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ISNN 01200453

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of Colombian Society of Ophtholmology

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmologia


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmologia Volúmen 40 - No. 2, Pag: 247 - 308 - Abril - Junio de 2007 Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcela Arango Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Catalina Montoya Pedro Ivan Navarro Juan Guillermo Ortega Fernando Peña Andres Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Juan Andrés Delgado Federico Vélez Tommy Starck Impresión: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No. 58-13 PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840 Bogotá, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2006-2008 Presidente Angela María Gutiérrez Marín, MD Vicepresidente Carlos A Calle Vásquez, MD Secretario Ejecutivo Ramiro Prada Reyes, MD Fiscal Jaime Velásquez O‘Byrne, MD Tesorero Douglas Tawse-Smith, MD Vocales Carlos A. Restrepo Peláez, MD Roberto Baquero Haeberlin, MD Fernando Gomez Goyeneche, MD Presidente Electo 2008-2010 Gabriel Ortíz Arismendi, MD

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente : Juan Manuel Rodríguez Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Carlos Abdala Caballero Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Guillermo Marroquín Gómez Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente : Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente : Antonio Quintero A. Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente : Luis José Escaf Jaraba Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S. INFORMACION GENERAL La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/ /www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).


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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 40 Issue 2 pages 247- 308 April – June 2007 Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina M.D Edition Assistant José David Paulo M.D Editorial Committee Marcela Arango Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Catalina Montoya Pedro Ivan Navarro Juan Guillermo Ortega Fernando Peña Andres Rosas Reviewer Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Juan Andrés Delgado Federico Vélez Tommy Starck Impression: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No. 58-13 PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840 Bogotá, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2006-2008 President Angela María Gutiérrez Marín, MD Vicepresidente Carlos A Calle Vásquez, MD Executive Secretary Ramiro Prada Reyes, MD Fiscal Jaime Velásquez O‘Byrne, MD Treasurer Douglas Tawse-Smith, MD Vocal Carlos A. Restrepo Peláez, MD Roberto Baquero Haeberlin, MD Fernando Gómez Goyeneche, MD

Elect President 2008-2010 Gabriel Ortiz Arismendi, MD Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President : Juan Manuel Rodríguez Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Carlos Abdala Caballero Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Guillermo Marroquin Gomez Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President : Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President : Antonio Quintero Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President : Luis José Escaf Jaraba Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) Executive Director: Luz Marina Melo GENERAL INFORMATION The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society Journal) publishes original articles, reviews and case reports in ophthalmology or related to it according to the academic or guild interests of the Colombian Ophthalmology Society. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).


Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2) Abril - Junio de 2007

Pag. EDITORIAL ARTÍCULOS Resultados y complicaciones asociadas al uso de Triamcinolona intravitrea.

258

Adriana MA Gutiérrez, Pedro F Salazar, Francisco J Rodríguez, Héctor Posso.

Patrón de cierre de Agujero Macular con tomografía óptica coherente.

271

Liliana Andrea Novoa, Marcela Valencia, Álvaro Rodríguez, Ricardo Infante, Héctor Posso, Francisco J Rodríguez.

Revisión de tema de anoftalmia-microftalmia en razón a 4 casos reportados en el instituto de genética humana.

279

Ignacio Manuel Zarante, Diana Velandia Bernal.

Corrección de posición compensadora de cabeza por cirugía de Kestenbaum en Nistagmus Congénito

288

Ana Maria Álvarez Castillo, Milton Eduardo Guerra Torres.

Medicina basada en evidencia y epidemiología clínica: ¿Por qué no son un Nueva Medicina?

292

ARTÍCULOS ORIGINALES

Álvaro J. Ruiz Morales.

250

Reseñas Bibliograficas

296

Cartas al Editor: Recomendaciones éticas y ejercicio profesional para el medico incipiente o veterano

298

Luís Fernán Isaza Henao


Pag. EDITORIAL ARTICLES Results and complications associated to intravitreal injection of triamcinolone

258

Adriana Ma Gutiérrez, Pedro F Salazar, Francisco J Rodríguez, Héctor Posso.

Pattern closure of macular holes determine by optical coherente tomography

271

Liliana Andrea Novoa, Marcela Valencia, Álvaro Rodríguez, Ricardo Infante, Héctor Posso, Francisco J Rodríguez.

Review: anophthalmia-microphthalmia description of 4 cases seen in the Institute of Human Genetics

279

Ignacio Manuel Zarante, Diana Velandia Bernal.

Congenital nistagmus and compensated head position after Kestenbaum surgery

288

Ana Maria Álvarez Castillo, Milton Eduardo Guerra Torres.

Medicine based in evidence and clinical epidemiology: ¿Why not are a new medicine?

292

Álvaro J. Ruiz Morales.

Bibliographic review

296

Editor letters: Ethics recommendations and professional practices for young and veteran doctors

298

Luís Fernán Isaza Henao

ARTÍCULOS ORIGINALES

Index

Journal of Colombian Society of Ophtholmology Vol. 40 (2) April - June 2007

251


Editorial

¿Quién debe aplicar las inyecciones Intravítreas? J. Fernando Arévalo, MD FACS* ** *Del Servicio de Retina y Vítreo, Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela.

PAAO Associate Secretary Elect, Spanish Language Region (2007-2009) Miembro del Board de Directores de la Asociación Panamericana de Oftalmología (APAO) Director de la Clínica Oftalmológica Centro Caracas Profesor de Oftalmología de la Universidad de Los Andes Director de la Fundacion Arevalo-Coutinho para la Investigación en Oftalmología Profesor del Curso de Ciencias Básicas en Oftalmología de la Sociedad Venezolana de Oftalmología Presidente del Comité de Publicaciones de la PanAmerican Association of Ophthalmology (PAAO) Miembro del Intraocular Inflammation Study Group (IOIS) International Council Comité Editorial de la Revista Oftalmologica Venezolana Revisor de 15 revistas arbitradas internacionales Ex Vice-Presidente de la Sociedad Venezolana de Oftalmología (2002-2004) Ex Presidente de la Comisión Científica de la Sociedad Venezolana de Oftalmología (2002-2004)

El Dr. Arévalo actual presidente de la Sociedad Panamericana de Retina y Vítreo (SPRV). El autor no tiene ningún interés financiero o comercial en ninguno de los productos o las técnicas mencionadas en este artículo. Financiado en parte por la Fundación ArévaloCoutinho para la Investigación en Oftalmología, Caracas, Venezuela. Correspondencia: Dr. J. Fernando Arévalo, Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Edif. PH - 1 de Caracas de Centro, Av. Panteón, San Bernardino, Caracas 1010, Venezuela. Teléfono: (58-212) 5768687. Fax: (58-212) 576-8815. E-mail: arevalojf@movistar.net.ve

¿ Quién debe aplicar las inyecciones intravítreas (IVT)? ¿Un especialista en retina y vítreo bien entrenado u oftalmólogos generales sin el entrenamiento para reconocer o manejar las indicaciones y las complicaciones de las inyecciones IVT? Para responder estas preguntas con respuestas obvias…permítanme hacer una breve revisión de la situación.


Es bien conocido que las inyecciones IVT pueden tener complicaciones asociadas al procedimiento en sí incluyendo endoftalmitis, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina. Estas complicaciones pueden agravarse si no son bien manejadas y tener consecuencias definitivas si no hay el entrenamiento apropiado. La triamcinolona intravítrea (TIVT) ha ganado extraordinaria popularidad en el manejo de las enfermedades retinianas. Simplemente haciendo una búsqueda en MEDLINE con las palabras clave“intravitreal triamcinolone”, aparecen más de 600 publicaciones, con más de 350 en los últimos 2 años. A pesar del gran número de publicaciones, todavía hay datos muy limitados sobre su eficacia a largo plazo (sobre 12 meses) con las inyecciones IVT de triamcinolona. Sin embargo, las complicaciones de usar TIVT son numerosas incluyendo aumento de la presión intraocular y catarata. Llama la atención que en un análisis retrospectivo en el Reino Unido (Konstantopoulos et al.”Eye 2006; 21: 317– 320), la morbilidad ocular es alta, así como también el reporte de un caso de perforación– ocular (Ung et al. Eye 2007; 21: 423–424) y la administración inadvertida de la inyección intralenticular (Rajak et al. Eye 2007; 21: 426– 427). Todas estas complicaciones son mas comunes en manos inexperimentadas o sin entrenamiento apropiado. ¿Estamos comenzando a ver lo mismo con la introducción del bevavizumab (Avastin™, Genentech Inc., San Francisco, CA, USA)? Ya aparecen 170 publicaciones en MEDLINE (”intravitreal Avastin”) en los 2 años desde el reporte inicial (Rosenfeld et al. Ophthalmic

Surg Lasers Imaging 2005;36:331–5). El bevacizumab es un anticuerpo humanizado completo no selectivo que se une a todos las isoformas del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y se utiliza con éxito en terapia del cáncer de colon como droga sistémica. Estudios recientes han demostrado la utilidad del bevacizumab IVT en la reducción del edema macular secundario a la oclusión de la vena central de la retina, en la reducción de la permeabilidad vascular y en la neovascularización retiniana en la proliferación fibrovascular secundaria a la retinopatía diabética proliferativa y en degeneración macular relacionada a la edad exudativa (DMRE) (Avery et al. Ophthalmology 2006;113:363-372). Además, el bevacizumab intravítreo no parece ser tóxico a la retina en conejos albinos en una concentración de hasta 2.5 mg (Shahar et al. Retina 2006;26:262-9 y Manzano et al. Retina 2006;26:257-61). ¡Sin embargo, las complicaciones ocurren incluso cuando los especialistas de retina son quienes aplican las inyecciones de bevacizumab! Recientemente, Pieramici y colaboradores (Retina 2006;26:841-2) reportaron un caso de uveítis anterior después de inyecciones IVT repetidas de bevacizumab para tratar DMRE exudativa. Hay 33 casos reportados en la literatura de desgarros del epitelio pigmentario de la retina después de anti-VEGF incluyendo bevacizumab (Retina 2007;27:523-34). En un estudio clínico no controlado de 4303 inyecciones IVT en humanos con 1.25 mg o 2.5 mg de bevacizumab, el Grupo de Estudio Colaborativo de Retina ha reportado eventos adversos sistémicos en 18 (1.5%) pacientes.


Éstos incluyeron 7 casos de elevación aguda de la presión arterial sistémica, 6 casos de accidente cerebrovascular, 5 casos de infarto del miocardio, 2 aneurismas de la arteria ilíaca, 2 amputaciones de dedo del pie y 5 muertes. Las complicaciones oculares incluyeron 7 casos de endoftalmitis bacteriana, 7 casos de desprendimiento de retina traccional, 4 casos de uveítis y un caso cada uno de desprendimiento de retina regmatógeno y de hemorragia vítrea (Wu et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007. In Press). No es inesperado que los reportes sobre complicaciones del uso de bevacizumab están aumentando. Algunos colegas han comenzado a usar el bevacizumab para casi todo sin ninguna racionalización. Para complicar las cosas, colegas sin entrenamiento para reconocer o para manejar las indicaciones o las complicaciones del bevacizumab IVT lo están utilizando y ya estamos observando las consecuencias. Todo lo anterior sigue siendo valido para otros agentes anti-VEGF como el pegaptanib (Macugen™, (OSI) Eyetech, Inc.

y Pfizer Ophthalmics, New York, NY, USA) y el ranibizumab (Lucentis™, Genentech Inc., San Francisco, CA, USA) pero que son menos frecuentemente utilizados en América Latina. ¿Entonces, quién debe aplicar las inyecciones IVT? ¿Un especialista en retina y vítreo bien entrenado u oftalmólogos generales sin el entrenamiento para reconocer o manejar las indicaciones y las complicaciones de las inyecciones IVT? Pienso que usted ya sabe la respuesta correcta y es sin duda el especialista en retina y vítreo la persona indicada para estos procedimientos. Creo que un oftalmólogo general debe ser capaz de aplicar inyecciones intravítreas. Las inyecciones IVT de antibióticos pueden salvar un ojo con endoftalmitis si un especialista en retina y vítreo no está disponible. Sin embargo, el uso indiscriminado de TIVT y de antiVEGF difícilmente caen dentro de la categoría de emergencias. ¿Es este comportamiento en el mejor interés de nuestros pacientes? ¡Pienso que no! Nuestra preocupación primaria como médicos y oftalmólogos es proporcionar lo mejor para nuestros pacientes.


Editorial

Who should apply intravitreous injections? J. Fernando Arévalo, MD FACS* ** *From Servicio de Retina y Vítreo (Retina and Vitreous Service), Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela. **Dr. Arévalo is the President of the Sociedad Panamericana de Retina y Vítreo – SPRV (Panamerican Society of Retina and Vitreous).

PAAO Associate Secretary Elect, Spanish Language Region (2007-2009) Miembro del Board de Directores de la Asociación Panamericana de Oftalmología (APAO) Director de la Clínica Oftalmológica Centro Caracas Profesor de Oftalmología de la Universidad de Los Andes Director de la Fundacion Arevalo-Coutinho para la Investigación en Oftalmología Profesor del Curso de Ciencias Básicas en Oftalmología de la Sociedad Venezolana de Oftalmología Presidente del Comité de Publicaciones de la PanAmerican Association of Ophthalmology (PAAO) Miembro del Intraocular Inflammation Study Group (IOIS) International Council Comité Editorial de la Revista Oftalmologica Venezolana Revisor de 15 revistas arbitradas internacionales Ex Vice-Presidente de la Sociedad Venezolana de Oftalmología (2002-2004) Ex Presidente de la Comisión Científica de la Sociedad Venezolana de Oftalmología (2002-2004)

The author has no financial or commercial interest in any of the products or techniques mentioned in this article. Funded in part by Fundación Arévalo-Coutinho para la Investigación en Oftalmología (Foundation Arevalo-Coutinho for Research in Ophthalmology), Caracas, Venezuela. Mail: Dr. J. Fernando Arévalo, Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Edif. PH - 1 de Caracas de Centro, Av. Panteón, San Bernardino, Caracas 1010, Venezuela. Teléfono: (58212) 576-8687. Fax: (58-212) 576-8815. E-mail: arevalojf@movistar.net.ve

Who should apply the Intra-Vitreous (IVT) Injections? A well-trained specialist in retina and vitreous, or general ophthalmologists without any training in recognizing and managing the indications and complications of the IVT injections? To reply to these questions.. with obvious answers, allow me to briefly review the situation.


It is widely known that the IVT injections may have complications associated with the procedure itself, including endophthalmitis, vitreous haemorrhage and retinal detachment. These complications may be aggravated should they not be managed correctly and have definite consequences if the training has not been appropriate. Intra-vitreous triamcinolone (TIVT) has obtained widespread popularity in the management of retinal illnesses. Simply searching the web for MEDLINE with the words “intra-vitreous triamcinolone”, more than 600 publications appear, with more than 350 of them in the previous two years. Despite the amount of publications, there is still very limited information on the long-term effectiveness (over 12 months) of the triamcinolone IVT injections. However, complications in using the TIVT are numerous, including increase of intra-ocular pressure and cataracts. It is interesting to note that in a U.K. introspective analysis (Konstantopoulos et al. Eye 2006; 21: 317– 320), ocular morbility is high, as well as the case report of ocular perforation (Ung et al.– Eye 2007; 21: 423–424) and the inadvertent intralenticular administration of the injection (Rajak et al. Eye 2007; 21: 426–427). All of these complications are commonly found in inexperienced or untrained hands. Are we beginning to see the same complications with the introduction of bevavizumab (Avastin™, Genentech Inc., San Francisco, CA, USA)? 170 publications have appeared in MEDLINE (”intravitreous Avastin”) throughout the two years since the initial report (Rosenfeld et al. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005;36:331–5).

Bevacizumab is a non-selective humanized antibody which unites with all the isoforms of the vascular endothelial growth factor (VEGF) and is successfully used in colon cancer therapy as a systemic drug. Recent research has shown the usefulness of bevacizumab IVT in reducing macular edema secondary to the occlusion of the retinal central vein, reducing vascular permeability and in retinal neo-vascularization in the fibrovascular proliferation secondary to proliferative diabetic retinopathy and in macular degeneration related to the exudative age (degeneración macular relacionada a la edad exudativa –DMRE). (Avery et al. Ophthalmology 2006; 113:363-372). Furthermore, the intra-vitreous bevacizumab seems not to be toxic to the retina of albino rabbits in a concentration up to 2.5 mg. (Shahar et al. Retina 2006; 26:262-9 and Manzano et al. Retina 2006;26:257-61).– However, complications occur even when retina specialists are the ones applying the bevacizumab injections! Recently, Pieramici and his collaborators (Retina 2006; 26:8412) reported a case of anterior uveitis after repeated IVT bevacizumab injections for the treatment of exudative DMRE. There are 33 cases reported of tears in the pigmentary epithelium in literature after anti-VEGF including bevacizumab (Retina 2007; 27:52334). In one non-controlled clinical research of 4303 IVT injections in humans with bevacizumab 1.25 mg or 2.5 mg, the Grupo de Estudio Colaborativo de Retina (Retina Collaborative Research Goup) has reported adverse systemic events in 18 (1.5%) patients. These included 7 cases of acute elevation of the systemic arterial pressure, 6 cases of


cerebrovascular accident (CVA), 5 cases of myocardial infarction, 2 iliac artery aneurysms, 2 toe amputations and 5 deaths. Ocular complications included 7 cases of bacterial endophthalmitis, 7 cases of tractional retinal detachment, 4 cases of uveitis and one case each of regmatogen retinal detachment and of vitreous haemorrhage (Wu et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007. In Press). It is not unexpected that reports on complications with the use of bevacizumab are increasing. Some colleagues have started to use bevacizumab for almost every condition without any rationalization. To make things worse, colleagues without any training in recognizing or managing the indications or the complications of bevacizumab IVT are using it and we have been observing the consequences. All of the above continues to be valid for other anti-VEGF agents such as pegaptanib (Macugen™, (OSI) Eyetech, Inc. and Pfizer Ophthalmics, New York, NY, USA) and ranibizumab (Lucentis™, Genentech

Inc., San Francisco, CA, USA) but these are less frequently used in Latin America. Then, who should apply the IVT injections? Is it a well-trained, retina and vitreous specialist? Or is it any general ophthalmologist without any training to recognize or manage the indications and the complications of the IVT injections? I think you already know the right answer and, undoubtedly it is the retina and vitreous specialist the appropriate person for these procedures. I think a general ophthalmologist should be capable of applying intravitreous injections. The antibiotic IVT injections may save an eye with endophthalmitis if a retina and vitreous specialist is not available. However, undiscriminated use of TIVT and of antiVEGF is seldom for emergency cases. Is this behavior in the best interests of our patients? I do not think so! Our primary concern as doctors and ophthalmologists is to provide the best for our patients.


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)

Resultados y complicaciones asociadas al uso de Triamcinolona intravitrea Adriana Ma. Gutiérrez, MD* Pedro F. Salazar, MD** Francisco J. Rodríguez, MD*** Hector Posso, MD, MSc****

Resumen Objetivos: Describir los resultados funcionales y las complicaciones relacionadas con la triamcinolona intravítrea en el manejo de patología macular.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Diseño Del Estudio: Análisis descriptivo retrospectivo.

258

Métodos: Pacientes con inyección intravítrea de 4 mg/ 0.1 ml de acetonida de triamcinolona para el manejo de patología macular entre 2004 y 2006. 90 inyecciones intravítreas en 83 ojos de 74 pacientes. Edad promedio: 68 años (rango 38-86).

*Residente 3er Año Oftalmología. Fundación Oftalmológica Nacional. Calle 50 No. 13-50 **Oftalmólogo. Fundación Oftalmológica Nacional. Calle 50 No. 13-50 ***Oftalmólogo especialista en Retina y Vítreo. Fundación Oftalmológica Nacional. Calle 50 No. 13-50 ****Médico epidemiólogo. Fundación Oftalmológica Nacional. Calle 50 No. 13-50 Fundación Oftalmológica Nacional, Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogota, DC. Correspondencia: Francisco J. Rodríguez, MD, Fundación Oftalmológica Nacional, Calle 50 # 13-50, Bogota, DC. Teléfono: 345 1754 Correo electrónico: fjrodriguez@fundonal.org.co


Resultados y complicaciones asociadas al uso de Triamcinolona intravitrea

Conclusiones: La inyección de triamcinolona intravítrea puede asociarse a aumento de la PIO y catarata que también depende en algún grado de factores como la edad y el género. Los riesgos del procedimiento y del medicamento intravítreo están de acuerdo con otros reportes. Palabras clave: esteroide, inyección intravítrea, complicaciones

Abstract Objective: To describe the results and complications associated to intravitreal injection of triamcinolone acetonide in the management of macular pathology. Design of the study: Retrospective descriptive analysis. Methods: Patients with intravitreal injection of 4 mg/ 0.1 ml of triamcinolone

acetonide used for the management of macular pathology between 2004 and 2006. 90 intravitreal injections in 83 eyes of 74 patients. The age average was 68 years (range 38 - 86) Results: The most frequent diagnoses were diabetic retinopathy: 38,5%, retinal vein occlusions: 30,1% and choroidal neovascularization: 16,8%. Inicially, the best corrected visual acuity (BCVA) was: d” 0,3 logMAR in 9,6%, 0,4 to 0,9 logMAR in 28,9% and e” 1,0 logMAR in 59%. Before the injection the intraocular pressures (IOP) were normal in 84% and the lens was clear in 7,2% of eyes. In the first month of following, the BCVA improved in 33,3% and become worse in 15,2%. In the 6 month, the BCVA was better in 17,8% and get worse in 25%. After the injection the IOP was elevated in 48,2% of eyes and the cataract progressed in 27,7%. A patient (1%) presented aseptic endophthalmitis. Conclusions: Injection of intravitreal triamcinolone is associated with increase of pressure intraocular and cataract that also depend in some degree of factors like age and gender. The risks of the procedure and of the intravitreal medicine are according to other reports. Keywords: steroid, intravitreal injection, complications Introducción: Los esteroides, por diferentes vías de administración, han sido usados en oftalmología durante décadas para suprimir la inflamación ocular o para reducir la extravasación de los vasos sanguíneos. Las inyecciones intravítreas se han utilizado en el

ARTÍCULOS ORIGINALES

Resultados: Los diagnósticos más frecuentes fueron la retinopatía diabética (38,5%), oclusiones venosas retinianas (30,1%) y membranas neovasculares coroideas (16,8%). La mejor agudeza visual corregida (MAVC) inicial fue: d” 0,3 logMAR en el 9,6%, de 0,4 a 0,9 logMAR en el 28,9% y e” 1,0 logMAR en el 59%. Inicialmente la presión intraocular (PIO) era normal en el 84% y el cristalino era transparente en el 7,2%. Al primer mes de seguimiento la MAVC mejoró en el 33,3% y empeoró en el 15,2%. Al sexto mes la MAVC mejoró en el 17,8% y empeoró en el 25%. La PIO se elevó en el 48,2% y la catarata progresó en el 27,7% de los ojos. Un paciente (1%) presentó endoftalmitis aséptica.

259


ARTÍCULOS ORIGINALES

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)

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manejo de distintas enfermedades de la retina debido a sus ventajas frente a otras vías de administración. Con el fin de disminuir los efectos sistémicos de los esteroides y para alcanzar simultáneamente niveles de esteroides elevados en el sitio afectado, se ha estudiado la posibilidad de inyectar cortisona directamente dentro de la cavidad vítrea, encontrando que ésta no tiene mayores efectos tóxicos en los tejidos intraoculares1. Estudios han sugerido que luego de la inyección intravítrea, la cortisona es eliminada del ojo más o menos 24 horas después y el tiempo de absorción intravítrea es de aproximadamente 2 a 5 meses. 2 Los esteroides actúan interfiriendo en los procesos inflamatorios de forma genómica y no genómica de 3 maneras: (1) incrementando la expresión de proteínas antinflamatorias, (2) inhibiendo las quinasas requeridas para la activación de genes proinflamatorios y (3) estimulando la apoptosis de células inflamatorias como timocitos, monocitos y linfocitos T 3. Se ha encontrado además que los esteroides actúan en múltiples niveles de la angiogénesis regulando factores de crecimiento, proteasas y el compor-tamiento de la barrera hematoretiniana, en ésta última inhibiendo la degradación de la membrana basal capilar, evitando el rompiendo matrices extracelulares y de esta manera impidiendo la proliferación y migración de células endoteliales, y consecuentemente su inhabilidad para participar en la formación de nuevos vasos sanguíneos4. Los efectos biológicos de los glucocorticoides son mediados a través de un receptor de glucocorticoides intracelular (GR), producto de un gen localizado en el brazo

corto de lcromosoma 5 (región 5q31p). Cuenta con 2 isoformas hGRa y hGRb. La forma clásica, hGRa, consta de 777 aminoácidos y se expresa en todos los tipos celulares. La isoforma hGRb consta de 742 aminoácidos, se localiza en el núcleo y es incapaz de unirse a los esteroides por lo que su relevancia fisiológica es controversial 3. La triamcinolona es un glucocorticoide sintético, con una gran potencia antiinflamatoria y una duración de acción de 12 a 36 horas. Su presentación es en polvo blanco crema, cristalino, inodoro, insoluble en agua y muy soluble en alcohol deshidratado. Su presentación comercial tiene un pH entre 5 y 7,5 y se usa para ser administrado intramuscular, intraarticular, intralesional o intradérmica. Su absorción es muy lenta, tiene una vida media prolongada en la cavidad vítrea, mayor que la dexametasona y sus efectos persisten por semanas4,5. Ha sido usada con resultados variables en el manejo de patologías retinianas como son el edema macular secundario a diabetes mellitus 6,7, cirugía de catarata 8, oclusión de vena central de la retina 9 , en neovascularización retiniana 10, neovascularización coroidea 10 , y proliferación vitreoretiniana 11. También se ha demostrado su efecto en el tratamiento de uveítis refractaria al tratamiento tópico y sistémico 12, hipotonía ocular prethisica13 y glaucoma neovascular 14. La seguridad de los esteroides intravítreos ha sido probada en estudios en animales y humanos 15, encontrando que las posibles complicaciones que se presenten pueden ser secundarias al proceso de inyección y a los efectos del corticoide como tal 1 . Las complicaciones atribuidas al proceso de inyección incluyen desprendimiento de retina,


iritis, hemorragia vítrea, oclusión de vena central de la retina, catarata traumática iatrogénica 1,16,17 y las complicaciones asociadas al corticoide son la aparición o progresión de catarata 1,16, generalmente de tipo subcapsular posterior, el aumento de la presión intraocular (PIO) ocasionando un glaucoma crónico de ángulo abierto secundario 1,16,17,18 y la endoftamitis, condición directamente asociada a endotoxinas u otros contaminantes presentes en la aplicación de la inyección mas no al componente de la misma 1,19,20,21 El objetivo de este estudio es reportar los resultados funcionales y describir las complicaciones relacionadas con el uso de acetonida de triamcinolona intravítrea para el manejo de patología macular. Métodos: Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes a quienes se les administró acetonida de triamcinolona intravítrea durante el período 2004 a 2006 en la Fundación Oftalmológica Nacional. Se evaluaron variables demográficas como género, edad, antecedentes médicos y variables clínicas y angiográficas como mejor agudeza visual corregida (MAVC) con tabla estándar de Snellen y ETDRS que luego fueron convertidas a unidad logMAR para unificar criterios en cada una de las visitas, examen biomicroscópico de la macula, morfología de las patologías y las complicaciones presentadas y sus factores asociados. El protocolo de administración intravítrea de la droga fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Fundación Oftalmológica Nacional siguiendo la declaración de Helsinki y los pacientes firmaron el consentimiento informado.

Preparación del medicamento: Como la presentación del medicamento es en frasco estéril de 40 mg/ 1 cc, para cada paciente se extrajo directamente la dosis de 4 mg / 0.1 cc de una ampolla de 40 mg/ml, en jeringa de insulina con aguja 30 lista para ser inyectada. Las inyecciones se realizaron en salas de cirugía de la Fundación Oftalmológica Nacional, siguiendo el protocolo para inyecciones intravítreas con colocación de campos quirúrgicos, blefarostato y anestesia tópica utilizando colirio clorhidrato de proparacaína (ALCAINE, Laboratorios ALCON de Sao Paulo, Brasil) Los pacientes fueron tratados con quinolona de tercera generación tópica cada 4 horas durante 4 días previos al procedimiento. El día del procedimiento se realizo asepsia y antisepsia de parpados y pestañas siguiendo el protocolo y se procedió a realizar la inyección a 3 mm del limbo esclerocorneal en el cuadrante inferotemporal bajo visualización directa de la aguja bajo oftalmoscopia indirecta. Al final de la misma se evaluó nervio óptico y retina. A discreción del medico tratante se practicó paracentesis de la cámara anterior al final del procedimiento. Los pacientes permanecieron en observación por media hora, se evaluaron los signos vitales y fueron dados de alta. Los pacientes continuaron con ciprofloxacina tópica cada 4 horas por 4 días más y se les solicitó permanecer sentados por 24 horas con el fin de buscar la sedimentación del medicamento y así evitar miodesopsias Los pacientes fueron evaluados al primer y séptimo día y al primer, tercer y sexto mes después de la inyección. Al primer y séptimo día se realizó examen biomicroscópico general, toma de presión intraocular y examen de fondo de ojo para descartar o confirmar presencia de inflamación

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intraocular. Al primer, tercer y sexto mes se realizó toma de agudeza visual, examen biomicros-cópico, toma de PIO, examen de fondo de ojo con biomicroscopía y lente de no contacto y oftalmoscopia indirecta. Los datos fueron consignados en una tabla de Excel y el análisis estadístico se realizó con el programa SPS.S 11,5 donde se compararon los diferentes grupos por variables numéricas usando la prueba t de Student y variables cualitativas por Chi Cuadrado. El nivel de significancia fue de 5%.

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Resultados: Se evaluaron las historias clínicas de 83 ojos correspondientes a 74 pacientes a los que se les administro 4 mgr / 0.1 cc de acetonida de triamcinolona intravitrea, representados en un total de 90 inyecciones. Siete pacientes requirieron la inyección en ambos ojos y 2 tuvieron más de una inyección en un ojo en el período evaluado. 36 (43,4%) ojos fueron derechos y 47 (56,6%) fueron izquierdos. 42 (50,6%) ojos correspondían a mujeres y 41 (49,4%) a hombres. Las edades fueron clasificadas en tres grupos: menores de 60 años: 17 (20,5%) ojos, de 61 a 70 años: 32 ojos (38,6%) y mayores de 70 años: 34 (41%) ojos. Los diagnósticos más frecuentes fueron la retinopatía diabética, del tipo no proliferativa (RDNP) en 22 (26,5%) ojos, proliferativa (RDP) en 10 (12%) ojos, oclusiones venosas retinianas (OVR) en 25 (30,1%) ojos, membranas neovasculares coroideas (MNVC) en 14 (16,8%) ojos y otros diagnósticos como edema macular pseudofáquico, telangiectasias yuxta-foveales del adulto (TYF) y degeneración macular relacionada con la edad asociada a edema macular, en 12 (14,4%) ojos. Las membranas neovasculares coroideas

estaban asociadas a miopía elevada, telangiectasias yuxtafoveales y dege-neración macular relacionada con la edad. Respecto a los antecedentes presentados por los pacientes, 9 (10,8%) ojos tuvieron antecedente de terapia fotodinámica, 27 (32,5%) ojos tuvieron antecedente de cirugía o láser retiniano y a 13 (15,6%) ojos se les había realizado otro tipo de cirugía intraocular como cirugía de catarata. 2 (2,4%) ojos, con diagnóstico de telangiectasias yuxta-foveales del adulto tenían antecedente de aplicación de esteorides subtenonianos previo a la administración de esteroides intravítreos. No hubo antecedentes de uso de esteroides tópicos o sistémicos. Las características clínicas previas a la inyección de triamcinolona intravítrea se observan en las Tabla No. 1, 2 y 3. El 78,3% de los ojos contaban con angiografía fluoresceínica previa y 30,1% con tomografia de coherencia óptica (OCT 3000, Humphrey Zeiss Instruments, Dublin, CA). Al final del estudio el 27,7% tenía OCT y/o angiografía fluoresceínica de control. No hubo complicaciones relacio-nadas con el procedimiento de inyección y a 39 (47%) ojos se les realizó paracentesis. El seguimiento de los pacientes se realizó al primer mes en 72 (86,7%) ojos, al tercer mes en 67 (80,7%) ojos y al sexto mes en 56 (67,4%) ojos luego de la inyección de triamcinolona. Sólo 45 (54,2%) ojos completaron el seguimiento al primer, tercer y sexto mes. De los pacientes valorados al primer mes (72 ojos: 86,7%), la MAVC mejoró en 24 (33,3%) ojos y empeoró en 11 (15,2%) ojos. A los 3 meses de seguimiento (67 ojos: 80,7%) la MAVC mejoró en 16 (23,8%) ojos y empeoró en 15 (22,3%) ojos. A los 6 meses


de seguimiento (56 ojos: 67,4%) la MAVC mejoró en 10 (17,8%) ojos y empeoró en 14 (25%) ojos. La correlación entre la MAVC y los diagnósticos en cada uno de los meses de seguimiento se observan en la gráfica No. 2. La PIO se consideró elevada en aquellos pacientes que tenían un valor mayor a 21 mmHg. En el primer mes de seguimiento la PIO de los pacientes valorados (72 ojos: 86,7%) se encontraba normal en 46 (63,8%) ojos y elevada en 26 (36,1%) ojos. Se obtuvo dato de la progresión de la catarata en 66 (79,5%) ojos de los cuales ésta permaneció en iguales condiciones en 21 (31,8%) ojos y empeoró en 8 (12,1%) ojos. Los hallazgos en el fondo de ojo de los pacientes valorados (69 ojos: 83,1%) mejoraron con respecto al edema macular, exudados y hemorragias en 27 (39,1%) ojos, empeoraron en 2 (2,8%) ojos y permanecieron en iguales condiciones en 40 (57,1%) ojos. Al tercer mes de seguimiento, la PIO de los pacientes valorados (67 ojos: 80,7%) se encontraba normal en 46 (68,6%) ojos y elevada en 21 (31,3%) ojos. Se obtuvo dato de la progresión de la catarata en 62 (74,6%) ojos y esta empeoró en 11 pacientes (17,7%). Los hallazgos en la retina de los pacientes valorados (64 ojos: 77,1%) mejoraron en 33 (51,5%) ojos, empeoraron en 3 (4,6%) ojos y permanecieron en iguales condiciones en 28 (43,7%) ojos. Finalmente al sexto mes de seguimiento la PIO de los pacientes valorados (56 ojos: 67,4%) se encontraba normal en 49 (87,5%) ojos y elevada en 7 (12,5%) ojos. Se obtuvo dato de la progresión de la catarata de 53 (63,8%) ojos y esta empeoró en 9 (16,9%)

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ojos. Los hallazgos en la retina de los pacientes valorados (53 ojos: 63,8%) mejoraron en 25 (47,1%) ojos, empeoraron en 7 (13,2%) ojos y permanecieron en iguales condiciones en 21 (39,2%) ojos. En general, durante el seguimiento realizado, en promedio la PIO se elevó secundario a la inyección de triamcinolona en 40 (48,2%) ojos y permaneció dentro de los límites normales en 43 (51,8%) ojos. Sólo 2 (2,4%) de los ojos con antecedente de glaucoma de ángulo abierto presentaron aumento de la PIO luego de la inyección. Respecto a la progresión de la catarata, ésta empeoró en 23 (27,7%) ojos y permaneció estable en 60 (72,3%) ojos, durante el seguimiento realizado. De los 6 ojos que al inicio del estudio tenían el cristalino transparente, 3 de ellos desarrollaron catarata subcapsular posterior y todos presentaron aumento de la PIO. No se encontró relación esta-dísticamente significativa entre el género y la elevación de la PIO pero si con la progresión de la catarata, con un valor de p de 0,916 y de 0,032 respectivamente. Al correlacionar el aumento de la PIO y la progresión de la catarata con la edad, encontramos que la PIO se elevó en 14 (82,4%) ojos de pacientes menores de 60 años, en 14 (43,8%) ojos de pacientes de 61 a 70 años y en 12 (35,3%) ojos de pacientes mayores de 71 años; lo que fue estadísticamente significativo (p: 0,005). La catarata empeoró en 6 (35,3%) ojos de pacientes menores de 60 años, en 9 (28,1%) ojos de pacientes de 61 a 70 años y en 8 (23,5%) ojos de pacientes mayores de 71 años; lo cual no fue estadísticamente significativo (p: 0,675).

En las 90 inyecciones admi-nistradas, un ojo (1%) presentó endoftalmitis aséptica, con un intervalo de confianza IC 95 de 0,03 a 6,036%. Su manejo fue con esteroides tópicos, con mejoría a la semana de tratamiento. Este ojo presentó además aumento de la PIO y desarrolló catarata subcapsular posterior. Luego de la inyección de triamcinolona algunos pacientes requirieron otro tipo de intervenciones tales como nueva inyección de esteroides en 7 (8,4%) ojos, terapia fotodinámica en 4 (4,8%) ojos, inyección de otros medicamentos intravítreos en 7 (8,4%) ojos u otro tipo de procedimiento o cirugía intraocular en 5 (6%) ojos, entre estos, 2 (2,4%) ojos requirieron facoemulsificación del cristalino y 1(1,2%) ojo, trabeculectomía. No se encontró relación estadística al relacionar los diagnósticos más frecuentes de los pacientes con la PIO. Se encontró que el 48% de los ojos con oclusiones venosas, el 59,1% de los ojos con retinopatía diabética no proliferativa, el 20% de los ojos con retinopatía diabética proliferativa y el 64,2% de los ojos con membranas neovasculares coroideas, presentaron elevación de la PIO. Respecto a la catarata el 16% de los ojos con oclusiones venosas, el 45,5% de los ojos con retinopatía diabética no proliferativa, el 10% de los ojos con proliferativa, y el 35,7% de las membranas neovasculares coroideas presentaron progresión del estado de la catarata. No hubo relación estadística entre estas dos variables. Discusión: En pacientes que han recibido inyección de esteroides intravítreos el desarrollo de la catarata y su progresión tiene una prevalencia de 9,9% por ojo en ojos faquicos1,16. El desarrollo de la catarata y su


progresión reportada en estudios previos es de 9,9% a diferencia de lo encontrado en este estudio que fue de 27,7%, encontrando que este factor no se ve influenciado por la edad del paciente pero si por el género, en este caso el femenino. Se han encontrado distintos factores incluyendo la edad, el género, la diabetes, exposición a rayos ultravioleta, consumo de cigarrillo, dieta baja de antioxidantes y el uso de esteroides que podrían influenciar su aparición 1,16. La dexametasona, beclometasona, prednisolona y triamcinolona, independientemente de la vía de administración, han sido relacionados con la progresión de la catarata siendo esta asociación descrita por primera vez por Black y colaboradores en 1960 22,23. La causa aún no ha sido determinada pero al parecer es multifactorial, atribuyéndose a factores como alteraciones en el metabolismo del cristalino, bombas celulares, formación de iminas entre el grupo C-20 del esteroide y el grupo amino de los residuos de lisina del cristalino y el estrés oxidativo 1,16 . Sólo 2 de los pacientes participantes en este estudio tenían antecedente de aplicación de esteorides subtenonianos previo a la administración de la inyección de triamcinolona intravítrea. Ninguno tenía antecedentes de uso de esteroides sistémicos. El aumento de la presión intraocular luego de la inyección de esteroides intravítreos puede ser transitorio o permanente1. Estudios han descrito que el 30% de los pacientes que usan esteroides tópicos ó sistémicos y el 60% de los pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto usuarios de esteroides, presentan hipertensión ocular como resultado al parecer de alteraciones

biomecánicas y ultraestructurales de la malla trabecular lo que conlleva al aumento de la resistencia del flujo de salida del humor acuoso 16,17,18,27,28 . Debido a que el aumento de la presión intraocular puede causar daño de las células ganglionares de la retina algunos autores sugieren el uso de medidas como la realización de una paracentesis, masaje digital y el uso de medicamentos hipotensores profilácticos para prevenir el aumento de la PIO luego de la inyección. Al parecer el factor etiológico al cual se le atribuye el aumento de la presión intraocular y la formación o progresión de catarata, es la presencia de un receptor de esteroides localizado en la malla trabecular y el epitelio del cristalino y la presencia de enzimas metabolizadoras de esteroides con mayor expresión en estos sitios1,16. Estudios han reportado un aumento de la presión intraocular en el 28 – 77% de los pacientes que habían recibido inyección intravítrea de esteroides. Posteriormente Rhee17 reportó una prevalencia del 53,2% en ojos que habían recibido una dosis única de esteroides intravítreos, 50,6% de las cuales fue mínimo 30% mayor que la PIO inicial. Luego reportó que el 65% de los ojos que habían recibido una segunda inyección tuvieron un incremento del 30% sobre la PIO inicial. Jones y colaboradores18 en un estudio posterior reportó valores mayores de 21 mmHg en la PIO en el 50% de los ojos que habían recibido una dosis de 25 mg dos meses posteriores a la inyección. Estos estudios concluyeron que pacientes con PIO mayor a 16 mmHg, jóvenes, con inyecciones intravítreas repetidas y glaucoma preexistente tienen un mayor riesgo de presentar aumento de la PIO luego de la inyección intravítrea de esteroides. El

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40% de los ojos con antecedente de glaucoma de ángulo abierto participantes en este estudio presentaron aumento de la PIO secundaria a la inyección. Los picos de hipertensión ocular pueden ocurrir de 2 a 9 meses posterior a la inyección y el medicamento puede ser medido hasta 18 meses posteriores. Al inicio de este estudio la mayoría de los ojos (84%) tenían PIO normal. Posterior a la inyección de esteroides intravítreos se corroboraron los datos obtenidos en la literatura, encontrando un 48,2% de ojos con aumento de la PIO, estadística muy parecida a la referida por Jones18, aunque éste último utilizó una dosis mayor de esteroides. Al parecer esta es una situación influenciada por la edad, donde los pacientes más jóvenes tienen mayor riesgo de presentar elevación de PIO luego de la inyección de esteroides intravítreos a diferencia de los pacientes de mayor edad. Otra de las complicaciones que pueden presentarse luego de la inyección de esteroides intravítreos es la endoftalmitis 19,20,26. La endoftalmitis luego de procedimientos que incluyan la penetración del globo ocular es usualmente atribuida a la inoculación de la flora normal presente en la superficie ocular y anexos. Se han sugerido ciertos factores predisponentes para el desarrollo de la endoftamitis tales como enfermedades inflamatorias e infecciosas de la superficie ocular, uso de lentes de contacto, inmunosupresión, diabetes mellitus e infecciones del tracto respiratorio superior 1,20. La prevalencia en un estudio realizado por Baudouin y colaboradores 25 fue de 0,14% consistente en 4 casos presentados posterior a la aplicación de 2890 inyecciones de ganciclovir

intravítreo en 156 ojos de 111 pacientes. Los datos reportados en la literatura sobre endoftalmitis asociada a inyección de esteroides intravítreos son limitados. La serie más grande encontrada fue de 8 casos (0,9%) de 922 inyecciones. Luego Nelson y colaboradores 26 reportaron 2 casos (0,5%) luego de 440 inyecciones de 416 ojos. Otros reportes indican un una prevalencia de 0,6% por ojo y 0,6% por inyección, lo que sugiere que estos son datos comparables con la prevalencia de la endoftalmitis en cualquier cirugía ocular. El 1% encontrado en este estudio puede atribuirse a que se encontró un margen de error grande en la medición, lo que origina un porcentaje mayor. Debido a que los gérmenes más frecuentemente encontrados en estas series de pacientes son en su mayoría relacionados con los presentes en la flora normal, se plantea nuevamente lo sugerido en estudios anteriores sobre el uso de unas adecuadas medidas de asepsia y de antibióticos tópicos con el fin de reducir el riesgo de la endoftamitis. Finalmente, los diagnósticos de nuestros pacientes no se relacionaron con la progresión de la catarata o con el aumento PIO. Se requieren estudios posteriores con una muestra de mayor tamaño para poder obtener conclusiones respecto a estas variables. En conclusión la inyección de esteroides intravítreos puede estar asociada a complicaciones como aumento de presión intraocular y catarata que también dependen en algún de otros factores como la edad y el género. Los riesgos del procedimiento y del medicamento intravítreo están de acuerdo con otros reportes.


Resultados y complicaciones asociadas al uso de Triamcinolona intravitrea

Tablas y Gráficos: TABLA No. 1. PRESIÓN INTRAOCULAR (PIO) INICIAL PIO 11- 20 mmHg e” 21 mmHg Glaucoma crónico de ángulo abierto ·

Ojos 68 (84%) 10 (12%) 5 (6%)

Tabla No. 1: valores de la presión intraocular inicial, previo a la inyección de triamcinolona intravítrea

TABLA No. 2. ESTADO DEL CRISTALINO INICIAL

·

Transparente

6 (7,2%)

Catarata Pseudofaquia

40 (48,2%) 35 (42,2%)

Tabla No. 2: estado del cristalino previo a la inyección de triamcinolona intravítrea. Se obtuvo el dato en el 97,5% de los ojos

TABLA No. 3. MEJOR AGUDEZA VISUAL CORREGIDA (MAVC) INICIAL MAVC d” 0,3 logMar 0,4 – 0, logMar e” 1,0 logMar

Tabla No. 3: mejor agudeza visual corregida previa a la inyección de triamcinolona intravítrea. Se obtuvo el dato en el 97,5% de los ojos.

Gráfico No. 1: Relación entre la mejor agudeza visual corregida y el diagnóstico al primer mes de seguimiento

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·

Ojos 8 (9,6%) 24 (28,9%) 49 (59%)

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Gráfico No. 2: Relación entre la mejor agudeza visual corregida y el diagnóstico al tercer mes de seguimiento

Gráfico No. 3: Relación entre la mejor agudeza visual corregida y el diagnóstico al sexto mes de seguimiento

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Patrón de cierre de Agujeros Maculares con tomografía óptica coherente

Patrón de cierre de Agujeros Maculares con tomografía óptica coherente Liliana Andrea Novoa, MD

Resumen

Marcela Valencia, MD Alvaro Rodriguez, MD Ricardo Infante, MD Hector Posso, MD, MSc Francisco J. Rodriguez , MD

Objetivo: Describir el patrón de cierre de los agujeros maculares idiopáticos de espesor total a los cuales se les practicó cirugía vítrea con respecto a la mejor agudeza visual pre y post-operatoria, su diámetro determinado por tomografía de coherencia óptica (OCT).

Materiales y Métodos: Pacientes con agujero macular idiopático de espesor total sometidos a cirugía de vitrectomia, pelaje de la membrana limitante interna y tamponamiento con gas, en FUNDONAL, con control mediante OCT en el pre y postoperatorio en un periodo de 4 años. Se

Fundación Oftalmológica Nacional, Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogota, D.C. Correspondencia: Francisco J. Rodríguez, MD, Calle 50 # 13-50, Bogota, D.C. fjrodriguez@fundonal.org.co1

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Tipo de estudio: Serie de Casos, descriptivo, observacional.

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clasificó el cierre de los agujeros basados en el OCT, en patrón en U, V o plano. Se analizaron variables como mejor agudeza visual corregida (MAVC) y diámetro basal de los agujeros. Resultados: De los 22 ojos que cumplieron con los criterios de inclusión, 12 eran mujeres (54.5%) y 10 hombres (45.4%) con edad media de 66.7 años (rango 40 – 68 años). El 23% presentó patrón de cierre tipo U, 54% tipo V y 23% tipo plano. El 100% de los de tipo en “U” tenían menos de 400µ de diámetro, el 92% de los de tipo en V tenían mas de 400ì y de los agujeros con cierre plano el 60% medía más de 400µ. Previo a la cirugía 8 ojos (36.3%) MAVC mejor a o igual a 20/ 100. Al final del seguimiento 18 (82%) presentaron MAVC mejor o igual a 20/100. No hubo correlación entre el tipo de cierre y la agudeza visual postoperatoria. Conclusiones: En este estudio, los agujeros con diámetro preoperatorio menor o igual a 400µ tienen tendencia al cierre en tipo U, y los mayores a 400µ al cierre en tipo V o plano, sin importar la agudeza visual pre o postoperatoria. Palabras clave: Agujeros maculares, patrones de cierre, OCT, vitrectomía

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Abstract

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Objective: To describe the pattern of closure of idiopathic full-thickness macular holes undergoing vitreous surgery with respect to preoperative and post-operative best corrected visual acuity and diameter as determined by optical coherence tomography (OCT).

Study design: Retrospective, observational, descriptive. Materials and Methods: In a four year period, twenty-two eyes of 22 patients with idiopathic full-thickness macular holes were treated in FUNDONAL with vitrectomy, internal limiting membrane peeling, diluted perfluoroproane and face-down positioning. OCT was performed before and after surgery. Closure of macular holes was classified as “U”, “V” and “plane” patterns based on OCT findings. Correlation between pre and post-operative best corrected visual acuity, macular hole diameter and pattern of closure was performed. Results: Twenty-two eyes fulfilled inclusion criteria, with 12 women (54.5%) and 10 men (45.4%) with a median age of 66.7 years (range 40 – 68 years). “U” pattern was found in 23%, “V” pattern in 54% and “plane” pattern in 23%. The 100% of “U” pattern had less than 400µ in diameter, 92% of “V” pattern had a diameter greater than 400 µ. 60% of “plane” pattern had less than 400µ in diameter. Before surgery 8 eyes (36.3%) had a BCVA better than 20/100. At the end of follow up, 18 eyes (82%) had a BCVA better than 20/100. There was no correlation between the pattern of closure and postoperative visual acuity. Conclusions: Full-thickness macular holes with a preoperative diameter less than 400µ in have a trend to the “U” pattern closure and those with a diameter greater than 400µ have a trend to either “V” or “plane” pattern closure without any correlation to the pre or postoperative visual acuity. Key words: Macular holes, pattern closure, OCT


Introducción El agujero macular es un defecto del espesor total del tejido retiniano que compromete la fovea. A pesar de múltiples estudios, aún existe controversia entre la patogénesis, el manejo y pronóstico de esta patología pero probablemente involucra una tracción vitreofoveal tangencial y/o anteroposterior1,2,3. El cierre anatómico llega a ser en el 90% de los casos con vitrectomia, pelaje de la membrana limitante interna y tamponamiento con gas 3 . Los factores pronósticos como duración de los síntomas, tamaño preoperatorio del agujero, agudeza visual preoperatoria, edad y sexo han sido tomados en cuenta en diferentes estudios, muchos contradictorios en el pronóstico postope-ratorio de los agujeros maculares 4,5. La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), es una herramienta no invasiva que muestra imágenes de alta resolución en un corte seccional de la mácula, sensible y específica para cambios anatómicos y alteraciones maculares incluyendo agujeros maculares suministrando información de los mismos que aclara patogénesis, clasificación y diagnóstico, exponiendo indicaciones quirúrgicas y permitiendo evaluar el cierre postoperatorio 6-11. Imai y colaboradores 9, analizaron las imágenes de OCT de agujeros maculares intervenidos, los categorizaron en tres patrones y las correlacionaron con AV postoperatoria: El tipo U (contorno foveal normal) con desvanecimiento de las capas de leve a moderado, con superficie circular que cubre capa del epitelio pigmentario de la retina (EPR) y coriocapilaris, similar a la mácula normal. Al examen de fondo de ojo no se

evidencia el agujero macular preexistente y la agudeza visual es de 20/40 o mejor. El tipo V (contorno foveal profundo) presenta una capa de EPR y coriocapilaris cubiertas por capa de desvanecimiento moderado con una muesca donde la capa es extremadamente delgada); el examen de fondo de ojo muestra una imagen con borde circular en la mayoría de los pacientes y la agudeza visual se encuentra entre 20/200 y 20/25. El tipo W (defecto foveal de la retina neurosensorial) presenta capas con desvanecimiento moderado correspondiente a la retina neurosensorial o terminación abrupta o gradual que expone la capa de EPR y coriocapilaris. El examen de fondo de ojo de los pacientes con este tipo de cierre mostró bordes circulares de retina neurosensorial alrededor del EPR expuesto con despigmentación. La agudeza visual es de 20/ 100 o peor. Kang y colaboradores 8 categorizaron el cierre de los agujeros maculares en 2 patrones basados en el OCT: El tipo 1 como cierre sin defecto foveal de retina neurosensorial y el tipo 2 como cierre con defecto de la retina neurosensorial. Buscaron asociación con pronóstico visual encontrando mejor visión postoperatoria en el tipo 1 que en el tipo 2. El tamaño preoperatorio de los agujeros con cierre tipo 2 fue significativamente mayor que los de tipo 1 y también encontraron relación con duración de los síntomas y el tamaño del agujero preoperatorio. Según los autores el cierre tipo 1 corresponde al cierre en U o V del estudio anterior y el tipo 2 al cierre en W; los resultados visuales obtenidos fueron similares en los dos estudios. El propósito de este estudio es describir el patrón de cierre de los agujeros maculares en nuestra institución y correlacionarlos con el

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Patrón de cierre de Agujeros Maculares con tomografía óptica coherente

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tamaño previo a la intervención quirúrgica y la agudeza visual pre y postoperatoria.

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Materiales y Métodos

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Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, en el que se incluyeron pacientes que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: diagnóstico de agujero macular tipo 3 o 412, realizado clínicamente y por OCT en un periodo comprendido entre julio de 2002 y marzo de 2006 , que fueran sometidos a cirugía de vitrectomia, separación de la hialoides posterior, pelaje de la membrana limitante interna y tamponamiento con gas (C3F8) y que se les hubiera practicado seguimiento con OCT en el postoperatorio. La muestra de los pacientes fue tomada de la base de datos de la Unidad de Exámenes Diagnósticos de la Fundación Oftalmológica Nacional y de la base de datos de dos cirujanos de retina y vítreo de la Institución. Se revisaron los datos del examen oftalmológico pre-operatorio que comprendian examen de la mejor agudeza visual corregida con tabla de Snellen, biomicroscopia del segmento anterior, medición de la presión intraocular y examen de fondo de ojo bajo dilatación pupilar con lente de no contacto y oftalmoscopia indirecta. Igualmente se revisaron las características preoperatorias de los agujeros maculares halladas en el OCT. Se tomaron datos de los pacientes con seguimiento en el primero, séptimo y 30° día y luego al tercer y sexto mes postoperatorio. Se definió agujero macular idiopatico de espesor total como aquel defecto que comprometiera todo el epitelio neurosensorial. Se definió cierre anatómico del

agujero macular cuando no se observara ningún defecto del epitelio neurosensorial. El análisis de OCT se realizó con un equipo Stratus modelo 3000 (Carl Zeiss, Meditec, Doublin CA) bajo dilatación pupilar. Los cortes de análisis se hicieron centrados en la fovea y además un barrido perifoveal a 3 y 6 mm de ésta, en los que se evaluó un mapa de espesor retiniano y se clasificó el cierre de los agujeros basados en el OCT, como patron en “U”, “V” o “plano”. Se tomó como referencia para el estudió la medida del diámetro de la base de los agujeros y el espesor retiniano, al igual que el patrón de cierre de cada uno. Se realizo la revisión de la historia clínica de cada paciente seleccionado y se tomaron en cuenta los datos de población y de mejor agudeza visual corregida pre y postoperatoria evaluada con la tabla de Snellen, ojo comprometido, tamaño de agujero (mediante OCT), tipo de intervención y patrón de cierre del agujero macular. Se realizaron análisis de los hallazgos encontrados, estableciendo tablas comparativas que permitieron establecer la relación de hallazgos preoperatorios con el patrón de cierre identificado. Se evaluaron las diferencias cualitativas mediante pruebas no paramétricas como Chi cuadrado para las simples. Para las diferencias de antes y después se usaron pruebas de McNemar. Para evaluar diferencias simples de variables cuantitativas se usaron pruebas de “t student”. Para las diferencias de antes y después se usaron pruebas “t pareadas”. Cuando se realizaron comparaciones múltiples se usó análisis de varianza (ANOVA) a una vía. Para evaluar estas diferencias se usaron pruebas post tipo Bonferroni. El paquete estadístico utilizado fue SPSS versión 13.0.


Patrón de cierre de Agujeros Maculares con tomografía óptica coherente

Resultados Se realizó el estudio en 22 ojos con diagnostico clínico de agujero macular que cumplieron los criterios de inclusión. Estudiamos 12 mujeres (54.5%) y 10 hombres (45.4%) con edad media de 66.7 años (rango 40 – 68 años). Para el análisis se tuvo en cuenta el tamaño de cada agujero macular y la agudeza visual pre y postoperatoria. Según el tamaño del agujero, dividimos el grupo total en dos: agujeros con diámetro basal mayor a 400 micras (ì) o menor a 400 ì y se comparo con el tipo de cierre. Se encontró que el cierre tipo U (figura 1) fue observado en 5 de 22 ojos estudiados, todos los cuales presentaban agujeros menores de 400µ (100%). El cierre tipo V (figura 2) se aprecio en 12 de 22 ojos y de éstos el 92% (11 ojos) medía mas de 400µ y sólo un ojo presentaba agujero menor de 400µ. Cinco de 22 ojos presentaron agujeros con cierre plano (figura 3), de los cuales el 60% (3 ojos) medía mas de 400µ y el 40% (2 ojos) menos de 400µ (Tabla 1). Teniendo en cuenta la agudeza visual y calificándola aquella mejor o igual a 20/100 y peor de 20/100, evaluamos la relación con el tipo de cierre de cada agujero: En general los ojos sometidos a cirugía mejoraron su agudeza visual, siendo esta recuperación significativa. Previo a la cirugía, 8 ojos (36.3%) tenían agudeza visual mejor o igual a 20/100. Al final 18 ojos (81,8%) presentaron agudeza visual mejor o igual a 20/100. Esta

mejoría fue significativa (McNemar, p=0,006) (Tabla 2) para el procedimiento. De los ojos que presentaron cierre tipo “U” (5 ojos) dos tenían agudeza visual mejor o igual a 20/100 previa a la cirugía y tres ojos presentaban agudeza visual peor a 20/100. Al evaluar la agudeza visual postoperatoria a seis meses de seguimiento, todos (100%) presentaban visión mejor a 20/100. De los doce ojos que presentaron cierre tipo “V”, tres tenían agudeza visual mejor o igual a 20/100 previa a cirugía y nueve agudeza visual peor a 20/100. Al evaluarla en el postoperatorio encontramos recuperación en un seguimiento de seis meses, en 7 de los nueve ojos que tenían agudeza visual peor a 20/100 previa a la intervención quirúrgica y deterioro de la agudeza visual en uno de los ojos que inicialmente presentaba agudeza visual mejor a 20/100. Cinco ojos presentaron cierre plano, uno que tenía agudeza visual mejor a 20/100 previa a la cirugía se mantuvo en el postoperatorio con mejoría de la misma. De los cuatro restantes que inicialmente tenían agudeza visual peor a 20/100, al final del seguimiento (seis meses), observamos recuperación en tres de ellos con agudeza visual mejor a 20/100, permaneciendo solo uno con agudeza visual peor a 20/100.

Discusión El tratamiento quirúrgico de los agujeros maculares ha demostrado favorecer el cierre de éstos y tiene gran implicación en la evolución de la agudeza visual aunque se han reportado muchos factores pronósticos evaluados preoperatoriamente que podrían

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El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de investigación de la Fundación Oftalmológica Nacional.

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determinar el comportamiento de los agujeros1-3,6. El OCT se ha utilizado para documentar y cuantificar el diámetro de los agujeros maculares. En nuestro estudio tomamos como base de análisis el diámetro preoperatorio de los agujeros maculares y evaluamos el patrón de cierre mediante OCT posterior a la cirugía, clasificándolo en tres tipos: tipo en “U”, “V” y “plano”. Encontramos que todos los agujeros maculares que presentaron cierre tipo en “U” tras la cirugía, presentaban un diámetro preoperatorio menor a 400µ. El 92% de los agujeros maculares que presentaron un cierre tipo en “V” tenían un diámetro mayor a 400µ, hallazgo estadísticamente significativo (McNemar, p=0,008) No hallamos correlación entre el tipo de cierre y la agudeza visual postoperatoria. El 82% de los ojos (18 ojos) tuvieron una buena de la agudeza visual tras la cirugía. Ryan y Gilbert 13 reportaron que los agujeros maculares de corta duración presentaban mejor pronóstico en el cierre y rehabilitación visual, separaron los síntomas en menores de 6 meses y mayores de 6 meses, evaluaron la historia natural de los agujeros y encontraron que el 34% de los agujeros maculares incrementaban su tamaño y el 45% presentaron pérdida de 2 o más líneas de visión durante un periodo de seguimiento de uno a seis años. Ip y colaboradores 10 encontraron cierre exitoso en agujeros menores de 400µ documentado por OCT que tenían duración de los síntomas menores a 6 meses y una mayor mejoría de la agudeza visual en los agujeros menores de 400µ comparados con aquellos mayores de 400µ. Kang y colaboradores 9 determinaron que el tipo de cierre dependía del diámetro preoperatorio del agujero: los

agujeros grandes presentaban cierre tipo 2 y los más pequeños cierre tipo 1. La agudeza visual postoperatoria fue significativamente mejor en los de tipo 1 que en los de tipo 2. Imai y colaboradores 8 categorizó el reparo de los agujeros maculares en tres patrones según el OCT: tipo “U” (contorno foveal normal), tipo “V” (contorno foveal profundo) y tipo “W” (defecto foveal de la retina neurosensorial) encontrando que la agudeza visual postoperatoria se correlacionó bien según los patrones “U”>”V”>”W”. Según Kang y colaboradores 9 el cierre tipo 1 correspondería al patrón en U o V del estudio de Imai y el cierre tipo 2 al patrón en W. Los resultados visuales obtenidos de los dos estudios fueron similares. Sin embargo, en nuestro estudio no hallamos una correlación directa entre el tipo de cierre y la agudeza visual postoperatoria. Probablemente el número de ojos fue insuficiente para obtener datos aunque en los estudios mencionados el número de ojos también fue bajo. Igualmente nosotros únicamente tuvimos en cuenta el diámetro del agujero en su base y no incluimos la altura del mismo a diferencia de Kusuhara 7. Tampoco incluimos agujeros maculares estadio 2. Sin embargo, nuestros resultados son comparables con otros estudios en cuanto al tipo de cierre y la frecuencia de los mismos. No tuvimos en cuenta los agujeros con cierre en “W”, como lo describe Imai y colaboradores8, porque consideramos que este tipo de cierre descrito se debe considerar como no cierre de los agujeros por la ausencia de tejido. En nuestro estudio, no hubo complicaciones durante el procedimiento ni los agujeros se cambiaron el patrón de cierre en el postoperatorio durante el seguimiento.


Patrón de cierre de Agujeros Maculares con tomografía óptica coherente

Este estudio sugiere que los agujeros maculares con diámetro de la base menor a 400 micras tienden a presentar un cierre tipo en “U”, aunque como grupo total los agujeros tienden al cierre en “V”. Se requieren nuevos

estudios prospectivos y con mayor número de pacientes para confirmar la relación entre agudeza visual, tamaño del agujero y tipo de cierre de los mismos.

Tablas y gráficas TIPO

TOTAL

BASE <400µ

BASE >400 µ

U

5 (22.7%)

5 (100%)

0

V

12 (54%)

1

11 (92%)

PLANO

5 (22.7%)

2 (40%)

3 (60%)

Tabla1. Tamaño del agujero y relación con el tipo de cierre.

AV post >20/100

AV post <20/100

Total

AV pre >20/100

7

1

8

AV pre <20/100

11

3

14

Total

18

4

22

Tabla 2. Comportamiento de la agudeza visual preoperatorio y postoperatoria de los 22 ojos con agujeros maculares estudiados.

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Figura 1. Patrón de cierre tipo U

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Figura 3. Patrón de cierre tipo plano

Figura 2. Patrón de cierre tipo V

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Revisión de tema de anoftalmia-microftalmia en razón a 4 casos reportados en el instituto de genética humana

Revisión de tema de anoftalmia-microftalmia en razón a 4 casos reportados en el instituto de genética humana Ignacio Manuel Zarante Md., Msc* Diana Velandia Bernal** Abstract

*Profesor Asociado Instituto de Genética Humana Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Cra 7ª # 40-62 Edificio 32 Teléfono 3208320 Ext 2798 izarante@javeriana.edu.co **Médica y cirujana Pontificia Universidad Javeriana dcvelandia@hotmail.com

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Microphthalmia- Anophthalmia is a serious ocular malformation which presentation could be either as an isolated entity or with unigenetic mechanisms or as a result of teratogens. So we classified the etiology in environmental, cromosomic or unknown causes. The objective of this article is to make a revision about this condition and also described 4 cases seen in both in The Institute of Human Genetics (IGH) at the Pontificia Universidad Javeriana and ECLAMC (Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas). We also present a revision of the literature about the different Syndromes in which clinical presentation the anophthalmia and microphthalmia is present associated with anomalies in other systems.

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This article tries to help physicians to make the correct diagnosis and treatment to the patient with this condition.

Anoftalmia-microftalmia El desarrollo embriológico de los ojos esta controlado por múltiples genes y es muy sensible a la influencia de teratógenos. El cristalino se deriva de la superficie del ectodermo, los músculos extraoculares del mesodermo y la cornea, iris y el tejido conectivo de los músculos extraoculares se derivan de la cresta neural. Las alteraciones visuales que se presentan durante la embriogénesis son producidas por múltiples causas creando malformaciones entre las que se encuentra nuestro punto de interés para este artículo, la Anoftalmia- Microftalmia. La Anoftalmia es la ausencia completa del globo ocular, en presencia de anexos oculares (párpados, conjuntiva y aparato lacrimal). Hay ausencia de músculos extraoculares y ausencia de nervio óptico. La Microftalmia es un globo ocular con una Longitud Axial Total (LAT) que está dos desviaciones estándar por debajo de la media para la edad. La longitud normal del eje medio del ojo es 22.5mm en un niño de 2 años y en microftalmia usualmente esta por debajo de 18.5mm. Es un ojo pequeño, usualmente asociado con otras malformaciones oculares.

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Introducción

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La Anoftalmia-Microftalmia es una grave malformación ocular que aparece en forma aislada o secundaria a síndromes unigénicos o teratógenos. En este artículo se realizó una

revisión de esta patología y descripción de 4 casos encontrados en el Instituto de Genética Humana en asociación con el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC). La Anoftalmia/Microftalmia (A/M) puede ser unilateral o bilateral. Estas se producen de forma aislada (es decir, sin otra implicación sistémica), o pueden ocurrir con otras Anomalías o simplemente ser parte de un síndrome bien definido (Ver figura 1). 1 2 3 Las causas se pueden dividir en ambientales, cromosómicas, hereditarias o desconocidas. Las Causas Ambientales incluyen exposiciones prenatales a sarampión, el alcohol, la talidomida y el ácido retinóico, entre otros con menor influencia. 5 Las causas cromosómicas al parecer se producen de novo y son secundarias a deleciones y traslocaciones, estas ayudan a identificar las regiones en las cuales se pueden encontrar los genes candidatos para A/M. 1,6 A nivel cromosómico se Incluyen causas Estructurales: Deleciones como 7p15.1-p21.1: Hallazgo en un recién nacido con anoftalmia, criptoftalmos, labio y paladar hendido bilateral y atresia de coanas.9 Deleción 14q22.1q23.2: los individuos con esta deleción presentan anoftalmia bilateral e hipoplasia de la glándula pituitaria. 10 Microdeleción del Xp22.3: se asocia a presencia de Microftalmia con defectos en piel. 11 Aneuploidias como la Trisomía 13 y 9. 7, 8 Traslocaciones: 46 XX, t (1; 2) (p31.2; q23): microftalmos bilateral con quiste y coloboma de nervio óptico contralateral. 12 46 XY, t (8; 12) (q22; q21): anoftalmia bilateral y displasia frontonasal. 13 46 XX, t (3;


11) (q27; p11.2): anoftalmia bilateral, compromiso del gen SOX2.12 46 XY, t (2; 6) (q31; q24): microftalmia severa bilateral, retraso mental, y parálisis cerebral. También se ha descrito asociación entre el gen SIX6 y el PAX como posibles genes responsables de anoftalmia.

Clasificación de Microftalmia Al hablar de su clasificación esta se realiza de acuerdo al aspecto anatómico del globo ocular y a la severidad en la reducción de la longitud axial. En Microftalmia, generalmente la longitud del segmento posterior (LSP) está más afectada siendo inferior a dos desviaciones estándar de la media para la edad. La mayoría del crecimiento postnatal del ojo ocurre en los primeros tres años de vida, particularmente durante el primer año. Aunque LAT se reduce en el nacimiento, el ojo microftálmico puede crecer una cantidad variable en el período postnatal dependiendo de la severidad de la malformación subyacente. Para el ojo de un adulto, el límite de confianza más bajo (2.5%) para LAT es cerca de 21mm. La Microftalmia severa esta dada por un globo ocular reducido seriamente de tamaño, con un diámetro córneo menor de 4mm y LAT menor de 10mm en el nacimiento; o menor de 12mm después de un año de edad. Aunque el globo es discreto en la valoración clínica, la Resonancia magnética nuclear (RMN) o Tomografía axial computarizada (TAC) revela un remanente de tejido ocular fino, de nervio óptico y músculos extraoculares. Sin estudios orbitales, la microftalmia severa se puede confundir con anoftalmia; así, el término “anoftalmia clínica” a menudo se utiliza

inadecuadamente para el de microftalmia severa. La Microftalmia simple se refiere a un ojo anatómicamente intacto a excepción de un LAT corto. Las disminuciones en LAT son generalmente leves. Se debe Sospechar en presencia de hiperopia alta (!8 dioptrías) o presencia de micro córnea, que se encuentran en cerca del 15% de los individuos afectados. Un subconjunto de individuos puede tener pérdida visual resultado de la presencia de anormalidades en el segmento posterior incluyendo alteraciones a nivel de la macula como hipoplasia y/o edema macular. El Nanoftalmos es un subtipo de microftalmia simple, que no presenta anormalidades estructurales; carac-terizado por micro córnea, LAT menor de 18mm y una hiperopia alta (!8 dioptrías). Es común el glaucoma de Ángulo cerrado porque usualmente presenta una camara anterior mas estrecha. Puede ser Autosómico Dominante (AD) o Austosómico Recesivo (AR). Y por ultimo está la subdivisión de Microftalmia compleja, la cual hace referencia a un ojo con disgenesia del segmento anterior y/o disgenesia del segmento posterior y con disminución en LAT la cual puede ser leve, moderada o severa. Asociado se puede encontrar presencia de cataratas, vítreo hiperplásico persistente, coloboma corioretiniano y/o displasia retina. 1, 2, 3, 4 Para llegar a un diagnóstico es fundamental realizar una inspección detallada del globo ocular buscando la presencia de la córnea, medir su diámetro (se extiende normalmente a partir de 9.0 a 10.5mm en recién nacidos y 10.5 a 12.0mm en adultos.) realizar palpación de la órbita para obtener una estimación del tamaño del globo ocular y realizar paraclínicos, los cuales incluyen principalmente imágenes clínicas diagnósticas

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como la Ultrasonografía para medir LAT y evaluar las estructuras internas del globo ocular y la RMN o TAC cerebral y de las órbitas para evaluar el tamaño del globo ocular, del nervio óptico y los músculos extraoculares, así como la anatomía cerebral. Valor de las Medidas Normales de la Longitud Axial Total. Ver Tabla 1. La evaluación para otras malformaciones, como los antecedentes familiares, el nivel de audición, el análisis cromosómico y la prueba genética molecular es útil para ayudar a establecer la causa subyacente. 1, 2, 3, 4, 15 El enfoque hacia un diagnóstico claro de A-M esta dado secundario a la alta prevalencia encontrada en importantes estudios mundiales como El estudio Scottish sobre A/M y coloboma durante 16 años, el cual hace referencia a una prevalencia de 14/100.000 recién nacidos con microftalmia y 3/100.000 con anoftalmia. Combinando datos a partir de tres grandes registros de malformaciones congénitas (Francia, Suecia, y California), Kallen y otros (1996) encontraron una prevalencia para A/M de 1.5 por 10.000. Entre 1984 y 1998 se encontró en Inglaterra una prevalencia de A/M de 1.0 por 10.000 nacidos vivos. Un estudio nacional de todos los nacimientos vivos en Escocia sobre un período de 16 años demostró un valor de 19 por 100.000. El programa de supervisión estatal de los defectos de nacimiento en California divulgó que la frecuencia de A/M bilateral era 0.40 por 10.000 entre 1989 y 1997. La prevalencia que hallamos en el ECLAMC realizado en Colombia, a nivel de 4 hospitales con un total de 36197 nacimientos presentados durante el año 2004, sobre 1166 casos que presentaron malformaciones, A/M solo se presentó en 2 casos. 16, 17, 18, 19, 20.

SINDROMES CON PRESENCIA DE ANOFTALMIA Y/O MICROFTALMIA Síndromes que además de A y/o M presentan anormalidades principalmente a nivel cerebral y facial: - Síndrome de anoftalmia por desorden en el gen PAX6. 21. - Síndrome Oculo-facio-cardio-dental (OFCD) 22, 23 - Síndrome Cerebro-oculo-facialesquelético (COFS) 24 - Síndrome Oculo-cerebro-cutáneo (Síndrome de Delleman). 25 - Síndrome del Walker-Warburg. 26. - Síndrome de Meckel-Gruber. 27. - Enfermedad de Norrie. 28. - Incontinencia pigmentaria. 29, 30. - Síndrome de Aicardi. 31, 32, 33. Síndromes asociados a A y/o M, presentan principalmente alteraciones cardiacas y/o renales: - Síndrome de ojo de gato. 1, 3 - Sindrome Papilo-renal (coloboma renal). 28. Síndromes de A y/o M asociados principalmente a alteraciones esque-léticas: - Sindrome de Lenz (LMS). 35. - Síndrome de Waardenburg. 1, 4. - Síndrome de Goltz. 1, 4. Síndromes con A y/o M asociado a malformaciones principalmente a nivel genital: - Síndrome AEG (Anoftalmía, atresia esofágica y anormalidades genitales. 36. - Desorden del ojo producido por el gen SOX2. 36.


- Anoftalmia aislada se ha considerado ser AR en la mayoría de los casos. Se ha encontrado la presencia de anoftalmia en varias familias consanguíneas.

Diagnostico Diferencial La Microftalmia necesita ser diferenciada de varias patologías con las cuales se puede confundir fácilmente si no se cuenta con el conocimiento y paraclínicos necesarios para llegar a su confirmación o exclusión. La Anoftalmia necesita ser diferenciada de microftalmia severa, de criftoftalmos y de ojo enquistado. El Critoftalmos (“ojo oculto”) se refiere a la fusión anormal del margen entero del párpado con ausencia de pestañas, dando por resultado una hoja continua de piel que se extiende desde la frente hasta la mejilla. Este es generalmente bilateral. El ojo enquistado se refiere a un quiste de tejido fino neuroglial que carece de las estructuras oculares normales. En el nacimiento, el quiste puede ser pequeño, las fisuras palpebrales son angostas y el volumen de la orbita esta reducido, sugiriendo anoftalmia. La extensión postnatal del quiste puede conducir a la distensión de este con posterior abombamiento de los párpados. La proyección de la imagen orbital demuestra un quiste intraorbital con los músculos extraoculares unidos pero no se observa nervio óptico. 1, 2, 3.

Estrategia de evaluación Establecer la causa específica de A/M en un individuo generalmente implica una

historia clínica completa, la cual debe incluir los antecedentes como exposición a teratógenos, alcohol e infecciones durante el embarazo y antecedentes familiares que incluyan tres generaciones con anomalías oculares, incluyendo presencia de anoftalmia, microftalmia y coloboma. Seria útil realizar examen ocular completo en ambos padres. Realizar neuroimágenes, ultrasonidos, pruebas auditivas y cariotipo. Los otros estudios que se realicen se deben enfocar en los hallazgos al examen físico y los antecedentes. Si no se identifica ningún síndrome específico en la infancia por medio de un buen examen físico, se debe repetir el examen por un médico genetista a los cuatro o cinco años de vida porque las características de varios síndromes son más obvias cuando el niño crece. Complementar con un Estudio cromosómico para buscar la presencia de aneuploidia o una duplicación cromosómica, una deleción o un cambio. Realizar Títulos de TORCH para evaluar presencia de infección congénita y definir la realización de Pruebas genéticas moleculares según el tipo de sindrome que se este sospechando. Hay disponibilidad de pruebas para SIX3, HESX1, BCOR, SHH, PAX6, CHD7 (síndrome CHARGE), IKBKG (Incontinencia pigmentaria), NDP (enfermedad de Norrie), SOX2 (desórdenes del ojo de SOX2), POMT1 (Síndrome del walker-Warburg) y SIX6. La prueba genética molecular para A/M (No sindrómico) aislado está disponible sobre una base de investigación solamente. Asesoramiento Genético El asesoramiento genético es el medio para proveer a los individuos y a las familias la

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Revisión de tema de anoftalmia-microftalmia en razón a 4 casos reportados en el instituto de genética humana

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información en relación a la naturaleza, la herencia e implicaciones de los diferentes desórdenes genéticos. Sirve para ayudarlos a tomar decisiones médicas y personales informadas. El asesoramiento genético esta indicado cuando el paciente presenta una anormalidad heredada o de novo, cromosómica o un síndrome específico asociado a A/M. También esta indicado para identificar el modo de herencia. Si se asume que una mitad de los casos son esporádicos y una mitad heredada, el riesgo empírico para los hermanos sin una etiología o antecedentes familiares claros es 10-15%. Para tener claro que el riesgo empírico familiar de recurrencia raramente se puede heredar de una manera recesiva, dominante o ligada a X. Se espera para los padres de un paciente con una anormalidad numérica del cromosoma (Por ejemplo trisomia) estos sean cromosómica y fenoti-picamente normales.

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Reporte de casos clínicos

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Casos clínicos del Instituto de Genética Humana del Hospital universitario San Ignacio: el síndrome en estos 4 pacientes logro ser hallado y diagnosticado con la metodología ECLAMC. Este proyecto cuenta con la aprobación del Comité de Investigaciones y Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana y el Hospital Universitario San Ignacio y está acorde con las normas de Buenas Prácticas Clínicas. 1. Paciente masculino: edad 10 días, natural y procedente de Florencia (Caquetá). Al nacer presento anoftalmos bilateral e hipogonadismo (micropene y criptorquidia). Paraclínicos realizados reportaron: TAC de

órbitas: Ausencia de globos oculares, músculos extraoculares presentan calibre, espesor y trayecto sin alteraciones, nervios ópticos de calibre normal y simétrico. RNM cerebral: no lesiones estructurales en SNC. Nervios ópticos normales. Se preservan músculos extra oculares. Remanente de vesícula óptica (Ver figura 2). 2. Paciente femenina: edad 15 días, natural y procedente de Bogotá. Al nacer presentó disgenesia de cámara anterior y microftalmia. No se cuenta con paraclínicos porque no asistió a control en el Instituto de Genética Humana. 3. Paciente femenina: edad 51 días, natural y procedente de Bogotá. Al nacer presento anoftalmia izquierda, polidactilia postaxial en manos y pies y paladar hendido. Paraclínicos realizados reportaron: Ecografía cerebral portátil: ventriculomegalia asimétrica, probablemente constitucional. RMN cerebral: microftalmia izquierda. Cariotipo bandeo G y Q: 46 XX/47 XX + marcador (35 metafases) 30%-5%.Cariotipo bandeo G y Q: Mosaicismo 47 XX + marcador/46 XX 90% Normal. Marcador: 10%.Radiografía de huesos largos: acortamiento de extremidades. Ecocardiograma y ecografía renal: normal. 4. Paciente femenina: edad 10 años y 6 meses, natural y procedente de Bogotá. Al nacer presento anoftalmia bilateral y microcefalia. Asociado al cuadro actualmente presenta retardo del desarrollo psicomotor y retardo mental. Paraclínicos realizados: RMN cerebral: anoftalmia bilateral, ausencia de nervios ópticos y del quiasma. Cariotipo: reportado como normal, 46 XX. Actualmente esta siendo tratada en otra institución (No se cuenta con más información).


Revisión de tema de anoftalmia-microftalmia en razón a 4 casos reportados en el instituto de genética humana

Conclusiones A pesar de que el síndrome de anoftalmiamicroftalmia no es una entidad clínicopatológica muy frecuente, es importante aprender a diagnosticarla y lograr identificar

los diferentes síndromes que incluyen este tipo de patología para lograr realizar un abordaje adecuado y un manejo integral en este tipo de pacientes, logrando un adecuado control y beneficios en el menor tiempo posible.

Figura 1. Fotografía de pacientes con anoftalmia y microftalmia.

Figura 2. Fotografía del caso # 1. Observe la disminución de tamaño de los globos oculares.

Edad Neonato Adulto

Longitud Media Longitud Axial Total1 17mm 23.8mm

Longitud del segmento Anterior2 6.8mm 7.3mm

Longitud del segmento Posterior3 10.2mm 16.5mm

1. La longitud Axial Total (LAT) es la distancia axial (en mm) desde la punta de la cornea hasta la parte posterior del globo ocular.2. Longitud del segmento Anterior (LSA) es la distancia axial (en mm) desde la parte posterior de la cornea hasta el lente.3. Longitud del segmento posterior (LSP) es la distancia axial (en mm) desde la parte posterior del lente hasta la parte posterior del globo ocular. 1,2,3,15

ARTÍCULOS ORIGINALES

Tabla 1. Valor de las medidas normales de la longitud axial total. Longitud del ojo en el neonato y en el adulto

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Bibliografía

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Corrección de posición compensadora de cabeza por cirugía de Kestenbaum en Nistagmus Congénito Ana María Alvarez Castillo * Milton Eduardo Guerra Torres ** Resumen: Propósito: Reportar el caso de un paciente con nistagmus congénito y posición compensadora de cabeza y el resultado después de cirugía de Kestenbaum.

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Método: Paciente femenina de 6 años de edad quien consulta desde los 8 meses al servicio de Oftalmopediatría y estrabismo por “Movimiento raro de los ojos”. Paciente sin antecedentes patológicos de importancia. Se realiza cirugía de los 4 músculos rectos horizontales (Cirugía de Kestenbaum).

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Resultado: La paciente respondió con éxito al tratamiento quirúrgico corrigiendo la posición compensadora de cabeza secundaria al Nistagmus congénito.

*

Oftalmólogo pediatra y estrabólogo. Servicio de Oftalmología pediátrica Clínica Oftalmológica de Cartagena ** Médico Cirujano. Residente 3er año de Oftalmología. Universidad del Sinú (Cartagena) Correspondencia: aalvarez1@orbitel.net.co


Corrección de posición compensadora de cabeza por cirugía de Kestenbaum en Nistagmus Congénito

Palabras clave: Nistagmus congénito, Punto nulo, Cirugía de Kestenbaum

Summary: Purpose: Report the case of a patient with Congenital nistagmus and a compensated head position, and later her results alter Kestenbaum surgery. Methods: A 6 year old female, who has been our patient in the Ophthalmopediatric and strabismus service since she was 8 month old. She first came to us because she had “Rare movements of both eyes”. She does not have pathological antecedents. She had surgery of her 4 rectus horizontal muscles (Kestenbaum surgery). Results: The patient responded successfully to the surgical treatment, correcting her head tilt that was secondary to her congenital nistagmus. Conclusions: Kestenbaum surgery is a good alternative in cases of Congenital nistagmus when the null point is in extreme

position of gaze and when there is an anomalous position of the head. This surgery can improve the nistagmus in primary position, correction of the cervical column disease, and reduce the sicological impacts this has in the patient. Key Words: Congenital nistagmus, Null point, Kestenbaum surgery Introduccion: El Nistagmus congénito esencial comienza en los primeros meses de vida, aumenta con los esfuerzos de fijación, disminuye en intensidad con el cierre palpebral y desaparece con el sueño. En muchos casos hay una posición de la mirada llamada posición de bloqueo o punto nulo en la que el nistagmus es menos pronunciado e incluso está ausente clinicamente . Si esta zona está en posición primaria, no hay posición compensadora de cabeza, pero si corresponde por ejemplo a una dextroversión, habrá posición compensadora horizontal a la izquierda, igualmente ocurrirá en otras zonas determinando elevación o descenso del mentón. La cirugía de Kestenbaum, modifica la posición de los ojos en la órbita mediante intervención sobre los cuatro músculos rectos horizontales. Los principios quirúrgicos para corrección de la posición compensadora de cabeza son los siguientes: Movimiento de los ojos en posición primaria, por ejemplo, si el punto nulo es a la derecha (Cabeza hacia la izquierda), mover ambos ojos a la izquierda. Cuando coexiste estrabismo con nistagmus, la postura de la cabeza puede ser corregida solo por cirugía del ojo fijador.

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Conclusiones: En Nistagmus congénito cuyo punto nulo o de bloqueo se encuentra en posiciones extremas de la mirada, con la consecuente posición anómala de cabeza, la cirugía de Kestenbaum es una muy buena alternativa quirúrgica para llevar el punto de bloqueo a posición primaria de la mirada, brindándole al paciente mejoría del nistagmus en esta posición , corrección de trastornos de columna cervical y a la vez disminuyendo el impacto psicosocial a que esta patología conlleva.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

La terapia quirúrgica puede ser basada sobre si la posición compensadora anormal es mayor a distancia o de cerca, por ejemplo, si la cara gira a distancia, no de cerca, la corrección total va dirigida a el giro de la cara a distancia.

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Reporte del caso: Paciente femenina de 6 años de edad quien consulta por presentar “movimiento raro de los ojos”. Paciente sin antecedentes patológicos de importancia. En el momento de la consulta con agudeza visual por método de emborronamiento fue: OD: 20/60 cc (+2.25 -1.25 x 10°) OI: 20/80 cc (+3.25 -1.25 x 0°) El examen de motilidad muestra posición compensadora de cabeza hacia la izquierda en dextroversión y nistagmus horizontal de tipo pendular. (figura 1) Las ayudas diagnósticas: Potenciales evocados visuales, RMN y TAC cerebral no determinaron patología central. Con los datos anteriores se hace diagnóstico de Nistagmus congénito motor de tipo manifiesto idiopático. Se propuso como alternativa de tratamiento, la opción quirúrgica, Cirugía de Kestenbaum con goniometría previa que mostró desviación de la mirada en dextroversión 20º (Figura 1 y 2). Se retroinserta recto lateral ojo derecho – 7 mm y recto medio ojo izquierdo - 5 mm y se avanzan recto medio ojo derecho + 6 mm y recto lateral ojo izquierdo + 8mm. En los controles posquirúrgicos encontramos mejoría de la agudeza visual de dos líneas en el ojo izquierdo, mejoría de la posición compensadora de cabeza, ojos centrados y nistagmus manifiesto (Figura 3). Discusion: Salvo algunos casos adquiridos como consecuencia de anomalías centrales

bien definidas, cuyo tratamiento depende de la eliminación del factor etiológico, no hay un tratamiento curativo para el nistagmus congénito idiopático. El tratamiento quirúrgico, ofrece dos meta, una de ellas, teóricamente la ideal, apunta a la desaparición de los movimientos nistágmicos. Diefenbach (4), Von Graefe (5), Bonnet (6), Javal (7), Cunier (8) y otros propusieron, ya en el siglo pasado, miotomías y tenotomías para este fín. Rama (9) menciona éxitos conseguidos con retroinserciones amplias de rectos medios en casos de nistagmus asociados a endotropias. Bietti (10) y Bagolini (11) realizaron retroinserciones retroe-cuatoriales de los dos rectos horizontales de un mismo ojo en un intento por reducir la acción de ambos, obteniendo en algunos casos una reducción importante de los movimientos y alguna mejoría de la agudeza visual. Blatt (12), en 1960 propuso un ingenioso método de transposiciones musculares con el cual refirió buenos resultados. El otro principio quirúrgico se basa en la transferencia de la posición de bloqueo del nistagmus de una posición excéntrica a la posición primaria, a fin de mejorar la agudeza visual en ésta y consiguientemente eliminar la posición compensadora de cabeza. El pionero de este método fue Kestenbaum en 1953. Las operaciones basadas en este principio constituyen el único beneficio que se puede brindar a este tipo de pacientes, y la única ventaja que se obtiene es la mejoría o corrección de la posición compensadora de cabeza. Nunca se consigue corrección de la agudeza visual más allá de la que poseía el paciente en punto nulo. Lo que la cirugía provoca es simplemente la transferencia del punto nulo hacia las cercanías de la posición


Corrección de posición compensadora de cabeza por cirugía de Kestenbaum en Nistagmus Congénito

Bibliografia: 1.

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4. 5.. Fig 1.

Evaluación prequirúrgica

6.

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Fig 2. Posición compensadora de la cabeza a la izquierda y goniometría Ojos en dextroversión durante la lectura

11.

12. 13.

Fig 3. Posquirúrgico un año. Punto nulo en posición primaria.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

primaria, mejorando o eliminando la posición compensadora de cabeza y los defectos de columna cervical.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)

Oftalmologia basada en la evidencia Pedro Ivàn Navarro Naranjo MD Hemos invitado para nuestra primera ediciòn de Oftalmología Basada en Evidencia, al doctor Alvaro Ruiz MD, quien nos ilustrarà sobre la importancia de esta disciplina en la pràctica clìnica actual.

Medicina Basada en Evidencia y Epidemiología Clínica: ¿Por qué no son una Nueva Medicina? La investigación clínica parece estar haciendo más difícil el ejercicio de la Medicina. Nuestra práctica se ve ahora inundado de dudas en relación con los medicamentos que no sólo se utilizaban ampliamente sino que se recomendaban de forma rutinaria.

ARTÍCULOS ORIGINALES

¿La Terapia de Reemplazo Hormonal en mujeres posmenopáusicas es benéfica, como se pensaba cuando se la formulaba rutinariamente, o aumenta el riesgo de infartos, trombosis y cáncer?

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Los antiinflamatorios inhibidores específicos de la COX-2, la solución aparente a los problemas de intolerancia gástrica, ¿aumentan el riesgo de infarto del miocardio?

Álvaro J Ruiz Morales MD, MSc, FACP Profesor Titular Departamento de Medicina Interna Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística Facultad de Medicina - Pontificia Universidad Javeriana


Medicina Basada en Evidencia y Epidemiología Clínica: ¿Por qué no son una Nueva Medicina?

¿Dónde encontrar la respuesta? La respuesta, que debería estar en los estudios de investigación que se encuentran con gran facilidad a través de Internet y de las Bases de Datos, no parece ser evidente. Y no parece serlo porque de allí justamente nacieron las inquietudes, que con frecuencia el médico clínico no puede leer, porque no tiene una habilidad suficiente para leer la literatura y formarse su propia opinión. Las conclusiones del artículo saltan a la vista. Pero… ¿se utilizó el diseño apropiado? ¿Si era suficiente el tamaño de la muestra? ¿No habrá sesgos en el estudio que invaliden los resultados? ¿Cómo saber si se puede con certeza extrapolar los resultados al paciente que se tiene en frente?

¿Cómo encontrar la respuesta? Sin lugar a dudas, la respuesta SÍ está en la investigación, que no dificulta el ejercicio de la Medicina sino que, por el contrario, la hace más fácil y racional. La verdadera dificultad estriba en cómo encontrarla. Y la única posible respuesta es a través de la capacidad para hacer Apreciación Crítica de la Literatura Científica.

Si el clínico está familiarizado con los pocos conceptos científicos necesarios para la correcta interpretación de la literatura, podrá él mismo decidir en relación con los resultados de los estudios que lee, en relación con las decisiones clínicas que debe tomar y podrá, con confianza, tomar una posición académica. ¿Es esta una Nueva Medicina? No, no lo es. La Medicina seguirá siendo una mezcla de ciencia y arte, estará siempre apoyada en los pilares básicos de la fisiopatología, la experiencia clínica, la investigación y las expectativas y necesidades del paciente. Pero se le dará a cada uno de los componentes la justa representación. La fisiopatología, base fundamental de la comprensión de las enfermedades, no siempre tiene una respuesta evidente. Ante una insuficiencia cardíaca, con fuerza de contracción disminuida, parecería evidente que estén contraindicados los bloqueadores beta, una de cuyas funciones es disminuir la fuerza de contracción. Y sin embargo, son herramienta indispensable en el manejo de la falla cardíaca. La experiencia clínica, esa poderosísima acumulación de experiencias previas, individuales y colectivas, no siempre es el producto de una evaluación sistemática y puede estar sesgada. Con frecuencia, quien habla de su experiencia no es conciente de haber seleccionado tanto la población en la que aplicó la técnica quirúrgica nueva, por lo cual sus resultados no serán extrapolables a la población general.

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Aunque existen al menos dos estatinas de efectividad claramente superior para el manejo racional del riesgo cardiovascular por dislipidemia, no están incluidas en el listado de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS). ¿Se justifican los trámites que hay que hacer cada vez que se formulan como medicamento no-POS?

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Las expectativas y necesidades del paciente nos dan una guía fundamental para la toma de decisiones, pero con frecuencia la mala información del paciente o su familia pueden forzar el uso (u omisión) de algún procedimiento o medicamento que simplemente no estaban indicados. Y en medicina, independientemente de los deseos del paciente, que deben ser respetados, cuando no hay indicación científica no hay obligación de acatamiento. Esta Medicina Basada en Evidencia, ¿es una camisa de fuerza o es una moda, necesariamente pasajera? Si se la entiende, la Medicina Basada en Evidencia no es ni una camisa de fuerza ni una moda que será fácilmente reemplazada. Su fundamento está en el ejercicio racional de la Medicina, apoyado fundamentalmente en la más sólida evidencia existente, siempre que sea posible.

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Los elementos de este fundamento son vitales:

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Ejercicio racional de la Medicina quiere decir que se tendrá como meta principal la salud y bienestar del paciente, pero simultáneamente se tendrán otros objetivos igualmente importantes, como la consideración del paciente con todas sus circunstancias y entorno, el respeto por los seres vivos, el cuidado extremo de los recursos de la sociedad y la comunicación amplia y clara. Si bien un principio fundamental para la práctica médica es que siempre estará primero el beneficio que los costos, también hay un

principio básico que recomienda siempre tener en mente los costos. Y se hace vital conocer la diferencia entre el precio de una intervención y el costo de la misma. Un medicamento que tenga un precio muy alto puede estar justificado porque la efectividad de la intervención previene otros desenlaces de enorme riesgo para la salud o para la economía, a diferencia del medicamento de bajo precio que no evita esos desenlaces. El ejercicio de la Medicina debe estar apoyado en la más sólida evidencia existente. Quiere decir que si hay investigación de la mejor calidad, no sólo se la debe conocer sino que se la debe usar. Y si no hay evidencia sólida proveniente de estudios válidos y la información tiene algunos defectos, ¡ésa es la más sólida evidencia existente!. Y aún si no hay información porque no se ha investigado ese aspecto, la experiencia previa que se tenga… ¡es la más sólida evidencia existente!. La diferencia entre haber encontrado información sólida de estudios válidos y no encontrarla o encontrar que no es completamente válida, estriba en que en el primer caso, podemos apoyar por completo nuestra decisión en la evidencia, podemos recomendarla ampliamente sin limitaciones y debemos exigir que se aplique. En el segundo caso, cuando no es completamente válida, debemos utilizarla porque es lo mejor que hay, pero reconocemos sus limitaciones, no la recomendamos tan ampliamente y lo hacemos con precauciones, no podemos exigir su implementación generalizada y la parte más importante en la producción de conocimiento, reconocemos la obligación ética de buscarle una mejor solución al problema.


Medicina Basada en Evidencia y Epidemiología Clínica: ¿Por qué no son una Nueva Medicina?

Se trata de la organización del conocimiento, de su calificación y ponderación para que, una vez conocida esta información, a la ciencia de la Medicina se una el arte de la toma de decisión, que involucra los aspectos científicos, la fisiopatología, la experiencia previa y al paciente y sus circunstancias.

Lecturas Recomendadas · Ruiz Á. Medicina Basada en Evidencia. En: Ruiz Á y Morillo L. Epidemiología Clínica: Investigación Clínica Aplicada. Editorial Médica Panamericana 2004. · Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosemberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM. 2nd Ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 2000. · Rosenberg W, Donald A. Evidence-based medicine: an approach to clinical problem solving. BMJ 1995; 310(6987): 1122–1126. · Phillips C, Thompson G. What is costeffectiveness? London: Hayward Medical Communications, 2003. · Belsey J, Snell T. What is evidence-based medicine? London: Hayward Medical Communications, 2003.

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Si entendemos así la Medicina Basada en Evidencia, no es una moda, no es una nueva Medicina. Es la Medicina que ha existido siempre, la búsqueda de la mejor opción para el paciente. Excepto que ahora tiene unas reglas explícitas para guiarse. Y no son órdenes inflexibles, por esto no es una camisa de fuerza.

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R e s e ñ a s b i b l i o g r á f i c a s Ophthalmology 2007;114:780–786 Longitudinal Study of the Ocular Complications of AIDS 1. Ocular Diagnoses at Enrollment Douglas A. Jabs, MD, MBA, Mark L. Van Natta, MHS,3 Janet T. Holbrook, MS, PhD, John H. Kempen, MD, PhD, Curtis L. Meinert, PhD, Matthew D. Davis, MD, for the Studies of the Ocular Complications of AIDS Research Group* Ophthalmology 2007; 114:787–793

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Longitudinal Study of the Ocular Complications of AIDS 2. Ocular Examination Results at Enrollment Douglas A. Jabs, MD, MBA, Mark L. Van Natta, MHS, Janet T. Holbrook, PhD, John H. Kempen, MD, PhD, Curtis L. Meinert, PhD, Matthew D. Davis, MD, for the Studies of the Ocular Complications of AIDS Research Group

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Estos dos artículos presentan los resultados iniciales de un estudio que pretende mostrar el comportamiento de la patología asociada con la infección del VIH (virus de inmunodeficiencia humana) y SIDA en la era del HAART (anti-retrovirales altamente activos). Esto es muy importante pues hay un gran cambio en la frecuencia de las patologías y complicaciones que presentan estos pacientes, con el tratamiento altamente activo antiretroviral, que les han dado nuevos horizontes y mejor calidad de vida, pero que muestran nuevas patologías como la Retinitis de Recuperación Inmune, o pacientes que se diagnostican con retinitis por CMV aún con CD 4 por encima de 100 cel/ul. En otras palabras, la epidemiología de la enfermedad ha cambiado gracias a estos medicamentos y este estudio intenta dilucidarla.


Reseñas Bibliográficas

enfermedad se mantienen similares a la de la era pre-HAART. Debemos recordar sin embargo, que en Colombia, las características epidemiológicas de estos pacientes no son extrapolables y tenemos pacientes mixtos, es decir, tanto tratados con medicamentos antiretrovirales altamente activos (cada vez más, afortunadamente) como aquellos que no tienen acceso a ellos. Igualmente las características de infección, edad y sexo van a variar. Valga la pena resaltar lo importante que sería tener un estudio similar en nuestro medio y animar de paso a quienes tengan acceso a grandes grupos de pacientes de este tipo a realizarlo. Catalina Montoya, MD Retina y Vitreo

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Se trata de un estudio prospectivo observacional con 1632 participantes, mayores de 13 años, auspiciado por los National Institutes of Health y llevado a cabo en 19 centros asistenciales. Está diseñado para darnos información sobre la prevalencia, incidencia y curso de las complicaciones oculares en estos pacientes. El primer reporte reseñado es un estudio de cohorte que muestra la prevalencia de los diagnósticos oculares de este grupo al ingreso, el cual se completó en Marzo de 2003. El segundo muestra los resultados del examen ocular al ingreso. La retinitis por CMV sigue siendo la principal patología que afecta estos pacientes, aunque los resultados sugieren una incidencia menor. Sin embargo, las características de la

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Recomendaciones eticas y ejercicio profesional para el médico incipiente o veterano

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El ejercicio profesional es distinto al estudio de la medicina, pero lógicamente dicho ejercicio tiene que estar respaldado por una buena formación académica. Lo primero que hay que enfatizar en la relación médico – paciente es que siempre debe existir cierto grado de barrera. El médico debe en todo momento respetar al paciente, tanto como el médico espera ser respetado por su paciente. El respeto comienza desde el saludo en la consulta cuando el paciente ingresa a un consultorio, saluda Dr. o Dra. Cómo está?, luego el médico también debe contestar en igual respeto y seriedad Sr., Sra, Dr. Dra. cómo está? En que puedo servirle? etc. De esta forma también se contribuye a que no se rompa la barrera médico –paciente. Pero sin llegar al extremo de ser infranqueable por cuanto se necesita en la consulta la debida confianza, respeto, ética y seriedad lo cual es indispensable para que fluya el diálogo, respecto al tema de la visita de la consulta. Desafortunadamente con la modalidad paciente – tiempo y número, se ha perdido este factor que lleva al médico a la consulta impersonal y por consiguiente la relación se ha deteriorado y se ha vuelto mas comercial.

Esta confianza que transmite el médico a su paciente, repercute en credibilidad del paciente y en la efectividad del tratamiento, por el factor psicosomático. Si el médico es perseverante en los controles, el paciente espera con confianza la evolución de la patología hasta su mejoría, de lo contrario se siente abandonado, entra en desconfianza y emigra a solicitar otra opinión, ocurriendo así la deserción. El médico debe dar siempre al paciente, una explicación del diagnóstico motivo de la consulta, con términos acordes y sencillos para que se entienda y así lograr que se tome en serio el tratamiento a seguir. Cuando se trate de soluciones quirúrgicas, el médico debe ser muy prudente pero contundente si la cirugía es de urgencia; de no serlo, se le debe exponer la situación al paciente y se le debe dar la oportunidad para que lo piense, y regrese con sus exámenes de laboratorio una vez tomada la decisión. Respecto al factor económico, el médico debe exponerle al paciente el valor de la tarifa de sus honorarios, siendo levemente elástico de acuerdo al poder económico del paciente, y no presionarlo por el afán de operarlo pues


se puede sentir incómodo y puede emigrar, cuando se trate de un paciente particular. Si es afiliado a alguna compañía el aspecto económico es pactado de acuerdo con las tarifas convenidas con la entidad de salud. En punto al tema de la expedición de certificados médicos, por favor recomiendo que lo expuesto en ellos sea de toda veracidad y con la seguridad absoluta emanada de un exámen bien hecho y a conciencia, pues un certificado médico puede convertirse en un documento jurídico y poner al médico mentiroso” en aprietos y así acabar con una carrera de dedicación y admiración. Los certificados de complacencia e incapacidad falsos, nunca se deben emitir por ser un documento con la firma del médico. Por otra parte, si el médico recibe en su consulta un paciente que requiere un segundo concepto de un colega que lo haya visto con anterioridad, recomiendo mucha prudencia y si el concepto fue diferente al suyo debe respetarse y disculparlo con argumentos, pero sobre todo nunca irse en su contra, y mucho menos hablar mal del colega delante del paciente, pues el nuevo médico no sabe primero si el paciente sea amigo o familiar del otro médico y esta imprudencia del médico ante el paciente, es el estímulo de este para una demanda en contra del médico. Adicionalmente, el último médico no está informado del estado en que se encontraba el paciente cuando inició el tratamiento o la cirugía, por lo tanto lo que esta percibiendo en el acto, son las secuelas, así las cosas, vale mas una disculpa o una explicación acorde pero siempre tratando de defender al colega. Referente a la consulta, el médico profesionalmente debe limitarse al problema médico de su paciente, y lo que se trata en

diálogo que se relacione con la misma consulta. El médico no se debe dejar interrogar para que exponga opiniones personales de política o religión, para que el paciente no lo sectorice y así evitar desavenencias o problemas sociales o políticos. El médico en este caso no sabe ante que persona está y es peligroso, luego entre mas neutro sea es mejor. En lo referente al consultorio, se debe tratar al máximo estar en un sitio apropiado, ordenado, limpio, de buen aspecto, con todas las licencias requeridas por la Secretaría de Salud y cómodo para que el paciente se sienta en confianza y seguro de saber que su médico cuenta con todos los elementos necesarios para la consulta. Preferiblemente recomiendo la presencia de una secretaria interna, llámese secretaria, enfermera o auxiliar de consultorio, para que haya un testigo ocular del comportamiento del médico hacia el paciente y viceversa; esta otra persona en el consultorio aparte de estar colaborando en lo que se necesite, le da confianza al paciente y se evita tanto el médico como el paciente problemas o escándalos infundados, Si el paciente se inhibe por cuanto requiere hacer algún comentario íntimo acerca de la consulta la secretaria o enfermera, puede ausentarse en ese instante. El médico debe aprender a valorarse en su ejercicio profesional y no se debe olvidar que de su profesión se vive y sostiene a una familia y que para haber llegado a un grado o postgrado ha efectuado una gran inversión, no solo económica sino de sacrificio y angustia sumado a ello la infraestructura que ha tenido que organizar en el consultorio y aparatos apropiados para prestar un excelente servicio a su paciente. Luego todo servicio profesional tiene un valor y desde el principio todo

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paciente que acuda al médico debe cancelar la tarifa que se establezca, salvo alguna obra de caridad que el médico desee efectuar. El costo operacional del consultorio, también debe ser tenido en cuenta, (valor de los servicios públicos de agua, luz, teléfono, secretaria, papelería, alquiler, muebles, impuestos etc.). Se debe disponer de un porcentaje de la tarifa de la consulta que podría ser el 15%, los cuales van a una cuenta especial y de allí se realizan los gastos descritos. Otro tema importante, es que el médico aunque el modernismo imponga muchos exámenes paraclínicos, debe ser más clínico y solicitar los exámenes fundamentales y conducentes con la impresión diagnostica, para confirmar o descartar el análisis presuntivo, pues la modalidad de exámenes en “ametralladora” no son justos ni para el paciente particular, ni para el paciente de la entidad, pues de esta forma lo que se logra es deteriorar el presupuesto de la atención. Tanto el médico en formación (estudiante), como el médico recién graduado o el veterano, todos tenemos y debemos hacer respetar la dignidad humana del paciente, sin discriminar a ninguna persona por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica ( artículo 13 de la Constitución Política de Colombia).

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Luego así como el médico espera respeto de quienes lo rodean, el médico también debe brindar respeto a quienes lo rodean y tener consideración, e incluso superprotección hacia su paciente y siempre tratando de mantenerle la confianza y esperanza de que las cosas saldrán lo mejor posible. Bueno, mis queridos colegas, estas recomendaciones las he expuesto, como fruto de mi experiencia profesional y personal de 43 años de ejercicio, espero que les pueda ser de utilidad en su desarrollo profesional. Siempre he sostenido que la mejor arma y el éxito profesional para no tener apuros o dificultades con los pacientes y mucho menos demandas, es el buen trato con el paciente, la protección médica que se le brinde, el actuar siempre en forma ética y recuerda el principio de “No hagas a otros lo que no te gustaría que te hicieran a ti.”

Cordialmente, Dr. LUIS FERNAN ISAZA HENAO Médico Oftalmólogo Profesor Titular de Oftalmología Universidad el Bosque Presidente Fundación Instituto Oftalmológico El Bosque FIOB


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II. Revisión y selección de artículos Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar co-rrecciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y éstos

aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5

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I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad:s ocoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21– 36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo.

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cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, elprograma de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina

y la aprobación por la Junta Revisora Institucional.

necesariamente tiene que ser el principal.

IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves.

A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no

C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Bibliografía Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artículos en revistas deben incluir: - autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y cols.”) - Título - Nombre de la revista (según Index Medicus) - Año - Número del volumen - Páginas


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H. Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un título breve, y tener una descripción completa de cada figura. Debe tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. I. Tablas Deben enumerarse con números

arábicos por orden de citación en el texto. Éstas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. J. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La resolución de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique. V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica

actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío

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Las referencias a libros deben incluir: -el autor o autores -Título del capítulo (si lo tiene) -Editor o editores -Título del libro -Edición (si no es la primera) -Ciudad de publicación -Publicador -Año de copyright -Páginas del capítulo o sección citada. Las referencias a material electrónico deben incluir: -Autor(s) -Título del libro especificando (CD –ROM) -Editorial -Año de publicación.

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I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must

indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.


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Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Should human beings participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the

sponsoring institution and approval from the Institutional Board of Review. IV. Original Articles These refer to articles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests. The responsible author may not necessarily be the main author.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary) C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material F. Bibliography References must be consecutively numbered in the text and in the list References to articles in the journal must include: - author or authors (more than 6 – the first three are named and the rest “et al” - Title - Name of the magazine (according to the Index Medicus) - Year - Volume Number - Pages References to books must include: - Author or authors - Title of the chapter (if any) - Editor or Editors

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III. General Manuscript

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- Title of the book - Edition (if it is not a first edition) - City of publication - Publisher - Copyright year - Pages of the chapter or section used References to electronic material must include: - Author(s) - Title of the book, specifying (CD-ROM) - Editorial - Year of publication G. Footings on illustrations Each legend must be consecutively numbered in the text, have a brief title and a complete description of each illustration. It must contain enough information so that it is understood apart from the text of the manuscript.

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H. Tables They must be numbered in Arabian numbers in order of the cited text.

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They must be in Word and not in Excel, and double spaced. I. Illustrations They must not be larger than 12 Mb. with at least 3.5 inches in size. Scan resolution must be at least 300 dpi. Format to be used is JPEG or TIFF. If there are photographs, save as TIFF. Please do not send in PDF or PowerPoint. The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy

or a clinical focus, associated with the authors’ experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.


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