía de catarata, y mostró que la mejoría en la agudeza visual postoperatoria de los pacientes con estafiloma es notoria, logrando reducir de un 80 % prequirúrgico a un 16 % postquirúrgico aquellos con agudezas visuales de cuenta dedos o peores y sin un aumento significativo de las complicaciones propias de la cirugía9. Sin embargo, en su comparación el estudio mostró que los pacientes con estafiloma no alcanzaban agudezas visuales postoperatorias similares a los controles, contrario a lo que reportamos en el presente caso, en el que la paciente en su ojo operado alcanzó valores de 20/25, resultados similares a los encontrados por Kohnen10. Se consignó además en la historia clínica el dato fundoscópico de retina albinoide al ser valorada la paciente por retinólogo, dato que también es congruente con el defecto refractivo de la paciente, un astigmatismo miópico, como lo han demostrado estudios en animales albinos en los que un alargamiento de la cámara vítrea condiciona este tipo de defecto11. La otra variable a considerar, la longitud axial no representó dificultad en su medición, y el valor obtenido en la paciente es similar a los rangos de longitudes axiales propuestos por algunos autores en sus series de pacientes con


Reporte de caso: Cálculo de Lente intraocular tórico en una paciente con estafiloma de polo posterior y cirugía refractiva previa

estafiloma posterior (23.3 a 32.2 mm)6. Sin embargo, es de tener en cuenta que las mayores complicaciones fundoscópicas en la retina y su grado de severidad aparecen con longitudes axiales superiores a los 27 a 28 mm y se incrementan en función de su aumento así como también en función del aumento de la edad del paciente7, por lo que el seguimiento es crítico en estos casos. A favor de la paciente en el caso reportado está la longitud axial de su ojo mas no su edad pues las complicaciones son mayores después de los 50 años. Es ya conocido además que los pacientes con miopías elevadas tienen un mayor riesgo de desprendimientos retinianos. En el caso que reportamos, la paciente no presentó complicaciones intraoperatorias o postoperatorias luego de 6 meses de seguimiento, dato congruente con lo reportado por Kohnen y Brauweiler en cuyo estudio no reportaron complicaciones luego de 3 años de seguimiento a pacientes operados de catarata afectos de miopías elevadas10. Los controles POP de la paciente mostraron una recuperación de su visión logrando neutralizar el defecto refractivo considerando ambos, el segmento anterior y el posterior.

Conclusiones Con este reporte se muestra que algunos casos difíciles de defectos refractivos que pueden estar condicionados por la retina y asociados a cataratas pueden ser tratados y llevados de manera controlada a valores cercanos a la emetropía independiente del estado virgen o no de la córnea. El control del valor de k es crítico para el adecuado cálculo del LIO a colocar y con el método que hemos usado es posible realizarlo aún sin los datos de k de la queratometría previa al procedimiento refractivo. Además, los resultados obtenidos abren la posibilidad de corrección de defectos refractivos residuales con alteraciones estables del segmento posterior mediante la correcta interpretación del problema del paciente y utilización de las herramientas de las que disponemos en la actualidad, lo que podrá ser corroborado al realizar estudios de mayor envergadura en un futuro.

Figuras

Figura 1. Ecografía ocular que evidencia importante estafiloma de polo posterior de OD hallado en sector temporal.

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Figura 2. Scout topogr谩fico de la paciente que muestra patr贸n de ablaci贸n central post-LASIK.

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Reporte de caso: Cálculo de Lente intraocular tórico en una paciente con estafiloma de polo posterior y cirugía refractiva previa

Figura 3. Página web de Alcon para la determinación del tipo de lente tórico.

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Síndrome de ápex orbitario secundario a hemorragia retrobulbar: Reporte de un caso Ana T. Peralta, MD Saúl A. Hernández, MD 1

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Resumen Presentamos el caso de un paciente masculino que presentó síndrome de ápex orbitario secundario a hemorragia retrobulbar de origen postraumático. En el síndrome de ápex orbitario existen un conjunto de signos y síntomas que involucran un daño a las estructuras nerviosas que emergen en el vértice de la órbita (nervios craneales II, III, IV, V y VI). Así, se presentó con oftalmoplejía, defecto pupilar aferente (DPA) o arreflexia pupilar, disminución de la agudeza visual, alteraciones de la sensibilidad facial. Consideramos muy significativo este caso debido a que por la baja frecuencia de su presentación se es dado por alto, y con el rápido reconocimiento este

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Residente 3º año Oftalmología, Universidad del Norte, Barranquilla at_peralta@yahoo.com 2 Residente 3º año Oftalmología, Universidad del Norte, Barranquilla drsaulhernandez@gmail.com 1


Síndrome de ápex orbitario secundario a hemorragia retrobulbar: Reporte de un caso

cuadro clínico en la sala de emergencias, podemos ofrecerle al paciente con la realización inmediata de un procedimiento sencillo como lo es la cantolisis y cantotomía una mejoría dramática en su pronóstico visual, como el ocurrido en este caso en particular. Palabras clave: Síndrome de ápex orbitario, oftalmoplejía, cantolisis, cantotomía, arreflexia pupilar

Abstract We present a male patient who presented orbital apex syndrome secondary to retrobulbar hemorrhage of traumatic origin. In the orbital apex syndrome exists a set of signs and symptoms that involve damage to the nervous structures that emerge at the apex of the orbit (cranial nerves II, III, IV, V and VI). Thus, It presents with ophthalmoplegia, afferent pupillary defect (APD) or pupillary areflexia, decreased visual acuity, abnormal facial sensation. We consider this case very significant because of the low frequency of its presentation, and with the prompt recognition of this clinical picture in the emergency room , the performance of a simple and immediate procedure as is cantholysis and canthotomy a dramatic improvement in the visual outcome can happen , such as occurred in this particular case

Summary Key words: Orbital apex syndrome, ophthalmoplegia, pupillary areflexia canthotomy and cantholysis

Introducción La órbita es una estructura cónica inextensible con paredes formadas por tejido óseo, donde reposan el globo ocular y resto del contenido ocular. En su parte anterior se encuentra cerrada por el tabique orbitario y los párpados, limitando de esta forma el desplazamiento anterior del globo ocular. La respuesta a cualquier aumento en la presión intraorbitaria, ya sea por hemorragia, edema, cuerpo extraño o masa, es la proptosis, pero los tendones cantales debido a sus inserciones en el reborde orbitario, limitan el movimiento1. El aumento del volumen y presión orbitaria, dentro de un espacio orbitario prácticamente indeformable causa alteraciones en la perfusión que puede llevar a daño isquémico irreversible en el nervio óptico con pérdida de la agudeza visual (AV)2. Se reporta el caso de un síndrome de ápex orbitario causado por una hemorragia retrobulbar postraumática en un paciente con escala de Glasgow normal, teniendo en cuenta que la mayoría de estos eventos se presentan en un escenario de politraumatismo.

Reporte de caso Paciente de sexo masculino de 54 años sin antecedentes de importancia , quien es remitido al Hospital Universitario de Barranquilla C.A.R.I. por cuadro de 3 horas de evolución por haber recibido un trauma en cráneo con objeto punzante (destornillador) en región temporal izquierda. El paciente refería dolor ocular, náuseas e hipoestesia a nivel infraorbitario izquierdo acompañado de disminución de la agudeza visual. Al examen

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físico se encuentra escala de Glasgow 15/15, con herida en cráneo ubicada en la fosa temporal izquierda de 1 centímetro de diámetro a 8 cm del reborde orbitario externo de profundidad desconocida. Al examen oftalmológico: Agudeza visual sin corrección (AVSC) ojo derecho (OD) 20/ 60 y ojo izquierdo (OI) movimientos de manos a 1 metro. A la inspección examen normal del ojo derecho; Ojo Izquierdo: Ptosis mecánica por hematoma bipalpebral, oftalmoplejía total, quemosis hemorrágica, midriasis media fija, reflejo consensual presente (figura 1), presión intraocular (PIO) digital elevada y a la oftalmoscopia indirecta nervio óptico y retina de aspecto sano. Se diagnosticó Síndrome de ápex orbitario secundario a Hemorragia Retrobulbar OI secundaria a trauma orbitario con objeto punzante, por lo cual se le realizó inmediatamente cantotomía y cantolísis en consultorio para liberar tensión en órbita y presentándose salida de abundante contenido hemático. Se ordenó acetazolamida 250 mg oral 3 veces día, metilprednisolona 250 mg intravenoso 4 veces día, maleato de timolol 0.5% mas dorzolamida 2%, antibiótico intravenoso y tópico, gamaglobulina y toxoide tetánico. Se le realizó TAC simple y con contraste de órbitas en su segundo día hospitalario, evidenciándose proptosis del OI y edema de partes blandas en el área temporal, fractura de hueso temporal izquierdo con imagen compatible con hematoma a nivel del músculo recto lateral (fig.2) Al tercer día, paciente presentaba mejoría clínica de la proptosis, AVSC OI 20/100. Una semana después AVSC OI 20/60 con anisocoria de 1mm de diferencia, persistiendo restricción a la lateroversión del Ojo izquierdo (fig.3).

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Discusión La hemorragia retrobulbar (HR) es una verdadera emergencia oftalmológica que ante la falla en el diagnóstico y manejo oportuno, puede conllevar a pérdida visual permanente3. Es una rara complicación que conlleva a síndrome compartimental de la órbita u órbita a tensión. Puede ser causada por trauma, debida a fracturas orbitarias, lesiones penetrantes y no penetrantes de la misma o a cuerpos extraños intraoculares44 Lima V, Burt B, Leibovitch I, Prabhakaran V, Goldberg RA, Selva D.Orbital compartment syndrome: the ophthalmic surgical emergency. SurvOphthalmol. 2009 Jul-Aug;54(4):441-9. Es importante recalcar que dentro del escenario del trauma cráneo-encefálico debe ser sospechada en casos de alteración en la agudeza visual 5 . La HR que amenaza la visión generalmente está asociada con fracturas orbitarias en un 0.45 – 0.6%, pero puede presentarse sin fractura, y es causa de ceguera en el 52% de los casos6. Dentro de sus causas no traumáticas encontramos las de origen postquirúrgico, postaplicación de anestesia peribulbar o retrobulbar, las vasculares como várices orbitarias, malformaciones arteriovenosas o coagulopatías, y el uso de anticoagulantes. iv Los síntomas cardinales son pérdida progresiva de la AV, proptosis progresiva dolorosa, hipoestesia y diplopía. Los signos son equimosis, hemorragia subconjuntival, oftalmoplejía, presión intraocular elevada, y dependiendo de la duración, pupila fija en midriasis media con defecto pupilar aferente y asimetría del reflejo cornealiv,7. Es importante buscar estos signos oftalmológicos en pacientes con heridas de


Síndrome de ápex orbitario secundario a hemorragia retrobulbar: Reporte de un caso

cabeza y cuello, evaluando agudeza visual, integridad del globo y fundoscopia, ya que el mismo edema palpebral y la sintomatología acompañante de un trauma craneoencefálico puede desorientar el diagnóstico correcto por presentarse las heridas lejos de la órbita8, como en este caso. El diagnóstico está basado ante la sospecha y un buen examen clínico. Se considera la cantotomía y cantolisis (CC) como intervención de primera línea para la descompresión de la tensión orbitaria causante de la disminución de la perfusión del nervio óptico 910. Existen algunos reportes donde el pronóstico visual retorna a su base luego del procedimiento, como es el caso del paciente presentado. Por otro lado, existen reportes donde a pesar de la CC realizada dentro de las primeras 4 horas del trauma, la agudeza visual no presentó mejoría11. La mejoría de la AV es impredecible, pero la realización inmediata de una CC con una órbita a tensión es una medida crucial para la preservación de la visión y se recomienda como el tratamiento inicial e inmediato, una vez se realice el diagnóstico, sin dar espera a exámenes imagenológicos complementarios. Las indicaciones principales para realizar CC son una presión intraocular igual o mayor a 40mmHg por tonometría o digitopresión, AV disminuida y proptosis marcada, o la presencia de indicaciones secundarias como defecto pupilar aferente, oftalmoplejía y dolor (tabla 1). En el escenario traumático, los hallazgos del color rojo cereza en la mácula retiniana y palidez de del nervio óptico pueden sugerir la necesidad de CC. Luego de realizado el procedimiento es importante el tratamiento médico con antiglaucomatosos ya sea tópicos y/o sistémicos,

con el fin de disminuir la PIO más que la presión intraorbitaria. El uso de corticoides a megadosis ha sido documentado como medida útil en casos de síndrome ápex orbitario debido a la sintomatología neurológica causada por edema, contusión y compresión nerviosa12. (Tabla2) Así como en el resto de traumas oculares, la tomografía computarizada de cráneo y órbita en cortes axiales y coronales, es la de elección para la valoración de estos pacientes. Descartar fracturas orbitarias o de los huesos cranelaes, compromiso de masa encefálica, así como documentar la proptosis, deformación del globo ocular con estiramiento del nervio óptico y el hallazgo de masa difusa con iso o hiperdensidad respecto al músculo, correspondiente a la hemorragia.1314 La respuesta clínica es variable y puede depender del diagnóstico inmediato y las medidas terapéuticas instauradas que como en nuestro caso la intervención rápida se relacionó muy estrechamente con la mejoría de la agudeza visual 15.

Conclusiones Debe existir un alto índice de sospecha del síndrome de ápex orbitario en los traumatismos craneoencefálicos, ya que el daño al globo ocular y nervio óptico puede pasarse por alto en estas circunstancias. La hemorragia retrobulbar se constituye como una emergencia que debe reconocerse en toda sala de emergencia, donde en gran medida el pronóstico visual del paciente depende de una intervención oportuna, rápida y además sencilla de realizar.

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Tablas

Tabla 1: Indicaciones y contraindicaciones para CantotomĂ­a y Cantolisis.

Tabla 2: Algoritmo manejo hemorragia retrobulbar.

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Síndrome de ápex orbitario secundario a hemorragia retrobulbar: Reporte de un caso

Figuras

Fig. 1: Se observa hematoma con bipalpebral izquierda, anisocoria, hemorragia subconjuntival y oftalmoplejía del OI, con vendaje en área de la lesión.

Fig.2: TAC órbita tomado al 2º día que muestra proptosis con deformación del globo y aumento del volumen retrobulbar.

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Fig.3: Paciente 1 semana después, con anisocoria de 1mm diferencia e igual AV en ambos ojos.

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Gatifloxacina versus placebo en la profilaxis de cirugía de catarata, ensayo clínico

Gatifloxacina versus placebo en la profilaxis de cirugía de catarata, ensayo clínico Fernando Yaacov Peña, MD, MSc.1,4 Mónica Sofía Piñánez R., MD. 1 Margarita Samudio, PhD.2 Verónica Contreras, MD. 1 Herminia Miño de Kaspar, MD, PhD. 3 Norma Fariña, BS. 2 Resumen Objetivo: Determinar si el uso de gatifloxacina al 0.3% es más efectivo que el uso de un placebo como profilaxis antes de la cirugía de catarata, cuando se realiza un lavado previo con yodopovidona. Método: Ensayo clínico aleatorizado doble ciego. Se seleccionaron dos grupos de pacientes antes de ser intervenidos de cirugía de catarata. Grupo 1 (estudio): se aplicó gatifloxacina una gota cada 5 minutos 1 hora antes de la cirugía; Grupo 2 (control): se aplicó placebo con la misma dosis e intervalo. Se tomaron muestras de conjuntiva en tres tiempos: T0 antes de la aplicación de los

1. Fundación Visión. Asunción, Paraguay 2. Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud - Universidad Nacional de Asunción. Paraguay 3. Departamento de Oftalmología - Universidad Ludwig – Maximilians. Munich, Alemania 4. Clinica Oftalmologica del Caribe. Barranquilla, Colombia Fernando Yaacov Peña. ojosalud@yahoo.com

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colirios, T1 en el momento de comenzar la cirugía luego del lavado con yodopovidona y T2 al final de la cirugía. También se tomó muestra de humor acuoso en T1 y T2. Las muestras se cultivaron en agar sangre, agar chocolate y tioglicolato. Se ingresó la información en una base de datos de SPSS y se analizaron los hallazgos. Resultados: Se incluyeron para este reporte, 98 ojos, 48 (49.0%) fueron del grupo de estudio y 50 (51.0%) del grupo control. No se encontraron diferencias significativas entre el grupo de estudio y el grupo control en T0. En T1, después de la aplicación de los colirios y del lavado con yodopovidona no hubo crecimiento bacteriano en los medios sólidos, mientras que en tioglicolato hubo una disminución de un 60% en el grupo de estudio y de un 58% en el grupo control con respecto a T0, sin embargo no hubo diferencia significativa entre los dos grupos (p=0.888). Tampoco se encontró diferencia entre los grupos de estudio en T2. En T0, los microorganismos que crecieron con mayor frecuencia en agar sangre fueron Staphylococcus coagulasa negativo con 14 (43.8%) del grupo de estudio y 13 (44.8%) del grupo control y Corynebacterium sp con 12 (37.5%) en el grupo de estudio y 13 (44.8%) del grupo control. En agar chocolate el microorganismo que creció con mayor frecuencia fue el Propionibacterium acnes. En T0, T1 y T2, el microorganismo que creció con mayor frecuencia en tioglicolato fue el Staphylococcus coagulasa negativo con 36 (66.7%) casos en el grupo de estudio y 39 (76.5%) en el grupo control. No hubo diferencia significativa entre los microorganismos que crecieron en el grupo de estudio

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con respecto al grupo control. (p=0.346 en T0, p=0.414 en T1, p=0.650 en T2). Conclusión: El uso de gatifloxacina 0.3% y yodopovidona 5% es similar al uso de placebo y yodopovidona 5% en la profilaxis de la cirugía de catarata, y no se encontraron diferencias en cuanto al crecimiento de microorganismos en los diferentes medios de cultivo.

Abstract Purpose: To determine if the use of Gatifloxacin 0.3% is more effective than placebo in the prophilaxys before cataract surgery. Method: This is a randomized doubled blind clinical trial. Two groups were selected: group 1 had gatifloxacin three times every 5 minutes before surgery; group 2 had a placebo (artificial tears) at the sam interval. Samples were taken at time 0 before the eye drops, time 1 at the begining of surgery after povidone iodine was instilled in the conjunctival sac and time 2 at the end of the surgery. Samples of acuose humor were also taken at T! And T2. Cultures for the samples were blood agar, chocolate agar and thioglicolate. Results: In total 98 eyes were analized, 48 (49.0%) corresponded to group 1 (study) and 50 (51.0%) to group 2 (control). There were not significant statistic difference between the two groups at T0. In T1 there was no growth of microorganisms in agar but there was a drecrease in thioglicolate from T0 values, with 60% less for study group and 58%


Gatifloxacina versus placebo en la profilaxis de cirugía de catarata, ensayo clínico

less for the control group, (p=0.888). There was also no difference in T2. The most prevalent microorganism were Staphylococcus caogulase negative and Corynebacterium sp. There was no significant statistic difference in the microorganisms cultivated in both groups: (p=0.346 en T0, p=0.414 en T1, p=0.650 en T2). Conclusión: Gatifloxacine 0.3% is similar to placebo in the prophilaxys before cataract surgery when there is previous desinfection with povidone iiodine.

Introducción La endoftalmitis postoperatoria es poco frecuente, sin embargo es una de las complicaciones más temidas y devastadoras con una incidencia aproximada de 0,08% en cirugías de catarata.1 La fuente más común de microorganismos causantes de endoftalmitis son los microorganismos de párpados y conjuntiva de los mismos pacientes.2,3 La cantidad del agente patógeno es un factor clave y el número de bacterias necesarias para causar endoftalmitis es mucho mayor para la cámara anterior comparada con el vítreo. 4 La introducción de por lo menos unos pocos microorganismos dentro del ojo en el momento de la cirugía es inevitable.5 Algunos estudios señalan índices de contaminación de la cámara anterior de 24% a 43%.6,7,8 La finalidad de la antisepsia es reducir o eliminar el número de microorganismos del campo quirúrgico al momento de la cirugía, con esto se disminuye significativamente el riesgo de endoftalmitis postoperatoria. Algunos estudios han demostrado que el uso de yodopovidona

al 5% es seguro y efectivo para reducir el número de bacterias de la superficie ocular.9 Se ha reportado que la aplicación de un antibiótico en forma tópica en conjunto con la yodopovidona reduce el número de bacterias de la conjuntiva.10,11,12 Al parecer, la profilaxis tópica durante tres días con antibiótico da como resultado una menor tasa de contaminación de los cuchilletes utilizados y un menor crecimiento bacteriano en frotis de conjuntiva obtenido antes y después de la cirugía, comparado con la aplicación de antibiótico una hora antes del procedimiento.13,14 El protocolo profiláctico actual en nuestro servicio es la irrigación de yodopovidona (IOP) al 10% en los párpados y al 5% en los fondos de saco conjuntivales antes de la cirugía. El objetivo principal de este ensayo clínico es determinar si la profilaxis actual estándar de endoftalmitis usada en nuestro servicio mejora con el uso tópico de Gatifloxacina aplicada en tres ocasiones, una hora antes de la cirugía.

Materiales Y Método Previa autorización del Comité de ética de la institución se invitó a participar del estudio a pacientes con indicación de cirugía de cataratas, y se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes que aceptaron participar. Los pacientes fueron divididos en un grupo de estudio y un grupo control de manera aleatorizada con asignación de números aleatoriios generados por el computador. El grupo de estudio recibió en el ojo a ser operado gatifloxacina al 0,3% (Gatilox®-Laboratorios Oftálmica-Paraguay) administrada en forma

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tópica una gota cada 5 minutos empezando una hora antes de la cirugía, hasta completar tres dosis; el grupo control recibió lágrimas artificiales (Oftalmol lagrimas®-Laboratorios Indufar-Paraguay) en la misma secuencia y dosis. Fueron criterios de exclusión del estudio aquellos pacientes con historia de alergia al yodo o a las fluoroquinolonas, diagnóstico de blefaritis, conjuntivitis o dacriocistitis, uso de antibióticos en forma tópica o sistémica dentro de los 30 días previos a la cirugía y pacientes menores de 18 años. En ambos grupos se utilizó el mismo protocolo de desinfección preoperatoria que consistió en la aplicación de solución de yodopovidona al 10% en la hemicara correspondiente al lado a ser operado, incluyendo mejillas, área periorbitaria, frente, párpados, y pestañas; además de irrigación de los fondos de saco conjuntivales con una jeringa sin cánula conteniendo 5 cc. (2,5 cc. para el fornix superior y 2,5 cc. para el inferior) de yodopovidona al 5%. Se realizaron tomas de muestra para cultivos en los siguientes momentos: T0: En el momento en que el paciente es admitido a la sala de cirugía y antes de la aplicación de gatifloxacina o lágrimas artificiales. Luego de esta toma los pacientes recibieron gatifloxacina o lágrimas artificiales de forma aleatoria de acuerdo al grupo asignado. La técnica del laboratorio tomó las muestras sin conocer la asignación del grupo. T1: Después de la aplicación de los colirios y del lavado de la hemicara y los fondos de saco con yodopovidona, pero antes de comenzar la cirugía se tomó muestra del fondo de saco conjuntival nuevamente para los mismos medios de cultivo. Después de la

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realización del túnel escleral se tomó muestra por paracentesis del humor acuoso para cultivo en tioglicolato. El cirujano no conocía el grupo de estudio asignado del paciente. T2: Al finalizar la cirugía, se tomaron muestras tanto de la conjuntiva como del humor acuoso. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS v.13. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para comparar la diferencia en el porcentaje de pacientes con cultivo positivo.

Resultados Se incluyeron para este reporte, 98 ojos de 98 pacientes que fueron sometidos a cirugía de catarata. 48 (49.0%) fueron del grupo de estudio al que se le aplicó gatifloxacina y 50 (51.0%) fueron del grupo control en el que se utilizó lágrimas artificiales. No se encontraron diferencias significativas entre el grupo de estudio y el grupo de control. Las características comparativas de los pacientes incluidos en el estudio se presentan en la tabla 1. En T0, las muestras de conjuntiva positivas en agar sangre fueron 23 (47.9%) en el grupo de estudio y 22 (44.0) en el grupo control (p=0.839), en agar chocolate fueron 4 (8.3%) en el grupo de estudio y 2 (4.0%) en el grupo control (p=0.431), y en tioglicolato fueron 45 (93.8%) en el grupo de estudio y 45 (90.0%) en el grupo control (p=0.715). En T1, no se reportaron cultivos positivos de las muestras de conjuntiva en agar sangre y agar chocolate, mientras que en tioglicolato se encontraron 16 (33.3%) para el grupo de estudio y 16 (32.0%) para el grupo control (p=0.888). En T2, las muestras de conjuntiva


Gatifloxacina versus placebo en la profilaxis de cirugía de catarata, ensayo clínico

positivas en agar sangre fueron solo en el grupo de estudio con 1 (2.1%) caso (p=0.490), en agar chocolate se encontraron 1 (2.1%) en el grupo de estudio y 2 (4.0%) en el grupo control (p=0.582), y en tioglicolato se encontraron 18 (38.3%) en el grupo de estudio y 23 (46.9%) en el grupo control (p=0.417). Para el cultivo en humor acuoso en T1 y T2 se encontraron muestras positivas pero tampoco hubo diferencia significativa entre el grupo de estudio y el grupo control (p=0.205 para T1 y p=0.801 para T2). Ver Tabla 2 En T0, los microorganismos que crecieron con mayor frecuencia en agar sangre fueron Staphylococcus coagulasa negativo con 14 (43.8%) del grupo de estudio y 13 (44.8%) del grupo control y Corynebacterium sp con 12 (37.5%) en el grupo de estudio y 13 (44.8%) del grupo control. En agar chocolate el microorganismo que creció con mayor frecuencia fue el Propionibacterium acnes. En T0, T1 y T2, el microorganismo que creció con mayor frecuencia en tioglicolato fue el Staphylococcus coagulasa negativo con 36 (66.7%) casos en el grupo de estudio y 39 (76.5%) en el grupo control. No hubo diferencia significativa entre los microorganismos que crecieron en el grupo de estudio con respecto al grupo control. (p=0.346 en T0, p=0.414 en T1, p=0.650 en T2). Ver Tabla 3

Discusión En este ensayo clínico aleatorizado doble ciego, los grupos de comparación no mostraron tener diferencia significativa en cuanto a edad ni sexo. Aunque hubo una reducción de la flora

bacteriana de la conjuntiva después de la aplicación de los colirios, el número de microorganismos aislados fue equivalente en ambos grupos y no mostró una diferencia estadísticamente significativa. En T1, después de la aplicación de los colirios y del lavado con yodopovidona, no hubo crecimiento bacteriano en los medios sólidos, mientras que en tioglicolato hubo una disminución de un 60% en el grupo de estudio y de un 58% en el grupo control con respecto a T0, sin embargo no hubo diferencia significativa entre los dos grupos (p=0.888). Tampoco se encontró diferencia entre los grupos de estudio en T2. Estos resultados sugieren como se ha reportado en otros estudios, el efecto de la yodopovidona como profilaxis antes de cirugía ocular para disminuir la flora bacteriana cuando se utiliza para el lavado de la piel y párpados así como de los fondos de sacos conjuntivales.2,3,17,18,19,20 El papel de la flora bacteriana conjuntival del paciente en la etiología de la endoftalmitis ha sido extensamente estudiado; Speaker y col. demostraron que en 14 de 17 casos de endoftalmitis las bacterias aisladas del vítreo eran genéticamente idénticas a las especies aisladas de la conjuntiva, pestañas o mucosa nasal de los pacientes estudiados. 16 Bannerman y col, lograron establecer la similitud entre las cepas aisladas del vítreo y del margen palpebral en 67,7% (71/105) de los casos.3 De manera similar a otros estu2,10,16,21,22 dios encontramos que el organismo más comúnmente aislado fue el Estafilococo coagulasa negativo el cual es un microorganismo causante potencial de endoftalmitis23.

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El uso de las fluoroquinolonas como profilaxis en la cirugía de catarata se ha extendido de manera masiva en varios países y también como lo demuestra la encuesta realizada en ASCRS en 2007.27,28 Un estudio comparativo entre el uso tópico de ciprofloxacina y gatifloxacina aplicados 1 hora antes de la cirugía demostró una disminución de los cultivos positivos con el uso de los colirios, siendo esta reducción significantiva con la gatifloxacina lo cual se acentuaba luego del lavado con yodopovidona 29. En este estudio, en nuestro medio, el uso de la gatifloxacina al 0.3% no se justifica como profiláctico si se usa de manera apropiada el

lavado periocular y de los fondos de saco conjuntivales con yodopovidona antes de la cirugía de catarata.

Conclusión El uso de gatifloxacina al 0.3% en la profilaxis de la cirugía de catarata en nuestro medio, no mostró diferencia estadísticamente significativa en cuanto al crecimiento de microorganismos en los diferentes medios de cultivo, al compararse con un placebo, si se realiza una adecuada profilaxis con yodopovidona.

Tablas Tabla 1:. Características demográficas de la muestra de acuerdo al grupo asignado, estudio (recibió gatifloxacina) y control (recibió lágrimas artificiales)

Tabla 2. Resultados comparativos de los diferentes medios de cultivo reportados como positivos de acuerdo al tiempo y al grupo: estudio (recibió gatifloxacina) y control (recibió lágrimas artificiales)

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Gatifloxacina versus placebo en la profilaxis de cirugía de catarata, ensayo clínico

T0, p = 0.346, T1, p = 0.414, T2, p = 0.650

Tabla 3. Lista de microorganismos cultivados en tioglicolato a partir de la muestra de conjuntiva en los diferentes tiempos y de acuerdo al grupo: estudio (recibió gatifloxacina) y control (recibió lágrimas artificiales)

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Episcleral posterior bucklings for retinal detachment with macular holes of pathological myopia. A long-term follow-up in two cases

Episcleral posterior bucklings for retinal detachment with macular holes of pathological myopia. A long-term followup in two cases Alvaro Rodríguez, MD., FACS

Abstract Treatment of idiopathic full-thickness macular holes is pars plana vitrectomy with good results according to world reports. Unfortunately this technique is not similarly satisfactory in retinal detachment associated to full thickness macular holes of pathologic myopia with large posterior staphylomas. Therefore, other alternative should be considered like episcleral posterior macular bucklings, a reason for reporting successful results in two cases wit a long-term follow-up.

Introduction Since the report of Kelly and Wendel1 in 1991 vitreoretinal surgery has become the treatment of choice in idiopathic macular

Fundación Oftalmológica Nacional Bogotá D.C., Colombia Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá D.C., Colombia Presented partially during the Fluorescein Conference, the Macula Society 25th Annual Meeting – Barcelona, June 2002 Keywords: Degenerative myopia, episcleral posterior buckling, macular hole, retinal detachment.

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holes2 with a very high rate of good results in selected cases3, 4 but with a lower degree of success in other type of macular holes. For example, vitreoretinal surgery has been seen to fall in macular holes with retinal detachment associated to pathological myopia5, 6, 7, 8 and posterior staphylomas in spite of internal limiting membrane peeling, reoperations and gas or silicone oil tamponades. Therefore, in the management of myopic macular holes other alternatives should be considered like episcleral macular surgery currently used in Institutions of many countries because of successful results and lack of major complications9, 15 In support of this alternative, two cases are reported after being managed with two different modalities of macular buckling surgery and with along-term follow-up of 30 and 9 years respectively. An important issue of this report is the observation in long follow-up of the late slow progression over the years of a macular choriioretinal degeration and atrophy in absence of tissue coagulation perhaps under the influence of ageing in degenerative myopia.

Cases Reports Case 1: On examination in 1976, a 48 year old female with “hand movement” vision in he right eye and myopia of -7.00 diopters, presented a subtotal rhegmatogenous retinal detachment affecting the fovea associated to a macular hole and 4 peripheral retinal tears, a partial vitreous hemorrhage and a posterior vitreous detachment. Management consisted of an equatorial circling scleral buckling with peripheral cryocoagulation associated to a

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posterior macular “sling” procedure using a silicone exoplant without local chorio-retinal coagulation. The exoplant was fixated to the sclera using mersilene anchoring sutures placed at the anterior insertion of the vertical recti muscles9. with this technique, the center part of the episcleral “sling” depressed the fovea with the retina being reattached by sealing the macular hole. The peripheral retinal tears, were also sealed with the circling peripheral bucle, improving the visual field and visual acuity to 20/200 with -9.00 D correction. Fundus examination, color photographs and fluorescein angiography corroborated the macular hole closure and retinal reattachment (Figure 1A-1B-1C). Seventeen years later patient development cataract in the roght eye that reduced again her visual acuity to “hand movements” but after pseudophakic surgery and Nd: yag-laser posterior capsulotomy, the patient recovered 20/200 vision. Last examination of the right eye in year 2002 revealed a corrected 20/400 visual acuity with: -0.75 -2.50 cil 130". IOP was 24 mmHG requiring treatment with Latanoprost. Opthalmoscopy indicated that the retina was totally reattached with the equatorial buckle; the site of the macular hole was identified on the nasal slope of the small posterior buckle that had flattened over the years. The macula revealed a posterior staphyloma and it was evident a late increase of the macular chorioretinal atrophy and degeneration due to the progression of pathological myopia, ageing and possible vascular factors (Figures 1- D/E). The optic disc appeared pale but without cupping. Ancillary tests included Amsler test, visual fields, ERG and POE that showed moderate


Episcleral posterior bucklings for retinal detachment with macular holes of pathological myopia. A long-term follow-up in two cases

to poor responses in the right eye after a 30 year follow-up. The information obtained with Optical Coherence Tomography (OCT) was not satisfactory due to pupillary opaque media. During the long-term follow-up, a comparative evaluation was done with ultrasound, color photographs and fluorescein angiography that contributed to judge the postoperative location of the macular hole and to evaluate a progressive macular degeneration not related to coagulation since it was not used in the macular surgery. However, we cannot rule out an additional pressure effect of the episcleral exoplant on the staphylomatous macula. Case 2: During ophthalmic examination in 1989, a 53 year old female presented a pathological myopia of -6.00 – 2.00 x 90 in her right eye with a visual acuity of ¨hand movements¨. Ophthalmoscopy revealed a macular hole surrounded by a flat macular retinal detachment with subretinal fluid extending only within the temporal vascular arcades. Treatment involved a small segmental, thin, macular rod silicone exoplant buckle placed on the episclera (without dissection) beneath the macular hole as observed under ophtalmoscopic control and without the use of chorioretinal coagulation. The stretched ends of the sponge were anchored and fixed with sutures accidentally penetrated the posterior subretinal space causing moderate amount of subretinal fluid drainage; this suture was immediately replaced. Surgery closed the macular hole leading to retinal macular reattachment without further complications as observed on follow up (Figure 2 A/B/C). Color photographs and fundus

fluorescein angiography revealed the location of the macular hole on the nasal slope of the buckle. The patient recovered 20/200 visual acuity that remained stable for 9 years until her death for unknown reason in 1998.

Comments Macular holes9 can be part of the spectrum of pathologic myopia, associated with chorioretinal thinning and trophy, lacquer cracks, peripapillary atrophy, Fuch´s spot, choroidal neovascular membranes and posterior staphyloma, the latter well evaluated with ultrasonography. A subsequent possible complication of full-thickness macular holes in pathological myopia is a flat posterior retinal detachment that extends only within the vascular arcades or a subtotal detachment extending to the retinal periphery. A third possibility is total retinal detachment that may develop in cases of macular holes associated with peripheral retinal holes or tears and lattice retinal degeneration. In addition, vitreous changes as liquefaction, sineresis, posterior vitreous detachment and vitreous hemorrhage or PVR may be complicating factors. Also, direct trauma on highly degenerative myopia may modify the current features of macular holes (personal observation). Evaluation of the highly myopic eye is obtained with biomicroscopy, ophthalmoscopy, biometry, ultrasonography, optical coherence tomography and fluorerscein / indocyanine angiography seeking information on axial length, posterior staphyloma, posterior vitreous pathology, vitreoretinal interface and schisis, choroidal vascular and retinal pigment epithelium alterations.

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Vitreoretinal surgery is currently used with increasing success in the management of idiopathic type full thickness macular holes1, 2, 3, 4 . However, a similar success is not obtained in the management of macular holes of high myopia specially when the latter are associated to macular and/or peripheral retinal detachment with additional retinal holes or tears and in cases with severe posterior staphylomas 5, 6, 7, 8, 13, 14, 15 Therefore, postoperative reopening of macular holes, recurrence of retinal detachment, visual loss and development of complications in myopic, old and larger macular holes have led to consider other surgical alternatives to treat cases with complicating features. One alternative is episcleral macular surgery using ¨sling¨ procedures and segmented buckles, procedures preferred in several centers. Regarding episcleral macular surgery several techniques have been proposed including to avoid coagulation and other promoting drainage of subretinal fluid when required9, 10, 11, 12, 14, 15. Episcleral techniques seek a buckle effect for the closing and sealing of macular holes, the release of vitreoretinal traction, to reattach the retina, to counteract effects of posterior staphylomas, to maintain or even improve visual acuity and visual field proportional to the degree of degenerative changes present in the macula and in the optic nerve in long-term follow-up. The surgical techniques used to manage full thickness macular holes and retinal detachment of pathological myopia, a controversy arises when comparing difficulties and complications seen in both vitreoretinal and episcleral modalities of surgery. In example, vitrectomy requires excision of residual vitreous cortex16 and the internal

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limiting membrane4, 7 and to work in every thin structures that in my own experience tend to enlarge the size of the myopic macular hole and require also a silicone oil or a gas fill which unfortunately do not obtain a good and complete macular tamponade in cases additionally affected with large posterior staphylomas, not even using adequate postoperative positioning. In macular hole with retinal detachment in highly myopic eyes, Ichibe et al have reported8 that the closure of the macular hole is difficult to obtain with vitrectomy (In spite of the surgical complete release of tangential traction) due to possible imbalance between the retina and the choroidsclera complex associated with axial elongation and posterior staphyloma. Moreover, we are aware of serious choroidal detachment, vitreous hemorrhage and PVR may develop during vitreous surgery or during the postoperative care as a predisposition in highly myopic eyes. In addition, pars plana vitrectomy currently develops cataract as a complication and therefore a simultaneous phako emulsification of a clear lens extraction may be have to be associated to p.p.I. Vitrectomy. On the other hand, macular episcleral surgery can be difficult to perform because of poor exposure of the posterior scleral operating field, extraocular muscle damage by desinsertion or by traction sutures, possibility of needle suture perforation causing vitreous hemorrhage or posterior retinal tears and retinal detachment. Also, large or severe chorioretinal atrophic scars may develop if the macula is treated with coagulation. Therefore, episcleral macular retinopexies without coagulation has been the technique preferred and reported by Zauberman17, Theodossiadis12


Episcleral posterior bucklings for retinal detachment with macular holes of pathological myopia. A long-term follow-up in two cases

and Figueroa18. Circling equatorial scleral bucklings and retinopexies in retinal detachment surgery may increase the myopic refractive defect by the increase of axial length19 and in follow-up we have observed development of myopic macular holes after retinopexies with chorioretinal coagulation. (Rodriguez et al, report to Retina Society Meeting, San Francisco, CA 2002) In long-term observations after the surgical management of myopic macular holes with retinal detachment, one should consider not only the procedure performed by the different surgeons but is also necessary to consider other important factors like the effects of ageing on the crystalline lens which may require subsequent cataract extraction and the effects of ageing on the retina as two factors influencing the outcome. Our observations indicate that as a results of ageing pathologic myopia tends to lead to a progressive Macular degeneration with chorioretinal thinning, atrophy and pigment disturbance. (Rodriguez, Macula Society Meeting, Barcelona – June 2002) also observed by Tano19, and Yoshida et al21, that have also seen progressive macular degeneration in long term follow-up of highly myopic eyes Blood flow and vessel diameter in highly myopic eyes were significantly decreased when compared with emmetropic eyes as measured with dopler by Shimada et al22 and may be influential in the development of chorioretinal atrophy in high myopia. According to Sasoh et al14, macular buckling techniques have advantages over vitrectomy

a) not requiring postoperative prone position, an important consideration in the elderly and obese patients b) avoiding reoperations and complications as endophthalmitis or avoiding visual field loss due to intraocular gas pressure effect acting on the thin posterior ocular tissue structures of the highly myopic eyes with severe posterior staphyloma which also make difficult to obtain good postoperative visual acuity recovering. To conclude, macular episcleral surgery can be a surgical alternative indicated in macular holes of pathologic myopic specially when large and old or when associated to retinal detachment, larger posterior staphylomas and in the face of failures or complications that may arise during pars plana vitrectomy. It is an alternative management offering good anatomical and reasonable functional results and few complications as demonstrated in long term observations12. Moreover, episcleral macular techniques are frequently used in Japan, a country with high incidence of pathological myopia14. Precisely this alternative has been endorsed by Stirpe16, Theodosiadis15, Tano20 and more recently by Tanaka et al23 and Theosossiadis24 However, it is advisable for demonstration a randomized clinical trial and to consider also the possibility that vitrectomy and episcleral macular buckle could complement each other. A subject for speculation are the mechanisms involved in retinal reattachment and in the closure of macular holes in highly myopic eyes, using episcleral buckling without coagulation.

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Figures First case.

Figure 1-A. Drawing of subtotal retinal detachment, peripheral retinal tear and full-thickness macular hole in high myopia (1976).

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Figure 1-B. Fundus color photograph after peripheral acleral buckling associated to macular sling (1976).

Figure 1-C. Fluorescein angiography (1976).

Figure 1-D. Fundus color photograph. Retina reattached, macular degeneration (ageing and high myopia) 2008.

Figure 1-E. Fluorescein angiography in area of macular degeneration, posterior staphyloma and episcleral macular buckling.


Episcleral posterior bucklings for retinal detachment with macular holes of pathological myopia. A long-term follow-up in two cases

Second case

Figure 2-A. Fundus drawing of macular retinal detachment with a pyopia full thickness macular hole.

Figure 2-B. Fundus color photograph after surgical retinal reattachment, observed results of episcleral bucklings.

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I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad:s ocoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21– 36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo.

II. Revisión y selección de artículos Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar co-rrecciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y éstos

aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5

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cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, elprograma de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina

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y la aprobación por la Junta Revisora Institucional.

necesariamente tiene que ser el principal.

IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves.

A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no

C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Bibliografía Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artículos en revistas deben incluir: - autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y cols.”) - Título - Nombre de la revista (según Index Medicus) - Año - Número del volumen - Páginas


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Las referencias a libros deben incluir: -El autor o autores -Título del capítulo (si lo tiene) -Editor o editores -Título del libro -Edición (si no es la primera) -Ciudad de publicación -Publicador -Año de copyright -Páginas del capítulo o sección citada. Las referencias a material electrónico deben incluir: -Autor(s) -Título del libro especificando (CD –ROM) -Editorial -Año de publicación. H. Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un título breve, y tener una descripción completa de cada figura. Debe tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. I. Tablas Deben enumerarse con números

arábicos por orden de citación en el texto. Éstas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. J. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La resolución de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique. V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica

actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío

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I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must

indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.


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III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Should human beings participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the

sponsoring institution and approval from the Institutional Board of Review. IV. Original Articles These refer to articles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests. The responsible author may not necessarily be the main author.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary) C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material F. Bibliography References must be consecutively numbered in the text and in the list References to articles in the journal must include: - author or authors (more than 6 – the first three are named and the rest “et al” - Title - Name of the magazine (according to the Index Medicus) - Year - Volume Number - Pages References to books must include: - Author or authors - Title of the chapter (if any) - Editor or Editors

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- Title of the book - Edition (if it is not a first edition) - City of publication - Publisher - Copyright year - Pages of the chapter or section used References to electronic material must include: - Author(s) - Title of the book, specifying (CD-ROM) - Editorial - Year of publication G. Footings on illustrations Each legend must be consecutively numbered in the text, have a brief title and a complete description of each illustration. It must contain enough information so that it is understood apart from the text of the manuscript. H. Tables They must be numbered in Arabian numbers in order of the cited text.

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They must be in Word and not in Excel, and double spaced. I. Illustrations They must not be larger than 12 Mb. with at least 3.5 inches in size. Scan resolution must be at least 300 dpi. Format to be used is JPEG or TIFF. If there are photographs, save as TIFF. Please do not send in PDF or PowerPoint. The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy

or a clinical focus, associated with the authors’ experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.


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