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EDITORIAL

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¿Qué constituye la verdad en la ciencia? Juan Guillermo Ortega

REVISIÓN

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Consentimiento informado en oftalmología Académico Doctor Zoilo Cuéllar Sáenz

ARTÍCULOS ORIGINALES

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Relación del grosor macular y grosor foveal central con la superficie corporal, género y raza de tres diferentes subpoblaciones colombianas medido con tomografía óptica coherente Claudia Acosta Cadavid, MD. Miguel Cuevas Peláez, MD. Germán Uribe Aristizábal, MD. Juan Pablo Santamaría Vélez, MD.

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Efecto de la mala visión sobre el desempeño en pruebas neuropsicológicas

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Tratamiento miópico optimizado con asfericidad y Allegretto Eye Q- 400

Duque Bozzi Sandra Castaño Giovanni Matallana Diana Lucía Rascovsky Katya Reyes Pablo

Estudio comparativo Abel Mauricio Martínez, MD. Luis Antonio Ruiz

v. 39 · No. 4, P: 163 - 204 · Octubre - Diciembre de 2006


r e v i s t a ISSN 01200453 Fundadores: Eduardo Arenas A.; Mario Ortiz G.; Mario Hoyos B. Fundada en 1969 - Periodicidad: Trimestral Editora en Jefe Catalina Montoya, M.D. Editor Asociado Juan Guillermo Ortega, M.D. Asistente de edición José David Paulo, M.D. Consejo Editorial Nacional: Marcela Arango, M.D. Marcel Ávila, M.D. Giovanni Castaño, M.D. Zoilo Cuellar, M.D. Gerson López, M.D. Carlos Medina, M.D. Pedro Iván Navarro, M.D. Fernando Peña, M.D. Andrés Rosas, M.D. Revisores: Juan Carlos Abad, M.D. Gustavo Alvira, M.D. Natalia Villate, M.D. Juan Andrés Delgado, M.D. Federico Vélez, M.D. Tommy Starck, M.D. Impresión Molher Impresores LTDA Calle 93A No. 40-13 · PBX 256 8080 - 5336880 Fax: 533 0840 Diseño y diagramación: Marcela Mejía Correctora de textos: Leticia Bernal Trans 21 No. 100 - 21 Oficina 305 Tel.: 236 2661 · Fax: 621 8547 E-mail: revistasco@socoftal.com Web Site: www. socoftal.com Bogotá, COLOMBIA

Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2004 - 2006 Presidente Angela M. Gutiérrez Marín, M.D. Vicepresidente Carlos A. Calle Vásquez, M.D. Secretario Ejecutivo Ramiro Prada Reyes, M.D. Fiscal Jaime Velásquez O’Byrne, M.D. Tesorero Douglas Tawse-Smith, M.D. Vocales Carlos A. Restrepo Peláez, M.D. Roberto Baquero Haeberlin, M.D. Fernando Gómez Goyeneche, M.D. Presidente Electo 2008-2010 Gabriel Ortiz Arismendi, M.D.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Grupo Colombiano de Trabajo Sobre Glaucoma Presidente : Juan Manuel Rodríguez Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Carlos Abdala Caballero Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo Presidente: Guillermo Marroquín Gómez Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Archila Asociacion Colombiana de Oculoplastica, Orbita y Tumores Presidente: Antonio Quintero Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Director Ejecutivo: Luis José Escaf Jaraba Asociacion Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S


¿Qué constituye la verdad ciencia? en la

Juan Guillermo Ortega

En nuestra actividad profesional nos enfrentamos, cotidianamente, con una pregunta que, en ocasiones, nos llena de angustia: ¿Qué constituye la verdad en la ciencia? Si traducimos esta inquietud al tema que aquí nos interesa, en cuanto esta editorial es para una revista científica, la pregunta sería: ¿Cuál es el artículo científico, veraz y respetuoso con la realidad de los hechos? Vivimos en un mundo que se mueve a velocidad de vértigo: tanto en la producción de la información, como en la construcción de conceptos. En efecto, nos abruma el caudal de información que recibimos con sólo extender la mano. Con frecuencia el simple ejercicio de abrir una búsqueda en Internet provoca sensaciones parecidas a la náusea: tal es la cantidad de aportes, tal la diversidad de opiniones y criterios expuestos, hasta el punto que se vuelve realidad aquella metáfora que habla de Diógenes y su linterna en la eterna y, seguramente inconclusa, búsqueda de hombres probos, y de manera genérica de la Verdad (con mayúscula esta vez). En un siglo que se rige por las leyes del mercado, la verdad (minúscula esta vez) adquiere la dimensión de bien relativo, moldeable, comprable o, por lo menos, negociable. Ya no sorprende ver a prestigiosos doctores presentarse, ante un grupo de colegas, cada vez más escéptico, a proclamar sin sonrojo alguno las bondades de tal o cual aparato, tal o cual técnica, en un proceso cada vez más perverso, que incluye omisiones sobre eventos colaterales, complicaciones e, incluso, ausencia de resultados, para, al año siguiente, regresar con una camiseta diferente a poner en duda lo dicho en el año anterior, y establecer, sin ningún


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empacho, otro código de valores apropiado a las “nuevas” verdades. De la mano de lo anterior, se ha venido creando un código silencioso asimilable a aquel de las verdades “políticamente correctas”; código que permite expresar, en un corredor y frente a los amigos, dudas y escepticismos que luego, ante el micrófono y la multitud se convierten en verdades diáfanas. ¡Milagro mediático! Movidos por esta singular dinámica, los clínicos encontramos un abismo entre nuestros resultados cotidianos y aquellos que pregonan los voceros de cada uno de los temas que nos interesan. Y movidos por esta especie de esquizofrenia pseudocientífica, fluctuamos entre dos verdades: la de los eventos y los artículos y, la menos brillante, cuando no decepcionante, de nuestra práctica cotidiana con resultados más precarios y éxitos menos espectaculares. En el marco ideal del conocimiento científico, pareciera que cada vez hay menos espacio para la investigación independiente, para el análisis crítico de los eventos científicos que protagonizamos. Resulta difícil saber con certeza si un producto médico o quirúrgico es todo lo bueno que se promociona, o si, por el contrario, no es aconsejable; y más difícil todavía alcanzar ese punto intermedio que nos permita conocer cuáles son las reales indicaciones y cuáles las contrarias. En este contexto, resulta particularmente importante contar con órganos de difusión válidos, independientes y críticos, que al dar cuenta de los hallazgos presentados durante el desarrollo de eventos programados por las sociedades científicas, expresen claramente la existencia o no de intereses comerciales para, si es del caso, propiciar la confrontación de dichos resultados con aquellos obtenidos por los competidores. Es de todos conocido la incesante mutación de los intereses comerciales que, de ninguna manera, pueden suplantar la validez y perdurabilidad de

los artículos científicos, es decir, de aquellos textos que expresan “verdades” objetivas y reproducibles gracias a métodos de soporte matemático (la estadística termina siendo la forma más objetiva de expresar verdades científicas y, sobre todo, la mejor manera de contrastar resultados o generar afirmaciones sin sesgos evidentes). De la publicación de artículos serios y dotados de validez científica depende el proceso de acreditación de la revista, el cual permitirá que los escritos allí publicados ingresen por derecho propio a indexaciones y, por lo tanto, se conviertan en textos de consulta en todo el mundo, y puedan ser convalidados o criticados de acuerdo con los hallazgos en otros sitios. La progresiva implementación de herramientas analíticas, tales como el meta-análisis para reunir y comparar grupos mayores de pacientes o la utilización de estudios multicéntricos correctamente diseñados y elaborados, aportadas por centros de investigación universitarios o dependientes de centros médicos y, eventualmente, por la misma dirección de la revista, permitirá a la oftalmología colombiana, tan pródiga en personas valiosas y creativas, dar finalmente el gran paso que habrá de presentarla ante el mundo como una sociedad auténticamente generadora de ciencia y conocimientos. Por todo esto creo que el tiempo de apoyar esta revista ha llegado. Ahora, más que nunca, necesita el aporte y la exigencia de todos ustedes, para que cada escrito que aparezca publicado en ella merezca el interés y la credibilidad de sus lectores, y así, fortalecida y con criterio independiente, sea la verdadera tribuna y el foro que tanta falta nos hace. Aprovecho también la oportunidad para invitar a todos los lectores a expresar por escrito su opinión sobre los artículos publicados; de este modo, la sección de correspondencia será un foro abierto para el intercambio de experiencias y la construcción de conocimiento.


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ALCON

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Médico - Legal

Consentimiento informado en oftalmología Académico Doctor Zoilo Cuéllar Sáenz, MD Presentado en el XXXII Congreso Nacional, Medellín, 2006. Primer Premio Trabajos Libres SCO

Resumen Es deber y responsabilidad de los médicos, en este caso oftalmólogos, el proporcionarles a sus pacientes una información clara, oportuna, suficiente y prudente en cuanto al diagnóstico de la enfermedad y a sus tratamientos, riesgos y alternativas. Método: se revisa el tema a la luz de la legislación actual en Colombia. Conclusiones: El consentimiento informado más que un arma del médico, es el derecho a la autonomía del paciente. Se resalta la importancia del consentimiento informado en la práctica oftalmológica. Palabras Clave: consentimiento informado, oftalmología, Colombia

Abstract It is the duty and responsibility of medical doctors, specifically ophthalmologists, to give their patients a clear, adequate and sufficient information about their disease and treatments, risks and alternatives.

Presidente Academia Nacional de Medicina de Colombia Calle 134 No. 13-83 (916) Bogotá presidencia@anmdecolombia.org


Bases del Consentimiento Informado La Declaración de Lisboa sobre los Derechos del Paciente, que adoptó la Asociación Médica Mundial, en su 34ª Asamblea, reunida en aquella ciudad durante los meses de septiembre y octubre de 1981, enmendada en el mes de septiembre de 1995 por la 47ª Asamblea de la Asociación en la isla de Bali, Indonesia, y revisada en la 171ª Sesión del Consejo de la Asociación, que tuvo lugar en la ciudad de Santiago de Chile, en el mes de octubre de 2005, dice así en su introducción: “La relación entre los médicos, sus pacientes y la sociedad toda ha sufrido importantes cambios en los últimos años. Aunque el médico siempre debe actuar de acuerdo a su conciencia y en el mejor interés del paciente, se deben hacer los mismos esfuerzos a fin de garantizar la autonomía y justicia con el paciente. La siguiente Declaración representa algunos de los derechos principales del paciente que la profesión médica ratifica y promueve. Los médicos y otras personas u organismos que proporcionan atención médica, tienen la responsabilidad conjunta de reconocer y respetar estos derechos. Cuando la legislación, una medida del gobierno, o cualquier otra administración o institución niega estos derechos al paciente, los médicos deben buscar los medios apropiados para asegurarlos o restablecerlos”1. De lo anterior se desprende entonces, con claridad, que el consentimiento informado no es, exclusivamente, un mecanismo de defensa para

los profesionales; sino también, y esencialmente, una medida por medio de la cual se resalta el valor de la autonomía del paciente y se le estimula a ejercerla. En efecto, en relación con el derecho del paciente a la autodeterminación, la Declaración de Lisboa dice en su número 3: “a. El paciente tiene derecho a la autodeterminación y a tomar decisiones libremente en relación a su persona. El médico informará al paciente las consecuencias de su decisión. b. El paciente adulto, mentalmente competente, tiene derecho a dar o negar su consentimiento para cualquier examen, diagnóstico o terapia. El paciente tiene derecho a la información necesaria para tomar sus decisiones. El paciente debe entender claramente cuál es el propósito de todo examen o tratamiento y cuáles son las consecuencias de no dar su consentimiento. c. El paciente tiene derecho a negarse a participar en la investigación o enseñanza de la medicina.” Así pues, y al tenor de esta Declaración, el profesional de la salud tiene el deber de respetar los derechos del paciente consagrados en ella; más aún, tiene la obligación de estimular su autonomía con una explicación clara, sencilla y oportuna1. En su obra titulada “Fundamentación y Enseñanza de la Bioética”, Diego Gracia afirma que “El enfermo es, mientras no se demuestre lo contrario, un ser adulto y responsable que, salvo excepciones, debe tomar las decisiones sobre su enfermedad. De ahí que el derecho máximo de los nuevos códigos de los enfermos sea el que se conoce con el nombre de “derecho al consentimiento informado”. En la relación médico-paciente el médico tiene la información, pero el enfermo es el depositario de la capacidad de decisión, del consentimiento. Decidiendo, consintiendo, el enfermo sigue actuando como persona adulta y responsable. La función del médico no es expropiar al enfermo sino, muy al contrario, ayudar a apropiársela”2.

REVISIÓN

Method: revision of actual legislation in Colombia Conclusions: Informed consent is less a way for medical defence and more the right of autonomy of the patient. Key words: informed consent, ophthalmology, Colombia

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La Doctora María Mercedes Vásquez Piñeros, abogada-secretaria del Tribunal de Ética Médica de Bogotá, al referirse al consentimiento informado anota que “al desconocer el médico o profesional de la salud el derecho que tiene su paciente a tomar decisiones libres, es decir con conocimiento de las consecuencias de su decisión, no se puede afirmar que el facultativo beneficie a su paciente, independientemente que a su juicio la decisión que asuma sea la más adecuada para el enfermo, ya que no se puede beneficiar al paciente cuando se viola su autonomía, su derecho a decidir de acuerdo a su proyecto de vida. La característica fundamental de la que debe gozar el consentimiento otorgado por el paciente es que éste se haya podido dar después de un proceso de información, que le permita al enfermo tener los suficientes elementos para tomar una decisión libre. Es decir, que su consentimiento sea “informado” y no desinformado. Al respetar la autonomía del enfermo, el médico enaltece su práctica profesional, la cual ha sido tradicionalmente inspirada en valores como la lealtad, la solidaridad y la defensa de los derechos del paciente” 3. En el ámbito internacional encontramos, en el Manual de Ética del Colegio de Médicos Americano (edición de 1984), la siguiente definición: “El consentimiento informado consiste en la explicación, a un paciente atento y normalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados para, a continuación, solicitarle su aprobación para ser sometido a estos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción; el médico no debe sacar partido de su potencial de dominancia psicológica del paciente”4.

Importancia del Consentimiento Informado en oftalmología Al igual que en la totalidad del ejercicio profesional de la medicina, es de importancia crucial en oftalmología la realización de un consentimiento informado como consecuencia de una adecuada, oportuna, clara y completa información a cada paciente. Resulta interminable intentar puntualizar todos y cada uno de los procedimientos terapéuticos y quirúrgicos en nuestra especialidad a la luz del consentimiento informado, pero éste es hoy en un paso esencial en el ejercicio de nuestra especialidad: no tenerlo en cuenta es violar el derecho de autonomía de nuestro paciente, derecho que, al estar contemplado en nuestra Constitución, es susceptible de una demanda con grandes posibilidades de prosperar. Ciertamente, el consentimiento informado obliga al médico a invertir más tiempo del requerido en el procedimiento de otorgar la información, escribirla y dar al paciente la oportunidad de expresar sus dudas, inquietudes y cuestionamientos frente al diagnóstico de su afección, a su tratamiento y pronóstico, y a la justificación del procedimiento mismo dadas las diferentes opciones, incluida la de no hacer nada, que toda afección conlleva. Pero, al ayudar a nuestro paciente a ejercer su autonomía en tal forma que, una vez despejadas las dudas, pueda tomar una decisión libre sobre su enfermedad, en términos de tratamiento clínico o de procedimiento quirúrgico, estaremos dando cumplimiento a una misión netamente hipocrática. En la práctica oftalmológica debemos dedicar, entonces, una atención especial al Consentimiento Informado pues, de acuerdo a la experiencia de nuestros Tribunales de Ética, la mayoría de las quejas y demandas se deben, precisamente, a las omisiones, fallas, errores y manejos equívocos


Consentimiento Informado Para cualquier disquisición sobre temas médico-legales es fundamental el conocimiento de la Ley, recordemos, además, que el desconocimiento de ésta no exime al ciudadano de su estricto y fiel cumplimiento. La Ley 23 del 18 de febrero de 1981, “Por la cual se dictan normas en materia de ética médica”5, es muy clara en cuanto se refiere al denominado Consentimiento Informado. En su Artículo 15º dispone que: “El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física y psíquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente”5. Por otra parte, el Artículo 16º de la misma Ley dispone que: “La responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto (destacado en negrilla por el autor). El médico advertirá de él al paciente o a sus familiares o allegados”5. El Decreto Nº 3380, del 30 de noviembre de 19816, reglamentario de la mencionada Ley, señaló al respecto, en su Artículo 10º, que: “El médico cumple la advertencia del riesgo previsto, a que se refiere el inciso segundo del artículo 16 de la Ley 23 de 1981, con el aviso que en forma prudente, haga a su paciente o a sus familiares o allegados, con respecto a los efectos adversos que, en su concepto, dentro del campo de la práctica médica, pueden llegar a producirse como consecuencia del tratamiento o procedimiento médico”6 ; y en su Artículo 11º dice: “El médico quedará exonerado

de hacer la advertencia de riesgo previsto en los siguientes casos: a) Cuando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes o allegados se lo impidan y b) Cuando exista urgencia o emergencia para llevar a cabo el tratamiento o procedimiento médico”6. Finalmente, el mismo Decreto, en su Artículo 12º, agrega: “El médico dejará constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla”6. Esta reglamentación deja muy en claro que, para que el consentimiento informado tenga plena validez, debe hacer parte del acto médico incluyéndosele como anotación en la historia clínica, con la fecha y la hora en la que se realizó la explicación al paciente; en la misma nota debe consignarse también la aceptación del procedimiento o del tratamiento por parte del paciente, aceptación que, naturalmente, debe incluir el nombre, firma y documento de identidad de quien reconoce y acepta. Difícil sería alcanzar una mayor claridad en la legislación al respecto del Consentimiento Informado y, por lo tanto, más clara no puede ser la obligación, la responsabilidad ética del profesional frente a este hecho que puntualiza el Artículo 12º del Decreto Nº 3380 del 30 de noviembre de 19816, ya mencionado. El consentimiento informado es, entonces, un proceso, un hecho activo, que le otorga inmensa importancia al acto médico mismo, por hallarse pleno de humanidad, de respeto a un derecho inalienable del paciente como persona humana que es, que enriquece la relación médico-paciente frente al deber cumplido y a la preservación y defensa de un derecho.

Análisis de la legislación. Así tenga que repetir las disposiciones de la jurisprudencia que acabo de mencionar, considero

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de este importantísimo aspecto de la relación médico-paciente.

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imperativo realizar un análisis exhaustivo y puntual sobre cada uno de los artículos mencionados e intentar exponer sus aplicaciones. El Artículo 15º de la Ley 23 de 1981, que a la letra dice: “El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física y psíquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente”5, exige al profesional, como primer paso y condición sine qua non para que el consentimiento sea verdaderamente informado, ofrecer al paciente o a sus familiares una clara, oportuna y adecuada explicación sobre la condición nosológica que lo afecta, sobre su posible etiología y sobre las consecuencias que pueden sobrevenirle en el caso de que no se efectúe el tratamiento, así como sus expectativas al realizarlo. Debe, adicionalmente, continuar con una sencilla pero clara y completa explicación del procedimiento que considera el más adecuado para su tratamiento que, habitualmente, se refiere a un procedimiento quirúrgico o a la aplicación de medios físicos, tales como el Láser. Sin embargo, igual comportamiento se deberá seguir con tratamientos médicos como, por ejemplo, el uso de esteroides tópicos y el riesgo de hipertensión ocular reversible, la mayoría de las veces, cuando el tratamiento es corto, pero que hace necesaria, frecuentemente, la utilización temporal de un tratamiento antiglaucomatoso. En este caso, es responsabilidad del facultativo destacar, delicada pero muy claramente, que lo sucedido conforma una verdadera prueba de provocación y que, en consecuencia, deberá chequearse la tensión ocular periódicamente y de por vida, a la vez que debe advertir a los oftalmólogos sobre la respuesta que provoca la instilación de colirios de esteroides. Quiero resaltar aquí que el Artículo mencionado

se inicia con una clara prohibición al profesional de someter al paciente a procedimientos o tratamientos cuyos resultados no justifiquen el riesgo al que lo expone. En cuanto al Artículo 16º de la misma Ley, en el cual se dispone que “La responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto. El médico advertirá de él al paciente o a sus familiares o allegados”5, es claro que representa, jurídicamente, un respeto absoluto del derecho del paciente a su autonomía y, en este sentido, es una valiosa medida hipocrática preventiva, siempre y cuando haya sido dada dicha explicación y haya sido consignada en la historia clínica como parte del acto médico, comenzando con una frase que diga, aproximadamente, “Dejo constancia que el Dr .… me dio las explicaciones…” y, para terminar, se haya solicitado al paciente, o a uno de sus acudientes o familiares, la consignación de su firma y su cédula en la misma hoja de historia clínica, bajo el texto de la explicación resumida, la cual debe incluir, como frase final, “Acepto el procedimiento”. En cuanto al Artículo 10º del Decreto Nº 3380 de noviembre de 19816, reglamentario de la mencionada Ley, que dice a la letra que “El médico cumple la advertencia del riesgo previsto, a que se refiere el inciso segundo del artículo 16 de la Ley 23 de 1981, con el aviso que en forma prudente, haga a su paciente o a sus familiares o allegados, con respecto a los efectos adversos que, en su concepto, dentro del campo de la práctica médica, pueden llegar a producirse como consecuencia del tratamiento o procedimiento médico”6, queda también clara la necesidad imperiosa de explicar al paciente las posibles complicaciones que puedan presentarse, o los riesgos intrínsecos al procedimiento, así como una somera anotación bibliográfica sobre los avances médicos de la especialidad y la experiencia personal al respecto.


se corresponda con el respeto de un derecho del paciente y haya servido como estímulo para que éste ejerza su autonomía. No existe claridad con respecto a los límites de la información que todo profesional debe dar a su paciente, pues el procedimiento médico más sencillo puede encerrar riesgos de diferente suerte y gravedad. Hoy en día, sin embargo, es fundamental, en todo ordenamiento, el concepto de dignidad de la persona humana, de tal manera que su reconocimiento se halla inmerso en todas las leyes supremas; pues bien, de este concepto de dignidad se deriva el Consentimiento Informado que, por lo tanto, se cataloga como uno de los más importantes derechos humanos. Dicho de otra manera: hoy nos enfrentamos a una medicina en la que prima el derecho de autonomía, inscrito con letras de oro en la Constitución Política de 1991 de la República de Colombia. Puede decirse entonces que, en la actualidad, el consentimiento informado forma parte de la lex artis médica.

Notas y Referencias 1.- DECLARACIÓN DE LISBOA SOBRE LOS DERECHOS DEL PACIENTE. Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 34ª Asamblea Médica Mundial Lisboa, Portugal, Septiembre/Octubre 1981. Enmendada por la 47ª Asamblea General Bali, Indonesia, Septiembre 1995. Revisada su redacción en la 171ª Sesión del Consejo, Santiago, Chile, octubre 2005. 2.- GRACIA, Diego, Fundamentación y Enseñanza de la Bioética. Editorial El Búho Ltda. Bogotá. p.15. 3.- VÁSQUEZ PIÑEROS, María Mercedes. Abogada-Secretario del Tribunal de Ética Médica de Bogotá. Información personal. Bogotá, 19 de agosto de 2005. 4.- MANUAL DE ÉTICA DEL COLEGIO DE MÉDICOS AMERICANO. Edición de 1984. Definición del Consentimiento informado. 5.- Ley 23 del 18 de febrero de 1981. 6.- Decreto Nº 3380 del 30 de noviembre de 1981.

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Dos situaciones se contemplan en las cuales es imposible cumplir con esta recomendación del Decreto Nº 3380 de noviembre de 1981, en su Articulo 11º, descritas así: “El médico quedará exonerado de hacer la advertencia de riesgo previsto en los siguientes casos: a) Cuando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes o allegados se lo impidan y b) Cuando exista urgencia o emergencia para llevar a cabo el tratamiento o procedimiento médico”6. De tal manera que cuando no haya a quien informar y, especialmente, cuando se trate de una decisión de emergencia, la Ley exonera al especialista del consentimiento informado sobre el cual hablamos. Sin ánimo alguno de dejar en mis colegas el mensaje erróneo de que el Consentimiento Informado es un elemento de defensa del profesional, quiero aclarar que es de gran importancia, como ya lo anoté, el registro del Consentimiento Informado en la historia clínica, como parte del acto médico, en la misma consulta en la cual se da la información al paciente o a su representante legal. Estas informaciones, escritas de puño y letra del profesional, tienen mucho más valor que los típicos formularios preimpresos que se hacen firmar al paciente o a su acudiente, habitualmente por la auxiliar del consultorio, muchas veces antes de completar los espacios destinados a registrar los datos del paciente y del mismo médico. No son pocos los casos en los cuales, a pesar de existir el formato con la firma del paciente y del acudiente, una demanda prospera debido a que el abogado de la contraparte demuestra, con base en las afirmaciones del paciente y de sus familiares, que nunca fue informado y que fue la secretaria quien le hizo firmar el documento. Insistamos: el Consentimiento Informado constituye una parte integral de la historia clínica, y no podemos prescindir de él. Porque, además, el Consentimiento Informado es un elemento esencial para la defensa del profesional, solamente en la medida en que

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Relación del grosor macular

y grosor foveal central con la superficie corporal,

género y raza de tres diferentes subpoblaciones colombianas medido con tomografía óptica coherente Claudia Acosta Cadavid MD Miguel Cuevas Peláez MD Germán Uribe Aristizábal MD Juan Pablo Santamaría Vélez MD. Presentado en el XXXII Congreso Nacional, Medellín, 2006. Primer Premio Trabajos Libres SCO

Resumen Objetivo: Establecer, en diferentes poblaciones colombianas, los valores normales de grosor macular y foveal central, utilizando la tomografía de coherencia óptica; y determinar si existen diferencias relacionadas con factores demográficos o fenotípicos. Diseño: Estudio prospectivo, observacional, analítico, de corte transversal. Métodos: Se realizó anamnesis, toma de peso y talla, examen oftalmológico y OCT macular. Análisis estadístico con el programa R Development Core Team (2005.R: language and environment for statistical computing. R foundation for statistical computing, Vienna, Austria).


Resultados: 125 pacientes sanos (236 ojos), cuyos valores promedio fueron: Grosor macular de 200,13 micras (D.E.24,31) y foveal central de 163,74 micras (D.E.20,80). Por género, el grosor macular y el grosor foveal central fueron de 206,32 (D.E) y 168,82 (D.E.) micras para hombres y de 194,75 y 162,63 micras para mujeres. No se encontró una relación lineal de los grosores retinales con edad, superficie corporal o IMC. Respecto a los grupos étnicos, encontramos un promedio de grosor macular y un grosor foveal central en micras de 200,44 (D.E.22,98) y 166,94 (D.E.25,69) para mestizos; 197,10 (D.E.26,18) y 166,35 (D.E.26.18) para mulatos; y 213,20 (D.E.35,99) y 179.20 (D.E.35.99) para indígenas. Conclusiones: Se observó una persistente desviación a la derecha de la media en los resultados. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las mediciones de grosores retinales entre mestizos y mulatos. Los grosores maculares de los indígenas (n=10) fueron estadísticamente más altos que en los otros grupos. Más estudios son necesarios para generalizar este hallazgo. No observamos una correlación entre grosores retinales con edad, género, superficie o índice de masa corporal. Palabras clave: OCT, grosor macular y foveal central, valores normales, diferencias raciales.

Abstract Claudia Acosta Cadavid Coordinadora Grupo de Investigaciones en Oftalmología de la Universidad CES Miguel Cuevas Peláez Residente de oftalmología de primer año de la Universidad CES Germán Uribe Aristizábal Residente de segundo año de oftalmologia de la Universidad CES Juan Pablo Santamaría Vélez Jefe del postgrado de Oftalmologia de la Universidad CES Correspondencia: Claudia Acosta C. Clínica CES, Medellín TEL: 5 13 35 31 Ext. 134 E-mail: dr.claudiaacosta@hotmail.com Sponsor: Visión XXI No hay intereses comerciales por parte de ninguno de los autores.

Objectives: To establish normal values for macular and central foveal thickness in different Colombian populations using optical coherent tomography. To determine the relationship between retinal thickness and demographic factors and phenotypic characteristics. Design: Prospective, observational, analytic, cross-sectional. Methods: Clinical interview with weight and height measurement, eye exam and macular OCT. Statistical analysis using R Development Core Team (2005.R:lenguaje and environment for statistical computing. R foundation for statistical computing, Vienna, Austria) Results: 125 healthy patients (236 eyes) with mean values for macular thickness of 200,13 microns (S.D.24,31) and central foveal of 163,74 microns (S.D.20,80). By gender, the macular thickness and the central foveal thickness were 206,32 (D.E) and 168,82 (D.E.) microns for men and 194,75 and 162,63 microns for women. No relationship was found between retinal thickness and age, body surface, or BMI. In regards to the ethnic groups, we found a mean macular thickness of 200,44 mi-


crons (D.E.22,98) and central foveal thickness of 166,94 microns (D.E.25,69) in mestizos, 197,10 microns (D.E.26,18) and 166,35 microns (D.E.26.18) in mulatos, and 213,20 microns (D.E.35,99) and 179.20 microns (D.E.35.99) for Indians. Conclusions: A persistent deviation to the right of the mean was observed in the results obtained. No statistically significant differences in retinal thickness measurements were seen between mestizos and mulatos. The macular thickness of the group of the indian patients (n=10) were statistically higher compared to the other groups. More studies are needed to generalize these findings to a broader universe. No correlation between retinal thickness and age, gender, body surface, or BMI was found. Key words: OCT, macular thickness, central foveal thickness, normal values, racial differences.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Introducción

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El grosor macular es de suma importancia en la práctica oftalmológica moderna, debido a que éste se ve afectado en un gran numero de patologías retinales, tales como la retinopatía diabética, las oclusiones venosas, uveítis y otras patologías causales de edema macular. Diagnosticar adecuadamente el aumento y la disminución del grosor macular es fundamental, pues permite detectar tempranamente las patologías mencionadas. Ahora bien, los métodos tradicionales de diagnóstico, como por ejemplo el examen con lámpara de hendidura y las fotografías estereoscópicas, son cualitativos y dependen enormemente del observador. Además, dichos métodos no detectan el edema macular en un

20%, quedando éste como edema macular subclínico1 Por el contrario, la Tomografía Óptica Coherente (OCT, del ingles Optical Coherente Tomography) es un método de imagen no invasivo y de no contacto, capaz de generar imágenes, de alta resolución, de secciones transversales de la retina, utilizando el principio de interferometría óptica2. La habilidad particular para detectar, con alta agudeza, los límites interno y externo de la retina, y su alta repetibilidad y reproductividad9, 12 de las medidas de los cortes adquiridos, ha hecho muy popular el uso de este instrumento para obtener medidas cuantitativas en diferentes patologías. Muchos desordenes retinales han sido extensivamente estudiados usando las primeras versiones de este equipo (OCT 1 y OCT 2)3 4 5 6 e, igualmente, se han establecido valores normales de grosor macular en grupos poblacionales y raciales diferentes al nuestro, lo cual ha hecho nacer la sospecha de que puedan existir diferencias de grosores retinales entre diversos grupos sociodemográficos7. Con el advenimiento de la última versión de OCT (OCT 3, Zeis Meditech, Dublín, CA) y la mejoría en su resolución axial de hasta 7 micras, han surgido nuevos valores normativos para el grosor foveal (183 ± 23 micras) y macular (212 ± 20 micras) 10. Sin embargo, éstos provienen de estudios con muestras muy pequeñas (37 ojos máximo), y de pacientes de origen anglosajón, con características raciales muy homogéneas. Debido a que en nuestra práctica clínica hemos notado repetidamente valores más altos en pacientes sin patología aparente, y teniendo en cuenta la gran diversidad racial de nuestro país, es de nuestro interés comparar los valores normales de grosor foveal central y macular encontrados en la literatura con los valores hallados en nuestra población por medio de la


Método Se realizó un estudio analítico, observacional y de corte en tres subgrupos étnicos colombianos, seleccionados por medio de un muestreo de conveniencia de base poblacional: mestizo (hispano blanco), afro colombiano e indígena. El protocolo fue aprobado y monitorizado por el Comité de Ética e Investigación de la facultad de medicina de la universidad CES, teniendo en cuenta el código de Nuremberg y la declaración de Helsinki de 1987. Todos los pacientes fueron evaluados, entre los meses de abril y agosto de 2006, en la Clínica Oftalmológica de Antioquia (CLOFAN) y Visión XXI en Medellín, Colombia. Los pacientes fueron invitados a participar libremente como sujetos de investigación y, en presencia de un testigo, firmaron un consentimiento informado. A todos se les realizó un examen oftalmológico completo, que incluyó una historia médica y familiar, autorrefractometría, toma de la agudeza visual mejor corregida con carta de Snellen, biomicroscopia, medición de la presión intraocular con el tonómetro de Goldman, y evaluación del fondo de ojo previa dilatación con tropicamida al 1% y fenilefrina al 2.5% con lente de 90 dioptrías. Al final del examen oftalmológico se tomó la talla en cmts y el peso en Kg., datos que fueron aplicados a la fórmula de Dobois-Dobois y a la fórmula Peso Kg. / Talla m², para calcular la superficie y el

índice de masa corporal, respectivamente. La Tomografía de Coherencia Óptica fue realizada por el mismo oftalmólogo, para evitar sesgos de reproducibilidad y repetibilidad, utilizando la versión OCT3 software 4.0.2 con una dilatación pupilar de 3mm como mínimo. Como protocolo para la obtención de las imágenes se realizaron 6 cortes consecutivos de 6mm de longitud centrados en la fóvea, equitativamente distribuidos en su angulación. Las imágenes fueron analizadas usando el software de mapeo del OCT 3 para localizar los 2 bordes más fuertes en cada tomograma, los cuales son la superficie vitreorretiniana y la superficie anterior del epitelio pigmentario de la retina. El grosor retinal será la distancia entre estas dos interfases en cada medida del corte en el eje x. Se realizó un protocolo de análisis de mapeo de la superficie foveal, con promedios numéricos de las mediciones en cada uno de los 9 sectores definidos por el ETDRS. Los anillos internos y externos fueron segmentados en 4 cuadrantes, con un radio de 1.5 y 3mm respectivamente. El grosor macular fue definido como el promedio de grosores en las 1000 micras centrales; y el grosor foveal central fue definido como el promedio de grosores en la intersección de los 6 cortes radiales. Los criterios de exclusión incluyeron: Diabetes, Retinopatía Hipertensiva, anormalidades maculares al fondo de ojo, cirugía intraocular previa, cualquier tipo de patología retinal, glaucoma, defecto refractivo mayor de +6.00 o menor de -6.00 dioptrías, agudeza visual mejor corregida menor de 20/30 y problemas con la realización del OCT como una señal máxima menor de 7 y pérdidas de fijación. Para el análisis estadístico se construyó una base de datos en el programa Excel de Microsoft Office, que luego fue exportada al programa R Development Core Team (2005.R: lenguaje

ARTÍCULOS ORIGINALES

Tomografía Óptica Coherente. Para hacerlo, dividimos los grupos de hispanos en mestizos, mulatos e indígenas, y los llamamos sub–poblaciones, y luego relacionamos los valores encontrados en estos grupos con variables sociodemográficas como la edad, el sexo, el índice de masa corporal y la superficie corporal.

175


and environment for statistical computing. R foundation for statistical computing, Vienna, Austria) para el análisis. El procesamiento tuvo dos etapas: primero, el cálculo de indicadores de promedios y desviaciones estándar para grosor macular y grosor foveal central; y segundo, la prueba de hipótesis diferencia de medias múltiples de Tuckey (1986), con un nivel de confianza del 95%.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Resultados

176

En total se evaluaron 125 pacientes, de los cuales 7 no fueron incluidos por cumplir criterios de exclusión (defectos refractivos altos, glaucoma, agudeza visual menor de 20/30 y señal máxima menor de 7 al realizar el OCT). La muestra final fue de 236 ojos. Fueron 65 mujeres (55.08%) y 53 hombres (44.9%) con una edad promedio de 40.80 ± 12.45 años. La distribución por razas fue la siguiente: 60 pacientes mestizos (50.8%), 48 mulatos (40.6%) y 10 indígenas (8.4%). (Ver Tabla 1). El promedio de superficie corporal e IMC fue de 1.70 m² y 23.69 Kg/m², respectivamente. El grosor foveal central promedio de toda la muestra fue de 163.74 micras, con una desviación estándar (D.E) de 20.80 y un valor máximo de 236, mientras que el grosor macular fue de 200.13 micras con una D.E de 24.31 y un valor máximo de 280. Estos resultados aparecen en la Fig. 1, y en ambas graficas puede observarse un sesgo hacia la derecha, con dos valores atípicos superiores a las 250 micras en el grosor macular. En cuanto al grosor foveal central promedio de acuerdo al género, se encontraron valores de 168.82 y 162.63 micras para hombres y mujeres respectivamente, mientras que para el grosor macular los valores fueron de 206.32 para los hombres y 194.75 para las mujeres. Es claro que

aunque hay una diferencia de grosores mayor en los hombres que en las mujeres, ésta no es estadísticamente significativa (P>0.05), tal y como puede verse claramente en los diferentes histogramas de las figuras 2 y 3. En cuanto a la concordancia con la edad de los grosores retinales estudiados, la superficie corporal y el IMC, puede verse que no hay una relación lineal en la gráfica de nube de puntos. Figuras 4 y 5. Por otro lado, encontramos un promedio de grosor foveal central para mestizos de 166.94 micras (D.E 25.69), 166.35 micras (D.E 26.18) para mulatos y 179.20 micras (D.E 35.99) para el grupo de los indígenas; y un grosor macular de 200.44 (D.E 22.98), 197.10 (D.E 26.18) y 213.20 (D.E 35.99) micras para mestizos, mulatos e indignas respectivamente (Ver tablas 2 y 3). En la figura 6 puede observarse la distribución de los datos alrededor de la media en los diferentes histogramas de grosores retinales y grupos étnicos, apareciendo también una desviación a la derecha con datos atípicos muy por encima de los promedios aritméticos. Aplicando el test para diferencias múltiples de Tukey, se encontró un grosor foveal 15 micras mayor (P=0.0405517) y un grosor macular 19.8 micras mayor (P=0.0025053) en el grupo de indígenas con respecto a los mulatos, con un nivel de confianza del 95%. También encontramos un grosor macular 13.43 micras mayor (P=0.0395177) en el grupo de los indígenas con respecto a mestizos. Ver Fig. 7.

Discusión Aunque hay varios estudios que reportan valores normativos de grosor macular y foveal central usando el OCT prototipo y las versiones OCT 1 y OCT 2, sólo hay dos que


utilizaron la última versión, el OCT 3, con muestras de pacientes muy pequeñas de 108 y 379 ojos. Además se realizaron en poblaciones con características raciales y culturales muy homogéneas. Nuestro estudio se destaca por el hecho de establecer datos normativos en la población colombiana, la cual se caracteriza por su gran variedad racial, por tener la muestra más grande de pacientes utilizando el Stratus OCT, y por comparar los resultados de acuerdo

a variables como la superficie corporal, índice de masa corporal y raza. En nuestro estudio, el grosor macular promedio de toda la muestra fue de 200.13 ± 24.31 micras, y el grosor foveal central de 163.74 ± 20.80 micras; valores muy similares a los encontrados por Paunescu et al IX , pero ligeramente menores que los del estudio realizado por Chan A y col10, ambos trabajos utilizando el OCT 3. Comparado con estudios

RAZA

MUJERES

HOMBRES

TOTAL

Mestizo

31 (26.27%)

29 (24.57%)

60 (50.8%)

Mulato

29 (24.57%)

19 (16.10%)

48 (40.6%)

Indígena

5 (4.2%)

5 (4.2%)

10 (8.4%)

Tabla 1. Distribución de razas de acuerdo al género.

GRUPO ÉTNICO

HOMBRE

MUJER

PROMEDIO

D.E

PROMEDIO

D.E

Mestizo

172.4

22.87

161.06

22.75

Mulato

159.3

19.93

171.00

29.57

Indígena

192.4

43.25

162.80

16.25

Tabla 2. Grosor foveal central en los tres subgrupos étnicos

HOMBRE

MUJER

PROMEDIO

D.E

PROMEDIO

D.E

MESTIZO

204.17

24.55

197.16

22.52

MULATO

198.44

29.99

204.37

22.94

INDÍGENA

194.10

26.61

181.80

13.97

Tabla 3. Grosor macular en los tres subgrupos étnicos

ARTÍCULOS ORIGINALES

GRUPO ÉTNICO

177


Fig 1. Distribución del grosor foveal central y macular en toda la población

Fig 2. Distribución del grosor foveal central de acuerdo a genero

ARTÍCULOS ORIGINALES

Fig 3. Distribución del grosor macular de acuerdo a género

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Fig 4. Relación de los grosores foveal central y macular con la edad


Fig 5. Relación entre los grosores retinales, la superficie corporal y el IMC

Fig 7. Diferencias de promedios de grosor foveal entre grupos étnicos

ARTÍCULOS ORIGINALES

Fig. 6 Relación del grosor macular y foveal central en los tres subgrupos étnicos

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ARTÍCULOS ORIGINALES

180

que utilizaron versiones anteriores de OCT10 11 12 13 14 , encontramos valores de grosor macular y foveal central mayores hasta en 30 micras. Lo anterior se debe, probablemente, a la mayor resolución axial y a menos movimientos del paciente, gracias al menor tiempo de escaneo propio de la última versión de OCT. La gran mayoría de los estudios normativos de OCT sólo reportan valores promedio de grosores retinales, sin darle importancia a los valores máximos de estas variables. En nuestro estudio, llama la atención valores normales muy por encima de la media (236 micras para grosor foveal central y 280 micras para grosor macular) y una tendencia a la derecha en los histogramas de flujo en estas variables, lo que indica que hay muchos pacientes de nuestra población sana con valores por encima del promedio normal. Lo anterior es de suma importancia a la hora de interpretar resultados obtenidos por OCT, si tenemos en cuenta que algunos autores consideran valores tan bajos como 18015 y 20016 micras como el límite superior para la detección de edema macular subclínico en pacientes diabéticos. Es necesario, por lo tanto, tener en cuenta los valores normales para cada grupo poblacional, y definir edema macular usando el OCT 3 como 2 desviaciones estándar por encima de los valores promedio. Aunque se ha sugerido una disminución del grosor retinal con la edad, no encontramos una relación significativa entre estas variables; estos hallazgos, diferentes de los encontrados por Kanai y col17, fueron descritos también por Hee et al18 y Sánchez-Tocino et al16. Por otra parte, encontramos valores superiores de grosores en hombres con respecto a mujeres, como lo han reportado otras seriesxiv, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. A diferencia de ACM Wong y col19, no encontramos una relación lineal entre el grosor macular y foveal

central con el índice de masa corporal y la superficie corporal de nuestros pacientes. Aunque en el pasado7 algunos estudios realizados con otros métodos de medición, habían sugerido diferencias raciales en los grosores retinales, hasta el momento ningún estudio realizado con OCT había demostrado dicha diferencia. Aprovechando la gran variedad racial de nuestro país, decidimos dividir la muestra, por auto denominación, en tres subgrupos étnicos: mestizo (blancocolombiano), mulato (afro-colombiano) e indígena (nativo-colombiano). Encontramos una diferencia estadísticamente significativa en los grosores retinales de los indígenas, los cuales fueron mayores hasta por 20 micras con respecto a mulatos y mestizos. Lo anterior confirma la necesidad de crear valores normativos para cada una de las poblaciones, cuando se utilizan métodos diagnósticos y de medición como el OCT. Sin embargo, dicho resultado debe ser interpretado con cautela debido a que la muestra fue pequeña (10 pacientes) por problemas en su consecución. En conclusión: el OCT es una excelente herramienta para el diagnóstico y seguimiento de patologías maculares. Sin embargo, los valores normales deben ser individualizados en cada población, teniendo en cuenta que éstos pueden variar por las diferencias raciales, mas no por género, edad o medidas biofísicas. Nuestro estudio aporta datos normativos a nuestro país, que pueden tenerse en cuenta como punto de partida para el seguimiento de patologías maculares. Además, es el primero en demostrar que las variaciones étnicas pueden afectar los grosores retinales, y que nuestra población indígena tiene medidas mayores de los mismos. Es por eso que, en una segunda fase del presente estudio, aumentaremos la muestra de este subgrupo poblacional.


1 Goebel W, Franke R. Retinal thickness in diabetic retinopathy: comparison of optical coherence tomography, the retinal thickness analyzer, and fundus photography. Retina. 2006 Jan;26(1):49-57 2 Eisenberg Dan A Practical review of the stratus OCT Imaging System, Techniques in ophthalmology 2(1):31-36,2004 3 Otani T, Kishi S, Maruyama Y. Patterns of diabetic macular edema with optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 1999;127:688-693. 4 Schaudig UH, Glaefke C, Scholz F, Richard G. Optical coherence tomography for retinal thickness measurement in diabetic patients without clinically significant macular edema. Ophthalmic Surg Lasers. 2000;31:182-186. 5 Neubauer AS, Priglinger S, Ullrich S, et al. Comparison of foveal thickness measured with the retinal thickness analyzer and optical coherence tomography. Retina.2001;21:596-601. 6 Goebel W, K retzchmar-Gross T. Retinal thickness in diabetic retinopathy: a study using optical coherence tomography (OCT). Retina. 2002;22:759-767. 7 Asrani S, Zou S, d´Anna S, Vitale S, Zeimer R. Noninvasive mapping of the normal retinal thickness at the posterior pole. Ophthalmology 1999;106:269–273. 8 Paunescu LA, Schuman JS, Price LL, et al. Reproducibility of nerve fiber thickness, macular thickness, and optic nerve head measurements using StratusOCT. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45:1716-1724. 9 Chan A, Duher JS, Ko TH, Fujimoto JG, Schuman JS. Normal Macular thickness measurements in healthy eyes using stratus optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 2006;124:193-198 10 Hee MR, Puliafito CA, Wong C, et al. Quan-

titative assessment of macular edema with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 1995;113:1019-1029. 11 Baumann M, Gentile RC, Liebmann JM, Ritch R. Reproducibility of retinal thickness measurements in normal eyes using optical coherence tomography. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29:280-285. 12 Konno S, Akiba J, Yoshida A. Retinal thickness measurements with optical coherence tomography and the retinal thickness analyzer. Retina. 2001;21:57-61. 13 Massin P, Erginay A, Haouchine B, Mehidi AB, Paques M, Gaudric A. Retinal thickness in healthy and diabetic subjects measured using optical coherence tomography mapping software. Eur J Ophthalmol. 2002;12:102-108. 14 Kanai K, Abe T, Murayama K, Yoneya S. Retinal thickness and changes with age [in Japanese]. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2002;106:162-165. 15 Sanchez-Tocino H, Alvarez-Vidal A, Maldolnado MJ, et al. Retinal thickness study with optical coherence tomography in patients with diabetes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002;43:1588-1594. 16 Brown JC, Solomon SD, Bressler SB, et al. Detection of diabetic foveal edema: contact lens biomicroscopy compared with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2004; 122:330 –5. 17 Kanai K, Abe T, Murayama K, Yoneya S. Retinal Thickness and changes with age. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2002; 106(3): 162-165 (en Japonés) 18 Hee MR, Izatt JA, Swanson EA, et al. Optical coherente tomography of the human retina. Arch Ophthalmol. 1995;113:325-332 19 ACM Wong, CWN Chan, SP Hui. Relationship of Gender, Body Mass Index, and Axial Length with Central Retinal Thickness Using Optical Coherence Tomography. Eye 2005;19:292-297

ARTÍCULOS ORIGINALES

Referencias

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Efecto de la mala visión sobre el desempeño en pruebas neuropsicológicas Duque Bozzi Sandra Castaño Giovanni Matallana Diana Lucía Rascovsky Katya Reyes Pablo Presentado en el XXXII Congreso Nacional, Medellín, 2006. Primer Premio Trabajos Libres SCO

Resumen Objetivos: Evaluar, mediante la aplicación de pruebas neuropsicológicas y en sujetos sanos, el efecto de la mala visión. Métodos: En el estudio participaron 20 voluntarios, quienes realizaron las pruebas de Figura de Rey, Digito-Símbolo, Denominación y TMT-A. Cada participante fue sometido a las diferentes pruebas con, al menos, 3 agudezas visuales, conseguidas mediante el emborronamiento con lentes en monturas de prueba. Resultados: Los resultados de las pruebas se evaluaron agrupando las agudezas visuales para cada prueba de acuerdo a las siguientes circunstancias: Prueba realizada sin ninguna dificultad o con dificultad leve; prueba realizada con dificultad moderada que llevó a un resultado dudoso; y prueba realizada con gran dificultad o imposible de ejecutar, debido a la limitación visual, arrojando un resultado muy similar al obtenido en pacientes con demencia.

Duque Bozzi Sandra Residente de Primer Año. Unidad de Oftalmología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio. Castaño Giovanni Profesor Asociado y Jefe, Unidad de Oftalmología, Profesor Asociado Departamento de Ciencias Fisiológicas, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio. Oftalmólogo Pediátrico, Miembro Asociado, Sección de Oftalmología, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Matallana Diana Lucía Profesora Titular Departamento de Ciencias Fisiológicas, Instituto de Envejecimiento, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.


Para las pruebas Denominación, TMT-A y Copia de la Figura de Rey, el rango de AV que se correlacionó con un desarrollo anormal fue el comprendido entre 20/200, y para Cuenta Dedos, 3mts. En la prueba de Digito-Símbolo, los resultados obtenidos con AV entre 20/40 a Cuenta dedos a 3 metros, fueron anormales. Conclusiones: La presencia de pruebas neuropsicológicas típicas de demencia, en participantes con capacidad demostrada para superarlas cuando la AV fue de 20/20, apoya la hipótesis de la posibilidad de llegar a un falso diagnóstico de demencia cuando estas pruebas se aplican a pacientes con déficit visual asociado. Palabras Clave: Pruebas Neuropsicológicas, Agudeza Visual, Demencia.

Abstract

Rascovsky Katya Post Doctoral Fellow Neuropsicóloga, UCSF, San Francisco, California. Reyes Pablo Psicólogo, Integrante Instituto de Envejecimiento, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana Correspondencia: Giovanni Castaño R, MD. Av 9 # 117-20 Cons. 910. Bogotá. Tel. 6297894. gcastanor@yahoo.com

Objective: To evaluate the effect of low vision on the performance on neuropsychological tests in healthy subjects. Methods: Twenty medical students carried out the King Figure, Digit-Symbol, Denomination and TMT- A tests. Each participant solved the different tests with at least three different ranges of visual acuity. Blurriness was obtained using lenses on a trial frame. Results: The results were evaluated grouping the visual acuity in which some of the following circumstances for each test was shown: The test was carried out without any difficulty or with mild difficulty, test carried out with moderate difficulty that led to a doubtful result and test carried out with great difficulty or impossible to execute due to the visual limitation showing a very similar result as the one obtained in patients with dementia. It was found for the Denomination Test, TMT- A and Copy of the King Figure, that the range of VA that was correlated with an abnormal development of the test was between 20/200 and finger count. In Digit-Symbol Test, the results obtained with VA from 20/40 to finger count, were abnormal. Conclusions: The presence of some neuropsychological tests performances typical of dementia in participants with known ability to surpass them when the VA was 20/20, supports the hypothesis of the possibility to make a false diagnosis of dementia when these tests are applied to patients with associate visual deficit. Key Words: Neuropsychological Tests, Visual Acuity, Dementia.


ARTÍCULOS ORIGINALES

Introducción

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La demencia es un síndrome que se caracteriza por un deterioro cognoscitivo global, capaz de afectar la vida laboral, familiar y social del paciente. Este síndrome puede ser producido por diversas causas: degenerativas, vasculares, traumáticas, infecciosas, metabólicas, tóxicas y tumorales. (1, 2, 3) Durante muchos años, las diferentes formas de la demencia han sido ampliamente estudiadas; sin embargo, el diagnóstico preciso de aquéllas requiere, no sólo de una evaluación médica completa del individuo, sino también de la identificación del compromiso cognoscitivo (DSM IV) mediante la aplicación de ciertas pruebas neuropsicológicas que ayudan a definir el tipo de déficit específico que sufre el paciente. Una vez establecida la sospecha de deterioro cognoscitivo, la realización de pruebas psicométricas o neuropsicológicas complementa la exploración mental y funcional del paciente, y apoya o hace dudoso el diagnóstico. En todo paciente con demencia, la evaluación inicial debe incluir una valoración de las funciones cognoscitivas (memoria, atención, lenguaje, habilidades visoconstructivas y funciones ejecutivas), una valoración conductual y emocional, una evaluación de la capacidad funcional y una determinación de la severidad de la demencia. (1, 2, 3) Para realizar esta evaluación, se utilizan diferentes tipos de pruebas, entre las que se encuentran: la prueba de Dígito–Símbolo, que hace parte de la escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS III); la copia de la figura compleja de Rey; la prueba de Denominación de 64 estímulos; el TMT-A (Trail Making Test parte A). La prueba de Dígito–Símbolo, uno de los 11 “sub test” de la escala de Wechsler, evalúa la memoria de

trabajo y la atención, y requiere que el paciente copie una serie de símbolos que hacen parte de un código numérico. Los números y los símbolos deben coincidir, de acuerdo al símbolo asignado previamente a cada número. Ésta es una prueba de desarrollo psicomotor, que requiere coordinación y especial atención, y es sensible para identificar disfunción a nivel cerebral. (1, 5, 6) (Figura 1). El TMT-A, o parte inicial del TMT, consiste en una serie de números, del 1 al 25, que el paciente debe conectar, a partir del 1, en orden y en el menor tiempo posible. Con la parte B evalúan memoria. (1) (Figura 2). La Copia de la figura Compleja de Rey Osterrieth, utilizada durante años para examinar pacientes con afasias, consiste en copiar una figura de estructura compleja. Su puntuación se basa en: 1) Resultado final de la copia (estructura perceptiva global) y 2) En el número de detalles correctamente copiados (precisión). Es utilizada para evaluar habilidades visoconstruccionales, estructura espacial, agnosias, apraxias y memoria visual. (1) (Figura 3). La prueba de Denominación consiste en 64 estímulos ordenados por complejidad visual (algunos de baja complejidad, otros de alta complejidad y, de éstos, algunos de baja y otros de alta probabilidad de denominación). Evalúa la capacidad de los pacientes de recordar el nombre del objeto a denominar. (1, 7) (Figura 4). Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes con alteraciones cognoscitivas y sospecha de demencia son ancianos y, por esto, muchos con altas probabilidades de sufrir de alteraciones visuales por catarata o degeneración macular, entre otras enfermedades visuales, el presente trabajo evaluó el efecto de la mala visión sobre el desempeño en las pruebas neuropsicológicas anteriormente nombradas.


En el estudio participaron 20 estudiantes voluntarios de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana. 11 estudiantes, 9 mujeres y 2 hombres, con una edad promedio de 17.5 años, completaron todas las pruebas. Ninguno tenía antecedentes patológicos ni oftalmológicos de relevancia. Todos realizaron las pruebas de figura de Rey, Dígito-Símbolo, Denominación y TMT-A bajo las circunstancias mencionadas a continuación. Cada participante fue sometido a las diferentes pruebas, con distintas agudezas visuales conseguidas mediante el emborronamiento con lentes positivos en monturas de prueba. Este tipo de emborronamiento impedía que la acomodación pudiera generar cualquier tipo de corrección. Igualmente se constató que la AV lograda para lejos, durante el emborronamiento, fuera igual a la AV de cerca. Cada participante realizó las pruebas con, al menos, 3 agudezas visuales diferentes, iniciando el desarrollo de las pruebas con la menor agudeza visual posible (para evitar el aprendizaje) y terminando la prueba con visión de 20/20 (para demostrar su capacidad mental normal). Para el análisis de los datos, las agudezas visuales fueron agrupadas en tres rangos: El primer rango, denominado Línea Base, agrupa las agudezas visuales 20/20, 20/25 y 20/30. El segundo rango, denominado Intervención 1 (I1), incluye las agudezas visuales 20/40 y 20/70. El tercer rango, denominado Intervención 2 (I2), incluye las agudezas visuales 20/200, 20/400 y Cuenta dedos a 3 metros. Teniendo en cuenta el tamaño de la muestra, la comparación fue cualitativa, calificándose las pruebas como normales o anormales según los parámetros establecidos en neuropsicología. Los resultados de las pruebas se evaluaron

agrupando las agudezas visuales en las cuales se demostró alguna de las siguientes circunstancias para cada prueba: 1. Prueba realizada sin ninguna dificultad o con dificultad leve que finalmente permitió el desarrollo de la misma sin inconvenientes. 2. Prueba realizada con dificultad moderada que llevó a un resultado dudoso o intermedio. 3. Prueba realizada con gran dificultad o imposible de ejecutar debido a la limitación visual, arrojando un resultado muy similar al obtenido en pacientes con demencia.

Resultados Se encontró que, para la prueba Denominación, el rango de AV que se correlacionó con un desarrollo normal de la misma fue el de Línea Base, mientras que el rango con el que se obtuvieron resultados francamente anormales fue de I2. En el rango intermedio de AV de I1, no se encontraron diferencias clínicamente significativas con el rango de Línea Base. En la prueba de copia de la figura Compleja de Rey-Osterrieth, el rango de Línea Base mostró desarrollo normal de la prueba, mientras que en el rango I1 no se encontraron diferencias clínicamente significativas con la Línea Base, y en el rango I2 se obtuvieron resultados francamente anormales. (Figura 5) En la prueba de Dígito-Símbolo, los resultados agrupados en el rango de Línea Base mostraron desarrollo normal; sin embargo, en los otros dos rangos, tanto I1 como I2, los resultados fueron anormales, clínicamente diferentes a los encontrados en los de Línea Base. En la prueba de TMT-A, los resultados obtenidos en cuanto al puntaje total fueron normales en los rangos de Línea Base y I1, y francamente anormales en cuanto a su desarro-

ARTÍCULOS ORIGINALES

Materiales y métodos

185


llo en I2. En cuanto al tiempo de realización de la prueba, únicamente el rango de Línea Base obtuvo un tiempo promedio adecuado, mientras que los rangos de I1 y I2 presentaron tiempos prolongados en cuanto al rango de Línea Base.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Discusión

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La valoración neuropsicológica ha sido desarrollada básicamente para la evaluación de pacientes con cuadros demenciales. Las pruebas utilizadas tienen diferentes formas de interpretación, de acuerdo al valor absoluto de las mismas, el tiempo de realización y la relación que pueda existir entre cada una de ellas. De ahí que el diagnóstico de este tipo de patologías requiera un exhaustivo conocimiento de cada una de las pruebas y de sus relaciones. De manera global podría esperarse que pacientes jóvenes, sin antecedentes clínicos de importancia y con un nivel de educación superior, deban desarrollar estas pruebas de manera inequívoca, obteniendo el valor determinado para excluir características compatibles con la demencia, tal y como se demostró cuando los voluntarios ejecutaron las pruebas sin emborronamiento significativo. El presente trabajo demuestra cómo, bajo agudezas visuales consideradas dentro del rango de normalidad, sujetos jóvenes y sanos desarrollan, sin ninguna complicación, la totalidad de las pruebas seleccionadas. Sin embargo, una vez la agudeza visual es sub-óptima, los resultados comienzan a sugerir falsas alteraciones a nivel cognoscitivo, de acuerdo con el tipo de prueba. Teniendo en cuenta que los desempeños obtenidos con las peores agudezas visuales, es decir I2, resultaron ser clínicamente inferiores

a la Línea Base, es posible inferir que existe una relación directa entre desempeño y agudeza visual. De hecho, los promedios obtenidos por el I2 pueden asemejarse a los presentados por las poblaciones de adultos mayores con sospecha de demencia o con deterioro cognoscitivo que, además de alteración de la memoria, presenten dificultades en la integración visual. (Figura 6). De esta manera resulta evidente que la agudeza visual, en pacientes con alto riesgo de ser diagnosticados como dementes por presentar otras características de la enfermedad, tales como alteración de la memoria, debe ser evaluada y reconocida antes de decidir el tipo de prueba neuropsicológica a utilizar, es decir, debe ser tenida en cuenta en el momento de calificar las pruebas que requieren percepción y procesamiento visual. De lo contrario, puede ser posible que pacientes sin demencia, pero con agudeza visual inferior a 20/200, tengan un comportamiento inapropiado en estas pruebas neuropsicológicas producido por el déficit visual y no por una alteración cognoscitiva. En estos casos podría estar indicado el uso de pruebas diferentes que no requieran una ejecución visual.

Conclusiones La presencia de unas pruebas neuropsicológicas típicas de demencia en un grupo de estudiantes de medicina con capacidad demostrada para superarlas, cuando la AV fue de 20/20, apoya la hipótesis de la posibilidad de llegar a un falso diagnóstico de demencia cuando estas pruebas se aplican a pacientes con déficit visual asociado.


Figura1. Prueba Digito-Símbolo El código del recuadro superior sirve como guía para resolver los espacios de los demás recuadros.

Figura 3. Figura de Rey Esta figura debe ser copiada conservando la mayor parte de sus complejos detalles

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Figura 2. Prueba de TMT-A Los números del 1 al 25 deben ser señalados con una línea continua respetando la secuencia numérica.

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Figura 4. Test de Denominación El paciente observa una figura determinada y se evalúa en esta tabla si la respuesta es o no es acertada. Si no lo es, se registra el tipo de respuesta obtenida

Figura 5. A

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Figura 5. B

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Figura 5. C


Figura 5. D Figuras 5 A-D.Deterioro en el desempeño de la figura de Rey en un sujeto participante del estudio (jóven, mentalmente sano). Nótese como la figura va perdiendo detalles y se va desconfigurando en la medida en que la agudeza visual empeora.

Bibliografía 1. Fischer J S, Loring D W. Construction. In: Lesak M, Howieson D, Loring D. Neuropsychological Assessment. 4th ed. Oxford University Press. New York- New York. 2004: 531-568. 2. Kennard C. Degenerative and Metabolic Diseases in Adults. In: Miller NR, Newman NJ. Eds. Walhs and Hoyt´s Clinical Neuro-Ophthalmology. 5th ed. Williams and Wilkins – Baltimore – MD. 1998:2747-2810. 3.Lopera F. Plan de estudio del paciente con demencia y diagnóstico diferencial con el Alzheimer. IATREIA 1997 Sep; 10 (3): 106-113.

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Figura 6. Figura de Rey en un paciente con demencia frontal Compárese con la figura original (Figura 3)

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Tratamiento miópico

optimizado con asfericidad y Allegretto Eye Q- 400 Estudio comparativo Abel Mauricio Martínez, MD. Luis Antonio Ruiz Presentado en el XXXII Congreso Nacional, Medellín, 2006. Primer Premio Trabajos Libres SCO

Resumen Objetivo: Comparar los resultados visuales y aberrométricos del tratamiento LASIK optimizado de Allegretto F-CAT (corrección de asfericidad en el nomograma de ablación), con los tratamientos Estándar de Visx, Frente de Onda de Allegretto y Frente de Onda de Visx, y evaluar si existen diferencias entre ellos. Diseño: Estudio Observacional Retrospectivo Tipo Serie de Casos. Materiales y Métodos: Se tomaron datos de historias clínicas de pacientes a los que se les practicó LASIK para miopía o astigmatismo miópico entre los años 2003 y 2006. Todos los pacientes contaban con un examen optométrico, oftalmológico y aberrométrico completo, además de topografía córneal en su preoperatorio y a los 3 meses. Los datos visuales y aberrométricos pre y postoperatorios fueron distribuidos en 4 grupos según las opciones de tratamiento, y se analizaron según el Student´s T test.

Abel Mauricio Martínez, MD. Centro Oftalmológico Colombiano, Bogotá (Colombia). Luis Antonio Ruiz Director Centro Oftalmológico Colombiano, Bogotá (Colombia). Correspondencia: Abel Martínez Afanador, MD Dirección: Carrera 20 #85-11 piso 5, Bogotá D.C Colombia. Teléfono: 57-(1) 2360000 E-mail: abelmauricio@gmail.com


con diferencias mayores al comparar con los grupos VISX. Discusión: Los resultados obtenidos muestran una mejor opción con el tratamiento Allegro Wavefront y Allegretto F CAT, con postoperatorios sin diferencias significativas en relación con las agudezas visuales y medidas aberrométricas, pero con asfericidades más fisiológicas en el grupo F CAT. Los pacientes VISX mostraron resultados visuales similares; sin embargo, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a asfericidad y resultados aberrométricos, en relación con los grupos Allegretto. Palabras Clave: miopía, Tratamiento optimizado, perfil asférico, asfericidad, Allegretto.

Abstract Purpose: To compare the visual and aberrometric results of myopic LASIK optimized by Allegretto F CAT (asphericity correction in the ablation nomogram), with the following treatments: Standard Visx; Allegro wavefront; Visx wavefront. Setting: Centro Oftalmológico Colombiano, Bogotá, Colombia. Methods: Observational retrospective study, case series. Patients treated with LASIK for myopia or myopic astigmatism between 2.003 and 2.006 were included in this study. They had a complete preoperative and 3 months postoperative optometric and ophtalmological examination, aberrometry and corneal topography. Aberrometric and visual parameters were recorded before and after the surgery in the four groups. Differences between groups were analyzed using Student´s T test.

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RESULTADOS: Un Total de 188 ojos fueron incluidos en el estudio. 40 ojos fueron tratados con Allegro Wavefront, 40 con Visx Wavefront, 40 con Visx Stndard y 68 con Allegretto F-CAT. No se encontraron en los diferentes grupos diferencias estadísticas entre las agudezas visuales con y sin corrección; sin embargo, sí se encontró menor valor al comparar la esfera del grupo F CAT contra los otros 3 grupos (p< 0.05). Resultados similares se encontraron en relación con el equivalente esférico, al comparar F CAT con los otros grupos, pero no se encontraron diferencias significativas con el cilindro en el postoperatorio. Los resultados refractivos de los cuatro grupos fueron, sin excepción, muy buenos. Las aberraciones de alto orden fueron menores en el grupo F CAT y Allegro Wave front, con diferencias significativas en relación con los grupos VISX (menores valores en el grupo Allegro Wave front, sin diferencias estadísticas con relación a F CAT). Con respecto a la asfericidad córneal, se encontraron para todos los grupos diferencias significativas al comparar los resultados posoperatorios con F CAT, donde los resultados fueron menores. El análisis estratificado según diferentes rangos de miopía, mostró que no hay diferencias en la agudeza visual sin corrección cuando se comparó F CAT contra los otros 3 grupos y rangos de miopía. Las aberraciones de alto orden fueron menores en los grupos Allegretto en los diferentes rangos de miopía sin diferencias estadísticas entre ellos (Allegretto). La aberración esférica en el postoperatorio también fue menor en el grupo F CAT, al compararla con los otros tres grupos evaluados, especialmente en miopía alta y moderada. La asfericidad córneal fue menor en el grupo F CAT en todos los rangos de miopía,

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Results: A total of 188 eyes were included in the study. 40 eyes had been treated with Allegro Wavefront, 40 with Visx Wavefront, 40 with Visx Standard and 68 with Allegretto F-CAT. There were no statistically significant differences in BCVA or UCVA among the groups. All four groups were within 0,50D of emmetropia in more than 70% percent of the eyes. Postoperative sphere and spherical equivalent was significantly different between the F CAT and the other groups (lower values with F CAT) (p <0.05), but there was no difference in the postoperative cylinder. Postoperative spherical aberration was significantly lower in the F CAT group (p<0.05). High order aberrations were significantly lower in the F CAT and Allegro Wavefront groups when compared to the VISX´s groups. The lowest HO-RMS was found in the Allegro Wavefront group, although a statistically significant difference was not found with the FCAT group.Postoperative asphericity was significantly lower (p<0.005) in the F CAT group when compared to the other 3 groups. The stratified analysis for low, moderate or high myopia showed no differences in postoperative UCVA. Postoperative high order aberrations were similar between both Allegretto groups and lower than in the VISX groups for any range of myopia. Postoperative spherical aberration and córneal asphericity were also lower in the F CAT group when compared with the other three groups predominantly in high and moderate myopia. Discussion: Results show as a best option treatment with Allegro Wavefront and Allegretto F CAT with no significant differences in visual acuity and aberrometry between both groups, although Allegretto F CAT showed the most physiological asphericity values. Patients treated with VISX had similar visual results,

although significant differences were found in aberrometry and asphericity measurements. Key Words: myopia, customized ablation profile, aspheric profile, asphericity, Allegretto.

Introducción Desde sus inicios, la cirugía refractiva ha buscado ofrecer el mejor resultado visual a los pacientes y, para tal fin, diversos procedimientos refractivos se han desarrollado y evolucionado a través de la historia. Es así como, para la corrección del astigmatismo (resección en creciente), primero se practicaron las técnicas de queratofaquia y queratectomía, seguidas de técnicas de queratotomía, hasta llegar a la queratomileusis, ALK y procedimientos de superficie popularizados hoy en día. 1 Por todos es bien conocido que los tratamientos láser convencional LASIK y PRK, si bien corrigen astigmatismo y defocus, inducen aberraciones de alto orden y, especialmente, aberración esférica, coma y trefoil que terminan por disminuir la calidad óptica y la función visual. 2, 11, 15, 19 La aplicación de tratamientos personalizados en los procedimientos refractivos es, para algunos cirujanos, la mejor opción a ofrecer, ya que con ellos logran, en el postoperatorio, el menor número de aberraciones de alto orden; sin embargo hay que tener presente que existen indicaciones precisas e implicaciones que consumen tiempo adicional y generan costos extras para el cirujano y el paciente. 9 Algunas publicaciones han reportado que, en el postoperatorio, la asfericidad córneal se incrementa en forma proporcional a la cantidad de corrección realizada; generalizando esta observación tanto para los tratamientos personalizados, como para los estándares. 3, 10


Gráfico 1. Perfiles de ablación. www.wavelight-laser.com

Los perfiles que permiten la corrección de asfericidad, tienen incorporado en su tratamiento la aplicación de disparos en la periferia, con una fluencia diferente (energía). En un tratamiento normal, el rayo aislado pierde hasta un 30% de

su efectividad a 3 mm del centro de la ablación, pues, en una superficie prolata como la córnea, el impacto en la superficie deja de ser perpendicular a medida que se aleja del centro. 7, 17

Gráfico 2. Efectividad del láser según área de impacto. Review of Ophthalmology. 2/18/2005

La córnea humana normal tiene una asfericidad de -0.26 en promedio, lo que significa que se hace más plana a medida que hay un desplazamiento hacia la periferia. Este valor de asfericidad indica que, en comparación con una esfera, a una distancia de 5 mm del centro la córnea se aplana un 7% en su radio de curvatura, y describe la forma prolata fisiológica. Una asfericidad de -0.50 elimina casi completamente la posibilidad de cualquier aberración esférica de la córnea, mientras que un valor de 0 representaría una córnea esférica. 6, 9

Gráfico 3. Ablación de tejido según Q Target planeado

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Según algunos reportes y editoriales, opciones nuevas como los perfiles optimizados para corrección de miopía, pueden permitir resultados refractivos y de función visual muy similares, y en algunos casos mejores que los tratamientos basados en frente de onda. 16 Equipos como el Allegretto IQ-400 de wave Light, Mel-80 de Carl Zeiss Meditec, el NIDEK CXII y el Esiris de SCHWIND, permiten integrar en sus perfiles de ablación un factor de asfericidad a corregir ( Q-Target) con la intención de lograr una córnea menos oblata en el POP, por lo menos en los tratamientos miópicos, y disminuir de esta forma el volumen de la aberración esférica que, según algunos autores, puede constituir el componente mayor del total de las aberraciones de alto orden, después de una ablación miópica. 4, 6, 8, 18

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En una serie de 39 pacientes (Holladay, MSEE and Janes), con defectos miópicos entre -1.50 y -18.00 Diop, tratados con Visx S2, la asfericidad aumentó en forma no lineal según la cantidad de tratamiento; el aumento mayor fue en las correcciones más altas. 3 Una superficie oblata tiene, en relación a una esfera, mayor poder en su periferia y, por esta razón, la aberración esférica de una superficie oblata es mayor que la de una esfera. La excesiva refracción, por una superficie esférica, de los rayos en la periferia se denomina aberración esférica, defecto aberrométrico que puede entenderse como anillos concéntricos de poder en un medio óptico. A medida que el valor de Q de una superficie oblata incrementa su positividad, la aberración esférica se incrementa y la EOZ disminuye. 3, 5,17 La forma prolata de la córnea y los cambios aberrométricos inducidos están relacionados directamente con el tamaño de la pupila, y empeoran a medida que los niveles de luz disminuyen. En condiciones mesópicas y fotópicas, con pupilas pequeñas, las agudezas visuales y la función visual son mejores en comparación con pupilas grandes en penumbra. Ciertos autores reconocen que los cambios en la calidad visual son secundarios al cambio corneal de prolato a oblato y, en forma inherente, a la asfericidad. 4 Un estudio que compara la función visual y las aberraciones de alto orden en el tratamiento miópico estándar y optimizado (perfil asférico), con el excimer láser Mel- 80, reportó que el tratamiento optimizado logra perfiles menos oblatos en el postoperatorio, explicando así las asfericidades menos positivas y los valores de RMS HO y aberración esférica menores a los del tratamiento estándar. Sin embargo, no se encontró una relación lineal entre el aumento de la aberración esférica y la asfericidad en los dos grupos. 4

Se ha encontrado que los resultados visuales y refractivos pueden no tener diferencias relevantes cuando al paciente se le ofrece tratamiento Wavefront en el ojo dominante, con corrección de asfericidad en el contralateral. El volumen de aberraciones de alto orden no tiene estadísticamente diferencias significativas entre uno y otro grupo, mientras que la aberración tipo coma postoperatoria sí es significativamente mayor en el grupo de corrección de asfericidad. 7 Si en cuanto a resultados visuales y aberrométricos, los perfiles con corrección de asfericadad son similares a los tratamientos personalizados, podría ofrecérsele a la gran mayoría de pacientes con defecto miópico simple o astigmático miópico un tratamiento optimizado, y brindar el tratamiento basado en Wave Front sólo para aquellos casos muy especiales en los que las características de la córnea o el plan de tratamiento así lo amerite.

Objetivo Comparar los resultados visuales y aberrométricos del tratamiento de queratomileusis miópica asistida por láser optimizado de Allegretto F-CAT (corrección de asfericidad en el nomograma de ablación), con los tratamientos Estándar de Visx, Frente de Onda de Allegretto y Frente de Onda de Visx, y evaluar si existen diferencias entre los resultados.

Materiales y Métodos Se realizó un estudio observacional retrospectivo, tipo serie de casos. Se recolectaron datos de historias clínicas de pacientes que asistieron al Centro Oftalmológico Colombiano,


Examen al Paciente Se realizó examen optométrico y oftalmológico completo. Autorrefractometro NIDEK Autorefractometro-Queratometro ARK 700 A, Topografía corneal Eye Sys 2000 con el análisis Holladay, NIDEK OPD SCAN ARK 10.000 (Optical path difference scanning system). Análisis Aberrométrico con el Programa Vol CT (Sarver Associates) con pupila de 5,6 mm para todos los pacientes. Paquimetría óptica y ultrasónica NIDEK US-2000. Los pacientes eran examinados en el preoperatorio unos

días antes de la cirugía, y en el postoperatorio al día siguiente y a los 3 meses después de la cirugía inicial.

Gráfico 4. Vol CT. Aberraciones de alto orden en pupila de 5.6 mm.

La asfericidad corneal en los 4.5 mm centrales se obtuvo, para todos los pacientes, del análisis Holladay, del topografo Eye Sys 2000.

Técnica Quirúrgica Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano, con la técnica de queratomileusis miópica asistida por láser, y el microqueratomo ACS (Automated Córneal Shaper-Chiron) de charnela nasal. Los láser utilizados fueron el Allegretto Eye Q 400 y el Visx Star S4, en sus variantes: Allegreto F CAT (estándar con corrección de asfericidad), Alegretto Frente de Onda, Visx (tratamiento estándar) y Visx Frente de Onda. En el tratamiento F CAT de Allegretto, el Q Objetivo planeado en el preoperatorio (Target de asfericidad) fue entre -0.20 y -0.60. Las zonas ópticas eran las mayores posibles, siendo en su mayoría de 7 mm en pacientes Allegretto con transición hasta 9, mientras en Visx 6.5 mm con transición fue de hasta 8.5 mm.

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entre los años 2003 y 2006, con diagnóstico de miopía o astigmatismo miópico. Todos los pacientes interesados en cirugía refractiva, que asistieron al Centro Oftalmológico Colombiano, recibieron una explicación completa del procedimiento, sus riesgos y beneficios; y todos fueron sometidos a intervención quirúrgica de queratomileusis miópica asistida por láser. Se analizaron cuatro grupos dependiendo de la opción de tratamiento utilizada: Allegro Wave front, Visx Wave front, Visx Standard, con 40 casos cada uno, y Allegretto F-CAT, con 68 casos. La edad de los pacientes se encuentra entre los rangos de 15 a 50 años, con un promedio de 26.34 años. A 91 pacientes se les realizó cirugía binocular, y a 7 cirugía de un solo ojo, ya que hubo casos de monovisión. La agudeza visual planeada en la cirugía era la emetropia en todos los ojos. Aquellos cuya meta era la miopía por monovisión se excluyeron del estudio. Los criterios de exclusión eran: cualquier patología ocular, edad menor de 15 años, variación del estado refractivo durante los últimos 2 años, agudeza visual corregida menor a 0.80 (ambliopía) y espesor corneal central menor a 500 micras.

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Inmediatamente realizado el tratamiento, se aplicó sobre los ojos de los pacientes Pred F® (Prednisolana al 1%), Tobrex® (Tobramicina), Lagricel® (Hialuronato de Sodio colirio) y, posteriormente, cascarillas protectoras. Las cascarillas fueron retiradas 24 horas después del procedimiento, momento en el que se inició, por 10 días, Fluorometalona 0.1%, 3 gotas al día, y carboximetil celulosa, 4 a 5 veces al día (Refresh Tears® o GenTeal®).

Análisis estadístico Se comparó la variación promedio de los parámetros visuales y aberrométricos evaluados en el preoperatorio y postoperatorio, en los 4 grupos de pacientes, utilizando el test t-student, buscando diferencias entre el grupo de F CAT y los otros tres grupos. Se consideró, como estadísticamente significativo, un valor de P menor de 0.05. Se realizó un análisis estratificado del grado de miopía en equivalente esférico con el mismo esquema de evaluación.

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Resultados

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No se presentaron complicaciones en ninguna de las intervenciones quirúrgicas. Los resultados visuales y aberrométricos de los 3 meses postoperatorios están consignados en las tablas 2 y 3. La refracción objetivo ±0.50 en equivalente esférico, fue lograda en 62 pacientes (90.1%) del grupo de F CAT; en 36 pacientes (90%) del grupo de frente de onda Allegro; en 27 pacientes (70%) del grupo de frente de onda con Visx; y en 32 pacientes (80%) del grupo de Visx Estándar (ver tabla 1). Con respecto a la agudeza visual, con y sin corrección, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los 4 grupos (Gráfica 1).

Sin embargo, si se encontró diferencia significativa al comparar la esfera del postoperatorio del grupo F CAT con los otros grupos, siendo menor en el grupo F CAT, con una P < 0.05 para todos los casos y, más significativa aún, al compararla con el grupo de frente de Onda de Visx. Resultados similares de equivalente esférico menor, en el grupo F CAT, se encontraron al comparar este grupo con los otros 3, pero no hay diferencia significativa en el cilindro del postoperatorio de ninguno de ellos. El equivalente esférico de los tratamientos Visx muestra muy buenos resultados postoperatorios; sin embargo, son positivos, a diferencia de los Allegretto que muestran promedios negativos (ver tabla 2, gráfica 2). Al analizar las aberraciones de alto orden de los postoperatorios del grupo de F CAT, y al compararlas con los otros grupos, encontramos diferencia significativa con P<0.05 para los grupos de frente de onda de Visx y estándar de Visx, siendo mayor para los dos últimos. Mientras que con el grupo de frente de onda de Allegro no se encontró diferencia (P=0.13) (figura 1). Resultados similares se encontraron al analizar la aberración esférica de los postoperatorios del grupo de F CAT, y compararlos con los otros grupos, encontrando diferencia significativa con P<0.05 para los grupos de frente de onda de Visx y estándar de Visx, mientras que en el grupo de frente de onda de Allegro se encontró una P=0.98 (figura 2). El análisis de la asfericidad corneal mostró diferencias significativas (P< 0.05) para todos los grupos, al compararlos con el grupo de F CAT donde la esfericidad postoperatoria fue menor; sin embargo, éstas fueron mucho más significativas para los grupos de frente de onda de Visx y Visx estándar (estadístico F de 33.04 y 37.47 respectivamente). (figura 3) Realizamos un análisis estratificado del grado de miopía según su equivalente esférico en tres grupos: de 0 a -2.99 dioptrias (miopía baja), de


# DE PACIENTES

%

F CAT

62

90.1

ALLEGRO WAVEFRONT

36

90

VISX WAVEFRONT

27

70

VISX ESTÁNDAR

32

80

Tabla Número 1. Equivalente esférico + o – 0.50 dioptrías a los 3 meses pop.

Tabla Número 2. Resultados visuales al tercer mes

-3.00 a -5.99 dioptrias (miopía moderada), y mayor a -6.00 dioptrias (miopía alta). Para las agudezas visuales sin corrección, no encontramos ninguna diferencia estadística, en ninguno de los niveles de miopía, al comparar el grupo de F CAT con los otros 3 grupos. Mientras que para la agudeza visual mejor corregida, fue mejor para el frente de onda de Allegro comparado con el F CAT en el subgrupo de miopía leve, y fue peor para Visx Estándar comparado con el F CAT en los subgrupos de miopía moderada; ambos con diferencias significativas. Al comparar, en todos los rangos de miopía, la esfera del postoperatorio del grupo F CAT con los otros grupos, encontramos valores menores con diferencias significativas en todos los rangos de miopía para cada uno de los patrones de ablación, excepto al comparar F CAT con frente de onda Allegro, en el subgrupo de miopía moderada, donde no hay diferencia significativa, al igual que con Visx estándar en el rango de miopía baja.

La comparación de cilindros muestra menores valores con diferencias significativas para los subgrupos de miopía moderada y severa del frente de onda de Allegro, comparado con el grupo de F CAT; y de la misma manera: valores menores con diferencia significativa para el subgrupo de miopía moderada de Frente de Onda de Visx al compararlo con el F CAT. El equivalente esférico fue significativamente menor en el grupo F CAT en relación con los otros 3 grupos en miopía alta. En miopía moderada, F CAT también fue significativamente menor, comparado con los grupos Allegro wavefront y Visx Wave front. Hay que tener presente que aunque el valor de equivalente esférico fue menor y negativo en el grupo F CAT, en el rango de miopía moderada, el equivalente esférico de Allegro y Visx estándar es el mejor, en este rango de miopía, en cuanto a cantidad de defecto refractivo. En cuanto al rango de miopía leve, el único con equivalente

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Tabla Número 2. Resultados visuales al tercer mes

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Figura 1. RMS HO pre y pop.

Figura 2. Aberración esférica pre y pop

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Figura 3. Asfericidad pre y pop

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esférico positivo fue el grupo Visx Wave front que, además, obtuvo el menor promedio. Al analizar las aberraciones de alto orden, usando la estratificación por grados de miopía entre los postoperatorios del grupo de F CAT comparados con los otros grupos, encontramos menor grado de estas aberraciones en el grupo de F CAT, con diferencia significativa de P<0.05 para todos los grados de miopía en los grupos de frente de onda de Visx y estándar de Visx; mientras que en el grupo de frente de onda de Allegro no encontramos diferencia significativa para ninguno de los grados de miopía; sin embargo, para todos los grados de miopía el valor promedio de las aberraciones de alto orden fue menor en el grupo de frente de onda de Allegro .

Resultados similares se encontraron al analizar la aberración esférica usando la estratificación por grados de miopía, entre los postoperatorios del grupo de F CAT comparado con los otros grupos: se encontró menor grado de aberración esférica en el grupo de F CAT con diferencia significativa (P<0.05) para todos los subgrupos de frente de onda de Visx y estándar de Visx, excepto en el subgrupo de frente de onda de Visx de miopía leve, donde la diferencia fue no significativa (P=0.137). Al comparar la aberración esférica del grupo F CAT con el grupo de frente de onda de Allegro, sólo encontramos diferencia estadística entre los subgrupos de miopía alta (P<0.05), siendo menor la aberración esférica en el grupo de F CAT . El análisis de la asfericidad corneal con estratificación mostró mejores valores y diferencias


Discusión Después de este seguimiento, no podemos descalificar ninguno de los tratamientos anteriormente expuestos, pues todos logran resultados visuales y refractivos adecuados en el promedio de las variables evaluadas. Sin embargo, podemos decir puntualmente que en nuestro caso, con nuestros pacientes, técnica quirúrgica y nomogramas, las agudezas visuales con y sin corrección no tuvieron diferencias en los tres esquemas de tratamiento comparados con el F CAT, mientras que en la evaluación refractiva sí encontramos una leve hipercorrección en los pacientes operados con los dos esquemas de tratamiento Visx: Wave front y Estándar, que logra ser en promedio casi de 0.50 Diop, si tomamos sólo la esfera, pero insignificante cuando reportamos el equivalente esférico: 0.28 Diop en el Visx Wf y sólo 0.09 Diop en el visx estándar. Esta condición podemos solventarla ajustando, para nuestros próximos pacientes, el nomograma de cálculo. Los resultados aberrométricos sí muestran diferencia significativa entre los grupos Allegretto y Visx: a pesar de que las aberraciones de alto orden aumentaron en todos los grupos, en relación con el preoperatorio, este aumento fue mucho menor en los tratamientos Allegretto, especialmente en la plataforma Allegro Wave front. Estas diferencias y relación en la cantidad de aberraciones se conservaron, sin importar los grados de miopía corregidos. Con respecto a la aberración esférica, que según varios reportes es el principal componente de las

aberraciones de alto orden en un paciente postoperatorio de LASIK o PRK miópico, encontramos nuevamente que es mucho menor en los grupos Allegretto, sin diferencias significativas entre ambos. En miopías menores a 3 dioptrias, corregidas con Visx Wavefront, la cantidad de aberración esférica en el postoperatorio es igual a los tratamientos Allegretto, no así con Visx estándar. En miopías altas, la menor aberración esférica postoperatoria se logra con la opción F CAT. No hay duda de que la mejor asfericidad en el postoperatorio se logra con un plataforma láser que incluya un Q target en el plan de tratamiento. En nuestro estudio, el grupo F CAT logró en promedio una asfericidad postoperatoria significativamente menor en relación a los otros tres grupos, no importando los niveles de miopía corregidos. Las diferencias fueron mayores con los equipos Visx. Es lógico además el resultado de asfericidades menores, o más negativas, y la menor cantidad de aberración esférica con este grupo F CAT; sin embargo, no se encontró una relación lineal entre el grado de asfericidad postoperatoria y la aberración esférica, ni tampoco con la cantidad de miopía corregida. Según algunos autores, esto puede explicarse por factores como: descentración, tipo de láser, papel del flap, cicatrización corneal, efectos biomecánicos, técnica quirúrgica y reflexión del láser en la córnea. Sí se encontraron asfericidades más positivas a mayor corrección de miopía. Los valores Q target no fueron los mismos para todos los pacientes pues, dependiendo de su edad, se establecía un valor mayor o menor con el fin de contrarrestar los cambios de aberración esférica que se presentan con el envejecimiento. 9, 10, 12, 13, 14, 16 Estos resultados muestran que, en nuestros pacientes, la mejor opción fue el tratamiento personalizado con Allegro Wave front y Allegretto F CAT, con postoperatorios sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto a agudezas

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significativas (P< 0.05) para todos los subgrupos de F CAT, al compararlos contra los subgrupos de miopía en los otros 3 esquemas de tratamiento; sin embargo, las diferencias fueron mucho más significativas para los grupos de frente de onda de Visx y estándar de Visx (estadístico F de 33.04 y 37.47 respectivamente).

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XXXII Congreso Nacional, Medell铆n, 2006

Recuerdo

El Maestro Manzur realizando un test de funci贸n de colores, de Farnsworth- Munsell


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Agradecimientos: Doctor Luis Antonio Ruiz y Personal Médico Centro Oftalmológico Colombiano

ARTÍCULOS ORIGINALES

visuales y mediciones aberrométricas (Aberraciones de alto orden y aberración esférica), pero con asfericidades mucho más fisiológicas en el grupo F CAT. Los pacientes Visx lograron resultados visuales similares, sin embargo fueron evidentes y significativas las diferencias aberrométricas y de asfericidad. Es muy importante tener presente que nuestro estudio se realizó sobre una serie de casos y que no podemos generalizar nuestros resultados; pues a pesar de tener un volumen adecuado de pacientes, al ingresarlos en grupos a una serie de casos se escapa su carácter aleatorio y discriminatorio. Sin embargo, sí es posible dar cuenta de la diferencia existente entre los tratamientos para, de esta forma, poder confiar en las ventajas que ofrece la corrección de asfericidad en el perfil miópico.

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Queremos invitar a nuestros lectores y colaboradores a hacer uso de este espacio como mecanismo para debatir, comentar, preguntar y enriquecer los artĂ­culos publicados. ComitĂŠ Editorial

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Envío de manuscritos a la

I. Información general: La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/ Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ OctubreDiciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cual debe cumplir con las normas y regulaciones correspondientes. II. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad: socoftal@cable. net.co El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que el correo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la So-

ciedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 236 2661 – 6369868 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Transversal 21 N° 100-20 Oficina 305, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Transversal 21 N° 100-20 Oficina 305, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo. III. Revisión y selección de artículos Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar correcciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y

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éstos aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. IV. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5 cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word con procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, el programa de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente


significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes, iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina y la aprobación por la Junta Revisora Institucional. V. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Word, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales.

El autor responsable no necesariamente tiene que ser el principal. B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves. D. Abstract (Resumen en inglés) C. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión D. Agradecimientos E. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. F. Bibliografía Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artículos en revistas deben incluir: - autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y cols.” - Título - Nombre de la revista (según Index Medicus) - Año - Número del volumen - Páginas Las referencias a libros deben incluir: -el autor o autores -Título del capítulo (si lo tiene) -Editor o editores -Título del libro -Edición (si no es la primera) -Ciudad de publicación -Publicador -Año de copyright -Páginas del capítulo o sección citada. Las referencias a material electrónico deben incluir: -Autor(s) -Título del libro especificando (CD –ROM) -Editorial -Año de publicación.

G.Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un título breve, y tener una descripción completa de cada figura. Debe tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. H. Tablas Deben enumerarse con números arábicos por orden de citación en el texto. Éstas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. I. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La resolución de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. VI. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VII. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VIII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioec onómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío.

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