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Por qué debemos pensar seriamente en evolucionar hacia la microincisión L. Felipe Vejarano

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Manejo de las perforaciones corneales Revisión de la literatura y experiencia personal Eduardo Arenas Archila Claudia Patricia Acevedo

ARTÍCULOS ORIGINALES

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Buenos resultados en Mics con White Star Juan Pablo Sánchez Cajiao. M.D. Eduardo Nieto Rojas. M.D Samuel Gómez. M.D.

REPORTE DE CASO

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Sindrome de pseudoexfoliación en población colombiana Fernando Gómez Goyeneche. Md Cf Sara Edith Moreno Mazo. Md Andrea Franco Corredor. Md

Cartas al editor

v. 39 · No. 2, P: 59 - 108 · Abril - Junio de 2006

r e v i s t a Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2004 - 2006 ISSN 01200453 Fundadores: Eduardo Arenas A.; Mario Ortiz G.; Mario Hoyos B. Fundada en 1969 - Periodicidad: Trimestral Editora en Jefe Catalina Montoya, M.D. Consejo Editorial Nacional: Marcela Arango, M.D. Marcel Ávila, M.D. Gerson López, M.D. Carlos Medina, M.D. Pedro Iván Navarro, M.D. Andrés Rosas, M.D. Revisores: Juan Carlos Abad, M.D. Gustavo Alvira, M.D. Natalia Villate, M.D. Juan Andrés Delgado, M.D. Federico Vélez, M.D. Tommy Starck, M.D. Impresión Molher Impresores LTDA Calle 93A No. 40-13 · PBX 256 8080 - 5336880 Fax: 533 0840 Diseño y diagramación: Marcela Mejía Correctora de textos: Leticia Bernal Trans 21 No. 100 - 21 Oficina 305 Tel.: 236 2661 · Fax: 621 8547 E-mail: revistasco@socoftal.com Web Site: www. socoftal.com Bogotá, COLOMBIA

Presidente Juan Guillermo Ortega, M.D. Vicepresidente Juan Pablo Naranjo, M.D. Secretario Ejecutivo Zoilo Cuéllar Saénz, M.D. Fiscal Ramiro Prada, M.D. Tesorero Gabriel Ortiz, M.D. Vocales Roberto Baquero, M.D. Catalina Montoya, M.D. Felipe Vejarano, M.D. Presidente Electo 2006-2008 Angela María Gutiérrez, M.D.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Asociación Colombiana de Glaucoma Presidente : Juan Manuel Rodríguez Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Carlos Abdala Caballero Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo Presidente: Guillermo Marroquín Gómez Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Archila Grupo Colombiano de Cirugía Plástica Ocular Coordinador: Pablo Emilio Vanegas Plata Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Director Ejecutivo: Luis José Escaf Jaraba Asociacion Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S.

Por qué debemos pensar seriamente en evolucionar hacia la microincisión L. Felipe Vejarano

Fundación Oftalmológica Vejarano Popayán, Colombia.

Departamento de Oftalmología, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.

Correo electrónico: felipev@emtel.net.co

Con el advenimiento de la facoemulsificación, la cirugía de catarata –y la consiguiente implantación de un lente intraocular plegable (LIO)– ha sido posible a través de una incisión pequeña (3.0 a 4.0 mm), llegando, en el transcurso de más de una década, a ser esta técnica el método estándar para este tipo de cirugía alrededor del mundo, con beneficios tan importantes, en relación con la extracción extracapsular de la catarata, como la menor inducción, la estabilización más rápida del astigmatismo, la menor inflamación y la menor posibilidad de complicaciones postoperatorias.

Uno de los últimos avances cruciales de la facoemulsificación ha sido la posibilidad de realizar la cirugía a través de una microincisión (menor de 1.5 mm), manejando instrumentos intraoculares, con funciones separadas, en ambas manos: en una mano, la punta de faco, sin manga de irrigación, donde se generan el ultrasonido y la aspiración; en la otra, un instrumento de irrigación, empleado además como manipulador. El flujo de líquido de éste puede considerarse como un tercer instrumento intraocular, que ayuda a movilizar material cristaliniano y a dirigirlo a la punta de faco.

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Aunque esta idea ya había sido propuesta hace más de 20 años,1,2 sólo se popularizó –aunque en un porcentaje aún pequeño de cirujanos en el mundo– cuando Agarwal, en la India, y Tsuneoka, en Japón, comenzaron a usar esta técnica con equipos de facoemulsificación modernos, en 1998 y 1999 respectivamente.3,4 Agarwal acuñó el término inglés “Phakonit”, acrónimo en ese idioma de facoemulsificación (phacoemulsification = phaco) realizada por una herida tamaño aguja (N/needle) a través de una incisión ultra pequeña (incision = I) con la punta de ultrasonido sin manga de irrigación (tip = T). Posteriormente, en España, el Dr. Alió acuñó el término MICS, por Microincision Cataract Surgery –en español: Cirugía de Catarata por Microincisión–.5 Considero que este término no es específico: al hacer referencia sólo al tamaño de la incisión, sin tener en cuenta con qué instrumento o método se extrae la catarata, apunta únicamente al empleo de Irrigación/Aspiración, como en las cirugías faco-refractivas, al uso del láser o al del ultrasonido. Por lo cual pienso que, si empleamos la energía ultrasónica, resulta más adecuado denominar a este procedimiento de extracción de la catarata Faconit (Dr. Agarwal) o Microfacoemulsificación (o su abreviatura microfaco), como la denominó el Dr. Olson.6 El deseo de realizar la cirugía a través de una incisión cada vez más pequeña no se detuvo allí: a mediados del año pasado (2005), el Dr. Agarwal revolucionó la cirugía de catarata dirigiéndola a la Nano-incisión (por debajo de 1 mm), técnica a la que denominó MICRO-FACONIT. En colaboración con la casa comercial Microsurgical Technology (MST), desarrolló instrumentos capaces de ser introducidos por incisiones menores de 1 mm (aproximadamente 800 µm), logrando así puntas de faco de 0,7 mm –en contraste

con la estándar de 1,1 mm y la Microtip de 0,9 mm– y choppers de irrigación (Agarwal, Verges, Vejarano) calibre 22 (0,71 mm de diámetro) con flujos de 54 cc/min –mientras que los estándares son calibre 19 (1,06 mm de diámetro) con flujos de 80 a 85 cc/min, y calibre 20 (0,88 mm de diámetro) con flujos de 60 a 80 cc/min, dependiendo de si la irrigación es lateral o frontal respectivamente–.

Todo cambio de los principios establecidos genera controversias, y este salto a la microincisión en catarata no ha estado libre de discusión, aun entre los cirujanos más reconocidos. Con Agarwal, Tsuneoka, Olson, Packard, BragaMele, Fine,7 Chang8 y Alió,9 entre otros, me declaro partidario convencido de la microincisión, cuyas bondades vienen siendo expuestas en trabajos comparativos con diseños robustos (prospectivos y aleatorizados), que demuestran las ventajas de la microincisión en términos de tiempo de facoemulsificación y astigmatismo inducido.9 Sin embargo, cirujanos tan conocidos como Mackool10 y Osher11 aún prefieren la faco estándar o la microfaco coaxial.

Actualmente, realizo el 100% de cirugías de catarata a través de Microincisión. Utilizo Faconit en casos de cataratas hipermaduras y, en las restantes (80 a 90%), empleo el Microfaconit.

Pero, debido a diversos motivos, la mayoría de los oftalmólogos no han realizado la transición a la microincisión. El primer obstáculo para la expansión de esta técnica fue el temor de una quemadura corneal; múltiples estudios han demostrado, sin embargo, que esta posibilidad es inclusive menor que con la facoemulsificación coaxial o micro-coaxial, en la que el roce del movimiento longitudinal de la punta de Faco con el silicón de la manga, en contacto contra el ángulo de la incisión, bloquea el flujo de líquido por el área específica de la punta,

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logrando el aumento de la temperatura a niveles mayores de 47 °C, en un tiempo tan ínfimo como 10 ms, lo cual origina la quemadura del tejido corneal, con la retracción del colágeno y las subsecuentes complicaciones.4,6 En Faconit es posible esta complicación, pero ateniéndose a unos principios básicos se puede evitar totalmente. En efecto, puedo decir que desde que empecé con estas técnicas (Faconit desde octubre de 2002 y Microfaconit desde noviembre de 2005), no he tenido un solo caso de quemadura corneal. Para confirmarlo, al finalizar los casos de cataratas muy duras he utilizado el queratoscopio intraoperatorio bajo el microscopio, y los anillos reflejados se aprecian regulares, sin distorsiones ni ovalización, descartando cualquier contracción térmica tisular subclínica.

Para desvanecer aún más este temor, en el manejo del ultrasonido se han desarrollado equipos de muy alta tecnología que, usando Micropulsos, disminuyen la cantidad de energía aplicada y, aún más, la posibilidad de un aumento de la temperatura en la punta. Son equipos como el Millenium (B&L), con su programa Custom Control; el Sovereign (AMO), con su WhiteStar y su nuevo desarrollo con el programa llamado ICE (Increased Control and Efficiency); y el Infiniti (Alcon), con su Power Modulation y el desarrollo de una nueva forma de emulsificar el núcleo con velocidad ultrasónica y movimientos oscilatorios torsionales con la pieza de mano denominada OZiL, que al disminuir la fricción genera sólo un 30% de la liberación de calor en la incisión, en comparación con el ultrasonido convencional.

Muchos oftalmólogos desertaron de la cirugía a través de Microincisión por la inestabilidad de la cámara anterior, causada por el desconocimiento del papel crítico de la fluídica.

Hoy se sabe que éste es uno de los puntos cru-

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ciales de esta técnica e, inclusive, de la coaxial o micro-coaxial (2 mm). Actualmente existen casas comerciales especializadas en el desarrollo de instrumentos para cirugía microincisional. Es el caso de Microsurgical Technology (MST), fabricante de Micro-utratas y choppers de irrigación de puntas intercambiables, de todo tipo, calibre y diseño (sistema DUET).

Esta casa ha diseñado instrumentos con paredes más delgadas, lo cual aumenta la luz y el flujo de entrada al ojo, mejorando la fluidica intraocular y permitiendo utilizar parámetros de flujo y vacío altos (30 cc/min y 300 mm Hg para Microfaconit; 35 cc/min y 450 mm Hg para Faconit), sin tener surge ni colapso de la cámara anterior. Adicionalmente, los equipos han mejorado enormemente en el manejo de la fluídica, tanto en el empleo de sensores de irrigación, como en la detección y prevención del surge, a través de micro-sensores en los cassettes de aspiración, los cuales toman medidas periódicas de la presión intraocular para saber cuándo utilizar el desfogue (venting), detener la bomba de aspiración e, incluso, rotarla en sentido contrario, para evitar que cuando se rompa la oclusión, el vacío en su mayor nivel no genere un colapso brusco de la cámara anterior.

El Sovereign ICE (AMO), con su programa CASE (ChAmber Stabilization Environment), consistente en la programación personalizada de la curva del vacío, dio un nuevo desarrollo a la fluidica. Por otra parte, existen nuevos dispositivos (como el Cruise Control de Staar) que, realizando una reducción del flujo de aspiración después de la pieza de mano, disminuyen ostensiblemente la posibilidad de surge y constituyen otra ayuda para el cirujano en transición.

Como en toda técnica quirúrgica innovadora, se requiere una curva de aprendizaje que, para algunos, se ha constituido en otro obstá-

culo. Pero una técnica de faco estandarizada (preferiblemente con una técnica de Chop) facilita el proceso de aprendizaje. La clave es saber manipular los instrumentos a través de incisiones ajustadas, y ser conciente de que, con el movimiento de uno de los instrumentos, se moverá también el ojo, lo que obliga a hacer un movimiento de contra-fuerza con el segundo instrumento; razón por la cual las incisiones deben estar a 90°, o menos, una de la otra.

Como es evidente, toda técnica nueva requiere de nuevos instrumentos y, por lo tanto, de una inversión adicional. En mi concepto, esta inversión vale la pena, ya que esta técnica no sólo sirve para la cirugía de cataratas seniles, sino que puede ser utilizada para maniobras complejas en la cámara anterior, tales como el manejo de cataratas congénitas, complicaciones de otras cirugías, reconstrucciones del segmento anterior e, inclusive, en la sutura de LIOs al iris, sin requerir más de 2 incisiones de 1 mm cada una, permitiendo obtener resultados mejores en estos casos especiales.

Finalmente, quienes realizamos estas cirugías de manera rutinaria, esperamos la llegada de un Lente Intraocular confiable y accesible, que pueda ser introducido por esta mínima incisión. Es sabido que las grandes casas fabricantes de LIOs están trabajando arduamente en eso. La ausencia de este lente ideal para microincisión, ha sido alegada por algunos para no hacer cirugía Microincisional. En mi opinión, ésta es la menos valedera de todas las razones: bien sea que ampliemos la incisión utilizada, o bien que realicemos una tercera, la incisión sólo se usa para introducir el lente, sin ningún trauma debido a la manipulación de los instrumentos, lo que hace que la aposición de sus bordes y la hermeticidad sean excelentes. Esto es evidente en los controles postoperatorios: en la biomicroscopía se identifica la Microincisión y,

Comparación entre las puntas de faco: estándar, microtip y nanotip.

Incision de MICS

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con mucha dificultad, la ampliación. No debemos olvidar, además, que la facoemulsificación empezó cuando aún no existían LIOs para esas pequeñas incisiones, hasta que, finalmente, se desarrollaron los plegables. Históricamente, la tecnología de equipos y técnicas siempre ha ido por delante del desarrollo de los LIOs. Después de explicar por qué la mayoría del gremio oftalmológico mundial no se ha movido hacia la Microincisión, voy a tratar de mostrar por qué es aconsejable evolucionar en esa dirección: 1º. Manejando adecuadamente la fluídica, se logra mayor estabilidad de la cámara anterior que en la faco coaxial estándar o Microcoaxial, ya que se trabaja en un sistema casi completamente cerrado. Esto significa una gran ventaja, sobre todo en los casos complejos de subluxación o rupturas de la cápsula posterior, para ayudar a evitar el prolapso del vítreo.

2º. Al separar la irrigación de la aspiración podemos mantener, durante todo el procedimiento, la cámara formada; por el contrario, en la técnica coaxial al retirar la pieza de mano se retira también la infusión, y puede presentarse el colapso del segmento anterior, lo que es especialmente grave en pacientes miopes altos, debido a la movilización anterior del vítreo –que se ha asociado con el aumento de la probabilidad de generación de desgarros periféricos– o en diálisis zonulares o rupturas de cápsula posterior –por la gran posibilidad de prolapso vítreo–. En este último caso, cuando existen restos cristalinianos, la irrigación puede ayudar a dirigirlos hacia la punta de faco y, simultáneamente, a rechazar la cápsula posterior y el vítreo. Debido a que la irrigación ingresa separadamente, existe una mejor capacidad de atracción y menor rechazo de los fragmentos por la punta de faco, ya que no existe un flujo que tienda a alejar los fragmentos de la punta, como en el caso de la faco coaxial.

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3º. En casos de cataratas congénitas, hipermaduras intumescentes o de cámaras anteriores muy estrechas, el gran hermetismo de la cámara nos da mayor profundidad y, por ende, un mejor manejo de la rexis. Además, cerca del final de la emulsificación, con escasos fragmentos en el saco, la cápsula posterior puede ondular hacia la punta de faco, con riesgo de ruptura.

Esto puede evitarse dirigiendo la infusión posteriormente, alejando así la cápsula.

4º. Por lo hermético de las incisiones, la cantidad de líquido (BSS) que entra y sale del ojo es menor, con un consecuente menor consumo por caso (en faconit 120 a 180 cc y en Microfaconit 60 a 80 cc). Esto, por una parte, disminuye el costo quirúrgico y, por la otra, genera menor turbulencia intraocular y, por ende, menor trauma endotelial, resultando en córneas más transparentes desde el primer día postoperatorio.7 Igualmente, el trauma uveal es mínimo, disminuyendo la ruptura de la barrera Hemato-acuosa e induciendo mínima reacción inflamatoria postoperatoria.

5º. En casos de iris muy laxos –ver la descripción del Síndrome del Iris Laxo (IFIS por Intraoperative Floppy Iris Syndrome), por el Dr. Chang, en múltiples pacientes usuarios de alfa antagonistas (Flomax – Tamsulosina)–, la cirugía Microincisional evidencia otra ventaja, al disminuir la posibilidad de prolapso iridiano y la subsiguiente miosis.

6º. Por el menor tamaño de la incisión, la inducción de astigmatismo es verdaderamente nula; es más rápida la recuperación visual y se logran incisiones realmente autosellantes, lo que podría significar una menor posibilidad de endoftalmitis. Además, la estabilidad corneal se alcanza más pronto, cosa que se ha comprobado por estudios topográficos comparativos con la faco coaxial estándar. Adicionalmente, el ojo en el postoperatorio, tanto temprano como tardío, presenta una mayor resistencia al trauma.

7º. Se puede realizar en cualquier caso.

Prácticamente no existen contraindicaciones para la cirugía de microincisión en catarata.

Con esta pequeña reseña de por qué debemos evolucionar hacia la cirugía Microincisional, espero contribuir a la toma de decisión de los oftalmólogos. No quiero decir que este procedimiento deba realizarse en el 100% de los casos, pero sí pretendo dejar en la mente de todos que es indispensable que esta técnica haga parte del instrumentario de todo oftalmólogo, con el fin de tenerlo como opción en los casos donde son evidentes sus ventajas (como en cataratas congénitas, subluxadas, blandas o facorrefractivas). Coyunturalmente: si se inicia la transición en estos meses, podremos aprovechar al máximo, en nuestro próximo Congreso Nacional, al invitado especial del Simposio Internacional de Catarata, Dr. Amar Agarwal, pionero en el mundo e impulsor de este tipo de innovaciones micro y nano-incisionales.

Estoy plenamente convencido de que, así como ocurrió el paso progresivo de la extracción extracapsular a la facoemulsificación, la cirugía de catarata en el futuro pasará al ámbito de la microincisión, y por ello es preferible estar preparado y no dejarse tomar ventaja de la tecnología y de las nuevas técnicas.

Bilbiografia 1- Girard LJ. Ultrasonic fragmentation for cataract extraction and cataract complications. Adv Ophthalmol 1978.

2- Shearing SP, Relyea RL, Loaiza A, Shearing RL. Routine phacoemulsification through a onemillimeter non - sutured incision. Cataract 1985; 2(2):6–11.

3- Agarwal A, Agarwal S, Agarwal A. Phakonit : lens removal through a 0.9 mm incision. (letter) J Cataract Refract Surg 2001;27:1531-1532.

8- Chang DF. Transitioning to Bimanual Microincisional Phacoemulsification. Cataract & Refractive Surgery Today. Sept 2004, pag 68-71.

9- Alio J, Rodriguez-Prats JL, Galal A, Ramzy M. Outcomes of microincision cataract surgery versus coaxial phacoemulsification. Ophthalmology. 2005 Nov;112(11):1997-2003.

10- Mackool R. Why I prefer Coaxial Phacoemulsification. Cataract & Refractive Surgery Today.

Sept 2002.

11- Osher RH, in: Archer ME, Cruz D. Torsional ultrasound technology allows coaxial phaco through 2.2-mm incision.Ocular Surgery News 11/1/2005.

EDITORIAL

4- Tsuneoka H, Takuya S, Takahashi Y. Feasibility of ultrasound cataract surgery with a 1.4 mm incision. J Cataract Refract Surg 2001;27:934-940.

5- J.L. Alió, MD, “Microincision Cataract Surgery [MICS] Improves Safety, Surgeon Says,” Ocular Surgery News, December 1, 2001.

6- Soscia W, Howard JG, Olson RJ. Microphacoemulsification with WhiteStar A wound-temperature study. J Cataract Refrac Surgery 2002, Jun; 28,(6):1044-1046.

7- Fine IH, Hoffman R, Packer M. Why We Prefer Bimanual Microincisional Phacoemulsification.

Cataract & Refractive Surgery Today. Sept 2004, pag 43-46.

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Manejo de las perforaciones corneales Revisión de la literatura y experiencia personal Eduardo Arenas Archila Claudia Patricia Acevedo

Resumen Se hace una revisión del tema de las perforaciones corneales y se analizan, rápidamente, los tipos de situaciones y las diversas formas de tratamiento presentes en la actualidad. Se insiste en la necesidad de buscar formas de tratamiento que permitan una recuperación visual más pronta y completa, con procedimientos únicos que obtengan, no sólo la solución a la pérdida localizada de tejido, sino también una máxima agudeza visual en corto tiempo.

Se insiste en la necesidad de practicar queratoplastia inmediata, cuando se trata de perforaciones graves centrales; en el uso de técnicas lamelares de transplante, cuando las soluciones de continuidad son periféricas; y se introduce un nuevo concepto para perforaciones menores: el de tapón corneano, gracias al cual, mediante el uso de adhesivos biológicos y la

Eduardo Arenas Archila Médico Oftalmólogo Segmento Anterior. Profesor Especial Universidad Nacional, Universidad Javeriana.

Médico Institucional Fundación Santa Fe de Bogotá- Oftalmología y Clínica Shaio. earenas@cable.net.co Claudia Patricia Acevedo Residente de Oftalmología Segundo año. Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia

Summary After a review of the different concepts and clinical pictures observed in corneal perforations , we show the importance of searching for methods and techniques that search not only the prompt management of the clinical emergency, but also for the future and fast recover of visual acuity, severely affected in the great majority of the cases. We also insist in the need to manage all central perforations with an immediate penetrating keratoplasty, that will re-establish not only the anatomy of the anterior segment, but also the maximum integrity of the refractive surface. In peripheral lesions we think that the use of lamellar techniques will also help in the solution of the perforation together with a better visual acuity.

We introduce here a new technique for small perforation called corneal tampons, where we use small pieces of corneal tissue and with the help of fibrin adhesives and a special designed therapeutic soft contact lens is possible to obtain excellent results.

Key words: corneal perforation, keratoplasty, corneal tampon, fibrin adhesives

Métodos Se hicieron búsquedas consecutivas sobre el tema de heridas y perforaciones corneanas

en artículos aparecidos en MEDLINE desde 1968. Se incluyeron también algunos artículos que, si bien no aparecen en MEDLINE, se consideraron pertinentes, y algunos otros de autores colombianos. Las palabras claves de esta búsqueda fueron: Corneal wounds, Keratoplasty after corneal wounds,fibrin glue, amniotic membrane, corneal ulcers, corneal perforation.

Introducción Gracias a las seis capas que la conforman, la cornea es un tejido muy resistente, capaz de hacer frente a las agresiones físicas y químicas.

Sin embargo, cuando sus defensas fallan, se presenta el grave cuadro de pérdida de la integridad con alto riesgo de una descompensación ocular total. El manejo de esta complicación debe considerarse como una urgencia médico-quirúrgica, pues la falta de un tratamiento adecuado puede llevar a filtración persistente, hipotonía prolongada, aplanamiento de la cámara anterior, endoftalmitis, sinequias anteriores, periféricas, formación de catarata, glaucoma refractario o ptisis.

De acuerdo a diversos autores 1 2 3 4 5, existen varias alternativas de tratamiento, las cuales serán discutidas en la presente revisión agregando, al mismo tiempo, nuevas alternativas, surgidas de nuestro trabajo, y que se publican por primera vez.

Etiología Las perforaciones oculares se pueden presentar por diversas circunstancias, entre las cuales están las lesiones traumáticas de tipo corto-punzante, las ulceraciones secundarias

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colocación de un lente de contacto especial, se logran a veces agudezas visuales muy cercanas a la unidad.

Palabras clave: perforaciones corneales, queratoplastia, tapón corneano, adhesivo biológico, revisión

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a sustancias químicas o radiación, las ulceras infecciosas y las ulceras crónicas presentes en ojos con trastornos de la película lacrimal o en pacientes inmuno-deprimidos.

También puede presentarse perforación en aquellas situaciones relacionadas con anormalidades de la función palpebral, tales como entropión, triquiasis, lagoftalmos con mal fenómeno de Bell, y todas aquellas que producen resequedad de la superficie con pérdida epitelial persistente, lisis del estroma y perforación posterior.

Existen otras alteraciones inflamatorias, de tipo local y sistémico, que se asocian con perforación por trastornos degenerativos –generalmente en el estroma–, como la úlcera de Mooren, queratitis marginal superficial de Fuchs y la degeneración de Terrien. Sistémicamente encontramos la artritis reumatoidea, la granulomatosis de Wegener, el síndrome de Stevens-Johnson, el penfigoide y la avitaminosis A.

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Tratamiento: objetivos y técnicas

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En el tratamiento de las perforaciones existen objetivos inmediatos y generales. Lo primero y más importante es lograr el cierre de la filtración de humor acuoso, para así evitar las alteraciones de la cámara anterior y el riesgo inmediato de una hernia de iris que, fisio-patológicamente, obra como tapón.

Reconstruida la cámara anterior, el paso siguiente es impedir que el fenómeno colagenolítico siga progresando, bien sea por la presencia de un agente infeccioso, o bien por la falta de uniformidad de la película lacrimal, que genera el fenómeno de Dellen crónico hasta llegar a la membrana de Descemet y allí se hace perforante (Figs.1, 2, 3). Hay que vigilar, además, que no se produzcan sinequias que

alteren la circulación normal del humor acuoso y desencadenen un glaucoma secundario.

A continuación damos la lista de las múltiples técnicas de tratamiento descritas para el manejo de las perforaciones: –Parches o vendajes –Lentes de contacto blandos –Adhesivos titulares –Injertos corneales tectónicos –Parches con material exógeno (pericardio, duramadre, cartílago autólogo, fascia) –Flaps conjuntivales: Gunderson y parciales –Pedículos de avanzamiento conjuntival del fornix superior –Queratoplastia: lamelar, espesor completo, parche –Flaps esclerales de espesor parcial –Membrana amniótica Para escoger la técnica adecuada, se deben evaluar la causa, localización, tamaño y estado de la función del sistema de lubricación ocular.

Además, y de manera simultánea, se debe iniciar un tratamiento alterno a la corrección de la perforación: si hay infección, debe iniciarse el tratamiento antimicrobiano indicado; si hay anormalidades de los párpados, debe corregirse la deformidad; en los ojos secos deben tomarse las medidas necesarias para mantener una lubricación adecuada y el uso de antiinflamatorios en el caso de una respuesta inmunológica aumentada.

En algunas ocasiones, ciertas perforaciones se autosellan y, si hay una buena conformación óptico-refractiva de la superficie ocular, es mejor no intentar ninguna maniobra que pueda desencadenar astigmatismos irregulares, sobre todo en las perforaciones centrales Las perforaciones muy pequeñas, con edema del tejido subyacente que mantiene cerrado el tracto de la perforación, pueden responder al tratamiento con lentes de contacto blandos,

FIG.1. Espécimen histopatológico de una ulcera infecciosa de la cornea. Nótese la pérdida de tejido superficial. La capa de Bowman ha desaparecido y se aprecia intenso infiltrado inflamatorio de los bordes de la úlcera y el estroma subyacente.

FIG.3. Ojo enucleado a causa de una úlcera. Puede observarse la pérdida casi total de estroma corneano; sólo queda tejido pre-Descemético.

En uno de los bordes observamos inflamación y neovascularización.

En la parte inferior se observa la cápsula anterior de cristalino.

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FIG.2. Estado más avanzado de otro caso de úlcera, en el cual hay menos etiología inflamatoria pero hay un fenómeno de colágeno lisis que ha venido digiriendo el estroma. El epitelio de los bordes aún se conserva parcialmente, pero se ha perdido un 70% de estroma.

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pero requieren seguimiento frecuente y cambio de técnica si aquélla falla.

Las medidas simples, como el parche, lentes de contacto blandos terapéuticos e, incluso, la aplicación de adhesivos titulares, pueden ser usadas como medidas temporales previas a la realización de una queratoplastia. Nosotros, sin embargo, recomendamos la queratoplastia en caliente cuando se trata de heridas centrales perforantes, pues creemos que es más fácil restablecer la anatomía de la cámara anterior y lograr una recuperación visual más rápida.6 En 1968 se inició el uso de adhesivos tisulares, con pegantes sintéticos como el cianoacrilato, para el manejo de perforaciones corneales.7 Existen dos tipos de adhesivos tisulares: sintéticos (derivados del cianoacrilato) y biológicos (basados en fibrina).

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Sellantes a base de cianoacrilatos

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Los derivados de cianoacrilato son polímeros bioadhesivos con capacidad de unión entre superficies gracias a un proceso de evaporación al entrar en contacto con el aire.8 Libres de solventes, funcionan a través de delgadas capas entre las superficies a unir. En el transcurso del tiempo, la estructura química de estos polímeros se ha ido modificando, y hoy ofrecen mayor resistencia térmica y disminución de la degradación, limitando la acumulación de productos histotóxicos y con la capacidad de adquirir rápidamente forma termoplástica, con excelente adhesión a la mayoría de sustratos (se fijan al minuto y alcanzan su máxima adhesión y fuerza a las 24 horas).

La composición química está basada en ésteres de cianoacrilato con grupos metilo y etilo asociados. Se produce una reacción con polimerización aniónica. Una gota o un cordón de cianoacrilato, colocado en una su-

perficie normal no ácida, permanecerá líquida durante mucho tiempo. Sin embargo, cuando se extiende o presiona en una película fina, la polimerización tendrá lugar rápidamente.

Inicialmente, en oftalmología el cianoacrilato se usó en la reparación de perforaciones corneales pequeñas;9 posteriormente se fueron agregando otras indicaciones, tales como adelgazamiento corneal, fugas en cirugías filtrantes o posqueratoplastia,10 queratopatías neurotróficas,11 cirugía de catarata,12 cirugía plástica,13 musculares y bucles esclárales.14 A nivel corneal, previene la reepitelización en la zona de daño y el estroma desnudo evitando, así, la producción de colagenazas.

La técnica de aplicación de los cianoacrilatos, en perforaciones corneales menores de 3mm o adelgazamiento corneal severo, fue descrita originalmente por Refojo et al.15 Se coloca una pequeña gota de cianoacrilato, con una pinza de relojero, en la zona perforada que, previamente, ha sido debridada de epitelio y tejido necrótico para promover una mejor adhesión. Luego se coloca un lente de contacto blando terapéutico. Para prevenir la entrada inadvertida de pegante a la cámara anterior, antes de colocar el adhesivo se debe inyectar aire o viscoelástico a través de la perforación o colocar un parche de tejido libre en el defecto. Debajo del adhesivo aparece tejido cicatricial normal y, al quitarlo, se observa reepitelilzación. Las perforaciones o adelgazamientos leves pueden ser tratados como un procedimiento menor en la lámpara de hendidura, mientras que las más complicadas deben manejarse en sala de cirugía

Sellantes hemáticos El uso de componentes hemáticos como sellantes de heridas es también antiguo.16 En la actualidad, se usan ampliamente en cirugía

en el manejo de 49 perforaciones corneales, se comparaba la eficacia de adhesivos basados en fibrina, versus adhesivos de cianoacrilato.

Los autores encontraron que los efectos fueron similares en el cierre de perforaciones de 2mm de diámetro o menos. Además, respondían bien al tratamiento las perforaciones tanto de origen infeccioso como no infeccioso, con tasa de éxito entre 80 y 90%. La principal diferencia fue la mayor incidencia de vascularización estromal profunda y conjuntivitis papilar gigante, en el grupo en el que se usó cianoacrilatos. Los adhesivos de fibrina mostraron una tasa de éxito similar pero con una cicatrización más fisiológica y con menor vascularización corneal.

Recubrimientos conjuntivales En el tratamiento de las perforaciones corneales, los flaps conjuntivales juegan un papel menos importante, pues se han usado con mayor utilidad y eficacia en la prevención de progresión de melting corneal. Pero en algunos Descemetoceles con filtraciones o perforaciones pequeñas sirven como una medida temporal antes de la queratoplastia. Con el uso de adhesivos tisulares y parches de injertos, los flaps conjuntivales pueden caer en desuso. Los recubrimientos conjuntivales, aunque efectivos por lo general, tienen el inconveniente de causar una cicatriz en la cornea que empobrece la capacidad visual y exige, a posteriori, una queratoplastia (Fig. 4).

El parche conjuntival actúa como un tapón biológico con efectos tópicos, protectores y analgésicos. No se observa, por su uso, vascularización corneal periférica asociada; por el contrario, hay disminución de este fenómeno, ya que el parche neutraliza enzimas y controla factores vasogénicos.39

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general –en especial en cirugía de hígado y diferentes especialidades quirúrgicas–17 18 19 20. En Oftalmología se ha usado para sellar la cápsula del cristalino,21 fijación de injertos, corneales,22 blefaroplastias,23 24 fijación de implantes esclerales, reconstitución de laceraciones de canalículos lagrimales,25 cirugía de vías lagrimales,26 corrección de ectropión, entropión y triquiasis,27 cirugía de catarata de incisión pequeña28 29 30 31 y cirugías retinianas32. Pero cada día aparecen más aplicaciones de esta técnica.33 34 En efecto, la hemos usado, aún la seguimos utilizando, para perforaciones o adelgazamientos severos con perforación inminente y, más recientemente, en cirugía de pterigio.35 36 Estos resultados los presentamos, en un video,* en el Congreso Nacional de Oftalmología.

También, desde hace cuatro años usamos la técnica de la escleroqueratoplastia lamelar sin suturas y en cierto tipo de queratoplastias periféricas.

Si no se establecen claramente las condiciones del donante, el uso de trombina humana conlleva un pequeño riesgo de contaminación.37 La acción que se busca con este tipo de adhesivos biológicos es estimular la etapa final de la cascada de la coagulación, produciendo una matriz de fibrina biocompatible similar al coágulo de plasma natural. La fibrina y la fibronectina producen ligaduras cruzadas con el colágeno en los tejidos, lo que explica la alta adherencia del adhesivo al tejido rico en colágeno como el estroma corneal.

Para comprobar la efectividad del uso de este tipo de adhesivos, se han realizado varios estudios, que han demostrado que es un procedimiento simple, no invasivo y bien tolerado.

Uno de los estudios recientes más interesantes fue el realizado por Sharma et al,38 quienes publicaron un estudio clínico aleatorizado:

71

Otra alternativa para el manejo de perforaciones pequeñas o inminentes es la reconstrucción de la superficie con membrana amniótica. Esta una opción permite posponer procedimientos quirúrgicos definitivos hasta que la inflamación haya desaparecido. Por esto, la membrana amniótica puede promover la cicatrización de un defecto epitelial corneal persistente, con disminución marcada de la inflamación y epitelización, en un promedio de 3 semanas y con un grosor estable a los dos meses, aproximadamente. Algunos autores usan la membrana amniótica como procedimiento de reconstrucción definitivo.40 41 42 En Medellín (Colombia) ha sido ampliamente usada por Mejia F.43

REVISIÓN

Queratoplastia

72

El uso de cornea como material donante, para reemplazar la pérdida de tejido, es una opción que tiene la ventaja de disminuir la posibilidad de una opacidad permanente que, con el tiempo, disminuya la capacidad visual del ojo afectado. Cuando se trata de grandes perforaciones, nuestra recomendación es la realización de una queratoplastia en caliente de diámetro grande, 8mm, con exploración y lavado abierto de la cámara anterior incluyendo, si se considera necesario, la extracción del cristalino si esta afectado, la colocación de un lente intraocular y la reparación del iris. Lo importante en esta técnica es el seguimiento de cerca de la evolución postoperatoria y la colocación de una sutura con puntos separados, ojalá con nylon 9-0. Es muy probable que al disminuir el edema de la cornea receptora por estabilización de la inflamación –a partir de la segunda o tercera semana–, los puntos comiencen a perder tensión y haya necesidad

de reemplazarlos paulatinamente. En muchos casos; al final del año la visión puede llegar a la unidad, y sólo se requirió de un procedimiento (Figs. 5, 6 y 7).

A pesar de la facilidad de conseguir material donante fresco, en nuestro país la llamada queratoplastia tectónica no es muy recomendable, pues implica procedimientos futuros que, además de alargar el tiempo de recuperación, conllevan un empobrecimiento de la cornea receptora y un peor pronóstico para futuras queratoplastias.44 En los adelgazamientos periféricos de la cornea –es el caso de la úlcera de Mooren, la degeneración de Terrien y las úlceras reumáticas– usamos, mediante la disección con aire,45 la colocación de injertos lamelares que incluyen un amplio colgajo de esclera que, a la vez, reintegra todo el limbo, que es quizá donde se encuentra gran parte de la fisiopatología de estas lesiones (Fig. 8).

Tapones corneanos El uso de injertos pequeños de cornea para sellar perforaciones es otra alternativa, más simple, para solucionar complicaciones en forma rápida y efectiva Titiyal y cols recomiendan, con buenos resultados, el uso de disecciones lamelares por fuera de la perforación, para colocar un injerto que cubra la perforación mediante suturas, evitando que queden sinequias.46

Tapones autosellantes con fibrina Con el desarrollo de los pegantes tisulares biológicos, hemos diseñado un sistema muy simple para el sellamiento de perforaciones

FIG.4. Colgajo pediculado de conjuntiva para cubrir una amplia perforación corneana. La cornea vecina luce muy tranquila, pero las secuelas de opacidad de la cornea cubierta requerirán más tarde una queratoplastia penetrante para recuperar agudeza visual.

FIG.6. Otro caso de herida central con salida permanente de humor acuoso. Por tratarse de una herida central, probablemente con lesión del cristalino. Este caso debe manejarse idealmente con una queratoplastia en caliente, con extracción extracapsular de cristalino y colocación de un lente intraocular.

REVISIÓN

FIG.5. Herida central causada por un estallido en un niño de 5 años.

Si este ojo se sutura, para restaurar la anatomía de la cámara anterior, muy seguramente dejará una cicatriz o un astigmatismo que ocasionará una rápida pérdida de la visión y muy probablemente una ambliopía.

73

FIG.9. Ojo con perforación por herida periférica con hernia de iris. Post operatorio inmediato, Se observa edema y en el centro el agujero de aproximadamente un milímetro. La cornea es lamelar en la periferia y penetrante en el sitio de la perforación.

FIG.7. Esquema de una queratoplastia en caliente después de un herida corneana central. Todos los elementos de la cámara anterior, incluyendo el iris y el cristalino, pueden ser restaurados al máximo, logrando una máxima recuperación visual.

Arenas-Archila E. Tratamiento de las Heridas Corneanas Centrales con Queratoplastia Inmediata. Rev. Oftal. Ven. Vol 43: 35, 1985.a

REVISIÓN

FIG.10. El mismo ojo tres meses después de colocado el tapón de cornea lamelar y fibrina. La cornea recupera transparencia y casi se hace imperceptible la cicatriz.

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FIG.8. Ojo con una úlcera periférica de la cornea tipo Terrien. Nótese la presencia de tejido escleral incluido en el transplante lamelar de cornea, restableciendo la totalidad del limbo.

Conclusion En la oftalmología, el manejo de las perforaciones corneanas es una situación compleja y con múltiples formas de tratamiento, la mayoría de ellas muy antiguas. Creemos que en la tendencia actual a cirugías mínimamente invasivas y a la búsqueda de una recuperación visual lo más perfecta posible, la introducción de conceptos como la queratoplastia inmediata, el uso de técnicas lamelares, de pegantes tisulares y tapones de tejido corneano, contribuyen a este tipo de resultados. Y, muy seguramente, en la búsqueda de estos objetivos continuarán

apareciendo nuevas publicaciones de diferentes instituciones oftalmológicas.

Notas Video presentado y galardonado en el Congreso Nacional de Oftalmología, septiembre de 2002.

Resección de pterigio simple, con plastia y por deslizamiento con pegante tisular orgánico y lente de contacto. Melo Ingrid Johanna , Piñeres. Flavio, Arenas Eduardo, Forero. Santiago, Tribín-Ferro Alfonso

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REVISIÓN

menores de 1mm. de diámetro. Consiste en la utilización de fragmentos viables de cornea, tallados a la medida de la perforación y recubiertos de pegante de fibrina, al que se adiciona el uso de un lente de contacto blando de tipo escleral (Surgylens ®) que mantiene el injerto o tapón extendido por un par de semanas.47 Para este procedimiento se solicita al Banco de Ojos la recuperación de un botón donante, utilizado recientemente, y de su periferia se extrae la cornea necesaria para fabricar, intraquirúrgicamente, el tejido suficiente para llenar la pérdida de tejido. Al final del procedimiento es importante confirmar si la cámara anterior está completamente formada (Figs. 9 y 10).

Con esta técnica, utilizada en cinco casos, hemos logrado la recuperación visual total en tres ojos con corneas transparentes. En los dos casos en que no hubo recuperación completa se trató, en el primero, de la formación de sinequias anteriores al injerto y, en el segundo, de un paciente con una ulcera trófica por un síndrome avanzado de Sjogren, en quien la cornea continuó su proceso de melting, requiriendo una queratoplastia penetrante.

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REVISIÓN 76

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77

Buenos

resultados en

Mics con White Star Juan Pablo Sánchez Cajiao. M.D. Eduardo Nieto Rojas. M.D Samuel Gómez. M.D.

Resumen En la Clínica de Cirugía Ocular de Villavicencio (Colombia), se analizaron 162 casos, realizados por el mismo cirujano (JPSC) con tecnología Whitestar, de Facoemulsificación Bimanual por Microincisión (MICS).

Se reportan las ventajas y desventajas del procedimiento, así como los resultados en cuanto a claridad corneal postoperatoria, agudeza visual postoperatoria, tiempos efectivos de faco según el tipo de catarata operada y complicaciones registradas.

Se concluye que mediante la utilización de un equipo de facoemulsificación adecuado –que permita modular el poder de ultrasonido, como lo hace el programa Whitestar incorporado al equipo sovereign (AMO – USA)– se logra una aproximación segura y con baja incidencia de complicaciones a la Facoemulsificación Bimanual por Microincisión.

Palabras clave: Facoemulsificación, MICS, Whitestar

Abstract 162 cases of Bimanual Microincision Phacoemulsification (MICS) were analysed, all surgeries were done by the same surgeon (JPSC), at Clínica de Cirugía Ocular, Villavicencio-Colombia. Procedures were performed using the Whitestar technology. The advantages and disadvantages of the procedure are reported, as well as the postoperative visual acuity, corneal transparency, effective phacoemulsification time according to the type of cataract and complications reported.

The WhiteStar (Sovereign, American Medical Optics) is a new power modulation within ultrasonic phacoemulsification that eliminates the production of thermal energy, allowing us a secure performance in bimanual microincision phacoemulsification.

Key words: Phacoemulsification, MICS, Whitestar

Introducción

Juan Pablo Sánchez Cajiao. M.D. Oftalmólogo – Cornea y Segmento anterior Clínica de cirugía ocular Villavicencio - Meta – Colombia Eduardo Nieto Rojas. M.D Oftalmólogo Clínica de cirugía ocular Villavicencio – Meta - Colombia Samuel Gómez. M.D. Residente de tercer año Fundación Oftalmológica Nacional.

Correspondencia Clínica de Cirugía Ocular Calle 15 no 43-08 Barrio el Buque Villavicencio-colombia juanpasanchez@hotmail.com ccxocular@hotmail.com Los autores no tiene ningún interés comercial en el tema

Algunos cirujanos de catarata consideran que el momento oportuno para realizar la transición a la microincisión o facoemulsificación bimanual (MICS o FAKONIT, por sus siglas en inglés), será cuando exista el lente ‘’ideal’’ para tal fin, diferente a los que en la actualidad se encuentran disponibles.

Sin embargo, existen muchas ventajas de esta nueva técnica, que no tienen nada que ver con la posibilidad de introducir lentes intraoculares por incisiones inferiores a 1,5mm. Por otra parte, es claro que si, en un futuro no muy lejano, el lente considerado ‘’ideal’’ se diseña para ser introducido por una micro-incisión, los cirujanos de catarata tendrán que realizar y dominar esta técnica.

Asistimos al nacimiento de la cirugía por micro-incisión, que ha llevado a muchos cirujanos a dar el paso hacia esta nueva técnica y a confrontarse con la faco coaxial.

La curva de aprendizaje del procedimiento se reduce si se tiene en cuenta el importante desarrollo en la tecnología de los equipos de facoemulsificación, que nos permiten modular el poder de ultrasonido liberado, aumentando la eficiencia y disminuyendo el riesgo de lesiones térmicas.

Para realizar esta transición, el único prerrequisito indispensable es dominar totalmente la facoemulsificación coaxial y algunas de las dife-

rentes técnicas de fractura nuclear, como son: faco chop, prechop, quick chop, stop and chop y otras. La utilización del equipo de facoemulsificación con capacidad para modular el poder del ultrasonido, nos permite un abordaje seguro del procedimiento, con baja incidencia de complicaciones como lo es el Sovereign con White Star de AMO (USA).1,3,11,12,15,20

Definición La MICS fue realizada por primera vez en la India, en agosto 15 de 1998, por Amar Agarwal, durante un procedimiento en el que removió una catarata a través de una incisión de 0.9mm. A este procedimiento lo llamó Fakonit.1 Pero todavía hoy los cirujanos de faco coaxial se preguntan por las ventajas reales de aquel procedimiento y si valen la pena las limitaciones que conlleva, ya muy bien controladas con la experiencia de la faco coaxial. 1,4,19

ARTÍCULOS ORIGINALES

Algunas ventajas de la MICS:1,2,4,7,15,16,19

80

Disminución de complicaciones postoperatorias: Teóricamente, si tenemos en cuenta el tamaño de las dos incisiones, la posibilidad de ingreso de agentes patógenos es mucho menor, lo cual reduce la posibilidad de infección postoperatoria. Para demostrarlo se necesitarán múltiples estudios y seguimiento de pacientes.

Por su tamaño, las incisiones son astigmáticamente neutras.

Estabilidad de la cámara anterior: El tamaño de las incisiones, el equipo e instrumental adecuados impiden el escape de fluido, lo cual facilita la estabilidad de la cámara anterior, convirtiéndola en una técnica paso a paso más

segura. La continua presurización del ojo hace que la extracción del núcleo sea lo suficientemente segura al mantener siempre profunda la cámara anterior.

Eficacia: Al separar la irrigación–punta del faco obtenemos una mejor capacidad de atrapamiento de los fragmentos nucleares; además, mediante la utilización del chopper irrigante se pueden desplazar restos cristalinianos y dirigirlos a la punta de ultrasonido (Foto 11).

Al trabajar con instrumentos separados podemos introducir viscoelástico sin necesidad de extraer la irrigación, lo cual evitará descompresiones bruscas. Esto la convierte en la técnica ideal para cirugías facorefractivas en miopes altos, evitando los movimientos bruscos del humor vítreo; también para cataratas con alta incidencia de ruptura de cápsula posterior, como son las polares posteriores, es ideal la técnica bimanual, ya que ante cualquier eventualidad nos permitirá actuar rápidamente por vías separadas.2,15,16 Protección de endotelio: Dado por los bajos volúmenes de irrigación utilizados en comparación a la faco coaxial.

Algunas desventajas de la MICS: 16,3,1 0,17,7,15,11,18.

Campo de movimiento limitado: Incomodidad de trabajar a través de incisiones pequeñas (1.2mm – 1.5 mm), por lo que se requiere utilizar los dedos para ciertos movimientos con el instrumental quirúrgico –como en el caso de la capsulorrexis– y no la muñeca –como tradicionalmente estamos acostumbrados en la coaxial–.9,25 Instrumental especializado para MICS: Inversión costosa en Instrumental y equipo de facoemulsificación adecuados.

Con el fin de evitar la quemadura corneal se utlizan las siguientes estrategias:3 Incisiones amplias de 1.5 a 1.8: Permiten una mayor salida de líquido alrededor de la pieza, con el fin de enfriarla. La desventaja es la inestabilidad de la cámara anterior.5 Irrigación constante a la punta del faco: Irrigación permanente por un ayudante. La desventaja es que no estamos trabajando con el equipo ideal para esta técnica y, definitivamente, existe el riesgo de quemadura.

Modulación del poder de ultrasonido: Utilizando pulsado On - off (faco fría), los equipos que permiten modular el poder son los ideales para este tipo de procedimiento.3,6,11,13,18,20 Algunas otras estrategias son muy discutidas, porque no se ha demostrado su beneficio, son: la utilización de infusiones frías y la altura de la botella.

Mecanismos anti SURGE: Cruise control (Staar Surgical): Consiste en un filtro desechable colocado entre la pieza de mano y la línea de aspiración, el cual captura el material nuclear permitiendo el ingreso de

líquido claro a la línea de aspiración y permite trabajar con altos vacíos.5,8 Chopper de irrigación alto flujo: Ideal mayor a 40cc/min.1,2,7,14,15,16 Bombas de aire: Basados en el sistema de infusión presurizados.16 Definitivamente, la mejor estrategia para evitar la quemadura corneal es trabajar con el equipo de facoemulsificación ideal, el cual nos permita modular el poder de ultrasonido.13,21 La tecnología de FACO FRIO, como el WhiteStar, ha demostrado ser efectiva en la disminución de calor a través de la pieza de mano sin capuchón; mecanismo logrado a través de micro pulsos on – off que, incluso, pueden ser tan cortos como 6 milisegundos, sin reducir la capacidad de emulsificación, lo cual resulta en una disipación muy eficiente del calor y en una reducción importante del tiempo de ultrasonido. Razón por la cual la tecnología WhiteStar es ideal para la realización de facoemulsificación bimanual con la que, al menos teóricamente, seria imposible producir una quemadura corneal (Ver Gráfica 1).

Uno de los estudios más importantes de WhiteStar fue el realizado por Olson y colaboradores, quienes evaluaron su funcionamiento en un banco de ojos, utilizando el 100% de poder con la línea de aspiración totalmente ocluida. En el 100% de los casos, la temperatura permaneció por debajo de 32.5º C, después de 160 segundos. Estos resultados fueron confirmados por el estudio de Donnefeld y Fabian, en el que la máxima temperatura alcanzada fue 37ºC.2,3,6,11,18,20 La experiencia personal del Dr. Juan Pablo Sánchez Cajiao y su grupo con MICS y WhiteStar, en la Clínica de Cirugía Ocular en Villavicencio (Meta-Colombia), confirma lo descrito por los diferentes autores, sin reportar un solo caso de quemadura corneal ( 2 años

ARTÍCULOS ORIGINALES

Surge e inestabilidad de cámara: Debido al inbalance de fluidos en la cámara anterior, por un mal diseño de las incisiones o el uso de instrumental no adecuado.

Riesgo de quemadura de la incisión: Al usar punta del faco sin capuchón o equipos de facoemulsificación no apropiados para esta técnica.

No existe un lente aprobado por la FDA: Actualmente contamos con los siguientes lentes para micro incisión en nuestro país: ThinOptx Ultra Choice (ThinOptx, Abingdon, USA), Acry smart (Acritech, Alemania).

81

de experiencia en MICS ) y sin haber utilizado ninguna estrategia diferente al equipo para prevenir el calentamiento de la punta, luego de realizar cirugías en todos los tipos de cataratas, como son: facorefractivas, cataratas blandas, hipermaduras, duras, negras, subcapsulares posteriores, polares posteriores, traumáticas, subluxadas, congénitas y otras, todas realizadas por MICS y WhiteStar.9,11,12,15,16,20 En el 97% de los casos operados con WhiteStar, Fine reportó claridad corneal a las 24 horas, y agudeza visual igual o mejor a 20/40 en el 95% de los casos; porcentajes muy similares se encuentran en la Clínica de Cirugía Ocular tanto en coaxial como bimanual, utilizando WhiteStar.2,15

Métodos Se revisaron las historias clínicas de 162 pacientes operados de catarata con la técnica de facoemulsificación bimanual, con el equipo Sovereign (AMO-USA), en la Clínica de Cirugía Ocular de Villavicencio (Meta-Colombia), desde enero de 2004 hasta junio de 2005, correspondiente a 18 meses. Se analizaron los resultados de la técnica quirúrgica según el tipo de catarata operada, el tiempo efectivo de faco en cada grupo, la claridad corneal postoperatoria, la agudeza visual y las complicaciones registradas.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Técnica Quirúrgica

82

Todos los procedimientos MICS fueron realizados por el mismo cirujano (JPSC), utilizando para núcleos 1+ a 2+ técnica de chop horizontal, y para núcleos 3+++ o más técnicas de chop vertical (quick chop).

El procedimiento se realizó con anestesia tópica: xylocaina en gel, aplicada 15 minutos antes de ingresar el paciente a cirugía, y tetracaina tópica 0,5% antes y después de la asepsia operatoria.

Se realizan 2 incisiones en cornea clara con cuchillete desechable cleartrap (sharpoint) de 1.2 mm: la principal de 1,4 mm para la pieza de faco, y de 1,2 mm para el chopper (Fotos 2 y 3), inyección de Hialuronato de Sodio, capsulorrexis circular continua de 5,5 mm, técnica combinada iniciada con aguja #26 y finalizada con microutrata (Jorge Soriano, Bogotá-Colombia), hidrodisección e hidrodelaminación con cánula #27.1,7,9 (Ver Fotos 4 y 5) Según el tipo de catarata, se escoge el chopper a utilizar: para núcleos blandos, nucleares 2+ a 4++, se utiliza la técnica de chopeado horizontal, con un chopper de irrigación estilo nagahara (Jorge Soriano, Bogotá-Colombia) calibre 20 XTW (pared extra delgada) de irrigación frontal (Ver Fotos 7 y 8).

Para núcleos duros o más se prefiere la técnica de chopeado vertical o quickchop, utilizando chopper estilo nichamin de punta larga (Jorge Soriano, Bogotá-Colombia) calibre 20 XTW (pared extra delgada) de irrigación frontal con diámetro del orificio externo 0,8mm (Foto 9).

Estos choppers aseguran un flujo mínimo de 42cc por minuto.

Se han utilizado otros choppers de irrigación lateral, como el Vejarano´s, y el MVS (Baush and Lomb), obteniendo resultados igualmente satisfactorios en cuanto a la estabilidad de cámara anterior y reducción del surge9,14 (Foto 9).

Una vez escogido el chopper, se introduce por la incisión izquierda (no dominante) bajo irrigación continua (Foto 9).

Se utiliza en todos los casos punta de ultrasonido # 20, sin manga de irrigación, la cual se

83

ARTÍCULOS ORIGINALES

Grafica 1.

Disminución importante del tiempo efectivo de ultrasonido al utilizar whitestar.

Foto 1.

Equipo Sovereign con WhiteStar (AMO-USA.).

ARTÍCULOS ORIGINALES

Foto 2.

Incisión de 1,4 mm para punta de ultrasonido.

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Foto 3.

Incisión de 1,2 mm para chopper de irrigación.

Foto 4.

Capsulorexis circular continua iniciada con aguja # 26 bajo tinción.

Foto 5.

Continuación de la rexis con microutrata.

Foto 7.

Chopper para chopeado horizontal

ARTÍCULOS ORIGINALES

Foto 6.

Chopper para fractura vertical o quickchop.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

introduce por la incisión derecha (dominante), en ningún caso se irriga permanentemente la punta del faco (Foto 9).

Una vez terminada la facoemulsificación, con el equipo SOVEREIGN con WhiteStar de la casa AMO (ADVANCED MEDICAL OPTICAL. USA.), y la aspiración del epinúcleo, se aspiran los restos corticales y se pule la cápsula posterior con piezas de mano bimanuales estilo buratto para MICS (Diseño Jorge Soriano, Bogotá-Colombia). (Fotos 1, 10 y 11) En otros casos se utilizó mantenedor de cámara anterior tipo Brierley (Katena, USA), y aspiración más pulimiento de la cápsula posterior con cánula en polvo de diamante de annis (Katena, USA).

En el 100% de los casos en que se utilizó un lente enrollable ThinOptx, se plegó, enrolló e introdujo con el nuevo inyector diseñado para tal fin; un gancho tipo Kuglen fue utilizado en la mano izquierda para guiar el lente dentro del saco y orientar los orificios del háptica, teniendo en cuenta que el lado estrecho de la fenestración debe apuntar siempre hacia la derecha.9,10,14,17 (Fotos 12, 13 y 14) Para la introducción del lente intraocular plegable seleccionado, diferente al Thinlens, se realiza incisión central de 2,5 mm en el centro de las dos incisiones anteriores, y se introduce el lente con inyector en el saco capsular. Como se realiza exclusivamente para la introducción del lente intraocular, esta incisión presenta un adecuado hermetismo.

Se aspira el viscoelástico con cánulas bimanuales, y se hidratan todas las incisiones realizadas.

86

Resultados Desde enero de 2004 a junio de 2005 fueron operados 162 ojos mediante facoemulsificación

bimanual y WhiteStar. El tiempo de seguimiento promedio fue de 6.5 meses.

Según el tipo de catarata, la distribución fue la siguiente: 41 Cataratas Hipermaduras Blancas; 53 Cataratas Blandas –incluye congénitas, polares, facorefractivas, subcapsulares–; 9 Cataratas Brunescentes y 59 Nucleares.

El tiempo efectivo de faco para cataratas blandas fue 2,2 segundos; para hipermaduras blancas fue 8,3 segundos; para las Brunescentes fue 10,3 segundos; para las nucleares fue 5,2 segundos.

Para las cataratas blandas se utilizó la técnica de facoaspiración en el 100% de los casos; nucleares e hipermaduras blancas stop and chop en 46% y chopeado horizontal en 54%; para las brunescentes quickchop en el 100%.

En el grupo de blandas, la claridad corneal fue de 95% el primer día postoperatorio; en las nucleares 92%; hipermaduras blancas 87% y brunescentes 82%. Los porcentajes de claridad corneal fueron superiores a 95% en todos los grupos, a los 8 días del postoperatorio.

Se analizaron los resultados visuales finales al primer mes post operatorio en 155 pacientes, debido a que 3 pacientes no regresaron a controles. 1 paciente presentó un severo síndrome toxico del segmento anterior, con pérdida importante de agudeza visual; 1 paciente presentó glaucoma maligno postoperatorio y requirió vitrectomia vía pars plana.

Se implantaron 143 lentes plegables por incisión de 2,5mm (AcrySof-Alcon, USA; AquaSense, O I I, USA; Centerflex-Rayner, Alemania).

En 12 casos se implantaron lentes ThinOptX 1.0 ( ThinOptX-USA).

Al mes, la agudeza visual sin corrección fue mejor o igual a 20/40, en el 88% de los casos.

La AV corregida, mejor o igual a 20/40 en 90% de los casos.

Foto 8.

Chopper para chopeado horizontal estilo Vejarano´s.

Foto 9.

MICS con chopeado vertical en catarata nigra.

Foto 11. Último fragmento nuclear, nótese como la irrigación dirige el fragmento hacia la punta del faco.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Foto 10.

Fractura nuclear.

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Foto 12.

Inyección del lente ThinOptX.

Foto 13.

Lente en el saco en adecuada posición.

Nótese que la parte delgada de las fenestraciones siempre debe apuntar hacia la derecha, lo que nos indica la correcta orientación del lente.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Foto 14.

Resultado final e hidratación de las dos incisiones.

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Foto 15.

Caso de MICS en el cual se utiliza mantenedor de cámara y un Chopper convencional.

Discusión Las principales críticas contra la Facoemulsificación Bimanual (MICS), recaen en la fluidica, en complicaciones como el edema corneal y/o quemadura de la herida, y en la limitación de lentes intraoculares adecuados para MICS. En nuestra experiencia encontramos que mediante el uso de un equipo ideal, en el cual la modulación del poder elimine la producción de energía térmica –como lo hace el WHITESTAR ( Sovereign –AMO )– y ofrezca un manejo adecuado de los parámetros de facoemulsificación, nos sobreponemos más fácilmente a las complicaciones cuando dominamos el procedimiento. Además con el uso de un chopper, que nos asegure un flujo a cámara anterior superior a los 42cc x minuto, y la ayuda de dispositivos antisurge –como el cruise control– podemos controlar adecuadamente la fluidita.1,5 ,8, 9,15 En la Clínica de Cirugía Ocular se han implantado lentes para MICS –específicamente el ThinOptiX Ultrachoice 1.0 (ThinOptx, Abingdon, USA)– y plegables, con resultados similares a los reportados en la literatura.10,14, 17 En los casos en que se realizó una incisión central para implantar lentes intraoculares plegables (Single y Single naturale – Alcon, USA; Cflex – Rayner, Alemania; AquaSense, OII, USA), se aseguró totalmente la hermeticidad

de la misma, ya que se realizó únicamente para el implante del lente intraocular, a diferencia de la facoemulsificación coaxial, donde realizamos movimientos de tracción sobre la incisión principal, lo cual puede alterar la regularidad de la herida. Ningún caso requirió punto de sutura.

La MICS ofrece incisiones astigmáticamente neutras, al comportarse como verdaderas paracentesis con baja probabilidad de escape y, por ende, una muy baja incidencia de endoftalmitis postoperatoria.1,7,15 No reportamos ningún caso de endoftalmitis postoperatoria.

Difícilmente el material viscoelástico se escapa por las paracentesis, lo cual permite una mayor estabilidad de la cámara anterior y, por ende, facilita la realización de la capsulorexis, hidrodisección e hidrodelaminación.7,15,19 El hecho de separar la irrigación de la punta de aspiración aumenta la capacidad de atrapamiento, y la aspiración de corteza subincisional.

Definitivamente: con la MICS logramos un ambiente intraocular más estable y seguro para realizar cirugías facorefractivas, en especial miopes altos con riesgo aumentado de desprendimiento de retina, casos de debilidad zonular –como cataratas traumáticas, subluxadas– y cualquier tipo de catarata de difícil manejo.2,15 Para comenzar a familiarizarse con la MICS, sugerimos al cirujano utilizar un mantenedor de cámara anterior a las 6 horas tipo Brierley, y usar el chopper de rutina utilizado en facoemulsificación coaxial sin irrigación.

Una vez dominado el procedimiento, iniciar la utilización del chopper de irrigación (Foto 15). En la experiencia de Sánchez con el mantenedor de cámara, se reportan ventajas como son: se trabaja con el chopper al que se está

ARTÍCULOS ORIGINALES

Para los 12 casos en los que se utilizó el lente ThinOptX, la mejor agudeza visual monocular no corregida, a los 3 meses, fue mejor o igual a J3 en el 50% de los casos.

No reportamos ningún caso de descompensación corneal postoperatorio ni quemaduras de cornea.

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acostumbrado; se logra un volumen de infusión de 50 a 60 cc/minuto, con una altura de botella mínima de 105cm; se tiene más espacio para trabajar en la cámara anterior, ideal para casos de hipermetropías extremas y cámaras pandas.

Conclusión Mediante el uso del Programa WHITESTAR, incorporado al equipo de facoemulsificación Sovereign de ADVANCED MEDICAL OPTICAL, AMO, USA, logramos un abordaje seguro a la cirugía de facoemulsificación bimanual (MICS).

ARTÍCULOS ORIGINALES

Referencias.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Sindrome de

pseudoexfoliación

en población colombiana Fernando Gómez Goyeneche. Md Cf Sara Edith Moreno Mazo. Md Andrea Franco Corredor. Md

Propósito Describir 6 casos con Síndrome Pseudoexfoliativo, diagnosticados en la consulta externa de la Clínica de Glaucoma del Hospital Militar Central, con el fin de alertar a los Oftalmólogos generales y supraespecialistas, sobre la existencia y frecuencia de esta patología, hasta ahora no descrita en nuestro país y, por lo tanto, sub–diagnosticada. Enfatizar las implicaciones de su patogénesis y posibles complicaciones en su manejo.

Método Revisión retrospectiva de 6 casos de Síndrome Pseudoexfoliativo en la Clínica de Glaucoma del Hospital Militar Central, desde el año 2000 al

Fernando Gómez Goyeneche. Md Jefe Clínica de Glaucoma Hospital Militar Central.

Cf Sara Edith Moreno Mazo. Md Capitán de Fragata Médico de la Armada Nacional. , Oftalmóloga Universidad Militar “Nueva Granada”, Hospital Militar Central. Fellowship Glaucoma Hospital Militar 2005.

Andrea Franco Corredor. Md Residente III año Oftalmología año 2004, Universidad Militar “Nueva Granada”, Hospital Militar Central.

Resultados La mayor prevalencia de Síndrome de Pseudoexfoliación se presentó en el sexo masculino y, al momento del diagnóstico, todos los pacientes tenían una edad mayor de 72 años. El compromiso bilateral fue el más frecuente, y el glaucoma unilateral se presentó en la mayoría de casos.

Los hallazgos clínicos pueden pasar desapercibidos si no se realiza una Gonioscopia de rutina, y una valoración del cristalino bajo dilatación pupilar.

Se alerta sobre la mayor frecuencia de complicaciones intra operatorias durante la cirugía de catarata.

Conclusión El Síndrome de Pseudoexfoliación es una patología presente en nuestro medio, de comportamiento agresivo y de difícil manejo, que debe ser reconocida oportunamente mediante un cuidadoso examen clínico, que permita al Oftalmólogo evitar complicaciones en su manejo.

Palabras clave: Pseudoexfoliación, gonioscopia, glaucoma, complicaciones.

Abstract •Purpose. We describe six cases of Pseudoexfoliative Syndrome diagnosed at the glaucoma clinic of Hospital Militar Central. Our goal

is to make eye surgeons aware of this abnormal condition and its apparently low frequency, probably because of under diagnosis. We point out about its pathogenesis and possible complications in its treatment. Also, it is the first time that is described in our country.

•Methods. This is a retrospective study of six cases of Pseudoexfoliative Syndrome at the glaucoma clinic of Hospital Militar Central, from 2000 to 2005. We describe the clinical and laboratory findings.

•Results. The male sex had the higher frequency and everyone was 72 or older. Bilateral involvement was predominant and unilateral glaucoma was more frequent as well. Many clinical findings could be overlooked if a routine gonioscope and crystalline evaluation under pupil dilatation is not performed. These tests allow doctors to find out an abnormal pigmentation around the camerular angle and the corneal endothelium. Also, it will find pseudoexfoliative material inside the anterior segment and signs of zonular instability.

•Conclusions: Pseudoexfoliative Syndrome is present in our country. It got an aggressive behavior and should be carefully searched with a thorough clinical exam that allows eye surgeon to avoid complications in its treatment.

Key words: Pseudoexfoliation, gonioscopy, glaucoma, complications.

La prevalencia del Síndrome de Pseudoexfoliación (SPX) varía ampliamente según las características de la población estudiada, pero, en general, se observa más frecuentemente entre los mayores de 60 años, aumentando dramáticamente con la edad.2 Aunque no existen reportes de Síndrome de Pseudoexfoliación en Colombia, los estudios publicados en otras

REPORTE DE CASO

2005, mediante la descripción de los hallazgos clínicos y paraclínicos registrados.

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REPORTE DE CASO

zonas geográficas del planeta muestran una frecuencia variable entre el 0% y el 75%,3 considerando como factores de riesgo la raza y la posible exposición ambiental a la luz ultra violeta.4 Sólo en Perú y Argentina se ha reportado la presencia de esta patología en los países latinoamericanos.

Estudios poblacionales describen la presencia de glaucoma en 1% al 66% de los afectados con este síndrome (media del 40%),5 con mayor tendencia unilateral, en cuyo caso se trata de pacientes más jóvenes, pues la prevalencia de la enfermedad bilateral también se incrementa con la edad. La probabilidad acumulativa de que la enfermedad unilateral se vuelva bilateral, luego de 6 años, es del 6.8%, y luego de 10 años, del 16,8%. El 64% de los pacientes con SPX requieren tratamiento para glaucoma luego de 10 años de seguimiento,6 independientemente de si presentan otros fac-

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tores de riesgo para la enfermedad, incluyendo la presión intraocular.7 A nivel ocular, el material Pseudoexfoliativo se localiza en el endotelio corneal, la cápsula anterior del cristalino, el margen pupilar, el estroma, los vasos y el epitelio pigmentario del iris, los procesos ciliares, la zónula, la malla trabecular y el nervio óptico. En el endotelio corneal se pueden advertir depósitos del material firmemente adheridos a él o incorporados a la membrana de Descemet,8 con células degenerativas productoras del material Pseudoexfoliativo y fibroblastos, así como acumulación de pigmento, formando el huso de Krukenberg.

En la cápsula anterior del cristalino se observan, característicamente, tres zonas bien diferenciadas: Central traslúcida con bordes irregulares (ausente en el 20% de los casos), Intermedia clara y Periférica granular, con estrías radiales (siempre presente).9 La presencia

neuropatía óptica glaucomatosa es mayor. Sin embargo, ambas patologías se manejan de igual manera, aunque con ciertas particularidades: la Trabeculoplastia Láser, al igual que la cirugía filtrante, son de mejor pronóstico en el SPX que en los GPAA. Cuando existe catarata, el riesgo de ruptura zonular y capsular es mayor en el SPX, por la degeneración preexistente de las fibras zonulares y el adelgazamiento de la cápsula posterior,12 de tal manera que se debe realizar un examen exhaustivo preoperatorio, a fin de detectar posibles causas de complicaciones intraquirúrgicas.

Reporte de Casos Caso 1 Paciente de sexo masculino, de 73 años, quien en octubre de 2001 consultó por disminución progresiva de agudeza visual en ojo derecho. Su examen reveló: AVcc OD: 20/1600 (esf. -200) OI: 20/70. (esf. -1.50). Atrofia y adelgazamiento del collarete iridiano, con tres zonas visibles de material blanquecino en cápsula anterior del cristalino (Foto N° 1) y catarata de predominio nuclear y cortical. Ángulos ligeramente estrechos (B) C 30 B +2, Línea de Sampaolesi positiva. Presiones intraoculares irregulares con máxima terapia médica. Nervios Ópticos con adelgazamiento generalizado del anillo neural y excavaciones de 0.8/0.8.

En octubre de 2001 se realizó Facoemulsificación más implante de lente intraocular en ojo derecho, presentando ruptura de cápsula posterior como complicación. Un año después fue llevado a Trabeculectomía + Mitomicina C, logrando controlar cifras de presión intraocular.

En mayo de 2005 se realizó FACO más LIO

REPORTE DE CASO

de catarata en el síndrome de Pseudoexfoliación es frecuente, siendo de predominio nuclear en la mayoría de los casos. Puede coexistir subluxación del cristalino como consecuencia de la debilidad en cuerpo ciliar y zónula, por el depósito de material Pseudoexfoliativo en estas estructuras. En iris son comunes la pérdida de pigmento en el collarete y la presencia de hojuelas blanquecinas en el margen pupilar.

Mediante retroiluminación se logra detectar, a veces, defectos difusos en media periferia, o el característico patrón moteado o “apolillado” del esfínter pupilar. Gonioscópicamente, se observa un aumento de pigmentación en la red trabecular y, en ocasiones, se logra identificar la Línea de Sampaolesi.10 Generalmente, la profundidad de la cámara anterior es normal; no obstante, algunos casos se presentan con ángulos ocluíbles y un 14% de ellos resulta en cierre angular por formación de sinequias anteriores.

El Síndrome de Pseudoexfoliación es el mayor factor de riesgo identificable (20% a 60%) para el desarrollo de Glaucoma de Angulo Abierto; sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes presenta mecanismo de ángulo estrecho, y otros pueden tener un episodio agudo de glaucoma.

Se han propuesto varias teorías que intentan explicar el desarrollo de Glaucoma en el SPX, entre ellas, la producción local del material pseudoexfoliativo que puede desencadenar daño endotelial de la red trabecular, o la existencia de un bloqueo a la salida del acuoso como resultado de la acumulación de pigmento en la red trabecular y/o en el Canal de Schlemm.11 Una vez establecido el glaucoma, la Presión Intraocular tiende a elevarse rápidamente, y comparado con el Glaucoma Primario de Angulo Abierto (GPAA), en el SPX su control se hace más difícil y la posibilidad de desarrollar

95

de OI sin complicaciones. En la actualidad, su agudeza visual corregida es de 20/70 y 20/100.

Presenta una ampolla filtrante con altura de 2, vascularización 0, Extensión 1, Seidel negativo.

Tiene pendiente cirugía filtrante de OI por presiones no controladas.

Foto No.1 Zona periférica granular Paraclínicos: Paquimetría del 2005: 605/ 551u. Longitudes axiales 22,84mm/ 22,53mm.

Profundidad de cámara anterior: 2,07mm/ 1,61mm. Perimetría Convencional Humphrey 24-2: Defecto generalizado y focal severos, con isla residual de visión central en AO, cambios más acentuados en OI. (Fig. N° 1)

REPORTE DE CASO

Caso 2

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Paciente de sexo masculino, de 72 años, quien consultó en junio de 1994 por lagrimeo y secreción ocular bilateral. Ingresó con AVcc ODI: 20/40 (Esf +2.50). Se observaban restos de material fibrilar en collarete, atrofia iridiana (Foto N° 2) y facodonesis leve en AO. Presiones intraoculares dentro de límites normales. Su Gonioscopia reveló ángulos estrechos y sinequias superiores e inferiores. Sus Nervios ópticos mostraban notable asimetría de anillos neurales y excavaciones de 0.3/0.8, con palidez marcada en OI. Con diagnóstico de Síndrome Pseudoexfoliativo bilateral y neuropatía óptica isquémica en ojo izquierdo, le fue practicada Iridotomía periférica en ambos ojos, en febrero de 1995. En 2002 se le realizó FACO + LIO de CP en OI, sin complicaciones.

Foto No.2 Atrofia del Collarete Iridiano Paraclínicos: Recuento endotelial: 1.500/ 1200cel/mm2, con guttas. Paquimetría: 528/526u.

Longitud axial: OD: 22.75mm/ 23,33mm. Profundidad de cámara anterior: 2,14/3,69mm.

Campos visuales, normales en ojo derecho.

Isla residual de visón inferior en ojo izquierdo.

La Topografía de Nervio Óptico evidenció progresión en los dos años de seguimiento (Figura No.2)

Caso 3 Paciente masculino de 73 años al ingreso, quien consulta por disminución de agudeza visual en ojo izquierdo. Al ingreso se evidenció: AVcc: OD: 20/50 (N-3.00 90°) OI: 20/70 (1.25 -2.00 90°), Pseudofaco, con un segmento anterior sano. OI: Atrofia del collarete iridiano, cápsula anterior del cristalino con anillos central y periférico visibles (Foto N° 3). Gonioscopia: Ángulos abiertos de 4 con procesos iridianos inferiores visibles. Presiones intraoculares dentro de límites normales. Anillos neurales normales, con excavaciones de 0,3/0,4.

Foto No.3 Zona central translúcida en la cápsula anterior del cristalino, ojo izquierdo.

Paraclínicos: Paquimetría ultrasónica: ODI: 540 u. Campos visuales: Dentro de límites normales en ambos ojos. Longitud Axial: 22,44/22,55mm Profundidad de cámara anterior: 3,60/3,46mm. Se realizó Facoemulsificación de catarata más LIO en OI, sin complicaciones.

Caso 4 Paciente masculino de 73 años, ingresa con Avcc: OD: 20/20 (Neutro) OI: 20/20. (Esf +0.50) Biomicroscopía: OD: Córnea con huso de Krukenberg, atrofia del collarete iridiano, cápsula anterior con dos anillos visibles y material fibrilar. OI: Huso de Krukenberg leve, atrofia del collarete, aspecto moteado en esfín-

Foto No.1 Zona perif茅rica granular

Fig.No.1

REPORTE DE CASO

Resumen CVC Ambos ojos con isla residual de visi贸n OI

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Foto No.2 Atrofia del Collarete Iridiano

Figura No.2 Análisis de Progresión topográfica OI

REPORTE DE CASO

Foto No.3

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Zona central translúcida en la cápsula anterior del cristalino, ojo izquierdo.

Foto No.4

Foto No.5 Huso de Krukemberg

REPORTE DE CASO

Gonioscopia OD: ﾃ］gulo abierto con lﾃｭnea de Sampaolesis visible

99

ter que transilumina. Presiones intraoculares dentro de límites normales. Anillos neurales normales con excavaciones de 0,3/0,4. Ángulos abiertos, con presencia de línea de Sampaolesi bilateral (Foto N° 4).

Paraclínicos: Paquimetría US: 580/590 u.

Longitud axial: 23,85/23,51mm. Profundidad de cámara anterior: 3,35/3,50mm. Campos visuales dentro de límites normales.

Caso 5 Mujer de 86 años, remitida por baja visión en ambos ojos, en octubre de 2005. Su examen revelaba: AVsc: OD: Movimiento de manos OI: 20/800. Segmento anterior con Huso de Krukenberg (Foto N° 5), zonas definidas blanquecina central, translucida y periférica granular en cápsula anterior de cristalino, en ambos ojos (Foto N°6). Opacidad nuclear NO 5. Ángulos abiertos C 30 F, PMT 2. PIO basal: 36/28 mm. Pobre dilatación pupilar. Anillos neurales con posible adelgazamiento inferior (difícil evaluar detalles). En manejo actual con análogos de prostaglandinas. Programada para Trabeculectomía más Facoemulsificación con LIO de ojo derecho.

REPORTE DE CASO

Foto No.5 Huso de Krukemberg Paraclínicos: Longitud axial 22,97/22,87mm Profundidad de cámara anterior: 2,89/3,11mm.

Recuento endotelial: 2200/2000cel/mm2 de morfología normal. No se logran realizar campos visuales.

100

Caso 6 Mujer de 65 años, quien consultó en octubre de 2005 por disminución de agudeza visual

cercana. A su ingreso, AVcc: OD: 20/20 (+3.50 -1.00 150º) OI: 20/25. (Esf +6.00). Segmento anterior con atrofia discontinua del collarete iridiano en ambos ojos. Midriasis pobre. Tres zonas visibles, bien definidas en cápsula anterior del cristalino (Foto N°7). Ángulos estrechos con aposición angular en 180°. Anillos neurales normales con excavaciones de 0.4 y atrofia peri papilar temporal Alfa.

Foto No.7 Tres zonas visibles en cápsula anterior del cristalino ojo izquierdo Paraclínicos: Paquimetría Ultrasónica: 560/550 u. Longitud axial 22.48/21.38mm.

Profundidad de cámara anterior: 3.10/3.02mm.

Campos visuales normales.

Resultados Fueron reportados seis casos con Síndrome de Pseudoexfoliación. La edad media de presentación fue 75,7 años (rango 65-86), con mayor afectación en el sexo masculino, 66,6% (4 casos), que en el femenino, 33,3% (2 casos).

El 83,3% de los pacientes (5 casos) presentaron compromiso bilateral, mientras el 16,6%, (1 caso), unilateral. Defectos campimétricos para neuropatía óptica glaucomatosa se evidenciaron en 4 casos, presentándose en forma unilateral en 2 y de forma bilateral en otros dos. El 16,6% de casos (1) no mostró defectos campimétricos, y en otro de los casos no se pudo realizar la campimetría por opacidad de medios y déficit de colaboración. El 50% (3) de casos, tuvo cataratas, todas de predominio nuclear, presentándose complicaciones intraoperatorias en uno de los dos casos operados (ruptura de cápsula posterior). Un paciente fue operado de ambos ojos, sin presentarse complicaciones intraoperatorias.

101

REPORTE DE CASO

REPORTE DE CASO

102

Gonioscópicamente, el 50% (3) de los casos, se presentó como ángulos abiertos, 33,3% (2) como ángulos ocluíbles y 16,6% (1) estrechos, con cámaras anteriores poco profundas. Uno de los casos con glaucoma presentó dificultad en el control medico de las cifras de PIO, requiriendo cirugía filtrante (Figura 3).

Fig. No. 3 Análisis de progresión topográfica OI que evidencia aumento del tamaño y profundidad de la excavación

daño funcional del Nervio Óptico y mayor complejidad en su manejo, dada la rápida progresión del daño glaucomatoso a pesar de la terapia médica máxima. En dichos casos, la realización temprana de procedimientos quirúrgicos como la trabeculoplastia láser o la Trabeculectomía, son la elección y, por supuesto, debe llevarse a cabo un seguimiento clínico mas estrecho.

Discusión

El Síndrome de Pseudoexfoliación es una patología presente en nuestro medio, de comportamiento agresivo y de difícil manejo, que debe ser reconocida oportunamente mediante un cuidadoso examen clínico, que permita al Oftalmólogo evitar complicaciones en su manejo.

En Colombia, el Síndrome de Pseudoexfoliación es sub diagnosticado, quizá por la falta de un cuidadoso examen oftalmológico que incluya la valoración detallada del segmento anterior bajo dilatación pupilar. La coexistencia de SPX con Glaucoma y/o catarata debe alertar al oftalmólogo sobre los inconvenientes que pueden presentarse durante la cirugía, tales como pobre dilatación pupilar, luxación del cristalino y/o ruptura capsular posterior con pérdida vítrea. Una vez reconocidos los signos de alarma, el cirujano deberá planear su procedimiento quirúrgico, con el fin de evitar dichas complicaciones, contando para ello con el instrumental quirúrgico apropiado para atender cualquier eventualidad: retractores de iris, tijeras para micro esfinterotomías, pieza de Vitrectomía anterior, anillo de tensión capsular y diferentes lentes intraoculares según sitio de implantación. En manos de cirujanos poco expertos, resulta ideal contar con el apoyo de un cirujano de vítreo. Adecuado uso de los viscoelásticos y tiempos quirúrgicos cortos son ideales, ya que con frecuencia existen recuentos endoteliales bajos y una predisposición a complicaciones corneanas en el pos operatorio. Cuando el SPX coexiste con glaucoma, se presenta mayor

Conclusión

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2003. 87: 1321 – 1323 4 MITCHELL P, WANG J, HOURINHAN F. Relationship Between Glaucoma and Pseudoexfoliation. The Blue Mountains Eye Study. Archives of Ophthalmology. 1999. 117: 1319 – 1324, p 1323 5ALLINGHAM R, LOFTSDOTTIR M, GOTTFREDSDOTTIR M. Pseudoexfoliation Syndrome in Icelandic Families. British Journal of Ophthalmology. 2001. 85:702 – 707, p 702 6 JENG SM, K ARGER R A, JOHNSON D .

Conversion Rate of Pseudoexfoliation Syndrome to Pseudoexfoliation Glaucoma in a Population

Foto No.6 Zona central translúcida en cápsula anterior del cristalino OD

Foto No.7

REPORTE DE CASO

Tres zonas visibles en cápsula anterior del cristalino ojo izquierdo

103

– Based Study. Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2002. 43 : 2947 7 MITCHELL P, WANG J, HOURINHAN F. Relationship Between Glaucoma and Pseudoexfoliation. The Blue Mountains Eye Study. Archives of Ophthalmology. 1999. 117: 1319 – 1324 8 S CHLOTZER U, DORFLER S, NAUMANN. Corneal Endothelial Involvement in Pseudoexfoliation Syndrome. Arch Ophtalmol. 1993 May;111 (5):666-749 ALLINGHAM R, DAMJI K, FREEDMAN S, SHIELDS B. Shield`s Textbook of Glaucoma.

Fifth Edition. Lippincott Williams and Wilkins.

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10 HIGGINBOTHAM S, LEE D. Clinical Guide to Glaucoma Management. Butterworth Heinemann. 199-209 11GOTTANKA J, FLUGEL-KOCH C, MARTUS P. Correlation of Pseudoexfoliative Material and Optic Nerve Damage in Pseudoexfoliation Syndrome. Investigative Ophthalmology and Visual Science. 1995. 38 (12): 2435-46 12 MERKUR A, DAMJI K, MINTSIOULIS G, HODGE W. Intraocular pressure decrease after phacoemulsification in patients with pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg 2001; 27:528-532.

FE DE ERRATA

REPORTE DE CASO

En el volumen 39 · No. 1, P: 1 - 58 · Enero - Marzo de 2006 se publicó el Reporte de Caso: Melanocitoma del nervio óptico, aparece como unico autor Dr. Carlos Abdala Caballero.

La otra autora es la Dra. Luz Mary Rueda Rueda.

Lamentamos este error involuntario

104

Cartas al Dra. Catalina Montoya Editora en Jefe SCO Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Estimada Editora: Felicito a los autores Abdala y colaboradores,1 por su interesante trabajo publicado en la revista. Con respecto a ese estudio me permito hacer algunos comentarios.

Los autores indican que excluyeron a “los pacientes con antecedentes de trauma ocular contuso o penetrante de cualquier tiempo de evolución, y antecedente de cirugía intraocular de cualquier tipo de evolución”, pero dos párrafos más adelante mencionan que incluyeron a “pacientes con diagnóstico de oftalmía simpática, tanto el ojo simpatizante como el ojo simpatizado.” Considero que esto genera una contradicción, ya que, como sabemos, la oftalmía simpática es una panuveitis granulomatosa bilateral, que ocurre luego de una cirugía o trauma penetrante ocular.2,3 Por otro lado, en los resultados del estudio encontramos que dentro de las uveitis posteriores, los autores reportaron que la segunda forma más común de presentación fueron las idiopáticas. El uso de este termino es confuso: ¿estas uveitis idiopáticas posteriores eran retinitis o coroiditis? ¿Eran focales o difusas? ¿Incluyeron dentro de este grupo a las vasculitis retinales idiopáticas, o a los síndromes de puntos blancos? O, al decir que eran idiopáticas, quisieron decir que no se llegó al diagnóstico definitivo.

Por otro lado llama la atención que en este estudio se haya hecho el diagnóstico de síndrome de presuntiva histoplasmosis ocular. Este síndrome es endémico en los Estados Unidos, específicamente en los valles de los ríos Mississippi y Ohio, y en el estado de Maryland.4 Es una enfermedad rara en otras partes del mundo, inclusive en áreas endémicas para histoplasmosis no ocular.5 Por fuera de los Estados Unidos, existen reportes de pacientes con síntomas que llenan los criterios para su

diagnóstico; sin embargo, las pruebas de laboratorio han sido negativas para la infección por histoplasmosis.6,7 Faltó hacer una descripción más detallada por parte de los autores sobre los ojos diagnosticados con este síndrome, ya que sobre esta patología no existen reportes publicados en Sur América.

Tengo, además, algunas inquietudes sobre los ojos con TBC. ¿Cuáles fueron las características de los pacientes que llevaron a los autores a sospechar dicha patología? En otras palabras: ¿Presentaban TBC sistémica? ¿Cuáles eran los factores de riesgo?

Y, muy importante: ¿respondieron al tratamiento anti-tuberculoso?

El estudio adecuado de las patologías inflamatorias intraoculares es crucial para obtener los mejores resultados posibles en el manejo de estos casos, y por ello creemos que estos primeros pasos en el análisis de estas entidades en nuestro medio son valiosos. Quedo a la espera de los enriquecedores comentarios de los autores a estas inquietudes.

Cordialmente, Manuel Julián Olivella Angulo, M.D. Subespecialista en Uveitis e Infecciones Oculares Fundación Oftalmológica Vejarano Popayán, Colombia Notas 1 Abdala C, Polifroni A, Navarro E. Uveitis endógena activa en la Costa Atlántica. SCO Revista 39;1:34-45, 2006.

2 Power WJ. Sympathetic ophthalmia, in Foster CS, Vitale A. Diagnosis and Treatment of Uveitis. Saunders, Philadelphia, 2002, p. 742.

3 Nussenblat RB. Sympathetic ophthalmia, in Nussenblat RB, Whitcup SM. Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice. Ed 2, Mosby, Philadelphia, 2004, p. 311.

4 Nussenblat RB. Ocula histoplasmosis, in Nussenblat RB, Whitcup SM. Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice. Ed 2, Mosby, Philadelphia, 2004, p. 235.

5 Schlaegel TF Jr. Ocular histoplasmosis, New Cork, 1977, Grune & Stratton.

6 Saraux H, Pelosse B, Guigui A. Multifocal inner coroiditis: pseudohistoplasmosis-the European form of the presumed American histoplasmosis. J Fr Ophthalmol 9:645651, 1986.

7 Braunstein RA, Rosen DA, Bird AC. Ocular hsitoplasmosis syndrome in the United Kingdom. Br J Ophthalmol 58:893894, 1974.

Barranquilla, Junio 10 del 2006 Dra. Catalina Montoya Editora en Jefe Revista SCO Sociedad Colombiana de Oftalmología Estimada Doctora: Agradecemos el interés y los comentarios médicos hechos por el doctor Olivella con respecto al artículo de uveitis, y nos permitimos expresar lo siguiente: Estamos de acuerdo que el criterio de incluir el ojo simpatizante de pacientes con Oftalmia simpática en el estudio generó confusión. Los criterios de inclusión de pacientes con “antecedentes de trauma ocular contuso o penetrante de cualquier tiempo de evolución, y antecedente de cirugía intraocular de cualquier tiempo de evolución”, fueron claros en la selección del resto de la población de estudio. Este ojo con esta característica debió ser excluido del trabajo.

En referencia al comentario de las uveítis posteriores, consideramos que el término idiopático, definido como aquellas uveítis que ocurren en ausencia de una enfermedad ocular y/o sistémica asociada,1 tiene connotación diagnóstica y no anatómica.

La frecuencia de los principales signos clínicos de cada tipo anatómico de uveítis, es descrita en nuestro estudio (retinitis, vasculitis, nódulos de Dallen Fush etc); sin embargo no describimos los signos clínicos relevantes en las uveítis idiopáticas.

Consideramos que estos hallazgos hubieran sido de gran utilidad. No incluimos pacientes con vasculitis retinales idiopáticas, o síndromes de puntos blancos, ya que no hicieron parte de nuestra casuística.

Una de las grandes limitaciones que expresamos en nuestro estudio, fue la de que un grupo importante de los

diagnósticos presuntivos no tuvieron confirmación paraclínica, debido, en gran parte, a la falta de recursos económicos de los pacientes para la realización de pruebas de laboratorio, y a la pérdida en el seguimiento de algunos de ellos.

El paciente del probable caso de Histoplasmosis ocular, es un varón de 42 años de edad, campesino, oriundo de Manati (corregimiento del Departamento del Atlántico), que fue visto en consulta a finales del 2004, habiendo sido remitido desde otro centro por disminución leve de la visión y metamorfopsias en el ojo derecho de 1 año de evolución, la cual se había agudizado en los últimos 10 días. El paciente no refería antecedentes personales de importancia, a excepción de haber vivido durante largo tiempo en una finca, durmiendo a la semiintemperie, en lugares habitados por aves de corral y murciélagos de palma.

La oftalmoscopía indirecta demostró a nivel de la mácula y ecuador del ojo izquierdo, 5 lesiones coriorretinianas ovaladas blanco amarillentas, en línea, de aspecto atrófico y de bordes circunscritos en sacabocado. El vítreo no presentaba celularidad ni otros indicios de inflamación. El ojo derecho presentaba sólo 2 lesiones, de aspecto similar, en periferia media. La angiografía fluoresceínica reflejaba áreas de atrofia coriorretiniana con zonas parcheadas hipofluorescentes en fases iniciales, y con mínimo aumento de la fluorescencia en fases tardías. Al paciente se le realizaron exámenes de sangre, orina, serología para Histoplasma, HIV, VDRL, FTA y Toxoplasma con resultados negativos. Consideramos que, probablemente, este caso no cumpla con todos los criterios del síndrome; pero el fuerte antecedente epidemiológico y los hallazgos clínicos nos guían a esta presunción diagnóstica. Recordemos que la prueba cutánea y los niveles de anticuerpos contra el histoplasma capsulatum no son determinantes en el diagnóstico, sobre todo en áreas no endémicas, y su uso en algunos países se ha abandonado.3 Aparte de las zonas endémicas conocidas en USA, en Latinoamérica

existen 2 zonas consideradas endémicas de POHS en México: Bucareli y Juxtlahuaca. El antígeno de Histoplasmina se encontró positivo en el 80% de un grupo estudiado de 82 pacientes sanos, de Juxtlahuaca. Paradójicamente, ninguno de los sujetos presentó signos clínicos del síndrome.4 Consideramos que no existen pruebas serológicas útiles para confirmar este síndrome.

Por el momento nos guiamos sólo por los hallazgos clínicos.

Con respecto a la paciente de la presuntiva Tuberculosis describimos los siguientes hallazgos: Es una paciente femenina de 23 años, procedente de Barranquilla, quien consultó en nuestra institución en el mes de marzo del 2005, con disminución de la visión en ambos ojos en forma insidiosa de 5 años de evolución. La paciente no presentaba antecedentes patológicos, excepto el antecedente epidemiológico de convivir por 12 años, en la misma cama, con abuela diagnosticada y tratada de TBC hace 8 años. La paciente no tenía conocimiento de haber recibido la vacuna de BCG. La paciente presentaba AV de 20/60 AO. Al examen se observaban depósitos retroqueráticos granulomatosos y celularidad en AO. Catarata cortical y subcapsular posterior bilateral y múltiples sinequías anteriores bilaterales. La retina se encontraba aplicada en ambos ojos, con un discreto engrosamiento de la coroides por diagnóstico ecográfico. Se realizaron pruebas de PPD, Baciloscopia, Rx Torax, las cuales resultaron negativas.

Se sugirieron anticuerpos anti TBC, PCR de humor acuoso para TBC, y la posibilidad de iniciar tratamiento con Isoniacida, pero la paciente no regresó al servicio.

Sabemos que el diagnóstico de TBC ocular es todo un reto oftalmológico; sin embargo, consideramos que éste es un probable caso de Tuberculosis Ocular por lo siguiente: 1. Exposición al microorganismo por tiempo prolongado 2. Uveítis bilateral granulomatosa 3. La ausencia clínica de enfermedad sistémica de tuberculosis no debe

descartar la posibilidad de una TBC ocular. 5 4. El empleo de la prueba PPD para el diagnóstico de tuberculosis no es confiable. Entre el 10 y el 25% de pacientes con TBC sistémica activa no responden al PPD.6 5. La tuberculosis extrapulmonar, como la uveítis tuberculosa, puede ocurrir sin enfermedad pulmonar reciente o previamente advertida.7 Agradecemos nuevamente al doctor Olivella por el interés en este articulo, y compartimos el hecho de que un adecuado estudio de las patologías inflamatorias intraoculares es necesario y fundamental para poder ligarlas a enfermedades sistémicas; sin embargo, en nuestro medio fue difícil para nosotros, por factores externos socioculturales y económicos, realizar todos los exámenes auxiliares que se requerían, teniendo que basarnos en algunos casos en una seria impresión diagnóstica clínica.

Esperamos que estas aclaraciones sean de su utilidad.

Atentamente, Dr. Carlos Abdala Caballero Dr. Alberto Polifroni Lobo Bibliografía 1. Estandarización de la nomenclatura de la uveítis (SUN).Resultados del primer Consenso Internacional. AM J Ophthalmol 2005; 140: 509-516.

2. Roper GJ, Kaplan HJ. Presumed ocular histoplasmosis syndrome in The Netherlands.

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4. Pedroza Seres, M Quiros Mercado.The Síndrome of presumed ocular histoplasmosis in Mexico: a preliminary study 5. Foster S, Vitale A: Tuberculosis. Michael Samson and Stephen Foster. Diagnosis and Treatment of Uveitis, Copyright 2002 by Sunders Company. Pg 264-271 6. Lobue PA, Catanzaro: The diagnosis of Tuberculosis.Dis Mon 1997; 43: 185-219 7. Ni C, Papale JJ Robinson NL.Uveal Tuberculosis..Int Oftalmol clin 1983;22:103-124 8. Abrams J Schaegel, TF.The Tuberculin Skin Test in the diagnosis of Tuberculosis Uveitis.

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