Revista sco v41 3 by Creative Latin Media LLC

ISNN 01200453

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of Colombian Society of Ophthalmology

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 41 - No. 3, Pág: 641 - 730 - Julio - Septiembre de 2008 Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcela Arango Marcel Avila Giovanni Castaño Juan Andrés Delgado Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Juan Guillermo Ortega Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño: Jaime Villamarín O. Impresión: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No. 58-13 PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840 Bogotá, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2008-2010 Presidente Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Secretario Ejecutivo Alfonso Ucros Cuellar, MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Vocales Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Presidente Electo 2010 - 2012 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente: Fernando Gómez Goyeneche Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Andrés Reyes Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Juan Carlos Serrano Camacho Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Juanita Carvajal Puyana Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba INFORMACION GENERAL La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/ /www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 41 Issue 3 pages 641 - 730 July - September 2008 Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcela Arango Marcel Avila Giovanni Castaño Juan Andrés Delgado Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Juan Guillermo Ortega Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño: Jaime Villamarín O. Impresión: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No. 58-13 PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840 Bogotá, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2008-2010 President Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Alfonso Ucros Cuellar, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Vocal Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Elect President 2008-2010 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD

Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Fernando Gómez Goyeneche Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Andrés Reyes Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Juan Carlos Serrano Camacho Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Juanita Carvajal Puyana Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba GENERAL INFORMATION The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society Journal) publishes original articles, reviews and case reports in ophthalmology or related to it according to the academic or guild interests of the Colombian Ophthalmology Society. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).

Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (3) Julio - Septiembre 2008

Pag. Editorial................................................................................................. 646 Ganciclovir tópico en pacientes con retinitis por citomegalovirus........... 652 Juliana Fernández , Sergio Quintero, Guillermo Sánchez Vanegas Reporte de diez pacientes con Enfermedad Arterial Periférica (EAP) no quirúrgicos con retinopatías ateroscleróticas...................................... 659 Francisco Arroyo, Iván M Villareal, Fabian Peña, Derlly Alfonso, María Osorio. Queratopatía Neurotrófica..................................................................... 666 Gabriel Mosos Función visual medida con la encuesta vf-10 en cirugía de catarata de incisión pequeña................................................................................ 675 José Daniel Cardozo, Fernando Yaacov Peña, Van Charles Lansingh, Margarita Samudio, Rainald Duerksen Incidencia de la retinopatía de la prematurez en prematuros nacidos vivos en el Hospital Universitario Clínica San Rafael.............................. 686 Angela Cortes, Marco Antonio Villamizar Hemangioma de párpado en un paciente pediátrico tratado con esteroides intralesional........................................................................... 708 Francis Mayorquin Briñez Rabdomiosarcoma que se manifiesta como una fractura orbitaria patológica................................................................................ 712 Elizabeth Martínez, Mónica Giraldo, Andrea Hurtado Gómez Equipoise Clínico................................................................................... 717 Ricardo Martin Revisión Bibliográfica............................................................................. 720

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 41 (3) July - September 2008

Pag. Editorial............................................................................................... 646 Topic ganciclovir in patients with retinitis associated to cytomegalovirus..................................................................................... 652 Juliana Fernández , Sergio Quintero, Guillermo Sánchez Vanegas Case Report: Ten patients with perisferic arterial disease with out surgical indication associated to arteroesclerotic retinopathy................ 659 Francisco Arroyo, Iván M. Villareal, Fabian Peña, Derlly Alfonso, María Osorio. Neurotrophic Kerathopathy................................................................... 666 Gabriel Mosos Visual Function using vf - 10 test in small incisión cataract surgery....... 675 José Daniel Cardozo, Fernando Yaacov Peña, Van Charles Lansingh, Margarita Samudio, Rainald Duerksen Incidence of the retinopathy of prematurity in the Clínica San Rafael... 686 Angela Cortés Camacho, Marco Antonio Villamizar Capillary hemangioma in the eyelid treated with intralesional steroids.. 708 Francis Mayorquin Briñez Rabdomiosarcoma: pathological orbital fracture as manifestation.......... 712 Elizabeth Martínez, Mónica Giraldo, Andrea Hurtado Gómez Equipoise clinico.................................................................................... 717 Ricardo Martin Bibliografic review................................................................................. 720 BorrarResponderRee

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Editorial

Neoplasias del segmento anterior, hasta donde llegar?

Medio ambiente y el segmento anterior Carlos Alberto Calle Durante algunos años hemos venido escuchando y familiarizándonos con términos como; CALENTAMIENTO GLOBAL (el clima siempre ha variado, el problema radica en que desde el siglo pasado, el ritmo de estas variaciones se ha acelerado de manera anómala a tal grado que afecta yá la vida planetaria, el efecto invernadero es un fenómeno natural que permite la vida en la tierra); es causado por una serie de gases que se encuentran en la atmósfera provocando que parte del calor del sol que nuestro planeta refleja, quede atrapado manteniendo la temperatura media global en +15 grados centígrados, favorable a la vida. El problema es el aumento de la emisión de gases. Desde cuando? No es un problema de reciente aparición, no somos nosotros los responsables directos a pesar de que estados Unidos es uno de los mayores contribuyentes al fenómeno del calentamiento, (tala de bosques, ganadería, etc) yá, desde la Revolución Industrial, estamos hablando de la segunda mitad del siglo XVIII y principios del XIX donde el Reino Unido y Europa Continental sufren el mayor conjunto de transformaciones socioeconómicas, tecnológicas y culturales desde el perído neolítico.

PERDIDA DE LA CAPA DE OZONO (denominado veneno “vital”,contiene nitrógeno, hidrógeno y cloro). En la atmósfera que ha protegido la tierra durante millones de años, sirve de escudo para las radiaciones UV, el ozono es una forma de óxigeno cuya molécula tienes tres átomos a diferencia de los dos del oxígeno común. En la troposfera (menos de 15 kms de la superficie terrestre) causa la lluvia ácida, pero en la estratosfera (1550km) el gas azulado, olor fuerte es tan impotante para la vida como el oxígeno. AUMENTO DE LA RADIACION ULTRAVIOLETA (400-15nm), recordemos que la mayor radiación llega a la tierra en las formas UV-C (la más perjudicial, absorvida por el oxígeno y ozono),UV-B parcialmente absorvida por la capa de ozono y UV-A, la principal y responsable en gran parte del cáncer de piel, fotoenvejecimiento, manchas y pérdida de sensibildad debido a su alta mutagenicidad provocando daño en el DNA, formando dímeros de piridinas (dímeros de timina) acortando la distancia de los enlaces y deformando la cadena. EXPOSICION A PRODUCTOS DERIVADOS DEL PETROLEO ( independientemente hoy en la mira de varios países productores, como arma de presión, “opresión” chantaje, riqueza, etc.), el crudo contiene miles de compuestos químicos diferentes que varían de acuerdo a la procedencia del mismo, la mayoría de compuestos son hidrocarburos (50-98% de la composición) aromáticos simples y policíclicos (hoy se desconoce su nivel de peligrosidad) además de metales pesados como el vandamio, níquel, cobre y hierro, contienen otros elementos menos importantes como el sulfuro, nitrógeno y oxígeno. Los que están

relacionados con la salud humana, especialmente ocular son el benceno, tolueno y xileno. EL HUMO DEL TABACO, las tabacaleras luchan día a día para mantener su posicionamiento aún cuando es universalmente aceptado que fumar mata, (cinco millones de muertes anuales) incluyendo fumadores pasivos, cúal fué la medida para disminuir el consumo? aumentar los precios y a consecuencia fué generar mayores utilidades; los adictos se mantienen porque la población aumenta a pesar de que porcentualmente menos personas fumen. Todos estos factores externos enunciados y además virus, como el del papiloma humano (VPH) , inmunodeficiencia adquirida (VIH) el 50% de los pacientes menores de 50 años con NIC son seropositivos o aún el del herpes simple, han sido incluídos como factores etiológicos del la neoplasia epitelial corneoconjuntival, término utilizado para designar enfermedades TUMORALES confinadas al epitelio de la superficie ocular, incluye conceptos utilizados con anterioridad como el de displasia (afección parcial del epitelio) y carcinoma in situ (afección de todo el espesor del epitelio de la superficie ocular). Cuando las células atípicas se extienden más allá de la membrana basal epitelial, se denominan como carcinomas invasivos escamo celular. La neoplasia intraepitelial de la cornea y conjuntiva es la tumoración más fracuente de la superficie ocular, representa una tercera parte de las lesiones epiteliales de la conjuntiva intervenidas quirúrgicamente y un 33% de las lesiones adquiridas. Sus características clínicas son bien conocidas, su diagnóstico se realiza fundamentalmente

por la clínica, biopsia y/o citología. Existen fundamentalmente dos variedades; una actínica y otra difusa, ésta última de más dificil manejo y alta frecuencia de recidiva (4.5- 56%), aún con resecciones completas un 39% puede presentar recurrencia y esta oscila entre 33 días y 11.5 años, la recurrencia está relacionada con progresión a formas más severas e invasivas que pueden llevar a la ceguera e incluso a la enucleación por invasión ocular. El tratamiento quirúrgico y algunas terapias adicionales han sido utilizadas para prevenir la recurrencia (radioterapia, estroncio 90, beta y gamma), crioterapia, agentes químicos (dinitroclorobenzeno, úrea tópica) y farmacológicos (tiotepa, vitamina A), queratectomiá fotorefractiva. Todos estas modalidades de tratamiento no estaban libres de complicaciones, bién producidos por efecto térmico y necrosis isquémica provocada por el nitrógeno líquido. Otras modalidades utilizadas desde 1984 como citostáticos (5-Fluoracilo), mitomicina C (MMC) un antibiótico antineoplásico anquilante producido por el streptomices caespinosus, actúan sobre el ADN. Los interferones son una de las respuestas defensivas naturales del cuerpo humano a componentes extraños como infeccciones virales, además de intervenir en la respuesta a tumores y en la regulación de la inmunidad. El interferón fué descubierto hace unos 40 años por A Isaacs u J. Lindenmann, quienes observaron que cultivos celulares infectados por virus producian una proteína que reaccionaba con las células para otorgarles una cierta resistencia a infecciones para muchos otros virus. Existen tres familias de moléculas protéicas de interferón: alfa, beta y gamma.

Estas proteínas se unen a los receptores de superficie celular y ponen en marcha una actividad intracelular en cascada, promoviendo propiedades antivirales y antitumorales. El mecanismo de acción exacto del interferón es aún desconocido. Los interferones alfa han sido aprobados para su uso en condiloma acuminatum, algunas leucemias y linfomas, sarcoma de kaposi, hepatitis virales, etc. En el tratamiento de la NIC se ha utilizado interferón alfa 2b, (primer reporte en 1994) que también se ha ensayado con éxito en el tratamiento de carcinoma baso y espinocelular y en neoplasias intraepiteliales de cervis uterino. El INF alfa2b recombinante se utiliza por vía tópica (1MUI/ml) o intralesional en (3MUI / 0.5ml), las dosis varían entre 2y 6 aplicaciones a día y se mantiene el tratamiento por 15 a 30 días después de la desaparición del tumor. Estudios recientes han demostrado una efectividad de resolución completa en el 96.4% de los pacientes a los dos meses de tratamiento, respuesta parcial 3.6%, no recurrencia a los 42.4 meses de seguimiento. Sus efectos secundarios pueden ir desde fiebre hasta paraparesia espástica pasando por alteraciones de función hepática, plaquetaria, depresión, etc. Como toda medicación antitumoral, antivasculogénica, citostática, etc. debe ser controlada por un profesional que conozca y esté familiarizado con su biodisponibilidad , farmacocinética, farmacodinamia y que esté en capacidad de realizar un reporte de farmacovigilancia. Recordemos que las medicaciones y su uso no son sustancias inócuas y por fácil disponibilidad nunca deberán ser utilizadas como recetas de cocina.

Editorial

Neoplasia of the previous segment, where to go?

The environment and the previous segment Carlos Alberto Calle During some years we have being listening and acquainted with terms such as: GLOBAL WARMING (the weather has always changed, but the problem lies in the fact that since the last century, the rhythm of these variations has been accelerated in an anomalous way to the extent that it is affecting the planetary life (the green house effect is a natural phenomenon allowing to live in the earth); it is caused because of a series of gases which are found in the atmosphere provoking that the son heat that our planet reflects, is trapped keeping an average global temperature in +15 degree centigrade, favoring life. The problem is the gases emission increase. Since when? It is not a recent problem, we are not the direct responsible ones, in spite that the United States is one of the largest countries which contributes to the heating phenomenon (woods pruning, cattle growing, etcâ&#x20AC;Ś) Since the Industrial Revolution, that is, the second half of the XVIII century and starting of the XIX century when the United Kingdom and Continental Europe suffered from the largest socio-economic, technological and cultural transformations, since the neolithic period

LOST OF THE OZONE LAYER (called “vital” poison, it contains nitrogen, hydrogen and chloride). In the atmosphere that has being protecting the earth during millions of years, it serves as the shield for the UV radiations, the ozone being a way of oxygen which molecule has three atoms instead of two like the common oxygen. In the troposphere (at less than 15 km. of the terrestrial land) it causes the acid rain, but in the stratosphere (15-50km) the blueish gas, of strong smell is as important for life as the oxygen INCREASE OF THE ULTRAVIOLET RADIATION (400-15nm), let´s remember that most of the radiation arrives to the earth in the way of UVC (the most dangerous is absorbed the oxygen and the ozone),UV-B is partially absorbed by the ozone layer and UV-A, the main one is mostly responsible for the skin cancer, photoaging, spots and lost of sensibility due to its high mutagenicity provoking damage in the DNA, forming dimmers of pyridines (dimmers of timine) shortening the links distance and deforming the chain. EXPOSITION TO PRODUCTS DERIVED FROM OIL (independently today, being used by many producer countries as a pressure weapon, “oppression” black-mail, wealth, etc.), the crude contains thousands of different chemicals components which vary according to its origin, most of them being hydrocarbons (50-98% of the composition) simple aromatic and polycyclic (today we ignore its dangerousness level) besides heavy metals such as the vandamium, nickel, copper and iron containing other elements less important such as the sulfide, nitrogen and oxygen. The ones related to human health and special the ocular health are the benzene, toluene and dimethylbenzene.

TOBACCO SMOKE, tobacco manufacturers struggle day by day to keep their positioning, even though it is universally accepted that smoking kills, (five million of annual deaths) including to passive smokers. Which one has being the measure taken to decrease the consumption? Its result was to increase the tobacco prices and more profits were reported; addicts are kept because their population increases in spite that percentually, there are less people smoking All these external mentioned factors plus virus like human papiloma (VPH) , acquired immunodeficiency (VIH), 50% of patients less than 50 years old with NIC are seropositive or even simple herpes, have been included as the etiologic factors of the epitelial cornial-conjunctival neoplasia, term used to call TUMORAL diseases confined to the epithelium of the ocular surface, including concepts used before such as displasia (epithelium partial affection) and carcinoma in situ (affection of all the epithelium thickness of the ocular surface). When the atypical cells are extended beyond the basal epitelial membrane, they are called cellular scamo invasive carcinoma. Intraepitelial neoplasia of the cornea and the conjunctive is the most frequent tumor of the ocular surface, and it represents a third part of the epithelial lesions of the conjunctive surgical intervened and 33% of the acquired lesions. Its clinic characteristics are well known, its diagnostic is fundamentally made by clinic, biopsia and/or cytology. There are basically two varieties; one is actinic and the other is diffused, this last one is of more difficult handling and high recidive frequency (4.556%), even with full resections, 39% can recur

and this oscillates between 33 days and 11.5 years, its recurrence being related with the progression to the most severe and invasive ways that can led to blindness and even to the enucleation because of ocular invasion. The surgical treatment and some additional therapies have being used to prevent its recurrence (radiotherapy, stroncium 90, beta and gamma), crio-therapy, chemical agents (dinitrochloridebenzene, topic urea) and pharmacological (tiotepa, A vitamine), photorefractive cheratectomy. All these modalities of treatment are not free of troubles, produced because of thermal effect and ischemic necrosis, provoked by liquid nitrogen. Other modalities used since 1984 such as citostatics (5-Fluoracile), C mitomicine (MMC) an anquilant anti-neoplasic antibiotic produced by the streptomices caespinosus, acting on the DNA Interferons are one of the natural defensive answers of the human body to strange components such as viral infections, besides intervening in the answer to tumors in immunity regulation. Interferon was discovered some 40 years ago by A Isaacs u J. Lindenmann, who observed that the infected cellular cultures because of virus produced a protein which reacted with the cells to grant them a certain resistance to infections for many other viruses. There are three families of interferon proteic mollecules: alpha, beta and gamma. These proteins are united to the cellular surface receptors and start an intracellular activity in cascade, promoting anti-viral and anti-tumoral properties. The

exact action mechanism of interferon is still unknown. Alpha interferons have been approved for their use in condiloma acuminatum, some leukemia and lymphoma, sarcoma of kaposi, viral hepatitis, etcâ&#x20AC;Ś In the treatment of NIC, interferon alpha 2b has been used, (first report in 1994) which has also being treated successfully in the spleen and spine cellular carcinoma and in intraepithelial neoplasia of the uterine cervix. INF alpha2b recombining is used through a topic way (1MUI/ml) or intra-lesional in (3MUI / 0.5ml), doses varying between 2 and 6 applications a day and treatment is followed for 15 to 30 days after the tumor disappearance. Recent studies have shown an efficiency of full resolution in 96.4% of the patients on the months of treatment, partial answer 3.6%, any recurrence at 42.4 months of following up. Its secondary effects can go from fever to spastic paraparesia going through alterations of the hepatic function, plaquetary, depression, etc. The same as every anti-tumoral, antivasculogenic, citostatic, etc. medicine, it must be controlled by a professional who knows and is familiar with its bioavailability, and its pharmacokinetic, pharmacodinamia and who is able to follow pharmaco-surveillance report. LetÂ´s remember that the medicines and their use are not innocuous substances and because of an easy availability, they must never be used in the same way as kitchen recipes.

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (3)

Ganciclovir tópico en pacientes con retinitis por citomegalovirus Juliana Fernández Jaramillo. M.d 1 Sergio Quintero Pacheco. M.d 2 Guillermo Sánchez Vanegas. M.d. Msc(c). 3

Resumen Objetivo: Describir los cambios que se producen en los signos y síntomas clínicos de pacientes con retinitis por citomegalovirus asociado a Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), tras la administración de ganciclovir tópico durante un periodo de doce meses. Métodos: Se realizó un estudio tipo serie de casos, con intervención sin grupo control. Fueron incluidos pacientes de la consulta de

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Especialista en Oftalmología. Especialista en Oftalmología. Coordinador clínica de retina Hospital Simón Bolívar. 3. Especialista en Epidemiología general. Candidato a Magíster en Epidemiología Clínica. 2.

Correspondencia: Juliana Fernández Jaramillo. Avenida 9 No 167-10. Apto 211. TEL 6700411. Celular: 310 8627997 e-mail: matzo7962@hotmail.com

Ganciclovir tópico en pacientes con retinitis por citomegalovirus

retina del hospital Simón Bolívar de Bogotá con diagnóstico de retinopatía por citomegalovirus asociado a SIDA. Un total de 8 pacientes fueron captados. Se practicó examen clínico basal, luego de lo cual se instauró tratamiento con ganciclovir tópico, y se realizaron evaluaciones de seguimiento a los 6 y 12 meses. Resultados: El uso continuo de ganciclovir durante 12 meses en este grupo de pacientes, produjo mejoría con diferencias clínicas significativas a nivel de agudeza visual, visión borrosa, visión de moscas volantes, ardor ocular, dolor ocular, uveítis y presencia de hemorragias. Conclusiones: Los resultados de esta serie de pacientes sugieren que el ganciclovir tópico puede tener un papel importante frente al control de las manifestaciones y la progresión de retinitis por citomegalovirus en estos pacientes. Se requieren experimentos clínicos controlados que permitan confirmar las hipótesis obtenidas. Palabras clave: Retinitis, Citomegalovirus, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, Ganciclovir, Manifestaciones Oculares, Retina.

Abstract Objective: To describe the changes in signs and clinical symptoms of patient with retinitis for cytomegalovirus associated to acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), after the administration of ganciclovir topic during a period of twelve months.

Methods: Series of cases study, with intervention without control group. Carried out with patients those were diagnosed with retinopathies by cytomegalovirus associated to AIDS. A total of 8 patients were enrolled. We were practiced basal clinical exam, after that the treatment was established with topical ganciclovir, and they were carried out pursuit evaluations to the 6 and 12 months. Results: The continuous use of ganciclovir during 12 months in this group of patient, produced improvement, with significant clinical differences at level of visual acuity, blurred vision, vision of flying flies, ocular burning, ocular pain, uveitis and hemorrhages. Conclusions: Based on these results we can suggest that the topical ganciclovir may have an important role in the control of manifestations and progression of cytomegalovirus retinitis in these patients. Controlled clinical trials are required to confirm the obtained hypotheses. Words Key: Retinitis, Cytomegalovirus, Acquired Immunodeficiency Syndrome, Ganciclovir, Eye Manifestations, Retina.

Introducción La retinitis por citomegalovirus es una de las infecciones oculares oportunistas más comunes en los pacientes con SIDA y se manifiesta clínicamente como visión borrosa y alteración en la calidad de la visión, de acuerdo a la localización de las lesiones y el estado inmune del huésped. (1,2). Todos los tratamientos disponibles son altamente

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tóxicos, con numerosos efectos secundarios que contribuyen al detrimento en calidad de vida de estos pacientes. (3,4). La terapia endovenosa con ganciclovir esta considerada de primera elección (5), exige un periodo de inducción de 2 a 3 semanas y posteriormente se debe continuar con un mantenimiento que puede durar varias semanas, prolongando la estancia hospitalaria. Actualmente existen alternativas terapéuticas, como la aplicación de ganciclovir intravitreo como medicamento de deposito el cual permite una terapia mas localizada con altas concentraciones de este antiviral intraocular(2,5), sin embargo su alto costo y múltiples efectos secundarios han impedido su difusión en nuestro medio. En el servicio de oftalmología del hospital Simón Bolívar se ha venido utilizando una preparación no comercial de ganciclovir tópico en colirios, la cual se administra a los pacientes con diagnóstico de retinitis por citomegalovirus con resultados aparentemente alentadores. Teniendo en cuenta que no existen en la literatura reportes de utilización de esta aplicación de ganciclovir tópico, se desarrolló este trabajo de investigación con el objetivo de evaluar los cambios que se producen en los signos y síntomas clínicos de pacientes con Retinitis por citomegalovirus asociado a SIDA, tras la administración de ganciclovir tópico durante un periodo de doce meses.

Materiales y Métodos Se realizó un estudio tipo serie de casos, con intervención, sin grupo control, conducido con los pacientes que asistieron a la consulta de retina del Hospital Simón Bolívar, con diagnóstico de retinitis por Citomegalovirus

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asociado a SIDA. El estudio fue llevado acabo en tres etapas, valoración inicial, y seguimiento a los seis y doce meses de administración continua de ganciclovir tópico. Se incluyeron 8 pacientes, mayores de 18 años, con diagnostico de síndrome de inmunodeficiencia adquirida por virus de inmunodeficiencia humana (VIH – SIDA), en quienes se realizó diagnostico clínico de retinitis por citomegalovirus, que no se encontraban en tratamiento especifico previo para esta patología y que asistieron a los controles periódicos durante un año .Los pacientes incluidos aceptaron participar voluntariamente y firmaron consentimiento informado sobre la aplicación de ganciclovir tópico, de igual forma el proyecto fue avalado por el comité de ética del Hospital Simón Bolívar, cumpliendo con las normas éticas nacionales e internacionales (declaración de Helsinki) para la investigación en humanos. Toda la información se recolectó en un instrumento diseñado para obtener datos específicos relacionados con síntomas y signos clínicos que permitieran controlar la evolución de la retinitis. La base de datos y los análisis estadísticos fueron llevados acabo en el paquete estadístico Stata 9 ®. La escala de medición de agudeza visual para efectos del análisis fue reclasificada de la siguiente marea: 0= NPL (No percepción de luz); 1= PL (Percepción de luz); 2= VB (Visión de bultos, incluye cuenta dedos); 3= 20/200-20/70; 4= 20/69-20/40; 5= 20/39-20/20 o superiores. El manejo de los pacientes incluidos siguió el protocolo del servicio de medicina interna, con administración de ganciclovir parenteral durante una semana, luego de lo cual se realizó la preparación magistral de ganciclovir para uso tópico (Ampolla de ganciclovir diluida

Ganciclovir tópico en pacientes con retinitis por citomegalovirus

en 10 cc. de agua destilada, para obtener una preparación al 10%, administrando 1 gota cada 8 horas) y se continuo su aplicación diaria con evaluaciones mensuales durante un año. Análisis Estadístico: Se llevó acabo el análisis descriptivo de todas las variables identificadas (signos y síntomas clínicos), mediante la utilización de valores absolutos, medidas de tendencia central, dispersión y proporciones. Se realizaron comparaciones entre las observaciones basales, las observaciones a los seis y doce meses de uso continuo de ganciclovir y se realizaron pruebas de significancia estadística mediante la prueba exacta de Fisher. Valores de p, menores a 0.05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Resultados La edad promedio de los pacientes fue de 37,5 años (Desviación estándar: 9.6), con un valor mínimo de 24 años y un máximo de 58 años. Todos los individuos fueron seguidos durante un año, y se presentan los resultados basales, a los 6 meses y a los 12 meses de seguimiento. Evaluación inicial: Los síntomas iniciales que con mayor frecuencia fueron referidos por los pacientes son la visión borrosa y la disminución asociada de la agudeza visual en el 100% de los pacientes. El síntoma menos referido fue la irritación ocular en el 37,5% de los pacientes (Ver Tabla 1). El signo clínico más frecuente fue la presencia de exudados algodonosos en el 100% de los pacientes (Ver Tabla 2). La presión intraocular fue normal en todos los pacientes.

Evaluación a los 6 meses: En este punto los síntomas más frecuentes siguen siendo la disminución de la agudeza visual y la visión borrosa, pero desaparecieron en dos de nuestros pacientes. El resto de los síntomas evaluados muestran una importante disminución, al punto que el ardor ocular descendió hasta el 12,5% y los otros síntomas desaparecieron por completo (Ver Tabla 1). En la evaluación objetiva de la agudeza visual no se encontraron cambios en los dos primeros grupos de la clasificación (NPL-PL). De los pacientes con visión de bultos (VB) de ojo izquierdo, uno presentó mejoría hasta visión de 20/69-20/40, y de los pacientes con visión de 20/200-20/70 de su ojo izquierdo, dos presentaron mejoría hasta 20/69-20/40. Un paciente que tenía visión 20/69-20/40 de su ojo derecho, presentó mejoría de agudeza visual hasta 20/39-20/20. Ningún paciente presentó aumento de su defecto de agudeza visual basal. El 50% de los pacientes (4 casos) presentaron mejoría de agudeza visual de su estado basal a un nivel superior. La uveítis después de estar presente en el 62,5% de los pacientes durante la evaluación inicial descendió a estar presente solo en el 12,5% de ellos. De la misma manera evidenciamos un descenso similar en el porcentaje de casos de hemorragias que pasaron de un 75% a un 12,5% de los pacientes. La modificación en los cuadros de vitreitis y presencia de exudados algodonosos es mínima (Ver Tabla 2). Evaluación a los 12 meses: Los síntomas de moscas volantes, dolor y ardor ocular desaparecieron en todos los pacientes. El síntoma de disminución de agudeza visual (subjetiva) y visión borrosa a este punto del

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (3)

estudio solo se presentó en el 12,5% de pacientes (Ver Tabla 1). Dos pacientes que presentaban PL tuvieron mejoría, encontrando un progreso hasta VB por el ojo derecho. De los pacientes que inicialmente presentaron VB por el ojo izquierdo, dos tuvieron mejoría hasta 20/6920/40. El paciente que al momento inicial presentaba visión 20/200-20/70 por el ojo derecho tuvo mejoría hasta 20/69-20/40, y de los tres pacientes que cursaron con igual defecto en el ojo izquierdo dos mejoraron hasta 20/69-20/40. Tres pacientes presentaban al inicio del estudio agudeza visual de 20/69-20/ 40 por el ojo derecho y uno de ellos presentó mejoría hasta 20/39-20/20. Al momento de la valoración inicial solo un paciente tenía visión 20/39-20/20 por el ojo izquierdo, durante la evaluación del mes doce, dos pacientes se encontraban en esta escala de agudeza visual por el ojo derecho y tres pacientes en el ojo izquierdo. En total el 87.5% de los pacientes (7 casos) presentaron alguna modificación favorable de agudeza visual. A los 12 meses el 100% de los pacientes no presentaban hemorragias. La evolución de los pacientes con uveítis es favorable pasando de un 62,5% a un 12,5% de pacientes con uveítis al mes doce de tratamiento continuo. El hallazgo de exudados algodonosos a pesar de ser el más consistente de la serie muestra un pequeño descenso evidenciándose su desaparición en dos de los pacientes. La vitreítis presentó al mes doce un descenso marcado desde el 100% de los pacientes de la serie en el 6° mes, a un 37,5% de los pacientes en el mes 12 (Ver Tabla 2). Se establecieron diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05) entre la

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evaluación basal y a los seis meses en los síntomas “moscas volando” y dolor ocular y en los signos de uveítis y hemorragias. Luego de doce meses de administración continua de ganciclovir se encontraron diferencias significativas en visión borrosa, moscas volando, ardor ocular, dolor ocular, uveítis, y hemorragias (Ver Tabla 3).

Discusión El manejo de los pacientes con VIH-SIDA se ha convertido en un reto para la medicina del siglo XXI que busca brindar alternativas terapéuticas con adecuada calidad de vida para los pacientes. La retinitis que se produce en estos pacientes gracias a la infección oportunista por citomegalovirus es un problema clínico importante, que se ve acentuado en nuestro medio ya que no contamos con una alternativa diferente al ganciclovir endovenoso. Concientes de esta problemática se ha venido utilizando una preparación de ganciclovir tópico con el fin de controlar el progreso del compromiso retiniano ocasionado por la coinfección. No encontramos antecedentes previos de este uso descritos en la literatura y ante el aparente resultado positivo de esta medida nos vemos en la obligación de generar proyectos de investigación que aborden este tema. En esta serie de pacientes se observaron cambios significativos en la gran mayoría de signos y síntomas evaluados en el examen inicial, al punto que clínicamente se aprecia un control de la progresión de la enfermedad y mejoría en algunos de los parámetros evaluados.

Ganciclovir tópico en pacientes con retinitis por citomegalovirus

Los efectos alcanzados se podrían atribuir al tratamiento continuado con terapia retroviral en estos pacientes y no al uso de ganciclovir tópico, sin embargo la experiencia clínica ha mostrado que si no se instaura terapia local dirigida al control del citomegalovirus, estos pacientes presentan evolución de la retinitis a pesar del tratamiento antiretroviral. Por otro lado el uso inicial de ganciclovir endovenoso durante la evaluación inicial no es suficiente para lograr el control de la enfermedad. En los pacientes de esta serie, los cambios más importantes fueron descritos un año después del uso continúo de ganciclovir tópico, momento en el cual no sería posible atribuir los resultados obtenidos al uso de ganciclovir parenteral al inicio del tratamiento. Los pacientes de este estudio presentaron mejoría clínica y estadísticamente significativa en visión borrosa, moscas volando, ardor ocular, dolor ocular, uveítis, y hemorragias. En conclusión encontramos que se produjeron cambios a los seis meses y a los doce meses de uso continuado de ganciclovir que sugieren que este uso tiene efectos terapéuticos positivos que logran detener el progreso de la enfermedad y provocan mejoría clínicamente observable de la retinitis por citomegalovirus. El uso de ganciclovir tópico constituye para nuestros pacientes una alternativa terapéutica viable que hasta el momento ha mostrado resultados alentadores, y que requiere de la realización de ensayos clínicos controlados, que permitan conocer la efectividad de esta alternativa terapéutica y obtener conclusiones contundentes a este nivel.

Agradecimientos Los autores agradecen la colaboración del departamento de oftalmología del hospital Simón Bolívar, en cabeza de su coordinador el DR. Alfonso Tribín P (Q.E.P.D). Declaración de conflicto de intereses. Los autores expresan que en la actual investigación no se presentan conflictos de intereses de ninguna índole. Fuente de financiación El proyecto fue auspiciado en su totalidad por el hospital universitario Simón Bolívar en cabeza del departamento de oftalmología y el programa de VIH de la institución.

Graficas Tabla 1. Síntomas oculares de retinitis por citomegalovirus y su evolución después de tratamiento con ganciclovir tópico. Basal

6° mes

12° mes

Síntomas No a

No a

Visión borrosa

100

12.5

Dolor ocular

Moscas volantes

Ardor ocular

12.5

Irritación ocular

37.5

12.5

a: Número de casos. b: Porcentaje de casos.

Tabla 2. Signos oculares de retinitis por citomegalovirus y su evolución después de tratamiento con ganciclovir tópico. Basal

6° mes

12° mes

Síntomas No a

No a

100

87.5

100

37.5

12.5

62.5

12.5

Exudado algodonoso Vitreítis Hemorragias Uveítis a: Número de casos. b: Porcentaje de casos.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (3)

Referencias

Tabla 3. Proporción de signos y síntomas basales, versus: 6° y 12° mes de tratamiento continuado con ganciclovir Signos y síntomas

% Basal a % 6 mes b

% 12 mes d

Visión borrosa-Disminución agudeza visual

100

0,233

12.5

0,001

Exudados Algodonosos

100

87.5

0,5

0,233

Vitreítis

87.5

100

0,5

37.5

0,5

Dolor ocular

0,031

0,003

Hemorragias

12.5

0,020

0,003

Uveítis

62.5

12.5

0,05

12.5

0,05

Moscas volando

0,038

Ardor ocular

12.5

0,204

0,038

Irritación ocular

37.5

0,071

12.5

0,285

a: Porcentaje de casos basal; b: Porcentaje de casos al 6° mes; c: Valor p de la prueba exacta de Fisher; d: Porcentaje de casos al 12° mes.

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Reporte de diez pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) no quirúrgicos con retinopatías ateroscleróticas

Reporte de diez pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) no quirúrgicos con retinopatías ateroscleróticas Francisco Arroyo* Iván M. Villarreal** Fabián M. Peña C*** Derlly F. , Alfonso V., Maria S. Osorio C.**** Objetivo: Presentar y analizar diez (10) casos de pacientes con EAP sintomáticos que no son candidatos a manejo quirúrgico y realizarles angiografía fluoresceínica retiniana, con el fin de registrar los diferentes grados de esta enfermedad, poco documentada en la actualidad. Sede: Hospital Militar Central de Bogotá, Departamentos de Cirugía Vascular Periférica y Angiología y Oftalmología. Materiales y Métodos: Se reclutaron 10 pacientes en el Departamento de Cirugía

* Especialista Cirugía vascular y angiología ** Especialista oftalmología-Retina y Vitreo, *** Residente último año cirugía general 2007 **** Residentes último año oftalmología 2007

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (3)

Vascular Periférica y Angiología, para posteriormente ser estudiados por el Departamento de Oftalmología con la realización de fondo de ojo y Angiografía retiniana. Conclusion: La enfermedad Arterial Oclusiva Crónica (EAOC) se constituye en una de las principales causas de enfermedad vascular periférica, manifestada principalmente por la claudicación intermitente en diversos grados de severidad. Los pacientes sintomáticos son solo la punta del iceberg sobre la superficie. El mayor porcentaje de los pacientes con compromiso arterial periférico son asintomáticos (1), por lo tanto se hace necesario implementar una forma no invasiva para su detección, con el fin de brindarles el seguimiento y tratamiento necesarios para mejorar su pronóstico y disminuir secuelas fácilmente prevenibles. La comorbilidad que se relaciona con mayor frecuencia es la Hipertensión Arterial (HTA), la Diabetes Mellitus y las Dislipidemias (1) (arteriosclerosis), todas ellas con repercusión directa en la microcirculación, evidenciada mediante el examen de fondo de ojo. Palabras Claves: Enfermedad Arterial Oclusiva Crónica, Enfermedad Arterial Periférica, Angiografía Fluoresceínica, Indice Tobillo – Brazo, Clasificación de Fontaine, Claudicación Intermitente.

Introducción La Enfermedad Arteriosclerótica en la mayoría de los casos va ligada a la Hipertensión Arterial (HTA) y/o Diabetes Mellitus tipo 2,

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y muchas veces es asintomática, hasta que afecta un órgano blanco. En la actualidad no se cuenta con un patrón de vigilancia clínica para detectar tempranamente alteraciones microvasculares periféricas, a excepción de las retinianas, con el fin de hacer un diagnóstico, seguimiento y tratamiento oportunos. Los factores de riesgo más importantes para la EAOC son Edad avanzada, tabaquismo, HTA y Diabetes Mellitus (1). La esperanza de vida se encuentra disminuida en los pacientes con EAOC sintomática o asintomática por la morbilidad cardiovascular que la acompaña, los primeros tienen seis veces mas probabilidad de morir en los próximos 10 años que los segundos (2-3). El índice tobillo-brazo (ITB) se encuentra inversamente relacionado con la mortalidad y morbilidad cardiovascular (4-5), también es el instrumento diagnóstico mas comúnmente utilizado para la EAOC (6-7-8-9). Todos los estudios epidemiológicos actuales demuestran que la EAOC asintomática es más frecuente que la sintomática en la población general (910). Así también se presenta más frecuentemente en las mujeres que en los hombres en forma tanto sintomática como asintomática (1). Basado en proyecciones epidemiológicas actuales, 27 millones de personas en Europa y Norteamérica mayores de 55 años (16% de la población), tiene Enfermedad Arterial Periférica (EAP): Un estimado de 10,5 millones de personas son sintomáticas y la mayoría (16,5 millones), son asintomáticas (12). La EAP no es sólo una enfermedad de las piernas, sino de la evidencia de la enfermedad arterial diseminada que es sumamente predictiva de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular (14).

Reporte de diez pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) no quirúrgicos con retinopatías ateroscleróticas

La prevalencia de EAP asintomática se ha estimado tan alta como el 20% de la población adulta (13). La claudicación disminuye la calidad de vida porque limita la independencia y la movilidad (11). La arteriosclerosis es un término utilizado para designar todas las enfermedades arteriales en las que hay adelgazamiento en la pared arterial. El adelgazamiento moderado de la pared arteriolar en la retina en las personas hipertensas, se refiere a esclerosis involucional y es idéntica a los cambios que ocurren con la edad en arterias de pequeño calibre en otras partes del cuerpo. La arteriosclerosis es un acompañamiento inevitable de la HTA sistémica. Con la HTA sistémica moderada, en donde la presión diastólica está medianamente elevada, las arteriolas desarrollan adelgazamiento ulterior de sus paredes como resultado de la hialinización de la íntima, hipertrofia de la media e hiperplasia endotelial. Este estadío se denomina esclerosis arteriolar, en donde las arteriolas tienen aspecto de piel de cebolla al corte transversal (Endarteritis fibrosa). El cambio más temprano que se da en los vasos arteriolares y arteriales es el adelgazamiento del tejido que se encuentra entre el endotelio y la capa elástica interna. El contenido de colágeno entre las células musculares aumenta, disminuyendo éstas últimas en número, pero aumentando en la membrana basal y en lesiones avanzadas. El endotelio y las células musculares acumulan inclusiones lipídicas en las lesiones más avanzadas. En la esclerosis severa las partículas lipídicas se observan también extracelularmente en la íntima (25). La enfermedad ateromatosa puede verse también en la cabeza del nervio óptico y

ocasionalmente en las arterias peripapilares retinianas. La enfermedad ateromatosa de las arterias ciliares y coroidales puede afectar la retina y el epitelio pigmentario retiniano. Cuando el proceso es lo suficientemente grave para producir oclusión por sí sola o con trombosis, ocurre entonces la atrofia isquémica retiniana tanto externa como interna. El grado de arteriosclerosis está basado en el tamaño del reflejo de luz arteriolar y el carácter de los cruces arterio-venosos, los signos oftalmoscópicos tempranos se constituyen en un cambio en el reflejo arteriolar (24). La retina normal y las paredes de sus vasos no son visibles con oftalmoscopio, pero sí lo es el calibre de los mismos. La arteriosclerosis altera la densidad de la pared del vaso, y por ende la reflexión de la luz, por lo cual el reflejo central es menos brillante y más difuso (24).

Materiales y Métodos Se trata de un estudio Descriptivo tipo Serie de Casos, donde se reclutaron diez pacientes de la consulta general de Oftalmología y Cirugía Vascular durante el período comprendido entre Octubre de 2006 y Octubre de 2007, que presentaban sintomatología de claudicación intermitente, realizándoles examen físico general, oftalmológico, pruebas vasculares periféricas y oftalmológicas, con equipos disponibles en los correspondientes servicios de Cirugía Vascular y Oftalmología. Se explicaron los objetivos y alcances del estudio y se solicitó firma de consentimiento. Se realizaron los siguientes estudios: Angiografía Fluoresceínica, Pletismografía, ITB, Clasificación de Fontaine (tabla 1)

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (3)

Criterios de inclusión Se incluyeron en este estudio los pacientes de ambos sexos, mayores de 40 años, con diagnóstico de EAOC ó con síntomas de claudicación intermitente, que aceptaron participar en el estudio. Criterios de exclusión 1. Pacientes en quienes coexistan enfermedades sistémicas autoinmunes. 2. Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en quienes no sea posible la utilización de fluoresceína para realizar estudio angiográfico (por vía de eliminación de la misma). 3. Pacientes a quienes no sea posible trasladar de un lugar a otro. 4. Pacientes que por su estado sistémico no se encuentren en condiciones de permanecer sentados para la realización de la angiografía 5. Pacientes con EAP en estadío terminal, que haya requerido intervención quirúrgica con la cual se beneficien más que con el manejo conservador.

Resultados Se realizó un paralelo comparando los datos obtenidos por ambos servicios y se encontró una mayor cantidad de pacientes de sexo masculino, con una proporción 1.5:1, y un promedio de edad de 65.6 años, encontrándose dentro del rango de edad de mayor incidencia de la enfermedad que reporta la literatura mundial. Cuatro (4) mujeres y seis (6) hombres se incluyeron en el presente reporte. Los resultados del ITB fueron: El miembro inferior derecho es el que menor índice registra, con un promedio de 0.885,

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con un rango oscilante entre 0.51 y 1.30; el miembro inferior izquierdo registra un promedio de 0.993 (rango MID = 0.51 – 1.3, MII = 0.6 – 1.4). Como los pacientes en su totalidad eran sintomáticos, se clasificaron de acuerdo a la Clasificación de Isquemia Crónica de Fontaine y se encontraron seis (6) pacientes (60%) con Fontaine IIB y cuatro (4) pacientes (40%) con Fontaine grado IIA. Estos resultados se presentan en la tabla 2. La angiografía retiniana realizada encontró 7 pacientes (63.36%) con fondo esclerohipertensivo, hallazgo angiográfico que denota estrechamiento arteriolar como principal característica, sin encontrarse en ellos cruces arterio-venosos patológicos ni hilos de cobre ó de plata, lo cual los catalogaría como Retinopatía Hipertensiva instaurada. Al 18.18% (2 pacientes) se le encontró huellas de láser, lo cual significa Retinopatía en estadíos avanzados que requirió tratamiento intervencionista de parte del Servicio de Oftalmología. 2 pacientes (18.18%) presentaron secuelas de fenómenos vasooclusivos autolimitados, sea porque consultaron tardíamente ó porque no eran indicativos de terapia con láser.

Discusión La arterioesclerosis es la causa más frecuente de lesiones obstructivas arteriales de los miembros inferiores, y su naturaleza sistémica hace que los factores de riesgo y la epidemiología estén estrechamente relaciondos con la enfermedad coronaria y la enefermedad vascular cerebral aterotrombótica. Considerando que la mayor parte de los pacientes son asintomáticos y que se asocia a la presencia de factores de riesgo conocidos como

Reporte de diez pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) no quirúrgicos con retinopatías ateroscleróticas

no modificables (edad, sexo masculino, carga genética) y modificables (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemias, diabetes mellitus, sedentarismo, obesidad, situaciones de hipercoagulabilidad, entre otras), se hace deseable contar con una evaluación clínica que permita identificar el alto porcentaje de pacientes asintomáticos, de tal manera que permita tomar las decisiones terapéuticas necesarias para evitar el avance de esta patología y disminuir el porcentaje de complicaciones por diagnósticos tardíos, tales como las ulceraciones, gangrena e incluso, amputación. El presente estudio encontró que los pacientes con EAP en su mayoría presentan cambios vasculares retinianos. En nuestra revisión no se encontró literatura que correlacionara los hallazgos del fondo de ojo con la EAP, siendo el primero un método clínico rápido, sencillo y dinámico que permite verificar las condiciones vasculares retinianas en tiempo real. Desafortunadamente, no es posible extrapolarlo a las condiciones vasculares periféricas de las extremidades debido a que, por lo menos en este estudio, no tenemos una muestra suficientemente representativa de la población que padece de enfermedades cardiovasculares. Además, no se han encontrado estudios descriptivos ni

analíticos que permitan concluir una relación clínica entre estas variables.

Conclusión No existen estudios en la literatura mundial que correlaciones la enfermedad arterial vascular periférica de los miembros inferiores con el fondo de ojo, sin embargo, consideramos que sería una asociación interesante y que, de una u otra forma, el fondo de ojo podría constituirse en un medio útil para tamizaje de enfermedad vascular, e incluso un factor pronóstico en pacientes con EAP; pero para esto es necesario realizar evaluaciones prospectivas concluyentes con un mayor número de pacientes, incluyendo un grupo control y una duración de por lo menos cinco (5) años.

Agradecimientos A los doctores Carlos Franco y Daniel Segura (Cirugía Vascular y Angiología) por habernos permitido el acceso a la base de datos de sus pacientes y por la realización de las pruebas vasculares periféricas. A la Dra. Surella Acosta por su asesoría en el análisis estadístico de los datos.

Gráficas Tabla 1: Clasificación de Isquemia Crónica de Fontaine

GRADOS

CLÍNICA

Grado I

Lesiones asintomáticas

Grado II IIa IIb

Claudicación intermitente Tras 150 m de marcha en llano Tras menos de 150 m de marcha en llano

Grado III

Dolor en reposo

Grado IV

Lesiones de necrosis y gangrena

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (3)

Tabla 2: Resumen de las características encontradas en los pacientes VARIABLE EDAD EN AÑOS Promedio ( rango ) SEXO Hombres No (%)

FONTAINE

RESULTADO 65.6 (46-79) 6 (60%) IIA No (%) IIB No (%)

4 (40%) 6 (60%)

ITBD Promedio ( rango ) ITBI Promedio ( rango ) Retinopatía hipertensiva No (%) Retinopatía avanzada (tratamiento previo con láser) ANGIOGRAFÍA RETINIANA No (%) Secuelas de fenómenos vasooclusivos No (%)

0.885 (0.51-1.3) 0.993 (0.6-1.4) 7 (63.36%)

2 (18.19%)

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)

Queratopatía Neurotrófica Gabriel Mosos Presentación de la enfermedad en %. Este termino describe las enfermedades de la cornea que involucran pérdida de su sensibilidad y como consecuencia defectos epiteliales y úlceras corneanas, esta condición puede resultar de una gran variedad de desordenes clínicos, congénitos o como consecuencia a enfermedades oculares o sistémicas. Se consideraba que esta enfermedad era rara, pero realmente su frecuencia es mayor ya que las alteraciones de los nervios están presentes en muchas patologías corneanas poco diagnos-ticadas. Los procedimientos refractivos que generan denervación de la cornea han servido para encontrar muchos métodos para observar los nervios cornéanos en vivo y medir la sensación corneana. La anatomía de la innervación de la cornea es importante para entender la patofisiología de la enfermedad.

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Queratopatía Neurotrófica

La cornea es uno de los órganos sensoriales mas inervados del cuerpo y esta dada por un relativo pequeño numero de neuronas (50450) del ganglio ipsiliteral de la rama oftálmica del nervio Trigémino, cada una de ellas tiene para su conexión de 300 a 2000 axones corneanos, demostrando que es uno de los sitios del cuerpo con una innervación rica, 10 veces mas que el pulpejo de los dedos y 400 veces mas que la piel en general. Para mantener la transparencia de la cornea los axones pierden la mielina al entrar al estroma corneano, a un milímetro del limbo, entrando de forma radial, formando un plexo subepitelial, ascendiendo a través de la capa de Bowman y entrando a la capa basal del epitelio terminando epitelio a nivel de las células aladas. La mayoría de la inervación es simpática desde el ganglio cervical superior y muy poca del sistema parasimpático.1

Patofisiología Evidencia experimental nos demuestra que la falta de inervación sensorial de la cornea induce cambios en la integridad anatómica y en la función corneana, particularmente en el epitelio, ocasionando perdida de la sensibilidad corneana y también adelgazamiento del epitelio debido a la perdida de las microvellosidades, esto genera edema intracelular, producción anormal de la lamina basal y alteración de la vitalidad, metabolismo y mitosis de las células epiteliales y como consecuencia rupturas epiteliales con disminución de las células caliciformes y reducción en la producción lagrimal. El transporte de neuropeptidos por los axones como la sustancia P, la colecistoquinina

y factores de crecimiento nervioso y epidérmico, ayudan a que el epitelio cornéanos se mantenga saludable, algunos estudios han propuesto incluir neuromediadores en las gotas para mejorar el epitelio.1 Ilustración neuroanatómica del ganglio del trigémino, que muestra la rama oftálmica V1 y su relación para proporcionar sensibilidad a la cornea. Etiología de las queratitis Neurotroficas Genéticas Síndrome de Riley-Day (disautonomia familiar) Síndrome de Goldenhar-Gorlin Síndrome de Möbius Hipoestesia Corneana Familiar. Insensibilidad Congénita al dolor con Anhidrosis Enfermedades Sistémicas Diabetes Lepra Deficiencia de vitamina A Disfunción del Sistema Nervioso Central Neoplasma Aneurisma Neurocirugías (Neuroma del Acústico, Neuralgia del Trigémino) Enfermedades Oculares Infecciones Postherpeticas (herpes simple y herpes zoster) Quemaduras Químicas Abuso de anestésicos Tópicos Toxicidad a medicamentos (Timolol, Betaxolol, Diclofenaco Sodico, Sulfacetamida al 30%) Cirugía Refractiva Postoperatorio o Tratamiento Láser (cicloablación)

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Incisiones Corneanas Inflamación o Lesión Crónica de la Superficie Ocular Lentes de Contacto Neoplasia Orbitaria Distrofias Corneanas (Lattice, Granular)4

Hallazgos Clínicos La patogénesis de esta entidad resulta de un daño de la primera rama del V nervio craneal, el trigémino, que puede ser afectado en diferentes porciones: a nivel del núcleo del puente del ganglio ciliar, de la rama oftálmica, del nervio nasociliar, o del nervio ciliar largo, causando hipoestesia o anestesia de la cornea, la causa de esta lesión puede variar desde el trauma quirúrgico como en los casos de ablación del ganglio trigémino, o la cirugía del segmento anterior dentro de los cuales la cirugía refractiva se contempla como la causa mas frecuente. Otras causas también se han descrito, tales como: accidentes neurovasculares, aneurismas, esclerosis múltiple, tumores como el neurofibroma o angioma, herpes zoster oftálmico, queratitis por herpes simple, enfermedad de Hansen o abuso de anestesia tópica. Las causas hereditaria están dadas por neuropatía sensorial hereditaria, y disautonomia familiar, estos dos desordenes son autosómicos recesivos. Los modelos animales indican que la osmolaridad de la película lagrimal se aumenta al disminuir la innervación corneana. En los pacientes con Diabetes Mellitus se genera una neuropatía en respuesta al daño de la división oftálmica del nervio Trigémino, con pérdida de mielina y degeneración de los axones que está directamente asociado a los

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periodos de hiperglicemia, mostrando como consecuencia un epitelio pleomorfico e irregular con disminución de las microvellosidades.2 La duración de la enfermedad no se relaciona necesariamente con los hallazgos de la cornea, pero si con la severidad de la retinopatía diabética. Presentación Clínica: la primera manifestación se encuentra en el epitelio que se torna de color grisáceo, con pobre adherencia a la membrana de Bowman y desarrolla la tendencia a romperse provocando defectos epiteliales recurrentes y persistentes, que pueden progresar a ulceras, derretimiento corneano y perforación, por lo general involucra la cornea central o paracentral inferior, también se puede observar xerosis conjuntival. 3 Basado en los hallazgos clínicos se clasifica en 3 estadios: en el primero se observa queratitis punteada superficial, opacidad, hiperplasia, e irregularidad del epitelio, esto puede resolver espontáneamente, pero en caso de recurrencias pueden quedar leucomas estromales o neovascularización superficial. el estadio 2 se caracteriza por un defecto epitelial persistente, localizado por lo general en la mitad superior de la cornea, con defectos pequeños con bordes poco adheridos, opacos y edematosos. Se pueden ver pliegues en la membrana de Descemet y en el estroma, además flare y/o células en la cámara anterior, y raramente hipopion estéril. El estadio 3 se caracteriza por la progresión de la ulcera a descemetocele, perforación y melting estromal, esto es raro pero puede estar relacionado con el uso inapropiado de medicamentos, uso de corticoesteroides y procesos infecciosos. 1

Queratopatía Neurotrófica

Diagnóstico Diferencial Se debe sospechar por los antecedentes del paciente, como historia de diabetes mellitus, medicamentos tópicos y sistémicos, neurolépticos, antisicóticos o antihistamínicos que puedan alterar la función del trigémino, debido a lesiones cerebrales con efecto de compresión que pueden hacer presión sobre el núcleo del trigémino ocasionando daño, al igual que antecedente de neurocirugía, cirugía refractiva, trauma, abuso de anestesia tópica, terapia tópica crónica, abuso de lentes de contacto, queratitis herpetica o inflamaciones locales de la superficie ocular. La estesiometría es la medida de la sensación de la cornea dada por las ramas del V nervio craneal, es el método de evaluación primaria de la queratopatia neurotrofica, en especial porque la sensibilidad de la cornea se mide de forma cualitativa sin instrumentos especiales. Esta prueba se realiza sin anestésico tópico y debe compararse los 2 ojos, se toma un aplicador de algodón y se toca la cornea por cuadrantes, preguntándole al paciente comparativamente la sensibilidad un ojo con respecto al otro. 3 Otro método para la evaluar la sensación de la cornea es con el estesiómetro de Belmonte o el de Cochet - Bonet, pero no son de uso clínico rutinario, la microscopia confocal se ha convertido en una herramienta de uso frecuente para la visualización de los nervios cornéanos. Una de los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta con mas frecuencia es la queratitis por exposición, para esto hay que evaluar la posición y la función de los parpados, y del nervio facial.

Alteraciones de la motilidad ocular nos pueden indicar la presencia de un aneurisma o una patología del seno cavernoso, alteraciones del nervio óptico o de las pupilas que se pueden asociar con lesiones intraconales. Las infecciones, toxicidad y ulceras autoinmunes generan inflamación ocular, estromal, y sintomatología característica. En caso de ulceración corneana se deberá tomar muestra para Gram. y cultivo dependiendo de las características de la lesión para descartar una patología infecciosa. Si se sospecha una ulcera autoinmune se deberán solicitar los paraclinicos sistémicos. Y si es por toxicidad se suspenderán los medicamentos tópicos causales. El estadio 1 de la queratitis es subdiagnosticado, y se le atribuyen los cambios en la cornea a alteraciones de la película lagrimal, queratitis por exposición, toxicidad epitelial por medicamentos tópicos, sobreuso de lentes de contacto o deficiencia de limbo. Como la hipoestesia es el signo característico de esta enfermedad la presencia de sensación de cuerpo extraño, fotofobia y ojo seco orientaran al diagnostico de otras patologías de la superficie ocular. Defectos epiteliales y neovasos superficiales pueden indicar una deficiencia en las células de Stem del limbo, en este caso se deberá tomar una citología de impresión para identificar una conjuntivalización de la superficie de la cornea. Algunas de las enfermedades que causan daño del limbo también alteran la inervación corneana. La neuralgia del trigemino o tic de Douloreux es un síndrome caracterizado por un ataque de dolor orofacial, agudo, severo, repentino, e intermitente con distribución del

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dermatoma del nervio Trigémino en cualquiera de sus divisiones, su causa es desconocida pero se cree que es por el virus del Herpes, durante el tratamiento de esta patología se puede de manera inadvertida lesionar la rama oftalmica del trigemino y producir ausencia del reflejo corneano desde un 5 a un 20% dependiendo del procedimiento empleado.4 En el caso de queratitis neurotrofica bilateral se deben tener encuenta síntomas y signos sistémicos ya que se puede asociar con síndromes hereditarios, que aunque son raros están reportados en la literatura, con asociación de parálisis diafragmática, falla ovárica y alteraciones del desarrollo como en las siguientes imagenes.5

Manejo El diagnostico de esta patología es básicamente clínico y guiado con facilidad por la clínica y los antecedentes del paciente. El objetivo en el tratamiento de la queratitis neurotrofica es mantener un epitelio saludable y prevenir la progresión del daño corneano, se debe dirigir dependiendo del estadio de la enfermedad. En el estadio 1 caracterizado por distrofia epitelial y queratitis punteada superficial se requiere el uso frecuente de lágrimas artificiales libres de preservantes, revisar el uso de medicamentos sistémicos (neurolepticos, antipsicoticos y antihistaminicos) que obstaculicen la recuperación epitelial, y suspender el sobreuso de medicamentos tópicos que generen toxicidad epitelial, corregir mal posiciones o mal funcionamiento de los parpados y si es necesario ocluir los

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puntos lagrimales y considerar el transplante de células del limbo. En el estadio 2 el objetivo principal es evitar que los defectos epiteliales se conviertan en ulceras y evitar las recurrencias de los defectos epiteliales, adicional al tratamiento para el estadio uno se recomienda el uso de lentes de contacto terapéuticos, pero aumentan el riesgo de procesos infecciosos secundarios y pueden causar hipopion estéril, el suero autólogo se ha usado con éxito, suero del cordón umbilical y plasma rico en plaquetas, se enriquece las lagrimas también con factores de crecimiento, neuropeptidos y citoquinas; el uso de ciclosporina tópica en los casos en que hay respuesta solo con lagrimas artificiales han demostrado buenos resultados en el proceso de reinnervacion de la cornea*. En los casos de quemaduras químicas se recomienda el uso corticoesteroides que inhiban la actividad de las prostaglandinas que inhiben el crecimiento epitelial, pero este uso debe hacerse con precaución ya que pueden provocar derretimiento y perforación corneana, hay que tener en cuenta también que los antiinflamatorios no esteroides son tóxicos para el epitelio. Si el tratamiento no es efectivo deberán tomarse medidas quirúrgicas como una tarsorrafia, transplante de membrana amniótica y hasta toxina botulínica a en parpado superior. En el estadio 3 cuando ya se ha desarrollado una ulcera lo mejor es recurrir al procedimiento quirúrgico, incluyendo los tratamientos del estadio 1 y 2, adicionando un único antibiótico profiláctico, inhibidores de la colagenasas tópicos como N acetilcisteina, tetraciclinas y medroxiprogesterona que

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se pueden usar como coadyuvantes en el tratamiento del derretimiento corneano. El colgajo conjuntival para recubrimiento es efectivo al igual que la tarsorrfia, pequeñas perforaciones menores de======== se manejan efectivamente con la aplicación de cianoacrilato (Histacryl®) y un lente de contacto (guías de manejo hospital de san José). El factor de crecimiento nervios actúa induciendo inflamación neurogenica indirecta, estimulando neuropeptidos y factores de crecimiento para crear las condiciones de curación del tejido, En los pacientes en los que se han utilizado factores de crecimiento nervioso tópicos en un lapso de 10 días a 6 semanas han mejorado en un 100% la innervación corneana, al inicio de la recuperación epitelial los pacientes presentan visión borrosa y fotofobia, la mejoría se ha demostrado en pacientes con anestesia corneana congénita por insuficiencia del trigémino, sin embargo este tratamiento es insuficiente para prevenir la opacificación corneana del estroma anterior, las ulceras corneanas muestran indicios de resolución al verse una línea fina de reepitelización en el borde e hiperemia conjuntival, sujetos en tratamientos experimentales sistémico presentaron hiperalgesia. 6 7 Paciente que recibio tratamiento con factor de crecimiento nervioso topico. Tratamiento Médico Según el Estadio. Estadio 1 Lagrimas artificiales sin preservantes y suspensión de cualquier otro tratamiento tópico. Oclusión de puntos lagrimales y corrección de la función del parpado.

Estadio 2 Lagrimas artificiales sin preservantes y suspensión de cualquier otro tratamiento tópico. Oclusión de puntos lagrimales y corrección de la función del parpado. Lentes de contacto terapéuticos, tarsorrafia, Transplante de membrana amniótica Suero autólogo Suero del cordón umbilical Suero rico en plaquetas Factores de crecimiento (EGF, NGF) Neuropeptidos (SP, IGF-1) Estadio 3 Lagrimas artificiales sin preservante, antibiótico profiláctico. Oclusión de puntos lagrimales y corrección de la función del parpado, Lentes de contacto terapéuticos, tarsorrafia, Transplante de membrana amniótica, Recubrimiento conjuntival, transplante de cornea Suero autólogo Suero de cordón umbilical Suero rico en plaquetas Factores de crecimiento (EGF, NGF) Neuropeptidos (SP, IGF-1) EGF, factor de crecimiento epidérmico; IGF, factor de crecimiento ligado a insulina; NGF, NGF; SP, sustancia P. 1

Discusión Es importante en los pacientes con antecedentes de enfermedades sistémicas como la Diabetes Mellitus se vigile la presencia de

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alteraciones en la cornea al igual que la relación entre la retinopatía diabética y la sensación disminuida de la cornea. Las queratitis neurotroficas pueden llegar a tener desenlaces devastadores en la función visual del paciente llegando en algunos casos a ocacionar un daño irreversible en el globo ocular ene. Que las ulceras se puedan perforar; Estas ulceras llegan a una fase en que el único tratamiento efectivo es la intervención quirúrgica, para evitar esto se deben tomar en cuenta los nuevos tratamientos tópicos con factor de crecimiento nervioso el cual a demostrado ser de gran ayuda para la reinnervacion de la cornea.

Conclusión La quertopatia neuroptrofica es una condición que causa hipoestesia corneana, eldaño de los nervios corneanos induce severas alteraciones del metabolismo y vitalidad, con defectos en la mitosis celular del epitelio y que predispone a defectos con o sin pequeños traumas, genera un reto al oftalmólogo, esperamos que se continúen estudios con neuropeptidos y factores de crecimiento que nos ayuden con la pronta recuperación del epitelio y reinnervacion de la cornea y así tratar el problema desde su base.18

Figuras

Ilustración neuroanatómica del ganglio del trigémino, que muestra la rama oftálmica V1 y su relación para proporcionar sensibilidad a la cornea.

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Signos clínicos del paciente.

Paciente que recibio tratamiento con factor de crecimiento nervioso topico.

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Estadio 2

Bibliografía 1

Evolución de un paciente con una ulcera neurotofica con tratamiento tópico con factor de crecimiento nervioso.

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Función visual medida con la encuesta VF-10 en cirugía de catarata de incisión pequeña

Resumen

José Daniel Cardozo MD 1 Fernando Yaacov Peña MD, MSc 2 Van Charles Lansingh MD, PhD 3 Margarita Samudio PhD 4 Rainald Duerksen MD 2

Objetivo: Evaluar la función visual antes y después de cirugía de catarata. Diseño y método: Se realizó una entrevista con un modelo para función visual (VF-10) a pacientes intervenidos de cirugía de catarata. Resultados: Se incluyeron 108 (89.3%). La edad promedio fue de 69.3 años (DS±10.9) con un rango de 34 a 94 años; el 59.3% de los sujetos fue de sexo femenino. El puntaje funcional promedio preoperatorio fue de 34.4 (rango 0.0 a 85.7) y postoperatorio de 94.5 (rango de 56.3 a 100.0), (p<0.0001). El efecto de tamaño de las preguntas osciló entre 1.88

(1) Fundación Oftalmológica del Caribe, Barranquilla-Colombia (2) Fundación Visión, Asunción-Paraguay (3) VISIÓN 2020 El Derecho a la Visión (4) Universidad Nacional de Asunción-Paraguay. Para información y correo: Fernando Yaacov Peña, ojosalud@yahoo.com

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y 3.25. En ésta muestra todas las actividades evaluadas fueron reportadas con una buena respuesta a la cirugía. El puntaje preoperatorio promedio disminuyó en forma directamente proporcional a la agudeza visual preoperatoria, así: para AV igual o mejor a 20/50, fue de 45.3, para AV de 20/60 a 20/200, fue de 41.0 y para AV menor a 20/200 fue de 31.7 (p<0.032). El puntaje promedio postoperatorio también disminuyó en relación a la AV así: Para AV igual o mejor a 20/40 fue de 96.5, para AV de 20/50 a 20/200 fue de 90.9 y para AV menor a 20/200, fue de 55.0 (p<0.0001). 95% de los sujetos reportaron estar moderadamente o muy satisfechos con los resultados visuales post-cirugía. Tanto los pacientes que reportaron estar insatisfechos, como aquellos que reportaron estar satisfechos en el postoperatorio tuvieron un puntaje funcional de 80 y 95 puntos respectivamente (p<0.0001). Conclusión: Aunque el VF-10 demostró ser aplicable en ésta población, es necesario diseñar nuevos modelos que se ajusten mejor a las actividades de personas en países no industrializados. Palabras Clave: Función Visual, VF-14, VF-10, catarata, cirugía de incisión pequeña

Abstract Objective: Evaluate the visual function before and after cataract surgery. Design and method: An evaluation of the visual function before and after cataract surgery was performed using a VF-10 questionnaire.

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Results: Item specific responses to the VF10 were analyzed for 108 (89.3%) subjects. Median age was 69.3 years (SD±10.9) with a range from 34 to 94 years old; 59.3% corresponded to females. Average pre-op visual function score was 34.4 (range 0 - 85.7) and post-op was 94.5 (range 56.3 - 100.0), (p<0.0001). Side effect ranged from 1.88 to 3.25. All the Activities were reported with good response to surgery. Average pre-op VF score decreased in a direct proportion to the visual acuity: For VA equal or better than 20/ 50, the VF score was 45.3, for VA of 20/60 20/200 was 41.0 and for VA less than 20/200 was 31.7 respectively (p<0.032). The average post-op VF score also decreased related to the VA: For VA equal or better than 20/40 the VF was 96.5, for VA 20/50 - 20/200 was 90.9 and for VA less than 20/200 was 55.0 (p<0.0001). 95% of the subjects reported from moderately to very satisfied with visual function after surgery. The average VF score for those reported unsatisfied and satisfied after surgery was 80 and 95 respectively (p<0.0001). Conclusion: Although the VF-10 was applicable in this sample, we consider it needs a design of new models according to the activities performed by people in less industrialized countries like Paraguay. Key words: Visual Function, VF-14, VF10, cataract, small incision cataract surgery.

Introducción La agudeza visual es una medida imperfecta de la visión ya que existen otros factores que no son evaluados, como por

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ejemplo, función binocular, percepción de profundidad, sensibilidad de contraste, campo visual, percepción de colores, velocidad de lectura, adaptación y búsqueda visual. Por otra parte, se ha reportado que la agudeza visual se relaciona de manera poco significativa con el grado de satisfacción del paciente.1 La pérdida de la función visual está asociada a disminución de las funciones físicas y mentales, así como pérdida de independencia en actividades de la vida diaria, incluyendo actividades sociales y caseras. 2,3 El impedimento visual está asociado a caídas,4 fractura de cadera,5 percepción de profundidad alterada y poca sensibilidad de contraste, lo cual a su vez se ha reportado que incrementa en forma independiente el riesgo de caídas y accidentes automovilísticos.6,7 Se ha reportado también que la disminución de la agudeza visual por catarata tiene un impacto importante en la ejecución de las actividades funcionales que dependen de la visión.8-11 La Academia Americana de Oftalmología (AAO) reconoce y recomienda el uso de medidas de función visual (FV) en la práctica oftalmológica; este concepto ha sido adoptado en las guías de práctica clínica y en patrones de práctica de la AAO.12,13 Existen dos categorías de cuestionarios para medir la funcionalidad: aquellos que miden el estado de salud en general y aquellos que miden el estado visual específico. Los cuestionarios que miden el estado de salud en general no se correlacionan satisfactoriamente con la mejoría que se produce después de una cirugía de catarata, comparada a cuestionarios visuales específicos. Los instrumentos visuales específicos mas conocidos son: Activities of Daily Vision Scale (ADVS)13 Visual Function Index (VF-14)14 y National Eye Institute Visual

Function Questionnaire (NEI-VFQ 25).15 La escala del VF-14 es el método de evaluación más utilizado para medir la función visual en pacientes con catarata y ha sido validado extensamente a nivel mundial. Es confiable, reproducible, válido, internamente consistente y responde a cambios clínicos significativos.1626 No sólo ha sido demostrada la importancia del VF-14 como instrumento para medir la disfunción visual en los pacientes con catarata sino también en pacientes con otras enfermedades oculares.27,28 Se han realizado numerosos intentos para reducir el VF-14, con el fin de disminuir el número de preguntas y así reducir tiempo de la entrevista, haciendo posible su utilización en la práctica clínica. 21, 23,29,30

El propósito de este trabajo es evaluar la función visual utilizando un método más sencillo que el VF-14, en donde con sólo diez preguntas (VF-10), se pueda determinar el grado de mejoría funcional que se produce luego de la cirugía de catarata y comparar nuestros resultados con otros estudios publicados.

Método Se seleccionaron las fichas clínicas de pacientes operados de catarata entre enero y octubre del 2006, en la clínica de la Fundación Visión (Asunción, Paraguay). Sólo se seleccionaron las fichas que contenían números telefónicos, y se excluyeron las fichas de pacientes con edad menor a 30 años, con otra cirugía ocular previa, otro procedimiento quirúrgico simultaneo a la cirugía de catarata, cirugía de catarata con técnica de facoemulsificación o incisión de Blumenthal

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y pacientes con comorbilidad ocular. La comorbilidad ocular se definió como aquellos con glaucoma, enfermedad corneal, degeneración macular relacionada a la edad, retinopatía diabética, desprendimiento de retina, ambliopía y uveítis. La entrevista fue llevada a cabo vía telefónica; en ella se solicitaba consentimiento verbal del paciente. Si durante la entrevista el paciente pareciera confuso, con dificultad de comprender las preguntas o dificultad auditiva, la entrevista se interrumpía inmediatamente y el caso era excluido del estudio. El VF-10 diseñado es una medida subjetiva de función visual basada en 10 actividades diarias que pueden estar afectadas por la catarata. Se interrogó a los pacientes sobre su estado funcional prequirúrgico. Los pacientes fueron cuestionados, si aún con anteojos, tenían alguna dificultad para realizar las actividades. Las respuestas posibles eran: “sí”, “no”, o “no aplicable”. Para cada pregunta en que la respuesta fue “sí”, se preguntó si el grado de dificultad era “alguna”, “moderada”, “gran”, o “no puede realizar la actividad”. Si la respuesta era “no puede realizar la actividad”, se solicitaba si la imposibilidad se debía a su visión o a otras causas. Las dos últimas preguntas del cuestionario estaban relacionadas a la conducción durante el día y la noche. Al final de las preguntas funcionales, se añadió una pregunta sobre satisfacción con la visión, siendo las posibles respuestas: “muy” o “moderadamente” satisfecho; y “moderadamente” o “muy” insatisfecho. Para cada pregunta del VF- 10, se asignó una puntuación de: 4 si el paciente reportó “sin dificultad” para realizar una actividad específica y puntuación de 3, 2 ó 1 si la respuesta fue de “alguna”, “moderada” o “gran

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dificultad” respectivamente. Se asignó una puntuación de 0 cuando el paciente respondía ser incapaz de realizar la acción debido a su visión. Si el paciente no podía realizar alguna actividad por una razón diferente a la de su visión la pregunta no fue considerada (ej. sujetos que nunca cocinaron). Análisis Estadístico Los datos fueron introducidos a una planilla electrónica (Excel 2007) y posteriormente analizados con el programa SPSS v12.0. Para la consistencia interna del VF-10 se calculó el coeficiente á de Cronbach, excluyendo las dos preguntas relacionadas a conducción. Para la comparación de los promedios del puntaje obtenido antes y después de la cirugía se utilizó la prueba t de student pareada. Las diferencias en la proporción de pacientes que reportaron niveles de dificultad con actividades especificas del VF-10 fueron analizadas usando la prueba de chi cuadrado. Los cambios preoperatorios versus postoperatorios para datos pareados fueron analizados por la prueba de McNemar. Las asociaciones entre la satisfacción con la visión y los cambios en la respuesta preoperatorios versus postoperatorios para cada parámetro en el VF-10 fueron evaluados usando el coeficiente de correlación de Spearman. El tamaño del efecto fue calculado para cada parámetro del VF-10. El tamaño del efecto es una medida que puede ser usado para cuantificar cambios en el estado de la salud de un grupo producido por una intervención. Mientras que hay varias maneras para medir el tamaño del efecto22,23 usamos el cambio promedio en el parámetro después de la cirugía de catarata dividido por la desviación estándar de ese parámetro. Un tamaño de efecto igual

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a 1 significa que el puntaje, en promedio, cambió en una desviación estándar. Un instrumento que demuestra un tamaño del efecto mayor a 0.8 es considerado bueno24.

Resultados Se incluyeron 108 (89.3%) pacientes de un total de 121 que accedieron responder la entrevista telefónica, de los cuales, 11 (9%) no pudieron contestar por dificultad auditiva o cognitiva y 2 (1.6%) fueron excluidos por no contar con registros completos en la historia clínica. La edad promedio de la muestra encuestada fue de 69.3 años (DS±10.9) con un rango de 34 a 94 años; el 59.3% de los sujetos fue de sexo femenino. El 75% de los pacientes tenía una agudeza visual preoperatoria menor a 20/200. El rango de agudeza visual preoperatoria estuvo entre 20/ 50 a percepción luminosa (PL), con una mediana de cuenta dedos (CD). La agudeza visual post-operatoria mejoró al menos una línea en 99.2% de los pacientes (p<0.05), encontrándose la mayoría (73.8%), con agudeza visual igual o mayor de 20/40 (Rango de 20/20 a Cuenta Dedos) y mediana de 20/ 30. Tabla 1 Con respecto al cuestionario, 72 (66.7%) pacientes respondieron a 8 de las 10 preguntas del VF-10 preoperatorio y 74 (68.5%), respondieron a 8 preguntas del VF-10 postoperatorio. El número mínimo de preguntas respondidas fue de 5. Sólo 4 (3.7%) pacientes respondieron las preguntas relacionadas a la conducción de vehículos. Tabla 2 El puntaje funcional promedio preoperatorio con el VF-10 fue de 34.4 (rango

0.0 a 85.7) y el puntaje funcional promedio postoperatorio fue de 94.5 (rango de 56.3 a 100.0), encontrándose una diferencia estadísticamente significativa entre los dos promedios (p<0.0001). La consistencia interna, calculando el coeficiente á de Cronbach, fue de 0.89, excluyendo las preguntas de manejo, indicando una consistencia interna aceptable incluso para tomar decisiones clínicas si se excluyen del cuestionario las preguntas de conducción. El efecto de tamaño de las preguntas, el cual indica cuantas desviaciones estándar de base cambia una variable medida después de la cirugía, osciló entre 1.88 (cocinar) y 3.25 (leer letra pequeña). Se considera un valor mayor o igual a 0.8 como una respuesta favorable. En ésta muestra todas las actividades evaluadas fueron reportadas con una buena respuesta a la cirugía, es decir que hubo un cambio importante entre la función visual antes y después de la cirugía de catarata. Tabla 3 El puntaje preoperatorio promedio disminuyó en forma directamente proporcional a la agudeza visual preoperatoria, así: para AV igual o mayor a 20/50, fue de 45.3, para AV de 20/60 a 20/200, fue de 41.0 y para AV menor a 20/200 fue de 31.7 (p<0.032). El puntaje promedio postoperatorio también disminuyo en relación a la AV así: Para AV igual o mayor a 20/40 fue de 96.5, para AV de 20/50 a 20/200 fue de 90.9 y para AV menor a 20/200, fue de 55.0 (p<0.0001). Figura 1 No se encontró diferencia significativa en el puntaje funcional del VF-10 con respecto a la edad (p=0.08), género (p=0.5) ni ojo operado (p=0.6). Setenta y seis por ciento de los sujetos reportaron estar muy satisfechos con los

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resultados visuales post-cirugía, sin embargo cuando se considera además a los pacientes moderadamente satisfechos, este valor asciende a 95%. Sólo 6 (5.5%) pacientes reportaron estar insatisfechos, de los cuales 5 (4.6%) tenían agudeza visual menor a 20/200. Tanto los pacientes que reportaron estar insatisfechos, como aquellos que reportaron estar satisfechos en el postoperatorio tuvieron un puntaje funcional en el VF-10 de 80 y 95 puntos respectivamente, con una diferencia estadísticamente significativa entre ellos (p<0.0001). Figura 2 La mediana de la agudeza visual postoperatoria de los pacientes que reportaron estar moderadamente insatisfechos o muy insatisfechos, fue de 20/200, mientras que la mediana de la agudeza visual en el grupo de pacientes moderadamente satisfechos o muy satisfechos fue de 20/50 (p<0.002).

Discusión En total, se obtuvo la información del cuestionario de función visual VF-10 en casi el 90% de los sujetos entrevistados, cifra similar a varios reportes.14,22,23,31,32 La edad promedio de las personas entrevistadas estuvo dentro del rango con mayor prevalencia de catarata; mayores de 60 años. Tuvimos una mayor participación de mujeres, lo cual puede estar relacionado a que la entrevista fue por vía telefónica en las horas diurnas de trabajo y en muchos hogares del Paraguay es el hombre quien sale a trabajar y la mujer queda en la casa para quehaceres domésticos. Llama la atención que casi la mitad de los sujetos no tiene escolaridad completa, mientras que en algunos reportes de países

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industrializados33 sólo un porcentaje menor no tiene escolaridad primaria completa, lo cual puede influir en el tipo de actividades que se realizan. Se ha reportado igualmente que los pacientes con un mayor grado de alfabetización o escolaridad, tienden a reportar una mejoría menos marcada en la función visual.15,35 En nuestro estudio, el 50% de los pacientes tenían una escolaridad primaria incompleta, lo cual puede favorecer de manera similar, un mejor puntaje en el VF postoperatorio. En cuanto a la agudeza visual, la mayoría de los pacientes de este estudio tienen una menor agudeza visual preoperatoria, (en promedio de CD) al comparar con los estudios que se realizan en países industrializados, donde predomina una mejor agudeza visual preoperatoria, (en promedio 20/60). 14,2123,31,33,32 Esto también puede estar relacionado con el efecto de tamaño donde se observó un mayor cambio favorable en Paraguay que en otros reportes, debido a que un gran porcentaje de los pacientes pasaron de una baja agudeza visual preoperatoria a una agudeza visual postoperatoria promedio muy buena. De esta manera la función visual se vería mejorada con un cambio mayor a aquel que se observaría si la agudeza visual postoperatoria tuviera una mejoría menos dramática frente a la preoperatoria como lo muestran otros reportes.21 Es de destacar en este estudio el bajo puntaje funcional promedio preoperatorio (34 puntos), comparado al puntaje reportado en otros estudios en países industrializados donde por lo general se reporta con valores más altos con test de Función Visual similares, como 70 a 76 en Estados Unidos, 14,22,31 76 en Dinamarca, 22 62 en España, 22 76 en

Funci贸n visual medida con la encuesta VF-10 en cirug铆a de catarata de incisi贸n peque帽a

AVISO ALLERGAN

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Inglaterra,21 y 79 en Australia.23 Ésta diferencia puede ser debida principalmente a que, los pacientes estudiados en Paraguay tienen cataratas más densas, y por lo tanto, en promedio una menor agudeza visual. El cambio promedio en el puntaje del VF10 postoperatorio comparado con el puntaje preoperatorio fue de 60 puntos, que fue mayor comparado al reporte del NEON el cual obtuvo un cambio en solo 22 puntos.31 Ésta diferencia también se debe al menor puntaje preoperatorio de nuestros pacientes con cataratas más avanzadas. En cuanto al puntaje postoperatorio, se obtuvo un promedio de 94 puntos, valor que es similar a los reportados en otros estudios. Esto puede reflejar que la cirugía extracapsular de pequeña incisión, que fue la técnica que utilizamos, tiene resultados funcionales a mediano y largo plazo similares a la facoemulsificación, que es la técnica reportada en otros estudios de función visual.31 Ésta diferencia a favor de la cirugía extracapsular también puede ser debida a que en nuestro estudio se excluyeron a los pacientes con otras patologías oculares asociadas a la catarata, como se mencionó en la metodología. Lo anterior también puede explicarse porque se ha observado en diferentes estudios, que los pacientes con menor agudeza visual y un puntaje bajo en el VF preoperatorio, tienden a dar mejores resultados en el VF postoperatorio.32,33,34 Noventa y cinco por ciento de nuestros pacientes, reportaron estar satisfechos o muy satisfechos con los resultados postquirúrgicos, lo cual se relaciona mejor con el puntaje funcional del VF-10, que solamente con la agudeza visual, como se ha demostrado en otros estudios. 1,14,24,32,33 Además, estos

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resultados sobre satisfacción son similares a otros reportes.31,33 Como se ha demostrado en otras investigaciones,14,15,22,26,32,33 la agudeza visual no es una medida suficiente para evaluar el grado de desempeño de un individuo dentro de sus quehaceres cotidianos, y no siempre refleja el grado de mejoría funcional que se produce después de una intervención quirúrgica como la catarata. El VF-10 identifica un amplio espectro de actividades que se ven afectadas por una disminución de la visión, como sucede cuando hay una importante opacificación del cristalino; de ésta manera, proporciona información que permite conocer y evaluar directamente el impacto de ésta enfermedad en la función visual diaria. La mayoría de los estudios que evalúan los resultados quirúrgicos tienen como principal parámetro la agudeza visual, pero como hemos visto, sería más relevante fundamentar nuestro éxito quirúrgico en la valoración del aspecto funcional mediante pruebas como el VF-10. La mayoría de los instrumentos de medida de función visual se desarrollaron en países industrializados y muchas de las actividades dependientes de visión que son evaluadas, no se adecúan a las actividades visuales de poblaciones con cultura, educación y costumbres de los países no industrializados. Es recomendable por lo tanto, que los cuestionarios se adapten de acuerdo a factores regionales, ya que reportes previos han demostrado que los cuestionarios pueden variar por factores psicológicos y culturales en pacientes con catarata.16 La intención de hacer versiones cortas de otros cuestionarios como el VF-14, es reducir el tiempo que se utiliza para aplicarlo,

Función visual medida con la encuesta VF-10 en cirugía de catarata de incisión pequeña

manteniendo el contenido y la precisión de la medición, haciendo de ésta manera posible su aplicación en la práctica oftalmológica diaria. El VF-10 constituye un instrumento válido para países desarrollados sin embargo, para nuestra población, pensamos que es más apropiado eliminar del cuestionario las preguntas relacionadas con la conducción de vehículos, ya que sólo el 3.7% de los entrevistados respondieron a las preguntas sobre esta actividad. De ésta manera se corre el riesgo de reducir considerablemente la consistencia interna del instrumento de medida y por lo tanto, la aplicación de un VF8 sería más conveniente, de lo contrario, se debería considerar reemplazar éstas preguntas de conducción por unas más especificas para el contexto cultural de nuestra población. Esto se corrobora además por el hecho de que casi el 70% de los pacientes afirmaron realizar las demás actividades diferentes a la conducción, con una excelente consistencia interna. Como limitantes de este estudio podemos incluir la falta de aleatoriedad y el tamaño de la muestra. Creemos que es importante señalar que no existe una validación previa del VF10. Otra limitante fue el hecho que se recurrió a la memoria del paciente para obtener las respuestas del grado de dificultad funcional preoperatorio, aunque esto se ha realizado en los demás estudios en diferentes regiones, sugerimos que en futuros estudios, debería aplicarse la medición durante la consulta oftalmológica y de ésta manera evitar este tipo de sesgo. Otra limitación importante es que la entrevista se llevó a cabo telefónicamente y muchos pacientes no cuentan con línea propia o se veía limitada por una señal defectuosa. También resaltamos que seria interesante evaluar las variaciones en la función visual

estratificada por nivel socioeconómico, tipo de cirugía (SICS, faco, otras extracapsulares, etc.) y otras variables que no se consideraron en este estudio.

Tablas y Figuras Tabla 1. Características demográficas, clínicas y funcionales de pacientes que responden al VF -10

(*) CD = Cuenta dedos

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Tabla 2. Cambios en la función visual de acuerdo a las preguntas del VF-10 antes y después de la cirugía

Tabla 3. Efecto de tamaño para cada una de las preguntas del cuestionario VF-10

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Función visual medida con la encuesta VF-10 en cirugía de catarata de incisión pequeña

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Incidencia de la retinopatía de la prematurez en prematuros nacidos vivos en el Hospital Universitario Clínica San Rafael Angela Cortes Camacho Md.* Marco Antonio Villamizar Cajiao Md.**

Resumen Se presenta un estudio Observacional, analítico de cohorte. Su objetivo es definir la incidencia de la Retinopatía de la Prematurez (ROP) en bebés menores de 37 semanas de edad gestacional en el Hospital Universitario Clínica San Rafael entre el 1 de Junio al 30 de Noviembre de 2003. Se realizó examen oftalmológico a 195 neonatos, iniciando 5 días posterior al nacimiento y con un seguimiento semanal hasta completar 36 semanas de edad postconcepcional. La incidencia de ROP fue del 19,5% (38 bebés). El promedio de edad

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* Servicio de oftalmología Hospital Universitario Clínica San Rafael Universidad Militar Nueva Granada **Cirujano de Retina y Vitreo Hospital Universitario Clínica San Rafael

Incidencia de la retinopatía de la prematurez en prematuros nacidos vivos en el Hospital Universitario Clínica San Rafael

en la que se encontró la enfermedad fue de 32 semanas. El estadío y la zona de localización más frecuentes fueron I en 52,6% y III en 76,3% respectivamente. La frecuencia de enfermedad plus fue de 4,6% (9 pacientes). En cuanto al peso, la incidencia de ROP en menores de1000 gramos fue de 87,5%. El tiempo de eventos vasculares retinales se relacionó con la edad postconcepcional, implicando el nivel de madurez más que las influencias en el ambiente postnatales. Palabras claves: ROP, edad postconcepcional, enfermedad plus.

Introducción La retinopatía de la prematurez, anteriormente llamada fibroplasia retrolental, es una retinopatía proliferativa del prematuro. En sus severas formas, resulta en severa alteración de la agudeza visual o ceguera. (1, 2, 3,14) El papel del oftalmólogo es identificar pacientes con la enfermedad progresiva. La Academia Americana de Pediatría recomienda el examen a todos los neonatos con alto riesgo, como son: menores de 36 semanas de gestación o peso menor de 2000 gramos que hayan recibido oxigenoterapia. Debe prestarse particular atención a los neonatos con peso de 1000 gramos o menos. (6,7) La incidencia de la retinopatía de la prematurez en el mundo es inversamente proporcional al peso al nacer y está entre el 25,5 % en 392 neonatos con edad gestacional al nacimiento menor de 32 semanas en Suecia y el 51% en menores de 1700 gramos en Estados Unidos y esta descrita en un 24% en la India dentro de las morbilidades en 137

neonatos de extremo bajo peso al nacer.(9,10,11) La clasificación internacional de ROP (Retinopatía de la prematurez) describe la localización con relación al nervio óptico, la extensión del desarrollo de la vasculatura y la progresión de la enfermedad. El estadío I es el menos severo, con estadíos IV y V como desprendimiento parcial y total de retina respectivamente. El término “plus” indica signos de actividad en curso de la enfermedad que puede acompañarse de cualquier estadío. (5, 8, 9) En los últimos años la incidencia de la enfermedad ha aumentado, debido al incremento en la supervivencia de prematuros de muy bajo peso al nacer oscilando entre 750 y 999 gramos.(2,15) Los porcentajes de supervivencia de prematuros menores de 27 semanas de gestación continúa mejorando desde los años noventa y, mientras algunos estudios muestran mayor ocurrencia de más severa retinopatía, estudios más recientes indican una disminución en incidencia, severidad y progresión en los países desarrollados.(2,16) Sin embargo, la retinopatía de la prematurez continúa presentándose en bebés con muy bajo peso al nacer, tanto como en un 12,5% de nacidos entre 23 y 26 semanas de gestación requiriendo tratamiento. (1,9,10,11)

1. Problema 1.1 Descripción La retinopatía de la prematurez es una enfermedad que afecta la formación de los vasos sanguíneos en la retina de los bebes prematuros. Previos reportes de incidencia de la enfermedad son difíciles de comparar por

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las variaciones en la selección de pacientes y la metodología del examen. Se observó una población determinada en un período de tiempo y se determinó cuantos pacientes presentaron la enfermedad. 1.2 Formulación ¿ Cual es la incidencia de la retinopatía de la prematurez en los nacidos vivos prematuros con factores de riesgo para la enfermedad, en la unidad neonatal del Hospital Universitario Clínica San Rafael de la ciudad de Bogotá, entre junio a noviembre del año en curso, con base en los resultados obtenidos de la realización del examen oftalmoscópico directo de la retina ?

medio no está reportada; y que, con los resultados que arroje este estudio se estimule a los oftalmólogos y neonatólogos a mejorar el programa de evaluación para la retinopatía de la prematurez, así como la investigación sobre la patología en nuestro medio. 1.4 Objetivos 1.4.1. General Determinar la proporción de la retinopatía de la prematurez en sus diferentes estadíos a través del examen de retina en los prematuros nacidos vivos en el Hospital Universitario Clínica San Rafael.

• 1.3 Justificación La evaluación para la detección de retinopatía de la prematurez se inició en muchos países al final del año 1980, cuando el estudio American Cryo ROP (retinopatía de la prematurez) reportó sus primeros resultados positivos de crioterapia. El principal objetivo de la evaluación es detectar pacientes que necesitan tratamiento para la enfermedad. Aproximadamente entre 500 – 700 niños llegan a ser ciegos por esta enfermedad en Estados Unidos anualmente, y 21000 niños estarán afectados con secuelas como miopía, estrabismo, ceguera y desprendimiento de retina tardío. (1,8,9,11,12) Las variaciones nacionales en el cuidado neonatal, factores socioeconómicos, criterios para tratamiento, etc., hacen necesario adaptar programas de evaluación de cada país y revisarlo con regularidad.(12,13,14) Por lo expuesto anteriormente, es importante tener cifras estadísticas propias, considerando que la incidencia en nuestro

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1.4.2. Específicos Identificar las características de la enfermedad en los pacientes examinados. Determinar los estadios de la enfermedad en los pacientes enfermos. Medir la relación entre los factores de riesgo y los pacientes enfermos. Medir la relación entre los estadios de la enfermedad y los pacientes enfermos. Comparar los hallazgos encontrados al examen de retina entre los pacientes que presenten la enfermedad. Determinar si los resultados son similares a los reportados en la literatura sobre incidencia de la enfermedad.

2. Marco Teórico 2.1 Bases teóricas y antecedentes de investigación La retinopatía de la prematurez es una enfermedad que afecta la vasculatura inmadura en los ojos de los neonatos prematuros. Puede tener una presentación leve sin defectos

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visuales o puede ser agresiva con formación de vasos sanguíneos nuevos (neovascularización) y progresar a desprendimiento de retina y ceguera, afectando el desarrollo normal motor, de lenguaje, conceptual y social del niño. (1,2) Durante 1940 y 1950, se conoció como fibroplasia retrolental siendo causa importante de ceguera en los niños en Estados Unidos. En 1942, Terry fue el primero que reportó la enfermedad con base en hallazgos histopatológicos de una enfermedad en estado cicatrizal final. En 1951, Campbell fue el primero en sugerir que la enfermedad se relacionaba con la introducción de oxigenoterapia a los recién nacidos y esto se confirmó por Patz. (1, 2) Fisiopatología La vasculatura retinal empieza en la semana 16 de la gestación. Los vasos retinales crecen desde el nervio óptico como una onda de células fusiformes mesenquimales. Posteriormente hay una proliferación endotelial y formación capilar. Estos nuevos capilares formarán los vasos retinales maduros. Los vasos coroideos que aparecen en la sexta semana de gestación, irrigan el resto de la retina avascular. La porción nasal de la retina esta completamente vascularizada hasta la ora serrata en la semana 32 de la gestación y el área temporal usualmente en la semana 40 a 42. (1,3,12) Existen dos teorías en la patogénesis : Las células fusiformes mesenquimales, expuestas a condiciones hiperoxicas extrauterinas, desarrollan uniones gap que interfieren con la formación vascular normal desencadenando una respuesta neovascular, reportada por Kretzer y Hittner. (1,3)

Una segunda teoría formulada por Ashton dice que hay dos fases. La primera fase hiperoxica que causa vasoconstricción retinal y destrucción irreversible de las células endoteliales capilares. La segunda fase, como es un área isquemica, factores angiogénicos como el factor de crecimiento endotelial vascular, elaborado por las células fusiformes mesenquimales, proporcionan nuevos vasos. Estos vasos nuevos no son maduros y no responden a una regulación adecuada. (1,3) Incidencia En un estudio de morbilidad y mortalidad en neonatos con extremo bajo peso al nacimiento realizado en la India, se encontró que de 137 neonatos el 24% presentó retinopatía de la prematurez después de la hiperbilirrubinemia, dificultad respiratoria, sepsis, hemorragia intraventricular y neumonía. (1,3,7) En Estados Unidos se encuentran reportes de Fielder de la incidencia de la enfermedad en menores de 1700 gramos del 51% y de Palmer en 1991 del 65.8% en neonatos menores de 1251 gramos con una incidencia de 81.6% en menores de 1000 gramos. La incidencia de la enfermedad es inversamente proporcional al peso al nacimiento. (1, 11) A nivel internacional se encuentran reportes de Brennan en Inglaterra con una incidencia de 41.9% en 484 neonatos examinados, en Alemania por Gleissner de 2.7% en 7172 neonatos entre las 32 y 36 semanas de edad gestacional y en Suecia por Larsson de 25.5% en 392 neonatos con edad gestacional al nacimiento menor de 32 semanas. (1,3)

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Mortalidad y Morbilidad Aproximadamente en Estados Unidos, 500 a 700 niños llegan a ser ciegos por causa de la enfermedad anualmente. Anualmente, 2100 niños estarán afectados con secuelas que incluyen miopía, estrabismo, ceguera y desprendimiento de retina de inicio tardío. Reportes de países industrializados sugieren que por encima del 8% de neonatos con extremo bajo peso al nacer llegan a ser ciegos por ésta enfermedad. Como resultado del mejoramiento en el cuidado intensivo neonatal y el tamizaje y tratamiento de la retinopatía de la prematurez, los bebes con extremo bajo peso al nacer llegan a ser ciegos entre el 6 a 18% a causa de la enfermedad. En un estudio de Gilbert en 1997 se encuentran datos de severa disminución de a la agudeza visual (menor o igual de 20/200) y ceguera en los países asiáticos entre 0 a 16.9%, en países europeos entre 0 a 25.9% y en América Latina entre 4.1 a 38.6%. (1, 7,8,9) En Tailandia y Filipinas, la retinopatía de la prematurez causa en un 15% la perdida de la visión en el área urbana. (11) Factores de riesgo • Peso: La retinopatía de la prematurez comenzó a ser la mayor causa de ceguera en niños de Europa y Norte América durante 1940 y 1950 después de la introducción del cuidado neonatal intensivo con oxígeno suplementario no monitorizado para preterminos y con bajo peso al nacer (“primera epidemia”). Desde entonces, el mejoramiento en la monitorización de gases sanguíneos ha resultado en una mas baja incidencia de ceguera, excepto en los bebes con extremo

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bajo peso al nacer, menores de 1000 gramos al nacimiento y en quienes la “segunda epidemia esta ocurriendo”. Un estudio multicentrico en Estados Unidos de nacidos entre 1986-7, reportó que los bebes con peso menor de 1000 gramos desarrolló la enfermedad en un 81.6%, mientras 46.9% entre los bebes con peso entre 1000 – 1250 gramos. (1,3,4,5,6) Raza: Palmer y Schaffer mostraron que los niños africanos tienen menor probabilidad de desarrollar la enfermedad que sus homólogos caucásicos. Saunders reporta datos de incidencia y severidad según la raza. Mientras la enfermedad ocurre con frecuencia similar en todos los grupos raciales, es menos común la forma severa en niños negros. La razón es desconocida, pero especulan que las diferencias en la pigmentación retinal puede conferir relativa protección contra la lesión fototóxica mediada por radicales libres en niños negros. (1,4,10) Sexo: Igual distribución. (2,6,7,8) Edad: La retinopatía de la prematurez es una enfermedad exclusiva del prematuro. Todos los bebes menores de 1500 gramos al nacimiento o menores de 32 semanas de edad gestacional al nacimiento tienen riesgo de desarrollar la enfermedad. La forma severa de la enfermedad es especialmente vista en bebes por debajo de 26 semanas de gestacion con incremento en la severidad al disminuir de la edad gestacional. Como bebes mas jóvenes y mas pequeños están sobreviviendo, los protocolos de tamizaje están cambiando para incluir edad gestacional menor. En

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cualquier unidad de cuidado intensivo neonatal, el momento de la evaluación debe estar basada en la edad gestacional al nacimiento. Si el bebe nace a las 23 a 24 semanas de gestación, el primer examen debe hacerse a las 27 a 28 semanas de edad postconcepcional. Si el bebe nace entre las 25 a 28 semanas de edad gestacional, el primer examen debe hacerse a las 4 a 6 semanas de edad cronológica. Si el bebe nace con mas de 29 semanas de edad gestacional, el primer examen debe hacerse antes de darle de alta. (1,3,4,5,6,7,8,9,10,11) Niveles de saturación de oxígeno: Desde que la relación entre el oxígeno suplementario y la enfermedad se estableció, se ha estudiado intensivamente el papel del oxigeno en la patogénesis. La enfermedad empieza a desarrollarse entre las 31 y 34 semanas de edad postconcepcional, a pesar de la edad al nacimiento, tiene dos fases distintas. Durante la primera fase aguda, la vasculogenesis normal de la retina es alterada por la relativa hiperoxia del ambiente extrauterino. Esto causa vasoobliteración y no vascularización de algunas áreas de la retina anterior. La subsiguiente hipoxia causa una segunda fase crónica, caracterizada por la proliferación de células vasculares y gliales, formación de comunicaciones arteriovenosas, ocasionalmente permitiendo la involución o permanentes cambios cicatrizales y alteración de la visión. Existe controversia entre si afecta o no el tiempo en el cual el oxígeno es

administrado la incidencia o la severidad de la enfermedad. Un estudio demuestra que la provisión continua de oxígeno suplementario a niños quienes han desarrollado la enfermedad moderada no reduce la incidencia de progresión a enfermedad umbral aunque parece que las amplias fluctuaciones en los niveles de saturación de oxigeno puede afectar el desarrollo y progresión de la enfermedad. (1,9,10,11) El significado de los niveles de oxigeno está en la circulación coroidea la cual es la única que falla en autorregulación en respuesta a la tensión de oxigeno alterada. Bajo condiciones hiperoxicas los vasos coroideos no pueden hacer constricción a pesar de que los vasos retinales tienen esta habilidad. Como resultado, el exceso de oxigeno se mueve desde la coroides a la circulación retinal, bañando la retina y hay vasoconstricción retinal al punto de obliteración. (1,9,10,11) Una teoría alterna es que el daño por reactividad al oxígeno puede pesar mas que el mecanismo de defensa disponible en la forma de enzimas antioxidantes, especialmente superoxido dismutasa y antioxidantes protectores tales como alfatocoferol. Condiciones hiperoxicas pueden también interferir con el crecimiento y la maduración de las células fusiformes causando la formación de uniones gap entre células y ruptura de la normal migración y vasculogenesis. (2) Experimentos con animales modelos y células cultivadas han confirmado que el factor de crecimiento endotelial vascular citokina A (VEGF-A)es importante en el desarrollo de la vasculatura retinal

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anormal. Se han encontrado niveles altos de éste factor en el vítreo y liquido subretinal de ojos humanos afectados por la enfermedad. Sin embargo no se ha encontrado en fetos menores de 20 semanas de gestación, lo que implica que otros factores diferentes a la hipoxia pueden estar implicados. Además se ha encontrado que el factor de crecimiento como insulina 1(IGF-1), optimiza la actividad del otro factor. Estudios en prematuros también sugieren que niveles persistentes bajo en suero de este ultimo factor es un factor significante que contribuye al desarrollo de la enfermedad y Hellstrom y colaboradores propuso que la normalización de IGF-1 pueden prevenir la enfermedad. (2) Factores genéticos: Esfuerzos por confirmar el papel del gen de la enfermedad de Norrie e identificar otros genes que contribuyan a la retinopatía d la prematurez son alterados por la dificultad clínica de distinguir entre la enfermedad de Norrie, vitreoretinopatia exudativa familiar y la retinopatía d la prematurez en prematuros. Puede darse que se confundan casos esporádicos de la enfermedad de Norrie o la vitreoretinopatia exudativa familiar con retinopatía de la prematurez si los pacientes son prematuros. (2) Dado que la retinopatía de la prematurez es claramente no mendeliana y las mutaciones del gen de la enfermedad de Norrie han sido únicamente detectadas en un pequeño porcentaje de casos severos de retinopatía de la prematurez, es posible que otros factores genéticos modifiquen la enfermedad. Dos loci EVR-1 y EVR-3

•

han sido reportados de forma autosomica dominante de vitreoretinopatia exudativa familiar y es posible que una vez los genes en este loci son identificados, puede encontrarse que tengan algún papel en la retinopatía de la prematurez. (2) Otros factores de riesgo adoptivos: En algunos estudios se ha encontrado que los embarazos múltiples aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad. Los bebes concebidos a través de programas de fertilidad tienen una incidencia más alta de embarazos múltiples y subsecuentemente partos prematuros, aumentando el riesgo de la enfermedad. Otro grupo de riesgo incluye la parálisis cerebral quienes tienen alta incidencia de anomalías vasculares asociadas con isquemia cerebral y prematurez. (3,5,6,7,8,11) Un número de factores de riego han sido sugeridos como contribuyentes a la enfermedad, aunque no es claro si son verdaderamente independientes o simplemente indicadores del compromiso de la salud del neonato. Incluyen: displasia broncopulmonar, número de transfusiones sanguíneas, nutrición parenteral, hipo/hipercarbia, intubación temprana, hipotensión, ductus arterioso, persistente, enterocolitis necrotizante, administración de beta bloqueadores a la madre antes del parto, hemorragia intraventricular, ganancia de pobre peso postnatal y sepsis. (1,3,4,8,9,10,11) No se ha encontrado relación con tabaquismo materno, alcoholismo materno o exposición de la retina a la luz. La pre-eclampsia puede permitir un mejor resultado para el prematuro, quizás

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AVISO ALCON

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porque la hipertensión causa estrés intrauterino y subsiguiente maduración de los ojos. (3,12) Clasificación La retinopatía de la prematurez esta clasificada en zonas, con estadíos representando la severidad de la enfermedad. (5) • Zonas Zona 1: La más labil. El centro es el nervio óptico. Se extiende dos veces la distancia desde el nervio óptico a la macula en un circulo. Cualquier enfermedad en la zona 1 (estadio 0, inmadurez) es critica y debe monitorizarse. Esta zona es muy pequeña y pueden ocurrir cambios muy rápidamente, algunos en días. El signo del empeoramiento de la enfermedad no es la neovascularización, pero es por el incremento de dilatación y tortuosidad de los vasos. La retina vascularizada parece aumentar probablemente por el incremento de comunicaciones arteriovenosas. Muchos expertos en la enfermedad reportan que cualquier enfermedad en zona 1 y cualquier enfermedad plus, requiere tratamiento. Zona 2: Es un circulo rodeando la zona 1 con la ora serrata nasal como su borde nasal. La enfermedad puede progresar rápidamente pero usualmente hay signos de alarma que predicen el umbral por 1 a 2 semanas, como son: La cresta muestra signos de vascularización en arcada, esto es signo de agresividad; incremento de la dilatación vascular y tortuosidad; una cresta vascular engrosada que puede no mostrar típicas frondas de neovascularización y es indicador de pobre pronostico; umbral con plus. Zona 3: Es la creciente que el circulo de la zona 2 no completa temporalmente.

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Enfermedad agresiva es raramente vista en ésta zona. Típicamente, esta es vascularizada lentamente y requiere evaluaciones cada pocas semanas.Muchos niños muestran enfermedad inactiva con una línea de demarcación y retina no vascularizada. Puede ser considerada como enfermedad cicatrizal periférica. No se conocen secuelas. (5) • Estadíos Estadío 0: Esta es la forma leve. Es vasculatura retinal inmadura. No hay clara demarcación de la retina vascularizada y no vascularizada, únicamente una insinuación del borde se nota en el examen. En la zona 1 puede aparecer como una opacidad vítrea, con el nervio óptico como única marca. Debe examinarse semanalmente. En la zona 2, debe examinarse cada 2 meses. En la zona 3, el examen debe hacerse cada 3 a 4 semanas. Estadío 1: Una fina, delgada línea de demarcación entre las zonas vascular y vascular está presente. Esta línea no es alta ni gruesa. En la zona 1, debe parecer como una línea delgada plana, usualmente en zona nasal primero. No hay elevación desde la retina avascular. Los vasos retinales deben ser lisos, delgados y flexibles. Semanalmente se examina. En la zona 2, debe examinarse cada 2 meses. En la zona 3, es suficiente hacer examen cada 3 a 4 semanas. Estadío 2: Una cresta ancha, gruesa claramente separa la retina avascular de la vascular. En zona 1, si hay cualquier insinuación de cresta rosada o roja es un signo siniestro. Si hay cualquier tortuosidad vascular, debe considerarse como umbral y tratarse dentro de 72 horas. En zona 2, si no hay cambios vasculares y la cresta no tiene congestión, debe examinarse en 2 semanas. Pre-umbral es definido como estadío 2 y

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enfermedad plus. En zona 3, es suficiente examen cada 3 a 4 semanas, a menos que haya cualquier tortuosidad o ampliación de las arcadas vasculares. Estadío 3: La proliferación fibrovascular extrarretinal (neovascularización) puede estar en la cresta, en la superficie posterior de la cresta o en la cara anterior de la cavidad vítrea, La neovascularización da una apariencia de terciopelo con bordes desiguales. En zona 1, si hay vascularización requiere tratamiento. En zona 2, pre-umbral es definido como estadío 3 sin enfermedad plus o estadío 3 con menos de 5 horarios contiguos u 8 no contiguos. En zona 3, debe examinarse cada 2 a 3 semanas, a menos que haya cualquier tortuosidad vascular o ampliación de las arcadas vasculares. Estadío 4: Es un desprendimiento retinal subtotal empezando en la cresta. La retina es empujada anteriormente al vítreo por cresta fibrovascular. El estadío 4A no involucra la fóvea y el estadío 4B involucra la fóvea. Estadío 5: Es un desprendimiento total de retina en la forma de un embudo. El estadío 5A es un embudo abierto y el estadío 5B es un embudo cerrado. De forma descriptiva se puede dividir en anterior y posterior con su característica de abierto o cerrado. (5) Enfermedad plus: Definida como dilatación y tortuosidad de los vasos retinales periféricos, congestión vascular del iris, rigidez pupilar y opacidad vítrea, la cual es parte de la subclasificación de los estadíos descritos. La presencia de enfermedad plus es un signo siniestro. (5,6,7,8,9,11) Enfermedad umbral: El grupo cooperativo de crioterapia para retinopatía de la prematurez (CRYO-ROP) la describe como 5 horarios contiguos u 8 no contiguos de neovascularización (estadío 3) con enfermedad

plus en zona 1 o 2. De ésta enfermedad tratada en el ojo izquierdo, 50% desarrollaron resultados estructurales adversos 12 meses después. (5,7,11) Tratamiento: • El examen retinal debe empezarse 4 a 6 semanas después del nacimiento y realizarlo un oftalmólogo experto en retinas de prematuros. (1,14, 15) • La crioterapia fue el original tratamiento desde 1970. El procedimiento puede realizarse con anestesia general o tópica. Consiste en aplicar frio congelado bajo visualización directa con aplicaciones a la retina avascular en la cresta fibrovascular. El estrés del procedimiento puede requerir ventilación asistida después del procedimiento. La complicación más común incluye hemorragia intraocular, hematoma conjuntival, laceración conjuntival y bradicardia. (1,14) • Láser (xenón, argon, diodo) ha mostrado ser tan efectivo como la crioterapia. Los efectos sistémicos secundarios son significativamente menores, los tejidos oculares son menos traumatizados, la zona 1 es tratada fácilmente, anestesia general no es necesaria. Las complicaciones incluyen opacidad corneana, hemorragias del iris, catarata y hemorragia intraocular. (1,14) • Cirugía con bucle escleral y/o vitrectomía usualmente es hecha para estadíos 4 y 5 y recomendadas para estadío 4ª. La cirugía en estadío 5 no se recomienda por pobre pronóstico visual y anatómico. (1,14) Complicaciones • Pérdida de la visión hasta con tratamiento quirúrgico agresivo

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• • • •

Ambliopía debido a errores refractivos altos Estrabismo Glaucoma Desprendimiento de retina. (1,12,14)

Pronóstico El pronóstico de esta enfermedad siempre es reservado. El desarrollo del sistema visual se afecta en muchas formas, hasta después de que se resuelve la enfermedad. Muchos niños pierden visión hasta en las mejores circunstancias. (1,12, 15) 2.2 Variables Prematuro: Variable cualitativa independiente. La Organización Mundial de la salud, denomina prematuro a todo recién nacido vivo con menos de 37 semanas de gestación. El pediatra y/o neonatólogo identifica el paciente prematuro a través de la valoración de la edad gestacional. Edad gestacional: Variable cuantitativa independiente. Es la edad a partir de la concepción del feto hasta su nacimiento. El pediatra y/o neonatólogo examina al paciente a través de observación directa de la piel, lanugo, surcos plantares, nódulos mamarios, pabellón auricular y genitales obteniendo un puntaje (puntaje de Ballard) que determina las semanas de gestación. Edad postconceptual: Variable cuantitativa independiente. Es la edad gestacional al nacimiento más la edad cronológica. La determina el examinador sumando la edad gestacional y la edad cronológica (días después del nacimiento) del bebe.

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Peso: Variable cuantitativa extraña (de confusión o independiente no experimental). Es el resultado de la acción de la gravedad sobre el cuerpo del peso del paciente que está relacionado con su edad gestacional. El pediatra, neonatólogo y en algunos casos la enfermera realiza esta medición colocando el paciente en una pesa que determina el peso en gramos del paciente y que es registrada por el examinador. Raza: Variable cualitativa extraña (de confusión o independiente no experimental). Es la diferenciación de individuos de otros de la misma especie fundado en el color de la piel. El examinador la determina a través de la observación directa del color de piel del paciente y de su madre. Embarazo múltiple: Variable cualitativa extraña (de confusión o independiente no experimental) Es el proceso gestacional que contiene mas de un feto, determinado por el ginecólogo a través del examen obstétrico. El examinador lo determina con el interrogatorio directo a la madre del paciente. Oxigeno suplementario: Variable cuantitativa independiente ordinal. Es la cantidad de oxígeno artificial que requiere el paciente para lograr una saturación adecuada del mismo en los tejidos del organismo. La enfermera o el neonatólogo mide la saturación de oxígeno con la colocación del oximetro en una de las extremidades del paciente y según la saturación de oxigeno, el neonatólogo determina la cantidad de oxigeno que requiere de forma artificial para poder respirar adecuadamente. Enfermedad sistémica asociada: Variable cualitativa extraña (de confusión o independiente no experimental). Es la

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alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, de etiología en general conocida, que se manifiesta por síntomas y signos característicos y cuya evolución es más o menos previsible. Es un indicador del compromiso de la salud del neonato. El neonatólogo y/o pediatra examina el paciente y le realiza con base en su criterio clínico, exámenes paraclinicos para concluir en un diagnóstico que se registra en la historia clínica. Características de la clasificación de la enfermedad: Variable cualitativa dependiente ordinal. Son los hallazgos clínicos en la retina del paciente que permiten establecer si esta o no la enfermedad y en que zona y estadío se encuentra según lo descrito anteriormente. El examinador, una vez dilatada farmacologicamente la pupila del paciente, observa directamente la retina ayudado por un oftalmoscopio indirecto y una lupa de 20 dioptrías, para luego registrar los hallazgos. Enfermedad plus: Variable cualitativa dependiente. Es una forma grave de retinopatía, con localización de cambios patológicos en la zona central del fondo de ojo, marcada actividad vascular y hemorragias en el centro y la periferia de la retina, rigidez pupilar, vasodilatación de iris y progresión fulminante de los signos del proceso inicial a signos de crecimiento extraretinal o desprendimiento exudativo. El examinador, una vez dilatada farmacologicamente la pupila del paciente, observa directamente la retina ayudado por un oftalmoscopio indirecto y una lupa de 20 dioptrías, para luego registrar los hallazgos.

2.3. Hipótesis Factores como la edad y el peso al nacer del prematuro contribuyen de manera importante en la incidencia de todas las categorías de la retinopatía de la prematurez.

3. Diseño metodológico 3.1 Tipo de Investigación Es un estudio observacional, analítico de cohorte. Este tipo de estudio se distingue por lo siguiente: Se define por tener algún o algunos factores de riesgo que se manifiestan previamente a la aparición de la enfermedad investigada; la cohorte se observa periódicamente para medir la frecuencia, evolución y gravedad de la enfermedad o efecto buscado. Su aplicación en éste estudio es definir la incidencia de la enfermedad. Dentro de las ventajas y desventajas del estudio de cohorte se encuentran: sigue la lógica clínica; da una imagen más completa, más detallada y con información mas refinada en relación con una asociación entre la enfermedad y el factor de riesgo y no hay sesgos en la identificación de la exposición y la enfermedad; pueden ser costosos y prolongados. Este tipo de estudio es muy útil tanto para finalidad epidemiológica como para aspectos de administración y planificación en salud pública. 3.2 Población de estudio Población de estudio: 195 prematuros nacidos vivos en el Hospital Universitario

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Clínica San Rafael, entre Junio hasta el 30 de noviembre del año en curso y que a ésta fecha completaron las 36 semanas de edad postconcepcional. • Criterios de inclusión: Recién nacidos vivos menores de 37 semanas de edad gestacional según el puntaje de Ballard. • Criterios de exclusión: Si tenían una clara anomalía congénita letal, una anomalía ocular congénita afectando uno o los dos ojos que pudiera comprometer el seguimiento a largo tiempo del desarrollo de la enfermedad y si moría antes de completar las 36 semanas de edad postconcepcional. 3.3 Instrumentos, técnicas y materiales Se realizó el examen de retina a los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión de la siguiente manera: A través de la dilatación de la pupila de ambos ojos de los bebes, con la aplicación de midriacyl (tropicamida) 1 gota en 3 dosis con intervalo de 10 minutos, el examinador en la unidad neonatal, previa colocación de bata estéril y el lavado de manos, realizó un examen de fondo de ojo con un lente de 28 dioptrías de magnificación y el oftalmoscopio indirecto. Se inició a los 5 días del nacimiento y seguimiento semanalmente hasta cumplir las 36 semanas de edad postconcepcional. La fuente de información de los factores de riesgo y los datos del paciente se obtuvieron de la historia clínica y del interrogatorio a los padres. Los hallazgos al examen oftalmoscópico de la retina se consolidaron en una hoja de registro o instrumento que se elaboró según el modelo de los estudios reportados en la literatura que incluyen factores de riesgo y clasificación de

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la Según edad. Antes de ingresar al estudio los padres del paciente, leyeron y aprobaron con su firma un formato de consentimiento informado, Según el articulo 15 de la resolución 8430 de 1993 del ministerio de salud.

4. Resultados 4.1 Descripción de los resultados Métodos estadísticos: Se digitó y depuró en Excel versión 2000 y se proceso la información en el paquete estadístico para ciencias sociales para Windows SPSS versión 10.07. Se describieron las características demográficas y clínicas en las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales y cuantitativas con medidas de tendencia central, el promedio y moda y medidas de dispersión el rango y la desviación estándar. Para detectar si existían diferencias significativas en la edad gestacional con la Retinopatía de la Prematurez, se evaluaron previamente los supuestos de variabilidad homogénea entre los grupos mediante la prueba de Levene y los supuestos de los errores del modelo. Se determino la diferencia entre los promedios mediante la prueba t-student para diferencias entre promedios, con varianzas iguales o mediante la prueba t-student para diferencias entre promedios, para varianzas desiguales, en caso de desigualdad en las varianzas entre los grupos y en caso de no cumplirse ninguno de los supuestos se utilizó un análisis de varianza no-parametrico (Mann Whitney).

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Para detectar las diferencias por género, peso con Retinopatía de la Prematurez se evaluaron mediante la prueba ji-cuadrado, coeficiente de Pearson, cociente de verosimilitud (valores esperados < 20%) para diferencia de proporciones, para muestras independientes, en caso de encontrarse valores esperados menores de 5 se utilizó la prueba exacta de Fisher y entre 5 y 10 la corrección por continuidad de Yates; dichas pruebas estadísticas se evaluaron a un nivel de significancia del 5% (p<0.05=*) (No significativo=Ns). Las pruebas estadísticas se evaluaron a un nivel de significancia del 5%(*) y 1% (p>5%=Ns). Descripción del grupo de estudio: El grupo de estudio lo conformaron 195 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión del estudio, que nacieron en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, durante el año 2003. Donde por género el 51.3% (n=100) fueron mujeres y el 48.7% (n=95) por hombres; el promedio ± la desviación estándar de la edad gestacional de los recién nacidos fue de 33.6± 2.7 semanas, la edad mas frecuente fue de 36 semanas, la mínima edad gestacional fue de 26 semanas y la máxima edad fue de 36 semanas La raza de los recién nacidos fue en un 99.5% mestiza solamente un niño de raza negra. Factores de riesgo: El grupo de peso mas frecuente en los niños fue de >= de 1751 gramos en un 60% (n=117), se encontraron niños con menos de 1000 gramos en un 4.1% (n=8). (tabla 1, figura 1) Los recién nacidos necesitaron oxigeno suplementario un 83.6% (n=163); siendo mas frecuentes con cámara cefálica en un 65% (n=106) y con ventilación mecánica en un

34.4% (n=56), solamente un niño fue por cánula nasal (tabla 2). El embarazo múltiple se presentó en un 12.8% (n=25). Presentaron enfermedades asociadas un 31.3% de los niños; de estos con enfermedad asociada las mas frecuente fue enfermedad por membrana hialina en un 45.9% (n=28), mixto en un 42.6% (n=26), con poca frecuencia se encontró cardiopatía congénita en 3 niños y sepsis y enfermedad neurológica en 2 niños en cada caso (tabla 3) Incidencia: La proporción de incidencia de retinopatía de la prematurez fue del 19.5% (38 recién nacidos) (figura 2). El promedio de semana en la que se detecto la enfermedad fue de 32.0±2 semanas, la mínima fue de 29 y la máxima de 36 semanas, la semana con mayor frecuencia fue la 31 en un 26.3% de los pacientes. (tabla 4) En los niños que presentaron retinopatía de la prematurez, la clasificación del estadio se encontró que el mas frecuente fue el estadio I en un 52.6% (n=20), seguido del estadio III en un 23.7% (n=9) y con estadio IV se presentaron solamente en 2 pacientes. (tabla 5) En los niños que presentaron retinopatía de la prematurez, la localización que se encontró mas frecuentemente fue en la zona III en un 76.3% (n=29), seguido de mixto en un 21.1% (n)38). (tabla 6) La frecuencia de enfermedad plus en los recién nacidos fue del 4.6% (9 pacientes). El porcentaje de retinopatía de la prematurez en el genero masculino fue del 20% y en el genero femenino fue del 19%, no se encontró diferencias significativas (p=0.86, ji-cuadrado de Pearson sin corrección ). (tabla 7) El porcentaje de retinopatía de la prematurez en niños con menos de 1000

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gramos fue de 87.5% (n=7), entre 1000 y 1250 fue del 66.7% (n=6), entre 1251 y 1500 fue de 37.5% (n=6), entre 1501 y 1750 fue de 22.2% (n=8) y con menor porcentaje fue en niños mayores de1751 gramos, estas diferencias fuero estadísticamente significativas (p=0.000, test exacto de Fisher). (tabla 8 y figura ) El promedio ± la desviación estándar de la edad gestacional en los pacientes sin retinopatía de la prematurez fue de 34.5± 1.9 semanas y en los pacientes con retinopatía de la prematurez fue de 30.1± 2.5 semanas, se encontraron diferencias significativas entre los promedios (p=0.000, T-student para diferencia entre promedios, para varianzas desiguales a dos colas) (tablas 9 y 10). El porcentaje de retinopatía de la prematurez en los niños que recibieron ventilación mecánica fue del 42.9% (n=24) mayor significativamente que en cámara cefálica y que los que no recibieron oxigeno suplementario (p=0,000, test exacto de Fisher). (tabla 11, figura 5) El porcentaje de enfermedad plus en el genero masculino fue del 6.3% y en el genero femenino fue del 3%, no se encontró diferencias significativas (p=0.266, jicuadrado de Pearson sin corrección ). El porcentaje de enfermedad plus en niños con menos de 1000 gramos fue de 50% (n=4) y fue disminuyendo al aumentar el peso significativamente (p=0.000, test exacto de Fisher). El promedio ± la desviación estándar de la edad gestacional en los pacientes sin retinopatía de la prematurez fue de 33.8± 2.5 semanas y en los pacientes con retinopatía de la prematurez fue de 28.6± 1.9 semanas, se encontraron diferencias significativas entre los

700

promedios (p=0.000, T-student para diferencia entre promedios, para varianzas iguales a dos colas) (tablas 12 y13 ). El porcentaje de enfermedad plus en los niños que recibieron ventilación mecánica fue del 7.1% (n=4) mayor aunque no significativamente que en cámara cefálica y que los que no recibieron oxigeno suplementario (p=0,657, test exacto de Fisher). 4.2 Análisis de resultados En éste estudio la incidencia de la retinopatía de la prematurez fue de 19.5% (38 recién nacidos). El promedio de semana en la que se encontró la enfermedad fue de 32.0±2 semanas, la mínima fue de 29 y la máxima de 36 semanas, la semana con mayor frecuencia fue la 31 en un 26.3% de los pacientes. En los niños que presentaron retinopatía de la prematurez, la clasificación del estadio se encontró que el más frecuente fue el estadio I en un 52.6%, seguido del estadio III en un 23.7% y con estadio IV se presentó solamente en 2 pacientes. En los niños que presentaron retinopatía de la prematurez, la localización que se encontró mas frecuentemente fue en la zona III en un 76.3%, seguido de mixto en un 21.1%. La frecuencia de enfermedad plus en los recién nacidos fue del 4.6% (9 pacientes). El porcentaje de retinopatía de la prematurez en el genero masculino fue del 20% y en el genero femenino fue del 19%, no se encontró diferencias significativas. El porcentaje de retinopatía de la prematurez en niños con menos de 1000 gramos fue de 87.5%, entre 1000 y 1250 fue del 66.7%, entre 1251 y 1500 fue de 37.5%,

Incidencia de la retinopatía de la prematurez en prematuros nacidos vivos en el Hospital Universitario Clínica San Rafael

entre 1501 y 1750 fue de 22.2% y con menor porcentaje fue en niños mayores de1751 gramos, estas diferencias fuero estadísticamente significativas. El porcentaje de retinopatía de la prematurez en los niños que recibieron ventilación mecánica fue del 42.9% mayor significativa-mente que en cámara cefálica y que los que no recibieron oxigeno suplementario. Este estudio reporta cálculos para ROP en detalle suficiente por subgrupo que permite comparación con otros reportes. No obstante, para comparación con otros estudios previos de incidencia de ROP debe tenerse en cuenta las diferencias en la selección de pacientes, tiempo de intervalo del examen y formato de reporte. Sin embargo, la incidencia de ROP en éste estudio es generalmente consistente con otros reportes de la literatura. 4.3 Conclusiones Los hallazgos en éste estudio indican que el crecimiento normal de los vasos retinales en bebes prematuros quienes no desarrollaron ROP, alcanzaron la madurez en un tiempo postconcepcional más equilibrado. Un

hallazgo más importante es que el tiempo de inicio de ROP depende más de la edad postconcepcional que de la edad gestacional. Así, el tiempo de ocurrencia de las formas más severas de ROP parece estar relacionada con la madurez de los vasos retinales, como por la edad postconcepcional, con un promedio de edad de estadío I a las 32 semanas de edad postconcepcional. La mayor incidencia de las formas más severas de ROP que se encontró en los bebes más pequeños y menos maduros al nacimiento, podría corresponder con la teoría de que el ambiente postnatal influencia con el tiempo afecta el desarrollo de la vasculatura retinal. 4.4 Recomendaciones Los resultados de éste estudio son aplicables a un tipo específico de población, sería interesante realizar un estudio con población más grande y multicentrico para poder establecer la incidencia en nuestro país. Así, este es un inicio para estimular la investigación en ésta área de la Oftalmología.

Tablas Tabla 1 Distribución del peso en los recién nacidos, que se examinaron en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, durante el año 2003.

Válido

< 1000 1000-1250 1251-1500

Frecuencia 8 18 16

1501-1750 >= 1751 Total

36 117 195

Peso (gr) % 4.1 9.2 8.2 18.5 60.0 100.0

% válido 4.1 9.2 8.2

% acumulativo 4.1 13.3 21.5

18.5 60.0 100.0

40.0 100.0

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Tabla 2 Distribución del oxígeno suplementario en los recién nacidos, que se examinaron en el hospital Universitario Clínica San Rafael, durante el año 2003.

Oxigeno suplementario Cámara cefálica Ventilación mecánica Válido

Cánula nasal Total No Total

Frecuencia 106 56

% 54.4 28.7

% válido 65.0 34.4

% acumulativo 65.0 99.4

1 163 32 195

.5 83.6 16.4 100.0

.6 100.0

100.0

Tabla 3 Distribución de enfermedades asociadas en los recién nacidos, que se examinaron en el hospital Universitario Clínica San Rafael, durante el año 2003.

Enfermedad asociada Frecuencia % Enf. de membrana hialina 28 14.4 Mixto 26 13.3 Cardiopatía congénita 3 1.5 Sepsis 2 1.0 Válido Enf. Neurológica 2 1.0 Total 61 31.3 No 134 68.7 Total 195 100.0

% válido 45.9 42.6 4.9 3.3 3.3 100.0

% acumulativo 45.9 88.5 93.4 96.7 100.0

Tabla 4 Distribución de la edad gestacional en los recién nacidos con Retinopatía de prematurez, que se examinaron en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, durante el año 2003.

Edad gestacional 29 30 31 32 33 Válido 34 35 36 Total Sistema Total

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Frecuencia 3 7 10 4 3 5 5 1 38 157 195

% válido 7,9 18,4 26,3 10,5 7,9 13,2 13,2 2,6 100,0

% acumulativo 7,9 26,3 52,6 63,2 71,1 84,2 97,4 100,0

Incidencia de la retinopatía de la prematurez en prematuros nacidos vivos en el Hospital Universitario Clínica San Rafael

Tabla 5 Distribución del estadio en los recién nacidos, que se examinaron en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, durante el año 2003.

Válido

Total

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio V Total No 195

Frecuencia 20 7 9 2 38 157 100.0

Clasificación % 10.3 3.6 4.6 1.0 19.5 80.5

% válido 52.6 18.4 23.7 5.3 100.0

% acumulativo 52.6 71.1 94.7 100.0

Tabla 6 Distribución de la localización en los recién nacidos, que se examinaron en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, durante el año 2003.

Válido

Total

Zona III Mixto Zona II Total No 195

Frecuencia 29 8 1 38 157 100.0

Localización % 14.9 4.1 .5 19.5 80.5

% válido 76.3 21.1 2.6 100.0

% acumulativo 76.3 97.4 100.0

Tabla 7 Porcentaje de retinopatía de la Prematurez, por genero, en los recién nacidos, que se examinaron en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, durante el año 2003.

Genero

Total

Genero * Retinopatía de la Prematurez Tabulación Retinopatía de la Prematurez No Si Masculino Frecuencia 76 19 % %Genero 80.0% 20.0% Femenino

Frecuencia % %Genero Frecuencia % %Genero

81 81.0% 157 80.5%

19 19.0% 38 19.5%

Total 95 100.0% 100 100.0% 195 100.0%

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Tabla 8. Porcentaje de retinopatía de la Prematurez por grupos de peso, en los recién nacidos, que se examinaron en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, durante el año 2003.

Peso (gr)

Total

Peso (gr) * Retinopatía de la Prematurez Tabulación Retinopatía de la Prematurez No Si < 1000 Frecuencia 1 7 % %Peso (gr) 12.5% 87.5% 1000-1250 Frecuencia 6 12 % %Peso (gr) 33.3% 66.7% 1251-1500 Frecuencia 10 6 % %Peso (gr) 62.5% 37.5% 1501-1750 Frecuencia 28 8 % %Peso (gr) 77.8% 22.2% >= 1751 Frecuencia 112 5 % %Peso (gr) 95.7% 4.3% Frecuencia 157 38 % %Peso (gr) 80.5% 19.5%

Total 8 100.0% 18 100.0% 16 100.0% 36 100.0% 117 100.0% 195 100.0%

Tabla 9. Medidas descriptivas de edad gestacional con retinopatía de la prematurez, en los recién nacidos, que se examinaron en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, durante el año 2003.

Estadística de grupo Retinopatía de la Prematurez N Promedio

Desviación estándar

Error estándar

Edad gestacional

157

34.45

1.93

.15

(semanas)

30.05

2.51

.41

Tabla 10. Pruebas estadísticas de la edad gestacional con retinopatía de la prematurez, en los recién nacidos, que se examinaron en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, durante el año 2003.

Test de muestra independiente Test de Levene para igualdad de varianzas F Variancias

iguales 7.607 Edad gestacional asumidas (semanas) Variancias iguales no asumidas

704

Sig.

Test para igualdad de promedios t

Intervalo de Error Diferencia Sig. estándar confianza de la entre de la (2-colas) diferencia del 95% promedios diferencia Inferior Superior

.006 11.827 193 10.077 48.069

.000

4.39

.37

3.66

5.13

.000

4.39

.44

3.52

5.27

Incidencia de la retinopatía de la prematurez en prematuros nacidos vivos en el Hospital Universitario Clínica San Rafael

Tabla 11. Porcentaje de retinopatía de la Prematurez, con oxigeno suplementario, en los recién nacidos, que se examinaron en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, durante el año 2003.

Retinopatía de la Prematurez No No

Frecuencia % %Oxigeno suplementario Frecuencia % %Oxigeno suplementario Frecuencia % %Oxigeno suplementario Frecuencia % %Oxigeno suplementario Frecuencia % %Oxigeno suplementario

Cánula nasal Oxigeno suplementario Cámara cefálica Ventilación mecánica

Total

93,8%

6,3% 1

100,0% 1

100,0% 94

100,0% 106

88,7% 32

11,3% 24

100,0% 56

57,1% 157

42,9% 38

100,0% 195

80,5%

19,5%

100,0%

Tabla 12. Medidas descriptivas de edad gestacional con enfermedad plus, en los recién nacidos, que se examinaron en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, durante el año 2003.

Grupo estadístico

Edad gestacional (semanas)

Enfermedad plus No Si

Promedio

186 9

33.83 28.56

Desviación estándar 2.48 1.88

Error estándar .18 .63

Tabla 13. Pruebas estadísticas de la edad gestacional con enfermedad plus, en los recién nacidos, que se examinaron en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, durante el año 2003.

Test de muestra independiente Test de Levene para igualdad de varianzas F

Edad gestacional (semanas)

Equal variances 1.323 assumed Equal variances not assumed

Sig.

Test para igualdad de promedios t

.251 6.291 193 8.095 9.404

Intervalo de Error Diferencia Sig. estándar confianza de la entre de la (2-colas) diferencia del 95% promedios diferencia Inferior Superior .000

5.28.

3.62

6.93

.000

5.28

.65

3.81

6.74

705

Revista Sociedad Colombiana de OftalmologĂa - Volumen 41 (3)

Figuras

706

Incidencia de la retinopatía de la prematurez en prematuros nacidos vivos en el Hospital Universitario Clínica San Rafael

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707

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (3)

Hemangioma de párpado en un paciente pediátrico tratado con esteroides intralesional Reporte de caso Dr. Francis Mayorquin Briñez * Resumen El hemangioma capilar es la neoplasia vascular más frecuente en la edad pediátrica. Generalmente compromete el párpado superior, pero puede comprometer cualquier sitio de la órbita. Es un tumor que con los años involuciona en forma espontánea. La mayoría de las veces no requiere tratamiento, pero cuando la lesión interfiere con el eje visual se hace necesaria la intervención para evitar la ambliopía. El tratamiento que casi siempre se aborda es el uso de esteroides, ya sea sistémicos o intralesionales. La tendencia y recomendaciones es que se usen esteroides intralesionales. Se presenta un caso de una paciente de 4 meses que recibió 2 dosis de esteroides intralesional con excelente respuesta y evolución, confirmando el beneficio de este tratamiento.

708

Correspondencia: Dr. Francis Mayorquin. Instituto Médico de Especialistas. Cartago (Valle), Calle 8 Bis # 3-B-50 Teléfono: 2125064, correo electrónico: mayorquin@yahoo.com

Hemangioma de párpado en un paciente pediátrico tratado con esteroides intralesional

Palabras Clave: hemangioma capilar, betametasona, triamcinolona, ambliopía.

Abstract The capillary hemangioma is the most frequent vascular neoplasia in the pediatric age. It generally commits the superior lid, but it can commit any place of the orbit. It is a tumor that with the years involute in spontaneous form. Most of the times don’t require treatment, but when the lesion interferes with the visual axis it becomes necessary the intervention to avoid the ambliopía. The treatment that is almost always approached is the use of steroids, either systemic or intralesionales. The tendency and recommendations are that steroids intralesionales are used. A case of a patient of 4 months is presented that received 2 dose of steroids intralesional with excellent answer and evolution, confirming the benefit of this treatment. Key Words: capillary hemangioma, betametasona, triamcinolona, ambliopía.

Introducción El hemangioma capilar es un tumor vascular tipo hamartoma de características benignas el cual puede comprometer estructuras externas o internas de la órbita. Las lesiones vasculares son la segunda causa de tumores en los niños, comprenden aproximadamente el 15%, y dentro de ellas el hemangioma capilar es el de mayor incidencia (4% de todas las lesiones de la órbita). (1, 2, 3, 4, 5). Desde el punto de vista

vascular se le conoce como lesión de alto flujo por la riqueza en vasos, a diferencia del hemangioma cavernoso que es una lesión de bajo flujo (1, 2, 5) Suele aparecer en los primeros meses de vida con una incidencia en recién nacidos a término del 2.3% y hasta del 23% en prematuros con peso menor de 1000g. Tiene predilección por el sexo femenino en una relación de 3:1 con el sexo masculino, y suelen comprometer en especial el párpado superior. El hemangioma capilar se caracteriza por ser una lesión plana o nodular, de color rojiza o violácea, en aspecto de fresa. Tiene una etapa de crecimiento que va hasta los 6 meses y a partir de los 2 ó 3 años de vida comienza a involucionar y a reducir su tamaño (2, 5). El tratamiento en la mayoría de los casos es conservador dado la regresión que estas lesiones presentan con la edad, sin embargo cuando hay compromiso del eje visual, y por lo tanto riesgo de ambliopía, suelen recibir tratamiento con esteroides sistémicos, locales o cirugía (2). A continuación se presenta un caso de un paciente pediátrico con un hemangioma capilar en párpado superior del ojo derecho y con compromiso del eje visual que recibió tratamiento solo con esteroides intralesionales.

Reporte de Caso Paciente femenina de 3 meses de edad que fue remitida a mi consultorio por dermatólogo con diagnóstico de hemangioma de párpado superior en ojo derecho, para considerar cirugía. Al examen físico inicial se observó una lesión rojiza plana que comprometía el párpado superior derecho en especial el canto interno con compromiso del eje visual (Foto

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (3)

1), por lo demás el examen oftalmológico era normal. Se solicitó una tomografía axil computarizada con contraste de la órbita la cual no mostró compromiso intraorbitario, solo del párpado en mención. Se decide realizar tratamiento con esteroides intralesional previa explicación y aprobación de los padres. La primera infiltración con esteroides se realiza el 22 de noviembre del 2006 a los 4 meses de vida de la paciente, previa anestesia general, se infiltra con triamcinolona a una dosis de 5mg/Kg, y por separado betametasona a 1mg/kg . No se presentaron complicaciones, la evolución fue dramáticamente positiva. La lesión a los 15 días ya no estaba comprometiendo el eje visual (Foto 2). Se decide colocar una segunda dosis el 5 de febrero del 2007 también sin presentar complicaciones y con una excelente evolución (Foto 3). Las subsecuentes evaluaciones del examen físico oftalmológico no mostraron alteraciones, su agudeza visual se mantenía dentro de lo esperado para la edad, su refracción también, fondo de ojo, etc. Actualmente la paciente esta asintomática y los padres con un alto grado de satisfacción (Foto 4)

Discusión Los esteroides se constituyen en la primera opción de tratamiento cuando se presentan hemangiomas capilares que comprometen el eje visual (5, 7). Los esteroides locales tienen enormes ventajas frente a los sistémicos, en especial por las ya conocidas reacciones adversas de estos últimos. El mecanismo de acción de los esteroides frente a estos tumores vasculares es que al parecer inhiben la angiogénesis y sensibilizan la vasculatura del

710

tumor a los vasoconstrictores endógenos (1,2,4). Los esteroides tópicos como las cremas han tenido poca respuesta como sucedió en el pasado con el potente clobetasol (1). La recomendación es que los esteroides se mezclen combinando un esteroide de acción rápida como la betametasona o la dexametasona, con un esteroide de acción prolongada como la triamcinolona (1). La aplicación por separado se debe a que al combinarlos se forman cristales sólidos que afectarían su eficacia. Las dosis recomendadas para la dexametasona o la betametasona son entre 0.5 y 1mg/kg, para la triamcinolona es de 3 a 5mg/kg (1), la metilprednisolona en una dosis de 40mg es otra alternativa (5, 7). Se han reportado reacciones adversas con los esteroides locales tales como despigmentación de la piel, atrofia grasa en el sitio de aplicación, hasta necrosis, y en menor medida efectos como el retardo del crecimiento y bloqueo adrenal (1). Esto quiere decir que a pesar que su aplicación sea local no están exentos de efectos sistémicos, por lo que el paciente debe estar en seguimiento estricto. La duración del efecto parece estar alrededor de 5 a 20 meses (5). Aunque no es el objetivo de este reporte de caso, es apropiado mencionar que en la actualidad se están realizando otros tratamientos frente al hemangioma capilar como lo son la aplicación del láser de diodo para lesiones superficiales, los láseres de argón y YAG también se han utilizado pero traen consigo alta tasa de complicaciones, para casos refractarios se está usando interferón alfa, y finalmente la cirugía como último recurso frente a casos que no respondan a lo mencionado anteriormente (1, 2, 4, 6). La paciente que recibió el tratamiento muestra la efectividad de los esteroides locales, ella solo recibió dos dosis que fueron

Hemangioma de párpado en un paciente pediátrico tratado con esteroides intralesional

suficientes para despejar el eje visual que era el objetivo principal. Los reportes indican que se pueden aplicar varias dosis y que el intervalo de ellas es según la respuesta clínica (1, 5).

Figuras

Foto 4

Nota: No existe ningún interés económico ni comercial con la publicación de este reporte de caso. Es solo interés académico. Foto 1

Referencias

Foto 2

Foto 3

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (3)

Rabdomiosarcoma que se manifiesta como una fractura orbitaria patológica Elizabeth Martínez 1 Mónica M Giraldo Restrepo 2 Andrea Hurtado Guzmán 3 Resumen Objetivo Reportar el caso de un rabdomiosarcoma en un niño el cual simuló una fractura patológica Diseño del Estudio Reporte de caso

Método y resultados

Oftalmóloga, especialista en Plástica Ocular Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín, docente posgrado Oftalmologia Universidad Pontificia Bolivariana Medellín 1

Residente Oftalmología 2 año Universidad Pontificia Bolivariana, (autor responsable) Medellín Kra 32 B # 10-200 interior 106, Medellín mogiraldo@yahoo.com Teléfono: (094) 266 43 57 Celular 312 297 23 91 2

Previa autorización por el comité de ética del Hospital Pablo Tobón Uribe y siguiendo las normas estipuladas en la Declaración de Helsinki revisamos la historia clínica de un niño para presentar el caso de un rabdomiosarcoma parameníngeo embrionario diagnosticado luego de una fractura oribtaria patológica.

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Residente 2 año Oftalmología Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín Grupo de Investigación Universidad Pontificia Bolivariana 3

Rabdomiosarcoma que se manifiesta como una fractura orbitaria patológica

Conclusión Es común que los tumores orbitarios tengan un componente inflamatorio, en particular el rabdomiosarcoma y pueden simular enfermedades benignas, retardando el diagnóstico y así empeorando su pronóstico. Es necesaria una alta sospecha diagnóstica ya que la evolución puede ser fatal si no se hace un tratamiento temprano agresivo. Palabras claves: Fractura patológica, Rabdomiosarcoma, tumor orbitario

Abstract Purpose: To present a case of a sinonasal rhabdomyosarcoma diagnosed after a pathologic orbital fracture. Type of study: Case report

Methods and results Pablo Tobón Uribe Hospital´s ethic board approved a retrospective chart review of a child who presented with a rhabdom-yosarcoma simulating a pathological orbital fracture.

Conclusión It is common that orbital tumors have an inflammatory component, mainly rhabdomyosarcoma, simulating a benign condition, making difficult the early diagnosis and darkening the prognosis. High clinical suspicion is needed because

a fatal outcome will endeavor if aggressive treatment is not ensued. A prompt diagnosis can save the patient´s life. Key words: pathologic fracture, rhabdomyosarcoma, orbital tumor

Introducción Las enfermedades orbitarias son un grupo heterogéneo, las inflamatorias conforman hasta el 6%.ampliar el porcentaje de neoplasias orbitarias ya que el rabdomiosarcoma pertenece a este grupo. Hacer un diagnóstico preciso usualmente se convierte en un reto para el médico y requiere un enfoque completo del paciente, desde una historia clínica completa hasta el uso de ayudas diagnósticas adecuadas. El rabdomiosarcoma tiene la capacidad de camuflarse como una enfermedad inflamatoria, por ejemplo: la celulitis (proceso infecciosos), lo que retarda su diagnostico y así empeora su pronostico. 1 Presentamos el caso de un rabdomiosarcoma parameningeo embrionario con diseminación directa hacia la órbita, diagnosticado luego de una fractura patológica.

Reporte de Caso Paciente de 14 años de sexo masculino, previamente sano, quien presentó trauma contuso leve en región orbitaria izquierda; se manejó inicialmente con antiinflamatorios y analgésicos por el médico general. Empeoró el edema y el enrojecimiento local, por lo que se solicitó tomografía computarizada de cara y senos paranasales el 28 de septiembre de 2006

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (3)

en donde se encontró fractura de pared anterior de seno maxilar y reborde orbitario inferior izquierdo con proceso sinusoidal por lo que fue llevado a cirugía para su corrección. Durante la evolución posoperatoria aumentó el dolor y el edema, apareciendo masa en región orbitaria izquierda la cual progresa hasta comprometer la cavidad orbitaria con desplazamiento superior y anterior de globo ocular. El cuadro se acompañó de febrículas nocturnas y rinorrea purulenta por lo que se manejó con antibióticos pensando en un proceso infeccioso (celulitis posoperatoria). Se remitió a nuestra institución el 29 de octubre de 2006; se encontró agudeza visual de 20/20 en ojo derecho y 20/40 en el ojo izquierdo, imposibilidad para la apertura espontánea de el párpado izquierdo y limitación para la supra e infraducción. Gran deformidad facial izquierda por masa de consistencia dura de 10x10 cm., adherida a planos profundos, no dolorosa con efecto de masa sobre globo ocular y sin signos de infección. Se realizó tomografía computarizada de cara y se evidenció masa ocupando el seno maxilar, las celdillas etmoidales y el seno esfenoidal ipsilateral, con erosión y destrucción de las paredes del seno maxilar, lamelas etmoidales y lámina papirácea del etmoides. Se reportó realce en fosa nasal y nasofaringe con ensanchamiento de fosa pterigopalatina y fosa infratemporal ipsilateral. Se identificó destrucción del piso de la orbita con extensión a tejidos blandos extra e intraconal, compresión y desplazamiento anterior, superior y lateral del globo ocular. Se realizó vía endoscópica biopsia por congelación de seno paranasal que reportó

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tumor maligno indiferenciado. Se retiró gran cantidad de la lesión tumoral. El examen de Patología reportó tumor de células pequeñas y azules, se le realizó clasificación por inmunohistoquímica (coctel de citoqueratina, CD99, miogenina, sinaptofisina, cromogranina, antígeno común leucocitario, enolasa neuronal específico). Se hizo el diagnóstico de rabdomiosarcoma embrionario parameníngeo. Se descartó metástasis en pulmón con tomografía computarizada y en médula ósea con biopsia. Se le inició radioterapia urgente y actualmente está en tratamiento con quimioterapia, con mal control por dificultades socioeconómicas del paciente.

Discusión Weber realizó la primera descripción del grupo de neoplasias conocidas hoy como rabdomiosarcomas. En 1882 Bayer realizó el primer reporte de rabdomiosarcoma orbitario. El rabdomiosarcoma es una neoplasia maligna compuesta por células con características de músculo estriado en diferentes estadios de embriogénesis, representa el 5% al 8% de los tumores pediátricos (1,2,4); siendo el tercer tumor extracraneano mas frecuente diagnosticado en la niñez luego del neuroblastoma y el nefroblastoma. Es la malignidad que mas comúnmente surge en la cavidad nasal y paranasal. (3) Puede tener una localización variable, siendo la más frecuente la de cabeza y cuello (40- 45%) donde se clasifica como: parameningeo, meningeo y orbitario, teniendo el primero peor pronóstico. El comité internacional de rabdomiosarcoma

Rabdomiosarcoma que se manifiesta como una fractura orbitaria patológica

y la organización mundial de la salud reconocen tres subtipos: embrionario, (el más común), alveolar y el pleomórfico. El compromiso ocular se puede presentar de forma primaria, secundaria o por metástasis. La diseminación del tumor primario puede ocurrir por extensión directa o por diseminación hematógena o perineural. El rabdomiosarcoma secundario compromete la órbita por extensión directa desde senos paranasales o nasofaringe. (1) Aunque no es común el compromiso de los senos paranasales, automáticamente lo localiza en un grupo importante, particular y de mal pronóstico, debido al riesgo de diseminación subaracnoidea, la dificultad para su extracción quirúrgica y en especial su presentación clínica atípica con signos inespecíficos como: obstrucción nasal, rinorrea, otitis media recurrente, epistaxis y hasta protrusión del globo ocular con pérdida visual. (1,2,5) El promedio de edad en los pacientes afectados es de siete años, encontrándose un leve predominio por el sexo masculino sobre el femenino (1.3:1) y sin predominio racial. (2). En nuestro reporte de caso se hizo el diagnostico de un rabdomiosarcoma embrionario parameníngeo proveniente de la cavidad paranasal maxilar izquierda con diseminación directa hacia la órbita, generando gran deformidad hemifacial izquierda y protrusión del globo ocular por el gran tamaño de la lesión. Se retrasó el inicio del tratamiento dos meses iniciado los síntomas, al manejarse el cuadro como una fractura orbitaria y luego como una celulitis. Es común que los tumores orbitarios

tengan un componente inflamatorio, en particular el rabdomiosarcoma y pueden simular enfermedades benignas retardando el diagnóstico y así empeorando su pronóstico (1). En nuestro caso la asociación a la aparición de los síntomas con un antecedente de trauma facial leve equivocó el enfoque inicial. Debe tenerse en cuenta que la evolución puede ser fatal si no se hace un tratamiento agresivo y así un diagnóstico temprano con el advenimiento de la imagenología puede salvar la vida de los afectados. (4) Al ingreso se le realizó un abordaje y manejo multidisciplinario, se sospechó y confirmó la lesión maligna con biopsia y pruebas inmunohistoquímicas, teniendo el diagnóstico se busco sistémicamente por metástasis y se empezó el tratamiento. El éxito del tratamiento depende del sitio primario de origen, del subgrupo histológico, el grado de invasión y la presencia o no de metástasis a distancia; dentro del grupo de mal pronóstico se encuentran lesiones mayores de 5 cm. y la edad mayor de once años. (1,5)

Conclusión El rabdomiosarcoma de senos paranasales, aunque raro, es una enfermedad que debe tenerse en cuenta sobretodo como diagnóstico diferencial de enfermedades inflamatorias orbitarias aparentemente benignas. Por su mal pronóstico y teniendo en cuenta su tasa de cura del 75% y de recurrencia del 40%, el rabdomiosarcoma requiere un manejo agresivo con quimioterapia y radioterapia de manera temprana. (3)

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Oftalmología basada en la evidencia

Oftalmología basada en la evidencia Pedro Iván Navarro Naranjo, MD “He invitado en esta ocasión al Dr Ricardo Martín, médico ginecólogo y epidemiólogo clínico quien nos introduce en uno de los conceptos más importantes de la experimentaciòn clìnica en humanos ( el equipoise o principio de incertidumbre) con implicaciones éticas fundamentales para nuestro ejercicio investigativo. Todo investigador además de tener sólidos conocimientos en su área de investigación, deberá tener claridad en los conceptos éticos universales con el fin de obtener los mejores resultados para futuros pacientes sin producir daño a los participantes en la investigación”

Epidemeología clínica: “Equipoise” Clínico Ricardo Martín, MD El objetivo último de un experimento clínico aleatorizado , bien conducido e internamente válido, es el de asistir al médico en decisiones clínicas, al confirmar el valor clínico de una intervención que es eficaz y a su vez, evitar la propagación de terapias que no tienen o que tienen menos valor. Ejemplos claros de ello en nuestra especialidad, son el uso de corticoides en la eventualidad de parto pretémino con el fin de prevenir el síndrome de dificultad respiratoria secundario a membrana hialina, al igual que el uso profiláctico de ácido fólico para prevenir defectos del tubo neural en el neonato. Otros experimentos más recientes han aclarado la vía del parto en la presentación de pelvis y el

Ginecólogo y Epidemiólogo Clínico Pontificia Universidad Javeriana

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (3)

uso de sulfato de magnesio en el manejo eficaz del manejo de pre-eclampsia. Pero a pesar de lo evidente del beneficio para el paciente de estos experimentos, muchos otros han sido interrogados, basándose en la discusión sobre los aspectos éticos de dichos estudios. En un experimento debe existir un balance entre el rol de paciente y el de sujeto de investigación del participante. Si es así, el participante debe sacrificar su interés propio en aras de poder elucidar el beneficio a futuros pacientes (1). Pero no solo el paciente cumple un doble papel que debe ser balanceado, el investigador también: el rol de médico y de científico investigador. Por ello el investigador se podrá encontrar en una posición de conflicto de interès entre la responsabilidad moral con su paciente y la necesidad de enrolar un número suficiente de individuos en el experimento. (2) Este racionamiento científico de desarrollar un experimento se apoya en el concepto del “equipoise”. En general, el término describe el estado de incertidumbre genuina de los méritos de cada una de las intervenciones que se comparan en cada brazo del experimento. Dicho de otra manera, el investigador no tiene certeza sobre a que grupo de pacientes o a que brazo de la investigaciòn le va a ir mejor. Esta duda genuina es la base ética de la justificación de un experimento. En general, la evidencia para llegar a este punto parte de estudios en animales o estudios piloto en humanos que sugieren un posible beneficio adicional con la nueva terapia. Y ese beneficio adicional no necesariamente implica ser más eficaz, puede ser que la terapia experimental sea igualmente efectiva pero tenga menos efectos tóxicos, adversos o

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secundarios, o que su forma de administración o dosificación sean más ventajosas para el paciente. El equipoise clínico puede verse como la inhabilidad de alcanzar consenso dentro de la comunidad médica del valor de la nueva intervención, ya que es la comunidad quien establece los estándares de tratamiento aceptados (3). En contraste con esta aproximación colectiva, algunos médicos sustentan el principio de incertidumbre individual; en el cual, la aleatorización al tratamiento es aceptable si el médico particular está genuinamente inseguro de qué tratamiento será mejor para su paciente (3). Naturalmente, si un médico está seguro de qué tratamiento es mejor, encuentra la aleatorización del experimento como un reto ético insalvable. Al contrario, si existe esa duda en él, se alinea con el equipoise colectivo y puede ofrecer el ingreso del paciente al estudio sin incomodidad ética alguna. Aunque esta debería ser la evolución lógica de la justificación de un experimento, existen ejemplos de personas que iendo en contra del equipoise colectivo han desarrollado intervenciones beneficiosas para los pacientes: la laparoscopia en el manejo del embarazo ectópico y otras patologías ginecológicas. A su vez, también se puede ver desde el punto de vista estadístico: el equipoise de la eficacia del tratamiento, el cual se puede analizar explorando los intervalos de confianza del efecto de la intervención. Los intervalos de confianza son los límites de un rango dentro del cual puede caer el valor real del resultado del experimento. Basándose en los estudios preliminares, el análisis de esos intervalos de confianza puede ir desde beneficio al paciente

Oftalmología basada en la evidencia

hasta daño al mismo, debería ser imperativo antes de diseñar un experimento. Los experimentos clínicos se deben enmarcar dentro del contexto que la hipótesis nula de no diferencia de efecto entre las dos intervenciones pueda ser rechazada a favor de la hipótesis alterna que favorece a la intervención a estudiar; evitando así, que intervenciones poco eficaces se propaguen como “adecuadas”. Si el efecto esperado es tan evidente que favorece ampliamente la intervención nueva, no se necesitaría un experimento para comprobarla; en la medida en que no existe equipoise en ese caso, con estudios observacionales sería suficiente (introducción del tratamiento de la neumonía con penicilina). Pero qué pasa con el equipoise desde la perspectiva del paciente? Este equipoise existe cuando el paciente percibe las dos intervenciones como equivalentes. Y debe existir un conocimiento suficiente de las dos intervenciones para que el paciente las perciba como tal. La posición del paciente debe ser la de no perder, pero posiblemente no ganar. O sea, nunca debe perder y por ello la expectativa del paciente de caer en el grupo

experimental no debería existir ya que no se sabe si es mejor. Si el paciente percibe injusto caer en el grupo control, no ha entendido o ha sido mal informado acerca de la justificación del experimento y del grupo control por consiguiente. Por lo tanto, no ha entendido el contexto de la incertidumbre (4). Es obligación de la comunidad científica educar a los potenciales pacientes participantes de un experimento; así, como a los investigadores acerca del concepto del equipoise o de la incertidumbre que justifica experimentar en humanos con el altruista propósito de beneficiar a pacientes futuros con la misma condición que está siendo estudiada.

Literatura Citada 1. Edwards SJL. et al. Ethical issues in the design and conduct of randomized controlled trials. Health Technol Assess 1998;2:1-132 2. Hellman S. et al.Of mice but not men. Problems of the randomized controlled tirals. N Engl J Med 1991;324:1585-1589 3. Weijer C. et al.Clinical equipoise and not the uncertainty principle is the moral underpinning of the randomized controlled trial . BMJ 2000; 321:756-758 4. Daya S. Clinical Equipoise. Evidence-Based Obstet Gynecol 2004;6:1-2

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (2)

R e s e ñ a s b i b l i o g r á f i c a s Implante de válvula de ahmed. Nuestra experiencia 1995-2003 Ahmed drainage device implant. Our experience between 1995 and 2003 Montañez fj1, laso e1, suñer m1, amaya c1 Arch soc esp. Oftalmol v.80 n.4 madrid abr. 2005

Resumen: Objetivo: Evaluar las indicaciones y resultados de la cirugía de válvula de Ahmed de un plato, modelo S2, durante el período de enero de 1995 a diciembre de 2003. El período de seguimiento medio fue de 42 meses (rango 6 a 96). Material y métodos: Estudio retrospectivo de 70 ojos de 65 pacientes. Los

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datos recogidos fueron: indicaciones para el tratamiento quirúrgico, PIO preoperatoria, a 1 y 3 meses; 1, 2 y 3 años tras la cirugía; y complicaciones precoces y tardías del implante valvular. Se habla de éxito absoluto (PIO entre 5 y 21 mmHg sin tratamiento médico antiglaucomatoso), éxito relativo (PIO entre 5 y 21 mmHg con uno o más colirios antiglaucomatosos) y fracaso (PIO menor de 5 y mayor de 22 mmHg).

Reseñas Bibliográficas

Resultados: Las indicaciones más frecuentes fueron glaucoma neovascular (45,7%), glaucoma crónico simple refractario a otros tratamientos quirúrgicos (20%), glaucoma del afáquico (10%) y glaucoma traumático (8,5%). La PIO preoperatorio media fue de 39 mmHg y las PIO medias postoperatorias: a 1 mes 19,7 mmHg; a 3 meses 21,6 mmHg; a 1 año 19,6 mmHg; a 2 años 18 y a 3 años 18,6 mmHg. Las complicaciones precoces más frecuentes fueron atalamia e hipema. Las tardías: extrusión del tubo o cuerpo valvular y fibrosis perivalvular. Conclusiones: Tanto las indicaciones como los porcentajes de éxitos absoluto y relativos son equiparables a los publicados en la literatura. No es útil manejar la agudeza visual como parámetro de éxito o fracaso debido a la múltiple patología asociada, en la mayoría de los casos. Palabras clave: Implante valvular de Ahmed, glaucoma complicado, cirugía del glaucoma.

Summary

surgery; and the short and long term postoperative complications. We defined an absolute success as an IOP between 5 and 21 mmHg without glaucoma medications, relative success the same IOP levels whilst taking glaucoma medications and failure as an IOP of less than 5 and more than 22 mmHg. Results: The most frequent indications for use of the drainage device were: neovascular glaucoma (45.7%), no response to other glaucoma surgery (20%), aphakic glaucoma (10%) and traumatic glaucoma (8.5%). Mean preoperative IOP was 39 mmHg. Mean postoperative IOP was: 19.7 mmHg (1 month), 21.6 mmHg (3 months), 19.6 mmHg (1 year), 18 mmHg (2 years) and 18.6 mmHg (3 years). The most frequent early complications were athalamia and hiphema. The most frequent late complications were tube or body valve extrusion and fibrotic reaction around the valve. Conclusions: Both the indications and success rates are similar to those previously reported. Visual acuity assessment is not of value in this group of patients because of their multiple associated ophthalmic pathologies (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 239-244).

Purpose: To evaluate the indications, results and complications of the Ahmed drainage device implanted between January 1995 and December 2003.

Key words: Ahmed glaucoma valve implant, complicated glaucoma, glaucoma surgery.

Materials and methods: A retrospective study of 70 eyes in 65 patients. We analysed: the indications for surgery; the preoperative intraocular pressure (IOP), the postoperative IOP at 1 and 3 months, 1, 2 and 3 years after

Definitivamente el dispositivo de drenaje para Glaucoma(Válvula de Ahmed) es útil en los casos refractarios al tratamiento convencional y en los casos de difícil manejo donde las demás alternativas no han funcionado, llegando a tener una efectividad

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que puede alcanzar valores por encima del 80% dependiendo de la etiología del Glaucoma. Es cierto que existe una fase hipertensiva que generalmente comienza después de la segunda semana, que se debe al encapsulamiento del cuerpo valvular y se acompaña de cifras de tensión ocular elevada que tiende a estabilizarse después del 3er mes de cirugía dependiendo de la cicatrización del paciente; motivo por el cual recomiendo no utilizar terapia hipotensora temprana a menos que las cifras de tensión ocular sean muy elevadas y el daño del nervio óptico por glaucoma sea muy avanzado. Con el advenimiento del dispositivo de Ahmed Flexiplate de silicona (FP 7) comparado con el dispositivo de PolipropilenoS-2) se ha logrado disminuir en forma importante el encapsulamiento del cuerpo valvular debido a la menor adherencia de fibroblastos al plato y por ende una menor respuesta cicatrizal lo cual disminuye el pico hipertensivo. Uno de los principales enemigos de la cirugía de Glaucoma es definitivamente la cicatrización motivo por el cual cada día se buscan alternativas que logren controlar la respuesta normal del organismo a un cuerpo extraño y últimamente el Dr. Ayala ha logrado generar una vesícula avascular en conejos debido a la liberación lenta y prolongada de antimetabolito (mitomicina C) incorporada a un Hidrogel, lo cual podría ser la alternativa ideal para el éxito en este tipo de cirugía. Llama la atención de este articulo la elevada tasa de extrusión del cuerpo y tubo valvular lo cual puede deberse a la técnica quirúrgica utilizada, TENIENDO EN CUENTA lo que se realiza en la mayoría de sitios que es cubrir el tubo valvular con un parche de esclera o en su defecto realizar un Flap de esclera y luego una paracentesis para introducirlo a la cámara

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anterior esto no genera una adecuada fijación del tubo al globo ocular lo que genera micro movimientos del mismo lo cual termina por ir adelgazando la conjuntiva debido al roce y finalmente la extrusión, motivo por el cual recomiendo la tunelizacion e introducción del tubo valvular a 4 mm del limbo creando un trayecto firme y estable que nos evita esta complicación. Y una de las condiciones para que no exista extrusión del cuerpo valvular es precisamente realizar una buena fijación del cuerpo valvular a la esclera por medio de sutura de seda 7-0, lo cual evita el movimiento del mismo con el parpadeo y disminuye en gran proporción el riesgo de extrusión. Definitivamente pienso que el dispositivo de Ahmed es una excelente alternativa para el control de la presión intraocular a corto y mediano plazo y aceptable a largo plazo, siendo además una técnica sencilla, rápida y segura que se puede realizar con anestesia local (Subconjuntival), que genera una rápida recuperación del paciente, evita complicaciones como la hipotonía debido a ser un dispositivo restrictivo al flujo de humor acuoso y su mayor inconveniente es el costo. Perlas para realizar una buena cirugía de implante de dispositivo de Ahmed: • No manipular el plato de la válvula de Ahmed • Fijar a 7-8mm del limbo para evitar daño del nervio óptico • Inyección IV de Kenolog (0.1mg) en DDG(Dispositivos de drenaje para Glaucoma)

Dr. Lyle Newball Oftalmologo Glaucoma Hospital Simon Bolivar San Andres Islas

Reseñas Bibliográficas

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I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad:s ocoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21– 36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo.

II. Revisión y selección de artículos Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar co-rrecciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y éstos

aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (3)

cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, elprograma de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina

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y la aprobación por la Junta Revisora Institucional.

necesariamente tiene que ser el principal.

IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves.

A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no

C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Bibliografía Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artículos en revistas deben incluir: - autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y cols.”) - Título - Nombre de la revista (según Index Medicus) - Año - Número del volumen - Páginas

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Las referencias a libros deben incluir: -El autor o autores -Título del capítulo (si lo tiene) -Editor o editores -Título del libro -Edición (si no es la primera) -Ciudad de publicación -Publicador -Año de copyright -Páginas del capítulo o sección citada. Las referencias a material electrónico deben incluir: -Autor(s) -Título del libro especificando (CD –ROM) -Editorial -Año de publicación. H. Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un título breve, y tener una descripción completa de cada figura. Debe tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. I. Tablas Deben enumerarse con números

arábicos por orden de citación en el texto. Éstas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. J. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La resolución de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique. V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica

actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío

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I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must

indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.

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III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Should human beings participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the

sponsoring institution and approval from the Institutional Board of Review. IV. Original Articles These refer to articles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests. The responsible author may not necessarily be the main author.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary) C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material F. Bibliography References must be consecutively numbered in the text and in the list References to articles in the journal must include: - author or authors (more than 6 – the first three are named and the rest “et al” - Title - Name of the magazine (according to the Index Medicus) - Year - Volume Number - Pages References to books must include: - Author or authors - Title of the chapter (if any) - Editor or Editors

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- Title of the book - Edition (if it is not a first edition) - City of publication - Publisher - Copyright year - Pages of the chapter or section used References to electronic material must include: - Author(s) - Title of the book, specifying (CD-ROM) - Editorial - Year of publication G. Footings on illustrations Each legend must be consecutively numbered in the text, have a brief title and a complete description of each illustration. It must contain enough information so that it is understood apart from the text of the manuscript. H. Tables They must be numbered in Arabian numbers in order of the cited text.

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They must be in Word and not in Excel, and double spaced. I. Illustrations They must not be larger than 12 Mb. with at least 3.5 inches in size. Scan resolution must be at least 300 dpi. Format to be used is JPEG or TIFF. If there are photographs, save as TIFF. Please do not send in PDF or PowerPoint. The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy

or a clinical focus, associated with the authorsâ&#x20AC;&#x2122; experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.

Queratopatía Neurotrófica

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